Procedimentos Medicos - Técnica e Tática

NOTA

A Editora e os Autores não assumem qualquer responsabilidade por quaisquer danos causados ao paciente pela aplicação dos procedimentos descritos neste livro. A Editora e os Autores não apóiam ou endossam a automedicação por leigos. Os indivíduos leigos interessados em obter benefícios dos tratamentos descritos neste livro devem procurar profissionais qualificados.

A EDITORA

 Alexandre Campos Moraes Amato  Diplomado pela Faculdade de Medicina de Sorocaba da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Cirurgião Geral pela Universidade de Santo Amaro Cirurgião Vascular Vascular do Hospital Iguatemi Pós-graduado em Cirurgia Vascular Vascular e Endovascular  na Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência,  Hospital São Joaquim, São Paulo Pós-graduando do Departamento de Informática em Saúde da Universidade Federal Federal de São Paulo/Escola Paulista Paulista de Medicina

ROCA

Copyright © 2008 da 1 Edição pela Editora Roca Ltda. ISBN: 978-85-7241-746-4 ª

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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO SINDICA TO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

A524p Amato, Alexandre Campos Moraes, 1979Procedimentos médicos : técnica e tática / Alexandre Campos Moraes Amato. Amato. – São Paulo : Roca, 2008. Anexos Inclui índice ISBN 978-85-7241-746-4 1. Clínica médica. I. Título. 0 8 - 05 39 .

CDD 616.075 CDU 616-07

2008 Todos os direitos para a língua portuguesa são reservados pela EDITORA ROCA LTDA.

Rua Dr. Cesário Mota Jr., 73 CEP 01221-020 – São Paulo – SP Tel.: (11) 3331-4478 – Fax: (11) 3331-8653 E-mail: [email protected] [email protected] m.br – www.editoraroca www.editoraroca.com.br .com.br Impresso no Brasil  Printed in Brazil

Dedicatória O anão sobre os ombros de um gigante vê um  pouco além do que o próprio gigante.  Wilhem Stekel 

Meu avô, por ser um escritor apaixonado, sempre me incentivou a escrever. escrever. Lembro que, quando tinha cerca de nove anos, escrevi um conto, que ele fez questão de publicar. Teve Teve que ser traduzido, pois foi para um jornal japonês. japon ês. Em seguida, quando escrevi outro conto, ele fez a editoração e encadernação. Distribuí o livro para meus colegas de colégio e para a família toda. Ganhei até alguns trocados! O tempo passou… Eu me formei em medicina, tornei-me cirurgião vascular.. Mas o que vascular q ue aprendi com meu avô não passou. Continuei escrevendo trabalhos científicos, artigos e capítulos de livros publicados, até que vim a ser co-autor do livro Metodologia da Pesquisa Científica , da Editora Roca, no qual tive a oportunidade de dissertar sobre outra paixão: a informática. Passei a freqüentar agradáveis almoços na companhia de meu avô e do Sr. Casimiro Payá, que, após minha formação, convidou-me para escrever este livro sobre procedimentos médicos. Decidi enfrentar a empreitada. Fica aqui meu agradecimento agrad ecimento ao meu avô, Prof. Dr. Irany Novah Moraes, que participou, no início, da elaboração deste livro, trazendo, com sua experiência, idéias sempre inovadoras e correções precisas. Ele estimulou em mim o gosto pela escrita e me fez acreditar que com trabalho atingiria meu objetivo.

Prefácio U  MA F  ALHA P ODE  ODE  C USTAR A  USTAR  A V  IDA   Medicina não é ciência exata; é ciência perfeita, não admite erro, pois quem paga é o paciente com sua própria vida.

O erro, o engano, a improvisação, a distração em medicina podem custar a vida do paciente. Esse fato obriga à perfeição absoluta dos procedimentos médicos. Não pode haver tolerância. Nada tem justificativa, não existe desculpa alguma, não existe falha menor, pequena, ou que tenha sido a primeira vez. Tudo tem que ser perfeito e absolutamente correto. Se alguém, não satisfeito com o resultado, reclamar na Justiça, o caso será julgado com critério extremamente técnico em que a falha é considerada considerada como negligência, a improvisação, im provisação, sem sólida experiência no assunto, como imprudência e o desconhecimento correto do procedimento como imperícia. Todos são crimes. O médico sempre lutou contra a morte. Hoje, sente-se sente-s e que a cada momento há casos em que o perigo de morte é tão grande que o médico não tem tempo de pensar no que deve fazer. Se perder esse tempo, a morte chega antes. Aliás, nesse sentido nunca vi uma enfermeira no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP perguntar a ninguém o que fazer ao receber um paciente em estado grave. Imediatamente o leva até um ponto de oxigênio, protegendo com cuidado a coluna vertebral, instala-o com cateter nasal até a faringe e de imediato pega uma veia e aplica soro, para só então indagar as instruções do médico que assiste o caso. Esse automatismo de comportamento é o que se espera atualmente dos médicos bem preparados para atenderem urgências. Não precisam pensar, já sabem. O exercício profissional do médico, visto por esse prisma, é suficientemente forte para dar o adequado valor ao livro Procedimentos Médicos – Técnica e Tática, de autoria do cirurgião vascular Dr. Alexandre Campos Moraes Amato. A obra é muito bem planejada e tem uma sistemática perfeita quanto à forma. No que concerne ao título, é preciso, conciso e diz todo seu conteúdo

VIII –

Prefácio

e apenas ele. Quanto aos itens tratados, obedecem a uma lógica bem concatenada, de tal maneira que muita coisa é transmitida por ícones sem desperdiçar palavras, sabe-se quem e qual nível ocupa na equipe e o que pode fazer do procedimento médico. De início, cada capítulo apresenta Considerações Gerais, definindo com precisão do que trata o procedimento, bem como as facilidades e as possibilidades de complementação do ato de maneira a dar a ele maior segurança. Esse algo mais representa parte do contingente tático existente no livro. O item seguinte – Considerações Anatômicas – é uma apresentação em desenho esquemático da região, com minúcias em número suficiente para o bom entendimento do procedimento. A seguir, vêm suas  Indicações. São articuladas uma a uma e em alguns casos, também com esquemas, mostram os vários tipos e os devidos cuidados necessários. Não falta o item Contra-indicações, que é explícito e conciso. O item  Material é completo, indicando tudo que se vai usar no decorrer decorr er do procedimento. procedimento. A Técnica é enunciada com ilustraçõe ilustraçõess que qu e falam fa lam por si, mostrando com setas até mesmo certos gestos que ajudam em sua execução. Cuidados após o Procedimento sempre aparecem após os procedimentos. Um item relaciona as possíveis Complicações. Quando se impõem, sempre há sugestões bibliográficas. Tudo que foi exposto mostra a importância e a oportunidade dessa obra. Seu conteúdo é rico e atinge plenamente os objetivos do título. Possui linguagem simples, direta, escorreita e erudita. Para finalizar, ressalto a importância que o autor dá à humanização da medicina, pois volta e meia lembra ao leitor a necessidade de explicar ao doente o que vai ser feito e qual o benefício esperado. O Dr. Alexandre, nessa obra, apresenta um trabalho de fôlego que lhe custou numerosas madrugadas, mas, estou certo, não foi sacrifício, pois foi feito com grande prazer, graças à sua vocação. Contribui para colocar a medicina brasileira no círculo virtuoso da modernidade. Parabéns Alexandre! Seu êxito profissional está garantido pela sua devoção ao trabalho. Felicidade pessoal é o melhor que posso lhe desejar. Cumprimento a Editora Roca na pessoa de seu presidente Casimiro Payá por confiar na juventude, tendo desde já um autor dessa idade. PROF. DR. IRANY NOVAH MORAES  Diplomado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo  Livre-docente de Clínica Cirúrgica da Faculdade de  Medicina da Universidade de São Paulo Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de  Medicina da Universidade de Santo Amaro

 Apresentação Quem tem um pão e o troca por outro, fica com um pão. Quem tem uma idéia e a troca por outra, fica com duas idéias. Provérbio árabe

Desde o internato e início da residência médica, percebi a dificuldade de encontrar conteúdo literário significativo em relação aos procedimentos médicos realizados por recém-formados cursando as mais diversas especialidades. Ávidos, buscavam o conhecimento que, no entanto, se dissolvia em vários livros e tratados. Para inteirar-se de um assunto, era preciso ler várias obras diferentes, pois poucas abordavam os procedimentos médicos como um todo. Nesse período, li um livro que se propunha a definir os procedimentos médicos: Manual de Procedimentos Médicos, da autoria de P.M. SURATT e R.S. GIBSON, da Editora Roca, São Paulo. Muito antigo e defasado, era o que tínhamos de melhor. Esse manual passou a acompanhar-me durante as visitas médicas. Sempre encontrava uma informação nova e válida para o próximo procedimento que realizaria. Ao término da Residência de Cirurgia Cirurgia Geral e Prática Cirúrgica no Hospital de Aeronáutica de São Paulo, fui convidado pelo Sr. Casimiro Payá a colocar meus conhecimentos de procedimentos médicos num livro atualizado e coerente com nossa realidade. Trabalhei em hospital particular, público e militar. Conheci de perto nossa realidade, bem como possibilidades e necessidades. Aprendi Aprendi várias técnicas e táticas, observando diferentes médicos, com diferentes formações. Para um livro de tamanha dimensão, senti a necessidade da participação de diversos profissionais, e contei com a colaboração de colegas da mais alta competência e que, além de se dedicarem ao cuidado do próximo, acreditam que ao escrever estão ensinando e disseminando seus conhecimentos, atingindo um público maior. Reunindo a experiência de todos, colocamos, colocamo s, nas várias seções deste livro, o essencial para a realização de cada procedimento. Sempre que possível, os capítulos foram classificados por ícones e padronizados com os seguintes itens:

X  –

Apresentação

“Considerações gerais” são informações essenciais, necessárias necessári as para qualquer médico que deseja realizar algum procedimento médico. “Considerações Anatômicas” são descritas com clareza, apresentando, sempre que possível, ilustrações elucidativas. “Indicações” e “Contra-indicações” dos procedimentos são listadas para nortear a necessidade do procedimento. Embora possam ocorrer exceções, devem sempre ser embasadas em artigos atualizados e clínica rigorosa. O “Material” para sua realização é listado de maneira que não haja possibilidade de falta durante a execução. “Avaliação e Preparo do Paciente” engloba a anamnese, o exame físico e as orientações que devem ser feitas ao paciente. A “Técnica”, descrita sempre de maneira sucinta e seqüencial, é acompanhada da tática, na qual as habilidades e as manobras imprescindíveis para o êxito, mas freqüentemente esquecidas em livros, também são expostas. “Cuidados após o Procedimento” alertam o médico sobre eventuais cuidados para o êxito completo e prolongado do procedimento. “Complicações” enumeram os possíveis agravos decorrentes do procedimento. O médico será considerado apto a realizar um procedimento quando entender e souber tratar as eventuais complicações que possam surgir no seu decorrer. “Bibliografia Recomendada” enumera artigos, livros e sites de fácil acesso para aqueles que pretendem pr etendem se aprofundar no assunto. Ao invés de citar todos os artigos e livros livros utilizados para a elaboração do capítulo – lista freqüentemente desprezada pelos leitores –, optou-se por uma listagem sucinta, de fontes relevantes. Este livro pretende ser abrangente e elucidativo, mas recomendamos sempre o estudo complementar de cada assunto assunto em livro-te livro-texto xto e artigos científicos atualizados. Para isso, apresentamos o anexo “Pesquisa na Internet”, que orientará o leitor a encontrar artigos relevantes na rede mundial de computadores. Recomendamos, também, o “ Tratado de Clínica Cirúrgica”, da Editora Roca. Esperamos que, com a ajuda deste livro, os procedimentos médicos sejam realizados da melhor maneira possível. Leve Leve o livro para a enfermaria, para o ambulatório e para o centro cirúrgico. Antes de um procedimento, leia e releia o capítulo referente a ele. Converse com médicos mais versados. Troque experiências. Com arrogância ou timidez, o prejudicado não será só o paciente. Deixamos o site http://forum.amato.com.br como um ponto de encontro para os leitores. Escreva sua dúvida, dica, sugestão ou comentário. Aprenda com outros. O conhecimento das doenças é que faz a medicina, mas é o amor dos doentes que faz o médico. DR. ALEXANDRE CAMPOS MORAES AMATO [email protected]

Colaboradores Alan Luiz Eckeli. Neurologista. Doutorando em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Rib eirão Preto-SP. Torácico da Equipe de Transplante Alexandre Martins Xavier. Cirurgião Torácico Pulmonar do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Cássio Jerônimo Machado de Barros. Cirurgião Geral. Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Iguatemi, São Paulo. Cirurgião do Aparelho Digestivo. Chefe da Enfermaria de Trauma do Hospital Heliópolis, São Paulo. Mestre em Ciências da Saúde e Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital Heliópolis, São Paulo. Fernando Campos Moraes Amato. Doutorando da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Fernando Carlos M. Leitão Calabria. Otorrinolaringologista. Flávia Silveira. Residente da Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto-SP. Gabriel Amato Filho. Doutor em Anatomia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Irany Novah Moraes. Médico pela Faculdade Faculdade de Medicina da Universidade Universidad e de São Sã o Paulo. Paul o. Livre-docente de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro, São Paulo. Juliana Lelis Spirandeli. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade de Santo Amaro, São Paulo, pela Associação Médica Brasileira e pela Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Pós-graduada em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

XII  –

Colaboradores

Laert de Oliveira Andrade Filho. Cirurgião Torácico Torácico do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo. Leandro Souza Rosa. Pneumologista da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Lisa Aquaroni Ricci. Hematologista do Instituto de Oncologia de Sorocaba-SP. Marcelo B. Tojar. Tojar. Oftalmologista. Marcelo Campos Moraes Amato. Médico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto. Residente de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto. Márcio Ricardo Bartalotti. Cirurgião Geral do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo. Marcos Galan Morillo. Mestre pela Universidade Federal de São Paulo/  Escola Paulista de Medicina. Médico Assistente da Clínica Chek-up MED. Marisa Campos Moraes Amato. Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre em Ciências pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade Un iversidade de São Paulo. Pós-doutorada na Alemanha, como bolsista da Fundação Alexandre von Humboldt. Maurício Fernandes de Oliveira. Mestre em Neurologia pela Universidade de São Paulo. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Especialista em Neurofisiologia pela Academia Brasileira de Neurologia. Miguel Angelo Hyppolito. Doutor em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo. Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto (Departamentos de Oftalmologia, de Otorrinolaringologia e de Cabeça e Pescoço). Nilton Crepaldi Vicente. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Coordenador e Preceptor da Residência no Serviço de Cirurgia Pediátrica e Professor de Cirurgia Pediátrica da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica, Campinas-SP. Petrúcio A. Sarmento. Cirurgião Torácico. Médico Assistente de Cirurgia Torácica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Rafael Trevisan Ortiz. Médico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Preceptor do Hospital Cruzeiro do Sul, São Paulo.

Colaboradores Colaborador es – XIII

Rames Mattar Júnior. Livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Ricardo Santos de Oliveira. Neurocirurgião Pediátrico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, campus de Ribeirão Preto. Pós-doutorado no Hospital Necker-Enfants Malades, Paris. Ricardo Virgínio dos Santos. Especialista pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Vascular. Pós-graduando da Universidade de São Paulo. Rogério Fortunato de Barros. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Pontifícia Universidade Católica, Campinas-SP e em Cirurgia Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas-SP C ampinas-SP.. Médico Assistente de Cirurgia Pediátrica do Hospital Universitário de Jundiaí-SP Jundiaí-SP.. Ronaldo Jorge Azze. Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Salvador José de Toledo Arruda Amato. Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina de Santo Amaro, São Paulo. Doutor em Ciências pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. Sidnei José Galego. Doutor em Cirurgia Vascular Vascular pela Universida Universidade de Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo. Médico Assistente do Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo.

Índice SEÇÃO 1 Assepsia e Técnicas Gerais ............................ 1. As Asssep epssia ia,, Pr Prepa parraçã çãoo e Pa Param ameent ntaação da Equ Equiipe Cirúr úrggic icaa ....

1 3

Fernando Campos Moraes Amato

2. Téc écni nica cass de de Cont Conten ençã çãoo em em Pedi Pediat atri riaa ............................................................................

15

 Rogério Fortunato de Barros • Nilton Crepaldi Vicente

3. Ane Aneste stesia sia Loc Local al ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

22

 Renato Santiago Longo

4. Sed Sedaçã açãoo ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

26

 Renato Santiago Longo

SEÇÃO 2 Vias de Administração ........................................................................ 5. Inj Injeçã eçãoo Int Intram ramusc uscular ular... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

29 31

 Alexandre Campos Moraes Amato

6. Inj Injeçã eçãoo End Endov oveno enosa sa... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

39

 Alexandre Campos Moraes Amato

7. Inj Injeçã eçãoo Subc Subcutâ utânea.... nea....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

43

 Alexandre Campos Moraes Amato

SEÇÃO 3 Cardiovascular ...................................................................................................... 8. Ace Acesso sso Veno enoso so Cen Centra trall ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

47 49

 Alexandre Campos Moraes Amato

9. Ac Aces esso so Vas ascu cula larr por Diss Dissec ecçã çãoo Ven Venos osaa ....................................................................

61

 Alexandre Campos Moraes Amato

10.. Me 10 Medi dida da da Pr Pres essã sãoo Ven enos osaa Cen Centr tral al ................................................................................

69

 Alexandre Campos Moraes Amato

11.. Ac 11 Aces esso so Ven Venos osoo em Pe Pedi diat atri riaa ......................................................................................................

77

 Rogério Fortunato de Barros • Nilton Crepaldi Vicente

12.. Mo 12 Moni nito tora raçã çãoo In Inva vasi sivva da da Pre Press ssão ão Ar Arte teri rial al ............................................................  Rogério Fortunato de Barros • Alexandre Campos Moraes Amato •  Nilton Crepaldi Vicente

99

XVIII –

Índice

13. Gas Gasome ometri triaa Arterial Arterial ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

105

 Alexandre Campos Moraes Amato

14.. Ho 14 Holt lter er – Moni Monito tora raçã çãoo Amb Ambul ulat ator oria iall do Elet Eletro roca card rdio iogr gram amaa ......

1166 11

 Marisa Campos Moraes Amato • Marcos Galan Morillo

15. Mo Moni nito tora raçã çãoo Ambu Ambula lato tori rial al da Press Pressão ão Art Arter eria iall ............................................

1222 12

 Marcos Galan Morillo

16. Test estee Ergomét Ergométric ricoo ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

126

 Marisa Campos Moraes Amato

17. Fí Físt stul ulaa Arter Arterio iove veno nosa sa para Hemod Hemodiá iáli lise se ................................................................

1377 13

 Alexandre Campos Moraes Amato • Salvador José de Toledo  Arruda Amato

18. Ca Cate tete tere ress de Tra raje jeto to Sub Subcu cutâ tâne neoo par paraa Hemo Hemodi diál ális isee ..............................

1466 14

 Ricardo Virgínio dos Santos

19. Per Perica icardi rdioce ocente ntese se... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

157

 Alexandre Campos Moraes Amato

20. Fil Filtro tro de Veia Veia Cava Cava ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

162

 Alexandre Campos Moraes Amato • Sidnei José Galego

SEÇÃO 4 Hematologia ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... 173 21. Asp Aspira irado do e Bió Biópsi psiaa de Med Medula ula Óss Óssea ea... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

175

 Lisa Aquaroni Ricci

SEÇÃO 5 Tórax e Pneumologia ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 181 22. Int Intuba ubação ção Endotr Endotraqu aqueal eal... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

183

 Alexandre Campos Moraes Amato

23. Tora oracoc cocent entese ese ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

192

 Alexandre Martins Xavier • Petrúcio A. Sarmento

24. Bió Biópsi psiaa Ple Pleura urall ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

197

 Alexandre Martins Xavier • Leandro Sousa Rosa

25. Dre Drenag nagem em Torá Torácic cicaa ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

203

 Alexandre Martins Xavier • Laert de Oliveira Andrade Filho

SEÇÃO 6 Gastroenterologia ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 211 26. Son Sondag dagem em Nasoe Nasoente nteral ral ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

213

 Alexandre Campos Moraes Amato

27. Son Sondag dagem em Nas Nasogá ogástr strica ica ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...  Alexandre Campos Moraes Amato

218

Índice – XIX

28.. Ba 28 Balã lãoo Gastr Gastroe oeso sofá fági gico co de Sen Sengs gsta take kenn-Bl Blak akem emor oree ..................................

