Protocolo de Urgencias en Pediatría

Protocolos de

Urgencias pediátricas

Servicio de Pediatría Hospital Francesc de Borja de Gandía

Edita: Servicio de Pediatría del Hospital Francesc de Borja de Gandia. Diseño: Estudiomag Imprime: Alfil digital ISBN: 84-611-1365-9 Depósito Legal: v-2698-2006

Autores Ana Bernal Ferrer José Ignacio Collar del Castillo Julia Gisbert Mestre Daniel Gómez Sánchez Ignacio Izquierdo Fos Ana Miralles Torres Manuel Oltra Benavent Olga Peñalver Giner Marta Revert Gomar María José Sala Langa José Miguel Sequí Canet María Soriano Carreras Beatriz Tomás Aguirre Miguel Tomás Vila Anabel Uribelarrea Sierra

Indice Prólogo pag

9 18 22

35 43 45 49 51 54 56 57

59 66 68

71 74 77 82 90

97 100 107

113 119 122

1.- URGENCIAS VITALES 1.1.- REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y ESTABILIZACIÓN 1.2.- AHOGAMIENTO Y SEMIAHOGAMIENTO 1.3.- HEMORRAGIAS AGUDAS 2.- INFECCIOSAS 2.1.- TRATAMIENTO DE LA FIEBRE E INDICACIONES DE DERIVACIÓN A URGENCIAS HOSPITALARIAS 2.2.- FARINGOAMIGDALITIS 2.3.- OTITIS 2.4.- SINUSITIS 2.5.- ADENOPATÍAS 2.6.- GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA 2.7.- TRATAMIENTO DE LA ESCABIOSIS 2.8.- TRATAMIENTO DE LA PEDICULOSIS CAPITIS 3.- FLUIDOS Y METABOLISMO 3.1.- FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA 3.2.- DEBUT DIABÉTICO 3.3.- MANEJO DE ENFERMEDADES INTERCURRENTES EN EL NIÑO DIABÉTICO 4.- RESPIRATORIO 4.1.- CRISIS ASMÁTICA 4.2.- BRONQUIOLITIS AGUDA 4.3.- LARINGITIS (CROUP) Y EPIGLOTITIS 4.4.- NEUMONÍAS EN LA INFANCIA 4.5.- DERRAME PLEURAL 5.- NEUROLOGÍA 5.1.- CEFALEAS 5.2.- CONVULSIONES 5.3.- TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS CERRADOS MENORES EN NIÑOS 6.- DIGESTIVO 6.1.- DIARREA AGUDA 6.2.- ESTREÑIMIENTO 6.3.- DOLOR ABDOMINAL

127 132

7.- NEFROLOGÍA 7.1.- INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA 7.2.- SIND. NEFRÓTICO IDIOPÁTICO. ACTUACIÓN DE URGENCIA

135 138 141

8.- CARDIOLOGÍA 8.1.- INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN EL NIÑO 8.2.- SÍNCOPE 8.3.- ARRITMIAS

145 161 163 168 173 176

9.- MISCELÁNEA 9.1.- INTOXICACIONES 9.2.- CUERPO EXTRAÑO EN VÍA DIGESTIVA 9.3.- QUEMADURAS 9.4.- URTICARIA / ANGIOEDEMA 9.5.- ANAFILAXIA 9.6.- LLANTO EN EL LACTANTE

179 189 191

10.- ANEXOS 10.1.- MEDICACIÓN HABITUAL EN PEDIATRÍA 10.2.- SCORES 10.3.- PERCENTILES

Prólogo

Los protocolos, guías clínicas, recomendaciones o pautas, intentan ser un marco de referencia para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad objeto de estudio. El objetivo que persiguen es reducir la variabilidad en la práctica médica entre centros y entre profesionales. Durante años el Servicio de Pediatría del Hospital Francesc de Borja de Gandia ha elaborado sus propios protocolos dirigidos a todo el personal sanitario que atiende al niño que acude a Servicio de Urgencias de nuestro Hospital. La formación pediátrica de este personal varía mucho, ya que dependiendo de las circunstancias, el niño puede ser atendido por pediatras del servicio, médicos de urgencia hospitalaria, residentes de medicina de familia o residentes de pediatría. El interés, por tanto, de unificar criterios de actuación parece innegable. Por otra parte, es verdad que en estos momentos hay una abundante oferta editorial de guías clínicas. Cualquier centro terciario que se precie, además de instituciones como la Asociación Española de Pediatría, ha elaborado las suyas. En este contexto, ¿tiene sentido que el Hospital Francesc de Borja de Gandia edite sus propias pautas de actuación de Urgencias Pediátricas? Nosotros, el equipo de pediatras que ha elaborado estos protocolos, pensamos, que sí. Por varias razones. La elaboración de un protocolo propio supone la revisión de un tema y llegar al consenso del equipo respecto a las decisiones a tomar ante un problema concreto. El equipo ha elegido entre las diferentes propuestas la que le parece más idónea y más acorde con su práctica. Por otra parte el Hospital Francesc de Borja de Gandia es un hospital comarcal. Muchos de estos protocolos se han realizado teniendo en cuenta este hecho y que duda cabe que pueden ser de utilidad para otros hospitales de iguales características que éste. En la edición de estos protocolos se ha pensado también en Atención Primaria. Las Urgencias suelen ser atendidas por médicos de familia a los que esta edición les puede ser de gran ayuda. Han colaborado en este proyecto todos los pediatras del Servicio y especialmente los residentes. Contamos también con la colaboración de varios pediatras de Atención Primaria y esperamos que en próximas ediciones aumente esta colaboración. Solo me queda agradecer a la Associació per a la Investigació Sanitaria de La Comarca de La Safor y a la Dirección del Hospital Francesc de Borja de Gandia, su colaboración para que este proyecto vea la luz. Miguel Tomás Vila. Gandia, junio 2006

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Urgencias vitales

1.1.- Reanimación Cardiopulmonar y estabilización Ana Bernal Ferrer RCP BÁSICA 1º Comprobar la inconsciencia 2º Pedir ayuda 3º Posición: decúbito supino + superficie dura 4º Abrir vía aérea: maniobra frente-mentón ó tracción mandibular 5º Comprobar respiración 6º Ventilar con aire espirado: - Neonatos y lactantes: boca a boca-nariz - Niños: boca a boca 7º Comprobar el pulso - Neonatos y lactantes: pulso braquial o femoral - Niños: pulso carotídeo 8º Masaje cardíaco: - RN y Lactante: dedos medio y anular sobre esternón, 1 dedo por debajo de línea intermamilar ó abarcando el tórax con las 2 manos y colocando los pulgares sobre el 1/3 inferior del esternón, por debajo de la línea intermamilar - Niño 1-8 años: talón de la mano 2 dedos por encima del extremo distal del esternón - Niño > 8 años: 2 manos FRECUENCIA DEL MASAJE Y RELACIÓN MASAJE / VENTILACiÓN

RN y Lactantes

Niño < 8 años

Niño > 8 años

Frecuencia

100/min

100/min

100/min

Relación masaje/ ventilación

5/1

5/1

1 reanimador: 15/2 2 reanimadores: 5/1

RCP AVANZADA 1- VENTILACIÓN: Frecuencia respiratoria: RN: 30-60 rpm Lactantes: 20-25 rpm Niños: 15-20 rpm - Bolsa autoinflable con mascarilla facial ( ambú) - Mascarilla laríngea: en caso de intubación dificultosa por traumatismo cervical o facial, quemaduras faciales o anomalías anatómicas - Intubación endotraqueal: A partir de los 2 años la fórmula general es: nº de tubo= edad/ 4 + 4

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Protocolos de urgencias pediátricas

Diametro interno (mm) RN 3000 gr 2 años 2 – 5 años 5 – 8 años 8 –12 años > 12 años

Longitud (cm)

Sonda aspiración (nº French)

2,5 3 3,5 3,5-4 3,5 3,5-4 4-4,5

Orotraqueal: Kg + 6 Nasotraqueal: Kg + 7 10 - 12 12 14

5 6 8 8 8 8 – 10 10 – 12

(Edad/4) + 4

16 18 20 22

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2- MASAJE CARDÍACO: preferentemente sincronizado con relación compresiones/ respiraciones: 5/1 3- ACCESO VASCULAR - La adrenalina se puede administrar intravenosa, intraósea, endotraqueal - Si no se consigue una vía periférica tras 3 intentos ó 90 segundos y el niño no está intubado y/o necesita fluídos y/o bicarbonato se canalizará una VÍA INTRAÓSEA ( por la que además se puede administrar cualquier fármaco, hemoderivados…): • < 6 años: de cara interna tibial, 1-2 cm por debajo del borde inferior de la tuberosidad tibial. • > 6 años: cara interna tibial distal, 1-2 cm por encima del maleolo interno. 4- FÁRMACOS - Adrenalina: • Vía intravenosa o intraósea: 1ª dosis: DILUIR 1 ml de adrenalina ( 1:1000) en 9 ml de suero fisiológico y administrar 0.1 ml/Kg de la dilución. ( Dosis máxima: 1 mg, es decir, los 10 ml de la dilución) A partir de la 2ª dosis: 0.1 ml/Kg SIN DILUIR .( Dosis máxima: 5mg, es decir, 5 ampollas sin diluir) Administrar dosis de adrenalina cada 3-5 minutos mientras dure la parada cardiorrespiratoria • Vía endotraqueal: 0.1 ml/Kg SIN DILUIR, a partir de la 1ª dosis, seguida de 5 ml de SF • Neonatos: Adrenalina siempre diluida ( 1 ml de adrenalina + 9 ml de SF): 0.10.3 ml/Kg por cualquier vía. - Bicarbonato: Indicado si la parada se prolonga más de 10 minutos ( es decir,

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todos los casos que lleguen en parada al hospital), o si disponemos de pH ( sirve pH venoso), con pH < 7.10. 1ª Dosis: 1 mEq/Kg diluido al 1/2 a pasar lentamente. Dosis posteriores: 0.5 mEq/Kg , cada 10 minutos, si el pH es menor de 7,10. 5- LÍQUIDOS • Tipos de líquidos: Cristaloides: Suero fisiológico ó Ringer lactato ( en caso de quemados) Coloides: Rhemacrodex, Hemoce, Expanfusin, Albúmina al 5% (diluir con suero fisiológico, no con glucosado) • Volumen: 20 ml/Kg, lo más rápidamente posible 6- MANEJO DE LAS ARRITMIAS - Asistolia, bradicardia grave, actividad eléctrica sin pulso, bloqueo aurículoventricular completo: Manejo igual que PCR. Si actividad eléctrica sin pulso descartar: hipovolemia, neumotórax, taponamiento cardíaco, intoxicaciones, hipotermia, alteraciones electrolíticas - Fibrilación ventricular y/o Taquicardia ventricular sin pulso · Desfibrilación: - Modo : Asincrónico - Tamaño de la palas: • < 1 año ó 10 Kg  pediátricas( 4.5 cm) • 1 año  adulto ( 8-13cm) - Posición • Anterior debajo de la clavícula derecha • Apex  debajo de la mama izquierda

GOLPE PRECORDIAL



DESFIBRILACIÓN 2 J/KG DESFIBRILACIÓN 2 J/KG DESFIBRILACIÓN 4 J/KG

 VENTILACIÓN + ADRENALINA + RCP 1 MIN



DESFIBRILACIÓN 4 J/KG DESFIBRILACIÓN 4 J/KG DESFIBRILACIÓN 4 J/KG



DESFIBRILACIÓN 4 J/KG DESFIBRILACIÓN 4 J/KG DESFIBRILACIÓN 4 J/KG



ADRENALINA + RCP 1 MIN

 VALORAR: BICARBONATO: 1 MEQ/KG LIDOCAÍNA 1 MG/KG HASTA 3 DOSIS

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Estabilización previa al traslado 1- ESTABILIZACIÓN RESPIRATORIA - Objetivos: normoventilación y normooxigenación con el menor riesgo de daño pulmonar: SO2 > 90% PaCO2: 35-40 mmHg PaO2: 70-100 mmHg - Parámetros iniciales orientativos: > Recién nacido limitados por presión • Flujo: 6-8l/m • FR: 20-60 rpm • TI: 0.5” • PPI: 15-25 cm H2O • PEEP:2-5 cm H2O • FiO2 > 1 mes • Volumen corriente: 7-10 ml/Kg ( limitados por volumen) • PPI: 20-25 cm H2O (limitados por presión) • FR ( según edad): - 1-6 meses: 30-40 rpm - 6m-2años: 25-30 rpm - 2-5 años: 20-25 rpm - 5-10 años: 15-20 rpm - 10 años: 15 rpm • I/E: 1 / 2 • PEEP: 2-4 cm H2O • Alarma de presión: 35-40 cm H2O, salvo en patología pulmonar grave • FiO2 3 - ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA - Objetivos • Tensión arterial normal: - TAS > 70-80 mmHg en < 2 años - TAS > 80 + ( 2 X edad) en > 2 años • Adecuada percusión periférica - Relleno capilar < 2” - Diuresis normal ( > 1 ml/Kg/h) - Valoración • Valoración clínica: pulso, Tª, perfusión periférica • Control de diuresis • Tensión Arterial: cada 5 min hasta que se mantenga estable y posteriormente cada 15 min. • Monitor ECG y FC: arritmias, bradicardia -Tratamiento • Acceso vascular: Vía venosa periférica ( 1 ó 2 vías) Vía intraósea Vía central

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Vías centrales: (orientativo) EDAD

PESO (Kg)

Calibre (F)

Longitud ( cm) Subclavia/Yugular

Longitud (cm) Femoral

< 1 año 2-6 años > 7 años

< 12 12-25 >25

4F 5–5,5 F 7F

5 – 8 cm 8 - 15 cm 15 – 20 cm

13 – 30 cm 30 cm 30 – 50 cm

• Líquidos - SSF, Ringer, Seroalbúmina : 10-20 ml/Kg en 20-60 min según TA y grado de hipovolemia - Ringer : Quemados( 2 X Peso x % SC quemada + NB en 24 horas) - Concentrado de hematíes : 10-15 ml/Kg ( 1 Unidad = 250ml) - Plasma: 10-20 ml/Kg - Plaquetas: 1 Unidad cada 10 Kg de peso Cada 5-10 Unidades ( 30-50ml/kg ) de concentrado de hematíes administrados se debe transfundir 10-20 ml/Kg de plasma y 1 Unidad de plaquetas/10 Kg, porque las transfusiones masivas pueden producir coagulopatía de consumo y perpetuar la hemorragia . Por la vía de infusión de hemoderivados no debe administrarse ningún otro medicamento (como mucho SSF). • Fármacos inotrópicos y vasopresores: Dopamina y Adrenalina - Para estabilización urgente y transporte es mejor familiarizarse con una fórmula sencilla de dilución para evitar errores. En UCI prepararán la dilución que crean oportuna ( menos volumen…) - Administrar en una bomba de infusión isovolumétrica - DOPAMINA: • 3 X Kg de peso = mg de dopamina a diluir en 50 ml SSF 1 ml/h = 1 mcg/Kg/min. • Iniciar a 5 mcg/Kg/min y se aumenta de 3- 5 mcg/Kg/min hasta normalizar TA - ADRENALINA: • 0,3 X Kg de peso = mg adrenalina a diluir en 50 ml SSF 1 ml/h = 0,1 mcg/Kg/min • Se utilizará en casos de hipotensión grave o cuando no se recupere TA con dopamina a 20 mcg/Kg/min • Iniciar a 0.1 mcg/Kg/min y aumentar de 0.1 en 0.1 mcg/Kg/min hasta normalizar TA - DOBUTAMINA: • En shock cardiogénico • 3 X Kg = mg de dobutamina en 50 ml SF  1 ml/h = 1 mcg/Kg/min • Dosis: 5 – 20 mcg/Kg/ min

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- NORADRENALINA • En shock distributivo • 0.3 X Kg = mg de noradrenalina en 50 ml SF  1 ml/h = 0.1 mcg/Kg/min • Dosis: 0.05- 2 mcg/Kg/min En 100 ml: mg calculados X 2 En 500 ml: mg calculados X 10 4 - ESTABILIZACIÓN NEUROLÓGICA - Objetivo: evitar el daño cerebral secundario • Evitar hiper/hipotensión • Mantener normoventilación y normooxigenación • Evitar hiper/hipoglucemia • Mantener normotermia • Evitar agitación • Mantener normovolemia • Ttº precoz de las convulsiones - Valoración: Exploración neurológica • Glasgow • Signos de focalidad y de HIC - Tratamiento • Siempre que sea posible evitar fármacos que puedan alterar la valoración neurológica. • No debe realizarse ttº profiláctico de la HIC • Si signos de HIC o enclavamiento ( hipertensión, bradicardia, anisocoria): - Elevar cabecera 30º - Hiperventilación - Manitol ( 0.25-0.5 g/Kg cada 4 – 6 horas) - Prevención y control de las convulsiones: Fenitoina IV: 10 mg/Kg de carga y luego 5 mg/Kg/día en 2 dosis. - Analgesia y sedición 5 - ESTABILIZACIÓN DE OTROS ÓRGANOS - RIÑÓN: • Valoración: - Control diuresis: sondaje vesical - Función renal: urea y creatinina en sangre - Sedimento urinario • Tratamiento - Mantener volemia y TA normal - Si oligoanuria tras reexpansión de volumen: Furosemida: 1-5 mg/Kg - HIGADO Y ÓRGANOS GASTROINTESTINALES • Mantener TA normal • Fármacos de protección gástrica: - Ranitidina IV: 1.5 mg/Kg/6 horas

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- Sucralfato por SNG: 1 g/6h en > 10 Kg y 0,5 g/6h en < 10 Kg 6 - ANALGESIA Y SEDACIÓN - Recomendaciones • Únicamente la intubación en situación de parada cardiorrespiratoria no requiere sedación: la intubación sin sedación dificulta las maniobras, aumenta la probabilidad de fracaso, aumenta el riesgo de trauma de vías aéreas, produce dolor y angustia en el niño, aumenta la PIC • No mantener o trasladar al niño intubado y agitado: es necesario utilizar sedación si el niño no tolera la ventilación mecánica y en ocasiones también es necesario asociar relajante muscular. Aunque normalmente para el traslado es suficiente con sedación y analgesia adecuadas) • No administrar relajante muscular sin adecuada sedación previa. • No mantener o trasladar al niño con dolor: se debe tratar el dolor precozmente. NO evitar analgesia por miedo a alterar el nivel de conciencia o producir hipotensión (debemos prever estos efectos secundarios y tratarlos) • Aunque la mayoría de sedantes y relajantes musculares se pueden utilizar en perfusión continua, para la estabilización y traslado es mejor bolos IV lentos, y así utilizar las bombas de infusión para Fcos vasoactivos. - Intubación endotraqueal: • Pauta clásica 1º Atropina: 0.01-0.02 mg/Kg ( mín 0.1, máx 1 mg): para disminuir la bradicardia que produce la intubación 2º Sedación: Tiopental (Pentotal®‚ o Pentobarbital®): 3-5 mg/Kg. 3º Relajante muscular: Succinilcolina (análogos) (Anectine®) : 1-2 mg/Kg Tiopental: produce depresión miocárdica, hipotensión, hipovolemia, apnea, depresión respiratoria, gangrena si inyección intraarterial por pH>11. Succinilcolina: contraindicaciones: miastenia, Guillain-Barré, enfermedad desmielinizante, distrofia muscular, lesiones por aplastamiento, quemaduras, lesiones eléctricas, lesiones de médula espinal, lesión ocular, hipertermia maligna, aumento de la PIC, miotonía, hiperpotasemia, déficit de colinesterasa

• Casos especiales / Consideraciones - Atropina: puede no administrarse en caso de taquicardia significativa - 2º Sedación • Hipotensión/ Hipovolemia/ Depresión miocárdica - Midazolam (Midazolam®, Dormicum®): 0.1-0.3 mg/Kg - ó Diacepan: 0.2-0.3 mg/Kg • Status asmático - Ketamina ( Ketolar®): 1-2 mg/Kg ( máx 5 ml) + Midazolam • TCE/ Hipertensión intracraneal

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• Lidocaína : 1 mg /Kg + Tiopental ó ⇓ Midazolam (La lidocaína disminuye la respuesta cardiovascular y el aumento de PIC que produce la intubación) - 3º Relajantes musculares • Inestabilidad hemodinámica, hiperkaliemia, politraumatismo, quemaduras, lesión globo ocular, HIC, déficit de colinesterasa, asma: - Cis- atracurio: 0.1- 0.15 mg/Kg - Rocuronio (Esmeron®): 0.6-1 mg/Kg ( más rápido) - Vecuronio (Norcurom®): 0.1-0.2 mg/Kg - Mantenimiento: Analgésicos, sedantes, relajantes musculares - Metamizol: analgésico intermedio: 40 mg/Kg/dosis cada 6 horas( 0.1 ml/Kg de Nolotil‚ IV). Produce hipotensión. - Morfina: analgésico muy potente, sedante: 0.1mg/Kg /dosis, cada 4 horas . Produce hipotensión y depresión respiratoria. - Fentanilo ( Fentanest®): analgésico más potente, sedante: 2-5 mcg/Kg/dosis. Produce depresión respiratoria, rigidez torácica, hipotensión (menos que morfina).Duración: 30 min. - Ketamina: analgésico, sedante, anestésico disociativo: 1-2 mg/Kg. Produce agitación y aumento PIC. Escasa depresión respiratoria. Broncodilatador. Aumento FC y TA. Alucinaciones. Duración: 5-10 min. - Midazolam: hipnótico: 0.1-0.3 mg/Kg ( máx 5 mg). Efecto rápido y corto. Depresión respiratoria. Duración: 20-30 min. - Diacepan: hipnótico: 0.3 mg/Kg. Depresión respiratoria. Mayor duración . - Propofol: hipnótico: 0.5-3 mg/Kg IV. Depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia. Efecto rápido y corto: 5-10 min. - Rocuronio: relajante muscular: 0.6-1 mg/Kg. Escasa repercusión hemodinámica. Efecto rápido. Duración: 30-40 min. - Vecuronio: relajante muscular: 0.1 mg/Kg. Escasa repercusión hemodinámica. Duración: 30-60 min. - Pancuronio: relajante muscular: 0.1 mg/Kg. Aumenta la FC y la TA. Contraindicado en insuficiencia renal y en uso de antidepresivos tricíclicos. Duración: 45-90 min. - Cis-atracurio (Nimbex® = Besilato de Cisatracurio): relajante muscular: 0.1 mg/Kg. Poca repercusión hemodinámica. No libera histamina. Duración: 30 min. • Antídotos: - Benzodiacepinas  Flumacenil ( Anexate®): 0.01 mg /Kg IV en 15 seg. Se puede repetir cada min hasta 2 mg - Opiáceos  Naloxona: 0.1 mg/Kg ( máx 2 mg). - Relajantes musculares no despolarizantes: Neostigmina (Prostigmine®): 0.07 mg/Kg ( máx 3 mg) + Atropina: 0.01 mg/Kg previo.

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TRANSPORTE MEDIDAS PREVIAS 1. Estabilizar al paciente 2. Búsqueda e inmovilización de fracturas y heridas externas para evitar la movilización durante el traslado: collarín, férulas…. 3. Asegurar la vía aérea: fijar TET y comprobar mediante auscultación y RX si es posible que su situación es correcta 4. Asegurar vías venosas para evitar extravasación 5. Valorar la necesidad de SNG ( prevenir aspiración de vómito) ó sondaje vesical 6. Valorar la necesidad de exploraciones complementarias ( gasometría…) 7. Contactar con UCI 8. Llamar al SAMU. Elegir el vehículo apropiado. 9. Revisar el material pediátrico y la medicación del traslado: monitores, respirador, bombas, incubadora, ambú…..Tener preparada medicación de reserva. POSIBLES PROBLEMAS DURANTE EL TRANSPORTE 1. Monitorización menos fiable ( por los movimientos del vehículo) 2. Problemas con la vía aérea: extubación, intubación en bronquio derecho, obstrucción del TET con sangre o secreciones 3. Fallo en la administración de O2 4. Fallo en los sistemas de aspiración 5. Pérdida de vía venosa 6. Desestabilización hemodinámica ( por movimiento, dolor…) 7. Dolor y agitación BILBLIOGRAFÍA 1. Manual de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada en Pediatría. Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. 4ª Edición. Publimed. Madrid. 2004. 2. Estabilització i Transport del Nen Crític. Sistema d’ Emergències Mèdiques, SA. Servei Català de Salut. 2002. 3. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 1ª Edición. 2001. PubliMed. Madrid. 4. Urgencias y Tratamiento del niño grave. J Casado Flores.2001. Ediciones Ergón. Madrid.

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1.2.- Ahogamiento y semiahogamiento Jose Ignacio Collar Del Castillo

Definiciones. - Ahogamiento. Es la muerte por asfixia tras inmersión en medio líquido. - Casi ahogamiento. Es el paciente que sobrevive al menos 24 horas tras la inmersión. - Ahogamiento secundario. Insuficiencia respiratoria retrasada con respecto al episodio de casi ahogamiento. - Ahogamiento seco. Se produce por espasmo de la glotis. Más frecuente en niños. - Ahogamiento húmedo. Se produce por aspiración de líquido al pulmón. Epidemiología. El ahogamiento es la 2ª causa de muerte accidental y la 3ª en niños menores de 14 años. Hay 2 picos de incidencia entre 1-3 años y otro entre 8 –12 años, predominando en éste último los varones. Fisiopatología. - Alteración en el pulmón: La sumersión provoca un período de pánico con apnea voluntaria que produce hipoxemia e hipercapnia, que deriva en acidosis mixta. Se sigue de una respiración involuntaria que produce aspiración de líquido a los pulmones produciendo un lavado de sulfactante pulmonar, con lesión de los neumocitos tipo II, con atelectasias secundarias y alteración V/Q, hipoxia, shunt derecha – izda., vasoconstricción e hipertensión pulmonar. Agua dulce.- Hipervolemia e hiponatremia. Agua salada.- Hipovolemia e hipernatremia. - Alteración en el cerebro: Daño celular reversible en principio por hipoxemia, hipotermia y disminución del metabolismo celular. La hipoxia altera el mecanismo autorregulación , produciendo vasodilatación y edema cerebral mixto, citotóxico por la hipoxia y vasogénico por la rotura de la barrera hematoencefálica, que provoca un daño irreversible. - Alteraciones en otros órganos: • En el riñón se produce fallo renal por hipoperfusión e isquemia con necrosis tubular y hemoglobinuria. • El paso de agua al tubo digestivo provoca hipotonicidad con hemólisis intravascular e hiperpotasemia secundaria. • A nivel hepático necrosis hepática por hipoxia. • En el corazón arritmias (sobre todo bradicardia sinusal y fibrilación auricular). Pronóstico. • Mal pronóstico: agua dulce, con temperatura mayor de 20ªC. No reanimación en lugar del accidente. • Al llegar al hospital: apnea y midriasis, Glasgow menor de 6, pH de 5 minutos, no RCP en los 10 minutos siguientes al accidente, < de 3 años. Al llegar al hospital, coma profundo ó parada cardiorrespiratoria y pH < de 7. Historia clínica • Tipo de agua ( dulce, salada, contaminadas) y su temperatura. • Tiempo estimado de apnea. • Reanimación “in situ”. • Tiempo de recuperación tras inicio de RCP. • Posibilidad de traumatismo previo o de ingesta de drogas. • Posibilidad de enfermedad previa (epilepsia ó asma). • Exploración física completa por aparatos. • Constantes (temperatura, TA, frecuencia cardíaca). • Valoración neurológica (ESCALA DE GLASGOW). Apertura ocular Espontánea Al hablar Al dolor No respuesta

4 3 2 1

Respuesta motora Obedece Localiza Retirada Flexión anormal Extensión No respuesta

6 5 4 3 2 1

Respuesta verbal Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible No respuesta

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Tratamiento al llegar a la Sala de Urgencias. • Valoración inicial (02 100%) . Saturación. • Valorar iniciar RCP. Si apnea proceder a intubación y ventilación mecánica. • Prevenir posible lesión cervical. • Aspirar contenido gástrico por SNG. Ingresar: Cuando exista disnea, ACP ó Rx de tórax anormal. Enfoque terapéutico inicial. 1.- Paciente consciente. • Exploración completa. • Constantes y saturación. • Rx de tórax. • Analítica: hemograma, bioquímica, iones, coagulación y pH y gases. • Observación. Restricción hídrica con 75% de las basales con GS. • Ingreso durante 24- 48 horas por posible ahogamiento secundario. 2.- Paciente estuporoso. Además de 1. • Ingreso en CIP. • Monitorización respiratoria y TA. • Glasgow seriados. • Valorar ventilación mecánica.

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3.- Paciente comatoso. • ECG y EEG. • Monitorización hemodinámica y respiratoria completa con PVC. • Drogas ionotrópicas (dopamina y / ó dolbutamida). • Ventilación mecánica. Hiperventilación. • Sedación y relajación. • Tratamiento de crisis convulsivas. • Valorar control de PIC (presión intracraneal). Actuaciones específicas Temperatura >32ºC recalentamiento espontáneo. Temperatura < de 32 ºC recalentamiento activo con lavado gástrico, peritoneal y fluidos I.V. a 40ªC. Ventilar con O2 a 40ºC. Temperatura < 28ºC y hay PCR circulación extracorpórea. Si hay hipoxia ó PCO2 >60 mm ventilación mecánica con pp y PEEP de 5-10mm. Si PVC baja: expandir con seroalbúmina al 20% ó plasma fresco. Si PVC alta : restricción hídrica y furosemida a 1-2 mg /Kg. I.V. Si acidosis pH 30%) en todo momento. - Administrar plasma fresco congelado, 10 m1 / kg de peso, por cada 20 a 30 ml de hematíes, para reponer los factores de la coagulación, - Administrar además soluciones salinas para mantener una diuresis de 1 ml / kg / hora. - Evitar la administración de vasopresores a menos que haya cardiopatía o sepsis. - Si signos clínicos de shock: tratamiento oportuno (apartado IV). b) Si la hemorragia se halla ya detenida: - Se actuará según el grado de pérdida hemática y fase del shock si lo hay (apartado IV). Sistema gastrointestinal a) Eliminar la sangre del estómago mediante lavado gástrico con solución salina a temperatura ambiente. La irrigación debería continuarse hasta que el aspirado gástrico aparezca limpio de sangre. Deben emplearse sondas grandes, ya que las de pequeño calibre no eliminarán coágulos grandes. Mantener la sonda colocada para detectar un posible resangrado. Los vómitos indican que la SNG está obturada. b) Los antiácidos son probablemente más eficaces que los bloqueantes H2 en la prevención y el tratamiento de úlceras de estrés, gastritis o úlceras pépticas. Deben administrarse antiacidos (10 a 30 m1) cada 1 o 2 horas para mantener el pH gástrico por encima de 4. Se puede administrar cimetidina (20 a 40 mg / kg / 24 horas por vía i.v. en dosis fraccionadas cada 6 horas) o ranitidina (1 a 2 mg / kg / 24 horas, dividida cada 6 horas). También resulta muy útil el Omeprazol: 0.5 - 1mg /kg/ dia i.v/ oral.

