PROCESO ENFERMERO

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TEMA: PROCESO ENFERMERO

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis es la quinta causa de abdómen agudo caracterizada por cuadro inflamatorio, que cursa con dolor abdominal de una gravedad variable y que es motivo frecuente de consulta en urgencias. Aunque puede producir un cuadro crónico con recaídas, el manejo habitual es la hospitalización. La pancreatitis es con más frecuencia secundaria a la enfermedad de vías biliares y alcohol. Por lo que en la profesión de enfermería es necesario trasladar los conocimientos teóricos y científicos a la práctica clínica, para brindar un cuidado de enfermería, el cual a la vez brinda la posibilidad de adquirir habilidades y destrezas necesarias para el desarrollo personal en la profesión. La importancia de este trabajo es el proporcionar la atención, cuidados integrales y de calidad al paciente. Además de potenciar la autorresponsabilidad y el autocuidado, por  medio del conocimiento y la aplicación del proceso de enfermería en el servicio hospitalario requerido.

OBJETIVO GENERAL

Identificar las necesidades del paciente que estará en el área de medicina interna así también, los factores de riesgo, medidas de prevención y tratamiento para implementar  actividades que le permitan adaptarse de una manera rápida y satisfactoria a la enfermedad, para posteriormente integrarlo a su núcleo familiar y sociedad lo mas pronto posible.

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIÓN: Proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de tejidos adyacentes y/o tejidos distantes.

ETIOLOGÍA: El páncreas es un órgano localizado detrás del estómago que produce químicos, llamados enzimas, al igual que las hormonas insulina y glucagón. La mayoría de las veces, las enzimas están únicamente activas después de que llegan al intestino delgado, donde se necesitan para digerir los alimentos. Cuando estas enzimas se vuelven de algún modo activas dentro del páncreas, se comen (y digieren) el tejido pancreático. Esto causa hinchazón, sangrado (hemorragia) y daño al páncreas y sus vasos sanguíneos. La pancreatitis aguda afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres. Ciertas enfermedades, cirugías y hábitos hacen que uno tenga mayor probabilidad de desarrollar esta afección. La afección es ocasionada casi siempre por alcoholismo y consumo excesivo de alcohol (70% de los casos en los Estados Unidos). La genética puede ser un factor en algunos casos. Sin embargo, algunas veces, la causa se desconoce. Otras afecciones que han sido ligadas a la pancreatitis son: y

Problemas auto inmunitarios (cuando el sistema inmunitario ataca al cuerpo)

y

Obstrucción del conducto pancreático o del conducto colédoco, los conductos que drenan las enzimas del páncreas

y

y

y

Daño a los conductos del páncreas durante una cirugía  Altos niveles de grasa llamada triglicéridos en la sangre (hipertrigliceridemia) Lesión al páncreas a raíz de un accidente.

Otras causas abarcan: y

Complicaciones de fibrosis quística

y

Síndrome urémico hemolítico

y

Hiperparatiroidismo

y

Enfermedad de Kawasaki

y

Síndrome de Reye

y

Uso de ciertos medicamentos (especialmente estrógenos, corticoesteroides, diuréticos tiazídicos y azotioprina)

y

Infecciones virales, incluyendo paperas, virus de Coxsackie B, neumonía por  micoplasma y Campylobacter 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal que se siente el cuadrante superior derecho o medio del abdomen. El dolor: y

Puede empeorar en cuestión de minutos después de comer o beber al principio, especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa

y

Se vuelve constante o más intenso y dura varios días

y

Puede empeorar al acostarse boca arriba

y

Puede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omóplato izquierdo

Las personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen fiebre, náuseas, vómitos y sudoración. Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad abarcan: y

Heces color arcilla

y

Llenura abdominal por gases

y

Hipo

y

Indigestión

y

Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia)

y

Erupción o úlcera (lesión) cutánea

y

Distensión abdominal

POSIBLES COMPLICACIONES:

y

Insuficiencia renal aguda

y

Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

y

 Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)

y

Quistes o abscesos en el páncreas

y

Insuficiencia cardíaca

y

Presión arterial baja

Los episodios repetitivos de pancreatitis aguda pueden llevar a pancreatitis crónica.

