PROTESIS COMPLET

PROTESIS COMPLETA

INTRODUCCION. El presente trabajo tiene como propósito que el estudiante tenga al alcance un libro hecho con todos con casuística desarrollada en la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica siguiendo los objetivos de los programas de prótesis total. La reposición de los dientes perdidos por medios artificiales se remonta desde el principio de la civilización. La construcción de las primeras dentaduras artificiales se basaba únicamente en restablecer la expresión facial y mejorar poco la función. Estas reposiciones según nuestros conocimientos actuales, eran muy rudimentarias, no sólo por sus técnicas, sino también por los materiales usados. Con el transcurso del tiempo, los aparatos protésicos dentales fueron mejorando, la invención e investigación junto con otras ramas de la odontología progresaron hasta alcanzar el estado de desarrollo actual. A comienzos del siglo XVIII, Fauchard hizo que la prótesis dental progresara en tal forma que sentó las bases de la prostodoncia moderna. El aumento de la población, así como la longevidad del ser humano, obligaron al prostodoncista a preocuparse de la reposición de las piezas perdidas, de la preservación de todas las estructuras orales, cumpliendo así con los requisitos máximos para mantener su salud general en óptimas condiciones por un mayor período de tiempo.

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OBJETIVOS. Objetivo General. El estudiante debe ser capaz de restaurar la dentición natural perdida preservando los rebordes edéntulos y los tejidos remanentes. Restablecer la función masticatoria, restituir la expresión facial normal, restablecer la fonética, rehabilitar al paciente desde el punto de vista psicológico, restablecer la salud oral del paciente y restablecer la salud general del paciente. Objetivos específicos. Objetivos cognoscitivos y psicomotores. El estudiante debe ser capaz de: 1. Llenar la ficha clínica. 2. Informar sobre el contexto socio-económico y cultural del paciente. 3. Analizar la historia dental y médica del paciente. 4. Valorar las características normales del paciente desde el punto de vista clínico. 5. Valorar las características anormales del paciente desde el punto de vista clínico. 6. Aplicar técnicas radiográficas correctas. 7. Distinguir en las radiografías las características normales de las anormales. 8. Aplicar las técnicas de impresión correctas. 9. Analizar los modelos de estudios. 10. Interpretar los datos obtenidos. 11. Hacer el diagnósticos clínico y el diagnóstico protésico. 12. Informar sobre el estado general y oral del paciente. 13. Proponer un plan de tratamiento adecuado. 14. Preparar la boca para prótesis total. 15. Confeccionar adecuadamente la cubeta individual. 16. Ajustar la cubeta en boca. 17. Hacer el recorte muscular. 18. Corroborar el recorte muscular. 19. Hacer el sellado posterior. 20. Manipular adecuadamente el material de impresión. 21. Tomar y evaluar la impresión definitiva. 22. Vaciar la impresión definitiva. 23. Confeccionar la placa base y los rodetes. 24. Valorar los puntos de referencia para orientar el rodete superior. 25. Marcar las líneas de referencia. 26. Definir la dimensión vertical en reposo, espacio libre interoclusal, dimensión vertical en oclusión. 27. Aplicar la técnica para determinar la dimensión vertical. 28. Orientar adecuadamente el rodete inferior. 29. Determinar la relación céntrica. 30. Hacer registros con el arco facial. 31. Ajustar el articulador. 32. Montar el caso en articulador. 33. Escoger las piezas artificiales. 34. Colocar y valorar los dientes anteriores superiores e inferiores. 35. Articular las piezas posteriores. 36. Valorar en la prueba estética y funcional la dimensión vertical, relación céntrica, fonética y estética. 37. Encerar y procesar el caso. 38. Hacer el graneado selectivo y pulir la prótesis. 39. Evaluar la relación céntrica. 40. Evaluar la dimensión vertical. 41. Controlar la extensión de las bases. 42. Controlar la retención, soporte, estabilidad, sellado posterior y sellado periférico. 43. Dar las instrucciones al paciente en cuanto a higiene, cuidado y uso de las prótesis.

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44. Evaluar las condiciones del paciente una vez colocada la prótesis a través de las citas de control. Objetivos afectivos. El estudiante debe ser capaz de: 1. Presentarse a la hora indicada. 2. Mantener una presentación personal correcta (uniforme). 3. Preparar el instrumental necesario (protocolo de control de infecciones). 4. Mantener una buena relación con el paciente. 5. Explicar al paciente el plan de tratamiento. 6. Preparar al paciente. 7. Comunicarse con el paciente. 8. Demostrar sensibilidad por el paciente. 9. Mantener orden y asepsia en el trabajo. 10. Discutir el caso con el instructor. 11. Comunicarse con el instructor cuando lo considere necesario. 12. Acatar las indicaciones dadas por el instructor. 13. Coordinar el trabajo con la asistente dental. 14. Demostrar su capacidad de observación. 15. Demostrar su capacidad de razonamiento. 16. Demostrar su capacidad de expresión. 17. Dar muestras de su creatividad.

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Capítulo I MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS Y DE LABORATORIO PARA PROTESIS TOTAL. Primera Cita. Ficha clínica, impresiones preliminares. A. Clínica. • Contenido. - Ficha clínica. - Examen clínico. - Examen radiográfico. - Impresiones preliminares. • Equipos y Materiales. - Equipo básico y sonda periodontal. - Ficha clínica. - Gasa. - Juego de cubetas para prótesis total. - Copa de hule y espátula. - Dos radiografías oclusales y periapicales ( si es necesario) o panorámica. - Alginato. B. Laboratorio. • Contenido. - Vaciado de las impresiones. - Revelado de radiografías. - Recorte de modelos. - Confección de cubetas individuales. • Equipos y Materiales. - Yeso amarillo. - Copa de hule y espátula. - Cera rosada. - Acrílica autopolimerizable (rápido). - Separante. - Espátulas para cera y mezcla de acrílico. Segunda Cita. Impresiones Definitivas. A. Clínica. • Contenido. - Preparación de la boca. - Ajuste en boca de la cubeta individual. - Recorte muscular. - Sellado posterior. - Impresiones definitivas. • Equipos y Materiales. - Cubeta individual. - Pieza de mano de baja velocidad. - Fresas para acrílico. - Modelina de baja fusión. - Lámpara de alcohol. - Espátula para cemento. - Pasta zincquenólica o material elástico liviano. - Loseta de papel. - Baño María.

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B. Laboratorio. • Contenido. - Encajonado. - Vaciado de la impresión. - Recorte del modelo. - Confección de placas bases y rodetes. • Equipos y Materiales. - Piedra pómez y yeso blanco. - Yeso amarillo. - Acrílico autopolimerizable. - Gotero y pincel. - Espátula de cera rosada. - Cera rosada. - Dappen. - Separante. Tercera cita. Relaciones Intermaxilares. A. Clínica. • Contenido. - Orientación del rodete superior. - Toma de relación con el arco facial. - Determinar la dimensión vertical en reposo. - Determinar la dimensión vertical en oclusión (ajuste del rodete inferior). - Espacio libre interoclusal. - Registro de relación céntrica. - Escogencia del color de los dientes. •

Equipos y Materiales. - Bases y rodetes. - Banda adhesiva o esparadrapo. - Regla milimétrica ó compás. - Espátula de cera rosada. - Cera rosada. - Arco Facial. - Articulador. - Material para equilibrio de presiones. - Le cron. - Guía de colores de dientes.

B. Laboratorio. • Contenido. - Montaje en articulador. - Escogencia de dientes. - Articulado de dientes. Montaje de las piezas anteriores y piezas posteriores (desgastes de las piezas superiores e inferiores y colocación de las mismas). •

Equipos y Materiales. - Yeso amarillo y blanco. - Tabla Guía de forma y tamaños de dientes. - Vaselina sólida. - Cera rosada. - Espátula de cera rosada. - Juego de dientes. - Encerado. Cera rosada. Espátula de cera rosada. 5

Flameador. Cuarta cita. Prueba Estética y funcional. A. Clínica. • Contenido. - Expresión facial. - Línea media. - Posición natural de los dientes. - Forma, tamaño y color de los dientes. - Dimensión vertical. - Relación céntrica. - Fonética. - Estética. - Movimientos de lateralidad y protrusivo. • Equipos y materiales. - Espátula de cera rosada. - Cera rosada. - Pieza de mano. - Fresas para acrílico. - Bases con las piezas artificiales articuladas. B. Laboratorio. • Contenido. - Encerado. - Enfrascado. - Procesado. - Remontaje y graneado selectivo. - Pulido. • Equipo y Materiales. - Enfrascado. Muflas. Copa de hule y espátula. Vaselina. Jabón líquido. Yeso amarillo y blanco. - Procesado. Unidad de curado. Detergente. Brocha de una pulgada. Separador. Vaso de vidrio con tapa. Acrílico termocurable con sus respectivas medidas polvo-líquido. Lámina plástica. Prensas. - Remontaje y graneado selectivo. Cera pegajosa. Yeso amarillo o blanco. Papel de articulador doble. Piedras montadas. - Pulido. Fresas para acrílico. Cono de felpa. Rueda de tela. Cepillo de cerdas gruesas. Cepillo de cerdas suaves. Piedra pómez. 6

Shock fijo. Blanco España. Quinta cita. Colocación de la prótesis. A. Clínica. • Contenido. - Colocación de la prótesis. - Control de retención. - Control de estabilidad. - Control de soporte. - Extensión de las bases. - Sellado periférico. - Sellado posterior. - Oclusión (céntrica, movimientos laterales y protrusivo). - Instrucciones necesarias. • Equipo y materiales. - Prótesis terminadas. - Pasta indicadoras de presiones. - Papel articular. - Fresas para acrílico. - Brocas cilíndricas de acero. Sexta Cita. Análisis de las condiciones del paciente después de la colocación de la prótesis. • Contenido. - Manifestaciones del paciente. - Puntos dolorosos. - Control de retención, soporte, oclusión y estabilidad. • Equipo y Materiales. - Pasta indicadora de presiones. - Papel articular. - Fresas para acrílico. - Brocas cilíndricas de acero. - Marcador para los puntos dolorosos.

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Capítulo II REQUERIMIENTOS DE UNA DENTADURA TOTAL. La dentadura completa contribuye a que el paciente desdentado conserve o recupere su salud general, manteniendo el sistema estomatognático en condiciones de normalidad. Para conseguirlo expondremos una serie de guías biológicas y biométricas que serán de utilidad en nuestro empeño, ya que existen muchas técnicas para hacer buenas prótesis, pero han quedado conceptos básicos como son los requerimientos de una prótesis.

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Los requerimientos básicos de una dentadura completa son: Función (masticatoria, fonética). Estética. Confort (retención, soporte, estabilidad). Preservación de los tejidos de soporte.

El objetivo de una dentadura completa es satisfacer esos requerimientos en cada uno de los casos. Con experiencia uno encuentra que algunas dentaduras satisfacen esos requerimientos más que otros, ya que algunos pacientes presentan problemas fisiológicos, psicológicos y anatómicos, pero debemos de seguir todos los procedimientos adecuados para acercarnos a lo ideal.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

La construcción de una dentadura completa puede ser dividida en lo siguiente: Examen del paciente edéntulo. Impresiones preliminares. Tratamiento de los tejidos o acondicionamiento de la boca (preparación de boca). Impresiones definitivas y confección de las placas bases sobre la cual se construirá la dentadura artificial. Relaciones intermaxilares: la posición que la mandíbula asume con relación al maxilar cuando los dientes están en oclusión céntrica y su relación con la articulación temporomandibular. Prueba estética y funcional (en relación céntrica) de la dentadura: colocación de los dientes para cumplir con los requerimientos de estética y función (registro de movimientos para ajustar el articulador). Procedimientos de laboratorios necesarios para el procesamiento de las bases de la dentadura y preservación de la relación oclusal. Colocación de la prótesis completa y consideraciones oclusales. Controles pos-colocación de la dentadura.

2.1 Retención. Es definido como la resistencia contra el desalojamiento vertical. Esta es referida a la succión, y es directamente proporcional a la cantidad de superficie cubierta (de ahí la máxima cobertura). La extensión, tamaño y forma de un contorno edéntulo mandibular podría determinar una considerable cantidad de extensión para la retención de una base dental. Ejemplo: 1. Vestíbulos profundos con crestas bajas y con bóveda plana y amplias, ofrecen más retención por la larga extensión de la bóveda y superficie de área disponible. 2. Bóvedas altas, paladar profundo, con crestas angostas y estrechas tienen menos área de superficie y por consiguiente menos retención.

1. 2. 3.

La retención también depende de varios factores físicos como: Adhesión. La atracción entre moléculas desiguales. La atracción entre la saliva y la base de la dentadura. Cohesión. La atracción entre moléculas iguales, o la tensión superficial de la saliva. Presión Atmosférica. Actúa como fuerza retentiva cuando se aplican fuerzas deslocantes a la prótesis. Se origina por el peso de la atmósfera y equivale a 14.7 psi . Esto significa que la fuerza retentiva que provee la presión atmosférica es directamente proporcional a la zona cubierta por la base protética. Para que sea efectiva es necesario que la prótesis tenga un cierre perfecto a lo largo de todo su borde. Esto actúa como fuerza retentiva de emergencia, si se anulan las otras fuerzas retentivas, esto es capaz de mantener la prótesis en su sitio.

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4.

5.

6.

Tensión superficial interfacial. Es la tensión, o resistencia a la separación que posee una película de líquido entre dos superficies bien adaptadas. Ejemplo: en la película delgada de saliva entre la base protética y la mucosa de la superficie de asiento. Es semejante a la cohesión y a la atracción capilar o capilaridad. Uno de los requisitos de su valor retentivo es la deformación o desplazamiento mínimo de los tejidos blandos por la impresión por la prótesis. Atracción capilar o capilaridad. Es una fuerza (originada por la tensión superficial) que causa la elevación o depresión del nivel de un líquido cuando se halla en contacto con un sólido. La atracción capilar produce la elevación de un líquido en el tubo capilar por que la tensión superficial tiende a formar una superficie redondeada sobre el líquido. Cuando la adaptación de la base protética a la mucosa sobre la cual descansa es suficientemente próxima, el espacio lleno con una película delgada de saliva funciona como tubo capilar y ayuda a la retención de la prótesis. Factores anatómicos: como socavados que crean retención.

2.2 Estabilidad. La retención es resistencia contra el desplazamiento vertical. La estabilidad es la habilidad de la base de la dentadura de estar en contacto con los tejidos remanentes sin ser desprendida fuera de su posición. La estabilidad depende de varios factores: a. Estabilidad dimensional del material usado en la base de la dentadura. Esta es la razón por lo que algunos dentistas prefieren dentaduras con base metálica en vez de bases acrílicas dimensionales en la base metal. b. Extensión de la base de la dentadura. Bases sobreextendidas por encima de tejidos límites funcionales son literalmente dejados fuera de posición cuando los tejidos se mueven. c. Contorno de la base de la dentadura. Las dentaduras podrían ser hechas de tal forma que la lengua y mejillas tengan una oportunidad para asentar la dentadura y evitar que estas sean desplazadas. d. Inclinación del plano oclusal. Se determina por los bordes incisales de los incisivos centrales superiores y cerca de la unión del tercio medio y superior de la papila retromolar. Las fuerzas pueden ser orientadas hacia arriba y hacia delante en el maxilar superior y hacia abajo y atrás en el maxilar inferior, sirviendo la ruga palatina en la prevención del movimiento anterior en el maxilar superior y la almohadilla retromolar prestando resistencia al movimiento posterior en el maxilar inferior. e. Paralelismo de las crestas. Una mejor relación funcional existe cuando ambos rebordes alveolares son paralelos. Fuerzas contra rebordes paralelos asientan la dentadura mientras fuerzas contra rebordes con angulación desplazan la dentadura hacia delante. f. Altura del plano oclusal. Entre más alto es el plano oclusal más fuerza es aplicada en la base de la dentadura. Esto es importante en los rebordes superior e inferior. Al reducir la cantidad de fuerza de inclinación cuspídea no solo disminuye la fuerza de mordida, sino también aumenta la estabilidad. g. Centrado de la oclusión. El 80% de la masticación toma lugar en la segunda premolar y la primera molar, fuerzas aplicadas en esa forma asientan la dentadura. h. Extensión posterior de la oclusión. Colocando los dientes muy posteriormente involucra la inclinación de la mandíbula resultando en desplazamiento hacia adelante de la base dental cuando las fuerzas son aplicadas. i. Relación céntrica y oclusión céntrica deben estar en harmonía. Un imperfecto resultado de la relación céntrica resulta en desarmonía oclusal, esto es uno de los mayores fracasos de las dentaduras totales. 2.3 Soporte. Existen cuatro áreas de soporte: 1. Area de soporte primaria. Estos resisten las fuerzas verticales de la oclusión. Histológicamente está formada por una cortical de hueso protegida por una unión de tejido. 2. Area soporte secundaria. Resisten fuerzas laterales y ayudan a resistir las fuerzas verticales de la oclusión. 3. Areas de alivios. Estas causan disconformidad al paciente o inestabilidad en la base de la dentadura y una eventual resorción del hueso de soporte. 4. Area de sellado. Son las áreas de los de tejidos suaves, en la cual la periferia de la dentadura debe contactar en orden para que los factores de la retención sean efectivos. Esta área se divide en dos partes: a- Area de borde resiliente: son esas áreas en las cuales las fibras de los tejidos están puestas verticalmente contra la base de la dentadura. b- Area de borde no resiliente: son esas áreas en las cuales la mucosa o fibras musculares están corriendo paralelas a la base de la dentadura.

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2.3.1 Areas de soporte en el maxilar superior. (Ver figura 2.1) 1. Area soporte primaria. Involucra la cresta del reborde residual, el cual está cubierto por una capa de tejido conectivo fibroso, el cual está unida firmemente al hueso. Este absorbe fácilmente las fuerzas verticales aplicadas. 2. Area soporte secundaria. Son los bordes laterales del paladar duro, rugas palatina, superficie labial y bucal del reborde alveolar. Los bordes laterales del paladar duro y rugas palatina están compuesto por tejido glandular el cual por su naturaleza resiliente ayuda a la cresta del reborde a soportar contra las fuerzas verticales. Ellos con las superficies bucales y labiales estabilizan la dentadura contra las fuerzas laterales. 3. Areas de alivio. Están localizadas: • Por encima de la papila incisiva, en la cual emerge el nervio naso-palatino, el tejido que lo cubre es fibroso, la presión en esta área produce dolor o sensación de quemazón. • Rafe medio, este está protegido por una delgada capa de membrana mucosa, no es de naturaleza resiliente, la presión en esta área produce dolor e inestabilidad en la base de la dentadura • Algunas veces por encima del proceso cigomático, en algunos casos puede estar bastante baja en relación con la cresta del reborde, produciendo más irritación y disconformidad en el paciente. 4.

Area de sellado. a. Area de borde resiliente. Estas áreas serían: el frenillo labial, frenillo bucal, ligamento pterigomandibular. • El frenillo labial y bucal están meramente reflectivos de la membrana mucosa y no tienen uniones musculares. El frenillo bucal puede estar cercanamente con el músculo canino. • El ligamento pterigomandibular, forma el reborde posterior de la escotadura hamular y es la unión entre el músculo buccinador y el músculo constrictor superior. Las bases dentales podrían terminar en el inicio de la línea de movimiento del ligamento pterigomandibular el cual ocurre durante la apertura mandibular. b. Area de borde no resiliente. Incluyen al vestíbulo labial, vestíbulo bucal y paladar blando incluyendo la escotadura hamular. • El vestíbulo labial se extiende desde el frenillo labial al bucal. Si las escotaduras presentan las aletas extendidas se observará abultado en la zona del ala de la nariz. • El vestíbulo bucal se extiende desde el frenillo bucal hasta la escotadura hamular. Esta área puede ser examinada antes de la impresión, para conocer la extensión (profundidad) del vestíbulo. Aletas muy anchas pueden interferir con el movimiento lateral de la mandíbula, causando desplazamiento de las bases dentales durante la función. • La escotadura hamular está formada por el borde distal de la tuberosidad posterior y el rafe pterigomandibular. Bases de las dentaduras cortas pierden retención. 1. 2. 3. 4.

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8 6 2

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Cresta de reborde residual Bordes laterales del paladar duro Rugas palatinas Superficie labial y bucal del reborde alveolar 5. Papila incisiva 6. Rafe medio 7. Frenillo labial 8. Frenillo bucal 9. Vestíbulo labial 10. Vestíbulo bucal 11. Paladar blando 12. Escotadura hamular

Fig. 2.1. Areas de soporte en el maxilar superior.