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c) Si la hemorragia se atribuye a varices esofágicas o gástricas o ulcus: - Una sonda de Sengstaken-Blakemore controlará a menudo el sangrado cuando otras medidas hayan fracasado. - Puede ser necesaria una endoscopia de urgencia para esclerosar varices sangrantes o para coagular las lesiones mucosas y los vasos visibles sangrantes. - En el caso de hemorragias masivas tras la estabilización hemodinámica y antes de actuaciones diagnósticas se puede iniciar el tratamiento con vasoconstrictores como la vasopresina (disminuye el flujo del sistema portal), que tiene el inconveniente de presentar importantes efectos secundarios (retención hídrica, hiponatremia, hipertensión, arritmias e isquemia miocárdica), por lo que está siendo desplazada por el octreótido, que presenta mínimos efectos secundarios (hiperglucemia). En general, las hemorragias por úlcera gastrointestinal o malformaciones vasculares no responden al tratamiento con vasoconstrictores. d) La cirugía está indicada cuando existe un divertículo de Meckel o una duplicación intestinal. Sistema hematológico a) Tratar las discrasias hemorrágicas con el factor de la coagulación correspondiente o con plasma fresco congelado. b) Administrar vitamína K si es necesario. c) Administrar plaquetas para mantener el recuento por encima de 50.000,

IV. SHOCK HIPOVOLÉMICO DE ORIGEN HEMORRÁGICO IV. 1. MONITORIZACION - Controlar, si es posible, actividad del sangrado y cuantificar las pérdidas hemáticas. - Control de signos vitales con monitorización continua de frecuencia cardíaca (ECG) y medición frecuente de la tensión arterial (cada 15 minutos) mientras persista el sangrado activo. - Control de diuresis mediante la colocación de una sonda uretral de Foley. - Control de hematocrito y hemoglobina cada dos horas hasta que cese el sangrado. - Cruzar y reservar sangre total o concentrado de hematíes: 20 a 40 c.c. por Kg de peso, - Valoración gases en sangre, estado ácido-base, coagulación plasmática y plaquetas. - Si se lleva a cabo perfusión de grandes volúmenes de fluidos o transfusión Importante de sangre, valorar nivel de calcio, iones y plaquetas. IV. 2. TRATAMIENTO 1. Insertar de inmediato via venosa periférica de gran calibre o mejor dos.

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2. Mejorar la entrega de oxígeno a los tejidos : - Oxígeno. por máscaras cánula nasal o carpa. Considerar la intubación si está severamente hipóxico. - Si existe insuficiencia respiratoria, severa dificultad respiratoria o acidosis pronunciada: ventilación artificial, ésta reduce el trabajo de la respiración y las demandas cardíacas, 3. Restablecer el volumen circulante: a) Como regla general, si prosigue la hemorragia activa, la pérdida de sangre total debe restituirse con sangre total. b) En el shock hemorrágico cuya clasificación es I , es decir con pérdida de volumen sanguíneo de menos del 25 %, emplear soluciones cristaloides como la solución de lactato Ringer o solución fisiológica al 0,9 %, 20 ml / kg (es decir 25 % de la volemia) admínistrados con tanta rapidez como se pueda, bajo presión positiva mediante bomba o con una jeringa conectada a una llave de tres pasos. Esta dosis se puede repetir si no se ha restablecido la perfusión suficiente de los sistemas orgánicos (después de la revaloración). Una vez que se han perfundido hasta 40 ml / kg de cristaloides (lo que equivale casi por completo al volumen plasmático), y si el estado circulatorio periférico sigue alterado, debe administrarse sangre total. Si es preciso, administrar concentrado de hematíes del tipo 0 Rh negativo sin cruzar y en incrementos de 10 ml / kg, reconstituyendo cada unidad con 150 ml de solución salina al 0,9 %, o sangre total de tipo específico a la dosis de 20 ml / kg. c) En el shock hemorrágico considerado de clase II o III es decir por pérdida de más de 30 a 40 % del volumen sanguíneo, está indicado administrar sangre total desde el principio. El volumen a administrar deberá calcularse en función de la pérdida estimada. - Vol. a administrar ml = porcentaje de pérdida x volemia ml - Volemia ml = peso en kg x 80 ml Si no se dispone de inmediato de sangre total, será necesario administrar una solución isotónica e isooncótica como albúmina al 5 %. Si no tenemos otra alternativa inicial que soluciones cristaloides, aplicar la regla de "tres por uno", es decir que el volumen a perfundir deberá multiplicarse por tres. La regla se basa en la observación empírica de que se requiere un volumen hasta tres veces mayor de cristaloides para lograr un efecto equivalente a la restitución hipovolémica de sangre. En el paciente que va se ha sometido a acceso hemodinámico central, un indicador final de la ampliación suficiente de volumen es el restablecimiento de la presión venosa central a un nivel de 5 a 8 mm Hg por lo menos. 4. Aumentar lo contractilidad miocárdica a) Corregir el pH - Oxígeno y, en algunos casos, ventilación artificial. - Administrar Bicarbonato si el pH es menor de 7,25, una vez que la PaC02 sea menor de 40. Cálculo en mmoles = peso (kg) x déficit de bases x 0, 15. Repetir si es necesario.

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b) Si la insuficiencia cardíaca o renal han complicado la situación, pueden ser necesarios agentes inotropicos y restricción de líquidos o diálisis

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(Tablas del protocolo de hemorragia gastrointestinal de la AEP 2005)

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Enfermedades infecciosas

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2.1.- Tratamiento de la fiebre e indicaciones de derivación a urgencias hospitalarias María Soriano, Miguel Tomás Vila La FIEBRE es un aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales de un individuo. La temperatura corporal normal tiene un ritmo circadiano con temperaturas corporales más bajas a primera hora de la mañana y aproximadamente 1ºC más altas a última hora de la tarde y por la noche. La temperatura corporal esta regulada por neuronas termosensibles localizadas en el hipotálamo anterior. El mecanismo fisiológico que conduce a la fiebre: frente a la agresión ( infección, toxinas, inflamación... ) se pone en marcha la respuesta inmunológica liberándose al torrente sanguíneo citocinas denominadas pirógenos endógenos ( IL1, IL-6, TNF ), que alcanzan el centro termorregulador hipotalámico y desencadenan la síntesis de PGE2, que son realmente las responsables del ascenso de la temperatura corporal. Los fármacos utilizados para el control de la fiebre: Paracetamol, Ibuprofeno y AAS (este último poco usado por S. Reye) actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, normalizando la función del centro de control de la temperatura hipotalámico. Distinguir: - Febrícula menos de 38ºC axilar - Fiebre más de 38ºC axilar - “Hipertermias fisiológicas” por arropamiento excesivo, ambiente térmico elevado, digestión de comida copiosa, ejercicio físico intenso, ovulación. Importancia de la fiebre en nuestra labor diaria: • La fiebre es el 2º motivo de consulta en Atención Primaria. Y el 1º motivo de consulta en Urgencias Pediátricas. • Los niños en sus 2-3 primeros años de vida padecen de 5-6 episodios de fiebre aguda infecciosa por año. • La causa más frecuente de fiebre en Pediatría es la infecciosa, y dentro de las mismas las infecciones respiratorias agudas, que como sabemos la mayoría son de origen vírico. • La fiebre produce gran angustia familiar que lleva a un sobretratamiento y a una elevación del gasto sanitario. Al valorar al niño febril el Pediatra de Atención Primaria debe diferenciar con criterios clínicos, y prácticamente, sin el apoyo de las pruebas de laboratorio, aquellos niños febriles con un cuadro banal de los que presentan un cuadro potencialmente grave como la bacteriemia oculta. Fundamental para una buena valoración del niño febril: . Historia clínica . Examen físico

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Historia clínica del niño febril - ¿cuándo aparece la fiebre? ¿temperatura máxima? ¿cómo se ha medido? ¿síntomas asociados? ¿se ha administrado medicación? ¿cuál? ¿a qué hora? ¿qué dosis? - ¿es un niño sano? ¿inmunizaciones? ¿toma algún tratamiento de forma habitual? ¿enfermedades previas? ¿período neonatal? Examen físico del niño febril

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Protocolos de urgencias pediátricas

ALGORITMO DE DECISIÓN ANTE UN NIÑO CON FIEBRE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA TRATAMIENTO DE LA FIEBRE: - Importante no olvidar las MEDIDAS ANTITÉRMICAS FÍSICAS: no tapar excesivamente al niño, mantener una buena hidratación estimulando la ingesta de líquidos, baños de agua tibia. - ANTITÉRMICOS ¿a partir de qué temperatura se deben administrar? ¿cuál? ¿alternar? ¿CUÁNDO USAR LOS ANTITÉRMICOS? ¿A PARTIR DE QUÉ TEMPERATURA? Hay que recordar que aunque el proceso patológico que lleva a la aparición de la fiebre es lesivo, la respuesta febril puede ejercer un efecto beneficioso en la defensa del huésped a la agresión. Algunos autores piensan que tratar de resolver la fiebre puede aumentar la mortalidad en infecciones graves y prolongar el curso de las infecciones virales a través de dificultar la respuesta inmunológica. Sin embargo el tratamiento de la fiebre ofrece ventajas: minimiza el malestar del niño, evita el efecto debilitante del incremento del índice metabólico inducido por la fiebre en ausencia de una adecuada ingesta de proteínas, líquidos y electrolitos, y reduce la ansiedad de los padres. Así que los pediatras no nos ponemos de acuerdo en cuál es la temperatura en que la madre debe iniciar el uso del antitérmico. Más que una cifra sería razonable tener en cuenta el ‘disconfort’ del niño, sintomatología asociada, angustia familiar... Respecto a QUÉ ANTITÉRMICO UTILIZAR: En un estudio sobre eficacia de paracetamol e ibuprofeno como antitérmicos (1) se concluyó: ibuprofeno y paracetamol demostraron ser efectivos a la hora de descender la temperatura. Ambos fármacos mostraron una eficacia antitérmica similar, salvo en niños mayores de 5 años, donde se demostró mayor eficacia con ibuprofeno. Peso, sexo y enfermedad de base no determinaron diferencias de eficacia. -ambos antitérmicos logran dejar afebriles al 90% de los niños dentro de las primeras 4 h tras su administración y el 74% permanecieron afebriles 4 h después de administrarlos. -la máxima velocidad de descenso se da durante los primeros 60 min después de su administración. -con ibuprofeno la temperatura mínima se alcanza a las 2 h tras su administración. Con paracetamol se alcanza la temperatura mínima a las 3 h de su administración. Importante advertir de este hecho a los padres, muchos están convencidos de que el efecto de los antitérmicos es prácticamente instantáneo. Así que la elección del antitérmico paracetamol/ibuprofeno, sabiendo ya que ambos son igual de eficaces, podría decidirse conjuntamente con los niños/padres en función de las preferencias del niño:por sabor, presentación. El

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efecto antiinflamatorio del Ibuprofeno, nos puede hacernos decantar por éste en casos en que queramos asociar ambos efectos (antitérmico y antiinflamatorio, como en otitis, procesos osteoarticulares, ect.). ¿SE DEBEN ALTERNAR LOS ANTITÉRMICOS? - La utilización secuencial de antipiréticos es una práctica habitual en el tratamiento de la fiebre infantil en nuestro país (2), a pesar de la falta de estudios que demuestren que esta pauta es más eficaz o que disminuye la temperatura corporal con mayor rapidez que la administración de un solo fármaco antitérmico. Además el uso combinado de antitérmicos conduce a una mayor incidencia de errores en la dosificación de los fármacos con el riesgo de falta de eficacia por no alcanzar los valores plasmáticos adecuados o de toxicidad por sobrepasarlos. La terapia antipirética combinada es una potencial fuente de toxicidad crónica. Práctica médica sin base científica que la respalde. Ante el caso de un niño con fiebre persistente o que recurre rápidamente tras la administración de paracetamol o ibuprofeno sería más racional acortar el intérvalo de administración o incrementar la dosis de uno sólo de estos antitérmicos, sin sobrepasar los límites establecidos. - No hay evidencia científica de que la combinación de paracetamol/ibuprofeno sea segura y que tenga un efecto antipirético más rápido o mejor que ambos fármacos usados solos (3). Sin embargo si se disponen de estudios en los que se demuestra que la combinación de ambos incrementa el riesgo de toxicidad. Tanto el paracetamol como el ibuprofeno inhiben la síntesis de prostaglandinas y por tanto evitan el aumento de la temperatura corporal. Ambos se absorben en tracto gastrointestinal, se metabolizan en hígado y se excretan por orina. Ambos disminuyen el flujo renal, al inhibir la síntesis de PG, en pacientes que por su enfermedad en muchas ocasiones estan ingiriendo pocos alimentos y líquidos (´moderadamente deshidratados´) por lo que se puede provocar daño renal por hipoperfusión. Sumado a que dicha hipoperfusión lleva al acúmulo en la medular renal del acetaminofeno que puede provocar necrosis celular. Hasta el momento no hay ninguna recomendación de la AAP sobre el uso combinado de antitérmicos. Instruir a los padres a alternar paracetamol/ibuprofeno incrementa el posible error de dosificación. Para finalizar recordar los ANTITÉRMICOS MÁS UTILIZADOS DIARIAMENTE EN LA CONSULTA Y SU DOSIFICACIÓN: • PARACETAMOL 10-15 mg/kg/4-6 h VO, aunque puede administrarse hasta 25 mg/kg como dosis inicial

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Protocolos de urgencias pediátricas

15-20 mg/kg/6 h VR Dosis máxima 60 mg/kg/día ( 90 mg/kg/día ) Preparados comerciales de paracetamol ®Paracetamol EFG compr 500 y 650 mg ® Febrectal - simple gotas: 1ml=100 mg ( 0,1-0,15 ml/Kg/dosis) - soluc oral infantil: 1ml=24 mg (0,4- 0,6 ml/Kg/dosis) - compr: 600 mg - supositorios: lact: 150 mg infantil: 300 mg adulto: 600 mg ®Apiretal - soluc: 1 ml/100 mg ( 0,1 – 0,15 ml/Kg/dosis) - compr: 160 mg - supositorios niños: 230 mg adultos: 600 mg ®Termalgin - soluc: 1 ml/24 mg (0,4 – 0,6 ml/Kg/dosis) - compr: 500 mg - supositorio infantil: 325 mg Efferalgan - pediatrico soluc: 1 ml/24 mg (0,4 – 0,6 ml/Kg/dosis) - compr: 330, 500 mg - supositorios: 150, 300, 600 mg Perfalgan i.m. o i.v. : 1ml=10 mgr; 1.5 ml /Kg/dosis. Máximo 1gr por dosis. • IBUPROFENO 5-10 mg/kg/6-8 h VO Dosis máxima 40 mg/kg/día Preparados comerciales de Ibuprofeno. ®Ibuprofeno EFG compr 600 mg Dalsy, ‚Junifen susp, ‚Dadosel, ‚Ibumac, ‚Paidofebril: 5ml = 100 mg / 0,5 ml/Kg/dosis ( MAX 30 ml en < 30 Kg) Algiasdin/Neobrufen: - compr 400, 600 mg - supos 500 ®Espidifen Saetil: sobres 400/600 mg ®Ibuprox sobres 100/ 200 mg TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO PREVIO AL TRASLADO AL HOSPITAL Cuando hablamos de tratamiento antibiótico empírico en niños con síndrome febril nos podemos referir a dos cosas, al tratamiento empírico en lactantes pequeños previo a la recogida de cultivos y al tratamiento precoz con antibióticos en atención primaria en niños con sospecha de sepsis meningocócica. Nos

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referiremos a este último extremo. En general si se recomienda el realizar un tratamiento antibiótico previo en Atención Primaria en niños con diagnóstico clínico de sepsis meningocócica antes del traslado al hospital, sobre todo en la literatura inglesa ( 4,5,6,7). Se recomienda Penicilina o Ceftriaxona. Dada la bacteriología en nuestro medio lo más lógico es administrar una dosis de Ceftriaxona. Por tanto en nuestro departamento de salud hacemos las siguientes RECOMENDACIONES: 1º. Ante un niño con sospecha clara de sepsis menigocócica (sospecha clara, no únicamente petequias aisladas, etc..) administrar una dosis de CEFTRIAXONA intramuscular o intravenosa. 2º. Dosis de Ceftriaxona: 50 mgr/Kg con dosis máximas de 1 gr si es intramuscular y 2 gr si es intravenosa (7). 3º. No olvidar mientras llega el SAMU expandir la volemia (si se ha podido coger una vía) con suero salino a 10-20 ml /Kg en 20 minutos, oxigenoterapia y demás medidas de estabilización del paciente. 4º. Por último recordar llamar por teléfono al hospital antes de que llegue el enfermo para que esté preparado el pediatra de guardia. BIBLIOGRAFIA 1.- I Carabaño Aguado, et al. Eficacia de ibuprofeno y paracetamol como antitérmicos. Anales Esp. Ped. Vol.62 No. 2, 2005, pp. 117-122. 2.- J Díez Domingo, et al. Utilización de la alternancia de antipiréticos en el tratamiento de la fiebre en España. Anales Esp. Ped. Vol. 55 No.6, 2001, pp. 503-510. 3.- Clara E. Mayoral, et al. Alternating Antipyretics: Is this an Alternative? Pediatrics Vol. 105 No. 5, 2000, pp. 1009-1012. 4.- Welch SB, Nadel S. Tratament of meningococcal infection. Arch Dis Child 2003; 88: 608-14. 5.- Booy R, Habibi P, Nadel S, de Munter C. Reduction in case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child 2001: 85: 386-390. 6. - Wylie P, Stevens D, Drake W, Stuart J, Cartwright K. Epidemiology and clinical management of meningococcal disease in west gloucestershire: retrospective population base study. BMJ 1997; 315: 774-779. 7.- Meningococcal disease GP Guidelines May 2005. Communicable Disease Control Directorate. Department of Health. Government of Western Austarlia. www.health.wa.gov.au/meningococcal

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¿QUE DEBEN SABER LOS PADRES SOBRE EL MANEJO DE LA FIEBRE EN SUS HIJOS? - La fiebre es un mecanismo de defensa del organismo y lo importante es conocer su causa, de ahí la necesidad de concertar una cita con el pediatra para que valore al niño. - Hay que poner el termómetro al niño. El mejor, el termómetro clásico de mercurio: 5 min si se toma la temperatura en axila y 3 min si se toma la temperatura en recto. Se considera fiebre a una temperatura mayor de 38ºC en axila o mayor de 38.5ºC si se toma en recto. Por comodidad el termómetro digital resulta una buena alternativa. - La intensidad de la fiebre no siempre guarda relación directa con la gravedad del proceso que la produce. `Fiebre alta no es igual a meningitis´ - Si su hijo tiene fiebre debe consultar de forma inmediata en las siguientes circunstancias: • Si el niño tiene menos de 3 meses de edad • Si presenta síntomas de alarma: petequias, decaimiento importante, convulsión • Si el niño padece alguna enfermedad crónica grave: inmunodeficiencia, cáncer en tratamiento quimioterápico, malformación cardiacas, ect.. - No olvide las medidas antitérmicas físicas que son muy importantes: • No tapar en exceso al niño: dejarle con poca ropa, body si es lactante o camiseta de manga corta en niños y adolescentes • Mantener una buena hidratación estimulando la ingesta de líquidos. • Bañarlo en agua templada. Dejarlo en remojo de 10-15 min. NO paños con alcohol. - Los padres deben manejarse con algún antitérmico que haya pautado su pediatra. En la elección del mismo es importante que los padres comenten al pediatra las preferencias del niño: presentación (gotas/jarabe/sobres/ comprimidos/supositorios), sabor... - Los padres deben saber que el efecto de los antitérmicos no es inmediato y que en muchas ocasiones el antitérmico no va a descender la temperatura por debajo de las cifras normales. - No se aconseja el uso de dos antitérmicos de forma alternativa, ya que no se ha demostrado que mejore los resultados obtenidos con cualquiera de ellos por separado a la dosis correcta, pudiendo aumentar sin embargo los efectos perjudiciales. - NO AUTOMEDICAR. No usar antibiótico si no lo ha pautado su pediatra. La mayoría de los procesos febriles en pediatría se deben a infecciones agudas de origen vírico que no se tratan con antibióticos.

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2.2.- Faringoamigdalitis Daniel Gómez Sánchez

1.-ETIOLOGíA: La etiología más frecuente es la vírica, (Adenovirus, rinovirus, VEB, enterovirus…), pero también hay casos de origen bacteriano, el más frecuente el SBHA, menos frecuentes son, H.Influenzae, N.Meningitidis… 2.-CLÍNICA - DIAGNÓSTICO: El diagnóstico, es clínico, siendo lo más importante intentar diferenciar entre la etiología bacteriana, que precisará tratamiento antibiótico y la vírica. (Ver tabla 1). Fig. 1.1.- Algoritmo de diagnóstico y tratamiento

Tabla 1.1.- Características clínicas orientativas

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3.-TRATAMIENTO: a) Consideraciones generales: - La duración del tratamiento antibiótico por consenso es de 10 días. - Asegurar el cumplimiento del tratamiento, para evitar complicaciones y/o portadores. - Tras 24 horas de tratamiento antibiótico se puede iniciar la escolarización. - Asociar tratamiento sintomático, analgésicos/antitérmicos (Paracetamol o Ibuprofeno) b) Tratamiento de elección: a) Penicilina V (fenoximetilpenicilina): Penilevel sobres 250 mg® -Dosis: 25-50 mg/Kg/día cada 8 – 12 horas -Menores de 12 años: 250 mg cada 12 horas. -Mayores de 12 años: 500 mg cada 12 horas. b) Amoxicilina: 30-40 mg/8h. c) Penicilina G benzatina: Benzetazil ® (im) Dosis única. -Menos de 27 Kg: 600.000 Unidades. -Más de 27 Kg: 1.200.000 Unidades c) Tratamiento de 2º línea:

d) Alergia a β-lactámicos: - Claritromicina, Azitromicina, Eritromicina, Clindamicina, (Dosis ver capítulo medicación) BIBLIOGRAFÍA: - J.A. Ruiz Domínguez, et al. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatria. Residentes Hospital infantil “La Paz”. 4º Edición. 2003. - J. García-Sicilia López, et al. Manual práctico de pediatria en atención primaria. 1º Edición 2001. - Protocolos AEP. - J.Bras, J.E. de la Flor, R. Mª Masvidal. Pediatria en atención primaria. - Estrategias diagnósticas en pediatria. Nelson. 1º Edición. 2002.

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2.3.- Otitis Daniel Gómez Sánchez

1.-OTITIS MEDIA AGUDA 1.-ETIOLOGÍA

a) Bacterianas (40%): -S.pneumoniae. -H.influenzae no tipable. -M.catarhalis. -Otros: Streptococo, S. aureus, M.pneumoniae. b) Virus (50-60%): -VRS. -Rinovirus. -Adenovirus. -Influenzae, parainfluenzae 2.-EPIDEMIOLOGÍA

- Es característico de lactantes y niños entre 6-36 meses. - Más frecuente en varones y en invierno. - La exposición al humo del tabaco, la favorece, y la lactancia materna protege. - Con frecuencia aparece como complicación de IVRS. 3.-CLÍNICA

Con frecuencia coexiste con síntomas catarrales. a) < 3 años: -Irritabilidad. -Fiebre. -Rechazo de las tomas. -Llanto nocturno. -Mucosidad nasal. -Vomitos y/o diarrea. b) > 3 años: -Fiebre. -Otalgia. -Hipoacusia y/o vértigo. 4.-DIAGNÓSTICO:

Sospecha clínica + Otoscopia compatible: - Abombamiento timpánico, retraimiento, nivel hidroaéreo - Otorrea, opacificación. La hiperémia timpánica exclusiva, no es indicativo de OMA, apareciendo en las miringitis víricas, con el llanto, estornudos…

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Protocolos de urgencias pediátricas

Algoritmo diagnóstico de OMA.

5.-TRATAMIENTO:

Aunque el 70-90%, se resuelven sin tratamiento antibiótico, con la antibioterapia conseguimos una resolución más rápida, y disminuir las complicaciones, recurrencias y otitis medias serosas. En el tratamiento usaremos siempre analgésicos-antitérmicos (paracetamol o Ibuprofeno) pautados, teniendo en cuenta que durante la fase aguda puede ser necesario asociar otro analgésico, ej dipirona magnésica (nolotil supositorios). No usar productos tópicos intraóticos. Si se precisa antibioterapia, el tratamiento dura entre 10-14 días. Los factores de riesgo de OMA grave son: ->2 años. -Otalgia intensa. -Fiebre elevada. -OMA de repetición. -Mala respuesta al tratamiento antibiótico en 48-72h. La asistencia a guarderias y tener un hermano de < 2años, favorece la infección por neumococo resistente a los β-lactámicos

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Algoritmo de tratamiento de OMA.

2.-OTITIS EXTERNA: 1.-ETIOLOGÍA:

Fundamentalmente bacteriana: P. aeruginosa. Staphylococos sp. Enterobacterias Gram -. Otros: Difteroides, citrobacter… Muy infrecuentes: Víricas: Herpes Simple, varicela zoster. Micóticas: Cándidas (En inmunodeprimidos), Aspergillus (En diabéticos). 2.-CLÍNICA:

Incidencia máxima en los meses de verano (Otitis de las piscinas) Cursa con: -Otalgia intensa que aumenta con la movilización del pabellón auricular. -Dolor a la presión del trago. -En ocasiones hipoacusia, sensación de taponamiento ótico, edema periauricular (Dd con mastoiditis) 3.-DIAGNÓSTICO:

Existe una disociación clínico otoscópica, el dolor es muy superior a los escasos signos inflamatorios en la otoscopia. Clínica compatible + Otoscopia: CAE edematoso, enrojecido, estenosado, otorrea y membrana timpánica normal.

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Protocolos de urgencias pediátricas

4.-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Fundamentalmente con la OMA y con la mastoiditis.

SIGNO DEL TRAGO/PABELLÓN AFECTACIÓN TIMPÁNICA SUPURACIÓN IVRS PREVIA ESTACIÓN FIEBRE. TRATAMIENTO OMA PREVIA SIGNO TRAGO DOLOR EN MASTOIDES AFECTACIÓN GENERAL

OTITIS MEDIA AGUDA NO SI SI SI OTOÑO/INVIERNO SI SISTÉMICO MASTOIDITIS SI NO SI SI

OTITIS EXTERNA SI NO SI NO VERANO NO TÓPICO OTITIS EXTERNA NO SI NO NO

5.-TRATAMIENTO:

Evitar la humedad local. a) Analgésicos orales (Ibuprofeno o Paracetamol). b) Antibióticos solos o combinados con corticoides en gotas: 4-6 gotas/8-12h 10 días. -Ciprofloxacino. -Polimixina. -Gentamicina. -Neomicina. c) Derivar a ORL: Dudas diagnósticas, sobretodo con Mastoiditis aguda. Mala respuesta al tratamiento tras 7 días de tratamiento, Secreción abundante. En diabéticos e inmunodeprimidos, pensar en la posibilidad de Otitis externa maligna. 6.-PREVENCIÓN:

-Evitar manipulaciones en el oído. Ej bastoncillos. -Evitar la entrada de agua en el oído (tapones). BIBLIOGRAFÍA: -J.A. Ruiz Domínguez, et al. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatria. Residentes Hospital infantil “La Paz”. 4º Edición. 2003. -J. García-Sicilia López, et al. Manual práctico de pediatria en atención primaria. 1º Edición 2001. -Protocolos AEP. -J.Bras, J.E. de la Flor, R. Mª Masvidal. Pediatria en atención primaria. -Estrategias diagnósticas en pediatria. Nelson. 1º Edición. 2002.

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2.4.- Sinusitis Daniel Gómez Sánchez 1.-ETIOLOGÍA:

La causa más frecuente es la infección bacterina por S. pneumoniae, H.influenzae y S. pyogenes, aunque en fases iniciales suele acompañarse de infección vírica, adenovirus, influenzae, parainfluenzae, rinovirus… 2.-CLÍNICA-DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico es clínico. Presentación típica: a) Infección persistente de las vías respiratorias altas. b) Resfriado “más intenso de lo habitual”. Otras manifestaciones menos frecuentes: Halitosis, edema palpebral transitorio matutino, dolor facial, cefalea (El dolor facial y la cefalea es más típico de los adultos). Valorar presencia de síntomas asmáticos, es frecuente la coexistencia de sinusitis y asma, mejorando la sinusitis con el tratamiento del asma. 3.-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

A) Rx senos (proyección occipitomentoniana de Waters): - Dudas diagnósticas. - Mala respuesta al tratamiento empírico. - Sospecha en menores de 6 años. - Cefalea persistente o recurrente. - Hallazgos radiológicos: • Engrosamiento de la mucosa ≥ 4 mm. (Inespecíficos) • Opacificación difusa del seno. • Nivel hidroaéreo. B) TAC CRANEAL: - Dudas diagnósticas y Regular-mal estado general. - Sinusitis + Complicaciones orbitarias y/o del SNC. - Sinusitis clínica de repetición. - Sinusitis prolongada o sin respuesta adecuada al tratamiento. 4.-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

a) Cuadro catarral vírico o alérgico sin sobreinfección bacteriana. b) Cuerpo extraño intranasal. c) Adenoiditis purulenta. d) Otras causas de cefalea. 5.-EVOLUCIÓN:

La mejoría clínica es rápida, disminuyendo la fiebre, la tos y la rinorrea en 48 horas, si no mejora, deberemos replantear el diagnóstico, tratamiento o pensar en complicaciones.

