Proba practica A.pdf

Determinarea refracţiei Un ochi este considerat emetrop dacă razele care vin paralele de la infinit îşi formează focarul pe retină; infinitul oftalmologic este considerat 5 m. dacă razele formează focarul înaintea retinei este vorba de un ochi miop, iar dacă focarul se formează înapoia retinei, este un ochi hipermetrop. Viciile de refracţie pot fi egale la ambii ochi sau pot exista diferenţe de refracţie între cei doi ochi (anizometropie). Determinarea refracţiei poate fi realizată prin metode obiective (când nu solicităm răspuns din partea subiectului) sau subiective (când subiectul ne ajută în aflarea lentilei exacte cu care vederea sa este foarte clară şi confortabilă). Studiul clinic al refracţiei trebuie precedat de căutarea unei anomalii patente a vederii binoculare prin: • Testul Hirshberg • Cover test – iniţial monocular şi apoi altern.

I. Metode subiective Au la bază răspunsul pacientului care alege corecţia care îi oferă cea mai bună acuitate vizuală. Dacă viciile de refracţie ar fi sferice în totalitate, refracţia subiectivă ar fi uşor de obţinut. Pacientul citeşte rândul cel mai mic al unui test Snellen de la distanţa de 5 m. I se pun în faţă lentile (în rame sau foropter)şi este întrebat cu care vede mai bine. Pacientul trebuie să înţeleagă şi cooperarea trebuie să fie foarte bună, altfel determinarea subiectivă a refracţiei poate induce în eroare sau poate fi chiar imposibilă. De aceea, precum şi pt. a reduce timpul testării, refracţia subiectivă este precedată de o metodă obiectivă de determinare a refracţiei, testul subiectiv fiind folosit ulterior pt. a verifica şi pt. a creşte acurateţea verificărilor obiective. Metodele subiective sunt metode calitative orientative; ele stabilesc natura defectului, dar nu îl pot cuantifica exact. Materialele de bază sunt: • Cutia de lentile de probă sau foropterul; • Rama de probă; • Testul Snellen situat la 5 – 6 m de subiect; • Cadranul Green; • Cilindrul încrucişat Jakson.

A. Evaluarea componentei sferice Metoda Donders – se corectează ochiul cu lentile progresiv crescătoare; la afak, presbit sau pseudofak nu este nici o problemă. Tânărul îşi foloseşte acomodaţia şi vor apărea erori la refractometrie. Se începe monocular. Dacă citeşte ultimul rând, este emetrop sau hipermetrop mic (tânăr). Se pun în faţa ochiului lentile de + 0,5 sau + 1 DSf. Dacă este mai rău, atunci e emetrop, dacă este mai bine este hipermetrop şi i se prescrie lentila cea mai puternică (valoarea acestei lentile reprezintă hipermetropia manifestă). Hipermetropia totală este formată din hipermetropia manifestă şi hipermetropia latentă. Hipermetropia latentă este determinată prin paralizia acomodaţiei. Dacă nu vede iniţial ultimul rând, poate fi: • Miop sau astigmat; 1

• Hipermetrop mare; • Afecţiune oculară organică. Se aplică iniţial lentile sferice de + 1. Dacă vede mai prost atunci este miop – se adaugă lentile concave, crescând progresiv până la cea mai mică lentilă sferică concavă care dă vederea cea mai bună. Valoarea acestei lentile este valoarea miopiei ochiului respectiv Pt. diagnosticul diferenţial se foloseşte punctul stenopeic. Dacă este mai bine, este vorba de un viciu de refracţie (≤ 4 D, + sau −). Dacă este mai rău, este vorba de o cauză organică. Dacă acuitatea vizuală nu se îmbunătăţeşte nici cu sfere pe −, nici pe + sau dacă subiectul citeşte literele eronat, atunci bănuim că este astigmat şi se folosesc cadranele de astigmatism. Metode de bruiaj – Sunt destinate obţinerii unei relaxări a acomodaţiei; dacă ochiul nu este deja miop, trebuie să-l miopizăm artificial la − 2,5 DSf printr-o sferă de înceţoşare care îi va reduce AV la aproximativ 1/10. Sfera de înceţoşare ideală poate fi estimată pornind de la datele skiascopiei; se obţine adăugând + 2,5 Dsf la sfera echivalentă determinată prin procedee obiective. Debruiajul se face scăzând progresiv (cu 0,25 DSf) supracorecţia anterioară; noua lentilă este plasată în ramă înainte de a o scoate pe precedenta.

B. Evaluarea componentei astigmate În caz de astigmatism, AV nu depăşeşte un anumit prag; sfera care procură această vedere se numeşte sferă „ în palier” şi ea corespunde sferei echivalente cu corecţia sfero-cilindrică pe care trebuie să o determinăm. Această valoare sferică plasează ochiul în faţa unui astigmatism mixt simetric (cu focare de-o parte şi de alta a retinei, la distanţe egale de aceasta). Cadranul orar Green are meridiane orare într-un cerc şi este plasat la distanţa optotipului. În mod normal, subiectul trebuie să vadă toate meridianele la fel de negre şi clare, mai puţin cel de la ora 12, care este văzut mai negru (datorită astigmatismului fiziologic). Pacientul astigmat vede unele meridiane mai clar şi altele mai şterse. Axul în care vede clar este perpendicular pe meridianul emetrop şi reprezintă meridianul astigmat. Se folosesc pt. probă lentile cilindrice pozitive sau negative, cu axul inactiv perpendicular pe meridianul astigmat. Cea mai mare lentilă cilindrică pozitivă şi cea mai mică lentilă cilindrică negativă, care dă valoarea cea mai bună reprezintă valoarea componentei cilidrice. Cilindrul încrucişat Jackson este o lentilă bicilindrică formată din 2 lentile plan cilindrice de valori egale, semne contrare şi axe perpendiculare între ele. Mânerul instrumentului este dispus pe bisectoarea unghiului drept format de axele cilindrilor Puterile cele mai utilizate ale cilindrilor sunt de 0,25 şi de 0,5. Cilindrul serveşte la: • determinarea prezenţei unui astigmatism, • precizarea axei şi puterii cilindrului corector care se află deja pe rama de probă (nu indică dacă astigmatismul este bine corectat). Principiul cilindrului Jakson este de a apropia cele 2 focare liniare de cercul de minimă fuziune fără a modifica poziţia acestuia. Dacă ochiul examinat are un astigmatism, AV se ameliorează într-o poziţie şi diminuă în alta; dacă astigmatismul este bine corectat cu lentile, pacientul nu sesizează nici o diferenţă între cele două poziţii ale cilindrului. Fanta stenopeică – ecran negru ce prezintă în centru o fantă îngustă de 1 mm. Fanta stenopeică plasată în faţa ochiului examinat limitează fasciculul razelor incidente numai la

2

cele ce traversează meridianul în lungul căruia a fost plasată fanta. Rotind fanta se pun în evidenţă două poziţii: • Una în care AV este cea mai slabă – poziţia meridianului ametrop. • Una în care AV este cea mai bună – poziţia meridianului cel mai apropiat de emetropie. Se plasează apoi alternativ pe cele două meridiane lentile sferice convergente sau divergente până la obţinerea maximului de AV pe fiecare meridian. Valoarea lentilei obţinute reprezintă refracţia pe meridianul testat şi se notează pe schema în unghi drept alături de poziţe.

