Protocolo de actuación en las complicaciones

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuación en las complicaciones del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST I. Serrano, S. Cabrera, J. Sans y A. Bardají Servicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.

Insuficiencia cardíaca

Complicaciones mecánicas

Los hallazgos clínicos más destacables son taquipnea, taquicardia sinusal, tercer ruido en la auscultación cardíaca y estertores crepitantes en la auscultación respiratoria. La clasificación de Killip permite determinar el grado de insuficiencia cardíaca: Killip I, sin crepitantes ni tercer ruido; Killip II, congestión pulmonar con crepitantes en menos del 50% de los campos pulmonares o tercer ruido; Killip III, edema pulmonar con crepitantes en más del 50% de los campos pulmonares; Killip IV, shock cardiogénico (definido como presión arterial sistólica [PAS] < 90 mmHg y presión de llenado central (PCP) > 20 mmHg, o índice cardíaco [IC] < 1,8 l/min/m2). Es necesario monitorizar al paciente (monitorización de arritmias), analítica sanguínea para descartar anomalías electrolíticas, radiografía de tórax para valorar el grado de congestión pulmonar y realización de ecocardiografía, que mostrará la extensión del daño miocárdico y las posibles complicaciones. El tratamiento de los diferentes grados de insuficiencia cardíaca se expone en la tabla 1.

Rotura cardíaca

Fracaso ventricular derecho Se define como la presencia de hipotensión arterial y signos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha en ausencia de fallo ventricular izquierdo. Se asocia a menudo a infarto inferior y elevación del segmento ST en V3R y V4R en el electrocardiograma (ECG). El tratamiento consistirá en: 1. Si el paciente presenta elevación del ST con criterios de fibrinólisis se procederá a la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria, y si ello no es posible se realizará tratamiento fibrinolítico. 2. Si no cumple criterios de fibrinólisis se procederá a administrar solución coloidal. Si no se aprecia mejoría hemodinámica se añadirá dobutamina y se practicará ACTP.

Rotura aguda de pared libre Se caracteriza por colapso cardiovascular con disociación electromecánica (persistencia de actividad eléctrica con pérdida de gasto cardíaco y pulso). Ante la sospecha se realizará un ecocardiograma urgente. Como tratamiento se instaurarán inmediatamente maniobras de reanimación que incluirán soporte inotrópico (dobutamina), perfusión rápida de líquidos y pericardiocentesis en la mínima cantidad suficiente para obtener la mejoría hemodinámica. Si a pesar del tratamiento médico inicial persisten la hipotensión, la oliguria y los signos de taponamiento (equilibrio de presiones de llenado, gasto cardíaco reducido), confirmados ecocardiográficamente, se deberá realizar reparación quirúrgica urgente. Rotura subaguda de pared libre Las manifestaciones clínicas son recurrencia del dolor, reelevación del segmento ST y, con frecuencia, hipotensión arterial. Existen signos de taponamiento cardíaco y se debe confirmar con una ecocardiografía. El hallazgo típico es una masa ecodensa en el espacio pericárdico debido a la presencia de coágulos (hemopericardias). La pauta terapéutica será la misma que en la ruptura aguda, líquidos e inotrópicos según necesidad bajo monitorización de la presión arterial y las presiones de llenado ventricular. En ausencia de mejoría se procederá a la pericardiocentesis y se realizará intervención quirúrgica inmediata. El tratamiento médico también contempla la prolongación del reposo en cama (5-8 días), el estricto control de la presión arterial con bloqueadores beta, si no existe contraindicación, y evitar los esfuerzos físicos. Comunicación interventricular Debe sospecharse ante la presencia de deterioro clínico grave súbito y se confirma con la auscultación de un soplo sistólico intenso y rudo en el borde paraesternal izquierdo, por ecocarMedicine. 2009;10(37):2515-8    2515

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Enfermedades cardiovasculares (III) TABLA 1

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico Tratamiento de la IC ligera (Killip II) Oxígeno Diuréticos de asa: por ejemplo, furosemida 20-40 mg IV (repetir a intervalos de 1-4 horas si es necesario)

TABLA 2

Manejo de las arritmias y trastornos de la conducción en la fase aguda del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST FV y TV hemodinámicamente inestable Cardioversión eléctrica

Nitratos IV si no existe hipotensión arterial

TV monomórfica sostenida refractaria a cardioversión, hemodinámicamente inestable

IECA las primeras 24 horas en ausencia de hipotensión arterial, hipovolemia o insuficiencia renal

Amiodarona IV

ARA II (valsartán) si intolerancia a IECA

Lidocaína o sotalol* IV

Tratamiento de la IC grave (Killip III)

Sobreestimulación con electrocatéter provisional si refractaria a cardioversión o recurrente a pesar de tratamiento antiarrítmico

Oxígeno

Salvas sintomáticas de TV monomórfica no sostenida

Soporte ventilatorio en función de los gases arteriales (VMNI inicialmente y si no se consigue buena oxigenación y/o agotamiento respiratorio intubación orotraqueal y ventilación mecánica)

