Protocolo Postoperatorio

 

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO CENTRO QUIRÚRGICO HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA MARZO, 2011

INTRODUCCIÓN La terapéutica quirúrgica se puede dividir, esquemáticamente en tres tiempos: ·

La preparación preoperatoria.

·

El acto quirúrgico.

·

El postoperatorio.

El postoperatorio se inicia una vez terminado el acto quirúrgico. La duración del

 

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 postoperatorio dependerá dependerá de varios factores, entre otros, podemos mencionar: el tipo de intervención quirúrgica, anestesia utilizada, el estado del paciente y de la posibilidad de que haya complicacione complicacioness postoperatorias. El postoperatorio de puede clasificar en: ·

·

Postoperatorio inmediato: Se inicia una vez concluida la intervención: abarca las seis horas siguientes. Postoperatorio mediato: Equivale al período que transcurre desde que el paciente ha sido llevado a la habitación o sala hasta las 48 horas después de la operación.

·

Postopera Posto peratorio torio tard tardío: ío:  Co Cons nsis iste te en la pl plan anea eaci ción ón de dell al alta ta de dell pa paci cien ente te y la enseñanzaa de los cuidados en el hogar, así como de las recomendaciones especiales enseñanz

El paciente está en una condición crítica en el período del postoperatorio inmediato. Un traslado realizado de forma inadecuada, puede desencadenar graves complicaciones  para el paciente, que pueden ir desde una hipotensión severa a una parada cardiorrespiratoria. Es importante tener en cuenta la vulnerabilidad del paciente durante este período y su incapacidad total o parcial para colaborar en su traslado, por lo tanto los cuidados que reciba durante el post operatorio son decisivos para su salud. Las recomendaciones del presente protocolo, son de orden general, se aplican a todos los pacientes, cualquiera sea la edad o patología.

 I. TRASLADO DE DEL L PACIENTE. Durantee el traslado en la camilla al paciente Durant paciente desde la sala de operaciones operaciones hasta la unidad de recuperación posanestésica es fun fundam damen ental tal:: ·

Vigilar y mantener libres las vías aéreas.

·

Exam Ex amin inar ar con con fre frecu cuen enci ciaa el ritm ritmoo y la pr prof ofun undi dida dadd de lo loss movi movimi mien ento toss respiratorios.

·

Vigilar la posición del paciente para evitar aspiraciones tras un vómito. En general la cabeza estará inclinada hacia un lado o se colocará en posición de  

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decúbito lateral. ·

Es recomendable que el paciente sea acompañado durante el traslado por un mínimo de dos personas.

 II.  LA  LA UNIDAD DE CUIDADO CUIDADO POST ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS (UCPA) (UCPA) 1.La Unidad de Cuidado Post anestésico o Recuperación: Es un área en la cual se provee cuidado post anestésico a los pacientes.  

Material De La Sala De Recuperación: Debe contar con los siguientes, en cantidad suficiente para el número de  pacientes que se atienden aall mismo tiempo: 1. Equip Equipos os y ele element mentos os para el m manej anejoo de la vía aérea aérea y la ventila ventilación ción Fuente de oxigeno con flujórnetro conectado a la red o a balones, uno

·

 por cada paciente paciente que requ requiere iere oxígeno suple suplementario. mentario. Balones de oxígeno con flujómetro para traslado y emergencia.

·

Elementos para oxigenoterapia, manejo de la vía aérea y ventilación

·

con presión positiva. 2. Masc Mascarilla arillass oxíg oxígeno, eno, matri matricera ceras, s, otros otros.. 3. Bolsa autoinfla autoinflable, ble, Maple Mapleson son D (Jackso (Jacksonn Re Rees). es). 4. Masc Mascarilla arillass facia faciales les de to todos dos lo loss tama tamaños, ños, cá cánula nulass orofarínge orofaríngeas. as. 5. La Lari ring ngos osco copí píoo comp comple leto to en bu buen en es esta tado do de fu func ncio iona nami mien ento to co conn se sett completo de hojas. 6. Tu Tubo boss end endot otra raqu quea eale les, s, 7. As Aspi pira rado dorr de sec secre reci cion ones es 8. Equip Equipos os y elemento elementoss ppara ara monit monitoriza orización: ción: ·

Oximetro pulso

·

Equipos para medir presión arterial

·

Termómetros

9. Equip Equipos os y elemento elementoss par paraa as asistir istir la ccircul irculación ación ·

Elementos para acceso venoso, desinfección desinfección y fijación de los mismos

·

Droga Dro gass vas vasoac oactiv tivas as de acuerd acuerdoo a nor normas mas vig vigent entes es de resuc resucita itació ciónn cardiopulmonar,

 

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10. Medic Medicamen amentos tos para el control del dolo dolorr y otras complicac complicacione ioness posibles posibles:: AINES, opiáceos, anestésicos locales, antiernéticos, antagonista antagonistas. s. 11. Lámpara o equipos de calefacción

 III. RECEPCIÓN DEL PACIENTE EN LA LA SALA DE RECUP RECUPERACIÓN  ERACIÓN  Para el tra Para trasla slado do a la sal salaa de rec recupe uperac ración ión po posta stanes nestés tésica ica,, el pacien paciente te de debe be ir  acompa aco mpañad ñadoo por per person sonal al de anest anestesi esiaa y por la enferm enfermera era (o) circul circulan ante, te, la enfermera (o) de UCPA recibe al paciente del cual se entrega información de los aspectos más importantes como serían: 1. Estado Estado pre-opera pre-operatorio torio del paci paciente ente,, ante antecede cedentes ntes que pudiesen pudiesen ocasionar ocasionar una complicación post-operatoria como: Diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía, alergia a medicamentos, etc. 2. Valoració Valoraciónn de las condicion condiciones es del pacient paciente, e, nivel de concien conciencia, cia, datos sobre sobre la función respiratoria y hemodinámicos, coloración de la piel, temperatura, etc. Observar si existe reflejo nauseoso. 3. Verificar la identificación identificación del paciente, eell procedim procedimiento iento quirúrgico y el cirujano cirujano que practicó la cirugía. 4. In Info form rmac ació iónn so sobr bree el peri period odoo tran transs-op oper erat ator orio io,, ha hall llaz azgo goss op oper erat ator orio ios, s, si existieron complicaciones o acontecimientos acontecimientos no habituales. 5. Técnica anestésica anestésica utilizada y duración ddee la m misma. isma. 6. Fármacos administrados administrados en el quirófano (incluyendo (incluyendo los anestésicos). anestésicos). 7. Líquidos y sangre pe perdidos rdidos y administrados durante la cirugía. 8. Localizac Localización ión de catétere catéteres, s, drenaj drenajes es y apósitos apósitos.. 9. Revisión Revisión de dell expe expedien diente te clíni clínico. co.