C. Reevaluarea sferei Se poate face prin testul duocrom. Principiu: ochiul emetrop este cu adevărat emetrop în galben, hipermetropul în roşu, iar miopul în verde, deoarece radiaţiile roşii focalizează în spatele retinei, iar cele verzi în faţa retinei. Miopul corectat vede mai bine în roşu, iar hipermetropul subcorectat preferă verdele. Se proiectează teste pe fond bicolor verde-roşu, iar pacientul compară lizibilitatea optotipilor. Emetropia obţinută prin corecţie este confirmată când subiectul vede la fel de bine pe ambele fonduri; o preferinţă a fondului verde semnalizează o hipermetropie subcorectată.

D. Determinarea subiectivă automatizată a refracţiei oculare (optometre) Optometrul lui Badal – principiul netităţii imaginii prin deplasarea unei lentile focalizatoare interpuse între ochi şi test. Optometrul Young – se bazează pe punerea în coincidenţă a unei imagini dedublate graţie unui diafragm perforat plasat înaintea pupilei subiectului, prin deplasarea testelor. Determinarea subiectivă a refracţiei trebuie să cuprindă în final stabilirea balanţei binoculare – prin care ne asigurăm că acomodaţia a fost relaxată egal la ambii ochi. Cea mai simplă şi sigură metodă rămâne cicloplegia care permite determinarea refracţiei de bază, cât şi stabilirea acomodaţiei pe care o foloseşte pacientul. Dezavantajele metodelor subiective: • Necesită colaborarea pacientului (imposibilă la copiii mici şi simulanţi). • Nu permit suprimarea acomodaţiei prin cicloplegie. • Sunt greoaie în determinarea astigmatismelor.

II. Metode obiective de determinare a refracţiei Metodele obiective preced cel mai adesea examenul subiectiv; ele nu depind de răspunsul pacientului.

A. Skiascopia Este o metodă ce urmăreşte studiul jocului umbrei în câmpul pupilar pentru determinarea punctului remotum (cel mai îndepărtat punct văzut clar fără acomodaţie) şi a refracţiei oculare globale. Proiectând un fascicul de lumină cu ajutorul oglinzii de skiascopie în pupila ochiului examinat aceasta se colorează în roşu; deplasând oglinda în plan orizontal observăm apariţia unei umbre pupilare ce se deplasează în acelaşi sens sau în sens invers de refracţia oculară.

3

Material: skiascoapele moderne au înlocuit clasica lampă de skiascopie; fasciculul incident este produs de un bec cu halogen al cărui filament rectiliniu formează o bandă luminoasă liniară orientabilă pe 360º. Razele luminoase sunt dirijate spre ochiul pacientului printr-o oglindă înclinată al cărei centru nereflectant reprezintă sistemul de observaţie. Vergenţa fasciculului poate varia; se foloseşte fasciculul cel mai divergent. Principiu: lumina proiectată în ochiul examinat luminează o parte din retină întorcându-se spre pupila examinatorului. Dacă din fiecare punct al pupilei ochiului examinat sosesc raze în ochiul examinatorului, pupila apare iluminată toată; dacă în ochiul examinatorului vin raze numai dintr-o parte a pupilei, cealaltă este în umbră. Direcţia razelor care părăsesc ochiul examinat depinde de punctul remotum: • În cazul unei emetropii sau hipermetropii (punctul remotum se află în spatele examinatorului aflat la 1 m), umbra pupilară se deplasează întotdeauna în sens direct (în acelaşi sens cu deplasarea oglinzii). • În cazul unei miopii >1D, umbra pupilară are un mers indirect (invers mişcării oglinzii); PR este între oglindă şi ochiul examinatorului. • În cazul unei miopii de 1D, pupila examinatorului este invadată simultan de lumină şi întuneric. Examinatorul se află în PR. Tehnica: În camera obscură, subiectul priveşte un punct luminos la 5m (relaxarea acomodaţiei). Cicloplegia este indispensabilă în special la copii: la copilul mic cu atropină 1% 3 – 5 zile, la adolescent şi la adultul tânăr cu ciclopentolat, iar la adult cu midrium de 4 – 6 ori la 10 – 15 minute. Examinatorul aflat la 1 m examinează OD al pacientului cu OD, iar OS al pacientului cu OS. El priveşte prin orificiul oglinzii şi studiază mişcarea umbrei pupilare imprimând oglinzii mişcări în jurul axului orizontal sau vertical. Pentru determinarea refracţiei se folosesc lentile de probă sau riglă de skiascopie (Trousseau): ¾ Dacă umbra e directă adăugăm lentile convexe de la +0,5 în sus, din jumătate în jumătate de dioptrie în faţa ochiului examinat, urmărind aflarea lentilei care produce fenomenul punctului mort (neutralizarea sau inversarea umbrei); se adaugă algebric valoarea de −1 D şi aflăm astfel valoarea exactă a hipermetropiei. ¾ Dacă umbra e indirectă adăugăm lentile concave de la − 0,5 D, până obţinem neutralizarea umbrei; apoi adăugăm − 1 şi determinăm valoarea exactă a miopiei. ¾ Dacă umbra nu se produce = miopie de 1D. ¾ La ochiul astigmat, aspectul şi mersul umbrei diferă de la un meridian la altul; trebuie căutat meridianul principal şi apoi corectat, de asemenea meridianul perpendicular. Valoarea astigmatismului = diferenţa dintre cele două meridiane. Skiascopia este o metodă simplă, uşor de efectuat, care dă valori exacte ale refracţiei globale ± 0,5 D. Erorile provin din: • Acomodaţie – cicloplegie incompletă (mai ales la copii). • Opacităţi corneene centrale, opacităţi cristaliniene. • Keratoconus (nu se poate realiza deoarece umbra se deplasează circular). • Miopii forte (este inexactă). • Midriaza maximă (apare refracţia periferică a corneei). • Imprecizia stabilirii axului astigmat.

4

B. Oftalmoscopia Permite grosier, aflarea refracţiei globale a ochiului conform principiului focarelor conjugate; lentila care conferă maximul de claritate imaginii FO reprezintă valoarea refracţiei ochiului (după ce am scăzut refracţia examinatorului). Nu permite: • Înlăturarea acomodaţiei. • Determinarea stigmatismului.

