PROTOCOLO MANEJO HOSPITALARIO

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo. Manejo hospitalario del infarto de miocardio J. Guarinos, S. Cabrera, J. Sans y A. Bardají Servicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.

Introducción.......................................................................................................................................................... Una vez el paciente ha sido admitido en la unidad coronaria, la atención debe centrarse en la identificación

precoz de las complicaciones del infarto y de criterios que valoren la eficacia de la terapia de reperfusión.

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Aspectos generales El dolor del infarto suele provocar una activación simpática que puede aumentar el grado de isquemia empeorando la situación clínica. Se aconseja administrar morfina para un control eficaz del dolor. En caso de bradicardia e hipotensión asociada (por ejemplo, en un infarto inferior) se aconseja administrar meperidina debido a su efecto vagolítico. El paciente tiene que estar ingresado de forma confortable, con monitorización continua del electrocardiograma (ECG) y de la pulsioximetría de forma que se pueda detectar rápidamente cualquier alteración hemodinámica o la necesidad de desfibrilación. La medicación tiene que ser revisada periódicamente para asegurar que se ha administrado ácido acetilsalicílico (AAS), bloqueadores beta para controlar la frecuencia cardíaca y nitroglicerina para el control de angina, hipertensión o insuficiencia cardíaca. Los pacientes que permanecen estables más de 6 horas pueden discontinuar la administración de oxígeno endonasal, a no ser que exista una saturación de oxígeno inferior al 90%. Se obtendrá una muestra sanguínea para analítica completa con perfil lipídico en las primeras 24 horas del ingreso. En cuanto a la actividad física, los pacientes que no tienen recurrencia del dolor torácico, insuficiencia cardíaca o alteraciones graves del ritmo cardíaco no deben permanecer en reposo más de 12-24 horas. La dieta desde el primer día será baja en grasas saturadas y con restricción de sal (especialmente en pacientes hipertensos o con insuficiencia cardíaca). También desde el primer día el paciente recibirá información precisa del proceso por el que ha sido ingresado y la importancia de reconocer sus factores de riesgo (tabaco, hi-

pertensión, diabetes, etc.) para iniciar cuanto antes su mentalización para la corrección (tabla 1). En todos los pacientes en los que se sospeche ansiedad se administrarán ansiolíticos.

Medicación específica Terapia antitrombótica Se administrará de forma indefinida AAS, 125 mg por vía oral en todos los pacientes, excepto contraindicaciones. Se administrará clopidogrel a las dosis de 75 mg/día durante por los menos 1 año en todos los pacientes, excepto contraindicaciones. En pacientes tratados con angioplastia primaria, la heparina no fraccionada se suspenderá al finalizar el procedimiento. En pacientes tratados con fibrinolíticos (tenecteplasa [TNK]) se administrará enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas durante 48-72 horas, pero preferiblemente durante todo el ingreso hospitalario. En pacientes no reperfundidos se administrará fondaparinux a la dosis de 2,5 mg/día durante todo el ingreso hospitalario (tabla 2).

Bloqueadores beta (bloqueadores betaadrenérgicos) Los pacientes recibirán bloqueadores beta en las primeras 24 horas, a no ser que existan contraindicaciones. Aquellos pacientes en los que se detecten contraindicaciones para el uso de bloqueadores beta en las primeras horas deben ser reevaluados posteriormente para volver a intentar su administraMedicine. 2009;10(37):2523-5    2523

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Enfermedades cardiovasculares (III)

ción. Las contraindicaciones principales son: insuficiencia cardíaca (crepitantes pulmonares en > 10 cm desde el diafragma), bradicardia (< 60 lpm), hipotensión arterial (< 90 mmHg de presión arterial sistólica [PAS]) y bloqueo auriculoventricular (AV) de cualquier grado. Se aconseja administrar un bloqueador beta cardioselectivo (metoprolol o atenolol) a todos los pacientes que no tengan contraindicación. Se trata de un grupo farmacológico que ha demostrado reducción en la tasa de mortalidad de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y, por tanto, es un tratamiento de primera línea. En caso de no aparecer signos de intolerancia el tratamiento debe mantenerse indefinidamente.