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2.3.2 Areas de soporte mandibular. (Ver Figura 2.2) 1. Area soporte primaria. Esta sería la repisa bucal (parte externa del reborde), las fibras inferiores del buccinador cubren la repisa bucal y están unidos a la mandíbula. 2. Area soporte secundaria. Serían: almohadilla retromolar y superficies labial y lingual del reborde alveolar. • La almohadilla retromolar está compuesta por: tejido glandular, fibras del tendón del músculo temporal y el rafe pterigomandibular; fibras musculares del buccinador y el músculo constrictor superior. La almohadilla retromolar es de naturaleza resiliente. Como en el maxilar superior las superficies bucales y linguales ayudan en la prevención de rotación de la base dental (estabilidad). 3. Areas de alivio. Son: La cresta del reborde, reborde milohioidelo, foramen mentoneano. • La reabsorción alveolar ocurre desde la superficie labial, lingual y bucal. Como resultado la cresta está compuesta de hueso calloso incapaz de sostener fuerzas sobre un período de tiempo sin reabsorverse. • La parte posterior del borde milohioideo en la mayoría de los pacientes es bastante prominente y en forma de cuchillo, permitiendo fácilmente el examen digital. Las bases de las dentaduras que terminan en la línea de unión de las fibras superiores del músculo milohioideo con la membrana mucosa del reborde causan presión en un área no resiliente y por consiguiente disconformidad en el paciente. 4.

Area de sellado. a. Area de borde resiliente. Son: el frenillo labial, frenillo bucal, arco distobucal, rafe pterigomandibular, área retromilohioidea, pliegue alveololingual, frenillo lingual. • Frenillo labial. No tiene presente fibras musculares, cuando el labio está en movimiento empuja verticalmente contra la base de la dentadura. b. Area de borde no resiliente. Son: vestíbulo labial, vestíbulo mesiobucal. • Vestíbulo labial. Se extiende desde el frenillo labial al frenillo bucal y está bajo la influencia del músculo orbicular. Esas fibras corren paralelas a la base de la dentadura, creando un área de borde no resistente, esta extensión depende de la tonicidad del labio inferior. La sobrextensión pudiera provocar que la dentadura no esté bien asentada y la estética no estaría correcta. • Vestíbulo bucal. - Vestíbulo mesiobucal. Está controlada por el músculo buccinador. Las fibras superiores e inferiores están unidas a la parte posterior de la maxila y mandíbula. Cuando se pierden los dientes naturales las fibras musculares pierden tonicidad y como consecuencia se mete en el espacio de la cavidad oral. Cuando se hace la dentadura uno los objetivos es devolver esta tonicidad, esto es posible por que las fibras corren paralelas a la base de la dentadura. - Vestíbulo distobucal. Está bajo el control del músculo masetero, el cual se origina del arco cigomático, este está unido al borde lateral de la mandíbula, las dentaduras sobreextendidas interfieren en la contracción de este músculo resultando disconformidad cuando el paciente cierra con fuerza. 5 9 6

8 3 4

10 1 2 7

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Repisa bucal Almohadilla retromolar Superficies labial del reborde alveolar Superficie lingual del reborde alveolar Frenillo labial Frenillo bucal Area retromilohioidea Frenillo lingual Vestíbulo labial Vestíbulo bucal

Fig. 2.2 Areas de soporte Mandibular

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2.4 Límite posterior de la dentadura inferior. (Ver figura 2.3) El rafe pterigomandibular forma la unión del músculo constrictor superior con el músculo buccinador. Este corre desde el borde posterior de la escotadura hamular hacia abajo al ápice de la almohadilla retromolar. El rafe se estira cuando se abre la boca empujando el borde distal de la almohadilla hacia arriba. Las dentaduras no deberían extenderse más allá de esta línea. 2.5 Extensión distolingual de la dentadura inferior. El área retromilohioidea llega lingual e inferior a la almohadilla retromolar. Esta está formada por la membrana mucosa del borde lateral lingual de la mandíbula y está unido al lado posterior de la lengua. La cantidad de extensión lingual posterior de la base está controlado por el movimiento de esta área. Dentaduras sobreextendidas causan dolor de garganta. Dentaduras cortas permiten el ingreso de alimento bajo de la dentadura. 2.6 Extensión lingual de la dentadura. • Pliegue alveololingual. Este pliegue está formada por la unión de la membrana mucosa que está unida en el lado lingual de la mandíbula y está unida a los bordes laterales de la lengua. Este pliegue es elevado cuando la lengua es protruida o cuando la lengua es movida lateralmente. Soportando la membrana mucosa y formando el piso de la boca está el músculo milohioideo posteriormente y la glándula sublingual anteriormente. Bases sobreextendidas en esta área lingual podrían causar que la dentadura quede fuera de posición. Por esta razón es necesario que tomemos una impresión sin presión. •

Anteriormente está soportado por la glándula sublingual. Algunos autores creen que se puede extender la base de la dentadura a esta zona debido a que existe tejido no fibroso, otros opinan que no debería de extenderse, debido a que debajo de la glándula se encuentra el músculo milohioideo, el cual al contraerse se levanta y mueve la glándula sublingual desplazando a la dentadura.

1. 4

2. 3.

3

4. 1

2

Límite posterior de la dentadura inferior (almohadilla retromolar) Extensión distolingual de la dentadura inferior (área retromilohioidea) Extensión lingual posterior de la dentadura (Pliegue alveololingual) Extensión lingual anterior de la dentadura (glándula sublingual)

Fig. 2.3. Podemos observar el límite posterior de la dentadura inferior, extensión distolingual de la dentadura inferior y la extensión lingual de la dentadura.

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Capítulo III

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLAN DE TRATAMIENTO PARA PRÓTESIS TOTAL Esta parte debe ser bien minuciosa y bien documentada. 3.1 Datos personales. Deben ser anotados los siguientes datos: • Nombre. • Número de seguro social o número del paciente. • Edad: hasta la cuarta década de la vida los tejidos cicatrizan bien, hay mayor resilencia y los individuos se adaptan mejor a la dentadura. Después de los 50 años esto se retrasa. Las mujeres se enfrentan además a los problemas fisiológicos y psicológicos de la menopausia. • Sexo. • Raza. • Ocupación. • Indice estético: se clasifica de la Clase I (muy estético) a la Clase III (baja estética). • Personalidad. House clasifica a los pacientes como: - Filosóficos. Son adaptables, cooperadores, confían en el odontólogo. El pronóstico es excelente. - Exigentes. Son precisos, inteligencia arriba de lo normal, dudan de la capacidad del odontólogo. - Indiferentes. No son perseverantes, no se adaptan bien, no les preocupa. - Histéricos. Se someten al tratamiento como último recurso, tiene una actitud negativa, sus intentos de prótesis fracasaron anteriormente, expectativas pocos realistas. El pronóstico es malo. 3.2 Historia personal. 1. Salud General. El odontólogo debe estar consciente de los factores locales y sistémicos y considerarlos durante su plan de tratamiento. • Factores Sistémicos. Dentro de estos factores están: anemia, artritis, parálisis de Bell, carcinomas, diabetes, lupus eritematoso, estomatitis nicotínica, enfermedad de Paget, enfermedad de Parkinson, Pénfigo vulgar, Síndrome de Plummer-Vinson, esclerodermia, Tuberculosis y enfermedades o trastornos que producen xerostomía. -

Diabetes: las heridas tardan en cicatrizar, siendo los períodos de posinserción más largos, reabsorción ósea más rápida. Discrasias sanguíneas: pueden presentar tejidos débiles y friables. Balance hormonal inadecuado (menopausia): reabsorción ósea, el paciente presenta posibilidad de quemazón y sequedad.

• Factores Locales. Estas proporcionan una amplia gama de situaciones clínicas. 2. Patologías. Debe realizarse examen minucioso de cabeza y cuello. Registrando las patologías en dicho expediente clínico. 3.3 Historia Médica Dental. El odontólogo debe conocer la personalidad psicológica del paciente antes de conocer su boca. El dentista debe investigar, hacer preguntas para lograr su meta. Hay que tomar en cuenta el tipo de personalidad descrita anteriormente, de esta manera podremos realizar la(s) preguntas de acuerdo a ello y poder orientar el tratamiento y acondicionar mentalmente al paciente.

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1. Queja principal. Es la razón por la cual el paciente busca tratamiento protético. 2. Dentaduras previas. Se pregunta en cuanto al número y tipo de prótesis anteriores. Se le pide que comente las razones para su reemplazo. 3. Dentaduras existentes o actuales. Es necesario preguntar acerca del tiempo que ha utilizado sus dentaduras actuales. La información que nos proporciona es acerca de la experiencia con la prótesis, el cuidado que tiene de ellas, el conocimiento que tenga, hábitos parafuncionales. 4. Éxito de la prótesis. Se pregunta acerca de la estética y función de sus dentaduras superior e inferior. El éxito de la prótesis para cada arcada se clasifica como “favorable” o “desfavorable”. 5. Registros pre-extracción. Las fotografías pre-extracción, radiografías, modelos y medidas faciales son útiles en el tratamiento de los candidatos a prótesis total. Esto nos permite copiar lo bueno y corregir lo que al paciente no le gusta o que funcione inadecuadamente. 3.4 Evaluación Clínica. 1. Forma facial (frontal). Clasifíquela según House y Loop, Frush, Fisher y Williams en: Cuadrada Triangular Cuadrada Triangular

Forma facial (perfil). Según Angle en: Clase I (normal)

Clase II (rectángulo)

Ovoide

Clase III (prognático)

2. Tono muscular. Según House en: a. Clase 1. Paciente presenta tono y colocación normal de los músculos de la masticación y expresión facial. No hay cambios degenerativos manifiestos. b.

Clase 2. El paciente presenta una función casi normal, hay ligeros cambios degenerativos en el tono muscular.

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c.

Clase 3. El paciente presenta una función y un tono muscular muy deteriorada, está asociada con una mala salud, dentaduras ineficaces, pérdida de la dimensión vertical, disminución en la fuerza de mordida y comisuras caídas.

3. Aspecto Físico. El color de cabello, ojos y piel, proporcionan guías muy útiles en la selección del color. Cambios en el color de la piel podría significar una patología. 4. Labios. El contorno y aspecto del borde del bermellón casi siempre se ven alterados por la pérdida dental. • El contorno labial se puede clasificar como de “buen soporte” o sin “soporte”. • La movilidad labial como: normal (clase 1), movilidad reducida (clase 2), parálisis (clase 3). • La longitud labial como: - Labio largo (muestra poco los dientes anteriores). - Labio corto (permite que se muestre la base de la dentadura). - Labio normal (muestra hasta el tercio cervical de los dientes anteriores). 5. • • 6. •

•

Articulación Temporomandibular. Obsérvese cualquier ruido (crepitación o chasquido), informe cualquier antecedente de molestia de la articulación. Observe los movimientos mandibulares, obsérvese y anote cualquier desviación de la mandíbula. Evaluación Neuromuscular. Habla. Los que son capaces de articular las palabras con las dentaduras existentes no tienen problemas para articular las palabras con sus dentaduras nuevas. Si la actividad muscular normal está alterada por cambios importantes en la colocación de los dientes y en el contorno de la base de la prótesis, se puede anticipar con período de ajuste prolongado y más difícil. Coordinación. Esta se refiere a que el paciente aprenda a manipular la dentadura con relativa rapidez y se adapte con facilidad a sus nuevas prótesis. Los pacientes con una coordinación deficiente o una alteración neurológica (como la producida por apoplejía), quizá nunca se adapten a una dentadura por completo. Puede clasificarse en: - Clase 1 (excelente). - Clase 2 (media). - Clase 3 (mala.).

7. •

Cavidad bucal. Tamaño de la Arcada. - Clase 1. Grande (mejor para retención y estabilidad). - Clase 2. Media (buena retención y estabilidad pero no la ideal). - Clase 3. Pequeña (difícil de obtener buena retención y estabilidad).

•

Forma del arco. Clase I. Cuadrada

Clase II. Forma de “V”

Clase III. Ovoide

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• Forma del maxilar superior (bóveda). La forma cuadrada es la más favorable para resistir los movimientos de rotación de la prótesis. La de V lo hace en menor grado que la anterior y la plana es la que ofrece menos resistencia y la de peor pronóstico. Clase I. Cuadrada o ligeramente redondeada

Clase II. Forma de “V”

Clase III. Plana

• Forma del reborde mandibular. El mejor pronóstico que da estabilidad a la prótesis es la de forma de U invertidas, la cual mantiene la prótesis en su sitio evitando el desalojo de la prótesis.

Clase 1. Forma de “U” invertida (favorable). Paredes paralelas hasta el techo con una cresta ancha.

Clase 2. En forma de “U” invertida (favorable). Corta con una cresta plana.

Clase 3. Desfavorable. “V” larga invertida

“W” invertida.

“V” corta invertida

Socavada

• Defectos. Son un problema para la estabilidad de la dentadura, y hay que plantearse la posibilidad de tratamiento quirúrgico. -

Exostosis o prominencias, torus (mandibular o maxilar).

16

•

Espacio interarco.

Clase 1 o espacio suficiente. Ideal para acomodar los dientes artificiales.

Clase 2 o espacio aumentado. Es el peor pronóstico en cuanto a las fuerzas destructivas.

Clase 3 o espacio insuficiente. Produce problemas para colocar los molares artificiales.

• Paralelismo del reborde. Si los rebordes no son paralelos, las dentaduras tienden a deslizarse de su soporte al aplicárseles las fuerzas oclusales. Si son paralelos tienen buen pronóstico y en caso contrario el pronóstico es malo.

Clase 1. Ambos rebordes paralelos al plano oclusal

Clase 2. Reborde mandibular divergente al plano oclusal en sentido anterior.

Clase 3. Reborde maxilar divergente del plano oclusal en sentido anterior o ambos bordes divergentes en sentido anterior.

•

Relación del reborde. Clase 1. Normal

Clase 2. Retrognático

Clase III. Prognático

17

• Forma del paladar blando (sellado posterior). Su unión con el paladar duro determina la longitud posterior de la dentadura superior y sirve para dar el sellado posterior. Lo que determina el pronóstico es el ángulo que forma con el paladar blando con el paladar duro, si es de 180° entonces hay varios milímetros donde puede colocarse el sellado posterior. Este es el mejor pronóstico. Este ángulo puede ir inclinándose como por ejemplo a 120°, lo que hace que cada vez la zona del sellado posterior sea más limitada y más difícil de localizar. Si el paladar blando cae verticalmente, el ángulo será de 90°, siendo la zona del sellado posterior crítica y difícil de localizar, haciendo a la vez que tenga un pronóstico malo para conseguir el sellado posterior.

Clase I. Grande y forma normal. Presenta una banda relativamente inmóvil, de tejido resiliente de 5 ó 12 mm distal a la línea dibujada a través del borde distal de las tuberosidades.

Clase II. Tamaño medio y forma normal, con una banda resiliente relativamente inmóvil de tejido de 3 a 5 mm distal a la línea dibujada a través del borde distal de las tuberosidades.

Clase III. Maxilar pequeño, el tejido blando se dobla hacia debajo de manera repentina 3 mm anterior a la línea dibujada en el paladar.

• Sensibilidad Palatina. Tiene que ver con la producción de náuseas, cuanto mayor sea la sensibilidad palatina mayor producción de náuseas, esto puede determinarla con la palpación del paladar usando el dedo. - Clase 1. Normal. - Clase 2. Subnormal (hiposensible). - Clase 3. Supernormal (hipersensible). •

Condiciones de la mucosa. - Clase 1. Saludable. - Clase 2. Irritada. - Clase 3. Patológica.

• Inserciones de frenillos. Cuanto más alejadas estén las inserciones de la cresta, más favorable es el pronóstico. Cuando la inserción es muy alta en la mandíbula o baja en el maxilar deberá hacerse cirugía preprotética. - Alto en el maxilar o bajo en la mandíbula, con respecto a la cresta del reborde. - Medio. - Frenillo insertado en la cresta del reborde. •

Saliva. - Clase 1. Cantidad y calidad normal de la saliva, propiedades cohesivas y adhesivas. - Clase 2. Saliva excesiva. - Clase 3. Xerostomía.

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• Lengua. Tienen un papel muy importante en la toma de impresión y en la posterior habilidad del paciente para mejorar la dentadura inferior. Una lengua en posición retraída proporciona una estabilidad pobre. - Clase 1. Tamaño, desarrollo y funciones normales. - Clase 2. Tamaño medio. - Clase 3. Tamaño grande. •

Posición de la lengua. - Normal. Se ajusta al piso de la boca y está confinada por los dientes inferiores. - Clase 1. Retraída, la punta empujada hacia abajo, y los bordes laterales encima del plano oclusal. - Clase 2. Retraída, la punta hacia atrás y arriba, los bordes laterales por encima del plano oclusal.

3.5 Historia Dental. Dentaduras existentes. 1. Color de los dientes. 2. Estética y fonética. 3. Relación céntrica y dimensión vertical. 4. Paladar. 5. Post-dam “sellado posterior”. 6. Adaptación de la base. 3.6 Plan de tratamiento. 1. Acondicionamiento de (preparación bucal). 2. Cirugía preprotética. 3. Impresiones preliminares. 4. Impresiones definitivas. 5. Relaciones intermaxilares.

los

tejidos.

7. 8. 9. 10. 11.

Línea media. Vestíbulo bucal. Mordida cruzada. Higiene. Desgaste.

6. 7. 8. 9. 10.

Selección de dientes (color, forma). Articulador. Prueba estética y funcional. Colocación de la prótesis. Control de los tejidos del paciente después de haber colocado la prótesis.

3.7 Pronóstico. Si es favorable, desfavorable o reservado. 3.8 Resumen. Se presenta una lista de registros para utilizar en la evaluación y planeación minuciosa de cada tema y clasificación.

19

Capítulo IV

MANEJO DE LOS TEJIDOS ALTERADOS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

El reborde edéntulo ideal debe. Proporcionar una soporte óseo adecuado. Tener una cubierta ósea con un tejido blando insertado normal. No tener protuberancias ni socavados óseas ni de tejido blando. No tener bordes agudos. Proporcionar surcos linguales y vestibulares adecuados. No tener bandas de cicatrices. No tener frenillos y fibras musculares que movilicen las prótesis. No contener pliegues de tejido blando. No tener patologías.

Plan de tratamiento para recuperación de tejidos (no quirúrgicos). 4.1 Remoción de las dentaduras. 1. El mucoperiostio anormal debajo de las dentaduras es mejor tratado por una completa remoción de las dentaduras hasta el regreso de un tamaño normal, forma, color consistencia y textura. 2.

Eliminación de las dentaduras durante la noche.

4.2 Forros resilientes para dentaduras (Acondicionadores de tejidos). Características. Estos materiales consisten en un líquido de tipo plástico, sin color, de tacto oleoso y un polvo de resina acrílica pulverizado muy fino. Una vez mezclado se gelifica rápidamente hasta formar una masa resiliente y cohesiva. Después de estar más de 2 semanas, se hace granuloso y se decolora. Se trata de un material que no irrita los tejidos, no se adhiere a la mucosa húmeda, pero lo hace con facilidad y rapidez a la resina acrílica seca y a acondicionadores viejos. Si los tejidos están marcadamente alterados, algo más que un fin de semana para la recuperación de los tejidos sería requerida. Para esto use un forro o acondicionador suave de resina acrílica, ésta es colocada en las dentaduras que usa el paciente sobre la superficie de contacto con los tejidos suaves. Técnica. 1. Haga un chequeo de la dimensión vertical en oclusión y en reposo y anótela. 2. Rebajar la base unos 2 mm para dejar espacio al material acondicionador. En la dentadura superior se deja la zona de sellado posterior. 3. Colocar la dentadura superior o inferior. 4. Mezclar el material acondicionador según instrucciones del fabricante y hacerlo tan fluido cuanto más blando son los tejidos. 5. Colocar el material en la parte interna de la dentadura (superior o inferior). 6. Colocar la dentadura con el acondicionador en la boca del paciente y pedirle al paciente que muerda y haga los movimientos para ajustar los bordes. 7. Corrobore la dimensión vertical en oclusión y deje fraguar el material. 8. Saque la dentadura y recorte los excesos de material. 9. Citar al paciente a las 72 horas. Advertirle que no use cepillo, ni agua caliente y que no ingiera nada de alcohol. Cambie el material si es necesario. 10. Cuando los tejidos han sanado, se puede efectuar la impresión de la dentadura completa.