 IV. ATENCIÓN AL PACIENTE PACIENTE EN LA SALA DE RECUPE RECUPERACIÓN  RACIÓN  En esta etapa los cuidados de enfermería tienen como propósito identificar la import imp ortanc ancia ia de los sig signos nos que man manifi ifiest estaa el pacien paciente, te, an antic ticipa iparse rse y preve prevenir  nir  complicacioness post-operatorias. complicacione Además de cubrir sus necesidades y/o problemas hasta lograr su recuperación por  completo de la anestesia. Objetivos:  

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1. Asegurar la conservación de la función respiratoria respiratoria ade adecuada. cuada. 2. Vigil Vigilar ar y prevenir prevenir la depres depresión ión res respirat piratoria. oria. 3. Mante Mantener ner el estad estadoo hemod hemodinám inámico ico del pacie paciente. nte. 4. Vigilar el estad estadoo de conciencia conciencia y condiciones ggenerales enerales de dell paciente. 5. Conservar la segurida seguridadd del paciente y promover su comodidad. Una vez realizada la identificación del paciente y la recepción del mismo de la sala de cirugía, se procede a su instalación de la siguiente manera:

1. CON CONTRO TROL LD DE E LO LOS S SI SIGNO GNOS S VITAL VITALES. ES. Registrar Regi strar las cons constante tantess vital vitales; es; cone conectar ctar al paciente paciente al monitor monitor de signos signos vitales. Mantener la observación de los mismos. Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos según lo requiera el estado del paciente. Valora Val oració ciónn de las cif cifras ras y sus sus ca carac racter teríst ística icass (hiper (hiperten tensió sión, n, hipote hipotensi nsión, ón, arritmias arritm ias cardia cardiacas cas,, taq taquic uicard ardia ia o bra bradic dicard ardia, ia, taquip taquipne neaa o bradip bradipne nea, a, hipertermia o hipotermia).

 

 Durante las primeras horas del postoperato postoperatorio rio pueden existir varias complicacioness que pueden afectar a los signos vitales. complicacione ·

Dolor: El dolor del paciente postoperado, puede causar hipertensión y taquicardia como respuesta del sistema nervioso simpático.

 

 

·

Depresión respiratoria.

·

Perdida de líquido y sangre.

Observar la posible aparición de arritmias cardiacas. ·

Bradicardia.

·

Taquicardias.

Observar si los signos vitales oscilan y sí hay otros signos o síntomas que nos pued puedan an Indicar hemorragia. ·

Hipotensión, taquicardia,

·

Intranquilidad, inquietud.

·

Piel fría y sudorosa.

· ·

 

Palidez. Comprobar los apósitos y las bolsas de drenaje en busca de sangre. 5

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El caso de que se confirme la hipovolemia aumentar el ritmo de  perfusión y avisar avisar al médico.

·

Puede ser que la causa de la hipotensión y taquicardia sea por los agentes anestésicos administrados, en tal caso estimular al paciente  para que respire respire más profundame profundamente nte y mueva la lass piernas.

2. PER PERMEA MEABIL BILIDA IDAD D DE DE V VÍA ÍAS S AÉRE AÉREAS  AS  Valorar la permeabilidad de las vías respiratorias y la necesidad de aspiración del exceso de secrecione secreciones. s. Colocar al paciente en una posición adecuada para mantener las vías aéreas libres. Pr Proc oced eder er a la as aspi pira raci ción ón de se secr crec ecio ione ness en el ca caso so de hi hipe pers rsec ecre reci ción ón  bronquial, introduciendo una sonda nasofaringea o bucofaringea para poder  mantener limpias las vías respiratorias.

3. CONTROL DE FUNCIÓN PULMONAR: Vi Vigi gila land ndoo qu quee se prod produz uzca ca un unaa bu buen enaa ex expa pans nsió iónn de la ca caja ja to torá ráci cica ca observando movimientos torácicos, profundidad, ritmo, características y color  de mucosas. Se le pondrá oxigenoterapia si lo requiere. Se administra oxigeno a los pacientes que presentan hipoventilación y no mantienen Sat de 02 adecuadas. Se le administrará oxigeno a los pacientes con una importante hipoxia, por  ejemplo a pacientes con una EPOC avanzada.

 

Comprobar el estado respiratorio del paciente somnoliento ·

Cont Co ntro rola larr la frec frecue uenc ncia ia,, pr prof ofun undi dida dadd de la lass re resp spir irac acio ione ness y sa satu tura raci ción ón de ox oxig igen enoo (m (mon onit itor or). ). En el ca caso so de un pa paci cien ente te adormilado y con respiraciones superficiales hay que despertarles y estimularles a que respiren más profundamente.

·

Valorar si precisa oxigeno.

·

Si el paciente presenta cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal asegurarse de que está bien fijado en su lugar. Comprobar que ambos campos pulm campos pulmonare onaress está estánn igua igualment lmentee ventilado ventiladoss auscultan auscultando do los sonidos respiratorios.

 

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Colocar al paciente en la posición adecuada para evitar aspiraciones (+30°).

·

Si el paciente lleva una sonda nasogástrica asegurarse que funcione adecuadamente.

