Morfología del Cordal Inferior
Las líneas negras Dr. Claudio Albisu
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ÍNDICE: Capítulo 1: Prólogo. Capítulo 2: Introducción Motivos del autor Parte 1ª Parte 2ª Objetivos. Agradecimientos.
1ª Parte: Morfología del cordal inferior (registrado). Capítulo 3: Visión dinámica. Concepto de "choque". Capítulo 4: Alteraciones morfológicas producidas por el "choque" : En el diente: Dislaceración (Drive). Impronta. Stop. En el nervio: Estrechamiento. Desviación. Ambos. Capítulo 5: Radiología. 5-A) Signos radiológicos básicos: Líneas blancas (dentario). Líneas negras (conductos radiculares). Dislaceraciones (drives). Stops. Halos (radiculares). 5-B) Panorámica-Peri-apical (R.V.G.). Photo-shop. Cono alto- cono bajo. 5-C) Tomografía computerizada (T. C.). Indicaciones: Valoración peri-apical. Toma de decisiones. Capítulo 6: Clasificación morfológica.
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2ª Parte: Consejos quirúrgicos. Capítulo 7: Técnica básica: Convencional. Láser.
Capítulo 8: Justo ápice. Capítulo 9: De huevo. Capítulo 10: Uno punto ele. Capítulo 11: En hamaca. Capítulo 12: Ortodoncia. Gérmenes : Evolución. Exodoncia: Indicaciones. Toma de decisiones. Capítulo13: Reubicaciones. Capítulo 14: Trasplantes. Capítulo 15: Reimplantes. Capítulo 16: Toma de decisiones.
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Palabras claves:
Primordio: Tejido embrionario que forma el diente. Germen: Diente que no ha completado todavía su formación (calcificación). Impronta: Huella ("cicatriz", marca, señal) polimórfica que aparece en la superficie radicular por interferencia (choque) con un tejido más denso. Normalmente se produce por choque del primordio con la cortical del nervio dentario, aunque también puede producirse por otras causas: Choque con las corticales mandibulares (vestibular, lingual), quistes, odontomas, otra raíz, un traumatismo, etc. foto-06, foto-17. Dislaceración: Es un cambio de dirección del eje radicular. foto-03. Drive: Cuando la dislaceración se produce al final de la raíz. Es un concepto clínico. foto-04. Stop: Es un concepto clínico. En este libro lo empleamos en dos acepciones. A) Como signo de choque. Se produce en dos circunstancias: 1º Salto o escalón que se produce por proyección en el perfil radicular de una impronta (video-clip-20), y 2º Salto o escalón que se produce por proyección en el inicio de una furca en los pluri-radiculares (video-clip-19). B) Para expresar la interrupción de la radículo-formación. Pensamos que se produce por colapso vascular del primordio. foto-13 y foto-65.
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1ª Parte: MORFOLOGÍA DEL CORDAL INFERIOR La exodoncia del cordal inferior en nuestra profesión, es uno de los retos más importantes al que nos enfrentamos, tanto por su dificultad quirúrgica, como por la posibilidad de producir lesiones neurológicas en el nervio dentario inferior. El conocimiento de la morfología del cordal y su relación espacial con dicho nervio es fundamental para poder planificar su cirugía. Toda la literatura científica sobre la cirugía del cordal hasta nuestros días, está enfocada desde un punto de vista estático. Solo cuando hablamos del cordal en su fase de germen, se plantea su posible evolución a la hora de indicar su extracción o no por motivos ortodóncicos, pero sin un enfoque dinámico claro del problema. Dentro de la gran variabilidad morfológica de los dientes, el cordal, por motivos evolutivos, es el que presenta esta característica más acentuada. Dado que las claves genéticas del desarrollo de los dientes todavía no se conocen, comprender tanto su aspecto morfológico como su relación con el nervio dentario inferior es fundamental. Con nuestra visión dinámica (concepto de choque) damos con la clave que explica el aspecto morfológico con que nos encontramos el cordal. Las alteraciones morfológicas que se van a producir en el cordal debido a las interferencias (choques) que puede sufrir durante su fase de formación y erupción, se reflejan en la radiología convencional (radiología peri-apical), y a través del análisis de los signos radiológicos básicos (en la mayoría de casos) podemos saber su relación con el nervio dentario inferior. Esto es de gran importancia en la clínica diaria, por el gran ahorro de dinero que supone para el paciente y las entidades, al poder optimizar de una manera racional la disminución de solicitudes por parte del profesional de Tomografías Computerizadas (T. C.).
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Capítulo 3: Visión dinámica: concepto de choque. Dr. Albisu. El cordal inferior empieza su formación en el ángulo mandibular detrás del borde anterior de la rama ascendente entre los 7 y ½ años, y los 8 y ½ años, mineralizándose primero las cúspides (foto-01) hasta completar la cara oclusal, que en este primer momento está en posición mirando hacia adelante (vertical) y va a seguir su formación hasta los 21 años en que se completará su formación (se cierra el ápice). En este momento, si todo ha trascurrido con normalidad, el cordal habrá erupcionado y estará colocado en la arcada con la cara oclusal mirando hacia arriba (horizontal). Es decir, el cordal desde que empieza a formarse hasta su colocación en la arcada va a trasladarse (erupción) siguiendo una trayectoria curva, hacia delante y hacia arriba. Al mismo tiempo, el primordio va a completar su formación siguiendo una trayectoria de oclusal a ápice (de horizontal y hacia atrás al principio, y hacia abajo al final). Video-clip- 01(evolución natural). Todo esto va a suceder dentro del ángulo mandibular, con un crecimiento y remodelación ósea muy compleja (no uniforme, ni al mismo tiempo) en el paso del nacimiento hasta la edad adulta. Para simplificar, diremos que la resultante de este crecimiento es hacia arriba; hacia adelante (sobre todo en la pubertad por crecimiento de la rama horizontal); hacia atrás (en el sentido de crear espacio para la corona del cordal) por reabsorción del borde anterior de la rama ascendente y un poco hacia vestibular, por crecimiento mandibular. De todos estos movimientos, los que conciernen al cordal son el eruptivo y el formativo determinantes y fundamentales y los que conciernen al crecimiento óseo, el crecimiento de la rama horizontal en la pubertad y el crecimiento del espacio retromolar del siete (por reabsorción del borde anterior de la rama ascendente mandibular para crear el espacio suficiente donde se ubique el cordal en su emplazamiento natural) son fundamentales. De la coordinación de todos estos movimientos concatenados, se produce la erupción y colocación en la arcada dentaria del cordal inferior.
