Pro Toc Oles de Prise en Charge Et de Traitement Des Urgences
February 2, 2017 | Author: Rama Illebda | Category: N/A
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PROTOCOLES DE
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES URGENCES
RECOMMANDATIONS ET CONSEILS Coordinateur Bernard Bedock Comité de rédaction N. Bertini, P. Bourrier, F. Carpentier, J.C. Ducreux, M. Eckert, A. Ellrodt, M.A. Juvigny, P. Le Conte, P. Lestavel, J.Y. Reymond, C. Vitoux-Brot
Société Francophone des Urgences Médicales
Arnette © 2000, Groupe Liaisons SA 1, avenue Édouard-Belin 92856 Rueil-Malmaison Cedex France Tous droits du producteur et du propriétaire de l’œuvre sont réservés. Sauf autorisation, la duplication, la location, le prêt, l’utilisation pour exécution publique, sont interdits. ISBN : 2.7184.0993.2
REMERCIEMENTS
Comité de rédaction Coordination : B. Bedock (Annonay) N. Bertini** (Bourg-en-Bresse), P. Bourrier* (Le Mans), F. Carpentier* (Grenoble) 1998-99, J.C. Ducreux* (Roanne), M. Eckert** (Saint-Denis), A. Ellrodt* (Le Kremlin-Bicêtre), P. Hauet* (Nantes) 1998, M.A. Juvigny** (Soissons) 1997, P. Le Conte* (Nantes), P. Lestavel* (Lille) 1998-99, J.Y. Reymond** (Marseille), C. VitouxBrot* (Paris) 1998-99 * Médecin, ** Infirmière. Nous remercions pour leur contribution : P.L. Blanc (Annonay), A. Canamella (Roanne), B. Clemençon (Annonay), G. Duval (Pontoise), P. Fabiani (Nice), J.P. Fournier (Nice), P. Huet (Nantes), R. Klioua (Annonay), J. Kopferschmitt (Strasbourg), D. Lamaison (Clermont-Ferrand), J.P. Lavieille (Grenoble), E. Marion (Bruxelles), B. Mottet (Annonay), F. Staikowsky (Paris), P.F. Unger (Genève) ainsi que l’ANAES (protocole « hémophiles » et listing des Conférences de Consensus).
Relecture La relecture des documents a été réalisée par les membres de la Commission Scientifique de la SFUM et par des lecteurs extérieurs à cette Commission. La SFUM remercie tout particulièrement les secrétaires de la Commission Scientifique de la SFUM Marie-Dominique Touze (Nantes) en 1997 et Philippe Lestavel (Lille) en 1998 et 1999 qui ont assuré avec gentillesse et efficacité la coordination de la relecture. Lecteurs (de la Commission Scientifique de la SFUM) : B. Blettery (Dijon), J. Bouget (Rennes), J.P. Fournier (Nice), P. Gerbeaux (Marseille), L. Holzapfel (Bourg-en-Bresse), P. Lestavel (Lille), S. Meyran (Lyon), D. Pateron (Bondy), B. Rivière (Chartres), N. Simon (Poissy), F. Staikowsky (Paris), M.D. Touze (Nantes), D. Van der Roost (Bruxelles), B. Vermeulen (Genève). Autres lecteurs : P. Adnet (Lille), P. Asseman (Lille), T. Barilliere (Nantes), D. Baron (Nantes), J.J. Bauchart (Lille), P.L. Blanc (Annonay), A. Bron (Dijon), F. Carpentier (Grenoble), J.C. Chevalier (Nantes), C. Chopin (Lille), A. Davido (Paris), A.M. Denance (Saint-Denis), M. Desquins (Grenoble), L. Divorne (Genève), R. Ducluzeau (Lyon), D. Elkharrat (Paris),
REMERCIEMENTS
S. Feuerstein (Annonay), A. Ficarelli (Bry-sur-Marne), M. Fiks-Sigaud (Nantes), M. Gouello (Nantes), P. Gouin (Nantes), V. Hue (Lille), P. Huet (Nantes), G. Jego (Caen), J. Kopferschmitt (Strasbourg), J. Latarjet (Lyon), G. Le Clech (Rennes), P.A. Le Hur (Nantes), B. Le Chevalier (Caen), Ph. Lheureux (Bruxelles), C. Lucas (Lille), A. Martinot (Lille), Y. Page (Saint-Etienne), G. Potel (Nantes), I. Rayet (Saint-Étienne), J.Y. Reymond (Marseille), R. Robert (Nantes), F. Saulnier (Lille), F. Staikowsky (Paris), L. Thomas (Fort-de-France), P.F. Unger (Genève), A. Vadeboncœur (Longueil, Canada), T. Vanderlinden (Lomme). La SFUM remercie particulièrement les services, départements, unités d’Accueil des Urgences qui ont envoyé leurs documents et sans qui ce classeur n’aurait pu voir le jour : AIX-EN-PROVENCE (Centre Hospitalier), ANGERS (Centre Hospitalier Universitaire), ANNECY (Centre Hospitalier), ANNONAY (Centre Hospitalier), ARPAJON (Centre Hospitalier), ATH (Centre Hospitalier), AULNAY (Centre Hospitalier), AVIGNON (Centre Hospitalier), BICÊTRE (PARIS), (Centre Hospitalier Universitaire), BOURG-EN-BRESSE (Centre Hospitalier), COULOMMIERS (Centre Hospitalier), DIJON (Centre Hospitalier Universitaire), DREUX (Centre Hospitalier), ELBŒUF (Centre Hospitalier), FORBACH (Centre Hospitalier), GAP (Centre Hospitalier), GENÈVE (Hôpital Cantonal Universitaire), LE MANS (Centre Hospitalier), MÂCON (Centre Hospitalier), MARNE-LA-VALLÉE (Centre Hospitalier), MONTREUIL (Centre Hospitalier Intercommunal), NANTES (Centre Hospitalier Universitaire), NEVERS (Centre Hospitalier), PARIS (Hôtel-Dieu, Centre Hospitalier Universitaire), PARIS (Pitié Salpêtrière ; Centre Hospitalier Universitaire), PARIS (Tenon, Centre Hospitalier Universitaire), POISSY (Centre Hospitalier), PONTOISE (Centre Hospitalier), ROANNE (Centre Hospitalier), SAINT-DENIS-DE-LA-RÉUNION (Centre Hospitalier), SAINT-LAURENT-DU-MARONI (Centre Hospitalier), SOISSONS (Centre Hospitalier), SURESNES (Centre Médico-Chirurgical Foch), TOURS (Centre Hospitalier Universitaire), VANNES (Centre Hospitalier).
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999 Remerciements Introduction : B. Blettery (Président de la SFUM) Les commandements du soignant aux Urgences : A. Ellrodt I — Problèmes médicolégaux — Certificats — Psychiatrie I.A I.B I.C I.D I.E I.F I.G I.H I.I I.J I.K I.L I.M
Certificats de non-admission et de non-hospitalisation (F. Staikowsky, J.C. Ducreux), 1997 Certificat de refus de soins (J.C. Ducreux, F. Staikowsky), 1997 Certificats d’hospitalisation à la demande d’un tiers et d’hospitalisation d’office (J.C. Ducreux), 1997 Certificats de décès (J.C. Ducreux), 1997 Certificats d’accidents du travail (J.C. Ducreux, M.A. Juvigny), 1997 Certificats médicaux et secret médical (J.C. Ducreux), 1997 Violences et agressions sexuelles (J.C. Ducreux), 1997 Agitation et violence au service d’Urgences (J.C. Ducreux), 1997 Certificat médical de coups et blessures volontaires (J.C. Ducreux), 1997 La sédation médicamenteuse des états d’agitation aux Urgences (J.C. Ducreux), 1998 L’enfant victime de sévices (C. Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998 Femmes victimes de violences conjugales (B. Mottet, B. Clemençon), 1999 Annonce d’un décès au service d’Urgences (J.C. Ducreux, J.Y. Reymond), 1999
II — Douleur II.A II.B
Traitement antalgique dans le service d’Urgences (P. Bourrier et 3e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997 Le bloc crural aux Urgences (J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997
III — Traumatologie III.A III.B
L’entorse de cheville au service d’Urgences (5e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997 Traumatismes crâniens (P. Bourrier), 1997
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999
III.C III.D III.E III.F III.G III.H
Prise en charge des brûlures au service d’Urgences (N. Bertini, B. Bedock), 1997 Coup d’arc dans l’œil — Brûlure chimique de l’œil (P. Bourrier), 1997 Conseils aux malades porteurs d’un plâtre (N. Bertini), 1997 Conseils aux sortants porteurs de petites plaies (M. Eckert), 1997 Morsures d’animaux (morsures de serpent exclues) (J.C. Ducreux), 1997 Bilan préopératoire aux Urgences (P. Le Conte), 1997
IV — Cœur — Poumons IV.A IV.B IV.C IV.D IV.E IV.F IV.G IV.H IV.I IV.J IV.K IV.L IV.M IV.N IV.O
Oxygénothérapie aux Urgences (P. Le Conte), 1997 La radiographie thoracique aux Urgences (B. Bedock), 1997 Fibrinolyse à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde (P. Le Conte), 1997 Tachycardies aux Urgences (B. Bedock), 1997 Œdème aigu du poumon aux Urgences (P. Le Conte), 1997 Conduite à tenir devant un arrêt cardiorespiratoire (P. Le Conte), 1997 Crise d’asthme (P. Le Conte), 1997 Le traitement anticoagulant aux Urgences (P. Bourrier), 1997 L’hypertension artérielle au service d’Accueil et d’Urgence (4e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997 L’arythmie complète par fibrillation auriculaire aux Urgences (P. Le Conte), 1998 Thrombophlébites des membres inférieurs (P. Le Conte), 1998 Diagnostic biologique des maladies coronariennes aiguës aux Urgences (P. Le Conte), 1999 Gazométrie artérielle : indications, technique, interprétation (P. Le Conte, M. Eckert), 1999 Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999 Préparation et vide à l’intubation : rôle de l’infirmière (N. Bertini), 1999
V — Digestif — Urologie V.A V.B V.C V.D
Hémorragies digestives hautes — Sonde gastrique hémostatique : pose et surveillance (P. Le Conte, N. Bertini), 1997 Colique néphrétique (P. Le Conte), 1997 Pose d’une sonde urinaire à demeure et d’un cathéter sus-pubien (M. Eckert, B. Bedock), 1997 Urgences proctologiques : prise en charge aux Urgences (P. Fabiani, J.P. Fournier), 1997
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999
V.E V.F
Diagnostic de l’infection urinaire (P. Le Conte, M. Eckert), 1997 Rétention aiguë d’urine (P. Le Conte), 1998
VI — Neurologie VI.A VI.B VI.C VI.D VI.E VI.F VI.G VI.H VI.I
Les crises convulsives de l’adulte au service d’Accueil et d’Urgence (1re Conférence de Consensus de la SFUM), 1997 Confusion du sujet âgé (P. Bourrier), 1997 Prise en charge des malaises au service d’Accueil et d’Urgence (6e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997 Les accidents vasculaires cérébraux au service d’Accueil et d’Urgences (7e Conférence de Consensus de la SFUM), 1998 Les vertiges (F. Carpentier), 1998 Convulsions fébriles de l’enfant (C. Vitoux-Brot), 1998 Indications de la tomodensitométrie crânienne et de la ponction lombaire chez l’adulte au service d’Urgences (A. Ellrodt), 1999 Céphalées aiguës (P. Bourrier), 1999 Syndrome de sevrage éthylique (P. Bourrier), 1999
VII — Infection VII.A VII.B VII.C VII.D VII.E VII.F VII.G VII.H
Piqûres septiques des personnels soignants (J.C. Ducreux), 1997 Accès palustre (P. Le Conte), 1997 Le patient VIH+ et SIDA aux Urgences (J.C. Ducreux, A. Ellrodt), 1997 Conduite à tenir devant une grosse jambe rouge aux Urgences (J.C. Ducreux, A. Canamella), 1997 Antibiothérapie probabiliste des infections ORL (A. Ellrodt), 1997 Antibiothérapie et grossesse (J.C. Ducreux), 1998 Diarrhée au retour d’un voyage tropical (P.L. Blanc), 1998 Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de 3 mois (C. Vitoux-Brot), 1998
VIII — Intoxications et apparentés VIII.A VIII.B VIII.C VIII.D VIII.E VIII.F VIII.G VIII.H
Épuration digestive lors des intoxications aiguës (P. Bourrier, M.A. Juvigny), 1997 Les antidotes des intoxications aiguës (P. Bourrier), 1997 Intoxication à l’oxyde de carbone (P. Le Conte), 1997 Le toxicomane au service des Urgences (J.C. Ducreux, M. Eckert), 1997 Les piqûres d’hyménoptères (B. Bedock), 1997 Réactions anaphylactiques (P. Le Conte), 1997 Hyperthermie maligne d’effort et coup de chaleur (P. Bourrier), 1997 Les morsures de vipères (B. Bedock), 1997
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999
VIII.I
L’ivresse éthylique aiguë dans les services d’Accueil et d’Urgence (2e Conférence de Consensus de la SFUM), 1997 VIII.J Intoxication au paracétamol (A. Ellrodt), 1998 VIII.K Intoxication aiguë par les champignons (P. Bourrier), 1999
IX — Médicaments — Généralités IX.A IX.B IX.C IX.D
La pharmacie du service d’Urgences (B. Bedock, N. Bertini, P. Bourrier), 1997 Cathéter veineux court : indications, protocole de pose et de surveillance (B. Bedock, M. Eckert), 1997 Les médicaments et leurs dilutions (N. Bertini, M.A. Juvigny), 1997 Transfusion sanguine de concentrés de globules rouges aux Urgences : aspects techniques et sécurité (P. Le Conte, J.Y. Reymond), 1997
X — Endocrinologie — Néphrologie — Métabolisme X.A X.B
Hyperglycémie au service d’Urgences (B. Bedock, R. Klioua), 1997 Déshydratation aiguë du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999
XI — Divers XI.A XI.B XI.C XI.D XI.E XI.F XI.G XI.H XI.I
Épistaxis (P. Le Conte), 1997 Imagerie des lombalgies non traumatiques et des sciatiques (P. Bourrier), 1997 Crise aiguë drépanocytaire (P. Le Conte), 1997 La bibliothèque du service d’Urgences (Comité de rédaction), 1997, révision 1999 Les urgences dentaires (P. Huet), 1997 Prise en charge en urgence d’un patient hémophile suspect d’hémorragie, 1997 Transport intra-hospitalier des malades critiques (G. Duval), 1998 Les paramètres cliniques relevés par les infirmières (y compris ECG et glycémie capillaire) (N. Bertini, J.Y. Reymond), 1998 Internet et médecine d’Urgence (P. Le Conte, B. Bedock, A. Ellrodt), 1999
Pédiatrie I.K IV.N VI.F
L’enfant victime de sévices (C. Vitoux-Brot, J.C. Ducreux), 1998 Bronchiolite du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999 Convulsions fébriles de l’enfant (C. Vitoux-Brot), 1998
SOMMAIRE DE L’ÉDITION 1999
VII.H X.B
Conduite à tenir devant une fièvre du nourrisson de moins de 3 mois (C. Vitoux-Brot), 1998 Déshydratation aiguë du nourrisson (C. Vitoux-Brot), 1999
Annexe 1 — Correspondances médicamenteuses France-Belgique-Suisse Annexe 2 — Fiche d’évaluation
INTRODUCTION Les personnels (médicaux et paramédicaux) des services d’Urgences hospitaliers sont confrontés à des situations extrêmement variées, dans leur nature et leur gravité, d’un moment à l’autre et parfois en même temps. Quelle que soit leur expérience de cet exercice si particulier de la médecine, le besoin de disposer de schémas clairs, scientifiquement valides et opérationnels en temps réel, est à la base des cahiers de protocoles qui existent dans de nombreux services. Ces cahiers contribuent à une certaine homogénéité dans la prise en charge des patients. Cet ouvrage (le premier édité par la Société Francophone des Urgences Médicales) est destiné à compléter et enrichir les cahiers de protocoles des différents services d’Urgences. Il a été élaboré sur la base de protocoles adressés par de nombreux services d’Urgences. Un comité de Rédaction a procédé à la sélection des sujets et à l’adaptation et à l’enrichissement des protocoles avec comme ambition la simplicité et la clarté mais aussi l’exactitude scientifique. La correction des textes a été assurée par la Commission Scientifique, par des lecteurs extérieurs, et dans certains cas par le Conseil d’Administration de la SFUM. Cet ouvrage n’est ni une nouvelle encyclopédie théorique des connaissances de divers spécialistes n’exerçant pas dans les services d’Urgences, ni un nouveau recueil de recettes de « cuisine ». Il est original à plus d’un titre : − Tout d’abord (dans le droit fil de l’esprit qui anime la SFUM depuis sa création), le comité de Rédaction est constitué de médecins et d’infirmières ayant confronté leur expérience de terrain sur des sujets soit plutôt médicaux, soit plutôt infirmiers, soit le plus souvent médico-infirmiers. − Cet ouvrage a l’ambition d’être évolutif, d’où sa présentation en fiches datées, susceptibles d’être remplacées quand le besoin d’une actualisation se fera sentir ; mais il doit aussi s’enrichir en volume et le comité de Rédaction s’engage à fournir tous les ans un certain nombre de fiches nouvelles lors des Congrès annuels de la SFUM. − Si l’ouvrage engage clairement la responsabilité de la SFUM, il n’en demeure pas moins que chacun a le droit d’accepter ou non tel ou tel protocole et donc de le conserver ou non dans son ouvrage. Certes, c’est notre libre arbitre qui tranche en dernier ressort mais il est probablement utile d’essayer d’unifier nos pratiques (cohérence), et de référencer ces pratiques (responsabilité). En somme, l’existence de protocoles permet aussi de savoir quand et de combien une situation clinique donnée nous amène à nous écarter de la conduite à tenir habituelle (et d’écrire pourquoi dans l’observation). − Enfin, cet ouvrage se veut interactif et comporte notamment une fiche d’évaluation que nous vous recommandons vivement de retourner au secrétaire du comité de Rédaction (même et surtout pour des critiques constructives). Le comité de Rédaction s’engage dans le cas où un
INTRODUCTION
protocole ferait l’objet de remarques négatives concordantes à en réaliser la réécriture. La fiche d’évaluation est aussi destinée à nous aider à choisir les sujets des années à venir et à accompagner l’envoi de vos protocoles qui est toujours indispensable puisqu’à la base de tout le travail rédactionnel. Nous espérons que cet ouvrage rendra aussi service aux plus jeunes d’entre nous qui débutent dans les services d’Urgences ou y effectuent des gardes ou des stages et qui se posent souvent des questions identiques dont la réponse ne figure pas dans leurs cours et leurs manuels. La présence du livre de protocoles de la SFUM dans leurs poches de blouse serait la meilleure récompense à nos efforts. Il me reste à remercier et à féliciter toute l’équipe médicale et infirmière qui a permis à cet ouvrage de voir le jour, à les encourager à persévérer pour que cet ouvrage évolue et se complète. B. Blettery Le Président de la SFUM
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES Fruit de l’expérience de deux urgentistes nord-américains, un éditorial énonçait en 1991 les dix commandements de la médecine d’urgence hospitalière. Nous avons manifestement les mêmes soucis dans nos services et s’il n’en fallait que dix, nous pourrions adopter ceux-là (cf. encadré). L’espace permet d’en donner une version autochtone plus détaillée, ne concernant pas les seuls médecins.
RÉSUMÉ DES DIX COMMANDEMENTS DE LA MÉDECINE D’URGENCE (Wrenn K, Slovis CM. The ten commandments of emergency medicine. Ann Emerg Med 1991; 20 : 1146-1147).
1 – Assurez les fonctions vitales (« ABCs ») : liberté des voies respiratoires (Airway), ventilation (Breathing), circulation (Circulation). 2 – Pensez à administrer glucose, vitamine B1 et naloxone. 3 – Faites souvent un test de grossesse. 4 – Pensez systématiquement au pire. 5 – N’envoyez pas de patient instable en radiologie. 6 – Recherchez les principaux signes de danger, par exemple : âges extrêmes, hypotension artérielle orthostatique (hypovolémie), retour au service d’Urgences pour un même motif, impossibilité de marcher ou de s’alimenter. 7 – Ne croyez personne ni vous-même, ne croyez rien que vous n’ayiez dûment constaté et gardez une place pour le doute. 8 – Tirez parti de vos erreurs et de celles des autres pour apprendre (et non pour rivaliser). 9 – Conduisez-vous envers les autres (patients et soignants) comme envers vos proches. 10 – Dans le doute, choisissez l’option la moins risquée pour le malade. A l’époque où les services d’Urgences hospitaliers sont dépeints comme des lieux dangereux, et l’hôpital accusé de dépenses excessives, les principes du soignant aux Urgences restent : − de donner les meilleurs soins (objectif principal), − au moindre coût (objectif secondaire), − en surveillant ses arrières juridiques.
II — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES
Les meilleurs soins Les premiers principes
− Accueillir le patient et son entourage avec sourire et courtoisie permet déjà de le rassurer, de lui signifier que l’on s’occupe de lui. On peut même annoncer gentiment qu’il y aura de l’attente, après avoir évalué le degré d’urgence. Surtout si l’on explique pourquoi. Passer devant les malades comme sans les voir, même si l’on est très occupé, voilà qui contribue à rendre l’attente insupportable. Sans compter qu’en regardant le patient, on peut le voir bleuir ou pâlir, ou même souffrir en silence. − Les variables vitales du patient, dites « constantes », doivent être mesurées quel que soit le motif de consultation ou presque. Ne pas le faire doit être une conduite consciente et raisonnable, comme par exemple pour une entorse de cheville sans traumatisme associé. Les variables vitales sont au moins au nombre de cinq : pouls pression artérielle conscience
température (voir plus loin) fréquence respiratoire
Il faut sûrement y ajouter : − la recherche de marbrures, − la coloration normale, pâle ou cyanotique, − l’orientation, − la marche, − la capacité de s’alimenter. La température est d’une telle importance que mal la mesurer est coupable ; axillaire ou pire, inguinale, elle est souvent sous-estimée ; rectale elle est juste, tympanique, elle est presque toujours fiable, et de plus commode et propre. La mesure de la SaO2 à l’oxymètre de pouls est souvent utile. A condition de ne pas la confondre avec la PaO2, de savoir qu’au-dessous de 95 % l’équivalence en PaO2 chute vite, et de connaître ses limites (choc ou arythmie qui la rendent ininterprétable, capnie inconnue). Elle évitera bien des ponctions radiales douloureuses. • La priorité est d’assurer les fonctions vitales du patient : liberté des voies aériennes ventilation et oxygénation circulation-volémie
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — III
Il faut sûrement y ajouter : préservation de la stabilité du rachis traumatisé ou suspect de l’être immobilisation des fractures compression des plaies hémorragiques • Le malade n’est plus surveillé dès qu’il part en radiologie. Est-il raisonnable de l’y envoyer tout seul ? • Les souffrances ne sont pas nécessaires, même au diagnostic. Un malade soulagé en vaut deux : il se confie plus aisément, décrit aussi bien (ou mal) sa douleur, se laisse mieux examiner, est moins agressif et ne bouge pas sur la table de radiologie. Il nous renvoie l’image d’un bon professionnel. Pourquoi l’en priver et s’en priver ? La morphine et le paracétamol restent sous-utilisés. Reconnaissons la souffrance du patient : nous savons qu’il souffre, montrons-lui que nous nous en occupons. Il doit savoir que nous prenons sa douleur au sérieux. Le rassurer est facile. Il ne sait pas forcément qu’une douleur intense ne signe pas toujours une maladie grave, nous oui : ne gardons pas cela secret. • Le départ du patient et ses modalités font partie de la consultation aux Urgences. Encore faut-il que l’hôpital ne se moque pas de la charité : on ne saurait supporter que le patient rentre chez lui couvert de sang ou au prix d’une marche incompatible avec son état. Appeler une ambulance ou des proches, penser plus loin que le pas de notre porte, cela fait partie de notre mission. Bases de la réflexion
• Nos erreurs viennent le plus souvent d’imperfections dans l’examen clinique, la maîtrise de la sémiologie et notamment dans le recueil de l’anamnèse. Il nous faut donc y consacrer le temps nécessaire, questionner et écouter, et susciter les témoignages. Le téléphone, le Minitel et les anciens dossiers sont à cet égard des moyens sous-utilisés, susceptibles de nous faire accéder rapidement à la clef du diagnostic. • Le bon sens et la simplicité sont de rigueur. Les hypothèses compliquées, même élégantes, sont rarement les bonnes. Les maladies fréquentes sont{ les plus fréquentes. Connaître les formes rares des maladies fréquentes vaut mieux qu’évoquer fièrement les signes fréquents des maladies rares. Mais les situations rares et graves doivent être connues et maîtrisées. • Ce qui existe existe. Une constatation objective non expliquée ou ne s’intégrant pas dans un tableau clinique ne peut être négligée. Elle doit susciter le doute et la vigilance. Une nuance toutefois : un signe clinique ou un élément d’anamnèse bien recueilli est un fait, mais un résultat d’examen complémentaire est plus fragile : erreur de « cuisine » au laboratoire, imperfection technique, inversion d’étiquette.
IV — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES
• Corollaire : le pire se regarde en face. Même si l’on se rassure en faisant l’autruche. Dès qu’une affection grave se dessine, sous la forme soit d’un critère (même unique) de gravité, soit d’un signe (même isolé) évoquant un diagnostic grave, il faut considérer que cette affection est digne d’être discutée. • Un malade, un diagnostic. Si l’on ne peut expliquer le tableau clinique simplement, qu’il nécessite plus d’un diagnostic, un scepticisme méfiant s’impose. • Faire un diagnostic : bien ! En évaluer la cause et la gravité : très bien ! La satisfaction légitime d’un diagnostic brillant, même assorti d’un traitement symptomatique efficace, ne doit pas faire oublier la recherche des causes dangereuses ou des critères de gravité. On ne s’arrêtera pas au soulagement spectaculaire de la dyspnée d’un œdème pulmonaire par les diurétiques, il faudra lui chercher une cause ischémique, rythmique ou infectieuse par exemple. • Mais faire un diagnostic n’est pas obligatoire aux Urgences. Il faut parfois des jours, des semaines ou même plus, à nos collègues des étages pour y parvenir. Alors sachons évaluer la gravité, maintenir les fonctions vitales, nous assurer que le patient sera suivi, traiter les symptômes gênants ou pénibles. • Les étiquettes sont faites pour être décollées. Nos patients peuvent être affublés d’étiquettes erronées. Un traitement ne garantit pas le diagnostic correspondant ; théophylline ou bêta-mimétique peuvent être prescrits à un insuffisant cardiaque sibilant dont le reflux hépatojugulaire, le galop gauche et l’orthopnée sont ignorés ; des hypotenseurs ou des hypoglycémiants sont parfois prescrits à des normotendus, des nondiabétiques. Les autres, comme nous, peuvent se tromper. Tel patient cancéreux « terminal » ou « sous morphine » a de nombreux mois ou années devant lui, des joies promises. Où est-il écrit avec certitude qu’il s’agit d’un cancer, qu’il est incurable ; son mauvais état vient-il du cancer évolué ou d’une cause curable (dénutrition, déshydratation, tuberculose, dépression, etc.) ? • Les conditions de vie du patient, sa couverture sociale, sont un des éléments parfois critiques de la réflexion médicale. Une pneumonie peut se traiter à l’hôpital ou en ville, mais pas sous un pont{ Les non-médecins sont aussi susceptibles de recueillir des informations importantes à ce sujet. C’est donc le rôle de chacun que de s’en enquérir et d’en tenir compte. Un point fondamental : rien et aucune administration ne saurait s’opposer ni moralement, ni encore moins légalement, à un soin ou à un diagnostic urgent pour aucun patient même étranger, même sans papier, ni argent, ni couverture sociale connue. Les qualités du soignant
• L’humilité d’un médecin et sa capacité à douter sont proportionnelles à sa compétence et à son ouverture d’esprit. Celui qui pense ne jamais se tromper, n’écoute pas les remarques souvent pertinentes et utiles des collègues, des infirmiers, des étudiants, de la famille, pire, du malade
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — V
ne connaît pas bien son métier. Les réactions affectives ou orgueilleuses conduisent à faire prendre des risques au patient. Le bon médecin sait écouter la « vieille » infirmière ou le « vieux » manipulateur radio ou même l’externe. • Demander l’avis d’un confrère n’est pas déshonorant. Subir les remontrances d’un confrère que l’on a réveillé pour pas grand-chose ne fait prendre aucun risque au malade (et n’honore pas ledit confrère). • Se perfectionner sans cesse par la discussion, l’ouverture d’esprit, la lecture est indispensable. L’expérience sur le tas, non validée par d’autres, surtout associée à une hypertrophie du Moi, est terriblement dangereuse. « L’expérience dans certains esprits est comme l’eau amassée d’une citerne : elle ne tarde pas à se corrompre ». (Sainte-Beuve) Pièges et difficultés cliniques
• Un agressif ou un agité est peut-être un fâcheux, mais n’est-il pas un patient en état grave, dont le comportement est le fait d’une hypoxémie, d’un choc, ou tout simplement de la douleur ou de l’anxiété ? Se faire insulter par un dément ou un malotru, quelle importance ? L’agressivité en retour ne les calme jamais et ne prouve ni virilité ni supériorité. Une famille, des parents, plus anxieux qu’agressifs, ont peut-être perçu un état anormal qui nous échappe encore. • Un trouble du comportement, une confusion, sont à considérer comme récents et organiques par principe et... à tout âge. Voyons après pour l’appel au psychiatre. • La sédation n’est pas le domaine réservé du psychiatre. Dédramatiser et éviter d’exciter le patient est à la portée de tout humain sensé. • L’alcoolique est un malade, il mérite une attention redoublée, la palpation du crâne, une injection de vitamine B1, et souvent un toucher rectal et un sondage gastrique. • La toxicomanie, l’alcoolisme, les troubles mentaux, la vieillesse, la condition de « SDF » ne sont pas des péchés. Ce sont des facteurs de gravité et non une raison de rejet. • Sous les cheveux, le cerveau. Ainsi, la découverte visuelle ou tactile d’une lésion du scalp ou du crâne permet-elle de suspecter une lésion du noble tissu. • Les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques, ni des anxiolytiques. • Une pression artérielle normale ne signifie pas une absence de choc. Les signes parfois isolés du choc sont : pâleur, polypnée, marbrures (il faut découvrir les genoux !), confusion, agitation ou ralentissement intellectuel. • L’heure des dernières selles et du dernier pet d’un patient qui a mal au ventre ou vomit sont, comme sa température et son pouls, des informations cruciales. • Mettre au bain un clochard hypotherme, c’est risquer de ne pas tuer que des poux.
VI — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES
• Le globe vésical est un fourbe. Parfois, il se cache sous le masque d’une douleur abdominale, d’une agitation ou d’une confusion. Il est aussi des rétentions sans globe palpable ni matité. • Toute fille ou femme en âge d’être enceinte peut être enceinte, et l’expérience montre que la seule preuve en est le test biologique, facile à réaliser extemporanément aux Urgences. Attention à rester délicat tout de même, et au secret médical vis-à-vis de l’entourage. • Le malade auquel on ne comprend rien. Les bobos mis à part, il faut trouver le fil conducteur. − De quoi s’est-il plaint au tout début ? Pourquoi est-il venu aux Urgences, ou pourquoi a-t-il appelé son médecin ? − Quelles sont les constatations objectives ? Toujours pas de solution ? Il faut refaire un examen clinique du patient déshabillé, et être complet, de la paire crânienne au toucher pelvien, de l’ECG à la bandelette urinaire. • Méfions-nous des rites, des fausses évidences et des lieux communs non validés, surtout s’il ne résistent pas à une critique de bon sens ; ils peuvent conduire à des traitements au mieux inutiles et coûteux, au pire insuffisants ou dangereux. Quelques exemples suivent. − Le sevrage alcoolique ne mérite pas systématiquement d’hyperhydratation, ce n’est pas un sevrage en eau. L’hydratation est indiquée en cas de déshydratation avérée ou prévisible (fièvre, sueurs profuses, alimentation limitée). Le méprobamate n’étant pas anticonvulsivant, il n’est pas le sédatif de choix. − La suspicion de pneumothorax ne doit faire réaliser de cliché en expiration forcée (= en aggravation) que si le cliché standard ne le révèle pas. − Une perte de connaissance sans morsure, ni miction, ni convulsion peut être une crise épileptique et ce, même si l’électroencéphalogramme est normal. − Une hémoglobinémie normale à l’arrivée en cas d’hémorragie toute récente n’exclut pas qu’elle soit abondante : l’hémoglobinémie du dernier litre du sang d’un bœuf que l’on saigne est normale. − La dyspnée sibilante n’est pas l’apanage de l’asthme. Elle est fréquente au cours de l’œdème pulmonaire. − Une perte de connaissance ou une confusion, surtout chez un vieillard, ne sont que rarement le fait d’un « AVC » ou d’un « AIT ». − Une hémiplégie n’est pas non plus synonyme d’AVC ou AIT. D’autres diagnostics sont beaucoup plus intéressants pour le patient, car certains sont curables et souvent sans séquelle, si on les reconnaît : hypoglycémie, épilepsie partielle avec confusion ou déficit per- ou postcritique, migraine accompagnée, hématome sous-dural. − Ce n’est pas parce que la pression artérielle est de 180/100 mmHg, voire de 230/120 mmHg qu’il faut risquer de nuire au patient en lui administrant un puissant hypotenseur, même sublingual. Seul le retentissement clinique de l’HTA doit motiver le traitement en urgence. Et ni la céphalée isolée, ni l’épistaxis ne font partie du retentissement clinique de l’HTA (les
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — VII
hypertendus n’en souffrent pas plus que les normotendus). Mais l’épistaxis, la céphalée (et même la migraine qui fait vomir et rend photophobe comme l’hémorragie méningée), comme toutes les douleurs et les stress, peuvent engendrer une hypertension transitoire ne justifiant aucun hypotenseur. La prétendue « poussée d’hypertension » a la vie dure, hélas. − Il n’est pas nécessaire de faire « tomber » une fièvre qui est un indice de l’évolution, sauf aux âges extrêmes de la vie ou en cas de mauvaise tolérance clinique ou d’inconfort. − « Il y a lieu » de traiter d’urgence les ventres chirurgicaux douloureux par des antalgiques aussi puissants que nécessaire, dès lors que les données de l’examen clinique ont été recueillies de façon fiable. − Le lavage gastrique, qui n’est pas un geste anodin, n’est pas systématique en cas d’intoxication médicamenteuse. Mais il n’est pas toujours inutile. − La radiographie du gril costal n’est pas indispensable au diagnostic de fracture de côte. D’ailleurs, le diagnostic de cette fracture n’est pas non plus indispensable. C’est la vérification sur le cliché de thorax de l’absence de complication d’une fracture de côte cliniquement suspectée ou affirmée du doigt qui est souvent nécessaire. − L’absence de phlébite cliniquement décelable ne permet pas d’écarter l’hypothèse d’une embolie pulmonaire, pas plus que l’absence d’hypoxie. La communication fait partie des soins
• La durée de la maladie ou de la gêne fonctionnelle doit être annoncée dans la mesure du possible. Le patient prévenu ne s’inquiètera pas pour rien et pourra prendre ses dispositions. Ne cachons pas à la victime d’une simple entorse de cheville qu’elle sera peut-être gênée pendant 6 semaines. • Jargon. Notre langage technique nous rend incompréhensibles et peut nous faire passer pour pédants. Une bonne communication fait partie du traitement. • Expliquer aide à faire supporter. Expliquons l’attente, la raison d’un examen, d’une non-admission. Le tout en français intelligible. • Rien, vous avez dit « rien » ? Dire au malade qu’il n’a « rien » n’est pas de nature à le soulager. C’est même souvent déplacé. Il nous faut expliquer que nous avons recherché les causes graves ou urgentes de ses symptômes. Expliquons pourquoi l’on ne voit rien sur la radio ou aux examens malgré la douleur. Puis, quand il se plaint, faisons-lui comprendre que nous avons reçu le message, que nous savons qu’il souffre. Prendre en compte la souffrance, même anorganique (est-ce bien sûr ?), c’est prendre en compte la personne. C’est aussi penser à un traitement symptomatique (parfois les bonnes paroles, parfois un placebo, souvent un traitement spécifique ou antalgique).
Le moindre coût • Déposons le bilan « usuel » ou « d’entrée » aux oubliettes, prescrivons les examens en fonction de la clinique.
VIII — LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES
• Pourquoi refaire aux Urgences des examens faits en ville la veille ou le jour même et dont le patient n’apporte pas les résultats ? Le laboratoire (retrouvé grâce au Minitel) se fera une joie de nous en communiquer les résultats par téléphone. • L’examen complémentaire inutile coûte son prix, mais aussi le temps du radiologue ou biologiste, celui du brancardage aller-retour, des heures d’attente qui empoisonnent le malade et l’atmosphère. Il peut aussi coûter la vie si le temps est à l’action (remplissage, ventilation, laparotomie, suture hémostatique, etc.) et pas à la contemplation diagnostique. • Les perfusions « garde-veine » sont à proscrire. Ces solutés représentent une dépense importante des services d’Urgences. S’il est nécessaire de conserver un abord veineux, un cathéter muni d’un obturateur est préférable et permet au patient de se déplacer facilement. • Les immunoglobulines antitétaniques (produit dérivé du sang d’origine humaine{) sont bien plus coûteuses que le vaccin et leur prescription peut bien attendre les quelques heures nécessaires pour se renseigner sur l’état des vaccinations ; le téléphone met le médecin traitant ou du travail à portée de voix. • Il est facile d’apprendre à utiliser les médicaments les moins chers dans chaque catégorie utile aux urgences. Certains antibiotiques très coûteux en injection ont une biodisponibilité de plus de 90 % per os (exemple de certaines fluoroquinolones). La panoplie antibiotique de l’urgentiste efficace comporte surtout des médicaments anciens et peu chers. Le proparacétamol IV doit être relayé rapidement par voie orale. • De deux traitements efficaces et de prix voisin, choisissons le plus simple à mettre en œuvre par l’infirmière.
Les arrières juridiques • Être aimable et prévenant à l’égard des patients et de leurs familles, même lorsqu’ils sont désagréables, minimise nettement le risque de plainte. Prendre les gens de haut n’est pas le fait d’un bon professionnel. L’erreur est probablement inévitable un jour ou l’autre, mais sa victime sera portée à pardonner si elle a été traitée avec considération et sympathie, comme il se doit. • Communiquons ! Nous ne sommes pas infaillibles, certaines évolutions sont imprévisibles, certains diagnostics ne sont évidents que secondairement. Il est prudent de conseiller au patient de revenir si l’évolution n’est pas favorable. Il est bon de dire par exemple : « Aujourd’hui, l’examen ne montre rien de grave mais si cela ne passe pas, il faudra vous réexaminer, il faut se donner un peu de temps, mais n’hésitez pas à revenir si ça ne va pas. » Ou confiez la surveillance du patient (et vos doutes éventuels) au médecin traitant, par écrit ou après conversation téléphonique. Les confrères inconnus (ou méprisés par l’absence de courrier) à qui le temps d’évolution offre un diagnostic devenu facile ont parfois une attitude peu compréhensive, voire anti-déontologique envers le prédécesseur moins chanceux.
LES COMMANDEMENTS DU SOIGNANT AUX URGENCES — IX
• L’observation écrite, dans le dossier médical ou dans le dossier infirmier, est le meilleur témoin d’une prise en charge compétente. Trop squelettique, elle défendra mal un soignant, même s’il a bien fait son travail (il est des plaideurs abusifs). C’est dire s’il est important de traduire par écrit ce que l’on a fait, d’indiquer les signes absents pertinents, de vérifier si les « constantes » vitales sont notées. Quelle ambition pour nous, personnels des services d’Urgences, que de respecter ces commandements ! Garder une compétence technique dans un domaine sans limites, quelles que soient les conditions matérielles, savoir reconnaître ses limites, rester aimable et dévoué en toutes circonstances : est-ce humain ? Dur et beau métier ! Les pages qui suivent nous aideront à atteindre l’objectif de soins efficaces et attentionnés qui est notre raison d’être professionnelle. Axel Ellrodt Service des Urgences adultes Hôpital de Bicêtre
CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION Protocole n° I.A.1/1997
Par qui est demandé ce certificat ? Les bulletins de non-admission (BNA) sont formulés en application des circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975 du ministère de la Santé Publique et de la Sécurité Sociale. Ces circulaires stipulent que « tout individu en état d’ivresse manifeste sur la voie publique ou dans un lieu public doit être conduit dans les locaux de police ou des brigades de gendarmerie (code des débits de boisson et des mesures contre l’alcoolisme - Article L. 76), mais après avoir bénéficié d’un examen médical à l’hôpital. Le médecin doit remettre aux autorités un bulletin ou certificat de non-admission. »
Pourquoi ce certificat ? Cet examen clinique à l’hôpital a pour but de dégager la responsabilité des services de police ou de gendarmerie, pour le cas où surviendrait un problème médical pendant la détention provisoire. La responsabilité du médecin examinateur est donc totalement engagée.
Pour qui est demandé ce certificat ? − Pour les sujets présumés en état d’ivresse, recueillis sur la voie publique ou dans les lieux publics, avant une surveillance en salle de dégrisement au commissariat. − Par extension, pour les sujets présentant des troubles du comportement recueillis sur la voie publique ou dans les lieux publics avant un éventuel transfert en milieu psychiatrique (infirmerie psychiatrique de la préfecture de Police de Paris par exemple). − Pour certains sujets mis en examen, l’examen médical est alors réalisé sur présentation d’une réquisition.
Comment réaliser l’examen ? Le patient est présenté par les forces de police et amené par eux jusqu’en salle d’examen. Les forces de police doivent ensuite sortir de la pièce, chaque fois que cela peut se faire sans danger pour le patient ou pour le médecin. Il s’agit souvent de patients peu coopérants, agités, difficiles à examiner. On doit néanmoins procéder à un examen complet, comprenant : − recueil des antécédents avec, en particulier : • recherche de pathologies connues, anciennes ou évolutives, • de traumatismes récents,
I.A.2/1997 — CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION
• de prise de médicaments, ancienne, actuelle ou interrompue, − prise des constantes : pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire ; − examen physique complet sur un patient déshabillé (en usant de tous les types de diversion pour arriver à ses fins !) ; − les prises de sang (glycémie, alcoolémie, etc.) ou autres examens complémentaires seront guidés par l’interrogatoire et l’examen clinique (ne pas délivrer le BNA avant de disposer de leurs résultats !). En pratique, noter soigneusement, sur l’observation, les résultats de l’examen, et surtout ce qui n’a pas été vu ou recueilli compte-tenu du manque de coopération ou de l’agressivité du patient.
Quels sont les patients à garder en milieu hospitalier ? Au terme de l’examen, le certificat pré-imprimé (cf. modèle Annexe 1) est remis aux autorités, mais : − garder le patient en cas de doute diagnostique, − garder le patient en cas de risque évolutif (coma éthylique, hypoglycémie...), − il est préférable de maintenir en observation un patient et de débuter un traitement, même quelques heures, sans être obligé de l’hospitaliser, avant de le remettre aux autorités, − on peut signer le certificat pour permettre à la Police d’emmener un patient violent, agressif, qui ne présente pas une pathologie nécessitant de prise en charge médicale intra-hospitalière.
ATTENTION ! − Le BNA engage notre responsabilité médicale. − Il ne nous délie pas du secret professionnel : ce certificat ne doit pas comporter de renseignements médicaux concernant le patient. − Ne pas faire un examen trop sommaire : déshabiller le patient. − Ne pas oublier que certaines pathologies miment une ivresse alcoolique. − Se méfier d’un traumatisme passé inaperçu, des interruptions ou des prises de médicaments. − Ne pas faire remplir le BNA par une infirmière ou un externe en médecine. − Ne pas utiliser le BNA pour renvoyer au poste de police un patient refusant l’hospitalisation.
CERTIFICATS DE NON-ADMISSION ET DE NON-HOSPITALISATION — I.A.3/1997
Annexe 1 — Modèle de bulletin de non-admission pré-imprimé CENTRE HOSPITALIER SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES (Application des circulaires du 16 juillet 1973 et du 9 octobre 1975 relatives aux admissions des sujets en état d’ivresse dans les Services Hospitaliers) Je soussigné ................................................................................................. certifie avoir examiné, ce jour, à ........................ heures ........................ M.Mme ........................................................................................................ âgé(e) de ......................... demeurant .................................................................................................... ..................................................................................................................... présenté(e) par : - les fonctionnaires du Commissariat de Police de ........................... - les militaires de la Brigade de Gendarmerie de .............................. L’état de santé du patient au moment de l’examen : (1) - m’autorise (1) - ne m’autorise pas à remettre ce patient aux forces de l’ordre. (1) - Le patient refuse l’examen. A ........................., le ......................... (1) Rayer la mention inutile
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS Protocole n° I.B.1/1997
Il s’agit d’une situation difficile et très fréquente dans les situations de médecine d’urgence. La conduite à tenir doit prendre en compte la notion de consentement éclairé, le fait que le sujet soit responsable ou pas, majeur ou mineur, conscient ou comateux, les convictions religieuses, philosophiques, ou personnelles, les craintes de contamination, l’état mental avec la possibilité d’une pathologie psychiatrique, la capacité qu’a le patient de manifester sa volonté, et enfin la réalité de l’urgence vitale. On pourrait aussi citer les problèmes de fin de vie et même parfois, quoiqu’exceptionnelles, les grèves de la faim. Le médecin est confronté à deux obligations qui paraissent contradictoires : celle de porter assistance, et celle de respecter la volonté du malade. Comme tout certificat médical, le certificat de refus de soins répond aux règles de rédaction rappelées dans la question : « certificats médicaux ».
Le cadre juridique et ordinal Article 223-6 du code pénal L’omission de porter secours : « Sera puni de 5 ans d’emprisonnement et de 500 000 F d’amende quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours. » Articles 223-3 et 223-4 du code pénal Le délaissement d’une personne hors d’état de se protéger : « le délaissement en un lieu quelconque d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son état physique ou psychique est puni de 5 ans d’emprisonnement et de 500 000 F d’amende. » Article 7 du code de déontologie médicale Le consentement du patient : « La volonté du patient doit toujours être respectée dans toute la mesure du possible. Lorsque le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, ses proches doivent, sauf urgence ou impossibilité, être prévenus et informés. » Article 6 de la charte du patient hospitalisé De la liberté individuelle : « Un patient hospitalisé peut, à tout moment, quitter l’établissement après avoir été informé des risques possibles pour son état et après avoir signé une décharge. A défaut de cette décharge, un document interne est rédigé. »
I.B.2/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
La jurisprudence
• Cour de cassation 20 mai 1936 qui définit le contrat de soins et l’obligation de moyens et qui implique par là le consentement libre et éclairé du patient : cela signifie qu’il est capable (conscient et lucide) d’exprimer sa volonté, qu’il n’est pas sous contrainte, et qu’il est éclairé par les explications qu’on lui donne qui doivent donc être simples, intelligibles, loyales, adaptées à ses capacités de compréhension. • Cour de cassation 7 novembre 1961 : « Il (ndlr : le médecin) peut, en ce cas, à la condition d’assurer la continuité des soins, cesser de soigner le malade ; il peut, pour couvrir sa responsabilité, faire constater par écrit l’attitude du patient. » • Cour de cassation 3 janvier 1973 : « Si le malade, capable et conscient, refuse l’acte envisagé, le médecin ne peut que s’incliner. » Dans Jurisprudence française n°4, 1985 (G. Memeteau - Le Droit médical) : « Cependant, de la même façon que le médecin doit informer le malade des conséquences du traitement qu’il lui propose, il doit également l’informer des conséquences de son refus et tenter de l’amener à résipiscence. »
Circonstances de délivrance du certificat de refus de soins Le refus de soins pour soi-même Malade ou blessé majeur, conscient
Attention de ne pas méconnaître des causes simples, parfois cachées, telles emploi précaire faisant craindre un licenciement en cas d’arrêt de travail, peur de l’hôpital, absence de couverture sociale ; d’où la nécessité d’une information sur les conséquences sociales du refus de soins. • Les situations concrètes sont multiples, par exemple : − Le suicidant par prise médicamenteuse, a priori avec des doses infra-toxiques : son comportement, qui recèle souvent des conflits affectifs ou un état psychiatrique sous-jacents, peut le conduire à une situation d’opposition visant à culpabiliser son entourage, et à une attitude dangereuse pour lui-même sans qu’il en mesure exactement les conséquences néfastes. − Le traumatisme crânien d’allure bénigne, dont l’examen clinique serait normal au moment où il est examiné et qui évoluerait vers l’aggravation plus tard (surtout si on connaît mal les circonstances de survenue, l’existence ou non d’une perte de connaissance brève immédiate, un éventuel intervalle libre, l’existence d’une imprégnation « toxique » surajoutée : alcool, drogue, médicament rendant l’évaluation encore plus difficile). Or, un hématome extradural peut être mortel en quelques heures. Quelle valeur les juges donneraient-ils à une décharge signée par le patient cinq heures avant ? − Le cas de l’accidenté du travail pose un problème d’une autre dimension : la victime se trouve en situation d’accepter des soins pour
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS — I.B.3/1997
pouvoir bénéficier d’une prise en charge à 100 % et d’une éventuelle indemnisation. Un refus a, pour lui, des conséquences et une sanction financière éventuelles. Les règles à respecter
− informer avec des mots simples et compréhensibles par le patient ; − s’assurer que les explications ont été comprises, ainsi que les conséquences qu’implique le refus de recevoir des soins ou d’être hospitalisé (le médecin doit alors rechercher éventuellement une cause philosophique ou confessionnelle à ce refus) ; − en cas de refus, il faut alors demander au patient de consigner par écrit (sur un document qui devra exister dans tout service d’Urgences : modèle joint en annexe) son refus de soins ou d’hospitalisation et qu’il a eu effectivement connaissance des dangers que son refus représente pour lui. Pour avoir une valeur, il est préférable que ce certificat soit co-signé par un accompagnant (famille ou ami) et/ou par un témoin majeur (qui peut être un membre du personnel soignant). S’il y a un refus de signer l’attestation, un procès verbal peut être dressé par un représentant de l’administration (administrateur de garde) et éventuellement contresigné par un accompagnant (famille ou ami, ou à défaut par un témoin). Remarque : tout laxisme serait réprouvé par le « corps social » a posteriori. Les conséquences nocives pour lui-même et les autres doivent donc être prévues, notées, estimées face à la « rétention » éventuelle de l’intéressé. Malade ou blessé majeur qui ne peut manifester sa volonté
• En pratique : il s’agit de toutes les situations pathologiques où la conscience altérée du patient hypothèque ses facultés à intégrer et à comprendre une explication. Le patient n’est alors pas « capable » et « conscient » (état stuporeux ou altération de la conscience de toute origine, qu’elle soit traumatique, toxicologique ou psychiatrique, voire situation de grève de la faim à un stade avancé...). • La règle : il faut porter secours ou assistance, il s’agit d’une obligation. Le seul élément d’appréciation est l’état clinique du malade qui guide notre conduite. • Points particuliers : − Le refus de soins ou d’hospitalisation émanant d’un membre de la famille ou de l’entourage passe toujours après « l’intérêt supérieur » du comateux, de l’enfant, de la personne. − Un document écrit dont serait porteur le malade ou le blessé et dans lequel il manifesterait une opposition à des soins et/ou une hospitalisation n’exonère jamais le médecin de sa responsabilité. On doit considérer que cette déclaration est révocable à tout moment, et que rien ne permet d’affirmer que, avec sa pleine conscience, le patient aurait persévéré dans son opposition. D’où l’exigence d’argumentation pour « garder » ou non un malade aux urgences.
I.B.4/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
L’évaluation du rapport bénéfice-risque-coût de la solution envisagée est nécessaire mais jamais suffisante. − Cas du patient malade mental : le diagnostic est souvent difficile, mais certains troubles mentaux typiques, d’allure mélancolique, psychotique, la notion de suivi psychiatrique, peuvent conduire le médecin de garde à passer outre le refus d’hospitalisation du patient et utiliser, pour le faire hospitaliser, les procédures d’HDT avec, si l’urgence le commande, l’utilisation de l’hospitalisation d’un tiers en urgence absolue (article L. 333-2 du code de la Santé Publique), et l’hospitalisation d’office en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes (article L. 343 du code de la Santé Publique, L. 183-1 du code des Communes) (cf. question HDT HO). Refus de soins pour autrui Malade ou blessé âgé de moins de 18 ans et adulte sous tutelle ou curatelle, dont les parents ou le représentant légal s’opposent à des actes que le médecin juge utiles ou indispensables suivant la situation (intervention chirurgicale, transfusion sanguine, bilan radiologique avec injection ou ingestion de produit de contraste, mise en place de perfusion). L’état de la personne est sérieux, mais il n’existe pas de grande urgence
Il peut être utile de prendre contact avec le médecin traitant de la famille, d’en discuter avec lui au téléphone pour éventuellement adopter un protocole thérapeutique qu’il suivra ultérieurement en externe. Il faut essayer d’évaluer ce qui, dans le comportement des parents d’un enfant, n’est en réalité qu’une peur de l’hôpital ou d’un diagnostic grave, ou d’avoir à payer des soins, ou une immaturité les rendant incapables de décider.... Si cette attitude de conciliation et d’explication se révèle infructueuse, il faut faire intervenir le juge des enfants par l’intermédiaire du procureur de la République qui doit être saisi par le docteur en Médecine de garde, ou éventuellement le directeur de l’Hôpital (ou le chef de Service dans la journée). L’état de la personne est sérieux et présente un caractère d’urgence vraie
Il n’y a alors pas de problème et le médecin est le seul juge de l’attitude à adopter. Pendant la garde, l’administrateur de garde doit être prévenu, la journée, il s’agit du directeur de l’hôpital. • La règle : en l’absence d’urgence vitale, la situation doit être gérée par un docteur en médecine (praticien hospitalier, assistant ou attaché). Ce praticien n’aura pas à tenir compte de l’opposition des parents et devra en priorité s’assurer de l’urgence de la situation par un examen médical soigneux. • Cas particulier, le syndrome de Silvermann : en cas d’hospitalisation d’un enfant pour des blessures, la question de l’accident ou de l’enfant battu peut se poser. L’enfant doit être complètement examiné, déshabillé,
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS — I.B.5/1997
à la recherche de contusions, hématomes, traces de sévices telles que morsures, brûlures de cigarettes... Il n’est pas question d’accuser les parents, mais d’assurer la sécurité de l’enfant. Pour ce faire, le médecin doit exiger l’hospitalisation de l’enfant, quitte à « majorer les risques » et justifier cette attitude pour la sauvegarde du pronostic vital. Ce n’est qu’en cas d’échec absolu de cette procédure qu’il sera fait appel au procureur de la République ou substitut, au juge des Enfants, avec mise en route d’une procédure d’assistance éducative (Code Civil). Si le pronostic vital est engagé
Le médecin doit répondre aux injonctions du Code Pénal et du Code de Déontologie et apporter les soins indispensables à la survie du patient. − Cas particulier de la transfusion sanguine (refusée pour conviction religieuse) : il convient de bien peser l’indication de transfusion qui doit être strictement adaptée aux besoins thérapeutiques du malade. Il est évident que le médecin prescripteur de la transfusion doit respecter toutes les précautions pour s’assurer de l’absence de contamination, dans le cadre de l’hémovigilance.
Intérêt et limites du certificat de refus de soins et/ou d’hospitalisation Intérêt
Ce document sert (éventuellement) à démontrer à la justice la qualité de l’information fournie au malade. Il montre que le patient majeur a été informé, avec des mots simples, compréhensibles, adaptés à ses capacités de compréhension, qu’il était en pleine possession de ses facultés mentales, qu’il a reçu l’information des risques encourus, qu’il en a pris connaissance, et qu’il assume ses responsabilités en connaissance de cause. Ce document doit s’appuyer sur une observation écrite indispensable confirmant le fait que le patient a été examiné, que son état clinique a été évalué...
Limites
Ce document n’a pas de valeur de protection absolue pour le médecin, mais reste une pièce essentielle en cas de plainte.
I.B.6/1997 — CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS
ATTENTION ! Ne pas commettre les erreurs suivantes : − Ne pas avoir examiné un patient refusant les soins. − Ne pas avoir délivré d’ordonnance nécessaire aux soins à un patient sous prétexte qu’il refuse les soins ou l’hospitalisation. − Ne pas avoir rédigé une observation écrite.
CENTRE HOSPITALIER SERVICE DES URGENCES
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS D’HOSPITALISATION Le (date) à (lieu)
Ce document atteste que M ................................................................................................. a consulté et a été examiné(e) au service des urgences du Centre Hospitalier de .............................................................................................. Je reconnais avoir été informé(e) de manière claire, et avoir compris les risques encourus qui comprennent de façon non limitative Je déclare vouloir néanmoins quitter le service, refuser les soins et/ou l’intervention que me propose le Docteur .............................. et dégage ainsi le Docteur...................................... et l’Hôpital de toutes responsabilités, et de toutes conséquences, y compris vitale, qui peuvent résulter de ma décision. Je comprends que, même si je signe ce document, cela ne m’empêchera pas de revenir à l’hôpital si je le désire, et que, au contraire, j’y suis encouragé(e) si j’ai des questions ou le moindre problème. Signature du Patient Signature du Médecin Lu et approuvé Signature du témoin N°1 (Famille - Ami présent)
Signature du témoin N°2 (Personnel des urgences)
Ce certificat est à faire en double exemplaire, l’original étant remis au patient.
CERTIFICATS D’HOSPITALISATION À LA DEMANDE D’UN TIERS ET D’HOSPITALISATION D’OFFICE (HDT-HO) Protocole n° I.C.1/1997
Cadre juridique Cette procédure dépend de la loi du 27 juin 1990. C’est une exception au droit qu’a tout individu à disposer librement de sa personne. L’hospitalisation sous contrainte intervient alors contre le gré du patient. Il existe trois modes d’hospitalisations : − hospitalisation librement consentie, sans formalité particulière ; − hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ; − hospitalisation d’office (HO). Attention, il faut s’acharner à éliminer une cause autre que psychiatrique nécessitant une prise en charge thérapeutique telle que : − les causes médico-chirurgicales, post-traumatiques, postcomitiales, l’hématome sous-dural, les syndromes méningés, les déshydratations, l’hypoglycémie... − les causes exogènes, liées à un toxique, tel que la cocaïne, un éthylisme aigu, un syndrome de manque aux opiacés, un surdosage médicamenteux accidentel ou volontaire.
Procédure de l’hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) L’HDT pour qui ?
« Tout sujet qui, du fait de ses troubles psychiatriques, nécessite des soins et une surveillance continue en milieu hospitalier et qui est incapable de donner son consentement à l’hospitalisation » (article L. 333 du code de la Santé Publique). Pièces nécessaires
− − − −
une demande d’admission, un certificat médical, une photocopie des pièces d’identité du patient et des tiers, une lettre explicative médicale complémentaire.
La demande d’admission Par qui est-elle établie ?
− un membre de la famille ; − ou une personne lui manifestant un intérêt (tuteur, curateur, administrateur de garde, assistante sociale... sous réserve de leur accord) à l’exclusion des personnels soignants dès lors qu’ils exercent dans l’établissement
I.C.2/1997 — CERTIFICATS HDT-HO
psychiatrique d’accueil (dans le cas de l’administrateur de garde, il faudra veiller à ce qu’il inscrive son adresse professionnelle et non personnelle) ; − si la demande d’admission d’un majeur protégé est formulée par son tuteur ou son curateur, celui-ci doit fournir à l’appui de sa demande un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle. Sous quelle forme ?
− Sur papier libre, manuscrite, et signée, si la personne qui la formule sait écrire. − Dans le cas contraire, la demande est reçue par le directeur ou l’administrateur de garde de l’hôpital. Que doit-elle comporter ?
− Nom, prénom, âge et domicile du patient et du demandeur de l’HDT, la nature des liens existant entre le demandeur de l’HDT et le malade, ainsi que leur degré de parenté s’il y a lieu. A qui est-elle adressée ?
Au directeur de l’établissement psychiatrique d’accueil. Les certificats médicaux Il en faut deux. Par qui sont-ils établis ?
Le premier certificat ne peut être établi que par un médecin thésé n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade, médecin qui ne doit être ni parent, ni allié (au 4e degré inclusivement) au directeur de l’établissement psychiatrique d’accueil, au médecin établissant le deuxième certificat, à la personne demandeuse de l’HDT, ou au malade. Le deuxième certificat peut être rédigé par un médecin thésé de l’établissement. Sous quelle forme ?
− Sur papier libre (ou à en-tête) portant l’identité, l’adresse du médecin, rédigé de manière manuscrite, daté, et signé. Sa validité est de 15 jours après la rédaction, et, en l’absence de date, le certificat est frappé de nullité. Que doivent-ils comporter ?
− L’identité complète du patient avec adresse, date et lieu de naissance. − Un résumé chronologique des faits avec énumération précise des symptômes constatés s’abstenant d’évoquer un diagnostic ou une étiologie. Le certificat doit comporter les formulations suivantes : « Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patient. » « Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier, et Monsieur - Madame doit être hospitalisé(e) dans un établissement régi par la loi du 27 juin 1990, conformément à l’article L. 333 du code de la Santé Publique. »
CERTIFICATS HDT-HO — I.C.3/1997
− Photocopie des pièces d’identité des patients et du tiers. − Lettre explicative médicale d’accompagnement. Elle comporte un complément d’informations médico-sociales (antécédents, conditions de vie).
Cas particulier de l’HDT en urgence absolue (article L. 333-2 du code de la Santé Publique) L’urgence absolue se définit : péril imminent pour la santé du patient. Les règles sont identiques, mais un seul certificat médical d’admission est nécessaire et il peut être rédigé par un praticien exerçant dans l’établissement d’accueil. Le certificat devra être très explicite, détaillant les motifs de l’hospitalisation, et comporter dans ses conclusions les termes suivants : « Les troubles mentaux constatés constituent un péril imminent pour la santé du patient ; ils rendent impossible le consentement du patient et imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier. Dans ces conditions, M. - Mme (nom - prénom) doit être hospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 333 du code de la Santé Publique (ou de la loi du 27 juin 1990). » Dans quel cadre sont rédigées ces HDT ?
1 - Dans le cadre de la protection des personnes (santé publique). 2 - Dans le cadre d’un examen de comportement pour une personne gardée à vue, personne dont l’attitude paraît anormale aux OPJ qui l’ont en garde, un certificat médical peut être demandé qui débouchera éventuellement sur une HDT. Ce certificat peut être demandé par des OPJ toujours dans un cadre de garde à vue à la suite de faits criminels ou délictuels et dont l’auteur gardé à vue semble présenter un comportement d’allure psychiatrique.
L’hospitalisation d’office (HO) Qui est concerné ? « Tout sujet dont les troubles psychiques constituent un risque majeur pour “ l’ordre public ” ou la sûreté des personnes, c’est-à-dire les malades dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui. » Comment est attesté l’état dangereux ?
Il est attesté par un certificat médical rédigé selon les mêmes modalités que l’HDT, qui ne peut émaner du médecin exerçant dans l’établissement d’accueil, et qui comporte un descriptif du comportement dangereux.
I.C.4/1997 — CERTIFICATS HDT-HO
Qui déclenche la procédure du HO ?
− Soit l’autorité civile ou l’autorité responsable de l’ordre public en cas de danger imminent pour la sécurité des personnes. − Soit un médecin.
Qui décide du placement ?
C’est l’autorité préfectorale qui, au vu du certificat médical, statue dans les 24 heures. En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, une hospitalisation provisoire d’office peut être diligentée par les autorités civiles ou responsables de l’ordre public (maire ou commissaire de police dans les grandes villes). L’HO peut se faire sans avis médical. Cette forme de placement ne peut dépasser 48 heures et doit être confirmée par le préfet par un arrêté.
Comment est rédigé le certificat médical ? Par qui est-il établi ? Idem HDT Sous quelle forme ? Idem HDT Que doit-il comporter ?
− identité complète, adresse, date et lieu de naissance du patient ; − un résumé chronologique et descriptif des troubles comportementaux sans évocation de diagnostic, comportant plus particulièrement un descriptif des éléments compromettant l’ordre public ou la sûreté des personnes ; − il doit être écrit dans le certificat que : - « les troubles mentaux décrits constituent un danger imminent pour la sécurité des personnes » ; - « M. ou Mme doit être hospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 342 du code de la Santé Publique » ; − il doit bien sûr être daté et signé.
Quand est utilisée l’HO ?
− soit d’emblée, − soit chez un patient déjà hospitalisé en HDT (dans ce cas, le Préfet peut prendre un arrêté provisoire d’HO sans avis médical).
CERTIFICATS HDT-HO — I.C.5/1997
ATTENTION ! − Ne pas établir le certificat médical sans avoir examiné le patient. − Ne pas étiqueter psychiatrique une pathologie organique. Penser aux causes toxiques pouvant entraîner un comportement anormal telles que l’utilisation de solvants, de cocaïne, l’éthylisme aigu, les syndromes de manque, le sevrage, la prise de médicaments, ou les causes médico-chirurgicales (traumatisme, comitialité, hémorragie cérébro-méningée, syndrome méningé, hypoglycémie...). − Etablir un certificat descriptif : description, sans poser de diagnostic, des troubles de comportements objectifs que l’on a constatés soi-même. Ce point est important : le médecin expert pourra, à la lecture de ce descriptif, dire que les troubles psychiatriques ont altéré le jugement d’un sujet, auteur d’un fait délictuel ou criminel (article 122-1 du code Pénal). En effet, la fluctuation du comportement psychiatrique rend fondamental le certificat descriptif. − Ne pas établir un certificat interprétatif. Il faut se contenter de relater des faits constatés ou des dires prononcés par la personne examinée. En cas d’impossibilité d’examen clinique, il faut dire pourquoi cet examen n’a pas été possible. − Ne pas écrire pour son compte ce qui a été rapporté par la famille ou l’entourage et non ce qui a été constaté par soi-même. − S’assurer de l’identité du patient et du tiers. − Rassurer les proches dans le cadre de l’HDT quant à la quasiimpossibilité d’un internement abusif sachant que : • un deuxième certificat médical est nécessaire avec renouvellement tous les 14 jours fait par un autre médecin psychiatre confirmant la nécessité d’hospitalisation en milieu psychiatrique sous la forme sus-citée ; • que l’HDT peut être levée par le tiers, la famille, ou le représentant légal ; • que le patient peut écrire aux autorités judiciaires ; − Ne pas oublier qu’il s’agit très souvent de sujets potentiellement dangereux. − Le transfert du patient ne peut être réalisé que par une ambulance agréée (deux personnes à bord).
I.C.6/1997 — CERTIFICATS HDT-HO
La demande d’admission pour HDT : sur papier libre sans en-tête Je soussigné(e), M. ou Mme (nom, prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) et demeurant (adresse complète), demande en ma qualité de (lien de parenté ou nature des relations avec le patient) conformément à l’article L. 333 du code de Santé Publique) et aux conclusions du (ou des) certificat(s) médical(aux) ci-joint(s), l’admission à l’hôpital de (nom), de M. ou Mme (nom, prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance), demeurant (adresse complète ou sans domicile fixe). Dans ces conditions, M. ou Mme doit être hospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 333 du code de Santé Publique Fait à ............................. le ............................. Signature Pièce d’identité (nature et n°)
Le certificat médical d’HDT : sur papier à en-tête et avec tampon Je soussigné, Docteur (nom, prénom), exerçant en tant que (fonction) à (lieu d’exercice) certifie avoir examiné ce jour, M. ou Mme (nom, prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession), né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) et demeurant (adresse complète), et avoir constaté les troubles suivants : (description sans donner de diagnostic de l’état mental et des symptômes, des faits rapportés - au conditionnel - et en précisant leur source : entourage, police) Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patient et imposent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier. Dans ces conditions, M. ou Mme (nom et prénom) doit être hospitalisé(e) selon les termes de l’article L. 333 du code de la Santé Publique. Fait à ............................. le ............................. Signature
CERTIFICATS HDT-HO — I.C.7/1997
Le certificat médical d’HO : sur papier à en-tête et tampon Je soussigné, Docteur (nom, prénom), exerçant en tant que (fonction) à (lieu d’exercice) certifie avoir examiné ce jour, M. ou Mme (nom, prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession), né(e) le (date de naissance) et demeurant (adresse complète), et avoir constaté les troubles suivants : (description sans donner de diagnostic de l’état mental et des symptômes, des faits rapportés - au conditionnel - et en précisant leur source : entourage, police...) Les troubles mentaux constituent un danger imminent pour la sécurité des personnes et dans ces conditions, M. ou Mme (nom, prénom) doit être hospitalisé(e) selon les termes de l’article 342 du code de la Santé Publique. Fait à ............................. le ............................. Signature
CERTIFICATS DE DÉCÈS Protocole no I.D.1/1997
LES MESSAGES La rédaction d’un certificat de décès requiert une bonne connaissance de la destination des différentes parties du document. Comme pour tout certificat, elle engage la responsabilité de son signataire. Il s’agit d’un acte aux conséquences multiples : administratives, judiciaires, sanitaires et rites mortuaires. La réglementation comporte des cas particuliers (prélèvements d’organe), des particularités (exceptions au secret médical) et surtout des pièges.
Première étape : diagnostic positif du décès Le constat du décès doit être réalisé par un médecin. Il est rigoureusement interdit de remplir un certificat de décès sans avoir examiné le patient décédé. Le patient est-il mort ? (« mort réelle et constante ») : absence de bruit cardiaque, refroidissement, hypotonie, mydriase... Plus tard, rigidité (après 4 heures environ), lividité cadavérique, putréfaction, tache verte abdominale. Attention aux pièges de l’hypothermie et du coma toxique.
Deuxième étape : diagnostic étiologique du décès Cette étape est fondamentale pour définir les cas dans lesquels il existe un obstacle médico-légal à l’inhumation. Il faut rechercher des traces de plaie pénétrante, de strangulation, de pendaison. Il est important à ce stade d’interroger la famille ou l’entourage et d’appeler le médecin traitant afin de connaître les pathologies éventuelles du patient... Le certificat de décès (« papier bleu ») Ce certificat est standardisé en France depuis 1987. Il comprend deux parties (cf. Annexe 1) : − la partie supérieure, nominative, destinée à l’officier d’État Civil, constitue le certificat proprement dit. Elle comporte notamment la réponse à 7 questions ; − la partie inférieure, anonyme, destinée à l’INSERM, constitue le document des statistiques de mortalité.
I.D.2/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS
Le certificat doit comporter la signature identifiable du médecin (nom en caractère d’imprimerie - tampon nominal).
Comment remplir la partie supérieure, nominative ? • Identité de la personne décédée, jour et heure du décès : il arrive que ces éléments ne soient pas connus du médecin. Quelles que soient les demandes qui lui sont faites, il ne doit pas porter sur ce document des indications dont il n’a pas la preuve. • Obstacle médicolégal à l’inhumation : le fait de cocher la case « non » entraîne la délivrance du permis d’inhumer. Il s’agit d’une mort naturelle qui constitue la conclusion prévisible d’un état pathologique. Le simple fait de cocher la case « oui » déclenche l’action de la police judiciaire qui est saisie par l’officier d’État Civil et qui conduit à saisir le parquet pour éventuellement ouvrir une enquête. Quand cocher cette case ? Chaque fois que la cause de la mort reste indéterminée ou lorsqu’il s’agit d’une mort violente quelle que soit l’origine de cette violence : accidentelle, meurtrière ou suicidaire. Ceci peut être évoqué lorsque l’examen externe du cadavre fait évoquer des violences, une overdose, des signes de mort violente, criminelle, accidentelle ou éventuellement suicidaire, ou liée à des circonstances particulières (découverte du corps dans un bois, une chambre d’hôtel), ou tenant à la personnalité (homme politique !). La difficulté la plus habituelle est représentée par les suicides : malgré les pressions de la famille, voire de la police, tout acte suicidaire doit être connu de la justice qui peut, seule, décider des suites à donner. Attention : en cas d’obstacle médico-légal, vérifier l’existence d’un dossier médical papier correctement rempli. • Don du corps : la procédure est impossible en cas d’obstacle médicolégal ou de maladie contagieuse. • Obligation de mise immédiate en cercueil hermétique (arrêté du 17 novembre 1986) : cette disposition est destinée à répondre aux nécessités imposées par la contagion : variole, choléra, charbon, fièvre hémorragique virale. • Obligation de mise immédiate en cercueil simple : il s’agit d’une mesure d’hygiène simple pour une mort résultant de : hépatite virale sauf si virus A confirmé, SIDA déclaré, rage, peste ou en cas de mauvais état du cadavre. • Accord médical pour la crémation : répondre « non » en cas d’obstacle médicolégal à l’inhumation. Les prothèses fonctionnant avec des piles au lithium (pacemaker) doivent être retirées avant la crémation (la responsabilité civile du médecin est engagée si la crémation provoque la destruction de l’incinérateur dans l’hypothèse où une prothèse renfermant des radioéléments ou possédant une pile au lithium aurait été laissée en place).
CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.3/1997
• Accord médical pour les soins de conservation : impossible si obstacle médicolégal, raisons d’hygiène (maladie contagieuse) et mauvais état du corps. • Accord médical pour le transport du corps avant mise en bière : les motifs de refus sont les mêmes que pour les soins de conservation. Le transport du corps doit être effectué dans les 18 heures post mortem et sur une distance inférieure à 200 km. Pour le transport du décédé de l’hôpital à son domicile, il faut un accord écrit de l’administration hospitalière et du médecin.
Comment remplir la partie inférieure, anonyme ? • Cause immédiate de la mort : éviter les classiques « arrêt cardiaque » et « arrêt respiratoire » (on s’en doute !). Indiquer ici la nature de l’évolution terminale, de la complication éventuelle de la maladie, ou la nature de la lésion fatale en cas d’accident ou d’autre mort violente. Cette cause doit nécessairement être consécutive à la cause initiale. • Cause initiale : cette information est la plus importante. Elle correspond à la maladie qui est à l’origine du processus létal. Dans le cas où l’on estime que plusieurs affections ont concouru au décès, il faut porter en premier lieu celle qui paraît avoir été déterminante. Pour les morts violentes, il faut donner des détails (exemples : suicide par pendaison, accident de la circulation routière...). NB : on peut être amené dans certains cas d’obstacles médico-légaux à l’inhumation à indiquer « décès de cause inconnue, enquête en cours ». • Renseignement complémentaire : mentionner ici les états morbides associés (diabète, alcoolisme) ou physiologiques (grossesse, prématurité). Exemple : cause immédiate : hémorragie digestive, cause initiale : cirrhose hépatique, renseignement complémentaire : alcoolisme. Ne pas oublier de cacheter correctement la partie inférieure qui comporte la cause du décès afin de préserver par son anonymat le secret médical.
Problèmes particuliers − D’une manière générale, la mort d’un patient ne dégage pas le médecin du secret médical qui reste absolu, sauf les dérogations légales. − Ainsi, il ne faut jamais révéler les causes du décès à une compagnie d’assurance, donc ne pas rédiger de certificat pour elle (par exemple, c’est à la compagnie d’apporter la preuve que le décès est dû à un suicide dans les deux ans qui suivent la signature du contrat ou qu’il est dû à une affection exclue du contrat ou dissimulée par le contractant...). − Il n’y a pas de secret professionnel en ce qui concerne les causes de mort liée à des accidents du travail, des maladies professionnelles, et pour les pensionnés militaires. Dans ces cas, un certificat médical donnant la cause du décès peut être rédigé.
I.D.4/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS
− Il n’y a pas faute à délivrer un certificat précisant que le décès est la conséquence directe d’un accident de circulation ou qu’il peut être en relation avec un accident.
Certificat de décès pour prélèvement d’organes Ici, le constat de décès doit comporter un constat de mort cérébrale (2 EEG plats ou stop à l’artériographie...). Il doit exister un certificat descriptif établi par deux médecins dont un chef de service hospitalier, certifiant la présence des signes de mort clinique ou à l’EEG à deux reprises, à 6 heures d’intervalle. Il est indispensable de s’assurer que le décès n’est pas imputable à un crime, à un suicide ou à une cause suspecte : dans ce cas là, le prélèvement n’est possible qu’avec l’accord du Procureur de la République. Il en est de même pour le décès provoqué par un accident du travail ou une maladie professionnelle : il faut l’accord des ayants droit et de la caisse de SS. Le prélèvement pourra néanmoins être pratiqué à la condition que l’opérateur fasse, dans son compte rendu opératoire, un constat descriptif d’éventuelles lésions. En cas de patient mineur ou incapable, il est nécessaire d’obtenir l’autorisation du tuteur ou de son représentant légal. NB : Le texte de loi du 22 décembre 1976 (Loi Caillavet) et ses décrets (31 mars 1978) doivent figurer dans le dossier comportant les documents en vue du prélèvement afin de pouvoir y être consultés : tout est décrit dans la loi. L’heure de décès inscrite sur le « papier bleu » est l’heure du diagnostic de mort cérébrale.
ATTENTION ! Ne jamais rédiger un certificat de décès sans avoir examiné le patient décédé. Ne jamais inventer un renseignement qu’on ne connaît pas. En cas de doute quant à l’origine d’un décès, ne jamais céder aux pressions, si légitimes qu’elles paraissent, et de quelque personne ou autorité qu’elles émanent. Attention aux pacemakers pour l’incinération. Un suicide n’est pas une mort naturelle. Cacheter le volet inférieur du certificat de décès afin de préserver le secret médical.
CERTIFICATS DE DÉCÈS — I.D.5/1997
Annexe 1 — Certificat de décès
I.D.6/1997 — CERTIFICATS DE DÉCÈS
① Le médecin, après avoir rempli et clos la partie anonyme donne à la famille le certificat non détaché (a + b) ② Le transport du corps est possible avant mise en bière si : – il s’effectue dans les 18 h – sur distance < à 200 km. ③ • Chaque fois que les circonstances du décès risquent d’engager la responsabilité d’un tiers • Systématiquement lors : – des accidents du travail – des accidents de la route – des décès sur la voie publique – des suicides, des homicides – des morts subites de l’adulte et du nourrisson – de la mort d’un sujet jeune, mort inexpliquée... • Se renseigner auprès du médecin traitant si malade non connu. • Prévenir la famille de la visite systématique des gendarmes ou de la police. ④ • Se rappeler qu’après l’avis médical, c’est le procureur qui décide ou non l’autopsie médicolégale. • L’autopsie malgré les résistances initiales quasi obligatoires de la famille est une aide qui se révèle ensuite très précieuse dans le travail de deuil, et dans l’appréciation de l’éventuelle responsabilité d’un tiers. ⑤ • L’autopsie n’a souvent pas été pratiquée au moment de la rédaction du certificat d’où le changement de terme. } Être précis : le sempiternel « arrêt cardiocirculatoire » fausse les statistiques nationales établies par l’INSERM à l’aide de cette partie du certificat. ⑦ Le certificat doit parvenir à la Mairie dans les 24 heures. L’inhumation doit être réalisée dans les 6 jours.
CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL Protocole n° I.E.1/1997
LES MESSAGES
− Comme tout certificat médical, il engage notre responsabilité. − Il fait partie des dérogations légales au secret médical. On peut donc formuler des constatations précises, et même un diagnostic (avec prudence quant à certains termes). − Il doit être rempli et fourni obligatoirement au patient le jour même des constatations, remis en mains propres, signé et daté (signature manuelle + tampon). − Seul un docteur en médecine peut prescrire plus de 15 jours d’arrêt. Définition (article L-411 du code de la Sécurité Sociale) : « Est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu, par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne salariée ou travaillant à quel que titre que ce soit ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise ». « A l’occasion du travail » peut signifier accident de trajet : c’est la Caisse qui décide en fonction de l’heure, et du lieu.
Par qui est délivré l’imprimé ? Par l’employeur, une seule fois. En cas de carence de l’employeur, la victime peut compléter elle-même la déclaration en l’adressant au service accident du travail de la CPAM.
A quoi sert-il ? − A faire un constat objectif de l’état de la victime. L’imputabilité est automatique (à charge pour la CPAM de démontrer le contraire). − A obtenir la gratuité des soins. − A obtenir une indemnisation des éventuelles séquelles. − A suivre l’évolution des blessures, fixer la durée de soins, la date de reprise du travail, de consolidation et de guérison.
Quels documents sont fournis ? − Une feuille d’accident du travail. − Un certificat médical.
I.E.2/1997 — CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL
Comment remplir le certificat médical ? Quelques rappels : − Guérison : retour ad integrum, retour à l’état antérieur de santé du sujet. − Consolidation : stabilisation de l’état de santé qui n’est plus améliorable par des traitements actifs. − Séquelles : amoindrissement des capacités physiques (ou psychiques) en rapport avec l’accident. Elles donnent droit à une indemnisation financière évaluée par un taux d’incapacité permanente partielle (IPP). − Rechute : réapparition d’éléments pathologiques donnant lieu à des soins en rapport avec l’accident, et pris en charge au même titre que l’accident initial. − Indemnisation journalière : somme allouée quotidiennement par l’assurance maladie pour le patient empêché d’exercer son activité professionnelle « du fait de l’accident de travail ». Attention, cette indemnité concerne tous les jours de la période datée (jours ouvrables, dimanches et jours fériés). Il ne faut donc pas oublier de les compter dans la durée prescrite de l’arrêt de travail. Le même modèle de certificat médical servira, en fonction des étapes évolutives du blessé (en cochant la partie haute du certificat dans la case adéquate), puis en complétant en fonction de l’évolution soit guérison, soit rechute, soit consolidation avec ou sans séquelles (cf. Annexe 1, Le certificat médical). NB : aucun exemplaire du certificat ne reste en possession du médecin. Il convient donc de demander au blessé de revenir avec les certificats médicaux antérieurs à chaque consultation pour reformuler l’évolution des lésions de manière cohérente par rapport à l’état initial du sujet.
A qui doit-on transmettre les certificats ? − Les feuillets 1 et 2 sont à transmettre par le service d’Urgences à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), au service Accidents du Travail pour le régime général, aux organismes concernés pour les autres régimes (par les patients eux-même, dans ce cas là). − Le feuillet 3 est à conserver par le patient qui doit le présenter au médecin dans les suites de soins. − Le feuillet 4 est à présenter à l’employeur par le patient, dans les meilleurs délais. NB : − L’envoi des feuilles 1 et 2 doit se faire sous 24 h à l’organisme dont dépend l’assuré. Cet organisme est rattaché au domicile du patient pour les assurés du régime général.
CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL — I.E.3/1997
− La reprise du travail peut être décidée par le médecin traitant (en informer le malade) ou par le service d’Urgences, lorsque celui-ci assure des suites de soins en consultation externe. − En ce qui concerne le certificat de guérison, il faut bien faire attention de noter dans le certificat la date effective de reprise du poste du travail, et non celle du jour où le certificat a été établi. − Certains formulaires comportent 5 feuillets : • le feuillet 3 pour le prescripteur, • le 5 pour l’intéressé, • le 4 pour l’employeur, • le 1 et 2 pour la CPAM.
Formalités administratives des feuilles de soins Pour le régime général de la CPAM, on dispose d’un triptyque à trois volets (en général). − Le volet 1 : y indiquer au verso la durée probable de l’arrêt de travail, la date du début de l’arrêt, et le remettre à l’intéressé qui doit le conserver jusqu’à la fin des soins. C’est sur ce volet que le médecin notera la guérison, et il le fera parvenir à la CPAM. − Le volet 2 est à conserver dans le dossier du patient pour la facturation des soins, sauf si ces soins sont effectués par le médecin traitant, auquel cas il faut que le patient reparte avec ce volet 2 et que l’hôpital n’en conserve qu’une photocopie. − Le volet 3 est à remettre au patient pour la pharmacie. NB : Pour les autres régimes, il faut conserver la feuille de prise en charge de soins dans le dossier pour la facturation des prestations. Le patient possède plusieurs exemplaires identiques pour les prestations et examens complémentaires.
Quels sont les différents régimes sociaux ? Le modèle de certificat médical mis en annexe est utilisable pour les différents types d’assurés sociaux au titre de l’accident du travail et qui sont rattachés : − au régime général de la Sécurité Sociale, − pour les travailleurs indépendants, − pour les assurances privées type UAP, − pour police, pompiers, agents hospitaliers. Utiliser la partie générale pour la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) et les autres.
I.E.4/1997 — CERTIFICATS D’ACCIDENTS DU TRAVAIL
Annexe 1 — Le certificat médical
① A remplir par le médecin à l’aide de la carte de l’assuré. ② Exemple : « plaie profonde de la face palmaire de la main droite, avec section des tendons fléchisseurs des 2e et 3e doigts » Impotence fonctionnelle chez un droitier, suture, immobilisation. ③ Utiliser un 2e certificat, le jour en chiffres, le mois en lettres. ④ Manuscrite. ⑤ Tampon. } Peut eˆtre à titre thérapeutique (repos) ou administratif (incapacité à occuper un emploi donc de toucher un salaire). ⑦ Conséquences médico-sociales. ⑧ A remplir par le blessé. ⑨ A remplir par le médecin, situe le moment.
CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL Protocole no I.F.1/1997
Qu’est ce qu’un certificat médical ? Comment doit-il être rédigé ? Un certificat médical est le reflet d’un acte médical
Il suppose une écoute et un examen clinique obligatoires du patient. Il engage la responsabilité du médecin qui le signe. Comment doit-il être rédigé ?
Le certificat de constatation doit être rédigé clairement, lisiblement, sur papier libre, en double exemplaire. Il comporte : − l’identité et la qualité du médecin signataire, − la date, l’heure et le lieu de l’examen, − l’identité, la date de naissance, l’adresse, éventuellement la profession de l’intéressé, − si l’on reprend les déclarations du demandeur, il est impératif de bien les lui attribuer : c’est-à-dire mettre ses déclarations entre guillemets après les avoir fait précéder de la formule : « le patient m’a déclaré », − la description et la systématique des symptômes et lésions constatées, même s’ils apparaissent a priori bénins (topographie, nombre, dimension, aspect, état antérieur pathologique...), − la mention d’examens complémentaires et de leur résultat, et le cas échéant le traitement envisagé, − la durée d’une éventuelle ITT (Incapacité Temporaire Totale), − la mention de la remise en mains propres, − la date et le lieu de rédaction, − la signature manuscrite du médecin (obligatoire).
A quoi sert un certificat ? A qui est-il destiné ? Un certificat médical est destiné à authentifier, ou à exclure, des situations de santé normales ou pathologiques, ceci au bénéfice du patient qui en est le demandeur. Ce certificat lui permet, par exemple, d’obtenir réparation d’un préjudice, de certifier sa capacité à exercer certaines activités, à recevoir d’organismes payeurs des indemnisations... Ces certificats sont destinés : − à la justice (coups et blessures volontaires, coups et blessures involontaires), − à l’État Civil (certificat de naissance, de décès, prénuptial...),
I.F.2/1997 — CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL
− à la Sécurité Sociale (AT, maladies professionnelles, grossesse...), − certificats obligatoires pour l’internement (HDT - HO), pour les vaccinations, l’IVG thérapeutique, les maladies contagieuses à déclaration obligatoire, les maladies vénériennes, − pour les incapables majeurs, l’injonction thérapeutique des toxicomanes... Mais aussi, certificat de bonne santé, de non-contagion, d’aide sociale, de pensionné pour victimes de guerre, d’hospitalisation d’urgence, d’aptitude ou d’inaptitude à des activités sportives, de station debout pénible, de permis de conduire (poids lourds).
Le secret médical Qui concerne-t-il ? Les médecins et tous ceux qui, par état, profession, fonction temporaire ou permanente, sont dépositaires de secrets qu’on leur confie (secrétaire, IDE, AS, ASH...) Pourquoi le secret médical ? Il est institué dans l’intérêt du malade. Il est garant d’un intérêt privé (celui du patient). Comment est le secret médical ? Il est général et absolu. Société et secret médical Dans la relation médecin-malade, le secret médical ne pose aucun problème. C’est l’irruption d’un tiers qui pose problème et interrogation. Plus le tiers est payant, plus il pose problème. L’intérêt privé reconnu comme égal pour tous fonde le secret dans l’ordre public. Mais l’affrontement de l’intérêt privé et de l’intérêt collectif, de la liberté individuelle et de la nécessité collective, là où la santé personnelle heurte les intérêts de la santé publique, a vu l’émergence de règles légales voulues par le législateur sous forme de dérogations au secret médical. Dans la pratique quotidienne, une personne amenée à faire la preuve de son état de santé (embauche, emploi public, mariage, prestations journalières) s’adresse à son médecin traitant qui lui remet en mains propres un certificat médical strictement adapté à son objectif et qu’elle peut alors utiliser. Mais le médecin reste responsable de ses engagements. Il ne peut être l’auteur d’un préjudice et prétendre en être exonéré des conséquences. Les juges réfuteront les certificats atteignant la personne dans sa réputation et sa dignité. Ils accepteront ceux qui font preuve sans atteinte personnelle. Un médecin doit être attentif dans la rédaction des papiers qu’on lui demande : s’en tenir aux strictes informations nécessaires, savoir présenter les risques afin d’en prévenir le malade, surseoir et exécuter sa demande, demander conseil.
CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL — I.F.3/1997
Pièges et interdits Ne pas violer le secret professionnel hormis les dérogations légales : naissance, décès, maladies infectieuses à déclaration obligatoire, vénériennes, internement, incapable majeur, alcoolique dangereux, accident du travail, maladie professionnelle, pension militaire, avortement. Toujours remettre les certificats en mains propres au patient, ou à son tuteur légal (mineur ou incapable majeur). Le secret n’existe pas entre le médecin et son malade, il doit profiter à ce dernier. Il appartient au médecin d’informer le patient sur les conséquences positives ou négatives à communiquer certaines informations médicales : − dire tout ce qui est nécessaire, − dire rien que ce qui est nécessaire (ne pas en dire plus). Conserver un double de tout certificat. Il n’est pas nécessaire d’écrire un diagnostic précis justificatif (sauf demande expresse du patient). Il faut savoir volontairement rester parfois « incomplet » si le patient ignore la gravité de la pathologie dont il est atteint : ne pas mentionner certains termes (par exemple, cancer, leucémie...). Ne jamais remettre à un mari ou à une femme un certificat concernant son conjoint. En cas de coma : nécessité de mesure de tutelle puis remise de certificats au tuteur. En cas de sollicitation par un tiers : − si la personne concernée est vivante : • pour la justice : à ne remettre que sur réquisition en répondant uniquement et strictement aux questions posées par la réquisition en particulier pour : * toxicomane (sous l’emprise de...) * coups et blessures volontaires (descriptif et ITT) * avis psychiatrique (troubles comportementaux) * compatibilité de l’état avec la garde à vue, • pour les assurances : ne jamais donner le certificat aux assurances : il faut toujours remettre en mains propres le certificat au patient, • pension militaire d’invalidité : possibilité de transmission directe de tout renseignement médical concernant l’instruction d’une demande de pension militaire d’invalidité ; − si la personne concernée est décédée : • certificat de décès : jamais un certificat aux assurances (hormis si les ayants droit peuvent en bénéficier : par exemple, décès dû à une cause accidentelle) tel l’AVP : à remettre aux ayants droit. Ne jamais donner la date du début d’une affection ou la cause de la mort ; • en AT et maladie professionnelle : du fait de la déclaration préalable faite pour l’ouverture des droits, il n’y a plus de secret. Il est donc
I.F.4/1997 — CERTIFICATS MÉDICAUX ET SECRET MÉDICAL
possible d’établir un certificat pour les ayants droit indiquant que le décès est en relation avec la maladie professionnelle ou l’accident, • pour les pensions militaires, le médecin est tenu, lorsque le décès est consécutif à l’infirmité ayant ouvert droit à pension, de délivrer non seulement un certificat médical mais un véritable rapport indiquant la relation de cause à effet. Exemple de certificats en annexes : 1 - Certificat de décès (cf. protocole I.D 1997). 2 - Certificat de coups et blessures volontaires (cf. protocole I.I 1997).
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES Protocole no I.G.1/1997
La loi Article 222-22 : « Constitue une agression sexuelle toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise. Le viol est l’agression sexuelle avec acte de pénétration sexuelle. » Article 222-23 : « Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui, par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol. Le viol est puni de 15 ans de réclusion criminelle. » Le viol est donc un crime. Il existe des circonstances aggravantes qui se définissent de la manière suivante : Article 222-24 : « Le viol est puni de 20 ans de réclusion criminelle : − lorsqu’il a entraîné une mutilation ou infirmité permanente, − lorsqu’il est commis sur un mineur de moins de 15 ans, − lorsqu’il est commis sur une personne dont la particulière vulnérabilité due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse est apparente ou connue de l’auteur, − lorsqu’il est commis sur un ascendant légitime naturel ou adoptif, ou par toute autre personne ayant autorité sur la victime, − lorsqu’il est commis par une personne qui abuse de l’autorité que lui confèrent ses fonctions, − lorsqu’il est commis par plusieurs personnes agissant en qualité d’auteur ou de complice, − lorsqu’il est commis avec usage ou menace d’une arme. » Concernant le secret médical, un article prévoit une possible dérogation : Article 226-14 : « L’art. 226-13 (relatif au secret professionnel) n’est pas applicable[...]au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises. »
I.G.2/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Dans toute certification ou expertise, le terme de « viol » étant une qualification, il ne peut être utilisé par le médecin qui doit se garder de toute interprétation des faits reprochés. Cette question comporte cinq aspects : les circonstances, l’aspect médical, l’aspect psychologique, l’aspect thérapeutique et enfin l’aspect médicolégal.
Les circonstances − La victime peut être un homme, une femme, un enfant. − Elle peut consulter soit tout de suite (lésions récentes), soit à retardement (abus sexuel ancien - inceste...). − Elle peut consulter spontanément seule ou accompagnée, ou amenée par la police (police secours, agent de police, brigade des mineurs) ou la gendarmerie sur réquisition judiciaire. − L’accueil, l’entretien, l’examen complet et le recueil des données médicolégales prennent du temps, et doivent avoir lieu dans un cadre respectant l’intimité de la victime. − La prise en charge médicale a pour but d’authentifier et de constater. Un examen négatif ne signifie pas forcément absence de violences sexuelles. − Le viol est un traumatisme tout autant somatique que psychique, et la prise en charge a aussi un rôle thérapeutique visant à prévenir les conséquences de cette agression. − Cet examen est une urgence médicale et doit être réalisé le plus rapidement possible après l’agression.
L’aspect médical L’interrogatoire Il doit faire préciser avec tact et douceur : − les circonstances de l’agression (date, heure, lieu, déroulement, nombre et rôle des agresseurs, les menaces, la peur d’être tué, les sévices, les modes de pénétration) ; − les antécédents médicaux de la victime, notamment gynécoobstétricaux ; − bien faire préciser : date des dernières règles, contraception éventuelle, date du dernier rapport librement consenti, le temps écoulé depuis l’agression sexuelle, la notion éventuelle d’une toilette ou de changement de vêtements, l’utilisation d’un préservatif par l’agresseur. L’examen Il ne peut se faire qu’avec le consentement de l’intéressé(e) et doit être particulièrement prudent, compréhensif, minutieux, et doux. Examen général
Examen complet avec recherche de lutte ou de violences : égratignures, griffures, morsures, ecchymoses, hématomes, brûlures, voire fractures : tout
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.3/1997
doit être noté de manière précise. Les douleurs doivent être relevées. Attention à certaines zones exposées : la bouche, le cou, les seins, les fesses, la face interne des cuisses et du dos. On peut éventuellement inscrire ces lésions sur un schéma. Examen périnéal
L’examen s’effectue en position gynécologique chez la femme ; chez l’enfant ou la très jeune fille, l’examen vaginal est effectué en position génu-pectorale. • Chez la femme La vulve : elle doit être examinée zone par zone : grande lèvre, petite lèvre, fourchette, orifice urétral, hymen. Chez la femme vierge, il faut bien visualiser l’hymen, et pour ce faire, on utilise deux techniques : * tirer vers le haut et en dehors les grandes lèvres, * ou bien, si l’on ne constate pas de déchirure évidente, utiliser la sonde à ballonnet qui fait bomber l’hymen, mettant en évidence le bord libre de celui-ci (la morphologie hyménéale est très variable). Une déchirure récente (moins de 7 jours) franche, sanguinolente ou cruentée, atteignant les parois vaginales est le témoin d’une défloration. Son siège est précisé, l’hymen étant décrit comme un quadrant de montre. Une déchirure ancienne est parfois difficile à distinguer d’une incisure congénitale qui n’atteint pas la base d’implantation de l’hymen. Le spéculum de vierge ou normal doit être lubrifié à l’eau, permettant d’examiner le col, la voûte, et les parois vaginales, et de faire des prélèvements (ne pas lubrifier avec des corps gras en cas de prélèvement). Le toucher vaginal permet de vérifier le degré de perméabilité de l’hymen, de rechercher une affection génitale, ou un état de grossesse. L’anus doit être déplissé, afin de rechercher une fissuration anale, souvent très discrète. En cas de doute, prévoir une anuscopie. Le toucher rectal permet, en cas de pénétration anale, d’apprécier la tonicité du sphincter, de rechercher un saignement intra-anal, ou intrarectal, permettant l’étalement de la cloison recto-vaginale. Bien noter s’il existe une douleur pouvant témoigner d’une fissuration anale. • Chez l’homme Le scrotum est palpé, à la recherche d’une douleur, d’ecchymose ou de plaie. Au niveau de l’anus, l’examen est fait en position génu-pectorale à la recherche d’ulcérations, d’irritation récente, de sang, ou de zones inflammatoires. Il faut rechercher la présence de fissurations ou d’ecchymoses. Le toucher rectal apprécie aussi la tonicité du sphincter, l’existence de douleurs, la présence de sang ou de corps étranger. L’examen génital concerne le pubis, la verge et le scrotum. On recherche des déchirures de l’orifice urétral, du frein, un œdème, du sang ou des corps étrangers. Il convient de rappeler toutefois que la pénétration anale peut ne laisser aucune trace, notamment en cas d’utilisation de lubrifiant.
I.G.4/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Examen de la cavité buccale
Que ce soit chez l’homme ou la femme, la fellation sous contrainte est considérée comme un viol : examen de la langue, du palais et de l’oro-pharynx avec un bon éclairage permettant éventuellement de constater hématomes, pétéchies, ou inflammation asymétrique. Les prélèvements Recherche systématique de spermatozoïdes
Trois prélèvements : − cul-de-sac postérieur, exocol, endocol chez la femme, − prélèvement buccal, derrière les incisives, − prélèvement anal. Étaler sur lame sèche, envoyer au laboratoire. Possible examen extemporané sur lame. Recherche d’intoxication associée
− Alcoolémie, barbitémie, − psychotropes, stupéfiants. Recherche de grossesse préexistante à l’agression
− b-HCG. Si la victime n’est pas sous contraceptifs, le dosage des b-HCG doit être systématique. Recherche de maladie sexuellement transmissible
VIH, syphilis, gonococcie, hépatite B et C... Examen des vêtements
Conserver les vêtements, en particulier les sous-vêtements sur lesquels l’agresseur présumé pourra être identifié par la technique des empreintes génétiques. Les éléments prélevés doivent être conservés sous sachet papier.
L’aspect psychologique Dans ces circonstances, où la victime se sent un corps blessé, souillé, honteux, il apparaît indispensable de rétablir une communication avant même tout examen clinique. Dans l’immédiat, il faut savoir parler et écouter la victime en sachant recueillir non seulement ses réactions émotionnelles personnelles, mais aussi celles de son entourage, de sa famille, de son conjoint. Le médecin doit avoir une attitude d’attente, restaurant la confiance permettant à la victime de parler (attention à un interrogatoire trop technique, déshumanisant). Il faut aussi établir un lien d’assistance psychologique qui pourra se prolonger ultérieurement afin d’éviter la survenue d’une réaction dépressive ou de la décompensation d’un état psychologique perturbé antérieurement.
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.5/1997
En somme, il faut prendre en charge le choc psychologique réactionnel, essayer de mettre en confiance, dédramatiser et conseiller un entretien psychologique avec une équipe de psychologues soit dans le service même, soit dans le cadre d’associations ou d’actions sanitaires et sociales. Ce choc psychologique a souvent un caractère retardé
Aspects médicolégaux Dans le cas d’une consultation sans réquisition, les constatations conduisent à rédiger un certificat descriptif qui est remis en mains propres à la victime ou à son représentant légal (mineurs ou majeurs incapables). Dans le cas où l’examen a été réalisé sous réquisition judiciaire, le certificat sera remis à l’autorité requérante, sous pli fermé afin de préserver l’intimité de la victime. On peut pratiquer éventuellement, si la victime l’a accepté, des documents photographiques des lésions corporelles uniquement, les photographies des lésions génitales étant beaucoup plus difficiles à réaliser et souvent mal acceptées par les victimes. Ces photos seront conservées pour être éventuellement saisies et utilisées secondairement dans le cadre judiciaire. On ne joindra pas ces photos dans le document écrit initialement.
ATTENTION ! Parler de pénétration sexuelle, mais pas de viol qui est une qualification judiciaire. On peut faire figurer la phrase suivante : « au jour de l’examen, mademoiselle ou madame... est (ou n’est pas) vierge au plan médico-légal du terme. L’examen de l’hymen est compatible avec une déchirure récente, ou avec l’aspect de celui d’une femme ayant une vie sexuelle active. » Le certificat pourra éventuellement comporter une ITT (au sens pénal, c’est-à-dire l’incapacité totale aux gestes de la vie courante, quel que soit l’âge) en cas de lésion somatique ou de trouble psychopathologique réactionnel intense. Bien sûr, le certificat doit comporter (comme pour tout certificat) l’identité du médecin signataire, la date de l’examen, l’identité de la victime, et doit être signé et daté. Il faut en garder un double.
Aspect thérapeutique • Prévenir une possible maladie sexuellement transmissible (gonococcie, chlamydiose, syphilis). Après avoir fait des prélèvements bactériologiques on peut prescrire : − Doxycycline® 100 mg un comprimé trois fois par jour pendant huit jours, − prévention de l’hépatite B : injection de la vaccination dans les 15 jours.
I.G.6/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
• Prévenir une grossesse éventuelle si la patiente n’était pas sous contraceptif, soit : − œstroprogestatif (Stédiril®) deux comprimés toutes les 12 heures pendant 48 heures associé à un anti-nauséeux type Vogalène®. − progestatif en une seule prise (Danasol 1000®, Danasol 200®), à condition d’être à moins de 12 heures des faits. Il est bien évident que ces prescriptions devront être obligatoirement précédées d’un dosage des HCG dont la positivité contre-indique le protocole. • VIH : proposer systématiquement un dépistage de la victime (pour s’assurer de la négativité au moment de l’agression) et répéter la sérologie au bout de trois et six mois. En cas d’agression reconnue, conseiller à la victime de faire demander par le juge un contrôle sérologique de l’agresseur.
Ce qu’il ne faut pas faire − Ne jamais prendre les dires de la victime à son propre compte. − Se limiter à un examen uniquement gynécologique ou anal. − Oublier les prélèvements et notamment ceux à visée de conservation. − Minimiser le traumatisme psychique et ses conséquences. − Conclure à la qualification de viol qui appartient au magistrat ; le médecin doit se contenter de certifier ce que son examen lui a permis de constater. − « Bâcler » l’examen initial qui ne pourra jamais être refait plus tard avec autant d’informations. Ceci empêche toute action judiciaire efficace ultérieure.
Cas particulier de l’enfant victime d’un viol Les circonstances Dans 50 % des cas, l’agresseur est connu de la victime, une fois sur deux membre de la famille proche ou plus large (cousin, grand-père, oncle), ou ayant autorité sur l’enfant (voisin, baby-sitter, éducateur sportif voire enseignant). C’est dans ce contexte que l’on rencontre l’inceste. L’agression sexuelle avec violence est plus rare (agresseur inconnu mais aussi entourage proche : 10 à 20 % d’enfants battus seraient victimes d’abus sexuels). L’exploitation sexuelle de l’enfant reste un cas rare, du moins en France. Aspect clinique L’interrogatoire
Attention aux termes techniques que l’enfant ne connaît pas ou n’ose pas utiliser. Utiliser éventuellement une poupée ou des images qui permettent à l’enfant de montrer sans avoir à verbaliser.
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.7/1997
Au-dessous de quatre ans, l’enfant ne peut pas exprimer toujours clairement ses doléances. Au-dessous de cinq à six ans, l’enfant peut ne pas percevoir les activités sexuelles comme répréhensibles. Les fausses agressions sexuelles apparaissent à partir de l’adolescence. Attention à l’existence du syndrome d’adaptation chez l’enfant victime d’abus sexuels répétés qui comporte la notion de secrets (peur et insécurité), de sentiments d’isolement et de désorientation, l’impression d’être piégé avec accommodation à la situation d’autant qu’il peut y avoir une dépendance de l’enfant face à son agresseur. Enfin, il existe chez l’enfant des occultations mnésiques (possibilité d’oublier les moments les plus pénibles). Examen clinique et sexuel
Bien sûr rechercher tous les stigmates de l’enfant battu, antécédents de fractures, d’hospitalisations, recherche de cicatrices, troubles caractériels. Garder à l’idée les présentations sous le mode de trouble somatique, énurésie, douleur abdominale, leucorrhée, brûlure urinaire. Plus souvent, on note un retentissement psychologique tel que baisse de rendement scolaire, fugue, irritabilité de l’enfant, troubles du sommeil. L’examen des parties génitales externes est fondamental : − fréquemment peu parlant car le plus souvent cette agression ne s’accompagne pas de violence ; − bien expliquer à l’enfant ce que l’on va lui faire, regarder sans rien introduire de traumatique. Examen de la vulve chez la petite fille en position génu-pectorale et sur le dos : noter la forme de l’hymen, le diamètre horizontal de l’orifice vaginal et rechercher les classiques stigmates de traumatisme ou de MST. L’hymen peut avoir des formes variables : frangé, crénelé, labié. Chez l’adolescente, l’hymen plus souple, tolérant, peut permettre un rapport sexuel complet sans déchirure. Chez la fillette, l’hymen peut présenter des déchirures récentes situées le plus souvent à 5 et 7 heures sur le cadran horaire. Pour mieux les visualiser on utilise la même technique que chez la femme avec la sonde à ballonnet de petite taille dans le vagin dont le ballonnet est gonflé une fois en place. En retirant doucement la sonde l’hymen se déplisse sur le ballonnet et il est alors plus facile de l’examiner en tirant le ballonnet vers soi. L’exploration par la sonde à ballonnet est atraumatique et nécessite l’accord de l’enfant. Une opposition n’est qu’exceptionnelle dans l’expérience des équipes habituées à ce type d’urgence. Le recours à un examen sous anesthésie générale doit rester tout à fait exceptionnel (problème de responsabilité). L’utilisation d’un colposcope peut permettre de visualiser des lésions discrètes (ou à défaut en utilisant un otoscope). Après prélèvement, on peut effectuer un examen plus approfondi avec un test au Lugol hyménéal, le colorant ne se fixant pas sur des lésions datant de deux mois ou moins, pauvres en collagène.
