Principios de Hidroterapia y Balneoterapia Medilibros.com

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«El agua es el principio de todas las cosas» TALES DE MILETO (s. VII-VI a. de C.) • «El agua es un arma muy eficaz, tanto como agente físico (hidroterapia) como en sus aplicaciones mineromedicinales (balneoterapia)». • Monografía completa, que abarca todos los aspectos en los que el agua es utilizada por los fisioterapeutas para el tratamiento de diferentes patologías, sirviéndose para ello de diversas técnicas. • Escrito por profesionales de la medicina y la fisioterapia (y también la gestión), expertos en cada una de las materias a nivel asistencial y, en algunos casos, a nivel docente; procedentes de distintos países de habla hispana (Argentina, Colombia, España y México). • Texto completo y pionero, llenando un vacío dentro del campo de la fisioterapia. • Contiene tablas, esquemas y fotografías que aportan un enfoque didáctico y práctico, sin olvidar las bases teóricas. • Los temas se ordenan comenzando por los lugares donde se realiza la hidroterapia, continuando con las técnicas que se emplean y finalizando con sus aplicaciones por patologías. • Novedoso, aporta información sobre temas poco tratados en otros libros (Spa, balneoterapia estética, aspectos socioeconómicos de los balnearios, protocolos terapéuticos).

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www.mcgraw-hill.es

ISBN: 84-486-0348-6

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M.a Reyes Pérez Fernández

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MADRID • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA • MÉXICO NUEVA YORK • PANAMÁ • SAN JUAN • BOGOTÁ • SANTIAGO • SÃO PAULO AUCKLAND • HAMBURGO • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • PARÍS SAN FRANCISCO • SYDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TOKIO • TORONTO

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PRINCIPIOS DE HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de cualquier otra forma o por cualquier otro medio electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. DERECHOS RESERVADOS © 2014, respecto a la primera edición en español, por M.a Reyes Pérez Fernández¿¿¿M. LOURDES MACIAS MERLO Y JOAQUÍN FAGOAGA MATA McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. L. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.a planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 978-84-481-9748-3 Obra original: Principios de hidroterapia y balneoterapia © 2005, respecto a la primera edición en español, por McGraw-Hill Interamericana de España, S.L. ISBN edición original: 978-84-486-0348-6

EDIGRAFOS, Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos. 28096 Getafe (Madrid) Diseño de cubierta: Pere Lluis León Preimpresión: FER Fotocomposición, S. A.

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AUTORES

M.a Reyes Pérez Fernández (Capítulos 1, 14, 15) Licenciada en Fisioterapia por el Instituto de la Salud del Alto Ave (Portugal). Diplomada Universitaria en Logopedia y Enfermería, Especialista en Fisioterapia Termal y Balneoterapia. Coordinadora de Fisioterapia de Atención Primaria del Área de Ourense, Sergas. Profesora Asociada de la Universidad de Vigo.

COLABORADORES Silvia Torres Piles (Capítulos 2 y 8) Doctora en Medicina. Especialista en Medicina Física e Hidrología Médica. Ex directora médica del balneario de Arnoia (Ourense). Profesora Asociada en la Universidad de Extremadura. Luis Rodríguez Míguez (Capítulo 3) Doctor en Medicina. Profesor de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Vigo. Francisco Javier Soto Varela (Capítulo 4) Director Gerente de Caldaria hoteles y balnearios. Fundación San Rosendo. Ourense. Margarita Lorenzo Durán (Capítulo 5) Arquitecta. Profesora Asociada. Universidad de A Coruña. M.a Dolores Fernández Marcos (Capítulo 6) Licenciada en Medicina. Especialista en Hidrología Médica. Directora médica de Caldaria hoteles y balnearios. Carlos Moreno Gómez (Capítulo 7) Diplomado en Fisioterapia y en Enfermería. Profesor Titular Interino de Escuela Universitaria. Universidad de las Illes Balears. VII