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6.-TRATAMIENTO:

Mismo tratamiento que las OMA + Lavados nasales con suero fisiológico. No se aconseja los descongestionantes nasales, antihistamínicos y mucolíticos. Si el paciente presenta mal estado general, se valorará : a) Ingreso b)Tratamiento iv con Cefuroxima (150-200 mg/Kg/día cada 8h), Amoxi/clavulánico (100-150 mg/Kg/día cada 6h), Cefotaxima (200-300 mg/Kg/día cada 8h) o Ceftriaxona (75-100 mg/Kg/día cada 12h), durante 14-21 días. BIBLIOGRAFÍA: -J.A. Ruiz Domínguez, et al. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatria. Residentes Hospital infantil “La Paz”. 4º Edición. 2003. -J. García-Sicilia López, et al. Manual práctico de pediatria en atención primaria. 1º Edición 2001. -Protocolos AEP. -J.Bras, J.E. de la Flor, R. Mª Masvidal. Pediatria en atención primaria. -Estrategias diagnósticas en pediatria. Nelson. 1º Edición. 2002.

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2.5.- Adenopatías Daniel Gómez Sánchez

1.-ETIOLOGÍA:

a) La causa más frecuente son las adenopatías reactivas a infecciones: - Bacterianas: Streptococo grupo A, Staphilococos, Micobacterias… - Virus: CMV, VEB, enterovirus… - Otras: Protozoos, hongos…. b) Otras causas: - Inmunoalérgicas: Enf. Kawasaki, Enf del suero, Enf reumatoideas… - Neoplasias: Sind. mieloproliferativos, linfomas, leucemias, metástasis… - Endocrino: Enf Addison, Hipertiroidismo… - Otras: Enf granulomatosa crónica, sarcoidosis, Enf de depósito lipídicas, fármacos... 2.-DIAGNÓSTICO:

Debemos diferenciar entre aquellas adenopatías reactivas, de las que pueden ser secundarias a procesos malignos. (Ver tabla 1).

INFECCIÓN AGUDA

NO CLARO

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Protocolos de urgencias pediátricas

3.-TRATAMIENTO:

Junto al tratamiento con AINES, si procede asociaremos tratamiento antibiótico: a) Buen aspecto general: Amoxicilina-clavulánico: 40 mg/Kg/día cada 8h (de elección) 2º elección o alergia a β- lactámicos: tratamiento similar a la faringoamigdalitis. b) Mal estado general: Ingreso y tratamiento con Amoxicilina-clavulánico 100mg/Kg/día cada 6h, 10-14 días. c) Si fluctúa o fistuliza, valorar drenaje. Tabla 2.5.1.- Características diferenciales entre adenopatías reactivas y las que indican patología grave.

REACTIVAS

SIGNO DE ALARMA

INICIO LOCALIZACIÓN

Brusco Inguinal,cervical

*Insidioso, persistente Supraclavicular, mediastínica

PÉRDIDA DE PESO FIEBE SIN FOCO HEPATO-ESPLENOMEGALIA ¿CRECE? ¿DUELE? ¿FIJOS Y CONFLUENTES?

NO NO NO NO SI NO

SI SI SI* SI NO SI

* Pueden aparecer en el síndrome mononucleósico.

4.-SÍNDROME MONONUCLEÓSICO:

a) DEFINICIÓN Y CLÍNICA: Cuadro clínico, raro en < 5 años, producido principalmente por VEB, CMV. Se caracteriza por: I. Prodromos: (1-2 semanas): Síndrome pseudogripal. II. Fase de estado. - Fiebre elevada. - Faringoamigdalitis +/- Exudado blanco-grisáceo. - Linfadenopatías. - Linfocitosis con linfocitos activados. - Otras manifestaciones: • Hepatitis: - Hepatomegalia. - Aumento de transaminasas. - Ictericia (raro). • Esplenomegalia. • Test del monosticon + • Más raras: Exantema, edema palpebral, trombopenia

2. Enfermedades infecciosas

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b) TRATAMIENTO: Tratamiento sintomático, y remitir a Atención primaria para control. BIBLIOGRAFÍA: -J.A. Ruiz Domínguez, et al. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatria. Residentes Hospital infantil “La Paz”. 4º Edición. 2003. -J. García-Sicilia López, et al. Manual práctico de pediatria en atención primaria. 1º Edición 2001. -Protocolos AEP. -J.Bras, J.E. de la Flor, R. Mª Masvidal. Pediatria en atención primaria. -Estrategias diagnósticas en pediatria. Nelson. 1º Edición. 2002.

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2.6.- Gingivoestomatitis herpética Daniel Gómez Sánchez

1.-CLÍNICA- DIAGNÓSTICO:

Aunque la infección por herpes Simple (Tipo I), es generalmente asintomática, o cursa como un cuadro catarral inespecífico, puede aparecer como una gingivoestomatitis. a) Manifestaciones principales: Fiebre alta, irritabilidad y malestar general, dolor de garganta y boca, rechazo alimentario, babeo, halitosis, gingivitisgingivorragia y vesículas que dejan úlceras grisáceas sobre base eritematosa por toda la mucosa oral, incluido encías y faringe. b) Complicaciones: -Deshidratación: disminución del flujo urinario, sequedad ocular, de mucosas, sed… -Conjuntivitis, queratitis: fotofobia, dolor, inflamación... Tabla diagnóstico diferencial aftas bucales.

AGENTE

GINGIVOESTOMATITIS

HERPANGINA

Herpes simple tipo I

Coxsackie B

MANO-PIE-BOCA E.AFTOSA Coxsackie A

Desconocido

AFECTACIÓN MUCOSA BUCAL-GINGIVAL

Si

Si

No

Si

FIEBRE

Si

Si

Si

No

EXANTEMA CORPORAL

Raro

No

Si

No

DESENCADENANTES, PSIQUICOS, EMOCIONALES

No

No

No

Si

c) Duración de la enfermedad: 1-3 semanas. -Fase aguda: 4-9 días -Curación espontánea de las úlceras: 7 – 14 días. 2.-CONTAGIOSIDAD:

Por contacto con secreciones bucales, siendo contagioso a lo largo de toda la afectación, aunque no aparezcan lesiones. No exponer a la infección a neonatos, niños con eccema, tratados con inmunosupresores o afectos de quemaduras, donde la infección puede ser grave, en estos casos consultar al especialista, al igual que cuando aparecen complicaciones. 3.-TRATAMIENTO:

A) Tratamiento general: Paracetamol cada 4 – 6 horas (Antitérmico y analgésico). B) Tratamiento dietético (muy importante): -No dar alimentos sólidos ( sobretodo crujientes), salados, calientes o ácidos. -No dar bebidas gaseosas ni zumos cítricos.

2. Enfermedades infecciosas

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-Dar líquidos o semisólidos fríos: helados, batidos, polos, dulces de gelatina, natillas... -No hay que preocuparse de los alimentos sólidos durante la fase aguda, es más importante mantener la hidratación con pequeños sorbos contínuos. C) Fármacos: -Antisépticos tópicos y/o calmantes: 3-4 veces al día. ®Sanodin gel, ®Milrosina y Milrosina-nistatina, toques con el aplicador. ®Hibitane pastillas (en mayores de 3 años), ( máximo 4 al día) ®Oraldine líquido o spray: (Mayores de 6 años), Enjuagues cada 4-6 h. ®Piralvex solución. ®Fórmula magistral: Pomada de Xilocaína 1% + metilcelulosa 2%. En > 3 años. No pasar de 3ml/dosis. ®Vigencial. ®Viberol. ®Afta juventus ®Aftasone infantil (Piruletas) BIBLIOGRAFÍA: -J.A. Ruiz Domínguez, et al. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatria. Residentes Hospital infantil “La Paz”. 4º Edición. 2003. -J. García-Sicilia López, et al. Manual práctico de pediatria en atención primaria. 1º Edición 2001. -Protocolos AEP. -J.Bras, J.E. de la Flor, R. Mª Masvidal. Pediatria en atención primaria. -Estrategias diagnósticas en pediatria. Nelson. 1º Edición. 2002.

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2.7.-Tratamiento de la escabiosis Anabel Uribelarrea Sierra

Se trata de una enfermedad contagiosa causada por un parásito externo que sólo afecta a la piel por lo que, además de realizar el tratamiento indicado, el paciente debe mantener una serie de medidas higiénicas. Por la noche: 1) Ducharse con un jabón suave. 2) Secarse muy bien. 3) Aplicar una crema de permetrina al 5% desde el cuello hasta los pies. 4) Insistir entre los dedos de manos y pies. 5) Dejárselo puesto toda la noche. Por la mañana: 1) Volverse a duchar para quitarse el producto. 2) Después de la ducha se ha de hidratar la piel. En los niños es recomendable repetir el tratamiento al cabo de una semana. Ropa: • Cuando el paciente haya completado el tratamiento, debe cambiar las sábanas y también la ropa que haya estado en contacto con la piel. • La ropa se lava en la lavadora, incluso con agua fría es suficiente. Si son prendas que no se pueden lavar en la lavadora se deben ventilar 48 horas y después planchar del revés con la plancha de vapor. Picor: • El paciente puede notar sensación de picor durante unos días después de acabar el tratamiento; para evitarlo se pueden utilizar jabones suaves e hidratar la piel incluso 2 veces al día. • Si se le ha prescrito medicación oral para el picor, no debe suspenderla hasta una semana después de haber hecho la segunda tanda del tratamiento externo.

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2.8.- Tratamiento de la pediculosis capitis (piojos en la cabeza) Anabel Uribelarrea Sierra

Modo de Uso del Pediculicida / Antiparasitario. 1. Generalmente se aplica por la tarde-noche, al recoger el niño/a de la escuela. 2. Sobre el cabello seco aplicar Gel-Loción de Permetrina 1.5% OTC®: - Untar bien todo el cuero cabelludo y la base de los cabellos, especialmente en la zona de la nuca y detrás de las orejas. - Poner el gorro de plástico (evita que el gel se escurra y la fuga del piojo). - Dejar actuar toda la noche (puede sustituirse el gorro por una toalla). 3. Lavar por la mañana con Champú Permetrina 1.5% OTC® dejando unos minutos en contacto con el cabello y friccionando enérgicamente. Añadir vinagre al agua del aclarado para facilitar el desprendimiento de las liendres. 4. Peinar bien el cabello con el peine de púas estrechas (liendrera); se pueden arrastrar piojos muertos y algunos medio intoxicados (ver punto 6), así como arrastrar el mayor número de liendres posible. Para ir a la escuela, recoger el pelo en coletas. 5. Todos los días repasar con el peine de púas estrechas la cabellera para controlar que no haya piojos y arrastrar el máximo posible de liendres. 6. Si se ha encontrado algún piojo vivo después de la primera aplicación, puede volver a repetir el tratamiento la segunda noche. 7. Siempre repetir una noche de tratamiento al cabo de 7-10 días del tratamiento, para asegurarnos de que no ha sobrevivido ninguna liendre ni ha nacido ninguna ninfa de piojo. Otras medidas higiénicas. 1. Lavar la ropa de cama con agua caliente (>60ºC). Si es posible, secar en secadora. 2. Sumergir los peines y liendrera en líquido insecticida una hora (puede utilizarse permetrina). No utilizar el mismo peine entre familiares o compañeros. 3. Pasar el aspirador a conciencia por la habitación, colchón, alfombra, sillones… 4. Abrigos u objetos que no puedan lavarse, se guardarán en bolsas de plástico durante 15 días.

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Protocolos de urgencias pediátricas

3

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Fluidos y metabolismo

3.1.- Fluidoterapia intravenosa Miguel Tomás Vila TERAPIA DE MANTENIMIENTO Se trata de reponer las pérdidas normales de agua, electrolitos y calorías en una persona privada de la ingesta oral por diferentes motivos. LÍQUIDOS: Para calcular las necesidades de líquidos utilizaremos el llamado método alternativo que no requiere el empleo de tablas de referencia complicadas. Peso corporal (Kg.)

Gasto calórico/día

Hasta 10

100 Kcal/Kg.

11 - 20

1000 Kcal + 50 Kcal/Kg. por cada Kg. por encima de los 10 Kg.

Más de 20

1500 Kcal + 20 Kcal/Kg. por cada Kg. por encima de los 20 Kg.

Por cada 100 Kcal gastadas se administrarán 100 ml de líquidos.

ELECTROLITOS: Las necesidades de electrolitos son aproximadamente, 3 mEq de Na por cada 100Kcal y 2 mEq de K por cada 100 Kcal. Como utilizamos el calculo de 100ml por cada 100 Kcal, una solución apropiada para una terapia de sostén debe contener unos 30 mEq/l de Na y 20 mEq/l de K en forma de cloruro. Recordar que el K hay que introducirlo, una vez se haya comprobado que la función renal es correcta, es decir que ha iniciado diuresis. GLUCOSA: Debemos utilizar una solución que contenga 5 gr. de Glucosa por cada 100 ml., con lo que cubriremos aproximadamente un 20% del gasto calórico total. PROTEÍNAS: Si la restricción oral va a durar menos de una semana no se precisa aporte proteico. Deberemos utilizar por lo tanto una solución que en 500 ml contenga: - 25 grs de glucosa - 15 mEq de Na En nuestro hospital utilizaremos para 500 ml: Glucosado al 5%........................490 ml. Cl Na 20%......................................5 ml. ClK 2M ...........................................5 ml.

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Protocolos de urgencias pediátricas

SITUACIONES ESPECIALES EN LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO: FIEBRE: El gasto calórico producido por la fiebre se traduce en 10 ml/Kg./día por cada grado que sube la tª de la media. CIRUGÍA: - Cirugía programada: misma mezcla que antes pero con unos aportes de 2/3 de las necesidades basales, debido al riesgo de intoxicación hídrica por la antidiuresis provocada por el traumatismo. - Apendicitis aguda sin peritonitis: Calcular un 100% de las necesidades basales. - Apendicitis aguda con peritonitis: Precisan un 1.5 veces más que las necesidades basales. Reponer el aspirado gástrico o de drenajes con suero fisiológico ml a ml. En PATOLOGIA RESPIRATORIA como el asma puede requerirse un aumento de las necesidades de hasta 1.5 veces el mantenimiento. SITUACIONES EN QUE DISMINUYEN LAS NECESIDADES: - Oligoanuria: Se reducen las necesidades de líquidos hasta unos 50 ml/ por cada 100 Kcal. - Sec. Inadecuada de ADH. - Insuficiencia cardiaca. - Ambientes muy humidificados (carpas, incubadoras con vapor, etc..) REHIDRATACION INTRAVENOSA El planteamiento adecuado e una rehidratación intravenosa, requiere contestar estas cinco preguntas: 1. ¿ Existe un déficit de líquidos y cual es la magnitud del mismo? 2. ¿ Existe un trastorno osmolar de los líquidos corporales? 3. ¿ Existe un trastorno del equilibrio acido-base? 4. ¿ Existe un trastorno del metabolismo del potasio? 5. ¿ Cual es el estado del funcionamiento renal? 1. El déficit de líquidos y su magnitud, debe calcularse habitualmente por los datos que nos brinda la exploración clínica, ya que el dato de un peso reciente es difícil que podamos contar con él de forma habitual. El siguiente cuadro nos puede orientar en la cuantificación del déficit:

3. Fluidos y metabolismo

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Signos y síntomas

DH leve

DH moderada

DH grave

Aspecto y e. general Lactantes y niños pequeños.

Sediento, inquieto alerta

Sediento o aletragado pero irritable al tocarle o somnoliento.

Somnoliento; extremidades flácidas, frías. sudorosas, cianoticas, puede estar comatoso.

Niños mayores y adultos

Sediento, alerta, inquieto

Sediento,alerta, hipotensión postural

Suele estar consciente, ext.cianoticas, piel arrugada en dedos, manos y pies, calambres.

Pulso radial

Frecuencia y fuerza normales

Rápido y débil.

Rápido, débil o impalpable.

Respiración

Normal

Profunda puede ser rápida

Profunda y rápida

Fontanela anterior

Normal

Hundida

Muy hundida

Presión sistólica

Normal

Normal o baja

< 90 mm Hg o indetectable

Elasticidad cutánea inmediatamente

El pellizco se retrae

El pellizco se retrae lentamente

El pellizco tarda más de 2“ en retraerse

Ojos

Normal

Hundidos (detectable)

Muy hundidos

Lágrimas

Presentes

Ausentes

Ausentes

Mucosa

Húmedas

Secas

Secas

Flujo urinario

Normal

Escaso y de color oscuro

Nada en varias horas

Tiempo de llenado capilar

< a 2 seg

2-3 seg

> 3 seg

Pérdida de peso (%)

4-5 (3 en niños mayores)

6-9 (6 en n. mayores)

10 ó más (9 en n. mayores)

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Protocolos de urgencias pediátricas

Calculo de déficit: No debe calcularse como un porcentaje del peso actual, éste es un error frecuente. Se calculará el peso corporal inicial con la siguiente fórmula y el déficit será el peso calculado inicial menos el peso actual: X 100 ---------------------- = ------------------------------------------------Peso al ingreso 100-Porcentaje de la DH estimada Ejemplo: Peso al ingreso 8.3. Pérdidas calculadas 10%. X 100 -------------------- = -------------------------------------------------8.3 90 Luego X sería 9.2 y la pérdida estimada de 9.2 menos 8.3 = 900 ml. X= Peso calculado 2. La siguiente preguntar es si existe un trastorno osmolar: La respuesta a esta pregunta es la determinación de Na en el laboratorio, que nos clasificará la deshidratación en tres grupos: - Deshidratación hipotónica (hiponatrémica) Na < 130 mEq/l - Deshidratación isotónica (isonatrémica) Na entre 130 y 150 mEq/l - Deshidratación hipertónica (hipernatrémica) Na > 150 mEq/l 3. Para detectar cualquier alteración del equilibrio acido-base, basta con una determinación en sangre venosa. - Se requerirá administración de Bicarbonato únicamente en casos severos de acidosis metabólicas , es decir con pH< a 7.20 y CO3H < a 8. - El cálculo de la dosis de bicarbonato a perfundir se realizará según la fórmula Meq de Bicarbonato= 0.3 X Exceso de base X Kg. Se puede utilizar o bien Bicarbonato 1 M (8.4%) diluido al _ a pasar en 30 - 60 minutos, o bien bicarbonato 1/6 molar a pasar en 1-2 horas. 4. Determinación de Potasio: La concentración sérica de Potasio tiene un valor limitado porque no siempre existe una correspondencia estrecha entre el valor sérico y el estado de las reservas corporales, fundamentalmente intracelulares. Además la concentración sérica de K se ve alterada por el equilibrio acido-básico - aumenta con la acidosis -. Una concentración sérica de Potasio elevada nos debe alertar sobre la posibilidad de una insuficiencia renal aguda, y por tanto el tener precaución en la reposición de K. 5. Por último es importante diferenciar la oliguria que nos encontramos en todas las deshidrataciones de origen prerenal de una insuficiencia reanla aguda acompañada de lesión de la célula tubular renal. El cuadro siguiente nos puede ayudar:

3. Fluidos y metabolismo

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Oliguria fisiológica

Insuf. Renal Aguda

Excreción urinaria

Disminuida

Disminuida

Densidad urinaria

> 1020

1010 - 1012

Sedimento

Normal

Células tubulares renales aisladas o en cilindros

Índice Fe (Na)*

< 1-2%

> 2-3%

U(Na)/P(Na) * Fe (NA) Índice de excreción fraccional de Na = --------------------X 100 U(Cr)/P(Cr) U(Na)= concentración Na en orina P(Na)= “ Na “ plasma U(Cr)= “ Cr “ orina P(Cr)= “ Cr “ - QUE PETICIONES ANALITICAS SOLICITAR ANTES DE INICIAR LA REHIDRATACION: • Sangre: Urea, Creatinina, Na, K, Cl, Glucosa, Hematimetría y pH y bicarbonato en sangre venosa. Si hay sospecha clínica de transtorno del eq. acido-base importante, mejor realizar la determinación del pH en sangre arterial. • Orina: Densidad, sedimento y si hay oligoanuria Na y Cr en orina para calcular la excreción fraccional de Na. - TRATAMIENTO INICIAL DE LA REHIDRATACION: Se debe iniciar la administración de líquidos i.v, antes de conocer resultados analíticos si la deshidratación es importante y sobre todo si hay signos de shock. Se administrará a razón de 20 mal/Kg durante la primera hora o si hay signos claros de shock lo antes posible - en 20 minutos- . Esta perfusión se realizará antes de conocer los resultados de la analítica. Se pude administrar: • Suero fisiológico • Lactato - Ringer • Seroalbúmina al 5% • Bicarbonato 1/6 M • Solución del tipo de: Seroalbúmina 20%....15 ml, Bicarbonato 8.4% .....12ml y s. glucosado 5% ....33 ml. • Si tras una primera perfusión, el shock no ha remitido se puede volver a perfundir una 2ª dosis durante 20 minutos o incluso una 3ª dosis. - DESHIDRATACIONES ISONATREMICAS: • CALCULO DEL DÉFICIT: Se realizará tal como se ha comentado en el apartado anterior • MANTENIMIENTO: Para el cálculo de las necesidades utilizaremos como referencia el peso corporal inicial, calculado según la formula anterior y utilizaremos las necesidades referidas en el llamado método alternativo.

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Protocolos de urgencias pediátricas

• SOLUCIÓN A EMPLEAR: La solución a emplear es una que tenga 5 gr por 100 ml de glucosa, 50 a 60 mEq/l de Na y 20 mEq/l de K, no introduciendo el K hasta que se haya comprobado la diuresis, como siempre. En nuestro hospital utilizaremos para 500 ml.: Glucosalino ...................... 475 ml Glucosmon 33 ....................20 ml ClK 2M .................................5 ml

• CANTIDAD Y RITMO A PERFUNDIR: Mantenimiento + Pérdidas - Líquidos pasados en la 1ª hora a pasar en 23 horas. - DESHIDRATACIONES HIPERNATREMICAS: • CALCULO DEL DÉFICIT: Igual que en el caso de las isonatremicas. • MANTENIMIENTO: Igual que en el caso de las isonatremicas. • SOLUCIÓN A EMPLEAR: Una que tenga 5 gr/100ml de glucosa y un salino 1/5 ó 0.2%, es decir que contenga 30 mEq de Na/l. Una vez comprobada la diuresis, se añadirá CLK 20 mEq/l. En nuestro hospital utilizaremos para 500 ml: Glucosado 5%................. 490 ml ClNa 20% ........................... 5 ml ClK 2M ............................... 5 ml • CANTIDAD Y RITMO A PERFUNDIR: Se administrará el Mantenimiento + 1/2 de las pérdidas calculadas - líquidos pasados en la 1ª hora durante las primeras 23 horas. La otra _ de las pérdidas se administrará en las siguientes 24 horas. - DESHIDRATACIONES HIPONATREMICAS: • CALCULO DEL DÉFICIT: Igual que en los casos anteriores. • MANTENIMIENTO: Igual que en los casos anteriores. • SOLUCIÓN A EMPLEAR: Hay que distinguir dos situaciones: * Na sérico de 120 a 130: emplear una solución que contenga unos 70 - 80 mEq/l, es decir un salino al _ ó ClNa 0.45% con solución de Glucosa al 5%. En nuestro hospital utilizaremos para 500 ml: Glucosado al 10% ........................ 250 ml. Suero fisiológico ...........................245 ml. ClK 2M ............................................... 5ml. * Na sérico < a 120 mEq/l : Se debería realizar primero una corrección según la fórmula: Meq de Na a perfundir = (Na deseado - Na actual) X 0.6 X Kg de peso.

3. Fluidos y metabolismo

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El Na deseado no debe ser el valor normal ( Por ejemplo 135 ) sino 10 Meq /l por encima del Na actual (entre 6 y 12 máximo 12, según las recomendaciones de Sterns). Es decir que si tenemos un Na de 115, el Na deseado en la fórmula será de 125. Se utilizará una solución de ClNa al 3% que aporta 50 mEq de Na por 100ml, y a un ritmo de 1ml por minuto, es decir aproximadamente en 3 horas. En nuestro hospital utilizaremos: Suero fisiológico...................... 90 ml ClNa 20% ............................... 10 ml Que aporta prácticamente 50 mEq de Na por cada 100 ml. Posteriormente seguiremos la rehidratación con salino al _ con glucosa al 5%. - CANTIDAD Y RITMO A PERFUNDIR: • En los casos en que haya un Na sérico < a 120 será Mantenimiento + Déficit menos lo que ha pasado en la 1ª hora y lo que ha pasado en las tres primeras horas, a pasar lógicamente en las 20 horas restantes. • En los casos en que hay Na sérico > a 120, será Mantenimiento + Déficit menos lo que ha pasado en la primera hora en las siguientes 23 horas. CRITERIOS PARA EVALUAR UNA REHIDRATACION CORRECTA 1. Aumento del peso en comparación con el peso del ingreso. 2. Desaparición del signos fiscos de deshidratación y estabilización de los signos vitales, si estaban alterados. 3. Disminución progresiva de la densidad urinaria a 1010 e incremento de la excreción urinaria. 4. Mejoría de la acidosis metabólica, si estaba previamente alterada. 5. Mejoría progresiva de la hiperazoemia. SOLUCIONES A EMPLEAR EN NUESTRO HOSPITAL GSGLUCOSALINO 1000 ml: Glucosa 35 gr. ClNa 60 mEq SUERO FISIOLOGICO O SALINO 0.9% 1000 ml: ClNa 156 mEq CLNA 0.45% O SALINO AL _ 1000 ml: ClNa 77 mEq CLNA 20% 1 ml: ClNa 3.42 mEq GLUCOSADO 5% 1000 ml: Glucosa 50 gr. GLUCOSADO 10% 1000 ml: Glucosa 100 gr. GLUCOSADO 33% 1000ml: Glucosa 300 gr. GLUCOSMON 10 ml: Glucosa 3.3 gr.

ClK 2M 1ml: ClK 2 mEq BICARBONATO 8.4% (1M) 1 ml: C03HNa 1mEq BICARB. 1.4% (1/6M) 1000 ml: CO3Na 166mEq LACTATO-RINGER 1000 ml: Na 130 mEq K 4 mEq Ca 3 mEq Cloruro 110 mEq Lactato 27 mEq FOSTATO MONOSODICO (1M) 1 ml: Fosfato 1 mEq. Na 1 mEq

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3.2.- Debut diabético Ana Bernal Ferrer 1. DIAGNÓSTICO Síntomas clásicos: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso Otros: cansancio, decaimiento, cambio de carácter, anorexia, enuresis, infecciones cutáneas de repetición, vulvovaginitis. AYUNAS NORMAL DIABETES INTOLERANCIA A HC

126 mg/dl 110 - 126 mg/dl

AZAR

TTOG (2h)

>200 mg/dl

200 mg/dl 140 - 200 mg/dl

2. ACTITUD ANTE SOSPECHA Solicitar: glucemia capilar urgente, glucosuria y cetonuria Remitir a urgencias para valoración por pediatra si: glucemia capilar (azar) > 200 mg/dl + síntomas ó glucosuria +/- cetonuria Remitir a Consultas Externas Endocrino infantil si: glucemia basal > 110 mg/dl ó glucemia postprandial 140 - 200 mg/dl 3. CONFIRMADO EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS: INGRESO Solicitar urgente al ingreso: glucemia, iones, urea, creatinina, pH, péptido c + insulina (hablar con laboratorio para guardar muestra ya que se debe solicitar antes de iniciar la administración de insulina) Solicitar durante el ingreso: hemograma, bioquímica + lípidos, inmunoglobulinas, HbA1c, función renal, microalbuminuria, hormonas tiroideas, Ac antitiroideos, Ac antigliadina, Ac antiinsulina, antiislotes y antiGAD, fondo de ojo 4. TRATAMIENTO 4.1.NO CETONURIA: - No es urgente. Esperar a que sea hora de comer y de administrar insulina. - Necesidades de insulina: 0.5 – 0.75 u/kg/día en 2 dosis sc: 2/3 desayuno y 1/3 cena (70% NPH+ 30 % regular) - Dieta por raciones - Controles glucemia antes de De, Al, Co, Me, Ce, Re, 3 madrugada - Control cetonuria si glucemia > 250 mg/dl y antes de De, Co, Ce 4.2. CETONURIA, ph > 7.1, BICARBONATO > 15 - PAUTA DE INSULINA : Insulina Regular subcutanea cada 5-6 horas (intentando que coincida con las comidas, si es necesario ajustando el horario de comidas): Dosis inicial: 0.25 U/Kg/dosis

3. Fluidos y metabolismo

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Dosis sucesivas: GLUCEMIA

DOSIS PREVIA

(mg/dl) >250 180 – 250 120 - 180 70 – 120 < 70

< 4 UI + 1 UI + 1/2 UI =

4-15 UI + 2 UI + 1 UI = 2/3 dosis

>15 UI + 3 UI + 2 ui = previa

no insulina : dar comida

Hasta normalización de cetonuria y bicarbonato y luego pasar a 2 dosis ( NPH + Regular ) en De y Ce.