C. Oftalmometria (keratometria, astigmometria) Principiu: keratometrele permit măsurarea razei de curbură a feţei anterioare a corneei şi refracţia feţei anterioare a corneei responsabilă de majoritatea defectelor asferice (deci de o parte din refracţia globală). Faţa anterioară a corneei joacă rolul unei lentile convexe care formează prin reflexia unui obiect calibrat, o imagine a cărei dimensiune măsurată permite evaluarea razei de curbură a corneei şi deci a astigmatismului cornean (inclusiv meridianul astigmat). Aparatura. Cel mai utilizat este aparatul Javal – Schiötz – prismă birefringentă care dedublează imaginea şi un arc perimetric circular pe care se pot deplasa două mire luminoase; pe scara gradată se pot citi: meridianul corespunzător, raza de curbură şi puterea dioptrică. În centrul arcului se află ochiul examinat. Cele două mire sunt: • Pătrat tăiat de o linie orizontală neagră (linia de credinţă – Foix). • Scară dublă cu trei trepte tăiate de o linie orizontală neagră (o treaptă = o dioptrie). Peretele anterior al fiecărei mire e acoperit cu sticlă roşie, respectiv verde. Tehnica: Observatorul priveşte printr-o lunetă telescopică imaginile reflectate pe zona centrală a corneei dedublate de o prismă. Mirele sunt deplasate pe arcul perimetric până la atingerea celor din mijloc, iar liniile Foix să se alinieze; se citeşte axul meridian orizontal. Dacă în meridianul perpendicular (vertical), afrontarea mirelor nu se schimbă, corneea este perfect simetrică; în caz de astigmatism, mirele se suprapun sau se depărtează cu una sau mai multe trepte: • Dacă în meridianul vertical, mirele se suprapun, acesta este mai refringent cu 1 – 3 D → astigmatism direct, conform regulei. • Dacă mirele se depărtează în meridianul vertical → astigmatism invers. • Dacă mirele rămân în contact, dar nu se află la acelaşi nivel, deplasăm arcul până ce liniile ajung în continuitate → astigmatism oblic. • Când mirele formează între ele un unghi care împiedică alinierea lor → astigmatism neregulat (keratocon, cicatrice). Valorile obţinute prin keratometrie sunt utilizate şi în calculul puterii cristalinelor artificiale. Keratometrele sunt instrumente fiabile, precise, dar măsoară numai astigmatismul feţei anterioare a corneei.

D. Refractometria Este o metodă de determinare a refracţiei globale în cele două meridiane principale şi înclinaţia totală a acestora (se bazează pe principiul oftalmoscopiei indirecte).

5

Principiu: testul proiectat pe retina subiectului determină un fascicul reflectat (diferit în funcţie de ametropia lui), imagine care se compară cu testul iniţial. Aparate: refractometre (Hartinger, Rodenstock, Thorner). Ele utilizează jumătate din pupilă pt. proiecţia testului şi jumătate pt. observaţie. Refractometrul Hartinger proiectează o miră formată din 2 jumătăţi de linii paralele orizontal şi două jumătăţi de linii verticale, perpendiculare pe primele. Scara gradată indică refracţia în dioptrii şi meridianul. Tehnica: se proiectează mira pe suprafaţa corneei; la ochiul ametrop aceasta nu e clară; se clarifică imaginea cu ajutorul butoanelor laterale, apoi citim gradul ametropiei. În astigmatism, cele două jumătăţi de mire sunt descentrate; încercăm să le reaşezăm în prelungire şi notăm axul şi puterea în dioptrii. Tehnica permite evaluarea refracţiei totale (după cicloplegie), cât şi înclinaţia exactă a axului astigmat.

E: Retinoscopia Similară ca principiu skiascopiei. Se foloseşte retinoscopul, un instrument asemănător oftalmoscopului, cu ajutorul căruia o rază luminoasă este direcţionată spre retina pacientului şi mişcată în aria pupilară; se adaugă totodată şi lentila de probă. Privind prin retinoscop şi comparând mişcarea luminii reflectate de retina subiectului cu mişcarea luminii retinoscopului, putem selecta luminile care vor corecta defectul de refracţie – valoarea refracţiei. Este necesară suprimarea acomodaţiei: la adult, punându-l să privească fix un obiect aflat la distanţă, iar la copii, prin paralizia temporară a acomodaţiei (coliruri parasimpatolitice). Este singura modalitate corectă de determinare obiectivă a refracţiei totale la copiii mici, persoane retardate, pacienţi surzi sau senili.

F. Autorefractometria (refractometrie obiectivă automatizată) Este o metodă electronică de realizare a skiascopiei. Principiu: aparatele sunt formate în general din: • Un sistem de iluminare a retinei în infraroşu (nu solicită acomodaţia). • Un sistem de detecţie – calitatea fasciculului emergent este analizată de receptori fotoelectrici ce transcriu semnalul primit în componente sfero-cilindrice. • Un sistem de aliniere a ochiului: centrarea sistemului optic al refractometrului este obţinută în funcţie de mirele care trebuie aliniate în aria pupilară pe un monitor video. • Un sistem de relaxare a acomodaţiei graţie unei mire de fixaţie care este văzută când clar când flu, fie animată de o mişcare de du-te vino. • Un sistem de afişaj digital cuplat la o imprimantă. Tehnica: după informarea pacientului despre necesitatea fixării mirei, refracţia este măsurată la ambii ochi; măsurătoarea necesită mai puţin de o secundă pt. aparatele recente. Rapiditatea permite şi examinarea copiilor mici. Utilizarea este simplă; orice pacient poate beneficia de o autorefractometrie, chiar înainte de măsurarea AV. 6

Performanţele lor depăşesc deseori skiascopia manuală, mai ales în determinarea astigmatismelor oblice. Refractometria automatizată nu se poate substitui refracţiei subiective tradiţionale, mai ales în caz de tulburări ale mediilor, pupilă strânsă, ametropie forte, astigmatisme neregulate. Skiascopia manuală rămâne indispensabilă la copilul mic care nu cooperează suficient pt. a i se face autorefractometrie.

G. Biometria Măsurarea lungimii axiale a globului ocular prin ultrasonometrie permite studiul refracţiei oculare la ochiul afak în vederea corecţiei cu lentile aeriene, de contact sau IOL. Constituie unul din parametrii esenţiali de calcul preoperator al puterii dioptrice a implantului în extracţia cristalinului cataractat.

7

Corecţia cu lentile aeriene şi de contact în ametropii Ametropiile Ametropiile reprezintă modificări ale refracţiei statice a ochiului în care fasciculele de raze venite paralel de la infinit se întâlnesc într-unul sau mai multe focare situate fie înaintea, fie în spatele retinei. Clasificare: 1. Sferice – abaterea interesează numai poziţia focarului imagine în raport cu retina, forma focarului rămânând punctiformă. a. Focarul principal poate fi situat în spatele retinei – hipermetropie. b. Focarul principal poate fi situat în faţa retinei – miopie. 2. Asferice – focarul nu mai este punctiform. a. Abaterea de la sferă are un caracter geometric regulat (calotă torică) – astigmatisme regulate. b. Abaterea de la sferă are un caracter neordonat, variat de la un punct la altul – astigmatisme neregulate. Corecţia ametropiilor se face în funcţie de vârstă, capacitatea de colaborare a subiectului, tipul de viciu de refracţie determinat obiectiv şi subiectiv. Lentilele folosite pot fi: • Aeriene • De contact • Intraoculare o Implante intracorneene o Implante de cristaline artificiale de CA, CP.

