Protocolo de Prevencion Ulceras Por Presion

SERVICIO DE SALUD VALDIVIA HOSPITAL BASE VALDIVIA DIRECCIÓN

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIMERA EDICIÓN 2009

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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

EDICIÓN: PRIMERA FECHA: SEPT 2009 PÁGINA: 2 DE 16 VIGENCIA: SEPT 2012

INDICE DE CONTENIDOS 1.

INTRODUCCION

3

2.

OBJETIVO

3

3.

ALCANCE

3

4.

DESTINATARIOS

4

5.

RESPONSABLES

4

6.

DEFINICIONES

4

7.

VALORACIÓN RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN

6

7.1

Objetivo

6

7.2

Factores de Riesgo de UPP

6

7.3

Materiales

6

7.4

Ejecutor

6

7.5

Procedimiento

6

8.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE UPP

7

8.1

Objetivo

7

8.2

Recomendaciones generales

8

8.3

Materiales

8

8.4

Ejecutor

9

8.5

Procedimiento

9

9.

PROGRAMA DE SUPERVISIÓN CUMPLIMIENTO PROTOCOLO DE PREVENCIÓN UPP

10. INDICADOR DE EVALUACIÓN DE CALIDAD

9 10

11. DISTRIBUCIÓN

11

12. ACTUALIZACIÓN

11

13. PARTICIPANTES ELABORACIÓN DOCUMENTO

11

14. REFERENCIAS

11

ANEXO Nº 1- ESCALA DE BRADEN DE VRUPP

13

ANEXO Nº 2 – HOJA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP

14

ANEXO Nº 3 – PROCEDIMIENTO CAMBIO DE POSICIÓN

15

ANEXO Nº 4 - PROCEDIMIENTO USO COLCHÓN ANTIESCARAS

16

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1. INTRODUCCIÓN El mantenimiento de la integridad de la piel forma parte de los cuidados básicos de los pacientes. Las UPP no son una enfermedad, son accidentes asistenciales y podrían haberse prevenido en el 95% de los pacientes. (Hibbs en 1987) y (Waterloo J. en 1996). Según la normativa vigente, las UPP son tomadas como uno de los principales indicadores de calidad en la atención sanitaria, tendiente a aumentar la seguridad de los pacientes durante la estadía hospitalaria. Las UPP, hoy representan un problema de Salud Pública con graves repercusiones en la pérdida de salud del individuo, aumento del riego de mortalidad e importantes aumentos de los costos sociales y económicos; además de, implicancias ético/ legales que van en aumento y que cada día son de mayor impacto para las instituciones de salud. Dado el alto impacto socio-económico y legal de las UPP se hace imprescindible la utilización de una herramienta, debidamente validada y que sea utilizada como criterio de asignación de recursos preventivos que produzcan un aumento en la eficacia de éstos. Dicha herramienta es la Escala de Valoración del Riesgo de Braden, la cual según revisiones sistemáticas, es la escala que mejor predice el riesgo de desarrollar UPP ((OR: 4,08) frente al juicio clínico que no es un buen predictor de UPP (OR: 1,69)) Epidemiológicamente en Chile se estiman 40.000 UPP/ Año (Ministerio de Salud, 2005), con una prevalencia de 4 a 29%; si bien las UPP pueden presentarse a cualquier edad, su prevalencia aumenta en pacientes más añosos y pacientes postrados, siendo estos últimos cada vez más jóvenes. La problemática de estas lesiones debe ser abordada por un Equipo Interdisciplinario que permita dar continuidad de atención de estos pacientes que ingresan al Hospital Base Valdivia, protocolizando las acciones de los diferentes estamentos involucrados y así poder disminuir el riesgo de desarrollar UPP y contener el alto costo que conllevan para el paciente y la institución. 2. OBJETIVOS • • •

Estandarizar criterios para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión Establecer medidas unificadas en los distintos subdepartamentos del establecimiento, para la prevención y el cuidado de las úlceras por presión en los pacientes hospitalizados. Determinar la incidencia de este tipo de eventos adversos de la atención y analizar sus causas.