Debe tenerse en cuenta que los nitratos no han de administrarse en pacientes con infarto de ventrículo derecho o estenosis aórtica grave, ya que pueden desencadenar un deterioro hemodinámico significativo. Además, están contraindicados en pacientes que hayan recibido tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafilo) en las 24 horas previas.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

TABLA 1

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) se administrarán en aquellos pacientes en los que exista algún grado de insuficiencia cardíaca, dfisfunción ventricular (fracción de eyección [FE] < 40%), hipertensión o diabetes. No obstante, los pacientes con infartos de bajo riesgo (FE normal, factores de riesgo controlados y sometidos a revascularización) pueden beneficiarse también del tratamiento. Se aconseja iniciar éste con un IECA de vida corta (por ejemplo, captopril 3 veces al día a dosis progresivamente crecientes), para posteriormente administrar otro IECA que permita monodosis diaria (por ejemplo, enalapril). También se aconseja monitorizar la función renal al inicio del tratamiento. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) están recomendados en pacientes intolerantes a los IECA que presenten signos de insuficiencia cardíaca, FE < 40% o hipertensión.

Dieta baja en grasas y ClNa (inferior a 2 g de sodio al día)

Bloqueadores de la aldosterona

Nitratos Los nitratos inicialmente se administrarán por vía sublingual. Posteriormente la vía intravenosa es la de elección, especialmente en las primeras 24 horas en aquellos pacientes con isquemia persistente o recurrente, insuficiencia cardíaca o hipertensión. En ausencia de estas condiciones no se utilizará nitroglicerina más allá de 24-48 horas. La nitroglicerina está contraindicada en presencia de hipotensión (PA < 90 mmHg) o bradicardia (frecuencia cardíaca [FC] < 50 lpm).

Órdenes médicas generales en paciente hospitalizado por infarto de miocardio

Actividad: reposo en cama en las 6 primeras horas, posteriormente puede incorporarse si no hay recurrencia del dolor o complicaciones

Los bloqueadores de la aldosterona (eplerenona) se utilizarán en todos aquellos pacientes con IAM que cumplan los siguientes criterios: a) estar recibiendo tratamiento con IECA, Signos vitales cada hora si el paciente está inestable. Posteriormente cada 4 horas Vía intravenosa permeable. Canular una segunda vía si se utiliza cualquier fármaco b) tener una FE < 40%, c) tener signos de insuficiencia carintravenoso díaca o ser diabético, d) tener unos niveles plasmáticos de Monitorización electrocardiográfica continua. Especial atención a arritmias y creatinina inferiores a 2,5 mg/dl (en hombres) o 2 mg/dl (en alteraciones del segmento ST mujeres) y e) tener unos niveles de potasio plasmático infeElectrocardiograma diario riores a 5 mEq/l. El beneficio en términos de reducción de Analítica completa cuanto antes (al ingreso o en las primeras 24 horas): troponina, hemograma completo, pruebas básicas de coagulación, función renal y electrolitos, mortalidad ya es evidente en los primeros 30 días. Por tanto, glucemia y perfil lipídico se aconseja iniciar el tratamiento de forma precoz durante el ingreso hospitalario. Al iniciar el tratamiento deben monitorizarse los niveles de potasio, ya que no es TABLA 2 infrecuente la hiperpotasemia por Tratamiento antitrombótico en función de la reperfusión la combinación del efecto antialAngioplastia primaria Dosis de carga de AAS 250 mg seguida de 100 mg/día indefinidamente dosterónico más el efecto de los Dosis de carga de clopidogrel 600 mg seguida de 75 mg/día, preferiblemente durante un año IECA y la eventual disminución de Heparina no fraccionada por vía intravenosa en bolo de 100 U/kg de peso. Suspender la percusión renal en los pacientes al finalizar el procedimiento ancianos y/o con insuficiencia carFibrinólisis Dosis de carga de AAS 250 mg seguida de 100 mg/día indefinidamente díaca. Dosis de carga de clopidogrel 300 mg si la edad es inferior a 75 años. Dosis de mantenimiento Oxígeno en cánula endonasal las 6 primeras horas. Posteriormente puede suspenderse si la pulsioximetría es superior al 90%



de 75 mg/día en todos los pacientes, preferiblemente un año



Enoxaparina con dosis de carga de 30 mg por vía intravenosa seguida a los 15 minutos de 1 mg/kg cada 12 horas durante todo el ingreso en pacientes con edad inferior a 75 años. En pacientes con edad superior a 75 años no dar dosis de bolo y continuar con 0,75 mg/kg cada 12 horas durante el ingreso hospitalario