2255 22

 Márcio Ricardo Bartalotti

29. Par Parace acente ntese se ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

231

 Alexandre Campos Moraes Amato

30. La Lava vagem gem Per Perito itonea neall Dia Diagnó gnósti stica ca ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

239

 Alexandre Campos Moraes Amato

31. Med Medida ida de Pre Pressã ssãoo Int Intrara-abd abdomi ominal nal ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

245

 Alexandre Campos Moraes Amato

32. Red Reduçã uçãoo de de Hérn Hérnia ia Ing Inguin uinal al ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

250

Cássio Jerônimo Machado de Barros

33. Col Colang angiog iograf rafia ia ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

255

Cássio Jerônimo Machado de Barros

34. Tr Tromb ombect ectomi omiaa Hem Hemorr orroid oidári áriaa ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

261

 Alexandre Campos Moraes Amato • Cássio Jer Jerônimo ônimo  Machado de Barros

SEÇÃO 7 Geniturinário ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 267 35. Son Sondag dagem em Vesi esical.... cal....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

269

 Alexandre Campos Moraes Amato

36. Red Reduçã uçãoo de de Para Parafi fimos mosee ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

276

 Rogério Fortunato de Barros • Nilton Crepaldi Vicente Vicente

SEÇÃO 8 Ginecologia e Obstetrícia ............................................................ 28 2833 37. Par Parto to Nor Normal mal ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

285

 Juliana Lelis Spirandeli

38. Col Colpos poscop copia ia ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

290

 Juliana Lelis Spirandeli

39. Cit Citolo ologia gia Onc Oncóti ótica ca ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

295

 Juliana Lelis Spirandeli

40. Dis Dispos positi itivo vo Int Intrara-ute uterin rinoo ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

300

 Juliana Lelis Spirandeli

41.. Ab 41 Absc sces esso so da Glându Glândula la de Bartho Bartholi linn ..............................................................................

3033 30

 Juliana Lelis Spirandeli

SEÇÃO 9 Dermatologia ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 305 42. Dre Drenag nagem em de Abs Absces cesso so Cut Cutâne âneoo ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

307

 Alexandre Campos Moraes Amato

43. Bió Biópsi psias as ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....  Alexandre Campos Moraes Amato

314

XX  –

Índice

SEÇÃO 10 Musculoesquelético ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 329 44. Fra Fratur turas, as, Lux Luxaçõ ações es e Imo Imobil biliza izaçõe çõess ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

331

 Ronaldo Jorge Azze • Rafael Trevisan Trevisan Ortiz

45. As Aspi pira raçã çãoo Art Artic icul ular ar e An Anál álise ise do do Líqui Líquido do Sin Sinov ovia iall ................................

3411 34

 Ronaldo Jorge Azze • Rafael Trevisan Trevisan Ortiz

46.. Po 46 Pont ntoo-ga gati tilh lhoo (Trigger Point ) e Po Pont ntoo Dol Dolor oros osoo ........................................

3455 34

 Ronaldo Jorge Azze • Rafael Trevisan Trevisan Ortiz

47. Rei Reimpl mplant antes es e Re Reva vascu scular lariza izaçõe çõess ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

348

 Rames Mattar Júnior • Ronaldo Jorge Azze

SEÇÃO 11 Neurologia .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... ......... ........ ........ ........ ....... ... 365 48. Pun Punção ção Lomba Lombarr ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

367

 Marcelo Campos Moraes Amato • Ricardo Santos de Oliveira

49. Mo Moni nito tora raçã çãoo da Pressã Pressãoo In Intr trac acra rani nian anaa ......................................................................

3711 37

 Marcelo Campos Moraes Amato • Ricardo Santos de Oliveira

50. Ele Eletro troenc encefa efalog logram ramaa ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .......

375

 Marcelo Campos Moraes Amato • Alan Luiz Eckeli

51. Ele Eletro troneu neurom romiog iograf rafia ia ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

380

 Marcelo Campos Moraes Amato • Maurício Fernandes de Oliveira

SEÇÃO 12 Cabeça e Pescoço ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... 387 52. Cri Cricot cotire ireoid oidost ostomi omiaa ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

389

 Alexandre Campos Moraes Amato

53. Re Redu duçã çãoo de de Lux Luxaç ação ão da Ar Arti ticu cula laçã çãoo Tem Tempo poro roma mand ndib ibul ular... ar.......

3966 39

Gabriel Amato Filho

SEÇÃO 13 Otorrinolaringologia ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 409 54. La Lava vage gem, m, Ir Irri riga gaçã çãoo Ot Otol ológ ógic icaa – Re Remo moçã çãoo de Ce Ceru rume me ....................

4111 41

Flávia Silveira • Miguel Angelo Hyppolito

55. Epi Epista staxe xe ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

415

Fernando Carlos M. Leitão Calabria

56. Cor Corpo po Est Estran ranho ho em Oto Otorri rrinol nolari aringo ngolog logia ia... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

425

Fernando Carlos M. Leitão Calabria

SEÇÃO 14 Oftalmologia ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 429 57. Co Corp rpoo Es Estr tran anho ho em Of Ofta talm lmol olog ogia ia ....................................................................................  Marcelo B. Tojar 

4311 43

Índice – XXI

Anexos .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 435 1 Fór Fórmulas mulas .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 437 2 Rot Rotei eiro ro par paraa Elab Elabor oraç ação ão do do Pron Prontu tuár ário io Méd Médic icoo .................................. 44 4444  Alexandre Campos Moraes Amato • Irany Novah Moraes

3 Índ Índice ice de Risc Riscoo Cirúr Cirúrgic gicoo ... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

453

 Marcos Galan Morillo • Alexandre Campos Moraes Amato  Marisa Campos Moraes Amato

4 Recomendaçõe Recomendaçõess de Cuidados Cuidados após Procedim Procedimentos entos em Idosos .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ...

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 Marcos Galan Morillo • Alexandre Campos Moraes Amato

5 Pes Pesquis quisaa na Int Intern ernet et... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

460

 Alexandre Campos Moraes Amato

6 Term ermoo de Con Consen sentim timent entoo Inf Inform ormado.... ado....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 7 Pr Prof ofil ilax axia ia para Endoc Endocar ardi dite te Infecc Infeccio iosa sa ............................................................

474 4755 47

 Marisa Campos Moraes Amato

Índice Remissivo ........... ....................... ......................... ......................... ........................ ................. ..... 479

Seção 3

CARDIOVASCULAR 

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Capítulo

8

Acessoo Venos Acess Venosoo Centra Ce ntrall  Alexandre Campos Moraes Amato

Considerações Gerais

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Sven-Ivar Seldinger descreveu, em 1953, a técnica para a realização de arteriografia percutânea. Essa técnica é utilizada para a maioria das punções arteriais, podendo, também, ser empregada em determinadas punções pu nções venosas centrais, com algumas modificações. A punção venosa central pode ser feita com cateter simples com protetor de agulha tipo Intracath®, cateter de duplo ou triplo lúmen tipo Shiley, pela técnica de Seldinger modificada. Cateteres de longa permanência tunelizáveis, tipo PermCath® e cateteres com introdutores removíveis por sistema de separação bilateral (“Pell away”) serão descritos em outro capítulo (ver Cap. 18).

Considerações Anatômicas A escolha do local de punção para o acesso venoso central deve se basear em algumas variáveis, tais como as condições clínicas do paciente, a habilidade e a experiência do médico. A técnica pode ser aplicada em diversas localizações (Fig. 8.1), podendo podend o cateterizar diferentes vasos, como subclávias (Fig. 8.2), jugulares internas e externas, femorais e outras. Veia jugular externa Artéria subclávia Plexo braquial Veia subclávia

Veia jugular interna Plena Artéria braquiocefálica

Veia axilar

Figura 8.1 – Anatomia vascular de tórax e pescoço, evidenciando estruturas anatômicas importantes.

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50  – Cardiovascular

Músculo esternocleidomastóideo

Veia jugular externa Veia Clavícula  jugular interna Linha A imaginária clavicular Linha imaginária do feixe esternal do Bissetriz músculo esternocleidomastóideo

B

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Protetor da agulha

D

C

Figura 8.2 – (A) Intersecção da bissetriz formada pelas linhas clavicular e feixe esternal do músculo esternocleidomastóideo, com a borda lateral do feixe clavicular desse músculo é o ponto de entrada para o acesso da veia jugular interna via posterior, sendo que a agulha deve ser direcionada anteriormente e para o mamilo contralateral ou fúrcula. (B) O acesso da veia jugular via central é feito com a introdução da agulha no ângulo dos feixes esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo direcionada para o mamilo ipsilateral. (C) Cateter já posicionado, fixado e com seu protetor de agulha. (D) Curativo oclusivo.

A disposição anatômica da veia jugular interna direita, bem como seu fácil acesso no pescoço, tornou-a a primeira opção para punção venosa e a veia jugular interna esquerda a segunda, seguida pelas veias subclávias direita e esquerda e, por último, as veias femorais direita e esquerda (Quadro 8.1). Estas são o acesso preferencial da cirurgia endovascular (Fig. 8.3). Deve-se considerar também o lado em que será realizada uma futura fu tura fístula arteriovenosa e se há ou não trombose ou estenose de algum segmento. A experiência do médico também deve ser levada em conta, pois se ele for

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Quadro 8.1 –

Distribuição das regiões para acesso venoso central em relação à escolha de indicação • Região do acesso  – Veia jugular interna direita – Veia jugular interna esquerda  – Veia ias s su subc bclláv áviias di dire reit ita/ a/e esq squ uer erda da – Veias femorais direta/esquerda

• Escolha de indicação  – Primeira – Segunda – Terc rcei eirra – Quar ta ta

mais experiente com o acesso via subclávia, seu índice de complicações na tentativa de um acesso jugular certamente será maior. Para determinar o local, a direção e o método de punção: • Jugu Jugula larr int nter erna na – Via post poster erio iorr Identificar a inserção esternal do músculo esternocleidomastóideo e traçar uma linha imaginária desse feixe. Identificar a clavícula e traçar-lhe uma linha imaginária. Com a união das duas linhas imaginárias, traçar sua bissetriz (Fig. 8.2,  A), o local de inserção da agulha será onde essa bissetriz encostar na margem lateral do feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Palpar esse ponto e verificar a posição da artéria carótida. Introduzir a agulha num ângulo de 30 em relação à pele, avançando caudalmente e por baixo baix o do feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Direcionar a agulha para a fúrcula esternal. Manter aspiração na seringa. I

°

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Artéria subclávia Músculo escaleno anterior Nó supra-esternal Primeira costela

Clavícula seccionada

Segunda costela

Veia subclávia Veia cava superior Átrio direito Figura 8.3 – Vista anterior das referências anatômicas de tórax e pescoço.