- CONTROLES: • Glucemia, pH, cetonuria cada hora hasta glucemia < 250 mg %. Luego coincidiendo (antes) con administración de insulina • Tras normalización de pH y cetonuria: controles de glucemia antes de administrar insulina y cetonuria antes de De, Co, Ce y si glucemia> 250 mg/dl - ALIMENTACIÓN: • NO VÓMITOS : dieta por raciones • VÓMITOS, DESHIDRATACIÓN LEVE Ó CETOACIDOSIS LEVE: fluidos iv Ritmo de necesidades basales glucemia > 250 mg/dl: s. fisiologico glucemia < 250 ó descenso > 100 mg/dl/h: Na > 150: glucosalino 1/2 Na< 150: salino + glucosa 5-10% Tras diuresis: añadir ClK Mantener K= 3,5 – 4,5 meq/l: K> 6 : no suplemento K= 5 – 6 : 20 meq/l K= 3,5 – 5 : 40 meq/l K < 3,5: 60 meq/l

4.3. CETONURIA +



- pH < 7,10 o BICARBONATO < 15, ó - AFECTACION DE LA CONCIENCIA, ó - SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN INTENSA O SHOCK, ó - ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS GRAVES, ó - TRASTORNOS REPIRATORIOS O CARDÍACOS

CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE

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3.3.- Manejo de enfermedades intercurrentes en niños diabéticos Ana Bernal Ferrer Cualquier enfermedad puede alterar el equilibrio metabólico en los niños diabéticos porque: - Aumenta las necesidades de insulina - Ingesta alterada( anorexia o vómitos) - Ejercicio disminuido - Aumenta concentración de hormonas (glucagón, adrenalina, cortisol)  aumenta niveles de glucosa , estimulación de lipolisis y cetogénesis  cetoacidosis NORMAS BASICAS Medir con frecuencia glucemia y cetonuria No omitir insulina y administrar dosis suplementarias si precisa Tratar la enfermedad subyacente Contacto frecuente con el pediatra 1. MEDIR CON FRECUENCIA GLUCEMIA Y CETONURIA Glucemia cada 4 horas o con más frecuencia si es baja ( De, Al, Co, Me, Ce, Re, 3) Cetonuria cada 4 horas y siempre que glucemia > 300 mg/dl 2. NO OMITIR INSULINA Y ADMINISTRAR SUPLEMENTOS SI PRECISA - Aunque la ingesta se reduzca, las necesidades de insulina aumentan. - No modificar la NPH. - Ajustar la Regular o análogo según glucemias. - Disminuir dosis si hipoglucemia (< 80 mg/dl). - Si glucemia > 140 mg/dl antes de una toma: suplemento con Regular o Análogo: Glucemia (mg/dl) 140-200 200-250 250-300 > 300

Unidades de insulina 1-2 2-4 3-6 4-8

Dosis menores en niños pequeños o con necesidades de insulina < 15-20 U/ día Dosis mayores si cetonuria

- Si Cetonuria + y glucemia < 140 mg/dl: no administrar Rapida : 1º comer y seguir controlando glucemia y cetonuria 3. TRATAR LA ENFERMEDAD SUBYACENTE - Ingesta: Si anorexia y reducción de ingesta de sólidos: estimular la ingesta de líquidos Alimentos pobres en grasas y aportando las mismas raciones de HC pero más fraccionado

3. Fluidos y metabolismo

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- DIARREA: Alimentos astringentes manteniendo las raciones de HC, de forma más fraccionada si es preciso y respetando preferencias: Arroz, pasta, pan, patata, zanahoria, manzana, plátano, yogurt, leche sin lactosa... Si sueroterapia oral = que en no diabético - VOMITOS: Glucemia < 180 mg/dl: 1 zumo + 5 gr azucar, poco a poco en 1-2 horas Glucemia > 180 mg/dl: 1 zumo ( sin azucar) en 1-2 horas Si vómitos persistentes: Sueroterapia IV = que en no diabético + controles de glucemia cada 1-2 horas + insulina SC ó IV - Medicamentos: No hay ninguno contraindicado si es necesario. Mejor pastillas o cápsulas Mejor jarabes que sobres En caso de fármacos hiperglucemiantes ( corticoides...) el autocontrol nos indicará la dosis de insulina necesaria para neutralizar su efecto. 4. MANTENER CONTACTO FRECUENTE CON EL PEDIATRA Remitir a Hospital: Vómitos persistentes durante 4 horas Glucemia > 300 mg/dl o cetonuria durante 12 horas Signos de deshidratación Signos de cetoacidosis: aliento cetósico, alteración de conciencia, hiperventilación, nauseas, dolor abdominal y vómitos persistentes LISTADO DE FÁRMACOS QUE NO CONTIENEN AZUCAR: • Analgésicos y Antitérmicos: inyesprin oral forte bolsas, AAS comr, Aspirina inf compr, aspirina compr, apiretal gotas y compr, dolostop compr, efferalgan caps y compr efervescentes, febrectal gotas, soluc oral y compr, gelocatil compr, termalgin compr, junifen. • Antibióticos: - Penicilinas: Benoral suspensión, Penilevel cápsulas - Amoxicilina: agerpen caps, amoxigobens caps, amoxidel caps, ardite compr 500 mg y 1 gr, edoxil caps, tupen caps, hosboral caps, metifarma sobres, precosen compr, alvapen susp y caps. - Amoxicilina- Clavulánico: amoxyplus comp, augmentine susp y gotas - Macrólidos: bremon comp, eritrogobens tabletas, josamina sobres y compr, josaxin compr, klacid compr, lagarmicin caps, macrosil compr, momocine susp y compr, myoxam susp y compr, neoflocitina tabletas, normicina susp y compr, pantomicina compr, rotesan compr, rulide compr - Tetraciclinas: minocin caps, vibracina susp - Otros: rimactan susp, caps y compr, fosfomicina caps, burmicin sups y compr, clavepen compr, clavucid gotas y compr, pangamox compr. • Antiparasitarios: romper compr, sutil compr y caps, lagyl compr • Antihistamínicos: astemizol rathiopar caps, cyater susp, ebastel sol, esmacen susp, histaminos susp, oxatokey susp pediatrica, paralergin sups y compr,

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tavegil sol, virlix gotas y sol, zyrtec gotas y sol • Hierro: cromatombic Fe viales bebibles, ferrogradumet compr, ferflex 40 viales bebibles, lactoferrina viales bebibles, tardyferon grageas • Vitaminas y minerales: vitagamafluor soluc, protovit gotas, pluribios caps, auxina A masiva, caosina sobres, ibernal sobres • Antiasmáticos: eufilina solluc y compr, respiroma sol, spiropent jarabe, terbasmin soluc, ventolin soluc • Expectorantes/ Mucolíticos: motosol sobres, mucosan jarabe, mucosan granulado sobres, pectox lisina sobres • Antitusígenos: robitussin antitusivo niños jarabe, romilar gotas, tosidrin gotas • Antiácidos: almax susp y compr, doplin sobres, unimaalox ampollas bebibles, malos concentrado susp, bemolan susp • Amtieméticos y Procinéticos: motilium susp oral, primperan soluc oral, soluc gotas • Laxantes: hodernal líquido, pruina frascos, emportal sobres, opnaf sobres

4

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Respiratorio

4.1.- Crisis asmática Julia Pérez Verdú 1.- CLASIFICAR LA CRISIS EN LEVE – MODERADA – SEVERA SCORE DE WOOD – DOWNES. 0

PUNTUACIÓN.

1

2

A) Leve.- 0-3. B) Moderada.- 4-5. C) Severa.- >6.

2.- TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN EL DOMICILIO. Salbutamol (VENTOLIN ®) o Terbutalina (TERBASMIN ®) en aerosol, con cámara espaciadora, dos puff separados entre ellos, respirando 6 – 10 veces cada puff, inicialmente a demanda*, luego cada 4-6 horas hasta la total resolución de los síntomas. Terbutalina en Turbuhaler (TERBASMIN TURBUHALER ®), una aspiración, inicialmente a demanda*, y luego cada 4 horas, hasta la total resolución de los síntomas. * Según protocolo tradicional, 2 puff (o una aspiración) cada 15-20 minutos, hasta tres veces. Si mejora, ir espaciando las dosis. Si no mejora, acudir a urgencias.

3.- TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN EL HOSPITAL. A) CRISIS GRAVE. Si el paciente llega con pérdida de conciencia (o casi), si presenta una gran dificultad respiratoria (broncoespasmo muy severo, en los que por la misma obstrucción bronquial no llegaría el aerosol a vías aéreas inferiores), si se trata de un paciente muy pequeño, que colaborará mal en la inhalación de aerosoles, y si la crisis forma parte de una reacción anafiláctica, administrar ADRENALINA SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR al 1/1000, 0’01 ml/kg peso (máximo 0’3 ml) que se puede repetir cada 15 – 20 minutos hasta 3 veces. B) CRISIS MODERADA O CRISIS LEVE CON MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN DOMICILIO O PRIMERA CRISIS, EN CUALQUIER CASO.

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Administrar broncodilatadores de acción corta en NEBULIZACIÓN. - FENOTEROL (BEROTEC ®) solución al 0’5%, dos gotas (=0’5 mg, =0’1 ml) en menores de 7 años, y tres gotas (=0’75 mg, =0’15 ml) en mayores de 7 años. - SALBUTAMOL (VENTOLIN ®) solución para respirador al 0’5%, 0’1 – 0’15 mg/kg/dosis, = 0’02 – 0’03 ml/kg/dosis (máximo 1 ml, mínimo 0’25 ml). - TERBUTALINA (TERBASMIN ®) solución para nebulización, 0’25 ml (2’5 mg) en niños con peso inferior a 20 kg, y 0’5 ml (5 mg) en niños con peso superior a 20 kg. En todos los casos en 2 ó 3 ml de suero fisiológico, o con una ampolla de 250 mcg de bromuro de ipratropio (ATROVENT ®), utilizando un flujo de oxígeno a 6-8 litros, o con un aparato de aerosoles. Repetir cada 20 minutos hasta 3 dosis. 4.- MANEJO TRAS SER VALORADO EN URGENCIAS. - Si el paciente mejora (Wood – Downes 4 tras el tratamiento inicial en el servicio de urgencias. B) Wood – Downes >6 antes del tratamiento inicial en el servicio de urgencias. C) Factores de riesgo asociados: • Lactante con dificultad para las tomas y/o vómitos. • Antecedentes de “deterioros súbitos” y/o ingreso en UCI. • Patología previa o intercurrente: cardiopatía, neumonía, etc. Se ingresará al paciente en el hospital o se remitirá para su ingreso al hospital de referencia si ha sido atendido en un centro de salud. TRASLADO A) Posición semisentada. B) Oxígeno con cánulas nasales a 2 –3 litros. C) Vía venosa periférica con líquidos para mantenimiento basal. D) Corticoides intravenosos: dosis de choque de metil prednisolona (URBASON ®) a 2 mg/kg o hidrocortisona (ACTOCORTINA ®) a 8 mg/kg. 5.- INGRESO HOSPITALARIO A) MEDIDAS GENERALES. - Posición semisentada (o plano inclinado en menores de 2 años). - Analítica habitual. Rx tórax. Gasometría. - Fluidoterapia intravenosa: el asmático es un potencial deshidratado leve, por rechazo de la alimentación, vómitos, hiperventilación, etc., pero también un potencial secretor inadecuado de ADH por su patología pulmonar, con riesgo de leve edema pulmonar que dificulte el intercambio gaseoso. Por ello, hay que ser prudente en el aporte intravenoso de líquidos.

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- Pulsioxímetro: administrar en gafas nasales o mascarilla el oxígeno necesario para mantener la Sat O2 por encima de 92%. B) FARMACOTERAPIA. - Broncodilatadores de acción corta en nebulización tal como se especifica en el apartado 3.- Inicialmente una dosis inhalada cada 15 – 20 minutos. Posteriormente, 1 dosis cada 1 a 4 horas. Tras mejoría y estabilización, una dosis cada 4 – 6 horas. Previo al alta, pasar a broncodilatadores de acción corta en aerosol, como se indica en el apartado 2.- Corticoterapia: A) Dosis de choque de metil prednisolona iv, URBASON ®, a 2 mg/kg, con un máximo de 80 mg. No administrar si ya se ha hecho en el traslado. B) Mantenimiento: primeras 24 horas, 1 mg/kg,(máximo 40 mg), cada 6 horas. A continuación, 1 mg/kg, (máximo 40 mg), cada 12 horas. C) Si la evolución es buena, pasar a vía oral con dosis de 1 mg/kg/día (máximo 40 mg) en dos dosis. D) Intentar en los posible CICLOS CORTOS, de 5 – 7 días, que se pueden suspender sin precisar una reducción progresiva de las dosis.

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4.2.- Bronquiolitis aguda Julia Pérez Verdú 1.- CONCEPTO Inflamación de los bronquiolos. CRITERIOS DE McCONNOCHIE: Primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral, que afecta a niños de menos de 2 años, preferentemente dentro del primer año de vida. 2.- ETIOLOGÍA El germen más frecuente es el VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL. Existen dos tipos, A y B, provocando el primero enfermedad más grave. Otros agentes etiológicos: PARAINFLUENZA, ADENOVIRUS, INFLUENZA Y MICOPLASMA PNEUMONIAE. 3.- FISIOPATOLOGÍA Inflamación de la pequeña vía respiratoria ‡ obstrucción al flujo aéreo *parcial ‡ entrada de aire con salida dificultada (mecanismo valvular) ‡ atrapamiento aéreo. *total ‡ atelectasia. En los lactantes hay un deficiente desarrollo de las vías colaterales, poros de Kohn y canales de Lambert, que comunican alvéolos adyacentes, lo que favorece el desarrollo de atelectasias. Alteración ventilación/perfusión ‡ hipoxemia y/o hipercapnia (en niños más graves). En general hay un aumento de los volúmenes residuales, en concreto de la capacidad funcional residual. 4.- PATOGENIA Respuesta a la infección, inmadura: - inmunidad humoral: linfocitos B ‡ producción de anticuerpos, sistema del complemento y otros mediadores de la inflamación. - inmunidad celular: linfocitos T y otras células inmunocompetentes, situadas en el tejido linfoide asociado al bronquio (localizado en la lámina propia junto con los mastocitos), amígdalas, nasofaringe y glándulas salivares. Anatomía de la pequeña vía respiratoria del lactante, con mala conductancia, fácil colapso: - las paredes bronquiales van perdiendo cartílago hacia la periferia. - el músculo se orienta helicoidalmente, se hace más fino y también acaba por desaparecer. 5.- DIAGNÓSTICO Es CLÍNICO. Síntomas catarrales de vías respiratorias superiores; 2 ó 3 días después, afectación de la vía aérea periférica con tos, disnea, taquipnea, fiebre, rechazo alimentario y postración.

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A la EXPLORACIÓN FÍSICA, retracciones costales y supraesternales, aleteo nasal…, en general reflejo del uso de musculatura accesoria para respirar. A la AUSCULTACIÓN, roncus y sibilancias. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. El VRS es responsable del 75% de los ingresos hospitalarios por bronquiolitis. Se puede identificar este agente en las secreciones nasofaríngeas del paciente afecto por: - Inmunofluorescencia: detección de Ag virales por medio de Ac monoclonales. - Cultivo. Resultados en 7 días. - Seroconversión. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. - RADIOLOGÍA. Hallazgos inespecíficos: atropamiento aéreo, engrosamientos peribronquiales (exudado celular perialveolar), atelectasias, consolidaciones segmentarias e incluso colapso pulmonar. - HEMOGRAMA. Solo si se sospecha complicación, para valorar recuento leucocitario, PCR, procalcitonina... - GASES SANGUÍNEOS. Por PULSIOXIMETRÍA o GASOMETRÍA (sangre arterial o capilar), con buena correlación entre ambas. Si se sospecha hipercapnia, hay que recurrir a la segunda, siendo valores normales de PCO2 los inferiores a 45 mm Hg. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Hipertrofia adenoides, absceso retrofaríngeo, malformación laríngea o cuerpo extraño causan obstrucción respiratoria de vías altas. (Ojo, la ACP será normal). Broncomalacia, fibrosis quística y neumopatía secundaria a RGE pueden provocar síntomas parecidos a la bronquiolitis. 6.- ESCALAS DE GRAVEDAD: WOOD-DOWNES-FERRÉS

Puntuación:

Bronquiolitis leve: 1-3 puntos. Bronquiolitis moderada: 4-7 puntos. Bronquiolitis grave: 8-14 puntos.

7.- TRATAMIENTO. - BRONQUIOLITIS LEVE. • Control en domicilio. Advertir a los padres de la evolución de la bronquiolitis y del posible agravamiento de los síntomas. • Reevaluación en 24-48 horas. • Medidas generales, no tratamiento farmacológico.

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- BRONQUIOLITIS MODERADA. • Decidir si tratamiento hospitalario o remitir a domicilio. • Prueba de broncodilatador inhalado (en >6meses): 1) Responde ‡ remitir a domicilio con beta2 agonista inhalado. 2) No responde ‡ adrenalina nebulizada. • Adrenalina nebulizada: 1) Responde‡ remitir a domicilio con mediadas igual a BRONQUIOLITIS LEVE, tras vigilar en Urgencias 1 ó 2 horas, en prevención posible efecto rebote. 2) No responde ‡ hospitalizar y tratar como BRONQUIOLITIS GRAVE. - BRONQUIOLITIS GRAVE. • Ingreso hospitalario. • Medidas de soporte: O2, hidratación. • L-adrenalina 1:1000 nebulizada, 0’05 – 0’1 ml/kg/dosis cada 4 horas, diluida en suero fisiológico hasta completar 5 ml, (3’5-10 ml), con O2 a 7-8 l/min. 8.- PREVENCIÓN - Los niños con bronquiolitis son la principal fuente de transmisión de la enfermedad. En el domicilio, aplicar medidas higiénicas: no exponer al humo del tabaco, evitar guarderías en épocas tempranas de la vida, lavado de manos, etc. En hospital, lavado de manos, uso de mascarillas y batas, reagrupamiento de enfermos y limitación de visitas. - La mortalidad por bronquiolitis en niños previamente sanos es baja, menor del 1%. Si se requiere ingreso, la mortalidad oscila entre el 1 y el 7%. - Es mayor cuando los afectos son niños con inmunodeficiencias o enfermedad cardiopulmonar, inmunodeprimidos por tratamiento quimioterápico (15%), afectos de hipertensión pulmonar (70%), prematuros si enferman en periodo neonatal, afectos de displasia broncopulmonar (30%). - Correlación entre incidencia de VRS y la muerte súbita del lactante. - ¿Qué se puede hacer más? • INMUNIZACIÓN ACTIVA (=VACUNAS). Esfuerzos infructuosos. • INMUNIZACIÓN PASIVA (=INMUNOGLOBULINAS). 1) Inmunoglobulina anti VRS. 750 mg/kg/dosis mensual intravenosa. 2) Ac monoclonales anti VRS. (PALIVIZUMAB). 15mg/kg/dosis mensual intramuscular, en época epidémica.

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4.3.- Laringitis (croup) y epiglotitis Julia Gisbert Mestre, Olga Peñalver Giner CLASIFICACIÓN 1.- LARINGITIS 1.1. CONCEPTO Incluye una serie de entidades que cursan con un mayor o menor compromiso de la vía aérea alta. - Proceso heterogéneo que tiene una clínica común: • Voz ronca • Tos seca perruna • Estridor inspiratorio • Afonía - Dificultad respiratoria variable - Edad de mayor incidencia: 3 meses – 3 años (pico máx. 18 meses) - Instauración brusca - Tendencia a aparecer por la noche 1.2.- ETIOLOGÍA Virus Parainfluenza (1, 2 y 3): más del 65% de laringitis agudas Otros: VRS; Influenza A (cuadros severos) y B, Adenovirus Otros agentes Micoplasma, S. Pyogenes, S. Pneumoniae, Staph aureus. 1.3.- CLASIFICACIÓN Laringotraqueitis aguda - Laringitis catarral o L. aguda inespecífica: tras un proceso infeccioso de vía aérea más alta (faringitis, amigdalitis…); es la forma más leve - Laringitis aguda infecciosa o Croup vírico: presenta fiebre y síntomas catarrales durante 24-72 horas, con posterior instauración de la clínica típica de laringitis aguda. Es la forma más frecuente. - Laringotraqueobronquitis: cuadro de evolución más tórpida, en el que, además de la clínica típica se asocia afectación de la vía aérea inferior. Laringitis estridulosa o croup espasmódico Cuadro de instauración brusca, con predominio nocturno, sin fiebre ni otra sintomatología asociada. Etiología poco clara: infección vírica asociada a un componente de hiperreactividad de la vía aérea. Traqueitis bacteriana Cuadro diferente a los anteriores. Cursa con edema y secreciones abundantes desde la subglotis hasta el árbol bronquial. Puede ser grave.

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1.4.- DIAGNÓSTICO Clínica: - La mayoría de los casos presenta la tríada clásica: • Tos perruna • Estridor inspiratorio • Afonía - Valoración de la gravedad: Score de Taussig

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Exploraciones complementarias: Pocas veces son necesarias, siendo útiles cuando sea preciso descartar otros procesos o cuadros de dificultad respiratoria moderada-grave. - Radiología: radiografía de vías aéreas altas y radiografía lateral de faringe: poco útiles; muestran estenosis de la vía aérea y excluye otras patologías (epiglotitis, absceso retrofaríngeo) - Recuento leucocitario: leucocitosis mayor de 20.000 o con desviación izquierda deben sugerir sobreinfección bacteriana o posibilidad de epiglotitis. - Gasometría: muestra hipocapnia con o sin hipoxemia en estadíos iniciales. La normo o hipercapnia son signos de croup grave. Diagnóstico diferencial de la obstrucción respiratoria alta - Causas supragloticas • Infecciosas - Epiglotitis - Faringitis grave - Mononucleosis infecciosa - Absceso retrofaríngeo: lactantes y menores de 3 años. La dificultad respiratoria aparece tras una faringitis. Aumento brusco de la temperatura. Inspección de la cavidad oral. - Absceso periamigdalino: edad escolar; dificultad respiratoria y dolor de garganta unilateral; aspecto tóxico; trismus; inspección de la cavidad oral. • No infecciosas - Ingestión de cáusticos - Neoplasias faríngeas - Cuerpos extraños: episodio de atragantamiento repentino conocido o sospechoso; dificultad respiratoria inmediata tras varias horas de intervalo; estridor inspiratorio en grado variable. Puede ser útil una radiografía de cuello y tórax en inspiración e inspiración. - Edema angioneurótico: historia alérgica previa; antecedente de exposición al alergeno; comienzo brusco de la dificultad respiratoria; no aspecto tóxico; mucosa oral pálida. - Traumatismo cervical - Tetania (hipocalcemia): asocia convulsiones - Difteria: faringitis membranosa - Causas infraglóticas: • Infecciosas - Laringotraqueítis aguda - Traqueitis bacteriana • No infecciosas - Croup espasmódico

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- Traqueo o laringomalacia: estridor congénito que mejora en decúbito prono; voz y llanto normales; desaparece espontáneamente a los 12-14 meses. - Cuerpo extraño - Anillos vasculares: estridor y/o disfagia, que no mejora en decúbito prono; llanto y voz normales. - Tumor mediastínico - Inhalación de tóxicos - Estenosis traqueal congénita o adquirida (postextubación) 1.5.- TRATAMIENTO - Croup leve (score de Taussig menor de 5) • Humedad ambiental en domicilio • Ingesta abundante de líquidos - Croup leve-moderado (5-6) • Opcional: humedad con nebulización con Suero fisiológico • No utilizar humedad si existe afectación de vía aérea inferior • Dexametasona vía oral: 0.15 mg/kg. Dosis única - Croup moderado (7-8) • Nebulización de adrenalina: 0.5 ml/kg y completar hasta 10 ml de suero fisiológico (máx. 5 ml de Adrenalina) • Dexametasona vía oral: 0.15 mg/kg. Dosis única • Si hay mejoría clínica: ALTA • Si no mejora: valoración por el pediatra de guardia - Croup grave (score mayor de 8) • Nebulización de adrenalina: 0.5 ml/kg y completar hasta 10 ml de suero fisiológico (máx. 5 ml de Adrenalina) • Dexametasona vía oral: 0.15 mg/kg. Dosis única • Valoración por el pediatra de guardia y probable ingreso 2.- EPIGLOTITIS Infección localizada en el cartílago epiglótico, de evolución fulminante y pronóstico grave si no se instaura el tratamiento correcto a tiempo. La etiología más frecuente es el H. Influenzae tipo b (Hib) y con mucha menor frecuencia Streptococo y Stafilococo. 2.1.- CLÍNICA Puede haber un cuadro previo de catarro, que empeora de forma brusca, con fiebre alta, mal estado general y disnea inspiratoria con retracción supraesternal; asociará trastornos importantes de la deglución, con disfagia, boca abierta de forma continua y babeo. En casos avanzados es típica la postura en trípode: sentado con el tronco hacia delante, brazos atrás y cuello hiperextendido.

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2.2.- DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de sospecha es clínico - El hemograma muestra leucocitosis con desviación izquierda. - Los hemocultivos con frecuencia son positivos paras Hib 2.3.- TRATAMIENTO La base del tratamiento es mantener la vía aérea permeable: no agitar al niño, mantenerlo incorporado, NO realizar manipulación ORL en urgencias. - Si la sospecha es importante: traslado urgente a UCI-P o quirófano para intubación; al explorar la cavidad oral se visualizará epiglotis agrandada y de color rojo-cereza. - Si la sospecha es leve, con vía aérea controlada y estable: radiografía lateral de cuello que mostrará epiglotis inflamada en forma de dedo de guante y posteriormente exploración laríngea en quirófano con intubación si se confirma el diagnóstico. Antibioterapia intravenosa con Cefotaxima o Ceftriaxona de 7 a 10 días

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4.4.- Neumonías en la infancia Julia Pérez Verdú, Anabel Uribelarrea Sierra Epidemiología - Las neumonías son la principal causa de morbilidad respiratoria en el mundo, y la tercera causa de muerte en los países desarrollados. - Su incidencia es mayor en los niños menores de 5 años. - Entre los factores de riesgo de la NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) destacan: · Prematuridad. · No recibir lactancia materna. · Malnutrición. · Bajo nivel socioeconómico. · Asistencia a guardería. · Infecciones respiratorias recurrentes. · Otitis medias recidivantes. Etiología de la neumonía comunitaria. - La edad es el mejor predictor de la causa de NAC. - Los virus suelen afectar a menores de 3 años. - VRS es el agente vírico más frecuente. - S. pneumoniae es la bacteria más frecuente a cualquier edad. - M. pneumoniae es el principal agente causal de neumonía atípica. - Las bacterias atípicas afectan a niños mayores de 3 años, principalmente a escolares y adolescentes. - Las coinfecciones son muy frecuentes. Etiología más frecuente según la edad del paciente.

Diagnóstico clínico - El diagnóstico de las NAC es fundamentalmente clínico. - Las manifestaciones clínicas varían en función de la edad del niño, microorganismo responsable, tratamientos previos y estado inmunitario y nutricional, aunque la edad es el mejor predictor de la causa de la NAC. - La taquipnea es el signo clínico más útil para diferenciar las infecciones respiratorias de las vías altas o bajas en niños con fiebre

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Valores de corte para definir taquipnea descritos por la OMS. Lactantes de < 2 meses

Lactantes 2-12 meses

>60rpm

>50rpm

Niños >12meses > 40rpm.

El registro de la frecuencia respiratoria debe realizarse durante un minuto completo.

- El diagnóstico de neumonía es poco probable en ausencia de dificultad respiratoria, taquipnea, crepitantes o/y disminución de los ruidos respiratorios. Criterios diagnósticos de neumonía típica y atípica. Neumonía típica o bacteriana.

Neumonía atípica o no bacteriana.

1. Fiebre alta, de presentación brusca.

1. Buen estado general.

2. Dolor costal o equivalentes, como dolor abdominal o meningismo.

2. Sin fiebre brusca < 39.5ºC.

3. Auscultación de condensación (hipoventilación focal, soplo tubárico).

3. Sin auscultación de focalidad.

4. Expectoración purulenta (en el niño tos muy húmeda). 5. Herpes labial. 6. Radiografía de consolidación (especialmente con broncograma aéreo).

4. Sin radiología de consolidación.

7. Leucocitosis con neutrofilia.

5. Sin leucocitosis ni neutrofilia.

Criterios diagnósticos: 3 de los 7.

Criterios diagnósticos: cumplir los 5.

Diagnóstico diferencial - La NAC puede debutar con síntomas sugestivos de otra enfermedad (apendicitis aguda, meningitis…). - Con frecuencia imágenes de atelectasia pulmonar en la Rx de tórax se interpretan erróneamente como neumonía. - La recurrencia o/y mala respuesta al tratamiento obliga a plantear el diagnóstico de otras causas. Criterios de ingreso hospitalario - Edad inferior a 6 meses. - Intolerancia oral /digestiva que obligue al tratamiento parenteral. - Enfermedades subyacentes. - Sospecha de sepsis o deshidratación. - Disfunción pulmonar significativa (requerimiento de oxígeno, signos de distréss respiratorio). - Signos de gravedad (inestabilidad hemodinámica, afectación del estado de conciencia, convulsiones…). - Complicaciones pulmonares (derrame pleural, neumatocele, abceso, neumotórax…).

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- Falta de respuesta al tratamiento empírico (48 horas). - Problema social familiar. - Falta de seguridad en el cumplimiento del tratamiento. Tratamiento de la NAC. Duración de la antibióticoterapia Microorganismo S, pneumoniae M. Pneumoniae y C. pneumoniae S. aureus C. trachomatis S agalactiae H. influenzae

Duración en días 7-10 14-21 > 21 14-21 10-14 7-10

En el niño hospitalizado indicará: - Reposo relativo. - Dieta absoluta para evitar aspiraciones (en función de la gravedad) o fraccionamiento de la alimentación. - Tratamiento sintomático de la fiebre. - Precauciones de aislamiento. En el niño con tratamiento domiciliario se indicará: - Reposo relativo - Tratamiento sintomático de la fiebre. - Ofrecer líquidos y no forzar la alimentación sólida. - Valorar la exclusión de guardería.