I.G.8/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Si c’est possible, un TV sera réalisé dans le but d’apprécier la complaisance de l’hymen et de mesurer la possibilité de pénétration suivant la taille du doigt utilisé. Examen ano-rectal : réalisé en position génu-pectorale avec bon éclairage : − chez le petit garçon ou chez la petite fille, on recherche contusion, érythème, hyperpigmentation, abrasion cutanée. Déplisser la marge anale pour rechercher des fissures, des cicatrices ou des hémorroïdes. − éventuellement, faire un toucher rectal, voire une anuscopie. Rechercher un prolapsus, une ecchymose sous-muqueuse. − une marge anale peut s’invaginer en entonnoir chez des enfants victimes de sévices sexuels répétés. − toucher rectal avec le petit doigt. − la verge du garçon doit être examinée avec le même soin. − enfin, l’examen de la cavité buccale peut révéler rarement des lésions ecchymotiques du palais après fellation. Aspect médicolégal
Certificat descriptif comme pour l’adulte. Ne répondre qu’aux questions posées par l’officier de Police Judiciaire ou le magistrat en cas de réquisition. Bien noter dans le certificat le diamètre de l’orifice de l’hymen chez la petite fille et ne pas hésiter à faire des schémas et photographies au moment de l’examen. Ne pas oublier : le secret professionnel n’est pas applicable au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises. L’article 226.14 du Code pénal stipule aussi que le secret n’est pas applicable à celui qui informe les autorités judiciaires médicales ou administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge et de son état physique ou psychique. Muni de ces deux textes le médecin a des possibilités de « signalement » qui ne doivent pas justifier un silence laissant un enfant en danger. Pour ce faire, il existe plusieurs possibilités : − avertir les services d’action sociale et de santé du département, soit le service de protection maternelle et infantile (PMI), soit le service d’aide sociale à l’enfance (ASE). En pratique il vaut mieux s’adresser au médecin responsable du service de PMI ou au directeur administratif de ces services ;
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.9/1997
− dans certaines villes, il existe des brigades des mineurs, sinon on peut faire un signalement au commissariat de police locale ou à la gendarmerie ; − on peut également prévenir le procureur de la République (qui assure une permanence 24 heures sur 24) ou avertir le Juge des enfants compétents qui mènera l’instruction et prendra toutes mesures destinées à protéger l’enfant ; − enfin, la mesure de bon sens est d’hospitaliser l’enfant et se donner le temps d’un examen, d’un interrogatoire et d’une évaluation de la situation plus approfondis.
ATTENTION ! − Ne jamais faire un mauvais examen initial. − Ne pas prendre, devant des violences sexuelles alléguées, une attitude de parti pris qui peut être utilisée par des parents divorcés ou séparés comme argument l’un contre l’autre : toujours garder l’objectivité du rapport. − En cas de réquisition judiciaire, ne pas donner les résultats à quelqu’un d’autre que l’autorité requérante. − Ne pas tenter d’affirmer ou de qualifier l’agression en la cataloguant d’inceste. Ceci est le rôle du magistrat.
Annexe 1 — Exemple de certificat médical si la victime est une femme Date... Heure... Je soussigné, Docteur X, certifie avoir examiné ce jour Mme Y Elle déclare avoir été victime d’une agression sexuelle le... à... heures de la part d’un inconnu à... (lieu de l’agression). Depuis, elle présente un état de prostration avec phénomènes de peur, difficultés de parole, impossibilité de s’alimenter et de dormir, remémorations incessantes de la scène de violence. A l’examen : − état dépressif réactionnel avec difficultés de contact, pleurs, − examen corporel, * traces ecchymotiques à la base du cou, des poignets et des bras (radiographies éventuelles), * érosions cutanées dorsales, * traces de griffures à la face interne des cuisses, − gynécologique : * signes de défloration ancienne sans lésion traumatique récente ; − anal : * pas de lésion traumatique décelable,
I.G.10/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
− des prélèvements vaginaux ont été effectués à la recherche de spermatozoïdes et pour conservation. − Mme Y était sous contraception orale. En conclusion, Mme Y présente des traces de violences récentes, des signes de défloration ancienne et une réaction psychique à l’agression qu’elle dit avoir subie. Signature Certificat établi à la demande de l’intéressée et remis en mains propres.
Annexe 2 — Exemple de certificat médical si la victime est un enfant Je soussigné, Docteur X certifie avoir examiné ce jour à... heures, l’enfant Christian R, né le..., sur réquisition de M. Y, Officier de Police judiciaire. Christian R déclare qu’hier vers 17 heures, alors qu’il rentrait du collège, un homme, sous la menace d’un couteau, l’aurait entraîné dans la cave de son immeuble, l’aurait obligé à se dévêtir et à subir une pénétration anale. Depuis, il dit souffrir de la région anale surtout à la défécation, avoir été très éprouvé psychologiquement, n’aurait pu dormir et aurait eu beaucoup de mal à raconter son histoire à sa famille et à la police. A l’examen, cet enfant : − est encore prostré, − présente un développement staturo-pondéral satisfaisant pour son âge, − ne présente pas de trace de coups au niveau du corps, − à l’examen anal : on note une déchirure de la marge anale, très récente avec hématome sous-jacent, − pas de lésion de la verge et du scrotum. Un prélèvement anal a été effectué à la recherche de spermatozoïdes : le résultat sera adressé ultérieurement. Des prélèvements conservatoires ont été réalisés. En conclusion : Cet enfant présente des lésions traumatiques récentes anales compatibles avec ses déclarations. Signature
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.11/1997
A la loupe, recherche d'une lésion minime du bord libre de l'hymen ; incisure à bords hémorragiques, éraillures, ecchymoses.
Ballonnet Hymen bombant avec bord libre étalé
Sonde à ballonnet
Fig. 1.
I.G.12/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Un doigt introduit dans l'anus permet aussi de déplisser l'hymen, et de bien examiner la fourchette.
Noter ici les constatations de l'examen génital.
Fig. 2. Fig. 1 et 2 tirées de l’ouvrage : Le praticien face aux violences sexuelles, Édité par le ministère des Affaires Sociales et de l’Emploi, le ministère délégué chargé de la Santé et de la Famille et la Délégation à la Condition Féminine avec leur aimable autorisation.
VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES — I.G.13/1997
Anus normal Anus en entonnoir Sodomisé « habituel »
Anus déchiré Délabrement franc et récent Rupture de la marge anale avec déchirure et hématome
Fig. 3.
I.G.14/1997 — VIOLENCES ET AGRESSIONS SEXUELLES
Fig. 4.
AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES Protocole no I.H.1/1997
LES MESSAGES − Un patient agité n’est pas forcément violent. Un patient violent peut être dangereux. − La violence et l’agitation sont des symptômes soit d’un problème médical sous-jacent, soit d’un problème psychiatrique ou d’un problème social. − La prise en charge d’un agité violent nécessite d’assurer la sécurité aussi bien du patient en faisant le diagnostic de la cause, que celle de l’équipe et du médecin.
Règles de base − Il est indispensable d’examiner le patient : en cas de violence, agir avec des moyens suffisamment dimensionnés en nombre, compétents et expérimentés, et coordonnés. − Toute menace de violence doit être traitée immédiatement. − En parallèle, ne jamais oublier les urgences vraies que sont l’hypoglycémie, l’hypoxémie sévère, l’état de choc...
Les signes prémonitoires de violence Le patient se présente sous l’habitus suivant : − Conduite exigeante, demande autoritaire de substance narcotique ou toxique, patient ne tenant pas en place, serrant et desserrant les poings, marchant sans arrêt, allant et venant dans le SAU. − Patient qui ne veut pas attendre, qui veut être vu tout de suite, qui tient des propos violents, qui parle fort, qui est agressif. − Un discours inintelligible suggère un trouble psychiatrique. − Agitation corporelle incoercible, comportement d’exigence et de méfiance envers l’équipe soignante, faciès menaçant, commentaires désobligeants. − Antécédents connus d’agression et de coups et blessures volontaires. − Possession d’arme. − Hallucinations, gestes impulsifs, théâtralisation pouvant faire évoquer la toxicomanie (Phencyclidine®, LSD, psyllocibe : champignon, alcool) ; la cocaïne donne plutôt un comportement paranoïde. Attention aux accès maniaques d’un patient au premier abord amical et euphorique, mais qui devient très dangereux si on l’empêche d’agir.
I.H.2/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES
Comment gérer la violence ? Règles générales
− Si on ne se sent pas en sécurité, il faut partir et se faire remplacer par quelqu’un ayant un comportement calme. − Ne jamais examiner un patient menaçant seul, sans aide adéquate à proximité. − Ne jamais approcher le patient trop rapidement, le toucher, l’enfermer. − Il faut rester à distance respectueuse (1,50 à 2 m environ), de face, bras pendants, mains sur le côté, observer ses mains, son comportement, laisser la porte de la salle d’examen ouverte, avec libre accès. − Ne pas chercher à l’impressionner, à entamer un débat logique avec lui, rester calme, ne jamais laisser transparaître son angoisse, son anxiété. Dans un premier temps, engager le dialogue avec lui, en faisant apparaître que votre but est de l’aider, d’assurer son bien-être. Ne pas hésiter à s’asseoir. − Ne jamais le laisser seul, sans surveillance. − Essayer d’avoir accès à ses antécédents médicaux. − Prendre toute menace au sérieux : ne pas ordonner au malade de se calmer, ne pas le menacer d’appeler les vigiles, ne pas sous-estimer le danger ou nier le risque, et ne pas attendre trop longtemps. − Se demander s’il a une arme. S’il en a une, ne pas essayer de le désarmer. Commencer par lui demander de la donner, en lui précisant qu’il est dans un lieu où il ne risque rien. On peut aussi lui demander de placer l’arme sur le sol. Ne l’enlever que quand vous contrôlerez la situation. Comment maîtriser le patient agité et agressif ? Premier temps : le dialogue
− Se présenter et dire bonjour, en lui serrant la main doucement. − Parler lentement et doucement, en le regardant, mais sans prolonger le contact oculaire. − Ne pas répondre directement aux questions et attitudes hostiles ; se contenter de répéter votre désir de l’aider, en ayant une écoute active, sans porter de jugement ni chercher à avoir raison. Ne pas hésiter à lui préciser que l’on a besoin de son aide pour l’aider. − Laisser penser au patient qu’il a quelque contrôle sur la situation. Pour cela : • orienter sa colère vers une cause qui lui apparaîtra appropriée • éviter les questions commençant par « pourquoi ? » • lui demander la permission pour chaque geste médical : « puis-je vous examiner maintenant ? » • lui présenter des choix, en sachant que le patient choisira le plus souvent la dernière option. Aussi, lui présenter celle qui ne vous convient pas en premier • lui offrir une séquence de prise en charge plutôt qu’une méthode : « Préférez-vous d’abord votre radio ou votre prise de sang ? »
AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES — I.H.3/1997
− Si la situation s’aggrave, utiliser un ordre directif bref, non menaçant tel que « asseyez-vous puis nous allons parler ». S’asseoir en même temps. Deuxième temps : la maîtrise physique et pharmacologique
Ne les utiliser que si l’attitude menaçante persiste. La maîtrise physique
− Informer le patient que sa violence est inacceptable et qu’on va être obligé de le maîtriser, et lui demander de s’allonger à plat ventre sur un lit. − Enlever de la pièce tout objet susceptible de devenir une arme. − Si le patient persiste dans son agressivité, nécessité d’être organisé, d’avoir un coordinateur qui fixe à chaque intervenant de l’équipe une cible précise : les jambes, les bras, le tronc, la tête. L’équipe se divise en deux, s’approche des deux côtés du patient à la fois, le prenant en sandwich, équipé d’un matelas léger afin de l’immobiliser et le plaquer au sol, puis de le mettre sur un lit en lui entravant bras et jambes. − En pratique, elle est rarement suffisante à elle seule et doit être associée à une sédation pharmacologique, surtout si le patient continue à s’agiter, à lutter contre ses entraves. Il y a alors un risque de rhabdomyolyse. L’objectif est que la contention physique soit temporaire. Tant que les entraves sont maintenues, elles doivent être vérifiées tous les quarts d’heure, avec l’état cutané et la circulation sanguine. − Le recours aux forces de l’ordre, avec l’accord de l’administrateur de garde, peut s’avérer indispensable en cas d’équipe insuffisante, et d’arme. La sédation pharmacologique
Il est préférable de ne l’utiliser qu’après l’examen clinique. Elle peut a contrario le faciliter. On peut avoir recours à : − Loxapac® : en IM : 3 à 4 ampoules en une fois (ampoules à 50 mg) ; − des neuroleptiques, tels halopéridol (Haldol® - de 0,5 à 3 mg per os, ou IM toutes les deux heures, avec un maximum de 30 à 50 mg par 24 heures) ou Droleptan® IM : 25 à 50 mg, soit une demie à une ampoule. La posologie chez le vieillard est de 0,5 à 1 mg per os ou de 10 à 15 mg intramusculaire. La surveillance clinique et tensionnelle sera d’autant plus étroite qu’il existe un QT long ou une hypokaliémie ; − en cas de syndrome anxieux dominant : Valium® 5 à 10 mg per os ou Tranxène® 30 mg. Si le patient a été sédaté avant son admission aux Urgences et s’il y a le moindre doute anamnestique ou clinique, pratiquer une TDM céphalique. Le placement en chambre d’isolement ne veut pas dire abandon !
Données cliniques Il faut s’informer auprès de la famille des éléments anamnestiques suivants : − antécédents de diabète, − antécédents de traumatisme crânien,
I.H.4/1997 — AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES
− antécédents psychiatriques, − passé de violences, coups et blessures volontaires, − observance thérapeutique ou changement récent de thérapeutique, ou introduction d’une nouvelle molécule, − usage habituel de drogue ou d’alcool. Le seul examen complémentaire urgent est le dextro au bout du doigt (la glycémie ne donnera un résultat plus précis qu’ultérieurement).
Grandes orientations diagnostiques
Il faut penser aux étiologies suivantes : − L’hypoglycémie capable de donner n’importe quel tableau neurologique. Administration systématique de glucose intraveineux, ou à défaut de sucre par la bouche. Maintien d’un apport glucidique suffisamment longtemps. − Le syndrome post-critique des épilepsies, soit primitives, soit secondaires à un sevrage médicamenteux (benzodiazépines...) (s’informer des antécédents, et des traitements suivis, éventuellement EEG). − Les causes post-traumatiques neurochirurgicales : chercher les antécédents traumatiques : penser aux hématomes extraduraux et sous-duraux. La radio du crâne n’a aucun intérêt, s’il y a des signes neurologiques focaux, faire la TDM+++. Même conduite en cas d’état fébrile avec signes méningés. La PL ne vient qu’après le scanner. − Les causes toxiques, qu’elles soient liées à un surdosage ou à un sevrage, ou à une intoxication accidentelle, restent une grande pourvoyeuse de troubles du comportement, bien sûr l’alcool, mais aussi la cocaïne, le LSD, les colles, la phencyclidine, les amphétamines, et dérivés anorexigènes tels l’ecstasy, le cannabis dans certaines circonstances. Penser au sevrage alcoolique ou en barbituriques ou aux benzodiazépines. − Une intoxication à l’oxyde de carbone passée inaperçue avec état confusionnel agité est à évoquer. − Les causes métaboliques sont rarement pourvoyeuses d’agitation violente hormis l’hypoglycémie ou les très rares hyperthyroïdies. Penser à l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxique ou hypercapnique+++. − Les causes neurologiques : les plus fréquentes sont les accidents vasculaires cérébraux qui donnent plutôt des syndromes déficitaires, ou démentiels ou confusionnels. Pour mémoire, citons les atteintes du SIDA (contexte connu en général) et l’hydrocéphalie basse pression posttraumatique. − Penser chez le vieillard au surdosage médicamenteux involontaire, et à la déshydratation. − Enfin, les troubles psychiatriques, avec troubles de personnalité avec accès maniaque, crise clastique, délirant ou dépressif.
AGITATION ET VIOLENCE AU SERVICE D’URGENCES — I.H.5/1997
Quelle orientation pour l’agité ? Hospitalisation systématique en observation avec éventuellement isolement, puis après bilan, orientation secondaire en milieu spécialisé, ce d’autant qu’existent : − un état délirant, − des idées suicidaires, − un refus de prise en charge avec troubles comportementaux persistants, hospitalisation en milieu spécialisé en cas de procédure d’HDT, − si on estime la dangerosité du patient pour lui-même ou pour l’entourage persistante avec refus d’hospitalisation, en cas d’impossibilité de réaliser une HDT, faire appel au substitut du procureur de la République de garde, pour demander une hospitalisation d’office. Attention aux risques de récidive lors des tentatives de suicide : donc bien choisir le service récepteur, l’étage, les capacités de surveillance et le recours au psychiatre.
Évaluer la prise en charge, en se posant les questions suivantes ? − Ai-je compris pourquoi le patient est venu, ou simplement suis-je passé à côté du refus par le patient de son problème ? − Qu’est-ce qui a entraîné le comportement violent ? Est-ce que la crise est passée, et le patient est-il encore sous influence ? − Qu’est-ce que le patient a essayé de faire en s’exprimant avec une telle violence ? − Le patient est-il en état de rentrer chez lui ? A-t-il un environnement adéquat de sa famille et de ses amis ? − Est-ce que je pense que le patient ou son entourage familial est capable de comprendre et de suivre le schéma thérapeutique proposé ? − Quelle attitude de recours vais-je avoir si le patient ne suit pas mes prescriptions ? Est-ce que je connais l’endroit où le patient vit, son numéro de téléphone, comment le joindre ?
CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES Protocole n° I.I.1/1997
Qu’est ce qu’un certificat médical de coups et blessures volontaires (CBV) ? − Il s’agit d’un certificat médical qui répond aux mêmes critères que tous certificats médicaux : c’est un acte médical qui suppose une écoute et un examen clinique obligatoire du patient. Il engage la responsabilité du médecin qui le signe. − Particularité du certificat médical de CBV : il constitue un pivot entre la médecine et la justice. Le rôle du médecin est de fournir à l’autorité de justice les éléments qui lui permettront de statuer sur la juridiction compétente qui aura à traiter l’agresseur. La loi donne donc aux médecins un pouvoir médicolégal redoutable, celui d’attribuer la qualification de compétence des tribunaux.
Comment doit-il être rédigé ? Le certificat de constatations doit être rédigé clairement et lisiblement sur papier libre en double exemplaire et doit comporter : − identité et qualité du médecin signataire, − date, heure et lieu d’examen, − identité, date de naissance, adresse et éventuellement profession de l’intéressé. Le certificat peut comporter les déclarations du demandeur, inscrites entre guillemets après les avoir fait précéder de la formule : « le patient m’a déclaré... ». − Description complète et minutieuse des lésions constatées (topographie, couleur, nombre, dimension). − Description des symptômes allégués. − Description de leur retentissement sur une fonction. − Existence d’un état antérieur que les coups sont susceptibles de l’aggraver. − Si des examens complémentaires ont été réalisés, les citer et en donner le résultat. − Si un traitement est envisagé, le dire. − Le certificat est conclu par la fixation d’une éventuelle ITTP (incapacité temporaire totale personnelle). − Inscrire la mention « remis en mains propres ». − Date et lieu de rédaction. − Signature manuscrite du médecin obligatoire avec éventuellement son tampon d’identification.
I.I.2/1997 — CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES
Qui demande ce certificat ? La victime elle-même si elle est majeure. Les parents ou tuteurs d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle. Les services de police ou de justice par réquisition.
A qui est destiné ce certificat ? Le certificat est remis au patient qui le transmettra à l’autorité judiciaire (police, gendarmerie, procureur). Il peut être remis directement à l’autorité judiciaire s’il est demandé dans le cadre d’une réquisition.
A quoi sert ce certificat ? En fonction du chiffre de l’ITTP en matière de coups et blessures volontaires (remplacé dans le nouveau code pénal par le terme de violence), l’autorité de justice qualifiera la faute (contravention, délit, crime). Cette qualification se fera sur le fait que l’ITTP est inférieure ou égale à 8 jours (contravention) ou supérieure à 8 jours (délit, crime). Le tribunal compétent pour juger l’affaire en est déduit. Qu’est-ce que l’ITTP ? Il s’agit de l’impossibilité pour le sujet d’exercer les activités qui étaient les siennes avant d’être victime de coups et blessures, sans préjuger du type de ses activités. Elle concerne l’incapacité physiologique étant bien précisé que cette incapacité, au sens pénal du terme, doit être totale (période pendant laquelle la victime a besoin d’aide pour les gestes de la vie courante : manger, se laver...). Attention : l’ITTP ne correspond donc pas nécessairement à une incapacité temporaire de travail ou à l’arrêt de travail au sens professionnel. INFRACTION CONTRAVENTION
ITTP Inférieure ou égale à 8 jours
DÉLIT
Supérieure à 8 jours
CRIME
JURIDICTION Tribunal de Police (Tribunal d’Instance) Tribunal Correctionnel (Tribunal de Grande Instance) Cour d’Assises
CODE PÉNAL Art. 222-13, 222-14
Art. 222-9, 222-10, 222-11 et 222-12 Art. 222-7, 222-8
Outre le cadre ci-dessus, on peut rajouter : − violences volontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail supérieure à 8 jours (passible d’emprisonnement - Art. 222-11) ;
CERTIFICAT MÉDICAL DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES — I.I.3/1997
− violences volontaires ayant entraîné une incapacité totale de travail inférieure ou égale à 8 jours (contravention de 5e classe) ; − violences volontaires n’ayant pas entraîné d’incapacité totale de travail (contravention de 4e classe) (violences légères - Art. R 624-1 et R 625-1). Il faut savoir qu’en fonction du tribunal qui jugera l’affaire, les peines encourues par l’agresseur seront notoirement différentes : − contravention = amende ; − alors que délit = risque de prison. Certaines circonstances aggravantes peuvent augmenter les peines (Art. 222-11, 222-12) ou modifier le cadre de l’incrimination pour la même durée d’ITTP (Art. 222-13) (sur un mineur de 15 ans, sur une personne particulièrement vulnérable, sur un ascendant légitime ou naturel, si l’auteur est le conjoint, une personne dépositaire de l’autorité publique...). Ne pas oublier qu’une incapacité peut être aussi bien psychologique que physique. Ne pas négliger les retentissements ou les décompensations psychologiques ou psychiatriques de certains patients.
Quand fournir ce certificat ? Ce certificat est obligatoire (articles 47 et 48 du Code de déontologie), il doit être établi à la demande du patient chaque fois qu’il y a eu traumatisme, même minime, qui peut mettre en cause la responsabilité d’un tiers.
ATTENTION ! Le médecin doit toujours rester neutre et ne pas majorer une durée d’ITTP sous prétexte de rendre service au patient ou d’aider la police. Le descriptif lésionnel et le compte rendu des déclarations du patient doivent raisonnablement fonder des motivations de l’ITTP (il doit y avoir une « corrélation raisonnable entre les lésions décrites par le médecin et l’ITTP fixée »).
LA SÉDATION MÉDICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION AUX URGENCES Protocole no I.J.1/1998
Ce document complète le protocole I.H.
LES MESSAGES − Objectif principal : éliminer une pathologie organique s’exprimant sur un mode psychiatrique. L’examen clinique rigoureux doit parfois être précédé par une sédation médicamenteuse. − Objectif secondaire : caractériser la nature de l’état d’agitation, une fois une étiologie organique écartée. − Le médecin des Urgences doit gérer la situation de telle sorte que soient ménagées d’une part la sécurité du patient et de l’équipe soignante et, d’autre part, la possibilité pour le spécialiste psychiatre de poser un diagnostic précis, en différé, quelques heures plus tard. Pour cette deuxième raison on privilégiera, dans la mesure du possible, l’usage d’un produit d’action courte afin de ne pas brouiller les pistes. Il faut toujours commencer par le dialogue puis, en cas d’échec, utiliser la maîtrise physique (cf. protocole I.H/1997). − Les données récentes concernant les risques liés à l’utilisation du Droleptan® ont amené de nombreux services à modifier leurs pratiques.
Principes d’utilisation des médicaments dans les états d’agitation − Rechercher l’existence de traitements antérieurs (interrogatoire de l’entourage, du médecin traitant, ordonnances, dossiers d’hospitalisation) et de facteurs toxiques (alcool, toxicomanie) : risque de potentialisation, d’incompatibilités, de syndromes de sevrage. − Bien noter les symptômes initiaux car le traitement peut les modifier. − Limiter la liste des produits utilisés mais bien les connaître ! − Prescriptions précises et écrites (heure, voie d’administration, posologie) ; surveillance précise et écrite des paramètres vitaux essentiels. − Voie d’administration : choisie en fonction du degré d’agitation et des possibilités de coopération du patient. En pratique, les 2 meilleures voies d’administration sont la voie orale et la voie intraveineuse (IV) (les accidents liés à la voie intraveineuse sont dus à un surdosage posologique, il faut donc utiliser la méthode de titration). Les accidents de surdosage ont
I.J.2/1998 — LA SÉDATION ME´DICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION
été surtout décrits avec la voie intramusculaire (IM). La résorption du médicament, en particulier des benzodiazépines, est en effet imprévisible, si bien que le moment de leur effet maximal est inconnu, et dans tous les cas retardé. Cela relativise l’efficacité et majore le risque d’effets secondaires. La voie IM est donc réservée aux cas où les voies intraveineuse (IV) et orale sont impossibles, en raison de l’état d’agitation et aux médicaments dont les effets par voie IM sont réguliers (Loxapac® et Tiapridal®). − S’aider de scores : • 1 score pour apprécier le degré d’agitation (échelle de Bech et Rafaelsen, cf. Annexe 1) : si le score est supérieur à 10, une sédation pharmacologique est justifiée ; • 2 scores de sédation : les scores de Mackenzie (cf. Annexe 2) et de Ramsay (cf. Annexe 3). Le but de ces scores est de suivre l’évolution de l’état d’agitation, c’est-à-dire d’évaluer l’efficacité du traitement sédatif prescrit et de constituer un repère pour ne pas renouveler la prescription. Le score de Glasgow reste une référence plus orientée vers l’appréciation précise de la vigilance.
Quels médicaments utiliser ? Les médicaments utilisés appartiennent à 2 classes pharmacologiques : 1 - les neuroleptiques, sédatifs puissants dont la plupart ont des délais d’action courts ; 2 - les benzodiazépines, anxiolytiques, myorelaxantes et sédatives. Les carbamates, tel l’Equanil®, ne sont pas à conseiller dans cette situation. Les neuroleptiques (Tabl. I) Effets secondaires - Surveillance - Précautions d’emploi
• Hypotension artérielle : elle est susceptible de survenir avec tous les neuroleptiques utilisés, effet accentué en cas de prise d’alcool et plus marqué pour le Droleptan®. L’usage des neuroleptiques impose donc la surveillance de la pression artérielle, mais aussi du rythme cardiaque (toutes les 15 minutes pendant la première heure), et le maintien du patient en position couchée. En cas d’hypotension marquée et prolongée, utiliser un produit de remplissage et éventuellement la dopamine. • Troubles du rythme : ils ont été observés avec le Barnétil® qui est donc formellement contre-indiqué dans cette situation. En ce qui concerne le Droleptan®, une récente enquête de pharmacovigilance a montré un risque d’allongement de l’espace QT pouvant induire des torsades de pointes et des morts « subites » lors de l’utilisation en psychiatrie à des doses supérieures de celles recommandées, et/ou chez des patients à risque. Il est donc recommandé par l’Agence du Médicament de respecter impérativement une posologie de 5 mg et la contre-indication chez les éthyliques. Ces recommandations, et notamment leur application aux Urgences, ont donné
LA SÉDATION ME´DICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION — I.J.3/1998
TABLEAU I Les neuroleptiques Spécialités DCI Délai d’action : - per os - injectable
LOXAPAC® Loxapine
TIAPRIDAL® TERCIAN® Tiapride Cyamémazine
Pic de Pic de Pic de concentration : concentration : concentration : 1 à 4 h [1] 4 à 6 h [4] 1 h [4] 15 min IM [4] 15 à 30 min [5] [6] [4]
Posologies recommandées dans états d’agitation : - per os 75 à 200 mg/j [4] en 1 à 3 prises
- injectable
HALDOL® Halopéridol
150 à 200 mg IM (3 à 4) [2] voire 300 mg IM [4] [7]
5 à 40 mg/j 100 à 300 mg [7] [4] voire 50 mg (état [4] d’agitation en 2 à 3 prises sujet âgé) voire 400 mg/j [6] [3] en 2 à 3 prises 100 mg IM [2] jusqu’à 300 mg/j [4] (schéma général) deliriumprédelirium 1,8 g sujet âgé pas > 300 mg
20 min [4] 20 min [4]
25 à 50 mg utilisable en gouttes, renouvelable si nécessaire [4]
50 mg IM [2], renouvelable si nécessaire dans la ½ heure qui suit [4]
[1] Schorderet 89 - [2] Urgences Médicales ELLRODT 95 - [3] Martindale [4] Laboratoire - [5] Info psychiatrie 89 no 6 - [6] DOROSZ 95 - [7] Theriaque Euromed (CD-Rom) - [8] Conférence de Consensus IEA avril 1992 (SFUM).
lieu à un large débat, sous-tendu par le fait que la posologie prévue est probablement inefficace et que les alternatives ne sont pas entièrement satisfaisantes (délai d’action et donc de contention plus long pour le Loxapac®). Il apparaît en tout cas que, les posologies recommandées par l’Agence du Médicament étant manifestement inefficaces, le Droleptan® n’a plus sa place actuellement pour traiter les états d’agitation ; en conséquence, il ne doit plus figurer dans les protocoles de traitement des agitations aiguës. • Effets secondaires neurologiques : − somnolence : fréquente et de profondeur variable, ce qui justifie une surveillance neurologique ; − dyskinésies aiguës : survenant dans des délais variables et pouvant nécessiter l’administration d’un correcteur antiparkinsonien (Lepticur® : 1 ampoule intramusculaire ou 1 comprimé).
I.J.4/1998 — LA SÉDATION ME´DICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION
Tous les neuroleptiques sont peu ou prou anticholinergiques avec les contre-indications que sont les glaucomes et les troubles urétroprostatiques. • Contre-indications absolues de l’Haldol® et du Droleptan® pour les maladies de Parkinson, la grossesse, l’hépatopathie évoluée et l’insuffisance cardiaque grave. Les benzodiazépines (Tabl. II) Effets secondaires - contre-indications - précautions d’emploi
La voie d’injection intraveineuse n’est pas contre-indiquée si on « titre » l’administration (par 10 mg pour le Tranxène®, 5 mg puis 2 mg par 2 mg pour le Valium®). • Respiratoires : l’utilisation de ces sédatifs tranquillisants nécessite une surveillance respiratoire (fréquence respiratoire, saturomètre chez les patients présentant un risque : BPCO, insuffisance cardiaque sur obésité... et chez ceux qui présentent une intoxication éthylique aiguë). • Allergies : il est utile de connaître au préalable l’existence d’une allergie aux benzodiazépines. • Lors de défaillance des émonctoires (insuffisance hépatique ou rénale et d’une manière générale chez le sujet âgé) : les contre-indications sont relatives pour les benzodiazépines. En cas d’hépathopathie évoluée, elles sont contre-indiquées, en particulier le Tranxène®. • Neurologiques : les sensations ébrieuses et l’hypotonie musculaire incitent à maintenir le patient en position allongée pour éviter tout risque de chute. La surveillance de la vigilance est nécessaire compte tenu des risques de somnolence plus ou moins importants. • Retentissement psycho-comportemental : la sédation et l’anxiolyse peuvent s’accompagner d’une désinhibition qui favorise la survenue d’un éventuel passage à l’acte, surtout auto-agressif. Les benzodiazépines doivent donc être évitées chez les sujets agités ou suicidaires.
La sédation pour qui ? Les principales situations qui peuvent se présenter sont : − l’ivresse pathologique : Loxapac® (4 ampoules IM) ou Tiapridal® (1 à 2 ampoules IM) ; − le prédelirium tremens : Tranxène® 50 (50 à 100 mg toutes les 3 à 4 heures), ou Séresta® 50. On peut y associer 1 ampoule IM de Loxapac® ; − le vieillard confus et agité : d’une manière générale il faut réduire les posologies de moitié. En première intention, il faut utiliser la voie orale en privilégiant soit Tercian®, soit Dipiperon® (5 gouttes ou ¼ comprimé), avec comme alternative Melleril® (30 gouttes). Si le patient est très agité Loxapac® 50 mg (1 ampoule IM) ; − le toxicomane (sevrage ou ivresse) : neuroleptiques sédatifs type Loxapac® (3 à 4 ampoules IM) ou Tercian®, par voie orale si possible (25 mg + 25 mg + 50 mg) sinon 50 mg IM. Ne pas oublier d’y associer Viscéralgine® (6 cps/j en 3 prises), surtout s’il existe des douleurs abdo-
LA SÉDATION ME´DICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION — I.J.5/1998
TABLEAU II Les benzodiazépines Spécialités DCI Délai d’action : - per os
- injectable
VALIUM® Diazépam
TRANXENE® Clorazépate dipotassique
LYSANXIA® Prazépam
Variable 30 à 60 min serait plus rapide et complet avec Valium® goutte que Valium® comprimé [4]
30 min IM [4]
Pas de données précises [4]
30 min IM [4]
30 à 60 min Rem. : biodisponibilité identique pour voies injectable et orale.
10 mg [4], voire 20 mg [2] à répéter éventuellement toutes les 4 à 6 h
50 mg [2] [4] [8] à 100 mg
5 mg IV, puis titration par 2 mg 10 mg IM à répéter éventuellement toutes les 4 à 6 h [4]
Titration par 10 mg IV 20 mg IM ou IV [4], voire 50 mg [2], renouvelable jusqu’à 200 mg [4]
Posologies recommandées dans états d’agitation : - per os
- injectable
Pas de données précises [4]
Rem. : en urgence, il est préférable d’utiliser la voie injectable.
[1] Schorderet 89 - [2] Urgences Médicales ELLRODT 95 - [3] Martindale [4] Laboratoire - [5] Info psychiatrie 89 no 6 - [6] DOROSZ 95 - [7] Theriaque Euromed (CD-Rom) - [8] Conférence de Consensus IEA avril 1992 (SFUM).
minales. La présence de nausées et de vomissements oblige à recourir à la forme injectable. Ne pas oublier de faire boire abondamment (3 l/24 h) et de donner le soir 1 cp de Stilnox® ; − le psychopathe caractériel, agressif, qui fait du chantage, qui est théâtral, qui cherche un bénéfice immédiat et dont l’état et l’humeur changent : Loxapac® (4 à 5 ampoules IM). L’association Haldol® + Nozinan® doit être abandonnée ;
I.J.6/1998 — LA SÉDATION ME´DICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION
− le psychotique délirant, agité ou angoissé : Loxapac® (2 à 4 ampoules IM) ; − le sujet en état d’agitation anxieuse : en première intention, utiliser si possible Lysanxia® 40 mg en sublingual. En alternative, Tranxène® 50 mg IV.
ATTENTION ! − Ne jamais oublier que la sédation chez l’agité au service des Urgences suppose, au préalable, de rechercher la cause de cette agitation par un examen clinique approfondi. Le but est d’éliminer à tout prix une pathologie d’organe à expression psychiatrique. − Le choix du médicament suppose que l’on connaisse parfaitement les contre-indications à leur usage et ses effets secondaires. − Le fait de calmer un agité implique encore plus que pour tout autre malade une surveillance clinique renforcée.
Annexe 1 — Score d’agitation psychomotrice Echelle modifiée de Bech et Rafaelsen Activité motrice : 0 Normale, mimique adéquate 1 Légèrement augmentée, par exemple mimique hyperexpressive 2 Augmentation modérée, par exemple expressivité gestuelle 3 Excessive, en mouvement la plupart du temps, se lève une ou plusieurs fois lors de l’entretien 4 Constamment actif, énergique, ne peut rester en place même si on le lui impose Activité verbale : 0 Normale 1 Un peu bavard 2 Très bavard, absence de pauses spontanées au cours de la conversation 3 Difficile d’interrompre le patient qui monopolise totalement la conversation Volume de la voix : 0 Intensité normale 1 Parle un peu fort, sans être pour autant bruyante 2 Audible à distance et un peu bruyante 3 Vocifère, audible de très loin, sujet bruyant, chante 4 Crie, hurle, ou utilise d’autres moyens pour faire du bruit Hostilité, destructibilité : 0 Aucun signe d’impatience ou d’hostilité 1 Légèrement impatient ou irritable, mais continue à se contrôler 2 Très impatient ou irritable, ne supporte pas la contradiction 3 Provocant, menaçant, mais peut être calmé 4 Violence manifeste, violence physique
LA SÉDATION ME´DICAMENTEUSE DES ÉTATS D’AGITATION — I.J.7/1998
Annexe 2 — Score de sédation d’après Mackenzie et Grant 1 2 3 4 5
Complètement conscient Somnolent les yeux ouverts Somnolent les yeux fermés Réveillé par des stimulations physiques modérées Sédation sans réponse aux stimulations physiques modérées
Annexe 3 — Score de sédation de Ramsay 1 2 3 4 5 6
Anxieux et agité Coopérant, orienté et tranquille Répond seulement aux ordres simples Réponse vive à la percussion légère de la glabelle Réponse lente à la percussion légère de la glabelle Aucune réponse à la percussion légère de la glabelle
L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES Protocole no I.K.1/1998
LES MESSAGES − L’incidence de la maltraitance varie surtout en fonction du nombre de cas révélés ou dépistés (50 000 cas par an en France, 2 décès par jour). − La possibilité de sévices doit toujours faire partie du diagnostic différentiel en pédiatrie. L’identification des enfants victimes est fonction de la perspicacité des soignants. − Les sévices physiques évidents ne posent pas de problème diagnostique ni de conduite pratique. Les négligences (affectives, physiques, médicales) ou sévices par omission, les sévices psychologiques et abus sexuels sont des situations plus délicates à reconnaître et à prendre en charge. − Le rôle du médecin confronté à ce type de situation comporte : v un pouvoir de signalement à utiliser avec prudence et circonspection ; v un devoir de constatation immédiate et complète (d’où l’importance du certificat initial) ; v une obligation de comportement (tact et délicatesse).
Loi et Code de déontologie Le signalement de sévices à mineurs de moins de 15 ans est une obligation pour tout médecin. Les articles 226-13 et 226-14 du nouveau Code pénal déclarent que le médecin ne peut pas être poursuivi pour non-dénonciation, mais que le signalement de sévices à mineurs de moins de 15 ans s’impose à lui dans l’exercice de ses fonctions, car il ne peut, à ce moment-là, invoquer le secret médical. L’article 44 alinéa 2 du Code de déontologie va dans le même sens en signalant qu’il est permis de ne pas évoquer le secret médical dans de telles circonstances. La Convention sur les droits de l’enfant, adoptée par l’assemblée générale des Nations-Unies le 20 novembre 1989, stipule : « dans toutes les décisions qui concernent les enfants... l’intérêt supérieur de l’enfant doit être une considération primordiale. » La loi du 10 juillet 1989, relative à la prévention des mauvais traitements à l’égard des mineurs et à la protection de l’enfance, a mis en place un service téléphonique pour l’enfance maltraitée (SNATEM) chargé de répondre « aux questions concernant les situations de mineurs maltraités ou présumés l’être » : tél. 08 00 05 41 41, accessible 24 h/24 h.
I.K.2/1998 — L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES
Evaluation de la situation clinique Indices de sévices physiques
− Ecchymoses : multiples, d’âge différent, de localisation particulière pour l’âge de l’enfant (tissus mous, figure, oreilles, fesses, thorax, dos...), de formes particulières (linéaires, circulaires). − Fractures : négligées, d’âge différent, non expliquées, répétées au même endroit, inhabituelles pour l’enfant (côtes, sternum, omoplates), hémorragies sous-périostées. − Blessures diverses : v cicatrices multiples : âge différent et formes particulières ; v brûlures mal expliquées (cigarette) ; v plaque d’alopécie ; v blessures cutanées sans explication valable ; v tout autre traumatisme survenant sans histoire plausible : hématome sous-dural (en particulier penser au syndrome de l’enfant secoué associant des hémorragies rétiniennes au fond d’œil et intracrâniennes), traumatisme crânien ou orbitaire, traumatisme viscéral. − Comportement de l’enfant : attitude anormalement craintive, peur de ses parents, peur du retour à la maison. − Comportement parental : v explications peu plausibles ou contradictoires concernant l’état de l’enfant ; v perte facile du contrôle ou expression de crainte de perdre le contrôle à l’égard de l’enfant ; v refus d’hospitalisation ou réticence à la poursuite de l’évaluation ; v cantonnement à des craintes banales non liées aux blessures actuelles. Indices de négligence
− Suspicion de négligence physique : retard de croissance global, cassure pondérale sans cause évidente, hygiène corporelle déficiente, alimentation inappropriée, administration anarchique de drogues, soins médicaux non suivis, apathie, trouble du comportement alimentaire (boulimie, pica). − Suspicion de négligence affective : trouble du comportement, retard des acquisitions psychomotrices et de langage. Recherche de facteurs favorisants
− Facteurs liés aux responsables de l’enfant : éthylisme, psychose ou état dépressif, toxicomanie, immaturité ou jeune âge parental, antécédents de sévices dans l’enfance. − Facteurs liés à l’enfant : prématurité, hospitalisation ou séparation prolongée, troubles du comportement (agitation, anorexie, troubles du sommeil), handicap physique ou intellectuel.
L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES — I.K.3/1998
Examens complémentaires
− Radiographies de l’ensemble du squelette. − Photographies et schémas. − Consultations spécialisées éventuelles (ORL, ophtalmologie...).
Conduite à tenir en urgence • Lorsque l’enfant ne paraît pas en danger immédiat (impression de négligence, pas d’argument objectif de maltraitance), le recours à un signalement administratif à l’Aide sociale à l’Enfance peut être décidé dans les heures qui suivent la consultation, après une enquête par l’assistante sociale du service auprès des autres professionnels de santé de l’entourage de l’enfant (PMI, assistante sociale du secteur, médecin scolaire, médecin traitant). • Tout enfant suspecté de mauvais traitements doit être hospitalisé (sauf s’il est déjà en milieu protégé). Il faut tout faire pour convaincre les accompagnants de la nécessité de cette hospitalisation en invoquant la raison médicale (fièvre, cassure pondérale...). C’est en effet au cours du séjour hospitalier, durant lequel l’enfant est protégé et en milieu neutre, qu’aura lieu l’enquête d’évaluation, permettant d’affirmer ou d’infirmer la maltraitance, puis la décision de signalement administratif ou judiciaire. • L’entretien avec la famille ou les accompagnants doit être le plus discret possible en limitant le nombre des intervenants. Il faut éviter les affirmations et les accusations, ne pas faire part de ses doutes, écouter les parents sans chercher à les faire avouer et évoquer la possibilité d’aide. • L’entretien avec l’enfant. Il faut respecter son silence, lui poser des questions sur l’origine de ses lésions et ne pas accuser d’adultes suspects. Il faut le rassurer et lui expliquer le motif de l’hospitalisation. Le nombre d’intervenants doit être limité à une personne ainsi que pour l’examen clinique. • Consigner toutes les informations par écrit de façon objective (cf. modèle de signalement). • Prévenir dès que possible le service social de l’hôpital. • Demander en urgence une ordonnance de placement provisoire (OPP) seulement s’il y a refus catégorique d’hospitalisation ou risque pour l’enfant en danger, et amené par un tiers, d’être repris par la personne suspecte. Dans ce cas, il faut : − informer les parents ou les proches de la procédure entamée ; − avertir l’administrateur de garde de l’hôpital de la procédure que l’on souhaite engager ; − faire la demande par téléphone, puis par écrit au substitut du procureur de la République chargé des affaires des mineurs de la région ; − mettre un exemplaire de l’OPP dans le dossier de l’enfant et en transmettre un au service des admissions.
I.K.4/1998 — L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES
ATTENTION ! − Les mauvais traitements existent aussi dans les « bonnes » familles. Ne pas se laisser abuser par : v la bonne tenue de l’enfant ; v des parents affectueux et attentionnés pendant la consultation ; v un enfant peu craintif à l’égard de ses parents. − Les lésions observées ne sont pas toujours le motif de la consultation. − Des lésions traumatiques légères peuvent masquer une situation dangereuse.
Le signalement
L’objectif du signalement n’est pas de dénoncer l’auteur des faits mais de signaler une situation de danger vis-à-vis d’un enfant, par le biais de faits établis et non de simples soupçons. Le certificat de signalement doit comporter les éléments suivants : − auteur du signalement ; − personne qui détient l’autorité parentale ; − nom, prénom et date de naissance de l’enfant maltraité ou présumé être maltraité ; − personnes vivant au domicile de l’enfant ; − exposé de la situation motivant le signalement : date à laquelle la situation a été connue, faits constatés par l’auteur du signalement, faits rapportés à l’auteur du signalement, origine des informations relatées dans le signalement (propos du mineur, de ses parents, de tiers, des travailleurs sociaux) ; − actions déjà menées dans la famille ; − conclusions et avis du rédacteur sur les mesures de protection qui semblent les plus appropriées, administratives ou judiciaires ; − signature de l’auteur du signalement.
Abus sexuels à l’égard des enfants et des adolescents • Beaucoup d’abus sexuels ne sont jamais révélés (peur des menaces de l’agresseur, culpabilité...). Environ un tiers des cas seulement réussissent à signaler ces abus. Dans le cas d’abus d’enfants impubères, l’abuseur est le plus souvent un familier de l’enfant. • Les enfants ou adolescents qui rapportent une histoire d’abus sexuel mentent rarement. • La rétractation après un premier aveu signe plutôt une conduite d’adaptation qui devrait renforcer la présomption.
L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES — I.K.5/1998
• Le « viol » n’est pas un diagnostic médical mais une définition juridique. • La plupart des abus sexuels ne laissent pas de trace visible, un examen clinique « négatif » ne peut exclure la réalité d’un abus sexuel. Conduite de l’examen médical Conditions
L’examen doit se faire à l’aide d’un protocole écrit, au mieux par un médecin référent ou expérimenté, dans un lieu de consultation calme après avoir expliqué à l’enfant et à l’entourage les buts de cet examen et demandé à l’enfant s’il préfère être examiné sans la présence de ses parents. Reconstitution de l’histoire de l’agression
− Date, heure et lieu. − Circonstances : menaces, coups, alcool, drogue. − Agresseur connu ou non, agressions répétées ou non. − Après l’événement : douche, bain, changement de linge, déclaration à la police. − Histoire gynécologique. − Contexte psychosocial. Examen physique
− Aspect général : v signes extérieurs de violence : vêtements (taches, déchirures), peau et muqueuses (plaies, hématomes) ; v état psychologique : agitation, calme apparent. − Examen général. − Examen gynécologique (périnée, vulve, anus) : v chez l’enfant allongé sur le dos les genoux repliés, l’inspection suffit souvent ; v un examen sous anesthésie générale est nécessaire chez le très jeune enfant, ou en cas de lésions importantes pour permettre un bilan lésionnel complet ; v chez l’adolescente, nécessité d’un examen sur table gynécologique. Examens complémentaires
− Recherche de sperme : lors de l’examen au spéculum (col, cul-de-sac postérieur, vulve), par écouvillon chez l’enfant (vulve, introïtus vaginal) et au niveau d’autres territoires suspectés (anus, bouche en arrière des incisives supérieures). Examen après étalement entre lame et lamelle du produit recueilli et conserver l’écouvillon dans un tube avec une goutte de sérum physiologique. Garder le prélèvement au réfrigérateur. − Prélèvement à visée bactériologique si possible. − Sérologie VIH, VDRL, TPHA, HCG plasmatiques. − Conserver les sous-vêtements dans un sac en papier pour la police.
I.K.6/1998 — L’ENFANT VICTIME DE SÉVICES
Conduite à tenir
• Décider de la nécessité de l’hospitalisation lorque l’enfant est en milieu exposé (inceste), ou que le retentissement émotionnel est important et que l’entourage n’est pas à même de l’aider. • Organiser la prise en charge ultérieure : consultation dans les 8 jours. • Prévention d’une grossesse chez la jeune fille pubère (agression datant de moins de 72 heures) : Stédiril® 2 comprimés aussitôt et 2 comprimés 12 heures plus tard. • Rédiger un certificat : le certificat doit toujours être rédigé même s’il n’a pas été requis. Son double est à conserver dans le dossier. Il doit comporter : − l’identité du médecin signataire, la date et l’heure de l’examen ; − l’identité et la date de naissance de la victime ; − les déclarations de la victime et de l’entourage si l’enfant est trop jeune : date et circonstances de l’abus, agresseur, souffrances éprouvées et symptômes observés pendant et depuis l’abus ; − les résultats de l’examen somatique et psychologique ; − le risque de grossesse chez l’adolescente ; − la signature. Il doit être remis en cas de réquisition à la police sous pli cacheté à l’intention du requéreur (commissaire, procureur...), ou aux parents si la victime est mineure en dehors des situations d’abus intrafamiliaux.
ATTENTION ! Le motif de consultation est souvent masqué. Il faut penser à la possibilité de ce diagnostic devant : − une énurésie récente, chez un enfant qui avait acquis une propreté diurne et nocturne ; − une encoprésie ; − des épisodes répétés de cystite ou de vulvite chez la petite fille ; − des troubles fonctionnels divers.
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES Protocole no I.L.1/1999
LES MESSAGES Il s’agit de la manifestation la plus fréquente du phénomène plus général de la violence domestique. Ce phénomène est souvent méconnu et/ou sous-estimé : à titre d’exemple, aux États-Unis, parmi les femmes qui consultent aux Urgences pour traumatismes (accidents de la route exclus), entre 16 et 20 % ont été victimes de violences domestiques. Les services d’Urgences, accessibles 24 h/24 et assurant une sorte d’anonymat, occupent une place privilégiée pour le dépistage, le soin et l’orientation de ces femmes en situation de détresse. La loi : − dans l’ancien Code pénal, les violences commises par le conjoint n’étaient pas spécifiquement reconnues. La loi no 92-683 du 22 juillet 1992 portant réforme des dispositions du Code pénal mentionne que « la qualité de conjoint ou de concubin de la victime constitue une circonstance aggravante des atteintes volontaires à l’intégrité de la personne ». L’infraction est dorénavant délictueuse et orientée vers le tribunal correctionnel quelle que soit la durée de l’ITT ; − l’article 223.6 du Code pénal précise l’obligation de porter secours à toute personne pouvant faire l’objet d’un crime ou d’un délit contre son intégrité physique ou qui est en situation de péril : obligation qui incombe à tout citoyen et prend un relief particulier pour les professionnels de Santé qui peuvent être amenés à justifier au Pénal des moyens qu’ils ont mis en œuvre pour assurer une protection à la victime.
Rappels généraux Il existe différentes formes de violence. Les violences physiques Elles peuvent être cycliques, quotidiennes et durer des années. Les blessures sont le plus fréquemment multiples avec des lésions d’âges différents et concernent habituellement le visage et le cou. Plus l’histoire de la violence est ancienne, plus les blessures sont sérieuses. Les violences psychologiques et verbales Ce sont les plus fréquentes, les plus humiliantes et les plus dégradantes. Les violences psychologiques consistent en des comportements ou des propos méprisants, dénigrant les valeurs ou les opinions de la partenaire.
I.L.2/1999 — FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES
Les violences verbales comportent les insultes, les menaces, le chantage. Ces violences entraînent un sentiment de dévalorisation, de dégoût de soi. La femme va peu à peu correspondre à l’image que le conjoint lui a donnée d’elle-même. Ces atteintes psychologiques, bien que ne laissant pas de trace directe sur la chair, vont entraîner une modification, une dégradation de l’aspect corporel de la femme. Les violences sexuelles Ce n’est que depuis 1989 que le Législateur français a entériné une extension du viol aux relations entre époux ou concubins. Les violences économiques Elles visent à priver la femme de ressources. Le cycle de la violence 1) La phase de tension : la tension s’accumule à partir d’incidents ou de conflits dans un couple au sein duquel les sentiments, les émotions et les besoins non exprimés sont refoulés. La victime vit dans la peur ou la terreur. 2) La phase d’agression : c’est la phase d’explosion de la violence. Le barrage cède et la tension accumulée se libère d’un coup par l’agression. 3) La phase de déni ou de transfert des responsabilités : l’agresseur nie la gravité des faits ou transfère les responsabilités sur l’autre. La victime culpabilise et se sent responsable. 4) La phase de rémission ou de sursis amoureux : le conjoint violent a un comportement très chaleureux dans le but de se faire pardonner. La femme reprend espoir et la confiance en l’autre revient. Mais peu à peu le climat conflictuel se réinstalle, le cycle recommence et son rythme s’accélère progressivement. Plus les mécanismes de la violence sont ancrés dans la relation, plus les faits devraient devenir intolérables pour la victime. En fait, plus la violence est forte, moins la victime la perçoit. Une grande tolérance à la douleur s’installe. Les femmes ne sont ainsi plus capables d’estimer la gravité de la situation alors qu’elles vivent en grand danger.
Conduite à tenir Les femmes cachent souvent au médecin l’existence de violences conjugales par honte, sentiment de culpabilité et peur des conséquences. L’ampleur de ce problème est souvent sous-estimée. Quel que soit le motif de recours aux soins, certains signes doivent alerter et les professionnels de santé doivent reconnaître ces signaux : − sursaut au moindre bruit, pleurs, tremblements ; − désir d’isolement ; − manifestations anxiodépressives, phobiques, idées suicidaires, tentatives de suicide ; − agressivité ou passivité, faible disposition à expliquer ses blessures, récit des faits confus et incohérent ;
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES — I.L.3/1999
− culpabilité, inquiétude exagérée au sujet de ses enfants et du conjoint ; − révélation de problèmes conjugaux sans mentionner les violences ; − manifestations psychosomatiques : douleurs abdominales, thoraciques ou pelviennes, céphalées, myalgies, asthénie, palpitations... ; − antécédents obstétricaux : avortements provoqués, fausses couches à répétition... ; − auto-négligence, alcoolisme, consommation abusive de médicaments. Les visites multiples aux Urgences pour des raisons vagues doivent aussi attirer l’attention. Les lésions physiques sont le plus souvent multiples, bilatérales et d’âges différents. Il s’agit d’atteintes cutanéo-muqueuses à type de contusions et d’hématomes prédominant sur le visage (fréquence des fractures des os propres du nez, des dents, des lésions tympaniques et oculaires) et les membres supérieurs (notamment des poignets et des avant-bras suggérant une posture de défense), possibilité de violences sexuelles associées. Il faut se méfier particulièrement quand les lésions constatées ne paraissent pas explicables par les circonstances rapportées du traumatisme. De par sa position stratégique, l’équipe des Urgences se doit d’assurer un accueil adapté (écoute, soins, certificat médical initial). Elle doit faire du passage à l’hôpital un moment privilégié pour évaluer la situation, les femmes se confiant volontiers immédiatement après une agression. Les assistantes sociales des services d’Urgences ont un rôle important dans ces situations. Ensuite, les victimes doivent être orientées vers les organismes compétents pour une aide efficace et constructive (services de police, travailleurs sociaux, juristes, services d’aides aux victimes, réseaux associatifs, foyers d’hébergement). La confiance de la femme repose sur la compréhension rencontrée, mais aussi sur l’efficacité de la prise en charge : précision des soins, du constat, du conseil donné, informations précises sur les démarches possibles. Il est essentiel d’offrir à ces femmes, au cours d’un dialogue seul à seul, une écoute attentive et patiente, tout en gardant une attitude et un discours objectifs et en contrôlant les résonances personnelles face à leur histoire. Le but est d’apporter un conseil lucide et efficace en se gardant de dédramatiser inutilement et de rassurer sans savoir. Les soins Pendant leur réalisation, il faut essayer d’évaluer le retentissement psychologique. Celui-ci doit être réapprécié ultérieurement. Il apparaît donc nécessaire de reconvoquer la victime dans les jours qui suivent ou de l’adresser à son médecin traitant. Le certificat médical initial C’est le premier document établissant la réalité et la gravité des violences subies. Il peut être établi à la demande de la victime ou sur réquisition (police, gendarmerie, procureur de la République). Il permet à la femme d’entrer dans un processus de réparation. Le certificat doit être clair, lisible
I.L.4/1999 — FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES
et le plus complet possible (protocole « Certificat médical de coups et blessures volontaires », I.I 1997). L’ ITT Elle concerne le travail personnel et non professionnel de la victime. Il n’existe pas à ce jour de barème en matière d’ITT tant une même agression peut avoir des retentissements différents selon la victime. Néanmoins, certains critères sont susceptibles d’être retenus (Ministère du Travail et des Affaires sociales : Rôle des professionnels de Santé 1995) : − les lésions physiques et le retentissement fonctionnel immédiat, en tenant compte tant de la durée d’immobilisation obligatoire que des conséquences sur la vie quotidienne (blessures occasionnant des douleurs, perturbant l’image du corps et entravant la vie relationnelle). La durée de l’ITT peut alors être estimée jusqu’à l’atténuation significative des lésions ou des phénomènes douloureux ; − l’importance et le nombre de lésions observées. Les victimes peuvent présenter de multiples lésions qui, prises individuellement, ne justifieraient qu’une ITT nulle ou de courte durée, mais dont la multiplication peut être source de phénomènes douloureux importants et justifiant par leur localisation (zone de mobilité ou de découverte) une ITT liée à la perte de mobilité partielle ou à une atteinte conséquente de la vie relationnelle ; − la prise en compte du retentissement psychologique dans l’évaluation de l’ITT peut s’imposer d’emblée ou peut être suspectée avec une évolution incertaine. Il convient alors d’émettre toutes les réserves possibles quant à l’évolution de ce retentissement et indiquer qu’un nouvel examen, réalisé à distance des faits, sera nécessaire pour affiner la détermination de l’ITT. Le dépôt de plainte (Délai pour porter plainte : 3 ans à compter du délit.) Si la victime désire porter plainte, elle peut le faire auprès des services de police ou de gendarmerie. Toute plainte est alors transmise au procureur de la République et c’est au Parquet qu’il appartient d’entamer une procédure ou de classer l’affaire. Si elle le désire, elle peut porter plainte elle-même, directement par simple lettre auprès du procureur de la République. Le dépôt de plainte implique la convocation de l’auteur des violences par les policiers ou les gendarmes. La main courante (police) – le procès-verbal de renseignements judiciaires (gendarmerie) Ce sont des registres de police ou de gendarmerie sur lesquels sont notées au jour le jour les déclarations faites par les victimes ou les témoins. Ces dépositions n’entraînent aucune poursuite judiciaire mais constituent une présomption de preuve en vue d’un recours ultérieur à la justice. C’est une trace écrite. Il est important de noter la date de la déclaration et son numéro d’enregistrement.
FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES — I.L.5/1999
Conseils et orientations La crise qu’elle vit peut amener une femme à rompre le silence gardé parfois depuis plusieurs années et à exprimer une demande d’aide à laquelle il est important de répondre sans délai. Il est donc nécessaire de lui communiquer les coordonnées des services sociaux. Il faut également lui signaler l’existence et les adresses de consultations juridiques gratuites (dans les mairies, tribunaux, centres d’information des droits des femmes) afin qu’elle reçoive les informations et les conseils sur ses droits et devoirs, notamment si elle envisage une séparation. Départ temporaire du domicile conjugal Si la femme décide de quitter le domicile conjugal, il convient de lui confirmer son droit de partir avec ses enfants (la mère est aussi détentrice de l’autorité parentale et peut prendre toute décision conforme à leur intérêt). Toutefois, des précautions s’imposent. Elle doit signaler son départ ainsi que les violences subies (certificat médical, témoignages...) au commissariat de police (main courante) ou à la gendarmerie (procès-verbal de renseignements judiciaires) sans mentionner sa nouvelle adresse. Le secret de l’adresse demeure le garant essentiel de la sécurité de la femme et des enfants. Il peut être nécessaire d’orienter la victime sur des lieux susceptibles de l’accueillir : structures d’hébergement d’urgence. Dans certains départements, des bons d’hôtel, de transport et de repas sont à disposition dans les services de police ou les associations. Il existe également pour un départ « programmé » des centres d’hébergement et de réinsertion sociale (C.H.R.S.). Si la femme ne veut faire aucune démarche, il convient de lui fournir les adresses et numéros de téléphone des différentes associations d’aide aux femmes victimes de violences conjugales ainsi que le numéro vert de permanence national (01 40 02 02 33) qui pourront être joints lorsqu’elle en ressentira le besoin.
I.L.6/1999 — FEMMES VICTIMES DE VIOLENCES CONJUGALES
ATTENTION ! − Il n’existe pas de portrait type de femme victime de violences conjugales et rien ne prédispose une femme à devenir victime. La violence conjugale n’est pas le lot d’une classe défavorisée et se retrouve dans tous les groupes sociaux, économiques et culturels, dans toutes les classes d’âge, en milieu urbain comme en milieu rural, indépendamment du contexte éducatif, religieux et ethnique. − La capacité d’une femme victime de violences conjugales à mettre fin à cette situation est directement liée à la qualité du premier accueil. − Il est indispensable que s’établissent des relations entre les structures (services d’Urgences, police, gendarmerie, travailleurs sociaux, juristes, associations...) pour une prise en charge globale et efficiente de ces femmes en détresse. − Des référents (médical et infirmier) dans le service d’Urgences peuvent être utiles ainsi qu’un document regroupant les coordonnées locales utiles.
L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES Protocole no I.M.1/1999
LES MESSAGES Il s’agit toujours d’un événement humainement grave pour les familles mais aussi pour le personnel. Pour en limiter les conséquences : − il semble prouvé qu’une procédure écrite d’aide à l’annonce du décès est souhaitable. En effet, la qualité du contact initial avec les survivants a un impact démontré sur le déroulement du travail de deuil et les conséquences psychologiques à long terme ; − pour le personnel, des efforts d’éducation et de formation doivent être envisagés pour pallier les manques fréquents dans ce domaine de la formation initiale. Les problèmes médico-légaux Ils ne seront pas détaillés (se reporter au protocole « Certificat de décès », I.D 1997). Signalons seulement à ce sujet que : − la mort est définie par la cessation complète et définitive de la vie. Son annonce suppose donc une certitude clinique, donc un constat médical ; − lorsque le médecin est amené à refuser de signer le certificat de décès (circonstances non connues, suspectes ou douteuses), il faut expliquer aux familles les problèmes pratiques que cela implique lors des formalités d’enterrement : c’est essentiellement le retard et une possible autopsie ; − le médecin reste le seul habilité à donner le diagnostic et la cause du décès : le secret professionnel n’est pas levé par le décès du patient. Les décès au service d’Urgences représentent selon les études entre 0,3 et 1 % des passages (augmentation possible avec la généralisation des UHCD). Les décès survenus au cours d’un transport médicalisé peuvent y être assimilés (y compris les morts subites du nourrisson). Il s’agit toujours d’un événement humainement grave qui implique l’équipe médico-infirmière voire médico-psychologique, les travailleurs sociaux. Il ne doit jamais être banalisé. De la qualité de la prise en charge peut dépendre le travail de deuil et d’éventuelles séquelles psychologiques. Deux situations opposées se présentent : − le décès est brutal, inattendu, souvent traumatique et concernant des sujets jeunes voire des enfants. C’est le cas le plus fréquemment rencontré aux Urgences. La famille et l’équipe soignante n’ont pas établi de relation préalable, ce qui peut entraîner une méfiance vis-à-vis de la structure soignante et accentuer les interrogations ;
I.M.2/1999 — L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES
− le décès est le stade ultime d’une maladie évoluée et la famille demandera autant un accompagnement ou une aide pour la prise en charge que des explications.
Qui prévenir ? Les membres de la famille proche, mais il faut tenir compte d’éventuelles demandes formulées par le patient de son vivant. Il est souhaitable que l’équipe soignante s’enquiert de l’existence ou non des personnes à prévenir dès que l’issue fatale apparaît proche ou le plus rapidement possible après la survenue du décès. Si aucun membre de la famille n’est joignable dans l’immédiat Un cadre du service ou l’administrateur de garde de l’hôpital prend contact avec les services de police ou de gendarmerie qui effectueront les recherches nécessaires. Si on dispose de leurs coordonnées, il faut leur téléphoner et, après s’être informé sur ce qu’ils savent de la maladie de leur parent décédé, leur demander de venir en leur expliquant la gravité de la situation (si nécessaire veiller à ce qu’un proche les conduise). S’ils posent la question de savoir si leur proche est décédé, leur répondre par l’affirmative s’il s’agit d’un décès dû à une maladie évoluée, ancienne, grave. Si la famille est présente L’annonce de la mauvaise nouvelle est un moment intense dans la relation soignant-soigné : elle nécessite une procédure rigoureuse (cf. Annexe 1).
Le lieu de cette annonce Il faut faire asseoir les membres de la famille dans une ambiance calme, à l’abri des bruits du service, dans un bureau fermé, disposant d’une ligne téléphonique (pas dans un couloir, ni dans une salle d’examen). Qui fait l’annonce ? Le médecin accompagné éventuellement d’un soignant (celui qui a participé aux derniers soins, qui a déjà rencontré éventuellement cette famille). Il faut toujours se présenter et indiquer ses fonctions. Comment l’annoncer ? Au moment de cette annonce, avoir conscience du poids des mots que les familles vont entendre, et dont ils se souviendront toute leur vie. Il peut être nécessaire pour le médecin de s’y préparer, de prendre des conseils et de préparer des notes. Il n’y a pas de règle, mais il faut savoir prendre son temps, savoir écouter, toujours répondre aux questions qui sont posées, aller même au-devant des interrogations. Il faut le faire avec des mots simples. Éviter le jargon médical et les explications complexes qui peuvent aboutir à de la confusion. Ne surtout pas donner l’impression de cacher
L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES — I.M.3/1999
quelque chose. Se souvenir que le plus souvent les faits médicaux sont moins importants que la compassion. Les familles sont souvent sensibles au fait que le médecin laisse transparaître sa propre émotion et cela est en tous cas préférable à une annonce froide. Ne pas hésiter à revoir la famille après qu’elle est allée voir le défunt.
La gestion des réactions Elle demande du calme et un bon sens du contact humain. En effet, suivant les cas, on aura des larmes, mais aussi de grandes détresses silencieuses qu’il faudra respecter, accompagner d’un geste et de quelques mots simples et apaisants, enfin, parfois des réactions agressives qu’on désamorcera par des explications simples et claires. Éventuellement, en cas de contestation, le médecin pourra leur proposer une autopsie à visée diagnostique dans le cas surtout d’un décès soudain, inattendu, chez un sujet jeune tel que le permet l’article L. 671-9 de la loi du 30 juillet 1994. Il est primordial, lors de cet entretien, de décrire de manière même succincte, les soins qui ont été prodigués, les circonstances, en soulignant l’éventuelle absence de souffrance. On évoquera la cause du décès en termes explicatifs uniquement si elle était parfaitement connue du malade et s’il n’avait pas formulé d’opposition à la communication de ce diagnostic. La famille sera informée qu’elle pourra revenir voir le médecin si, ultérieurement, des questions sur les circonstances du décès lui apparaissent. Les coordonnées du service et du médecin peuvent être données par écrit. Après l’annonce du décès Isoler le corps afin de respecter l’intimité de la famille pour qu’elle puisse exprimer sa douleur. Rester présent dans l’environnement, mais avec discrétion et mettre à leur disposition, éventuellement, téléphone, boissons... Ne pas être surpris par des réactions paradoxales de la famille tels que rires, conversations futiles, agressivité ou agitation. Répondre à leurs questions (dans son champ de compétence) et avoir une démarche d’écoute. Se rendre disponible, en particulier pour le cadre, afin de les aider dans les démarches administratives à l’hôpital (obtention du certificat de décès qui permettra d’obtenir le permis d’inhumer, ce qui suppose que le médecin ait signé en temps utile le certificat de décès). Prendre en compte la demande spirituelle pendant l’agonie ou après le décès : dans la plupart des hôpitaux, la personne chargée du dépositoire dispose des coordonnées de tous les services religieux disponibles sur la ville ou dans l’établissement. L’équipe de soins procédera à la toilette mortuaire et habillera si possible le défunt selon les souhaits de la famille.
I.M.4/1999 — L’ANNONCE D’UN DÉCÈS AU SERVICE D’URGENCES
Ne pas oublier d’établir un inventaire systématique et rigoureux écrit de façon à éviter toute contestation éventuelle ultérieure sur la perte d’objet.
Annexe 1 — Procédure d’annonce du décès − Se présenter et indiquer sa fonction. − S’informer avec soin de l’identité des familles et confirmer l’identité du défunt. − Faire asseoir les membres de la famille et s’asseoir. − Leur demander ce qu’ils savaient de l’état de leur patient. − Appeler le défunt par son nom. − Les informer des derniers événements. − Les rassurer sur le fait qu’ils ont fait tout ce qu’il fallait faire avant l’admission. − Dire « il (elle) est mort(e) » et non « il (elle) nous a quittés » ou « il (elle) est parti(e) ». − Les informer éventuellement, sans excès, des manœuvres de réanimation. − Leur dire qu’il n’a pas souffert. − Éviter le jargon médical, ne pas donner trop de détails. − S’enquérir de leurs désirs en matière religieuse. − Leur fournir une aide psychologique s’ils le désirent. − Leur permettre autant que possible de voir le corps (si possible propre) en expliquant certains aspects (couleurs, aspect, perfusions). − Les accompagner, les laisser toucher le mort et lui parler. − Donner à la famille les coordonnées du service et des personnes à contacter, pour le cas où ils auraient des questions à formuler ultérieurement.
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES Protocole no II.A.1/1997
LES MESSAGES − Il faut s’enquérir d’une douleur chez tout malade admis dans le Service d’Urgences, tant celle-ci est fréquente. − La prise en charge rapide du patient a une action antalgique. − Chaque fois que cela est possible, le malade doit lui-même déterminer l’intensité de la douleur. Il existe pour cela des échelles d’auto-évaluation. La préférence est donnée à l’échelle numérique en 10 points. L’évaluation de la douleur doit se faire au même titre que le relevé des paramètres vitaux habituels. Des évaluations plus complètes ou comportant une hétéro-évaluation sont utilisables, notamment par l’équipe infirmière, depuis l’infirmière d’accueil et d’orientation. La douleur doit être réévaluée régulièrement, notamment pour juger de l’efficacité du traitement. − Les principes thérapeutiques de bon sens impliquent d’employer un petit nombre de molécules, bien connues (posologie, durée d’action, effets secondaires, etc.). Exemples de schémas thérapeutiques • Douleur d’intensité modérée : Prodafalgan® 2 g (perfusion courte de 15 minutes). La deuxième injection peut avoir lieu 4 heures plus tard. La dose maximale est de 8 g/24 heures. Le paracétamol oral associé à la codéine peut être utilisé. • Douleur d’intensité moyenne à intense : Nubain® 0,2 mg/kg en perfusion courte à répéter toutes les 4 à 6 heures, ou morphine 0,1 mg/kg en intraveineuse lente avec réinjection de 2 mg par 2 mg toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à sédation. La première dose totale permet de connaître la dose unitaire efficace à réadministrer toutes les 4 heures. La co-administration de Prodafalgan® est utile (potentialisation des effets analgésiques). Quand un médecin connaissant les gestes de réanimation respiratoire est constamment disponible, des morphiniques plus puissants peuvent être utilisés : Fentanyl® 1 µg/kg en IV lente puis réinjection de 1 µg/kg toutes les minutes jusqu’à l’analgésie souhaitée. Sa demi-vie courte le fait réserver à la réalisation de gestes douloureux. • Quand une participation anxieuse importante est vraisemblable : benzodiazépine à demi-vie courte (type : Hypnovel® 2 mg IV lente ou benzodiazépine per os) jusqu’à sédation souhaitée. L’effet respiratoire des morphiniques est potentialisé par les benzodiazépines. • Pour des douleurs particulières (colique néphrétique, colique hépatique, douleurs des séreuses (péricardite, pleurésie), algies dentaires, douleurs
II.A.2/1997 — TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES
menstruelles), l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien est plus efficace que le paracétamol (par ex. : Profénid® 100 mg en 15 min, dose maximale/24 h = 300-400 mg). L’association au paracétamol injectable est toujours possible.
Surveillance L’emploi de Nubain® ou de morphine et à plus forte raison de Fentanyl®, nécessite une surveillance particulière de la fréquence respiratoire, et de l’état des pupilles en plus de la surveillance habituelle (fréquence cardiaque, tension artérielle, vigilance). Une fréquence respiratoire inférieure à 12, un myosis serré ou un trouble de la vigilance contre-indique une réinjection. Il faut avoir également à disposition du matériel de réanimation respiratoire et du Narcan® (antidote spécifique des morphiniques). Le Narcan® est injecté selon une titration. Remarques − L’existence d’une douleur abdominale n’est pas une contre-indication à une analgésie morphinique. Il est démontré que la sédation de la douleur facilite l’interrogatoire, l’examen clinique (la douleur est retrouvée à la palpation). La performance diagnostique et les décisions thérapeutiques sont améliorées. − Le traitement antalgique ne se résume pas à l’administration de médicaments. La prise en charge du patient, son installation, la mise en confiance, et l’emploi d’autres techniques, en particulier les anesthésies locales et locorégionales, sont indissociables de la prise en charge de la douleur. Les benzodiazépines ne sont pas des antalgiques. − La noramidopyrine (Viscéralgine forte®, Baralgine®) doit être interdite dans tous les cas. Les salicylés ne doivent pas être utilisés en cas d’intervention chirurgicale possible. De façon générale, les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être réservés à des indications ciblées (cf. ci-dessus) et ne sont pas des antalgiques de première intention, au contraire du paracétamol injectable. La buprénorphine (Temgésic®) n’est pas à conseiller dans le service d’Urgences : effet plafond avec l’augmentation des doses, antagonisme avec les morphiniques vrais, absence d’antidote (Narcan® inefficace), et demi-vie plus prolongée.
ATTENTION ! − Quand le diagnostic n’est pas établi, le traitement de la douleur permet le plus souvent un examen clinique plus fiable et des examens complémentaires de meilleure qualité que ceux réalisés chez un patient algique. − Il n’est pas légitime de laisser souffrir un patient dont le diagnostic est établi.
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES — II.A.3/1997
NB : La Société Francophone d’Urgences Médicales a organisé une conférence de consensus sur ce sujet (Créteil, avril 1993) (cf. Annexe 1).
Annexe 1 – Troisième Conférence de Consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone des Urgences Médicales Créteil, 24 avril 1993
Résumé Le traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans un Service d’Accueil et d’Urgence
Jury du Consensus : Président : Dr N. Simon (Poissy) ; M. Alliant (Ath. Belgique) ; P. Courant (Avignon) ; D. Brun-Ney (Boulogne) ; B. Coppere (Lyon) ; Ph. Bourrier (Angers) ; P. Mathern (Firminy). Bureau du Consensus de la SFUM : G. Tempelhoff (Roanne) ; B. Bedock (Annonay) ; R. Ducluzeau (Lyon) ; N. Bertini (Bourg-en-Bresse) ; G. Fournier (Lyon) ; B. Blettery (Dijon) ; J.L. Lejonc (Créteil) ; F. Carpentier (Grenoble) ; O. Pottier (Nancy) ; L. Divorne (Genève) ; P.F. Unger (Genève). L’association internationale pour l’étude de la douleur définit celle-ci comme « une expérience désagréable sensorielle et émotionnelle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite dans les termes évoquant un tel dommage ». Toute douleur aiguë nécessite un diagnostic étiologique précis et si possible un traitement spécifique. Le traitement symptomatique réalise souvent la première étape. Malgré l’existence de moyens pharmacologiques efficaces et variés, l’appréciation et le traitement de la douleur aiguë dans le Service d’Accueil et d’Urgence sont dramatiquement insuffisants. L’objectif de la troisième Conférence de Consensus de la Société Francophone des Urgences Médicales qui s’est tenue à Créteil le 24 avril 1993 était de préciser le traitement médicamenteux de la douleur chez l’adulte dans un service d’Accueil et d’Urgences. Ce texte est le résumé du document de référence, qui, avec les communications des experts, est paru dans la revue Réanimation Urgences. Comment mesurer la douleur dans un service d’Accueil et d’Urgence ? Intérêt des échelles d’évaluation
La douleur est un phénomène subjectif et multidimensionnel. L’existence et le retentissement de la douleur doit et peut être systématiquement évalué dès le premier contact chez tous les patients. L’emploi d’échelles dérivées des études sur les douleurs chroniques permet un recueil uniformisé et reproductible. La mesure se fait par le malade (auto-évaluation) ou par l’observateur (hétéro-évaluation).
II.A.4/1997 — TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES
L’auto-évaluation utilise des échelles globales : numérique (cotation de 1 à 10), verbale simple (4 ou 5 adjectifs) ou visuelle analogique (« thermomètre » de la douleur). Elles sont rapides, facilement intégrables à l’interrogatoire et sensibles. Leur valeur reste cependant limitée par leur caractère abstrait et unidimensionnel. Les évaluations effectuées par un observateur ou échelles comportementales analysent les manifestations verbales, non verbales et la durée du phénomène douloureux. Leur intérêt vient de ce qu’elles restent applicables même en l’absence de communication verbale. Ces échelles restent à valider dans le cadre de la douleur aiguë dans le SAU. Quels sont les traitements de la douleur envisageables dans un service d’Accueil et d’Urgence ? Les médications morphiniques
Ce sont les antalgiques les plus puissants et les plus rapides. Ils sont irremplaçables dans un SAU. La morphine est le produit de référence utilisable dans toutes les circonstances où un antalgique central est nécessaire. Le respect scrupuleux des règles d’utilisation et de surveillance permet un emploi efficace en toute sécurité. La voie intraveineuse est la plus rapide et la plus fiable. Les voies intramusculaire et sous-cutanée ont une résorption irrégulière et un effet peu prévisible, et sont à éviter. Le mode d’administration le plus adapté à l’urgence est la titration par injections intraveineuses fractionnées répétées jusqu’à obtenir l’effet antalgique désiré. Par exemple, la dose d’attaque est de 0,1 mg/kg en IV lente. Si l’effet antalgique n’est pas obtenu en 15 min, des compléments de 2 mg peuvent être injectés jusqu’à une dose totale initiale de 0,15 mg/kg. La durée d’action est de 4 h, et des réinjections sont possibles. Il n’y a pas d’effet plafond. Les effets secondaires sur la respiration et la vigilance doivent être connus. Ils sont liés à la dose et peuvent être dissociés. La naloxone (Narcan®) à la dose de 0,2 à 0,4 mg est l’antagoniste spécifique efficace dans tous les cas. Les effets dépresseurs sont prolongés par les médicaments psychotropes et l’éthylisme aigu, l’âge, l’obésité, l’insuffisance rénale et l’insuffisance hépatique graves. Le fentanyl (Fentanyl®) et l’alfentanyl (Rapifen®) sont des antalgiques agonistes purs, plus puissants, d’action beaucoup plus rapide et plus courte. Ils comportent un risque de dépression respiratoire plus important et la possibilité d’un relargage tissulaire tardif et d’une rigidité musculaire thoracique à doses élevées. La nalbuphine (Nubain®) et la buprénorphine (Temgésic®) ont un effet antalgique comparable à la morphine limité par un effet plafond. A doses
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES — II.A.5/1997
équi-antalgiques, les risques respiratoires sont identiques à ceux des agonistes purs. La naloxone est peu efficace sur la buprénorphine. TABLEAU I Produits morphiniques recommandés dans le SAU Produit
Voie
Durée Délai d’action d’action antalgique 1 ml = 10 mg 15 min 4h 2 ml = 100 µg 3 min 15-20 min 10 ml = 500 µg 2 ml = 1 mg 1 min 10 min 10 ml = 5 mg 2 ml = 20 mg 3 min 4h Présentation
Morphine IV Fentanyl IV (Fentanyl®) Alfentanyl IV (Rapifen®) Nalbuphine IV (Nubain®) * Titration ** Effet Plafond.
Doses de départ
Délai de reliquat d’activité 4h 2h
0,1 mg/kg* 1 µg/kg
45 min
10 µg/kg
8h
0,15-0,3 mg/kg**
Les médications non morphiniques
Les antalgiques non morphiniques sont utilisables en urgence dans la plupart des situations douloureuses. La voie d’administration la plus rapidement efficace aux Urgences est la voie veineuse. Leurs caractéristiques communes sont l’absence d’altération de la vigilance et de dépression respiratoire, une antalgie limitée par un effet plafond et un effet potentialisateur des antalgiques morphiniques. • Le paracétamol est l’antalgique non morphinique présentant le moins de contre-indications. A la dose unitaire de 1 000 mg, il est utilisable par voie IV ou orale. Les présentations orales d’antalgiques morphiniques mineurs dextropropoxyphène et codéine, associés au paracétamol peuvent être utiles dans le traitement ambulatoire de certaines douleurs peu intenses. • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens injectables (kétoprofène) ont un effet antalgique spécifique dans les coliques néphrétiques, coliques hépatiques, les algies dentaires, les dysménorrhées et les douleurs pleurales. Leur intérêt est limité car ils comportent tous des risques plus importants que le paracétamol. • L’acide acétylsalicylique et la noramidopyrine n’ont pas d’indication dans le traitement des douleurs aiguës aux urgences. Les antispasmodiques n’ont pas d’effet démontré. Les anxiolytiques sont des adjuvants parfois utiles. Les autres traitements
L’anesthésie locale ainsi que certaines techniques d’anesthésie locorégionale doivent être utilisées en médecine d’urgence du fait de leur facilité d’apprentissage et du peu de risque à les pratiquer : le bloc crural, les blocs périphériques ainsi que les anesthésies tronculaires de la face. La lidocaïne est l’anesthésique local le plus adapté. Son action rapide (5 à 10 min), prolongée (60 à 120 min), sa faible toxicité neurologique et
II.A.6/1997 — TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES
cardiovasculaire justifient son utilisation. La dose maximum est de 5 mg/kg pour la Xylocaïne et 7 mg/kg pour la Xylocaïne adrénalinée. Le protoxyde d’azote : présente des propriétés antalgiques intéressantes par sa rapidité d’action, sa réversibilité et sa grande sécurité d’emploi. Il se présente sous forme de mélange N2O/O2 50/50 (Entonox®). Dans tous les cas, la douleur nécessite une prise en charge globale, notamment dans sa dimension psychologique. L’hypnose ou la relaxation pourraient ainsi trouver une place dans « l’arsenal » thérapeutique antidouleur. Y a-t-il des douleurs à « respecter » ? Si oui, lesquelles ?
Quand la cause peut être identifiée rapidement ou immédiatement, toute abstention ou retard au traitement de la douleur est illégitime. Quand aucune hypothèse diagnostique ne fait intervenir l’évolution spontanée ou traitée de la douleur, une antalgie efficace est possible et indiquée. Certaines situations peuvent poser de difficiles problèmes d’antalgie : − chez l’insuffisant respiratoire, il faut mettre en balance les effets délétères de la douleur et l’effet dépresseur des antalgiques morphiniques ; − chez le toxicomane, on ne doit pas méconnaître une réelle indication d’antalgique et savoir adapter les doses. Des données récentes suggèrent que même dans les douleurs abdominales de diagnostic initial incertain, la prescription précoce de morphiniques ne perturbe ni le diagnostic final, ni le pronostic des patients. Quel est le rôle de l’infirmière dans la prise en charge de la douleur dans un service d’Accueil et d’Urgence ? Évaluation de la douleur, réponse
Prendre en charge efficacement la douleur doit faire partie de la formation de l’infirmière. Première intervenante, elle joue un rôle essentiel dans la détection et la transmission des phénomènes douloureux et des facteurs y contribuant. Elle met en œuvre rapidement les actes de soins non médicamenteux favorisant la diminution de la douleur. La connaissance du malade et de la pharmacologie l’amènent à participer à la décision thérapeutique. En cas d’urgence, le traitement de la douleur peut faire appel à l’usage de protocoles thérapeutiques. Ceux-ci devront être datés, signés, établis dans le service et connus de tous. Elle assure le suivi et la surveillance régulière du malade.
TRAITEMENT ANTALGIQUE DANS LE SERVICE D’URGENCES — II.A.7/1997 Arrivée du malade Avez-vous mal ? Comportement douloureux
Oui
Non
Mesures immédiates - Rassurer - Immobilier - Position antalgique
Evaluation de la douleur
Douleur mineure
Evaluation diagnostique
Douleur majeure
Paracétamol 1g
Oui
Non
Morphinique ?
Autres Traitements antalgiques
Morphine 0,1 mg/kg Titration Evaluation Efficacité 15-30'
Surveillance Traitement étiologique Actes thérapeutiques
Evaluation Douleur
Surveillance Non
Hospitalisation
Sortant SAU ?
Oui
Apte à la rue Reliquat = 0
Sortie hôpital
LE BLOC CRURAL AUX URGENCES Protocole n° II.B.1/1997
LES MESSAGES − Le bloc crural est une technique d’anesthésie locorégionale pouvant être pratiquée par tout médecin, moyennant le respect rigoureux d’un protocole écrit détaillant les différents temps de l’opération. − Le seul vrai risque, en pratique, est l’injection directe intravasculaire (plus qu’intraneurale) facile à éviter par la dépression maintenue dans la seringue (test d’aspiration).
Introduction Les racines nerveuses issues de L2 L3 se réunissent pour former le nerf crural (ou nerf fémoral antérieur dans la dénomination internationale), traversent le psoas et rejoignent artère et veine fémorales qui émergent dans une gaine commune sous l’arcade crurale (Fig. 1). L’injection, à ce niveau, d’un anesthésique local entraîne un bloc réversible de la conduction périphérique constituant l’anesthésie loco-régionale.
Indications − − − −
Fracture de la diaphyse fémorale. Fracture du 1/3 inférieur du fémur. Traumatisme du genou. Fracture du plateau tibial.
Contre-indications − − − − − − − −
Allergie aux anesthésiques locaux. Mauvais état cutané ou anédopathies au point de ponction. Trouble sensitif du membre inférieur. Plaie délabrante du membre inférieur. Traumatisme du rachis lombaire. Refus du patient. Patient sous anticoagulants. Épilepsie non contrôlée.
Réalisation pratique Matériel
− Compresses, champ et gants stériles. − Antiseptique cutané type Bétadine®.
II.B.2/1997 — LE BLOC CRURAL AUX URGENCES Épine iliaque antéro-supérieure Arcade crurale Canal crural
Nerf crural Artère fémorale
Épine pubienne Nerf obturateur
Distribution cutanée
Fig. 1. Extrait de l’ouvrage Lecron L. Anesthésie loco-régionale. Paris : Arnette, 1989, 2e édition.
− Seringue de 20 ml. − Aiguille à biseau court téflonée Stimuplex A50 4 89450/2 (22G, 50 mm) si utilisation du stimulateur. − Ou aiguille à biseau court 22 G et 50 mm. − Un anesthésique local. Solutions anesthésiques utilisées
Xylocaïne® 2 % (lidocaïne) + Marcaïne® 0,5 % adrénalinée (bupivacaïne)
Posologies • Adulte : 200 mg de Xylocaïne® 2 % soit 10 ml + 50 mg de Marcaïne® 0,50 % soit 10 ml.
LE BLOC CRURAL AUX URGENCES — II.B.3/1997
• Enfant : 2 mg/kg (0,1 ml/kg) de Xylocaïne® + 2 mg/kg (0,2 ml/kg) de Marcaïne®.
Délai d’action Cinq à 15 min (Xylocaïne®).
Durée d’action Six à 10 heures (Marcaïne® adrénalinée).
Préparation du blessé − − − − − −
Décubitus dorsal. Voie veineuse périphérique. Surveillance tensionnelle. Examen neuro-vasculaire soigneux du membre inférieur. Échelle d’évaluation de la douleur. Asepsie locale rigoureuse (attendre 3 min avant l’injection).
Technique − Opérateur en position controlatérale au membre lésé. − Repère de : * l’arcade crurale (épine du pubis à épine iliaque antéro-supérieure), * l’artère fémorale, perçue par la palpation au milieu de l’arcade crurale. − Point d’injection (1 cm en dehors de l’artère fémorale et 3 cm en dessous de l’arcade crurale). − Direction en refoulant l’artère en dedans, injection perpendiculaire au plan cutané, profondeur 3 à 4 cm. − Si utilisation du Stimuplex : mise en route, une fois la peau franchie, et recherche d’une contraction musculaire de la cuisse. − Test d’aspiration : obligatoire et répétitif. − Injection lente et stable. − Contact verbal. → Toutes manifestations à type de prodromes, douleurs ou d’aspiration de sang impliquent l’arrêt de l’injection.
Incidents - accidents − Injection intravasculaire. − Injection intraneurale. − Risques septiques. − Plaie vasculaire. − Réaction allergique exceptionnelle. Le bloc fémoral est une technique extrêmement facile et pratiquement totalement exempte de risque autorisant une large diffusion.
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES Protocole n° III.A.1/1997
Ve conférence de consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone d’Urgences Médicales Roanne, 28 avril 1995 Texte court
Jury du consensus : Président : B. Vermeulen (Genève), N. Bertini (Bourg-en-Bresse), C. Faure (Lyon), G. Bleichner (Argenteuil), D. Fritschy (Genève), A. Cannamela (Roanne), Ph. Jean (Marseille), G. Curvale (Marseille), B. Senez (Eyzin-Pinet), J. Kopferschmitt (Strasbourg). Bureau du consensus de la SFUM : B. Bedock (Annonay), R. Ducluzeau (Lyon), B. Blettery (Dijon), G. Fournier (Lyon), A. Davido (Paris), G. Tempelhoff (Roanne), L. Divorne (Genève). Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM) qui lui a attribué son label de qualité. Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance. Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’ANDEM.
QUESTIONS Quelle doit être l’approche clinique : anamnèse et examen chez un patient venant pour une « foulure » de cheville ? Quelle est la place de la radiologie conventionnelle ou plus spécialisée devant une entorse de cheville ? Quelles sont les attitudes et les indications thérapeutiques : traitement conservateur, traitement opératoire, réadaptation, pour une entorse de cheville ? Quelle est la place des traitements médicamenteux locaux et généraux pour une entorse de cheville ? Quels sont les informations et les conseils de surveillance à donner aux patients ? L’impact socio-économique des entorses de cheville peut-il être évalué ?
III.A.2/1997 — L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES
Quelle doit être l’approche clinique : anamnèse et examen chez un patient venant pour une « foulure » de cheville ? La prise en charge au SAU d’un traumatisme fermé récent de la cheville impose d’évoquer les principaux diagnostics différentiels ou lésions pouvant s’associer à l’entorse. Une démarche clinique rigoureuse, utilisant les règles d’Ottawa, s’impose avant toute demande de radiographie. Dans un premier temps, elle évalue cliniquement la possibilité d’une fracture ou d’une lésion associée (Fig. 1). Cette évaluation justifie la réalisation d’une radiographie de la cheville ou du cou de pied lorsque le patient présente l’une des caractéristiques suivantes : − Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans. − Présence d’une douleur locale de la cheville ou du tarse associée à : * soit une incapacité de se mettre en appui immédiatement et au SAU (impossibilité de faire 4 pas). * soit une sensibilité à la palpation osseuse du bord postérieur ou de la pointe de l’une des deux malléoles. * soit une sensibilité à la palpation osseuse du scaphoïde ou de la base du 5e métatarsien. Le second temps clinique autorise, en l’absence de signes de complication ou de lésions associées, la recherche d’une rupture ligamentaire par des tests cliniques dynamiques. A l’issue de l’examen, les indications thérapeutiques initiales peuvent être posées mais en aucun cas définitivement figées. De ce fait, seul un nouvel examen pratiqué entre le 3e et le 5e jour permettra d’apprécier la sévérité effective et de réajuster éventuellement le choix thérapeutique initial. Quelle est la place de la radiologie conventionnelle ou plus spécialisée devant une entorse de cheville ? Si des examens radiologiques apparaissent nécessaires (choix orientés par les règles d’Ottawa), ils se limiteront à des clichés simples dans le cadre de l’urgence. Une lésion de la cheville est suspectée Les 2 incidences les plus pertinentes sont : − cheville de profil, − cheville de face en rotation interne de 20°. Une lésion du pied est suspectée Des incidences du pied seront prescrites : − radiographies du pied, − en précisant le siège de la douleur suspecte.
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES — III.A.3/1997
Fig. 1. — Selon Stiell et al. JAMA 1994 ; 271 (11) et avec l’autoristion de l’éditeur.
Les autres investigations (clichés dynamiques, scanner, arthrographie, IRM) ne sont pas validées dans le contexte de l’urgence et sont du ressort du spécialiste en seconde intention.
III.A.4/1997 — L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES
Quelles sont les attitudes et les indications thérapeutiques : traitement conservateur, traitement opératoire, réadaptation, pour une entorse de cheville ? Le traitement de l’entorse est actuellement essentiellement fonctionnel, privilégiant la mobilité et l’appui précoce. Les modalités du traitement doivent s’adapter en pratique non seulement à l’intensité mais aussi à l’évolution de la symptomatologie fonctionnelle. Le traitement initial est essentiellement symptomatique, privilégiant la lutte contre l’œdème et l’inflammation par le repos, la surélévation du membre, les pansements compressifs, le glaçage et les traitements médicamenteux. Si l’intensité des douleurs initiales est importante, une immobilisation plus stricte peut être réalisée par orthèse ou attelle postérieure. A l’inverse, si les douleurs sont peu importantes, l’appui peut être autorisé avec un simple bandage. Après 3 à 5 jours de ce traitement, et quelle qu’ait été la symptomatologie initiale, le blessé doit être revu. Plusieurs situations sont alors possibles : − douleur et impotence ont quasiment disparu : le traitement peut être interrompu ; − l’impotence reste modérée, plus ou moins compatible avec la marche : celle-ci est alors autorisée, protégée par un bandage, un strapping, voire une orthèse. − l’impotence reste importante, compromettant la marche : * il faut traquer cliniquement et radiologiquement une éventuelle lésion initiale passée inaperçue, * il faut discuter d’une immobilisation de 5 à 6 semaines : v les 3 premières par plâtre, résine ou orthèse avec appui partiel protégé par béquilles, v les 2 à 3 semaines suivantes par une orthèse stabilisatrice ou un strapping avec appui plus complet et rééducation fonctionnelle progressive.
Quelle est la place des traitements médicamenteux locaux et généraux pour une entorse de cheville ? Le but des traitements médicamenteux d’une entorse de cheville vise à diminuer la douleur et l’impotence fonctionnelle, à réduire l’œdème et éviter les complications liées à l’immobilisation. Les traitements locaux
Les topiques à base d’anti-inflammatoires peuvent être actifs sur l’œdème et la douleur. Ils constituent une alternative aux traitements médicamenteux généraux et sont compatibles avec le port d’une attelle amovible.
L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCES — III.A.5/1997
Les traitements généraux
Le traitement de la douleur de l’entorse de cheville est une priorité. Le paracétamol seul ou en association doit être employé en première intention. La supériorité des anti-inflammatoires par rapport aux antalgiques n’est pas prouvée. Leur utilisation doit donc être mesurée et tenir compte des effets indésirables. La prévention de la thrombose veineuse profonde n’est pas nécessaire lorsque l’entorse de cheville est traitée fonctionnellement, sauf en cas d’antécédent de thrombose veineuse ou de facteur de risque. En revanche, elle est recommandée en cas d’immobilisation stricte.
Quels sont les informations et les conseils de surveillance à donner aux patients ? Il est essentiel d’informer le patient dès son arrivée et tout au long de sa prise en charge de la nature des lésions diagnostiquées et de l’option thérapeutique choisie par l’équipe soignante. Il doit quitter le Service d’Accueil et d’Urgence avec une feuille-conseils remise par le médecin ou l’infirmière. Un exemple de document se trouve dans le texte long de la conférence de consensus sur l’entorse de cheville (nldr : voir protocole III.E.1997).
L’impact socio-économique des entorses de cheville peut-il être évalué ? Les données de la littérature n’en permettent actuellement pas l’évaluation. Les futures études cliniques concernant l’entorse de cheville devront nécessairement prendre en compte les données socio-économiques.
TRAUMATISMES CRÂNIENS Protocole no III.B.1/1997
LES MESSAGES 1 - Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif d’après les groupes de Masters (cf. Annexe 1). 2 - Cette classification constitue une aide précieuse pour la demande des examens d’imageries et pour la conduite à tenir (CAT). Celle-ci dépend en outre d’autres éléments : la notion de perte de connaissance certaine, d’une amnésie post-traumatique, une agitation, des troubles mnésiques (épreuve des trois mots) et du résultat de l’imagerie (cf. Annexe 2). 3 - La tomodensitométrie crânienne rapide est particulièrement utile pour décision d’un transfert et/ou d’un geste neurochirurgical et d’une sortie rapide du malade. Un Score de Glasgow inférieur à 13 classe le malade en groupe 3 de Masters et implique une tomodensitométrie en urgence.
Remarques − Dans le groupe 2 de Masters, quand la radiographie du crâne est dite « possible », cela ne concerne que les centres ne disposant pas de tomodensitométrie. La constatation d’une fracture crânienne est alors un élément de décision de transfert. − La constatation d’une éthanolémie élevée n’est pas suffisante pour porter le diagnostic de coma éthylique. Chez un éthylique chronique, une éthanolémie de l’ordre de 2 à 3 g/l n’explique pas un trouble de vigilance. − Les malades qui ne sont pas gardés en hospitalisation (y compris après tomodensitométrie crânienne) doivent recevoir un document concernant leur surveillance (cf. Annexe 3). − Les patients du groupe 3 de Masters doivent avoir un scanner crânien sans délai avec transfert en milieu spécialisé. Le traitement symptomatique d’urgence consiste en une oxygénation efficace nécessitant intubation (avec sédation) et ventilation assistée. L’intérêt d’une intubation précoce dans les traumatismes crâniens est un fait établi. Il faut veiller à ce que le patient ne soit ni hypovolémique ni hyperhydraté. Les crises comitiales doivent être traitées. Le patient doit garder une tête droite en position à 30° par rapport à l’horizontale. Il faut limiter les agressions nociceptives. En cas d’agitation, rendant la prise en charge difficile, une sédation doit être utilisée. Il vaut mieux utiliser des benzodiazépines qui ont l’avantage d’avoir leurs effets sédatifs annulés par l’injection de flumazénil (Anexate®) (cf. Annexe 2).
III.B.2/1997 — TRAUMATISMES CRÂNIENS
ATTENTION ! Tout patient du groupe 3 de Masters doit avoir un scanner crânien dans les plus brefs délais. Il ne faut pas attendre une sémiologie classique d’hématome extradural avant de demander un scanner crânien. Tout traumatisé crânien est potentiellement un traumatisé du rachis cervical. Un patient traumatisé crânien qui présente une agitation doit être calmé par des médicaments si cette agitation comporte un risque pour lui-même (par ex. : fugue), ou les autres ou si elle rend sa prise en charge difficile, (examen clinique et surveillance). Dans ce cas, le patient est au moins du groupe 2 de Masters. NB : La Société de Réanimation de Langue Française a organisé une conférence de consensus sur le sujet (Tours, 1990). Le lecteur est prié de s’y reporter.
Annexe 1 − Définition des trois groupes de Masters Groupe 1 (risques faibles)
− − − − −
Patient asymptomatique. Céphalées. Sensations ébrieuses. Hématome, blessure, contusion ou abrasion du scalp. Absence de signe des groupes 2 et 3.
Groupe 2 (risques modérés)
− Modification de la conscience au moment de l’accident ou dans les suites immédiates (« perte de connaissance »). − Céphalées progressives. − Intoxication (drogue, alcool). − Histoire peu fiable des circonstances de l’accident (par ex. : perte de connaissance indéterminée). − Crise comitiale après l’accident. − Vomissements. − Amnésie post-traumatique. − Polytraumatisme. − Lésions faciales sévères associées. − Signes de fracture basilaire. − Possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante. − Enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance.
TRAUMATISMES CRÂNIENS — III.B.3/1997
Groupe 3 (risques élevés)
− Altération du niveau de conscience (à l’exclusion d’une cause toxique, d’une comitialité) c’est-à-dire un Score de Glasgow inférieur à 13/15. − Signes neurologiques focaux. − Diminution progressive de l’état de conscience. − Plaie pénétrante. − Embarrure probable.
Annexe 2 − Conduite à tenir Groupe 1 de Masters
Radiographies du crâne inutiles. Retour à domicile avec instructions écrites de surveillance, remises au patient. Si la surveillance à domicile est impossible (sujet seul, troubles des fonctions supérieures, milieu défavorisé...) : hospitalisation brève. Groupe 2 de Masters
Dans les centres disposant de scanners : radiographies du crâne inutiles. Deux attitudes sont possibles : − surveillance, habituellement de 48 heures (en dehors d’éventuelles lésions associées), et scanner crânien en fonction de l’évolution. − scanner crânien pour tous les patients et retour à domicile si le scanner est normal, avec instructions écrites de surveillance (en dehors d’éventuelles lésions associées). Dans les centres ne disposant pas de scanner : radiographies du crâne possibles (la constatation d’une fracture crânienne étant un argument de transfert). Groupe 3 de Masters
Radiographies du crâne inutiles. Scanner crânien en urgence et transfert en milieu spécialisé en fonction du résultat. Tout patient du groupe 3 ne nécessite pas de transfert en neurochirurgie. Ce transfert se discute avec les équipes concernées au cas par cas et en fonction des données scanographiques.
Annexe 3 − Instructions de sortie - Conseils aux traumatisés crâniens Madame, Monsieur, Vous (ou un de vos proches) venez d’être victime d’un traumatisme crânien a priori bénin. Il n’y a pas lieu de vous faire de radiographie du crâne qui n’apporterait aucun renseignement utile, ni de poursuivre une hospitalisation. Il convient toutefois de vous surveiller pendant quelques jours. Cette surveillance sera effectuée au mieux par vous-même ou votre entourage.
III.B.4/1997 — TRAUMATISMES CRÂNIENS
L’apparition de : − maux de tête, − somnolence, − vomissements, − difficultés à bouger un bras ou une jambe, − sensation anormale d’un membre, − trouble de la vision, − démarche anormale ou instable, − perte de connaissance, trouble de la conscience doit vous faire regagner l’hôpital rapidement pour y être examiné et avoir un scanner crânien si nécessaire. Au moindre doute, vous pouvez toujours appeler votre médecin traitant ou consulter dans un service d’Urgences qui est à votre disposition 24 h/24 h. Signature
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES Protocole no III.C.1/1997
La commission Épidémiologie-Prévention de la Société Française d’Étude et de Traitement des Brûlures a édité un poster intitulé « traitement d’urgence des brûlures ». Ce poster est disponible sur demande à l’adresse suivante : Dr Wassermann Secrétaire de la SFETB, Service des Brûlés, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques 75679 Paris cedex 14. Le protocole présenté ici en est largement inspiré.
Définition Lésions graves de la peau et des tissus sous-jacents sous l’effet d’un agent thermique, électrique, chimique, radioactif. Les lésions étendues retentissent sur tout l’organisme et peuvent mettre la vie en danger ; l’hypovolémie et les troubles respiratoires sont les perturbations qui peuvent prédominer lors de l’admission d’un brûlé en urgence.
LES MESSAGES − Tout brûlé est un polytraumatisé dont le traitement doit être local et général. − La mission des Services d’Urgences est triple : * diagnostique : déterminer l’agent causal, évaluer l’étendue et la profondeur de la brûlure, rechercher une lésion traumatique associée à la brûlure, * thérapeutique : soins locaux et généraux, * d’orientation : définir les patients à hospitaliser dans un centre de brûlés, organiser et préparer leur transfert médicalisé.
Premiers gestes Vérification et contrôle des fonctions vitales Respiratoires
− − − −
Voies aériennes supérieures (Airway). Ventilation (Breathing). Évaluer l’hématose, oxygénothérapie éventuelle au masque. Évaluation du risque de lésions respiratoires (voir plus loin).
Hémodynamiques (Circulation)
− Traiter immédiatement l’hypovolémie des brûlés graves (voir plus loin). Neurologiques
La brûlure en elle-même n’altère pas l’état de conscience.
III.C.2/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES
Température centrale
Rechercher une hypothermie (si besoin avec un thermomètre à hypothermie). Recherche des lésions associées
− Les brûlures ne saignent jamais, penser aux lésions associées (hémorragie interne). Un hématocrite normal ou bas chez le brûlé est suspect. Premiers soins locaux
− Enlever les vêtements non adhérents. − Refroidir immédiatement la brûlure (cooling). Eau du robinet, température 8o à 25 oC pendant au moins 5 min. Sauf si état de choc ou hypothermie ou brûlure datant de plus d’une heure. Le refroidissement par l’eau diminue la douleur et la profondeur de la brûlure. Il peut être poursuivi tant que la brûlure est douloureuse et doit être interrompu en cas de sensation de froid, surtout chez l’enfant. − Protéger et réchauffer le brûlé (drap stérile, drap propre, couverture de survie).
