Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hiperprolactinemia

10 PROT13 (876-79).qxp

12/6/08

11:19

Página 876

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hiperprolactinemia N. Sucunza Alfonso Unidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital de Manacor. Mallorca. Illes Balears. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER Unidad 747). Barcelona. España.

Introducción .......................................................................................................................................................... El exceso de prolactina, o hiperprolactinemia, es un hallazgo frecuente en la práctica clínica diaria. La prolactina es secretada por las células lactotropas de la hipófisis anterior. Su secreción está bajo el control del hipotálamo, que ejerce un efecto predominantemente inhibitorio a través de

diversos factores inhibidores de la liberación de prolactina, siendo la dopamina el principal factor1. Cualquier causa que interfiera con su síntesis, el transporte a la glándula hipofisaria o situaciones que se asocian con una disminución de la dopamina producen hiperprolactinemia.

...........................................................................................................................................................................................

Etiología de las hiperprolactinemias

TABLA 1

Causas de hiperprolactinemia Causas fisiológicas Embarazo y lactancia

Para la mayoría de laboratorios clínicos, las concentraciones séricas normales de prolactina son menores de 25 ng/ml en mujeres y de 20 ng/ml en varones; la hiperprolactinemia puede desarrollarse por muy diversas causas (tabla 1).

Estimulación del pezón Estrés Sueño Causas patológicas Causas hipofisarias: prolactinoma (adenoma hipofisario secretor de prolactina), acromegalia, silla turca vacía, hipofisitis linfocitaria, enfermedad de Cushing

Hiperprolactinemias fisiológicas

Causas hipotalámicas: craneofaringiomas, disgerminomas, meningiomas y otros tumores hipotalámicos, sarcoidosis, histiocitosis X, irradiación, sección del tallo hipofisario, lesiones vasculares

Durante la gestación los valores de prolactina aumentan gradualmente alcanzando valores de 200 ng/ml; es secundario a la elevación de estrógenos. La normoprolactinemia puede tardar 4-6 semanas en restablecerse tras el parto. Durante la lactancia, la succión del pezón provoca un estímulo agudo de la síntesis y liberación de prolactina, que es más acentuado durante las primeras semanas tras el parto2,3. Cualquier tipo de estrés, así como el sueño, pueden provocar una elevación leve de la prolactina (hasta 40 ng/ml)2,3.

Otras: hipotiroidismo primario, insuficiencia renal, insuficiencia adrenal, síndrome del ovario poliquístico, hepatopatías crónicas, convulsiones, lesiones de la pared torácica, lesiones de la médula espinal Fármacos Antagonistas dopaminérgicos: neurolépticos y antipsicóticos: fenotiacidas, butirofenonas (haloperidol), loxazapina, sulpiride, domperidona, metoclopramida Deplectores de dopamina: alfa-metildopa, reserpina Opiáceos: morfina, metadona Otros: cimetidina, antidepresivos tricíclicos, IMAO, contraceptivos orales, bloqueadores de canales del calcio, inhibidores de las proteasas, serotonina, benzodiacepinas, noradrenalina Hiperprolactinemia idiopática Macroprolactina

Hiperprolactinemias patológicas Cualquier lesión a nivel hipotalámico puede provocar un aumento de los valores de prolactina debido a la falta del efecto inhibitorio de la dopamina sobre la adenohipófisis3. La alteración hipofisaria que más frecuentemente provoca una hiperprolactinemia es el adenoma de células lactotropas. Los prolactinomas son los tumores hipofisarios secretores más 876

Medicine. 2008;10(13):876-9

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

frecuentes y representan un 60% de los funcionantes. Son tumores benignos y esporádicos. Cualquier otra lesión hipofisaria y del tallo hipofisario puede condicionar una elevación de prolactina que generalmente suele ser menor de 150 ng/ml2,4.