PREVENCIÓN: Usted puede reducir el riesgo de episodios nuevos o repetitivos de pancreatitis tomando medidas para prevenir las afecciones médicas que puedan llevar a la enfermedad: y

Evite el uso de ácido acetilsalicílico al tratar una fiebre en los niños, especialmente si pueden tener una enfermedad viral, con el fin de reducir el riesgo de síndrome de Reye.

y

y

No consuma alcohol en exceso.   Asegúrese de que los niños reciban las vacunas que los protejan contra las paperas y otras enfermedades de la infancia (ver información general sobre vacunas).

Pancreatitis Aguda Leve <

3 criterios de Ranson

En la Emergencia: Diagnostico: 1) Clínico - Sugestivo o alta sospecha 2) Humoral -Amilasa en las primeras 24 horas o en cuadros evolucionados más allá de las primeras 24 horas lipasa Hemograma, Glicemia, Funcional y Enzimograma Hepático, LDH.

 A las 48 horas: Función Renal, Calcemia y gasometría agregar Crasis en el alcohólico así como valoración inicial humoral de cualquier disfunción orgánica inicial. 3) Imagenológico -Radiografía de Tórax -Radiografía de Abdomen solo para descartar diagnostico diferencial -Ecografía. - TAC con contraste i/v solo ante: duda diagnostica, irritación peritoneal o shock.

CRITERIOS DE RANSON COMO PREDICTOR DE SEVERIDAD DE PANCREATITIS AGUDA Criterios de Severidad para Pancreatitis Aguda Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda 1. Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión, un curso severo y complicado por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del 60-80%: y

Edad mayor de 55 años.

y

Recuento de glóbulos blancos mayor 16.000/uL.

y

Glucemia mayor 200 mg/dL.

y

Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica mayor 350 unidades/L.

y

 Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.

2. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronóstico: y

y

Descenso de hematocrito más de 10 puntos porcentuales.  Ascenso de la urea nitrogenada sérica (BUN) mayor de 5 mg/dL.

y

PO2 arterial menor de 60 mm Hg

y

Calcio sérico menor de 8 mg/dL.

y

Déficit de bases mayor de 4 mEq/L.

y

Secuestro estimado de fluido mayor de 6 L.

SIGNOS PRONOSTICOS TE MPRANOS DE LA PANCREATITIS AGUDA (RANSON)

Al Ingreso

Durante Las Primeras 48 Horas

Edad Mayor De 55 Años

Disminución Del Hematocrito >10%

Glucemia > 200

Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl

Mg/Dl

Leucocitosis > 16000/ Mm3 Pao2 < 60 Mm Hg

LDH Sérica > 350 UI/L

Déficit De Base > 4 mEq/L

TGO Sérica > 250 UI/L

Secuestro De Líquido > 6 Litros Calcemia < 8

Mg/Dl

Mortalidad correlacionada con el número de criterios presentes: Números de criterios

Índice de Mortalidad

0-2

1%

3-4

16%

5-6

40%

7-8

100%

Terapia Inicial en puerta: -Aporte hidroelectrolítico -SNG solo ante vómitos o gran distensión gástrico- íleo importante