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El acondicionador de tejidos también puede usarse en casos de prótesis inmediatas cuando la prótesis no tiene un ajuste correcto, este ayuda para dar a la prótesis un buen ajuste, retención y a la cicatrización de los tejidos (fig. 4.1; 1-7). 4.3 Efectos de los tejidos alterados en la construcción de dentaduras. Un paciente que tiene buena retención, estabilidad y buena oclusión, de cualquier forma, si el paciente se quita las dentaduras por 72 horas y luego se las coloca, podrá encontrar que esa retención, estabilidad y buena oclusión se han perdido. Cuando el paciente ha usado las dentaduras por varias horas después de reinsertarlas, este usualmente encuentra esa retención, estabilidad y buena oclusión.

1

2

4

3

5

6

7 Fig. 4.1 En la figura “1”, podemos observar la extensión de la dentadura, la cual se encuentra corta y sin retención. La figura “2”, muestra la superficie interna de la prótesis, la cual ha sido ligeramente raspada con un trimer. En la figura “3” se observa la mezcla del material acondicionador y la colocación en la superficie interna de la prótesis. En la figura “4” podemos observar la colocación del acondicionador dentro de la boca del paciente. Las figuras “5,6”, muestran cuando se ha quitado la prótesis de la boca del paciente y el recorte de excesos del material acondicionador. En la figura 7, se observa la prótesis con el acondicionador ya recortado dentro de la boca del paciente.

21

Algunas condiciones (Fig. 4.2) como papila inflamatoria e hiperplásica del paladar o épulis fisurado a menudo requieren intervención quirúrgica como parte del programa tejido-acondicionador.

1

2

4

3

5

Fig. 4.2 La figura “1” muestra una papilomatosis en el centro del paladar sobreagregada una estomatitis difusa y localizada. En la figura “2”, podemos observar un épulis o hiperplasia en el fondo de surco superior. En la figura “3” observamos un papiloma. La figura “4”, nos muestra un épulis. En la figura “5” podemos observar una úlcera decubital.

4.4 Cirugía preprotésica para el paciente edéntulo. Los socavados óseos o las exostosis, torus palatinos y linguales, falta de altura y ancho óseo, deficiencia de los tejidos blandos y otros son algunos problemas que pueden ir asociados con un maxilar edéntulo. El alcance de dicha cirugía va desde procedimientos ambulatorios relativamente innocuos, hasta métodos reconstructivos complejos en el paciente interno. Es necesario que el odontólogo esté consciente de estas técnicas, aunque sean aspecto de otra rama odontológica especializada. 4.5 Plan de Tratamiento. Procedimientos quirúrgicos preproséticos menores. 1. Extracción de restos radiculares, o piezas incluidas. 2. Alveoloplastía básica. 3. Alveoloplastía secundaria. 4. Reducción de la tuberosidad maxilar y eliminación de exostosis. 5. Eliminación de tejido blando redundante de la cresta. 6. Frenectomía. 7. Excisión de épulis fisurado e hiperplasia papilar palatina. 8. Eliminación de torus palatino. 9. Eliminación de torus mandibular. 10. Reducción del reborde milohioideo.

22

1.

2.

Procedimientos quirúrgicos preproséticos complejos. Procedimientos de tejidos blandos. a. Vestibuloplastía con colgajo transposicional. b. Vestibuloplastía mandibular con injerto de piel con grosor dividido o mucosopalatino. c. Profundización del piso de la boca. d. Vestibuloplastía submucosa maxilar. e. Vestibuloplastía maxilar con epitelización secundaria, o injertos de piel o mucosa. Procedimientos de aumento óseo. a. Injertos de bordes incrustrados. b. Injertos óseos interposicionales. c. Injertos óseos inferiores.

23

Capítulo V CONSIDERACIONES BIOLOGICAS SOBRE LAS IMPRESIONES EN PACIENTES DESDENTADOS 5.1 MAXILAR SUPERIOR. 5.1.1 Anatomía microscópica. Naturaleza histológica de los tejidos blandos y óseos. Las bases protéticas se apoyan sobre la membrana mucosa que hace las veces de almohada entre las bases y el hueso de soporte. La membrana mucosa se compone de dos capas, la mucosa y la submucosa. La mucosa está formada por epitelio escamoso estratificado, que a menudo se halla queratinizado en su superficie externa y una delgada capa subyacente de tejido conectivo llamada lámina propia. La submucosa se compone de tejido conectivo. En bocas sanas la submucosa está firmemente unida al periostio del hueso subyacente del reborde residual y generalmente soporta sin inconvenientes la presión de la prótesis. Cuando la submucosa es delgada, el tejido blando no es resiliente y los movimientos pequeños de la prótesis tenderán a romper el sellado retentivo. Si la submucosa no está unida al periostio (floja), el tejido es fácilmente desplazable, y se hallan afectadas la estabilidad y el soporte de la prótesis. 5.1.1.1 Clasificación de la mucosa bucal. 1. Mucosa masticatoria: • Cresta del reborde residual. • Paladar duro. Se caracteriza por una capa queratinizada bien definida en su superficie más externa que está sujeta a cambios de espesor. 2.

Mucosa de revestimiento. • Membrana mucosa de la cavidad bucal. Esta recubre a labios, mejillas, espacios vestibulares, el surco alveololingual, paladar blando, superficie inferior de la lengua y la encía libre de las vertientes de los rebordes residuales.

3.

Mucosa especializada. Tapiza la superficie dorsal de la lengua.

5.1.1.2 Anatomía microscópica de los tejidos de soporte. Comprende cresta del reborde residual, vertientes del reborde residual y tejidos palatinos. En una boca sana la membrana mucosa que recubre la cresta del reborde residual superior se halla firmemente adosada al periostio del hueso de los maxilares mediante tejido conectivo de la submucosa (fig. 5.1). La membrana que recubre la cresta del reborde desdentado es comparable a la encía adherida en bocas, excepto que en las desdentadas la capa submucosa es más gruesa que la de la encía insertada. La superficie ósea externa de la región de la cresta del reborde residual superior de naturaleza compacta, está junto a la membrana mucosa firmemente insertada, hace que la cresta del reborde residual superior provea el soporte primario más propicio para la prótesis superior.

Hueso Periostio

Submucosa

Mucosa

Fig. 5.1 Histología de la membrana mucosa que recubre la cresta del reborde residual. Note que la submucosa es tiene suficiente espesor para proveer resiliencia a los tejidos.

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A medida que la membrana mucosa desciende a lo largo de las vertientes del reborde residual hacia el repliegue de los tejidos, pierde inserción, se vuelve floja, esto no soporta fuerzas masticatorias u otras cargas. El material de impresión se halla próximo a zonas de escapes en esta zona (papila incisiva, rafe palatino). Es variable la consistencia y espesor del tejido blando que cubre el paladar duro en las diferentes zonas, aunque el epitelio es cornificado en toda su extensión. La mucosa del paladar duro en su porción anterolateral, contiene tejido adiposo (fig. 5.2 a) y en la posterolateral, tejido glandular (fig. 5.2 b).

Hueso compacto

Hueso compacto

Tejido Adiposo

Tejido Glandular

Submocosa Submocosa

Mucosa Mucosa

a

b

Fig. 5.2 a. Histología de la membrana mucosa de la porción anterolateral del paladar duro, la submucosa contiene abundante tejido adiposo . b. Histología de la membrana mucosa de la porción posterolateral del paladar duro, observe la cantidad de tejido glandular en la submucosa.

Hueso compacto

La submucosa en la región media de la sutura palatina media de los huesos maxilares es muy delgada. La capa mucosa se halla en contacto con el hueso subyacente (Fig. 5.3), por esta razón no es resiliente el tejido blando que recubre la sutura palatina media. Hay que evitar ejercer presión en esta zona a la hora de tomar impresiones o con la prótesis terminada.

Submocosa

Mucosa

Fig. 5.3 Histología de la membrana mucosa que recubre la sutura palatina media. La submucosa se observa delgada, la cual la hace inadecuada para soporte protésico.

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Hueso compacto

Un corte histológico de la papila incisiva y del conducto nasopalatino revela que la submucosa contiene vasos y nervios nasopalatinos (fig. 5.4), también deberá hacerse alivio en esta zona.

Vasos y nervios nasopalatinos

Mucosa

Fig. 5.4 Histología de la región de la papila incisiva , se pueden observar los vasos y nervios nasopalatinos. Esta región necesita un alivio adecuado en prótesis completa.

5.1.1.3 Anatomía microscópica de las estructuras limitantes. Involucra: Espacios vestibulares, surcos hamulares, zona de sellado palatino posterior (línea vibratoria). •

Espacios vestibulares. La capa submucosa es espesa y contiene gran cantidad de tejido areolar movible y fibras elásticas, por ello es fácil sobreextender o dar extensión insuficiente a los flancos vestibulares. El procedimiento que se siga para el modelado de bordes de una impresión que reproduzca la actividad muscular natural de labios y mejillas es importante en la obtención de flancos adecuados.

•

Línea vibratoria. Es parecido a la submucosa del paladar duro, sin embargo al no descansar el paladar blando sobre hueso es posible deprimir ese tejido en forma controlada al tomarse la impresión. Surco hamular. La submucosa es gruesa y se compone de tejido movible areolar. Permite presión suplementaria en el centro del surco para realizar el sellado posterior sin traumatizar.

•

5.2 MAXILAR INFERIOR. 5.2.1 Anatomía Microscópica. 5.2.1.1 Anatomía microscópica de los tejidos de soporte. • Cresta del reborde residual. La membrana mucosa que la recubre es similar a la del superior. La extensión de la inserción ósea varía considerablemente, en algunos pacientes esta inserción mucosa al hueso es floja en toda la extensión de la cresta del reborde residual y el tejido blando que la recubre es muy móvil. Cuando esto ocurre se requiere reproducirlo exactamente en su posición de reposo durante la impresión definitiva. Algunas veces es necesario realizar intervenciones quirúrgicas para incrementar la cantidad de “encía residual insertada”. Cuando está firmemente unida la mucosa a la cresta del reborde residual inferior es capaz de proveer un soporte adecuado para la prótesis inferior, el hueso se compone de hueso esponjoso trabeculado (fig. 5.5) por lo que no es favorable como zona primaria de soporte para prótesis inferiores.

Mucosa

Submucosa

Hueso esponjoso

Fig. 5.5 Histología de la cresta del reborde residual inferior. Observe que la capa de la submucosa es adecuada, pero el hueso que presenta es esponjoso, haciéndola inadecuada como soporte primario en prótesis inferiores.

26

• Repisa vestibular. Es aquella parte de la zona de la superficie de asiento que se halla ubicada por detrás del frenillo lateral y que se extiende desde la cresta del reborde residual inferior hasta la línea oblicua externa. La mucosa que la recubre es laxa y la queratina espesa, se observan fibras del músculo buccinador que corren horizontalmente en la submucosa inmediatamente sobre el hueso. Esta se halla cubierto por hueso compacto (fig. 5.6) por lo que la convierte en una zona primaria de soporte. Las fibras horizontales del músculo buccinador posibilita que la prótesis se apoye en esa porción del músculo sin lesionarlo y sin que sea desplazada la dentadura.

Mucosa

Submucosa

M. buccinador

Hueso compacto

Fig. 5.6 Histología de la repisa bucal de la mandíbula. El hueso que presenta es compacta, ésta la hace adecuada como zona de soporte primario para la prótesis inferior.

5.2.1.2 Anatomía microscópica de tejidos limitantes. • Espacios vestibulares y surco alveololingual. La mucosa es similar a la que recubre al espacio vestibular maxilar. El epitelio es delgado y no queratinizado, la submucosa se compone de fibras de tejido conectivo laxo con fibras elásticas. Así la membrana mucosa se mueve libremente lo cual posibilita los movimientos necesarios de labios, lengua y mejillas. En su porción anterior, la submucosa de la membrana mucosa que reviste el surco alveololingual contiene componentes de la glándula sublingual y se inserta en el músculo geniogloso. En la región molar, la submucosa se inserta en el músculo milohioideo, y la mucosa que forma parte del velo retromilohioideo se inserta mediante su submucosa en el músculo constrictor superior. Hacia atrás de las fibras musculares del constrictor superior, que corren en dirección horizontal, se encuentra el músculo pterigoideo interno de posición horizontal (fig. 5.7 a). La longitud y forma del flanco lingual de la cubeta individual inferior ha de reflejar la actividad fisiológica de esas estructuras, de no ser así se restringirá el movimiento normal y tenderá a desplazar la prótesis inferior. • Almohadilla retromolar. Se compone de epitelio delgado no queratinizado, contiene tejido glandular, fibras musculares del buccinador y constrictor superior, el rafe pterigomandibular y la porción terminal del tendón del músculo temporal (fig. 5.7 b). A causa de esto se debe de reproducir en posición de reposo en la impresión final.

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Hueso compacto

Músculo pterigoideo medio

LINGUAL

BUCAL

Mucosa Rafe Pterigomandibular

Músculo constrictor superior

Submucosa

Submucosa

Músculo constrictor superior

Músculo buccinador

Tendón Temporal Mucosa Hueso compacto

a

b

Fig. 5.6 a. Histología de los espacios vestibulares, obsérvese el músculo constrictor superior y posteriormente al mismo el músculo pterigoideo medio, la contracción de este músculo limita el espacio disponible para la parte posterior del flanco lingual en el área retromilohioidea. b. Histología de la porción posterior de la almohadilla retromolar, debido a la estructura histológica de la almohadilla retromolar no se la desplazará al tomarse la impresión definitiva.

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Capítulo VI

PROCEDIMIENTOS PREVISIBLES PARA TOMAR IMPRESIONES EN PROTESIS TOTAL El objetivo de los procedimientos para tomar impresiones en prótesis total es registrar todas las superficies que soportarán y limitan la dentadura de manera tan exacta, que se puedan construir prótesis estables y retentivas. 6.1 I. 1. 2. 3.

Impresiones Preliminares. Las Tres “M” para una buena impresión en prostodoncia. Molde. Portaimpresiones, cubetas. Material. Material de impresión. Método. Técnica de impresión.

1. Molde (Cubetas) Fig.6.1 Debe de cumplir con las siguientes características: - Rigidez. - Fácil modificación. - Compatibilidad con el material para impresión. - Superficie lisa o comodidad en el medio bucal. - Capacidad de ser esterilizado para reutilizarlo.

Fig. 6.1 Moldes o cubetas metálicas correctamente esterilizadas para la toma de impresiones preliminares.

La identificación de la forma de la arcada edéntula ayuda en la selección de portaimpresiones. Cada cucharilla debe cubrir las estructuras anatómicas que se requieran para la estabilidad y retención de la prótesis. Los portaimpresiones deben ser de tamaño suficiente para permitir que se escurran de 2 a 3 mm del material de impresión entre las paredes del mismo y las áreas del reborde edéntulo. (fig. 6.2 a,b)

a

b

Fig. 6.2 a. Selección del molde o cubeta en el maxilar superior. b. Selección del molde o cubeta en el maxilar inferior. Observe en ambos casos que la separación debe ser aproximadamente entre 2 a 3 mm entre los tejidos edéntulos y la cubeta.

29

2.

Material. El material elegido es el hidrocoloide irreversible [(alginato) fig.6.3], se puede mezclar con una espatulación mecánica o manual. •

Ventajas. - Bajo costo. - Naturaleza hidrófila. - Habilidad de que el clínico pueda modificar su tiempo de gelificación y viscosidad con los cambios en la temperatura del agua.

•

Desventajas. - Ejerce presión. - Falta de detalles en la superficie. - Estabilidad dimensional. - Deben desinfectarse de inmediato y vaciarse antes de 10-15 minutos después de ser retirada de la boca.

Las impresiones se vacían en yeso, se debe tener cuidado de retirar el yeso fraguado antes de la deshidratación del hidrocoloide irreversible, si no se hace esto produce daño en la superficie del modelo obtenido. Fig. 6.3 Materiales a usar para la toma de impresión preliminar.

Las impresiones obtenidas se compara con la anatomía del sujeto para verificar la extensión de la periferia de la dentadura planeada, antes que se vaya el paciente. Esta comparación es necesaria para la construcción adecuada del portaimpresines individual para el procedimiento de impresión final. La extensión periférica de la prótesis se indica con un lápiz indeleble en la impresión, o con un lápiz en el modelo resultante. 3.

Método. Una vez seleccionada la cubeta y el material de impresión, se procede a la toma de impresión.

A. Maxilar Superior. - Posición del paciente. Maxilar paralelo al piso. (fig. 6.4) - Posición del operador. Atrás y a la derecha del paciente. - Se mezcla el material y se carga la cubeta. - Se retrae la mejilla del paciente con el dedo índice de la mano izquierda y se lleva la cubeta con el material de impresión a la boca del paciente introduciéndola con un movimiento rotatorio de izquierda a derecha. - Se centra la cubeta y se presiona de posterior a anterior, teniendo el cuidado de que si el paciente tiene náuseas decirle que coloque el mentón lo más cerca del pecho. - Sostenga la cubeta con los dedos índices a nivel de premolares y luego retire la cubeta de 3-4 minutos. - Evalúe la impresión. Fig. 6.4 Toma de impresión del maxilar superior, observe la colocación del operador detrás del paciente y la posición de la cabeza del paciente con el maxilar superior paralela al piso

30

Evaluación de la Impresión. Tiene que observar las siguientes estructuras. (Fig. 6.5 a,b) 1. Rebordes alveolares residuales. 6. 2. Arrugas palatinas. 7. 3. Tuberosidades maxilares. 4. Vestíbulos labial y bucal. 8. 9. 5. Escotaduras hamulares.

Inserciones de frenillo labial y bucal. Región del sellado palatino posterior (foveolas palatinas). Rafe palatino medio. Papila incisiva.

6 9 2 6

4

1

8 3 7 5

a

b

Fig. 6.5 a. Estructuras a tomar en cuenta para la crítica de la impresión. b. Crítica de la impresión del maxilar superior después de haberla tomado en la boca del paciente.

B. Maxilar Inferior. - Colocación del paciente. Maxilar inferior paralelo al piso. - Colocación del operador. Enfrente y a la derecha del paciente. - Si la cubeta es muy corta y no cubre todo el reborde se le coloca cera utility con el objeto de agrandarla, que cubra el reborde y que el material de impresión fluya. (Fig. 6.6) - Se mezcla el material de impresión y se carga la cubeta. - Se retira la mejilla con el dedo índice de la mano izquierda. - Se lleva la cubeta con el material de impresión a la boca del paciente cambiando la posición de la cubeta con el material de impresión hacia abajo y luego introdúzcala en el paciente con un movimiento rotatorio de izquierda a derecha. - Se centra la cubeta y se presiona de posterior a anterior. - Se le pide al paciente que levante y lleve la punta de la lengua hacia la papila incisiva, esto para poner en actividad el músculo milohioideo. Fig. 6.6 Colocación de cera utility en la extensión distal de la cubeta con el objeto de agrandar la cubeta y poder impresionar todas las estructuras edéntulas posteriores.

31

Crítica de la impresión. Tiene que tomar en cuenta las siguientes estructuras. (Fig. 6.7, a,b,c) 1. Repisa bucal. 2. Escotadura maseterina 3. Papila retromolar. 4. Fosa retromilohioidea. 5. Surco alveololingual. 6. Vestíbulo bucal. 7. Frenillo bucal. 8. Frenillo labial. 9. Frenillo lingual. 10. Vestíbulo labial.

b

a

c

Fig. 6.7 a. Estructuras a tomar en cuenta después de tomar la impresión preliminar. b y c, crítica de la impresión después de haberla tomada en el paciente.

Luego de haber tomado las impresiones (superior e inferior), se procede al chorreado y obtención del modelo preliminar. Pasos: 1. La impresión debe ser chorreada no después de 10-15 minutos de haberla retirado de la boca del paciente. 2. Cuando las impresiones son removidas de la boca: a. Remueva las secreciones de la impresión (saliva) con agua. b. Desinféctela. 3. Cubra el tejido superficial de las impresiones con yeso, cuando el brillo del yeso ha desaparecido, invierta la impresión y forme la base del modelo. (Fig. 6.8 a, b) 4. Remueva el alginato y la cubeta para obtener el modelo de 45 minutos a 1 hora. (Fig. 6.8 c, d) 5. Recorte el modelo preservando las áreas anatómicas mencionadas anteriormente. (Fig. 6.8 e, f)

32

a

b

d

c

e

f

Fig. 6.8 a y b, vaciado de las impresiones superior e inferior con yeso amarillo. c y d, obtención del modelo superior e inferior después de 45 minutos de haberla vaciado. e y f, recorte de los modelos superior e inferior.