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Inmaculada Riquelme Agulló (Capítulo 7) Diplomada en Fisioterapia. Profesora Titular Interina de Escuela Universitaria. Universidad de las Illes Balears. Francisco Angosto Martínez (Capítulos 8 y 9) Diplomado en Fisioterapia. Especialista en actividad acuática y salud. Fisioterapeuta del Centro ocupacional Aire-Mar. San Javier. Murcia. José Alberto Barrigón Camacho (Capítulo 9) Diplomado en Fisioterapia. Especialista en actividad acuática y salud. Responsable del Área de Hidroterapia del Centro Comarcal de Estimulación Precoz del Bajo Guadalquivir. Sanlúcar de Barrameda. Francisco Guillén Romero (Capítulo 10) Diplomado en Fisioterapia. Experto en terapia manual osteopática. Profesor Titular de Escuela Universitaria. Universidad de Málaga. Antonio Ignacio Cuesta Vargas (Capítulo 10) Diplomado en Fisioterapia. Especialista en fisioterapia del deporte, osteopatía y acuaterapia. Presidente de la Asociación Andaluza de Hidroterapia y Actividad Acuático-Terapéutica. Asunción Ferri Morales (Capítulo 11) Diplomada en Fisioterapia. Profesora Titular de Escuela Universitaria. Universidad de Castilla-La Mancha. M.a Ángeles Franco Sierra (Capítulo 12) Diplomada en Fisioterapia. Licenciada en Kinesiología y Fisiatría. Profesora Titular de Escuela Universitaria. Universidad de Zaragoza. Rosa Giménez Bech (Capítulo 13) Diplomada en Fisioterapia. Licenciada en Kinesiología y Fisiatría. Profesora Titular de Escuela Universitaria. Universidad de Sevilla. María Agrás Pérez (Capítulo 15) Diplomada en Fisioterapia. Especialista en Fisioterapia Termal y Balneoterapia. Fisioterapeuta del balneario de Arnoia, Ourense. Eva Gómez Vázquez (Capítulo 15) Diplomada en Fisioterapia. Especialista en Fisioterapia Termal y Balneoterapia. Ex fisioterapeuta del balneario Thermes de Neris les Bains, Allier (Francia). Fisioterapeuta de la Clínica de Fisioterapia Kiko Gómez. Asenet López García (Capítulo 15) Licenciada en Fisioterapia. Profesora de la Universidad Autónoma de Manizales. Colombia. Beatriz Eugenia López (Capítulo 15) Licenciada en Fisioterapia. Fisioterapeuta Centro de Ortopedia y Fracturas. Profesora de la Fundación Universitaria María Cano. Cali, Colombia.

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M.a Eugenia del Valle Tillard (Capítulo 15) Licenciada en Kinesiología y Fisioterapia. Profesora Titular de la Cátedra de Fisioterapia en la Escuela de Kinesiología y Fisioterapia de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. Socorro Riveiro Temprano (Capítulo 16) Diplomada en Fisioterapia. Licenciada en Kinesiología y Biomecánica. Profesora Titular de Escuela Universitaria. Universidad de A Coruña. Luis Fernández Domínguez (Capítulo 17) Médico especialista en Reumatología. Médico adjunto de Reumatología del Complejo Hospitalario de Ourense, Sergas. Mario Humberto Cardiel Ríos (Capítulo 17) Médico especialista en Reumatología. Investigador Titular F. Departamento de Inmunología y Reumatología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición «Salvador Zubirán». México D.F. Profesor de Maestrías y Doctorados de la Universidad Nacional Autónoma de México. Investigador Nacional. México D.F. Lois González Dopazo (Capítulo 18) Diplomado en Fisioterapia. Terapeuta Bobath. Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Profesor Titular de Escuela Universitaria. Universidad de Vigo. Sergio Toba Domínguez (Capítulo 19) Diplomado en Fisioterapia. Especialista en Fisioterapia deportiva. Fisioterapeuta del Club Ourense Baloncesto. Fisioterapeuta de la Selección Española de Baloncesto. Pedro Vergara Lozano (Capítulo 20) Diplomado en Fisioterapia. Especialista en Fisioterapia Respiratoria. Profesor Titular de Escuela Universitaria. Universidad de Valencia. Luz González Dóniz (Capítulo 20) Diplomada en Fisioterapia. Licenciada en Kinesiología y Fisiatría. Profesora Titular de Escuela Universitaria. Universidad de A Coruña. Sonia Souto Camba (Capítulo 20) Diplomada en Fisioterapia. Licenciada en Kinesiología y Fisiatría. Profesora Titular de Escuela Universitaria. Universidad de A Coruña. A. Javier Meroño Gallut (Capítulo 21) Diplomado en Fisioterapia. Profesor de Fisioterapia de la Universidad Católica S. Antonio de Murcia (UCAM). Juan Antonio Montaño Munuera (Capítulo 21) Diplomado en Fisioterapia. Profesor de Fisioterapia de la Universidad Católica S. Antonio de Murcia (UCAM).