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Capítulo 4: Alteraciones morfológicas producidas por el"choque". Qué pasa cuando se produce alguna interferencia (choque) en todo este proceso. Pues, según y cuando, se producirá una alteración en todo este proceso natural, afectando unas veces a la erupción y otras a la morfología del cordal, o bien a ambas. Si mientras se produce la erupción, el primordio (tejido ápico-formativo) choca contra una estructura anatómica más densa (la más frecuente es la cortical ósea que rodea al nervio dentario) se producirá la conjunción de dos movimientos al mismo tiempo (foto-02 y video-clip-02a y video-clip-02b) cuya resultante es (una línea curva) un cambio en la dirección del eje radicular del cordal (dislaceración). Como al mismo tiempo que se produce la dislaceración el cordal sigue erupcionando, la denominamos dislaceración progresiva. Si el cordal choca (la mayoría de veces con distal del siete) y se interrumpe la erupción, y el primordio posteriormente choca (la mayoría de veces) contra la cortical del nervio dentario inferior (un solo movimiento) se produce una dislaceración en la raíz del cordal en forma de ángulo, que la denominamos dislaceración no progresiva (foto-03 y video-clip-03). Cuando el choque del primordio con la cortical del nervio dentario inferior se produce al final de la ápico-formación, a la dislaceración, sea o no progresiva, la denominamos drive solo por motivos didácticos (por semejanza a este palo de golf). De los drives, distinguimos (clasificación solo didáctica) tres tipos: 1-Verdadero: Cuando el primordio choca centrado (apical) contra la cortical del nervio dentario inferior (foto-04 y video-clip-08). 2-Falso: Choca lateralmente (apical) contra la cortical del nervio dentario inferior (foto-05A y video-clip-09). También puede ocurrir que el choque no es apical, sino tangencial (foto-05B), y nos puede dar la misma imagen radiológica (foto-05 y video-clip-10). 3-Oculto: El choque es lateral (apical) y el ápice se desvía en el mismo sentido que los rayos-x, dando una imagen radiográfica patognomónica (foto-23 y video-clip-11).
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Que sea verdadero, falso u oculto (para nosotros, los tres tienen el mismo valor), solo nos interesan cuando están en contacto “aparente” con el nervio dentario, para dar unos consejos quirúrgicos. Como consecuencia de este choque del primordio con una estructura anatómica más densa (cortical del nervio dentario), se va a producir en la superficie del cordal una alteración polimórfica que se denomina impronta (foto-06). A veces, esta impronta, se ve en la radiografía peri-apical como un pequeño salto (escalón) en el perfil radicular y por motivos didácticos lo denominamos stop (por similitud con la clasificación de los cráneos de las razas caninas: si el paso del hueso frontal al nasal es continuo, se dice cráneo sin stop; si hay un salto entre ellos, se dice cráneo con stop). foto-07 y videoclip-20. El signo stop también puede originarse por proyección radiográfica en las raíces de tipología 1.1 (en la furca). Video-clip-19. La etiología de las dislaceraciones y de las improntas son aplicables a todos los dientes de la arcada dentaria (foto-08). Erupción por "tiempos" : Hasta ahora hemos enfocado el concepto de choque, de una manera simple para su mejor comprensión, pero en la naturaleza, todo este proceso dinámico de la formación y erupción del cordal, dentro de un ”espacio óseo“ con su dinámica de crecimiento propia (más intensa en la pubertad), es decir, cada una con su “tempo“; hará que todo este proceso de formación y erupción (colocación en la arcada dentaria), se realice como “a saltos“. Es decir; en la naturaleza puede ocurrir que un cordal en un primer tiempo, mientras erupciona el primordio puede estar chocando con la cortical del nervio dentario inferior (dislaceración progresiva), y posteriormente choque con distal del siete prosiguiendo su ápico-formación (dislaceración no progresiva), y en un tercer tiempo (en la pubertad) por reabsorción del borde anterior de la rama ascendente mandibular y crecimiento en longitud de la rama horizontal mandibular, finalice la erupción. Ejemplo más frecuente: Puede ocurrir que en un primer tiempo el cordal (generalmente los de posición oblicua anterior), tengan una interferencia (cortical dentario, distal del siete y ángulo mandibular, los más frecuentes), llega la pubertad, o por exodoncia de un diente anterior, o por reabsorción del ángulo mandibular por infecciones repetidas, el cordal termine erupcionando (radiográficamente el cordal está separado del nervio dentario), y quede “registrado” en su morfología todas estas incidencias (foto-09, foto-10 y video-clip-04 y video-clip-02b). ____________________________________________________________________________________ Dr. Claudio Albisu
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Cuando analizamos en una radiografía un cordal, su morfología (dislaceraciones, drives e improntas), volviendo la película para atrás, con nuestra visión dinámica (concepto de choque), nos estará diciendo todas las interferencias (película) que ha sufrido el cordal hasta ese momento. Con lo cual, estamos en el punto de partida para plantearnos la estrategia a seguir en cada caso. Decidir su exodoncia o no; esperar; o pedir más información (normalmente solicitar una T. C.).