6.2 Construcción de Cubetas Individuales. 6.2.1 Delineado del maxilar superior. 1. Dibuje una línea a lo largo del reborde posterior para contactar las dos escotaduras hamulares. Al conectar o juntar las líneas podrían pasar justamente por el punto B (foveolas palatinas). (Fig. 6.9 a) 2. Dibuje una línea delineando el pliegue mucobucal exactamente en el punto donde la desviación bucal deja la pared lateral de la cresta alveolar. 3. Lleve el delineado bien encima del frenillo (labial y bucal) al punto C. (Fig. 6.9 b) 4. Observe el delineado de la cubeta a nivel posterior y a nivel del fondo de surco, los cuales delimitan la extensión del alivio (línea azul), la extensión de cubeta (línea roja) y fondo de surco (línea punteada negra) (Fig. 6.9 c,d) 5. Todas las cubetas están sujetas a un refinamiento en la boca en lugares donde la cubeta está desplazando los tejidos en el borde.

A

A B

B

C C a

b

33

3 2 1 4 5

c

d

Fig. 6.9 a y b, delineado en el modelo y extensión de la cubeta superior. c y d, vista del modelo superior una vez delineado, observe la zona de soporte primario (1) y zonas de soporte secundario (2 ,3, 4 y 5).

6.2.2 Delineado del maxilar inferior. 1. Delinee con lápiz indeleble, dibuje una línea a lo largo del borde distal de la almohadilla retromolar en ambos lados de la cubeta. (Línea ABC). (Fig 6.10 a) 2. Dibuje una línea a lo largo de la cresta anteriormente a la línea ABC en ambos lados (Línea BD). (Fig. 6.10 b) 3. Bisecte el ángulo CBD, una línea que caiga de B en ambos lados a donde éste intercepte la línea oblicua externa en “E”. (Fig. 6.10 c) 4. Una línea del área cuspídea a H en ambos lados hasta que la línea alcance la profundidad del pliegue mucobucal en G. (Fig. 6.10 d) 5. Una línea de B en ambos lados hacia abajo lingualmente hasta que el inicio de la desviación lingual alcance a F. 6. Conecte E y G en ambos lados con una línea que está recta cuando es vista de arriba. (Fig. 6.10 e) 7. Conecte los puntos GG con una línea que está continua con el pliegue mucobucal. 8. Empezando en F en un lado, siga la desviación lingual alrededor del lado opuesto. (Fig. 6.10 f) 9. Todas las cubetas están sujetas a un refinamiento en la boca, en lugares donde la cubeta está desplazando los tejidos en el borde. (Fig. 6.10 g, h)

B C----------------A

B c-----------A

B C---------A E

D

D

a

b

c

B C--------A

B C-----------A E

E D

F D H

H G G

d

e

f

34

1 2

g

h

Fig. 6.10 a -f, se demuestra el delineado en el modelo inferior y la extensión de la cubeta. g y h, vista del modelo inferior una vez delineado, observe la zona de soporte primario (1) y zona de soporte secundario (2).

6.2.3 Construcción de cubetas con acrílico autopolimerizable. 1. Materiales: espátula para cera rosada, separador, acrílico líquido y polvo rápido, cera rosada, bisturí, pincel, pieza de baja velocidad, trimer, modelos. (Fig. 6.11a) 2. Delinee la extensión de la cubeta en el modelo con un lápiz indeleble. 3. Alivie las áreas de soporte secundaria con una cera rosada, aproximadamente 1mm de grosor. 4. Realice unos socavados cuadrados en la cera, esto con el objeto de crear topes que servirán para darle estabilidad a la cubeta individual a la hora de toma de impresión definitiva. ( Fig. 6.11 b-d) 5. Cubra el modelo primario con separador para prevenir que el acrílico se adhiera al modelo. (Fig.6.11 e) 6. Provea una medida de proporción de acrílico y mézclela en un frasco de vidrio. 7. Cuando se observe una consistencia de masa, Coloque una loseta envaselinada con una moneda por debajo, presiónela para que quede un grosor uniforme de 3mm. (Fig. 6.11 f-i) 8. Una pequeña cantidad de acrílico es ocupada para formar un mango (3mm de grosor y 15 mm de largo), luego la cubeta y el mango son humedecidos con una gota de monómero y son ajustadas a la vez siguiendo la posición de incisivos. (Fig. 6.11 j-l) 9. Cuando ha curado completamente, la cubeta es recortada al delineado propuesto. Maxilar superior. 1. Incluya las áreas conectando las escotaduras hamulares y que termine 2mm posterior a la línea de vibración. 2. Cree con una fresa #8 un agujero en el área de la papila incisiva para el escape del material de impresión definitivo. Maxilar Inferior. 1. Extensión del reborde de la almohadilla retromolar bucalmente y anteriormente para interceptar la línea oblicua externa, el frenillo y la profundidad del pliegue mucobucal. 2. Extendiéndose lingualmente desde el borde de la almohadilla retromolar inferiormente y luego anteriormente en la profundidad de la desviación lingual al frenillo lingual. 3. Una serie de agujeros son creados con la fresa redonda #8.

a

b

c

35

d

e

g

h

j

k

f

i

l

Fig. 6.11 a, materiales a usar para la confección de cubetas individuales. b-d, alivio en las zonas de soporte secundario con cera rosada, observe los agujeros o topes para dar estabilidad a la cubeta a la hora de tomar la impresión definitiva y las líneas negra superior, roja en la parte media y negra inferior en las figuras b y d correspondientes al largo de la cera, longitud de la cubeta y localización del fondo de surco vestibular. e, colocación de separante al modelo. f-i, mezclado del acrílico líquido y polvo con las medidas correspondientes en un recipiente de vidrio y colocación de la mezcla de acrílico en el modelo de yeso una vez en su fase plástica. j-l, confección del mango para la cubeta con un exceso del acrílico mezclado y cubetas recortadas una vez polimerizado el acrílico autopolimerizable.

36

6.3 Impresión Definitiva. I. Equipos y Materiales. (Fig. 6.12) 1. Babero para pacientes. 2. Espejo bucal. 3. Modelina. 4. Lápiz indeleble. 5. Bisturí. 6. Material de Impresión.

Fig. 6.12 Materiales a usar para la toma de impresión definitiva

Existen 3 técnicas básicas para la toma de impresión en la construcción de una prótesis total. 1. La técnica de presión baja. Conocida también como mucostática, intenta registrar los tejidos bucales en “reposo”, requiere una presión mínima en los tejidos bucales durante el asentamiento del portaimpresiones, requiere alta fluidez del material de impresión. Esta técnica busca eliminar toda distorsión de los tejidos y crear una base de prótesis que modele los tejidos sin carga. 2. Técnica de impresión funcional. Utiliza una dentadura completa que se le eliminan o alivian todas las superficies internas y se rellena con un material para impresión de lento endurecimiento (material acondicionador de tejidos). Esta técnica busca crear una base de prótesis que modele los tejidos bajo carga en función. 3. Técnica de presión seleccionada. Utiliza portaimpresiones individuales, construidas con menos alivios en las áreas de soporte de tensión básicas sobre la dentadura y mayor alivio en áreas que no soportan presión (más material de impresión). Esta técnica busca crear una base de dentadura que distribuya la carga de manera selectiva en los tejidos bucales durante la función de las prótesis y así haga óptima estabilidad y retención de la prótesis. II. Procedimientos. 1. Evalúe la extensión de todos los bordes. (Fig. 6.13 a, b) a. Corrobore la extensión del fondo de surco vestibuar y los bordes laterales de la cresta bucal. b. Corrobore la extensión del fondo de surco vestibular y lingual por examinación digital del músculo milohioideo cuando la lengua es colocada en varias posiciones. Observe la extensión lingual de la cubeta, y modifique si es necesario. “Evite Sobreextensiones”. 2. Libere la cubeta en la región de todas las uniones de los frenillos. (Fig. 6.13 a, b) 3. Los bordes deben ser cortos, para que la cubeta no sea desplazada por extremos movimientos de los tejidos y por movimientos extremos de la lengua del paciente. Libere el borde lingual de la cubeta mandibular para la acción del músculo milohioideo, corte adentro para formar la “S” curva.

37

a

b

Fig. 6.13 Prueba de la cubeta individual en la boca del paciente, podemos observar que el fondo de surco y los frenillos están completamente liberados para no maltratar los tejidos del paciente y poder tomar una buena impresión definitiva.

III. 1.

2. 3. 4. 5. 6.

• • • •

Recorte Muscular. Esta la podemos realizar con modelina o material elástico (Putty)(Fig.6.14 a) A. Maxilar Superior. Lleve la barra de la modelina directamente a la llama de la lámpara de alcohol hasta que la barra de modelina se ablande. También puede realizar el recorte con putty. Si es con putty coloque adhesivo en la cubeta antes de mezclar y mézclelo con las manos limpias y sin guantes. Trace la modelina o el putty sobre el borde de la cubeta (Fig. 6.14 b) Flamee con la lámpara de alcohol (evite quemarla), introdúzcala en el baño María para homogenizar la modelina. Asiéntela en la boca con los dedos, manipule los labios y mejillas (Fig. 6.14 c), remueva la cubeta de la boca y revise si el recorte en esa zona fue correcto, si no repita el procedimiento. (Fig. 6.14 d, e) Siga los mismos procedimientos como se describió en la sección del “delineado de la cubeta” hasta completar el sellado periférico. (Fig. 6.14 f, g) Adicione el Post-dam “sellado posterior” en la cubeta (Fig. fig. 6.14 h, i). Esta se da en la zona de tejidos blandos, en donde el surco debe ser un poco más profundo que en las zonas laterales del paladar. El objeto del sellado palatino posterior es mantener el sellado en los movimientos extremos del paladar blando que pueden hacer desprender la dentadura superior al perderse el sellado periférico posterior.

Criterios: Demuestre el efecto del movimiento de las estructuras limitadas. No cause disconformidad al paciente. Desarrolle el área de sellado palatino. Demuestre la retención positiva.

a

b

c

38

d

e

f

g

h

i

Fig. 6.14 a, mezclado del material elástico (putty) con las manos limpias y sin guantes para la toma de impresión definitiva. b, colocación del material de impresión en el borde o flanco de la cubeta individual. c, colocación de la cubeta con el material de impresión en la boca del paciente. d, remoción de la cubeta fuera de la boca del paciente y chequeo del recorte muscular. e,f, terminado del recorte muscular con material elástico (putty). g-i, recorte muscular con modelina de baja fusión.

B. Maxilar Inferior (Mandíbula). Fig. 6.15 Los primeros cuatro pasos igual al descrito anteriormente. 5. Asiente la cubeta en la boca y con los dedos manipule los labios y mejillas e instruya al paciente que haga los movimientos de la lengua. 6. Los bordes están divididos en áreas. • Del área maseterina al área labial mandibular, a lo largo de la repisa bucal hacia el área del frenillo labial en el lado derecho. En el lado izquierdo de la misma forma pero separados. • Del área maseterina al área del frenillo labial, a lo largo del surco bucal en el lado derecho, el lado izquierdo de la misma forma pero separados. • Del área de la glándula sublingual derecha al área de la glándula sublingual izquierda. • Del área del frenillo lingual derecha al área del frenillo lingual izquierdo. 7. Después del recorte muscular, los bordes son ligeramente reducidos con un cuchillo 1-2mm.

a

b

c

39

d

e

g

f

i

Fig. 6.15 a, Baño María para homogenizar la modelina. b-f, recorte muscular con modelina del maxilar inferior por zonas. g,i, recorte muscular con material elástico (putty) en el maxilar inferior.

IV. 1. 2.

3.

4. 5. 6.

Toma de Impresión. A. Maxilar Inferior. Haga agujeros en la cubeta para que salga el material de impresión y no sobrepresionar mucho las áreas de soporte secundario. (Fig. 6.16 a) Mezcle el material de impresión (pasta zinquenólica o adhesivo + material elástico liviano). • Coloque 3 pulgadas de material en un papel de mezcla (base) y luego al lado otras 3 pulgadas del otro tubo (catalizador). • Mezcle hasta que resulte un color homogéneo. Cargue la cubeta con el material. (Fig. 6.16 b) • Cerciórese de que la cubeta está seca. • Pinte una delgada capa del material en el borde y adentro de la cubeta. Asiente la cubeta. • Aplicar poca presión con el dedo índice en la cubeta y el pulgar debajo del mentón. Modelado del borde. En labial y bucal, levante los labios y mejilla e instruya al paciente a mover la lengua hacia adelante, atrás, izquierda y derecha. Remueva la cubeta. (Fig. 6.16 c-e)

40

a

b

c

d

e

Fig. 6.16 a, perforación de la cubeta del inferior para que el exceso del materiral de impresión fluya y no sobrepresionar los tejidos edéntulos. b, material de impresión dentro de la cubeta inferior. c,d, impresión definitiva realizada con pasta zincquenólica. e, impresión definitiva realizada con material elástico (putty).

1. 2. 3. 4. 5.

6.

B. Maxilar Superior. Realice un agujero en el área de la papila incisiva para evitar presión en esa área (Fig. 6.17 a) Mezcle el material de impresión (pasta zinquenólica o material elástico liviano) Cargue la cubeta. (Fig. 6.17 b) • Cubra todos los bordes. Asiente la cubeta. • Aplique ligera presión en el centro de la cubeta. Modelado del borde. • Manipule los labios y la mejilla. Con la mano derecha sostenga la prótesis y con la mano izquierda haga movimientos circulares en la mejilla izquierda y viceversa. Remueva la impresión, si queda un defecto pequeño y se ha tomado con pasta zinquenólica puede agregarse un poco de material y corregir la impresión (Fig. 6.17. c-e).

a

b

c 41

d

e

Fig. 6.17 a, realización de agujero a nivel de la papila incisiva para no sobrepresionar esta zona. b, mezclado del material y colocación del material de impresión en la parte interna de la cubeta. c,d, toma de impresión definitiva con pasta zincquenólica, corrección de la misma. e, Toma de impresión definitiva con material elástico.

6.4 Encajonado y Vaciado de la Impresión. Encajonado. 1. Materiales: yeso blanco, amarillo, piedra pómez cera rosada, separador, pincel, base para modelo de encajonado. (Fig. 6.18 a) 2. Haga una mezcla de mitad yeso blanco y mitad de piedra pómez. 3. Vierta la mezcla en una base para modelos de encajonado y coloque la impresión con el lado hacia abajo. 4. Con una espátula pequeña o un excavador, lleve el material liberando los bordes de la impresión. 5. Permita que la mezcla de yeso blanco-pómez frague y remueva el encajonado de la base. (Fig. 6.18 b, c) 6. Con una hoja de bisturí o cuchilla colóquela horizontalmente, corte cerca de 2mm del borde de la impresión, lo que corresponde al grosor y fondo de surco. (Fig. 6.18 d, e) 7. Aplicar separador al material de encajonado (yeso blanco-pómez).

a

b

d

c

e

Fig. 6.18 a, materiales para la realización del encajonado de la impresión definitiva tanto para el modelo superior como inferior. b,c, mezclado de la mezcla de yeso blanco con piedra pómez y obtención del encajonado una vez fraguado la mezcla. d,e, Observe la separación entre el borde superior de la impresión y el material de encajonado.

42

Vaciado. 1. Coloque alrededor del yeso encajonado una lámina de cera rosada, dándole la altura de un sócalo a partir del material de impresión. (Fig. 6.19 a-d) 2. Haga una mezcla delgada libre de burbujas con yeso piedra (proporción yeso-agua). 3. Vibre y viértala a la profundidad requerida. (Fig. 6.19 e,f) 4. Una vez fraguado el yeso amarillo quite la cera rosada (Fig. 6.19 g), coloque el modelo en agua tibia de 3-5 minutos (Fig. 6.19 h), saque el modelo del agua tibia y separe el yeso amarillo del yeso blancopiedra pómez (Fig. 6.19 i-k), recorte el modelo (Fig. 6.19 l).

. a

b

d

e

g

c

f

h

Fig. 6.19 a-d, colocación de cera alrededor del encajonado para evitar que el yeso amarillo se salga por los bordes y aplicación de separante al material de encajonado. e,f, vaciado de la impresión con yeso amarillo. g, yeso amarillo fraguado, se observa como debe de quedar el vaciado con yeso amarillo junto con el encajonado (yeso blanco+piedra pómez). h, colocación del encajonado con el vaciado en agua tibia.

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i

j

k Fig. 6.20 i-k, obtención del modelo definitivo.

Criterios. El modelo debe: • Ser una reproducción exacta de la impresión incluyendo los bordes. • Estar libre de burbujas y suficientemente fuerte para resistir las operaciones subsecuentes. • Tener en los bordes periféricos no más de 2mm abajo del borde encajonado. Una base paralela a la creta alveolar o proyección oclusal, y debe ser de 15mm de grueso.

Fig. 6.21. Recorte del modelo .definitivo.

44

Capítulo VII

PLACAS BASES Y RODETES DE CERA. A las placas bases también se les llama base protética de prueba o de articulación. Se construyen sobre los modelos definitivos de yeso piedra y su finalidad es facilitar el registro de las relaciones intermaxilares, hacer las pruebas estéticas y funcionales del desdentado con el objeto de construirle una prótesis. Los rodetes de cera se colocan sobre las cubetas bases para el establecimiento de relaciones maxilomandibulares precisas, determinación de posición, ancho y largo de dientes artificiales, línea media de la arcada y soporte adecuado de labios (armonía facial) y eminencias caninas. 7.1 Requisitos que se deben tener en la confección de placas bases y rodetes de cera. 7.1.1 Placas bases. • Ajuste en boca igual que en los modelos de trabajo para que la transferencia de relaciones maxilares en articulador sea exacta. • Rigidez y resistencia, que no se deformen durante los registros. • Diseño, grosor y extensión de base protésica terminada; sus características determinan relaciones funcionales y estéticas con sistema labio-lengua-carrillo. • Estabilidad tanto en modelo como en boca. • Fácil retiro de modelo. 7.1.2 Rodetes de cera. • Plastificar con facilidad y adaptar su forma a las necesidades del caso. • Susceptibles al desgaste y agregados del material sin dificultad. • Suficiente resistencia para conservar la forma adquirida y para sostener aditamentos de registro. 7.2 Elaboración. 1. Colocar cera o aliviar zonas retentivas tanto en modelo superior como en el inferior,(Fig. 7.1 a, b), coloque separador al modelo de yeso. (Fig. 7.1 c, d) 2. Colocar acrílico líquido y polvo como si estuviera chorreándolo hasta conformar la placa base y déjelo que polimerice (Fig. 7.1 e, f), se termina de recortar con piedras de acrílico eliminando asperezas, rugosidades o bordes agudos. (Fig. 7.1 g, h) 3. Una lámina de cera se ablanda con calor conformando un rollo y se coloca en moldes previamente envaselinados. Se espera a que plastifique y se quitan excedentes. 4. Los rodetes se centran y se unen bien en la cubeta base. 5. Determinación de las medidas de los rodetes de cera: • Superior: Anteroposteriormente tiene un ángulo de 85° , tienen una altura de 10-12 mm en el área anterior y 5-7 mm en el área posterior. (Fig. 7.1 i-n) • Inferior:Anteroposteriormente tiene una posición vertical vestibular. Una altura de 6-8 mm en el área anterior y a la altura de la parte anterior de la almohadilla retromolar. El ancho de la cera de los 2 rodetes es de 10 mm en el área molar, 7 mm en el área premolar y 5 mm en la región anterior. (Fig. 7.1 ñ-p) 6. Modelado del rodete, dándole forma a sus contornos vestibulares, palatinas o labiales. Con una espátula caliente se inclina en anterior hacia afuera y posterior hacia adentro en forma arbitraria. En boca se termina de dar las medidas apropiadas agregando o recortando cera hasta obtener el contorno adecuado. (Fig. 7.1 q-t)

45

a

c

b

d

e

Fig. f

g

h

Fig. 7.1 a-b, alivio de zonas retentivas con cera rosada. c,d, aplicación de separante en el yeso amarillo. e,f, aplicación de acrílico líquido y polvo a la vez hasta formar la placa base. g,h, obtención y recorte de placas bases.

