Protocolo diagnóstico de la anemia en el paciente geriátrico

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la anemia en el paciente geriátrico S.M. Barros Cerviño, I. Pardo Planas, J.R. Martínez Calvo y F. Veiga Fernández Servicio de Xeriatría. Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. España.

Introducción.......................................................................................................................................................... La anemia, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como niveles de hemoglobina (Hb) en sangre inferiores a 13 g/dl en varones y a 12 g/dl en mujeres, es el desorden hematológico más frecuente en el anciano. Es una patología común entre los que viven en la comunidad, con una prevalencia estimada del 9-18% en hombres y 8-13% en mujeres, siendo mayor en los pacientes institucionalizados u hospitalizados. En los mayores de 85 años esta prevalencia supera el 20%1-4. La existencia de anemia puede interferir en el funcionamiento de múltiples órganos y sistemas, relacionándose con un aumento de morbilidad, enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo, caídas y fracturas, déficit funcional, calidad de vida y mortalidad1-6.

En un tercio de la población geriátrica la anemia se debe a un déficit nutricional, otro tercio se relaciona con la enfermedad renal crónica y otros trastornos crónicos, y el tercio restante es por otras causas o no se llega a un diagnóstico etiológico (“anemia idiopática del anciano”)4-6. En el anciano la anemia suele ser leve (Hb > 10 g/dl), pudiendo aparecer clínica a pesar de estos valores, sobre todo cuando se asocia a una patología cardiovascular3,4,6. Por todo ello, la anemia debe ser considerada como una de las patologías típicas en el paciente geriátrico. Por ser una enfermedad potencialmente reversible, y por su implicación en la morbimortalidad, en la gran mayoría de los casos estará justificada la realización de las pruebas diagnósticas necesarias para filiar su etiología e instaurar un tratamiento1,4.

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Diagnóstico La historia clínica, la valoración geriátrica integral y la exploración física son fundamentales en el estudio del anciano con anemia, teniendo en cuenta que la clínica es muy variada según la magnitud y la velocidad de instauración, la comorbilidad coexistente y el estado basal del sujeto1. La anemia suele ser de etiología multifactorial, por lo que las clasificaciones morfológicas, basadas en el volumen corpuscular medio (VCM), pueden en ocasiones resultar incompletas5. La anemia será microcítica cuando el VCM sea inferior a 80 fl, normocítica si está entre 80 y 98 fl y macrocítica cuando esté por encima de 98 fl.

Anemias microcíticas Las tres posibilidades diagnósticas principales en el anciano son la anemia ferropénica (primera causa de anemia microcítica en el anciano), la anemia de trastornos crónicos (ATC) y la talasemia (fig. 1). El primer paso será descartar la ferropenia mediante la determinación de la ferritina sérica, el parámetro más utilizado para el diagnóstico2. Se considera que existe ferropenia cuando es inferior a 12 μg/l, independien-

temente de la edad del paciente, y poco probable si es superior a 100 μg/dl3,7,8. Un nivel de ferritina normal no excluye la deficiencia de hierro, ya que ésta aumenta con la edad, además de ser reactante de fase aguda2,5,7,8. Para valores comprendidos entre 45-100 μg/dl resultaría útil la determinación del nivel plasmático del receptor soluble de transferrina (R-Tfs) (que no se modifica por los procesos inflamatorios) y la relación entre este y la ferritina (índice R-Tfs/ferritina) que está elevada en la ferropenia2,3,8. Los otros parámetros del metabolismo del hierro no son capaces de diferenciar la anemia ferropénica de la anemia de los trastornos crónicos. Otros parámetros como la ADE (amplitud de distribución del tamaño eritrocitario) ayudan al diagnóstico diferencial con la talasemia. Confirmada la ferropenia debemos buscar la causa, sabiendo que suele ser secundaria a sangrado digestivo crónico (cáncer colorrectal, esofagitis, gastritis, etc.) y con menor frecuencia a la ingesta inadecuada en la dieta (raro en países desarrollados) o la absorción insuficiente secundaria a tratamiento antiácido crónico3,9. Una vez descartada la ferropenia es necesario descartar una talasemia, para lo que se utiliza la electroforesis de Hb. El diagnóstico diferencial de la anemia microcítica no ferropénica y no talasémica incluye ATC y la anemia sideroblás­ tica. Medicine. 2010;10(62):4305-8   4305