Estimation de la gravité de la brûlure Étendue de la brûlure : Surface Brûlée (SB)
Plutôt que la classique « règle des 9 » de Wallace, elle est évaluée de façon plus précise par les tables de Lund et Browder (Tabl. I). Classification de la gravité de la brûlure (destinée à déterminer les brûlures qui engagent le pronostic vital ou fonctionnel) Brûlures graves
− > 10 % de la surface corporelle. − ou existence d’un ou plusieurs des paramètres de gravité suivants : - âge < 3 ans ou > 60 ans, - pathologie grave préexistante, - localisation : face, mains, cou, périnée, - toute brûlure profonde, - brûlures électriques ou chimiques, - brûlures survenues lors d’explosions, d’accidents de la voie publique, d’incendies en milieu clos. Brûlures bénignes
− < 10 % de la surface corporelle chez l’adulte. − Sans paramètres de gravité.
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.3/1997
TABLEAU I Tables de Lund et Browder d’estimation de la surface brûlée AGE 0-1 1-4 5-9 10-15 Adulte Tête 19 % 17 % 13 % 10 % 7% Cou 2% 2% 2% 2% 2% Tronc antérieur 13 % 13 % 13 % 13 % 13 % Tronc postérieur 13 % 13 % 13 % 13 % 13 % Fesse (chaque) 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % Organes génitaux externes 1% 1% 1% 1% 1% Bras (chaque) 4% 4% 4% 4% 4% Avant-bras (chaque) 3% 3% 3% 3% 3% Main (chaque) 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % 2,5 % Cuisse (chaque) 5,5 % 6,5 % 8,5 % 8,5 % 9,5 % Jambe (chaque) 5% 5% 5,5 % 6% 7% Pied (chaque) 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 % [Pour l’estimation des zones disséminées, on utilise la surface de la face palmaire de la main du patient (doigts compris) qui représente 1 % de sa surface corporelle.]
TABLEAU II Profondeur de la brûlure SUPERFICIEL
PROFOND
Normale ou Douleur Importantes et extensives
SENSIBILITÉ PHLYCTÈNES
Rouge, blanchit à la pression
COLORATION
Normale ou ferme
TEXTURE
Insensible ou peu sensible Absentes ou petites non extensives Blanche, Brune, Noire ou Rouge, ne blanchit pas à la pression Ferme ou indurée (cuir, parchemin)
Traitement des brûlures bénignes Traiter la douleur Traitement local (asepsie rigoureuse)
− Excision des phlyctènes. − Pansement : • nettoyage solution antiseptique non alcoolisée et incolore (par ex. : Hibitane® non alcoolique) ; • pansement 1re couche grasse (par ex. : Flammazine® + tulle gras) 2e couche sèche : compresses + bandes ;
III.C.4/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES
• pansement non compressif, doigts et orteils séparés. Le pansement sera contrôlé et renouvelé tous les deux jours. Le patient recevra à sa sortie des instructions de départ orales ou écrites (cf. Annexe 1). Après une semaine, toute brûlure infectée ou non cicatrisée doit faire l’objet d’un avis spécialisé.
Traitement des brûlures graves Toute brûlure grave telle que définie ci-dessus doit faire l’objet d’un contact téléphonique auprès d’un centre de brûlés (coordonnées, cf. Annexe 2). En cas de décision de transfert, le transfert médicalisé doit être organisé. Examens complémentaires
A l’arrivée : numération globulaire plaquettes, groupage, ionogramme sanguin, bilan de coagulation. Selon l’étiologie : dosage de CO et gazométrie artérielle, radiographie thoracique. Répéter numération et ionogramme toutes les 6 heures. Correction des pertes hydroélectrolytiques
Toute brûlure supérieure à 10 % de la surface corporelle doit être perfusée immédiatement. Voie d’abord veineux : l’abord veineux doit être de gros calibre (une ou deux voies veineuses périphériques de gros calibre ou voie veineuse centrale). La mise en place d’une voie veineuse centrale en zone brûlée peut être nécessaire. Protocoles de perfusion : il existe plusieurs protocoles possibles. Quelle que soit la formule utilisée, importance du remplissage précoce : au minimum, la moitié des volumes prévus sur 24 h doit être perfusée en moins de 8 h (attention, H0 est l’heure de la brûlure et non celle de l’arrivée à l’hôpital). Il n’y a pas d’indication d’apport de sérum albumine dans les 8 premières heures d’une brûlure (Conférence de Consensus de la Société française d’Anesthésie Réanimation 1996). TABLEAU III Formules de Remplissage des Brûlés (SB : surface brûlée, SC : surface cutanée) Adulte : Règle de Parkland : Ringer Lactate : 4 ml/kg/%SB/24 h (dont 2 ml/kg/%SB en 8 h)
Enfant : Formule de Carvajal : Ringer Lactate : 5 000 ml/m2SB/24 h + besoins de base 2 000 ml/m2SC/24 h
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.5/1997
Objectifs du remplissage Adulte : Diurèse = 1 ml/kg/h TA systolique > 120 mmHg Hématocrite < 50 Fréquence cardiaque < 100
Enfant : Diurèse = 1 ml/kg/h TA systolique > 100 mmHg Hématocrite < 50 Fréquence cardiaque < 140
La surveillance de la diurèse étant primordiale à la phase aiguë, les indications de sondage à demeure sont très larges : brûlures > 20 % SC, patient > 60 ans, brûlures génitales ou périnéales, brûlures électriques. Traitements associés − Prévention antitétanique, − traitement de la douleur (cf. protocole II.A/1997), voie IV, morphinique en bolus et/ou antalgiques périphériques, − pas d’antibiothérapie systématique, − maintenir une ambiance thermique chaude, − élévation des extrémités brûlées, l’œdème aggrave les lésions, − position proclive dans les brûlures cervico-faciales. Soins locaux Ils ne sont pas une priorité et ne doivent être entrepris qu’une fois les perturbations générales contrôlées. Si transfert rapide vers Centre de Brûlés, champs stériles et couverture de survie. Pas d’excision des phlyctènes. Si transfert différé : désinfection et pansement. Les brûlures profondes circonférentielles des membres peuvent nécessiter des incisions de décharge jusqu’en tissu sain en respectant les trajets vasculo-nerveux et les plis de flexion. Ces incisions doivent être suffisamment profondes et étendues pour décomprimer les loges musculaires. Il peut être nécessaire de réaliser ce geste avant le transfert du patient vers le Centre de Brûlés.
Cas particuliers Brûlures électriques La majorité des lésions sont invisibles. Le risque est local (ischémie), cardiaque (ECG), neurologique, musculaire (rhabdomyolyse), rénal (myoglobinurie, hyperkaliémie). Souvent, nécessité d’une exploration chirurgicale précoce.
III.C.6/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES
Réanimation respiratoire TABLEAU IV Schéma décisionnel de l’intubation naso-trachéale chez le brûlé. NB : Il est préférable de réaliser une intubation naso-trachéale plutôt qu’une intubation orotrachéale qui expose au risque d’extubation lors de la poussée d’œdème. Si le patient est conscient, lui demander si sa voix a changé, la raucité de la voix étant en faveur d’un œdème laryngé.
SUSPICION de LESIONS d'INHALATION Espace clos Flammes Brûlures de la face Crachats noirs ou suie Tirage
Pas d'Insuffisance Respiratoire
2 critères ou plus
Insuffisance Respiratoire
Laryngoscopie ou Fibroscopie
Pas d'œdème glottique
SURVEILLANCE - radio poumons - gazométrie - fréqu. respir. - SaO2
Œdème glottique
INTUBATION NASOTRACHÉALE
Si AGGRAVATION
Dans les brûlures cervico-faciales par flammes, attention à la formation rapide de l'œdème. Mieux vaut une intubation préventive qu'une intubation en catastrophe.
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.7/1997
Brûlures chimiques
Lavage prolongé à grande eau. Pas de neutralisation sauf amphotères pour les lésions cornéennes. Lésions par acide fluorhydrique : − toujours très profondes et douloureuses ; − risque létal par hypocalcémie si brûlures > 2 % de la surface corporelle ; − traitement spécifique local : • gluconate de calcium 10 % (0,5 ml/cm2 SB), • gel de gluconate de calcium à 2,5 %. Brûlures par produits adhérents (goudron, cire)
Ne pas chercher à enlever les produits adhérents.
ATTENTION ! − Ne pas méconnaître une lésion traumatique ou une intoxication associée. − Les soins de base (remplissage, sédation, prise en charge d’une atteinte respiratoire) ne doivent pas être négligés : ils sont les plus importants à la phase aiguë, surtout chez les brûlés graves. Leur qualité retentit clairement sur le pronostic. − Ne pas prendre de retard de remplissage à la phase initiale. − Demander largement des avis téléphoniques aux centres de brûlés. − Lorsqu’un transfert a été décidé, le traitement et la surveillance doivent être poursuivis activement jusqu’à l’arrivée de l’équipe du SMUR.
Annexe 1 — Instructions écrites de départ à remettre aux patients brûlés à la sortie du SAU Les informations orales peuvent être complétées par des instructions de départ écrites sous forme de lettre-conseils à remettre au patient brûlé non hospitalisé. Madame, Monsieur, Vous avez été victime d’une brûlure qui a nécessité un pansement. Voici les conseils qui vous sont donnés : 1 - Mobilisation : afin d’éviter les attitudes vicieuses et les rétractions, faire fonctionner les articulations, pour les brûlures du visage, faire des grimaces ! 2 - Position : surélever le membre brûlé pour éviter l’œdème. 3 - Pansement : ne jamais le mouiller ! • Ne pas le changer soi-même à domicile, surtout au début.
III.C.8/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES
• Revenir à l’hôpital pour le refaire si nécessaire (pansement trop serré, pansement transpercé par l’écoulement). • Éviter de salir le pansement. 4 - Calmants : prenez régulièrement les médicaments qui vous ont été prescrits. Ils permettront en outre une mobilisation moins douloureuse.
Annexe 2 — Les centres de brûlés en France, en Belgique et en Suisse PROVINCE
RÉGION PARISIENNE
Bordeaux (Adultes et Enfants) Hôpital Pellegrin - Place Amélie-RabaLéon 33000 Bordeaux Tél. : 05.56.79.54.82
Clamart (Adultes et Enfants) HIA Percy 101, avenue Henri-Barbusse 92141 Clamart Tél. : 01.41.46.60.00
Freyming-Merlebach (Adultes et enfants) Centre Hospitalier Rue de France 57804 Freyming-Merlebach Tél. : 03.87.81.80.95
Paris Cochin (Adultes) Hôpital Cochin 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques 75679 Paris cedex 14 Tél. : 01.42.34.17.58
Lille (Adultes et Enfants) CHR Lille - Hôpital B 59037 Lille Tél. : 03.20.44.69.22 et 03.20.44.42.80 Lyon Édouard-Herriot (Adultes et Enfants) Hôpital Édouard-Herriot 5, place d’Arsonval 69374 Lyon Tél. : 04.72.11.75.98 Lyon Saint-Joseph et Saint-Luc (Adultes et Enfants) Hôpital Saint-Luc 6, rue Raulin 69365 Lyon cedex 07 Tél. : 04.78.61.89.50 Marseille (Enfants) Hôpital Nord 34, boulevard Pierre-Dramard 13015 Marseille Tél. : 04.91.96.86.65 Marseille (Adultes) Hôpital de la Conception 145, boulevard Baille 13385 Marseille cedex Tél. : 04.91.38.39.33
Paris Rothschild (Adultes et Enfants) Hôpital Rothschild 33, boulevard de Picpus 75012 Paris Tél. : 01.40.19.30.00 Paris Saint-Antoine (Adultes) Hôpital Saint-Antoine 184, rue du Faubourg-St-Antoine 75012 Paris Tél. : 01.49.28.20.00 Paris Trousseau (Enfants) Hôpital Trousseau Rue du Dr Arnold-Netter 75012 Paris Tél. : 01.44.73.62.54 Suresnes (Adultes) Hôpital Foch 40, rue Worth 92150 Suresnes Tél. : 01.46.25.23.42
PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES — III.C.9/1997
PROVINCE Metz (Adultes et Enfants) Hôpital du Bon Secours BP 1065 57038 Metz cedex 01 Tél. : 03.87.55.31.35 Montpellier (Adultes et Enfants) Hôpital Lapeyronie 555, route de Ganges 64509 Montpellier cedex Tél. : 04.67.33.82.28 Nancy (Enfants) CHU Rue du Morvan 54511 Vandœuvre-les-Nancy Tél. : 03.83.15.46.89 Nantes (Adultes et Enfants) Hôtel-Dieu 1, place A.-Ricordeau 44035 Nantes cedex 01 Tél. : 02.40.08.73.12 Poitiers (Adultes et Enfants) CHU J.-Bernard 86000 Poitiers Tél. : 05.49.44.44.44 Toulon (Adultes) Hôpital des Armées-Ste-Anne 83800 Toulon-Naval Tél. : 04.94.92.26.98 Toulouse (Adultes) CHU Rangueil 1, avenue Jean-Poulhes 31054 Toulouse Tél. : 05.61.32.27.43 Toulouse (Enfants) Hôpital Purpan Place du Dr Baylac 31059 Toulouse Tél. : 05.61.77.22.87 Tours (Adultes) Hôpital Trousseau 37044 Tours cedex Tél. : 02.47.47.81.34 Tours (Enfants) Centre Pédiatrique Gatien-deTocqueville 49, boulevard Béranger 37044 Tours cedex Tél. : 02.47.47.37.41
BELGIQUE Anvers Hôpital Stuyvenberg Lauge Beeldckensstrat, 267 2000 Antwerpen Tél. : 03/217.75.95 Bruxelles Hôpital Militaire Reine-Astrid Rue Bruyn, 1120 Bruxelles Tél. : 02/268.62.00 Bruxelles Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola Av. J.J. Crocq, 15 1020 Bruxelles Tél. : 477.31.00 Gand H. U. Gent de Pintclaan, 185 9000 Gent Tél. : 09/240.32.27 Liège CHU Sart-Tilman Bâtiment B23 4000 Liège Tél. : 043/66.72.94 Louvain H. U. Saint-Pierre Brusselrestraat, 69 3000 Louvain Tél. : 016/33.79.20 Loverval Hoˆpital IMTR Rue de Villers, 1 6280 Loverval Tél. : 071/36.80.00
III.C.10/1997 — PRISE EN CHARGE DES BRÛLURES AU SERVICE D’URGENCES
SUISSE Lausanne Centre des Brûlés 46, rue du Brugnou 1000 Lausanne Tél. : 021.314.11.11 Zurich Centre des Brûlés BP 3521 8000 Zurich Tél. : 01.255.11.11
COUP D’ARC DANS L’ŒIL — BRÛLURE CHIMIQUE DE L’ŒIL Protocole no III.D.1/1997
Coup d’arc dans l’œil Conduite à tenir
Cet accident est souvent bilatéral. • Instiller dès que possible une goutte d’un anesthésique local (Tétracaïne®, Novésine®). A ne pas répéter. • Mydriaticum® : 1 goutte dans chaque œil à renouveler un quart heure après puis dans les heures qui suivent si des douleurs importantes persistent (contre-indication : glaucome, hypertonie oculaire, adénome prostatique). • Protection par du Gel-larmes®, ou autre pommade antiseptique calmante. • Pansement oculaire (si le patient l’accepte). Remarque
On peut objectiver facilement une lésion de la cornée ou conjonctivale si elle est de taille importante par une goutte de fluorescéine. L’ulcération apparaît jaune en lumière blanche et verte en lumière bleue. La symptomatologie consécutive au coup d’arc disparaît en 48 heures maximum. Toute persistance d’une symptomatologie au-delà de ce délai doit conduire à une consultation spécialisée.
Brûlure chimique de l’œil Conduite à tenir
• Instiller une goutte d’anesthésique local (Tétracaïne®, Novésine®). Ne pas répéter cette prescription. • Rincer immédiatement l’œil concerné avec du sérum physiologique (plusieurs litres), le patient étant allongé sur le dos. L’eau du robinet suffit sur les lieux de l’accident. • Ne pas faire de pansement oculaire. • Prescrire un collyre antibiotique (par ex. : Ophtagram®, Exocine®, Tobrex®). • Déterminer la nature du produit en cause (par ex. : déterminer le pH d’un produit est toujours possible par un laboratoire hospitalier). • Donner au patient un rendez-vous de consultation spécialisée, indispensable si : v les symptômes persistent, v le liquide a un pH basique.
III.D.2/1997 — COUP D’ARC DANS L’ŒIL — BRÛLURE CHIMIQUE DE L’ŒIL
ATTENTION ! Le geste principal est le lavage-rinçage précoce et abondant. Ces patients ne doivent pas « attendre ».
CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN PLÂTRE Protocole N° III.E.1/1997
Ces conseils doivent être transmis au patient par l’équipe soignante. Il est recommandé que celui-ci quitte le Service d’Urgences avec une lettreconseils (modèle ci-joint), ce qui ne dispense pas des explications orales.
Service des Urgences Hôpital de... Madame, Monsieur, Vous venez d’être victime d’un traumatisme ayant entraîné une immobilisation par un plâtre le ................................ pour une durée de ..... jours Pour votre bien-être et votre sécurité, veuillez respecter les instructions suivantes : − Exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a éventuellement été prescrite. − Respecter le temps de séchage, 24 à 48 heures pour un plâtre classique, 4 heures pour une résine. − Maintenir le membre immobilisé par un plâtre surélevé, surtout au cours de la première journée et de la première nuit, pendant le sommeil et toute la durée de l’immobilisation. Cette surélévation peut se faire soit à l’aide d’un oreiller sur lequel est posé le membre supérieur, soit à l’aide de cales (environ 15 cm) placées sous les pieds du lit pour les membres inférieurs. − Bouger les doigts et les orteils fréquemment. − Ne pas marcher sur le plâtre. − Ne pas introduire un objet dans le plâtre. − Ne pas mouiller le plâtre. Si malgré ces précautions, des troubles apparaissent, ils imposent le retour d’urgence à l’hôpital. Les troubles importants sont les suivants : 1 - L’impossibilité d’étendre les doigts ou de remuer les orteils. 2 - L’apparition de douleurs vives du membre plâtré avec des sensations anormales, tels que fourmillements, crampes, etc. ou une diminution de la sensibilité. 3 - Le gonflement des doigts ou des orteils avec sensation de strictions, d’étau, de plâtre trop serré. 4 - La pâleur ou à l’inverse la coloration bleutée des doigts ou des orteils (bien penser à retirer le vernis à ongles). 5 - Le refroidissement des doigts et des orteils ou au contraire l’augmentation de chaleur. 6 - L’association de plusieurs de ces signes en augmente la signification.
III.E.2/1997 — CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN PLÂTRE
Si le plâtre est cassé, revenez au Service d’Urgences pour sa réfection. Si malgré ces conseils, votre immobilisation vous pose des problèmes, n’hésitez pas à contacter l’équipe du Service d’Urgences qui est à votre disposition.
Marche avec des cannes anglaises − Bien régler la hauteur des cannes : poignées rembourrées et à la hauteur des hanches. − Vérifier les antidérapants sous les cannes. − Si vous portez une botte plâtrée, suivre les recommandations suivantes, comme nous vous l’avons démontré : • mettez vos deux cannes au même niveau en avant (distance d’un pas), • faites un mouvement de balancier avec la jambe plâtrée, genou plié, comme pour faire un pas mais sans poser la jambe, • sautez sur la bonne jambe en ayant un bon appui sur les cannes, • renouvelez ce mouvement. − Si vous portez un plâtre sur tout le membre inférieur : • laissez la jambe plâtrée verticale, • faire le balancier avec le corps.
Attention de ne pas glisser sur le sol mouillé (Fig. 1) − Pour descendre les escaliers : − Pour monter les escaliers (Fig. 1) : Attention : En cas de prescription d’anticoagulants, la prise de ces médicaments est impérative et oblige à un contrôle régulier par votre médecin traitant. Si vous présentez des saignements ou des hématomes (« bleus »), il faut les signaler très rapidement à votre médecin qui réajustera votre traitement au besoin.
CONSEILS AUX MALADES PORTEURS D’UN PLÂTRE — III.E.3/1997
Fig. 1.
CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE PETITES PLAIES Protocole no III.F.1/1997
Ces conseils doivent être transmis aux patients par l’équipe soignante. Il est recommandé que les patients quittent le service d’Urgences avec une lettre-conseils (cf. Annexes 1 et 2) et sa fiche de liaison pour les suites de soins hors service d’Urgences (cf. Annexe 3). Lettre-conseils et fiche de liaison ne dispensent pas le personnel du service d’Urgences d’explications orales, elles en complètent l’efficacité.
Plaies suturées L’ablation des fils est habituellement pratiquée − pour le visage à J + 6, − pour les membres supérieurs et le cuir chevelu à J + 8, − pour les membres inférieurs à J + 12. Selon le siège de la lésion (plaie de la main, du pied, proximité d’une articulation (coude, genou), le membre pourra être mis en décharge ou immobilisé par une attelle (plâtrée ou métallique).
Plaies confuses et avec perte de substance Plaie propre : pansement au tulle gras à refaire toutes les 48 h. Plaie sale : pansement bétadiné (sauf si allergie à l’iode) à faire tous les jours. Il aura été pratiqué une désinfection soigneuse, parfois un parage). Dans les deux cas, le pansement est à pratiquer par une IDE.
Brûlures (cf. protocole III.C) Penser à la vaccination antitétanique.
Morsures (cf. protocole III.G) Ne pas oublier de prévenir le patient que toute morsure, de quelque origine qu’elle soit, est une plaie sale et qui peut s’infecter. Penser à la vaccination antitétanique et antirabique.
Annexe 1 — Lettre-conseils sutures Date Service d’Urgences Adresse, téléphone Madame, Monsieur, Vous avez été victime d’un traumatisme ayant nécessité la pose de... points de suture pour une durée de... jours.
III.F.2/1997 — CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE PETITES PLAIES
Pour votre bien-être et pour votre sécurité, veuillez respecter les instructions suivantes : − exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a été éventuellement remise, − retirer le pansement sec mis sur la plaie après 24 h, − garder la plaie propre et sèche, − surveiller votre température matin et soir, − si apparition des signes suivants, consulter sans attendre un médecin : - saignement, - suintement, - lâchage d’un ou plusieurs points, - température supérieure ou égale à 38o, - apparition d’un ganglion (boule à la racine du membre). Veillez à respecter la date indiquée sur la fiche de liaison pour l’ablation des fils auprès de l’établissement de soins ou du médecin de votre choix. Signature
Annexe 2 — Lettre-conseils pansements Date Service d’Urgences Adresse, téléphone Madame, Monsieur, Vous venez d’être victime d’un traumatisme ayant entraîné des soins et la pose d’un pansement. Pour votre bien-être et votre sécurité, veuillez respecter les instructions suivantes : − exécuter immédiatement l’ordonnance qui vous a été éventuellement remise, − garder le pansement sec et propre, − surveiller votre température matin et soir, − si apparition d’un des signes suivants, consulter sans attendre un médecin : - pansement imbibé de sang, de pus, - gonflement, douleur, - température supérieure ou égale à 38 oC, - ganglion (boule à la racine du membre). Veillez à respecter la date indiquée sur la fiche de liaison pour refaire le pansement auprès de l’établissement de soins ou de l’infirmière de votre choix. Signature
CONSEILS AUX SORTANTS PORTEURS DE PETITES PLAIES — III.F.3/1997
Annexe 3 — Fiche-liaison Date Service des Urgences Adresse, téléphone Madame, Monsieur, Vous avez été victime d’un traumatisme ayant nécessité : − ... points de suture, − un pansement (rayer la mention inutile). Pour la suite de vos soins, vous devez bénéficier : − de l’ablation des fils, − d’un pansement à refaire le ... Ces soins sont à réaliser dans l’établissement de soins (hôpital, dispensaire) ou auprès de votre médecin habituel, le choix est à votre convenance. Signature
MORSURES D’ANIMAUX (morsures de serpent exclues) Protocole no III.G.1/1997
Généralités Morsures
− Effractions du tissu cutané, sous-cutané, contusion musculoaponévrotique, tendineuse, ou vasculo-nerveuse, parfois osseuse. − Inoculation de germes pyogènes banaux (staphylocoque, streptocoque, entérobactéries, anaérobies), ou plus spécifiques (pasterelles et apparentés). − Ne jamais oublier le tétanos et la rage. Éléments d’évaluation à la prise en charge Le temps d’incubation+++
− un délai court (ne dépassant pas quelques heures), avec réaction inflammatoire et douleur locales, est en faveur d’une infection à Pasteurella multocida ; − des signes inflammatoires apparaissant après la 48e heure évoquent les pyogènes banaux : staphylocoque, streptocoque, entérobactérie ; − un syndrome septicémique le 4e jour évoque un Streptobacillus moniliformis (rongeurs) ; − la maladie des griffes du chat ou lympho-réticulose bénigne apparaît après la 3e semaine (Bartonella).
Facteurs de risque d’infection
Haut risque − Localisation : • main, poignet, ou pied, • scalp ou face chez l’enfant (haut risque de plaies craniocérébrales), • toutes grosses articulations (possibilité de perforation), • plaie perforante de la joue ou de la bouche. − Type de blessure : • plaies punctiformes (impossibles à irriguer), • tissus écrasés ne pouvant être débridés (typique des herbivores : vaches, chevaux). − Patient : • splénectomie, • diabète,
III.G.2/1997 — MORSURES D’ANIMAUX
• corticothérapie au long cours, • autres altérations du statut immunitaire (chimiothérapie, SIDA, déficit immunitaire, transplanté), • prothèse ou maladie valvulaires (prophylaxie systémique+), • prothèse articulaire ou maladie articulaire grave (idem), • prothèse vasculaire, valve de dérivation neurologique.
Risque faible − Localisation : • face, scalp, oreille, lèvre (toutes pouvant être suturées et le seront minutieusement !), • morsure spontanée. − Type de morsure : • large lacération pouvant être nettoyée (les lacérations les plus larges sont les mieux nettoyées, les plus petites sont les plus infectées). − Espèces : • rongeurs. Conduite à tenir en présence d’une morsure ou griffure Elle comporte plusieurs temps. Désinfection de la plaie (toujours)
− Par savonnage prolongé, pour obtenir un effet sur le virus rabique. − Rinçage à grande eau. − Application d’antiseptique : type dérivé iodé, ammonium quaternaire à 0,5 %, chlorhexidine à 0,05 % dans l’eau. Ils permettent d’obtenir une réduction qualitative et quantitative des micro-organismes présents avant leur application, mais si l’inoculum bactérien est présumé important, l’association à une antibiothérapie générale s’impose. Parage de la plaie
− Parage méticuleux avec excision des tissus délabrés. − Si parage incomplet : proscrire toute suture (virus rabique). − Un parage délicat peut nécessiter l’intervention d’un chirurgien spécialisé. − Toujours entreprendre une surveillance de l’évolution de la plaie. L’antibiothérapie Quand traiter ?
− Il faut traiter systématiquement par antibiotique toute plaie à haut risque de par la localisation, le type de blessure ou du fait du terrain, qu’il y ait ou non infection lors de la première consultation.
MORSURES D’ANIMAUX — III.G.3/1997
− Si patient vu avant la 24e heure, avec signes infectieux. − Si patient vu après la 24e heure, même sans signe infectieux, mais plaie contuse, parage non satisfaisant, et bien sûr, si présence de signe infectieux. Comment traiter ?
− Plaie avec signes infectieux avant la 24e heure, penser à Pasteurella : • Premier choix : − Cycline (Doxycycline®) : * adulte supérieur à 60 kg : 200 mg/jour, 1 prise/j × 5 jours) ; * adulte inférieur à 60 kg : 200 mg le premier jour, puis 100 mg/ jour × 5 jours. • Deuxième choix : amoxicilline (Clamoxyl® : 500 mg × 2). • Pour l’enfant : amoxicilline, ou, en cas d’allergie, pristinamycine (Pyostacine® : 50 mg/kg/jour en 3 prises). − Plaie avec signes infectieux après la 24e heure (cocci+, anaérobies) : amoxicilline + IbL (Augmentin® : 500 mg × 3). Alternative : pristinamycine (Pyostacine®). Indication des examens complémentaires
− Radiographies : - morsure profonde de la main (fracture, ostéomyélite, air dans les articulations), - morsure du crâne et de la face chez l’enfant (enfoncement osseux), − Culture : - jamais d’indications dans les morsures fraîches non infectées, - blessures infectées : seulement si résistant au traitement antibiotique initial ou si facteur de hauts risques multiples. − NG + VS + CRP : inutiles (la prise en charge doit se baser sur des facteurs cliniques).
Cas particuliers Prévention du tétanos lors du traitement de plaies (Tabl. I) Prévention antirabique
La prévention de la rage est essentielle (quand les symptômes de rage apparaissent, la mort est certaine). La vaccination antirabique est réalisée dans un centre antirabique. Le risque de contamination par le virus de la rage est fonction : − de l’enzootie rabique dans la région, − de la nature de l’animal agresseur (les animaux sauvages sont les plus dangereux), − de l’état de l’animal au moment de la morsure (malade ou apparemment sain),
III.G.4/1997 — MORSURES D’ANIMAUX
TABLEAU I
Primo-vaccination complète et rappel de moins de 5 ans Primo-vaccination et rappel entre 5 et 10 ans Primo-vaccination et rappel de plus de 10 ans
Pas de primo-vaccination vaccination incomplète Non immunisé Inconnue ou imprécise antitétaniques
Plaies « propres » traitées dans les 6 heures pas d’anatoxine
Toutes les autres plaies
pas d’injection ou 1 injection d’anatoxine
1 injection d’anatoxine
1 injection d’anatoxine
1 injection d’anatoxine
1 injection d’anatoxine + immunoglobulines humaines antitétaniques primo-vaccination complète + immunoglobulines humaines
primo-vaccination complète
− du siège de la morsure : les blessures de la face, du cou, des extrémités, des muqueuses sont les plus dangereuses en raison de la richesse en filets nerveux de ces régions, − des circonstances de la morsure, de l’interposition ou non des vêtements qui sont protecteurs. En pratique
− Animal indisponible à comportement suspect, et plaie sévère : vaccination. − Animal disponible mort : • morsure non grave : attendre les résultats d’analyse • plaie grave ou animal très suspect : vaccination • animal enragé : vaccination. − Animal vivant : • surveillance vétérinaire : 1er, 8e, 15e jours, • morsure non grave : vaccination si apparition de signes de rage chez l’animal. Pas de vaccination si animal indemne au 15e jour, • morsure grave : animal très suspect : vaccination et arrêt si l’animal est indemne au 15e jour. Devant toute suspicion de contamination rabique, contacter le centre antirabique agréé pour conseils. (Les coordonnées du centre antirabique de référence doivent être facilement accessibles au Service d’Urgences.) Un modèle de lettre à remettre au propriétaire d’un animal responsable d’une morsure figure en annexe 1.
MORSURES D’ANIMAUX — III.G.5/1997
La maladie des griffes du chat ou lymphoréticulose bénigne d’inoculation Origine
Inoculation au niveau d’une plaie par une petite bactérie dont la nature exacte est discutée, proche des rickettsies. Le tableau clinique est évocateur lors de la survenue d’une adénopathie ayant tendance à évoluer vers la suppuration dans le territoire de drainage lymphatique d’une morsure ou griffure de chat. Traitement par aminoglycoside ou tétracycline.
Résumé du traitement des plaies par morsures d’animaux
Obligatoire (traitement morsure) 1 - se garantir du risque de tétanos (cf. Tabl. I), 2 - irriguer la plaie (plusieurs centaines de ml de sérum salé isotonique additionnés de Bétadine solution) avec une seringue et une aiguille de 19 gauge, 3 - débrider (exciser) les tissus confus et dévitalisés, 4 - évaluer et traiter contre la rage si besoin (cf. Tabl. I). 5 - évaluer les facteurs de risques afin de décider d’un traitement antibiotique, 6 - pas de culture sur les plaies fraîches, 7 - pas d’antibiothérapie prophylactique systématique sur les plaies (sauf cas particuliers signalés).
Retenir qu’il faut − suturer toutes les plaies cutanées sauf s’il existe un facteur de risque (plaie de main, hauts risques spécifiques, patient immunodéprimé) ; − évaluer la lésion : * fermeture en première intention des blessures à haut risque (fermer dans les 72 heures seulement si non encore infecté), * antibiothérapie prophylactique dans les morsures à haut risque (efficacité non prouvée, doit être donnée le plus tôt possible avec la première dose en parentérale).
III.G.6/1997 — MORSURES D’ANIMAUX
Annexe 1 — Les obligations du propriétaire de l’animal mordeur (Arrêté ministériel du 1er décembre 1976) Modèle de lettre Madame, Monsieur, Vous devez soumettre votre animal à une SURVEILLANCE VÉTÉRINAIRE DE 15 JOURS, qu’il soit vacciné ou non contre la rage. Cette surveillance comporte trois examens pratiques : − le premier, avant l’expiration d’un délai de 24 heures suivant la morsure, − le second, une semaine plus tard, − le troisième, quinze jours après la morsure. A l’issue de chacun de ces trois examens, le Vétérinaire Sanitaire consulté vous délivrera trois certificats réglementaires dont vous devrez faire parvenir : − un exemplaire à la personne mordue, − un autre à l’autorité de police informée de la morsure. Pendant cette période, l’animal sera maintenu à l’attache ou enfermé dans votre domicile et sous votre responsabilité. Vous ne devez en aucun cas abattre votre animal ou le faire sacrifier avant la fin de la période d’observation. Si, au cours de ces quinze jours, l’animal meurt pour quelque cause que ce soit, vous devez immédiatement prévenir le Vétérinaire Sanitaire chargé de la surveillance. Si vous ne pouvez pas assurer la garde de votre animal pour une raison quelconque, vous devez en aviser la Mairie, le Commissariat ou le Vétérinaire, afin que cet animal soit placé d’office en fourrière. Les frais de cette surveillance sanitaire vous incombent, mais sont susceptibles d’être pris en charge par votre assurance responsabilité civile.
BILAN PRÉOPÉRATOIRE AUX URGENCES Protocole no III.H.1/1997
La prescription des examens paracliniques dans le cadre du bilan préopératoire a fait l’objet de recommandations précises et de références médicales opposables. En effet, la réalisation d’examens systématiques en dehors de signes cliniques évocateurs ne se justifie que si elle permet d’améliorer la qualité des soins et de réduire la morbidité peropératoire. Cette prescription peut également être intéressante si elle constitue une valeur de référence avant l’intervention (l’hémoglobine avant une intervention potentiellement hémorragique, par exemple). Enfin, le médecinanesthésiste prescrira les examens complémentaires orientés par son examen clinique. Les recommandations qui suivent sont basées sur le rapport de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM). Ces recommandations ont été explicitement données hors contexte d’urgence. Néanmoins, elles paraissent applicables en urgence sous réserve d’une consultation par un médecin-anesthésiste.
Chirurgie courante sans caractère de gravité Le caractère de gravité est jugé par l’anesthésiste en fonction de l’acte chirurgical et du terrain. − La radiographie thoracique n’est pas justifiée chez les sujets sans antécédents cardiaques ou respiratoires et qui ne présentent pas de signes cliniques respiratoires. − L’ECG n’est pas justifié chez l’homme de moins de 40 ans et chez la femme de moins de 50 ans, en l’absence de signes cliniques. Cependant, il peut être utile en cas de pathologie cardiaque, de maladie potentiellement associée à une atteinte cardiaque occulte (HTA, diabète...), de troubles hydro-électrolytiques majeurs ou de traitement en cours par des médicaments ayant une toxicité cardiaque. − L’exploration de la coagulation par le dosage du TP, du TCA et la numération plaquettaire sont d’un faible rendement diagnostique en l’absence de signes cliniques ou anamnestiques évocateurs de troubles de la crase sanguine. Ils sont en revanche indiqués en cas de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. − La numération globulaire est indiquée s’il existe des signes cliniques d’anémie ou de polyglobulie, ou si l’intervention est potentiellement hémorragique. − Le groupe rhésus et la recherche des agglutinines irrégulières doivent être demandés en cas de risque hémorragique même minime. − Le ionogramme sanguin et la créatinine sérique ne doivent pas être systématiquement prescrits, mais seulement en cas de signe clinique de déshydratation ou d’insuffisance rénale, ou hépatique, ou de traitement potentiellement inducteur d’anomalies ioniques (diurétique, inhibiteurs de l’enzyme de conversion).
III.H.2/1997 — BILAN PRÉOPÉRATOIRE AUX URGENCES
Chirurgie avec caractère de gravité Le bilan doit être large et inclura le plus souvent tous les examens cités ci-dessus.
Conclusion Seule la consultation préanesthésique est obligatoire.
OXYGÉNOTHÉRAPIE AUX URGENCES Protocole no IV.A.1/1997
L’administration d’oxygène est un élément essentiel du traitement des insuffisances respiratoires aiguës car il est fondamental d’assurer un transport normal d’oxygène aux divers tissus de l’organisme. Elle s’intègre dans le traitement global des insuffisances respiratoires aiguës qui pourra comprendre la correction de troubles de la vigilance, le traitement d’une insuffisance cardiaque ou le drainage d’un épanchement pleural. Cependant, elle doit être mise en œuvre selon des modalités différentes en fonction des situations cliniques.
Généralités − Le diagnostic d’insuffisance respiratoire aiguë est essentiellement clinique et comprend les signes d’hypoxie (polypnée, cyanose) qui peuvent être confirmés par la mesure de la SpO2, et d’hypercapnie (hypertension artérielle, sueurs, troubles de la vigilance). On la distingue de l’insuffisance ventilatoire qui inclut la dyspnée et la fatigue musculaire. Ces deux syndromes peuvent être associés chez un même patient. − Si l’état du malade le permet, le recueil des antécédents, un examen clinique rapide et la mesure des gaz du sang doivent être réalisés avant la mise sous O2. − Quelle que soit l’étiologie, l’apparition initiale ou secondaire de troubles de conscience (agitation, euphorie, somnolence) ou d’épuisement (polypnée superficielle) ou a fortiori d’un état de choc est une indication d’intubation et de ventilation contrôlée. Situations cliniques Insuffisance respiratoire avec coma ou pathologie neuro-musculaire grave Ces situations cliniques sont fréquemment rencontrées dans les intoxications médicamenteuses volontaires, et de façon plus générale dans les comas ainsi que dans les pathologies neuro-musculaires sévères telles que les syndromes de Guillain-Barré ou les scléroses latérales amyotrophiques à un stade avancé. L’insuffisance ventilatoire et la dyspnée sont souvent absentes mais une hypoxie et une hypercapnie doivent être systématiquement recherchées. L’oxygénothérapie simple est souvent insuffisante car elle ne corrige pas l’hypoventilation alvéolaire. Le traitement doit alors comprendre la libération des voies aériennes et souvent une ventilation contrôlée après intubation trachéale. Insuffisance respiratoire aiguë sans antécédents respiratoires L’hypercapnie est peu fréquente et ne modifie pas la prescription de l’oxygène. La FiO2 peut donc d’emblée être de 50 % (débit d’O2 de 6 à
IV.A.2/1997 — OXYGÉNOTHÉRAPIE AUX URGENCES
8 l/min au masque) et pourra éventuellement être adaptée secondairement grâce à la surveillance de la SpO2. En l’absence d’hypercapnie initiale, il n’est pas nécessaire de pratiquer de gaz du sang de contrôle. Insuffisance respiratoire aiguë chez un insuffisant respiratoire chronique
Le diagnostic est porté grâce à l’interrogatoire et à l’examen clinique, et sera confirmé par les gaz du sang. Ceux-ci montrent le plus souvent une hypoxie et une polyglobulie, une hypercapnie et une augmentation des bicarbonates témoignant du caractère chronique de cette hypercapnie. Chez ces patients, l’oxygénothérapie initiale doit être prudente, 24 à 28 % de FiO2 (correspondant à 1 à 2 l/min à la sonde), pour éviter une aggravation de l’hypercapnie, tout en surveillant la saturation transcutanée qui doit être supérieure ou égale à 90 %. La mesure des gaz du sang après une à deux heures de traitement est pertinente pour détecter une augmentation de l’hypercapnie. Deux situations peuvent alors être retrouvées : − La SaO2 est supérieure à 90 % et la capnie ne s’est pas aggravée : l’oxygène est maintenu au même débit et le patient pourra être orienté vers une unité de pneumologie traditionnelle. − L’hypercapnie s’est sensiblement aggravée : quel que soit le résultat de la SaO2, le traitement médical simple risque fort d’être un échec. Le débit d’oxygène peut être augmenté pour ne pas laisser le patient hypoxique mais sous surveillance stricte (soins intensifs). Une ventilation mécanique au masque ou après intubation trachéale sera souvent nécessaire, et le malade devra donc être orienté vers une unité de réanimation.
ATTENTION ! Le traitement étiologique de l’insuffisance respiratoire aiguë doit être entrepris simultanément.
LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX URGENCES Protocole no IV.B.1/1997
LES MESSAGES 1 - La radiographie thoracique (RxTh) est l’examen radiologique le plus fréquemment réalisé aux Urgences. 2 - De nombreuses RxTh réalisées aux Urgences sont inutiles : il n’y a pas de radiographies systématiques aux Urgences (le seul examen systématique est l’examen clinique !) 3 - Pour des raisons techniques (d’ailleurs pas toujours inévitables), de nombreuses RxTh des Urgences sont de mauvaise, voire de très mauvaise qualité. 4 - La formation des médecins des Urgences à la lecture des RxTh, (clichés d’interprétation parfois difficile, même pour un radiologue) est loin d’être optimale. Il n’y a pas de honte à demander un avis (radiologue, pneumologue, réanimateur, chirurgien...). 5 - Un certain nombre de recommandations simples sont à même : • de diminuer le nombre de clichés prescrits sans altérer la performance diagnostique, • d’évaluer la qualité des clichés réalisés, • de faciliter leur interprétation.
Impératifs techniques et appréciation de la qualité des clichés Les RxTh des Urgences sont réalisées selon les cas au lit du malade avec un appareil portable, dans l’unité de Radiologie du service d’Urgences (cas de loin le plus fréquent) ou au service central de Radiologie. Les impératifs techniques
Un très bon cliché thoracique nécessite une distance focale (foyer-film) de 1,8 m, une haute voire une très haute tension, une grille pour éliminer les rayonnements extrafocaux et diffusés, un générateur de qualité et si possible une salle non télécommandée ; le sujet doit être debout et en apnée. Le cliché au lit, avec un appareil mobile (incidence dos-plaque), ne peut pas être réalisé avec une haute tension, la distance focale est très faible, le générateur n’est pas de bonne qualité, le patient est au mieux demi-assis (élargissement de la silhouette médiastinale) et ne peut guère supporter une apnée. Il est donc presque obligatoirement de qualité moyenne ou médiocre. Les médecins les plus habitués à ces clichés sont les réanimateurs.
IV.B.2/1997 — LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX URGENCES
Le cliché dans l’unité de radiologie des Urgences devrait être de meilleure qualité, mais là encore, les conditions techniques ne sont pas toujours optimales : les générateurs ne sont pas toujours les plus récents et les plus puissants, et les salles sont le plus souvent radiocommandées ce qui améliore les clichés osseux, mais gêne un peu les RxTh du fait d’une limitation de la distance focale. Il existe de grandes variations en fonction du type de matériel installé et une discussion avec les radiologues peut être utile pour apprécier les limites du matériel disponible. La solution d’avenir est constituée par les salles numérisées aux Urgences. Le cliché en service central de radiologie, réalisé avec un appareil le plus souvent dédié au thorax, est le meilleur techniquement mais son utilisation systématique entraînerait un allongement de la durée de passage incompatible avec les impératifs des services d’Urgences (et de Radiologie). Il ne faut cependant pas négliger cette possibilité dans des cas rares mais difficiles, le plus souvent après un avis radiologique. L’appréciation de la qualité du cliché++
Avant d’envisager l’interprétation du cliché, il faut impérativement juger de la qualité du cliché obtenu, au moins à l’aide des critères suivants (pour le cliché de face) : 1 - la date de l’examen et l’identité du patient sont inscrites (sinon cliché « non identifié »), 2 - les extrémités internes des clavicules doivent être symétriques par rapport à la ligne des apophyses épineuses vertébrales (sinon cliché « non de face »), 3 - les champs pulmonaires sont vus en totalité (sinon cliché « coupé »), 4 - le nombre d’espaces intercostaux postérieurs visibles est supérieur ou égal à 8 (sinon cliché « expiré »), 5 - la trame pulmonaire est visible jusqu’à 1 cm de la périphérie (sinon cliché « grillé »), 6 - les rebords costaux ne sont pas dédoublés (si oui cliché « flou »). Dans une enquête réalisée dans des services d’Urgences français, moins de la moitié des RxTh répondaient à ces critères. Un cliché sur 1 000 était de qualité parfaite. Il ne viendrait pas à l’idée de porter un diagnostic cardiologique fin sur un ECG très parasité. De la même façon, il faut devant un cliché de qualité médiocre, soit le refaire si les conditions techniques peuvent faire espérer une amélioration, soit ne pas en tirer des conclusions fines. Il est tout à fait prouvé qu’un cliché de mauvaise qualité expose à des risques accrus d’erreurs d’interprétation.
Les indications des RxTh aux Urgences Il n’existe pas de consensus absolu sur ce sujet pourtant important. Cependant, une réflexion interne aboutissant à une politique homogène est
LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX URGENCES — IV.B.3/1997
souhaitable dans chaque Service d’Urgences. On peut proposer les recommandations suivantes :
Pas de RxTh systématiques Indications constantes
− Tout signe fonctionnel thoracique (par ex. : dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie...). Cas particulier : dans les crises d’asthme, une RxTh n’est indiquée qu’en cas de première crise d’asthme, de crise résistant au traitement, de fièvre, d’asymétrie à l’auscultation pulmonaire (atélectasie, pneumothorax) ou d’emphysème sous-cutané (pneumomédiastin). − Tout traumatisme thoracique (avec souvent gril costal). − Tout malade « de réanimation » : état de choc, polytraumatisme, coma profond... Dans les autres situations, l’indication doit être discutée notamment en cas
− de fièvre d’origine non évidente. Indication large si immunodépression ; − de symptomatologie sans orientation du sujet âgé (> 75 ans) : confusion, trouble du comportement, « syndrome de glissement » ; − d’altération de l’état général inexpliquée en particulier chez les sujets migrants ou présentant des facteurs de risque (tabagisme, bronchite chronique) ; − d’anomalie à l’examen physique thoracique, en l’absence de signes fonctionnels. Bilan préopératoire
Les indications sont rares et précisément définies (cf. examens du bilan préopératoire). L’application de ces recommandations simples aboutit à une réduction substantielle des indications de RxTh aux Urgences. Or, il est bien connu que l’attente des examens complémentaires est un des facteurs principaux de la durée de passage aux Urgences. L’incidence en termes d’irradiation collective pour le personnel n’est pas négligeable. Ceci dit, le parallèle trop strict qui pourrait être établi avec les radiographies du crâne (inutiles pour les traumatismes crâniens aux Urgences) n’est pas pertinent. En effet l’« informativité » de la RxTh est beaucoup plus importante que celle de la radiographie du crâne.
Quelques rappels pratiques 1 - Le rapport cardio-thoracique est calculé de façon précise : il représente le rapport de la somme des distances d’une verticale média-rachidienne
IV.B.4/1997 — LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE AUX URGENCES
aux points les plus éloignés des bords droit et gauche du cœur sur le diamètre thoracique (tangent aux points les plus hauts des coupoles diaphragmatiques). 2 - Chez les patients en situation instable, et en dehors des rares clichés demandés au lit, il faut toujours se préoccuper des conditions de surveillance et de traitement pendant l’examen, même si celui-ci est bref. Les manipulateurs radiologistes ne sont pas des réanimateurs ! 3 - Ne pas oublier quand cela est possible de comparer la RxTh à un cliché précédent avant de conclure de façon péremptoire à une anomalie expliquant les symptômes actuels. 4 - « Faites-lui la « RP », cela évitera de le redescendre » : il n’est pas possible de faire de recommandation claire vis-à-vis de cette demande fréquente. Cela peut dépendre de la situation locale. En pratique, la moitié des RxTh des Urgences sont refaites rapidement en raison de leur mauvaise qualité technique, de l’évolutivité de la pathologie, de la nécessité de clichés de profil (qui peuvent être indiqués dès les Urgences mais n’ont pas été abordés ici volontairement), ou de façon franchement systématique. Si l’admission du malade est subordonnée à la réalisation de cette RxTh, voir avec le médecin responsable !
ATTENTION ! − Le thorax et l’abdomen sont contigus ! De nombreuses pathologies peuvent constituer des pièges (fausses pneumopathies, vraies pathologies biliaires ; douleurs épigastriques de l’infarctus inférieur...). − Ne pas être obnubilé par l’analyse d’un seul élément et oublier le reste (y compris les os). − Ne pas faire réaliser un examen non urgent à un patient instable ou sans surveillance.
FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE Protocole no IV.C.1/1997
LES MESSAGES − La fibrinolyse améliore le pronostic hospitalier et à long terme de l’IDM, et doit donc être mise en œuvre systématiquement lorsque les critères d’inclusion sont présents et en l’absence de contre-indication. La collaboration avec l’équipe cardiologique locale est strictement indispensable. − Il ne faut pas attendre le résultat des CPK avant de commencer la thrombolyse. − La fibrinolyse de l’IDM à la phase aiguë est une course contre la montre dans laquelle chaque minute gagnée permet de sauver du myocarde et donc d’améliorer le pronostic du patient.
Critères d’inclusion • Cliniques : douleur rétrosternale constrictive continue depuis plus de 30 min et moins de 6 heures, et résistante à la trinitrine sublinguale. Entre 6 et 12 heures après le début de la douleur, la thrombolyse peut encore être intéressante dans certains cas. • Électriques : sus-décalage de ST > 2 mm dans les dérivations précordiales ou > 1 mm dans les dérivations périphériques dans au moins deux dérivations contiguës. La présence d’un bloc de branche gauche empêche de faire le diagnostic électrique de nécrose et est interprétée différemment en fonction des pays. Le recours rapide à un cardiologue pour une échographie semble être dans ce cas une attitude raisonnable.
Critères d’exclusion Contre-indications absolues
− Ponction récente de gros vaisseaux non compressibles. − Biopsie récente d’un organe. − Traitement par les AVK en cours ou trouble congénital ou acquis de l’hémostase. − Doute diagnostique (suspicion de dissection aortique). Contre-indications relatives
− AVC < 3 mois. − Poussée ulcéreuse < 4 semaines. − Chirurgie inférieure à 6 semaines.
IV.C.2/1997 — FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DE L’IDM
− Malformation vasculaire cérébrale connue. − Rétinopathie diabétique sévère. − HTA non contrôlée (TAs > 200 mmHg ou TAd> 100 mmHg). − Massage Cardiaque Externe prolongé récent. − Grossesse ou post partum. − Insuffisance hépato-cellulaire grave. Les patients présentant une contre-indication à la fibrinolyse doivent être proposés aux cardiologues pour une revascularisation mécanique (angioplastie ou pontage) en urgence.
Conduite à tenir (si les critères d’inclusion et d’exclusion ont été vérifiés) • Pose du scope, et de deux voies veineuses périphériques, l’une avec du sérum salé isotonique, l’autre obturée par un bouchon (pour les prélèvements veineux itératifs). • Bilan d’entrée : ionogramme, créatinine, CPK (dont la fraction MB) ou myoglobine, NG, TP, TCA, fibrinogène, groupe rhésus agglutinines irrégulières. • Lénitral® : 0,25 à 0,5 µg/kg/min (0,5 à 1 mg/h pour un sujet de 70 kg) si TAs > 100 mmHg. • Aspégic® : 250 mg IV. • Sédation de la douleur : morphine 0,1 mg/kg IV lent. • Choix du fibrinolytique (en fonction des attitudes locales) : RtPa (Actilyse®) − Indication : nécrose antérieure depuis moins de 4 heures chez un patient de moins de 75 ans ou si administration de streptokinase depuis moins de 6 mois, ou allergie à la streptokinase. − Protocole d’administration selon le protocole Gusto : * injection IV de 5 000 UI d’héparine, * bolus de 15 mg d’Actilyse®, * 0,75 mg/kg en 30 min, * 0,5 mg/kg en 60 min, * relais héparine IV. Ne pas dépasser 100 mg quel que soit le poids et ne pas descendre en dessous d’une dose totale de 80 mg. Streptokinase (Streptase®) − Indication : tous les autres patients y compris des sujets de plus de 75 ans en bon état physiologique. − Protocole d’administration : * 100 mg d’hydrocortisone IV, * streptase : 1,5 million d’unités dans 50 ml de sérum physiologique en 45 min, vitesse 65 ml/h, * relais héparine IV à la dose de 250 UI/kg/j.
FIBRINOLYSE À LA PHASE AIGUË DE L’IDM — IV.C.3/1997
Surveillance − Surveillance clinique constante (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle), électrique (scope) à la recherche de troubles du rythme, au cours et au décours de la thrombolyse. − Surveillance électrique et biologique : systématiquement ECG et CPK à la fin de la thrombolyse, puis 1 h 30, 3 heures, 6 heures, 12 heures et 24 heures après le début de la thrombolyse et s’il réapparaît une douleur ou une anomalie rythmique. − Il est particulièrement important de détecter précocement les échecs de la thrombolyse (persistance de la douleur et du sus-décalage de ST, augmentation des CPK) car ces patients peuvent bénéficier d’une désobstruction mécanique. − Hospitalisation la plus précoce possible aux soins intensifs de cardiologie.
Traitement des complications précoces − Extrasystoles ventriculaires nombreuses : xylocaïne à la dose de 1,5 mg/kg IV lent, puis 0,75 mg/kg 20 min plus tard puis relais à la seringue électrique à la dose de 40 µg/kg/min En cas d’insuffisance cardiaque ou hépatique, utiliser la même dose de charge mais une demi-dose d’entretien. − Tachycardie ventriculaire bien tolérée : xylocaïne aux mêmes doses. Si la TV persiste, il faut envisager un CEE. − Tachycardie ventriculaire mal tolérée : CEE 260 J après administration de 5 mg d’Hypnovel® IV. − Rythme idio-ventriculaire accéléré : respect. − Bradycardie sinusale : respect tant qu’elle est bien tolérée. Sinon, administrer 1 mg d’atropine IV. − BAV III mal toléré avec fréquence basse d’échappement : entraînement électro-systolique externe en attendant la pose d’une sonde d’entraînement endocavitaire.
ATTENTION ! − Les patients porteurs d’un IDM à la phase aiguë avec état de choc ou après pontage bénéficient peu de la thrombolyse et doivent donc être adressés le plus vite possible aux cardiologues pour une angioplastie directe. Il en est de même pour les patients présentant une contre-indication aux fibrinolytiques. − Il est possible de thrombolyser les patients jusqu’à la 12e heure si la douleur et le sus-décalage persistent, mais un avis cardiologique est important.
TACHYCARDIES AUX URGENCES Protocole no IV.D.1/1997
LES MESSAGES 1 - Les tachycardies sont définies par la présence d’une fréquence cardiaque (ventriculaire) supérieure à 100 cycles par minute. 2 - Il s’agit de soigner, non pas une tachycardie, mais un patient porteur d’une tachycardie (c’est-à-dire avec des antécédents, un contexte clinique, un retentissement de la tachycardie). La prise en charge de ces patients comporte un certain nombre de pièges : un raisonnement de bon sens est indispensable mais trop souvent négligé. (La rythmologie de base n’est pas une science ésotérique, elle fait au contraire partie du prérequis indispensable pour un médecin des Urgences.) 3 - Il faut s’efforcer de récupérer un tracé ECG antérieur (ce qui est très souvent possible à condition de s’en donner la peine) et de connaître les traitements chroniques reçus par les patients. 4 - Toutes les tachycardies ne nécessitent pas un traitement antiarythmique+++. 5 - L’arsenal des thérapeutiques antiarythmiques d’urgence gagne à être très réduit, mais constitué de médicaments éprouvés, aux propriétés et contre-indications bien connues. Une concertation avec les services de Cardiologie (qui vont recevoir un certain nombre de ces patients) est souhaitable, plutôt de façon générale qu’au cas par cas. 6 - L’antiarythmique idéal n’existe pas : tous les antiarythmiques présentent des effets secondaires, dominés par l’effet proarythmogène (induction de troubles du rythme par l’antiarythmique) et l’effet inotrope négatif de la plupart des produits injectables.
Données anamnestiques ECG comparatif avant tachycardie
Les données particulièrement « payantes » sont le rythme (sinusal ou arythmie complète), l’existence d’un bloc de branche, d’un trouble de la conduction (bloc auriculoventriculaire), d’un syndrome de préexcitation, d’un allongement de l’espace QT, de signes d’insuffisance coronarienne, d’extrasystoles fréquentes notamment ventriculaires. La notion d’un trouble rythmique étiqueté dans les antécédents est particulièrement précieuse (le trouble du rythme actuel est souvent le même).
IV.D.2/1997 — TACHYCARDIES AUX URGENCES
Traitements chroniques
Digitaliques++, diurétiques (dyskaliémie), autres antiarythmiques, théophylline (sans oublier les sprays vasoconstricteurs et les bêtamimétiques). Certains de ces traitements peuvent donner sur l’ECG des signes d’imprégnation et/ou de surdosage (penser notamment aux antiarythmiques de classe Ia (quinidiniques) et Ic (Rythmol®, Cipralan®, Flécaïne®), dont les signes d’imprégnation compliquent sérieusement l’interprétation des données ECG. En cas de traitement chronique par digitaliques ou théophylline, un dosage doit être systématiquement réalisé et l’utilisation de digitaliques injectables est contre-indiquée en attendant les résultats du dosage (sauf peut-être en cas de faibles posologies et de fonction rénale normale). Antécédents cardiaques
Antécédents cardiaques (et notamment notion d’insuffisance ventriculaire gauche latente ou patente et de réserve coronarienne limitée).
Le contexte clinique Dans de nombreux cas, la tachycardie ne constitue qu’un symptôme dans des circonstances pathologiques (extracardiaques ou cardiaques), voire physiologiques diverses. Le tableau I regroupe, de façon simplifiée, les causes extracardiaques de troubles rythmiques supraventriculaires. Une place particulière doit être faite aux troubles ioniques (dyskaliémies et dyscalcémies), en particulier en cas de traitement diurétique. L’hypokaliémie et l’hypocalcémie peuvent être suspectées devant un QT long (l’espace QT est mesuré du début de QRS à la fin de l’onde T (ou de l’onde U) et doit être comparé au QT théorique). La seule correction d’une dyskaliémie ou d’une dyscalcémie peut aboutir à la correction du trouble rythmique. En revanche, l’utilisation d’antiarythmiques peut aboutir à une aggravation des troubles rythmiques. En pratique, la kaliémie doit être demandée de façon large et le « ionogramme » gagne à comporter la calcémie. Le même raisonnement est à appliquer aux troubles de l’hématose et particulièrement aux hypoxémies. Essayons de nous épargner le ridicule (et le danger pour le malade) de traiter par des antiarythmiques des patients très hypoxiques !
Le retentissement de la tachycardie En cas d’arrêt circulatoire, ou de choc cardiogénique manifeste, un choc électrique externe doit être réalisé en urgence (cf. protocole arrêt circulatoire). Le trouble rythmique en cause est une fibrillation ventriculaire, une tachycardie ventriculaire rapide, des torsades de pointes (ayant dégénéré en FV) ou exceptionnellement une tachycardie jonctionnelle très rapide (sur préexcitation).
TACHYCARDIES AUX URGENCES — IV.D.3/1997
TABLEAU I Étiologies extracardiaques des tachycardies supraventriculaires Tachycardie AC/FA Circonstances sinusale de déclenchement Physiologiques - Petite enfance - Dépression du tonus vagal - Exercice - Postphysique stimulation - Anxiété vagale - Douleur - Anxiété Pharmacotoxi- - Vagolytiques - Vagolytiques - Sympathocologiques - Sympathomimétiques mimétiques - Théophylline - Intoxication théophylline - Caféine - Alcool - Alcool - Sevrage alcoolique - Nicotine - Cocaïne - Extraits thyroïdiens - Amphétamines ... Pathologies - Hyperthyroïdie - Hyperthyroïdie - Hypoxémie non cardiaques - Anémie - Cœur - Choc - Hyperthermie pulmonaire - Infection - Infection - Phéochromo- - Hypoglycémie - Hypothermie cytome etc.
Tachycardies atriales
Tachycardie atriale multifocale
- Enfance - Adolescence
- Sympathomimétiques - Intoxication digitalique
- Intoxication digitalique - Intoxication théophylline
- Hypoxémie - Hypoxémie - Hypothyroïdie - Cœur pulmonaire chronique
Dans les autres cas, des signes patents d’insuffisance ventriculaire gauche ou d’insuffisance coronarienne aiguë (tachycardie anginogène reproduisant une épreuve d’effort) doivent être recherchés et incitent à un traitement rapide. La fréquence cardiaque en elle-même n’est pas un critère pronostique absolu, ni la tension artérielle en l’absence de signes d’hypoperfusion périphérique (fréquence des chutes tensionnelles bien tolérées dans les accès de Bouveret). Au terme de cette évaluation de la tolérance du trouble rythmique, un choix doit être fait entre trois attitudes : − très mauvaise tolérance : CEE immédiat précédé d’un coup de poing sternal qui réalise une extrasystole mécanique (et ne doit donc pas être donné sans un défibrillateur à proximité) ; − mauvaise tolérance : traitement rapide ;
IV.D.4/1997 — TACHYCARDIES AUX URGENCES
− bonne tolérance : pas de traitement immédiat, poursuivre la démarche diagnostique.
Diagnostic de la tachycardie Les questions à se poser sont : − La tachycardie est-elle régulière ou irrégulière ? (Il faut réaliser un tracé long et parfois superposer une feuille de papier sur les pointes des QRS et faire glisser la feuille ainsi marquée le long du tracé.) − Les complexes QRS sont-ils fins ou élargis (> 120 millisecondes) ? − Quelle est la forme, la fréquence et le couplage des auriculogrammes par rapport aux ventriculogrammes ? (Les meilleures dérivations périphériques sont V1 pour visualiser l’activité auriculaire et D2 D3 VF pour déterminer son origine.) Tachycardies régulières à complexes fins
• Tachycardie sinusale : le plus souvent aisément reconnue sur la présence d’ondes P de morphologie normale et en nombre égal aux complexes QRS. Une onde P négative en VR est très rare en dehors d’une tachycardie sinusale. Il ne s’agit pas d’un trouble rythmique mais d’un symptôme à intégrer dans une démarche diagnostique. Il n’y a jamais d’indication à un traitement antiarythmique. • Tachycardie jonctionnelle (maladie de Bouveret) : le rythme ventriculaire est classiquement autour de 180 cycles/min (parfois plus lent en cas de traitement antiarythmique au long cours, parfois beaucoup plus rapide). Le diagnostic est le plus souvent facile (sujet jeune, absence de cardiopathie sous-jacente, crises similaires dans les antécédents, début brutal). Des manœuvres vagales doivent être tentées. Ils comportent des petits moyens : épreuve de Valsalva, déglutition rapide d’eau froide en apnée... La compression des globes oculaires est déconseillée chez l’adulte (elle doit être douloureuse et prolongée pour être évaluée). Le massage sinocarotidien doit être essayé (en l’absence de souffle carotidien du côté massé et d’antécédent d’AVC du côté controlatéral). En cas d’échec, l’antiarythmique de choix est la Striadyne®, injectée en IV rapide, sous contrôle scopique ou mieux en enregistrement ECG continu lent. Le patient doit être averti des effets secondaires (sensation de flush, pause cardiaque parfois ressentie). La striadyne est contre-indiquée chez les asthmatiques et les BPCO. Elle peut alors être remplacée par le Tildiem® injectable. Il ne faut pas oublier de réaliser un ECG complet après réduction. • Tachycardies atriales (flutter ou tachysystolie auriculaire). La distinction entre les deux troubles rythmiques est souvent difficile. Dans la tachysystolie, les auriculogrammes sont séparés par un retour à la ligne isoélectrique ; dans les flutters, les auriculogrammes ont un aspect typique en « dents de scie » sans retour à la ligne isoélectrique (en D2 D3 VF, pas toujours en V1). La distinction, souvent difficile sur l’ECG standard, n’est pas très importante en urgence.
TACHYCARDIES AUX URGENCES — IV.D.5/1997
Le traitement médicamenteux repose sur les digitaliques, ou en cas de contre-indication sur les calcium-bloquants ou la Cordarone®. Un traitement per os en semi-urgence peut être débuté : « repas » de Cordarone® (1 comprimé par 10 kg et par jour, sous surveillance scopée). • Tachycardies atriales multifocales. Elles sont définies par la présence dans la même dérivation de trois aspects d’auriculogrammes différents (au moins) avec retour à la ligne isoélectrique. Il s’agit d’un trouble du rythme à connaître en raison d’étiologies souvent extracardiaques (cf. Tabl. I). Tachycardie irrégulière à complexes fins
Il ne peut guère s’agir que d’une tachyarythmie sur Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire (AC/FA) permanente ou paroxystique. C’est le trouble rythmique le plus fréquent aux Urgences. Il faut se souvenir qu’une proportion importante de la population est en AC/FA permanente et que la réduction à tout prix en urgence d’une AC/FA ancienne est le plus souvent inutile, voire dangereuse. Une tachyarythmie, sur une AC/FA ancienne, peut ne représenter que l’équivalent d’une tachycardie sinusale sur rythme sinusal chronique. Le traitement médicamenteux, quand il est nécessaire, est identique à celui des tachycardies atriales. La réduction spontanée du trouble rythmique est assez fréquente (c’est en règle le cas du holiday heart : AC/FA de l’intoxication éthylique aiguë). Dans de rares cas, une tachycardie irrégulière à complexes fins peut correspondre à une tachycardie atriale à conduction variable (dont le traitement est d’ailleurs le même que celui de la tachyarythmie). Il faut garder à l’esprit pour toute tachycardie supraventriculaire du sujet âgé de plus de 70 ans, la possibilité d’une dysfonction sinusale (et donc d’une possible maladie rythmique de l’oreillette), notamment quand on a la notion d’épisodes de bradycardie dans les antécédents. Tachycardie à complexes larges C’est le cas le plus difficile. Il peut s’agir soit d’un trouble rythmique supraventriculaire avec bloc de branche préexistant ou fonctionnel ou préexcitation, soit d’une tachycardie ventriculaire. La distinction entre les deux est importante et le traitement doit en tenir compte. En raison de l’aggravation possible d’une TV par les antiarythmiques efficaces à l’étage supraventriculaire, il est prudent de considérer le trouble du rythme comme une TV jusqu’à preuve du contraire. Les arguments en faveur d’une TV sont : − la dissociation auriculoventriculaire (ondes P moins nombreuses que les complexes QRS, sur le tracé standard ou sur une dérivation œsophagienne) ; − la présence de complexes fins ou peu élargis (capture ou fusion) ; − la constatation d’ESV de même morphologie que les complexes QRS actuels sur des tracés anciens ; − les QRS très larges et d’axe hyperdroit (sauf quand traitement chronique par antiarythmiques de classe Ic) ;
IV.D.6/1997 — TACHYCARDIES AUX URGENCES
− l’existence d’une coronopathie. Les arguments (forts) en faveur d’une tachycardie supraventriculaire sont : − l’existence d’un bloc de branche reproduisant les QRS actuels sur un tracé ancien ; − l’existence d’une tachycardie franchement irrégulière (les TV irrégulières sont très rares). Brugada a proposé un algorithme (non valable chez les patients sous antiarythmiques de classe Ic) : 1 - L’absence de complexe RS dans toutes les dérivations précordiales signe la TV avec une sensibilité de 21 % et une spécificité de 100 %. 2 - Lorsqu’au moins un complexe RS est présent dans les dérivations précordiales, une largeur mesurée du début de l’onde R jusqu’à la partie la plus profonde de l’onde S supérieure à 0,1 s signe la TV. La sensibilité passe alors à 66 % et la spécificité à 98 %. 3 - La dissociation auriculoventriculaire signe la TV. Elle n’est cependant reconnaissable sur l’ECG de surface que dans 21 % des cas. 4 - En cas de non-réponse aux trois premiers critères, les critères morphologiques classiques des dérivations V1, V2 et V6 donnent une sensibilité de 98,7 % et une spécificité de 96,5 % pour le diagnostic de TV et une sensibilité de 96,5 % et une spécificité de 98,7 % pour le diagnostic de tachycardie supraventriculaire. Ces critères sont les suivants : en cas de tachycardie avec aspect de retard droit, sont en faveur d’une TV en V1 une onde R monophasique ou un aspect QR ou QS et en V6 une onde R monophasique, un aspect QR ou QS ou un R/S inférieur à 1 ; sont plus en faveur d’une tachycardie supraventriculaire avec un bloc de branche droit un aspect triphasique en V1 et/ou V6. En cas de tachycardie avec aspect de retard gauche, sont en faveur d’une TV, en V1 et en V2, une onde R durant plus de 30 ms ou plus de 60 ms jusqu’au point le plus bas de l’onde S et en V6 un aspect QR ou QS. En cas de doute diagnostique, et de trouble du rythme assez bien toléré, une hospitalisation d’urgence en Soins Intensifs Cardiologiques pour exploration et éventuellement traitement endocavitaire peut être la meilleure solution.
L’arsenal thérapeutique d’urgence (Tabl. II) On peut résoudre la très grande majorité des cas avec un arsenal thérapeutique réduit : − Striadyne®, − Digoxine®, − Cordarone®, − Tildiem®, − xylocaïne.
TABLEAU II Antiarythmiques injectables Présentation Ampoules à 0,5 mg
Posologie usuelle 0,5 mg IV puis 0,25 mg Maximum 1,5 mg/j
CORDARONE® Amiodarone
Ampoules à 150 mg
5 mg/kg dans SG 5 %
TILDIEM® Lidocaïne XYLOCAÏNE® Lidocaïne
Ampoules à 25 mg
0,15 à 0,20 mg/kg IV en 1 à 1,5 mg/kg en IV mg/kg/j en perfusion
STRIADYNE® Triphosadénine
Ampoules à 20 mg
10 mg IV rapide puis si besoin 20 mg
SULFATE DE MAGNÉSIUM
Solution à 15 % (10 ml) 0,6 mmol/ml
0,2 mmol/kg
Flacons à 400 mg
Contre-indication · Intoxication digitalique · WPW · Tachycardie ventriculaire · Allergie iode · Dysthyroïdie · Femme enceinte ou allaitement
Précaution d’emploi
· Faire TSH US · Allongement de QT (potentialisation hypokaliémie hypocalcémie) · WPW ? · Effet inotrope négatif · Allergie aux · 1/2 dose d’entretien anesthésiques locaux quand insuffisance · Insuffisance rénale ou hépatique cardiaque sévère · Convulsions · Troubles psychiques · Asthme · Flush · BPCO · Nausées · Grossesse (innocuité · Sensation de tête non assurée) vide · Chute tensionnelle injection rapide (effet bloquant)
Indication · Tachycardies supraventriculaires
· Troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires
· Tachycardies supraventriculaires · Prévention de récidive tachycardie ventriculaire · TV installée ? · Bouveret · Utilisation « diagnostique » (complexes larges) Torsades de pointes (en particulier hypokaliémie et proarythmogène)
TACHYCARDIES AUX URGENCES — IV.D.7/1997
MÉDICAMENTS DIGOXINE® Digoxine
IV.D.8/1997 — TACHYCARDIES AUX URGENCES
On peut y adjoindre pour des pathologies très rares le magnésium (torsades de pointes). Remarques
− Les produits non cités sont inutiles et/ou d’utilisation plus risquée aux Urgences (c’est le cas des produits de la classe Ia (effet proarythmogène marqué) et de la classe Ic (effet inotrope négatif marqué). − La Cordarone® injectable : à condition d’une perfusion lente, son effet inotrope négatif est modéré (ce qui n’est pas le cas d’une IV « flash » qui est interdite). La Cordarone® injectable doit être évitée en cas d’état de choc. Sa veinotoxicité (indiscutable) est réduite pour une dose unique. Les risques thyroïdien et pulmonaire sont négligeables pour une injection unique. En revanche, la réalisation d’un bilan thyroïdien avant un traitement per os ou injectable doit être systématique et le risque d’allongement de QT doit être connu. Enfin, en raison de sa demi-vie longue, le produit peut gêner l’interprétation d’une exploration endocavitaire. Au total, il ne faut ni s’interdire l’utilisation de ce produit efficace aux étages supraventriculaire et ventriculaire, ni en faire une panacée. − Le traitement anticoagulant n’est pas une urgence extrême et doit être adapté au trouble rythmique et au contexte.
ATTENTION ! 1 - Ne pas réaliser des « mélanges » d’antiarythmiques souvent détonnants et à réserver aux services spécialisés (jamais plus de deux antiarythmiques aux Urgences). 2a - Ne pas traiter comme une maladie causale ce qui n’est souvent qu’un symptôme, voire une réaction adrénergique normale (stress lié à l’environnement du service) ou un mécanisme compensateur à respecter. 2b - Au contraire, ne pas négliger les cas dans lesquels la tachycardie a pu constituer le mécanisme à l’origine des symptômes. 3a - « Emmagasiner » des tracés qui pourront avoir une valeur importante ultérieurement, voire éviter des explorations vulnérantes. 3b - Ne pas demander trop souvent des avis cardiologiques (sur présentation d’ECG) alors que l’interprétation de la plupart des troubles rythmiques à l’origine des tachycardies est simple et doit faire partie du bagage des médecins des SAU. A l’inverse, ne pas hésiter à le faire dans les cas difficiles (tachycardies à complexes larges). 4a - Tenir compte du contexte cardiaque (insuffisance cardiaque préexistante, réserve myocardique réduite). 4b - Ne pas se laisser obnubiler par le « cœur », dans la clinique et les antécédents.
ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX URGENCES Protocole no IV.E.1/1997
LES MESSAGES − L’OAP est un motif d’admission extrêmement fréquent dans les services d’Urgences, peut-être du fait du vieillissement général de la population. Il survient le plus souvent chez des patients dont l’insuffisance cardiaque gauche est connue, ou qui prennent un traitement évocateur (diurétiques, dérivés nitrés, inhibiteurs de l’enzyme de conversion). − Le traitement est bien codifié et repose sur l’oxygène, les dérivés nitrés et les diurétiques de l’anse. La place des inhibiteurs de l’enzyme de conversion à la phase aiguë reste à préciser. − Malgré le traitement, la mortalité à 6 mois est proche de 30 % et l’OAP signe donc une défaillance cardiaque avancée.
Diagnostic Le diagnostic est souvent simple grâce à l’interrogatoire, l’anamnèse et l’examen clinique confirmés par la radiographie du thorax. En vue de la surveillance ultérieure, on notera le niveau supérieur d’extension des râles crépitants. Il faut, cependant, − ne pas méconnaître le diagnostic d’OAP : • devant une forme bronchospastique : un asthme authentique débute rarement après 60 ans, la radio peut redresser le diagnostic, • devant l’intrication avec une insuffisance respiratoire chronique ; − se garder d’un diagnostic par excès : • chez un patient âgé et alité, chez lequel la constatation de quelques râles crépitants aux deux bases n’a pas de signification pathologique, • chez un patient fébrile atteint de pneumopathie bilatérale (diagnostic redressé par le contexte et l’aspect souvent asymétrique des lésions radiologiques), • rarement, il pourra s’agir d’un œdème lésionnel (absence de cardiopathie, conditions étiologiques d’un SDRA). L’examen doit donc s’attacher : − à préciser une étiologie : trouble du rythme (passage en AC/FA), infarctus du myocarde, angor, valvulopathie mitrale ou aortique, poussée hypertensive, introduction d’un agent isotrope négatif, relâchement thérapeutique, − à rechercher d’autres signes d’insuffisance cardiaque : rythme de galop, œdème des membres inférieurs.
IV.E.2/1997 — ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX URGENCES
Le bilan comporte ECG, RxTh ionogramme sanguin, créatininémie, CPK (complétées par des CPK-MB en cas d’élévation), SpO2, ainsi qu’une mesure fréquente de la gazométrie artérielle. Dans tous les cas, il faut rechercher les deux causes principales des OAP que sont les troubles du rythme et les infarctus du myocarde, souvent pauci-symptomatiques chez les sujets âgés, qui peuvent bénéficier de mesures thérapeutiques spécifiques. Dans les cas douteux et/ou lorsque la cause de la décompensation n’apparaît pas clairement, une échographie transthoracique précisera l’hypocontractilité du ventricule gauche, et parfois sa cause. Les critères initiaux de mauvais pronostic sont une TA systolique < 140 mmHg, la présence de marbrures, la présence d’un infarctus du myocarde, une hyponatrémie et la mauvaise réponse au traitement de première intention (diurèse faible).
Traitement de première intention − − − −
Position assise, O2 au masque FiO2 = 50 % (6 à 8 l/min). 2 bouffées de trinitrine sublinguale. 1 mg/kg de furosémide (Lasilix®). Restriction hydrique et sodée.
Critères de surveillance − La surveillance de l’évolution initiale est fondamentale et ne peut être réalisée que dans un service d’urgences, de réanimation ou de cardiologie. − La mauvaise réponse au traitement initial est clairement un élément de mauvais pronostic. − Les éléments cliniques de surveillance sont : l’état de conscience, la fréquence respiratoire, la TA, la fréquence cardiaque, l’existence de troubles rythmiques, la SpO2 et la diurèse horaire. − L’ECG et les enzymes cardiaques seront contrôlés 6 et 12 heures après l’admission en cas de suspicion d’infarctus du myocarde. − Un ionogramme sanguin sera réalisé vers la 12e heure pour contrôler la kaliémie.
Adaptation du traitement − Si l’évolution n’est pas rapidement favorable (en 20 min) ou s’il s’agit d’une forme d’emblée grave, ajouter de la trinitrine IV à la seringue électrique (0,125 à 0,25 µg/kg/min soit, pour un sujet de 70 kg environ, 1 mg/h) à condition que la TA systolique soit supérieure à 120 mmHg environ. − Si la TA systolique est inférieure à 100 mmHg d’emblée ou au cours de l’évolution, ou s’il existe des signes de mauvaise perfusion tissulaire, ajouter de la dobutamine (Dobutrex®) à la dose de 5 µg/kg/min puis augmenter progressivement les doses. Si la TA ne remonte pas de façon satisfaisante, on peut ajouter de la dopamine à la dose de 5 µg/kg/min.
ŒDÈME AIGU DU POUMON AUX URGENCES — IV.E.3/1997
− Si la réponse diurétique est insuffisante vers la 30e minute, une nouvelle dose de furosémide pourra être injectée. − L’intubation et la ventilation contrôlée, éventuellement avec une PEEP, seront envisagées en cas d’épuisement ou d’apparition de troubles de conscience. − La ventilation en aide inspiratoire au masque éventuellement associée à une PEEP est une alternative intéressante à l’intubation car moins invasive, mais doit être réalisée par une équipe entraînée à sa mise en place et à sa surveillance et ne peut bénéficier qu’à des patients coopérants. − Éventuellement, aérosol de Salbutamol®, dans les formes bronchospastiques. − Il n’y a habituellement pas d’indication aux corticoïdes, ni aux digitaliques. − Le traitement étiologique de l’OAP est particulièrement important dans les cas suivants : • infarctus du myocarde, où une fibrinolyse ou une revascularisation mécanique doivent être envisagées dans les plus brefs délais, en plein accord avec les cardiologues. • trouble du rythme rapide, le plus souvent supraventriculaire, qui devra être réduit en urgence car l’OAP signe une mauvaise tolérance ; • bradycardie < 40 cycles/min ; • OAP survenant chez un insuffisant rénal anurique où le traitement repose sur l’épuration extrarénale ; − Une anticoagulation préventive est habituelle.
ATTENTION ! Les formes bronchospastiques sont fréquentes et ne doivent pas égarer le diagnostic. Cependant, il peut exister une hyperréactivité bronchique lors des OAP et les aérosols de salbutamol, dans ce cas, constituent un appoint thérapeutique. En revanche, les corticoïdes n’ont pas d’indication et ils favorisent la rétention hydrosodée.
CONDUITE À TENIR DEVANT UN ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE Protocole no IV.F.1/1997
LES MESSAGES Le diagnostic d’arrêt cardiaque est simple et le traitement bien codifié. Un problème fréquent est de décider du moment de l’arrêt de la réanimation en cas d’échec de celle-ci. Il est impossible de donner un délai moyen mais la réanimation devra être d’autant plus longue qu’il existe une hypothermie ou une intoxication par les bêtabloquants. En cas de réussite, le patient devra impérativement être confié à un service de réanimation qui décidera de l’extubation et de l’arrêt des drogues.
Reconnaître l’arrêt cardiorespiratoire et noter l’heure − Absence de conscience. − Absence de ventilation (d’emblée ou dans la minute qui suit la perte de conscience). − Absence de pouls carotidien (pendant 5 à 10 secondes).
Débuter les gestes élémentaires de survie − − − −
Appeler à l’aide en signalant l’arrêt cardio-circulatoire. Décubitus dorsal sur un plan dur. Libération des voies aériennes supérieures. Ventilation artificielle (bouche à bouche, insufflateur) : * insufflation lente (1,5 à 2 secondes), expiration 3 à 4 secondes. * fréquence 10 à 12 cycles par minute, rythmée par l’alternance. Avec : − Massage cardiaque externe : * bras tendus, compression verticale de 4 à 5 cm, fréquence 80 à 100/min ; * une personne seule alterne 15 compressions pour 2 insufflations ; * Deux personnes alternent 5 compressions pour une insufflation. − Oxygénothérapie dès que possible avec une FiO2 de 100 %.
IV.F.2/1997 — CONDUITE À TENIR DEVANT UN ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE
Relance des fonctions vitales Tout en poursuivant les gestes de survie et après identification du trouble du rythme : Fibrillation ventriculaire – Défibrillation à 200 puis 300 puis 360 joules si échec du premier choc. Si échec : – Intubation et ventilation manuelle (FiO2 100 %), – perfusion de sérum salé isotonique, – adrénaline 1 à 2 mg IVD, – défibrillation 360 J, trois chocs consécutifs si nécessaire.
Asystolie ou dissociation électromécanique – Intubation et ventilation manuelle (FiO2 100 %). – Perfusion de sérum salé isotonique. – Adrénaline : 1 à 2 mg IVD renouvelable toutes les deux minutes. – Dès l’obtention d’une fibrillation ventriculaire à grandes mailles, choc à 200 J. Si échec : perfusion de bicarbonates, 2 ml/kg de 4,2 % après 15 min.
Si fibrillation ventriculaire persistante : – xylocaïne 1,5 mg/kg IVD, – défibrillation 360 J, trois chocs consécutifs si nécessaire, – bicarbonate : 2 ml/kg de 4,2 % si arrêt cardiaque prolongé, hyperkaliémie, intoxication tricyclique.
ATTENTION ! − Chez l’enfant, la dose d’adrénaline est de 10 µg/kg. − La première dose d’adrénaline peut être réalisée en intratrachéal lorsqu’une voie veineuse n’est pas présente en multipliant les doses par 2,5, l’injection étant réalisée à travers un cathéter après dilution dans 10 à 20 ml. − L’injection de calcium (1 g IVD) peut être utilisée dans les intoxications par les inhibiteurs calciques ou en cas d’hyperkaliémie. − En cas de reprise d’une activité cardiaque, vérifier son efficacité en prenant le pouls carotidien ou fémoral. − Ne pas injecter le bicarbonate en même temps que l’adrénaline car les deux produits se neutralisent.
CRISE D’ASTHME Protocole no IV.G.1/1997
Diagnostic Le diagnostic positif de crise d’asthme est souvent facilement porté grâce aux antécédents et l’examen clinique. Il s’agit typiquement d’une dyspnée d’apparition brutale, avec distension thoracique et présence de râles sibillants à l’auscultation. Il faut cependant se méfier des crises d’asthme de novo du sujet âgé qui sont presque toujours des OAP. L’histoire de l’asthme est particulièrement importante s’il existe une hospitalisation préalable en réanimation. La prise en charge des asthmes à dyspnée continue (dyspnée permanente avec des paroxysmes, toux et expectoration, syndrome obstructif partiellement réversible à l’EFR) est différente de celle des asthmes paroxystiques avec un recours plus fréquent à la ventilation contrôlée et n’est pas traitée dans ce chapitre. Diagnostic de gravité : étape particulièrement importante Signes définissant l’asthme aigu grave
− − − − − − −
Difficulté à parler ou à tousser. Orthopnée, sueurs, agitation. Cyanose, contracture des sterno-cléido-mastoïdiens. FC > 120 /min, FR > 30/min. Pouls paradoxal > 20 mmHg. DEP < 150 l/mn ou < 25 % de la théorique. Normo- ou hypercapnie.
Signes définissant l’asthme aigu très grave
− − − −
Troubles de la conscience. Pauses ou arrêt respiratoire. Silence auscultatoire. Hypercapnie > 50 mmHg (6,6 kPa).
Bilan
Le bilan dépendra de la gravité de la crise d’asthme (cf. critères ci-dessus). Les mesures du DEP (débit expiratoire de pointe) et de la SaO2 transcutanée doivent être systématiques. S’il existe des signes de gravité, un bilan gazeux, une numérisation globulaire, une radio thoracique et un ionogramme peuvent être demandés. En outre, un dosage de la théophylline sera systématiquement effectué si le traitement au long cours en comporte.
IV.G.2/1997 — CRISE D’ASTHME
Prise en charge thérapeutique D'emblée
Aérosol de salbutamol : 5 mg ± Atrovent ® Débit d'O2 = 8 l/mm quelle que soit la capnie Pose d'une voie veineuse Solumédrol : 120 mg IVD 2e aérosol de salbutamol 10 min Amélioration nette
Pas d'amélioration nette
FR, parole Tirage Auscultation DEP
3e
aérosol de 5 mg de Salbutamol
Aggravation 3e aérosol de 5 mg de Salbutamol Salbutamol IV SE : 1 mg/h doubler les doses toutes les 5 min O2 à fort débit
10 min Détresse - Epuisement - Trouble de conscience - Collapsus - Arrêt cardiaque
Évaluation 4e heure Bonne réponse clinique DEP > 75% de la théorique Patient coopérant et entouré Consultation diurne
non
Retour domicile
oui
Intubation Ventilation
oui
Ventoline spray : 2 x 3/j Solupred : 50 mg/j Pendant 5 jours Consultation pneumo
non
Hospitalisation au SAU ou en pneumologie ou en médecine
Hospitalisation en réanimation En fonction de l'évolution :
Aérosols salbutamol : x 4/j Solumédrol : 60 mg x 3/j Kinésithérapie respiratoire Antibiotiques si surinfection
Adrénaline Ventilation contrôlée
ATTENTION ! − Le débit d’O2 doit être suffisamment élevé sans tenir compte de la capnie.
LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES Protocole no IV.H.1/1997
Traitement anticoagulant curatif dans le service d’Urgences Dans le Service des Urgences, les situations où un traitement anticoagulant curatif doit être mis en œuvre sont : − les maladies veineuses thrombo-emboliques (phlébites, embolies pulmonaires) ; − l’infarctus aigu du myocarde et l’angor instable ; − l’ischémie aiguë artérielle d’un membre ; − le passage récent en fibrillation auriculaire (ou la constatation d’épisodes paroxystiques du même trouble) s’il existe une cardiopathie sousjacente ; − les accidents vasculaires cérébraux ischémiques : à la phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, les anticoagulants sont déconseillés en cas d’accident (même embolique), de grande taille avec trouble de la vigilance. Dans les accidents constitués, vus au-delà de la 8e heure, leur intérêt n’est pas démontré. Bien qu’il y ait peu d’études convaincantes, les meilleures indications sont probablement les salves d’accidents ischémiques transitoires (véritables syndromes de menace d’ischémie cérébrale), les accidents avec déficit évolutif, les dissections des artères précérébrales, les thrombophlébites cérébrales, les thromboses du tronc basilaire. De façon générale, un traitement anticoagulant curatif peut être débuté de façon empirique (en attendant d’avoir la preuve du diagnostic) sauf quand il est susceptible de faire courir un risque hémorragique important en raison du terrain, ou d’une co-morbidité. Dans ce cas, la preuve du diagnostic doit être apportée avant la mise en route du traitement. Avant tout traitement anticoagulant, il est légitime d’effectuer un bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogène, plaquettes). La recherche d’une anomalie prédisposante aux thromboses doit être modulée en fonction de la situation clinique, de l’âge du patient, du terrain, etc. Le traitement anticoagulant curatif dans le service d’Urgences est essentiellement un traitement héparinique. Aucune des trois formes d’héparinothérapie disponibles (héparine non fractionnée intraveineuse continue, héparine sous-cutanée discontinue (par ex. : Calciparine®), et héparine de bas poids moléculaire à dose curative) n’a montré d’efficacité supérieure. En particulier, l’héparine non fractionnée intraveineuse continue n’a pas de supériorité thérapeutique. Doivent être privilégiés : la faible fréquence des effets secondaires, la maniabilité, le confort du patient et le coût. Hormis pour les héparines de bas poids moléculaire, on doit vérifier précocement, par un examen biologique, l’efficacité des traitements anticoagulants curatifs. La surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire quelle que soit la forme d’héparinothérapie utilisée.
IV.H.2/1997 — LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES
Traitement par héparine non fractionnée intraveineuse
• Bolus initial : 5 000 unités puis perfusion de 20 U/kg/heure. • Surveillance : TCA à contrôler 4 heures après le début de la perfusion. • But : allongement du TCA de 2 à 3 fois le témoin. Ce but peut varier en fonction du but thérapeutique poursuivi. − Si l’hypocoagubilité n’est pas satisfaisante, nouveau contrôle 4 à 6 heures après chaque changement de dose jusqu’à obtention de l’hypocoagubilité souhaitée. − Si l’hypocoagubilité est satisfaisante, nouveau contrôle 12 heures après. Traitement par héparine non fractionnée souscutanée
• Dose : Calciparine® : 0,1 ml/10 kg de poids × 2/24 heures. Cette dose totale doit être répartie en trois injections. Exemple : 60 kg = 0,6 × 2 = 1,2 ml 1,2/3 = 0,4 ml par injection, 3 fois par jour. (Il ne faut pas dépasser 0,8 ml par injection.) • Surveillance : le premier contrôle de TCA doit être fait 4 heures après la deuxième injection. En cas de surdosage, « sauter » une dose puis diminuer les doses suivantes. Traitement par héparine de bas poids moléculaire à dose curative
• La dose doit être de 100 à 120 UI/kg × 2/24 heures (sous-cutanée) pour la Fragmine® et la Fraxiparine®. Elle doit être de 1 mg/kg toutes les 12 heures pour le Lovenox®. • En dehors de la surveillance de la numération plaquettaire, il n’y a pas de surveillance biologique à effectuer pour l’héparine de bas poids moléculaire. La numération plaquettaire doit être faite à J0 puis deux fois par semaine. Relais héparine anti-vitamine K
Dans les maladies veineuses thrombo-emboliques, il est recommandé d’introduire le traitement anti-vitamine K dès les premiers jours (voire dès le premier jour) sans dose de charge. Surdosage en héparine
• Surdosage biologique sans manifestation clinique : adaptation des doses (avec parfois arrêt temporaire du traitement). • Surdosage avec manifestation hémorragique : sulfate de protamine : 1 mg de sulfate de protamine neutralise 100 unités d’héparine non fractionnée ou d’héparine de bas poids moléculaire. Ne pas administrer plus de 50 mg de protamine et demander un nouveau contrôle biologique 15 minutes après l’injection de protamine.
LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES — IV.H.3/1997
Surdosage par anti-vitamine K
• Absence de manifestation hémorragique. Injection intraveineuse de 5 mg de vitamine K (perfusion courte). • En cas d’hémorragie grave, administration de PPSB : 0,5 ml/kg. Puis injection intraveineuse de 10 mg de vitamine K (en perfusion courte).
ATTENTION ! − Quelle que soit la pathologie associée, ne jamais interrompre un traitement anticoagulant chez un patient porteur d’une valve cardiaque mécanique. Ne pas injecter de vitamine K1 dans ce cas. − Jamais de traitement anticoagulant à titre curatif devant un déficit neurologique central sans scanner crânien. − Un déficit neurologique d’allure central chez un patient traité par anti-vitamine K doit conduire à un scanner crânien en urgence. − Un traumatisme crânien sous anti-vitamine K doit conduire à un scanner crânien en urgence, à la moindre anomalie clinique. − Pas d’injection IM en cas de traitement anticoagulant.
Traitement anticoagulant préventif Si les traitements anticoagulants préventifs ont été évalués en milieu chirurgical, beaucoup reste à faire pour les pathologies médicales, pour lesquelles peu de données fiables sont disponibles. Si les arguments de « terrain » du patient (pris en compte dans l’évaluation du risque postopératoire) sont connus, les pathologies médicales aiguës rencontrées dans le service d’Urgences susceptibles de se compliquer secondairement de thrombose veineuse sont moins bien identifiées. En ce qui concerne le risque périopératoire, plusieurs consensus et réunions d’experts ont défini des conduites à tenir. En annexe 1, un exemple de schéma prophylactique est donné. Nous avons repris uniquement la partie concernant l’orthopédie-traumatologie de l’adulte, problème rencontré dans le service des Urgences. En attendant une évaluation plus précise, les pathologies médicales aiguës susceptibles de bénéficier d’une prophylaxie sont : − les paralysies ou les immobilisations complètes des membres inférieurs quelle qu’en soit l’étiologie (coma, polyradiculonévrite, hémiplégie, etc.). − un alitement prolongé (supérieur à 4 jours ?) quelle qu’en soit l’étiologie, − les états septiques sévères, − les bas débits cardiaques, les cardiomyopathies dilatées décompensées, les œdèmes aigus du poumon, − les insuffisances respiratoires chroniques décompensées, − l’acidocétose diabétique, − les déshydratations extra− ou intracellulaires sévères (en particulier l’hyperosmolarité). − les hypovolémies sévères non hémorragiques, − les syndromes inflammatoires majeurs (?).
IV.H.4/1997 — LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT AUX URGENCES
ATTENTION ! − Étant donné que l’intérêt même d’une prophylaxie n’est pas démontré dans nombre de pathologies médicales, il n’est pas justifié de recourir systématiquement à un schéma de prévention utilisant les doses fortes d’anticoagulants. Pour mémoire, il n’existe pas d’AMM dans cette indication.
Annexe 1 — Conduite à tenir (pathologie traumatique) Risque lié à la chirurgie Niveau 1
Risque lié au malade
Risque Schéma thérapeutique thromboembolique 1 FAIBLE Aucun traitement médicamenteux 2 MODÉRÉ Fragmine® 2 500 UI (anti Xa). 3 ou Lovenox® 20 mg. Niveau 2 1 ou Fraxiparine® 0,3 ml (3 075 UI) (exemple : 2 ou Calciparine® 5 000 UI/0,2 ml. plâtre du Une injection sous-cutanée 2 heures avant membre l’intervention puis 1 injection toutes les 12 h inférieur) soit 2 injections par 24 heures. 3 ÉLEVÉ Fragmine® 5 000 UI. Niveau 3 1 ou Lovenox® 40 mg. 2 ou Fraxiparine® 0,3 ml (3 075 UI) à 0,6 ml en fonction du poids. 3 ou Calciparine® 5 000 UI/0,2 ml 1re injection sous-cutanée 2 heures avant l’intervention puis 1 injection toutes les 8 heures soit 3 injections par 24 heures. 1 = absence de risque thrombo-embolique 2 = âge > 40 ans contraception orale par estroprogestatifs cardiophathie décompensée alitement > 4 jours varices infection généralisée ou localisée aiguë post partum (1mois) obésité 3 = cancer actuel ou évolutif antécédent thrombo-embolique paralysie des membres inférieurs (après accident vasculaire cérébral, par exemple) syndrome myéloprolifératif hypercoagulabilité - déficit connu en protéine C et S, en AT III - résistance à la protéine C activée - anticoagulant circulant - anticorps antiphospholipides.
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE AU SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE (femmes enceintes et enfants de moins de 15 ans exclus) Protocole no IV.I.1/1997
Quatrième Conférence de Consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone d’Urgences Médicales Nancy, 15 avril 1994 Résumé
Jury du Consensus : Président : Dr F. Carpentier (Grenoble), A.M. Bouvier (Clichy), J.P. Fournier (Nice), B. Lechevalier (Caen), Ph. Lestavel (Lille), B. Priolet (Nanterre), D. Van der Roost (Bruxelles). Bureau du Consensus de la SFUM : G. Tempelhoff (Roanne), B. Bedock (Annonay), R. Ducluzeau (Lyon), N. Bertini (Bourg-en-Bresse), G. Fournier (Lyon), B. Blettery (Dijon), A. Davido (Paris), L. Divorne (Genève). L’hypertension artérielle (HTA) peut se définir, selon l’OMS et le Joint National Committee (JNC), par une élévation de la tension artérielle systolique (TAs) supérieure à 140 mmHg et/ou de la tension artérielle diastolique (TAd) supérieure à 90 mmHg, à condition bien sûr de s’assurer de la permanence de cette hypertension artérielle par la répétition des mesures dans des conditions satisfaisantes. La mesure de la tension artérielle (TA) doit faire partie de l’examen clinique de tout patient admis dans un Service d’Accueil et d’Urgence (SAU) et l’interprétation des chiffres obtenus doit tenir compte des circonstances de la mesure, souvent très éloignées des recommandations usuelles. Sans négliger la constatation de chiffres tensionnels élevés, un diagnostic par excès d’HTA et un traitement antihypertenseur potentiellement dangereux doivent être évités. L’objectif de la quatrième Conférence de Consensus de la Société Francophone des Urgences Médicales qui s’est tenue à Nancy le 15 avril 1994 était de préciser les modalités de mesure de la TA au SAU et d’identifier les situations cliniques pouvant justifier d’explorations paracliniques et d’un traitement antihypertenseur au SAU.
Quelles sont les modalités de la mesure de la pression artérielle ? Méthodes, circonstances, type de matériel La qualité de la mesure est primordiale et requiert une méthodologie rigoureuse, tout en gardant à l’esprit que la fluctuation des chiffres tensionnels impose une interprétation prudente.
IV.I.2/1997 — L’HYPERTENSION ARTE´RIELLE AU SAU
Type de matériel
Si la mesure invasive par cathéter artériel reste la méthode de référence, la mesure de la tension artérielle par un sphygmomanomètre à mercure est la plus fiable des méthodes habituelles. La commercialisation d’appareils semi-automatiques de type Dinamap (Device for Non Invasive Mean Arterial Pressure) peut faciliter la mesure de la tension artérielle pour les patients admis aux urgences. Leur utilisation est recommandée dès lors qu’une surveillance tensionnelle est nécessaire (situations pathologiques, procédure thérapeutique). Méthode
Les modalités idéales sont décrites pour la mesure de la TA par sphygmomanomètre à mercure : 1 - Patient confortablement installé depuis au moins 5 min. 2 - Taille adaptée du brassard et de la chambre à air (largeur brassard = 40 % de la circonférence du bras et longueur de la chambre à air = 2 fois la largeur du brassard. 3 - Colonne de mercure située à hauteur des yeux du soignant. 4 - Expulsion de l’air du brassard avant utilisation. 5 - Bord inférieur du brassard situé 3 cm au-dessus du pli du coude. 6 - Artère humérale repérée par palpation. 7 - Chambre à air centrée sur l’artère humérale. 8 - Augmentation de la pression rapide et en une seule fois. 9 - Palpation de l’artère humérale au cours du gonflement du brassard. 10 - Stéthoscope placé sur l’artère humérale, hors brassard. 11 - Pression diminuée à la vitesse de 2 mmHg par seconde. La tension est prise la première fois à chaque bras et par la suite au bras présentant les valeurs les plus élevées.
Comment interpréter des chiffres tensionnels élevés au Service d’Accueil et d’Urgence ? Y a-t-il des chiffres limites ? La découverte de chiffres élevés de TA dans le contexte de l’urgence nécessite une analyse méthodique selon la procédure suivante (Fig. 1). 1 - S’assurer de la réalité de l’HTA après plusieurs mesures dans des conditions optimisées ; 2 - Évaluer la pertinence d’une décision diagnostique et/ou thérapeutique par rapport à la pathologie constatée (Tabl. I) : − pathologies aiguës avec HTA susceptibles d’en aggraver la morbidité et la mortalité, − HTA maligne responsable d’une souffrance viscérale et nécessitant un contrôle thérapeutique en urgence.
L’HYPERTENSION ARTE´RIELLE AU SAU — IV.I.3/1997
Fig. 1 : Stratégie de la prise en charge d’une hypertension artérielle (HTA) dans un service d’accueil et d’urgences. * JNC : classification de l’HTA selon le Joint National Committee en quatre stades. ** Classe II et III de la classification des lésions de rétinopathie hypertensive selon Kirkendall.
Ni l’importance de l’HTA, ni la présence de signes satellites non spécifiques (céphalées, épistaxis...) ne nécessitent de traitement médicamenteux urgent. 3 - S’assurer du caractère permanent de l’hypertension artérielle en sachant qu’un grand nombre de facteurs peuvent favoriser ou induire une HTA (effet « blouse blanche », douleurs, angoisse...), et ne considérer le
IV.I.4/1997 — L’HYPERTENSION ARTE´RIELLE AU SAU
TABLEAU I Situations cliniques et contrôle tensionnel urgent 1 - Pathologies dont la morbidité peut être influencée par une HTA : 1 - Cardio-vasculaire : OAP Infarctus du myocarde, Syndrome de menace Dissection aortique 2 - Accident neuro-vasculaire aigu 3 - Intoxication : Cocaïne, Amphétamine, LSD, Phénylpropanolamine, Phencyclidine 2 - Hypertension artérielle maligne
patient comme un hypertendu que devant la persistance de l’HTA pendant plus d’une heure et après correction d’éventuels facteurs déclenchants.
Quelles sont les HTA nécessitant une prise en charge immédiate ? Toute HTA confirmée au SAU doit être prise en charge selon des modalités et des objectifs adaptés à chaque situation clinique. HTA sans retentissement clinique
Une HTA isolée légère ou modérée (stade I ou II - Tabl. II) nécessite une prise en charge minimale visant d’une part à affirmer l’HTA et d’autre part à en informer le patient et/ou son entourage afin d’organiser une surveillance médicale. TABLEAU II Classification manométrique de l’hypertension artérielle selon les recommandations du Joint National Committee V (1993)
Hypertension – Stade 1 (légère) – Stade 2 (modérée) – Stade 3 (sévère) – Stade 4 (très sévère)
Systolique (mmHg)
Diastolique (mmHg)
Délai de Prise en charge
140-159 160-179 180-209 ≥ 210
90-99 100-109 110-119 ≥ 120
Programmé 1 semaine Immédiat
Une HTA sévère ou très sévère (stade III ou IV) n’est dite isolée qu’après réalisation du fond d’œil permettant d’éliminer une rétinopathie hypertensive attestant d’une souffrance viscérale et imposant alors une consultation en urgence.
L’HYPERTENSION ARTE´RIELLE AU SAU — IV.I.5/1997
HTA et défaillance viscérale HTA et souffrance cérébrale HTA et accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques et hémorragiques
Si le contrôle tensionnel au cours des AVC est une nécessité, l’HTA ne représente pas un facteur de surmortalité et de nombreux arguments tentent de démontrer qu’une diminution de la TA peut être délétère en entraînant une chute du débit cérébral sanguin. Il est de règle aujourd’hui de ne pas traiter l’HTA au cours des AVC, excepté si l’HTA est très sévère et/ou si elle est associée à une défaillance viscérale. HTA et hémorragie sous-arachnoïdienne
A la phase initiale, le risque est dominé par l’existence d’une hémorragie intracérébrale ou d’une hydrocéphalie aiguë, une diminution de la tension artérielle risque d’être délétère. Après la 48e heure, la survenue d’un vasospasme étant le risque majeur, le contrôle tensionnel doit être réalisé en milieu spécialisé. HTA et défaillance cardiovasculaire HTA et insuffisance cardiaque
L’HTA, cause ou conséquence de la défaillance cardiaque, justifie un traitement en urgence avec, pour objectif thérapeutique, un retour progressif de la TA aux valeurs habituelles du patient. HTA et insuffisance coronaire
L’HTA, augmentant la consommation myocardique en oxygène, peut entraîner ou entretenir l’insuffisance coronaire. Un traitement de l’HTA doit être entrepris. HTA et suspicion de dissection aortique
Le traitement antihypertenseur vise à éviter la rupture ou l’extension anévrismale. HTA au cours d’intoxication
Les complications neurologiques et cardiovasculaires de l’HTA secondaire à des produits « toxiques » justifient un traitement. HTA maligne et encéphalopathie hypertensive
Cette situation, exceptionnelle de nos jours, représente une urgence thérapeutique absolue en raison du risque de coma, de convulsions, de défaillance multiviscérale, et nécessite le transfert du malade en réanimation.
Quel est le bilan clinique et quels sont les examens complémentaires indispensables à réaliser au Service d’Accueil et d’Urgence ? Lorsque l’HTA est confirmée pour un patient au SAU, l’interrogatoire et l’examen clinique permettent de préciser l’ancienneté et le retentissement
IV.I.6/1997 — L’HYPERTENSION ARTE´RIELLE AU SAU
viscéral de l’HTA, la nécessité ou non d’examens complémentaires, de traitement et/ou d’hospitalisation. Schématiquement, quatre situations sont différenciées : − HTA connue, stable, traitée, sans complication récente et HTA asymptomatique (stades I et II) : pas d’investigation ; − HTA induite ou aggravée par l’absorption de certains médicaments ou toxiques : bilan adapté au(x) substance(s) en cause ; − HTA sans retentissement clinique, stades III et IV : fond d’œil à la recherche d’une rétinopathie hypertensive, ionogramme, urée sanguine, créatinémie, ECG, recherche d’une protéinurie ou d’une hématurie ; − HTA avec défaillance viscérale imposant de compléter le bilan par des examens paracliniques selon les situations cliniques.
