Protocolo diagnóstico del dolor torácico

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del dolor torácico agudo en Urgencias. Unidades de dolor torácico S. Cabrera, I. Serrano, J. Sans y A. Bardají Servicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.

Introducción.......................................................................................................................................................... El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de atención a pacientes en los servicios de Urgencias. El manejo de los pacientes que acuden a los servicios de Urgencias con un dolor torácico sugestivo de insuficiencia coronaria aguda plantea un importante problema asistencial por la necesidad de diagnosticar y tomar decisiones rápidamente, con el fin de reducir la

morbimortalidad de los síndromes coronarios agudos (SCA), por un lado, y evitar al mismo tiempo ingresos innecesarios, por otro. Las soluciones propuestas para resolver este problema son el uso de guías diagnósticas, la formación de equipos multidisciplinarios y la creación de unidades de dolor torácico.

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Valoración inicial del paciente con dolor torácico agudo Idealmente, en los 10 primeros minutos de la llegada del paciente al hospital con dolor torácico agudo no traumático debería hacerse una clasificación rápida en grupos de riesgo basada en la historia clínica y el electrocardiograma (ECG). Según el grupo de riesgo se decidirá la unidad de ingreso y el tratamiento adecuado (tabla 1). Las 2 herramientas básicas, por tanto, en la evaluación inicial son la historia clínica y el ECG. Llegados a este punto debemos hacer algunas consideraciones especiales.

Historia clínica La historia clínica es una herramienta de gran valor a la hora de hacer un diagnóstico diferencial del dolor torácico. En la anamnesis se deben analizar el tipo de dolor, la localización, la duración, la forma y el momento en que se desencadena, el cortejo vegetativo acompañante, la semiología acompañante, el umbral isquémico y el modo de presentación. A continuación, se expone una tabla de diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo (tabla 2). Sin embargo, el hecho de que el paciente presente alguna característica atípica no descarta absolutamente que el dolor sea coronario. Además, debemos recordar que los pacientes ancianos,

los diabéticos y los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden acudir por síntomas distintos al dolor torácico. Junto con la anamnesis del dolor debemos también interrogar sobre antecedentes de factores de riesgo coronario (edad, sexo, diabetes, dislipemia, hipertensión arterial [HTA], tabaquismo, obesidad), de otras arteriopatías (accidente vascular cerebral [AVC], claudicación intermitente) y de cardiopatía isquémica, especialmente de infarto agudo de miocardio (IAM), angioplastia o cirugía previas, así como descartar el antecedente de consumo de cocaína. En la exploración física (EF) estaremos especialmente atentos al estado hemodinámico del paciente y a la exploración cardiopulmonar. El hallazgo de alguna alteración no sólo confirma la sospecha diagnóstica, sino que implica peor pronóstico. Una EF normal no descarta la existencia de una patología aguda grave.

Electrocardiograma El consenso acerca de la obligatoriedad de practicar un ECG a todo paciente con dolor torácico no traumático es total. El ECG tiene un valor no sólo diagnóstico, sino también pronóstico. La sensibilidad diagnóstica del ECG varía en función de la población estudiada, del criterio escogido para definir la normalidad del ECG y del tipo de SCA estudiado. Así pues, la sensibilidad diagnóstica es mayor para el infarto que para Medicine. 2009;10(37):2511-4    2511

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Enfermedades cardiovasculares (III)

la angina. Un ECG normal o con cambios no específicos identifica a una población con bajo riesgo de IAM, aunque no lo excluye, como tampoco descarta en ningún caso patología cardiovascular grave (por ejemplo, disección de aorta). En cuanto al pronóstico, tiene importancia el tipo de alteración electrocardiográfica, la magnitud, la localización de las alteraciones electrocardiográficas y la situación en la que se registra el ECG. Un ECG realizado durante un episodio de dolor es de particular valor, de modo que los cambios transitorios en el segmento ST que aparecen durante un episodio sintomático en reposo y que se resuelven cuando el paciente queda asintomático indican una probabilidad muy alta de enfermedad coronaria subyacente. Pese a ser una herramienta útil tiene también muchas limitaciones. La primera de ellas es que el ECG se registra en un único momento evolutivo del proceso dinámico de la trombosis coronaria. Por este motivo se recomienda el registro seriado de ECG o la monitorización del segmento

TABLA 1

Clasificación del dolor torácico y unidad asistencial Historia clínica y ECG

Unidad asistencial

Clínica compatible + elevación ST o BRI

Unidad coronaria

Clínica compatible + descenso ST o T negativa

Unidad coronaria/planta

Clínica compatible + ECG normal o no diagnóstico

Unidad de dolor torácico

Clínica no compatible + ECG normal o no diagnóstico

Alta/otras áreas

BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma.