I. Corecţia ametropiilor cu lentile aeriene Lentila aeriană este un mediu transparent delimitat de 2 suprafeţe dintre care cel puţin una este curbă. Lentilele sferice, pozitive sau negative sunt secţiuni dintr-o sferă, iar lentilele cilindrice sunt secţiuni dintr-un cilindru; acestea au axul paralel cu axul cilindrului din care au fost făcute. Axul notat pe lentilă este axul indiferent; axul activ este cel perpendicular pe axul indiferent. Puterea lentilelor aeriene se măsoară în dioptrii; valoarea dioptrică este inversul distanţei focale: D = 100/F (o lentilă de 1D are focarul la distanţă de 1m. Există lentile: • Lentile filtrante – se caracterizează prin transmiterea selectivă a anumitor lungimi de undă şi prin posibilitatea de a absorbi parţial sau total anumite zone din spectrul electromagnetic. Nuanţe: gri (absorbţie bună UV), verde (absorbţie bună UV, IR), maro (absorbţie medie în zona radiaţiilor vizibile). • Lentile fotocromatice –au o absorbţie variabilă în funcţie de intensitatea radiaţiilor care le traversează, proprietate reversibilă indefinită; devin mai întunecate la lumină intensă; închiderea e mai rapidă ca deschiderea. Pot fi din sticlă sau plastic; nuanţele sunt gri sau maro. Au filtru UVA şi UVB. • Lentile antireflex. 1

A. Corecţia hipermetropiei În ochiul hipermetrop sistemul dioptric nu posedă suficientă putere convergentă pt. lungimea sa axială, de aceea, imaginea unui obiect aflat la infinit va fi localizată în spatele retinei. Dacă există suficientă putere acomodativă, vergenţa acestor raze poate fi crescută, astfel încât să focalizeze pe retină. Hipermetropia latentă este prezentă când se priveşte un obiect aflat la distanţă. La ochiul hipermetrop non-acomodativ, razele luminoase ce vin din planul retinei vor fi divergente şi considerând un punct retinian drept obiect, imaginea sa va fi virtuală şi localizată în spatele ochiului; punctul remotum al ochiului hipermetrop se află în spatele retinei. Corecţia se face cu lentile convergente (pozitive) în funcţie de vârstă, valoarea defectului şi tulburările obiective şi subiective pe care le prezintă subiectul. Hipermetropia totală = hipermetropia manifestă + hipermetropia latentă. La adult se corectează în general hipermetropia manifestă – cea mai mare lentilă convergentă care dă o acuitate vizuală optimă şi maximum de confort, astfel fiind suprimate hipermetropia latentă şi efortul de acomodaţie. Adultul cu hipermetropie mică care vede bine la distanţă, va purta doar corecţie pt. aproape. Presbitul (după 38 de ani, cu atât mai devreme cu cât hipermetropia e mai mare), va purta corecţie diferită corespunzătoare pt. aproape, eventual ochelari bifocali sau progresivi. Când se asociază anizometropia mare sunt preferabile LC. La adultul vârstnic, hipermetropia totală = hipermetropia manifestă. La tineri, corecţia se stabileşte după cicloplegie. Dacă există o hipermetropie moderată care este compensată prin acomodaţie şi nu există jenă funcţională, nu trebuie corectată. Dacă are dificultăţi la distanţă şi citit, se prescrie un ochelar permanent – lentila cea mai puternică cu care vede 1. La copil se determină refracţia după atropinizare. Hipermetropia totală = hipermetropia latentă datorită puterii crescute de acomodaţie. Corecţia se face în funcţie de echilibrul oculomotor (dacă există heteroforie sau strabism manifest). Hipermetropiile sub 2 D nu se corectează dacă nu există strabism. Hipermetropiile peste 3 D fără tulburări strabice se corectează: • ½ din Htotală + 1 • 2/3 din Htotală • Htotală − 1 Când există tulburări de vedere binoculară, se va prescrie corecţie totală. Dacă există un strabism acomodativ, unghiul dispare la corecţia optică totală. Dacă strabismul este parţial acomodativ, unghiul dispare la distanţă, dar rămâne un unghi rezidual la aproape – se poate prescrie un ochelar bifocal.

B. Corecţia miopiei Miopia este starea de refracţie oculară în care razele ce cad paralele pe ochi îşi formează focarul lor înaintea retinei. Sistemul dioptric posedă o putere convergentă excesivă pt. o lungime axială dată şi astfel imaginea unui obiect aflat la infinit va fi situată undeva în faţa retinei; este necesar să mutăm obiectul mai aproape de ochi, astfel încât focarul să migreze posterior şi imaginea să fie focalizată pe retină. Punctul remotum este situat în faţa ochiului, dar nu la infinit. Corecţia se face cu lentile divergente şi anume cea mai mică lentilă divergentă ce dă vederea ea mai bună (pt. a nu-l supracorecta transformându-l în hipermetrop şi obligându-l să acomodeze). 2

La copii se foloseşte cicloplegia cu atropină. Corecţia trebuie să fie întotdeauna totală, pt. a favoriza dezvoltarea intelectuală. Se recomandă portul permanent al ochelarilor. La adulţii cu miopie sub 3 – 4 dioptrii, corecţia se face doar la distanţă. Miopul de 1 D acomodează între 1 m şi 25 cm, miopul de 2 D acomodează între 50 şi 25 cm, cel de 3 D între 33 cm şi 25 cm, iar miopul de 4 D are PR la 25 cm şi nu are nevoie de ochelari la citit. Miopii adulţi peste 5 D necesită două perechi de ochelari distanţă – aproape. Miopul devine presbit mai târziu, după 45 – 50 de ani. Tratamentul optic al miopiei maligne se face cu corecţie subtotală având în vedere că lentila ce ar furniza corecţie totală reduce dimensiunea imaginii retiniene sub minimul vizibil. Pt. ameliorarea AV se recomandă LC.

C. Corecţia astigmatismului În astigmatism, puterea refractivă nu este aceeaşi pe toate meridianele. În astigmatismul regulat, meridianele principale sunt perpendiculare. Corecţia se face cu lentile cilindrice sau sfero-cilindrice aşezate cu axul perpendicular pe meridianul astigmat; subiectul participă la stabilirea axului deplasând lentila cu mişcări fine în rama de probă. Cilindrii distorsionează imaginea (anizeiconie meridională); pt. a reduce distorsiunea reducem puterea cilindrului la adult. În general copiii acceptă corecţia totală a astigmatismului. La copil şi la tânăr, corecţia se face după cicloplegie. • Astigmatismul simplu se corectează cu lentila cilindrică pozitivă cea mai mare sau negativă cea mai mică, care dă vederea cea mai bună şi este bine tolerată. • În cazul astigmatismului compus, valoarea astigmatismului este dată de diferenţa dintre cele 2 meridiane principale. După 40 de ani se adaugă sfera conform presbiopiei. • Astigmatismul mixt este corectat de asemenea în funcţie de vârstă şi de activitatea desfăşurată cu lentile sfero-cilindrice. Prin convenţie internaţională, astigmatismele mixte au cilindrul negativ. Atât astigmatismul compus cât şi cel mixt pot fi corectate cu combinaţii de cilindrii, dar care în general sunt greu de tolerat. Astigmatismul neregulat poate fi corectat cu LC dure sau chirurgical (keratoplastie).

D. Corecţia anizometropiilor Anizometropia este prezentă atunci când diferenţa de refracţie dintre cei doi ochi este mai mare de 2 D. Poate fi însoţită sau nu de ambliopie. În ceea ce priveşte corecţia cu lentile aeriene, se poate tolera o diferenţă între ochi de 2,5 – 3 D. Se începe cu stabilirea corecţie optice monoculare până la izoacuitate, apoi se verifică VB; dacă este dificilă, se scad progresiv dioptriile ochiului mai slab până se obţine o VB confortabilă. Diferenţele mari între ochi constituie indicaţie pt. corecţia cu LC. Corecţia se asociază cu tratamentul specific ambliopiei. Anizometropia produce o inegalitate a dimensiunii imaginii retiniene (anizeiconie), care persistă chiar dacă corecţia optică este optimă şi are repercusiuni asupra VB.

