Procedimientos en La Unidad de Cuidados Intensivos - Pedro Lizardi

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Procedimienúos

en la Ilnidad de Cuidndos lntensiyos Pedro Gutiérre z Lizardi la Unidad de Cuidados Intensiuos OCA Hospital, Monterrey, Nueuo León, México Certificado por el Consejo de Medicina Crítica y Terapia Intensiua Jefe de

\IEXICO . BUENOS AIRES. CARACAS . GUATEMALA. LISBOA. MADRID NUEvA yoRK. sAN JUAN. stNrerÉ nB nocorÁ. sANTTAGo AUCKLAND . LONDRES .IT¿TIÁN. MONTREAL. NUEVADELHI SAN FRANCISCO. SINGAPUR. ST.LOUIS . SIDNEY. TORONTO

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NOTA La medicina es una ciencia en constante desarroro. conforme surjan nuevos conocim¡entos, se requerirán cambios oe ta terapeuticá. rrii".láriáii*) y .os editores se han esfor_ zado para que Ios cuadros de dosificáción ,"ái"'rrlnü.r'r""n pr""i.o. y acordes con ro en Ia fecha de publicación. Si, uñá*tos postores errores humanos v ::3Pl:g¡d" cambros en ta medic¡na, ni .os.editores ni cuatqutJr "roáigo.otiá náyJrr",i¡i,ir¿;;, ["i.onu orá la- preparación de ra obra garanlizan que Ia rniormaciJn-Jont"nroa en era sea precisa o completa, tampoco son resDonsabrea o" , ár¡a-io*a, n¡ de ros resurtados que con dicha información se obtentan. convenoria "rroru" recu"¡iá'otá.ir"nt.s de datos. por ejempro. y de.manera particurar. habiá que,consurtar Ia hoja de ¡niormac,on que se adjunta con cada medicamento, para tener cerreza de que l, i"rorrá"ion JJ".iu oor" es precisa y no se han ¡ntroducido cambios en ra dosis recomendada o en ras coniárndicaciones para su administración Esto es de oart¡curar importanciá-con;;p;;io-';árr"cos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consúrta,." u i* iunáiáái;;;;r" recabar información sobre Ios valores normales.

PROCED]MIENTOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

por cualquier medio, sin autorizaiión escrita del editor.

McGraw-Hill fl| lnteramericana ffil DERECHOS RESERVADOS g-19q1, ,,,r".to a ta primera edición por, McGMW-HILL INTEMMERICaNa góIroRrs, .si. á" c.v A subsidiary of The McGraw_Hill Companies, lnc.' Cedro No. SlZ., Cát. Atlampa,

Delegación Cuauhtémoc, C-.p 06450, México, D.E Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Eáitorial Mexicana Reg. Nó. 736

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09876s42r03 Printed in Mexico

Esta obra se terminó de imprimi¡ en Julro del 2002 eñ

Programas Educalivos S.A de C

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Celz Chebacano No. 65-A

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Col. Asturies C 06850 iléxico D F Empresa cediflcáde por el instiluto Mexicáno de Normatizacjón y Ceñiflcado A C B¿jo l¿ No¡ma ¡SO-9002, 1994/N¡.,tX_CC-04 1 995 con

elnúm.de regislro RSC-048 y bejo t¿ Noma ISO-14001:1996/5AA-1998, con el núm de ¡egistro RSAA-003.

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Contenido

PARTE I: ASPECTOS GENERALES DEL FUNCIONAMIENTO

Y ORGANIZACION DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

t.

Políticas de la Unidad de Cuidados lntensivos

polivalente ( lrsAR CRUZ

LozaNo - Ar-rn¡oo Sr¡RRe UNzu¡l¡.

I't¡líticas generales de la Unidad de Cuidados Intensiuos. Areas es¡tacíficas de la Unidad de Cwidados Intensiuos . Políticas ,'specíficas en la Unidad de Cuidados Intensiuos

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Estudio inicial del paciente en estado crítico I

.

13

)()MrNGo EscosE»o FLonr,s



Adaptabilidad

>10 >300 255-299 0.4-0.9 175-224 0"4-0.7 100-174 0.2-0.4 < 0.2 > 525

PEEP (cm H"O) Escala

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Mortalidad aproximada (%) 0 25 50 75 90

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7.5-7.59

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GENERALIDADES

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CONTENIDO DEL CAPITULO

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y organización de la l. Aspectos generales del funcionamiento

64

7. Apoyo psicológico al paciente crítico y sus

UCI

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emocional para pacientes crimr¡delo psicológico contemporáneo de apoyo debe incluir: I

lomásimportanleensuvida.LaúnicafasepositivadelasseñaladaSantcrli)l en un estado ideal en que el pacierrt' 1a de aceptactón, que consiste mente es

1

reconocelaenfermedadto,,,ot"lybuscatut'o'-'ultt'-'teloselementosterapÚrr ;;; ;;tr-t.brep,nerse v reencontrar su equilihrio' individual y familiar '¡r* Además, es utrl orrnáai'o(j'"'-''iüittiptin"it' ri" dt qle tl tnftt,-..,o reciba un servi't" incluva el modelo

bi"P;;;';i;i'

integial de atención'

65

DIMIENTO

carg(' o identificadas por el clínico a Estas reacci.trcs cleben ser prevenidas el enferrrr" en ptt"nt"tt puttltn quedichas t"p" de este tipo tlc pecictrtcs' ya

familia i'*'.ruiq,,i"r rnit'tnhro de suenfermo es tan.importante como el diagnósrii" áel .mt"it"lál El estado preo( rr dt lu ttfttt"dad aeuda' El paciente esta

familiares

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Programas Psicoeducativos' y 'fócnicas cognitivas conductuales para el manejo del estrés' la ansiedad relajade métodos y la depresión. ro. .¡.-pio, ;¿;;;;; de visualizáción rniento y meditación. Scsiones de terapia de apoyo familiar' Medidas de apoyo psicoespiritual' Manejo de síntomas por estrés intenso'

I 'ltrapia a

de gruPo. Manejo de situaciones de duelo'

OBJETIVOS

oPromoverunestadodeaceptacióndelprocesocríticodeenfermedad'tailt" al paciente como a sus familiares' , --:^.1^A o^ psicóticos' ^";.Á.' o Prevenir el desarrollo de estados depresivos' de ansiedad y a fin de señalar metas a corto

'

Estructurar una psicología preventiva largo Plazos'

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INDICACIONES Intt'rr que ingrese a la Unidad de Cuidados Sistemáticas en cualquier paciente sivos.

CONTRAINDICACIONES

En este caso no las haY'

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clásica

(lolocación inadecuada de la cánula (vía falsa). Desplazamiento de la cánula fuera de su posición traqueal. Su recolocación rcsulta difícil antes de la formación del estoma (primeros días). En caso de recolocación fallida suele requerirse intubación orotraqueal. I-{emorragia por lesión de vasos sanguíneos adyacentes.

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Neumotórax. Flnfisema subcutáneo.

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l'lstenosis traqueal.

Ulceración de la mucosa traqueal. Dilatación traqueal. Obstrucción de la cánula (herniación del manguito, tapones mucosos, hemáticos o de ambos tipos). Infección. F'ístula traqueoesofágica. l,csión del nervio laríngeo.

e los problemas que se presentan en la traqueostomía no son frecuentes, oeasiones suelen ser muy graves y requieren que el personal de la unidad la capacidad de diagnosticarlos, resolverlos sobre la marcha y prevenirlos. más frecuentes se presentan en el cuadro 46-1.

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Fig. 56-7. Ventilación cicfada por volumen.

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la que entrará (flujo máximo). El flujo es consrante y no interactúa con los Al alcanzarse el volumen preseleccionado, el ventilador cicla a espiración. En condiciones de alta resñtencia o baja distensibilidad, la presión inspiratoria se incrementará y el volumen se maítendrá constante. Usos. Es el método tradicion.al más empleado, aunque mucho menos que cn años anteriores. sólo puede utilizarse como soporte ventilatorio tot;l y no parcial. No se usa para destete. Modo de empleo. En muchos hospitales es el primer método ventiratorio p'dra Dfílizar cuando se intuba al paciente. El iriterio de selección de volumen ha sido de 10 ml/kg de peso, pero puede variar desde 5 hasta 15 mr/ kg, dependiendo de la condicién clínica dél paciente. El otro parámetro por seleccionar es el flujo máximo (velocidad del gas), qrr. irrdir..tu-.rt. tnarca el tiempo. inspirato_rio. A mayor velocidad o flujo menor tiempo inspiratorio, y viceversa. Debe ser suficiente para producir una relaci^ón irspiración-espiración al menos de l:2 o tiempbs inspiratorios menores de 33% del ciclo respiratorio. Si el ventilador rrb .r.rt, con relación I:E se dcbe seleccio,ar el flujo de manera que la espiración dure el dobre que la inspiración. Esto permite el completo vaciamiento pulmonar y evita ia hiperinflación dinámica. En algunos respiradores sé puede séleccionar la f.rma de la curva de flujo. Algunos ,rto... consideran que las formas dcsacelerantes mejoran la oxigenación. Si se selecciona .rtu .,-rrrru. se debe tomar en cuenta que en algunos respiradores genera un tiernpo inspiratorio tttiís prolongado que la curva de flujo constante. Vcntajas. La principal es la posibilidad de tener un volumen consrante. Dcsuentafas. Incrementos peiigrosos en la presión alveolar con e[ consecuente riesgo de barotrauma. como es una ventilación limitada por flujo deseos del paciente.

