Nombre y Apellido del paciente:__________________ paciente:______________________________________________ _____________________________ _ Edad:_____________ Años de estudio: _______________________________________ _______________________________________
8. COM COMPRE PRENSI NSION ON
Pedir al paciente que repita los objetos nombrados anteriormente. Por cada repetición correcta se da un punto
Fecha de hoy: ____________________ ____________________ Fecha de Hospitalización Hospitalización ____________________
2. ORIEN ORIENTACIO TACION N DE LUGAR LUGAR
Pregunte:
Día de la semana Fecha Mes Año Estación del año
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
Lugar de la entrevista Hospital Ciudad Provincia País
0
1
0
1
0
1
0
1
0
Total: ____
1
Total: ____
Pedir al paciente que escuche con atención porque le va a decir tres palabras que debe repetir después (por cada palabra repetida correcta se otorga 1 punto) . Avisar al mismo tiempo que deberá repetir las palabras más tarde. Casa
0
Zapato
1
0
1
Papel
0
1
Dóblelo por la mitad.
0
Papel
0
1
Póngalo en el suelo.
0
Total: ____
7. REP REPETI ETICIÓ CIÓN N
“Tres “Tr es perros en un trigal”
____
72 65
1
0
1
0
1
0
1
0
1
Total: ____
Otra variante, no equivalente a la serie de 7 es pedir al paciente que deletree la palabra mundo de atrás hacia delante.
Pida al paciente que lea la siguiente orden (escrita previamente), y la obedezca, no debe decirlo en voz alta (debe explicar este item del test sólo una vez). “Cierre los ojos”
0
1
Total: ____
10.ESCRITURA
0
1
Total: ____
Pida al paciente que esciba una oración, debe tener sujeto y predicado. Se acepta como válido el sujeto tácito. La oración debe tener un sentido. Total: ____
Debe copiar un dibujo simple (dos pentágonos cruzados, el cruce tiene 4 lados). Se considera correcto si las dos figuras tienen 5 lados y el cruce tiene 4 lados. Total: ____
Serie de 7. Pedir al paciente que reste de a 7 a partir de 100 y continue restando de a 7 hasta que usted lo detenga. Por cada respuesta correcta dar 1 punto, detenerse luego de 5 repeticiones correctas. Comience preguntando ¿cuánto es 100 menos 7? 0
1
Total: ____
9. LE LECT CTUR URA A
Mostrar un lapicero y un reloj, el paciente debe nombrarlos, se otorga 1 punto por cada respuesta correcta. 0 1 Lapicero 0 1 Reloj Total: ____
4. ATEN ATENCIÓN CIÓN Y CÁLCULO CÁLCULO
93 86 79
1
0
11.DIBUJO
1
Total:
1
1
Pida al paciente que repita la siguiente oración:
3. REGI REGISTRO STRO DE TRES TRES PALABRAS PALABRAS
0
0
6. NOM NOMINA INACIO CION N
Pregunte:
Toma un papel con su mano derecha.
Casa Zapato
Preguntar al paciente si tiene algún problema con su memoria:_________________________ Luego si puede preguntarle algunas preguntas acerca de su memoria.
1. ORIE ORIENTACI NTACION ON DE TIEMPO TIEMPO
Indique al paciente una orden simple.
O D N U M
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
Total: ____
Observaciones:
PROTOCOLO - MMSE Mini examen del estado mental Folsteinetal.(1975),Loboetal.(1979)
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