3

II. Corecţia ametropiilor cu LC Definiţie. LC sunt mici meniscuri din material plastic care sunt aplicate pe cornee, de care aderă datorită forţelor de atracţie intermoleculare (forţele Van der Waals). Cercetările au fost îndreptate spre obţinerea unor LC cu: • Permeabilitate crescută la oxigen. • Grad de hidratare crescut. • Grosime minimă. Calitatea LC depinde de mai mulţi coeficienţi: ¾ Coeficientul de difuziune pt. oxigen într-un anumit material (D). ¾ Coeficientul de solubilitate al oxigenului în acel material (K). ¾ Coeficientul DK (permeabilitatea materialului) – proporţională cu conţinutul în apă. ¾ Fluxul de oxigen ce trece prin lentilă = (DK / L) × Δp, unde L = grosimea lentilei, iar Δp = forţa de antrenare (diferenţa de presiune dintre faţa anterioară şi cea posterioară). Tipuri şi design-uri 1. LC dure pot fi: a. Corneo-sclerale – acoperă o mare parte a conjunctivei bulbare. b. Corneene – limitate la aria precorneeană. Aceste lentile rigide (gaz permeabile) pot fi confecţionate din: ¾ PMMA ¾ Acetilbutinat de celuloză ¾ Acrilat de silicon ¾ Fluoropolinuri ¾ Mixturi fluororpolinuri – acrilat de silicon Avantajele LC dure: ƒ Ideale în corecţia astigmatismelor neregulate şi a keratoconusurilor. ƒ Performanţe vizuale bune. ƒ Durabilitate. ƒ Pot fi utilizate în prezenţa tulburărilor de secreţie lacrimală. Dezavantaje: ƒ Mobilitate crescută, instabilitate la clipit. ƒ Adaptare mai dificilă. ƒ Hidrofilie redusă. 2. LC moi – au grad de hidratare crescut şi permeabilitate crescută la oxigen, alterează mai puţin metabolismul cornean, având o toleranţă bună şi putând fi purtate prelungit. Tipuri: a. Hidrofilie slabă 38 – 40% - din HEMA (hidroximetacrilat) • Corneo-sclerale – cu diametru de 15 mm. • Corneo-limbice – cu diametru 12,5 – 13 mm. b. Hidrofilie medie 40 – 60% c. Hidrofilie crescută 70% - Hema şi PVP (polivinil pirolidon); rezervate portului prelungit. d. Puternic hidrofile 85%. e. Lentile hidrofilizate în suprafaţă – cu silicon (hidrofob). Avantaje: ƒ Adaptare rapidă, confort. ƒ Mai stabile (copii, sportivi). 4

ƒ Se pretează portului prelungit. ƒ Leziuni corneene minime şi rare 3. Piggy-back – o lentilă moale ca suport pt. o lentilă dură. Indicaţiile LC 1. Estetice şi psihologice 2. Optice: a. Miopie forte (ameliorează AV deoarece imaginea retiniană este mai mare). b. Afakia unilaterală – este singura posibilitate pt. restabilirea VB; în cea bilaterală este redusă restrângerea câmpului vizual şi aberaţiile sunt mai reduse. c. Anizometropii – se corectează şi se restabileşte VB. 3. Profesionale: a. Sportivi. b. Artişti. 4. Terapeutice: a. Astigmatismul neregulat, keratoconus. b. Defecte epiteliale persistente. c. Eroziuni corneene recurente. d. Keratopatia buloasă. e. Protecţia corneei în trichiazis sau în keratopatia de expunere. Contraindicaţii LC • • • • • • • • • •

Lipsa motivaţiei. Imposibilitatea asigurării unei întreţineri şi igiene corecte. Probleme de manualitate – artrite, Parkinson. Teren nevrotic. Afecţiuni corneene – anestezia şi hipoestezia corneei, sindrom sicca.. Inflamaţii ale conjunctivei şi corneei. Glaucomul cu unghi închis. Boli retiniene – DR, hemoragii. Probleme legate de mediu: coafeze, chimişti, mecanici auto. Epilepsie.

Avantajele corecţiei cu LC 9 Corecţie constantă în toate direcţiile. 9 Pot compensa astigmatismul corneean anterior în proporţie de 90% (LC dure), respectiv 20% (lentile moi). 9 Câmp vizual normal (lipsesc ramele). 9 Sunt suprimate diferenţele de efect prismatic din anizeiconie. 9 Imaginea obţinută este mai aproape de realitate. 9 Luminozitate sporită (grosime mai mică; sunt eliminate reflexele parazite de pe faţa anterioară datorită meniscului lacrimal şi pleoapelor) Complicaţiile LC 1. Conjunctivita alergică – mai ales la tiomersalul din soluţii. 2. Conjunctivita cu papile gigante. 5

3. Keratoconjunctivita limbică superioară. 4. Edem epitelial (secundar hipoxiei) – voal Scattler: senzaţie de înceţoşare şi inele colorate în jurul surselor de lumină. 5. Vascularizaţia corneeană (ca răspuns la hipoxie) – mai ales la cele cu port prelungit, la limbul superior. 6. Infiltrate corneene sterile. 7. Keratita microbiană – cea mai gravă complicaţie. De obicei trebuie căutată cauza: ƒ CS între lentilă şi cornee. ƒ Defect de adaptare. ƒ Purtare prelungită. ƒ Eroziuni periferice prin defect de contur al lentilei. Corecţia ametropiilor cu LC este precedată de un examen riguros al refracţiei şi de determinarea cât mai exactă a puterii lentilelor aeriene care dau cea mai bună acuitate vizuală. dacă sub ± 4 D distanţa ochi – lentilă aeriană este neglijabilă, peste ± 4 D trebuie să ajustăm dioptria LC (există tabele de conversie). În cazul hipermetropiei mai mari de + 4 D, LC are dioptrie mai mare decât cea aeriană. În cazul miopiei mai mari de − 4 D, LC are dioptrie mai mică decât cea aeriană.

A. Miopia Este cel mai corectat tip de ametropie şi cea mai frecventă indicaţie pt. LC. Inconvenientele corecţiei cu LC la miopi sunt legate de sincinezia acomodaţie – convergenţă: corectarea defectului poate pune în evidenţă semnele clinice de insuficienţă de convergenţă, de aceea se evită supracorectarea miopiei (este preferabilă o uşoară subcorecţie, mai ales la cei aproape presbiţi). LC moi hidrofile au avantajul stabilităţii şi confortului, în schimb expun corneea la hipoxie periferică (efect de garou şi efect de ventuză sub lentilă) şi deci, la neovascularizaţie limbică. Lentilele rigide gaz permeabile sunt mai puţin confortabile şi stabile, deşi ele menajează limbul.

B. Hipermetropia Corecţia cu LC trebuie să ţină cont de faptul că trebuie majorată corecţia. Hipermetropii văd prost la aproape şi de aceea, îşi pun mai greu LC pe ochi. Prin faptul că au grosimea maximă la centru, LC convexe antrenează un deficit al respiraţiei epiteliului cornean central, de unde şi precaritatea portului permanent de LC la hipermetrop şi expunerea la complicaţii legate de hipoxie.