3. ALCANCE El Protocolo para la Prevención de Úlceras por Presión será aplicado a todos los pacientes adultos y pediátricos identificados con riesgo según la Escala de

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Valoración de Riesgo de Úlceras Por Presión (EVRUPP) de Braden aplicada al ingresar a hospitalizarse en algún subdepartamento clínico. Se excluye de la aplicación de este protocolo a las pacientes ingresadas a unidades obstétricas; pacientes ingresados a Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, hospitalizaciones transitorias en salas de observación de Unidad de Emergencia; hospitalización diurna psiquiátrica y procedimientos ambulatorios como endoscopías y diálisis. 4. DESTINATARIOS Enfermeras, Médicos, Matronas, Nutricionistas, Kinesiólogos, Técnicos Paramédicos, alumnos e internos de carreras universitarias y técnico-profesional del área de la salud. 5. RESPONSABLES El Departamento de Gestión del Cuidado de Enfermería será responsable de la elaboración, difusión, actualización del Protocolo de Prevención de UPP, de la definición de los indicadores de su evaluación y monitoreo. Las Coordinadoras de Bloque serán responsables de gestionar los recursos necesarios para la implementación y cumplimento de las medidas de prevención, el monitoreo de los indicadores, consolidación y análisis de la información obtenida, y elaboración de los planes de mejora. Las Supervisoras de área serán responsables de la supervisión de las medidas de prevención y cuidado de las úlceras por presión, garantizando la calidad de los cuidados ejecutados y registros, en colaboración con el equipo profesional y técnico de enfermería a su cargo. 6. DEFINICIONES ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP): lesión de la piel producida al ejercer una presión mantenida, mayor de 33 mmHg (milímetros de mercurio), sobre un plano o prominencia ósea, causando una isquemia que provoca degeneración de la dermis, epidermis, tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso músculo y hueso. Presión: Fuerza perpendicular a la piel, provocando aplastamiento tisular, ocluyendo el flujo capilar a los tejidos blandos, provocando hipoxia y/o necrosis en caso que esta fuerza persista más allá de dos horas. Fricción: Fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produciendo roces y arrastres. Pinzamiento Vascular: Combinación de fuerzas (presión y fricción), bajo prominencias óseas y se produce cuando el cuerpo se desplaza en forma paralela al plano de contacto. Fuerza de Cizallamiento: Fuerzas tangenciales que incrementan la fricción en las zonas de presión cuando la cabecera de la cama se eleva más de 30°

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EVRUPP: Escala de valoración de riesgo de úlcera por presión. ESCALA DE BRADEN DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP: herramienta de categorización para identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP, mediante la valoración de 6 categorías. (Anexo Nº1) CLASIFICACIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN: de acuerdo al grado de compromiso de los tejidos, las UPP se clasifican en cuatro grados Grado I: piel íntegra, se manifiesta por eritema cutáneo que no palidece al presionar. En pacientes de piel oscura observar cambios como edema, induración, decoloración, calor local, dolor, prurito. Grado II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, flictena o cráter superficial. Grado III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente, o que puede estar cubierto por una escara. Grado IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este grado, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. SUPERFICIES DE APOYO: son dispositivos complementarios para la prevención de úlceras diseñados para otorgar alivio a la piel y tejidos de la presión, y así favorecer el transporte de oxígeno y disminuir la isquemia. Estos artículos deben ejercer una presión entre 16 y 33 mmHg y cumplir los siguientes requisitos: • Alivio de presión tisular. • Aumentar la superficie de apoyo. • Facilitar evaporación de la humedad. • Disminuir las fuerzas de roce. • Buena relación costo-beneficio. • Que cumpla con las normas de Infecciones Intrahospitalarias. • Acorde a la necesidad específica de cada persona (sobreinflado, desinflado). Superficies Estáticas: utilizados cuando la persona puede posiciones sin apoyar su peso sobre piel dañada. Ejemplo: colchones y cojines estándar, de agua, de fibra entre otros. Superficies Dinámicas: utilizados cuando la persona no puede cambiar de posición frecuentemente. • •

colchones alternantes de aire (colchón antiescaras) que si no son colocados con el inflado adecuado pueden alcanzar presiones cercanas a los 80 mmHg y llegar a provocar más lesión de piel, que la que ya pueda tener el paciente. colchones y cojines de flotación seca que poseen celdas de aire pequeñas e interconectadas reduciendo el pinzamiento vascular y la fricción del paciente. (Anexo Nº 4)

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•

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polímeros, que son dispositivos de gran elasticidad similar a la piel, existen distintas formas para las diferentes zonas de apoyo del cuerpo y permiten gran adaptabilidad permitiendo poca resistencia al movimiento.

