Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen incierto

11 Protocolos 299-301 3/3/04 16:47 Página 299

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen incierto R. Añón Rodríguez, A. Escudero García y M. Boscá Watts Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia.

Concepto .................................................................................................................................................................. La hemorragia digestiva de origen incierto (HDOI) consiste en un sangrado de origen desconocido que persiste o recurre después de una endoscopia inicial negativa, sea ésta una endoscopia alta y/o una colonoscopia, que puede presentarse clínicamente como una anemia ferropénica, positividad de la prueba de la sangre oculta en heces y/o un sangrado visible1. Las dos primeras formas de presentación constituyen lo que se ha denominado hemorragia oculta, centrándonos en este trabajo en el análisis de la tercera posibilidad, también llamada hemorragia de origen incierto. Los síntomas habituales de presentación son la hematoquecia y/o la rectorragia, siendo mucho más rara la presencia de hematemesis. Existe escasa información sobre la frecuencia e historia natural de la HDOI. Algunos estudios la sitúan alrededor de un 1%-2% de las hemorragias gastrointestinales agudas2. En un 45%-75% de los casos el origen del sangrado

proviene del intestino delgado3. No obstante, antes de proceder a los exámenes del mismo, la repetición de las exploraciones endoscópicas ha demostrado ser de utilidad para identificar lesiones que pasaron desapercibidas en una primera exploración. Incluso cuando se examina posteriormente el intestino delgado mediante la enteroscopia, es frecuente la detección de lesiones origen de la HDOI que deberían haberse detectado en las endoscopias previas, pudiendo alcanzar hasta un 75% de los casos, aunque existe gran variabilidad en las series estudiadas4. Las lesiones más a menudo observadas en estos casos son: erosiones de Cameron en una hernia de hiato, úlcera péptica y ectasias vasculares, incluyendo la angiodisplasia en el colon5. Valoradas globalmente, las angiodisplasias y los tumores de intestino delgado son las causas más frecuentes de HDOI, siendo más frecuentes las primeras en pacientes ancianos y los segundos en los más jóvenes.6

...........................................................................................................................................................................................

Proceso diagnóstico El primer paso en el estudio de una hemorragia digestiva será la realización de endoscopias convencionales, comenzando con una gastroscopia o una colonoscopia en función de la sospecha inicial de sí el origen puede ser en el tramo digestivo alto o bajo. Si no se identifican lesiones, cabe plantearse la repetición de alguna de estas pruebas en función de la experiencia del endoscopista o de las circunstancias que hayan rodeado el episodio. Si no se consigue identificar el origen del sangrado tras la segunda endoscopia, está indicada, si persiste el sangrado, la realización de una gammagrafía y/o una arteriografía. Si el sangrado ha cesado procederemos al estudio del intestino delgado mediante la realización de estudios con bario, enteroscopia y/o cápsula endoscópica dependiendo de la disponibilidad, accesibilidad y experiencia que en cada centro se tenga sobre dichas técnicas. Si a pesar del estudio no se localiza la causa caben dos actitudes, o bien una expectante con reposición de las pérdidas mediante transfusión y/o administración de hierro y control evolutivo posterior, o bien se realiza una enteroscopia intraoperatoria 99

si el sangrado persiste o las condiciones clínicas del paciente así lo aconsejan. Si esta última fracasa y el paciente presenta recurrencia durante su evolución únicamente cabría la repetición de alguna de las pruebas descritas con anterioridad (fig. 1).

Gammagrafía La gammagrafía con hematíes marcados tiene la ventaja de su escasa invasividad, aunque requiere de un sangrado activo con flujos de al menos 0,1-0,4 ml/minuto, y los inconvenientes que presenta en ocasiones son falsas localizaciones y que no permite tratar la lesión.

Arteriografía La arteriografía, por el contrario, aunque es una técnica más invasiva y requiere de flujos de al menos 0,5 ml/minuto, permite visualizar lesiones vasculares, aun cuando no sangren en dicho momento, y posibilita maniobras terapéuticas. En Medicine 2004; 9(4): 299-301

299

11 Protocolos 299-301 3/3/04 16:47 Página 300

Hemorragia digestiva de origen incierto

Gastroscopia y/o colonoscopia

No sangrado activo

Sangrado activo (–)

Repetir endoscopias

Gammagrafía y/o arteriografía

(+) (–)

(+)

Rx de intestino delgado (+) (–) (+) Enteroscopia y/o cápsula

Tratamiento específico

(–)

(+) Actitud expectante. Tratamiento sustitutivo

Enteroscopia intraoperatoria

(–)

Recurrencia

Repetir alguna prueba

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen incierto.