·

Si lleva un tubo de drenaje torácico, controle el tipo y cantidad de liqu liquid idoo dren drenad ado, o, obse observ rvar ar en el lu luga garr de in inse serc rció iónn si pr pres esen enta ta enfisema subcutáneo, subcutáneo, cerciorarse que el tubo este bien fijado, valorar  la capacidad del paciente para toser y expectorar.

4.  MANTENER Y CONTROLAR LA DINÁMICA CARDIOVASCUL CARDIOVASCULAR: AR:  A trav través és de la mo moni nito tori riza zaci ción ón de: de: te tens nsió iónn ar arte teri rial al,, el elec ectr troc ocar ardi diog ogra rama ma,, saturóme satu rómetro, tro, que nos prop proporcio orcionara nara infor informaci mación ón del estado estado del paciente paciente,, como puede ser hipovolemia, sangrado, etc. Vigilar la administración de líquidos parenterales: Cantidad, velocidad del flujo. Observar el sitio de la venopunción para detectar datos de infiltración o flebitis. Vigilar la infusión de sangre y derivados (si se está administrando al paciente) verificar la identificación correcta del paquete y corroborar con los datos del  paciente, asimismo la tipificación, exámenes clínicos reglamentarios para su admi admini nist stra raci ción ón (si (si exis existe te duda duda se de debe be re revi visa sarr el ba banc ncoo de sa sang ngre re), ),  prescripción, hora de inicio y terminación de la infusión. Estar alerta ante la aparición de signos adversos a la transfusión sanguínea.

5. VALO VALORAR RAR EL E ESTADO STADO NEUR NEUROLÓG OLÓGICO ICO DEL PACIENTE  PACIENTE  Vigilar el estado de conciencia, conciencia, respuesta a los estímulos táctiles, auditivos, y de deglución, así como la movilidad de miembros.

A. Verificar el nivel de conciencia ·

Despierto: Tiene los ojos abiertos, buena respuesta verbal y orientado (responde con claridad a las preguntas).

·

Somnoliento: Responde a estímulos verbales y motores.

·

Inconsciente:: No responde a estímulos. Inconsciente

 B. Valoración de la función motora  

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·

Grado de movilidad y sensibilidad de las extremidades. extremidades.

·

Reacción pupilar a la luz.

6. CON CONTRO TROLA LAR R EL DOL DOLOR OR D DEL EL P PACI ACIEN ENTE. TE.  A. Efect Efectuar uar una valor valoración ación del dolor del pacie paciente nte utiliza utilizando ndo esca escalas las de valoración de la intensidad del dolor: · 0--- No dolor. ·

1--- Dolor leve, ligero.

·

2--- Dolor moderado.

·

3--- Dolor grave, intenso.

·

4--- Dolor muy intenso.

 B. Observar ssignos ignos y sínt síntomas omas de dolor. ·

Pulso rápido.

·

Respiración rápida y más profunda. Aumento de la presión arterial.

·

Sudoración, palidez.

·

Tensión muscular ( en cara y cuerpo )

·

· ·

 Nauseas y vómitos vómitos si el dolor es intenso. Otros: postura rígida, inquietud, llanto, gemidos.

C. Admin Administra istración ción de llaa ana analge lgesia sia pr prescr escrita ita ·

El paciente puede moverse, realizar respiraciones profundas y toser 

·

con más facilidad cuando no tiene dolor. En el postoperatorio se pueden administrar fármacos narcóticos y no narcó nar cótic ticos os par paraa mit mitiga igarr el dol dolor. or. Los fár fármac macos os na narcó rcótic ticos os act actúa úann  principalmente en el sistema nervioso central; los analgésicos no narcóticos y los AINE en el sistema nervioso periférico.

 D. Control de los eefectos fectos secunda secundarios rios Los analgésicos narcóticos pueden provocar diferentes efectos adversos como: · ·

 

 Nauseas, vómitos vómitos y estreñimiento. estreñimiento. Depresión respiratoria. La naloxona es un fármaco que invierte los 8

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efectos de los narcóticos. Los AINE pueden presentar problemas como: ·

Irritación gástrica.

·

Prolongación del tiempo de hemorragia

· · ·

Hepatotoxicidad.  Necrosis papilar papilar renal. Hayy que Ha que as aseg egur urar arse se de que que el pa paci cien ente te no se en encu cuen entr traa ba bajo jo la tera terapé péut utic icaa anti antico coag agul ulan ante te y qu quee no pr pres esen enta ta an ante tece cede dente ntess de alteración renal o hepática, hemorragia o ulceras gastrointestinales. gastrointestinales.

 E. Administración pprogramada rogramada de los analgésicos analgésicos ·

La administración de analgésicos de acuerdo a una rutina horaria, de forma que podemos prevenir el dolor, no solo tratarlo

·

Con la administración programada, podrí ríaan concentraciones concentracion es constantes del analgésico en sangre.

mantenerse

7. CONT CONTROLA ROLAR R LAS LAS ASPI ASPIRACI RACIONES ONES DIGE DIGESTIV STIVAS AS Y DRENAJES. ·

Controlar las aspiraciones de la sonda nasogástrica (si está indicada), anotar la cantidad y el color de las secreciones.

·

Controlar las secreciones de los drenajes (si los hay) y controlar si hay hemorragia por los mismos.

8. CONTROL DEL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO: Llevar el control de líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, drenes, sondas, etc.) Registrar los ingresos y las excretas.