-Proquineticos en vómitos o íleo -Analgesia en base a antiespasmódicos + Propoxifeno-Novemina y de persistir el dolor  Meperidina en dilución. -AntiH2 solo en pacientes portadores de patología gastroduodenal o en riesgo de complicaciones digestivas (alcohólicos) -No están indicados los antibióticos profilácticos de ningún tipo. -Ingreso a sala de Cirugía con suspensión de la vía oral. -La cual se podrá retomar luego de 48 horas sin dolor mediante tolerancia para líquidos inicialmente y dieta progresiva de salud evitando grasas fundamentalmente. - Una situación especial será el paciente en el cual la suspensión de la vía oral lleve más de 1 semana se valorara la realización de alimentación por sonda nasoyeyunal según aporta básico. -Del paciente ser portador de litiasis vesicular se realizara la colecistectomía no antes de las primeras 48 Hrs tomando como parámetros la normalización de todas las alteraciones así como la ausencia de dolor. -Siendo de preferencia la realización de colecistectomía laparoscópica y la realización sin excepción de colangiografia intraoperatoria. De ser un paciente sin etiología clara de su pancreatitis se realizaran los estudios para descartar otras causas menos claras, valorando la realización de colecistectomía laparoscópica profiláctica luego de discutir esta opción potencialmente terapéutica con el paciente. En el caso de un paciente cursando una pancreatitis leve con elementos colangiticos definidos como ser la presencia de fiebre, litiasis coledociana e ictericia se instalara antibioticoterapia terapéutica en base a ampicilna-sulbactam y se valorara la realización de cirugía siguiendo los criterios iniciales antes mencionados.

PROCESO ENFERMERO DE PANCREATITIS AGUDA

HISTORIA CLÍNICA

Nombre del paciente: S.P.A.

Lugar de origen: Tepic Nayarit

Edad: 45 años

Residencia: Tijuana, Baja California

Sexo : masculino

Cama: 245

Estado civil: casado

Servicio: Medicina interna

Signos y síntomas principales: Dolor intenso en hipocondrio derecho persistente. Náuseas. Principio y evolución del padecimiento: Valoración a su ingreso: 25/julio/2010 Paciente masculino de 45 años, inició su padecimiento dos días antes de su ingreso al Hospital; presentaba dolor en el hipocondrio derecho, sin agravantes ni atenuantes, sin irradiaciones, de leve intensidad, nauseoso, mucosas deshidratadas, diaforético. Un día previo a su ingreso presentaba dolor en hipocondrio derecho de gran intensidad, irradiado hacia epigastrio, sin agravantes, vomito ocasional, atenuado con butilhioscina, pero sin desaparecer por completo; por tal motivo acude al servicio de Urgencias. Posteriormente es ingresado a sala de Medicina Interna para valorar su evolución. Evolución : 26/ julio/ 2010 Paciente masculino con diagnostico de pancreatitis aguda, consiente cooperador, refiriéndose asintomático, sin sonda nasogástrica, mucosas hidratadas, cardiopulmonar sin compromiso, abdómen globoso, blando, depresible, con peristaltismo presente, extremidades sin alteración, con valoración pendiente para inicio de dieta líquida por la vía oral. Laboratorios de control: Glucosa de 237 mg BUN de 16, Cr de 1, Na 149, K 4.4, colesterol total de 554, calcio de 7, proteínas totales de 4.7, albumina de 2.4, bilirrubina total 1.5, indirecta 1.3. Bh : leucocitos de 6.6, Hb. 15, plaquetas 155. Criterios de Ranson a su ingreso: cumple con dos criterios, con una mortalidad del 0.9%. Por el momento paciente hemodinámicamente estable. Evolución : 27/julio/2010 Paciente masculino de 45años, con diagnostico de pancreatitis aguda, con hipertrigliceridemia de 500. Refiriéndose asintomático, se inicia la vía oral, tolerando hasta el momento, mucosas hidratadas, continua con

abdomen globoso, blando y depresible, canalizando gases, y con peristaltismo presente, extremidades sin alteración. Signos vitales: T/A: 130/80, FR: 20, Temp. 36.5 grados centígrados. Cuenta con reporte de TAC del día de hoy con los siguientes hallazgos: describe datos de pancreatitis edematosa con clasificación tomográfica de Baltazar C, con derrame pleural derecho leve, vesícula biliar  distendida, páncreas aumentado de tamaño con bordes irregulares con edema de la grasa peri pancreática y presencia de liquido libre escaso. ANTECEDENTES 1.- Hereditarios y familiares:

2.- Personales no patológicos:

Padre: Finado desconoce las causas ( nunca vivió con el ) Abuelo paterno: desconoce causa de su muerte. Abuela paterna: viva, hipertensa controlada. Madre: con DM controlada, diagnosticada hace 14 años. Abuelo materno: desconoce causa de su muerte. Abuela materna: fallece por complicaciones propias de la DM. Hermanos: 1 hombre y una mujer vivos; aparentemente sanos.

Vivienda: de cemento tres habitaciones, sala comedor, baño completo, cuarto de lavar, todos los servicios públicos, patio de cemento. Recolección de basura cada tercer día. Fauna nociva: tienen una mascota dentro de la casa (perro chihuahua). Alimentación: tres veces al día, mala en calidad y cantidad, siempre come fuera de casa, dieta rica en grasas y poco nutritivas. Hábitos higiénicos: baño diario, cambio de ropa diario, cepillado dental de 1 a 2 veces por día. Descanso: de seis a ocho horas diarias. Esparcimiento: ir al cine e invitar a su casa a algunos amigos el fin de semana . 4.- Intervenciones quirúrgicas: cirugía por parte de traumatología por fractura de codo brazo izquierdo.

3.- Personales patológicos: DM diagnosticada hace cinco años descontrolada Etilismo: positivo 3 caguamas por día desde los 16 años. Toxicomanías: marihuana, cristal, cocaína, cemento, durante 3 años, actualmente tiene 5 años que no hace uso de los mismos. 5.- Transfunsionales y traumáticos: a la edad de 11 años se fracturo codo brazo izquierdo.

6.- Ginecológicos y obstétricos: no aplica

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematización y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es:

Halitosis Glosodinia Hambre Apetito Anorexia Hiperorexia

No No Si Incrementado No No

APARATO DIGESTIVO Nausea si Vomito ocasional Regurgitación no Hematemesis no Disfagia no Pirosis no

Polifagia Parorexia Bulimia Sed Polidipsia

Si No No No Si

Hipo Aerofagia Flatulencia Meteorismo Borborigmos

no No No Si No

Cólico Melena Hematoquezia Acolia Pujo Tenesmo

Si No No No No No

Diarrea Esteatorrea Constipación Escibalos Prurito anal

No No No No No

Obstrucción nasal Epistaxis

No

APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO Cianosis Tos No Diaforesis Expectoración No Hemoptisis Fiebre Algias torácica No Edema

No Si

Acufenos Disfonía

No No No

Fosfenos

No

Palpitaciones

Diuresis

Presente

APARATO URINARIO No Disuria

Anuria

No

Nicturia

No

Retención orina

Oliguria

No

Acoluria

No

Coluria

No

Polaquiuria

Si

Hematuria

No

Incontinencia

No

Menarquia

No aplica

APARATO GENITAL FEMENINO Oligomenorrea No aplica

Sinusorragia

No aplica

Amenorrea

No aplica

Metrorragia

No aplica

Libido

No aplica

Ciclo menstrual

No aplica

Tensión premenstrual

No aplica

Abortos

No aplica

Eumenorrea

No aplica

Leucorrea

No aplica

Embarazos termino

Dismenorrea

No aplica

Para mujeres casadas

No aplica

Menopausia

Menorragia

No aplica

Dispareunia

No aplica

No

Anasarca

No

Piuria

No

Pubertad

APARATO GENITAL MASCULINO 14 años Onanismo

No

Potencia sexual

No hay alteración

No

Anestesia

No

Hipoestesia

No

Hiperestesia

No

Eyaculación precoz

SENSIBILIDAD PERIFÉRICA rganos de Sin alteración aparentemente. los sentidos Esfera motora Paciencia

Sin alteraciones.