10 PROT13 (876-79).qxp

12/6/08

11:19

Página 877

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA HIPERPROLACTINEMIA

Otras enfermedades pueden acompañarse de un aumento de prolactina, de las que destacamos3,4: 1. Hipotiroidismo primario que provoca una elevación leve y generalmente insignificante. 2. Insuficiencia renal avanzada, por la disminución del aclaramiento de la prolactina. 3. Insuficiencia adrenal, ya que los glucocorticoides ejercen una acción supresora sobre la síntesis y liberación de prolactina. 4. El síndrome del ovario poliquístico, debido a la aromatización de andrógenos en estrógenos, y estos estimulan la prolactina. 5. Hepatopatías crónicas, relacionado con un defecto hipotalámico en la síntesis de dopamina. 6. Diversas alteraciones de la médula espinal y de la pared torácica pueden provocar un estímulo neurogénico directo sobre la síntesis de prolactina.

TABLA 2

Manifestaciones clínicas de la hiperprolactinemia Por hipersecreción hormonal (por inhibición del eje gonadotropo)

En mujeres Alteraciones menstruales (amenorrea/oligomenorrea) Galactorrea Infertilidad Disminución de la libido Osteoporosis

En varones Impotencia y disminución de la libido Disminución caracteres sexuales secundarios Infertilidad Ginecomastia Disminución de la masa muscular Osteoporosis Galactorrea Por efecto masa Cefalea

Hiperprolactinemias farmacológicas La causa más frecuente de hiperprolactinemia en la práctica clínica diaria son los fármacos (tabla 1). Los mecanismos de acción son muy diversos, pero básicamente son fármacos que disminuyen la liberación de dopamina o bien bloquean su efecto2-6.

Alteraciones visuales Hipopituitarismo Parálisis de pares craneales (pares III y VI) por compresión en el seno cavernoso

TABLA 3

Diagnóstico de las hiperprolactinemias Determinación de prolactina si hay:

Hiperprolactinemias idiopáticas Cuando no se encuentra ninguna causa de la elevación de la prolactina, la hiperprolactinemia se define como idiopática. Generalmente son adenomas hipofisarios pequeños, no visibles en las pruebas de imagen, y que generan elevaciones hormonales leves5,6.

Macroprolactinemia La macroprolactina (o big prolactin) es una macromolécula que resulta de la unión de una molécula de prolactina a un anticuerpo IgG. Presenta poca actividad biológica debido a la falta de interacción con el receptor de prolactina. Su vida media es elevada, por lo que su concentración sanguínea es alta. Su presencia debe sospecharse en pacientes con elevaciones marcadas de prolactina sérica pero con poca repercusión clínica y con escasa respuesta al tratamiento farmacológico5,7.

Alteraciones menstruales, galactorrea e infertilidad en mujeres, e impotencia e infertilidad en varones No en tratados con fármacos psicotropos, salvo si existe clínica indicativa de hiperprolactinemia Dada su secreción pulsátil, determinar la prolactina sérica en, al menos, dos ocasiones Asegurar que la determinación es basal, en reposo y, si es posible, tras suprimir cualquier medicación que interfiera en su cuantificación3,5,6 Historia clínica detallada, investigar exhaustivamente fármacos, exploración física, determinación de sodio, potasio, función renal y hepática, tirotropina y prueba de embarazo Permiten excluir prácticamente todas las causas de hiperprolactinemia, excepto la patología hipotálamo-hipofisaria La resonancia magnética con gadolinio permite identificar alteraciones morfológicas en el hipotálamo y la hipófisis; solo debe realizarse tras descartar cualquier otra causa de hiperprolactinemia3,5 Ante tratamiento con fármacos psicotropos y síntomas de hiperprolactinemia, valorar tres meses tras suspenderlos o sustituir la medicación, siempre bajo valoración psiquiátrica

El seguimiento clínico de las hiperprolactinemias queda reflejado en la figura 2.

Clínica

Bibliografía

Las manifestaciones clínicas1-6 de la hiperprolactinemia se resumen en la tabla 2.

Diagnóstico

• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología

Las bases del diagnóstico de la hiperprolactinemia se resumen en la tabla 3 y la figura 18.