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José Luis García Madrid (Capítulo 21) Diplomado en Fisioterapia. Licenciado en Antropología Social y Cultural. Coordinador del Servicio de Fisioterapia, Balneario de Archena, Murcia. Profesor Titular de Escuela Universitaria. Universidad Católica S. Antonio de Murcia (UCAM). M.a Sinda Blanco Lobeiras (Capítulo 22) Doctora en Medicina. Master en Gerontología Clínica. Directora médica de «Termas de Cuntis», Pontevedra. Juan Pedro Lapuente Fernández (Capítulo 23) Director médico del centro de fisioterapia Corporación Erfos de Barcelona. Profesor Titular de Escuela Universitaria. Universidad de Girona. Susana Hernández López (Capítulo 23) Diplomada en Fisioterapia. Ex fisioterapeuta del Balneario de Panticosa. Jefe del Servicio de Fisioterapia del centro de fisioterapia Corporación Erfos de Barcelona.

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AGRADECIMIENTOS

Este libro ha sido posible gracias a la inestimable colaboración de todos los profesionales que elaboraron los diferentes capítulos. A todos ellos deseo expresar mi agradecimiento. También quiero agradecer a Carlos García, editor de la división de Ciencias de la Salud de la Editorial McGraw-Hill/Interamericana, su asesoramiento y abierta disposición. Y por último, doy las gracias a toda mi familia y amigos por su constante apoyo, dándome fuerzas y ánimos en todo momento.

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PRÓLOGO

Prologar el libro que tiene entre las manos, estimado lector, constituye para mí tanto un privilegio como un reto. Esta doble dimensión viene significada porque, de un lado, el texto aborda una temática que desde hace más de una década viene conformando uno de mis núcleos de interés, la Hidroterapia en sus muy diversos procedimientos, actuaciones y campos de intervención, por lo que me siento profundamente implicado en los planteamientos que se presentan. De otro lado, debido al caudal de conocimientos que se muestran y a su multivariedad, me considero intensamente interpelado en mi trabajo como profesional de la Fisioterapia y como docente de esta misma parcela del saber humano. En los últimos años se ha disparado la demanda social de atención fisioterapéutica desde la Hidroterapia y la Balneoterapia, lo que ha propiciado que, en innumerables lugares reconocidos tradicionalmente como espacios lúdicos o recreativos, hayan proliferado importantes actividades en el medio acuático, con una clara intencionalidad terapéutica o preventiva y de promoción de la salud. Resulta obvio reconocer que los fisioterapeutas estamos obligados a mantener permanentemente actualizados nuestros conocimientos al respecto, para poder ofrecer una respuesta clara, precisa y contundente a esta creciente demanda social. Por otra parte, hemos venido padeciendo en nuestro país una secular sequía de textos científicos en español que aborden con rigor la temática de la Hidroterapia y la Balneoterapia contempladas desde sus diversos ángulos, lo que nos ha obligado a acudir, no sin una buena dosis de recelo, a determinados libros de dudosa cuna, de más dudosa ortodoxia fisioterapéutica y de muy escasa, por no decir nula, fiabilidad científica. Todo ello hace que la presente publicación resulte de extraordinario interés para todo fisioterapeuta o alumno de fisioterapia, y particularmente atractiva para los que desarrollan o pretenden desarrollar su actividad profesional en estos ámbitos. Al escribir Principios de Hidroterapia y Balneoterapia, tanto la coordinadora del proyecto como los diversos autores implicados acometen una empresa audaz y harto difícil en un doble sentido: por una parte, por la dificultad de encontrar las necesarias fuentes a las que acudir como referentes contrastados, dada la escasez de literatura científica en castellano antes aludida; por otra, porque han sido capaces de plasmar sobre el papel una representativa pluralidad de temas abordados desde el conocimiento, desde el estudio y desde la práctica de experiencias significativas en el campo de la Hidroterapia y la Hidrofilaxia, lo que necesariamente ha supuesto un importante esfuerzo de síntesis y de adaptación a la comprensión ajena, tanto de las bases fundamentales de esta submateria cuanto de los contenidos referidos a su praxis profesional. Son éstos aspectos que, a juzgar por lo escrito, han demostrado ampliamente ser capaces de resolver. La Fisioterapia tiene hoy un compromiso de reconocimiento con estos autores, que han sabido comprender, asimilar y presentar adecuadamente los contenidos respectivos, adaptándolos a las necesidades de formación y de actualización de los conocimientos sobre Hidroterapia y Balneoterapia. XIII

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Prólogo

La aparición del presente texto resulta particularmente oportuna en un momento como el actual, en el que se está debatiendo en la Universidad Española la idoneidad de los nuevos títulos de Grado y Postgrado adaptados al Espacio Europeo de Educación Superior, poniendo claramente de manifiesto el potencial de desarrollo que en sí misma contiene la Fisioterapia como disciplina —en este caso referida a los ámbitos de la Hidroterapia y la Balneoterapia—, lo que corrobora la necesidad de ampliar la formación de los fisioterapeutas a través de estudios Master, de modo que a estos profesionales se les proporcionen las herramientas necesarias para que por sí mismos, y no solamente desde lo que otros puedan aportar, sean capaces de construir el conocimiento científico que dé respuesta a las necesidades de salud de una sociedad cada vez más desarrollada y permanentemente cambiante. No dudamos de la extraordinaria utilidad de este libro que, a buen seguro, ofrecerá muchas respuestas, en lo que a Hidroterapia y Balneoterapia se refiere, a los profesionales y futuros profesionales de la Fisioterapia, despertando también en ellos el interés y la inquietud por continuar ampliando sus conocimientos. Vayan, pues, mis felicitaciones a todas las personas implicadas en la puesta en marcha de esta publicación, pero especialmente a la autora y coordinadora de la misma, a quien animo a continuar trabajando en esta línea. JESÚS REBOLLO ROLDÁN Catedrático de Fisioterapia. Director de la E. U. de Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla.

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OTROS TÍTULOS DE INTERÉS

Basas: Tratamiento fisioterápico de la rodilla 1.a edición • Monográfico completo y bien estructurado sobre fisioterapia de la rodilla, tema clásico de gran importancia. • Obra escrita por y para fisioterapeutas, con la colaboración de médicos especialistas, lo que la convierte en única e imprescindible en el abordaje de la patología de la rodilla susceptible de tratamiento, al no existir otra publicación similar en castellano. Ehmer: Fisioterapia en ortopedia y traumatología 1.a edición • Trata todos los temas que abarcan la traumatología y la ortopedia desde el campo de la fisioterapia. • Contenido completo, riguroso y didáctico. • Aborda en primer lugar la exploración en ortopedia para pasar a esteblecer los principios de la traumatología en general en las afecciones musculoesqueléticas sistémicas, con especial atención a los procesos reumáticos de la columna vertebral y sus disfunciones. Se detiene extensamente en las afecciones de las extremidades superiores e inferiores. Garrison: Manual de medicina física y rehabilitación 2.a edición • Es un manual que trata todos los temas que abarcan la rehabilitación y la medicina física de manera concentrada, para una consulta rápida y eficaz. • El contenido está estructurado por enfermedades, aportando las bases para su evaluación y tratamiento. • Las numerosas tablas y dibujos esquemáticos recogen gran cantidad de información, que se expone de forma muy didáctica, amena y atractiva. • La autora y sus colaboradores cuentan con reconocido prestigio internacional. Goodyer: Compendio de técnicas en rehabilitación musculoesquelética 1.a edición • Manual de bolsillo, completo, preciso y actualizado. • Incluye síntesis de anatomía, fisiología y patología; listados de signos de alarma que aconsejan remitir al paciente a una consulta médica; y tablas con signos y síntomas relacionados con las posibles causas. • Contiene todo lo que usted necesita para evaluar las lesiones y discapacidades ortopédicas habituales, así como para diseñar y aplicar la técnica de rehabilitación correcta. Macias: Fisioterapia en pediatría 1.a edición • La obra expone las principales patologías que suele abordar el fisioterapeuta pediátrico, con una orientación y un contenido prácticos que agrupan las diferentes estrategias y técnicas para tratar las alteraciones motrices, musculares, esqueléticas y ortopédicas que comporta cada patología en particular. • Incluye casos clínicos.

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Otros títulos de interés

• El enfoque terapéutico tiene en cuenta las etapas evolutivas de la enfermedad y el crecimiento del niño. Plaja: Analgesia por medios físicos 1.a edición • Esta obra ofrece una actualización útil, tanto para los profesionales de la rehabilitación y la fisioterapia como para los de otras especialidades implicadas en el tratamiento del dolor. • La primera parte presenta las bases neurobiológicas y patológicas del dolor, aborda la objetivación clínica del dolor; y revisa los conceptos básicos de las modalidades del dolor y sus vías de transmisión, la tendencia actual de la medicina basada en la evidencia y el efecto placebo. • En la segunda parte se describen los medios físicos con un enfoque práctico y terapéutico. • La tercera y última parte, la más original, ofrece extensa información de aplicaciones concretas a síndromes dolorosos habituales en la práctica clínica (algias por uso del ordenador, latigazo cervical, patología del deportista aficionado...). Rebelatto: Fisioterapia en geriatría 1.a edición • Muy bien ilustrado, con numerosas tablas, fotografías y figuras que recogen gran cantidad de información, presentada de forma didáctica y amena. • El contenido se ha estructurado de lo general a lo específico: comienza con generalidades sobre el proceso de envejecimiento; explica la realización de la historia clínica y continúa con aspectos básicos de la fisioterapia, para terminar con una descripción exhaustiva de la fisioterapia aplicada a los síndromes frecuentes en geriatría. • Debido al envejecimiento de la población y a los cuidados requeridos por este sector de la población para mejorar su calidad de vida, este texto responde a una necesidad sentida desde el ámbito académico por la falta de bibliografía en castellano. Rucker: Dolor lumbar 1.a edición • Excelente recopilación de diferentes enfoques diagnósticos y terapéuticos del dolor lumbar, basados en los síntomas. • Tema de interés para el profesional por la incidencia que tiene el dolor lumbar, siendo una obra de referencia para tratar a los pacientes que lo sufren. • Contiene las revisiones más avanzadas sobre temas clave, entre ellos el tratamiento con infiltraciones y fármacos, el electrodiagnóstico y el tratamiento del dolor crónico. Stephenson: Fisioterapia en obstetricia y ginecología 2.a edición • Información expuesta de forma muy didáctica; con cuadros, ilustracones, estudio de casos clínicos y preguntas de autoevaluación. • Trata de forma sencilla y clara todos los temas de interés para el fisioterapeuta y otros profesionales sanitarios relacionados con la salud de la mujer. • Capítulos novedosos sobre embarazos especiales (gestaciones de alto riesgo, enfermedades crónicas y discapacidades maternas) y secciones sobre la evaluación y el tratamiento de la disfunción del suelo pélvico y las necesidades planteadas por el envejecimiento femenino. Vilar/Sureda: Fisioterapia en las lesiones del aparato locomotor + DVD 1.a edición • Obra inédita, escrita por y para fisioterapeutas, cuya novedad radica en ofrecer al profesional un abanico de opciones terapéuticas, sin olvidar el campo multidisciplinar que representa el mundo de las Ciencias de la Salud. • Transmite al profesional una visión profunda, amplia y completa sobre la patología traumática. • Se centra en el «porqué» de la actuación terapéutica y no tanto en el «qué» se ha de realizar en cada momento, evitando de este modo protocolos cerrados y poco flexibles. • Obra completa que incluye un DVD multimedia donde se recoge la parte más práctica de técnicas y patologías presentadas en el texto. Aporta fotografías, vídeos y animaciones que sirven de apoyo al contenido de la obra. • Libro homogéneo, con la colaboración de los mejores profesionales en la recuperación de las lesiones del aparato locomotor.

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CONTENIDO

Autores.................................................................................................................................

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Agradecimientos .................................................................................................................

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Prólogo.................................................................................................................................

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Otros títulos de interés .......................................................................................................

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Prefacio................................................................................................................................

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Parte I 1. Historia del agua como agente terapéutico.............................................................. 2. El agua. Principios fisicoquímicos .......................................................................... 3. El balneario. Tipos de instalaciones balnearias. Higiene y seguridad en los balnearios. .......................................................................................................................... 4. Aspectos socioeconómicos de los balnearios .......................................................... 5. Los spa y los centros de hidroterapia. .....................................................................

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Parte II 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Hidroterapia............................................................................................................. Técnicas de hidroterapia.......................................................................................... Hidrocinesiterapia.................................................................................................... Métodos especiales en hidrocinesiterapia ............................................................... Actividad acuática terapéutica................................................................................. Termoterapia y fangoterapia.................................................................................... Crioterapia ............................................................................................................... Talasoterapia............................................................................................................