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Tratamiento durante el primer mes de vida Datos clínicos

Agentes más frecuentes

Actitud

Tratamiento

Neumonía

C. trachomatis B. pertussis

Ingreso hospitalario

Eritromicina IV (30-50mg/kg/día en 4 dosis). Administrar en más de 60 min por peligro de arritmia cardiaca.

Ingreso hospitalario

Ampicilina IV (100-200mg/kg/día en 4 dosis) + Aminoglucósido (Amikacina: 15-30mg/kg/día o Gentamicina: 5 - 7.5mg/kg/día en 3 dosis) o Ampicilina + Cefotaxima IV* (100200mg/kg/día) en 3-4 dosis.

Otra L. monocytogenes presentación S, pneumoniae H influenzae clínica S. agalactiae E. coli Otras

Sospecha de S. auras. Añadir: Vancomicina** (20-60mg/kg/día en 4 dosis) o Teicoplanina** (8mg/kg/día doble el primer día, en 1 dosis). * En general las cefalosporinas favorecen el Kernicterus. La más usada en neonatos es la cefotaxima. ** Tras estudio microbiológico cambiar a cloxacilina, si el estafilocócico es meticilin sensible, o suspenderla si no se precisa.

Tratamiento de la NAC en niños de 1 a 3 meses Datos clínicos

Agentes más frecuentes

Neumonía generalmente febril.

C. trachomatis Leve o Ingreso B. pertussis moderada hospital

Actitud

Grave Otra presentación clínica.

S. pneumonia H. influenzae S. agalactiae E. coli Otra enterobacterias S. aureus

Gravedad Tratamiento Eritromicina IV (30-50mg/kg/día en 4 dosis) (Administrar en más de 60 min por peligro de arritmia cardiaca)

UCI

Leve o Ingreso moderada hospital

Cefuroxima IV (150mg/kg/día en 3 dosis) o Cefotaxima IV (150200mg/kg/día en 3-4dosis) + Cloxacilina IV (100-150mg/kg/día en 4 dosis) si se sospecha S. aureus.

Grave

Cefotaxima IV (200mg/kg/día en 3-4 dosis) Sospecha S.aureus, añadir: Vancomicina* (40-60mg/kg/día en 3-4 dosis) o Teicoplanina* (< 2meses 1º día 16 mg/kg/día luego 8mg/kg/día; >2 meses días 1º-3º 10mg/kg/día, luego 6mg/kg/días en 1 dosis).

UCI

* Tras el resultado microbiológico cambiar a cloxacilina si el estafilococo es meticilin sensible o suspenderlo si no se aprecia.

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Tratamiento de la NAC en niños de 3 meses a 5 años Actitud según

Datos clínicos

Agentes más frecuentes

Elección

Alternativo

Régimen Vacunado S. pneumoniae Amoxicilina oral (50- Cefpodoxina proxetilo ambulatorio H. influenzae b 100mg/kg/día en 3-4 oral /10mg/kg/día, en dosis. 2 dosis) p Cefprozil oral (15-30mg/kg/día No vacunado H. influenzae Amoxi/clavulánico (15-30mg/kg/día en 2 S. pneumoniae oral (50-100mg dosis) o Ceftriaxona IM /kg/día de amoxicilina (50-100mg/kg/día en 1 y hasta 10mg/kg día dosis). de ác. Clavulánico en 3 dosis) o Cefuroxima axetilo oral (30mg/ kg/día en 2 dosis). Ingreso Vacunado S. pneumoniae Penicilina G IV hospitalario H. influenzae b (400.000 U/kg/día en 4-6 dosis) o Amoxicilina oral (50100mg/kg/día en 3 dosis) o Ampicilina IV (200-300 mg/kg/día en 4 dosis).

UCI

No vacunado S,pneumonia H, influenzae

Amoxi/clavulánico IV (concentración 10:1100-200mg/kg /día en 4 dosis) o Cefuroxima IV (150mg/ kg/día en 3 dosis).

Sospecha S. aureus

Añadir Cloxacilina IV Vancomicina IV (40(100-200mg/kg/día 60mg/kg/día en 4 en 4 dosis. dosis) o Teicoplanina IV o IM (adías 1º-3º: 10mg/kg/día, luego 6mg/kg/día en 1 dosis). Además M. pneumoniae y C. pneumoniae

Cefotaxima IV (150200mg/kg/día en 4 dosis) o Ceftriaxona IV (50-100mg/kg/día en 1 dosis).

Cefotaxima IV (200mg 60 mmHg y una pCO2 < 50 mmHg). 3) Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar: Ante una atelectasia masiva o en el caso de una neumonía de mala evolución para evaluar el aspecto del árbol bronquial y facilitar la detección del agente etiológico.

4. Respiratorio

89

4) Cirugía Drenaje pleural o de un neumotórax. 5) Fisioterapia. · Cuando haya cedido la fase aguda, ante una atelectasia masiva o bronquiectasias previas. · Valorar en el resto de los casos. Aunque no existen estudios aleatorizados que validen la eficacia de la fisioterapia en las NAC, actualmente la aceleración de flujo y las vibraciones manuales son las técnicas más utilizadas. Por el mismo motivo, tampoco está justificado el empleo de mucolíticos. La tos es otro de los síntomas que no se debe tratar, salvo en aquellos casos de tos irritativa que interfiere con el sueño del niño. Indicaciones de exclusión de la guardería de un niño con neumonía 1. Etiología específica que exige la exclusión. · Neumonía por tos ferina: Hasta 5 días después del inicio del tratamiento con eritromicina. · Neumonía por Micoplasma Pneumoniae. El tratamiento antibiótico no erradica el microorganismo, ni evita la diseminación, por lo que la prevención de la infección secundaria es difícil. Por tanto individualizaremos nuestra recomendación. 2. Cuando esté limitada la participación cómoda del niño en las actividades del centro escolar. 3. Cuando se requiera mayor atención de la que pueda proporcionar el personal sin comprometer la salud y seguridad de otros niños. Causas de NAC que no responde al tratamiento 1) Tratamiento antimicrobiano inadecuado. 2) Microorganismos resistentes al tratamiento administrado. 3) Complicación supurativa (parenquimatosa, pleural, pericárdica). 4) Inmunodeficiencia no conocida. 5) Etiología infecciosa: • Actinomyces sp. • Virus • Hongos (Aspergillus sp., Cryptococcus neoformans) • Protozoos • Mycobacterium tuberculosis. 6) Obstrucción bronquial asociada. • Cuerpo extraño. • Tumor bronquial (adenoma, fibrosarcoma, papiloma, carcinoma broncogénico…) • Compresión extrínseca. 7) Etiología no infecciosa.

90

Protocolos de urgencias pediátricas

4.5.- Derrame pleural Julia Pérez Verdú Las enfermedades de la pleura se manifiestan por la ocupación del espacio pleural, por aire (NEUMOTÓRAX) o por líquido (DERRAME PLEURAL).Los derrames pleurales con líquido de aspecto claro se clasifican en TRASUDADOS (que suelen estar causados por enfermedades ajenas a la pleura, y ésta participa de modo pasivo) y EXUDADOS (en los que suele haber afectación pleural directa). Diagnóstico diferencial entre exudados y trasudados. Criterios de Light EXUDADO

TRASUDADO

Proteínas

>3 gr/dl

0’5

200 UI/l

0’6

60 mg/dl

1000/mm3

0’5. b) Relación concentración LDH en líquido pleural/plasma>0’6. c) Valor absoluto de LDH en líquido pleural superior a los dos tercios de los máximos niveles considerados normales en plasma. ANATOMÍA DE LA PLEURA La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón, mediastino, diafragma y pared costal. Se distingue entre pleura parietal (subdividida en zona costal, mediastínica y diafragmática) y pleura visceral, aunque en realidad se trata de una membrana continua. Constituida por una capa mesotelial monocelular, que sustenta sobre una membrana basal y una o más capas fibroelásticas, con sus correspondientes vasos y linfáticos. La célula mesotelial, de origen mesodérmico, desarrolla una amplia actividad metabólica, y puede producir diferentes proteínas, como colágeno y elastina. La vascularización pleural procede de la circulación sistémica. Reabsorción del líquido pleural a través de la circulación linfática, especialmente desarrollada en la mitad inferior de la pleura parietal. Inervación sensitiva sólo en las zonas costal y diafragmática de la pleura parietal. El dolor de la porción externa del diafragma irradia hacia la zona costal, mientras que el dolor de la porción interna lo hace hacia el hombro, a través del nervio frénico. Por ello, el dolor pleurítico tiene su origen siempre en la pleura parietal.

4. Respiratorio

91

FISIOPATOLOGÍA DE LA PLEURA La cavidad pleural permite en su interior una presión negativa que logra la expansión pulmonar. Refleja el gradiente entre la presión exterior a la cavidad torácica y el interior del pulmón. Se puede medir a través de un balón colocado en esófago. Se establece en –5 cm de agua, siendo menos negativa en la base y más en el vértice pulmonar. Las capas pleurales actúan como membranas semipermeables que permiten el paso de pequeñas moléculas, como la glucosa, a la cavidad pleural. Las macromoléculas, como la albúmina, no pasan. (Por ello, la concentración de glucosa en líquido pleural es similar a la del plasma, y la de las proteínas es menor.) El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático cuyo volumen no supera los 5-15 ml en el adulto sin patología. ¿Cómo se produce el derrame pleural? Debe haber un disbalance entre la producción y reabsorción de líquido pleural. 1.- Aumento de las presiones hidrostáticas. TRASUDADO. 2.- Descenso de la presión oncótica. TRASUDADO. 3.- Aumento de la presión negativa en el espacio pleural. 4.- Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural. (Pleura afectada por el proceso patológico: infeccioso, inflamatorio o tumoral). EXUDADO. 5.- Alteración del drenaje linfático. (Rotura o bloqueo del conducto torácico‡ QUILOTÓRAX). 6.- Movimiento de fluido desde el peritoneo. LA PLEURA EN RELACIÓN CON PROCESOS PATOLÓGICOS 1.- Derrame paraneumónico. Exudado debido a infección pulmonar: neumonías bacterianas, abscesos pulmonares y bronquiectasias. Evolución: • Pleuritis seca. Extensión del proceso inflamatorio a la pleura adyacente. • Fase exudativa. Acúmulo de líquido en el espacio pleural: claro, estéril, con neutrófilos escasos, pH normal (>7’2), LDH40 mg/dl. • Fase fibrinopurulenta. Infección del líquido pleural: turbio o purulento, neutrofilia, contenido bacteriano o restos celulares con tinción de Gram o cultivos positivos, pH1000, glucosa 7’3, glucosa >60 mg/dl y LDH 2 microgramos/L. 1.6. Infección urinaria recurrente: Tres o más episodios de infección urinaria durante un período de un año, con estudios de imagen y función renales normales. Cepa bacteriana distinta al aislado anteriormente. 2. ETIOLOGÍA: La causa más frecuente son las enterobacterias, destacando por su frecuencia el Escherichia coli (60-90%). Otros gérmenes son el Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Enterococos. - En los neonatos: E. coli, Klebsiella y en menor frecuencia Pseudomona y Proteus. - En escolares: E. coli, Proteus y Klebsiella. - En chicas adolescentes, sobre todo las sexualmente activas, suelen verse diferentes tipos de estafilococos coagulasa negativo. En general en pacientes, por otra parte sanos, y entre 2 meses y 2 años, los Lactobacillus, St. coagulasa negativos y Corynebacterium no se consideran crecimientos asociados a infección. Las infecciones por hongos son raras en la infancia y hay que contemplarla en diabéticos, pacientes sondados e inmunodeprimidos (oncológicos, grandes prematuros, antibioterapia de amplio espectro en pacientes pluripatológicos). 3. ETIOPATOGENIA: La forma más frecuente de infección es la vía ascendente: los gérmenes de la flora intestinal pueden colonizar el área periuretral e introito vaginal en las niñas y el área prepucial y periuretral en los niños; desde ahí pueden ascender a uretra, vejiga y riñón.

128 Protocolos de urgencias pediátricas

Formas más raras son las vías hematógena (neonatos), linfógena o por contigüidad. La afectación va a depender de un balance entre factores del huésped y factores de virulencia del germen. 4. CLÍNICA: 4.1. SEGÚN EDAD: a- Neonato: Suele ser inespecífica: presentan escasa ganancia ponderal, rechazo del alimento, ictericia, vómitos, diarrea, fiebre o hipotermia, distensión abdominal, irritabilidad. No hay signos clínicos localizadores. Puede presentarse como cuadro séptico en las formas con afectación renal. b- Lactantes: También son síntomas inespecíficos como fiebre sin foco aparente, irritabilidad, mal estado general, inapetencia, vómitos, orina turbia, hematuria, llanto miccional, etc. c- Escolar: Sintomatología típica según localización. 4.2. SEGÚN LOCALIZACIÓN: a- Inf. urinaria baja : Síndrome miccional: dolor al final de la micción, tenesmo, polaquiuria, dolor suprapúbico. No suele existir fiebre ni síntomas sistémicos. Ojo porque la fiebre > 39ºC tiene una especificidad de 30-50%. Los síntomas antes referidos los podemos encontrar también en uretritis, vulvovaginitis, disfunciones miccionales o también incluso en otras patologías como la hipercalciuria, oxiuriasis, etc... b- Inf. urinaria alta: fiebre elevada, dolor abdominal, nauseas, vómitos, malestar general. En neonatos y lactantes predominan la irritabilidad, el rechazo de las tomas, ictericia, aplanamiento de la curva de peso, etc. 5. DIAGNÓSTICO: 5.1. RECOGIDA DE LA ORINA: Es importante, para evitar posibles contaminaciones, la limpieza con agua y jabón. Si el niño tiene fimosis el lavado se hará introduciendo a presión, si es necesario con una jeringa, suero fisiológico en el extremo del prepucio. En las niñas se separarán los labios mayores, lavando la zona, utilizando además una gasa para arrastrar las secreciones acumuladas. Idealmente la orina se ha de sembrar antes de 30 minutos de ser emitida o en su caso refrigerarla a 4ºC (estable 24 horas) a- No control de esfínteres: - Bolsa perineal (se ha de cambiar cada 30 minutos); tiene más valor si el urinocultivo es negativo. Si es positivo hay que valorar una posible contaminación. - Chorro medio miccional. - Sondaje. - Punción suprapúbica (método ideal en el lactante) b- Control de esfínteres: - Chorro medio miccional. - Sondaje. - Punción suprapúbica.

7. Nefrología 129

5.2. SEDIMENTO: ¡LA NORMALIDAD NO DESCARTA INF.URINARIA! Lo ideal sería una orina fresca sin centrifugar y hacer un gram (gran valor acompañando a un sedimento alterado) a- Piuria: referida a la existencia de acúmulos de leucocitos. b- Leucocituria: > 10-20 céls/ml en niños > 50 céls/ml en niñas. Si el recuento se hace por campo >5/campo en niños y >10/campo en niñas. Otros hallazgos sugestivos serán: c- Hematuria: más frecuente en las cistitis. d- Células de Sterheimer-Malbin (son leucocitos polinucleares, de origen renal): orientan a infección urinaria tracto superior. e- Cilindros leucocitarios: propios de la afectación parenquimatosa. f- Bacteriuria: >= 15 bacterias/campo (orina centrifugada) ó >=1 bacteria/campo de orina sin centrifugar en el Gram. 5.3. TIRAS REACTIVAS (Combur Test ®): a- Esterasas leucocitarias: No requiere integridad de los leucocitos, no se altera por el pH urinario, la proteinuria o la bacteriuria. b- Nitritos: Baja sensibilidad (requieren unas 4 horas de incubación), pero muy específico. Unidos a unas esterasas positivas es muy indicativo de I.T.U. Nitritos gérmenes negativos: Pseudomonas, Stafilococcus, Enterococcus, Acinetobacter. c- pH: sugieren junto a los anteriores los pH alcalinos. 5.4. ANALÍSIS DE SANGRE: Ayuda a localizar la infección pero no es determinante para ello. 5.5. DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN: Se suele basar en hallazgos clínicos y de laboratorio pero tal y como demuestran múltiples estudios, parece necesario para una aproximación más exacta la realización de una gammagrafía renal, aunque por el coste económico que esta supone se han buscado alternativas tanto bioquímicas como de imagen (eco-doppler renal). 6. TRATAMIENTO: 6.1. PREMISAS: a- Es necesario el tratamiento de la infección sintomática con antibióticos. b- El diagnóstico requiere un cultivo de orina, aunque no parece razonable esperar los resultados de este para iniciar el tratamiento. En el caso de las infecciones urinarias de vías bajas hay pocas evidencias sobre los efectos de este retraso en el tratamiento. c- En las infecciones urinarias altas se ha encontrado una asociación entre la aparición de daño renal y las siguientes características del paciente o del episodio: obstrucción, nefrolitiasis, reflujo vésico-ureteral, edad, pielonefritis recurrente, retraso terapéutico, características bacterianas, presiones vesicales elevadas. 6.2. CRITERIOS DE INGRESO:

130 Protocolos de urgencias pediátricas

a- Edad inferior a 6 meses (algunos artículos hablan de 3 meses) • Amoxi/clav 10 mg/kg/día • Cefalexina 10 mg/kg/día • Cefadroxilo 10 mg/kg/día • Cefaclor 10 mg/kg/día • Ácido nalidíxico 10-15 mg/kg/día • Nitrofurantoína 1-2 mg/kg/día c- Profilaxis en < 5 años siempre o < 10 años si hay dudas.

132 Protocolos de urgencias pediátricas

7.2.- Síndrome nefrótico idiopático. Actuación de urgencia Beatriz Tomás Aguirre, Marta Revert Gomar 1.- DIAGNÓSTICO INICIAL: - Edemas en párpados y miembros - Distensión abdominal ("signo de la oleada") - Hipoproteinemia: Hipoalbuminemia < 2.5 g/dl - Proteinuria en rango nefrótico: > 40 mg/m2/hora Cálculo de la superficie corporal: Tablas Fórmula PxT 3600 Fórmulas aproximadas: 0-5 Kg: 0.05 x P + 0.05 6-10 Kg: 0.04 x P + 0.1 > 10 Kg: P x 4 + 7 P + 90 - Solicitar sedimento urinario - Solicitar ecografía abdominal (líquido libre) y renal 2.- TRATAMIENTO INICIAL - Medidas generales: • Reposo • Dieta sin sal (hasta que desaparezcan los edemas) • Restricción hídrica (Diuresis del día anterior + pérdidas insensibles). Suele ser menos volumen hídrico que la ingesta espontánea. • Control de: - Peso / Diuresis / Balance - Perímetro abdominal - TA / Tira reactiva de orina por turno • Iniciar recogida de orina de 24 horas • Tratamiento enérgico de las infecciones concomitantes - Corticoterapia (tras recogida de análisis si es posible): • 60 mg/m2/día (max. 80 mg/día) - En 1 dosis matinal - Cada 12 horas • en < 3 años • si edemas muy intensos • si no responde en 2-3 días - 4 semanas. Asociar protector gástrico • 40 mg/m2/día (max 60 mg/día) - Lunes / Miercoles / Viernes - 4 semanas • Pauta descendente hasta su retirada

7. Nefrología 133

3.- PRUEBAS DIAGNÓSTICAS - Proteinograma ↓ Proteinas totales < 6 g/dl ↓Albúmina < 2.5 g/dl ↓Alb/globulinas < 1 ↑α 2 y β ↓Prealbúmina - Inminuoglobulinas: Hipogammaglobulinemia (IgA, IgG) - Hipercolesterolemia (ColT > 400 mg/dl), ↑TAG - Química básica: Na, K, Ca, P, Ur, Cr, Ac. Úrico, Glu (Suele ser normal) - Hemograma - Coagulación (↑Fibrinógeno) - PCR / VSG - Enzimas: GOT / GPT / LDH / GGT / CK / Fosf. Alc. - Complemento (fracción C3 y C4: suelen estar Normales) - Auto Ac: ANCA • ANA • Ac- anti mb basal glomerular • ENA (Ac antiSM y antiRNP) - Inmunocomplejos circulantes - Serología: VIH. VHB. VHC - Hormonas: TSH, T4, PTH - ASLO - Deteccción rápida de Streptococo y frotis faríngeo - Orina de 24 horas y Sedimento • Proteinuria • Filtrado glomerular • Dismorfias eritrocitarias - ClCr Transf. / ClCr IgG

134 Protocolos de urgencias pediátricas

8

135

Cardiología

8.1.- Insuficiencia cardíaca aguda en el niño Beatriz Tomás Aguirre, Ignacio Izquierdo Fos 1.- DEFINICION Incapacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos del organismo. Se define la insuficiencia cardiaca congestiva cuando se produce fallo biventricular. 2.- ETIOLOGÍA SEGÚN LA EDAD DE APARICION Neonato: disfunción miocárdica secundaria (asfixia, sepsis o hipoglucemia), sobrecarga de presión (hipoplasia de cavidades izquierdas), sobrecarga de volumen (shunt ventricular, en grandes arterias o fístula arterio-venosa), arritmas (TSV, BAV congénito). Lactante: sobrecarga de volumen (shunt ventricular (CIV, TGA, DSVD, Vent. Único), en grandes arterias (PDA, Truncus), o auricular (Drenaje venoso pulmonar anómalo, CIA grande), miocardiopatías (primarias, Kawasaki), disfunción miocárdica secundaria (enf. renal, HTA, sepsis), arritmias (TSV mantenida) Niño mayor: cardiopatía congénita corregida, regurgitación valvular, miocarditis vírica, endocarditis bacteriana, disfunción miocárdica secundaria (HTA, Cor pulmonale, etc), arritmias (TSV mantenida) 3.- DIAGNOSTICO 3.1.-CLINICA Depende de la patología de base, del grado de insuficiencia miocárdica y de los mecanismos de adaptación una vez establecida la insuficiencia cardiaca. - Disminución de la eficiencia de la contractilidad cardiaca: dilatación o hipertrofia cardiaca, pulso alternante, pulsos débiles, ritmo de galope u oliguria. Diaforesis y vasoconstricción periférica como signos de estimulación simpática. - Aumento de precarga o congestión venosa pulmonar: disnea, taquipnea, sibilancias, tos, cianosis, ortopnea… - Aumento de postcarga o congestión venosa sistémica: hepatomegalia, ingurgitación yugular, edema facial y periférico. Según la edad: - Neonato y lactante: Dificultad para la alimentación y la ganancia ponderal a pesar del aporte adecuado. Irritabilidad, sudoración, disnea y cianosis. Es de destacar que algunas cardiopatías congénitas dan su primera manifestación como insuficiencia cardiaca en el contexto de un proceso intercurrente (infección respiratoria, gastroenteritis…) - Escolares y adolescentes: disnea al esfuerzo, ortopnea, hepatomegalia y edemas periféricos.

136 Protocolos de urgencias pediátricas

3.2.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS - Rx. tórax: cardiomegalia e hiperaflujo pulmonar - ECG: ayuda a identificar la causa (arritmias, hipertrofia de cavidades, signos de digitalización) - Análisis: valorar anemia (que podría agravar el cuadro), acidosis, alteraciones metabólicas… - Ecocardiografía: diagnóstico etilológico de cardiopatías congénitas y valoración de la función ventricular 4.- TRATAMIENTO 4.1.- INGRESO EN UCI Siempre que presente signos de inestabilidad hemodinámica (Shock cardiogénico) tales como hipotensión, oligoanuria o alteración del estado de alerta. - Medidas de RCP en caso de que sea necesario y administración de oxígeno suplementario - Tratamiento etiológico si es posible. Recordar que, en neonatos, en caso de cardiopatías Ductus-dependientes, es necesaria la administración de prostaglandinas en perfusión a 0.05 – 0.1 mcg/Kg./min. - Tratamiento inotrópico: Dopamina (2-25 mcg/Kg./min), Dobutamina (2-20 mcg/Kg./min), Adrenalina (0.02 – 1 mcg/Kg./min) o Milrinona (0.1 -1 mcg/Kg./min) Una vez estabilizado considerar otros fármacos: - Diuréticos: Furosemida (2mg/kg./dosis v.o. c/6h, 1m/kg./dosis i.v. c/6h), Espironolactona (1-3 mg/Kg./día v.o. en 2-4 dosis) - Vasodilatadores: Nitroprusiato o Nitroglicerina en perfusión contínua; Captopril (lactantes: 0.15-0.3 mg/Kg./dosis v.o. cada 6-24 horas; niños: 0.5 – 1 mg/Kg./dosis v.o. cada 6-24 horas; adolescentes: 12-25 mg/dosis v.o. cada 8 horas) 4.2.- INSUFICIENCA CARDIACA CRÓNICA. TRATAMIENTO DOMICILIARIO Se trata de un tratamiento escalonado: - Diuréticos (Furosemida y/o Espironolactona) o Vasodilatadores (Captopril) - Diuréticos + Vasodilatadores (Espironolactona + Captopril) - Diuréticos + Vasodilatadores + β Bloqueantes (Carvedidol) - Diuréticos + Vasodilatadores + β Bloqueantes + Digital

8. Cardiología 137

Digitalización: DDT (Dosis Diaria Total) Pauta: 1/2 DDT; 8 horas después 1/4 DDT; 8 horas después 1/4 de DDT; 12 horas después dosis de mantenimiento DDT mcg/Kg./día/24h

RNPT

Mantenimiento mcg/Kg./día

v.o.

i.v.

v.o.

i.v

20

15

5

3-4

NEONATO

30

20

8-10

6-8

< 2 AÑOS

40-50

30-40

10-12

7.5-9

2-10 AÑOS

30-40

20-30

8-10

6-8

>10 AÑOS

750-1250

125.250

5.- BIBLIOGRAFÍA: - Izquierdo, I., Carrasco J.I.; Protocolos Serv. Pediatría H. Gandía 2004 - Galdeano Miranda J.M. et al; Insuficiencia Cardiaca en pediatría. Protocolos de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica 2005.

138 Protocolos de urgencias pediátricas

8.2.- Síncope Ana Miralles Torres, Beatriz Tomás Aguirre

DEFINICIÓN SÍNCOPE: Pérdida transitoria de la conciencia y tono postural con recuperación espontánea, rápida y completa. PRESÍNCOPE: Sensación de desfallecimiento inminente sin llegar a perder el conocimiento. CAUSAS NEUROCARDIOGÉNICO Y AFINES; La causa más frecuente en pediatría. - Neurogardiogénico o vasovagal: respuesta vagal refleja exagerada que produce hipotensión y/o bradicardia, que se traduce en una pérdida brusca del riego cerebral arterial. - Espasmo de sollozo. - Síncope situacional (miccional, tusígeno, relacionado con el peinado). - Hipotensión ortostática. SÍNCOPE DE ORIGEN CARDIACO; La causa más importante a descartar. - Por obstrucción en los tractos de salida ventriculares: • VI.; estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva. • V.D; estenosis pulmonar, HTpulmonar... - Por disfunción miocárdica: Miocardiopatías, miocarditis, anomalías de arterias coronarias. - Arritmias. • Taquiarritmias: ventriculares y supraventriculares. • Bradiarritmias: bloqueo auriculoventricular completo. SÍNCOPE NO CARDIOGÉNICO - Epilepsia. - Migraña atípica. - Hiperventilación. - Inducido por drogas. - Hipoglucemia. - Seudo síncopes: histeria, vértigo.... DIAGNÓSTICO Haremos siempre un diagnóstico diferencial entre causas no cardiogénicas y cardiogénicas ya que estas pueden tener un desenlace fatal; para ello nos basamos en:

8. Cardiología 139

1) ANAMNESIS. Descripción del episodio Fase prodrómica: malestar, nauseas, mareo, bostezo, visión en túnel, sensación de inestabilidad que acaba en desmayo con caída al suelo o pudiendo llegar a sentarse. Fase de estado: narrado por un testigo: pálido, sudoroso y fláccido. Fase de recuperación; tras breve lapso de tiempo se recupera completamente, no hay periodo postcrítico.



 S. no cardíaco

Síncope con el ejercicio; refieren disnea de esfuerzo y disminución de la capacidad de esfuerzo. Dolor precordial anginoso, dolor opresivo a veces asociado a síntomas vegetativos. Pérdida brusca de conocimiento que le produce traumatismo, ausencia de pulso. Sensación de palpitaciones y latido muy rápido acompañado de reacción vegetativa (náuseas, sofoco, debilidad)

S. cardíaco

Situaciones favorecedoras

Posición en bipedestación mantenida Calor Aglomeraciones Ayunas.... Ejercicio

S. No cardíaco

S. cardíaco

Antecedentes PERSONALES: Enfermedades previas. Medicación. Episodios de espasmos del sollozo...

FAMILIARES: Alteraciones neurológicas: Epilepsia.

