Procjena i Tretman (SKRIPTA)

DEPRESIJA Depresije su psihički poremecaji cija su bitna obiljezja promjene raspolozenja, utucenost, pomanjkanje radosti, cuvstvena praznina, bezvoljnost, gubitak interesa i niz tjelesnih tegoba. Upadljiva obiljezja deprsije su zalost, utucenost, neraspolozenje, slabost, bezvoljnost, pomanjkanje poticaja, sumnje u sebe, osjceaj bezvrijednosti, beznađe, besmislenost, a uz njih se cesto pojavljuju i tjeskoba i nemir, nedostatak energije, poremecaji apetita, gubitak tjelesne tezine, smanjeni libido, poremecaji spavanja, bolovi, teskoce s koncetracijom i samoubilacke misli. O depresijama se govori na tri razine: a) na razini SIMPTOMA: kada se radi o pojedinacnim simptomima poput zalosti i utucenosti. b) na razini SINDROMA: kada se predpostavlja postojanje obrasca međusobno povezanih obiljezja emocionalih, kognitivnih, motorickih, motivacijskih fizioloskih i enrokrinoloskih komponenti i c) kada se naziv koristi kao NADRĐENI POJAM za razlicite poremecaje i njima pripadajuce uzroke. SIMPTOMATOLOGIJA depresivnih stanja: 1. ponasanje/ motorika (drzanje tijela) 2. emocionalni simptomi (bespomocnost) 3. vegetativni simptomi (unutrasnji nemir) 4. kognitivni simptomi (negativni stavovi prema sebi) 5. motivacijska razina (usmjerenost na neuspjeh) Zajednicko svojstvo oba klasifikacijska sistema (ICD-10 i DSM-IV) je izricit zahtjev za provodjenjem deskriptivnog i sto pouzdanijeg dijagnostickog postupka, utemeljenog na znanstvenim podacima. Depresije se danas definiraju određenim brojem istovremeno prisutnih simptoma, koji moraju trajati određeno vrijeme i ne mogu biti pripisani nekim drugim bolestima ili okolnostima. DEPRESIVNA EPIZODA: istovremena pristunost najmanje pet od navedinih simptoma u trajanju od dvije sedmice (mora biti prisutno depresivno raspolozenje ili gubitka interesa): -depresivna zlovolja -ocito pomanjkanje interesa i radosti -debljanje/ mrsavljenje -nesanica -nemir, zakocenost, usporenost -umor, gubitak energije -osjecaj bezvrijednosti, krivnje -teskoce s koncentracijom -zelja za smrcu, samoubilacke misli Tok i tezina (laka 4-5, umjerena 6-7 i teska 8 i vise nabrojanih simptoma) i specificni oblik simptoma (tjelesni, psihoticni) koriste se za definiciju dodatnih podgrupa depresije. Unipolarna depresija (depresivna epizoda, distimija-dugotrajni depresivni poremecaj) najcesci je oblik afektivnog poremecaja. Danas je opcenito prihvacena i znanstveno cvrsto utemeljena podjela afektivnih poremecaja u mono- ili unipolarne i bipolarne oblike. Bipolarni poremedaj predstavlja ozbiljni zdravstveni poremedaj sa visokom stopom oboljelih kao i visokim stepenom smrtnosti. Karakteriše se tipičnim ponovljenim epizodama i vulnerabilnošdu tokom celog života. Ciklotomija je dugotrajni oslabljeni bipolarni afektivni poremecaj.

Unipolarni depresivni poremecaji dodatno se dijele u: a) depresivne epizode b) distimije (depresivno raspolozenje koje traje ili se cesto vraca u razdoblju od najmanje 2 godine) c) poremecaje prilagodbe (kratke ili duze depresivne reakcije) Na temelju veceg broja istrazivanja moze se procijeniti da rizicnost obolijevanja od bipolarnog afektivnog poremecaja iznosi 1%. Procjene cestine pojavljivanja (broj osoba koje prvi put obolijevaju tokom godine dana) depresivnih epizoda iznosi 1-2 na svakih 100 osoba. Vjerovatnost obolijevanja od depresije tokom zivota iznosi za muskarce 12%, a za zene 26%. Rizicni faktori: spol, zivotna dob, socio-ekonomski faktori, stresna opterecenja i obiteljska opterecenost. S obzirom na veliki varijabilitet toka bolesti te nedostatak jednoznacnih parametara, razlicita strucna drustva predlazu podjelu depresivne epizode u nekoliko razdoblja: 1. REMISIJA je definirana kao stanje ili kratkotrajno razdoblje (potpunog ili djelimicnog) poboljsanja depresivnih simptoma. 2. OPORAVAK je potpuna remisija duzeg trajanja (vec prema kriteriju: 2 do 6 mjeseci), sto se uvijek odnosi na aktualnu depresivnu epizodu 3. VRACANjE BOLESTI (RECIDIV) je ponovno pojavljivanje depresivnih simptoma tokom remisije, prije nego sto je doslo do oporavka i zavrsetka aktualne depresivne epizode 4. PONOVLjENA POJAVA BOLESTI je pojava nove depresivne epizode do koje dolazi nakon oporavka, uz pretpostavku da su bili ispunjeni kriteriji za unipolarnu depresiju. Na isti nacin se mogu podijeli i terapijske intervencije u: 1. akutnu terapiju (ublazavanje simptoma tokom depresivne epizode) 2. odrzavajucu terapiju (tokom i nakon remisije kako bi se sprijecilo vracanja bolesti) 3. profilakticku terapiju (sprecavanje ponovne pojave bolesti i nakon depresivnih epizoda). Trajanje ciklusa (depresivna epizoda i faza bez depresije) bilo je za periodicne unipolarne poremecaje u prosjeku (medijan) 4,5 do 5 godina, a za bipolarne oblike 2 do 3 godine. Oko 10 – 20 % poremecaja prelazi u hornicni oblik. Rizik samoubojstva je 15%. Nepovoljni prognosticki faktori: rana odrasla dob, zenski spol, ranije depresivne epizode. KOMORBIDITET – depresije cesto prate druge bolesti: fobije, drustvene tjeskobe, panicni poremecaj, opci anksiozni poremecaj, PTSP, pormecaj hranjenja, ovisnost o drogama, poremecaj spavanja, seksualni poremecaj, somatoformni, psihofizioloski, shizofreni poremecaj, propadanje mozgovne mase te razliciti poremecaji licnosti. U americkom epidemioloskom ispitivanju nadjena je uz depresije (depresivne epizode i distimije) u 77% slucajeva barem jos jedna dijagnoza, najcesce su to: anksiozni poremecaji, zatim ovisnost o nekim tvarima te somatoformni poremecaji. 60-80% ispitanika su rekli da su depresije nastale poslije 'tog' poremecaja. Poznati klinicki intervjui su: SKID (Standardizirani klinicki intervju za DSM-IV), Dijagnosticki intervju i dijagonosticka lista oznacavanja. Procjenjivanje od strane drugih: Hamiltonova ljestvica depresije, a samoprocjena: Beckov inventar depresije. Za planiranje psihoterapije depresije i pristup pojave bolesti određene osobe važna je analiza problema usmjerena na hipteze postavljene izvan same dijagnoze depresivnog sindroma: analiza aktualnog ponasanja i toka djelovanja, analiza svakodnevnih problematicnih situacija, analiza motivacije, analiza dosadasnjih pokusaja upravljanja vlastitim zivotom i analiza okolinskih uvjeta (obitelj, partner...).

*Teorije poremecaja i modeli koji ih tumace* 1. zivotna događanja (promjene) i utjecajni drustveni faktori Faktori koji povecavaju ranjivost i pogoduju nastanku depresije: zenski spol, pomanjkanje intimnog emocionalnog pozitivnog i podupiruceg odnosa, postojanje veceg broja manje djece u kucanstvu, pomanjkanje resursa i vjestina, gubitak majke u ranom djetinjstvu, nezaposlenost, smanjeno samopostovanje. Ali i ¼ depresivnih bolesnika razvija klinicku depresiju kojoj nije prethodio neki zivotni događaj. 2. aspekti licnosti Interpersonalna ovisnost (snazna potreba za razumijevanjem, emocionalnom potporom i pomoci drugih, kao i trazenje bliskih veza i intimnosti), perfekcionizam, introverzija i emocionalna nestabilnost (neuroticizam), uz nedostatak socijalnih vjestina i kognitivni parametar (atribucijski stil). 3. pomanjkanje pozitivnih potkrepljenja i negativne interakcije Depresivne osobe cesto se nalaze u okolnostima gasenja, tj. bez potkrepljenja. Depresivno ponasanje koje se ponavlja djeluje odbojno i potice socijalne partnere na povlacenje i izbjegavanje. Tako depresivne osobe same pridonose samnjenju kolicine pozitivnih potkrepljenja. U nedostatku alternativnih interakcijskih oblika ponasanja, depresivna osoba najcesce se i dalje ponasa na svoj uobicajeni nacin, sto znaci depresivno i zaleci se, sto samo pogorsava uvjete i cini razumljivom cesto primjecenu hostilnost u drustvenim odnosima depresivnih osoba. 4. pomanjkanje kontrole i naucena bespomocnost Pomanjkanje kontrole definirano je kao neovisnost o vlastitom ponasanju i okolinskim uvjetima, a dovodi do pasivnosti i apatije, te osjecaja bespomocnosti. Ali odlucujucu vaznost ima subjektivno – kognitivina varijabla ocekivanja vlastite bespomocnosti, cak i kada u objektivno novoj situaciji postoji mogucnost kontrole. Steceno (nauceno) iskustvo generalizira se i na druge, nove, buduce situacije. Dozivljaj neuspjeha dovodi do toga da osobe traze uzrok svoje bespomocnosti (kauzalno atribuiranje) pa neuspjesi obicno budu obradjeni internalno, stabilno i globalno, te se neuspjeh ocekuje i u buducnosti i dodatno se pogorsava i ucvrscuje depresivno stanje. 5. nefunkcionalne kognitivne sheme (temelj depresije) Ovaj pristup tumacenju pretpostavlja da se u temelju depresije nalazi kognitivni poremecaj (nefunkcionalne kognitivne sheme), koji je posljedica ranijih opterecenja, nepovoljnih iskustava i procesa ucenja. Tipicna kognitivna iskrivljavanja i nefunkcionalne kognicije su: samovoljno zakljucivanje, selektivno apstrahiranje, povezivanje svega sa samim sobom, pretjerana generalizacija, pretjerano uvelicavanje negativnih dozivljaja i iskustava, pretjerano umanjivanje pozitivnih, uspjesnih iskustava, moralisticko-apsolutisticko misljenje i netacno oznacavanje. Formalno gledajuci radi se o prisilnim, automatskim i uvjeravajucim kognitivnim procesima. Te sheme nastaju kroz opterecujuca iskustva u procesu socijalizacije, u povodu stresnih ili traumticnih dozivljaja ili nakupljanjem subtraumatskih, negativnih iskustava. Nastankom depresivne sheme stvara se CIRKULARNI model povratne sprege, zbog cega dolazi do ucvrscivanja, produbljivanja i odrzavanja depresije i s njom uzrocno povezanih kognitivnih procesa. Nefunkcionalne temeljne pretpostavke, rigidne sheme i negativni kognitivni stil s jedne strane, a s druge strane događaji (vanjski i unutarnji poticaji) utjecu na AUTOMATSKE MISLI (opcenite, iskrivljene, nelogicne) izazivajuci tako depresiju (emocionalni, tjelesni, motoricki i motivacijski simptomi). 6. genetski faktori Na temelju longitudinalih ispitivanja blizanaca procijenjeno je da utjecaj genetskih faktora u razvoju depresije iznosi 41%, a utjecaj licnih okolinskih uvjeta 46%. To znaci da je podlozenost za depresije stabilna i vjerovatno genetski određena, pri cemu okolni uvjeti igraju doduse vaznu, ali prolaznu ili vremenski ogranicenu ulogu. Nema slaganja o tome kako se moguca genetska osnova depresivnih poremecaja prenosi. Danas se nasljeđivanje tumaci poligenetskim modelima praga, prema kojima je podlozenost određena nasljeđenim i okolnim faktorima.

7. narusena neurotransmisija a) katekolaminska hipoteza b) serotoninska hipoteza c) noradrenergicko-kolinergicka neravnoteza 8. neuroendokrinoloske smetnje a) os hipotalamus-hipofiza-kora nadbubreznih zlijezda (HHN) b) os hipotalamus-hipofiza-stitnjaca (HHŠ) 9. spavanje i cirkadijurni ritam Tokom spavanja kod depresivnih osoba je uocljiv smanjeni udio dubokog sna (delta-valovi) i skracena latencija REM faza sa produzenom prvom REM-fazom. 10. visefaktorska tumacenja A uvjeti koji prethode poremecaju B prekid automatskog dozivljavanja i ponasanja. Aktivacija procesa pamecenja. C paznja usmjerena na sebe, dugotrajno bavljenje sobom D emocije koje koce djelovanje, manji broj ugodnih dozivljaja E intenziviranje disforicnog raspolozenja F pretvaranje svih simptoma u DEPRESIJU G ranjivost, rizicni faktori, hronicni stres, licni uvjeti, dispozicije...

*Dijagnosticiranje i psihoterapijske indikacije* Kao minimalni standard za dijagnosticiranje i dokumentiranje depresivnih poremecaja vrijedi: a) dijagnoza, diferencijalna dijagnoza: primjena klinickog intervjua (SKID) ili dijagnostickih ljestvica oznacavanja. b) psihometrija, procjena tezine poremecaja: samoprocjene pomocu Beckova inventara depresije, procjena od strane drugih pomocu Hamiltonove ljestive depresije. c) analiza problema i ponasanja: horizontalna i vertikalna analiza ponasanja, utvrđivanje kljucnih problema, nedostataka i resursa, odabir ciljeva. d) evaluacija, provjera kvalitete: primjena BECKA i HAMILTONA i na pocetku i na kraju tretmana, provjera odabira ciljeva i postupaka njihova postizanja s obzirom na ostvarene ciljeve. Kratkorocni uspjesi (usporedba prije – poslije) podjednaki su onima koji se postizu farmakoterapijom ili kombiniranjem farmakoterapije s psihoterapijom. Između ispitivanih psihoterapija gotovo da i nema razlike. Kod dugorocnih procjena (1 – 2 godine) psihoterapije su se pokazale ucinkovitima, posebno KBT, a u vecini slucajeva bile su uspjesnije od farmakoterapije. Kombiniranjem farmakoterapije s nekom od psihoterapija daje dugorocne dobre ucinke, cak bolje od monoterapija. Utvrđeno je i povecano ustrajanje u lijecenju (manji broj osoba ga prekida), a psihoterapija se, osim toga, kao i kombinirani tretman, pokazala jeftinijom. Zajednicka svojstva psihoterapija: aktivni terapeuti, kooperativni ali i direktni, zatim postepen ali u faze podijeljen postupak, razumljiv model terapije i transperentnost intervencija.

Elementi jedne djelotvotne TERAPIJE depresije: * na prvo mjesto dolazi utvrđivanje bolesti * oblikovanje plana i strukture tretmana * određivanje konkretnih ciljeva * usmjerenost na vjestine * stupnjevit postupak * primjena onog o cemu se tokom terapije ragovaralo na okruženja izvan terapije * aktivni, ''direktivni'' terapeuti. Na temelju nalaza znanstvenih istrazivanja i klinickih iskustava moze se o zbrinjavanju depresivnih bolesnika zakljuciti: kod laksih i umjerenih unipolarnih depresija nije potreban psihijatrijski niti farmakoloski tretman. Kada se radi o izuzetno teskim depresijama, koje osim toga ispunjavaju i kriterije za somatski sindrom, primjena psihoterapije uopce ne dolazi u obzir; primjeniti olaksavajucu i podupirucu farmakolosku terapiju. U kasnijem toku bolesti treba primjeniti kombinirani tretman, koji ce uz lijekove ukljuciti i psihoterapiju. Dugorocno gledano, takav se kombinirani tretman depresivnih poremecaja pokazao djelotvornijim.