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p¿lra mantener

un volumen constante, si el paciente tiene una á.-urrán

tttayor al flujo ofertado por el respirador se pioducirá aumenro de trabajo dc la respiración cuando se asisté el respiraior. l'recauciones. se deben seleccionar límites máximos de presión para cvifar cl riesgo de barotrauma.

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426

56. Técnicas y modos de ventilación

lll.Procedimientosresp¡ratorios

Ventilación controlada por presión

.

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.

Dcscripción. Modo ventilatorio limirado por presión y ciclado por lienr¡,,, (fig. 56-8). El operador selecciona una presión inspiratoria que se mant('rr drá constante durante toda la inspiración, la cual cesa cuando se alcattu,r un límite de tiempo que también se selecciona. El flujo generado , ' desacelerante, como en cualquier modo de presión, y variable, 1o ctr,rl permite la interacción con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Usos. Cualquier situación clínica en la cual la generación de presiorr,', alveolares excesivas sea común. Entre estas situaciones se encuentrilrr SIRPA, EPOC y asma bronquial; además, si el paciente respira y se reqtti. r, de un soporte ventilatorio total, proporciona un volumen más estable t¡rr, presión soporte. Se ha utilizado con la ventilación de relación inversa p,tr,r tratar ventilatoriamente el SIRPA. Modo de empleo. Cuando se usa para disminuir la presión máxima o p:rr.r mejorar la sineronía de fluio con un paciente que presenta esÉuerzos rrt, piratorios profundos, se utiliza una relación I:E convencional. Se busc,r , l nivel de presión que dé como resultado el volumen deseado, siemprt r cuando el nivel de presión no exceda de 35 cmH2O. El volumen dese,t,l,, puede ser de 7 a 10 ml/kg. En pacientes con SIRPA existe la tendencirr ,1, usar volúmenes menores (p. ej., hasta 5 ml/kg). (Es importante recalcar .¡tr, la prioridad consiste en disminuir la presión de la meseta, y que est() \, pucde obtener tanto en modos de presión como en modos de volumen.) I otro parámetro que se selecciona es el tiempo inspiratorio. Alglt,,,,', respiradores 1o seleccionan como relación I:E. Es importante menciorr.tt que el respirador calcula la relación I:E deseada con base en la frecuert, r.r respiratoria seleccionada, pero si el paciente asiste y su frecuencia res1.ir,r toria es mayor, se tiene que aiustar el parámetro para que haya suficit,,r, tiempo espiratorio. Las relaciones I:E que se buscan son las mismas quc , l ventilación de volumen (1:3, máximo 1:2). I

oVentilación limitada por pres¡ón, ciclada por tiempo

mecánica

Ventaias. Disminuye la posibilidad de barotrauma comparada con ventrlación de volumen y volúmenes convencionales. Baja el riesgo de daño inducido por ventilación mecánica en SIRPA. Un estudio ha sugerido que este método es preferible a la ventilación de volumen para maneiar pacientes con SIRPA. Permite disminuir el trabajo de la respiración del paciente asistido cuando se compara con ventilación de volumen, debido a que no

hay limitación del flujo inspiratorio. Desuentajas. No hay volúmenes constantes. Riesgo de hipoventilación si ocurre un cambio súbito en las condiciones mecánicas del sistema respira-

torio. Precauciones. Si el paciente asiste, se debe vigilar el tiempo inspiratorio para mantener en todo momento una ¡elación I:E adecuada. Vigilar el volumen obtenido y seleccionar alarmas de volumen.

soporte Descripción. Modo ventilatorio descrito en el decenio de 1980. Es un modo limitado por presión y ciclado por flujo (ftg. 56-9). El operador selecciona una presión que se mantendrá durante toda Ia inspiración. Para lograr esto, el ventilador suministra un flujo inspiratorio que interactúa con el esfuerzo del paciente y las condiciones mecánicas del sistema respiratorio (resistencia y distensibilidad). Dicho flujo inspiratorio se desacelera hasta que se alcanza un urnbral de flujo predeterminado que marca el fin de la inspiración. Dicho umbral varía de respirador a respirador. En algunos es un valor absoluto de 5 L/m; en otros el umbral es un porcentaje o, más aún, puede ser cambiado para adaptarse a los pacientes, a lo que se le ha llamado sensibilidad espiratoria. El operador selecciona únicamente la presión inspiratoria, y las demás variables son consecuencia del deseo del

.Ventilación limitada por presión, ciclada por flujo

@ Presión

Ciclo: umbral de flujo en oorcentaie o LPM Flujo

Fig. 56-8. Ventilación controlada por presión.

427

Fig. 56-9. Presión soporte.

424

lll. Procedimientos respiratorios

56. Técnicas y modos de ventilación

y de las condiciones mecánicas del aparato-respiratorio (lr¡1 Sf-tO). Esas variables consisten en tiempo inspiratorio, frecuencia resprr 'r toria, volumen corriente y fluio administrado' El soporte de presión cs rr" paciente

modo de respiración espontánea o asistida. El paciente debe respirar y tcrr, un centro reipiratorio normal. Si el paciente cae en apnea, el soporte ,lt "

r

aparece.

Usos. Inicialmente la presión soporte fue empleada para disminuir l¡ r' sistencia impuesta por el tubo endotraqueal durante las respiraciones r'" pontáneas di ventilación mandatoria intermitente sincronizada. Posteri,,r mente ganó aceptación como método de retiro de la ventilación mecáni,.r En un ástudio demostró ser el método que más acorta el tiempo de destt t'' en la ventilación mecánica. En años recientes, el soporte de presión sc lr'r usado como soporte ventilatorio total o parcial, y es el método utiliz:rrl,' desde el inicio hasta el final de la ventilación mecánica. Modo de empleo. Si se utiliza como soporte ventilatorio inicial total, ¡'r' mero se tiené que buscar el nivel que descargue los músculos respiratorr0r de trabajo. A esto se le ha llamado presión soporte máxima. se inici:r,,,rr niveles bajos de presión soporte (p. .i., 5) y se observan la frecuctr, t't respiratoria y el vólumen obtenido. El obietivo es encontrar el nivel mírriilt,' de ioporte que genere una frecuencia respiratoria y volumen adecuados. I volumen adécuado es superior a 5 ml/kg y la frecuencia respiratoria inft'r,,,, a 25-30. Se puede utiliiar el índice de respiración superficial .(f/Vt)' , "r' niveles aptopiados inferiores a 105. Se incrementa el soporte de 5 en r r se observi pór .rnos minutos en cada nivel. Los niveles máximos emplcrt,l,,' por lo reguiar son entre 25 y 30 cmH2O. Si con esos niveles no se obti.rr' una frecuencia respiratoria adecuada, se puede optar por un modo vt'r'l' latorio diferente. Para retirar el ventilador se disminuye el nivel de.5 trr i observando que en cada paso se mantengan los parámetros antes descrit"" lJna vez que Je llega a un nivel de 5 cmH2o, e1 paciente puede ser extu brr,l, ' Algunos .lí.ti.ot prefieren extubar a los pacientes hasta después tlt' rr" I

mecánica

cnsayo con "0" de soporte de presi 25 cmH2O' Ventilación minuto < 15 L/min' Volumen corriente > 4 ml/kg. Indice de ventilación rápida superficial

<

. ¡ r . a a o

persistencia de la insuficiencia respiratoria para el estado basal del pe, te; PaO2 < 60 Y PaCO2 > 55 mmHg' lnestabilidad hemodinámica. Eventos médicos agudos descompensadores'

>

Ventilador con modos VMI, VMI-S, VMM, VSP con CPAP o sin esto' preferentemente con microprocesadoras y váivulas de diseño adecuado. Idealmente aptos para medición en iínea de gases intraarteriales.