FAMILIARES: Miocardiopatía hipertrofica. Infartos en 140 lpm y en lactantes > 160 lpm. • CAUSAS: Ansiedad, fiebre, hipovolemia, Shock, anemia, ICC, catecolaminas, tirotoxicosis, enf. miocárdica. • SIGNIFICADO / CLÍNICA: Bien tolerado por un miocardio sano • TRATAMIENTO: Etiológico 3.- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA • Frecuencia cardiaca en torno a 240 +/- 40 lpm. En el ECG presenta P invisible, anómala o retrograda con QRS normal o aberrante Taquicardia auricular ectópica: Fc. variable Puede estar bloqueada Taquicardia nodal: Fc. 120 – 200 lpm Taquicardia por reentrada: Intranodal Vía anómala (Kent) • CAUSAS: Idiopática, anomalía de Ebstein, ventrículo único, TGV, WPW • SIGNIFICADO/CLÍNICA: Puede producir disminución del gasto cardiaco provocando signos de Insuficiencia Cardiaca (irritabilidad, taquipnea, mala alimentación y palidez) • TRATAMIENTO: Ver Algoritmo pág. siguiente • Verapamilo: inyección lenta 0.1-0.3 mg/kg; max.:10 mg; si no respuesta, 2ª dosis a los 5 min. • Digoxina: Eficaz para prevenir recurrencias • Propanolol: 1-3 mg/kg. cada 6-8 horas • Amiodarona: 5mg/kg. en 1 hora (dosis de ataque); mantenimiento: 5-10 mg/kg./día en perfusión continua. 4.- TAQUICARDIA VENTRICULAR • Más de 3 contracciones ventriculares prematuras con frecuencia cardiaca entre 120 – 200 lpm con QRS anchos y aberrantes y T invertidas. • CAUSAS: Niños sanos, fallo tensión de VI, miocarditis, infarto, miocardiopatía dilatada, miocardiopatía hipertrófica, DAVD, QT largo, cardiop. cong. o adquiridas, intoxicación digitálica, fármacos (catecolaminas, teofilinas, cafeína, anfetaminas, anestésicos). Torsade de pointes:fármacos que alargan el QT (antiarrítmicos (IA, IC, III), fenotiacidas, a.tricíclicos,antibióticos (ampicilina, eritromicina, cotrimoxazol), antihistamínico terfenadina, organofosforados)

Mal tolerada







0.5 Kj/Kg. Aumentar hasta 2 Kj/Kg.

Maniobras vagales: masaje del seno, reflejo nauseoso, bolsa de hielo en la cara 10 seg.

Adenosina / ATP 50 mcg/Kg. Subir 50 mcg/dosis hasta 250 mcg/kg.





Bomba de Propafenona

Eléctrica



Química

Bien tolerada



Cardioversión

Arritmia regular rápida P invisibles o alteradas QRS estrecho

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR

 Verapamilo B-bloqueantes Amiodarona Propafenona

142 Protocolos de urgencias pediátricas

8. Cardiología 143

• SIGNIFICADO/CLÍNICA: Disminución del gasto cardíaco. Degeneración a Fibrilación Ventricular. • TRATAMIENTO: - Cardioversión sincronizada inmediata (0.5 – 1 Kj/kg) si bajo gasto - Lidocaina (1 mg/Kg. en 1-2 min) seguido de perfusión contínua. a 20–50 mcg/kg/min si está consciente - En la torsade de pointes bolo iv de 2 gr. de Magnesio o acortar el QT con Isoproterenol o Marcapasos - Corregir desencadenantes (hipopotasemia, hipoxemia) - Prevenir recidivas con propanolol, atenolol, difenilhifdantoína o quinidina - Desfibrilador autoimplantable (DAI). 5.- FIBRILACIÓN VENTRICULAR • Actividad eléctrica cardiaca errática e ineficaz • CAUSAS: Postoperatorio cardiaco, hipoxia grave, hiperpotasemia, intoxicación digitálica, quinidina, miocarditis, infarto agudo de miocardio, fármacos (anfetaminas, anestésicos) • SIGNIFICADO/CLÍNICA: Mortal si no se trata • TRATAMIENTO: - RCP inmediata - Desfibrilación no sincronizada (2 Kj/Kg.)

144 Protocolos de urgencias pediátricas

9

145

Miscelánea

9.1.- Intoxicaciones. Medidas generales María José Sala Langa, Ana Bernal Ferrer 1. INTOXICACIONES GENERALES 1.1.- ESQUEMA DE ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA DE INTOXICACIÓN. INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGIA: 91-5620420

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1.2.- SOPORTE VITAL Y ESTABILIZACIÓN. a) MONITORIZAR LAS FUNCIONES VITALES: FR, FC, Tª, exploración neurológica, glucemia capilar. b) SOPORTE RESPIRATORIO: vía aérea permeable (± intubación), oxigenoterapia, aspiración de secreciones… c) SOPORTE HEMODINÁMICO: acceso iv, si hipotensión: SF 10-20 ml/kg ± vasopresores, corrección de arritmias, de acidosis, de hipo/hipertermia… d) SOPORTE NEUROLÓGICO: dos situaciones: • SI HAY DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA - Glasgow < 8: intubación endotraqueal - Oxigenoterapia - Si hipoglucemia: Glucosa iv: 0’5-1 g/kg (glucosmón 33%: 1.5-3 ml/kg ó glucosa 10%: 5-10 ml/kg en lactantes) - Prueba con NALOXONA (si miosis, bradipnea o sospecha de intoxicación por opiáceos): 0.01 mg/kg, por vía iv, intraósea, endotraqueal o sublingual (repetible cada 2-3 min hasta dosis total de 10 mg) - Si hay sospecha fundada de intoxicación por benzodiacepinas: FLUMACENIL (ANEXATE®): 0.01 mg/kg iv en 15 segundos (repetible cada minuto hasta máximo de 2 mg) • SI CONVULSIONES: DIACEPAM iv 0.3 mg/kg o rectal 0.5 mg/kg (máximo 10 mg). e) INICIAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO: • Absorción cutánea: insecticidas clorados y organofosforados, hidrocarburos halogenados, cáusticos y corrosivos… - quitar ropas y lavado cutáneo con agua abundante durante 15 minutos. - lavado conjuntival y de la boca con suero fisiológico o agua durante 10 minutos como mínimo. • Inhalación: llevar al paciente donde haya aire fresco. Oxigenoterapia si precisa • Absorción digestiva ( 85% de todas las intoxicaciones ). La mayoría de los líquidos se absorben los primeros 30 min.; los sólidos en 1-2 horas. • Exposición parenteral (venenos de animales…): hielo local, adrenalina, torniquete. 1.3.- DIAGNÓSTICO E IDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO • ANAMNESIS: Identificar el producto (conseguir el envase), vía de intoxicación, tiempo transcurrido, cantidad (valorar la máxima cantidad posible: un sorbo en un niño de 3 años = 5 ml, de 10 años = 10 ml, de un adolescente = 15 ml), estomago lleno o vacío en el momento de la ingesta, síntomas. • EXPLORACIÓN: - buscar lesiones asociadas: accidentes, malos tratos, intento de suicidio… - lavado de partes expuestas, limpieza de boca, quitar ropas contaminadas - signos vitales, nivel de conciencia, comportamiento, pupilas, lesio-

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nes corrosivas, ritmo cardiaco, percusión periférica, auscultación respiratoria, alteraciones de la piel (eritema, cianosis…), olor del aliento y ropas. • ANALÍTICA (en intoxicaciones graves, en función del tóxico y de los síntomas): - HB, Hto, iones, glucemia, creatinina, transaminasas, osmolaridad, coagulación. - Sedimento urinario - Gasometría y anión GAP - Muestras para toxicología en sangre, orina, jugo gástrico. • RX ABDOMEN: sustancias radiopacas (comprimidos de hierro, arsénico, yoduros, ADT, plomo, fenotiazidas), fármacos con cubierta entérica, ingesta de cáusticos. • ECG: algunos tóxicos que producen arritmias: antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, digoxina, antagonistas del calcio… • ANALISIS TOXICOLÓGICO EN SANGRE Y ORINA: el problema es que gran parte de sustancias no son detectadas en los screening rutinarios. 1.4.- PREVENIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO. a) CARBÓN ACTIVADO: - Es el compuesto más utilizado y de mayor eficacia en descontaminación gastrointestinal. - Máxima efectividad en la primera hora tras la ingesta. No hay datos que apoyen o excluyan su uso tras la primera hora ni tampoco evidencias que la administración mejore la evolución clínica. - Indicaciones: ingesta de una cantidad potencialmente tóxica de una sustancia que es absorbida por el carbón: aas, antidepresivos tricíclicos, alcanfor, atropina, anfetaminas, barbitúricos, cloroquina, cocaína, diacepam, digitálicos, difenilhidantoína, ergotamina, fluoxetina, indometacina, metotrexate, mórficos, narcóticos, nicotina, paracetamol, paraquat, penicilina, procaína, quinina, teofilina, valproato, yoduros… - Contraindicaciones: • Si alteración del nivel de conciencia con vía aérea no protegida • Si se administra antídoto oral (sobretodo N-acetil-cisteína) dejar transcurrir 2 horas • Sustancias que no absorbe: cáusticos ácidos y álcalis, hidrocarburos, metales (sulfato ferroso, litio), cianuro, alcoholes (etanol, metanol, isopropanol), clorpropamida, pesticidas (DDT, malation), fluoruros, N-metil-carbamato, tobutamida… • Obstrucción intestinal, sospecha de abdomen agudo o hemorragia gastrointestinal. - Dosificación: • Se puede administrar por vía oral o a través de una SNG. • Dosis recomendadas: niños menores de 1 año 1g/kg. Niños de 1-12 años 2550 g. Adolescentes 25-100 g. • Debe mezclarse con una cantidad suficiente de agua o de sustancias que

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mejoren el sabor como zumos, cola hasta obtener una papilla con una concentración del 20%. No se debe administrar con leche, yogures, helados, sorbetes, mermelada o cereales porque disminuyen la capacidad absortiva. • DOSIS REPETIDAS: en fármacos de absorción retardada o circulación entero hepática (como aas, carbamacepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina) 0.5-1 g/kg cada 2-4 horas, durante un tiempo superior a la vida media o según niveles sanguíneos. - Complicaciones: vómitos con la posibilidad de aspiraciones pulmonares. b) LAVADO GÁSTRICO: no debe utilizarse de forma rutinaria, ya que la cantidad de tóxico que elimina es muy variable. Además no se han encontrado diferencias entre los pacientes tratados sólo con carbón activado y los tratados con carbón activado más lavado gástrico. - Indicaciones: • En los primeros 60 minutos tras la ingesta • Ingesta de una sustancia potencialmente tóxica que pueda deteriorar el estado general rápidamente • Ingesta de un tóxico no absorbible por el carbón activado • Drogas con evacuación gástrica retardada: aas, sales de hierro, anticolinérgico… • Tras intubación endotraqueal con balón para evitar aspiración (en depresión de la conciencia o convulsiones). - Contraindicaciones: • Ingesta de sustancia corrosiva (ácido o álcali fuerte) • Hidrocarburos • Riesgo de hemorragia o perforación intestinal (varices esofágicas, cirugía esofágica) • Alteración del nivel de conciencia, a no ser que el paciente esté intubado - Técnica: El paciente debe colocarse en decúbito lateral izquierdo. Introducir una sonda por la boca (la vía nasal suele tener un calibre insuficiente) del calibre adecuado para la edad: lactante 20; niños 24-28; adultos 36-40 French. Una vez introducida la sonda aspirar el contenido gástrico y posteriormente introducir suero fisiológico (10-15 ml/kg, máximo 200 ml) a temperatura ambiente y volver a aspirar. El procedimiento se repite hasta obtener un líquido claro. Recordar que hay que pinzar la sonda antes de retirarla. c) LAVADO INTESTINAL TOTAL: no debe utilizarse de forma rutinaria (no hay estudios clínicos controlados ni pruebas concluyentes de que mejore la evolución del paciente intoxicado). Puede combinarse con el uso del carbón activado. • Indicaciones: puede considerarse en ingestión potencialmente tóxica de sustancias de liberación retardada o fármacos con cubierta entérica hasta 12 horas tras ingestión. No hay datos suficientes que apoyen o excluyan su uso en intoxicaciones por hierro, plomo zinc, cocaína y otras sustancias no absorbidas por el carbón.

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- Contraindicaciones: • Perforación u obstrucción intestinal • Hemorragia gastrointestinal • Vía aérea no protegida • Inestabilidad hemodinámica • Vómitos incoercibles - Técnica: el líquido se administra por SNG: niños de 9 meses-6 años 500 ml/h; niños 6-12 años 1000 ml/h; adolescentes 1500-2000 ml/h. En España la solución electrolítica con polietilenglicol utilizada es la solución evacuante de Bohm® (un sobre de 17.52 g de polvo para preparar en 250 ml de agua). El lavado debería continuarse hasta limpiar el tracto gastrointestinal y obtener heces líquidas y claras aunque la duración puede ampliarse basándose en la presencia de tóxico en el tracto gastrointestinal (Rx o eliminación continua de tóxicos). d) CATÁRTICOS: basándose en datos clínicos y experimentales disponibles no hay indicaciones definidas para su uso en el tratamiento del paciente intoxicado. 1.5.- AUMENTO DE LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Sólo se utiliza en intoxicaciones graves, cuando no existe antídoto específico. Se realiza en medio hospitalario y bajo monitorización de pH, electrolitos y glucemia. a) DEPURACIÓN RENAL: - Diuresis forzada • Diuresis hídrica: en intoxicaciones por salicitatos, litio. Se aporta el doble de las necesidades basales. • Diuresis osmótica: mediante manitol 20% 0.5-1 g/kg/dosis en 30 minutos cada 6 h iv. • Diuréticos: furosemida 1 mg/kg/dosis iv tras manitol (cuidado con posibles alteraciones de sodio y potasio) - Modificación de pH urinario • Alcalinización en salicilatos, ADT y barbitúricos mediante bicarbonato. • Acidificación en anfetaminas, cloroquina, lidocaina, estricnina mediante cloruro amónico. b) DEPURACIÓN EXTRARRENAL: por hemodiálisis, diálisis peritoneal, hemoperfusión de carbón activado o resinas. Los tóxicos que con más frecuencia se benefician de diálisis: ác. Bórico, aas, anfetaminas, litio, etanol, fluoruros, metanol, paracetamol, propanolol, teofilina, tetracloruro de carbono.

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2.- INTOXICACIONES ESPECÍFICAS 2.1.- ALCOHOLES • METANOL Y ETILENGLICOL: - CLÍNICA: cefalea, vómitos, confusión. Más tarde puede aparecer depresión del SNC y alteraciones oculares. - TRATAMIENTO: • Si suponemos una ingesta > a 0.4 ml/kg se aconseja administrar ETANOL iv (dosis de carga 0.6 g/kg de alcohol al 10% diluido en glucosa al 5%, a pasar en 1 hora, y mantenimiento de 100 mg/kg/hora). • Se pautará bicarbonato sódico para tratar la acidosis. • Si nivel > 50 mg/dl, existe acidosis refractaria o alteraciones oculares o neurológicas graves: hemodiálisis • Productos de aseo (colonias, lociones…): consultar con toxicología el contenido de cada marca comercial. • ETANOL (Ver punto 3.1. Intoxicación por alcohol) 2.2.- ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS - DOSIS TÓXICA: 20 mg/kg; dosis letal: > 30 mg/kg; dosis sintomática: 10 mg/kg - CLÍNICA: consiste en clínica anticolinérgica y afectación del SNC (ataxia, alucinaciones, convulsiones, coma…), que aparece en las primeras 6 horas postingesta. - TRATAMIENTO: • Hospitalización y ECG (midiendo periódicamente el QRS) • La provocación del vómito está contraindicada • Carbón activado en dosis repetidas cada 4 horas mientras exista motilidad intestinal. • Lavado gástrico: efectivo incluso transcurridas 12 horas de la ingesta. 2.3.- BENZODIACEPINAS - DOSIS TÓXICA: ± 50 mg. Tienen bajo potencial tóxico. - CLÍNICA: máxima sintomatología entre 1-4 horas: depresión del SNC, ataxia, disartria, nistagmus, obnulación… - TRATAMIENTO: • Descontaminación gástrica con lavado gástrico en las 2 primeras horas postingesta o carbón activado. • Antídoto: FLUMACENIL (ANEXATE®): 0.01 mg/kg iv en 15 segundos, máximo 0.2 mg/dosis. Repetir cada minuto si persiste la clínica (hasta 0.05 mg/kg, máximo 1 mg). Contraindicado si se sospecha ingesta de ADT, cocaína, inhibidores de la MAO, teofilina o isoniacida, si el niño toma benzodiacepinas como tratamiento anticomicial ó alergia a las benzodiacepinas.

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2.4.- CAÚSTICOS Agentes de limpieza

- CLÍNICA: la ausencia de lesiones orales no descarta lesiones esofágicas. • Inmediata: dolor local y odinofagia, nauseas, vómitos, síntomas respiratorios como disnea, estridor. Estos síntomas se suelen normalizar en 2-3 días. • Más tardíamente pueden aparecer perforaciones y estenosis esofágicas y complicaciones respiratorias como neumonías y abscesos pulmonares. • Existen una serie de valores de pH críticos. En sustancias alcalinas pH>12 tienen la capacidad de producir lesiones cáusticas. Sustancias ácidas pH 12: • Control de la vía aérea. • Fluidoterapia y dieta absoluta. • Antibióticos: AMPICILINA 100-200 mg/kg/día iv y después pasar a AMOXICILINA 30 mg/Kg/día vo durante 3 semanas. • Corticoides: lo más tempranamente posible: DESAXOMETASONA 1 mg/kg/día durante la 1ª semana y después 0,75 mg/kg/día durante la 2ª y 3ª semana y después pauta descendente. • Posteriormente se procederá a las dilataciones esofágicas o cirugía según la valoración por especialistas.

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2.5.- CUMARÍNICOS (anticoagulantes y raticidas) - Toxicidad relativa en función del producto. - TRATAMIENTO: • Lavado gástrico dejando una dosis de carbón activado (1g/kg) si la cantidad ingerida es >0.25 mg/kg de warfarina o superwarfarina, siempre que no hayan pasado más de 3 horas postingesta ni presente hemorragias, convulsiones… • Colesteramina 12-16 g/día en varias dosis para reducir la vida media • Vitamina K1 por vo: 10-25 mg/día para adolescentes y 5-10 mg/día para niños ó im. 10 mg adolescentes, 1-5 mg niños. Si el producto es superwarfarina: 40 mg/día o más, según TP y la respuesta, de 3-5 veces/día. • Factores vitamina K dependientes (Hemofactor®): 0.5-1 mg/kg. 2.6.- DIGOXINA - DOSIS TÓXICA: > 2-2.5 mg/dl (3.5 en recién nacidos) - CLÍNICA: en neonatos y niños pequeños lo más habitual son los trastornos de conducción aurículo-ventricular. En los más mayores produce ritmos ectópicos. - TRATAMIENTO: • Monitorizar ECG, potasio, niveles de digoxina. • Tratamiento de soporte • Carbón activado ( dosis repetidas cada 4 horas). • Si niveles superiores a 5-10 mg/ml con expresión clínica está indicada la administración de la digoxina inmune FAB. - Dosis (mg)=((dosis ingerida (mg)x0.8)/0.5)x38 - Dosis (mg)= ((CSD (ng/ml)xpeso (kg)/100)x38 siendo CSD la concentración sérica de digoxina. 2.7.- FLUOR - DOSIS TÓXICA: > 5 mg/kg, grave > 16 mg/kg, letal 70-140 mg/kg - CLÍNICA: a dosis bajas: síntomas gastrointestinales; a dosis altas: convulsiones, disarritmias, acidosis, hipocalcemia, hipomagnasemia…Ante la sospecha realizar ECG, analítica con iones, función hepática y renal. - TRATAMIENTO: • Si ingesta de 3-5 mg/kg: administrar leche (15 ml/kg vo). • Si es de 5-15 mg/kg: lavado gástrico con gluconato cálcico al 10%. El carbón activado es ineficaz. • Si > 15 mg/kg: ingreso para monotorización, realizar el lavado gástrico y administrar gluconato cálcico al 10% iv con dosis de choque de 1-2 ml/kg lento y luego perfusión de 1-2 ml/kg/día en 4-6 dosis. • La hemodiálisis es efectiva pero no suele ser necesaria. 2.8.- HIDROCARBUROS - Halogenados (pinturas, insecticidas, herbicidas…): toxicidad sistémica (depresión del SNC, hepatotoxicidad, metahemoglobinemia) - Derivados del petróleo (gasolina, queroseno, abrillantadores de muebles, aguarrás…) debido a su volatilidad: neumonía por aspiración. Por eso se debe rea-

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lizar: gasometría + Rx de tórax (al ingreso, 4 horas y 12 horas postingesta) - TRATAMIENTO: • Contraindicado emesis y carbón activado. • En ingesta masiva (>5 ml/kg): intubación + lavado gástrico. • Observación durante 6 horas donde la RX puede ser normal. Si Rx anormal o síntomas: ingreso para tto de sostén y oxigenoterapia si precisa. 2.9.- HIERRO - DOSIS TÓXICA: > 20 mg/kg de Fe elemental. Grave si > 60 mg/kg - Determinar Fe sérico total (toxicidad importante si > 300 µg/dl) - CLÍNICA: irritación gastrointestinal (vómitos, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal), hemorragia digestiva aguda, acidosis metabólica, hepatotoxicidad, shock. - TRATAMIENTO: • No está indicado el carbón activado • Realizar una Rx de abdomen. Si quedan comprimidos en el estomago: lavado intestinal total. • Si ingestión > 60 mg/kg: DESFERROXAMINA IM: 20-30 mg/kg ó IV 15 mg/kg/h (dosis máxima iv: 6 g/día). Controlar siempre la tensión arterial por riesgo de hipotensión. 2.10.- INHALACIÓN DE VAPORES TOXICOS - Procedentes de incendios, combustiones, sustancias volátiles, gases… - CLÍNICA: • Conjuntivitis, lagrimeo y quemaduras corneales • Quemaduras oro faríngeas y de vías respiratorias • Distres respiratorio, edema agudo de pulmón - TRATAMIENTO: • Soporte cardiorrespiratorio. • Oxigenoterapia, analgesia. • Ingreso durante 24-48 horas. • Rx para descartar edema agudo de pulmón. 2.11.- IBUPROFENO - DOSIS TÓXICA: >100 mg/kg - CLÍNICA: nauseas, vómitos y dolor abdominal. Daño renal y neurológico. Graves: letargo, coma, convulsiones y apnea. - TRATAMIENTO • Carbón activado. • Dosis >400 mg/kg: ingreso hospitalario, monitorización y tratamiento de complicaciones. • Administrar siempre un protector gástrico (leche en casos leves, sucralfato o antiácidos). 2.12.- MONÓXIDO DE CARBONO - Procede de incendios y de la combustión incompleta de materiales que contie-

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nen carbono como braseros, estufas, calentadores, gas butano. Es inoloro, incoloro y no irritante. - CLÍNICA: inicialmente nauseas, vómitos, cefaleas y progresivamente debilidad, astenia, insuficiencia cardiaca, convulsiones, coma y muerte. Puede provocar en días o semanas un cuadro neuropsiquiátrico (sordera transitoria, alteraciones visuales, agresividad, deterioro mental…). - TRATAMIENTO: • Confirmación diagnóstica: determinación de COHb en sangre venosa (valor normal < 2%). • Oxígeno al 100% hasta cifras normales de COHb (monitorizar las cifras cada 2 horas). • Corregir la acidosis metabólica sólo si es grave. 2.13.- OPIACEOS. - DOSIS TÓXICA: codeína > 1 mg/kg (parada respiratoria > 5 mg/kg), dextrometorfano > 10 mg/kg. - CLÍNICA y TRATAMIENTO: capítulo de intoxicaciones por drogas de abuso. 2.14.- ORGANOFOSFORADOS - Muy utilizados en el hogar y altamente tóxicos. Se absorben por vía cutánea, mucosas, conjuntivas e ingesta. - CLÍNICA: manifestaciones colinérgicas, por inactivación de la acetilcolinesterasa, en 2 fases: • 1º efecto muscarínico: miosis, diarrea, aumento de secreciones, broncospasmo y bradicardia. • 2º efecto nicotínico: midriasis, debilidad, fasciculacines, hipertensión y convulsiones. - TRATAMIENTO: • Quitar la ropa y lavar con agua todos los puntos de posible absorción. • Medidas de soporte vital y carbón activado • Si crisis colinérgica: ATROPINA: 0.02-0.05 mg/kg iv, hasta atropinización (boca seca, midriasis, FC > 70 ppm). Si persiste la sintomatología administrar PRALIDOXIMA: 25-50 mg/kg/dosis iv, a pasar en 30 minutos. 2.15.- ORTROPRAMIDAS (Primperán®, Cleboril®) y FENOTIACIDAS (Haloperidol®) - DOSIS TÓXICA: efecto idiosincrásico a dosis habituales. - CLÍNICA: extrapiramidalismo (discinesias, distonías, tortícolis, rigidez de nuca…) - TRATAMIENTO: 2 opciones: • Biperideno (Akineton®): 0.04-0.1 mg/kg/dosis. Puede repetirse a los 30 minutos • Difenhidramina (Benadryl®). 1-2 mg/kg iv ó im 2.16.- PARACETAMOL - DOSIS TÓXICA: 100-150 mg/kg. En niños < 8 años la toxicidad es > 200 mg/kg. - CLÍNICA: 4 fases:

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• primeras 24 horas: anorexia, vómitos, malestar, palidez sudoración. • 24-48 horas: resolución de la clínica inicial, dolor en hipocondrio derecho, alteración de pruebas hepáticas, oliguria. • 72-96 horas: alteración máxima de la función hepática. Puede reaparecer la clínica inicial. • 4 días-2 semanas: resolución de la disfunción hepática. Nomograma de Rumack-matthew (Pediatrics 1975; 55;873)

- TRATAMIENTO: • Si ha transcurrido < de 4 horas: carbón activado oral a 1 g/kg • Si han transcurrido > de 4 horas, determinar la concentración plasmática del tóxico y si están dentro de los márgenes tóxicos del nomograma de RumackMatthew se iniciara la administración de N-acetilcisteína (Flumil®) conociendo que un nivel de paracetamol sérico superior a 150 µg/ml 4 horas después de la ingesta es tóxico para todo paciente. Hay autores que recomiendan administrar el antídoto mientras se esperan los niveles ante fuerte sospecha de intoxicación. El antídoto se puede administrar por vía: - oral: primera dosis de 140 mg/kg seguida de 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis diluido 1/4 en una bebida carbónica, zumos o agua. Esta vía de administración se tolera mal y no asegura el tratamiento correcto. - iv: las indicaciones del tratamiento intravenoso son: intoxicación 8-10 horas antes y vómitos incoercibles; presentación tardía con coagulación alterada; fallo hepático; embarazadas. Dosis: 1ª dosis 150 mg/kg en 30-60 min, diluida en 200 ml de SG al 5%. Seguir con 50 mg/dl en las siguientes 4 horas diluido en 500 ml de SG al 5%. Después 100 mg/kg en las siguientes 16 horas diluido en 1.000 ml de SG al 5% (tiempo total de infusión: 20.5 horas). Se finaliza cuando esté asintomático, GPT500 mg/kg): disartria, coma, convulsiones… El dato más importante de la clínica es la alteración del nivel de conciencia. Existe un normograma de Done que relaciona la toxicidad clínica con los niveles séricos de salicitato y el tiempo de ingestión; aunque sólo es válido en intoxicaciones únicas y agudas y cuando las niveles plasmáticos corresponden a más de 6 horas postingesta. Ante la sospecha de esta intoxicación se debe de realizar: los niveles sericos en sangre a las 6 horas postingesta, hemograma, perfil de coagulación, electrolitos, función hepática, gasometría arterial, pH y densidad urinaria. Normograma de Done Pediatrics 1960; 26:805

- TRATAMIENTO: • No alteraciones de conciencia: carbón activado. Administrar dosis repetidas, • Alteración de conciencia: intubación + lavado gástrico • SEVERAS = fluidoterapia (necesidades basales + pérdidas); glucosa iv; alcaliniza-

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ción de la orina (añadir 50-100 mEq de bicarbonato sódico 1M a 1000 ml de suero para mantener pH en orina de ≥ 8); vitamina K (10-15 mg iv) si existen sangrados. • Puede ser necesaria la diálisis si no responde al tratamiento anterior o presenta sintomatología grave para la vida del paciente (coma, edema cerebral, convulsiones…) 2.18.- TEOFILINA - DOSIS TÓXICA: > 10 mg/kg - CLÍNICA: desde intoxicaciones leves con síntomas gastrointestinales hasta más graves con sintomatología neurológica y alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis metabólica, alcalosis resp. - TRATAMIENTO • Se debe realizar ECG, iones, pH • Descontaminación gástrica, seguida de la administración de carbón activado a dosis repetidas cada 4 horas. Pueden utilizarse catárticos. • Tratar la posible deshidratación, hipocaliemia y las alteraciones del equilibrio ácido-base. 2.19.- PRODUCTOS DE BAJA TOXICIDAD Y FRECUENTE INGESTION NO REQUIEREN TRATAMIENTO (SALVO INGESTA MASIVA) Acacia Aceite de linaza Aceite linolénico Aceite mineral Aceite para el baño Aceite de sésamo Acuarela Adhesivos Aditivos de peceras Agua oxigenada < 3% Ambientador Anillos dentales Antiácidos Antibióticos Arcilla Azul de prusia Betún de zapatos (no anilina) Brillantinas Bronceadores Carbón vegetal Champú Cigarros, cigarrillos Cosméticos Crayones Deshumidificantes Edulcorantes

Fertilizantes Gel de baño Goma de borrar Incienso Jabón de baño Lanolina Lápiz de grafito Lubrificantes Masilla (< de 60 g) Mercurio de termómetro Lociones y cremas de baño Óxido de zinc Periódico Plastilina Pegamento blanco Pilas y baterías (secas) Purgantes suaves Resinas de intercambio iónico Talco Tinta de bolígrafo Vaselina Vitaminas (excepto D en lactantes) Warfarina < 0.5 %

ELIMINACION NECESARIA SI SE INGIEREN EN GRAN CANTIDAD Agua de retrete Amoniaco moderno Anticonceptivos Bronceadores Cerillas Colonias Colutorios con alcohol Desodorantes Lejía (25% de hipoclorito sódico) Lociones corporales Lociones para el afeitado Pasta de dientes Rotuladores indelebles Spray de cabello Suavizantes para ropa Tintes de cabello Tizas