Choque apical: Cuando hablamos de choque del primordio con la cortical superior del nervio dentario inferior, decimos que el choque es apical. Distinguimos dos tipos: 1º Centrado (apical): El primordio choca centrado con la cortical superior del nervio dentario inferior, formando un ángulo mayor y cercano al recto por distal (un poco más de 90º). Mono-radicular : A) Dislaceración progresiva (video-clip-02a) B) Dislaceración no progresiva (video-clip-03). C) Justo ápice (concepto clínico). Video-clip-13, video-clip-14 y foto-04. Pluri-radicular : A) El primordio de una de las raíces choca apical y centrado con el dentario (video-clip-15). B) El primordio de una o varias raíces choca con el dentario, dándose múltiples variantes (foto-04, foto-05A, foto-11 y foto26). C) La furca choca con el dentario y las raíces siguen su crecimiento natural (no se alteran). Decimos que el choque es centrado pluri-radicular abierto (video-clip-16a).
O bien, las raíces después del choque se separan (divergen). Video-clip-16b.
O bien, se cierran (centrado cerrado). foto-12, foto-59 y video-clip-17.
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Caso extremo: El cordal deja de erupcionar por choque con la cortical mandibular superior, y el choque del primordio con la cortical superior del nervio dentario inferior es tan centrado y perpendicular, que por colapso vascular se interrumpe la radículo-formación. Muy poco frecuente (foto-13 y video-clip-12). Nota: Tenemos documentado un cordal pluri-radicular, cuya raíz mesial ha sufrido el mismo proceso(interrupción de su radiculo-formación). foto-65.
2º Lateral (apical): El primordio choca lateralmente (no centrado) con la cortical superior del nervio dentario (video clip-05) con una angulación mayor y cercana al ángulo recto por distal (un poco más de 90º). Puede hacerlo por el lado vestibular, o por el lado lingual (foto-14 y cirugías: 081, 084, 086, 090, 093, 102, 103, 108 y 109).
Choque tangencial: Cuando hablamos de choque tangencial, el primordio choca tangencialmente (NO apical) con la cortical del nervio dentario inferior, con un ángulo (por distal) cercano al ángulo recto, y puede hacerlo por vestibular o por lingual (foto-15 y cirugías: 117, 118, 122, 124 y 133). Cuando el cordal choca generalmente con la cara distal del "siete" y el primordio choca apical y más o menos centrado ( o transversal) pero con una angulación cercana al ángulo llano o menor de 180º (por distal), a estos cordales los incluimos dentro de los tangenciales y los denominamos "en hamaca". También los denominamos así, cuando el cordal después de chocar con distal del "siete" , el primordio choca más o menos centrado con el dentario y la angulación por mesial es cercana a los 45º (posición angular anterior). foto-16. Es una clasificación y denominación puramente clínica y coloquial (para mejor entendernos). La diferenciamos por ser un tipo de cirugías que de vez en cuando, nos hacen sufrir (nos ponen el ego en su sitio) y dan con facilidad alteraciones neurológicas
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No choque: Por último, el primordio no choca con la cortical del nervio dentario inferior, pero sí puede hacerlo con las corticales mandibulares, o con una raíz y las clasificamos como: No choque (foto-17 y cirugías: 055, 056, 195 y 291). Resumiendo, las alteraciones morfológicas que se producen por estos “choques” son las siguientes: A) En el cordal:
Dislaceración: Es un cambio de dirección del eje del diente.
Drive: Es una dislaceración del último tercio radicular. Concepto clínico.
Impronta: Es la huella del choque en la superficie radicular.
Stop: Es una impronta curva que según su posición, puede verse o no en las radiografías. Es una especie de escalón en el perfil de la raíz (foto-07).
Interrupción: Excepcional. Su mismo nombre lo indica. Dos casos en toda mi vida profesional (foto-13).
B) En el nervio dentario inferior: Desviación, estrechamiento o ambas cosas: En las “corticales” óseas que rodean el paquete vasculo-nervioso del nervio dentario inferior (foto -18).
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Capítulo5: Radiología Toda s estas alteraciones morfológicas del cordal y su relación (del cordal) con el nervio dentario inferior, con la Tomografía Computerizada (en adelante T. C.) las podemos ver al 100 % . Siendo esta (T. C.), nuestro mejor método de diagnóstico. Dado que la disodontiasis del cordal inferior es muy frecuente, y su costo económico elevado (de la T. C.), su solicitud, como método de elección habitual en la clínica diaria, no puede ser asumida ni por el público, ni por las instituciones. Habrá que racionalizar su indicación, o bien, plantearnos un método de elección habitual en la clínica diaria que nos racionalice las indicaciones de la T. C.. Nuestra propuesta es que con la radiografía peri-apical (digital) por medio de los signos radiológicos básicos, junto con la teoría del choque, podemos optimizar la solicitud de una T. C. en la mayoría de los casos y ser el método de elección en la clínica diaria. Vamos a desarrollar estos signos radiológicos básicos para saber: qué estructuras anatómicas debemos analizar en la radiografía y qué signos radiológicos nos están indicando, si hay o ha habido un choque con el nervio dentario inferior. De esta manera tendremos una idea clara de la relación de las raíces con el cordal y podamos decidir con un criterio racional y sistemático la necesidad de la solicitud (indicación o no) de una Tomografía Computerizada (T. C.).
5-A) Signos radiológicos básicos. Dr. ALBISU 1) Líneas blancas: El nervio dentario inferior está rodeado de una zona ósea densa (cortical) que se traduce radiológicamente en una imagen formada por dos líneas más o menos paralelas blancas (radio-opacas). En toda la literatura científica sobre este tema, se describen las alteraciones de las líneas blancas cuando hay relación entre las raíces del cordal y el nervio(no tienen visión dinámica de choque).