Para la extubación:

CPAP.

lUna vez satisfechos los criterios de destete, colocar la pieza en T con una FiOz2}% superior a \a rtllizada previamente en AMV. Iniciar con tiempos r'

Ausencia de estímulo respiratorio. Fatiga sustancial de músculos respiratorios' Vd/vT > 0.60.

Qs/Qt

Monitor y gasómetro.

435

PROCED¡MIENTO

110 puntos'

CONTRAINDICACIONES

r

d.

a. Equipo completo para aspiración endotraqueal. á. Sistema de bolsa-mascarilla (Ambu). c. Laringoscopio y tubos endotraqueales. d. Mascarilla conectada a nebulizador térmico. e. Trjera y jeringa desechables. /. Idealmente, broncoscopio flexible y mascarilla de

INDICACIONES

o c . o .

Nebulizador térmico. Oxímetro de pulso y capnógrafo.

/. ¡

r

c.

b.

OBJETIVOS

mecánica

20%.

(espcr"r r 'rl Inexperiencia en casos complejos -o con AMV muy prolongada día slguiente al personal caiiiicado). Aplicación nocturna (preferible esperar a la mañana siguiente)'

cortos de pieza en T, que se aumentarán progresivamente, dependiendo de las características clinicofuncionales de cada caso y la tolerancia mostrada. Suele 'iniciarse con periodos de20 a 30 min, o incluso menores en pacientes seleccioflados.

En ventilación de breve duración puede extubarse después de sólo un par de horas en la pieza en T. En VSP se inicia con el nivel de apoyo máximo, que tquivale a un trabajo respiratorio mínimo o nulo. Suele calcularse en la práctióa con el nivel necesario de presión, para alcanzar Vt de 10 ml/kg de peso. El descenso desde dicho punto será nuevamente guiado mediante una correcta evaluación clínica y funcional, con descensos entre 2 y 5 cmH2O de presión

con una frecuencia adecuada a la tolerancia del proceso de destete. Puede barse después de breves periodos de estabilidad con 5 cmH2O de VSP o mcnos.

Aunque la extubación culmina en el destete, no necesariamente van apa-

$jados en todos los casos, y pudiera requerirse de una vía aérea artificial poralmente después de completado el destete.

EQUIPO

.

y Depende del método seleccionado, preferencias individuales capacicl.r,l 'l'

.

cada UCI. Para la rrrcclicirio fijrrclo por

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470

lll. Procedimientos respiratorios

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límirc alcanzael límite Íiiado parauna respirac-ión mandatoria. El puede manipularlo c1ínico el embargo, ,i" i,1; la relació,'i,E [rti;;;i;"t^ ", ari:p" , el cual, una vez activado' fi¡a el límite ;;;;;¿á .1 botótt d" "robr.p", 4:1. en relación de la relación

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BTBLIOGRAFIA i

Net A, Benito vS. Ventilación Mecánica. 3a. ed. Barcelona: Springer-verlag lbérrca,

L998:411,-25.

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64 Venti lador 72A0 Bennett Ma. del Rosario Muñoz Ramírez

3IITENIDO

DEL CAPITULO

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CONTRAINDICACIONES

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PROC EDIIVIENTO

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ft,ü:r:¡oNES

@ERALIDADES :

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:s un ventilador de la tercera generación con microprocesadores, e1 cual :-:ra esta tecnología con un sistema neumático avanzado. De acuerdo con r:' .io de selección, puede funcionar ciclado, por volumen o por presión. Una

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;r;,-:¿rística del diseño es el teclado del panel de control, el cual tiene tres

:, ":--os

de parámetros y alarmas:

lMulo

1. Datos del paciente

,r, ,--:orización

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-

r':1o

continua de las presiones y volúmenes que genera el paciente, la frecuencia respiratoria y la relación I:E.

lfrdulo 2. Parámetros seleccionados por el operador r su nombre io indica, en este panel se seleccionan ios modos ventilato!e fijan y modifican los parámetros ventilatorios, sus límites y las dife:'rr-:i .urvas de flujo. El software cuenta con tres maniobras de mecánica -¡r'::toria: a) mecánica estática; á/ presión inspiratoria negativa, y c) capa' ;*l¡: r'ital. También mide la auto-PEEP. Se puede activar la función de oxiusr;:-ón a 1,00Y, por 2 min durante la aspiración y el nebulizador por un r,;r- Je 15 minutos. rÍ-

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471

472

64. Ventilador 7200

lll.Procedimientosrespiratorios

Bennetl

473

Módulo 3. Estado del ventilador Tiene un sistema de alarmas cuyos límites se establecen en el módulo 2,,r,t, vándose una vez que se sobrepasan éstos. De acuerdo con el modelo, se puede adicionar al ventilador una patrt:rll.r con diferentes gráficas de presión, volumen y flujo; la selección de sus par'.rrrr, tros se encuentra en el módulo 2. También se puede conectar un m()nrl,,r metabólico para la realizactón de calorimetría indirecta. Se fabrica como módulo autónomo o montado en un pedestal. El petlcsr.rl puede incluir un motocompresor como {uente primaria de aire o como ultt,l.t,l de reserva. Debe disponer de un espacio libre para circulación de aire mírtitrr,' de 15 cm en todas las caras verticales.

OBJETIVOS

. o

l.l

Administración de gases. Monitorización del paciente con seguridad y exactitud.

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Los modos ventilatorios pueden ser asistidos o controlados, ciclads ¡,,,, presión o volumen, simples o combinados, con relación I:E normal o invtr'',r VMC, AC, VCV, VCR VCP/RI, SIMV, SIMV/PS, PS, PS/Flow-by, CPAP (rrrr,' siva y no invasiva)."

lb.

e¿-t. Ventilador Puritan 7200 Bennett. Panel de control. (Ver descripción en el texto.)

INDICACIONES

.

Insuficiencia respiratoria aguda tipos

I y II.

"test" de autodiagnóstico: ¿. Autotest de encendido (5 s de duración). l.¡. Autotest global total (3-5 min de duración).

Sc realizan

CONTRAINDICACIONES

¡

No debe usarse en neonatos ni en

PROCEDIMIENTO

o o o

al oxígeno y a la corriente eléctrica. Se coloca el brazo flexible y el circuito de servicio al paciente. Se enciende en la posición "on" localizada en la cara lateral dcl r',,'r, Se conecta

lador.

Sc verifica el funcionamiento conectando un pulmón artificial en el extremo distal del circuito externo. LIna vez conectado al pacientc, se hacen las modificaciones que se consi-

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'' VMC, Ventilacirin nrccÍnica controlada; AC, asistocontrolada; VCI ventilación controlir(l.r t," presión; VCV, ventilaci

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Bradicardia e hipotensión.

Aguja

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Hemoptisis.

de toracocentesis

o -6

o

sE c9 oE ag

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io:)§,b

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Ef ;;Ees*§É

:fl ;s s§ ál 3E :ó ¿

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Fig. 66-1, Punción en el borde costal supertot del espacio intercostal.

Perforación de víscera abdominal. Choque hipovolémico.

o

áE ^, :a ,E.q 9E á hE eb:

.(§

. . . . . . .

c

i.e E H"ü E 3üÍ E.Ép:

=

^

I'é.

E d§ X N I

@

ó i-aa clisl-rositivo,

r rr.rrte

s32

75. Función de la endoscopia de tubo

lV. Procedimientos gastrointestinales

digestivo

533

ULCERA GASTRICA O DUODENAL

FARMACOS (SOI\¡ATOSTATI NA, VASOPRESINA. OCTREOTIDO)

OBSERVACION DE SIGNOS VITALES Y DE LABORATORIO

(

CHILDPUGHAYB

*DEPENDE DE LA EXPERIENCIA EN EL CENTRO

Fig.75-2. Sangrado de tubo d¡gestivo varicoso.

Fig. 75-1. Sangrado de tubo digestivo no varicoso

adoptando ésta un aspecto polipoide para luego colocar una banda alreclt't1,,, de la base de ia varice.