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3.- INTOXICACIÓN POR DROGAS DE ABUSO. 3.1.- INTOXICACIÓN POR ALCOHOL - Definición de intoxicación ilegal: > 100 mg/dl. - CLINICA: sospecharlo en todo adolescente desorientado, letárgico o comatoso. • intoxicación legal 50-100 mg/dl: euforia, verborrea, desinhibición… • intoxicación leve 100-200 mg/dl: ataxia, alteración de reflejos, somnolencia… • intoxicación moderada 200-300 mg/dl: agresividad, letárgica, estupor, vómitos… • intoxicación grave 300-400 mg/dl: depresión del SNC, hipotonía, hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva… • intoxicación letal > 400 mg/dl: depresión respiratoria, convulsiones, shock, muerte. - TRATAMIENTO: INTOXICACIÓN ETÍLICA

LEVE SIN ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA



NIVEL DE ETANOL EN SANGRE (imprescindible) Analítica (función renal, hepática, coagulación, iones) ECG



Decúbito lateral izquierdo Evaluación repetida del nivel de conciencia Vigilar la vía aérea



 Toma de constantes Glucemia

GRAVE CON ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Monitorización de constantes SNG si vómitos Lavado gástrico (si 30-60 min postingesta) Perfusión de glucosa al 5% o glucosalino Vigilar vía aérea Prevenir, tratar o descartar:

- hipotermia - hipoglucemia - cetoacidosis alcohólica - neumonía aspirativa - hematoma subdural

9. Miscelánea 159

- SITUACIONES ESPECIALES: • Si agitación psicomotriz: - Clorazepato Dipotásico (Tranxilium®): 100 mg vo o 10 mg/min iv hasta que se inicie un principio de sedación - Haloperidol® 5-10 mg im. ó iv. • Si coma: intubación + ventilación mecánica. • Si etanolemia > 400-500 mg/dl: hemodiálisis. • Si intoxicación crónica: Benerva® (tiamina o vitamina B1) para prevenir el síndrome de Wernike/Korsakoff. Dos opciones de tto (dosis de adultos): 100 mg iv seguidos de 50-100 mg iv ó im; 10-20 mg/día en forma de dosis única por vo. Administralo siempre antes que la glucosa. 3.2.- INTOXICACIÓN POR DROGAS ILEGALES a) ANFETAMINAS (speed, MMDA o éxtasis…) - DOSIS TÓXICA > 15 mg; intoxicación grave >30 mg; letal 5 mg/kg. - CLÍNICA: gran actividad simpática: taquicardia, hipertensión, midriasis, sensación de aumento de energía y disminución de cansancio, insomnio, irritabilidad. En intoxicaciones graves: convulsión, episodios psicóticos, violencia, catatonia. - DIAGNÓSTICO: detección en orina. b) CANNABIS - CLÍNICA: inyección conjuntival, bradicardia o taquicardia, hipotensión, nauseas, vómitos e hipoglucemia. En intoxicaciones más graves: crisis de pánico, psicosis, temblor, ataxia… - DIAGNÓSTICO: detección en orina del 9-THC de forma cualitativa. Detección hasta 1 mes después del consumo. c) ALUCINÓGENOS (LSD, fenilciclidina o PCP) - CLÍNICA: alucinaciones, delirio, desorientación, agitación psicomotriz junto con efectos sistémicos simpáticos y parasimpáticos. La duración de los síntomas varia: el LSD de 6-12 horas pero el PCP tiene una duración de horas a semanas. - DIAGNÓSTICO: no son detectados en los test de screening en orina. d) OPIACEOS - CLÍNICA: hipotensión, bradicardia, bradipnea, hipotermia, miosis, depresión neurológica, coma, convulsiones… - DIAGNÓSTICO: detección en orina (la codeína y el dextrometorfano pueden dar positivo). MANEJO EN URGENCIAS DE INTOXICACIONES POR DROGAS ILEGALES 1.- Soporte vital y monitorización. Importante control de la temperatura. 2.- Si ingesta oral: lavado gástrico (si 5 años ó > 20 kg la dosis mínima es 2 mg. Pueden ser necesarias dosis repetidas para mantener el efecto por via iv, vo, endotraqueal (im ó sc absorción errática). SITUACIONES ESPECIALES: - Hipoglucemia: administración de glucosa iv. - Hipertermia: enfriamiento, si no respuesta, BZD como diacepam a 0.2-0.5 mg/kg/dosis iv (máx: 10mg/dosis); si no respuesta, relajantes musculares + ventilación mecánica. - Agitación: ambiente tranquilo, si no respuesta, BZP - Psicosis: Clorpromacina 0.5 mg/kg iv ó im o haloperidol (en 3-12 años 0.05 mg/kg/dosis, en >12años 2.5-5 mg iv o im) - HTA: leve: BZP moderada: nifedipino (0.25-0’5 mg/kg/6-8 h sl, vo) grave: labetalol (0.2-2 mg/kg iv, repetir cada 5-10 minutos, máximo 300 mg). También se puede utilizar nitroglicerina, nitroprusiato, fentolamina pero hay que evitar betabloqueantes puros. - Hipotensión arterial: expansión de volumen y si no hay respuesta utilizar inotrópicos. - Arritmias: antiarritmicos (beta bloqueantes asociados a fentolamina) - Convulsiones: BZP

9. Miscelánea 161

9.2.- Cuerpo extraño en vía digestiva María José Sala Langa 1-. TIPOS DE CUERPO EXTRAÑO - redondeado, ovalado, no cortante (monedas, pilas…): suelen progresar por la vía digestiva sin dificultad. - agudos, punzantes (agujas, impermeables…) HOSPITALIZACIÓN - finos, alargados (llaves, horquillas…) (RX diaria + extracción)



2.- CUERPO EXTRAÑO OVALADO O REDONDEADO

TTO

DIAGNOSTICO

CLINICA

ESOFAGO Disfagia, odinofagia, babeo (sialorrea) Dolor retroesternal *en niños pequeños: síntomas respiratorios (tos, cianosis, estridor…)

ESTOMAGO 95% se expulsan sin dificultad normalmente NO SINTOMATOLOGIA *síntomas de posibles complicaciones (obstrucción, perforación, peritonitis): fiebre, vómitos, dolor abdominal. Tto: intervención quirúrgica. *si está en duodeno: síntomas de obstrucción

RX AP y LATERAL cervical y tórax RX de abdomen Si es radio lúcido: RX DE CONTRASTE NO BARITADO REMITIR A CIRUGIA INFANTIL: ENDOSCOPIA bajo anestesia general e intubación en las primeras 12 h. (extracción o empujar a estomago si ésta es dificultosa) Mientras espera: posición sentada

DIETA RICA EN RESIDUOS + RX SEMANAL (si no se ve en las heces) GASTROFIBROSCOPIA: - Si tamaño: longitud > 5 cm. y anchura > 2 cm. (en lactantes longitud > 3 cm.) - Si cuerpo radio lúcido - Si persiste más de 4 semanas - Si dolor abdominal continuo, sangre en heces o vómitos. *se intenta extracción si está en los primeros 3-4 cm. en duodeno.

3.- INGESTA DE PILAS ALCALINAS 1.- LESIONES POR LA INGESTA DE PILAS ALCALINAS. - enclavamiento: necrosis por presión a nivel del esófago - quemadura cáustica: necrosis por licuación tisular por contenido alcalino. - quemadura eléctrica 2.- MANEJO HOSPITALARIO EN URGENCIAS. - Dieta absoluta vía oral hasta el diagnóstico y localización por RX. - CONTRAINDICADA LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIEMÉTICOS.

162 Protocolos de urgencias pediátricas

- Si están fragmentadas y con sales de mercurio: quelantes tras determinar niveles en sangre y orina. - Si está abierta: EXTRACCÓN INMEDIATA, independientemente de la localización, por el riesgo de perforación. - Según la localización la pauta difiere

OROFARINGE ESOFAGO

Es lo + frecuente Se puede administrar ANTIH2 Se trata como cualquier otro cuerpo extraño redondeado o ovalado Si persiste > 24 h EXTRACCION INMEDIATA POR ENDOSCOPIA

INTESTINO





 EXTRACCION INMEDIATA POR ENDOSCOPIA en < 12 h Posterior observación en 23 semanas para valorar posible estenosis esofágica

ESTÓMAGO

Normalmente se expulsa sin dificultad

9. Miscelánea 163

9.3.- Quemaduras José Ignacio Collar del Castillo INTRODUCCION - Afectan a 1.000.000 de niños al año, de los que un 10% requieren ingreso hospitalario. En EEUU. unos 30.000 ingresos al año. - Es la 2ª causa de mortalidad en menores de 4 años. - Suelen ser por accidentes domésticos (cocina ) y evitables en un 80-90 %. - Más frecuentes en varones y en nivel socio-económico bajo. CLASIFICACION Por el agente: - Térmicas , sobre todo escaldaduras (85%). - Por fuego directo (12%). - Eléctricas o agentes químicos (3%). Por la profundidad: - 1ª grado.- Afectan a la epidermis. Eritema y dolor. Curan en 3- 7 días si secuelas. El prototipo es el eritema solar. - 2º grado.- Afectan al tercio superior de la dermis. Exudación y ampollas. Dolorosas. Curan entre 7- 10 días y dejan cicatrices pigmentadas. - 2º grado profundo.- Afectan a toda la dermis. Ampollas rotas. Menos dolorosas. Curan en más de 20 días y dejan cicatrices hipertróficas. - 3º grado.- Afectan a epidermis y dermis en su totalidad. Coloración de pálido a negro carbón. No dolorosas. Precisan tratº. quirúrgico. - 4º grado.- Afectan a celular subcutáneo, músculo, fascia y hueso. Necrosis intensa, toxicidad sistémica y fallo multiorgánico. FISIOPATOLOGIA Tras la quemadura de 2º grado, hay extravasación de plasma a los tejidos produciendo edema ( máximo entre 6 – 8 horas tras la quemadura). Si la extensión es > 20% hay riesgo de shock hipovolémico que produce mala perfusión y acidosis metabólica. Se desarrolla inflamación con supresión inmunológica, hipercatabolismo, proteolisis y fallo multiorgánico. Si hay inhalación de gases calientes, quemadura en vías respiratorias que produce a posteriori fallo respiratorio. En quemaduras eléctricas valorar el riesgo de necrosis tisular importantes. DIAGNOSTICO - Precisar tipo de accidente. - Tiempo de exposición. - Extensión de la lesión y profundidad. - Valorar posibilidad de maltrato (factores de sospecha): • Niño que está solo. • Lesión que se atribuye al hermano.

164 Protocolos de urgencias pediátricas

• Retraso en acudir a Urgencias más de 24 horas. • Historia no compatible con la lesión. • Situación familiar tensa. - En la exploración física: • Lesión en calcetín o guante. • No salpicaduras. • Lesiones muy delineadas en manos, pies , nalgas y periné. • Quemaduras de cigarrillo. • Lesiones simétricas. EXTENSION DE LA QUEMADURA (%) Edad

RN- 1 a.

1-4 a.

5-9 a.

10-14 a.

15 a.

Cabeza Cuello Tórax Espalda Glúteos Perineo Brazo Antebrazo Mano Muslo Pierna Pie

19 2 13 13 5 1 4 3 2.5 5.5 5 3.5

17 2 13 13 5 1 4 3 2.5 6.5 5 3.5

13 2 13 13 5 1 4 3 2.5 8 5.5 3.5

11 2 13 13 5 1 4 3 2.5 8.5 6 3.5

9 2 13 13 5 1 4 3 2.5 9 6.5 3.5

En quemaduras pequeñas se puede utilizar la superficie de la palma de la mano como equivalente del 1% de superficie corporal quemada (SCQ). TRATAMIENTO I.- Cuidados iniciales.- Detener el proceso lesivo de la quemadura. • Por fuego: retirar al sujeto de las llamas y quitar la ropa quemada. • Por ag. químico: la var con agua abundante. No sumergir. • No poner remedios caseros en la quemadura. • Quitar anillos. • Poner al sujeto en sábanas limpias - Evaluación de lesiones asociadas. • Neurológicas (escala de Glasgow). • Tomar pulso y tensión arterial. • Lesiones toraco- abdominales. • Permabilidad de la via aérea: • Administrar O 2 100% a todo paciente con posible daño de la vía aérea.

9. Miscelánea 165

Sospechar en: • Quemadura facial, tos persistente, ó distress. • Medir la saturación con pulsioximetro. Considerar intubación inmediata en: • Glasgow < de 9. • Quemadura grave en cara y cuello. • Mucosa vía aérea edematosa. • Estridor o tiraje importante. • Distress respiratorio. II.- Cuidados en Hospital. Fluidoterapia i.v. • Vía periférica para rehidratación y analgesia en zona no quemada. • Vía central en quemaduras graves > 30% de SCQ. • Necesaria en quemaduras 2º y 3º grado > de 10% de SCQ. • Siempre Ringer –lactato. Volumen a prefundír: • PARKLAND – 3-4 ml /Kg /%SCQ + basales . En quemaduras > 15 %SCQ. • PRUITT- 2 ml/Kg/%SCQ + basales. En quemaduras< 15% SCQ. • La mitad de lo calculado a pasar en 8 horas. Y la otra mitad en 16 horas. • En quemaduras > 50% SCQ el volumen se calcula como si fuera un 50%. • Si hay hipotensión poner bolo de 20 ml/Kg de peso. Otros cuidados: • Para mantener presión oncótica seroalbúmina 1- 2 gr /Kg/día , al menos 6 horas después de la quemadura. • Control de diuresis por sonda vesical: 0.5 cc /Kg/hora para > de 30 Kg y de 1ml/Kg /hora para< de 30 Kg. Analgesia. • Casos leves: paracetamol ó ibuprofeno por vía oral o rectal. • Casos graves : metamizol 0.1 cc /Kg/4-6 horas ó dolantina 1 mg/kg ó cloruro mórfico 0.2-0.7 mg /Kg/día en 4-6 dosis, todos por vía i.v. • Para realizar las curas: sedación con lorazepam 0.05 mg/Kg /12 horas ó midazolam bolo de 2 mg/Kg. • Cloruro mórfico 30 minutos antes de la cura. Profilaxis antitetánica. • Confirmar estado de inmunización. • Dosis de Gamma globulina antitetánica 250 UI en < 2 años y 500 UI en > 2 años. Riesgo tétanos

Bajo

Moderado

Alto

Inmunizado

No

No

No

Más de 5 años de último recuerdo

No

Recuerdo

Recuerdo+ Gl.

No inmunizado

Vacunar

Vacunar +Gl.

Vacunar +Gl.

166 Protocolos de urgencias pediátricas

Sonda nasogástrica. Poner en quemaduras >de 20% o en caso de vómitos o distensión. Ranitidina i.v.. 1.5 mg/Kg /6 horas para prevenir úlcera de stress. No usar antibióticos de forma profiláctica. Nutrición. Dieta absoluta durante 24 horas, después dar por SNG en enteral continua con preparados hiperproteicos. Según GALVESTON: • 2 años: 2100 Kcal / m2/ día + 1000 Kcal /m2 de SCQ. • 2- 15 años 1800 Kcal/m2//día + 1300 Kcal /m2 de SCQ. CUIDADOS LOCALES (Ambulatorio) - Lavar lesiones con suero fisiológico y detergente quirúrgico. - Compresas húmedas y frías en la lesión. Cuidado con hipotermia. - No poner tratª local antes de mandar a quemados. - No utilizar antisépticos colorantes que dificulten la valoración de las lesiones. - 1ºGrado: • Lociones calmantes. Cremas hidratantes. (urea ó ac. láctico.) - 2ºGrado: • Desbridamiento, con limpieza de ampollas. Respetar las que estén intactas. • Apósito oclusivo, no compresivo. • Silvederma o nitrofurazona. • Si dedos quemados , limpieza y vendaje por separado. • Curar cada 24- 48 horas. No mojar apósito. - 3º Grado: • Valorar remitir a UCI pediátrica o unidad de Quemados. • Lavado con suero salino y desbridamiento. • Antiseptico ó apósito biológico (Biobrane- colágeno sobre malla de silicona.) • Si quemadura circunferencial valorar si hay s. compartimental. Escarotomía ó fasciotomía. • Si es > 2% aplicar injertos cutáneos. En todos los casos PROFILAXIS ANTITETANICA. QUEMADURAS ELECTRICAS La electricidad ocasiona lesión térmica por calor y trastornos por el paso de la corriente a través de los tejidos. Es más grave a mayor voltaje y con la piel mojada. Lesiones sobre todo en manos y boca. Suele tener más afectación de lo que se ve a primera vista. Tratamiento.: - Buscar entrada y salida de la corriente. - ECG. - Cuidados normales de la herida. - Valorar injertos (lesión en ángulo de la boca.

9. Miscelánea 167

ALTO VOLTAJE - Muerte por asistolia. - Complicaciones como hemólisis ó rabdomiolisis. - Quemaduras en pulmón u otras vísceras. Tratamiento. (Valoración preliminar) - RCP avanzada. - Monitorización. Intubación. - Fluidoterapia y control de diuresis. - Si rabdomiolisis: alcalinizar la orina con CO3Na . 1- 2 MEq/Kg y Manitol en bolos de 500 mg /Kg. CRITERIOS DE DERIVACION PARA INGRESO. Leves. - Con extensión menor del 8%. Tratar ambulatoriamente. Moderadas. (Ingreso en Quemados) - 2º grado del 10- 40 % SCQ. - 3º grado < 10% SCQ. - Menores de 1 mes de vida. - Quemadura eléctrica grave. - Localizada en cara, cuelo, genitales o manos. - Sospecha de malos tratos. Graves. ( Ingreso en UCI Pediatria) - 2º grado > 40%SCQ. - 3º grado > 10 % SCQ. - Alto voltaje. - Lesión por inhalación. - Politraumatismo ó enfermedad asociada.

168 Protocolos de urgencias pediátricas

9.4.- Urticaria / angioedema Julia Pérez Verdú La URTICARIA es una erupción cutánea caracterizada por la presencia de pápulas edematosas, circunscritas y pruriginosas, denominadas HABONES. Las lesiones pueden ser de distintas formas y tamaños, color variable (generalmente eritematosas con un centro pálido blanquecino), confluentes y fugaces. Su consistencia es elástica y desaparecen a la vitropresión. En la biopsia de la URTICARIA se observa una vasodilatación de pequeñas vénulas y capilares de la dermis superficial con edema papilar. El 50% de los pacientes suelen asociar ANGIOEDEMA. El ANGIOEDEMA está causado por alteraciones similares que ocurren en la dermis profunda y tejido subcutáneo. Como a ese nivel hay pocos mastocitos y terminaciones nerviosas sensoriales, no se asocian a prurito y sí a sensación dolorosa o quemazón. La urticaria puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, mientras que el angioedema suele afectar a la cara (párpados, labios y pabellones auriculares), lengua, extremidades y/o genitales, y su distribución no es simétrica. CLÍNICA En pediatría, la urticaria suele ser una enfermedad benigna. El prurito intenso que ocasiona puede interferir en la calidad de vida del niño. Por otra parte, el aspecto del niño con urticaria generalizada y/o hinchazón de diferentes partes del cuerpo, como labios o párpados, puede crear alarma en los padres y el paciente por la desfiguración que ocasiona. Además, si afecta a estructuras vitales como la laringe, puede poner en peligro la vida del niño. Por otra parte, la urticaria es la manifestación más frecuente de la anafilaxia, y puede ser un signo precoz de una reacción alérgica grave, por lo que debe ser estrechamente vigilada. CLASIFICACIÓN 1.- AGUDA. Forma más frecuente. Comienzo brusco, dura horas o días, desaparece sin dejar huella en menos de 6 semanas y no suele volver a aparecer. 2.- RECIDIVANTE O RECURRENTE. Los brotes se repiten a los largo del tiempo, pero su duración es limitada. 3.- CRÓNICA. Persiste más de 6 semanas. ETIOPATOGENIA Liberación de mediadores de los mastocitos, de los que la histamina es el más importante y frecuente en los distintos tipos de urticaria. Los mediadores provocan vasodilatación y edema, y reclutan diferentes poblaciones celulares que a su vez liberan nuevos mediadores. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA 1.- Mediada por Ig E: alimentos, medicamentos, aeroalergenos, látex, insectos.

9. Miscelánea 169

2.- Inducida por infecciones: virus, bacterias, parásitos. 3.- Física: - Dermografismo. - Ejercicio físico. - Térmicas (frío/calor). - Vibratoria. - Colinérgica. - Solar. - Presión. - Acuagénica. 4.- Alteraciones del metabolismo del ácido araquidónico: AAS y otros AINEs. 5.- Mediada por complemento - Angioedema hereditario. - Déficit adquirido de C1 inhibidor. - Enfermedad del suero. - Reacciones a hemoderivados. - Vasculitis. 6.- Agentes degranuladores del mastocito: contrastes radiológicos, opiáceos, polimixina B, curarínicos, antibióticos polianiónicos. 7.- Sintomática o secundaria: hipotiroidismo, alteraciones hepáticas, procesos malignos, mastocitosis, otras enfermedades sistémicas. 8.- Otros Urticaria papulosa o prúrigo estrófulo. Por contacto con irritantes. 9.- Urticaria/angioedema crónico idiopático. En un alto porcentaje de las urticarias agudas y crónicas no se puede establecer con exactitud la causa que desencadenó el proceso. DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico es sencillo, por la duración, distribución y morfología de las lesiones. La anamnesis y la exploración física detallada nos orientarán hacia el diagnóstico etiológico. En la mayoría de las ocasiones, los episodios de urticaria en niños son agudos, autolimitados y benignos, y no precisan la realización de pruebas complementarias para su diagnóstico. Muchos de estos casos están relacionados con procesos infecciosos. Las pruebas complementarias se realizarán siempre en función de los datos clínicos. 1.- Hemograma, bioquímica básica. 2.- Sospecha de reacción Ig E mediada: pruebas cutáneas, Ig E total y específica, dieta de exclusión-provocación, provocación controlada con el alergeno. 3.- Urticaria por infección: hemograma, PCR, VSG, investigación de foco ORL, serología vírica. 4.- Angioedema: C3, C4, CH50, C1 inhibidor, actividad de C1 inhibidor.

170 Protocolos de urgencias pediátricas

5.- Causa física: dermografismo, test del cubito de hielo, crioglobulinas y criofibrinógeno. 6.- Vasculitis: anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas y criofibrinógeno. 7.- Sospecha de parásitos: pruebas cutáneas e Ig E específica a Anisakis, investigación de huevos y parásitos, serología para hidatidosis. 8.- Rx tórax y senos paranasales, ecografía. TRATAMIENTO Los antihistamínicos son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la urticaria. Bloquean los receptores H1 de la histamina. Actúan frente al prurito, disminuyen número, tamaño y duración de las lesiones, reducen la intensidad y frecuencia de los episodios. En los cuadros agudos se prefieren los antihistamínicos de primera generación por su efecto sedante, más efectivo frente al prurito. En las urticarias más prolongadas, se recomiendan los antihistamínicos de segunda generación (no atraviesan BHE, menor efecto sedativo). En ocasiones puede ser necesario asociarlos, dando el antihistamínico de primera generación por las noches, para mejorar el insomnio y la ansiedad. Casos especiales: - Urticaria por frío: CIPROHEPTADINA. - Urticaria colinérgica: HIDROXICINA. A.- PRIMERA GENERACIÓN - Dexclorfeniramina (POLARAMINE ®): 0’15-0’2 mg/k/día, en 3-4 dosis. Vía oral: comprimidos de 2 mg (20 comprimidos); repetabs, grageas de 6 mg (20 grageas), y jarabe de 2 mg/5 ml (frasco de 60 ml). Inyectable, ampollas de 1 ml, con 5 mg/ml (5 ampollas). - Hidroxicina (ATARAX ®): 2 mg/k/día, en 3-4 dosis. Vía oral: comprimidos de 25 mg (25 y 50 comprimidos), y jarabe de 2 mg/ml (frasco de 125 ml). - Ciproheptadina (PERIACTIN ®): 0’25 mg/k/día, en 2 dosis. B.- SEGUNDA GENERACIÓN - Cetirizina (ZYRTEC, ALERLISIN, VIRLIX, CETIRIZINA MERCK EFG ®) En mayores de 2 años: 2’5 mg/día por debajo de los 20 kg de peso, 5 mg/día entre 20 y 30 kg de peso, 10 mg/día si más de 30 kg de peso. Presentaciones: comprimidos, 20 comprimidos de 10 mg, solución 1 mg/ml, frascos de 60 y 200 ml, gotas 10 mg/ml , frasco de 20 ml. - Ebastina (EBASTEL, BACTIL ®) En mayores de 2 años: 2-5 años, 2’5 mg/día; 6-12 años, 5 mg/día; mayores de 12 años, 10 mg/día. Presentaciones: comprimidos, 20 comprimidos de 10 mg, solución 1 mg/ml, frasco de 120 ml. Existe una presentación de 20 comprimidos con 20 mg/comprimido. (EBASTEL FORTE, BACTIL FORTE ®).

9. Miscelánea 171

- Loratadina (CIVERAN, CLARITYNE, OPTIMIN, VELODAN ®) - Mizolastina (MISTAMINE, MIZOLEN, ZOLISTAN ®) Mayores de 12 años, 10 mg/día. Presentación: 20 comprimidos de 10 mg. - Fexofenadina (TELFAST ®) Mayores de 12 años, 120 mg/día. Presentación: 20 comprimidos de 120 mg. Existe también una presentación de 20 comprimidos con 180 mg/comprimido. (TELFAST 180 ®). ANTIHISTAMÍNICOS NUEVOS (2ª generación) Parcialmente metabolizados o metabolitos activos de los anteriores, por lo que su acción es más rápida. - Desloratadina (AERIUS, AZOMYR®) Niños de 2 a 5 años, 1’25 mg/día (2’5 ml); de 6 a 12 años, 2’5 mg/día (5 ml); mayores de 12 años 5 mg/día (10 ml o 1 comprimido). Presentaciones: jarabe 0’5 mg/ml (frasco de 120 ml), comprimidos de 5 mg (envase con 20 comprimidos). - Levocetirizina (XAZAL, MUNTEL ®) Niños mayores de 6 años, 5 mg/día. Presentaciones: comprimidos de 5 mg, envases de 20 comprimidos. CORTICOIDES Si la urticaria aguda responde mal a antihistamínicos, se puede pautar una dosis inicial de PREDNISONA a razón de 1-2 mg/k/día, y posteriormente instaurar un ciclo corto de 10 días de tratamiento (1 mg/k/día) o seguir una pauta descendente. Sus principales indicaciones son los pacientes con vasculitis, enfermedad del suero o enfermedades del colágeno. - Prednisona (DACORTIN, PREDNISONA ALONGA ®) Presentaciones: comprimidos de 2’5 mg, 5 mg, 30 mg, envases con 30 comprimidos. Los de 30 mg están ranurados para poder ser fraccionados en (15 mg/15 mg), o bien (10 mg/10 mg/10 mg). “A pesar de que todavía muchos profesionales usan los corticosteroides como tratamiento de primera elección ante la sospecha de una reacción alérgica, su eficacia en la anafilaxia aguda e incluso en la prevención de una reacción tardía está muy discutida”. OTROS TRATAMIENTOS Si el angioedema, por su localización, produce dificultad respiratoria, el tratamiento de elección es la ADRENALINA al 1/10000 (que se obtiene diluyendo una ampolla de adrenalina 1/1000, 1ml, con 9 ml de suero fisiológico), vía subcutánea o intramuscular, a dosis de 0’1 ml/k. Se puede repetir una o dos veces cada 15-20 minutos hasta controlar el cuadro. Dosis máxima: 0’5 ml en niños, 1 ml en adultos.

172 Protocolos de urgencias pediátricas

Si el paciente ha sufrido cuadros intensos de urticaria y/o angioedema, se recomienda que lleve ADRENALINA 1/1000 autoinyectable (ADREJECT 0’15 cc para pacientes de menos de 30 kg de peso, 0’3 cc para más de 30 kg de peso), corticoides y antihistamínicos. ANGIOEDEMA POR DÉFICIT DE C1 INHIBIDOR. Control del ataque agudo: C1 INH purificado (BEHRINERT P ®), 500 UI reconstituido con 10 ml de suero, administrado por vía intravenosa lenta. Profilaxis preoperatoria: lo referido anteriormente antes de la intervención. Supresión de los episodios a largo plazo: andrógenos atenuados (danazol, estanozolol), que estimulan la síntesis hepática de C4 y C1 INH. .

