Protocolo diagnóstico de la angina estable

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la angina estable A. Bardají, I. Serrano, J. Sans y S. Cabrera Servicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.

Introducción.......................................................................................................................................................... El diagnóstico de la angina de pecho se basa fundamentalmente en los datos de la historia clínica y, en menor medida, en los datos de la exploración física. La anamnesis pormenorizada del episodio de dolor torácico debe poder establecer, desde el primer momento, la

posibilidad con mayor o menor precisión del diagnóstico de angina de pecho. Si el dolor torácico no sugiere un posible origen isquémico, y además existe algún test que demuestra el origen no cardíaco del dolor, está claro que se debe reconsiderar la probabilidad de enfermedad coronaria.

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Anamnesis

Electrocardiograma

En esta anamnesis inicial deben recogerse todos los datos de historia clínica que están en relación con una posible enfermedad coronaria, como son todos los antecedentes cardiovasculares (infarto o angina anterior, revascularización previa, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, etc.), los factores de riesgo coronario conocidos (tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipemia) y la medicación en curso. Además, es importante indagar todas aquellas condiciones que podrían ser causa o agravamiento de la angina, como una anemia severa o un hipertiroidismo.

El electrocardiograma (ECG) basal es obligado en esta primera evaluación, aunque en más de la mitad de los casos es estrictamente normal. En los casos que el ECG está alterado, en ocasiones la alteración está íntimamente relacionada con el diagnóstico de angina de esfuerzo, como, por ejemplo, la presencia de ondas q por un infarto previo por tener una cardiopatía isquémica crónica, o alteraciones del segmento ST o de la onda T sugestivas de isquemia. En ocasiones las alteraciones del ECG son más o menos inespecíficas (alteraciones de la repolarización, signos de hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de la rama izquierda, etc.).

Exploración física La exploración física basal debe ser lo más completa posible y, aunque no existe ningún dato que confirme o excluya el diagnóstico de angina, sí existen varias condiciones que se asocian a factores de riesgo o a arteriopatía más o menos generalizada (por ejemplo, la ausencia de pulsos periféricos como manifestación de una severa arteriopatía periférica en relación con un proceso de arteriosclerosis generalizada). La exploración cardíaca nos permitirá también sospechar o descartar otros procesos cardíacos que son causa de angina, como una estenosis aórtica o una miocardiopatía hipertrófica (soplo sistólico característico). De todas formas hay que recordar que un paciente puede tener una severa angina de esfuerzo y una exploración física completa estrictamente normal.

Pruebas analíticas La analítica de sangre no tiene ningún valor para el diagnóstico de angina. Sin embargo, hay simples determinaciones basales que se consideran indicadas para todos los pacientes. La glucemia en ayunas sirve para confirmar o descartar la presencia de diabetes, importante factor de riesgo coronario en relación con la angina de pecho. El perfil lípido también constituye el elemento para diagnosticar una dislipemia como factor de riesgo. Finalmente, la cifra de creatinina es un dato sencillo que orienta al conocimiento del estado de la función renal, frecuentemente alterado por la presencia de disfunción renal secundaria a un posible proceso de arteriosclerosis más o menos generalizado. Otros datos, como la proteína C reactiva, determinadas fracciones lipídicas y ho-

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Protocolo diagnóstico de la angina estable

Angina crónica estable Valoración clínica Factores demográficos Factores de riesgo Estabilidad y frecuencia de los síntomas Presencia de IC o infarto previo

Valoración basal

Exámenes iniciales ECG basal Analítica basal Descartar factores exacerbantes (anemia, hipertiroidismo, etc.) Considerar ecocardiograma

Valoración de la extensión de la isquemia y del pronóstico

Prueba de esfuerzo electrocardiográfica Prueba de esfuerzo con técnica de imagen

Si el paciente de alto riesgo presenta síntomas incapacitantes o hay dudas en el diagnóstico

Coronariografía

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

  Valoración clínica y exámenes iniciales en pacientes con angina estable.

ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardíaca.

mocisteína aportan muy poco como factores de riesgo asociados y, en general, no están indicadas.

Ecocardiograma En el momento en que hay algún dato de historia clínica, exploración física o ECG que sugiere la posibilidad de una miocardiopatía o valvulopatía hay que indicar un ecocardiograma, ya que si se confirma este diagnóstico todas las actuaciones posteriores van a depender de este proceso. Con el fin del diagnóstico, si no hay sospecha de otro proceso cardiológico, el ecocardiograma no está indicado. Sin embargo, la valoración de la función ventricular es fundamental para establecer el pronóstico, por lo que en algún momento del proceso de estratificación del riesgo será necesario conocer la función ventricular y, normalmente, el método de elección es el ecocardiograma (fig. 1).

Pruebas de detección de isquemia coronaria Si en este momento del proceso diagnóstico (histórica clínica, exploración física, ECG basal y posible ecocardiograma para descartar otros procesos) llegamos a la conclusión de que existe una probabilidad intermedia o alta de angina, está indicado un test de isquemia, que además de un fin

diagnóstico tiene una connotación pronóstica. Una primera consideración que se debe tener en cuenta es saber si existe alguna contraindicación para la práctica de una prueba de esfuerzo. En este caso se debería pasar directamente a la práctica de una coronariografía. La mayoría de los pacientes, no obstante, no tiene contraindicación para realizar una prueba de esfuerzo y, si el paciente es capaz de realizar un ejercicio, no ha sido previamente revascularizado y tiene un ECG basal interpretable, el test de elección inicial debe ser una prueba de esfuerzo electrocardiográfica, normalmente en cinta sin fin o en cicloergómetro. Si la prueba de esfuerzo proporciona una información válida para confirmar el diagnóstico y para establecer un pronóstico, se procedería a iniciar directamente el tratamiento. En el caso de que la prueba de esfuerzo detecte un alto riesgo se procedería a considerar la coronariografía para revascularización. Si esta primera prueba de esfuerzo no aporta información precisa para el diagnóstico o pronóstico se llevaría a cabo una técnica de imagen o una coronariografía, en función del contexto clínico del paciente. En los pacientes que no son capaces de realizar un ejercicio físico, tienen antecedentes de revascularización o un ECG basal que imposibilita la valoración de isquemia, está indicado un test de imagen con estrés físico o farmacológico (dobutamina, adenosina o dipiridamol), en función de las condiciones del paciente, su comorbilidad y la experiencia y disponibilidad de dichas pruebas en el medio que trata al paciente (fig. 2). Medicine. 2009;10(36):2446-8    2447

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Enfermedades cardiovasculares (II)

Paciente con angina estable

¿Contraindicación para prueba de esfuerzo?

Puede hacer ejercicio, tiene el ECG basal interpretable y no está revascularizado

No puede hacer ejercicio, o tiene el ECG basal ininterpretable o está revascularizado

Prueba de esfuerzo electrocardiográfica

Prueba de imagen con estrés físico o farmacológico

Alto riesgo

Información adecuada para el diagnóstico y para establecer el pronóstico

Coronariografía

Tratamiento PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

  Algoritmo para la realización de exploraciones no invasivas e invasivas en el diagnóstico de angina estable. Fig. 2.

ECG: electrocardiograma.

Bibliografía recomendada •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ K, Alonso MA, Ardissimo D, Buszman P, Camici PG, Crea ✔ F,••et  Fox al. ESC 2006 Practice Guidelines on the management of Stable

Angina Pectoris – executive summery: a report of the European Society of Cardiology Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Stable Angina Pectoris). Eur Heart J. 2006;  27:1341-81.

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