*Lijecenje depresivnih poremecaja* Glavna, a cesto i dovoljna intervencija kombinacija farmakoloske i psihoterapije (bilo da su primjenjene samostalno ili zajedno), dok su fizikalni, psihosocijalni i internisticki tretmani dopunske intervencije ili intervencije za koje postoje vrlo usko postavljene indikacije. 1. Farmakoloski nacini lijecenja Na temelju rezultata brojnih znastvenih istrazivanja smatra se da je utvrđena ucinkovitost triciklickih antidepresiva, MAO-inhibitora i (novijih) selektivnih lijekova koji koce apsorpciju serotonina. Negativne popratne pojave depresivnih lijekova su: suha usta, poremecaji prilagodbe, kozne alergije, poremecaj uriniranja, tahikardije, poremecaj krvnog pritiska, ostecenja jetre, promjene REM faza spavanja, te povecani ucinci alkohola. Vecina tih teskoca su prolazne naravi i pojavljuju se na pocetku i u fazi povecanja doze. Dugotrajnim uzimanjem lijekova smanjuje se opasnost od ponovnog obolijevanja. 2. Uskracivanje sna (terapija budnoscu kao dopunski postupak) Djelotvornost je neposredno nakon primjene postupka 60%. 3. Elektrokonvulzivna terapija Kod vrlo teskih depresija, koje ne reagiraju na druge tretmane, nije rizican. 4. Terapija svjetlom Redovnim izlaganjem svjetlu (od 2500 do 10000 luksa) mogu se lijeciti ponajprije sezonske i mjesecne depresije (tj. predmenstrualni distimicni poremecaj). 5. PSIHOLOSKI TRETMANI I) K B T II) I P T (interpersonalna terapija)

I) kognitivno – bihevioralna terapija Radi se o strukturiranom, konkretnom, specificnom i na problem orijentiranom psiholoskom postupku za depresivne poremecaje. Saradnjom između bolesnika i terapeuta nastoje se identificirati problemi, prepoznati individualne (kognitivne) blokade, oktriti, ispitati i provjeriti moguce alternative. Faze tretmana: 1. faza: imenovanje kljucnih problema i stvaranje terapijskog odnosa 2. faza: primjena terapijskog modela 3. faza: poticanje aktiviteta 4. faza: socijalna kompetentnost (igranje uloga...) 5. faza: kognitivne tehnike (zahvacanje negativnih misli i stavova, pojasnjavanje povezanosti negativnih misli, osjecaja i ponasanja, testiranje realiteta, izmijenjene atribucije (alternativna tumacenja), uklanjanje katasrofiziranja, navođenje argumenata za i protiv, kratkorocne i dugorocne posljedice stavova. Temeljna zamisao KBT jest povezanost raspolozenja (osjecaja), misljenja i djelovanja. Cilj i zadaca KBT je zaustavljanje depresivne spirale, njezino okretanje i uvođenje konstruktivnog razvoja. U okretanju spirale koja vodi u depresiju potrebno je pomocu KBR na kognitivinkoj razini i u ponasanju postici promjene koje vode iz disforicnog raspolozenja. Radeci na kognitivnim obrascima, terapeut koristi tzv. 'sokratovski stil pitanja', oblik interakcije koji se sastoji od usmjerenih, otvorenih piranja kojima se bolesnika potice da govori o proturjecnostima i iskustvima koja su suprotna njegovim uvjerenjima, kao i da te proturjecnosti prepozna i prihvati. Time se bolesnike navodi da sami razmisljaju o alternativnim stajalistima i nacinima rjesavanja, te da se za buduce ispitivanje uvjezbaju i pripreme. Terapeut upotrebljava otvorena pitanja kako bi bolesniku pokazao nesuglasja i nekonzistentnost u njegovim zaključcima, a da ga pri tome ne obezvrjeđuje, razotkriva ili 'tjera u kut'. Koriste se kratka, precizna pitanja, koja se odnose na neposredne izjave bolesnika i pomazu da dođu do novih uvida, stajalista i spoznaja. Kada primjeti da ga bolesnik nije dobro shvatio, terapeut oblikuje svoja pitanja na neki drugi nacin. Terapeut postavljanjem pitanja nastoji odrediti alternativne nacine rjesavanja problema. Treba izbjegavati pitanja ciji je moguci odgovor 'da' ili 'ne'. Pitanja ne smiju udaljavati razgovor s upravo obrađivanog problema. Terapeut imenuje jedan ili dva kljucna problema bolesnika i trazi od njega povratnu informaciju o tome je li ih dobro shvatio. Ponasanje terapeuta u razgovoru u kojem se određuju dnevni red je aktivno, ali ne i dominantno. Terapeut zajedno s bolesnikom izrađuje popis prioriteta, pri cemu se odlucuje o kojim ce se sadrzajima razgovarati tokom ovog susreta, a koje ce biti ostavljene za kasnije. Terapeut zadaje zadace i trazi povratne informacije o posljednjem terapijskom susretu ili satu, ako bolesnik o tome sam ne zapocne govoriti. Elementi bihevior terapije Ciljevi koji se nastoje postici pomocu ovih elemenata su: 1. razbijanje zacaranog kruga 2. strukturiranje vremena pomocu određenih radnji i aktivnosti 3. prekidanje stalnog razmisljanja i misli koji se vrte ukrug, odvlacenje paznje na druge sadrzaje 4. stjecanje novih vjestina i mehanizama suocavanja 5. igranjem uloga i poticanjem aktiviteta dobivaju se informacije za kognitivne intervencije a) poticanje aktiviteta; pronaci licno vazne, potkrepljujuce aktivnosti. Kod poticanja aktiviteta radi se, s jedne strane, o povecanju ili ponovnom uvođenju pozitivnih iskustava i aktivnosti, a, s druge, o smanjenju prekomjernih kolicine negativnih, opterecujucih dozivljaja.

b) povecanje socijalne kompetencije Socijalni kontakti su minimalni, drustveno ponasanje je zakoceno i reducirano. ZATO se radi na izgradnji i povecanju socijalne sigurnosti. TO se radi igranjem uloga i uvjezbavanjem ponasanja. Prilikom neposrednog opazanja ponasanja bolesnika treba se pridrzavati ovih kriterija: 1. verbalne komponente 2. neverbalne komponente 3. motoricko ponasaje (geste, dinamikna, drzanje tijela) 4. interakcijske sastavnice (slusanje razumijevanje) 5. sadrzajne komponente (tvrdnje u prvom licu nasuprot neodređenim tvrdnjama, slozene nasuprot jednostavnim recenicama). c) poboljsanje komunikacije među partnerima * pravila interakcije i komunikacije među partnerima; aktivno slusanje, povratna pitanja (trazenje informacija), parafraziranje, razgovor o osjecanjima sagovornika, potkrepljivanja pozitivnih nacina ponasanja sagovornika, kritika bez predbacivanja (navođenje smetnji), razgovor o konfliktima, traženje i postizanje kompromisa, te bolje je prekinuti interakciju nego dopustiti da dođe do sukoba. Kognitivne metode Kod depresivnih osoba dolazi u određenim podrucjima zivota do razlicitih iskrivljenja u misljenju, izazvanih njihovom bolescu i onime sto su tokom zivota naucili (misljenje sve ili nista, pretjerana generalizacija, duhovni filter, otpor prema pozitivnom, preuranjeno zakljucivanje, precjenjivanje i podcjenjivanje, emocionalno dokazivanje, izjave o pozeljnom, etiketiranje, uzimas događaje i stvari osobno). Prvi korak u obradi kognitivnih procesa je otkrivanje, opazanje i protokoliranje automatskih misli u podrucju relevantnih i sredisnjih problema. Predlozen je veliki broj kognitivnih tehnika kojima bi se moglo djelovati na utvrđene automatske misli i sadrzaje, a kasnije i na temeljna uvjerenja i vjerovanja. Odlucujuci je sokratovski stil interakcije, a bitne metode za promjenu kognitivnih obrazaca su: propitivanje i testiranje realiteta, eksperimentiranje, reatribuiranje, kognitivno preimenovanje, pronalazenje alternativa, zamjena uloga, provjera kriterija, tehnika 'što-ako', pretjerivanje, dekatastrofiziranje, imenovanje prednosti i nedostataka itd. Mijenjanje kognitivnih obrazaca je spor proces. Pri tome bi bolesnici trebali postepeno nauciti sami na sebi primijeniti tehnike koje u pocetku koristio terapeut. Grupna terapija se najvise upotrebljavala prilikom stacioniranog psihoterapijskog lijecenja afektivnih bolesnika, a ciljevi su: poticanje povjerenja i otvorenosti, poticanje uvida, spremnost na saradnju... Grupe u kojima se provodi K-B terapija mogu biti vođene poput otvorenih grupa. Ako se pomocu intervencije uspije prosiriti djelokrug zivota starijih osoba, pridonijeli smo poboljsanju njihove kvalitete zivljenja, prevladavanja psihickih smetnji i prevenciji pretvaranja poremecaja u hronican oblik ili recidiv. Suzeni zivotni prostor pretvara se u jednolicnu, podrazajima siromasnu situaciju, koja dovodi do zasicenja preostalih potkrepljivaca i dodatnog pogorsanja zivotnog polozaja. Kod adolescenata: pesimizam, povlacenje, slaba postignuca, negativna slika vlastitog tijela, reducirano samopostovanje, neucinkovite vjestine suocavanja te ovisnicko ponasanje. Za depresivne adolescente preporucuje se grupni tretman, u kojem je uloga terapeuta vise uloga voditelja kursa, bliskog trenera i usluznog prijatelja. Postupak je konkretan, strukutriran, orijentiran na uvjezbavanje, usmjeren na razumijevanje i savladavanje problema, tj. ucenje vjestina i nacina suocavanja, odnosno rjesavanja problema. Uce se socijalne vjestine, poztivne aktivnosti, opsutanje, komunikacija i na kraju postizanje uspjeha, mladezi se opcenito sviđa razgovor o buducnosti, ali s vrsnjacima u grupi, jer im je mnogo vaznije njihovo misljenje nego misljenje odraslog terapeuta. Ova vrsta kursa se pokazala vrlo dobrom, za razliku od farmakolske (koja je dala negativne rezultate), jer adolescente je vrlo lako zainteresirati za ovaj oblik terapije i vrlo mali broj odustaje prije kraja.

II) interpersonalna terapija Koncepcija IPT je bez teorije, utoliko sto se ne postavljaju pretpostavke o uzrocima depresije, jer se polazi od stajalista da se depresije, bez obzira na biolosku ranjivost ili osobine licnosti, uvijek događaju u psihosocijalnom i interpersonalnom kontekstu. Pojam depresije na koji se oslanja IPT postulira tri za nastanak depresije odgovorna procesa: nastanak simptoma, socijalne i interpersonalne odnose i faktore licnosti. Cilj IPT je ublazavanje depresivnih simptoma i poboljsanje međuljudskih odnosa, bez pokusaja izazivanja nekih dubokih promjena u strukturi licnosti. Opci cilj tretmana jest postici uspjesno ispunjavanje socijalnih uloga i prilagodba na problematicne međuljudske interakcije. Koncipirana u okviru medicinskog modela IPT se moze primjenjivati sa ili bez istovremenog uzimanja lijekova. Terapijski proces obuhvaca između 12 do 20 sedmica terapijskih susreta, koji ukljucuju pocetnu fazu (1 do 3 susreta), srednju fazu (4 do 13 susreta) i zavrsnu fazu (14 do 16 susreta). Glavna obiljezja interpersonalne terapije: * kratkotrajna ambulantna terapija (12-20 susreta) * sedmicni individualni susreti u trajanju od 50 minuta * rad na sada i ovdje * specifikacija postupaka u terapijskom prirucniku * potvrđena djelotvornost za unipolarne, nepsihoticne depresije U pocetnoj fazi radi se o prevladavanju simptoma, u tu svrhu koristene terapijske strategije sluze ponajprije rasterecivanju i psihoedukaciji bolesnika. Pocetni susreti s ciljem stjecanja kontrole nad simptomima: socavanje s bolescu (npr. depresijom; utvrđivanje simptoma, informiranje bolesnika o depresiji i mogucnostima lijecenja...), uspostavljanjem povezanosti između bolesti i interpersonalnog kontkesta pomocu ispitivanja (vrste odnosa, promjena koju pacijent zeli u odnosu itd) i identifikacija problemnih podrucja. Sredisnja faza terapije je usmjerena na tretman aktualnih interpersonalnih teskoca, koje su povezane s depresijom (eksploracija problema, utvrđivanje ocekivanja i percepcija, analiza mogucih alternativa djelovanja i rjesavanja, izgradnja novih obrazaca ponasanja). U zavrsnoj fazi terapije otvoreno se razgovara o kraju tretmana kao o procesu tugovanja i rastajanja. Zavrsni susreti: proces rastajanja; Izravan razgovor o kraju tretmana, priznavanje cinjenice da je taj kraj vrijeme zalosti, bolesniku treba osvjestiti njegove autonomne sposobnosti i znanja. Kod bipolarnih poremecaja treba se na prvom mjestu usmjeriti na zivotni i socijalni ritam bolesnika kako bi se moglo preventivno i terapijski brzo djelovati. Interpersonalna psihoterapija je jos uvijek ogranicena na malu, alu dobro obrazovanu skupinu terapeuta i jos nije postala dijelom klinicke rutine. Pokazatelji akutne suicidalnosti (oslobađanje, beznađe i poziv u pomoc cesti su motivi samoubojstva): bolesnik ne odbacuje suicidalne zamisli ili pokusaj ubojstva, pa cak ni nakon iscrpnog razgovora, bolesniku se namecu misli o samoubojstvu, djeluje potpuno beznadno, socijalno je izoliran... Prognosticki nepovoljni uvjeti za primjenu psihoterapije: *depresija koja traje niz godina s brojnim recidivima * brojni raniji pokusaji lijecenja * snazni orijentacija i favoriziranje psihoterapijske terapije * pomanjkanje spremnosti za saradnju * veliki nedostaci u repertoaru ponasanja i kognitivnim resursima * vrlo teske depresije * nikakve ili minimalne promjene (smanjivanje simptoma) tokom prve tri sedmice tretmana (tj. 8 terap susreta)

ZLOUPOTREBA DROGE Da bismo razumjeli izvanrednu složenost definisanja i klasifikacije problema povezanih sa drogom, u DSM-IV i ICD-10 problemi povezani sa drogama su klasificirani na Osu 1, a na osnovu slijedeca tri parametra: * ponašajni obrazac zloupotrebe droge * posljedice droge kad je konzumirana ili kad je nedostupna i * vrsta droge koja je konzumirana. Povezanost životnih stresora i ukupnog nivoa prilagodbe su prikazani na ostalim osama. I u ICD-10 i u DSM-IV napravljena je razlika između ovisnosti o drogama i zloupotrebe droge. Dok se zloupotreba droge odnosi na uzimanje droge koje vodi do osobne ozljede, ovisnost o drogama se odnosi na one situacije u kojima postoji kompulzivni obrazac konzumiranja droge, koji moze uključivati fiziološke promjene koje prate pojave tolerancije i povlačenja. I u ICD-10 i u DSM-IV napravljena je razlika između efekata droge koji se pojavljuju odmah nakon uzimanja droge (intoksikacija); efekata koji se pojavljuju kada je droga nedostupna nakon što je organizam naviknut na nju (povlačenje); te efekata koji dovode do određenih tipova simptoma (npr. delirijum, anksioznost, psihoza). Svaka droga dovodi do karakteristične intoksikacije i sindroma povlačenja. Fiziološke karakteristike zloupotrebe opojnih droga mogu se grupisati na one povezane s intoksikacijom; one koje slijede trovanja; onih povezanih s povlačenjem; one koje prate razvoj ovisnosti i medicinskih komplikacija koje proizlaze iz zloupotrebe droga. Postoji širok izbor medicinskih komplikacije povezanih s zloupotrebom opojnih droga i to u rasponu od ozljeda u stanju intoksikacije, do oštedenja jetre i bubrega zbog konzumiranja toksičnih tvari, pa do infekcija, uključujudi HIV i hepatitis, do kojih dolazi zbog upotrebe igala koje nisu sterilne. Kod konzumiranja svih uličnih droga postoji rizik smrti od namjernog ili slučajnog predoziranja ili trovanja uzrokovanog nečistodama u drogama. Neke vrste droge, posebno halucinogeni, dovode do abnormalnosti tokom intoksikacije i povlačenja. 1990-tih, široko korišteni halucinogeni su uključivali LSD i MDMA. Halucinacije i perceptivne distorzije koje se dešavaju tokom intoksikacije nisu uvijek ugodne. Stimulansi i halucinogeni mogu dovesti do fizioloških promjena povezanih s povišenim uzbuđenjem, kao što su tahikardija i promjene krvnog pritiska. U nekim situacijama dovode do velikih nevolja. Kratki flešbekovi ili trajna psihotična stanja koja uključuju halucinacije i perceptivne distorzije se mogu pojaviti kao pratedi simptomi intoksikacije, i uglavnom su doživljeni kao neugodni. *Klinička slika zloupotrebe droge* Ponašanje Ponašanje vezano za uzimanje droge: godina početka uzimanja, dužina uzimanja droge, učestalost uzimanja droge, raspon konzumiranih supstanci, količina konzumiranih supstanci i promjene u obrascu ponašanja tokom vremena. Kontekst ponašanja vezanog za uzimanje droge: prisutni ljudi, lokacije, vrijeme, načini uzimanja droge (oralno, nazalno ili intravenozno), fiziološko stanje, afektivno stanje (pozitivno ili negativno) i vjerovanja koja osoba ima o sposobnosti da kontroliše uzimanje droge. Fiziološki efekti Intoksikacija: fizički problemi povezani sa povišenim uzbuđenjem( npr. aritmije ili dehidracija)i fizički problemi povezani sa sniženim uzbuđenjem (npr. stupor). Pratedi simptomi intoksikacije: iscrpljenost, dehidracija, problemi sa spavanjem i apetitom te seksualna disfunkcija. Povlačenje: mučnina, povradanje, bolovi u mišidima, nelagoda koja prati konzumiranje opijata, problemi sa spavanjem i sa apetitom koji prate konzumiranje stimulansa i napadaji koji prate konzumiranje sedativa. Dugoročne medicinske komplikacije: trovanje i predoziranje, infekcije, uključujudi hepatitis i HIV te oštedenja jetre i bubrega. Za vrijeme intoksikacije: strah i anksioznost povezani sa neočekivanim efektima droge (uglavnom halucinogenima). Simptomi koji prate intoksikaciju i period povlačenja: depresivno raspoloženje, iritabilnost i bijes te anksioznost.