Esta banda interrumpe el flujo sanguíneo, particularmente en cas() (l( que se presente hemorragia activa, lo que produce cambios en su col,,r,r ción que se torna blanquecina, causando necrosis del tejido y su desprcn,lr miento en pocos días. La eficacia es similar a la de la escleroterapia, r.rr menos complicaciones. Se debe aclarar que la técnica es más difícil de aplicar durante una entl,,,, copia de urgencia, ya que dicho dispositivo limita la visión del endoscopi.r; ru embargo, en la terapéutica definitiva en una sesión posterior los resultados s,,rr superiores, ya que se requiere de una a tres sesiones en comparación con las scn o más de Ia escleroterapia, por lo que tiende a sustituiria. En la escler«rterapia de varices sangrantes se utilizan diversas sustanrr,r.,. con las cuales se ¡rretende de inmediato colapsar mecánicamente los v:r:,,,., sanflr¿lntcs, y cn un pcri 220 mg/100 ml

Hipocapnia profiláctica Hipocapnia en crisis de hipertensión endocraneal aguda Desaturación yugular

de 02 < 50% Hipocapnia las primeras 24 h del traumat¡smo

tensión endocraneal Mortalidad 57% Altamente predictivo de pronóstico no favorable Presente en 7O"/" de los pacientes en el medio prehospitalario Mortalidad de 53% con un episodio prehospitalario. Presente en 40"A de los pacientes en UCI bajo monitorización computarizada continua Asociada a mal pronóstico. Mayor producción de ácido láctico Persistió más alta en las primeras 24 h en niños que fallecieron y que habían permanecido en estado vegetativo Pronóstico no favorable en 60% de los pacientes hiperventilados durante cinco días postraumatismo, PaCO, en 20 a 25 mmHg Recurso extremo; favorece la desaturación de la vena yugular

Un episodio de desaturación; mayor riesgo de mortalidad, de 55 a 70"A Riesgo extremo de afección a la oxi-

to¡lrnalruolcActoNEs a

Lobato, 198t1,

Narayan, lll'r-'

a

Chesnut, 191):l

Síndromes neurológicos pontino y bulbar. Contraindicaciones para monitorización de la PIC descritas en el capítulo 77.

Stocchietti, ll)',r;

No iniciar ia monitorización de la PIC si existe incapacidad administrativa para brindar la atención adecuada, lo que implica ausencia del neurocirujano, cuidados intensivos o recursos tecnológicos indispensables. Deben

Miller, 1982

iniciarse las medidas habituales de reanimación.

Jerold, 198f)

;iOCEDIM¡ENTO

Chiar¡ti, 199r)

ii¡didas terapéuticas iniciales

' '

¡

Gopinath, 11)lr'l

. Robertson,

1t¡'rr;

Evaluación inicial integral del paciente (no enfocarse exclusivamente al aspecto neurológico) (cuadro 78-2). Sospechar la presencia de lesiones o deterioro neurológico mediante el interrogatorio a los participantes del accidente o paramédicos. Interrogar sobre el tiempo de traslado y de hipoxia (es una premisa común ante la pérdida de la conciencia inicial, lesión torácica o del cuello). La fractura de huesos largos implica mantener una presión de perfusión cerebral mayor acorde con la edad. Mantener una oxemia adecuada (intubación orotraqueal precoz y monitorizactón con gasometría arterial, oximetría de pulso y considerar la capno-

carmona,2{)l){r

genación hística cerebral por vasoconstricción y flujo sanguíneo cere-

Ourdro z8-2. remediables de hipertens¡ón endocraneal

bral bajo

llusas

ltrores de calibración que requieran técnicas de ventilación mecánica, con liberación de la pr', ,,,,,,,

o hipercapnia permisiva y disminución de la adaptabilidad pulmorr.rr ,, diálisis peritorrcal.

lin lracicntt's con cscala del coma de Glasgow de 8 a 1.2 puntos con sul¡clr-¡rirlcs

555

alteraciones tomográficas: hcnriacitin ¡reduncular, borramiento total o parcial de cisternas de la basc, clcsviacit'rn de la línea media ) 0.5 mm, borramiento bilateral o unilatcral clc la cisterna de Silvio, colapso o dilatación ventricular o unilateral, con srlnflro o sin sangre, independientemente del nivel de la escala.

Cuadro 78-1. Repercusión de los factores de lesión secundaria sistémicos en el pronóst¡(:rt y la morbilidad Parámetro

traumática

lcsr,,rr,

y cpiclurales del hemisferio dominante.

En los casos sirr a¡rarente deterioro clínico inicial con pérdida proftr'.,.,r\

|

de dos puntos en [a esca[a del coma de Glasgow, relacionados o prect,rlrrl,,,

de hipoxia o hipotensión. Estos son los denominados pacientes qur, , blan y se mueren" (I5% de los casos), o con cualquiera de las sigrr,,,,r, "1,

Hlmatoma intracraneal §betrucción de la vía aérea (tubo endotraqueal obstruido, lengua, neumotórax, PEEP)

Hlpoxia (FiOr, neumopatía, colapso) Hlpercapnia tllpertensión arterial (dolor, sedación, tos) Hlpotensión (hipovolemia, sedación, cardiopatía) foetura (rotación del cuello) Hlperpirexia Convulsiones

lllposmolaridad o hiperosmolaridad (Na, proteínas)

556

o o . o

V. Procedimientos neurológicos

78. Protocolo terapéutico de la [ri¡rcrtensión endocraneal

grafía). Pcnnc¿rbilización de la vía aérea y evitar la broncoaspiracir'rrr ,,,,, una sorrcla orogástrica, preferible a nasogástrica. Manteninricnto de una volemia adecuada. Hemostasia de los siti,,,, san¡¡rrrckr. Hematócrito = 30 y hemoglobina = 10 g. Resteurar el volumen con líquidos isotónicos y sangre. (lonsiderar línea arterial y monitorización hemodinámica. Monitorización frecuente de la escala del coma de Glasgow. Patrón ,,... ratorio, respuestas del tallo encefálico. Tríada de Cushing (bradir.rrr,1,, hipertensión arterial, bradipnea). Reflejos tónicos y esponráneos. Di¡nr, r,,, y reactividad pupilar. Establecer tendencias periódicas de los paránr,.r,, anteriores al menos cada 10 min, correlacionando el nivel de r.eanirr.,, , hídrica y las respuestas neurológicas. ,

,

til¿lción excesiva y la desoxigcn¿rción lrísticrr ccrcbr¿rl. La parálisis farmacológica o reltrjaciór'r previene elevaciones de la PIC :rsociadas a agitación. Sin embargo, invalida el examen neurológico y sólo cs posible ver la respuesta pupilar, prolonga la estancia en [a UCI y aumenta lrrs complicaciones de sepsis. Se cor-rsidera pertinente su empleo en ciertos ¡racientes cor-r dificultad respiratoria y retención de C02 o extrema alcalosis lcspiratoria, o en situaciones de hipertermia intensa asociada a gran activiclad motriz. No se ha demostrado que la profilaxis anticonvulsiva prevenga la epilepsia tardía, só1o la temprana (primeros 15 días postraumatismo). Tampoco se ha comprobado que mejore el pronóstico craneal. Sir-r embargo, las convulsiones aumentan la PIC y el daño secundario, especialmente en personas con parálisis farmacológica. Dado que ia crisis no se reconoce al suprimir l¡ actividad motora con relajantes o sedantes, se recomienda dar tratamiento anticonvulsivo con epamin. La profilaxis anticonvulsiva en TCE no es común en Europa. La revaloración neurológica al iniciar la monitorización de la PIC califica cl cuadro clínico de acuerdo con la escala de intensidad terapéutica de Marmarou (cuadro 78-3). lhra usar manitol se recorlienda mantener la euvolemia y la osmolaridad 'i 320 rnosm, y el sodio en no más de 145 meq. No se recomienclan los csteroides. En estudicls con placebo us estudios control con macrodosis y rnicrodosis no se ha demostrado mayor beneficio que 2"/n de mejoría. Se recomienda seguir un esquema terapéutico escalable o un esquema de rnetas. Para el primer caso se inicia con las medidas menos agresivas y de n'renor riesgo, y progresivarnente se incrernenta la intensidad terapéutica. lln el ú1timo esquema se inicia directo con la concepción fisiopatológica rcinante; se requiere experiencia y múltiples sistemas de monitorización

Medidas terapéuticas adicionales Sedación y analgesia: midazolam, nubain, fentanil, propofol, tiopr rrr rr flunitrazepam, y otros más. La sedación es importante porque i,r l't, aumenta con agitación, movimientos, dolor, intubación, monitoriz.r, ,,,,, invasiva, aspiración, etc. Una buena combinación de fármacos consisl, ,,

un analgésico

y un sedante. Ei

sedante

y el

analgésico ideal no tiri,,,,

favorecer el desarrollo de efectos secundarios de lesión ni tener cti, acumul¿rtivos, pero sí permitir la erploración clínica la mayor p:u.t( ticrnpo, dc manera que el neurocirujano que inicia la exploración I)r, ,1, conocer el estado clínico real. Regulación de la temperatura a normotermia. Promoción del drenaje venoso. Elevar la cabeza si hay euvolemi¡. I ., posición de Trendelenburg en lesiones cervicales. Mantener la cabeza alineada, fijación adecuada del tubo enclotrrr,¡r,, collarín cervical no demasiado apretado. Al cargar a 1os niños, tomarlos de las caderas y no flexionár las ¡rrt r r sobre el abdomen. Evitar el síndrome del compartimiento abdorrr,r Evitar presiones inspiratorias elevadas del ventiladr¡r. Evitar en las primeras24h la hiperventilación a menos qlre exisral ,r,,,. de herniaciírn cerebral. No rebasar cifras menores de 30 mmHg de l,rrr l (lon escala dcl coma de Glasgow s 8 puntos, scdar (verificar inest¡l,rl,,i,,r hemodinánrica) e intubar. Con escala de 8 a 12 puntos, probablt rr,, '. sedar e intubar; con escala ) 13 puntos, evaluar completamente sirr r, sidad de intubrrr o sedar. Rcaliz¡r csfr¡rlios paraclínicos de laboratorio, gáses arterialcs, glu,,, rrr-t'rr, crt';rfirrin¡, clcctrírlitos séricos, pruebas de coagulación, tipo clc s,rrr, y l{lr, y ()lr()s n)iis. r

I

. o o o o .

