Pronóstico en Adicciones V1

 

Pronóstico en adicciones Análisis y revisión bibliográfica Intregrantes: Daniela Arredondo Andrés Fonseca Jorge Rodriguez Steffany Steffan y Leiton

 

Introducción •

¿Qué consideramos una mejoría desde la perspectiva de Salud?

•

¿Qué criterios de mejoría usamos en nuestros pacientes?

•

•

•

¿Son estos criterios los mismo que utilizamos en nuestros pacientes adictos? ¿El consumo de sustancias es una patología crónica?

•

¿Es la abstinencia el único resultado considerado como mejoría? ¿Cuáles son las medidas me didas de efecto que podemos utilizar?

•

¿Existen sesgos asociados a criterios valóricos?

 

Definición

 

Medidas de efecto •

Droga principal

•

Droga secundaria

•

Abstinencia vs reducción de daños Empleabilidad

•

Problemas de salud

•

Escolaridad

•

 

Reducción de daños •

• •

•

No le asigna valoración moral al consumo de sustancias. No piensa en el que consume como un enfermo. No ve la abstinencia como único objetivo aceptable de tratamiento (no la rechaza).

•

•

Es un modelo de intervención en consumo de drogas que busca responder a las necesidades sanitarias y sociales de los usuarios de drogas.

Su objetivo es lograr un estilo de vida equilibrado.

•

Reducir los riesgos y los daños ligados a al uso de la droga, contribuir al proceso de cura del individuo de obrar para la adquisición de sus derechos cívicos y sociales, favoreciendo la reinserción.

Va de lo particular a lo global.

 

¿Cómo funciona? •

Bajar la temperatura •

•

ABSTINENCIA

“Un paso menos”

Ej: Reducir riesgo de contraer cáncer

•

Ej: •

•

•

Consumo de tabaco •

Ej: Reducir embarazo adolescente

Disminuir consumo •

Ej: •

• •

Cigarros con filtro

Relaciones sexuales sin protección

Distribución de preservativos Educación sexual

 

Causas mundiales de AVISA para patologías de salud mental.

Los trastornos mentales y por consumo de sustancias representaron representar on el 7,4% de la carga total de morbilidad y fueron la quinta causa más frecuente de AVISA Whiteford, Whitef ord, H. A., et col (2013) (2013).. Global Global burde burden n of disea disease se attrib attributabl utable e to menta mentall and and substanc substance e use disord disorders: ers: findi findings ngs from the Globa Globall

Burd Bu rden en of Di Dise seas ase e Stu Study dy 20 2010 10.. The Lancet  Lancet , 382(9904), 1575 1586.  

Causas de Años de Vida Perdidos por Muerte Prematura AVPM) •

Evaluando específicamente el desenlace fatal, en el 2010, los trastornos trast ornos mentales y por uso de sustancias fueron directamente responsables de 8,6 millones de AVPM. AVPM. - Equ Equival ivalent entes es a 232 232 000 000 muertes muertes..

•

De estas, el 81% fueron atribuibles a trastornos por consumo de sustancias.

Whiteford, H. A., et col (2013) Whiteford, (2013).. Global Global burde burden n of disea disease se attrib attributabl utable e to menta mentall and and substanc substance e use disord disorders: ers: findi findings ngs from the Globa Globall

Burd Bu rden en of Di Dise seas ase e Stu Study dy 20 2010 10.. The Lancet  Lancet , 382(9904), 1575 1586.  

Consumo de sustancias y AVISA. •

Los trastornos por consumo de drogas representaron directamente casi 20 millones de AVISA en 2010, ó 0,8% de A AVISA VISA por todas las ccausas. ausas.

•

•

Esta cifra representa un aumento del 52% de las estimaciones de GBD de 1990 al 2010. La dependencia de los los opiáceos rrepresent epresentaba aba la propo proporción rción más alta co con n un 45.9% de la carga de drogas ilícitas y la dependencia de la cocaína representaba la menor carga, con un 5,5%

•

No se estimó que la dependencia d del el cannabis causara ningún AVPM, pero contribuyó con alrededor de 2 millones millones A AVD VD (Años Vividos con Disc Discapacidad). apacidad).

Degenhardt,, L., et col(2013). Degenhardt col(2013). Globa Globall burden burden of disea disease se attrib attributabl utable e to illic illicit it drug use and dependenc dependence: e: findin findings gs from the Globa Globall Burd Burden en of Di Dise seas ase e Stud Study y 2010 2010.. The Lan Lancet  cet , 382 (9904), (9904), 1564-1574.

 

Causas de AVISA en Chile

•

En nuestro país, de acuerdo con el estudio de carga carga de enfermedad del 2008 (2), los trastornos neuropsiquiátric neuropsiquiátricos os generan la mayor contribución para todos los grupos etarios, representando representando un 30,4%. •

•

De estos, la depresión unipolar tiene el segundo lugar con un 4,5% La dependencia al alcohol ocupa el cuarto lugar con un 3,4% de contribución a los AVISA (estudio del 2008).

Ministerio de Salud. Informe Final Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible. Atribuible. Santiago de Chile: Ministerio de Salud, Subsecretaria de Salud Pública y Depto. de Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad Católica de Chile; 2008.

 

Prevalencia de consumo de Marihuana en Chile La prevalencia   “consumo   de marihuana en el último  año”  : •

signif ific icat ativ ivo o re resp spec ecto to al 20 2014 14,, Aumento sign ll lleg egan ando do a 14,5%, cifra más alta de toda

la seri serie. e.

La prevalencia de   “consumo   alguna  vida” 

vez en la •

 :

Sube de 31,5% en 2014 a 35,7% en 2016.

Dé Déci cimo mo Segu Segund ndo o Es Estu tudi dio o Na Naci cion onal al de Drog Drogas as en Pobla oblaci ción ón Ge Gene nera ral, l, 2016 Observ 2016 Observato atorio rio Chilen Chileno o de Dro Droga gass . SEND SENDA A Minist Ministeri erio o del Interi Interior or y Seguri Seg uridad dad Pú Públi blica ca Gobier Gobierno no de Chile Chile San Santia tiago, go, Chile Chile 20 2017 17

 

Prevalencia de consumo de Marihuana en Chile

Décimo Segundo Estudio Nacional de Drogas en PoSblació Gen 201 2016 Obs atorio Ch Dro .Pobla ENción DAn Genera Minieral, stel,rio d6elObserv Intervato erio r rio y SChilen egileno uridoade d PDrogas úblgas ica Gobier Gob ierno no de Chile Chile San Santia tiago, go, Chile Chile 20 2017 17

 

Prevalencia de consumo de Clorhidrato de Cocaína en Chile La prevalencia de “consumo alguna vez en la vida”: •

Es de un 5,9%, deteniendo el aumento en la prevalencia prevalen cia observada desde 2012.

La prevalencia de “consumo durante los últimos 30 días”: •

Sin cambios significativos respecto a años anteriores, con un 0,4% de prevalencia. prevalencia.

La prevalencia de “consumo de cocaína en el último año”: •

significativaa de Tiene una disminución no significativ 1,4% en 2014 a 1,1% en 2016.

Décimo Segundo Estudio Nacional de Drogas en Población General, 2016 Observatorio Chileno de Drogas . SENDA Ministerio del Interior y Seguridad Pública Gobierno de Chile Santiago, Chile 2017

 

Prevalencia de consumo de Clorhidrato de Cocaína en Chile

Décimo Segundo Estudio Nacional de Drogas en PoSblació Gen 201 2016 Obs atorio Ch Dro .Pobla ENción DAn Genera Minieral, stel,rio d6elObserv Intervato erio r rio y SChilen egileno uridoade d PDrogas úblgas ica Gobier Gob ierno no de Chile Chile San Santia tiago, go, Chile Chile 20 2017 17

 

Prevalencia de consumo de Pasta Base en Chile Pr Prev eval alen enci cia a de “consumo de alguna vez en la vida”: •

•

Dism Dismin inuc uci(2,5 ión no signi igniffica icativa iva res espe pect cto o de del l 20 2014 14 (2 ,5%) %) Llega Lle gando ndo a 2,2% en 2016 2016..

La ma magn gnit itud ud de cons nsum umo o de desd sde e 20 2010 10 se encuentra por debajo de los valores re regis gistr trado adoss dur durant ante e la déc década ada pasada pasada (en 2012 anotó la menor tasa de la serie con 1,9%). Décimo Déc imo Segun Segundo do Est Estudi udio o Nac Nacion ional al de Droga Drogass en Po Pobla blació ción n Genera General, l, 2016 2016 Observa rvatorio Chil ile eno de Drogas . SENDA Ministerio del Interior y Seguri Seg uridad dad Pú Públi blica ca Gobier Gobierno no de Chile Chile San Santia tiago go,, Chile Chile 2017 2017

 

Prevalencia de consumo de Pasta Base en Chile

Décimo Segundo Estudio Nacional de Drogas en PoSblació Gen 201 2016 Obs atorio Ch Dro .Pobla ENción DAn Genera Minieral, stel,rio d6elObserv Intervato erio r rio y SChilen egileno uridoade d PDrogas úblgas ica Gobier Gob ierno no de Chile Chile San Santia tiago, go, Chile Chile 20 2017 17

 

Prevalencia de consumo de Alcoho Alcoholl en Chile Chil e La prevalencia de “consumo alguna vez en la vida”: •

Varía Varí a de 79,1% en 2014 a 79,9% en 2016.

La prevalencia de “consumo en el último año”: •

Es de 63,9% en el 2016

La prevalencia de “consumo en el último mes”: •

Disminuye 2016.

de 48,9% en el 2014 a 46% en el

Las diferencias con respecto al año 2014 NO son estadísticamente, salva para las medida de “consumo en el último mes” mes”.. Dé Déci cimo mo Segu Segund ndo o Es Estu tudi dio o Na Naci cion onal al de Dr Drog ogas as en Pobla oblaci ción ón Ge Gene nera ral, l, 20 2016 16 Observatorio Chileno de Drogas . SENDA Ministerio del Interior y

Seguri Seg uridad dad Públic Pública a Gob Gobier ierno no de Chile Chile San Santia tiago go,, Chile Chile 2017. 2017.  

Prevalencia de consumo de Alcohol en Chile

Dé Déci cimo Se gund ndo oOb Es Estu tudi dio Na Nacio nal l no de Dr Drog asoga en Po ació ión n G ene en emo ral, al,Segu 2016 20 16 Obse serv rva aotor orio iociona Chile hi leno deogas Dr Drog as Pobl . blac SE SEND NDA A Min inis iste teri rio o de dell Inte teri rior or y Se Segu guri rida dad d Púb úbli licca Gob Gobiern ierno o de

Chile Chile San Santia tiago go,, Chile Chile 2017. 2017.  

Patrón de uso de sustancias

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Trastornos asociados al uso de sustancias Clasificación TRASTORNOS ASOCIADOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS

Abuso

Se encuentra presente un síntoma asociado al consumo de sustancias que los pone en riesgo de

dañarse a sí mismo y/o a los l os otros y de desarrollar adicción.

Crónica

Dependencia

(Síntomas presentes por período > 12m y que tienden a persistir sin tratamiento.)

•

•

•

Tolerancia Incapacidad para abstenerse

•

Reemplazo de actividades saludables por consumo de sustancias Uso continuo pese a problemas médicos y psicológicos.

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Curso y pronóstico de adicciones •

Muchos adictos alcanzan abstinencia a largo plazo luego de un intervenc.ión breve o ninguna intervención

•

Muchos otros recaen repetidamente cursando con una sucesión de episodios de tratamiento agudo.

La respuest respuestaa individual es difícil de predecir.

El tratamiento tratamiento ideal debe adaptar adaptarse se al curso natural natural de los problemas de los pacientes.

McLell McL ellan, an, A. T. (20 (2002) 02).. Hav Have e we eva evalua luated ted add addict iction ion tre treatm atmen entt cor correc rectly tly? ? Imp Implic licati ations ons from a chr chroni onic c car care e per perspe specti ctive. ve. Addiction  Addiction,, 97 (3), (3), 249-2 249-252. 52.  

Tratamiento adicciones

Sistema tradicional •

MEJORAR PRONÓSTICO DE EPISODIOS BúsquedaAGUDOS de tratamiento •

•

•

•

Asesoría Tratamiento Egreso (sem/meses)

Luego de un episodio de tratamiento especializado: •

•

Adicción curada Adicción curada Abstinencia de porr vi po vida da

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Trat ratamiento amiento adicciones adicc iones

Evolución con tratamiento tratamiento tradicional

McLellan, A. T. T. (2002). Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective. perspective. Addiction  Addiction,, 97 (3), (3), 249-252.  

Tratamiento patologías crónicas • • •

Cifras PA HbA1C Requerimiento de inhalador SOS

•

•

•

HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES MELLITUS ASMA BRONQUIAL

Dieta-ejercicio-fármacos

Tendencia a cronicidad

McLellan, A. T. T. (2002). Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective. perspective. Addiction  Addiction,, 97 (3), (3), 249-252.  

Tratam ratamiento iento patologías crónicas •

•

•

No hay expectativas de curación de enfermedad. El tratamiento efectivo efectivo reduce la severidad de lla a sintomatología cuando está siendo administrado. La reaparición de síntomas luego l uego de discontinuar tratamiento justifica desarrollar estrategias para mantener a paciente en tratamiento.

McLellan, A. T. T. (2002). Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective. perspective. Addiction  Addiction,, 97 (3), (3), 249-252.  

Curso y pronóstico pronóstico de a adicciones dicciones “ l ccamino amino a la recuperación es cíclic cíclico” o” •

En 2 años: 82% pasó por todos los •

•

estados 32% cambia de un estado a otro cada 90 d

•

64% re-entradas a : tratamiento 23% por 2ª vez •

•

•

22% por 3ª vez 19% por 5ª o más

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Tratamiento de ad adicci icciones ones Curso y pronóstico

Tiempo sin tratamiento

< 15 años

40 años

Tiempo sin tratamiento

Inicio consumo de sustancias

20 años

30 años

Inicio tratamiento

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Tratamiento de ad adicci icciones ones Curso y pronóstico

10 años 1 año de abstinencia en el año 15 de tratamiento vs 35 años de aquellos que buscan ayuda más tardíamente

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing

addiction as a chronic condition. Addiction condition.  Addiction Science & Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Tratamiento de adicc adicciones iones Diagnóstico e intervenciones deben realizarse antes de la primera década de uso. •

Considerando que: •

•

En promedio se alcanza la abstinencia luego de 3 ó 4 ep episo isodio dioss con distintos tipos de tratamiento. En tiempo esto equivale al menos 9 años.

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Trat ratamiento amiento de adiccio adicciones nes

Modelos enfocados en recovery •

El resultado óptimo requiere de un sistema de tratamiento e inter ervvencio ion nes que abarquen aspectos a largo plazo y la dinámica cícl cliica del tr trast astorn orno. o. •

•

Los que más necesitan tratamiento son los que menos están dispuestos a iniciar cont co ntro role less por por su cuen cuenta ta.. Los que más tienen posibilidad de recuperarse son los que piensan qe sus prob pr oble lema mass pued pueden en se serr resue esuelt ltos os,, dese desean an ayuda yuda pa parra sus sus pr prob oble lema mass y rep epor orta tan n al altta auto au toef efic icac acia ia en re resi sist stir ir el ab abus uso o de sust sustan anci cias as..

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Modelos de tratamiento enfocados en recovery

Monitoreo e intervención temprana •

En patologías crónicas como asma, cancer, diabetes, depresión y trastornos mentales severos el monit ito oreo continuo y rei ein nterv rve enció ión n tem empr pran anaa ha han n me mejo jorrad ado o lo loss pr pron onós ósti tico coss a la larrgo pl plaz azo o.