Percepcija Za vrijeme intoksikacije: halucinacije (sa halucinogenima i nekim stimulansima). Simptomi koji prate intoksikaciju: kratki fleš-bekovi i produžena psihotična stanja (sa halucinogenima i nekim stimulansima). Kognicija Smanjeno kognitivno funkcionisanje i nisko akademsko postignude. Interpersonalna prilagodba - konflikt između adolescenta i roditelja - konflikt između adolescenta i nastavnika - uključivanje u društvo vršnjaka koji konzumiraju drogu - socijalna izolacija - konflikt sa maloljetničkim pravosudnim sistemom - konflikt sa zdravstvenim sistemom. (Zloupotreba droge se događa u komorbiditetu sa psihološkim problemima kao što su poremedaji ponašanja, hiperaktivnost, teškode sa učenjem, poremedaji raspoloženja, anksiozni poremedaji, šizofrenija i bulimija.) *Etiološke teorije* Mnoga objašnjenja zloupotrebe droge se mogu svrstati u 7 kategorija: Prvo, biološke teorije zloupotrebe droge koje se fokusiraju na specifične genetske predispozicije; na karakteristike temperamenta koje su strogo genetski determinisane; i na ulogu psiholoških mehanizama u razvijanju tolerancije, ovisnosti i povlačenja. Drugo, teorije intrapsihičkog deficita koje ističu važnost osobne ranjivosti u razvoju obrazaca ponašanja povezanih sa uzimanjem droge. Trede, kognitivno-bihevioralne teorije koje podvlače važnost određenih procesa učenja u genezi problema povezanih s drogom. Četvrto, teorije obiteljskih sistema koje ističu važnost roditeljskog ponašanja vezanog za drogu, stila roditeljstva i obiteljski obrazac ponašanja u etiologiji i održavanju zloupotrebe droge. Peto, uloga društvenih faktora kao što su socijalni nedostatak; norme susjedstva vezane za upotrebu i zloupotrebu droge, te dostupnost droge, predstavlja glavni dio socijalnih teorija zloupotreba droge. Šesto, teorije višestrukog rizika ističu važnost uloge faktora na biološkoj, psihološkoj i socijalnoj razini u etiologiji zloupotrebe droge. I na kraju, teorije promjene nude objašnjenja o tome kako dolazi do oporavka ili recidiva u uzimanju droge. 1. Bioloske Hipoteze temperamenta: Prema hipotezama temperamenta mladi koji razviju probleme sa drogom i alkoholom to čine zbog određenih karakteristika temperamenta, koji su dijelom biološki uvjetovani i koji ih predisponiraju da razviju tu vrstu problema. Kao podrška ovim hipotezama, težak temperament u ranom djetinjstvu, traženje podražaja i nizak nivo izbjegavanja ozljeda u adolescenciji, su dosljedno povezani sa zloupotrebom droge Tolerancija i ovisnost: Farmakološke teorije raspravljaju o uobičajenom uzimanju droge, toleranciji, ovisnosti i pojavi povlačenja. Kod tolerancije je potrebno postepeno povedanje količine droge kako bi se dogodila intoksikacija. Ovaj porast doze dovodi do psihološke ovisnosti i povezanih fenomena neugodnih i opasnih simptoma povlačenja kada je uzimanje droge naglo prekinuto. Pokušaj da se izbjegnu ovi simptomi povlačenja dovodi do daljnjeg uzimanja droge. Farmakološke teorije su dovele do uključivanja detoksikacije u programe odvikavanja za mlade koji su razvili ovisnost o drogi. Farmakološke teorije su izvijestile o razvoju metadonskih programa. U ovim programima se mladima koji su razvili ovisnost o opijatima prepisuje dnevna doza metadona, kao zamjena za ulične opijate. 2. Teorije intrapsihičkog deficita Mnoge hipoteze govore o zloupotrebi droge u terminima specifičnih intrapsihičkih ranjivosti i deficita. Međutim, važnije su one koje ističu važnost stresa i procesa suočavanja;one koje podvlače akademski neuspjeh; i one koje se bave nedostatkom autonomije u procesu formiranja identiteta.

Stres i suočavanje kroz samopomod (samoliječenje) Npr., psihoanalitički teoretičari smatraju da nizak nivo brige i visok nivo kriticizma od strane roditelja u razdoblju ranog djetinjstva može dovesti do nesigurne privrženosti, nezadovoljene potrebe za pripadanjem, grubog razvoj superega, te niskog samopoštovanja. U skladu sa hipotezom, droge su konzumirane da se izbjegnu negativna afektivna stanja koja proizilaze iz štetnih formativnih iskustava. Druga varijacija hipoteze instrapsihičkog deficita je da su, kod mladih koji su doživjeli seksualno zlostavljanje ili izlaganje nekim drugim traumatskim događajima droge konzumirane da bi se farmakološki potisnule intruzivne misli i afekti povezani sa traumom. U skladu sa ovim tvrdnjama, intervencije se baziraju na razješavanju pitanja ili proradi negativnih emocija koje podupiru konzumiranje droge. Alternativno, tretman se može bazirati na pomaganju mladima da razviju druge, manje štetne strategije suočavanja, kako bi regulisali negativne afekte. Još jedan intrapsihički deficit koji je predložen kao predisponirajudi za mlade da počnu zloupotrebljavati drogu, su teškode sa učenjem. Prema ovom gledištu, djeca koja imaju teškode u školi ne razvijaju težnje za postizanjem akademskih uspjeha, te se okredu zloupotrebi droge kao alternativnom načinu života. Borba za autonomiju Nedostatak stabilnog identiteta u adolescenciji je normalni intrapsihički deficit, prema nekim teorijama životnog razvoja, kao što je Eriksonova. Erikson smatra da je uključivanje u subkulturu tinejdžera koji koriste drogu jedan od širokog izbora životnih stilova koji se istražuju u potrazi za vlastitim identitetom, te sticanjem autonomije od roditelja. Postoji također malo dokaza da određene poteškode u učenju ili potraga za odraslim identitetom neizbježno vode do zloupotrebe droge. Međutim, veda je vjerojatnoda da de dodi do zloupotrebe droge gdje su neki ili svi od tih faktora prisutni u vezi s drugim faktorima rizika, poput roditeljske zloupotrebe droga ili devijantne grupe vršnjaka. 3. Bihevioralne teorije Bihevioralne teorije se fokusiraju na ulogu procesa operantnog i klasičnog uvjetovanja na održavanje zloupotrebe droge. Teorije operantnog uvjetovanja: Solomon smatra da se zloupotreba droge u početku održava pozitivnim potkrepljkenjem koje je u vezi sa pozitivnim učincima droga na raspoloženje i kasnije u slučaju pojave ovisnosti, negativnim potkrepljennjem kada droge sprečavaju simptome susprezanja. Programi tretmana koji počivaju na ovoj formulaciji uključuju početnu detoksikaciju, tako da droge gube mod negativnog potkrepljivača; istraživanje posljedica i opasnosti od kontinuirane upotrebe droga koje smanjuje njihovu mod pozitivnog potkrepljivača i određenje pozitivnog potkrepljenja za alternativne oblike ponašanja u odnosu na ona koja prate zloupotrebu droga. Teorije klasičnog uvjetovanja: Wilker je, koristedi okvir teorije klasičnog uvjetovanja, ponudio objašnjenje za relaps poslije detoksikacije kod ljudi koji su razvili toleranciju i ovisnost. Prema ovom stajalištu, određeni uvjetovani podražaji ili znakovi iz okoline izazivaju simptome susprezanja i želju za drogom (uvjetovani odgovor), zbog toga što su u prošlosti ovi znakovi, koji se vode kao bezuvjetni podražaji, bili na neki način u vezi sa simptomima susprezanja. 4. Teorije obiteljskih sistema Teorije obiteljskih sistema naglašavaju zloupotrebu droga od strane roditelja, loše roditeljske vještine ili široku dezorganiziranost unutar obitelji u etiologiji i održavanju zloupotrebe droga. Zloupotreba droga od strane roditelja: Za obitelji gdje roditelji zloupotrebljavaju droge, empirijske studije pokazuju da vedi broj takve djece također zloupotrebljava droge u odnosu na porodice u kojima roditelji ne zloupotrebljavaju droge. Roditeljski stil: Teorije koje objašnjavaju zloupotrebu droga u terminima roditeljskog stila smatraju da nedostatak jasnih pravila koji sprečavaju korištenje droga, nedostatak dosljednog roditeljkog nadzora i nedostatak dosljednih posljedica za kršenje pravila vode u početku eksperimentiranju sa drogama, a potom redovnom korištenju droga. Obiteljska dezorganiziranost: Neke teorije su raspravile pitanje da adolescentna zloupotreba droga nastaje kao dio šireg obrasca obiteljske deorganiziranosti koja uključuje roditeljske psihološke probleme; međuroditeljske konflikte; konflikte roditelj-dijete; nedostatak jasne komunikacije, hijerarhije, granica, pravila, uloga i rutina; nedostatak emocionalne kohezije; i prisustvo prijetnje koja se javlja usljed tanzicijskih životnih događaja kao što je napuštanje doma. Unutar takvih neorganiziranih obitelji upotreba droge može imati organizirajudu funkciju.

5. Sociološke teorije Socijalna nepogodnost, otuđenje i dostupnost droga su osnovne varijable uključene u važnije sociološke teorije zloupotrebe droga. Socijalne norme: Široko stajalište jeste to da socijalne norme mogu pridonijeti razvoju zloupotrebe droga. Jedna od implikacija jeste da medijske kampanje koje mogu modificirati norme vezane uz uzimanje droga mogu biti i učinkovite u smanjenju zloupotrebe droga. Nažalost, medijske kampanje sa težnjom smanjenja zloupotrebe droga dale su dvosmislene rezultate. 6. Teorije višestrukog rizika Teorije višestrukog rizika smatraju da biološke i psihološke karakteristike; faktori obiteljskog okruženja; faktori unutar vršnjačke grupe; i obilježja šireg društvenog konteksta unutar kojeg mlada osoba živi mogu doprinjeti razvoju i održavanju zloupotrebe droga. 7. Teorije oporavka i relapsa Dvije bitne teorije o zloupotrebi droga pridaju važnost, ne etiologiji, nego procesu oporavka i relapsa. Te teorije su Prochaskina teorija procesa promjene i Marlatt i Gordonova teorija prevencije relapsa. Prochaska i sur. tvrde da je pet glavnih kategorija faktora uključeno u održavanje simptoma. Ti faktori su: Situacijski faktori, Maladaptivne kognicije, Interpersonalni konflikti, Obiteljski konflikti i Intrapsihički konflikti. Ovih pet faktora je hijerarhijski organizirano, s tim da su oni više na hijerarhiji podložniji promjeni od onih koji su niže. Učinkovita terapija ovisnika koristi jednu od tri strategije nakon što je osoba prošla kroz fazu akcije. *Predisponirajudi rizični faktori*(Lični i okolinski faktori mogu predisponirati mlade za razvoj zloupotrebe droga) 1. Licni predisponirajudi faktori Psihološki: Problemi ponašanja, Emocionalni problemi, Specifične poteškode učenja, Pozitivni stavovi o upotrebi droga, Preuzimanje rizika i traženje uzbuđenja, Težak temperament, Nisko samopoštovanje i Vanjski lokus kontrole. 2. Okolinski predisponirajudi faktori Faktori odnosa roditelj-dijete u ranoj dobi: Problemi privrženosti, Nedosljedno discipliniranje, Nedostatak intelektualne stimulacije, Autoritarno roditeljstvo, Permisivno roditeljstvo, Indiferentno roditeljstvo Izloženost obiteljskim problemima u ranoj dobi: Zloupotreba alkohola i droga od strane roditelja, Psihološki problemi roditelja, Kriminalne aktivnosti roditelja, Bračna nesloga i nasilje, Obiteljska dezorganiziranost, Devijantni brada i sestre. Stresni događaji u ranoj dobi: Gubici, Separacija, Zlostavljanje, Socijalna nepogodnost, Odrastanje u instituciji *Precipitirajudi faktori*               

Dostupnost droga Znatiželja u vezi sa drogama Vršnjački pritisak za konzumiranje droga Želja za kontrolom negativnih raspoloženja uz pomod droga Akutni stresni događaji Bolest ili povreda Zlostavljanje Maltretiranje Gubici Važni životni tranzicijski događaji Mijenjanje škole Prekidi prijateljstava Razdvajanje ili rastava roditelja Nezaposlenost roditelja Mijenjanje mjesta stanovanja i Finansijske poteškode.

*Održavajudi faktori* 1. Licni održavajudi faktori Biološki faktori: Psihološka ovisnost, HIV i hepatitis (izazivaju negativno raspoloženje koje održava upotrebu droga) Ponašanje: Akademski i problemi na poslu (izazivaju negativno raspoloženje koje održava upotrebu droga), Uključenost u sistem pravde s obzirom na krađe ili upotrebu droga, Pozitivna uvjerenja o korištenju droga, Preuzimanje rizika i traženje uzbuđenja, Niska samoefikasnost, Nezreli mehanizmi odbrane i Disfunkcionalne strategije suočavanja. 2. Okolinski održavajudi faktori Faktori tretmanskog sistema: Obiteljski problemi poricanja, Obiteljska ambivalentnost u vezi s rješavanjem problema, Obitelj se nije ranije susretala sa sličnim problemima, Porodica ne priznaje formulaciju problema i plan tretmana, Nedostatak koordinacije između uključenih stručnjaka. Faktori obiteljskog sistema: Roditelji pojačavaju zloupotrebu droga koristedi ih i sami, izražavajudi pozitivan stav o upotrebi droga i toleriraju njihovu upotrebu, Neposvedena interakcija između roditelja i djece karakterizirana nedostatkom privrženosti u odnosu i nedostatkom roditeljskog nadzora, Nedosljedno discipliniranje, Zbunjujudi obrasci komunikacije, Triangulacija, Haotična porodična organizacija, Odsustvo oca i Bračna nesloga. Faktori roditelja: Neadekvatno znanje o zloupotrebi droga, Nesigurni unutrašnji modeli za izgradnju odnosa, Nisko samopoštovanje, Vanjski lokus kontrole, Niska samoefikasnost, Depresivni ili negativni atribucijski stil, Kognitivne distorzije, Nezreli mehanizmi odbrane, Disfunkcionalne strategije suočavanja. Faktori socijalne mreže: Stalna dostupnost droga, Pripadnost vršnjačkoj grupi korisnika droga, Obrazovna okolina sa nedostatnim nadzorom, Loša mreža socijalne podrške, Visok stres unutar obitelji, Socijalna nepogodnost, Visoke stope kriminala, Slabe mogudnosti zapošljavanja. *Zaštitni faktori* 1. Licni zaštitni faktori Biološki faktori: Dobro fizičko zdravlje. Psihološki faktori: Visok IQ, Lak temperament, Visoko samopoštovanje, Unutrašnji lokus kontrole, Visoka samoefikasnost, Optimističan atribucijski stil, Zreli mehanizmi odbrane, Funkcionalne strategije suočavanja. 2. Okolinski zaštitni faktori Faktori tretmanskog sistema: Obitelj prihvata postojanje problema, Obitelj je predana rješavanju problema, Obitelj se ranije nosila sa sličnim problemima, Obitelj prihvada formulaciju problema i plan tretmana, Dobra koordinacija među stručnjacima. Faktori obiteljskog sistema: Sigurna privženost u odnosu roditelj- dijete, Autoritativno roditeljstvo, Jasna obiteljska komunikacija, Fleksibilna obiteljska organizacija, Uključenost oca i Visoko materijalno zadovoljstvo. Faktori roditelja: Dobra prilagodba roditelja, Precizna očekivanja u vezi sa uzimanjem droga, Unutrašnji lokus kontrole, Visoka samoefiaksnost, Visoko samopoštovanje, Sigurni unutrašnji modeli izgradnje odnosa, Optimističan atribucijski stil, Zreli mehanizmi odbrane, Funkcionalne strategije suočavanja. Faktori socijalne mreže:    

Dobra mreža socijalne podrške Niska razina stresa unutar obitelji Pozitivna obrazovna okolina Visok socioekonomski status