,

,

,

.

,

para identificar el trastorno fisiopatológico específico.

,

o

Con sigrr«rs clirricos rlc hipertensión endocraneal, herniación ccrt.l,r ,l estabilid¿d henrodi¡rínric:1, iniciar con hiperventilación y rnanitol, r ¡, ceder al traslado p¿u'it tomografía. En presencia de inestabilidacl 1r,,,, dinámica, corregir la inestabilidad, esperar la reposición de volurr,,,

,

557

:rdrninistrar diurético y traslrrrlrrl rrris r:rrde para tomografía. Con el estal¡lecimiento del diagn(rstico, ¡rlor'r'rlt'r' rr cirugía o cuidados intensivos e rrriciar la monitorización clc l;r ¡rlt'si,»r intracraneal acorde con el abordaje y método de monitorizacirirr tlis¡ronilrlt. Ascgr-rrar 1a perfusión cerebral. (luando no se ha conseguitlo lrr t'strrl,ili.l,rrl lrcrn 20 mmHg se recomienda abrir l¡ llave durante I o 2 min, par:a evitar que la PIC disrninuyil ¡ { 7 nrnrllg; rtl terminar se cierra la llave y se abre periódicamentc. F,n c¡so tlt'sistt'tr¡ hidráulico hay que colocar el transductor a la altur,r clcl ,rgtrjcr-,r rlc se sugiere drenaje de

558

78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal

V. Procedimientos neurológicos

Barbitúricos-

Hiperventilación lntensiva (PaCO, < 30 mmHg) Moderada (PaCO2 = 30 mmHg) Parálisis Sedación

írqré-iu. ñor ello

Calificación

se

de Los niveles conrinuos de PI(l supcriorcs a 20 mmHg obligana la adición h. cuando 2 cada incluso 4, 6 o g/l 1 g/kg/h = 1 g/kg/h Drenaje ventricular > 4 veces/h < 4 veces/h

559

y flujo sanguíneo cerebral muy r-ctltrcirlr

Cuadro 78-3. Escala de intensidad terapéutica Terap¡a

traumática

relacionadas con datos clínicos de herniación se ha recomendado el crrr¡,1,,, de Ambu con "respiraciones frecuentes", conectado a una fuente r1, ,,., genación a 100"A, sobre todo en aquellos casos producidos por aunr.rr,¡ del volumen sanguíneo cerebral; esto es, aumento del dolor, en el pos,,¡" ratorio innrediato, en hipercapnia, excitación psicomotriz, etc. Con lrr "ll pcrvcrltilacií)n optimizada" se recomienda llevar la PaCO2 por abajo ,1, 'r nrnllg y s«il«r hajo monitorización continua de la saturación venos¡ yltt', lar ccrcl¡rirl clc oxígeno (evitar saturaciones ( 60%) t oxigenación lrr.,tr, '

cerebral local (evitar pto2 cerebral < 15 mmHg) o incluso con rurrl',, métodos. En experiencia de los autores, es preferible evitar descerr,l, r , menos de 30 mmHg de PaCO2. Durante las primeras 24 h del traum¡r¡ ,rr¡,. se ha demostrado falta de respuesta al estímulo contráctil vasoconsrr'r( r.,.

(d"

PROTOCOLO DEL TIOPENTAL

I

Dosis inicial a a a

Administrar 20 mg/kg, IV, durante 2 h (sol' sal'.a.0'9o/", f,u,'O 1-],W si 1a presión arterial cae 10 a 20 mmHg, reducir la velocidad a 50"4." hasta Si la fresión arterial cae más de 20 mmHg, descontinuar la infusión

que la presión se estabilice. de Valorar el empleo de dopamina o dobutamina (5 microgramos) y carga volumen. mmHg- y Si en la PIC no hay respuesta significativa (descenso mayor de 5

;;ti;

á.t.ifáf.gi, á. onda d"e pulso), administrar

mg/kg durante una hora.

bolo adicional de 10

560

V.Procedimientosneurológicos

78. Protocolo terapéutico de la hipertensión endocraneal

Dosis de mantenimiento

r o '

se

medirá, -"

_glÉrh.

r.r,

Parámetros de monitorización fisiorógica y objetivos terapéuticos

. . t t

Mantener el gasto cardiaco_> S_L/min, la diuresis > 30 ml/h, la mmHg, la PAM > 90 mmHg, la ppi > 70 mmHg

pCp.

I

Ausencia. de reflejos mesencefáricos y automatismo, de la tos, cornearr.r

.

PIC

< 20 mmHg con morfología

tomas,

En un estudio de 70 pacientes con hipertensión endocraneal sin conrrol de sedación, us9 !e ,manitol, hiperventilación, coma barbitúrico, y

dcnpués.

Glnsgow de 7.3 + 3.4 y tiempo medio de 3.4 días, Thoáas y.otrUorrao... pIC rlic-i.,,-Á {enrtrstraron §enrsurg 1995;83:949-62' tbrik H, Maas AIR, Avezaat (i.f.f . (JorrrirrLrous monitoring of brain tissue po2 in severe head injury. Neurosttrgcry lL)')6;38:21-31. :hetti N, Furlan A, Volta l'' llypoxcrnirr ¡nd arterial hypotension at the '['r'rrtrrna 1996;40(5\:764'67' accident scene in head injury. .f '§rinn HI{. Pt>stratrrnatic seizures in management of kin NR, Dikmen SS, head injury. Neurosurg Clin North An 1991;2(2):425-35'

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ir

79. Procedimientos para evaluar muerte

565

Realizar dentro de un marc() lcgirl lrr sttsl-rcnsión de terapéuticas complejas

79

y costosas en pacientes neurol«i¡¡icos ctl cstado crítico, irrecuperables, que

estén internados en Unidaclcs rlc (ltritlrtclos h'rtensivos (UCI). Detectar tempranamente a los tr'rosiblcs cirncliclatos para ser donadores de órganos y tejidos para trasplerttcs. Actt¡altne nte, 98"A de los donadores

Proced im ientos

poienciales se encuentratr [.r'cvi¡ rttt'tttc irrtcrrlados en las Unidades de Cuidados Intensivos.

para evaluar muerte cerebral

6U¡AS CLINICAS PARA LA DETERMINACION PE MUERTE CEREBRAL

José Manuel Conde Mercado

La valoración de muerte cerebral se inicia ante la presencia de una causa reconocida de daño cerebral agudo irreversible y con una serie de guías clínicas, de cuales las más aceptadas se mencionan a continuaclon.

