Protocolo de Practica Estomatologia II - Modificado 2010 1ra Parte

UAP UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Escuela Profesional de Estomatología

Estomatología Preventiva y Servicio a la Comunidad II

Protocolo de práctica Estomatología Preventiva y Servicio a la Comunidad II Cuaderno de escrituras, documentos y ejercicios útiles para el desarrollo del curso.

Mg.C.D. David Yeret Rodríguez Salazar UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Estomatología 2010

Estomatología Preventiva y Servicio a la Comunidad II

Introducción La Asamblea Mundial de la Salud ha reiterado en varias ocasiones que la salud es un derecho humano fundamental y ha señalado como la principal meta social de la Organización Mundial de la Salud “alcanzar un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva”. En todo el mundo existen grupos desfavorecidos de poblaciones que no tienes acce acceso so a ning ningun una a form forma a perm perman anen ente te de aten atenci ción ón de salu salud. d. Esos Esos grup grupos os localizados localizados principalment principalmente e en las zonas rurales y en las áreas periurbanas periurbanas de las grandes ciudades, representan en conjunto, probablemente, las cuatro quintas partes de la población mundial. Esto, no deja de lado la salud bucal, que por lo general es la más descuidada descuidada por  parte de nuestra población, una de las mayores dificultades que enfrentamos los países en desarrollo es la insuficiencia de recursos para promover los servicios y el personal que se necesita para lograr una completa articulación del sistema de salud, que a su vez torne viable el desarrollo de la atención primaria y el uso racional del mismo sistema. Es prec precis iso o esta establ blec ecer er un orde orden n de prio priori rida dad, d, dete determ rmin inar ar los los méto método doss de intervención, capacitar personal y organizar un sistema de salud que corresponda a las necesidades presentes y futuras. Esto requiere datos más exactos sobre el estado actual de la salud bucal de la población y sobre las tendencias previstas de la prevalencia y distribución de las causas principales de enfermedad y defunción. Esta información sólo puede obtenerse utilizando métodos epidemiológicos. Los datos epidemiológicos nos permitirán administrar los servicios de salud, definir  subgrupos, especialmente expuestos a determinadas enfermedades o riesgos, y así mism mismo o conce concent ntrar rar en ello elloss las las medi medidas das preve prevent ntiv ivas as y compl complem emen enta tari rias as pertinentes. Los principios y métodos epidemiológicos son la base de los programas de control de enfermedades y, por lo tanto, esenciales para el desarrollo de la atención prim primar aria ia en el esfu esfuer erzo zo por por alca alcanz nzar ar un mejo mejorr nive nivell de salu salud d para para toda toda la población.

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Materiales Para el presente curso el alumno requerirá:  4 juegos de equipos de Diagnóstico (espejo, pinza, explorador)  2 sondas periodontales punta redondeada  Flúor gel  Cubetas descartables ó hisopos  Baja lenguas  Escobillas para profilaxis  Campos descartables  Vasos descartables  Algodón  Gasa  Porta desechos Guantes y mascarillas  Glutaraldehido o Sablón   Motor de Baja velocidad (para profilaxis)  Calculadora Bolsa para eliminar los desechos color rojo y otra negra (por grupo).  Instrumental de cirugía *  Instrumental de operatoria*  Destartarizadores*  El alumno se presentará a clase de práctica correctamente uniformado, chaqueta con el logo de la universidad y su nombre y apellidos bordados, con gorro y con su material esterilizado y separado por juegos en papel craft.

* Instrumental que será empleado en la última parte del curso cuando el alumno realice tratamientos en los pacientes anteriormente evaluados.

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PRACTICA 1 INTRODUCCION A LA EPIDEMIOLOGIA BUCAL SEMANA 1 EPIDEMIOLOGÍA Disciplina o ciencia relacionada con el estudio de los factores que influyen la ocurrencia y distribución de la salud, enfermedad, defecto, anomalía o muerte en grupos de individuos. También También podría definirse definirse como un razonamient razonamiento o y un método propio del trabajo trabajo objetivo objetivo en las Ciencias de la Salud, aplicados a la descripción de los fenómenos de salud, a la explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención mas eficaces. Estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios. Fines de la epidemiología Fines teóricos Fines prácticos 1. Exac Exactititu tud d 1. Definir y diagnosticar mejor las Reducir errores eventuales enfe enferm rmed edad ades es,, cont contri ribu buye yend ndo o a su más más correcta clasificación. 2. Clasif Clasifica icació ción n Desa Desarr rrol olla larr buen buenos os sist sistem emas as 2. Iden Identitififica carr la magni magnitu tud d de la enferm enfermed edad ad taxonómicos (int (inten ensi sida dad d y exte extens nsió ión) n) y los los grup grupos os de riesgo y en función de ello, establecer los 3. Razo Razona nami mien ento to programas de salud adecuados. Corre rregir y perfeccionar los criterios de juicio en clínica y en 3. Aver Averig igua uarr las las caus causas as de la apari aparici ción ón y salud comunitaria perm perman anen enci cia a de una una enfe enferm rmed edad ad en la comunidad. Sólo así se puede fundamentar  4. Norm Normal alid idad ad con lógica una medida preventiva. Normatización de los fenómenos de salud 4. Eval Evalua uarr la eficac eficacia ia de los prog progra rama mass de salud. 5. Repres Represent entati ativid vidad ad La epidemiología debe 5. Llevar a cabo la vigilancia establ establece ecerr la repres represent entati ativid vidad ad epid epidem emio ioló lógi gica ca,, lo que que cont contri ribu buye ye a la de sus observ observaci acione ones, s, fin nada nada eval evalua uaci ción ón diná dinámi mica ca de la norm normal alid idad ad-fácil de obtener  vari variab abililid idad ad,, posi posibi bililita tando ndo la anti antici cipa paci ción ón epidemiológica. VARIABLE Propiedad no constante, que cambia o puede cambiar en un individuo o entre varios individuos dentro de un grupo o entre varios grupos. Son las características que serán medidas, ya sea numéricamente o en términos de categorías, durante el estudio. Se seleccionan en base a los objetivos y en su mayoría se mencionan al formular estos. Mientras más específica sea la formulación de los objetivos mayor será el número de variables a incluir en el estudio. 4

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La inclusión de las variables debe ser a partir de alguno de los motivos siguientes: Es lo suficientemente importante para ser considerada una variable independiente.  Es un posible factor de confusión.  Puede ser una variable modificadora.  Puede ser una causa interviniente.  Tiene una influencia fuerte sobre la variable dependiente.  Otras variables a considerar incluir en los estudios son: Variables Variables universales: universales: Sexo, Edad, Grupo étnico, étnico, Religión, Religión, Estado Estado Civil, Civil, Lugar de  residencia, clase social (educación, ingresos, ocupación). Medi Medici cion ones es de tiem tiempo po:: fech fechas as de entr entrad ada a y sali salida da de los los indi indivi vidu duos os a la  investigación.

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Descriptivos  Analíticos o de observación  Experimentales o de intervención  A) DESCRIPTIVOS Definición: Descripción de un problema o evento, la determinación de su frecuencia en diversos grupos, categorías de interés y la formulación de hipótesis y pruebas necesarias para inferir causalidad, tendientes a su prevención y control. Son el punto de partida para estudios más complejos y empezar a comprender los procesos epidemiológicos. Aplicaciones: Expl Explic icar ar el comp compor orta tami mien ento to de una una enfe enferm rmed edad ad o even evento to en una una regi región ón o  comunidad. Describir la Historia Social de una enfermedad.  Contribuir a la clasificación de enfermedades.  Conocer la distribución de la entidad en un área.  Formular hipótesis.  Proveer una guía para la planificación y dirección de los servicios de salud.  Plante Plantear ar bases bases para otros otros estudi estudios os e invest investiga igacio ciones nes clínic clínicas, as, terapé terapéuti uticas cas y  preventivas. Tipos de estudio: a) Estudio de casos y series de casos Su utilid utilidad ad consis consiste te en genera generarr hipóte hipótesis sis etioló etiológic gicas as en enferm enfermeda edades des raras, raras, casos casos inusuales, para desarrollar investigación y vigilancia epidemiológica. El objetivo objetivo principal es investigar investigar las causas causas que originan la enfermedad (especialment (especialmente e enfermedades raras). Se comparan dos grupos poblacionales, uno con la enfermedad y el otro con el grupo control o testigo, en distintos momentos a lo largo del tiempo, buscando la causa de la enfermedad.

b) Estudios ecológicos 5

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Son estudios sencillos y fáciles de realizar, tienen el gran inconveniente de su difícil interpretac interpretación ión y de no poder establecer establecer lógicamente lógicamente el vínculo a nivel individual, individual, entre la exposición al agente patógeno y el efecto. Estudio en el que la unidad de análisis es grupal en periodos de tiempo o el mismo grupo de población en periodos de tiempo diferente y generalmente utiliza datos secundarios. (Incidencia, prevalencia y mortalidad).