Formulacija Nakon procjene potrebno je načiniti formulaciju koja integrira i sistematizira značajne informacije iz intervjua, psihometrijske i fizičke procjene u koherentno objašnjenje etiologije i održavanja adolescentovog problema uzimanja droge. Potrebno je jasno utvrditi da li je problem uzimanja droge samo prolazno eksperimentiranje ili više utaban obrazac navike korištenja droge. Trebaju se specificirati predisponirajudi, precipitirajudi i održavajudi faktori, kao i naglasiti snage i protektivni faktori pojedinca. Komorbiditet treba uzeti u obzir i potrebno je objasniti vezu tih problema sa problemom uzimanja droge. Potrebno je iznijeti niz opcija tretmana i odrediti preferirani tretmanski plan. Ovaj plan treba imati u cilju izmjenu adolescentovog obrasca uzimanja droge kroz bavljenje važnim održavajudim faktorima i osiguravanjem osobnih i obiteljskih snaga. Tretman Pregledom metodološki dobro osmišljenih studija, Liddle i sur. su zaključili da je multisistematični pristup zloupotrebi droge, uključujudi intervencije unutar obitelji i individualnu terapiju, najučinkovitiji tretman dostupan za adolescente koji zloupotrebljavaju drogu. Centralna pretpostavka intervencije unutar obitelji je da se zloupotreba droge održava neadekvatnim obrascima obiteljskog funkcioniranja. Intervencija unutar obitelji ima za cilj smanjiti zloupotrebu droge uključivanjem obitelji u tretman i pomaganjem članovima obitelji da promijene obrasce funkcioniranja koji održavaju i u kojima je nastao problem zloupotrebe droge. Učinkoviti tretmanski programi koji se provode unutar obitelji za adolescente koji zloupotreblajvaju drogu uključuju sljedede procese koji se preklapaju i mogu se konceptualizirati kao faze terapije: 1. Faza uključivanja u tretman: Tokom ove faze cilj je stvoriti dobru radnu saradnju sa dovoljnim brojem članova obitelji koji trebaju adolescentu pomodi da promijeni svoje ponašanje vezano uz uzimanje droge. Proces uključivanja počinje sa bilo kim ko dođe zabrinut za adolescenta tražedi izlaz. Mnogi roditelji su paralizirani osjedajem krivice i vide tretman unutar obitelji kao proces kažnjavanja roditelja. Često ovaj osjedaj krivnje raste kako roditelji postaju svjesniji da obrasci obiteljske interakcije održavaju ponašanje konzumiranja droga. Psiholog mora iznadi način kako da smanji krivicu i u isto prijeme promiče važnost učešda obitelji u tretmanu. 2. Oslobađanje od konzumiranja uličnih droga: Kada obitelj pristane prisustvovati tretmanu, psiholog ih obavještava o tome da osoba mora prvo prestati sa konzumiranjem droga kako bi tretman bio efikasan , a da se potom raspravlja o i uvode alternative uzimanju droge, ne obrnuto. 3. Suočavanje sa poricanjem i stvaranje konteksta za životni stil bez droge: Za adolescente koji su razvili identitet i životni stil temeljen na orijentaciji ka drogama od velike je važnosti da učestvuju u programima samopomodi (Nar-Anon). 4. Obiteljska reorganizacija: Glavni zadatak obiteljske reorganizacije je prekinuti obiteljske obrasce interakcije koji su doveli do i održavaju adolescentovo ponašanje povezano sa uzimanjem droga. 5. Završetak tretmana: Nakon stabilnog perioda u kojem adolescent više ne konzumira droge i u kojem su uspostavljene nove rutine unutar obitelji, kao zamjena za obiteljske obrasce koji su održavali problem uzimanaja droge, tretman se može prekinuti. Prevencija relapsa je ključna u ovom procesu. Prevencija relapsa podrazumijeva identificiranje situacija koje mogu dovesti do relapsa i pomaganje adolescentu i članovima porodice u razvijanju samopouzdanja u strategije nošenja sa ovim situacijama. Rizične su one situacije u kojima postoji visok stres, loše raspoloženje, smanjena volja i veda dostupnost droga i mogudnost njihove upotrebe. Strategije nošenja uključuju pozitivno razmišljanje, distrakciju, izbjegavanje i traženje socijalne podrške. Prevencija Mnogi pristupi preveniranju zloupotrebe droga pokazali su se neučinkovitim. Takvi uključuju davanje samo činjeničnih informacija, davanje činjeničnih informacija zajedno sa zastrašivanjima i pozivanjem na moral i predlaganje alternativnih interpersonalnih ili rizičnih aktivnosti koje adolescente mogu prirodno oraspoložiti umjesto oraspoložujudeg efekta droga. Preventivne intervencije koje najviše obedavaju jesu školski programi uvježbavanja vještina u kombinaciji sa lokalnim roditeljskim programima uvježbavanja koji se sprovode unutar multiprofesionalne, šire lokalne i kooperativne mreže. Potrebno je razviti pravila i smjernice za praksu unutar ovako organizirane mreže kako bi se smanjila dostupnost droga i tretirali mladi ljudi u početnoj fazi njihovog konzumiranja droga. Ova mreža treba uključivati stručnjake i predstavnike iz područja zakonodavstva, sudstva, obrazovanja, zdravstvenih usluga, socijalnih usluga, dječije zaštite, organizacije za samopomod itd.

ANKSIOZNA STANjA Naziv 'anksiozno stanje' odnosi se na prodornu anksioznost koja nije ogranicena na određene vanjske situacije i nije povezana s dosljednjim i opseznim izbjegavajucim ponasanjem koje je karakteristicno za fobije. Bolesnici sa stanjima anksioznosti u intervjuima govore o mislima i predodzbama koje pokazuju da oni u postojecim okolnostima percipiraju znatnu opasnost, pa je njihova anksioznost razumljiva reakcija na netacne percepcije. To je opazanje dovelo do ravoja k-b terapija, koje anksiozna stanja pokusavaju tretirati tako da bolesnicima pomazu identificirati, evaluirati i modificirati nerealisticne procjene opasnosti i ponasanja koja bi mogla odrzavati te procjene. Tipovi anksioznih stanja 1. Glavni problem kod prvog su ponavljajuci napadi panike koji se pojavljuju neocekivano i u gotovo bilo kojoj situaciji. Napad panike se sastoji od snaznog osjecaja straha ili nadolazece propasti, koji se pojavljuje sasvim nenadano i pracen je razlicitim uznemirujucim tjelesnim osjetima. Te tjelesne promjene ukljucuju ostajanje bez daha, ubrzano lupanje srca, bol u grudima, vrtoglavice, navale topline/ hladnoce, znojenje, slabost, drhtanje i osjecaj nestvarnosti. Kada ne dozivljavaju napade panike, ti su bolesnici potpuno smireni, međutim vecina ipak između napada ostaje u određenoj mjeri anksiozna. 2. U drugom obliku anksioznog stanja glavni je problem nerealisticna ili pretjerana anksioznost i zabrinutost zbog razlicitih zivotnih okolnosti, koja nije vezana uz predviđanje napada panike. Uz tu se anksioznost moze vezati sirok raspon razlicitih tjelesnih simptoma, među kojima su misicna napetost, trzaji, drhtanje, nemir, znojenje, suha usta, mucnina, proljev, napadi vrucine ili hladnoce, otezano gutanje, razdražljivost i osjecaj osobe da se nalazi na rubu zivcanog sloma. Misli vezane za ovaj oblik se uglavnom vrte oko nesposobnosti suocavanja, anticipiranja negativnih ocjena dobivenih od drugih, strahova u vezi sa nastupom ili izvođenjem nekog zadatka i difuznih somatskih tegoba. Ova dva tipa anksioznih stanja grubo odgovaraju DSM-III R kategorijama panicnog poremecaja i generaliziranog anksioznog poremecaja. Postoje neke razlike u tremanima koji se koriste za ova dva oblika anksioznosti, a osobe sa obje vrste anksioznosti cesto trebaju i obje vrste tretmana. Rasirenost: Pretpostavlja se da oko 8% svih ambulantnih psihijatrijskih bolesnika pati od stanja anksioznosti, sto je vise od fobija (3%) ili OKP (1 do 2%). Pocetak poremecaja: Panicni poremecaji obicno zapocinju naglo, najcesce u srednjim ili kasnim dvadesetim godinama. Za oba poremecaja uobicajeno je u vrijeme njihova pojavljivanja postojanje stresnih zivotnih događaja. Vecina tih događaja ukljucuje prijetnju neke buduce krize, ali u mijesanim anksioznim i depresivnim stanjima ti događaji cesto imaju element gubitka. Nacin prezentacije: Neki bolesnici koji pate od anksioznih stanja ne prepoznaju svoje probleme kao vezane uz anksioznost. Kad su tjelesni simptomi (poput lupanja srca, teskoca s gutanjem) jako izrazeni, to su cesto i jedini simptomi o kojima bolesnik govori sa lijecnikom opce prakse...pa dok ti bolesnici dođu do psihijatra, oni cesto i dalje sumnjaju u psiholosku prirodu svojih simptoma. Kognitivni modeli stanja anksioznosti Sredisnja ideja u kognitivnim modelima emocionalnih poremecaja jest da za nastanak negativnih emocija, poput anksioznosti, ljutnje ili tuge, nisu odgovorni događaji kao takvi, vec ocekivanja ljudi i njihove interpretacije tih događaja. Vazne interpretacije ili kognicije za anksioznost odnose se na percipiranu fizicku ili psihosocijalnu opasnost. Beck tvrdi da u stanjima anksioznosti osobe sistemski precjenjuju opasnost koja postoji u određenoj situaciji. Takva precjenjivanja automatski i refleksno aktiviraju ''program anksioznosti''. Taj program cini niz reakcija koje smo naslijedili iz nase evolucijske proslosti, koje su bile namijenjene nasoj zastiti od opasnosti u prmitivnoj okolini. Te reakcije ukljucuju: 1) promjene u pobuđenosti autnomnog NS, kao pripreme za bijeg, borbu ili padanje u nesvijest 2) inhibiciju postojeceg ponasanja i 3)selektivno pregledavanje okoline s obzirom na moguce izvore opasnosti.

Kada opasnost ili prijetnja proizlazi iz pogresne percepcije, tada su reakcije aktivirane programom anksioznosti neprimjerne postojecoj situaciji. Umjesto da imaju korisnu informaciju, one cesto bivaju interpretirane kao dodatni izvor opasnosti, sto uzrokuje niz zacaranih krugova koji odrzavaju ili povecavaju anksioznu reakciju. Tako npr. ruka koja drhti moze se smatrati indikatorom prijeteceg i nadolazeceg gubitka kontrole, sto dovodi do jos vece anksioznosti i drhtanja. Zbog tog reciprocnog odnosa između percipiranje opasnosti i simptoma anksioznosti, znacajan dio kognitivno-bihevioralne terapije je posvecen strahovima koji pobuđuju somatski, bihevioralni i kognitivni simptomi anksioznosti. Razine kogncije Unutar kognitivnih modela emocionalnih poremecaja razlikuju se dvije razine poremecenog misljenja: NEGATIVNE AUTOMATSKE MISLI su one misli ili predodzbe koje su prisutne u specificnim situacijama kad je osoba anksiozna. Kad nekog brine drustvena evaluacija, moze za vrijeme razgovora sa poznanicima imati negativnu negativnu automatsku misao: 'oni misle da sam dosadan'. DISFUNKCIONALNE PRETPOSTAVKE I PRAVILA su opca vjerovanja pojedinaca o svijetu i sebi, koja ih cine sklonima da određene situacije interpretiraju na izuzetno negativan i disfunkcionalan nacin. Npr. 'ako me svi ne vole, onda sam bezvrijedan'. Smatra se da su disfunkcionalne pretpostavke i pravila nauceni rano u zivotu, pa mogu biti u stanju mirovanja dok se neki specifican događaj s njima ne ispreplete. *Kognitivni model generalizirane anksioznosti* Prema ovom modelu pojedinci dozivljavaju snaznu anksioznost zato sto ih njihova vjerovanja o sebi i svijetu cine sklonima interpretiranju sirokog raspona situacija na prijeteci nacin. Vjerovanja ili disfunkcionalne pretpostavke ukljucene u generaliziranu anksioznost jako se razlikuju, ali se vecina krece oko pitanja prihvacanja, kompetentnosti, odgovornosti, kontrole i samih simptoma anksioznosti ('Moram uvijek biti smiren'). Kad je jednom osoba razvila generaliziranu anksioznost, promjene u paznji i ponasanju dodatno pridonose odrzavanju problema. U situacijama koje se percipiraju kao prijetece, paznja bolesnika je selektivna i usmjerena na aspekte situacije koji za njih znace opasnost. Bolesnici s generaliziranom anksioznoscu ne pokazuju dosljedno izbjegavanje specificnih vanjskih situacija, međutim oni se cesto bave suptilnijim i manje dosljednjim oblicima izbjegavanja, koje odrzava njihova negativna uvjerenja. *Kognitivni model panike* Kognitivni model panike navodi da osobe dozivljavaju napade panike zbog svoje relativno trajne sklonosti da sirok raspon tjelesnih promjena interepretiraju na katastrofican nacin. Sirok raspon podrazaja moze izazvati napade panike. Ti podrazaji mogu biti vanjski (poput situacije u kojoj je osoba vec prije dozivjela napade panike), ali su cesce unutarnji (misli, predodzbe ili tjelesni osjeti). Ako se ti osjeti, koji izazivaju anksioznost, interpretiraju na katastrofican nacin, dolazi do daljnjeg porasta straha. Taj strah izaziva povecanje tjelesnih reakcija i tako se sve krece u zacaranom krugu koji kulminira u napade panike. Kada je osoba jednom stekla sklonost katastroficnom interpretiranju tjelesnih reakcija, tada dva dodatna procesa doprinose odrzavanju panicnog poremecaja. Prvo, bolesnici zbog toga sto ih neke tjelesne reakcije plase, postaju pretjerano pobuđeni i ponovo pregledavaju i slusaju svoje tijelo. Taj unutarnji fokus paznje omogucava im zamjecivanje osjeta ili promjena kojih mnogi drugi ljudi ne bi bili svjesni. Drugo, određeni oblici izbjegavanja odrzavaju bolesnikove negativne interpretacije (npr. Neki bolesnik primjeti lupanje srca, odmah prekida da radi nesto), pa to izbjegavanje sprecava da nauce kako su simptomi koje dozivljavaju bezazleni, umjesto toga, izbjegavanje potkrepljuje negativne interpretacije. Nekim napadima panike prethodi razdoblje povecane anksioznosti, neki se napadi pojavljuju 'iz vedra neba', kad osoba uopce nije anksiozna. U oba se slucaja pretpostavlja da je kljucni događaj kriva perecepcija tjelesnih reakcija i osjeta. U slucaju napada panike kojima ne prethodi razdoblje povecane anksioznosti, pogresno interepretirane tjelesne reakcije izazvane su ili razlicitim emocionalnim stanjima (ljutnja) ili nekim bezazlenim događajem, poput naglog ustajanja (vrtoglavica), ali identificiranje onog sto prethodi spontanom napadu, moze pomoci da se dovedu i pitanje bolesnikove katastroficne interpretacije.

*Procjena* u nekoliko koraka: Kratak opis problema; za svaki problem: 1. detaljan opis nedavnih prilika u kojima se problem pojavio/ bio najvise izrazen a)situacija b) tjelesne reakcije c) kognicije d) ponasanje 2. popis situacija u kojima se problem najvjerovatnije pojavljuje/ je najtezi 3. izbjegavanje (situacije i aktivnosti, aktivno i pasivno) 4. modulatori (stvari koje problem cine laksim ili tezim) 5. stavovi i ponasanja drugih 6. vjerovanja o uzrocima problema 7. bihevioralni eksperimenti (tamo gdje je prikladno) 8. pocetni tok Lijekovi (propisani i nepropisani), prijasnji tretman (vrste, uspjesnost), licne jake strane i prednosti, drustvene i finansijske okolnosti *Motrenje napretka* 1. Standardizirani upitnici (Beckov upitnik anksioznosti i Beckov upitnik depresije) 2. Dnevnicki zapisi 3. Procjene vjerovanja (Jedan od glavnih ciljeva kognitivno – bihevioralne terapije je pomaganje bolesnicima da dovedu u pitanje svoja iracionalna vjerovanja i pogresne interpretacije). *Primjerenost za tretman* Kognitivno – bihevioralna terapija prikladna je za vecinu bolesnika sa stanjima anksioznosti. Međutim, neke bihevioralne eksperimente ce mozda trebati prilagoditi bolesnicima koji istovremeno pate i od neke tjelesne bolesti. Kada se cini da je anksiozno stanje sekundarno uz neki veliki psihijatrijski poremecaj, poput akutne psihoticne reakcije ili velike depresije, tada najprije treba tretirati primarni poremecaj. Za bolesnike koju su neprestano pod utjecajem droga ili alkohola, bilo bi dobro prije pocetka kognitivno – bihevioralne terapije provesti program DETOKSIKACIJE.