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Estas alteraciones (Signos de choque) son: (foto-18) y cirugías: 028, 030, 047 y 103. A) La desviación de las líneas (arqueamiento). B) La pérdida o interrupción (mientras se superpone con las raíces) de la línea superior (techo). C) Ambas (interrupción de las líneas superior e inferior). Máxima relación. Nota: Algunos autores (literatura especializada) que se leen y se copian, llegan a decir el mismo error: "en los casos en que el contenido del conducto perfora la raíz, se observa un estrechamiento característico en la banda radiotransparente por pérdida de las líneas blancas". Imposible, la formación de la raíz es posterior a la existencia del nervio. Las raíces del cordal pueden englobar más o menos al nervio dentario inferior, pero jamás el dentario puede perforar sus raíces (Ver casos extremos en foto19 y cirugías: 046, 047, 053, 054, 055, 056, 057 y 058). Para nosotros, es obligado la relación aparente radiográfica de las líneas blancas con las raíces del cordal para que esto sea cierto (que están en relación). Las líneas blancas pueden estar alteradas, y no haber relación, pues según nuestra visión dinámica, puede ocurrir que en un segundo o tercer “tempo”, el cordal después de “sufrir” en sus raíces las alteraciones (dislaceraciones) producidas por un choque con el nervio dentario inferior, prosiga su erupción y quede totalmente separado del cordal, y en las líneas blancas queda la “cicatriz” de ese choque, es decir, un estrechamiento y una desviación (foto20 y cirugías: 292, 293 y 294). Resumiendo: Las alteraciones de las líneas blancas, las valoramos como signo de choque cuando radiográficamente tienen relación aparente con las raíces del cordal (más adelante explicaremos esta valoración, al dar las reglas para la sistematización de las indicaciones de solicitud de una T. C.).
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2) Líneas negras (conductos radiculares): Damos este nombre (que no es correcto, pero es muy didáctico) a la imagen radiográfica de los conductos radiculares. Nosotros en la imagen radiográfica de los conductos radiculares, para resaltarlos, marcamos las paredes del conducto con dos líneas formadas por puntos negros (de ahí su nombre), lo cual da un efecto visual, que nos permite una mejora en su interpretación. Nosotros analizamos su grosor, trayectoria, interrupciones y ausencias: A) Grosor: Si ápice romo en contacto con el dentario, y las líneas negras finalizan anchas y un poco separadas del ápice: Patognomónico de un drive oculto (foto-23). B) Trayectoria: Fundamental para visualizar las dislaceraciones y los drives (foto-02, foto-03, foto-04 y foto-05). C) Interrupción: Cuando está alejada del ápice; o bien, si da una imagen como de trozos sueltos, por sí sola, nos están indicando cuidado (raíz “compleja”); y si va acompañada de signos de choque en las líneas blancas, la solicitud de una T. C. te evitará muchos disgustos (foto-21 y foto-22). D) Ausencias: Nos avisan generalmente de una raíz doble girada (foto21 y foto-22). En los cordales de dos raíces, una por vestibular y otra por lingual (tipo 1.1), cuando una de ellas choca centrado con el dentario, se produce una dislaceración muy particular (a veces con un poco de giro) en la que las líneas negras nos ponen en guardia. Son las denominadas: Tipología 1.L (1 punto ele) (foto-22 y cirugías: 023, 027, 033, 042 y 081). Resumiendo: Las alteraciones de las líneas negras nos dan una información fundamental para la dirección que aplicamos con el botador (dislaceración, drives); alarma (interrupciones y trozos sueltos), y la indicación, o no, de una T. C..
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3) Dislaceraciones (Drives): Son cambios del eje radicular. Los valoramos como signos de choque. Nos sirven para saber las incidencias (la historia) que ha sufrido el cordal hasta este momento en su erupción y en su ápico-formación. Las dislaceraciones nos orientan en la dirección principal de la fuerza que aplicamos al botador para la exodoncía. En los pluri-radiculares, si separamos o no las raíces. Los drives nos orientan en la dirección secundaria (componente menor) de la fuerza que aplicaremos a los botadores. De los drives destacamos por tener una imagen patognomónica, los ocultos (el eje radicular coincide con la dirección de los rayos X ) (foto-23 y cirugías: 062, 063, 084, 087, 102, 103 y 108). 4) Stop: Es un escalón que se ve a veces en el perfil radicular. Este signo no tiene la importancia de los anteriores y ya hemos hablado de él al referirnos a las improntas. Para nosotros tiene importancia cuando valoramos la indicación de una T. C. en dos casos: A) En los de tipo ”hamaca” lo consideramos como un signo de choque. Es la impronta que se produce en la superficie radicular por choque lateral o tangencial del primordio con la cortical del nervio dentario inferior (foto-24, Video-clip-20 y cirugías: 019, 038, 047, 131, 154, 168 y 169). B) En los cordales de tipo 1.1 , 1.1+1, etc. (una raíz ancha que se divide en dos, una por lingual de la otra. Ver más tarde: Clasificación morfológica) y por proyección se ve un escalón (de la furca) que está aparentemente en relación con el nervio dentario (foto-66, Video-clip-19 y cirugías: 019, 038 y 047). A veces no encontramos ningún tejido más denso en la radiografía que nos lo explique (las líneas de fuerza del ángulo mandibular que soportan las tensiones masticatorias). La raíz está programada así (idiopático). foto-25. ____________________________________________________________________________________ Dr. Claudio Albisu
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5) Halos radiculares: Son formaciones blanquecinas que nos indican una mayor densidad ósea. Están relacionadas con las “corticales” radiculares. Cuando una raíz es doble o en pala, muestra este halo más marcado; y en casos puntuales nos ayudan en la estrategia a seguir en una exodoncia. Al ser compactas es mejor hacer osteotomía (si se puede) cuando hay que luxar la raíz en esa dirección, o bien, lo tenemos en cuenta cuando aplicamos la fuerza con el botador en raíces en pala rectilíneas por el peligro de fractura horizontal del cordal ( “cuello”).foto-26 y cirugía : 005, 014, 038, 101, 107 y 279. Resumiendo:
Líneas blancas. Si alteraciones (signos de choque): Importante.