c) Estudios transversales Permite una imagen en un tiempo específico del tiempo acerca de la magnitud de un problema de Salud Pública en una comunidad y para analizar la existencia de ciertos factores de interés. Es una fotografía. B) ESTUDIOS ANALÍTICOS U OBSERVACIONALES a) Estudios de cohortes o seguimiento: Definición: Estudio Estudio Epidemiológi Epidemiológico co Analítico, Analítico, no experimental experimental,, en donde un grupo de individuos individuos con un factor de riesgo, cohorte expuesta, expuesta, se compara compara con otro grupo sin el factor factor de riesgo, riesgo, cohorte no expuesta, o con el grupo de menor exposición, con el fin de observar en cada uno la aparición y evolución de la enfermedad o efecto que se investiga, y la relación de la diferencia de su frecuencia. No hay intervención del investigador. Sólo Observación. Aplicaciones:  Ensayar una hipótesis de causalidad.  Formular hipótesis de prevención curación.  Medir incidencia de una enfermedad.  Estudiar Historia Natural y Social de la Enfermedad.

b) Estudios casos y controles Definición: Estudio Epidemiológico Analítico, en el cual grupos de individuos son seleccionados en términos de casos o de controles, según si tienen o no respectivamente la enfermedad o evento que se estudia, siendo comparados con respecto a características pasadas y existentes, denominadas factores de riesgo, con el fin de aclarar el rol de estos últimos en el desenlace de las enfermedades cuya etiología se quiere establecer. Aplicaciones: Ensayar una hipótesis de causalidad. Para formular una hipótesis de Prevención.  Para Para explor explorar ar caract caracterí eríst stica icass de interé interéss para aclara aclararr la etiolo etiología gía de la  enfermedad. 

CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DEL TIPO DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Objetivo trazado  Adecuada información sobre:  - Enfe Enferrmeda medad d o ev evento ento a inv inves esttigar  igar  - Esta Estado do actu actual al de los los cono conoci cimi mien ento toss - Estu Estudi dios os ante anteri rior ores es regi regist stra rado doss - Hipóte Hipótesis sis etioló etiológic gicas as y de ellas ellas las las conf confirm irmada adass y rechaz rechazada adass Diseño de la investigación  6

Estomatología Preventiva y Servicio a la Comunidad II     

Finalidad Eliminación de sesgos Control de factores de confusión Precisión del estudio Insuficiente luz sobre un evento epidemiológico y las variables relacionadas con él o aclarar hipótesis

Estudio Descriptivo Cuando se tiene mayor conocimiento de un factor de riesgo y de un efecto, en forma independiente, y hay algún indicio de una posible asociación. Estudio de Observación o Analítico y Estudio Experimental o Intervención Depende de los aspectos éticos y del control que se pueda tener sobre las variables de estudio. Estudio de cohorte o seguimiento: Incidencia o Prevalencia: alta.  Necesidad de mayor precisión en la asociación evitando sesgos.  Estudios de casos y controles: Incidencia o Prevalencia: baja.  Factores de riesgo fácilmente detectables para sujetos con o sin efectos a  través de registros (HC). Escasos recursos: tiempo, muestra, financieros.  Relación tiempo-respuesta muy larga: rápida inferencia.  Dificultad para el seguimiento de los individuos adscritos al estudio.  RIESGO: Probabilidad de ocurrencia de un evento en salud (enfermedad, complicación, muerte). FACTOR DE RIESGO: Cual Cualqu quie ierr even evento to asoc asocia iado do a la prob probab abililida idad d de que que un indi indivi viduo duo desa desarro rrolllle e una una enfermedad. Es un factor de naturaleza física, química, orgánica, psicológica o social, que por su presencia o ausencia, o por la variabilidad de su presencia, está relacionado con la enfermedad o evento investigado, o puede ser causa contribuyente a su aparición en determinadas personas, en un determinado lugar y en un tiempo dado.

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS Las medidas e índices epidemiológicos se utilizan con frecuencia en la Investigación Estomatológica. En los levantamientos de salud bucal se emplean para cuantificar y comparar la prevalencia de Caries Dentales y Enfermedades Periodontales, entre otras enfermedades bucales, en diferentes poblaciones. En las investigaciones clínicas se usan para comparar los efectos que intervenciones o tratamientos determinados producen sobre la salud bucal del grupo experimental o beneficiado en relación con los grupos control u otras poblaciones que resulten de interés. Se utiliza en enfermedades con alta prevalencia y desigual distribución entre la población. Ejemplo: Ejemplo: caries caries y periodontop periodontopatías. atías. Permite conocer el estadío estadío clínico clínico de la enfermedad enfermedad en cada individuo lo que facilita la comparación entre las poblaciones. 7

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Al evaluar cualquier índice, hay que considerar su validez y confiabilidad. La validez se refiere a la conveniencia y exactitud de la metodología seleccionada  para evaluar la situación situación que se trata de medir. La sensibilid sensibilidad ad y la especifici especificidad dad son formas de evaluar la validez de algunos tipos de diseños. La confiabilidad se refiere a la capacidad de la metodología seleccionada para ser   utilizada reiteradamente y conducir a resultados r esultados coherentes y reproducibles.

Características de la Medición Validez, Error y sesgo, Riesgos y Confiabilidad. Pruebas de Validez El instrumento realmente mide la variable que se pretende medir. Es la carencia de un error sistemático Validez Interna: Validez de inferencia del propio sujeto de estudio. Por un mal manejo de los instrumentos, estos requieren previamente de una prueba de sensibilidad y especificidad. Validez Externa El proceso de generalización a partir de un grupo de observaciones requiere llevar a cabo un juicio sobre el contenido de esas observaciones se pueden extrapolar. Sensibilidad  ¿Qué proporción de todas las personas con una enfermedad son clasificados positivos?  Responde a la pregunta: ¿cuándo existe la enfermedad, cuan frecuentemente la prueba lo detecta: cuan sensible es el test? proporció ción n de person personas as realme realmente nte enferm enfermas as en los cuales cuales el hallaz hallazgo go  Es la propor (prueba diagnóstica, síntoma o signo, cuestionario), es positivo. =a S: a + c

Especificidad ¿Qué prop proporc orció ión n de toda todass las las pers person onas as que que no tien tienen en la enfe enferm rmed edad ad son son  ¿Qué clasificados como negativos? Respon onde de a la preg pregun unta ta:: ¿cuá ¿cuánd ndo o la enfe enferm rmed edad ad no está está pres presen ente te,, cuan cuan  Resp frecuentemente la prueba da un resultado negativo: cuan específico es el test? =d E: b+d

Valor Predictivo Positivo (VPP)  ¿Qué proporción de los que tienen resultado positivo tienen la enfermedad? 8

Estomatología Preventiva y Servicio a la Comunidad II 

Calcula la probabilidad que tiene una persona con una prueba positiva tenga la enfermedad. =a VPP: a+b

Valor Predictivo Negativo (VPN) ¿Qué proporción de los que tienen resultado negativo son realmente negativos? Calc Calcul ula a la prob probab abililid idad ad que que tien tiene e una una pers person ona a con con prue prueba ba nega negatitiva va no teng tenga a la enfermedad =d VPN: c+d

Valor Predictivo Total (VPT) ¿Qué proporción de todas las personas de la muestra tienen un resultado correcto? =a + b a+b+c+d

VPT:

VP: La prueba es positiva y el sujeto tiene la enfermedad.

FP: La prueba es positiva pero el sujeto no tiene la enfermedad.

FN: La prueba es negativa pero el sujeto tiene la enfermedad.

VN: La prueba es negativa y el sujeto no tiene la enfermedad.

La mejor prueba será aquella que tenga menos FP y FN.