Quel traitement et quelle surveillance au Service d’Accueil et d’Urgence ? Quels patients doivent être hospitalisés : critères et filières de soins ? Objectifs, moyens et surveillance du traitement
Les produits utilisables au SAU doivent répondre aux critères suivants (Tabl. III) : − maniabilité (utilisation facile, titrable et sans effet rebond), − action immédiate, − bonne tolérance, en particulier par les circulations régionales. La diminution de la TA doit être progressive en commençant par une dose minimale, la voie veineuse continue semble donc préférable sous surveillance tensionnelle. Cette surveillance sera appliquée avec la même rigueur si un traitement par voie orale (inhibiteur calcique) est décidé. Indications
La prise en charge clinique et thérapeutique d’une HTA doit seulement être guidée par le contexte pathologique et non par de simples chiffres. HTA et souffrance cérébrale
La réduction intempestive de la TA peut aggraver l’ischémie et le déficit neurologique. Si la TAs reste très élevée en association ou non à une défaillance cardiovasculaire et/ou si la TAd est supérieure à 140 mmHg, une diminution de la tension artérielle par la nicardipine, de façon progressive et sans dose de charge, peut être indiquée. La TAd ne doit pas descendre au-dessous de 110 mmHg. HTA et défaillance cardiovasculaire Insuffisance cardiaque
L’objectif thérapeutique est de diminuer la post-charge et/ou la précharge pour améliorer l’état cardiorespiratoire du patient et ramener les chiffres tensionnels à leurs valeurs habituelles. Les dérivés nitrés, les diurétiques et/ou les inhibiteurs calciques représentent le meilleur choix thérapeutique.
L’HYPERTENSION ARTE´RIELLE AU SAU — IV.I.7/1997
TABLEAU III Produits antihypertenseurs utilisables par voie intraveineuse au SAU en fonction des objectifs de traitement Produit Nicardipine Loxen®
Durée action 90 min
Urapidil 5h Mediatensyl® ® Eupressyl Labétalol 3-6 h Trandate®
Posologie IV* En bolus* : 1 mg par min jusqu’à 10 mg, puis 0,5 à 5 mg/h En bolus* : 25 mg, puis 10 à 30 mg/h En bolus* : 1 mg/kg puis 0,1 à 0,3 mg/kg/h
Indications Toutes, sauf ischémie myocardique
Contreindications Ischémie myocardique
Aucune Toutes, mais manque d’évaluation Bronchospasme Dissection aortique, HTA BAV IVG maligne, Phéochromocytome, Intoxication à la cocaïne et aux anorexigènes Clonidine Moins utilisée 4h En bolus* en Catapressan® depuis 10 min : l’apparition des 0,15 mg puis 1,2 à 7,2 µg/min autres molécules Trinitrine 10 min 1 à 3 mg/h OAP, Ischémie Lénitral® coronaire Insuffisance Nitroprussiate 1-2 min 1 à 2 µg/kg/min Dissection rénale de sodium en augmentant aortique ® anurique Nipride progressivement sans dépasser 10 µg/kg/min * Le bolus est contre-indiqué en cas d’accident vasculaire cérébral.
Insuffisance coronarienne
Le but thérapeutique étant de diminuer la consommation en oxygène du myocarde tout en préservant la pression de perfusion coronarienne, les dérivés nitrés sont indiqués, associés ou non à un b-bloquant. Il n’est pas souhaitable d’abaisser la TAd en dessous de 80 mmHg pour maintenir la circulation coronaire. Dissection aortique
L’analgésie, première mesure thérapeutique, peut réduire l’HTA. La TAs doit être maintenue autour de 120 mmHg par prescription de nicardipine ou de labétalol en intraveineux. Le nitroprussiate de sodium, étant certes plus rapidement efficace, impose confirmation diagnostique et surveillance invasive de la pression artérielle.
IV.I.8/1997 — L’HYPERTENSION ARTE´RIELLE AU SAU
Hypertension artérielle maligne (HTAM) et HTA induite par les toxiques
En l’absence de traitement, une défaillance multiviscérale avec convulsions et coma pouvant survenir, le traitement doit être rapidement instauré par l’utilisation préférentielle de la nicardipine ou, en cas d’échec, du nitroprussiate de sodium. Une HTA stade IV avec rétinopathie au fond d’œil (stade II ou III) bénéficie du même traitement antihypertenseur. Hypertension artérielle avec manifestations rénales
Le traitement antihypertenseur n’est indiqué que s’il existe des manifestations cardiovasculaires et n’est pas conditionné par la découverte d’une insuffisance rénale biologique. Cette dernière, si elle n’est pas antérieurement connue, doit être rapidement explorée.
Conclusions La découverte au SAU de chiffres tensionnels élevés impose de ne pas porter par excès le diagnostic d’HTA et d’éviter les prescriptions médicamenteuses compulsives. La prise en charge de tels patients nécessite : − rigueur dans la méthode de mesure de la TA ; − contrôle répété de la mesure avant de porter le diagnostic d’HTA ; − évaluation clinique des manifestations viscérales associées à l’HTA ; − réalisation d’un fond d’œil lors d’HTA sévère (stade III et IV) ; − définition des objectifs thérapeutiques et surtout du niveau tensionnel souhaitable adapté à chaque situation clinique. Lorsqu’un traitement antihypertenseur est nécessaire, l’administration intraveineuse continue est souhaitable, assortie d’une surveillance clinique rapprochée dans une unité de soins adaptée aux circonstances cliniques (hospitalisation de courte durée, soins continus, soins intensifs de cardiologie, réanimation...).
L’ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES Protocole no IV.J.1/1998
Le diagnostic clinique et électrique des troubles du rythme supraventriculaires a été traité dans le protocole IV.D et ne sera donc pas détaillé ici.
LES MESSAGES − 50 % des patients se présentant avec une arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) ont une autre pathologie cardiaque (insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, valvulopathie mitrale...). − Un bilan initial est nécessaire et inclut un ECG, un ionogramme sanguin, T4 libre et TSH. L’échographie cardiaque doit être d’indication large. − Le traitement a plusieurs objectifs : diminuer la gêne fonctionnelle, diminuer ou supprimer les signes d’insuffisance cardiaque et prévenir les embolies systémiques. − Le choc électrique externe est indiqué précocement en cas de mauvaise tolérance et doit se faire sous anticoagulants. La récidive fréquente après cardioversion constitue un élément en faveur de l’emploi d’anti-arythmiques administrés de façon chronique.
Introduction L’arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) est le plus fréquent trouble du rythme nécessitant une intervention thérapeutique. Le diagnostic positif est facile devant une tachycardie irrégulière à complexes fins, mais la prise en charge est variable en fonction de l’ancienneté de l’apparition, de la tolérance et de l’âge du patient. En effet, le traitement doit prendre en compte le trouble du rythme lui-même mais aussi, et surtout, le risque embolique essentiellement cérébral. L’arsenal thérapeutique inclut plusieurs classes d’anti-arythmiques et les anticoagulants. Conséquences de l’AC/FA • Les embolies systémiques constituent la complication la plus fréquente des AC/FA avec un risque relatif de 6 pour les AVC ischémiques par
IV.J.2/1998 — L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES
rapport aux patients en rythme sinusal. Les patients de moins de 75 ans sans pathologie cardiaque associée et sans diabète sont à très faible risque d’embolie systémique. Un traitement anticoagulant à long terme à base d’antivitamine K est donc nécessaire chez les patients de plus de 75 ans et chez tous les patients présentant un facteur de risque cardiovasculaire. Chez les malades de moins de 75 ans sans autre pathologie associée, l’aspirine à dose de 375 mg/j est suffisante. • Le remplissage ventriculaire gauche est diminué en cas d’arythmie complète, en particulier chez les patients âgés, lorsque la compliance diastolique est abaissée, ou lorsqu’il existe une pathologie mitrale. La tachycardie peut accentuer le défaut de remplissage ou provoquer un angor fonctionnel. • Une fibrillation auriculaire peut provoquer une cardiomyopathie responsable d’une insuffisance cardiaque souvent résolutive après restauration d’un rythme sinusal.
Arsenal thérapeutique dans l’AC/FA Ralentissement de la fréquence ventriculaire
Trois classes thérapeutiques peuvent être utilisées dans le but de ralentir la fréquence ventriculaire sans réduire le trouble du rythme : les inhibiteurs calciques (Tildiem®), les bêtabloquants (Lopressor®) et la digoxine. Inhibiteurs calciques (Tildiem®)
− Contre-indications : insuffisance cardiaque. − Posologie : 0,25 mg/kg en IV lente (2 minutes) avec réinjection possible de 0,10 mg/kg en cas de réponse non satisfaisante après 15 minutes. Dose d’entretien 5 à 10 mg/h à la seringue électrique. Bêtabloquants (Lopressor®, Brevibloc®)
− Contre-indications : insuffisance cardiaque, maladie rythmique auriculaire, blocs auriculo-ventriculaires du second ou troisième degré. − Posologie : Lopressor® : 5 à 15 mg en 5 à 15 minutes IV ; Brevibloc® : 0,5 mg/kg en 1 minute, puis perfusion d’entretien à la dose de 0,05 mg/kg/min. Cette molécule est susceptible de réduire l’AC/FA. Digoxine
− Indication préférentielle : AC/FA avec décompensation cardiaque gauche. − Contre-indications : blocs auriculo-ventriculaires du second ou troisième degré, hyperexcitabilité ventriculaire, FA dans les syndromes de Wolf-Parkinson-White, cardiomyopathie obstructive. − Posologie : 0,5 mg en IV lente.
L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES — IV.J.3/1998
Réduction de l’AC/FA Le choc électrique externe
Il demeure le moyen le plus efficace pour réduire une AC/FA (succès dans 80 % des cas), mais nécessite une anesthésie générale de courte durée. Il pourra être utilisé soit en première intention, soit après échec d’une tentative de réduction médicamenteuse. Amiodarone (Cordarone®)
Il s’agit de la molécule la mieux tolérée sur le plan hémodynamique et possédant le moins d’effets pro-arythmogènes. L’injection IV directe est toujours contre-indiquée. − Contre-indications : blocs auriculo-ventriculaires du second ou troisième degré, dysthyroïdie. − Posologie et mode d’administration : v par voie IV : dose de charge de 5 mg/kg en 15 à 30 minutes, puis relais par 900 à 1 200 mg/j à la seringue électrique. Le relais peut également être fait per os ; v per os : 1 cp à 200 mg par 10 kg de poids. L’efficacité est peu retardée par rapport à la voie veineuse. Propafénone (Rythmol®)
Cette molécule possède des effets pro-arythmogène et dépresseur myocardique prononcés et son indication doit donc être soigneusement pesée. − Contre-indications : insuffisance cardiaque, blocs auriculo-ventriculaires, blocs bifasciculaires. − Posologie : 150 mg/8 h per os. Flécaïnide (Flécaïne®)
Cette molécule possède des effets pro-arythmogène et dépresseur myocardique prononcés et son indication doit donc être soigneusement pesée. − Contre-indications : blocs auriculo-ventriculaires, blocs bifasciculaires. − Posologie : 50 mg/12 h. Anticoagulants
L’AC/FA durant plus de 48 heures expose au risque de thrombus intraauriculaire et donc d’accident vasculaire cérébral. L’utilisation d’anticoagulants est donc indispensable chez ces patients et doit être débutée par de l’héparine calcique à dose anticoagulante, relayée par des antivitamines K. La réduction médicamenteuse ou électrique ne pourra être réalisée qu’après 3 à 4 semaines d’anticoagulation efficace, ou plus précocement si une échographie transœsophagienne montre l’absence de thrombus intraauriculaire. Si l’AC/FA dure depuis moins de 48 heures, l’anticoagulation doit également être débutée mais la réduction pourra être réalisée immédiatement.
IV.J.4/1998 — L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES
Stratégies thérapeutiques (Fig. 1 et 2)
AC/FA > 48 heures ou de durée inconnue
Contrôle de la fréquence ventriculaire Début des anticoagulants
Durée < 1 an
Consultation cardiologique
Durée > 1 an
Consultation cardiologique
AVK pendant 3 à 4 semaines
Réduction médicamenteuse ou électrique
Traitement anti arythmique si : - Hémodynamique instable - Récidives fréquentes
Pas de traitement antiarythmique si : - 1er épisode - Hémodynamique stable - Récidives rares
- Anticoagulants ou aspirine (en fonction des indications) au long cours - Contrôle de la fréquence ventriculaire
AVK pendant 1 à 2 mois Surveillance
Fig. 1 : AC/FA depuis plus de 48 heures
L’ARYTHMIE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE AUX URGENCES — IV.J.5/1998 AC/FA depuis moins de 48 heures
Contrôle de la fréquence ventriculaire Début de l'héparine Réduction spontanée ?
Réduction médicamenteuse ou électrique
Consultation cardiologique
Traitement antiarythmique si : - Hémodynamique instable - Récidives fréquentes - Anticoagulants pendant 4 semaines après la réduction
Pas de traitement antiarythmique si : - 1er épisode - Hémodynamique stable - Récidives rares - Anticoagulants pendant 4 semaines après la réduction
Fig. 2 : AC/FA depuis moins de 48 heures
THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS Protocole no IV.K.1/1998
LES MESSAGES Les thrombophlébites des membres inférieurs posent 2 grands types de problèmes aux Urgences : 1 - diagnostiques, car près de 75 % des patients présentant des signes de phlébite n’en ont pas et, a contrario, une fraction importante d’authentiques phlébites sont peu symptomatiques. Des examens complémentaires bien choisis sont donc indispensables dans la prise en charge de ces patients ; 2 - thérapeutiques dans les phlébites proximales (indications éventuelles de thrombolyse), et plus généralement en terme de choix entre héparine classique ou de bas poids moléculaire et d’hospitalisation ou non.
Démarche diagnostique Les phlébites surviennent la plupart du temps chez des patients présentant des facteurs de risque bien connus : cancer en cours de traitement actif ou palliatif, paralysie ou immobilisation d’un membre, chirurgie majeure, alitement de plus de 3 jours, antécédents de phlébite dans la famille proche. L’association œstroprogestatifs et tabac est également un facteur de risque mais à un niveau plus modéré. La recherche de ces facteurs de risque est un élément essentiel de la démarche diagnostique. L’examen clinique recherchera essentiellement un œdème du membre inférieur concerné et des signes d’embolie pulmonaire (dyspnée, douleur thoracique, tachypnée, tachycardie...). Le classique signe de Homans n’a aucune valeur prédictive négative. Un score de probabilité de phlébite a été validé et donne une probabilité de survenue de maladie thromboembolique en fonction de critères simples recueillis lors de l’examen clinique (Tabl. I). Les examens complémentaires seront choisis en fonction des habitudes locales mais devront débuter par les moins invasifs tels que l’écho-Doppler ou la pléthysmographie (Fig. 1). Le dosage des D-dimères par méthode Elisa semble séduisant car il possède une bonne valeur prédictive négative
IV.K.2/1998 — THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS
TABLEAU I Score clinique de probabilité de phlébite Critères • Critères majeurs – Cancer actif (traitement actif ou palliatif en cours) – Paralysie ou immobilisation d’un membre inférieur – Alitement > 3 jours, chirurgie majeure < 4 semaines – Douleur localisée le long du territoire de distribution d’une veine profonde – Œdème du mollet ou de la cuisse – Œdème du mollet > 3 cm par rapport à l’autre côté – Antécédents familiaux proches de maladie thromboembolique • Critères mineurs – Trauma récent de la jambe (< 60 jours) – Œdème cicatriciel – Dilatation des veines superficielles (sans varice) – Hospitalisation dans les 6 mois précédents – Erythème Index de probabilité clinique • Haute probabilité – ≥ 3 critères majeurs, pas d’autre diagnostic – ≥ 2 critères majeurs, ≥ 2 critères mineurs, pas d’autre diagnostic • Faible probabilité – 1 critère majeur, – 1 critère majeur, – 0 critère majeur, – 0 critère majeur,
≥ ≥ ≥ ≥
2 mineurs, un autre diagnostic 1 mineur, pas d’autre diagnostic 3 critères mineurs, un autre diagnostic 2 critères mineurs, pas d’autre diagnostic
• Probabilité intermédiaire Toute autre combinaison
et permet donc d’éliminer une maladie thromboembolique en cas de résultat négatif. Cependant, les méthodes de dosage ne sont pas encore bien standardisées et la collaboration avec le laboratoire local est donc indispensable. Par ailleurs, une phlébographie est indispensable en cas d’indication de filtre cave (contre-indication formelle aux anticoagulants, récidive d’embolie pulmonaire sous traitement anticoagulant bien conduit). Ces indications doivent rester exceptionnelles car les complications à moyen ou à long terme ne sont ni rares ni anodines.
THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS — IV.K.3/1998
Suspicion clinique de phlébite
Echo-Doppler des MI
Douteuse
Phlébographie des membres inférieurs
Normale
Anormale
Autre diagnostic ?
Phlébite certaine
Non Normale
Anormale Répéter à J2 et J7
Phlébite éliminée
Phlébite certaine
Normale
Phlébite cliniquement importante éliminée
Anormale
Phlébite certaine
Fig. 1 : Arbre diagnostique devant une suspicion clinique de phlébite des membres inférieurs.
Bilan préthérapeutique Le bilan initial doit comprendre les éléments suivants : examen clinique et interrogatoire soigneux, numération globulaire et plaquettaire, TP, TCA et radio thoracique. Un bilan complémentaire à la recherche d’une thrombophilie sera réalisé en l’absence d’étiologie clinique 3 mois après l’épisode initial par un spécialiste. Une scintigraphie de ventilation/perfusion ou un scanner spiralé sera demandé en cas de suspicion clinique d’embolie pulmonaire, de thrombus flottant à l’écho-Doppler, chez les patients insuffisants respiratoires ou cardiaques, ou en cas d’indication de filtre cave. La scintigraphie semble plus sensible chez les patients indemnes de pathologie respiratoire anté-
IV.K.4/1998 — THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS
rieure, en revanche le scanner spiralé est probablement plus spécifique en cas de pathologie respiratoire préexistante.
Traitement Modalités thérapeutiques
• De nombreux travaux ont montré l’équivalence, voire la supériorité des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) en comparaison avec l’héparine non fractionnée administrée par voie intraveineuse continue ou sous-cutanée 3 fois par jour dans le traitement des thromboses veineuses des membres inférieurs. Les HBPM sont prescrites à dose fixe en fonction du poids du patient et sans surveillance biologique de leur efficacité. Seule la tinzaparine (Inohep®) a une AMM pour 1 injection par jour en traitement curatif. L’héparine non fractionnée garde des indications lorsqu’un geste invasif est prévu (chirurgie ou biopsie) dans les insuffisances rénales sévères, chez la femme enceinte (pas d’AMM actuellement dans cette indication) et éventuellement chez le grand obèse (résorption aléatoire des HBPM). • En cas de traitement par de l’héparine non fractionnée, 5 000 UI seront injectés par voie intraveineuse, puis la dose initiale sera de 500 UI/kg/j soit par voie intraveineuse continue, soit sous forme d’héparine calcique 3 fois par jour en sous-cutané. Le TCA doit être entre 1,5 et 2,5 fois le témoin le plus rapidement possible mais doit être ajusté en fonction du laboratoire local. Il sera mesuré 4 heures après le début de la seringue électrique ou de la première injection de calciparine. • Si l’écho-Doppler n’est pas disponible lors de l’admission du patient, lorsque le score clinique est élevé ou intermédiaire, un traitement par de l’héparine doit être entrepris et l’écho-Doppler sera réalisé ultérieurement. • Le relais par les antivitamines K (AVK) peut et doit être précoce pour limiter la durée de traitement par l’héparine et donc diminuer l’incidence des thrombopénies. En pratique, ce relais peut être débuté le premier ou le deuxième jour de traitement. L’héparine sera interrompue lorsque l’INR sera entre 2 et 3 pendant 2 jours. • En dehors de l’embolie pulmonaire mal tolérée, les thrombolytiques peuvent être indiqués dans les thromboses proximales avec mauvais pronostic fonctionnel lorsqu’elles sont apparues depuis moins de 3 jours. Cette modalité thérapeutique doit être mise en œuvre en collaboration avec les spécialistes locaux. • Une numération plaquettaire doit être réalisée 2 fois par semaine lors du traitement par héparine ou HBPM.
THROMBOPHLÉBITES DES MEMBRES INFÉRIEURS — IV.K.5/1998
Conduite à tenir Diagnostic impératif (Echo-Doppler)
Contre-indications aux anticoagulants ?
Oui
Filtre cave
Bilan
- HBPM ou héparine à dose curative - Début des AVK à J1 - Bas de contention
Siège ?
Sous-poplité
- Déambulation - Retour à domicile
Poplité ou sus-poplité
- Repos au lit (3 jours) - Hospitalisation
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNES AIGUËS AUX URGENCES Protocole no IV.L.1/1999
LES MESSAGES − La stratégie diagnostique devant une douleur thoracique doit s’envisager en pleine collaboration avec les cardiologues selon des modalités fixées à l’avance et en fonction des contraintes locales. Il s’agit en effet d’un problème quotidien et potentiellement grave, ces deux éléments plaidant pour une démarche rigoureuse et si possible écrite. − L’interrogatoire, l’examen clinique, et l’ECG initial sont les éléments essentiels de la démarche diagnostique devant un patient présentant une douleur thoracique. − Les examens biologiques n’ont aucun intérêt diagnostique devant un patient présentant une douleur thoracique et un sus-décalage (> 1 mm en périphériques et > 2 mm en précordiales) dans deux dérivations contiguës ou en D1 et aVL (infarctus latéral haut), le diagnostic d’IDM étant alors déjà porté. − L’association douleur thoracique spontanée et pacemaker peut motiver un avis cardiologique immédiat car le diagnostic d’infarctus du myocarde peut parfois être porté sur des signes électriques fins. − A l’inverse, les dosages biologiques prennent tout leur intérêt lorsque la douleur thoracique est atypique ou absente et que l’ECG est normal ou non spécifique. Il en est de même dans d’autres circonstances cliniques : OAP sans étiologie retrouvée, malaise de la personne âgée, par exemple. − L’ECG, comme les marqueurs biologiques, doit être répété, les électrodes précordiales étant laissées en place pour permettre la comparaison.
Introduction Le diagnostic biologique de l’insuffisance coronarienne aiguë et en particulier de l’infarctus du myocarde (IDM) constitue un sujet actuellement débattu du fait de l’apparition récente de kits de dosage des troponines I et T. De nombreuses études ont démontré l’intérêt de ces dosages en terme de valeur prédictive positive d’IDM, de valeur prédictive négative permettant d’exclure le diagnostic d’IDM et de stratification du risque de survenue d’événement grave dans le mois suivant l’épisode douloureux thoracique. La place du dosage des CPK totales et, en particulier, de leur fraction CPK-MB semble diminuer du fait de leurs valeurs prédictives négative et positive inférieures à celles de la troponine. Cependant, il faut noter que le diagnostic d’infarctus du myocarde
IV.L.2/1999 — DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNES AIGUËS
rudimentaire ou sans onde Q repose encore actuellement sur l’élévation des CPK et non sur celle de la troponine, mais la distinction entre syndrome de menace avec élévation de la troponine et infarctus rudimentaire semble floue, tant sur le plan pronostique que sur le plan thérapeutique.
Cinétique et faux positifs des marqueurs biologiques de l’infarctus du myocarde Marqueurs
Délai de début
Délai du pic
Myoglobine Troponine I CK-MB
1-4 h 3-12 h 3-12 h
6-7 h 24 h 24 h
Délai de normalisation 24 h 5-10 jours 2 à 3 jours
Il en résulte, en cas de douleur très récente, que les dosages de CPK et de troponine n’apportent aucun élément d’information. Les faux positifs des examens biologiques doivent être connus : − rhabdomyolyses et traumatismes musculaires pour les CPK et la myoglobine ; − insuffisance rénale pour la myoglobine.
Schéma décisionnel et commentaires Le dosage de la troponine et l’ECG doivent être répétés en cas de doute sur l’heure de la douleur thoracique ou si un nouvel élément clinique apparaît. Commentaires (1) Les dosages enzymatiques n’ont pas d’intérêt diagnostique dans cette situation, mais seront réalisés dans le but d’évaluer la masse myocardique nécrosée et la date de la nécrose. (2) Le diagnostic d’infarctus du myocarde est éliminé mais pas celui d’angor. Ces patients doivent bénéficier d’une consultation cardiologique rapide selon une conduite à tenir établie avec les cardiologues locaux. (3) La troponine Ic peut être faiblement élevée dans l’angor instable, et elle est alors un indice de mauvais pronostic. (4) La troponine Ic est très sensible et peut être élevée en dehors d’un infarctus myocardique : dans l’angor instable, dans la myocardite, dans les circonstances de mises en contrainte du myocarde comme le choc septique. Dans le contexte d’une douleur thoracique aiguë ou d’un OAP, l’interprétation d’un taux élevé est simple : il s’agit le plus souvent d’une nécrose myocardique.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MALADIES CORONARIENNES AIGUËS — IV.L.3/1999
Douleur thoracique spontanée
ECG
Sus-décalage dans 2 dérivations
DT < 6 h
Myoglobine
Troponine 6 h après DT
>O
6 h
DT < 6 h
Normal
DT > 6 h
Myoglobine
Troponine 6 h après DT
>O
IDM
7,42
Acidose
pH normal
Alcalose
PCO2 > 5,5 PCO2 > 5,5 et Bicar > 27
Bicar < 22
Acidose métabolique
Acidose mixte
Acidose respiratoire
Acidose respiratoire compensée par une alcalose métabolique
4,8 < PCO2 39 oC, sécrétions purulentes, otite associée) sont l’amoxicilline-acide clavulanique avec 80 mg/kg d’amoxicilline ou le cefpodoxime-proxétil. A la rigueur
− Corticoïdes par voie orale indiquées surtout si évolution traînante ou antécédents de sibilances pouvant évoquer un asthme du nourrisson. Le plus utilisé est alors le Célestène® soluté buvable à la dose de 15 gouttes/kg/j en 1 prise matinale 4 jours de suite. Son indication et son efficacité demeurent cependant contestées. − Traitement anti-reflux gastro-œsophagien (lait épaissi, cisapride ou métoclopramide). Jamais
− Antitussifs. − Diurétiques.
En présence de signes de gravité Hospitalisation Toujours
Traitement symptomatique : − proclive dorsal ; − surveillance sous monitorage cardio-respiratoire et SaO2 ; − kinésithérapie respiratoire, biquotidienne si nécessaire ; − désinfection rhinopharyngée ; − perfusion intraveineuse ou gavage gastrique si l’état respiratoire le permet pour assurer une bonne hydratation. Éventuellement
− Oxygénothérapie par lunettes nasales, débit adapté pour maintenir une SaO2 = 95 %. − Bronchodilatateurs : Bricanyl® solution pour nébulisation (1 goutte/kg avec un minimum de 10 gouttes par nébulisation complété de sérum physiologique pour obtenir 4 ml de solution) à renouveler toutes les 4 à 6 heures si l’efficacité auscultatoire est confirmée. − Corticoïdes avec les mêmes réserves que précédemment. − Antibiothérapie : mêmes critères que précédemment.
IV.N.4/1999 — BRONCHIOLITE DU NOURRISSON
ATTENTION ! Se méfier d’une fausse accalmie respiratoire (diminution de la fréquence respiratoire) qui peut être un début d’épuisement. Éliminer les autres causes de dyspnée sifflante chez le nourrisson, notamment le corps étranger endobronchique et la défaillance cardiaque. En cas d’encombrement important ne pas faire de gaz du sang avant la kinésithérapie respiratoire et la désobstruction rhinopharyngée. Contacter un service de réanimation en cas de mauvaise tolérance clinique (signes d’épuisement ou d’hypercapnie) et dans les formes apnéisantes du petit nourrisson. Un nourrisson peut s’épuiser rapidement surtout s’il est très jeune et de faible poids et justifie une surveillance rapprochée.
PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE) Protocole no IV.O.1/1999
LES MESSAGES 1 - Un algorithme décisionnel pour l’intubation doit être présent dans le service. 2 - La réalisation d’une intubation trachéale implique la présence d’un médecin et d’un personnel paramédical en nombre suffisant, ayant reçu une formation spécifique incluant la maîtrise de méthodes de sédation et d’anesthésie en urgence. 3 - La préparation et l’aide à l’intubation se font conjointement entre le médecin et l’infirmier(ère). 4 - La connaissance du matériel utilisé est impérative. 5 - Lors d’une intubation en urgence, les patients doivent être considérés comme des « estomacs pleins », ce qui est à l’origine du développement de l’intubation à séquence rapide comportant l’utilisation d’un curare à action rapide (Célocurine®) et la réalisation de la manœuvre de Sellick.
Définition L’intubation est un acte médical qui consiste à introduire par la bouche ou par le nez un tube dans la trachée-artère jusqu’au-dessus de la carène pour maintenir la liberté des voies aériennes et permettre une ventilation artificielle du patient. Indications − Arrêt cardio-respiratoire. − Insuffisance respiratoire. − Comas de toutes origines. − Obstruction des voies aériennes. − Anesthésie générale. Matériel − Un ventilateur manuel (type Ambu) avec ballon permettant de délivrer une FiO2 proche de 1, valve unidirectionnelle et masque branché sur une source d’oxygène. Avoir plusieurs masques faciaux de tailles différentes. − Un filtre antibactérien entre valve et masque facial. − Un respirateur vérifié et réglé selon un protocole. − Un système d’aspiration en état de fonctionnement (source de vide, bocal de recueil, sondes d’aspiration).
IV.O.2/1999 — PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE)
− Un chariot de soins ou une table d’intubation sur lequel est disposé le contenu de la boîte d’intubation. Ce matériel nécessaire doit être immédiatement disponible et vérifié quotidiennement : - 1 sonde d’intubation basse pression (pression du ballonnet < 40 cm H2O). La sonde est laissée sur son emballage ouvert. La taille ou la charrière est préalablement définie par le médecin ; - + 2 sondes d’intubation de tailles inférieures, laissées dans leurs emballages en cas d’intubation difficile ; - 1 sonde d’aspiration rigide ; - 1 laryngoscope à piles (à lumière normale ou froide) avec lames courbes de Macintosh 3 et 4 et une lame droite de Miller. Le choix de la taille de la lame du laryngoscope sera en fonction de l’âge du patient ; - 1 pince de Magill ; - 1 mandrin souple ; - 1 seringue de 20 ml ; - 1 seringue de 60 ml à embout conique (pour confirmer la position endotrachéale de la sonde) ; - 1 gonfleur pour mesurer la pression de ballonnet ; - 1 flacon nébuliseur de Xylocaïne® pour l’anesthésie locale ; - 1 tube de gel anesthésique pour lubrifier la sonde ; le gel sera déposé sur des compresses stériles. Il existe aussi un lubrifiant sous forme de sprays ; - canules de Guédel de différentes tailles (00-0-1-2-3-4) ; - 1 ouvre-bouche ; - 1 sonde gastrique et un sac récolteur ; - moyens de fixation pour la sonde (sparadrap, lacette, tampon dégraissant) ; - agents anesthésiques et myorelaxants à préparer selon prescription médicale. Pour l’opérateur − 1 sarrau de protection. − 1 paire de gants non stériles. − 1 masque. − 1 paire de lunettes de protection.
Installation du patient − Informer et expliquer au patient le déroulement du geste si l’état du patient le permet. − Se laver les mains. − Mettre le patient sous scope. − S’assurer que le patient a une voie veineuse périphérique reliée à un soluté, sinon lui en poser une. − Mettre un capteur de SpO2 au doigt du patient ainsi qu’un brassard à TA, relié au scope. − Enlever les prothèses dentaires.
PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE) — IV.O.3/1999
− Mettre le brancard à plat (si le patient est installé sur un lit, faire de même, et penser à baisser la tête de lit).
Technique Chaque acteur de soins a un rôle bien défini. Les gestes nécessitent une collaboration étroite entre le médecin et l’infirmier(ère). − vérifier à l’aide de la seringue l’intégrité du ballonnet de la sonde d’intubation ; − lubrifier la sonde ; − pré-régler le respirateur selon les prescriptions médicales ; − vérifier le fonctionnement du laryngoscope ; − ventiler le patient à l’Ambu avec de l’oxygène (débit réglé à 20 l/min 100 % FiO2) ; − réaliser l’anesthésie locale (bouche ou nez et cordes vocales) ; − surveiller le tracé cardiaque et la valeur de la SpO2 ; − sédater le patient selon la prescription médicale ; − réaliser sur demande du médecin la manœuvre de Sellick : maintien d’une pression cricoïdienne afin de protéger les voies aériennes supérieures et éviter l’inhalation de liquide gastrique ; − introduire le laryngoscope dans la bouche, repousser la langue sur la gauche lui permettant de visualiser l’épiglotte et la glotte, sans appui sur les dents supérieures ; − connecter la sonde d’aspiration au système de vide ; − aspirer la cavité buccale ; − introduire la sonde d’intubation entre les cordes vocales ; − ventiler le patient à l’Ambu et vérifier par une auscultation pulmonaire la bonne mise en place de la sonde. Cette technique peut être prise en défaut et la technique de la seringue de grand volume est recommandée chez l’adulte : l’aspiration rapide de 60 ml d’air par une seringue à embout conique reliée de manière étanche à la sonde après avoir gonflé le ballonnet n’est possible que si la sonde est dans la trachée ; − brancher le patient sous respirateur ; − surveiller le tracé cardiaque, la SpO2 et mesurer la TA ; − gonfler le ballonnet de la sonde d’intubation à l’aide du gonfleur et vérifier la pression (> 30 et < 40 mmH2O) ; − fixer la sonde d’intubation ; − aspirer les sécrétions bronchiques si nécessaire. L’infirmier(ère) effectuera la pose d’une sonde gastrique, mise en siphonnage, et demandera après prescription médicale une radiographie pulmonaire ; − décontaminer, nettoyer, ranger le matériel ; − reconstituer la boîte d’intubation ; − noter l’intubation sur la feuille de surveillance et dans le dossier de soins.
IV.O.4/1999 — PRÉPARATION ET AIDE À L’INTUBATION, RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE)
ATTENTION ! Un dispositif de ventilation d’attente (type COPA® ou Combitube® ou masque laryngé) et un dispositif de sauvetage (oxygénation transtrachéale ou cricothyroïdotomie) utilisables en cas d’échec de l’intubation doivent être disponibles immédiatement. Chez l’enfant, la sonde gastrique doit être posée avant l’intubation (pas de ballonnet sur la sonde d’intubation).
HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES — SONDE GASTRIQUE HÉMOSTATIQUE : POSE ET SURVEILLANCE Protocole no V.A.1/1997
LES MESSAGES Les hémorragies digestives hautes constituent une véritable urgence diagnostique et thérapeutique. La prise en charge comprend le traitement symptomatique (remplissage, transfusion), la fibroscopie qui est l’élément-clé et le traitement étiologique médicamenteux ou instrumental.
Diagnostic Le diagnostic positif d’hémorragie digestive haute est porté devant une hématémèse, un méléna et plus rarement devant une rectorragie si l’hémorragie est massive et post-pylorique. Cependant, le seul signe fonctionnel peut être un malaise et le diagnostic sera porté grâce au toucher rectal. Les étiologies les plus fréquentes sont les ulcères et gastrites hémorragiques (75 %) puis les ruptures de varices œsophagiennes chez les patients cirrhotiques (25 %). Il faut, dès l’admission, apprécier le retentissement clinique de cette hémorragie par la prise de la TA, de la fréquence cardiaque et respiratoire, la recherche de troubles de conscience. Examens complémentaires
Groupe rhésus (2 prélèvements différents s’il s’agit d’une première détermination), agglutinines irrégulières, numération globulaire, TP, TCA, ionogramme sanguin, ECG.
Conduite à tenir initiale aux urgences − Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre. − Remplissage vasculaire initial par des macromolécules (Elohés®) si un état de choc est présent car le but initial est la restauration de la volémie. L’objectif est d’obtenir une TAs à 100 mmHg et une diurèse de 0,5 ml/kg/heure. − Transfusion globulaire si l’hémoglobine est inférieure à 8 g/dl. − O2 au masque ou sur une sonde nasale. − Selon les équipes, une sonde gastrique sera posée dans le but de réaliser un lavage gastrique pour permettre une fibroscopie plus efficace. En effet, aucun travail n’a montré l’effet délétère de la pose d’une sonde gastrique sur des varices œsophagiennes. − S’il existe un antécédent de cirrhose ou si des signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire sont présents, un traitement par substance
V.A.2/1997 — HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
vaso-active (somatostatine, octreotide, terlipressine) peut être débuté. L’indication de ce traitement est bien documentée mais hors AMM. − Une première dose d’antisécrétoire (anti-H2 ou inhibiteur de la pompe à proton) peut être injectée si une pathologie ulcéreuse est soupçonnée.
Conduite à tenir secondaire (en accord avec les gastro-entérologues) − La pose de sonde gastrique et les traitements médicamenteux doivent faire l’objet de protocoles locaux avec les spécialistes concernés. − Une fibroscopie œsogastrique devra être réalisée dès qu’un équilibre hémodynamique et un chiffre d’hémoglobine supérieur à 9 g/dl auront été rétablis. Cette fibroscopie est indispensable pour le diagnostic et peut réaliser un geste thérapeutique (sclérose d’une varice œsophagienne ou d’un ulcère hémorragique). − Si l’hémorragie est de faible abondance et bien tolérée, l’endoscopie pourra être différée de quelques heures. Quelle que soit l’abondance de l’hémorragie, le délai entre l’admission et la fibroscopie doit être discuté avec les endoscopistes. − En cas d’hémorragie incontrôlée d’une varice œsophagienne sous Sandostatine®, la thérapeutique de choix est la sclérose des varices. En cas d’échec ou d’impossibilité de mettre en œuvre cette technique, la pose d’une sonde de Blakemore (cf. Annexe 1) est indiquée. − S’il existe une cirrhose, la prévention de l’encéphalopathie hépatique sera réalisée par l’administration de Duphalac® per os (dose nécessaire à l’obtention d’une diarrhée, en moyenne 8 à 12 sachets par jour) dès l’arrêt de l’hémorragie active. − Le chirurgien de garde doit être prévenu de la survenue de toute hémorragie ulcéreuse car l’indication opératoire peut être rapide. − Quelle que soit l’importance initiale du saignement, la surveillance attentive de l’hémodynamique et la détection d’une éventuelle récidive sont primordiales. Ces patients nécessitent une surveillance étroite et doivent donc être hospitalisés soit en soins intensifs, soit dans l’unité des Urgences, soit en Gastro-entérologie en fonction des ressources locales.
ATTENTION ! Les récidives sont imprévisibles et peuvent être cataclysmiques.
Annexe 1 — Pose et surveillance d’une sonde gastrique hémostatique Principe Introduction par le nez d’une sonde naso-gastrique hémostatique comprenant un ballonnet gastrique et un ballonnet œsophagien appelée sonde de
HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES — V.A.3/1997
Blakemore, ou d’une sonde comprenant un seul ballonnet œsogastrique appelée sonde de Linton. La sonde de Blakemore (Fig. 1), la plus utilisée, comporte 2 ballonnets et 3 voies : − 1 ballonnet gastrique, − 1 ballonnet œsophagien, − 1 voie vers le ballonnet gastrique, − 1 voie vers le ballonnet œsophagien, − 1 voie vers l’estomac. Graduation Sonde de B Conduit du ballonnet œsophagien
Sonde nasogastrique
Conduit du ballonnet gastrique
Ballonnet œsophagien
Ballonnet gastrique
Tube d'aspiration
Fig. 1 : Sonde de Blakemore.
La sonde de Linton (Fig. 2) qui comporte 1 ballonnet et 2 voies : − 1 ballonnet introduit à la fois dans l’œsophage et l’estomac, − 1 voie vers le ballonnet, − 1 voie vers l’estomac et l’œsophage.
Plaque de fixation du cordon de traction Conduit vers les orifices en région gastrique Conduit vers les orifices Ballonnet de situés en région compression œsophagienne Conduit de gonflement du ballonnet
Fig. 2 : Sonde de Linton.
V.A.4/1997 — HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
Matériel
− − − − − − − − − −
Un tube de gel anesthésique. Une seringue de 60 ml. Des gants non stériles. Des compresses non stériles. Un réniforme. Du matériel de fixation : lacette ou sparadrap. Un obturateur à usage unique (fosset). Un sac à urine non stérile pour siphonnage. Une pince à clamper. Un système d’aspiration avec manomètre.
Pour le lavage
− Une seringue de 60 ml à gros embout. − Deux cupules de 2 l non stériles. Moyens humains
Deux personnes dont une infirmière en présence du médecin. Pose de la sonde Recommandations avant la pose de la sonde
− Installer le malade en position demi-assise si celui-ci est conscient. S’il est inconscient, le mettre en décubitus (la pose de la sonde ne se fera qu’après intubation). Technique
− Prévenir le malade du soin, lui en expliquer le déroulement et le but. − Prendre la TA du malade, laisser le brassard en place. − Préparer le matériel et vérifier l’étanchéité des ballonnets et les repérer : • G pour gastrique, • O pour œsophagien. − Se laver les mains. − Mettre les gants. − Enlever les prothèses dentaires s’il en existe. − Mettre la protection autour du cou et faire tenir le réniforme par le malade ou une aide. − Introduire la sonde par une narine au moins jusqu’à la graduation de 50 cm (ou graduation III selon modèle de sonde) en aplatissant au maximum les ballonnets. Faire vriller doucement la sonde en l’introduisant perpendiculairement à la face tout en demandant au patient d’avaler. − Vérifier avec le stéthoscope si la sonde est bien en place. − Gonfler le ballonnet gastrique avec 180 ml ou 200 ml d’air (ou 110 à 120 mm de mercure de pression) et mettre un clamp. − Tirer la sonde fermement jusqu’à l’obtention d’une résistance pour positionner le ballonnet gastrique au niveau du cardia.
HÉMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES — V.A.5/1997
− Gonfler le ballonnet œsophagien avec 70 ml d’air à la seringue (ou 35 à 40 mm de mercure). Mettre un clamp. − Noter l’heure qui est égale au temps 0. Fixation
− Immobiliser la sonde en repoussant la collerette jusqu’au nez. Effectuer une traction à l’aide d’un poids de 250 g attaché à la collerette, la barre du pied de lit faisant poulie (risque de nécrose narinaire avec la collerette serrée contre le nez ; on peut placer un morceau de tulle gras entre la narine et la collerette. − Fixer par un sparadrap en faisant une moustache (Fig. 3).
Fig. 3 : Fixation de la sonde hémostatique.
Contrôle
− Faire réaliser un contrôle radiologique du positionnement de la sonde. L’extrémité de la sonde ne doit jamais être recourbée dans l’estomac et le ballonnet gastrique doit être placé au niveau du cardia. Surveillance
− Hémodynamique : pouls, TA, (micro) hématocrite. − Les lavages s’effectuent à intervalles réguliers (1 à 4 heures) à l’aide de la seringue à gros embout. Noter la couleur du liquide à chaque lavage. Dégonflage
Entre la 8e et la 24e heure, la sonde peut être maintenue quelques heures en place, dégonflée, avant le retrait définitif.
ATTENTION ! Ne pas réutiliser la sonde (elle est à usage unique).
COLIQUE NÉPHRÉTIQUE Protocole no V.B.1/1997
LES MESSAGES − Le diagnostic de colique néphrétique est souvent simple du fait de l’association de la douleur et d’une hématurie microscopique. Cependant, lorsque l’hématurie est absente ou lorsque la douleur est atypique, le diagnostic clinique peut être difficile. Dans ces conditions, l’imagerie devient décisive. − Sur le plan thérapeutique, la priorité est à la sédation de la douleur et à l’identification des patients devant bénéficier d’une prise en charge précoce par les urologues.
Diagnostic Le diagnostic est essentiellement clinique devant une douleur lombaire unilatérale, très intense, irradiant vers les organes génitaux externes, d’apparition brutale, souvent accompagnée de nausées et de vomissements et d’une agitation importante. Il n’existe pas de position antalgique. Il s’agit parfois d’une récidive et la douleur est souvent inchangée d’un épisode à l’autre. Bilan (pas avant que le patient ne soit soulagé) • Bandelette urinaire. L’hématurie microscopique est présente dans environ 80 % des cas et représente un argument diagnostique très lourd. La recherche systématique d’une leucocyturie et d’une nitriturie est importante pour le diagnostic d’une infection urinaire associée. • Ionogramme, créatinine, calcémie. • L’imagerie : - dans les cas simples, et lorsque le diagnostic est affirmé par l’association du tableau clinique et d’une hématurie microscopique, l’imagerie n’est pas systématique, hormis l’ASP qui peut visualiser la lithiase ; - lorsqu’il n’y a pas d’hématurie, en cas de doute diagnostique, de syndrome infectieux, de persistance ou de réapparition de la douleur, de rein unique et d’anurie, l’imagerie est indiquée. Selon les habitudes locales, une échographie ou une urographie intraveineuse (UIV) seront prescrites. L’UIV demeure l’examen de référence pour l’exploration des voies urinaires. Cependant, quelques travaux montrent que l’échographie possède une valeur prédictive positive et négative proche de l’UIV. L’échographie serait plus intéressante pour la recherche d’un diagnostic différentiel, mais demeure très opérateurdépendante ; - si les bandelettes urinaires sont positives pour les leucocytes, il faudra pratiquer des hémocultures et un ECBU.
V.B.2/1997 — COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
Traitement − Profénid® : 100 mg en IV en 15 min associé à 2 g de Prodafalgan®. − Spasfon® : 6 à 8 ampoules par jour, éventuellement en association. − Restriction hydrique tant que le syndrome douloureux persiste. − Tamisage des urines et analyse du sédiment recueilli. − Si la douleur n’est pas calmée au bout de 30 min, injecter de la morphine à la dose de 0,1 mg/kg en IV lente. Des réinjections seront éventuellement nécessaires en cas de non-sédation complète de la douleur. − La sortie est possible après quelques heures de surveillance si la douleur a totalement cédé et s’il n’existe ni fièvre ni insuffisance rénale. Les instructions données au patient doivent inclure des apports hydriques abondants, des AINS pendant quelques jours en respectant les contreindications, et la surveillance de la température. En cas de récidive douloureuse ou d’apparition de fièvre, le malade doit reconsulter aux urgences. − Bilan à distance avec un spécialiste incluant une UIV.
ATTENTION ! − Fièvre, anurie, forme hyperalgique ou sur rein unique = formes compliquées. Elles nécessitent l’hospitalisation et la collaboration des urologues. − La rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale est un diagnostic différentiel classique.
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE ET D’UN CATHÉTER SUS-PUBIEN Protocole no V.C.1/1997
LES MESSAGES 1 - Le sondage vésical constitue la première source d’infections nosocomiales (toutes infections confondues)+++. En outre, il peut être à l’origine de complications mécaniques (sténoses) parfois invalidantes. 2 - La prévention des infections urinaires nosocomiales sur sonde est particulièrement importante dans les Services d’Urgences, site fréquent (avec le bloc opératoire) de pose de sondes à demeure (SAD). Elle repose sur : − une limitation dans les indications et la durée du sondage, − le respect strict de l’asepsie et de techniques rigoureuses (chaque geste compte) lors du sondage, − le drainage vésical en système clos (sonde et sac sont posés ensemble, ils restent solidaires pendant toute la durée du sondage). Cette technique diminue de façon importante les infections urinaires (2,7 fois moins nombreuses au 8e jour par rapport au système ouvert).
Le cadre légal Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier(e). • Article 3 : « Le changement de sonde vésicale relève du rôle propre de l’IDE. » • Article 4 : « La pose de la sonde vésicale en vue de prélèvements d’urines, de lavage, d’instillation ou d’irrigation de la vessie est réalisée par l’infirmière sur prescription médicale. » • Article 6 : « Le premier sondage vésical chez l’homme en cas de rétention : l’infirmier y participe en présence d’un médecin. »
Technique de pose de sonde vésicale en drainage clos Ce geste nécessite un opérateur (médecin ou infirmière selon l’indication) et au mieux un aide. S’il doit être réalisé par une seule personne, la technique doit être adaptée.
V.C.2/1997 — POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE...
Définition du drainage clos : il s’agit, dès la pose de la sonde, de maintenir un circuit fermé d’écoulement des urines de la vessie jusqu’à la poche de recueil. La jonction sonde - ligne de drainage n’est jamais déconnectée. Le collecteur d’urines doit donc posséder − une vidange (afin de ne pas changer la poche), − une valve anti-retour et − un site ponctionnable. Préparation du matériel Pour la toilette génitale
− − − − −
1 paire de gants non stériles à usage unique, savon liquide + gant de toilette propre, 1 serviette de toilette propre, 1 bassin, 1 champ de propreté ou alèse absorbante.
Pour le sondage
− Gants stériles ; − calot, masque (impératifs : la tête est proche du site de sondage) ; − sonde vésicale (en fonction de la durée de sondage : sonde en latex (couleur normée marron ou orange) pour sondage inférieur à 7 jours, en silicone (blanche transparente) pour sondage supérieur à 7 jours). Prévoir calibre supérieur à la précédente quand le patient est déjà sondé et présente des fuites ; − 1 set sondage comprenant : 1 champ de table, 1 clamp, 1 pince à servir, compresses et cupule stériles, 1 champ stérile non percé (femme), 1 champ percé (homme) ; − antiseptique : Bétadine® dermique (couleur jaune) ; − xylocaïne gel avec son embout ou gel anesthésique PCH (pas de vaseline sur les sondes en latex) ; − tampon vaginal si règles ou pertes ; − flacon pour cytobactériologie urinaire (et compte de germes) ; − nécessaire à drainage clos + fixation ; − 1 rouleau adhésif ; − 1 ampoule de 10 ml d’eau pour préparation injectable (pas de sérum physiologique : risque de cristallisation et d’impossibilité de dégonflage du ballonnet, pas d’air pour que le ballonnet ne « flotte » pas) ; − 1 seringue de 10 ml + 1 aiguille 40/11 ; − 1 sac poubelle. Installation du malade
− Scialytique ou à défaut bon éclairage ; − lavage « hygiénique » des mains ; − prévenir la personne et lui expliquer le geste ;
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE... — V.C.3/1997
− s’assurer qu’elle n’est pas souillée ; − l’installer en décubitus dorsal, jambes fléchies et écartées (souvent plus facile sur un bassin chez la femme). Toilette génitale
− Placer le champ de propreté sous le siège ; − mettre en place le bassin ; − enfiler les gants à usage unique ; − réaliser la toilette génitale, avec le savon liquide et le gant de toilette, de la région génitale vers la région anale. Décalotter le gland chez l’homme ; − rincer à l’eau tiède ou avec un gant humide chez l’homme ; − sécher avec la serviette de toilette ; − retirer le bassin. Le sondage Préparation pour le sondage
− Enlever les gants ; − ouvrir l’emballage du set ; − déplier le champ de table ; − avec la pince et les tampons, réaliser l’antisepsie locale avec la Bétadine® dermique : * pour la femme, un tampon par lèvre + 1 tampon pour le méat ; aller de la région génitale vers la région anale. Laisser un tampon imbibé de Bétadine® dermique au contact du méat ; * pour l’homme, 1 tampon pour le méat + 1 pour le gland + 1 pour la verge. Introduire le gel lubrifiant/anesthésiant. Laisser une compresse imbibée de Bétadine® dermique au contact du méat. − reposer la pince à servir entièrement sur la bande déstérilisée ; − lavage antiseptique des mains ; − enfiler les gants stériles ; − disposer le champ stérile sur les cuisses du patient ; − l’aide dépose le sac à drainage clos sur le champ ; − l’aide présente la seringue de 10 ml ; − l’aide dépose la seringue sur le champ stérile de table ; − l’aide pose la sonde vésicale sur le champ ; − prélever 10 ml d’eau pour préparation injectable ; − connecter le sac à la sonde. Mise en place de la sonde Chez une femme
− Lubrifier la sonde n’est pas utile ; − maintenir écartées les lèvres à l’aide des compresses imbibées de bétadine dermique (jaune) ; − retirer le tampon au moyen de la pince stérile ; − bien repérer le méat urinaire ;
V.C.4/1997 — POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE...
− introduire lentement l’embout de la sonde ; − pousser la sonde dans la vessie jusqu’à émission des urines, puis de 3 à 5 cm ; − gonfler le ballonnet avec les 10 ml d’eau pour préparation injectable ; − retirer la sonde : la sonde doit buter contre le col vésical au terme d’un court glissement ; − si le débit urinaire est important, on peut être amené à clamper la sonde. Chez un homme
− Retirer la compresse du méat par l’aide technique ; − saisir la verge avec une compresse bétadinée ; − la maintenir à 90° ; − introduire l’embout de la sonde dans le méat urinaire ; − pousser doucement et fermement sans forcer en cas d’obstacle : la sensation d’une résistance évoque le passage de la 2e courbure de l’urètre ; − incliner la verge à l’horizontale ; − pousser la sonde doucement dans la vessie sur une vingtaine de centimètres après apparition des urines. En cas d’obstacle, retirer la sonde et avertir le médecin ; − gonfler le ballonnet et faire les gestes décrits plus haut ; − recalotter le gland. A la moindre faute d’asepsie, changer le matériel (sonde et sac). Fixation de la sonde et du sac
− La sonde : avec du ruban adhésif sur la cuisse chez la femme ; sur la fosse iliaque chez l’homme car respecte la position anatomique de la verge et prévient ainsi l’escarre de la deuxième courbure de l’urètre ; − suspendre le sac (tubulure plus basse que la vessie) et le dater ; − enrouler la tubulure en forme de spirale pour éviter la stagnation des urines. Réinstaller le malade Éliminer les déchets et ranger le matériel Se laver les mains (lavage hygiénique) Transmissions écrites (dans le dossier de soins)
Calibre et type de la sonde, date et heure de la pose, quantité d’urines recueillie.
Cathéter sus-pubien (cystocath) C’est un acte médical. Indications
− Rétention aiguë d’urines fébrile (suspicion d’infection prostatique) ; − contre-indications du sondage urinaire : sténose, ou traumatisme ou obstacle sur l’urètre.
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE... — V.C.5/1997
Préparation du matériel
− Haricot ou sac à déchets ; − container pour évacuation du matériel piquant ; − rasoir à usage unique ; − bistouri n°11 ; − deux champs stériles (un fendu et un non fendu) ; − matériel de désinfection (compresses non tissées stériles, antiseptique type bétadine dermique) ; − matériel pour anesthésie locale : xylocaïne 1 % non adrénalinée, seringue de 5 ml, aiguille longue et fine ; − matériel de suture (fils à peau 3/0 aiguille courbe + porte-aiguille ou fils à peau 3/0 aiguille droite ; − set de cathéter sus-pubien (Cystocath) ; − matériel pour confection du pansement : compresses stériles 7,5/7,5 dont un paquet prédécoupé à moitié pansement transparent stérile (type-Opsite®) ; − matériel de collection (sac à urines stérile avec support) ; − matériel pour habillage stérile du médecin (gants stériles, bonnet et masque stériles, casaque stérile). NB : Vérifier les dates d’utilisation et de péremption du matériel stérile. Le matériel préparé pour la pose d’un cathéter sus-pubien est le même que pour une dialyse péritonéale. Seul, le type du cathéter change et il faut rajouter un perfuseur et le liquide de dialyse. Utiliser au maximum le système de plateaux ou de sets préparés à l’avance. Pose du cathéter Installation du patient
− lui expliquer le soin ; − l’installer en décubitus dorsal ; − rasage et asepsie de la région pubienne et hypogastrique. Assistance médicale
− préparer le set stérile pour le médecin, y déposer l’anesthésie locale, les gants stériles et le cathéter ; − aider à l’habillage de l’opérateur. Mise en place
− désinfecter la peau et poser le champ stérile percé ; − pratiquer l’anesthésie locale avec la xylocaïne après repérage du point de ponction (2 travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne). Attendre 5 min pour laisser l’anesthésique agir ; − après s’être assuré de l’efficacité de l’anesthésie (piquer légèrement le pourtour du point de ponction), réaliser une petite incision cutanée, poser le cathéter perpendiculairement à la paroi. − ajuster le collecteur à urines ;
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− fixer le cathéter à la peau ; − faire le pansement (compresses coupées en tournant chaque compresse d’un quart de tour autour du cathéter). Fixer avec le pansement stérile ; − ranger le matériel. Vidange de la poche à urines
− Respecter strictement le drainage clos : SAD et sac ne doivent jamais être déconnectés ; − lavage hygiénique des mains ; − vidanger une fois par jour au minimum ; − vidanger par le robinet inférieur (sous le sac à urines) ; − le tube de vidange ne doit rien toucher (ni bassin, ni lit, ni bocal à diurèse, ni sol) ; − manipuler uniquement l’extérieur du tube de vidange ; − désinfecter avec la bétadine dermique le robinet de vidange avant et après chaque manipulation ; − maintenir au sec le robinet de vidange après utilisation ; − lavage des mains. Prélèvement d’urines
Le site de ponction : il s’agit d’un opercule caoutchouté destiné à être ponctionné pour recueillir des urines fraîches. Il est généralement situé au niveau du raccord de jonction du tuyau de drainage du système collecteur. − se laver les mains ; − enlever une compresse imbibée de bétadine dermique qui a servi à désinfecter le point de ponction ; − ponctionner l’opercule, déclamper en aspirant simultanément l’urine dans la seringue ; − retirer l’aiguille du site ; − repasser sur le site avec la compresse d’antiseptique ; − contrôler l’absence de fuite au niveau du point de ponction ; − transférer les urines dans le flacon du laboratoire après avoir enlevé l’aiguille pour éviter les turbulences et réduire les risques de lésion des cellules présentes dans les urines ; − conditionner le prélèvement (étiquette et pochette), l’acheminer au laboratoire ; − se laver les mains.
Surveillance De la sonde urinaire
Vérifier qu’elle est en place (surtout chez les personnes agitées). Noter s’il y a apparition de fuites.
POSE D’UNE SONDE URINAIRE À DEMEURE... — V.C.7/1997
Des urines
Noter la quantité par 24 heures (dans le cas d’une rétention aiguë, d’un globe vésical, clamper 30 minutes tous les 500 ml). N’oubliez pas que la quantité d’urines récupérées est à corréler avec l’apport hydrique reçu par le patient. Noter l’aspect (limpide, floconneux, purée de pois....), la couleur (jaune clair, foncé, orange...) et l’odeur. La température
L’association fièvre et urines troubles, en petite quantité, doit faire suspecter une infection urinaire
Transport d’un patient porteur d’une sonde à demeure (ou d’un cystocath) Les risques majeurs liés au port de sonde à demeure (ou de cystocath) sont des risques infectieux et traumatiques, le plus souvent inhérents à des fautes et défauts d’installation et de manipulation auxquels il faut être encore plus attentif lors des mobilisations et transports. Les sites sensibles : − la connection sonde-tubulure, − le site d’implantation sonde-vessie (c’est-à-dire le méat urinaire pour la SAD). Préparation du transport du patient
− Vidanger le sac pour éviter de transporter une poche remplie d’urine. − Signaler au service recevant le malade la présence de la sonde urinaire (ou du cystocath). Au moment du transport
− Ne pas exercer de traction sur la sonde pour ne pas blesser le méat urinaire. − Réinstaller le système de drainage grâce à son support, le temps de l’examen. Ne pas le laisser dans le lit du malade. Ne pas laisser traîner le sac par terre.
ATTENTION ! − Éviter les sondages inutiles. − Enlever toute sonde vésicale dès qu’elle n’est plus indispensable compte tenu de la relation risque infectieux-durée du cathétérisme. − Utiliser et maintenir le système clos : interdiction de déconnecter la sonde vésicale du système de drainage.
URGENCES PROCTOLOGIQUES : PRISE EN CHARGE AUX URGENCES Protocole no V.D.1/1997
LES MESSAGES − Les urgences proctologiques sont fréquentes, leur prise en charge repose sur des diagnostics simples. − Ces diagnostics sont cliniques. − L’examen proctologique doit s’effectuer dans de bonnes conditions : - salle d’examen isolée, fermée et calme ; - patient rassuré ; - bon éclairage, gants, vaseline, écouvillons, anuscope jetable ; - examen en position génupectorale ou en décubitus latéral gauche : inspection, palpation, toucher anal, prélèvements, anuscopie ; - puis toucher rectal sur le dos, jambes repliées ; - pas de rectoscopie à l’accueil. − Les différentes situations cliniques sont : - la douleur isolée, - la tuméfaction douloureuse, - les traumatismes, - les rectorragies (traitées ailleurs).
La douleur isolée • Avec contracture : fissure anale − « Syndrome fissuraire » : douleur anale aiguë, brutale et violente (brûlure, déchirure) déclenchée par la selle, puis accalmie (15-30 min) et reprise sous forme lancinante (rythme à 3 temps). − Rectorragie minime. − Constipation. − Examen : marisque unique, contracture anale douloureuse, toucher anal souvent impossible, hémorroïdes parfois associées. − Examen après anesthésie locale (infiltration Xylocaïne® avec aiguille fine, à 6 h et 12 h) permettant de déplisser l’anus : ulcération unique triangulaire à pointe interne, recouverte par un capuchon, toujours « commissurale » (6 h ou 12 h). − Toute autre localisation est suspecte (lésion vénérienne, Crohn, cancer : biopsies chirurgicales). − Traitement : antalgiques, laxatifs, AINS (sauf suppuration), injection sous-fissuraire (Kinurea® 1/2 ml après AL), consultation proctologique rapide.
V.D.2/1997 — URGENCES PROCTOLOGIQUES
− Si échec, récidive ou surinfection : chirurgie. • Avec béance anale : abcès intramural du rectum. − Douleur ano-périnéale d’apparition progressive, devenant atroce, lancinante, pulsatile et insomniante. − Souvent, rétention aiguë d’urine chez l’homme. − Syndrome septique inconstant (hémocultures dans ce cas). − Examen : inspection périnéale normale, anus béant, parfois écoulement purulent spontané (prélèvement), tuméfaction rectale localisée, atrocement douloureuse au toucher rectal. − Traitement : urgence chirurgicale.
Tuméfaction douloureuse • Bleue : thrombose hémorroïdaire − Unique : thrombose hémorroïdaire externe. - Douleur aiguë brutale (effort, défécation, spontanée). - Examen : tuméfaction bleuâtre unique et localisée sur la marge anale, douloureuse et dure au toucher, pas d’autre anomalie sauf autres localisations hémorroïdaires non compliquées. - Traitement : excision des caillots sous anesthésie locale (infiltration sous la lésion avec 5 ml de Xylocaïne®, incision sur la convexité, exérèse des caillots à la curette ou à la pince et ciseaux, compresse bétadinée), toniques veineux, antalgiques et AINS, soins locaux de propreté. − Multiple = prolapsus hémorroïdaire thrombosé (complication d’hémorroïdes internes prolabées) - Douleur identique. - Position assise impossible. - Examen : déformation de plus d’un tiers de la circonférence anale par une zone œdématiée et inflammatoire contenant de multiples nodules bleuâtres, électivement douloureux à la palpation, toucher rectal possible mais douloureux. - Traitement : repos au lit, antalgiques, AINS, toniques veineux, bains de siège et consultation chirurgicale pour hémorroïdectomie radicale en urgence. • Rouge : abcès péri-anal − Syndrome douloureux typique des abcès (cf. supra). − Syndrome septique (inconstant, antibiothérapie antérieure). − Examen : tuméfaction inflammatoire tendue et très douloureuse (parfois spontanément fistulisée), localisée sur le versant cutané de l’anus (abcès de la marge anale) ou à distance sur le périnée ou la fesse, en regard de l’ischion (abcès de la fosse ischio-rectale), parfois multiple ou bilatérale symétrique (abcès en « fer à cheval ») ; − Diagnostics différentiels : - furoncle de la fesse, - abcès de la fesse après injection IM (1/4 supéro-externe), - sinus pilonidal abcédé (pli interfessier ou 1/4 supéro-interne).
URGENCES PROCTOLOGIQUES — V.D.3/1997
− Évolution rapide vers la cellulite périnéale (placard inflammatoire extensif vers le scrotum ou les cuisses) ou la gangrène périnéale (crépitation, lésions nécrotiques ou fonte tissulaire purulente, ex : « syndrome de Fournier »). − Traitement : urgence chirurgicale, mise en condition, antibiothérapie (par exemple Augmentin® + aminoside) dès le diagnostic, oxygénothérapie hyperbare : si elle est indiquée (cellulite périnéale, gangrène périnéale), elle ne doit pas retarder le geste chirurgical.
Traumatismes Plaies périnéales
− Mécanismes : AVP (moto), chute à califourchon, instrument vulnérant, pratiques sexuelles. − Rechercher une défense abdominale, une lésion urologique (hématurie, rétention aiguë) ou gynécologique associée. − Mise en condition, vérifier la vaccination antitétanique, antibiothérapie (par exemple, Augmentin® + aminoside). Prévenir le patient de la possibilité d’une stomie. − Exploration chirurgicale systématique : plaie rectale, sphinctérienne, uréthrale, etc. Corps étrangers du rectum
− Contexte érotique ou constipation. − Rechercher des signes de perforation : cellulite, défense abdominale. − Radiographies de l’abdomen sans préparation : nature et localisation de l’objet, pneumopéritoine. − Si extraction au doigt ou à la pince impossible ou dangereuse (objets en verre) : extraction chirurgicale sous anesthésie générale avec dilatation anale, voire par laparotomie.
Annexe 1 — Urgences proctologiques : arbre diagnostique clinique Contracture
Fissure annale
Béance
Abcès intramural
Isolée
Douleur
Unique
Thrombose hémorroïdaire externe
Multiple
Prolapsus hémorroïdaire thrombosé
Bleue + Tuméfaction Rouge
Abcès péri-anal
V.D.4/1997 — URGENCES PROCTOLOGIQUES
Annexe 2 — Urgences proctologiques : situations imposant une consultation chirurgicale immédiate − Toute suppuration anale ou péri-anale. − Le prolapsus hémorroïdaire thrombose. − Les plaies périnéales. − Les corps étranger enclavés. − Toute complication postopératoire, après chirurgie proctologique. − Toute tumeur ou lésion accouchée par l’anus : polype, tumeur villeuse, prolapsus rectal, etc. − Les rectorragies massives.
DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE Protocole n° V.E.1/1997
Bien que l’infection urinaire soit une pathologie très fréquente dans les services d’Urgences, son diagnostic doit être posé au terme d’une démarche rigoureuse associant l’examen clinique, l’utilisation de bandelettes urinaires et la pratique de l’examen cyto-bactériologique urinaire.
Tableaux cliniques Les tableaux cliniques rencontrés au cours d’authentiques infections urinaires sont très variables et vont de la pyélonéphrite à l’infection asymptomatique. Pyélonéphrite aiguë Il existe le plus souvent une douleur du flanc, de l’hypochondre ou de la fosse lombaire associée à un tableau septique avec fièvre et frissons. Ce tableau peut avoir été précédé par des brûlures urinaires. La recherche de signes de choc septique est indispensable. Chez les personnes âgées, les signes locaux peuvent être absents et l’ensemble des signes peut se résumer à une fièvre plus ou moins associée à un état confusionnel aigu. Infection urinaire basse La pollakiurie, les brûlures mictionnelles ainsi que les sensations de pesanteur sus-pubienne sont évocatrices d’infection urinaire basse chez la femme ; cependant, dans près de 40 % des cas, une infection urinaire ne peut être mise en évidence. Le diagnostic d’infection urinaire basse ne peut donc être porté qu’après examen par bandelettes urinaires. Bactériuries asymptomatiques Elles sont fréquentes chez les femmes, les sujets âgés et les diabétiques et ne doivent pas bénéficier d’un traitement antibiotique mais de mesures hygiéno-diététiques (hygiène périnéale et boissons abondantes). En revanche, elles ont une signification pronostique péjorative chez la femme enceinte (risque accru de pyélonéphrite) et doivent alors être traitées. Bactériurie sur sonde Elles sont constantes après une certaine durée de sondage et ne doivent pas être traitées par des antibiotiques lorsqu’elles sont isolées, du fait de leur caractère bénin et de leur récidive inéluctable avec des germes de plus en plus résistants en cas de traitement anti-infectieux. Cependant, en cas de fièvre, de cystalgie ou d’hématurie, un traitement antibiotique est licite car ces infections sont alors symptomatiques. Infections urinaires chez l’homme Contrairement à la femme, les cystites isolées sont rares et une symptomatologie urinaire basse doit faire rechercher une prostatite aiguë par le
V.E.2/1997 — DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE
toucher rectal, qui retrouvera une douleur à la pression de la prostate. Elles peuvent cependant survenir chez les sujets âgés porteurs d’une hypertrophie prostatique responsable d’un résidu post-mictionnel. Recueil des urines pour examen par des bandelettes ou ECBU
Le recueil des urines doit réalisé avec des précautions rigoureuses pour éviter la survenue de faux positifs. Une toilette périnéale attentive avec du savon liquide, puis un rinçage abondant suivi d’un séchage sont réalisés et des urines du milieu du jet sont prélevées. Les urines sont examinées immédiatement par les bandelettes urinaires et sont envoyées dans un délai de 30 minutes au laboratoire en cas d’ECBU. En cas d’impossibilité, les urines seront conservées au réfrigérateur à 4 °C.
Bandelettes urinaires Les bandelettes urinaires (Multistix®, Ames Clinitek 100®) permettent un excellent screening grâce à leur bonne valeur prédictive négative qui élimine les urines non infectées. Elles doivent donc être systématiquement réalisées et seules les urines positives (leucocytes ou nitrites, ou l’association des deux) seront adressées au laboratoire de bactériologie. Ce n’est qu’en cas de forte suspicion clinique, d’antibiothérapie préalable ou de neutropénie qu’un ECBU peut être contributif alors que les bandelettes urinaires sont négatives. Enfin, leur coût est 20 fois inférieur à celui d’un ECBU. Les seuils de sensibilité et les limites des dosages de leucocytes et nitrites sont exposés dans le tableau suivant : Faux négatifs Leucocyturie (seuil : 10 à – Glycosurie > 30 g/l 15 × 103 GB/ml) – Protéinurie > 3 g/l – Urines concentrées – Certains antibiotiques Nitriturie (seuil : 105/ml) – Diurèse abondante – Apports insuffisants de nitrates alimentaires – Cocci Gram+ , BGN non entérobactéries, gonocoques, BK – Urines vésicales < 3 h – Ac. ascorbique > 250 mg/l
Faux positifs – Platine mal nettoyée – Leucorrhées – Leucocytes tubulaires – Formol – Germes du méat – Phénazopyridines – Dérivés nitrés
ECBU L’ECBU demeure l’examen-clé du diagnostic de l’infection urinaire et doit être réalisé dans toutes les infections urinaires sauf les cystites simples et
DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE — V.E.3/1997
non-récidivantes de la femme jeune, chez laquelle un traitement peut être débuté sur les données de la bandelette. ll existe des critères diagnostiques très précis d’infection urinaire et diverses situations peuvent être observées qui sont résumées dans le tableau suivant : Numération bactérienne (par ml) Stérile
102-104 monomicrobien
Leucocytes ≤ 104/ml
Leucocytes > 104/ml
Pas d’IU
Mycobactéries Traitement antibiotique (1) Autres diagnostics (2) IU sur sonde Contrôle nécessaire IU + souillure IU sur sonde IU certaine
Pas d’IU Syndrome uréthral ≥ 105 polymicrobien Souillure Prélèvement à refaire ≥ 105 monomicrobien IU débutante Prélèvement à refaire (1) Une simple dose d’antibiotique, même par voie orale, peut stériliser les urines. (2) Dans ce cas de figure, on peut envisager les diagnostics suivants : lithiase rénale, urétrite, vaginite, néphropathie lupique.
Enfin, l’identification du germe et l’antibiogramme permettent de réajuster le traitement.
ATTENTION ! − Ne jamais utiliser de Dakin® pour la toilette périnéale car ce liquide est fréquemment contaminé. − Seules les infections urinaires basses non compliquées et non récidivantes de la femme jeune peuvent être traitées sans ECBU.
RÉTENTION AIGUË D’URINE Protocole no V.F.1/1998
Définition La rétention aiguë d’urine est définie par l’impossibilité brutale et totale de vider sa vessie, à ne pas confondre avec l’anurie qui est l’impossibilité de produire des urines. Il s’agit d’un symptôme brutal et douloureux dont le diagnostic est facile chez un patient conscient mais qui devra être également évoqué devant une agitation chez une personne âgée. Le drainage des urines est une urgence et l’enquête étiologique sera réalisée dans un second temps.
Diagnostic Le diagnostic est facile devant un patient qui consulte pour une impossibilité d’uriner accompagnée de douleurs sus-pubiennes intenses. Cet épisode peut s’installer après une période de mictions répétées de faible volume dans le cadre de mictions par regorgement, ou constituer la première manifestation d’une pathologie urinaire basse. L’examen retrouve un globe plus ou moins évident : masse sus-pubienne mate à la percussion et dont la palpation exacerbe une envie douloureuse d’uriner. Cependant, chez les patients âgés ou dans le coma, quelle que soit l’étiologie, la rétention aiguë d’urine peut se manifester par une agitation isolée. Quoi qu’il en soit, devant toute suspicion de rétention aiguë d’urines, il faudra réaliser une évacuation soit par sondage, soit par ponction sus-pubienne. Une échographie, si elle est disponible, permettra d’éviter un sondage inutile.
Traitement initial : drainage des urines Deux méthodes permettent de drainer les urines : le sondage transurétral et le cathétérisme sus-pubien. 1 - Le sondage vésical est contre-indiqué dans les cas suivants : − traumatisme de l’urètre (traumatisme du bassin par exemple) ; − sténose urétrale ; − prostatite aiguë et plus généralement toute rétention urinaire fébrile chez l’homme. 2 - Le cathétérisme sus-pubien est contre-indiqué dans les situations suivantes : − tumeur de la vessie ; − troubles de l’hémostase (traitements anticoagulants) ; − globe incertain sauf si la ponction sous échographie est possible ; − cicatrice de médiane sous-ombilicale ou Pfannenstiel (repérage échographique nécessaire). En l’absence des contre-indications citées ci-dessus, le mode de drainage sera choisi en fonction des habitudes locales. Quelle que soit la méthode
V.F.2/1998 — RÉTENTION AIGUË D’URINE
choisie, le drainage doit se faire de façon fractionnée avec un clampage de 10 minutes tous les 200 ml pour éviter la survenue d’hémorragie a vacuo. Le volume total recueilli doit être noté et un examen par bandelette urinaire doit être réalisé à la recherche d’une infection.
Bilan initial L’évaluation de la fonction rénale (urée et créatinine) est indispensable. Des examens à visée étiologique seront parfois nécessaires (urographie intraveineuse, échographie rénale, cystoscopie) mais devront être discutés avec les urologues et réalisés dans un second temps.
Enquête étiologique L’étiologie peut être reconnue dès l’examen clinique avec par exemple une hypertrophie prostatique, une prostatite, une sténose urétrale, un calcul urétral bloqué, une urétrite, un phimosis serré, un traumatisme du bassin ou un fécalome. Il faudra de principe rechercher une étiologie iatrogène : anticholinergiques, psychotropes, antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques. Des situations peuvent provoquer une rétention aiguë telles que l’alitement, une intervention chirurgicale, une anesthésie générale ou péridurale. Chez la femme, les rétentions aiguës d’urine sont plus rares et doivent faire rechercher, en l’absence des causes citées ci-dessus, une infection urinaire, une tumeur pelvienne, urétrale ou vulvaire. Chez la femme enceinte, il s’agit souvent d’une rétroversion de l’utérus gravide qui cède au sondage évacuateur. Enfin, en l’absence des causes précédemment citées, une étiologie neurologique, SEP ou syndrome de la queue de cheval, devra être recherchée par un examen clinique soigneux orienté sur les troubles sensori-moteurs généraux et de la région périnéale.
ATTENTION ! Rechercher systématiquement les contre-indications aux 2 modes de drainage des urines.
LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE Protocole no VI.A.1/1997
1re Conférence de Consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone d’Urgences Médicales 13 avril 1991 Résumé
Jury du Consensus : J.L. Lejonc (Créteil) : Président, R. Askenasi (Bruxelles), J. Bouget (Rennes), J.C. Ducreux (Roanne), M. Gallet (Lyon), P. Hericord (Paris), B. Laurent (St-Étienne). Bureau du Consensus de la Société Francophone d’Urgences Médicales : B. Bedock (Annonay), B. Blettery (Dijon), R. Ducluzeau (Lyon), G. Fournier (Lyon), G. Tempelhoff (Roanne), P.F. Unger (Genève), N. Bertini (Bourg-en-Bresse), L. Divorne (Genève), O. Pottier (Nancy). Comité d’Organisation : R. Ducluzeau (Lyon), J.L. Lejonc (Créteil), G. Tempelhoff (Roanne). Les crises convulsives (CC) de l’adulte sont un motif fréquent d’admission dans les services d’Accueil et d’Urgence (SAU), concernant plusieurs centaines de patients par an et par service et rendant compte de 30 % des malaises et/ou pertes de connaissance. Cependant, la stratégie adoptée est controversée, notamment pour les critères d’hospitalisation, la programmation des examens complémentaires et les traitements à mettre en œuvre au SAU. L’objectif de cette première Conférence de Consensus de la Société Francophone d’Urgences Médicales, qui s’est tenue à Genève le 13 avril 1991, était de proposer une stratégie applicable dans tous les SAU, quelles que soient leurs structures et leurs possibilités d’accès au plateau technique. Ce texte est le résumé du document de référence qui, ainsi que les communications des experts, est parue dans la revue Réanimation et Médecine d’Urgence.
Caractéristiques sémiologiques et étiologiques La CC peut être isolée ou accompagnée. La crise accompagnée se caractérise par la présence de signes ou d’un contexte indicatifs d’une gravité possible (Tabl. I). La crise isolée se définit par l’absence de tout critère figurant dans le tableau I. Au plan étiologique, la CC peut être occasionnelle, ou s’intégrer dans le cadre d’une maladie épileptique (ME). Les crises occasionnelles sont des CC – uniques ou très espacées – qui ne sont pas l’expression d’une ME déjà étiquetée. Elles peuvent être symptomatiques d’accidents vasculaires cérébraux, de troubles métaboliques, de tumeur cérébrale, de traumatisme crânien, d’atrophie cérébrale, de séquelles de lésions cérébrales anciennes, d’infection méningée ou
VI.A.2/1997 — LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU
encéphalique, d’intoxication. Dans 25 % des cas, aucune cause n’est mise en évidence : la CC occasionnelle peut alors témoigner d’une entrée dans la ME (première crise) ou concerner des sujets qui, sans être à proprement parler épileptiques, ont un seuil épileptogène bas et sont susceptibles de convulser à l’occasion d’une circonstance favorisante : manque de sommeil, fièvre, surmenage, sevrage en benzodiazépines, hypoglycémie, etc. L’éthylisme occupe une place prépondérante : 50 % des patients examinés pour CC dans les SAU sont éthyliques. Le mécanisme principal de la CC dans ce cas est le sevrage, bien plus que l’ivresse alcoolique aiguë. L’éthylisme chronique est un facteur de risque additionnel de convulsion dans les affections citées en tant que causes de CC symptomatiques. Dans la maladie épileptique, la survenue de CC doit faire avant tout rechercher un défaut d’observance. Celle-ci est imparfaite dans 50 % des cas. Les CC se présentent habituellement d’une même façon chez un malade donné : une modification de l’aspect sémiologique des CC peut avoir une valeur pronostique péjorative. TABLEAU I La crise accompagnée est définie par la présence d’au moins un des critères suivants : – répétition de la crise au service d’accueil, – état de mal convulsif, – confusion mentale anormalement persistante, – fièvre > 38 °C, – déficit post-critique, – alcoolisation, – sevrage alcoolique, – éthylisme chronique, – intoxication, – trouble métabolique, – traumatisme crânien, – maladie générale (cancer, lymphome, SIDA), – grossesse.
Stratégie d’hospitalisation et de prescription Dans tous les cas, la glycémie capillaire doit être mesurée dès l’arrivée du patient au SAU. Ensuite, la stratégie est différente selon qu’il s’agit d’une CC isolée ou d’une CC accompagnée. − Dans la CC isolée occasionnelle, le patient doit être admis pour les 24 h suivant la crise. Le premier examen est l’électroencéphalogramme (EEG), au mieux interprété par un spécialiste et réalisé à la 24e heure. Si l’EEG est normal, ou s’il ne met en évidence que des signes diffus, le complément d’imagerie (scanner, ou imagerie par résonance magnétique) sera réalisé à distance. Lorsque l’EEG met en évidence un foyer (ondes lentes ou pointes ondes), un scanner est indiqué immédiatement. Lorsqu’une hospitalisation
LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU — VI.A.3/1997
de courte durée n’est pas réalisable, une sortie rapide est possible chez les patients âgés de moins de 60 ans, dont l’examen clinique est normal, parfaitement réveillés, et sous réserve que l’entourage familial soit présent, informé du risque de récidive, et muni des recommandations à suivre jusqu’à la consultation ultérieure (Tabl. II). Après 60 ans, l’hospitalisation est toujours nécessaire, en raison de la plus grande fréquence des récidives convulsives et des crises symptomatiques. Il n’y a pas d’indication à entreprendre un traitement anticonvulsivant en urgence dans les CC occasionnelles. Néanmoins, lorsque le risque de récidive (15 % dans la première semaine) apparaît trop élevé au regard de l’angoisse engendrée par la situation, il est possible d’assurer une prévention des récidives par le Clobazam (60 mg per os le premier jour en une prise, puis 40 mg le deuxième jour puis 20 mg/jour). Dans la maladie épileptique, lorsque la crise peut être rapportée à une mauvaise observance du traitement, reconnue par le patient qui est par ailleurs correctement suivi, la sortie est prononcée avec reprise du traitement habituel et rendez-vous de consultation rapide avec le neurologue traitant, et sous réserve que la crise ait les caractéristiques habituellement observées chez le patient. La détermination du taux sérique des antiépileptiques contribue à estimer la mauvaise observance. Il n’y a pas d’indication à d’autres examens complémentaires. Lorsqu’il existe une modification de l’expression sémiologique de la ME, l’admission est obligatoire et l’avis du neurologue indispensable. Il en est de même lorsque l’observance est correcte. TABLEAU II Recommandations à suivre jusqu’à la consultation neurologique qui doit avoir lieu dans la semaine suivant la crise : – arrêter le travail, – se reposer : éviter toute situation entraînant un risque de surmenage, – beaucoup dormir : éviter toute situation favorisant le manque de sommeil, – ne pas prendre de médicaments potentiellement convulsivants (exemple : tricycliques), – ne pas prendre irrégulièrement des médicaments ayant des propriétés anticonvulsivantes (exemple : benzodiazépines), – ne pas pratiquer d’activité dangereuse (conduite d’un véhicule, natation, escalade), – éviter de consommer de l’alcool.
• Les CC accompagnées imposent dans tous les cas l’hospitalisation. − Lorsque les crises se répètent au SAU, l’urgence est thérapeutique : la survenue de CC subintrantes signant la menace d’état de mal, ou l’état de mal convulsif, implique l’injection immédiate d’une benzodiazépine : diazépam (10 à 20 mg en intraveineux lent) ou clonazépam (1 ou 2 mg intraveineux en 2 à 3 min). Ces doses sont renouvelables en cas d’échec : le patient doit être transféré en réanimation. En fonction de la durée
VI.A.4/1997 — LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU
prévisible du transfert, et en cas de résistance aux benzodiazépines, on peut instituer le traitement par phénytoïne (15 mg/kg dans du sérum physiologique à la vitesse de 50 mg/min sous surveillance cardioscopique). − Le syndrome confusionnel post-critique doit être considéré comme anormal lorsqu’il persiste plus de 30 min. Cette confusion mentale persistante est surtout le fait des CC symptomatiques ou d’origine toxique. Dans ces cas, sa durée dépend de la cause. En dehors de ces situations, la persistance inexpliquée d’une confusion, de troubles de la vigilance, ou de manifestations psychiatriques modifie la stratégie de prescription des examens complémentaires : * en cas de traumatisme crânien, un scanner est indiqué en urgence à la recherche d’un hématome intracrânien ; * un EEG est indiqué en urgence pour diagnostiquer un état de mal non convulsivant (rare et surtout le fait des personnes âgées), ou une méningoencéphalite de présentation frustre : il s’agit tout particulièrement de la méningo-encéphalite herpétique, au cours de laquelle l’EEG et la ponction lombaire peuvent contribuer au diagnostic : dans ce cas ; le traitement anti-infectieux doit être mis en route dès que le diagnostic est envisagé ; * après que la glycémie capillaire ait été mesurée, un trouble métabolique autre que l’hypoglycémie doit être recherché (hyponatrémie, hypocalcémie), et ce d’autant plus qu’il existe un contexte en faveur. − La constatation d’un déficit post-critique oriente vers une lésion cérébrale focalisée, vasculaire, infectieuse, ou tumorale. Le scanner précède toute autre investigation et doit être réalisé dans les 24 h. Si cet examen est normal, l’EEG est indiqué : il peut être déterminant en mettant en évidence des signes en foyer. − Lorsqu’existe une fièvre supérieure à 38 °C, l’hypothèse d’une infection du système nerveux central doit être évoquée en première priorité. En présence d’un purpura, d’un syndrome méningé, ou d’un coma fébrile, la ponction lombaire est indiquée en urgence, sauf lorsqu’existent des signes de localisation ou des signes d’hypertension intracrânienne : dans ces cas, le scanner doit être fait en urgence, avant la ponction lombaire ; l’antibiothérapie doit être instituée auparavant, dirigée contre les germes les plus fréquemment à l’origine des méningites purulentes. − Dans les intoxications, l’indication du dosage des toxiques et/ou médicaments, est guidée par le contexte : il n’y a aucune possibilité de dépistage systématique en raison du grand nombre de substances incriminables. Le scanner n’est pas contributif. En revanche, l’EEG peut mettre en évidence des signes évocateurs d’une origine toxique. − Lorsqu’une CC survient chez un patient souffrant d’une maladie générale (cancer, lymphome, syndrome immunodéficitaire acquis), il existe une forte probabilité de tumeur ou d’infection cérébrale. Le scanner est indiqué. − La survenue d’une crise comitiale au cours d’une grossesse chez une épileptique connue fait indiquer un dosage des antiépileptiques, le métabolisme de ces médicaments étant alors modifié. Les seuls médicaments
LES CRISES CONVULSIVES DE L’ADULTE AU SAU — VI.A.5/1997
utilisables dans ce cas sont les benzodiazépines. L’éclampsie nécessite le transfert immédiat en réanimation. − Chez l’éthylique chronique, la surveillance doit être particulièrement rigoureuse. La mesure de l’alcoolémie permet d’authentifier une ivresse alcoolique aiguë ou un sevrage total. Les mesures thérapeutiques ne concernent pas la crise elle-même, mais sont celles à prendre chez tout éthylique admis en urgence, et en particulier la prévention du syndrome de sevrage par une benzodiazépine (lorazépam). Dans l’ivresse convulsivante, aucun traitement spécifique n’est nécessaire. L’institution d’un traitement anticonvulsivant au long cours est formellement contreindiquée chez l’alcoolique, en raison de la mauvaise observance : l’interruption brutale du traitement comporte un risque élevé de déclenchement d’un état de mal convulsif. ARBRE DE DÉCISION CRISE CONVULSIVE GÉNÉRALISÉE
CRISE ISOLÉE
CRISE ACCOMPAGNÉE
État de mal
Réanimation
MALADIE ÉPILEPTIQUE
CRISE OCCASIONNELLE
Âge > 60 ans
Âge < 60 ans
Bonne observance
Mauvaise observance
AVIS DU NEUROLOGUE
HOSPITALISATION
SORTIE
CONFUSION DU SUJET ÂGÉ Protocole no VI.B.1/1997
Ce problème diagnostique est courant dans les services d’Urgences. La population admise vieillit, et les étiologies des confusions sont très nombreuses. Les détériorations intellectuelles sous-jacentes, la comorbidité et la pathologie iatrogène compliquent souvent le tableau. Le syndrome confusionnel a une étiologie plurifactorielle d’autant plus que le sujet présente une détérioration intellectuelle ancienne ou qu’il est très âgé.
Démarche Le temps le plus important est l’interrogatoire de l’entourage et des personnes qui s’occupent habituellement du sujet. Or, la caractéristique des situations d’urgence est justement que ce lien avec l’entourage est brisé (appel aux secours, médicalisés ou non, recours aux pompiers ou au médecin de garde, absence de la famille) ce qui rend difficile dans le service d’Urgences la reconstitution d’une anamnèse, en particulier la chronologie d’installation des troubles. Ne serait-ce que parce que nombre de modifications thérapeutiques (introduction ou arrêt d’un médicament) sont ignorées. Un syndrome confusionnel implique de rechercher dans le service d’Urgences une étiologie potentiellement curable. Cette démarche permettra de raccourcir une hospitalisation, sinon de l’éviter. A l’inverse, la mise en évidence d’un syndrome démentiel pose surtout le problème de sa prise en charge au long cours qui trop souvent n’a pas été envisagée avant l’admission dans le service d’Urgences. Enfin, l’identification d’une pathologie psychiatrique est utile avec parfois des implications thérapeutiques efficaces et une prise en charge adaptée. La confusion nécessite d’être reconnue. En annexe 1 sont donnés les principaux signes. L’existence de quatre signes est suffisante pour porter le diagnostic d’état confusionnel aigu avec deux signes obligatoires : le début aigu ou rapidement progressif et la fluctuation de la sémiologie sur 24 heures. En annexe 2 est donné un tableau permettant un diagnostic différentiel schématique entre syndrome confusionnel, syndrome démentiel et affection psychiatrique. En fait, le diagnostic n’est pas aussi tranché et une situation fréquente est celle de syndrome confusionnel chez le dément. L’identification d’un élément confusionnel chez un sujet dément reste importante puisqu’elle peut permettre un retour à l’état antérieur après traitement. En pratique, il est important d’éliminer : − Une défaillance viscérale grave. L’examen clinique prime et la seule prise des « constantes vitales » (pouls, pression artérielle, température, fréquence respiratoire, niveau de vigilance) est déjà discriminante.
VI.B.2/1997 — CONFUSION DU SUJET ÂGÉ
Dans ce cadre, les examens paracliniques systématiques sont : * un ECG (forme confusogène d’un trouble du rythme ou de la conduction, d’un infarctus du myocarde ou d’une poussée d’insuffisance cardiaque), * une oxymétrie de pouls (sa normalité en association avec l’examen clinique permet en l’absence d’oxygénothérapie d’éliminer une défaillance respiratoire grave), * un hémogramme : anémie (mais aussi macrocytose, polyglobulie, hémopathie maligne). La seule défaillance viscérale difficile à déceler cliniquement surtout chez le sujet âgé est l’insuffisance rénale : l’azotémie (complément au diagnostic de déshydratation extracellulaire) et la créatininémie doivent être d’indication large. De plus, une insuffisance rénale est une situation favorisant les effets secondaires médicamenteux. − Une pathologie toxique : intoxication volontaire, parfois niée, effet secondaire médicamenteux (prise de psychotropes ou de médicaments à visée cardiovasculaire) surtout si un médicament a été récemment introduit ou s’il existe une automédication, syndrome de sevrage éthylique ou d’un médicament. L’éthylométrie dans l’air expirée est utile ainsi que le dosage de la carboxyhémoglobine veineuse au moindre doute. La recherche de toxiques sanguins a un très faible rendement sauf quand elle est orientée (lithium, théophylline, digoxine). − Un trouble métabolique ou de l’hydratation : glycémie, natrémie et calcémie sont indispensables. L’hydratation extracellulaire relève plus de l’examen clinique que des paramètres biologiques (protidémie, hématocrite) souvent pris en défaut chez le sujet âgé. − Une infection : la constatation d’une fièvre ou d’une hypothermie doit conduire à rechercher une infection, qu’elle soit neurologique ou extraneurologique. La recherche d’une infection, extraneurologique s’accompagne systématiquement d’une radiographie du thorax et d’une bandelette urinaire. Si cette recherche est négative, toute confusion fébrile sans signe de localisation et sans trouble de vigilance doit conduire à une ponction lombaire. En présence de signe de localisation ou de trouble de vigilance, la tomodensitométrie crânienne est faite d’emblée avant la ponction lombaire. Toute confusion fébrile n’est pas synonyme d’infection : un coma hyperosmolaire, une thrombophlébite cérébrale, un purpura thrombotique thrombocytopénique, une hyperthermie maligne, une hyperthyroïdie, peuvent être à l’origine d’une confusion fébrile. − Une pathologie du système nerveux central : en présence d’un syndrome confusionnel certain, chez un sujet a priori non dément, dont aucune cause précédemment décrite ne peut être mise en évidence, une tomodensitométrie crânienne est souhaitable, sans urgence. Certaines affections focales (par ex. : accident vasculaire cérébral) du système nerveux central peuvent se traduire par une confusion, notamment quand elles touchent le lobe temporal droit. Mais le plus souvent, ce sont les atteintes non focales (hémorragie méningée et hématome sous-dural) qui se traduisent par un syndrome confusionnel.
CONFUSION DU SUJET ÂGÉ — VI.B.3/1997
Tout traumatisme crânien récent ou semi-récent, même minime, toute céphalée brutale, doivent conduire à cette tomodensitométrie en urgence. − Une épilepsie, la notion d’antécédent épileptique ou de séquelle de traumatisme (ou d’accident vasculaire cérébral) doit faire évoquer la possibilité de crise d’épilepsie à forme confusionnelle, surtout si le mode d’installation de la confusion est brutal avec régression rapide, évoluant par « crises » pluriquotidiennes. Il est important de rechercher des mouvements « anormaux » ou un comportement stéréotypé pendant ces phases confusionnelles. − Un éthylisme chronique est important à rechercher. Les encéphalopathies carentielles n’ont pas de diagnostic fiable paraclinique en urgence. Au moindre doute, une vitaminothérapie B1 doit être entreprise, d’autant que l’éthylisme chronique est parfois un antécédent « oublié » chez le sujet âgé. − Toute pathologie douloureuse (rétention aiguë d’urine, fracture du col passée inaperçue, infarctus du myocarde, pancréatite aiguë, ischémie aiguë d’un membre, stase stercorale, etc.) ou toute perte brutale ou rapidement progressive d’une fonction sensorielle (cécité, surdité) peuvent conduire à un syndrome confusionnel. − Il existe aussi des causes psycho-affectives qu’il faut détecter : décès d’un proche, changement récent du cadre de vie, etc.
ATTENTION ! − Demander systématiquement un scanner en urgence devant un syndrome confusionnel du sujet âgé avant l’interrogatoire des proches, le résultat du ionogramme plasmatique ...ou la lecture du dossier du patient aux multiples hospitalisations est une mauvaise pratique clinique. − Un dément est un confus chez qui aucune étiologie n’a pu être mise en évidence.
Annexe 1 — Signes de confusion Signes de confusion classés par sensibilité décroissante – début aigu et fluctuation à court terme dans le temps, – inattention vis-à-vis de l’examinateur, – pensée désorganisée ou incohérente, – troubles mnésiques, – désorientation temporo-spatiale, – inversion du cycle veille/sommeil, – activité motrice anormale, –altération de la vigilance, – existence d’hallucinations.
Signes de confusion classés par spécificité décroissante – début aigu et fluctuation à court terme dans le temps, – altération de la vigilance même minime, – hallucinations, – pensée désorganisée ou incohérente, – activité motrice anormale, – inattention globale, – désorientation temporo-spatiale, – inversion du cycle veille/sommeil.
MODE DE DÉBUT ÉVOLUTION SUR LE NYCTHÉMÈRE CONSCIENCE ATTENTION – CONCENTRATION FONCTIONS COGNITIVES (pensées abstraites, mémoire...) HALLUCINATIONS ORIENTATION TEMPORO-SPATIALE ACTIVITÉ PSYCHOMOTRICE
DISCOURS MOUVEMENTS INVOLONTAIRES OU ANORMAUX MALADIES INTERCURRENTES
SYNDROME SYNDROME DÉMENTIEL CONFUSIONNEL Brutal ou rapidement progressif. Progressif, insidieux. Fluctuation sur 24 h avec exacerbation nocturne. Troubles de vigilance ± prononcés. Globalement atteinte. Globalement atteintes.
Stable. Pas de troubles de vigilance sauf à un stade tardif. Normale sauf sans les cas sévères. Globalement atteintes.
AFFECTION PSYCHIATRIQUE Brutal ou rapidement progressif. Antécédents fréquents. Stable. Pas de troubles de vigilance. Peut être réduite.
Hallucinations visuelles ou visuelles + auditives. Habituellement diminuée du moins dans le temps. Augmentée, diminuée, très fluctuante.
Souvent absentes.
Peuvent être atteintes sélectivement. Essentiellement auditives.
Souvent diminuée.
Peut être diminuée.
Souvent normale.
Souvent incohérent, lent ou rapide. Tremblements, astérixis, flapping, etc. Une ou plusieurs sont présentes.
Varie de la catatonie à une hyperactivité majeure selon les étiologies. Normal, lent ou rapide.
Le patient a de la difficulté à trouver ses mots, persévérations. Souvent absents. Habituellement absents. Souvent absentes.
Habituellement absentes.
VI.B.4/1997 — CONFUSION DU SUJET ÂGÉ
Annexe 2
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE Protocole no VI.C.1/1997
VIe Conférence de Consensus de la Société Francophone d’Urgence Médicale Grenoble, Alpes Congrès, 26 avril 1996 Texte court
Jury du Consensus : Président : Ph. Lestavel, B. Garo, S. Germain, J.P. Jacquet, D. Lamaison, S. Meyran, J. Mingat, D. Pateron, J.F. Pinel, H. Rousset, F. Staikowsky. Comité d’Organisation des Conférences de Consensus : Président : R. Ducluzeau, B. Bedock, J. Bouget, A. Davido, L. Divorne, S. Feuerstein, G. Fournier, J. Granger, J. Kopferschmitt, D. Van Der Roost. Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale pour le Développement et l’Évaluation Médicale (ANDEM), qui lui a attribué son label de qualité. Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance. Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’ANDEM.
QUESTIONS − Les « malaises », quelles situations pathologiques peut-on regrouper sous ce terme ? La perte de connaissance est-elle un cadre nosologique particulier ? − Quelles sont les données importantes de l’interrogatoire et de l’examen clinique ? Quels sont les critères de gravité immédiate ? − Quelle est la place des examens complémentaires dans la stratégie diagnostique étiologique ? Le bénéfice des investigations complémentaires est-il évalué ? − Quelle orientation doit être prévue/hospitalisation, sortie, consultations secondaires, dans quelles conditions ? − Quel est le rôle infirmier lors de la prise en charge des malaises au SAU ?
VI.C.2/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU
1 – Les « malaises », quelles situations pathologiques peut-on regrouper sous ce terme ? La perte de connaissance est-elle un cadre nosologique particulier ? On entend par malaise, de façon restrictive, un épisode aigu, régressif, qui est caractérisé par un trouble de conscience ou de vigilance (perte de connaissance brève ou lipothymie) avec ou sans hypotonie, qui peut être responsable de chute. Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou progressif. On regroupe dans ce cadre, les termes habituels de : syncope, lipothymie, perte de connaissance brève. C’est dans ce cadre restrictif que les recommandations sont émises. Au sens le plus général, le terme de « malaise » est très imprécis mais largement utilisé. Il désigne une situation pathologique aigue¨ perçue par le malade ou par l’entourage comme une modification de son état antérieur. Il représente un motif de recours apparent, fréquent (entre 3 et 10 % selon les études). Ce cadre n’est pas opérationnel et doit être restreint (Fig. 1). Il est nécessaire d’exclure du cadre strict des malaises les patients qui présentent : − Un état pathologique sans trouble de vigilance ou de la conscience. Il existe d’autres symptômes qui doivent guider les investigations. Ces « pseudo-malaises » ne font pas partie du cadre nosologique que nous avons choisi. − Les états pathologiques dont l’apparition est progressive (plusieurs heures). − Les états pathologiques où les symptômes ne sont pas résolutifs mais persistants. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent alors d’identifier d’autres situations pathologiques définies qui guident la conduite pratique. Il n’y a pas lieu d’isoler la perte de connaissance dans un cadre nosologique particulier. Elle n’a en effet pas de spécificité étiologique et ne comporte pas en soi de gravité particulière. Cependant, certaines de ses caractéristiques (durée, brutalité) orienteront la démarche diagnostique.
2 – Quelles sont les données importantes de l’interrogatoire et de l’examen clinique ? Quels sont les critères de gravité immédiate ? L’interrogatoire
L’interrogatoire est un élément capital du diagnostic. Les données de l’interrogatoire permettent un diagnostic dans au moins 50 % des cas. Il doit être précis et réalisé auprès du malade, de l’entourage, du médecin traitant, des accompagnants et témoins, au besoin par téléphone.
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.3/1997
Les données importantes de l’interrogatoire sont les suivantes : "MALAISE" motif de recours apparent Début progressif
Début aigu
Résolutif
Troubles de conscience ou de vigilance ± Hypotonie ± Chute
Non résolutif (symptôme persistant) Sans trouble de vigilance ± Chute ± Hypotonie
Avec autres symptômes
Malaise : cadre défini restrictif, sujet des recommandations
Cadre nosologique différent du malaise
Fig. 1 — Cadre nosologique des malaises
L’âge du patient
Chez la personne âgée, la notion de malaise n’est parfois pas dissociable de la notion de chute et l’appréciation du retour à la normale est difficile. Les antécédents et facteurs de co-morbidité
La connaissance des antécédents familiaux et personnels est indispensable. On recherche la notion de malaise antérieur, d’une pathologie antérieure ou associée. L’étude minutieuse du traitement pris par le patient (y compris par automédication), la notion de sevrage ou de modification thérapeutique récente sont très importantes. Il faut y associer la recherche de prise de toxiques ou de stupéfiants. Les prodromes
L’existence ou l’absence de prodromes (palpitations, chaleur, sueurs, état vertigineux, troubles visuels et auditifs) oriente le diagnostic.
VI.C.4/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU
Les circonstances de survenue
Certaines circonstances évoquent un malaise vagal : confinement, station debout prolongée, émotion, douleur aiguë. La position du patient au moment du malaise est importante, de même qu’un changement de position, tout particulièrement le passage ou orthostatisme, une compression cervicale, des mouvements de la tête ou du cou. L’activité au moment du malaise permet de poser ou d’orienter le diagnostic : effort physique, repas, quintes de toux, efforts de défécation ou de miction. L’insomnie, une stimulation lumineuse intermittente sont des situations favorisant les crises convulsives. Il convient de s’assurer de l’absence d’une source potentielle de monoxyde de carbone, source d’intoxication à évoquer d’emblée en cas de malaises collectifs. La notion d’événements, de stress psychologiques doit être recherchée. Signes d’accompagnement et évolution du malaise
L’évaluation, parfois difficile, de la réalité et de la durée de la perte de connaissance est importante. L’interrogatoire des témoins peut permettre de préciser la couleur du visage au moment du malaise, l’existence de mouvements anormaux ou de manifestations respiratoires, des anomalies du pouls (notion rare). L’évolution est appréciée par la description de la récupération, l’existence d’un état confusionnel post-critique ou d’un syndrome déficitaire transitoire, le délai de recoloration. La recherche de toute symptomatologie fonctionnelle, même fugace, pendant ou après le malaise est capitale. L’examen clinique
Il confirme qu’il s’agit toujours d’un malaise tel qu’il est défini plus haut, sans persistance ou réapparition de signes de gravité. Recherche de signes non spécifiques
On recherche des lésions traumatiques, dont il faut préciser s’il s’agit bien de la conséquence et non de la cause du malaise. Une morsure isolée du bout de la langue n’a pas de valeur spécifique. S’il s’agit d’une morsure latérale avec des lésions importantes, le diagnostic d’épilepsie peut être évoqué. Une émission d’urines n’est pas spécifique. Recherche de signes cliniques d’orientation
Un examen clinique complet peut orienter vers des diagnostics précis. Notons l’importance de la recherche systématique des éléments suivants : palpation du pouls et mesure de la pression artérielle aux deux bras, examen cardiovasculaire et neurologique particulièrement soigneux. La recherche d’une hypotension orthostatique est systématique en l’absence de contre-indication à l’orthostatisme.
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.5/1997
Les orientations diagnostiques
A l’issue d’un interrogatoire fouillé, d’un examen clinique complet, 50 à 70 % des malaises peuvent être rattachés à une étiologie. On peut distinguer plusieurs orientations diagnostiques. Orientation cardiologique
Un malaise avec perte de connaissance à début brusque et retour rapide à la normale de moins de 5 min avec pâleur extrême percritique et recoloration rapide est en faveur d’une cause cardiaque. Les antécédents de maladies cardiovasculaires, la survenue à l’acmé de l’effort, la prise de médicaments anti-arythmiques, des signes d’accompagnement tels que douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée doivent faire suspecter de principe une origine cardiaque. Orientation neurologique
Un malaise avec mouvement tonico-cloniques, cyanose, rubéfaction cutanée ou confusion post-critique est en faveur d’une crise comitiale généralisée. L’existence d’un syndrome déficitaire transitoire, le caractère stéréotypé des manifestations critiques sont également évocateurs. Malaise vaso-vagal
Les arguments en faveur d’un malaise vaso-vagal sont : l’existence de circonstances déclenchantes, de prodromes, d’une phase de récupération plus ou moins prolongée avec asthénie, le jeune âge et des antécédents de malaises du même type. Des difficultés existent : le malaise vaso-vagal peut être brutal et sans prodrome apparent. Il peut également être trompeur et symptomatique d’une autre affection. Hypotension orthostatique
En faveur d’un malaise par hypotention orthostatique : la survenue lors du passage en orthostatisme, la reproduction du même malaise lors de l’épreuve d’orthostatisme. Des facteurs favorisants sont fréquemment retrouvés, notamment iatrogènes. Orientation psychiatrique
Les arguments en faveur d’un malaise psychiatrique sont représentés par : l’absence d’autres causes décelables, l’existence d’un stress ou d’un événement déclenchant une sémiologie s’intégrant dans un syndrome psychiatrique identifiable, des antécédents de malaise du même type. Dans tous les cas
− La découverte à l’interrogatoire d’un autre symptôme (douloureux, moteur, ...) peut amener à des diagnostics variés. L’hypoglycémie doit être envisagée chez un patient diabétique et sous traitement hypoglycémiant.