7. VALORACIÓN RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN 7.1 Objetivo: Identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión mediante la aplicación de la Escala de valoración de Braden a los pacientes que cumplen los criterios de inclusión de aplicación del Protocolo de Prevención de UPP. Factores de Riesgo de UPP: son características intrínsecas o extrínsecas al paciente que contribuyen al desarrollo de UPP. Intrínsecos • Diabetes • Índice masa corporal disminuido • Enfermedad vascular periférica • Patologías degenerativas y metabólicas • Enfermedad vascular periférica • Alteraciones mentales o de conciencia • Sepsis • Incontinencia fecal y urinaria • Hipotensión • Malnutrión • Edad mayor de 70 años • Limitación e inmovilidad física • Tabaquismo • Déficit inmunológico • Sequedad de la piel • Antecedentes de úlceras por presión Extrínsecos • Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, fricción, presión, catéteres) • Uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o antisépticos que alteran la flora saprofita de la piel • Humedad 7.3 Materiales: • •

Escala de Braden de Valoración de Riesgo de desarrollar UPP (Anexo Nº1) Hoja de Registro aplicación Escala de Braden (Anexo Nº2)

7.4 Ejecutor: Enfermera Clínica a cargo del paciente 7.5 Procedimiento: •

Cuantificación de los factores de riesgo del paciente mediante la aplicación de la Escala de Braden

•

El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categorías puede oscilar entre 6 y 23 puntos. Según la puntuación se identifican los siguientes grupos de riesgo:

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• •

< 12 = riesgo alto 13 – 15 = riesgo medio

• •

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16 – 18 = riesgo bajo 19 y más = sin riesgo

•

La valoración se realizará al ingreso del paciente a la unidad de hospitalización y se hará una reevaluación de acuerdo al riesgo, salvo cambios relevantes: • Riesgo Alto: cada 24 horas • Riesgo Moderado: a las 72 horas • Riesgo Bajo: cada 7 días

•

Se consideran cambios relevantes que exigen una reevaluación: • Una intervención quirúrgica superior a 6 horas • La aparición de isquemia por cualquier causa • Los períodos de hipotensión • Las pérdidas de sensibilidad de cualquier origen • Las pérdidas de movilidad de cualquier origen • Las pruebas diagnósticas invasivas que requieren reposo de 24 horas como la arteriografía.

•

En los pacientes de alto riesgo o en pacientes ingresados a la Unidad de Paciente Crítico se medirá diariamente.

•

El resultado de la valoración del riesgo de UPP se deberá registrar en el Ingreso de Enfermería y en la Hoja de Registro de EVRUPP, la cual se adjunta a la Ficha del paciente (Anexo Nº 2)

•

En ambos documentos se debe registrar las medidas de prevención indicadas.

•

En aquellos pacientes en que las medidas preventivas de UPP no fueron efectivas y éstas igual se desarrollan, se deberá reportar como un evento adverso de acuerdo a la normativa de Vigilancia de Efectos Adversos de la institución; el manejo técnico de UPP será de acuerdo a la normativa institucional de Manejo Avanzado de Heridas.

•

Las UPP que presentan los pacientes al ingreso desde su domicilio u otra unidad, deben ser clasificadas según grado de compromiso tisular, tratadas y evaluadas en su progresión a la mejoría o agravamiento de acuerdo a Protocolo antes mencionado. 8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

8.1 Objetivo: •

Establecer medidas unificadas en los distintos subdepartamentos para la prevención y el manejo de las úlceras por presión en los pacientes hospitalizados.

8.2 Recomendaciones generales: Cuidados de la piel

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• • • • • • • • • •

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Revisión diaria de la piel, detección precoz alteraciones, valorar temperatura, color, turgor, hidratación e integridad Evitar uso de agua caliente Usar jabón neutro para disminuir irritación y sequedad de la piel Mantener hidratación de piel mediante aporte vía enteral y/o parenteral No aplicar masajes sobre prominencias óseas. Mantener el área genital y perianal seca y limpia, especialmente en pacientes con incontinencia Mantener cama limpia, seca y sin arrugas. Lubricar piel con glicerina, evitando el exceso para no macerar piel. Según disponibilidad, aplicar 2 ó 3 gotas de ácidos grasos hiperoxigenados sobre las zonas de riesgo, masajeando muy suavemente para facilitar su absorción, (2 a 3 veces al día) Uso de películas protectoras, no usar hidrocoloides sobre piel indemne como medida para prevenir UPP.