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Ejercicios 1. Se tiene 300 pacientes con sospecha de Osteomielitis, a los que se les realizan estudios citológicos; en 190 la prueba es positiva y en 110 negativas. Posteriormente, por evolución natural, necropsia u otros procedimientos, se detectó quienes en realidad tenían Osteomielitis y los resultados son los siguientes: Necropsia + 170

-

TOTAL

+ 14 TOTAL Completar la tabla y calcular e interpretar: Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN y VPT Prueba citológica

2. Se tiene 457 pacientes con sospecha de carcinoma epidermoides, a los que se les realizan estudios citológicos; 80 son Verdaderos Negativos y la prevalencia es del 78%. 78%. Poster Posterior iormen mente, te, por evoluc evolución ión natura natural,l, necrop necropsia sia u otros otros proced procedimi imient entos, os, se detectó quienes en realidad tenían carcinoma epidermoide y en uno de los resultados se conc conclu luyo yo que que el VPT VPT era era de 85%; 85%; Comp Comple leta tarr la tabl tabla, a, calc calcul ular ar e inte interp rpre reta tar: r: Sensibilidad, Especificidad, VPP y VPN). Necropsia + Prueba citológica

-

+ TOTAL

TOTAL

457

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3. Se tiene 845 pacientes con sospecha de GUNA, a los que se les realizan estudios citológicos; 80 son Falsos Negativos y la prevalencia es del 69%. Posteriormente, por  evolución natural, necropsia u otros procedimientos, se detectó quienes en realidad tenían GUNA y en uno de los resultados se concluyo que el VPT era de 83%; Completar la tabla, calcular e interpretar: Sensibilidad, Especificidad, VPP y VPN: Necropsia + Prueba citológica

-

+ TOTAL

TOTAL

845

4. Calcular e Interpretar Sensibilidad Sensibilidad , Especificidad, VPP, VPP, VPN y VPT: Necropsia + TOTAL + 2546 459 Sialografía TOTAL 2905 8059

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Necropsia + Rx.

+ TOTAL

284

TOTAL

114

2320 4200

Necropsia Odontograma

+ 158

+ TOTAL

-

TOTAL 220

122 845

Necropsia + Ecografía

+ TOTAL

25

TOTAL 525 1529

1014

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Necropsia Rx

+ TOTAL

+ 629

-

TOTAL 714

438

1160

Necropsia + Odontograma

+ TOTAL

529

-

TOTAL

268

299 846

Necropsia Ecografía

+ TOTAL

+ 6951

-

7320

TOTAL 1353 12080

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Análisis de artículos El análisis de Artículos de Epidemiología Bucal tiene como Objetivo Principal desarrollar la percepción del alumno ante los diversos enfoques de Epidemiología Bucal que estos presentan; así como verificar los aciertos y errores que estos presentes; a su vez podrán plantear mejoras y críticas constructivas del artículo en cuestión. Para el Análisis se consideraran los siguientes puntos: 1. Si el título guarda relación con los objetivos 2. Si el título guarda relación con el contexto 3. Si las tablas presentadas guardan relación con los objetivos 4. Si las conclusiones, el objetivo y el tema están en estrecha relación 5. Verificar cualquier discordancia de información 6. Verificar la Bibliografía El desarrollo del análisis es grupal; y se expondrá de manera rotativa. Los Artículos se designaran una semana antes del Análisis del mismo.

Práctica: Propiedades intrínsecas de las pruebas diagnósticas. Análisis de artículos

Artículo a analizar: “De Dete tecc cció ión n de ne nece cesi sida dade dess de at aten enci ción ón bu buco code dent ntal al en an anci cian anos os me medi dian ante te la autopercepción de la salud oral”. oral ”. DISPONIBLE EN: http://www.nexusediciones.com/pdf/gero1999_4/g-9-4-004.pdf 

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PRACTICA 2 MEDIDAS DE FRECUENCIA E INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS SEMANA 2 Medidas de frecuencia en epidemiología epidemiología "La tarea fundamental de la investigación en epidemiología es cuantificar la ocurrencia de la enfermedad" afirmó Rothman. Las cifras absolutas pueden incitar a la confusión. Se requiere que esas medidas sean independientes del tamaño de la población. El uso de medidas relativas o fracciones es más apropiado, lo cual implica que deben utilizarse junto a denominadores, es decir: el número de sucesos ocurridos debe dividirse por el número de individuos que componen las poblaciones estudiadas.

Razón y Proporción Siendo la razón el cociente de dos números cualesquiera cualesquiera,, se diferencia diferencia de la proporción en que ésta incluye en su denominador los elementos del numerador. Ejemplo de razón: Cociente entre hombres u mujeres fallecidos en Sullana por hepatitis víricas en el periodo 1990-1995: 23 hombres y 19 mujeres: 23/ 19: 1.21

Nº Hombres fallecidos en Sullana por hepatitis viral, periodo 1990-1995

Razón = Nº Mujeres fallecidas en Sullana por hepatitis viral, periodo 1990-1995

Ejemplo de proporción: Proporción de hombres fallecidos por Hepatitis C en el periodo de 1990 - 1995 en relación al total de fallecidos por esta causa en el mismo periodo: 23/42: 0.547, es decir el 55 %

Nº Hombres fallecidos por Hepatitis C, periodo 1990-1995

Proporción = Nº Personas fallecidas por Hepatitis C, periodo 1990-1995

Tasa El concepto de Tasa se asocia con la rapidez de cambio de un fenómeno por unidad de una variable como tiempo, temperatura, presión, etc. Podemos definir Tasa como aquella Razón o Proporción especial que incluye en su denominador una medida de tiempo. 15

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Ejemplo: Tasa de mortalidad por causa específica y por edad: muerte por hepatitis C en los mayores de 35 años, durante el periodo 1990-1995/ población estimada en ese mismo grupo de edad en la mitad del periodo x 10.000: 405 fallecidos / 3.100.000x 10.000 = 13/10.000 habitantes.

Nº Hombres fallecidos por Hepatitis C > 35 años, periodo 1990-1995

Tasa = Nº Personas fallecidas por Hepatitis C, periodo 1990-1995 Población base o de estudio Conjunto de individuos en los que se quiere estudiar alguna cuestión. De este conjunto se elige el grupo que participará en el estudio, lo que llamamos Muestra. Al número de individuos de la muestra se le denomina “tamaño de la muestra”. Esta Esta pobl poblac ació ión n base base pued puede e ser ser de tipo tipo tran transv sver ersa sal:l: dete determ rmin inac ació ión n de fluo fluoro rosi siss en escolares de Instituciones Educativas nacionales al inicio del desarrollo del Programa Preventivo Educativo desarrollado por los alumnos de Estomatología de la UAP. La población de tipo longitudinal sería la que utilizamos en un estudio de seguimiento, es decir, a lo largo de un periodo. Puede ser con una cohorte fija o abierta: Evolución de la hepatitis C en una muestra de drogadictos con serología positiva a la hepatitis C durante dos años.

Incidencia Trata sobre la aparición de nuevos casos durante un periodo de tiempo. Podemos medirla como Incidencia Acumulada (IA) o bien como Densidad de Incidencia (DI).

Casos nuevos que aparecen durante un periodo de tiempo

I.A. = Numero de individuos sin el problema al principio del periodo

Ejemplo 1: Se sigue durante 12 meses a un grupo de 6 individuos que han sufrido un accidente cerebro-vascular (ACV), para evaluar la incidencia de recidiva. La situación se puede esquematizar en la figura

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Los rombos rojos señalan recidivas mientras que los círculos verdes señalan pérdidas: el paciente B desapareció del estudio a los 2,5 meses, sin que hasta ese momento hubiera sufrido una recidiva, el paciente D falleció por otra causa no relacionada con el ACV, los pacientes C y F acabaron el periodo de estudio sin recidiva. La IA en los 2 años de seguimiento es 2/6

Casos nuevos que aparecen durante un periodo de tiempo

D.A. = Sumatoria de tiempo que cada individuo aporta hasta que le aparece el  fenómeno

El denominador en la IA es el número de individuos sin el problema al principio del periodo. El denominador en la DI es la sumatoria de tiempo (en días, meses, años) que cada individuo aporta hasta que le aparece el fenómeno (personas-tiempo). La IA presenta algunas limitaciones en su uso: Su valo valorr será será mayo mayorr o meno menorr depe depend ndie iend ndo o de la long longititud ud del del peri period odo o de  seguimiento. A mayo mayorr tiem tiempo po,, es de supo supone nerr que que apar aparec ecer erán án más más caso casoss (cam (cambi bio o en el  numerador) numerador) y el número de individuos individuos que están siendo seguidos seguidos pueden disminuir a lo larg largo o del del peri period odo, o, por por muer muerte tes, s, camb cambio ioss de resid residen enci cia, a, etc. etc. (cam (cambi bios os en el denominador). Sin embargo la DI tiene en cuenta la proporción de población que se afecta, toma en consideración el tiempo transcurrido hasta que aparece el efecto ("tiempo en riesgo"). El resultado de la DI informa sobre la mayor o menor velocidad de aparición del fenómeno 17

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por unidad de tiempo tiempo de seguimiento seguimiento y se conoce como "fuerza de morbilidad" morbilidad" o "fuerza de mortalidad", según el caso.

Ejemplo 2 Supóngase para el ejemplo 1, 1, el esquema de seguimiento de la figura:

Es decir, es una cohorte dinámica en la que se permite incorporaciones, por tanto el seguimiento no empezó al mismo tiempo para todos los individuos. Como en el ejemplo 1, 1, los rombos rojos señalan recidivas mientras que los círculos verdes señalan pérdidas: el seguimiento de los pacientes D, E y F comenzó 1, 2 y 6 meses después de empezado el estudio, el paciente B desapareció del estudio a los 2,5 meses, sin que hasta ese momento hubiera sufrido una recidiva, el D falleció por otra causa no relacionada con el ACV, los pacientes C y F acabaron el periodo de estudio sin recidiva.

y, por tanto, la densidad de incidencia

Prevalencia Se utiliza esta medida cuando queremos queremos medir una situación situación en un punto concreto concreto en el tiempo. Se trata de una proporción de individuos estudiados que presentan el fenómeno de interés en un cierto momento en el tiempo, donde al estar el numerador (número de 18

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personas que presentan el problema en un punto en el tiempo) incluido en el denominador  (número de personas en la población en ese momento), da valores que pueden oscilar  entre 0 y 1 (valores mínimo y máximo posibles). Podemo Podemoss interp interpret retarl arla a como como la estima estimació ción n de la probab probabili ilidad dad promed promedio io indivi individua duall de presentar el fenómeno. RELACION ENTRE LA INCIDENCIA Y PREVALENCIA

LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS INDICES Las características ideales de un índice son: • Sencillez. • Objetividad. • Posibilidad de registrarse en un período corto de tiempo. • Económicos. • Aceptables por la comunidad. • Susceptibles de ser analizados.

Sencillez 19

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Un Índice debe ser fácil de obtener y comprender y su finalidad debe ser bien establecida. Para ello, las variables clínicas medibles, utilizadas para su registro, deben se claras y objetivas, esto permitirá adiestrar en poco tiempo a los encargados de la obtención de la información, además será posible unificar criterios en torno a este. El método de examen tambié también n debe debe ser explicad explicado o detall detallada adamen mente te en cada cada caso caso para evitar evitar sesgos sesgos en la información.

Objetividad Las características clínicas que serán consideradas para la obtención de un índice, deben ser objetivas y estar claramente definidas, de ser posible deben ser medibles con algún instrumento específico, así será fácilmente comprensibles para quienes lo registren y las mediciones serán mucho más confiables que sí se basan en elementos subjetivos. Un ejemplo aplicable es que mostramos a continuación: Entr Entre e las las dife difere rent ntes es vari variab able less que que se modi modififica can n en un indi indivi vidu duo o con con enfe enferm rmed edad ad periodontal avanzada con respecto a uno sano, encontramos la profundidad de la bolsa periodontal y la movilidad del diente afectado. La profundidad de la bolsa debe ser  registrada con una sonda periodontal con medidas, expresándolo en milímetros, lo que posibilita que al adiestrar a los examinadores, siempre se recoja el mismo dato y se puedan comparar los resultados. Se construye entonces un índice objetivo. No sucede así con la variable movilidad dental, pues aunque ofrece información útil para conocer conocer la enfermedad, enfermedad, el índice construido construido con este dato no es objetivo objetivo ni confiable, confiable, al no existir criterios ni instrumentos que permitan determinar con exactitud la movilidad y las diferencias entre dientes, personas y poblaciones, aún cuando sea un solo examinador.

Posibilidad de registrarse en un corto período de tiempo Los índices están diseñados para obtener perfiles epidemiológicos de poblaciones, en ocasiones muy numerosas, esto hace necesario un uso racional del tiempo dedicado a evaluar a cada paciente, de otro modo será necesario adiestrar a un gran número de observadores (con el consiguiente riesgo de incrementar los sesgos y los costos) o bien emplear un tiempo excesivo para evaluar a la población con pocos observadores, estas consideraciones hacen necesario pensar en un tiempo reducido para la obtención del índice. Económicos Ya ha sido señalado que los índices se utilizan en grandes grupos humanos, por tanto sí se pretende observar observar a un gran número de individuos individuos,, el costo por persona debe ser tan bajo como sea posible, sin menoscabo de la sensibilidad y especificidad; el empleo de equi equipo poss costo ostossos y sofis ofisti ticcados ados,, sól sólo se jus justifi tifica ca cuan cuando do esta estass aume aumen ntan tan significativamente y se dispone de los recursos necesarios. Aceptables para la comunidad La obtención de un índice no debe ser algo molesto o doloroso para quienes serán examinados, no debe presentar riesgo para los observadores ni los observados. Lo ideal es que se trate de un procedimiento sencillo, cómodo, higiénico y seguro. Susceptibles de ser analizados El objetivo de un índice es proporcionar información para conocer el perfil epidemiológico de una población, por esta razón es preferible asignar valores numéricos a la presencia de la enfermedad, y estos valores, de manera ideal, deben comprender gradualmente los 20

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estadios más característicos de la enfermedad; de este modo, se facilitará el manejo y análisis estadístico de los datos obtenidos y será posible establecer comparaciones más objetivas.

EJERCICIOS 1. En dos localidades, Población A y B en el año 2003 se encontró lo siguiente:

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Datos Población total Menores de 5 Nacidos Vivos Muertes en menores de 5 años Muertes por diarreas en menores de 5 años Muertes en menores de 1 año Muertes por infección en menores de 1 año

Localidades A B 1032 15162 335 4174 85 980 16 86 3 28 10 74 3 29

Calcular: Tasa de mortalidad en menores de 5 años x 1000 en la población A  Tasa de natalidad en la población B  Tasa de mortalidad infantil x 1000 en la población B.  Tasa de mortalidad por diarrea en menores de 5 años en la población A.  Tasa de mortalidad por infecciones en menores de 1 año en la población B.  Tasa de Supervivencia de muerte por diarrea a los 5 años en la población A 

2. Calcular la Prevalencia de los pacientes con caries dental de los expuestos y los no expuestos a los enjuagatorios con FNa al 0,2%. Caries Dental + 22

TOTAL

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Enjuagatorio con FNa al 0,2%

+

80

215

295

-

120

45

165

TOTAL

200

260

480

3. ¿En qué ciudad es más frecuente el bruxismo? Luga r Chincha Trujillo Moyabamba Jauja Sullana

Nuevos casos de bruxismo 14 106 24 45 98

Periodo de reporte 2001 – 2003 2010 2002 – 2006 2004 – 2007 2001 - 2004

Población 6005 25890 994 1229 17202

4. En el cuadro se muestran los datos de supervivencia para 200 pacientes admitidos de manera consecutiva en un centro para tratamiento de quemaduras. Días desde la admisión 1 - 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 - 70

Total 200 185 173 164 157 153 151

Número de pacientes Deceso Supervivencia 15 185 12 173 9 164 7 157 4 153 2 151 1 150

Basándose en estos datos, calcular:  La supervivencia en los últimos 20 días  La supervivencia en los primeros 40 días  Supervivencia dentro de los segundos veinte días  La mortalidad del caso dentro de los primeros 50 días  La mortalidad del caso dentro de los días 11-40  Mortalidad del caso en los últimos 30 días 5. Entre los años 2004 y 2009 se realizó realizó un estudio de riego de sarcoma de Kaposi Kaposi entre los pacientes con VIH (SIDA). Los resultados de las observaciones se muestran de manera esquemática en la figura:

Inicio

Final 23

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A B Diagnóstico

Deceso

C D

Perdido Diagnóstico

E F

Diagnóstico

G H 2004

Diagnóstico Diagnóstico 2005

2006

2007

2008

2009

 Año Calendario

La línea continua indica el tiempo de observación mientras los sujetos estuvieron en riesgo riesgo a desarr desarroll ollar ar sarcom sarcoma a de Kaposi Kaposi y las líneas líneas puntea punteadas das indica indican n los tiempo tiemposs observados después del sarcoma de Kaposi. Calcular:  Prevalencia de sarcoma de Kaposi entre estos pacientes en 1998.  El riesgo a los tres años de padecer sarcoma de Kaposi entre estos pacientes.  Tasa de supervivencia dos años después de la aparición del sarcoma de Kaposi

6. En una población de 1200 adultos, un examen inicial reveló a 130 individuos con diabetes Mellitus. En los diez años siguientes, otras 40 personas desarrollaron la enfermedad: cinco de estos individuos murieron en los 5 años trascurridos desde el diagnóstico. Calcular: Prevalencia inicial de Diabetes Mellitus en esta población.  El riego de desarrollar diabetes sacarina en los 10 años siguientes.  La mortalidad del caso en el transcurso de cinco años de personas que  enfermaron.