Rx: radiografía.

algunos centros experimentados consiguen implementar los resultados de la prueba provocando la hemorragia con la administración conjunta de anticoagulantes o fibrinolíticos.1

Enteroscopia La aparición y posterior desarrollo tecnológico de videoendoscopios que permiten la visualización del intestino delgado han propiciado el papel de la enteroscopia en el diagnóstico protocolizado de la HDOI. Existen dos técnicas principales: la enteroscopia por sonda y la enteroscopia por pulsión. 300

Medicine 2004; 9(4): 299-301

Enteroscopia por sonda La enteroscopia por sonda, desarrollada en la década de los setenta, consiste en la introducción nasal u oral del enteroscopio hasta el estómago. Posteriormente se progresa hasta el duodeno con la ayuda de un endoscopio y se espera alcanzar el íleon terminal mediante la propia peristalsis intestinal. Es una técnica incómoda para el paciente, de larga duración y que permite alcanzar el íleon en un 77%100% de los casos. La visualización de la mucosa se realiza con la retirada de la sonda y su eficacia en la detección de lesiones oscila entre un 26% y un 54% de los casos, aunque no permite la intervención terapéutica. Por todo ello actualmente es escasamente aceptada en la clínica cotidiana7. 100

11 Protocolos 299-301 3/3/04 16:47 Página 301

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN INCIERTO

Enteroscopia por pulsión La enteroscopia por pulsión se inicia en la década de los ochenta utilizando oralmente colonoscopios de adultos o pediátricos. Posteriormente se han desarrollado nuevos endoscopios de mayor longitud, así como instrumentos específicos que mejoran su utilización. La profundidad máxima que se alcanza en el intestino delgado varía de forma significativa según los autores, oscilando entre 15-160 cm. Se trata de una prueba segura, con una baja tasa de complicaciones, que alcanza una eficacia diagnóstica en el 38%-75% de los casos y que permite la realización de maniobras terapéuticas1.

Enteroscopia intraoperatoria

Radiología

Bibliografía

El estudio radiológico del intestino delgado con bario convencional o mediante enteroclisis se realiza tanto antes como después de la enteroscopia, si ésta no ha sido definitoria. El rendimiento diagnóstico de ambas técnicas es bajo, sobre todo en la detección de lesiones vasculares. Aunque la enteroclisis es más incómoda para el paciente y lo expone a mayor radiación que la radiología convencional, su sensibilidad es mayor. Una posibilidad interesante es la realización de la enteroclisis inmediatamente después de la enteroscopia cuando ha sido negativa8.

• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. •• Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA techni✔ cal review on the evaluation and management of occult and obscu-

Cápsula endoscópica Recientemente, los avances en la robótica y la miniaturización han permitido desarrollar la cápsula endoscópica, un dispositivo de pequeño tamaño que permite visualizar el intestino delgado de forma no invasiva9. Existen hasta la actualidad diversos estudios publicados sobre la eficacia de la cápsula endoscópica en la HDOI en los que, considerando los resultados globales, se alcanza una eficacia que oscila entre un 31%-100% de los casos. Cuando la técnica se ha comparado con la enteroscopia, los porcentajes diagnósticos de la cápsula endoscópica (69%) son superiores a los de la enteroscopia (43%), con menor número de complicaciones10.

101

Habitualmente la laparotomía exploradora en el caso de una HDOI suele acompañarse de la realización de una enteroscopia intraoperatoria. Su indicación dependerá del análisis exhaustivo de los riesgos y beneficios que comporta la cirugía en aquellos pacientes en los que existen requerimientos transfusionales múltiples y no se haya detectado lesión alguna con las otras técnicas diagnósticas. La enteroscopia intraoperatoria puede realizarse por vía oral, rectal o a través de incisiones intestinales dependiendo de la familiaridad y experiencia con las diferentes modalidades que posea el endoscopista y el cirujano11.

re gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000;118:201-21.

2. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with ✔ acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population based study. Am J Gastroenterol 1997;92:419-24.

3. • Spechler SJ, Schimmel EM. Gastrointestinal tract bleeding of ✔ unknown origin. Arch Intern Med 1982;142:236-40. 4. Zaman A, Katon RM. Push enteroscopy for obscure gastrointestinal ble✔ eding yields a high incidence of proximal lesions within reach of a standard endoscope. Gastrointest Endosc 1998;47:372-6.

5. Landi B, Tkoub M, Gaudric M, Guimbaud R, Cervoni JP, Chaussade S, ✔ et al. Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indication. Gut 1998;42:421-5.

6. Chak A, Koehler MK, Sundaram SN, Cooper GS, Canto MI, Sivak MV. ✔ Diagnostic and therapeutic impact of push enteroscopy: analysis of factors associated with positive findings. Gastrointest Endosc 1998;47:18-22.

7. Barthel J, Vargo J, Sivak M. Assisted passive enteroscopy and gastroin✔ testinal tract bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc 1990;36: 222-8.

8. Dixon PM, Roulston ME, Nolan DJ. The small bowel enema: a ten year ✔ review. Clin Radiol 1993;47:46-8. 9. • Gong F, Swain P, Mills T. Wireless endoscopy. Gastrointest En✔ dosc 2000;51:725-29. 10. Caunedo A, Rodríguez-Téliez M, Barroso N, García Montes JM, Pelli✔ cer FJ, Herrerías JM. Papel de la cápsula endoscópica en el manejo del paciente con hemorragia digestiva de origen oscuro. Rev Esp Enferm Dig 2002;94:482-7. 11. Cave Dr, Cooley JS. Intraoperative enteroscopy. Indications and techniques. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996;6:793-802.

✔ ••

Medicine 2004; 9(4): 299-301

301