Amiodarona IV, solatolol* u otro bloqueador beta*

Furosemida IV (ver antes)

Si QT basal normal

Nitratos si no existe hipotensión arterial

  Sotalol* u otro bloqueador beta*, amiodarona o lidocaína IV

Cloruro mórfico IV (2-4 mg, pudiéndose repetir a los 10-15 minutos)

Si QT basal prolongado

Agentes inotrópicos: dopamina y/o dobutamina si hipotensión arterial

 Corrección electrolítica incluyendo el magnesio, sobreestimulación con electrocatéter provisional, isoproterenol o lidocaína

Monitorización de presiones endocavitarias con catéter de Swan-Ganz si no existe respuesta al tratamiento Revascularización precoz Tratamiento del shock (Killip IV) Oxígeno Soporte ventilatorio con VMNI o ventilación mecánica en función de los gases arteriales

TV polimórfica

  Considerar coronariografía urgente Reversión a ritmo sinusal en la FA Amiodarona IV Control de la Fc en la FA

Monitorización de presiones endocavitarias con catéter de Swan-Ganz

Bloqueadores beta o calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo) IV, si no existen signos de insuficiencia cardíaca, broncoespasmo (sólo para bloqueadores beta) o bloqueo AV

Bicarbonato sódico si acidosis metabólica

Amiodarona IV

Agentes inotrópicos: dopamina y/o dobutamina. Noradrenalina si persiste hipotensión arterial

Digoxina IV si disfunción ventricular grave y/o insuficiencia cardíaca

Balón de contrapulsación intraaórtico Revascularización precoz Asistencia ventricular ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IV: vía intravenosa; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

Cardioversión eléctrica si compromiso hemodinámico o isquemia intratable, o se consigue controlar la Fc a pesar del tratamiento médico Anticoagulación en la FA Administración de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes Bradicardia sinusal asociada a hipotensión arterial Atropina IV Electrocatéter provisional si no respuesta a atropina

diografía (que objetiva la localización y el tamaño del defecto en el septo interventricular, así como el shunt de izquierda a derecha mediante el Doppler color) y/o con la detección de salto oximétrico en el ventrículo derecho. Se aportarán líquidos según presiones de llenado. El tratamiento con vasodilatadores (como por ejemplo nitroglicerina intravenosa o nitroprusiato) puede producir mejoría si no existe shock cardiogénico; se administrarán inotrópicos/diuréticos si existe oliguria u otros signos de bajo gasto. El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) es el método más efectivo para aportar soporte hemodinámico en espera de la cirugía. En caso de comunicación interventricular extensa con shock cardiogénico debe realizarse cirugía urgente; incluso si no existe inestabilidad hemodinámica la cirugía precoz habitualmente también está indicada.

Rotura de músculo papilar Se presenta como un deterioro hemodinámico súbito. En la exploración física destaca un soplo sistólico normalmente de baja intensidad. La radiografía de tórax muestra congestión pulmonar. Debe realizarse ecocardiografía-Doppler color para evaluar la presencia y gravedad de la insuficiencia mi-

Bloqueo AV 2.º grado Mobitz II o 3.er grado con hipotensión arterial o insuficiencia cardíaca Atropina IV Electrocatéter provisional si no respuesta a atropina *No administrar en caso de disfunción ventricular. AV: auriculoventricular; FA: fibrilación auricular; Fc: frecuencia cardiaca; FV: fibrilación ventricular; IV: vía intravenosa; TV: taquicardia ventricular;

tral. En ocasiones es necesario realizar ecocardiograma transesofágico para establecer el diagnóstico. Puede cateterizarse la arteria pulmonar como guía para el manejo del paciente. Inicialmente el tratamiento es médico (ver insuficiencia cardíaca). El tratamiento definitivo es la cirugía, que será urgente en caso de insuficiencia cardíaca que no responde al tratamiento médico. Muchos pacientes necesitan BCIAo como puente a la cirugía.

Arritmias y trastornos de la conducción en la fase aguda El tratamiento de las siguientes arritmias se expone en las tablas 2 y 3.

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Protocolo de actuación en las complicaciones del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Arritmias ventriculares

TABLA 3

Extrasístoles ventriculares Su valor como predictor de fibrilación ventricular (FV) es cuestionable y no requiere tratamiento. Se descartarán desencadenantes.

Fármaco

Bolo

Perfusión de mantenimiento

Amiodarona

150 mg en 10 minutos. Administrar nuevo bolo de 150 mg en 10-30 minutos si recurre la arritmia. No administrar más de 6-8 bolos en 24 horas

600 mg diluidos en 500 cc de suero glucosado al 5%/12 horas

Atenolol

5-10 mg (1 mg/min)

Propranolol

0,15 mg/kg

Digoxina

0,25 mg cada 2 horas hasta un máximo de 1,5 mg

Lidocaína

0,5-0,75 mg/kg

Sotalol

20-120 mg en 10 minutos (0,5-1,5 mg/kg). Se puede repetir a las 6 horas, hasta un máximo de 640 mg/24 horas

Verapamilo

0,075-0,15 mg/kg en 2 minutos

Diltiazem

0,25 mg/kg en 2 minutos

Atropina

0,5 mg administrados rápidamente, repitiendo si es necesario hasta una dosis total de 1,5-2 mg

Isoproterenol

0,05-0,1 μg/kg/min, hasta 2 μg/kg/min. Ajustar dosis según ritmo y Fc

Ritmo idioventricular acelerado Se define como un ritmo ventricular inferior a 120 lpm, y es considerado un signo de reperfusión. No es marcador predictivo de FV precoz. Si se acompaña de bradicardia sinusal se podrá administrar 0,5-1 mg de atropina intravenosa, que se podrá repetir a los 5 minutos.