7. En un centro de Salud Oral se tiene por costumbre realizar un odontograma y un IHOS anual a todo el público que acude para su atención. Durante el año 2003 se atendieron 1200 pacientes, de los cuales 940 eran personas mayores de 55 años según las hojas hishis-mi mis. s. En el depa depart rtam amen ento to de Peri Period odon onci cia a se ha enco encont ntrad rado o 139 139 caso casoss de Periodontitis, en los pacientes mayores de 55 año durante este periodo. 24

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¿Cuál es la prevalencia de Periodontitis en los pacientes mayores de 55 años que acuden al Centro de Salud Oral?

¿Qué pacientes mayores de 55 años tendría que excluir para que la prevalencia de Periodontitis sea más real y exacta?

8. En el departamento de Prótesis se realizan gran número de Prótesis Totales a los pacientes edéntulos totales. Resulta que un 26% de la población mayor de 45 años son portadores de prótesis de totales..... Calcule la prevalencia real de Periodontitis en pacientes mayores de 55 años que acuden al centro de Salud Oral.

9. El poblado poblado de Cajata Cajatambo mbo en la sierra de Lima Lima se encuentr encuentra a habita habitado do por 1506 personas (según Censo Municipal en Julio de 2007), de los cuales 806 niños menores de edad y 412 eran personas mayores de 40 años. Así mismo se encontró que 329 personas padecían de Periodontitis entre los cuales 30 casos eran de personas entre los 19 y 39 años. Estos datos se obtuvieron con el apoyo de personal técnico del MINSA y los odontólogos de la localidad y los serumistas de enfermería. Calcular: Tasa de Prevalencia de la Periodontitis en las personas mayores de 40 años  Tasa de Prevalencia de la Periodontitis en las personas entre 19 y 39 años  Tasa de Prevalencia de la Periodontitis en Cajatambo 

MANEJO DE LA FICHA ESTOMATOLOGICA Y LAS ENCUESTAS DE CONOCIMIENTOS DE SALUD BUCAL (ESQUEMA)

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ENCUESTA -

Se aplicará aplicará a las personas personas antes antes de realiz realizar ar cualquier cualquier atención atención o charla charla sobre sobre salud bucal En todos todos los casos casos se pondrá pondrá en el espaci espacio o en blanco blanco el número número de la clave que que coincida con la respuesta, nunca se deberá dejar en blanco, por ello se dan las opciones (11) No sabe y (12) No responde Siempre Siempre que se pregunt pregunte e “Otras”, “Otras”, se debe debe escribir escribir en en el espacio espacio en blanco blanco cual cual es la variante queda el informante 29

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-

Es importa importante nte que nunca nunca lea las opcione opcioness que aparece aparecen n como respues respuesta ta a las preguntas. La encuesta encuesta sólo sólo se aplicar aplicará á a las personas personas mayores mayores de 10 años y que estén estén en sus sus facultades mentales.

La encuesta después de ser realizada procederá a ser evaluada y colocarle su calificación correspondiente. Las Preguntas:

1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 31, 32, 33, 34, 35

Se clasificaran en correctas o incorrectas, según corresponda la encuestado

15, 17, 18, 19, 28, 29, 36, 37

Son respuestas de opción múltiple; se clasificarán de correctas si responde acertadamente más de la mitad de las opciones.

4, 5, 12, 13, 16, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 30

Estas no se tendrán en cuenta para la evaluación, pues el objetivo de ellas es proporcionar información sobre costumbres, creencias y conductas de los encuestados lo que complementará la información necesaria para el análisis de la Situación de Salud

Si Responde de: - 16 a 23 correctamente - Evaluación Bien “B” - 08 a 15 correctamente - Evaluación Regular “R” - 0 a 07 correctamente - Evaluación Mal “M” *La Encuesta completa se encuentra en los Anexos (fotocopiar mínimo 20 para su record)

Análisis de Artículos Artículo a Analizar: “Cáncer oral. Métodos de diagnóstico ( screening ) rápido en la consulta odontológica” DISPONIBLE EN: http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v24n http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v24n1/original12.pdf  1/original12.pdf 

PRACTICA 3 INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS EN SALUD BUCAL SEMANA 3 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS PARA LA CARIES DENTAL INDICE CPO-D:

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Fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson durante un estudio del estado dental y la necesi necesidad dad de tratam tratamien iento to de niños niños asiste asistente ntess a escuel escuelas as primar primarias ias en Hagers Hagerstow town, n, Maryland, EUA, en 1935. Se ha convertido en el índice fundamental de los estudios odontológicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la Caries Dental. Señala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizados. Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes Cariados, Perdidos y Obturados, incluyendo las extrac extraccio ciones nes Indica Indicadas das,, entre entre el total total de indivi individuo duoss examin examinado ados, s, por lo cual cual es un promedio. Se consideran sólo 28 dientes. Para su mejor análisis e interpretación se debe descomponer en cada una de sus partes y expresarse en por ciento o promedio las mismas. Esto es muy importante al comparar poblaciones. Se debe obtener por edades, siendo las recomendadas por la OMS, 5-6, 12, 15, 18, 35-44, 60-74 años. El Índice CPOD a los 12 años es el usado para comparar el estado de salud bucal de los países.

INDICE ceo-d: Es el Índice CPO adoptado por Gruebbel para dentición temporal en 1944. Se obtiene de igual igual manera manera pero pero consid considera erando ndo sólo sólo los diente dientess tempor temporale aless cariad cariados, os, extraí extraídos dos y obturados. Se consideran 20 dientes. INDICE CPO-S Para denticiones permanentes e INDICE ceo-s para denticiones temporales: Es una adaptación de los anteriores, en el cual la unidad básica es la Superficie Dentaria. Considera cinco superficies en los posteriores y 4 en los anteriores. Es más sensible y específico para las mediciones de impacto. Es un promedio. INDICE DE CLUNE: Se basa en la observación de los cuatro primeros molares permanentes, asignándole un puntaje a cada condición con un máximo de 40 puntos, 10 para cada molar. Sano: se le dan 10 puntos. Por cada superficie obturada: se resta 0.5 puntos. Por cada superficie cariada: se resta un punto. Extraído o extracción indicada por caries: se restan 10 puntos. Posteriormente se suma el valor obtenido de los cuatro dientes y se obtiene el porcentaje tomando como 100% el valor de 40 puntos, que equivale a tener los cuatro molares sanos. Se expresa en por cientos (%). INDICE DE KNUTSON: Cuantifica en una población a todos aquellos que tienen uno o más dientes afectados, sin considerar el grado de severidad de la afección. Es muy poco específico. Ejemplo: Ejemplo: de un grupo de 150 escolares, escolares, 100 tienen caries, es decir el 66.7% presenta presenta la enfermedad. No se establecen diferencias entre el número de dientes afectados ni entre los diferentes grados de severidad de la lesión. Se indica en poblaciones cuya prevalencia de caries es muy baja o cuando se quieren establecer simples diferencias entre grupos en cuanto a su prevalencia. Se expresa en porcentajes comúnmente. INDICE DE CARIES RADICULAR: RADICULAR: Se conoce por sus siglas en inglés RCI (Root Caries Index), diseñado por Katz y presentado en 1984. Se puede obtener por superficie o por diente. Para este índice los criterios para diagnosticar una caries radicular son los siguientes: 31

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1- Lesiones Lesiones en cualquier cualquier superfici superficie e radicular radicular con una cavidad cavidad franca franca y: a) aspecto oscuro con cambio de color. b) reblandecimiento con presión moderada de un explorador. 2- Lesiones Lesiones en cualquier cualquier superficie superficie radicular radicular sin cavidad cavidad franca franca pero con aspecto aspecto oscuro o cambio de color y: a) rebland reblandeci ecimien miento to con presió presión n modera moderada da de un explor explorado adorr que indica indica lesion lesiones es activas. b) sin evidencia a la exploración, lesiones inactivas (en controversia este criterio) Para la obtención del índice se requiere de la elaboración de un cuadro como el que se muestra a continuación: CRITERIO R-N R-D R-F No R M

M (mesial)

D (distal)

B (bucal)

L (lingual)

Donde: R-N: recesión gingival presente, superficie radicular sana. R-D: recesión gingival presente, superficie radicular cariada. R-F: recesión gingival presente, superficie radicular obturada. No R: sin recesión gingival en ninguna ninguna superficie superficie,, sin caries radicular, sin obturación obturación radicular. M: perdido (todo el diente, no se consideran superficies perdidas aisladas) Cuando Cuando existe existen n cálcul cálculos os en la superf superfici icie e radicu radicular lar se clasif clasifica ica como como R-N (recesi (recesión ón presente, superficie normal, asumiendo que es poco probable encontrar caries bajo el cálculo). Se obtiene dividiendo el número de superficies o dientes con caries radicular  entre el número de superficies o dientes con recesión gingival, y este resultado dividido entre el número de personas observadas, multiplicando el resultado total por 100.