9. OB OBSE SERV RVAR AR PO POSI SIBL BLES ES SI SIGN GNOS OS AD ADVE VERS RSOS OS DE LA AN ANES ESTE TESI SIA A GENERAL O RAQUÍDEA (se detallará más adelante) 10. PREPARAR EL ALTA DEL PACIENTE: 10. PREPARAR PACIENTE: En resumen, para ser dado de alta el paciente de la sala de recuperación post anestésica, se deben considerar los siguientes criterios:

 

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a) Que res respire pire co conn facil facilidad idad y que en en la ausc ausculta ultación ción los ruidos ruidos pulmon pulmonares ares seann cla sea claros ros,, además además de que las vía víass respir respirato atoria riass se manten mantengan gan sin medios artificiales, a menos que el paciente, así lo amerite.  b) Que alcance la estabilidad de los los signos vitales. vitales. c) Que Que alca alcanc ncee el ni nive vell de cons consci cien enci ciaa sa sati tisf sfac acto torio rio,, qu quee se mant manten enga ga despierto y alerta. d) Que el ddolor olor ha haya ya sid sidoo con controla trolado do de ma manera nera aadecu decuada ada.. e) Que co conserv nservee los nivele niveless adec adecuado uadoss de di diuresi uresiss horaria. horaria. f) Que el vvómito ómito hhaya aya si sido do co control ntrolado ado o eexista xista ausen ausencia cia del del mismo. mismo. g) Qu Quee alca alcanc ncee la sen sensa saci ción ón de las las ex extr trem emid idad ades es en ca caso so de qu quee se le hubiese administrado anestesia regional. Dete De term rmin inar ar la va valo lora raci ción ón de los los pará paráme metr tros os pa para ra su al alta ta de la sa sala la de re recu cupe pera raci ción ón.. Un Unoo de los los sist sistem emas as de va valo lora raci ción ón po post st-a -ane nest stés ésic icaa más más utilizada, es la establecida por Aldrete, donde se valora la actividad de movimiento de las extremidades, la respiración, la circulación, el nivel de conciencia y la coloración de la piel. 

OTROS OTR OS CUIDAD CUIDADOS OS DE ENF ENFER ERMER MERÍA ÍA EN EL POSTOP POSTOPERA ERATOR TORIO IO  INMEDIATO 1. CONT CONTROLA ROLAR R LA HIPOTERMI HIPOTERMIA A DEL PACI PACIENTE  ENTE  Colocarle mantas si presenta temblores ( hipotermia)

·

Controlar la temperatura hasta que el paciente recupere su temperatura normal y desaparezcan los temblores.

·

Si precisa líquidos intravenosos, administrarlos templados.

·

2. CONT CONTROLA ROLAR R LAS LAS NAUS NAUSEAS EAS Y LOS VÓMITOS   Evitar el riesgo riesgo de que sufr sufraa una aspira aspiración, ción, proced procediendo iendo a: ·

Cabecera de la cama elevada.

·

Si vomita colocar al paciente en decúbito lateral. Tener a mano el equipo de aspiración. Registrar la cantidad aproximada y contenido de los vómitos.

· ·

 

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Admini Adm inistr strar ar fár fármac macos os antiem antieméti ético coss ( dro droper perido idol,l, y metoc metoclop lopram ramina ina))

·

según prescripción médica. El dolor puede contribuir a padecer nauseas y vómitos. Verificar si el

·

 paciente tiene dolor. dolor.

3. FAC FACILIT ILITAR AR LA HIGIENE HIGIENE DE DEL L PACI PACIENTE  ENTE  · Mitigar la sed del paciente, utilizando una gasa húmeda o botella de agua con atomizador  ·

Si vomita proceder a la limpieza de la boca.

·

Mantener la cama limpia.

·

Observar los apósitos y drenajes para asegurarse de que estén secos, una fuga puede producir irritaciones. Si fuera necesario proceder al cambio de apósitos y drenajes. Examinar la piel en busca de irritaciones.

·

·

Asegurarse de que la sonda vesical y sonda nasogástrica (si tiene) están  bien sujetas y limpias.

4. CONT CONTROLA ROLAR R EL ÍLEO ÍLEO PARA PARALÍTI LÍTICO CO ·

Comprobar los ruidos intestinales.

·

Observar la aparición de signos como nauseas y vómitos.

·

Si el paciente lleva una sonda nasogástrica, asegurarse de que está bien colocada en el estomago y de que el funcionamiento es el correcto, esto  prevendrá una posible aspiración y reducirá la presión sobre las suturas gástricas. Anotar la cantidad y tipo de drenaje de la aspiración de la sonda

·

nasogástrica Examinar si presenta intolerancia a los líquidos. La tolerancia de líquidos

·

se inicia después de unas horas de postoperatorio, puede que el paciente se encuentre en su unidad quirúrgica. Facilitar la deambulación lo antes posible (estimulará el peristaltísmo) si

·

no hay contraindicaciones; esto se realiza en pacientes que se encuentran en su unidad quirúrgica.

5. CONTROLAR LA DIURES DIURESIS IS Y LA POSI POSIBLE BLE RETE RETENCIÓN NCIÓN URINARIA URINARIA  

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El control de la diuresis es un aspecto importante en la valoración

·

 postoperatoria del del estado renal del del paciente. Observ Obs ervar ar ate atenta ntame mente nte si se pro produc ducen en va varia riacio ciones nes imp import ortant antes es en la

·

diuresis como respuesta a las sobrecarga de líquidos y diuréticos. La hema hematu turia ria su sugi gier eree la po posi sibi bili lida dadd de re reac acci ción ón a un unaa tr tran ansf sfus usió iónn

·

sanguínea o lesión en el sistema renal; comunicarlo inmediatame inmediatamente. nte.

 Si desp despué uéss de de un unas as ho hora rass de post postop oper erat ator orio io pres presen enta tara ra una una posi posibl blee rret eten enci ción ón urinaria se procederá a: VALORACIÓN: Palpación y percusión de la zona abdominal inferior 

·

 buscando signos de distensión vesical (globo vesical), intranquilidad, dolor. ·

Como última medida se procederá a realizar r ealizar el sondaje vesical.

·

Asegurarse de que no tiene dolor, ya que el dolor puede favorecer la retención urinaria. También los narcóticos pueden favorecer la retención urinaria.