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52  – Cardiovascular

Identificar a margem lateral do músculo esternocleidomastóideo. O ponto de punção deve estar aproximadamente 5cm acima da clavícula ou exatamente acima do ponto onde a veia jugular externa cruza o músculo. Palpar esse ponto e verificar a posição da artéria carótida. Introduzir a agulha num ângulo de 30 em relação à pele, avançando avanç ando caudalmente. Direcionar a agulha para a fúrcula esternal. Manter aspiração na seringa. – Via ce cent ntrral Identificar a inserção clavicular e esternal do músculo esternocleidoestern ocleidomastóideo. Assinalar o ápice do triangulo formado pelas duas inserções, inserçõ es, que deve estar aproximadamente 3cm acima da clavícula. Palpar a artéria carótida medialmente a esse ponto para verificar sua posição. Introduzir a agulha num ângulo de 30 com a pele, dirigindo-a ao mamilo homolateral, avançando caudalmente. • Subclávia – In Infr frac acla lavi vicu cula larr Introduzir a agulha 1 a 2cm caudalmente à clavícula e um pouco medialmente a seu ponto médio, de forma form a que ela possa passar sob a clavícula (Fig. 8.4,  A). Avançar com a agulha paralelamente à I

°

I

°

I

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Cateter Agulha B

A

Protetor de agulha C

D

Figura 8.4 – Via infraclavicular. (A) Introdução da agulha pouco medianamente ao ponto médio da clavícula e 1 a 2cm caudalmente, passando sob a clavícula. (B) Introdução do cateter e retirada da agulha. (C) Colocação do protetor de agulha e fixação do cateter. (D) Curativo oclusivo.

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parede anterior do tórax e o mais próximo possível da borda inferior da clavícula, em direção à fúrcula esternal. – Su Supr prac acla lavi vicu cula larr Inserir a agulha na fossa supraclavicular 1cm lateral à inserção clavicular do músculo esternocleidomastóideo e 1cm posterior à clavícula. A agulha deve ser orientada a 45 do plano sagital e 10 a 15 acima do plano horizontal, direcionando-se ao mamilo contralateral (Fig. 8.5). • Femoral – Identif Identificar icar o pulso pulso femoral, femoral, inserir inserir a agulha agulha medialmente medialmente a esse esse pulso, pulso, numa angulação de 45 e em direção cefálica. I

°

°

°

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Indicações

• Administrar Administrar rapidam rapidamente ente líquido líquidoss em pacient pacientes es hipov hipovolêmic olêmicos. os. • Nut Nutri rição ção pa pare rent nter eral al prolon prolonga gada. da.

Mamilo contralateral   5   4   3    2   1

Veia subclávia Clavícula

1    2    3    4    5   

A

Músculo esternocleidomastóideo Veia jugular interna

B

10-15

°

   5    4    3    2   1

Músculo escaleno anterior Artéria subclávia Ápice pleural Veia subclávia Clavícula 1ª Costela Músculo peitoral Pleura

Figura 8.5 – (A e B) Acesso à veia subclávia via supraclavicular. (C) Corte sagital evidenciando a relação anatômica da veia subclávia com importantes estruturas próximas. O conhecimento dessa área é essencial para minimizar as complicações da técnica. A via subclávia é separada da artéria pelo músculo escaleno anterior.

C

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• Acesso Acesso venoso venoso quando quando não houv houver er possibil possibilidade idade de obter obter um acesacesso periférico. • Acess Acessoo venoso venoso quando as extremida extremidades des estiv estiverem erem comprome comprometidas tidas por trauma, frio intenso, queimaduras ou lesões cutâneas extensas, infectadas ou não. • Mar Marcaca-pass passoo car cardía díaco co pro provis visóri ório. o. • Ca Cate tete terr de Swa Swann-Ga Ganz nz.. • He Hemod modiá iáli lise se ou ou plas plasma mafér férese ese.. • Adminis Administrar trar medicam medicamentos entos que não não possam possam ser minist ministrados rados perife perifericaricamente, como drogas vasoativas, soluções irritantes ou hiperosmolares. 978-85-7241-746-4

Contra-indicações

• Terap erapia ia antico anticoagul agulante ante ou ou fibrinol fibrinolíti ítica. ca. • Deformi Deformidades dades por por cirurgia cirurgia prévia prévia ou queimadur queimaduras as que alterem alterem a região região a ser puncionada. • Impossi Impossibilidade bilidade de tolerar tolerar um pneumotórax pneumotórax por pneumopati pneumopatia. a. Risco Risco maior maior de pneumotórax em pacientes em ventilação mecânica ou pressão expiratória final positiva (PEEP). Conectores Luer Lock ® 

Ponta flexível Oclusores

Abas para sutura

Figura 8.6 – Cateter de duplo-lúmen que, diferentemente do cateter de lúmen único, não é inserido através de agulha e, sim, pelo fio-guia.

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Material

• Principal – Ag Agul ulha ha de pu punç nção ão.. – Ca Cate tete terr (Fig (Figs. s. 8.6 8.6 e 8.1 8.10, 0, A). – Dilatado dorr. – Fi Fioo-gui guiaa (F (Fig ig.. 8.1 8.10, 0, B e C ). ). – Lâmina n 11 (opcional). – Seringa. – Fi Fioo de sutu sutura ra (nái (náilo lonn 3-0) 3-0).. – Po Port rtaa ag agul ulha ha.. – Tesoura. • Assepsia – Ga Gaze zess es esté tére reis is.. – PV PVPP-II (Po (Povi vidi dine ne®) ou clorexidina. – Máscara. – Gorro. – Avental. – Lu Luvvas es esté tére reis is.. – Ca Campo mposs est ester eril iliz izad ados. os. • Anestesia – Seringa. – Agulha. – Li Lidoc docaí aína na a 1% 1% (10m (10mL) L).. • Infusão – So Soro ro fis fisio ioló lógi gico co a 0,9 0,9%. %. – Eq Equi uipo po es esté téri ril. l. – Suportes. • Curativo – Ga Gaze zess es esté tére reis is.. – Tin intu tura ra de ben benjoi joim. m. – Es Espar parad adra rapo po ou Mi Micr cropo opore re®. º

        4            6          4         7             1         4         2         7             5          8             8          7          9 

 Avaliação e Preparo do Paciente

Explicar o procedimento ao paciente e familiares, relatando suas complicações potenciais, obtendo consentimento por escrito do paciente ou responsável, se possível. • Exame Exame clíni clínico co à procur procuraa de defor deformid midades ades loca locais. is. • Tempos de protro protrombina, mbina, trombopl tromboplastin astinaa parcial parcial ativada ativada e contagem contagem de plaquetas. • Deter Determinar minar se se o paciente paciente tolera tolera a posiçã posiçãoo de Trendel Trendelenbu enburg, rg, que que por si só já aumenta a pressão venosa.

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 Técnica • Posicionamento Posicionamento do paciente, paciente, dependen dependendo do do local a ser puncionad puncionado. o. Em caso de jugulares e subclávias, o paciente deve estar em posição de TrenTrendelenburg e com a cabeça rodada para o lado oposto. Utilizar coxim no nível dos ombros para os acessos supraclavicular e infraclavicular. • Ass Assepsi epsiaa e coloc colocaçã açãoo de camp campos os esté estérei reis. s. • Introd Introduzir uzir a agulha no no vaso, vaso, com o bisel apontad apontadoo para o lado em que se deseja introduzir o cateter (ou fio-guia), a 45 do plano (Figs. 8.7 e 8.8). A punção venosa central deve ser feita com uma seringa com soro fisiológico conectada à agulha. A introdução da agulha deve ser feita com pressão negativa, aspirando-se a seringa constantemente. Enquanto em punção arterial o sangue fluirá pela agulha, na punção venosa o sangue se misturará ao soro fisiológico. • Passa Passarr o fio-guia fio-guia flexí flexível vel atrav através és da agulha, agulha, ultrapassando ultrapassando sua extensão extensão com folga (Fig. 8.9). A ponta do fio-guia é curvada em “J” para evitar lesões da íntima do vaso (Fig. 8.10); para a introdução do fio-guia, utilizar a ponteira “retificadora”, uma pequena ponta de plástico que facilita o uso do fio-guia, “retificando” a ponta em “J”. Também é possível reti°

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45

°

Subcutâneo Veia Figura 8.7 – Introdução da agulha a 45 do vaso. °

Errado

Certo

Subcutâneo Veia

Figura 8.8 – O bisel dever estar apontado para o lado em que se deseja introduzir o cateter (ou fio-guia).

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Subcutâneo Veia Figura 8.9 – Introdução do fio-guia em “J” além da ponta da agulha.

Ponta em “J”

A

Ponteira “retificadora”

Ponta em “J”

B

Ponteira “retificadora” C

Figura 8.10 – (A) Fio-guia armazenado. (B) Ponta em “J” atraumática do fio-guia e sua ponteira retificadora. (C) Ao se mover a ponteira, a ponta em “J” é retificada.

ficar o fio-guia em “J” fazendo uma manobra com a mão mã o não dominante: prenda o fio com os 3 , 4 e 5 dedos e utilize polegar e indicador, como pinça, para esticá-lo. Essa manobra pode ser realizada longe da ponta po nta do fio, pois este é composto de uma “alma” e um revestimento que, ao serem esticados mesmo a distância, retificam a ponta em “J”. º

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º

º

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• Retirar Retirar a agulha, agulha, sem retirar retirar o fio-guia fio-guia (Fig. (Fig. 8.11). 8.11). Atenção Atenção:: em nenhum nenhum momento retirar o fio-guia sem retirar a agulha. • Aume Aumentar ntar a incis incisão ão da punç punção ão com com uma uma lâmin lâminaa n 11 (opcional) (Fig. 8.12). • Passa Passarr o dilatador dilatador pelo fio-gui fio-guia, a, com movime movimentos ntos rotatóri rotatórios os (Fig. (Fig. 8.13). 8.13). • Retir Retirar ar o dilatador dilatador,, com compressão compressão do do local para para evitar evitar hematoma hematomass e sangramentos. • Pa Pass ssar ar o cate catete terr pelo pelo fio-g fio-gui uia. a. • Retira Retirarr o fio-guia fio-guia,, deixando deixando o cateter no local local (Fig. (Fig. 8.14). 8.14). º

Subcutâneo Veia Figura 8.11 – Manter o fio-guia no local e retirar apenas a agulha de punção.