EJERCICIOS

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1. Calcular el CAOD y el cod de los pacientes de 8 años.

2. Calcular el CPOD y ceo por sexo

3. Calcular el CAOD y el cod de los pacientes de 10 años

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4. Calcular el CPOD y ceo por grupos etéreos de 6 a 9; y de 10 a 12

Análisis de Artículos Artículo a Analizar: “Efectividad de una intervención comunitaria en salud oral: resultados después de 18 meses.” DISPONIBLE EN: http://www.scielo.org.pe/pdf/rm http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v17n3/v17n3ao6.p h/v17n3/v17n3ao6.pdf  df 

PRACTICA 4 INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS EN SALUD BUCAL SEMANA 4

INDICE PMA: Es un Índice sencillo, económico y fácil de obtener, además de ser aceptado por la población, pero a pesar todo ello es difícil unificar los criterios sobre todo para determinar  en que momento se considera una encía sana o inflamada en una zona o bien para establecer los límites de esa inflamación. Además las causas de esa inflamación se pueden deber a otras razones no asociadas a un proceso patológico gingival, como es la erupción o exfoliación de los dientes o algún traumatismo leve durante el cepillado dental, donde sí esto no se aclara antes del estudio se puede sobreestimar el Índice. Otra 34

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desventaja del Índice es que no considera otros signos de la enfermedad como el sangrado. Para su obtención se requiere observar buscando detectar inflamación, sólo con un espejo, alrededor de cada diente, específicamente el tejido gingival mesiovestibular, y dividirlo en tres partes: • Papilar (la papila interdentaria) • Marginal Marginal (la encía encía libre que rodea rodea la corono corono del diente diente cerca del del cuello) cuello) • Adherida (comprende a la encía que cubre al hueso de soporte) Se le otorga un puntaje a cada zona a partir de los siguientes criterios: 0 1 2 3

PUNTAJE SEGÚN CRITERIO Ausencia de alteración en las tres zonas observadas Se observan cambios inflamatorios en la encía papilar   Se obse observ rvan an camb cambio ioss inf infla lama mato tori rios os en la encí encía a pap papililar ar y en en la la mar margi gina nall Se observan cambios inflamatorios en las tres zonas

El valor para cada individuo se obtiene al sumar el valor para cada diente. Para obtener el resultado de la población, se suman todos los valores y se divide entre el número de personas examinadas. Es un promedio.

INDICE PMA ANTERIOR: Es una modificación del Índice PMA, en el cual sólo se tiene en cuenta el sector anterior, de canino a canino. Es muy utilizado en encuestas rápidas. Se debe tener en cuenta todos los criterios expuestos para el Índice PMA, al obtener la información e interpretar los resultados, además de que generalmente este sector de la boca es uno de los que más bene benefifici cios os recib recibe e con con el cepi cepillllad ado o y la limp limpie ieza za mecá mecáni nica ca,, para para no sube subest stim imar ar la enfermedad en grupos poblacionales. INDICE DE RUSSELL: Es capaz de medir tanto la inflamación gingival como el grado de destrucción ósea. Como se basa en la detección de los signos más evidentes de la enfermedad, no es muy sensible y a veces no alcanzar a estimar convenientemente sus estadios más tempranos, sin embargo por que esa detección detección es fácil en virtud de los criterios criterios utilizados, utilizados, hace que exis exista ta una una meno menorr vari variab abililid idad ad entr entre e los los exam examin inad ador ores es y por por tant tanto o una una mayo mayor  r  reproducibilidad. Utiliza un espejo bucal, un explorador y una buena fuente de luz. En este Índice se toman en cons consid ider erac ació ión n la infl inflam amac ació ión, n, la form formac ació ión n de bols bolsa a y la movi movililidad dad dent dentar aria ia,, asignándole un puntaje a los diferentes criterios. Se examinan todos los dientes de los individuos. Pueden encontrarse encontrarse diferencias diferencias entre estudios estudios realizados realizados en una misma población población si se tiene en cuenta que algunos de los criterios son reversibles y además que se pueden producir perdidas dentarias en esos individuos. El puntaje IP de un individuo es el puntaje medio de todos los dientes examinados. El puntaje IP de una población se puede calcular  35

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sumando todos los IP individuales y dividiéndolo entre el total de personas examinadas. Es un promedio.

INDICE PERIODONTAL DE RUSSELL FORMA OMS REVISADO (IP- R) Es una variante más sencilla del explicado anteriormente. En el IP-R sólo se registra el valor asignado al diente mas gravemente afectado de cada individuo examinado. La clasificación del estado periodontal se realiza siguiendo los criterios de Russell. Con este índice se puede determinar rápidamente tanto la prevalencia como la gravedad de las periodontopatías de una población, ha sido muy usado en Cuba. 0 Si no existen Calificación signos de asignada inflamación periodontal. según gravedad en el IP-R

1 Cuando esa inflamación no rodea completamente al diente

2 Cuando el signo más grave que se encuentre es la inflamación gingival y rodea completamente algún diente

6 Cuando la mayor  gravedad esta dada por la presencia de alguna bolsa periodontal.

8 Cuando se observa algún diente que posee movilidad, migración patológica y perdida de la función.

INDICE GINGIVAL (IG): Se utiliza para evaluar el tejido gingival en lo que respecta a los estadios de gingivitis y enfermedad periodontal reversible, pero no pérdida ósea ni periodontitis irreversible. En la actualidad sólo es utilizado para medir gingivitis y ningún estadio de enfermedad periodontal, siendo más indicado que el Índice IPMA para medir presencia y gravedad de la gingivitis, con la desventaja que requiere utilizar sonda periodontal. Se examina la encía alrededor alrededor del diente diente utilizando utilizando un espejo bucal y una sonda periodontal periodontal para determinar  determinar  cambios de color, textura, hemorragia y presencia o ausencia de ulceración. Para medir este Índice se pueden examinar todos los dientes o sólo los que mostramos a continuación:: 1.6, 1.2, 2.4, 3.6, 3.2, 4.4 Los sitios que se evalúan en cada diente son los siguientes: • Papila distovestibular  • Margen gingival vestibular  • Papila mesiovestibular  • Margen gingival lingual (todo, de papila a papila) Se adjudica un puntaje de 0-3 a cada una de estas cuatro zonas, de conformidad con los siguientes criterios: PUNTAJE SEGÚN CRITERIO 0 1 2

Ausencia de inflamación: encía normal. Inflamación leve: ligero cambio de color y escaso cambio de textura, sin sangrado al sondaje. Inflamación moderada: enrojecimiento y aspecto brillante, edema e hipertrofia 36

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3

moderada, sangrado al sondaje. Inflamación severa: marcado color rojo, edema e hipertrofia pronunciada, sangrado espontáneo, ulceraciones

El punt puntaj aje e obte obteni nido do en cada cada dien diente te se suma suma y se divi divide de entr entre e el tota totall de dien diente tess examinados siendo este valor el IG del individuo. Para obtener el IG de una población estudiada se suman todos los IG individuales y se divide entre el número de individuos examinados. IG = Total IG individuales / No de Individuos examinados

INDICE DE SANGRADO AL SONDAJE (BOP) DE MUHLEMANN Y SON Es una variante del IG de LOE y Silness pero con mayor énfasis en el sangrado. Los criterios de puntuación de este índice son.

0 1 2 3 4 5

PUNTAJE SEGÚN CRITERIO Aspecto de salud en papilas y margen gingival y no hay hemorragia al sondaje. Aspecto de salud en papila y margen gingival pero hay hemorragia al sondaje. Hemo Hemorr rrag agia ia al sond sondaj aje, e, camb cambio ioss de colo colorr text textur ura a y edem edema. a. Hemorragia ru rubor y tumefacción. Hemorragia, ru rubor y edema im importante. Hemorragia espontánea, cambios de color y gran inflamación con o sin ulceración

INDICE DE HEMORRAGIA PAPILAR. PBI Se realiz realiza a sondea sondeando ndo las papila papilass palati palatinas nas del primer primer cuadra cuadrante nte,, vestib vestibula ulares res del segundo, linguales del tercero y vestibulares del cuarto Los criterios de gravedad son los siguientes. A los 20- 30 segundos del sondeo aparece un único punto de sangrado.  Tras el sondeo aparece una línea o varios puntos desangrado.  La papila aparece cubierta de sangre,  El sondaje provoca gotas de sangre importante.  El índice se calcula sumando todos los puntos obtenidos en cada sondeo y dividiéndolos entre el número de papilas examinadas.

INDICE DE NECESIDAD DE TRATAMIENTO COMUNITARIO, INTPC: 37

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Para su realización se diseño la sonda de la OMS, la cual tiene como características se de poco peso, con una punta esférica de 0.5 mm, con una banda negra de 2 mm, ubicada entre los 3.5-5.5 mm, y anillos a 8.5 y 11.5 mm de la punta esférica.