9. Miscelánea 173

9.5.- Anafilaxia Julia Pérez Verdú Cuadro clínico con un amplio abanico de manifestaciones, desde leve urticaria y angioedema hasta obstrucción de la vía aérea alta, hipotensión y shock. Puede poner en peligro la vida del paciente. Se produce como consecuencia de la liberación de sustancias mediadoras procedentes de basófilos y mastocitos, y su acción sobre varios órganos o sistemas. Supone un síndrome clínico de múltiples causas, varios mecanismos patogénicos y diferentes gravedades. La mayoría de las reacciones anafilácticas comienzan durante los 30 minutos siguientes a la exposición al agente causal, aunque puede retrasarse hasta los 60-120 minutos. CLÍNICA 1.- Pródromos: prurito palmo-plantar, de pabellones auriculares, prurito nasal, estornudos, parestesias, intranquilidad, malestar general. 2.- Cutánea: eritema, prurito, urticaria, angioedema. 3.- Respiratoria: - Laríngea: prurito y sensación de opresión en la garganta, disfagia, disfonía, ronquera, tos seca. - Pulmonar: disnea, opresión torácica, tos, sibilancias. - Nasal-ótica: congestión nasal, prurito nasal y de pabellón auditivo externo, rinorrea, estornudos. 4.- Oral: prurito de labios, lengua, paladar, edema de labios y lengua. 5.- Gastrointestinal: dolor abdominal, vómitos, diarrea. 6.- Cardiovascular: dolor torácico, síncope, arritmia, hipotensión, shock. 7.- Otros: afectación del estado general, conjuntivitis, incontinencia. ETIOLOGÍA 1.- Alimentos: leche, huevo, pescado, legumbres (cacahuete, lenteja, garbanzo), frutos secos (nuez, avellana, pistacho), marisco (gamba), frutas (melocotón, kivi, manzana, plátano). 2.- Medicamentos: antibióticos (betalactámicos), AINEs (aspirina, indometacina, ibuprofeno), vacunas (incluso los extractos alergénicos). 3.- Veneno de himenópteros: abeja, véspidos (Véspula spp, Polistes spp, Vespa spp). 4.- Estímulos físicos: ejercicio, frío. 5.- Parásitos (quiste hidatídico, Anisakis). 6.- Otros: contrastes radiológicos de gran osmolaridad, idiopática. DIAGNÓSTICO Se basa en la clínica característica. Debe coexistir la afectación de, al menos, dos órganos de choque para que se considere una reacción anafiláctica. El diagnóstico etiológico es imprescindible para que el paciente no sufra otros episodios de anfilaxia. La presentación varía con la causa: cuando el alergeno se

174 Protocolos de urgencias pediátricas

inyecta vía sistémica, predominan los problemas cardiovasculares, hipotensión, shock. Si el alergeno es un alimento, que se absorbe vía transmucosa, predomina el edema labial, facial y laríngeo, con lo que hay más dificultad respiratoria. Las pruebas complementarias para el diagnóstico etiológico son las mismas que para la urticaria. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Síncope vasovagal. 2. Accidente cerebrovascular. 3. Epilepsia. 4. Hipoglucemia. 5. Déficit de C1 inhibidor. 6. Fármacos. 7. Pánico, histeria. 8. Mastocitosis sistémica. TRATAMIENTO 1. Ver MANEJO DE LA FASE AGUDA DE LA ANAFILAXIA. 2. Manejo a largo plazo de la anafilaxia. Una vez tengamos el diagnóstico etiológico. - Medidas de evitación. • Evitar el/los alimento/s implicados. • Evitar exposición a insectos. • Evitar contrastes radiológicos de gran osmolaridad. • Evitar exposición al látex en pacientes alérgicos. • Valorar cuidadosamente la inmunoterapia en pacientes de alto riesgo como asmáticos graves. - Profilaxis farmacológica. El pretratamiento con corticoides y antihistamínicos reduce el riesgo de recurrencia de anafilaxia en algunas situaciones (contrastes radiológicos). - Desensibilización e inmunoterapia. La inmunoterapia con veneno de himenópteros es muy efectiva, por lo que se debe recomendar a todos los pacientes con anafilaxia por picaduras de insectos. - Educación del paciente. • El paciente y sus tutores deben ser informados de su enfermedad, la actitud a seguir y las alternativas terapéuticas disponibles. • Deben conocer las medidas de evitación de los agentes desencadenantes. • Deben conocer la reactividad cruzada entre distintos alergenos. • Deben ser educados en la autoadministración de adrenalina. • Los pacientes de alto riesgo deben llevar una identificación de su enfermedad. • Los pacientes con anafilaxia recurrente deben llevar consigo adrenalina, un antihistamínico y prednisona oral (2 ó 3 comprimidos de 10 a 30 mg).

9. Miscelánea 175

MANEJO DE LA FASE AGUDA DE LA ANAFILAXIA 1. Valoración rápida de : extensión y gravedad de los síntomas; mantener una adecuada oxigenación, función cardíaca y perfusión capilar; asegurar vía intravenosa; intubación y traqueostomía si se produce obstrucción de la vía aérea superior por edema y no se puede mantener una adecuada ventilación. 2. Adrenalina 1:1000 (1ml=1 mg=1 ampolla) - Vía subcutánea o intramuscular ‡ 0’01 mg/kg = 0’01 ml/kg. (O bien 0´1 ml/kg de la dilución 1 ampolla de adrenalina con 9 ml de suero fisiológico, esto es, de la dilución 1:10000) - Vía intravenosa, misma dosis. Dosis máxima:

• Niños de menos de 30 kg 0’15 ml/dosis. • Niños de más de 30 kg 0’3 ml/dosis. Se puede repetir cada 15-20 minutos si no se produce resolución de la sintomatología, hasta un total de 3 dosis. Caso de picadura o inoculación cutánea del antígeno, se procede a practicar un torniquete proximal a la zona. Aflojar el torniquete cada 3-5 minutos. La adrenalina actúa sobre la musculatura lisa produciendo broncodilatación, y además disminuye la permeabilidad vascular y produce vasoconstricción, controlando así el edema glótico y el colapso vascular. Es un fármaco ADRENÉRGICO CON EFECTO ALFA Y BETA, por lo que hay que controlar sus efectos secundarios, como hipertensión y taquicardia, que pueden ser importantes en pacientes previamente hipertensos o en aquellos casos en los que existan antecedentes de cardiopatía isquémica o se presente como parte del cuadro anafiláctico. 3. Corticoides. - Hidrocortisona (ACTOCORTINA) intravenosa, choque de 7-10 mg/k, seguido de 5 mg/6 horas. Comienzo de acción más rápido, al no precisar metabolismo hepático. Diluir en suero glucosado. - Metil prednisolona (URBASON) intravenosa, choque de 2 mg/kg, seguido de igual dosis repartida cada 6 horas... 4. O2 con mascarilla a 5-10 litros/minuto. 5. Fluidoterapia intravenosa: 30 ml/kg de cristaloide u otro líquido hasta 2 litros o más, dependiendo de la TA y la respuesta a la medicación. 6. Salbutamol nebulizado. 7. Antihistamínicos: 5 mg DEXCLORFENIRAMINA (POLARAMINE), vía intravenosa, intramuscular o subcutánea. Es el único antihistamínico disponible por vía parenteral en nuestro país. Continuar después vía oral. 8. Dopamina, noradrenalina... 9. Glucagón...en caso de anafilaxia refractaria al tratamiento, por ejemplo, por uso de beta bloqueantes. Dosis: 1 mg iv en adultos y niños mayores de 25 kg, y 0´5 mg iv en los que pesen menos de 25 kg.

176 Protocolos de urgencias pediátricas

9.6.- Llanto en el lactante Daniel Gómez Sánchez 1.-CLÍNICA-ABORDAJE: El llanto es un signo que expresa incomodidad del lactante, no siempre por una enfermedad, por eso lo primero que debemos hacer es diferenciar entre llanto fisiológico y patológico. Tabla Diferencias entre llanto por organicidad y fisológico. FISIOLÓGICO

PATOLÓGICO

Gemido previo

Sin gemido previo

Frio, hambre, soledad, calor Dientes

OMA, aftas bucales, ITU, estreñimiento, diarrea, fisura anal, úlceras corneales, cuerpo extraño, artritis-osteomielitis, invaginación…

Sólo llanto

Sólo llanto Otros síntomas/signos.

Anamnesis, Exp. Física y/o Pr. Complementarias normales

Anamnesis, Exp. Física y/o Pr. Complementarias normales o patológicas.

Calma en brazos

No calma en brazos.

No peculiar

Estridente: Daño cerebral. Ronco: Hipotiroidismo Quejido: Bronquiolitis Disfónico: Laringitis.

No repercusión pondoestatural

No repercusión pondoestatural Repercusión pondoestatural.

Algoritmo de actuación ante crisis de llanto.

9. Miscelánea 177

2.-TRATAMIENTO: -Etiológico: Si hemos identificado la causa específica del mismo. -Informar a los padres que: a) El llanto es el modo de expresión del niño, llorar no es igual a dolor ni a enfermedad, siempre. b) No variar su alimentación (No aumentar la ingesta, no darle productos alternativos, no cambiar de leche, ni darle suplementos) en urgencias; si es necesario hacer alguna de estas medidas ya las indicará su pediatra. c) No acudir corriendo cuando el niño llora. d) Interaccionar con el niño, jugar, hablarle… 3.-CÓLICO DEL LACTANTE: 3.1.-DEFINICIÓN: Episodio de llanto paroxístico que se caracteriza por: - Aparecer entre 1-3 meses, raro antes de 15 días de vida. - Más de 3 horas al día, más de 3 días a la semana. - Predominio vespertino. - Actitud: Con frecuencia durante el llanto flexiona las rodillas sobre el abdomen. - Asocia: • Alteraciones Gastrointestinales (Meteorismo, estreñimiento). • Rubefacción facial. • Parece que tiene hambre pero no quiere comer. - Evolución: Máximo en los primeros episodios, luego va disminuyendo. 3.2.-ETIOLOGÍA: -Multifactorial: a) Factores Gastrointestinales: meteorismo, hipermotilidad intestinal, hipersensibilidad a la dieta*, mala técnica alimentaria (exceso de aporte)… b) No gastrointestinales: Interacción anómala niño-padres, factores psicosociales, carácter del niño…. *Algunos los consideran una forma de manifestación de IPLV. (Intolenarncia a las Proteínas de la Leche de Vaca) 3.3.-TRATAMIENTO: -Tranquilizar a los padres, y derivar a Atención primaria para iniciar algún tipo de medida si procede. -Consejos: • Informar, explicar que le pasa al niño. • Satisfacer las necesidades del niño: - Hambre: Flexibilizar las tomas. - Sueño: Sitio tranquilo para dormir. - Sucio: Limpiarle. - Interaccionar con el niño. • Descanso de los padres en el cuidado de los niños, alternar cuidadores. • Pasear, balancear…

178 Protocolos de urgencias pediátricas

-Otros: (Se llevarán a cabo en Atención primaria): • Si sospechamos IPLV: - Lactancia materna: Retirar lacteos de la madre. - Lactancia artificial: Hidrolizados. • Fármacos: - Aerored gotas® (Dimeticona). 2-3 gotas en tomas alternas. - Blemil digest® (Máximo 50 ml día). - Colimil.® BIBLIOGRAFÍA: -J.A. Ruiz Domínguez, et al. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatria. Residentes Hospital infantil “La Paz”. 4º Edición. 2003. -J. García-Sicilia López, et al. Manual práctico de pediatria en atención primaria. 1º Edición 2001. -Protocolos AEP. -J.Bras, J.E. de la Flor, R. Mª Masvidal. Pediatria en atención primaria. -Estrategias diagnósticas en pediatria. Nelson. 1º Edición. 2002.

10

Anexos

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10.1.- Mediación habitual en pediatría Ana Bernal Ferrer ANALGESICOS, ANTIPIRÉTICOS, ANTIINFLAMATORIOS - PARACETAMOL (Acetaminofén) • VO: 10-15 mg/Kg/dosis, cada 4-6 horas • Rectal: 15-20 mg/Kg/dosis, cada 4-6 horas ®Paracetamol EFG compr 500 y 650 mg ®Febrectal - simple gotas: 1ml=100 mg ( 0,1-0,15 ml/Kg/dosis) - soluc oral infantil: 1ml=24 mg (0,4- 0,6 ml/Kg/dosis) - compr: 600 mg - supos: • lact: 150 mg • infantil: 300 mg • adulto: 600 mg ®Apiretal - soluc: 1 ml  100 mg ( 0,1 – 0,15 ml/Kg/dosis) - compr: 160 mg - supos • niños: 230 mg - adultos: 600 mg ®Termalgin - soluc: 1 ml  24 mg (0,4 – 0,6 ml/Kg/dosis) - compr: 500 mg - supos infantil: 325 mg ®Efferalgan - pediatrico soluc: 1 ml  24 mg (0,4 – 0,6 ml/Kg/dosis) - compr: 330, 500 mg - supos: 150, 300, 600 mg • IV o IM: ®Perfalgan 10=mg/ml  15 – 20 mg /Kg/dosis, cada 4-6 horas (MAX 8 gr/dia ) - IBUPROFENO: 10 mg/Kg/dosis,cada 6-8 horas ®Ibuprofeno EFG compr 600 mg ®Dalsy‚ Junifen susp: 5ml = 100 mg (0,5 ml/Kg/dosis) ( MAX 30 ml en < 30 Kg) ®Algiasdin/ ®Neobrufen: - compr 400, 600 mg - supos 500 ®Espidifen ®Saetil: sobres 400/600 mg ®Ibuprox sobres 100/ 200 mg

180 Protocolos de urgencias pediátricas

- AAS: 10- 15 mg/Kg/dosis, cada 6-8 horas ®Aspirina - compr infantil: 125 mg - compr: 500 mg ®AAS compr: 100 , 500 mg - ACETILATO DE LISINA: IV ®Inyesprin ampollas: 5 ml= 0,9 mg= 500 mg AAS (0,1 – 0,15 ml/Kg/dosis, cada 6-8 horas) - DIPIRONA MAGNESICA ( metamizol) • Analgésico: 25 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas • Antitérmico: 10 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas ®Nolotil: • Capsulas 575 mg • Supos inf 500 mg • Supos adulto 1000 mg • Ampollas:1 amp= 5ml= 2000 mg ANTIBIOTICOS - PENICILINAS • PENICILINAS NATURALES: Gram +( excepto stafilococo), anaerobios(excepto B. Fragilis), Neisserias, Espiroquetas, Actynomices, Pasteurella - VO: PENICILINA V: 25- 50 mg/Kg/dia (50.000 U/Kg/dia) cada 6-8 horas (MAX 3 gr/dia). 10 dias en faringoamigdalitis x streptococo. ®Penilevel - caps 400 mg - sobres 250 mg ®Benoral: susp: 5 ml= 250.000 U - Parenteral • PENICILINA G BENZATINA: IM - 50.000 U/Kg/dosis única (MAX 2,4 millones) - 60 Kg →2.400.000 - Fiebre reumática: 1.200.000 UI ®Penilevel: viales de 600.000, 1,2,5 y 10 millones de UI ®Bencetacil: viales de 300.000( 3/2/1), 600.000( 6/2/1, 6/3/3, 600), 1.200.000 (FR), 2.400.000 • AMINOPENICILINAS: espectro= penicilina G + gram - : E.coli, salmonella, shigella, proteus, H.influenzae. - VO: AMOXICILINA: 50-100 mg/Kg/dia cada 8 horas ®Amoxicilina EFG: - Susp 5ml = 250 mg - sobres / compr 250, 500, 750 mg, 1 gr

10. Anexos 181

®Ardine: - Susp: 5ml=125 mg / 5ml=250 mg - Sobres: 125/ 250/ 500 ®Clamoxyl - Gotas pediatr: 1 ml=20 gotas=100mg - Suspens: 5 ml= 250 mg - Sobres: 125/250/500 - Caps: 500 mg/ 1 gr ®Hosboral - susp: 5 ml= 250 mg - capsulas 500 mg ®Eupen - Gotas pediatricas: 1 ml=100mg - Sobres 250, 500, 1 gr - Caps: 500 mg ®Amoxi-Gobens - Susp: 5 ml= 250 mg - Sobres 250, 500, 1 gr - Caps: 500 mg • INHIBIDORES DE β-LACTAMASAS: gram+ (tb stafilococo aureus y epidermidis, enterococo), gram – ( tb H.influenzae y Moraxella catarralis), enterobacterias( no enterobacter ni pseudomona), anaerobios( tb B. Fragilis). - AMOXICILINA- CLAVULANICO - VO: 20-40 mg/Kg/dia cada 8 horas - Lactantes: 40-80 mg/Kg/dia ®Augmentine - Gotas: 1 ml= 100 mg - Susp: 5 ml= 125 mg - Sobres: 250, 500, 875 mg - Compr 500 ®Amoxiplus - Susp: 5ml=125 mg - Compr/ sobres: 125, 500, 875 ®Clavumox - Susp: 5ml=125 mg - Sobres: 250/500/875 - Comp 500 ®Eupeclanic - Gotas pediatricas 100/12,5 - Sobres 125,250,500,875 - Comp 500, 875 ®AUGMENTINE 100 Y AMOCLAVE 100 ( 1 ml/ 100 mg): 80-90 mg/ Kg/ dia de Amoxicilina, cada 8 horas

182 Protocolos de urgencias pediátricas

• PENICILINAS PENICILINASA-RESISTENTES: activas frente a Stafilococos, NO activas frente a enterococo y neisseria. Elección en infec x STAFILOCOCO - CLOXACILINA: VO: 50- 100 mg/Kg/dia, cada 6 horas ®Orbenin ®Anacloxil - Soluc: 5 ml=125 mg - Caps: 250/ 500 - CEFALOSPORINAS • 1ª GENERACIÓN: no pasan BHE, activas frente a cocos gram + (excepto enterococos), activas frente a anaerobios(excepto B. Fragilis) ,inactivas frente a Neisserias - CEFADROXILO: VO - 30 mg/Kg/dia, cada 12 horas ®Duracef - Soluc: 5 ml= 250 mg - Sobres 250 - Compr 500 - CEFADRINA: VO: 50 mg/Kg/dia, cada 8 horas en infec dermatológicas por stafilococo ®Velocef soluc: 5 ml=250 mg ®Velocef forte comp 500 mg • 2ª GENERACIÓN: no pasan BHE, activas frente a Neisserias - CEFACLOR: VO fi Activa frente a Haemofilus - 40- 50 mg/Kg/dia, cada 8 horas( MAX 2 gr/dia) - otitis y faringitis: cada 12 horas ®Ceclor Cefaclor EFG - Susp: 5ml= 125 mg / 5ml= 250 mg - Sobres 125, 250, 500 - Caps 250, 500 - CEFUROXIMA fi atraviesa BHE ⇒ VO: 30 mg/Kg/dia, cada 12 horas ( otitis :40 mg/Kg/dia) ®Zinnat ®Nivador ®Selan - Susp: 5ml= 125 mg - Sobres 125, 250 - Compr: 125, 250, 500 • 3ª GENERACIÓN: atraviesan BHE ⇒ VO: - CEFIXIMA: 8 mg/Kg/dia, cada 12- 24 horas ® Necopen ®Denvar - Susp: 5 ml= 100 mg - Sobres: 100, 200 - Caps 200 - CEFTIBUFENO: 9 mg/Kg/dia, cada 24 horas (MAX 400 mg/dia) ® Biocef ®Cepifran ®Cedax - Susp. 1ml= 36 mg

10. Anexos 183

- Caps. 400 mg - CEFPODOXIMA: 8 mg/Kg/día, cada 12 horas ®Otreon - Pediátrico susp: 5 ml=40 mg - Compr 100mg, 200 mg - MACROLIDOS - No pasan BHE - No en ITU - Elección en: gram + en alergicos a penicilina, mycoplasma, bordetella pestusis, legionella, campylobacter, H.Ducrei, Rochalimaea - Alternativa en : Clamydias, C.Diphteriae, lysteria monocitogenes. - ERITROMICINA • Clamydia, Mycoplasma y B. Pertusis: 15 dias • Campylobacter: 3-5 dias • VO: 40- 50 mg/Kg/dia, cada 6-8 horas ®Pantomicina: - sobres 250 mg - comp 500 mg ®Pantomicina forte: susp 1 ml= 100 mg - CLARITROMICINA: 15 mg/Kg/dia, cada 12 horas ®Klacid / Bremón - Susp 5 ml= 125 mg - Susp 5 ml= 250 mg - Sobres 250 - Comp 500 - AZITROMICINA: 15 mg/Kg/dia, cada 24 horas (en ayunas), 3 dias. ®Goxil - Soluc 5 ml= 200 mg - Sobres: 250,500 mg - comp: 500 mg ®Zitromax / Vinzam - Soluc: 5 ml= 200 mg - Sobres: 100, 150, 200 - Compr 250 ®Toraseptol - Soluc: 5 ml= 200 mg - Sobres 250, 500 - Caps 250 - TETRACICLINAS: NO en < 7 años - DOXICICLINA: • VO : 2-4 mg/Kg/dia, cada 12 horas el 1er día, luego 2 mg/Kg/dia, 1 vez/dia ® Vibracina - Susp 5 ml=50 mg - Comp. 100 mg

184 Protocolos de urgencias pediátricas

- OTROS ATB - TMP- SMX: • 8 -12 mg TMP/ 40-60 mg SMX /Kg/dia, cada 12 horas • Pneumocistis: 20 mg TMP/ 100 mg SMX / Kg/dia, cada 6 horas • Profilaxis ITU: 2 mg/Kg/dia TMP, cada 12-24 horas, según controle o no esfínteres. VO: ®Septrim pediatrico : - Soluc: 1 ml= 8 mg TMP/40 mg SMX - Compr: 20 mg TMP/ 100 mg SMX ® Septrim comp: 80 mg TMP/ 400 mg SMX ® Septrim forte: 1 comp= 160 mg TMP/ 800 mg SMX ANTIPARASITARIOS ⇒ ASCARIS y OXIUROS( Enterobius Vermicularis) - PAMOATO DE PIRANTEL: • VO: 10- 11 mg/Kg/ ( MAX 1 gr) dosis única en ayunas. Repetir a los 15 dias. • No en < 2 años ®Trilombril - Jarabe: 5 ml= 250 mg - Tabletas 250 mg - MEBENDAZOL: • VO: 100 mg/ 12 horas, durante 3 dias ( en Oxiuros repetir a los 15 dias) • No en embarazadas ni en < 2 años ®Lomper / Mebendan - Susp: 5 ml= 100 mg - Comp 100 mg ⇒ GIARDIA LAMBLIA - TINIDAZOL: • VO: 50- 75 mg/Kg / dosis única y repetir a los 8 dias • No en embarazo, lactancia, discrasis sanguíneas, enf del SNC ®Tricolam comp 500 mg - METRONIDAZOL • No en embarazo, lactancia, discrasias sanguíneas, enf del SNC. • VO: 15 – 20 mg/Kg/dia (MAX 750 mg/dia), cada 8 horas, durante 8 dias y repetir a los 8 dias. ®Flagyl: - Susp 4%: 1 ml= 40 mg - Comp 250 mg ®Metronidazol EFG comp 250 mg ⇒ PEDICULOSIS ( piojos): - PERMETRINA 1,5% OTC: aplicar y esperar 10 minutos para enjuagar. Repetir ttº 1 semana después

10. Anexos 185

⇒ SARNA PERMETRINA 5% OTC: aplicar por la noche de cabeza a pies y ducharse por la mañana., 2 noches seguidas. Descansar 1 semana y repetirlo 2 noches más MUCOLITICOS - N-ACETIL-CISTEÍNA ®Fluimucil oral sobres 200 mg ( niños mayores) ®Fluimucil oral infantil sobres 100 mg (niños pequeños) 1 sobre cada 8 horas antes de las comidas. - CARBOCISTEÍNA ®Actithiol infantil soluc 2% - Lactantes: 1 ml cada 10 Kg, cada 8 horas - < 5 años: 5 ml( 1 cucharita de café) 2 veces/dia - >5 años: 5 ml 3 veces al dia ®Pectox soluc ( 100 ml= 5 gr) - Lactantes: 0,5 ml cada 10 Kg, 3 veces/dia - Niños 3-4 años 2,5 ml(_ cucharita), 2-3 veces/dia - 5 – 12 años: 2,5 – 5 ml, 3 veces/dia - adolescente: 5 ml, 3veces/dia - AMBROXOL: 1 – 1,5 mg/Kg/dia ®Motosol: 1 ml=3 mg ( 0,3 – 0,5 ml/Kg/dia) ®Mucosan jarabe: 1ml=3mg ANTITUSIGENOS - DEXTROMETORFAN: 1 mg/Kg/dia, cada 6-8 horas ®Romilar gotas: 1 ml=20 gotas= 15 mg 1,5 – 2 gotas/Kg/dia, cada 6 - 8 horas - DIMEMORFAN: 1mg/Kg/dia en 3-4 tomas ®Dastosin caps 20 mg Jarabe 1 ml= 2 mg - CLOPERASTINA: 1 mg/Kg/dia en 3 dosis ®Sekisan jarabe 1ml=3,5 mg ®Flutox jarabe 1ml= 3,5 mg Grageas 10 mg - CODEINA: 1- 1,5 mg/Kg/dia, en 3-4 dosis ¡ NO en < 2 AÑOS! ®Codeisan jarabe 6,7 mg: 1 ml/Kg/dia(MAX 225 ml/dia) Compr 28,7 mg ANTIEMETICOS - DOMPERIDONA: 0,3 mg/Kg/dosis, cada 8 horas, 20 minutos antes de comer ®Motilium - Suspensión oral: 1ml = 1 mg - Supositorios niños : 30 mg - Supositorios Lactantes 10 mg - Compr 10 mg

186 Protocolos de urgencias pediátricas

LAXANTES ®Enema Casen: 3 ml/ Kg - 80 ml - 140 ml - 250 ml ®Micralax ®Paidolax ®Hodernal liquido 4 gr/ 5ml ( Parafina líquida): - Niños: 5 ml, 1-2 veces/dia - Adolescentes y adultos: 15 ml, 1 – 2 veces/dia ®Duphalac susp 100ml= 66,7 mg ( Lactulosa) - Lactantes: 2,5 – 10 ml cada 24 horas - Niños y adolescentes: 40-90 ml cada 24 horas ®Emportal sobres 10 gr ( lactitiol): 0,25 gr/Kg/dia durante las comidas - 1-6 años: _ - _ sobre - 6 – 12 años: _ - 1 sobre - 12 – 16 años: 1-2 sobres ®Aceite acalórico Ordesa: 1 cucharada 2 veces al dia. ANTIACIDOS / PROTECTORES GASTRICOS - SUCRALFATO: 100 mg/Kg/dia,en 3 dosis, antes de las comidas ®Urbal - Tabletas 1 gr - Susp 5 ml= 1 gr - ALMALAGATO: niños 6 – 12 años: 0,5 gr/ dosis,3 tomas, después de las comidas ®Almax - Susp: 7 ml= 1 gr - Compr 0,5 gr ®Almax forte: 1 sobre= 1,5 gr ANTIHISTAMINICOS - DESCLORFENIRAMINA: 0,15 – 0,3 mg/Kg/dia en 3-4 dosis ®Polaramine - Compr : 6 gr / 2 gr - Soluc: 5 ml= 2 mg ( 0,5- 0,75 ml/Kg/dia) - HIDROXICINA: 2 mg/Kg/dia en 4 dosis ®Atarax - Compr : 10 mg / 25 mg - Soluc: 1 ml= 2 mg ( 1 ml/Kg/dia) - LORATADINA: 1 vez/dia. En > 2 años • < 30 Kg: 5 ml • >30 Kg: 1 compr o 10 ml ®Clarityne ®Civeran ®Loratadina EFG - Jarabe: 1 ml= 1 mg - Compr 10 mg - CETIRIZINA: 1 – 2 tomas/dia. En > 2 años

10. Anexos 187

- 2-6 años: 5 mg/dia - >6 años: 10 mg/dia ®Zyrtec gotas: 10mg/ml= 20 gotas Soluc: 5 mg/ 5ml Comp 10 mg ®Alerlisin soluc 5 ml/5ml comp 10 mg CORTICOIDES - METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg/dia, cada 8 horas ®Urbason - Compr 4mg/ 16 mg/ 40 mg - Ampollas IV/IM: 8 / 20/ 40 mg - PREDNISOLONA: 1 mg/Kg/dia, en 3 dosis ®Estilsona gotas: 1 mg= 6 gotas= 0,15 ml - PREDNISONA: 1-2 mg/Kg/dia, cada 8 horas ®Prednisona Alonga compr 10 mg ®Dacortin compr 5 / 30 mg - DEXAMETASONA • Antiinflamatorio: 0,03 – 0,15 mg/Kg cada 24 horas • Laringitis: 0,15 – 0,6 mg/Kg/dosis ®Fortecortin - Ampollas IM: 4 / 40 mg - Tabletas 1 mg ADRENALINA ®Adrenalina 1: 1000: 0,1 ml/KG subcutánea OTROS ⇒ DERMATITIS ATOPICA, ECCEMA - CREMAS HIDRATANTES ®Babe hidratante corporal avena ®Babe Omegas ®Nuvo Dermo crema ®Xeramance ®Lipikar ®Nioleol - CORTICOIDES TÓPICOS ®Suniderma ( Hidrocortisona): se puede usar en cara ®Elocom (fuorato de mometasona 0,1%): crema, pomada, solución, ungúento ®Batmen ®Peitel ( Prednicarbato 0,25% ): crema, pomada, soluc, ungúento ®Celestoderm ( betametasona 0,05% / 0,1%) ®Menaderm (beclometasona 0,025%): loción, pomada, ungúento

188 Protocolos de urgencias pediátricas

⇒ DERMATITIS DEL PAÑAL - EMOLIENTES ®Eryplast ®Babe pasta al agua ®Mytosil - ANTISEPTICOS ®Halibut pomada infantil - ANTIFUNGICOS ( Candidiasis) ®Nutracel ( Imidazol) ®Mycostatin pomada ( Nistatina) ®Canesten ( Cotrimoxazol 1%) ®Daktarin crema 2% ( Miconazol) ®Violeta de genciana ⇒ FISURAS ANALES ®Abrasone rectal crema ®Synalar rectal ®Isdinium rectal pomada ⇒ CANDIDIASIS ORAL ( MUGUET) ®Mycostatin susp oral ( Nistatina): 1 ml cada 4 horas ®Daktarin gel oral 2% ( Miconazol): cada 6 horas. Aplicar en toda la boca y en todo lo que vaya a la boca. ⇒ IMPETIGO (+ frec. por Streptococo grupo A ): lavar con agua y jabón + ttº tópico + ttº VO ( penicilina o derivado). - MUPIROCINA: cada 8 horas ®Plasimine ®Bactroban - ACIDO FUSÍDICO: 3 veces/dia ®Fucidine ® Fucibet ( + dexametasona) ⇒ COLIRIOS - Antibióticos: conjuntivitis bacterianas: ®Colircusí gentamicina ®Tobrex ( Tobramicina) ®Colircusí aureomicina ( clortetraciclina) ®Oftalmolosa Cusí De Icol ( cloramfenicol + dexametasona) ⇒ GOTAS OTICAS: - Otitis externa bacteriana ®Aceoto ®Cetraxal otico ®Baycip otico ( Ciprofloxacino) ®Otix ( trimetoprima, polimixina B, dexametasona) - Otomicosis ®Canesten soluc

10. Anexos 189

10.2.- Scores ASMA INFANTIL: SCORE DE WOOD – DOWNES

0

1

2

Pa O2.

70-100 (O2 ambiental)