Líneas negras. Si alteraciones: Mucha atención.
Dislaceraciones. Son signos de choque. Nos orientan en la dirección de la fuerza del botador y en las odonto-secciones.
Stop. Interesante en las “furcas” y en las “en hamaca”.
Halos radiculares. Secundario (complementario).
Ya sabemos ahora los factores que determinan el aspecto morfológico de los cordales (genética, erupción, ápico-formación, crecimiento óseo mandibular y choque), y la manera de interpretarlo por medio de los signos radiológicos básicos.
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5-B) Panorámica-Peri-apical (R.V.G.).
El análisis del cordal lo realizamos a través de los SIGNOS RADIOLÓGICOS BÁSICOS, por medio una RADIOGRAFÍA PERI-APICAL “mejorada” con Photo-Shop (crear un objeto inteligente). Esto nos permite tener en la gran mayoría de los casos conocimiento de su relación (del cordal) con el nervio dentario inferior y la necesidad (indicación) de solicitar una T. C. o no. Antes de entrar en el tema, vamos a dar nuestra valoración sobre la radiografía panorámica, es decir sobre la ortopantomografía. En los momentos actuales existe la mala praxis de emplear la ortopantomografía como el método habitual en la clínica diaria en la cirugía del cordal inferior. Nuestra opinión es que la ortopantomografía está sobrevalorada. Para nosotros solo es necesaria cuando necesitamos tener una visión global del ángulo mandibular. Por ejemplo, cuando hay quistes; odontomas; u otra patología asociada. La ortopantomografía nos da una visión general desenfocada (que no debemos despreciar), pero que si no hacemos la radiografía peri-apical, nos puede dar disgustos, sobre todo cuando nos toca una de Tipo 1.1 o Tipo L. L. (foto-31, foto-32, foto-33, foto-34 y cirugías: 019, 042, 058 y 063). Para nosotros la ortopantomografia tiene un valor complementario. Es de gran ayuda, pero en muchos casos podemos prescindir de ella. La RVG peri-apical en Modo Endo o en Alta Resolución “mejorada” con PhotoShop es la base de nuestro diagnóstico y nuestro método de elección. Manipulamos (no alteramos) la imagen para mejorar su visión. Lo hacemos creando un objeto inteligente. A continuación describimos el método.
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PHOTO-SHOP RESUMEN: La RVG de 700 k la pasamos a un objeto inteligente de 10,8 Mg. Pasos a seguir: (foto-35, de 01 a 09) 1º. La imagen digital de los cordales que queremos estudiar la guardamos en TIF en una carpeta. 2º. Vamos a PHOTO-SHOP y hacemos un documento de unas 10,8 Megas, que es suficiente para ser la base de todas las peri-apicales que hagamos en la clínica: Archivo – Nuevo - y al cuadro que sale (foto-35-01): damos los parámetros siguientes: o Anchura---2370 píx. o Altura------1600 pix. o Resolución-----72 píx/pulg. o Modo de color--------Color RGB 8 bits o Contenido Fondo----Blanco o Perfil de color---------Adobe RGB (1998) o Proporción de píxeles----Píxeles cuadrados Vamos a la derecha y pulsamos---Guardar Ajuste preestablecido En el nuevo cuadro (foto-35-02): En ---- Nombre de valor ponemos: RXCORDALES, y en --- Incluir en ajustes guardados: Marcamos las seis casillas (Resolución, Modo, etc.) --- y pulsamos --- OK. Ya tenemos el documento base para todos los casos. 3º. Ahora, cuando queremos estudiar un caso, es muy sencillo pasar la RVG de solo 700 K a un documento de 10,8 MB. En photo-shop vamos a --- Archivo --- Nuevo y en --- Predefinir --- clic en el triángulo de la derecha, elegimos --- RX-CORDAL --- OK. Ya está el documento base abierto. 4º. Vamos a Bridge y abrimos la carpeta donde hemos guardado la RVG peri-apical del cordal y la seleccionamos. 5º. Seguimos en Bridge y -- Archivo -- Colocar -- En photo-shop (foto-3503). ____________________________________________________________________________________ 26 Dr. Claudio Albisu
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6º. Ahora tenemos en pantalla el documento base y encima la RVG más pequeña. Para aumentarla: Arriba (BARRA DE ESTADO) (foto-35-04) “clic” en 1 (para que aumente la imagen sin desproporcionarse). “clic” en 2 (aumentamos el tanto por ciento) hasta que la RVG coja el tamaño del documento base (foto-35-05) y “clic” en 3 (foto-35-04). 7º. Vamos a capas (foto-35-06) y “clic” en 2 y en el cuadro que aparece “clic” en acoplar imagen. 8º. Seguimos en capas (foto-35-06). Ahora vamos a hacer una capa de ajuste para mejorar el contraste de la RVG. Abajo hacemos “clic” en 1. Se abre un cuadro de diálogo (foto-35-07) y hacemos clic en: a) Niveles: Y sale otro cuadro de diálogo con un histograma y tres tiradores (triángulos) en su parte inferior (0,1,00 y 255); los movemos, y veremos cómo cambian los tonos de la radiografía. Cuando sea de nuestro gusto, “clic” en ---OK y otra vez en capas, las acoplamos; y fin. Es la manera más fácil, pero es la que más degrada la imagen. Si se necesita más calidad, en el paso anterior (foto-35-07) haces clic en: b) Curvas: Y sale otro cuadro de diálogo con una diagonal. La pinchamos (en el centro) y la movemos hasta conseguir un contraste que nos guste; y “clic” en --- OK. Vamos a capas y acoplamos (foto-35-08). 9º. Si tienes costumbre de hacer las peri-apicales en vertical, en el paso 6º) ( Foto-35-03) antes de acoplar; duplicas la capa y las pones una al lado de la otra. Las acoplas. Seleccionas una de ellas y sigues los mismos pasos. Tendrás una imagen como la foto-35-09. No hace falta explicar por qué es imprescindible realizar esta operación con PHOTO-SHOP. Antes de pasar a describir las indicaciones de una T. C., vamos a describir la técnica de: Cono Alto–Cono Bajo, que es obligado cuando el N. Dentario pasa alto (saber si pasa por vestibular o lingual), con el consiguiente ahorro de solicitudes de una T. C.