46

i

k

m

l

n

ñ o

Fig. 7.2 i-p, medidas de los rodetes superior e inferior. q-t, vista lateral y superior de los rodetes superior e inferior

47

q

s

r

t Fig. 7.3 q-t, vista lateral y superior de los rodetes superior e inferior.

48

Capítulo VIII

REGISTROS DE LAS RELACIONES MAXILARES EN PACIENTES EDÉNTULOS.

8.1 Relación mandibular con 4 componentes. 8.1.1 Posición de Reposo Fisiológico. Es la posición postural habitual de la mandíbula cuando el individuo está sentado confortablemente con la espalda recta y los cóndilos en la fosa glenoidea en una posición neutra, sin fuerza con los músculos elevador y depresores de la oclusión en contracción tónica (la actividad suficiente para contrarrestar la fuerza de la gravedad) o balance. 8.1.2 Dimensión vertical. Es una medida vertical de la cara entre 2 puntos convenientemente localizados y escogidos de forma arbitraria, generalmente en la línea media, uno por encima y otro por debajo de la boca. 8.1.3 Dimensión vertical en oclusión. Es la dimensión vertical de la cara cuando los molares o los rodetes están en contacto en la oclusión céntrica. 8.1.4 Espacio libre o distancia interoclusal. Distancia entre las superficies oclusales maxilares y mandibulares cuando la mandíbula está en su posición de reposo fisiológico, siendo este espacio entre 2-3mm. Dimensión vertical + Espacio = Dimensión Vertical De oclusión libre de reposo 8.1.5 Relación céntrica. Es la posición más retruída de la mandíbula. Es la relación de la mandíbula con respecto al maxilar cuando los cóndilos están en su posición más posterior y superior en la fosa glenoidea (Ash, 1993). 8.2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Algunos efectos de la Dimensión vertical excesiva. El diente se observa excesivamente. Los músculos de la masticación se sienten fatigados. Apretamiento de los dientes posteriores. Tensión o estiramiento de los labios. Molestias del paciente al usar dentaduras. Sentimiento de disconformidad. Excesiva destrucción del soporte (hueso).

8.3 Algunos efectos de la dimensión vertical insuficiente. 1. Una apariencia más vieja en el tercio inferior de la cara debido a: a. Labios angostos. b. Arrugas. c. Mentón demasiado cerca de la nariz. d. Angulos de la boca se caen hacia abajo. 2. La fuerza de mordida está disminuida. 3. Queilitis angular. 8.4 Orientación de los Rodetes. Puntos de referencia anatómicas para la colocación de los rodetes en las placas bases: a. Superior: • Papila incisiva, es importante porque aproximadamente a 10mm de la parte posterior de la papila hacia anterior se colocan los dientes anterosuperiores, además que sirve como referencia para marcar la posición de la cúspide de los caninos superiores con una línea trazada perpendicular a la porción posterior de la papila incisiva. 49

• • •

b. • •

Rafe palatino, sirve como referencia de la línea media. Eminencia canina, sirve para determinar la posición que ocupará el canino en la dentadura. Reborde residual, Porque los rodillos deben seguir la misma dirección del reborde, estos solo reemplazan a los dientes naturales en dimensión. Inferior: Almohadilla retromolar, la unión del tercio medio con el tercio superior de la almohadilla nos señala la altura del plano oclusal en la parte posterior. Reborde residual, igual que en el superior.

8.4.1 Estructuras anatómicas como referencia para la orientación de rodetes: a. Superior: Línea bipupilar - Labio Superior. • Paralelidad de línea bipupilar y línea de Camper con la plano de Fox, salida en 2 mm. debajo del labio e inclinación vestibular que restablece contornos faciales normales. (Fig. 8.1 a-d) 8.4.2 Línea de Camper. Es una línea proyectada desde el ala de la nariz hasta el borde superior del tragus de la oreja. Se ocupa para modificar el plano oclusal del rodete superior después de haber ajustado la altura vertical de este. Lo que se trata de lograr es que el plano oclusal sea paralelo a la línea de Camper en el rodete. 8.4.3 Plano de Fox. Sirve para establecer por medio de sus reglas frontalmente la paralelidad del rodete del maxilar superior con la línea bipupilar y en el plano anteroposterior con la línea de Camper. Secuencia para orientar rodetes superior e inferior. a. Superior: • Contorneado del labio superior agregando o retirando cera. Se debe de realizar con criterio estético: evitar el levante del labio bajo las alas de la nariz. • Establecimiento de una relación labio-rodete adecuado con respecto a la visibilidad de los dientes anteriores por debajo del labio en reposo: 1-2 mm para labios de dimensiones regulares, 3-5 mm para labios de dimensiones pequeñas y 0 mm para labios de dimensiones grandes. • Con el rodete y la placa base en boca, se coloca la plano de Fox buscando la paralelidad con la línea de Camper y la línea bipupilar por cada lado de la arcada. Se ajusta la cera procurando que quede un poco alta pero aproximando el paralelismo con los planos establecidos. Se chequea el ancho del rodete. b. •

Inferior. Con la placa base y rodete superior ya orientado, se coloca la placa base y el rodete inferior con altura arbitraria. Se le pide al paciente que cierre y abra, observando zonas de contactos prematuros. Se agrega o recorta cera hasta lograr que ambos rodillos entren en contacto. Una vez logrado esto, ambos rodetes deben de tener la misma medida que la dimensión vertical en reposo (DVR). Se desgasta la cera de 2-4 mm que corresponde al espacio libre interoclusal (ELI), hasta llegar a la dimensión vertical en oclusión.

Fig. a

b

c

d

Fig. 8.1 a-d, parelelismo del rodete superior colocado en el paciente con la línea de camper y línea bipupilar

50

b.

Inferior: Rojo bermellón del labio - Dorso lingual - Almohadilla retromolar. • Rodete debe estar a ras del rojo bermellón del labio, superficies laterales de la lengua y almohadillas retromolares.

Es de considerar el surco nasolabial y mentolabial, filtrum y comisuras bucales por mesial (modiolo). Cuando se ha logrado un soporte adecuado para los labios estos puntos anatómicos presentan un aspecto definido y normal; si no hay soporte adecuado se profundizan, en cambio cuando hay demasiado soporte se da un aspecto estirado. El sitio donde se encuentra el modiolo forma una prominencia cónica bien diferenciada en la comisura bucal (fig. 8.2). El modiolo da la sensación de una nuez si se coloca el pulgar por dentro de la comisura y el índice por fuera de la eminencia. El modiolo se fija cada vez que se contrae el buccinador, que es el acompañamiento natural de todos los esfuerzos masticatorios. La contracción del modiolo presiona la comisura bucal contra los premolares de modo que la meseta oclusal se cierra en el frente. El alimento es desmenuzado por los premolares y los molares; y no se escapa por las comisuras salvo que haya una lesión del séptimo par, como sucede en la parálisis de Bell.

Fig. 8.2 Posición del modiolo en el carrillo y función que ejerce durante la masticación.

8.5 Registro de la Dimensión vertical. Hay varios métodos diferentes para determinar la dimensión vertical, usando varios de ellos en conjunto se puede, en general, llegar a una dimensión vertical aceptable.

1. 2. •

3. 4.

Dentro de estos métodos tenemos: La posición de reposo fisiológico. Fonética, se basa en pronunciar la letra “S”. El sonido de la “S” es el contacto de la lengua con el paladar duro. Para pronunciar la “S” la lengua forma un canal con el paladar, si este canal es demasiado profundo, la “S” tiene un sonido sibilante. También al pronunciar dicha letra los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores quedan separados 1mm. Deglusión, los maxilares pasan a la dimensión vertical de oclusión al tragar. Medidas faciales.

8.5.1 Dimensión vertical tentativa. 1. Remueva las bases de registro de la boca y coloque al paciente en posición recta, sentado y mirando hacia delante. 2. Coloque 2 puntos en el paciente, uno en la punta de la nariz y otro en el mentón. 3. Instruya al paciente en abrir y cerrar varias veces para condicionar los músculos. 4. Instruya al paciente juntar sus labios y permitir a la mandíbula regresar a la posición de reposo desde una posición abierta. 5. Coloque el borde de la regla entre el punto de la nariz y el punto del mentón, luego registre dicha distancia de la dimensión vertical tentativa marcándola en una tarjeta. Repita este procedimiento varias veces para verificar dicha medición. (Fig. 8.3 a) 6. Coloque las bases y rodetes en la boca del paciente y obtenga el registro medido anteriormente. Luego mida en posición de oclusión la cual debe de ser de 2-3 mm menos que la dimensión vertical tentativa medida anteriormente, si no ocurre así, hay un error de medición. (Fig. 8.3 b)

51

Fig. 8.3 a, dimensión vertical en reposo sin rodetes. b, dimensión vertical en oclusión con rodetes colocados en la boca del paciente.

a

b

Criterios para evaluar la dimensión vertical en reposo. 1. Pedir al paciente cerrar rápidamente desde la posición en reposo. La cantidad de movimiento mandibular desde la dimensión vertical en reposo a la dimensión vertical en oclusión puede estar asociada con un “click” (chasquido) contra los rodetes. 2. Pedir al paciente tragar saliva. El podría tener dificultad en el tragar si la dimensión vertical en oclusión está demasiado cerca de la dimensión vertical en reposo. 3. Note la apariencia del paciente cuando las placas bases entran en contacto. 4. Pedir al paciente que pronuncie “mississippi”, “sisebuto” o contar de “60 a 70”. Repetir la letra “S”. Esto para pronunciar repetidamente la letra “s”, con cuya pronunciación es como se como se acercarán más los rodetes. 8.6 Obtención del registro con el arco facial. 8.6.1 Transferencia con Arco Facial. Proporciona datos importantes para programar un articulador con el fin de simular movimientos maxilares del paciente alrededor del eje transversal de la rotación mandibular. El arco facial de transporte se utiliza para situar el modelo con respecto al eje de rotación del articulador, en la misma relación que tiene el maxilar superior con respecto a la ATM. Montando con precisión los modelos, se pueden simular los movimientos de la mandíbula en el articulador.

1. 2. 3. 4.

Algunas de las razones más importantes para utilizar el arco facial son las siguientes: Los movimientos en el articulador simulan los movimientos maxilares del paciente. Es posible realizar una evaluación más exacta de cómo funcionarán los dientes en boca. Si se toman registros de las relaciones maxilares en una relación vertical abierta, el articulador cierra con mayor exactitud cuando se retira el registro de la relación maxilar. Es posible realizar cambios menores en la relación vertical en una prueba de cera sin hacer un nuevo registro de céntrica.

Pasos para el registro con el arco facial. I. Preparando el arco facial. 1. Limpie las piezas plásticas con jabón y agua caliente antes de cada uso. 2. Coloque el relacionador del nasión sobre la barra del arco facial con los tornillos del brazo horizontal flojo. 3. Afloje los tres tornillos en la parte superior del arco facial y los tornillos de las dos uniones universales. 8.6.2 Colocando el arco facial sobre el paciente. 1. Empiece con la unión universal entrándola en el mango del tenedor del arco facial el cual está saliendo de la boca del paciente.

52

2.

3. 4.

Pídale al paciente que agarre los dos brazos del arco facial y ayude a que las piezas de plástico entren en el conducto auditivo externo. El deberá sostenerlas en su lugar con una presión firma hacia adelante mientras el operados ajusta los tres tornillos y centra la pieza plástica de la nariz sobre el nasión y lo ajusta en su lugar. Ajústelo firmemente con el destornillador, luego la unión universal sobre la barra vertical es ajustada firmemente. La dimensión intercondilar del paciente es determinada por las referencias de las marcas negras sobre el frente del arco facial.

8.6.3 Colocación del registro del arco facial en el articulador. 1. Retire el relacionador del nasión plástico de la barra cruzada del arco facial y afloje los tres tornillos ligeramente. Para asegurar el arco en su lugar sosténgalo con una mano y con la otra agarre la rama superior del articulador. 2. Ponga primero un perno y luego el otro en las guías condilares en los orificios de las piezas plásticas de las orejas mientras sostiene un brazo del arco facial contra su cuerpo. 3. Deje que la punta anterior de la rama superior del articulador descanse en la barra cruzada del arco facial, luego apriete los tres tornillos mientras presiona los brazos del arco facial contra su cuerpo. 4. Coloque la rama superior con el arco ajustado e ella en la rama inferior permitiendo que la unión universal del arco facial descanse sobre la guía plástica. 8.6.4 Montado del modelo maxilar. 1. Coloque el modelo superior sobre el registrador del tenedor del arco facial. 2. Levante la rama superior del articulador y aplique un yeso bien mezclado, preciso y de fraguado rápido, a la base del modelo. 3. Cierre la rama superior del articulador hasta que toque la barra cruzada del arco facial, forzando el plato de montaje en el yeso blando. 4. Sostenga el modelo en posición hasta que el yeso piedra haya fraguado, luego remueva el arco facial del articulador. Cuando esté montado el modelo no use mezclas de yeso gruesas o intente forzar las placas de montaje en yeso piedra que haya comenzado a fraguar. 8.7 Técnica para Dentaduras Completas. 8.7.1 Registro de Relación Céntrica. Después de haber probado las placas bases con los rodetes, haber orientado los rodetes de acuerdo a la línea de Camper y la línea bipupilar se hace el registro de los rodetes en relación céntrica. Pasos: 1. Con una hoja de bisturí haga unas marcas en forma de “H” hacia vestibular en la parte de los molares en el rodete superior. (Fig. 8.4 a) 2. Envaseline las ranuras en el rodete superior la parte oclusal del área posterior molar. 3. Coloque el rodete superior en la boca del paciente. 4. Mezcle el material de impresión (pasta zinquenólica) o cera de abeja y colóquelas en el rodete inferior tratando de que coincida con las ranuras del rodete superior. 5. Coloque el rodete inferior en la boca y oriéntelo en relación céntrica (manténgalo hasta que el material endurezca). (Fig. 8.4 b, c) 6. Retire los rodetes de la boca del paciente, separe ambos rodetes y rocorte los excesos de material. (Fig. 8.4 d-k) Nota: este registro servirá para el montaje del modelo y rodetes superior e inferior en el articulador.

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a

b

d

c

e

f

Fig. 8.4 a, muesca en forma de “H” invertida en el modelo superior y colocación de vaselina en dicha muesca. b, c, mezcla del material (pasta zincquenólica) y colocación del modelo inferior en la boca del paciente para toma del registro. d,f, obtención del modelo una vez endurecido el material para la toma del registro intermaxilar.

a

b

d

c

e

Fig. 8.5 a,b, mezcla del material (cera de abeja) y colocación del modelo inferior en la boca del paciente para toma del registro. c-e, obtención del modelo una vez endurecido el material para la toma del registro intermaxilar.

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8.7.2 Procedimiento del registro Arco-Facial. 1. Prepare el arco facial. 2. Coloque el rodete superior en la boca del paciente. 3. Prepare el tenedor del arco facial y flaméelo un poco. 4. Coloque el tenedor contra el rodete (evite ejercer mucha presión), coloque el tenedor de tal manera que el mango coincida con la línea media. 5. Retire el mango y el tenedor de la boca con cuidado, fíjelo bien con un poco de cera en la parte lateral y luego coloque el rodete con el tenedor en la boca. (Fig. 8.5.a) 6. Coloque el arco facial de la misma manera descrita anteriormente. (Fig. 8.5.b)

a

b

Fig. 8.5 a, rodete superior montado en el tenedor para la toma del registro con el arco facial. b, colocación del arco facial para la toma de registro en el paciente.

8.7.3 Montaje de los modelos en el articulador. 1. Prepare el articulador para el montaje. 2. Coloque el registro del arco facial en el articulador. (Fig. 8.6 a, b) 3. Antes de colocar el modelo superior e inferior haga las guías para el remontaje. (Fig. 8.6 c, d) 4. Envaseline los modelos ligeramente en la parte inferior del sócalo. 5. Coloque el modelo superior en el registro. 6. Fije el modelo superior en la platina del articulador con yeso corriente (blanco) y déjelo fraguar. 7. Invierta el articulador y coloque el modelo inferior, haciendo que las marcas del registro de relación céntrica coincidan. (Fig. 8.6 e) 8. Fije el modelo inferior a la platina del articulador con yeso corriente (blanco) y déjelo fraguar. 9. Invierta el modelo. (Fig. 8.6 f)

a

b

55

c

d

Fig. 24 Fig. 25 e

f

Fig. 8.6 a,b, colocación del registro con el arco facial en el articulador. c,d, guías en los modelos superior e inferior para el remontaje del modelo después del procesado, observe las ranuras que son expulsivas. e, articulador invertido para el montaje del modelo inferior. f, modelos superior e inferior montados en el articulador.

8.7.4 Ajuste de las guías del articulador. 1. Después de quitar el registro de céntrica, coloque ambas guías condilares en inclinación cero y los controles de lateralidad en su posición más abierta. 2. Levante el vástago incisal para prevenir cualquier interferencia. 3. Coloque el registro inter-oclusal de la excursión lateral izquierda en el modelo superior. Sosteniendo la rama superior en una mano y la inferior en la otra, coloque el elemento condilar rotatorio en la guía condilar izquierda. 4. Suavemente ajuste el modelo inferior en las indentaciones del registro lateral y sin hacer fuerza mantenga articulador y modelos en posición con una mano en el lado izquierdo, note que el elemento condilar derecho se ha separado de las superficies superior y posterior de la guía condilar y en la mayoría de los casos, hacia la línea media. 5. Para ajustar la inclinación de la guía derecha, afloje el tornillo y rote la guía hasta que la pared superior toque otra vez el elemento condilar. 6. Ajuste la parte lateral progresivo aflojando el tornillo de retención de la guía de traslado lateral hasta que toque el elemento condilar. Apriete el tornillo y regrese el articulador a su posición derecha y registre la cantidad de inclinación condilar y traslado lateral que encontramos en ese lado en la tarjeta de registro del paciente. 7. La guía condilar izquierda es ajustada usando el registro de excursión lateral derecho y repitiendo el procedimiento antes mencionado. La inclinación de Bennett se fija con los registros interoclusales laterales. Los modelos se colocan en los registros interoclusales laterales y las paredes medias de los dispositivos que alojan a los cóndilos se ajustan hasta que hagan contacto con los cóndilos. Si se utilizan guías inmediatas de Bennett, deben seleccionarse según la magnitud de la angulación de Bennett determinada por los registros interoclusales laterales. Por ejemplo, una guía de Bennett inmediata de 0.5mm es recomendable para una angulación de Bennett de 15 a 25°.

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Capítulo IX

ESTÉTICA DE UNA PROTESIS TOTAL El paciente espera de nosotros que además de construirle una dentadura completa que funcione bien, esta tenga un aspecto agradable. El éxito de la dentadura completa requiere que la ciencia y el arte se complementen para conseguir una apariencia agradable y que a la luz funcione bien. Es esencial una evaluación minuciosa del paciente si se desea obtener una buena estética de la dentadura. Los registros pre-extracción son invaluables, los modelos antiguos, fotografías o dentaduras inmediatas son útiles en extremo para la selección y colocación de los dientes.

1. 2.

La estética de la prótesis total puede dividirse en: Estética Externa. Estética Interna. a. Selección de los dientes. b. Colocación de los dientes. c. Caracterización de las bases de las dentaduras.

9.1 Estética Externa. Con la pérdida de los dientes se afecta el tercio inferior de la cara, algunos puntos que sirven para recuperar el volumen dental: 1. El punto de unión del tabique nasal con el labio superior, generalmente es un ángulo de 90°, esto está dado por: a. Posición de los dientes. Cuando están inclinados hacia vestibular, el ángulo será de unos 90°, si están inclinados hacia lingual, será mayor de 90°. (fig. 9.1 a) b. Si el tabique nasal es muy prominente con respecto al ala de la nariz y está un nivel inferior a dicha ala, a b el ángulo nasolabial será mayor de 90°, si el tabique nasal y e ala de la nariz están al mismo nivel, entonces el ángulo será menor de 90°. Fig. 9.1 a, b, posición de los dientes y angulación entre la unión del tabique nasal y el labio superior. (fig. 9.1 b) 2. 3.

En reposo, los labios (superior e inferior) deben tocarse en la línea que une la mucosa intraoral con el epitelio de transición (rojo de los labios). El otro ángulo importante es la correcta restauración de los labios, es el ángulo labial en el plano horizontal que varía de 90-120°. En individuos de cara estrecha es cercano a los 90°, mientras los de cara ancha es un ángulo aplanado.

