proceso de atencion TEC LEVE

UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CÁCERES VELASQUEZ  ESCUELA DE POST GRADO  SEGUNDA ESPECIALIDAD CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

TEMA

 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA CASO CLÍNICO TRAUMA TRAUMATISMO TISMO CRANEOENCE FÁLICO

DOCENTE:

LIC. MANUELA RONDÓN

ELABORADO POR:

 AYLL  AY LLÓN ÓN RO ROSA SAD D O, S UJ UJEY EY G AI AIDY  DY   ZEVAL  ZE VALLO LOS S PÉ RE REZ, Z, CL AU AUD D IA N OE OELL IA  BUSTINZA CASTRO, SUSAN JENIFFER

 ARE  AR E QU QUII PA- P ER Ú 2015 1

INTRODUCCIÓN El PAE es un método sistemático y organizado para brindar cuidados de enfermería individualizados e integrales, está compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planicación, e!ecución y evaluación" #omo todo proceso, el PAE congura un n$mero de pasos sucesivos %ue se relacionan relacionan entre entre sí, en donde donde a la vez se interpreta interpreta y analiza una una se seri rie e de obse observ rvac acio ione ness %ue %ue per permite miten n es esta tabl blec ecer er un plan plan de cuidados cuidados con base cientíca cientíca y &umanista &umanista centrado centrado especícam especícamente ente en las respuestas respuestas del individuo, familia familia o comunidad" comunidad" #onstituye en un con!unto de ac acci cio ones %ue %ue co con nduce ucen a una meta determinada, determinada, todas las fases del proce proceso so están están relac relacion ionada adass entre entre sí, y se producen producen en

forma forma

secuencial secuencial""

'a valoración valoración

conduce al diagnóstico, a la planicación plani cación,, a las intervenciones interve nciones de enfermería y la evaluación" El presente Proceso de Enfermería, está elaborado en base a una paciente de () a*os, con un diagnóstico de +ec 'eve  -oderado, para ello se elaboró un plan de cuidados especícos los mismos %ue se realizaron, realizaron, fundamentados fundamentados sobre una una base teórica y cientíca" E' prop propó ósito sito de es estte pro proce ceso so de enfe enferrme merría es iden identi ti ca carr las las necesidades principales y priorizar los cuidados, razón por la cual se elaboraran diagnósticos claros y precisos %ue nos permitan abordar problemas reales y potenciales"

 USTICACIÓN 'a necesidad necesidad de elaborar elaborar este diagnos diagnosticó ticó de enfermería enfermería fue para para detectarlos los factores de riesgo %ue e.isten en la paciente y así se fomentará el autocuidado" la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad me!orar la calidad y modicar los estilos de vida " se identi identicó có %ue la pacient paciente e present presenta a un décit décit

de conocim conocimien iento to e

relación rel ación a la autoe.pl autoe.ploraci oración ón %ue padece padece &ipertensió &ipertensión n arterial arterial sin tener antecedentes familiares los %ue implican un factor de riesgo de contrarrestar enfermedades

OBETIVOS OBJETO DE ESTUDIO: #uidad #uidado o

integr integral al

de enfer enfermer mería ía

del pacien paciente te

+ec 'e 'eve ve 

-oderado

OBJETIVO GENERAL: Aplicar el proceso de atención de enfermería en el adulto y de esta manera permitir la planicación e intervención dirigida a los problemas relacionados con la patología presente"

OBJETIVOS ESPECIFICOS: • • • • •

• •

/ealizar una valoración integral del adulto" 0denticar problemas en el adulto" /ealizar el análisis de la información obtenida" /ealizar los diagnósticos a partir de la información obtenida" Establecer medidas de intervenciones en el adulto referente a sus problemas" /ealizar las intervenciones seg$n bases cientícas" Evaluar los resultados resultados de nuestras intervenciones" intervenciones"