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CONO ALTO / CONO BAJO RESUMEN: (foto-36 y foto-37). Si dentario por vestibular (al revés). El cono se desplaza al revés. En la práctica diaria al hacer las peri-apicales vemos la posición (altura) del dentario respecto de la raíz del cordal (foto-36). Hasta “justo ápice” no nos preocupa que el dentario esté por vestibular o por lingual de la raíz del cordal. Pero cuando las “líneas blancas” están casi en su totalidad por encima del ápice (foto-36-01 y foto-36-02) ya es necesario conocer la posición del dentario, si está por lingual o por vestibular. Si la totalidad de las “líneas blancas” están por encima del ápice, ya es muy necesario saber con seguridad si el dentario está por lingual o por vestibular (foto-36-03, foto-36-04, foto-36-05, foto-36-06 y foto-36-07). Si el dentario está muy alto (tercio radicular) ya es absolutamente necesario saber si pasa por lingual o vestibular (foto 36-08, foto-36-09, foto36-10, foto-36-11 y foto-36-12). Nosotros no somos partidarios en la cirugía del cordal, del hábito (nocivo) por sistema de la osteotomía de la cortical vestibular, seguida de odontosección (vertical) de la corona (para separar las raíces), en los cordales en posición natural (vertical o un poco oblicuas) sean de la tipología que sean (1.1, 1+1, 1+2, 2+1, 2+2, etc.), cuando el nervio dentario está muy alto (o el cordal bajo), pues el riesgo de producir lesiones neurológicas es muy alto, si antes mediante esta técnica (cono alto, cono bajo) no tenemos seguridad si el nervio dentario “pasa” por vestibular o lingual del cordal (Foto 36-08, foto-36-09, foto-36-10, foto-36-11, foto-36-12, y cirugías: 124, 148, 193, 194 y 195). Tanto la técnica como su memorización es muy sencilla: A) Técnica: La placa la colocamos siempre igual y sacamos dos radiografías. Una con el cono en posición un poco más alto, y otra con el cono un poco más bajo que la posición horizontal del cordal (foto37). B) Memorización: Damos como normal que el dentario está por lingual.
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Si el dentario está por vestibular (al revés), en la radiografía ocurrirá lo mismo. Es decir, el dentario (en la radiografía) se desplazará al revés que el cono: Cono alto, el dentario baja. Cono bajo, el dentario sube. Ya sabemos hacer una radiografía peri-apical “mejorada” con Photo-Shop. Cuando hacer la técnica de Cono Alto—Cono Bajo (dentario alto respecto del cordal). Ahora nos toca saber: qué parámetros vamos a valorar en el radiografía periapical para sistematizar de una manera racional las indicaciones (solicitud) de una T. C. El nudo gordiano lo tenemos cuando el nervio dentario inferior está parcial o totalmente “oculto” por las raíces del cordal, y este (el dentario), tiene signos de choque, o bien no se aprecian (en el dentario) y en el cordal sí (signos de choque) (foto-38 y foto-39).
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5-C) Tomografía computerizada (T. C.) : Indicaciones. Resumen: Cuando el cordal tiene dos o más raíces y el dentario aparentemente pasa a una altura (foto-39) entre un poco más que justo ápice (borrada la línea blanca superior) y el último tercio radicular (borradas las dos líneas blancas) y hay signos de choque: está indicada la solicitud de una T. C. En los cordales “en hamaca” en posición baja y con signos de choque como norma general está indicada la solicitud de una T. C. (foto-16, foto-24, foto-41, foto-42, foto-43 y foto-45) En la mayoría de los casos con la radiografía peri-apical (“mejorada”) es suficiente si dominas los signos radiológicos básicos. Cuando no tenemos seguridad de las estructuras (nervio y raíces) y su relación, lo mejor es solicitar una T. C. Como norma general está indicada la realización de una T. C. en los siguientes casos: 1. Cordales ectópicos. Cordales alejados de su situación anatómica habitual (foto-40). 2. Cordales asociados a odontomas, quistes (o a ambos), que tienen relación aparente con el N. Dentario en la radiología panorámica y en la peri-apical (foto-40). 3. Cordales (“en hamaca”) en oblicua anterior, oblicua anterior invertida, y horizontales en posición baja (foto-24, foto-41, foto-42 y foto-43). Como norma general, suficiente en:
con la radiología panorámica y la periapical es
1. Justo ápice. Con la radiografía peri-apical desde nuestro punto de vista dinámico, es suficiente (foto-44). 2. Monorradiculares: No nos preocupa si tiene o no signos de choque. Solo si el dentario pasa alto , es obligado la técnica de cono altocono bajo para saber si el dentario pasa por vestibular o por lingual (foto-36-08 y foto-36-09 y foto-37). ____________________________________________________________________________________ 30 Dr. Claudio Albisu
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3. Plurirradiculares : No signos de choque y dentario muy alto. Con saber si pasa por vestibular o lingual es suficiente (foto-36-10). 4. En “hamaca” y signos de choque. Si dominas la interpretación de la peri-apical, es suficiente, pero la indicación de una T. C . es prudente, sobre todo si el cordal está bajo, para protegerte jurídicamente (foto16, foto-24, foto-41, foto-42, foto-43, foto-45 y cirugías: 153, 154, 159, 166, 167 y 170).
