Proposal Dokumentasi Keperawatan

A. Latar belakang

Dokumentasi adalah catatan otentik yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam persoalan hukum. Komponen dari dokumentasi mencakup aspek komunikasi, proses keperawatan, standar keperawatan. Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan terkadang sering terabaikan oleh sebaagian besar perawat. Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan antara lain dari segi hukum, karena semua catatan informasi tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, oleh karena itu data harus diidentifikasi seecara lengkap, jelas, objektif dan di tangani oleh tenaga kesehatan atau perawat. Dalam hal ini perlu di cantumkan waktu dan sebaiknya di hindari adanya  penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah. Dari segi jaminan mutu (kualitas pelayanan), pencatatan pasien yang lengkap dan akurat akan member kemudahan  perawat untuk menyelesaikan masalah pasien serta untuk mengetahui sejauh mana masalah dapat teratasi. Hal ini juga memungkinkan perawat untuk mengetahui adanya masalah baru secara dini. Selain itu dokumentasi keperawatan juga sebagai sarana komunikasi acuan dalam menentukan biaya perawatan pasien, sebagai bahan riset untuk pemgembangan ilmu keperawatan dan lain sebagainya. Fenomena

yang

sering

terjadi

terkait

dokumentasi

keperawatan

selain

terabaikannya pelaksanaan dokumentasi keperawatan juga dalam pelaksanaannya sering tidak sesuai dengan standart atau kaidah. Hal-hal sederhana seperti tidak boleh menghapus tulisan yang salah atau membiarkan cacatan perawat kosong atau tidak adanya paraf  perawat yang melakukan pendokumentasian. Hal ini menjadikan men jadikan keotentikan dokumentasi keperawatan akan di lakukan. Mengingat pentingnya dan besarnya manfaat dokumentasi keperawatan seharusnya senantiasa ada upaya untuk melakukan perbaikan terhadap kinerja  perawat terutama dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan.

I.

Masalah 

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan pelaksanaannya tidak sesuai dengan kaidah kaidah pembuatan dokumentasi keperawatan yang standar.



II.

Standar Operasional Prosedur tidak tersedia

Tujuan Melakukan evaluasi dan perencanaan terhadap proses dokumentasi keperawatan yang telah ada di ruangan agar bisa terlaksana lebih optimal sesuai standar. Tujuan khusus : a) Pengkajian dengan format SOR  b) Mengidentifikasi tindakan dan perkembangan pasien dengan menggunakan system pendokumentasian model PIE modifikasi c) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan patologi d) Mendokumentasikan dan melakukan sentralisasi obat oral dan injeksi pada semua pasien kelolaan. e) Mendokumentasikan tindakan keperaatan yang dilakukan setiap hari di lembar observasi f) Melakukan timbang terima setiap pergantian sift g) Melakukan discharge planning pada pasien yang akan pulang h) Melakukan resume keperawatan pada pasien yang sudah pulang.

III.

Target 1) Semua perawat diruangan memahami pentingnya dokumentasi keperawatan yang di lakukan. 2) Adanya upaya-upaya untuk memperbaiki proses dokumentasi yang telah ada

Kriteria evaluasi 1) Struktur a. Menentukan penanggung jawab kegiatan  b. Mendiskusikan format pengkajian dan pendokumentasian sesuai dengan kasus di ruangan

c. Menyiapkan format pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan,  pelaksanaan dan evaluasi d. Menyiapkan format atau pendokumentasian keperawatan. 2) Proses a. Penggunaan standar terminologi (pengkajian, diagnosis, perencanaan,  pelaksanaan, evaluasi).  b. Data yang relevan dan bermanfaat dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen. c. Diagnosis keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat. d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen. e. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu. f. Evaluasi dicatat sesuai dengan urutan waktu meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang atau perubahan status pasien, respon pasien terhadap tindakan. g. Rencana tindakan yang direvisi berdassarkan hasil yang diharapkan  pasien. 3) Hasil Mahasiswa mampu mempertahankan pendokumentasian secara baik dan  benar. IV.

Program Kerja 1) Rencana strategi. a) Mendiskusikan format pengkajian dan pendokumentasian sesuai dengan kasus diruang paviliun sarah  b) Merevisi format pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,  pelaksanaan dan evaluasi. c) Menyiapkan format/pendokumentasian keperawatan. d) Melaksanakan pendokumentasian bersam dengan perawat ruangan.

2) Pengorganisasian a)

Penanggung jawab

: Anthonius Barahama, S.Kep

 b)

Anggota

: Atika D. Lolong, S.Kep Rini Putri Ali, S.Kep Melisa Modeong, S.Kep Sri Puji Lestari, S.Kep Marcelina Manasai, S.Kep Sugiyanto Umasugi

c)

Waktu

: