Promoción de La Salud y Cambio Social

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PROMOGION DE LA SALUD Y CAMBIO SOCIAL Editores

CONCHA COLOMER REVUELTA Profesora de Promoción de la Salud, Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pública, Valencia

CARLOS ÁLVAREZ-DARDET DÍAZ Catedrático de Salud Pública, Departamento de Salud Pública, Universidad de Alicante

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©2001. MASSON, S.A. Avda. Diagonal, 427 bis-429 - Barcelona (España) ISBN 84-458-1016-2 Depósito Legal: B. 47.755 - 2000 Composición y compaginación: FD Autoedició, S.L. - Muntaner, 217 - Barcelona (2000) Impresión: Gráfiques 92 - Av. Can Sucarrats, 91 - Rubí (Barcelona) (2000) Printed ¡n Spain

Concha Colomer Revuelta es Doctora en Medicina y Especialista en Pediatría Preventiva y Social. En la actualidad es Jefa de la Unidad de Promoción de la Salud en el IVESP, Miembro de la Faculty of Public Health Medicine y Asesora de la Unión Europea para el V Programa Marco de l+D. Participa en proyectos de formación e investigación en Promoción de la Salud a escala nacional e internacional y ha sido Profesora en las Universidades de Valencia y Alicante, Investigadora Asociada del Institut Català de Salut Pública, del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Liverpool y Consultora para la OMS-Euro y la PAHO. También coordinó los proyectos «City Health» (políticas de salud municipales) y «SUPER» (promoción de alimentación saludable). Carlos Álvarez-Dardet Díaz es Doctor en Medicina, Miembro de la Faculty of Public Health Medicine y Catedrático de Escuela Universitaria de Medicina Preventiva y Salud Pública en el Departamento de Salud Pública de la Universidad de Alicante. Sus principales áreas de interés en la actualidad incluyen el desarrollo de políticas y estrategias públicas saludables. Fue Presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) de 1993 a 1997, y de la European Public Health Association (EUPHA) en 1997. Actualmente es Miembro del Supervisory Board of the Collaboration for Public Health in Europe de la Universidad de Birmingham y editor del Journal of Epidemiology and Community Health.

Autores

Luis Carlos Abecia Inchaúrregui es Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco y Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública en la misma Universidad. En el terreno del fomento de la salud, ha investigado acerca de los estilos de vida de los adolescentes y jóvenes, con especial interés en la distribución del consumo de alcohol y tabaco, y sus determinantes. Carlos Aibar Remón se licenció en Medicina y Cirugía en la Universidad de Zaragoza en 1978 y realizó la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública en el período comprendido entre 1979 y 1982. Ha sido Consultor Temporal de OPS en el programa de SIDA y ETS, y pertenece a la Comisión de Educación para la Salud de la Diputación General de Aragón. Actualmente es Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública de la misma Universidad y Jefe de Sección de Medicina Preventiva del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Joan Benach Rovira es Licenciado en Medicina. Obtuvo un Máster en Salud Pública en la Universidad de Barcelona y un Doctorado en Salud Pública en la Universidad The Johns Hopkins (E.E.U.U.). Ha sido Codirector de la investigación «Desigualdades sociales en salud en España» dirigida por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y ha publicado trabajos sobre desigualdades en salud, salud laboral y salud pública. En la actualidad es Profesor Ayudante del Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud de la Universidad Pompeu Fabra (Barcelona) y lleva a cabo proyectos de investigación nacionales e internacionales sobre trabajo precario y salud, accidentes laborales, absentismo laboral, salud mental en el medio laboral y desigualdades en mortalidad en áreas pequeñas en España. Josefina Covadonga Hernández Díaz es Diplomada en Relaciones Laborales. Está especializada en Desarrollo Comunitario y Salud Pública, aplicando su formación, claramente multidisciplinar, al campo de la participación comunitaria en salud. Ha sido Profesora e Investigadora en el Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pública durante varios años, y ha participado en proyectos locales e internacionales de Promoción de la Salud como «Ciudades Sanas» y «SUPER». M a Carmen Davó Blanes es Diplomada en Educación General Básica por la Universidad de Alicante. Posteriormente obtuvo un Máster en Salud Pública en la Universidad IX

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Autores

Miguel Hernández. Desde 1996 es Profesora Asociada del área de conocimiento de Medicina Preventiva y Salud Pública en el Departamento de Salud Pública de la Universidad de Alicante, y colaboradora en la docencia teórica y práctica de las asignaturas de Educación para la Salud y Promoción de Salud en las Escuelas Universitarias de Magisterio y Enfermería. Asimismo, ha colaborado en la docencia práctica de la asignatura de Salud Pública en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante, actualmente Universidad Miguel Hernández. En el ámbito escolar ha trabajado como responsable de actividades de ocio y tiempo libre desde 1989, desarrollando también un proyecto (por el que obtuvo el 2.°Premio Santillana en el XIX Concurso de Experiencias Escolares en 1997) basado en la experiencia multicultural «Nos conocemos, nos apreciamos». Antonio Galindo Casero es Diplomado en Enfermería y Licenciado en Filosofía y Letras (Historia Contemporánea). En la actualidad es Profesor Titular de Escuela Universitaria en la Universidad de Extremadura e Investigador del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) y del Plan Regional de Investigación de Extremadura (PRI). Es también autor de diversos trabajos y artículos en libros y revistas, y ha desempeñado diferentes cargos de gestión y de tipo asistencial. Milagros García Barbero es Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid (1975) y Doctora en Medicina por la Universidad de Alicante en 1984. En 1997 obtuvo un Diploma en Administración de Servicios Sanitarios (EADA, Barcelona). Ha sido Investigadora Asociada Visitante en el Department of Physiology (University of Utah) y en la University of North Carolina at Chapel Hill; Profesora Ayudante de clases prácticas (a cargo de la sección docente del Departamento de Fisiología y Bioquímica) en la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, y Directora de la División de Educación Médica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante (octubre 1981septiembre 1990). Desde 1990 es Consejera Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la Gestión de Recursos Humanos y Hospitales en la Oficina Regional Europea (Copenhague, Dinamarca). Fernando García Benavides es Licenciado en Medicina por la Universidad de Sevilla y Doctor (Premio extraordinario) por la Universidad de Alicante. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, ha realizado estudios posdoctorales en la Universidad de Liverpool y la Universidad McGill (Montreal). En la actualidad es Profesor Titular de Salud Laboral en el Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud en la Universidad Pompeu Fabra (Barcelona) y Codirector del Máster en Prevención de Riesgos Laborales del Instituto Universitario de Salud Pública de Cataluña, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo y el Instituto de Educación Continua. Luis Ignacio Gómez López es Catedrático Numerario del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y Presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad Médica de Medicina Preventiva y Salud Pública. Diego versidad Profesor versidad tamento

Grimaldi Rey es Licenciado en Ciencias Económicas y Empresariales por la Unidel País Vasco y en Sociología por la Universidad de Deusto. Actualmente es Titular de Sociología en el Departamento de Psicología y Sociología de la Unide Las Palmas de Gran Canaria. Fue también Profesor de Márketing en el Deparde Economía y Dirección de Empresas hasta 1989. Asimismo, ha impartido

Autores

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numerosas acciones formativas para distintas organizaciones públicas y privadas de distintos sectores, en las áreas de Organización, Habilidades Directivas, Recursos Humanos, Márketing, Calidad de Servicio, Personal de Primera Línea, etc. Es Profesor de Márketing Sanitario en el IVESP (Valencia) desde 1988, ha sido invitado por la EASP (Granada), ha colaborado como profesor de esta materia en distintos másters y programas de posgrado de las Universidades Central y Pompeu Fabra de Barcelona, Alicante, Santiago de Compostela, Vigo, Oviedo y Las Palmas de Gran Canaria, y es también consultor para diversas organizaciones en Formación y Desarrollo Organizacional. Salvador Moneada Lluís es Licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona y obtuvo un Màster en Salud Pública por la Universidad de Tulane (E.E.U.U.). Especialista en Medicina del Trabajo por la Universidad de Barcelona, colabora habitualmente con la Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Trabajo. En la actualidad es Director del Centro de Salud Laboral en el Instituto Municipal de Salud Pública del Ayuntamiento de Barcelona y Codirector del Màster en Prevención de Riesgos Laborales del Instituto Universitario de Salud Pública de Cataluña, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo y el Instituto de Educación Continua. Joan Josep Paredes ¡ Carbonell obtuvo un Màster en Salud Pública y es Médico del Centro de Cumplimiento del Establecimiento Penitenciario de Valencia. Desde el Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pública y el Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valencia, realiza labores de docencia e investigación en el campo de la Promoción de la Salud y la Participación Comunitaria en Poblaciones Socialmente Desfavorecidas. Asimismo, es Miembro del Equipo Lluna en el Programa de Promoción de Sexo más Seguro en los Establecimientos Penitenciarios de la Comunidad Valenciana y Coordinador de la Escuela de Formación de Educadores para la Salud en el Ámbito Penitenciario «ACTARA» (proyecto de formación de mediadores en salud e inserción sociolaboral). Rosana Peiró Pérez cursó un Màster en Salud Pública en el IVESP en 1989. Actualmente trabaja como Técnica de Promoción de Salud en el Centro de Salud Pública de Alzira (Valencia). Su experiencia en el campo de la investigación se ha desarrollado fundamentalmente en proyectos de políticas de salud (algunos de ellos en países pertenecientes a Regions for Health in Europe, de cuyo equipo de coordinación formó parte), para los cuales ha utilizado diferentes metodologías, llevando a la práctica la integración de métodos cuantitativos y cualitativos. M a José Rabanaque Hernández es Profesora Titular de Medicina Preventiva y Salud _blica en el Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública de la J - versidad de Zaragoza, y Médica Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.

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Francina Roca Soriano es experta en ayuda mutua. Desde 1987 ha trabajado en Salud - j b l i c a Municipal de Barcelona prestando atención directa por lo que hace a información, : - entación, asesoramiento y formación a grupos de ayuda mutua. Colaboró en el estu; ; sobre la existencia de Grupos de Ayuda Mutua (GAM) financiado por el Fondo de estigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, y en 1988 publicó el Directorio de >ganizaciones y Grupos de Ayuda Mutua. También ha impartido docencia en universi;edes y escuelas de Salud Pública, y ha publicado diversos artículos sobre ayuda mutua i ' revistas profesionales.

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Autores

Fernando Rodríguez Artalejo es Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid y Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. En la actualidad desempeña su labor como Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad del País Vasco. En el campo de la Promoción de la Salud ha llevado a cabo una investigación dirigida a medir los beneficios de las actividades preventivas en España, especialmente las relacionadas con el control del tabaquismo y la hipercolesterolemia. M a Teresa Ruiz Cantero es Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia. Cuenta también con un Máster en Salud Pública y es Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alicante. Desde 1997 es Catedrática de Escuela Universitaria del área de conocimiento de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad de Alicante. Fue Faculty Member of the Standing Committee on Epidemiology of Rheumatic Diseases in the European League against Rheumatism (EULAR) en el período comprendido entre 1991 y 1995. Desde 1993 ha realizado colaboraciones editoriales nacionales e internacionales, y desde 1995 ha participado en actividades relacionadas con servicios, consultorías y cooperación internacional. Sus principales líneas de trabajo e investigación han estado relacionadas con Epidemiología Clínica aplicada a enfermedades reumáticas, y Epidemiología Descriptiva, así como con el Análisis de los Servicios Sanitarios. En la actualidad desarrolla estudios de Promoción de la Salud desde una perspectiva de género. Lluís Serra Majem es Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y Secretario General de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. Licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona, cursó estudios de Máster y Doctorado en la Universidad de Sherbrooke, en Canadá. Asimismo, y en el seno del Grupo de Investigación en Nutrición Comunitaria de las Universidades de Barcelona y Las Palmas, ha dirigido múltiples estudios epidemiológicos nutricionales, tanto descriptivos como de casos y controles o experimentales, y es autor de más de 200 artículos y capítulos de libros sobre la especialidad. Ha participado en diversos programas sanitarios tanto de ámbito regional como nacional e internacional, y ha sido Consultor de la Organización Mundial de la Salud y del Banco Mundial.

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Prefacio

En los últimos diez años se ha producido una notable expansión de las necesidades docentes de pregrado y posgrado en Salud Pública en España. Las asignaturas de Medicina Preventiva y Salud Pública que ya existían en las Facultades de Medicina y Farmacia se vieron acompañadas, en los años ochenta, por contenidos de Salud Pública en Escuelas de Enfermería y, más recientemente, durante los años noventa, por asignaturas en Escuelas y Facultades como las de Magisterio, Trabajo Social, Relaciones Laborales, Podología, Fisioterapia u Odontología. El desarrollo de la Promoción de la Salud, desde su formulación por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Carta de Ottawa, en 1986, no es del todo ajeno a este proceso. La constatación de que la salud es algo más que la ausencia de enfermedad condujo necesariamente a la formulación operativa de que su mejora no se consigue sólo con prevenir las enfermedades y con diagnosticar, tratar y cuidar de los enfermos. La Promoción de la Salud planteó la necesidad de abordar los determinantes de la salud de manera integral y holística, y para ello otros sectores profesionales también debían implicarse. Esta nueva perspectiva conlleva la aceptación de que la salud y su mejora no es objetivo exclusivo de las profesiones sanitarias y, en consecuencia, han ido apareciendo otras actividades y funciones profesionales en sectores diferentes al sanitario. Un proceso similar se ha producido en las enseñanzas de posgrado. La labor pionera del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Alicante, que ofreció en 1987 el primer Máster Universitario y en 1989 el primer Doctorado en Salud Pública en España, fue secundada pronto por programas en otras Universidades y Escuelas de Salud Pública. A pesar del gran desarrollo de los programas docentes con contenidos de Promoción de la Salud, paradójicamente todavía no existe un texto en castellano que ayude, tanto a profesores como a estudiantes de pregrado y posgrado, a comprender los conceptos clave, aprender sus métodos y, sobre todo, conocer las experiencias prácticas. Nuestro compromiso con las tareas de docencia e investigación y con el desarrollo comunitario nos hizo plantearnos la necesidad de un libro como el que ahora tienen en sus manos. Quisimos completar con este texto especializado los excelentes manuales y tratados que ya existen sobre Medicina Preventiva, Salud Pública o Educación para la Salud, aunando la información sobre los conceptos fundamentales, las herramientas para su desarrollo y la recopilación de algunas experiencias que puedan servir como modelos de buena práctica en Promoción de la Salud. La estrecha relación entre la enseñanza y la investigación fue la base para el desarrollo de los nuevos aspectos de Promoción de la Salud. En este sentido, tenemos que decir XIII

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Prefacio

que la coordinación de la Red de Ciudades Sanas por parte del IVESP supuso no sólo el desarrollo de políticas municipales saludables, sino la posibilidad de aplicar a la práctica teorías en aquel momento novedosas y carentes de métodos y experiencias. La red fue, hasta que dejó de existir en 1995, un laboratorio de aprendizaje para profesores, alumnos, profesionales, políticos y líderes comunitarios, y lo que hoy expresamos en este libro se debe, en gran medida, a aquella experiencia. P R O M O C I Ó N DE LA SALUD Y C A M B I O SOCIAL contiene capítulos cuyos títulos podrían parecer redundantes, como «Hospitales Saludables» o «Centros de Salud Saludables»; otros abordan cuestiones que parecen semánticamente imposibles, como «Prisiones Saludables». Debajo de estos títulos subyace la rica experiencia ya existente para mejorar la salud de las personas trabajando por entornos favorables. Bajo los auspicios de la OMS, pero también de muchas otras organizaciones, se ha desarrollado en los últimos 15 años un enorme cambio en nuestra forma de entender la Salud Pública y sus métodos de intervención. El propósito de conseguir el ideal de «hacer las opciones más saludables las más fáciles» ha tenido respuesta en todo el mundo mediante la creación de entornos favorecedores de la salud. Dos palabras que se usaban muy poco en intervención sanitaria hace algunos años, empoderamiento y recles, se repiten una y otra vez en este y otros textos de Promoción de la Salud, resumiendo la necesidad de abandonar planteamientos paternalistas y aumentando el control que las personas detectan sobre su vida, básicamente mediante el establecimiento de conexiones entre sectores, profesionales y grupos de personas. Estas mismas palabras clave están siendo empleadas, en ese mismo sentido, por muchas otras organizaciones y colectivos de todo el mundo. El empoderamiento como objetivo y las redes como modelo de gestión son, por ejemplo, factores clave en el movimiento de las mujeres en todo el mundo, o en la lucha de muchas minorías étnicas. Son conceptos que están sustituyendo el paternalismo ilustrado y la acción de las vanguardias en las organizaciones. El siglo que ahora termina nos ha dado muchos ejemplos del efecto devastador de los modelos de cambio social basados en el paternalismo de las vanguardias. Esperemos que el próximo sea menos lesivo con el planeta y sus habitantes con menos poder. Nos ji/gamos mucho.

Russafa (Valencia), mayo de 1999

C O N C H A C O L O M E R y CARLOS ÁLVAREZ-DARDET

Agradecimientos

A nuestra editora técnica Irma Muñoz Baell, por su disponibilidad y calidad profesional. A todos los autores de capítulos por su apoyo entusiasta al proyecto y su paciencia. A nuestros compañeros del IVESP y la Universidad de Alicante por las discusiones, a veces apasionadas, sobre estos temas en los últimos años. Aprendimos mucho, sobre todo como personas, de John R. Ashton, de Len Duhl y de Joaquín Colomer. Ellos nos ayudaron a imaginar y a poner en práctica muchas cosas que tienen reflejo en este libro. Otros compañeros en este viaje, que no están en el índice como autores, han sido María Koelen, Gwendolinj Boonenkamp, Miquel Porta, Erio Ziglio, Lenneke Vaandrager, Begnt Lindstróm, Lennart Kóhler, Aislynn O'Dwyer, Nancy Milio, Helena Restrepo, Lowell Levin, Lisa Curtís, David McQueen, Kay Dean, Encarna Gascón y Maite Alfonso. A Encarna Llorens que, como siempre, nos ayudó mucho con los manuscritos. Y, por último, a Marina por sus sonrisas y su comprensión de éste y otros proyectos nuestros.

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índice de capítulos

PARTE I BASES

CONCEPTUALES

Capítulo 1 Concepto de salud Luis Ignacio Gómez López y M.a José Rabanaque Hernández Introducción Evolución histórica Concepto actual de salud Algunos elementos de discusión sobre el concepto de salud Conclusiones Capítulo 2 Determinantes de la salud Fernando Rodríguez Artalejo y Luis Carlos Abecia Inchaúrregui Introducción Modelo tradicional o ecológico de enfermedad Modelo de promoción de la salud Modelo biomédico y modelo biopsicosocial Determinantes de enfermedad en individuos y poblaciones Aplicación del modelo a la formulación de una política de salud Determinantes de los determinantes de la salud Para terminar, un tema controvertido: la contribución de los servicios sanitarios al nivel de salud de la población Capítulo 3 Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos Concha Colomer Revuelta y Carlos Álvarez-Dardet Díaz Salud y cambio social El porqué de la promoción de la salud Sistemas de salud o de enfermedad Un nuevo marco para la acción Qué es y qué no es la promoción de la salud Políticas públicas y salud

3 3 4 6 10 11

13 14 14 15 17 18 18 21 21

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XVIII

índice de capítulos

Políticas y política Las políticas como factores limitadores de las opciones individuales ^Políticas públicas saludables Poner la salud en la agenda Programas de promoción de la salud Estrategias para la promoción de la salud Entornos para promocionar la salud Cómo saber si lo hemos conseguido ¿Para qué evaluar? Críticas a la promoción de la salud Conclusiones Capítulo 4 Investigación en promoción de la salud Rosana Peiró Pérez y Concha Colomer Revuelta Introducción Características de la investigación en promoción de la salud Aspectos metodológicos específicos de la investigación en promoción de la salud ¿Quién investiga? Pregunta de investigación Algunos métodos y técnicas de utilidad para la investigación en promoción de la salud Observación Lectura Diálogo Integración de metodologías cuantitativas y cualitativas Conclusiones

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47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 56 56

PARTE II

MÉTODOS PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Capítulo 5 Educación para la salud Carlos Albar Remón Concepto actual de educación para la salud Orientaciones de la educación para la salud Objetivos La educación para la salud como proceso de comunicación Educador sanitario Mensaje Receptor: escenarios de la educación para la salud La educación para la salud como proceso de intervención social La educación para la salud como proceso educativo Programación de actividades de educación para la salud Evaluación de actividades en educación para la salud Conclusiones

61 62 63 64 65 65 66 66 70 70 72 72 73

índice de capítulos Capítulo 6 Grupos de ayuda mutua Francina Roca Soriano Introducción Definición Orígenes La Organización Mundial de la Salud y los grupos de ayuda mutua Clasificación ¿Quién participa en un grupo de ayuda mutua? Motivos para acercarse a un grupo de ayuda mutua Actividades y objetivos Beneficios Los grupos de ayuda mutua y los profesionales ¿Qué piden los miembros de un grupo de ayuda mutua a los profesionales? Recursos existentes en relación con los grupos de ayuda mutua Los grupos de ayuda mutua en la promoción de la salud: el caso del Ayuntamiento de Barcelona Conclusiones Capítulo 7 Participación comunitaria Josefina Covadonga Hernández Díaz y Concha Colomer Revuelta Introducción Concepto de participación comunitaria Protagonistas de la participación Beneficios de la participación Estilos de participación Escenarios para la participación Políticas de salud Programas y actuaciones comunitarias Ámbito individual Evaluación de la participación Conclusiones Capítulo 8 Márketing social para la promoción de la salud Diego Grimaldi Rey Enfoques alternativos en promoción de la salud Apuntes para una teoría general del márketing Concepto de márketing social Proceso de gestión del márketing social Análisis del entorno del márketing social Investigación del mercado Combinación de elementos de márketing (marketing mix) Planificación, organización, puesta en práctica, control y evaluación del esfuerzo de márketing social Conclusiones

V

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77 78 78 78 79 80 80 82 82 83 83 84 85 86 87

89 89 89 90 91 91 92 92 93 95 95 96

99 99 100 102 104 105 105 106 112 112

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índice de capítulos PARTE III

ENTORNOS SALUDABLES Capítulo 9 Centros de salud saludables Antonio Galindo Casero Escenarios de salud Cuando los centros de salud no existían Un centro de salud es un centro de salud El centro de salud y sus protagonistas Los usuarios Los profesionales ...y también «las cosas» Propuestas para un centro de salud saludable Démosle una oportunidad a Hygieia Conclusiones

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Capítulo 10 Hospitales saludables 131 Milagros García Barbero Reformas de los sistemas de salud 132 El hospital como elemento promotor de la salud 134 El proyecto europeo de Hospitales Promotores de Salud de la Organización Mundial de la Salud 136 Pasos para constituir un hospital saludable 138 El caso del hospital de Bispebjerg como modelo de hospital promotor de salud .... 139 Programa general 140 Programas específicos 140 Gestión 141 La red catalana 141 Gestión de la red 142 Financiación 142 Actividades 143 Grupos de trabajo 143 Conclusiones 143 Conclusiones 143 Capítulo 11 Escuelas saludables M.a Carmen Davó Blanes y M.a Teresa Ruiz Cantero La educación y la escuela como entorno saludable Funciones de la escuela en la promoción de la salud Modelos educativos Educación para la salud en la escuela: orientaciones metodológicas Retos que deben afrontarse en la promoción de la salud en la escuela Red europea de escuelas promotoras de salud Conclusiones

145 145 147 149 154 157 158 158

índice de capítulos Capítulo 12 Empresas saludables Fernando García Benavides, Joan Benach Rovira y Salvador Moneada Lluís Introducción Promoción de la salud en el lugar de trabajo La empresa como escenario Ejemplos de puesta en práctica Tendencias futuras Capítulo 13 Promoción de la salud en el medio penitenciario Joan Josep Paredes i Carbonell Medio penitenciario: una oportunidad para la promoción de la salud La salud y sus determinantes en el medio penitenciario Estrategias de promoción de la salud en el medio penitenciario Políticas de salud: la integración del medio penitenciario en las redes socioeducativas y sanitarias públicas Desarrollo de habilidades Reforzar la acción comunitaria: antes, durante y después del ingreso en prisión. Papel del voluntariado en la promoción de la salud en el medio penitenciario Creación de un entorno favorable a la salud Reorientación de los servicios Características de las acciones de salud en el medio penitenciario Propuestas de acciones de promoción de la salud en el medio penitenciario Conclusiones Capítulo 14 Hacia una alimentación saludable Lluís Serra Majem Política de nutrición Conducta alimentaria Nutrición y alimentación en la etiopatogenia de las enfermedades Cardiopatía coronaria Cáncer Accidente vascular cerebral Diabetes mellitus Osteoporosis Obesidad Caries dental Cataratas Estado inmunitario Evaluación del consumo de alimentos en poblaciones. Disponibilidad y consumo alimentario Disponibilidad nacional de alimentos .". Disponibilidad familiar de alimentos Consumo de alimentos en el hogar Evaluación del consumo individual Otros ámbitos de las encuestas alimentarias

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163 163 164 166 168 169

173 174 175 176 176 177

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191 191 192 193 194 194 194 194 195 195 195 195 195 195 196 198 198 199 201

XXII

índice de capítulos

Hacia una alimentación más saludable: objetivos nutricionales y guías alimentarias Acciones sobre disponibilidad y calidad de los alimentos Acciones sobre la demanda: educación nutricional y consejo dietético Conclusiones Capítulo 15 Las ciudades y la salud Concha Colomer Revuelta y Carlos Álvarez-Dardet Díaz La ciudad como entorno para la vida Interacciones entre salud, medio ambiente y desarrollo Promoción de la salud en la ciudad: el proyecto Ciudades sanas Desarrollo sostenible local Conclusiones

201 205 206 209

213 213 214 215 218 221

Parte I

Bases conceptuales

Capítulo 1

Concepto de salud Luis Ignacio G ó m e z López y M. a J o s é Rabanaque H e r n á n d e z

RESUMEN La salud ha sido una preocupación constante en todas las sociedades y culturas; su definición e interpretación conceptual han evolucionado a lo largo de la historia en función del valor social y cultural que se le ha dado en cada momento, y de la metodología empleada para analizarla. La implantación y utilización de las diversas definiciones de salud que en la actualidad se aplican se deben en muchos casos a la capacidad de difusión que poseen o la trascendencia dada a las personas o instituciones que las han elaborado, no siendo siempre los conceptos más acertados o más operativos los que han alcanzado mayor divulgación o consideración. Por todo ello, en este capítulo se exponen las definiciones de salud principales, o más conocidas, y se hace una revisión crítica de éstas, así como de sus implicaciones en el sector sanitario.

Introducción I i \ i 1 l I ] t ~ i i

A priorí se puede establecer que la salud es considerada en todas las sociedades como uno de los grandes valores individuales y colectivos, al que las personas e instituciones dedican una parte importante de sus recursos, tanto materiales como intelectuales. Junto con valores como la justicia, la libertad o la educación, la salud es considerada como un bien al cual las personas tienen derecho y que debe ser conservado. Este hecho queda patente en la mayoría de las llamadas Cartas Magnas u otras nor-

mas similares. En nuestro caso, es la Constitución Española de 1978 la que en su artículo 43 recoge el derecho a la protección de la salud y las obligaciones de los poderes públicos a este respecto. 1 Por t o d o ello, es fácil comprender que se haya dedicado un gran esfuerzo intelectual para tratar de concretar qué significa realmente la palabra salud. Como señala Gálvez: «El concepto de salud comprende la idea, pensamiento o abstracción mental que, teniendo en cuenta las circunstancias, exprese de una forma clara lo que es la misma.»2 Definir la salud, o establecer el concepto de ésta, es un intento de abstraer una per3

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PARTE I.

Bases conceptuales

cepción de la normalidad, tanto si consideramos el término normal en su sentido bioestadístico, como en el de norma o ideal que se desea alcanzar. La primera de las consideraciones ha conducido a lo largo del tiempo a tratar de conceptuar la salud de una forma mensurable, mientras que la segunda ha llevado a representarla como una meta o ideal a alcanzar. Desde el punto de vista del lenguaje humano, el término salud ha sido considerado como analogía de muy diversos hechos, incluso del estado de gracia. La acepción más generalizada por la mayoría de los lingüistas es su interpretación como una analogía de plenitud, totalidad o armonía, palabras presentes en muchas definiciones de salud^Dicha analogía incluye, además, un cierto matiz subjetivo, sensación de plenitud, bienestar, etc. Esta interpretación se debe también a la estructura analógica del lenguaje, que permite a su vez el establecimiento de diferentes niveles de comprensión y comparación de significados y, por consiguiente, la elección de normativas diversas: biológicas, psicológicas, culturales, sociales e incluso morales, que han variado a lo largo del tiempo y entre diferentes lugares y sociedades.3 Todos estos elementos hacen que el concepto de salud se vea influenciado por la evolución social, que incluya componentes de normalidad tanto objetivos como subjetivos y que su definición pueda hacerse desde diferentes puntos de vista y diversas perspectivas según la normativa elegida. Por último, no debemos olvidar lo que en un principio se ha señalado, es decir, que la salud es un valor básico de las personas y por tanto constituye una necesidad fundamental para su desarrollo. Por ello deberíamos incluir aspectos éticos cuando tratemos de establecer el concepto de salud, y aún más en el momento de asesorar acerca de la salud y las actividades relacionadas con ella tanto por lo que hace a los individuos como a las comunidades. 4

Evolución histórica ^La evolución histórica del concepto de salud viene marcada no sólo por el desarrollo de los métodos para abordarla y, por tanto, de la capacidad de comprender y explicar este fenómeno vital, sino también por un aspecto social muy trascendente, esto es, la variación en el valor que se le atribuye. Esta variación es debida tanto a la interpretación cultural de la salud (estudiada por la antropología) como a los cambios socioeconómicos producidos en el devenir histórico, y que han sido estudiados desde muy diversas perspectivas (institucionalista, conflictivista, de mercado, etc.)|y han sido analizados sobre todo para el llamado mundo occidental, que es el que a nosotros más compete. La evolución histórica de las relaciones entre salud, enfermedad y sociedad ha sido estudiada, entre otras disciplinas, por la epidemiología histórica. Siguiendo sus criterios, en la historia de las enfermedades pueden distinguirse, para el «mundo desarrollado», tres grandes períodos:5 1. Época de las grandes epidemias de enfermedades infectocontagiosas agudas: Hasta finales del siglo xvm y comienzos del XIX en el mundo occidental. 2. Época de las enfermedades infectocontagiosas crónicas: Cabría situarla entre los otros dos períodos, variando su aparición entre los distintos países en función del proceso de industrialización y desarrollo económico y social. 3. Época de las enfermedades sociales no infecciosas: Se correspondería con el siglo xx para la mayoría de las naciones desarrolladas, ámbito en que se sitúa el Estado español. En la tabla 1-1, mostramos la situación en estas .épocas de los conocimientos sobre salud y enfermedad, lo que nos sirve de información para entender cómo se han desarrollado los conocimientos sobre la salud a lo largo de la historia.

C A P Í T U L O 1.

Tabla 1 - 1 .

Concepto de salud

5

Problemas de salud a través de la historia

Periodos históricos

Situación del conocimiento

Antes del siglo xix: Grandes epidemias de enfermedades infectocontagiosas agudas y grandes carestías nutricionales Siglo xix: Cambios en el sistema social: la Revolución Industrial. Desarrollo de las enfermedades infectocontagiosas crónicas, distribución desigual de los alimentos y presencia de hacinamientos urbanos Siglo xx: Extensión de las enfermedades sociales, tanto de carácter infeccioso como no infeccioso, con origen en los estilos de vida no saludables. Problemas medioambientales y demográficos

Insuficiencia para explicar las causas naturales de la enfermedad y sus mecanismos de producción Aparición de la Higiene Social. Se sientan las bases de la Prevención y de la Epidemiología

Según diversos estudios realizados sobre los llamados pueblos primitivos actuales, el hombre prehistórico atribuía el origen de la enfermedad a una de las cinco causas siguientes: el hechizo nocivo, la infracción de un tabú, la penetración mágica de un objeto en el cuerpo, la posesión por espíritus malignos y la pérdida del alma. Como es congruente ante causas sobrenaturales, los elementos de protección eran mágicos y, por lo tanto, el empleo de amuletos protectores era (o es) el único método de prevención.6 En la Grecia antigua, el dilema de la salud y la enfermedad aparece expresado en los mitos de Esculapio e Hygieia. Según la tradición, Esculapio fue el primer médico en hacerse célebre por su manejo del cuchillo y de las hierbas medicinales, pudiendo decirse que éste encabeza la línea de aquellos que durante siglos considerarían la salud como la simple ausencia de la enfermedad. Hygieia, que seria posteriormente conocida en la Roma clásica como Salus, divinidad del bienestar, era considerada como la protectora de la salud, simbolizando la creencia de que las personas podían mantenerse sanas si vivían de acuerdo con determinados preceptos que, por extensión, se denominaron de higiene.6 Además, debemos tener en cuenta que Roma fue una gran urbe y cabeza de un

Desarrollo del conocimiento científico y crecimiento de la ciencia médica. Aparición de la Teoría de Sistemas y extensión de la Ecología. Impulso de la Sanidad Internacional

imperio, y que para mantenerse como tal y abastecer y cuidar a sus ciudadanos realizó grandes obras públicas (calzadas, acueductos, alcantarillas, etc.), además de desarrollar normas de política sanitaria, mercados y enterramientos, entre otras, convirtiendo en públicas las normas higiénicas individuales de los griegos. Posteriormente, en la Edad Media, las ¡deas colectivas con respecto a la salud se vieron imbuidas del oscurantismo religioso de la época, considerándose la enfermedad en general y la peste negra en particular como expresión de la cólera divina. No obstante, en esta época también existieron grandes pensadores de los que nació la luz de la Edad Moderna. Individualmente cabría considerar múltiples figuras históricas que, de una u otra forma, han influido sobre las ¡deas relacionadas con la salud. Sin embargo, es tan sólo a partir de los siglos xvm y xix cuando autores como Ramazzini, Chadwick, Frank Virchow o Snow comienzan a apreciar la importancia de determinados factores (tales como la pobreza, las condiciones de trabajo o el hábitat) como causas de pérdida de la salud. Los modelos ecológicos y holísticos de salud se establecen ya entrado el siglo xx. Asimismo, surgen cambios verdaderamente destacables en el estudio del problema y la

6

PARTE I.

Bases conceptuales

consideración de la salud corno fenòmeno claramente supranacional. Las razones de la aparición de estos fenómenos podrían buscarse en factores como los siguientes: • El conocimiento cada vez más preciso de la salud y sus causas, con la posibilidad por ello de intervenir para fomentar su incremento, tanto por lo que hace a las personas individualmente como a las colectividades. • El desarrollo del conocimiento y la tecnología médicos, que determinan cada vez con mayor exactitud los mecanismos internos de la enfermedad y las posibilidades de prevenirla. • Los cambios en el sistema social (provocados por la Revolución Francesa, la Revolución Industrial, el movimiepto obrero, etc.), que han ejercido una influencia decisiva en el desarrollo de los derechos de la persona. • El desarrollo de la Teoría General de Sistemas y de la Ecología, que han contribuido al desarrollo de modelos sistémicos del sistema social y sus componentes, y a la consideración de la salud como proceso sistèmico con relación al medio. • La revolución en los medios, sistemas de comunicación y tratamiento de la información, por cuanto han supuesto un avance importante en el proceso y difusión del conocimiento. • Los mecanismos para facilitar la rápida movilidad de personas entre los diferentes países, los intercambios de noticias, la apertura del mercado mundial y, en suma, la globalización de todo el orbe, han acentuando la paradoja de las igualdades y diferencias en salud y en los conocimientos acerca de ésta.

Concepto actual de salud Como ya hemos señalado, el concepto de salud se ha visto influenciado, de forma decisiva, por la evolución social que se ha

producido en las últimas décadas. Junto a los cambios sociales y económicos observados fundamentalmente en los países desarrollados, el interés creciente de la sociedad por la salud y la participación progresiva de profesionales no sanitarios en este campo han ¡do determinando cambios conceptuales importantes. Blaxter7 expone que la "salud puede ser definida desde diferentes puntos de vista: no enfermedad, ausencia de enfermedad, reserva, comportamientos o estilos de vida, bienestar físico, energía o vitalidad, relación social, función y bienestar psicosocial. Este mismo autor plantea también que la salud es concebida de diferentes formas a lo largo de la vida y que existen importantes diferencias entre sexos, que no se deben únicamente a los aspectos meramente anatómicos. Otros autores analizan las perspectivas de salud excelente y salud enferma, observando la distribución de ambas entre la población y las causas de esta distribución.8 | La salud puede ser estudiada y definida desde diferentes enfoques: sanitario, sociológico o económico; no obstante, dada la profunda imbricación e interrelación de estos aspectos, su distinción no resulta fácil. En las últimas décadas, sin embargo, se ha observado un cambio conceptual que ha incorporado a los enfoques sanitarios, como la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1948, otros de carácter más sociológico y, en los últimos años, incluso económico. En síntesis, Wylie9 planteó que, a fin de clasificar las definiciones sobre salud, éstas podrían incluirse en uno de los siguientes grandes grupos: • Grupo asintótico o de principio-fin. En él se incluirían las definiciones en que la salud llega a ser una asíntota; es decir, un horizonte al que es posible aproximarse pero que nunca puede alcanzarse. Aquí quedarían incluidas definiciones como la de la OMS de 1948.

CAPÍTULO 1.

• Grupo elástico. Según este grupo de definiciones, la salud es presentada como la capacidad para resistir la amenaza de enfermedad, y se describe una interacción positiva entre la persona, la comunidad y el ambiente. En este grupo se incluirían la mayoría de las definiciones holísticas y ecológicas de la salud. j En 1948, en el preámbulo de su constitución, la OMS describió la salud como «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad».10 Esta definición aportó importantes elementos innovadores a la definición clásica de «ausencia de enfermedades e invalideces», entre los que cabe destacar:9"12 • Por primera vez se definió la salud en términos positivos y no negativos. Monnier" y Salieras,12 entre otros, comentan en este sentido que, al igual que la paz no es sólo la ausencia de guerra, o la riqueza la inexistencia de pobreza, la salud es algo más que la mera ausencia de enfermedad. • Se incluyeron las áreas mental y social como componentes de la salud. • Dio origen en todos los países a un amplio debate conceptual al respecto. • Ha logrado que, en términos de jerga común y científica, se mencione de forma reiterada y, por lo tanto, sea reconocida más o menos oficialmente como dea puesta en común sobre salud. No obstante, también se han vertido crí: cas a esta definición. Entre ellas destacan 35 siguientes: • Equipara bienestar a salud, lo que no siempre es cierto ni claro, salvo si se r efiere a bienestar social (esta idea está más consensuada). • Es una definición utópica, puesto que se trata más de un deseo que de una realidad. Parece una declaración de princi-

Concepto de salud

7

pios y objetivos imposibles de alcanzar y, por lo tanto, resulta poco operativa en el momento de determinar actividades para su consecución. • Se trata de una definición estática, lo cual está en contradicción con cualquier fenómeno biológico. Utiliza el término completo cuando existen diversos grados de bienestar y de salud. • Es una definición subjetiva, ya que hace referencia sólo a bienestar y no considera aspectos objetivos, como la capacidad de funcionamiento. Posteriormente, han ¡do surgiendo nuevas definiciones o concepciones más amplias sobre el concepto de salud. Entre ellas, cabe destacar la de Milton Terris.13 Este epidemiólogo norteamericano consideraba que la salud constaba de dos componentes: a) uno subjetivo o de bienestar; esto es, el hecho de sentirse bien en diferentes grados, y b) otro objetivo, que identificó con la capacidad de funcionamiento (fig. 1-DTerris definió la salud como&un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de afecciones o enfermedades» V Este autor también presentó el dinamismo del concepto de salud, destacando que la salud y la enfermedad pueden presentar diferentes grados o niveles, lo cual ha servido a su vez como punto de partida para el desarrollo de lo que ha venido a llamarse «continuo salud-enfermedad». Esta visión, aplicable tanto a individuos como a colectividades, plantea que la salud y la enfermedad forman un continuo cuyos extremos son el óptimo de salud en un extremo y la muerte en el otro. Además, en el centro existiría una zona neutra, no bien definida, en que resultaría difícil distinguir lo normal de lo patológico. Por todo ello, se acepta que la separación entre salud y enfermedad no es absoluta, y que existe una dinámica de relación entre ambas (fig. 1-2).

8

PARTE I.

Bases conceptuales

Sentirse bien

Sentirse enfermo

Capacidad de funcionamiento

Enfermedad

Fig. 1-1.

Continuo salud-enfermedad. Aspectos subjetivos y su relación con la enfermedad. Fuente: Terris."

Desde un punto de vista dinámico, se podría definir la salud como «el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad». Salieras12 menciona que, aunque se habla de adaptación a las situaciones existentes, esta definición no plantea la renuncia a modificar estos factores sociales. Esta definición ha aportado una visión más sociológica de la salud, puesto que

contempla la relación del individuo con el medio; este aspecto lo han retomado otras definiciones al destacar la importancia de la capacidad del individuo para adaptarse al entorno y la importancia de la salud como elemento que posibilita la aportación del individuo a la colectividad. Entre ellas cabe destacar las siguientes:1'! Sigerist (1941) plantea que «la salud no es sólo la ausencia de la enfermedad, sino que es algo positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre de las

Óptimo de salud*

Muerte

Zona neutra (no es posible distinguir lo normal de lo patológico)

Fig. 1-2. Continuo salud-enfermedad. Correlación de los aspectos subjetivos y objetivos con la salud y la enfermedad. "Completo estado de bienestar físico, mental y social según la OMS. Fuente: Piéd rola.10

ñ »

CAPÍTULO

responsabilidades que la vida hace recaer sobre el individuo». Gol (1976) la define como «una forma de vivir autónoma, solidaria y alegre». | Asimismo, la OMS, si bien no ha modificado la definición de salud, ha abandonado las definiciones maximalistas y utópicas y ha adoptado el concepto dinámico de salud. En la formulación de los objetivos de la estrategia Salud para todos en el año 2000, ya no aparece la palabra completo de su anterior definición del concepto de salud, sino que sus objetivos serán «que todos los habitantes de todos los países del mundo tengan el nivel de salud suficiente para que puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la comunidad donde viven». En su diccionario terminológico, Last14 presenta las siguientes definiciones de salud: • «Estado de equilibrio dinámico en el que la capacidad de un individuo o de un grupo para enfrentarse a todas las circunstancias de la vida se encuentra en un nivel óptimo.» • «Estado caracterizado por integridad anatómica, fisiológica y psicológica, con posibilidad para cumplir personalmente las funciones de importancia en el seno de la familia, del trabajo y de la comumidad; capacidad para enfrentarse al estrés físico, biológico, psicológico y social; sentimiento de bienestar y ausencia de riesgo de enfermedad y, en último término, de fallecimiento a consecuencia de aquélla.» En relación con esto, Rene Dubos15 razonó que la salud y la enfermedad no pueden ser planteadas meramente en términos de atributos anatómicos, fisiológicos o mentales, lo cual le llevó a definir la salud como «la habilidad de un individuo para funcionar de una manera aceptable para él mismo y para el grupo del que forma parte». En la literatura pueden encontrarse innumerables definiciones y paráfrasis del tér-

1.

Concepto de salud

9

mino salud. Etimológicamente, la palabra inglesa health está relacionada con whole («completo») y healed («sano»), lo que constituye una analogía evidente de totalidad o plenitud. Definiciones recientes enfatizan la amplitud del término;' 5 por ejemplo, la definición de Herbert Spencer plantea que «la salud es una adaptación perfecta de un organismo a su ambiente». Esta definición ha sido modificada y ampliada posteriormente por otros autores,'1 que han realizado una extensión de los aspectos ecológicos a otros, incluyendo de alguna forma la ¡dea ética de necesidad fundamental, lo cual ha llevado a definiciones más completas pero excesivamente prolijas y necesitadas de explicaciones complementarias: La salud es el equilibrio y la armonía de todas las posibilidades de la persona humana, biológicas, psicológicas y sociales. Este equilibrio exige, de una parte, la satisfacción de las necesidades fundamentales del hombre, que son cualitativamente las mismas para todos los seres humanos (necesidades afectivas, nutridonales, sanitarias, educativas y sociales), y de otra parte una adaptación siempre permanente del hombre a un ambiente en mutación perpetua.

El desarrollo de la Ecología y la Teoría General de Sistemas ha dado lugar a modelos, o representaciones simplificadas, del fenómeno salud-enfermedad, que han aportado un marco de referencia para analizar la salud, los factores que influyen en ella y las actividades que deben emprenderse para mejorarla; estos modelos serán analizados en el capítulo siguiente, cuando se expongan los determinantes de la salud. De cualquier forma, es importante señalar que mediante la aplicación de modelos ecológicos, Hancock16,17 ideó el «mandala» de la salud, que presenta a la persona en sus tres dimensiones (cuerpo, mente y espíritu) y como extensión de ésta e interacción con ella: la familia, la comunidad, el ambiente construido, la sociedad y el ambiente cultural; todo ello se encuadra den-

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PARTE

I.

Bases conceptuales

tro de la biosfera en que la persona se desarrolla. Este autor declara que la salud, como expresión y componente del desarrollo humano, tiene que ser definida y analizada siempre en sentido ecológico. Además, Hancock trata de sintetizar los conceptos de promoción de la salud y desarrollo sostenible, determinando las características de las comunidades sanas o saludables, indicando prioridades y direcciones para actividades en el ámbito de la salud y aquilatando los criterios de monitorización del progreso y de evaluación de resultados. ;

Algunos elementos de discusión sobre el concepto de salud A lo largo de las últimas décadas han ido surgiendo numerosas críticas a los conceptos de salud imperantes. Así, por ejemplo, se ha comentado que los conceptos populares de salud y enfermedad difieren a menudo de los de los profesionales de la salud.9 Asimismo, la sociología ha realizado numerosas críticas al papel excesivamente preponderante de las profesiones sanitarias en general, y la médica en particular, en la definición de la enfermedad y sus remedios, cuestionando así la capacidad de los servicios sanitarios en la prevención y curación de ésta. Fritzgerald18 define esta situación como la «tiranía moral» de las instituciones sanitarias, mientras lllich19 habla de la «expropiación de la salud», definiendo la salud (1976) como «la intensidad con que las personas solucionan o se adaptan a sus problemas internos y condiciones externas». Así, argumenta que clasificar todos los problemas de la humanidad como problemas médicos es realmente antitético con la verdadera salud, puesto que ello limita la habilidad de las personas para aprender a hacer frente al dolor, la enfermedad y la muerte como partes integran-

tes de la vida.19 Dada la inevitabilidad de la muerte, la enfermedad, la desdicha y el estrés, la salud no significa libertad sino más bien la habilidad de hacerles frente de forma competente. Años más tarde, Rolies (1988) planteaba que los estándares de salud parecían reemplazar a las normas religiosas de vida. De esta forma, hoy en día se ha creado una auténtica industria alrededor del «salutismo», en la que se presenta una oferta auténticamente engañosa de productos de salud (que por lo menos no la perjudican) sin que en la mayoría de las ocasiones sean desautorizados por los profesionales de la salud. Ésta y otras voces han ¡do alzándose para cuestionar el concepto de salud imperante y la importancia que se ha dado a los estilos de vida como determinantes de ésta, así como las recomendaciones que se derivan de dicha idea. Fritzgerald18 defiende que, a lo largo del tiempo, las personas no tienen estilos de vida, sino vidas. Según este autor, desde un punto de vista conceptual, el estilo de vida es algo que uno elige, mientras que la vida es lo que a uno le ocurre. Además plantea que, según la ¡dea de salud plasmada en la definición de la OMS, una persona sana es aquella no sólo físicamente completa y vigorosa, sino también feliz y socialmente integrada, y que esta idea fue asumida por muchos de los profesionales médicos que prometieron una perfección potencial. Según este autor, de forma simultánea y quizás también ingenua, la población profana y los profesionales médicos empezaron a confundir el ideal de salud con la norma de salud; es decir, una ¡dea que debería haberse asumido como ideal se aceptó como definición de salud. Aceptar la idea de que el estado de bienestar físico, psíquico y social no sólo es deseable sino también posible supone un serio problema puesto que, si realmente se cree que la enfermedad, el envejecimiento y la muerte no son hechos naturales y, por lo

C A P Í T U L O 1.

-_3-:c pueden ser evitados, bastaría con -crementar el conocimiento y el gasto tario y, de esta manera, la muerte y la ^--ermedad podrían ser prevenidas o pregadas. Jn segundo aspecto debe destacarse cara comprender la situación en que se irKjentran las sociedades desarrolladas =r los aspectos relacionados con la salud. zr el siglo xix y primeras décadas del xx, ;s problemas sociales y de salud eran una zesgracia para las personas afectadas y sus ias. Sin embargo, en las últimas décatanto la existencia de estos problemas : ^perfecciones, como sus posibles soluóones, han llegado a ser una responsabilizad de la sociedad. En otras palabras, se producido un fenómeno bidireccional. = una parte, la sociedad considera que el zersonal sanitario es responsable de los rnablemas de salud de la población y, por : r a , tanto los proveedores de cuidados ::-no la comunidad en general se preocupan por los comportamientos de las personas, previamente considerados asuntos lavados, que están relacionados con la salud. Algunos errores en el autocuidado pueden llegar a ser, en cierto sentido, crímenes :ontra la humanidad, puesto que la sociedad tiene que pagar por sus consecuen; as. Si el estado normal es el de salud física, mental y social, dejar de estar sano rebe ser culpa de alguien y, por tanto, cuando una persona se pone enferma, se : r esupone que ésta ha debido hacer algo eTÓneo. La enfermedad se utiliza como irueba de mala conducta. No puede olvidarse, sin embargo, que el concepto de ;jtoabuso (obesidad, tabaquismo o alco- ; ¡smo) está sujeto a criterios cambiantes . arbitrarios, a veces relacionados con -iodas o hábitos sociales que dan lugar a - r los de vida aceptables o no aceptables, pálmente, las bases científicas de la salud a enfermedad cambian a lo largo del : empo; así, por ejemplo, muchas personas -nayores recuerdan recomendaciones 'echas por los médicos hace algunos años,

Concepto de salud

11

tales como tomar el sol y comer mantequilla o carne, que posteriormente han sido desaconsejadas. Fritzgerald18 considera que el avance hacia la racionalización de los cuidados de salud está haciendo de la asociación entre vicio y enfermedad una norma pública, y que puede correrse el riesgo de considerar que aquellos que no están sanos han adoptado malas conductas, unas admitidas y otras condenadas socialmente, lo cual daría lugar a lo que él denomina la «tiranía de la salud». Cuando enfermedad y culpabilidad son entrelazadas, no es sorprendente que comportamientos antisociales sean interpretados frecuentemente como enfermedad, y a la inversa. En su opinión, la crisis de los cuidados de salud podría resolverse parcialmente si se debatiese más abiertamente la definición de salud y, sin abandonar la medicina preventiva moderna, se valorara su adecuado alcance. Fritzgerald finaliza su artículo diciendo: Espero que podamos encontrar una definición que no incluya mandatos médicos o sociales para controlar la conducta de las personas por el propio bien de sus cuerpos mortales; esto me parecería particularmente obligatorio en una nación fundada sobre la creencia de que no se debe legislar la conducta, ni tan siquiera por el propio bien del alma inmortal.

Conclusiones • Aunque no exista un acuerdo generalizado acerca de la definición de salud, resulta evidente la necesidad de un concepto normalizado que sea ampliamente conocido y aceptado. Pese a las críticas que puedan hacérsele, la definición propuesta por la OMS presenta esas características y puede ser considerada como la más universalmente citada. • Desde el punto de vista operativo no cabe la menor duda que los conceptos ecológicos sobre la salud son los que

12

PARTE

I.

Bases c o n c e p t u a l e s

m a y o r r e f r e n d o han o b t e n i d o . A d e m á s , son los q u e están d a n d o lugar al d e s a r r o l l o de modelos que permiten conocer y trabajar m e j o r en el f o m e n t o d e la salud. • A l g u n a s críticas al c o n c e p t o d e salud e s t a b l e c i d o d e s d e el sector sanitario p u e d e n ser e x c e s i v a m e n t e negativas y drásticas. N o o b s t a n t e , es interesante q u e la s o c i e d a d se p l a n t e e el c o n c e p t o d e salud q u e q u i e r e asumir, el nivel d e salud q u e q u i e r e c o n s e g u i r para sus i n d i v i d u o s y c o l e c t i v i d a d e s , y los esfuerzos y recursos q u e está d i s p u e s t a a invertir para ello. • Igualmente, p u e d e ser útil no olvidar q u e n d e s d e el p u n t o d e vista d e p r o m o c i ó n d e la salud, ésta se d e f i n e c o m o un recurso para la vida diaria y n o c o m o un fin en sí misma, ni c o m o el o b j e t i v o final d e la existencia.

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Capítulo 2

Determinantes de la salud F e r n a n d o Rodríguez A r t a l e j o y Luis Carlos Abecía Inchaúrregui

RESUMEN El estudio de realidades complejas, como la salud y sus determinantes, se facilita mediante representaciones formales llamadas modelos. Estos modelos deben incluir todos los determinantes conocidos de la salud, y han de servir para orientar la formulación de políticas de salud. A lo largo del tiempo se han desarrollado dos modelos principales para describir los determinantes de la salud. El primero de ellos, el modelo tradicional o ecológico, tiene tres componentes: el agente, el huésped y el entorno o ambiente. Este modelo se originó a finales del siglo XIX, en un momento en que las enfermedades infecciosas eran las principales causas de enfermedad y muerte en los países desarrollados. A lo largo del siglo xx, estos países han experimentado un cambio en el patrón de las principales causas de muerte; este cambio, llamado transición epidemiológica, consiste en la sustitución de las enfermedades infecciosas por las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares o el cáncer, y las lesiones por accidentes no intencionados (p. ej., de tráfico). Por ello, pareció razonable adoptar un nuevo modelo, más amplio e integrador, que incorporara de forma más explícita los nuevos determinantes de estas enfermedades. Este modelo, denominado de Lalonde, conceptúa la salud como algo más que la simple ausencia de enfermedad y como resultado de la interacción de un conjunto de factores que pueden agruparse en cuatro grandes categorías: los estilos de vida, el medio ambiente, el sistema de cuidados de salud y la propia biología humana (condicionada por la herencia genética). La aplicación de este modelo a la formulación de una política de salud se realiza a lo largo de cuatro etapas: 1. Selección de las enfermedades o problemas de salud más frecuentes y que contribuyen sustancialme.nte a la morbimortalidad global. 2. Cálculo de la proporción de enfermedad o problema de salud atribuible a los factores de las cuatro categorías del modelo. 3. Cálculo de la proporción de los recursos sanitarios dedicados al control de los factores de las cuatro categorías del modelo. 4. Cálculo de la diferencia de las proporciones de las etapas 2 y 3.

13

14

PARTE

I.

Bases conceptuales

Las Implicaciones de este modelo en la formulación de una política de salud pueden ser importantes. Por esta razón, a menos que se produzca una reasignación sustancial de los recursos sanitarios, es poco probable que se obtengan cambios o mejoras importantes en el patrón de enfermedades de la población.

Introducción

Modelo tradicional o ecológico de enfermedad

|¡La promoción de la salud es el proceso por el que se capacita a las personas para aumentar el control sobre su salud y mejorarla, afecta al conjunto de la población en su vida diaria y está dirigido a la intervención sobre los determinantes de la salud.'! Por ello, este libro comienza describiendo el concepto de salud y sus determinantes. El estudio de realidades complejas, como la salud y sus determinantes, se facilita mediante representaciones formales llamadas modelos. Estos modelos deben incluir todos los determinantes conocidos de la salud, y han de servir para orientar la formulación de políticas de salud. A lo largo del tiempo se han desarrollado dos modelos principales para describir los determinantes de la salud.

Fig. 2 - 1 .

|Este modelo consta de tres componentes: el agente, el huésped y el entorno o ambiente (fig. 2-1). Entre los agentes de la enfermedad se encuentran: los biológicos, como los microorganismos infecciosos; los físicos, como el frío o el calor, y los químicos, como los tóxicos. Los factores del huésped son elementos intrínsecos que influyen en la susceptibilidad del individuo a los agentes anteriores. Por último, el entorno está formado por elementos extrínsecos que influyen en la exposición al agente. La interacción entre los tres elementos de esta cadena determina, según este modelo, la aparición de la enfermedad.j| Esta forma de entender los determinantes de la salud/enfermedad se originó a

Modelo tradicional o ecológico de enfermedad.

CAPITULO 2 .

finales del siglo xix, en un momento en que las enfermedades infecciosas eran las principales causas de enfermedad y muerte en los países desarrollados. Este modelo adopta un tipo concreto de relación causal, en la que un solo agente es suficiente para producir un único efecto o enfermedad, y el huésped y su entorno se limitan a modificar o matizar el efecto de dicho agente. No obstante, a lo largo del siglo xx, los países desarrollados han experimentado un cambio en el patrón de las principales causas de muerte. Este cambio, llamado transición epidemiológica, 2,3 consiste en la sustitución de las enfermedades infecciosas por las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares o el cáncer, y las lesiones por accidentes no intencionados (p. ej., de tráfico) (fig. 2-2). Aunque es posible extender este modelo para explicar estas nuevas causas de muerte

Determinantes de la salud

15

y esta extensión conlleva un nuevo tipo de relación causal, en la que varias causas producen un único efecto (p. ej., considerando que entre los elementos del huésped se encuentran estilos de vida que favorecen la aparición de enfermedad, y que son de tipo causal), parece razonable adoptar un nuevo modelo, más amplio e integrador, que incorpore de forma más explícita los nuevos determinantes de estas enfermedades.

Modelo de promoción de la salud En 1973, un administrador del Ministerio de Salud de Canadá llamado Laframboise sienta las bases de este modelo. el se conceptúa la salud como algo más que la ausencia de enfermedad 5 , y se considera que resulta de la interacción de un conjun-

100. 000

10. 000

100

10

1 1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Año

t

Mortalidad por enfermedades no infecciosas Mortalidad por enfermedades infecciosas Mortalidad por enfermedades de declaración obligatoria (EDO)

* Fig. 2 - 2 .

Transición epidemiológica en España. Fuente: Robles González.3

16

PARTE I.

Bases conceptuales

to de factores que pueden agruparse en cuatro grandes categorías: los estilos de vida, el medio ambiente, el sistema de cuidados de salud y la propia biología humana (que viene condicionada por la herencia genética).t En 1974, Blum prioriza estas categorías, dando máxima importancia al medio ambiente, seguido por los estilos de vida y la biología, y terminando por los sistemas sanitarios. Además, sugiere que estas cuatro categorías se relacionan entre sí a través de lo que el autor denomina los recursos naturales, el equilibrio ecológico, la cultura, los componentes del bienestar mental (como la satisfacción) y las características de la población (como el crecimiento o su composición genética).6 En 1976, Dever extiende este modelo describiendo con mayor detalle los componentes de cada categoría y le da el nombre de modelo epidemiológico para el análisis de políticas de salud (fig. 2-3).7 Este modelo ha orientado las políticas de salud de diversos países. En concreto, el ministro de Salud de Canadá, Lalonde, lo

Fig. 2 - 3 .

utilizó en 1974 como base de la política de salud de su país (por ello se le conoce como modelo de Lalonde),8 y también se ha usado en Estados Unidos desde los años ochenta.' El modelo también sirvió para orientar la estrategia de Salud para todos de la Organización Mundial de la Salud (OMS),10 y para adaptar a la situación nacional española los contenidos de dicha estrategia.'1 \Dicho modelo supone una relación causal en la que varias causas (todas las incluidas en el modelo) pueden producir varios efectos simultáneamente. A menudo, ninguna de estas causas es suficiente para producir un determinado efecto, por ejemplo una enfermedad; es decir, en general se pasa de un modelo causal determinístico a otro probabilístico,12 en el que encajan bien los factores de riesgo de las enfermedades crónicas. Además, es un modelo holístico que pretende incluir todos los determinantes conocidos de salud/enfermedad. Estos determinantes son agentes físicos, químicos o biológicos (en sentido amplio del mundo biológico o natural) y, a diferencia del modelo anterior, incluyen

Modelo epidemiológico para el análisis de políticas de salud. Fuente: Dever.7

CAPITULO 2 .

además factores como el estrés, la hostilidad, la clase social o el apoyo de las personas que nos rodean. Por todo ello, este modelo asume que los determinantes de la salud de los individuos y las poblaciones son biopsicosociales.J

Modelo biomédico y modelo biopsicosocial Desde el siglo xix, los médicos han utilizado métodos basados en la experimentación y la observación rigurosa para identificar las causas de las enfermedades. El desarrollo de la medicina científica basada en estos métodos se produjo en tres frentes principales: la búsqueda de la alteración anatómica subyacente a la enfermedad, la indagación de las alteraciones de la función o fisiológicas y, finalmente, la investigación etiológica dirigida a la búsqueda de los microorganismos causantes de enfermedades. En el desarrollo de cada una de estas tres vías (anatomopatológica, fisíopatológica y microbiològica) se encuentra el germen del modelo bipmédico de atención a la salud.13 El médico, por lo tanto, intenta explicar los síntomas y las molestias del enfermo a través de una alteración anatómica, de un desorden fisiopatológico o de las respuestas a la invasión por un microorganismo para intentar, de esta forma, corregir la anomalía mediante la administración de un fármaco que controle la alteración funcional o destruya el microorganismo, o la manipulación quirúrgica de la alteración anatómica, y en algunos casos también de la alteración funcional.13 Este modelo de actuación, aun cuando ha contribuido a mejorar el bienestar de los enfermos, carece de instrumentos que resuelvan o alivien los problemas de salud relacionados con el ámbito psicológico y social, o incluso la mayoría de los problemas aparentemente relacionados sólo con lo biológico, puesto que incluso en este caso es imposible separar la enfermedad

Determinantes de la salud

17

de una persona de su sufrimiento, o controlar una enfermedad sin actuar, por ejemplo, sobre los determinantes de la consulta a los servicios sanitarios o las barreras para su acceso. Ésta es la razón por la que surge un nuevo modelo de comprensión de la enfermedad: el modelo biopsicosocial.14,15 Este modelo incluye diferentes niveles de organización (psicosociales y biológicos), que confluyen en un punto central: la persona (fig. 2-4). El estado de salud/enfermedad depende, pues, de la interacción entre todos ellos. De esta manera, las ciencias naturales se han organizado para estudiar los diferentes niveles del sistema. La física y la química estudian los problemas a escala atómica y molecular; la biología continúa el estudio

Fig. 2 - 4 . Niveles de organización según los modelos biomédico y biopsicosocial. Fuente: Corral Corral.'3

18

PARTE

I.

Bases conceptuales

desde este nivel hasta el celular; la histología se ocupa de los tejidos, y la fisiología del funcionamiento y coordinación entre varios de estos niveles. Asimismo, por encima del nivel de la persona se encuentra el objeto de estudio de la psicología y de otras ciencias sociales.

Determinantes de enfermedad en individuos y poblaciones Tanto el modelo biomédico como el biopsicosocial se refieren a la atención de los problemas de salud de los individuos. Sin embargo, en mayor o menor medida pueden extenderse al ámbito poblacional, si se entiende que los problemas de las poblaciones son resultado de la adición de problemas individuales. No obstante, existen pruebas de que, con frecuencia, los determinantes concretos de la salud de los individuos y de las poblaciones no son los mismos.16 Así, por ejemplo, el consumo de tabaco es un factor de riesgo mayor de la enfermedad coronaria, pero hasta el momento parece que sólo desempeña un modesto papel para explicar las diferencias en la mortalidad por dicha enfermedad entre poblaciones.'7,18 Por ello, para el control de los problemas de salud es importante identificar sus determinantes en el nivel de agregación en que se pretende actuar, y en un determinado momento en el tiempo. La reciente epidemia de meningitis C en España ¡lustra la sustitución del meningococo B, agente tradicionalmente responsable de la meningitis en nuestro país, por el meningococo C, responsable de algo más de la mitad de los casos en la reciente epidemia."

Aplicación del modelo a la formulación de una política de salud La aplicación del modelo se realiza en cuatro etapas:20

1. Selección de las enfermedades o problemas de salud más frecuentes y que contribuyen sustancialmente a la morbimortalidad global. En España, el Centro Nacional de Epidemiología publica todos los años un análisis de las causas de mortalidad más importantes. 2 ' 2. Cálculo de la proporción de enfermedad o problema de salud atribuible a los factores de las cuatro categorías del modelo. Es necesario recordar que el modelo es holístico y da cabida a todos los factores de riesgo conocidos de las principales enfermedades. Una relación de estos posibles factores aparece en la tabla 2-1.22 De forma complementaria, la tabla 2-2 presenta agrupados en las categorías del modelo todas las estrategias de prevención para cada uno de los factores de riesgo de una enfermedad concreta (en este caso, osteoporosis en adultos jóvenes).20 En nuestro país se han realizado algunos ejercicios de cálculo de la proporción de mortalidad por diversas enfermedades atribuible a un factor de riesgo concreto (p. ej., el tabaco y el alcohol). La figura 2-5 presenta los resultados de uno de los cálculos disponibles sobre la mortalidad atribuible al tabaco;23 sin embargo, los dos ejercicios más conocidos de un cálculo global son los que se realizaron en Canadá8 y en el estado de Georgia (Estados Unidos).20 Los resultados de dicho análisis para el estado de Georgia aparecen en la figura 2-6, donde se aprecia que son los estilos de vida los que mayor importancia tienen en el nivel de salud a todas las edades. Sin embargo, en estos análisis es difícil separar los componentes del medio ambiente y de los hábitos de vida, por lo que en el informe canadiense no se realizó una distinción absoluta en este sentido. 3. Cálculo de la proporción de los recursos sanitarios dedicados al control de los factores de las cuatro categorías del modelo.

CAPITULO 2 .

Tabla 2 - 1 . Biología Medio

D e t e r m i n a n t e s d e la salud

19

Determinantes de salud

humana ambiente

í Contaminación del aire, del agua, del suelo y del medio ambiente psicosocial y sociocultural por factores de naturaleza: Biológica (bacterias, virus, protozoos, hongos, artrópodos, polen) Física (ruidos, radiaciones, polvo, humos, desechos sólidos o líquidos, etc.) Química (óxidos de azufre, óxido de nitrógeno, hidrocarburos, mercurio, plomo, cadmio, plaguicidas, etc.) Psicosocial y sociocultural (dependencias, violencias, promiscuidad sexual, estrés, competitividad, etc.) Conducta insana Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol) Consumo de drogas no institucionalizadas Falta de ejercicio físico Situación de estrés ! Consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal Consumo excesivo de hidratos de carbono Promiscuidad sexual Violencia Conducción peligrosa (exceso de velocidad, no usar el cinturón de seguridad, etc.) Hábitos reproductivos insanos Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria No cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas prescritas por el médico Sistema de asistencia Calidad Cobertura Gratuidad

sanitaria

Fuente: Salieras."

4. Cálculo d e la diferencia d e las p r o p o r ciones d e las etapas 2 y 3. La t a b l a 2-3 20 r e s u m e este cálculo para el e s t a d o d e G e o r g i a (Estados Unidos), en ella se

Tabla 2 - 2 .

aprecia la baja c o n t r i b u c i ó n d e l sistema sanitario a la salud y el e l e v a d o p o r c e n taje d e recursos e c o n ó m i c o s i n v e r t i d o en éste. La situación contraria se o b s e r -

Estrategias de prevención de la osteoporosis en adultos jóvenes ordenadas según las cuatro grandes categorías del modelo de Lalonde

Estilos de vida

Ejercicio Dieta Suplementos de vitaminas y minerales

Fuente: Dever.20

Medio ambiente

Suplementos de flúor en agua potable

Biología

Hormonas Calcio Vitamina D Flúor Biopsia de endometrio de hallarse indicada

Sistema de cuidados de salud

Educación sanitaria en: Dieta Ejercicio Histerectomía en personas de alto riesgo

20

PARTE I.

Bases conceptuales

15.000

„

a>

10.000

5.000

0 1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

Año

-•-Cáncer de pulmón Cardiopatia isquémica

Fig. 2 - 5 .

-B- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica •©• Enfermedad cerebrovascular

Muertes atribulóles al consumo de tabaco en España, 1978-1992. Fuente: González Enriquez.23

va con respecto a los hábitos de vida y el medio ambiente. Probablemente en la mayoría de los países desarrollados se obtendrían en la actualidad resultados similares. En este sentido, quizás el cambio más sustancial que ha podido tener lugar en la última

Medio ambiente

^

década es la reorientación de los recursos sanitarios hacia la atención primaria de salud, en consonancia con la Declaración de Alma-Ata24 y la estrategia de Salud para todos.10 Las consecuencias de estos resultados para una política de salud pueden

Medio ambiente ^

^ Biología

Biología

Sistema Hábitos"^^^^^^^ de vida

sanitario

Medio ambiente v

Sistema Hábitos ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ de vida

sanitario

Hábitos^^

Biología

mMKr

Sistema

W^

sanitario

de vida

Fig. 2 - 6 . Distribución proporcional de las causas de muerte entre las cuatro categorías del modelo de Lalonde en Estados Unidos en 1975. A) Mortalidad total 1+ años de edad. B) Años de vida perdidos antes de los 75 años. C) Años de vida perdidos antes de los 65 años. Fuente: Dever.20

i

•

CAPITULO 2 .

Determinantes de la salud

21

Tabla 2-3. Distribución de la mortalidad según el «modelo epidemiológico para el análisis de políticas de salud» y distribución de los gastos federales en sanidad en Estados Unidos

Sistemas de cuidados de salud Estilos de vida Medio ambiente Biología humana Total

Mortalidad según el modelo epidemiológico

Gastos federales en sanidad

(o/o)

(o/o)

11 43 19 27

90,6 1,2 1,5 6,9

100

100,2°

"Los porcentajes del total no suman cien por el redondeo de las cifras.

ser importantes. Por tanto, a menos que se produzca una reasignación sustancial de los recursos sanitarios, es poco probable que se obtengan cambios o mejoras importantes en el patrón de enfermedades de la población.

Determinantes de los determinantes de la salud En la práctica, los determinantes de salud se relacionan entre sí, a menudo en secuencia temporal. Ello permite identificar los determinantes de los determinantes de la salud, y sugerir la existencia de cadenas causales entre ellos. Así pues, si se quisiera reducir la incidencia de cáncer de pulmón en España mediante el control del tabaquismo, sería necesario actuar sobre los determinantes del consumo de tabaco. Probablemente los dos principales sean el precio y la publicidad, 25 pero también es importante el control social del fumador, su información sobre los efectos adversos del tabaco, las habilidades personales para dejar de fumar, etc.26 Un determinante de la salud que subyace a muchos otros es la clase social. Dicho de otra manera, cuanto más alta es la posición social, en general, mejores niveles de salud se observan. Además, hay pruebas de que esta relación ya existía en el siglo xix.27 En nuestro país también hay constancia de dicha relación,28 y de que el gra-

diente social en la mortalidad ha aumentado en la última década.29

Para terminar, un tema controvertido: la contribución de los servicios sanitarios al nivel de salud de la población A pesar de que la aplicación del modelo de Lalonde a la formulación de políticas de salud requiere, como se vio anteriormente, calcular la proporción de cada problema de salud atribuible a cada factor de riesgo, ésta es una tarea difícil dada la interrelación existente entre ellos, sugerida ya por Blum.6 De hecho, como ya se ha mencionado, en el informe Lalonde no se separaron totalmente los efectos atribuibles al medio ambiente y a los estilos de vida. No obstante, los cálculos descritos más arriba sugieren el escaso impacto de los servicios sanitarios sobre la salud de la población. Una de las pruebas más conocidas sobre el limitado papel d e los servicios de salud procede de los clásicos estudios de McKeown sobre la evolución de la mortalidad en Inglaterra y Gales desde mediados del siglo xix.30,31 En estos estudios, McKeown sugirió que el descenso de la mortalidad en dichos países a lo largo del tiempo se debía fundamentalmente al descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas que se produjo en su mayor parte antes de mediados del siglo

22

PARTE I.

Bases conceptuales

xx y, puesto que no existieron tratamientos efectivos contra éstas hasta esa época, el descenso de la mortalidad no pudo deberse a dichos tratamientos. Para apoyar estos argumentos, McKeown realizó numerosos análisis, algunos de los cuales se resumieron en unos famosos gráficos de la evolución de la mortalidad por enfermedades infecciosas en los que señalaba la aparición de los principales tratamientos terapéuticos o preventivos (antibióticos, sueros y vacunas) para éstas (fig. 2-7).30Los resultados de estos análisis contradicen las altas expectativas de la población y de muchos profesionales sanitarios sobre los beneficios que la medicina tiene sobre la salud. Recientemente los trabajos de McKeown han sido sometidos a crítica por MacKenbach.32 Esta crítica respeta el valor general de su obra, pero afirma que el sistema sanitario ha podido ejercer efectos directos e indirectos sobre la evolución de la mortalidad más importantes que los sugeridos por McKeown. Entre los efectos directos se encontrarían los siguientes: programas de salud pública, como la pasteurización de la leche en los años cuarenta, que contribuyó al descenso de la tuberculosis no respiratoria; la aceleración del descenso de la mortalidad infecciosa después de la introducción de los tratamientos antiinfecciosos; las contribuciones de la cirugía al tratamiento de la apendicitis, la colecistitis y la obstrucción intestinal, que tuvieron lugar en los años cincuenta, y los cuidados perinat^les que probablemente contribuyeron al descenso de la mortalidad infantil desde los años treinta. Entre los efectos indirectos del sistema sanitario se encuentran la contribución de los médicos a la reforma sanitaria de Inglaterra y Gales desde el siglo xix, y a los cambios en la conducta de la población que han favorecido la adopción de hábitos de vida más saludables. A menudo, los médicos fueron los que impulsaron los programas de salud pública que dieron lugar a la potabilización de las aguas y a la correcta eliminación de los

residuos de las ciudades y el campo. También fueron los médicos los que favorecieron los cambios culturales que promovieron la higiene personal y el control de la natalidad de finales del siglo XIX, que a su vez contribuyeron a la mejora de salud de madres y niños. En la actualidad, el control de la enfermedad coronaria puede ilustrar la dificultad de separar las diferentes categorías del modelo de Lalonde. Algunos de los factores de riesgo de la enfermedad coronaria, como la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia, son factores biológicos parcialmente vinculados a la herencia genética. Ambos factores se ven influidos por hábitos de vida como la dieta y el ejercicio físico. A su vez, la modificación de estos hábitos de vida puede facilitarse a través de factores ambientales como el correcto etiquetado de los alimentos o la accesibilidad a instalaciones deportivas, y por el consejo sanitario durante la entrevista clínica. Por último, tanto la hipertensión como la hipercolesterolemia pueden controlarse con fármacos prescritos por el médico. Asimismo, hay pruebas de que más del 40 % del importante descenso de la mortalidad por enfermedad coronaria en Estados Unidos en el período 19801990 se debió a mejoras en el tratamiento médico de la enfermedad, y el resto del descenso se debió al control de factores de riesgo en los que probablemente también intervino la medicación. 33 El corolario de este debate es que probablemente no resulte muy práctico intentar saber cuál es el factor de riesgo con mayor atribución de salud. Lo realmente relevante es que el modelo de Lalonde permite orientar las políticas de salud al identificar de forma concreta los factores de riesgo de cada problema de salud para, posteriormente, actuar sobre ellos. Tal como sugería Laframboise, dicho modelo permite dividir un problema complejo en áreas más asequibles:4 las cuatro grandes categorías del modelo y los elementos que las forman (fig. 2-3).

CAPITULO 2 .

Determinantes de la salud

23

Año

Año

Fig. 2-7. Evolución de la mortalidad por enfermedades infecciosas en Inglaterra y Gales. A) Tuberculosis respiratoria. BCG, bacilo Calmette-Guérin. B) Tos ferina en niños menores de 15 años. Fuente: McKeown.30

24

PARTE

I.

Bases conceptuales

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CAPITULO 2 .

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Determinantes de la salud

25

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Capítulo 3

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos Concha C o l o m e r Revuelta y Carlos Á l v a r e z - D a r d e t Díaz

RESUMEN La salud está profundamente influida por variables sociales; por tanto, no nos debe extrañar que sea un producto del cambio social. La promoción de la salud, a diferencia de la aproximación médica centrada en la enfermedad, aplica una estrategia global que_ se dirige a la población en su conjunto y no sólo a los enfermos, al desarrollo de la salud y sus causas sociales y no sólo a lo biológico, que combina metodologías y planteamientos diversos huyendo del monopolio corporativo, y favorece la participación y la autoayuda alejándose del paternalismo. No se trata, pues, de un servicio médico, sino de una actividad en el ámbito de la salud pública y las políticas sociales. > La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la promoción de la salud como «él proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud y la mejoren». El impulso de realizar cambios sociales perdurables mediante el desarrollo de políticas públicas saludables es el objetivo central de las actividades de promoción de la salud. Las estrategias deípromoción de la salud persiguen la educación para la salud, acciones legislativas, empoderamiento y desarrollo comunitario? Se pretende poner en marcha procesos de cambio social que involucren a las personas para cambiar los entornos en que viven; esto supone trabajar simultáneamente sobre el ámbito personal, organizativo y políticofLa evaluación de iniciativas de promoción de la salud tiene sentido cuando permite comprender mejor el programa y su contexto, y sirve para mejorarlo atendiendo a criterios de utilidad, factibilidad, propiedad y precisión.

Salud y cambio social Cada generación de seres humanos se despide de su paso por la tierra con la sensación de que las cosas ya no son como eran. Hay incluso quien dice que estos pro-

cesos de cambio se están acelerando en los últimos años. Pero no sabemos por qué se producen, ni cómo predecirlos. De hecho, lo único que sabemos de los cambios sociales es que ocurren, que están ocurriendo siempre y que, de alguna

42

43

PARTE I.

Bases conceptuales

manera, se basan en lo ya existente. Siguiendo esta ¡dea, algunos autores han intentado bucear en el espacio mediático como expresión de la agenda social, para intentar comprender e incluso predecir con algún éxito algunos de estos cambios. Actualmente, todo el mundo acepta que el bloque soviético estaba condenado a derrumbarse, pero... ¿quién lo preveía antes de 1989? Como obra humana que son, los procesos de cambio social son especialmente comprensibles a posterior/; sabemos que no obedecen a una lógica lineal y cartesiana, sino que se acercan más a procesos de evocación-concitación, más próximos a lógicas caóticas que a procesos lineales simples de acción£eacción. La salud está profundamente influida por variables sociales, por lo que no debe extrañarnos que se vea afectada por el cambio social. Es más, a veces estos cambios ocurren muy cerca en el tiempo; es decir, son casi inmediatos. Volvamos al bloque soviético: la caída de los regímenes comunistas conllevó, en buena medida, un colapso de los servicios de salud pública y, entre ellos, de las inmunizaciones. No nos debe extrañar, por lo tanto, que Europa sea ahora el continente que más casos de difteria declara a la OMS. Otras veces los cambios son más silentes y sus consecuencias menos evidentes; sin embargo, esto no los hace menos importantes. La decisión colectiva que empezaron a tomar las mujeres de los países desarrollados, hace unos 150 años, para disminuir su fecundidad, es probablemente el cambio social más importante del siglo xx; además, sus efectos positivos en la salud siguen percibiéndose. Las ondas de cambio suelen ser iniciadas por las vanguardias y seguidas por la mayoría de la población con la resistencia de una minoría de rezagados. Sin embargo, los procesos de cambio no ocurren inexorablemente y nadie puede predecir la evolución de su curva temporal. Ésta puede presentar diferentes formas:

• Alargamiento temporal en cualquiera de sus puntos. • Persistencia del cambio exclusivamente en la vanguardia sin que se produzca en la mayoría. • La misma situación del punto anterior pero con reversión del cambio incluso en la vanguardia. • Reversión del cambio en cualquier estadio. Sin embargo, aunque son posibles muchas evoluciones, no es de esperar una cualquiera, sino que la existencia de la vanguardia será condición necesaria para el cañibTcL-Además. como ya hemos dicho, el cambio social se basa siempre en lo que ya existe, es decir, necesita de la existencia de modelos. En otras palabras, todo cambio social perdurable necesita que se produzcan modificaciones en, al menos, tres niveles: la retórica, las políticas y las conductas. Tomemos como ejemplo el maltrato a la infancia que, en la mayoría de los países desarrollados, ha evolucionado hacia la disminución del castigo corporal y uso de la fuerza en contra de los niños. El cambio sólo es total cuando, en el espacio del discurso público, se instala la ¡dea de que el maltrato a los niños es reprobable, superando los planteamientos de apelación a la autoridad de los adultos y al eventual parecido de la educación infantil con el entrenamiento de los caballos, y produciéndose así un cambio en la retórica. Para que esta nueva idea se establezca, es necesario que se reduzcan los márgenes de aceptación de determinadas conductas; es decir, que las comunidades (como organizaciones) empiecen a desarrollar medidas colectivas, ya sean legislativas, modelos de práctica pedagógica o sencillamente nuevos estándares de comportamiento que hagan imposible el maltrato en público, lo cual producirá el cambio en las políticas. Sin embargo, esta onda de cambio no se consolidará hasta que se produzca un cambio generalizado en las conductas, para lo cual la onda de cambio deberá penetrar en

CAPÍTULO 3.

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos

espacios más privados e íntimos, como el ambiente doméstico. El rebrote de la religiosidad en los países del este de Europa es un buen ejemplo de cómo, después de medio siglo de cambios en la retórica y en las políticas, una onda ha revertido con enorme rapidez, ya que no había afectado a las conductas ni a los espacios domésticos. En conclusión, según el esquema anterior, la introducción de las ondas de cambio en una comunidad puede seguir un flujo «de arriba abajo» o «de abajo arriba». El cambio «de arriba abajo» adopta una dirección retórica-políticas-conducta, mientras que el cambio «de abajo arriba» presenta la dirección inversa.

El porqué de la promoción de la salud Cuando la realidad, es decir, lo que sucede y observamos, no puede explicarse según el paradigma vigente, se hace necesario buscar nuevos fundamentos científicos que permitan comprenderla. Se trata de un proceso largo y difícil que, una vez finalizado, traerá consigo que los profesionales cambien su visión, forma de trabajar y objetivos. Asimismo, pasará por situaciones intermedias en que convivirán los dos paradigmas, el viejo y el nuevo, lo cual favorece tanto la confusión como el debate.1 Los problemas actuales de salud son diferentes a los que se padecían hasta hace tan sólo unas décadas. La lucha efectiva contra algunas de las enfermedades infecciosas que más muertes producían, la mejora en las condiciones de vida y de trabajo y el aumento de la esperanza de vida han contribuido a que las enfermedades más prevalentes en los países ricos sean las acumulativas, degenerativas, crónicas y ligadas a etiologías multicausales y sociales. Una situación muy diferente se observa en los países pobres, donde la falta de recursos para cubrir las necesidades bási-

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cas (alimentación, vivienda, higiene, atención sanitaria, etc.) ha impedido que se produzca el cambio al que hacíamos referencia por lo que hace al patrón de enfermedad. Durante los años setenta, el trabajo de Thomas McKeown resquebrajó la idea de que las mejoras históricas en-salud habían sido consecuencia de los descubrimientos científicos y de su aplicación en poblaciones humanas.2 Según demostró este autor para Inglaterra y Gales, las mejoras en salud reflejadas en las tendencias de descenso de la mortalidad no eran consecuencia, en general, de los descubrimientos médicos. Hasta el momento, su hipótesis, contrastada por autores de otros países,3 no ha sido rebatida sustancialmente. Es más, la mayoría de los que lo han intentado han desarrollado estudios empíricos presentados en los siguientes términos: «En contra de lo que sostenía McKeown hemos encontrado algún efecto de los servicios sanitarios en los indicadores de salud.» Sin embargo, McKeown nunca dijo que la medicina no influyera en la mejora de la salud, sino que su impacto era pequeño en comparación con otros factores. Discusiones académicas aparte (v. también en este sentido el cap. 2), el trabajo de McKeown nos interesa porque supone el origen de la idea de la acción intersectorial para la promoción de la salud y el inicio de la crisis del pensamiento médico que dio origen a la llamada nueva salud pública. La necesidad de actuar coordinadamente, tanto dentro como fuera de los servicios sanitarios, ha sido apoyada también por otros autores como Archibald Cochrane e Ivan lllich, padres intelectuales de la noción de eficiencia de los servicios4 y de la advertencia sobre efectos secundarios masivos, esto es, la llamada iatrogenia social.5 De los tres autores citados (McKeown, lllich y Cochrane), solamente el último ha ejercido un impacto considerable en la práctica médica dominante. Sus plantea-

CAPÍTULO 3 .

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos

espacios más privados e íntimos, como el ambiente doméstico. El rebrote de la religiosidad en los países del este de Europa es un buen ejemplo de cómo, después de medio siglo de cambios en la retórica y en las políticas, una onda ha revertido con enorme rapidez, ya que no había afectado a las conductas ni a los espacios domésticos. En conclusión, según el esquema anterior, la introducción de las ondas de cambio en una comunidad puede seguir un flujo «de arriba abajo» o «de abajo arriba». El cambio «de arriba abajo» adopta una dirección retórica-políticas-conducta, mientras que el cambio «de abajo arriba» presenta la dirección inversa.

El porqué de la promoción de la salud Cuando la realidad, es decir, lo que sucede y observamos, no puede explicarse según el paradigma vigente, se hace necesario buscar nuevos fundamentos científicos que permitan comprenderla. Se trata de un proceso largo y difícil que, una vez - nalizado, traerá consigo que los profesionales cambien su visión, forma de trabajar y objetivos. Asimismo, pasará por situaciones intermedias en que convivirán los dos paradigmas, el viejo y el nuevo, lo cual '"avorece tanto la confusión como el debate.1 Los problemas actuales de salud son diferentes a los que se padecían hasta hace tan sólo unas décadas. La lucha efectiva contra algunas de las enfermedades infecciosas que más muertes producían, la mejora en las condiciones de vida y de trabajo y el aumento de la esperanza de vida ~an contribuido a que las enfermedades más prevalentes en los países ricos sean las acumulativas, degenerativas, crónicas y gadas a etiologías multicausales y sodaíes. Una situación muy diferente se observa en los países pobres, donde la falta de recursos para cubrir las necesidades bási-

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cas (alimentación, vivienda, higiene, atención sanitaria, etc.) ha impedido que se produzca el cambio al que hacíamos referencia por lo que hace al patrón de enfermedad. Durante los años setenta, el trabajo de Thomas McKeown resquebrajó la ¡dea de que las mejoras históricas en salud hablan sido consecuencia de los descubrimientos científicos y de su aplicación en poblaciones humanas. 2 Según demostró este autor para Inglaterra y Gales, las mejoras en salud reflejadas en las tendencias de descenso de la mortalidad no eran consecuencia, en general, de los descubrimientos médicos. Hasta el momento, su hipótesis, contrastada por autores de otros países,3 no ha sido rebatida sustancialmente. Es más, la mayoría de los que lo han intentado han desarrollado estudios empíricos presentados en los siguientes términos: «En contra de lo que sostenía McKeown hemos encontrado algún efecto de los servicios sanitarios en los indicadores de salud.» Sin embargo, McKeown nunca dijo que la medicina no influyera en la mejora de la salud, sino que su impacto era pequeño en comparación con otros factores. Discusiones académicas aparte (v. también en este sentido el cap. 2), el trabajo de McKeown nos interesa porque supone el origen de la idea de la acción intersectorial para la promoción de la salud y el inicio de la crisis del pensamiento médico que dio origen a la llamada nueva salud pública. La necesidad de actuar coordinadamente, tanto dentro como fuera de los servicios sanitarios, ha sido apoyada también por otros autores como Archibald Cochrane e Ivan lllich, padres intelectuales de la noción de eficiencia de los servicios4 y de la advertencia sobre efectos secundarios masivos, esto es, la llamada iatrogenia social.5 De los tres autores citados (McKeown, lllich y Cochrane), solamente el último ha ejercido un impacto considerable en la práctica médica dominante. Sus plantea-

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PARTE I.

Bases conceptuales

mlentos reformistas, que reivindican los experimentos como base del conocimiento, han sido el fundamento para el desarrollo de la medicina basada en pruebas (evidence based medicine, traducida incorrectamente al castellano como medicina basada en la evidencia, cuando en nuestro idioma lo evidente es más lo obvio que lo probado). Así pues, su legado ha sido incorporado a los intereses corporativos tanto de la profesión médica como de la industria relacionada. Por último, las respuestas sociale.s y científicas que se han dado a la nueva realidad han resultado insuficientes o inadecuadas. Los servicios sanitarios, cuya misión es curar y prevenir las enfermedades, son incapaces de resolver gran parte de las dolencias actuales. A pesar de ello, su gasto aumenta continuamente, llegando a detraer presupuesto de otras áreas sociales, como la educación (aunque se haya demostrado que ésta es más efectiva para la ganancia en salud que algunos de los costosos programas sanitarios existentes).6

Sistemas de salud o de enfermedad La respuesta científica para el mejor conocimiento de la salud y la enfermedad ha fracasado al aplicar el modelo patogénico, tan útil para las enfermedades infecciosas causadas por un germen identificable y eliminable, a las enfermedades causadas por los intrincados procesos y factores que conforman los patrones de vida. Por otro lado, tanto los servicios sanitarios como la investigación han dedicado sus esfuerzos prioritariamente a la enfermedad, avanzando poco en el conocimiento y atención a la salud. La salud pública de las últimas décadas se ha ocupado de identificar factores de riesgo de las enfermedades, planificar e implementar programas dirigidos a modificar las conductas de las personas para llevarlas a situaciones

con menor riesgo de enfermar, detectar precozmente las enfermedades y formular y administrar políticas sanitarias (no de salud) dirigidas a conseguir la mayor eficiencia posible de los servicios sanitarios que se ocupan de las enfermedades. Consiguientemente, no ha existido un desarrollo real y extenso de la investigación sobre la salud. Pocos estudios se han planteado cuestiones como ¿dónde se crea la salud?, ¿qué es lo que produce salud? o ¿qué es lo que hace que una persona «de riesgo» no desarrolle la enfermedad? Dicho de otra manera, no se han indagado los factores salutogénicos, es decir, los que producen salud,7 sino que, por el contrario, la investigación epidemiológica se ha preocupado por identificar los factores que producen enfermedad. Así pues, inevitablemente, los conocimientos científicos existentes dirigen la acción en salud pública hacia la prevención de riesgos y la detección de enfermedades. Es cierto que en estos campos se han realizado grandes avances que han supuesto, sin duda, beneficios para muchas personas, pero la salud y la enfermedad no son dos estados independientes entre sí, sino un continuo en que nos movemos las personas. No somos organismos perfectos e íntegros que periódicamente se ven forzados a defenderse de los ataques de la enfermedad. Todos estamos algo enfermos y algo sanos, incluso los moribundos mientras todavía les quede un poco de aliento. Este modelo salutogénico, 7 que ha inspirado de varias formas la promoción de la salud, se diferencia del modelo patogénico clásico de la medicina y de la salud pública en su interés por los aspectos que promueven la salud, es decir, aquellos que llevan a las personas hacia el extremo de la salud en ese continuo en que nos encontramos. Esta diferencia, aunque pueda parecer de matiz, es de importancia capital porque supone un cambio completo de orientación en las hipótesis y métodos de trabajo de todas las personas en el campo

CAPÍTULO 3.

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos

de la salud, desde la clínica a la pública. En otras palabras, si las intervenciones no tienen en cuenta los determinantes sociales de la salud, es decir, a la persona como ser completo y complejo, ni se cuestionan cuál es la génesis de la salud para poder promocionarla, la salud pública estará mutilada, sus resultados serán siempre incompletos y la prevención y la práctica clínica no podrán ser efectivas. De hecho, se está demostrando con preocupación que muchas de las actuaciones de los servicios de salud no son efectivas en la reducción de la enfermedad, y mucho menos en la ganancia en salud, aunque ésta es una cuestión que casi no se plantea. La respuesta científica ha sido la llamada medicina basada en la evidencia, tan de moda actualmente. Es sin duda importante que las actuaciones preventivas y curativas superen un control de calidad para que la población tenga la seguridad de que las pruebas y tratamientos que se le aplican van a beneficiarle, o al menos no perjudicarle. Pero la medicina basada en la evidencia, que también está orientada a la enfermedad, no resolverá el problema de cómo podemos producir ganancia en salud, ni siquiera de cómo curar las enfermedades, a no ser que se considere a la persona enferma en su globalidad. Si las causas de la enfermedad son múltiples y variadas, abordar las biológicas, olvidando las psicológicas y sociales, no sólo es inhumano sino que impide que las actuaciones estén basadas en la evidencia existente sobre la etiología de la enfermedad. Podrían plantearse muchos ejemplos de lo comentado, como la gran variedad de estudios de cohortes que se dedican a estudiar los factores que hacen que grupos de personas expuestas a algún riesgo sucumban a la enfermedad. Pero... ¿qué pasa con los que, a pesar de estar expuestos al mismo riesgo, consiguen mantenerse sanos? ¿No sería interesante conocer qué les hace diferentes a los otros? Si lo que queremos es información que indique el camino para ayudar a otras personas a

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estar más sanas, ¿no sería más útil la segunda información que la primera? Nos encontramos, pues, en el cambio de siglo, en una situación de crisis de las respuestas científicas (epidemiología, administración sanitaria, medicina) a la salud y la enfermedad. La promoción de la salud surge en este entorno, intentando dar algunas respuestas desde otra perspectiva: la de la salud. Se trataría de situarse en el continuo de Antonovsky 7 o en la escalera de Aranda,8 en la que la prevención de la enfermedad se encuentra en la base y la promoción de la salud en lo alto, y la diferencia entre las personas que practican una u otra actividad radica en dónde fijan su mirada. Mientras ambas ascienden hacia la salud, una lo hace alejándose de la enfermedad sin perderla de vista, y la otra con el énfasis puesto en la salud, y Se trata de responder a tres preguntas:9 • ¿Dónde se crea la salud? • ¿Qué inversiones y estrategias producen las mayores ganancias en salud? • ¿Qué inversiones y estrategias ayudan a reducir las desigualdades en salud? Son preguntas que no pueden contestarse desde el sector sanitario de manera aislada. La investigación y la práctica de la promoción de la salud son necesariamente intersectoriales porque los determinantes de la salud son biológicos, psicológicos, emocionales y sociales y, por tanto, las intervenciones deberán contar con profesionales de los diversos campos y trabajar conjuntamente. Las personas y las comunidades constituyen un todo complejo y no es recomendable fragmentarlo para intervenir. El todo no es la suma de las partes. Aquí no es aplicable lo que se ha venido realizando en medicina, donde diferentes especialistas tratan los órganos o aparatos de los pacientes sin que ninguno de ellos tenga una visión de conjunto y trate al enfermo como una persona. En promoción de la salud esto es impensable.

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PARTE I.

Bases conceptuales

Un nuevo marco para la acción La estrategia Salud para todos de la OMS10 supuso un cambio notable en esta agencia de las Naciones Unidas que estuvo, desde su creación hasta mediados de los años setenta, dominada por el paradigma biomédico. Más que una organización al cuidado de la salud mundial, la OMS desarrollaba políticas de transferencia de tecnología y modelos de servicios del mundo desarrollado al mundo en desarrollo; se practicaba colonialismo médico. La situación política de los años setenta en la esfera internacional, con gobiernos socialdemócratas en Europa, sobre todo del norte, y con un creciente papel de los no alineados, hizo posible un cambio sustancial en la OMS y el desarrollo de una estrategia aún vigente, y que probablemente mantendrá en el futuro la nueva directora general Gro Harlem Brundtland.11 Es en el documento de 1978, Salud para todos en el 2000,12 cuando aparece formalmente una llamada, intuitiva y global, a la acción intersectorial como herramienta para ganar salud, junto con los otros ejes: equidad, participación comunitaria y reorientación de los servicios. Algunas de estas ideas ya estaban recogidas en la Declaración de Alma-Ata.13 Según la OMS, para que la promoción de \ la salud sea posible deberán cumplirse unos prerrequisitos: • Paz y ausencia de guerra. • Igualdad de oportunidades para todos y justicia social. • Satisfacción de las necesidades básicas (alimentación, vivienda, seguridad, etc.). • Compromiso polítíco y apoyo público.^ Esto supone la aceptación del efecto de los fenómenos de globalización en la salud. El hecho social, cultural y económico más importante en los últimos años ha sido, sin duda, el impacto tecnológico en el alcance y velocidad de la transmisión de información, bienes, servicios y personas.

La salud, como fenómeno ligado a variables sociales, se ve notable y rápidamente afectada por estos cambios. Sí cada día es más difícil pensar en términos de economía y evolución social y cultural a niveles exclusivamente nacionales, regionales o locales, también es imposible comprender y actuar en salud exclusivamente dentro de nuestras fronteras.14 Paradójicamente, en un mundo cada vez más expuesto a riesgos globales, se debilitan cada vez más los servicios de salud internacionales y se recorta el presupuesto de las agencias transnacionales, como la OMS, que ejercían las funciones de salud pública mundial. Las organizaciones no gubernamentales se han visto obligadas a ejercer estas tareas, pero debido a sus características y a la falta de apoyo tan sólo pueden hacerlo de manera fraccionada y poco coordinada. Esta situación supone un retroceso histórico, una vuelta a la actitud de depositar la responsabilidad de la salud internacional en ámbitos más cercanos a la caridad y la filantropía que a las políticas de salud, produciendo, en el ámbito mundial, respuestas inconexas e ineficientes que no pueden hacer frente de manera adecuada a los retos planteados por los procesos de globalización. La progresiva monetarización de la economía es uno de los fenómenos derivados de la globalización, y ha sido propiciado por la posibilidad de realizar transacciones monetarias en tiempo real y a gran velocidad. En el ámbito mundial, el crecimiento de la masa monetaria sobre la que no se ejerce control democrático está provocando la disminución progresiva del porcentaje del producto interior bruto gestionado por el sector público, la erosión de la economía informal, y daños irreversibles en los subsidios no financieros del sistema, es decir, en los recursos naturales y su equilibrio ecológico. Desde un punto de vista microeconómico, los cambios antes descritos imponen una mayor dependencia para cubrir las necesidades básicas.15 Cada vez es más difícil obtener

CAPÍTULO 3 .

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos

bienes y servicios de transacciones informales (las basadas en los lazos de apoyo mutuo que sustentan las comunidades). Estos fenómenos, nuevos en nuestra historia económica, están generando el debilitamiento de nuestro sistema de salud. El sistema informal de cuidados, que actualmente atiende el 88 % de las necesidades de salud de la población, es cada vez más vulnerable. Progresivamente, cada vez más aspectos de nuestra cultura de salud y de la gestión de los procesos de salud-enfermedad pasan desde ámbitos estrictamente domésticos o comunitarios al sector monetarizado, medicalizado y profesional. Para los elementos más vulnerables de nuestra sociedad, los procesos de destrucción comunitaria suponen añadir, a su ya existente pobreza en recursos financieros, la pobreza progresiva de sus recursos comunitarios y domésticos. En todos los países del mundo, este nuevo fenómeno de los doblemente pobres (pobres en dinero y pobres en comunidad) está provocando crisis extremas en los entornos domésticos (con consecuencias como el abandono de niños en los asentamientos urbanos de Latinoamérica) y migraciones masivas. La preservación del medio ambiente, el fortalecimiento de las comunidades y la consideración de las personas por encima del dinero, estableciendo políticas redistributivas y haciendo profundizar la democracia en el sector financiero de la economía, son las bases para el desarrollo de alternativas democráticas de equidad y solidaridad en nuestro mundo globalizado, la receta para «domesticar la globalización». Debemos reformar nuestra economía mejorando nuestros sistemas de contabilidad social, garantizando que los ciudadanos puedan exigir, de manera efectiva, responsabilidades al Gobierno por sus actividades, y que no existan zonas opacas. En una sola frase: sí queremos evitar que los procesos de globalización continúen aumentando las desigualdades, debemos dar prioridad y globalizar la democracia mediante procesos de empoderamiento.

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Qué es y qué no es la promoción de la salud En 1984 comenzó el primer programa de promoción de la salud de la OMS en su oficina europea. La promoción de la salud sé definió como «el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud y la mejoren. Es una perspectiva derivada de una concepción de la salud entendida como la capacidad de las personas y los grupos para, por un lado, realizar sus aspiraciones y satisfacer sus necesidades y, por otro, adaptarse al entorno o modificarlo. La salud se considera así un recurso para la vida cotidiana, no el objetivo por el cual vivir. Es un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales, así como las capacidades físicas.»'6 Sus principios se recogen en la tabla 3-1. Tabla 3 - 1 . Los cinco principios clave de la promoción de la salud según la OMS

• Implica a la población en su conjunto y en el contexto de su vida diaria, en lugar de dirigirse a grupos de población con riesgo de enfermedades específicas • Se centra en la acción sobre las causas o determinantes de la salud para asegurar que el ambiente que está más allá del control de los individuos sea favorable a la salud • Combina métodos o planteamientos diversos pero complementarios, incluyendo comunicación, educación, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo comunitario • Aspira a la participación efectiva de la población, favoreciendo la autoayuda y animando a las personas a encontrar su manera de promocionar la salud de sus comunidades • Aunque la promoción de la salud es básicamente una actividad del ámbito de la salud y del ámbito social, y no un servicio médico, los profesionales sanitarios, especialmente los de atención primaria, desempeñan un papel importante en apoyar y facilitar la promoción de la salud Fuente: O M S . "

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PARTE I.

Bases conceptuales

La Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud (Ottawa, 1986) estableció las áreas de actuación (tabla 3-2).17 Posteriormente, las siguientes conferencias desarrollaron las áreas de Políticas públicas saludables (Adelaida, 1988), Ambientes favorecedores de la salud (Sundswall, 1991) y Nuevos actores para una nueva era: la promoción de la salud en el siglo xxi (Jakarta, 1997). Para conseguir los documentos de cada una de ellas y estar al día sobre conferencias futuras puede consultarse la página web de la OMS (www.who.int). Las definiciones de los términos que se han ¡do estableciendo en cada una de ellas se encuentran en el Glosario de Promoción de la Salud.18 La promoción de la salud ha generado ideas, publicaciones, documentos y servicios en muchos países, pero el concepto de promoción de la salud no siempre ha sido comprendido y llevado a la práctica según sus principios originales, pudiéndose encontrar diferentes usos en función de dónde y por quién se aplique. En algunos casos, el lugar desde el que se implementa la promoción de la salud determina en gran medida las oportunidades para la acción, ya que no es lo mismo trabajar con población general desde un gobierno municipal, teniendo que plantear programas y políticas de salud, que en un centro de salud donde la rutina es atender a personas enfermas o grupos de riesgo, tratando sus enfermedades o ayudándoles a prevenirlas.

Tabla 3 - 2 . Áreas de actuación en promoción de la salud establecidas en la Carta de Ottawa • • • • •

Construir políticas públicas saludables Crear ambientes que favorezcan la salud Desarrollar habilidades personales Reforzar la acción comunitaria Reorientar los servicios de salud

Fuente: Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud."

La promoción de la salud se dirige a la población en su conjunto, y no sólo a grupos de enfermos o de riesgo. Su objetivo es capacitarlos para que puedan controlar su salud y su enfermedad, y sean más autónomos e independientes de los servicios profesionales. Puesto que los determinantes de la salud son diversos y no todos dependen del individuo, se plantea modificar el ambiente con la participación de las personas cuya salud se pretende promocionar, perdiendo protagonismo y poder los profesionales a favor de la comunidad, y exigiéndose compromiso político para el cambio social. En algunos países y comunidades autónomas se han creado unidades, programas y disciplinas llamadas de promoción de la salud, pero no siempre han acogido contenidos reales de este campo. En la mayoría de los casos han surgido desde el ámbito sanitario, y están planteadas en el marco del paradigma biomédico, realizando preferentemente actividades de prevención de enfermedades (diagnóstico precoz, vacunaciones) y educación sanitaria. Esta amplia e imprecisa utilización del término supone un riesgo para la promoción de la salud, ya que le arrebata su significado real y la desprestigia. Aunque toda esta confusión puede entenderse como parte del conflicto generado por el cambio de paradigma, debe hacerse un esfuerzo por distinguir claramente la promoción de la salud de la prevención de enfermedades, de la que ya hemos hablado antes, y de la educación sanitaria, considerando ésta como una parte del proceso más amplio que constituye la primera. No se pretende con esto minusvalorar las otras actividades, que ejercen su importancia en el bienestar de las personas, sino aclarar la identidad y, por lo tanto, la función social de la promoción de la salud. No se trata de discutir sobre si es mejor la promoción de la salud o la educación sanitaria: ambas son necesarias. En la práctica se solapan e interactúan para mejorar los conocimientos y habilidades de las per-

CAPÍTULO 3 .

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos

sonas y las comunidades a fin de que sean capaces de mejorar su salud, utilizar adecuadamente los recursos existentes y ser conscientes de los factores políticos y ambientales que influyen en ella. La promoción de la salud es un proceso que incluye cambios individuales, grupales y comunitarios, e incorpora una amplia gama de estrategias e instrumentos, uno de los cuales es la educación para la salud. Existen distintos modelos de actuación, que normalmente vienen determinados por las características profesionales de quienes la practican:19 • Orientados hacia la prevención médica de las enfermedades. Su objetivo es reducir la morbilidad o la mortalidad prematura. Las actividades que se realizan suelen ser intervenciones médicas como la detección precoz de enfermedades e inmunizaciones. Están arraigadas en la población y en los servicios, y gozan de prestigio porque utilizan métodos aceptados por el mundo científico, como la epidemiología, y están lideradas por expertos. Es evidente que han cosechado éxitos importantes en salud pública, pero tienen el inconveniente de que se dirigen a la enfermedad y no a la salud positiva, ignoran los factores sociales y ambientales, y crean dependencia de los servicios sanitarios, suprimiendo la capacidad de las personas para decidir sobre los temas de salud que les afectan. Es un modelo autoritario y verticalizado porque la planificación y dirección de las actuaciones las realizan los profesionales, sin participación activa de las personas a las que se dirigen. Como ejemplo podrían citarse los programas de vacunaciones o los de detección precoz del cáncer de mama. • Orientados al cambio de conductas. Pretenden que los individuos adopten conductas saludables, considerando que éstas son la clave para mejorar su salud. Parten de la concepción de la salud como algo propio de las personas, y

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consideran a éstas con capacidad para influir sobre ella. Olvidan que existen otros factores del entorno sobre los que los individuos, aisladamente, ejercen escasa influencia. Se basan en métodos educativos, ya sean campañas en medios de comunicación de masas, trabajo con grupos o consejo individual. Con ellos se consigue en muchos casos aumentar los conocimientos de las personas sobre sí mismas y los factores que influyen en su proceso de salud-enfermedad, pero no tienen en cuenta que la modificación de las conductas constituye un proceso complejo donde el conocimiento desempeña un papel necesario, pero no determinante. Existen muchos ejemplos que ¡lustran la insuficiencia de este planteamiento, como la amplia información existente sobre el perjuicio que causa el tabaco o las dietas desequilibradas, y la cantidad de personas correctamente informadas que continúan manteniendo esos hábitos. Pueden ser también autoritarios, paternalistas y verticalizados. • Orientados hacia el empoderamiento. Los que trabajan con esta orientación tratan de ayudar a las personas a identificar sus necesidades y adquirir las habilidades y confianza en sí mismas que necesitan para actuar de manera efectiva en la promoción de su salud. Tienen como peculiaridad que surgen y se construyen desde las propias necesidades; los principales protagonistas son las personas y las comunidades, y los profesionales son meros facilitadores del proceso. El empoderamiento puede ser personal (autoestima, autocuidados, ayuda mutua) o comunitario, que consiste en aumentar la concienciación y la capacidad de la población para cambiar su realidad social (desarrollo comunitario). • Orientados hacia el cambio social. Reconocen la importancia del entorno socioeconómico en la salud, y se centran en el ámbito político o ambiental. Pretenden

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PARTE

I.

Bases conceptuales

^conseguir cambios en los aspectos económicos, sociales y del medio ambiente físico, por lo que algunos lo han considerado un planteamiento radical. Se basan en que las opciones de las personas vienen limitadas por las oportunidades que el entorno ofrece y, para que éstas sean equitativas y realistas, las opciones saludables deben ser asequibles (en términos de coste) y accesibles (por su disponibilidad). Los métodos que se utilizan son en gran medida verticales, como los cambios legislativos; éstos, aunque para ser aceptados precisan del consenso de la población, habitualmente son impuestos desde arriba. Se precisa el compromiso de las altas esferas de poder en diferentes sectores no sanitarios. Los profesionales de los servicios de salud se sienten con frecuencia ajenos a este planteamiento, ya que consideran que va más allá de sus competencias y depende de otros ámbitos, de modo que carecen de la formación necesaria para desarrollar las acciones de planificación, negociación y mediación.

Políticas públicas y salud La libertad de acción del ser humano es una cuestión que ha preocupado mucho a filósofos, moralistas, políticos y economistas. También es una cuestión crítica desde la óptica de la promoción de la salud. Determinados comportamientos están asociados a la pérdida de salud, y para modificarlos mediante la intervención sanitaria resulta crucial decidir, teniendo en cuenta su efectividad, entre los dos grandes planteamientos posibles: el modelo basado en el individuo como centro de decisión sobre su conducta, o el que propugna la modificación de los sistemas en que los individuos toman sus decisiones. Durante la década de los años sesenta empezó a manifestarse un cambio en el patrón de enfermedad de los países desarrollados. Los problemas de salud que

entonces y ahora producían sufrimiento y muerte no parecían ligados a la acción de agentes biológicos, sino a determinadas pautas de conducta. Aparece la denominada epidemiología de enfermedades crónicas, que pretende y consigue, con su desarrollo metodológico, relacionar conductas individuales con enfermedades como el cáncer o las cardiovasculares. Empieza a generarse así un volumen importante de conocimientos que vinculan determinadas dietas con exceso calórico y de grasa animal, el tabaco, el alcohol y el sedentarismo con las causas de muerte más importantes. La salud pública ha generado, desde sus orígenes en el siglo xix, una importante tradición educativa en la que destaca el período higienista, alrededor de 1920. La mayoría de los mensajes en aquella época iban encaminados a modificar la cantidad de inoculo infectante, tanto en el cuerpo humano como en el ambiente doméstico y en los alimentos, o a mejorar la nutrición de la infancia. Desde un punto de vista sanitario, los éxitos de la higiene fueron notables, ejerciendo su impacto sobre todo en la mortalidad infantil. Muchas de las iniciativas higienistas, como la higiene corporal, experimentaron un proceso de aculturación rapidísimo, incorporándose a la vida cotidiana de millones de personas. Por ejemplo, la primera ducha de uso doméstico se patentó en Estados Unidos durante los años veinte, y treinta años después era de uso común en todos los países desarrollados. En el tratamiento de los problemas de salud de los años sesenta (cáncer y enfermedades cardiovasculares), dada la incapacidad de la medicina clínica para curarlos efectivamente y la rica tradición educativa de la salud pública, no es de extrañar que se desarrollara una higiene de las enfermedades crónicas que recibió primero el nombre de educación sanitaria y más tarde, ya en los años setenta,, el de educación para la salud. Las expectativas de éxito en la tarea (aparentemente fácil) de cambiar las conductas facilitando infor-

CAPÍTULO 3 .

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos

mación pronto se vieron defraudadas. Por un lado, las conductas no cambiaban con la frecuencia y ritmo necesarios para prevenir un número aceptable de casos. Por otra parte, apareció un fenómeno hasta entonces nuevo como efecto secundario de aquella aproximación: la culpabilización de las víctimas. La concentración exclusiva sobre los individuos de la responsabilidad de sus propias enfermedades añadía, al nada desdeñable sufrimiento producido por éstas, la perplejidad y el dolor creados por la ¡dea de la responsabilidad individual. El principio hipocrático de primum non nocere («lo primero es no producir daño»), de cumplimiento más obligado en salud pública que en medicina, había sido transgredido, ocasionando un dolor inútil, sin prevenir enfermedades a personas que no habían solicitado dichas intervenciones. El paternalismo higienista, aceptable y sanitariamente útil a principios del siglo por la simplicidad de los problemas y el autoritarismo existente, no encajaba en sociedades democráticas y ante problemas multícausales. Durante los años ochenta, especialmente en Europa y Canadá, se empieza a gestar una alternativa no paternalista y enmarcada en un análisis más amplio que el individual, y aparece la ¡dea de que la mayor efectividad se logra con la actuación sobre los entornos y no sobre los individuos. La frase «hacer fáciles las opciones más saludables» (de Marc Lalonde, el influyente ministro de Canadá) es el inicio del reconocimiento de la importancia de las políticas en salud y de su incorporación a la intervención en salud pública bajo el concepto de políticas públicas saludables.

Políticas y política En español no se distingue, como ocurre en inglés, la política (politics) de las políticas (policies). Mientras que la primera hace referencia al poder, su obtención y su gestión, la segunda se refiere a los márgenes

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entre los que discurre el curso de la acción. La decisión de crear y mantener en un determinado país un servicio nacional de salud financiado por impuestos tiene que ver con la política, y es consecuencia de la historia social del país y de la capacidad de los desfavorecidos de conquistar medidas de redistribución de la riqueza. Sin embargo, el hecho de que algunos centros de atención primaria mantengan consultas por las tardes para adolescentes depende de las políticas de la organización y de los márgenes (horario y temáticos) entre los que discurre la acción. La menor tradición democrática de los países de habla española es probablemente responsable de este problema de uso del lenguaje, ya que la palabra equivalente a policies es pólizas, cuyo uso se restringe a los acuerdos privados. En el uso actual del español, un ciudadano puede suscribir una póliza de seguros, pero el Ministerio de Agricultura no desarrolla pólizas de alimentación, sino políticas de alimentación. La confusión entre política y políticas se agranda en la medida en que las políticas (policies) también son una expresión del poder en las sociedades o en las organizaciones, un poder más horizontal, estructural y ligero, sí se quiere, pero poder al fin y al cabo. Los científicos sociales han reconocido desde hace décadas la importancia del estudio científico de las políticas y los beneficios sociales que de ello se derivan, primordialmente el de hacer más transparentes organizaciones complejas como el Estado. Sin embargo, la percepción de la importancia de las políticas en la salud y la incorporación del análisis de éstas a la salud pública no se produce hasta mediados de los años ochenta, fundamentalmente con el trabajo de Nancy Milio.20 En su libro Promover la salud con políticas públicas establece un marco conceptual operativo, influido en sus conceptos de libertad y acción por Hannah Arendt,21 y por la tradición del análisis de políticas iniciado por Wildawsky,22 donde se desenmascara la acción gubernamental.

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PARTE

I.

Bases conceptuales

Las políticas como factores limitadores de las opciones individuales Todo ser humano es libre, pero sólo puede ejercer su libertad dentro de las opciones entre las que puede elegir. Cada mañana abrimos nuestro ropero y elegimos un traje, ejercemos nuestra libertad, pero nunca nos pondremos un traje que no esté en el ropero. La amplitud del abanico de opciones es también importante: no es lo mismo tener en el armario tres trajes que trescientos. En la vida cotidiana, cada ser humano se enfrenta a cientos de decisiones que influyen en su salud, y las adopta dentro de las opciones disponibles, cuyo contenido y amplitud vienen determinados por políticas públicas y privadas establecidas por organizaciones. Pasemos a algo más relacionado con la salud que los trajes: las opciones de alimentación. Observemos el abanico de opciones, su amplitud y sus contenidos, en el caso de un menino da rúa de una favela en Río de Janeiro, y comparémoslas con las de un adolescente de clase alta de Nueva York. Lo primero que resulta obvio es la relación entre clase social y capacidad de elección. A mayor nivel socioeconómico, mayor amplitud y riqueza de opciones elegibles. En segundo lugar, entre las opciones de ambos muchachos hay algunas más saludables que otras, aunque probablemente el neoyorquino lo tiene todo más fácil. También resulta claro que si el chico de Río tuviera ante sí las opciones del neoyorquino, pasada la primera impresión de verse ante tanta y tan variada gastronomía, desarrollaría un patrón de conducta más saludable que el que tenía en la favela. Cuando se examina la distribución de opciones de salud en una determinada sociedad, ésta nunca resulta aleatoria. Dejar de fumar o practicar el jogging son fenómenos introducidos recientemente en el mundo occidental por los varones de clase alta. La importancia del poder y de los recursos económicos, de la presión de grupo y de la cultura como determinantes

del abanico de opciones disponibles es muy clara. La capacidad de opción no sólo se relaciona con los determinantes de salud, sino que también afecta al empleo de los servicios sanitarios y la cumplimentación de los programas preventivos. Se ha enunciado una ley de la asistencia inversa (la gente que acude a los servicios curativos no es la que más lo necesita) y una de prevención inversa (la gente que acude a servicios preventivos o adopta conductas saludables es la que mejor salud tiene) para describir esta paradoja de la justicia social.

Políticas públicas saludables Si desarrollamos políticas que amplían el espectro de las opciones más saludables y restringen aquellas que lo son menos, estaremos construyendo políticas saludables. SI las desarrolla el sector público, serán políticas públicas saludables. Una ¡dea clave en el concepto de políticas públicas saludables es el de intencionalidad. Todas las políticas, públicas o corporativas, pueden producir efectos colaterales no intencionados. Sólo se entiende por política pública saludable aquella que deliberadamente trata de obtener beneficios en materia de salud. De la apreciación de la importancia que pueden tener estas políticas proviene la idea de evaluar su impacto sobre la salud. La salud, como se vio en el capítulo 2, es el resultado de una compleja interacción de factores, y ello hace que las decisiones y el desarrollo de políticas aparentemente alejadas en sus objetivos de salud puedan ejercer efectos positivos o negativos en ella. Un ejemplo paradigmático de esta cuestión es lo ocurrido en el Reino Unido con la encefalopatía bovina espongiforme y su transmisión a seres humanos como enfermedad de Creutzfeld-Jakob, conocida como enfermedad de las vacas locas. El Gobierno de Margaret Thatcher inició a comienzos de la década de los años

CAPÍTULO 3.

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos

ochenta la desregulación del sector alimentario y ganadero, con la intención de favorecer su desarrollo, abdicando de funciones clásicas del sector público como las de inspección y regulación. Como consecuencia de ello empezaron a fabricarse piensos suplementados con despojos animales, en tal cantidad que la extensión de tierra cultivable dedicada a la producción de alimentación animal se redujo considerablemente. Se rompió de esta manera una barrera natural que impedía la transmisión de priones entre herbívoros, que de facto se convirtieron en carnívoros y, lo que es peor, en autófagos. El resultado lo conocemos todos sobradamente: una enfermedad cerebral grave del ganado ovino se transmitió al bovino y, a través de la carne infectada, a los seres humanos. La política de desregulación no sólo no consiguió su objetivo de favorecer la ganadería, sino que produjo una crisis sin precedentes en el sector en la Unión Europea, y prácticamente ha hundido el sector ganadero británico, todo lo contrario de lo que se pretendía obtener. Una de las lecciones que pueden aprenderse de este desgraciado ejemplo es que, con evaluaciones del impacto sobre la salud de estas políticas, el caso podría haberse desarrollado de manera menos trágica.

Poner la salud en la agenda En toda sociedad existen políticas en curso, tanto en el sector privado como en el público. Dichas políticas tienen como finalidad un determinado objetivo que, para los responsables de su inicio y mantenimiento, tuvo y tiene suficiente importancia como para merecer su desarrollo. Sin embargo, no todos los objetivos importantes tienen su política; es más, la mayoría de ellos no la tienen. Por agenda se entiende el espacio en que diferentes cuestiones o temas apelan a la acción pública, de manera que la inclusión en la agenda se convierte en prerre-

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quisito para el desarrollo de políticas, especialmente en países con regímenes democráticos. En una determinada sociedad existen tantas agendas como grupos de interés, afinidad o presión, y todos ellos pretenden incluir sus temas en agendas más poderosas, como la mediática y la gubernamental. El espacio mediático pretende ser, y probablemente es, una representación de la agenda social, es decir, el conjunto de temas que en un determinado momento inducen a la sociedad a actuar. Los medios de comunicación se comportan como «porteros» que pueden o no dejar pasar un determinado tema al espacio mediático. Lógicamente, para que el sistema funcione de manera aceptable es necesario que haya varios o muchos porteros. Así, ante cada tema concreto el medio no sólo tiene que examinar su propio interés en hacer público el tema, sino los efectos adversos de que lo consiga la competencia. La agenda gubernamental se halla influida, como todas las agendas en una sociedad, por la agenda mediática, aunque la relación no sea inmediata y exacta. Existen políticas desarrolladas por los gobiernos que se refieren a temas que nunca han estado en la agenda mediática y viceversa, esto es, temas que se incluyen reiteradamente en la agenda mediática pero no consiguen formar parte de la agenda gubernamental. El concepto de agenda es una de las bases del trabajo en promoción de la salud: situar la salud en el espacio mediático es el objetivo de las actividades de defensa de la salud; influir en las agendas gubernamentales es la base para la mediación en el desarrollo de políticas públicas saludables. El espacio mediático influye en el proceso de puesta en marcha de políticas estableciendo competencia entre los temas objeto de intervención pública y, una vez conseguido esto, entre las diferentes propuestas para responder al problema. De esta forma, podrían distinguirse dos fases o funciones de la defensa de la salud: la primera consistiría en llamar la atención

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PARTE I.

Bases conceptuales

sobre el problema, y la segunda en incidir sobre una determinada respuesta a éste.

Programas de promoción de la salud Estrategias para la promoción de la salud /

Las estrategias que se planteen dependerán en gran medida de la orientación o modelo de promoción de la salud en que se desarrollen. Podemos basarnos en dos criterios: • Quién decide y lidera la intervención: — Los profesionales: Se trata de un planteamiento vertical o autoritario. — Las personas: Será una intervención participativa y negociada. • A quién se dirige la intervención: — A los individuos. — Al entorno en que viven. Según la combinación de estas variables, podemos establecer cuatro estrategias básicas de promoción de la salud (fig. 3-1): Vertical

Medidas legislativas

Educación sanitaria

Entorno

Individuos

Desarrollo comunitario

Empoderamiento

Participativa

Fig. 3 - 1 . Estrategias para la promoción de la/ salud. Fuente: adaptado de Beattie.23 í

V

Educación sanitaria: Se corresponde con actuaciones dirigidas por profesionales para modificar las conductas de las personas. Por ejemplo: una clase de preparación al parto en que la matrona informa a embarazadas sobre la dieta que deben seguir. • Medidas legislativas: Son actuaciones dirigidas a proteger las comunidades, pero dirigidas por profesionales o políticos. Por ejemplo: la directiva del Parlamento Europeo acerca de la prohibición de publicidad sobre tabaco. • Empoderamiento: Tratan de conseguir el desarrollo personal de los individuos para que sean capaces de llevar una vida saludable. Parten de las necesidades de las personas involucradas, que son los protagonistas de las acciones. Los profesionales actúan como facilitadores y prestan apoyo. Por ejemplo: talleres sobre práctica de sexo más seguro con jóvenes mediadores en población de riesgo.24 • Desarrollo comunitario: Se dirigen a la comunidad en su conjunto, directamente o a través de sus líderes, para aumentar sus conocimientos sobre salud y sus habilidades sociales para participar en el control de los factores que les afectan. Los profesionales actúan como facilitadores, igual que en el caso anterior. Por ejemplo: trabajar con las personas, asociaciones, empresas y autoridades de un pueblo para definir el tipo de desarrollo que desean o la ganancia en salud que puede generarse trabajando conjuntamente con la agricultura y el turismo.25S

Las orientaciones y estrategias que se adoptan en la práctica de la promoción de la salud no están exentas de determinantes relacionados con las diferentes perspectivas ideológicas. Los planteamientos más conservadores hacen recaer la responsabilidad sobre los individuos, a los que hay que cambiar. Los más progresistas consideran que la población debe movilizarse para defender sus intereses entre los cua-

CAPÍTULO 3 .

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos

les se incluyen todas las opciones imaginables. No se pretende en este capítulo presentar una descripción exhaustiva de las diferentes prácticas de la promoción de la salud y de los factores que las determinan, sino ofrecer una visión de su diversidad. Consideramos que es útil para los profesionales saber que el abanico existente es amplio, que en la práctica pueden encontrarse con situaciones diversas y que, aunque en muchas ocasiones las posibilidades de elegir entre ellas se hallan limitadas por el puesto de trabajo que se desempeñe, siempre es posible introducir pequeñas modificaciones que reorienten el trabajo hacia estrategias más cercanas a los principios de promoción de la salud. Hay que comprender y aceptar que nos encontramos en un proceso de cambio de paradigma y, por lo tanto, es preciso tener paciencia. Pero ello no quiere decir que nos acomodemos en las opciones fáciles y ligadas al modelo biomédico, sino que avancemos, cada uno en la medida de sus posibilidades, aumentando el conocimiento sobre el quehacer de la promoción de la salud.

Entornos para promocionar la salud ^ En el trabajo de promoción de la salud, hay que tener en cuenta que se trata de un proceso en que se pretende involucrar a las personas para que se produzcan cambios en ellas y en los entornos donde viven. Existen tres tipos de procesos16 encaminados a la salud: • Proceso de desarrollo personal. • Proceso de desarrollo organizativo. • Proceso de desarrollo político. Cuando se analizan proyectos y programas de promoción de la salud, nos encontramos con que pueden adoptar tres posibles puntos de partida: • Conducta específica (alimentación, consumo de drogas, etc.).

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• Grupo social (mujeres, ancianos, etc.). • Entorno (ciudad, colegio, lugar de trabajo, etc.). La OMS ha preferido plantear sus proyectos basados en los entornos, de manera que puedan desarrollarse procesos de desarrollo organizativo como estrategia clave en promoción de la salud. Los proyectos basados en entornos tienen en común los siguientes aspectos: • Perspectiva de políticas o estratégica. • Acciones políticas y técnicas. • Enfoque dirigido al desarrollo organizativo y el cambio institucional. • Establecimiento de alianzas y colaboración entre sectores, disciplinas y responsables de la gestión y de la política. • Participación y empoderamiento de la comunidad. ^>Este planteamiento no excluye los otros, pero parece que, tanto en la teoría como en la práctica, tiene más sentido y es relativamente más fácil conseguir la involucración de todos los agentes para establecer políticas intersectoriales que modifiquen el ambiente, cuando se trata de entornos, que si es cuestión de grupos de población o de conductas. Lo que sucede habitualmente es que los entornos suponen la existencia de una relación establecida entre los agentes, una organización y unos intereses más claros, así como una definición en términos más concretos de los factores sobre los que actuar y una mayor accesibilidad física. \ Para facilitar la comparación, consideremos un ejemplo. Se plantea un programa de promoción de la salud para los centros de educación primaria. Una opción se basa en el concepto de entornos promotores de salud y otro en temas como, por ejemplo, la promoción de una alimentación saludable. El impacto que puedan ejercer uno y otro en la salud del personal y el alumnado de los centros será previsiblemente diferente. En el primero, la participación de

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PARTE I.

Bases conceptuales

todos los Implicados en introducir cambios en las políticas internas y en el entorno, para hacerlo más favorecedor de la salud, tendrá un efecto más global, que incluirá no sólo la alimentación sino también los demás aspectos determinantes de la salud en ese entorno. En este libro hemos adoptado, al igual que la OMS, el tratamiento por entornos. Ello puede apreciarse en los diferentes capítulos, donde se aborda la promoción de la salud en las empresas, los colegios, los hospitales, las prisiones, los centros de salud y las ciudades. El capítulo 14, que corresponde a la promoción de la alimentación saludable, obedece al tratamiento por temas, que a veces resulta conveniente o inevitable; lo hemos incluido como ejemplo de planteamiento, así como por la importancia del tema y la amplia experiencia que existe al respecto. En cuanto a los métodos de trabajo en promoción de la salud, no nos extenderemos en este capítulo porque están ampliamente recogidos en la segunda parte de este libro. ^ La planificación de actividades y programas de promoción de salud se asemeja a las que se aplican a otro tipo de programas, con sus etapas de identificación de necesidades, establecimiento de objetivos, definición de actividades, determinación de recursos, puesta en marcha y evaluación. La característica diferencial fundamental de los programas de promoción de la salud es que la participación de la comunidad en todas las fases y el trabajo de colaboración de todos los agentes y sectores implicados es la piedra angular del proceso, y la calidad de las actuaciones depende de que ello se realice de manera efectiva. ^

Cómo saber si lo hemos conseguido La evaluación de las actividades y programas en promoción de la salud es tan importante como en cualquier otro campo

de la intervención en salud. Las técnicas para recoger información serán comunes a muchos de ellos. Lo que los diferencia son los objetivos planteados y, por lo tanto, los resultados esperados que deberán medirse, y que serán específicos de la promoción de la salud. Lo que se pretende conseguir con la promoción de la salud, como ya se ha comentado, son cambios en las personas y los entornos para favorecer la salud. Se trata de provocar procesos de desarrollo individual, comunitarios, de organizaciones y de políticas. Ésos son, por lo tanto, resultados de la promoción de la salud. No puede pretenderse, partiendo de presupuestos de ganancia en salud y con implicaciones sociales, evaluar resultados de la promoción de la salud en términos de disminución de enfermedades o de factores de riesgo biológicos, porque ello no es coherente con los objetivos ni el marco teórico planteados. Se evalúa para comprender mejor lo que se ha realizado y poder mejorarlo. Por tanto, la evaluación tendrá que contener las claves para ello. No es fácil lo que se plantea, ni existen respuestas para todas las preguntas que surgen ante estas situaciones. Como se ha dicho antes, estamos ante una situación de cambio de paradigma, y no se ha investigado suficientemente sobre estos aspectos. Nos encontramos ante una falta de conocimientos para la nueva tarea, por lo que debemos estar abiertos a la innovación y producir información útil para avanzar. No obstante, es fundamental que se planteen hipótesis de trabajo coherentes con los principios de promoción de la salud. La promoción de la salud tiene como objetivo favorecer cambios positivos en la salud de las personas. Para ello se plantean actuaciones sobre el entorno, de manera que las políticas intersectoriales (públicas y privadas) incluyan entre sus metas la ganancia en salud, así como la capacitación de las personas y grupos comunitarios para que participen en la modificación de

CAPÍTULO 3.

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos

os factores que influyen sobre su salud. Muchas de estas actividades se han evaluado, pero la falta de criterios comunes sobre qué, cómo y para qué evaluar ha llevado a una cierta confusión sobre la efectividad de la promoción de la salud y una escasa utilización de las evaluaciones.

¿Para qué evaluar? Ninguno de los esfuerzos de investigación y evaluación realizados han dado con a clave para resolver estos problemas, en gran parte debido a la escasa utilidad y utilización de los planteamientos con que se efectúan. La mayoría de las evaluaciones no sirven para mejorar los programas porque no se utilizan para la toma de decisiones, en gran medida porque no están diseñadas para ello. El énfasis clásico de las evaluaciones sobre la monitorización y control de las actividades (cuántos individuos acuden, cuántos completan el programa, cuántas actividades se realizan, etc.) ha llevado a ia percepción por parte de los profesionales de que es más importante completar bien los indicadores que los cambios que se produzcan en las vidas de las personas atendidas. Por otro lado, la población tiene la percepción de que «nada funciona», y los gestores perciben que no existe una relación entre la cantidad de recursos invertidos en un problema y su impacto, de modo que gastar más dinero no conlleva mayor calidad ni mejores resultados. \ Si se quiere mejorar un programa, es preciso evaluarlo, pero el diseño de la evaluación y su desarrollo deben ser tales que se asegure su empleo. Según Quinn,26 las características que debe reunir una evaluación orientada a la utilización son las siguientes: • Utilidad: La evaluación debe proporcionar la información práctica que necesitan aquellos que tienen que utilizarla.

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• Factibilidad: Debe ser realista, prudente, diplomática y sencilla. • Propiedad: Debe realizarse legal y con el debido respeto al bienestar de los involucrados en la evaluación y de los afectados por los resultados. • Precisión: Revelará y expresará información técnicamente adecuada sobre los hechos que determinan el beneficio o mérito del programa evaluado. \ Para llevar a cabo una evaluación de estas características, es necesario que se plantee con responsabilidad, flexibilidad metodológica, aceptación de roles múltiples de la persona que evalúa y dosis importantes de creatividad. ^ La evaluación en promoción de la salud presenta características metodológicas específicas que se deben a su propia naturaleza y a las expectativas poco realistas que suelen establecerse sobre las intervenciones y la propia evaluación. Es difícil trazar una relación causal entre una intervención comunitaria y cambios a largo plazo en la mortalidad, y además resulta inapropiado para la mayoría de las Intervenciones. De la misma manera, también se han creado falsas expectativas al adoptar diseños experimentales de investigación, procedentes de otros campos de la investigación médica, como base para la evaluación de resultados. En primer lugar, los obstáculos impuestos a la estrategia de intervención por dichos diseños experimentales hacen casi imposible utilizar planteamientos basados en la comunidad, que son los que se consideran adecuados. En segundo lugar, dado que se trata de herramientas científicas muy poderosas y persuasivas, los ensayos aleatorios controlados han eclipsado el valor y la relevancia de otros métodos para la evaluación de resultados y la importancia de la evaluación del proceso de cambio, así como de la relación coste-efectividad. Como resultado, estos campos de investigación se han desarrollado escasamente.

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PARTE I.

Bases conceptuales

Es necesario, por tanto, aplicar métodos de evaluación de resultados más apropiados, y dar más importancia a la comprensión y calidad del proceso de cambio que se produce en conexión con las intervenciones, incluyendo esa dimensión como componente central de la evaluación.

Críticas a la promoción de la salud Sin embargo, la promoción de la salud, en la medida en que ha ¡do adquiriendo visibilidad, ha sido objeto de críticas dirigidas tanto a los valores que la sustentan como a sus métodos y, sobre todo, a sus resultados. El peligro de adoptar actitudes salutistas (consideración de la salud como valor supremo) es evidente en la medida en que la promoción de la salud pretende y consigue introducir en la agenda social cuestiones relacionadas con la salud. Resulta obvio que la salud es un valor Importante, pero su importancia relativa en comparación con otros valores sociales, como la libertad o la equidad, resulta más difícil. Esta pregunta requiere formular respuestas desde una perspectiva ética. Hasta ahora, las relaciones de la ética con las ciencias de la salud han estado circunscritas al terreno de la llamada bioética o a cuestiones relacionadas con la investigación básica, clinica y epidemiológica. Necesitamos una ética de la salud pública que responda a preguntas como la anteriormente citada y que permita establecer la base de conductas profesionales aceptables. También los métodos de promoción de la salud han sido criticados por su aproximación sistèmica, que resulta completamente ajena a la tradición experimental y cartesiana de la medicina. Éste es el reflejo de un debate mucho más amplio de interpretación de la salud desde las ciencias biológicas y las ciencias sociales y que, como recomienda Francés Baum27 al revisar el problema, debe tenerse en cuenta tanto

para evitar polarizaciones fundamentalistas como para avanzar en experiencias que sean aceptables para los que ahora detentan la confianza de la sociedad a fin de actuar sobre sus problemas de salud. La ausencia de evaluaciones, de aplicación del método experimental y de mejoras sustanciales en el estado de salud de las poblaciones constituyen también críticas frecuentes a la promoción de la salud. Algunas de ellas se refieren a problemas que son insolubles y tienen que ver con la imposibilidad (y probablemente con la falta de necesidad) de aplicar el método experimental como herramienta exclusiva de génesis de conocimiento; otras, referidas a la ausencia en la literatura de evaluaciones no experimentales, deberían tenerse definitivamente más en consideración si quieren desarrollarse y difundirse modelos de buena práctica perdurables en el tiempo.

Conclusiones • La salud está condicionada por variables sociales y, por tanto, estrechamente unida a los procesos de cambio social. • La aproximación médico-biologicista a los problemas de salud resulta insuficiente, tanto desde un punto de vista teórico como por lo que hace a sus resultados prácticos como herramienta para mejorar la salud de las poblaciones. • Resulta urgente reorientar los servicios sanitarios hacia objetivos más amplios que los actuales (más que servicios de salud se trata de servicios de enfermedad). • La promoción de la salud suministra un nuevo marco de actuación mediante la elaboración de políticas públicas saludables, la creación de ambientes favorecedores de la salud, el desarrollo de habilidades personales, el refuerzo de la acción comunitaria y la reorientacíón de los servicios hacia la salud.

CAPÍTULO 3 .

Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos

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Capítulo 4

Investigación en promoción de la salud Rosana Peiró Pérez y Concha Colomer Revuelta

RESUMEN Este capítulo describe los aspectos fundamentales de la metodología y técnicas de investigación en promoción de la salud, haciendo referencia a aquellas que se utilizan con mayor frecuencia. Los objetivos de la investigación en promoción de la salud no se refieren sólo a identificar asociaciones entre factores de riesgo sociales o individuales y salud o enfermedad.Vipeberán orientarse fundamentalmente a conocer cómo actúan estos factores, qué mecanismos de protección o salutogénicos poseen o desarrollan las personas, cuáles son los aspectos del ambiente en que viven que facilitan o dificultan estos mecanismos, cuáles son las características del entorno social que más favo-ecen la salud y cómo pueden crearse y mantenerse y, por último, qué pueden hacer personas, comunidades, técnicos y políticos para controlarlos. Por lo tanto, la investigación para el desarrollo de la promoción de la salud tendrá que ser contextual, atender a las desigualdades existentes, ser dinámica, participativa, multidisciplinaria e intersectorial, orientarse a obtener resultados de desarrollo de la salud y a comprender los cambios, ser flexible en sus aspectos metodológicos, y producir resultados útiles que puedan compartirse con todos los protagonistas, teniendo en cuenta los aspectos éticos.S En este capítulo también se describen someramente las diferencias entre investigación pura, aplicada y activa, así como las implicaciones relacionadas con quién inicia una determinada investigación y por qué. La pregunta de investigación será, en definitiva, la que determinará la metodología más adecuada que se debe seguir. En este sentido, las técnicas de investigación aparecen clasificadas según el modo de recogida de la información; se describen técnicas de observación, de lectura y de diálogo (desarrollando de manera más amplia las más utilizadas en ciencias de la salud: cuestionarios, entrevistas abiertas, semiestructuradas individuales y en grupo), así como técnicas de consenso. Finalmente, se hace hincapié en la necesidad de integrar el uso de técnicas y metodología tanto cualitativas como cuantitativas en la investigación en promoción de la salud.

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PARTE

I.

Bases conceptuales

Introducción En el proceso de toma de decisiones de las personas, grupos, comunidades, políticos y profesionales, interviene una gran variedad de elementos, como por ejemplo la cultura, la costumbre, la Ideología, el coste y la información disponible, entre otros. La investigación constituye una actividad que puede producir conocimientos de utilidad para el proceso de toma de decisiones. La investigación en promoción de la salud tiene como objetivo la adquisición de conocimientos que sean útiles para mejorar su práctica. Para que ello sea así, es necesario que la Investigación se desarrolle mediante un proceso interactivo en que la práctica informe sobre cuáles son las necesidades para mejorar su calidad, y la investigación responda dando soluciones. Aunque desde el siglo xix hasta la actualidad se ha avanzado en el conocimiento de los factores determinantes de la salud, todavía queda mucho por recorrer, tanto en la comprensión de los determinantes sociales de la salud y la enfermedad como en la manera de transformar los conocimientos en acción. En las últimas décadas, se ha demostrado científicamente que los factores sociales influyen sobre el organismo, independientemente o además de factores de riesgo ligados a conductas nocivas para la salud como fumar, beber en exceso, ciertos hábitos dietéticos, falta de ejercicio físico o consumo de drogas, entre otros. También se ha comprobado que existe una relación entre clase social y tipo de comportamientos más o menos saludables.1,2 La distribución de la salud y la enfermedad en las sociedades actuales es desigual, incluso en un mismo país con servicios de salud de cobertura universal; factores sociales como los ingresos económicos y la educación determinan la forma de utilización de estos servicios3 y son los mejores factores predictivos de muerte prematura.4 Asimismo, es evidente que algunas tendencias sociales como las

migraciones, el desempleo o los cambios en los valores y las formas de vivir afectan a la salud de personas y comunidades; no obstante, se desconoce todavía en gran medida cómo actúan estos factores, cuáles son los mecanismos por los que influyen en la salud y cómo pueden modificarse para producir ganancia en salud. Por consiguiente, para mejorar la práctica en promoción de la salud es necesario desarrollar más Investigación orientada a identificar no sólo asociaciones entre factores de riesgo (sociales o individuales) y salud y enfermedad, sino fundamentalmente cómo actúan estos factores, qué mecanismos de protección o salutogénicos5 poseen o desarrollan las personas (o podrían poner en marcha si supieran cómo hacerlo), cuáles son los factores o aspectos del entorno en que viven que los facilitan o dificultan o que favorecen más la salud, cómo pueden crearse y mantenerse dichos mecanismos, y qué pueden hacer personas, comunidades, técnicos y políticos para controlarlos. También es necesario conocer más sobre las necesidades de colectivos o entornos específicos que requieren intervenciones particulares, como las relacionadas con las mujeres y los problemas que genera la necesidad de abortar, 6 el impacto de la actividad laboral en la maternidad7,8 o las posibilidades de intervenir en entornos como los centros penitenciarios.9 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),'° la investigación necesaria para el desarrollo de las políticas de salud en Europa debería orientarse a conocer mejor los sistemas y servicios de salud, las desigualdades en salud, la participación de la comunidad y la colaboración intersectorial; existe ya suficiente información acerca de la necesidad de acción en estos temas, pero no sobre el cómo actuar en la práctica. Se precisa, por tanto, más investigación dirigida a comprender el funcionamiento de las organizaciones relacionadas con la salud y los factores que facilitan su reorientación,11 las relaciones entre los diferentes sectores sociales y el impacto de las dlstin-

CAPITULO

4.

Investigación en promoción de la salud

tas políticas sociales y económicas sobre la salud,12,13 la comprensión de los mecanismos que mantienen las desigualdades y los que las reducen, así como la manera de identificarlas, el análisis de las políticas de salud y su evaluación,14 y el desarrollo de bases de datos que contengan modelos de buena práctica.15,16

Características de la investigación en promoción de la salud Según lo señalado hasta este momento, la investigación útil para el desarrollo de la promoción de la salud reunirá unas características que estarán determinadas tanto por las lagunas existentes en el conocimiento como por aspectos propios, que son los siguientes: • Salud global como recurso que se produce o se pierde en el contexto de la vida diaria. • Salud multifactorial desde el punto de vista de sus determinantes (tanto individuales como sociales). • Orientación a la acción para el cambio de los factores determinantes de la salud. • Participación en la acción de todos los protagonistas (políticos, técnicos y población). En función de estos aspectos, la investigación en promoción de la salud deberá: • Ser contextual, entendiendo la salud como un proceso de interrelación de los individuos con el ambiente. • Atender a las desigualdades. • Ser dinámica, ya que la salud es un proceso y no un estado. • Ser participativa, multidisciplinaria e Íntersectorial, implicando a todos los protagonistas (políticos, técnicos y población) desde su comienzo hasta su término.

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• Estar orientada hacia la obtención de resultados en salud, entendidos no sólo desde un punto de vista biomédico (morbilidad y mortalidad), sino también de desarrollo de la salud (vivienda, alimentación, transporte, etc.) y de salud social (procesos comunitarios y psicológicos, empoderamiento, participación en la toma de decisiones, riesgos y conductas sociales). • Estar orientada a comprender el cambio mediante el análisis de las prácticas de técnicos, políticos y población, de la comunicación e interacción existente entre todos ellos y de los factores que las facilitan o dificultan. • Ser flexible en sus aspectos metodológicos, adaptando técnicas de diferentes disciplinas de manera ecléctica y pragmática, porque los procesos que se deben comprender son complejos y diferentes a los habituales en el campo sanitario. • Producir resultados relevantes con impacto y poder, que faciliten el cambio y puedan compartirse con todos los protagonistas. • Tener en cuenta los aspectos éticos que implican acciones orientadas a producir cambios en las personas y los ambientes en que viven.

Aspectos metodológicos específicos de la investigación en promoción de la salud En el momento de decidir cuál va a ser la estrategia de investigación y diseñar un estudio determinado, existe una serie de factores, además de los elementos conceptuales ya comentados, que enmarcarán todo el proceso y definirán los pasos y decisiones que se deben adoptar: la persona o personas que se plantean la investigación, desde dónde lo hacen, y la pregunta de investigación que se desea contestar.

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PARTE

I.

Bases conceptuales

¿Quién investiga? Pueden presentarse diferentes situaciones en función de las personas que investigan, y por lo tanto de intereses personales y de grupo o institucionales, así como del lugar donde trabajan y de la relación que establezcan entre la investigación y la práctica de la promoción de la salud. Estas situaciones pueden esbozarse en los siguientes ejemplos: • Los investigadores «profesionales» son personas cuya dedicación profesional fundamental es la investigación, por lo cual no suelen tener implicaciones en la práctica profesional. La relación con los profesionales puede ser de mayor o menor grado, dependiendo de diferentes factores personales o de la organización para la que trabajen, y la elección de los temas sobre los que se investiga suele venir determinada por preferencias individuales, del equipo de investigación o, en muchos casos, por las posibilidades de financiación que existan en las distintas agencias. • Las personas que trabajan en el terreno son aquellas que llevan a cabo la práctica profesional o política. Habitualmente no se plantean la investigación porque no se consideran capacitados ni disponen de tiempo para desarrollarla; sin embargo, está demostrado que la investigación planteada como actividad crítica y reflexiva sobre la práctica ejerce un efecto beneficioso sobre el ejercicio profesional, mejorando el autoconocimiento y el desarrollo personal, y permitiendo interpretar correctamente la literatura científica. La reflexión es un aspecto importante del desarrollo de la práctica, y se puede potenciar mediante la participación y la comprensión de los procesos y resultados de la investigación. La reflexión permite que una persona pueda pasar de una situación definida en términos de «sentido común» a

otra más fundamentada, contemplando la situación desde una perspectiva nueva y diferente; en otras palabras, se trataría de la diferencia entre acción rutinaria y acción reflexiva, la cual lleva a la práctica reflexiva; ésta supone mayor flexibilidad, creatividad y concienciación social, cultural y política, que son precisamente las habilidades y actitudes que favorecen la implicación en la investigación.17 Por el contrario, la separación habitual que existe entre la investigación y la práctica profesional produce un alejamiento entre los dos ámbitos, que hace que los profesionales, políticos y planificadores consideren la investigación como algo ajeno a sus necesidades y problemas, tanto por el lenguaje que se utiliza como por el tipo de resultados que se obtienen; esto, consecuentemente, dificulta la difusión de los resultados de la investigación, que queda relegada de esta manera a un puro ejercicio académico sin impacto social alguno. La experiencia demuestra, por otro lado, que trabajar con agentes de promoción de la salud (técnicos, políticos o líderes comunitarios) que han participado en actividades de investigación-acción facilita las aportaciones reflexivas e innovadoras a la hora de abordar los temas, lo cual ejerce un impacto positivo en la formulación de políticas y en el desarrollo de la práctica profesional. En consecuencia y según lo que se acaba de mencionar respecto a quién investiga y la relación de la investigación con la prácticaf~pueden describirse tres tipos de investigación:17 • Investigación pura. Está orientada a avanzar en el conocimiento de un área particular de la vida humana o de una disciplina académica, más que a facilitar la comprensión de problemas prácticos. Por ejemplo: el desarrollo de modelos gráficos para el análisis de estilos de vida.18 • Investigación aplicada. Su atención se centra desde el principio en la aplicación

CAPITULO 4 .

Investigación en promoción de la salud

práctica de ciertos temas, aunque la relación que se establece entre los hallazgos y su aplicación no sea necesariamente inmediata. La relación entre investigadores y quienes aplican los resultados de las investigaciones no necesita ser estrecha, y la diseminación de estos estudios suele efectuarse habitualmente mediante libros, artículos o actividades de formación. Por ejemplo: el desarrollo de Indicadores para la medición de desigualdades de salud en una ciudad,19 o las hospitalizaciones evitables como posible indicador de calidad de programas de atención extrahospitalaria y de atención primaria.20 • Investigación-acción. Su objeto es un tema particular de interés o preocupación actual, se realiza en un entorno específico, las personas que la llevan a cabo están directamente Implicadas en el tema, y el objetivo de la investigación es conseguir que se verifique un cambio en la situación. Por ejemplo: la Intervención comunitaria en un barrio,21 la participación para el control del SIDA en un centro penitenciarlo,22 o el entrenamiento de voluntarios en actividades de apoyo para dejar de fumar aplicables a compañeros de trabajo que quieran abandonar el tabaco.23 De estos tres tipos de investigación considerados, los dos últimos son los más aplicables a la promoción de la salud, ya que ésta consiste en acción para el cambio y, por tanto, está interesada en la aplicación inmediata de nuevos conocimientos a la práctica.

Pregunta de investigación La pregunta o preguntas a las que se quiere contestar son las que determinarán la metodología que debe utilizarse, que será más compleja cuando el objeto de estudio tenga que ver con las personas que cuando tenga que ver con la materia.

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Por lo tanto, es necesario examinar el objeto de estudio por arriba y por abajo, por dentro y por fuera, antes y después, desde cerca y desde lejos; pesarlo, medirlo, contarlo, escucharlo, entenderlo, comprenderlo, historiarlo, describirlo y explicarlo, sabiendo además que quien mide, comprende, describe o explica lo hace necesariamente, lo sepa o no y le guste o no, desde posiciones que no son neutras.24 El ejemplo siguiente tiene por propósito ¡lustrar las diferentes estrategias que pueden utilizarse en la investigación de un mismo objeto de estudio (la alimentación) en función de los objetivos que se plantean (tabla 4-1). Como se observa en este ejemplo, para el estudio de la alimentación desde una perspectiva de promoción de la salud son necesarias diferentes aproximaciones metodológicas: cuestionarios que cuantifiquen las cantidades de alimentos ingeridas en una población y nos informen sobre sus conocimientos de salud mediante respuestas a determinadas preguntas; técnicas de observación de los productos en las distribuidoras de alimentos y en la cesta de la compra; entrevistas abiertas para conocer las opiniones sobre la importancia de la alimentación en la salud, y una aproximación al estudio de redes de contacto entre los agentes que intervienen en el proceso de la alimentación. Todas estas aproximaciones deben realizarse de forma conjunta y complementaria con el fin de conocer el problema y sus causas y poder consiguientemente intervenir sobre ellas de manera adecuada. En conclusión, el asunto que se debe estudiar, las circunstancias presentes y el objetivo que se pretende alcanzar son los factores que debemos tener en cuenta a la hora de decidir la metodología, la cual podrá incluir aproximaciones diversas y complementarias dentro de una misma línea de investigación. En otras palabras, no hay métodos mejores ni peores, sino métodos utilizados correcta o incorrectamente para responder a las diferentes preguntas de investigación.

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PARTE I.

Tabla 4 - 1 .

Bases c o n c e p t u a l e s

Ejemplo de aplicación de diferentes estrategias de investigación frente a un mismo tema: la alimentación

Imaginemos que, desde una perspectiva de salud pública, estamos interesados en la promoción de la alimentación saludable porque entendemos que es uno de los determinantes fundamentales de la salud de las poblaciones Para esto, por una parte, podríamos estudiar la alimentación en una población dada, desde la perspectiva de lo que ésta supone para el estado de nutrición individual. Nos interesaría conocer entonces la cantidad de calorías, proteínas, grasas e hidratos de carbono que cada persona de esta población ingiere. Para ello, se necesitaría diseñar un estudio que midiera exactamente la cantidad de alimentos ingeridos, haciendo que la muestra de población estudiada los pesara antes de la Ingestión, o mostrándole modelos de alimentos de diferentes tamaños que permitieran posteriormente calcular las cantidades aproximadas de los distintos alimentos y, a partir de ahí, las de los diferentes nutrientes 25 Podría también interesarnos el estudio de cómo mejorar la alimentación. 26 Necesitaríamos entonces conocer tanto los factores Individuales como los del entorno que influyen en los patrones de consumo. Con respecto a los individuales, podríamos plantearnos conocer qué información posee la población sobre los efectos para la salud de determinados alimentos (mediante una encuesta cerrada individual) 27 o qué opinan sobre la influencia de la alimentación en su salud28 (utilizando grupos de discusión). Para conocer las conductas de compra de alimentos, la llamada «cesta de la compra» de las familias de esa población, se les podría preguntar medíante encuesta, observarlas en las tiendas27 o analizar las cifras de ventas de los supermercados.29 En cuanto a los factores del entorno, nos podría interesar describir la oferta existente y la promoción de determinados alimentos, observando directamente en las tiendas de alimentación si éstos están disponibles y comparando lo que sucede en diferentes barrios de distinto nivel socioeconómico para averiguar si la accesibilidad es la misma en todos ellos.27 Por otro lado, a la hora de plantear una Intervención para modificar las políticas de alimentación, nos interesará identificar a los agentes implicados y sus relaciones, para lo cual sería adecuado realizar un análisis de las redes (de distribución, usuarios y administración) y sus contactos 30 que permitiera diseñar la Intervención de forma intersectorial 31

Algunos métodos y técnicas de utilidad para la investigación en promoción de la salud Existen m u c h a s clasificaciones q u e recog e n las d i f e r e n t e s técnicas y m é t o d o s d e Investigación q u e p u e d e n utilizarse en p r o m o c i ó n d e la salud. En las ciencias d e la salud, p o r e j e m p l o , ha sido m u y utilizada aquella q u e clasifica los e s t u d i o s en d o s tipos, observacionales o experimentales, s e g ú n si su e x p o s i c i ó n está d e t e r m i n a d a o n o p o r las personas q u e investigan. La clasificación q u e utilizamos a c o n t i n u a c i ó n r e s p o n d e al m o d o d e r e c o g e r la i n f o r m a ción. En este s e n t i d o , la o b s e r v a c i ó n es el m é t o d o más d i r e c t o para esto, a u n q u e c o n el t i e m p o se han d e s a r r o l l a d o t a m b i é n m é t o d o s indirectos. A c o n t i n u a c i ó n e x p o n -

dremos brevemente algunas técnicas s e g ú n las d i f e r e n t e s f o r m a s d e r e c o g i d a d e información.

Observación La observación c o m ú n , q u e no equivale exclusivamente a mirar, es una d e las activid a d e s d e la vida cotidiana. C o m o actividad no científica, en el p r o c e s o d e observación c o m ú n se utilizan los sentidos para apreciar los o l o r e s o sabores, p e r o t a m b i é n se p o n e n en marcha ¡deas, hipótesis, creencias y c o n o c i m i e n t o s q u e hacen q u e p o c o a p o c o vaya a c u m u l á n d o s e una experiencia q u e l u e g o se utilizará en la vida cotidiana, lo cual t a m b i é n p u e d e ser útil c o m o herramienta d e t r a b a j o para la investigación.

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4.

Investigación en promoción de la salud

Por otro lado, la observación científica, que comparte muchos elementos con la común, se diferencia de ella fundamentalmente en el esfuerzo previo que realizan las personas que investigan en saber qué y por qué se quiere observar, en hacerlo de forma sistematizada para poder relacionar las observaciones con teorías e hipótesis previamente establecidas, y en conocer las limitaciones y los sesgos de estas observaciones a la hora de generalizar sus resultados. La observación científica consiste, pues, en centrar los sentidos, la atención, la experiencia y la inteligencia de las personas que investigan hacia un hecho o fenómeno, con la intención de captarlo, entenderlo, comprenderlo, interpretarlo y explicarlo.32 Además, la observación científica puede realizarse de dos formas: indirecta o directamente. Se llama observación indirecta aquella en que los investigadores no se encuentran presentes en el momento en que se producen los hechos (p. ej., las encuestas o el análisis de documentos escritos). Por el contrario, la observación directa es aquella que se produce cuando los investigadores están presentes mientras ocurre el fenómeno objeto de estudio. Dependiendo de la posición del investigador con respecto al hecho estudiado, la observación directa se puede clasificar a su vez en participante (cuando la persona que investiga se integra en la vida del grupo que está observando) y no participante (cuando recoge datos de un lugar y de las personas, pero no interviene en la vida del grupo que está observando). La observación directa ha sido utilizada en antropología desde principios del siglo xx. El mayor problema que presenta es que precisa de mucho tiempo, ya que los fenómenos que se desea observar pueden tener distinta frecuencia y ritmo de ocurrencia, o incluso puede no conocerse su duración. Un ejemplo sería la observación de los autocuidados que se practican en una comunidad frente a una enfermedad determinada; en principio desconocemos el tiempo que precisaremos para observarlo, que en ocasio-

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nes puede ser bastante largo. Esta dificultad ha provocado que se desarrollen y utilicen más las metodologías de observación científica indirecta, en las que el proceso de recogida de la información puede ser controlado. Sin embargo, siempre habrá un campo para esta metodología, puesto que siempre habrá hechos que no se puedan recoger mediante observación indirecta. Por ejemplo, si quisiéramos conocer el funcionamiento, accesibilidad y uso de ciertos servicios, podríamos plantearnos utilizar tanto la observación indirecta como la directa. Con la primera formularíamos preguntas a los diferentes protagonistas (responsables de los servicios, trabajadores y usuarios) mediante encuesta o entrevistas. Con la segunda nos convertiríamos en unos ciudadanos más y utilizaríamos los servicios en observación. La información obtenida de las dos maneras sería complementaria, ya que los diferentes protagonistas tendrían diferentes visiones e intereses en el tema. Además, por ejemplo, las preguntas acerca de la discriminación en la prestación no se podrían recoger de manera fiable a través de la observación indirecta, mientras que con la observación directa ello sí sería posible (aunque por supuesto llevaría más tiempo y recursos).

Lectura El análisis de la producción escrita en un determinado ámbito social pone al descubierto una serie de aspectos: el flujo de ideas, las preocupaciones explícitas e implícitas de las personas y grupos, el enfoque ideológico de las actuaciones y el papel desempeñado por los componentes.32 Los tipos de fuentes que se pueden analizar son: • Medios de comunicación. Por una parte, los medios de comunicación son un poder con gran influencia en los comportamientos sociales e individuales; por otra, se han convertido en los mediadores del proceso

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PARTE I.

Bases conceptuales

comunicativo establecido por la población y, más concretamente, por los grupos de presión social y los responsables últimos de la adopción de políticas.33 Por tanto, es interesante conocer cómo toman parte activa en la creación de opinión, en la selección de los temas que serán importantes y en la diseminación de valores, así como su participación en la toma de decisiones. Mediante el análisis de su contenido se puede obtener un acercamiento a ese conocimiento, estudiando cómo los diferentes grupos de presión utilizan los medios de comunicación para dar a conocer sus ideas, argumentarlas e intervenir en el proceso de decisiones sobre temas de salud. Así pues, como objeto de estudio, los medios de comunicación incluyen tanto documentación escrita (prensa, revistas informativas y de entretenimiento, carteles, publicidad y folletos) como visual (publicidad, televisión y cine). • Documentos oficiales de instituciones. Recogen el enfoque ideológico y las preocupaciones de aquellas personas o grupos que los produjeron. El estudio de las actas que recogen las discusiones mantenidas en las Cortes o de las preguntas parlamentarias que realizan los diferentes grupos de la oposición puede proporcionar información relevante acerca de las preocupaciones más importantes y las alternativas de solución de los diferentes grupos políticos,34 y, en consecuencia, conocer así con más precisión sus prioridades. • Evolución arquitectónica de una organización. También el estudio de la evolución arquitectónica de una organización muestra cómo van cambiando paulatinamente sus prioridades. Por ejemplo, el estudio arquitectónico de los edificios utilizados en el último siglo para la atención primaria de salud en España podría proporcionarnos información sobre la evolución de ésta con respecto al tipo de trabajo que se les pedía, los diferentes profesionales que se incorporaban a ellas y sus funciones.

Diálogo Esta técnica se basa en la idea de que las personas pueden ofrecer explicaciones sobre su conducta y sus acciones, y que son asimismo capaces de reflexionar sobre sus prácticas y sobre los hechos y fenómenos que acontecen en sus vidas y en su hábitat, bien directamente bien inducidos por un entrevistados32 Para poder explicar los hechos sociales, en primer lugar se registra la información (mediante sistemas de Información creados para su recogida sistemática o mediante encuestas diseñadas para objetivos de investigación concretos), se cuantlflcan, se estructuran y se analizan estadísticamente. Después, para ser comprendidos, los discursos se interpretan y se analizan sus contenidos desde textos ya producidos o mediante la producción de discursos propios en situaciones de comunicación más o menos controladas, como las entrevistas abiertas o los grupos de discusión. Se trata de la metodología más utilizada en ciencias de la salud, por lo que nos detendremos un poco más en describir algunas de sus técnicas. Según la formulación de las preguntas, las entrevistas pueden clasificarse en abiertas, semiablertas o semidirigidas y cerradas. Según el número de personas a las que vayan dirigidas se clasificarán en individuales o grupales.

Entrevista cerrada o cuestionario individual Un cuestionario es un instrumento estructurado de recogida de información individual mediante la cumplimentación de una serie predeterminada de preguntas. El hecho de que sea estructurado significa que a todos los participantes se les formulan las mismas preguntas, con objeto de conseguir el grado máximo de comparabilidad en la información. Los cuestionarios se pueden utilizar de manera autoadministrada (lo cumplimenta la persona entrevis-

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4.

Investigación en promoción de la salud

tada por sí sola) o en entrevista personal o telefónica. Su diseño será diferente en función de ello. La elección del cuestionario siempre es una decisión difícil; depende de los objetivos de nuestro estudio y de la existencia o no de cuestionarios validados que respondan a la misma pregunta de investigación. No obstante, dada la complejidad del proceso de diseño de un buen cuestionario nuevo y los recursos necesarios para su realización, se recomienda buscar cuestionarios validados y publicados que, por otra parte, nos van a permitir comparar los resultados con otros grupos de población donde se hayan utilizado. Sin embargo, se pueden diseñar cuestionarios específicos basándose en la bibliografía y buscando preguntas ya validadas en otros cuestionarios.

Entrevistas abiertas y semiabiertas La variedad de los fenómenos humanos resulta a menudo demasiado compleja para poder ser codificada y expresada en términos numéricos. La entrevista abierta recoge datos de carácter cualitativo, y su objetivo es permitirnos adoptar la perspectiva de otras personas, conocer sus opiniones, sentimientos, pensamientos, intenciones y motivaciones e intentar acercarnos de esta manera al conocimiento del discurso de dichas personas. Este conocimiento, referido por ejemplo a algunos miembros

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adecuadamente seleccionados de determinado barrio, ayuda a identificar diferentes corrientes de opinión, los argumentos en que se apoyan, y las posibilidades de intervención.35 En este tipo de entrevistas no se utiliza cuestionario, aunque se preparan una serie de temas que deberán ser tratados: la llamada guía de la entrevista. Además, los temas no necesitan estar ordenados ni leerse, pero se basan en los objetivos del estudio y son fundamentales para que éstos se alcancen (tabla 4-2).

Entrevistas abiertas grupales: el grupo de discusión El grupo de discusión (o focus-group en la literatura anglosajona), se define como una conversación cuidadosamente planeada y diseñada para obtener información de un área definida de interés, en un ambiente permisivo y no directivo, a fin de provocar autoconfesiones de los participantes. Así, la discusión resulta relajada, confortable y a menudo satisfactoria para los participantes, ya que exponen sus ¡deas y comentarios ante un grupo de personas que poseen ciertas características en común; mediante este procedimiento se obtienen datos de carácter cualitativo en una conversación guiada y grabada para su reproducción posterior.36 Se trata de una metodología poco utilizada en ciencias de

Tabla 4 - 2 . Ejemplo de entrevista abierta con el objetivo de evaluar un programa atendiendo a la perspectiva de las personas participantes, los profesionales y otros individuos involucrados ¿Qué les parece el programa y cómo lo sienten? ¿Cuáles son las experiencias de los participantes involucrados? ¿Qué piensan las personas involucradas en cualquier parte del proceso acerca del programa, de las actividades, del proceso de implantación o de los resultados esperados? ¿Qué sabe la gente acerca del programa? ¿Cuáles son sus expectativas? ¿Qué características son más sobresalientes entre los involucrados en el programa? ¿Qué cambios perciben los participantes en sí mismos como resultado de su participación en el programa?

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PARTE

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Bases conceptuales

la salud, aunque cada vez tiene más aplicaciones debido a la necesidad de buscar estrategias de intervención.37

' Métodos de consenso Se desarrollaron a causa de la necesidad de tomar decisiones y llegar a algún tipo de acuerdo sobre temas controvertidos. Con este método se pretende que un grupo de personas (que pueden ser técnicos o aquellas a las que afectarán estos acuerdos) debatan de forma estructurada sobre el problema en cuestión y lleguen a un acuerdo, participando todos ellos en cada una de las etapas del proceso. La controversia puede surgir por falta de información con respecto a temas sobre los que se necesita decidir, o por las diferentes perspectivas e intereses de las personas a las que van a afectar las decisiones. La ventaja de estos métodos es que permite involucrar a las personas afectadas y mejorar el proceso de puesta en marcha de los acuerdos adoptados. De las diferentes técnicas, las más utilizadas son el grupo nominal, que se ha empleado en salud, por ejemplo, para conocer las prioridades de las asociaciones de un municipio a partir de las necesidades detectadas por estudios técnicos,38 y la técnica Delphi, en que la información se recoge por correo en varias vueltas sucesivas, y que se ha utilizado, por ejemplo, para conocer las prioridades de los profesionales de la salud con respecto al desarrollo de los servicios sanitarios.39

giera sólo hechos (y después realizar un análisis cuantitativo de estos hechos en cuanto a su frecuencia y asociación con otros que hayan sucedido al mismo tiempo) o utilizar una parte del cuaderno de campo para que el investigador describa sus impresiones subjetivas (información de carácter cualitativo). En cuanto a las entrevistas, ya se ha descrito el cuestionario como técnica de recogida de información cuantitativa, y las entrevistas abiertas grupales o Individuales como técnicas cualitativas. Por último, en cuanto a los documentos, la Información se puede estudiar cuantitativamente efectuando un análisis morfológico o estructural, que describa la Importancia del hecho estudiado comparativamente con otros, o bien puede realizarse un estudio cualitativo intentando mostrar el contenido latente de las noticias (es decir, aquello que no se puede ver explícitamente y por lo tanto no se puede contar). En resumen, como puede observarse, todas las técnicas tienen su propio objeto de estudio; esto es, no existen técnicas buenas o malas, sino técnicas adecuadas o no a los objetivos de investigación que se han planteado. Las técnicas cuantitativas son adecuadas para recoger hechos, comportamientos y todos aquellos datos que sean observables, es decir, información explícita con el objetivo fundamental de adquirir conocimientos. Las técnicas cualitativas son adecuadas para recoger opiniones, ¡deas, actitudes, motivaciones, valores y todo aquello que no se puede observar, es decir, información latente con el objetivo fundamental de diseñar estrategias de intervención.

Integración de metodologías cuantitativas y cualitativas

Conclusiones

En cada una de las tres diferentes estrategias metodológicas que se han descrito brevemente en el apartado anterior se puede utilizar una técnica cualitativa o cuantitativa. Así pues, en la observación podría diseñarse un cuaderno de campo que reco-

• Para su desarrollo, la promoción de la salud necesita de investigación orientada a la identificación de mecanismos salutogénicos y de métodos para facilitar cambios en los estilos de vida y en el entorno con un impacto positivo en la salud.

CAPITULO 4 .

I n v e s t i g a c i ó n e n p r o m o c i ó n d e la salud

• La i n v e s t i g a c i ó n en p r o m o c i ó n d e la salud utiliza d i f e r e n t e s m é t o d o s y técnicas, t a n t o c u a n t i t a t i v o s c o m o cualitativos, c o n t e m p l a n d o s i e m p r e los p r i n c i p i o s c o n c e p tuales q u e le son p r o p i o s . Por lo t a n t o , d e b e ser c o n t e x t u a l , d i n á m i c a , participativa, f l e x i b l e y o r i e n t a d a a los resultados e n salud, así c o m o a c o m p r e n d e r los c a m b i o s y c o n s i d e r a r las d e s i g u a l d a d e s y las i m p l i caciones éticas. • Los a s p e c t o s q u e d e f i n i r á n la o p e r a t i v i d a d d e la i n v e s t i g a c i ó n estarán en f u n c i ó n d e q u i é n investiga y para q u é , y s o b r e t o d o , d e las características d e la p r e g u n t a d e investigación. • A l g u n o s d e los m é t o d o s y t é c n i c a s más utilizados en la investigación en p r o m o c i ó n d e la salud p r o v i e n e n d e las ciencias sociales: o b s e r v a c i ó n directa ( p a r t i c i p a n t e o n o p a r t i c i p a n t e ) o indirecta (encuestas y análisis d e d o c u m e n t o s ) , lectura d e d o c u m e n tos (medios de comunicación y publicaciones oficiales) y d i á l o g o (entrevistas cerradas, abiertas i n d i v i d u a l e s o g r u p a l e s y m é t o d o s d e consenso). • Las distintas técnicas t i e n e n d i f e r e n t e s aplicaciones, y su i d o n e i d a d d e p e n d e r á d e q u e se a d e c ú e n o no a los o b j e t i v o s d e la investigación, n o d e su valor intrínseco. C o n frecuencia, la i n t e r a c c i ó n e n t r e m é t o d o s c u a n t i t a t i v o s y cualitativos en d i f e r e n tes m o m e n t o s d e la i n v e s t i g a c i ó n c o n t r i b u ye a la c a l i d a d d e ésta, d a d o q u e d i c h o s m é t o d o s n o son c o n t r a p u e s t o s ni i n c o m patibles, sino c o m p l e m e n t a r i o s .

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PARTE I.

Bases conceptuales

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Parte II

Métodos para la promoción de la salud

Capítulo 5

Educación para la salud Carlos Albar Remón

RESUMEN La educación para la salud (ES) es una de las actividades de la salud pública y de la medicina preventiva que despierta mayores expectativas entre profesionales y la población. Si bien existen múltiples definiciones, de forma ecléctica puede definirse como un proceso multidimensional (de comunicación y de intervención social y educativa) que tiene por finalidad la capacitación y responsabilización de las personas en la toma de decisiones relacionadas con la salud. Dependiendo de la metodología utilizada, la ideología subyacente y los objetivos que se persigan, pueden diferenciarse tres grandes formas de orientar las actividades de ES: la prescriptiva, la radical y la orientada hacia la capacitación de personas y grupos. Como proceso de comunicación, la ES implica la transmisión de un mensaje de un emisor a un receptor. Los elementos clave de este proceso de comunicación son el educador (toda aquella persona que contribuye de forma consciente o inconsciente a que los individuos adopten una conducta en beneficio de la salud), el mensaje y las personas o grupos a los que éste se dirige. Dependiendo de las personas o grupos a quienes están dirigidas, las actividades de • ES se realizan en servicios de salud, lugares de trabajo y el medio escolar. Por otra parte, y aunque su efectividad ha sido cuestionada, los medios de comunicación pueden ser un recurso útil en relación con los fines de la ES. Paradójicamente, en algunos grupos en que la necesidad de capacitación es mayor, la escasa accesibilidad a los servicios de salud y educativos impide que se puedan realizar actividades efectivas. La marcada influencia que ejercen factores sociales, culturales y antropológicos (tales como la opinión pública, moda, publicidad, valores, creencias, costumbres, etc.) justifica la consideración de la ES como proceso de intervención social, así como el análisis de los citados factores en la planificación de las actividades de ES. Finalmente, como proceso educativo, la ES requiere objetivos pedagógicos explícitos adecuados a las características de las personas a las que se dirige, así como la utilización de recursos didácticos que promuevan la participación de éstas en el proceso de aprendizaje.

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PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

Por todo ello, para realizar este tipo de actividades son necesarias: una planificación de actividades (basada en un diagnóstico de las necesidades de salud, educativas y sociales) y una evaluación cualitativa y cuantitativa del proceso y los resultados conseguidos. Son numerosos los manuales de medicina que destacan la importancia de la ES en la atención y el cuidado de los pacientes y, con frecuencia, aquellos programas de televisión y secciones de periódicos en que se analizan los avances de la medicina o las pautas de comportamiento beneficiosas para la salud, se hallan entre los de mayor aceptación entre el público. En el período comprendido desde que, en la I Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud de Ottawa, se señalara que el desarrollo de las aptitudes personales constituye una de las áreas fundamentales de la promoción de la salud,1 hasta que en la IV Conferencia celebrada en Yakarta se destacara que «la promoción de la salud debe realizarse por y con las personas, no sobre o para ellas»,2 se han producido diversos avances conceptuales y metodológicos en el papel de la ES en el campo de la promoción de la salud.

Concepto actual de educación para la salud El cambio en la forma de entender la ES tiene por consecuencia que indicar aquello que no es resulta más sencillo que dar una definición precisa. En este sentido, la ES no debería ser la mera transmisión de información, ya que por sí misma no produce cambios significativos en las conductas relacionadas con la salud, ni una sucesión de prohibiciones y consejos moralizantes dirigidos a conservar la salud, ni tampoco la vulgarización del saber médico dirigida a proporcionar a las personas un conocimiento enciclopédico sobre el organismo humano y sus enfermedades. La forma de entender y, por tanto, definir la ES es variable y está influida por la forma de entender la educación en general y las actividades que deben realizar los servicios de salud. En este sentido, Greene y Simons-Morton, 3 tras señalar que existen casi tantas definiciones de ES como profesionales dedicados a ella, indican la dificultad de encontrar una definición comprensiva, ecléctica y satisfactoria.

Esta dificultad no debe impedir, sin embargo, la consideración de algunas definiciones, que ayuden a comprender un concepto tan complejo como el de ES. Así, por ejemplo, Sepilli ha definido la ES de tres formas diferentes:4 • «Una intervención social dirigida a modificar consciente y duraderamente el comportamiento en relación con los problemas de salud.» • «Un proceso de comunicación interpersonal dirigido a facilitar la información necesaria para un examen crítico de los problemas de salud, y a responsabilizar a los individuos y grupos sociales con respecto al comportamiento que tiene un efecto directo o indirecto sobre la salud física, psíquica y social de los individuos y la comunidad.» • «Un proceso educativo que tiende a responsabilizar a los ciudadanos individual y colectivamente en la defensa de la salud propia y de los demás.» Enfatizando la dimensión educativa de la ES, en el Glosario de Promoción de la

CAPÍTULO 5.

Salud patrocinado por la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Nutbeam la define como «las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente con vistas a facilitar cambios de conducta encaminados a una meta determinada».5 Asimismo, son numerosos los autores que han reflexionado y debatido sobre las diferentes formas de orientar las actividades de ES, dependiendo de criterios como el fondo ideológico o cuestiones técnicas relacionadas con la forma de plantear y desarrollar las actividades.6"13 Resumiendo, en función de la metodología utilizada, la ideología subyacente y los objetivos que se persiguen, pueden diferenciarse tres grandes orientaciones en las actividades de ES: la prescriptiva, la radical y la orientada hacia la capacitación de personas y grupos.

Orientaciones de la educación para la salud Orientación

prescriptiva

Se trata de la forma más convencional de orientar las actividades educativas en relación con la salud. Se corresponde con el lamado modelo preventivo7 y se basa en los siguientes principios: • La prevención siempre es mejor que la curación y, dado que la conducta desempeña un papel significativo en la etiología de las enfermedades más comunes, deben realizarse esfuerzos dirigidos a que las personas adopten conductas saludables. • Aunque la realidad socioeconómica y cultural constituye- un determinante importante de los problemas de salud, es difícilmente modificable; por tanto, las actividades de ES deben dirigirse a los individuos, incrementando su responsabilidad en el cuidado de la salud personal y colectiva.

Educación para la salud

63

• A pesar de que las personas están preocupadas por su salud, no poseen los conocimientos necesarios para protegerse de los factores de riesgo. No obstante, están predispuestas a aceptar y cumplir con precisión las indicaciones de los profesionales de la salud. • Los profesionales de la salud son quienes mejor conocen los hábitos y comportamientos que mejoran la salud; por tanto, son quienes deben aconsejarlos o prescribirlos. La ES debe realizarse desde los servicios sanitarios, y tanto la capacidad pedagógica como la de comunicación deben formar parte de los conocimientos y habilidades que debe poseer un profesional de la salud. La educación del paciente referida al comportamiento ante la enfermedad y el cumplimiento de las prescripciones facultativas, así como numerosas campañas informativas y de persuasión sobre hábitos saludables y programas de divulgación sobre la salud que se realizan a través de los medios de comunicación, pueden considerarse incluidas en esta forma de entender la ES.

Orientación

radical

Para los que entienden la ES desde esta perspectiva, la realidad social, económica y cultural es la raíz de los problemas de salud de la población. Por tanto, los esfuerzos educativos deben dirigirse a concienciar a las personas sobre la necesidad de transformar dicha realidad.6 Si bien en su orientación tradicional la ES se concibe como un proceso comunicativo y pedagógico, en la radical se percibe, en esencia, como un proceso orientado a conseguir un cambio social que mejore las condiciones de vida de las personas, proceso en que se debe intervenir desde todos aquellos sectores que pueden contribuir al cambio social: desde el desarrollo de políticas dirigidas a reducir las desigual-

64

PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

dades y a procurar un desarrollo sostenlble hasta la acción educativa de maestros y familias en favor del desarrollo de una conciencia crítica.'4

Orientación hacia la capacitación La insuficiencia del modelo prescriptlvo para lograr cambios significativos en los comportamientos y en la autorresponsabllización de las personas en relación con su salud, y las limitaciones del modelo radical para producir un cambio social, económico y cultural que promueva la salud, han dado origen a una tercera orientación de las actividades de ES basada en dos objetivos: conseguir la capacitación de las personas para hacerlas autosuficientes en la toma de decisiones en relación con la salud, y lograr su implicación y participación en el proceso educativo. Los principios más destacables de esta forma de orientar las actividades de ES son los siguientes: • Considera la estructura socioeconómica como un determinante de la salud, planteando la capacitación de las personas para su análisis. • Diferencia claramente entre adoctrinar o prescribir reglas y preceptos (para que las personas adopten determinadas actitudes y comportamientos) y educar (entendiendo que educación consiste en ayudar a las personas en su desarrollo individual y su autonomía). • El papel de los educadores se centra en ayudar a la población en el proceso de adquisición de conocimientos y análisis de situaciones, proporcionándoles una Información verídica, completa y sin tintes dramáticos que les facilite una elección informada. De este modo, las personas aparecen como verdaderos protagonistas de un complejo proceso dirigido hacia su capacitación. • Con esta orientación, los profesionales que desarrollan actividades de ES

encuentran de gran utilidad los conocimientos, actitudes y habilidades relacionados con el trabajo en equipo, las técnicas de consenso y la comunicación asertiva. • En cuanto a los aspectos técnicos y en relación con las orientaciones anteriores, deben destacarse la utilización de técnicas de diagnóstico de salud y de técnicas cualitativas para el consenso de actividades, el empleo de métodos bldireccionales de comunicación y la interdisciplinariedad en el desarrollo de actividades. Por último, debe mencionarse que, si bien las tres orientaciones anteriores cuentan con valedores y detractores, ventajas y dificultades, en la práctica todas ellas coexisten y presentan elementos útiles y aprovechables.

Objetivos La ES está orientada a conseguir la capacitación y la responsabilización de las personas en la toma de decisiones en relación con la salud propia y la colectiva. Para ello, es necesario informar, estimular, persuadir y fomentar el juicio independiente.' 5 El aporte de información es un instrumento esencial (aunque no el único) de la ES. No debe olvidarse que su finalidad no es otra que su utilización por parte de aquellos a quienes está dirigida; por consiguiente, debe presentarse de forma objetiva, equilibrada y comprensible. Sin embargo, para conseguir cambios en conocimientos, actitudes y conductas, así como un auténtico juicio independiente, se requiere, además de información, estimular el interés de las personas por el análisis de la información facilitada y su participación activa en el proceso de aprendizaje. En relación con la responsabilización, debe diferenciarse entre responsabilidad retrospectiva, que se refiere a la rectificación de conductas ya existentes y que se

CAPÍTULO 5.

caracteriza con frecuencia por confundirse con una culpabilización estéril e invalidante de las personas, y responsabilización capacitante y prospectiva, que se orienta a la búsqueda de soluciones para los problemas existentes (tabla 5-1). El papel de la persuasión suele ser poco valorado e incluso rechazado por numerosos educadores, sobre todo por aquellos que trabajan desde la orientación que pretende la capacitación de las personas. Las razones de este rechazo se centran en que puede conllevar cierta manipulación de los individuos y dificultar el desarrollo de un juicio independiente. Sin embargo, su uso puede resultar útil y hasta necesario a fin de contrarrestar los efectos de creencias fuertemente arraigadas en determinadas poblaciones o en campañas publicitarias dirigidas al fomento de hábitos perjudiciales para la salud.16''7 Debido a su potencial persuasivo, la utilización del miedo es un tema controvertido en ES. Su empleo debería restringirse a los casos en que existan pruebas de los riesgos con los que se relaciona y de la posibilidad de conseguir cambios de comportamiento fáciles y efectivos que permitan reducirlos.'8 Es más, en general el refuerzo positivo de conductas se ha mostrado más efectivo que la utilización del miedo." Resumiendo, se puede afirmar que la ES constituye un proceso multidimensional que puede ser explorado desde tres puntos de vista: a) como proceso de comunicación, dado que implica la existencia de un mensaje y la relación entre emisor y

Tabla

5-1.

Responsabilización con la salud

en

relación

Responsabilidad retrospectiva

Responsabilidad prospectiva

De «lo hecho» Del problema, conducta, etc. Culpabilizante

Del «por hacer» De la solución Capacitante

Educación para la salud

65

receptor; b) como proceso de Intervención social, ya que la transmisión de dicho mensaje se realiza en un contexto socioeconómico y cultural variable que determina comportamientos y estilos de vida relacionados con la salud, y c) como un proceso educativo, ya que lleva Implícita la voluntad de establecer o modificar determinadas conductas. Asimismo, debe destacarse la necesidad de realizar las actividades de ES de forma programada y de evaluar su efectividad y eficiencia.

La educación para la salud como proceso de comunicación Como ya se ha mencionado, la ES implica la transmisión de un mensaje de un emisor a un receptor. Los elementos clave de este proceso de comunicación son el educador, el mensaje y las personas o grupos a los que se dirige.

Educador sanitario Educador sanitario es toda aquella persona que contribuye de forma consciente o inconsciente a que los individuos adopten una conducta en beneficio de la salud. En este sentido, debe destacarse la Importancia que tienen al respecto la familia y los profesionales, tanto docentes como de los servicios de salud.20 El papel educativo y sociallzador de la familia es de gran importancia, particularmente en las primeras edades de la vida y en lo referido al desarrollo de hábitos saludables. En cuanto al desarrollo de actitudes y hábitos, los profesionales de la enseñanza pueden ser asimismo excelentes educadores sanitarios, dada su formación pedagógica, el conocimiento de la forma de pensar y de sentir de la población escolar y el contacto prolongado que mantienen con ésta. En tercer lugar y en el ámbito de los servicios sanitarios, los profesionales sanitarios

66

PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

pueden contribuir también de forma significativa a las actividades de ES, principalmente realizando ES de pacientes y colaborando con las actividades que se desarrollan en el medio educativo o laboral. Por otra parte, no debe olvidarse la colaboración que pueden aportar personas con prestigio, tales como artistas, deportistas, periodistas y políticos.2' Por último, no podemos olvidar que la comunicación, cuando es directa e interpersonal, puede verse favorecida por un estilo de comunicación que favorezca el diálogo y el intercambio de ideas.22

La forma de transmitir el mensaje puede ser intencionada (a través de la palabra oral o escrita, o bien por medio de la imagen) y no intencionada (directamente a través del ejemplo que se deriva de las conductas y actitudes del educador). El mensaje debe estar basado en la evidencia científica y ser adecuado a la capacidad de aprendizaje del que lo recibe. La existencia de mensajes contradictorios entre profesionales, medios y otras personas, así como la utilización de un lenguaje difícilmente comprensible, pueden obstaculizar la comunicación.

carse en dos grupos: las que se realizan en el contexto de la entrevista clínica por medio del consejo profesional, y aquellas relacionadas con actividades de apoyo a otras iniciativas de ES y promoción de la salud, entre las que destacan la colaboración con grupos de autoayuda, con actividades educativas surgidas desde la comunidad (organizaciones no gubernamentales, grupos juveniles, etc.) y particularmente con aquellas desarrolladas desde el sector educativo y los órganos de participación comunitaria en los servicios de salud (tabla 5-2). Debe destacarse asimismo que, si bien es cierto que la mayor parte de los esfuerzos y actividades de promoción de la salud y ES se realizan desde el primer nivel asistencial,23 las actividades educativas por medio del consejo profesional pueden ser también relevantes en otros niveles asistenciales.24,25 El consejo profesional puede dirigirse bien a pacientes con problemas de salud que requieren cambios significativos en actitudes y conductas propias o de sus familiares (p. ej., diabetes, tuberculosis respiratoria, demencia senil, etc.) bien a personas con determinados factores de riesgo susceptibles de intervención educativa (p. ej., tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o vida sedentaria).

Receptor: escenarios de la educación para la salud

Tabla 5 - 2 . Actividades de educación para la salud desde los servicios de salud

Mensaje

Según las personas o grupos a que van dirigidas, las actividades de ES se realizan en diferentes ámbitos: servicios de salud, lugares de trabajo, escuela y medios de comunicación social.

La educación para la salud en los servicios de salud Las actividades de ES que se realizan desde los servicios de salud pueden clasifi-

En la entrevista clínica Consejo profesional a personas sanas Consejo profesional sobre el tratamiento de la enfermedad Actividades de apoyo Grupos de autoayuda Colaboración con otros sectores Escuela Órganos de participación comunitaria Organizaciones juveniles Asociaciones vecinales Organizaciones no gubernamentales relacionadas con la atención a la salud

CAPÍTULO 5 .

Así pues, cuando se desarrolla de forma programada y por profesionales entrenados, la efectividad del consejo ha sido destacada por diferentes organizaciones y sociedades científicas relacionadas con la atención a la salud.26"28 No obstante, para que el consejo sea efectivo, además de destacar la importancia del papel ejemplificador de los profesionales sanitarios,29 debe llamarse la atención sobre la necesidad de orientar las actividades educativas hacia la capacitación y la autonomía del paciente, superando así actitudes prescriptivas y autoritarias por parte de los profesionales (tabla 5-3). A fin de favorecer la efectividad del consejo profesional es importante tomar en consideración los siguientes aspectos:24,30"32 • Conocer globalmente los problemas del paciente, analizando sus creencias, actitudes, opiniones, etc. Para ello es necesario poseer un talante dialogante y establecer un clima de cordialidad y respeto mutuo. • La información sobre los objetivos de la intervención educativa y sobre los beneficios que se esperan de ésta debe ser clara, completa y específica. • Pueden utilizarse diferentes combinaciones de recursos educativos (información por diversos medios, materiales didácticos de apoyo, etc.) en función de la capacidad de aprendizaje de la persona a la que van dirigidos.

Tabla 5-3.

Actitud profesional Papel del paciente Metodología

Objetivos

Educación para la salud

67

• A fin de evaluar la efectividad de la Intervención y reforzar el aprendizaje, es conveniente el seguimiento y control del proceso de cambio. • El objetivo final es que el paciente sea capaz de tomar sus propias decisiones. El papel del profesional es «acompañarle» y apoyarle en ese proceso de aprendizaje. Por otro lado, los grupos de ayuda mutua están constituidos por personas que comparten un problema de salud y que se reúnen para mejorar su situación e incrementar las habilidades personales y la confianza en sí mismas.33,34 Los pacientes con diabetes, neoplaslas, minusvalías o toxicomanías, por dar algunos ejemplos, pueden verse ayudados por esta forma de educación. El papel de los profesionales sanitarios puede incluir la puesta en funcionamiento del grupo o la difusión de su existencia entre los pacientes y actividades de consultaría y mediación, en función de la situación. La participación en iniciativas de ES surgidas de la propia comunidad (escuela, asociaciones ciudadanas, etc.) es la situación en que el papel de mediador a favor de la salud, que se señalaba en la Carta de Ottawa, cobra mayor importancia. 1 En cualquier caso, para que los profesionales sanitarios asuman su papel en este sentido, son necesarios cambios significativos en la

Formas de orientar la educación para la salud de los pacientes Tradicional

Capacitante

Prescriptlva Pasivo Dependiente Planificada para el paciente Prescriptlva Centrada en necesidades objetivas Determinada por el profesional Cumplimiento del mensaje

Dialogante/negociadora Activo Independiente Planificada con el paciente Partlcipativa Centrada en necesidades sentidas Consensuada con los pacientes Acuerdo sobre el cambio posible Autonomía

68

PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

formación que reciben, con objeto de lograr nuevos conocimientos, actitudes y habilidades.35"37 Algunas actuaciones que pueden contribuir a tal fin son las siguientes: • Desarrollar al menos un módulo de formación en metodología de promoción y ES en todas las licenciaturas y diplomaturas relacionadas con la sanidad. • Buscar contextos en que se pueda demostrar la utilidad de la ES, tales como enfermedades cardiovasculares, cáncer, tumores, accidentes de tráfico, SIDA, etc. • Implicar a los departamentos universitarios de Salud Pública en proyectos relacionados con investigación en promoción y ES, tales como los de Ciudades saludables, ES en la escuela, etc.

La educación para la salud en los lugares de trabajo La relación entre trabajo y salud tiene un doble sentido: por un lado, el trabajo puede influir sobre la salud y, por otro, el estado de salud puede influir sobre la capacidad para realizar un trabajo. Ahora bien, el trabajo no sólo presenta consecuencias negativas para la salud del trabajador, sino que también puede ejercer efectos beneficiosos en el ámbito personal y social.38 El entorno laboral constituye uno de los espacios en los que la ES en adultos puede contribuir de forma efectiva a la promoción de la salud. Las actividades en este medio deben dirigirse tanto a proporcionar información relacionada con las condiciones de trabajo como a conseguir la capacitación del trabajador en la prevención y evaluación de los riesgos. Asimismo, en este entorno son necesarias actividades orientadas a promover el bienestar general de los trabajadores, tales como el tratamiento del estrés, la prevención de la fatiga y el fomento de estilos de vida saludables (alcohol, tabaco, dieta, ejercicio físico, etc.).3M1

Dada la forma en que aprenden las personas adultas, son preferibles aquellas técnicas que implican la participación activa de los trabajadores, así como el autoaprendizaje.

La educación para la salud en la escuela La escuela es, probablemente, el ámbito en el que la ES puede resultar más efectiva y eficiente. Entre las razones que avalan la idoneidad de su integración en la escuela pueden destacarse las siguientes:21,42 • El objetivo de la escuela es una educación integral, orientada al desarrollo de capacidades que faciliten la integración y adaptación de las personas a una sociedad compleja y cambiante. • Trabaja con personas que, por su edad, están evolucionando y aún no han establecido hábitos perjudiciales para la salud. • Dispone de recursos pedagógicos, y en particular de un pedagogo vocacional: el maestro. • Permite una acción tan amplia como elevado sea el grado de escolarización de sus alumnos. Por otra parte, el efecto de la ES puede extenderse a la familia del escolar, convirtiéndose éste a la vez en transmisor de mensajes. Por otro lado, la ES en la escuela no se plantea como una asignatura más en la que se «imparten» contenidos sanitarios, sino como un conjunto de contenidos, incluidos en otras materias, dirigidos al desarrollo integral de la personalidad. Desde esta perspectiva, los objetivos de la ES en la escuela son los siguientes: • Conseguir que los escolares entiendan la salud como una responsabilidad compartida, desarrollando la capacidad de participar en la búsqueda de soluciones. • Contextualizar la salud en las diferentes situaciones sociales y los factores que la determinan.

CAPÍTULO 5.

• Incorporar conocimientos, actitudes y habilidades que capaciten para el cuidado de la salud. • Adquirir un método que desarrolle una mentalidad critica para identificar y eliminar los riesgos para la salud. El logro de dichos objetivos requiere trabajar partiendo de las siguientes bases metodológicas: • Integración de la ES en el currículo y en el proyecto educativo de cada centro escolar. • Metodología docente activa y participativa, con trabajo interdisciplinario de profesionales docentes, sanitarios y otros miembros de la comunidad. • Adaptación de la ES a cada situación concreta, tras la realización de un análisis previo.

La educación para la salud y los medios de comunicación A pesar de que la efectividad de los medios de comunicación en relación con la ES ha sido cuestionada, e incluso valorada como contraproducente debido a un planteamiento impreciso de los problemas, a la existencia de mensajes contradictorios y al sensacionalismo de que suelen adolecer, no cabe duda de que los medios de comunicación (prensa, televisión, etc.) influyen en la cultura, opiniones, actitudes y comportamientos de la población y que, utilizados de forma equilibrada, pueden ser un instrumento valioso en la promoción de la salud.43 Así, por ejemplo, una noticia de primera plana sobre el diagnóstico precoz de un tumor en un personaje famoso o la muerte por el SIDA del protagonista de una serie de televisión con gran audiencia pueden ocasionar más cambios de conductas relacionadas con la prevención que los obtenidos mediante programas de actividades de ES cuidadosamente elaborados.44'45

Educación para la salud

69

Cuando los medios de comunicación se utilizan en el campo de la promoción de la salud y la ES, éstos pueden contribuir a aumentar el nivel de concienciación del público sobre un determinado problema, crear una corriente de opinión favorable a la salud y promover estilos de vida saludables.46 Los medios de comunicación pueden utilizarse de forma aislada o como complemento a otras actividades; en cualquier caso, cuando se plantee su utilización, deben considerarse aspectos como la audiencia diana, la adecuación a las características del mensaje, los costes y fuerza del medio (niveles de audiencia, difusión, prestigio), etc. 47,48

La educación para la salud en poblaciones no atendidas Existen determinados grupos que, en función de factores como el género, edad, cultura, hábitos, raza, situación social y laboral, etc., pueden quedar fuera de los espacios en que habitualmente se desarrollan las actividades de ES.49 Entre otros se podrían destacar los usuarios de drogas por vía parenteral, inmigrantes, desempleados, niños sin escolarizar, grupos étnicos escasamente integrados en la comunidad, prostitutas, presidiarios, etc. En estos grupos, en que la necesidad de capacitación es mayor, la accesibilidad a los servicios de salud escasa y la adopción de comportamientos saludables particularmente difícil, se corre el riesgo de que se cumpla la llamada ley de la prevención inversa o, lo que es lo mismo, que las personas y grupos en que la intervención resultaría más beneficiosa no puedan acceder a ella.50 El desarrollo de actividades de carácter innovador como educadores de calle, educación por compañeros, etc., puede contribuir a incrementar la efectividad de los programas en estos grupos escasamente atendidos.

70

PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

La educación para la salud como proceso de intervención social El esquema emlsor/mensaje/receptor es Insuficiente para comprender el fenómeno de la ES debido a la Interacción de una serie de factores de índole socioeconómica, cultural y antropológica que influyen en el proceso de comunicación y que dan lugar a que la ES deba ser considerada también como un proceso de Intervención social. Diferentes factores sociales como la opinión pública, la moda, el sistema de producción, el nivel de participación social y el asociaclonismo, la publicidad, y otros de naturaleza psicológica o antropológica como los valores, creencias, costumbres, tabúes y otras pautas culturales, influyen en el proceso de comunicación de una forma que resulta en gran parte desconocida (flg. 5-1). Si bien se han producido aportaciones conceptuales significativas a la compren-

sión del entramado de factores que determina el comportamiento (como por ejemplo el llamado modelo basado en las creencias de salud, la teoría de la acción razonada, el modelo de la comunicación persuasiva o el modelo basado en la política económica),6-20'51 lo cierto es que ninguno de ellos explica de forma clara el resultado de la Interacción. No obstante, el análisis de los factores citados, y de todos aquellos que integran la realidad, debe considerarse en la fase de diagnóstico de la programación de actividades de ES.

La educación para la salud como proceso educativo Considerada como fenómeno pedagógico, la ES implica la existencia de dos tipos de actividades: de enseñanza y de aprendizaje.52

CAPÍTULO 5 .

Las actividades de enseñanza tienen por finalidad ayudar al desarrollo de las facultades individuales de las personas a fin de conseguir, en definitiva, su capacitación. El aprendizaje, por su parte, es un proceso que se construye en función de las experiencias personales y que, además, cuando es significativo,53 produce un cambio duradero en la forma de actuar, pensar y sentir de las personas. En este sentido, el aprendizaje no puede entenderse como un proceso acumulativo, sino como el resultado de la integración de conocimientos, sentimientos y habilidades que ya se poseían previamente a los aportados a través de las actividades educativas. Para conseguir una enseñanza efectiva son necesarios objetivos educativos explícitos, lógicos y pertinentes,54 así como recursos educativos apropiados. La metodología educativa debe estar relacionada con el grado de madurez y la capacidad de aprendizaje de los receptores. No obstante, en cualquiera de los casos serán necesarias las siguientes actividades: • Hablar a las personas (transmisión de conocimientos). • Hablar con las personas (escuchando y valorando opiniones, actitudes, etc.). • Conseguir que las personas hablen entre sí. • Mostrarles cómo deberían actuar.

Tabla 5 - 4 .

Educación para la salud

71

• Controlar los cambios conseguidos. • Lograr que pongan en práctica lo aprendido. Los recursos didácticos deben promover al máximo la participación: a mayor participación, mayor grado de aprendizaje (tabla 5-4). Ahora bien, cualquier recurso debe utilizarse tras analizar sus ventajas y limitaciones, y en función de las características del grupo.20-22 La pedagogía diferencia tres campos de aprendizaje (cognitivo, afectivo y del comportamiento) para referirse a las tres formas mediante las que éste se realiza (en términos coloquiales: la cabeza, el corazón y las manos) (tabla 5-5).52'54 El campo cognitivo implica el aprendizaje y la comprensión de hechos, ideas e información. El campo afectivo comprende actitudes, opiniones y valores acerca de algo; así pues, implica una manera de sentir, que puede ir desde cierta sensibilidad o preocupación ante una situación determinada hasta la incorporación al sistema propio de valores. El dominio del comportamiento se refiere al modo de actuar y de establecer hábitos y conductas. Esta diferenciación entre los tres dominios es artificial, pero de gran utilidad para indicar que cualquier proceso educativo tiene que buscar la integración del aprendizaje mediante la consecución de objetivos educativos en los tres campos.

Recursos para el aprendizaje

Actividad

Recursos

Escuchar Leer Ver Oír y ver Oír y hablar Oír, hablar y leer Oír, hablar, leer y ver

Charlas, conferencias, radio, etc. Libros, folletos, periódicos, revistas, carteles, etc. Fotografías, dibujos, carteles, etc. Películas, vídeos, progamas de TV, etc. Debates, coloquios, conversación informal, etc. Estudio de situaciones, discusión de artículos, etc. Dramatlzaciones, role-playing, juegos, simulaciones, concursos, CD-ROM interactivos, etc. Modelos, dibujos, esquemas, encuestas, preparación de materiales, vídeos y folletos

Hacer y utilizar

72

PARTE

II.

Métodos para la promoción de la salud Tabla 5 - 5 .

Dominio

Campos del aprendizaje

Forma de aprendizaje

Cognitivo

Cabeza (saber)

Afectivo

Corazón (sentir)

Comportamiento

Manos (actuar)

Programación de actividades de educación para la salud La variedad de ámbitos en que pueden realizarse actividades de ES y las diferentes características sociales y culturales de las personas y grupos a que pueden dirigirse esas actividades hacen necesaria una planificación cuidadosa (tabla 5-6). A tal fin, además de la metodología clásica de la planificación,55 pueden resultar de utilidad el márketlng social47,56 y otras técnicas específicas de programación de actividades educativas como la investiga-

Tabla 5 - 6 .

Fases de un programa de educación para la salud

Diagnóstico Primera aproximación al problema Implicación de la comunidad Creación de un grupo de trabajo Identificación de fuentes de datos Análisis de recursos Análisis de los problemas (condicionantes, consecuencias, etc.) Análisis del entorno social, cultural, etc. Programación y evaluación Formulación de objetivos Sectores de intervención Metodología educativa Integración con otras actividades Cronograma Implementaclón Monitorización y seguimiento Evaluación

Clase de conocimiento

Hechos Información Ideas Actitudes Valores Opiniones Conductas Habilidades Hábitos

ción-acción,57 el modelo Precede3 o la guía Facile.51 En cualquier caso, debe destacarse la importancia de realizar un diagnóstico cuidadoso de la situación, analizando los recursos disponibles, obstáculos previsibles, necesidades de salud y nivel de conocimientos, actitudes y creencias existentes. Asimismo, para el conocimiento de los factores que condicionan los modos de actuar, pensar y sentir de las personas, puede ser de utilidad el empleo de los métodos utilizados en sociología y antropología cultural, además de los clásicos Indicadores del estado de salud. Finalmente, el proceso de planificación puede verse también favorecido si desde el Inicio se-consldera la Intervención de las personas y grupos a los que se pretende capacitar y se realiza un seguimiento continuo de las actividades previstas.

Evaluación de actividades en educación para la salud La insuficiente evaluación de los programas y actividades de ES es uno de los obstáculos principales con los que nos encontramos para intentar mejorar las intervenciones en este campo y lograr un mayor reconocimiento de éstas.58,59 En el campo de la ES, la evaluación puede definirse como el proceso de recogida de información y argumentos que se reali-

CAPíTULO 5 .

za con el fin de propiciar un debate crítico sobre un programa específico, tanto para comprender los procesos de cambio ocurridos como para determinar en qué grado las actividades desarrolladas han sido eficientes y efectivas. El principal interés de la evaluación de los procesos de cambio es comprender el cómo y el porqué de estos. Dicha evalúación es necesaria para conocer qué aspectos de un programa son mejorables e imprescindibles antes de proceder a su generalización. Para ello, es necesario valorar las circunstancias en que se ha realizado un programa y la adecuación de sus actividades a los objetivos planteados. Entre los aspectos que se deben considerar, pueden mencionarse la cobertura y aceptación del programa y las relaciones entre educadores y participantes.60 La evaluación de resultados está dirigida a determinar la eficiencia y efectividad de las intervenciones en términos de cambios en conocimientos, actitudes y comportamientos, así como su impacto sobre el nivel de salud (cambios en la morbilidad, mortalidad, calidad de vida, etc.). La evaluación en ES presenta fundamentalmente problemas relacionados con los instrumentos de medida que utiliza y con el diseño evaluativo (tabla 5-7). En la evaluación de procesos se emplean con frecuencia técnicas cualitativas como la observación sistemática, análisis de redes, triangulación y otras,61 mientras que en la evaluación de resultados los instrumentos más utilizados son cuestionarios validados, encuestas ad hoc, estadísticas sanitarias rutinarias, de consumo y sobre el estilo de vida, y marcadores biológicos. Si bien el diseño del estudio ideal es el experimental, los problemas éticos y de contaminación entre el grupo de intervención y el grupo control suelen obligar a recurrir a estudios observacionales y cuasiexperimentales con grupo control, lo cual implica un menor rigor metodológico, pero un mayor acercamiento a la realidad.62

Tabla 5 - 7 .

t

Educación para la salud

73

Instrumentos de evaluación en la educación para la salud

Técnicas cualitativas Observación sistemática Entrevistas estructuradas y semiestructuradas Cuestionarios Análisis de redes Análisis de contenidos Triangulación Diarios, notas de campo Métodos de consenso (Delphi, grupo nominal) Técnicas cuantitativas Encuestas Estadísticas sanitarias (mortalidad, morbilidad, etc.) Otras estadísticas (consumo de alimentos tóxicos, etc.) r Marcadores biológicos (consumo de drogas, etc.)

Conclusiones • La ES constituye un proceso multidimensional que puede analizarse desde tres puntos de vista diferentes: como proceso de comunicación, como proceso de intervención social y como proceso de tipo educativo. • Si bien el medio escolar y los servicios de salud constituyen los escenarios ¡dóneos para el desarrollo de actividades de ES, deben realizarse también esfuerzos destinados a hacer posible la capacitación de grupos de personas que, en función de factores tales como género, cultura, situación laboral, etc., tienen una reducida accesibilidad a los servicios educativos y sanitarios. • El desarrollo efectivo de actividades, además del rigor con que deben llevarse a cabo la programación y evaluación, requiere colaboración interdisciplinaria, imaginación en el diseño de actividades e incardinación en actividades realizadas desde otros sectores.

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74

PARTE

II.

Métodos para la promoción de la salud

BIBLIOGRAFÍA

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Capítulo 6

Grupos de ayuda mutua Francina Roca Soriano

RESUMEN La ayuda mutua se puede definir como una práctica de intercambio que se establece entre dos o más personas y que repercute positivamente sobre quienes la practican. En la actualidad, han surgido nuevas formas de ayuda mutua: por ejemplo, la ayuda mutua en el campo de la salud, que cuenta con grupos organizados de personas que comparten un mismo problema o enfermedad. ^ La definición de grupo de ayuda mutua (GAM) hace hincapié en el concepto de igualdad y en una necesidad común que no puede ser afrontada por las instituciones existentes\En sus orígenes, encontramos varias causas sociales responsables de su formación: los movimientos migratorios, el aumento de población de las grandes ciudades, el distanciamiento entre la familia y el desconocimiento entre los miembros de la vecindad, la incorporación de la mujer al mundo laboral, los cambios en la patología moderna, etL Los GAM son un auténtico fenómeno social de nuestros días, y se les ha llegado a definir como «modelo social de salud». En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se facilite la formación de GAM; esto, junto a la revalorización de la atención primaria de salud (APS) y el importante empuje que supuso la Conferencia de Alma-Ata, ha potenciado un enfoque más comunitario de la atención a la salud. Los GAM aportan beneficios al propio afectado y a las personas allegadas a éste que sufren el problema a través de la convivencia. Los motivos que mueven a las personas a incorporarse a un GAM son diversos, especialmente por lo que concierne al «problema», y las actividades que lleva a cabo un GAM vienen marcadas por su objetivo. Además, identificamos diversas causas sociales responsables de su formación. Los GAM se apoyan en reuniones, conocimientos, experiencias adquiridas y apoyo mutuo. Por último, los GAM son un recurso muy valioso de la comunidad al que pueden acceder profesionales para completar sus tratamientos, y de cuya relación pueden beneficiarse ambas partes.

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PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

Introducción

Definición

El morfema auto- es un prefijo derivado de la palabra griega autos, que significa mismo. Se usa con el significado de propio, por sí mismo; así, por ejemplo, el término autonomía indica la facultad de gobernarse por leyes propias. Por otro lado, la palabra ayuda se define como la acción de prestar un servicio o colaboración a alguien, incluso a uno mismo, o bien simplemente poner los medios necesarios para conseguir alguna cosa. El tercer término que se debe destacar, mutua, define la reciprocidad Implícita en la acción de dar y recibir entre dos o más personas o grupos. En este sentido, el término autoayuda se aplicaría a la ayuda que puede darse uno a sí mismo o, si se trata de un grupo, a la ayuda que pueden darse sus miembros entre sí. La ayuda mutua, en cambio, es una práctica de intercambio que se establece entre dos o más personas y que repercute muy positivamente sobre quienes la realizan. Esta práctica ha existido siempre y todavía sigue realizándose, quizás más en el medio rural que en el urbano. No obstante, hoy en día se ha perdido la práctica de ayuda recíproca que se prestaban los campesinos, siempre dispuestos a devolverse el favor unos a otros cuando la situación fuese a la Inversa, en las tareas agrícolas o en los Incendios catastróficos, por poner un ejemplo. En la actualidad, vivimos ahogados por los avances tecnológicos y encorsetados por múltiples leyes y organizaciones. Sin embargo, no sólo han surgido nuevas formas de ayuda mutua sino que también se han ampliado a nuevos campos. Un ejemplo de esto lo constituye la ayuda mutua en el campo de la salud, formada por grupos organizados de personas que, compartiendo un mismo problema o enfermedad, tienen por propósito llenar los vacíos que dejan los servicios asistenciales existentes.

La definición de Katz y Bender (1976) es tal vez la que se cita con más frecuencia: Los grupos de ayuda mutua son estructuras oluntarias de pequeños grupos para ayudarse mutuamente y para el logro de un determinado propósito. Están formados generalmente por ¡guales* que han venido a buscar mutua asistencia para satisfacer una necesidad común o para superar un hándicap común o un problema vital, aportándoles además un cambio social y/o personal deseado. Los iniciadores y miembros de estos grupos se dan cuenta que sus necesidades no son o no pueden ser afrontadas por las instituciones. í Los GAM hacen hincapié en las Interacciones sociales y en la asunción, por parte de sus miembros, de la responsabilidad personal. A menudo procuran asistencia material, así como soporte emocional, y con frecuencia están orientados por una «causa» y sustentan una ideología o unos valores que tienden a reforzar la identidad personal de sus miembros.1 Los GAM, o ayuda «entre iguales», representan un auténtico fenómeno social de nuestros días y están integrados en las sociedades modernas. Se les ha denominado «modelo social de salud» puesto que contemplan a la persona de una forma integral, es decir, en toda su dimensión física, emocional y social.2 En este sentido, los GAM sirven para sensibilizar a la comunidad, a la vez que favorecen la comprensión de las personas hacia un determinado problema.

Orígenes Son varias las causas sociales por las cuales se han ¡do desarrollando los GAM. En

* El t é r m i n o ¡guales en el c o n t e x t o d e la d e f i n i c i ó n q u e a c a b a m o s d e e x p o n e r se aplica a las personas o g r u p o s c o n un m i s m o p r o b l e m a . Por e j e m p l o , un igual a y u d a a o t r o igual a ayudarse a sí m i s m o .

CAPITULO

primer lugar, se deben a los movimientos migratorios, que han provocado un gran aumento de población en las grandes ciudades, donde las personas no encuentran la ayuda que precisan debido al distanciamiento existente entre los miembros de la familia y el desconocimiento entre la vecindad. En segundo lugar, debe considerarse también la incorporación de la mujer al mundo laboral, lo cual la aparta del papel de cuidadora que siempre ha desempeñado en el hogar, dejando así un vacío en éste. En tercer lugar, los GAM también surgen a causa del reciente aumento de incidencia de diversas patologías, así como de la supervivencia de las personas que las sufren. En cuarto lugar, debe tenerse en cuenta el crecimiento de las conductas adictivas en la población y, por último, el considerable aumento de la esperanza de vida. En nuestro país, el cambio democrático de las últimas décadas ha favorecido las 'euniones de grupos y el asociacionismo. Se han creado así nuevas necesidades sociales no cubiertas por los servicios existentes, lo cual ha provocado que la comunidad se organice, se movilice y cree sus propios recursos.3 El fenómeno de los GAM ya es antiguo en los Estados Unidos. Es allí donde apa'ece el primer GAM de Alcohólicos Anónimos, que se constituyó el 10 de junio de 1935, cuando dos médicos, Bob y Bill W., decidieron darse apoyo para dejar la oebida. Desde entonces, los GAM han oroliferado mundialmente y hoy en día se estima que existen aproximadamente -^edio millón de GAM de gran diversidad en Estados Unidos, con una participación que alcanza los 10 millones de personas. _os GAM actúan así como mediadores entre las necesidades de salud y los recursos en la década de los ochenta. En dicho oeríodo los GAM llegan a los países más desarrollados del centro y norte de Europa, apareciendo también en la antigua v jgoslavia al finalizar la década. Allí se -'armaron los clubs para hlpertensos, que

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Grupos de ayuda mutua

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se fueron extendiendo por todo el país y que sirvieron, según se comprobó en diversos estudios, para ayudar a sus miembros a controlar dieta, peso y medicación. El movimiento de la ayuda mutua parece menos implantado en los países del sur de Europa, aunque en los últimos años los cambios políticos ocurridos en éstos han favorecido la participación comunitaria y consecuentemente la formación de GAM y otras organizaciones de ayuda mutua. 4

La Organización Mundial de la Salud y los grupos de ayuda mutua Entre las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se encuentra la de facilitar la formación de GAM. Es más, al tratar el concepto de autoayuda y ayuda mutua, se señala la atención primaria de salud (APS) como el espacio donde confluyen todos los principales problemas sanitarios de la comunidad y donde se deben proveer servicios de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación. 2 En uno de los primeros talleres de trabajo organizados por la OMS en Lovaina, se llegó a un consenso sobre la necesidad de dar apoyo a los GAM. Se recomendó legitimar, animar y movilizar las respuestas no profesionales en materia de salud entre el público en general, facilitar una planificación de alcance local y estatal de la APS, en que la autoayuda y la ayuda mutua desempeñaran un papel importante, y finalmente proporcionar recursos de información y el ímpetu necesario para debates públicos sobre el potencial y las perspectivas de la autoayuda en el ámbito de la atención primaria.5 En esta línea, como objetivo de la reforma de la APS en nuestro medio, se especifica la necesidad de asumir las actividades de promoción de la salud, atención psicosocial y rehabilitación, con la precisa aproximación del sistema sanitario al usuario.6 Así pues, en la

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PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

medida en que la ayuda mutua constituye un recurso social para la salud, ésta no es ajena a la APS. La revalorización de la APS y el importante empuje que supuso la Conferencia de Alma-Ata en 197 87 han posibilitado tanto un giro hacia un enfoque más comunitario de la atención a la salud8 como la extensión de los horizontes tradicionales del profesional de la APS (desde los estrictamente clínicos hasta los aspectos comunitarios de la atención, que permiten trabajar con las comunidades y familias para promover la salud).9 Los GAM pueden representar una de las bases necesarias para que se produzca esta participación comunitaria. En este sentido, en la Carta de Ottawa para la promoción de la salud se hace una clara llamada a la reorientación de los profesionales y los servicios sanitarios hacia la acción comunitaria, potenciando los recursos humanos existentes en la comunidad, como son la ayuda mutua, el apoyo social y los grupos comunitarios, que capacitan a las personas para ejercer un mayor control sobre su propia salud y para la toma de decisiones más adecuadas en las diferentes etapas de la vida, sobre todo en el caso de las enfermedades crónicas y las lesiones.10 Lo que es aún más, posteriormente, en la Conferencia de Adelaida se hace mención específica de la necesidad de que las organizaciones no profesionales, entre las que se citan los GAM, participen en la toma de decisiones en materia de salud."

)

Clasificación

Los GAM aportan beneficios al propio afectado, a las personas (familiares, amigos, vecinos o cuidadores) que sufren el problema a través de su convivencia con éste, e incluso a aquellos profesionales que están más o menos relacionados con aspectos concretos o intereses del GAM. ^ Los miembros que forman parte de un GAM vienen determinados por el planteamiento del grupo al constituirse (a veces

\

Los problemas que han ¡do dando lugar a la formación de GAM son principalmente los que derivan del binomio salud-enfermedad; esto es, toda persona que tenga que enfrentarse a un problema que afecte a su salud puede buscar a otras que estén en igual situación para iniciar un grupo de ayuda mutua y de ese modo compartir sus vivencias. \

Entre los problemas más frecuentes que clan lugar a los GAM podemos distinguir varios grupos (tabla 6-1): • Grupos cuyo eje gira alrededor de una ) enfermedad crónica o de larga duración ) (enfermedades del corazón, riñon, neoplasias, del sistema nervioso, mentales, etc.). • Grupos de personas que han contraído s adicciones (alcohol, drogas, comer cornal pulsivamente, consumo compulsivo, juego compulsivo, etc.). • Grupos de personas que viven situaciones especiales12 de crisis personal o familiar (divorcio, pérdida de un ser querido, jubilación, etc.), situaciones de rechazo social (homosexualidad, enfermedades con estigma como el SIDA, enfermedades mentales, discriminación étnica, etc.), incapacidades (sensoriales, físicas, etc.) o tratamientos muy traumáticos (trasplantes de órganos, amputaciones, etc.). Para formar un GAM, tan sólo se requiere que se reúnan varias personas con el mismo problema y deseo de agruparse. Así, por ejemplo, en la tabla 6-2 se exponen los diferentes tipos de enfermedades crónicas, adicciones y situaciones especiales para las que se han identificado grupos de ayuda mutua en la ciudad de Barcelo-

¿ Quién participa en un grupo de ayuda mutua?

CAPITULO 6 .

Tabla 6 - 1 .

Clasificación de los grupos de ayuda mutua

De afectados por enfermedades crónicas o congénitas De afectados por adicciones De afectados por situaciones especiales De familiares o cuidadores De profesionales

lo forman quienes sufren el problema directamente, otras veces sus familiares, y

Tabla 6 - 2 .

Grupos de ayuda mutua

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a veces ambos). También estarán en función de cómo les afecte el problema; si éste lo sufren personas con incapacidades importantes (p. ej., demencia) o niños, el grupo estará formado por familiares o cuidadores (tabla 6-1). No obstante, la ¡dea que debe prevalecer siempre es que los principales interesados en la formación de un GAM son los propios miembros y que éstos son los que deben llevar a buen fin tanto su constitución como su permanencia.

Grupos de ayuda mutua identificados en Barcelona

Enfermos y enfermedades Accidente vascular cerebral Afasias Amputaciones Anorexia nerviosa Ansiedad Artritis reumatoide Artritis reumatoide juvenil Ataxias hereditarias Autismo Bulimia Cáncer de laringe Cáncer de mama/masteetomizadas Cardiopatías Ceguera Diabetes Distonía Enanismo Enfermedad celíaca Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Crohn Enfermedad mental Enfermedad muscular Epilepsia Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) Esclerosis múltiple Espina bifida Espondilitis anquilosante Fibromialgia Fibrosis quistica Lumbalgia Lupus eritematoide Minusvalías físicas Minusvalías psíquicas Neurofibromatosis Ostom izados

Parálisis cerebral Parkinson Poslocutlvos Psoriasis Retinosis pigmentaria SIDA/VIH positivos Síndrome de Down Síndrome de Gilíes de la Tourette Síndrome de Prader Willi Síndrome del cromosoma X frágil Tinnitus Personas afectadas por adicciones Alcoholismo Bulimia Jugadores compulsivos Toxicomanías Relaciones afectivas compulsivas Personas afectadas por situaciones especiales Adopciones Amputados Emigración Eutanasia Homosexualidad Lactancia materna Lesionados de médula Mujeres maltratadas Mujeres separadas Padres afectados por la separación Personas afectadas por una muerte reciente Sectas destructivas Soledad Trasplante de corazón Trasplante hepático Traumatismos cerebrales Vejez Viudedad

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PARTE

II.

Métodos para la promoción de la salud

Motivos para acercarse a un grupo de ayuda mutua Los motivos por los cuales una persona decide unirse a un GAM son de índole diversa. En general, la persona que quiere iniciar un GAM suele haber superado, del todo o en parte, su problema, tras lo cual siente la necesidad de ayudar a otros para que no sufran los padecimientos que ella misma experimentó inicialmente. Otras veces le impulsa simplemente el deseo de mejorar la situación de su colectivo. También se da el caso de adherirse a un GAM sencillamente porque alguien ha indicado la conveniencia de asistir a las reuniones organizadas por éste, sin tener demasiado conocimiento al respecto. Otros piensan que pueden obtener más comprensión y apoyo de «¡guales», y hay quien se dirige a él para conocer más a fondo su problema, para poder «compartir» y no encontrarse solo (tabla 6-3). A veces se piensa en el GAM como un instrumento de presión y apoyo social y, en consecuencia, se espera que el beneficio que se pretende obtener vaya especialmente por este camino. De hecho, no es así. Para que la participación sea eficaz, la persona que acude a un GAM debe estar dispuesta a reconocer que tiene un problema importante y que desea superarlo. Además, debe ser capaz de compartir con los otros miembros del GAM sus conocimientos, sentimientos, responsabilidades y apoyo; pero, sobre todo, debe ser capaz de aceptar y respetar a los otros miembros

Tabla 6 - 3 .

Motivos para dirigirse a un g r u po de ayuda mutua

Ayudar a otros para que no lo pasen tan mal como ellos al enfrentarse al problema Mejorar la situación de su colectivo «Ver qué pasa» Encontrar comprensión y apoyo Obtener información Hacer vida social Salir de su aislamiento

del grupo y a comprometerse formalmente con las actividades de éste.

Actividades y objetivos Cuando un grupo de personas se propone constituir un GAM, en una primera reunión deben decidir y perfilar el objetivo que desean perseguir. Debe insistirse una vez más en el hecho de que el objetivo vendrá marcado por el grupo. Algunos ejemplos de los objetivos que suelen escoger los GAM son relacionados en la tabla 6-4. Según este criterio, podemos distinguir entre: • GAM para mejorar la información que se tiene del propio problema, es decir, para mejorar los conocimientos que se poseen al respecto e intercambiar experiencias entre los miembros del grupo. En este sentido, cuanta más información se tenga del problema, más preparado se estará para afrontar la situación presente o futura. • GAM para crear servicios útiles al propio GAM. Cuando no existen recursos institucionales para el problema que se plantea, muchas veces es el propio grupo el que los organiza para su colectivo. Como ejemplo podemos citar clases de rehabilitación de la voz para personas laringectomizadas (impartidos en la misma asociación por miembros ya rehabilitados) o servicio de canguros para poder asistir a reuniones u otras actividades del mismo u otros GAM. • GAM para llevar a cabo actividades sociales o recreativas. En estos casos, el Tabla 6 - 4 .

Objetivos de los grupos de ayuda mutua

Información e intercambio de experiencias Prestación de servicios Actividades recreativas Apoyo emocional Presión social

CAPITULO

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Grupos de ayuda mutua

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GAM permite a sus miembros «salir de casa» y encontrarse con otras personas que tienen el mismo problema. Algunas personas deciden reunirse en su asociación simplemente para jugar a cartas, o bien se citan en un bar para tomar café, hablar de teatro, etc. (es decir, para formar una tertulia). Las simples reuniones semanales en la propia asociación propician encuentros sociales en los cuales las personas afectadas pueden hablar, distraerse y al mismo tiempo darse «apoyo emocional». Por ejemplo, los encuentros de «café positivo» para las personas afectadas por el VIH, o los encuentros entre enfermos bipolares o personas con trastorno maníaco depresivo. • GAM para darse apoyo emocional. Cada vez se están desarrollando en mayor medida este tipo de grupos, que están especialmente indicados para aquellas personas que están pasando por un momento de crisis personal. Habitualmente, ante la notificación de una dolencia propia o familiar, o ante la pérdida de un ser querido, se puede producir un sentimiento de soledad, aislamiento, confusión, etc., que en algunos casos da lugar a esta modalidad de GAM (p. ej., madres de hijos que sufren anorexia, en cuyas reuniones tienen la oportunidad de hablar de aquello que más les preocupa, de sus sentimientos, etc.). • GAM para desarrollar presión social y conseguir mejoras por parte de la Administración para su colectivo. De todos es conocida la presión pública que han ejercido diversos colectivos de minusválidos para captar la atención y, en consecuencia, lograr la supresión de barreras arquitectónicas.

afrontar problemas que se basan en conocimientos adquiridos por propia experiencia, y que pueden dar resultados positivos o negativos, pero que siempre ayudan a vencer las propias molestias y a afrontar los problemas. Aunque los GAM inciden en problemas psíquicos difícilmente cuantificables, en estos últimos años se han llevado a cabo algunos estudios de los beneficios que los GAM proporcionan a sus miembros. Por ejemplo, en estudios sobre personas mayores, se ha observado el aumento de la autoestima de sus miembros gracias al apoyo que se dan entre ellos.3 Otro estudio muestra la mejor capacitación de padres de bebés prematuros para criar a sus hijos, si se comparan con padres de hijos nacidos en idénticas condiciones, pero que no han participado en un GAM.14 Otro estudio señala que las mujeres con cáncer de mama que asisten a un GAM afrontan mejor la situación que las pacientes que no realizan esta actividad.15 Por último, en estudios con enfermos mentales se ha observado que aquellos que participan en un GAM, una vez se les ha dado el alta hospitalaria, mejoran y requieren menos reingresos que los que no asisten a dichos grupos.16

Beneficios

Los grupos de ayuda mutua y los profesionales

Los GAM favorecen, de manera fácil y sencilla, la adquisición de toda una serie de conocimientos por parte de sus miembros. En sus reuniones se explican maneras de

La participación en un GAM, al igual que otras experiencias en grupo, satisface necesidades básicas de sus miembros, como la adquisición de conocimientos y la posibilidad de exteriorizar sentimientos, identificar las propias necesidades, relacionarse mejor, dar y recibir apoyo, participar y sentirse útil. Todo ello favorece la autonomía personal, que hace a la persona más responsable de sí misma y más solidaria hacia los demás.

Los GAM constituyen un recurso muy valioso de la comunidad al que pueden acceder los profesionales con objeto de

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PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

complementar sus tratamientos. Además, de la relación que se establezca entre los profesionales y los GAM pueden beneficiarse ambas partes. En nuestro país, los GAM son un recurso poco conocido; no obstante, su formación es cada vez más frecuente, aunque todavía hay muchos profesionales, tanto de atención primaria como más especializada, que los desconocen. Puesto que los GAM son una herramienta valiosa para ellos, es importante que los trabajadores comunitarios sepan de su existencia. Hoy en día empiezan a abundar artículos sobre ayuda mutua en revistas profesionales, son frecuentes las mesas redondas y otras actividades docentes sobre el tema y existen también catálogos o directorios que recogen las organizaciones y GAM de una zona geográfica determinada. 13 También es útil que el profesional hable con el responsable de un GAM e incluso asista a alguna reunión del grupo, si éste lo permite, para así poder conocerlos más a fondo. De este conocimiento sacará beneficios, tanto para poner en contacto a nuevos miembros con el GAM como para conocer la filosofía del grupo y las necesidades prioritarias del colectivo y de sus miembros. Le ayudará también a conocerse a sí mismo y a ser más humano. No obstante, el profesional debe aceptar que los GAM son una iniciativa de la comunidad y que presentan beneficios reales en cuanto a su carácter universal, accesible y diverso, así como por lo que hace a su aceptación.17 Por lo tanto, los profesionales que colaboran con estos grupos deben ser muy cuidadosos en su actitud hacia ellos; esto es, no deben asumir demasiado protagonismo (después de una ayuda inicial, conviene que se mantengan en un segundo plano), aunque siempre estén disponibles cuando sean requeridos.18 Por último, si bien es verdad que muchos GAM han surgido del descontento de los afectados con los servicios profesionales (sanitarios y sociales), también es cierto que muchos GAM han sido

impulsados por profesionales; esto es, han sido los profesionales los que han animado a sus pacientes a que den inicio a un GAM; por ejemplo, la asociación de enfermos de Parkinson, el GAM de enfermos con artritis reumática o el GAM de enfermos de lupus eritematoso fueron impulsados gracias al interés de los profesionales que atendían a estos pacientes en Barcelona.

¿Qué piden los miembros de un grupo de ayuda mutua a los profesionales? Con frecuencia se consulta al profesional para preguntarle si conoce un GAM relacionado con un problema determinado. En el caso de que no exista el GAM adecuado para esta persona, el profesional puede ayudar a localizar otras con el mismo problema que estén interesadas en formarlo. Los miembros de un GAM suelen pedir ayuda a los profesionales para que sus reuniones sean más eficaces, y solicitan que se les dé formación y, sobre todo, ideas para organizarse, comunicarse mejor, resolver conflictos, etc. También es frecuente que el GAM pida información concreta al profesional sobre recursos, subvenciones, lugares para reunirse, becas de transporte, voluntarios para cubrir el hueco que deja la persona que acude al GAM, etc. El profesional puede contribuir en gran medida a sensibilizar a la población sobre los problemas que afectan a los GAM, así como dar a conocer su existencia. Asimismo, el profesional puede realizar estudios de investigación que abarquen distintas facetas: estudio de los GAM más solicitados o de los no existentes, de las características de los participantes, de los beneficios reales que se obtienen, etc. Precisamente, en nuestro país la investigación en este campo es un tema amplio y todavía virgen.

CAPITULO 6 .

Recursos existentes en relación con los grupos de ayuda mutua La importancia que tienen los GAM para alcanzar un mayor grado de salud en la población es un hecho reconocido ya por altas instancias sociosanitarias; por tanto, es importante que se conozcan los grupos que existen en nuestro país, para cuya propagación podemos contar con recursos humanos y materiales (tabla 6-5). Entre los recursos humanos destaca el propio afectado que encuentra a otra persona con el mismo problema: aquí empieza su ayuda mutua. Asimismo, los propios GAM se ayudan entre sí, especialmente al iniciarse el grupo, que es cuando acostumbran a entrar en contacto con otros GAM más experimentados, ya sean de su propia población, de otra ciudad e incluso de otro país. Por último, los profesionales, como ya se ha dicho, también constituyen un recurso para difundir los GAM y para ayudar a Impulsarlos (tanto los que trabajan en atención primaria como los más especializados). En el extranjero existen centros dedicados exclusivamente a la ayuda mutua. En cuanto a nuestro país, por ejemplo en Barcelona, existe una entidad (dentro de la administración municipal) que cumple las funciones de informar, asesorar y contribuir a la creación de materiales para los GAM, con el objetivo de que sean más autóno-

Tabla 6 - 5 .

Grupos de ayuda mutua

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mos. Con el mismo fin, se les proporciona también formación mediante talleres y reuniones posteriores para facilitar su trabajo. Entre los materiales que se han elaborado para este fin, podemos encontrar los siguientes: • Directorios. Se trata de publicaciones que recogen las entidades y GAM que hay en un territorio determinado.' 3 • Manuales sobre GAM. Son un compendio de las nociones y características de la ayuda mutua y de los grupos para aquellas personas que quieren formar un GAM.19 • Vídeos. El vídeo Ajuda Mútua i Salut ha sido realizado por el Ayuntamiento de Barcelona y está dirigido tanto a profesionales como a afectados.20 • Guías. La guía Orientacions practiques per a la formado de grups d'ajuda mútua, también editada por el Ayuntamiento de Barcelona, está dirigida a aquellas personas que quieren iniciar un grupo de este tipo. Contiene consejos prácticos extraídos de las experiencias de numerosos GAM de todo el mundo.21 • Seminarios sobre Ayuda Mutua y GAM. En Barcelona se han realizado diversos seminarios que permiten dar formación básica a las personas que deseen impulsar grupos o que ya los hayan formado.

Recursos para la ayuda mutua

Humanos Personas afectadas: Se ayudan entre sí individualmente al iniciarse (se visitan, telefonean, etc.) GAM: Se ayudan entre sí en el ámbito local, nacional e internacional Profesionales: Pertenecen a la comunidad (Área básica de salud, hospital, etc.) y/o centro especializado para la ayuda mutua

Materiales Directorios, manuales, guías, vídeos

Formación Seminarios, talleres, reuniones de trabajo

86

PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

Los grupos de ayuda mutua en la promoción de la salud: el caso del Ayuntamiento de Barcelona Desde el Servicio de Promoción de la Salud del Ayuntamiento de Barcelona, iniciamos en 1987 un estudio para identificar los grupos y organizaciones de ayuda mutua existentes en la ciudad. Tras este estudio, se editó un directorio en el que figuraban los grupos y organizaciones resultantes de la investigación, y que sumaban un total de 46. En el directorio se incluyeron tanto los grupos que practicaban la ayuda mutua de forma individual (de tú a tú, por teléfono o visitándose) como los que actuaban en grupo (reuniéndose en una asociación o en centros públicos). El directorio se distribuyó entre los profesionales de atención primaria de los servicios de salud y de servicios sociales de la ciudad, y entre las asociaciones y otros profesionales interesados en el tema. Después de cinco años, y tras una revisión del directorio y seguimiento del estudio, pudimos comprobar el crecimiento de estos grupos y organizaciones. En la segunda edición aparecieron ya 90 grupos y se observó un mayor número de problemas que habían llevado a constituir GAM. En la actualidad, este directorio se mantiene actualizado y en breve se creará una web de ayuda mutua. A partir de este trabajo de investigación, se inició un contacto directo con los GAM y las organizaciones, y eso a su vez dio lugar a que tuviéramos conocimiento de muchas de sus necesidades y a que nos solicitaran diversas acciones de apoyo. Como resultado de esta relación entre el Servicio de Promoción y estas asociaciones y grupos, se están llevando a cabo diversas actividades, como hacer contactar a personas afectadas con el GAM o asociación correspondiente a su problema. También se han realizado conexiones en el ámbito europeo, especialmente cuando el grupo

no existe en nuestro país. Asimismo, tras ser publicada nuestra experiencia en una revista internacional sobre ayuda mutua, se nos ha empezado a identificar desde el extranjero como punto de conexión con los grupos de nuestro país, con la particularidad de que, en caso de no existir el grupo solicitado, se ha fomentado su formación. Además, damos apoyo a los profesionales que ven posible la formación de estos grupos a partir de su práctica profesional como, por ejemplo, el GAM formado por personas con lupus eritematoso (que fue creado por su dermatóloga), el GAM de personas con amputaciones (fomentado por su fisioterapeuta), enfermos del aparato respiratorio, personas con colostomías, etc. Las personas que desean formar un grupo o que están a punto de cristalizarlo, a menudo nos solicitan un lugar para reunirse, asesoramiento acerca de subvenciones, ayuda para publicar o traducir materiales, o bien ayuda de voluntariado. En estos casos y cuando no se les puede dar una respuesta inmediata, se les orienta hacia la entidad donde pueden recibir estas ayudas. Además, se han editado diversos materiales (un folleto, un manual y una guía de consejos) para orientar a las personas que desean iniciarse en un GAM. Estas publicaciones son fruto de numerosas peticiones recibidas por parte de personas interesadas y la consiguiente respuesta a una repetida demanda. Se confeccionó también un vídeo con la finalidad de fomentar la ayuda mutua entre las personas que constituyen estos grupos, el cual ha sido traducido al español a petición de los usuarios, y al inglés para ser presentado en reuniones en otros países europeos. En la actualidad se está llevando a cabo una tarea de sensibilización para dar a conocer el movimiento de ayuda mutua a los profesionales comunitarios y a la comunidad en general, para lo cual se han realizado diversos seminarios en Barcelona y en otras ciudades de España, dirigí-

CAPITULO 6 .

tras una a, se le el con ticu:¡r el forpron de •ofe•matoso ), el >nes ífercon gruo, a inircióateEn dar ¡nta :ibir atede :¡ue canes isaoeun ida ren i al al en bo • a 3a la an log¡-

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dos a profesionales de servicios sociales y de la salud, en los cuales es condición que asistan conjuntamente los profesionales y las personas afectadas de diferentes patologias y en situaciones especiales. Además, en Barcelona se realizan reuniones bimensuales de seguimiento o formación continuada. En esta tarea de sensibilización, también se intenta extender la «idea» de ayuda mutua a través de los grupos existentes o en formación, naturalmente aprovechando los medios de comunicación; por ejemplo, al GAM de personas con lupus eritematoso se le dedicó un programa de radio que favorecio notablemente el crecimiento del grupo. Otros GAM han tenido la oportunidad de salir por televisión, pudiendo así sensibilizar a la población hacia su problema, con lo que el grupo gana miembros. Estamos participando también en diversas actividades docentes (escuelas de verano, escuelas universitarias de diplomados en Trabajo Social, facultad de Psicología comunitaria, etc.). En algunas facultades, el tema incluso se ha agregado al currículo de la escuela. Al mismo tiempo, va creciendo el interés de muchos profesionales, motivo por el cual se ha participado en varias mesas redondas, congresos, simposios, etc.; también se han llevado a cabo exposiciones de los GAM para dar a conocer a la comunidad estos grupos en diferentes espacios de la ciudad, en el Colegio de Médicos, centros cívicos, etc. La experiencia también ha dado lugar a la aparición de diversos artículos sobre el tema en revistas municipales (Voraviu, Informatiu dona, Salut pública o La municipal), profesionales (RTS, Medicina clínica, Servicios sociales y política social o Formación médica continuada) y de asociaciones (Bipolares «Péndol»), y ha per-nítido participar en una exposición ¡tíñe-ante (Salut i dona); por supuesto, no se desaprovecha ninguna ocasión para dise- i n a r el tema a través de la prensa, -adío, TV, etc. Asimismo, se mantiene

Grupos de ayuda mutua

87

contacto con un grupo, en su mayor parte formado por profesionales europeos que, en sus países de origen, han facilitado la formación de GAM con notable éxito. Estamos convencidos que los GAM son una herramienta útil para el profesional, para promover la salud de las personas capacitándolas hacia un crecimiento personal y mejorando su calidad de vida. En resumen, vemos su utilidad como un complemento a los servicios sociales y de salud.

Conclusiones • Una de las principales características de los GAM es la capacidad que confiere a sus miembros para intercambiar experiencias, darse apoyo mutuo, compartir sentimientos e identificarse entre ellos sin necesidad de un profesional. • Principalmente, los GAM han sido impulsados por personas de la comunidad con necesidades que los profesionales no han resuelto. Los GAM cubren aspectos personales y del entorno, logrando con ello un abordaje global de la salud que produce bienestar. Los GAM hacen a la persona más autónoma, responsable y solidaria. • La ayuda mutua y los GAM no son sólo recursos muy extendidos, sino un tema de gran interés en el seno de la OMS, que repetidamente ha insistido en su potenciación y apoyo (Conferencia de Ottawa, Conferencia de Adelaida, Workshop de 1983, etc.). • Es muy importante que se establezca una relación de cooperación entre los GAM y los profesionales de los servicios sanitarios y sociales, ya que los problemas a los que ambos intentan dar respuesta traspasan los límites de la salud y la atención social.

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PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

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Capítulo 7

Participación comunitaria Josefina C o v a d o n g a H e r n á n d e z Díaz y Concha C o l o m e r Revuelta

RESUMEN La participación de la comunidad en los servicios y programas de salud es un principio que se ha desarrollado en las últimas décadas a partir de los planteamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y con una especial implicación en la promoción de la salud. Existen diversas maneras y entornos en los que participar, y hacerlo adecuadamente proporciona beneficios para las personas, la comunidad y los servicios. Se trata de un proceso complejo que precisa de la implicación de todos sus protagonistas (técnicos, políticos y población), de la reorientación de las estructuras y métodos de trabajo de los servicios, y de actitudes y habilidades que hagan posible la colaboración y el consenso. Por último, la planificación participativa de políticas y programas de salud supone la mplicación activa de todas las personas y organizaciones en todas sus fases: desde la dentificación de las necesidades sobre las que se actuará posteriormente hasta la evauación de las acciones.

I Introducción La promoción de la salud, entendida como oroceso que pretende capacitar a los individuos y las comunidades para que puedan actuar sobre los determinantes de su salud,1 precisa de la implicación de las personas y organizaciones que, de alguna manera, ayan a verse afectadas por las políticas, prog'amas o actividades que se planteen. La oarticipación es, pues, uno de los principios -jndamentales, a la vez que un método de rabajo, para promocionar la salud.

Este capítulo explica el concepto de participación y sus distintas interpretaciones, los diversos estilos y formas de participar, y cómo hacer operativa la participación en las políticas de salud y la planificación de programas y acciones de promoción de la salud.

Concepto de participación comunitaria La participación comunitaria se ha puesto de moda desde que apareció en las 89

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PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

estrategias de salud de la OMS y en difeProtagonistas rentes documentos de políticas que se de la participación han desarrollado en los últimos años en todos los países, regiones y ciudades. No ) En términos generales, los protagonistas obstante, cuando surge una ¡dea tan jhabituales de la participación en promoatractiva y ésta se extiende rápidamente, ción de la salud son: se corre el riesgo de que el término, al ser tan utilizado, a veces sin propiedad e • Personas que trabajan como profesionaincluso sin contenido, pierda su valor les. Son proveedoras de los recursos que como concepto. Una forma de evitar que se ofertarán a la comunidad. Su implicaesto ocurra es definirlo y utilizarlo aproción en la participación comunitaria piadamente. supone que tendrán que reorientar su El verbo participar procede etimológicatrabajo de manera que faciliten la incormente del latín participare, que significa poración de las personas, grupos, orga( tomar parte? El diccionario de la Real Acanizaciones y diferentes sectores sociales demia Española lo define como «tomar relacionados con las actuaciones que se uno parte en una cosa». Por otro lado, se lleven a cabo. entiende por comunidad aquel «grupo de V • Personas responsables de las políticas personas que comparten el mismo espa- ' de salud y de la planificación y gestión cio geográfico y que tienen ciertos interede servicios. Tendrán que facilitar desde ses y lazos en común». 2 Si procedemos a su ámbito la participación mediante combinar ambos conceptos citados, la leyes y normativas, así como la reorienparticipación comunitaria se configura tación de los servicios en cuanto a c o m a un proceso social en que grupos estructuras, funciones y métodos de traespecíficos, que presentar^ necesidades bajo. compartidas y que viven en un área geo• Ciudadanos y ciudadanas. Deberán pargráfica definida, identifican activamente j ticipar en todas aquellas actuaciones en sus necesidades, toman decisiones y estaque estén implicados, bien sea indiblecen mecanismos para conseguir satisvidualmente o a través de grupos o facerlas^ De esta definición es importante asociaciones, según la situación y el destacar la existencia de necesidades momento. específicas y compartidas a las que hay que atender. En el momento de su puesta en práctica, Además, a la hora de hacer efectiva la se hace necesario tomar una serie de deciparticipación, debemos conocer y tener siones sobre quién participa y cómo se en cuenta los elementos estructurales organiza el proceso. Los debates sobre que componen la comunidad 2 : el territoquiénes deben participar (en términos no rio, la demanda (los problemas que la sólo de personas físicas sino también de comunidad expresa), los recursos y la organizaciones, y en particular la cuestión población. de a quiénes representan) están siempre Así pues, mientras que las necesidades presentes porque son aspectos clave y de la comunidad constituyen el punto de complicados de resolver en el proceso de arranque para emprender la acción participarticipación comunitaria. Sin embargo, pativa, los elementos estructurales de la aunque no entraremos en detalles sobre comunidad se configuran como la clave del las diferentes situaciones y conflictos que proceso de intervención, puesto que prose pueden presentar, conviene alertar de porcionan la imagen de la situación de la que, a la hora de planificar la participación, comunidad con la cual se planificarán las no hay que perder de vista que se trata de actuaciones. un problema complejo en el que las solu-

CAPITULO 7.

Participación comunitaria

91

ciones deberán ser equitativas, aceptables para todos los implicados, establecidas de manera consensuada y adaptadas a las circunstancias particulares de cada caso.

¡A fin de facilitar su comprensión, presentamos a continuación un análisis de sus formas atendiendo a dos aspectos de su aplicación en la práctica: cómo y cuánto se participa. ^

Beneficios de la participación

• Según el cómo,4 la participación se puede concretar a modo de: —^ Contribución. Cuando supone una aportación por parte de la comunidad de recursos materiales o de trabajo voluntario( Por ejemplo: un grupo de jóvenes, de manera voluntaria, colabora en un programa contra el SIDA transmitiendo mensajes de prevención entre sus compañeros. —-Organización. Cuando el esfuerzo se centra en la creación de estructuras que permitan participar a la comunidad.* Por ejemplo: los consejos de salud establecidos en la Ley General de Sanidad o las comisiones de bienestar social y participación de los hospitales que se han desarrollado en normativas específicas de algunas comunidades autónomas y que establecen los mecanismos legales para la participación de la comunidad en la planificación y gestión de los servicios sanitarios regionales o locales. —| Empoderamiento de la comunidad. Cuando lo que se enfatiza es el desarrollo de la comunidad para que ésta sea autónoma en la gestión efectiva de su desarrollo y en la solución de sus problemas.^Por ejemplo: facilitar que un pueblo establezca, con sus propios recursos, un plan de desarrollo rural sostenible. •/Según el cuánto, se pueden establecer ' diferentes grados que van desde la ausencia total de participación hasta el control absoluto del proceso por parte de la comunidad. Entre estos extremos existen situaciones intermedias como la manipulación, la consulta, la delegación de poder, la información o la colaboración. t

La participación de las personas en las actuaciones que influyen en su salud es un derecho en sí mismo, y ejercerlo es, a nuestro entender, el primer beneficio obtenido. Además, según algunas experiencias e nvestigaciones evaluativas,4 la participación comunitaria tiene también efectos positivos sobre: • Cobertura. La participación proporciona un mayor apoyo a los servicios y programas de salud por parte de la población, lo cual incrementa el número de beneficiarios potenciales. • Eficiencia. La participación de la comunidad en la planificación, monitorización y evaluación de las actuaciones facilita la coordinación y mejor utilización de todos los recursos existentes en ella y de os esfuerzos que se realicen. • Efectividad. Acordar las prioridades y determinar conjuntamente metas, objetivos y estrategias para la acción refuerza os conocimientos, habilidades y recursos locales. • Equidad. La participación en el desarrolo de los proyectos puede facilitar un mejor acceso a los servicios y a la información de salud de personas o grupos con dificultades o riesgos específicos, ya sean físicos o sociales.

Estilos de participación Según la bibliografía y las experiencias : -acticas publicadas, no parece existir un - x i e l o único de participación comunita= sino que cada país, región o grupo la --.erpreta y organiza en función de sus probos valores y estructuras.

En los programas de promoción de la salud, los protagonistas directos de

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PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

la acción participativa son habitualmente los técnicos y la población. El papel que cada uno de ellos desempeñe en la dirección y control del proceso de planificación y gestión de la intervención proporcionará información valiosa para identificar el estilo de participación que se aplica en cada una de ellas. En este marco teórico se ha desarrollado una escala que pretende facilitar un instrumento práctico para la clasificación de programas de salud en función de las características de la participación comunitaria que estos recojan5 (tabla 7-1).

Escenarios para la participación La promoción de la salud plantea estrategias de intervención en el ámbito de las políticas intersectoriales de salud, programas y actuaciones de salud en la comunidad o con grupos sociales y en el ámbito de la atención individual. En todos ellos, las personas implicadas bien participan, bien pueden participar: esto es, las formas serán diferentes, pero los principios son los mismos en todas ellas.

Políticas de salud Como se puede advertir en la primera parte del libro, los factores determinantes de la salud y por tanto las claves para su promoción se encuentran en sectores diferentes al entendido como estrictamente sanitario.^La multitud de causas para una buena o mala salud hace necesario el abordaje intersectorial de los temas, y el establecimiento de políticas que aseguren un ambiente físico y social que favorezca la salud. En estas situaciones, el papel de la comunidad es fundamental en las decisiones sobre qué políticas se establecerán y cómo y, en muchos casos, será decisivo para el éxito o fracaso de éstas. \ ^En este sentido, la participación en las políticas debería producirse en todos los ámbitos en que éstas se formulan (estatal, regional y local) y para todas las áreas (salud, bienestar social, medio ambiente, urbanismo, educación u otras), t Las formas que la participación puede adoptar en las políticas son variadas, y estarán en función de las distintas situaciones en que se produzcan. Por ejemplo, existen experiencias como la de Ciudades sanas (v. cap. 15) en la que se desarrollaron diferentes modelos y estructuras para la

Tabla 7 - 1 . Grados de participación de la comunidad en función de los papeles de los técnicos y de la población en la dirección y el control del proceso de planificación de los programas y las actuaciones de salud 5 Grado

Papel de los técnicos

1

Controlan y dirigen totalmente

2

Controlan o dirigen abiertamente

3

Controlan conjuntamente Dirigen abiertamente Facilitan y negocian

4

Facilitan Actúan como recurso

Papel de la población

Pasivo No es escuchada Es escuchada Responde a preguntas Elige entre alternativas ofertadas Se implica de forma puntual Es escuchada Responde a preguntas Decide conjuntamente Se implica en todo Controla y dirige

CAPiTULO 7 .

participación de los ciudadanos y ciudadanas, y organizaciones sociales en las distintas fases de la formulación de políticas locales saludables, desde la realización de los diagnósticos de situación hasta la puesta en práctica de las distintas actuaciones.6-'1 En cuanto a la participación en políticas de servicios sanitarios, cabe mencionar como ejemplo las estructuras desarrolladas a partir de la Ley General de Sanidad, donde se considera la participación como un derecho de los ciudadanos.12 Además, esta ley ha sentado las bases para el desarrollo posterior, en las distintas comunidades autónomas, de su propia legislación específica al respecto (consejos de salud, comisiones de bienestar y participación, etc.). Aunque el interés por la participación de los usuarios en los distintos sistemas de salud es evidente en la normativa que los regula, la literatura científica española en estos temas es escasa, especialmente en relación con la evaluación de las experiencias desarrolladas. Las pocas publicaciones existentes' 3 ' 5 apuntan las dificultades que se presentan en la práctica eficaz de la participación comunitaria, tanto en atención primaria como en atención especializada o en políticas municipales. Los resultados de esas experiencias recomiendan potenciar de manera activa la participación, no sólo con medidas legislativas y estructurales (que sin duda son necesarias) sino también formando a los técnicos para que sean capaces de mantener actitudes y habilidades de colaboración, comunicación y consenso con la comunidad al mismo tiempo que se facilita a los representantes de ésta el apoyo necesario para participar en los sistemas de salud de manera informada y efectiva.

Programas y actuaciones comunitarias La buena práctica en promoción de la salud implica, a la hora de planificar pro5ramas y actuaciones, el compromiso de

Participación comunitaria

93

incorporar las necesidades del grupo diana, afrontarlas e incluir, en todas las fases del proceso de planificación, la participación activa de los implicados.16 La planificación participativa de los programas de salud es un proceso de fases consecutivas que comienza con la identificación del problema o necesidad y continúa con su análisis, toma de decisiones para la acción y evaluación.17 La planificación participativa responde a las preguntas de qué hacer, por qué, para qué, cómo, cuándo, con quién, con qué y dónde,' 8 y diseña actuaciones a partir de los protagonistas, que están siempre presentes como columna vertebral de la acción. •> Las necesidades de la comunidad cambian en el tiempo y en el espacio, ya que se trata de un concepto relativo." En este sentido, las necesidades están jerarquizadas, comenzando por aquellas que son básicas para la supervivencia (condición previa para plantearse el propio potencial fisiológico, psicológico y social)20 hasta llegar a las de autorrealización. Según Bradshaw, las necesidades pueden ser de cuatro tipos: 2 ' normativa (definida por los expertos), expresada (definida según la utilización de servicios), comparativa (definida por analogía) y percibida (definida por la población). Explorando todas y cada una de ellas, aumenta la probabilidad de formarse una imagen global y real de las necesidades de una población determinada en un momento concreto. V \ En la etapa de identificación de las necesidades desde el ámbito de los servicios de salud, se deberá reflexionar sobre la factibilidad de su abordaje global. Esto es, es probable que, si se plantea una exploración de las necesidades en sentido amplio, la comunidad identifique algunas (desempleo, vivienda, seguridad) que, aunque tengan una repercusión evidente en su salud, deban solucionarse fuera del sector sanitario; en otras palabras, precisarían de planteamientos intersectoriales y de desarrollo comunitario para poder solucionarse. Por ello, si las circunstancias de los serví-

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PARTE

II.

Métodos para la promoción de la salud

dos no hacen posible intervenciones de este tipo, es preferible abordar el estudio de necesidades de manera más restringida (morbilidad, conductas, factores medioambientales) y así evitar crear falsas expectativas en la comunidad. Hay que tener en cuenta que las personas, una vez que se las consulta y escucha, esperan que exista continuidad en este proceso y se aborde la solución de los problemas o necesidades detectados.5^ En caso de que se opte por la investigación más restrictiva de las necesidades, la participación será un instrumento para el éxito de los programas y para facilitar el acceso a los mismos por parte de la población diana. Esto constituye una condición previa para su implicación 4 ' 6 y para el empoderamiento (al menos individual). ' La toma de conciencia de una necesidad o problema en las personas o grupos está estrechamente ligada a la participación en actuaciones que supongan cambios sociales o en las conductas. Es decir, si un problema no se percibe, tampoco existirá motivación para solucionarlo. Asimismo, la percepción que cada persona tiene de

Tabla 7 - 2 .

la salud en general y de su propio estado de salud es individual, distinta para cada cual en función de la experiencia personal, la cultura en que se ha desarrollado y la influencia del grupo con que se relaciona.2 Por lo tanto, para iniciar un proceso de intervención participativa es imprescindible que tanto los técnicos como la población comprendan las necesidades y los problemas existentes y decidan conjuntamente cuáles abordar. Si esto no se lleva a cabo de ese modo, con frecuencia se produce el fracaso de los programas, sin que además se lleguen a comprender las causas de ello (v. caso en tabla 7-2). \ \Una vez se ha establecido la necesidad de resolver el problema, se identifican con el grupo diana las causas, las consecuencias y los factores individuales y del entorno que contribuyen a que exista. Puesto que tanto los problemas como los diversos aspectos relacionados son específicos de cada situación, los análisis efectuados en otros lugares o momentos pueden orientar, pero nunca sustituir el realizado por el propio grupo, que tendrá por ello sus propias características.22 ^

Caso de intervención no participativa

Desde un centro de atención primaria se realizó un diagnóstico de salud del barrio en que prestaba sus servicios, identificándose un elevado consumo de alcohol en la población. En consecuencia, se decidió poner en marcha un programa preventivo y de promoción de estilos de vida saludables con actuaciones de detección precoz de los casos y educación sobre los efectos dañinos del alcohol. Sin embargo, la población no demostró interés por estas actuaciones, su cobertura fue muy escasa y el programa se suspendió ¿Qué es lo que sucedió? Según los líderes de la comunidad consultados a posteriori, en el barrio el consumo de alcohol en esas cantidades era costumbre generalizada, y la comunidad no lo percibía como un problema Lo que para los técnicos suponía un problema de salud, para la comunidad era una norma cultural ¿Qué se hubiera podido hacer de manera diferente y más efectiva? En primer lugar, la población hubiera debido participar en el análisis del problema, porque así se hubiera detectado la percepción que tenía del tema antes de establecer el programa En segundo lugar, se tendría que haber trabajado con la población para facilitar la toma de conciencia del problema y, una vez hubieran sentido la necesidad de modificar las conductas, haber ofrecido el programa como recurso de apoyo

CAPiTULO 7 .

Finalmente, las decisiones sobre qué hacer, cómo hacerlo, con qué recursos, cuándo y dónde, y cómo se evaluará, deben tomarse teniendo en cuenta los intereses de todos los protagonistas y de manera consensuada entre todos ellos.

Ámbito individual La exposición a medidas preventivas, diagnósticas o terapéuticas, o incluso a los programas de promoción de la salud, conllevan, al menos potencialmente, unos riesgos y casi siempre una modificación en los estilos de vida de las personas. A pesar de ello, la tradición médica y del sector sanitario en general no propician adecuadamente la participación de las personas implicadas en las medidas que les afectan. La participación en estas decisiones podría plantearse en un amplio abanico de posibilidades, que incluirían el derecho al consentimiento informado, que ya aparece recogido en la Ley General de Sanidad, así como la toma de decisiones compartida en relación con las intervenciones sanitarias.23 Parece lógico, pues, querías personas que se van a someter a una práctica médica sean informadas sobre ella y puedan opinar al respecto y que, si existen diferentes maneras de abordar un problema, tengan conocimiento de las ventajas e inconve- ¡entes de cada una y la posibilidad de elegir entre ellas. .No tiene sentido que, en la sociedad actual, se siga tratando a los oacientes como personas incapacitadas oara la toma de decisiones sobre su propio cuerpo, su salud o su vida. Además, la historia y la experiencia nos demuestran que las personas han tenido 5 empre capacidad para cuidar de sí mismas. De hecho, la mayor parte de los cuidados que se prestan en la actualidad no oroceden de los sistemas formales, sino de los informales. La mayoría de los problemas de salud, que son los más banales, son -esueltos individualmente o en el ámbito ^miliar o social próximo por personas no

Participación comunitaria

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profesionales. La prevalencia actual de problemas de salud ligados al envejecimiento de la población y a las enfermedades crónicas ha contribuido a resaltar aún más los beneficios de los autocuidados como medio de disminuir el gasto económico que representa el consumo de fármacos y de servicios sanitarios especializados. i La participación de los pacientes en su pro'pio cuidado, aportando sus conocimientos y sus propias habilidades, así como el apoyo entre personas afectadas por un mismo problema a través de los grupos de ayuda mutua, suponen un medio de capacitación en el control sobre la propia salud y en la participación para la toma de decisiones sobre ésta.2^25

Evaluación de la participación •^La evaluación, al igual que el resto del proceso de planificación e intervención, debe ser participativa, y debe contar con la implicación de todos los protagonistas. Esto supone que la selección de los indicadores, la recogida de información y su análisis se realizan conjuntamente, lo cual contribuye al empoderamiento de la comunidad y al desarrollo de habilidades de colaboración en el personal sanitario.t No obstante, los instrumentos existentes para la evaluación y monitorización de la participación son escasos y, además, presentan algunos problemas para su aplicación en la práctica en nuestro medio. Los problemas surgen, en primer lugar, porque no han sido diseñados para intervenciones de salud, por lo cual necesitan ser adaptados a las condiciones locales, métodos y objetivos de cada programa; en segundo lugar, están pensados para ser aplicados a programas con elevados niveles de participación, habitualmente en países en desarrollo, y por ello pretenden medir con detalle los distintos componentes de la participación. De esta forma, cuando se utilizan en programas como los nuestros, en que la participación es escasa, no sólo

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PARTE II.

Tabla 7 - 3 .

Métodos para la promoción de la salud

Método basado en la identificación de diferentes niveles de participación expresados en orden creciente 26

Participación pasiva. Se Informa a la población de lo que va a ocurrir Participación en la recogida de información. Participan con sus respuestas en una encuesta Participación mediante consulta. Se escuchan los puntos de vista de la población, que se tienen en cuenta cuando se plantean las actuaciones Participación mediante incentivos materiales. La comunidad proporciona recursos (p. ej., trabajo) a cambio de dinero u otros incentivos materiales Participación funcional. Se forman grupos que trabajan en objetivos predeterminados del programa. Esto puede implicar el desarrollo o promoción de organizaciones sociales Participación interactiva. Se realizan análisis colectivos que conducirán a la creación de planes de acción y a la formación de nuevas instituciones locales o al refuerzo de las ya existentes Auto-movilización. La gente participa tomando iniciativas independientes de las instituciones. Contactan con ellas para conseguir los recursos y el asesoramiento técnico que necesitan, pero conservan la capacidad decisoria sobre cómo utilizar dichos recursos

resultan demasiado complejos de aplicar, sino que proporcionan valores muy bajos (los resultados se centran tan sólo en uno o dos niveles, perdiendo con ello utilidad para conocer lo sucedido y poderlo mejorar). Las tablas 7-3 y 7-4 recogen los aspectos fundamentales de los dos métodos más utilizados en la literatura consultada.

• La puesta en práctica de la participación comunitaria, de manera que resulte efectiva y satisfactoria para todos los implicados, es un tema complejo. La experiencia demuestra que el desarrollo de normativas y estructuras no es suficiente, ya que también son importantes las formas de trabajar y las actitudes y habilidades de las personas implicadas.

Conclusiones

• Los protagonistas de la participación son las personas con responsabilidades políticas, de planificación o de gestión, las que trabajan como profesionales en la práctica, y las personas y grupos de la comunidad.

• La participación comunitaria recoge el derecho de todas las personas a tomar parte en las decisiones sobre acciones que les conciernen. Se expresa como tal en las estrategias de salud internacionales, nacionales, regionales y locales de los últimos años. En España, se explícita en la Ley General de Sanidad y en sus desarrollos posteriores en las comunidades autónomas.

• La participación comunitaria puede darse en cualquier tipo de políticas, programas y servicios de salud, así como en la atención y cuidados individuales. Para cada entorno, comunidad y actuación en que se plantee la participación, deberá

Tabla 7 - 4 . Método basado en la percepción que los implicados en el proceso tienen de la participación que se ha desarrollado en el programa analizado con respecto a cinco momentos de su planificación e implementación 3 Valoración de las necesidades: ¿Cómo se han identificado las necesidades? Dirección: ¿Qué grupos se encuentran representados? Organización: ¿Cómo se han logrado los objetivos? Movilización de los recursos: ¿Quién proporciona los medios? Gestión: ¿Cómo alcanza sus metas la organización?

CAPiTULO 7 .

diseñarse cuidadosamente el proceso; para ello deberá elegirse el estilo de participación que pretende ponerse en práctica y preparar a todos los protagonistas para que sean capaces de llevarlo a cabo adecuadamente. • La participación comunitaria se puede concretar como contribución de recursos por parte de la comunidad, creación de estructuras que la faciliten, o capacitación de la población para su autonomía. Los modelos de participación dependen también de cómo se distribuyan las funciones y responsabilidades entre los diferentes protagonistas, especialmente entre los que la llevan a la práctica directamente: profesionales y población. • Es necesario desarrollar más modelos de buena práctica e instrumentos para facilitar la participación comunitaria en salud.

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Participación comunitaria

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PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

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Capítulo 8

Marketing social para la promoción de la salud D i e g o G r i m a l d i Rey

RESUMEN Como orientación, el márketing puede integrar otros enfoques que se suelen utilizar en promoción de la salud. Para demostrarlo, el presente capítulo se centra en la descripción de la teoría general del márketing y del proceso de gestión de un hipotético programa de promoción de la salud. Los pasos para la consecución de los objetivos del programa comienzan por una investigación del entorno donde ha de aplicarse, poniendo especial atención en la descripción de las motivaciones, actitudes y percepciones que tienen las personas a las que se dirige la oferta social, con el fin de minimizar las resistencias al intercambio y conseguir la modificación de comportamiento que se persigue. Todo esto se conseguirá diseñando una oferta significativa, diferenciada y comprensible, cuyo valor aumentará al hacerla asequible, accesible y conocida.

Enfoques alternativos en promoción de la salud En el amplio ámbito de la promoción de a salud, a menudo se han empleado dis: ntos enfoques en la puesta en práctica de diferentes experiencias. Éste es, por ejemplo, el caso del Welsh Heart Programme,' aue utiliza simultánea y/o consecutivamente los siguientes enfoques de intervención: • La teoría del aprendizaje social2 sitúa la actividad de promoción de la salud en un entorno social, destacando la importancia

de los factores externos en los cambios de comportamiento. En este sentido, se acentúa la presentación al público de metas atractivas a corto plazo, así como de sistemas de retroalimentación que proporcionen motivación personal. Se trata sobre todo de promocionar autoestima y autoconfianza a las personas por medio de mensajes positivos en la educación sanitaria individual o a través de los medios de comunicación. • El desarrollo comunitario o promoción de la salud a través de los agentes comunitarios facilita que las redes que ya existen en 99

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Métodos para la promoción de la salud

la comunidad puedan alcanzar sus metas de salud. En este enfoque es muy importante, como soporte, la utilización de las distintas organizaciones no profesionales que existan en la comunidad. • La teoría de la difusión de innovaciones3 explica cómo nuevas actitudes, conductas y productos penetran y se difunden en los grupos sociales. En este enfoque, el concepto de grupo de referencia o líder de opinión se destaca como indispensable, ya que normalmente las innovaciones se difunden de arriba a abajo. Por tanto, se espera que los líderes de opinión no sólo estimulen a la población a cambiar a través de su ejemplo personal, sino también que aceleren este proceso mediante la aportación de recursos y apoyo personal. • El cambio organizativo supone la creación de ambientes físicos, sociales y económicos dirigidos a potenciar la salud. Dado que éstos ejercen una influencia decisiva sobre la toma de decisiones individuales, los programas de promoción de la salud necesitan actuar no sólo sobre los individuos, sino también sobre estas influencias externas que configuran los estilos de vida. Ello supone intervenir según los agentes sociales implicados en el proceso; por ejemplo, en relación con la nutrición habría que considerar actuaciones sobre los productores, distribuidores y proveedores de los alimentos.1 • El márketing social es un enfoque que también se tiene en cuenta en promoción de la salud siguiendo el ejemplo de Stanford,4 cuya descripción desarrollaremos a continuación proponiendo además la idea de que se trata de un planteamiento integrador que puede incluir perfectamente los diversos enfoques mencionados.

Apuntes para una teoría general del márketing Desde que Kotler y Levy5 postularan la ampliación del concepto de márketing, extendiendo su aplicación a actividades no

lucrativas, éste se ha empezado a emplear en distintos sectores. En un principio, se realizaba en lo que se entendía hasta entonces como una tarea empresarial cuyo objetivo era encontrar y estimular compradores mediante la combinación adecuada de las cuatro variables clásicas (producto, precio, distribución y comunicación) y el continuo interés por las necesidades cambiantes de los clientes mediante la investigación sistemática de sus necesidades, opiniones y preferencias. A esta orientación contribuiría también Bagozzi6 en un artículo en que analizaba los conceptos clásicos de márketing en comparación con las aplicaciones prácticas que realizaban todo tipo de empresas e instituciones públicas y privadas, estableciendo el intercambio como el elemento clave de la teoría general del márketing. En realidad, la idea que aportan estos autores es muy simple: el márketing es una actividad social omnipresente en procesos que transcienden el ámbito meramente empresarial, por lo que pueden utilizarse la misma metodología y la misma tecnología para abordar intercambios en servicios públicos de educación, cultura o sanidad, entre otros. Esta idea parte de la definición genérica de márketing de Kotler, que lo define como un «conjunto de actividades para facilitar el intercambio». En consecuencia, el márketing es la disciplina del intercambio y trata, sobre todo, de lo relacionado con los comportamientos de dicho intercambio. Por su parte, tal proceso se concreta en transacciones (monetarias o de trueque) y/o transferencias (cuando no se entrega nada a cambio). Éste, que como ya se ha mencionado es el concepto genérico de márketing, nos sirve para delimitar su aplicación en el ámbito de las ciencias de la salud, respondiendo a la siguiente pregunta: ¿Cuándo se puede utilizar el márketing en promoción de la salud? La respuesta sería sencilla: siempre que haya un problema de intercambio y se den las siguientes condiciones:

CAPÍTULO

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Márketing social para la promoción de la salud

• Debe haber dos partes. • Cada parte debe tener algo de valor para la otra. • Cada parte debe ser capaz de comunicar y entregar. • Cada parte debe ser libre de aceptar o rechazar la oferta. • Cada parte debe creer que es apropiado o deseable tratar con la otra. Un segundo concepto básico del márketing que se ha de mencionar es el de mercado o conjunto de consumidores potenciales que comparten una necesidad o deseo y que podrían estar dispuestos a satisfacerlo a través del intercambio de otros elementos de valor. El conocimiento de ese conjunto de personas físicas o jurídicas es uno de los objetivos básicos del márketing, y el punto de partida para alcanzarlo son las necesidades básicas y los deseos de ese conjunto de personas. En este sentido, hay que señalar que por necesidad se entiende la carencia de un bien básico, mientras que los deseos son la carencia de algo específico que satisface las necesidades básicas, y las demandas son deseos de un producto específico en función de una capacidad adquisitiva determinada. El objetivo del márketing será en principio la satisfacción de las necesidades y deseos de los consumidores de manera rentable. Después de las aportaciones de Bagozzi, podríamos expresarlo siguiendo a Kotler7 de la siguiente forma: «Márketing es un proceso social y de gestión a través del cual los distintos grupos e individuos obtienen lo que necesitan y desean, creando, ofreciendo e intercambiando productos con valor para otros.» De acuerdo con esta definición, un producto sería todo aquello susceptible de ser ofrecido para satisfacer una necesidad o deseo; puede ser un objeto físico (o bien tangible), un servicio, una combinación de ambos o incluso una ¡dea. Un valor sería la estimación, por parte del consumidor, de la capacidad de los productos para satisfacer sus

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necesidades (utilidad) y que, junto a la valoración de los costes de adquisición, determina la noción de utilidad/coste sobre la que se adopta la decisión previa y se realiza la evaluación posterior. No obstante, toda esta base conceptual necesita ser puesta en práctica mediante un proceso de gestión. La American Marketing Association definió en 1985 el concepto de gestión de márketing (marketing management) como el análisis, planificación, ejecución y control de programas formulados y diseñados para efectuar intercambios voluntarios de valores con los mercados objetivo y para conseguir los objetivos organizacionales basándose en el diseño de la oferta según las necesidades y deseos, con un precio determinado y una comunicación y distribución efectivas a fin de informar, motivar y servir a los mercados. Al estudiar estos procesos se plantean tres conceptos más que deben tenerse en cuenta: • Doble satisfacción. En todo intercambio existe un conflicto de intereses; por consiguiente, habrá que buscar un punto de equilibrio que compense los beneficios de ambas partes. • Esfuerzo integrado de márketing o marketing mix. Se puede definir como la toma de decisiones o actuaciones reales sobre los elementos que pueden influir en el intercambio. Fue teorizado por MacArthy8 como el paradigma «de las cuatro pes» (product, price, place, and promotion) es decir, diseño de la oferta a la que se añade valor haciéndola asequible (precio), accesible (distribución o intermediación) y conocida, comprendida, preferida, etc. (actividades de comunicación). La simplicidad de este enfoque hace que haya que poner mucho cuidado a la hora de adaptarlo a otros ámbitos distintos al de los productos tangibles de gran consumo. En suma, habría que retener la idea conceptual de que el márketing es el conjunto de elementos en los

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Métodos para la promoción de la salud

que el ofertante concreta un intercambio y que pueden ser percibidos y valorados por el demandante. • Proceso de gestión. Se basa en la metodología de la planificación a dos niveles: uno general de la institución y otro específico para cada producto.

Concepto de márketing social La aplicación del aparato conceptual anterior al campo de la promoción de la salud exige acudir al concepto de márketing social propuesto por Kotler y Zaltman,' que lo definen como «diseño, ejecución y control de programas calculados para influir en la aceptabilidad de ¡deas sociales, incorporando la consideración correcta del producto, precio, distribución, comunicación e investigación del mercado». Asimismo, el márketing social aplicado a la promoción de la salud incluye tanto la idea del cambio social planificado como la influencia en los comportamientos del público mediante campañas sociales. Cada vez se da más el caso de intentar solucionar problemas sociales mediante el lanzamiento de campañas sociales que cambien las actitudes y conductas públicas; desgraciadamente, muchas de ellas consiguen escasos resultados, lo cual contribuye a alimentar un escepticismo generalizado entre ciudadanos y planteadores sociales. Cabría entonces preguntarse por qué fracasan las campañas. Después de analizar algunas campañas de información posteriores a la Segunda Guerra Mundial, Hyman y Sheatsky10 concluyeron que el fracaso de muchas de ellas se debía a las siguientes causas: • Existencia de un núcleo duro de «ignorantes crónicos» a los que la información no alcanza. • Falta de vinculación, interés e implicación de las personas en el problema. • Incongruencia de la información con las actitudes previas de la audiencia.

• Percepción selectiva, que hace que distintas personas hagan lecturas diferentes de la misma información en función de sus diferentes creencias y valores. Las campañas posteriores no tuvieron mucho más éxito, y por ello los científicos sociales llegaron a convencerse de que el uso de la comunicación de masas tenía una capacidad escasa para cambiar las actitudes o conductas del público, citando varios factores que contribuían a diluir el impacto de los mass-media: • Factores de la audiencia. Apatía, actitud defensiva e ineptitud cognitiva. • Factores del mensaje. No transmisión de beneficios motivadores reales. • Factores de los medios. Errores en la elección y uso apropiado del canal adaptado al público objetivo. • Factores del mecanismo de respuesta. Errores en la provisión, a los ciudadanos interesados, de formas sencillas y convenientes para responder positivamente a la campaña. No obstante, otras campañas sí han tenido éxito, lo cual ha permitido a los estudiosos señalar las condiciones que se asocian a éste; por ejemplo, para las campañas basadas en los mass media, Lazarsfeld y Merton" concretaron tres condiciones: • Monopolio psicológico o real del medio. El totalitarismo o ausencia de competencia aumenta la eficacia. • Canalización. Coincidencia con las bases actitudinales preexistentes; esto es, las actitudes preexistentes son más fáciles de reorientar que de cambiar. • Refuerzo. Necesidad de complementar las comunicaciones masivas mediante comunicaciones cara a cara. Poco tiempo después, Wiebe' 2 plantearía la siguiente pregunta: ¿Por qué no se puede vender la solidaridad como el

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Márketing social para la promoción de la salud

jabón? Para este autor, los vendedores de productos de consumo eran generalmente eficaces, mientras que los «vendedores» de causas sociales no solían serlo. Así pues, tras analizar cuatro campañas de cambio social, concluía que cuanto más se parecieran a una campaña comercial más probable sería su éxito, e identificaba cinco factores: • Fuerza. Intensidad de la motivación, que depende de la predisposición más el estímulo del mensaje. • Dirección. Conocimientos sobre cómo y dónde responder, concretamente la presencia de los medios para responder al objetivo. • Mecanismo. Existencia de una agencia para traducir la motivación en acción. • Adecuación y compatibilidad. Habilidad de la agencia para traducir la motivación en acción. • Distancia. Estimación del coste y energía requeridos para cambiar una actitud o comportamiento con relación a la recompensa esperada.

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• Relación coste-beneficio. Para la persona que recogía la basura, la relación costebeneficio era baja. • Demanda preexistente. La demanda de un entorno limpio no era fuerte ni universal. • Segmentación. El mensaje que redamaba la conducta perseguida no podía ser general, sino que debía ser adaptado por separado para cada grupo de adoptantes.

Años más tarde, Rothschild13 quiso explicar por qué los objetivos de cambio social eran más difíciles de vender que los productos comerciales. Para esto, estudió una campaña de limpieza ciudadana, que según él no había tenido éxito por las siguientes razones:

En suma, cuanto más baja fuera la implicación personal y menos se percibiera la relación coste-beneficio, menor sería el éxito de la campaña. Kotler,14 por su parte, señalaba que una campaña de cambio social con éxito dependía de la disponibilidad de la sociedad para adoptar un objetivo concreto o para verificar un determinado cambio; esto variaría de un momento a otro en función de distintos condicionamientos como la predisposición estructural, las tensiones derivadas, el crecimiento de una creencia generalizada favorable al cambio, la actuación de factores precipitadores o agentes de cambio, la movilización social hacia la acción y la actuación de los mecanismos de control social. En una campaña de cambio social como, por ejemplo, un programa encaminado a la educación para la salud, hay que identificar cinco elementos clave:

• Implicación situacional. Para muchas personas ensuciar no era ni importante ni de interés. • Implicación duradera. Las personas se sentían muy poco afectadas por el tema. • Beneficios y reforzadores. La conducta que se buscaba producía muy poca satisfacción personal y además no conducía a una sensación de eficacia personal, ya que el resultado final dependía de la implicación colectiva. • Costes. La conducta que se perseguía ncurría en costes e inconvenientes personales.

• Causa. Es el objetivo que aportará una respuesta deseable a un problema de salud concreto. • Agente de cambio. Son los individuos y organizaciones que formulan y ejecutan el programa. • Población objetivo. Se trata de los individuos, grupos o poblaciones enteras considerados como diana para integrarlos en el programa. • Canales. Son los flujos de comunicación y distribución a través de los cuales se intercambian influencia y respuesta entre ambas partes.

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• Estrategia de cambio. Consiste en la dirección y el programa adoptados por el agente de cambio para conseguir el cambio de actitudes y comportamiento en la población objetivo. Asimismo, esos hipotéticos programas de promoción de la salud se pueden tipificar en función del objetivo de cambio que se proponga. Si el cambio ha de ser cognitivo, lo fundamental es la información (p. ej., SIDA); si se pretende provocar una acción que acarree un coste, habrá que dar un incentivo (p. ej., hemodonación); por el contrario, si se trata de conseguir un cambio de comportamiento que exija un proceso de desaprender-aprender-mantener, ello resulta más difícil y precisa de intervenciones interpersonales (p. ej., tabaco); por último, si lo que se pretende es un cambio de valores, éste se fundamentará en sanciones legales y nuevas leyes (p. ej., aborto). Los agentes de cambio disponen también de una diversidad de métodos y tácticas a su disposición para influir sobre el público objetivo, incluidos los grupos de presión, la recomendación, la publicidad, la divulgación y la recompensa. No obstante, detrás de ese conjunto de tácticas hay una concepción más amplia o una estrategia de cambio respecto a cómo conseguir el cambio social. En este sentido, Fox y Kotler15 recogen cinco estrategias de cambio, que aplican a un programa antitabaco: • Tecnológica. Se realiza mediante la modificación, sustitución o innovación del producto. • Económica. Se lleva a la práctica bien vía oferta (aumento de precios), bien vía demanda (incentivos). • Politicolegal. Consiste en leyes que restrinjan la promoción, venta y consumo del producto. • Educación pública. Se realiza a través de campañas de información, que frecuentemente no son suficientes ni permanecen en la mente de los adoptantes.

• Márketing social. Se trata de una estrategia que puede integrar los enfoques anteriores utilizados como componentes, así como otros más tradicionales, descritos en este capítulo. Sin embargo, antes de revisar el proceso hay que advertir que uno de los errores en la aplicación del márketing en ámbitos públicos y no lucrativos consiste en pensar que el márketing equivale a la publicidad; esto es, se promueven ideas o prácticas sociales mediante campañas de comunicación masiva, sin tener en cuenta otras variables esenciales en el proceso de intercambio. Por ejemplo, en una campaña de nutrición se pueden dar dos enfoques. El clásico, basado en estrategias de comunicación (publicidad social), se centrará en el objetivo de informar a la gente de lo que conviene y lo que no conviene comer. Por el contrario, con un enfoque de márketing social el objetivo último es el cambio de comportamiento (en este caso, cambiar los hábitos alimentarios y conseguir que la gente coma de otra manera, estableciendo objetivos mensurables, investigando las necesidades humanas, dirigiendo cada «producto» a cada grupo específico de consumidores, posicionándose según los beneficios buscados, minimizando los esfuerzos de acceso y adquisición, comunicando de forma efectiva, vigilando continuamente los cambios del entorno y desarrollando habilidades para adaptarse al cambio).

Proceso de gestión del márketing social El márketing social no es más que una estrategia para cambiar conductas, que combina los mejores elementos de los planteamientos tradicionales de cambio social con una planificación integrada y un marco de acción, utilizando tanto los avances en la tecnología de las comunicaciones como en las habilidades de márketing. En

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Márketing social para la promoción de la salud

consecuencia, el proceso de gestión de márketing social consiste en analizar el entorno de éste e investigar la población de adoptantes objetivo, definir el problema o la oportunidad del márketing social, diseñar sus estrategias, planificar los programas de combinaciones y, por último, organizar, poner en práctica, controlar y evaluar el esfuerzo social.

Análisis del entorno del márketing social La primera etapa del proceso de gestión del márketing social es analizar el entorno que rodea la campaña social concreta. Así pues, el agente de cambio tiene que determinar las fuerzas de cambio que afectan a su propia capacidad organizativa, el comportamiento de los públicos a los que oretende dirigirse y las adaptaciones necesarias para el desarrollo del programa. El entorno de márketing social se configura a partir del conjunto de fuerzas externas a la campaña que impactan en la capa:!dad de ésta para desarrollar y mantener con éxito una influencia sobre los públicos = los que se dirige. Se atiende a variables ze los siguientes tipos: • Demográficas. Estructura y evolución de la población. • Económicas. Estructura y coyuntura, capacidad adquisitiva, etc. • Físicas. Geografía, clima, etc. • Tecnológicas. Innovaciones aprovechables, etc. • Politicolegales. Orientación del Gobierno, leyes que afectan a dichas políticas. • Socioculturales. Tendencias sociales, valores, estilos de vida, etc. _a valoración de estas variables permitirá c r edecir los cambios y adaptarse a tiempo 5 éstos a lo largo del ciclo de vida del pro:'ama, Para ello, es necesario tanto tener acceso a la información disponible como

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ordenarla en un esquema de referencia básico que permita describir el entorno actual y vislumbrar el entorno futuro mediante un análisis de prospectiva.

Investigación del mercado Los agentes del márketing social necesitan alcanzar una comprensión cabal del mercado al que se dirigen. Así pues, en la configuración del mercado no sólo hay que tener en cuenta a los hipotéticos clientes, sino que también es preciso considerar a competidores, proveedores, intermediarios y públicos internos. Según esto, en algunos casos la competencia puede plasmarse en las necesidades y deseos alternativos a la ¡dea propuesta; por ejemplo, en una campaña antitabaco se compite contra el deseo de fumar. Por otro lado, los proveedores cobran particular importancia en caso de que necesitemos voluntarios o donantes, mientras que los intermediarios pueden aportarnos servicios de márketing o facilitar la difusión y el acceso del público objetivo al programa. No obstante, lo más importante es el estudio pormenorizado de la clientela con el fin de conocer sus necesidades, deseos, motivaciones, actitudes y percepciones y determinar su homogeneidad o heterogeneidad. En caso de que se observen diferencias en cuanto a características personales que influyan en una forma distinta de necesitar o desear, o bien si se detectan sensibilidades distintas frente a la comunicación, intermediación, precio, etc., habrá que segmentar el mercado. Por segmentación del público objetivo entendemos la tarea de subdividir a éste en grupos de adoptantes que presenten características comunes de respuesta a una campaña social. En este sentido, la segmentación puede realizarse en función de distintos criterios: • Geográficos. Tamaño y densidad, clima, etc.

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• Soáodemográfícos. Edad, género, ingresos, ocupación, nivel educativo, etc. • Psicográficos. Clase social, estilos de vida, personalidad, etc. • De comportamiento. Conocimiento, actitud, uso, respuesta a atributos, etc. • Beneficios perseguidos. Calidad, trato, valor, economía, etc. • Fidelidad de uso. Entusiastas, ocasionales, etc. La aplicación de estas variables dará lugar a un número determinado de perfiles o segmentos a partir de los cuales (estudiando el atractivo o la prioridad de cada uno de ellos) podremos definir a qué grupos concretos vamos a dirigirnos. Para esto, es preciso tener en cuenta que las combinaciones de márketing que se deben desarrollar aumentarán en función del número que elijamos, a razón de una para cada segmento. El estudio del mercado y de la población a que nos dirijamos tiene su base conceptual en modelos de comportamiento que provienen de la psicología y la sociología, y su base metodológica en las técnicas cuantitativas y cualitativas de investigación social. Por esta razón, en márketing social para la promoción de la salud resulta particularmente interesante revisar el análisis de la conducta de adopción de ¡deas, comportamientos y productos descritos por Kotler y Roberto 16 siguiendo el continuo aprender-sentirhacer. Por otro lado, en el diseño de un hipotético programa de investigación, se puede seguir un proceso que responda a los siguientes interrogantes: ¿Quiénes deben investigarse? Las personas que más información puedan aportar sobre la conducta que tratamos de difundir en la población objetivo constituyen el denominado universo. • ¿Cuántas personas deben ser consultadas? Habrá que determinar el tamaño de la muestra.

• ¿Cómo se elegirá a esas personas? Habrá que determinar un método de muestreo en función de los objetivos de la investigación y de las características del universo. • ¿Cómo se recogerán sus respuestas? Mediante encuesta personal, telefónica o postal, o por observación sistemática, mediante entrevistas con detalle o grupos de discusión. • ¿Cómo se interpretarán las respuestas? Según la técnica de recogida de datos aplicada, se realizará un análisis cuantitativo con un programa de tratamiento estadístico de los datos, o bien un análisis cualitativo que profundice sobre las latencias y significados del lenguaje de los discursos recogidos.

Combinación de elementos de márketing (marketing mix) A continuación, los agentes de márketing social deben decidir cómo distribuir los recursos de que dispongan entre los diferentes instrumentos alternativos, que la organización utilizará para alcanzar sus objetivos en el segmento o segmentos de adoptantes objetivo. Estas herramientas, que se conocen como «las cuatro pes», son las que se detallan en los apartados siguientes.

Diseño de la oferta social El diseño del producto social requiere ante todo la identificación de las necesidades y deseos de las personas a las que van a dirigirse los esfuerzos del programa, teniendo en cuenta su diversidad (segmentación del mercado). A partir de la identificación de los distintos grupos con necesidades, deseos, expectativas y sensibilidades diferenciadas, habrá que preparar tantas versiones del producto social como grupos pretendamos atraer al programa. El desarrollo de esas versiones dependerá del tipo de producto social que queramos difundir.

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8.

Márketing social para la promoción de la salud

En función del resultado final que se pretende conseguir en promoción de la salud, un producto social puede adoptar las siguientes formas: • Idea social. Se basa en creencias, actitudes y valores. Por creencia entendemos la percepción mantenida sobre un asunto factual que no incluye evaluación (p. ej., «el cáncer se puede detener a tiempo»). Una actitud se refiere a evaluaciones positivas o negativas sobre personas, objetos, ideas o acontecimientos (p. ej., «los hijos deseados [planificados] son mejor cuidados que los que provienen de embarazos no deseados») y finalmente los valores son ¡deas generales sobre lo que es correcto o equivocado (p. ej., los derechos humanos). • Práctica social. Puede requerir un acto simple (p. ej., vacunarse) o un comportamiento continuo (p. ej., utilizar un preservativo). • Objeto tangible. A veces hay productos tangibles que acompañan a un programa (p. ej., los anticonceptivos en planificación familiar). i Por otro lado, un producto social también puede distinguirse en función del grado de innovación y competencia: Tipo 1. El producto social satisface una necesidad que ningún otro producto cubre actualmente (los más fáciles de difundir). Tipo 2. El producto social satisface de forma superior una necesidad que otro producto ya cubre. ~¡po 3. El producto social satisface una necesidad no percibida o latente, o definida desde la experiencia científica o técnica del agente de cambio (los más difíciles de difundir). En los productos sociales, el diseño se -asa en el concepto de posicionamiento; es decir, en cómo queremos que el público objetivo perciba el producto social en rela-

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ción con los productos competidores. Consiguientemente, habrá que elegir un posicionamiento adaptado a cada uno de los segmentos a que nos dirijamos, y además convertir en argumentos aquellos beneficios del producto social que se correspondan con las necesidades y deseos del público mediante distintas actividades de comunicación e incentivación. En productos sociales con una base tangible, el posicionamiento se transmite no sólo mediante los soportes de las actividades de comunicación, sino también con la marca, el envase y el empaquetado del producto; esto es, habrá que generar una imagen que se corresponda con las expectativas y referentes de las personas a que nos dirigimos. En cambio, en el caso de proyectos que se basan en la prestación de un servicio en un punto o red de puntos de prestación, el diseño de oferta social incluirá tanto la articulación de una gama de servicios como la estructuración de un proceso de servucción. Así pues, en primer lugar habremos de tener en cuenta el soporte físico: localización y acceso, arquitectura, señalización, tamaño, decoración, iluminación, mobiliario, distribución interna, condiciones acústicas, ventilación, limpieza y equipos y productos tangibles a utilizar con/por el adoptante, considerando las necesidades tanto de los trabajadores como de los usuarios. En segundo lugar, se prestará especial atención a la selección, formación y entrenamiento del personal en contacto, principalmente en habilidades de trato con el público. Por último, se definirá la gestión del cliente decidiendo su participación en el proceso de prestación y dedicando gran atención a posibles colas y aglomeraciones, esperas y presencias. Estos tres grupos de factores de servucción quedarán ligados con un sistema organizativo que conviene representar mediante fíujogramas o esquemas de proceso para poder concretar y desmenuzar todos los elementos que configuran el servicio y así identificar las actividades necesarias para cumplir con los objetivos.

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PARTE

II.

Métodos para la promoción de la salud

Disponibilidad y/o accesibilidad de la oferta. Portador o red de intermediarios y prescriptores Tras decidir el posicionamiento y la presentación del producto social, se ha de conseguir hacerlo accesible para que el grupo de adoptantes pueda disponer de él con facilidad. Si no se logra, los adoptantes no podrán actuar en función de las comunicaciones recibidas, probarlo ni tener experiencia alguna con él. Los canales de distribución son los puntos de entrega o salida para hacer disponible el producto social. Asimismo, cuando el programa requiera la entrega de un producto tangible, habrá que desarrollar un canal de distribución o red de instituciones y agencias implicadas en la tarea de desplazar ese producto desde la agencia de cambio hasta los adoptantes. Esto implica la gestión de una red de intermediarios, cuyo uso se justifica si se reconoce que pueden hacer mejor la tarea, en función del número de contactos que se necesiten y de la complejidad del transporte y del almacenamiento (p. ej., en una campaña de vacunación). Por tanto, habrá que decidir el tipo de punto de prestación, su número y localización con criterios de localización que permitan minimizar las distancias de acceso a todos los adoptantes, de manera que se garantice la mayor equidad posible. El número de puntos de entrega se arbitrará teniendo en cuenta los costes con las ganancias obtenidas en términos de incremento de cobertura. Para la localización de cada punto, no habrá que olvidar que la aceptación de un punto es directamente proporcional a la distancia de los puntos alternativos. Los adoptantes actuarán entre ciertos límites de distancia y tiempo de desplazamiento, y los transportes alternativos influirán según la comodidad y disponibilidad percibidas. Por otro lado, si la entrega supone en el programa la prestación de un servicio en un punto concreto, habrá que concebir la

accesibilidad desde un triple enfoque, considerando: a) el acceso físico, que supone facilidad de uso de la instalación, transporte y aparcamiento; b) el acceso temporal, que se vincula al horario y a los tiempos de espera y servicio, y c) el acceso informativo y promocional, que relaciona la accesibilidad con el conocimiento a través de un medio de comunicación o la recomendación por algún prescriptor de la agencia de servicio. La distribución de productos sociales de base intangible (valores o ideas prácticas de comportamiento) puede realizarse a través de los medios de comunicación masivos o mediante canales interpersonales, que constituyen una red de prescriptores formada por profesionales cuya cooperación se pueda requerir coercitivamente o mediante incentivos, así como por voluntarios, preferiblemente vinculados a los adoptantes. De esta manera, la captación de profesionales y voluntarios puede convertirse en un programa de márketing específico dentro del programa de márketing social. De hecho, en muchos programas de promoción de la salud, el reto fundamental puede ser convencer a los profesionales sanitarios para que den su apoyo y realicen un seguimiento del programa.

Apreciación de los costes percibidos y/o generados Una vez hemos hecho accesible el producto social, tenemos que procurar que éste sea asequible, lo cual se consigue «abaratando» su precio o bien dando «facilidades de pago». La noción de precio aplicada al márketing social exige su comprensión genérica, entendiéndolo como expresión de un equilibrio entre la búsqueda de satisfacciones y los sacrificios que hay que realizar para obtenerlas. Para el que ofrece o promueve, el precio mide el valor de lo que incorpora al programa y, en su caso, el beneficio que espera realizar;

CAPÍTULO 8.

Márketing social para la promoción de la salud

para el que adquiere o se incorpora al programa, expresa la intensidad de su necesidad y la cantidad y naturaleza de las satisfacciones que espera recibir. Así pues, en todo proyecto de márketing social será necesario gestionar los costes generados teniendo en cuenta las nociones de coste fijo y coste variable, que definirán la noción de precio y punto de equilibrio en situaciones de beneficio cero. De la misma forma, habrá que considerar las peculiaridades psicológicas y financieras del adoptante en relación con su aceptación del precio o, mejor dicho, de los costes percibidos. Por otro lado, en los intercambios sin precio monetario,.que abundan en márketing social, hay que entender el precio como la distancia entre el hábito de comportamiento de la población a la que se dirige el programa y el comportamiento que se trata de promover. Ello significa que nos podemos encontrar ante productos sociales muy caros, los cuales, como ocurre en el ámbito de los productos tangibles de consumo duradero, habrá que vender a plazos haciendo hincapié en la durabilidad y constancia en el esfuerzo de comunicación, incentivación y minimización de los costes percibidos por los adoptantes. En cambio, los costes de adopción no monetarios se refieren principalmente a los costes de tiempo de transporte y espera, y a ios costes psicológicos derivados de los -esgos percibidos, que pueden ser psicoógicos, sociales, de uso y físicos. Reducir y compensar todos esos riesgos equivale a abaratar el producto social y, por lo tanto, 2 facilitar su aceptación.

-ctividades de comunicación de la oferta estímulos para la acción Después de hacer el producto social ;:cesible y asequible, tendremos que pro- ; v e r l o mediante una buena combinación De actividades de comunicación. Las activizades de comunicación pueden tener una : -entación:

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• Masiva, como la publicidad en todas sus formas y las promociones que se centran en la idea de incentivar las acciones requeridas del grupo objetivo. • Selectiva, como las operaciones de los llamados márketing directo o telemárketing a partir de una base de datos de adoptantes objetivo. • Interpersonal, como la venta personal, presentando y argumentando el producto social en presencia del adoptante y la participación comunitaria. • Relaciona!, o lo que en márketing de productos de consumo se engloba bajo el epígrafe de relaciones públicas, que en el márketing social adopta la forma de movilización de aquellos grupos de influencia que puedan afectar a la campaña. No obstante, todas estas actividades de comunicación se reforzarán mutuamente y mejorarán su eficacia si se orientan desde los principios de coherencia comunicativa (decir lo mismo y de la misma forma en todas ellas) y complementariedad (completar ciclos de comunicación masiva, selectiva y personal). Los problemas de gestión más importantes de cada actividad de comunicación son los siguientes: • Publicidad. La gestión publicitaria se articula sobre la base de las siguientes decisiones: — Especificación de objetivos. La definición correcta de un objetivo publicitario incluye la determinación de la población objetivo, definiendo claramente el perfil de grupo de adoptantes a los que se dirige la campaña. Además habrá que definir el tipo de respuesta que se busca, bien se trate de una respuesta cognitiva («que conozcan»), emocional («que prefieran y con lo que se identifiquen») o activa («que prueben o hagan lo que se pretende»); por último, se tendrá que concretar la cantidad y frecuencia

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PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

de los impactos publicitarios sobre la población objetivo en un período de tiempo determinado. — Definir el mensaje. ¿Qué vamos a decir del producto social? ¿Es nuevo, sustituto o superior a otro? ¿Qué vamos a argumentar y qué beneficios vamos a señalar? — Codificar el mensaje. ¿Cómo vamos a decirlo? Se trata de atraer la atención y conseguir la comprensión, adaptando nuestro lenguaje a la capacidad de comprensión de la audiencia, para lo cual tendremos que utilizar elementos racionales (pros y contras, credibilidad, datos, pruebas, etc.), emocionales (asustar, irritar, retar, intrigar, hacer reír, etc.) o no verbales (expresiones vocales, faciales, visuales, de apariencia física de los sujetos que aparecen, etc.). — Canalizar el mensaje. ¿Dónde informar? Para ello habrá que elegir los medios que mejor lleguen a la audiencia buscada: televisión, prensa, radio, publicidad exterior, carteles, folletos, publicaciones, etc. La selección de los medios se realizará atendiendo a la maximización del número de impactos al mínimo coste, en función de las restricciones presupuestarias. — Planificar la campaña. Se trata de decidir cuándo informar, es decir, de sincronizar la cronología del mensaje en los medios, atendiendo a la evolución del comportamiento que tratemos de obtener en la audiencia y con un calendario que tenga en cuenta los hábitos de ésta. — Evaluar la campaña. Deben probarse previamente los anuncios (pretest) y medir con posterioridad los resultados obtenidos, tomando como referencia los objetivos definidos (postest). • Márketing directo y telemárketing. Las comunicaciones selectivas pueden informar y persuadir a un grupo predetermi-

nado de adoptantes objetivo de un modo interactivo, flexible y económico. Estas técnicas de comunicación selectivas pueden utilizarse como complemento de las comunicaciones masivas, como técnica de seguimiento que ofrece información y como técnica de segmentación de mercado. El márketing directo consiste en envíos selectivos por vía postal para los que se utilizan bases de datos de adoptantes. Constituye una técnica de comunicación que permite segmentar la población y ahorrar costes (siempre que se disponga de listados), personalizar las comunicaciones (ya que resulta muy flexible en cuanto a formato y volumen) y dar más orientaciones con respecto al proceso de adopción que en el caso de las comunicaciones masivas. Para gestionar una campaña de márketing directo es necesario resolver las siguientes cuestiones: — Determinar la audiencia. El problema fundamental se presenta al diseñar y construir la base de datos, bien a partir de listas internas a disposición de la institución que desarrolle el programa, bien elaborando la lista a partir de los individuos que contesten a una campaña de promoción masiva, bien elaborando bases compiladas a partir de distintas fuentes. — Desarrollar el mensaje. Para ello es preciso describir el producto social, así como los beneficios que éste puede aportar. En ocasiones se pueden incorporar incentivos para la acción, como si de una promoción masiva se tratara. — Ejecución del soporte físico. El sobre (aspecto físico) debe atraer la atención, diferenciándose claramente de otros envíos publicitarios. En cuanto a la carta (argumentarlo), será necesario cuidar el tono u orientación general, longitud y estilo de personalización, dando particular importancia a los párrafos de apertura y cierre. Por otro

CAPÍTULO 8 .

Márketing social para la promoción de la salud

lado, los folletos (promoción) servirán de dispositivo de refuerzo que ilustre, dramatice, ejemplifique y demuestre lo que dice la carta mediante fotos, colores, dibujos, gráficos, etc. Finalmente, los formularios de respuesta (documentación) sirven como canal de expresión de los receptores, en los que lo fundamental es facilitar e incentivar el reenvío. — Distribución. La distribución se puede llevar a cabo por correo, por buzoneo sistemático o mediante entrega en mano. Si se trata de la gestión de una campaña de telemárketing, hay que tener en cuenta que ésta se puede utilizar en ambas direcciones, bien con un sistema de recepción de llamadas o «línea 900», bien a través de llamadas al exterior a un listado predeterminado de adoptantes. Como herramienta, el telemárketing resulta muy útil a modo de seguimiento de las campañas de comunicación de masas y de los envíos selectivos de correo, sirviendo tanto para estimular la lealtad del adoptante como para obtener su nombre y datos personales, y poder así rematar el proceso con una comunicación interpersonal. En la ejecución del mensaje se requiere una elevada precisión para conseguir no sólo que el adoptante recoja la llamada, sino que se mantenga a la escucha, para lo cual habrá que cuidar el contenido y forma de decir el mensaje, evitando que parezca una fórmula repetida y utilizando un horario apropiado. • Comunicaciones interpersonales. Las comunicaciones interpersonales están presentes en todos los procesos de promoción de la salud. Consisten en un fluo de interacciones y comunicaciones entre el agente de cambio y el adoptante; éste incluye información e instrucción, persuasión, consejo, motivación y aportación de ayuda y servicios. Esta actividad de comunicación ejerce un

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gran potencial de influencia porque la interacción provoca un mayor conocimiento de las necesidades y reacciones de los adoptantes y una mejor identificación con el agente de cambio, además de facilitar la lealtad al proyecto en caso de que se pretenda la adopción de un comportamiento continuado. El inconveniente es su alto coste. Las comunicaciones interpersonales pueden orientarse sobre la base de tres tipos de estrategia: a) de alcance, conversando con los adoptantes uno a uno; b) educativa, trabajando en grupo, y c) verbal o boca-oído, convirtiendo a los adoptantes en prescriptores. Además, el mensaje tendrá que ser universal (cuando gran parte de la audiencia esté motivada) y personalizado (cuando existan segmentos muy diferentes en necesidades y motivaciones). Asimismo, a la hora de prepararlo será necesario desarrollar argumentos múltiples articulados sobre los distintos elementos que configuran el producto social: características fisicotécnicas y sensoriales y beneficios funcionales, emocionales y psicológicos. En el momento de presentarlo, habrá que tener en cuenta los móviles del adoptante, hablando primero de los beneficios más creíbles y sensoriales del producto social y finalmente de sus características técnicas y sensoriales. El siguiente punto consiste en la estimulación de acciones de los adoptantes. Las comunicaciones pretenden llevar a los adoptantes a un estado de motivación positiva. El siguiente objetivo será conseguir que actúen en consecuencia, estimulando sus acciones mediante presión para la acción inmediata con lo que vulgarmente se entiende como incentivos promocionales (muestras gratuitas, concursos, premios, sorteos, acontecimientos especiales, cupones canjeables por premios en comportamientos continuados, etc.) o mediante participación comunitaria, proceso activo por el que los grupos de beneficiarios

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PARTE II.

Métodos para la promoción de la salud

influyen en la dirección y ejecución del proyecto de desarrollo comunitario para mejorar su bienestar en términos de renta, crecimiento personal, autoconfianza, etc. Es decir, se trataría de dar poder a las personas para que puedan influir en los procesos y resultados, y forjar la iniciativa y capacidad del individuo para mantener la conducta después de acabada la campaña. Asimismo, en los procesos de cambio social planificado podemos encontrar agentes de cambio que pueden contribuir al impulso o al freno del proyecto: líderes de opinión, grupos de presión, movimientos sociales, élites, etc. Así pues, al poner en marcha el proceso del márketing social habrá que identificar tres grupos de influencia: los aliados (grupos que apoyan la campaña), los opositores (grupos cuyos intereses se ven afectados) y los neutrales (grupos que no se ven afectados, pero que tampoco tienen por qué mantenerse al margen y de los cuales se puede solicitar apoyo con argumentos racionales, emocionales y morales). El objetivo se centrará entonces en obtener el apoyo de aliados y neutrales, y desarmar a los opositores. Para esto existen dos orientaciones útiles: el planteamiento por motivación de mercado y el planteamiento por poder o política. En el planteamiento por motivación de mercado, el agente de cambio movilizará un grupo de influencia considerándolo como un grupo intermedio de clientes o adoptantes objetivo que tienen necesidades que él desea satisfacer. Este enfoque se centra en la investigación de las motivaciones y/o razones que pueden tener los distintos grupos para apoyar u oponerse al programa, así como en la elaboración de estrategias y tácticas que permitirían lograr el objetivo que se persigue. En cambio, el planteamiento por poder o política no se centra en las motivaciones de los grupos de influencia, sino en el poder que se detente frente a dichos grupos mediante recompensas, coacción, legitimidad, prestigio y experiencia o información.

Planificación, organización, puesta en práctica, control y evaluación del esfuerzo de márketing social Finalmente, una vez ha sido formulada la estrategia amplia, debe prepararse la gestión de unos programas más detallados sobre todas las acciones que se deben desarrollar con respecto a cada una de las variables del programa de márketing descrito. En el proceso de gestión del márketing social, la etapa final consiste en organizar los recursos de márketing, poner en marcha los programas de alternativas de márketing social, controlar la actuación de los programas y evaluar los resultados de dicha puesta en práctica (impacto social y ético). En este sentido, un principio de gestión bien conocido insiste en que incluso el plan mejor y más cuidadosamente elaborado es inútil hasta que no se ha puesto efectivamente en práctica y ha sido controlado. En consecuencia, para un control y una evaluación eficaces se requieren datos con respecto a las respuestas del grupo de adoptantes objetivo y el programa social puesto en práctica, datos que se generan por investigación de márketing social.

Conclusiones • El enfoque y las herramientas del márketing son de gran utilidad en los programas de promoción y educación en la salud, ya que integran otras orientaciones. Aun así, hay que matizar que su utilización se limita a aquellas ocasiones en que dos partes bien diferenciadas pueden intercambiar valor voluntariamente. • No debemos olvidar que el márketing puede considerarse como un proceso social y de gestión y que, por tanto, precisa de instrumentos de planificación, organización, ejecución y control.

CAPÍTULO 8.

M á r k e t i n g social para la p r o m o c i ó n d e la salud

• N o es p o s i b l e desarrollar el sistema d e t r a b a j o p r o p u e s t o sin una correcta investigación del entorno y del público objetivo del p r o g r a m a . • Al analizar las causas d e l éxito o fracaso d e las c a m p a ñ a s sociales, diversos autores c o n c l u y e n q u e , c u a n t o más se parezcan éstas a c a m p a ñ a s c o m e r c i a l e s o r i e n t a d a s hacia el m á r k e t i n g , más é x i t o t e n d r á n . Esto implica e s t u d i a r las m ú l t i p l e s influencias d e las distintas variables d e l e n t o r n o , la d e t e r minación de competidores, intermediarios y p r o v e e d o r e s , y s o b r e t o d o la s e g m e n t a ción d e l p ú b l i c o al q u e habrá q u e dirigirse para a d a p t a r los e l e m e n t o s del p r o g r a m a a sus p e c u l i a r i d a d e s . Por ú l t i m o , y una vez finalizado el análisis e x t e r n o y e l e g i d o s los g r u p o s a q u e v a y a m o s a d i r i g i r n o s , definiremos y c o n f i g u r a r e m o s la oferta social a ñ a d i é n d o l e t o d o el valor q u e p o d a m o s , h a c i é n d o l a : a) a s e q u i b l e ( m i n i m i z a n d o los costes p e r c i b i d o s d e la acción propuesta), b) accesible ( m i n i m i z a n d o el esfuerzo d e asunción d e dicha acción) y c) suficientem e n t e c o n o c i d a , c o m p r e n d i d a , preferida, p r o b a d a , a c e p t a d a , etc., m e d i a n t e las distintas a c t i v i d a d e s d e c o m u n i c a c i ó n q u e p o d a m o s llevar a c a b o .

3IBLIOGRAFIA 1. Nutbeam D, Catford J. The Welsh Heart Programme evaluation strategy: Progress, plans and possibilities. Health Promotion. Oxford: Oxford University Press, 1987. 2. Bandura A. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, I977.

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3. Rogers E. Diffusion of innovations. Nueva York: The Free Press, 1983. 4. Maccoby N y cols. Reducing the risk of cardiovascular disease: Effects of a community based campaign on knowledge and behavior. J Community Health 1997; 3: 100-114. 5. Kotler P, Levy J. Broadening the concept of Marketing. J Marketing 1969; 33: 10-15. 6. Bagozzi R. Marketing as exchange. J Marketing 1975; 39: 32-39. 7. Kotier P. Dirección de márketing. 7.a ed. Englewod Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1992. 8. MacArthy E. Basic marketing. 1.a ed. Homewood: Irwin, 1960. 9. Kotler P, Zaltman G. Social Marketing: An approach to planned social change. J Marketing 1971; 35: 3-12. 10. Hyman HH, Sheatsky PB. Some reasons why information campaigns fail. Public Opin Q 1947;2:412-423. 11. Lazarsfeld PF, Merton RK. Mass communications, popular taste and organized social action. En: Schramm W, ed. Mass Communications. Urbana: University of Illinois Press; 1949. 12. Wiebe GD. Merchandising commodities and citizenship on television. Public Opin Q 1951-52; 15: 679-691. 13. Rothschild ML. Marketing communications in nonbusiness situations or why it's so hard to sell brotherhood like soap. J Marketing 1979; 43: 11-20. 14. Kotier P. What consumerism means for Marketing. Harvard Business Rev 1972; 50: 48-57. 15. Fox K, Kotier P. Reducing cigarette smoking: An opportunity for Social Marketing. J Health Care Marketing 1981; 1: 8-17. 16. Kotler P, Roberto EL. Marketing social: Estrategias para cambiar la conducta pública. Madrid: Díaz de Santos, 1992.

Entornos saludables

Capítulo 9

Centros de salud saludables Antonio Galindo Casero

RESUMEN Pensar y actuar de modo saludable forma parte del contenido esencial de documentos como el Informe Lalonde (1974),1 la Declaración de Alma-Ata (1978)2 o la Carta de Ottawa (1986).3 Estos acontecimientos han facilitado un cambio muy significativo con respecto a lo que se ha dado en llamar pensamiento oficial, que está especialmente centrado en la enfermedad. Actualmente, este cambio de pensamiento hace posible imaginar un futuro distinto, por lo que algunas personas se han puesto a diseñarlo. Este futuro se sustenta, entre otras cosas, en la capacidad de las personas para utilizar su potencial de autocuidarse, la protección del medio ambiente, la equidad en salud y el compromiso con el bienestar de los demás. En este contexto, es posible y deseable apostar por centros de salud que practiquen ;os principios de una política saludable, para lo cual debemos ser conscientes de que un centro de salud no es más saludable cuando tiene más profesionales o más recursos técnicos, sino cuando sus profesionales son capaces de hacer de la prevención y la promoción de la salud el centro de sus intervenciones, los usuarios asumen el importante papel que les toca desempeñar en la gestión de su propia salud, y quienes tienen responsabilidades políticas locales, autonómicas y nacionales son capaces de creer en el potencial de mejora que significa trabajar por la equidad, la participación comunitaria y la acción intersectorial. Hasta la década de los años ochenta no existían centros de salud en nuestro país. La práctica profesional fuera del ámbito hospitalario había perdido el reconocimiento de los usuarios y se carecía de autoestima profesional. La reforma de la atención primaria reivindicó la existencia de «vida inteligente» fuera del hospital, y la necesaria reorientación de los servicios sanitarios reclamó mayor protagonismo para la promoción, la prevención, el autocuidado, la acción comunitaria, los cuidados personalizados y la acción intersectorial y multidiscíplinaria. El resultado de todo ello fue que en los centros de salud comenzaron a aparecer profesionales dispuestos a comprometerse con este cambio. Un centro de salud es saludable si es capaz de cumplir una serie de requisitos, como ^ sponer de un edificio confortable y accesible o contar con profesionales que prooorcionen un trato personalizado, se preocupen por la prevención y promoción, culti-

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PARTE

III.

Entornos saludables

ven el autocuidado responsable, conozcan los problemas de salud de sus usuarios, influyan en otras políticas de mejora para los cuidados, propicien la participación y comprometan a los políticos con su causa, trabajen teniendo como referente la excelencia, sean innovadores y estén bien relacionados con el/los hospital/es del área, etc. En resumen, en estos momentos es deseable imaginar un futuro distinto, de modo preferente desde los centros de salud; esto es, un futuro preferible que deberá brindarnos la oportunidad de añadir años, buena salud y bienestar a la vida.

Escenarios de salud Los argumentos más sólidos que existen en favor de una forma de pensar y de actuar saludable los podemos relacionar con tres acontecimientos fundamentales: a) el Informe Lalonde,1 sobre el papel de los servicios preventivos en las políticas de salud; b) la Conferencia de Alma-Ata, 2 inspiradora de la política de Salud para todos, y c) la Carta internacional para la promoción de la salud de Ottawa.3 Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) alienta cada año esta nueva perspectivas través de sus informes anuales sobre el estado de salud en el mundo, al demostrarnos con la evidencia de los hechos la necesidad de cambiar el pensamiento dominante. 4 La visión de un futuro preferible para el conjunto de la humanidad y nuestro mundo más próximo se sustenta sobre la visión de escenarios saludables y también, por qué no decirlo, sobre el pensamiento utópico,5 con cuyo concurso es posible imaginar espacios de salud, esto es, espacios que pueden recrearse en el lugar de trabajo, en la escuela, en los lugares de ocio y diversión, en los centros sanitarios, en las ciudades y en cualquier lugar donde las personas tengan el decidido propósito de trabajar individual y colectivamente por estas ideas. Estamos pues ante una nueva perspectiva, ante una visión nueva para un futuro que puede ser mejor, y que surge de la combinación de acciones en el entorno, medidas de prevención, promoción, inter-

venciones terapéuticas y cuidados apropiados para quienes los necesitan. Se trata de un escenario de cambio imaginado sin culpabilizaciones individuales, en que los hábitos saludables son el resultado del descubrimiento de la colectividad como práctica social y comunitaria, y donde la reorientación de los servicios de salud no puede obviarse. Estas ideas, por tanto, deben constituir el soporte natural sobre el que diseñar estrategias de salud en las cuales tengan cabida proyectos como el de Centros de salud saludables. Estamos ante una forma de imaginar cómo podrían ser los centros de salud que no es nueva; un ejemplo de hace tan sólo unos años sería el centro de salud de Peckham, en Londres (1935).6 En realidad se trata simplemente de pensar en un futuro distinto del futuro oficial, siempre centrado en la enfermedad, o en el «particular mundo de médicos y enfermeras», como dice Evans, y que no deja muchas oportunidades para el cambio. Sin embargo, abordar el centro de salud como un espacio donde tienen cabida las ¡deas ya mencionadas es comenzar a construir un centro de salud saludable, es decir, un lugar preferible para profesionales y usuarios que, sin renunciar a la utopía de creer que un centro de salud es un centro de salud, puedan trabajar guiados por los siguientes principios: • Propiciar la equidad en salud. • Promocionar hábitos saludables. • Proteger el medio ambiente.

CAPITULO 9.

• Potenciar la participación. • Favorecer la investigación para la salud de la comunidad.

Cuando los centros de salud no existían Recuperar de la memoria histórica los antecedentes de los centros de salud en nuestro país nos permite recordar que, hasta mediado el siglo XX, la asistencia sanitaria se prestaba básicamente en el domicilio de los profesionales de asistencia pública domiciliaria (APD) o en el domicilio del enfermo. Es verdad que la Ley de Bases de Sanidad (1944) precisó la necesidad de que los municipios se dotasen con algún tipo de centro de atención sanitaria, el denominado consultorio o centro de salud municipal, pero la realidad es que muchos municipios, especialmente en los núcleos más pequeños, no contaron con un lugar adecuado para la prestación sanitaria primaria. Los municipios de mayor tamaño o ciudades se dotaron desde entonces con ambulatorios, casas de socorro, servicios especiales de urgencia, etc. Era un tiempo en que la realidad sociosanitaria se caracterizaba por una alta mortalidad infantil, elevada mortalidad y moroilidad y una corta esperanza de vida. Desde la creación, en 1942, del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), más tarde transformado en la Seguridad Social 1963), la atención sanitaria fue prestada cor médicos (generales y pediatras) y pro-esionales de enfermería (practicantes y -atronas), con una asignación poblacional : o r cartillas (cupos); también debían cum: ~entar la APD, asumiendo así la asisten:a sanitaria no cubierta por la Seguridad Social. E seguro obligatorio de enfermedad, 2e que curiosamente no se hizo eco la Ley re Bases de Sanidad de 1944, supuso un — Dortante impulso para que nuestro país SE iotara de una infraestructura de instala: -es de la que carecía y en la que fuera

Centros de salud saludables

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posible prestar asistencia sanitaria a la población. Esta circunstancia, especialmente en las zonas urbanas, al dar libre acceso a la atención sanitaria, produjo un aumento considerable de la demanda. Era el inicio del denominado período de ambulatorios (1942-1971),7 en el que se desarrollaría un dispositivo asistencial que cambiaría la tradicional escasez de instalaciones con que contaba la asistencia sanitaria española. Por otro lado, la denominación de centros de asistencia extrahospitalarios, que tiene sus antecedentes en los dispensarios de distrito o casas de socorro del siglo xix, puede referirse en esa época a una variada tipología de locales, como consultorios (ubicados en los ayuntamientos o domicilios de los médicos), dispensarios (que equivalían a los consultorios rurales y prestaban asistencia en problemas concretos, como especialidades de tórax, puericultura, odontología, dermatología, etc.), ambulatorios (en los que se prestaba asistencia general y especializada en régimen abierto), casas de socorro municipales, etc. Esta diversa tipología de centros dejaba ver la falta de cualquier criterio planificador basado en la finalidad, ámbito de acción, distribución geográfica, etc., dibujando así una realidad que se caracterizaba por la ausencia de centros de atención sanitaria en los núcleos de menor población, lo cual a su vez dejaba a la población rural en franco desamparo. En resumen, era un período caracterizado por la heterogeneidad de la prestación de asistencia sanitaria (mezcla de privada y pública), la ineficiencia (dos horas de consulta en ambulatorios) y la atomización de la práctica profesional (trabajo individual).8 Esta realidad de estructura inacabada, de instalaciones sanitarias extrahospitalarias, que sitúa el centro de gravedad de la asistencia en los ambulatorios, va poco a poco conociendo la aparición de especialidades quirúrgicas y médico-quirúrgicas que, a partir de los años sesenta, van eclipsando ia red de atención sanitaria extrahospitala-

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PARTE

III.

Entornos saludables

ria a favor de una floreciente cultura asistencial hospitalaria. Ésta, con el desarrollo progresivo de la especialización, dará lugar a una cultura sanitaria hospitalocentrista. Nos encontramos en la época «de la pastilla, el análisis y la radiografía». Más recientemente, y una vez más, esta situación se verá modificada a raíz de los nuevos aires de cambio que vendría a significar Alma-Ata (1978) como fuente de inspiración de una reforma de los sistemas de salud y de la práctica de atención sanitaria en todos los países, pero de forma muy significativa en el nuestro. En España, en esos momentos, encontraron fácil eco los principios de una reforma que se inspiraba en valores de transformación y cambio, coincidiendo así con una sociedad deseosa de reformas en cuanto importaba a su modo de vida política y social después de los años de la dictadura franquista.9 En la década de los años ochenta, se inicia en nuestro país la construcción de centros de atención primaria (inspirados en los principios de la reforma) y se intenta la recuperación de viejos valores, como el de una atención personalizada, más cercana a los ciudadanos y que incorpora como principios la promoción y la prevención. La promoción de la salud aparece así como el elemento más novedoso respecto a las otras reformulaciones del sistema sanitario; es decir, tras la implantación de los seguros obligatorios de principios de siglo, y la universalización de la cobertura sanitaria, la promoción de la salud aparece como el tercer gran hito de cambio en los sistemas de salud.10 En 1984, año en que formalmente se inicia la reforma de la atención primaria de salud en España, da comienzo (como uno de los elementos centrales de la reforma) la construcción de los nuevos y emblemáticos centros de salud. Como estructura física, los centros de salud vienen a redimir un pasado de consultorios caducos y ambulatorios masificados y desprestigiados; como estructura funcional se muestran capaces de albergar un equipo de salud, que pre-

tende dejar atrás un trabajo individualizado y poco reconocido, y está formado por profesionales que quieren desarrollar una actividad más próxima a la comunidad, y donde el trabajo en equipo, la atención íntegra y la promoción y prevención son los elementos definitorios. Así pues, desde los años ochenta la geografía de nuestro país se va poblando de centros de salud, que surgen como espacios de trabajo para nuevas generaciones de profesionales de la salud (médicos y enfermeras), que creen que existe «vida inteligente» fuera de los hospitales, donde es posible resolver el mayor número de las demandas de atención que la población necesita. Asimismo, en estos nuevos centros también es posible trabajar en programas, prevenir enfermedades y desarrollar políticas de promoción de modos de vida saludables.11

Un centro de salud es un centro de salud La primera conceptualización de lo que debería ser un centro de salud en nuestro país se produjo en el Primer Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria celebrado en 1981 (tabla 9-1). Es verdad que, en otros países,12 como el Reino Unido, los centros de salud existían ya desde los años sesenta; o que en Portugal, desde los años setenta, se había iniciado el trabajo de atención comunitaria tomando como referencia los centros de salud. No obstante, nuestro país será uno de los que mantendrá una actitud más proclive a los cambios que exige la reforma, aunque ya sabemos que con resultados desiguales según los lugares y en relación con las diversas actividades o cuestiones de práctica profesional. I Cuando hablamos de centro de salud ÍTOS referimos a un espacio que se expande más allá de los muros de un edificio (por emblemático que sea), que sirve para albergar los medios técnicos y humanos

CAPiTULO 9 .

Tabla 9 - 1 .

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Conceptualización de un centro de salud

Actuación sobre una población desde el punto de vista geográfico y sociodemográfico: la comunidad Práctica sanitaria de calidad y con recursos tecnológicos suficientes Racionalidad en la puesta en marcha de servicios a través de la planificación: el diagnóstico de salud Trabajo en equipos multiprofesionales Participación comunitaria Acción intersectorial Equidad aseguradora a través de la provisión pública en un sistema integrado Prestación de servicios integrales: curativos, preventivos y de promoción de la salud Fuente: Aranda JM. Nuevas perspectivas en Atención Prin iria. Madrid: Díaz de Santos, 1993.

que trabajan en una determinada zona de salud y que se prolonga, de modo natural, en la escuela, centros de trabajo, domicilio, centros de asociacionismo, etc. El centro de salud debe ser un espacio abierto a la comunidad, capaz de proyectar, a través de sus profesionales, valores de prevención, promoción, autocuidado, asistencia personalizada, cuidados asistenciales, atención social, cuidados paliativos domiciliarios, apoyo, ayuda y consejo en relación con los conflictos de la salud y la enfermedad. ^ ')S¡ podemos pensar en el centro de salud como espacio para una práctica profesional y uso saludable, deberíamos imaginarlo revestido de las siguientes características: ^

Y

^

y Un espacio público que los ciudadanos reconozcan como propio e identifiquen como su centro de salud. Un centro de referencia que influya permanente y positivamente sobre los condicionantes de la salud de aquellos ciudadanos que están bajo su ámbito de influencia. • Una institución influyente y bien conectada con los centros de trabajo, escuelas, lugares de esparcimiento y de ocio, asociaciones, etc. • • Un espacio para la integración de políticas intersectoriales, donde la salud se reconozca como un hecho dependiente de diferentes políticas que deben ser gestionadas en beneficio del individuo y de la colectividad.

^

Un lugar apropiado para una práctica asistencial basada en la evidencia y en objetivos de salud colectivos. Un lugar para la docencia y la investigación, para la formación de los futuros profesionales de salud comunitaria y para la investigación de las causas determinantes de la salud, especialmente del entorno y de los hábitos y estilos de vida. Un sitio bien conectado y relacionado con el/los hospital/es de área, al que remitir aquellos casos que superan su capacidad de respuesta asistencial y del que recibir apoyo, información y derivación de aquellos ciudadanos del centro que han requerido su atención, Un espacio visible para el bienestar de los profesionales que, con su trabajo, ven cumplida su utilidad social, y donde el ejercicio de su actividad profesional se reconoce y valora. Un centro alejado de cualquier paternalísmo o exceso de profesionalismo que reste protagonismo a los individuos y a la colectividad en la gestión de su salud.

Resumiendo, algunas de estas cualidades fueron, en definitiva, las bases de la reforma de atención primaria en nuestro país, e identifican lo que se espera de un centro de salud ajeno a las «perversiones» que suelen acompañar en ocasiones a la actividad humana, y que también se han hecho presentes en los nuevos centros de salud. Éstas han aparecido, en muchos casos, porque la

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inercia del pasado pesa de forma inexorable sobre cualquier actividad en el presente y, además, también porque tal vez sean necesarios cambios más profundos que rompan con un proyecto de asistencia primaria «subordinado al modelo hospitalario» y «medicalizado en exceso».13

El centro de salud y sus protagonistas

Los usuarios La primera cuestión que nos permite visualizar las políticas saludables es la existencia de un protagonismo real del ciudadano tanto en el plano individual como en el colectivo. De no producirse así, nos encontraremos con una primera dificultad realmente insalvable. Se trata pues de un asunto prioritario, una condición no solamente necesaria, sino además del todo imprescindible. En otras palabras, sin que exista una profundización democrática en las distintas políticas, y especialmente en las políticas de salud, se limita de forma significativa el verdadero sentido de cualquier acción saludable.14 Tal vez radique aquí una de las claves del limitado éxito de la reforma anteriormente mencionada, que ha dejado intacto el discurso y la práctica tradicional oficial, con muy poco espacio para las iniciativas ciudadanas porque no termina de creer en su potencial y su autorresponsabilidad en cuestiones de salud. Como recordaremos fácilmente, uno de los principios fundamentales de la reforma era que la salud sea contemplada no sólo en su dimensión individual, sino sobre todo en su dimensión social. Sólo así es posible una nueva perspectiva donde, lejos de consideraciones de conductas puramente individuales y culpabilizaciones personales, se indague el origen social de los problemas y sobre todo las soluciones a éstos en el seno de la sociedad.15 Es más, el objetivo fundamental de la estrategia Salud para todos es

su componente social y comunitario, cuyo primer objetivo particular sería la reducción de las desigualdades en salud, causa y origen de la mayoría de los problemas individuales y de la colectividad,16 al mismo tiempo que parte significativa de la respuesta a los problemas de salud. Existen, por supuesto, algunos más, para los que los sistemas de salud, según McKeown, lllich, Evans o Terris, entre otros, han demostrado tener una respuesta limitada; sin embargo, ello no debería sen/ir de coartada a quienes, de modo interesado, estarían dispuestos a suprimir de un plumazo o reducir al mínimo los sistemas de salud de carácter público.17 Desde la perspectiva de los usuarios, la cuestión es que la democracia política y social se haga visible en relación con el sistema de salud y los profesionales. La nueva perspectiva exige unos sistemas de salud que tengan como centro el protagonismo de los usuarios, y ello no tan sólo como mero discurso teórico. La Ley General de Sanidad, en cuanto norma sanitaria fundamental, se justifica a sí misma como un instrumento para hacer efectivo el derecho a la salud reconocido en la Constitución, lo cual se consigue plenamente sólo mediante la participación ciudadana. Los usuarios, a través del ejercicio de sus derechos y deberes como tales, deben hacer el resto, a pesar de que es bien conocido el limitado desarrollo alcanzado hasta el momento en nuestro país en este campo.18 Pero, ¿qué piden y valoran más los usuarios de un centro de salud? La respuesta a esta pregunta, desarrollada a continuación, se encuentra resumida en la tabla 9-2.

Tabla 9 - 2 .

Elementos que esperan los usuarios de un centro de salud

Fácil accesibilidad Ambiente confortable Reducido tiempo de espera Atención personalizada Tiempo de atención suficiente Información clara Cuidados preventivos

CAPiTULO 9 .

Los usuarios valoran especialmente las siguientes cuestiones: • Accesibilidad a la atención profesional. Incluye facilidades en la comunicación con el centro, distancia, tiempo de espera, atención personalizada y desplazamiento a domicilio. • Modelo físico. En el caso del centro de salud, nos referimos a su ubicación, confortabilidad, limpieza, etc. • Tiempo de espera. La cita previa ha demostrado ser un punto clave de satisfacción en la consulta programada, que deberá completarse con la consulta a demanda y los avisos a domicilio. • Trato personalizado y continuado. La atención personalizada y continuada entre el profesional y el usuario se traduce tanto en el conocimiento como en la percepción de quien ve en el profesional a su médico o a su enfermera. • Tiempo de atención profesional. Éste es un logro objetivo que el modelo de atención primaria ha alcanzado, y que produce una importante satisfacción tanto en el usuario como en el profesional, con claras consecuencias en las mejoras de la atención recibida. • Información suficiente y comprensible. Ésta debe hallarse disponible tanto desde el punto de vista del conocimiento de los problemas de salud de la comunidad como en el plano individual, en cuestiones que importan a la persona o a su medio más cercano. • Actividades de promoción y prevención. No sólo son parte prioritaria del desempeño profesional, sino que además los ciudadanos creen reconocer en ellas un medio para mejorar su nivel de salud. • Buen ambiente de trabajo. Los profesionales deben mostrarse satisfechos con su desempeño y mantener un clima organizativo satisfactorio, lo cual redunda en el usuario, quien lo percibe de modo positivo. • Tamaño del centro. Sobre este particular existen también opiniones favorables

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hacia una mejor atención cuando las dimensiones de los equipos no son muy grandes. Estaríamos hablando de entre siete y diez enfermeros y otros tantos médicos, junto al resto de los profesionales necesarios, como la cifra ideal para un mejor funcionamiento del centro.19,20 Retomando el tema de la participación de los usuarios, que nadie se atreve a negar pero que tan difícil se ha mostrado en la práctica, hay que señalar que exige un esfuerzo por parte de todos, pero especialmente por parte de los profesionales, que están demasiado acostumbrados a ejercer de guías sanitarios, son excesivamente paternalistas y autoritarios, y mantienen una relación desigual con el usuario, al que suelen tratar de ignorante y culpable individual de sus males. La participación real en temas de salud tiene que ver en lo esencial, aunque no únicamente, con situaciones cotidianas para las que las personas no sólo están perfectamente capacitadas, sino que de hecho realizan todos los días, y que entran de forma fundamental en el terreno del autocuidado y la autonomía de atención personal y de actividades de carácter social. No se trata, por tanto, de justificar la participación comunitaria, que debe entenderse como un compromiso de autorresponsabilidad tanto individual como colectiva, sino de hacer de la participación un ejercicio de comportamiento habitual donde lo verdaderamente importante es no restar posibilidades al protagonismo de los ciudadanos en un modo de proceder cotidiano verdaderamente saludable. En este sentido, los profesionales deben facilitar una mayor participación de los usuarios en términos de comportamientos, hábitos y actitudes saludables, así como en la gestión de todo cuanto concierne a la salud. Cuestiones como hábitos saludables desde la infancia (higiene, alimentación, ejercicio, etc.), estilos de vida saludables, la prevención frente a los accidentes y las enfermedades y la lucha por reducir las

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muertes evitables, así como la participación social en la gestión de las distintas políticas y especialmente la sanitaria, tienen un fuerte compromiso comunitario. Estamos ante un asunto de la denominada cultura ciudadana y cultura de salud, en el que la responsabilidad fundamental recae sobre el ciudadano. Los profesionales no hacen poco si orientan, apoyan y realizan aquellas tareas que, por su complejidad profesional, exigen entrenamiento y competencia, así como una adecuada tecnología.

Los profesionales Desde la óptica de institución/organización de salud, los centros de salud tienen en los profesionales su mejor recurso, un recurso humano con un alto grado de especialización y muy importante cuantitativamente.21 Así pues, los profesionales, junto a los usuarios, son los llamados a hacer del centro un espacio verdaderamente saludable. Es más, sin su contribución y orientación hacia el cambio se hace imposible la reorientación de la salud hacia la ya mencionada nueva perspectiva. Una vez más, como ya ocurría en el caso de los usuarios, surge aquí la oportunidad de hacernos la siguiente pregunta: ¿Qué pueden hacer los profesionales para que el centro de salud sea un espacio saludable? La respuesta es sencilla: pueden hacer mucho, sin lugar a dudas, porque ellos terminan siendo o bien parte de la solución o bien parte del problema. Se convierten en parte de la solución cuando reconocen la salud como un valor positivo que merece y debe ser preservado y promocionado. También lo hacen si creen en el potencial de autocuidado que las personas poseen y pueden utilizar, si ayudan a combatir la enfermedad, los accidentes y la muerte, y si no están lejos de quienes reclaman la atención y el cuidado en situaciones especiales o al final de su vida. Todas estas creencias y valores profesionales forman

parte de la solución y contribuyen a imaginar e ir recreando un futuro preferible. Las cosas siempre pueden ir mejor, y ellos deben colaborar a hacer esto posible a pesar de las dificultades que puedan surgir en la práctica diaria.22 "'Entre las contribuciones que pueden aportar los profesionales, se hallan las siguientes: Conocimientos, destrezas y habilidades basados, siempre que sea posible, en la evidencia científica o en la mejor de las opciones conocidas y socialmente posibles. y Una formación en conocimientos, actitudes y valores en los que primen los principios comunitarios y la atención primaria de salud. t Una cultura profesional en que los principios de la nueva salud pública formen parte de la agenda profesional. • El trabajo activo por un futuro preferible centrado en la lucha por la igualdad social, sin la cual no existe igualdad sanitaria. i La creencia activa en que, como profesionales, no deben minimizar el potencial de interés y trabajo por el bienestar y la salud, tanto colectivos como individuales. .« Mantenimiento de una relación con los usuarios libre de prepotencia, paternalismo y autoritarismo profesional. La relación debe basarse en el respeto y reconocimiento de la persona, sus valores y creencias, su interés y su capacidad de cuidarse. ' t Atención de los problemas sanitarios y sociales sobre los que tenga competencia y poder de influencia para favorecer socialmente espacios vitales más saludables y prácticas intersectoriales. @ Facilitación y fomento de la participación comunitaria, huyendo de protagonismos que ahogan la participación y el compromiso de los usuarios. Participación con los ciudadanos en la generación de proyectos que combatan

CAPiTULO 9 .

desigualdades e iniquidades sociosanítarias. & Trabajo con niños y jóvenes en proyectos saludables en las escuelas, institutos, ayuntamientos, asociaciones, familias, etc. ^ Colaboración con el movimiento asociacionista y con el voluntariado que trabaja por el bienestar de los ciudadanos. En modo alguno se trata de auspiciar un movimiento de inspiración filantrópica o de ayuda desde fuera. Se trata de estar con los ciudadanos y de movilizarse por proyectos de mejora sanitaria que son inseparables de las intervenciones sociales. La nueva perspectiva profesional se fundamenta en el potencial de acción que poseen las personas para mejorar las condiciones de salud y de equilibrio con el entorno, desde una concepción más social que individual. Asimismo, parece también aconsejable mencionar algo sobre el trabajo en equipo, ahora que no soplan vientos favorables hacia este modo de trabajar y que se reclama con fuerza el trabajo individual o entre colegas, sin «interferencias» multidisciplinarias. Hay que destacarlo no porque el trabajo en equipo carezca de importantes limitaciones ni porque sea algo que se pueda imponer (pues la yuxtaposición significa grupo, pero en modo alguno equipo), sino porque parece gozar de algunas ventajas sobre el trabajo en solitario, algunas de las cuales fueron ya preconizadas por la Asociación Médica Británica (BMA):

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• Disminuye la prevalencia de enfermedades en la comunidad. • El ciudadano recibe un tratamiento más eficiente y global. En este sentido y aunque, como dice Pritchard, sea difícil probar estos argumentos, uno tiende intuitivamente a creer en ellos.23 Consiguientemente, y para enriquecer la oferta sociosanitaria de los centros de salud, sería conveniente abrirlos con carácter general a otros profesionales, como por ejemplo psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, podólogos, dietistas, logopedas, administradores de consulta, etc. Según un estudio sobre tendencias y escenarios para el futuro en las ciencias de la salud, los profesionales del futuro deberán promover la salud, prevenir y tratar la enfermedad y rehabilitar la discapacitación de manera ética y respetuosa con las diferencias individuales. Además, deberán hacerlo con recursos limitados, sustentando estas actividades en el conocimiento científico y en el soporte de las nuevas tecnologías. No obstante, la sociedad y los mismos profesionales aún piden más, de modo que los profesionales deberán ser mejores prestadores de asistencia integral, comunicadores, pensadores críticos motivados por el aprendizaje permanente, participantes, líderes, gestores de equipos de salud y, finalmente, defensores de las necesidades de la comunidad a la que prestan servicio y a la que deberán rendir cuentas.

...y también «las cosas» • El cuidado prestado por un equipo es mayor que la suma de los cuidados individuales. • Las técnicas poco comunes son utilizadas más adecuadamente. • Los miembros del equipo experimentan un nivel elevado de satisfacción en el trabajo. • Estimula la educación para la salud coordinada.

Es en el centro de salud donde se produce generalmente el primer contacto entre los ciudadanos y el sistema de salud. Así pues, se trata de un lugar que debe propiciar la confortabilidad tanto física como psicológica necesarias para que el usuario lo perciba desde el primer momento como un espacio de relación favorable con los profesionales.

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Además, el centro de salud es el lugar donde los profesionales ejercen su actividad y cuya estructura va a facilitar o dificultar su trabajo. Dicho de otra manera, una buena estructura (suficiente en recursos y con una organización apropiada) es probablemente el medio más importante para procurar la calidad en la atención. Esta doble consideración del centro de salud, como espacio de encuentro del usuario con el sistema y sus profesionales por un lado y como lugar de trabajo de los profesionales de la salud por otro, ha sido objeto de diversas publicaciones en nuestro país desde el comienzo mismo de la reforma.24"26 Todas ellas han tratado de servir, como sus propios títulos indican, como guías de orientación para la programación y diseño de los centros de salud en el conjunto del territorio o en las diferentes comunidades autónomas, en un loable afán por dar respuesta a las demandas arquitectónicas y funcionales existentes. Asimismo, esta preocupación por la estructura de los centros de salud, que va más allá de los propios edificios, responde a la fiel interpretación que desde el inicio de la reforma se verifica en ellos, así como al importante papel que los propios profesionales les van a atribuir como referente de la reforma emprendida. El centro de salud que los distintos planificadores imaginan recrea espacios de diferente concepción arquitectónica. El programa de cada centro deberá dar respuesta a problemas concretos y específicos, que por supuesto variarán en función de las características demográficas, geográficas y epidemiológicas de la zona de salud de referencia, las actividades que se programen y los recursos humanos y técnicos disponibles, además de las características arquitectónicas del entorno en que se construya. En otras palabras, el centro de salud, sobre cuyo diseño es importante que los usuarios sean consultados27 y tengan representación en el equipo elaborador del proyecto, debe tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Estructura asistencial de nivel primario: consultorios locales. • Posibles necesidades específicas de la población de la zona. • Posibilidades de accesibilidad por parte de la población en cuanto a comodidad y medios y en un tiempo razonable. • Recursos técnicos y económicos disponibles. • Condicionantes que imponen servicios como laboratorios de análisis clínico, exploraciones radiológicas, consultas de especialista, urgencias, etc. Asimismo, si la construcción de un nuevo centro de salud o la transformación y restauración de uno ya existente quieren ajustarse a criterios de uso saludable, deben contar con las siguientes características: • Estar situado en un lugar fácilmente accesible, especialmente para aquellas personas que padecen algún tipo de limitación en su movilidad. • Estar dotado de medios de seguridad, confortabilidad y adaptabilidad a las necesidades de los profesionales, la prestación de servicios y el uso y disfrute de los usuarios. • Disponer de aparcamiento para todo tipo de medios de transporte, tanto de niños como de adultos, con prioridad para los medios de transporte no contaminante. • Estar dotado de zona verde y ajardinada, con medios de recreo para niños y personas mayores. • Estar bien señalizado tanto en el exterior para su fácil localización como en su interior para facilitar el acceso de los usuarios sin que se produzcan pérdidas ni confusiones. • Estar diseñado conforme a los criterios ergonómicos que rigen en un centro de atención sociosanitario de estas características. • Estar dotado de biblioteca y salas de lectura, tanto para el uso de los profesionales como de los usuarios.

CAPiTULO 9 .

• Estar acondicionado con locales multiuso: gimnasio, sala para reuniones de grupo, sala de preparación al parto, etc.

Propuestas para un centro de salud saludable Imaginar un centro de salud saludable y tratar de definirlo conforme a unas determinadas características ideales no es el típico tema que resulta fácil de localizar en las guías o manuales al uso. Desde luego, un centro de salud no es más saludable por tener más profesionales o contar con más tecnología; tampoco lo es por practicar una asistencia complaciente «a la carta», y mucho menos si los que trabajan en él y quienes lo usan no han cambiado el viejo y anacrónico cliché del «ambulatorio», aunque ahora presente horario ampliado y dimensiones más pequeñas. Ya se ha dicho que un centro de-salud saludable es mucho más que un espacio físico donde diagnosticar y tratar a los enfermos y sus enfermedades. Esto es así en parte por dos razones: a) los motivos de consulta de muchos usuarios podrían tipificarse mejor como problemas que como diagnósticos definitorios de una enfermedad, y b) no puede llamarse centro de salud a un lugar hecho y pensado conforme a un modo de pensamiento centrado en la enfermedad. Tampoco, si de definir un centro de salud se trata, podemos identificarlo con un espacio donde los profesionales y usuarios realizan actividades con una orientación, fundamentalmente centralizada en la promoción y prevención, que supera el estrecho marco de un edificio y su equipamiento. Así pues, es necesario que ciudadanos y profesionales lo identifiquen como un referente no sólo centrado en la salud sino también con una orientación en que primen criterios de uso y práctica profesional saludables. Considerando lo anterior, podremos realizar una aproximación a aquellas caracte-

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rísticas que definen la existencia de un centro de salud saludable, destacando en primer lugar que un centro de salud no es saludable si no puede ofrecer los siguientes elementos: • Un espacio físico sin barreras, accesible y pensado para la confortabilidad física y psicológica de sus usuarios. • Un espacio de actividad en que se vive un clima de organización, centrado en el usuario y reconocedor de la multidisciplinariedad. • Un espacio social que influya en otras políticas determinantes en la salud. • Un lugar de práctica profesional basada en la promoción y prevención. • Un modo de práctica profesional basado en los principios de excelencia y eficiencia. • Usuarios preocupados por el medio ambiente, el medio escolar, el medio laboral y los centros de ocio y recreo, accesibles al conjunto de los ciudadanos y pensados para su bienestar. • Una política de trabajo colaborador e intersectorial, que tenga en cuenta la mejora constante del medio social. • Un espacio que reconozca el potencial de autocuidado y la fuerza de las redes sociales en el cuidado de las personas. • Un espacio para el estudio y la investigación de los problemas fundamentales de salud, y su solución junto con los protagonistas. En la literatura que desarrolla el pensamiento saludable, es bien conocido el caso del centro de salud de Peckham (situado en el sur de Londres y construido en 1935) como ejemplo y símbolo de lo que puede ser un centro de salud. Este centro contaba en su aspecto físico con tres plantas, paredes exteriores de cristal para hacerlo alegre y luminoso, piscina y gimnasio (espacio que podía utilizarse indistintamente como teatro o para jugar al badminton, y que tenía en la fachada una mampara que podía moverse para formar terrazas abiertas). En la segunda

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planta se distribuían los espacios de actividad sanitaria junto a una sala de trabajo de artesanía y reuniones, y una cafetería de uso público con un salón que solía utilizarse para bailar; finalmente, en la planta baja también había una guardería. El centro de Peckham se planificó sobre la base de las siguientes ideas: la población usuaria debía ser esencialmente sana y de todas las edades, y disponer de acceso libre y voluntario al centro, el cual además estaría abierto de modo permanente. Su equipamiento inicial fueron unos cuantos libros, un piano, una sala de billar y juguetes para los niños. Su evolución la fueron modelando los usuarios hasta convertirlo en un espacio propio y cómodo, un lugar de encuentro a imitación de las plazas públicas. Todo usuario se adscribía voluntariamente, adquiriendo con ello una serie de derechos y obligaciones, como por ejemplo un examen general de salud para cada miembro de la familia. Asimismo, la utilización del centro y de su equipamiento daba derecho a una serie de servicios educativos y de bienestar. Otra de sus características más destacables es que en el centro no había organizador. El método organizativo se basaba más en las elecciones personales que en las dependencias profesionales; así, por ejemplo, la cafetería se utilizaba como autoservicio. En el centro no se pretendía conseguir nada extraordinario, y tampoco se permitía que los

Tabla 9 - 3 .

expertos dominaran ninguna actividad ni se apropiaran a continuación de ella. El centro fue utilizado durante la guerra como fábrica de municiones. Se reabrió al terminar la contienda en 1945 con un cambio en su uso, ya que pasó a ser utilizado como lugar de consultas médicas y, en su mayor parte, como centro para la educación de adultos, por supuesto con un director. En la actualidad, el espíritu del centro de Peckham ha dejado prácticamente de existir.6 No obstante, el centro de Peckham puede servir de ejemplo de un modo de pensar que es capaz de recrear espacios más útiles y humanos, aunque para algunas personas estas ideas no encajen bien con la concepción actual de modernidad y progreso. Por mi parte, sugiero algunas de las características que, bajo mi consideración, pueden ayudar a hacer de un centro de salud un espacio saludable (tabla 9-3). Un centro de salud será saludable o no dependiendo, en definitiva, del espíritu que anime a aquellas personas que trabajan en él y de quienes viven en su zona de influencia. Usuarios y profesionales pueden imaginar juntos espacios para el trabajo, la cultura, el ocio, la diversión y la vida en sociedad, donde puede estar presente la fuerza de quienes piensan y viven conforme a los principios de una vida saludable. En definitiva, el centro de salud como tal ocupa un espacio pequeño aunque significativo y emblemático, como también lo deben ocupar los centros escola-

Características de un centro de salud saludable

Fácilmente accesible y atractivo para todo tipo de usuarios Conocedor de los problemas prioritarios de salud de la comunidad Dotados de profesionales que reconocen el potencial de autocuidado de las personas y la necesidad de su participación Dotado de profesionales que creen en la multidisciplinariedad y la practican Bien relacionado con el/los hospital/es de área, a los que sea posible remitir aquellos casos que superen su capacidad de intervención Influyente en las actividades intersectoriales, especialmente las relacionadas con educación, cultura, medioambiente, etc. Innovador y generador de ideas y proyectos de promoción de la salud Colaborador con los proyectos de acción social coordinados desde otras instituciones Creador de indicadores de calidad basados en la excelencia y la satisfacción del usuario

CAPiTULO 9 .

res para los niños y jóvenes, el lugar de trabajo para los adultos y el entorno familiar y social para los mayores.

Démosle una oportunidad a Hygieia La mitología nos dice que el dios Asklepios fue fulminado por un rayo cuando, seguro de sí mismo, intentaba resucitar a un muerto a cambio de una gran cantidad de dinero. Asklepios tuvo dos hijas: Hygieia y Panakeia. Panakeia era la diosa de la curación, experta en el uso y utilización de las drogas derivadas de las plantas. Su culto, en la actualidad, está en pleno esplendor, y sus imitadores, con su divina ayuda, se afanan por encontrar la panacea frente a la enfermedad y la muerte misma. Por otro lado, Hygieia, la otra hija de Asklepios, era la diosa cuidadora, para quien la salud constituía el orden natural de las cosas; es decir, para ella la salud era el fruto de la razón y la moderación en los distintos ámbitos de la vida. Ella también tiene sus adeptos en la actualidad, seguidores que se distinguen por creer que la salud es transmisible; e incluso aún hoy se honra su memoria al utilizar la palabra higiene. Como puede verse, se trata de dos mundos presididos por dos diosas. Una de ellas está segura de sí misma y confía en el «poder milagroso» de la tecnología y la terapéutica. La otra, más escéptica y racional, confía en «medios más blandos» (alimentación, medio ambiente, ejercicio, etc.) al interpretar fenómenos tan complejos como la salud y la enfermedad. ¿Qué nos depara, pues, el futuro? Para M. Renaud,28 en vísperas del siglo xxi «está servida una dura batalla» entre la diosa del arte médico, Panakeia, cada vez más ambiciosa y cualificada en su intento por resucitar muertos, e Hygieia, la diosa de la salud pública y suma sacerdotisa de las reformas sociales. La batalla se libra en muchos frentes, de los cuales el más importante no parece ser el puramente sanitario; no obstante, se trata de una batalla que hay que ganar,

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aunque ello vaya en contra de la propia historia, que ha confiado su suerte hasta ahora a Panakeia. Puede que haya llegado al fin la hora de Hygieia: démosle pues una oportunidad a Hygieia, y con ella a las políticas de añadir años, buena salud y bienestar a la vida.28

Conclusiones • Pensar y actuar de forma saludable significa apostar por una nueva perspectiva, que surge de la combinación de acciones en el entorno, medidas de prevención, promoción, intervenciones terapéuticas y cuidados apropiados para quienes los necesitan. • Un centro de salud no es más saludable por tener más profesionales o más recursos técnicos. Un centro de salud es saludable si es capaz de trabajar para: • • • • •

Propiciar la equidad en salud. Promocíonar hábitos saludables. Proteger el medio ambiente. Potenciar la participación. Favorecer la investigación para la salud de la comunidad.

• Los centros de salud son uno de los elementos emblemáticos de la reforma de la atención primaria en nuestro país, entendiendo por centro de salud aquel espacio que supera el estrecho marco de un edificio y cuya estructura funcional es capaz de proyectarse hacia la comunidad. • Un centro de salud es saludable si es capaz de asumir los retos de la nueva salud pública, que conjuga actividades de prevención y promoción, lucha frente a las desigualdades, protección del medio ambiente, trabajo multidisciplinario e intersectorial y participación activa de la comunidad. • Un centro de salud puede ser considerado como saludable si es accesible, conoce los problemas de salud de la comunidad, pro-

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mociona los autocuidados, practica la multidisciplinariedad, está bien relacionado con el/los hospital/es de su área, es influyente e innovador, colabora socialmente, practica la excelencia, está abierto a la comunidad... y es capaz de pensar prioritariamente en la promoción y la prevención.

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Capítulo 10

Hospitales saludables M i l a g r o s García Barbero

RESUMEN El concepto de hospital promotor de la salud se corresponde con la necesidad de ampliar las tareas de los hospitales para adaptarse mejor a las reformas de los sistemas de salud y las demandas de la población, ampliando su función tradicionalmente curativa hacia un concepto de salud más amplio. Esto no significa que el hospital tenga que cambiar su función curativa principal sustituyéndola por la de promoción de la salud, sino que debe incorporar, en la cultura y el trabajo diario, programas concretos enfocados a la mejora de la calidad asistencial, las condiciones de trabajo, la satisfacción del personal y los usuarios, y la mejora del medio ambiente. La Organización Mundial de la Salud (OMS), consciente de la necesidad de cambio de los hospitales y con el objetivo de facilitar el intercambio de ¡deas y programas entre éstos, constituyó en 1990 la Red de Hospitales Promotores de Salud (Health Promoting Hospitals Network). La idea se basó en dos pilares: la Carta de Ottawa para la promoción de la salud' y la Declaración de Budapest sobre hospitales promotores de salud de 1991.2 El proyecto intentaba introducir una cultura de trabajo basada en la calidad y en la necesidad de valoración de los resultados, no sólo en términos de coste o eficacia de los procedimientos o instituciones, sino en cuanto a mejora de la salud. Inicialmente, la red constaba de 20 hospitales piloto distribuidos en 11 países europeos. Este proyecto piloto fue oficialmente clausurado en abril de 1997, tras lo cual se constituyó la Red Internacional de Redes Nacionales o Regionales, que se basa en la Declaración de Liubliana sobre reformas de los sistemas de salud y en las recomendaciones de Viena. La red internacional consta en la actualidad de 288 hospitales en 25 países. Aunque la relación entre la salud de la población y la actividad hospitalaria es todavía tema de debate y los sistemas para evaluar la influencia de las intervenciones en términos de salud absoluta no están suficientemente desarrollados, empieza a haber claras pruebas de la importancia del valor añadido que resulta de las actividades de promoción de salud realizadas en los hospitales, como la disminución de complicaciones, reingresos y estancia media.

131

132

Entornos saludables

PARTE III.

Reformas de los sistemas de salud En Europa, los hospitales se enfrentan a la necesidad de realizar cambios importantes en su gestión para adaptarse a las reformas que los sistemas de salud están llevando a cabo en la mayoría de los países, enfocando las reformas hacia una mayor eficacia y eficiencia de los servicios, la mejora de la calidad de éstos y el aumento de la satisfacción de los pacientes o usuarios. Hay cuatro factores principales que están influyendo sobre los cambios en los sistemas sanitarios: el desarrollo de la tecnología, el envejecimiento de la población, la necesidad de reducir o contener el gasto sanitario y el aumento de la demanda de salud e información de la comunidad. Los hospitales son los mayores consumidores de recursos de los sistemas sanitarios, alcanzando en algunos países hasta el 70 % del total de los recursos de salud.3 En el momento actual, hay una percepción creciente de que existen alternativas más

20

eficientes a los cuidados tradicionalmente provistos en los hospitales y que, por lo tanto, es posible la reducción de los servicios hospitalarios. La edad de oro de los hospitales, en que éstos podían «olvidarse» del presupuesto, ya que antes o después las pérdidas serían cubiertas por el Estado o las compañías aseguradoras, ha llegado a su fin. Hoy en día, los hospitales deben ser responsables de sus gastos y proveer servicios al menor coste posible. Es más, el rápido desarrollo de la tecnología diagnóstica y terapéutica está cambiando el perfil de los hospitales, disminuyendo el número de camas necesarias (fig. 10-1) y la estancia media (fig. 10-2), lo cual incrementa el número de admisiones (fig. 10-3) y en consecuencia el coste, al aumentar la capacidad de realización de un mayor número de intervenciones y de intervenciones más complicadas y costosas. Expresiones como hospital de día, hospital sin paredes, hospital sin camas u hospitalización a domicilio empiezan a formar parte de la terminología habitual.

—

ra E to

O

1970

1975

1980

1985

1990

1991

1992

1993

Año

Francia

Alemania Reino Unido

Fig. 10-1.

España Suecia

Evolución del número de camas de agudos/1.000 población. Fuente: WH0 base de datos.

CAPITULO 1 0 .

Hospitales saludables

133

Año

Francia

Alemania Reino Unido

Fig. 10-2.

España Suecia

Evolución de la estancia media en hospitales de agudos. Fuente: WHO base de datos.

25

1993 Año

Francia

Alemania Reino Unido

Fig. 10-3.

España Suecia

Evolución del número de admisiones en hospitales de agudos por porcentaje de población. Fuente: WHO base de datos.

134

PARTE

III.

Entornos saludables

Al mismo tiempo, en toda Europa se está produciendo un movimiento de la población que demanda, por un lado, una mayor y mejor información en la atención sanitaria que recibe, junto a las posibilidades diagnósticas y terapéuticas, y por otro un aumento de su participación en el proceso de toma de decisiones respecto a la previsión de servicios. De los 51 países que forman la región europea de la OMS, hay 17 que han desarrollado o están preparando cartas de los derechos de los pacientes o bien han incorporado derechos a otras leyes.4 El número de reclamaciones legales está aumentando, lo cual fuerza a los hospitales a reconsiderar sus prácticas habituales. Hasta mediados de la década de los años setenta, la relación médico-paciente se basaba fundamentalmente en las reglas de la ética médica; 5 sin embargo, en los últimos 20 años, con la introducción del derecho al consentimiento informado, la autodeterminación y la autonomía de los pacientes, esta relación ha ido cambiando hacia un contrato de características legales, de modo que se ha empezado a hablar de relación consumidorproveedor, término basado en la terminología de mercado. De esta manera, el derecho de los pacientes al consentimiento informado ha creado un cambio en la situación y gestión de los servicios sanitarios, sustituyendo la actitud paternalista del médico por una relación de igual a igual en la que ambos deben aceptar sus nuevos papeles.6 Por último no debemos olvidar la necesidad de acercar el sector sanitario a una filosofía de mercado, centrando la actividad en los resultados, la eficacia, la eficiencia y la productividad (fig. 10-4),7 así como en la necesidad de ofrecer mejores servicios a un coste más bajo, a la vez que se acerca el hospital al ciudadano y la comunidad. En resumen, como respuesta a un ambiente cambiante, los hospitales están buscando nuevas fórmulas para mejorar sus servicios y disminuir el coste de sus

intervenciones. En este sentido, las tendencias hospitalarias van en dos direcciones diferentes, y cabría decir que casi opuestas. Por un lado, tienden a convertirse en instituciones de alta tecnología dedicadas al diagnóstico y tratamiento de patologías agudas; por otro, tienden a convertirse en centros de salud que ofrecen servicios de rehabilitación, promoción de la salud y educación de los pacientes.8

El hospital como elemento promotor de la salud El concepto de hospital como promotor de la salud no significa que el hospital tenga que cambiar su función curativa principal sustituyéndola por la de promoción de la salud, sino que debe incorporar a la cultura y trabajo diario la idea de promoción de la salud, extendiéndola al personal, a los pacientes y a los familiares. Los primeros intentos de incorporar la promoción de la salud a la actividad hospitalaria datan del final de la década los años setenta, cuando la Asociación Ame-

Ciudadano

Fig. 10-4. Modelo de relación entre profesionales, ciudadanos y recursos en términos de resultados de actuación sanitaria.

CAPITULO 1 0 .

ricana de Hospitales (American Hospital Association) instó a sus hospitales a proporcionar servicios de promoción de la salud con la intención de atraer a un mayor número de clientes. Así, en 1979 se introdujeron unidades de promoción de salud en 32 hospitales públicos en Québec.9 Además, el Comité Australiano de Objetivos de Salud e Implementación (Australian Health Target and Implementation Committee) indicó la necesidad de una mejor distribución de recursos y servicios para promover la salud de la comunidad, financiando para ello actividades de promoción de la salud a través de los hospitales australianos.10 Es obvio que el hospital no constituye el agente principal de promoción de la salud de los sistemas sanitarios; sin embargo, como institución en que trabaja un elevado número de personas y que es visitada por gran parte de la comunidad, puede llegar a un amplio sector de ésta. Asimismo, como centro donde se practica la medicina moderna (incluidas la investigación y la docencia), puede influir en la práctica profesional de otros centros sanitarios o sociales. Por otra parte, como consumidor de una gran variedad de productos y productor de una gran cantidad de basura de diversos tipos, puede contribuir no sólo al consumo de productos más saludables, sino también a mejorar o disminuir la contaminación medioambiental; finalmente, como lugar donde se manejan productos tóxicos y se viven situaciones estresantes debidas a la propia naturaleza del trabajo y de las responsabilidades que se asumen, puede mejorar también las condiciones ¡aborales. Resumiendo, el hospital puede ser un centro de excelencia para el desarrollo de programas concretos enfocados a la mejora de la calidad asistencial, las condiciones de trabajo, la satisfacción del personal y los usuarios y la disminución de la polución. En este sentido, es fácil imaginar que la posibilidad de llevar a cabo en éste programas de promoción de salud, en el más amplio

Hospitales saludables

135

sentido del término, es prácticamente infinita. Además, muchos hospitales llevan a cabo tareas de promoción de la salud sin etiquetarlas como tales, como por ejemplo de nutrición, anti-tabaco, programas de educación de pacientes crónicos, prevención de problemas en el anciano, prevención de accidentes en el lugar de trabajo, primeros auxilios, enlace de registros entre la atención primaria y la hospitalaria, mejora de la comunicación interprofesional, mejora de la infraestructura hospitalaria, provisión de infraestructura para la realización de ejercicio físico, o separación de contenedores para eliminación de distintos materiales. Tradicionalmente, los hospitales han ofrecido una amplia gama de servicios diagnósticos y terapéuticos como respuesta a enfermedades agudas o crónicas, por lo cual están predominantemente orientados hacia la actividad curativa. Actualmente existe una preocupación creciente por el período pre y posthospitalario, que se debe no sólo a la necesidad de mejorar la relación con otras áreas de los servicios sanitarios o sociales y conseguir una mejor utilización de los recursos, sino que también obedece al convencimiento de que los hábitos pre y posthospitalarios de los pacientes influyen en los resultados de las intervenciones médicas. La incorporación de ciertos programas en la práctica diaria requiere un cambio de cultura de la institución, de sus gestores y de su personal. El proceso de cambio debe ser participativo y estar facilitado por las estructuras de gestión hospitalaria, que deben proveer el tiempo necesario para la realización de las tareas y la formación del personal. La implementación de ciertos programas no requiere mayores recursos, sino una mejor utilización de los mismos de forma conjunta y, fundamentalmente, un cambio de actitud en el personal que debe llevarlos a cabo. El movimiento de los hospitales promotores de salud, junto con la mejora de la gestión y el análisis de innovacio-

136

PARTE III.

Entornos saludables

nes en la provisión de servicios, trata de facilitar la introducción de cambios en los hospitales que les permitan afrontar los cambios futuros en mejores condiciones.

El proyecto europeo de Hospitales Promotores de Salud de la Organización Mundial de la Salud La Organización Mundial de la Salud (OMS), consciente de la necesidad de cambio de los hospitales y con el objetivo de facilitar el intercambio de ¡deas y programas, constituyó en 1990 una Red de Hospitales Promotores de Salud (Health Promoting Hospitals Network). Los dos pilares sobre los que se basó la idea fueron la Carta de Ottawa para la promoción de la salud1 y la Declaración de Budapest sobre hospitales promotores de salud de 1991.2 Inicialmente, la red constaba de 20 hospitales piloto distribuidos en 11 países europeos; de éstos, 12 eran hospitales generales y 8 hospitales especializados en pediatría (2), urgencias (2), rehabilitación (2), psiquiatría (1) y enfermedades pulmonares (1). El proyecto piloto fue oficialmente clausurado en abril de 1997, constitu-

yéndose la Red Internacional de Redes Nacionales o Regionales, en la que participan en la actualidad 288 hospitales de 25 países. Los objetivos del proyecto pueden resumirse de la siguiente manera en cinco puntos: • Desarrollar programas de promoción de salud en el ámbito hospitalario. • Facilitar y promover la cooperación e intercambio de experiencias y programas entre los hospitales participantes. • Identificar áreas de interés común y desarrollar programas y sistemas de evaluación conjuntos que permitan comprobar la eficacia de los programas y la reducción del coste sanitario. • Compartir programas utilizando más efectivamente los recursos. • Recabar ejemplos de buena práctica que puedan ser utilizados por otras instituciones. Los principios básicos de las redes nacionales/regionales de hospitales promotores de salud quedan reflejados en las Recomendaciones de Viena, que fueron aprobadas por los coordinadores de las distintas redes y hospitales piloto en abril de 1997.

RECOMENDACIONES DE VIENA" Principios fundamentales

Dentro del marco de la estrategia de Salud para todos," la Carta de Ottawa para la promoción de la salud1 y la Carta de Liubliana para la reforma de los sistemas de salud," un hospital promotor de salud debe: • Promover la dignidad humana, equidad, dignidad, solidaridad y ética profesional, reconociendo las diferencias en necesidades, valores y cultura de los distintos grupos pobladonales. • Estar orientado hacia una gestión basada en la calidad, el bienestar de los pacientes, familiares y personal, y la protección del medio ambiente. • Enfocar su actividad hacia la salud como un todo, y no solamente a la curación, integrando los principios de promoción de la salud en la rutina hospitalaria mediante el desarrollo de una cultura corporativa.

CAPiTULO 1 0 .

Hospitales saludables

137

• Centrar la actividad en los pacientes proporcionando servicios en la mejor forma posible para éstos y sus familiares para facilitar el proceso de curación y contribuir a su autodeterminación. • Utilizar los recursos de manera efectiva. • Establecer conexiones con otros niveles de los sistemas de salud y con la comunidad. Estrategias para ¡mplementación Proveer oportunidades para desarrollar actividades con una perspectiva de salud: Fomentar la participación

y la

implicación

• Promover la participación en aquellos procedimientos con un enfoque de ganancia en salud en todo el hospital, incluyendo la participación activa de todos los grupos profesionales y construyendo alianzas con otros profesionales fuera del hospital. • Promover la participación activa de los pacientes de acuerdo con sus posibilidades, fomentar los derechos de los pacientes y mejorar su bienestar. • Crear condiciones de trabajo saludables en todo el hospital, incluyendo la reducción de los riesgos debidos a la propia naturaleza del trabajo, tanto físicos como psicológicos. • Asegurar el apoyo de la gestión del hospital en la obtención de resultados, incluyendo principios saludables en el proceso diario de decisión. Mejorar la comunicación,

información

y educación

• Mejorar la comunicación y la cultura del hospital de forma que contribuya a la mejor calidad de vida del personal. La comunicación debe basarse en los principios de colaboración interprofesional, cooperación y aceptación mutua. • Mejorar la comunicación entre el personal del hospital y los pacientes, teniendo siempre en cuenta los principios de dignidad y respeto. • Mejorar la comunicación y colaboración con otros niveles del servicio sanitario y los servicios sociales y otros grupos de la comunidad para contribuir a la optimización del continuum de los servicios. • Desarrollar sistemas de información basados en la medida de los resultados y no sólo en las necesidades administrativas. • Asegurar los programas de formación necesarios para los pacientes y el personal. • Promover el intercambio de experiencias tanto en el ámbito nacional como internacional para facilitar el aprendizaje a través de la solución de problemas.

A fin d e facilitar la clasificación d e los

zroyectos llevados a cabo por todos los -espítales piloto, éstos se han englobado =r cinco grandes programas: pacientes, :^-sonal, comunidad, medio ambiente y i-ranización (tabla 1 0 - 1 ) . En el momento i r jal, el número de proyectos llevados a por los hospitales de la red asciende i * .200.

Tabla 10-1.

Proyectos realizados en 20 hospítales piloto

Programa

Proyectos

Pacientes Personal Comunidad Medio ambiente Organización

101 67 54 43 65

138

PARTE III.

Entornos saludables

Pasos para constituir un hospital saludable Al igual que en la realización de cualquier otra actividad, cuanto mejor sea su planificación mayores serán las posibilidades de éxito. La planificación, por lo tanto, deberá basarse en la identificación de necesidades, la definición clara de objetivos, las estrategias que deben seguirse y el sistema de evaluación de resultados (fig. 10-5). No obstante, en el caso de los hospitales saludables, además serán necesarios los siguientes puntos: • Identificación de las estructuras de gestión necesarias para la realización del proyecto (comité del proyecto) y nombramiento de un coordinador de proyecto. La participación de los responsables de las distintas áreas hospitalarias estará en función de los objetivos del proyecto y de las personas implicadas en él, pero será fundamental que las personas responsables de su implementación partici-

Fig. 10-5.

pen desde el principio en su planificación (tabla 10-2). Identificación de las áreas prioritarias o factibles en que se puedan llevar a cabo subproyectos. No siempre será posible llevar a cabo proyectos en las áreas prioritarias, bien por falta de recursos económicos o humanos, bien por la oposición del personal para llevarlos a cabo, bien por normas políticas o administrativas. Elaboración de un plan de trabajo razonable que incluya el tiempo del personal, los recursos y la infraestructura que se debe utilizar. Elaboración de los criterios para evaluar el proceso y el resultado final de los subproyectos y del proyecto global. Formación del personal en las áreas correspondientes. Adecuación de los sistemas de información a las necesidades. La mayoría de los sistemas de información están diseñados para registrar la actividad hospitalaria desde un punto de vista administrativo, pero no para permitir la evaluación de los resultados en términos de mejora de la salud.

Espiral de planificación.

CAPITULO 1 0 .

Tabla 10-2. Miembros de los comités de proyectos de hospitales promotores de salud en los hospitales piloto Miembro

Propietario del hospital Director médico Director de enfermería Director de administración Representante médico Representante de enfermería Representante de administración Representante de servicios generales Especialistas en promoción de salud Otros Instituciones externas (universidad, agencias de evaluación, consultorías, etc.)

Hospitales 9 14 12 12 13 11 9 7 10 8 13

El caso del hospital de Bispebjerg como modelo de hospital promotor de salud14 El hospital de Bispebjerg es un hospital universitario de 900 camas situado en la oarte norte de la ciudad de Copenhague. Es uno de los siete hospitales de la Corporación de Hospitales de Copenhague Copenhagen Hospital Corporation) y fue elegido como hospital modelo para la promoción de la salud por el municipio de Copenhague en 1994. La selección del nospital se debió a su interés por actividades promotoras de salud, demostrado, por ejemplo, en su participación en el programa nacional sobre cáncer de útero, el programa de screening de cáncer de mama y el programa de prevención de suicidios entre la población juvenil. Asimismo, aurante varios años el hospital ha formado carte de una campaña de hospital «libre j e alcohol y tabaco» y ha lanzado una serie 3e iniciativas destinadas a prevenir enfermedades musculoesqueléticas en el personal del hospital. Su selección para el pro. ecto formaba parte del programa Zudades saludables desarrollado para Copenhague dentro del programa de la DMS Salud para todos en el año 2000.

Hospitales saludables

139

Al iniciarse el programa de hospital promotor de salud, se consideró importante establecer primero el perfil de los pacientes que constituirían la base para la selección de las actividades promotoras de salud. Para ello, se definió el llamado perfil de salud del paciente, en un intento de describir no sólo sus hábitos de salud y de vida, sino también el perfil social de la población del área de Bispebjerg. Tras la realización de un estudio piloto, se recabaron los datos de la población mediante cuestionarios y entrevistas, y todos los pacientes del hospital tomaron parte en el análisis. Dicho análisis demostró que un 20 % de los pacientes del hospital consumían alcohol en una proporción que rayaba el límite del factor de riesgo de enfermedades relacionadas con su ingestión, un 37 % de los pacientes eran fumadores y un 24 % grandes fumadores. En cuanto a las condiciones sociales, el 63 % de los pacientes vivían solos, un 15 % rara vez o nunca tenía contacto con su familia, un 20 % no podía contar con ayuda familiar o de sus vecinos en caso de enfermedad, y el 14% se sentía solo. En especial, eran los pacientes ancianos los que vivían solos sin mantener contacto con familia o amigos. El análisis de los registros de admisión del hospital demostró que aproximadamente un 4,12% de las admisiones de 1995 estaban directamente relacionadas con el abuso del alcohol y que, asimismo, este grupo de pacientes tenía una frecuencia mayor de readmisiones (no obstante, esto representa únicamente la punta del iceberg, puesto que el abuso del consumo de alcohol puede ser un factor importante en el número de admisiones —por ejemplo en traumatología— y en una estancia media mayor en estos pacientes). En relación con el tabaco, se calcula que en Dinamarca el 19 % de las muertes y un 15 % de las admisiones hospitalarias que se llevan a cabo están relacionadas con el consumo de tabaco.

140

PARTE III.

Entornos saludables

Programa general Teniendo en cuenta los resultados de este análisis, se formuló el programa de promoción de salud y prevención de la siguiente manera: • Se diseñó un programa general para pacientes, que debería cubrir las actividades relacionadas con el consumo de alcohol y tabaco y con las condiciones sociales de éstos. • Se dio prioridad a programas de rehabilitación y promoción de grupos específicos de pacientes. • Se incluyó un programa de actividades preventivas para el personal. • Se dio prioridad a la educación e investigación en prevención y promoción. Para ello, se pedía a los pacientes ingresados en el hospital que describieran sus hábitos con respecto al alcohol y el tabaco, así como sus condiciones de vida en términos de apoyo social (amigos o familiares). En una encuesta realizada a todos los pacientes en 1997, tanto éstos como el personal del hospital consideraron estas entrevistas muy positivas, y las interpretaron como un signo de interés por parte del centro. Asimismo, se establecieron unidades de tabaco y alcohol en el hospital. Estas unidades proporcionaban apoyo o tratamiento a aquellos pacientes que desearan cambiar sus hábitos, e informaban a aquellos que no deseaban cambiar de momento sobre el aumento del riesgo y las posibilidades de buscar ayuda en una etapa posterior. Aparte de los programas generales, se invitó a todas las unidades del hospital a participar en programas de promoción de la salud como parte de la actividad clínica o a mejorar aquellos programas que ya estuvieran realizando, para lo cual existían recursos disponibles.

Programas específicos Algunos de los programas específicos que se llevaron a cabo en el hospital fueron:

• Cardiología. Rehabilitación de pacientes con infarto de miocardio, incluyendo su rehabilitación física y psicológica y su tratamiento médico y dietético 15 (se espera que el uso sistemático del programa reduzca la mortalidad y el número de readmisiones). • Neumología. Programa de deshabituación del hábito tabáquico y realización de ejercicio físico en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con el objetivo de reducir el número de admisiones de pacientes y mejorar el pronóstico de la enfermedad.16 • Psiquiatría. Se establecieron tres programas: — Identificación temprana y tratamiento de pacientes jóvenes con esquizofrenia. — Prevención de suicidio en jóvenes que ya lo hubieran intentado o con conducta proclive. — Tratamiento específico y seguimiento de embarazadas con problemas mentales graves. • Audiología. Se establecieron dos programas: — Detección precoz de problemas auditivos, particularmente en niños. — Promoción de la integración de servicios de audiología en la atención primaria. • Dermatología. Prevención de la aparición de melanomas, con dos ramas diferentes: — Screening de la población del área de salud, para la detección precoz. — Educación del personal del hospital y de los colegios con el objetivo de cambiar la actitud acerca de cómo tomar el sol. • Anestesiología. Programa para reducir la incidencia de fumadores, y así evitar complicaciones en la anestesia antes de la cirugía. • Cirugía. El análisis de la base de datos del departamento ha demostrado una clara relación entre el consumo de taba-

CAPiTULO 1 0 .

co y la dehiscencia de las suturas de vejiga y cirugía colorrectal (tabla 10-3),17 la necrosis de piel en cirugía colorrectal y la necrosis superficial en mastectomías (tabla 10-4).18 Se espera que los programas general y específico de cirugía de deshabituación del hábito tabáquico disminuyan el número de complicaciones y los días de estancia en estos pacientes.

Gestión Se estableció un Comité Ejecutivo formado por representantes de la gestión del hospital y cada uno de sus servicios. Era responsable de la coordinación con la Corporación Hospitalaria y con el municipio de Copenhague (a cargo de la atención primaria). Asimismo, se creó un segundo comité, el Consejo de Promoción de Salud, formado por gestores al nivel de los departamentos, profesionales y técnicos con formación en investigación y organización, y representantes del personal; su cometido consistía en el seguimiento del proyecto global y el análisis y selección de iniciativas de nuevos programas o de investigación. Hay que destacar que el fuerte apoyo de la gestión del hospital y la implicación en el

Tabla 10-3. Influencia del tabaco y del alcohol en la f i l t r a c i ó n en la anastomosis colorrectal Riesgo relativo

Tabaco No fumador Fumador Alcohol (vasos/semana) Nada 1-7 8-14 15-21 23-34 >35

Límites de confianza al 95 %

1,00 3,18

(1,44-7,00)

1,00 0,69 0,40 0,50 3,66 7,18

(0,22-2,18) (0,07-2,19) (0,04-5,95) (0,70-19,12) (1,20-43,01)

Fuente: Sorensen y Jorgensen."

Hospitales saludables

141

Tabla 10-4. Influencia del tabaco y del a l c o h o l en la necrosis s u p e r f i c i a l posmastectomía

Tabaco Fumador Alcohol (vasos/semana) Nada 1-7 8-14 15-21 23-34 >35

Riesgo relativo

Límites de confianza al 95 %

5,46

(1,72-17,4)

1,00 0,14 0,35 0,40 1,87 2,31

(0,03-0,58) (0,06-1,96) (0,07-2,26) (0,24-14,8) (1,71-27,6)

Fuente: Horby y Jorgensen."

proyecto de todos los niveles de gestión facilitaron la incorporación de los profesionales en el proyecto (médicos, enfermeras, fisioterapeutas, psicólogos y otros grupos profesionales). En segundo lugar, la definición clara de actividades, la evidencia de la eficacia de algunas intervenciones y la prioridad dada a la investigación en promoción de la salud aseguraron también la participación de los médicos. Además, como el proyecto tenía una alta prioridad en el sistema danés de salud, se consiguió financiación externa por parte de la Corporación Hospitalaria de Copenhague y del Ministerio de Sanidad.

La red catalana 19 La red catalana inició su andadura en febrero de 1994, impulsada por el Instituí d'Estudis de la Salut y la Direcció General de Salut Pública, coordinada por la Fundación Pare Taulí de Sabadell y bajo los auspicios del programa Hospitales promotores de salud de la OMS. Doce hospitales de la red catalana se unieron al programa. Sus objetivos eran: • Definir una metodología de trabajo para identificar programas comunes de pro-

142

PARTE III.

Entornos saludables

moción de la salud desde los hospitales y promover la cooperación en ellos. • Incentivar el desarrollo de las actividades promotoras de la salud identificadas. • Promover la cooperación e intercambio de experiencias entre hospitales de la red. • Introducir cambios en la cultura de los hospitales para incorporar la promoción de la salud en sus actividades cotidianas. En ese momento, el sistema público hospitalario catalán se estaba reorganizando para adaptarse al Decreto de Reorganización de los Servicios de Salud de Cataluña. El decreto propone un sistema integrado de salud, que ha llevado a la realización de una política con objetivos específicos sobre salud y no solamente sobre enfermedad, y en el que la prevención y la promoción de la salud deben gestionarse de forma integrada desde los diferentes niveles asístenciales. Sin embargo, el elemento más importante de la reforma es la integración de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad dentro de las funciones de la atención primaria, que es reconocida como el marco ideal para llevar a cabo estas tareas, potenciando asimismo la coordinación de la atención primaria con la especializada dentro de una estructura de servicios integrada. Dentro de este marco, los hospitales deben desempeñar un papel de promoción y prevención dentro de la política de salud y en coordinación con la atención primaria.

los hospitales, para lo cual se organizaron cinco grupos de trabajo temáticos y se facilitó la coordinación entre ellos. Asimismo se llegó al acuerdo de que cada hospital podría seguir los procesos que considerara más adecuados o se adaptaran más a su estructura, ya que el proyecto global concentraría sus esfuerzos en los resultados y en su evaluación. Cada hospital podía participar en tres grupos de trabajo e incorporar en su hospital las actividades que considerara oportunas. Además, se nombró un coordinador para cada hospital, y la Fundación Pare Taulí se constituyó como coordinador del proyecto global, tanto en el ámbito regional como internacional. Dicha fundación mantendría relación con las autoridades sanitarias, la OMS y las otras redes nacionales o regionales de otros países pertenecientes a la red internacional. Se esperaba también que la Dirección General de Salud Pública llevara cabo en el futuro la coordinación regional. Por otro lado, los programas que se estaban llevando a cabo se agruparon en cinco grupos de trabajo, cada uno de los cuales nombró un coordinador. Los grupos eran los siguientes: • • • • •

Confort de los usuarios y los profesionales. Continuidad de los cuidados de salud. Prevención primaria y secundaria. Promoción de estilos de vida saludables. Medio ambiente, higiene y sanidad hospitalaria.

Gestión de la red

Financiación

La red catalana se basó en los principios de aceptación del proyecto por la cúpula de gestión de cada uno de los hospitales que la integraban, y la identificación y el reconocimiento de las actividades de promoción que se estaban llevando a cabo en los hospitales en aquel momento, aunque no estuvieran etiquetadas como tales. De esta manera, la red empezó analizando las actividades que se estaban realizando en

Cada hospital sería, a su vez, responsable de la financiación de sus programas y de los costes de participación en la reuniones de los grupos de trabajo. Además, se inició un proceso de negociación con la Dirección General de Salud Pública para incorporar el proyecto a las actividades de la dirección general, tanto en términos de financiación como de coordinación con otras actividades dentro de la propia direc-

CAPITULO 10.

ción general y otros niveles del sector sanitario. Posteriormente se consideró más oportuno que la financiación de la red se levara a cabo desde el Àrea Sanitària de la Conselleria de Sanitat (Unitat d'Atenció Hospitalaria). Sin embargo, ésta no llegó a realizarse, lo cual constituyó una de las causas de que la red se disolviera en 1996.

Actividades En una primera etapa, se realizó un catáogo de programas, sus fines y objetivos generales, a quién iban dirigidos, cuáles eran las actividades que se estaban llevando a cabo, qué experiencia existía y cuáles eran los posibles métodos de evaluación. Como resultado de todo ello, se identificaron 159 actividades que fueron agrupadas, como ya se ha mencionado, de la forma descrita en la tabla 10-5.

Grupos de trabajo Cada grupo de trabajo estaba constituido por representantes de los centros interesados en ese programa en concreto. Se reunían una vez cada dos meses para analizar las actividades que se estaban llevando a cabo . elaborar protocolos de desarrollo y evaluación; cada grupo de trabajo presentaba sus conclusiones en una reunión anual. Se llevaron a cabo dos reuniones anuales.

Tabla 10-5.

Líneas de acción

Áreas

Confort de usuarios y profesionales Continuidad de los cuidados de salud Prevención primaria y secundaria Promoción de estilos de vida saludables Medio ambiente, higiene y sanidad hospitalaria

Número de programas

19 39 72

Hospitales saludables

143

Conclusiones La red catalana se constituyó gracias al entusiasmo de personas que trabajaban en actividades de promoción de la salud y en el compromiso inicial de la dirección de los hospitales. Sin embargo, las dificultades para obtener financiación de la administración catalana y de la Unión Europea, que les hubiera permitido formalizar, dar visibilidad y desarrollar su trabajo, junto a la imposibilidad de los hospitales para llevar a cabo las actividades promotoras de salud sin una financiación específica, desembocaron en un descenso de la motivación de los profesionales implicados, lo cual al cabo de los dos años de su comienzo, provocó la clausura del proyecto. No obstante, lo más positivo de este proyecto fue, sin duda, el intercambio de experiencias y el conocimiento mutuo de los profesionales participantes en la red durante las sesiones de trabajo en que se definieron los programas y propusieron las actividades. También fue de gran interés la elaboración del catálogo de actividades promotoras de salud de cada hospital, ya que permitió identificar numerosas iniciativas dispersas y no formalizadas, pero de considerable interés y valor.

Conclusiones • En respuesta a la necesidad de los hospitales de crear nuevas fórmulas para mejorar sus servicios y disminuir el coste de sus intervenciones, la OMS creó el concepto de hospital promotor de salud. • El concepto de hospital promotor de salud no implica un cambio de la función principal hospitalaria, que es la curativa, sino la incorporación de un concepto más amplio de salud a la práctica diaria.

21 8

• A través del concepto de hospital promotor de salud, la OMS trata de introducir una cultura de calidad de la actividad hos-

144

PARTE III.

Entornos saludables

pitalaria, bienestar de los pacientes, familiares y personal, así como una mejora del medio ambiente y de las condiciones laborales. • Los estudios inicíales sobre programas de salud de pacientes llevados a cabo en distintos hospitales indican una reducción del número de complicaciones en ciertos procedimientos quirúrgicos, de readmisiones y de factores de riesgos. • La creación de redes regionales, nacionales o internacionales permite un intercambio positivo de ¡deas, así como facilitar la implantación de nuevos proyectos a escala local.

9.

10.

11.

12.

13.

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Capítulo 11

Escuelas saludables M. a C a r m e n Davó Blanes y M. a Teresa Ruiz C a n t e r o

RESUMEN La promoción de la salud se considera un valor esencial dentro de nuestra sociedad y así ha sido reconocido por quienes toman decisiones en relación con la escuela a la hora de introducir contenidos de salud en el actual currículo educativo. Este hecho se ha reflejado con la entrada en vigor de la Ley Orgánica de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE), promulgada en 1990.1 La aplicación de la LOGSE supone un cambio importante dentro del sistema educativo español. Una de sus mayores innovaciones ha sido incorporar a los contenidos educativos realidades y valores sociales que conectan definitivamente la escuela con nuestra sociedad actual, por medio de los denominados temas transversales, como la educación para la salud, la paz y la educación no sexista, entre otros. Otras dos características importantes son la reforma organizativa de los centros y el cambio en la concepción del propio currículo, más abierto y flexible, que permiten una mejor adaptación a las características de cada escuela, de sus alumnos y de su propio entorno social. Este nuevo planteamiento educativo convierte a la escuela en un entorno desde el que se puede promover la salud, ya que la finalidad de ésta es preparar a la infancia para que pueda integrarse en otros entornos de su interés, de forma autónoma y crítica, a la vez que responsable y solidaria. Plantear una educación saludable dentro del contexto escolar ha supuesto un gran paso en relación con la salud, pero para trasladar la intención a la práctica es necesario contar no sólo con el marco legal y la propia Administración, sino también con la colaboración de los docentes y de la comunidad educativa.

; La educación y la escuela como entorno saludable

z i

En 1987, la Organización Mundial de la Salud (OMS) resaltó el valor de la educa-

ción como proceso vital para capacitar a la población en el control y mejora de su salud y planteó, como forma de intervención para lograr este objetivo, la aproximación por entornos. 2 145

146

PARTE III.

Entornos saludables

La escuela es uno de los entornos en que la casi totalidad de la población infantil pasa gran parte de su tiempo, precisamente en el momento evolutivo en que es más fácil asimilar conocimientos, actitudes y hábitos. Por lo tanto, es esencial tener en cuenta la influencia que ésta va a ejercer sobre dicha población. -^Además, la escuela es un subsistema en relación con su entorno social, del cual se retroalimenta mediante constantes entradas y salidas de información y conocimiento, ¡deas, valores y experiencias. De hecho, es en la escuela donde tiene lugar una parte importante del proceso de educación y socialización de los individuos, al mismo tiempo que ésta evoluciona para adaptarse a las demandas sociales, políticas y culturales de cada momento. 3 La evolución del concepto de salud ha sido comentada en capítulos anteriores. De igual forma, el concepto de educación también ha ¡do modificándose paulatinamente al tiempo que en la sociedad se perfilaba el ideal de ser humano que se quería formar.4 Así, si revisamos diferentes definiciones de educación observaremos que, en un principio, la educación fue concebida como una instrucción en normas que garantizaran la estabilidad del grupo humano. Más tarde se concibió como un proceso de desarrollo personal, y más recientemente, se considera además como un proceso de adaptación al entorno social.5'6 Precisamente por acompañar un ideal de vida y un proyecto de sociedad, en la actualidad la educación no se restringe a una mera transmisión de conocimientos objetivos o destrezas prácticas, de modo que, además de tener en cuenta el desarrollo de las capacidades físicas, psíquicas y sociales, el proceso educativo considera que los valores establecidos socialmente no son estáticos e incuestionables, sino que el mismo concepto de educación va ligado a los de autonomía, creatividad y capacidades como la reflexión y el espíritu crítico.7

Es más, los conceptos de educación y de promoción de la salud guardan un gran paralelismo. Ambos cuentan entre sus objetivos capacitar a los individuos para que incrementen sus posibilidades de decisión al conocer sus posibilidades y sus limitaciones; ello les facilitará la adopción de decisiones y la capacidad de proyectarse hacia el mundo social de manera constructiva. Ésta es la misma ¡dea que subyace en el concepto de empoderamiento, al que se hace referencia en promoción de la salud y cuya meta es dar poder a las personas para que éstas incrementen el control sobre su propia salud.8 En la escuela, los planteamientos anteriores toman forma al ser integrados en su quehacer diario; esto es, la población infantil puede aprender a tomar decisiones y reconocer sus consecuencias, lo cual le permite adueñarse de su realidad; para todo ello, sin embargo, es fundamental utilizar metodologías que garanticen su participación en la identificación de sus necesidades y la demanda de soluciones. No obstante, existen importantes amenazas a la integración de intereses y realidades comunes en el proceso educativo, tales como la pasividad de los profesionales de la educación y la falta de apertura de la escuela hacia la comunidad. Sin embargo, en estos momentos de cambio, el trabajo que se está realizando desde la Administración, junto con el esfuerzo de los profesores, puede convertir dichas amenazas en oportunidades. Dichas oportunidades servirán para facilitar que la escuela se configure como un entorno físico y social desde donde se puedan promover y ofrecer opciones saludables, tanto para la población infantil como para la comunidad donde ésta se halla inmersa. En este sentido, la promoción de la salud en la escuela tendría como líneas de acción las que se exponen en la tabla 11-1.9

CAPITULO 1 0 .

Tabla 11-1.

Hospitales saludables

147

Líneas de acción de la promoción de la salud en la escuela

Considerar todas las dimensiones de la salud Reconocer la importancia y promover la autoestima y la autonomía para lograr un buen estado de salud Incluir los temas de salud dentro del currículo escolar Establecer relaciones entre las escuelas primarias y secundarias para impulsar programas de educación para la salud Promover la salud y el bienestar del alumnado y de todo el personal del centro Conferir al profesorado un papel de referencia en la educación para la salud Combinar diferentes métodos educativos para desarrollar habilidades y conductas saludables Considerar la importancia de los aspectos de la vida del centro educativo y sus relaciones con la comunidad Favorecer las buenas relaciones en la vida escolar cotidiana Facilitar la información y los canales de participación en la escuela Proponer retos estimulantes para todo el alumnado Tener en cuenta y mejorar los aspectos arquitectónicos y urbanísticos del entorno físico del centro, así como su efecto psicológico sobre profesores, alumnos y personal no docente Valorar a los profesores como modelos Centrarse en la participación activa de los alumnos Fomentar lazos sólidos entre la escuela, el medio familiar y la comunidad: Contar con el apoyo y la cooperación de los padres Aprovechar los servicios de la comunidad como apoyo a los programas y actividades de promoción y educación para la salud Utilizar los servicios de salud como un recurso educativo para la promoción y el desarrollo de actividades de salud Fuente: Adaptado de Young.®

Funciones de la escuela en la promoción de la salud

NIEVE Rosa Montero (El País, 17-03-98) M e contaron la historia h a c e sólo unos días, a u n q u e sucedió m e s e s atrás, c u a n d o c a y ó sobre M a d r i d aquella gran nevada del invierno. El m u n d o estaba b l a n c o y congelado, y los p r o f e sores del L i c e o E u r o p e o , u n o de los m u c h o s colegios de la ciudad, decidieron que los niños n o salieran al patio durante el recreo, tal vez por t e m o r a q u e los a l u m n o s se les escarcharan cual sorbetes, o tal vez p o r m i e d o a sus p r o p i o s m i e d o s de adultos aburridos. E n c e r r a d o s en una cancha, los a l u m n o s veían al otro lado de las ventanas toda esa blancura e n o r m e y promisoria, y se desesperaban c o m o sólo p u e d e n desesperarse los m u y j ó v e n e s , para quienes m a ñ a n a significa nunca y hoy es uno de los n o m b r e s de la eternidad. Y entonces sucedió. D e repente, de m a n e r a e s p o n t á n e a y tumultuosa, los chiquillos organizaron una manifestación. E r a n m á s de 2 0 0 crios entre 8 y 11 años: quiero decir que m o n t a r o n u n cisco

148

PARTE III.

Entornos saludables

formidable. «Como éramos todos, los profesores no podían castigarnos», explicó, con impecable lógica solidaria, el chaval de 9 años que me contó el suceso. «¡Justicia!», gritaban; y también una frase imposible y perfecta: «Nada está prohibido.» Admiro a esos niños. Admiro sus gritos, su sentido de la justicia, su tranquila seguridad en sí mismos, la certidumbre de poseer opiniones propias y todo el derecho a defenderlas. Recuerdo mi infancia en el franquismo: el sentido de culpa y el silencio, la indignidad de la obediencia ciega, la temible y arbitraria autoridad que lo inundaba todo. Cuánto hemos cambiado: pese a toda la crispación, a las politiquerías y a las demás miserias, en lo sustancial la sociedad avanza. No creo que pueda haber un símbolo mejor del asentamiento definitivo de la democracia que estos niños levantiscos y sin miedo. Por cierto: al final consiguieron salir al patio.

Esta aventura que describe Rosa Montero en su artículo de opinión ejemplifica el concepto de empoderamiento en los niños, idea que subyace a las funciones de la escuela en la promoción de la salud. El concepto de empoderamiento debe considerarse con respecto a diversas dimensiones: a) la relacionada con proporcionar poder y autoridad a la persona, lo cual está vinculado a la redistribución de recursos y poder;10 b) la relacionada con la motivación, que a su vez significa centrarse en necesidades individuales, como el autogobierno, y c) la relacionada, más allá del empoderamiento de carácter psicológico individual, con el empoderamiento comunitario. Esta última dimensión hace referencia a las acciones políticas con participaciones activas, junto con la redistribución de recursos o toma de decisiones en beneficio de las comunidades locales o de los grupos de interés. La distinción entre empoderamiento individual psicológico y empoderamiento comunitario puede ser entendida como un fenómeno de expansión (del individuo a la comunidad) o como una vía de redistribución justa de los recursos, que son limitados. Para dar poder de carácter psicológico a un individuo no es necesario quitárselo a otro, mientras que, para proporcionar poder a ciertos grupos de la comunidad es necesario que, en la redis-

tribución de los recursos limitados, los unos pierdan poder y recursos en favor de los otros.11 Los niños en su conjunto formarían parte de aquellos grupos carentes de poder dentro de la sociedad.' 2 Esto es así, en parte, porque los adultos como grupo, incluso los bien intencionados, consideran a los niños poco preparados para conocer y defender sus necesidades e intereses.13 Sin embargo, como muestra el texto de Rosa Montero, los niños saben lo que quieren y cómo defenderlo. Ahora bien, se trataría de que los adultos reconocieran estas capacidades y les dieran la oportunidad de expresarse." Es más, mientras que en algunos casos privilegiados los niños tienen voz y participan en la consecución de sus intereses, en otras ocasiones carecen de estas oportunidades. La condición de pertenecer a grupos sin poder puede ser permanente o transitoria.12 Así pues, de las oportunidades de participación que se les proporcione a los niños en su entorno habitual (familia, escuela, etc.) va a depender el trasvase de individuos de una a otra condición. Es decir, en este sentido la escuela podría constituir un elemento canalizados que ofreciese las mismas oportunidades de pertenecer a los grupos de individuos que se autogobiernan, sin distinción de la condición previa de que dichos individuos procedan.

CAPÍTULO 11.

Modelos educativos Los modelos educativos se fundamentan en el contraste entre las estrategias de cambio y la amplitud del contexto que se pretende cambiar mediante la educación. Las estrategias de cambio pueden ser de dos tipos: «de arriba abajo» o «de abajo arriba»; ambas se diferencian por el sentido de la toma de decisiones y la participación. En la primera, quienes toman decisiones recomiendan a la comunidad lo que hay que hacer, mientras que en la segunda se parte de la comunidad para tomar decisiones. Por último, hay que destacar que el impacto del cambio puede referirse a un individuo o a comunidades. Modelos educativos tradicionales. Históricamente, la salud en la escuela se ha llevado a cabo a través de la diseminación del conocimiento, con un enfoque de arriba abajo, asumiendo que con éste los niños podrán tomar decisiones racionales. En otras palabras, los niños reciben de forma pasiva la formación, que se practica en el aula y se caracteriza por centrarse en el individuo y en las conductas relacionadas con la salud.15 Modelos educativos modernos. Se caracterizan por estrategias de cambio «de abajo arriba» pero de proyección centrada en los individuos (como en el caso anterior). La participación en el aula es importante en estos modelos, que se basan en las teorías del aprendizaje social, y en concreto en los determinantes de las conductas más que en ellas mismas. Existen dos tipos fundamentales de programas: los basados en las características emocionales y afectivas de los escolares, y los basados en el desarrollo de habilidades para resistir la presión social.15"17 Modelos por proyectos planificados. Se caracterizan por estrategias de cambio «de arriba abajo» con proyección sobre marcos contextúales amplios. De hecho, estos

Escuelas saludables

149

modelos planifican acciones para la escuela entera e incluso, en ocasiones, para la comunidad/sociedad donde está inmersa. Aunque la participación de los escolares es importante, estos modelos se desarrollan para ellos, y no con ellos. Se concentran en los individuos y en la comunidad a la vez, teniendo en cuenta los tres elementos tradicionales de los programas de salud escolares: servicios escolares de salud, educación para la salud en la escuela y ambiente saludable en la escuela.18"20 Modelos de empoderamiento. «Un mal clima escolar bloquea cualquier intento de promoción en la escuela» (Jasper). Esta frase sintetiza la intención de este modelo, que se caracteriza por el enfoque estratégico «de abajo arriba» y de amplio espectro de influencia. Es importante destacar, como ya se comentó, la orientación específica de este modelo hacia la participación de los escolares, cuyo espectro de acción oscila de lo individual a lo comunitario.10 Para llevar a cabo las ideas del empoderamiento en la escuela, hay que tener en cuenta a la comunidad escolar y el clima que se establezca en ella; además, es básica una relación de igualdad entre niños y adultos. Como se puede observar en la tabla 11 -2, la comunidad escolar no se compone únicamente de alumnos/as y profesores/as. Las familias de los alumnos, el personal de administración, el representante municipal, los conserjes, el personal de cocina y de limpieza tienen el derecho y el deber de participar en las decisiones del proceso educativo. Todos ellos conviven en el mismo entorno y, como representantes de los espacios vitales del niño, tienen la finalidad común de procurar su desarrollo y bienestar. Por tanto, en las funciones de promoción de la salud (defensa, capacitación y mediación), los representantes pueden y deben desempeñar un papel activo. Los profesores, por ejemplo, son piezas clave en el proceso de capacitación. Debido a su experiencia docente, que les pro-

150

PARTE III.

Tabla 11-2.

Entornos saludables

Funciones de los integrantes de la comunidad escolar en la promoción de la salud Defensa

Capacitación

Mediación

Administración

Regulación de la participación democrática de los miembros de la comunidad escolar Adaptación del CV a la realidad y necesidades del niño Reconocimiento de la salud como un derecho y una necesidad Redistribución equitativa de recursos

Facilitar la formación de los profesores para la detección precoz de problemas, y la puesta en marcha de planes docentes relacionados con la salud (cursos, materiales y herramientas didácticas) Facilitar la formación de otros profesionales de la comunidad educativa Informar y formar a las asociaciones de padres de alumnos

Proporcionar recursos humanos y materiales para la coordinación entre los integrantes de la comunidad escolar

Profesores

Aplicación de los principios de la LOGSE, desarrollando los contenidos del currículo en el aula Interesarse por la realidad que rodea al niño para lograr la identificación de problemas, denuncia de problemas y propuesta de soluciones Favorecer los mecanismos de participación por parte de los alumnos (implicación con «voz y voto» de los niños) en el proceso educativo y en la vida escolar

Formación en conocimientos, actitudes y habilidades saludables de los niños Concienciación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud a padres y otros miembros de la comunidad Considerar la opinión de los padres y de otros profesionales para planificar y realizar actividades educativas en relación con la salud

Escucha de los problemas del niño, de los padres y la comunidad Papel de tranquilizadores en situaciones de conflicto Negociación entre los intereses del niño, los padres, la Administración y la comunidad Pactar y armonizar la coordinación entre profesores

Alumnos

Valoración y apoyo activo de su escuela Reconocimiento, valoración y manifestación de las necesidades propias y las de los compañeros

Participación activa en el diseño, realización y evaluación de actividades educativas Transmisión de sus aprendizajes a sus entornos próximos

Facilitar el diálogo entre los compañeros, así como entre los compañeros y los profesores Negociar los intereses del aula con el profesorado y con el resto de la comunidad escolar (Continúa)

CAPÍTULO

11.

Escuelas saludables

151

Tabla 11-2. (Continuación) Defensa

Capacitación

Mediación

Padres

Cuidado del desarrollo integral del niño en el ámbito doméstico y en el escolar Implicación para la denuncia y solución de los problemas infantiles y sus causas, tanto en el ámbito escolar como en el comunitario

Responsabilizarse de una formación integral del niño como ser humano Proporcionar información a la escuela sobre la evolución del niño, para que las actuaciones docentes se enmarquen en su realidad vital

Establecer vías de comunicación entre los intereses de los alumnos y los profesores Concertar acuerdos con la Administración

Otros profesionales

Cuidado de la seguridad del centro, dietas equilibradas y denuncia de posibles irregularidades, tanto físicas como en las conductas de los integrantes de la comunidad escolar

Información a profesores, padres y niños sobre las conductas y necesidades del niño, así como de los factores de riesgo para la salud Proporcionar alternativas de prevención y control de los problemas de salud

Desarrollar actitudes de aproximación entre la comunidad escolar y la sanitaria Interceder en otros intereses del niño al margen de los estrictamente educativos Conciliar posturas diferentes en favor de la salud del niño

porciona el conocimiento y manejo de instrumentos didácticos (programación, diseño y realización de actividades, evaluación, etc.), los profesores abordan los contenidos de salud de forma integrada en el currículo, dando al mismo tiempo continuidad a las actividades. Asimismo, pueden realizar actividades de defensa, ya que generalmente conocen bien el medio donde realizan su trabajo y donde se localiza la escuela. Esta situación les permite detectar problemas de salud tanto en el alumnado como en el propio centro. En cualquier caso, tienen la oportunidad de aproximar la escuela a otros servicios que pueden colaborar con ella o a la misma comunidad, bien sea para denunciar problemas bien para buscar soluciones conjuntas ante éstos. Ya sea esporádicamente ante un hecho grave o de forma reglada, los profesores pueden también difundir información

sobre el estado de salud de los niños o del centro a través de los medios de comunicación, la asociación de padres o la asociación de vecinos. Además, en su quehacer diario pueden contribuir a la defensa de un ambiente escolar que reúna condiciones saludables estimulando el cuidado del medio y el cuidado personal, prestando atención al estilo de educar, evitando la competitividad y fomentando el respeto mutuo y la diversidad, así como la toma de decisiones. También tienen la posibilidad de mediar y fomentar la relación entre alumnos, padres, trabajadores sociosanitarios y otros profesionales, a fin de construir conjuntamente y con objetivos comunes una escuela saludable. En segundo lugar, para que los alumnos y alumnas valoren la escuela es fundamental que se sientan sujetos activos de ésta. Deben conocer sus derechos y deberes y ser capaces de defenderlos y,

152

PARTE III.

Entornos saludables

por tanto, debe facilitárseles la participación. Aprender a valorar la salud y sus determinantes como factor esencial de su desarrollo, les ayudará a cuidarse y mirar por la salud de los demás. Les será de utilidad saber dónde acudir en caso de necesitar ayuda, reconocer en qué momento la necesitan, e incluso, dónde denunciar posibles situaciones en que se sientan desatendidos o agredidos, tanto si la situación les afecta a ellos como si se refiere a sus compañeros. En un estudio titulado La ciudad y los niños, que se realizó en las escuelas públicas de la ciudad de Alicante en el marco del proyecto Ciudades sanas,21 se concluyó que los niños no son sólo usuarios de lo que los adultos les ofrecen, sino que tienen su propia opinión sobre el tipo de ciudad que desean (tabla 11-3). En este estudio se constató también una sensibilización y un conocimiento en la población infantil sobre los problemas urbanos. De hecho, los niños reconocen aquellos aspectos de la ciudad que son favorables y desfavorables para su salud y bienestar: el 91 % de los 449 escolares entrevistados consideraron sucia la ciudad, el 8 3 % ruidosa, el 71 % triste y el 30 % aburrida. Asimismo, manifestaron opiniones muy concretas sobre la dirección que debían tomar las decisiones que supusieran cambios para hacer la ciudad más saludable, lo cual demuestra su capacidad de decisión a la hora de encontrar soluciones a los problemas. Por otra parte, a los niños se les debe implicar también en la selección de contenidos (indicando aquellos que les resultan

Tabla 11-3.

más interesantes), el diseño y la realización de actividades, y la evaluación. Su participación garantiza que, en el proceso de aprendizaje, aumenten sus conocimientos y su capacidad para integrarlos en un contexto global, pudiéndolos utilizar de manera práctica y eficaz en cualquier situación. Consecuentemente, se mejorará la autonomía de los niños y su capacidad de elección. En tercer lugar, los padres han de ser conscientes de su papel como modelo para sus hijos. Tanto en la escuela como fuera de ella se generan conflictos de intereses que pueden afectar a la salud del niño. Las acciones de los padres en su papel de defensores de los derechos de los niños serán más eficaces en la medida en que las ejerzan no como individuos aislados sino como grupo. En este sentido, es importante que los padres, a través de la asociación de padres de alumnos (APA), participen de forma activa en las tomas de decisiones que afectan, como ya se ha mencionado, a la salud y bienestar de los niños. En cuarto lugar, otros profesionales que forman parte del centro, y que son distintos de los docentes, como los conserjes, personal de cocina y administración, desarrollan una labor importante en la defensa y mediación en la promoción de la salud. Tienen competencias para procurar condiciones seguras, higiénicas y estéticas en el centro, contribuyendo a la construcción de un ambiente escolar saludable. Además, al formar parte de la actividad diaria del centro, pueden detectar situaciones irregulares fuera del aula entre niños o profesores,

Respuestas dadas a la pregunta «¿qué harías, si fueras alcalde, para mejorar tu ciudad?» por niños del proyecto Ciudades sanas

Incrementaría o mejoraría

Disminuiría o evitaría

Servicios (53 %) Bienestar social (14 %) Hábitos saludables (10 °/o) Edificios y calles (6 °/o) Lugares naturales (5 °/o)

Contaminación (6 °/o) Deficiencias en servicios públicos (5 °/o) Ruidos molestos (1 °/o)

CAPÍTULO 11.

e incluso padres u otras personas ajenas a la escuela, que pueden estar influyendo negativamente en ella (disputas, amenazas, agresiones, robos, etc.) e informar sobre estos hechos para la búsqueda de soluciones. Es importante señalar también la necesidad de que se establezcan cauces de colaboración entre ciertos profesionales externos a la escuela, como son los integrantes del equipo de atención primaria y los trabajadores sociales. Estos profesionales tienen, entre sus funciones, la de promover la salud. La colaboración entre ellos y las instituciones a las que pertenecen complementa el desarrollo de la promoción de la salud en la escuela, y contribuye a la mejora de la salud de la comunidad. El asesoramiento a padres y docentes, la difusión de información, la realización de exámenes de salud de los escolares, el control sanitario del medio ambiente escolar y la colaboración en actividades de educación para la salud, son todas ellas funciones que puede desarrollar el equipo de atención primaria. Por otro lado, los trabajadores sociales participan en el estudio y análisis de la incidencia de los factores del medio (socioeconómicos, medioambientales y familiares) en el proceso de salud-enfermedad de los individuos y población de la zona, y aportan al equipo de salud el estudio de las variables socioeconómicas y culturales que inciden en la etiología, la distribución y el desarrollo de la enfermedad y sus consecuencias sociales. El equipo de salud, a su vez, deriva a los trabajadores sociales Dacientes con problemas de tipo laboral o jdicial, fracasos continuos en el tratamiento por causas desconocidas y problemas escolares derivados de la enfermedad, entre otros. Asimismo, algunos de los -¡ños que acuden a la escuela son atendidos por profesionales que forman parte :e los equipos de los centros sociales (irarajadores sociales, educadores de calle y : sicólogos) por problemas familiares, eco- ¿micos o personales.

Escuelas saludables

153

Como se ha podido observar, los tres organismos (escuela, atención primaria y centros sociales) en ocasiones tratan a la misma población, aunque lo hacen en situaciones diferentes. Cada uno de ellos puede aportar una visión distinta y complementaria de la salud de la población infantil y la comunidad a la que pertenecen, así como de sus necesidades inmediatas. La colaboración, por tanto, no consiste en derivar los problemas de un centro a otro, sino en coordinarse para poder así desarrollar planes de actuación conjunta, utilizando como recursos incluso los mismos organismos. Por ejemplo, en la prevención de conductas relacionadas con el ocio y tiempo libre, la escuela puede desarrollar este tema integrado con las áreas del currículo, el equipo de atención primaria puede colaborar aportando información a los jóvenes sobre los beneficios de emplear el tiempo de ocio de forma saludable, y los centros sociales pueden ofrecer actividades variadas de ocio y tiempo libre para niños y adolescentes. Si atención primaria, centro social y escuela diseñan un plan de intervención conjunto para tratar este tema, el impacto entre los niños y jóvenes de la comunidad será mayor. Además de los recursos que poseen estos organismos, no hay que olvidar los diferentes espacios públicos que pueden ser utilizados para desarrollar actividades conjuntas: bibliotecas, casas de cultura o locales de asociaciones de vecinos. En ellos se pueden realizar actividades para los niños y adultos de la comunidad. En definitiva, todas estas actuaciones ofrecen la oportunidad de que los niños se acerquen a la comunidad y que, a su vez, ésta los tenga en cuenta a la hora de tomar decisiones. Tampoco debemos dejar de mencionar el papel de los medios de comunicación, que contribuyen a difundir entre la comunidad las actividades de promoción de la salud que se ponen en práctica. Por otra parte, la Administración desempeña un

154

PARTE

III.

Entornos saludables

papel decisivo para que puedan llevarse a cabo las intenciones de promoción de la salud en la escuela. En la defensa de la salud de los escolares, por ejemplo, la Administración debe velar por el desarrollo y puesta en práctica de los principios de la LOGSE en todos los centros educativos. Para ello, ha de tener en cuenta que existe un currículo oculto que impregna la vida de cada centro, de objetivos y valores diferentes, y que, por tanto, el currículo oficial no debería entrar en conflicto con este otro para que su desarrollo sea posible. El currículo oficial propuesto por la LOGSE es favorable a la diversidad cultural, la coeducación, la solidaridad, el desarrollo de la paz o a la promoción de la salud, pero todos estos valores difícilmente van a ser trabajados en la escuela si los profesores no tienen una actitud positiva hacia ellos.22 Por otra parte, las características de las condiciones físicas de las escuelas varían de unas a otras, al igual que la población que acogen varía según los centros. Esto supone que las escuelas ubicadas en zonas o barrios desfavorecidos disponen de menos recursos y materiales que aquellas que se encuentran en áreas con mayor poder adquisitivo. En consecuencia, la Administración debe ser consciente de todas estas peculiaridades y planificar una política social en la redistribución económica a favor de los centros y de la población que más lo necesita, para así equiparar las posibilidades educativas de todos los niños en todas las escuelas.

Educación para la salud en la escuela: orientaciones metodológicas Los contenidos y objetivos de salud se introducen definitivamente en el currículo escolar cuando se realiza la reforma del sistema educativo (3 de octubre 1990),' y no se concretan en un curso o etapa, sino que se contemplan en todos los niveles educativos, desde la educación infantil (de 0 a 6

años) y primaria (de 6 a 12 años) hasta la secundaria (de 12 a 16 años). Asimismo, según la etapa, la presencia de contenidos de salud varía en las diferentes áreas de conocimiento de manera que, mientras que en la educación infantil hay una mayor presencia de contenidos de salud en el área de identidad y autonomía personal, en primaria estos conocimientos son más frecuentes dentro de las áreas de conocimiento del medio natural y social y el área de educación física. En secundaria, en cambio, son varias las áreas en que se hace referencia a la salud: ciencias de la naturaleza, educación física, ciencias sociales y geografía e historia. Integrar la educación para la salud en la escuela no ha supuesto crear una asignatura más. De hecho, la opción ministerial consistió en incluir la educación para la salud en el currículo como tema transversal y no como materia especifica e independíente.23 Consiguientemente, el currículo de las etapas de infantil y primaria incluye referencias de educación para la salud en los objetivos generales de cada etapa, en las introducciones de cada área y en sus objetivos generales, así como en los bloques de contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales, y en los criterios de evaluación. Junto a la educación para la salud aparecen otros temas transversales que guardan bastante relación entre sí, como son la educación moral y cívica, la educación para la paz, la educación para la igualdad de oportunidades entre ambos sexos, la educación ambiental, sexual y vial y la educación del consumidor. Todos estos temas presentan características comunes: recogen aspectos de gran relevancia social, abordando problemas que la sociedad de hoy tiene planteados. Además, engloban un conjunto de contenidos que no pertenecen al marco conceptual de ninguna asignatura, ya que todas las disciplinas contribuyen a su desarrollo y, por tanto, no suponen una ampliación de contenidos curriculares, sino una nueva manera de

CAPÍTULO 11.

relacionar los contenidos distribuidos en todas las áreas, lo cual aporta una sensibilidad nueva respecto a ciertos valores y actitudes que la sociedad actual considera importante promocionar.24-25 Concretamente, los temas que suelen trabajarse dentro de la educación para la salud son: alimentación y nutrición, prevención de enfermedades, prevención de accidentes, higiene y salud, prevención de drogodependencias, actividad física y salud, sexualidad y afectividad, relaciones humanas, salud mental y salud medioambiental. Anteriormente se ha comentado ya la importancia de que toda la comunidad escolar participe en la puesta en práctica de los aspectos que recoge la LOGSE en relación con la salud. El problema consiste en concretar en qué momento todos los que la integran pueden tomar decisiones conjuntamente. La vía que posee la comunidad escolar para expresar sus decisiones consensuadas es lo que se conoce como proyecto educativo de centro (PEC). En éste se definen sus intenciones o finalidades educativas en relación con su entorno concreto, las líneas pedagógicas fundamentales en las que basará su actividad docente, y los principios por los que se ha de regir la organización del centro para dar viabilidad y coherencia a lo que hace. En ese momento, la comunidad escolar está reflejando el modelo de persona y sociedad que pretende conseguir,3 compartiendo criterios comunes tanto para analizar las cuestiones que surgen en el centro o la problemática relacionada con el entorno como para buscar soluciones. De esta manera, cada centro marca sus propios objetivos, que serán diferentes a los de las escuelas situadas en otro barrio o entorno social. Con relación a la salud, se deciden las actividades saludables que mantendrán todos los miembros de la comunidad educativa, las campañas de sensibilización que van a realizarse en el centro, la relación que se establecerá con las instituciones sanitarias u otras, el modo en que se atenderá a

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las condiciones de seguridad e higiene en la escuela y de qué manera pueden ofrecerse las instalaciones del centro para actividades de salud promovidas por diferentes instituciones.26 El PEC sirve de referencia a los miembros del profesorado en su reflexión sobre la práctica cotidiana y en la selección de contenidos para el proyecto curricular de centro (PCC). En este segundo proyecto se decide qué contenidos enseñar, cómo dotar de coherencia al proceso educativo de manera que sea significativo para el alumnado y de qué modo diseñar la evaluación. En cuanto a los contenidos de salud, se deberán adecuar los objetivos generales a la etapa, analizar y secuenciar los contenidos que sean más relevantes para cada ciclo, organizar el espacio, el material y el tiempo para asegurar un ambiente agradable, saludable y funcional, y concretar los criterios de evaluación. Teniendo en cuenta tanto las normas legales y las decisiones tomadas por la comunidad educativa en el PEC como los acuerdos consensuados por el resto de los docentes en el PCC, cada docente en su aula debe diseñar su propio plan de manera individual. Tal vez sea éste el momento más importante para sistematizar la educación para la salud en la escuela y establecer cómo introducir los contenidos de salud en el proceso educativo. En este sentido, se puede optar por trabajar puntualmente algún tema que surja de forma prioritaria en el colegio. Este tema se habrá planteado por decisión del equipo de profesores, bien tras acordar destacar cada año un tema determinado, bien con el fin de introducir sistemáticamente los contenidos de salud en los proyectos de trabajo. Lo más recomendable es combinar las dos opciones anteriores; es decir, trabajar los contenidos de salud de forma sistemática a la vez que se enfatizan aquellos que en un momento dado puedan presentarse como necesarios o más convenientes.

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PARTE III.

Entornos saludables

Cuando los profesores diseñan su programación deben tener en cuenta que la salud, como tema transversal, debe estar relacionada con las diferentes áreas y, por tanto, presente en dicha programación. Éste es uno de los retos con los que se encuentran los maestros, ya que la mayoría no han recibido formación en este sentido. Existen tres propuestas para relacionar la salud con las diferentes áreas.27 La primera consiste en organizar unidades didácticas en torno a un tema de carácter general incorporando la perspectiva de la salud; por ejemplo, dentro de la unidad didáctica El cuerpo humano se puede relacionar desarrollo y crecimiento con alimentación e higiene. La segunda opción sería organizar unidades didácticas en torno a un tema de salud, relacionando éste con las diferentes áreas; por ejemplo, el tema de las drogodependencias podría relacionarse con las ciencias naturales (consecuencias para el organismo), con las ciencias sociales (problemas que plantea el consumo en la relación familiar y social) y con las matemáticas (coste que supone el consumo diario). Por último, también se podrían programar todos los contenidos de un área en relación con la salud; por ejemplo, el área de identidad y autonomía personal desde la perspectiva de la salud: identidad y autonomía personal en la higiene, en la nutrición, en la salud, etc. Como acabamos de ver, la introducción de la educación para la salud en las escuelas puede adoptar diferentes formas; sin embargo, lo más importante, sea cual sea la opción que elijamos, es implicar a los alumnos en este proceso educativo para que así puedan adquirir los conocimientos, actitudes y habilidades necesarios que les permitan ser capaces de tomar sus propias decisiones y controlar su salud. Generalmente sólo se aprende bien aquello que resulta interesante y atractivo; por tanto, para motivar a los niños en la

participación de actividades de salud se hace necesario partir de temas ligados a sus intereses vitales, contextualizándolos con un enfoque globalizador. También es importante tener en cuenta la forma en la que el niño aprende; esto es, su conocimiento evoluciona conforme va relacionándose con el medio físico y social; dicho de otra manera, sus ideas, al enfrentarse con la realidad o con otras ideas, provocan situaciones de contradicción y desequilibrio, y son estas situaciones las que le generan la necesidad de buscar nuevas formas de interpretar y actuar sobre la realidad.25 Resumiendo, respetando la forma de pensar del niño, sus aportaciones y su capacidad de comunicación y creación, se estará favoreciendo su desarrollo y dinámica intelectual. De esta manera, el niño podrá construir su estilo de vida de forma autónoma y responsable. Por tanto, antes de planificar cualquier tipo de actividad, se debe partir de los conocimientos que los niños tienen sobre el tema que se va a trabajar, para así poder diseñar actividades dinámicas y estimulantes mediante las cuales puedan obtener aprendizajes significativos que, a su vez, podrán utilizar para abordar otras situaciones y resolver nuevos problemas de forma efectiva. Ayudarlos en la construcción de su aprendizaje supone plantear estrategias de exploración y descubrimiento, de planificación de la propia actividad y reflexión sobre el proceso seguido. Finalmente, la participación del alumno será posible en el aula si se establece un ambiente de aprendizaje con buenas relaciones comunicativas, si se incorporan elementos de su entorno familiar, si se tiene en cuenta la diversidad y el respeto a los demás, si se proponen y practican dentro del aula las normas democráticas y si el trabajo en equipo, la reflexión individual y colectiva son parte de una dinámica y organización del tiempo flexible, de modo que es la escuela la que se adapta al niño y no al contrario.

CAPÍTULO 1 1 .

Retos que deben afrontarse en la promoción de la salud en la escuela Si bien la escuela ha avanzado bastante en relación con la salud, todavía debe afrontar ciertas dificultades para procurar que todas las comunidades escolares se beneficien de una educación sana en un entorno saludable. En primer lugar, debe garantizar que la realización de actividades de salud de calidad se lleva a cabo en todas las escuelas, para lo cual debe haber una concienciación general sobre las ventajas de incorporar una perspectiva saludable a todos los aspectos de la vida de los centros escolares.28 En segundo lugar, ha de procurar la participación de todos los sectores de la comunidad escolar, sin olvidar que no todas las comunidades escolares están formadas por el mismo tipo de personas ni cuentan con los mismos recursos económicos y culturales, de modo que tampoco tienen los mismos intereses ni expectativas. En algunos casos, esto dificulta poder contar con la participación de sus miembros; es más, normalmente esta falta de participación coincide con la población que más orientación y ayuda en temas de salud necesita, tanto para ayudarse a sí misma como para influir positivamente en la educación integral de sus hijos. En tercer lugar, también debe despertar el interés y fomentar la participación de los niños que presentan peor adaptación escolar. Esto requiere la utilización de metodologías atractivas y adecuadas para ellos. En este sentido, hay que tener en cuenta que, según un estudio realizado por a OMS, son precisamente estos niños los que presentan hábitos de consumo más nadecuados desde un punto de vista sanitario.29 Además, la escuela debe atender a las peculiaridades étnicas y a la diversidad cul:^ r al, planificando actividades que respeTen y valoren orígenes y culturas diferen-

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Debe contar también con maestros bien formados para introducir nuevos conceptos y valores, lo cual supone una nueva forma de organizar la enseñanza dentro del aula. En este sentido, los maestros se enfrentan ante un nuevo reto educativo, para lo cual tienen que sentirse apoyados tanto institucional como socialmente a la hora de realizar su trabajo. Necesitan por un lado el apoyo social, porque la sociedad, además de exigirles que eduquen dentro de unos valores que en su mayor parte no se corresponden con los imperantes en la situación socioeconómica e incluso política actual, los infravalora por no ser capaces de responder al tipo de contradicciones que ella misma les plantea. Por ejemplo, el profesor debe enseñar a elegir el producto más adecuado dentro de todas las opciones disponibles en nuestro país o enseñar a sopesar las necesidades reales de consumo pese a que la publicidad está invitando insistentemente a lo contrario.30 Por otro lado, precisan el apoyo institucional, porque a pesar de que la Administración propone trabajar los temas transversales integrados en las distintas áreas de conocimiento, en el currículo de — la escuela todavía tienen más peso los contenidos científicos por su importancia en la promoción escolar, lo cual produce una sobrecarga de éstos. En definitiva, el profesorado necesita contar con una formación adecuada que le ofrezca seguridad, para lo cual es necesario que los planes de estudio de las escuelas universitarias de formación del profesorado y las actividades posteriores de formación permanente incluyan una formación adecuada, y que se fomente la investigación en este campo por parte de los organismos responsables de la investigación educativa y sanitaria. Actualmente, la educación para la salud se ha incluido en algunas escuelas de formación del profesorado, pero todavía no se ha generalizado a todas ellas, ni se ha considerado suficientemente la importancia que tiene esta asignatura en la formación de estos futuros profesionales para la

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PARTE III.

Entornos saludables

construcción de una escuela saludable en todos los aspectos.

Red europea de escuelas promotoras de salud La Red europea de escuelas promotoras de salud (REEPS) es un proyecto que surgió en 1992 impulsado por la OMS y la Unión Europea a propuesta de algunos expertos en salud y educación.31 En la actualidad en este proyecto participan 40 países del ámbito comunitario, además de países extracomunitarios como Lituania, Estonia o Malta.32 El objetivo de la red es promocionar la salud en todas y cada una de las acciones educativas de la vida cotidiana de la escuela, desde la gestión participativa y democrática del centro hasta el cuidado del entorno físico y de las relaciones interpersonales. La primera conferencia que celebró la REEPS tuvo lugar en Tesalónica en mayo de 1997. En ella se llegó a la conclusión de que la promoción de la salud es una inversión en educación, salud y democracia, y que todo joven europeo tiene el derecho de estudiar en una escuela promotora de salud; en consecuencia, la resolución de esta conferencia abogaba por una acción gubernamental para desarrollar el concepto de escuelas promotoras de salud en toda Europa.33 Asimismo, en la resolución de la conferencia se definieron los principios de la escuela promotora de salud (la tabla 11-4 recoge los 10 principios fundamentales). El Estado español se sumó a este proyecto en el curso 1993-1994 con 10 centros piloto. Posteriormente, y tras darse a conocer el proyecto en todo el Estado, en el curso 1995-1996 se vincularon los proyectos de 77 centros de todas las comunidades y provincias españolas, con una duración de tres años. Actualmente se está generalizando el proyecto a través de la difusión de materiales y documentos de

apoyo. Además, existen diversas situaciones en escuelas, comunidades y provincias. En la conferencia de 1997 se pidió a la Comisión Europea, el Consejo de Europa y la OMS regional que continuaran colaborando y dando apoyo a este importante trabajo, así como las intervenciones necesarias para llevar a la práctica la resolución de la conferencia.

Conclusiones • Actualmente, debido al desarrollo sociopolítico y económico favorecido por el sistema democrático en nuestro país, y gracias a la reflexión y búsqueda de una mejora de las condiciones de vida, las administraciones públicas han recogido la ¡dea de velar por la salud de la población, escogiendo la escuela como uno de los entornos decisivos para el desarrollo de estrategias de promoción de salud. • Precisamente, en la estrategia Salud para todos en el año 2000 se contemplan objetivos que hacen referencia de forma explícita a la salud infantil, como son la reducción de la mortalidad infantil y el aumento de la esperanza de vida al nacer. Sin embargo, para lograr otros objetivos es necesario comenzar a trabajarlos desde la educación en familia y también desde el ámbito escolar; nos referimos en particular a los relacionados con conductas saludables: «Mejora de los conocimientos y motivaciones para una conducta saludable. Promoción de conductas hacia una salud positiva y disminución de las conductas dañinas para la salud.»34 • Como consecuencia de los planteamientos expuestos anteriormente, el sistema escolar, reforzado por las nuevas tendencias pedagógicas, ha abierto sus puertas al desarrollo de la promoción de la salud. • La formación del profesorado y su reflexión, junto con la colaboración de distintos

CAPÍTULO 1 1 .

Tabla 11-4.

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Principios de las escuelas promotoras de salud

1. Democracia. La escuela promotora de salud se basa en los principios democráticos conducentes a la promoción del aprendizaje personal, desarrollo social y salud 2. Equidad. El principio de equidad debe estar enraizado en la experiencia educativa, evitando opresiones y miedos dentro de la escuela. Debe proporcionar igualdad de acceso para todas las oportunidades educativas y tener como objetivo fomentar el desarrollo emocional y social de cada individuo, para que pueda desarrollar su máximo potencial libre de discriminación 3. Empoderamiento y competencia para actuar. La escuela promotora de salud suministra habilidades a los jóvenes para actuar y generar cambios. Estas habilidades, j u n t o al trabajo que realizan con sus profesores u otras personas, aumenta en ellos la sensación de realización personal. El dar poder a la gente joven, a sus propias ideas y puntos de vista, les facilita la capacidad de influenciar sus vidas y condiciones de vida. Todo esto puede llevarse a cabo mediante políticas y métodos educativos que ofrezcan oportunidades para la participación en la toma crítica de decisiones 4. Ambiente escolar. La escuela promotora de salud pone especial énfasis en el ambiente escolar, tanto físico como social. Lo considera un factor crucial para la promoción y sostenibilidad de la salud. El ambiente se ha convertido en un recurso valioso para la promoción efectiva de la salud, a través del apoyo a políticas que promueven el bienestar. Esto incluye tanto la formulación de medidas de seguridad y prevención para la salud como la introducción de estructuras administrativas adecuadas 5. Currículo. El eurrículo de las escuelas promotoras de salud proporciona a los jóvenes oportunidades para adquirir conocimientos y perspectiva, así como para desarrollar las habilidades esenciales para la vida. El currículo debe ser relevante para las necesidades presentes y f u t u ras de los jóvenes, estimular su creatividad, animarles a aprender y suministrarles las habilidades necesarias de aprendizaje. El currículo de la escuela promotora de salud es también una aspiración de los profesores y otras personas que trabajan en la escuela. Supone un estímulo también para ellos mismos y para su desarrollo profesional 6. Formación del profesorado. La formación del profesorado es una inversión tanto en salud como en educación. La legislación, junto con incentivos adecuados, debe guiar las estructuras de la formación del profesor, tanto de manera inicial como en su práctica profesional, utilizando un marco conceptual de escuela promotora de la salud 7. Valoración de los éxitos. La escuela promotora de salud valora la eficacia de sus acciones sobre la escuela y la comunidad. La valoración de los éxitos es considerada o tenida en cuenta como soporte y empoderamiento, y constituye un proceso a través del cual los principios de la escuela promotora de salud pueden ser aplicados para hacer más efectiva su propia finalidad 8. Colaboración. En las estrategias de planificación para la promoción de salud en la escuela es un prerrequisito esencial que se asuman responsabilidades y se concreten colaboraciones interministeriales, particularmente entre los ministros de Salud y Educación. La colaboración que se establece en el ámbito nacional se refleja después a escala regional y local. Deben quedar establecidas y concretadas tanto las responsabilidades y líneas de actuación como el papel que desempeña cada uno de los colaboradores 9. Comunidad. Los padres y la comunidad escolar desempeñan un importante papel en el líderazgo, apoyo y refuerzo de los conceptos de la escuela promotora de salud. La colaboración entre la escuela, los padres, las organizaciones no gubernamentales y los representantes locales de la comunidad representa una fuerza potente para generar un cambio positivo. De la misma manera los jóvenes, junto a ellos, pueden llegara desarrollar actuaciones ciudadanas en su comunidad. La unión entre escuela y su comunidad tendrá un impacto positivo en la creación de un ambiente físico y social conducente a mejorar la salud 10. Sostenibilidad. Todos los niveles de gobierno deben proporcionar recursos para promover la salud en las escuelas. Esta inversión contribuirá, a largo plazo, a sostener su desarrollo en todas las comunidades. Como respuesta, las comunidades también incrementarán recursos para sus escuelas

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PARTE III.

E n t o r n o s saludables

p r o f e s i o n a l e s r e l a c i o n a d o s c o n la salud, posibilitará en un f u t u r o un n u e v o e n f o q u e d e planificación y c o n s e c u c i ó n d e a p r e n d i zajes d e salud. A s i m i s m o , el m o d e l o e d u c a t i v o d e e m p o d e r a m i e n t o p r o m u e v e la p a r t i c i p a c i ó n y la t o m a d e d e c i s i o n e s d e t o d a la c o m u n i d a d escolar. En c o n c l u s i ó n , resulta i m p r e s c i n d i b l e m a n t e n e r una d e c i d i d a p o l í t i c a d e a p o y o hacia el m a n t e n i m i e n t o d e las i n t e n c i o n e s e d u c a t i v a s curriculares, la f o r m a c i ó n y el asesoram i e n t o d e d i r e c t i v o s y e d u c a d o r e s , el establecimiento d e cauces d e colaborac i ó n c o n o t r o s p r o f e s i o n a l e s y la c o m u n i d a d y, p o r ú l t i m o , la utilización d e recursos públicos.

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17. BIBLIOGRAFÍA 18. 1. Ley Orgánica 1/1990, de 3 de octubre, de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE). BOE de 4 de noviembre de 1990. 2. Carta de Ottawa para la promoción de la salud. Salud entre todos 1998; 32: 3-5. 3. Sierra Orrantina J. Transversal i zar el II nivel de concreción impregnando PEC y PCC. Aula 1994; 32: 23-28. 4. Savater F. El valor de educar. Barcelona: Ariel, 1997. 5. Durkheim E. Historia de la educación y de las doctrinas pedagógicas. Madrid: La Piqueta, 1982. 6. Freire P. La educación como práctica de la libertad. Madrid: Siglo xxi, 1994. 7. Decreto 19/1992, 17 de febrero, del Gobierno Valenciano, por el que se establece el Currículo de Educación Primaria en la Comunidad Valenciana. DGV 1728, de 20 de febrero de 1992. 8. Conger JA, Kanungo RN. The empowerment process: integrating theory and practice. Acad Management Rev 1988; 13: 471482. 9. Young Y, Williams T. The Healthy School, 1989. 10. Rissel C. Empowerment: the holy grail of health promotion. Health Promot Int 1994; 9: 39-47. 11. Hagquist C, Starrin B. Health education in schools, from information to empowerment

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Escuelas saludables

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Capítulo 12

Empresas saludables Fernando García Benavides, Joan Benach Rovira y Salvador Moneada Lluís

RESUMEN La empresa constituye un escenario de especial importancia para llevar a la práctica actividades de promoción de la salud. La relación entre bienestar y calidad puede calificarse como un círculo virtuoso al que aspira toda empresa. Sin embargo, para que esta afirmación sea una realidad y no sólo un deseo, es necesario clarificar el significado conceptual de la promoción de salud en el lugar de trabajo (PSLT), estableciendo las relaciones y diferencias con las actividades preventivas, así como tener en cuenta el marco jurídico y social de una empresa. En primer lugar, no debemos olvidar que la prevención de los riesgos laborales es una prioridad, además de una obligación legal. En segundo lugar, las empresas pueden abrir sus actividades de protección social y sanitaria a través del concepto jurídico de «mejoras voluntarias». En este contexto, la PSLT puede definirse como el conjunto de actividades que van más allá de la prevención, mediante la participación y negociación de los trabajadores. La PSLT puede incluir también actividades relacionadas con el control del estrés, la mejora de la dieta o el incremento del ejercicio físico, además de la reducción del consumo excesivo de alcohol o del tabaquismo. En este sentido, diferentes experiencias recientes indican que la PSLT es posible y que el énfasis debe ponerse en la necesidad de evaluar estas experiencias a medio y largo plazo.

Introducción No hace demasiado tiempo, plantearse que una empresa podía ser un lugar saludable para las personas que allí trabajan -abría parecido cuestionar algún principio sagrado por afirmar que el trabajo no sólo no tiene que ser un castigo (de los dioses o de algunos de sus representantes) sino

que, por el contrario, puede ser una fuente de satisfacción y bienestar. Afortunadamente, en la actualidad está cada vez más aceptado, al menos en las sociedades más avanzadas, que un lugar de trabajo puede ser una cosa u otra en función, no de ninguna maldición, sino de las condiciones en que se realice. Así lo entiende un número cada vez mayor de empresas, 163

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PARTE

III.

Entornos saludables

que han puesto en marcha sistemas de Promoción de la salud gestión de calidad (quality management) en el lugar de trabajo de acuerdo con las normas ISO, serie 9.000. Es más, algunas de estas empresas La utilización del término promoción de la han integrado dentro de su sistema de salud a partir de finales de los años ochenta gestión de calidad programas de promoresponde a la necesidad de poner en práctición del bienestar físico, psíquico y social ca programas de salud más globales que de sus trabajadores, yendo más allá de las vayan más allá de los programas de educanormas de segundad y salud que obligación sanitaria tradicionales.5,6 Sin embargo, toriamente deben cumplir, al ampliar de desde entonces la discusión sobre el signifimanera voluntaria las actividades relaciocado de la promoción de la salud en varios nadas con la salud de sus trabajadores. ámbitos de la salud pública, y especialmente Para profundizar en esta tendencia, exisen el medio laboral, ha sido permanente. ten en la actualidad algunas propuestas Para algunas instituciones, como la Europara definir una serie de normas ISO pean Foundation for the Improvement of específicas para salud laboral.1,2 Living and Working Conditions, la PSLT incluEste proceso de integración de actividaye cualquier actividad dirigida a mejorar la des dirigidas a mejorar la salud de los trasalud de los trabajadores.7 De acuerdo con bajadores en sentido positivo, y no sólo a esta definición, la PSLT incluiría desde las mantenerla y/o prevenir los problemas, en actividades asistenciales (curativas y/o rehalos procedimientos de control de calidad bilitadoras) de reconocimiento médico a de los productos y servicios de una demanda del trabajador o programas de empresa, es la cuestión clave de lo que detección precoz, hasta las actividades de entendemos como promoción de la salud control de las tareas por parte del trabajador, en el lugar de trabajo (PSLT)-3 En este sen- pasando por medidas de prevención (seguritido, la introducción de nuevas tecnologías dad e higiene tradicional), como por ejemplo y la necesidad de aumentar la productivila instalación de un dispositivo de seguridad y la calidad en el mundo laboral dad en una máquina o de un extractor de hacen que cada vez sea más necesario gases en una dependencia de la empresa. Es entrenar y formar a cada trabajador, capadecir, desde este punto de vista, el concepcitándole para que contribuya a la mejora to de PSLT englobaría a su vez el concepto de su salud en sentido positivo. 4 Efectivade seguridad y salud en el trabajo (y por mente, el esfuerzo por motivar a los trasupuesto también el ya desfasado de seguribajadores ha conducido a algunas empredad e higiene) y también el más reciente de sas a descubrir que la satisfacción y el salud laboral (fig.12-1). bienestar son elementos claves para una Sin embargo, cambiar la denominación adecuada gestión de la calidad. Tener una de un área profesional no es fácil, especialfuerza laboral saludable y motivada es un mente cuando, como acabamos de menciofactor clave para el desarrollo socioeconómico; lo que es más, un trabajo productivo y de alta calidad tiene como consecuencia una producción saludable de materiales, bienes y servicios. El objetivo de este capítulo es explicar en qué consiste la promoción de la salud en una empresa, así como describir algunos ejemplos de buena práctica que muestren cómo puede mejorarse en el futuro.

Fig. 12-1.

Componentes de la salud laboral.

CAPÍTULO 1 1 .

nar, coexisten en la actualidad diversas denominaciones. Este hecho, nada trivial a pesar de lo que pueda parecer a simple vista, produce una cierta confusión, lo cual a su vez dificulta el desarrollo de programas específicos de PSLT. Identificar las razones que dificultan el consenso acerca de un significado más preciso de PSLT puede ser una buena contribución a este debate. Probablemente, una primera explicación a esta falta de consenso es que en algunos países, como Estados Unidos, donde la PSLT ha adquirido un importante desarrollo,9 ésta incluye actividades asistenciales como consecuencia de que, a diferencia de lo que ocurre en los países europeos, la atención médica estadounidense no está cubierta por un sistema nacional de salud de cobertura universal. Por ejemplo, en este país la empresa Ford gasta cerca del 20 % de su presupuesto en gasto sanitario, en los costes que se derivan de pagar los seguros médicos, asistencia médica, revisiones médicas, etc.10 Por el contrario, en los países europeos no tendría sentido incluir las actividades asistenciales dentro de la PSLT, puesto que con ello se estarían duplicando algunos servicios. Este hecho nos lleva a diferenciar entre ambos modelos de PSLT, uno de los cuales, que podemos denominar europeo, no incluye actividades estrictamente asistenciales ya que éstas están garantizadas para todos los trabajadores, e incluso para sus familiares, a través de los sistemas de la Seguridad Social. Más tarde volveremos sobre esta importante cuestión. Una segunda razón que nos ayuda a entender mejor la confusión que existe sobre la definición de PSLT es que, en la Unión Europea, existen actividades dirigidas a mejorar la salud de los trabajadores que son de obligado cumplimiento por parte de todos los empresarios (una vez incorporada a Directiva Marco 89/391/CEE a las respectivas legislaciones estatales). En España, nos estaríamos refiriendo a la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales. En estas normas, las actividades de prevención de -esgos laborales van dirigidas a las causas

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de los accidentes, así como a las enfermedades relacionadas con el trabajo, combinando diferentes aproximaciones: estructurales, ambientales, organizacionales e individuales, y estableciendo claramente el derecho de los trabajadores a participar en todo lo relacionado con la prevención de riesgos laborales. Por supuesto, la forma más eficiente de cumplirlas es integrando las actividades preventivas en los procesos de toma de decisiones de una empresa; pero afirmar que la PSLT consiste en eso equivaldría a decir que la prevención y la promoción significan lo mismo en la práctica y que son, por tanto, términos intercambiables. Además, esto supondría perder la posibilidad de señalar de forma específica un grupo de actividades dirigidas a mejorar la salud de los trabajadores que no son ni asistenciales ni preventivas. Nos estamos refiriendo a aquellas relacionadas con el incremento del control del trabajador sobre sus tareas a través de la participación, la formación y la comunicación con sus compañeros y mandos, al igual que todas aquellas actividades de educación sanitaria relacionadas con los estilos de vida y con programas de bienestar social (tabla 12-1). En la mayoría de los casos, se trataría de actividades que van más

Tabla

12-1.

Catálogo de actividades salud en la empresa

Asistencia Reconocimientos médicos Detección precoz Primeros auxilios Prevención Seguridad del lugar de trabajo Higiene del medio ambiente Ergonomía del puesto de trabajo Cambio organizacional Vacunas Cambio de puesto de trabajo Promoción Participación en las decisiones Comunicación e información Educación sanitaria sobre estilos de vida Programas de bienestar social Fuente: Modificado de Moneada."

de

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allá de las obligaciones legalmente establecidas en cada momento," existiendo necesariamente una relación de orden entre estos posibles niveles de intervención, dado que difícilmente podemos mejorar la salud (promoción) si no tenemos garantizado previamente su mantenimiento básico (prevención y asistencia). Tras el cambio producido en 1986 por las conclusiones de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, recogidas en la Carta de Ottawa, podemos definir la promoción de la salud en el ámbito de una empresa como el conjunto de actividades dirigidas directamente a capacitar a los trabajadores para que incrementen el control de su propia salud. Ello supone principalmente realizar acciones informativas, educativas y organizativas, donde el principio de participación de los trabajadores sea una condición sine qua non. Asimismo, estas actividades permiten incorporar objetivos de salud relacionados con las condiciones de vida (y no sólo con las de trabajo) como por ejemplo la nutrición, el ejercicio físico o la dependencia del tabaco, el alcohol y las drogas ilegales, ya que el bienestar y la satisfacción del trabajador no dependen única y exclusivamente de las condiciones en que realiza su trabajo. En definitiva, esta definición permite establecer una línea de separación (no siempre fácil de mantener) entre las actividades de prevención y las de promoción, a fin de que desde un punto de vista práctico se puedan ordenar las acciones de salud en la empresa siguiendo una jerarquía de prioridades.

La empresa como escenario Queda por describir el escenario en el cual podemos plantear el desarrollo de lo que acabamos de definir como PSLT: la empresa. En este sentido, es frecuente oír que una empresa está saneada cuando su cuenta de explotación es satisfactoria y su balance es equilibrado. No vamos a decir

que esto no sea una parte importante de la salud económica de una empresa; es más, decimos que éste es su objetivo principal. Pero, a partir de ahí, los empresarios, los directores de recursos humanos y demás directivos saben o deberían saber que, en un mercado cada día más competitivo, mantener ese objetivo de salud económica (o, lo que es lo mismo, la propia supervivencia de la empresa) supone cumplir con determinadas exigencias organizativas y tecnológicas.13 La primera tiene que ver con el llamado «coste de no hacer nada»; por ejemplo, cada año en el Reino Unido se pierden por enfermedad 175 millones de días laborables (50 millones por enfermedades relacionadas con el hábito de fumar y 40 millones por enfermedades ligadas al estrés) y así, en el año 1994, el coste económico por días perdidos ascendió a 10.000 millones de libras esterlinas (unos 2 billones de pesetas).14 Una segunda exigencia, que figura entre las más importantes, es la satisfacción y el bienestar de sus clientes internos, esto es, de los trabajadores. La calidad del producto de una empresa depende en gran parte de la motivación de sus trabajadores y, como podemos ver en la figura 12-2, ésta se basa en su satisfacción y bienestar. Es cierto que puede haber trabajadores satisfechos y no motivados; basta observar, por ejemplo, lo que ocurre en algunas empresas de servicios públicos. Sin embargo, también es cierto que no es posible encontrar trabajadores motivados si no están satisfechos. El bienestar y la satisfacción son requisitos para la motivación de los empleados y la calidad en los productos y servicios de cualquier empresa, de lo cual se desprende que una empresa o lugar de trabajo es saludable si el estado físico, psíquico y social de sus trabajadores les permite desarrollar su trabajo de forma satisfactoria. Asimismo, podemos afirmar que para conseguir tal bienestar y satisfacción entre los trabajadores, no es suficiente con reducir o incluso eliminar los factores de riesgo

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minuye pérdidas, pero alcanzar el segundo incrementa los beneficios. Es más, como es fácil de comprender, al menos teóricamente, lo que interesa a toda empresa como meta final son estos últimos objetivos; por consiguiente, si para alcanzar los primeros hay que desarrollar actividades de prevención, para conseguir una empresa saludable hay que ir más allá de la prevención y plantearse actividades de PSLT. Ello nos lleva a una segunda conclusión: si una empresa es un buen lugar para hacer promoción de salud (como ya se ha señalado en numerosas ocasiones)'5 también es cierto que la promoción de la salud es una excelente oportunidad para la empresa. Parece pertinente, por ambas razones, desarrollar actividades de PSLT.

Fig. 12-2.

Relación entre salud y calidad del producto.

de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, sino que además es necesario que los trabajadores se encuentren satisfechos con las tareas que realizan y en sus relaciones con compañeros y mandos, aparte de no sufrir agresiones a su salud por factores de riesgo no necesariamente laborales, como la falta de ejercicio físico, la obesidad o la dependencia del tabaco, el alcohol u otras drogas. Hacer énfasis en esta diferencia (es decir, entre la ausencia de enfermedad y la buena salud) tiene interés porque los resultados desde el punto de vista empresarial son también diferentes, en el sentido de que la reducción de los accidentes y enfermedades disminuye los costes directos e indirectos en asistencia sanitaria, absentismo laboral, etc. Por el contrario, el incremento del bienestar y la satisfacción mejoran la productividad y la calidad de los servicios y productos de una empresa. En otras palabras, alcanzar el primer grupo de objetivos dis-

No obstante, al pensar en esta oportunidad, no podemos olvidar que una empresa es un lugar muy diferente a una escuela, un hospital o un barrio a la hora de trasladar experiencias de un sitio a otro, pues la empresa se rige por medio de normas específicas del Derecho que regulan el contrato laboral y la negociación colectiva. Como se ha señalado, los derechos de los ciudadanos son matizados en el interior de la empresa, ya que «el trabajador, al firmar el contrato, adquiere una peculiar ciudadanía de empresa».16 Por consiguiente, las relaciones laborales que marcan las reglas del juego dentro de la empresa son el marco donde hay que situar las estrategias de salud, razón por la cual es importante que las actividades de PSLT que se deben desarrollar en una empresa tengan respaldo jurídico y no únicamente, como ocurre en ocasiones, la buena voluntad de los profesionales implicados. Existen dos vías jurídicas para que una empresa pueda aprovechar esta oportunidad. Por un lado, en el artículo 2.2 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales se establece que las disposiciones de la ley y su desarrollo reglamentario tienen «el carácter de derecho necesario mínimo indisponible, pudiendo ser mejoradas y

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PARTE III.

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desarrolladas en los convenios colectivos». Por otro lado, el articulo 39 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social define el concepto jurídico de «mejoras voluntarias», que puede interpretarse como aquellas obligaciones derivadas de la propia voluntad empresarial o fruto de la negociación colectiva; aunque su aplicación se refiere principalmente a complementar la acción protectora del sistema público de la Seguridad Social (incapacidad temporal, maternidad, asistencia sanitaria, prestaciones familiares, desempleo, etc.),17 dicho procedimiento, junto con el primero, abre una puerta para incorporar actividades de PSLT con garantía de continuidad. Ahora bien, como resulta fácil de comprender, esta discusión es muy incipiente en España, donde las empresas están tratando de pasar de una cultura indemnizadora a una cultura preventiva; por lo tanto, en la actualidad la prioridad del empresario consiste en prevenir los efectos sobre la salud de las condiciones de trabajo en forma de accidente o enfermedad. En este sentido, conviene no olvidar que la incorporación al marco jurídico español de las directivas europeas de prevención ha tenido lugar en los últimos años; en consecuencia, puede estar produciéndose un cierto espejismo, ya que, si bien es verdad que se ha avanzado rápidamente en el terreno normativo, la realidad en el campo empresarial, sindical y profesional progresa a un ritmo más lento. Todo ello se traduce en un desajuste entre un marco normativo «moderno» y una realidad en «transición», que se refleja en los datos que nos proporcionan las diferentes encuestas de condiciones de trabajo y las estadísticas de accidentes y enfermedades laborales.18 Éstas muestran que en España todavía existe más preocupación por la indemnización y la asistencia que por la prevención. Queda, pues, un largo camino que recorrer hasta que se consigan implantar de manera amplia actividades de PSLT en nuestro país.

Ejemplos de puesta en práctica A pesar de lo expuesto en el apartado anterior, en el contexto conceptual y normativo en que nos encontramos es posible, como de hecho ya ocurre, iniciar actividades de PSLT que establezcan modelos de buena práctica abiertos a todas aquellas empresas que deseen incorporarlas en su gestión de la calidad. Una reciente iniciativa europea, en la que participaron más de 928 empresas españolas, ha permitido identificar por primera vez las actividades relacionadas con la salud que se vienen desarrollando en las empresas, las cuales hemos clasificado, de acuerdo con la discusión anterior, en actividades de promoción (tabaco, drogas, ejercicio físíco, etc.), de prevención (accidente, máquinas, equipos de protección, etc.) y asistencíales (hipertensión arterial, obesidad, cáncer, etc.). Como muestra la tabla 12-2, las actividades de PSLT más frecuentes son aquellas de educación sanitaria relacionadas con el tabaco (49,7 %), el alcohol (39,8%), la nutrición (37,3%) y el ejercicio físíco (25,8%).19 Aunque estos porcentajes muy probablemente sobreestimen la prevalencia de estas actividades,

Tabla 12-2. Actividades de salud en la empresa que pueden clasificarse como actividades de PSLT, según su frecuencia en España en 1996 Actividades

Frecuencia (O/o)

Tabaco Alcohol Hábitos alimentarios Hábitos higiénicos Ejercicio físico Comedores Áreas de descanso Estrés Horarios de trabajo Otras drogas Ritmos de trabajo

49,7 39,8 37,3 32,4 25,8 23,4 18,1 16,2 13,4 12,8 12,5

Fuente: Pérez J."

CAPÍTULO 1 1 .

dado que el tamaño medio de las empresas que participaron en la encuesta fue de más de 700 trabajadores, sí que informan de los problemas abordados con más frecuencia en los programas de PSLT entre las empresas que los llevan a cabo en España. Dicho perfil que coincide con los datos que proporciona la Red Europea de Promoción de Salud en el Lugar de Trabajo, puesta en marcha desde 1995 por iniciativa de la V Dirección General de la Comisión Europea.20 Entre los programas prioritarios identificados por la red se encuentran: a) la nutrición; b) el alcohol, el tabaco y otras dependencias, y c) la salud física y mental. Estos datos muestran a su vez que, en la actualidad, la mayoría de las actividades de PSLT tienen que ver con factores de riesgo extralaborales relacionados con los hábitos, y que van dirigidas a modificar la conducta de los trabajadores. A partir de más de 40 casos de buena práctica de PSLT estudiados en empresas de ocho países de la Unión Europea, la European Foundation identifica tres modelos de PSLT en Europa. El primero, propio de los países nórdicos, tiene como característica principal la participación de los trabajadores y una aproximación a la resolución de problemas. El segundo modelo, prevalente en los países del sur, se basa en una actitud paternalista, y desarrolla actividades asistenciales, sanitarias y sociales incluso para los familiares de los trabajadores. Por último, el tercer modelo, específico del Reino Unido e Irlanda y próximo al modelo norteamericano, se centra en actividades dirigidas a modificar individualmente la conducta de los trabajadores sobre estilos de vida.7 Volviendo a los resultados obtenidos por la reciente iniciativa europea que comentábamos al inicio de este apartado, la descripción más detallada de las actividades relacionadas con el consumo de alcohol en la muestra de empresas españolas señala que los programas se basan principalmente en entrevistas, exámenes médicos y pro-

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gramas informativos (conferencias, charlas, carteles, etc.) que fueron adoptados por iniciativa del servicio médico de acuerdo con la dirección de la empresa.2' Dicho de otra manera, la situación en España se define actualmente por una combinación, de acuerdo con la taxonomía antes descrita, del modelo del sur de Europa y el modelo norteamericano, aunque existen también programas de PSLT basados en la participación de los trabajadores y en la búsqueda de soluciones consensuadas (p. ej., el programa de prevención del tabaquismo del Centre de Salut Laboral del Ayuntamiento de Barcelona, basado en el análisis del problema mediante encuestas, grupos nominales, etc., y la búsqueda consensuada de soluciones que tienen en cuenta la realidad laboral y familiar de los trabajadores participantes).

Tendencias futuras Hemos podido apreciar que las actividades de PSLT van instaurándose poco a poco en nuestro medio, aproximándose a los problemas de manera cada vez más participativa e integrada en la gestión de la empresa. Esta tendencia puede verse reforzada por el protagonismo que la Administración Sanitaria puede ejercer en los programas de PSLT.22 Las unidades de salud laboral que existen en diferentes comunidades autónomas, dependientes de la Administración Sanitaria, pueden por su parte extender estas experiencias, especialmente a la pequeña y mediana empresa, así como evaluar la efectividad y eficiencia de los programas de PSLT. La implantación de actividades de PSLT en la pequeña y mediana empresa, así como la evaluación sistemática de los programas ya iniciados, son cuestiones todavía poco desarrolladas. En relación con la primera, hay que recordar que, en Cataluña, el 76 % de los trabajadores trabajan en empresas de menos de 250 trabajadores. En las pequeñas empresas, muchas de

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PARTE

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ellas familiares, el propietario está estrechamente ligado al «día a día» de la empresa, ha aprendido de su propia experiencia y se resiste a aceptar consejos externos. Asimismo, los trabajadores de esas empresas tienen contratos temporales y condiciones de trabajo muy precarias, a las que el empresario a veces también está expuesto, y cuentan con escaso apoyo sindical. La experiencia de otros países europeos, principalmente Dinamarca,23 muestra que los programas de PSLT para las pequeñas empresas deben ser planificados de manera distinta a los PSLT para las grandes empresas, por lo que el abordaje desde la Administración u otras instituciones externas debe hacerse a partir de sus propias necesidades y tras un contacto directo con los propietarios o, incluso mejor, con grupos de propietarios de empresas de actividades similares. Desde este punto de vista, las mutuas pueden tener un especial protagonismo en España para difundir y ayudar a implementar programas de PSLT en pequeñas y medianas empresas. Los problemas de productividad, motivación y absentismo son también propios de estas empresas, y contituyen las razones que pueden justificar el cambio de actitud necesario para que estas empresas inicien actividades de PSLT. En cuanto a la evaluación de los programas de PSLT, diversas razones la hacen difícil. Por un lado, cada empresa es diferente y, por lo tanto, resulta difícil generalizar los resultados obtenidos a partir de la experiencia en una sola. Por otro lado, hay que señalar las dificultades para, por ejemplo, establecer un grupo control, realizar un seguimiento a largo plazo o evaluar la intervención en términos de resultados (ahorro de dinero, reducción de riesgos, incremento de la productividad, reducción del absentismo, etc.) y no sólo de proceso (presupuesto, actividades, participación, etc.). Quizás por estos motivos, la evaluación constituye uno de los retos inmediatos de la PSLT. Un buen ejemplo que ¡lustra las dificultades para desarrollar un programa

de PSLT y su evaluación es el estudio que se llevó a cabo en 32 centros de trabajo de un área metropolitana de Estados Unidos, y que incluía a más de 10.000 trabajadores, con el objetivo de evaluar la efectividad de un programa para reducir la obesidad y el hábito tabáquico. La intervención consistía en clases de educación sanitaria sobre cómo reducir el peso y dejar de fumar, junto a incentivos económicos establecidos en función del éxito que se lograra en los objetivos del programa. Después de dos años de seguimiento, la reducción neta de la prevalencia de fumadores en los centros donde se desarrolló aleatoriamente el programa frente a aquellos donde no se llevó a cabo fue del 4 %, sin que se apreciara ningún efecto del programa en la reducción del peso de los participantes.24 Por último y antes de finalizar este capítulo, hay que señalar las implicaciones éticas de las PSLT. Históricamente, las empresas han ofrecido compensaciones salariales con el fin de dejar de lado la nocividad de diversos riesgos sobre la salud. Se corre el riesgo de que las actividades de PSLT puedan ser utilizadas como un medio para mejorar la motivación-satisfacción-salud de los trabajadores para así aumentar la productividad, pero sin que factores clave como los cambios en la organización o la participación sean tenidos en cuenta. Asimismo, la puesta en práctica exclusivamente de programas sobre conductas individuales puede ser considerada por las empresas como una alternativa menos costosa y comprometedora que realizar programas integrales de salud laboral, además de como un medio de control del comportamiento de los trabajadores.25

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Capítulo 13

Promoción de la salud en el medio penitenciario J o a n J o s e p Paredes ¡ C a r b o n e l l

RESUMEN El medio penitenciario ofrece un acceso fácil y rápido a un tipo de población con importantes carencias sociosanitarias, y por ello es objeto de acciones de promoción de la salud. Por otro lado, en la actualidad existen en nuestro país un marco legal y una red de profesionales y voluntarios que pueden promover y realizar estas acciones, las cuales, dada la permeabilidad de este medio, tienen un impacto de salud directo sobre la comunidad. La salud de las personas en privación de libertad viene condicionada por los mismos determinantes de salud de la población general, si bien en la mayor parte de este grupo se detectan importantes deficiencias en requisitos básicos para la salud como son la educación, la vivienda, la alimentación, los ingresos económicos, etc. El medio penitenciario puede actuar como mecanismo corrector ofreciendo, por un lado, un acceso directo a dichos recursos en un entorno en condiciones adecuadas de habitabilidad y socialización, y por otro lado desarrollando y reforzando las habilidades individuales y comunitarias precisas para que tanto las personas en privación de libertad como la sociedad asuman los cambios necesarios para alcanzar una verdadera reinserción social. El objetivo de este capítulo no es la identificación y análisis de las deficiencias del sistema sanitario penitenciario y extrapenitenciario en relación con la protección de la salud de las personas privadas de libertad, sino explorar posibilidades reales de promover la salud en este entorno partiendo de la experiencia acumulada. Las estrategias de promoción de la salud en este medio se basan en ¡mplementar políticas de salud a través de la integración de éste por parte de los gestores y planifícadores en las redes socioeducativas y sanitarias públicas. Desde cada centro o establecimiento, se tiene que favorecer la elección y el mantenimiento de unos estilos y condiciones de vida saludables, promoviendo acciones educativas que posibiliten la información, el cambio de actitudes y la adquisición de habilidades. Además, es necesario reforzar la implicación de la comunidad (a través de sus técnicos y de sus organizaciones de voluntariado) en las acciones de salud dirigidas al entorno penitenciario (antes, durante y tras la estancia en prisión) así como la creación y toma de conciencia del vínculo de perte-

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nencia de la persona en privación de libertad. En este sentido, los servicios de salud, los educativos, los de tratamiento (fuera y dentro del ámbito penitenciario), los de vigilancia, etc., pueden reorientar su organización, sus objetivos y tareas desde el punto de vista de la promoción de la salud, así como impulsar nuevos servicios para desarrollar acciones coordinadas basadas en la intersectorialidad. Estas acciones se caracterizarán por la participación activa de internos, internas y demás interesados en todas las etapas del proceso que sea posible: estudio de necesidades, diseño, ejecución y evaluación. Asimismo, y para que dichas acciones sean realmente efectivas, tendrá que asegurarse previamente su financiación y continuidad en el tiempo.

Medio penitenciario: una oportunidad para la promoción de la salud Por un lado, la legislación penitenciaria constata que el fin primordial de las penas de privación de libertad es la reinserción social de los individuos; por otro lado, establece que la Administración penitenciaria, a través de sus servicios sanitarios, velará por el derecho constitucional a la protección de la salud de las personas privadas de libertad. Este hecho plantea los siguientes interrogantes: ¿Es posible promocionar la salud en este medio?1 ¿Podemos capacitar a la población penitenciaria para que pueda controlar y mejorar su propia salud, consiguiendo que tome fácilmente elecciones saludables a lo largo de su estancia en prisión y las mantenga tras su salida?2 En ocasiones el medio penitenciario ha sido considerado (bien por sus escasas condiciones de habitabilidad bien por su concentración de individuos con alta prevalencia de enfermedades transmisibles y conductas adíctivas) como un factor de riesgo para la salud de las personas. Está claro que la prisión más saludable es la que no existe, pero lo cierto es que las prisiones existen. En consecuencia, desde hace varios años diversos grupos de personas trabajan con la premisa de que este medio puede brindar una oportunidad para obtener ganancias en salud y, aunque no es el

entorno ideal para su promoción (nadie lo ha elegido voluntariamente para vivir), hay una serie de razones que llevan a considerarlo un enclave estratégico desde el punto de vista de la salud pública: • Las personas, incluso en privación de libertad y con innumerables carencias y déficit socioeducativos, no pierden la capacidad de pensar, decidir y plantearse cambios respecto a su salud y forma de orientar su vida. • La población no está sujeta a un régimen de vida exclusivamente cerrado; en el medio penitenciario existe una gran movilidad, y el flujo de personas hacia el exterior es constante mediante las salidas de permiso y las comunicaciones familiares, que se dan con periodicidad semanal y mensual (esta última sin barreras físicas). A esto se añade que, en su mayoría, las estancias en prisión son relativamente breves en el tiempo (menos de dos años) y en general suelen ser más cortas cuanto menor es la edad del interno/a. • El medio penitenciario no deja de ser en ningún momento un espacio más dentro de la comunidad de origen de los/as internos/as. De hecho, la vinculación familiar es un criterio fundamental a la hora de decidir el centro donde se ha de cumplir la pena. Por otro lado, las visitas de familiares y los contactos con profesionales o voluntarios/as pertenecientes a sus mismos lugares de origen permiten

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Promoción de la salud en el medio penitenciario

a los/as internos/as mantener el vínculo con la comunidad. • Para muchos individuos, la estancia en prisión supone su primer contacto con el sistema de salud. Estas personas conforman mayoritariamente una población joven, de bajo nivel educativo, con situación laboral precaria antes del ingreso en prisión y elevada prevalencia en cuanto a adicción a drogas y enfermedades infecciosas (infección por VIH/SIDA, tuberculosis, hepatitis, etc.). Dado el perfil sociosanitario de esta población (37.393 personas repartidas en 74 centros excluyendo Cataluña, según informes de la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria de julio de 1996), de las acciones en promoción de la salud que se realicen o se omitan, puede derivarse enormes beneficios o perjuicios tanto para la propia población penitenciaria como para la comunidad a la que ésta pertenece. • Las intervenciones que pueden implementarse permiten el acceso a un tipo de población de difícil alcance en situación de libertad, que dispone de «tiempo libre» para la realización de las actividades y que se encuentra en condiciones óptimas para su evaluación y seguimiento. • Las instituciones penitenciarias cuentan con un grupo de profesionales, técnicos y voluntariado que pueden incorporar a su trabajo diario estrategias de promoción de la salud. Asimismo, desde la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS)3 se considera que el medio penitenciario es un entorno válido, factible (como la escuela, los hospitales, la ciudad, el lugar de trabajo, etc.) y prioritario para la promoción de la salud. Según la OMS, los elementos clave para promover la salud en este medio son: • Prevención del deterioro de la salud. • Capacitación y participación de los implicados.

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• Consideración de los componentes tanto físicos como mentales. • Implicación de toda la comunidad en el cuidado de la salud de las personas privadas de libertad. • Abordaje holístico y multidisciplinario. Desde 1995, esta oficina regional3 ha fomentado acciones de salud en las prisiones europeas a través del intercambio de información, experiencias y modelos de buena práctica.

La salud y sus determinantes en el medio penitenciario La salud de las personas en privación de libertad viene condicionada por los mismos determinantes de la población general (determinantes biológicos, estilos de vida, entorno y servicios sociosanitarios), si bien es cierto que en la mayoría de estas personas se detectan importantes déficit en algunos de los requisitos básicos para la salud establecidos en la Carta de Ottawa (paz, vivienda, educación, alimentos, ingresos, ecosistema estable, mantenimiento de los recursos y justicia y equidad sociales).2 Sin esta base es realmente difícil que los individuos puedan desarrollar sus potencialidades, esto es, que puedan construir su propia salud; de ahí la importancia del medio penitenciario como instrumento corrector de la desigualdad de oportunidades (dentro de sus limitaciones) y como puerta de acceso a una serie de recursos educativos, alimentarios, de atención en salud, psicológicos, de formación e inserción laboral, etc. Bajo ciertas condiciones de habitabilidad, dichos recursos permitirán a la persona replantear su proyecto de vida y obtener las competencias necesarias para romper con el mundo de la exclusión social, es decir, romper con los siguientes factores:4 • Debilitamiento de los recursos personales (fragilidad en su identidad, incapaci-

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dad para afrontar de modo efectivo las demandas y dificultades de su contexto). • Deficiencia de las redes de apoyo social (familia, vecindario, relaciones y apoyos profesionales). • Dificultad de acceso a bienes económicos (poder adquisitivo e ingresos). La función del profesional o voluntario promotor de la salud en el medio penitenciario, una vez asegurados los requisitos básicos que hemos mencionado, consistirá en: • Identificar y actuar sobre los determinantes de la salud de la población penitenciaria. • Favorecer y facilitar la información, el cambio de actitudes y las habilidades necesarias para que el individuo pueda elegir libremente con respecto a su salud. • Velar por que estas elecciones tengan la mayor amplitud y puedan practicarse dentro de los establecimientos penitenciarios. Todo esto requiere, por un lado, un refuerzo de los recursos personales de los internos/as, sin los cuales será muy difícil plantear cambios, y por otro tener en cuenta que estos conocimientos, actitudes y habilidades se desarrollarán plenamente cuando el individuo esté de nuevo en su comunidad y en situación de libertad. De ahí la importancia de mantener una orientación comunitaria en todo tipo de intervenciones, así como de trabajar desde la propia comunidad para combatir la deficiencia existente en las redes de apoyo social y la dificultad de acceso a los bienes económicos.

Estrategias de promoción de la salud en el medio penitenciario El objetivo de este capítulo no es en modo alguno la identificación y análisis de las deficiencias del sistema sanitario penitenciario y extrapenitenciario con relación

a la protección de la salud de las personas privadas de libertad, sino explorar posibilidades reales de promover la salud en dicho entorno partiendo de la experiencia acumulada. Así pues, promover la salud en este medio significa poner en marcha estrategias de mediación entre la población penitenciaria y su entorno (tanto el configurado por el propio establecimiento penitenciario como el representado por su comunidad de origen), operatívizando la síntesis entre las elecciones individuales y la responsabilidad de la sociedad en el ámbito de la salud, en el sentido de que ofrezcan, a todos por igual, la oportunidad de desarrollar sus potencialidades. Una política de promoción de la salud utilizará distintos mecanismos: legislativos, acuerdos, convenios, líneas de subvención e investigación, cambios a escala organizativa, etc., coincidiendo sus metas y objetivos con los de la reinserción social.

Políticas de salud: la integración del medio penitenciario en las redes socioeducativas y sanitarias públicas Se podría afirmar que cada uno de los responsables de la Administración que influye en la planificación de las políticas públicas tendría que considerar el medio penitenciario como un ámbito más donde objetivar sus planes (bien de creación de servicios bien de puesta en marcha de programas), contando a la hora de su diseño, ejecución y evaluación con los técnicos y con quienes toman las decisiones en la Administración penitenciaria. En este sentido, podría considerarse como personas o instituciones promotoras de salud en el medio penitenciario a políticos, legisladores, responsables de departamentos ministeriales, miembros del poder judicial, gobiernos autónomos y sus respectivos departamentos, responsables políticos y técnicos de ayuntamientos, sindicatos, asociaciones y organizaciones ciudadanas civiles y religiosas.

CAPiTULO

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Promoción de la salud en el medio penitenciario

Del mismo modo, se podrían considerar acciones de promoción de la salud en el medio penitenciario las políticas públicas de: • Lucha y prevención de la delincuencia en los barrios o poblaciones «fábrica» de futuros delincuentes (a través de planes o proyectos de promoción socioeconómica, desarrollo comunitario y creación y acceso a servicios públicos). • Formación para el empleo e inserción laboral. • Protección y tutela de menores. • Promoción de la juventud y de la mujer. • Promoción educativa, cultural, de ocio y tiempo libre. • Prevención y lucha contra las drogodependencias. • Prevención y lucha contra la infección por VIH/SIDA. • Políticas específicas de inserción y lucha contra la exclusión social. • Promoción y fomento de grupos comunitarios y asociacionismo. Asimismo, la Administración penitenciaria, dependiente en la actualidad del Ministerio del Interior, carece de recursos (humanos y materiales) para dar respuesta a todos los problemas que la población penitenciaria presenta; además, no se le puede otorgar la responsabilidad exclusiva de generar políticas de promoción de la salud y reinserción social. Por consiguiente, sólo desde la implicación de los diferentes agentes promotores de salud en el medio penitenciario y a través de intervenciones intersectoriales será posible dar respuestas eficaces. Como se recoge en el nuevo reglamento penitenciario: 5 La Administración penitenciaria no puede hacer frente por sí sola a las múltiples prestaciones que una concepción de la salud implica, y correspondiendo a los servicios de salud una 'esponsabilidad global de asistencia sanitaria, es preciso articular cauces de colaboración oasados en el principio de corresponsabilidad í-itre la Administración penitenciaria y las admi-

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nistraciones sanitarias competentes, conforme al cual pueda hacerse efectivo el principio de universalización de la asistencia, garantizándose unos niveles óptimos de utilización de los recursos y el derecho efectivo a la protección de la salud de los internos, ajustado a una asistencia integrada, a la promoción y prevención, equidad y superación de las desigualdades.

Desarrollo de habilidades La promoción de la salud implica que los individuos adquieran las habilidades y recursos suficientes para la elección y el mantenimiento de estilos y condiciones de vida saludables. En esta estrategia, resulta de importancia fundamental el papel de la educación para la salud, que debe entenderse como la puesta en marcha de «experiencias de aprendizaje planificadas tendentes a producir cambios para mejorar la salud».6 El primer obstáculo que habrá que vencer es la resistencia que la población penitenciaria, dadas sus características psicológicas y socioeducativas, presenta en su mayoría a dichos cambios. Esto se llevará a cabo iniciando procesos motivadores que permitan la comprensión global del significado de la salud, su fomento, las medidas que deben ponerse en práctica cuando se pierde, y el papel protagonista y responsable del propio sujeto.7 Además, en este medio, serán especialmente útiles aquellas acciones educativas encaminadas a permitir la adquisición de los conocimientos y habilidades que aparecen en la tabla 13-1. Además, este tipo de acciones educativas deben tener como fundamento la consideración del individuo y/o los grupos como los principales recursos para desarrollar su propia salud.2 Ello implica la necesidad de que los procesos que se inicien partan de sus demandas, preocupaciones y necesidades, utilizando también las potencialidades endógenas que existen en la propia persona, en los grupos y en las comunidades. Las intervenciones han de

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PARTE

Tabla 13-1.

III.

E n t o r n o s saludables

Inventario de conocimientos y habilidades que deben promoverse y adquirirse en el medio penitenciario mediante la educación para la salud

Conocer el funcionamiento del propio cuerpo Conocerse a uno mismo, identificar las aptitudes propias y aprender a desarrollarlas, y fomentar la autoestima Adquirir habilidades de relación interpersonal, sociales, de comunicación y relacionadas con los sentimientos 9 Conocer el entorno (el de la comunidad de origen y el penitenciario), así como los elementos que lo definen (territorio, población, recursos, etc.), y adaptarse positivamente a él Identificar las etapas de la vida y adaptarse a ellas, reaccionar positivamente ante las crisis vitales, afrontar adecuadamente los conflictos y la frustración, y adquirir habilidades para la solución de problemas9 Escoger un estilo de vida saludable Escoger un trabajo o afición, y adquirir habilidades para buscar empleo Vivir la propia sexualidad Escoger un método anticonceptivo Realizar actividades físicas Alimentarse y consumir adecuadamente Identificar y realizar autocuidados, promover el autoapoyo y la ayuda mutua Adquirir habilidades alternativas a la agresión y habilidades para hacer frente al estrés9 Respetar las diferencias entre las personas y promover la igualdad entre los seres humanos Fuen fe: Adaptado de Rochon.'

responsabilizar a los p r o p i o s i n d i v i d u o s en la b ú s q u e d a d e soluciones a sus p r o b l e m a s d e s d e una «concienciación a u t ó n o m a y crítica y con una visión política d e sus acciones». 10 D e esta f o r m a , las a c t u a c i o n e s q u e d e b e n llevarse a c a b o f r e n t e a los p r o b l e mas d e salud prevalentes en este m e d i o ( d r o g o d e p e n d e n c i a s , infección p o r V I H / SIDA, etc.) serán t a m b i é n más efectivas si se p l a n t e a n en el m a r c o d e la p r o m o c i ó n d e la salud. 3 Esto significa q u e se d e b e facilitar el desarrollo d e procesos p a r t i c i p a tivos en q u e los i n t e r n o s / a s a p o r t e n sus p r o p i o s análisis y s o l u c i o n e s f r e n t e a dichos p r o b l e m a s d e s d e su c o n t e x t o sociocultural y a c t ú e n para superarlos. 1 1 Para la c o n s e c u c i ó n d e estos o b j e t i v o s se requiere q u e el e d u c a d o r / a q u e facilita estos p r o c e s o s a c t ú e c o m o d i n a m i z a d o r de potencialidades, motivador y creador d e á m b i t o s d e confianza, « h a c i e n d o un uso a b i e r t o d e t o d a s aquellas técnicas y m é t o d o s b a s a d o s en la c o m u n i c a c i ó n , la a u t o e x p r e s i ó n , la t o m a d e conciencia crítica d e la realidad, el d i á l o g o , la resolución d e

conflictos, el c o n t r a s t e g r u p a l y la realización d e p r o y e c t o s d e s d e acciones o r g a n i zadas». 12

Experiencia 7. Taller de Salud-Proyecto Coometa del Centro de Cumplimiento del Establecimiento Penitenciario de Valencia.Un grupo de internos e internas, caracterizados por su capacidad de liderazgo y sus habilidades de comunicación, se han formado a través de un método grupal de investigación-acción que parte de sus intereses y necesidades referidas a la salud, y han desarrollado acciones dirigidas hacia el resto de compañeros/as con relación a la prevención de la infección por VIH/SIDA, promoción del uso del preservativo, salud bucodental, salud y mujer en la prisión, y autocuidados en el medio penitenciario. En la actualidad, el taller de salud forma parte de ACTARA, escuela de formación de educadores para la salud en el medio penitenciario.

CAPiTULO 1 3 .

Promoción de la salud en el medio penitenciario

Reforzar la acción comunitaria: antes, durante y después del ingreso en prisión. Papel del voluntariado en la promoción de la salud en el medio penitenciario Definir operativamente una comunidad, 14 es decir, conocerla para poder intervenir desde ella misma, implica profundizar en los cuatro elementos que la constituyen: territorio, población, demanda (las necesidades y problemas que esta población expresa) y recursos de que dispone o podría disponer. Cualquier acción dirigida a la comunidad debe tener en cuenta estos cuatro elementos, así como las interrelaciones que existen entre ellos. Asimismo, en el momento de diseñar un programa de promoción de la salud, no podemos ignorar que la población a la que va dirigido procede de una determinada comunidad de origen, a la cual probablemente regresará cuando finalice su período de privación de libertad. También habrá que tener en cuenta las características socioculturales de la población que comparte la situación de encarcelamiento, es decir, los elementos que de alguna manera configuran la «comunidad» de personas privadas de libertad. Esta estrategia de acción comunitaria tiene en cuenta tres momentos: «antes», «durante» y «después» del ingreso en prisión: Acción comunitaria antes del ingreso en prisión. La acción comunitaria para la promoción de la salud en este medio, debe partir de la comunidad de origen de los internos/as. No hay que olvidar que una pena de privación de libertad es, en la mayoría de los casos, el final de una serie de fracasos en la protección social al desarrollo integral y socializador de la persona; en otras palabras, las causas de su encarcelamiento y los determinantes de su delito nos llevarán probablemente a la identificación de los factores que han actuado a lo largo de su infancia y su crecimiento en la

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comunidad de origen. En consecuencia, los verdaderos programas de reinserción social de los internos/as han de partir de acciones en los territorios «fábrica» de futuras personas privadas de libertad; de lo contrario, nunca se conseguirá romper el círculo «territorio fábrica-medio penitenciario-territorio fábrica». Habría que empezar a «insertar» a las personas desde que nacen y no dejarlas expuestas a factores de riesgo social, para más tarde (tras 10 o 15 años), durante el cumplimiento de una pena de privación de libertad, pretender volver a «reinsertarlas». Por desgracia, este último planteamiento es el predominante, y la mayoría de las veces resulta estéril e ineficaz. Acción comunitaria durante el ingreso en prisión. La acción comunitaria debe llegar también al medio penitenciario. Una comunidad que detecte «casos» de personas en situación de privación de libertad debe ponerse en marcha, porque dicha situación es un indicador de «enfermedad social», esto es, de una elevada exposición a factores de riesgo en la población de la comunidad que hay que combatir. Esta acción se volvería operativa en un doble sentido: • Implicación de grupos comunitarios y de agentes de la comunidad en la protección y promoción de la salud de sus ciudadanos a través de programas, grupos de apoyo, atención individualizada, etc. El propósito fundamental, aparte de los objetivos específicos de cada intervención, sería salvaguardar el vínculo comunitario (o crearlo si previamente no existía), puesto que la formación de una red social que renueve o acentúe dicho vínculo aumentará las posibilidades de verdadera reinserción. • Paralelamente, se trabajará en la creación de una conciencia comunitaria en los propios internos e internas del centro, que les haga descubrir y conocer los elementos que conforman su comunidad,

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PARTE

III.

Entornos saludables

especialmente los recursos que tienen a su alcance, partiendo de sus propias necesidades. Es importante iniciar esta conciencia de pertenencia y de utilidad o beneficio comunitario durante la estancia en prisión, y acentuarla durante el período de tiempo que antecede a la puesta en libertad. Acción comunitaria después del ingreso en prisión. En tercer lugar, se plantea la situación de vuelta a la comunidad de origen tras la estancia en prisión, y con ésta el déficit de alternativas y oportunidades para iniciar determinados cambios de vida. Por tanto, si se quieren rentabilizar los avances conseguidos durante la estancia en prisión, hace falta una serie de programas que contemplen la acogida y atención a estas personas tras su salida, así como una actitud menos estigmatizadora y más acogedora a nivel social que se concrete en ofertas reales de acceso a la salud, educación, vivienda y, sobre todo, empleo. La auténtica inserción social debe llevarla a cabo la propia sociedad, que debe «reinsertarse» ella misma en la atención a los más débiles y vulnerables, en la integración de aquellos que rechaza después de haberlos «fabricado» y en la puesta en marcha de mecanismos para detener su «producción». La mayoría de estas acciones comunitarias serán posibles en la medida en que los técnicos y profesionales que trabajan fuera del medio penitenciario sigan considerando como «público objetivo» de sus intervenciones al conjunto de población en privación de libertad (el mismo público que antes de su ingreso en prisión era también objeto de intervención), y las acciones iniciadas en el ámbito comunitario se sigan llevando a cabo en coordinación y colaboración con el personal de la institución penitenciaria y tengan continuidad después del período de estancia en prisión. Pero, sobre todo, la acción comunitaria va a depender del papel que asuman las organizaciones ciudadanas de voluntariado social.

Anteriormente se ha señalado la función del voluntariado en el proceso de capacitar a las personas privadas de libertad para que controlen y mejoren su salud. Aparte de esta función, el voluntariado penitenciario desempeña un papel de defensa de los intereses y derechos de los internos/as, es decir, un papel mediador. Mediar significa «permitir que entre energía en una situación que se supone que está inerte, construir puentes para que los dinamismos vitales se activen»,15 o sea, conseguir que los propios internos/as tomen conciencia de su situación ante la salud y ante los problemas que puedan sufrir con relación a ésta (bien como directamente afectados, bien como expuestos a una posible «transmisión»), así como lograr que se reúnan, compartan sentimientos y experiencias, y aumenten su autocuidado y ayuda mutua, dándoles a conocer los recursos que existen dentro y fuera del ámbito penitenciario, iniciando un proceso de vinculación con su comunidad de origen y poniendo a su alcance los medios que puedan facilitar su inserción (sociosanitaria, laboral, etc.). Esto es ser mediador: «situarse delante para servir de puente», y este papel es también un ejercicio cotidiano, no puntual ni «parcheador», sino capaz de otorgar a las personas privadas de libertad su protagonismo en los cambios. El mediador, por el hecho de hacer de puente, basa sus actuaciones en el análisis y estudio de la realidad (tanto la de dentro como la de fuera del medio), planificando sus intervenciones con un sentido de complementariedad con los profesionales, sin quedarse «prisionero»; esto es, también actúa hacia fuera, y lo hace desarrollando una red integradora, orientada a hacer accesible la sociedad a los que están forzosamente aislados de ella, y dirigida a romper los factores de exclusión y a eliminar todas las barreras físicas, psíquicas y sociales.15 En general, los campos de acción que abarca el voluntariado penitenciario son el de la animación sociocultural, atención a las adicciones, reinserción labo-

CAPiTULO 1 3 .

Promoción de la salud en el medio penitenciario

ral, apoyo emocional y ayuda mutua, acogida en los permisos, atención espiritual y religiosa, etc.

Creación de un entorno favorable a la salud Entorno físico En los últimos años se ha llevado a cabo en nuestro país un plan de reforma y construcción de nuevos centros penitenciarios y de reforma de los ya existentes. Las antiguas cárceles provinciales se han visto sustituidas progresivamente por modernos edificios modulares, alejados de las zonas urbanas y equipados con áreas para actividades sanitarias, educativas, socioculturales y deportivo-recreativas. El entorno físico es un importante determinante de salud, y resulta evidente que un centro penitenciario masificado, carente de estos espacios, dificulta la adopción de estilos de vida y cambios favorables para la salud de quienes lo ocupan. No obstante, el verdadero reto se plantea en la conservación de este entono físico a través de actuaciones sobre los factores que pueden alterarlo: sensibilización y cuidado del medio por parte de los propios internos/as; limpieza diaria de patios, dependencias e instalaciones comunes; decoración de muros y paredes con pinturas murales que disminuyan la sensación de limitación del espacio; ornamentación con plantas cultivadas en las propias instalaciones de los centros; adecuada ventilación e iluminación, etc.

Entorno social Desde el punto de vista de la promoción de la salud, la dirección del centro ha de facilitar que las relaciones interpersonales entre los ocupantes del medio (internos/as, profesionales y voluntarios) contribuyan a 'os objetivos de reeducación y reinserción

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social; para ello se promoverá un uso adecuado de las áreas comunes lo más parecido posible al que sería habitual en situación de libertad, compatibilizándolo con las condiciones de seguridad y disciplina del régimen penitenciario. También se considerará fundamental la apertura de la dirección a la colaboración de las organizaciones no gubernamentales, y se impulsará y facilitará la puesta en marcha de sus programas procurando que éstos se adapten a la realidad y a las demandas de la población a la que van dirigidos. Otro aspecto importante es la organización del tiempo y la vida de los internos/as y del tiempo de trabajo de los profesionales, lo cual también puede influir en la posibilidad de elecciones saludables; por último, hay que destacar la influencia del funcionamiento del departamento de comunicaciones de la prisión en la consecución de un entorno social más favorable a la salud.

Reorientación de los servicios La sanidad penitenciaria en los últimos años En 1988, la Dirección General de Instituciones Penitenciarias inició una reforma de la atención sanitaria de los centros penitenciarios a través de la creación de la Subdírección General de Sanidad Penitenciaria. La reforma contaba con las siguientes líneas de actuación:'6 • Creación de un sistema de atención integral, con profesionales a tiempo completo (médicos, enfermeros y auxiliares) organizados en equipos de atención primaria. Al frente de cada uno se hallaría un jefe del servicio médico que tendría la categoría de subdirector médico en los centros más grandes. • Establecimiento de una serie de programas asistenciales y de salud pública: programa de prevención y control de enfermedades transmisibles por vía párente-

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PARTE III.

Entornos saludables

ral y sexual; de vacunaciones (antigripal, antitetánica y hepatitis B); de prevención, control y tratamiento de la tuberculosis; de salud e higiene medioambiental; de educación para la salud y programas de intervención sobre drogodependientes. • Establecimiento de un sistema de información sanitaria integrado en el resto de sistemas análogos existentes. • Refuerzo de las relaciones con el sistema nacional de salud, con el objetivo de integrar la atención primaria intrapenitenciaria en la atención especializada extrapenitenciaria. Así, la atención especializada se llevaría a cabo a través de convenios o contrataciones con servicios de salud dependientes de otras administraciones públicas y, eventualmente, con proveedores privados. En cuanto a la hospitalización de aquellos internos que lo requieran, ésta se llevaría a cabo en hospitales públicos, algunos de los cuales cuentan con unidades de seguridad específicas. Cuando una persona ingresa en un establecimiento o centro penitenciario, se le práctica un examen de salud individual a partir del cual se detectan sus problemas de salud y se inician las intervenciones posteriores (es decir, los programas a los que antes se ha hecho referencia). Durante el período de estancia en prisión todos los internos/as pueden acudir diariamente a los servicios médicos. Además, funciona un servicio permanente de atención de urgencias (presencial si se trata de centros grandes), y todos los centros están dotados de una enfermería donde son ingresados aquellos enfermos que requieren mayor atención. Por último, algunos facultativos especialistas pasan consulta en el propio centro penitenciario, pero esto varía mucho en función de los convenios o acuerdos existentes, en relación con la atención especializada, en cada provincia o comunidad autónoma.

Otros profesionales en el medio penitenciario Aparte de los profesionales de la salud a los que acabamos de hacer referencia, en los centros penitenciarios trabajan otros equipos de profesionales que están en contacto directo con las personas en privación de libertad: un equipo educativo, formado por profesorado responsable de las actividades formativas y educativas del centro; un equipo de tratamiento, formado por un sociólogo (en centros grandes), psicólogos, trabajadores sociales y educadores, y cuya tarea consiste en alcanzar los objetivos de tratamiento y reinserción durante el cumplimiento de la pena; ayudantes de instituciones penitenciarias y, finalmente, los miembros de la dirección (director y subdirector médico, de tratamiento, de régimen, de seguridad y la figura del administrador). En ocasiones, estos diferentes profesionales se coordinan para desarrollar intervenciones conjuntas como, por ejemplo, los programas de atención a drogodependientes o los programas de educación para la salud.

Propuestas Desde el punto de vista de la promoción de la salud, una reorientación de los servicios que prestan los responsables de la dirección, profesionales y voluntarios implicaría la inclusión de estrategias y acciones de promoción de la salud en el trabajo que éstos realizan habitualmente, planteando así nuevas formas de organización, nuevas tareas e incluso nuevos servicios (esto último requeriría el apoyo de los técnicos responsables de la subdirección general). En otras palabras, desde los servicios de tratamiento penitenciario y apoyo social y familiar, la consulta médica y/o de enfermería y el ámbito educativo (escuela permanente de adultos, estudios a través de INBAD y UNED, etc.) se deberían coordinar e impulsar proyectos de intervención dirigidos a:

CAPiTULO 1 3 .

Promoción de la salud en el medio penitenciario

• Adquisición de habilidades individuales (tabla 13-1) para la consecución de un entorno saludable y la potenciación de acciones comunitarias antes, durante y después del ingreso en prisión. • Actuación de una manera integral (desde el punto de vista biológico, psicológico y social) frente a los problemas de salud prevalentes, incorporando las estrategias de promoción de la salud para su prevención, tratamiento y recuperación y/o rehabilitación. • Incorporación de organizaciones no gubernamentales, aprovechando fuentes de financiación externas (comunidades autónomas, ayuntamientos, plan de lucha contra la droga, plan de lucha contra el SIDA, fondos europeos, programas sociales de entidades financieras y cajas de ahorro) para el desarrollo de programas dirigidos a los objetivos citados, para lo cual se constituirían equipos mixtos formados por profesionales y miembros de dichas organizaciones. No obstante, para conseguir una verdadera reorientación de los servicios resultará imprescindible la labor tanto de la Dirección General como de la Subdireccíón General de Sanidad Penitenciaria, poniendo en marcha líneas de actuación a través del establecimiento de nuevos objetivos, métodos y estrategias para promover el cambio desde las orientaciones asistenciaIes hacia las preventivas y de promoción de la salud. En este sentido, algunas de estas líneas de actuación podrían ser: • Inclusión de objetivos y contenidos de promoción de la salud en las pruebas de acceso a los cuerpos de funcionarios de instituciones penitenciarias y en los planes de formación profesional continuada, así como la formación y entrenamiento de educadores, en el cuerpo de ayudantes de instituciones penitenciarias, especializados en promoción y educación para la salud.

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• Creación de unidades especializadas en promoción de la salud en los establecimientos más grandes o de ámbito regional que impulsen, coordinen, planifiquen y evalúen aquellas acciones que se determinen. • Incorporación de la promoción de la salud dirigida a los/as trabajadores/as de las instituciones penitenciarias, en los programas y actuaciones en materia de salud laboral y prevención de riesgos laborales que se lleven a cabo en el medio penitenciario, tal y como recomienda la OMS.3

Características de las acciones de salud en el medio penitenciario Partiendo de nuestra experiencia y de las recomendaciones efectuadas por la OMS,3 las acciones de promoción de la salud en el medio penitenciario han de caracterizarse por: • Partir de las necesidades de los propios internos e internas con respecto al desarrollo y mantenimiento de su salud. • Planificarse desde el contexto sociocultural del propio medio y de las personas que viven en él, teniendo en cuenta sus valores, lenguaje y forma de entender e interpretar la realidad que les rodea. • Considerar la salud en un sentido positivo y desarrollar las potencialidades y la autonomía, tanto individual como colectiva. • Implicar a todos los agentes interesados (internos/as, administración-dirección, profesionales y voluntarios) a través de un trabajo multidisciplinario y en equipo. • Incorporar, siempre que sea posible, la estrategia de la educación por iguales y la formación de agentes de salud. • Estar basadas en la participación de los internos/as en todo el proceso de intervención, desde el estudio de necesidades hasta la evaluación.

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PARTE III.

Entornos saludables

• Plantear actividades innovadoras, creativas y divertidas que hagan atractivos los mensajes de salud. • Tener, como elementos dinamizadores, la evaluación y la investigación. Evaluar y/o investigar para actuar mejor, difundir los resultados y así incorporar nuevas personas con las cuales amplificar las acciones, creando redes cuyo objetivo sea compartir métodos y experiencias. • Tener una adecuada financiación y/o soporte institucional que permita su continuidad en el tiempo. • Mantener una orientación comunitaria que permita contar con los recursos comunitarios existentes y aspire a seguir la intervención en el ámbito comunitario después de la estancia en prisión. En la tabla 13-2 se enumera una propuesta (no exclusiva ni excluyente) de posibles puntos estratégicos para el desarrollo de acciones de salud, así como aquellos sectores que podrían implicarse en su desarrollo. Los monitores de talleres se encargan de coordinar y dirigir talleres ocupacionales o productivos dentro de los establecimientos penitenciarios que abarcan muy diversas actividades: encuademación, pintura y decoración, madera y chapa, esmalte, peluquería, confección, etc. El apartado «otros» agrupa a empresarios, profesores de cursos de agencias de empleo, estudiantes universitarios en prácticas (p. ej., de psicología y trabajo social) o capellanes y voluntarios que prestan atención religiosa, entre otros; todos ellos son agentes que pueden desempeñar un importante papel desde el punto de vista de la promoción de la salud. También hay que destacar, por su atractivo y por el número de personas que movilizan, la escuela y las áreas socioculturales y deportivo-recreativas como puntos privilegiados para este tipo de acciones. Asimismo, dentro de la población penitenciaria existen grupos que, por sus características específicas, son susceptibles a actuaciones

de promoción de la salud, en particular jóvenes (de 16 a 21 años), parejas cuyos miembros se encuentran en el mismo centro, madres con hijos menores de tres años, personas en tratamiento de deshabituación en módulos libres de drogas o en programas de mantenimiento con metadona, enfermos psiquiátricos crónicos y aquellos afectados por patologías crónicas con un grado importante de incapacidad.

Propuestas de acciones de promoción de la salud en el medio penitenciario Hay que destacar que algunas de las siguientes propuestas se basan en experiencias que ya se han realizado o se están realizando en estos momentos en el centro de cumplimiento de Valencia. Sin embargo, a estas propuestas se podrían añadir otras muchas que se están llevando a cabo en otros centros. En esta ocasión, se han clasificado en relación con las estrategias de promoción de la salud enumeradas anteriormente. Adquisición de habilidades

individuales:

• Información, en el momento del ingreso, de los medios y personas relacionados con la salud que existen en el centro, así como de los problemas de salud más importantes: VIH/SIDA, tuberculosis, hepatitis y drogodependencias (en qué consisten, cuáles son los mecanismos de transmisión y las prácticas preventivas, qué hay que hacer para evitarlos, cuándo hay que solicitar atención médica, etc.). • Elaboración de materiales de difusión para la prevención y control de la infección por VIH/SIDA (y otros problemas de salud prevalentes) que impliquen a los propios afectados en su creación, con su propio lenguaje y formas de comunicación (folletos, manuales, vídeos, cómics, carteles, representaciones teatrales, etc.).

Tabla 13-2.

Puntos estratégicos en el desarrollo de intervenciones de promoción de la salud en un centro penitenciario y posibles sectores implicados Sector

Puntos estratégicos

Población

ONG

Educativo

Salud

Tratamiento

Entorno: barrio de la ciudad o población de procedencia Departamento de comunicaciones Departamento de ingresos: entradas y salidas Escuela Area sociocultural: teatro, aulas, taller de radio y medios audiovisuales, revista, taller de música, etc. Área deportiva: gimnasio, polideportivo y piscina Enfermería Cocina En cada módulo Oficina funcionario Consulta médica Consulta tratamiento/educadores Consulta trabajo social Escuela de módulo Patio Celdas Talleres Comedor, sala de estar y otros espacios comunes

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PARTE III.

Entornos saludables

Experiencia 2. Producción de calendarios saludables, pósters, juegos y vídeos. A través del taller de salud (v. experiencia 1), los/as internos/as elaboraron «calendarios saludables» correspondientes a los años 1995 y 1996 con dibujos, fotografías y mensajes de salud; realizaron una fotografía-póster para promocionar el uso del preservativo; se elaboró el juego «en busca de la vacuna del SIDA» para la evaluación de la adquisición de conocimientos y el cambio de actitudes hacia las prácticas preventivas, y se produjo un vídeo de habilidades de negociación sobre el uso del preservativo en el medio penitenciario, que registraba además opiniones de la población al respecto.

Talleres o r i e n t a d o s a la d i s m i n u c i ó n d e las prácticas d e riesgo y a la a d q u i s i c i ó n d e prácticas preventivas en relación con los p r o b l e m a s d e salud a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d o s , es decir, a través d e l trab a j o e n g r u p o y d i n á m i c a s participativas p u e d e n c o n s e g u i r s e a u m e n t o s e n el nivel d e i n f o r m a c i ó n , c a m b i o s d e actitud e s y a d q u i s i c i ó n d e h a b i l i d a d e s para llevar a c a b o prácticas saludables.

Experiencia 3. Programa Lluna: promoción de sexo más seguro en el medio penitenciario. Este programa, de la asociación AVACOS de Valencia, se basa en talleres de sexo más seguro y se dirige a internos e internas (en parejas o por separado). A través de juegos y dinámicas de grupo, actúa sobre determinantes de la conducta para obtener cambios de actitudes y adopción de prácticas sexuales más seguras. El programa, que lleva funcionando desde 1995, ha sido evaluado favorablemente y se ha elaborado una guía de intervención para facilitar su puesta en marcha en otros centros.

P r o g r a m a s d e e d u c a c i ó n para la salud y p r o m o c i ó n d e estilos d e v i d a saludables d i r i g i d o s a p o b l a c i o n e s d e e s p e c i a l riesgo, c o m o por e j e m p l o mujeres, j ó v e n e s ( d e 16 a 21 años), p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s crónicas, sujetos en programas d e tratamiento de d r o g o d e p e n d e n c i a s ( i n t e r v e n c i o n e s en m ó d u l o s libres d e d r o g a , p r o g r a m a s d e m a n t e n i m i e n t o c o n m e t a d o n a , interv e n c i o n e s basadas e n la r e d u c c i ó n d e d a ñ o s , etc.). O r g a n i z a c i ó n d e talleres d e a u t o e s t i m a y desarrollo personal.

Experiencia 4. Taller de autoestima en el centro de cumplimiento del Establecimiento Penitenciario de Valencia. A través del módulo de prácticas, estudiantes de tercer curso de la Diplomatura de Trabajo Social diseñaron, desarrollaron y evaluaron favorablemente un taller de autoestima de 12 horas de duración dirigido a un grupo de 15 internos que seguían un programa de deshabituación a drogas.

Talleres d e a u t o c o n t r o l , r e d u c c i ó n del estrés y respuesta n o agresiva. Programas d e p r o m o c i ó n d e a u t o c u i d a d o s , a p o y o al c u m p l i m i e n t o t e r a p é u t i c o y creación d e g r u p o s d e ayuda m u t u a c o n relación al V I H / S I D A y / o a o t r o s p r o b l e m a s d e salud. A t e n c i ó n y s o p o r t e psic o l ó g i c o para e n f e r m o s crónicos.

Experiencia 5. Grupo de apoyo y soporte para enfermos crónicos en la enfermería del centro de cumplimiento del Establecimiento Penitenciario de Valencia. La asociación Manantial, a través de dos voluntarias, formó durante un año un grupo de apoyo y soporte para enfermos crónicos

CAPiTULO 1 3 .

P r o m o c i ó n d e la salud en el m e d i o p e n i t e n c i a r i o

ingresados en enfermería. A través de reuniones de periodicidad semanal, se compartían sentimientos, experiencias y se trabajaba para afrontar positivamente la enfermedad.

Entorno

saludable:

• Programas d e a n i m a c i ó n sociocultural: a c t i v i d a d e s d e t i e m p o libre, a n i m a c i ó n teatral, lecturas literarias, m o n o g r á f i c o s culturales (p. ej., d e historia, m e d i o físico y g e o g r á f i c o , etc.) v i d e o f ó r u m s , a u d i c i o nes musicales y g r u p o s d e música. Acción

comunitaria:

• Programas d e f o r m a c i ó n en recursos sociales y h a b i l i d a d e s d e cara a la inserción laboral. • Talleres d e f o r m a c i ó n p r e l a b o r a l o l a b o ral, c o n r e m u n e r a c i ó n d e n t r o d e l p r o p i o c e n t r o y g e s t i o n a d o s p o r e m p r e s a s privadas o d e inserción social. • Programas d e i n f o r m a c i ó n y presentación d e recursos sociosanitarios e inserción laboral d e cara a la p u e s t a en libert a d y creación d e c e n t r o s y p u n t o s d e información juvenil dentro del mismo centro penitenciario.

Experiencia 6. Centro de información juvenil en el centro de cumplimiento del establecimiento penitenciario de Valencia. La asociación Iniciatives Solidáries realizó un curso de formación de informadores juveniles dirigido a un grupo de internos/as. Tras efectuar el curso de capacitación, los propios internos/as gestionan el Centro de Información Juvenil (CU) y se han creado puntos de información en cada uno de los módulos. A través de este centro, que forma parte de la red de CU del Institut Valencia de la Juventut, se canaliza la misma informa-

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ción sobre actividades y recursos para la juventud que en los otros centros extrapenitenciarios.

• A p o y o y visitas a e n f e r m o s / a s y / o internos/as sin v i n c u l a c i ó n familiar. • A s e s o r a m i e n t o j u r í d i c o legal. • Programas « p u e n t e » q u e a c t ú a n a la vez d e s d e el c e n t r o p e n i t e n c i a r i o y d e s d e el barrio o c i u d a d d e o r i g e n , f a c i l i t a n d o el regreso y la i n t e g r a c i ó n d e la persona privada d e l i b e r t a d .

Experiencia 7. El centro Hedra de ADSIS en Valencia. La asociación ADSIS lleva un programa de seguimiento, tanto individual como a través de sesiones de grupo, de los jóvenes del barrio de La Fuente de S. Luis de Valencia que se encuentran en privación de libertad. Su objetivo es seguir trabajando con dichos jóvenes, una vez recuperen la libertad, a través de actividades de integración sociolaboral que realizan en el centro Hedra.

• F o r m a c i ó n d e g r u p o s d e ayuda m u t u a e n t r e familiares y a m i g o s d e personas privadas d e l i b e r t a d .

Experiencia 8. Grupo de apoyo de madres. La asociación Manantial ha creado un grupo de madres y familiares de personas privadas de libertad de su zona de intervención, un barrio de Burjassot en Valencia. A través de actividades de autoapoyo y animación sociocultural, se facilita soporte, consejo y ayuda a este grupo de población, organizando jornadas de convivencia con sus hijos y familiares dentro del propio centro penitenciario.

188

PARTE III.

Entornos saludables

• Creación de redes de soporte en la calle para el cumplimento alternativo de las penas. Por ejemplo, pisos de acogida para la realización de programas terapéuticos para drogodependencias, centro de acogida para poder disfrutar de permisos, etc. • Casas de acogida para personas enfermas de SIDA en fase terminal a las que, por carecer de familia, no se les puede aplicar la libertad condicional. En último término, para llevar a cabo un programa o intervención dentro del medio penitenciario hay que contactar con la dirección del centro e informarse de los trámites necesarios que se deben seguir. Primero, los programas tienen que ser aprobados por la Junta de Tratamiento del establecimiento, y luego se remiten a la Dirección General de Instituciones Penitenciarias para su autorización final. No obstante, la incorporación de profesionales trabajadores de instituciones penitenciarias en el equipo responsable de los proyectos facilita enormemente su preparación, autorización e implementación en el medio.

que lo que verdaderamente transforma, lo que verdaderamente da sentido a las acciones que realizamos, va más allá de complejos proyectos y grandilocuentes planteamientos metodológicos. Lo que verdaderamente transforma se centra en el trabajo por el «ser» y «crecer» como persona (sin importar demasiado si esto se hace desde una posición de profesionales, voluntarios, internos, políticos, etc.), logrando ser más persona a través del «discretísimo trabajo del hacer y deshacer de cada día» al lado del que sufre y no puede gozar de libertad, para conseguir que descubra un modo de vivir más autónomo, solidario y alegre. Así, «con la certeza de que ningún esfuerzo cae en tierra baldía», podremos promover la salud en un entorno lleno de fragilidad y vulnerabilidad humana. Ésta no es tarea fácil, ni tampoco es probable que experimentemos muchos agradecimientos ni apabullantes éxitos. Sin embargo, como sabiamente dice el poeta, «llegará un día que alguien beberá a manos llenas el agua de luz que brote de las piedras de este tiempo que esculpimos nosotros».18

BIBLIOGRAFÍA

Conclusiones Al principio del capítulo se planteaba la cuestión de si era o no posible promocionar la salud en el medio penitenciario. Las experiencias reales que se han ¡do describiendo poco a poco en este capítulo invitan a contestar afirmativamente a esta pregunta. Aun reconociendo la existencia de múltiples obstáculos y dificultades, la Administración, los profesionales y los voluntarios estamos obligados a buscar estrategias para superarlos. No debemos olvidar que no somos burócratas, sino técnicos y tecnólogos, es decir, conocedores y creadores de técnicas para dar respuestas singulares, adaptadas a los problemas, después de haberlos analizado en profundidad.17 Sin embargo, también es cierto

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CAPiTULO 1 3 .

7.

8. 9.

10.

11.

Promoción de la salud en el medio penitenciario

K. Health Education Planning: a Diagnostic Approach. Palo Alto: Mayfield, 1980; 29. Llauger MA, Contijoch C. Autocuidados y atención primaria. Aten Primaria 1997; 19: 267-270. Rochon A. Educación para la salud. Barcelona: Masson, 1991; 15. Goldstein AP, Sprafkin RP, Gershaw NJ, Klein P. Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia. Barcelona: Martínez Roca, 1989; 75-76. Morata MJ. Animación sociocultural, conflicto social y marginación. En: Trilla J, ed. Animación Sociocultural. Barcelona: Ariel, 1997; 271. Paredes J, Elizondo A, Muñoz A, Colomer C. Taller de salud: intervenciones participativas para la prevención y control del SIDA en un centro penitenciario. Trabajo Social y Salud 1995; 22: 25-40.

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Capítulo 14

Hacia una alimentación saludable Lluís Serra M a j e m

RESUMEN Los hábitos alimentarios y el estado nutricional constituyen un determinante importante del estado de salud de las poblaciones. Asimismo, las enfermedades cardiovasculares, diversos tipos de cáncer, la diabetes, la obesidad, la osteoporosis y la caries, entre otras, están íntimamente relacionados con la conducta alimentaria, que, a su vez, depende de la disponibilidad de alimentos, de los recursos económicos y de la capacidad de elección o selección de alimentos. El conocimiento de la disponibilidad e ingesta de alimentos en una población mediante métodos específicos es de vital importancia para planificar y evaluar programas de promoción de la salud. Estos deberían comprender acciones tanto sobre la disponibilidad y la calidad de los alimentos como sobre su demanda o consumo, debidamente coordinadas en el marco de una política de salud o de nutrición basada en objetivos nutricionales y guías alimentarias adecuados a la población a que van dirigidos.

Política de nutrición Los hábitos alimentarios de una población constituyen un factor determinante de su estado de salud que, por otro lado, conlleva importantes implicaciones económicas y políticas. Los hábitos alimentarios inadecuados (por exceso, por defecto o ambos) se relacionan con numerosas enfermedades de elevada prevalencia y mortalidad en el mundo occidental, como por ejemplo las enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cáncer, la obesidad, la osteoporosis, la anemia, la caries dental, las catara-

tas y ciertos trastornos inmunitarios, entre otras.1"3 La evolución experimentada por la dieta occidental se caracteriza por un consumo elevado de alimentos de origen animal, la presencia de gran cantidad de productos refinados y de alta densidad energética, y un bajo consumo de alimentos de origen vegetal. La traducción nutricional de este cambio se manifiesta en un aumento progresivo de la ingesta energética a partir de la grasa total, grasas saturadas e hidratos de carbono simples. Asimismo, la disminución en el aporte porcentual de energía a 191

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PARTE III.

Entornos saludables

partir de los hidratos de carbono complejos y de las proteínas de origen vegetal constituye un hecho generalizado en las sociedades modernas. Estas modificaciones de la dieta se acompañan de importantes cambios en el hábitat y estilos de vida, así como de una progresiva disminución de la actividad física y del gasto energético derivado de la deambulación, el trabajo y el mantenimiento del equilibrio térmico.4,5 En la actualidad sabemos que las principales causas de mortalidad en los países desarrollados están estrechamente relacionadas con la dieta, el consumo de alcohol, el tabaco y la actividad física, aunque probablemente estos factores actúan sobre un substrato genético que favorece el desarrollo de determinadas patologías. Además, es difícil determinar cuantitativamente en qué proporción la dieta es responsable de la aparición de estos problemas de salud; sin embargo, existe acuerdo en que estas enfermedades pueden disminuirse sustancialmente por medio de modificaciones dietéticas. Por medio de las intervenciones en promoción de la salud, se pretende reducir el riesgo medio para la salud de toda la población o el riesgo para grupos específicos. No obstante, modificar los hábitos alimentarios y realizar actuaciones de promoción de la salud en los países desarrollados puede constituir una tarea social y políticamente difícil. Si bien casi todos estos países tienen una política alimentaria, pocos son los que disponen de una política nutricional. La primera es el resultado de la legislación y las decisiones gubernamentales dirigidas a asegurar la provisión de alimentos para la población, e incluye medidas fiscales, comerciales, políticas, sociales y de protección del consumidor. Una política alimentaria, por tanto, no incluye específicamente ninguna consideración con respecto a la salud más allá de asegurar que existe suficiente comida disponible y que ésta carece de contaminación microbiológica o efectos tóxicos. Algunas políti-

cas alimentarias, sin embargo, incluyen explícitamente aspectos nutricionales, como la de Noruega (considerada como la primera de este tipo). En este sentido, el desarrollo de una política nutricional que adopte guías alimentarias u objetivos nutricionales de acuerdo con el fomento y la promoción de la salud y con la disponibilidad de alimentos constituye un aspecto fundamental en todo gobierno y, en el caso de España, debería además estar sujeta a una política nutricional en el ámbito comunitario europeo.6-7Sin embargo, en los países en vías de desarrollo, la prioridad básica seguirá siendo garantizar el abastecimiento adecuado de alimentos para toda la población, evitando déficit nutricionales, al mismo tiempo que se apoyan acciones intersectoriales que favorezcan la paulatina autonomía productiva y alimentaria de la población, evitando en lo posible la aparición de hábitos dietéticos desfavorables.4

Conducta alimentaría Los hábitos alimentarios son de naturaleza compleja, además de estar relacionados con numerosos factores; ahora bien, básicamente la tipología alimentaria se encuentra supeditada a la disponibilidad de alimentos, los recursos económicos y la capacidad de elección. Dentro de estos tres grandes apartados pueden encontrarse a su vez influencias asociadas. Así pues, en la disponibilidad de alimentos influyen los siguientes aspectos: el modelo económico del país, los factores geográficos y climáticos, su infraestructura de transporte y de comunicaciones, las políticas agrícolas y, en un sentido más amplio, las políticas alimentarias, nutricionales y de salud.4'8'9 Los factores que condicionan la elección de alimentos sobre la base de la oferta disponible son de muy diversos tipos. Dentro de este apartado, adquieren especial importancia los aspectos psicológicos y relacionados con las costumbres, la tradi-

CAPÍTULO 1 4 .

ción, la cultura y la religión, así como los aspectos económicos, familiares, sociales y la influencia de los medios de comunicación, la publicidad y el estado de salud. Sin duda estos factores, junto al poder adquisitivo familiar, son determinantes en la adquisición de hábitos alimentarios durante la infancia.'0'12 El comportamiento alimentario de los niños en edad escolar está supeditado a los factores predominantes en la comunidad en que viven, pero además, y al igual que sucede en la edad adulta, algunos aspectos básicos del entorno ejercerán una influencia decisiva sobre su conducta dietética.4'8'" Entorno familiar. En especial, la figura de la madre va a condicionar los hábitos y apetencias alimentarias del niño. La estructura y los modos culinarios de la familia seguirán vigentes en el individuo a lo largo de toda su vida. Por tanto, es fácil comprender que cualquier programa de educación nutricional deberá contemplar la actuación simultánea sobre el medio familiar. Medio escolar. El ámbito escolar constituye el marco para la adquisición de nuevos conocimientos y habilidades desde un punto de vista cognitivo y operativo. El medio escolar proyecta la figura familiar en el exterior, y es el marco social más próximo en que el niño se desenvuelve. Por consiguiente, la promoción de la salud en materia nutricional debería ser contemplada desde una perspectiva formal dentro del currículo escolar. Entorno social. El entorno social engloba múltiples factores que influyen dinámicamente y de forma recíproca en la conducta alimentaria del individuo: • Disponibilidad alimentaria. La oferta alimentaria y la producción autóctona condicionan el modelo alimentario del entorno.

Hacia una alimentación saludable

193

• Modas y costumbres. El costumbrismo culinario y las tradiciones influyen básicamente en las prácticas dietéticas. • Creencias religiosas, simbolismo social y tabúes. • Medios de comunicación social. La radio, la televisión y en general la publicidad apoyan campañas de márketing que sustentan una parte importante del modelo alimentario del mundo actual. Estas campañas han convertido la mayor parte de los productos alimenticios en compuestos complejos, totalmente distintos de la base de las materias primas de que están compuestos, transformándolos en objetos que se compran y se consumen por su color, por la belleza de su etiquetado, su simbolismo, la moda o por su sabor artificioso. El comportamiento nutricional del hombre debería ser estudiado no sólo desde el punto de vista fisiológico y psicológico, sino también sociocultural, ya que el ser humano es un ser social, y sus costumbres alimentarias, profundamente enraizadas, se han desarrollado en el seno de una cultura, variando ampliamente de una sociedad a otra. Los factores socioculturales que afectan a la alimentación y la nutrición incluyen desde las tecnologías materiales a las ideologías y símbolos implícitos, y se encuentran interrelacionados en un modelo original.13

Nutrición y alimentación en la etiopatogenia de las enfermedades La evidencia que relaciona la dieta con la aparición de enfermedades se ha incrementado de forma exponencial en las últimas décadas y, si bien los resultados han sido a veces contradictorios, un mejor conocimiento de la fisiopatologia de las enfermedades relacionadas con la nutrición, junto con la realización de estudios epidemiológicos mejor diseñados, facilita

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PARTE

III.

Entornos saludables

a su vez una mejor comprensión de esta relación, que va en aumento cada día aunque todavía presente algunas lagunas.14

Cardiopatía coronaria Desde hace tiempo se conoce la relación entre las grasas de la dieta, los lípidos plasmáticos y la formación de placas ateromatosas, causa de la enfermedad coronaria, que es una de las enfermedades más frecuentes en los países desarrollados.1'2,15 Si bien en el pasado el énfasis en la prevención de la cardiopatía isquémica se centró en limitar las grasas totales, en la actualidad se considera mucho más importante la calidad de dichas grasas, siendo preferible la sustitución de grasas saturadas por grasas monoinsaturadas (como el aceite de oliva) en vez de hidratos de carbono o proteínas. Las grasas saturadas de la dieta son mucho más hipercolesterolemiantes que el propio colesterol dietético; también determinados ácidos grasos poliinsaturados, denominados omega-3 y contenidos en el pescado azul, desempeñan un papel protector en la arteriopatía isquémica. Estudios más recientes han puesto de manifiesto el papel protector de las vitaminas antioxidantes C, E y carotenos, así como del ácido fólico, entre otros. La llamada dieta mediterránea presenta múltiples características (aceite de oliva, frutas y hortalizas, pescado, frutos secos, vino, etc.) que se asocian con las tasas más bajas de cardiopatía coronaria del mundo."

entre los distintos tipos de cáncer y la alimentación encierra todavía muchos enigmas.'7 Diversos estudios ponen de manifiesto la relación que existe entre el consumo de grasas y la aparición de cáncer de colon, próstata, recto y ovarios. En cuanto al cáncer de mama, existe mucha controversia al respecto, pero parece ser que la ingesta de grasas no saturadas tiene un efecto protector para dicho cáncer. La ingesta de abundantes frutas y verduras tendría un efecto preventivo sobre el cáncer, y las vitaminas antioxidantes ejercen efectos también protectores ante el cáncer nasofaríngeo de pulmón, esófago, vejiga, urinario, cérvix y mama, entre otros. Además, el cáncer de colon está relacionado con el consumo de fibra. Los alimentos ahumados, salados y en adobo, así como los alimentos conservados con nitratos, el alcohol y algunos contaminantes, tienen efecto cancerígeno, sobre todo sobre el cáncer gástrico.17"20

Accidente vascular cerebral La mortalidad por accidente vascular cerebral (AVC) en España ha sufrido una disminución muy importante a partir de los años setenta. El infarto cerebral tiene factores de riesgo dietéticos parecidos al infarto de miocardio; no obstante, para la embolia estos mismos factores desempeñan a veces un papel protector, siendo el consumo elevado de sal y la hipertensión arterial los principales factores de riesgo relacionados con el tromboembolismo cerebral.2'3-'5

Cáncer

Diabetes mellitus

En España, el cáncer representa la segunda causa de mortalidad y la primera causa de años potenciales de vida perdidos; así pues, se estima que alrededor de un 35 % de los cánceres están relacionados con la dieta, si bien la relación primaria

La diabetes del adulto afecta a un 4 % de la población española. Su factor de riesgo más importante es la obesidad y el consumo excesivo de grasas. Por el contrario, los suplementos con cromo y vitamina E parecen mejorar la tolerancia a la glucosa.2,3

CAPÍTULO 1 4 .

Osteoporosis La osteoporosis conlleva una disminución de la densidad ósea y una alteración de la microestructura del hueso, con el consiguiente aumento de su fragilidad y de riesgo de fracturas. La densidad ósea aumenta progresivamente durante la infancia y adolescencia, alcanzando su pico máximo hacia los 30-35 años; de ahí la importancia de incrementar el consumo de calcio durante la infancia y la adolescencia. A partir de la menopausia, el riesgo de osteoporosis en las mujeres aumenta de manera importante. 2 '

Obesidad Se considera que la obesidad indica un exceso de grasa corporal. En este sentido, índices de masa corporal (IMC) superiores a 30 se asocian con un aumento considerable de la mortalidad. Esta situación implica subsidiariamente un riesgo elevado de padecer hipertensión, cardiopatía coronaria, diabetes mellitus y trastornos gastrointestinales y osteoarticulares. En estas mismas circunstancias, en mujeres obesas es mayor el riesgo de cáncer de vesícula biliar, mama (en mujeres posmenopáusicas) y útero, mientras que en hombres obesos es mayor el riesgo de cáncer de próstata. Asimismo, la grasa depositada en el abdomen en la zona perivisceral y la grasa subcutánea con tropismo androide conlleva un mayor riesgo de aparición de enfermedad coronaria. En este sentido, los valores del índice antropométrico cintura/cadera por encima de 0,9, especialmente en hombres, constituyen valores de riesgo.22

Hacia una alimentación saludable

195

de prevención. La dieta supone el substrato necesario para la proliferación bacteriana responsable de la caries cuando el diente, por un bajo aporte en flúor o por otras causas, presenta una mayor susceptibilidad. El aporte de flúor requerido es de 0,7 a 1,5 mg/día. Los azúcares simples, particularmente si se consumen con almidón (bollería, etc.), constituyen los alimentos más cariogénicos en nuestro medio, efecto que disminuye al aumentar los niveles de higiene dental.23,24

Cataratas El consumo de alimentos ricos en antioxidantes (vitamina C, E y carotenos) previene la aparición de la catarata senil, y la riboflavina y la niacina reducen la prevalencia de catarata nuclear en ancianos.3

Estado inmunitario Existe una estrecha relación entre la nutrición, la inmunidad y la infección. Por ejemplo, el consumo elevado de frutas y hortalizas, así como la suplementación con polivitamínícos, antioxidantes y vitamina B6, mejoran la respuesta inmunitaria en ancianos, reduciendo el riesgo y la duración de episodios infecciosos e incrementando algunas subpoblaciones línfocitarias y respuestas celulares. Además, la nutrición también ha demostrado desempeñar un papel relevante en el estado cognitivo y mental de las personas.3,25

Caries dental

Evaluación del consumo de alimentos en poblaciones. Disponibilidad y consumo alimentario

La caries dental es una enfermedad muy prevalente, aunque ha sufrido un importante retroceso en aquellas comunidades donde se han llevado a cabo actividades

El conocimiento de la ingesta de alimentos y, por tanto, de energía y nutrientes en una población es de vital importancia para conocer su estado nutricional y poder así

196

Entornos saludables

PARTE III.

planificar programas de intervención de forma coherente y de acuerdo con sus necesidades, además de investigar las interrelaciones del estado nutricional con el estado de salud de la población.26 La medición de la ingesta de alimentos en individuos y en poblaciones se realiza mediante diversos métodos o encuestas, que difieren en la forma de recoger la información y el período de tiempo que abarcan. Existe controversia acerca de cuál de estos métodos es el más adecuado y refleja de manera más fidedigna el consumo real de alimentos en una población. De hecho, diversas revisiones al respecto concluyen que no existe un método enteramente satisfactorio por sí mismo, y que la utilidad de cada método dependerá de las condiciones en que se use y de los objetivos de la medición.27 En este sentido, debemos diferenciar entre dos conceptos: la disponibilidad alimentaria y el consumo alimentario. El término disponibilidad alimentaria hace referencia a los alimentos que se producen e importan en un país, esto es, aquellos de que la población o la familia disponen para su consumo; el consumo alimentario indica únicamente la proporción de alimentos disponibles que son ingeridos por la población o el individuo, restándose por tanto aquellos que caducan se tiran o se dan a animales domésticos.27 La información alimentaria en una población puede obtenerse básicamente a tres niveles distintos (tabla 14-1 ):27 • Nivel nacional. Mediante las hojas de balance alimentario se obtiene la disponibilidad de alimentos de un país.

Tabla 14-1.

• Nivel familiar. Mediante las encuestas de presupuestos familiares o registros, inventarios o diarios dietéticos familiares (o de todo el hogar) se evalúa la disponibilidad o el consumo familiar. • Nivel individual. Mediante las genéricamente denominadas encuestas alimentarias o nutricíonales se evalúa el consumo individual de alimentos.

Disponibilidad nacional de alimentos El método más utilizado para calcular la disponibilidad de alimentos de un país (también denominado consumo aparente) consiste en las llamadas hojas de balance alimentario. En éstas, la información se presenta en cantidades per cápita, como consecuencia de dividir las cantidades totales anuales de cada alimento por la población del país en el año estudiado; así, obtenemos generalmente kg per cápita/ año, o g per cápita/día, suponiendo un consumo constante a lo largo de todo el año.27,28 En la figura 14-1 se superponen tres áreas rectangulares. La mayor indica la disponibilidad de alimentos a escala nacional, que se estima habitualmente mediante las hojas de balance alimentario. Los otros dos rectángulos representan: a) la disponibilidad alimentaria en el hogar, calculada habitualmente mediante las encuestas de presupuestos familiares o la cesta de la compra, y b) el consumo individual de alimentos, calculado mediante las encuestas alimentarias. Los tres rectángulos cubren distintas áreas que representan los alimentos de los

Niveles de obtención de la información alimentaria en la población

Nivel

Cadena alimentaria

Nacional Familiar

Disponibilidad alimentaria Compras de alimentos en el hogar Consumo de alimentos en el hogar Consumo individual de alimentos

Individual

Fuente: Serra Majem."

Fuente

Hojas de Encuesta Encuesta Encuesta

balance alimentario de presupuestos familiares de consumo familiar alimentaria individual

CAPÍTULO 1 4 .

que un país dispone y consume, los cuales se calculan mediante los diversos métodos de evaluación nutricional disponibles. Esa información proporciona el consumo aparente medio nacional, pero no indica el consumo en distintos segmentos de la población (edad, sexo), ni en distintas zonas geográficas del país, sí bien puede ser de gran utilidad para comparar el consumo aparente de alimentos entre distintos países o para describir las tendencias del consumo alimentario de un país a lo largo del tiempo.

Disponibilidad alimentaria nacional

Flg. 14-1.

Hacia una alimentación saludable

197

La validez de la hoja de balance alimentario, como instrumento de evaluación de una intervención de promoción de la salud en una población, es cuestionable, pues está sujeta a múltiples errores sistemáticos, máxime cuando el proceso o la cadena alimentaria se vuelven cada día más sofisticados. No obstante, la reproductibilidad de la hoja de balance en la comparación del consumo aparente de determinados alimentos entre distintos países, o en un mismo país a lo largo del tiempo, puede ser muy elevada, por lo cual podría estar justi-

Disponibilidad alimentaria en el hogar

Consumo individual de alimentos

Alimentos disponibles a nivel nacional no consumidos

Alimentos consumidos a nivel individual en el hogar

Alimentos disponibles a nivel del hogar no consumidos

Alimentos consumidos a nivel individual fuera del hogar

Disponibilidad y consumo de alimentos. Fuente: Elaboración propia.

198

PARTE

III.

Entornos saludables

ficada en determinados supuestos. En este sentido, la Organización para la Alimentación y la Agricultura (OAA) de la ONU y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) publican periódicamente estimaciones de consumo bruto de alimentos, e incluso de macronutrientes, en diversos países; sin embargo, la desaparición de fronteras entre países, como en la Unión Europea, con la consiguiente libre circulación de alimentos, hace difícil el cálculo de la disponibilidad de alimentos en los países miembros.27"29

nibilidad familiar de alimentos y nutrientes en el ámbito de distintas regiones españolas a lo largo del tiempo. La información de estas encuestas sólo se puede disgregar en función de las características de la familia, pero no por edad y sexo. En conclusión, este tipo de encuestas nos será muy útil para analizar el gasto familiar en alimentación, al mismo tiempo que nos permitirá valorar intervenciones que persigan modificaciones en la disponibilidad de alimentos en el hogar familiar; sin embargo, su utilidad será limitada en otro tipo de supuestos.28

Disponibilidad familiar de alimentos Consumo de alimentos en el hogar La disponibilidad familiar de alimentos se puede obtener a partir de las encuestas de presupuestos familiares que, a través de la cesta de la compra, analizan la estructura del gasto familiar. Este tipo de estadísticas, que habitualmente se conciben con un objetivo economicista, al transformarse las unidades de gasto en cantidades físicas, pueden aportar información muy valiosa acerca de la disponibilidad de alimentos en el hogar. No obstante, no se contempla el consumo en el hogar de alimentos no comprados y que, por tanto, se han producido en el mismo hogar o han sido obtenidos en forma de regalo, ni tampoco recogen (a pesar de que en estas encuestas se intenta obtener información al respecto) información sobre alimentos consumidos fuera del hogar. Actualmente, algo más del 2 0 % de los alimentos consumidos se ingieren fuera del hogar; además, este porcentaje varía en función de las características de la población y de la familia.28 En España existen dos tipos de encuestas de presupuestos familiares, que son realizadas periódicamente por el Instituto Nacional de Estadística: una continua y otra cada 10 años aproximadamente. Ambas encuestas permiten calcular el consumo aparente de alimentos a escala familiar y provincial, de comunidad autónoma o nacional, e incluso los cambios en la dispo-

Éste es el método más avanzado, y también el que más se acerca al concepto de encuesta alimentaria, si bien la unidad de muestreo y de nutrientes en este caso es la unidad familiar. En el pasado, la mayoría de las encuestas sociológicas y de salud se hacían sobre una muestra de familias y no de individuos, con lo cual la representación favorecía a aquellas personas que pertenecían a familias de muchos miembros, resultando más difícil la localización de familias de 1 o 2 individuos. Hoy en día se considera que las encuestas sanitarias deben realizarse sobre una base individual, lo cual permite obtener muestras más representativas de la población. Existen diversos métodos para el registro de la información: el registro diario (generalmente durante 7 días), el recordatorio de una lista de alimentos (de 1 a 7 días), el inventario y el recuento. Ningún método familiar proporciona información acerca del consumo específico de los distintos miembros de la familia; así pues, el consumo familiar y el consumo per cápita se describen utilizando el número total de individuos en cada hogar. Además, al registrarse las características de la familia, es posible presentar los resultados de consumo de alimentos o nutrientes según el estrato socioeconómico, zona de residen-

CAPÍTULO 1 4 .

cia, tamaño familiar, edad del cabeza de familia, etc.28

Evaluación del consumo individual Los métodos de recogida de información dietética a nivel individual se denominan propiamente encuestas alimentarias, y pueden dividirse en:27,30,31 • Recordatorio de 24 horas. Se pide al entrevistado que recuerde todos los alimentos y bebidas que ha ingerido en las 24 horas previas o durante el día anterior. Asimismo, el entrevistador utiliza generalmente modelos alimentarios y/o medidas caseras para ayudar al entrevistado a cuantificar las cantidades físicas de alimentos y bebidas consumidos.32 • Diario dietético. A diferencia del anterior, este método es prospectivo, y consiste en pedir al entrevistado que anote diariamente (durante 3, 7 o más días) los alimentos y bebidas que va ingiriendo; el método requiere previamente que el entrevistado reciba cierta instrucción con ayuda de modelos y/o medidas caseras. Por último, existe una variación del diario dietético, 33 la encuesta denominada método de doble pesada. • Cuestionario de frecuencia. Consiste en una lista cerrada de alimentos o grupos de alimentos sobre la que se solicita al entrevistado que indique la frecuencia de consumo (diaria, semanal o mensual) de cada uno de ellos. Por tanto, la información recogida de esta forma es cualitativa, si bien la incorporación de la ración habitual estimada para cada alimento permite cuantificar el consumo de alimentos y de nutrientes. Este cuestionario puede autoadministrarse.34,35 • Historia dietética. Este método fue desarrollado por Burke, e incluye una extensa entrevista (con el propósito de generar información sobre los hábitos alimentarios actuales y pasados), uno o más recordatorios de 24 horas y un cuestio-

Hacia una alimentación saludable

199

nario de frecuencia de consumo. Por último, también reciben el nombre de historia dietética los cuestionarios diseñados para evaluar el consumo de alimentos en el pasado en estudios epidemiológicos tipo caso-control.36 Algunos autores han elaborado clasificaciones de las encuestas alimentarias que, más que clarificar, contribuyen a incrementar la confusión. Así, las encontramos clasificadas en métodos de recordatorio (pasado) y de registros (presente), métodos diarios (o a corto plazo) y a largo plazo, retrospectivos y prospectivos, cuantitativos y cualitativos, métodos de consumo actual y de consumo habitual, directos e indirectos, etc. Lo importante, sin embargo, es conocer los cuatro tipos fundamentales de encuestas alimentarias, sus ventajas, sus limitaciones y los criterios para su elección. En la tabla 14-2 se presentan las ventajas e inconvenientes principales de cada una.31'37'38 Para comprobar la validez de dichos métodos, éstos se han comparado entre sí, si bien el modelo de referencia ha sido generalmente el diario dietético recogido durante 15 o 30 días. También han sido evaluados comparando sus resultados con indicadores bioquímicos de la ingesta de diversos nutrientes, o con medidas duplicadas u observaciones externas.39,40 Aunque las encuestas alimentarias generalmente fueron concebidas para realizarse mediante entrevista personal, existen otros métodos para recoger información que resultan habitualmente más económicos, si bien menos fiables o válidos. Las principales formas o métodos de administrar las encuestas alimentarias son: a) entrevista personal, mediante encuestadores cualificados y debidamente formados; b) contestación en una entrevista; c) contestación por correo, o d) conversación telefónica. Las limitaciones y ventajas de cada método se han de valorar en el contexto de su coste y de la calidad de la información que se pretenda obtener.27,30

200

PARTE III.

Tabla 14-2.

Entornos saludables

Ventajas e inconvenientes de diversos métodos de estimación de la ingesta dietética en individuos Ventajas

Inconvenientes

El tiempo de administración es corto El procedimiento no altera la ingesta habitual del individuo Un solo contacto es suficiente Recordatorios seriados pueden estimar la ingesta habitual en un individuo Puede usarse en personas analfabetas Su coste es moderado Precisión en la estimación o cálculo de las porciones ingeridas El procedimiento no depende de la memoria del individuo

Un solo recordatorio de 24 horas no estima la ingesta habitual de un individuo Es difícil de estimar con precisión el tamaño de las porciones Depende de la memoria del encuestado Entrevistadores entrenados son necesarios para su administración El individuo ha de saber leer, escribir y contar Requiere mucho tiempo y cooperación por parte del encuestado, sobre todo el registro por pesada Los patrones de ingesta habitual pueden ser influenciados durante el período de registro Alto coste de codificación y análisis El desarrollo del instrumento (cuestionario) requiere un esfuerzo considerable y mucho tiempo Dudosa validez de la estimación de la ingesta de individuos o grupos con patrones dietéticos muy diferentes de los alimentos de la lista Ha de establecerse la validez para cada nuevo cuestionario y población Requiere memoria de los hábitos alimentarios en el pasado Poca precisión en la estimación y cuantificación de las porciones de alimentos El recordatorio de la dieta en el pasado puede estar sesgado por la dieta actual El tiempo y las molestias para el encuestado aumentan de acuerdo al número y complejidad de la lista de alimentos y los procedimientos de cuantificación No útil en analfabetos ni en ancianos y niños Poco válido para la mayoría de vitaminas y minerales Requiere un entrevistador muy entrenado, generalmente dietista Requiere tiempo y mucha cooperación por parte del entrevistado El coste de administración es elevado No existe una manera estándar de realizar la historia dietética

Método

Recordatorio de 24 horas

Diario dietético

Cuestionario de frecuencia de consumo

Puede estimar la ingesta habitual de un individuo Rápido y sencillo de administrar El patrón de consumo habitual no se altera No requiere entrevistadores entrenados Coste de administración muy bajo, especialmente si se realiza por correo Capacidad de clasificar individuos por categorías de consumo, útil en estudios epidemiológicos

Historia dietética

Puede dar una descripción más completa y detallada de la ingesta alimentaria habitual y pasada que los otros métodos Puede usarse en personas analfabetas

Fuente: Modificado de Sabaté."

CAPÍTULO 1 4 .

Otros ámbitos de las encuestas alimentarias Si bien es cierto que, en general, la evaluación de los hábitos alimentarios y del consumo de alimentos y nutrientes es un aspecto fundamental de las encuestas alimentarias, también existen otros ámbitos del comportamiento alimentario que es necesario investigar en el seno del diagnóstico nutricional de una comunidad mediante encuesta de población. Por un lado, deben considerarse todos aquellos factores relacionados con la elección de los alimentos y la antropología de la alimentación: estado socioeconómico, religión, conocimientos en nutrición y dietética, preferencias alimentarias, lugar de compra de los alimentos, hábitos de alimentación en la familia, etc.; todos ellos pueden ser de vital importancia no sólo para comprender los hábitos alimentarios de una comunidad, sino sobre todo para confeccionar programas de intervención nutricional adecuados a las necesidades del colectivo estudiado.41,42 La modificación de los conocimientos alimentarios se considera un paso inicial en la educación nutricional, a pesar de que la relación entre conocimientos en nutrición y comportamiento alimentario es escasa; de hecho, la medición de los conocimientos en nutrición, al igual que la de las preferencias, está llena de ambigüedades, y los instrumentos que se utilizan raramente se hallan validados. Por consiguiente, el conocimiento debe considerarse una variable multidimensional, y las preguntas que pretendemos incluir sobre éste deben responder a un comportamiento determinado que queramos estudiar y, si es necesario, modificar.41 Así pues, podemos analizar los conocimientos relativos a las grasas de adición y la enfermedad, el etiquetado de los alimentos, los grupos de alimentos o los métodos de conservación, por citar algunos ejemplos. En segundo lugar, tendríamos una serie de preguntas estructuradas sobre el uso de

Hacia una alimentación saludable

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determinados productos o servicios, como el seguimiento de dietas por prescripción facultativa o no, la toma de suplementos vitamínicos y minerales, el uso de alimentos dietéticos, el seguimiento de la lactancia materna, y toda una serie de conceptos de vital importancia en el diagnóstico nutricional de una comunidad, y que pueden no ser detectados mediante las encuestas alimentarias. Por último, se trataría de incorporar al diagnóstico aquellos factores que, no siendo dietéticos, tienen una relación con el estado nutricional, como el hábito tabáquico, la actividad física, la toma de medicamentos, antecedentes personales de interés, etc., cuya inclusión siempre se deberá llevar a cabo mediante cuestionarios estandarizados y validados.

Hacia una alimentación más saludable: objetivos nutricionales y guías alimentarias Durante muchos años, las ingestas diarias recomendadas (o cantidad necesaria de un nutriente para satisfacer las necesidades nutricionales de la mayoría de la población), sirvieron como objetivos nutricionales, tanto individual como colectivamente. Sin embargo, estos objetivos se desarrollaron a partir de criterios minimalistas que pretendían prevenir las deficiencias nutricionales, y que más tarde pasarían, en los países desarrollados, a centrarse en recomendaciones que incluían la reducción de grasas y de colesterol. Más recientemente, las recomendaciones se han centrado en el tipo de grasa y niveles de nutrientes no relacionados con la prevención de deficiencias nutricionales, como son los antioxidantes, que a su vez están implicados en la prevención de las enfermedades relacionadas con el estrés oxidativo.43 Por otro lado, tradicionalmente la evidencia científica en el campo de la nutrición ha procedido de experimentos con

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PARTE

III.

Entornos saludables

animales, así como de pequeños estudios metabólicos en humanos. Inevitablemente, el estudio de la relación entre la nutrición y las enfermedades crónicas ha requerido un enfoque epidemiológico, y la información obtenida ha nacido de estudios ecológicos o descriptivos, que luego se han puesto en evidencia gracias a estudios de casos y controles, de cohortes o experimentales. Los estudios de cohortes presentan ventajas evidentes, en tanto que muchas intervenciones nutricionales, como por ejemplo la educación nutricional, son difícilmente randomízables, y su cumplimiento en el tiempo es difícil de monitorizar en estudios experimentales.43 Sobre la base de los conocimientos científicos y epidemiológicos actuales, que describen una marcada relación entre consumo de grasas y diversas enfermedades crónicas de elevada importancia sanitaria, un grupo de expertos de la OAA/OMS recomendó, como objetivo poblacional, que la ingesta de grasas total no superara el 3 0 % de la energía diaria. Al igual que muchos otros organismos, este grupo recomendaba, sin un criterio excesivamente científico (a excepción de las grasas saturadas