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enfermedades geriátricas

Anemia microcítica VCM < 80 fl Niveles de ferritina

Ferritina < 15 µg/dl

Ferritina > 15 y < 50 µg/dl

Anemina ferropénica

Ferropenia + enfermedad crónica

Sangrado activo: tratamiento

Ferritina normal o aumentada

Ferritina ↑, ADE ↑, reticulocitos ↓, Fe medular en MO

Ferritina N, ADE N, reticulocitos N, electroforesis Hb

Anemia sideroblástica

Talasemia minor

ATC

Sangrado no evidente

Estudio digestivo (endoscopia)

Diagnóstico: tratamiento

No diagnóstico: tratamiento sustitutivo y seguimiento evolutivo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

  Algoritmo diagnóstico de la anemia microcítica.

ADE: amplitud de dispersión eritrocitaria; ATC: anemia de trastorno crónico; Fe: hierro; Hb: hemoglobina; MO: médula ósea; N: normal; VCM: volumen corpuscular medio.

Anemias normocíticas Lo fundamental en este tipo de anemia es el reconocimiento temprano de las causas tratables, por lo que la anemia de insuficiencia renal, las anemias carenciales y la anemia hemolítica deben ser precozmente identificadas (fig. 2). Anemia de trastorno crónico Es la primera causa y, en general, la principal anemia en el anciano1,3,9. Hasta un tercio de los pacientes presenta microcitosis e hipocromía10. Se trata de una anemia hipoproliferativa cuyas causas más frecuentes en este intervalo de edad son: la inflamación, la infección y la enfermedad oncológica. En la patogénesis de este trastorno tienen un importante papel los procesos inflamatorios, que mantenidos en el tiempo determinan una disminución de la producción medular y una discreta disminución de la vida media de los hematíes2,3,7. El diagnóstico es por exclusión y se caracteriza por una sideremia baja, una disminución de la capacidad transportadora del hierro, una transferrina sérica baja, un bajo índice de saturación de hierro y una ferritina normal o elevada, junto a la presencia de una enfermedad crónica2,10. Anemia de la insuficiencia renal La función renal se altera de forma lineal con el enveje­ cimiento, siendo esto insuficiente para causar anemia.

El grado de deterioro de la función renal necesaria y suficiente para causar anemia en el anciano y cómo cuantificarlo está en discusión5. La principal causa de anemia en la insuficiencia renal es la disminución en la producción de eritropoyetina3,10, aunque también se produce un acortamiento de la vida media del hematíe en relación con factores como la toxicidad de la uremia. Además, suele coexistir ferropenia asociada a un discreto sangrado digestivo. Anemia hemolítica Ante la sospecha de hemólisis se debe solicitar lactatodeshidrogenasa (LDH) (aumento de la destrucción celular), bilirrubina indirecta (aumento del catabolismo de la Hb), haptoglobina (proteína que aclara la Hb libre), frotis de sangre periférica (esferocitos, esquistocitos y policromatofilia) y recuento reticulocitario (hiperplasia eritroide). Cuando no es posible demostrar en el estudio de una anemia normocítica la deficiencia carencial, la insuficiencia renal o la hemólisis nos encontramos ante un trastorno primario de la médula ósea o anemia ATC. En esta situación, la historia clínica es fundamental. Las principales causas en pacientes ambulatorios son las neoplasias y la insuficiencia renal crónica, mientras que en las series hospitalarias predominan las infecciones.

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Anemia normocítica VCM 80-98 fl

Reticulocitos aumentados

Reticulocitos disminuidos

Hemólisis Sangrado agudo

Frotis de sangre periférica (complemento diagnóstico)

Perfil férrico

Anomalías asociadas a leucocitos y plaquetas en el frotis

Biopsia MO

SMD/aplasia/ infiltración

Ferritina ↓, Fe ↓, transferrina ↓, ADE > 15%

Función renal y/o hepática alteradas

Ferritina N, o ↑, Fe ↓, transferrina N o ↓

Anemia por IR y/o hepática

ATC

Anemia multifactorial (ATC, ferropenia, déficit vitaminas)

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Fig. 2.

  Algoritmo diagnóstico de la anemia normocítica.

ADE: amplitud de dispersión eritrocitaria; ATC: anemia de trastorno crónico; Fe: hierro; Hb: hemoglobina; IR: insuficiencia renal; MO: médula ósea; N: normal; SMD: síndrome mielodisplásico; VCM: volumen corpuscular medio.