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Modelos de tratamiento enfocados en recovery

Labores del equipo •

Asesorar de manera regular el estado del paciente usando técnicas : motivacionales •

•

•

El paciente muchas veces se muestra ambivalente respecto de su compromiso de seguir el tratamiento tratamiento y cuidado adecuados.

Asegurar el acceso a tratamiento. tratamiento. Aumentar el número de intervenciones según necesidad.

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Modelos de tratamiento enfocados en recovery

Tiempo de readmisión a tratamiento vs controles •

51%

En los 24 meses que siguen a un episodio índice de tratamiento la tasa de y el readmission fue mayor tiempo medio de readmission fue más corto.

64%

(Recovery Management Checkup)

376

600

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Practice Practice,, 4(1), 45.

 

Modelos de tratamiento enfocados en recovery

Comparación con sistema tradicional

•

Más pacientes reingresan al tratamiento (60% vs 51%).

•

El tiempo que demoran en reingresar a tratamiento es menor (376 vs

•

600 d). Acuden a tratamiento tratamiento por más días (63 vs 40%).

•

Tienen menor probabilidad de necesitar tratamiento luego de 2 años

•

(34 vs 44%) La asistencia a grupos de autoayuda se relacionó con períodos más largos de recovery.

Dennis, M., & Scott, C. K. (2007). Managing addiction as a chronic condition. Addiction condition. Addiction Science & Clinical Clinical Practice, Practice, 4(1), 45.  

Recuperación Recuper ación natural del abuso abuso de sustancias •

Poca Po ca inf inform ormaci ación, ón, co consi nsider derado ado un “te tema ma ta tabú bú”: • •

•

•

•

“La cap apac acid idad ad de susp suspen ende derr un con onsu sumo mo de demu mues estr tra a qu que e no exi xisstió tió un una a adicción”. Conc Co ncep epto to de “no recuperabilidad”: “Sin tra tratam amie ient nto o, la ad adic icci ción ón sólo sólo em empe peor ora, a, ll lleg egan ando do a tota totall de degr grad adac ació ión, n, pris prisió ión n y, fina finalm lmen ente te,, a la muerte”. (D (Dupo upont nt,, 19 1993 93)) Ter erapi apias as co con n enf enfoqu oque e mor morali alist sta: a: “El alco alcoho holi lism smo o es un una a enf enferme ermeda dad d 100% 100% fatal atal…cu cuan ando do lo loss alco alcohó hóli lico coss no bus busca can n ay ayud uda, a, mu muer eren en miserablemente”. (J (Joh ohns nson on,, 19 1980 80)) Se estim ima a qu que e me meno noss de 10% de abu bussad ado ores de sus usttan anci cia as bus busca ayu yuda da:: los pr pro ofesi sion onal ales es de la salu salud d rar aram amen ente te se en encu cuen entr tran an co con n qu quie iene ness se recu recupe perran natu naturral alme ment nte. e. La pobl poblac ació ión n ge gene nerral ti tien ende de a cree creerr qu que e los los ad adic icttos a dr drog ogas as no se re recu cupe perran. an.

Chiauzzi, E. J. (1993). Taboo Taboo topics in addiction treatment: An empirical review of clinical folklore. Journal of Substance Abuse Treatment , 10(3), 303-316.

Sobell, L. C. (2000). Natural recovery from alcohol and drug problems: Methodological review of the research with suggestions for future directions. Addiction, 95(5), 749-764.  

Recuperación Recuper ación natural del abuso abuso de sustancias •

Recuperación natural, pese a todo, ha sido aceptada por la APA como una legitimada y sufici suf icient enteme ement nte e arg argume ument ntada ada forma forma de re recup cuper eraci ación. ón.

•

Existe Exis te esc escasa asa inf informac ormación ión biblio bibliográ gráfic fica. a.