No reperfusión

Dosis de AAS de 100 mg/día indefinidamente



Dosis de 75 mg/día preferiblemente durante un año



Fondaparinux 2,5 mg en bolo por vía intravenosa seguido de 2,5 mg por vía subcutánea durante todo el ingreso hospitalario

AAS: ácido acetilsalicílico.

Estatinas El tratamiento con estatina debe iniciarse de forma precoz durante el ingreso hospitalario. Se aconseja administrar atorvastatina a una do-

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sis de 80 mg/día, basándose en los resultados de diversos ensayos clínicos. En los pacientes que estaban tratados previamente con otra estatina se aconseja cambiar a atorvastatina. No es necesario disponer de un perfil lipídico antes de iniciar el tratamiento. El propio IAM altera el perfil lipídico en los primeros días de evolución. Se considera que el perfil lipídico obtenido a partir del cuarto día de evolución del IAM es representativo del estado basal del paciente.

Otras medidas Se realizará un ECG diario mientras el paciente esté ingresado en la unidad coronaria y otro el día del alta. Se efectuarán por lo menos tres determinaciones de troponina en tres días diferentes para demostrar ascensos y descensos del valor de este marcador. Se practicará un ecocardiograma a todos los pacientes a lo largo del ingreso hospitalario, o en cualquier momento en que exista un deterioro hemodinámico. La implantación de un catéter de Swan-Ganz se indicará siempre que exista una dificultad en el manejo del estado hemodinámico del paciente que suponga una posible modificación en la pauta de administración de líquidos, inotrópicos o vasodilatadores. La monitorización de la presión intraarterial se realizará en pacientes con hipotensión grave, o en estados de shock o preshock. En general, los pacientes empezarán a deambular por el pasillo pasadas las 48-72 horas del ingreso, en ausencia de complicaciones. Aunque tradicionalmente se aconsejaba la profilaxis de trombosis venosa profunda a todos los pacientes con IAM (debido al período de inmovilización prolongada), las guías de práctica clínica más recientes limitan la indicación a los pacientes con IAM con un período de inmovilización superior a 24 horas. Se aconseja administrar por vía subcutánea cualquiera de los siguientes fármacos: heparina cálcica (5.000

UI/12 horas), enoxaparina (40 mg/12 horas) o fondaparinux (2,5 mg/24 horas). La hemorragia digestiva en los pacientes con IAM some-

tidos a angioplastia ha demostrado ser un factor de mal pronóstico. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol) reduce significativamente la incidencia de hemorragia digestiva. Aunque no existen estudios específicos para pacientes con IAM, sí que sabemos que el riesgo de hemorragia digestiva en pacientes críticos oscila entre el 1,5 y el 15%. Aunque en muchos centros se administran de forma indiscriminada a todos los pacientes con IAM, hay que recordar que existen estudios observacionales que sugieren que el efecto del clopidogrel podría verse disminuido por el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones. Mientras no se aclare este aspecto creemos indicada la administración de estos fármacos en pacientes con alto riesgo de sangrado, como pueden ser los de edad avanzada, historia previa de ulcus péptico, uso concomitante de AINE, trombocitopenia, hepatopatía o ingreso prolongado en la unidad coronaria debido a infarto complicado. En los pacientes no reperfundidos o tratados con fibrinolíticos sin cateterismo cardíaco en las primeras 24 horas, se realizará una ergometría en el sexto día del ingreso. Si es negativa será dado de alta a continuación.

Bibliografía recomendada •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, ✔ Falk •  VanV, etdeal.Werf Management of acute myocardial infarction in patients

presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;  29:2909-45.

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