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Lâmina nº 11

Subcutâneo Veia

Figura 8.12 – Pequena incisão no local da punção para facilitar a passagem do dilatador.

Dilatador Subcutâneo Veia Figura 8.13 – Introduzir o dilatador fazendo movimento de rotação.

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Cateter Subcutâneo Veia Figura 8.14 – Retirar o fio-guia e deixar o cateter no local.

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Cuidados após o Procedimento Os cuidados dependem do local de punção, porém, generalizando: • Auscultar Auscultar tórax tórax para verif verificar icar se os ruídos ruídos respiratóri respiratórios os são simétri simétricos. cos. • Solic Solicitar itar eexame xame radiológi radiológico co do tórax tórax para para confirmar confirmar posiçã posiçãoo exata do cateter e excluir possibilidade de pneumotórax (Fig. 8.15). É possível realizá-lo no momento do procedimento, se houver disponibilidade de uma fluoroscopia em arco em “C”. • Retir Retirar ar,, examinar examinar e trocar trocar o curativ curativoo diariamente. diariamente. Se Se o cateter cateter estiver estiver sendo utilizado como via de hiperalimentação, trocar o curativo apenas três vezes por semana. • Hav Havendo endo febre, febre, fazer fazer cultura cultura de sangue periféri periférico co e do cateter cateter.. Na imposimpossibilidade de detectar outro foco infeccioso, retirar o cateter. • Evitar o uso do mesmo cateter cateter para para diversas diversas final finalidades idades e conexões em “Y”.

Figura 8.15 – Radiografia de tórax evidenciando cateter em jugular interna direita posicionado no átrio direito.

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Complicações • Hemorragia – He Hemat matom omaa no loc local al de de punçã punção. o. – Hemorragi Hemorragias as vultosas vultosas – lesões em vasos vasos de grande calibre, calibre, em pacientes pacientes com alteração da crase sangüínea, sangü ínea, ou em locais onde a compressão compress ão é difícil. • Pe Perf rfur uraç ação ão de de órgão órgão pr próxi óximo mo – Pn Pneu eumo motó tóra rax. x. – Pe Perf rfur uraçã açãoo do mio miocár cárdio dio.. • Infecçã Infecção: o: conseqüente conseqüente à contaminação contaminação local durante a passagem passagem do cateter ou nas trocas de curativos. Pode associar-se a bacteremias. Cateter contaminado deve ser retirado imediatamente. • Flebit Flebitee e trombos trombose: e: pouco pouco freqüente freqüente em vasos vasos calibros calibrosos. os. Osmolari Osmolaridade dade da substância infundida deve ser compatível com o calibre do vaso. • Embo Embolia lia gasosa: gasosa: pode-se pode-se diminui diminuirr esta complic complicação, ação, coloca colocando ndo o paciente paciente em posição de Trendelenburg ao prepará-lo para o procedimento. • Se Secç cção ão de de cat catet eter er e em embol bolia ia.. • Infusão de líquido líquido no mediasti mediastino no ou hidrotóra hidrotórax: x: verifi verificar car sempre sempre se há refluxo de sangue pelo equipo. 978-85-7241-746-4 – Hemo mottórax. • Pu Punçã nçãoo de va vaso so não de dese sejad jado. o. • Pro Progres gressão são do do catete cateterr por traj trajeto eto não não deseja desejado. do.

Retirada do Cateter • • • •

Utilizar Utiliz ar luv luvas as de pro procedi cediment mento. o. Remove Rem overr todo todo o espara esparadra drapo po e pontos pontos de de segura segurança. nça. Pedir ao paciente paciente para para inspirar inspirar profundamen profundamente, te, expirar expirar e segurar segurar.. Removerr o cateter em um só movimento, Remove movimento, sem força, força, enquando enquando o paciente paciente estiver segurando a respiração. Se houver dificuldade, tentar rodar o cateter. • Pressi Pressionar onar o local por por,, no mínimo, mínimo, 5min, para evitar evitar sangram sangramento. ento. • Cu Cura rati tivo vo oc oclu lusi sivvo. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

GIBSON, R. S. Cateterização da veia subclávia. In: SURATT, P. M.; GIBSON, R. S.  Manual de Procedimentos Médicos . São Paulo: Roca. p. 23-29. KISTNER, J. R.; GIBSON, R. S. Cateterização da veia jugular interna. In: SURA SURATT, TT, P. P. M.; GIBSON, R. S.  Manual de Procedimentos Médicos. São Paulo: Roca. p. 17-22. MICKIEWICZ, M.; DRONEN, S.C.; YOUNGER, J.G. Central venous catheterization and central venous pressure monitoring. In: ROBER ROBERTS, TS, J.R.; HEDGES, J.R. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4. ed. Saunders-Elsevier Saunders-Elsevier,, 2004. p. 413-46. PITTA, PITT A, G. B. B.; ANDRADE, A. R. T.; CASTRO,A. A. Acesso venoso central para hemodiálise. Disponível em: http://www.lava.med.br/livro/pdf/guilherme_hemodialise.PDF SITES  INDICADOS

Animação em flash da técnica: http://www http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=1000 .frca.co.uk/article.aspx?articleid=100029 29 Sven-Ivar Seldinger: http://www http://www.ajnr.or .ajnr.org/cgi/content/full/20/6/11 g/cgi/content/full/20/6/1180 80 Seldinger Techn Technique: ique: http://www http://www.cookcriticalcare.com/education/po .cookcriticalcare.com/education/posters/C-P-ST sters/C-P-ST.pdf  .pdf 

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Capítulo

1 7 

Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise  Alexandre Campos Moraes Amato • Salvador José de Toledo  Alexandre Toledo  Arruda Amato

Considerações Gerais

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• Fístula Fístula arteriov arteriovenosa enosa é um método método de acesso acesso para para instalação instalação do aparelho aparelho de hemodiálise. É utilizado nos casos em que qu e se planeja fazer hemodiálise em breve ou em pacientes que estejam em hemodiálise via cateter. • Conf Conform ormee se instalam instalam novos novos acesso acessos, s, restam restam menos menos opções. opções.

Considerações Anatômicas No nível da borda inferior do músculo redondo maior, m aior, a artéria axilar passa a denominar-se artéria braquial. Na sua porção mais ma is proximal, o nervo mediano é lateral; o nervo radial, posterior e os nervos ulnar e cutâneo medial do braço, mediais. Esta é relativamente superficial no contorno medial do braço. Na metade do braço, o nervo mediano cruza a braquial vindo do contorno lateral para a medial. Na fossa antecubital, a artéria braquial situa-se medialmente ao tendão do bíceps e lateralmente ao nervo mediano, bifurcando-se em artérias radial e ulnar, responsáveis pela irrigação do antebraço. Artéria radial emite os ramos recorrente radial, palmar superficial e carpal palmar. A artéria ulnar emite os ramos recorrente ulnar, interóssea comum e ramos carpais, palmar e dorsal (Fig. 17.1). 1 7.1). As veias superficiais situam-se no subcutâneo. Do arco venoso dorsal emergem as duas veias superficiais mais importantes na realização realizaç ão da fístula arteriovenosa, as veias cefálica e basílica. A veia cefálica nasce no aspecto lateral do arco venoso dorsal, ascendendo lateralmente na face anterior do antebraço e braço, perfura a fáscia clavipeitoral, no nível do ombro e termina na veia axilar. A veia basílica nasce medialmente no arco venoso dorsal e ascende ascen de medialmente na face anterior do antebraço, perfurando a fáscia profunda na metade do braço, passando a acompanhar a artéria braquial junto das veias braquiais e unindo-se a estas veias, no nível da borda do músculo músc ulo redondo maior, para formar a veia axilar. Na fossa antecubital, a veia intermédia do antebraço anteb raço pode apresentar diversas

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138 13 8  – Cardiovascular

Músculo bíceps braquial Artéria colateral ulnar inferior

Artéria braquial

Nervo mediano

Tendão do bíceps Artéria recorrente radial

Artéria recorrente cubital-ramo anterior Artéria recorrente cubital-ramo posterior Artéria ulnar Artéria interóssea comum

Artéria radial Artéria interóssea posterior Ramo superficial do nervo radial

Nervo ulnar Músculo flexor profundo dos dedos

Músculo flexor longo do polegar

Ramo carpal palmar Ramo palmar superficial

Ramo carpal palmar Ramo palmar profundo da artéria ulnar

anatômicas. Figura 17.1 – Artérias do membro superior e suas relações anatômicas.

Veia axilar

Veia braquial Veia (veia profunda) Veia cefálica do braço intermédia do cotovelo

Veia basílica do braço

Veia perfurante

Veia intermédia do antebraço

Veia cefálica do antebraço

Veia basílica do antebraço

Figura 17.2 – Veias do membro superior.

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 9          7          8         -     8          5         -     7         2         4         1         -     7         4          6         -    4        

Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise –

139 13 9

variações, sendo que une as veias basílica e cefálica. Recebe como tributária a veia intermédia do antebraço (Fig. 17.2).