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

PRESENTACIÓN DEL CASO 'a paci pacien ente te adul adulta ta ma mayo yorr de se se. .o co con n inic inicia iale less #"A #"A"E ingr ingres esa a al servicio de emergencia emergencia del &ospital elén tras sufrir sufrir caída y golpe en región occipital, reere %ue sufrió desmayo y no recuerda nada más" 2e le diagnostico +ec +ec 'eve 3 -oderado, durante la entrevista paciente se muestra colaboradora pero reere dolor en región occipital y se muestra preocupada por &ospitalización" Al e.amen e.amen físico pacient paciente e ventila ventila espontá espontánea neamen mente, te,

se ausculta ausculta

murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, 2a45: 678, piel y mucosas ligeramente pálidas e &idratadas, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, con Escala de #oma de 9lasgo de 1; puntos, presenta leve &ematoma en región occipital y leve dolor a la palpación, presenta vía periférica recibiendo lactato /inger en vía Ev de ma mano no 0z%u 0z%uie ierrda y ca caté téte terr sa sali lini niza zado do en ma mano no der derec ec&a &a para ara tratamiento farmacológico, farmacológico, abdomen blando blando depresible, depresible, no doloroso doloroso a la palpación, genitales íntegros, miembros inferiores inferiores sin edema"

Signos vitales: P: 76 .< =7"@#"

FR: 1( .<

PA:1=)> ?) mm>&g

Tº:

VALORACIÓN ! DATOS DE IDENTIFICACI"N DEL PACIENTE APE''042 B C4-/E2: #"A"E  EA: () a*os" P/4#EEC#0A: -oc&e D0D0ECA: propiedad" 2E4: Femenino" E2+A4 #0D0': viuda 9/A4 E 0C2+/G##0HC: Primaria 0ncompleta CI E J0K42: 1 Ji!os" 4#GPA#0HC: 2u #asa" 4-0#0'04 A#+GA': -oc&e, -z L+M lote L55M 0A9CH2+0#4 -E0#4: +ec 'eve -oderado" -44 E 0C9/E24: 2illa de /uedas #A-A C@: Pasadizo 2E/D0#04: Emergencia FE#JA E 0C9/E24: 5) 3 ); 3 5)1;" #! CAUSAS DE LA CONSULTA • • • • • • • • • • • • • • •

 +ec 'eve  -oderado"

$! EVOLUCION DEL PROBLE%A ACTUAL! Paciente ingresa al Jospital LE'ECM de +ru!illo con tras al servicio de emergencia del &ospital elén tras sufrir caída y

golpe en

región occipital, reere %ue sufrió desmayo y no recuerda nada más"

2e

le

diagnostico

+ec

'eve

3

-oderado

e

indicó

&ospitalización

&! E'A%EN FISICO: APARIENCIA GENERAL Paciente adulto de () a*os de edad, orientado en tiempo, espacio y persona" e aspecto con piel y mucosas ligeramente pálidas e &idratadas" •

SIGNOS VITALES:

•

 +emperatura: =7@# o Pulso : 76 .< /espiración : 1( < o P"A: 1=)>?) mmJg o %EDIDAS ANTOPO%ETRICAS o Peso : 7) Ng o  +alla: 1";) cm PIEL ( %UCOSAS: Piel y mucosas, ligeramente pálidas e

•

&idratadas, no se evidencia lesiones" CABE)A: Presenta cabeza redondeada, simétrica, cabello largo,

o

buena implantación de color blanco, no se evidencia parásitos, buen estado de &igiene" Presenta leve &ematoma en región occipital con dolor a la palpación" CARA: /edondeada, simétrica piel trigue*a, integra ausencia de masas o tumoraciones, buena consistencia, + @ conservada" OJOS: 2e observa pupilas isocóricas, fotoreactivas, iris de color marrón oscura, buena distribución e implantación de ce!as y •

pesta*as con!untivas y escleróticas &idratadas" OIDOS: El tama*o es proporcional a la cara, no se presenta dolor a la palpación, no se evidencia cerumen en ambos oídos, no presenta lesiones" NARI) ( SENOS PARA

NASALES

:

Cariz

simétrica,

proporcional a la cara, no presenta secreciones" OROFARINGEA: 2e observa labios simétricos, no &ay presencia de &eridas, mucosa oral &idratada, no presenta lisiones en encías,

lengua

movimientos

simétrica

proporcional,

involuntarios, paladar

no

se

observa

integro, no presenta

lesiones, dentadura incompleta, no presenta nauseas ni vómitos" CUELLO: 2imétrico, cilíndrico, tama*o proporcional al cuerpo, piel integra ausencia de masas, no presenta dicultad para mover la cabeza, no &ay dolor a la palpación" TORA':  +óra. simétrico, respiración 1( ?) mm&g P: 76 < Actividad respiratoria: /espiración espontánea y rítmica /: 1( .3a 7/3 e3a R/C 7esi8n 4el 3ent7o 7esi7ato7io o7 e o vocablos pensamientos, dudas del paciente durante la Ayudará a la enfermer entrevista, %ue indi%uen le tenga conanza y a ansiedad y su nivel" e.presar sin ning$n re O" Ense*ar técnicas de =" ebe e.istir relación e rela!ación como respiración y gestos al &ablar, valor distractores como leer enfermera a darse cu periódicos, revistas, etc" está siendo sincero o O" 'as técnicas de rela!a ;" rindar apoyo emocional al combatir síntomas de paciente ;" Ayuda a %ue el pacien protegido" 7" e!ar %ue el paciente e.prese 7" Favorece la conanza sus sentimientos y dudas comunicación enferm ?" Dalorar la relación con sus ?" 'as relaciones sociale importancia sobre tod familiares" cónyuge es un soport

importante, el cual pu empeorar la recupera acuerdo a su apoyo" 0A9CH2+0# 4 E ECFE/-E/UA /iesgo de patrón respiratorio inecaz /># presión del centro respiratorio por &ematoma intracraneal"

4KE+0D 42

0C+E/DEC#04CE2 E ECFE/-E/UA

A2E #0EC

Paciente mantend Dalorar el patrón respiratorio: rá patrón Frecuencia, ritmo, respirato profundidad, observando rio ecaz irregularidades"

•

•

•

pueden indicar el inici pulmonares frecuent lesión cerebralQ y nos paro respiratorio •

'evantar la cabecera a =)I

e.pansión torácica y •

Evaluar

presencia

pulmonar"

de

secreciones y aspirar si es

•

secreciones obstruyen

necesario"

respiratorias, diculta •

#ontrolar el uso de fármacos

Es necesario mantene

depresores de la respiración como por e!emplo sedantes" •

limpia" •

aumentar la dicultad

#ontrolar la o.imetría de pulso

complicaciones respir

y valorar el A9A •

•

suciencia respiratori

/evisar la radiografía de tora."

básico y las necesidad •

Administrar o.igenoterapia si

•

es necesario

estado respiratorio y l complicaciones como •

o.igenación cerebral &ipo.ia cerebral" 2i es está deprimido, pued

ventilación mecánica"

0A9CH2+0# 4 E ECFE/-E/UA eterioro de la movilidad física /># dolor, disminución de la fuerza muscular y temor a caídas e>p dicultad para realizar movimientos " /iesgo a caídas /># edad: () a*os y disminución de la fuerza muscular

4KE+0D 42

0C+E/DEC#04CE2 E ECFE/-E/UA

A2E #0EC

Paciente recupera rá la movilida d física y no presenta rá caídas"

WEvaluar el nivel de participación del paciente en cada actividad de autocuidado" W+ratara de reducir al má.imo los factores %ue impiden la movilidad de la paciente: dolor, inRamación, temor, etc"

•

evaluar el grado de d paciente para sus me autocuidado"

•

estos factores la paci predisposición a movil

Wrindar al paciente un ambiente confortable y seguro" Wrindar ayuda en los cambios de posición y actividades de movilización %ue se re%uieran" •

•

Ense*ar y e!ercicios miembros inferiores"

supervisar pasivos superiores

los en e

Proporcionar dispositivos protectores durante las actividades o de ambulación"