CONTENIDO DEL CAPITULO G ENERALIDADES

OBJETIVOS

en estado de coma profundo PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MUERTE CEREBRAL

ieto sin respuesta espontánea a los estímulos nociceptivos (de ordinarto

DE

lor) aplicados en cualquier localización corporal (escala del coma de Glasgow :catta a 3). Tampoco deberá haber movimiento anormal, como crisis convulivas o posiciones patológicas de descorticación o descerebración; sin embargo, yale la pena mencionar que los pacientes con muerte cerebral pueden conservar

GUIAS CLINICAS PARA LA DETERMINACION DE IVUERTE C EREBRAL

GENERALIDADES

Aunque no existe un concepto aceptado internacionaimente en relación tor, , l proceso de "morir" y por 1o tanto de la muerte, la tendencia hacia la definr,r,,r, actual, tanto legal como médica, en muchos países se orienta u aorrida.n.l. , , ,,,,, "la suspensión definitiva y por 1o tanto irreversible de la función cerebral, rur',,¡,r, gracias al avance tecnológico en el paciente persista un corazón funcionrrl r .., encuentre bajo tratamiento con un sistema de asistencia mecánica ventil¡t,,rr,r La razón para Lo definir a un sujeto como muerto sino hasta que rlr't,r¡',r rezcala función cardtaca es la posibilidad de obtener órganos o tejidos ¡,,rr,¡ ,

receptores potenciales de los mismos, de los cuales sólo en Estados Uniclos lr.rr un total de 38 mil posibles receptores de trasplante de órganos mayores (()n ru incremento bianual de 42'A; sin embargo, mueren una tercera parte dc r,,, ¡, tores potenciales cada año por laÍalta de un número adecuado de don¿rti,,rr, ,

OBJETIVOS

La determinación de muerte cerebral (MC) sirve para:

.

cerebral

Establecer el pronóstico de pacientes con daño cerebral agudo pott rr, r.rl mente i¡reversible, en especial los de etiología isquémica, hemor,,,¡i,, '

traumática o tóxica.

flejos primitivos, como mioclonías, deglución y "chupeteo". También será necesario descartar causas reversibles del estado de coma, ro hipotermia profunda, estado de choque prolongado y alteraciones metaicas, iobre todo encefalopatía hepática, urémica, hiperglucemia, hipofosfatemia grave, etc., así como el hecho de que el paciente haya recibido fármacos en las últimas 24 h, como barbitúricos, sedantes mayores y relajantes musculares. Ausencia de reflejos del tallo cerebral

Entre ellos se encuentran los reflejos pupilares, corneal, oculovestibulat y Íarírt' geos.

pupilares

fija (superior los 5 mm). En un ambiente semioscurecido deberá dirigirse una fuente de luz :ente hacia ambos ojos en forma secuencial, observando de manera cuidadolos cambios clel diámetro pupilar. Una respuesta positiva al estímulo lumiunilateral descartaría la presencia de muerte cerebral. Es importante mencionar que la cirugía ocular puede modificar la reactivipupilar y que el paciente que ha recibido barbitúricos, sobre todo de acción da, puede carecer de respuesta pupilar sin que exista muerte cerebral.

mbas pupilas deberán estar en posición central y con diiatación

leflejo corneal Sete se explora mediante el uso de un aplicador estéril de aigodón (hisopo), locando sra,remet t. ei cuadrante superoexterno de la córnea (no de la coniun-

566

79. Procedimientos para evaluar muerte

V.Procedimientosneurológicos

tiva) del paciente y observando cualquier movimiento de los párpados sugeriría integridad del tallo cerebral.

567

d: 39'Ii previos Preoxigenar al paciente (sin hipcrvtrrtilarlo) por un lapso o"íg.no a l(i(l'z', y r¡rirrrtcner una cifra de PaCo2 de 40

t¡tt''

;"i;;tilt;.o, t 5 mmHg.

a12 L/min de Desconectar el respirador y rclnrinistrrrI p()r ull catéter de8 prueba' la totla r'ltrr¡rttt' traquc,rl tubo por el ;;fg;. deberá suspenaparece hipotensión arterir-rl grirvc () arritmias cardiacas

Reflejo oculovestibular

la cabeza del paciente de l,t,l" un movimiento ocular t:rt.l observar ,lá4..á" f, muñeca"' "oios de denominado inverso sentido --- §i.rr. reflejo estuviern uur.rrt. se puede complementar,con las denol.r1ttt'r dr, ;;;;;;- ,irtibolur.r',, que consñten en ,alorar mediante otoscopirr l.r Je la membrana timpánicay la ausencia de obstáculos, como_taporr('" "".g'riJr¿ y.o,-t pori.ián ce,rtral iela cabeza instilar un mínimo de 50 rrrl ;;;'.;;;;, exte.rr. \ , or, -á"i-o de tiO ml de agua fría através del conducto auditivo al menos durante 6ó s cualquier movimiento del _globo ocular i¡"" ;bil; irrár"f,'" á. u,,,bor, que indique el funcionamiento del tallo cerebral.

puede explorarse en dos fases: la inicial al voltear

cabeza.lerada a

cerebral

30'y

si

derie en .se momento la Pruel'ra' una viDurante la realización de la prueba clc rtpnea deberá mantenerse de observar finalidad la con i.clo s.bre estrecha del paciente, ;ü;;i;;r, prueba se Í;';;;;;i;; J; ,1il; n.oui*i.n'o res,ir:rtori() espontáneo',laLacual deDera arterlal' gasomerrír dc aoapla-anm con la determinación La ausencia misma' la terminar PaCO2"al de > mmHg 60 nivel un .á.i.u. positiva J. -ori-i.ntos respiratoriJs y el hallazgo gasométrico hacen de muerre ceevidencia una indirecta,-rente ,.pr.r.rt, i" .rrnl Ü

ñb;;

rebral.

Reflejo nauseoso PCO2 difieren de un Benzel describió que las variaciones de elevación de Ia

en el t'r"" Con un abatelenguas limpio se toca la pared posterior de la faringe' o trrl"' desplazamiento.del realiza sé ü-p".1."i. .áf 1"."¡r.ion endotraqueal y Iu p..r.t.ia de movimiento de la úvula o la aparición de est;t'|"

;;;-;;;;á

,rnrr-r.oro excluye la muerte cerebral.

Reflejo tusígeno üaqueal cott rt" Se induce al introducir una sonda delgada o al irrigar el tub.o o la prtst tt gestlculacton más de 30 ml de agua estéril. cualquier movimiento, cerebral' muerte de presencia la de contra en ,n dáto .1, ¿á ,ot es

mrca.

rama países se lmente se considera como el "estándar de oro", y en muchos muerte una determinación con hallazgos definitivos para declarar

;;i;

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE MUERTE CEREBRAL

clínica del paciente deberá reforzarse con otfas pruebas corrr¡'l'

La valoración tl" ;;";;";,.rrtr. 1r, que ie incluyen la prueba de apnea;.los estudios dc el t'strr radioisotópicos; o iadiológicos (EEb), a,rgiográfico', ;;;;;;;i;t;s.afía evocados. 1os potenciales somatosenso.ales q,ri .1, la mayor.parte de los países que ac('l)l

Es importante mencionar

son requisitos Las condiciones adecuadas durante la realización del estudio de alta frecuencia, electroencefalógrafo un utilizarse »ebere trJt;;;;;bi;;. de 10 cm ent¡e cada ;;;'.i ":; á. ocho electrodo, .o" "put'ción mínimaohms y una ganancia 000 10 a IOO at interelectrodo ur",-""á t.tlstencia

rrr

o rl.q tu -r.rt.'..rebra1 basta.or-r iu valoración chnica realizada por uno dorrrttl"' paciente del la atención en directamente neurólogos que no participen

de7 a 2 mv/mm. con un estudio cuya duración no sea menor como lo§ de 3ó min y en donde el registro esré libre de "artetactos ' carmonitores gel conductor' del iinár.i¿ot áor piel grasosa, ñsequedad

á.ilniirr"

oot.rr.ií. v ia reatiiació.r'd. rn estudio de EEG para declarar muerte cercl't'tl mencionados sólo se a..ptan en forma parcial ,,,t," Éi;;;;;il io,

Lléctrica del corazón o de los o lu acrividadiléctrica múscuios pericraneales o del cuello' por Ia demosEl diagnóstico de muerte cerebral mediante EEG se rcaliza difuso que no sostenido delta ritmo un o isoeléctrico I*.iJñ ¿. regisrro

ir,";:';;,i1;;;; diacos, venti

"rtudio. de que no fuera factible la realización del EEc. Asirrri'r'r" , ,,iruriuo, en cas() ,e.,rrcl"r qo. crando sea.poco.factible la valoración de allirrrr"" ;;;;;r;;.

á. i"i..fl.¡us me,..,.iunrios, como en lás lesiones traumáticas

li,.'.ri.'' El protocolo -modificado, incluve al¡111."¡] p*eba'a 40 q'Her obtener de manera o¡dinaria

ñ;;i,

;;;;."¿ el ei.u".ian de 2l mmHg íá¡t. lu basal, y ábttt"' la evaluación con hemoinestabilidad causa no gtte que es un iroto.olo seguro ñ" árü"ár..

;ó;;1,

dio Dopplei transcraneal, y

Jár'

P'có;'

craneofeti.rl'

"

ñ;;;i.",

"" mediante el estímulo doloroso a una máxima gasufre modificu.i"on",

son indispe nsablcs las pruebas confirmatorias paraclínicas'

nancia.