6. FACILITAR INFORMACIÓ INFORMACIÓN N AL PACIENTE Y FAMILIARES  FAMILIARES  Al paciente se le informará durante el preoperatorio de que tras la

·

intervención quirúrgica, permanecerá durante un tiempo indefinido en la URPA. ·

Una vez que ingresa en la URPA, se le indicará su estancia en la misma.

·

Se procederá a la información sobre los procedimientos y pruebas que se

·

le vayan a realizar. Contestar a las preguntas del paciente con sencillez y honestidad, pero retrase las explicaciones detalladas para cuando este mas despierto y coherente. Se facilitará información a los familiares.

·

7. FAV FAVORECE ORECER R EL BIENE BIENESTAR STAR DE DEL L PACIE PACIENTE  NTE  ·

Que el paciente este lo más cómodo posible.

·

Tranquilizar al paciente.

·

Indicarle al paciente la conveniencia de que trasmita los problemas que

·

tenga como dolor, nauseas y vómitos, frío, etc. Asegur Aseg urar arle le de qu quee no esta estará rá so solo lo y qu quee pe perm rman anec ecer eráá vi vigi gila lado do  

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 permanentemente.  permanenteme nte. Asegurar la intimidad del paciente.

·

8. REA REALIZ LIZAR AR UN INFOR INFORME. ME.  A. Efectuar un rregistro egistro adecu adecuado: ado: · ·

 Nivel de conciencia conciencia Estado anímico del paciente: Nervioso, inquieto, angustiado, etc.

·

Constantes vitales.

·

Drenajes: Cantidad y aspecto del liquido drenado.

·

Sonda nasogástrica: Cantidad y aspecto.

·

Aspiraciones o secreciones bronquiales: Cantidad y aspecto.

·

Medicación administrada.

V. ACTUACIONES GENERALES DE  POSTOPERATORIO  POSTOPERATORI O MEDIATO Y TA TARDÍO RDÍO

ENFERMERIA

EN

EL

Este periodo cursa desde que el enfermo es transportado transportado desde la URPA a su habitación en unidad quirúrgica. Se procederá a los siguientes cuidados:

1. CONT CONTROL ROL DE LA LAS S CONS CONSTANT TANTES ES VIT VITALES ALES.. ·

Por periodos más espaciados 6 a 12 horas.

2. CONTROL DEL RE RESTABLECIMIEN STABLECIMIENTO TO DEL TRÁNSITO INTESTINAL. ·

·

Se trata de evitar el íleo paralítico posoperatorio, y volver a iniciar la alimentación del paciente por vía digestiva. El per perist istalt altism ismoo intest intestina inall deb debee de res restab tablec lecers ersee antes antes de las 24 hor horas as siguientes en operaciones de cirugía menor que no requiere manipulación de vísceras. Se comenzará con una dieta líquida con agua, zumos azucarados.

·

El tránsito intestinal se comprobará, indagando si el paciente tiene ruidos intestinales mediante la auscultación del abdomen, si ha expulsado gases y si ha defecado.

·

En el caso de intervenciones de mayor entidad en las que se requiere reposo del del apar aparat atoo di dige gest stiv ivoo dura durant ntee días días se ad admi mini nist stra rann su suer eros os sali salino noss o gluc gl ucos osad ados os pa para ra ma mant nten ener er el eq equi uili libr brio io ió ióni nico co co corr rrec ecto to,, ha hast staa el  

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restablecimiento total del tránsito intestinal, para luego comenzar con una diet di etaa líqu líquid ida. a. Ta Tamb mbié iénn pu pued edee se serr ne nece cesa sari rioo de la ut util iliz izac ació iónn de la alimentación enteral o parenteral.

3. CONT CONTROL ROL DE L LA A DIET DIETA A ALIM ALIMENTI ENTICIA. CIA. ·

Alimentación del paciente postoperado debe ser seleccionada de acuerdo a la afección tratada. Las normas generales son: Comienzo con una dieta líquida, adminis administrando trando agua, zumos,

*

caldos vegetales. Se admini administraran straran de forma fr frac acci cion onad ada, a, es decir poca cantidad pero varias veces al día. Segu Seguir ir con un unaa di diet etaa semi semilí líqu quid idaa con leche leche desnatad desnatada, a, yogurt, yogurt,

*

flanes, compotas, purés, sopas de pastas, etc. Progresivamente se norm no rmaaliza lizará rá la die dieta hast hastaa con onfi figu gura rarr la diet dietaa no norm rmal al o protecció ciónn de colon, colon, diabétic diabética, a, específica: gástrica, hepática, de protec etc.

4. CONT CONTROL ROL DE L LA A IINFECC NFECCIÓN. IÓN. ·

Durante los primeros días la temperatura será tomada con más frecuencia.

·

La aparición de fiebre durante las 24 primeras horas tal vez, se deba al trauma quirúrgico o anestésico y a las alteraciones metabólica metabólicas. s.

·

En general, la aparición de fiebre de las primeras 24 a 48 horas puede corre co rrespo sponde nderse rse a las co compl mplica icacio cione ness pul pulmon monare aress del postop postopera erator torio io (atelectasia, neumonías, etc.), o a un estado septicémico secundario a la movilización y manipulación quirúrgica de una zona contaminada por gran cantidad de gérmenes (focos de apendicitis aguda, peritonitis, colecistitis, abscesos abdominales, etc.).

·

Después de las primeras 48 horas la fiebre puede deberse a una infección urinaria si el paciente está sondado. También puede deberse a la infección del catéter venoso central.

·

La fiebre que aparece a partir del cuarto o quinto día del postoperatorio  proviene generalmente generalmente de la infe infección cción de la he herida. rida.

5. CO CONT NTRO ROL L DE LA HE HERI RIDA DA QUI QUIRÚ RÚRG RGIC ICA A Y CATÉTERES (Central y  periféricos).  

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El control de la herida operatoria es fundamental sobre todo después de las

·

intervenciones de urgencia. Cuando existen complicaciones infecciosas de la herida, ésta se muestra roja, edematosa y dolorosa. Proceder al control de los apósitos, comprobando si está manchado de

·

sangre, sucio o supura. Tambié Tamb iénn se de debe be cont contro rola larr otra otra co comp mpli lica caci ción ón co como mo es la po posi sibl blee evisceración.