C. Afakia Corecţia afakiei cu LC este mai puţin folosită azi, când implantul de IOL a devenit principalul mijloc de corecţie; indicaţiile se referă la pacienţii deja afaci, care nu pot beneficia de implant secundar, fie cazuri posttraumatice. Reuşita adaptării lentilelor depinde de calitatea soclului corneoscleral şi de valoarea funcţională a ochiului; este importantă şi transparenţa corneei. În cazul copiilor, LC trebuie adaptată cât mai precoce postoperator posibil, pt. a evita instalarea ambliopiei prin deprivare. Se pot folosi LC moi (calitate vizuală optimă, centrare excelentă) sau rigide gaz permeabile. Se pot folosi lentile uşor colorate (afakia este însoţită de fotofobie). 6

D. Presbiţia Există 3 posibilităţi: 1. Lentile multifocale bazate pe principiile: a. Opticii geometrice – bifocale, multifocale. b. Opticii fizice – cu difracţie. Reuşita corecţiei depinde de 3 factori: • Condiţiile de iluminare care influenţează jocul pupilar. • Adaptarea riguroasă, cu centrare perfectă şi mobilitate redusă. • Modificări anatomice şi fiziologice legate de vârstă (deficite lacrimale). 2. Tehnica monovision – corecţie diferenţiată, care constă în miopizarea unui ochi pt. aproape. Pacientul foloseşte un ochi preferenţial pt. aproape şi unul preferenţial pt. distanţă. Procedeul foloseşte lentile sferice simple. 3. Soluţii mixte: multifocale + monovision. Un ochi este echipat cu o lentilă multifocală (favorizând vederea la distanţă), iar celălalt este miopizat.

E. Astigmatismul Stabilirea corecţiei cu LC este precedată de keratometrie. Pt. astigmatismele simple sau compuse mai mici de 1 – 1,5 DCyl se pot prescrie LC moi calculând echivalentul sferic: LC = sf + cyl/2. În cazul astigmatismelor simple sau compuse între 1,5 – 3 DCyl, se folosesc LC torice. În cazul keratoconusului sau astigmatismelor mai mari de 3 – 3,5 DCyl, se folosesc LC dure.

!!! LC dure – Ro = (K + k)/2 Ro < 7,7 → diametrul va fi între 7,7 şi 8,2. Ro > 7,8 → diametrul va fi 9 – 9,5. LC moi Ro = K + 1,2 la 1 mm Diametrul este 10 – 12 mm → LC = 13 mm. Diametrul este 12mm → LC = 13,5 – 15 mm.

Lentilele prismatice se folosesc pt. corectarea heteroforiilor:

• Pt. esoforie – baza temporal. • Pt. exoforie – baza nazal. • Hiperforie –baza inferior. • Hipoforie – baza superior. Valoarea primelor nu trebuie să depăşească jumătate din valoarea defectului găsit împărţită la ambii ochi. Ex. la un defect de 12º esoforie, se vor prescrie 3º baza temporal la ambii ochi. Corecţi optică poate fi asociată cu prisme. Dacă heteroforia nu e prea mare pot fi folosite sticlele sferice descentrate (se obţine astfel efect prismatic). • În esoforie, sticlele convexe trebuie apropiate (DIP mică). • În exoforie, sticlele concave trebuie îndepărtate (DIP mai mare). Uneori sunt greu tolerate. Măsura descentrării lentilei se obţine prin formula: d = 0,91α/D. d = descentrarea în mm, α = efectul prismatic, în grade, dorit, D = puterea lentilei descentrate în dioptrii. 7

8

Câmpul vizual Reprezintă totalitatea punctelor din spaţiu pe care un ochi imobil le poate percepe. Noţiunea este corelată cu ochiul în poziţie primară. Testarea câmpului vizual furnizează informaţii topografice asupra întregului analizator vizual, la nivel de recepţie, de transmisie şi de analiză corticală. Câmpul vizual monocular, teoretic circular, este limitat de proeminenţele osoase ale feţei, în sectorul nazal, inferior şi superior. Limitele medii sunt: temporal 90º, nazal 50 – 60º, superior 45 – 55º, inferior 60 – 70º. Câmpul vizual binocular, este reprezentat de spaţiul perceput de ambii ochi imobilizaţi în poziţie primară. Are o zonă centrală de aprox. 120º în care percepţia este binoculară,iar de fiecare parte temporală există o zonă de 30º în care percepţia este monoculară. Câmpul de vedere binoculară este mai întins şi corespunde spaţiului explorat de ambii ochi în mişcare (depinde de amplitudinea mişcărilor oculare – CV al privirii). CV panoramic este şi mai extins: se obţine prin mişcarea ochilor şi capului. Câmpul vizual poate fi descris ca „o insulă de vedere înconjurată de o mare de întuneric”. Nu este un plan neted, ci este o structură tridimensională asemănătoare cu un deal de vedere. Acuitatea este maximă în “vârful dealului” (foveea) şi scade progresiv spre periferie, panta nazală fiind mai abruptă decât cea temporală. Scotomul fiziologic este localizat temporal între 10º şi 20º. Termeni perimetrici 1. Pragul diferenţial = luminozitatea unui test care e perceptibil pe un fond luminos de referinţă. 2. Pragul vizibil (treshold) = luminanţa unui stimul dat (măsurat în asb - apostili sau dB) la care este perceput 50% din timp când este prezentat static (luminanţa unui stimul care e perceput în 50% din timp). Pragul este determinat prin creşterea intensităţii stimulului cu 0,1 paşi log. Pt. stabilirea pragului se fac 5 măsurători în acelaşi loc. Pragul e flancat de stimuli sub şi supra. Ochiul uman necesita 10% modificare în luminozitate pentru a face diferenţa între stimulii luminoşi. De exemplu, la o iluminare background de 0,1 asb, ochiul poate determina un stimul luminos care este cu 0,01 asb mai intens, în timp ce la o iluminare background de 1000 asb, ochiul necesită un stimul care este cu 100 asb mai intens pentru a detecta diferenţa. Sensibilitatea prag este mai mare în fovee şi scade progresiv spre periferie. După 20 ani, sensibilitatea foveei scade cu 1 dB/10 ani. De exemplu, sensibilitatea foveei la 20 ani este de 35 dB, la 30 ani este de 34 dB şi la 70 ani este de 30 dB. 3. Izopterele unesc puncte de pe retină cu aceeaşi sensibilitate. Pe măsură ce dimensiunea şi luminanţa unei ţinte sunt micşorate, aria în interiorul căreia poate fi percepută scade, astfel încât se formează o serie de cercuri din ce în ce mai mici numite izoptere. Izopterele seamănă cu nişte linii de contur pe o hartă care cuprinde o zonă în care o ţintă cu o mărime dată este vizibilă. O eroziune pe “linia de coastă” a insulei va cauza o indentaţie a tuturor izopterelor în zona afectată. 4. Scotomul este de arie de pierdere a vederii înconjurată de vedere. Un scotom absolut reprezintă o pierdere totală a vederii. Chiar ţinta cea mai mare şi cea mai luminoasă nu poate fi percepută. Un scotom relativ este o arie de pierdere parţială a vederii în care ţinte mai mari şi mai luminoase pot fi văzute, în timp ce ţinte mai mici şi mai puţin luminoase nu pot fi văzute. Un scotom poate avea margini în pantă astfel încât un scotom absolut este înconjurat de un scotom relativ. 1