•

Moti Mo tivo voss de susp suspen ensi sión ón mu muy y va vari riad ados os (fam (famil ilia ia,, am amig igos os,, vo voca caci ción ón,, salu salud, d, reli religi gión ón,, pr pres esió ión n so soci cial al). ).

•

•

Public Publ ica acio cione ness rela lati tiv vas a recu cupe perrac ació ión n na natu turral de desd sde e 19 1975 75,, pe perro con de deffec ecttos me mettodo doló lóg gic ico os importantes. Los pa Los paci cien enttes es,, po possib ible leme men nte, pre preferirí rirían an la rec ecup uper era aci ción ón na natu turral a los tratami mien enttos for orm mal ales es porque: •

Pe Permi rmite ten n a ellos ellos mismo mismoss inte intent ntar ar moder moderar ar o redu reduci cirr el co cons nsum umo, o, más más al allá lá de susp suspen ender derlo lo de defi fini nitiv tivam amen ente te..

•

Los trat tratami amient entos os dispon disponible ibless suelen suelen no result resultarl arles es atract atractivo ivos. s.

Sobell, L. C. (2000). Natural recovery from alcohol and drug problems: Methodological review of the research with suggestions for future

directions. Addiction, 95(5), 749-764.

Slutske, W. S. (2010). Why is natural recovery so common for addictive disorders?. Addiction, 105(9), 1520-1521.  

Recuperación Recuper ación natural del abuso abuso de sustancias •

Crít Crític icas as a los los es estu tudi dios os de recovery : •

•

•

•

•

No mos mostrab traban an inf informa ormaci ción ón demo demogr gráf áfic ica a para para el ti tiem empo po en que que ocur ocurri rió ó la re recu cupe perració ación, n, lo que que di difi ficu cult lta a la ca cara ract cter eriz izac ació ión n de lo loss gr grup upos os que que se recu recupe pera ran. n. Tien Tiende den n a no seña señala larr lo loss patr patron ones es y seve severi rida dad d del del co cons nsum umo o (sus (susttan anci cia, a, dosi dosis, s, fr frec ecue uenc ncia ia,, etc. etc.)) prev previo ioss a la recuperación. Ex Exis iste te es esca casa sa in info form rmac ació ión n resp respec ecto to al co cons nsum umo o post post recu recuper perac ación ión (r (rec ecaí aída das, s, us uso o mant manteni enido do de sust sustan anci cias as secundarias). Dific Dificult ultad ad pa para ra en enco cont ntra rarr info inform rman ante tess que que co corr rrob obor oren en la in info form rmac ació ión n en entr treg egad ada a po porr el suje sujeto to de es estu tudi dio. o. Much Mu chos os es estu tudi dios os co cons nsid ider eran an que que la recu recupe pera ració ción n sólo sólo se al alca canz nza a a tr trav avés és de la ab abst stin inen encia cia co comp mple leta ta..

Sobell, L. C. (2000). Natural recovery from alcohol and drug problems: Methodological review of the research with suggestions for future

directions. Addiction, 95(5), 749-764.

 

Recuperación en abuso de sustancias es un fenómeno común •

•

En Epid idem emiiol olo ogi gicc Catch chm ment Ar Are ea (1 (19 991): Recup cuperac eració ión n de abu abuso de drog drogas as es mayor que qu e pa parra otr otros tr tras asto torn rnos os ment mental ales es.. Se postula que la mejoría rad adiica en decisiones de cambio personales, sustentado en que: •

•

•

La Lass tasa tasass de re recu cupe pera raci ción ón so son n elev elevad adas as.. Tien Tiende den n a busc buscar ar ayud ayuda a co con n meno menoss fr frec ecue uenc ncia ia que que otro otross tras trasto torn rnos os.. Pese ese a que que en EEUU EEUU la búsq búsque ueda da de as asis isttenci encia a se inc ncrremen ementtó en 12% 12% entre 1990 990 y 2003 2003,, las tasas asas de prevalenc prev alencia ia no cambiaro cambiaron. n.