FOBICNI POREMECAJI Fobija je postojani i pretjerani strah od nekog objekta ili situacije koja u stvari nije opasna. Takav strah dovodi do snazne zelje za izbjegavanjem takvih situacija, iako bolesnici cesto uviđaju da to nije racionalno. Za razliku od drugih strahova, fobije nisu prilagodbene i onesposobljavaju osobu, jer interferiraju s uobicajenim aktivnostima. Vrste fobija 1. JEDNOSTAVNA FOBIJA: je ogranicena na objekt straha ili na jednu situaciju (npr. paukove, visinu ili pogled na krv). Osobe koje pate od jednostavne fobije obicno nemaju nekih drugih simptoma ako se ne nalaze u situaciji od koje strepe ili ako je ne anticipiraju. 2. SOCIJALNE FOBIJE: su slozenije, jer se usredotocuju na strah od događaja koje se ne moze opazati, kao sto su negativne procjene, kritika ili odbijanje od stranje drugih ljudi. U socijalnim fobijama su narocito vazne uznemirujuce misli. 3. AGORAFOBIJE: anksioznost je određena udaljenoscu od sigurnosti i blizinom zastrasujucih podrazaja. Agorafobije se odnose na skup situacija, od kojih se najcesce spominje strah od napucenih mjesta ili mnostva ljudi, a moze ukljucivati i strah od zatvorenih prostora (frizeraj, velike trgovine, kino...), javnog prevoza i udaljenost od kuce. Agorafobicari mogu padati u paniku ili se bojati da ce, ako ne mogu pobjeci, izgubiti kontrolu, onesvijestiti se ili kolabirati. Neki od njih su manje anksiozni kad su u drustvu nekog u koga imaju povjeranja ili nose kisobran. DSM III razlikuje dvije vrste agorafobicara: one s napadima panike i bez njih. Ucestalost fobija Blage fobije su vrlo uobicajene i pogađaju jednu od deset odraslih osoba. Fobije su ceste u ranom djetinjstvu, iako mnogi od tih strahova nestaju do seste godine. Kod odraslih osoba, fobije su nesto cesce kod zena, nego kod muskaraca, kod agorafobicara ima 80% zena, dok u socijalnim fobijama nema razlika između muskaraca i zena. Porijeklo fobija Iako tacan uzrok fobija nije poznat, one se opcenito smatraju naucenim strahovima, stecenim neposrednim ili posrednim uvjetovanjem (kad se strah uci opazanjem straha drugih ljudi) ili prijenosom informacija i/ili uputa. Uvjetovanje je oblik ucenja tokom kojeg se stvara nova veza između podražaja i rekacija na taj podrazaj. Međutim, za fobicne osobe je neuobicajeno da opisuju samo jedan traumatski događaj, poput ugriza psa, kojem pripisuju pocetak poremecaja. Jednostavne fobije mogu se razviti iz djecjih strahova, dok socijalne fobije obicno pocinju u kasnoj adolescenciji. Agorafobija najcesce pocinje ili u kasnoj adolescenciji, kad se od djevojaka ocekuje da budu samostalnije, ili u dobi od 30 godina. Za uspjesno lijecenje fobija zasigurno nije nuzno znati njihov tacan uzrok. Simptomi Simptomi izazvani dodirom s necim cega se osoba boji, mogu se smisleno svrstati u tri vrste: a) fizioloski: obuhvacaju sve osjete i tjelesne promjene koje mogu biti prisutne ako je, na primjer, neko upravo izbjegao smrt pod gumama auta: brzo disanje, znojenje, drhtanje, ubrzano disanje, mucnina itd. b) ponasajni: 'bjezanje' ili 'smrzavanje', brzo uklanjanje ili trenutacno kocenje na licu mjesta. c) subjektivni: zakljucuje se na temelju bolesnikovih verbalnih izjava i ponasanja. Ovi smiptomi mogu, ali i ne moraju da se mijenjaju zajedno. Po definiciji je fobicni strah neproporcionalan izvoru opasnosti, a reakcije su, poput opreza i izbjegavanja situacija koje izazivaju strah, neprikladne. Fobicari reagiraju na strah na sva tri nacina: fizioloski, ponasajno i subjektivno, a te reakcije onemogucavaju nestajanje simptoma. One odrzavaju problem, jer produzavaju i povecavaju uznemirenost, a i stoga sto izazivaju nove simptome, poput anticipatorne anksioznosti, strepnje, straha i uzasa. U mnogim slucajevima je nastetnija reakcija izbjegavanje.

Interakcija simptoma i reakcija ('zacarani krug') Izbjegavanje odrzava anksioznost, jer otezava osobi da nauci kako objekt ili situacija koje se boji nisu opasni ili nisu opasni na nacin ili u stepenu u kojem ih bolesnik tako dozivljava. Ostali odrzavajuci faktori ukljucuju misli o, npr., znacenju simptoma anksioznosti, ili o anticipatornim posljedicama izlaganja situaciji koje se fobicar boji, te gubitak samopouzadnja. Vanjski faktori poput akcija bolesniku bliskih ljudi, koji za bolesnika obavljaju stvari kako se bolesnik ne bi morao suociti s onim cega se boji, također odrzavaju fobije. Bez lijecenja, fobije su izuzetno postojane, pa je za planiranje ucinkovitog tretmana nuzna tacna identifikacija odrzavajucih faktora. Teorijska osnova tretmana Bihevioralni tretman fobija razvio se neposredno iz rezultata eksperimentalne psihologije, posebno rada Wolpea na sistemskoj desenzibilizaciji. Taj rad se temeljio na hipotezi da je vecina 'abnormalnog', kao i 'normalnog' ponasanja naucena. Iz toga slijedi da se to ponasanje moze oduciti i zamijeniti vise prilagođenim reakcijama. To se moze postici 'postepenim izlaganjem'. Tretman zahtijeva da bolesnici ponovo dođu u dodir sa stvarima kojih se boje i da ostanu s njima u kontaktu toliko dugo dok se strah ne pocne smanjivati. Izlaganje prekida zacarani krug koji odrzava simptome i olaksava novo ucenje. Suocavanje sa zastrasujucim stvarima omogucava bolesnicima da se nauce s njima uspjesno nositi. Glavni problem terapeuta je osposobljavanje bolesnika da uđe u situacije koje su mu neugodne i zastrasujuce. Pravila izlaganja Izlaganje se definira kao suocavanje s necim sto je bilo izbjegavano jer izaziva anksioznost. Istrazivanja pokazuju da se optimalna ucinkovitost izlaganja postize stepenovanim, ponovljenim i produzenim izlaganjem, a zadaci za vjezbanje moraju biti jasno određeni. To znaci da bolesnik treba identificirati sve stvari koje izbjegava i poredati ih po tezini u 'stepenovanu hijerarhiju'. Prvi zadatak koji se odabire za vjezbu treba biti dovoljno lagan, kako bi bolesnik mogao biti siguran da se moze odvaziti, ali dovoljno tezak da izazove barem nesto anksioznosti. Zadatke treba cesto i redovno ponavljati, toliko dugo dok ne prestanu izazivati anksioznost, pa se tada krece na sljedeci zadatak s popisa. Generalno, sto bolesnici vise vjezbaju, to ce brze doci do poboljsanja. Sto je fobija slozenija, to je duze lijecenje. Obicno je potrebno 8 sesija (u mnogim slucajevima i manje), tokom kojih su bolesnici dovoljno naucili o metodi da je uz minimalnu pomoc mogu i sami primjenjivati. Procjenjivanje Procjenjivanje s ciljem lijecenja fobicnih poremecaja pocinje u prvoj sesiji i nastavlja se tokom tretmana i pracenja. Procjena ima tri cilja: 1. Odrediti tacnu prirodu fobije i prikladnost za tretman! Procjena treba biti strukturirana, sto znaci da se postavljaju sistemska pitanja o fizioloskim, ponasajnim i subjektivnim simptomima, kao i o reakcijama na te simptome. Tezina fobije se moze odrediti utvrđivanjem stepena u kojem interferira s dnevnim zivotom, ukljucujuci i sposobnost za rad i odrzavanje normalnih odnosa. Buduci da ce izlaganje ciniti glavni dio tretmana, potrebne su podrobne informacije o izbjegavanju. To ukljucuje pronalazenje faktora koji određenu situaciju cine laksom ili tezom. Odrzavajuci faktori: mogu interferirati s napretkom. Izbjegavanje je obicno glavni odrzavajuci faktor. Kognitivni faktori također mogu biti vazni, kao npr. misli o opsanosti nekog podrzaja kojeg se bolesnik boji. Proces procjenjivanja treba da razjasni da li drugi problemi, poput generalizirane anksioznosti i depresije, traze posebnu paznju, te postoje li razlozi zbog kojih je ugodije zivjeti s fobijom nego se boriti protiv nje. Postojece vjestine suocavanja: terapeut treba od bolesnika saznati koje metode suocavanja prije upotrebljavao, jer se one prilagodbene (poput nastojanja da nesto radi kako ne bi mozgao o problemu) mogu ugraditi u tretman. Druge metode suocavanja, poput povremenih pokusaja suocavanja s teskim situacijama, mozda su bile neuspjesne. Resursi: bolesnikovi resursi utjece na faktore kao sto su sposobnost suocavanja s teskim situacijama, te njihova spremnost da prihvate aktivnu racionalu samopomoci kognitivno-bihevioralnog pristupa. Resursi ukljucuju hobije i aspekte zivota koji su relativno slobodni od utjecja fobije, izvore ugode i uspjeha, susretljie rođake i prijatelje, kao i osobine licnosti, kao sto su ustrajnost ili smisao za humor.

Prikladnost za tretman: vecina fobija se u određenoj mjeri poboljsava tretmanom, pa stoga postoje snazni razlozi za omogucavanja tretmana kad god je to moguce. Bolesnici koji su jako depresivni ili ovisni o alkoholu, cesto ne slijede lijecnicke upute sve dok ne prođu kroz neki drugi tretman. Oni s dugotrajnim poremecajima licnosti imaju druge teskoce (npr. promjenjivu motivaciju), pa im je potreban duzi tretman. 2. Definirati ciljeve tretmana! Vazno je s bolesnikom razgovarati o njegovim ciljevima, jer oni ne moraju biti u skladu s ciljevima terapeuta. Jedan od razloga su nemoguca ocekivanja, npr. osoba sa socijalnom fobijom moze zeljeti da se nikad vise u drustvu ne osjeca tjeskobno. Zatim, bolesnik i terapeut mogu ciljevima pridavati i razlicitu vaznost. Za neku agorafobicnu zenu mozda je vaznije i korisnije u njezinu svakodnevnom zivotu da bude u stanju s prijateljicom otici u kupovinu, dok terapeut smatra da je za nju vaznije steci pouzdanje u vlastitu sposobnosti. Postizanje slaganja u ciljevima je nuzno za potpuno sudjelovanje i angaziranje bolesnika u tretman. Tesko je odrediti koliko dalekosezni trebaju biti ciljevi fobicnih bolesnika, mozda je najrazumniji cilj onaj koji ce bolesniku pomoci da odrzi napredak postignut tokom tretmana. 3. Identificirati prikladne mjere fobicne anksioznosti! (mjerenje fobije) Potrebne su mjere koje ce dati podatke o napretku i pomoci planiranju tretmana. Te mjere moraju biti lake za upotrebu i osjetljive na promjenu, a moraju i odrzavati specificne probleme bolesnika. Najcesce upotrebljavane mjere TEZINE fobije su STEPENOVANA HIJERARHIJA i BIHEVIORALNI TESTOVI. Stepenovana hijerarhija: je popis zastrasujucih situacija, koji se koristi kao vodic za izalganje bolesnika tim situacijama. Popis treba odrzavati cijeli raspon situacija koje bolesnik izbjegava, pocevsi od onih koje izazivaju samo blago anksioznost, pa do onih koje su izvan postojecega bolesnikova dosega. Bolesnik svaku cesticu na popisu procjenjuje na ljestvici od 0 do 10 s obzirom na kolicinu aknsioznosti koju bi te situacije kod njega izazvale. Zbog mnogo razloga lakse je konstruirati hijerarhiju u teoriji, nego u praksi: kao prvo, nije uvijek lako stepenovati strahove u dovoljno malim koracima, pa neizbjezno dolazi do diskontinuiteta, drugo, neka se osoba moze bojati razlicitih situacija i trece, hijerarhije mozda moraju ukljuciti unutarnje promjene, kao i vanjske situacije. Bihevioralni testovi: test se sastoji od cinjenja onog sto se prije izbjegavalo, te procjenjivanje anksioznosti koja se tokom toga dozivljava. Prednost ovog testa je mogucnost odvojenog mjerenja anticipatorne anksioznosti, anksioznosti tokom izlaganja i ukupnog trajanja simptoma. Jedan od nedostatka jeste sto ti testovi mogu imati terapijski ucinak, jer je ukljuceno izlaganje, pa se stoga ne mogu cesto ponavljati i istovremeno koristiti kao neovisne mjere promjene. Bihevioralni test se moze koristiti i kao izvor informacija i kao mjera anksioznosti, pa se na taj nacin moze integrirati u procjenu. Samomotrenje: dnevno biljezenje prakse izlaganja i razine dozivljene anksioznosti potice bolesnike na samomotrenje i podsjeca ih da ucine domace zadatke. Pisane biljeske posebno vrijedne u vrijeme pogorsanja ili ponovne pojave problema, kad pruzaju kontekst u kojem se postojece teskoce mogu tacno odrediti. Te biljeske mogu bolesnicima pomoci u samostalnom planiranju relevantne prakse i pracenja napretka. Mjere kognicije: tacne mjere kognicije kod fobicara iskusane su tek u novije vrijeme, pa za sada postoji samo mali broj takvih relevantnih mjera. Vazne iznimke su procjene Straha od negativnih procjena i Upitnik agorafobicnih kognicija. Njihova ce upotreba vjerovatno rasti, zbog njihova potencijala da upozore bolesnike na neposredne ucinke zastrasujucih misli i prednosti izlaganja zastrasujucim situacijama. Standardizirane ljestvice procjene: takve se ljestivice koriste za procjenu relativne tezine fobija, za mjerenje opseznosti generalizacije ili za identifikaciju tema. Najpoznatiji su Upitnik straha, Pregled strahova, mjere socijalne anksioznosti i Inventar pokretljivosti za agorafobije.

PSIHOTERAPIJSKE METODE LIJECENjA *PANICNI POREMECAJ* Psihodinamska psihoterapija: Cak i kad prekini fobicne napade, jedna podskupina bolesnika s panicnim poremecajem ostaje nesklona neovisnosti i asertivnosti. Cini se da kod ovih bolesnika nekad postoji nesvjesni konflikt vezan uz separacije tokom djetinjstva, sto dovodi do ponovne pojave anksioznih simptoma u odrasloj dobi, svaki put kad se razmislja o ili kad prijeti nova separacija. Utvrđeno je da je komorbidni poremecaj licnosti galvni prediktor kontinuirane socijalne lose prilagodbe kod bolesnika koji se lijece zbog panicnog poremecaja, sto govori da je psihodinamska terapija vazna dodatna terapija, barem za neke bolesnike s panicnim poremecajem. Kod bolesnika s dominirajucom bioloskom komponentom bolesti, ustrajanje na dinamskom razumijevanju i na odgovornosti za vlastite simptome moze biti, dugorocno gledano,ne samo beskorisno, vec i stetno, sto moze dovesti do daljnjeg pogorsanja samopostovanja i pojacavanja mazohistickih obrana, ali postoje i brojna istrazivanja koja pokazuju da postoje slucajevi bolesnika koji su uspjesno lijeceni od panike psihodinamskom psihoterapijom i psihoanalizom. Farmakoterapija ni na koji nacin nije u opreci sa bihevioralnim ili psihodinamskim lijecenjem bolesnika sa panicnim poremecajem. Unatoc primjerenom lijecenju panicnih napada lijekovima, fobicno izbjegavanje i dalje moze ostati, te su potrebni suportivna psihoterapija i edukacija o bolesti da bi se bolesnika potaklo da se suoci s fobicnom situacijom. Bolesnicima kod kojih suportivne intervencije nisu ucinkovite potrebna je dodatna psihoterapija – dinamska ili kognitivnobihevioralna. Kognitivna i bihevioralna terapija: Lijecenje se dugo vremena usmjeravalo prema fobicnom izbjegavanju, no u novije vrijeme razvijene su ucinkovite tehnike koje su se pokazale djetovorne za same panicne napade. Sto se tice agorafobicne komponente koja moze postojati kod panicnog poremecaja, vec se dugo zna da je situacijsko izlaganje najucinkovitija metoda. Kognitivno lijecenje panicnih napada usmjereno je na intenzivnije kognitivno restruktuiranje, koje bolesniku omogucuje da nauci benignije interpretacije, uz manji osjecaj katastroficnosti, neugodnih afekata i tjelesnih simptoma vezanih uz napade. Krajnje kognitivno stajaliste je da panicni napad cine normalni tjelesni osjeti (npr. palpitacije, lagana vrtoglavica) na koju bolesnici s panicnim poremecajem pretjerano reagiraju katastroficnim razmisljanjima. Tehnike: interoceptivno izlaganje (somatskim znacima panicnog napada), situacijsko izlaganje (okolnostima koji se fobicno izbjegavaju), kognitivno restrukturiranje, uvjezbavanje disanja i primjenjeni trening relaksacije. *GENERALIZIRANI ANKSIOZNI POREMECAJ* Kognitivni i bihevioralni pristupi u lijecenju generaliziranog anksioznog poremecaja: izlaganje, kognitivno restruktuiranje, vjezbe disanja i primjenjeni trening relaksacije. Aspekti ovog poremecaja koji mogu posluziti za usmjeravanje psihoterapijskih intervencija: povecana sklonost dozivljavanju prijetnje, ocekivanje katastroficnih događaja male vjerovatnosti, slabo rjesavanje problema, a sredisnje obiljezje je briga, te tjelesni simptomi anksioznosti. KBT je superiorna u odnosu na nedirektivne ili suportivne terapije u lijecenju GAP-a. *SOCIJALNA FOBIJA* KBT tehnike: kognitivno restrukturiranje, izlaganje (zamisljanjem i/ili u stvarnosti) i uvjezbavanje socijalnih vjestina (ucenje po modelu, uvjezbavnje, igranje uloga). Kognitivno restrukturiranje je usmjereno na losu sliku o sebi, strah od negativnih ocjena drugih i pripisivanje pozitivnog ishoda slucajnosti ili okolnostima, a negativnog ishoda vlastitim nedostacima. Kognitivno restrukturiranje se sastoji od razlicitih domacih zadataka: prepoznavanja negativnih misli, procjene njihove tacnosti i preoblikovanja da budu realnije. Za one bolesnike kod kojih klinicar moze utvrditi konflikte koji su vezani uz fobicnu anksioznost i izbjegavanje i koji bi mogli dovesti do uvida u njih, psihodinamska terapija moze biti od koristi. Jedan od ciljeva psihodinamske terapije je otkrivanje i prorada Edipova konflikta. *SPECIFICNA FOBIJA* Bihevioralna terapija: izlaganje u stvarnosti (stvarni kontakt) i izlaganje zamisljanjem (upute terapeuta). Dalje, ova metoda moze biti postepena (hijerarhija događaja koji izazivaju anksioznost, od najmanje stresne do najvise) i nepostepena (izlaganje pocinje sa najstresnijim dijelom hijerarhije). Vecina tehnika izlaganja koristena individualno i grupno. Tehnike izlaganja ukljucuju sistematsku desenzibilizaciju, preplavljivanje zamisljanjem, produzeno izlaganje u stvarnosti, bihevioralno ucenje po modelu i vjezbanje potkrepljivanjem.