Por todo lo anteriormente expuesto se pueden deducir dos cuestiones: A) Que el dentario no perfora al cordal (puede estar más o menos englobado) (foto-46 y foto-47). B) El
nudo gordiano está cuando se conjugan estas tres
“circunstancias”: 1) Diente pluri-radicular o Tipo 1.1. 2) El ápice oculta el “techo o todo” el conducto. 3) Signos de choque en el nervio o en el cordal, o en ambos (foto-38 y foto-39).
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Vamos a tratar de sistematizar la interpretación de estos casos: VALORAMOS CUATRO PARÁMETROS: Primero: MORFOLOGÍA del cordal:
De entrada, tiene que haber un mínimo de dos raíces, o un cordal de Tipología 1.1. (foto-27, foto-28, foto-29, foto-30 y foto-48).
Para ello analizaremos la silueta del último tercio radicular que nos lo confirme, y sobre todo la presencia de un stop en los de Tipología 1.1. Los halos radiculares nos ayudan aunque en menor medida (foto-48).
Si la valoración es positiva SIN DUDAS: la marcamos con un 1º.
Si no estamos seguros: Lo marcamos con un 1º- ?.
Segundo: CONTACTO ( signos de choque ) con el nervio dentario:
Valoramos los signos de choque radicular, sobretodo stops y dislaceraciones no progresivas (o drives) (foto-49).
Si la valoración es positiva SIN DUDAS: Lo marcamos con un 2º.
Si no estamos seguros : Lo marcamos con un 2º-?.
Tercero: ALTERACIÓN de las LÍNEAS BLANCAS (Muy importante):
El estrechamiento de las líneas blancas lo valoramos como positivo.
Si el “techo” no se aprecia (la línea blanca superior) y la “inferior” está curvada, lo valoramos como positivo (foto-50 y foto-51).
Si la valoración es positiva SIN DUDAS: Lo marcamos con un 3º.
Si no estamos seguros : Lo marcamos con un 3º-?.
Cuarto: ALTERACIÓN de las LÍNEAS NEGRAS (Muy importante):
Si hay una interrupción del conducto radicular (líneas negras) alejada del ápice o bien segmentos de conductos radiculares sueltos (foto-52, foto-53 y foto-54).
Si la valoración es positiva SIN DUDAS: Lo marcamos con un 4º.
Si no estamos seguros : Lo marcamos con un 4º-?.
Las líneas negras también son importantes (nos ponen en guardia) en raíces complejas (foto-54) y en raíces giradas (dislaceración con giro, típico en las en ele), siendo vitales para orientarnos en dar “de entrada” al botador un pequeño componente de giro lateral (hacia vestibular o hacia lingual) al componente principal de la luxación (foto33, foto-34, foto-55, foto-56, foto-57 y cirugías: 019, 020, 021, 023, 027, 029, 033, 038, 042, 047, 053, 054, 057, 081, 104 y 109).
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Una vez estudiado y valorado el caso:
Si los cuatro o tres parámetros son positivos, el cordal está en contacto íntimo con el dentario con total seguridad. La indicación de la T. C. te ayudará en la cirugía y te protegerá (?) judicialmente. Vamos, obligado (indicación absoluta).
La cirugía será de elevado riesgo de tener en el postoperatorio alteraciones neurológicas temporales (reversibles) o no, y totalmente necesario advertirlo antes de la cirugía (foto-58, foto-59 y foto-60).
Si dos parámetros son positivos y uno o dos dudosos (?), será un poco “más fácil” pero la indicación de la T. C. no te sobrará si no dominas los signos de choque (foto-61).
Si dos parámetros son positivos, lo habitual es que esté en contacto con el dentario pero de ninguna manera estará más o menos englobado.
Si dos parámetros son el 3º y el 4º para los efectos es igual que fueran positivos los cuatro.
Si dos parámetros son positivos y uno de ellos es el 3º o el 4º también está indicado la solicitud de una T. C.
En todos estos casos, si se te rompe un ápice antes de luxar la raíz y en el campo operatorio no lo ves claro (el ápice), mi consejo es que la dejes sin hacer más maniobras. Eso sí, antes de la cirugía hay que decirlo. El postoperatorio no tendrá ni más dolor, ni más inflamación. Es mejor dejar cien ápices que una lesión neurológica (sobre todo del nervio lingual). El ápice dejado evolucionará aflorando a la cavidad bucal (de 10 a 20 años) (foto-62, foto-63 y cirugías: 003, 011, 012 y 085).
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A modo de resumen : Los cuatro parámetros son igual de importantes, pero los compañeros que se inician en la cirugía del cordal siempre quieren saber pautas de actuación o de valoración. Soy de la opinión que las normas son para saltárselas, si no el mundo no progresaría (Galileo). Así es que voy a dar unos consejos, que a medida que vayas progresando, contemples otros factores y te los saltas:
Los dos primeros parámetros (1º y 2º) los podemos considerar como uno solo.
Nos interesa saber si es uni o pluri-radicular. Ojo con las raíces “en ele”.
Las dislaceraciones y los drives nos señalan la dirección de la fuerza que debemos dar al botador, y si debemos “separar” las raíces.
Los stops son más difíciles de valorar. Unas veces nos indican la furca de una raíz de Tipo 1. 1, y otras, en las denominadas “en hamaca” nos avisan de la impronta del nervio dentario inferior y poder realizar con cuidado las maniobras de luxación (foto-64).