Prueba de aPnea 3 rrtrtr I se define como la ausencia de movimientos respiratorios por más.de ,....oÁi."¿u preferentemente elaborar un regisiro gráfico. La prueba se rt,tlt, t de la siguiente format

I-

que sugiera el [,a oresencia de otro tipo de ritmo ce¡ebral o de actividad rePetir necesario hará cerebral tallo del árt.r.r,t's lr, J; il"í;;;;i;";; para exrra confirmaroria prueha una ;l ;;i;ái;r las 6 h, o bien establecer cerebral. muerte diagnosticar

568

V.Procedimientosneurológicos

79. Procedimientos para evaluar muerte

Angiografía Los estudios pueden efectuarse en ra forma habituar con medios de conr¡..r,r, radiológicos' como se requiere un estudio de cuatro_vasos, por ras compri,,r ciones que conlleva se ha'abandonado en ra actuaridaJ;;.;li^; sór, r,,,, estudios de angiogammagrafía cerebral. Esá últi-o .ri,i¿¡ iár.,ri.i-,r,.,ri,,

,,

especialmente útil en los iasos de duda de muerte cerebral, pr.r.ro-.r rlr.r,,,t,, por los rrastornos metabólicos o niveles .t.ruáo, d; ,;:;:,'";;;;", i". ,,,,,

el equipo apropiado puede realizarse a la

t

0,,. .nú...." d.l pr.i.;;;."" -"

se deberá efectuar angiografia radioisotópica usando un equipo de ct,rrr, lleo con colimador ae uaJa energía -.diirrt. tomas con intervaros clc ., .r 3 s, con la administración de 20 ;30 mci de i.otop" p- uirr..J.I ..,,,,,,r, yl1 purga de 30 ml de solución salina y d.té.*'irrn.i* á.-.ir.r,,,',, 400 000, con visras anterior y laterar a.i .ra"...-'il..i.rr,ü.ir. ,, t, , demostrado r1y-o: efecrividad der isotopo denominado t .rr.,r.iiipr,,¡,,r, namina (HMPAO) unido a tecnecio_99, pues permite trr,oÁrr-iu.álrr',¡ ,, se relacionan directamenre .on rn urr..rcia áe viabiliJJ-á."rr*iir,,,,,,, gris" del sistema nervioso centrar, que es fundam."ái .".r ai"g"ósrit.,r,l,

muerte cerebral.

t La demostración definitiva

de muerte cerebral por este método int.rrrr, terminación de la circulación del isótopo en ra basi J.r.J"..."" r,t ineguívoca del llenado de las arrerias cerebrales ,n,.rior-u "us(.¡rr ,i.¿], ,.,, ,l estudio dinámico, y ra {'arta de flujo venoso y a. iJiá, ,,.,,,,,, de la duramadre en el estudio estático, u.,nqr. pudiera "i*rrirrr¿', o¡r.ru"...'.t ,,,,,,

cerebral

569

:tos de fármacos o interferencias clócrricrrs clel equipo de las ucl, y permite luar estructuras no valoradas por rrt¡Lr(,1. I,os potencia-les somatosens.rirrlcs cvrcrrrl.s representan pequeñas señales ;tricas generadas en las vías ncrvir>srrs clcsprós dé estimulaóión fisiológica o nal. se han utilizado divers.s p.tcrrcirrlt:s, c.mo los auditivos y los íomá(principalmente de los nervi.s .rcrlirr,.., rnclial, tibial posterior y peroneo). n no se ha descubierto cuál cs cl nrcj.r rlc l.s potenciales para el áiagnóstico n]uerte cerebral. El diagnóstico de muerte cerebral colr estc método se basa en la demostrade ausencia de ondas corticales. la prcscrcia unilateral o bilateral de s I, las cuales son altamente orientad.ras cle muerte cerebral. sin embargo, recomienda la valoración del estudio por un experro. se han llevado a cabo estudios ..,n e[ fi,.r de valorar la utilidad diagnóstica algunos procedimientos en caso de muerte cerebral, como electror.árrog.rlgToqr?fp .axial compurada c S'¡ cámpatible ion normal;

necrosis tunular aóuáa;

'Sosm,

bsmolaridad séricá; Uosm, osmolaridad urinaria; UpH, pH urinar¡o;. UHCOS urinaria/osmolaridad sérica; bicarbonato urinario; U/pcr, creatinina urinaria/creatin¡na sáiicá; Dcr, áepuración de creaiinina; U/Posm, osmolar¡dad índice de insuficiencia renal; FeK, fracción Dosm, depuración osmolar; DHro, depuración de agua libre; FeÑa, fiacción de excreción de sodio; lnlR, de excreción de potasio. ABREVIATURAS: Scr, creatinina sérica; Ucr, creatininá urinaria;

t¡ @

(9

,

590

82. lnterpretación de las pruebas de función renal

VI. Procedimientos urológicos y renales

Long¡tud

Su

perficiercorporal

(cm)

3.00

b.

Peso (kg)

59f

Indice de insuficiencia rt'nrrl Comparar los vaiores rlt'l ¡rirticrrtc c«rr los del cuadro 82-2; si están bajos o elevados, ver crr lrr tolutrnrl correspondiente las posibilidades diagnósticas

140

2.80

PROBLEMAS 2.60

120

2.40

110

a o

2.20

170

BIBLIOGRAFIA

Brown R, Babcock R, Talbert J, Gruenberg J, Czurak Ch, Campbell M. Renal function in critically ill patients: sequential assessment of creatinine osmolar and free water clearance. Crit Care Med 1980;8:68-72. Oruz ME, Hernández Rojas ME, Molinar RF, Hernández LD. Insuficiencia renal aguda en el paciente crítico. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter Int 1998;12:145-55. Oruz ME, Hernández-Rojas ME, Hernández LD, Espinoza LF, Huerta TJ. Historia natural de la insuficiencia renal aguda y las dificultades para el diagnóstico. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter lnt L990;4:77-84. Oruz ME, Hernández-Rojas ME, Molinar RF. Evaluación no invasiva del transporte de oxígeno renal en el paciente crítico. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter Int 1996;l0:269-75. Oruz ME, Hernández-Rojas ME, Ramírez BM, Zambrana AMR, Molinar RF. Funciones tubulares en diuresis y antidiuresis en pacientes críticos estables hemodinámicamente. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter Int 1,996;264-68. l)íu de León PM, Castro CLF, Aristondo MG. Pruebas de función en el diagnóstico de insuficiencia renal aguda. Rev Asoc Mex Med Crít y Ter Int

2.00 1.90

160

150

Errores en la toma de muestras Errores en los cálculos.

1.80 1.70 1.60 1.50 1.40 1.30 1.20 1.10

1.988;2:17-20.

Sillix DN, McDonald FD. Acute renal failure. Crit Care Clin 1987;5:909-24.

1.00

0.90

0.80

0.70

Fig. 82-1. Nomograma para calcular la superficie corporal en los adultos basario la fórmula de Dubois y Dubois.

orr

83. Diálisis

peritoneal

593

h¡s solutos que se acurnulan en l,t irlst¡ficicrrcia renal son eliminados desde la rrtngre hacia el líquido de diálisis; cl agttrr cn exceso se elimina por ultrafiltra-

B3

cloll.

La diálisis peritoneal ha evolucit,rtrrcl col'l mejor calidad de materiales para lus bolsas de líquido dialítico, rrso tlt'rtrttis('1)ticos, sistemas cerrados y sistemas de desconexión (sistemas en "Y" y bolsas cloblcs) que disminuyen el riesgo de

D¡álisis peritoneal

peritonitis. -

Aunque con mayor costo, la diálisis cíclica se usa en pacientes con hernias

(, fuga de líquido, o con alteracioncs ctt la depuración del peritoneo, y en llgunas unidades de cuidados intensivos sc dispone de cicladoras, lo que op-

Ma. Hortencia Romero Legwízamo lorge M. Flores Dáuila

timiza el tiempo de la enfermera intensivista, yx clue la máquina maneia cuatro § llcho bolsas en forma paralela.

OBJETIVOS GENERALES

.

Sustitución parcial de las funciones excretoras del riñón.

CONTENIDO DEL CAPITULO OBJETIVOS ESPECIFICOS

GENERALIDADES

CONTRAINDICACIONES

OBJETIVOS GENERALES

EQUIPO

a

OBJETIVOS ESPECIFICOS

PROCEDIMIENTO

a

INDICACIONES

COMPLICACIONES

a

Remoción de elementos nitrogenados (urea, creatinina). Corrección del desequilibrio acidobásico. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.

I

Remoción de agentes tóxicos.

INDICACIONES PARA DIALISIS

INDICACIONES GENERALIDADES

r

La diálisis es el proceso por el cual se altera la composición de una solrrtr,,rr rl exponerla frente a otra solución de constitución diferente a través tl, rrr, ' membrana semipermeable; en el caso específico de la diálisis peritoneal, l,r n,, r" brana es el peritoneo del enfermo. El intercambio de solutos se realiza rr tr,r', de dos procesos físicos, la difusión y la convección.