9.2 Estética Interna. 9.2.1 Selección de los dientes. 9.2.1.1 Color de los dientes. Según Boucher, los dientes deben ser armoniosos con el color de la piel, la cara de la persona, estatura, color del pelo y en pocas palabras, que fueran discretos. Según Clark los dientes no son monocromáticos, sino que tienen 3 tonos diferentes: 1. Pacientes jóvenes deben usarse colores claros con bordes incisales transparentes. 2. En pacientes de edad, los colores han de ser más oscuros y todo el diente ha de tener el mismo color. 3. Deseos del paciente. 4. Fijarse en el color de la dentadura anterior.

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9.2.1.2 Tamaño de los dientes. Boucher estableció que los dientes anterosuperiores deberían estar en proporción con el tamaño de la cara y cabeza para una buena estética. Para la selección del tamaño: • Para medir el ancho aproximado de los 6 dientes anterosuperiores, se mide con una regla encima del rodete desde la ubicación de la marca que ocupará el canino hasta el lado contralateral del otro canino superiores. (Fig. 9.2 a) • Para la altura de los dientes anterosuperiores se mide del borde del rodete hasta la línea trazada en la línea de la sonrisa. (Fig. 9.2 b) • Para el ancho de los dientes anteroinferiores se hace donde se marca la cúspide del canino superior en el rodete inferior. (Fig.9.2 c) • Para el ancho de los dientes posteroinferiores se mide desde el distal del canino inferior hasta el vértice de la almohadilla retromolar y el mismo ancho se usa para los superiores. 9.2.1.3 Forma Dental. House y Loop clasificaron los dientes según su forma, esta se basó además en los contornos mesiodistal y gingivoincisal. Propusieron 3 formas típicas: cuadrado, alargada y ovoide, junto con otras seis combinaciones: cuadrado alargada, alargada invertida, ovoide cuadrada, ovoide alargada, ovoide invertida alargada y ovoide cuadrada alargada. (Fig. 9.2 d-f) House sostuvo que la buena estética se obtenía solo si la cara, los arcos y las formas dentales estaban en concordancias. Las formas dentales femeninas por lo general son ovoides o una combinación del tipo que incluya una forma ovoide. Las formas masculinas son cuadradas o una combinación de algún tipo de incluya la forma cuadrada. Una discusión de la selección de los dientes estaría incompleta, sin mencionar la posibilidad de la caracterización de los dientes individuales clave con restauraciones. Ejemplo: hay pacientes que piden que se les coloque algún material de piedras preciosas en las superficies labiales de las piezas.

a

d

b

c

e

f

Fig. 9.2 a, medición del ancho aproximado de los 6 dientes anterosuperiores, b, medición de la longitud de los 6 dientes anterosuperiores. c, medición de los 6 dientes anteroinferiores. d, forma de los dientes con respecto a la forma de la cara del paciente. e,f, forma y tamaño de los dientes seleccionados.

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9.2.2 Colocación de los dientes. (Fig. 9.3 a-t) Hay cuatro pasos en la colocación de los dientes en la dentadura: 1. Orientación adecuada en el plano oclusal. 2. Rodillos oclusales. 3. Colocación de cada diente en su posición correcta. 4. Caracterización del montaje. 9.2.2.1 Orientación adecuada del plano oclusal. En una vista sagital, el plano oclusal se determina por los bordes incisales de los incisales de los incisivos centrales superiores y cerca de la unión del tercio medio y superior de la papila retromolar. El plano oclusal se encuentra paralelo a la línea de Camper en el plano sagital y paralela a la línea interpupilar en el plano frontal. 9.2.2.2 Rodillos oclusales. Si el plano oclusal está bien orientado, el rodillo de cera superior debe seguir la línea de la sonrisa del labio inferior, las líneas de orientación se deben marcar en el rodillo superior en la línea media [línea media facial, línea alta del labio (línea de la sonrisa, la mayoría de las personas muestran todas las coronas clínicas de los dientes anteriores superiores cuando sonríen), y dos líneas verticales en el área de caninos, directamente hacia abajo, desde el ala de la nariz. • •

Los dientes anterosuperiores en varones muestran en promedio 1.23mm del borde incisal, en cambio las mujeres 0.49mm. Los dientes anteroinferiores se montan de manera que los bordes incisales estén ligeramente hacia lingual de los bordes de los incisivos superiores (de 1-1.5mm) cuando el paciente pronuncia sonidos sibilantes.

9.2.2.3 Colocación dental individual. Los bordes incisales de los centrales y caninos descansan en el plano oclusal, en tanto que los laterales están 1mm por arriba de este plano. En una vista frontal. • Los ejes longitudinales de los incisivos centrales están casi perpendiculares al plano oclusal. • Los laterales tienen una angulación ligeramente medial. • Los caninos se angulan en sentido más medial que los laterales. Las cúspides de los caninos nunca deben estar más labiales que sus cuellos. En una vista oclusal. • Los incisivos centrales apuntan hacia fuera, mientras que los caninos están rotados en sentido distal, mostrando más superficies mesiales. Los bordes incisales de los caninos están paralelos a la alineación de los rebordes posteriores. Una vista sagital. • Los incisivos centrales se encuentran un poco en dirección labial, en tanto los laterales están inclinados un poco más en esa misma dirección. Los ejes longitudinales de los caninos están casi perpendiculares al plano oclusal. En los dientes anteroinferiores los ejes longitudinales de los incisivos centrales están perpendiculares al plano oclusal. Los laterales están inclinados un poco hacia medial. Los ejes longitudinales de los caninos inferiores se inclinan más hacia medial que los laterales.

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a

b

d

c

e

g

f

h

i

i

k

Fig. 9.3 a-c, se muestra la posición de los dientes anterosuperiores y anteroinferiores durante el montaje en el rodete. d-h, colocación y posición del incisivo central superior en el rodete. i, colocación del incisivo lateral superior. j,k, posición de los dientes anterosuperiores en el rodete.

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a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

Fig. 9.4. a,b, trazo de líneas en el reborde residual para el montaje de los dientes anteroinferiores. c,d, colocación del incisivo central inferior en el rodete. e, colocación del incisivo lateral inferior. f,g, colocación del canino inferior. h-j, posición de los dientes anterosuperiores y anteroinferiores en el rodete.

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9.2.2.4 Caracterización del montaje. • Para feminizar el montaje, se rotan las superficies mesiales de los laterales superiores hacia fuera y se inclinan las cúspides con otros dientes para rodondear la arcada. • Para masculinizar el montaje, se rotan los esquemas incisales distales de los incisivos laterales superiores hacia fuera, dándoles un aspecto prominente a los caninos hacia fuera. Es necesario hacer énfasis que, aun cuando en la literatura se encuentran las técnicas para acentuar edad, sexo y vigor de la personalidad, la mayor guía para la caracterización del montaje es una fotografía antigua o un modelo de los dientes naturales del paciente. Caracterización de las bases de las dentaduras. Frush y Fisher propusieron unas papilas convexas, redondeadas y acortadas en los pacientes de mayor edad. • Exposición de la porción cervical para simular la recesión gingival. • Un punteado fino con base clara para mujeres, y color base más oscura con punteado más pronunciado en varones. • Colocación tinta en las papilas interdentales y en las áreas de inserción muscular con un color más oscuro de rojo, por lo contrario utilizaban matices claros para pintar áreas de tejido duro. Son necesarios la experiencia y la práctica para obtener una buena caracterización que parezca real en la base de la dentadura. 9.2.3 Tipos de dientes posteriores. 1. Dientes anatómicos. 2. Dientes no anatómicos. 9.2.3.1 Dientes anatómicos. Son los diseños para simular la forma del diente natural, presentan cúspides cuyas alturas varían en grados de inclinación que se interdigitan con los dientes anatómicos de forma anatómica. El diente anatómico presenta inclinaciones de 33°, puede modificarse mediante el desgaste para ajustarse al ángulo de la inclinación cuspídea o comprarse en una forma anatómica modificada. Cuando el diente presenta una angulación de inclinación cuspídea menos de 33° se denominan diente modificado o semianatómico. 9.2.3.2 Dientes no anatómicos. Es plano y carece de cúspides para interdigitarse con el diente antagonista. La superficie oclusal está formada por diversos diseños variables de planos y surcos. 9.3 Oclusión Lingual. La investigación del montaje ideal de dientes artificiales que aumente la estabilidad de las prótesis, comodidad, estética y función ocupa una gran parte de la literatura odontológica, como consecuencia a esto surge la oclusión lingualizada. La oclusión lingualizada utiliza las cúspides linguales superiores como un elemento funcional dominante que ocluye contra los inferiores.

Selección de los dientes posteriores. Se recomienda que todos los dientes de 33 grados sean modificados para obtener una menor inclinación cuspídea o que se usen dientes modificados para contrrolar fuerzas laterales (fig. 9.4 a, b). Al reabsorverse el reborde la resistencia a soportar fuerzas laterales disminuye. Para esto los dientes deben desgastarse buscando inclinaciones bucolinguales menos pronunciadas. En rebordes que no soporten fuerzas laterales se usa dientes no anatómico.

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La modificación de la altura de las cúspides también está relacionada con el espacio entre los rebordes y la distancia entre la superficie oclusal, su base de soporte y capacidad de manejo del paciente (habilidad).

a

b

Fig. 9.4 a, modificación en la angulación de las cúspides de las piezas inferiores de acuerdo al reborde alveolar residual del paciente edéntulo. b, muestra que entre mayor sea el reborde alveolar residual y entre más larga sea la repisa bucal y lingual será mayor la resistencia a las fuerzas laterales y mejor la estabilidad de la prótesis inferior ya que el brazo de resistencia que se forma es mayor.

9.3.1 Tamaño de los dientes posteriores. Se basa en: 1. Capacidad de los rebordes para recibir y resistir las fuerzas de la masticación. La mayoría de los casos los rebordes inferiores ofrecen menos soporte a las fuerzas generadas por las superficies oclusales de los dientes. Cuando el reborde es débil, ha experimentado resorción y está cubierto solamente por mucosa delgada, el tamaño de los dientes posteriores deben ser pequeños, esto limitará la superficie oclusal que a su vez reducirá las fuerzas dirigidas al reborde oclusal. 2.

Espacio existente para los dientes posteriores. a. Espacio mesiodistal. Este se extiende desde el aspecto distal del canino inferior al vértice del cojinete retromolar. b. Espacio entre los rebordes. Deberá usarse un diente con la mayor longitud vertical posible, ya que representa un aspecto más natural en el corrredor bucal.

Un método rápido y eficaz para la selección del tamaño de los dientes consiste en medir con una regla desde el aspecto distal del canino inferior hasta el vértice del cojinete retromolar, luego se lleva a la guía de los moldes y se relaciona directamente con el tamaño de la forma oclusal deseada. 3.

Requisitos estéticos. Suelen satisfacerse cuando se eligen dientes de tamaño apropiado. Es necesaria la armonía de tamaño entre el canino y el primer premolar para obtener un aspecto natural. El paciente ortognático presenta un reborde mandibular pequeño por lo que se indican dientes muy pequeños posteriores. Cuando existan dientes posteriores grandes por motivos de estética se elimina uno de los premolares. Los dientes prognáticos presentan reborde mandibular grande y un reborde maxilar relativamente pequeño. La selección de los dientes posteriores deberá basarse en los requisitos del reborde maxilar, espacio, carga del reborde y armonía estética entre el canino y los premolares. 9.3.1.1 Dientes posteriores inferiores. 1. Región anterior. La posición y altura del primer premolar derecho e izquierdo son determinadas por los dientes anteroinferiores que a su vez se colocan en función fonética y estética. El canino y el primer premolar inferior deberán encontrarse a nivel de la comisura de la boca o cerca durante la posición de descanso. 2. Región posterior. Deberá sentarse en zona plana sobre tejidos de soporte firmes.

63

3. En dirección bucal. Los dientes no deben desplazar la mucosa bucal, sino hacer contacto pasivo con la misma. Todas la zonas de los dientes posteriores en dirección bucal a la cresta del reborde alveolar deberán mantenerse fuera de contacto oclusal en las posiciones mandibulares de trabajo y céntrica. Esto desplaza hacia lingual a la oclusión y evita la actividad de palanca que inclinaría la base de la prótesis. 4. En dirección lingual. Los dientes posteroinferiores no deberán presionar la lengua ni interferir con su funcionamiento normal. Las cúspides linguales de los molares naturales se encuentran casi en alineación vertical con el borde milohioideo. Esto constituye una guía confiable para determinar el límite lingual de los dientes posteroinferiores artificiales. 5. Plano oclusal. Deberá estar al nivel del centro del cojinete retromolar. La posición de la cara dorsal de la lengua se encuentra casi a nivel de las superficies oclusales de los dientes posteriores. 6. Curva de compensación. Es uno de los factores más importantes al establecer una oclusión lingualizada, esta es determinada por la inclinación de los dientes posteriores y su relación vertical con respecto al plano oclusal, de manera que la superficie oclusal sea a manera de curva que se encuentre en armonía con el movimiento de la mandíbula según la guía posterior de la vía condilar. Una vía condilar inclinada exige una curva de compensación inclinada para obtener el balance oclusal. Una guía compensación menor para la misma guía condilar, daría como resultado una guía incisal más inclinada, que puede dar lugar a la perdida de contacto de balance entre los molares. La curva de compensación incorporada en un plano de oclusión orientado en forma adecuada comienza en el primer molar, elevándolo en su porción distal y continuando esta curva con un ascenso adicional en el segundo molar. El radio de la curva necesario para lograr este balance es el resultado de la influencia del ángulo de la guía incisal y del ángulo de la vía condilar. (Fig. 9.5 a-c) c

a

b

Fig. 9.5 a, curva de Spee y de Wilson en la dentición natural. b y c, demuestran la angulación del cóndilo durante la curva de compensación.

7.

Colocación de los dientes posteroinferiores. a. Premolares mandibulares. - Utilizando una espátula caliente, se prepara un lecho de cera calentada para el primer y segundo premolares. - Se colocan los premolares y se fijan de manera que quede a la altura del plano establecido por los anteroinferiores, con la cúspide bucal y lingual en dirección horizontal. Las fosetas centrales deberán estar alineadas con la referencia anteroposterior. - El primer premolar superior debe colocarse de tal manera que la cúspide lingual ocluya sobre las crestas marginales del primer y segundo premolares inferiores. b.

Molares mandibulares. - Las cúspides mesiales se encuentran sobre el plano establecido por los dientes anteriores y los premolares. Las cúspides distales del primer molar se elevan medio milímetro encima de este

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-

plano. La cúspide lingual y bucal se colocan al mismo tiempo para que forme un plano horizontal. La foseta central se alinea con la referencia entre el canino y el cojinete retromolar. El segundo molar continúa la elevación cuspídea de la curva de compensación. La foseta central se encuentra alineada con la referencia entre el canino y el cojinete retromolar. Fig. 9.6 a-c) Repita el mismo procedimiento en el lado opuesto.

a

b

c

Fig. 9.6 a, posición de los dientes inferiores con respecto al reborde residual inferior. b, curva de compensación. c, posición de la lengua y de las piezas posteriores una vez articuladas.

c.

Desgaste de los dientes mandibulares. (Fig. 9.7 a-e) - La liberación mesiodistal completa de los dientes con cúspides por desgaste de las crestas transversales, es necesaria proporcionar la libertad oclusal y compensar el asentamiento de las bases de las prótesis. - Luego del desgaste con una piedra concéntrica y tersa, existirá un plano oclusal confluyente terso en dirección mesiodistal y libre de bordes cuspídeos. - Cuando el reborde es plano se abandona la modificación por desgaste y se emplea un diente no anatómico.

a

b

d

c

e

Fig. 9.7 a, brocas para piezas de mano de baja velocidad para el desgaste de las piezas posteriores. b,c, piezas posteriores articuladas y conformación del surco eliminando todas las cúspides transversales. d, modificación de las cúspides de las piezas posteriores. e, curva de compensación.

65

9.3.1.2 Dientes Posterosuperiores. 1. Desgaste de los dientes maxilares posteriores. Estos deben ser modificados antes de colocarse: a. Las cúspides linguales superiores se achatan cuando sean demasiado agudas y afiladas. Se redondean y se alisan de forma que se acomoden en la fosa central común creada por los procedimientos de desgaste en los dientes posteroinferiores. b. Las cúspides bucales de los dientes anatómicos deberán ser reducidas progresivamente por desgaste desde el primer premolar hasta el segundo molar. c. Desgaste las eminencias transversas, esto para que no interfieran en los movimientos bucales protrusivos. (Fig. 9.8 a-e) 2. a.

b.

Premolar superior anatómico modificado. La cúspide lingual ajuste en la foseta central común inferior a la mitad de la cresta marginal distal del primer premolar y la cresta marginal mesial del segundo premolar. - La cúspide lingual superior se encuentra en la fosa central inferior sobre las crestas marginales inferiores. - La cúspide bucal se eleva ligeramente, fuera de contacto. El segundo premolar la cúspide lingual se lleva hasta hacer contacto con la foseta central a la mitad de la distancia de la cresta marginal distal del segundo premolar inferior y la cresta marginal mesial del primer molar inferior.

No deberá haber contacto entre las cúspides bucales superiores en excursiones laterales. Unicamente las cúspides linguales.

a

b

Fig. 9.8 a, premolar superior sin desgaste. b, modificación de la premolar eliminando las eminencias transversas

3.

Molares superiores. - El primer molar superior se coloca con un poco más de inclinación que el segundo premolar superior. - La cúspide mesiolingual se colocará en la foseta central del primer molar mandibular y la cúspide distobucal hace contacto con los centros de las crestas marginales distales del primer molar inferior y la cresta marginal mesial del segundo molar en oclusión céntrica. - El segundo molar superior deberá colocarse con un poco más de inclinación bucal y su cúspide mesiolingual hará contacto con la foseta central del segundo molar inferior.

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c

d

e

Fig. 9.8 c, molar superior sin modificación. d,e, modificación de la molar eliminando las eminencias transversas.

Una vez montado los dientes en el articulador semiajustable, realice los movimientos laterales y protrusivos para verificar que están correctos. (Fig. 9.9 a-f) Los dientes posteriores artificiales anatómicos articulados para simular la oclusión natural con sus cúspides bucales superiores e inferiores en contacto durante la función. La dirección, al cierre del ciclo masticatorio, concentra las fuerzas de masticación sobre las cúspides bucales, que constituyen los contactos cuspídeos de trabajo primario, la resultante de fuerza R para este tipo de oclusión es en dirección lateral en la cresta del reborde alveolar, que crea fuerzas potencialmente desplazadoras sobre la base de la prótesis inferior. (Fig. 9.9 a) En el tipo de oclusión lingualizada a manera de mortero y pistilo que elimina el contacto bucal durante la función y proporciona sólo contactos en las cúspides linguales desde la posición de trabajo hasta la oclusión céntrica. Esto cambia el resultante de fuerza R a una posición más favorable que puede proporcionar balance de palanca, para estabilizar la base de la prótesis. Se requieren menos fuerzas para penetrar el bolo debido a que existe una zona de contacto oclusal menor con más vías de escape. (Fig. 9.9 b)

lado derecho

A

LS T= ----LI

lado izquierdo

LS B= ----BI

B

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c

d

e

f

Fig. 9.10 a-f, ajuste de los movimientos mandibulares en el articulador una vez articulada las piezas, observe el lado de trabajo y de balance, todas las císpides linguales de las piezas posteriores superiores están contactando con las cúspides bucales y linguales de las piezas posteriores inferiores.

9.3.2 Clase I. Las arcadas de los pacientes son casi del mismo tamaño, con la porción anterior del reborde maxilar ligeramente labial al reborde mandibular. Los dientes anteriores artificiales se montan mediante guías estéticas y fonéticas de rutina. Este montaje casi siempre hace que los dientes anterosuperiores estén un poco más en sentido labial que los inferiores, con el extremo distal del canino superior un poco posterior del canino inferior. Los dientes posteriores mandibulares se montan antes que los maxilares, siguiendo las guías normales de montaje de dientes posteriores inferiores. La altura de los dientes anteriores la determina la estética y la fonética, y la papila o almohadilla retromolar se utiliza para determinar el plano oclusal. En sentido bucolingual, las cúspides linguales de los dientes posteroinferiores se localizan en un triángulo dibujado desde el distal del canino a los lados bucal y lingual de la papila retromolar. Se utiliza de 20° para diseñar las curvas de compensación anteroposterior y mediolateral superficiales. Los dientes posteriores superiores se montan con las cúspides linguales superiores funcionales en el surco central de los dientes inferiores, tan cerca como sea posible de la fosa central. Esto coloca los dientes posterosuperiores ligeramente vestibulares a los inferiores. La cúspide mesiobucal y distobucal del primer molar superior se encuentra opuesta al surco entre las cúspides mesiobucal y distobucal del primer molar inferior. Una oclusión balanceada “individualizada” se hace al crear un receptor para la cúspide lingual superior dentro de los confines de la fosa central inferior, con el ajuste de los dientes inferiores. Cuando se termina la oclusión lingual balanceada presenta un balance transversal de la arcada en todos los movimientos excéntricos. Todos los ajustes adicionales se realizan con desgastes en los dientes inferiores.