Del tercer (3º) parámetro tenemos que considerar su “altura” con respecto de la raíz del cordal. Bajo y hasta “justo ápice” sin problemas. Alto, solo saber si está por lingual o por vestibular (cono alto-cono bajo). Si el techo o todas las línea blancas ocultas, mirar si hay signos de choque (desviación o estrechamiento).
Del cuarto (4º) parámetro (las líneas negras): Analizarlas con la máxima atención. Son las que te van a dar mayor información de todo (dislaceraciones, drives, raíces complejas y en ele, etc.) y te evitaran muchas sorpresas y disgustos.
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Capítulo 6: CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA Dr. ALBISU Dado que la variabilidad morfológica de las piezas dentarias es de diez elevado a un número del orden de cuarenta, está claro que es osado por nuestra parte el pretenderlo y nos podemos complicar la vida todo lo que queramos. Procuraremos plantear unos parámetros sencillos, para que en la mayoría de casos nos podamos entender entre nosotros de una manera también sencilla; y de ahí, el que quiera complicarse la vida, que lo haga. En la literatura especializada sobre el cordal inferior, no encontramos ninguna pauta que explique de una manera racional tanto su morfología como su relación con el dentario. Junto a unos cuantos dibujos de los casos más frecuentes, hay otros que solo existen en la imaginación del dibujante. Por lo cual, pensamos totalmente necesaria una clasificación morfológica que de una manera racional y sistemática clasifique los cordales, para que entre los compañeros, cuando queramos comunicarnos, podamos hacerlo de una manera simple, racional y sistemática. Nosotros valoramos la raíz. No nos importa que tenga dos o más conductos radiculares. Mono-radiculares: Si la raíz es ancha y tiene dos conductos radiculares, decimos que es en “pala”´ pero la consideramos como una raíz única. Estos cordales los denominamos como: Tipo 1 (foto-27). Si son dos raíces soldadas en posición mesio-distal, decimos: Tipo 1 (foto-27). Si son dos raíces soldadas en posición vestíbulo-lingual: Tipo 1 (foto -27). Si son dos raíces soldadas, están en posición vestíbulo-lingual una respecto de la otra, y están separadas solo la porción distal, decimos: Tipo 1.1 (uno punto uno) (foto-27). En las de tipo 1.1, a veces, una de las raíces durante su formación choca con el dentario, y se desvía (dislaceración) de una manera muy característica. Si el cordal no sigue erupcionando (dislaceración no progresiva) esta raíz forma un ángulo que se asemeja a una ele (L).
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Si el primordio choca con el dentario y sigue erupcionando (dislaceración progresiva) sigue asemejando una ele (pero más abierta), y le produce un giro al cordal, que hace solaparse esta raíz con la otra en la radiografía y solo lo detectamos por la interrupción de las líneas negras. A estas raíces las denominamos: L (ele) y para seguir una sistemática, la pondremos primero si es por vestibular y en segunda posición si está por lingual. Así tendríamos: Tipo L. 1 (ele punto uno) (foto-27). Tipo 1. L (uno punto ele). Si una de Tipo 1, la mayor parte de la raíz sufre una dislaceración de cualquier tipo (progresiva o no progresiva), diremos: Tipo 1 en L o bien sin mas Tipo L (foto-30). Dado que como hemos dicho al principio, el cordal es el diente con más variabilidad (lo estamos perdiendo por evolución), podemos complicar esta clasificación morfológica todo lo que queramos. Por ejemplo: si la raíz presenta un drive, pasaríamos a denominarla como ele minúscula, y así los de Tipo 1 . L, pasarían a ser " Tipo 1 . l " (uno punto ele minúscula). Nota: Al escribir la ele minúscula en un texto, visualmente se asemeja a un uno y esto nos llevaría a múltiples errores. Nosotros no vamos a aplicar este criterio. Denominaremos siempre L (ele mayúscula) por motivos prácticos (es obvio que una de Tipo 1.L o bien una de Tipo L . L generalmente la ele es un drive). Pluri-radiculares:
Si son dos raíces separadas, y una está en posición distal respecto de la otra, la clasificamos como: Tipo 1 + 1 (uno más uno) (foto-28).
Si una mesial y dos distales: Tipo 1 + 2 (uno más dos) (foto-28).
Si dos mesiales y una distal: Tipo 2 + 1 (dos más uno) (foto-28).
Si dos mesiales y dos distales: Tipo 2 + 2 (dos más dos) (foto-28).
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Si más (a mí no me ha tocado), siguiendo esta sistemática (de distal), diríamos: Tipo 2 + 2 + 1, Tipo 3 + 2, Tipo 3 + 1, etc.
Si en una de Tipo 1 + 1 o bien de Tipo 1 + 2, la raíz mesial sufre un choque alto (dislaceración) lo clasificamos como: Tipo L + 1 y Tipo L + 2 (foto 28).
Nosotros solo emplearemos estas tipologías:
Tipo 1, Tipo 1.1, Tipo 1. L, Tipo L, Tipo 1+1 y Tipo L + 1.
Personalmente opino que es posible la diferenciación de “ele” mayúscula y minúscula pero debemos parar aquí, (somos de la opinión; que todo lo alambicado y complejo, no es práctico, ni válido).
Más ejemplos “sencillos”: Tipo L, Tipo 1. L + 1, Tipo 1. L + 2, Tipo L. L + L, etc. (foto-29 y foto-30)
Resumen:
La MORFOLOGÍA del cordal se explica con nuestra VISIÓN DINÁMICA (concepto de choque).
Con los SIGNOS RADIOLÓGICOS BÁSICOS podemos llegar a tener una visión tridimensional del cordal y su relación con el dentario notable.
La radiografía peri-apical (complementada con la radiografía panorámica) mejorada con Photo-Shop es suficiente en la mayor parte de las cirugías.
La sistematización de la valoración de los cuatro parámetros nos permite tener un criterio claro para la indicación de la solicitud de una T. C. y el riesgo de lesión del dentario.
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