POREMECAJI HRANjENjA Ekstremna zabrinutost zbog tjelesnog oblika i tjelesne tezine je zajednicka anoreksiji i bulimiji. Ovi bolesnici određuju svoju vrijednost gotovo iskljucivo s obzirom na svoj tjelesni oblik i tezinu. Posljedica je toga da su zaokupljeni mislima o svom izgledu i tezini, da neumorno izbjegavaju dobiti na tezini ili 'debljini', te da mnogi od njih cine sve sto mogu da bi bili mrsavi. Zajednicku karakteristiku anoreksije i bulimije cine i razlicita ponasanja usmjerena na kontroliranje tjelesne tezine. Ta ponasanja ukljucuju ekstremne dijete, samoizazvano povracanje, zloupotrebu laksativa ili diuretika i pretjerano vjezbanje. Kod anoreksije je posljedica toga da su bolesnici pothranjeni. Kod bulimije to ne mora nuzno biti slucaj, jer su pokusaji tih bolesnika da se drze dijete ispredkidani epizodama prejedanja. S oba je poremecaja povezana i 'opca psihopatologija', koja se sastoji od sirokog raspona neurotskih simptoma s narocito izrazenim depresivnim svojstvima. DSM IV dijagnosticki kriteriji za: Anoreksija nervoza A. Odbijanje da se drzi tjelesna tezina na ili iznad minimalne tezine za dob i visinu. B. Izuzetan strah od dobivanja na tezini ili debljanja, cak i u slucaju smanjenja tezine. C. Pretjeratni utjecaj oblika i tezine tijela na samoprocjenjivanja, ili odbijanje prihvacanja ozbiljnosti niske tjelesne tezine. D. Amenoreja: odsutnost najmanje tri uzastopna menstruacijska ciklusa. Bulimija nervoza A. Ponavljanje epizoda prejedanja. Pojedina epizoda prejedanja je karakterizirana s oba sljedeca elementa: a) jedenje u određenom vremenskom razdoblju, a kolicina pojedine hrane znacajno je veca nego sto bi vecina osoba pojela za isto vrijeme i u slicnim okolnostima. b) osjecaj gubitka kontrole nad uzimanjem hrane tokom epizode (osjecaj da se ne moze kontrolirati sta i koliko se jede) B. Ponavljano neodgovarajuce kompenzacijsko ponasanje sa svrhom prevencije povecanja tezine, kao sto su samoizazvano povracanje, zlouporaba laksativa, diuretika... C. Prejedanje i neodgovarajuce kompenzacijsko ponasanje javljaju se, prosjecno, najmanje dvaput sedmicno, tokom tri mjeseca. D. Samoprocjena pretjerano ovisi o obliku i tezini tijela. E. Poremecaj se ne javlja iskljucivo tokom epizoda Anoreksije nervoze. Postoji klinicki dogovor da je dijagnoza anoreksije 'jaca' od dijagnoze bulimije, sto dovodi do toga da se bulimija dijagnosticira kod osoba prosjecne ili iznadprosjecne tjelesne tezine. Glavna psihopatoloska svojstva anoreksije nervoze i bulimije nervoze: Opca psihopatologija 1. Raspon depresivnih i anksioznih simptoma 2. Opsesivna svojstva (narocito anoreksija nervoza) 3. Slaba koncentracija 4. Naruseno socijalno funkcioniranje. U vezi sa psihopatologijom ova dva poremecaja, treba istaknuti tri vazna svojstva (vazna za tretman):

I) Cini se da su mnoga svojstva anoreksije nervoze i bulimije nervoze sekundarna s obzirom na bolesnikove precijenjene ideje u vezi s tjelesnim oblikom i tezinom. Ta sekundarna svojstva ukljucuju ekstremno pridrzavanje dijete, samoizazvano povracanje, zloupotrebu laksativa i diuretika, pretjerano vjezbanje i zaokupljenost oblikom i tezinom. Cinjenica da je vecina svojstava anoreksije i bulimije nervoze sekundarna s obzirom na bolesnikovu pretjeranu zaokupljenost oblikom svog tijela i tjelesnom tezinom, ima jasne implikacije za tretman. Ona pokazuje da je potpun i trajan oporavak moguc samo ako se modificiraju te precijenjene ideje. To predviđanje, međutim, tek treba provjeriti. Ipak modifikacija tih precijenjenih ideja je jedan od glavnih ciljeva kognitivno-bihevioralnog tretmana anoreksije i bulimije. II) Neka svojstva anoreksije izazvana su 'gladovanjem'. Ta svojstva obuhvacaju zaokupljenost hranom i jedenjem, epizodama prejedanja, depresivno raspolozenje i razdrazljivost, opsesivne simptome, narusenu koncentraciju, smanjenje interesa za ono sto se događa, gubitak seksusalnog apetita i socijalno povlacanje. U prilog ovoj pretpostavci govori nalaz da kod vecine bolesnika mnoga od tih svojstava nestaju jednostavno uspostavljanjem normalne tjelesne tezine. Zbog toga je razloga uspostavljanje normalne tjelesne tezine bitan dio tretmana anoreksije. Međutim, dva se svojstva ne poboljsavaju uspostavljanjem normalne tjelesne tezine, a to su epizode prejedanja i depresivna raspolozenja. III) Mnoga svojstva bulimije nervoze zapravo su sekundarna psihicka reakcija na gubitak kontrole nad hranjenjem. Brojna svojstva mogu se smatrati sekundarnom psiholoskom reakcijom na gubitak kontrole nad hranjenjem kod ljudi koji mnogo polazu na tjelesni oblik i tezinu. Ta svojstva obuhvacaju simptome anksioznosti i depresije, socijalno povlacenje i narusenu koncentraciju. Terapija anoreksije Terapija anoreksije je proces sto se odvija na dva kolosijeka. Izravni cilj terapije je da se anoreksicnoj osobi pomogne povratiti tjelesnu tezinu, da bi se izbjegle medicinske komplikacije i mogucu smrt, a određen uspjeh u tome je postignut programima bihevioralne terapije tokom kojih se hospitaliziranu anoreksicnu osobu sto vise izolira, a organizira se drustvo tokom uzimanja obroka. Za povecanu tjelesnu tezinu hospitalizirani bolesnici dobivaju određene privlegije (setnja, gledanje TV-a i sl.). Drugi cilj terapije je dugorocno odrzavanje povoljne tjelesne tezine, ne moze se pouzdano ostvariti medicinskim, bihevioralnim ili tradicionalnim psihodinamskim intervencijama. Obiteljska terapija je oblik terapije koji bi mogao dovesti do dugorocnog cilja. Da bi izlijecio poremecaj, Minuchin ga pokusava redefinirati kao interpersonalni, a ne individualni, te obitelj nasotji nagnati da pritajeni sukob iznese na svjetlo dana. Teorijska je pretpostavka da se na taj nacin osobu s anoreksijom oslobađa potrebe za zadržavanjem vlastitog problema, jer taj problem vise ne sluzi odvaracanju paznje sa stvarnih obiteljskih problema i sukoba. Terapeut takve obitelji posjecuje za vrijeme objeda, jer vjeruje da ce sukobi povezani sa anoreksijom tada biti najocigledniji, a ovi 'sastanci' imaju tri glavna cilja: (1) promijeniti ulogu bolesnika iz anoreksicne osobe u neku drugu, (2) redefinirati problem uzimanja hrane kao interpersonalni problem i (3) sprijeciti roditelje da anoreksiju svojeg djeteta koriste kao sredstvo za izbjegavanje sukoba. Dakle umjesto da bude zariste sukoba, djetetovo uzimanje hrane pretvara se u zariste saradnje i povecane ucinkovitosti roditelja u ophođenju s djetetom. S obzirom na skromni uspjeh drugih oblika terapije anoreksije, obiteljska terapija je pristup koji obecava. Terapija bulimije Kad se ne lijeci, bulimija uglavnom nece spontano nestati. Nedavne kontrolirane studije ukazuju na vrijednost kognitivno bihevioralne terapije u mijenjanju neprilagođenih vjerovanja o vlastitoj tjelesnoj tezini i izgledu. Wilson i saradnici su pokazali da su povoljni ucinci bihevioralne terapije izrazito pospjeseni kad se tom obliku terapije pridoda prevencija bulimicne reakcije – naime, bulimicnoj osobi dopustamo da se prejede zabranjene hrane, ali joj potom ne dopustimo da povraca. Određen uspjeh postignut je i primjenom antidepresiva.

GRANICNI POREMECAJ LICNOSTI A. Definicija i glavna obiljezja Kljucno obiljezje granicnog poremecaja licnosti jest prevladavajuci obrazac nestabilnosti interpersonalnih odnosa, emocija i slike o sebi te izrazita impulzivnost. Spomenuta obiljezja javljaju se u ranoj odrasloj dobi i vidljiva su u razlicitim kontekstima. Rijec je o osobinama koje su dovoljno ozbiljne i ustrajne da izazivaju klinicki znacajne poremecaje u socijalnim, radnim i drugim vaznim podrucjima funkcioniranja. Uobicajena i vazna obiljezja granicnog poremecaja licnosti jesu jako smanjen kapacitet za stvaranje privrzenosti i predvidivo neprilagođeno ponasanje, kao rekacija na odvajanje. Ljudi s tim poremecajem vrlo su osjetljivi na odbacivanje i silno se trude izbjeci stvarno ili dozivljeno napustanje. Cesto osjecaju intezivan strah i ljutnju zbog odbacivanja, cak i kad je odvajanje od nekog uobicajeno, tj. vremenski ograniceno. Odnosi s drugim ljudima oboljelih od granicnog poremecaja licnosti obicno su nestabilni, intenzivni i burni. Njihov dozivljaj drugih ljudi katkada se iznenada i dramaticno mijenja, tj. krece se između dvije krajnosti – idealizacije i omalovazavanja ili između dozivljavanja drugih kao blagotvornih i njegujucih, a zatim okrutnih, kaznjavajucih i odbijajucih. Poremecaj obicno karaktizira poremecaj identiteta, tj. izrazito i trajno nestabilna slika o sebi ili dozivljaj sebe. Slika o sebi (ciljevi, vrijednosti, vrsta prijatelja, profesionalni ciljevi) moze se iznenada i jako promijeniti. Pojedinci s granicnim poremecajem licnosti obicno sebe smatraju losim ili zlim ljudima, ali katkada osjecaju i da uopce ne postoje, posebno kad se osjecaju nepodrzanima i samima. Ucestala su samoozljeđivanja i ponavljajuca samoubilacka ponasanja, geste ili prijetnje. Emocionalna nestabilnost, tj. izrazita promjena raspolozenja. Ljudi s ovim poremecajem tipicno imaju i hronican osjecaj praznine. U razdobljima izrazitog stresa (npr. kada je rijec o zamisljenom ili stvarnom napustanju), takvi ljudi imaju prolazne paranoidne misli ili teske disocijativne simptome (npr. depersonalizaciju). 1. Pridruzena obiljezja: U stresnim razdobljima mogu se javiti prolazni simptomi koji nalikuju psihoticnima (npr. kad osoba cuje da je neko zove imenom). Sljedece cesto pridruzeno obiljezje jest skolnost podcjenjivanju samog sebe u tenutku priblizavanja određenom cilju. Ljudi koji imaju granicni poremecaj licnosti obicno se osjecaju sigurnije s tzv. prijelaznim objektima (npr. s kucnim ljubimcem ili nezivim objektom) nego u interpersonalnim odnosima. Za probleme okrivljuju druge ljude. 2. Komorbiditet: Među najcescim komorbidnim poremecajima s osi I su poremecaji raspolozenja, poremecaji vezani za psihoaktivne tvari, poremecaji hranjenja (bulimija), PTSP, panicni poremecaj i ADHD. Ucestali popratni poremecaji s osi II su antisocijalni, izbjegavajuci, histrionicki, narcisticki i shizotipni poremecaji licnosti. 3. Komplikacije: Granicni poremecaj licnosti prate izrazita neugoda i teskoce u funkcioniranju (akademskom i radnom), a vecina oboljelih od tog poremecaja pokusa samoubistvo (u tome uspijeva oko 8-10%). Oboljeli od GPL stvaraju velike troskove drustvu (duze koriste lijekove i psihoterapiju od pacijenata sa shizotipnim poremecajem licnosti). B. Procjena Vjesto proveden klinicki intervju najvaznije je sredstvo u postavljanju dijagnoze granicnog poremecaja licnosti. Da bi se postavila dijagnoza, osobine licnosti moraju izazvati subjektivan osjecaj neugode ili vidljive teskoce u funkcioniranju. Spomenute osobine moraju znacajno odstupiti od kulturalno ocekivanog i prihvatljivog raspona odstupanja ili od postavljene norme, a takvo odstupanje mora biti vidljivo u vise od jednog sljedecih podrucja: misljenje, emocionalnost, kontrola poriva i nacini odnosenja prema drugim ljudima. Nuzno je razlikovati stanja sa osi I (npr. poremecaj raspolozenja) i GPL i to moze biti slozen proces. Koristan pristup tome jest prikupljanje podataka o osobinama licnosti i stilovima suocavanja sa stresom oboljeloga, kada nema vidljivih simptoma s osi I i koristenje podataka prikupljenih od ljudi koji su oboljeloga poznavali dok nije imao poremecaj s osi I. Prisutnost ovog poremecaja vrlo cesto nije jasna sve do kasne adolescencije ili odrasle dobi. Tokom procjene klinicar mora provjeravati postoje li impulzivna ponasanja i ona koja upucuju na skolnost rizicnim pothvatima (rizik od samoubojstva i sl.). C. Diferencijalna dijagnoza GPL cesto se javlja zajedno s poremecajima raspolozenja i kad su zadovoljeni kriteriji za oba poremecaja, potrebno je postaviti obje dijagnoze. Međutim, kad je rijec o GPL, promjene raspolozenja cesto izazivaju interpersonalni stresori (npr. odbacivanje), a određeno raspolozenje obicno traje krace nego kod bipolarnog