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• Orde Ordem m de es esco colh lhaa – Taba abaque queir iraa anat anatômi ômica ca Vantagens: via imediatamente acima da artéria; veia possui duas bifurcações; não há necessidade de ligar artéria distalmente.  Desvantagens: sujeita a traumatismos; compressões extrínsecas; fluxo menor e trombose; lesão de nervo sensitivo do dorso do polegar; portanto, requer cirurgião experiente na técnica. – Radi Radioce ocefál fálica ica no punh punhoo (padr (padrão) ão) Vantagens: fístula relativamente fácil de ser feita; excelente perviedade; baixa morbidade; preservação de grande segmento de veia para novos acessos; poucas complicações.  Desvantagem: baixo fluxo. – Bra Braquio quiocef cefáli álica ca na fossa fossa ant antecub ecubita itall Vantagens: alto fluxo; melhor aspecto cosmético (fácil de ocultar). o cultar).  Desvantagens: dificuldade de confecção da fístula; edema de membro superior e “fenômeno” do roubo. – Supe Superf rfici iciali alizaçã zaçãoo de veia veia basíl basílica ica Vantagens: menor número de variações, menor taxa de infecções e custo menor comparado ao uso de prótese.  Desvantagens : dificuldade de punção; roubo de fluxo arterial distal; ligadura de grande número de tributárias. – Colocaç Colocação ão de enxert enxertoo arteriov arteriovenoso enoso sintét sintético ico (PTFE (PTFE)) Vantagens: larga superfície de punção; curto período de maturação (não menos que 14 dias, idealmente entre 3 e 6 semanas); facilidade de adequar a forma de construção da fístula.  Desvantagens: alto custo; maior possibilidade de infecção; maior morbidade; possibilidade de desgaste do material da prótese PTFE; duração de 3 a 5 anos. – Safena magna com com a artéria artéria tibial tibial posteri posterior or no terço terço distal distal da perna. – Veia safen safenaa magna com com artéri artériaa poplítea poplítea.. – Veia safe safena na magna magna em em alça alça na coxa coxa.. • Out Outra rass opçõ opções es (F (Fig. ig. 17. 17.3) 3) – Radi Radioce ocefál fálica: ica: ter terço ço médio médio do do braço. braço. – Fís Fístul tulaa retrógr retrógrada ada basíl basílica ica braqui braquial. al. – Pontes com a veia safena magna no no membro membro superior superior.. – Femorof Femorofemoral emoral com prótese prótese (deri (derivação vação em “Bikíni”) “Bikíni”).. – Supe Superf rfici iciali alizaçã zaçãoo da veia veia femor femoral. al. – Áxilo-a Áxilo-axilar xilar cruzada, com prótese prótese (deri (derivação vação em “colar”). “colar”). – Alças com a veia safena magna no no membro membro inferior inferior.. I

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Derivação em “colar” Atrio direito Derivação braquial para veia jugular contralateral

Derivação femoral-coração

Derivação em “Bikini”

Derivação artéria axilar para veia poplítea

Área preferencial para a punção

Figura 17.3 – Exemplos incomuns de possíveis opções de fístula arteriovenosa, para pacientes com múltiplas fístulas e necessidade de novo acesso.

 9          7          8         -     8          5         -     7         2         4         1         -     7         4          6         -    4        

– Deriv Derivaçã açãoo art arteri eriofe ofemora moral-á l-átri trioo dir direit eito. o. – Der Deriv ivaçã açãoo braq braquioj uiojugul ugular ar.. – Der Deriv ivaçã açãoo axilo-p axilo-poplí oplítea. tea.

Indicações

• Depuração (clearance) de creatinina menor que 25mL/min.  – Determinação da creatinina no soro e na urina de 24h apropriadamente coletada. Clearance = creatinina urinária × volume urinário por minuto / creatinina sérica, com correção do valor encontrado para a superfície corporal padrão de 1,73m2.  – Fórmula de Cockcroft-Gault:  Homens: GFR = [(140 – idade) × P]/ (CrS × 72).  Mulheres : GFR = [(140 – idade) × P × 0,85]/ (CrS × 72). I I

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Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise –

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onde GFR = taxa de filtração glomerular, idade = idade do paciente em anos, P = peso do paciente em kg e CrS = creatinina sérica em mg/dL. • Creatinina sérica maior que 4mg/dL. • Previsão de necessidade de acesso vascular para hemodiálise em menos de um ano, para evitar o uso de cateter de hemodiálise.

Contra-indicações •

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Relativas  – Programação de transplante renal.  – Manobra de Allen anormal. – Insuf Insuficiênci iciênciaa cardíac cardíacaa congest congestiv ivaa grav grave. e.

Material • Ins nsttrum umeent ntaal – Cai Caixa xa para para físt fístula ula art arteri eriov ovenos enosaa Pinças Halsted mosquito (3). Pinça grande para assepsia (Cherron) (1). Tesoura de dissecção Metzembaum (1). Pinça anatômica delicada (1). Pinça de pedículo pequena tipo Pops ou Lahey (1). Par de afastadores de Senn-Müller (1). Pinça hemostática tipo Glover (2) Pinça hemostática tipo Glover(1). Pinça tipo relojoeiro n 11 ou n 5 (1). Porta-agulha de Castroviejo, Barraquer ou Jacobson de 14cm (1). Porta-agulha de Cryle ou Mayo-Hegar de 14cm (1). • Principal – Cin Cintas tas de sil silicon iconee (Sil (Silast astic ic® ou Surg-i-loop®) (3). – Agul Agulha ha de ponta ponta romb rombaa para para irriga irrigação ção (1). (1). – Lâ Lâmi minas nas de bis bistur turi, i, uma uma n 15 e outra n 11. – Cuba com solução de 5.000U de heparina heparina para para 100mL de soro fisi fisioológico a 0,9% (1). – 1 Cuba Cuba com com soro soro fi fisiol siológic ógicoo a 0,9% 0,9% – Sering Seringas, as, uma de 5mL com agulha agulha fina fina e uma de 10mL sem agulha. agulha. – Fio de algod algodão ão 2-0 2-0 não agul agulhado hado.. – Fi Fioo de nái náilo lonn 4-0 4-0 agul agulhad hado. o. – Fio de poli polipro propil pileno eno 6-0 ou 7-0. 7-0. – Com omppressa sass. – Ca Cane neta ta ind indel elééve vel. l. – Tor orni niqu quet ete. e. – Bi Bist stur urii elét elétri rico co.. – Lu Lupa pa binoc binocul ular ar > 2,5 2,5 vez vezes. es. I I I I I I I I

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• Assepsia – Gazes. – Camp Campos os est estére éreis is e fenes fenestra trados. dos. ® – PV PVPP-II (Po (Povi vidi dine ne ) ou clorexidina. – Lu Luvvas es esté tére reis is n 8,5 (para o paciente). 978-85-7241-746-4 • An Anes este tesi siaa lo loca call – Cuba com 10mL de lidocaín lidocaínaa a 2% e 10mL 10mL de bupiv bupivacaína acaína a 0,5% (perfazendo lidocaína a 1% e bupivacaína a 0,25%) (1). • Infusão – Se Seri ring ngaa de 20 20mL mL.. – So Sond ndaa Le Levi vine ne.. – Sor Soroo heparini heparinizado zado (1mL (1mL hepari heparina na para para 100mL de soro) soro).. • Cu Cura rati tivvo/ o/Fi Fixa xaçã çãoo – Gazes. – Ti Tintur nturaa de benj benjoim oim (opc (opciona ional). l). – Es Espar parad adra rapo po ou Mi Micro cropor poree®. º

 Avaliação e Preparo do Paciente • Explicar Explicar o proced procedime imento nto para o pacien paciente. te. • Sol Solici icitar tar ter termo mo de cons consent entime imento nto assi assinado nado.. • An Anamn amnese ese e exam examee fís físic icoo focad focados os – Avali valiar ar fístulas fístulas anterior anteriores, es, punções punções prévias prévias e comorbidade comorbidades. s. – No exame exame físico, físico, estar estar atento atento a edema edema do membro membro avali avaliado ado (problema (problema de retorno venoso?), cicatrizes cirúrgicas prévias, colaterais túrgidas e abundantes (obstrução de segmento venoso troncular?), cateterização venosa central prévia (estenose venosa?), punções periféricas (destruição funcional venosa?), evidências de trauma ou cirurgia em braço, tórax ou pescoço. Medir pressão arterial em ambos os braços e comparar (se houver uma diferença >10mmHg, há estenose hemodinamicamente significativaa em artéria inominada, subclávia, axilar ou braquial nificativ bra quial proximal). • Prova de de Allen – Pali Palidez dez acentuada, acentuada, cianose, cianose, dor e/ou e/ou diminuição diminuição de temperat temperatura ura indiindicam dificuldade na perfusão, sugerindo outro local para realizar a fístula (Fig. 17.4). • Opt Optar ar por por região região com pulso pulso de de maior maior ampli amplitud tude. e. • Palpa Palparr a veia veia escolhida, escolhida, após torniquete torniquete e mapeá-la mapeá-la com tinta indelé indelével. vel. • Preferênci ciaas Considerar contra-indicações e comorbidades (Quadro 17.1). – Me Membr mbroo não do domi minan nante te.. – Ma Mais is di dist stal al poss possííve vel. l. • Estudo pré-oper pré-operatório atório com o mapeamen mapeamento to duplex duplex com ecoDoppler ecoDoppler..

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Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise –

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Quadro 17.1 – Parâmetros para se definir a melhor topografia do acesso Consideração

Relevância

Cateterização venosa central e uso de marca-passo percutâneo

Cateterização prévia pode estar associada à estenose venosa central

Braço dominante

Minimizar o impacto negativo na qualidade de vida do paciente, preferindo o braço não dominante O acesso poderá agravar o débito cardíaco

Insuficiência cardíaca congestiva grave Cateterização periférica venosa ou arterial

Poderá apresentar lesão arterial ou venosa significativa, ficativ a, com estenose ou oclusão dos vasos

Diabetes melito

Estar associada a alterações vasculares periféricas, além de apresentar maior risco de infecção Histórico de terapia de anticoa- Trombose ou problemas com hemostasia gulação ou distúrbios da coagulação Acesso vascular ou manipulação Fístulas prévias trombosadas, outras cirurgias prévia das estruturas a ou dano vascular sacrificarão um possível terserem usadas ritório para a fístula

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• Operar Operar no dia dia em que o pacie paciente nte não não for fazer fazer hemod hemodiál iálise ise – Evi Evitar tar sangram sangrament entos os decorre decorrentes ntes do uso de hepari heparina. na. – Podem ocorrer instabil instabilidade idade hemodinâmic hemodinâmicaa e trombose da anastomose. anastomose.