VI.C.6/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU
− Pour tout malaise, un facteur iatrogène doit être recherché et il est recommandé de consulter systématiquement une banque de données appropriée (Vidal®...). Signes de gravité immédiate
La simple évocation d’une cause cardiaque est en soi un facteur de gravité, en raison de la surmortalité observée dans la population de patients dont l’étiologie est cardiaque. L’âge semble constituer un facteur de gravité. Il faut en rapprocher les problèmes associés à une polypathologie, source de co-morbidité et de polymédication. Il est raisonnable de penser que l’absence d’anamnèse précise constitue une situation à risque potentiel.
3 – Quelle est la place des examens complémentaires dans la stratégie diagnostique étiologique ? Le bénéfice des investigations complémentaires est-il évalué ? Les examens complémentaires ne doivent pas être systématiques, leur rentabilité étant alors très faible (inférieure à 10 %). Leurs buts sont de confirmer une suspicion clinique ou d’éviter de méconnaître une pathologie grave dont le diagnostic n’a pu être éliminé. Seuls des examens simples, immédiatement disponibles, fiables, pouvant influencer la prise en charge immédiate, se discutent. La prescription des examens doit, comme l’abstention d’explorations, être une décision réfléchie et adaptée à chaque cas. A l’admission Seul l’électrocardiogramme est recommandé à titre systématique
1 – La rentabilité de l’électrocardiogramme est faible (3 à 5 %) mais la gravité et la surmortalité des causes cardiaques justifient cependant sa réalisation systématique. Il peut justifier la demande d’un avis cardiologique en urgence (Tabl. I), un monitoring ECG immédiat. 2 – Les manœuvres vagales ne sont pas indiquées de façon systématique. 3 – Si le patient est porteur d’un pace-maker, il n’est pas recommandé de pratiquer un test à l’aimant et l’avis du cardiologue est nécessaire. 4 – Le monitorage de l’ECG par surveillance scopique continue est exceptionnellement décisif, peu de patients récidivant pendant l’enregistrement. Les examens à discuter systématiquement
1 – L’hypoglycémie est rare dans ce cadre. Un malaise hypoglycémique n’est pas spontanément régressif et la glycémie capillaire ou le prélèvement veineux ne doivent pas être systématiques. En revanche, un dosage
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.7/1997
TABLEAU I
Anomalies électrocardiographiques justifiant un recours immédiat au cardiologue
Troubles d’automatisme et de conduction – Conduction auriculo-ventriculaire – Conduction intraventriculaire – Fonction sinusale Hyperexcitabilité ventriculaire Tachycardies Anomalies de QRS Anomalies de repolarisation – Intervalle QT – Ondes T BAV : Bloc auriculo-ventriculaire. BBG : Bloc de branche gauche. ESV : Extrasystoles ventriculaires.
BAV du 2e degré sauf Wenckebach BAV du 3e degré BBD + HBPG + PR long BBG + PR long Bradycardie sinusale < 40/min Pauses sinusales > 2 s ESV fréquentes polymorphes et/ou en salves (> 3) Tachycardies à QRS large Torsade de pointes Syndrome de WPW QT < 0,52 s T négative dans tout le précordium BBD : Bloc de branche droit. HBPG: Hémibloc postérieur gauche. WPW : Wolff-Parkinson-White.
couplé, capillaire et veineux, peut être indispensable chez un patient diabétique ou un sujet prenant des médicaments à risque hypoglycémiant. 2 – L’ionogramme sanguin et l’hémogramme ont une rentabilité très faible (0 à 3,8 %). Ils se justifient dans certaines circonstances dictées par le terrain, les antécédents, les prises médicamenteuses ou la symptomatologie. 3 – Deux situations doivent être évoquées de principe par le médecin confronté à un malaise d’étiologie indéterminée : l’intoxication éthylique aiguë et l’intoxication au monoxyde de carbone. Si ces pathologies ne peuvent pas être définitivement éliminées par l’interrogatoire et l’examen clinique, les dosages de l’alcoolémie et de la carboxyhémoglobinémie sont impératifs. 4 – Le bilan toxicologique non orienté n’a aucun intérêt dans cette situation. Le dosage d’un médicament a parfois un intérêt (observance ou surdosage). 5 – Tout autre examen n’est justifié que dans un contexte et/ou une co-morbidité orientant et justifiant cette exploration. Passées les premières heures
En l’absence de diagnostic de certitude, certains examens complémentaires seront proposés en fonction de leur rentabilité et du contexte dans lequel ils seront demandés.
VI.C.8/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU
Le test d’inclinaison
Le test d’inclinaison est un examen-clé. Il analyse la réaction de l’organisme lors du passage de la position allongée à la position inclinée ; il tend actuellement à être bien standardisé ; il est positif quand il reproduit un malaise contemporain d’une chute tensionnelle. Il permet alors de fixer un bon pronostic, d’éviter la réalisation de traitements ou d’examens complémentaires inutiles, invasifs et/ou coûteux. Il est inutile pour confirmer une syncope vaso-vagale typique. Cependant, certaines syncopes vasovagales brutales et sans prodrome, n’ont pas une symptomatologie classique. Dans ces syncopes vaso-vagales, sa sensibilité est de 40 à 87 % et sa rentabilité atteint 50 % dans le cadre des syncopes d’étiologie indéterminée. Son indication doit être très large et prioritaire, s’il n’existe pas d’anomalie cardiaque clinique ou électrique. Les examens cardiologiques
L’âge avancé, les antécédents cardiologiques, la brutalité de la syncope, les anomalies de l’électrocardiogramme orientent vers une exploration à visée cardiologique. Le Holter rythmique donne des résultats décevants en termes de rentabilité, surtout si les électrocardiogrammes de base sont normaux. La conduite des autres examens (échocardiographie, électrocardiogramme à haute amplification, épreuve d’effort, épreuves électrophysiologiques intracardiaques) sera dictée par le cardiologue qui aura lui-même réinterrogé et réexaminé le patient. Les examens neurologiques
La tomodensitométrie cérébrale n’a pas d’indication systématique devant un malaise inexpliqué. Elle se justifie seulement en cas de doute sur une lésion focale ou dans le bilan d’une comitialité accompagnée ou inaugurale. L’électro-encéphalogramme ne peut se discuter que si la suspicion de comitialité est forte ; sa rentabilité n’a jamais fait l’objet d’une étude sérieuse et rigoureuse dans ce contexte, et il semble préférable, en cas de doute, d’en confier l’indication au neurologue. Le doppler des troncs supra-aortiques ne sera réservé qu’aux très rares cas où un accident ischémique transitoire de la fosse postérieure aura pu être raisonnablement argumenté. Conclusion
L’anamnèse reste la pierre angulaire du diagnostic étiologique permettant d’épargner des examens complémentaires inutiles, coûteux et faussement rassurants. − L’électrocardiogramme doit être systématique. − La biologie est peu rentable mais reste utile devant des tableaux trompeurs ou difficiles. − Parmi les autres examens, le test d’inclinaison semble le plus fréquemment intéressant.
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.9/1997
4 – Quelle orientation doit être prévue/hospitalisation, sortie, consultations secondaires, dans quelles conditions ? Les orientations possibles
− L’hospitalisation de court séjour. L’unité sera choisie en fonction de l’orientation diagnostique. Si le pronostic vital peut être engagé à court terme en raison d’une cause cardiologique, l’hospitalisation en Unité de Soins Intensifs s’impose. − Le secteur d’hospitalisation de courte durée du service d’urgence (UHCD). Il permet de surveiller, de débuter un traitement, de vérifier les conséquences de la suppression d’une thérapeutique en cours, de compléter l’anamnèse ou les examens complémentaires. Le retour à domicile avec la prescription d’examen(s) ou consultation(s) spécialisée(s). Le retour à domicile simple : il peut s’envisager s’il existe une orientation diagnostique permettant d’affirmer la bénignité du malaise. Il est impératif dans le cas d’un retour à domicile que le médecin traitant soit associé à la prise en charge du malade. Éléments à prendre en compte pour l’orientation Diagnostic établi ou suspecté au terme du bilan initial au service d’Urgences
− Il est souvent possible d’affirmer le diagnostic de malaise vaso-vagal et aucun examen supplémentaire n’est nécessaire. − L’hypotension orthostatique sévère est rare et nécessite une hospitalisation en court séjour. Souvent modérée et iatrogène, l’hospitalisation peut être évitée. − Le diagnostic ou même la seule suspicion de malaise d’origine cardiaque impose toujours une hospitalisation en milieu spécialisé. − Dans les malaises d’origine neurologique (crises comitiales, et rarement d’autres pathologies), l’hospitalisation en service de court séjour est à discuter. − Une intoxication éthylique doit être surveillée en UHCD. − Dans l’intoxication oxycarbonée (forme non grave), la prise en charge peut être réalisée en UHCD. − Dans les intoxications médicamenteuses et la pathologie iatrogène, le malade peut retourner à son domicile, être surveillé en UHCD, plus rarement en milieu spécialisé, selon le toxique ou le médicament incriminé. − Les malaises d’origine psychiatrique et/ou sans support somatique ne nécessitent pas d’hospitalisation dans la majorité des cas. Autres éléments à prendre en compte
1 – L’absence de diagnostic établi ou même suspecté (30 % des cas) est une situation à risque. Seuls un interrogatoire fiable, l’absence de critère de
VI.C.10/1997 — PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU
gravité et de pathologie associée, ainsi qu’un bon entourage familial et médical permettent de décider le retour à domicile. 2 – Les critères de gravité tels qu’ils ont été définis à la question 2, imposent une hospitalisation. 3 – Le terrain : il faut tenir compte de l’âge, des problèmes sociaux et du suivi médical lorsque le retour à domicile est envisagé. Choix de l’orientation
Le choix de l’orientation découle des éléments qui viennent d’être évoqués et peut être schématisé dans le tableau II. TABLEAU II
Orientation du malade en fonction de l’étiologie
Diagnostic Malaise vaso-vagal Hypotension orthostatique (1) Cardiopathie Crise convulsive (4) : – Accompagnée – Isolée – Maladie épileptique connue
Sortie
UHCD (3)
Court Séjour
+ +
+
+ + +
+
+ Intoxication éthylique + Intoxication oxycarbonée + Intoxication médicamenteuse et + + pathologie iatrogène (2) Affection psychiatrique (1) + Absence de diagnostic (1) + + 1 – En fonction du terrain et de la gravité potentielle. 2 – En fonction de la nature du médicament et du pronostic. 3 – Unité d’Hospitalisation de Courte Durée. 4 – Conférence de consensus SFUM 1991.
+ +
5 – Quel est le rôle infirmier lors de la prise en charge des malaises au SAU ? Le rôle infirmier recouvre plusieurs fonctions. L’accueil est la première fonction de l’infirmière, première intervenante pour la prise en charge de tout patient arrivant au service d’accueil et des urgences (SAU), idéalement une infirmière d’accueil et d’orientation (IAO). L’observation initiale du malade doit rechercher des signes de gravité (vigilance, fréquence respiratoire, pouls, anomalie de la coloration cutanée, déficit neurologique, lésion traumatique). L’existence de signes de gravité et/ou de signes d’acompagnement indique que le malaise n’est que
PRISE EN CHARGE DES MALAISES AU SAU — VI.C.11/1997
le motif de recours apparent aux urgences et que se justifie une prise en charge médicale immédiate ou rapide. Le recueil des informations concernant le malade et son malaise est la deuxième fonction de l’infirmière. Il doit permettre d’identifier le contexte de survenue du malaise (lieu, heure, durée, notion de chute, perte de connaissance). A cet égard, il est capital d’obtenir des renseignements auprès des témoins oculaires et/ou des accompagnants (famille, ambulanciers, pompiers). En leur absence aux urgences, il est indispensable d’obtenir leurs coordonnées, notamment téléphoniques, afin qu’ils puissent être ultérieurement interrogés par le médecin. L’infirmière doit s’enquérir de tout élément qui permette d’appréhender le passé médical et le contexte social du malade, et veiller à obtenir auprès des proches tout document médical antérieur. Toutes ces informations sont colligées par écrit dans le dossier de soins du malade en termes clairs et concis, dossier transmis à l’infirmière de soins et à l’équipe médicale. Le diagnostic clinique et la prise en charge médicale étant faits, le médecin et l’infirmière expliquent au malade et/ou à son entourage les résultats des explorations cliniques et des éventuels examens complémentaires. Le devenir du malade peut être un transfert vers une autre unité de soins pour la poursuite des soins et des investigations appropriés à son état. En cas de retour à domicile, il convient d’expliquer au malade que, malgré l’absence d’éléments de gravité et de critères d’hospitalisation, la possibilité de récidive du malaise ne peut être écartée. La prévalence des malaises et la fréquence de leur caractère iatrogène justifient la place des soins éducatifs et préventifs. Le risque de récidive doit être diminué par une information appropriée aux problèmes de santé du patient. Des instructions de sortie, validées par les acteurs du service de soins (médecins-infirmières), sont remises au malade et/ou à son entourage. La généralisation de cette approche éducative permettrait peut-être de prévenir un nombre significatif de malaises.
LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX AU SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCES Protocole no VI.D.1/1998
7e Conférence de Consensus en Médecine d’Urgence de la Société Francophone d’Urgences Médicales Nice, 4 avril 1997
Texte court Jury du Consensus : P. Bourrier (Le Mans) : Président, J. Boulliat (Bourg-en-Bresse), J.M. Haegy (Colmar), J.F. Heautot (Rennes), P. Hofliger (Nice), S. Laverre (Grenoble), P. Lebrin (Bry-sur-Marne), R. Swinnen (Bruxelles), S. Timsit (Paris). Comité d’Organisation des Conférences de Consensus de la Société Francophone d’Urgences Médicales : R. Ducluzeau (Lyon) : Secrétaire, B. Bedock (Annonay), J. Bouget (Rennes), A. Davido (Paris), L. Divorne (Genève), S. Feuerstein (Annonay), G. Fournier (Lyon), J. Granger (Lyon), J. Kopferschmitt (Strasbourg), D. Van Der Roost (Bruxelles). Groupe de bibliographie : S. Besson (Grenoble), C. Busseuil (Lyon), J. Demazière (Lyon), O. Guillemin (Lyon), T. Joffre (Lyon), A. Levy (Paris), P. Martinez (Nice), G. Morel (Lyon), T. Rustherholtz (Strasbourg), F. Salord (Lyon). Comité Scientifique : M.G. Bousser (Paris), M. Hommel (Grenoble) : Société Française Neurovasculaire.
Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale pour le Développement et l’Évaluation Médicale, qui lui a attribué son label de qualité. Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance. Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’ANDEM.
VI.D.2/1998 — LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
QUESTIONS 1 - Les accidents vasculaires cérébraux : quels en sont la définition, le pronostic, l’épidémiologie, le retentissement en terme de santé publique ? 2 - Quels critères cliniques et paracliniques, hors imagerie, permettent le diagnostic des accidents vasculaires cérébraux ? Quels sont les critères de gravité clinique ? 3 - Quels sont les indications et le délai de réalisation des investigations d’imagerie ? 4 - Quelles sont les prises en charge médicale et infirmière, et les thérapeutiques symptomatiques et étiologiques actuelles dans les services d’Urgences ? 5 - Quelles sont les bases stratégiques d’orientation : quelles sont les filières de soins souhaitables, quelle est la place de la réanimation ?
1 − Les accidents vasculaires cérébraux : quels en sont la définition, le pronostic, l’épidémiologie, le retentissement en terme de santé publique ? L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l’accident vasculaire cérébral (AVC) comme « le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire ». L’accident ischémique transitoire (AIT) est défini comme « la perte brutale d’une fonction cérébrale vasculaire ». Les définitions de l’OMS ne sont pas adaptées dans la pratique de l’urgence où l’on préférera faire appel à des critères cliniques et radiologiques (cf. question 2). L’incidence de l’AVC est en France de 145 pour 100 000 habitants. Elle augmente nettement avec l’âge. L’âge moyen de survenue est de 73 ans, mais 5 à 6 % des patients ont moins de 55 ans. Les registres hospitaliers mis en place depuis quelques années ont permis de préciser les mécanismes des AVC : − 80 % correspondent à des infarctus cérébraux ; − 15 % à des hémorragies cérébrales ; − 5 % à des hémorragies méningées. Le consensus qui suit ne concerne pas la prise en charge des hémorragies méningées. La mortalité globale augmente nettement avec l’âge. La mortalité des AVC hémorragiques est supérieure à celle des AVC ischémiques. La mortalité précoce après un AVC ischémique constitué est estimée à environ 20 % à 1 mois. Ces dernières années, une diminution de 30 % de la mortalité précoce a été constatée en l’absence de révolution thérapeutique (amélioration de la prise en charge, diagnostic précoce). La récupération dépend
LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX — VI.D.3/1998
largement de la gravité initiale. La récupération maximale est obtenue chez 80 % des patients avant 3 mois mais peut se poursuivre jusqu’à 1 an. Le coût global des AVC en France est estimé à 30 milliards de francs.
2 − Quels critères cliniques et paracliniques, hors imagerie, permettent le diagnostic des accidents vasculaires cérébraux ? Quels sont les critères de gravité clinique ? Le diagnostic de l’AVC repose avant tout sur la clinique (cf. question 1). Le diagnostic de l’AIT est souvent rétrospectif. L’accident ischémique transitoire (AIT)
En règle générale, l’AIT dure moins de 30 minutes. Il doit être considéré comme le signe avant-coureur de l’accident constitué, mais aussi comme un marqueur de risque de morbidité cardiovasculaire à moyen terme. Diagnostic topographique de l’AIT
• Sont évocateurs d’un territoire carotidien : − la cécité monoculaire transitoire ; − les accidents carotidiens hémisphériques, déficit sensitif et/ou moteur unilatéral, aphasie. • Sont évocateurs du territoire vertébro-basilaire : − instabilité ou ataxie aiguë ; − troubles visuels, moteurs ou sensitifs bilatéraux ou à bascule ; − et les signes ou symptômes suivants s’ils sont associés entre eux : vertige vrai, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition, troubles de la vigilance ou confusion (pris isolément, aucun de ces signes ou symptômes ne peut faire porter le diagnostic d’AIT). Diagnostic différentiel des AIT
Tous les accidents neurologiques transitoires ne sont pas des AIT. On éliminera la crise d’épilepsie partielle et la paralysie postcritique d’une crise d’épilepsie non documentée, la migraine avec aura, l’hypoglycémie. La plupart des critères cliniques décrits ci-dessous reprennent les conclusions du rapport de l’OMS intitulé « Recommandations pour la prévention, le diagnostic et le traitement des AVC » (Stroke, 1989). Les accidents constitués Diagnostic topographique des accidents ischémiques
• Territoire carotidien : − Syndrome sylvien superficiel : déficit unilatéral sensori-moteur à prédominance brachio-faciale, aphasie, hémianopsie du même côté que l’hémiparésie, déviation tonique de la tête et des yeux, négligence de l’hémicorps gauche. − Syndrome sylvien profond : hémiparésie proportionnelle, dysarthrie, suspension de la parole.
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− Syndrome sylvien total : hémiplégie proportionnelle, troubles sensitifs, visuels et du langage. − Syndrome de l’artère cérébrale antérieure : monoparésie sensorimotrice du membre inférieur. • Territoire vertébro-basilaire : Les signes ou symptômes suivants, isolés ou en association, sont évocateurs d’une atteinte de ce territoire : hémianopsie, troubles sensitifs de tout un hémicorps, troubles gnosiques visuels, syndrome cérébelleux ou atteinte des nerfs crâniens homolatérale à la lésion avec des troubles sensitifs ou moteurs de l’autre côté, diplopie. Les échelles d’évaluation neurologique
Il est recommandé de quantifier, dès l’accueil des urgences, l’atteinte neurologique par des échelles capables d’établir un score neurologique initial. Les principales échelles cliniques sont la Scandinavian Stroke Scale, la NIH Stroke Scale et l’échelle d’Orgogozo. Signes de gravité des accidents constitués
On identifie plusieurs critères de mauvais pronostic vital et fonctionnel : l’âge, la survenue rapide de troubles de vigilance, une déviation tonique de la tête et des yeux, un déficit moteur touchant le membre inférieur, un signe de Babinski bilatéral et une asymétrie des pupilles. Les thromboses veineuses cérébrales (TVC)
Elles justifient leur description clinique du fait du terrain particulier : la femme jeune (postpartum et œstroprogestatifs) et des possibilités thérapeutiques. Les signes et symptômes évocateurs de TVC sont céphalées, crises comitiales et déficits moteurs à bascule. Diagnostic différentiel des accidents constitués
Il est représenté par les tumeurs cérébrales, l’abcès cérébral, les méningoencéphalites, les causes psychogènes et les déficits postcritiques. Orientation du diagnostic étiologique
− L’interrogatoire recherchera des facteurs de risque personnels ou familiaux, une douleur angineuse, une douleur cervicale unilatérale ou une céphalée unilatérale, la prise de médicaments ou de drogues vasoconstricteurs, la prise d’œstroprogestatifs, d’AVK. − Un examen cardiovasculaire complet permettra de détecter un trouble du rythme cardiaque, de suspecter une endocardite, une dissection aortique, une sténose carotidienne. Une hypotension artérielle transitoire peut être responsable d’infarctus hémodynamique. Un signe de ClaudeBernard-Horner orientera vers une dissection carotidienne ipsilatérale. − Les examens paracliniques à réaliser en urgence sont la numération globulaire et plaquettaire, la glycémie et le ionogramme sanguin, un bilan d’hémostase (INR, TP, TCA). La recherche des causes rares de troubles de la coagulation ne doit pas être prescrite en urgence. La CK doit être dosée en cas de suspicion de rhabdomyolyse. L’ECG permettra d’affirmer le
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trouble du rythme cardiaque, l’infarctus du myocarde, la radiographie de thorax ne doit pas être systématique en urgence.
3 − Quels sont les indications et le délai de réalisation des investigations d’imagerie ? Le scanner cérébral est l’examen de référence qui doit être réalisé dès que possible. Son accès doit être facilité. Réalisé sans injection de produit de contraste, il différencie l’ischémie de l’hémorragie et permet de faire un diagnostic différentiel. Les hématomes se traduisent par une hyperdensité caractéristique. Dans l’ischémie, le scanner montre une hypodensité correspondant à un territoire vasculaire, mais il peut être normal à la phase toute initiale. Les signes les plus précoces (disparition des sillons corticaux, perte de la visibilité d’un noyau lenticulaire ou du cortex insulaire, image directe du thrombus vasculaire hyperdense) peuvent apparaître dans les 6 premières heures. L’injection ne se justifie qu’en cas de doute diagnostique. Dans tous les cas, un compte rendu doit être établi. La disponibilité d’un radiologue doit être assurée, au besoin avec l’aide des techniques de transmission d’images. Le bilan ultrasonore doit comporter un Doppler continu et un échoDoppler pulsé carotidiens et vertébraux, et idéalement un Doppler transcrânien. Il permet de dépister une lésion artérielle potentiellement responsable de l’accident ischémique et d’apprécier son retentissement hémodynamique. Il doit être réalisé dans les 48 heures en cas d’AIT, et au cours de l’hospitalisation en cas d’accident constitué. Chez un sujet jeune, il présente un intérêt en cas de suspicion de dissection carotidienne cervicale qui devra souvent être confirmée par une IRM ou une angiographie. En urgence, une échocardiographie par voie transthoracique, et dans certains cas par voie transœsophagienne, est justifiée en cas de suspicion d’endocardite infectieuse, prothèse valvulaire, embolies systémiques multiples, suspicion de dissection aortique. La meilleure indication d’IRM en urgence est la suspicion de thrombophlébite cérébrale. Si l’IRM présente, en cas d’ischémie, une plus grande sensibilité en T2, son intérêt est restreint en urgence. De nouvelles techniques permettront d’accéder à une imagerie fonctionnelle.
4 − Quelles sont les prises en charge médicale et infirmière, et les thérapeutiques symptomatiques et étiologiques actuelles dans les services d’Urgences ? Les différentes modalités thérapeutiques des AVC reposent rarement sur des preuves scientifiques solides parce qu’il s’agit d’un cadre pathologique très hétérogène. Prise en charge infirmière
• Mesures immédiates : toutes les recommandations doivent être adaptées à l’état clinique du patient. Les premières mesures thérapeutiques doivent
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permettre d’appliquer l’ABC (A : Airway, B : Breathing, C : Circulation) de la réanimation non spécifique. L’existence de troubles de déglutition ou de vigilance doit conduire à la mise en place d’une sonde naso-gastrique. La broncho-inhalation est un risque réel en phase aiguë. Certains patients doivent rester à jeun plusieurs jours. L’installation du malade et le nursing sont destinés à éviter la compression, la subluxation ou les contractures des membres atteints. La prévention des escarres doit être débutée. L’alitement pour tout patient admis pour un AVC n’est pas systématique. Le lever au fauteuil et la kinésithérapie doivent être les plus précoces possibles. La mise en place de bas de contention doit être systématique chez tout patient immobilisé. Une sonde vésicale ne doit être posée que pour une rétention urinaire. • Surveillance : la surveillance répétée des paramètres vitaux est indispensable. • Soutien psychologique du malade et de son entourage : il est difficile de rassurer le malade et son entourage sur le pronostic puisqu’il existe souvent une incertitude sur l’évolution. Prise en charge médicale Les AIT
En cas d’AIT récent, une hospitalisation en urgence est conseillée, dans l’attente du bilan d’imagerie minimal (scanner, écho-Doppler). Aucun traitement n’est actuellement validé pendant cette période, y compris les anti-agrégants plaquettaires. La constatation d’une fibrillation auriculaire et d’un AIT conduit le plus souvent à un traitement anticoagulant à dose curative. Les AVC constitués Traitements non spécifiques
− l’oxygénothérapie est guidée par l’oxymétrie de pouls ; − la glycémie doit être maintenue dans des zones évitant aussi bien une hypoglycémie qu’une hyperglycémie (> 12 mmol/l) ; − un traitement antihypertenseur n’est instauré que pour une pression artérielle soutenue supérieure à des chiffres de 230 mm de mercure pour la systolique et 130 mm de mercure pour la diastolique. Une baisse brutale de la pression artérielle, en particulier d’origine médicamenteuse, a un effet péjoratif sur la morbidité des AVC. Une déshydratation extra-cellulaire et une hypovolémie se rencontrent chez certains patients découverts tardivement à domicile ; − la recherche d’une infection et un traitement antipyrétique sont conseillés en cas de fièvre ; − une crise convulsive, en dehors d’une crise inaugurale, doit conduire à une prévention par un traitement anticonvulsivant. Traitements plus spécifiques
− aucune étude clinique ne permet de conseiller l’utilisation de vasodilatateurs, neuroprotecteurs, inhibiteurs calciques ou de corticoïdes, y com-
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pris dans les AVC hémorragiques. L’utilisation de ces médicaments ne doit se concevoir que dans des protocoles d’étude qui doivent être encouragés ; − l’utilisation des fibrinolytiques dans les AVC ischémiques ne se conçoit et n’est autorisée actuellement que dans le cadre d’essais thérapeutiques contrôlés. Compte tenu des enjeux thérapeutiques, il est recommandé de participer aux essais et d’inclure le nombre maximum de patients. Traitement anticoagulant
− à dose curative : il ne faut jamais entreprendre de traitement curatif sans avoir réalisé au préalable un scanner. Il existe des contre-indications à une anticoagulation à dose curative : troubles de la vigilance, déficit massif, signes d’ischémie précoce ou étendue au scanner, surtout quand l’origine embolique cardiaque est probable. Le respect des contre-indications habituelles aux anticoagulants est impératif. Certains proposent de différer le traitement à dose curative de 48 heures. Il n’existe pas d’étude permettant de conseiller ou de déconseiller l’utilisation de l’héparine non fractionnée. Une seule étude récente a montré l’intérêt de l’administration d’héparine de bas poids moléculaire à dose curative. Cette attitude ne pourrait être recommandée que si une deuxième étude multicentrique confirmait ce résultat. Sur des bases largement empiriques, un certain nombre de traitements à dose curative sont néanmoins prescrits. Il existe un consensus professionnel pour établir une hiérarchie décroissante des indications : thrombophlébite cérébrale, y compris avec remaniement hémorragique, dissection des artères cervicales, AIT à répétition, cardiopathie emboligène (sous réserve des restrictions déjà énoncées), AVC vertébro-basilaire en évolution ; − à dose prophylactique : le traitement prophylactique est recommandé. Traitement chirurgical
Un avis neurochirurgical, en vue d’un geste opératoire éventuel, doit être demandé en cas d’hématome ou d’ischémie du cervelet, d’hydrocéphalie aiguë, d’hématome lobaire en aggravation.
5 − Quelles sont les bases stratégiques d’orientation : quelles sont les filières de soins souhaitables, quelle est la place de la réanimation ? La majorité des AVC est accueillie dans les services d’Urgences. Même s’il existe une disparité des moyens, ces services se prêtent à la prise en charge initiale de ces patients : regroupement des investigations dans un temps minimal, surveillance médicale et paramédicale continue, moyens techniques de surveillance, expérience du travail multidisciplinaire et connaissance des filières de soins intra et extra-hospitalières. Le problème essentiel est d’organiser des filières spécifiques de prise en charge de la pathologie cérébro-vasculaire. Ces filières comportent des services ou des unités de soins à l’intérieur d’un service, ou même des équipes multidisciplinaires mobiles. Quand il existe un service de neurologie, il est souhaitable que cette filière s’organise à partir de ce service. Il
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existe des données concordantes (études randomisées) qui montrent des avantages indiscutables de ces filières en terme de mortalité, de morbidité, de déficit résiduel, de durée de séjour et donc de coût. Les principes thérapeutiques développés par les unités neurologiques spécialisées en pathologie cérébro-vasculaire doivent être diffusés largement afin d’être utilisés dès l’admission du patient. Il n’y a pas de contre-indication de principe à l’hospitalisation en unité de réanimation des patients atteints d’AVC. Ces patients peuvent bénéficier des techniques de réanimation, principalement en cas de complications intercurrentes. L’indication d’hospitalisation en réanimation se discute au cas par cas en tenant compte de l’âge physiologique, d’une comorbidité, de l’état clinique en l’absence de complications intercurrentes ou de sédation médicamenteuse, des données de l’imagerie, tout en sachant que le pronostic vital et fonctionnel est difficile à porter dans les premières heures. Par exemple, l’accident sylvien total avec œdème cérébral chez la personne âgée ne justifie pas la ventilation mécanique. Une fois décidée, la réanimation doit être entreprise le plus précocement possible. L’avis du patient est souvent difficile ou impossible à obtenir. L’avis de l’entourage ou le désir antérieurement exprimé par le patient n’est qu’un élément de la décision. Toute décision d’abstention thérapeutique, y compris de non-admission en réanimation, doit être notifiée et argumentée dans le dossier du malade.
LES VERTIGES Protocole no VI.E.1/1998
LES MESSAGES − Les vertiges sont le plus souvent bénins et périphériques. − Ils sont le plus souvent spontanément régressifs, alors que la sensation vertigineuse est extrêmement gênante et invalidante. − Il est important de distinguer le vertige du « faux vertige ». − Les vertiges centraux ne s’accompagnent pas de signes auditifs, alors que ceux-ci sont très fréquents dans les vertiges périphériques. − Tout vertige associé à une surdité ou à une paralysie faciale doit être hospitalisé. − Tout vertige associé à d’autres signes neurologiques nécessite une exploration par imagerie en urgence et une hospitalisation. − Tout vertige périphérique récidivant nécessite une consultation ORL dans les 48 heures. − Il est capital aux Urgences de rassurer le patient, de l’isoler et de lui prescrire un traitement symptomatique le plus rapidement possible.
Diagnostic Ce problème diagnostique est fréquent dans les services d’Urgences et la pathologie vertigineuse présente des particularités qu’il convient de souligner d’emblée. En effet, il existe une différence considérable entre la gêne fonctionnelle et la gravité des vertiges, ces derniers sont en effet le plus souvent bénins et spontanément régressifs, alors que la plainte du patient est importante en rapport avec une sensation vertigineuse gênante et invalidante. Ce ne sont pas les vertiges les plus violents qui sont les plus graves. Le vertige doit être défini dans le sens le plus large du terme, c’est-à-dire non seulement une sensation rotatoire mais aussi toute hallucination de mouvement dans l’un des 3 plans de l’espace. Dans cette définition sont non seulement incluses les sensations rotatoires mais aussi les sensations de déplacement ascensionnel ou de chute, de roulis et même d’instabilité pseudo-ébrieuse. Toute illusion de mouvement traduit l’existence d’une atteinte du système vestibulaire et/ou de ses connexions centrales.
Démarche Le diagnostic d’un vertige pose un problème difficile, ses causes sont en effet multiples pouvant siéger sur les récepteurs périphériques ou sur les centres vestibulaires du tronc cérébral et du cervelet. S’il peut être le symptôme isolé d’une affection grave, il est dans la plupart des cas la
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manifestation d’une simple perturbation fonctionnelle d’évolution tout à fait bénigne. Le diagnostic d’un vertige impose une démarche rigoureuse associant l’interrogatoire du patient et l’examen clinique (associant un examen otologique en particulier de la fonction vestibulaire, un examen neurologique et un examen général). Le choix des explorations fonctionnelles sera guidé par les données recueillies. Interrogatoire du vertigineux
Il permet de préciser : − les caractères du vertige en précisant : v le type du vertige (rotation des objets ou du sujet, déséquilibre ou sensation d’instabilité) ; v le profil évolutif (vertige paroxystique dont la date de début, la durée et la fréquence peuvent être précisées : vertige à début brutal dont l’intensité diminue en quelques jours, troubles de l’équilibre permanent) ; v les circonstances de début (notion de traumatisme, épisode grippal, prise médicamenteuse, alitement prolongé...) ; v les facteurs déclenchants (changement de position ou lors de mouvements de la tête, aggravation dans l’obscurité...) ; − les signes d’accompagnement : v signes otologiques (surdité, acouphènes, sensation d’oreille bouchée) ; v signes neurologiques (céphalées, signes cérébelleux, atteinte des paires crâniennes...) ; v signes végétatifs (pâleur, sueurs, nausées, vomissements), accompagnés d’une angoisse intense ; − les antécédents otitiques, d’HTA, de traumatismes... ; − la prise de traitements médicamenteux ototoxiques ou contraceptifs. Examen clinique du vertigineux
− L’examen otologique comprend : v l’otoscopie qui permet la recherche d’un bouchon de cérumen ou d’une otite chronique évolutive, et écarte une perforation de tympan contreindiquant les épreuves caloriques ; v la recherche d’un nystagmus spontané permettant de localiser le siège de l’atteinte (Tabl. I). Il est rappelé que le nystagmus est un mouvement oculaire saccadé caractérisé par une secousse lente et une secousse rapide qui détermine la direction. Le nystagmus peut être absent aux Urgences et il est alors nécessaire de le rechercher sous lunettes de Frenzel (à faire réaliser par l’ORL) ; v la recherche d’une déviation segmentaire par les manœuvres des index et de Romberg et au cours de la marche aveugle ; v l’audition est testée à la voix et à l’aide de diapason, et un examen audiométrique est obligatoire. − La recherche d’une atteinte associée des nerfs crâniens.
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− L’examen neurologique porte sur les fonctions cérébelleuse et pyramidale. − L’auscultation cardiaque et des gros vaisseaux, la prise de la tension artérielle couchée et debout (si possible) doivent être systématiques. TABLEAU I Topographie du nystagmus selon ses caractéristiques Nystagmus Direction
Forme
Effet de la fixation oculaire Déviation des index
Périphérique Unidirectionnel (bat du côté opposé à la lésion) Horizontal et rotatoire
Inhibition du nystagmus Déviation lente homolatérale à celle des index
Central Multidirectionnel
Pur (rotatoire pour le bulbe, horizontal pour la protubérance, vertical pour les pédoncules) Augmentation du nystagmus Déviation lente controlatérale à celle des index
Au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique au service d’Urgences
Il est parfois simple de faire le diagnostic : − de vertige central avec un nystagmus multidirectionnel, vertical ou horizontal, ne disparaissant pas lors de la fixation oculaire ; − de vertige périphérique devant un nystagmus horizonto-rotatoire dans une direction et des déviations segmentaires en direction opposée (syndrome vestibulaire harmonieux). Il est aussi facile au terme de l’examen neurologique d’éliminer les « faux vertiges » où il n’existe pas de sensation de déplacement de l’environnement. Les diagnostics les plus fréquents de ces faux vertiges sont une hypotension orthostatique, un malaise vagal, une crise d’angoisse, une hypoglycémie. En dehors de ces situations, il est parfois difficile de faire un diagnostic topographique précis et le recours à un examen cochléo-vestibulaire en ORL est nécessaire. Enfin, il faut préciser que le vertige et les signes végétatifs associés peuvent dominer la scène empêchant la réalisation dans de bonnes conditions de l’interrogatoire et de l’examen clinique. L’urgence devient alors thérapeutique, l’interrogatoire et l’examen otologique sont différés et seront effectués après amélioration des symptômes.
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Explorations fonctionnelles
• Tout vertige « authentique » doit être exploré, d’autant plus qu’il s’agit d’une première manifestation, afin d’éviter de regrettables erreurs ou un retard diagnostique. Ces explorations fonctionnelles seront guidées par les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique en fonction du caractère périphérique ou central du vertige. Les vertiges périphériques doivent bénéficier d’un avis spécialisé ORL le plus rapidement possible, dans un délai inférieur à 48 heures après le passage au service d’Urgences. Les vertiges d’allure centrale seront en revanche confiés immédiatement aux neurologues, de même que devant tout doute diagnostique. • L’examen cochléo-vestibulaire, à réaliser au cours d’une consultation ORL, comprend une épreuve calorique à la recherche d’une diminution de la réflectivité calorique, une épreuve rotatoire (nystagmogramme), une étude de l’oculomotricité visant à enregistrer et quantifier les mouvements oculaires par analyse des mouvements oculaires saccadiques ou lents de poursuite et un examen de l’audition (impédancemétrie et potentiels évoqués auditifs). • L’imagerie par scanner cérébral ou IRM est à réserver aux vertiges centraux et à la pathologie de l’oreille moyenne, l’accès au plateau technique doit alors se faire dans les plus brefs délais (cf. Conférence de Consensus sur les AVC).
Vertiges d’origine périphérique Il est classique de distinguer 4 entités cliniques de vertiges périphériques : La maladie de Ménière
Elle associe : − acouphènes survenant 24 à 48 heures avant la crise ; − vertige rotatoire avec nausées et vomissements durant quelques minutes à quelques heures ; − surdité ou hypoacousie unilatérale ; − sans autre signe neurologique. Les crises se renouvellent au cours du temps et s’accompagnent à long terme d’une dégradation de l’audition et d’instabilité. Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
Il est le plus fréquent des vertiges périphériques, de durée très brève (quelques minutes) et se traduit par des attaques soudaines déclenchées par certaines positions de la tête. Il existe une sensation de déséquilibre avec malaise neurovégétatif, sans surdité ni acouphènes et sans aucun signe neurologique accompagnateur. Ce VPPB est attribué à une cupulolithiase dont la mobilisation déclenche le vertige (manœuvre de Dix et Hallpike).
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La névrite vestibulaire
Elle se traduit par une grande crise vertigineuse aiguë, d’apparition brutale. L’examen retrouve un syndrome vestibulaire périphérique unilatéral associé à un syndrome neurovégétatif, mais sans acouphène, sans trouble de l’audition, ni signes neurologiques. L’épisode aigu dure 1 à 8 jours, les signes vertigineux, la sensation de déséquilibre régressent progressivement en quelques semaines. Les pathologies de l’oreille moyenne
− Les labyrinthites secondaires à la propagation d’un foyer infectieux de l’oreille moyenne ou survenant au décours d’un épisode infectieux. La labyrinthite associe un grand vertige rotatoire avec nausées et vomissements, associé à une surdité totale. Il est capital de rechercher l’existence d’un syndrome infectieux associé soit à des signes locaux à type d’otalgie, d’otite moyenne (diagnostic de labyrinthite infectieuse), soit à des vésicules au niveau de la conque ou d’une paralysie faciale (diagnostic de zona auriculaire). − Les tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux sont largement dominées par le neurinome de l’acoustique. − Les fractures du rocher au cours de traumatismes crâniens qui entraînent un vertige rotatoire intense associé à une surdité, une otorragie, une paralysie faciale. Elles imposent la réalisation d’un scanner cérébral avec fenêtres osseuses en urgence, d’autant plus qu’il existe des signes neurologiques en rapport avec un hématome extra-dural ou intracérébral. Ces étiologies sont les plus fréquentes dans la pratique quotidienne aux Urgences, mais il faut souligner qu’il ne s’agit que d’un diagnostic de présomption. La vigilance du clinicien doit rester en alerte et devant tout symptomatologie atypique et/ou récidivante, il est impératif d’adresser le patient avant sa sortie du service des Urgences à un ORL pour ne pas ignorer un diagnostic de cholestéatome de l’oreille ou de neurinome de l’acoustique.
Vertiges centraux Les vertiges centraux sont nettement moins fréquents que les vertiges périphériques. Ils se caractérisent le plus souvent, par un début progressif et par l’absence de signes auditifs, par une durée brève mais ils sont récidivants et d’évolution prolongée pendant des semaines ou des mois. Les signes neurovégétatifs sont absents alors que des signes neurologiques sont associés (troubles sensitifs de la face, troubles oculomoteurs, troubles de la déglutition, troubles cérébelleux...). • Les vertiges d’origine vasculaire sont de diagnostic difficile et justifient une démarche diagnostique méthodique : − ces vertiges sont dominés par l’insuffisance vertébro-basilaire (IVB) associant un vertige à l’existence d’au moins 2 autres symptômes (Tabl. II) ;
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− les infarctus bulbaires se caractérisent par un grand vertige « meniériforme » inaugural avec nystagmus battant du côté opposé à la lésion, associé à des signes neurologiques (avec du côté de la lésion une paralysie de l’hémivoile ou d’une corde vocale, une anesthésie cornéenne et faciale, une énophtalmie, un hémisyndrome cérébelleux et du côté opposé une anesthésie thermo-algique de l’hémicorps) ; − les infarctus cérébelleux associent au vertige rotatoire des céphalées, une ataxie, un syndrome cérébelleux... ; − les hémorragies cérébelleuses, dans un contexte d’HTA, se caractérisent par l’installation brutale de céphalées postérieures, de vomissements accompagnés d’un grand vertige rotatoire évoluant rapidement vers l’apparition de troubles de la conscience. Il faudra savoir discuter le recours à l’imagerie neurologique (scanner, IRM, angiographie) en s’aidant au besoin de l’avis d’un neurologue pour la conduite thérapeutique qui peut aller de l’abstention jusqu’à l’intervention neurochirurgicale en passant par l’héparinothérapie (Tabl. I et II). • La migraine basilaire est caractérisée par une phase prodromique (vertige rotatoire, acouphènes, phosphènes, scotomes...) précédant l’installation d’une céphalée postérieure bilatérale accompagnée de vomissements. • La sclérose en plaques au cours de laquelle les vertiges sont fréquents, lors des premières poussées et peuvent même être le seul signe inaugural. • Les intoxications médicamenteuses peuvent entraîner des vertiges centraux par leur action dépressive sur le système vestibulaire du tronc cérébral (barbituriques, antihistaminiques, hydantoïnes). TABLEAU II Symptômes évocateurs d’accidents ischémiques transitoires vertébro-basilaires au cours d’un vertige central – Déficit moteur touchant un ou plusieurs membres – Troubles sensitifs touchant un ou plusieurs membres et parfois la face – Ataxie – Hémiparésie, hémi-ataxie – Dysarthrie, dysphagie – Nerfs crâniens unilatéraux : V, VII, VIII – Surdité uni ou bilatérale – Diplopie – Troubles de vigilance ou de conscience – Désordres visuels (amaurose, HLH) Groupement obligatoire de 2 symptômes en plus du vertige
Traitement Aux Urgences, il convient de soulager au plus vite le patient. Le traitement d’un vertige rotatoire est essentiellement symptomatique et comprend : − le repos au lit, dans l’obscurité (si possible à l’UHCD) ;
LES VERTIGES — VI.E.7/1998
− l’administration intraveineuse d’antivertigineux (Tanganil®), à raison de 3 ampoules par 24 heures ; − un anxiolytique et un antiémétique (Primpéran®) en intraveineux à raison de 3 ampoules par 24 heures (attention aux antécédents de troubles extrapyramidaux ou de dyskinésies !).
Critères d’hospitalisation Tout vertige s’accompagnant d’une surdité ou d’une paralysie faciale doit être hospitalisé dans les plus brefs délais de préférence en ORL. De même tout vertige s’associant à un état fébrile et à des signes neurologiques de focalisation doit conduire à la réalisation en urgence d’une imagerie par scanner ou IRM, et à l’hospitalisation.
CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT Protocole no VI.F.1/1998
LES MESSAGES − Les convulsions fébriles du nourrisson sont des crises occasionnelles provoquées exclusivement par la fièvre, en dehors de toute atteinte infectieuse du système nerveux central (encéphalite, méningite...). Il s’agit donc toujours d’un diagnostic d’élimination. − Elles sont fréquentes (5 % des enfants entre 9 mois et 4 ans), surviennent dans la moitié des cas chez des enfants de moins de 2 ans, et dans 90 % des cas chez des enfants de moins de 3 ans. Le pic de fréquence est observé entre 1 et 2 ans. − Des antécédents familiaux de convulsion fébrile dans la petite enfance sont souvent retrouvés. Selon les caractéristiques de la convulsion, on distingue les crises simples (les plus fréquentes) et les crises complexes (Tabl. I) dont le pronostic et la prise en charge ultérieure sont différents. TABLEAU I Les différentes crises
Age Durée Type Déficit postcritique Antécédents neurologiques Examen neurologique Examens complémentaires
Traitement spécifique
Crises simples 9 mois à 5 ans Brèves < 10 min Généralisées Non Aucun
Crises complexes < 9 mois Longues > 10 min A début localisé Oui Fréquents
Normal Limités à la ponction lombaire éventuelle et à la recherche du foyer infectieux (NFS, Hémoc, CRP, ECBU) Non
Souvent anormal En plus de la ponction lombaire et de l’étiologie de la fièvre : EEG ± imagerie cérébrale au décours Oui
Conduite à tenir en urgence Préciser l’anamnèse − Description de la crise par l’entourage (parents, nourrice, personnel de la crèche) : durée, existence d’une révulsion oculaire, signes focaux
VI.F.2/1998 — CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT
initiaux. Les crises atypiques sont fréquentes chez le nourrisson parfois limitées à une chute brève du tonus associée à une révulsion oculaire. − Antécédents familial, néonatal, traumatique. − Etat fébrile préalable ou constaté au moment de l’épisode convulsif (la convulsion est souvent révélatrice de la fièvre). Examen clinique
− Evaluer la tolérance : v respiratoire : fréquence, régularité, présence de pauses, encombrement surtout naso-pharyngé, saturation en oxygène. Des apnées sont d’autant plus fréquentes que l’enfant est jeune (< 1 an) ; v hémodynamique : fréquence cardiaque, tension artérielle, pouls périphériques, temps de recoloration cutané ; v neurologique : conscience, signes de localisation, périmètre crânien (comparaison avec les mesures précédentes sur la courbe du carnet de santé), état de la fontanelle si elle est encore ouverte (normalement plate et battante). − Rechercher un point d’appel infectieux : v ORL ; v pulmonaire ; v méningé ; v cutané ; v urinaire. − Rechercher des signes de gravité : v état de mal convulsif : durée de la crise supérieure à 30 minutes ou crises répétées à brefs intervalles ; v signes de localisation persistants ; v l’association de troubles hémodynamiques, de signes neurologiques persistants et d’une fièvre élevée doit faire évoquer l’éventualité du « syndrome d’hyperthermie majeure du nourrisson », avec atteinte multiviscérale (survenant essentiellement dans les 6 premiers mois de la vie donc a priori en dehors du contexte des crises convulsives fébriles simples), de pronostic réservé, justifiant une prise en charge réanimatoire. L’examen clinique est le plus souvent rassurant avec un examen neurologique rapidement normalisé. Il convient alors de rassurer la famille (épisode angoissant) et d’affirmer le diagnostic de convulsion fébrile. Examens complémentaires
Ils sont nécessaires dans le cas d’une première crise convulsive fébrile pour éliminer une autre étiologie (méningite, encéphalite). Ils ne sont pas utiles chez un enfant qui a déjà des antécédents de convulsion fébrile sauf s’il existe une inquiétude clinique (mauvaise impression neurologique, doute sur une atteinte méningée) : − ponction lombaire d’autant plus que l’enfant est jeune, toujours avant 1 an (l’examen neurologique du nourrisson qui vient de convulser ou qui
CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT — VI.F.3/1998
a reçu des benzodiazépines n’est pas assez fiable pour infirmer le diagnostic de méningite ou d’encéphalite) ; − glycémie, calcémie, ionogramme sanguin (des anomalies métaboliques peuvent s’associer à une fièvre intercurrente et être à l’origine d’une convulsion) ; − NFS plaquettes, CRP, hémoculture, bandelette urinaire pour préciser l’étiologie du syndrome infectieux. L’EEG est inutile au décours d’une crise convulsive fébrile simple, il peut être indiqué dans le cas de crises complexes mais en dehors de l’urgence. L’EEG a une indication en urgence dans les rares cas où les crises sont très atypiques (limitées à des clonies des paupières ou machonnement...) et prolongées, pour faire le diagnostic d’état de mal convulsif. Le FO et la radio de crâne n’ont pas d’intérêt dans ce contexte. Une imagerie cérébrale n’est pas indiquée en urgence, ni dans le cas de convulsions fébriles simples, sauf s’il existe des signes de localisations persistants après plusieurs heures. Diagnostic différentiel
Il consiste à éliminer une méningite, une encéphalite ou une affection du système nerveux central associée à un épisode infectieux intercurrent. Le diagnostic de convulsion fébrile est un diagnostic d’élimination.
Prise en charge thérapeutique Crise simple ayant cédé spontanément C’est la situation la plus fréquente. Seul le traitement de la fièvre (antipyrétiques associés aux moyens physiques) et de sa cause sont nécessaires. Crise persistante lors de la prise en charge
− S’assurer de la liberté des voies aériennes (aspiration, canule de Guedel, position latérale de sécurité). − Diazepam en intrarectal : 0,5 mg/ kg à renouveler éventuellement au bout de 5 minutes si la crise persiste jusqu’à une dose totale de 1 mg/kg (1 ampoule de diazépam = 2 ml = 10 mg, ne pas diluer le produit pour l’administration intrarectale). Il ne faut pas dépasser 10 mg par injection. L’injection peut également se faire par voie intraveineuse lente si une voie veineuse est déjà en place (même dose qu’en intrarectal), en s’assurant de la possibilité d’une ventilation au masque (risque d’apnée). Crise persistante au-delà de 30 minutes
− Cette crise est considérée comme un état de mal convulsif (situation rare dans le contexte des convulsions fébriles qui doit conduire à ne retenir ce diagnostic qu’avec prudence).
VI.F.4/1998 — CONVULSIONS FÉBRILES DE L’ENFANT
− Une voie veineuse s’impose alors, associée au contrôle thermique, hémodynamique et métabolique (hypoglycémie). Des anticonvulsivants d’action prolongée sont alors indiqués. − A ce stade le réanimateur doit être prévenu. − Phénobarbital (1 ampoule = 1 ml = 40 mg) : v 15 mg/kg de 1 mois à 1 an ; v 10 mg/kg au-delà de 1 an ; v en intraveineux lent sur 30 minutes dilué dans du sérum physiologique. − Puis, ou en cas d’échec : phénytoïne (Dilantin®), (1 ampoule = 5 ml = 250 mg) : v 20 mg/kg en intraveineux sur 30 minutes (dose de charge) dilué dans du sérum physiologique, vitesse de perfusion : 1 mg/kg/min. v Si le Dilantin® a été prescrit, il sera nécessaire ultérieurement : * de prévoir un dosage sérique de Dilantin® à H2 ; * de prescrire des doses d’entretien : si taux sérique à H2 > 20 mg/l : 5 mg/kg toutes les 8 heures ; si taux sérique à H2 < 20 mg/l : 2e dose de charge (20 taux sérique à H2) en mg/kg puis dose d’entretien de 5 mg/kg toutes les 8 heures pour obtenir un taux thérapeutique entre 15 et 25 mg/l.
Traitement préventif • Les convulsions fébriles simples (95 % des cas) ne justifient pas de traitement préventif. En fonction du contexte familial (fiable), une prescription de Valium® intrarectal, en cas de récidive, peut être ajoutée au mesures antipyrétiques habituelles. • Les crises complexes (beaucoup plus rares) justifient un traitement préventif continu, le plus souvent par valproate de sodium (Dépakine® : 30 mg/kg/j en 2 prises, la dose totale étant atteinte progressivement sur une dizaine de jours). La durée du traitement est pour les uns de 2 ans sans récidive, pour les autres jusqu’à l’âge de 4 ans. Ce traitement est toujours associé au traitement par antipyrétique et éventuellement au Valium® intrarectal. Le risque ultérieur d’épilepsie ou de récidive est plus élevé dans ce contexte.
INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL) CHEZ L’ADULTE AU SERVICE D’URGENCES (traumatismes crâniens et crises d’épilepsie exclus) Protocole no VI.G.1/1999
LES MESSAGES Les coupes d’un scanner crânien se font en moins de 5 minutes. L’absence de signes de localisation ou de troubles de la conscience ne suffit pas à récuser l’indication de la TDM. Un scanner normal peut être une étape obligatoire d’un arbre décisionnel. Le scanner est dangereux. Il éloigne le patient du service d’Urgences (cf. protocole « Transport intrahospitalier des malades critiques », XI-G. 1998). Un bon scanner ou une bonne PL se font avec un patient coopérant. L’analgésie par inhalation du mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote et/ou l’anesthésie locale à la lidocaïne peuvent rendre la PL plus supportable et paisible sans la retarder. La crème Emla® ne doit être utilisée que pour les PL qui peuvent attendre 1 heure (1 à 1,5 g/10 cm2 chez l’adulte et 1 g/10 cm2 chez l’enfant). Une PL décidée aux urgences étant en règle indispensable, il ne faut pas hésiter à faire appel à l’anesthésiste-réanimateur pour une sédation si nécessaire. Les risques de la ponction lombaire sont surestimés. L’hypertension intracrânienne (HIC), les signes de localisation sont des contre-indications à la PL. Une paralysie même unilatérale de la VIe paire crânienne n’est pas un signe de localisation. L’œdème au fond d’œil, pour ceux qui le pratiquent, est une contre-indication. Son absence ne peut exclure une HIC. Les troubles de la coagulation sévères (hémophilie, anticoagulants à dose efficace, thrombopénie < 50 000/ mm3, TQ < 30 %, CIVD) sont une contre-indication, mais leur recherche systématique avant la PL n’a pas de place dans les situations d’urgence. C’est la connaissance de l’affection hémorragique grave par l’examen clinique ou l’anamnèse, qui peut retarder la PL ou la contre-indiquer. Devant un purpura fébrile aigu avec ou sans syndrome méningé, ou en cas de suspicion de méningite purulente, le traitement antibiotique doit être commencé sans attendre la correction ou la confirmation biologique du trouble hémorragique.
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Indications d’une TDM crânienne ou d’une PL en urgence et aux Urgences En dehors des traumatismes crâniens et des crises convulsives, non traités ici, la question se posera lors de : − déficits neurologiques ; − syndrome méningé ; − céphalées chroniques ou aiguës ; − troubles de conscience ou confusion, troubles du comportement aigu, sans explication métabolique, hémodynamique ni toxique. Il faut « avoir le scanner facile » lors de troubles de conscience ou du comportement ou de signes neurologique en cas de : traitement anticoagulant, troubles de l’hémostase, cancer, Sida.
Déficit neurologique : figure 1 Déficit neurologique unilatéral Ne pas méconnaître un déficit sensitif controlatéral à un déficit moteur (syndrome médullaire de Brown-Sequard). La PL est contre-indiquée en première intention. Une TDM est indiquée. Le délai dépend de la situation clinique (Fig. 1). Suspicion d’accident vasculaire cérébral constitué ou transitoire
La TDM est indiquée en première intention. La PL n’a pas de place en dehors d’un doute diagnostique. La TDM est à faire « le plus tôt possible » selon la conférence de consensus de 1997 (cf. protocole « les accidents vasculaires cérébraux au Service d’Accueil et d’Urgences », VI.D 1998). 1 – En cas de problème de diagnostic différentiel, ou de déficit évolutif, s’il peut en résulter une conséquence thérapeutique, la TDM est réalisée en urgence. 2 – Le scanner aura-t-il des conséquences thérapeutiques ? − Il faut éviter l’acharnement diagnostique futile. Plus que le seul très grand âge, l’état physiologique, la qualité de vie, les maladies associées, les souhaits du patient doivent être analysés. − L’héparinothérapie peut être indiquée lors de certains AVC ou AIT (voir conférence de consensus). Dans ce cas, la TDM est indiquée en urgence avant début du traitement. − Les thrombolytiques administrés dans les toutes premières heures de l’AVC ne sont pas en 1999 un traitement validé de l’AVC. Ils sont exclusivement réservés à des protocoles de recherche clinique du fait de leurs risques et de leur intérêt incertain ; la TDM doit alors être réalisée de toute urgence, après consentement éclairé. − Les signes cérébelleux imposent une TDM précoce, car l’aggravation peut justifier un geste chirurgical.
INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)... — VI.G.3/1999
oui Fièvre
Discuter antibiothérapie avant scanner et avant PL (méningoencéphalite, abcès, empyème, hématome). TDM cérébrale urgente, avec injection en cas de suspicion de thrombophlébite cérébrale
non
Effet de masse ou œdème ou AVC (1) oui non traitement
Début progressif? ou suspicion d'AIT/AVC (1)? non Aggravation progressive ? non
PL urgente
oui TDM urgente
oui
TDM urgente
Indication à une éventuelle indication à un traitement spécifique urgent (1) ou doute diagnostique avec suspicion d'un diagnostic autre qu'unAVC ?
oui
TDM urgente
non oui Sujet «jeune» non TDM dans les 24 heures
TDM urgente (1)- AVC : accident vasculaire cérébral. AIT : accident ischémique transitoire. (2)- anticoagulants, thrombolytiques, chirurgie d'un hématome.
Fig. 1. Déficit neurologique hémiplégique et/ou atteinte unilatérale des nerfs crâniens, et/ou aphasie
− Une situation clinique compatible avec un AVC et en voie d’aggravation justifie une TDM en urgence si le patient est éventuellement opérable. − Lorsque le patient nécessite une prise en charge en réanimation, la TDM doit être réalisée rapidement pour orienter au mieux le traitement et la discussion éthique et pronostique. Suspicion de thrombophlébite cérébrale ou de dissection des vaisseaux du cou
TDM en urgence sans et avec contraste (une angio-IRM est plus appropriée mais rarement disponible).
VI.G.4/1999 — INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)...
Si le diagnostic n’est pas affirmé au scanner, en l’absence de contreindication visible, la PL est réalisée si un autre examen d’imagerie (angio-IRM, écho-doppler) n’est pas disponible en urgence. L’œdème au fond d’œil est un signe de thrombophlébite qui ne contre-indique pas la PL en cas de suspicion de thrombose veineuse, la TDM ayant été réalisée. Suspicion de malformation vasculaire cérébrale
Indication d’une TDM en urgence sans puis avec injection de contraste ou mieux, d’une IRM. Suspicion de processus expansif intracrânien
Notamment en cas de déficit progressif sur plusieurs jours ou semaines, de déficit avec céphalée, de signes d’engagement cérébral ou de crises hypertoniques postérieures de Jackson, ou en cas de cancer connu. La PL est contre-indiquée. La TDM à défaut d’IRM est au mieux faite sans puis avec injection ; elle n’est nécessaire en urgence qu’en cas de présentation clinique aiguë, de fièvre ou de troubles de conscience ou de signes d’hypertension intracrânienne. Dans les autres cas elle doit être réalisée dans les 24 heures. Déficit neurologique localisé Ce cas est identique au précédent lorsque la sémiologie évoque une atteinte centrale et de l’encéphale. Schématiquement, les arguments pour une origine centrale sont : − la présence de réflexes vifs dans l’hémicorps intéressé, ou d’un signe de Babinski homolatéral (moelle, encéphale) ; − la présence d’une atteinte associée des nerfs crâniens, d’un syndrome cérébelleux (encéphale) ; − à un moindre titre, l’absence de systématisation radiculaire ou tronculaire ou l’absence de l’association de signes sensitifs et moteurs dans le même territoire (moelle, encéphale). La PL est contre indiquée en cas de déficit central sauf après imagerie ou avis neurologique. Déficit neurologique bilatéral et symétrique, de type paraplégique La PL est contre-indiquée en première intention, sauf en cas de syndrome de Guillain-Barré (pas de réflexes, présence de signes sensitifs, caractère ascendant progressif). La TDM cérébrale est exceptionnellement indiquée en cas de paraplégie avec absence de niveau sensitif ou s’il existe des troubles du comportement, de la conscience, des céphalées, ou un signe focal évoquant une atteinte cérébrale (suspicion d’atteinte des lobules paracentraux). Une IRM est indiquée mais, à défaut, un scanner rachidien et médullaire centré en fonction du niveau clinique ou d’anomalies radiographiques du rachis doit être discuté avec le neurochirurgien.
INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)... — VI.G.5/1999
Troubles du comportement ou de conscience aigus : figure 2. oui
Fièvre
Signes de localisation ? non oui
Discuter antibiothérapie avant scanner et avant PL (méningoencéphalite, abcès, empyème, hématome).
non
PL en l'absence de contre-indication
Diagnostic fait ?
TDM urgente, injection en cas de suspicion de thrombophlébite cérébrale
oui non TDM, délai variable
Diagnostic fait ?
oui
Traitement
TDM urgente
non PL en l'absence de contre-indication Fig. 2. Trouble de conscience ou du comportement aigu ou subaigu, sans cause métabolique ni toxique évidente
Après élimination des causes métaboliques, hémodynamiques et toxiques, la TDM est indiquée en urgence, suivie d’une PL en l’absence de diagnostic ou de contre-indication. En cas de fièvre, la PL urgente précède la TDM sauf en cas de signes de localisation neurologique ; dans ce dernier cas un traitement antiinfectieux empirique est institué après 1 ou 2 hémocultures et avant la TDM puis, si elle est possible, la PL est réalisée au plus vite. En l’absence d’anamnèse, il est prudent de faire de même : hémoculture, antibiothérapie, TDM puis éventuellement PL.
Syndrome méningé fébrile : figure 3 Suspicion de méningite La PL est urgente et ne doit pas être retardée par une TDM. L’examen du fond d’œil doit être omis s’il n’est pas réalisé immédiatement par l’urgentiste, sans dilatation ; sa normalité n’exclut pas une hypertension intracrânienne. La PL est contre-indiquée par des troubles graves de la coagulation, connus ou suspectés, des signes neurologiques de localisation, ou un œdème papillaire. On recherche alors une affection de nature différente bien que rare dans ce contexte : empyème, abcès, tumeur, hématome. Dans cette très rare éventualité, la PL ne sera réalisée que si
VI.G.6/1999 — INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)...
Signes de localisation ?
oui
Hémoculture, puis antibiotiques immédiats
non Sida avéré
oui
Effet de masse, engagement, œdème ou AVC ou hémorragie ? non oui
non
PL urgente
Diagnostic fait ? non
TDM urgente
Traitement oui
PL urgente
Traitement
TDM Fig. 3. : Syndrome méningé fébrile
une TDM faite en urgence ne la contre-indique pas. Un traitement antibiotique empirique précédé de deux hémocultures immédiates doit être commencé avant tout autre examen. Le traitement antibiotique empirique est donc bien commencé en urgence avant TDM et avant PL. La PL, si elle est possible, sera ensuite réalisée au plus vite. En cas de purpura fulminans La PL n’est pas recommandée ; l’hémoculture est aussitôt suivie d’une antibiothérapie probabiliste. Suspicion de méningo-encéphalite Syndrome méningé avec troubles de la conscience ou signes de localisation, ou coma fébrile avec ou sans signe de localisation. La PL est indiquée en urgence en cas de coma fébrile sans signe de localisation. La TDM en urgence est indiquée à la recherche d’arguments pour une encéphalite herpétique, ou d’un empyème associé s’il s’agit d’une autre cause. En cas de signes de localisation et de fièvre suggérant le diagnostic de méningo-encéphalite, la TDM est faite en premier et peut autoriser la PL. Pour ne pas perdre de temps, un traitement anti-infectieux décidé d’après la clinique est administrée avant la TDM et donc avant la PL. Cette situation clinique est exceptionnelle.
INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)... — VI.G.7/1999
Syndrome méningé non fébrile : figure 4 TDM urgente Hémorragie méningée ? oui Traitement
non PL urgente
Fig. 4. Syndrome méningé non fébrile
Suspicion d’hémorragie méningée La TDM est prioritaire et urgente. Si elle est impossible sur place, et en l’absence de suspicion de méningite bactérienne (il faut alors faire une PL en urgence), le patient mis en condition doit être transféré dans un centre disposant à la fois du scanner et d’une équipe neurochirurgicale. Si la TDM ne confirme pas l’hémorragie méningée, la PL est obligatoire en raison des faux négatifs de la TDM (5-10 %) liés aux hémorragies vues tard ou de petite abondance. Il est impératif de faire porter rapidement le LCR au laboratoire pour centrifugation, la xanthochromie du surnageant étant le critère de diagnostic le plus spécifique. En cas d’hémorragie méningée, il faut savoir qu’il peut exister un délai atteignant 12 heures pour que les modifications du LCR apparaissent.
Céphalées (cf. protocole VI.H/1999) Céphalée aiguë isolée − Toute céphalée brutale justifie une TDM sans injection en urgence à la recherche d’une hémorragie méningée, suivie obligatoirement d’une PL en l’absence d’hémorragie visible (5-10 % de faux négatifs en TDM). En cas d’hémorragie méningée, il faut savoir qu’il peut exister un délai atteignant 12 heures pour que les modifications du LCR apparaissent. Une céphalée brutale restant sans diagnostic après TDM et PL peut justifier une imagerie complémentaire (céphalée sentinelle des malformations vasculaires) après avis spécialisé. − Une première crise de migraine, atypique par ses symptômes ou sa survenue après 40 ans, justifie une TDM dans les 24 heures suivie d’une PL si la TDM est normale, et l’observation à l’unité d’hospitalisation de courte durée. Il en est de même d’une migraine compliquée de signes basilaires, ou d’épilepsie, ou d’ophtalmoplégie. Céphalée chronique La TDM est indiquée en urgence en cas de signes de localisation ou de troubles de la conscience, d’éclipses visuelles, de fièvre, d’aggravation
VI.G.8/1999 — INDICATIONS DE LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) CRÂNIENNE ET DE LA PONCTION LOMBAIRE (PL)...
progressive, de troubles de l’hémostase. En cas de notion de chute ou traumatisme crânien dans les derniers mois chez un sujet âgé, un scanner dans les 24 heures recherchera un hématome sous-dural. Céphalée aiguë récurrente Une migraine atypique (différente des crises usuelles par le type de la douleur, sa brutalité, des signes neurologiques inhabituels) justifie la même démarche qu’une céphalée aiguë isolée. Les douleurs récurrentes de la face peuvent justifier, si elles sont atypiques, une imagerie mais pas en urgence et de préférence après avis neurologique.
Crises épileptiques Voir protocole « les crises convulsives au service d’Accueil et d’Urgences » (VI.A 1997). Quelques situations particulières Suspicion d’hydrocéphalie « à pression normale » La TDM est prioritaire et doit être faite dans les 48 heures sauf situation de diagnostic différentiel particulière. La PL n’a pas de place dans la démarche diagnostique ou thérapeutique au service d’Urgences. Suspicion de sinusite purulente La TDM est indiquée en urgence en cas de suspicion de sinusite ethmoïdale ou sphénoïdale, en particulier en cas de diabète, hémopathie ou déficit immunitaire, si le diagnostic ne peut être porté autrement. La PL à la recherche d’une atteinte méningée par contiguïté n’est possible qu’en l’absence de signe neurologique de localisation ; elle n’est indiquée qu’en cas de troubles de conscience ou de signes méningés.
CÉPHALÉES AIGUËS Protocole no VI.H.1/1999
Nous nous intéresserons dans ce chapitre aux céphalées ayant débuté dans les heures ou les jours qui précèdent l’admission.
LES MESSAGES Une céphalée amenant le patient aux Urgences ne doit pas être considérée comme banale et impose un interrogatoire rigoureux sur le mode d’installation et à la recherche d’antécédents similaires, la prise de la température et un examen neurologique complet. Toute céphalée « suspecte » (cf. Annexe 6) doit faire réaliser un scanner cérébral dès le service d’Urgences.
Il n’existe pas d’antécédents de céphalées identiques : éliminer une urgence Urgences vasculaires Hémorragie cérébro-méningée
La céphalée aiguë s’est installée de façon brutale, soudaine, explosive, d’une minute à l’autre. La douleur est d’emblée maximale. Il ne s’agit pas d’une maladie exceptionnelle. Son incidence est estimée à 10 pour 100 000 habitants et par an. La seule description clinique de la douleur doit conduire à un scanner crânien sans injection, en urgence. La ponction lombaire doit être réservée uniquement aux situations où le scanner est négatif. Les signes d’accompagnement (nausées, vomissements, élévation tensionnelle, bradycardie...) et les signes cliniques de syndrome méningé sont inconstants. La valeur prédictive négative du scanner crânien est de 90 à 95 %. Cinq à dix pour cent des hémorragies méningées ont un examen scanographique initial normal, même si ce pourcentage tend à baisser avec les scanners spiralés. Surtout, les faux négatifs du scanner crânien augmentent rapidement après quelques heures (délai entre le début de la céphalée et la réalisation de l’examen). Ceci est une justification de plus pour recourir au scanner crânien en urgence. La constatation d’une hémorragie méningée doit conduire à un transfert en milieu neurochirurgical. Le traitement initial fait appel aux antalgiques et au contrôle de la TA par Nimotop® (1 mg/h à la seringue électrique). Thrombophlébite cérébrale
Dans un contexte de thrombophilie connue ou dans la période du post-partum, chez une jeune femme fumeuse sous contraception orale, des céphalées (fébriles ou non) peuvent révéler une thrombophlébite cérébrale. Le diagnostic est plus évident quand il existe des crises convulsives, des signes neurologiques focaux (en particulier « à bascule »). Le scanner est fréquemment pris en défaut, et l’examen de choix est l’angio-IRM.
VI.H.2/1999 — CÉPHALÉES AIGUËS
Accident vasculaire cérébral
Des signes neurologiques focaux d’installation rapide ou brutale, des antécédents cardio-vasculaires, un trouble du rythme cardiaque, un souffle cardiaque ou cervical orientent vers un accident vasculaire cérébral (cf. Les accidents vasculaires cérébraux au service d’Accueil et d’Urgences, VI.D.1/1998). Les céphalées sont souvent précessives à l’accident, parfois de plusieurs jours. Seule la TDM cérébrale permet de différencier les accidents hémorragiques (plus souvent céphalalgiques) et ischémiques. L’existence d’un signe de Claude-Bernard-Horner et de cervicalgies dans un contexte de céphalées aiguës fait évoquer le diagnostic de dissection d’artère carotide interne. Hématomes sous-duraux
Contrairement aux hématomes extraduraux (notion de traumatisme crânien les jours précédents), les hématomes sous-duraux sont rarement révélés par des céphalées aiguës et le diagnostic repose sur la notion d’un éthylisme chronique, de perturbation de l’hémostase, chez un patient admis pour ralentissement psychomoteur progressif. Maladie de Horton
Chez le sujet de plus de 50 ans, surtout s’il existe une douleur à la pression temporale, le diagnostic doit être évoqué. L’existence de signes visuels est une urgence diagnostique. Une hypertension intracrânienne Céphalées maximales le matin associées à des vomissements en jet, des troubles neuro-psychiques, des convulsions, une atteinte du VI uni ou bilatérale. La TDM cérébrale en urgence révèle parfois une tumeur jusque-là asymptomatique. L’existence de signe d’engagement (trouble de la vigilance, anomalie pupillaire) impose le traitement urgent : position assise, oxygénothérapie, Mannitol® 25 % (20 ml/10 kg en 30’) et l’appel au réanimateur. Une urgence infectieuse Méningite purulente
Une méningite purulente est avec l’hémorragie méningée l’autre diagnostic urgent à évoquer devant des céphalées aiguës. L’incidence de la maladie est de 22,5 cas par million d’habitants et par an. La fièvre est bien sûr un élément clinique déterminant. Cependant, ceci n’est pas absolu : d’une part une hémorragie méningée peut s’accompagner d’une fièvre à 38 oC (voire plus quand elle est diagnostiquée tardivement), d’autre part d’authentiques méningites purulentes peuvent évoluer dans un contexte apyrétique (immunodépression, antipyrétiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticothérapie...). Il existe d’autres arguments cliniques en faveur d’une méningite purulente : présence d’une otite, antécédent de traumatisme crânien, purpura clinique, splénectomie. La ponction lombaire est un geste d’urgence absolue et l’antibiothérapie doit être débutée dès la constatation d’un liquide céphalo-rachidien
CÉPHALÉES AIGUËS — VI.H.3/1999
purulent. La découverte d’un purpura chez un patient céphalalgique fébrile justifie le traitement antibiotique urgent avant la réalisation de la PL (amoxicilline 2 g ou céfotaxime 2 g ou ceftriaxone 2 g). Sinusites aiguës
Les sinusites aiguës : ce diagnostic ne doit pas être surestimé et les sinusites aiguës responsables de céphalées fébriles ne sont pas fréquentes. Les signes cliniques ont une valeur prédictive positive faible. Les examens radiologiques usuels sont peu performants notamment pour le diagnostic de sinusite ethmoïdale ou sphénoïdale, souvent responsables de céphalées vives. Le scanner crânien apporte alors facilement la solution. L’examen des sinus doit être systématique lors de la lecture d’un scanner crânien demandé en urgence pour céphalées. Une urgence métabolique ou toxique Intoxication à l’oxyde de carbone
Une intoxication à l’oxyde de carbone peut être responsable d’un épisode de céphalée aiguë. Cette intoxication s’accompagne de nausées et de vomissements et peut donner le change avec une pathologie méningée. Fréquemment on retrouve la notion de malaise ou de perte de connaissance. Le diagnostic est assuré par le dosage de la carboxyhémoglobine veineuse. Causes métaboliques
Causes métaboliques : l’hypoglycémie, l’hyponatrémie, l’hypoxie, l’hypercapnie peuvent être responsables de céphalées. Elles sont rarement au premier plan, et les signes d’accompagnement aident au diagnostic.
Il existe des antécédents de céphalées identiques ou proches dans leur description (céphalées aiguës récurrentes) Dans cette situation, le problème essentiel est d’obtenir la certitude qu’il s’agit des mêmes épisodes d’une maladie parfois connue (migraine). Quatre pathologies qui nécessitent une prise en charge spécifique peuvent être à l’origine de céphalées aiguës récurrentes. La migraine Il existe trois formes : − les migraines communes sans aura (80 % des cas) ; − les migraines avec aura ; − les migraines compliquées. Ces migraines ont des critères diagnostiques internationaux reconnus (cf. Annexe 1 et Annexe 2). Le problème est de relever toute atypie permettant de suspecter la survenue d’une pathologie intercurrente chez un migraineux. La migraine étant une pathologie fréquente et ne « vaccinant » pas contre l’hémorragie méningée, la survenue de cette dernière chez un migraineux n’est pas une situation théorique. L’annexe 3 rappelle une série
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de situations où un examen d’imagerie d’urgence doit être demandé, le diagnostic de migraine devant être mis en doute. Les migraines compliquées (migraines basilaires, migraines ophtalmoplégiques...) sont des diagnostics d’élimination dans le contexte d’urgence. Ces diagnostics ne peuvent être retenus en urgence qu’après examen d’imagerie, avis spécialisé ou épisodes antérieurs documentés (décrits comme identiques dans un dossier médical accessible). Traitement de la crise migraineuse aux Urgences : la voie intraveineuse est la plus pratique. 1) Prodafalgan® 2 g ou Profénid® 100 mg en 15’ et Primpéran® (5 mg) ; la sédation autorise la sortie du patient en lui conseillant un suivi extérieur de neurologie. 2) Si la crise persiste : DHE 1 mg IVL ou sumatriptan 6 mg SC (et Primpéran®). Il faut s’assurer de l’absence de prise antérieure récente de dérivés de l’ergot de seigle et respecter les contre-indications (phase d’aura, artérite, syndrome de Raynaud, insuffisance coronarienne, grossesse, prise de macrolides ou d’IMAO). Si le patient est soulagé, la sortie est possible avec une ordonnance de Gynergène® ou de Migwell® et un RV de neurologie. La persistance des céphalées malgré les mesures thérapeutiques décrites ci-dessus doit faire décider l’hospitalisation de cet état de mal migraineux. Le traitement fera appel à la morphine ou au Laroxyl® 50 mg à 100 mg IV en perfusion d’une heure (2 x/j). L’algie vasculaire de la face L’annexe 4 donne les critères diagnostiques des algies vasculaires de la face. Cette affection est plus rare que la migraine et à prédominance masculine. Traitement de l’algie vasculaire de la face : 1) O2 fort débit (fiO2 = 1) pendant 20 min. DHE (1 mg IVL) ou sumatriptan (6 mg SC)-IMIJECT qui est le traitement de choix de la crise d’algie vasculaire. 3) Le traitement de fond doit être débuté : le vérapamil semble le plus efficace (Isoptine® 120 mg 1 gél. x 2/j pendant 3 jours puis 3 gél./j pendant 6 semaines environ (période douloureuse) après vérification des antécédents cardio-vasculaires et de l’ECG. La névralgie du trijumeau Cette algie faciale a également des critères diagnostiques (cf. Annexe 5). Traitement de la névralgie du trijumeau : l’hospitalisation est préférable chez ces sujets souvent âgés. Le traitement classique fait appel au Tégrétol® 200 à doses progressives. Névralgies postzostériennes En général le diagnostic est facile compte tenu des antécédents. On parle de névralgies postzostériennes au-delà de un mois après le début de
CÉPHALÉES AIGUËS — VI.H.5/1999
l’éruption. A ce stade il n’y a pas d’indication d’aciclovir. Le traitement antalgique peut faire appel à la xylocaïne locale à 5 %, notamment dans la zone périlésionnelle (?) associée aux antalgiques usuels. S’il existe une douleur continue, le Laroxyl® à 25 mg par jour en augmentant de 25 mg par semaine est efficace. En cas d’inefficacité, il faut changer d’antidépresseur (Ludiomil® par exemple). S’il existe une douleur par accès, le traitement préférentiel est le Tégretol® à la dose initiale de 200 mg par jour. En cas d’inefficacité, il faut utiliser un autre anticonvulsivant (Rivotril® à faibles doses).
VI.H.6/1999 — CÉPHALÉES AIGUËS
ATTENTION ! PIÈGES DIAGNOSTIQUES 1 - Un œil rouge et douloureux associé à une semi-mydriase réactive, un flou cornéen évoque une crise de glaucome aigu. Le traitement doit être débuté aux Urgences avant le transfert en ophtalmologie (Mannitol® 25 % : 20 ml/10 kg en 30’ ; Diamox® 500 mg IV). 2 - La prise régulière d’opiacés, d’AINS, de dérivés de l’ergot de seigle doit faire évoquer une origine médicamenteuse aux céphalées. Il s’agit de céphalées chroniques quotidiennes par conduites addictives médicamenteuses qui surviennent le plus souvent chez des migraineux vivant dans l’anticipation anxieuse de la crise suivante. La prise en charge nécessite un avis neurologique, parfois une hospitalisation. Il faut rechercher des signes d’intoxication, arrêter tout antalgique et instaurer un traitement de fond qui repose sur les tricycliques en perfusion (ou per os en ambulatoire). 3 - L’existence de céphalées diffuses, bilatérales survenant par accès de plusieurs jours, parfois permanentes jour et nuit sur plusieurs semaines accompagnées de cervico-scapulalgies chez un sujet jeune conduit parfois au diagnostic d’élimination de « céphalées de tension ». Le traitement fait appel au paracétamol et aux AINS, parfois aux antidépresseurs. La persistance des céphalées malgré le traitement symptomatique amène à programmer une consultation neurologique car un terrain migraineux associé peut justifier un traitement spécifique. 4 - Un trouble de l’articulé temporo-mandibulaire (ATM) associe des douleurs locales pouvant irradier dans la région temporo-pariétale, accrues lors des mouvements de la mandibule avec sensation de crissement, de ressaut, parfois des accidents de blocage. Une arthrite de l’ATM se rencontre au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Un traitement par paracétamol et AINS peut être débuté. Une consultation d’ORL (ou de rhumatologie) et une IRM de l’ATM sont à programmer en externe. 5 - Si des céphalées peuvent accompagner un syndrome infectieux extra-neurologique (pyélonéphrite, paludisme, pneumonie...) on ne saurait se passer de la PL au moindre doute sur un syndrome méningé. 6 - L’existence de céphalées chez un patient HIV + ayant moins de 200 T4 doit faire réaliser un scanner en urgence, puis une PL.
CÉPHALÉES AIGUËS — VI.H.7/1999
Annexe 1 — Critères diagnostiques de la migraine sans aura (IHS, International Headache Society) Au moins cinq crises répondant aux critères A à C : A. Crises de céphalée durant 4-72 heures, sans traitement. B. Au moins 2 des critères suivants : − céphalée unilatérale, − pulsatile, − modérée ou sévère, − aggravée par l’activité physique banale (escaliers). C. Pendant la céphalée, au moins 1 des critères suivants : − nausées ou vomissements, − photophobie + phonophobie. Annexe 2 — Critères diagnostiques de la migraine avec aura (IHS) Au moins deux crises avec trois des critères suivants : 1. Un ou plusieurs symptômes de l’aura, totalement réversibles et indiquant une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronc cérébral. 2. Le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et en cas de deux ou plusieurs symptômes, ils se succèdent. 3. Chaque symptôme de l’aura dure moins de 60 minutes. S’il y en a plusieurs, augmenter la durée en conséquence. 4. La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre de moins de 60 minutes, mais peut parfois commencer avant l’aura ou lui être contemporaine. Annexe 3 — Indication du scanner dans la migraine 1. Première crise après 40 ans. 2. Durée des céphalées atypiques (< 2 h ou > 72 h). 3. Aura prolongé (> 60 min). 4. Céphalées précédant l’aura. 5. Anomalie à l’examen neurologique. 6. Crise toujours limitée à l’aura. 7. Tableau évoquant une migraine basilaire ou ophtalmoplégique. 8. Céphalées survenant toujours du même côté. 9. Céphalées brutales d’emblée maximales. Annexe 4 — Critères diagnostiques de l’algie vasculaire de la face 1. Survenue d’accès douloureux, débutant vers le front, la tempe, la région malaire et l’aile du nez, irradiant vers la région orbitaire. 2. Caractère strictement unilatéral des accès qui siègent toujours au même côté.
VI.H.8/1999 — CÉPHALÉES AIGUËS
3. Douleur rapidement très intense, et durant entre 30 et 180 minutes. 4. Survenue quotidienne à des moments relativement fixes, pendant plusieurs semaines (céphalées en chapelet). 5. Présence de perturbations neurovégétatives associées.
Annexe 5 — Critères diagnostiques de la névralgie du trijumeau 1. La douleur est unilatérale, strictement localisée dans le territoire du nerf trijumeau. 2. Les paroxysmes douloureux sont brefs (quelques secondes à quelques minutes), mais d’une intensité extrême. 3. Ils se répètent, entrecoupés de brefs intervalles libres, sur une période de quelques heures. 4. Ils peuvent être électivement déclenchés par la stimulation de certaines zones cutanées (zones gâchettes) ou certains mouvements (manger, parler, bâiller, se moucher, se raser...). 5. Entre les attaques, le malade ne souffre pas. 6. L’examen neurologique ne montre pas d’hypoesthésie de la face ni de la cornée. Annexe 6 — Céphalées suspectes 1. Premier épisode de céphalée brutale d’emblée maximale même si l’examen clinique est normal. 2. Céphalées intenses sans aucun antécédent. 3. Premier épisode de céphalées sévères chez un sujet de plus de 50 ans. 4. Fièvre. 5. Nausées ou vomissements inexpliqués. 6. Pression artérielle élevée. 7. Signes neurologiques focaux, signes méningés. 8. Diplopie, ophtalmoplégie. 9. Antécédent de traumatisme crânien, de néoplasie ou de trouble de la coagulation. 10. Céphalée chez l’immunodéprimé en particulier chez le sujet infecté par le VIH.
SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE (Delirium Tremens) Protocole no VI.I.1/1999
LES MESSAGES Il s’agit rarement d’une pathologie isolée. Il faut toujours rechercher une pathologie associée ayant déclenché le syndrome. Le terme de « syndrome de sevrage éthylique (SSE) » est préférable à la dichotomie DT/pré-DT. Il existe en effet un continuum entre les premiers signes de sevrage et la grande crise d’agitation entrecoupée de convulsions. L’utilisation de scores de gravité (dérivés d’essais thérapeutiques) est préférable à la fois pour juger de la gravité, de l’évolution et de l’effet des traitements (cf. Annexe 1). La fréquence de la pathologie ne doit pas être surestimée. Elle est estimée à moins de 1 % des urgences médicales reçues dans un service d’Urgences, et à peine plus de 5 % des urgences alcooliques. Que le patient vienne au SAU apparemment pour ce seul motif (rarement) ou qu’il s’agisse d’une pathologie intercurrente chez un patient éthylique chronique, le problème est double. S’il ne faut pas étiqueter SSE tout patient éthylique chronique qui tremble, la survenue en quelques heures de réels signes de sevrage parfois même avec une éthanolémie positive (ce qui est synonyme de gravité) impose une surveillance étroite des patients admis et la prescription d’un schéma thérapeutique précoce adapté à l’intensité du tableau de sevrage (cf. Annexe 1). L’arrêt de la consommation d’alcool doit faire rechercher une pathologie (infection grave, traumatisme, vomissements répétés secondaires à une pathologie œsogastrique ou à une hépatite alcoolique aiguë, hématome intracrânien, fracture...) ou une raison sociale (visite médicale, entretien d’embauche, convocation judiciaire, incarcération...). Lorsque le tableau de sevrage est patent dès l’admission, le risque est grand de méconnaître une autre pathologie sous-jacente et causale. Une crise comitiale isolée chez un patient éthylique chronique est un mode relativement fréquent de révélation du SSE. L’hospitalisation est nécessaire même s’il est parfois difficile de convaincre un patient ambivalent, parfois agressif (souvent pressé de sortir pour reprendre son intoxication, ce qui fera disparaître le sevrage...).
Signes cliniques Le tableau rassemble trois ordres de signes : − le syndrome neuropsychique : les signes psychiques débutent par une insomnie, une anxiété croissante, une irritabilité (refus d’examen, nécessité de quitter le service hospitalier de façon impérieuse). Il existe un tremblement fin des extrémités, de la langue. Ce tremblement peut
VI.I.2/1999 — SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE
s’étendre à l’ensemble des membres. Le tableau se complète d’hallucinations visuelles décrites comme terrifiantes, à connotation zoopsique. Il existe une confusion mentale, progressivement croissante. Les crises comitiales font partie intégrante du SSE. Elles peuvent être inaugurales et c’est souvent l’examen postcritique d’une crise comitiale au service d’Urgences qui dépiste les premiers signes de sevrage. Elles sont un signe de gravité. La survenue de crise comitiale expose à une pneumopathie d’inhalation, à une rhabdomyolyse, ou aux complications neurochirurgicales de traitement de traumatisme crânien ; − le syndrome digestif : il est parfois au premier plan avec anorexie, refus alimentaire, nausées, et surtout vomissements. Il doit faire rechercher une hépatite aiguë alcoolique ; − le syndrome végétatif : tachycardie sinusale (voire fibrillation auriculaire), hypertension artérielle parfois sévère, sueurs. Une fièvre supérieure à 38 oC doit faire rechercher une infection, une rhabdomyolyse, ou une hépatite aiguë alcoolique.
Examens biologiques Le plus souvent, les patients présentent une déshydratation extra-cellulaire, (rarement majeure sauf dans les formes vues tardivement), et une hyponatrémie. L’hypokaliémie est fréquente (déplétion potassique au long cours, vomissements, hyperadrénergie). Quand il existe une hypokaliémie, une hypophosphorémie et une hypomagnésémie doivent être recherchées. Il convient de rechercher aussi une acidocétose éthylique. Les autres examens biologiques recherchent des complications ou des pathologies reliées (glycémie, tests hépatiques, enzymes musculaires, hémostase, fonction rénale). L’éthylémie doit être réalisée à l’admission. L’absence de cause évidente, l’existence de convulsions ou d’une fièvre isolée doit conduire à la réalisation d’un scanner crânien (après sédation du malade) et d’une ponction lombaire. Traitement Il n’y a pas de traitement préventif du SSE, mais plutôt un traitement curatif précoce qui doit être prescrit dès les premiers signes de sevrage. Le traitement doit être adapté à l’évolution de l’état clinique du patient dont le score de gravité peut varier en quelques heures. Des études ont montré qu’un traitement adapté après réévaluation régulière de l’état du malade est supérieur à un protocole rigide. L’état de ces patients peut nécessiter une unité de soins continus ou une unité de réanimation. La sédation médicamenteuse L’apparition des premiers signes de SSE (tremblements des mains, sudation palmaire, agitation) doit faire débuter le traitement associé à une surveillance horaire afin d’adapter la posologie. En première intention les benzodiazépines sont les médicaments de choix. Il est préférable de choisir une benzodiazépine à demi-vie courte ou intermédiaire dont la pharmacocinétique est peu modifiée par une hépa-
SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE — VI.I.3/1999
topathie. Leur propriété anticonvulsivante et la réversion rapide par antagoniste d’un surdosage éventuel sont des avantages. La voie orale, lorsqu’elle est possible, doit être privilégiée : ex. : oxazépam (Séresta®) : 50 mg toutes les quatre heures. La posologie peut être accrue : 100 mg toutes les quatre heures, voire 50 à 100 mg toutes les deux heures. Quand la voie intraveineuse est nécessaire, des séries publiées montrent que le midazolam (Hypnovel®) permet une sédation rapide et sûre sous réserve d’une surveillance continue. La dose initiale est de 2 mg/heure et peut être augmentée de 2 m en 2 mg. Un bolus initial de 5 mg en IV lente peut être nécessaire. Les crises comitiales cliniques sont traitées par le Rivotril® IV. La survenue d’un état de mal conduira au transfert en réanimation. Il est à remarquer que le midazolam a une activité anticonvulsivante au moins égale au clonazépam. Les benzodiazépines à demi-vie plus longues (Valium®, Tranxène®...) comportent un risque d’accumulation. Il est déconseillé d’utiliser des neuroleptiques en dehors d’un état d’agitation majeur, en raison du risque d’hyperthermie maligne et de rhabdomyolyse, de leurs actions proconvulsivante et de survenue possible de troubles du rythme (chez des patients déjà exposés à ces risques). Les carbamates doivent être également évités. L’hydratation L’hydratation n’a aucun effet préventif ou curatif sur le SSE. Quand un trouble de l’hydratation existe, le plus souvent il s’agit d’une déshydratation extracellulaire modérée associée à une hyponatrémie. Contrairement à certaines pratiques (prise hydrique abondante, perfusion de Glucosé à 5 % désodé) c’est l’apport de NaCl qui est le plus souvent nécessaire. Les apports hydriques désodés abondants exposent au risque d’hyponatrémie grave. Ces apports doivent être adaptés à l’état clinique du patient et au ionogramme plasmatique. Il est rare que des apports supérieurs à 2 l/24 h soient nécessaires si par ailleurs le traitement médicamenteux est bien conduit. Un apport de KCl L’apport de KCl est nécessaire en fonction du ionogramme plasmatique et de l’ECG. Des troubles du rythme ventriculaire graves ont été décrits, source éventuelle de décès. La vitaminothérapie B1 La vitaminothérapie B1 n’a pas d’effet préventif ou curatif sur le SSE. En revanche elle évite l’évolution vers une encéphalopathie carentielle, un syndrome de Gayet-Wernicke ou de Korsakoff. Elle doit être systématique, en particulier quand des apports glucosés par voie parentérale sont prescrits. La surveillance glycémique et l’apport de glucosé sont nécessaires dans les formes graves ou chez l’éthylique dénutri (risque d’hypoglycémie).
VI.I.4/1999 — SYNDROME DE SEVRAGE ÉTHYLIQUE
Le traitement de la cause déclenchante Il fait partie du traitement du syndrome de sevrage éthylique.
ATTENTION ! La posologie du traitement sédatif ne doit pas être poursuivie de façon automatique mais réévaluée en fonction du score.
Annexe 1 — Le score AWS (Alcohol Withdrawal Syndrom) (d’après Kraus M.L., N. Engl. J. Med. 1985, 313, 905-910) 0 < 80 < 125 < 135 < 145 < 16
1 81-100 126-135 136-145 146-155 16-25
2 101-120 136-145 146-155 156-165 26-35
3 > 120 > 145 > 155 > 165 > 35
0
De la main en extension
Généralisé
Sueurs Agitation
0 0
Paumes Discrète
Troubles sensoriels
0
Gêne provoquée par lumière ou bruit : prurit
De tout le membre supérieur Paumes et front Généralisée mais contrôlable Hallucinations critiquées
Pouls P.A. systolique
Fréquence respiratoire Tremblement
Généralisées Généralisée et incontrôlable Hallucinations non critiquées
PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS Protocole n° VII.A.1/1997
LES MESSAGES Les infections représentent 78 % des maladies professionnelles des personnels hospitaliers (hépatites 37 %, BK 19 %). Un accident du travail sur deux est dû à une blessure ou à une projection avec exposition au sang. Les IDE représentent la catégorie la plus exposée. Ce sont des infections nosocomiales. La prise en charge en maladie professionnelle nécessite la déclaration obligatoire de l’accident causal (hépatite, BK, VIH). Compte tenu des causes les plus habituelles, la prévention reste la meilleure précaution.
Modalités de prévention Circulaire DGS/DH n° 23 du 03/04/89 (BEH 1989,34,137-138). − Porter des gants pour tout contact avec un liquide biologique contaminant une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement « si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées ». − Protéger toute plaie. − Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin. − Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie...). − Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés : • Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles ; ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main ; • Jeter immédiatement les aiguilles ; ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main ; • Jeter immédiatement les aiguilles et autres instruments piquants ou coupants dans un conteneur spécial, imperforable ; • Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace ; • Placer les matériels à éliminer dans des emballages étanches marqués d’un signe distinctif.
VII.A.2/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS
− En laboratoire, les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement pour tous les prélèvements (l’identification de prélèvements « à risque » est une mesure qui peut être dangereuse, car apportant une fausse sécurité) ; ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ou flacons hermétiques, sous emballage étanche ; il est interdit de pipeter « à la bouche ». Le risque de contamination par des agents transmissibles non conventionnels (ATNC) « Prions » est évoqué par une circulaire DH n°10011/12/95 (maladie de Creutzfeldt-Jacob...). Tout le personnel soignant devrait être vacciné contre l’hépatite B (actuellement 65 % le sont).
Circonstances de contamination Les piqûres d’aiguilles sont en cause dans 75 % des cas d’accidents avec exposition au sang. − Effraction cutanée ou muqueuse et contact avec un liquide ou un tissu potentiellement contaminé restent donc les plus fréquents. − Plus rares sont les projections oculaires, l’œil étant un site possible et prouvé de contamination par l’hépatite C.
Ce qu’il faut faire 1 - Désinfecter localement. 2 - Déclarer en Accident du Travail et au plan épidémiologique. 3 - Traiter éventuellement. 4 - Rassurer et suivre. Désinfecter
Laisser saigner éventuellement (plutôt que faire saigner). Laver immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon antiseptique (Bétadine®, Dakin® non périmé). Tremper la lésion durant 10 minutes dans l’alcool à 70° ou dans l’eau de Javel à 12° diluée au 10e (un berlingot dilué dans 1 litre, lui-même dilué au 1/10). Si exposition muqueuse et surtout oculaire, lavage abondant au sérum physiologique ou Dacryosérum®. Déclarer sous 48 heures
Utiliser le document préformaté destiné à cet usage, où il convient de bien préciser : * le type et le site de la blessure ; * les éléments permettant d’établir un lien entre la blessure et l’activité professionnelle ; * notifier la possibilité de soins, de séquelles, et de suivi. − Déclaration épidémiologique (recueil local propre à chaque hôpital).
PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS — VII.A.3/1997
Prendre en charge et traiter
− Mesures générales − Vérifier le taux d’anticorps HBS de la personne blessée (avoir un taux protecteur). − Vérifier le statut sérologique (VIH, VHC, Ag HBS, Ag HBE) du patient-source contaminant (avec son accord, en l’informant : c’est obligatoire), son statut clinique (plus il est évolué dans la maladie à VIH, plus le risque contaminant est grand). Ceci d’autant plus que le contaminant potentiel est à risque (hémodialysé, polytransfusé, toxicomane par voie intraveineuse, hémophile). Vérifier aussi celui du contaminé potentiel. En l’absence de données sérologiques (refus du patient, recherches impossibles) on se basera sur la clinique, et sur des arguments épidémiologiques). • Hépatite B Si le blessé n’est pas vacciné contre l’hépatite B (on sait que le taux de séroconversion chez un patient non vacciné est de 20 à 30 %, alors que chez le patient vacciné (Ag HBs+) il est de 1 % seulement) : appliquer le schéma suivant : POSOLOGIE DES IMMUNOGLOBULINES PLASMATIQUES HUMAINES SPECIFIQUES ANTI-HBs (anti-Hépatite B) VOIE INTRAMUSCULAIRE * Contamination accidentelle faible (piqûres d’aiguille) 8 à 10 UI/kg maximum 500 UI (à renouveler éventuellement un mois après). * Si contamination importante (injection de produit sanguin contaminé) 50 UI/kg, soit 0,5 ml/kg (avec un maximum de 30 ml à fractionner en plusieurs sites) * Plus injections vaccinales. Pour les non-vaccinés ou non-immunisés : transaminases +Ac anti Hbc + Ag HBs à J0, J90, J180. Pour les vaccinés : contrôle des Ac anti-HBs à J0. • Hépatite C En matière réglementaire, le délai de prise en charge de l’hépatite C est de 6 mois après arrêt de l’exposition. La séroconversion se fait en règle dans les trois mois. Il faut donc réaliser une sérologie VHC à J0, J90, J180 et les transaminases à J0, J30, J90, J180. Si le patient source est connu comme contaminé, on peut préconiser : sérologie VHC + transaminases à J0, J45, J90, J180, J270, J360.
VII.A.4/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS
Le traitement pour l’hépatite C par les immunoglobulines polyvalentes n’est pas validé. • Le VIH Une prise en charge sérologique, clinique et éventuellement thérapeutique doit être proposée : − si un risque de contamination a été identifié, − ou si ce risque est impossible à identifier. Prévenir la victime qu’elle peut, en cas de contamination, être contaminante (rapports sexuels protégés – pas de don du sang), ceci pendant au moins six mois. Faire pratiquer un dosage d’HCG (en cas de grossesse, la contamination ouvre droit à la possibilité d’une IVG thérapeutique). Les critères de décision thérapeutique vont varier en fonction du mode de contamination et du statut clinico-sérologique du contaminant. Le risque de contamination est lié : − au site contaminé : peau saine ou lésée, muqueuse, œil ; − au type de blessure : piqûre (± profonde, et fonction du calibre et du type d’aiguille creuse ou pleine), coupure ; − au liquide contaminant : le risque maximal est représenté par le sang. Le LCR, les liquides synovial, pleural, péritonéal, péricardique et amniotique peuvent aussi être contaminants. L’urine est considérée comme un très faible risque ; − à la quantité de virus contenu dans le liquide contaminant, en particulier dans le sang : plus la pathologie VIH est avancée (forte charge virale, fin de vie de SIDA), plus le risque est important. Il en est de même pour la contamination dans un laboratoire de recherche.
En pratique
• Risque très élevé : lorsque sont associés de gros volumes de sang [piqûre profonde avec aiguille de gros calibre utilisée dans une artère ou une veine, spécialement si elle a été utilisée pour prélever du sang d’un patient à forte charge virale VIH (infection rétrovirale aiguë, ou fin de vie d’une pathologie VIH]. • Risque aggravé pour la peau s’il existe une exposition impliquant un patient fortement contaminant (SIDA, charge virale élevée), un contact prolongé, une surface étendue, ou une peau dont l’intégrité est à l’évidence altérée. • Risque minime : s’il y a érosion épidermique superficielle, ou piqûre avec une aiguille pleine, ou de petit calibre (aiguille à suture).
Le shéma thérapeutique suivant peut être proposé en fonction du type d’exposition :
Déclaration d'accident du travail sous 48 h
Évaluation du risque infectieux - profondeur de la blessure - type d'aiguille en cause - statut sérologique et clinique du malade - source
Sang VIH + connu
Sang de statut inconnu
Prophylaxie par AZT + 3TC 6 indinavir recommandée (prescription pour indinavir : allo conseil à l'infectiologue) ou débuter puis prendre avis spécialisé
Accord de l'intéressé
AZT + 3TC à démarrer dans les 4 premières heures et si possible pendant la 1re heure
Patient hospitalisé
Inconnu (boîtes à aiguilles, déchets)
Séro VIH du patient à effectuer dans les 6 heures
AZT + 3TC proposée à démarrer dans les 4 premières heures et si possible pendant la 1re heure
Refus de l'intéressé
Acceptée
Refusée
AZT + 3TC proposés 6 indinavir
Accepté
Refusé
Suivi médical Suivi sérologique et clinique Médecine du travail
Séro VIH +
Séro VIH pas de prophylaxie sauf signes cliniques évoquant une primo-infection Accepté
Refusé
PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS — VII.A.5/1997
Nettoyage immédiat de la plaie à l'eau et au savon Rinçage Antisepsie soit à l'alcool à 70°, à l'eau de Javel à 12° chlorométrie diluée à 1/10° (contact d'au moins 5 min)
Exposition percutanée (Fig. 1)
VII.A.6/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS
Protocole thérapeutique AZT (Rétrovir®) : 200 mg 3 fois/jour (ou 250 mg × 2/j) + 3TC (Epivir®) : 1 cp à 150 mg 2 fois/j pendant 4 semaines. En cas d’accident sévère et de charge virale élevée et/ou de résistance soupçonnée à l’AZT ou au 3TC : Indinavir (Crixivan®) : 800 mg 2 fois/jour. La précocité du traitement est un gage d’efficacité, mais il peut être proposé jusqu’à 48 h. Cette prophylaxie est donnée pour 4 semaines.
Exposition cutanéo-muqueuse Projection de sang VIH+ ou de liquide biologique VIH+ : − arrêt du soin, − lavage à grande eau pendant 10 minutes, − collyre antiseptique en cas de projection oculaire type Biocidan®, − proposition prophylaxie : AZT + 3TC (mêmes modalités).
Projection de sang VIH+ sur peau lésée − − − −
arrêt du soin nettoyage antiseptique (5 à 10 min) application d’antiseptique AZT + 3TC peut être proposé au soignant selon les mêmes modalités.
{
mêmes procédures qu’accident percutané
Au plan règlementaire, il y a obligation
− d’un kit tout prêt dans les services d’Urgences − d’une prise en charge régie par les circulaires suivantes : circulaire DGS/DH n° 23 03/08/89, circulaire DGS/DH/DRT n° 82 25/09/95, circulaire DGS/DH/DRT n° 666 28/10/96. Le Service d’Urgences est le plus souvent le service « référent » (ouvert 24 h/24) pour la prise en charge de ce type d’accident du travail. Chaque hôpital doit posséder un ou plusieurs médecins référérents pour la prophylaxie du VIH. La dernière circulaire fait obligation d’une déclaration d’effets indésirables susceptibles d’être induits par un médicament ou un produit utilisé dans ces circonstances. Le soignant exposé doit être informé des incertitudes quant à l’efficacité du traitement et des effets secondaires ; il lui appartient d’accepter ou de refuser cette prophylaxie. Rassurer le blessé, le taux de séroconversion n’est que de 0,4 %.
PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS — VII.A.7/1997
Cas particuliers • Existence d’une résistance antérieure : si les produits proposés, par exemple AZT-3TC, avaient induit une résistance antérieure chez le patient source, d’autres associations peuvent être proposées : 3TC-D4T, DDID4T. • Cas de la femme enceinte : le bénéfice attendu est proportionnel à la sévérité de l’exposition ; l’innocuité est reconnue pour une administration du 4e au 9e mois de grossesse. Une contraception est indispensable chez la femme non enceinte pendant la durée du traitement. • Si le statut sérologique VIH n’est pas connu au moment de l’accident : on s’appuie pour décider de la prophylaxie sur l’existence de facteurs de risques, d’une symptomatologie clinique ou biologique compatible avec une primo-infection VIH, ou la mise en évidence d’un déficit immunitaire sévère. De toute manière, on fera une sérologie au patient-source afin d’identifier la possibilité de contamination VIH. En cas d’information incomplète, on peut proposer une prophylaxie mais il faudra en réévaluer l’indication par la suite. • Dans le cas d’une exposition à risque minime, le risque toxique de la thérapeutique médicamenteuse est supérieur aux bénéfices de la prophylaxie systématique de l’exposition (le rapport risque-bénéfice est négatif).
Suivi de la personne sous chimioprophylaxie 1 - Réévaluation à 48 h : − des critères de risque de contamination ; − des sérologies VIH du malade contaminant, de son évolution... − de la tolérance du traitement ; − de l’éventuel arrêt du traitement. 2 - Suivi biologique NFS, Transaminases, Amylases. 3 - Surveillance clinique de 2 à 4 semaines.