Anemias macrocíticas

Bibliografía

En el caso de las anemias macrocíticas en el anciano el primer paso es descartar una deficiencia de vitamina B12 y/o folatos, sobre todo con valores de VCM superiores a 120 fl (fig. 3). El frotis de sangre periférica nos puede orientar acerca de la causa. Así, la presencia de hipersegmentación de los neutrófilos y macroovalocitos es característica de la deficiencia de vitamina B12 y folatos8,10, una vez establecido el diagnóstico clínico se debe investigar y tratar la causa etiológica (determinación de anticuerpos antiFI [antifactor intrínseco], anticuerpos anticélulas parietales y si procede endoscopia con biopsia gástrica)6,10. El diagnóstico diferencial incluye aquellas anemias macrocíticas no carenciales con o sin leucotrombopenia como hepatopatías con hiperesplenismo, hipotiroidismo, fármacos y tóxicos (hidroxiurea, metotrexato o trimetoprim, ingesta habitual de alcohol) y síndromes mielodisplásicos o aplasia medular. La macrocitosis uniforme se asocia al consumo de alcohol, los dianocitos con hepatopatía y la policromasia con la hemólisis. La existencia de macrocitosis marcada no secundaria a fármacos ni carencial, casi siempre se asocia con un problema primario de la médula ósea (aplasia, síndromes mielodisplásicos), que deberá ser diagnosticado mediante una biopsia de médula ósea una vez descartados los otros procesos3,4,6. El síndrome mielodisplásico es una causa poco frecuente de anemia (6% del total), siendo mucho más frecuente en pacientes ancianos que en adultos jóvenes.

•  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. •  Solis J, Montes M. Anemias. Tratado de geriatría para residentes. ✔ 1ª ed. Madrid: IM&C; 2006. p. 655-65. 2. World Health Organization. Nutricional anemias: report of a WHO ✔ scientific group. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1968. 3. ••  Eisenstaedt R, Penninx B, Woodman RC. Anemia in the el✔ derly: Current understanding and emerging concepts. Blood Reviews. 2006;20:213-26.

4. Gaskell H, Derry S, Moore AR. Prevalence of anaemia in older persons: ✔ systematic review. BMC Geriatr. 2008;8:1. 5. ••  Price EA, Schrier SL. Anemia in the older adult. Disponible en: ✔ http://www.uptodate.com/ 6. Joosten E. Strategies for the laboratory diagnosis of some common cau✔ ses of anaemia in elderly patients. Gerontology. 2004;50(2):49-56. 7. Douglas L, Smith MD. Anemia in the elderly. Am Fam Physician. ✔ 2000;62(7):1565-72. 8. Carmel R. Nutricional anemias and the elderly. Semin Hematol. ✔ 2008;45(4):225-34. 9. •  Andrès E, Federici L, Serraj K, Kaltenbach. Update of nutrient✔ deficiency anemia in elderly patients. G Eur J Intern Med. 2008; 19(7):488-93.

10. Laudicina RJ. Anemia in an aging population. Clin Lab Sci. 2008; ✔ 21(4):232.

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enfermedades geriátricas

Anemia macrocítica VCM > 98 fl Descartar fármacos, hepatopatía, alcoholismo e hipotiroidismo

Reticulocitos

Disminuidos

Niveles de vitamina B12 y ácido fólico

Fólico bajo

Aumentados

Anemia posthemorragia

Fólico normal

Tratamiento con ácido fólico

LHD aumentada, bilirrubina aumentada, haptoglobina disminuida

Anemia hemolítica

Vitamina B12 > 400 pg/ml

Vitamina B12 100-400 pg/ml

Vitamina B12 < 100 pg/ml

Estudio de MO, SMD

Ácido metilmalónico y homocisteína

Homocisteína elevada

Niveles normales

MMA elevado

Déficit fólico

Medir ferritina y hierro, si son normales valorar BMO

Déficit vitamina B12

Tratamiento sustitutivo con vitamina B12

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Fig. 3.

  Algoritmo diagnóstico de la anemia macrocítica.

BMO: biopsia de médula ósea; LDH: lactatodeshidrogenasa; MMA: ácido metilmalónico; MO: médula ósea; SMD: síndrome mielodiplásico; VCM: volumen corpuscular medio.

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