No No

de

a

No

No aplica No aplica

Paresia

No

Parálisis

No

Nistagmus

No

Parestesia

Si, MsPs.

Clonus

No

SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO Petequias

No

Adenitis

No

Hemolisis

No

Equimosis

No

Anemia

No

Linfangitis

No

SISTEMA ENDOCRINO Pérdida de peso

No

Hipotrofia genital

No

Bocio

No

Caquexia

No

Obesidad

Si

Acné

No

Hipoplasia genital

No

Diabetes

Si

SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO Marcha

Sin alteraciones

Fuerza muscular 

 Adecuada

Tendencias fracturas

a

Limitación de movimiento

No

Inflamaciones

No

Deformidades óseas

No

No

TEGUMENTOS Mucosas

Rosadas, hidratadas, actualmente.

Uñas

Sin alteraciones

Erupciones

No

Piel

Reseca.

Prurito

No

Infecciones

No

Pelo

Bien implantado

Cambio color 

Micosis

No

de No

Valoración: 29/ julio/ 2010 Paciente con edad aparente igual a la cronológica, no refiere molestia alguna, cooperador, tranquilo, orientado en las tres esferas, consciente de su estado de salud sin aparentes signos de depresión, ansiedad o alguna alteración del estado de la conciencia, de pre alta.

Exploración física Signos Vitales T.A. brazo derecho: 130/60 T.A. brazo izquierdo: 130/70 F.C. 91xmin

Frecuencia respiratoria: 18 por minuto Temperatura: 36.2 grados centígrados Glicemia capilar de 140 mg Peso: 84 kg Talla: 1.60 mts

VALORACIÓN CEFALOCAUDAL Neurológico y estado mental: alerta, consciente, con pares craneales íntegros. Sin datos aparentes de depresión o ansiedad, cooperador y atento. Cabeza y cuello: sin datos patológicos. Ojos, oídos y cavidad oral: fondo de ojo sin aparentes datos de neovascularización, ni daño macular, oídos y cavidad oral sin alteraciones. Tórax: tórax de aspecto normal, con respiración rítmica sin tiros intercostales con ciclo respiratorio normal, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos pulmonares sin matidez ni hiperrresonancia a la percusión, a la auscultación no presenta sibilancias ni estertores.   Abdomen: globoso, con dolor a la palpación; se auscultan ruidos peristálticos y se encuentra canalizando gases. Genitales: genotípicos masculinos, sin ninguna alteración, no refiere molestias al orinar; orina de color ambar, en cantidad adecuada. Extremidades: sin datos patológicos Piel y anexos: piel a nivel del tronco reseca, cara y miembros superiores de aspecto y coloración normal.

Tratamiento: Dieta líquida a tolerancia. Catéter obturado Nalbufina 10 mg I.V. C/6 hs. Ketorolaco 30 mg I.V. C/8 hs. Omeprazol 40 mg I.V.C/24 hs. Clexane 40 mg S.C. C/24 hs. Pravastatina 80 mg V.O. C/ 24hs (Dar a las 22hs.)

Benzafibrato 200 mg V.O. C/12 hs. Control estricto de líquidos. Dxt. Preprandial, con esquema de IAR. 0-110 = 0U. 111-129= 2U. 130-149= 4U. 150-199 = 8U. 200-249= 12U 250-300= 14U > De 300= 16U.

PROCESO ENFERMERO

PROCESO ENFER MERO Diagnostico enfermero NANDA

Relacionado con:

Déficit del volumen de líquidos:

-Pérdida activa de volumen de

-Sequedad de piel y mucosas

disminución

del

líquidos.

-Disminución de la diuresis

intravascular,

intersticial

liquido o

intracelular. Se refiere a la

-Fallo

en

los

Manifestado

mecanismos

por:

-Disminución de la tensión arterial

reguladores.