 Técnica • Fístula Fístula radiocef radiocefálica álica no punho punho (Bresc (Brescia-Cim ia-Cimino ino modif modificada) icada) – Tri rico coto tomi mia. a. – Esc Escolhe olherr os vasos vasos no exam examee físic físico. o. – Marcar superf superficial icialmente mente a veia veia e a artéria artéria com caneta caneta indelé indelével. vel. – Assepsi Assepsia, a, anti-sepsia, anti-sepsia, colocaçã colocaçãoo de campos estérei estéreiss e de luva luva estéril estéril n 8,5 no paciente. – Infi Infiltrar ltrar o local com lidocaína lidocaína a 2% sem vasoc vasoconstri onstritor tor.. Evitar infusão intravascular intravascular.. – Incisar a pele paralel paralelamente amente à artéri artériaa por 3 a 4cm. Pode Pode ser necessári necessáriaa uma segunda incisão, para facilitar o acesso cirúrgico. – Disseca Dissecarr cuidadosamente cuidadosamente a veia evi evitando tando lesar lesar sua parede parede ou lacerar lacerar tributárias, porém as ligando. – Disseca Dissecarr a artéria, artéria, evitando evitando lesar lesar sua parede parede ou lacerar lacerar seus seus ramos. ramos. – Se necessário, necessário, infundi infundirr mais anestés anestésico ico para evitar evitar estímu estímulo lo do nervo radial. º

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Artéria radial

Artéria ulnar

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Figura 17.4 – Prova de Allen: exame para avaliar a permeabilidade da artéria radial ou da ulnar. Paciente com a palma das mãos voltadas para frente. Comprimir ambas as artérias e solicitar ao paciente que abra e feche as mãos rapidamente, durante 15s (A), deixando pálida a mão a ser examinada (B). Soltar a compressão da artéria radial e verificar a coloração da mão, em comparação com a mão contralateral. Repetir o exercício soltando a compressão da artéria ulnar. Resultado negativo: as duas mãos permanecem com a mesma coloração (C). Resultado positivo: maior palidez da mão cujas artérias foram comprimidas (D) significa obstrução da artéria liberada, não permitindo livre passagem do sangue para o território solicitado.

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– Após pinçamento pinçamento distal distal da da veia, seccion seccioná-la á-la totalment totalmente. e. Ligadura Ligadura do coto distal com algodão 2-0 ou 3-0 (Fig. 5.4). – Dilata Dilatarr hidrostatica hidrostaticamente mente a veia veia com introduç introdução ão de cateter cateter de Levine Levine e infusão de soro fisiológico. Importante palpar frêmito e pulso ao longo da veia durante a infusão de soro. Dessa forma é possível identificar estenoses ou oclusões prejudiciais à fístula. – Após clampeament clampeamentoo proximal proximal e distal distal da artéria, artéria, realiza realizarr arteriotomi arteriotomiaa longitudinal, estendendo-se aproximadamente aproximada mente por 2,5 vezes o diâmetro da artéria. – Infundir heparin heparinaa no local proximal e distalmen distalmente. te. – Fazer venoto venotomia mia longitu longitudinal dinal da veia veia cefáli cefálica. ca. – Anastom Anastomose ose terminolat terminolateral eral da veia na artéria artéria (Fig. (Fig. 17.5). Sutura das bordas com fio de poliprolileno cardiovascular cardiovascular 6-0 ou 7-0, dependendo da espessura dos vasos. Atenção à sutura dos ângulos. Primeiro ponto de fora para dentro na veia e de dentro para fora na artéria. Sutura do bordo posterior e do bordo anterior. Amarrar as duas extremidades. É

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Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise –

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Ligadura distal Veia cefálica Artéria radial

Figura 17.5 – Ligadura do coto distal venoso, caracterizando a anastomose terminolateral.

prudente manter um cateter intravenoso durante o procedimento para orientar a luz da veia e evitar estenose. – Ao liberar liberar as pinças, observar observar fluxo rápido rápido que produz frêmito frêmito e pulso de boa amplitude ao longo da veia. Pode ser necessário soltar a veia e liberar debris que possam alterar a posição e comprometer o fluxo. – Der Dermorr morraf afia ia com fio fio de náilon náilon 4-0, 4-0, sem tensão tensão.. – Cura Curati tivo vo oclusi oclusivo vo não compr compressi essivo. vo.

Cuidados após o Procedimento • Aguardar a maturação maturação adequada adequada antes antes de realiza realizarr qualquer qualquer punção punção na físt fístula. ula. • Não puncionar puncionar fístula fístula antes de de um mês. mês. Convém Convém aguardar aguardar 3 a 4 meses. meses.

Complicações • • • • • • •

        4            6          4         7             1         4         2         7             5          8             8          7          9 

Edemaa de me Edem memb mbro ro.. “Fen “F enôm ômen eno” o” do ro roub ubo. o. Infecção. Tro romb mbos osee art arter eria ial. l. Hipe Hi pert rten ensã sãoo ven venos osa. a. Degen De gener eraçã açãoo aneur aneuris ismá máti tica ca.. Sangramento – Sí Sínd ndrom romee compar comparti time ment ntal al..

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

PETEAN FILHO, H. Acessos vasculares para hemodiálise e acessos ac essos para diálise peritoneal contínua ambulatorial (CAPD). In: Cirurgia Ambulatorial. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan,, 1999. cap. 32. p. 537-543. Koogan SANTOS, R. R.; YU, L. Acesso vascular para hemodiálise. In. MORAES, I. N. Tratado de Clínica Cirúrgica. São Paulo: Roca, 2005. SITES  INDICADOS

http://www.lava.med.br/livro/pdf/adriano http://www.lava.med .br/livro/pdf/adriano_fistula.PDF _fistula.PDF http://www.uninet.edu/cin200 http://www .uninet.edu/cin2000/conferences/angoso/ango 0/conferences/angoso/angoso.html so.html http://www.sbn.org.br/equacoes/Clearance/CLEARANCE.htm

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Capítulo

18

Cateteres de Trajeto Trajeto Subcutâne Subcutâneoo para Hemodiálise Ricardo Ricar do Virgínio dos Santos 978-85-7241-746-4

Considerações Gerais A principal característica desse tipo de cateter é o local de sua exteriorização através da pele estar distante da região onde foi feita a punção venosa para introdução no vaso; desse modo, o cateter percorre um trajeto no tecido subcutâneo entre as duas incisões. Isso permite sua acomodação na parede torácica anterior, local menos exposto e de fácil manipulação (Fig. 18.1). Outras características do cateter de trajeto subcutâneo para hemodiálise são: • Fabricados Fabricados com borracha borracha silico siliconizada, nizada, macia e flexí flexível. vel. • O lúmen lúmen é duplicad duplicado, o, sendo sendo possível possível uma corrente corrente de fluxo fluxo sangüíneo sangüíneo bidirecional (Fig. 18.2). • A extremida extremidade de externa externa apresenta apresenta dois dois canais: canais: um marcado marcado pela cor ververmelha, fornece sangue para o aparelho de hemodiálise e o outro, marcado pela cor azul, permite o retorno para o paciente do sangue hemofiltrado. • Apr Aproxim oximadam adamente ente no no meio do cate cateter ter exist existee um anel de de Dacron Dacron®, que deve ficar alojado no tecido subcutâneo para que qu e ocorra fibrose ao redor; Orifício de punção venosa Trajeto subcutâneo do cateter Orifício de exteriorização do cateter.

A

B

Figura 18.1 – (A) Cateter inserido através da veia subclávia. (B ) Cateter inserido através da veia jugular interna.

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise –

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13,5F

147 14 7

4,65mm

1,37mm

A

B

3,53mm

40cm

30,5cm

23cm

Ponta

Figura 18.2 – (A) Corte transversal de cateter de hemodiálise, evidenciando seus dois lúmens. (B ) Cateter de hemodiálise de duplo-lúmen com anel de Dacron ®  para tunelização subcutânea.

isso promove sua fixação e impede deslocamentos quando utilizado durante as sessões de hemodiálise. • A ponta é escalonada, escalonada, confi configuraçã guraçãoo que objeti objetiva va diminuir diminuir a taxa de recirculação sangüínea. • Esses cateter cateteres es são relati relativame vamente nte calibrosos; calibrosos; em adultos adultos o diâmetro diâmetro não não deve ser menor que 13,5F. Tal dimensão é importante para permitir um fluxo de sangue de 200 a 300mL por minuto.

Indicações Os cateteres de trajeto subcutâneo são a opção de escolha para pacientes que precisam de um acesso vascular por período superior a 3 semanas. São indicados também a alguns pacientes que tiveram todas as opções de fístulas arteriovenosas esgotadas e necessitam de um acesso permanente.

Vantagens • • • • • •

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Podem ser introd Podem introduzid uzidos os em vário várioss locais locais do sistem sistemaa venoso. venoso. Podem Pode m ser usado usadoss imedia imediatame tamente nte após após a coloc colocação ação.. Durante Dur ante as sessõe sessõess de hemodiáli hemodiálise se não são necessá necessária riass punções. punções. Não caus causam am dis distúr túrbios bios hemo hemodinâ dinâmic micos. os. Podem ser substituíd substituídos os facilmente facilmente pelo mesmo mesmo trajeto trajeto do cateter cateter removido removido.. Fornece For necem m uma opção opção de acesso acesso vascul vascular ar por vári vários os meses. meses.

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 Desvantagens • Causam alta morbidad morbidadee devido devido a problem problemas as de trombos trombosee e infecção. infecção. • Pod Podem em causar causar estenos estenosee ou trombose trombose do do sistema sistema venos venosoo central. central. • Apresen Apresentam tam menor menor tempo tempo de utiliza utilização ção do que as fís fístulas tulas arteri arterioveno ovenosas. sas.