Sus ventajas son simplicidad, rapidez en el examen y uniformidad internacional. Registra las condiciones periodontales más comunes y tratables: sangrado e inflamación gingival, bolsa periodontal y cálculos. Nos da necesidades de tratamiento en las poblaciones. Divide la boca en seis sextantes definidos por los números dentales: 18-14; 13-23; 24-28; 38-34; 33-43; 44-48

Un sextante sólo se debe examinar si hay dos o más dientes presentes que no están indicados para extracción. Dientes considerados para la obtención del Índice son: En los adultos de 20 años o más: 17, 16, 11, 26, 27, 47, 46, 31, 36, 37. Los dos molares en cada sextante posterior se aparean para la anotación y, de faltar uno, no se realiza una sustitución. Sí no existe en el sextante los dientes índices que ameriten el examen, se examinan el resto de los dientes presentes en ese sextante y se anota la puntuación más alta como la correspondiente al sextante. En este caso no se debe anotar las superficies dístales de los terceros molares. En el caso de las personas personas menores de 20 años, sólo se examinan seis dientes índices: índices: 16, 11, 26, 36, 31, 46. Esta modificación se realiza a fin de evitar la puntuación de alteraciones asociadas al proceso de exfoliación y erupción dentaria. Por este mismo 38

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motivo, cuando se examinan niños menores de 15 años no se deben anotar las bolsas, o sea, sólo se recoge lo referente a sangrado y cálculos. A partir de los valores obtenidos se sacan los porcentajes y los promedios de sanos y afec afecta tado doss en la pobl poblac ació ión n para para cada cada una una de las las cond condic icion iones es o crit criter erio ios. s. Algu Alguno noss investigadores no recomiendan la obtención de promedios pues refieren que se pierde información necesaria para la planificación de tratamientos, lo cual es uno de los objetivos de su aplicación. Los criterios clínicos a tener en cuenta y criterios para el establecimiento del tratamiento: PUNTAJE SEGÚN CRITERIO Y TRATAMIENTO 0 Sano No hay necesidad de tratamiento Sangrado observado, ya sea directamente o Profilaxis dental y adiestramiento 1 con un espejo de boca, tras el sondaje. en cepillado Cálculo detectado durante el sondaje, pero toda Tratamiento de 1 + raspado 2 la banda negra de la sonda es visible. profesional Bolsa de 4 ó 5 mm (margen gingival dentro de Tratamiento de 1 + raspado 3 la banda negra) profesional Bolsa de 6 mm ó más (la banda negra de la Tratamiento de 3 + cirugía 4 sonda no visible) periodontal Sextante excluido (menos de dos dientes están X ---presentes) 9 No registrado. ----

Análisis de Artículos Artículo a Analizar: “Pr Prev eval alen enci cia a de en enfe ferm rmed edad ades es pe peri riod odon onta tale les, s, fa fact ctore oress de ri ries esgo go y ne nece cesi sida dad d de tratamiento en el personal de tropa masculino en Servicio Militar en Lima en el año 2000 .”

DISPONIBLE EN: http://www.upch.edu.pe/faest/publica/2005/vol15_n1_2_05_art02.pdf 

PRACTICA 5 INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS EN SALUD BUCAL SEMANA 5

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS PARA LA OCLUSIÓN La maloclusión es una entidad difícil de definir ya que la percepción individual de lo que constituye una maloclusión difiere mucho entre las personas y entre culturas. Como resultado no existe un Índice Epidemiológico que popularmente sea aceptado y utilizado. La mayoría de los Índices registran condiciones específicas más que el estado de toda la oclusión. Problemas para medir la oclusión: 1. Diferentes percepciones culturales de lo que constituye constituye maloclusión. 2. Diferentes percepciones de maloclusión entre los ortodoncistas ortodoncistas y los estomatólogos. 3. Dificu Dificulta ltades des en lograr un adecuado adecuado grado grado de consis consisten tencia cia en el uso de Índices Índices de Maloclusión. 39

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Las complejidades de la Maloclusión han llevado a los investigadores a pensar que la malo malocclusi lusión ón func funciional onal es prác prácti ticcamen amente te impo impossible ible de medi medirr con prop propós ósit itos os epidemiológicos.

ÍNDICE OCLUSAL: Summers, 1966 Se basa en 9 mediciones: Edad dental  Relación Molar   Sobremordida  Overjet  Mordida cruzada posterior   Mordida abierta posterior   Desplazamiento o rotación dental  Relación de la línea media  Incisivos superiores permanentes faltantes.  Teniendo en cuenta las mediciones se clasifican a los individuos en diferentes grados y se define que tratamiento requiere. Es más útil en la clínica que en estudios epidemiológicos por la cantidad de mediciones que lleva y lo subjetivo de las mismas.

RELACIÓN DE CLASIFICACIÓN SUBJETIVA CALIFICACIONES DEL ÍNDICE OCLUSAL.

DE

OCLUSIÓN

CON

LAS

GRADO CALIFICACIÓN CLASE DESCRIPCIÓN I

0.0 0.0 – 2.5 2.5

Buen Buena a Oclus clusió ión n

II

2.6 – 4.5

Sin Tratamiento Ligeras desviaciones en la oclusión pero no se indica la necesidad de tratamiento.

III 4.6 – 7.0

Tratamiento Menor Desviaciones menores en la oclusión que podrían ser ser solu soluci cion onad adas as con con un trat tratam amie ient nto o simp simple le (recu (recupe pera rado dore ress de espacio o aparatos removibles)

I 7.1 – 11.0 V V

11.1 11.1 – 16.0 16.0

Tratam Tratamien iento to Defini Definitiv tivo o Desvia Desviacio ciones nes mayore mayoress en la oclusi oclusión ón que podrían podrían ser solucionadas solucionadas con un tratamiento tratamiento complejo, el que puede incluir colocación de bandas. Tratam Tratamien iento to priori prioritar tario io defini definitiv tivo: o: oclusi oclusione oness severa severas, s, desvia desviacio ciones nes mayores en la oclusión que podrían ser solucionadas con tratamientos 40

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más complejos. complejos. Estas maloclusio maloclusiones nes son altamente altamente desfigurant desfigurantes es para el paciente y pueden considerarse de tratamiento prioritario.

ÍNDICE DE TRATAMIENTO PRIORITARIO (ITP): Grainger, 1967 Esti Estima ma las las nece necesi sida dade dess de trat tratam amie ient nto. o. Brin Brinda da cali calififica caci cion ones es pond ponder erad adas as para para la descripción de: Relación Molar Primaria; Overjet; Sobremordida vertical o mordida abierta; Desplazamiento dental; Mordida cruzada posterior y calificaciones resumen que reflejan la severidad en conjunto de la maloclusión. Estas calificaciones varían de cero a diez, o más. Los valores superiores representan mayor severidad de maloclusión. INDICE DE LA OMS (ÍNDICE DE MALOCLUSIONES): 1981 Evalúa de manera general la presencia de maloclusiones a partir de tres criterios: • Normal: ninguna anomalía • Leves: anormalidades leves (como uno o más dientes girados, inclinados o con leve apiñamiento o espacio que interrumpen la alineación normal de los dientes) • Moderada Moderada o Severa: Severa: anormali anormalidades dades importantes importantes,, con con una o más condiciones condiciones en los los incisivos anteriores: a. Overjet maxilar de 9 mm o más. b. Overjet mandibular, mordida cruzada anterior igual o mayor a la totalidad del diente c. Mordida abierta d. Desviación de la línea media mayor de 4 mm e. Apiñamientos o espacios superiores a 4 mm La obtención de este índice es sencilla, sin embargo, su capacidad discriminatoria es muy baja, está indicado en estudios epidemiológicos en grandes grupos poblacionales, y permite tener una idea general de la presencia de maloclusiones y de las necesidades básicas de tratamiento.