-Aumento de la frecuencia del pulso.

Clase: 1 y 2

Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6,7. Pág.265.

deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. Código: 00027 Pág.253 Dominio:3

1.- Déficit de volumen de líquidos Objetivo:

2.- Individuo

Mantener

3.- Alterado

NIC:

4.- Disminuido

un estado óptimo de hidratación. Campo 2. Fisiológico Clase:(G), control de

complejo.

electrolitos y acido base.

5.- 45 años 6.- Agudo

NIC :Intervenciones

7.- Real

2.1 1910 Manejo de acido base 2.2 2000 Manejo de electrolitos 2.3 2020 Monitorización de electrolitos MANEJO

DE LIQUIDOS (4120) mantener el equilibrio de líquidos y

prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales. ACTIVIDADES: -Administrar

fluidoterapia

manteniendo

el

nivel

de

flujo

intravenoso prescrito. -Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos. -Registros preciso de egresos: diuresis, aspirado nasogástrico, vómitos. -Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas, turgencia de la piel y sed.

-Vigilar la zona de punción IV durante la infusión. -Realizar el cuidado de la vía venosa según protocolo -mantener las precauciones universales. MONITORIZACION

Actividades:

SE SIGNOS VITALES: (6680)

controlar

periódicamente,

T/A,

FC,

FR,

TEMPERATURA. Fundamentos NIC: Reponer los electrolitos según se indique ya que la reducción de la ingesta oral y las perdidas excesivas afectan en gran medida al equilibrio electrolítico y acido básico, que es necesario para mantener una función celular óptima. Fluidoterapia según se indique: la elección de la solución de la fluidoterapia puede tener menos importancia que la rapidez y la cantidad de volumen de reposición. Se pueden utilizar soluciones salinas o albumina para favorecer la movilización del liquido de nuevo al espacio vascular. Registro de ingresos, egresos y control de fluidoterapia: son indicadores de necesidad de reposición y de la eficacia del tratamiento. Proporciona información sobre el estado hídrico/ volumen circulante y necesidades de reposición. El vomito prolongado, la aspiración gástrica y la restricción de la ingesta bucal puede causar deficiencia de sodio, potasio y cloruros. Vigilar el estado de hidratación mediante la observación de las mucosas, turgencia de la piel y sed: son indicadores fisiológicos de deshidratación. NOC: resultados esperados Nivel : Hidratación (0602) Indicadores: -Membranas mucosas húmedas -Diuresis dentro de los límites normales -TA dentro de los límites normales

-FC dentro de los límites normales Escala: escala en la que medimos el estado de hidratación del paciente con los indicadores anteriores, desde el extremadamente comprometido(1) al no comprometido(5) Resultados obtenidos: mejoro su hidratación, sus mucosas se observan húmedas, sus signos vitales están dentro de parámetros normales y su diuresis está presente con adecuada cantidad. Por lo tanto esta en una escala de 5.

PROCESO ENFER MERO

Diagnostico enfermero NANDA

Relacionado con:

Manifestado

Desequilibrio nutricional por  -Incapacidad para digerir los

-Dolor

defecto: ingesta de nutrientes

patología.

alimentos.

insuficientes para satisfacer  -Informe de ingesta inferior a las necesidades metabólicas.

abdominal

por: con

o

-Aversión a comer.

las cantidades recomendadas.

Código: 00002 Pág. 185 Dominio: II

Clase: 1, 2,3.

1.- Desequilibrio nutricional por 

Objetivo: Mantener

Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.

el estado nutricional en condiciones óptimas.

defecto. 2.- Individuo

NIC: campo: fisiológico básico.

Clase: (D) Apoyo nutricional

3.- Desequilibrado 4.- Gastrointestinal

NIC :Intervenciones

5.- 45 años

1100 Manejo de la nutrición: ayudar o proporcionar una dieta

6.- Agudo

equilibrada de sólidos y de líquidos.