Suivi du patient à faible risque de contamination qui n’est pas sous chimioprophylaxie Il faut que la sérologie initiale soit réalisée avant J8. Elle doit être refaite à J90 et J180. Inciter le patient à reconsulter dès qu’apparaît un symptôme pouvant faire évoquer une primo-infection : pharyngite, éruption cutanée, température élevée, myalgies, asthénie... Faire pratiquer un test sérologique de dépistage à la 6e semaine avec recherche d’une antigènémie P24. Fournir éventuellement un soutien psychologique au patient. Ces recommandations sont formulées en s’appuyant sur le rapport Dormont et sur celles du MMWR de juin 1996 et sur la circulaire DGS/DH/DRT n° 666 du 28 octobre 1996
VII.A.8/1997 — PIQÛRES SEPTIQUES DES PERSONNELS SOIGNANTS
Responsabilité du prescripteur Deux cas peuvent se poser : − il apparaît une conversion VIH, malgré le traitement : il n’y a pas obligation de résultat ; − il y a apparition d’effets secondaires sous traitement : on rentre dans le droit commun ; cette prescription est préconisée par la communauté scientifique et par l’État (circulaire en cours d’actualisation).
Autres contaminations − Cytomégalovirus : risque chez la femme enceinte et l’immunodéprimé : seules les mesures prophylactiques sont préconisées (gants et surblouses). − Brucellose : en cas de piqûre avec un patient porteur d’une brucellose : fluoroquinolone. − Paludisme : en cas de piqûre avec un patient porteur d’un paludisme : Nivaquine®.
ACCÈS PALUSTRE Protocole no VII.B.1/1997
LES MESSAGES − Le paludisme est maintenant devenu une situation clinique fréquente dans les services d’Urgences métropolitains du fait de la vulgarisation des voyages lointains. − La recherche de signes de gravité doit être minutieuse car la présence de l’un d’entre eux indique la prescription de quinine intraveineuse.
Diagnostic Le paludisme doit être systématiquement évoqué devant une fièvre, quels qu’en soient les signes d’accompagnement, survenant chez un patient ayant voyagé dans une zone d’endémie depuis moins de 6 mois. Il peut également survenir dans les régions proches des aéroports internationaux (paludisme autochtone). Le bilan doit comporter une goutte épaisse (plus sensible) et un frottis sanguin (plus rapide), une numération formule sanguine et une numération des plaquettes, un ionogramme, TP, TCA, glycémie, créatininémie, bilan hépatique (transaminases, bilirubine) et deux hémocultures. La négativité de la goutte épaisse n’exclut pas le diagnostic surtout en cas de prophylaxie incomplète et s’il existe des signes mineurs comme une thrombopénie. Un ECG sera pratiqué avant la mise en route du traitement par Halfan® ou quinine.
Épidémiologie Les zones sont les suivantes pour 1995 : − Zone 1 : pas de P. falciparum ou pas de chloroquino-résistance : * Afrique : Cap Vert, Égypte, Maroc, Ile Maurice ; * Amérique : Argentine (Nord), Belize, Bolivie (Sud), Brésil (Côte est et sud), Costa Rica, Guatemala, Haïti, Honduras, Mexique, Nicaragua, Paraguay (Est), Pérou (Ouest), République dominicaine, Salvador, Nord Panama ; * Asie : Chine (Nord-Est) ; * Moyen Orient : Émirats Arabes, Iran (sauf Sud-Est), Irak, Syrie, Turquie. − Zone 2 : chloroquino-résistance présente : * Afrique : Afrique du sud (Transvaal, Natal), Bénin, Botswana, Burkina Faso, Cameroun (Nord), Côte-d’Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée Bissan, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritanie, Namibie, Niger, Nigeria, Sao Tome, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Tchad, Togo, Zimbabwe ;
VII.B.2/1997 — ACCÈS PALUSTRE
* Asie : Inde, Indonésie, Malaisie, Népal, Pakistan, Philippines, Sri Lanka ; * Moyen-Orient : Afghanistan, Arabie Saoudite, Iran (Sud-Est), Oman, Yémen. − Zone 3 : prévalence élevée de chloroquino-résistance ou multirésistance : * Afrique : Angola, Burundi, Cameroun (Sud), Comores, Congo, Djibouti, Éthiopie, Gabon, Guinée équatoriale, Kenya, Malawi, Mozambique, Ouganda, République Centre Africaine, Rwanda, Soudan, Swaziland, Tanzanie, Zaïre, Zambie ; * Amérique : Bolivie (Nord), Brésil (Centre, Nord, Ouest), Colombie, Équateur, Guyane, Guyane française (fleuves), Panama (Sud), Pérou (Est), Surinam, Venezuela ; * Asie : Bangladesh, Boutant, Cambodge, Chine (Sud et Haitan), Thaïlande (zones frontalières), Viet-nam ; * Océanie : Ile Salomon, Paparasie, Nouvelle-Guinée, Vanuatu.
Recherche de signes de gravité − Cliniques : troubles de conscience, convulsions, ictère, collapsus, œdème pulmonaire. − Biologiques : insuffisance rénale, hypoglycémie, acidose métabolique, troubles de la coagulation (thrombopénie, chute du TP), parasitémie > 5 %.
Traitement Accès simple (sans aucun signe neurologique)
Hospitaliser en médecine ou dans le service d’Urgences − Si le patient revient d’une zone de type I : Nivaquine® : 5 cps en 1 prise le premier jour, 5 cps en deux prises le 2e jour, puis 1 cp/j pendant un mois s’il s’agit de P. falciparum. − Si le patient revient d’une zone de type II : le traitement repose sur l’Halfan® ou sur le Lariam®. * Halfan® per os 24 mg/kg soit 2 cps de 250 mg trois fois espacées de 6 heures. Le traitement doit être répété 7 jours plus tard. Contreindication : femme enceinte, QT long, hypokaliémie. * Lariam® : per os 25 mg/kg soit 3 cps, puis 2, puis 1 cp espacés de 8 heures. Contre-indication : femme enceinte, antécédents neuro-psychiques, bêtabloquants, enfant de moins de 15 kg. * Chez la femme enceinte ou l’enfant, quinine per os : 8 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours. Accès pernicieux ou accès compliqué Hospitaliser en Réanimation et mettre en route le traitement symptomatique (hydratation, apport de glucose, ventilation...).
ACCÈS PALUSTRE — VII.B.3/1997
Quinine IV : 8 mg/kg en 4 à 6 heures puis 8 mg/kg toutes les 8 heures. Une dose de charge de 12 mg/kg peut se justifier dans les formes neurologiques très sévères. La glycémie et l’ECG doivent être surveillés très fréquemment. Le relais per os sera pris dès que possible aux mêmes doses. Si le patient revient d’Asie du Sud Est, ajouter de la Doxycycline®, 200 mg le 1er jour, puis 100 mg/j.
ATTENTION ! − Le moindre signe neurologique, à l’exclusion d’une céphalée simple, définit l’accès pernicieux et doit conduire à la prescription de quinine IV. − Une prophylaxie, même bien conduite, n’élimine pas le diagnostic.
LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES Protocole no VII.C.1/1997
LES MESSAGES Le patient qui se présente aux urgences se sait porteur du VIH
− Ne pas méconnaître l’anxiété omniprésente. − Ne pas méconnaître la possible absorption volontaire ou involontaire de médicaments ou de toxique (overdose chez le toxicomane). − Il est essentiel d’apprécier le degré d’immuno-dépression (si T4 > à 250/mm3, infection opportuniste peu probable) (en particulier pour la pneumocystose avec la prophylaxie primaire par le Bactrim®). − L’enquête diagnostique doit se faire dans un but pragmatique : s’orienter vers les pathologies diagnosticables, curables, et à traiter d’urgence. − Être porteur du VIH ne met pas à l’abri des pathologies communes de tout sujet (pneumonie, appendicite, infarctus...). Si l’infection par le VIH n’est pas connue
Y penser devant : − un contexte à risque à rechercher, mais inconstant : hémophilie, toxicomanie, origines africaines, haïtiennes ; − une transfusion sanguine entre 1979 et 1985 (rechercher les interventions chirurgicales) ; − des signes cliniques : mycose buccale, dermite séborrhéique persistante, adénopathies cervicales, axillaires et épitrochléennes, leucoplasie chevelue des bords de la langue (quasi spécifique) ; − une diarrhée depuis plus de trois semaines, une fièvre au long cours, des sueurs nocturnes profuses, une splénomégalie ; − une cachexie inexpliquée ; − une paralysie faciale périphérique, une méningite virale, un syndrome mononucléosique à MNI test et sérologie EBV négative ; − un zona ; − une thrombopénie chez un sujet jeune, leucopénie chez un sujet blanc de peau.
Pathologies urgentes habituelles à expression respiratoire et neurologique Pathologie à expression respiratoire La pneumocystose
Fréquente, réalise une pneumopathie interstitielle bilatérale.
VII.C.2/1997 — LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES
Éléments en faveur du diagnostic
A évoquer devant : début progressif, toux +++ sèche, récente, depuis 15 jours à un mois, souvent non productive, associée à une fièvre variable sans signe auscultatoire, a fortiori dyspnée d’effort avec fréquence respiratoire > 20. Ceci justifie la radiographie précoce et l’hospitalisation : − typiquement pneumopathie interstitielle diffuse, − parfois image alvéolaire bilatérale, − parfois radiographie normale ou presque, − forme atypique des sommets possible chez un patient sous prophylaxie par aérosols. Il faut réaliser une gazométrie. Éléments contre le diagnostic
− Chiffres récents de T4 datant de moins de trois mois > 200 par mm3 (non absolu). − Prophylaxie bien suivie par Bactrim forte® 4 comprimés par semaine (1 g/jour) ou Dapsone® ou traitement d’entretien de toxoplasmose par Adiazine® plus Malocide® (non formel) (il y a plus d’échec avec les aérosols). Apprécier les caractères de gravité
− Fréquence respiratoire FR > 30 cycles/min, tirage, patient épuisé, cyanosé. − Choc. − Signes neurologiques, agitation, confusion, troubles de conscience. − PaO2 < 60 mmHg. Le lavage alvéolaire qui signe le diagnostic peut être réalisé sous traitement et reste productif plusieurs jours ou semaines. Traitement
Classiquement, l’interruption momentanée du traitement antirétroviral est recommandée : avec l’arrivée de nouvelles molécules antirétrovirales, le risque d’interaction avec le traitement de l’infection opportuniste n’est pas négligeable. − En garde, une pneumonie bilatérale, sans signe de gravité, sans aspect de miliaire, avec toux sèche, peut être traitée comme une pneumocystose : * Si la PaO2 > 70 mmHg, traitement per os (urgence relative à hospitaliser), * Si FR > 20/min ou PaO2 < 70 mmHg, traiter par voie intraveineuse et hospitaliser sous surveillance intensive, Bactrim® : • soit injectable 12 ampoules pour un sujet de 60 kg par 24 heures en trois injections de 1 heure dans du Glucose 5 % (y ajouter 25 mg d’Osfolate® par jour) ; • soit per os 6 à 8 comprimés de Bactrim forte® par jour. Si PaO2 < 70 mmHg, corticothérapie : Solu-médrol® 4 mg/kg/j en une fois.
LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES — VII.C.3/1997
L’allergie antérieure aux sulfamides n’est pas une contre-indication absolue au Bactrim® : il faut hospitaliser et donner Atarax® 25 mg trois comprimés par jour, et surveiller. − En cas de suspicion de mycoplasme, de légionnelle, associer à érythromycine (3 g par jour) plus ou moins Augmentin® (pneumocoque). L’existence d’un pneumocoque à sensibilité particulière (zone géographique, épidémiologie locale...) suppose une posologie forte d’amoxicilline (12 g/24 heures). Les autres pneumopathies systématisées
− Fréquence des infections à pneumocoque et Haemophilus classiquement à début brutal, expectorations purulentes et frissons. − Après hémocultures débuter traitement classique Augmentin® 100 mg/kg/j per os ou parentérale, C 3 G (Rocephine® : 2 g/j) : l’existence d’un pneumocoque à sensibilité particulière (zone géographique, épidémiologie locale...) suppose une posologie forte d’amoxicilline (12 g/24 heures). Il faut hospitaliser, sauf si pneumonie systématisée nette, sans signe de gravité, fréquence respiratoire < 20/min, bon entourage, bonne compréhension de la surveillance et du traitement (exceptionnellement). − En cas de facteur de gravité : admission en réanimation. La tuberculose
Aspect classique très fréquent chez les Africains ou les détenus, il n’y a pas d’urgence sauf en cas d’immuno-dépression sévère (hors contexte de gravité). Penser aux isolements et aux précautions pour le personnel de santé. En cas de radiographie thoracique négative
− Éliminer une sinusite responsable d’une toux et de crachats purulents. − A revoir en raison des pneumocystoses à radiographie normale au début : suivre température et signes respiratoires, et ne pas hésiter à faire les gaz du sang. Pathologies à expression neurologique
En cas de crise convulsive, de signe neurologique central focalisé, de syndrome méningé, de ralentissement intellectuel ou de troubles du comportement autrement inexpliqués, il faut : * Hospitaliser : noter la température, la conscience, l’auscultation pulmonaire. * Scanner sans, puis avec injection. Si scanner négatif : PL avec examen à l’encre de Chine en garde (prélever 5 tubes) (antigène cryptococcique le lendemain) (éventuellement à renouveler une fois si examen négatif) (BK).
VII.C.4/1997 — LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES
En cas de syndrome méningé fébrile aigu ou subaigu, même en l’absence de signes focalisés ou crises comitiales, la PL chez le sidéen doit être faite après scanner cérébral en raison de la fréquence des toxoplasmoses, surtout si T4 inférieurs à 200/mm3. Ceci est la règle, mais si le scanner est loin ou d’accès retardé, la PL peut être à réaliser en première intention. En règle générale : − Faire deux hémocultures, puis Claforan® (6 à 12 g/jour) ou Rocephine® (2 g IVD) et envoyer le patient au scanner, compte tenu du fort risque de toxoplasmose sur ce terrain. − Faire la PL si le scanner est normal. (Le fait d’injecter l’antibiotique avant de pratiquer la PL ne fait pas l’objet d’un consensus.) Le traitement de deux complications neurologiques spécifiques du SIDA doit être débuté en garde : la toxoplasmose et la méningite à cryptocoque. Toxoplasmose
En faveur du diagnostic
Troubles du comportement, ralentissement intellectuel, crise comitiale, signe de localisation, céphalée ou signe d’hypertension intracrânienne, syndrome méningé, fièvre isolée. Tous ces éléments sont associés et évocateurs, ou parfois isolés. Contre le diagnostic
Chiffres récents de moins de trois mois de T4 > 200/mm3. Le diagnostic positif est affirmé par le scanner
Abcès = hypodensité inconstante avec œdème périlésionnel et effet de masse inconstant, prise de contraste en cocarde ou ponctuel. Le diagnostic différentiel
Abcès à pyogène ou Candida plus rare (toxicomanie IV, souffle tricuspidien). Parfois scanner « normal » en cas de signe clinique compatible avec la toxoplasmose : traitement indiqué malgré tout jusqu’à relecture du scanner à la 24e heure. Le traitement per os (sonde gastrique si coma)
− Par Malocide® 200 mg/j pendant 48 h puis 50 mg/j, et Adiazine® 6 à 8 g/j (2 × 3) et Osfolate® 25 à 50 mg par jour (arrêt des antirétroviraux). − Si allergie aux Sulfamides, remplacer l’Adiazine® par Dalacine® 3,2 à 4,8 g, soit 24 à 32 comprimés en quatre prises suivant que le poids est inférieur ou supérieur à 50 kg. − Traitement anti-œdémateux éventuellement. Attention aux corticoïdes en cas de doute avec un lymphome. − Anticomitiaux si nécessaire. − Alcalinisation des urines par eau de Vichy. − Réanimation discutée cas par cas.
LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES — VII.C.5/1997
Méningite à cryptocoque
C’est un diagnostic difficile à réaliser en garde : diagnostic par coloration à l’encre de chine sur la PL ayant montré une méningite lymphocytaire normo- ou hypoglycorachique avec hyperprotéinorachie ou parfois LCR normal. Diagnostic différentiel : méningite tuberculeuse. Le traitement
− Arrêt des antirétroviraux. − Fungizone® IV 0,5 mg/kg le premier jour. − En l’absence de troubles de conscience, on peut discuter le Triflucan® (dose d’attaque : 400 mg/j). La PL chez le sidéen
− Après élimination de la toxoplasmose par scanner avec injection, devant un syndrome méningé fébrile, traiter comme une méningite purulente en urgence (deux hémocultures en 10 min, puis PL). − Technique : précautions habituelles. Prélever 5 tubes à 10-12 gouttes, demander cytobactériologie + BK (15 gouttes), chimie (10 gouttes) et les trois derniers tubes avec 12 gouttes à garder à 4 °C pour chercher le lendemain antigène cryptocoque, TPHA VDRL, après cultures de CMV, PCR (CMV, herpès)... Céphalées sans signe neurologique
− Si T4 > 200 par mm3, pas de particularité : penser à migraine, sinusite, tumeur, hémorragie méningée, méningite, syndrome de manque... − Si T4 < 200 par mm3 mêmes hypothèses diagnostiques avec, en plus, possibilité de méningite à cryptocoque, de toxoplasmose ou de lymphome cérébral. Céphalées + fièvre
Scanner cérébral : même en l’absence de signe ORL, et a fortiori s’il en existe. Si scanner négatif : PL. Si syndrome méningé aigu fébrile évoluant depuis moins de 24 heures, faire deux hémocultures puis Claforan® 3 g IVD immédiatement, et envoyer le patient au scanner, mais la notion d’antibiothérapie en urgence avant la PL reste discutée. Si ce dernier est normal, faire la PL. Céphalée nue
− Si progressif depuis plus de un jour scanner, sinon procéder comme pour un patient séro-négatif. Signe de compression médullaire
Éliminer les causes classiques en urgence.
Pathologies à expression digestive Ce sont les maladies de « Monsieur-Tout-le-Monde » + certaines pathologies spécifiques.
VII.C.6/1997 — LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES
Dysphagie haute, odynophagie
Pas d’urgence. Diagnostic à évoquer : candidose buccale en cas d’aggravation avec fièvre persistante, herpès, cytomégalovirose, reflux gastroœsophagien. En cas de forte suspicion de candidose avec dysphagie et signes buccaux : Triflucan® 200 mg/jour pendant 14 jours. Diarrhée
Faire préciser aspect, nombre et quantité des selles. Nécessité d’hospitalisation dans deux cas : − diarrhée muco-sanglante fébrile (CMV, colite pseudomembraneuse et colite non pseudo membraneuse) ; − tableau sévère avec température > 38,5 °C, plus de six selles par jour nécessitant réhydratation, vitaminothérapie et après prélèvements mise sous quinolone + Flagyl® (30 mg/kg/jour en trois fois), jusqu’à réception des résultats de coproculture. Douleurs abdominales
Comme pour le séro-négatif : − mais penser à la pancréatite (responsabilité d’antirétroviraux : DDI, DDC - arrêter les traitements) ; − évoquer la cholangite ; − de toute manière : à jeun, repos, perfusion, vitaminothérapie. Pathologies à expression oculaire
Il faut évoquer une rétinite à CMV en cas de baisse de l’acuité visuelle, amputation du champ visuel, mouches volantes. Arrêter les antirétroviraux. Hospitaliser en cas de baisse de l’acuité visuelle, d’amputation du champ visuel, évoquer le diagnostic de rétinite à CMV à confirmer par le fond d’œil puis traiter (Foscavir® 180 mg/kg/24 heures en deux perfusions de deux heures avec hyperhydratation de 1 l de sérum salé physiologique par 6 g de Foscavir®), ou Gancyclovir® 5 mg/kg toutes les 12 heures en perfusion de une heure. Attention à la fonction rénale. Pathologies avec signes cutanés pouvant se présenter en urgence
− Zona multimétamérique ou ophtalmique : consultation spécialisée sous 24 heures, perfusions de Zovirax® 10 mg/kg sur 8 heures. Hospitalisation préférable, obligatoire en cas d’atteinte ophtalmique. − Varicelle : Zovirax® 10 mg/kg sur 8 heures.
LE PATIENT VIH+ ET SIDA AUX URGENCES — VII.C.7/1997
− Herpès génital ou périnéal creusant, soins locaux (eau savon, rinçage, biseptine spray et Zovirax® 2 cp × 5 par jour, parfois perfusions 5 mg/kg/8 heures). − Herpès génital simple : Zovirax® 5 cp/jour × 5 pendant 10 jours. Quel bilan prescrire en vue d’une consultation spécialisée ultérieure ?
− NF, VS, plaquettes, lymphocytes T4 et T8, antigénémie P24, bilan hépatique, iono sanguin, sérologie VHB-VHC, sérologie toxoplasmose, CMV, TPHA, VDRL, fond d’œil, radiographie pulmonaire. − Si AZT en cours : créatininémie, CPK, SGOT. − Si T4 de moins de trois mois, ne pas les refaire. − Si T4 compris entre 500 et 200 par mm3 discuter l’indication de traitement antirétroviral en fonction de la clinique et des atteintes opportunistes. − Si T4 < 200 par mm3, indication d’une bithérapie antirétrovirale (AZTDDI, AZT-DDC...) et de prophylaxie par Bactrim®. Si traitement au DDI, DDC, 3TC, ou D4T : amylase, glycémie et acide urique.
CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE AUX URGENCES Protocole no VII.D.1/1997
LES MESSAGES − Question dominée par la pathologie vasculaire veineuse. − Ne pas manquer le diagnostic de cellulite et, en particulier, de cellulite gangréneuse susceptible d’engager le pronostic vital. − Importance de la notion de terrain diabétique, artéritique, obèse, myxœdémateux, d’insuffisance veineuse, de chirurgie récente, d’alitement prolongé, de prise de contraceptifs oraux, d’antécédents de phlébite et/ou d’embolie pulmonaire et de traitements associés : corticothérapie, AINS, AVK, antibiotiques, traitements locaux (colorants). − Importance de l’examen général systématique et de la recherche de signes de gravité : • aux membres inférieurs, la température locale, l’existence d’une porte d’entrée (parfois punctiforme difficile ou banale, intertrigo), signes d’insuffisance veineuse, la recherche des pouls périphériques avec épreuve de surélévation des membres, la recherche d’adénopathies inguinales ; • recherche d’un déficit sensitivo-moteur, d’un choc rotulien, examen des articulations et des muscles, réalisation des touchers pelviens, et bien sûr prise de température. − Les examens complémentaires n’auront qu’une valeur d’orientation et contribueront au diagnostic étiologique d’infection : hémoculture, NGP, CRP, éventuellement CPK, myoglobine, et évaluation de la coagulation si traitement héparinique ou AVK. − L’échographie-Doppler veineux est un examen de première intention, non invasif, indolore, réalisable au lit et renouvelable. Il permet aussi d’éliminer le diagnostic de phlébite, de kyste poplité, d’hématome du mollet...
Étiologies vasculaires Dominées par la phlébite profonde
Il s’agit, en général, non pas d’une grosse jambe rouge, mais d’une jambe tuméfiée chaude et blanche. Le diagnostic est évoqué devant au moins un membre inférieur augmenté de volume avec un mollet douloureux, empâté, et un ballottement limité. Il existe une fébricule ou une fièvre, sans notion de traumatisme, ni hématome.
VII.D.2/1997 — CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE
Intérêt de l’interrogatoire à la recherche des facteurs favorisants et des antécédents de phlébite. Le signe de Homans est inconstant et totalement aspécifique. La conduite à tenir
L’écho-Doppler veineux n’est indispensable en urgence que s’il permet d’éliminer le diagnostic et donc d’éviter l’hospitalisation, ou s’il existe une suspicion clinique avec une indication d’héparinothérapie. Si l’examen n’est pas disponible et qu’il n’existe pas de contre-indication à l’héparine : hospitaliser et traiter par HBPM, et confirmer secondairement par l’examen. Le traitement
Pour la phlébite profonde, il fait appel aux HBPM à doses dites curatives à deux injections par jour ou à l’héparine calcique en sous-cutanée à trois injections par jour avec relais précoce par les AVK. Phlébite superficielle (cordon induré et inflammation). Intérêt ici aussi de l’écho-Doppler précisant son extension par rapport à la crosse de la saphène au Scarpa. Traitement par AINS locaux et généraux et contention élastique, HBPM à doses préventives en cas d’alitement associé. Les autres causes veineuses
− La stase veineuse chronique du vieillard à veines distendues et marche inexistante ou du patient porteur d’un membre paralysé. − Les varicoses superficielles compliquées d’eczéma, d’hypodermite, ulcères variqueux (attention aux surinfections). − Quant aux causes artérielles : ulcère artériel, gangrène, (cf. causes infectieuses) et aux ischémies par compression (syndrome des loges), elles s’intègrent dans des contextes traumatiques, suicidaires, ou de revascularisation. Les lymphœdèmes
Ils sont soit congénitaux, soit secondaires à une chirurgie inguinale ou à des cancers. Les lymphangites Traînée rouge, inflammatoire, sinueuse, sans trajet veineux. Parfois, il existe une porte d’entrée : traumatique, intertrigo, panaris. Souvent, adénopathie poplitée ou à l’aine. Traitement par antibiotiques en cas de fièvre ou d’adénopathie, en visant le staphylocoque et le streptocoque : pristinamycine (Pyostacine®), oxacilline (Bristopen®, Orbenine® oral ou IV). Traitement local de la porte d’entrée : pansement alcoolisé sur lymphangite très douloureuse.
CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE — VII.D.3/1997
Étiologies infectieuses L’érysipèle (le plus fréquent) − Début brutal, fièvre élevée, frissons, malaise général. − Localement : plaque (érythémato-œdémateuse) rouge, douloureuse, infiltrée, limitée par un bourrelet saillant d’extension centrifuge (parfois recouverte de vésicules ou bulles à limites plus ou moins nettes). − Hospitalisation selon l’importance des signes locaux et généraux, la douleur qui peut être très importante à la marche et selon les conditions sociales. − Le traitement : il fait appel à la Pénicilline G®, IV : 3 millions d’unités dans 50 ml de glucosé à 5 % en 1 heure, 4 fois par jour, ou amoxicilline : 1 g × 3 fois par jour ou Pristinamycine (pyostacine : 50 mg/kg et par jour per os). Alternative par macrolides IV en cas d’allergie à la pénicilline et de tableau sévère : spiramycine (Rovamycine® : 1,5 million d’unités dans 50 ml de G5 en 1 heure, 3 fois/jour). Si le début est progressif et le bourrelet absent, le staphylocoque peut être évoqué : intérêt de l’oxacilline (Bristopen®) ou de la pristinamycine (Pyostacine®). Un traitement par héparine ou HBPM doit être associé, sauf contreindication, jusqu’à disparition des signes inflammatoires et reprise de la marche. Écho-Doppler veineux non systématique en urgence, sauf si le mollet est enflé ou inflammatoire et phlébographie contre-indiquée. Autre traitement : surélévation du membre, traitement de la porte d’entrée, avec souvent une intertrigo candidosique. Les cellulites En pratique clinique, et suivant l’étape évolutive, il est très difficile de différencier les cellulites nécrosantes aiguës ou subaiguës gangreneuses des fasciites nécrosantes, parfois même des gangrènes gazeuses... L’évocation de ces diagnostics suppose une urgence thérapeutique : − toujours urgence antibiotique parentérale, − avis chirurgical : débridement, excision, prélèvement bactériologique..., − recherche des signes de gravité : état de choc..., − admission et thérapeutique de réanimation si nécessaire. L’orientation diagnostique et thérapeutique se fera : • En faveur de la gangrène gazeuse (myonécrose à Clostridium) : sur la durée d’incubation très courte, l’exsudat séro-sanglant, l’odeur nauséabonde, la présence de gaz, d’œdème, d’une peau noirâtre, froide, très douloureuse, avec altération profonde de l’état général. Le traitement : − Pénicilline G.® + métronidazole − ou amoxycilline + Inhibiteur des L − ou pipéracilline + Inhibiteur des L.
VII.D.4/1997 — CONDUITE À TENIR DEVANT UNE GROSSE JAMBE ROUGE
• En faveur des cellulites nécrosantes, ou des gangrènes streptococciques, la durée d’incubation plus longue, l’aspect évolutif de la peau qui, après l’œdème, évolue vers érythème, ulcération, plaque de nécrose..., altération de l’état général..., diagnostic souvent guidé par l’exploration chirurgicale : Le traitement : − amoxycilline + Inhibiteur des b L + aminoside − pipéracilline + Inhibiteur des b L + aminoside − si allergie aux b Lact : clindamycine + fluoroquinolones. L’Oxygénothérapie Hyperbare doit être discuté au cas par cas, mais ne doit pas retarder la chirurgie. Ne pas oublier la prévention antitétanique. Infections des plaies par morsure ou griffure animale Penser en première intention à la pasteurellose vue précocement avec signes infectieux ; traitement par cycline ou amoxycilline. Cf. questions sur les morsures d’animaux.
Autres étiologies (traumatiques ou rhumatologiques) Penser à l’arthrite du genou, au kyste poplité rompu ou non, à l’hématome musculaire du mollet du jeune sportif, ou du patient traité par AVK, aux traumatismes et déchirures musculaires diverses (apparition brutale, hyperalgique, effort...). Les tumeurs des parties molles sont rarissimes. Quant à l’érythème noueux (penser à l’étiologie post-streptococcique), ce sont des nodosités hypodermiques recouvertes d’un érythème apparu à la face antéro-latérale d’une ou des deux jambes, d’âge variable, avec des teintes successives de biligenèse (mettre au repos, penser à la radiographie pulmonaire, à la recherche du BK, pas d’hospitalisation en urgence sauf si BK+).
ATTENTION ! L’interrogatoire reste un temps très important (aspect évolutif et chronologie des symptômes) autant que l’examen clinique.
ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES INFECTIONS ORL Protocole no VII.E.1/1997
Diagnostic
Antibiothérapie probabiliste Recommandée Autre possibilité
Voie
Posologie adultes (Enfants : voir Vidal®)
Durée moyenne
Phénoxyméthylpénicilline (Oracilline®, Ospen®) Josamycine (Josacine®) Érythromycine (Érythrocine®) Azythromycine (Zithromax®)
PO
1 MU × 3
10 J
PO PO
1g×2 1g×2
5J 10 J
PO
0,5 g × 1 à J1 puis 0,25 g × 1
5J
IV PO
1 MU × 3 1g×3
10 J 10 J
PO
(1 MU × 3) + (0,5 g × 3) (1 g × 3) + (0,5 g × 3)
10 J
PO
150 mg × 4
10 J
PO
1g×3
10 J
PO PO
1g× 3
10 J
Angine aiguë 1) Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée : • Traitement antibiotique systématique si les tests de dépistage des streptocoques sont indisponibles. • Traitement antibiotique en cas de test de dépistage des streptocoques positif. • En cas de test négatif, pas de traitement antibiotique chez les sujets de plusde 25 ans. Pour les moins de 25 ans, contrôler le test rapide par une culture. 2) Angine pseudomenbraneuse : a) diphtérie exclue : chercher un syndrome mononucléosique b) diphtérie non exclue ou probable 3) Angine ulcéreuse unilatérale ou bilatérale
Sinusite purulente aiguë
Sinusite purulente aiguë résistant à un traitement correct d’au moins 3-4 jours ou récidive à l’arrêt du traitement : prélèvement. Les corticoïdes et traitements locaux largement utilisés n’ont pas prouvé leur utilité. Si origine dentaire, inclure les anaérobies dans le spectre.
Pas d’antibiotique Pénicilline G ou Éythromycine (Érythrocine®) et sérothérapie antidiphtérique Phénoxyméthylpénicilline (Oracilline®, Ospen®) + métronidazole (Flagyl®) ou Érythromycine + métronidazole (Érythrocine® + Flagyl®) Clindamycine (Dalacine®) Amoxicilline + clavulanate (Augmentin®) Pristinamycine (Pyostacine®) Céfuroxime-proxétil (Cefodox®, Orelox®) Ceftriaxone (Rocéphine®) ou Pristinamycine (Pyostacine®) Puis adapter ou discuter drainage
Amoxicilline + clavulanate (Augmentin®) Pristinamycine (Pyostacine®) Céfuroxime-axétil (Zinnat®)
PO
10 J
200 mg × 2
10 J
IM ou IV PO
1g×1 1g×3
10 J 10 J
PO
1g×3
10 J
PO
1g×3
10 J
PO
0,25 g × 2
10 J
VII.E.2/1997 — ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE DES INFECTIONS ORL Diagnostic
Antibiothérapie probabiliste Recommandée Autre possibilité
Voie
Posologie adultes (Enfants : voir Vidal®)
Otite moyenne aiguë et risque d’infection à pneumocoques de sensibilité diminuée aux pénicillines. Facteurs en faveur d’une infection à pneumocoque : – moins de 2 ans – fièvre > 38,5 °C – otalgie importante Facteurs de risque de pneumocoques de sensibilité diminuée aux pénicillines : – ATCD d’otite moyenne aiguë – prise d’antibiotiques les mois précédents – fréquentation d’une collectivité
Amoxicilline + clavulanate (Augmentin®) Pristinamycine (Pyostacine®) Céfuroxime-axétil (Zinnat®) Céfpodoxime-Proxétil (Orélox®)
PO
1g×3
PO
1g×3
PO
0,25 g × 2
PO
0,2 g × 2
Otite moyenne aigüe SANS facteurs de risque d’infection à pneumocoques de sensibilité diminuée aux pénicillines (PSDP).
Amoxicilline Érythromycinesulfisoxazole (Pédiazole®) Cotrimoxazole (Bactrim®) Amoxicilline + clavulanate (Augmentin®) Céphalosporines de 1re génération Céfuroxime-axétil (Zinnat®) Céfpodoxime-Proxétil (Orélox®)
PO
Enfants : cf. Vidal
Rhinopharyngite aiguë de l’enfant. Le traitement local et le mouchage sont essentiels ; l’aspect purulent des sécrétions ne démontre pas l’origine bactérienne. La fièvre peut durer 4 jours et nécessite un traitement antipyrétique, des boissons. Le traitement antibiotique se discute en cas d’ATCD d’otites récidivantes, chez le nourrisson de moins de 6 mois surtout s’il est gardé en collectivité, ou à tout âge en cas de déficit immunitaire
Si indication : mêmes indications que pour l’otite sans facteurs de risque de PSDP
PO
Épiglottite
Ceftriaxone (Rocéphine®)
IV-IM
Durée moyenne
8-10 J
8-10 J
5J
1g×1
5-8 J
ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE Protocole no VII.F.1/1998
LES MESSAGES − Les infections de la femme enceinte sont fréquentes. − Leur diagnostic peut être difficile en raison de leur caractère parfois fruste (listériose) ou en raison de la modification de la symptomatologie par la grossesse (infections urinaires). − Elles peuvent compromettre le devenir de la grossesse et avoir des conséquences sur le fœtus. − De nombreuses familles d’antibiotiques présentent des effets secondaires importants pendant toute ou une partie de la grossesse. − Le but de l’antibiothérapie est donc de traiter l’infection sans altérer le devenir de la grossesse et du fœtus.
Pourquoi l’antibiothérapie est-elle particulière chez la femme enceinte ? L’antibiothérapie s’adresse à un couple mère-fœtus solidaire au plan physiologique et métabolique : − la toxicité des antibiotiques varie en fonction du stade de la grossesse (1er trimestre : malformations ; ultérieurement : troubles de croissance et de maturation des organes) ; − la physiologie de la femme enceinte se modifie. Ceci retentit sur le métabolisme et la pharmacologie des médicaments : v l’augmentation du volume de distribution, du débit cardiaque et de la filtration glomérulaire entraîne une diminution de la concentration plasmatique des antibiotiques ; v le ralentissement du transit intestinal et de la vidange gastrique rend l’absorption des antibiotiques imprévisible ; v l’hypoprotidémie augmente la fraction libre des antibiotiques ; v l’augmentation du métabolisme hépatique retentit sur le métabolisme des antibiotiques ; v les facteurs de variation du débit transplacentaire entraînent un gradient de concentration d’antibiotiques entre mère et fœtus. Il en résulte que le taux sérique d’antibiotiques est en général inférieur à celui obtenu en dehors de la grossesse. Il est donc théoriquement nécessaire que les doses soient augmentées : en pratique, les taux sériques atteints aux posologies habituelles sont la plupart du temps supérieurs aux CMI et donc efficaces. Pour certains antibiotiques à risque toxique, dont l’utilisation est rendue nécessaire par la situation clinique, les dosages s’imposent encore plus qu’en dehors de la grossesse.
VII.F.2/1998 — ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE
Les règles de base de la prescription des antibiotiques chez la femme enceinte sont : − de s’assurer de l’inocuité de l’antibiotique pour la mère et pour l’enfant (il n’y a pas de honte à lire le Vidal® !) ; − de savoir évaluer le rapport risque/bénéfice : certaines molécules potentiellement (ou suspectées d’être) toxiques sont à réserver aux cas graves. Leur emploi nécessite un avis spécialisé.
Classification des antibiotiques en fonction du risque d’utilisation en cours de grossesse Dans la pratique, on peut classer les antibiotiques utilisables chez la femme enceinte au SAU en 3 grandes catégories : 1 – Antibiotiques utilisables sans arrière-pensée à tous les stades de la grossesse Pénicillines (péni-G, péni-A : ampicilline, amoxicilline) Céphalosporines (C1G, C2G, C3G) Macrolides Synergistines Fosfomycine Isoniazide et Ethambutol Amphotéricine B
La Vancomycine est utilisable à tous les stades moyennant le dosage des taux sériques en sachant qu’elle passe mal la barrière placentaire. 2 – Antibiotiques qui nécessitent de connaître le stade de la grossesse et qui, pour certains, ont des contraintes de dosage sérique* et de traitement bref* Antibiotique Période embryon- Période fœtale Période prénatale naire (< 2 mois) (2-8 mois) (> 8 mois) Imidazolés – + + Triméthoprime – – – Sulfamides – + – Rifampicine – – – Nitrofurane + + – Ac. nalidixique + – – Gentamycine* Dosages obligatoires Amikacyne* Nétilmycine*
Dans la pratique, l’avis d’un senior spécialiste sera requis. L’urgence antibiotique existe, mais elle est rare.
ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE — VII.F.3/1998
Certains produits marqués peuvent être utilisés dans certains cas graves, en cas de nécessité absolue et en l’absence d’autre alternative. Ceci ne peut se concevoir qu’après un avis spécialisé. Les fluoroquinolones sont déconseillées pendant toute la grossesse bien que leur toxicité n’ait été prouvée qu’à titre expérimental (inhibition du développement cartilagineux). 3 – Les « interdits » Phénicolés (syndrome du bébé gris, toxicité médullaire) Tétracyclines (toxicité maternelle hépatorénale et pour le fœtus : dysplasie dentaire et métaphysaire) Certains aminosides : streptomycine, tobramycine (toxicité cochléovestibulaire)
Quelques situations cliniques particulières Les infections urinaires
Toute température chez la femme enceinte nécessite une recherche d’infection urinaire (bandelette, cytobactériologie des urines) et éventuellement, suivant la gravité, hémocultures. L’infection urinaire est une complication fréquente de la grossesse, parfois atypique ou asymptomatique, d’où sa recherche systématique par le CBU (> 105) et sa diffusion systémique par l’hémoculture. L’infection urinaire, quel que soit son type, fait courir un risque à la femme et surtout au fœtus. Les 3 situations habituelles doivent être traitées : 1 - la bactériurie asymptomatique : le traitement se fait per os pendant au moins 1 semaine (amoxicilline ou nitrofurane, période prénatale exclue pour ce dernier) ; 2 - la cystite : bêtalactamine pendant au moins 10 jours (amoxicilline : 500 mg 3 fois ; en deuxième intention : amoxicilline acide clavulanique, 500 mg 3 fois/j) ; 3 - la pyélonéphrite : compte tenu du pourcentage actuel d’Escherichia coli ampiR (environ 30 %), il y a nécessité d’une antibiothérapie initialement intraveineuse par C3G (Claforan® : 1 g × 3/j ou Rocephine® : 1 g/j), traitement qui doit être prolongé au moins 10 jours. La Gentalline® et les autres aminosides (sauf streptomycine et tobramycine qui sont contre-indiqués, cf. plus haut) ne doivent être envisagés qu’en cas de signe de gravité (choc septique...) et après l’avis d’un spécialiste senior (dose unique quotidienne). Les infections spécifiques de la femme enceinte
− L’endométrite : les germes sont d’origine vaginale. Le traitement se fait par amoxicilline ou amoxicilline-acide clavulanique, ou C2G aux posologies habituelles.
VII.F.4/1998 — ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE
− La césarienne considérée à risque si la durée du travail est supérieure à 12 heures, s’il existe une rupture prolongée de plus de 6 heures et que le suivi a nécessité un nombre important de TV pendant le travail. Le traitement préconisé est C1G ou C2G en IV direct : 2 g au clampage du cordon. − La rupture prématurée des membranes dont il est difficile de dire si elle est la cause ou la conséquence de l’infection en climat fébrile : v s’il s’agit d’une rupture isolée avant le terme (inférieure à 37 semaines d’aménorrhée), faire prélèvement, pas d’antibiothérapie ; v s’il y a rupture prématurée des membranes à terme (après la 37e semaine d’aménorrhée), antibiothérapie systématique ; v s’il y a infection avérée, traitement antibiotique par voie parentérale par amoxicilline ou, si un traitement par amoxicilline récent a déjà eu lieu, par les C3G. Cas particuliers La listériose
Il faut s’en méfier devant toute température survenue avant l’accouchement ou un état pseudo-grippal, ou une température à rechute : réaliser hémocultures, CBU et après l’accouchement frottis placentaire et prélèvements bactériologiques chez le nouveau-né. Si le diagnostic positif a été fait pendant la grossesse, le traitement doit être immédiat par ampicilline ou amoxycilline 3 g/j pendant 15 jours associée éventuellement à un aminoside en surveillant les taux par les dosages quotidiens du pic et du taux résiduel. La toxoplasmose
Elle représente un risque majeur pour le fœtus. En matière de toxoplasmose chez la femme enceinte, le traitement est conditionné par la notion de séroconversion et la possibilité d’atteinte fœtale (toxoplasmose congénitale) : − amniocentèse négative et échographie négative : spiramycine (Rovamycine®), 9 MU/j en 3 prises jusqu’à l’accouchement ; − amniocentèse positive et échographie négative : sulfadiazine (Adiazine®), 3 g/j + pyriméthamine (Malocid®), 50 mg/j + acide folinique (Osfolate®, Lederfoline®), 50 mg 2 fois par semaine ; − amniocentèse positive et malformation à l’échographie : interruption thérapeutique de grossesse à discuter (en cas de refus, Adiazine® : 3 g/j + Malocid® : 50 mg/j + acide folinique : 50 mg, 2 fois par semaine). L’amniocentèse est pratiquée à partir de la 16e semaine d’aménorrhée. Atteinte à VIH
Le traitement de la femme enceinte porteuse du VIH relève du traitement par le spécialiste. On sait que le traitement de la mère par l’AZT à partir de la 14e semaine réduit notablement le risque de transmission au fœtus. En revanche, pas de traitement si T4 supérieurs à 500 et charge virale inférieure à 10 000 copies/ml.
ANTIBIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE — VII.F.5/1998
L’accident d’exposition au sang d’une femme enceinte (personnel soignant) : son évaluation est à faire au cas par cas en fonction du rapport risque/bénéfice. En début de grossesse : Rétrovir® 250 mg × 2 + Epivir® 150 mg × 2 compte tenu de la bonne tolérance et des faibles interactions médicamenteuses. Traitement à suivre pendant 4 semaines. Le Videx® (200 mg × 2) peut être utilisé en association au Rétrovir® pour éviter le risque de mutation et de résistance à l’Epivir® et préserver son utilisation ultérieure chez la mère. De toute manière, un avis doit être demandé au référent de l’hôpital (l’association de 2 analogues nucléosidiques à une antiprotéase sera discutée). L’herpès
Traitement à discuter s’il s’agit : − d’un premier épisode d’herpès génital ; − d’un épisode proche du terme ; − toujours bien rechercher les lésions génitales actives qui impliquent l’indication de césarienne. L’aciclovir (Zovirax® : 800 mg 5 fois/j) peut être utilisé per os. Le famciclovir (Zélitrex®) n’a l’AMM que pour le zona. Crise de paludisme chez la femme enceinte
L’hospitalisation est nécessaire, traitement en cas de gravité par quinine IV (attention à l’hypoglycémie) : 4 premières heures = 16 mg/kg, puis 8 mg/kg de la 8e à la 12e heure, et de la 16e à la 20e heure (doses exprimées en quinine base). Syphilis et tuberculose
Elles sont exceptionnelles aux Urgences et relèvent du spécialiste. On peut rappeler les éléments suivants : − syphilis : la femme enceinte doit être traitée par péniG ou Extencilline®, le plus tôt possible d’où la nécessité d’un dépistage systématique. En cas de syphilis récente primo ou secondaire : 1,2 millions d’unités IM profondes de pénicilline retard 3 fois/semaine pendant 3 semaines à renouveler au début du troisième trimestre ; − tuberculose : en pratique, il vaut mieux utiliser isoniazide + éthambutol (administration systématique de Vitamine B6 durant tout le traitement). En cas d’utilisation de rifampicine (jamais pendant le premier trimestre, sauf tuberculose active), on administre de la Vitamine K en fin de grossesse.
ATTENTION ! Devant une fièvre isolée, les 2 diagnostics à ne pas manquer sont la listériose (faire hémocultures) et l’infection urinaire asymptomatique (CBU).
DIARRHÉE AU RETOUR D’UN VOYAGE TROPICAL Protocole no VII.G.1/1998
LES MESSAGES − L’hospitalisation des formes bénignes n’est pas obligatoire. − Les critères de sévérité sont le caractère entéro-invasif de la diarrhée (fièvre, glaires, sang dans les selles), le retentissement général et le terrain. − Le paludisme doit rester toujours présent à l’esprit.
Définition La diarrhée du voyageur correspond à une diarrhée survenant au cours ou au décours d’un voyage vers un pays du Tiers Monde. Elle peut survenir vers la fin du voyage ou dans les jours qui suivent le retour et motiver ainsi une consultation dans un service d’Urgences. Deux cas de figure peuvent être observés Premier cas
Tableau clinique modéré chez un sujet habituellement en bonne santé. Il s’agit d’une diarrhée liquide modérée (inférieure ou égale à 6 selles par jour), sans glaire, ni sang, sans température et avec seulement quelques douleurs abdominales. L’examen clinique est négatif. Cette situation ne nécessite ni examens complémentaires, ni hospitalisation et une amélioration rapide est habituellement observée. On discutera un traitement par antiseptiques intestinaux pendant 6 jours, par exemple, Ricridène® (2 gélules 3 fois/j), associés à un antidiarrhéique type Imodium® (6 gélules/j et 2 jours de traitement), éventuellement un antispasmodique (type Spasfon® : 2 comprimés 3 fois/j) à visée antalgique. La nécessité de boissons suffisantes sera soulignée au patient. Si l’amélioration n’est pas rapide, et a fortiori si le tableau s’aggrave, on indiquera au sujet la nécessité de reconsulter. Deuxième cas
L’hospitalisation est nécessaire dans les cas suivants : − rechute ou aggravation d’un tableau initialement bénin ; − diarrhée s’accompagnant d’un des signes suivants qui témoignent du caractère entéro-invasif de l’agent infectieux : glaires, et/ou sang dans les selles et/ou hyperthermie ; − retentissement de la diarrhée : asthénie intense, signes de déshydratation, hypotension ;
VII.G.2/1998 — DIARRHÉE AU RETOUR D’UN VOYAGE TROPICAL
− terrain fragile : sujet âgé, nourrisson, sujet porteur d’une pathologie sous-jacente telle que cardiopathie, insuffisance rénale, diabète insulinodépendant, patient gastrectomisé ; − présence d’anomalie clinique soit à l’interrogatoire (céphalées, vomissements), soit à l’examen clinique (signes méningés, splénomégalie). Le sujet pourra être admis en hospitalisation de courte durée ou en service classique selon la situation locale, la gravité, la durée estimée de l’hospitalisation. Deux objectifs seront poursuivis pendant cette hospitalisation : − le traitement de la diarrhée : v après prélèvement (coproculture et parasitologie des selles), un traitement par fluoroquinolone par voie orale (Oflocet® 2 cps/j) peut être démarré. Le spectre des fluoroquinolones est adapté aux bactéries pathogènes les plus fréquentes (shigelle, salmonelle, E. coli entérotoxique et entéro-invasif). L’enquête étiologique est négative dans 25 % des cas, ce qui n’empêche pas que l’évolution est souvent favorable sous fluoroquinolone ; v l’alternative pourrait être le Bactrim®, mais il existe des résistances croissantes, notamment des shigelles qui limitent l’utilisation de cet agent anti-infectieux ; v en cas d’étiologie parasitaire, le traitement sera adapté ; v une éventuelle déshydratation sera corrigée à l’aide des données cliniques et biologiques ; v en cas de syndrome dysentérique avec glaires et sang, la prescription de lopéramide (Imodium®) doit être évitée sauf diarrhée extrême et de façon ponctuelle pour le confort du malade ; − la recherche d’une pathologie associée : v elle comporte de façon systématique la recherche du paludisme qui doit être une préoccupation constante pour le voyageur revenant de zone intertropicale même si les signes digestifs sont au premier plan ; v un frottis sanguin et un ionogramme sont nécessaires ainsi que 2 hémocultures, une numération formule sanguine et des transaminases ; v les autres examens dépendront des constatations cliniques et biologiques initiales ainsi que de l’évolution.
CONDUITE À TENIR DEVANT UNE FIÈVRE DU NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS Protocole no VII.H.1/1998
LES MESSAGES − La fièvre à cet âge n’est jamais un symptôme banal du fait du plus grand risque d’infection bactérienne invasive. − Tout nourrisson fébrile de moins de 1 mois (ou quel que soit l’âge s’il existe des signes de gravité) doit être hospitalisé. − Toute fièvre chez un nourrisson de moins de 3 mois nécessite des examens complémentaires dont les résultats doivent être récupérés dans les 3 heures. − On définit comme infection potentiellement sévère à cet âge (IPS) les infections suivantes : méningite, ostéo-arthrite, cellulite ou cellulo-dermite, infection urinaire, pneumopathie, gastro-entérite et pour certains otite moyenne aiguë.
Clinique Le diagnostic est fait sur une température rectale supérieure ou égale à 38 °C. On recherche des signes de gravité qui imposent l’hospitalisation : − âge < 1 mois ; − troubles de la vigilance et/ou du tonus ; − troubles du comportement : anomalies du cri (geignard, plaintif), anomalies de la réactivité, irritabilité, difficultés d’alimentation ; − anomalies de l’hémodynamique : tachycardie > 180 cycles/min, temps de recoloration allongé, marbrures ; − signes de détresse respiratoire : tachypnée, signes de lutte, irrégularités respiratoires ; − signes de déshydratation ; − signes en faveur d’une infection des parties molles ou du squelette ; − purpura ; − milieu familial peu fiable.
Examens complémentaires Même en l’absence de signe de gravité, des examens complémentaires sont nécessaires : − dans tous les cas : NFS, hémoculture, CRP et/ou fibrinogène, ECBU, PL très facilement (chez le nourrisson de moins de 3 mois, la bandelette
VII.H.2/1998 — CONDUITE DEVANT UN NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS
urinaire seule n’est pas fiable à 100 %, l’ECBU doit donc faire partie systématiquement du bilan infectieux) ; − en fonction de la clinique : radio de thorax, coproculture, PL.
Evaluation du risque Au terme de ces examens on distingue les nourrissons à bas risque : − pas de signe de gravité clinique ; − pas d’élément biologique en faveur d’une infection bactérienne : v globules blancs entre 5 000 et 15 000/mm3 ; v CRP < 12 mg/ml (à condition que la fièvre évolue depuis au moins 12 heures) ; v fibrinogène < 4 g/l ; v ECBU normal.
Conduite à tenir chez les enfants définis comme à bas risque • Nourrisson de moins de 1 mois, il est recommandé d’hospitaliser l’enfant jusqu’au résultat des différentes cultures. La PL est réalisée systématiquement. • Nourrisson de 1 à 3 mois, la prise en charge à domicile nécessite : − un entourage susceptible de surveiller efficacement le nourrisson, de revenir si son état se dégrade. Les critères de surveillance auront été précisés ; − de revoir systématiquement l’enfant dans les 24 heures ; − d’avoir réalisé une PL au moindre doute.
Critères de surveillance − − − − − − −
Niveau de vigilance. Qualité du cri. Couleur. Réaction à la stimulation. Réactivité à la parole et/ou au sourire des familiers. Irritabilité et/ou inconsolabilité. Acceptation de l’alimentation.
Conduite thérapeutique − Traitement symptomatique de la fièvre : v moyens physiques avant 1 mois (enfant découvert, pièce ventilée) ; v médicaments antipyrétiques après 1 mois (paracétamol : 15 mg/kg/6 h).
CONDUITE DEVANT UN NOURRISSON DE MOINS DE 3 MOIS — VII.H.3/1998
− S’il existe des signes de gravité : v hospitalisation ; v antibiothérapie parentérale au moins jusqu’aux résultats des cultures : * nourrisson de plus de 1 mois : céphalosporine de 3e génération et aminoside ; * nourrisson de moins de 1 mois : ampicilline, céphalosporine de 3e génération et aminoside.
ATTENTION ! Le diagnostic et la surveillance du nouveau-né fébrile de moins de 1 mois sont plus difficiles qu’aux 2e et 3e mois de la vie. La fièvre peut témoigner d’une infection néonatale à révélation tardive dont le diagnostic peut être initialement difficile du fait de l’absence de symptomatologie spécifique. Les examens complémentaires sont indispensables pour argumenter ou infirmer une cause bactérienne. L’hospitalisation de ces enfants jusqu’aux résultats des cultures est nécessaire.
ÉPURATION DIGESTIVE LORS DES INTOXICATIONS AIGUËS Protocole no VIII.A.1/1997
Une conférence de consensus a eu lieu le 27 novembre 1992, organisée par la Société de Réanimation de Langue Française. Le lecteur est prié de s’y reporter. Les recommandations qui suivent sont extraites de cette conférence. Des commentaires (en italique) ont été ajoutés. Les intoxications aiguës sont fréquentes, généralement accidentelles chez l’enfant, volontaires chez l’adulte. Le diagnostic repose sur l’anamnèse, recueillie par l’entretien avec le patient et/ou les accompagnants. Les contre-indications à l’ensemble des méthodes d’épuration digestive apparaissent sur le tableau I. TABLEAU I
Contre-indications à l’épuration digestive dans les intoxications aiguës
– Intoxication par caustiques, hydrocarbures, produits moussants. – Altération de l’état de conscience (présente ou susceptible de survenir à brève échéance), sauf si le malade est intubé avec sonde et ballonnet gonflé. – Chez le malade non intubé, toute situation comportant un risque d’inhalation - convulsions, - perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures, - personnes âgées dépendantes. – Age inférieur à 6 mois. – Condition hémodynamique précaire (sauf pour le charbon activé). – Iléus (sauf pour le lavage gastrique).
Quel est l’intérêt du lavage gastrique ? Le lavage gastrique est pénible pour le patient et long pour l’infirmière. Il ne dissuade pas l’adulte récidiviste ; il ne doit pas punir l’enfant désobéissant. Il n’est pas utile dans l’intoxication aux benzodiazépines et hypnotiques apparentés. Il n’y a pas de consensus dans les autres situations. Il est rationnel de le proposer en milieu hospitalier dans les intoxications par les substances à fort potentiel toxique (Tabl. II). Dans ce cas, le lavage gastrique peut être utile (cf. Annexe 1) dans le but de soustraire de l’organisme des quantités – même infimes – de toxique, en association avec le charbon activé lorsqu’il s’agit d’une substance absorbable. Néanmoins, l’association du lavage gastrique et du charbon activé n’a pas fait la preuve de sa supériorité sur la seule utilisation du charbon activé. Quel est l’intérêt du charbon activé ? Le charbon activé est utile dans toutes les intoxications médicamenteuses par substances absorbables (Tabl. III et IV). L’alcool éthylique n’affecte pas les capacités d’absorption sur le charbon des autres toxiques. L’administration de doses répétées (« entérodialyse ») n’est pas codifiée. Elle est proposée dans les intoxications sévères par des substances absorbables
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ayant un cycle entéro-hépatique, et/ou celles dont la clairance d’élimination digestive peut être augmentée (Tabl. V). TABLEAU II Principales substances à fort potentiel toxique impliquées dans les intoxications aiguës par ingestion * Toxiques lésionnels Toxiques fonctionnels
Paraquat, colchicine Antiarythmiques, antidépresseurs tricycliques, barbituriques, carbamates, chloroquine, digitaline, théophylline. * Liste non exhaustive. Pour toutes les autres substances, les centres antipoisons disposent de banques de données.
TABLEAU III
Principales substances carbo-absorbables *
Antidépresseurs tricycliques Barbituriques Benzodiazépines Bêta-bloqueurs Carbamazépine
TABLEAU IV
chloroquine colchicine digitaliques méprobamate paracétamol
paraquat phénothiazines salicylés théophylline
Substances non absorbables par le charbon activé *
Acides forts cyanures fer et métaux lourds Alcool (éthylique et chlorures de sodium et lithium méthylique de potassium Bases fortes éthylène glycol métasilicate de sodium * Liste non exhaustive. Pour toutes les autres substances, les centres antipoisons disposent de banques de données.
TABLEAU V Substances pour lesquelles une administration répétée de charbon activé peut être proposée (démontrée *) Phénobarbital * Digitoxine * Carbamazépine Gluthétimie Nadolol Quinine Amitriptyline Valproate
théophylline * méthotrexate * phénylbutazone dapsone * sotalol destropropoxyphène nortriptyline
Les complications sont rares. L’inhalation peut entraîner un syndrome de détresse respiratoire aiguë. La constipation est habituelle, mais il est inutile d’associer du sorbitol à une prise unique. L’obstruction colique peut compliquer l’administration de doses répétées, tout particulièrement dans les intoxications par médicaments ralentissant le transit intestinal (tricycliques, neuroleptiques et autres substances atropiniques) et/ou lorsqu’il y
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a une pathologie associée comportant un ralentissement du transit intestinal. Le produit utilisé est le charbon activé officinal ou commercial. Ce dernier est plus commode d’utilisation, en particulier lors de la mise en suspension dans l’eau (1 g pour 10 ml d’eau). Le patient doit boire lentement (10 à 15 min) la préparation afin de prévenir le vomissement. Les difficultés d’utilisation de ce produit salissant par le personnel soignant s’estompent avec l’habitude (par exemple : protection systématique par une alèse). Il peut être administré par sonde gastrique chez le patient intubé. Il est recommandé de présenter à l’enfant le charbon activé dans un récipient opaque afin d’en faciliter l’acceptation. L’adjonction d’édulcorant est inutile. La dose recommandée est au moins dix fois la dose du toxique. Chez l’adulte, elle est de l’ordre de 50 à 100 g. Chez l’enfant, les posologies habituelles, à moduler en fonction de la dose ingérée, sont : moins de 10 kg, 10 à 20 g ; 10 à 15 kg, 20 g ; 15 à 20 kg, 20 à 30 g ; plus de 20 kg, 30 à 50 g.
Quelle est la place de l’épuration digestive dans les intoxications aiguës ? L’épuration digestive est envisageable en complément des traitements prioritaires (traitement symptomatique et antidotes éventuels), en l’absence des contre-indications (cf. Tabl. I). Lorsque le patient est conscient − En cas d’intoxication par une substance faiblement toxique, une prise unique de charbon activé est indiquée, sauf quand la quantité ingérée est très faible, ce qui légitime l’abstention thérapeutique (Tabl. VI). Le lavage gastrique est inutile ; TABLEAU VI
Cas où l’épuration digestive est inutile
Au cours des intoxications aiguës, l’épuration digestive est inutile dans trois situations : – au cours des ingestions massives par des produits dépourvus de toxicité : par exemple contraceptifs oraux ; – au cours des intoxications médicamenteuses avec des doses inférieures aux doses toxiques ; – en cas d’intoxication aux opiacés où le traitement consiste en l’administration de naloxone. Commentaire : un délai de prise en charge important (supérieur à 18 ou 24 h) rend l’épuration digestive inutile.
− en cas d’intoxication par une substance à fort potentiel toxique (cf. Tabl. II), lorsque le patient est examiné moins d’une heure après l’intoxication, les vomissements provoqués sont indiqués, suivis de l’administration de charbon activé. Au-delà de la première heure, le charbon activé est préconisé. Le lavage gastrique est indiqué dans les intoxications par
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toxiques lésionnels (cf. Tabl. II). En dehors de ce cas, il n’y a pas de consensus sur l’utilité d’associer les deux méthodes. Commentaires : dans le service d’Urgences, les vomissements provoqués n’ont pas leur place. Si une vidange gastrique est indiquée, le lavage gastrique est la méthode de choix suivie de l’administration de charbon activé. Lorsqu’il existe un trouble de conscience
L’épuration digestive peut être réalisée lorsque le malade est intubé (ballonnet gonflé) et que des substances à fort potentiel toxique sont incriminées (cf. Tabl. II). Lorsqu’un test au flumazénil est positif (intoxication aux benzodiazépines) ou que l’altération de l’état de conscience n’impose pas l’intubation, le charbon activé est administré sous surveillance en soins continus, en raison du risque d’inhalation.
Fiche technique : lavage gastrique Aspect pratique Définition et dispositions légales
Le lavage gastrique est une technique visant à éliminer de l’estomac des produits toxiques ingérés volontairement ou non. Le lavage gastrique est un acte technique réalisé sur prescription médicale. La présence du médecin dans la salle de soins lors de la réalisation de cet acte est recommandée. Complications (en dehors du non-respect des contre-indications)
− Perforations digestives. − Lésions du nez ou de la bouche. − Hémorragies dues à la succion gastrique. Préparation du patient
Le malade arrive dans un contexte souvent dramatique. Tout en agissant rapidement, il faut donc l’informer sur le déroulement, la finalité, la nécessité de sa collaboration pour cette intervention désagréable, mais jamais punitive. Le malade est déshabillé et installé le plus confortablement possible sur un brancard. Tandis que le médecin évalue l’état clinique et neurologique du patient, trois gestes infirmiers peuvent être menés de front : − sur prescription médicale, mise en route d’une perfusion. La pose d’une voie veineuse périphérique est INDISPENSABLE avant tout lavage gastrique ;
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− la surveillance des paramètres suivants : → pouls - TA → température → rythme respiratoire → coloration (cyanose) → niveau de vigilance → pupilles − s’assurer si le patient est porteur de prothèses dentaires (si oui, les ôter, et examiner la cavité buccale pour voir s’il y a des dents mobiles). Préparation du matériel
• Pour le côté pratique, un « kit » de lavage gastrique simplifie la préparation du matériel. Il comprend : − 1 tube de Faucher de calibre ch 27-30-33-36 de 150 cm de longueur, − 1 tulipe de verre adaptable au tube de Faucher, − 1 cale-bouche, − 1 gel lubrifiant, − des compresses. • Des protections : pour le malade et pour le sol. • Des essuie-mains à usage unique. • Des réniformes. • Un broc, pouvant contenir quelques litres d’eau tiède salée pour éviter les phénomènes d’hyposmolarité (4 g/litre). • Un récipient pour recueillir le liquide du lavage gastrique − aspiration − oxygène à disposition − boîte d’intubation − ballon de ventilation. Action
− Installer le malade en décubitus latéral gauche (rassemble le contenu gastrique dans le fundus et évite le passage pylorique). − Mesurer la longueur d’introduction du tube (commissure externe des lèvres à l’appendice xiphoïde en passant par le lobe de l’oreille). La profondeur d’insertion du tube varie selon la taille du patient. − Lubrifier le tube. − Introduire le tube de Faucher par la bouche, après l’avoir glissé dans le cale-bouche, en encourageant le malade à faciliter son passage dans l’œsophage par un mouvement de déglutition. − S’assurer que le tube est bien dans l’estomac. − Le tube mis en place, demander au malade de « mordre » le cale-dent. Le tranquilliser en lui recommandant de respirer normalement. − Effectuer le lavage en remplissant la tulipe d’eau tiède et en l’élevant pour que l’eau s’écoule dans l’estomac. Juste avant que la tulipe soit vide,
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la baisser et la renverser au dessus du récipient de recueil pour amorcer le siphonnage. − Vérifier la quantité de liquide extraite par rapport au volume administré. L’utilisation d’eau salée est conseillée pour des lavages abondants (> 10 l). − Répéter l’intervention jusqu’à ce que le liquide de retour soit clair et exempt de particules (comprimés-gélules) − Une fois le lavage d’estomac terminé et selon la prescription médicale, on peut choisir : * de garder l’estomac vide, * d’instiller dans le tube un absorbant qui restera dans l’estomac : poudre de charbon activé mélangée à de l’eau pour former une bouillie de la consistance d’une soupe épaisse. − Pincer le tube pour le retirer, ceci pour éviter que du liquide de lavage restant passe dans les bronches. − Installer confortablement le patient. Veiller à lui apporter un environnement calme, baisser la lumière et le couvrir suffisamment. − La surveillance des différents paramètres sera maintenue jusqu’à ce que le malade quitte le service et soit orienté vers son service d’hospitalisation. − Selon la possibilité du service d’Urgences, il sera proposé au patient de rencontrer un personnel formé à l’écoute de sa demande d’aide. NB : − en cas de problème respiratoire, arrêter immédiatement le lavage ou la mise en place du tube de Faucher, − si le malade est inconscient ou dans un état « limite », le lavage d’estomac est pratiqué après intubation, − ne pas administrer de grandes quantités de liquide. Les litres s’engouffrent dans l’estomac, le dilatent brusquement et solubilisent les substances qui stagnent paisiblement et forcent le pylore, entraînant le passage de grandes quantités de toxiques. Ceci facilite dangereusement la résorption des médicaments dans le duodénum. Entretien du matériel Après le lavage : − cale-bouche, − tube de Faucher, − tulipe de Faucher, − réniformes vides sont déposés dans un bac de décontamination pendant 1/2 heure. Le matériel est ensuite lavé-rincé-séché et déposé dans un bac contenant un produit désinfectant (Stéranios®), pendant 1/2 heure. Enfin, le matériel sera rincé, séché et conditionné en kit prêt à l’emploi. Le récipient de recueil du liquide gastrique ainsi que le broc subiront le même circuit de nettoyage. La salle de soins sera nettoyée et rangée. L’utilisation de matériel à usage unique est préférable.
LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS Protocole no VIII.B.1/1997
Les méthodes d’épuration ou de diminution de l’absorption des toxiques sont envisagées dans un autre chapitre. La plupart des intoxications ne nécessitent qu’une réanimation symptomatique (par ex. : protection des voies aériennes) et n’ont pas d’antidote spécifique, au sens large. Un traitement symptomatique comme l’oxygénothérapie est aussi un traitement majeur des intoxications oxycarbonées ou cyanhydriques Certaines intoxications bénéficient de l’administration d’un antidote dès l’admission dans le service d’Urgences. Pour d’autres toxiques, il existe un antidote mais celui-ci est un traitement d’appoint destiné à améliorer le pronostic. Dans ce cas, l’antidote doit être mis en œuvre après avis d’un centre antipoison. De façon générale, toute intoxication inhabituelle (rareté ou nature du produit, sémiologie clinique ou biologique) doit conduire à appeler un centre antipoison. Tous les antidotes ne doivent pas figurer dans la pharmacie du service d’Urgences. Mais celui-ci doit régulièrement contrôler leur disponibilité dans des délais utiles.
ATTENTION ! − La notion de prise de molécules proconvulsivantes (par ex. : antidépresseurs) ou une sémiologie clinique ou ECG compatible avec cette prise, est une contre-indication à l’injection d’Anexate®. − En cas de test à l’Anexate® ou au Narcan® positif, une perfusion d’entretien est presque toujours nécessaire avec une surveillance en unité de soins continus.
TABLEAU I
Antidotes utilisables dans le service d’accueil des urgences
TOXIQUES ANTIDOTE (Intoxication par...) Antiarythmiques de Lactate de sodium classe I (Semi-molaire. Le (Quinidiniques, bicarbonate à 42 ‰ ® Rythmodan , est utilisable en remplacement) Flécaïne®) Antidépresseurs tricycliques
POSOLOGIE ET MODE D’EMPLOI Perfusion de 250 ml (avec apport simultané de KCl) sans dépasser 750 cc. Indications : troubles du rythme ventriculaires ou de la conduction intraventriculaire. Il n’y a pas d’indication préventive.
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TOXIQUES (Intoxication par...) Antivitamines K
ANTIDOTE
Benzodiazépines et apparentés
Anexate®
Cyanures Digitaliques
Éthylène Glycol
Acide fluorhydrique, Fluorures.
PPSB Vitamine K1
Cyanokit® (+ Oxygène, FIO2 = 1) Dilantan® (à défaut de Digidot, cf. paragraphe suivant) Alcool éthylique (à défaut de 4-méthyl-pyrazole, cf. paragraphe suivant) Calcium
Héparine
Sulfate de protamine
Insuline
Glucose
Isoniazide
Vitamine B6
Méthanol
Alcool éthylique (+ acide folique IV)
POSOLOGIE ET MODE D’EMPLOI Le PPSB doit être utilisé s’il existe un syndrome hémorragique clinique grave. (0,5 ml/kg) associé à la Vitamine K1. Celle-ci doit être donnée à la dose de 10 mg IV (puis 50 mg par jour, per os, dans les intoxications volontaires, en surveillant le TP). 0,25 mg IV lente, à répéter en cas d’échec toutes les 3 min jusqu’à une dose totale de 2 mg. Puis perfusion continue : la dose d’entretien horaire se situe entre la moitié et la totalité de la dose initiale. Posologie 4 g dans 80 cc de thiosulfate de Na en IV lente. A renouveler si nécessaire. 100 à 250 mg IV puis 100 mg IV toutes les 5 minutes jusqu’à disparition de l’arythmie. Per os (rhum, vodka etc.) : pour obtenir une éthanolémie > 1 g/l. Dose = degré de la solution alcoolique × 0,8 × poids du malade × 0,6 × 1,5. Puis : 0,1 g/kg/h. Si lésion par contact : gel à appliquer localement. Si ingestion : perfusion lente de chlorure de calcium selon la calcémie et l’ECG. 1 mg de Protamine neutralise 100 unités internationales d’héparine (y compris HBPM). 40 ml de glucose à 30 % en IV lente Perfusion d’entretien par du glucosé à 10 %, surtout dans les surdosages en sulfamides hypoglycémiants. En cas de suicide par l’insuline, l’apport de glucose est beaucoup plus important (G 30 %). Dose pour dose ingérée : 1 g de B6 pour 1 g d’isoniazide. Perfusion en 30 à 60 min Idem Éthylène-Glycol.
LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.B.3/1997
TOXIQUES (Intoxication par...) Méthémoglobinémies toxiques Morphiniques
Nivaquine
Neuroleptiques (dyskinésies aiguës dues aux...) Neuroleptiques (syndrome malin des...) Organophosphorés
Oxyde de Carbone
Paracétamol
Sulfamides hypoglycémiants Tétrachlorure de carbone
ANTIDOTE
POSOLOGIE ET MODE D’EMPLOI Bleu de méthylène 5 à 25 ml de bleu à 1 % en IV lente. Narcan®
Dose IV : 6 mµg/kg à répéter toutes les 3 min. Une dose d’entretien est souvent nécessaire à la dose de 6 mµg/kg/heure. Valium® adrénaline 1 mg/kg en IV lente. Intubation, ventilation et adrénaline IV. (débuter à 0,25 µg/kg/min). Lepticur® 10 à 20 mg en IM en dose unique.
Dantrium®
1 mg/kg en 30 min à répéter jusqu’à un maximum de 10 mg/kg/jour.
Atropine
2 mg IV lente toutes les 10 min pour maintenir une mydriase et un rythme cardiaque normal. Oxygène normobare : 15 l/min au masque pendant 6 à 12 heures. Indications d’oxygénothérapie hyperbare : femme enceinte et patients présentant des signes cliniques neurologiques ou cardiovasculaires objectifs à l’admission dans le SAU, en rapport avec l’intoxication. 150 mg/kg en 30 min en IV Puis 50 mg/kg sur 4 heures. Puis 100 mg/kg sur 16 heures. Le Fluimucil peut être administré per os en l’absence de vomissements. Ce traitement doit être débuté le plus précocement possible en cas de prise susceptible d’entraîner une hépatite fulminante (dose supposée ingérée, ou dosage plasmatique) Le traitement doit être débuté même au-delà de la 24e heure et même s’il existe déjà des signes d’insuffisance hépatique. Idem insuline.
Oxygène (FIO2 = 1)
N-acétylcystéine (Fluimucil®)
Glucose N-acétylcystéine (Fluimucil®)
Idem paracétamol.
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TABLEAU II Toxiques qui ont un antidote dont l’indication doit être discutée (en urgence) avec un Centre antipoison. (Les antidotes dont l’utilisation peut être différée sont signalés par AD.) TOXIQUES (Intoxication par...)
ANTIDOTE
Aluminium
Desferal® (AD)
Amanite phalloïde
Charbon activé, Legalon®, Antibiothérapie (Pénicilline G, Fortum®)
Arsenic, Mercure inorganique, Antimoine, Bismuth, sels d’or, Sels de plomb.
BAL (AD)
Bêta-bloqueurs.
Glucagon, adrénaline, inhibiteurs des phosphodiestérases
Bromures
Chlorure de sodium (AD)
Colchicine
Anticorps anti-colchicine (non disponible)
Cuivre
D-Pénicillamine (AD)
Digitaliques
Anticorps anti-digoxine (Digidot®)
Ethylène-Glycol
4 Méthyl-Pyrazole
Fer
Desferal®
Mercure
BAL, D-Pénicillamine, DMSA
Méthanol
4 Méthyl-Pyrazole
Méthotrexate
Folinate de sodium
Nitrate d’argent
Chlorure de sodium (AD)
Organophosphorés
Contrathion®
Permanganate de Potassium
Hyposulfite de sodium
Plomb
EDTA, DMSA et D-Pénicillamine (AD)
Sels de Baryum
Sulfate de magnésium (AD)
Sels de plomb, tous métaux di- et trivalents
EDTA Calcique (AD)
Thallium
Ferrihexacyanoferrate de potassium (AD)
Théophylline
Avlocardyl® (si pas de contre-indication)
Trichloréthylène
Avlocardyl® (si troubles du rythme)
LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS — VIII.B.5/1997
Annexe 1 — Coordonnées (Téléphone-Fax) des centres antipoisons ANGERS CHU 49033 Angers cedex 01 Tél. : 02.41.48.21.21 Fax : 02.41.35.55.07 BORDEAUX Hôpital Pellegrin-Tripode Place Amélie-Raba-Léon 33000 Bordeaux Tél. : 05.56.96.40.80 Fax : 05.56.79.55.93 GRENOBLE Hôpital Albert-Michallon BP 217 38043 Grenoble cedex Tél. : 04.76.42.42.42 Fax : 04.76.76.56.70 LILLE CHR 5, avenue Oscar-Lambret 59037 Lille cedex Tél. : 03.20.54.55.56 Fax : 03.20.44.56.28 LYON Hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval 69437 Lyon cedex 3 Tél. : 04.78.54.14.14 Fax : 04.72.11.69.85 MARSEILLE Hôpital Salvator 249, bd Sainte-Marguerite 13009 Marseille Tél. : 04.91.75.25.25 Fax : 04.91.74.41.68 NANCY Hôpital Central 29, avenue de Lattre-de-Tassigny 54037 Nancy cedex Tél. : 03.83.85.26.26 Fax : 03.83.85.26.15
VIII.B.6/1997 — LES ANTIDOTES DES INTOXICATIONS AIGUËS
PARIS Hôpital Fernand-Widal 200, rue du Faubourg St-Denis 75475 Paris cedex 10 Tél. : 01.40.37.04.04 et 01.40.05.43.35. Fax : 01.40.05.41.03 REIMS Hôpital Maison-Blanche 51092 Reims cedex Tél. : 03.26.78.79.20. Fax : 03.26.86.55.48 RENNES Hôpital Pontchaillou 2, avenue Henri-le-Guillou 35099 Rennes cedex Tél. : 02.99.59.22.22. Fax : 02.99.28.42.30 ROUEN Hôpital Charles-Nicolle 1, rue de Germont 76031 Rouen cedex Tél. : 02.35.88.44.00. Fax : 02.35.08.81.28 STRASBOURG Hôpitaux universitaires 1, place de l’Hôpital 67000 Strasbourg Tél. : 03.88.37.37.37 et 03.88.11.63.77. Fax : 03.88.16.13.88 TOULOUSE Hôpital Purpan Place du Dr Baylac 31059 Toulouse cedex Tél. : 05.61.49.33.33. Fax : 05.61.77.25;72 ZURICH Centre Suisse d’information toxicologique Klosbachstr. 107 CH-8030 Zurich Tél. : 01.251.51.51. Fax : 01.252.88.33 BRUXELLES Hôpital Reine-Astrid Rue Bruyn, 1 1120 Bruxelles Tél. : 070/245.245 Centre Antipoison Vétérinaire de Nantes Tél. : 02.40.68.77.40
INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE Protocole no VIII.C.1/1997
LES MESSAGES − L’intoxication au monoxyde de carbone, potentiellement grave, est le plus souvent provoquée par le fonctionnement défectueux d’un appareil de chauffage au gaz. − La toxicité est à la fois immédiate (troubles de la conscience) et retardée avec apparition dans un délai variable de signes neurologiques déficitaires. − Le problème est essentiellement diagnostique devant une présentation atypique. − L’oxygène normobare demeure la thérapeutique de base.
Diagnostic Les signes fonctionnels évocateurs sont des céphalées, des sensations vertigineuses, une faiblesse musculaire, des troubles digestifs et peuvent aller jusqu’au coma. Le diagnostic est facile en cas d’intoxication collective, lors d’un incendie ou lorsqu’un système de détection a donné l’alarme. En revanche, il est plus difficile en cas d’intoxication individuelle et lorsque la symptomatologie s’allège du fait de la soustraction de la source de l’intoxication ou a fortiori en cas de forme atypique, comme des troubles isolés du comportement.
Confirmation diagnostique Le seul examen permettant la confirmation du diagnostic est la mesure de la carboxyhémoglobine (en pourcentage). Une HbCO > 10 % le confirme, mais un dosage < 10 % ne l’élimine pas si une oxygénothérapie a été entreprise au préalable. L’HbCO chez le fumeur est de 3 à 10 %. L’hypoxémie sur le bilan gazeux est absolument inconstante et constitue un signe de gravité. La SaO2 calculée est le plus souvent normale ainsi que la SpO2.
Traitement Le traitement repose sur l’administration immédiate d’oxygène à haute concentration (FiO2 = 90-100 % soit 15 l/min) selon des modalités différentes selon la gravité du tableau clinique et les habitudes locales. L’administration d’oxygène hyperbare est potentiellement supérieure à l’oxygène normobare mais son intérêt n’a pu être définitivement démontré. Quoi qu’il en soit, elle doit être administrée le plus vite possible, ce qui est difficilement réalisable en dehors des centres disposant d’un caisson.
VIII.C.2/1997 — INTOXICATION À L’OXYDE DE CARBONE
− S’il existe un coma ou une obnubilation accompagnée d’une hypoxémie, le recours à l’intubation et à la ventilation contrôlée est indispensable. Elle sera réalisée avec une FiO2 de 100 %. L’oxygénothérapie hyperbare est indiquée si un caisson est disponible. − En l’absence de signes neurologiques, l’administration d’O2 au masque à haute concentration, pendant une durée de 6 à 8 heures, est suffisante et permet la disparition des signes cliniques. − Seule la grossesse impose le recours impératif à l’oxygène hyperbare car il n’existe pas de parallélisme entre la gravité de l’intoxication chez la mère et chez l’enfant. − Il faut, par ailleurs, s’assurer de la réparation de l’appareil de chauffage défectueux, éventuellement par déclaration sanitaire, et prévenir le patient de consulter son médecin traitant dans les semaines suivantes pour détecter l’apparition éventuelle d’un syndrome post-intervallaire.
ATTENTION ! − La coloration rouge-cerise de la peau ne constitue pas un signe d’alerte fréquent. − Une SaO2 normale sur les gaz du sang n’élimine pas le diagnostic. − La mesure de la SpO2 ne montre pas une baisse de la saturation en cas d’intoxication au CO. − Le pourcentage d’HbCO n’est pas corrélé à l’état clinique.
LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES Protocole no VIII.D.1/1997
Motifs de recours aux soins des toxicomanes dans le Service d’Urgences : − manque ou pseudo-manque, − demande de sevrage, − le surdosage, − la poly-intoxication, − les pathologies associées, − les situations médico-légales.
Manque – Pseudo-manque – Demande de sevrage Contrairement au sevrage en alcool, en barbiturique ou en benzodiazépine (qui peut induire des crises convulsives), le syndrome de sevrage grave aux opiacés est exceptionnel. Il ne met jamais la vie du malade en danger. Les périodes « de manque » en opiacés concernent bien sûr l’héroïne mais aussi les médicaments morphinomimétiques ou contenant des opiacés (Neocodion®, Efferalgan-Codéine®, Temgésic®, Antalvic®). La prise de plusieurs produits (drogue, alcool, médicaments, produits d’auto-substitution) est possible. Elle entraîne des manifestations cliniques de manque moins codifiées. L’utilisation fréquente, voire quotidienne, parfois à hautes doses, de plusieurs types de benzodiazépines associés aux opiacés, vient masquer ou acutiser anxiété et signes cliniques objectifs. Circonstances de survenue
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Contrainte d’une interpellation ou d’une garde à vue. Hospitalisation pour un problème somatique. Arrêt volontaire dans le cadre d’une démarche personnelle. Difficultés financières pour se procurer la drogue. Difficultés d’approvisionnement liées aux lois du marché.
Mode de présentation du toxicomane au SAU
Les présentations sont diverses : parfois paumé et pitoyable, ou volontiers agressif, venant seul ou conduit par un ami... Les tableaux sont multiples, mais restent néanmoins ambivalents, passifs et revendicateurs. Les constantes souvent retrouvées : aveu spontané facile de la toxicomanie, contexte volontiers dramatisé par l’entourage, insistance, menaces, essais de manipulation de l’urgence (ne supporte pas l’attente, demande de prise en charge immédiate).
VIII.D.2/1997 — LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES
Stade 0 : anxiété palpable. Stade 1 : sueurs, hypersécrétion nasale et lacrymale. Stade 2 : mydriase. Stade 3 : tachycardie, hypertension artérielle, hyperthermie. Stade 4 : déshydratation clinique, vomissements et diarrhée. Conduite à tenir
Toxicomanie et manque n’égalent pas hospitalisation. Toxicomanie et demande de sevrage n’égalent pas hospitalisation. L’hospitalisation est motivée par l’état clinique du sujet. Ne jamais prescrire le produit souhaité par le patient. Si on donne un médicament, ne délivrer qu’une dose pour la journée. Ne pas délivrer de médicament autre que ceux mentionnés sur le protocole. Ne pas utiliser la voie parentérale. Pas de prescription d’ordonnance mais utilisation d’enveloppes avec des quantités limitées de médicaments. Préciser que le SAU ne détient pas de produit de substitution, qu’il n’est pas habilité à en prescrire. Pas d’utilisation de Catapressan® en ambulatoire (hypotension orthostatique). Si hospitalisation pour pathologie intercurrente : ne pas oublier de faire une prescription adaptée à la survenue d’un état de manque, prescription qui doit être précisée au toxicomane. Les moyens thérapeutiques
On associe : − Antalgiques non morphiniques – sédatifs – éventuellement antispasmodiques. − Antalgiques non morphinomimétiques : paracétamol 500 mg (2 comprimés 3 à 4 fois/jour), Spasfon®. − Benzodiazépine, anxiolytiques : les choisir à demi-vie longue ou très longue Lysanxia® (cp 10 mg) : de 20 à 60 mg/24 h. en 3 prises. Lexomil® : 3 à 6 tablettes/24 h en 3 prises, − Ou neuroleptiques sédatifs : Nozinan® (cp 25 mg) 50 à 200 mg/24 h), Tercian® (25 mg) : 100 à 300 mg/24 h) 4 à 6 prises, Loxapac® (cp 25 mg) : 50 à 150 mg/24 h). − Si troubles du sommeil++ : benzodiazépines hypnotiques prudentes, durée très limitée : Stilnox®, Imovane®. − la Clonidine (Catapressan®) : comprimés à 150 mg : 450 à 900 mg/24 h : uniquement stade 4 après réhydratation.
LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES — VIII.D.3/1997
En pratique, lorsqu’existent des signes objectifs sans caractère de gravité (c’est-à-dire jusqu’au stade 2 et 3), utilisation de médicaments agissant sur angoisse, douleur et insomnie. L’hospitalisation est recommandée si : − troubles du comportement associés (agitation pathologique – passage à l’acte suicidaire), − éléments confusodélirants, − complications somatiques (épilepsie), − état dépressif avec risque suicidaire, − état somatique sous-jacent déficient et signes généraux alarmants.
Le surdosage Le surdosage chez un toxicomane peut entraîner des défaillances cardiorespiratoires aiguës qui nécessitent une évaluation clinique rapide et les gestes de réanimation qui s’imposent. Soixante-dix-huit pour cent des morts, chez les toxicomanes en France, sont causées par des overdoses d’héroïne. Les barbituriques rapides et les benzodiazépines sont très souvent utilisés par le toxicomane comme produits de substitution. Apprécier la nature du produit ingéré
− Overdoses d’héroïne = dépression respiratoire. − Troubles du rythme cardiaque = cocaïne ou solvant organique inhalé. Coma avec myosis serré (héroïne), bradypnée avec pauses respiratoires, traces d’injections récentes
− Liberté des voies aériennes supérieures – ventilation assistée au masque en oxygène pur ou intubation et ventilation mécanique surtout si OAP ou apnée prolongée. − Mise en place d’une voie veineuse, monitorage (cardiovasculaire, fréquence respiratoire, oxymétrie de pouls). − Administration d’antagoniste morphinique : Narcan® (Naloxone – ampoules à 0,4 mg) : éviter l’intraveineuse flash (réveil explosif, fuite...) Utiliser : ampoules de 0,4 mg diluées jusqu’à 10 ml de sérum physiologique 9 ‰, avec injection de 0,04 mg toutes les 30 sec jusqu’à la reprise ventilatoire, l’amélioration de la conscience et dilatation pupillaire. En cas d’impossibilité d’abord veineux, injection intramusculaire ou sous-cutanée (délai d’action : 3 min). − Si persistance du coma avec reprise d’une ventilation spontanée après injection de 1,2 mg de Narcan® (3 ampoules), il faut chercher : * une autre intoxication associée (psychotrope), * une anoxie cérébrale séquellaire, * une hypoxie par œdème pulmonaire.
VIII.D.4/1997 — LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES
NB : L’effet antagoniste du Narcan® de dépasse pas 45 minutes en injection IV, 3 heures en IM, alors que l’action dépressive de l’héroïne dure 6 à 8 heures. D’où la nécessité d’une surveillance après injection et administration continue (1 ampoule de Narcan® par 100 ml de perfusion durant 6 heures minimum avec un débit adapté à la ventilation et au degré de conscience). En cas d’hypothermie : réchauffement. Hypotension = remplissage. Crise convulsive = O2 + anticonvulsivant. Tableau de grande exaltation psychique ou convulsions avec vasoconstriction généralisée et tachycardie : évoquer la cocaïne et les amphétamines (Ecstasy)
Il n’existe pas d’antidote pour la cocaïne. Traitement symptomatique : − mise sous surveillance électrocardiographique + unité de réanimation + utilisation d’inhibiteurs calciques pour les troubles du rythme (contre les effets arythmogènes, ischémiants et hypertensifs de la cocaïne) ; − y associer des anticonvulsivants : Valium® ou Rivotril® avec alcalinisation par bicarbonate à 14 ‰ (convulsion prolongée – rhabdomyolyse – pH urinaire). Ne jamais oublier la possibilité d’une intoxication mixte polymédicamenteuse, d’une conduite suicidaire, ou à l’inverse d’un surdosage accidentel (insuffisance rénale ou hépatique méconnue – reprise d’intoxication après interruption temporaire).
Évoquer l’intoxication par les solvants organiques (trichloréthylène) Tableau d’ivresse avec vertiges, dysarthrie, hallucination auditive et visuelle, ataxie, tremblements, irritation des conjonctives et des muqueuses nasales. Attention, risque de mort subite par troubles du rythme cardiaque aigus. Se méfier en cas de présence d’ESV polymorphes : mise sous surveillance électrocardioscopique.
Évoquer l’intoxication aux barbituriques ou benzodiazépines − Toxicomane connu. − Élocution pâteuse. − En cas d’altération de la conscience, test au flumazenil (Anexate®) (attention aux antécédents d’épilepsie).
LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES — VIII.D.5/1997
Savoir rechercher les pathologies habituelles du toxicomane − Hyperthermie : infection latente. − Examen des aires ganglionnaires (VIH+), palpation de l’abdomen (constipation des opiacés) (aspect antalgique pouvant masquer une infection péritonéale). − Auscultation cardiovasculaire et examen des axes veineux à la recherche d’une infection (EI, veinite, thrombophlébite). − Prescrire une radiographie pulmonaire au moindre doute.
Les situations médicolégales Circonstances d’examen du toxicomane : − à sa demande, − à l’occasion d’une complication, − sur réquisition de la police dans le cadre d’une garde à vue : il sera habituellement demandé de : • apprécier l’état somatique, • évaluer l’état psychologique, • rechercher des signes de sevrage, • des signes de complications cliniques, • et éventuellement, recueillir des urines pour recherche de substances dosables au plan qualitatif que sont les opiacés, la cocaïne, le cannabis, les benzodiazépines, les barbituriques et amphétamines. Le certificat devra contenir : − l’origine de la réquisition (identification du demandeur), − les signes (et uniquement les signes) évoquant la toxicomanie, le manque ou l’intoxication aiguë (signes positifs), − les signes négatifs permettant d’exclure une complication liée à la toxicomanie, − et comporter une conclusion dans laquelle il est dit : « au terme de l’examen clinique, l’état de santé de Monsieur X est compatible (ou non) avec la poursuite de la garde à vue dans les locaux de police ou de gendarmerie », − un traitement éventuel peut être alors rajouté sur le certificat. Attention : chaque demande sur réquisition correspond à une mission précise et déterminée qui est spécifiée comme telle sur la réquisition. Exemple : sur réquisition de la police dans le cadre d’une garde à vue : il sera notifié clairement sur la réquisition la mission à remplir : apprécier l’état somatique, évaluer l’état psychologique. Les certificats délivrés par le médecin doivent répondre exactement et sans autre élément clinique ou biologique supplémentaire aux missions déterminées.
VIII.D.6/1997 — LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES
Ceci n’empêche surtout pas la réalisation d’un dossier médical complet qui sera toujours pris comme référence en cas de problèmes médico-judiciaires ultérieurs.
Points pratiques − Ne jamais laisser d’ordonnance, de feuilles d’AT, de matériel, de tampon du service dans une pièce où se trouve un toxicomane. − Lors du déshabillage, s’assurer qu’il n’a pas de vieilles ordonnances (de plusieurs médecins), ni de comprimé dans les poches. − Le séparer de son entourage. Noter les coordonnées de l’entourage, déterminer un référent familial. − Faire un inventaire de ses vêtements et, s’il a de l’argent, faire le compte devant une tierce personne avant de le mettre au coffre. − Lors d’installation en salle d’examen du patient conscient, le séparer de son entourage. − A la sortie, lettre pour le médecin traitant, ou pour le centre spécialisé en cas de demande de sevrage (une demande de cure de désintoxication n’est pas une indication d’hospitalisation d’urgence : consultation en centre spécialisé ou dispensaire sous contrat moral). − En cas de certificat de non-hospitalisation, bien garder le double dans le dossier médical et ne pas oublier de prescrire un traitement en prévision du syndrome de manque. − Faire la facture, bien noter dans le dossier ce qui a été fait, et ce qui a été prescrit. − En cas de refus de soins ou d’hospitalisation, cf. question.
Pour l’infirmière d’accueil − Le patient conscient peut se présenter sous l’aspect suivant : • dialogue difficile, élocution ralentie, réponse par monosyllabes, • ou patient prostré, indifférent à ce qui l’entoure (comme un zombie) s’endormant si on ne le stimule pas, présentant un myosis, • ou patient agité, parlant fort, parfois agressif, avec élocution rapide, voire précipitée, • ou patient réclamant des comprimés pour dormir, ne se « sentant pas bien » qui dit avoir mal partout, • toujours initialement et rapidement, obtenir les coordonnées de l’accompagnant ou du « déposeur » du toxicomane aux urgences et les circonstances de la détresse. − Prévenir le médecin de garde afin que le toxicomane ne « traîne pas » au SAU et en particulier dans le secteur de soins.
LE TOXICOMANE AU SERVICE DES URGENCES — VIII.D.7/1997
Hospitalisation et toxicomanie ou rôle du médecin d’accueil − Faciliter l’hospitalisation : • définir l’objectif de l’hospitalisation avec le toxicomane, • réglementer d’emblée les possibilités de violences, • promouvoir un traitement de manque et l’expliciter au patient, • repérer et transmettre toute problématique sociale, • établir une transmission écrite de tous les éléments recherchés et connus, concrets sur la toxicomanie du sujet (produit(s), heure de dernière prise pour le toxicomane actif – quel médecin ou lieu, quel produit, quelle dose, quel projet pour le toxicomane substitué). − Prévenir le praticien et l’équipe soignante d’aval. − Réaliser par ailleurs une démarche clinique non spécifique habituelle. − Considérer toute demande de sevrage ou de produit de substitution sans précipitation pour se donner le temps de l’évaluation. − Si possible collaborer avec une équipe spécialisée en toxicomanie.
TROUBLES DE CONSCIENCE BRADYPNEE MYOSIS
O2
OUI
NON
REVEIL
NARCAN IV PRISE EN CHARGE ?
REFUS
OUI
REVEIL
NON
CS SPECIALISEE
SURVEILLANCE NARCAN PERFUSION
ANOXIE CEREBRALE ? PSYCHOTROPE ? TRAUMA ?
LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES Protocole no VIII.E.1/1997
LES MESSAGES Il s’agit d’une pathologie saisonnière très fréquente dans les services d’Urgences. La gravité potentielle est dominée par le risque de choc anaphylactique mortel en l’absence de traitement adapté (plusieurs dizaines de décès par an, chiffre probablement sous-estimé : décès souvent très rapides confondus avec d’autres étiologies). Le rôle des services d’Urgences dans la prévention des récidives graves ne doit pas être négligé.
Insectes responsables de la piqûre La connaissance de l’insecte responsable de la piqûre n’est pas dénuée d’intérêt pour le bilan allergologique ultérieur. En Europe, deux familles d’hyménoptères sont responsables des accidents allergiques : − les apidae (abeilles : apis melliferus et exceptionnellement bourdons : bombus) ; − les vespidae (guêpes communes : vespida, petites guêpes du Midi : colliste et frelons : vespa crabo). Les apidae piquent le plus souvent en cas de menace pour leur nid et leur aiguillon barbelé reste dans la peau après la piqûre (l’injection de venin pouvant se poursuivre pendant quelques minutes ce qui justifie l’ablation de l’aiguillon). Les vespidae possèdent un aiguillon lisse qui ne demeure pas dans le derme. Les fourmis, qui font partie des hyménoptères, n’entraînent pas d’allergies graves en Europe. Les accidents allergiques sont plus graves dans certaines circonstances ou sur certains terrains : − patients sous b-bloquants (y compris collyres) ; − allergie documentée aux hyménoptères de la même famille (pas d’activité antigénique croisée entre venins des deux familles), ou réactions locales de plus en plus importantes lors de piqûres successives − terrain atopique − famille d’apiculteurs ou apiculteurs (mais ces derniers présentent souvent une désensibilisation spontanée).
VIII.E.2/1997 — LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES
Manifestations cliniques Réactions initiales non allergiques
La réaction locale normale à une piqûre d’hyménoptère associe douleur, rougeur, prurit et œdème sur un territoire réduit à quelques centimètres autour du point d’inoculation. Elle disparaît en quelques heures. Cependant, les piqûres oropharyngées peuvent entraîner un œdème compromettant la liberté des voies aériennes supérieures. Les piqûres oculaires peuvent être à l’origine de complications sérieuses (cataracte, glaucome, abcès oculaire, perforation du globe). Les réactions toxiques correspondent à une envenimation massive lors de piqûres multiples (essaim). Elles sont à envisager à partir de 30 piqûres simultanées. Elles comportent des troubles digestifs (vomissements, diarrhée), cardiovasculaires (hypotension artérielle), neurologiques (convulsions), et une rhabdomyolyse pouvant entraîner une insuffisance rénale aiguë. Réactions initiales allergiques
Elles concernent au moins 1 % de la population générale. Il est utile de classer les manifestations en quatre stades de gravité croissante, impliquant des traitements, des modalités de surveillance et des attitudes préventives secondaires différentes. (NB : la classification présentée est plus adaptée au contexte d’urgence que celles de Ring et Messner et de Muëller.) Stade 1, réactions locales : extension de la réaction locale normale au segment de membre. Stade 2, réactions régionales : extension aux articulations sus- et sous-jacentes. Stade 3, réactions systémiques : − manifestations cutanées à distance du point d’inoculation : érythème généralisé, urticaire généralisée ; − manifestations respiratoires : œdème laryngé de Quincke (en l’absence de piqûre oro-pharyngée), œdème bronchique (dyspnée asthmatiforme) ; − autres manifestations : digestives (vomissement, diarrhée), neurologiques (anxiété, sensation de mort imminente) cardiovasculaires (lipothymie, tachycardie). Stade 4, choc anaphylactique : aux manifestations déjà décrites cidessus s’ajoute un collapsus cardiovasculaire le plus souvent « chaud » (vasodilatation cutanée). La tachycardie habituelle peut être remplacée par une bradycardie paradoxale relative ou absolue (fréquence cardiaque inférieure à 70 cycles/min) de mauvais pronostic et pouvant survenir en l’absence de traitement bêtabloquant préalable. Le risque de décès rapide est important, surtout en cas de délai très court entre la piqûre et le début des symptômes.
LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES — VIII.E.3/1997
Manifestations secondaires
Elles sont beaucoup plus rares, de nature non allergique (insuffisance rénale secondaire à une hémolyse et/ou à une rhabdomyolyse) ou allergique (manifestations cutanées retardées, polyradiculonévrite, encéphalite, glomérulonéphrite...)
Traitement et modalités de surveillance Les mesures générales
Dans le cas de piqûres d’abeilles ou de bourdons, il faut extraire l’aiguillon, avec l’ongle ou une aiguille, sans exercer de pression pour ne pas pincer le sac à venin dont il reste solitaire. La désinfection locale doit être soigneuse notamment pour les piqûres de guêpes (omnivores au contraire des abeilles, ce qui accroît le risque infectieux). La vérification de la prophylaxie antitétanique reste recommandée, bien qu’il n’existe pas de cas décrit de tétanos causé par une piqûre d’hyménoptère. Les réactions locales et locorégionales (stades 1 et 2)
Le traitement antalgique consiste en des pansements alcoolisés changés plusieurs fois par jour, complétés, si besoin, par un traitement médicamenteux (paracétamol per os ou injectable), et en cas de prurit important, par des antihistaminiques (Polaramine®). En cas d’œdème régional important, le membre atteint doit être surélevé. La surveillance de ces patients est réalisée au service d’Urgences. La sortie est possible au bout de 2 heures en l’absence d’aggravation. Les réactions allergiques systémiques (stade 3)
• Dans l’urticaire généralisée, on utilise des antihistaminiques (par exemple : Zirtec® 1 cp/j). De petites doses d’adrénaline par voie entérale (par exemple 0,10 à 0,25 mg toutes les 6 heures en sublingual) ont une bonne efficacité et peu d’effets secondaires. Ce traitement n’est cependant pas référencé. Les corticoïdes, dont l’utilisation est controversée dans l’urticaire, semblent dans une étude récente accélérer la vitesse de guérison. La surveillance consiste en une hospitalisation de quelques heures au service d’Urgences. • Dans l’œdème de Quincke, une surveillance monitorée (y compris SpO2) doit être mise en œuvre et le traitement associe oxygénothérapie, corticoïdes (Solu-médrol® 80 à 120 mg IV), et adrénaline en aérosols (1 mg dans sérum physiologique qsp 5 ml). En cas de réponse incomplète à ce traitement, un nouvel aérosol et/ou une injection d’adrénaline (0,25 à 0,5 mg IM ou SC) peuvent être réalisés.
VIII.E.4/1997 — LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES
Dans les cas très rares où une intubation est nécessaire, celle-ci devra être réalisée par un praticien expérimenté, et dans un environnement permettant une trachéotomie d’urgence. • En cas de bronchospasme : une surveillance monitorée (y compris SpO2) doit être mise en œuvre et le traitement associe oxygénothérapie, corticoïdes (Solu-médrol® 80 à 120 mg IV), aérosols bronchodilatateurs (Ventoline® solution aérosol 1 ml dans sérum physiologique qsp 5 ml) et d’adrénaline (1 mg dans sérum physiologique qsp 10 ml). Dans les deux cas et en l’absence d’aggravation, la surveillance sera réalisée pendant une douzaine d’heures en Hospitalisation de Courte Durée. Le choc anaphylactique (stade 4)
Le choc anaphylactique des piqûres d’hyménoptères ne présente pas de caractère particulier. (La surveillance et le traitement sont détaillés dans le chapitre choc anaphylactique.) Surveillance : − monitoring cardiovasculaire et respiratoire (y compris SpO2) ; − voie veineuse périphérique de bon calibre ; − oxygénothérapie à fort débit ; − surélévation des jambes ; − adrénaline injectable+++ : • par voie intraveineuse en injections fractionnées : 1 mg dilué dans 10 ml de sérum physiologique à injecter par incréments de 1 ml soit 0,1 mg d’adrénaline. Les doses sont à doubler chez un patient sous b-bloquants. Les posologies et les réinjections seront à adapter en fonction de la réponse tensionnelle. Une première réinjection est souvent nécessaire au bout de 10 à 20 min. Le relais par une perfusion continue est rarement nécessaire ; • par voie sous cutanée ou intramusculaire en cas d’abord veineux difficile ou quand la chute tensionnelle est moins importante : les doses à administrer sont de 0,25 mg à 0,50 mg chez l’adulte et de 0,01 mg/kg chez l’enfant. Les autres mesures comportent une corticothérapie intraveineuse (Solumédrol® 120 mg IV), un remplissage vasculaire par cristalloïdes (notamment en cas de pertes digestives importantes par diarrhée ou vomissements) et les traitements des autres manifestations systémiques, notamment fréquemment des aérosols de bronchodilatateurs. La surveillance minimale est une hospitalisation de 24 à 48 heures sous un monitoring important, réalisée dans les formes graves en réanimation et dans les formes à amélioration rapide en secteur d’Hospitalisation de Courte Durée. Les réactions toxiques
Le traitement consiste en une corticothérapie intraveineuse (Solu-médrol® 80 mg), des antihistaminiques (exemple Zirtec® 1 cp), et des antalgiques.
LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES — VIII.E.5/1997
En cas de chute tensionnelle, on commencera par un remplissage vasculaire relayé rapidement en cas d’inefficacité par l’adrénaline. Les piqûres asymptomatiques chez un sujet allergique aux hyménoptères
On réalisera une surveillance de 2 heures au service d’Urgences et éventuellement un traitement corticoïde dont l’efficacité préventive n’est pas prouvée.
Instructions de sortie+++ Bilan allergologique et désensibilisation
L’efficacité d’une désensibilisation bien menée aux hyménoptères est de l’ordre de 95 % des cas chez l’adulte. Il existe des méthodes de désensibilisation (méthode de Rush) aboutissant à une protection rapide. Les réactions allergiques de stade 3 et 4 sont des indications indiscutables de désensibilisation. La nécessité de ces mesures doit être expliquée au patient ou à sa famille, y compris par des instructions de sortie écrites. Il est prudent et souhaitable que le rendez-vous de consultation allergologique soit pris pendant l’hospitalisation aux Urgences. Les patients ayant présenté des manifestations allergiques de stade 1 ou 2 doivent bénéficier d’un avis allergologique, surtout si les réactions aux piqûres successives sont de gravité croissante. Un courrier détaillant l’insecte responsable, les symptômes présentés (en raison notamment de la classification utilisée) et l’évolution doit être adressé au médecin traitant et à l’allergologue. Une ordonnance de kit adrénaliné Ana-help® ou Ana-kit® doit être remise au patient. Pour les patients sous b-bloquants, le traitement b-bloquant doit être remis en cause et son remplacement par une autre thérapeutique envisagé par le médecin des Urgences, le médecin traitant ou le cardiologue. Les précautions à prendre pour éviter des piqûres d’hyménoptères peuvent faire l’objet d’instructions écrites (adaptées à partir des recommandations de l’American Academy of Allergy and Immunology) : − rechercher et détruire des nids proches des habitations ou jardins par des sujets non allergiques ; − éviter de marcher pieds nus ou en sandales en été ; − éviter les vêtements aux couleurs vives ou à impressions fleuries ; − éviter les lotions parfumées pendant les mois d’été ; − prendre garde à la présence de guêpes lors de l’absorption de boissons sucrées ou de fruits à l’extérieur ; − rester calme en présence de guêpes, essayer de rejoindre lentement un abri ou, en cas d’impossibilité, s’allonger sur le sol et se couvrir la tête avec les mains.
VIII.E.6/1997 — LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES
ATTENTION ! − Ne pas utiliser des doses trop fortes (type « arrêt cardiaque ») d’adrénaline : tachycardie pouvant être importante. − Ne pas oublier de donner une ordonnance de kit adrénaliné. − Ne pas oublier, devant un malade qui s’est amélioré et qui est pressé de s’en aller, de préciser les mesures préventives et le bilan allergologique à réaliser : le traitement des accidents anaphylactiques des piqûres d’hyménoptères ne fait que commencer aux Urgences.
RÉACTIONS ANAPHYLACTIQUES Protocole no VIII.F.1/1997
LES MESSAGES − Les réactions anaphylactiques nécessitent un diagnostic et une prise en charge rapides, surtout pour les plus graves d’entre elles. − Le médicament de choix demeure l’adrénaline avec des doses et des voies d’administration adaptées aux critères de gravité.