Factorii care influenţează CV A. Factori care ţin de stimul – luminanţa stimulului şi contrastul. Cu cât luminanţa e mai mare cu atât stimulul este mai uşor de perceput. Stimulul este prezentat pe un fond luminat, contrastul necesar pt. detectare, corespunzând pragului sensibilităţii diferenţiale: C = (Lt – Lf)/Lf. a. Luminanţa fondului influenţează contrastul. Dacă luminanţa creşte de la scotopic la fotopic, sensibilitatea de contrast diminuă progresiv. În fotopic, curba prezintă un maxim central ce corespunde maculei; de-o parte şi de alta sensibilitatea scade rapid (mai abrupt de partea nazală). În scotopic, curba are o depresiune centrală, în jurul căreia se observă o zonă de maximă sensibilitate, după care sensibilitatea scade progresiv spre periferie. În mezopic, curba are aspect de boltă turtită. b. Suprafaţa testului. Între sensibilitatea prag şi suprafaţa angulară a testului există o relaţie de inversă proporţionalitate. Prin modificarea intensităţii stimulului şi a mărimii acestuia, se pot obţine teste echivalente. Dacă se menţine constantă luminanţa fondului, se obţin înregistrări identice pt. teste cu suprafaţă mare şi luminanţă mică şi pt. teste cu suprafaţă mică şi luminanţă mare. Dizarmoniile fotometrice se întâlnesc teoretic în afecţiuni retiniene preganglionare şi se caracterizează prin faptul că testele cu suprafaţa mare şi intensitatea mică sunt percepute mai bine decât testele cu suprafaţă mică şi luminanţă mare. La perimetria Goldmann, stimulii sunt circulari şi au dimensiuni standard de la 0 la V (0 = 1/16 mm2, I = ¼, II = 1, III = 4, IV = 16, V = 64). În perimetria statică automatizată, talia spotului este constantă (III de la Goldmann), iar intensitatea este cuantificată în dB. c. Culoarea testului. Lungimea de undă a stimulului influenţează suprafaţa câmpului vizual. Limitele periferice ale CV scad în ordinea: albastru, verde, roşu. În periferia statică, un stimul roşu determină scăderea sensibilităţii periferice, iar un stimul albastru determină o depresiune la nivelul maculei. Albastru – galben, testare pericentrală, pt. debut de glaucom; fondul galben saturează bastonaşele, iar stimulul albastru stimulează conurile albastre. d. Viteza de deplasare are importanţă în perimetria cinetică; mişcările de translaţie ale stimulului excită mai multe celule senzoriale şi adiţionează răspunsul prin sumaţie spaţială, antrenând un răspuns mai rpecoce. Cu cât viteza este mai mare, cu atât fenomenul e mai evident. Se apreciază că viteză de 5 grade / secundă nu modifică izopterele periferice. e. Durata de prezentare a testului are importanţă în perimetria statică; pt. durate scurte de prezentare există o relaţie între durata şi luminanţa stimulilor – legea Bloch ↔ ΔL × T = constant. Reciprocitatea există numai pt. stimuli cu suprafaţă mică (nu intervin fenomenele de sumaţie spaţială). Dacă durata de prezentare creşte, reciprocitatea nu se mai păstrează. Dacă stimulul rămâne mult timp imobil, dispare; fenomenul de adaptare descris de Troxler. Pe de altă parte, pragul creşte proporţional cu scăderea duratei. Se alege o durată de prezentare între 0,5 – 1 secundă. B. Factori care ţin de pacient 1. Mioza scade sensibilitatea prag în câmpul periferic şi creşte variabilitatea în câmpul central atât la ochii normali cât şi la cei glaucomatoşi. Pupilele mai mici de 3mm trebuie dilatate înainte de perimetrie. Midriaza determină tulburări de acomodaţie; de asemenea intervin aberaţiile sferice ale periferiei cristalinului. Se reduce

2

2. 3.

4.

5. 6.

7.

8.

suprafaţa câmpului şi creşte pragul de sensibilitate. Diametrul pupila optim este între 3 – 6mm. Opacităţile cristaliniene au un efect profund asupra câmpului vizual, efect exagerat de mioză. Erorile necorectate de refracţie pot duce la o scădere semnificativă în sensibilitatea centrală. Dacă un pacient hipermetrop care de obicei poartă lentile de contact este testat purtând ochelari, aceasta va avea un efect de magnificaţie şi de lărgire a unui scotom prin comparaţie cu lentilele de contact. Purtarea ochelarilor determină amputarea izopterelor periferice datorită ramelor. Pe de altă parte, lentilele convexe strâmtorează CV, iar cele concave îl măresc prin efectul prismatic. Vârsta – sensibilitatea retiniană scade cu vârsta determinând o îngustare concentrică a izopterelor periferice şi o scădere a valorilor sensibilităţii retiniene în punctele de testare. Sensibilitatea scade cu 70 – 100 dB la 10 ani (mai accentuat la periferie decât în centru). Creşterea pragurilor de sensibilitate este determinată de mioză, tulburări cristaliniene, alterarea celulelor fotoreceptoare şi pierderea de fibre optice. Ptoza, chiar mică, poate rezulta în supresia câmpului vizual superior. Adaptarea retiniană inadecvată poate să duca la erori dacă perimetria este făcută curând după oftalmoscopie. Sensibilitatea maximă retiniană se obţine după o perioadă de adaptare la luminozitatea fondului, care durează 10 – 15 minute. Fixaţia instabilă este responsabilă de deplasarea izopterelor şi de modificarea valorilor sensibilităţii retiniene în punctele testate. Compromite astfel veridicitatea înregistrării. În perimetria cinetică, urmărirea menţinerii fixaţiei se face permanent de către examinator. În perimetria statică, menţinerea este controlată prin monitorizarea petei oarbe (aleatoriu se trimit stimuli în pata oarbă; dacă subiectul înregistrează semnalul, înseamnă că nu menţine fixaţia, iar înregistrarea se opreşte automat. Cooperarea pacientului este un factor important. Acest parametru intervine şi mai mult în determinarea statică computerizată: lipsa de atenţie la persoane vârstnice, cu nivel intelectual redus, persoane cu deficienţe psihice modifică indicii vizuali şi compromite valoarea înregistrării. Fatigabilitatea scade cooperarea.

Aparatele pot fi: 1. După suprafaţa fondului pe care se proiectează testul: a. Plane – ecrane campimetrice. b. Cupole – perimetre. 2. După modul de prezentare a testului: a. Dinamice. b. Statice. 3. După luminanţa fondului: a. Fotopice. b. Mezopice. c. Scotopice.