1. Hoserman ND. Prolactin. En: DeGroot LJ, Jamenson JL, editores. En✔ docrinology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 209-20. Medicine. 2008;10(13):876-9

877

10 PROT13 (876-79).qxp

12/6/08

11:19

Página 878

Hiperprolactinemia ¿Es necesario? ¿Hay hipogonadismo o clínica por aumento de PRL? ¿Hay clínica compresiva por efecto masa del adenoma?

Sí: tratar

No. Suele haber hiperprolactinemia leve o moderada y escasa clínica: solo seguimiento clínico3,5,6,8

Fármacos agonistas dopaminérgicos Cirugía hipofisaria, en el caso de lesiones hipofisarias

Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos (tratamiento de elección de hiperprolactinemias de cualquier causa) Bromocriptina Carbegolina Quinagolida Lisuride No se recomienda uso combinado con fármacos psicotropos o antagonistas dopaminérgicos al aumentar efectos indeseables5. Generalmente bien tolerados, muy eficaces para disminuir PRL, restituir función gonadal y disminuir tamaño tumoral Dosis: mínima capaz de mantener una normoprolactinemia y adecuada respuesta clínica. Principales efectos secundarios: náuseas, hipotensión postural, obnubilación, estreñimiento

Tratamiento neuroquirúrgico: Si aumenta PRL por adenoma hipofisario y no sea aconsejable seguir tratamiento médico por: Efectos secundarios Ineficacia terapéutica Por falta de cumplimiento por paciente

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Manejo clínico de la hiperprolactinemia.

PRL: prolactina.

2. • Molitch ME. Disorders of prolactin secretion. Endocrinol Metab ✔ Clin North Am. 2001;30:585-610. 3. Salmerón de Diego J. Prolactina. Hiperprolactinemias. Prolactinomas. En: ✔ Jara Albarrán A, editor. Endocrinología. Madrid: Editorial Médica Paramericana; 2001. p. 73-82.

4. Molitch ME. Prolactinomas. En: Melmed S, editor. The pituitary. 2 ed. ✔ Cambridge: Blackwell; 2002. p. 455-95. 5. Moreno B, Obiols G, Páramo C, Zugasti A. Guía clínica del manejo del ✔ prolactinoma y otros estados de hiperprolactinemia. Endocrinol Nutr. nd

2005;52(1):9-17.

878

Medicine. 2008;10(13):876-9

6. Lucas T. Problemas en el diagnóstico diferencial de las hiperprolactine✔ mias. Endocrinol Nutr. 2004;51:241-4. 7. • Amadori P, Dilberis C, Marcolla A. All studies on hyperprolacti✔ nemia should not forget the possible presence on macroprolactinemia. Eur J Endocrinol. 2004;150:93-4.

8. • Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, Abs R, Bonert V, ✔ Bronstein MD, et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf). 2006;65(2):265-73.

10 PROT13 (876-79).qxp

12/6/08

11:19

Página 879

Hiperprolactinemia Alteraciones menstruales/infertilidad/impotencia

Determinación basal prolactina, reposo, dos determinaciones

Diagnóstico diferencial de hiperprolactinemia (tabla 1)

Sin evidencia de lesión hipofisaria (si lesión hipofisaria, ver actualización de adenomas hipofisarios)

Hipogonadismo/deseo gestacional/osteopenia/osteoporosis

Sí

No

Agonistas dopaminérgicos*

Control periódico Anamnesis dirigida Exploración física Prolactinemia

Ajuste de dosis

Intolerancia/resistencia

Normoprolactina

Cambio de agonista

Control tratamiento con la mínima dosis eficaz

Intolerancia/resistencia

Revalorar necesidad tratamiento/terapia sustitutiva de hipogonadismo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo diagnóstico, terapéutico y de seguimiento de las hiperprolactinemias, excluyendo prolactinomas. Fig. 2.

*No se recomienda el uso de agonistas dopaminérgicos en pacientes en tratamiento con fármacos psicotropos. En estos casos se debe valorar el tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos-progestágenos en mujeres y con testosterona en varones.

Medicine. 2008;10(13):876-9

879