·

Controlar los posibles signos de infección, obstrucción y extravasación de

·

los catéteres.

6. CONT CONTROLAR ROLAR LOS DRENAJES DRENAJES Y SECRECIONES DIGESTIVAS  DIGESTIVAS  Los drenajes colocados se cuidarán adecuadamente y se valorará:

·

La canti tiddad y tip ipoo de secrec reción del dren enaaje y sond sondaa

*

nasogástrica (si tiene), procediéndose al registro de los mismos. *

Los drenajes se mantendrán limpios.

7. CONT CONTROL ROL DE DEL L DOL DOLOR OR DEL PACIE PACIENTE. NTE. De la misma manera que se ha comentado anteriormente en los cuidados  postoperatorios inmediatos, se deberá seguir en los cuidados postoperados mediat med iatos os la evo evoluc lución ión del dol dolor or del pac pacien iente te postop postopera erado do siguie siguiendo ndo las siguientes premisas: 1. Efec Efectuar tuar va valorac loración ión de dell dolo dolorr segú segúnn la escala escala ddel el dolor. dolor. 2. Obs Observ ervar ar sign signos os y ssínt íntoma omass de ddolo olor. r. 3. Admin Administra istración ción ddee la aanalg nalgesia esia programad programadaa y prescrit prescrita. a.

8. MOVI MOVILIZA LIZACIÓN CIÓN PRECOZ PRECOZ DE DEL L PACI PACIENTE  ENTE  ·

Con la movilización precoz del paciente evitamos sobre todo la trombosis venosa y sus secuelas, la más grave de las cuales es el tromboembolismo  pulmonar.

·

Además de mejorar el retorno venoso, mejoramos la ventilación pulmonar y evitamos acumulo de secreciones y atelectasias.  

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·

De la misma manera intentaremos evitar las úlceras de decúbito.

·

El tipo de movilizaciones dependerá de la gravedad de la intervención quirúrgica y del estado del paciente. Según esto se sugieren diferentes alternativas: Cambios posturales.

*

*

Movili Movi liza zaci cion ones es ac acti tiva vass o pasi pasiva vass de lo loss miem miembr bros os su supe perio riore ress o inferiores.

*

Masajes de los miembros inferiores.

*

Vendaj Ven dajee lig ligera eramen mente te co compr mpresi esivo vo de los mie miembr mbros os inferi inferiore oress par paraa mejorar el retorno venoso. Deambulaciónn precoz del paciente. Deambulació

*

9. OTR OTROS OS CUIDA CUIDADOS  DOS  ·

Control de la retención urinaria.

·

Control de las nauseas y vómitos. Control del balance de ingresos y excreciones.

·

Prevención de complicaciones respiratorias en el posoperado.

·

VI. POSIBLES COMPLICAC COMPLICACIONE IONES S POSTO POSTOPERA PERATORI TORIAS  AS   A. VALORACIÓN DE LAS

COMP COMPLICA LICACIONE CIONES S

POSTOPER POSTOPERATOR ATORIAS  IAS 

 EN ANESTESIA GENERAL La medicación anestésica y el estrés físico y emocional de la cirugía  pued en hace  pueden hacerr que el paci pacient entee cor corra ra dis distin tintos tos tip tipos os de complicaciones. complicaciones. La La medic me dicaci ación ón anes anesté tésic sicaa y el es estré tréss físico físico y emoc emocion ional al de la ci cirug rugía ía  pueden  pued en hacer hace r que el paci pacient entee corr c orraa ddist istint intos os tip tipos os de complicaciones. complicaciones.

 

 PROBLE  PRO BLEMAS MAS RESPIR RESPIRATÓ ATÓRIO RIOS  S  Los problemas respiratorios son las complicaciones más frecuentes y más graves de los pacientes quirúrgicos.

FACTORES DE RIESGO:

 

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1. FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIO  A. Enfermedad o alteración resp respiratoria iratoria preex preexistente istente ·

Pacientes con EPOC.

·

Deformidades estructurales, debilidad muscular.

·

Enfermedad pulmonar intersticial e infecciones víricas respiratorias recientes.

B. B. Antecedente  Antecedentess de medicamentos que sugieren una enfermedad  subyacente subyacen te o que pudieran afectar a la anestesia o a la cirugía. ·

Uso de esteroides, oxigeno en su domicilio y de broncodilatadores indican la existencia de una enfermedad subyacente.

C. Ante Antecede cedentes ntes de tabaqui tabaquismo smo  D. Estado de ob obesidad esidad o de eextrema xtrema delgad delgadez  ez  ·

La obesidad puede fomentar la atelectasia postoperatoria, la hipoxia y la acidosis respiratoria y disminuir la eficacia de los músculos resp respir irat ator orio ios. s. Es Esto to difi dificu culta ltará rá la re real aliz izac ació iónn de re resp spira iraci cion ones es  profundas, la tos y la movilización y retrasará la recuperación de la anestesia.

·

La delg delgad adez ez extre extrema ma pres presen enta tann re redu duci cida da masa masa de músc múscul ulos os respiratorios, falla la reserva de grasas y tienen pocas defensas para luchar contra la infección.

 E. Edad avanz avanzada. ada. ·

Disminuye la capacidad vital, los volúmenes espiratorios forzados, y la capacidad respiratoria máxima.

·

Se reduce el número de alvéolos ventilados por lo que se produce un descenso de la presión parcial del oxigeno arterial.

·

Loss refl Lo reflej ejos os farí faríng ngeo eo y larí laríng ngeo eo u ot otro ross re refl flej ejos os de la lass ví vías as respiratorias son menos eficaces por lo cual aumenta el riesgo de aspiración pulmonar.