ST durante la estancia en la unidad de dolor torácico (UDT). Otra limitación son las anomalías preexistentes del ECG basal que dificultan su interpretación. Merece especial mención el bloqueo de rama izquierda que, sea de nueva aparición o antiguo, es un hallazgo pronóstico adverso. Por último, ciertas áreas del corazón, sobre todo las paredes posterior y lateral, que dependen de la arteria circunfleja, tienen más probabilidad de ser electrocardiográficamente silentes.

Unidad de dolor torácico Según el esquema anterior, los candidatos a las unidades de dolor torácico se caracterizan por presentar un ECG normal o no diagnóstico de isquemia, sin que pueda descartarse definitivamente la existencia de enfermedad coronaria. Estos pacientes pueden beneficiarse de una estrategia de diagnóstico con pruebas complementarias y un período de observación, con el fin de confirmar o descartar la presencia de cardiopatía coronaria, evitando en muchos casos el ingreso en el hospital o el alta inadecuada. El manejo del paciente con dolor torácico agudo se refleja en el algoritmo de la figura 1. El período de observación recomendado oscila entre 6 y 12 horas, durante las cuales se controlará la evolución de los síntomas, especialmente del dolor, los cambios en el segmento ST del ECG, se realizarán pruebas complementarias y se instaurará tratamiento.

TABLA 2

Diagnóstico diferencial de dolor torácico agudo

Localización/irradiación

Agravantes

Isquémico Retroesternal-precordial Ejercicio, ingesta

Atenuantes

Síntomas asociados

Reposo, NTG sublingual, Sudoración fría, náuseas o cloruro mórfico intravenoso y vómitos

Pruebas complementarias ECG alteraciones ST/T, Q



Brazos, mandíbula, espalda

Marcadores de daño miocárdico

Pericárdico

Retroesternal, precordial

AC. Roce pericárdico



Cuello, mandíbula

Respiración

Sedestación

Respiración superficial

Inclinación hacia delante

Fiebre



ECG. Elevación difusa ST Rx tórax: cardiomegalia



ETT: derrame pericárdico

Pleurítico

Costal

Neumotórax:



Cuello

Respiración

Respiración superficial Inmovilización

Neumotórax: Disnea

Rx tórax



Neumonía:

Neumonía



Fiebre, tos y expectoración

Rx tórax: infiltrado pulmonar



A/G: leucocitosis

Esofágico Epigástrico Decúbito Antiácidos, NTG sublingual Pirosis

ECG. Alteraciones inespecíficas de la repolarización



Espalda, cuello, mandíbula

Disección aórtica Anterior, tórax

No se modifica con la respiración

Disfagia Síncope

EF. Asimetría de pulsos

Espalda

Déficits neurológicos

Rx tórax: ensanchamiento mediastínico



Insuficiencia aórtica

TAC

Tromboembolismo

Agudo

Disnea, tos, hemoptisis

pulmonar

Cuello, hombros

Tos, respiración

ECG. S1Q3T3 AngioTAC



Gammagrafía V/Q

Osteomuscular Zona concreta

Contusiones

Rx tórax: fracturas

Hiperventilación con parestesias

GAB: pCO2 Ø con pO2 normal

Tos, palpación, movilización

Analgésicos

Psicógeno

Ápex



Brazo izquierdo

AC: auscultación cardiaca; A/G: analítica general; ECG: electrocardiograma; EF: exploración física; ETT: ecocardiograma transtorácico; GAB: gasometría arterial; NTG: nitroglicerina; pCO2: presión parcial de dióxido de carbono; pO2: presión parcial de oxígeno; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.

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Protocolo diagnóstico del dolor torácico agudo en Urgencias. Unidades de dolor torácico

Paciente que acude a Urgencias por dolor torácico agudo

Dolor de origen no traumático

Dolor de origen traumático

Circuito traumatológico

Ingreso

Anamnesis + EF + ECG < 10 minutos

ECG patológico

Elevación de ST

ECG normal o no diagnóstico

Descenso ST/T negativas

Unidad coronaria (UC)

Dolor típico/atípico

Dolor no coronario

Alta UDT /valorar otros diagnósticos

Repetir ECG en 20 minutos Troponina

+

30 minutos

-

Ingreso en UC/planta

Observación 6-9 horas

Seriación ECG y troponinas

Seriación troponina o ECG patológico o recidiva angina

Seriación negativa y ECG normal o no diagnóstico

Ingreso en UC/planta

Evaluación prealta 9-24 horas

Prueba de isquemia

+

-

Ingreso

Alta

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

  Paciente que acude al servicio de Urgencias por dolor torácico agudo.