7.- Real

ACTIVIDADES: -Instaurar la dieta prescrita progresivamente -Determinar en colaboración con el dietista si procede el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de la alimentación. Fundamentos NIC: Reiniciar lentamente la ingesta oral con dieta líquida absoluta rica en proteínas y carbohidratos, cuando se indique ya que una alimentación oral precoz en el curso de la enfermedad puede agravar los síntomas. La perdida de la función pancreática pude requerir iniciar una dieta para diabético. El instaurar la dieta prescrita ya que los hábitos previos del paciente pueden no ser los adecuados para las necesidades actuales de regeneración hística y curación.

sin

El colaborar con la dietista es útil para definir las necesidades nutricionales individuales y la vía de administración ms adecuada. NOC: resultados esperados Nivel : ESTADO NUTRICIONAL Y DE LIQUIDOS(1008) Indicadores: -Ingestión alimentaria oral -Ingestión de líquidos orales Escala: de no adecuada (1) a completamente adecuada (5), valorando tras cada ingesta la cantidad y tolerancia respecto a la alimentación. Resultados obtenidos: tolera el inicio de dieta líquida, no refiere molestia alguna a su ingesta, por lo tanto esta en una escala de 5.

PROCESO ENFER MERO Diagnostico enfermero NANDA Dolor

agudo:

experiencia

y

emocional

sensitiva

Relacionado con: Agentes lesivos biológicos.

Manifestado

- Posición para evitar el dolor  - Informe verbal del dolor 

desagradable ocasionada por  una

lesión

tisular

real

o

potencial, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses. Código: 00132 Pág.96 Dominio: 5

Clase: 3

Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.

Objetivo: reconocer la presencia e intensidad del dolor del paciente y controlarlo. Clase: (E)

5.- 45 años

1400 manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor  aun nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. -Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, intensidad

o

severidad

del

dolor

y

factores

desencadenantes. - Proporcionar al paciente un alivio del dolor mediante los analgésicos prescritos. -

Comprobar la respuesta a la medicación y comunicar al

facultativo si el dolor no se alivia. -

Mantener

2.- Individuo 4.- Gastrointestinal

NIC :Intervenciones

calidad,

1.- Dolor agudo 3.- Alterado

NIC: campo: 1

por:

el reposo en cama durante las crisis agudas,

proporcionar un entorno tranquilo y reposado. Fundamentos: El dolor suele ser difuso e implacable en la pancreatitis aguda o hemorrágica, el dolor intenso suele ser el principal síntoma de

6.- Agudo

pancreatitis crónica. Un dolor aislado en el cuadrante superior  derecho es indicativo de afección de la cabeza del páncreas. Dolor en el cuadrante superior izquierdo es indicativo de la cola del páncreas. Un dolor localizado puede indicar el desarrollo de seudoquistes o abscesos. Un dolor intenso que no se alivia con las medidas tradicionales puede indicar las manifestaciones de las complicaciones/ necesidad de otra intervención. Administrar analgésicos IV de forma programada, con dosis más pequeñas pero más frecuentes durante la crisis aguda, ya que un dolor intenso y prolongado puede agravar el choque, es más difícil de aliviar y requiere mayores dosis de de medicación que pueden enmascarar complicaciones subyacentes y contribuir a una depresión respiratoria El reposo, el entorno tranquilo, reduce la tasa metabólica y la estimulación digestiva, reduciendo así la actividad pancreática. NOC: resultados esperados Nivel del dolor (2102) Indicadores: - Frecuencia del dolor  - Dolor referido - Duración de los episodios de dolor  - Posiciones corporales protectoras Escala: desde (1) intenso al (5) ninguno Resultados obtenidos: el dolor  disminuye a una escala de 4, posterior a las medidas tomadas para evitarle.