3

4. După maniera de lucru: a. Manuale b. Automate. Campimetrul este un ecran plan de culoare neagră, al cărui centru este marcat de un punct pe care subiectul trebuie să îl fixeze tot timpul examinării. Iluminarea fondului trebuie să fie standardizată şi permite studiul la 3 niveluri diferite: scotopic, mezopic şi fotopic. Există mai multe tipuri de campimetre: Wecker, Jayle şi Mosse, Bjerrum. Subiectul este aşezat la 1 sau 2 m în faţa ecranului, cu corecţie adecvată pt. această distanţă. Dimensiunea testului se alege în funcţie de acuitatea vizuală. Până la 50 de ani se utilizează testul 1/1000, după 50 de ani 1,5/1000. Dacă AV este sub ½, se utilizează testul de 3/1000. Examinarea începe prin delimitarea zonei centrale a petei oarbe. Ulterior, se explorează fiecare meridian din periferie spre centru. Campimetria oferă o examinare fidelă a zonei centrale a CV, până la 30º. Examinarea e rapidă, nu oboseşte bolnavul, iar aparatura este ieftină. Există şi campimetre maculare, folosite pt. testarea centrală, până la 10º în jurul fixaţiei. Dezavantaje: 9 Nu poate testa zona periferică a CV 9 Imposibilitatea controlului fixaţiei. Perimetrele cu cupolă sunt aparatele cele mai folosite azi în testarea CV. Sunt adaptate atât la explorarea cinetică, cât şi la cea statică, manuală sau automatizată. Perimetria cinetică (manuală, Goldmann) Fond emisferic alb cu raza de 33 cm. Mărirea stimulului variază în progresie geometrică: 1/16 mm, ¼, 1, 4, 16, 64. Intensitatea stimulului poate fi variată în 4 trepte: 31,5 asb, 100 asb, 315 asb, 1000 asb. Cu aceste valori se formează perechi (V/1, IV/2, III73, II/4, I/5) care au eficienţă luminoasă egală şi cu care se pot trasa izoptere identice. Iluminarea fondului e omogenă şi poate varia între 0,01 asb şi 31,5 asb. Instrumentul permite trasarea a 24 de izoptere. În practică se testează 4 – 5 izoptere. Examinarea începe cu ochiul cu AV mai bună după o perioadă de preadaptare de 5 – 10 minute, timp în care pacientul fixează punctul central. Spotul cu mărimea şi intensitatea dorită este deplasat cu ajutorul unui tambur, cu viteza constantă de 5 grade / secundă dinspre periferie spre centru. Se notează pe schemă momentul în care spotul este văzut. Observatorul verifică poziţia ochiului subiectului cu ajutorul unei lunete. Aceasta permite măsurarea diametrului pupilar, cu ajutorul unei scale micrometrice. Perimetria statică (cantitativă) Poate fi manuală sau automatizată. Foloseşte un test de dimensiune fixă pe un fond cu luminanţă uniformă şi constantă. Se numeşte statică, deoarece în timpul examinării spotul rămâne imobil în punctul examinat. Elementul variabil este luminanţa stimulului care condiţionează percepţia acestuia de către subiect. Avantajele constau în sensibilitatea mai mare în decelarea scotoamelor incipiente, cu posibilitatea de cuantificare a rezultatelor; perimetria automatizată oferă posibilităţi multiple de înregistrare grafică şi de stocare a rezultatelor.

4

Perimetrul Humphrey constă într-un bol alb cu o iluminare background de 31,5 asb, valoarea cea mai mică a iluminării scotopice. Iluminaţia ţintei poate fi variată între 0,08 asb şi 10000 asb mai luminoasă decât background-ul, care este echivalentă cu 51-0dB. Variaţia în intensitatea stimulului este obţinută prin alternanţa dimensiunii sau luminanţei ţintei. Dimensiunea stimulului este setată înainte de test; numai luminanţa este modificată în timp ce se desfăşoară testul, pentru a determina nivelul prag pentru fiecare punct testat în câmpul vizual. Programe. Perimetrul are o variaţie de strategii supra-prag şi prag. Numărul din fata liniuţei indică aria din câmp testată, în grade de la fixaţie (24– , 30– ). Strategia 24º testează 54 de puncte, iar 30º testează 76 de puncte. Numărul după liniuţa descrie şablonul (modelul) punctelor testate (– 1 sau – 2). Strategia – 2 implică o grilă a punctelor test spaţiate la 6º ofset from meridianele vertical şi orizontal, în timp ce – 1 include puncte de-a lungul meridianelor verticale şi orizontale. Cea mai comună strategie prag realizată central este 24 – 2. Iniţial sunt testate 4 puncte pentru a determina nivelele prag, care apoi sunt folosite ca nivele de plecare pentru punctele vecine şi tot aşa până este testat întregul câmp. Punctele unde răspunsul anticipat este în afara 5dB a ceea ce este aşteptat sunt retestate; al doilea răspuns este înregistrat pe printout-ul final. Există diverse programe furnizate de manufactori: STATPAC, FASTPAC şi SITA (algoritmul suedez de testare interactivă). Ultimul este cel mai rapid şi probabil cel mai “prietenos”. Are avantajul de a reacţiona la răspunsurile pacientului şi... Indicii de încredere reflectă gradul în care răspunsurile pacientului sunt solide şi trebuie analizaţi primii. Dacă nu sunt trainici, evaluarea în continuare a printout-ului nu este de nici un folos. 1. Pierderea fixaţiei indică siguranţa privirii în timpul testului. Sunt detectate prezentând stimuli în scotomul fiziologic. Dacă pacientul răspunde, este înregistrată o pierdere a fixaţiei. Cu cât numărul pierderilor e mai mic cu atât testul e mai de încredere. Un scor mare de pierdere a fixaţiei poate apărea atunci când aparatul a schiţat incorect scotomul fiziologic. 2. Falşii pozitivi sunt detectaţi când un stimul este acompaniat de sunet. Dacă este prezentat doar sunetul (fără stimul luminos) şi pacientul răspunde, este înregistrat un fals pozitiv. Un scor mare fals pozitiv sugerează un pacient “care apasă cu plăcere” (“trigger-happy”) şi este cel mai sensibil indicator al unui câmp pe care nu te poţi baza. 3. Falşii negativi sunt detectaţi prezentând un stimul mult mai luminos decât pragul intro zona în care sensibilitatea a fost deja înregistrată. Dacă pacientul nu răspunde, este înregistrat un fals negativ. Un scor fals negativ mare indica neatenţie. Se poate datora şi fluctuaţiilor pe termen scurt care sunt asociate cu glaucomul şi poate fi un indicator al severităţii bolii (mai mult decât al neîncrederii în pacient). NB: La pacienţii care în mod constant nu reuşesc să obţină indici de încredere buni, poate fi folositoare trecerea la o strategie supra-prag. Reprezentările numerice: 1. Scara gri în care sensibilitatea scăzută este reprezentată prin tonuri mai închise, este cel mai uşor de interpretat. Scara din josul graficului arată valorile corespunzătoare simbolurilor gri în abs şi dB. Fiecare modificare în tonul de gri este echivalentă cu o modificare a pragului de 5dB.

5

2. Reprezentarea numerică ne dă pragul în dB al tuturor punctelor testate. Ne indică pragul aceluiaşi punct verificat a doua oară, dacă la testul iniţial era cu 5dB mai puţin sensibil decât era aşteptat. 3. Deviaţia totală reprezintă deviaţia rezultatelor pacientului de la valorile corespunzătoare vârstei. Reprezentarea numerică de sus ilustrează diferenţele în dB, în timp ce reprezentarea de jos arată aceste diferenţe ca tonuri de gri. 4. Deviaţia pattern este similară cu deviaţia totală, cu excepţia faptului că este ajustată pentru orice scădere generalizată a câmpului vizual cauzată de alţi factori cum ar fi opacităţile cristaliniene sau mioza. Valorile de probabilitate (p) care indică semnificaţia defectelor sunt prezentaţi ca