Dosificación intravenosa de los fármacos antiarrítmicos/tratamiento de bradicardia

Fc: frecuencia cardiaca.

Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular monomórfica precoz (en las primeras 48 horas). Se considerarán dos tipos: 1. Monomórfica no sostenida (< 30 segundos). 2. Monomórfica sostenida (> 30 segundos o inestabilidad hemodinámica). Taquicardia ventricular polimórfica. Fibrilación ventricular Ante la detección de FV: desfibrilación. Cuando hayan fracasado los dos primeros intentos de desfibrilación, se administrará amiodarona por vía intravenosa antes de nuevos intentos de desfibrilación.

Arritmias supraventriculares Taquicardia sinusal Se define como una frecuencia cardíaca superior a 100 lpm. Se descartarán causas precipitantes. Si es debida a alguna de estas situaciones se procederá al tratamiento etiológico. Si no se asocia a ninguna complicación y es persistente se tratará con bloqueadores beta. Fibrilación auricular El tratamiento de elección es la amiodarona intravenosa, de cara a revertir. Para el control de la frecuencia cardíaca se administrarán bloqueadores beta o calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo), si no hay signos de insuficiencia cardíaca, broncoespasmo (únicamente para los bloqueadores beta) o bloqueo auriculoventricular (AV). Si el paciente tiene disfunción ventricular o insuficiencia cardíaca y no estaba previamente digitalizado se tratará con digoxina intravenosa. Si la fibrilación auricular no revierte a ritmo sinusal en las primeras 24 horas se instaurará tratamiento anticoagulante. Si la arritmia es mal tolerada hemodinámicamente o la frecuencia ventricular no se controla con tratamiento farmacológico se realizará cardioversión con choque de 100-200 J.

Flutter auricular Tratamiento similar al de la fibrilación auricular. Si condiciona deterioro hemodinámico se practicará cardioversión que se iniciará a 50 J.

Bradiarritmias Bradicardia sinusal Sólo se tratará en caso de que se asocie a compromiso hemodinámico. Se administrará atropina intravenosa, que se iniciará por 0,5 mg y que se podrá repetir a intervalos de 2-3 minutos hasta un máximo de 2 mg. Si no responde a la atropina y sigue con sintomatología, se implantará un electrocatéter provisional. Bloqueo auriculoventricular de primer grado-segundo grado Mobitz I No requiere tratamiento. Evitar los fármacos frenadores del nodo AV. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II-tercer grado Si es sintomático (hipotensión arterial o insuficiencia cardíaca) se administrará atropina por vía intravenosa y si no hay respuesta se procederá a la implantación de marcapasos provisional.

Complicaciones intrahospitalarias Trombo intraventricular y embolia sistémica El ecocardiograma puede objetivar un trombo intraventricular, especialmente en pacientes con infarto anterior extenso. Si el trombo es móvil o protuberante se debería iniciar heparina sódica o de bajo peso molecular (BPM) y anticoagulación oral durante al menos 3-6 meses. Medicine. 2009;10(37):2515-8    2517

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Enfermedades cardiovasculares (III)

Pericarditis epistenocárdica En ausencia de roce pericárdico se establece el diagnóstico de pericarditis epistenocárdica cuando existe dolor precordial mantenido, que se acentúa con la inspiración o con el decúbito, y que aparece en los 3 primeros días. Se tratará con ácido acetilsalicílico 500-1.000 mg/6-8 horas por vía oral hasta la desaparición del dolor. Si existe compromiso hemodinámico se realizará pericardiocentesis.

Angina posinfarto. Reinfarto Se define angina posinfarto como la aparición de dolor anginoso durante el curso hospitalario y después de las primeras horas. Se administrará nitroglicerina sublingual y, según la gravedad del cuadro, se iniciará perfusión de nitroglicerina, anticoagulación, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y se solicitará coronariografía urgente para revascularización percutánea o quirúrgica.

Se define reinfarto como la presencia de dolor anginoso superior a 20 minutos con reelevación enzimática, asociado o no a cambios electrocardiográficos persistentes. Para el tratamiento se seguirá la misma pauta del infarto inicial. En la fase aguda se valorará la práctica de una angioplastia urgente. Si ello no es posible y se cumplen los criterios de trombólisis se procederá a la misma.

Bibliografía recomendada •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart Journal. 2008;29:2909-45.

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