PROCESO ENFER MERO

Diagnostico enfermero NANDA

Relacionado con:

Ansiedad: vaga sensación de

Amenaza en el estado de salud.

malestar

o

Manifestado

amenaza

por:

- Inquietud - Preocupación

acompañada de una respuesta autonómica; aprensión

sentimiento causado

por

de la

anticipación de un peligro. Código: 00146 Pág. 22 Dominio: 11

Clase: 2

Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6,7. 1.- Ansiedad

Objetivo: el paciente controla los síntomas relacionados con la

2.- Individuo

ansiedad.

3.- Anticipado, comprometido

NIC: campo: 4

Clase: (U)

4.5.- 45 años

NIC :Intervenciones

6.- Agudo

(6160) intervención en casos de crisis (5820) minimizar la aprensión, temor, presagios, relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Actividades: -Explicar el proceso de la enfermedad -Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones

que

se

han

de

experimentar

durante

el

procedimiento. Fundamentos: El explicar al paciente el proceso de su enfermedad, reduce la ansiedad causadas por la expectativas desconocidas/futuras y ofrece motivos para tomar decisiones fundamentales para el tratamiento. Saber lo que se espera reduce, normalmente, el temor y la ansiedad, aclara conceptos erróneos y favorece la cooperación.

7.- Real

NOC: resultados esperados Nivel : (1402) control de la ansiedad Indicadores: - Busca información para reducir la ansiedad. Escala: (1) nunca manifestado, (5) constantemente manifestado Resultados obtenidos: la ansiedad disminuye en una escala de 4; el paciente se observa más tranquilo.

PROCESO ENFER MERO

Diagnostico enfermero NANDA Riesgo de infección: aumento

Relacionado con: Factores

de

riesgo

Manifestado

:

del riesgo de ser invadido por  procedimientos invasivos ( vía microorganismos patógenos.

venosa)

Código: 00004 Pág. 142 Dominio: 5

Clase: 1

Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7. 1.- Riesgo de infección 2.- Individuo

Objetivo: detectar y evitar la infección relacionada con los

3.- Desequilibrado

procedimientos invasivos.

4.- cutáneo

NIC: campo 2

Clase: (L)

5.- 45 años 6.- Agudo

NIC :Intervenciones (3590) vigilancia de la piel. (6550) Protección contra infecciones. Actividades: - Observar los

signos y síntomas de infección sistémica y/o

localizada. - Aplicar el protocolo de detección de riesgo de infección por vía periférica implantado en la institución. Fundamentos: La identificación precoz del desarrollo de una infección permite intervenir rápidamente y evitar futuras complicaciones. La elevación de la temperatura/taquicardia puede reflejar el desarrollo de una septicemia.

7.- Riesgo

por:

NOC: resultados esperados Nivel : (0703) Estado infeccioso. Indicadores: - Fiebre Signos/síntomas relacionados con flebitis: dolor, rubor, calor, y tumor. Escala: (fiebre): temperatura corporal medida en grados centígrados. Escala: (signos y síntomas de flebitis) intenso: (1) a ninguno (5) Resultados obtenidos: el paciente no ha presentado picos febriles. Su sitio de inserción de la vía venosa esta sin datos de infección, por lo tanto lo clasifico en una escala de 5.

BIBLIOGRAFÍAS

NANDA 1.Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificación. Elsevier.2007-2008 M. E. Doenges. M. F. Moorhouse. A. C. Murr. Planes de cuidados de Enfermeria. Séptima edición. Mc. Graw Hill.2008

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000287.htm.Consultado:20 Julio 2010. 9:30 pm. Martínez J, Llanos O. Evolución y complicaciones de la pancreatitis aguda. Bol. Esc. Med. UC. 1992; 21:196-201. http://nasajpg.jimdo.com/publicaciones/criterios-de-ranson-como-predictor-de severidad-en-pancreatitis-aguda-pdf/.Consultado: 2 agosto 2010.7:00 pm.