ÍNDICE DE ESTÉTICA DENTAL (DAI): Cons, Jenny, y Kohout, 1986. Tiene dos componentes: estético y dental, uniéndolos matemáticamente para producir  una calificación única que combina los aspectos físicos y estéticos de la oclusión. El cálculo del componente estético se realizó basado en las percepciones de la población sobre sobre 200 fotogra fotografía fíass de config configura uracio ciones nes oclusa oclusales les.. 2000 2000 adoles adolescen centes tes y adulto adultoss participaro participaron n en la valoración valoración de la estética de las fotografías, fotografías, mostrando mostrando vistas del perfil perfil derecho e izquierdo de los modelos. Para el componente dental se le hicieron a cada fotografía fotografía 49 mediciones mediciones de caracterís características ticas oclusales oclusales selecciona seleccionadas das previamente previamente por un Comité Internacional de Expertos. La calificación del aspecto estético del público se relacionó relacionó con las mediciones mediciones anatómicas anatómicas disponibles disponibles para cada fotografía, fotografía, utilizando utilizando un análisis de regresión. La ecuación de regresión multiplica los valores dados a cada característica por su coeficiente de regresión (peso), la suma de los productos y la suma de una constante (13), nos da el total del DAI. Este Índice se desarrolló para la dentición permanente, es decir debe ser utilizado para los de 12 años y más; pero puede ser  adap adapta tado do a la dent dentic ició ión n mixt mixta, a, dond donde e al cont contar ar el núme número ro de inci incisi sivo vos, s, cani canino noss y premolares premolares faltantes, faltantes, si es un diente recién recién exfoliado y parece que el permanente permanente está a punto de erupcionar, no se registra la ausencia. COMPONENTES DE LA ECUACIÓN DE REGRESIÓN DEL DAI COMPONENTES COEFICIENTE DE REGRESIÓN: 41

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Núme Número ro de dien diente tess visi visibl bles es falt faltan ante tess (inc (incis isiv ivos os,, cani canino noss y premolares en la arcada superior e inferior. 6 Evaluación Evaluación de apiñamiento apiñamiento en los segmentos segmentos incisales: incisales: 0 = no hay  segmentos apiñados; 1 = un segmento apiñado; 2 = dos segmentos apiñados. 1 Evaluación de espaciamiento en los segmentos incisales:0 = no hay  segmentos espaciados, 1 = un segmento espaciado, 2 = dos segmentos espaciados. 1 Medición de diastema en la línea media en milímetros. 3  Mayor irregularidad anterior en el maxilar en milímetros. 1  Mayor irregularidad anterior en la mandíbula en milímetros. 1  Medición de overjet anterior maxilar en milímetros. 2  Medición de overjet anterior mandibular en milímetros. 4  Medición de mordida abierta anterior vertical en milímetros. 4  Evaluación de la relación molar anteroposterior; mayor desviación  de lo normal, ya sea derecha o izquierda:0 = normal1 = media cúspide, ya sea mesial o distal2 = una cúspide completa o más, ya sea mesial o distal. 3 CONSTANTE 13  

TOTAL REGISTRO DAI CALIFICACIÓN INTERPRETACIÓN - Meno Menorr o igua iguall a 25 Oc Oclu lusi sión ón Norm Normal al o malo malocl clus usió ión n míni mínima ma,, sin sin nece necesi sida dad d de tratamiento o sólo un tratamiento menor. - 26 - 30 Maloclusión definitiva con tratamiento efectivo. - 30 - 35 Maloclus Maloclusión ión severa severa con necesid necesidad ad de tratamien tratamiento to altamente altamente deseabl deseable e por el paciente. - Mayo Mayorr o igua iguall a 36 Malo Malocl clus usió ión n muy muy seve severa ra o disc discap apac acititan ante te con con trat tratam amie ient nto o obligatorio y prioritario. Tiempo de examen: Se realiza por un examinador adiestrado en dos minutos.

ÍNDICE DE NECESIDADES DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO ORTODÓNTICO O RTODÓNTICO PRIORITARIO (IOTN): Shaw, 1989 Da un rango a la maloclusión maloclusión en términos términos de importanci importancia a de varios problemas oclusales oclusales para la salud bucal de la persona persona y problemas problemas estéticos, estéticos, con la intención intención de identifica identificarr a personas que probablemente se beneficiarían del tratamiento ortodóncico. Los dos componentes son: 1. Medición de la salud bucodental 2. Estética Se ha util utiliz izad ado o en el camp campo o clín clínic ico o para para eval evalua uarr prio priori rida dade dess de trat tratam amie ient nto o y retrospectivamente para medir el éxito del mismo. Componente Dental: Se divide en 5 grados, donde el primero no requiere tratamiento y el quinto tiene grandes necesidades de tratamiento. Se miden varias características de la maloclusión utilizando una regla especial. El problema oclusal más severo identificado es la base para la clasificación de las necesidades de tratamiento de cada individuo y cada grado está a su vez subdividido de acuerdo con las características que se encuentren. 42

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El orden de prioridad para el examen es: Dientes faltantes en la arcada  Overjet  Sobremordida  Desplazamientos  Mordida Cruzada  CATEGORÍAS DEL COMPONENTE DENTAL GRADO 5 (Muy Grande): Defectos de labio y/o paladar hendido.  Overjet mayor de 9 milímetros.  Overjet revertido mayor de 3.5 milímetros.  Erupción impedida de los dientes (con excepción de los terceros  mol molares ares), ), debi debido do a api apiñami ñamien ento to,, des desplaz plazam amie ient nto, o, pres presen enci cia a de dien diente tess supernumerarios, dientes deciduos retenidos u otra causa patológica. Hipodoncia extensa, con implicaciones restaurativas (más de un  diente faltante en cualquier cuadrante) que requiere ortodoncia pre-restauradora). GRADO 4 (Grande): Overjet mayor de 6 milímetros pero menor de 9. Overjet revertido mayor de 1 milímetro o igual o menor de 3.5 mm.  Mordid Mordida a cruzad cruzada a poster posterior ior,, mordid mordida a bucal bucal poster posterior ior unilat unilatera erall y  mordida cruzada anterior. Desplazamiento severo de dientes mayor de 4 mm.  Mordida abierta extrema lateral o anterior mayor de 4 mm.  Sobremordida completa causando indentaciones en paladar o labio.  Hipodoncia no muy extensa requiriendo ortodoncia pre-restauradora  o cierre de espacios para obviar necesidad de prótesis (no más de un diente faltante en cualquier cuadrante). 

GRADO 3 (Moderado): Overjet mayor de 3.5 mm, pero menor de 6 mm.  Sobremordida aumentada u completa con contacto gingival pero sin  indentaciones o signos de trauma. Mordida abierta general, lateral o anterior, mayor de 2 mm, pero  igual o menor a 4 mm. Desplazamiento dental mayor de 2 mm, pero menor o igual a 4 mm.  GRADO 2 (Pequeño):  

Sobremordida mayor de 3.5 mm sin contacto gingival. Mordida abierta, lateral o anterior, mayor de 1 mm, pero igual o

menor a 2 mm. Desplazamiento dental mayor de 1 mm, pero igual o menor a 2 mm. Overjet revertido mayor de 0 mm, pero igual o menor a 1 mm.  Oclu Oc lusi sión ón Clas Clase e I ó II, II, buca bucal,l, sin sin otra otrass anom anomal alía íass cuan cuando do hay hay  desviación de la interdigitación total. 

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GRADO 1 (Ninguno): Otras oclusiones que incluyan desplazamientos menores de 1 mm.  Componente estético: Consta de 10 fotografías, que se clasifican desde la número 1, considerada como la más atractiva hasta la número 10 como la menos atractiva. Estos valores fueron evaluados, como explicamos anteriormente por un grupo de población adolescente. El examinador y el niño o adolescente seleccionarán independientemente el valor que ellos consideran apropiado. La evaluación del niño brinda una indicación de su necesidad de tratamiento percibido con base en el impedimento estético y por inferencia cualquier  necesidad socio psicológica de tratamiento ortodóncico. Cuando se aplica en un consultorio, consultorio, los labios labios del paciente son retraídos con retractores retractores labiales y se procede a la observación. Cuando se aplica en modelos de estudio estos se examinan en oclusión frontalmente y la apariencia de la dentición se evalúa. Tiempo de examen: El tiempo requerido para la ejecución del examen por un examinador  entrenado es de 1 a 3 minutos.

MEDICIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS OCLUSALES. OCLUSALES. NHANES III, EU, 1988 – 1994 Las características oclusales son medidas en todos los sujetos examinados de 8 a 50 años de edad. Se desagregan las mediciones de las principales características de la oclusión en: Alineación anterior o registro irregular para los incisivos superiores e inferiores. Línea Media.  Diastema.  Mordida cruzada posterior.  Overjet.  Sobremordida / mordida abierta.  En las mediciones individuales, cuando no se puede hacer la evaluación debido a dientes ausentes, se registra excluído. 

Análisis de Artículos Artículo a Analizar: “Eff “Effec ectt of alle allerg rgic ic rhin rhinititis is,, asth asthma ma and and rhino rhinobro bronc nchi hititiss on dent dental al malo malocc cclu lusi sion on in adolescents.”

DISPONIBLE EN: http://www.nietoeditores.com.mx/d http://www.nietoeditores.com.mx/download/alergia/ ownload/alergia/septiembre-octubre2007/aler169septiembre-octubre2007/aler16976.pdf 

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