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9.3.3 Clase II. Los pacientes presentan la arcada mandibular más pequeña que la maxilar, o localizada en sentido posterior. Debido a la sobremordida horizontal aumentada de los dientes anteriores, es posible algo de sobremordida vertical sin crear mucha fuerza desalojante anterior durante los movimientos protrusivos. Cuando se montan los dientes anteriores inferiores, se observa que la mandíbula está en una posición más posterior con el maxilar, a diferencia de los pacientes Clase I, los caninos inferiores incluyen en sentido posterior a los superiores. Los dientes posteriores inferiores se montan antes que los superiores, mediante guías que se detallaron antes, se mide la discrepancia en la longitud de la arcada posterior superior e inferior, con la eliminación del primer premolar inferior. A menudo, el primer premolar superior, cuando se monta para una estética adecuada, no tiene oclusión con el diente opuesto. Cuando se presenta este caso, hay dos alternativas: si la eficiencia oclusal no es importante , al diente superior se le da forma de canino al recontornear la cúspide lingual, de manera que no interfiera con la fonética. Los dientes posterosuperiores son los últimos en montarse, al bajar el primer premolar inferior, se puede llegar muy cerca de una clase I normal posterior. 9.3.4 Clase III. La mandíbula está mucho mayor que el maxilar y el reborde anterior se localiza incluso ligeramente más anterior, con respecto al reborde superior. El resultado de esta relación anatómica es que los incisivos inferiores de la dentadura se monten borde a borde o ligeramente labiales que los dientes superiores. Esto ocasiona mala alineación de caninos. Para reducir las complicaciones posteriores, estas irregularidades se compensan con la inclinación de los dientes superiores ligeramente hacia el paladar, se seleccionan los dientes anteroinferiores más anchos y cortos y se agrega un diastema ligero distal al canino. Una forma de oclusión totalmente balanceada pero vestibular se produce cuando las cúspides bucales de la arcada superior ocluyen en las fosas mandibulares. Uso de una oclusión lingual no balanceada (tipo monoplano). La forma de los dientes posterosuperiores que se selecciona para este tipo de esquema oclusal es un diente anatómico con cúspides linguales grandes y chatas que parezcan un diente posterior desgastado. El diente inferior ideal para una dentadura es plano, con grandes áreas de crestas marginales y surcos muy superficiales con trayectos acanalados. Los dientes superiores se colocan de tal manera, que sus ejes longitudinales estén toscamente perpendiculares al plano oclusal. Las cúspides linguales se colocan en el centro de los dientes inferiores, y a menudo una cresta marginal, esto casi siempre hace que se coloquen en una línea recta con una sobremordida bucal de cerca de 1mm. Las cúspides bucales se elevan del plano oclusal en sentido progresivo. Se obtienen contactos de las cúspides linguales de los premolares y en por los menos una cúspide lingual de cada molar.

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Capítulo X

ASPECTO Y ARMONÍA FUNCIONAL DE LAS BASES PROTÉTICAS.

1. 2. 3.

Son tres factores principales involucrados en la armonía funcional de las bases protésicas. Ellos son: La superficie de asiento o la impresión. La acción de palanca y las superficies oclusales de los dientes. La forma de las superficies pulidas de las prótesis.

El tercer factor generalmente se deja a un lado. Es menester darle toda su importancia al modelado de las superficies pulidas. Los 2 factores terminales que determinan la inclinación de la superficie pulida son el ancho del reborde y la posición vestibulolingual de los dientes. Se modelará cuidadosamente la superficie vestibular de prótesis inferiores en la región de los primeros premolares para no interrumpir con la función del modiolo que conecta los músculos faciales con el orbicular de los labios. Este punto desplazará la prótesis inferior si la vertiente de la superficie pulida se dirige hacia la mejilla o si la forma del arco en la región premolar es demasiado ancha. 10.1 Encerado. Las superficies de cera alrededor de los dientes se conoce con el nombre de porciones artísticas de las superficies pulidas, por razones de estética deben imitar la forma de los tejidos alrededor de los dientes. Es necesario realizar una ligera proyección radicular para seguir cada uno de los dientes. La parte superior de la superficie pulida se conoce como la porción anatómica y se la modelará tal que no se pierda nada del ancho original de los rebordes de la impresión. Se admite un ligero exceso para proveer la pérdida de material durante el pulido. Es favorable dar plenitud a las caras vestibulares de las prótesis superior e inferior, pero no en las superficies palatina de la prótesis superior. El espesor de la parte palatina de la base variará de acuerdo con la cantidad de hueso perdido del reborde residual. El flanco lingual de la prótesis inferior tendrá el menor volumen posible excepto en el reborde, que debe ser bastante grueso. Este espesor está sellado al contactar con el repliegue mucolingual. Antes de caracterizar la encía de las prótesis debe agregarse cera uniformemente en toda la placa base para darle el grosor deseado (Fig. 10.1 a, b). Se hacen marcas triangulares para indicar la longitud y posición de las raíces, recordando que la raíz del canino superior es la más larga y que la del lateral es la más corta, el central es de una longitud intermedia entre los dos. (Fig. 10.1 c, d) En la prótesis inferior, la raíz del canino es la más larga, la del incisivo central la más corta, la del incisivo lateral es de longitud intermedia. Se raspa la cera entre las marcas de los espacios triangulares con la cual la forma de las raíces comienza a insinuarse. Estos esbozos agudos y rugosos de las raíces se redondean con un raspador grande y con la espátula. No deben acentuarse demasiado. La superficie lingual de la prótesis inferior se hace ligeramente cóncava sin que la concavidad se extienda debajo de la superficie lingual de los dientes (Fig. 10.1 e). La superficie palatina de la prótesis superior se encerará hasta una superficie casi uniforme de 2.5mm. Al alisarse y pulirse la resina curada el paladar será tan fino como sea factible y, sin embargo, suficientemente grueso para que sea resistente. El festoneado lingual completa aquella parte de la superficie lingual del diente normal.

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d

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Fig. 10.1 a,b, agregado de cera rosada en las dentaduras superior e inferior antes del caracterizado de las dentaduras. c,d, formación de marcas triangulares simulando las proyecciones de las raices de la piezas dentarias. e. vista de la caracterización de la encía en las dentaduras totales.

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Capítulo XI

PRUEBA DE LA DENTADURA ENCERADA EN BOCA 11.1 Procedimiento para la prueba de la dentadura encerada en boca.. 1. Antes de satisfacer los requerimientos de estética, verifique el montaje de los modelos en relación céntrica. 2. Condicione al paciente para cerrar en relación céntrica. 3. Asiente la dentadura del maxilar superior. 4. Coloque la dentadura del maxilar inferior y pídale al paciente que cierre en relación céntrica hasta que contacten diente con diente. 5. Verifique que las cúspides maxilares asienten correctamente en su respectiva indentación cuando el paciente cierra en relación céntrica en el axis de bisagra terminal. 6. Remueva las dentaduras de la boca y asiéntelas en el modelo del articulador. Si las cúspides del diente maxilar están correctamente dentro de sus respectivas indentaciones cuando el articulador es cerrado en relación céntrica, el montaje es completado. 7. Si hay un error, haga otro registro. Si el registro también demuestra un error y es similar al primer registro, use este registro secundario para remontar el modelo mandibular. 11.2 Criterios a tomar en cuenta durante la prueba de la dentadura: 1. Compruebe si el perfil del paciente es agradablemente estético. La distancia entre el mentón y la nariz debe valorarse, otro aspecto es la relación correcta entre el labio superior y el inferior. 2. El arreglo de la línea media del incisivo central proyecta centralmente el filtrum, nariz y ojos. (Fig. 11.1 a) 3. Verifique la línea de la sonrisa que se encuentre en armonía, lo mismo el corredor bucal (Fig. 11.1. b-d) 4. El arreglo de los dientes anteroinferiores no están labial al flanco de la dentadura. 5. No hay contacto entre los bordes de los incisivos anterosuperiores y los anteroinferiores en relación céntrica. (Fig. 11.1 e) 6. El arreglo de las cúspides mandibulares están localizadas al nivel del labio inferior en el ángulo de la boca. 7. La extensión de trabajo y la balanceada contactan desde la primer premolar hasta el segundo molar. 8. Cuando los movimientos protrusivos son hechos, los contactos posteriores existen simultáneamente de la primer bicúspide hasta la última molar si es seleccionado el esquema de oclusión lingualizada.

11.3 Registro de los movimientos de trabajo y balance y ajuste del articulador. Luego de haber probado en boca la línea media, línea de la sonrisa y el corredor bucal; se hacen los registros de los movimientos de trabajo y balance: 1. Instruya al paciente para que abra y cierre hacia el lado de trabajo varias veces. 2. Ablande un poco de cera rosada en la lámpara de alcohol para hacer los registros. (Fig. 11.1 f) 3. Colóquela en la dentadura superior y guíe al paciente en cerrar hacia un lado de trabajo (derecho o izquierdo) y deje que la cera rosada se enfríe. (Fig. 11.1 g) 4. Retire la cera rosada y haga los mismos procedimientos para el lado contrario. (Fig. 11.1 h) 5. Afloje ambos tornillos del articulador en la parte del cóndilo. 6. Coloque el registro de mordida de trabajo y balance (derecho o izquierdo) en el articulador y sostenga con la mano el articulador. (Fig. 11.1 i) 7. Ajuste la angulación del cóndilo del lado de balance hasta que la platina superior contacte con la cabeza del cóndilo metálico. (Fig. 11.1 j-l) 8. Ajuste la inclinación del cóndilo del lado de balance hasta que la platina lateral contacte con el cóndilo metálico. (Fig. 11.1 m,n) 9. Prueba de los movimientos. (Fig. 11.1 ñ) 11.3.1 Registro de la relación protrusiva. 1. Después de haber montado la relación céntrica, haga un registro de la relación protrusiva, la cual debe ser aproximadamente unos 6mm.

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2.

Coloque el modelo en el articulador, haga el ajuste condilar de acuerdo al registro protrusivo. Una vez realizados los registros regrese la dentadura a la boca y satisfaga los requerimientos estéticos y funcionales. Examine el sello palatino y vuélvalos a colocar en el articulador para corroborar que todo está correcto.

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ñ Fig. 11.1 a, muestra la línea media del paciente, la cual coincide con la nariz, filtrum y ojos del paciente. b-d, línea de la sonrisa con respecto al labio inferior y el corredor bucal. e, observe que no existe contacto de las piezas anteriores superiores e inferiores durante el contacto de relación céntrica. f, cera rosada para la toma de los movimientos y ajuste del articulador. g, toma de registro con cera hacia el lado de trabajo izquierdo. h, el registro del movimiento de trabajo izquierdo una vez retirado de la boca. i-n, ajuste de los movimientos en el articulador una vez tomados los registros en el paciente. ñ, verificación de los movimientos en el articulador, en el movimiento protrusivo deben contactar los bordes incisales superiores con los bordes incisales inferiores y en posterior deben contactar las cúspides de los molares superiores con los inferiores para dar estabilidad a la prótessis.

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Capítulo XII

PROCESADO DE LAS PROTESIS. Existen varios métodos para procesar la resina para las bases de las prótesis totales, como modelamiento por compresión, modelamiento por inyección y vaciado de la resina líquida en un molde con ventilación. Para esta también existen varios materiales, como el poli(metilmetacrilato), la resina acrílica y vinílica, el policarbonato y el uretandimetacrilato. El más popular es el poli(metilmetacrilato) de cadenas cruzadas.

1. 2. 3.

Se emplean 3 métodos para polimerizar las resinas: Calor Externo. Luz visible. Autopolimerizable.

El calor externo es quizá el más popular, ya que ofrece varias aplicaciones, el procesamiento termina después que el agua hierve, lo que reduce el monómero residual de las prótesis totales. El modelamiento por compresión con la aplicación de calor externo para polimerización es la elección de los odontólogos y técnicos que desean tener control absoluto sobre el procesamiento con un menor costo. Puede realizarse con un procesamiento automático, sino una olla con agua sobre una estufa de gas o eléctrica. 12.1 Preparación Preliminar. 1. Si utilizó antes las muflas, inspecciónelas con cuidado, para determinar si hay yeso en el fondo, en especial en los bordes y en los orificios de acoplamiento, que puede evitar que las muflas cierren por completo. Elimine todo el yeso y ajústelas juntas, deben hacerlo de manera precisa y estar estables cuando se sostenga en las manos. 2. Cubra las muflas con vaselina. 3. Prepare las dentaduras. - Revise si después de la prueba en boca no se aflojaron los dientes, asegúrese que cada diente individual esté sellado en su lugar de manera firme. - Selle la superficie de la dentadura en el modelo. 12.2 Enmuflado. 1. Retire los modelos del articulador y realice el sellado posterior en el modelo superior, haga un dibujo en forma de alas de mariposa, píntelo con lápiz y raspe hasta eliminar el color del lápiz, repita el procedimiento tres veces (Fig. 12.1 a-c). Luego pruebe los modelos en las muflas, para saber si hay espacio suficiente entre las paredes de las muflas y los modelos. Si el espacio es menor de ¼ de pulgada en cualquier punto, es necesario recortar el modelo. (Fig. 12.1 d-f) 2. Coloque la mitad superior de la mufla en posición sobre la mitad inferior, y examine la altura de los dientes cuando el modelo esté en la mitad inferior de la mufla. 3. Moje los modelos minuciosamente en agua de yeso, antes de enfrascarlos. Cuando los modelos están mojados no absorben el agua del yeso artificial de revestimiento, y produce una superficie suave donde tengan contacto con los modelos. El agua debe ser una solución saturada que en su mayoría son sulfatos de calcio. 4. Coloque separante a la base de los modelos. 5. Haga una mezcla de yeso dental y cubra el fondo de las mitades de las muflas en ¾ partes de su total. La mezcla debe ser espesa para evitar que los modelos se deslicen. 6. Retire los modelos del agua con yeso, sacuda el exceso de agua y colóquelos en la mezcla de yeso en la mitad inferior de las muflas. El yeso debe cubrir la porción del zócalo de cada modelo. Tenga cuidado de que la mezcla de yeso no tenga contacto con la cera. (Fig. 12.1 g,h)

75

7.

8.

9. 10. 11.

12.

13. 14.

Cuando se sienta caliente el yeso por el calor debido a la cristalización mientras fragua (casi siempre de 10-15 minutos), recorte y alise el exceso con un cuchillo filoso para yeso de hoja curva, recorte lo suficiente, para exponer los bordes de las muflas. Después de recortar el yeso, coloque las mitades superiores de las muflas en sus respectivas mitades inferiores, examine que la mitad superior toca el yeso de la mitad inferior de la mufla, cuando lo haga, recorte el yeso dental hasta que no haya contacto. (Fig. 12.1 i,j) Cuando el yeso está bien fraguado, aplique separador a todas las superficies del yeso expuestas en la mitad inferior de la mufla. Pinte la cera de cada mufla con un agente tensoactivo (que reduce la tensión superficial) como el vacunfilm. Haga suficiente mezcla de yeso para cubrir las mitades superiores de las muflas, cuando estén colocadas sobre las porciones inferiores y pinte con una brocha y yeso alrededor de los dientes y sobre la cera, coloque las mitades superiores en posición y vibre la mezcla de yeso piedra, hasta que la mitad superior de cada mufla esté casi completa. Cuando el yeso tenga una consistencia de masilla, exponga las superficies oclusal e incisal de los dientes. Deje el yeso un poco rugoso, esto es fácil para evitar que la tapa se afloje durante el empacado, pero no evita que se retire durante el procedimiento de desenfrascado. (Fig. 12.1 k,l) Haga otra mezcla de yeso y víbrela en la parte superior de las muflas, para colocar la tapa, excédase un poco en el llenado. Coloque las tapas de las muflas y asiéntelas metal con metal, colóquelas en la prensa y retire los excesos. (Fig. 12.1 m,n)

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m Fig. 12.1 a-c, realización del sellado periférico. d-f, prueba de las dentaduras con el modelo en las muflas para ver el espacio que existe y no interfiera en el enmuflado. g,h, colocación de los modelos en la mitad de la mufla con yeso blando. i,j, colocación de las mitades superiores de las muflas en las mitades inferiores de las muflas. k,l , vaciado de yeso amarillo sobre la mezcla de yeso blanco, nótese que el yeso amarillo cubre hasta las superficies incisales y oclusales de las piezas dentarias. m,n, una vez colocadas las tapas de las muflas, observe el sellado.

12.3 Desencerado y limpieza. 1. Coloque la mufla en agua hierviendo para ablandar la cera, durante 5 minutos exactos, sáquela y ábrala de inmediato. 2. Coloque la mitad inferior de la mufla en el agua de yeso con detergente, y déjela unos momentos. Después limpie las superficies de manera minuciosa, al enjuagar con agua hierviendo. Repita este procedimiento para la mitad superior de la mufla. 3. Lave las dos mitades de la mufla con solución detergente y un cepillo de cerdas suaves, para desencerar el yeso y los dientes artificiales de manera minuciosa. (Fig. 12.2 a, b)

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a Fig. 12.2 a,b, una vez lavadas las muflas para eliminar la cera tanto de los dientes como de los modelos de yeso amarillo.

12.4 Aplicación del separador. 1. Después de haber limpiado las muflas, haga retenciones en las piezas con una broca redonda de baja velocidad en todas piezas. (Fig. 12.3 a) 2. Coloque separador en las mitades superiores de la mufla con separador. Use un cepillo de cerdas blandas, en forma de punta. Pinte todas las superficies del yeso y utilice la punta del cepillo para pintar entre dientes. Evite dejar separador entre los dientes. 3. Cubra también los modelos de las mitades inferiores de la mufla con separador. Déjelo que seque y coloque una segunda capa de separador para crear un margen extra de seguridad. (Fig. 12.3 b,c)

a

b

c

Fig. 12.3 a, realización de retenciones en las piezas artificiales con una broca redonda y pieza de baja velocidad. b,c, colocación de seperador en los modelos antes de realizar el empacado del acrílico.

12.5 Empacado. 1. Permita que las muflas se enfríen hasta que se puedan manipular con las manos desprotegidas, sin molestia. (Fig. 12.4 a, b) 2. Mezcle suficiente resina acrílica para la base de la dentadura, para una sola prótesis (10ml de monómero y 30gr. de polímero). 3. Mida el líquido y vacíelo en un recipiente de vidrio. Agregue la cantidad de polvo medida, golpee el recipiente en la mesa varias veces y mézclela con espátula para cemento. 4. Coloque una masa de resina acrílica suficiente en el molde, de manera que el espacio del molde quede sobresaturado. (Fig. 12.4 c, d) 5. Coloque una hoja plástica entre las dos mitades de la mufla. Coloque la mufla en la prensa y apriete suave, poco a poco, para moldear la masa. Luego apriete hasta que haya resistencia. Quite las muflas de la prensa, abra las muflas, quite el plástico y elimine los excesos, cierre la mufla y vuélvalo a colocar en la prensa. (Fig. 12.4 e, f)

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Fig. 12.4 a,b, muflas frías que pueden ser manipuladas con las manos libres. c,d, colocación de una masa de acrílico en los modelos de yeso. e,f, colocación de una lámina de plástico para eliminar los excesos de acrílico y excesos eliminados con una hoja de bisturí.