poremecaja. Depresivna raspolozenja koja su karakteristicna za GPL su: osjecaj praznine, samooptuzivanje, strah od napustanja, samounistavanje i osjecaj beznađa. PTSP se ucestalo javlja zajedno s GPL i kad je prisutan treba ga dijagnosticirati. PTSP karakterizira brza pojava simptoma, koji se obicno javljaju u odrasloj dobi, i to kao reakcija na izlozenost prepoznatljivom i ekstremnom stresoru, nasuprot tome, granicni poremecaj licnosti sastoji se od rano prisutnih osobina licnosti koje su opisane na drugim mjestima u njihovom prirucniku. D. Epidemiologija GPL je najcesci poremecaj licnosti u klinickim uvjetima. Javlja se priblizno kod 2% ljudi iz opce populacije. GPL se cesce dijagnosticira kod zena (3:1). Prisutan je i veci obiteljski rizik od poremecaja vezanih uz psihoaktivne tvari, antisocijalnog poremecaja licnosti i poremecaja raspolozenja. E. Uobicajen tok razvoja bolesti Tok bolesti varira. Ranu odraslu dob obicno obiljezava hronicna nestabilnost s epizodama gubitka kontrole emocija i poriva te ucestalo koristenje medicinskih usluga. Kasnije tokom zivota, vecina oboljelih postize stabilnost u socijalnom i radnom funkcioniranju. *Pregled i sinteza dostupnih podataka* Pitanja koja treba razmotriti u tumacenju literature! Iako se rezultati istrazivanja mogu primijeniti i na adolescente, vrlo je malo istrazivanja o djelotvornosti takvih tretmana na toj dobnoj skupini. Zatim, proucavanje djelotvornosti lijecenja imaju velike prednosti, ali i neka ogranicenja, najcesce zbog heterogene prirode simptoma granicnog poremecaja licnosti. Npr. za neka istrazivanja odabrani su oboljeli s izrazitom impulzivnoscu, a druga ukljucuju one s izrazenim emocionalnim obiljezjima. Osim toga, mnoga istrazivanja bila su razmjerno kratkotrajna i zato su nuzna istrazivanja dugotrajnih rezultata lijecenja. Dalje, kolicina tretmana u istrazivanju moze biti veca od one koja je dostupna u zajednici. Nekada je tesko znati i koji su elementi odgovorni za ishod lijecenja (npr. kod psihodinamkse psihoterapije). Prema tome, zakljuci na temelju literature o djelotvornosti bilo kojeg tretmana cesto su nejasni zbog prisutnosti drugih istovremenih tretmana. U klinickoj praksi cesto se koristi i prikladna je kombinacija tretmanskih pristupa. Pregled psihoterapija i drugih psihosocijalnih tretmana! 1. psihodinamska psihoterapija: definira se kao terapija koja ukljucuje posvecivanje paznje interakciji terapeuta i bolesnika s vremenski dobro odmjerenim tumacenjem transfera i otpora (kad je takvo tumacenje indicirano), a koji su sastavni dio profinjenog uvazavanja terapeutova doprinosa odnosu između dvjema osobinama. a) definicija i ciljevi: za psihodinamsku psihoterapiju obicno se kaze da djeluje na intervencijskom kontinuumu cije su krajnje tacke istrazivanje i podrska. Ciljevi: osvjestiti nesvjesne obrasce, povecati emocionalnu toleranciju, ojacati kapacitet za odgađanje impulzivnog dijelovanja, omoguciti uvid u teskoce u odnosima s drugim ljudima i razviti reflektivno funkcioniranje kako bi se postiglo vece uvazavanje vlastite i tuđe unutrasnje motivacije. Sa stajalista teorije objektnih odonosa, jedan od vaznih ciljeva jest integracija rascijepljenih vidova sebe i reprezentacije objekata kako bi bolesnikovo dozivljavanje bilo uravnotezenije (npr. dozivljaj drugih kao da istovremeno imaju pozitivne i negativne osoobine). Sa stajalista ja-psihologije, najvazniji cilj jest ojacati oboljeloga kako bi se ublazila fragmentacija i ojacao osjecaj kohezije ili cjelovitosti u bolesnikovu dozivljaju sebe. Na kraju kontinuuma koji se odnosi na podrsku, ciljevi ukljucuju jacanje odbrana, ucrvscivanje samopostovanja, uvazavanje osjecaja, internalizaciju terapijskog odnosa i jacanje kapaciteta izlazenja na kraj s uznemiravajucim osjecajima. Od spomenutih intervencija jedino je tumacenje jedinstveno za psihodinamski pristup, ostale su: konfrontacija, pojasnjavanje, poticaj na podrobnu razradu, empaticko uvazavanje, savjet i pohvala, te potvrđivanje. b) djelotvornost: bez obzira na to sto klinicka literatura o psihodinamskoj psihoterapiji oboljelih od GPL vrlo opsezna, jos uvijek ima razmjerno malo metodoloski strogih studija njezine djelotvornosti. c) trajanje terapije i ucestalost terapijskih susreta: ne postoje istrazivanja koja bi pokazala da kratkotrajna terapija ili psihoterapija koja se provodi rjeđe od 2x sedmicno pomaze oboljelima od GPL. d) stetni ucinci: psihodinamska psihoterapija moze dezorganizirati neke bolesnike ako je pretjerano usmjerena na istrazivanje ili uz prejak naglasak na transfer, a bez dovoljno cvrstog terapijskog odnosa.

e) pitanja koja se ticu provedbe terapije: Ostajanje u terapiji: u vecini istrazivanja velik broj oboljelih od GPL prekida dinamsku psihoterapiju. Nuznost terapeutova prilagaođavanja: terapeutovo iskljucivo bavljenje istrazivanjem bolesnikova unutrasnjeg dozivljavanja i neukljucivanje u rjesavanje pitanja koja se ticu njegova zivota, moze kod nekih oboljelih imati negativne ucinke. Vaznost promisljenog tumacenja transfera: pretjerano tumacenje transfera ili konfrontacija u pocetku tretmana mogu povecati rizik bolesnikova odustajanja od terapije. Niz empatickih i podrzavajucih primjedbi cesto krci put prema djelotvornome tumacenju transfera. 2. kognitivno-bihevioralna terapija a) definicija i ciljevi: u podlozi simptoma i disfunkcionalnih emocija ili ponasanja nalaze se iskrivljena uvjerenja i kognitivni procesi, a oni se potkrepljuju ponasanjem. KBT posvecuje paznju skupu disfunkcionalnih automatskih misli ili shema (duboko ukorijenjeni sistemi vjerovanja) te ucenju i uvjezbavanju novih, prilagođenih postupaka. b) djelotvornost: nekoliko kontroliranih istrazivanja dijalekticke bihevioralne terapije, gdje je na kraju tretmana uoceno manje parasuicidalnih postupaka, manje su smjestani u bolnicu, poboljsanja glede depresije itd. No tesko je utvrditi proizlazi li poboljsanje postignuto dijalektickom bihevioralnom terapijom iz specificnih 'sastojaka' te terapije ili su dobivenim rezultatima pridonijeli nespecificni faktori kao sto je to duze vrijeme provedeno sa oboljelima ili terapeutov utjecaj. Ukupno govoreci, u literaturi su opisana mnoga istrazivanja koja pokazuju da kognitivno – bihevioralni pristupi mogu biti djelotvornima u lijecenju oboljelih od GPL. c) trajanje terapije: priblizno jednu godinu za fazu tretmana koja se najcesce koristi. d) stetni ucinci: ne postoje izvjestaji o stetnim ucincima KBT, ali je zanimljiv nalaz povecanja ucestalosti parasuicidalnih ispada u skupini oboljelih ukljucenih u dijalekticku bihevioralnu terapiju, u poređenju s kontrolnom skupinom. e) pitanja koja se ticu provedbe terapije: mnogi elementi KBT slicne su elementima psihodinamske psihoterapije, iako se nazivaju razlicitim imenima (npr. pojam 'uvazavanja' odgovara pojmu empatije). Kognitivno usmjereni terapeuti i psihoanaliticari imaju zajednicki cilj, a to je prepoznavanje i mijenjanje 'srznih' teskoca povezanih s poremecajem licnosti. Psihodinamski smatraju da je korijen takve srzne teskoce u nesvjesnom, koje nije dostupno oboljelome, a kognitivno usmjereni terapeuti uglavnom ih promatraju u podrucju svjesnoga. 3. grupna terapija a) ciljevi: odgovaraju ciljevima individualne psihoterapije i ukljucuju stabiliziranje oboljeloga, ublazavanje impluzivnosti i drugih simptoma te proucavanje i ublazavanje transfernih i kontratransfernih reakcija. Grupe su posebna prilika za dobivanje dodatne socijalne podrske, interpersonalno ucenje i ublazavanje jacine transfernih pitanja i to kroz interakciju s ostalim clanovima grupe i terapeutom. b) djelotvornost: klinicko iskustvo pokazuje kako je za mnoge oboljele kombinacija grupne i individualne psihoterapije mnogo djelotvornija od svakog od tih tretmana zasebno. c) stetni ucinci: postoje izvjestaji o akutnoj neugodi zbog izlaganja grupnim pitanjima koja pobuđuju emocije. Ostali moguci rizici u lijecenju oboljelih od GPL u grupnom okruzenju su zajednicki otpor terapijskom radu, nasilne i drugacije destruktivne interakcije među oboljelima, jacanja transfernih teskoca i 'zaraza' simptomima. e) pitanja koja se ticu provedbe terapije: oboljeli u grupnoj terapiji moraju prihvatiti pravilo povjerljivosti podataka koje iznose clanovi grupe i jasne smjernice o kontaktu s drugim clanovima izvan grupnog okruzenja. 4. terapija parova a) cilj: ustaliti i ojacati odnos među partnerima ili pojasniti neodrzivost odnosa. Partneri oboljelih od GPL imaju teskoce u prilagodbi na cinjenicu da se kod bolesnika izmjenjuju obrasci idealizacije i omalovazavanja te druga interpersonalna ponasanja. b) djelotvornost: svrha terapije jest osigurati okruzenje gdje ce svaki od partnera moci razviti samosvijest unutar konteksta odnosa. c) stetni ucinci: u jednom izvjestaju se opisuje pogorsanja simptoma kad je tradicionalna bracna terapija primijenjena u radu s parom koje cinio dvoje oboljelih od GPL. Kad je kod oboje prisutna patologija karaktera klinicar mora upotrebiti visedimenzionalni pristup, stvarajuci podrzavajucu okolinu za oba partnera uz istovremen rad na ostvarenju individuacije i unutrasnjeg rasta. 5. obiteljska terapija a) ciljevi: poboljsati razumijevanje granicnog poremecaja licnosti kod clanova obitelji, poboljsati odnose između oboljelog i clanova obitelji te poboljsati opce funkcioniranje obitelji. b) djelotvornost: psihoedukativan pristup moze poboljsati komunikaciju, ublaziti otuđenost i teret te ukloniti sukobe zbog odvajanja i neovisnosti. c) stetni ucinci: kada se preporuci ukljucivanje obitelji oboljeli ponekad clanove svoje obitelji otuđuju od sebe ili sami napustaju terapiju osjecajuci se neshvacenima. 6. Farmakoterapija; SIPPS antidepresivi: koriste se za ublazavanje simptoma nemogucnosti kontrole emocija i impulzivnog ponasanja, a posebno za ublazavanje represivnog raspolozenja i impulzivne agresivnosti, ukljucujuci i samoranjavanje.

HRONICNE PSIHIJATRIJSKE SMETNjE Bihevioralni tretmanski pristupi smetnjama i teskocama hronicnih psihijatrijskih bolesnika razvijeni su posljednjih dvadeset godina. U klasicno tekstu Ayllona i sur. opisan je razvoj postupaka namijenjenih bolnickim odjelima, koji koriste zetone kao sredstvo neposrednog potkrepljivanja prilagođenog ponasanja. Upotrebu zetona u bolnickim odjelima istisnuli su individualni i grupni bihevioralni programi koji se koriste u bolnicama ili hostelima, a među onima koji najvise obecavaju su oni koji ukljucuju tretman u obiteljskom okruzenju. Za hronicne bolesnike, danas, je najprikladnija upotreba bihevioralnih postupaka u okviru stabilne i podrzavajuce drustvene i fizicke okoline, uz razumnu upotrebu lijekova za odrzavanje kod mnogih bolesnika, te ukljucivanje rođaka koji su jos uvijek s njima u kontaktu. Problemi Mnogi psihijatrijski i psihicki problemi, poput problema hranjenja i fobija, mogu biti dugotrajni i hronicni, ali se ipak vecina moze tretmanom znatno poboljsati ili se moze bolesniku omoguciti određena razina socijalne, profesionalne i obiteljske prilagodbe. Suprotno tome, bolesnici o kojima se govori u ovom poglavlju pate od hronicnih stanja, koja im onemogucavaju stjecanje ili odrzavanje punog raspona neovisnih socijalnih i funkcionalnih vjestina. Najvise je paznje bilo posveceno shizofrenim bolesnicima, ciji se simptomi cesto klasificiraju kao 'pozitivni', npr. slusne halucinacije, ili 'negativni' kao oskudne emocije i apatija. Osim specificnih simptomatskih problema cesto postoji i nesposobnost odrzavanja normalnih socijalnih interakcija, koja u ekstremnim slucajevima dovodi do mutizma. Mnogi shizofreni bolesnici su usporeni u govoru i motorickim pokretima, kao i obavljanju zadataka. Neki imaju slabu koncentraciju, pa im okolna stimulacija lako odvraca paznju. Mnogima nedostaju svakodnevne vjestine brige za sebe, a oni najvise osteceni imaju i vrlo nisku razinu motivacije. Uzroci problema i odrzavajuci faktori U Velikoj Britaniji prihvacena je Wingova trostruka klasifikacija uzroka shizofrenije, koja koristi kategorije primarnih, premorbidnih i sekundarnih smetnji. U toj su shemi primarne smetnje one koje nastaju iz prirode psihijatrijskog poremecaja, pa u pravilu pojava tih teskoca i dovodi do dijagnoze. Premorbidne smetnje su one koje su postojale prije nastanka psihijatrijskog poremecaja. Sekundarne smetnje su one koje proizlaze iz dozivljaja bolesti samog bolesnika ili osoba koje su s njim u kontaktu. Neke smetnje se mogu pripisati institucionalizaciji, dalje, treba prepoznati sekundarne teskoce izazvane fizickim tretmanom i konacno hronicni bolesnici mogu imati povisen prag osjetljivosti na bol ili se jednostavno ne zaliti na tjelesne probleme, pa tako imaju 3x vecu razinu smrtnosti od hronicnih bolesti od ocekivane. Vazan faktor u lijecenju hronicnih psihijatrijskih tegoba je opca razina aktivnosti i stimulacije kojoj je bolesnik izlozen. U podrazajima siromasnijoj okolini dolazi do apatije i socijalnog povlacenja, ali je podjednako i vazno izbjegavati okolinu s pretjeranom kolicinom podrazaja. Jedan od specificnih odrzavajucih faktora je i priroda i kolicina verbalnih interakcija bolesnika i onih koji se o njima skrbe. Vazno je dati bolesnicima određene socijalne odgovornosti, a u podrucjima gdje je to nuzno, dati im samo 'minimalnu terapijsku dozu' pomoci. Neovisno o razini motivacije, bolesnike je vazno sto vise ukljuciti u određivanje terapijskih ciljeva i izrazavanje vlastitih potreba, iako to moze biti vrlo tesko. To se moze postici tako da se bolesnike pita u kojim bi podrucjima zivota zeljeli postici neko poboljsanje. Procjena Procjenjivanje hronicnih psihijatrijskih bolesnika na mnogo nacina lici procjenjivanju mentalno retardiranih i starijih osoba, pa se zbog toga i koriste isti i/ili slicni instrumenti kao i kod procjenjivanja mentalno retardiranih osoba (Hendikepi, Ponasanje i Vjestine itd.). Procjena treba biti usmjerena na postojece ponasanje, pri cemu treba posebno promatrati preostale prednosti bolesnika, deficite, devijacije ili ekcesna, cudna ponasanja. Metode koje se koriste obuhvacaju metode procjene i neposredna opazanja ponasanja, obicno vezana uz postupak vremenskih uzoraka ponasanja i kodiranja opazenog. Ljestvice procjene i dalje se koriste za trijazu, za procjenu opceg poboljsanja, te za pocetno identificiranje podrucja funkcioniranja, koja ce nakon toga biti detaljnije ispitana (REHAB ljestivica – ispunjava odjelno osoblje nakon sedam dana opazanja, a pomocu nje se dobiva procjena devijantnog ponasanja i procjenu opceg ponasanja. Osim procjenjivanja sadasnjeg ponasanja, vazno je steci određeno znanje i o proslom ponasanju bolesnika, sto se moze saznati na temelju bolnickih zapisa, samoiskaza bolesnika i iskaza osoba koje ga dobro poznaju. Vazna je procjena sadasnje okoline bolesnika jer ona moze ograniciti raspon adaptivnog ponasanja te osobe.