Material Necessário para o Procedimento • O ambiente ambiente mais adequado adequado é uma sala de de centro centro cirúrgi cirúrgico co com mesa radiotransparente, para permitir a passagem dos raios X. • Ap Apare arelh lhoo de ra radi diosc oscopi opia. a. • Assepsia – Gaze Gazess e compr compress essas as est estérei éreis. s. – Ca Campo mposs est ester eril iliz izad ados. os. ® – PV PVPP-II (Po (Povi vidi dine ne ). – Máscara. – Gorro. – Ave vent ntal al ester esteril iliz izado ado.. – Lu Luvvas es esté tére reis is.. • Anestesia – Seringa. – Agulha. – Li Lidoc docaí aína na a 2% 2% (20m (20mL) L).. • Ca Cate tete terr (F (Fig ig.. 18 18.3 .3)) – Ca Cate tete terr de dup duplo lo-l -lúme úmen. n. – Ag Agul ulha ha de pu punç nção ão..  9          7          8         -     8          5         -     7         2         4         1         -     7         4          6         -    4        

Bainha Haste para passagem pelo tecido subcutâneo Agulha Seringa

Fio-guia Cateter

Figura 18.3 – Instrumentos específicos para implante do cateter.

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise –

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– Seri Sering ngaa de 10 10mL mL.. – Fio-guia. – Haste para passagem passagem do cateter cateter no no tecido tecido subcutâneo subcutâneo e bainha para introdução do cateter no vaso. • In Inst strum rument ental al ci cirú rúrg rgic icoo – Po Port rtaa-ag agul ulha ha (1) (1).. – Teso esour uraa de de Mayo Mayo (1 (1). ). – Pi Pinç nçaa dente dente de rat ratoo (1). (1). – Pi Pinç nçaa an anat atômi ômica ca (1) (1).. – Pi Pinç nçaa de Hals Halste tedd curva curva (1) (1).. – Pi Pinç nçaa de Hal Halst sted ed ret retaa (1). (1). – Bisturi n 11 (1).         4            6          4         7             1         4         2         7             5          8             8          7          9 

º

Princípios Técnicos Os cateteres de trajeto subcutâneo para pa ra hemodiálise foram desenvolvidos para ser introduzidos no sistema venoso central com a técnica de punção percutânea de Seldinger; entretanto, quando existe contra-indicação contra-indicaçã o a esse tipo de procedimento, eles podem ser inseridos por dissecção direta das veias jugulares ou femorais. O local preferencial para sua s ua inserção é a veia jugular interna direita porque este vaso está associado a menores taxas de complicações. Outras opções são: veia jugular externa direita, veias jugulares interna ou externa esquerda, veias femorais e acesso translombar para a veia cava inferior. Quando possível, esse tipo de cateter não nã o deve ser inserido ipsilateralmente a um membro superior portador de fístula arteriovenosa. É fundamental, para a obtenção de trajeto e posicionamento adequados do cateter, realizar sua colocação orientada por imagens de radioscopia. radiosc opia. Para punções no sistema venoso central, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal com rotação contralateral contralateral do pescoço e mantido com coxim sob a região escapular para promover a hiperextensão do pescoço; é importante também manter a mesa cirúrgica em posição de Trendelenburg (Fig. 18.4). Após o adequado posicionamento do paciente, anti-sepsia e assepsia do local escolhido para punção, colocação de campos esterilizados e anestesia da região que será manipulada, é fundamental calcular o trajeto que o cateter percorrerá no tecido subcutâneo, porque ao final do procedimento a ponta do cateter deve ficar situada próximo à junção cavo-atrial ou no átrio direito (Fig. 18.5). Para esse cálculo, o cateter é colocado na parede torácica anterior e seu trajeto é medido mantendo sua ponta no nível da junção cavo-atrial. Para tanto, pode ser usada como referência anatômica a região localizada entre o 2 e o 3 espaço intercostal ou, ainda, a região pode ser determinada determina da pela silhueta cardíaca durante a radioscopia (Fig. 18.6). A seguir, e usando como parâmetro inicial o ponto determinado pela sua ponta, mede-se a extenº

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Figura 18.4 – Posição de Trendelenburg com coxim na região escapular para punção da veia jugular interna direita.

são que o cateter percorre até o local lo cal de punção venosa. O cateter irá percorperco rrer um caminho ascendente em direção ao pescoço, para punções na veia  jugular ou em direção à região infraclavicular, para punções na veia subclávia. Determinado o trajeto entre a ponta e o orifício de punção, é necessário encurvar o cateter para que ele adote uma direção descendente; também é calculada a distância entre o local de punção e o ponto p onto médio do terço superior do hemitórax correspondente, região em que o cateter deve ser exteriorizado através da pele. No cálculo dessa medida, é importante confir978-85-7241-746-4

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Figura 18.5 – Posição da ponta do cateter na junção cavo-at cavo-atrial rial e detalhe dos espaços intercostais intercostais..

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise –

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mar que o anel de Dacron® ficará situado no tecido subcutâneo e distante da da clavícula, porque cateteres exteriorizados muito próximo desse osso os so podem ser deslocados devido ao movimento do ombro (Fig. 18.6).

 Técnica Cirúrgica • Posici Posicionam onamento ento adequa adequado do do paciente paciente na mesa mesa cirúr cirúrgica gica.. • Ant Anti-s i-sepsi epsia, a, assepsi assepsiaa e colocação colocação de campos campos esteril esteriliza izados. dos. • Seleçã Seleçãoo do llocal ocal de punção, em geral geral veia veia jugular jugular interna interna ou veia veia subclávia (Fig. 18.7). • Cá Cálc lcul uloo do tra traje jeto to do do cate catete terr. • Ane Anest stes esia ia do loca locall de de punçã punção. o. • Punção venosa propria propriamente mente dita dita pela pela técnica técnica de Seldin Seldinger ger e confi confirmarmação do trajeto intravascular do fio-guia por radioscopia (Fig. 18.8). • Incisão de 2cm na pele, pele, no local de punção punção venosa venosa e introdução, introdução, sob orientação do fio-guia, do dilatador. • Remoção do dilatador dilatador e introdução introdução da da bainha sob orientação orientação do fio-guia fio-guia;; como essa bainha é calibrosa, é importante acompanhar sua introdução no vaso pelas imagens geradas por radioscopia (Fig. 18.9). • Confi Confirmação rmação do trajeto trajeto que será percorri percorrido do pelo catete cateterr da ponta ponta localilocalizada na junção cavo-atrial até o local escolhido para sua exteriorização através da pele. • Anestes Anestesia ia do trajeto trajeto escolhi escolhido do para exter exteriorizar iorizar o cateter cateter até o local de punção venosa, ou seja, anestesia de seu percurso subcutâneo.

Anel de Dacron ®  deve ficar alojado no tecido subcutâneo         4            6          4         7             1         4         2         7             5          8             8          7          9 

2º espaço intercostal 3º espaço intercostal

Figura 18.6 – Cálculo do trajeto do cateter.

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Figura 18.7 – Referências anatômicas para punção da veia jugular interna direita. 1 = músculo esternocleidomastóideo (ECM); 2 = cabeça external do ECM; 3 = cabeça clavicular do músculo ECM; 4 = clavícula.

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• Incisão de 2cm no local local determinado determinado para a exter exteriorizaçã iorizaçãoo do cateter cateter e confecção de um túnel entre as duas incisões. Para esse procedimento pode ser usado um “tunelizador” “tunelizad or” disponível com o material que acompanha acompan ha o cateter. • Passa Passagem gem do cateter cateter em direção direção ascendente ascendente até ser exter exterioriza iorizado do pelo orifício de punção venosa. Algumas vezes, pode ser necessária uma terceira incisão na pele para evitar uma curvatura excessiva do cateter e impedir que ele dobre (Figs. 18.10 e 18.11). • Remo Remoção ção da parte parte inter interna na da bainha bainha e introdu introdução ção do catete cateterr. Nesse Nesse momento é importante evitar embolização aérea. Após a introdução é preciso quebrar a extremidade e dividir a bainha em duas partes, ao mesmo tempo fa-

Figura 18.8 – Punção da veia jugular interna direita.

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise –

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Figura 18.9 – Introdução da bainha do cateter sob o fio-guia.

Figura 18.10 – Construção do trajeto subcutâneo do cateter.

zendo um movimento de progressão do cateter para o interior da bainha fraturada e promovendo sua tração, para que possa ser removida (Fig. 18.12). Essa etapa também deve ser feita sob controle radioscópico, para evitar que o cateter progrida por um caminho inadequado para o vaso. Ao final desse procedimento, a bainha deverá ser totalmente removida pelo orifí-

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Figura 18.11 – Trajeto do cateter no tecido subcutâneo.

Figura 18.12 – Preparo para introdução do cateter na bainha.

cio de punção venosa e a manobra para sua inserção finalizada (Fig. 18.13). Entretanto, antes de concluir o procedimento deve-se confirmar a adequada posição da ponta, verificar se não existem dobras no trajeto e se o anel de Dacron® ficou localizado no tecido subcutâneo. Por fim, é importante testar se as duas vias do cateter estão fornecendo fluxo adequadamente: faz-se uma aspiração rápida com uma seringa de 20mL 20 mL em ambas as vias – se não houver interrupção do preenchimento da seringa com sangue é provável que o cateter vá fornecer fluxo sangüíneo suficiente para o processo de hemofiltração; caso contrário, serão necessárias correções no local da ponta do cateter ou desfazer possíveis dobras em seu trajeto (Figs. 18.14 e 18.15).

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Cateteres de Trajeto Subcutâneo para Hemodiálise –

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Figura 18.13 – Indicação da localização da ponta do cateter no 3º espaço intercostal.

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Figura 18.14 – Aspiração da via venosa para confirmação de fluxo adequado.

• Após a confi confirmação rmação do fluxo fluxo adequado adequado em ambas as as vias do cateter cateter,, deve-se infundir heparina no sistema para evitar oclusão por trombose. O volume de heparina injetado está indicado na extremidade de cada via do cateter (Fig. 18.16) • As incisões incisões são são suturadas suturadas com com fio fio monofilament monofilamentado ado e a ferida ferida ocluída ocluída com curativo apropriado.

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Figura 18.15 – Aspiração da via arterial para confirmação de fluxo adequado.

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Figura 18.16 – Infusão de heparina no sistema.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

K-DOQI. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access.   Am. J. Kidney Dis., v. 48, supp. I, 2006. LEWIS, C.A,; ALLEN, T.E.; BULKU, D.R. Quality improvement guidelines for central venous access. J. Vasc. Intern. Radiol., v. 14, S231-5, 2003. SANTOS, R.V.; R.V.; YU, L. Acesso vascular para hemodiálise. In: MORAES, I.N. Tratado de Clínica Cirúrgica. São Paulo: Roca, 2005. p. 2015.

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