Diagnostic Le diagnostic des manifestations allergiques est souvent facile et fait suite à l’ingestion ou l’injection d’un élément allergisant ou histaminolibérateur. Les chocs anaphylactiques sont provoqués par une allergie de type I alors que les chocs anaphylactoïdes sont causés par des substances directement histamino-libératrices. Quoi qu’il en soit, il n’existe pas de différence en termes de diagnostic ou de traitement. Les étiologies les plus fréquentes sont, par ordre décroissant : − les produits anesthésiques, − les venins d’hyménoptère, − les antalgiques, − les produits de contraste iodés, − les antibiotiques. On peut distinguer par ordre de gravité croissante : − urticaire : plaques érythémateuses et très prurigineuses ; − œdème de Quincke : œdème prédominant à la face et au cou, pouvant s’étendre au larynx (dyspnée laryngée) ; − manifestations asthmatiformes : dyspnée et sibilants ; − choc anaphylactique : état de choc avec chute de la TA, pouls rapide et filant, polypnée, extrémités chaudes. Cet état de choc peut évoluer vers l’arrêt cardio-respiratoire en l’absence de traitement.
Traitement − Urticaire simple : * 0,10 à 0,25 mg d’adrénaline par voie sous-cutanée ou sublinguale (voie d’administration non référencée) toutes les 6 heures ; * antihistaminique (par exemple : Zirtec® : 1 cp/j) ; * la prescription de corticoïdes est controversée mais semble améliorer la vitesse de guérison (prednisone = 40 mg/j pendant 4 jours). − Œdème de Quincke : * adrénaline IM ou sous-cutanée à la dose de 0,25 à 0,5 mg ; * aérosols d’adrénaline (1 mg dans 5 ml de salé isotonique) ;
VIII.F.2/1997 — RÉACTIONS ANAPHYLACTIQUES
* Solu-médrol® : 80 à 120 mg IV * O2 au masque au débit de 6 à 8 l/min (FiO2 = 50 %) ; − Manifestations asthmatiformes : * adrénaline IM profonde à la dose de 0,25 à 0,5 mg ; * Solu-médrol® : 80 à 120 mg IV ; * adrénaline en aérosol : 1 mg dans 5 ml ; * O2 au masque au débit de 6 à 8 l/min (FiO2 = 50 %) ; − Choc anaphylactique : − adrénaline IV : 10 µg/kg progressivement. En pratique, diluer 1 mg d’adrénaline dans 10 ml de solvant et injecter ml par ml toutes les minutes jusqu’à l’obtention d’une TA satisfaisante. Le relais par une perfusion continue d’adrénaline est rarement justifié ; * Solu-médrol® : 120 mg IVD ; * Remplissage vasculaire (d’autant qu’il s’agit d’une forme vue tardivement) avec du Ringer lactate. − Les patients ayant présenté un état de choc après allergie alimentaire doivent être hospitalisés 24 à 48 heures car la récidive précoce est possible. − Lors de leur sortie, les patients doivent être munis d’une ordonnance d’un kit Anahelp® ou Anakit®.
ATTENTION ! − En cas de choc anaphylactique sous b-bloquants, l’adrénaline aux doses usuelles est souvent inefficace et il faut utiliser des doses 2 à 5 fois supérieures avant d’injecter en cas d’échec du Glucagon à la dose de 1 à 5 mg IV.
HYPERTHERMIE MALIGNE D’EFFORT ET COUP DE CHALEUR Protocole no VIII.G.1/1997
L’hyperthermie maligne d’effort est un syndrome potentiellement mortel qui associe une hyperthermie supérieure à 40°, des désordres neurologiques qui peuvent se présenter initialement comme une perte de connaissance brève à l’effort, une rhabdomyolyse souvent retardée par rapport à l’admission dans le service d’Urgences. Ce syndrome peut évoluer vers une défaillance multiviscérale avec hépatite fulminante.
Circonstances Il survient chez un adulte jeune en bon état physique, bien entraîné, très motivé, au cours d’un effort physique intense et prolongé (compétition, marche militaire, etc.). L’ambiance climatique est variable, y compris tempérée. Il doit être distingué du coup de chaleur, qui survient chez un sujet le plus souvent débilité, aux capacités de sudation réduites, sans notion d’effort musculaire inhabituel. L’hyperthermie maligne d’effort est une véritable intoxication calorique endogène au contraire du coup de chaleur simple (« intoxication exogène »).
Diagnostic Le diagnostic repose sur la prise de température devant tout accident neurologique à l’effort (troubles psychiques, perte de connaissance y compris brève, trouble de la vigilance, crise comitiale, etc.). Il n’y a pas de diagnostic paraclinique formel en urgence. La rhabdomyolyse (ascension des CPK) est souvent retardée de plusieurs heures par rapport à l’admission dans le service. Il existe assez fréquemment une hypoglycémie initiale ainsi qu’une déshydratation extracellulaire avec insuffisance rénale fonctionnelle.
Traitement − Refroidir : le refroidissement est un acte thérapeutique d’urgence important dès le lieu de l’incident. Il faut mouiller la totalité de la surface corporelle avec application d’un courant d’air. − Remplissage vasculaire par macromolécules, hydratation par sérum physiologique et apport de glucose. − Traitement des crises comitiales (Rivotril® intraveineux) ou de l’agitation (Hypnovel® intraveineux). − Le transfert du patient en unité de réanimation est impératif. − L’injection intraveineuse de Dantrolène (Dantrium®) n’est pas souhaitable. Pour certains, elle est même contre-indiquée (toxicité hépatique certaine et efficacité aléatoire).
LES MORSURES DE VIPÈRES Protocole no VIII.H.1/1997
LES MESSAGES 1 - La vipère représente le seul serpent autochtone de France métropolitaine susceptible d’entraîner une envenimation (cas exceptionnels pour la couleuvre de Montpellier). Les morsures par serpents exotiques posent des problèmes assez différents et ne sont pas abordés ici. 2 - Tout patient suspect de morsure de vipère doit bénéficier dans le service d’Urgences d’une surveillance de quelques heures au terme de laquelle sera porté ou pas le diagnostic d’envenimation vipérine. 3 - La peur des serpents n’épargne ni le malade, ni sa famille, ni les médecins ! Les suspicions de morsures de vipère entraînent toujours une angoisse importante. Il convient d’en tenir compte et d’expliquer correctement aux patients et à leur famille les constatations cliniques et les attitudes thérapeutiques. 4 - La toxicité du venin des vipères européennes étant assez faible (par rapport aux vipères du Sud-Est asiatique par exemple), et l’envenimation étant loin d’être la règle même après une morsure avérée, la majorité des cas observés sont bénins ; cependant, il existe encore actuellement des formes mortelles en France.
Manifestations cliniques Recherche des signes locaux
Les marques des crochets : typiquement, deux traces punctiformes distantes de 5 à 10 mm, souvent entourées d’une auréole rouge. Morsure ne veut pas dire envenimation : les morsures « sèches » (sans envenimation) représentent de 20 à 50 % des morsures de vipère. Ces signes locaux peuvent manquer ou être atypiques (morsure latérale, morsures multiples, points d’impact noyés dans l’œdème). Le serpent peut ne pas avoir été vu et la morsure ne pas avoir été ressentie. L’œdème (il signe l’envenimation)
Précoce (après 2 à 4 h, son absence élimine l’envenimation), douloureux avec parfois taches ecchymotiques et purpuriques, son extension rapide est un signe de gravité. Tout œdème d’un membre survenant après une promenade dans la campagne ou en forêt doit être considéré comme une morsure de vipère potentielle.
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Recherche de signes systémiques
− Manifestations gastro-intestinales (début quelques minutes à plusieurs heures après la morsure) : nausée, vomissements, diarrhée. − Manifestations cardiovasculaires : hypotension, état de choc. − Parfois, manifestations d’hypersensibilité (œdème de Quincke, choc anaphylactoïde, bronchospasme). Les complications
− Les troubles de l’hémostase (anémies hémolytiques, coagulations intravasculaires disséminées, thrombopénies) sont très rares en Europe. − Les œdèmes pulmonaires : lésionnels à la phase aiguë, cardiogéniques (peut-être par résorption de l’œdème) plus tardivement. − Les manifestations rénales : insuffisances rénales aiguës le plus souvent secondaires à l’hypovolémie efficace, rhabdomyolyses toxiques.
Gradation clinique de l’envenimation A partir des trois symptômes cardinaux de l’envenimation vipérine (œdème, manifestations systémiques cardiovasculaires et digestives), une gradation clinique de l’envenimation peut être réalisée, permettant une évaluation précise de la sévérité de l’envenimation. Cette gradation clinique est significativement corrélée avec les taux plasmatiques de venin et possède donc une valeur « opérationnelle », le traitement et la surveillance étant différents selon le grade. Malheureusement, ce dosage ne peut être réalisé en temps réel. Grade 0, pas d’envenimation : marque des crochets, pas d’œdème, ni de réaction locale. Grade 1, envenimation minimale : œdème autour de la morsure, pas de signes généraux. Grade 2, envenimation modérée : œdème régional (majeure partie du membre) et/ou signes généraux modérés (vomissements, diarrhée, hypotension passagère). Grade 3, envenimation sévère : œdème étendu (dépassant le membre atteint) et/ou signes généraux graves (état de choc, hémorragie).
Conduite pratique Surveillance clinique : 6 heures minimum pour détecter une aggravation clinique (grade 1 à grade 2 par exemple). Chez l’enfant, une surveillance plus prolongée est conseillée par certains. Traitements non spécifiques : immobilisation du membre atteint, bandage de crêpe non serré (afin d’assurer une compression lymphatique) désinfection de la plaie (Bétadine®), antalgiques si nécessaire. Risque septique de la morsure : péni G. Vérification de l’immunité antitétanique (bien qu’il n’ait jamais été décrit de cas de tétanos par morsure de vipère). Pas d’intérêt de l’héparine sous-
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cutanée locale ou générale, pas d’incision, ni de succion, ni de cautérisation des plaies. Grades 0 et 1 Pas de voie veineuse, pas de bilan biologique sauf terrains particuliers et traitements en cours. Orientation : sortie simple après 6 h de surveillance au service des Urgences (grade 0). Hospitalisation de courte durée (24 h maximum) de préférence au service des Urgences (adultes) ou en service de Pédiatrie (enfants). Grades 2 et 3 Voie veineuse périphérique de bon calibre, bilan biologique et mutation en réanimation. Un remplissage vasculaire parfois très important doit être assuré, le plus à même d’éviter les complications de l’hypovolémie (liée à l’œdème locorégional et aux pertes digestives), et en particulier un état de choc et une insuffisance rénale aiguë. Les œdèmes aigus pulmonaires précoces (de nature lésionnelle) nécessitent des mesures non spécifiques de réanimation (ventilation artificielle). Traitement spécifique (sérum antivenimeux) - Indications : − grade 2 : pour certains, indication de sérothérapie (une dose-seringue) pour des terrains particuliers (enfants, femme enceinte, antécédents cardiovasculaires) ou en cas d’extension rapide de l’œdème. Le « degré d’évidence » de cette attitude n’est pas certain (pas d’étude clinique contrôlée). − grade 3 : indication formelle de sérum antivenimeux (deux dosesseringues). Le sérum doit être administré par voie veineuse, en perfusion sur une heure (2 ampoules dans 100 ml sérum physiologique), sans dose test, mais sous surveillance très rapprochée et avec la possibilité d’administrer rapidement de l’adrénaline (possibilité de chocs anaphylactiques). En France, le sérum à utiliser est IPSER Europe, fabriqué et commercialisé par Pasteur Mérieux sérums et vaccins.
ATTENTION ! − L’héparine sous-cutanée locale ou générale n’a jamais guéri personne d’une morsure de vipère en Europe ! − Jamais de sérum antivenimeux « préventif » ou dans les formes bénignes, c’est à cause de ces indications (et des chocs anaphylactiques avec un sérum moins purifié que ceux actuellement disponibles) que le sérum a été longtemps sous utilisé dans les formes graves. − Expliquer aux patients et à leur famille vos conclusions surtout si elles aboutissent à une quasi-abstention thérapeutique (peur des serpents !). − L’hypovolémie absolue ou efficace peut être considérable et le remplissage doit alors être conséquent. − Ne pas jouer aux apprentis sorciers dans les formes sévères qui sont vraiment du domaine de la réanimation.
L’IVRESSE ÉTHYLIQUE AIGUË DANS LES SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE Protocole n° VIII.I.1/1997
2e Conférence de Consensus en médecine d’urgence de la Société Francophone d’Urgences Médicales Saint-Étienne, 4 avril 1992 Résumé
Jury de consensus : D. Baron (Nantes) : Président, P.L. Blanc (Annonay), D. Elkharrat (Paris), V. Heinen (Reims), H. Lambert (Nancy), J.M. Rouzioux (Lyon), F. Saulnier (Lille). Bureau du consensus de la Société Francophone d’Urgences Médicales : B. Bedock (Annonay), N. Bertini (Bourg-en-Bresse), B. Blettery (Dijon), F. Carpentier (Grenoble), L. Divorne (Genève), R. Ducluzeau (Lyon), G. Fournier (Lyon), J.L. Lejonc (Créteil), O. Pottier (Nancy), G. Tempelhoff (Roanne), P.F. Unger (Genève). Comité d’organisation : F. Carpentier (Grenoble), R. Ducluzeau (Lyon), G. Fournier (Lyon), O. Pottier (Nancy), G. Tempelhoff (Roanne), P.F. Unger (Genève). Une intoxication éthylique aiguë (IEA) est retrouvée cliniquement chez environ 10 % des patients admis dans les Services d’Urgence et d’Accueil (SUA). Leur personnel médical et paramédical ne peut se contenter du diagnostic d’ivresse. Il se trouve en présence d’une intoxication par ingestion aiguë qui réclame la même prise en charge que toute autre intoxication. L’objectif de la seconde Conférence de Consensus de la Société Francophone d’Urgences Médicales, qui s’est tenue à SaintÉtienne le 4 avril 1992 était de proposer une stratégie de prise en charge applicable dans tous les SUA quelles que soient leurs structures. Ce texte est le résumé du document de référence, qui, avec les communications des experts, est parue dans la Revue Réanimation Urgences.
Quels sont les critères cliniques et toxicologiques permettant de retenir le diagnostic d’intoxication éthylique aiguë ? Le plus souvent, le diagnostic d’IEA est facile. Il est le résultat d’un faisceau d’arguments anamnestiques et cliniques qui permettent aussi d’en apprécier la gravité. Les motifs d’admission, dont les circonstances de survenue seront recueillies par l’infirmière d’accueil auprès des accompagnateurs, sont très variés. Il peut s’agir d’une « ivresse aiguë », mais 16 % d’entre elles ne sont pas des IEA, d’un traumatisme, en particulier crânien, d’une intoxi-
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cation médicamenteuse, d’une agression, d’un malaise, d’une chute ou d’une sensation vertigineuse. Les critères cliniques
L’IEA se présente sous 3 formes cliniques. L’IEA isolée, non compliquée (75 %) est reconnue sur une logorrhée avec parole hachée, bredouillante, une incoordination motrice, une injection conjonctivale, l’odeur de l’haleine. Tous ces signes ont, isolément, une sensibilité médiocre (< 0,77), mais une excellente spécificité (> 0,95). L’impression clinique globale a la meilleure spécificité et la meilleure sensibilité. Cependant, elle génère 2 % de diagnostics par excès et 22 % des IEA ne sont pas reconnues. Jointe à l’anamnèse, à la normalité des paramètres vitaux, à l’absence de signes de localisation neurologique et de lésions traumatiques, elle renforcera la présomption diagnostique qui sera confirmée par la régression des signes en 3 à 6 h. Les deux autres formes de l’IEA sont les formes excito-motrices (18 %) et les formes avec troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma (7 %). Aucun signe ni aucune forme clinique de l’IEA n’étant pathognomonique, le risque sera d’autant plus grand de méconnaître des affections ayant une symptomatologie similaire, que l’anamnèse et l’examen clinique auront été incomplets. L’hypoglycémie sera éliminée en premier par la glycémie capillaire, puis seront éliminées une lésion intracérébrale, une autre intoxication, une encéphalopathie, une infection. Les critères toxicologiques Le taux d’éthanol peut être mesuré dans l’air expiré ou dans le sang par méthode enzymatique automatique ou chromatographie en phase gazeuse. Sa mesure ne fait que documenter la présence du toxique dans l’organisme. Elle n’est indispensable que si l’anamnèse et la clinique sont discordantes et si l’évolution clinique est inhabituelle. Dans ces circonstances, il faut rechercher un autre diagnostic, quel que soit le taux d’éthanolémie, a fortiori s’il est bas ou nul, la corrélation entre le taux, les signes cliniques et la gravité étant d’autant plus faible que le patient est un éthylique chronique.
Quels sont les critères de gravité d’une intoxication éthylique aiguë ? A qui pratiquer des examens complémentaires ? Lesquels ? Quand ? Dans quel but ? (Fig. 1) Les IEA graves sont − Les IEA dont la gravité est liée à l’intoxication elle-même. Ce sont les formes avec coma sans signe de localisation neurologique, non fébrile, et les formes excito-motrices ou délirantes.
IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE — VIII.I.3/1997
− Les IEA compliquées par une inhalation responsable d’une pneumopathie (radiographie thoracique), une hypothermie, une crise convulsive qui, si elle se répète ou si le coma post-critique perdure, impose une scanograhie. − Les IEA associées. Tout argument en faveur d’un traumatisme crânien impose une surveillance étroite à la recherche d’un signe de localisation (dont une anomalie pupillaire), d’une crise convulsive, de la persistance ou d’une aggravation de la vigilance. La scanographie s’impose alors. L’IEA peut être associée à un autre traumatisme, une autre intoxication, une infection qui imposeront leur prise en charge spécifique. − L’IEA de l’enfant. Sa gravité est liée à la brutalité de survenue du coma, au risque d’hypoglycémie et d’acidose métabolique. Sa prise en charge se fera en milieu spécialisé.
Anamnèse
+
Examen clinique
Forte suspicion clinique d'IEA
Non
Oui
Alcoolémie (+ glycémie capillaire + réévaluation clinique)
Coma Complications Pathologie associée Enfant
Oui Oui
Prise en charge spécialisée
Non Surveillance Evolution favorable
Non
Réévaluation clinique et paraclinique
Oui Sortie + avis psychiatrique
Fig. 1.
IEA Non
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Quelle stratégie de surveillance (y compris infirmière) et d’hospitalisation adopter (en référence aux capacités du patient, au cadre médico-légal, aux structures d’accueil) ? − Doivent être hospitalisées en milieu spécialisé, les IEA comateuses, avec pneumopathie d’inhalation, crises convulsives itératives (ou état de mal épileptique), le traumatisé crânien sévère et l’enfant. − Pour toutes les autres IEA, la structure d’hospitalisation la plus adaptée est l’Unité d’hospitalisation de courte durée du SUA et, à défaut, sa structure d’Accueil. La surveillance aura pour objectif le dépistage précoce de tout signe de gravité et la prévention des sorties prématurées. Elle sera horaire jusqu’au rétablissement des fonctions relationnelles. − La sortie du patient se fait sur prescription médicale, dans l’idéal, avec l’entourage, après examen clinique et entretien psychiatrique et après avoir contre-indiqué la conduite automobile. Pour toute demande de sortie prématurée ou pour tout patient amené par la police, la sortie ne sera prononcée que si le maintien de la permanence des fonctions relationnelles est assuré, condition nécessaire pour le confier à un tiers non médical. Si le patient apparaît dangereux pour lui-même ou son entourage, l’obtention d’un consentement n’est pas valide et sera assimilée à une fugue, si le maintien à l’hôpital ne peut être obtenu.
Conduite à tenir thérapeutique par le médecin et l’infirmière L’IEA isolée, non compliquée
Son évolution est marquée par la régression spontanée des signes en 3 à 6 heures. Aucune thérapeutique n’est utile. Les soins infirmiers sont essentiels : hygiène, hydratation, confort, dialogue rassurant. L’IEA grave
Sa prise en charge est d’abord symptomatique, en particulier pour assurer une oxygénation adéquate (intubation...). L’IEA avec agitation psycho-motrice
Si elle est modérée, la sédation verbale sera d’abord entreprise. Son échec impose le recours aux benzodiazépines (clorazépate per os : 50 à 100 mg). Si elle est importante (agitation clastique, délirante), le dropéridol est le neurosédatif de choix par son action rapide et sa cinétique brève. La dose par voie intramusculaire sera de 10 à 25 mg. Si la contention physique a été nécessaire, elle sera levée dès l’obtention de la sédation médicamenteuse.
IVRESSE ÉTHYLIQUE : SERVICES D’ACCUEIL ET D’URGENCE — VIII.I.5/1997
L’IEA de l’enfant
Un soluté glucosé IV assurera un apport glucidique parentéral : 0,5 g/kg seront injectés IV en présence d’une hypoglycémie. La dépression respiratoire sera traitée. Le syndrome de sevrage
Il s’installe dans les 8 heures qui suivent la dernière ingestion. Les benzodiazépines à longue demi-vie seront choisies en utilisant une dose de charge (10 à 20 mg pour le diazépam, 50 à 100 mg pour le clorazépate toutes les 1 à 3 heures), jusqu’à disparition du tremblement. Les suites de l’IEA
A l’exception de l’IEA occasionnelle, festive, toutes les autres IEA nécessitent un entretien psychiatrique. Pour l’éthylique chronique, les disponibilités locales et les choix du patient peuvent amener à l’orienter vers son médecin traitant ou un centre d’alcoologie.
Conclusion La prise en charge de l’IEA est celle de toute intoxication, dont l’absence de signe pathognomonique, les complications ou les affections associées imposent une surveillance étroite. Ses modalités ont été schématisées sur un algorithme.
INTOXICATION AU PARACÉTAMOL Protocole no VIII.J.1/1998
LES MESSAGES − Intoxication fréquente, produit ubiquitaire. Autre nom : « acetaminophen ». − L’intoxication au paracétamol est muette pendant plusieurs heures, alors que l’antidote est surtout efficace pendant les 8 premières heures. − Le paracétamol est souvent associé à la codéine ou au dextropropoxyphène ou autres opioïdes. C’est un des rares « toxiques » qu’il est utile de rechercher dans un dépistage aveugle en cas de doute sur la nature des médicaments ingérés. − Le risque d’hépatite est fonction de la dose ingérée et de la paracétamolémie. La paracétamolémie n’est interprétable qu’à partir de la 4e heure. Il est inutile de refaire un dosage de la paracétamolémie après un premier dosage interprétable. Le traitement par la N-acétyl cystéine (NAC) sera toujours commencé en cas de dose ingérée présumée ≥ 150 mg/kg, ou ≥ 10 g, ou même > 4 g en cas : − d’alcoolisme chronique ; − de jeûne prolongé ; − de dénutrition ; − de prise de médicaments inducteurs enzymatiques associée ; − d’intoxication associée par un autre hépatotoxique. L’administration de NAC peut aussi être envisagée par le médecin des Urgences pour des ingestions de 5 à 10 g de paracétamol, en l’absence d’information précise sur ces facteurs de terrain.
Généralités − Les transaminases peuvent être normales jusqu’à 48 heures après la prise d’une dose toxique. − La créatinine doit être dosée en raison de rares nécroses tubulaires aiguës. − Les patients doivent être admis à l’unité d’hospitalisation des Urgences, sauf en cas d’hépatite (transfert en service spécialisé), ou d’intoxication sans risque, si le retour à domicile est possible après évaluation psychiatrique.
VIII.J.2/1998 — INTOXICATION AU PARACÉTAMOL
Conduite à tenir vis-à-vis de l’intoxication au paracétamol − Rechercher une intoxication associée (opiacés, inducteurs enzymatiques...). − Prélever la paracétamolémie à partir de la 4e heure après l’ingestion et, si le patient est vu au-delà de 8 heures après l’ingestion : TQ, transaminases et créatinine, ionogramme avec bicarbonates. − Administration de charbon activé (au cours de la 1re heure après ingestion). Le charbon activé ne gêne pas l’action de l’antidote, même donné per os. − Administration immédiate de NAC en cas d’ingestion supérieure au seuil (cf. plus haut) ou en cas de paracétamolémie au-dessus du seuil. Arrêt en cas de paracétamolémie sous le seuil. − A la fin du traitement par NAC : TQ, transaminases et créatinine. − En cas d’atteinte hépatique ou de signes cliniques, commencer ou poursuivre la NAC à la dose de 100 mg/kg/16 h jusqu’à normalisation. − Contacter un service de réanimation spécialisée en cas d’apparition de signes d’insuffisance hépatique (TQ, hypoglycémie). − Sortie possible après l’éventuelle administration de NAC si le patient est asymptomatique et la biologie normale, en dehors d’une contre-indication psychiatrique.
Cas particuliers − Prises multiples sur une longue période, on peut suggérer de traiter par NAC en cas : v d’ingestion de plus de 10 g ou plus de 150 mg/kg lors des 24 dernières heures (plus de 4 g en cas d’alcoolisme chronique, de jeûne prolongé, de dénutrition, de prise de médicaments inducteurs enzymatiques associée, d’intoxication associée par un autre hépatotoxique) ; v de signes cliniques ou biologiques, ou paracétamolémie au-dessus du seuil de toxicité concernant l’heure de la dernière ingestion. − Femme enceinte : traiter par NAC comme dans les autres cas.
Protocole de traitement par la N-acétyl cystéine (NAC) − Effet optimal avant la 8e heure. − Administration de NAC en perfusion : v dose de charge : 150 mg/kg en 15 minutes dans 250 ml de G 5 % ; v puis dose d’entretien : 50 mg/kg en 4 heures dans 500 ml de G 5 % ; v puis 100 mg/kg dans 1 l de G 5 % en 16 heures. Accidents (non allergiques) : urticaire, bronchospasme, hypotension ; ralentir ou arrêter la perfusion et injecter Polaramine® 1 ampoule IVD. Reprendre la perfusion ensuite, éventuellement plus lentement, ou administrer la NAC per os. Poursuivre l’administration de NAC tant que les anomalies biologiques hépatiques persistent (100 mg/kg/16 h).
INTOXICATION AU PARACÉTAMOL — VIII.J.3/1998
− Administration de NAC per os (peu coûteux), en cas de vomissements, on doit avoir recours à la voie veineuse : v dose de charge de 140 mg/kg ; v dose de 70 mg/kg 4 heures plus tard.
Tables d’interprétation de la paracétamolémie − Les valeurs de paracétamolémie sont difficiles à repérer sur les abaques semi-logarithmiques habituelles. Vous les trouverez ici sous forme de table. Le seuil de traitement est une droite passant par 150 mg/l à 4 heures et 30 mg/l à 12 heures (Vale et Proudfoot. Lancet 1995 ; 346 : 547-52). − Traiter si la paracétamolémie est supérieure ou égale au chiffre indiqué. − En cas d’alcoolisme, de cirrhose, de dénutrition, de traitement inducteur enzymatique (antiépileptiques, INH) : le seuil est abaissé à une parallèle passant par 100 mg/l à 4 heures, les chiffres sont dans la colonne de droite. − Arrondir à l’heure supérieure (6 h 30 après ingestion, traiter si P ≥ 82 mg/l). Délai après ingestion
Traiter si paracétamolémie supérieure à (mg/l) Sujet normal Alcoolisme cirrhose induction, dénutrition 4h 150 100 5h 124 74 6h 100 60 7h 82 47 8h 67 40 9h 55 32 10 h 45 26 11 h 36 21 12 h 30 17 13 h 24 14 14 h 19 12 15 h 16 * 16 h 13 * 17 h 10 * 18-24 h * * * Les taux < 15 mg/l sont en règle rendus « + ». Sans précision : il faut traiter selon la dose présumée ingérée et au moindre doute.
INTOXICATION AIGUË PAR LES CHAMPIGNONS Protocole no VIII.K.1/1999
Intoxications fréquentes saisonnières d’avril à décembre. Il s’agit le plus souvent d’intoxications accidentelles et collectives bénignes dans 90 % des cas. Il s’agit fréquemment d’erreur d’identification par surestimation des connaissances mycologiques. Il est important de connaître le mode de cuisson, ou la prise associée d’alcool. Un seul champignon peut être toxique et responsable de l’intoxication. La conduite à tenir repose essentiellement sur le délai d’apparition des symptômes.
Délai inférieur à six heures Le syndrome résinoïdien Représente 60 % des cas d’intoxication par les champignons. Les champignons le plus souvent incriminés sont : le bolet Satan (Boletus satanus), l’entolome livide (Entoloma lividum) et l’agaric jaunissant (Agaricus xanthodermus), le trocholome tigré (Tricholoma pardinum), parfois confondus avec le rosé des prés. En moins de deux heures, apparaissent nausées, vomissements, diarrhées et signes de déshydratation. Le traitement est symptomatique et repose sur antiémétiques, antidiarrhéiques et réhydratation. L’évolution est favorable en 12 à 24 heures. Le syndrome cholinergique (ou muscarinien ou sudorien) Champignons responsables : les inocybes (Inocybe patouillardi) et clitocybes blancs (Clitocybe dealbata) parfois confondus avec le mousseron. En quelques minutes, apparaît un syndrome d’hypersécrétion exocrine, avec diarrhée, hypersudation, hypersalivation, rhinorrhée, associé à un myosis, une bradycardie, une bronchoconstriction, des paresthésies et un tableau de gastro-entérite. Le traitement repose sur l’évacuation digestive (pour les patients vus tôt), l’administration IV de sulfate d’atropine, et la réhydratation. L’évolution est favorable en 12 à 24 heures. Le syndrome pantérinien (ou mycoatropinien) Les champignons responsables sont l’amanite tue-mouches (Amanita muscaria), l’amanite panthère (Amanita pantherina), parfois confondus avec la coulemelle. Les signes de l’intoxication sont liés à la présence de muscimol, d’acide iboténique, muscazone (toxine proche de la psilocybine). En 30 minutes à 3 heures surviennent une désorientation, une ataxie, des hallucinations, une mydriase, une sécheresse des muqueuses. Les signes digestifs sont inconstants. Le tableau peut durer de 2 à 10 heures. Après 24 heures, l’évolution est favorable avec une amnésie rétrograde. Le traitement repose sur l’évacuation digestive (pour les patients vus tôt) et les benzodiazépines en cas d’agitation ou de convulsions (notamment chez l’enfant). Contre-indication formelle de l’atropine.
VIII.K.2/1999 — INTOXICATION AIGUË PAR LES CHAMPIGNONS
Le syndrome narcotinien Intoxication le plus souvent volontaire. Les champignons les plus souvent en cause sont les psilocybes (Psilocybe semilanceata) et les panaéolus (Panaleolus cyanescens). Ces champignons sont recherchés par les toxicomanes pour leur effet dysleptique. La toxicité est liée à la présence de psilocybine. En moins de 2 heures surviennent des hallucinations, un état anxieux, voire panique. La symptomatologie est proche de l’intoxication par le LSD. Elle est régressive en six heures. Le traitement repose sur l’évacuation digestive (pour les patients vus tôt) et l’éventuelle sédation par diazépam. Le syndrome coprinien Le champignon responsable est le coprin noir d’encre (Coprinius atramentarius). La toxine responsable inhibe l’acétaldéhyde-déshydrogénase et est responsable d’un tableau « antabuse » lors de la prise d’alcool concomitante. Trente à quarante minutes après la prise d’alcool (et jusqu’au troisième jour après l’ingestion) apparaissent une vasodilatation, un flush, des nausées, des tremblements. Le traitement est symptomatique et repose sur la suppression d’alcool pendant 4 à 5 jours. L’apparition de collapsus, troubles du rythme, ou d’ischémie myocardique justifient une hospitalisation courte.
Délai supérieur à six heures Le syndrome phalloïdien Intoxication potentiellement mortelle. Plusieurs champignons sont responsables : l’amanite phalloïde printanière ou vireuse, ainsi que la lépiote blonde (Lepiota helveola), la petite lépiote (Lepiota bruneoincarnata), plus rarement certaines galerina (Pholiota marginata). L’intoxication est liée à la présence de toxine-amanitine responsable d’une nécrose cellulaire hépatique et rénale. Après 6 à 24 heures, apparaissent des vomissements en jet, des douleurs abdominales et une diarrhée profuse pouvant être cholériforme responsable d’une déshydratation intense, avec choc hypovolémique et insuffisance rénale fonctionnelle. Au 2e/3e jour apparaît une hépatite cytolytique ainsi qu’une insuffisance rénale organique. L’évolution vers l’hépatite aiguë fulminante est possible. Le traitement repose sur l’évacuation digestive précoce, la pose d’une sonde nasogastrique (aspiration), l’administration de charbon activé (50 g toutes les 4 à 6 heures), le remplissage par macromolécules et la réhydratation avec correction des troubles hydroélectrolytiques afin de maintenir une fonction rénale normale. Plusieurs protocoles antidotes peuvent être utilisés : la pénicilline G 10 millions d’unités en 2 heures, 4 fois par 24 heures, la silimarine (Légalon®) 20 mg/kg/jour en 4 perfusions de 2 heures dans du G 5 %. Les méthodes d’épuration extrarénale sont sans intérêt. La greffe de foie est proposée dans les cas d’hépatite aiguë fulminante (coma et facteur V < 20 %).
INTOXICATION AIGUË PAR LES CHAMPIGNONS — VIII.K.3/1999
Le syndrome oréllanien Les champignons responsables sont le cortinaire des montagnes (Cortinarius orellanus) qui contient une toxine-orélanine néphrotoxique. Le délai est long : 2 à 20 jours. La symptomatologie associe une soif intense, des céphalées, une anorexie et une asthénie. Il existe une insuffisance rénale aiguë tubulo-interstitielle conduisant à l’hémodialyse. L’évolution peut se faire soit vers la guérison (parfois en deux à trois mois), soit vers l’insuffisance rénale chronique (50 % des cas). Le syndrome géromitrien Le champignon responsable est la fausse morille ou géromitre comestible (Gyromitra esculenta). La toxine responsable est la géromitrine hépatotoxique. Dans un délai de 6 heures à deux jours, apparaît un tableau de gastro-entérite accompagné d’asthénie et de céphalées. Des formes neuropsychiques ont été décrites (coma, convulsion). Une atteinte hépatique est possible vers le 2e-3e jour, conditionnant le pronostic. Le traitement repose sur l’évacuation digestive précoce, et la rééquilibration hydroélectrolytique associée à l’utilisation de vitamine B6, le diazépam en cas de convulsions. L’évolution est habituellement favorable en deux à six jours.
CONCLUSION Les intoxications aux champignons sont fréquentes, bénignes dans 90 % des cas. Le délai d’apparition des symptômes de six heures permet une orientation diagnostique et thérapeutique. L’absence de renseignements précis ainsi que la possibilité de plusieurs champignons ingérés (délais masqués) doivent conduire à une hospitalisation de courte durée. L’intensité des troubles digestifs notamment chez l’enfant et le sujet âgé amène à la même prudence.
LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES Protocole no IX.A.1/1997
Généralités Il est apparu utile de proposer une composition type de la pharmacie du service d’Urgences. Ce document appelle les commentaires suivants : − il ne concerne pas le secteur d’Hospitalisation de courte durée : ceci en raison des différences de fonctionnement de ces secteurs qui influent sur les médicaments « chroniques » qui y sont ou non utilisés ; − il ne concerne pas les médicaments à usage pédiatrique ; − il ne s’agit, pour le secteur d’Accueil des Urgences, que de propositions qui sont bien entendu soumises à une approbation et à des adaptations locales ; − la liste est volontairement restreinte à des produits qui paraissent indispensables dans un Service d’Urgences ; − l’utilisation de certains médicaments nécessite des compétences particulières, par exemple dans le domaine de la Réanimation et/ou de l’Anesthésiologie ; − certains produits ne figurent pas dans cette liste de façon volontaire, l’avis du comité de Rédaction étant qu’ils ne doivent pas être utilisés au service d’Urgences. Il a été charitablement décidé de ne pas les citer mais la lecture de Conférences de Consensus de la SFUM ou de chapitres de cet ouvrage permettra de les reconnaître aisément !
Médicaments injectables Actilyse® Adrénaline Anexate® (antidote) Aspégic® Atarax® Atropine® Augmentin® Benerva® Bactrim® Bristopen® Clamoxyl® Claforan® (ou Rocephine®) Cordarone® Cyanokit® (antidote) Débridat® Dépakine® (froid) Desféral® (antidote) (froid) Digoxine®
Dilantin® Dobutrex® Dopamine® Droleptan® E´rythrocine® E´thanol® (antidote) Fentanyl® (ou Rapifen®) (armoires toxiques) Flagyl® (ou Tibéral®) Fluimicil® (antidote) Fraxiparine® (ou Lovenox® ou Fragmine®) Gammatetanos® (froid) Gardénal® Gentalline® Glucagon® (antidote) (froid) Glypressine® (ou Sandostatine®) (froid)
IX.A.2/1997 — LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES
Héparine® Hydrocortisone® Hypnovel® Insuline® (froid) Isuprel® Lasilix® Léderfoline® (antidote) Lénitral® (ou Risordan®) Lepticur® (antidote) Loxen® Marcaïne® Médiatensyl® Minirin® (froid) Morphine® (armoires toxiques) Narcan® (antidote) Nesdonal® Nozinan® (ou Loxapac®) Nubain® Pénicilline® G Péflacine® (ou Oflocet®) Polaramine® PPSB® (antidote) (froid) Primpéran®
Prodafalgan® Profénid® Prostigmine® (antidote)(froid) Protamine® (antidote) Quinoform® Raniplex® (ou Pepdine®) Rivotril® Salbutamol® Sérum Antivipérin® (si région à risque) (froid) Solumédrol® Spasfon® Streptase® Striadyne® Tanganil® Tildiem® Tuberculine® (froid) Umuline® rapide (froid) Vaccin Anti Tétanique® (froid) Viscéralgine® simple Vitamine K1® (antidote) (froid) Xylocaïne® Zovirax®
Solutés-perfusions Bicarbonate 14 ‰ Bicarbonate 42 ‰ Eau pour préparation injectable Elohes® (et/ou Hesteril®) Glucose 5 % Glucose 10 % Glucose 30 % Lactate de sodium molaire (antidote) Mannitol® 20 %
Osmotan® G5 % Osmotan® G10 % Plasmion® Ringer lactate® Sale 9 ‰ NaCl KCl CaCl2 SO4MG
Médicaments per os Aspégic® Atarax® Augmentin® Bristopen® Clamoxyl® Catapressan® Colchimax® Cordarone®
Coumadine® Crixivan® Dépakine® Diantalvic® Efféralgan® Efféralgan codéine® Epivir® Equanil®
LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES — IX.A.3/1997
Gardenal® Halfan® Imovane® Lactulose® Lasilix® Lexomil® Médrol® Moscontin® (armoire toxique) Mucomyst® (antidote) Natirose® Natispray® Oracilline® Péflacine® (ou Oflocet®)
Polaramine® Profénid® Pyostacine® Raniplex® (ou Pepdine®) Rétrovir® Risordan® Rohypnol® Tagamet® effervescent Tercian® Théostat® Tildiem® Tranxène® Urbanyl®
Buvables Carbomix® (antidote) Haldol® 0,5 et 2 mg (ou Nozinan®) Ipéca® (antidote) (froid)
Kayexalate® (antidote) Maalox® Primpéran®
Voie rectale Microlax® Normacol®
ORL Adrénaline tétracaïne® Coalgan®
Rhinomèches® grasses Spongel®
Aérosols Atrovent® Bricanyl®
Salbutamol® spray Ventoline®
Armoires toxiques Fentanyl® (ou Rapifen®) Morphine®
Moscontin®
Collyres ophtalmologiques Chibrocadron® Chloramphénicol® (froid) Dacryosérum® Fluorescéine®
Kératyl® Mydriaticum® Néosynéphrine® 10 % Novésine®
IX.A.4/1997 — LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES
Tétracaïne® Vitaseptol®
Vitatropine®
Usage cutané Aphtiria® Bétadine® Biaffine® Emla® Flammazine®
Fungizone® Niflugel® (ou Ketum®) Tronotane® Vaseline®
Pansements Comfeel® Mepitel®
Tulle bétadiné Tulle gras
Chariot d’urgence Adrénaline Atropine® CaCl2 Digoxine® Dobutrex® Dopamine® Eau pour préparation injectable Hypnovel® Isuprel®
KCl Lasilix® Lénitral® NaCl Natispray® Nesdonal® Solumédrol® Ventoline® Xylocaïne® nébulliseur
Antidotes La répartition des antidotes entre les pharmacies des services d’Urgences, de Réanimation, voire du bloc opératoire doit être définie dans un document écrit afin d’éviter les doublons et la péremption de trop de produits. Cependant, la présence des produits suivants paraît indispensable dans le service des Urgences : Anexate® Carbomix® CaCl2 Cyanokit® Desferal® Dilantin® Ethanol® Fluimicil® Glucagon® Kayexalate®
Lactate de soude molaire Lederfoline® Lepticur® Mucomyst® Narcan® Prostigmine® Protamine® PPSB Vitamine K1
LA PHARMACIE DU SERVICE D’URGENCES — IX.A.5/1997
Annexe 1 — Quels médicaments poursuivre ? Quels médicaments arrêter dans le service d’urgences ? Dans les ordonnances des patients admis dans le service d’Urgences, bon nombre de molécules n’ont pas d’activité ou d’intérêt clinique démontrés. Dans ce cas, la poursuite de la prescription est bien sûr inutile. Parmi les autres médicaments, une distinction doit être faite entre deux groupes de traitements : − ceux dont l’arrêt va conduire à la réapparition plus ou moins rapide de la pathologie traitée, − ceux dont l’arrêt va conduire à un phénomène de rebond, voire à un véritable syndrome de sevrage. Certains médicaments peuvent bien sûr appartenir aux deux catégories. Les risques de réapparition de la maladie sous-jacente Ce risque est plus rapide et plus important avec les hormonothérapies (insuline, Minirin®, hydrocortisone prescrite pour une insuffisance surrénale lente). Il existe pour la plupart des classes thérapeutiques (antiépileptiques, antalgiques, anticoagulants, antiangineux, neuroleptiques, etc.). Ce risque logique de réapparition de la pathologie traitée ne doit pas être surestimé. D’une part, la réalité de la pathologie traitée est parfois discutable (antibiotiques pour une fièvre) ; d’autre part, le risque est prévisible et la surveillance hospitalière doit pouvoir dépister les premiers signes de réapparition de la maladie. Cette surveillance doit être prévue. Médicaments dont l’arrêt peut conduire à un phénomène de rebond ou un syndrome de sevrage Il s’agit d’un risque plus particulier, parfois méconnu. La réalité d’un syndrome de rebond ou de sevrage n’a été confirmée que pour un petit nombre de molécules. Il s’agit essentiellement : − de tous les antihypertenseurs centraux, le tableau le plus sévère étant peut-être réalisé par l’arrêt de la clonidine (Catapressan®). Il s’agit d’un tableau clinique proche de celui réalisé par le phéochromocytome ; − des bêtabloquants chez les coronariens : des tableaux sévères (infarctus du myocarde) ont été décrits. Le risque de mort subite a été estimé à 2 % ; − des traitement antiparkinsoniens dopaminergiques : l’arrêt d’un tel traitement peut conduire à un tableau proche du « syndrome malin des neuroleptiques » avec rhabdomyolyse (et risque vital). Les traitements antiparkinsoniens anticholinergiques : l’arrêt peut entraîner des manifestations neuropsychiques d’intensité modérée ne comportant pas de risque vital ou somatique sévère ; − de la corticothérapie : son arrêt peut conduire à une insuffisance surrénale aiguë. Une corticothérapie courte (< 10 à 15 jours) ne comporte pas de risque. En revanche, une corticothérapie longue, même à faible posologie, comporte un risque important. L’insuffisance surrénale peut
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également être observée si l’arrêt de la corticothérapie a été très progressif, en particulier quand une pathologie intercurrente (infection, chirurgie...) est survenue ; − des psychotropes : il a été décrit un syndrome de sevrage avec deux classes de psychotropes : benzodiazépines (avec risque convulsif), barbituriques ; − des opiacés : la fréquence est faible, le sevrage ne comporte pas de risque vital et s’observe beaucoup moins en thérapeutique que lors des sevrages des opiacés. La connaissance du risque à interrompre un traitement est nécessaire. Elle ne doit pas conduire à la reconduction systématique de toutes les ordonnances, surtout en urgence. Cela doit conduire à simplifier la pharmacie du service d’Urgences, dans son activité d’accueil, mais aussi dans l’unité d’hospitalisation de courte durée. Enfin, il est rare qu’une molécule d’une classe thérapeutique ne puisse absolument pas être remplacée par une autre de la même classe.
CATHÉTER VEINEUX COURT : INDICATIONS, PROTOCOLE DE POSE ET DE SURVEILLANCE Protocole no IX.B.1/1997
LES MESSAGES Les indications de pose de cathéters veineux courts sont trop larges dans les services d’Urgences ! Ces cathéters inutiles ont un coût : − en temps de travail pour le personnel soignant ; − en désagréments pour les malades (douleur, promenade avec le pied à perfusion) ; − en dépenses inutiles (directes et surtout induites) ; − en infections potentielles locales ou générales. N’oubliez pas que : − les médecins des services d’Urgences demandent de moins en moins de perfusions « de sécurité » au fur et à mesure de leur expérience dans la discipline (les plus gros « consommateurs » étant les internes de garde extérieurs au service) ; − les perfusions et les prises de sang inutiles vont souvent de pair ; − qu’il doit être du rôle de l’IDE de demander la justification de la pose du cathéter veineux court au médecin !
Définition Mise en place d’un cathéter dans une veine superficielle du membre supérieur afin d’administrer un traitement par voie parentérale et de maintenir un abord veineux accessible à tout moment.
Le cadre légal La pose d’un cathéter veineux périphérique doit être réalisée sur prescription médicale (article 4 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels). Néanmoins, en cas d’urgence, l’IDE peut procéder à la pose d’un cathéter court si le service possède un protocole écrit, daté et signé par le chef de service à ce sujet (article 8 du même décret).
Préparation du matériel − Guéridon de soins désinfecté. − Pied à perfusion, panier à sérum (si flacon verre). − Container pour évacuation du matériel piquant. − Rasoir à usage unique ou mieux tondeuse (pour éviter les microtraumatismes cutanés du rasage) en cas de pilosité importante.
IX.B.2/1997 — CATHÉTER VEINEUX COURT
− Protection et garrot propre. − Compresses stériles non tissées. − Antiseptique cutané (Bétadine® scrub (flacon rouge) et dermique (jaune)) ou de chlorhexidine (si allergie ou contre-indication à l’iode). − Sérum physiologique (ou eau stérile en dose unitaire). − Cathéters veineux courts (pour le choix voir Annexe 1). − Pansements stériles et bandelettes stériles. − Soluté avec ou sans médicaments (selon prescription) ou obturateur. − Tubulure (avec robinet à trois voies compris ou séparé). − Sparadrap pour tubulure. − Sac poubelle propre. − Antiseptique hydro-alcoolique (Phagobiol®) si absence de point d’eau, ce qui ne devrait pas se voir dans un box de soins du service d’Urgences. NB : vérifier les dates de péremption du matériel stérile ; en cas de prescription de dérivés sanguins, prévoir transfuseur à la place de perfuseur.
Préparation du soluté − Vérifier la limpidité du soluté et le vide (flacons verre). − Lavage des mains. − Préparer les médicaments à ajouter au soluté. − Prendre le perfuseur, clamper la tubulure, ôter la protection du site d’administration. − Perforer la zone du soluté prévue à cet effet après désinfection. − Adapter si besoin un robinet à trois voies ou une rampe. − Renverser la poche et remplir la chambre compte-gouttes. − Purger la tubulure sans enlever le bouchon et clamper. − Désinfecter le site d’injection du soluté et injecter les médicaments dans ce site (injection faite parallèlement au plan de travail). − Identifier le soluté à poser (nom du patient, l’heure de la pose, ajouts médicamenteux) sur des étiquettes. Installer éventuellement une échelle horaire.
Technique de pose (durée 10 minutes minimum) − Fermer la porte du box ! − Prévenir le patient du soin qu’on va réaliser (pourquoi, comment). − L’installer si possible confortablement. − Évaluer le capital veineux à l’aide du garrot (cf. Annexe 2). − En cas de forte pilosité, tondre la zone que l’on va piquer. − Se laver (ou relaver) les mains avec du savon antiseptique. − Placer la protection et désinfecter le site de ponction : * savonner le site de ponction avec des compresses imprégnées de savon antiseptique de type Bétadine® rouge, * rincer au sérum physiologique ou à l’eau,
CATHÉTER VEINEUX COURT — IX.B.3/1997
* sécher avec une compresse, * réaliser l’antisepsie cutanée avec l’antiseptique type Bétadine® jaune et attendre trois minutes +++. − Poser ou reposer le garrot (si le garrot est laissé plus d’une minute, risque d’hémolyse si prélèvement par le cathéter). − Ouvrir les sachets du cathéter, des bandelettes et du pansement pour la fixation. − Mettre en place le cathéter. − Mettre une compresse sèche sous l’embout. − Vérifier le reflux et enlever le garrot. − Enlever le mandrin, le déposer dans le container et adapter la perfusion sous compresse bétadinée en réglant son débit (ou l’obturateur). − Fixer le cathéter avec les bandelettes adhésives sans recouvrir le point de ponction. − Recouvrir d’un pansement occlusif stérile. − Mettre en place une boucle de sécurité sur la ligne de perfusion. − Plier en enveloppe le champ protecteur contenant le matériel souillé. − Ranger le matériel (mandrin dans container spécial pour aiguilles). − Noter dans le dossier de soins la date de pose du cathéter, son type (calibre en Gauge cf. Annexe 1). Il va de soi qu’une procédure plus rapide doit être employée en cas de grande urgence. Le cathéter veineux court doit alors être considéré ultérieurement comme « douteux » : cf. remarques. Gants (stériles ou pas ?), masque et bonnet ?
Ce problème n’est pas résolu de façon uniforme dans tous les services d’Urgences. A l’heure actuelle (la prévention des infections nosocomiales étant un domaine évolutif), on peut faire les recommandations suivantes : − lorsque le cathéter court est utilisé pour le prélèvement d’un bilan comportant une hémoculture, gants stériles, masque et bonnet sont nécessaires afin d’éviter une contamination ; − lorsque le patient est connu comme porteur d’une hépatite B ou C ou VIH+, la protection de l’IDE réalisant la ponction veineuse nécessite des gants (non stériles à condition qu’ils soient bien ajustés). La même recommandation s’applique pour les malades à risque dont le statut virologique n’est pas connu (toxicomane, hémodialysé) ; − quand l’IDE est porteuse de plaies ou de lésions cutanées des mains, le port de gants non stériles est également recommandé.
Surveillance et manipulations du cathéter Pour toute manipulation : − Se laver les mains avec du savon antiseptique. − Utiliser des compresses imprégnées d’un antiseptique (pas d’alcool). − Réfection du pansement.
IX.B.4/1997 — CATHÉTER VEINEUX COURT
− Chaque fois que le pansement est décollé ou souillé, sinon à chaque changement de cathéter. Surveillance locale : − Changement systématique du cathéter (et éventuellement prélèvement bactériologique) si douleur, rougeur (point de ponction inflammatoire), œdème local, écoulement de sérosité, induration, diffusion du produit injecté. − Faire participer le patient à la surveillance en lui expliquant les symptômes anormaux. Surveillance générale : − Fièvre, frissons. Changement systématique du cathéter veineux court à la 72e heure +++. La vérification systématique et quotidienne du reflux est controversée et peut être fonction des produits injectés. Remarques
• Anesthésie locale : la crème anesthésique locale Emla® est à recommander chez les enfants et les patients devant avoir une phlébographie (délai d’action 1 heure sous pansement occlusif). La ponction sur la main est douloureuse et peut justifier une anesthésie locale (xylocaïne spray, voire petit point sous-cutané de xylocaïne sur prescription). • Cathéters « douteux » : certains patients, nécessitant des perfusions et/ou médicaments en grande urgence n’ont pas pu bénéficier de la technique complète décrite ci-dessus, soit en préhospitalier (SMUR) soit en hospitalier. Il suffit de le savoir, de le demander ou signaler dans les transmissions et de procéder à la mise en place d’un cathéter court propre et d’enlever le cathéter potentiellement souillé dès que l’état du patient le permet. • Cathéters courts « sans perfusion » il paraît intéressant de les utiliser chez les patients pour qui l’indication est une vraie « voie veineuse de sécurité ». Deux techniques sont possibles : − les cathéters obturés, qui comportent cependant un risque infectieux important en raison du contact de l’obturateur avec le sang ; − les cathéters avec prolongateurs de 10 à 20 cm fermés par un robinet à 3 voies, avec nécessité d’hépariner le système. Ces cathéters « sans perfusion » améliorent l’autonomie et le confort des patients et permettent des prises de sang ultérieures. Ces cathéters doivent être enlevés à la sortie du service des Urgences ou de son unité d’hospitalisation de courte durée pour les patients retournant à domicile ; pour ceux dirigés vers une unité de soins, l’ablation du cathéter sans perfusion doit être systématiquement évoquée.
CATHÉTER VEINEUX COURT — IX.B.5/1997
L’utilisation de ces cathéters est surtout un moyen d’entamer une réflexion sur les prescriptions systématiques (bilans, perfusions, abords veineux) et leur adaptation réelle aux besoins du malade en fonction de la pathologie présentée. Il n’est pas interdit, pour éviter des cathéters « de sécurité », sans perfusion ou pas, de regarder à l’aide d’un garrot si le capital veineux est bon et de renoncer dans ce dernier cas au cathéter de sécurité.
Annexe 1 − Taille des cathéters veineux courts et débit de perfusion Les cathéters veineux courts ont des tailles exprimées en Gauge. Plus la Gauge est élevée, plus le diamètre interne du cathéter est réduit. Chaque taille est symbolisée par une couleur normée : G22 : couleur bleue, G20 : couleur rose, G18 : couleur verte, G16 : couleur grise, G14 : couleur rouge/orange. Il faut tenir compte de ces données lors de la pose du cathéter notamment pour les patients en situation d’hypovolémie potentielle (traumatisés). Dans ces situations, poser un cathéter G22 ou G20 est une fausse sécurité. Le débit entre un cathéter G20 « rose » est 7 fois inférieur à celui d’un cathéter G14 « rouge » pour les différents produits de perfusion et de transfusion ! Le débit par un cathéter veineux court de gros calibre est nettement supérieur à celui d’un cathéter veineux central. Une rupture de rate peut aller jusqu’au bloc avec une tension normale avec un gros cathéter périphérique (plutôt qu’avec deux petits). Le tableau résume ces données importantes et souvent oubliées. Taille cathéter Débit (ml/min) Sang Salé Glucosé Débit (l/heure) Sang Salé Glucosé
G22 13 29 27 0,8 1,7 1,6
G20 21 47 44 1,3 2,8 2,6
G18 31 65 60 1,9 3,9 3,6
G17 58 107 403 3,5 6,4 6,2
G16 91 151 144 5,5 9,1 8,6
G14 134 213 207 8,0 12,8 12,4
Annexe 2 − Choix du site de ponction Avant la pose d’un cathéter, le capital veineux des deux membres supérieurs doit être évalué. La ponction des veines des membres inférieurs est contre-indiquée, sauf de façon temporaire et sur prescription en cas de traumatismes des deux membres supérieurs.
IX.B.6/1997 — CATHÉTER VEINEUX COURT
A respecter absolument
− Ne jamais perfuser un membre supérieur paralysé (AVC) en raison des troubles trophiques liés à la paralysie et au retard de diagnostic en cas de diffusion extravasculaire. − Ne pas perfuser au-dessus du pli du coude (microtraumatismes locaux lors de la flexion-extension du coude et donc risque infectieux important). − Ne pas perfuser le membre supérieur porteur d’une fistule artérioveineuse. − Ne pas perfuser un membre supérieur avec lymphœdème (cancer du sein). Ces patientes portent généralement une bande de contention pour éviter une stase, inutile d’en rajouter ! Conseils
− Limiter les perfusions au pli du coude aux seuls patients en situation d’hypovolémie potentielle. − Piquer le plus distalement possible pour préserver le capital veineux. − Perfuser, si possible, le côté opposé à la latéralisation (membre supérieur gauche pour un droitier). Cas particuliers
− La ponction de la veine jugulaire externe (veine périphérique) est possible, y compris par une IDE mais sur prescription médicale, à condition que l’IDE ait l’expérience de la technique (à noter cependant que le décret n’est pas clair à ce sujet). − L’extravasation de certains médicaments est dangereuse (risque de nécrose cutanée) : par exemple Cordarone®, calcium, potassium, Dopamine, Nesdonal®, adrénaline. Ils doivent faire l’objet de précautions encore accrues et l’étude du reflux peut alors être recommandée. − L’apport de potassium au pousse-seringue par un cathéter périphérique est formellement contre-indiqué.
ATTENTION ! − Un médecin des Urgences doit savoir mettre en place un cathéter veineux court (à apprendre avant les cathéters veineux centraux). − Ne pas perfuser un membre supérieur paralysé. − Réfléchir au calibre du cathéter. − Repérer (et changer) les cathéters « douteux » posés en urgence. − Toujours enlever un cathéter suspect d’infection. − Ne pas saccager le capital veineux. − Ne pas mettre du même côté la perfusion et le brassard à tension (surtout automatique).
LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS Protocole no IX.C.1/1997
La connaissance des médicaments contenus dans la pharmacie du SAU apparaît utile quant à la présentation de ces produits et leur dilution. Pour la composition d’une pharmacie du SAU, se reporter au protocole IX.A. Pour tous les produits ayant une présentation flacon + solvant, il n’est pas signalé à chaque fois que la dilution se fait avec le solvant.
Actilyse® (alteplase) Présentation : – Flacon de poudre 50 mg – Flacon de poudre 20 mg – Flacon de poudre 10 mg + solvant
NaCl 0,9 % exclusivement
Adrénaline® (épinéphrine) Présentation : – Ampoule 1 ml = 0,025 % ; 0,05 % ; 0,1 % – Ampoule 5 ml = 5 mg – Ampoule 2 ml = 10 mg
NaCl 0,9 % Glucosé 5 %
Pur Anexate® (flumazénil) Présentation : – 5 ml = 0,5 mg – 10 ml = 1 mg Aspégic® (acétylsalicylate de NaCl 0,9 % Lysine) Glucosé 5 % Présentation : – Flacon de poudre + solvant ou ampoule de 500 mg – 5 ml = 500 mg Claforan® (céfotaxime) Présentation : – Flacon de poudre + solvant de 500 mg ou de 1 g
Conservation au réfrigérateur 4 °C et à l’abri de la lumière. Ne jamais dissoudre dans du sérum glucosé, seulement dans du sérum physiologique. Incompatible avec tout autre médicament. Voie périphérique unique – Pas de bolus, sauf en cas d’arrêt cardiaque. – Ne pas mélanger d’Adrénaline au soluté bicarbonate de sodium → neutralise l’action de l’adrénaline – Doit être administré en débit constant par voie IV de préférence dans une veine ayant un grand débit.
Ne pas mélanger avec d’autres produits.
Ne jamais mélanger avec un autre antibiotique dans la même seringue ou la même perfusion. Ne jamais utiliser par voie veineuse Claforan IM®
IX.C.2/1997 — LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS Cordarone® (amiodarone) Exclusivement Présentation : glucosé 5 % – Ampoule de 3 ml = 150 mg
Cyanokit® (hydroxocobalamine thiosulfate de Na+) Présentation : – Flacon poudre + solvant = 4 g hydroxocobalamine 8 g thiosulfate de sodium Dépakine® (valproate de Na+) Présentation : – Flacon poudre + solvant 4 ml = 400 mg Dilantin® (phénytoïne) Présentation : – Ampoule 5 ml = 250 mg
Dobutrex® (dobutamine) Présentation : – Flacon 250 mg = 20 ml
Ne pas mélanger à un autre produit. Très toxique pour les veines. A diluer dans au moins 150 cc. Jamais de bolus. En IV strict. Rangement dans le placard « Antidote »
NaCl à 0,9 % Glucosé 5 %
Dose de charge IV, puis administration par pousseseringue.
NaCl 0,9 %
Forte alcalinité du produit : risque de cristallisation. Il est préférable de perfuser chaque seringue sur 6 heures. Précipite avec beaucoup de produits Pas de bolus. Le Dobutex peut être associé à la Dopamine sur la même voie veineuse. Surveiller la veine (risque de veinite). La perfusion est déconseillée avec le Lasilix (précipitation), l’héparine et tous les solutés alcalins. Utilisation au pousseseringue à débit constant sous surveillance monitorée. Pas de bolus. La Dopamine peut être associée au Dobutrex sur la même voie veineuse. Incompatibilité avec les alcalins. Utilisation au pousseseringue à débit constant sous surveillance monitorée. A injecter en IM pour les agitations.
NaCl 0,9 % Glucosé 5 %
Posologie en µg/kg/min
NaCl 0,9 % Dopamine® (dopamine) Présentation : Glucosé 5 % – Ampoule de 200 mg = 5 ml – 50 mg = 10 ml Posologie en µg/kg/min
Pur Droleptan® (dropéridol) Présentation : – Ampoule de 10 ml = 50 mg
LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS — IX.C.3/1997 Érythrocine® (érythromycine lactabionate) Présentation : – Flacon poudre de 500 mg et 1 g
NaCl Glucosé 5 %
Pur Fentanyl® (fentanyl) Présentation : – Ampoule de 2 ml = 100 µg, 10 ml = 50 µg
Fluimucil® (acétylcystéine) Présentation : – En flacon ; 5 g = 25 ml Gardenal® (phénobarbital) Présentation : – Flacon poudre + solvant 2 ml = 40 mg Glucagon® (glucagon) Présentation : – Flacon poudre + solvant 2,5 ml = 1 mg Glypressine® (terlipressine) Présentation : – Flacon de Lyophilisat 1 mg et ampoule de solvant 5 ml Héparine® (héparine de Na+ Présentation : – Ampoule de 1 ml = 5 000 UI – Flacon de 5 ml = 25 000 UI (ne s’exprime pas en mg) Hydrocortisone® (hémisuccinate d’hydrocortisone) Présentation : – Flacon poudre + solvant 2 ml = 100 mg Hypnovel® (midazolam) Présentation : – Ampoule de : • 1 ml = 5 mg • 5 ml = 5 mg • 10 ml = 50 mg Insuline® • 1 ml = 5 mg • 5 ml = 5 mg • 10 ml = 50 mg
250 ml de G5% NaCl 0,9 %
Une double dilution est nécessaire. Diluer dans 10 ou 20 ml EPPI à reconstituer dans 250 ml. Perfusion à passer en 1 h. (Risque de torsades de pointes.) Morphinique 50 à 100 fois plus puissant que la morphine. Rangement dans l’armoire à toxiques. Conserver les ampoules vides. Rangement dans le placard antidote. A perfuser en IV lent sur 15 min.
A conserver au réfrigérateur. Toutes les voies sont possibles : IV, IM, SC. NaCl 0,9 %
NaCl 0,9 % Glucosé 5 %
Ne pas utiliser de glucosé. Utiliser une voie de gros calibre, 16 G dans une veine de bonne qualité. La perfusion est déconseillée avec Dobutrex, Lasilix Fort, bicarbonate de Na → risque de précipitation. L’antidote de l’Héparine est le sulfate de protamine. Ne pas exposer à une température supérieure à 5 °C.
NaCl 0,9 %
NaCl 0,9 % Glucosé 5 % Plasmion
Conservation au réfrigérateur à + 4 °C. Éviter le bolus → hypoglycémie.
IX.C.4/1997 — LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS Isuprel® (isoprénaline) Présentation : – Ampoule de 1 ml = 0,2 mg
NaCl 0,9 % Glucosé 5 %
Lasilix® (furosémide) Présentation : – Lasilix 20 mg – Lasilix 250 mg Lénitral® (trinitrine) Présentation : – Ampoules de 2 ml = 3 mg 10 ml = 15 mg Lepticur® (tropatépine) Présentation : – Ampoules de 2 ml = 10 mg Loxen® (nicardipine) Présentation : – Ampoule 5 ml = 5 mg 10 ml = 10 mg
NaCl 0,9 %
Glucosé 5 % NaCl 0,9 %
Utiliser toujours le même type de dilution afin de pouvoir modifier la posologie. Attention au bolus. Rangement dans le placard « Antidote ».
Glucosé 5 % strict
Morphine® (chlorhydrate de morphine) Présentation : – Ampoule de 1 ml = 10 mg
EPPI
Narcan® (naloxone) Présentation : – Ampoule de 1 ml = 0,4 mg Nesdonal® (thiopental) Présentation : – Flacon poudre de 0,5 ou 1g
10 ml Glucosé 5% ou NaCl 0,9 % NaCl 0,9 %
Nozinan® (lévomépromazine) Présentation : – Flacon poudre de 0,5 ou 1g ou Loxapac® (loxapine) Présentation : – Ampoule 2 ml = 50 mg Nubain® (nalbuphine) Présentation : – Ampoule de 2 ml = 20 mg
Lors d’une IV directe, le produit ne se met pas à l’abri de la lumière. Si injecté en perfusion, mettre à l’abri de la lumière. Ne pas diluer avec le soluté glucosé → risque d’incompatibilité.
Précipitation avec les solutions bicarbonatées, Lasilix®. Ne pas utiliser de solution saline. Attention au volus. Toxicité veineuse. Rangement dans armoire à toxiques. Conserver les ampoules vides. L’antidote est le Narcan®. Rangement dans le plcard « Antidote » Dilution avec du NaCl pour obtenir une solution à 2,5 %. (Ex. : solution à 2,5 % soit 25 mg : diluer un flacon d’1 g avec 20 ml de NaCl, prendre 10 ml et recompléter la seringue avec 10 ml de NaCl). Voie veineuse centrale si perfusion de longue durée. Conservation à l’abri de la lumière. Voie intramusculaire stricte.
Voie intramusculaire stricte.
Comme pour tous les morphinomimétiques (sauf le Temgesic) le Narcan® peut être utilisé comme antidote.
LES MÉDICAMENTS ET LEURS DILUTIONS — IX.C.5/1997 Prodafalgan® (proparacétamol) Présentation : – Flacon de poudre 1 g + solvant 5 ml – Flacon de poudre 2 g + solvant 10 ml Profenid® (kétoprofène) Présentation : 2 formes – IM = flacon de poudre 100 mg + ampoule de solvant 5 ml – IV : flacon depoudre 100 mg Glucosé 5 % Quinoforme® (quinine) Présentation : – Ampoule de 2 ml = 500 mg Rivotril® (clonazépam) Présentation : – Ampoule 2 ml = 1 mg Salbutamol fort® (salbutamol) Présentation : – Ampoule 5 ml = 5 mg Strepase® (streptokinase) Présentation : – 250 000 U – 750 000 U – 15 500 000 U flacons de poudre + solvant
NaCl 0,9 % Glucosé 5 % NaCl 0,9 % Glucosé 5 %
NaCl 0,9 % Glucosé %
Ne pas mélanger à d’autres médicaments du fait du risque d’incompatibilité. A perfuser en 15 min dans 125 ml de solution.
En fait, les flacons de poudre sont identiques, seul le solvant pose problème et ne doit pas être injecté en IV.
Choisir une veine de gros calibre et respecter la dilution → risque de sclérose de la veine. A conserver au froid.
Ne pas injecter en bolus. Incompatibilité avec les alcalins. S’utiliser en pousse-seringue. Noter le lot et perfuser les flacons du même lot (risque allergique).
TRANSFUSION SANGUINE DE CONCENTRÉS DE GLOBULES ROUGES AUX URGENCES : ASPECTS TECHNIQUES ET SÉCURITÉ Protocole no IX.D.1/1997
La transfusion sanguine est un acte thérapeutique prescrit par un médecin et pouvant être délégué à une infirmière, très rigoureusement régi par des décrets et circulaires ministériels. Les conditions de prescription et de délivrance des produits sanguins, les examens pré-transfusionnels, la conduite à tenir en cas d’accident sont précisément détaillés et devront donc être respectés par l’ensemble du personnel soignant. Les indications de transfusion des différentes fractions sanguines ne seront pas détaillées dans ce protocole.
Examens pré-transfusionnels Dossier transfusionnel
Le dossier transfusionnel est une obligation pour tous les patients pouvant bénéficier d’une transfusion sanguine et doit donc être rempli même pour une simple demande de groupe. Ce dossier comporte : − L’identification du patient (nom, prénom, nom de jeune fille, date de naissance). − Les deux déterminations du groupe sanguin. − Le nom du laboratoire qui a effectué les groupages. − Le médecin * remplit l’enquête clinique (en particulier, antécédents de transfusion, de grossesse, d’incidents transfusionnels), transfusionnelle et biologique ; * actualise les données, si besoin, et en particulier les consignes transfusionnelles ; * signe les transfusions dont il est responsable. − L’ETS (Établissement de Transfusion Sanguine) * note la date et le résultat des RAI ; * le nombre d’unités délivrées. − L’infirmière : * note le nom du service demandeur et son code ; * note les numéros des poches transfusées, les dates de transfusion et les remarques éventuelles ; * fait le bilan des poches commandées, transfusées et non transfusées ; * tire un trait sur le dossier à la suite des examens et des poches transfusées et note la date et le lieu de sortie du patient ; * retourne à l’ETS les poches non transfusées pour destruction dans les 24 heures.
IX.D.2/1997 — TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES
Groupe sanguin Trois situations peuvent être décrites par ordre de gravité et d’urgence croissantes. • Pas d’indication urgente de transfusion Le patient ne sera transfusé qu’après deux déterminations du groupe sanguin. Si le patient ne possède pas de carte de groupe, deux infirmières différentes prélèvent chacune par deux gestes différents les tubes de groupe qui seront envoyés au CTS ou la même infirmière réalise deux prélèvements par deux gestes différents. Si le patient possède une carte avec une détermination, une infirmière prélève un tube de groupe, et le patient ne sera transfusé qu’après réception écrite des résultats. • Indication urgente Si le patient ne possède pas de carte de groupe, deux infirmières différentes prélèvent chacune par deux gestes différents les tubes de groupe qui seront envoyés au CTS. Un tube sera techniqué en urgence et le second en routine, le patient sera donc transfusé avec une détermination. Si le patient possède une carte avec une détermination, il est possible de le transfuser sans nouvelle détermination mais il faut absolument prélever un tube de groupe pour détermination ultérieure. • Indication d’extrême urgence (choc hémorragique gravissime) Le médecin pourra prendre la décision de transfuser en l’absence de groupage sanguin et administrer au patient des culots de groupe O négatif. Cependant, il faut, comme ci-dessus, faire prélever par deux infirmières différentes, deux tubes de groupe pour détermination ultérieure. En effet, en l’absence de prélèvement pré-transfusionnel, le groupe sanguin sera indéterminable dans les semaines suivant la transfusion sanguine. Recherche d’anticorps irréguliers (RAI) Les anticorps irréguliers sont ceux qui sont présents de façon inhabituelle dans le sérum. La RAI est dite négative lorsque le CTS n’en détecte pas. Une RAI sera demandée avant chaque épisode transfusionnel, celui-ci étant défini comme « transfusion d’une ou plusieurs unités dans un laps de temps rapproché (3 jours) ». Le délai maximal de validité de la RAI est de 3 jours (délai légal). Il est bien évident que, comme pour le groupe sanguin, le degré d’urgence de la transfusion va déterminer l’attitude du médecin. La règle doit être de ne transfuser des patients qu’après retour du résultat écrit de la RAI. Cependant, en cas d’urgence majeure, le médecin peut prendre la décision de transfuser en l’absence de RAI pour gagner du temps. Cas particuliers − Phénotype, Kell obligatoires chez les femmes en période d’activité génitale, chez les patients porteurs d’un allo-anticorps et chez les sujets polytransfusés. − Cross-match pour tout patient présentant une RAI positive ou des antécédents de transfusion > 72 heures et/ou grossesse.
TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES — IX.D.3/1997
Autres examens pré-transfusionnels
La réalisation de sérologies virales pré-transfusionnelles n’est pas obligatoire mais peut être réalisée en accord avec le patient. Les dispositions légales demandent de prélever systématiquement un tube avant transfusion pour conservation dans une sérothèque pour une durée de 30 ans. Cette règle n’étant pas mise en œuvre dans tous les hôpitaux, il faudra donc vérifier les conditions locales. L’ETS recommande (mais n’impose pas) le prélèvement avant chaque transfusion d’un tube qui serait conservé 48 heures dans le réfrigirateur du service et jeté en l’absence de complications post-transfusionnelles. Ce tube permettrait de contrôler le groupe et la RAI en cas de problème.
Déroulement de la transfusion Avant la transfusion Le médecin prescrit et signe la demande de sang. Il doit pouvoir intervenir à chaque instant en cas de complication et doit donc être dans l’établissement. L’infirmière doit faire décliner par le patient son identité complète, s’il est conscient, et lui demande de vider sa vessie pour faciliter la surveillance de la diurèse. Au lit du malade, l’infirmière doit vérifier scrupuleusement la poche et le groupe sanguin du patient. Elle doit également vérifier la date de péremption et le délai entre l’heure de délivrance par l’ETS (noté sur le bordereau) et l’heure de réception dans le service (surtout en cas de transport par système de transporteur de petits objets). Le délai maximum est d’une heure. Les concentrés globulaires doivent être conservés pour une durée maximale de 6 heures dans le réfrigirateur du service, en attendant la transfusion. Toujours au lit du patient, l’infirmière réalise un Controlab® sur les poches qu’elle va elle-même transfuser ainsi que sur du sang prélevé sur le patient. Si une infirmière prend la suite d’une collègue, elle doit, elle-même, re-vérifier le groupe sanguin du patient et bien sûr réaliser un Controlab® sur les poches qu’elle va passer. • Technique du contrôle ultime (Controlab®) − Sortir la carte de son sachet et contrôler la date de péremption de celle-ci. Vérifier que la carte est bien identifiée, non périmée et conservée à 4 °C. − Inscrire aux emplacements prévus la date, le nom et le prénom du malade, le numéro de la poche à transfuser. − Déposer une goutte de sang du patient dans la case R. − Mettre une goutte de sang de la 1re poche dans la case D1 et ainsi de suite dans le cas de transfusions multiples. − Déposer deux gouttes de sérum physiologique dans chaque case ronde (Anti-A, anti-B, anti-Rh (D)) du receveur et du donneur. − Mettre très peu de sang dans chaque compartiment (de la même ligne horizontale). Mélanger le réactif et le sérum physiologique avec un tube (le
IX.D.4/1997 — TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES
sécher entre deux). Il faut trois tubes différents (un pour l’anti-A, un pour l’anti-B et un pour l’anti-D). − Effectuer des mouvements circulaires avec la carte pour favoriser l’apparition d’agglutinats. Les réactions doivent être les mêmes verticalement, en d’autres termes, les réactions doivent être identiques en donneur et receveur. Les cartes doivent être signées par le médecin. Pendant la transfusion La transfusion se fait sur une voie périphérique de bon calibre (G18 ou supérieur), soit seul, soit en dérivation sur une perfusion isotonique (glucosé à 5 % ou NaCl à 0,9 %) avec un débit variable en fonction du tableau clinique. Une présence auprès du patient doit être assurée pendant les cinq premières minutes de la transfusion. Il faut éviter de passer du plasma sur la même voie veineuse et ne pas utiliser de pompe à galet qui provoque une hémolyse. Il faut changer de tubulure entre chaque poche pour éviter le passage de caillots et d’agrégats. Cette dernière doit être équipée d’un filtre 40 µm si les concentrés ne sont pas déleucocytés. Aucun médicament ne doit être injecté dans la poche ou dans la tubulure. La surveillance comporte le pouls, la TA, la température et la diurèse. Il n’est pas nécessaire d’injecter un médicament depuis que l’anticoagulant utilisé est le CPD. Il faut connaître les signes cliniques d’accident hémolytique qui sont les suivants : sensation de chaleur, d’étouffement, de malaise ; frissons, fièvre, douleur lombaire ; tachycardie, avec collapsus, oligo-anurie avec ou sans hémoglobinurie. Conduite à tenir en cas d’accident transfusionnel − Stopper la transfusion mais garder la voie veineuse. − Ne pas laisser le patient seul. − Appeler le médecin du service et apporter le chariot de réanimation. − Avoir à portée de main tous les éléments de la compatibilité de la poche avec le patient. − Prendre contact avec le médecin du CTS. − Envoyer au CTS : v Le tube pré-transfusionnel s’il a été prélevé. v 2 tubes de sang prélevé sur le patient (5 ml sur tube citraté et 10 ml sur tube sec). v La carte de groupe du patient. v Le dossier transfusionnel. v La poche en cause et sa tubulure. v Une feuille d’information « incident transfusionnel » indiquant : * Diagnostic du patient. * Motif de la transfusion. * Date et heure de l’accident. * Nature de l’accident.
TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES — IX.D.5/1997
* Nature et quantité du produit transfusé. * Délai d’apparition des troubles par rapport au début de la transfusion. État de choc
(Marbrures tachycardie, hypotension, polypnée, hyperthermie.) Prélever des hémocultures chez le patient et de la poche en cours de transfusion. Après la transfusion
Une numération globulaire est nécessaire dans les heures suivant la transfusion pour vérifier son efficacité. Il serait souhaitable de conserver les poches déjà transfusées pendant quelques heures pour être en mesure de réaliser des examens en cas d’incident transfusionnel à révélation retardée. Les examens post-transfusionnels sont désormais obligatoires mais leur nature est non précisée. Il semble nécessaire de prélever dans les mois qui suivent une transfusion des RAI ainsi que des sérologies virales (hépatite B et C, HIV I et II). Le patient doit savoir qu’il a été transfusé et son médecin traitant doit en avoir été averti par courrier.
Archivage des documents relatifs à la transfusion Lors de la sortie, le dossier transfusionnel est retourné au CTS. Dans le dossier médical, il faudra archiver le bon de commande si la prescription n’est pas notée dans le dossier médical et les Controlab® (sous chemise plastifiée et fermée), pour prouver que les contrôles ultimes du groupe sanguin et de la poche ont été réalisés.
Annexe 1 — Délais de réalisation des examens et de délivrance des produis sanguins Les délais incompressibles exposés dans le tableau suivant sont ceux du CTS de Nantes mais ne sont probablement pas très différents dans les autres CTS. Laboratoire d’urgence
Groupe ABO Rh Groupe phénotype RAI Cross-match
20 min 45 min 60 min 90 à 120 min
Distribution des produits sanguins
Sortie Irradiation « Déleucocyté » « Appauvri en leucos »
6 min 6 min 30 à 45 min 45 min
Ces délais peuvent être notablement allongés en cas de difficulté.
IX.D.6/1997 — TRANSFUSION SANGUINE : CONCENTRÉS GLOBULES ROUGES
Ce protocole a été réalisé essentiellement à partir du cahier infirmier nantais intitulé « l’infirmière et l’acte transfusionnel ».
ATTENTION ! − Malgré une procédure assez lourde, les transfusions sauvent quotidiennement des vies. − Il faut adapter sa prescription au degré d’urgence de la situation.
HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES Protocole no X.A.1/1997
LES MESSAGES La constatation d’une hyperglycémie (glycémie supérieure à 1,5 g/l ou 7,5 mmoles/l) est une situation fréquente dans les services d’Urgences. En dehors du piège classique de la prise de sang au-dessus d’une perfusion de sérum glucosé (rare aux Urgences, les prises de sang étant le plus souvent prélevées avant perfusion et des glycémies capillaires y étant, à juste titre, largement réalisées), le problème diagnostique est simple. Il consiste à répondre à deux questions : − le patient est-il diabétique connu ? − l’hyperglycémie est-elle liée : * à une pathologie intercurrente (hyperglycémie « post-agressive ») chez un patient diabétique ou pas ; * à une complication métabolique aiguë du diabète (acidocétose diabétique ou « coma » hyperosmolaire) ? La réponse à ces deux questions conditionne l’attitude ultérieure (Tabl. I). Ainsi, le diagnostic étiologique d’une hyperglycémie aux Urgences peut être porté de façon rapide (habituellement au plus tard par l’analyse des antécédents, l’examen clinique et la biologie standard). Cependant, le calcul de certaines valeurs biologiques dérivées est nécessaire (Tabl. II).
TABLEAU I Conduite à tenir devant une hyperglycémie aux Urgences Diabète Interprétation hyperglycémie Hyperglycémie simple
Connu
Traitement éventuel de l’hyperglycémie Équilibration éventuelle diabète (en externe)
Hyperglycémie postagressive Complication métabolique aiguë
Inconnu
Bilan diabète (éventuellement en externe)
Traitement de l’agression Éventuellement traitement hyperglycémie Traitement de la complication Puis équilibration diabète
Puis bilan et équilibration diabète
X.A.2/1997 — HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES
TABLEAU II Calcul des valeurs biologiques dérivées Trou Anionique (TA) : TA = (Na + K) – (Cl + HCO3) (valeur normale : 16) Osmolalité calculée : Osm = (Na × 2) + Urée (en mmol) + Glycémie (en mmol) (valeur normale 290 mOsm/kg) Natrémie corrigée : Natrémie corrigée = natrémie mesurée + [(glycémie en g/l – 1) × 1,6] Exemple (acidocétose diabétique) : Na 125, K 7.5, Cl 88, HCO3 4.7, Urée 1,04 g/l ou 17,3 mmol/l, Glycémie 8,41 g/l ou 46,2 mmol/l, Protides 74 TA = 39,8, osmolalité calculée = 313, natrémie corrigée = 137
Les cas les plus fréquents Hyperglycémies post-agressives
Une hyperglycémie est fréquente aux cours d’agressions sévères (brûlures, polytraumatisme, septicémie, post-arrêt cardiaque), mais aussi plus limitées telles qu’un infarctus du myocarde (parfois indolore), un AVC ou un syndrome douloureux. L’hyperglycémie est liée à l’élévation des hormones hyperglycémiantes contre-régulatrices (cortisol, catécholamines, glucagon, hormone de croissance). Cette hyperglycémie n’implique pas un diabète. Elle ne requiert pas de traitement mais la prise en charge de l’affection causale, la limitation des apports glucosés et l’utilisation raisonnée de médicaments hyperglycémiants (corticoïdes). L’hyperglycémie se corrige souvent spontanément et ce n’est que sa persistance audessus de 2,5 g/l qui peut faire prescrire de petites doses d’insuline ordinaire afin d’éviter une polyurie osmotique avec déshydratation. Hyperglycémie simple Diabétique déséquilibré sans complication grave
Ces malades se présentent avec une hyperglycémie isolée sans anomalie ionique. Une cause peut être parfois facilement retrouvée (erreur diététique, mauvaise observance du traitement). Des mesures simples (arrêt du traitement oral ou par insuline retard et utilisation d’insuline ordinaire injectée par voie sous-cutanée au moment des repas, ou même d’insuline ordinaire ajoutée au traitement antérieur) sont le plus souvent suffisantes. Dans les cas plus sévères, surtout si l’alimentation orale est suspendue, il faut utiliser un apport glucidique continu de 150 g/j administré sous forme de glucosé à 5 ou 10 % selon les besoins liquidiens avec une insulinothérapie soit par petites doses sous-cutanées, soit au pousse-seringue. Il peut exister une cétonurie qui, en l’absence de traitement adapté, évoluerait vers une acidocétose avérée.
HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES — X.A.3/1997
Diabète non connu auparavant
Le diagnostic de diabète peut être porté devant une hyperglycémie accompagnée d’un amaigrissement avec syndrome polyuropolydipsique, ou devant des infections répétées (notamment cutanées) qui doivent inciter à une glycémie capillaire systématique. Dans ces cas, le traitement n’est que rarement urgent, sauf en cas de syndrome polyuropolydipsique important et/ou de glycémie très élevée.
Les urgences métaboliques aiguës diabétiques Seuls seront traités ici l’acidocétose diabétique et le coma hyperosmolaire. Problèmes de terminologie : Les deux termes de « coma acidocétosique » et de « coma hyperosmolaire » sont inappropriés : − les « comas » acidocétosiques ne comportent un trouble de la conscience que dans 10 % des cas ; en outre, la cétose précède l’acidose (qui ne survient pas si des mesures adaptées sont prises) ; − les « comas hyperosmolaires » : le terme, consacré par l’usage, préjuge de l’existence d’un coma qui n’est pas constant et englobe tous les états d’hyperosmolalité. En utilisant les termes anglo-saxons, il serait plus logique de parler d’hyperglycémie avec hyperosmolalité sans cétose (HONK : hyperosmolar non ketotic) ce qui souligne l’absence d’acidocétose et la responsabilité de l’hyperglycémie dans le déterminisme de l’hyperosmolalité.
L’acidocétose diabétique C’est la plus fréquente des urgences endocriniennes. Le diagnostic repose sur l’association de trois anomalies biologiques, parfois associées 2 à 2 dans d’autres pathologies mais réunies toutes les trois dans la seule acidocétose diabétique : − une hyperglycémie, − une cétose, − une acidose métabolique, Le diagnostic peut être porté facilement au lit du malade devant la triade : polypnée + forte cétonurie + forte glycosurie. Les critères cliniques et biologiques de l’acidocétose diabétique sont rappelés dans les tableaux III et IV Circonstances déclenchantes
− − − −
ACD révélatrice du diabète : 20 %. Arrêt de l’insuline. Mauvaise technique des injections. Panne technique des pompes à insuline.
X.A.4/1997 — HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES
TABLEAU III Aspects cliniques comparés de l’acidocétose diabétique (ACD) et du coma hyperosmolaire (CH) Age moyen Révélateur d’un diabète Mortalité Facteurs déclenchants Installation
ACD 40 ans 20 % 5% souvent unique quelques jours
CH 70 ans 50 % 50 % parfois multiple jusqu’à 15 jours
TABLEAU IV Critères biologiques de l’acidocétose diabétique (ACD) et du coma hyperosmolaire (CH) Glycémie pH Cétonurie Osmolalité Trou anionique
ACD > 2,5 g/l < 7,3 > = +++ variable augmenté
CH > 6 g/l > 7,3 = 330 mOsm/kg normal ou peu augmenté
− Agressions aiguës : infection (30 % des cas) +++, cardiovasculaires (infarctus myocardique, AVC, infarctus intestinal), pancréatites aiguës, traumatismes, grossesse, médicaments (corticoïdes)... Les pièges
• L’hyperglycémie peut être modeste, notamment chez les sujets traités par pompe à insuline. • L’hypotension initiale, fréquente, doit être facilement corrigée par la réhydratation (et parfois une expansion volémique par colloïdes). Sa persistance est souvent liée à une cause déclenchante plutôt qu’à l’acidocétose elle-même. • Les douleurs abdominales sont intenses dans 20 % des cas ; elles peuvent être liées à la cétonémie. Ceci est rare quand le taux de bicarbonates est supérieur à 10 mmol/l et exceptionnel chez les patients de plus de 40 ans. Dans ces deux cas, elles doivent faire activement rechercher une cause sous-jacente (péritonite, pyélonéphrite). • L’infection : son diagnostic est rendu difficile car la température est souvent normale ou basse chez les patients en acidocétose infectés ou non infectés. L’hyperleucocytose est fréquente chez les infectés et les non infectés sous l’effet de l’hémoconcentration et de la sécrétion du cortisol et des catécholamines. Dans ces conditions et devant la fréquence de l’infection comme cause déclenchante de l’acidocétose diabétique, on a le choix entre une antibiothérapie systématique à large spectre, c’est-à-dire couvrant les colibacilles communautaires résistant à l’ampicilline, arrêtée à la 48e heure si tout le bilan est négatif, et une antibiothérapie prescrite en
HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES — X.A.5/1997
cas de forte suspicion clinique d’infection. Ne pas oublier en tous cas la recherche d’une otite ou d’une staphylococcie cutanée. • La créatinine sanguine est dosée par méthode colorimétrique dans laquelle les corps cétoniques interfèrent ; la créatininémie peut donc être faussement élevée dans l’ACD et ne traduit pas la fonction rénale réelle. • La cétonurie à la bandelette ne détecte que l’un des corps cétoniques (l’acétoacétate) et pas le bétahydroxybutyrate qui est proportionnellement plus augmenté que l’acétoacétate dans l’acidocétose. Avec le traitement, l’équilibre entre les corps cétoniques va se déplacer au bénéfice de l’acétoacétate avec une augmentation paradoxale et transitoire de la cétonurie. Il existe par ailleurs des fausses cétonuries sous captopril. • La natrémie doit être toujours corrigée par rapport à la glycémie (cf. Tabl. II). Il existe parfois des lipémies diabétiques (élévation importante des triglycérides, le laboratoire signalant alors un sérum lactescent) qui entraîne des pseudo-hyponatrémies. Le traitement est bien codifié dans ses grandes lignes (Tabl. V). Seule l’intensité du remplissage peut varier selon la gravité du malade. TABLEAU V Actions diagnostiques et thérapeutiques au cours des 24 premières heures de traitement d’une acidocétose diabétique 1re heure Assurer le diagnostic et obtenir les examens obligatoires : – ionogramme sanguin – gazométrie artérielle – ECG – radiographie thoracique – deux hémocultures – bactériologie urinaire Initier l’insulinothérapie : 0,2 U/kg puis 0,1 U/kg/h d’insuline rapide Administrer 1 litre de sérum physiologique Envisager l’admission en Réanimation si coma, état de choc, détresse respiratoire 2e et 3e heures Un à 2 litres de sérum physiologique selon l’état du malade. Discuter les colloïdes si hypotension persistante. Débuter l’apport de potassium si diurèse présente et kaliémie < 5,5 mmol/l : 1 g de KCl/h si K > 3 2 g de KCl/h si K < 3. 4e heure Bilan biologique : iono sang, glycosurie et cétonurie, gazométrie artérielle ; si la glycémie est < à 3 gl débuter l’apport glucidique, réduire le débit insulinique. Poursuite de l’apport hydrosodé : 1 à 2 l en 4 h de sérum physiologique ou de soluté salé à 4 ou 5 ‰ Décider de l’orientation définitive si doute (Réanimation, Unité d’Hospitalisation de Courte Durée ou Médecine). 8e heure Bilan biologique : iono sang, glycosurie et cétonurie, (GDS). Ajouter si nécessaire 1 à 2 l de soluté salé (4 ou 9 ‰) en 8 à 16 h 16e et 24e heures Bilan biologique : iono sang, glycosurie et cétonurie, (GDS).
X.A.6/1997 — HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES
TABLEAU VI Éléments de surveillance Clinique :
Pouls, rythme respiratoire, diurèse, conscience. Glycémie capillaire/2 h (adaptation de l’insulinothérapie). Une surveillance scopée continue est très souhaitable. État de choc persistant : exploration hémodynamique. Coma : assistance respiratoire et scanner. Douleurs abdominales intenses, persistantes : ASP, échographie abdominale. Biologique : Adapter les apports potassiques. Surveiller la correction progressive de l’hyperosmolarité.
Le « conditionnement » doit être nuancé et adapté à la situation clinique. En particulier, la mise en place d’une sonde urinaire à demeure, d’une sonde nasogastrique, ou d’un cathéter veineux central n’est pas systématique. Complications à connaître
• La mortalité des acidocétoses diabétiques est de l’ordre de 5 à 10 %. Les décès sont le plus souvent liés à la pathologie causale (accident vasculaire cérébral, infarctus myocardique ou mésentérique...). Les décès liés à l’acidocétose elle-même sont dus soit à une hypokaliémie (ce qui est une faute médicale), soit à un œdème pulmonaire (lésionnel) initial (très rare) et à traiter par ventilation artificielle avec PEEP en réanimation, soit à un œdème cérébral. Ce dernier justifie une surveillance neurologique très soigneuse et la réalisation de scanner au moindre doute sans se retrancher derrière le terme de coma diabétique (seuls 10 % des patients ont des troubles de la conscience). L’orientation des patients
− Orientation rapide et de nécessité en Réanimation : états de choc persistant sous remplissage, insuffisance respiratoire aiguë, troubles importants de la conscience, anurie. − En dehors de ces cas, il faut savoir que les facteurs de gravité sont l’intensité de l’acidose métabolique (pH < 7), de l’hyperglycémie et de l’hyperosmolalité, l’insuffisance rénale, l’âge et l’association avec un infarctus myocardique. Dans les cas intermédiaires, la meilleure solution est souvent de juger de l’évolution pendant quelques heures en secteur d’hospitalisation de courte durée. En effet, le suivi est apprécié plus sur une évolution clinique favorable que sur une correction rapide des anomalies biologiques.
HYPERGLYCÉMIE AU SERVICE D’URGENCES — X.A.7/1997
Le coma hyperosmolaire Le diagnostic est simple, basé sur des critères rappelés dans le tableau. Les particularités, par rapport à l’ACD, sont l’âge moyen plus élevé, la déshydratation plus massive, et un pronostic beaucoup plus sévère. Le traitement initial est le même, avec un remplissage plus important. Il faut connaître l’existence de lipémies diabétiques (sérum lactescent signalé par le laboratoire), qui nécessite alors de corriger la natrémie par rapport à la lipémie. L’hospitalisation en réanimation paraît indispensable.
ATTENTION ! − Corriger rapidement le déficit potassique dans l’ACD et le CH. − Ne pas apporter du bicarbonate : il n’y a pas d’indication à l’alcalinisation aux Urgences dans l’ACD, quels que soient le pH et la kaliémie. − Suspecter un œdème cérébral. − Ne pas méconnaître une infection.
DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON Protocole no X.B.1/1999
LES MESSAGES Une déshydratation aiguë expose l’enfant à 3 risques principaux : le collapsus (déshydratation extracellulaire), les désordres métaboliques et la fièvre (déshydratation intracellulaire). Le traitement du collapsus, qui conditionne la perfusion rénale, est le préalable indispensable à la correction des désordres métaboliques. Les déshydratations par pertes extrarénales (digestives) sont de loin les plus fréquentes et s’accompagnent de phénomènes d’adaptation rénale (concentration des urines, natriurèse basse, acidification urinaire). Les déshydratations par pertes rénales sont beaucoup plus rares mais risquent d’être méconnues si l’on omet de recueillir la première miction et de réaliser une bandelette urinaire (glycosurie, cétonurie de l’acidocétose, densité normale ou basse du diabète insipide), un ionogramme urinaire (natriurèse élevée des tubulopathies, de l’insuffisance surrénalienne) et un pH urinaire. La diurèse est le paramètre essentiel pour évaluer la réponse au traitement, tant par son volume (1 à 2 ml/kg/h) que par sa qualité (osmolarité notamment). Une diurèse précoce (< 2 h) et abondante doit faire penser à des pertes d’origine rénale.
L’évaluation clinique Elle repose sur : L’anamnèse − Âge. − Dernier poids connu. − Nature du régime actuel. − Mode de prise des derniers biberons (soif, refus, vomissements). − Nombre quotidien et aspect des selles. − Augmentation récente du nombre des selles. − Présence et couleur des urines dans la dernière couche. − Modification du contact et du comportement (hypotonie, somnolence). L’examen clinique − Poids actuel déshabillé permettant d’évaluer la perte (5 à 10 % : modérée, > 10 % : franche et = 15 % : grave).
X.B.2/1999 — DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON
− Signes de déshydratation : - extracellulaire : persistance du pli cutané (> 10 %), fontanelle déprimée, yeux creux, collapsus ; - intracellulaire : soif vive, fièvre, sécheresse des muqueuses (face inférieure de la langue), troubles de conscience.
Les signes de gravité Ils sont recherchés au terme de l’évaluation : − nourrisson de moins de 3 mois ; − perte de poids (15 %) ; − collapsus (tachycardie, temps de recoloration allongé, extrémités froides) ; − troubles de conscience ; − dénutrition associée. La conduite à tenir En l’absence de signe de gravité Réhydratation orale avec des solutés type OMS (Adiaril®, Alhydrate®, GES® 45, Hydrigoz®, Lytren®) reconstitué sur la base de 1 sachet pour 200 ml d’eau. Proposer ce soluté sur la base de 15 ml/kg/h fractionné toutes les 15 minutes (pour un enfant de 11 kg, 40 ml tous les quarts d’heure), pendant les 4 premières heures puis espacer les biberons toutes les 3 à 4 heures selon la soif de l’enfant. Administrer un volume total de 200 à 250 ml/kg au cours des 24 premières heures. Si cette réhydratation orale est bien amorcée et que le milieu familial est apte à la poursuivre, la prise en charge peut se faire à domicile après quelques heures d’évaluation, avec des conseils de surveillance (poids par 24 h, nombre de selles et aspect, tolérance alimentaire). En cas de refus des biberons ou vomissements tenter la poursuite de la réhydratation orale par gavage gastrique continu avec le soluté type OMS et les mêmes volumes (débit 10 ml/kg/h). En cas d’échec de cette dernière mesure ou si la déshydratation est supérieure à 10 %, poursuivre la réhydratation par voie veineuse selon les modalités suivantes : − 50 % des pertes en 6 à 8 heures ; − + besoins de 24 heures (environ 100 ml/kg) en 12 à 18 heures ; soit un volume total de 150 ml/kg/24 heures. Dans tous les cas le poids de référence pour la réhydratation est le poids de base ou dernier poids connu avant la déshydratation. En présence de signes de gravité − Voie d’abord veineuse solide immédiate (si impossible penser à la voie intra-osseuse).
DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON — X.B.3/1999
− Perfusion de macromolécules (Plasmion®) 10 à 20 ml/kg en 30 minutes ou soluté cristalloïde (sérum physiologique avec 14 ‰ de NaCl la dose de 20 ml/kg le plus rapidement possible. − Puis du sérum bicarbonaté isotonique : 10 à 20 ml/kg en 30 minutes (si le pH sanguin est inférieur à 7,20). − Jusqu’au retour des examens paracliniques (cf. paragraphe suivant), on peut brancher du sérum physiologique (NaCl 14 ‰) en calculant le débit selon la formule suivante : débit en ml/h = %perte de poids × poids en kg Adaptation du soluté aux résultats biologiques Hypernatrémie (la plus fréquente)
− < 160 mEq/l : utiliser un soluté standard avec 3 g/l de NaCl et 1,5 g/l de KCl (Glucosé à 5 %). − > 160 mEq/l prendre conseil d’un service de réanimation pédiatrique. Hyponatrémie
Quantité de NaCl à apporter en 24 heures : QmEq = (140 – NaCl plasmatique) × 0,6 × poids en kg. Si natrémie < 120 mEq/l, passer la moitié des apports en Nacl sous forme de NaCl hypertonique en 30 min sous contrôle de la tension artérielle. Kaliémie
(Le stock potassique est en général bas mais l’acidose peut masquer cette déplétion potassique et être à l’origine d’une hyperkaliémie initiale.) − > 5 mEq/l : mettre un soluté sans potassium au départ (G 5 % + 3 g/l de NaCl), attendre la diurèse et recontrôler. − < 5 mEq/l : apporter 3 mEq/kg/jour dans le soluté de perfusion sans attendre la diurèse et réadapter en fonction des résultats ultérieurs. Surveillance La diurèse est la clé de la conduite ultérieure
Absente après 4 à 6 heures : − réévaluer cliniquement l’hydratation de l’enfant (débit de selles, soif, poids) ; − accélérer la perfusion si la déshydratation persiste et pas de reprise de poids ; − si absence de diurèse au terme de 8 heures et prise de poids, prendre conseil. La surveillance biologique
Elle ne se justifie que lorsque les résultats initiaux sont anormaux. Au bout de 12 heures en cas de perturbations modérées. Au bout de 4 heures en cas de perturbations graves pouvant menacer le pronostic vital (acidose majeure, hyperkaliémie).
X.B.4/1999 — DÉSHYDRATATION AIGUË DU NOURRISSON
ATTENTION ! CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE : − Minimiser la sévérité des signes cliniques de déshydratation aiguë chez un nourrisson pléthorique (difficulté d’apprécier le pli cutané abdominal). − Prélever à tout prix un nourrisson en collapsus avant d’avoir entrepris le remplissage vasculaire. − Maintenir des volumes de perfusion identiques si au bout de 6 à 12 heures l’intensité de la diarrhée ou des vomissements persistent avec perte de poids. Il faut alors réadapter et augmenter les volumes de perfusion. − Corriger trop vite une hypernatrémie : risque de convulsion par œdème cérébral (rythme conseillé de l’ordre de 1 mEq/heure soit pour une hypernatrémie de 160 mEq/l ne pas tenter de normaliser avant à 24 à 36 heures).
ÉPISTAXIS Protocole no XI.A.1/1997
L’épistaxis est une urgence fréquente de gravité très variable et peut être définie comme une hémorragie nasale s’écoulant soit vers l’avant soit vers le cavum (épistaxis postérieure).
Démarche diagnostique − Recherche immédiate de signes de mauvaise tolérance : état de choc hémorragique, insuffisance respiratoire aiguë. − Prise de la tension artérielle. − Recherche d’une cause générale : une prise récente d’anticoagulants, d’aspirine, notion d’HTA connue, insuffisance hépato-cellulaire. − Recherche d’une cause locale par un examen ORL réalisé au mieux chez un patient assis avec un bon éclairage. Il est particulièrement important de faire moucher le patient, une narine après l’autre. Une anesthésie locale avec de la xylocaïne naphtazolinée permet une bonne rétraction muqueuse et facilite l’examen. L’étiologie est recherchée par un examen systématique des deux narines. Il pourra mettre en évidence par ordre de gravité croissante : - une hémorragie de la tache vasculaire, - une rupture artériolaire fréquente chez les hypertendus, - un fibrome nasopharyngien atteignant les garçons entre 10 et 20 ans, - un traumatisme nasal, sinusien ou de la base du crâne. Fréquemment, l’étiologie de l’épistaxis n’est pas retrouvée lors de l’examen initial.
Conduite thérapeutique − La conduite thérapeutique est la suivante, par ordre croissant : * tamponnement bidigital du nez pendant 5 à 10 minutes ; * méchage antérieur réalisé avec une mèche résorbable ou non qui sera dans ce cas retirée au bout de 48 heures, * en cas d’échec on peut utiliser une mèche Mérocel® : introduction du bâtonnet puis hydratation avec de l’eau stérile mélangée avec de la Bétadine® jusqu’à l’obtention d’une obstruction narinaire complète, * enfin, en cas d’échec des manœuvres décrites ci-dessus, un tamponnement postérieur réalisé par les ORL est indiqué. − Un bilan biologique, numération globulaire et TP, TCA, ne sont nécessaires qu’en cas d’épistaxis importante ne cédant pas au traitement initial.
XI.A.2/1997 — ÉPISTAXIS
Tamponnement antérieur
− Anesthésie locale avec de la Xylocaïne naphtazolinée. − Introduction de la mèche dans la fosse nasale jusqu’à sa partie postérieure, puis tassement jusqu’à obstruction complète de la fosse nasale. − Vérification de l’absence de saignement après le méchage. − Prescription systématique d’antibiotique (amoxicilline) pendant la durée du méchage. − Déméchage prudent à la 48e heure. Tamponnement postérieur
Le vrai tamponnement postérieur est du recours de l’ORL, mais peut être remplacé, avec une efficacité peut-être moindre, par une sonde à ballonnet. Une sonde de Foley est introduite dans la narine, le ballonnet est gonflé avec 8 ml d’eau, puis la sonde est tirée vers les choanes. Lorsqu’elle est en butée, le ballonnet est gonflé avec 7 ml d’eau, puis la sonde est fixée à la narine à travers un pansement oculaire. Il existe des sondes à double ballonnet pour les épistaxis postérieures dont la pose doit être réservée aux ORL. L’hospitalisation est justifiée chez tous les patients dont l’épistaxis n’a pas cédé rapidement et chez les patients sous anticoagulant.
ATTENTION ! La rupture de la carotide interne est une éventualité rare mais gravissime, et devra être suspectée devant une épistaxis importante s’accompagnant de signes oculaires (exophtalmie, paralysie oculomotrice, baisse de l’acuité visuelle) et d’un souffle à l’auscultation de l’orbite dans un contexte post-traumatique. Dans le cas des patients avec TA élevée à leur arrivée aux Urgences, on rappelle (conférence de consensus SFUM 1994) que ces situations ne justifient pas un traitement médicamenteux urgent.
IMAGERIES DES LOMBALGIES NON TRAUMATIQUES ET DES SCIATIQUES Protocole no XI.B.1/1997
LES MESSAGES Le but de la prise en charge des lombalgies aiguës et des sciatiques dans le service d’Urgences est le suivant : − éliminer les douleurs d’origine extrarachidienne (rupture d’anévrisme aortique après 50 ans, colique néphrétique, pyélonéphrite, rachialgies de méningite ou de polyradiculonévrite, etc.) ; − dépister les éléments en faveur d’une cause plus rare de sciatique : infection (spondylodiscite, endocardite), tumeur, voire rhumatisme inflammatoire ; − s’assurer de l’absence de signe neurologique de gravité.
Conduite à tenir Quand le tableau clinique est rassurant (sciatique commune par conflit discovertébral probable sans déficit neurologique, lumbago aigu après effort sans signe neurologique), il est inutile de pratiquer des radiographies osseuses « standard » dans le service des Urgences. Des radiographies peuvent se justifier dans les cas suivants : − âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 50 ans, − notion d’un traumatisme (par ex. : chute), − déficit neurologique, − fièvre, − échec de traitement médical de 15 jours, − douleur d’allure inflammatoire et non mécanique, − prise d’anticoagulants. Dans beaucoup de ces situations, la radiographie standard sera décevante et un scanner (ou une IRM) sera nécessaire pour diagnostiquer une compression médullaire, une spondylodiscite débutante, ou un hématome épidural. − La sciatique paralysante se définit par l’existence d’un déficit moteur. C’est une situation où l’imagerie d’urgence est nécessaire. Le meilleur examen est alors un scanner (ou une IRM) centré sur la ou les racines en cause. L’acte chirurgical (et donc l’imagerie) est d’autant plus urgent que le déficit moteur est récent, s’est installé rapidement et que la douleur de sciatique a disparu. − Le syndrome de la queue de cheval se caractérise par l’existence d’une hypoesthésie périnéale, de troubles sphinctériens, de troubles sexuels. L’aggravation apparaît souvent après un effort ou une manipulation. Il
XI.B.2/1997 — IMAGERIES DES LOMBALGIES NON TRAUMATIQUES
s’agit d’une urgence chirurgicale (et donc d’une urgence d’imagerie). Le meilleur examen, quand il est disponible, est l’IRM. En l’absence d’IRM, la saccoradiculographie est l’examen de choix. − La sciatique hyperalgique n’est pas une urgence chirurgicale, encore moins une urgence d’imagerie. En l’absence de signe neurologique (cf. ci-dessus), cette situation ne doit pas conduire à des examens d’imageries, des transferts, ou des attentes de consultants. Cette urgence doit conduire à une analgésie efficace comprenant, si nécessaire, l’administration de morphine injectable, dès le service d’Urgences. L’hospitalisation est souhaitable pour optimiser le traitement antalgique et les autres traitements. Ce traitement antalgique doit être prescrit au moins pour les premières 24 heures d’hospitalisation.