¡

Difusión Es el paso de solutos a través de una membrana semipermeable de un lrrli.rr

r

peritoneal continua ambulatoria (DPCA), diálisis peritoneal intermitente (DPI) y diálisis cíclica continua (DCC).

,1,

mayor concentración a uno de menor concentración. Convección Es el movimiento del solvente y de los solutos disueltos en éste ba¡'o lrr lrr, r', generada por una presión hidrostática a través de la membrana. Medirrrrr, , , procedimiento, además del aclaramiento de solutos se obtiene pérdida tl, .r¡;,, , que se denomina tasa de ultrafiltración. En la diálisis se establece un tr¡r)\l',,,r, bidireccional entre la sangre del paciente y una solución de diálisis. Por lo t r,,r.,

592

La decisión para iniciar un procedimiento de diálisis peritoneal depende de varios factores, como inestabilidad hemodinámica y hemorragia activa por uremia, y en caso de urgencia, de su fácil acceso y de la posibilidad de contar con personal capacitado. En caso de ingesta de sustancias tóxicas, como etilenglicol, metanol, teofilina, litio, salicilatos y barbitúricos de acción prolongada, la diálisis está indicada en forma inmediata. En la actualidad se usan tres tipos principales de diálisis peritoneal: diálisis

INDICACIONES PARA DIALISIS

Crlterios clínicos a

I

Sobrecarga de volumen (edema pulmonar o falla cardiaca). Diátesis hemorrágica atribuible a uremia.

83' Diálisis

5g4 . o

a

Alteracioncs cli¡¡estivas por uremia'

Un catéter rígido o blando ('li'rrcklroff)'

O

Seda 2(0) o dexón.

EncefalttPrrría urémica'

a

prccalentada a 37" C'con aditamentos Solución dializante, 1'5, 2'5. 4'25'l' t"ttdo se requiera (técnica

Criterios de laboratorio

'

595

y renales Vl' Procedimientos urológicos

como xilocaí.tu,

. .

Peritoneal

médicamentc' que no pueda ser controlada Hipercalie m\a > 7 meq/L < 7'1 qttt pH y sérico I 10 meq/L Acidosis metabólica' Bitu'botluto

cerrada). Sonda de FoleY.

""

...p."¿"" a tratamiento con bicarbonato' de la concentración de BtlN 'l' diaria BUN > 100 mg/1;-ll' o eltvatión más' o ml mg/100 30

CONTRAINDICACIONES

' Depuración inadecuada' . Cirugía abdominal reciente' . Peritonitis. o ComPromiso resPiratorio grave' . Catabolismo acelerado' EQUIPO

Para colocación del catéter

o Batá, sábana hendida (campos estériles)' o Gorro, cubrebocas' . Guantes estériles' o Gasas estériles' U/ml' ' Heparina, 1 000 simPle' 2o/' a o Xilocaína o Jeringas. ' Aguias' ' Mango de bisturí' . Hoia de bisturí' ¡ Cuatro Pinzas de hemostasta' o Pinzas de disección con dientes' o Pinzas de I(ellY rectas' o Pinzas de KellY curvas' . Portaaguias. Para Procedimiento dialítico

o

Trocar Para diálisis'

h.pu,i"l,-it;;;';'; t' i";''ili'"tu

PROCEDIMIENTO

Catéter temPoral (rígido)

. .

Exploración general del paciente' Asegurarse que la veiiga esté vacía'

.

el procedimiento Si el paciente está consciente, explicarle Valsalva. abdomen' el mejor sitio de inserctón Rasurar el sitio de instalación; en el tu ti'""u ,,-'táiu o ei su defecto alrededor es a 2.5 cm por d.b",;;;i;;biigá' del mismo. Lavar la piel con solución antiséptica' simple a 2%' el sitio de incisión con 3 ml de xilocaína

oHoiaderegistroputu""to"i'o'izaciir deconstantesvitalesydiálisis'

y maniobra

¡

de

. r Infiltrar ¡ Incisión de aproximadamente 2 a 3 cm' . Disección por planos hasta la vaina del recto' (catéter rígido o blando) se ¡ Con el trocar, con el estilete, o con ambos por un "pop"; en este momento se

atraviesa er peritoneo, que se reconoce el catéter (no sacar por comextrae el esrilete 2 ""¿¿;y se hace ^uirrnt pá'¡ñJ;; si ptttttttu resistencia o hay queia

r

pleto el trocar) r,"iJr' áe dolor, dirigir a otra dirección' se fiia a la piel con seda' Una vez corroborado el buen funcionamiento'

¡Durantelosprime'osintercambios'evitarelusodesolucioneshipertónicas'

..Ut. iá¿. si el pacitnte

presenta disnea'

G¡téter blando (Tenckhoff) 10 pasos anteriores, y después: ||rtlcedimiento igual que los primeros

o r r . I

con dexón o vicrílico' Cerrar Ia vaina del recto anterior 5 a 7 cm' través de un túnel subcutáneo de Sacar el catéter hacia la piel a separados' y la piel con puntos Cerrar el tejido celular sttbc"tátteo Proteger con gasas estéri1es'

lniciar el procedimiento dialítico'

83. Diálisis

se considerará \'ll ll)( ll.\ (l(' tl«rs semanas, catéter' mismo microorganismo r del rctiro i,ii; ;;;;,;icí Y dcbc*i 'rl"r 'tt " ''l

urológicos y renales Vl. Procedimientos

596

Peritoneal

597

como

3lil,lfi"Xl;1,;". ,u"

. Dolor abdominat . Hemorragia . Fuga de diálisis . biánaie deficiente o"^ : B L?IH';uH' I' juil *"i o ",der 9l9,1lo' catéter : É:il,:1,11 ;t;;teritoneat

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Precauciones Control de signos

'

, caso' ^^-^ ..( rr r rr ecucro > o o!o'-.Eo X? ñ á$ pE FFo cE{Ú-o o o@ ó a¡i: a e o l'ioi¡:o?¡ o_oo H = =$c o c oco

ÉdO

3§¡:=f!

MEDIDAS DE PROTECCION PARA EL PERSONAL DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Las medidas de prevención de la transmisión del VIH son vigentes en la,r.r',.,. lidad, y los lugares de máximo riesgo son los sitios donde se maneja slnr',r( \ pueden ocurrir inoculaciones accidentales, como los servicios de urgencirrs. I UCI, el quirófano y la unidad de traumatismo. Como regla general, todo el personal debe manejar al paciente con fluirrr( de látex estériles, los cuales se cambiarán cada vez que haya una m¿lrri.l,l invasiva potencialmente infectante. El uso de anteojos y cubrebocas es inclis¡,, rr sable; vestir ropa y batas impermeables se reserva para cuando existen h, rr,,,

..-ooJ.§oñ3.-J 59.9J oo()()oÉ

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La esterilización con óxido de etileno o altas temperaturas en autocl:r\( , suficiente para el material quirírrgico, y el equipo de endoscopia puctl, .., desinfectado con Isodine e hipoclorito de sodio a uno por ciento.

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PRONOSTICO

6

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180 s; usar con heparina

(Continúa)

l¡, UI

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('t

Cuadro lll-1. (Continuación) Dosis de Dos¡s de impregnación manten¡miento Tiopental, amp

500 mg

0.5-1 mgikg en 22o min

1-5 mg/min

Vasopresrna, 20 U/ml

40 U, lV, boto para FV/TV

0.2-0.8 U/min

Concentración final

Dilución

2.5 9/250

mt

deSGa5%

200 U1250 mt de SG a 5ol"

f

0 mgiml

0.8 U/mt

Acción farmacológica

Comentario

Barbitúr¡co de acc¡ón intermedia

Depresión respirator¡a, niveles séricos O_5-g pg/ml; niveles tóxicos, 7 mg/ml; es necesar¡o el soporte ventilatorio Temblor, vértigo, vómito, broncoespasmo, anafilaxis, fármaco alternat¡vo de epinefrina en fibrilación ventr¡cular

Vasopresor por est¡-

mular receptores de músculo liso,

Vl

ant¡diurético; dismí-

nuye Ia pres¡ón, aumenta la coagu-

'I mgimin has-

Verapamil, amp 5 mg

1-5 pg/kg/m¡n

ta20mgo 0.075

50 mg/250 de SG a

mt

200 rq/ml

5ol"

lación y hemostasis Antagonista del calcio; bloquea nodo SA y AV; cronotró-

Puede ocurrir hipotensión, empeora ICC; no se use en taqui_ cardia ventricular de complejos anchos

pico negativo

lr o.

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+ 9P .. o-

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