• •

Disminuir carga mecánica Cambio de posición cada 2 a 3 horas, según riesgo del paciente (Anexo Nº 3) No arrastrar al paciente para movilizarlo. Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales, vendajes evitando la presión constante de una zona. Elevación no mayor a 30º en decúbito lateral Semisentado elevación no mas de 30º

• • •

Mantener adecuada nutrición Evaluar cantidad y calidad ingestión alimentación Evaluar capacidad de masticar y deglutir Asistir en la alimentación

• • •

Superficies de Apoyo • No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo, ya que aumenta la presión dentro del aro. • Recordar que los dispositivos de apoyo complementarios no sustituyen la movilización. • Educación permanente (Paciente, familia, equipo de salud, cuidador). 8.3 Materiales: • • • • •

Jabón neutro Glicerina líquida Guantes de procedimientos Colchón de aire Cojines de moltopren de distintos tamaños forrados en tela de algodón

8.4 Ejecutor: Enfermera Clínica: Indicación, ejecución y supervisión medidas prevención UPP Técnico Paramédico: Ejecución de medidas de prevención

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8.5 Procedimiento: • De acuerdo al resultado de la EVRUPP, se tomarán las siguientes medidas específicas: Riesgo Bajo: 16 – 18 puntos Riesgo Moderado: 13 – 15 puntos

Riesgo Alto: < 12 puntos

• Mantener piel limpia y seca • Educación al paciente y familia sobre cambios posturales en la cama durante su estadía hospitalaria. (Anexo Nº 3) • Lubricar piel con glicerina líquida • Pesquisa precoz de la(s) causas que pueden provocar UPP (Presión, Fricción y/o Pinzamiento Vascular). • Identificar zonas de mayor apoyo del paciente en cama y/o en silla • Programar cambios posturales en pacientes ya sea en cama o en silla de ruedas • Mantener posición semisentado no mas de 30º de elevación para evitar la fuerza de cizallamiento. • Utilizar adecuadamente dispositivos de apoyo (moltopren cubierto con género, colchones o cojines de flotación seca, entre otros). • Evitar presión constante en una zona con sondas y drenajes. • Cambios posturales cada 2 horas en cama y cada 1 hora en silla. • Instalar siempre colchón antiescaras (de flotación seca o de presión alternante) al momento del ingreso • Insistir en las todas las medidas antes mencionadas • Cambios posturales cada 2 horas en cama durante las 24 horas • Cambios posturales cada 15 minutos en silla de ruedas

9. PROGRAMA DE SUPERVISIÓN CUMPLIMIENTO PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

PROTOCOLO

DE

Con el objetivo de evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de Úlceras por Presión, se deberá desarrollar un Programa de Supervisión con aplicación de pautas estructuradas de supervisión, consolidación y análisis de los resultados, programación y ejecución de actividades para intervenir los aspectos con incumplimiento, en caso de ser necesario. Las pautas de supervisión deberán ser aplicadas a pacientes hospitalizados cinco días o mas que presenten un Riesgo Alto o Moderado de desarrollar UPP de acuerdo a la Escala de Valoración de Braden. La supervisón se debe realizar a lo menos dos veces al año con la aplicación de 50 pautas cada vez.

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CONSOLIDADO PAUTAS DE SUPERVISIÓN CUMPLIMIENTO MEDIDAS DE PREVENCIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN SUBDEPARTAMENTO (nombre) Nº PAUTAS PROGRAMADAS: _________ Nº PAUTAS APLICADAS:

___________

PERIODO EVALUACIÓN: _____________ % CUMPLIMIENTO PROGRAMA:______

Nº

SÍ

1

Registro de aplicación de EVRUUP

2

Reaplicación de EVRUPP acuerdo a Nivel de Riesgo detectado

3

Reaplicación de EVRUPP ante aparición de cambios relevantes

4

Medidas de prevención indicadas

5

Lubricación de piel registrada

6

Cambios de posición registrados

7

Superficies de apoyo instaladas

NO

% Cumpl.

10. INDICADOR DE EVALUACIÓN: Nombre Indicador Fundamento del Indicador Fuente y Método de recolección

Tipo indicador

Cumplimiento del protocolo de prevención de úlceras por presión Reducir los eventos adversos asociados a úlceras por presión Pautas de Valoración de Riesgo de desarrollar Ulceras Por Presión (EVRUPP) aplicadas, archivadas en ficha clínica de los pacientes ingresados en un cuatrimestre en los Subdepartamentos Médicos, Quirúrgicos y de Paciente Crítico Adultos del Hospital Base Valdivia, mediante una muestra al azar de 30 pacientes ingresados durante el cuatrimestre por cada subdepartamento. De Proceso

Formula

Nº pacientes con EVRUPP de Braden aplicada al ingreso X 100 Nº total de pacientes ingresados en el período

Umbral de cumpli-miento

95%

Periodicidad

Cuatrimestral

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11. DISTRIBUCIÓN El Protocolo se Prevención de Úlceras por Presión será distribuido a todos los Subdepartamentos Clínicos y del Cuidado del Hospital, donde debe mantenerse disponible para difusión y consulta de todos los funcionarios involucrados en la aplicación de las medidas de prevención especificadas, debiendo quedar registro de la toma de conocimiento de esta. 12. ACTUALIZACIÓN Corresponde actualizar este protocolo en septiembre de 2014, y será responsable de ello el Departamento de Gestión del Cuidado de Enfermería

13. PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO Elaboración: Sra. Claudia Advis Gaete Sra. Alejandra Berrocal González Sra. Valeria Brandago Ulloa Sra. Leocadia González Toro Sra Karin Riquelme Santana

Enfermera Subunidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente Enfermera Subdepartamento Pabellones Quirúrgicos Enfermera Subdepartamento Medicina Enfermera Supervisora Subdepartamento Traumatología Enfermera Supervisora Subdepartamento Neurología-Neurocirugía

Edición Sra. Claudia Advis Gaete

Enfermera Subunidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente

Revisión Sra. Nora Leal Alarcón Dra. M. Carolina Cruz Paredes Sra.Cecilia Rosas González

Enfermera Supervisora Subunidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente Jefe SubUnidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente Jefe Departamento de Gestión del Cuidado

14. REFERENCIAS • Courtney H. Lyder, Elizabeth A. Ayello Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Chapter 12. Pressure Ulcers: A Patient Safety Issue http://www.ahrq.gov/qual/nurseshdbk/index.html

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•

Protocolo de Prevención y Cuidados de Ulceras por Presión, editado por Dirección de enfermería, Unidad de Docencia, Calida e Investigación de enfermería, Hospital Universitario Reina Sofia Cordoba http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2004/prot ocolo_upp.pdf

•

Serie Guías Clínicas. Ministerio de Salud. Programa de Salud del Adulto. Santiago, Chile. Marzo 2000. Ministerio de Salud.

•

Grupo Nacional para el Estudio y el asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUUP). “Herida de difícil Cicatrización: Un enfoque integral”. PUBLICADO POR MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD. Documento N° 9. Omnibus House, 39-41 North Road, Lo ndres N7 9DP, Reino Unido.

•

Bennett G, Dealy C, Posnett J. “The cost of pressure ulcers in the UK. Age and ageing 2004. 33,230,35.

•

Rodriguez. Torres M.C , Solvevilla J.J “ Juicio Clínico o Escalas de Valoración para identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar UPP”. Gerokomos. 2007. 18 (1).

•

Morgado Patricia. “Elementos de prevención de úlceras por presión”. Programa de Salud del Adulto. Santiago , Abril 2005. Ministerio de Salud.

•

Wasiack,.J, Cleaned H, Campbell F. “ Dressing for superficial and parcial and partial thickness burns (Review). 2008. Cochrane Collaboration

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ANEXO Nº1 ESCALA DE BRADEN DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN Percepción sensorial.

1. Completamente limitada:

2. Muy limitada:

3. Ligeramente limitada:

4. Sin limitaciones:

Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.

Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose, estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.

Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.

Reacciona ante órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posición o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.

Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

Exposición a la humedad.

1. Constantemente húmeda:

2. A menudo húmeda:

3. Ocasionalmente húmeda:

4. Raramente húmeda:

Nivel de exposición de la piel a la humedad.

La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.

La piel está a menudo, pero no siempre húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

La piel está ocasionalmente húmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día

La piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina

Actividad.

1. En cama:

2. En silla:

3. Deambula ocasionalmente:

4. Deambula frecuentemente:

Nivel de actividad física.

Paciente constantemente encamado/a.

Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas.

Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el día pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas.

Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas durante las horas de paseo

Movilidad.

1. Completamente inmóvil:

2. Muy limitada:

3. Ligeramente limitado:

4. Sin limitaciones:

Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.

Sin ayuda o puede realizar ningún cambio de la posición del cuerpo o de alguna extremidad

Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por si solo/a.

Efectúa con ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por si solo/a.

Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.

Nutrición.

1. Muy pobre:

2. Probablemente inadecuada:

3. Adecuada:

4. Excelente:

Patrón usual de ingesta de alimentos.

Nunca ingiere una comida completa. Raramente toam más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente como dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos o está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros más de cinco días.

Raramente come una comida completa y generalmente come sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye sólo tres servicios de carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente toma un suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por sonda nasogástrica.

Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios al día de proteinas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría de sus necesidades nutricionales.

Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida. Habitualmente come un total de 4 o más raciones de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere de suplementos dietéticos.

Roce y peligro de lesiones.

1. Problema:

2. Problema potencial:

3. No existe problema aparente:

Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante.

Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.

Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o la silla.

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ANEXO Nº 2 HOJA DE VALORACION DE RIESGO UPP PACIENTE: FECHA

PUNTAJE RIESGO

RUT: RIESGO UPP

ENFERMERA

RIESGO DE UPP BRADEN