12.6 Polimerización. Las dentaduras se polimerizan con uno de las 2 mitades aceptadas: a. Ciclo largo de polimerización. - Sumerja las muflas con la prensa en agua fría, suba la temperatura a 71°C constantes, déjelas ocho horas, luego déjelas en agua hierviendo a 30 minutos. b. Ciclo corto de polimerización. - Sumerja las muflas con la prensa en agua a 71° de temperatura constante por una hora y media, después transfiérala en agua hirviendo por 30 minutos. 12.7 Desenmuflado. 1. Después de la polimerización, permita que las muflas se enfríen a temperatura ambiente antes de desenfrascarlo, de preferencia se dejan dentro de agua. 2. Retire las muflas de la prensa, quite la tapa de una de las muflas y colóquelas en el aspirador, con la parte de arriba hacia abajo. (Fig. 12.5 a) 3. Retire las tapas de yeso del revestimiento, al colocar el borde de un cuchillo en la unión de la tapa con el resto del revestimiento. Dé a la hoja del cuchillo un pequeño golpe, y la tapa de yeso se separará con facilidad. (Fig. 12.5 b,c) 4. Haga un corte con un cuchillo afilado, hacia abajo del frente del revestimiento opuesto a las cúspides labiales de los dos incisivos centrales y entre en las secciones labiobucales derecha e izquierda del revestimiento flojo. 5. Retire con cuidado el revestimiento de las superficies linguales de los dientes con un cuchillo. Luego quite todos los excesos de la mitad superior de la mufla. (Fig. 12.5 d-g)

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6. 7. 8.

Limpie las bases de la dentadura de manera minuciosa, no retire las dentaduras del modelo en este momento. Haga el remontaje de los modelos en el articulador. (Fig. 12.5 h) Verifique la oclusión y haga el graneado selectivo. (Fig. 12.5 i-p)

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Fig. 12.5 a-g, pasos para sacar las prótesis sin fracturarlas. h, remontaje del modelo en el articulador. i-p graneado selectivo de las prótesis después del remontaje, al finalizar corrobore los movimientos en el articulador.

12.8 Pulido de las dentaduras. 1. Remueva las dentaduras del modelo, evite quebrar las dentaduras. (Fig. 12.6 a) 2. Preparación para el pulido. (Fig. 12.6 b, c) • Con una banda abrasiva remueva el destello (rayas). • Raspe todo el yeso que exista. • Corte todos los nódulos. • Corte alrededor del diente con una fresa si es necesario. • Sugestiones: - El borde de la dentadura podría ser usualmente del mismo grosor como del borde de las impresiones. - El borde posterior de la dentadura maxilar debería estar redonda y lisa, no delgada y aguda.

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-

3.

En casos prácticos, los bordes de la dentadura inferior deberían ser más gruesos en el área sublingual. - El grosor de la dentadura muestra más estabilidad dimensional que dentaduras delgadas. Pulido. (Fig. 12.6 f-g) • Use una rueda pequeña con una delgada mezcla de piedra pómez para pulir entre dientes. • Pula los bordes y todas las áreas accesibles con una rueda de trapo húmeda y piedra pómez. • Pula todas las áreas con un cono de fieltro húmedo y piedra pómez. • Seque y examine. Repula cualquier área que necesitan pulido. • Produzca el pulido final con una rueda de trapo limpia y material pulidor. • Precauciones: - Siempre use una rueda húmeda y una delgada mezcla de piedra pómez. - El pómez se hace mejor con un torno a baja velocidad. - No sobrepula el diente plástico. • Chequee adentro por cualquier rugosidad y áreas agudas. • Lave con agua y jabón.

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g Fig. 12.6 a, remoción de las dentaduras del modelo yeso amarillo. b,c, excesos de acrílicos eliminados. f,g, pulido de las dentaduras.

12.9 Chequeo de la dentadura antes de colocarla en la boca. 1. Base de la dentadura. • Grosor palatino es de 2-3mm. • No debería haber porosidad. • El tejido superficial de la dentadura debería estar libre de agujeros, grietas y piedras de investimiento. • Defina la línea de pulido entre la base y el diente. • La corona del diente debe estar expuesta. 2. Diente. • No debe haber resina acrílica en el diente. • La anatomía de los dientes de la dentadura no deben ser pulidos. • Inspeccione la superficie de los tejidos dentales y corrija cualquier irregularidad y rugosidad.

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Capítulo XIII

COLOCACIÓN DE LAS DENTADURAS. 13.1 Cuidados que se deben tener a la hora de la entrega de la dentadura. 1. Las dentaduras deben ser presentadas al paciente en un recipiente cerrado y sumergido en un antiséptico no alcohólico. 2. Explique el sentimiento de volumen y excesiva salivación. 3. Coloque una dentadura (superior o inferior), chequee la conformidad, contorno anterior estético. Chequee con la pasta indicadora de presiones (Fit Checker) o con a una mezcla de óxido de zinc más aciete mineral. Colóquela en la dentadura y luego ponga la dentadura en la boca del paciente, sáquela de la boca y elimine las áreas donde no se observa pasta, repita el procedimiento hasta que todo esté homogéneo. (Fig. 13.1 a-h) 4. Consideraciones de la base de la dentadura: - Corrobore el contorno de la superficie pulida. - Corrobore la extensión de la periferia, reduzca los flancos linguales en el área molar para el piso actual de la boca. - Corrobore el grosor de los flancos y cualquier posible interferencia del proceso coronoide contra el flanco bucal de la dentadura maxilar. - Corrobore que los frenillos y uniones musculares estén libres. - Corrobore el pulido periférico. 5. Consideraciones oclusales: - Complete los procedimientos finales de relación maxilo-mandibular y corrección de oclusión. A menudo, al colocar las dentaduras completas, pequeñas discrepancias oclusales son notadas. - Revise los movimientos mandibulares. (Fig. 13.1 i-m)

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m Fig. 13.1 a-h, pasos para chequear las dentaduras con pastas indicadoras de presiones. i-m, corroboración de los movimientos mandibulares con las prótesis colocadas en boca del paciente.

13.2 Procedimiento para balancear la oclusión en mordida cruzada. 1. Reduzca las cúspides en el lado de trabajo que no tengan contacto con el lado opuesto. 2. Las cúspides bucales de los dientes maxilares y cúspides linguales de dientes mandibulares están en contacto con la relación de balance. 13.3 Instrucciones al paciente cuando la nueva dentadura es colocada. Las instruscciones deberían ser escritas y explicadas. Los pacientes oyen solo lo que ellos quieren escuchar. 13.3.1 Comida. a. Comer alimentos suaves (primer), las sopas y pure son buenos para empezar. b. Masticar a ambos lados. c. No intentar masticar alimentos que causan giros de la dentadura en tejidos fundamentales (no usar los dientes anteriores para cortar). Explique las fuerzas destructivas.

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d.

Explique que las dentaduras son solamente una parte del mecanismo de masticación y que con el tiempo y la práctica ellas podrían funcionar e harmonía con la lengua y músculos de la mejilla.

13.3.2 Hablado. a. El porcentaje de hablado podría ser reducido. b. Practicar el hablado leyendo o hablando fuerte. c. Repetir palabras difíciles. d. Hablar en frente de un espejo. 13.3.3 Higiene oral. a. Lavar las dentaduras después de comer. b. Usar enjuague bucal (no-antiséptico agua tibia con sal). c. Masaje en los tejidos. d. Quitarse las dentaduras durante la noche y mantenerlas en agua con solución de clorhexidina. e. Usar limpiadores comerciales para dentaduras si el paciente desea. f. Instruir al paciente que el tragar podría: - Remover aire y saliva debajo de la dentadura. - Reposicionar la lengua. 13.4 Controles. Las citas controles son mejores darlas a menudo y no en citas alargadas. 1. La primera cita podría ser hecha un día después de la inserción (24 horas). 2. Las demás citas se podrían hacer a los 2, 8, 15 días, 3 y 5 semanas después de haber entregado la prótesis, y luego tan a menudo como sea necesario. 13.4.1 Ajustes de irritaciones. 1. Si la irritación del borde de la dentadura es debido a una sobreextensión, acorte el flanco. Asegure el pulido del borde solamente con pómez. 2. Si la irritación está debajo de la dentadura debido a una excesiva presión, alivie adentro de la dentadura con una fresa, para esto seque el área enrojecida, luego puede marcar el área con un lápiz tinta, con revelador de placa o pintura de labio; coloque la dentadura y luego retírela; observe el área marcada y desgaste con una broca de baja velocidad; repita el procedimiento hasta que no marque. (Fig. 13,2 a-f) Las áreas irritadas podrían aparecer primero como áreas enrojecidas, luego, si no son tratadas pueden observarse hiperplasias, épulis y áreas necróticas.

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f

Fig. 13.2 a-f, pasos para el ajuste de las prótesis totales eliminando las zonas de irritación.

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Capítulo XIV

REBASE DE LA DENTADURA.

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Haga una nota mental de la oclusión y el overjet (sobremordida vertical) del caso. Esta información podría ser de valor cuando se son tomadas las impresiones. 14.1 Maxilar Superior. 1. Reduzca los bordes 2 ó 3 mm con una piedra abrasiva. (Fig. 14.1 a, b) 2. Remueva las socavaduras. 3. Alivie el área palatina. 4. Si el borde posterior está corto, extienda con modelina y corte con un cuchillo a la longitud apropiada. 5. El moldeado del borde con la modelina se hace dividiendo las áreas de la misma forma que como si estuviera haciendo el recorte muscular. 6. Realice el post-dam con modelina. (Fig. 14.1 c) 7. Asegure un agujero de escape (papila incisiva). 8. Coloque la dentadura inferior en la boca. 9. Mezcle el material elástico o pasta zincquenólica, colóquela en la dentadura y asiéntela con presión dirigida hacia arriba y distalmente. 10. Tenga al paciente cerrado en relación céntrica. Verifique la dimensión vertical (Fig. 14.1 d). Si está aumentada, remueva la dentadura y repita de nuevo los pasos. 14.2 Maxilar inferior. 1. Reduzca los bordes y socavaduras como en el superior. 2. Moldee los bordes con modelina y reduzca. 3. Coloque la dentadura superior. 4. Haga una impresión final con material elástico o pasta zinquenólica, de nuevo note la dimensión vertical y relación céntrica. 14.3 Laboratorio. 1. Encajone de la manera usual y vacíe la impresión. (Fig. 14.1 e) 2. Remueva el material encajonado pero no separe la dentadura del modelo. 3. Remueva cualquier material de impresión, o restos en las superficies, reencere ligeramente el borde. 4. Enfrasque la mitad. 5. Complete el enfrascado con yeso piedra. 6. Abra el enfrascado y remueva cuidadosamente la dentadura del modelo. (Fig. 14.1 f, g) 7. Elimine el material de impresión. (Fig. 14.1 h) 8. Realice retenciones adicionales en la dentadura. (Fig. 14.1 i) 9. Aplique una lámina de separador a todas las partes del enfrascado.(Fig. 14.1 j-l) 10. Empaquete y cure como se describió para dentaduras completas. 11. Haga el remontaje de los modelos. (Fig. 14.1 m) 12. Separe las dentaduras de los modelos y púlalas (Fig. 14.1 n) 14.4 Colocación al paciente. 1. Chequee la oclusión en la boca y haga correcciones si es necesario. 2. Haga el arreglo usual para ajustes como se describió para las dentaduras nuevas.

a

b

c

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d

g

j

e

f

h

i

k

l

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m

n

Fig. 14.1 a,b, reducción de los bordes de las aletas con piedra abrasiva, obseve el espacio que existe entre el borde de la dentadura y el fondo de surco. c, recorte muscular con modelina de baja fusión. d, impresión con la dentadura en boca y chequeo de la relación céntrica. e, encajonado de la impresión. f-i, enfrascado de la prótesis, desenfrascado de la prótesis. j, retenciones dentro de la dentadura. k,l colocación de capa de separante para el empaquetado del acrílico. m, remontaje y graneado selectivo. n, pulido de la dentadura.

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Capítulo XV

PROTESIS INMEDIATA Son aquellas que se confeccionan antes de la extracción de las piezas naturales y se colocan inmediatamente después de la remoción de los dientes remanentes. Indicación: Recae en aquel paciente que tienen algunos dientes naturales que por alguna razón deben ser extraídos (caries extensas, enfermedad periodontal, extrusión y migración dentaria). 15.1 Ventajas de las prótesis inmediata. 1. Evita al paciente el desagrado de andar sin piezas dentarias. 2. Hay generalmente menos dolor, por que la prótesis hace las veces de férula de protección sobre zonas operadas. 3. Permite la función masticatoria del paciente para digerir los alimentos. 4. Se mantiene el soporte de las mejillas y de labios, así mismo, se mantiene la altura facial y la lengua se mantiene en su posición. 5. Es más fácil para el odontólogo ubicar los dientes en sus posiciones idénticas previas. 6. Acelera la adaptación del paciente a las dentaduras. 15.2 Desventajas de las prótesis inmediata. 1. Aumenta la complejidad de los procedimientos clínicos. 2. Limita la evaluación de las dentaduras de prueba. 3. Necesidad de mayor mantenimiento de la dentadura por parte del odontólogo. 4. Aumenta las visitas del paciente. 5. Aumenta el costo del tratamiento. 15.3 Contraindicaciones de las prótesis inmediata. 1. Cuando la intervención quirúrgica involucra un riesgo. 2. Cuando el paciente no se halla preparado para valorar las implicaciones de ese tipo de atención. 3. Posibilidad de que el paciente experimente más molestias después de la colocación de la prótesis. 15.4 Registros preliminares. El plan óptimo es el de extraer todas las piezas posteriores, excepto los premolares antagonistas unilaterales, o preferiblemente bilaterales, frecuentemente en pacientes de Clase I de Angle, se dejan los caninos o incisivos antagonistas, estas piezas hacen las veces de topes en céntrica. (Fig. 15.1 a, b) La remoción de los dientes posteriores de 4-6 semanas antes de la toma de impresiones asegura al odontólogo una facilidad mayor para el establecimiento de la altura y ancho de los bordes posteriores de las prótesis terminada. Es posible evitar el procedimiento quirúrgico en 2 etapas, y tomar las impresiones con los dientes posteriores, sin embargo, esto evita que el odontólogo tome impresiones exactas de las superficies de asiento, esta técnica se reserva para aquellos pacientes cuya salud contraindica extracciones seriadas. Antes de la cita preprotésica, está indicado la realización de raspaje y curetaje, esta fase higiénica disminuye el edema y facilitará las operaciones quirúrgicas y cicatrización postoperatoria. Es favorable el ajuste oclusal de los dientes remanentes. Los mismos factores que indican las extracciones dificultan el registro de las relaciones intermaxilares.

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15.5 Procedimiento para la realización de prótesis inmediata. 1. Tomar fotografías intra y extrabucales. 2. Selección y preparación de la cubeta para toma de impresiones preliminares. 3. Toma de la impresión preliminar con hidrocoloide irreversible, tratando de impresionar todas las estructuras como si fuera una impresión para prótesis total. 4. Vaciado del modelo. 5. Confección de la cubeta individual. 6. Ajuste de la cubeta individual en boca. (Fig. 15.1 c) 7. Realización del recorte muscular, ya sea con modelina de baja fusión o con material elástico. (Fig. 15.1 d, e) 8. Toma de impresión definitiva con mercaptano o material elástico. (Fig. 15.1 f) 9. Encajonado del modelo, vaciado de la impresión y obtención del modelo. (Fig. 15.1 g, h) 10. Confección de placa base y rodetes oclusales. 11. Registros de relaciones maxilares. 12. Toma del registro con el arco facial. 13. Montaje en el articulador. 14. Selección de los dientes artificiales. 15. Colocación de las piezas dentarias artificiales en los rodetes sin eliminar las piezas que se encuentran el modelo de yeso. 16. Prueba de las piezas posteriores en boca para verificar el plano oclusal. 17. Preparación quirúrgica en el modelo para colocación de las piezas maxilares anteriores. Evite eliminar todas las piezas de una sola vez, se recomienda articular las piezas anterosuperiores izquierdas e ir eliminando las piezas derechas en yeso y luego articular las piezas anterosuperiores de la hemiarcada faltante para tener una guía del plano anterior. (Fig. 15.1 i-l) 18. Preparación de la trasbase quirúrgica (Fig. 15.1 m, n). Se confecciona una trasbase quirúrgica transparente como guía del modelado de reborde en el momento de la extracción dentaria y la colocación de la prótesis. La trasbase quirúrgica revelará la ubicación de sitios en el reborde donde sea necesario eliminar más hueso y reducir la magnitud de la cirugía. Una vez recortado el modelo de acuerdo con el plan que se realizará, se toma un impresión con alginato, se confecciona la trasbase quirúrgica transparente con la técnica al vacío. Esta trasbase quirúrgica constituye una indicación para el procedimiento quirúrgico y es un elemento esencial cuando se requiere algún tipo de recorte óseo. 19. Procesado de la prótesis en el laboratorio. 20. Remontaje del modelo para realizar el graneado selectivo. 21. Pulido de la prótesis. 22. Procedimiento quirúrgico. • Extracción de las piezas. (Fig. 15.1 ñ, o) • Regularización de bordes si es necesario. 23. Inserción de la dentadura. 24. Ajuste de la prótesis en boca. 25. Recomendaciones al paciente y citas controles. • Decir al paciente que no se quite la prótesis hasta la cita control a las 24 horas e haber colocado la prótesis. • Que solo digiera líquido y que no coma alimentos duros. 26. Chequeo de los tejidos. (Fig. 15.1 p-s) • En caso que estén maltratados haga todos los ajustes de una prótesis total. • De otra cita control hasta que los tejidos se encuentren sanos.

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a

b

d

g

j

e

h

c

f

i

k

l

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m

n

o

ñ

p

r

q

s

Fig. 15.1 a,b, caso clínico para la elaboración de una prótesis inmediata superior contra parcial inferior. c, ajuste de la cubeta individual en boca. d,e, recorte muscular, f, toma de impresión con mercaptano. g,h, modelo definitivo del maxilar superior. i,l, montaje de las piezas artificiales en el articulador. m,n confección de la trasbase quirúrgica con máquina al vacío. ñ,o, extracción quirúrgica de las piezas anteriores y colocación de la prótesis inmediata del maxilar superior. p-s, ajuste de la dentadura superior 24 horas después de la colocación de la prótesis inmediata.

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Capítulo XVI

REPARACIÓN DE LAS PRÓTESIS COMPLETAS. A menudo, las prótesis requieren este servicio sobre la base de una emergencia, pues parece que la fractura de dientes y la base ocurre en los momentos más inoportunos. Muchas preparaciones son difíciles de unir correctamente, lo cual tendrá como consecuencia que no ajuste bien. Si se requiere un segundo proceso de curado mediante calor, se producirán cambios por que la resina vieja se ablanda por el calor. Estos cambios pueden causar alteraciones de la oclusión así como del ajuste de las prótesis sobre la superficie de asiento. Así mismo, es conveniente advertir al paciente de los cambios. 16.1 Técnica para la realización de la reparación de una prótesis total. 1. Limpie los bordes fracturados de restos u otras interferencias, de modo que las 2 partes coincidan perfectamente. (Fig. 16.1 a) 2. Mantenga unida las dos mitades mediante una fresa vieja, que se pega a los dientes y a las superficies de la resina mediante cera pegajosa (Fig. 16.1 b, c), no coloque cera sobre la fractura. También puede unir las dos mitades con goma loca. (Fig. 16.1 d-f) 3. Coloque separante en la parte interna de la prótesis. (Fig. 16.1 g) 4. Vibre yeso con suavidad por palatino (superior) o lingual (inferior) para evitar formación de burbujas. (Fig. 16.1 h, i) 5. Separe el modelo de la prótesis. (Fig. 16.1 j) 6. Recorte el acrílico de los lados de la fractura de la prótesis (superior o inferior) y bisele los bordes. (Fig. 16.1 k, l) 7. Coloque separante en el modelo de yeso corriente. (Fig. 16.1 m) 8. Coloque la prótesis en el modelo y pincele con monómero las superficies cortadas y coloque acrílico autopolimerizable, mantenga presión digital por 15 minutos. (Fig. 16.1 n-o) 9. Recorte excesos. 10. Pula. (Fig. 16.1 p) 11. Colóquela en el paciente haciendo todos los ajustes necesarios de una prótesis total.

a

b

c

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d

e

g

f

h

i

j

m

k

n

l

ñ

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o

p

Fig. 16.1 a, prótesis del maxilar superior fracturada. b-f, unión de la fractura con clip y cera pegajosa o con goma loca. g, colocación de separante en la parte interna de la prótesis. 16.1 h-j, conformación de un modelo con yeso blanco y separación del mismo una vez fraguado. k,l, recorte del acrílico en el lado de la fractura. m, colocación de una capa de separante en el modelo de yeso blanco. n-o, selle de la fractura con acrílico rápido polvo y líquido. p, pulido de la prótesis.

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