ATTENTION ! − Banaliser les douleurs dorsales ou lombaires qui peuvent révéler des pathologies graves, (cf. ci-dessus) est une erreur. − Examiner ou brancarder un patient pour des examens radiologiques (inutiles !), alors que la douleur n’est pas calmée, est une mauvaise pratique clinique.
CRISE AIGUË DRÉPANOCYTAIRE Protocole no XI.C.1/1997
LES MESSAGES − La drépanocytose est une anomalie génétique de l’hémoglobine conduisant à la falciformation des hématies en cas d’hypoxie même modérée. − Tout épisode conduisant à une augmentation de la concentration intraérythocytaire en hémoglobine réduite peut provoquer une crise aiguë vaso-occlusive par empilement des hématies falciformes dans les petits vaisseaux. − Devant une crise aiguë vaso-occlusive ou un syndrome thoracique aigu, il faudra systématiquement rechercher une infection bactérienne. En effet, elle est particulièrement fréquente et grave chez ces patients. − La prise en charge de ces patients doit se faire en association avec les hématologues.
Diagnostic Le patient connaît habituellement sa maladie et donne donc le diagnostic. Un certain nombre de circonstances peuvent amener un patient porteur d’une drépanocytose dans un service d’urgence.
Bilan initial − NFS et réticulocytes. − Hémocultures. − Ionogramme et créatinine. − SGOT, SGPT, phosphatases alcalines, bilirubine libre et conjuguée, LDH. − Bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie microscopique. − RP s’il existe des signes d’appel. − ECG.
Crise aiguë vaso-occlusive Plus fréquente chez l’enfant, elle débute par une douleur soit localisée à un ou plusieurs segment de membre, soit généralisée avec de fréquentes localisations lombaires et abdominales. Cette douleur est extrêmement intense et atteint son acmé en 30 minutes. Il n’y a pas classiquement de signes locaux d’examen sauf dans les localisations aux mains et aux pieds, où il existe souvent un œdème. La présence d’une fièvre élevée ou de signes locaux intenses doit faire rechercher une ostéite dans laquelle le
XI.C.2/1997 — CRISE AIGUË DRÉPANOCYTAIRE
germe en cause est souvent une salmonelle. Les étiologies des crises aiguës vaso-occlusives sont les infections virales ou bactériennes même bénignes, les déshydratations, les hypoxies même relatives (avion), les changements brutaux de température, l’acidose. Le traitement symptomatique comporte une hydratation suffisante (50 ml/kg/j) avec des apports électrolytiques adaptés ainsi qu’un réchauffement. Le traitement antalgique peut débuter avec du Prodafalgan® ou du paracétamol codéiné puis inclure du Profenid® qui a souvent un effet spectaculaire. En cas d’échec, le recours sera la morphine à la dose initiale de 0,1 mg/kg IV.
Syndrome thoracique aigu Il constitue la seconde cause d’hospitalisation dans les services d’Urgences mais représente la première cause de mortalité chez les patients adultes porteurs d’une drépanocytose. Le diagnostic est posé devant l’association dyspnée, fièvre, douleur thoracique et infiltrat parenchymateux sur la radio. L’hypoxie est fréquente et constitue un signe de gravité si elle est inférieure à 8 Kpa. La NFS montre fréquemment une chute de l’hémoglobine supérieure à 2 g/dl par rapport aux chiffres habituels, une hyperleucocytose et une thrombopénie. La scintigraphie de ventilation/perfusion est peu contributive si une embolie pulmonaire est suspectée du fait des anomalies préalables présentes chez près de 50 % des patients. L’étiologie en est infectieuse chez l’enfant et plus souvent vaso-occlusive chez l’adulte. Par ailleurs, une embolie graisseuse est mise en évidence dans près de 50 % des cas. L’hospitalisation en réanimation est nécessaire. Le traitement est symptomatique : − oxygène avec adaptation de la FiO2 à la SaO2, − antalgiques : paracétamol, paracétamol codéiné et AINS. L’emploi de morphine doit être prudent du fait de l’insuffisance respiratoire, − hydratation normale, − la prescription d’antibiotiques doit être pratiquement systématique car il est très difficile d’éliminer un processus infectieux à partir des données cliniques et radiologiques. Du fait de l’épidémiologie bactérienne, une association bétalactamine et macrolide ou fluoroquinolone semble logique.
Accidents vasculaires cérébraux Les AVC sont plus souvent ischémiques qu’hémorragiques et surviennent dès l’enfance. Leur traitement est symptomatique. Ils laissent fréquemment des séquelles à type d’épilepsie.
Priapisme Le traitement repose sur l’hydratation et la pose d’une sonde urinaire. En cas d’échec et en collaboration avec les urologues, une ponction des corps caverneux peut être envisagée. L’exsanguino-transfusion partielle ou totale
CRISE AIGUË DRÉPANOCYTAIRE — XI.C.3/1997
semble être un appoint thérapeutique intéressant. Le recours aux urologues doit être rapide en cas d’échec des thérapeutiques citées précédemment.
Anémie Une anémie aiguë peut survenir dans plusieurs circonstances étiologiques différentes : − infarctus splénique avec douleur de l’hypochondre gauche, apanage de l’enfant entre 6 mois et 5 ans chez les homozygotes ; − crise aiguë vaso-occlusive hépatique avec douleur de l’hypochondre droit, nausées, fièvre et élévation des transaminases ; − infection par le parvovirus B19 qui provoque une érythroblastopénie. Ce diagnostic est évoqué devant la baisse des réticulocytes qui sont à l’état de base autour de 15 %.
Transfusions Le taux d’hémoglobine de base en dehors des crises est de 7 à 9 g/dl avec un pourcentage de réticulocytes de 15 %. La décision de transfusion doit être prise après avis du spécialiste. Le plus souvent, des concentrés globulaires phénotypés, déleucocytés et déplaquettés seront utilisés. Les exsanguino-transfusions sont classiquement indiquées en cas de syndrome thoracique aigu, de priapisme en cas d’échec du traitement médical, d’AVC ischémique, d’hyperbilirubinémie maligne avec troubles de conscience (hémolyse aiguë sévère). L’indication de transfusion est essentiellement représentée par l’anémie aiguë aggravée par rapport au taux de base (> 2 g/dl) avec mauvaise tolérance clinique.
Problèmes infectieux Les pathologies infectieuses doivent être systématiquement recherchées du fait de leur fréquence et de leur gravité. Il s’agit d’infections des voies aériennes supérieures chez l’enfant, de pneumopathies, de méningites ou d’ostéomyélites.
ATTENTION ! Les érythroblastopénies provoquées par des infections virales banales provoquent chez ces patients des anémies très profondes nécessitant impérativement des transfusions.
LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES (actualisation 1999) Protocole no XI.D.1/1997
Le Comité de rédaction publie dans cette livraison un protocole intitulé « Internet et Médecine d’Urgence » (XI-I 1999). En effet, depuis la première parution de ce protocole consacré à la bibliothèque du service d’Urgences, l’apport de l’Internet dans le domaine de la Médecine d’Urgence s’est developpé de façon considérable. Il ne doit cependant être considéré que comme une aide, parfois plus rapide, parfois plus lente, à l’écrit (livres et revues) qui demeure la source essentielle de documentation. D’heureux us et coutumes régionaux ou nationaux peuvent permettre de les laisser traîner au service des Urgences sans qu’ils disparaissent. Ailleurs hélas, il faudra disposer d’un local ou d’un meuble fermant à clef (garantie limitée) et si possible proche du cœur du service. Il nous a semblé nécessaire de faire figurer dans cet ouvrage les éléments de base de la bibliothèque d’un service d’Urgences. La liste des ouvrages présentée ici n’est pas exhaustive, elle est évolutive et a donc vocation à être actualisée. Elle comporte aussi les conférences de Consensus, les Recommandations de Pratique Clinique et les Références Médicales Opposables dont les sujets nous ont semblé en rapport avec la pratique des Urgences, pour les médecins et les infirmières. Enfin, et sans prétendre porter un jugement de valeur sur les ouvrages cités, quelques commentaires nous sont apparus utiles (ils sont figurés en italiques et n’engagent que le Comité de Rédaction !).
Ouvrages plutôt destinés aux médecins Ouvrages généraux concernant les Urgences En langue française
− Guide pratique des urgences médicales. Ellrodt A. Éd. Estem, Paris, 1997, 2e tirage 1998 mis à jour 1998. Tenant dans la poche, il est écrit par un praticien de service d’Urgences. Il ne traite ni de la pédiatrie ni des urgences chirurgicales. Aspects concrets et « pièges » développés. Un succès mérité. − Urgences médicales. Restellini A., Male P.J., Unger P.F. Éds. Éditions Médecine et Hygiène, Genève 1997 (3e édition). Format de poche. Écrit par un urgentiste et des spécialistes d’organe. Utilisable par les francophones de Suisse, Belgique, France et Québec grâce à un index des correspondances pour les médicaments (ceux-ci sont cités dans le texte par leur DCI). Ouvrage plutôt centré sur les pathologies les plus graves. Ne traite ni de la pédiatrie, ni de la traumatologie. − Manuel de Médecine d’Urgence. Askenasi R., Lheureux P. Éds. Éditions de l’Université de Bruxelles, Bruxelles, 1997 (4e édition). Distribué en France par les Éditions Maloine, Paris.
XI.D.2/1999 — LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES
Format de poche. Écrit par un urgentiste aidé par des spécialistes d’organe. Traite de pédiatrie et de traumatologie. − Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. Carli P., Riou B. Éditions Arnette, Paris 1991. Écrit par des spécialistes d’organe ou anesthésistes-réanimateurs praticiens de SAMU. Ouvrage très complet. − Le livre de l’interne des Urgences. Tenaillon A., Labayle D. Éditions Flammarion, Paris, 1997 (2e édition). Format de poche. Écrit par des spécialistes et par un urgentisteréanimateur. Destiné, comme son nom l’indique, aux internes et résidents de garde aux Urgences. Importants chapitres de pédiatrie, psychiatrie et gynéco-obstétrique. Pas de traumatologie. En langue anglaise
− The Clinical Practice of Emergency Medicine. Harwood-Nuss A. Éd. JB Lippincott Company Philadelphia 1996 (2e édition). (Un tome de 1 710 pages). Chez le même éditeur, la forme de poche : The Clinical Practice of Emergency Medicine. Companion Handbook. Harwood-Nuss A. Éd. JB Lippincott Company Philadelphia 1996. − Emergency Medicine. American College of Emergency Physicians. Tintinalli J.E., Krome R.L., Ruiz E. Éds. Mc Graw Hill, New York 1996 (4th edition). (Un tome de 1 500 pages). Chez le même éditeur, la forme de poche : Emergency Medicine. Companion Handbook. American College of Emergency Physicians. Tintinalli J.E., Krome R.L., Ruiz E. Éds Mc Graw Hill, New York 1996. − Le CD-ROM : Emergency Medicine + CD-Rom. Tintinalli J.E., Krome R.L., Ruiz E. Éds Mc Graw Hill, New York 1996. La Bible de la « SFUM » américaine (ACEP). On peut hésiter entre celui-ci et le Harwood-Nuss. − Principles and Practice of Emergency Medicine, 4th edition. Schwartz G.R. Éd. Lea & Febiger Philadelphia 1998. Deux tomes (3 380 pages). Une autre Bible Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice, 4th edition. Rosen P. Éd. Mosby Year Book St. Louis 1998. Trois tomes (2 836 pages). Couvre tout le champ de la médecine d’Urgence comme tous les traités de cette origine : pédiatrie, traumatologie, toxicologie, organisation. − Clinical Procedures in Emergency Medicine, 3rd edition. Roberts J.R., Hedges J.R. Éds, WB Saunders 1997. Toutes les procédures diagnostiques ou thérapeutiques de médecine d’Urgence, de la suture à la cricothyrotomie en passant par les luxations et les immobilisations plâtrées. − Current Practice of Emergency Medicine, 2nd edition. Callahan M.L. Éd. BC Decker, Philadelphia 1991.
LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES — XI.D.3/1999
Comme tout médecin hospitalier, et même prosélyte de la francophonie, l’urgentiste doit utiliser l’anglais pour accéder aux plus vastes sources de connaissances, d’autant que la médecine d’Urgence nord-américaine s’est organisée depuis longtemps. Les cinq ouvrages généraux cités abordent toutes les urgences (médicales, chirurgicales, traumatiques, pédiatriques, obstétricales{) Ils n’ont pas encore d’équivalent (ou de traduction) en langue française. Les chapitres sont quasi exclusivement écrits par des urgentistes de terrain parfois aidés de spécialistes. Le plus concis et pratique (un seul tome de 1 710 pages) est le « Harwood-Nuss » qui dispose d’une section de toxicologie fournie. C’est aussi le plus facile à consulter. Chaque chapitre comporte une section « prise en charge aux urgences » et une section « orientation du patient ». Une version simplifiée de poche en est aussi disponible, selon la mode des grands « textbooks » américains. La nouvelle version du Rosen est aussi proche du terrain. Ouvrages spécialisés (concernant certains types de pathologies) En thérapeutique d’urgence
SAMU-Urgences. Guide pratique des médicaments et de leurs indications thérapeutiques en Samu, Smur, Urgences et Réanimation. Charles F., Plaisance P. Éds, ESTEM Paris 1998. Tous les médicaments d’urgence par classes et par pathologies. En toxicologie
Les centres antipoison fournissent les données les plus récentes, mais il est pratique de disposer de documents récents. A noter que le traité d’urgence de Harwwood-Nuss (voir plus haut) contient une importante section de toxicologie. Toxicologic Emergencies, 6th edition. Goldfrank L.R., Flomenbaum N.E. Éds Appleton and Lange, 1998. Un livre fait par des urgentistes pour des urgentistes avec une présentation par problème clinique et beaucoup de détails pratiques, des cas cliniques. − Comprehensive Review in Toxicology for Emergency Clinicians, 3rd edition. Bryson P.D. Éd, Taylor & Francis, Washington 1996. Exhaustif, rédigé pour l’exercice aux urgences, 813 pages. − Toxicologie Clinique 4e édition. Bismuth C. Éd, Éditions Flammarion, Paris 1987. L’ouvrage complet de référence en langue française. − Réanimation des intoxications aiguës. Baud F. Éd., Masson, Paris 1995. − Les Intoxications Aiguës. Danel V., Barriot P. Éds. Arnette-Blackwell, Paris 1993. Mises au point détaillées sur un nombre assez restreint d’intoxications. − Intoxications aiguës. Jaeger A., Vale J.A. Éds, Elsevier, Paris 1999.
XI.D.4/1999 — LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES
En pédiatrie
− Urgences pédiatriques, 2e édition. Huault G., Labrune B. Éds., Flammarion Médecine Science, Paris 1993. L’ouvrage en langue française le plus simple pour les Urgences. − Urgences en Pédiatrie. Bourillon A., Vitoux-Brot C. Éds, Doin Paris 1994. − Les Urgences Pédiatriques. Cheron C. Éd Expansion Scientifique Paris, 1996. Écrit par des spécialistes et urgentistes pédiatres. En traumatologie
En traumatologie, l’influence des « Écoles » est très perceptible d’un livre à l’autre. Aucun n’est réellement dédié à l’urgentiste, au contraire des chapitres de traumatologie des traités nord-américains. − Guide pratique de traumatologie, 3e édition. Barsotti J., Dujardin C., Cancel J. Masson, Paris 1995. L’ouvrage francophone le plus utilisable aux Urgences. En chirurgie
− Urgences en Chirurgie Générale. Berger A., Hannoun L. Éds, Doin et Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1992. − Urgences en oto-rhino-laryngologie ophtalmologie, stomatologie et chirurgie maxillo-faciale. Manach Y., Laroche L., Vaillant J.M. Éds, Doin et Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1994. − Urgences en gynécologie-obstétrique. Belaisch-Allart J., Taurelle R. Éds, Doin et Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1992. 3 fascicules de 70 à 100 pages écrits par des spécialistes. Les textes sont concis, rédigés sous forme télégraphique. Les descriptions cliniques sont sommaires mais les points importants sont indiqués. En psychiatrie
− Urgences psychiatriques. Grivois H., Hoareau M. Éds, Masson, Paris 1990. − Thérapeutique psychiatrique. Senon J.L., Sechter D., Richard D. Éds, Hermann, Paris 1995. Ce dernier ouvrage comporte un chapitre important d’urgences psychiatriques. − Urgences psychiatriques. Cadier L. Éd., ESTEM Paris. Autres ouvrages spécialisés • En médecine légale Urgences médicojudiciaires. Diamant-Berger O., Garnier M., Marc B. Éds., Doin et Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1992. • En infectiologie et antibiologie Du bon usage des antibiotiques 1997. Hôpital Bichat-Claude Bernard. Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris 1997. Mise à jour rigoureuse couvrant la plupart des indications intéressant l’urgentiste.
LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES — XI.D.5/1999
Maladies infectieuses. Pilly E. 15e édition (Association des professeurs de pathologie infectieuse et tropicale) 2M2, Montmorency 1996. Paru en octobre 1996, « entrées » variées, peut servir d’ouvrage de référence aux Urgences. Antibiogarde, guide d’antibiothérapie d’urgence de l’adulte. Bru J.P. Éd Glaxo-Wellcome, Paris, 1997. • En gériatrie d’urgence Urgences du sujet âgé. Pras P., Bertrand F. Éds, Masson, Paris 1993. Rédigé par un urgentiste. • En neurologie Neurologie. Cambier J. Éd., Masson, Paris, 1998. Pour vérifier une sémiologie ou des syndromes rares. Enfin, il est utile de disposer dans la bibliothèque d’un gros traité de médecine comme le « Godeau » ou le « Harrison » pour revoir rapidement des descriptions cliniques ou les complications de maladies chroniques : Traité de Médecine, 2e édition, Godeau P., Herson S., Piette J.C. Éds. Flammarion Médecine Sciences, Paris 1996. Isselbacher et al. Harrison, Médecine Interne, 13e édition (traduction de l’édition de 1994). Éds. Mc Graw Hill-Arnette Blackwell, Paris 1995.
Ouvrages plutôt destinés aux infirmières L’infirmière aux urgences. Mémento de l’infirmière. Prudhome C., Neveu C. Éds, Maloine Paris 1997. Ouvrage complet, format poche, utilisable dans les trois pays francophones (France, Suisse, Belgique) du fait de la traduction des médicaments. Soins d’Urgence. Perspective infirmière. Ulrich M., Chagnon-Lamarche M., Éds, Interéditions 1994. Ouvrage écrit par deux infirmières canadiennes ; chapitre « triage à l’urgence » développé. Ouvrage de poche. Manuel de formation médicale de l’infirmière d’urgence, Askenasi R., Rommes M. Éds, Maloine Paris 1990. Ouvrage qui a l’intérêt supplémentaire de traiter de la médecine préhospitalière et de la médecine de catastrophe. Pas de réédition récente. − Manuel de secourisme Croix rouge Française. Vieux N., Jolis P., Gentils R. Éds, Flammarion Paris. − Urgences au domicile. Bertrand Y., Sondag J.P., Van Den Haule M. Éds, Édition Universitaire. − Urgences pédiatriques (pratique infirmière). Jahier N., Renaudin M., Signoret I., Vandevelde N. Éds. Les conférences de consensus Traitement de l’intoxication aiguë à la chloroquine. Soc. Rean. Langue Fr-13/11/87 Réan. Soins intens. Méd. Urg. 1988 ; 4 : 43-8 (texte long).
XI.D.6/1999 — LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES
Ann. Fr. Anesth. Réan. 1989 ; 8 : 5A-8A (texte court). La prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte. Soc. Rean. Langue Fr-28/10/88. Réan. Soins intens. Méd. Urg. 1989 ; 5 : 25-31 (texte long). Rev. Prat. 1989 ; 39 : 585-6 (texte court). Maladie thromboembolique veineuse et pulmonaire. Hôp Henri Mondor, 11/02/89. J Radiol 1990 ; 71 : 133-145. Choix des produits de remplissage vasculaire pour le traitement des hypovolémies chez l’adulte. Soc. Rean. Langue Fr-19/05/89. Réanim. Soins intens. Méd. Urg. 1989 ; 5 : 295-304 (Texte long). Rev. Prat. 1990 ; 40 : 747-9 (texte court). Diagnostic de l’embolie pulmonaire. Assistance Publ/Hôp Paris-06/01/90. Rev. Mal. Resp. 1990 ; 2 : 93-4. Radiographies thoraciques et radiographies du crâne en urgence. Soc. Rean. Langue Fr -04/05/90. Réan. Soins intens. Méd. Urg. 1990 : 6 : 409-14 (texte long). Rev. Prat. 1990 ; 28 : 2640-2 (texte court). L’imagerie de la sciatique vertébrale commune non opérée. Assistance Publ/Hôp Paris Soc. Fr. Radiol., 6-7/11/90. Rev. Prat. 1991 ; 41 : 2214-7. Antibiothérapie des infections urinaires. Soc. Pathol. Infect. Langue Fr-16/11/90. Méd. Mal. Infect. 1991 ; 21 : 59-82 (texte long). Méd. Mal. Infect. 1991 ; 21 : 51-54 (texte court). La prophylaxie du paludisme chez le voyageur. Assoc. Form. Continue Pathol. Infect. Assc. Prev. Mal. Voyageur 2324/11/90. BEH 1990 ; 51 : 219-21. Le traitement des angines aiguës et la prévention de leurs complications. Assoc Form Co ntinue Pathol. Infect.-22-23/01/91. Méd. Mal. Infect. 1991 ; 21 : 277-84. Les infections bactériennes ostéoarticulaires en dehors des infections à mycobactéries. Soc. Pathol. Infect. Langue Fr., Soc. Fr. Chirur. Orthop. Traumatol., Soc. Fr. Microbiol.-25/01/91. Méd. Mal. Infect. 1991 ; 21 : 447-465 (texte long). Méd. Mal. Infect. 1991 ; 21 : 433-9 (texte court).
LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES — XI.D.7/1999
Prophylaxie des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires postopératoires (chirurgie viscérale, gynécologique et orthopédique). Assistance Publ./Hôp Paris, Assoc Pédag Nat Enseign Ther., Coll. Fr Pathol Vasc. Gr Etude Hemost Thromb. Soc. Fr Chir Dig. Sofcot.Soc. Pneumol Langue Fr 08/03/91. Concours Méd. 1991 ; 113 : 1333-7. Les crises convulsives de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgence. Soc. Francophone Urg. Med.-13/04/91. Réan. Urg. 1992 ; 1 : 321-327 (texte long, texte court dans cet ouvrage). Les infections des voies respiratoires. Soc. Pathol. Infect. Langue Fr., Soc. Rean. Langue Fr., Soc. Pneumol Langue Fr., Soc. Fr Microbiol, Soc. Fr ORL, Gr Pathol Infect Trop, Soc. Fr Pediatr, 18/10/91. Méd. Mal. Infect. 1992 ; 22 : 51-62 (texte long). Méd. Mal. Infect. 1992 ; 22 : 43-6 (texte court). L’endoscopie dans la maladie ulcéreuse gastroduodénale. Fondation de l’Avenir.-13-14/02/92. Concours Méd. 1992 ; 114 : 835-7. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Soc. Pathol Infect Langue Fr.-27/03/92 Participation ANDEM. Méd. Mal. Infect. 1992 ; 22 : 1119-1141 (texte long). Méd. Mal. Infect. 1992 ; 22 : 1104-11 (texte court). L’intoxication éthylique aiguë dans le service d’accueil et d’urgence. Soc. Francophone Urg. Méd. 04/04/92. Réan. Urg. 1992 ; 1 : 633-9 (texte long, texte court dans cet ouvrage). Évaluation de la fonction ventriculaire chez l’adulte au lit du malade. Soc. Réan. Langue Fr-19/06/92 Label ANDEM. Réan. Urg. 1992 ; 1 : 807-14 (texte long). Ischémie cérébrale aiguë de l’adulte. Stratégies d’exploration. Soc. Fr Radiol., Soc. Fr Neuroradiol., Soc. Fr Neurol. 2-4/11/92. J. Neuroradiol. 1993 ; 20 : 206-211. La conduite à tenir vis-à-vis des hépatites virales en pratique de ville. Assoc Form Continue Pathol Infect (Aforcopi)-17-18/11/92. Méd. Mal. Infect. 1993 ; 23 : 327-35. Épuration digestive lors des intoxications aiguës. Soc. Réan. Langue Fr.-27/11/92 Label ANDEM. Réan. Urg. 1993 ; 2 : 169-175 (texte long). Presse Méd. 1993 ; 22 : 1025-8 (texte court). L’antibioprophylaxie en milieu chirurgical. Soc. Fr Anesth Rean-10-11/12/92. Réan. Urg. 1993 ; 2 : 391-401.
XI.D.8/1999 — LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES
Le traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans un service d’accueil et d’urgence. Soc. Francophone Urg. Méd-25/04/93. Réan. Urg. 1993 ; 2 : 321-7 (texte long, texte court dans cet ouvrage). Diagnostic, pronostic, traitement et surveillance des polyglobulies. Soc. Fr Hematol. Coll Hematol Fr.-21/06/93-Participation ANDEM. Presse Méd. 1993 ; 22 : 1761-4. Maladies sexuellement transmises (MST) chez la femme, la mère, la mineure. Soc. Pathol Infect Langue Fr., Coll Nat Gynecol Obstet Fr., Soc. Fr Dermatol Venerol., Soc. Fr Med Legale., Soc. Fr Microbiol., Soc. Fr Psy Enf Adol., Gr Fr Gynecol Enf Adol., 03/11/93 Label ANDEM. Méd. Mal. Infect. 1994 ; 24 : 311-35 (texte long). Méd. Mal. Infect. 1994 ; 24 : 296-303 (texte court). Les apports d’érythrocytes pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie. Soc. Fr Anesth Rean.-17/12/93 Participation ANDEM. Cah. Chir. 1994 ; 90 : 20-7. L’hypertension artérielle au service d’accueil et d’urgence. Soc. Francophone Urg. Méd. 15/04/94. Réan. Urg. 1994 ; 3 : 493-503 (texte long, texte court danc cet ouvrage). Intérêt et limites des traitements de substitution dans la prise en charge des toxicomanes. Formation Interventions Recherche SIDA Toxicomanie (FIRST), Direction générale pour la Lutte contre la Drogue et Toxicomanie-23-25/06/94. Ann Méd Intern 1994 ; 145 : 1-104. L’assistance ventilatoire au cours des décompensations aiguës des insuffisances respiratoires chroniques de l’adulte (à l’exclusion de la pathologie neuromusculaire et du sevrage). Soc. Réan. Langue Fr.,02/12/94 Label ANDEM. Réan. Urg. 1995 ; 4 : 61-68 (texte long). Place respective des différentes techniques non instrumentales de désencombrement bronchique. Assoc Grenobloise Kinesither Respir Cardio-Vasc., Assoc Fr Etude Recherche Prev Kinesither Respir Cardio-Vasc., Assoc Kinesither CardioRespir Rhône-Alpes, Assoc Fr Recherche Eval Kinésithér., Assoc Fr Lutte contre la Mucoviscidose.-2-3/12/94 Label ANDEM. Rev. Prat. MG. 1995 ; 9 : 17-27. L’entorse de cheville au service d’accueil et d’urgence. Soc. Francophone Urg. Med.-28/04/95 Label ANDEM. Réan. Urg. 1995 ; 4 : 491-501 (texte long, texte court dans cet ouvrage). Prise en charge de l’état de mal épileptique. Adultes et enfants. Soc. Réan. Langue Fr.-23/06/95 Label ANDEM.
LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES — XI.D.9/1999
Réan. Urg. 1995 ; 4 : 387-96 (texte long). Prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori dans les atteintes ulcéreuses et inflammatoires gastro-duodénales. Soc. Nat Fr Gastroentérol., Groupe Fr Études Hélicobacter Pylori, Soc. Fr Endosc Dig., Soc. Fr Microbiol., Soc. Pathol Infect. Langue Fr.-1213/10/95 Participation ANDEM. Rev. Prat. MG. 1995 ; 9 : 11-4. L’utilisation de l’albumine en anesthésie — réanimation chirurgicale chez l’adulte. Soc. Fr. Anesth. Réan. 15/12/95 Participation ANDEM. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1996 ; 15 : 414-423 (texte long). Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1996 ; 15 : 411-3 (texte court). Méningites purulentes communautaires. Soc. Pathol. Infect. Langue Fr Février 1996. Méd. Mal. Infect. 1996 ; 26 : 952-73 (texte long). Méd. Mal. Infect. 1996 ; 26 : 945-51 (texte court). Prise en charge des malaises au service d’accueil et d’urgence. Soc. Francophone Urg. Méd. Label ANDEM. Réan. Urg. 1996 ; 5 : 537-48 (texte long, texte court dans cet ouvrage). Bibliothèque du service d’urgence - Version du 1/19/97 - 01 : 01 AM 7 Les accidents vasculaires cérébraux au service d’Accueil et d’Urgence. Soc. Francophone Urg. Méd., 04/04/97 Label ANDEM. Réan. Urg. 1997, 6, 491-9 (texte long, texte court dans cet ouvrage). Épuration extrarénale continue en réanimation (à l’exclusion de la dialyse péritonéale) Soc. Réan. Langue Fr.-13/11/97 Label ANAES. Réan. Urg. 1998, 7, 174-82 (texte long). Traitement des infections à VVZ (virus varicelle zona) Soc. Pathol. Infect. Langue Fr 25 et 26/03/98. Méd. Mal. Infect. 1998 ; 28 : 692-712 (texte long). Méd. Mal. Infect. 1998 ; 28 : 685-91 (texte court). Quel abord trachéal pour la ventilation mécanique des malades de réanimation (à l’exclusion du nouveau-né). Soc. Réan. Langue Fr.-11/06/98 Label ANAES. Réan. Urg. 1998, 7 : 435-42 (texte long).
Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) Le bon usage des antibiotiques à l’hôpital : recommandations pour maîtriser la résistance bactérienne. Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues. Soc. Réan. Langue Fr., Soc. Fr. Anesth. Réan, ANDEM.
XI.D.10/1999 — LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES
Réan. Urg., 1997 ; 6 : 335-341 (texte long). Indications, contre-indications et conditions d’utilisation des transfusions de produits sanguins labiles. Ag. Fr. Sang, ANAES. Éditions EDK, Paris 1998. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. Soc. Réan. Langue Fr., Soc. Fr. Anesth Réan., Ass. Neuroanesth Réan. Langue Fr., Ass. Samu Fr., Soc. Fr. Neuroch., Soc. Fr. Neuroradiol, Soc. Fr. Péd., Soc. Francophone Urg. Méd. Réan. Urg. 1998 ; 7 : 697-703 (texte long).
Les références médicales opposables Il existe à l’heure actuelle une discussion dans laquelle nous n’entrerons pas sur l’utilisation et le caractère « opposable » des RMO à l’hôpital. Le Comité de Rédaction a cependant estimé nécessaire de fournir aux personnels des services d’Urgences la liste des RMO concernant des sujets en rapport avec la pratique des services d’Urgences. Cette liste peut être particulièrement utile pour les patients non hospitalisés après leur passage aux Urgences. Référence 1 : prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens Référence 2 : prescription des antibiotiques en pratique courante Référence 3 : imagerie dans l’arthrose rachidienne et les algies rachidiennes communes Référence 4 : prescription des hypnotiques et anxiolytiques Référence 5 : recherche d’hCG Référence 8 : diabète non insulinodépendant Référence 9 : surveillance échographique au cours de la la grossesse normale Référence 10 : examen électromyographique Référence 13 : prescription du dosage des hormones thyroïdiennes chez l’adulte Référence 18 : les examens préopératoires Référence 19 : lombosciatique commune Référence 21 : prescription des anti-ulcéreux Référence 30 : examen électro-encéphalographique Référence 31 : prescription des neuroleptiques Référence 47 : médicaments antidépresseurs Référence 49 : l’antibioprophylaxie en chirurgie Référence 52 : hématologie en pratique courante Référence 55 : appendicite Référence 56 : sérologie de l’hépatite virale Référence 57 : oxygénothérapie à long terme chez les insuffisants respiratoires chroniques
LA BIBLIOTHÈQUE DU SERVICE D’URGENCES — XI.D.11/1999
Référence 59 : examens biologiques au cours de la grossesse Référence 60 : endoscopies digestives basses Référence 61 : vertiges chez l’adulte
LES URGENCES DENTAIRES Protocole no XI.E.1/1997
Elles sont représentées par : − les hémorragies dentaires, − les algies dentaires, − les infections d’origine dentaire, − les fractures et luxations dentaires.
Rappel 55 à 51
61 à 65
85 à 81
71 à 75
Numérotation des dents lactéales
18 à 11
21 à 28
48 à 41
31 à 38
Numérotation des dents définitives
Chez les enfants en denture mixte, les deux numérotations coexistent.
Les hémorragies dentaires 1 - Elles nécessitent d’abord un lavage buccal pour éliminer les caillots qui entretiennent le saignement. 2 - Patient en position assise, au calme. Lui faire mordre une compresse pliée en trois ou quatre épaisseurs au niveau de l’alvéole hémorragique pendant 15 à 30 min non-stop (compresse sèche ou imbibée d’hémostatique type Thrombase® ou Dicynone®). Ne pas retirer ou changer la compresse avant la fin du temps « réglementaire » sinon le caillot n’a pas le temps de se stabiliser. 3 - Vérifier la tension artérielle et traiter une poussée hypertensive si nécessaire. Si arrêt de l’hémorragie
− laisser quelques compresses au patient pour nouvelle compression à son domicile si besoin, − interdire bain de bouche et alimentation chaude pendant 24 voire 48 heures. Si persistance du saignement après compression prolongée
Appel dentiste ou stomatologiste de garde et prévoir bilan de coagulation.
Les algies dentaires − Les algies des caries dentaires : douleur provoquée au chaud et au froid. Elles nécessitent des soins par un chirurgien dentiste et, dans l’attente du
XI.E.2/1997 — LES URGENCES DENTAIRES
rendez-vous, les antalgiques usuels type paracétamol sont le plus souvent suffisants. − Les algies des pulpites : douleur permanente vive, tenace et insomniante. Elle justifie l’appel du dentiste ou du stomatologiste de garde et dans l’attente, il ne faut pas hésiter à prescrire des antalgiques plus puissants. Le traitement associe en règle générale des antalgiques, des antibiotiques, des bains de bouche et parfois des AINS : - Antalgiques : Ne pas prescrire d’aspirine : paracétamol, mais ne pas hésiter à prescrire des formes codéinées. - Bains de bouche : un rinçage après chaque repas. - Antibiotiques : les plus simples et les moins onéreux possible type ampicilline ou amoxicilline. - Les AINS peuvent être utiles en complément des antalgiques. Ne jamais les prescrire isolément car ils peuvent parfois favoriser l’extension de l’infection : toujours les associer à des antibiotiques. Dans tous les cas : 1 - procéder à la meilleure adaptation possible du traitement médical ; 2 - contacter le dentiste ou le stomatologiste de garde si : * douleurs rebelles malgré un traitement médical maximum, * douleur typique de pulpite : seule l’ouverture de la dent permettra d’agir efficacement sur la douleur ; 3 - prévoir une consultation dans un service adapté dès que possible.
Les infections d’origine dentaire Rappel
− Signes inflammatoires : rougeur cutanée, augmentation de la chaleur locale, œdème facial, douleur péridentaire ou faciale. − Trismus si dent postérieure en cause (accident d’évolution de la dent de sagesse). − Souvent dent causale facilement identifiée à l’examen (carie, dents délabrées). Danger = Prévenir dentiste ou stomatologiste de garde
− Cellulite à évolution endobuccale (plancher de bouche, région amygdalienne, etc.) avec risque asphyxique. − Cellulite évoluant vers l’angle interne de l’œil : risque de thrombophlébite. − Terrain fragile : diabétique, cirrhotique, immunodéprimé, certaines cardiopathies, etc. Quels examens complémentaires ?
− Orthopantomogramme (à défaut défilé mandibulaire du côté atteint s’il s’agit de prémolaires ou molaires inférieures).
LES URGENCES DENTAIRES — XI.E.3/1997
− Bilan préopératoire si forme sévère et patient hospitalisé. − Hémocultures si signes infectieux généraux. Traitement
− Antibiotiques : à choisir en fonction de la gravité du tableau clinique et du terrain : * si cellulite simple : ampicilline ou amoxicilline seule per os ; * si cellulite évoluée ou terrain fragile : péni G + Flagyl® ou Augmentin® en IV et hospitalisation. − Bains de bouche après chaque repas. − Antalgiques (paracétamol) per os ou IV. − Anti-inflammatoires : attention car ils peuvent entraîner une « flambée infectieuse » ; jamais sans antibiotique et à déconseiller si terrain fragile. En cas d’hospitalisation pour un traitement parentéral : penser au bilan préopératoire au cas où... Dans tous les cas, prévoir une consultation spécialisée dès que possible.
Traumatologie alvéolo-dentaire Dans tous les cas, prévoir un orthopantomogramme puis une consultation spécialisée dès que possible pour rechercher des fractures associées sur les racines dentaires. Le traitement médical comprend des antalgiques à base de paracétamol, des bains de bouche après chaque repas et parfois une antibiothérapie (Clamoxyl®). Noter sur le certificat descriptif toutes les dents traumatisées en précisant le numéro de la dent atteinte, s’il existe une fracture, si la pulpe est atteinte ou non, si la dent est mobile et éventuellement si des prothèses sont abimées. Les fractures
Rechercher si la pulpe est atteinte ou non. − S’il existe un point rouge ou une goutte de sang sur la tranche de section de la dent : la pulpe est exposée : en général, douleur très violente à la moindre stimulation : appeler le dentiste ou le stomatologiste de garde pour pulpectomie. Traitement : antalgiques, bains de bouche et antibiotiques. − Si fracture sans exposition de la pulpe : douleur moins importante, en général seulement au chaud et au froid. Traitement antalgique, bains de bouche, antibiotiques inutiles, alimentation tiède pour éviter les chocs thermiques et prévoir consultation spécialisée dans les jours suivants.
XI.E.4/1997 — LES URGENCES DENTAIRES
Les luxations
− Incomplètes ou subluxations : * si dents en position normale et légèrement mobile : simple précaution alimentaire type alimentation molle, antalgiques (paracétamol) si nécessaire et bains de bouche ; * si dents déplacées ou si mobilité importante : appel du dentiste ou du stomatologiste de garde pour réduction du déplacement et contention. − Complètes : toutes les dents (y compris les dents de lait) peuvent faire l’objet d’une réimplantation : n’en négliger et n’en jeter aucune sans un avis éclairé ! La réimplantation doit avoir lieu le plus vite possible, idéalement dans les 5 ou 6 premières heures. Toujours essayer de récupérer la ou les dents expulsées : envoyer si nécessaire la famille ou les pompiers sur le lieu de l’accident. Conserver les dents récupérées dans un flacon type « bactério » rempli à moitié avec du sérum physiologique et 1 million de pénicilline G. Ne pas frotter les dents pour garder leurs attaches ligamentaires. Traitement médical : antalgique (paracétamol), bains de bouche et antibiotiques (ampicilline ou amoxicilline). Prévenir le dentiste ou le stomatologiste de garde qui décidera s’il est utile ou non de réimplanter la dent en question (problème des dents de lait) et organisera l’intervention sous anesthésie locale ou générale.
PRISE EN CHARGE EN URGENCE D’UN PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE Protocole no XI.F.1/1997
Ce document a été réalisé par l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM) en septembre 1996. Le document complet intégrant les références bibliographiques et le nom des participants à ce travail sont disponibles sur simple demande à : ANDEM, Service Communication, 159 rue Nationale, 75640 Paris Cedex - Tél. : 01 42 16 72 72.
Rappel L’hémophilie est une maladie hémorragique familiale liée au chromosome X, rare (1 cas pour 10 000 naissances) et s’exprimant chez les sujets de sexe masculin. Elle résulte d’un déficit en facteur VIII (hémophilie A, 85 % des hémophilies) ou plus rarement d’un déficit en facteur IX (hémophilie B). Selon l’intensité du déficit, on distingue les formes sévères (< 2 % de facteur VIII ou de facteur IX), modérées (2 à 5 %) ou mineures (6 à 30 %). La gravité du tableau hémorragique est proportionnelle à l’importance du déficit. Gestes et traitements contre-indiqués : − Injection intramusculaire. − Traitement par l’acide acétylsalicylique ou par les anti-inflammatoires non stéroïdiens. − Prise de la température rectale. − Mobilisation brutale des membres. Éviter les voies d’abord veineuses centrales sous-clavière ou fémorale, la voie périphérique devant être privilégiée.
Quand penser à l’hémophilie devant une hémorragie ? • Lorsqu’un patient déclare être hémophile, il faut le considérer comme tel (même en l’absence de confirmation). Si un traitement de substitution (facteur VIII ou IX) a déjà été effectué par le patient, il faut déterminer le produit utilisé, la dose et l’heure d’injection. • Devant un accident hémorragique important apparu spontanément ou après un traumatisme minime, il faut penser au diagnostic d’hémophilie même si le patient n’en a pas connaissance. Le bilan d’hémostase confirmera ultérieurement le diagnostic. Il montrera un allongement du temps de céphaline activé avec un temps de Quick et un chiffre plaquet-
XI.F.2/1997 — PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE
taire normaux, et un abaissement du facteur VII en cas d’hémophilie A ou du facteur IX en cas d’hémophilie B.
Quand suspecter un risque hémorragique chez un hémophile ? Devant
• Un traumatisme crânien : tout traumatisme crânien avéré ou suspecté, et bien sûr toute perte de connaissance doivent conduire à un traitement de substitution même en l’absence de signe clinique. Après l’injection des facteurs VIII ou IX, l’examen tomodensitométrique cérébral est réalisé en urgence de façon systématique. • Un traumatisme violent, en particulier vertébral. • Un hématome de localisation potentiellement dangereuse : les régions dangereuses sont l’œil, le plancher de la bouche, le cou, le creux axillaire, la face antérieure de l’avant-bras, le pli de l’aine, la fesse, le psoas, le creux poplité, le mollet et la paume de la main du fait du risque de compression vasculo-nerveuse. Les hématomes du psoas ou du muscle iliaque sont des localisations à surveiller tout particulièrement. La douleur siège habituellement au niveau du pli de l’aine avec une attitude en psoïtis, si le patient est examiné avec retard. L’examen permet de mobiliser la hanche sans douleur, éliminant une hémarthrose de la hanche. Dès la fin de l’injection de facteur VIII ou IX, une échographie ou une tomodensitométrie pelvienne pourront confirmer le diagnostic. • Des signes fonctionnels articulaires (douleurs, sensation de gêne ou de réplétion de l’articulation) feront évoquer une hémarthrose non constituée. Sur ces premiers signes, le patient pose le plus souvent lui-même l’indication de l’injection de facteurs. Une injection unique est habituellement suffisante avec reprise de l’activité physique immédiate. • Les convulsions hyperthermiques, la méningite virale et la toxoplasmose cérébrale exposent à un risque hémorragique. Toute suspicion d’un risque hémorragique chez un hémophile imposera l’injection immédiate de facteurs VIII ou IX.
Comment pratiquer une injection de facteur VIII ou IX ? • Avant l’injection, il faut vérifier le nombre d’unités de facteurs contenu dans le flacon et la date de péremption. Le produit se conserve réfrigéré mais peut être maintenu à température ambiante avant sa reconstitution. Le produit est lyophilisé et le solvant pour la reconstitution est fourni par le fabricant. Si la quantité d’unités contenues dans le flacon est supérieure à la dose calculée, il n’y a aucun inconvénient à injecter la totalité du flacon (il n’y a pas de risque de surdosage).
PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE — XI.F.3/1997
• Le produit s’injecte strictement par voie veineuse directe à une vitesse de 2 ml par minute, sans dilution (ne pas mettre dans le flacon de perfusion). Une compression du point d’injection est ensuite réalisée pendant dix minutes. Il faut noter sur le carnet de l’hémophile et sur la fiche hospitalière de pharmacie le type de facteur VIII ou IX utilisé, la quantité injectée et le numéro du lot (traçabilité du produit). • Les risques de réactions allergiques sont extrêmement rares et le plus souvent peu sévères (céphalées, fièvre > 38 °C, pâleur, urticaire). Elles sont résolues par l’administration d’antihistaminiques per os ; Tant que la réaction reste modérée, il ne faut pas arrêter l’injection. En revanche, si des manifestations plus graves surviennent (de type choc anaphylactique), il faut arrêter l’injection et entreprendre la même conduite à tenir que devant un choc anaphylactique chez un patient non hémophile. Tout effet secondaire sera déclaré au centre de pharmacovigilance.
Quelles sont les particularités de la prise en charge d’un patient hémophile présentant un anticoagulant-circulant ? Les patients hémophiles A ou B présentant un anticoagulant-circulant (appelé également inhibiteur) posent des problèmes thérapeutiques car ces anticorps neutralisent l’activité des facteurs VIII ou IX habituellement utilisés. Des produits spécifiques sont utilisés dans ce cas (Tabl. I). Il faut contacter en urgence le médecin d’astreinte du centre de traitement de l’hémophile ou, à défaut, l’hématologue de garde de l’hôpital. Il faut utiliser le produit de substitution habituel de l’hémophile ou un produit équivalent et disponible à la pharmacie hospitalière. Le tableau suivant donne les produits et les doses utilisables. TABLEAU I Produits utilisés pour un patient hémophile présentant un anticoagulant circulant
Type d’hémophilie Situations Accidents hémorragiques graves Autres cas
Autoplex ® A
Feiba ® A
Acset ® A et B
Novoseven ® A et B
100 UI/kg
100 UI/kg
300 UI/kg
90 à 120 µg/kg
60 UI/kg
60 UI/kg
200 UI/kg
90 à 120 cg/kg
Comment soulager la douleur chez un patient hémophile ? Tous les antalgiques peuvent être utilisés en dehors de l’acide acétylsalicylique (aspirine) et ses dérivés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à éviter. La glace est utilisée par certains.
XI.F.4/1997 — PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE
En cas d’hémarthrose ou d’hématome, l’injection de facteurs VIII ou IX a un effet antalgique.
Quand faut-il transfuser des globules rouges ? Il peut être nécessaire de réaliser une transfusion de globules rouges en cas d’anémie aiguë. La décision prend en compte des facteurs habituellement admis et non spécifiques à l’hémophilie : taux d’hémoglobine ou hématocrite, rapidité d’installation de l’anémie, maîtrise ou non du saignement, ainsi que le risque de récidice et le retentissement hémodynamique. Quand faut-il hospitaliser un patient hémophile ? Tout hémophile vu aux urgences pour un accident ou une hémorragie à localisation menaçante doit être hospitalisé, sauf avis contraire du centre de traitement de l’hémophilie. TABLEAU II Posologie des facteurs antihémophiliques en fonction du tableau clinique. (Les doses sont données à titre indicatif et seront au mieux précisées par le centre de traitement de l’hémophilie.) Tableau clinique
Hémophilie A (Unités Hémophilie B (Unités de facteur VIII) de facteur IX) 20 UI/kg 30 UI/kg Hémorragie de faible importance* Épistaxis prolongée Hématurie persistante** Hémorragie gingivale ou dentaire persistante Plaie cutanée profonde Hémarthrose non constituée 40 UI/kg 60 UI/kg Hémorragie importante° Hématome dans une région dangereuse Traumatisme important sans hémorragie évidente Hémarthrose constituée 60 UI/kg 90 UI/kg Hémorragie mettant en jeu le pronostic vital°° Accident de la voie publique Traumatisme crânien Perte de connaissance Traumatisme vertébral Hémorragie rétropéritonéale Chirurgie en urgence Hémorragie digestive extériorisée Fracture * Le Minirin®, qui libère le facteur VIII résiduel, peut être un alternative thérapeutique à la perfusion de facteurs VIII ou IX chez un patient hémophile présentant une hémophilie A mineure (6 % de facteur VIII) considéré comme « bon répondeur » sur son carnet et/ou carte d’hémophile.
PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE — XI.F.5/1997
** L’hématurie est une contre-indication formelle au Minirin lytiques.
®
et aux anti fibrino-
° Le renouvellement des injections est souvent indispensable. Le plus souvent, toutes les 8 heures pour une hémophilie A, toutes les 12 heures pour une hémophilie B. °° Les injections de facteur VIII ou IX doivent être maintenues pendant une, voire plusieurs semaines.
TABLEAU III Produits antihémophiliques habituels disponibles en France (mai 1996) Nom du produit Facteur ® VIII-LFB Hemofil M ®
Facteur
Fabricant
Source
Présentation*
VIII
LFB
Plasma
500 et 1 000
VIII
Baxter
Plasma
Monoclonate-P
VIII
Centeon
Plasma
250, 500 et 1 000 500 et 1 000
VIII
Baxter
Recombinant
VIII
Centeon
Recombinant
VIII
Bayer
Recombinant
VIII
Centeon
Recombinant
IX
LFB
Plasma
IX VIII porcin
Centeon Speywood
Plasma Plasma
®
Recombinate ®* Bioclate ®** Kogenate ®*** Helixate ®*** Facteur IXLFB ® Mononine ® Hyate C®
120, 500 et 1 000 250, 500 et 1 000 250, 500 et 1 000 250, 500 et 1 000 500 et 1 000 500 et 1 000
* La présentation est en unités internationales (UI) de facteur VIII ou de facteur XI, ou en unités du fabricant (Feiba S TIM 4® et Autoplex T®). ** Recombinate® et Bioclate ®
*** Kogenate et Helixate
®
®
sont des produits strictement identiques.
sont des produits strictement identiques.
° Ce produit ne doit être utilisé qu’en cas d’extrême urgence et avec l’avis du centre de traitement de l’hémophilie.
XI.F.6/1997 — PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE
Annexe 1 – Liste des centres de traitement de l’hémophilie (septembre 1996) Région
Ville
Localisation
Alsace
Strasbourg
CHU de Pr Oberling (CR)** J Hautepierre Service Dr Farradji HJ d’Oncohématologie
03 88 12 76 90 03 88 11 67 68
Mulhouse
Adultes ETS de Haute Alsace Centre Hospitalier
J
0389647849
Enfants Dr Peter Service de Pédiatrie Centre Hospitalier
J HJ
0389646890 0389646890
Adulte Éts
Pr Boisseau Dr Lauroua
J HJ
05 56 90 83 83 05 56 90 83 60
Enfants Hôpital Pellegrin Laboratoire d’Hématologie
Dr Guérin Dr Michaud
J HJ
05 56 76 56 79/78 05 56 79 59 72/11
Adulte ETS
Dr Subtil (CR) 24/24 04 73 62 56 60 Dr Marques-Verdier
Enfants Hôtel Dieu
Dr. P. Gembara
J HJ
CHU Centre Régional de Traitement des Hémophiles et Coagulopathies Bocage Sud
Dr Lorenzini
24/24 03 80 29 33 14
Centre d’Hémophiles ETS
Dr Roche
J
0486683783
Hôpital de Nevers
Aquitaine
Auvergne
Bordeaux
ClermontFerrand
Bourgogne Dijon
Nevers
Bretagne
Médecin responsable
Dr Selva
Téléphone*
04 73 31 60 03 04 73 31 60 08
Dr Berger
HJ
0486683030
La Bouèxière Centre Médical Rey-Leroux
Dr Fonlupt
J
02 99 04 47 47/50
Brest
Service d’Hématologie Hôpital Morvan
Dr Vicariot
J 02 98 33 33 HJ (A) (poste 22235) HJ (E) 02 98 22 33 33 (poste 22211) 02 98 22 33 33 (poste 23488)
Rennes
Adultes Centre d’Hémophiles Laboratoire d’Hémostase Hôpital de Pontchaillou
Dr Berthier Dr Pommereuil
J
0299284321 (poste 23488)
J
0299284321
Enfants Pr Legall Centre d’hémophiles Service de pédiatrie Hôpital Sud
PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE — XI.F.7/1997 Région
Ville
Localisation
Médecin responsable
Centre
Tours
Centre de Traitement de l’Hémophilie Laboratoire d’Hématologie CHU Trousseau
Dr Guerois (CR)
Téléphone* J HJ
02 47 47 46 15 02 47 47 81 20
Champagne- Reims Ardennes
Laboratoire central Dr Pignon d’Hématologie Pr Potron Hôpital RobertDebré
J 03 26 78 77 89 HJ (A) 03 26 78 77 29 HJ (E) 03 26 78 75 15
Corse
Ajaccio
Service de Pédiatrie Dr Fieschi Hôpital de la Miséricorde
J HJ
Bastia
CHG - Service de Pédiatrie
Dr De Ricaud
24/24 04 95 55 10 27
Besançon
Service d’Hématologie Hôpital JeanMermoz
Dr MA. Bertrand
J HJ
Besançon
Dr Plouvier Enfants Dr Amsallem Acueil des hémophiles en hématologie pédiatrique Hôpital Saint-Jacques
24/24 0381668166
Accueil et Pr Sultan (CR) Traitement des Hémophiles Hôpital Cochin
J HJ
01 42 34 15 89 01 42 34 13 11/94
Service Hémobiologie Transfusion Hôpital NeckerEnfants Malades
Dr Gazengel Dr Rotschild
J HJ
01 44 49 52 71 01 44 49 52 73/66
Le Kremlin Bicêtre
Service Hématologie Biologique Hôpital Bicêtre
Dr Y. Laurian
J HJ
01 45 21 21 67/97 01 45 21 36 02 ou 01 45 21 21 21
Le Chesnay
Centre de Traitement des Hémophiles CTS
Dr J. Peynet
24/24 01 39 63 87 45
Dr Sotre Dr Hassoun Dr Amiroult
J HJ
0134178181 (poste 8714 ou 8174) 0134178181
Service des Maladies du Sang B Hôpital Lapeyronie
Pr JF. Rossi
J HJ
04 67 33 80 79 04 67 33 83 77
Osseja
Centre d’Hémophiles Hôpital-Le-Joyau Cerdan
Dr Dirat
J HJ
0468307236 0468307223
Limoges
Service de Pédiatrie 1 Dr S. Gaillard (CR) 24/24 05 55 05 68 01 ou Hôpital Dupuytren 05 55 05 68 07
FrancheComté
Ile-de-France Paris
Montmorency Unité de soins des Hémophiles Hôpital de Montmorency Languedoc- Montpellier Roussillon
Limousin
04 95 29 90 69 04 95 29 90 69
03 81 66 82 32 03 81 66 84 02
XI.F.8/1997 — PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE Région
Ville
Localisation
Lorraine
Vandœuvre
Centre de traitement Dr ME. Briquel des Hémophiles (CR) Laboratoire d’HémostaseHématologie CHU de Nancy-Brabois
J HJ
03 83 15 37 84 03 83 44 62 62
MidiPyrénées
Toulouse
Centre Régional d’Hémophilie CHU Purpan
Dr S. Clayssens (CR)
J HJ
05 61 77 25 07 05 61 77 90 66/61 ou 05 61 77 90 72
Établissement de Transfusion Sanguine
Dr J.J. Huart (CR) J HJ
0320494343 0320494320
Centre d’Hémophiles Hôpital ClaudeHuriez
Pr Goudemand Dr Wibaut Dr Marey
0320444845
Service des Urgences Laboratoire d’Hématologie d’Urgences Hôpital B
Médecin HJ Hémobiologiste de garde
Lille Nord Pas-de-Calais Lille
Médecin responsable
Téléphone*
J
0320446411
BasseCaen Normandie
Centre Régional de Dr A. Derlon (CR) J Traitement de HJ l’Hémophilie
HauteRouen Normandie
Service de Pédiatrie Pr P. Tron (CR) et Génétique Médicale Hôpital Charles-Nicolle
24/24 02 35 08 81 96
BoisGuillaume
Adultes Centre d’Hémophiles Éts
24/24 0235088196
Amiens
Adultes Pr J. Delobel (CR) 24/24 03 22 66 84 55 Laboratoire DR J. Dieval d’Hématologie CHR-Hôpital Nord
Picardie
ProvenceAlpes Côted’Azur
Dr Bastit
02 31 06 48 49 02 31 06 45 68
Enfants Dr Pautard Service d’immunohématologie et oncologie pédiatrique CHR-Hôpital Nord
24/24 03 22 66 82 72
Marseille
Pr H. Perrimond Service (CR) d’Hématologie Dr H. Chambost Pédiatrique CHU La-Timone-Enfants
24/24 04 91 38 67 82
Nice
Service d’Hématologie 1 Médecine Interne Hôpital de Cimiez
Dr F. Sanderson
J HJ
04 92 03 41 00 04 92 03 41 06
Enfants Centre d’Hémophiles Clinique Médicale Infantile Hôpital Cimiez
Dr Monpoux Pr Mariani
J HJ
04 92 03 41 79 04 92 03 41 57
PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE — XI.F.9/1997 Région
Ville
Localisation
Médecin responsable
Téléphone*
Provence- Nice Alpes-Côte (suite) d’Azur (suite)
Enfants Dr Devillet Centre d’Hémophiles Service de Pédiatrie Fondation pour Enfants Lenval
J
04 92 03 03 92 (poste 1398) 04 92 03 03 98 ou (poste 1566)
Pays de la Loire
Centre d’Hémophiles Éts de Maine Normandie
J
02 43 43 44 44
Enfants Dr Damay Service de Pédiatrie Hôpital du Mans
J
02 43 43 43 20
Angers
Centre de traitement des hémophiles CHU
Dr P. Beurier
J HJ
02 41 35 54 53 02 41 72 43 98
Nantes
Centre de traitement des hémophiles CHU Hôtel-Dieu
Dr E. Fressinaud J (CR) HJ Dr M. Fiks-Sigaud
02 40 08 74 68 02 40 08 33 33
Poitiers
Service de Rhumatologie Hôpital de La Milétrie
Pr M. Alcalay (CR) J HJ
05 49 44 44 65 05 49 44 44 44 (poste 42174) ou 05 49 44 44 88
PoitouCharentes
Le Mans
Dr Moreau Dr Rasongles
Laboratoire Central Pr Boinot d’Hématologie Pr Sultan RhôneAlpes
Lyon
Pr M. Dechavanne J (CR) HJ
04 72 11 73 74 04 72 35 72 35 (demander l’astreinte d’hémostase)
Saint-Étienne Adultes Hôpital Jour d’Hématologie Hôpital Nord
Dr Reuynaud
J HJ
04 77 82 83 03 04 77 82 83 04
Grenoble
Dr Stephan Dr Berger
J HJ
04 77 82 80 24 04 77 82 80 25 ou 04 77 82 80 80
Dr Pernod Adultes Centre d’hémophiles Hématologie Hôpital A.-Michalon
J HJ
04 76 76 54 87 04 76 76 56 95
Enfants Hôpital de Jour de pédiatrie Hôpital A.-Michalon
J
04 76 76 5 37/01
J
04 79 96 56 65/ 56 67
Chambéry
Laboratoire d’Hémostase Hôpital Édouard Herriot
24/24 05 49 44 38 27
Enfants Hôpital Jour Pédiatrique Hôpital Nord
Centre d’Hémophiles Hôpital de Chambéry
Dr Gay Dr Blanc
XI.F.10/1997 — PATIENT HÉMOPHILE SUSPECT D’HÉMORRAGIE Région
Ville
Localisation
Médecin responsable
RhôneAlpes (suite)
Annecy
Centre d’Hémophiles Éts de Haute Savoie Hôpital d’Annecy
Dr Laubriot Dr Lacombe
24/24 04 50 45 49 12
Annemasse
Centre d’hémophiles Éts
Dr Coudurier Dr Thorel
24/24 04 50 37 20 22
Saint-Denis
CDTS Centre Hospitalier Départemental « Félix-Guyon » Saint-Denis
Dr Ricard (CR)
24/24 02 62 90 53 80
Réunion
Martinique/ Fort-deGuyane France
CTS de la Dr S. Pl. (CR) Martinique CH de la Meynard Fort-de-France
Téléphone*
24/24 05 96 60 63 23 ou 05 96 60 93 17
Guadeloupe Pointe-à-Pitre CTS Dr E. Gordien (CR) 24/24 05 90 89 15 55/56 CHU « de Pointe-à-Pitre/ Abymes » Pointe-à-Pitre
* J = heures ouvrables HJ = hors heures ouvrables (nuit, week-end, jours fériés) HJ (A) = hors heures ouvrables (nuit, week-end, jours fériés) pour adultes HJ (E) = hors heures ouvrables (nuit, weekend, jours fériés) pour enfants. ** CR = coordonateurs régionaux officiellement désignés (liste du ministère). L’actualisation de la liste des centres de traitement de l’hémophilie peut être obtenue à la Direction Générale de la Santé ou auprès de la COMETH (Coordination Médicale pour l’Étude et le Traitement des Maladies Hémorragiques Constitutionnelles), CHR Trousseau, 37044 Tours cedex.
TRANSPORT INTRA-HOSPITALIER DES MALADES CRITIQUES Protocole no XI.G.1/1998
LES MESSAGES − Tout transport intra-hospitalier de malades critiques est potentiellement dangereux, quelles que soient la durée et la distance. Il s’impose donc de savoir si le bénéfice attendu justifie cette prise de risque. − Tout problème éventuel, toute complication potentielle doivent impérativement être anticipés. Une coordination parfaite et une communication complète entre équipes médicales sur l’état clinique du patient sont indispensables. − Un personnel entraîné, un matériel standardisé et vérifié sont nécessaires. − La thérapeutique et la surveillance d’un malade critique ne doivent pas se relâcher, mais elles doivent au contraire souvent être intensifiées pendant le transport.
Introduction Qu’il s’agisse d’un transport pour procédure diagnostique (radiologie, scanner), thérapeutique (intervention chirurgicale, radiologie interventionnelle) ou pour transfert en réanimation, qu’il soit réalisé à partir d’un service d’Urgences, de Réanimation ou d’un bloc opératoire, le transport intra-hospitalier représente l’un des moments les plus difficiles de la prise en charge du malade critique. Sa réalisation est grevée de nombreux incidents, heureusement souvent mineurs ; elle entraîne une morbidité et une mortalité non négligeables. Ces transports doivent donc être aussi rares que possible : les gestes pouvant être réalisés au lit du malade (trachéotomie, mise en place de shunt, échographie) doivent l’être autant que faire se peut.
Position du problème Sont considérés comme malades critiques tous les patients atteints d’une ou de plusieurs détresses vitales, latentes ou patentes, dont le pronostic vital ou fonctionnel est gravement menacé, ou dont l’état symptomatique est potentiellement instable, ou nécessitant des traitements et surveillances lourds. Le caractère critique du transport intra-hospitalier et son degré de médicalisation doivent être déterminés en fonction de l’état symptomatique du patient, des thérapeutiques employées, mais également d’un diagnostic affirmé ou d’une hypothèse formulée. En d’autres termes, la
XI.G.2/1998 — TRANSPORT INTRA-HOSPITALIER DES MALADES CRITIQUES
suspicion d’un diagnostic doit impliquer les mêmes moyens de surveillance et de traitement que le diagnostic lui-même.
Quels facteurs de risque ? Les principaux facteurs de risque de complications sont : − l’instabilité hémodynamique majeure : seul est acceptable, chez un malade instable au plan hémodynamique, le transport vers une structure permettant de mettre en œuvre un traitement curatif incontournable (bloc opératoire, salle de radiologie interventionnelle). Le transport à visée « iconographique » d’un tel malade est très fortement déconseillé ; − la ventilation artificielle, en particulier lorsqu’elle nécessite un haut niveau de FiO2 ou une PEP, ou encore en cas de sédation ou de curarisation ; − le traumatisme crânien, du fait du grave retentissement des modifications gazométriques et hémodynamiques rencontrées pendant le transport ; − l’existence de désordres sévères, non ou insuffisamment corrigés (anémie, dyskaliémie, etc.) ; − l’inexpérience de l’équipe de transport ou l’inadéquation des moyens engagés.
Quels événements indésirables ? Les principales complications survenant au cours du transport sont : − les variations tensionnelles ; − la survenue d’arythmie ; − les modifications de l’hématose (hypoxémie, hypercapnie) ; − l’obstruction des voies aériennes ; − l’arrêt respiratoire ou circulatoire ; − les dysfonctionnements : sonde d’intubation (ou de trachéotomie) obstruée ou déplacée, voie de perfusion instable ou bouchée, sonde urinaire, sonde gastrique ou drain thoracique arrachés, etc.
Quel personnel ? Tout transport de malade critique nécessite la présence d’une équipe comprenant : − un ou plusieurs brancardiers ; − un médecin dont les compétences sont adaptées à l’état du patient, à la durée et aux conditions du transport ; − une infirmière (idéalement celle qui a le patient habituellement en charge, ou une infirmière formée à ce type de prise en charge).
Quel matériel ? L’équipe chargée du transport doit pouvoir disposer du matériel nécessaire afin de pouvoir faire face à toute détresse vitale. Il peut être inclus dans un chariot spécifique ou adapté au lit du patient.
TRANSPORT INTRA-HOSPITALIER DES MALADES CRITIQUES — XI.G.3/1998
Il comprend : − matériels de transport : v lit ou brancard adapté (dispositif de contention du type « matelascoquille » ; v dispositif de prévention de l’hypothermie ; − matériels de réanimation et de surveillance respiratoire : v réserve d’oxygène (suffisante pour couvrir 2 fois le temps estimé du transport) ; v set d’intubation, insufflateurs manuels et masques adaptés à la taille du patient ; v respirateur de transport doté d’alarmes de débranchement ; v matériel d’aspiration autonome avec sondes d’aspiration adaptées ; v oxymètre de pouls ; v capnomètre ou capnographe en cas de patient ventilé ; − matériels de réanimation et de surveillance circulatoire : v électrocardioscope de transport avec enregistreur de tracé ECG ; v dispositif de monitorage non invasif de la PA, ou tensiomètre manuel ; v dispositif(s) autonome(s) de perfusion à débit continu ; v défibrillateur ; − ensemble des médicaments et solutés spécifiques nécessaires aux premières mesures de réanimation ; − le cas échéant, des dispositifs d’entraînement électrosystolique, de monitorage de pression artérielle sanglante, de cathétérisme droit ou de pression intracrânienne disponibles aux Urgences ou au niveau du site receveur peuvent être utilisés durant le transport. L’ensemble du matériel doit faire l’objet d’une procédure de vérification quotidienne et après chaque usage.
Réalisation pratique Phase préparatoire
Elle est capitale et nécessite une communication et une coordination parfaites entre l’équipe soignante de départ, celle d’arrivée et les transporteurs éventuels. La préparation optimale du malade exige une stabilisation de son état, autant que faire se peut, des abords vasculaires accessibles et vérifiés, une prévention de la douleur. Phase de transfert
Elle nécessite de disposer de tout le matériel, adapté à la durée et aux circonstances du transport ainsi qu’à l’état du malade. Tous les éléments de surveillance doivent pouvoir être visualisés depuis la tête du patient. Une fois installés, ils doivent permettre un accès facile à la tête et au thorax. Les abords (vasculaires, trachéaux, urinaires) doivent être parfaitement stabilisés. Cette phase a pour objectifs d’assurer la stabilité du patient sous monitoring et la continuité des soins.
XI.G.4/1998 — TRANSPORT INTRA-HOSPITALIER DES MALADES CRITIQUES
Phase de stabilisation
Elle peut durer de 30 à 60 minutes après la fin du transport proprement dit. La poursuite d’une surveillance renforcée est indispensable.
ATTENTION ! − La non-stabilisation d’un foyer fracturaire chez un traumatisé peut être à l’origine de complications vasculaires ou nerveuses. Une attention toute particulière doit être portée à l’immobilisation du rachis traumatique. − Toute hypovolémie risque de se démasquer gravement durant le transport. − L’hypothermie est un danger, même en milieu hospitalier. − La majoration de la douleur durant le transport doit être anticipée par un traitement adapté. − Le transport doit être, autant que faire se peut, expliqué au malade. − Les malades des Urgences représentent une population particulièrement « à risque » du fait de leur grand nombre, de diagnostics non parfaitement établis et d’états cliniques insuffisamment stabilisés au moment du transport.
LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES (Y COMPRIS ÉLECTROCARDIOGRAMME ET GLYCÉMIE CAPILLAIRE) Protocole no XI.H.1/1998
LES MESSAGES − La mesure de ces paramètres simples (faussement appelés « constantes ») peut être entachée d’erreurs, souvent dues à des raisons techniques pour des actes considérés comme banalisés. − Ces erreurs peuvent avoir des conséquences non négligeables.
Introduction La mesure du pouls et de la tension artérielle fait partie de l’examen physique d’un patient. Il pourra être demandé également devant certaines situations de mesurer la température de la fréquence respiratoire et la SaO2. L’électrocardiogramme (ECG) et la glycémie capillaire peuvent être considérés comme faisant partie de l’examen clinique et seront traités dans le même protocole.
Mesure du pouls (unité : cycles/min) Définition
Contrôle du rythme et de la fréquence cardiaque. Matériel
− Montre avec « trotteuse » ou chronomètre. − Feuille de transmission ou surveillance. Méthode
− Mesure à faire de préférence quand le patient est couché, au repos. − Trouver une position confortable pour le patient. − Chercher le pouls dans la gouttière radiale avec index et majeur et comprimer légèrement l’artère radiale. − Chronométrer pendant 1 minute complète. − Noter le résultat. Remarques
− Selon la prescription médicale, le pouls peut se mesurer avant et après l’effort.
XI.H.2/1998 — LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES
− A prendre dans tous les cas d’urgence. − Si le pouls n’est pas trouvé en radial, essayer en huméral, ou carotide ou fémoral. − Attention à la confusion entre mesure du pouls et mesure du rythme cardiaque. Si le rythme cardiaque est irrégulier (par exemple fibrillation auriculaire), la mesure du pouls n’apporte aucun renseignement. Dans ce cas, prendre le pouls « au cœur » et non en périphérie.
Mesure de la tension artérielle (unité : mm Hg) Définition
Contrôle de la pression artérielle systolique et diastolique. Matériel
− Tensiomètre (sphygmomanomètre à mercure). − Stéthoscope. − Feuille de surveillance. Technique
− Mesure à faire de préférence quand le patient est couché, au repos depuis 10 à 15 minutes. − Installer le patient dans une position confortable, bras décontracté. − Dégager le bras (vêtement remonté non serré). − Placer le brassard (si possible le cadran sur l’alignement artériel) centré sur l’artère. − Gonfler rapidement le brassard en une seule fois en palpant le pouls au pli du coude. La manchette doit être gonflée jusqu’à 30 mm Hg de plus que la valeur du dernier battement palpé afin d’éviter le « trou auscultatoire ». − Poser le stéthoscope sur l’artère au creux du pli du coude. − Ecouter en dégonflant progressivement à la vitesse de 2 mm Hg par seconde, noter la maxima (systole). − Continuer à dégonfler jusqu’à disparition du bruit des pulsations cardiaques, noter la minima (diastole). − En cas de doute, renouveler l’opération pour contrôler les chiffres en respectant un intervalle de 1 à 2 minutes entre chaque prise. − Les résultats et l’heure seront notés sur la feuille du dossier en mm de Hg. Remarques
− Il existe plusieurs tailles de manchettes ainsi que des appareils électroniques dont les alarmes devront être adaptées à chaque situation. − La manchette doit couvrir 2/3 de la longueur de l’humérus et 2/3 de sa circonférence.
LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES — XI.H.3/1998
ATTENTION ! − La manchette est le manchon gonflable alors que le brassard est l’ensemble manchette plus enveloppe avec velcro. − En cas de difficulté à entendre les bruits : faire lever le bras pour bien vider le réseau veineux, gonfler la manchette avec le bras à l’horizontale et dégonfler avec le bras vers le bas pour augmenter le flux de « remplissage » et donc la sonorité des bruits ; ou demander au patient d’ouvrir et fermer le poing pendant que la manchette est gonflée afin de provoquer une vasodilatation des vaisseaux de l’avant-bras.
Mesure de la température (unité : oC) La mesure de la température peut fournir au médecin des renseignements précieux. On la mesure habituellement à l’aide d’un thermomètre à mercure, gradué en dixièmes de degré de 35 à 42 oC. Ces thermomètres à mercure devraient être remplacés au cours des prochaines années par des thermomètres électroniques. Par ailleurs, la température peut être mesurée à l’aide de thermomètres tympaniques déjà sur le marché. Enfin, on peut également avoir recours à une sonde thermique reliée à un moniteur. La température rectale est la plus fiable. Elle peut également se prendre en axial ou au pli de l’aine. Dans ces circonstances, il faudra rajouter 5/10e à la température. Noter le résultat sur la feuille de surveillance ou de transmissions. Signaler les hyperthermies. En cas d’hypothermie, on utilisera un thermomètre dit « hypothermique ».
Mesure de la fréquence respiratoire (unité : cycles/min) On étudie la valeur de la mécanique ventilatoire : − la fréquence (rapide, normale, lente) ; − l’amplitude (ample, normale, superficielle) ; − le rythme (régulier, irrégulier) ; − les mouvements anormaux, la contraction des muscles respiratoires accessoires ou tirage, la respiration paradoxale. La fréquence respiratoire est de 15 à 16 par minute chez l’adulte au repos, et de 18 à 20 minutes chez l’enfant. Ce paramètre est à mesurer pour tous les sujets présentant des troubles de la respiration. Noter le résultat sur la feuille de surveillance.
XI.H.4/1998 — LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES
Mesure de la saturation en oxygène (SaO2) (en pourcentage) L’oxymétrie de pouls permet le monitorage non invasif en continu de la saturation en oxygène de l’hémoglobine artérielle. Il décèle rapidement une hypoxie et permet une administration optimale d’oxygène (prescription médicale). Il existe un choix possible entre différents types de sondes interchangeables. Ces sondes, faciles à mettre et à maintenir en place, sont réutilisables après nettoyage et désinfection et s’adaptent à toutes les situations de monitorage. Elles sont fragiles et très coûteuses (en prendre soin + + +). Pour les enfants, il existe des capteurs adhésifs qui peuvent se mettre soit au doigt, soit à un orteil, voire à l’oreille. Les résultats sont affichés quelques secondes après la fixation du capteur. Certains appareils sont munis d’un enregistreur papier. Le capteur de la SaO2 se met généralement au doigt du patient chez l’adulte. Il faut penser à enlever le vernis à ongle, qui peut fausser ou ne pas prendre la mesure, et à régler les alarmes. Après mesure de la SaO2, la noter sur la feuille de surveillance ou de transmissions. Electrocardiogramme aux Urgences Définition C’est l’enregistrement de l’activité cardiaque à l’aide d’un galvanomètre (appareil à ECG). L’électrocardiogramme (ECG) se pratique sur prescription médicale d’après le décret 93.345 du 15 mars 1993, article 4. En fait, l’ECG peut être réalisé sans prescription médicale à condition que cela corresponde à un protocole précis du service (par exemple devant toute douleur thoracique, ou avant toute anesthésie générale pour un patient de plus de 40 ans). Matériel − Chariot de soins avec réserve de papier ECG. − Appareil à ECG. − Produit de contact : eau savonneuse ou gel ECG (pas de gel à échographie). − Coton. − Rasoir manuel. − Haricot ou sac poubelle. Préparation du patient − Prévenir de l’ECG : au besoin expliquer que l’on n’envoie pas d’électricité, mais que l’on enregistre les phénomènes électriques produits par le myocarde. − Installer le patient confortablement, le plus allongé possible. − Le patient doit être détendu, décontracté et si possible respirer calmement.
LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES — XI.H.5/1998
− Raser le thorax, si besoin, pour les dérivations précordiales. − Il est inutile d’enlever montre et bijoux. − Préserver la pudeur. − Le prévenir de ne pas bouger et de ne pas parler pendant l’enregistrement. Branchement
− Se conformer au mode d’emploi de l’appareil à ECG. − Brancher les électrodes périphériques en respectant bien le code des couleurs : v fiche rouge : bras droit ; v fiche jaune : bras gauche ; v fiche noire : jambe droite ; v fiche verte : jambe gauche. − Si le branchement sur un membre est impossible (amputation, pansement, plâtre...), placer l’électrode à la racine du membre. Faire de même en cas de tremblements des extrémités.
Sur le thorax, on place l’électrode en : V1 = 4e espace intercostal, à droite du sternum. V2 = 4e espace intercostal, à gauche du sternum. V3 = Entre V2 et V4.
XI.H.6/1998 — LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES
V4 = Intersection du 5e espace intercostal gauche et de la ligne médioclaviculaire. V5 = Intersection du 5e espace intercostal gauche et la ligne axillaire antérieure. V6 = Intersection du 5e espace intercostal gauche et la ligne médioaxillaire. Dérivations particulières (pas réalisées systématiquement) : − Tracé long (souvent D2 long). − Dérivations postérieures (V7, V8, V9). − Dérivations droites (V3R : symétriques de V3 à droite, V4R). − « Mapping » : toutes dérivations précordiales (un espace intercostal plus haut ou plus bas). Technique d’enregistrement de l’ECG
− Brancher les électrodes selon le manuel sur l’appareil (cf. figure ci-dessus). − Placer les électrodes des membres sur des parties musculaires. − Tout ECG doit commencer par un étalonnage ou calibrage de l’appareil ; c’est l’envoi d’un signal connu : 1 mv = 1 cm de hauteur. − Vitesse de déroulement du papier : 25 mm/s. − La ligne iso-électrique doit être stabilisée, touche de bloc maintenue enfoncée, pour stabiliser l’aiguille (en l’absence d’appareil à ECG automatique). − Enregistrer au moins 5 complexes de chacune des dérivations. − Noter le nom du patient, la date, l’heure et les dérivations sur le tracé de l’ECG. − L’enregistrement terminé, débrancher l’appareil et réinstaller le patient. − Faire les transmissions écrites sur les supports correspondants et montrer l’ECG au médecin. Nettoyage et rangement
− Les électrodes sont à nettoyer régulièrement (eau + savon), sinon un phénomène d’oxydation se produit et provoque un mauvais tracé. − Les câbles ne doivent pas être roulés et sont laissés pendus, un fil coupé parasite l’ECG. − Rebrancher l’appareil à ECG pour recharger la batterie. Remarques
− Avec certains types de moniteur d’ECG, le nom et le prénom du patient sont à taper sur un clavier : la date et l’heure des dérivations sont inscrites systématiquement sur tout le tracé. − Il existe des appareils à interprétation automatique. Ces appareils sont réglés pour être très sensibles, c’est-à-dire pour ne pas avoir de faux négatifs. Ils ne doivent constituer qu’une aide et non une référence. Avec ces réserves, ils peuvent être utiles.
LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES — XI.H.7/1998
− La position des électrodes est très importante pour le diagnostic, de même un tracé non stabilisé sur la ligne iso-électrique peut entraîner des erreurs de diagnostic. − Si complexe QRS trop grand, enregistrer la dérivation en 1/2 volt : v refaire un étalonnage en 1/2 volt ; v le préciser en notant par exemple 1/2 volt. − Malade avec pace-maker (PM) : après enregistrement d’un ECG classique, un tracé ECG peut être demandé avec aimant (en avoir un à disposition). L’aimant posé en regard du PM coupe la fontion sentinelle du PM. Les spikes enrégistrés sont réguliers et plus amples que sur l’ECG de base. Dès que le tracé est enrégistré, retirer l’aimant. Cet enregistrement permet d’apprécier le fonctionnement régulier et correct du PM.
Mesure de la glycémie capillaire (unité : g/l ou mmol/l) Définition Dosage rapide (en quelques dizaines de secondes et au lit du malade) de la glycémie sur du sang total prélevé en capillaire (et non sur plasma veineux) par réaction enzymatique entre glucose et la glucose oxydase. Les valeurs sont peu différentes des mesures faites au laboratoire. Les valeurs normales vont donc de 0,7 à 1 g/l. La précision n’est pas celle de la glycémie de laboratoire qui reste la référence. De plus, la glycémie capillaire a été initialement conçue pour l’adaptation des traitements notamment insuliniques. Elle peut donc être prise en défaut dans le diagnostic de l’hypoglycémie qui doit donc, autant que possible, être confirmé par le laboratoire. Indications Une glycémie capillaire doit être réalisée largement aux Urgences pour malaise, crise d’agitation, troubles neurologiques et chez tous les diabétiques insulinotraités ou pas. Matériel − Lecteur de glycémie. − Bandelettes. − Autopiqueur et lancettes. − Mode d’emploi et code des bandelettes. − Compresses. Technique et précautions Appareillage
− Utiliser des bandelettes, non périmées, conservées dans leur flacon à l’abri de l’humidité. − Vérifier que le code des bandelettes est bon sur le lecteur de glycémie et le corriger si besoin.
XI.H.8/1998 — LES PARAMÈTRES CLINIQUES RELEVÉS PAR LES INFIRMIÈRES
− L’appareil doit être régulièrement calibré avec des bandelettes et /ou des solutions étalons. − L’appareil doit être nettoyé régulièrement et débarassé des résidus sanguins ou poussières qui peuvent fausser la réaction. − Les derniers appareils sur le marché permettent d’éviter l’essuyage de la bandelette réactive qui, s’il est trop important ou insuffisant, peut induire un déséquilibre entre quantités de sang et de réactif. Pour l’obtention de la goutte de sang
− Prévenir le patient. − Se laver les mains (1 minute minimum). − Pas de désinfection à l’alcool ou à l’éther (pouvant fausser la réaction). − Laver l’extrémité distale du doigt à l’eau chaude (ce qui entraîne une vasodilatation cutanée et facilite l’obtention de la goutte) et avec du savon, sécher parfaitement. − Eviter le pouce et l’index (surtout chez les diabétiques), car ces 2 doigts sont importants pour la sensibilité (voire pour la lecture en Braille). Eviter pour les mêmes raisons de piquer la pulpe des doigts (piquer de préférence les faces latérales des doigts). − Pour obtenir une goutte de sang, laisser pendre le bras vers le sol pendant 1 minute, masser légèrement. − Recueillir la goutte de sang et la déposer sur la bandelette. Si la goutte de sang ne vient pas facilement, il faut repiquer le malade et ne pas presser fortement le doigt, ce qui fait sortir de la lymphe et dilue le sang (abaissement artificiel de la glycémie). − Lire avec un lecteur de glycémie en suivant les instructions du fabricant. − Tamponner l’endroit piqué avec une compresse. − Noter le résultat sur le dossier. Si l’on obtient des résultats inférieurs à 0,8 g ou supérieur à 1,2 g, prévenir le médecin.
ATTENTION ! La transmission de l’hépatite B et C par les glycémies capillaires a été fortement évoquée (et celle du virus HIV suspectée) : les précautions à prendre concernent les systèmes type « one touch » (doigt en contact direct sur la plage réactive), pour lesquels il convient de changer cette plage entre 2 malades et les autopiqueurs (utilisation d’autopiqueurs à usage unique ou à décontaminer après chaque malade).
INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE Protocole no XI.I.1/1999
LES MESSAGES L’Internet connaît depuis quelques années un développement majeur et il est parfaitement clair qu’il s’agit d’un média qui est ou sera très rapidement indispensable pour tout exercice professionnel, y compris celui de la médecine d’Urgence. Outre le courrier électronique (e-mail) qui permet d’envoyer de façon quasi instantanée des messages comprenant des documents de type texte, image, son à l’autre bout du monde pour un coût extrêmement modique, Internet permet de se connecter à des listes de diffusion ou d’interroger des bases de données. Le but de ce texte est de fournir quelques adresses de sites Internet utiles pour la pratique de la médecine d’Urgence. Cette liste n’est absolument pas exhaustive car il existe des milliers de sites passionnants, des centaines sont créés tous les jours, et parallèlement d’autres disparaissent. Par ailleurs, bien que la langue française fasse une percée, la majorité des sites intéressants est en langue anglaise.
Moteurs de recherche − Il n’est pas impossible d’obtenir des renseignements médicaux par des moteurs de recherche généraux de type Altavista http://www.altavista.com/ ou Lycos http://www.fr.lycos.de/ en utilisant par exemple la recherche avancée. − Health A to Z : moteur de recherche pour tous les domaines de la médecine clinique, avec recherche possible par thèmes et par mots-clés (http://www.healthatoz.com/). Listes de diffusion Les listes de diffusion fonctionnent sur le principe suivant : chaque utilisateur s’inscrit auprès d’un site web particulier et devient membre de ladite liste. Chaque message envoyé à la liste est retransmis à tous ses membres. Au total, cette technique permet la création d’un groupe de personnes intéressées par un thème particulier, le nombre de messages reçus quotidiennement est variable en fonction du nombre de personnes inscrites et de leur activité. Il existe deux listes de diffusion consacrées à la médecine d’urgence, l’une francophone (URG-L) et l’autre anglophone (EMED-L). Ces deux listes sont archivées, et il est possible de retrouver les débats portant sur un thème particulier sur URGENeT pour URG-L et sur GEMA pour EMED-L.
XI.I.2/1999 — INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE
URG-L URG-L a été créé en mai 1996 par le docteur Alain Vadeboncœur, médecin « urgentologue » canadien. Actuellement, URG-L compte près de 400 membres francophones, canadiens, français, belges, suisses ainsi que d’autres nationalités. Les débats, portant sur les différents aspects de la médecine d’Urgence, éléments cliniques, thérapeutiques mais aussi organisationnels, sont vifs et particulièrement enrichissants du fait des origines géographiques variées et des modes d’exercice différents des intervenants. URG-L est devenu l’espace d’expression et de dialogue privilégié de la médecine d’Urgence francophone et il est indispensable d’en faire partie. L’inscription se fait sur le site URGENeT : www.amuq.qc.ca/ qui comporte en outre de nombreuses autres fonctions. EMED-L
EMED-L est la grande sœur anglophone d’URG-L, a été créée depuis plus longtemps et compte plus de 1 000 membres en majorité de nationalité américaine. Les débats, en langue anglaise, portent également sur tous les aspects de la médecine d’urgence et sont particulièrement enrichissants. L’inscription se fait sur le site Global Emergency Medical Archives : www.gema.library.ucsf.edu :8081/gema.html. MUST (Médecine d’Urgence en situation de terrain)
Il s’agit d’une liste de diffusion récemment créée et particulièrement consacrée à la médecine d’Urgence préhospitalière. En outre, le site comporte de nombreuses autres possibilités dont un site d’actualités en Médecine d’Urgence et un lien avec la revue l’Urgentiste : http://www. multimania.com/lgout/must/ CCM-L
CCM-L est une liste de langue anglaise consacrée à la réanimation. Cependant de nombreux sujets abordés sont pertinents pour la médecine d’Urgence, et une partie des membres de cette liste sont des urgentistes. L’inscription se fait sur le site CCM-L : www.pitt.edu/\\ 126\\crippen/ Autres listes
D’autres listes potentiellement intéressantes pour la médecine d’Urgence existent, en particulier consacrées aux soins préhospitaliers. La liste complète des listes de diffusion consacrées à la santé peut être trouvée à l’adresse suivante : www.chu-rouen.fr/documed/lis.html Il faut néanmoins garder à l’esprit avant de s’inscrire sur plusieurs listes que le nombre de messages reçus quotidiennement peut rapidement atteindre quelques dizaines et que le temps nécessaire à les charger et les lire ou les détruire peut devenir prohibitif.
INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE — XI.I.3/1999
Sites de bibliographie Medline L’accès direct et gratuit à la plus grande base de données bibliographique médicale constitue sans aucun doute un événement majeur pour toute la communauté médicale. Medline indexe la majorité des revues médicales depuis plusieurs dizaines d’années et constitue donc le point de départ obligatoire de toute recherche bibliographique. De nombreux sites proposent un accès gratuit à Medline et diffèrent par la qualité de leur interface d’interrogation. L’un des plus efficaces est celui de la National Library of Medicine américaine à l’adresse suivante : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ PubMed/medline Un autre site à l’interface agréable est celui d’Healthgate à l’adresse suivante : www.healthgate.com/HealthGate/gate/free/ Inist Le site Inist permet d’accéder aux sommaires des revues et des monographies indexées par le CNRS. L’adresse est la suivante : form.inist.fr/public/ fre/conslt.htm
Sites de pratique clinique et de toxicologie Toxicologie et interactions médicamenteuses − Le Centre Antipoison de Grenoble a réalisé une base de données sur les intoxications humaines aiguës dont le site est nommé Paracelse. Il s’agit d’une réalisation remarquable du fait de l’exhaustivité et de la précision des données ainsi que de la facilité de navigation. A lui seul, ce site justifie la présence d’un accès Internet dans chaque service d’Urgences. L’adresse est : www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/paracelse/paracelse.html − La Banque des Interactions médicamenteuses (BIAM) possède une version Internet (http://cri.ensmp.fr/biam/acceuil.html) très utile. Conférences de consensus et recommandations de pratique clinique en langue française La Société de Réanimation de langue française (SRLF) publie sur son site les conférences de consensus sur de nombreux sujets concernant la médecine d’Urgence (remplissage des hypovolémies, état de mal épileptique, indications des radiographies de crâne et de thorax aux Urgences, abord trachéal...) L’adresse est la suivante : www.srlf.org/conferences/ acconf.html La Société française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) publie sur son site des recommandations de bonne pratique clinique sur le transport intra et interhospitalier, une conférence d’experts sur la réanimation des arrêts cardio-respiratoires et une conférence de consensus sur la transfusion (www.sfar.org/recommandationsconf.html). La Société de Pathologie infectieuse de langue française (SPILF) publie toutes ses conférences de consensus dont certaines concernent particuliè-
XI.I.4/1999 — INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE
rement la médecine d’Urgence (méningites, pneumopathies, infections urinaires) à l’adresse suivante : www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/mmi/ mmi.html Le site du SAMU de Paris publie des textes courts de conférences de consensus concernant l’urgence et des textes réglementaires : www.invivo.net/samu75/ L’ANAES possède un site avec les références des conférences de consensus auxquelles elle participe (dont celles de la SFUM !) (http://www. anaes.fr/ANAES/Framedef.nsf/HomePage ?ReadForm). Références médicales opposables (RMO) Elles peuvent être trouvées sur le site http://www.upml.fr/rmo/index.html Aide au diagnostic médical (ADM) Ce site réalisé par la Faculté de Médecine de Rennes (inscription nécessaire mais gratuite) permet une recherche par symptôme qui peut être d’une réelle utilité dans les services d’Urgences. http://www.med.univrennes1.fr/plaq/proj/adm.html Imagerie Il faut visiter le site du CERF (Collège des Enseignants de radiologie de France) qui comporte des milliers d’images radiologiques et une aide à la décision en imagerie d’Urgence. http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/ Guides de bonne pratique médicale en langue anglaise eMedicine (www.emedicine.com/emerg/index.shtlm) est un véritable livre d’Urgences presque complet accessible gratuitement. L’Agency for Health Care Policy and Research a publié des guides de pratique clinique devant un certain nombre de situations concernant la médecine d’Urgence : prise en charge de la douleur aiguë, angor instable, insuffisance cardiaque, otite moyenne aiguë. L’interface est agréable et il est possible de chercher un point particulier ou de charger l’intégralité du texte. L’adresse est la suivante : text.nlm.nih.gov/ Le livre Merck est disponible sur le site www.merck.com/ ! !uhqg40imDuhqg40imD/pubs/mmanual/ Un manuel d’orthopédie (et de traumatologie) sur le site Orthoweb (http://wheeless.belgianorthoweb.be).
Sites divers Sites de sociétés savantes − Société de Réanimation de langue française : www.srlf.org Société Française d’Anesthésie et de Réanimation : www.sfar.org URGENeT, site de l’Association des Médecins d’Urgence du Québec. Ce site remarquable offre de nombreux services (bibliographie, sommaires de revues pertinentes pour la médecine d’urgence, liens) : www.amuq.qc.ca/
INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE — XI.I.5/1999
Society of Academic Emergency Medicine : www.saem.org American College of Emergency Physicians : www.acep.org CHU de Rouen (excellent site médical fréquemment mis à jour) : www.chu-rouen.fr/ Sites de revues médicales (Pour chaque revue, les abréviations suivantes sont utilisées, à jour au 16/02/99 pour un service gratuit : S = sommaire, R = résumés, A + = tous articles complets, A – = certains articles disponibles, SeM = réception du sommaire par eMail). Journaux généraux
− New England Journal of Medicine (S, R, SeM) : www.nejm.org/content/current.asp − The Lancet (S, R, SeM) : www.thelancet.com − Chest (S, R) : http://journals.chestnet.org/chest/first.html − Annals of Internal Medicine (S, R, A +) : http://www.acponline.org/journals/annals/annaltoc.htm − Archives of Internal Medicine (S, R, A-, SeM) : http://www.ama-assn.org/public/journals/inte/intehome.htm − British Medical Journal (S, R, A +, SeM) : www.bmj.com/current.shtlm − Journal of the American Medical Association (JAMA) (S, R, A-, SeM) : http:// www.ama-assn.org/public/journals/jama/jamahome.htm − La Presse Médicale (S, R) : http://www.e2med.com/display— journal.asp ?Journal = pm&Population = IM − La Revue du Praticien – Médecine générale : un site intéressant avec de nombreux sujets de médecine d’Urgence et comportant en outre une rubrique Internet coordonnée par P. Eveillard http://www.lesechos.fr/medical/sante.htm Journaux d’Urgence
− Réanimation Urgence (journal de la SRLF et de la SFUM) (S, R) : http://www.invivo.net/srlf/revue/revuerea.html − Annals of Emergency Medicine (S) : www.acep.org/ANNALS/INDEX.HTML − Academic Emergency Medicine (S) : www.hanleyandbelfus.com/journals/aem.html Autres journaux
− Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (S, A +) : http://www.rnspsante.fr (paludisme, circulaire méningite, épidémies [à retardement]) − www.b3e.jussieu.fr :80/sentiweb/fr/ permet de suivre les épidémies de grippe et de gastro-entérites, et autres viroses fréquentes de près, et de connaître le risque pour sa région. − www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/subjind.htlm est un site où l’on peut consulter des revues générales critiques en anglais de « médecine basée sur des preuves ».
XI.I.6/1999 — INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE
Sites de liens en médecine d’Urgence
− Anesthésie-Réanimation et médecine d’Urgence http://www.invivo.net/bg/index.html − Liens en médecine d’Urgence sur Urgenet : http://www.urgenet.qc.ca/reslien.htm#Medecine Sites infirmiers
Deux sites américains : Emergency nurse (très riche) : http://ENW.org, et le site de l’Emergency Nurse Association (www.ena.org), et un site belge, celui de l’Association Francophone des Infirmiers d’Urgence (http://users.skynet.be/chritoum/) Sites de librairies en ligne
www.amazon.com www.discountmedbooks.com www.novalis.fr/ www.alibabook.com/ www.fnac.fr/ Sites professionnels
Le site de l’AMUHF (Association des Médecins Urgentistes Hospitaliers de France) avec des nouvelles syndicales et des textes réglementaires http://perso.club-internet.fr/amuhf/index.html Sites divers
Sur emed (www.emed.org), parmi de nombreuses autres choses, des outils de calcul des indices de gravité (ex : index de Fine des pneumopathies communautaires) et un calculateur clinique de dosages et conversions (ex. : correction du compte de leucocytes dans le LCR en cas de PL traumatique).
Conclusion Une fois encore, cet article n’est destiné qu’à fournir quelques adresses de base utiles pour l’exercice de la médecine d’urgence, et ne prêtant absolument pas être exhaustif. De plus, en l’absence de mise à jour, une partie de ces adresses sera probablement obsolète en quelques mois. Cependant, il demeure important que tous les acteurs de la médecine d’urgence prennent conscience des possibilités offertes par Internet et investissent un peu de temps pour dépasser les petits problèmes matériels et pratiques, voire intellectuels ({) initiaux.
INTERNET ET MÉDECINE D’URGENCE — XI.I.7/1999
ATTENTION ! Ne pas oublier de placer les sites intéressants dans les favoris ou signets. Télécharger (gratuitement) Acrobat Reader pour recevoir des documents au format pdf. Le site Internet de la SFUM est annoncé pour très bientôt !
ANNEXE 1 — Dix adresses pour commencer − Altavista : http://www.altavista.com/ − Lycos : http://www.fr.lycos.de − URGENeT : www.amuq.qc.ca/ − CHU Rouen : www.chu-rouen.fr/documed/lis.html − Medline : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/medline − Paracelse : www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/paracelse/paracelse.html − BIAM : http://cri.ensmp.fr/biam/acceuil.html − AIM : http://www.med.univ-rennes1.fr/plaq/proj/adm.html − Manuel eMedicine : www.emedicine.com/emerg/index.shtlm − Emergency nurse : http://ENW.org
ANNEXE 1 — CORRESPONDANCES MÉDICAMENTEUSES FRANCE-BELGIQUE-SUISSE FRANCE Actilyse Adrénaline Anexate Aspégic Atarax Atropine Atrovent Augmentin Bactrim Bénerva Bricanyl Bristopen Catapressan Claforan Clamoxyl Colchimax Cordarone Coumadine Crixivan Cyanokit Débridat Dépakine Desféral Diantalvic Digoxine Dilantin Dobutrex Dopamine Droleptan Efferalgan E´pivir Equanil
DCI Alteplase E´pinéphrine Flumazénil Acétylsalicylate de lysine Hydroxyzine Atropine Itratropium bromure Amoxicilline clavulinate Cotrimoxazole Thiamine Terbutaline Oxacilline Clonidine Céfotaxime Amoxicilline Colchicine Amiodarone Warfarine Indinavir Hydroxycobalamine Trimébutine Acide valproïque Déféroxamine Dextropropoxyphène paracétamol Digoxine Diphénylhydantoïne Dobutamine Dopamine Dropéridol Paracétamol 3TC Méprobamate
BELGIQUE Actilyse Adrénaline Anexate Aspégic
SUISSE Actilyse Adrénaline Anexate Aspégic
Atarax Atropine Atrovent Augmentin
Atarax Atropine Atrovent Augmentin
Bactrim Bénerva Bricanyl Penstapho Catapressan Claforan Clamoxyl Colchicine Cordarone Marevan Evans — — Dépakine Desféral Distalgic
Bactrim Bénerva Bricanyl — Catapressan Claforan Clamoxyl — Cordarone — Crixivan Novobédouze Débridat Dépakine Desféral Distalgesic
Lanoxin Diphantoine Dobutrex Dynatra Déhydrobenzpéridol Dafalgan — Pertranquil
Digoxine E´panutin Dobutrex Dopamine Déhydrobenzpéridol Panadol Lamivudine Equanil
ANNEXE 1.2/1997 — CORRESPONDANCES MÉDICAMENTEUSES
FRANCE E´rythrocine Fentanyl Flagyl Fluimicil Fragmine Fraxiparine Gardénal Gentalline Glucagon Glypressine Halfan Héparine Hydrocortisone Hypnovel Imovane Isuprel Lasilix Léderfoline Lénitral Lepticur Lovenox Loxapac Loxen Marcaïne Médiatensyl Médrol Minirin Moscontin Mucomyst Narcan Natispray Nesdonal Nozinan Nubain Oflocet Oracilline Péflacine
DCI E´rythromycine Fentanyl Métronidazole N-Acétylcystéine Daltéparine Nadroparine Phénobarbital Gentamycine Glucagon Terlipressine Halofantrine Héparine Hydrocortisone Midazolam Zopiclone Isoprénaline Furosémide Folinate de CA Trinitrine Tropatepine Enoxaparine Loxapin Nicardipine Bupivacaïne Urapidil Méthylprednisolone Desmopressine Morphine sulfate Acétylcystéine Naloxone Trinitrine Thiopenthal Lévopromazine Nalbuphine Ofloxacine Phénoxyméthylpénicilline Péfloxacine
BELGIQUE E´rythrocine Fentanyl Flagyl Lysomucil Fragmin Fraxiparine Luminal Géomycin Glucagon Glypressin Halfan Héparine Solu-Cortef Dormicum Imovane Isuprel Lasix Ledervorin Nysconitrine — Clexane Loxapax Rydene Marcaïne Ebrantil Medrol Minirin Moscontin Mucomyst Narcan Nitrolingual Pentothal Nozinan Nubain Tarivid Péni-oral
SUISSE E´rythrocine Fentanyl Flagyl Fluimucil Low-Liquémine Fraxiparine Luminal Garamycin Glucagon Glypressin Halfan Liquémine Solu-Cortef Dormicum Imovane Isuprel Lasix Leucovorin Trinitrine — Clexane
Péflacine
Péflacine
— Carbostésine Ebrantil Solumédrol Minirin Sevredol Fluimucil Narcan Trinitrine Pentothal Nozinan Nubain Tarivid Ospen
CORRESPONDANCES MÉDICAMENTEUSES — ANNEXE 1.3/1997
FRANCE Pénicilline G Pepdine Polaramine Primpéran Prodafalgan Profénid Prostigmine Pyostacine Quinoform Raniplex Rapifen Rétrovir Risordan Rivotril Rocéphine Rohypnol Salbutamol Sandostastine Solu-Médrol Spasfon Streptase Striadyne Tagamet Tanganil Tercian Théostat Tildiem Tranxène Urbanyl Viscéralgine Xylocaïne Zovirax
DCI Benzylpénicilline G Famotidine Dexchlorphéniramine Métoclopramine Propacétamol Kétoprofène Néostigmine Pristinamycine Quinine Ranitidine Alfentanyl Zidovudine Isosorbide dinitrate Clonazépam Ceftriaxone Flunitrazépam Salbutamol Octréotide Méthylprednisolone Phloroglucinol Streptokinase Triphosadénine Cimétidine Acétylleucine Cyaménazine Théophylline Diltiazem Clorazépate Clobazam Tiémonium Lidocaïne Aciclovir
BELGIQUE Pénicilline G Pepcidine Polaramine
SUISSE Pénicilline G Pepdicine Polaramine
Primpéran Prodafalgan Profénid Prostigmine Pyostacine Quinine Zantac Rapifen Rétrovir Cédocard Rivotril Rocéphine Rohypnol Ventolin Sandostatine Solumédrol Spasfon Streptase Striadyne Tagamet — — Theolair Tildiem Tranxène Frisium Visceralgine Xylocaïne Zovirax
Primpéran Prodafalgan Profénid Prostigmine — Quinine Zantic Rapifen Rétrovir Isordil Rivotril Rocéphine Rohypnol Ventolin Sandostatin Solumédrol — Kabikinase — Tagamet — — Xantivène Dilzem Traxilium Urbanyl — Xylocaïne Zovirax
ANNEXE 2 — FICHE D’ÉVALUATION Cet ouvrage est celui de votre société (la SFUM), c’est donc le vôtre ! Il est donc particulièrement important que nous disposions de votre opinion pour le faire évoluer : − pour les protocoles présentés dans cette édition 1997 (qui peuvent être modifiés, actualisés, voire réécrits) ; − pour les protocoles des années à venir (vous savez que chaque année, au moment du congrès de la SFUM, un certain nombre de nouveaux protocoles seront ajoutés à votre classeur) : vous pouvez nous aider quant au choix des sujets et leur présentation. Nous vous demandons donc, lorsque vous aurez pris connaissance de ce classeur, de prendre quelques minutes pour nous adresser cette fiche d’évaluation. Avec ce questionnaire, la boucle sera bouclée : c’est à partir de vos protocoles que nous avons entamé ce travail, c’est à partir de votre opinion que nous l’adapterons à vos suggestions.
Choix éditoriaux Êtes-vous d’accord avec nos choix initiaux ? 1 - Présentation sous forme de classeur (afin de rajouter tous les ans de nouveaux protocoles, de les actualiser ou de vous permettre d’enlever un protocole qui ne correspond pas aux pratiques de votre service) 2 - Protocoles médicaux et infirmiers 3 - Procédure de relecture et de correction très rigoureuse (il s’agit d’un ouvrage cautionné par une Société Savante) par un Comité de Lecture distinct du Comité de Rédaction et constitué par la Commission Scientifique de la SFUM et par d’autres lecteurs urgentistes ou pas 4 - Sujets : problèmes fréquents, peu traités dans les ouvrages de référence ou comportant des « pièges » (plutôt que pathologies les plus graves, de « réanimation ») 5 - Pas de noms d’auteurs (ouvrage collectif) 6 - Médicaments désignés par leurs noms commerciaux plutôt que par leur DCI 7 - Pas de références bibliographiques 8 - Rappel des textes courts de toutes les Conférences de Consensus organisées par la SFUM
Commentaires (compléter si besoin sur papier libre)
Oui
Non
ANNEXE 2.2/1997 — FICHE D’ÉVALUATION
Protocoles 1997 Quels protocoles vous inspirent des commentaires défavorables ? Pourquoi ? Y a-t-il des protocoles que vous n’utiliserez pas dans votre service et que vous enlèverez du classeur ? Pourquoi ? Y a-t-il des protocoles dont vous pensez qu’ils doivent être réécrits ? Pourquoi ? Y a-t-il des protocoles qui vous paraissent particulièrement utiles dans votre pratique journalière ?
Protocoles à venir Quels sont les sujets que vous aimeriez voir traités dans les années qui viennent ? Souhaitez-vous, comme nous, des protocoles de pédiatrie et davantage de protocoles de traumatologie (et/ou chirurgicaux) ? Accepteriez-vous, comme de nombreux services d’Urgence cités en début d’ouvrage, de nous adresser en même temps que ce questionnaire, les protocoles médicaux et/ou infirmiers que vous avez élaborés dans votre service afin qu’ils servent de base aux éditions des années à venir ? ` oui ` non
Appel à protocoles Vos coordonnées (facultatif)
Nom, Prénom : Fonction : Adresse professionnelle : Téléphone : Ce questionnaire (et nous l’espérons vos protocoles) est à adresser à : Bernard Bedock, Service d’Urgences et de Réanimation, Centre Hospitalier, BP 119, 07103 Annonay.
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