Faktori koji određuju prikladnost za tretman Tretman usmjeren na poboljsanje nekih bihevioralnih nedostataka obicno je uspjesniji od tretmana usmjerenog na smanjivanje ucestalosti devijantnog ili neprikladnog ponasnja. S obzirom na to da neki bolesnici ne mogu izraziti svoje zelje, u tretmanu hronicnih bolesnika postoje i posebna eticka pitanja. Ako hospitalizirani bolesnici ne mogu izraziti sta zele, tada je neprihvatljivo da se kod njih odustane od svakog tretmana, ali postoje i granice u nametanju tretmana. Ta je dilema posebno akutna kod malog ali znacajnog broja hronicnih bolesnika koji silom zakona ostaju u bolnici ca i niz godina. Prisutnost psihoticnih simptoma nije samo po sebi prepreka za uspjesan tretman. Opcenito vrijedi pravilo da kontinuirano poremeceno ili nasilno ponasanje sprjecava primjenu tretmana. Povijest opijanja je također los prediktivni faktor za uspjesan tretman u zajednici. Ako postoji vjerovatnost da ce bolesnik ostati u nekom zasticenom okruzenju, tada su korisni faktori za odabir bolesnika: kontinuirano postojanje nekih specificnih interesa, prihvatljiva razina verbalnog razumijevanja i postojanje socijalne odgovornosti. Ako je obitelj jos uvijek u kontaktu s bolesnikom, tada treba procijeniti njihov odnos i nacin interakcije. Vracanje hronicnog bolesnika u obitelj s visokom razinom kontakta licem-u-lice, neprijateljstvom, pretjeranom ukljucenoscu i kritickim komentarima je rizicno za ponovno vracanje bolesti. Tretman hronicnih psihijatrijskih smetnji u cetiri tacke: 1. Stvaranje kognitivno-bihevioralne sredine za grupe Hronicni bolesnici u tretmanu trebali bi sto veci dio dana koji provode u budnom stanju, provesti u stabilnoj sredini, u kojoj se moze iskoristiti svaki napredak bilo kojeg individualnog ili grupnog tretmana. Prvi vazan zadatak je postizanje dogovora o opcim terapijskim ciljevima s osobljem koje neposredno skrbi o tim bolesnicima. Vrlo je utjecajan pojam 'normalizacije' koji pretpostavlja da drustvo odbija prihvatiti onesposobljene i hendikepirane ljude kao ravnopravne clanove zajednice, pa ih obezvređuje i smjesta u odvojene okoline ili im onemogucava pristup 'normalnim' okolinama. Unutar ovog pristupa smatra se da, kad bi mentalno poremecene osobe imale pristup tim 'normalnim' ustanovama i sredinama, one bi postale i osjecale se 'ravnopravnima', pa bi stekla neka nova ponasanja. Obicno je dobro prije uvođenja tretmana posvetiti nekoliko sedmica tumacenju tih opcih ideja zdravstvenom osoblju koje ce biti ukljuceno u program. Vazan atribut opceg odjelnog miljea treba biti njegova stabilnost. Hronicnim bolesnicima treba vise vremena da bi reagirali na programe. Jedna komponenta stabilnosti je i isto osoblje koje radi s bolesnicima. Isto tako, treba svesti na minimum i seljenje bolesnika iz sobe u sobu, izbjegavati nepripremljeno otpustanje iz bolnice i sl. Druga komponenta stabilnosti je dosljednost u postupcima osoblja i primjeni opceg okvira, tako da se s relativno cestim epizodama poremecenog ponasanja bolesnika postupa uvijek na isti nacin. 2. Oblikovanje individualnih programa za bolesnike Postoji znatan broj istrazivanja koja pokazuju da se individualnom primjenom bihevioralnih metoda mogu kod hronicnih bolesnika modificirati mnoga simptomska ponasanja, ukljucujuci i dozivljaj i ponasajne popratne pojave slusnih halucinacija. Opcenito su promjene relativno spore, ali postoje slucajevi gdje su kod pojedinaca uklonjeni svi glavni simptomi. U radu s hronicnim bolesnicima moguca je upotreba sirokog raspona bihevioralnih tehnika (tehnike oblikovanja, postupci imitacije, postupak 'samoinstrukcija' itd.). Postoji i program odijevanja kako bi se modificirali nedostaci u vjestini odijevanja. Individualne programe tretmana treba pazljivo pratiti, kako bismo bili sigurni da doslo do promjene i ostvarivanja ciljeva. To se najbolje postize neposrednim opazanjem programa koji se provodi, sto znaci da postoji neko s odgovarajucim poznavavanjem bihevioralnih metoda i specificnih programa ko moze pratiti odvijanje tretmana. 3. 'Dugotrajan boravak' – tretman s velikim grupama bolesnika u bolnicama ili hostelima Grupni su programi relevantniji, ako su clanovi grupe slicniji po svojoj razini funkcioniranja ciljnog ponasanja. Korisna je preliminarna trijaza bolesnika, kojom ce biti okrivene siroke skupine bolesnika, a zatim i razine specificnih vjestina unutar svake skupine. Vazna vjestina u oblikovanju bihevioralnih programa u toj vrsti okruzenja je identifikacija terapijskih ciljeva koji se mogu primijeniti na velik broj bolesnika i koji pruzaju dnevne mogucnosti intervencije. Poboljsanje ponasanja za vrijeme obroka jedan je od takvih ciljeva. Drugi cilj bi mogao biti izvođenje nekog zadatka ili posla na odjelu. Mnogi odjeli koriste materijalne nagrade ili zetone, kojima se poslije mogu dobiti neka materijalna dobra (ucinkovitost metode zetona, ne proizlazi iz operantnog uvjetovanja koje je dovelo do njezina razvoja, nego slozena socijalna interakcija do koje dolazi tokom primjene, a prikladno davanje zetona, povezano s povratnim informacijama i specificnim vođenjem, cini glavni proces poboljsanja.

Tehnike prisjecanja jedna su od glavnih psiholoskih intervencija u radu sa starijim osobama. Kod terapije prisjecanja poticu se grupe starijih osoba da dijele sjecanja od zajednickog interesa, potaknuta starim novinama ili posebnim materijalima. Ako se u nekom odjelnom programu koristi niz ciljeva, tada treba motriti i pratiti napredovanje pojedinacnih bolesnika, kako bi se razina ciljeva mogla povremeno mijenjati. Bihevioralne metode su obicno spore. 'Novi dugorocni' (relativno kompetentni bolesnici, neovisno o okruzenju u kojem zive) obicno opisuje ljude koji su bili u psihijatrijskoj bolnici vise od 9 – 12 mjeseci, bez drugih duzih perioda provedenih u bolnici. Iako jos uvijek imaju psihijatrijske simptome, tim ljudima nije potrebna relativno visoka razina nadzora koju nude bolnice, a mogu i dosta dobro surađivati s drugim ljudima. Za njih je najprikladnija neka vrsta doma ili hostela, koji se nalazi u obicnoj ulici, gdje ce moci zadrzati vjestine, interese i socijalne kontakte koje imaju, uz istovremenu pozitivnu terapijsku pomoc i određeni stepen zastite od iskoristavanja. Vazno je postici uspjesnu provedbu jednog jednostavnog programa koje je prihvatljiv i sticenicima i osoblju, prije nego sto se pokusa nesto slozenije. 4. Novi dugorocni bolesnici – tretman pojedinca i obitelji Opcenito je cilj obrazovnih programa jasno prikazati glavne probleme shizofrenije, te jednostavno opisati kako clanovi obitelji mogu shvatiti te probleme i na njih reagirati. Tipican sadrzaj programa ukljucuje: tumacenje shizofrenije, ukljucujuci i ulogu okolinskog stresa, opis manifestacija shizofrenije kako ih dozivljavaju clanovi obitelji, tumacenje svrhe davanja lijekova te savjeta o tome kako clanovi obitelji mogu planirati svoje zivote i prihvatiti shizofrenog clana. Drugi programi isticu grupnu podrsku i sastanke s obitelji. Siroko se koriste obiteljski sastanci kod kuce, na kojima se bolesnika ukljucuje u raspravu o tome kako se moze najbolje nositi sa specificnim problemima obiteljskog zivota. Na obiteljskom sastanku terapeut moze pomoci obitelji da sto jasnije sagleda probleme, aonda poradi na pronalazenju niza mogucih rjesenja, odabere i primjeni ono sto joj se cini najboljim i tada prati napredak. Terapeut se moze usredotociti i na opcu komunikaciju unutar obitelji, poticuci obitelj da sto jasnije formulira svoja stajalista i izrazi svoje pozitivne i negativne osjecaje. Obiteljska bihevioralna terapija je zanimljiva iz dva razloga; a) neke osobe koje se profesionalnu brinu za bolesnika mogu također prema njemu pokazivati neprijateljske reakcije i odbijati interakcije s hronicnim bolesnicima, pa stoga mogu imati koristi od pristupa namijenjenih clanovima obitelji, b) ovaj obiteljski pristup daje vecu vaznost nego bilo koji drugi pristup, informacijama koje se daju i bolesniku i onima koji za njega skrbe o prirodi psihijatrijske onesposobljenosti. Taj pristup upucuje na pozeljenost davanja neposrednih i specificnih informacija o prirodi bolesnikova stanja i njemu i njegovoj obitelji, i to sto prije nakon uviđanja da se vjerovatno radi o hronicnoj bolesti. Ovaj oblik intervencije ima siroke mogucnosti primjene i povecava raspon tretmana koji se mogu primijeniti kod hronicnih bolesnika. Zakljuci: Hronicne psihijatrijske teskoce mogu biti vrlo velike, pa stoga i omjer poboljsanja i vjerovatni stepen poboljsanja individualnog bolesnika mogu biti ograniceni. Zbog toga, a i zbog povijesno ogranicene upotrebe pozitivnih metoda rehabilitacije kod mnogih bolesnika, velik dio zdravstvenog osobla koje za njih skrbi ne vjeruje da i kod tih bolesnika moze doci do poboljsanja. Odlucujuci prvi korak u bilo kojem programu tretmana treba stoga biti demonstriranje mogucnosti promjene. To znaci da prvi bolesnik koji ce biti tretiran ili prvo odabrano ciljno podrucje treba biti ono u kojem je moguce postici pozitivne reakcije na tretman. Za odrzavanje promjena u bolesnikovu ponasanju vazno je dugotrajno odrzavanje strukturiranog odjelnog rezima ili promjenjivog obrasca obiteljske komunikacije. Hronicni psihijatrijski problemi su izuzetno individualni.

I Označi tačno ili netačno: 1. Distimija predstavlja bipolarni oblik afektivnog poremedaja. N 2. Dijagnostička kategorija'endogena depresija'zadržana je u važedim klasifikac. poremedaja (DSM-IV,ICD-10). N 3. Kod svih bipolarnih poremedaja utvrđeno je da obiteljska opteredenost poremedajima predstavlja najutjecajniji faktor rizika. N 4. Farmakoterapija dugoročno ima iste efekte kao i kombinacija farkmakoterapije i psihoterapije. N 5. Različito konceptualizirane psihoterapije (primjena različitih pristupa) rezultiraju vrlo sličnim efektima tretmana depresije. T 6. Farmakološki i psihijatrijski tretman nije potreban kod laksih i umjerenih depresija. T 7. U K-B terapiji depresija, faza tretmana u kojoj se primjenjuju kognitivne tehnike uvijek prethodi fazi tretmana u kojoj je fokus na poticanju aktiviteta. N 8. Procjena faktora koji se nalaze u osnovi fobija mora obuhvatiti detaljnu povijest razvoja neke fobije. N 9. Utvrđeno je da su komorbidni poremedaji ličnosti glavni prediktori loše soc.prilagodbe kod osoba sa paničnim poremedajem. T 10. Mnoga svojstva bulimije nervoze zapravo su sekundarna psihička reakcija na gubitak kontrole nad hranjenjem. T 11. Granični poremedaj ličnosti jednako se javlja i kod muškaraca i kod žena. T 12. Tretman osoba sa graničnim poremedajem obično traje jednako dugo kao i tretman osoba sa shizotipnim, izbjegavajudim i O-K poremedajima ličnosti. T (Trebaju dugotrajniju terapiju nego depresivni i anksiozni) 13. Sa stajališta teorije objektnih odnosa, najvažniji cilj tretmana graničnog poremedaja ličnosti jeste ojačati oboljelu osobu kako bi se ublažila fragmentacija i ojačao osjedaj kohezije u bolesnikovom doživljaju sebe. N 14. Ne postoje istraživanja koja pokazuju da kratkotrajna terapija pomaže oboljelima od graničnog poremedaja ličnosti. T 15. Vedina osoba s graničnim poremedajem ličnosti prekida psihoterapiju bez obzira na terapijski pristup. T 16. Kliničko iskustvo pokazuje da u tretmanu graničnog poremedaja ličnosti, kombinacija grupne i individualne psihoterapije ima iste učinke za vedinu oboljelih kao i svaki od tih tretmana zasebno. N 17. Samo mali broj adolescenata koji eksperimentira sa drogama razvit de probleme povezane sa zloupotrebom droge. T 18. Zloupotreba droge je snažan faktor rizika za suicid kod adolescenata. N 19. Težak temperament u ranom djetinjstvu dosljedno je povezan sa zloupotrebom droge. T 20. Mnogi pristupi u prevenciji upotrebe droga kod adolescenata pokazali su se efikasnim. N 21. Procjenjivanje hroničnih psihijatrijskih bolesnika razlikuje se od procjenjivanja osoba sa mentalnom retardacijom i starijih osoba. N 22. Tretman usmjeren na smanjivanje učestalosti devijantnog ili neprikaldnog ponašanja kod osoba sa hroničnim psihijatrijskim poremedajima obično je uspješniji od tretmana usmjerenog na poboljšanje nekih bihevioralnih deficita. N 23. Prisutnost psihotičnih simptoma nije sama po sebi prepreka za uspješan KB tretman. T 24. Kontinuirano poremedeno ili nasilno ponašanje nije kontraindikacija za primjenu KB tretmana. N

II Dodaj: 1. Sindroma. 2. Cime se mjeri tezina depresije ??? mislim da je ovo drugo pitanje... 3. Nakon uspješnog tremana depresije vrijednosti na Beckovom inventaru depresije treba biti (izrazito) ispod 10 bodova. 4. U novije vrijeme klinički je potvrđena i empirijski provjerena uspješnost dva psihološka tretmana depresije, a to su: interpersonalna terapija i kognitivno-bihevioralna terapija. 5. Najčešde upotrebljivane mjere težine fobije su: stupnjevana hijerarhija i bihevioralni testovi 6. Kod osoba sa anksionznim poremedajem, koje su stalno pod utjecajem alkohola ili droga, prije početka psihoterapije preporučljivo je prethodno provesti program detoksikacije. 7. Tri glavne tehnike koje se vrlo efikasno koriste u tretmanu socijalne fobije su: izlaganje, kognitivno restrukturiranje i uvježbavanje socijalnih vještina. 8. Postojane amenoreje jedan je od dijagnostičkih kriterija za postavljanje dijagnoze: anoreksjie nervoze. 9. Procjena osoba sa hroničnim psihijatrijskim poremedajima treba biti usmjerena na postojede ponašanje, pri čemu je bitno procjeniti preostale prednosti, deficite ili bihverioalne gubitke i devijacije ili ekscesna, cudna ponasanja. 10. Metode koje se koriste u procjenjivanju hroničnih psihijatrijskih pacijenata obuhvataju: metode procjene i neposredna opažanja ponašanja. III Odgovori: 1. Adolescenti koji su ranije proživjeli depresivnu epizodu pokazuju trajne lakše depresivne simptome, manje efikasne načine suočavanja, a tipični kognitivni stil najčešde se zadržava i nakon povlačenja simptoma. Kakva je klinička implikacija ovih podataka? Klinička implikacija takvih podataka je da kod depresivnih adolescenata treba terapiju nastaviti još i nakon završetka depresivne epizode. Povedani rizik ponovnog javljanja depresije kod adolescenata odgovara količini preostalih psiholoških i socijalnih promjena u doživljavanju i ponašanju. 2. Navedite kako kognitivni model objašnjava zbog čega osobe doživljavaju panični napad? Osobe doživljavaju napade panike zbog svoje relativno trajne sklonosti da širok raspon tjelesnih promjena interpretiraju na katastrofičan način. Tjelesne reakcije koje pogrešno interpretiraju uglavnom su one uključene u normalne anksiozne reakcije. 3. Koje su kognitivno- bihevioralne tehnike koje se koriste u tretmanu generaliziranog anksioznog poremedaja: Izlaganje, kognitivno restrukturiranje, vjezbe disanja i primjenjeni trening relaksacije. 4. Koje implikacije za tretman osoba sa anoreksijom i bulimijom nervozom proizlaze iz činjenice da je vedina svojstava ova dva poremedaja sekundarna s obzirom na bolesnikove precijenjene ideje u vezi sa oblikom tjela i tjelesnom težinom? Mnoga svojsta anoreksije nervoze i bulimije su sekundarna s obzriom na bolesnikove precijenjene ideje u vezi s tjelesnim oblikom i težinom. Ta sekundarna svojstva uključuju ekstremno pridržavanje dijete, samoizazvano povradanje, zloupotreba laksativa i diuretika, pretjerano vježbanje. Potpun i trajan oporavak mogud je samo ako se modificiraju precijenjene ideje i ako se na njima poradi, pa onda se osvrne na sekundarne ideje. 5. Neka svojstva anoreksije izazvana su gladovanjem i nestaju uspostavljanjem normalne tjelesne težine. Koja dva svojstva anoreksije se ne poboljšavaju dosljedno uspostavljanjem normalne tjelesne težine? a) izuzetan strah od dobivanja na težini ili debljanja, b) poremeden način na koji se doživljava oblik i težina tijela 6. Koji su ciljevi obiteljske terapije u tretmanu graničnog poremedaja ličnosti? ciljevi: poboljsati razumijevanje granicnog poremecaja licnosti kod clanova obitelji, poboljsati odnose između oboljelog i clanova obitelji te poboljsati opce funkcioniranje obitelji. 7. Koji lični zaštitni faktori povedavaju vjerovatnodu uspješnosti tretmana adolescenata koji zloupotrebljavaju droge? Na biološkom nivou fizičko zdravlje i odsustnost zdravstvenih problema povezanih sa uzimanjem droge kao sto je HIV ili Hepatitis. Visok IQ, lak temperemanet, visoko samopoštovanje, unutrašnji lokus kontrole, visoka samoefikasnost i optimističan atribucijski stil jesu sve važni faktori. Unutarp orodice važni faktori su sigurna privrženost djeteta roditeljima i autoritativan roditeljski stil koji sse odvijaju unutar obiteljske okoline koja ima fleksibilnu strukturu. Dobra prilagodba roditelja je također faktor. Precizno znanje o zloupotrebi droge te dobro organizirana obrazovna okolina mogu biti uzeti u obzir kao protektivni faktor. 8. S obzirom na to da osobe sa teškim, hroničnim psihijatrijskim poremedajima najčešde ispoljavaju deficite u socijalnom funkcioniranju, koji pozitivni faktori upuduju na prikladnost za K-B tretman? Kontinuirano postojanje nekih specifičnih interesa, prihvatljiva razina verbalnog razumijevanja i postojanje kontinuirane socijalne odgovornosti. Ako je vjerovatno da de se bolesnik osamostaliti tada je važna njegova sposobnost redovnog uzimanja lijekova.