•

disminuyendo el grad darle seguridad a la p poco a poco inicie la •

participación de la pa tensión" •

m$sculos de Re.ión y necesarios para recup Estimulan el tono mus el sentimiento de bien también a prevenir co •

dispositivos protector movilidad mientras pr

protección de caídas a

EECUCIÓN

Daloración general del paciente Daloración de funciones vitales F#, F/, PA, +IQ -onitorización de 2a45 Daloración en zonas de presión" Daloración de e.amen físico en e.tremidades superior e inferior" Administración de farmacos" 2e le realiza &igiene corporal y bucal" Elaboración de diagnóstico de enfermería para realización de intervenciones 2e le brindo confort se le acomodo su cama y sabanaQ /evisión de &istoria clínica

2e rinda Educación al familiar del paciente" 2e /ealiza apuntes de enfermería después de cada procedimiento Paciente presento funciones vitales estables

SOAPIE

55 );5)1; 2: Paciente maniesta tener muc&o dolor en zona occipital"Mme duele mi cabezaM 4: Paciente se intran%uila , se agrra continuamnete la cabeza en zona de contusión" A: olor agudo /># agente lesivo físico caídaQ e>p facies y manifestaciones verbales P: Paciente disminuirá dolor progresivamente durante el turno" 0: Dalorar intensidad del dolor, a través de escalas del dolor, Dalorar signos vitales, Ense*ar técnicas de rela!ación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, Proporcionar apoyo emocional y tran%uilizar al paciente, Administración de analgésico, seg$n grado de dolor" -E+A-0V4'Q E: paciente %ueda en su Gnidad sin molestia alguna

 ANE!OS

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO  El traumatismo craneoencefálico +E#Q es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática e.terna %ue ocasione un da*o físico en el encéfalo" El +E# representa un grave problema de salud y es la causa más com$n de muerte y discapacidad en la gente !oven, sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas"  +ambién puede denirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas %ue se presentan como consecuencia de un agente mecánico e.terno y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal"

El mane!o médico actual de un +#E se enfoca en minimizar el da*o secundario optimizando la perfusión y o.igenación cerebral y prevenir o tratar morbilidad no neurológica" +iene un buen pronóstico si se usan medidas terapéuticas basadas en evidencias cientícas, no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto para la medicina debido a las controversias %ue &a generado

CONCEPTO   El +E# -4E/A4, puede denirse como cual%uier lesión física o deterioro funcional de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánico Esta denición incluye a todas a%uellas causas e.ternas %ue pudiesen causar conmoción, contusión, &emorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico &asta el nivel vertebral de +1" 'a alteración de la función cerebral se dene como uno de los siguientes signos clínicos: 

#ual%uier periodo de pérdida o disminución  del nivel de conciencia"



Pérdida de la memoria  de eventos inmediatamente anteriores —amnesia retrógrada— o inmediatamente posteriores del traumatismo —amnesia anterógrada—



écits neurológicos astenia, pérdida del e%uilibrio, trastornos visuales, dispra.ia paresia>ple!ía, pérdida sensitiva, afasia, etc"Q



#ual%uier alteración del estado mental al momento del traumatismo confusión, desorientación, pensamiento ralentizado, etc"Q



4tras evidencia de patología cerebral %ue pueden incluir evidencia visual, neurorradiológica, o conrmación del da*o cerebral por pruebas de laboratorio"

'as fuerzas e.ternas implicadas pueden ser del tipo • • •

• • •

'a cabeza es golpeada por un ob!eto" 'a cabeza golpea un ob!eto" El cerebro es sometido a un movimiento de aceleración o desaceleración sin un trauma directo sobre la cabeza" Gn cuerpo e.tra*o penetra el cráneo" Fuerzas generadas por una e.plosión" 4tras fuerzas sin denir"

CLASIFICACI"N TIPOS DE TEC GLASGOH

PER! INCONSC!

LEVE

#/+  +/+

 #2