 

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2. FAC FACTOR TORES ES D DE E RIESGO RIESGO IN INTRA TRA O OPER PERATO ATORIO RIOS. S.  A. Zona de incisión incisión próxima al díafra díafragma. gma. Las incisione incisioness abdo abdomina minales, les, acom acompaña pañadas das de dolor dolor e inflamaci inflamación, ón,

·

 ponen en peligro peligro la expansió expansiónn pulmonar. Las bases pulmonares están mal ventiladas y la tos es dificultosa.

·

B. B. Anestesia  Anestesia general general en vez de regional, ep epidural idural y raquíde raquídeaa Los anestésicos generales originan una pérdida de la capacidad vital,

·

una menor frecuencia respiratoria y una respiración ineficaz. Hay un descenso de la expansión pulmonar y del intercambio de gases.

·

C. Duración prolongada de la anestesia

3. FA FACT CTOR ORES ES DE RIE RIESGO SGO PO POSTO STOPER PERATO ATORIO RIOS  S   A. Dolor. La actitud protectora que produce el dolor, ocasiona disminución del suspiro, del volumen corriente, taquipnea y también produce una tos ineficaz que evita la expulsión de las secreciones.

 B. Inmovilización prolonga: La inmovilización hace que las secreciones se acumulen en los bronquios y disminuye la expansión torácica.

C. Colocaci Colocación ón de sond sondaa nasogás nasogástrica trica dura durante nte más de 24 horas despu después és de la interv int ervenc ención ión quirúr quirúrgic gica: a: Pued Puedee desa desarrolla rrollarr complica complicacione cioness respirato respiratorias rias  posiblemente a una tos menos eficaz.

VALORACIÓN DE LAS COMPLICACIONES COMPLICACIONES 1. HIPOVE HIPOVENTI NTILAC LACION  ION 

 

·

La hipove hipoventi ntilac lación ión dismin disminuye uye el transp transport ortee de ox oxige igeno no entre entre los

·

alvéolos y la atmósfera, dando lugar a la hipoxemia. La hipoxemia leve (PO2 arterial = 70-90 mmHg ) es normal durante

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las las 48 hora horass si sigu guie ient ntes es a la op oper erac ació iónn en pa paci cien ente tess co conn un unaa recuperación normal. Es probable que haya una hipoxemia moderada (PO2 arterial= 50-70 mmHg) en pacientes con trastornos pulmonares  preexistentes y complicaciones complicaciones pulmonares. pulmonares.

CAUSAS DE HIPOVENTIL HIPOVENTILACIÓN ACIÓN POSTOPERATORIA Segúnn el tipo tipo de in inte terv rven enci ción ón qu quirú irúrg rgic icaa qu quee le ha hann  El dolor . Segú

·

 practicado, como como es el caso de una una incisión abdom abdominal inal en la quirúrgica zona superior y zona subcostal. El dolor producido por la incisión hará que mantenga una postura de protección y respire con precaución, lo que limitara la capacidad de respirar r espirar con eficacia.

·

Una par parális álisis is re resid sidual ual de los músc músculos ulos respirator respiratorios, ios,  por una reve revers rsió iónn in insu sufi fici cien ente te de dell efec efecto to de lo loss fá fárm rmac acos os bl bloq oque uead ador ores es neur neurom omus uscu cula lare res. s. La acid acidos osis is re resp spir irat ator oria ia,, la hi hipo pote term rmia ia,, y la hipocalemia puede dificultar también la reversión de los bloqueadores neuromusculares.

 Depres  Dep resión ión del centro cen tro res respir pirato atorio rio.. Los narcóticos contribuyen a la

·

hipoventilación al deprimir el centro respiratorio ( el paciente no  puede respirar profundamente cuando se le ordena). Para poder  revert rev ertir ir la depre depresió siónn respir respirato atoria ria se sue suele le utiliz utilizar ar un antag antagoni onista sta narcótico como es la naloxona.

 Por un aum aument entoo de las resistencias en las vías respiratorias debido,

·

 por ejemplo a asma, asma, broncoespa broncoespasmo, smo, enfisema enfisema..

 Disminución de la distensibilidad distensibilidad pulm pulmonar onar y  de la pared torácica, a

·

causa de una neumonía o de enfermedades restrictivas de la caja torácica, como cifosis.

 Por el inadecuado funcion funcionamiento amiento de los músculos respirato respiratorios, rios,

·

que puede puede estar estar rel relaci aciona onado do con obesid obesidad, ad, disten distensió siónn gá gást stric ricaa y abdominal, férulas de yeso que compriman.  

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 La hipercapnia, hipercapnia, o retención de dióxido de carb carbono ono

· *

Puede Pue de afe afecta ctarr a los pacie paciente ntess co conn una enferme enfermedad dad avanza avanzada da o enfermedad neuromuscula neuromuscular. r.

*

*

Broncópatas con FiO2 alto y retención de CO. Por anestésicos o fármacos depresores del SNC.

2. ATEL ATELEC ECTA TASI SIA A  

La atelectasia se debe a una obstrucción obstrucción de las vías respiratorias. Las secreciones bronquiales viscosas retenidas constituyen una frec frecue uent ntee ca caus usaa de obst obstru rucc cció iónn po post stop oper erat ator oria ia de la lass ví vías as respiratorias.

 

La edad avanzada, la elevada FiO 2 , el tabaquismo, la obesidad y la tos ineficaz contribuyen a su aparición.

 

Las atelectásias conducen a hipoxemia, ya que el intercambio de oxigeno alveolar es menos eficaz que de lo normal.

 SIGNOS Y SINTOMAS DE LA LA ATELECTASIA  

Loss sig Lo signo noss y los los sí sínto ntoma mass de la at atele electa ctasia sia de depe pend nden en de su gravedad y del grado de shunt.

 

En al algu guno noss paci pacien ente tess co conn un unaa en enfe ferm rmed edad ad pr pree eexi xist sten ente te,, la auscultación de la zona afectada detecta crepitantes basilares o una disminución de los ruidos respiratorios.