ECG: electrocardiograma; EF: exploración física; UDT: unidad de dolor torácico. Medicine. 2009;10(37):2511-4    2513

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Enfermedades cardiovasculares (III)

Marcadores bioquímicos cardíacos y radiografía de tórax Ante todo paciente con dolor torácico no traumático, además de los análisis básicos (hemograma, glucemia, creatinina, ionograma) y una radiografía de tórax, es necesario solicitar los marcadores de daño miocárdico. Las Sociedades Europea y Americana de Cardiología consideran que la determinación de troponinas es el procedimiento de elección y que debe obtenerse a tal fin al ingreso y 6-12 horas más tarde (seriación de troponinas).

Pruebas de detección y provocación de isquemia Completado el período de observación de 12 horas, en los pacientes sin signos de inestabilidad hemodinámica, sin cambios en los ECG seriados y con marcadores de necrosis negativos se debe realizar una prueba de provocación de isquemia en las primeras 24 horas antes del alta, puesto que hasta un 3% de ellos pueden tener un SCA. Por su sencillez, fácil accesibilidad y alto valor predictivo negativo, en caso de resultado negativo, la prueba de esfuerzo convencional se propone como primera elección. Sin embargo, dada la baja prevalencia de enfermedad coronaria en este grupo de pacientes, la probabilidad de falsos positivos es alta. En los casos de resultados dudosos o no concluyentes se hará necesaria la realización de otras pruebas de provocación de isquemia más específicas. Existen también otros grupos de pacientes (alteraciones basales del ECG, fármacos, género femenino, incapacidad de realizar esfuerzo) en los que la ergometría convencional tiene utilidad limitada. En todos ellos las pruebas de detección de isquemia recomendadas son la ecocardiografía de estrés o la gammagrafía miocárdica.

Tratamiento del paciente durante la estancia en la unidad de dolor torácico y al alta El paciente admitido en la UDT presenta una probabilidad baja o intermedia de complicaciones cardiovasculares graves; por tanto, es un paciente potencialmente grave que plantea más un problema diagnóstico que terapéutico. Sin embargo, parece lógico iniciar un tratamiento en el momento en el que el paciente es admitido en la UDT. Las medidas recomendadas son las siguientes: 1. Vía venosa periférica. 2. Oxígeno (O2) sólo si disnea o saturación de O2 (SatO2) < 90%.

3. Tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico [AAS] 160-325 mg): el AAS se debe utilizar en los casos en los que se sospecha que el dolor es de causa isquémica. En los pacientes con baja probabilidad del mismo y que no tienen factores de riesgo cardiovascular no parece justificado el uso del AAS, siempre que las pruebas de evaluación puedan realizarse de forma rápida. En caso de alergia o intolerancia al AAS existen otras opciones de tratamiento antiagregante, como las tienopiridinas (clopidogrel). 4. Tratamiento anticoagulante: aunque no existen guías definidas, no parece recomendable su administración hasta tener un diagnóstico de certeza de SCA. 5. Nitratos: sólo deben utilizarse nitratos de acción corta (vía sublingual) para alivio del dolor torácico. La respuesta favorable a la administración de estos fármacos puede apoyar el diagnóstico de isquemia miocárdica. 6. Se debe evitar el uso en la UDT de bloqueadores beta, nitratos de acción prolongada o antagonistas del calcio, excepto en los que estuvieran tomándolos por otra razón, dado que pueden reducir la sensibilidad diagnóstica de las pruebas de provocación. El tratamiento del paciente dependerá de la decisión tomada en función del diagnóstico realizado y del pronóstico establecido durante su estancia en la UDT. Si el paciente es ingresado en el hospital con el diagnóstico de SCA, se aplicarán el tratamiento y la estrategia especificados en las guías de práctica clínica correspondientes. Si, por el contrario, no se evidencia cardiopatía isquémica, el paciente será dado de alta sin tratamiento médico, aunque habiendo sido aconsejado de las medidas de prevención primaria o secundaria oportunas.

Bibliografía recomendada •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología   Bassan R, Brian Gibler W. Unidades de dolor torácico: estado ✔ •• actual del manejo de pacientes con dolor torácico en los servicios de

urgencias. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1103-9.

  Bayón Fernández J, Alegría Ezquerra E, Bosch Genover X, Ca•• badés O’Callaghan A, Iglesias Gárriz I, Jiménez Nácher JJ, et al.

Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol. 2002;  55(2):143-54.   García Pardo G, et al. Manual de práctica clínica en urgencias. Hospital Universitari Joan XXIII; 2008.   Jiménez AJ, et al. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes. Complejo Hospitalario Toledo; 2003.   Unidades de dolor torácico. Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología; 2001.

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