 

 

En otro otross paci pacien ente tess la atel atelec ecta tasi siaa es fr frec ecue uent ntee en la lass ba base sess  pulmona  pul monares res.. En los casos leves puede no haber atelectasia pero, conforme  progre  pro gresa sa la atelec ate lectas tasia, ia, pue puede de observ obs ervars arsee confus con fusión ión,, fie fiebre bre,, disnea, taquipnea, taquicardia y tos.

 

En los los ca caso soss grav graves es de at atel elec ecta tasi sia, a, lo loss an anál ális isis is po pone nenn de manifiesto un estado de hipoxemia y la pulsometría un descenso de la saturación de 02 En estos casos hay que observar si el  pacien  pac iente te está est á inq inquie uieto to ya que la confus con fusión ión empeora empe orara ra a medida med ida que aumente la hipoxemia. Más tarde si la hipoxemia empeora se observaran signos como la presencia de somnolencia, utilización

 

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de los los mú músc scul ulos os ac acce ceso sori rios os,, ci cian anos osis is ce cent ntra rall y pe peri rifé féri rica ca,, hipotensión arterial y arritmias.

3. NEUM NEUMON ONÍA ÍA..  

Apro Ap roxi xima mada dame ment ntee la mita mitadd de la lass in infe fecc ccio ione ness pu pulm lmon onar ares es  pos topera  postop erator torias ias de deb deben en a baci bacilos los gra gramneg mnegati ativos vos,, que habitua hab itualme lmente nte coloniz colonizan an la orof orofarin aringe ge despué despuéss de una cirugía cirugía mayor.

 

Loss pri Lo princ ncipa ipale less fac facto tores res qu quee co contr ntribu ibuye yenn a la re reten tenci ción ón de secreciones secrec iones y a la neumonía por estasis son una menor capaci capacidad dad residual funcional y capacidad vital, y a la falta de respiraciones  profun  pro fundas das per periód iódica icas. s.

 

Si algún segmento pulmonar presenta atelectasia durante más de 72 horas, es muy probable que haya neumonía.

 

Los signos y síntomas dependen de la localización y extensión de la neumonía. El paciente puede tener disnea, dolor pleurítico, es esca calof lofrío ríoss y tos que que pro produ duzc zcaa espu esputo to pu purul rulen ento to,, tambié tambiénn es  posibl  pos iblee que se obse observe rve hip hipoxe oxemia mia,, taquip taq uipnea, nea, fie fiebre bre,, crepit cre pitant antes es respiratorios respirat orios y disminuc disminución ión de los ruidos respiratorios en la zona afectada.

4. ASPI ASPIRA RACI CIÓN ÓN.. En la mayoría de los casos, la aspiración postoperatoria se debe a una regurgitación. 

 PACIENTES CON CON RIESGO ·

Los pacientes sobresedados, obnubilados o comatosos corren un mayor riesgo de presentarlo.

 

 

·

Las embarazadas y los pacientes obesos.

·

Los que tienen una lesión en vías respiratorias.

·

Traqueotomía, o enfermedad neuromuscular.

 LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS  SÍNTOMAS  · La aspiración provoca una irritación química o neumonitis. Puede 21

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haber edema local, inflamación y destrucción de la mucosa del árbol traqueobronquial, con un aumento de riesgo de infección secundaria. ·

Dependen de la gravedad de la aspiración.

·

Genera Gen eralme lmente nte,, las zo zonas nas so sonn mayor mayores es tra transc nscurr urrido idoss 2 minuto minutoss después de la aspiración, y aparece distrés respiratorio en 1 a 60 minutos con signos como taquipnea, disnea tos y broncoespasmo. broncoespasmo.

·

Por la lesión producida por la aspiración gástrica puede aparec aparecer er un edema pulmonar no cardiogénico cardiogénico..

5. DOLOR OLOR.. ·

La intensidad del dolor postoperatorio, que varía de unos pacientes a otros, depende de la naturaleza de la intervención quirúrgica, de la localización de la incisión y de la experiencia previa del paciente

respecto al dolor. · Con los pacientes postoperados que no pueden respondernos a las  preguntas verbales o que niegan tener dolor, podemos observar la existencia de los siguientes signos que nos indica la existencia de dolor: *

Intranquilidad, confusión, movimientos nerviosos de los pies.

*

Movimientos rígidos y tensos, gestos faciales.

*

Taquicardia y elevación de la tensión arterial.

6. SOMNOLENC SOMNOLENCIA IA PO POSTOP STOPERAT ERATORIA. ORIA. ·

La somnolencia se debe principalmente a los efectos residuales de los agentes inhalados (oxido nitroso e isoflurano) que se administraron para la anestesia general. Algunas otras drogas que se administran como el fentanilo, también contribuyen para producir somnolencia.

·

En un principio el estado de alerta inicial que tiene el paciente tras ser  intervenido se debe a los fármacos como la neostignina administrada

 para revertir los efectos de los relajantes musculares. musculares. Al desaparece desaparecerr los efecto efe ctoss del fár fármac macoo uti utiliz lizado ado pa para ra revers reversión ión,, es pos posibl iblee que siga siga circulando el fármaco relajante, lo que hará que los pacientes entren de nuevo en un estado aparente de sueño- vigilia.

 

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7. HIPO HIPOTE TERM RMIA IA ·

La hipo hipote term rmia ia pued puedee prol prolon onga garr el ti tiem empo po de re recu cupe pera raci ción ón de la anes aneste tesi sia, a, ya que que me merm rmaa la ca capa paci cida dadd qu quee ti tien enee el or orga gani nism smoo de eliminar los fármacos (sobre todo los relajantes musculares).

·

·

·

El frío actúa también como fármaco hipnótico, deprimiendo el SNC. Los temblores pueden exarcebar el dolor postoperatorio y provocar  tensión. También la anestesia general deprime el centro de regulación de la temperatura corporal en el cerebro.

·

Las principales causas de pérdida de calor son: *

Temperatura del quirófano