69 79 99 127 151 169 183 201

Parte III 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Funciones del fisioterapeuta en un balneario, centro de talasoterapia o en un spa....... Protocolos terapéuticos............................................................................................ Hidroterapia y balneoterapia en traumatología ....................................................... Hidroterapia y balneoterapia en reumatología ........................................................ Hidroterapia y balneoterapia en neurología ............................................................ Balneoterapia en el deporte ..................................................................................... Hidroterapia y balneoterapia en patología respiratoria ...........................................

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Contenido

21. Balneoterapia y estrés.............................................................................................. 22. Balneoterapia en geriatría........................................................................................ 23. Balneoterapia en estética .........................................................................................

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Índice analítico....................................................................................................................

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PREFACIO

«El agua es el principio de todas las cosas» Tales de Mileto (s. VII-VI a. de C.)

El agua es indispensable para la vida, tanto que, sin ella nuestro planeta sería tan estéril como la Luna o como los planetas de nuestro entorno, y nosotros simplemente no estaríamos aquí. A lo largo de nuestra existencia, el agua se convierte en nuestra compañera inseparable; nuestro primer entorno, donde nos desarrollamos durante nueve meses antes de nacer, es un medio líquido. Nosotros mismos somos agua aproximadamente en un 70 % y a medida que envejecemos, este porcentaje se hace menor siendo el efecto observable a simple vista: nuestra piel pierde elasticidad y belleza, sufriendo un proceso de deshidratación natural. Siempre presente en nosotros, precisamos el agua para beber, para cocinar, para nuestro aseo, como refresco, para divertirnos y relajarnos, para fortalecernos y, evidentemente, para utilizarla como elemento terapéutico. Después de todo lo dicho, es fácil entender que los tratamientos fisioterápicos que utilizan agua son algo tan afín a la naturaleza humana como el otro elemento indispensable para la vida, el aire. La Fisioterapia se caracteriza por utilizar múltiples y variados medios físicos para el tratamiento y la prevención de patologías, siendo el agua una de sus armas más eficaces, tanto en sus aplicaciones como agente físico (hidroterapia), como en sus aplicaciones como elemento mineromedicinal (balneoterapia). Hoy en día resulta difícil encontrar en el mercado editorial bibliografía que trate estos dos importantísimos temas adaptada a las necesidades de los fisioterapeutas. Por este motivo, hemos considerado pertinente realizar este trabajo. En este libro desarrollaremos sendos métodos de actuación repasando los aspectos más importantes que se pueden dar desde el punto de vista de la Fisioterapia, y contando para ello con expertos en los distintos temas. Se ha dividido este libro en tres partes; en la primera nos adentraremos en la historia del agua como agente terapéutico, para seguidamente describir los tipos de aguas existentes y sus aplicaciones terapéuticas; también conoceremos un poco más los balnearios y los spa como alternativa de aquéllos en las ciudades. En la segunda parte, profundizaremos en las bases físicas de la hidroterapia así como en sus distintas técnicas. Además, como en la hidroterapia, el agua no es más que un medio a través del cual suministramos movimiento, calor, frío, etc.; en este libro dedicaremos un capítulo a cada uno de estos campos de la fisioterapia, en su relación directa con el agua: la hidrocinesiterapia, la actividad acuático-terapéutica, la termoterapia y la crioterapia; también dedicaremos un capítulo a la acción terapéutica del agua del mar, la talasoterapia. La tercera y última parte del libro planteará el papel que debe desarrollar un fisioterapeuta en un balneario, en un centro de hidroterapia o en un spa; así mismo, se propondrán distintos protocolos terapéuticos, con las técnicas y métodos utilizados habitualmente en los balnearios. Además, se describirán las posibilidades de la hidroterapia y la balneoterapia en las distintas especialidades, como traumatología, reumatología, neurología, patología respiratoria o geriatría. Por último, dos XIX

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capítulos tratarán, respectivamente, temas tan interesantes como el de la balneoterapia en el deporte y en la estética. Nuestras necesidades de formación continuada y la demanda de actualizar conocimientos en todos los aspectos relacionados con la hidroterapia y la balneoterapia nos ha animado a llevar a cabo el proyecto de este libro. Esperamos que pueda satisfacer las expectativas creadas en los profesionales interesados por este tema, y que los alumnos de las Escuelas de Fisioterapia tengan un nuevo libro de consulta que les resulte un buen complemento a las enseñanzas de sus profesores. M.a REYES PÉREZ FERNÁNDEZ

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PARTE

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Cap. 1. Historia del agua como agente terapéutico Cap. 2. El agua. Principios fisicoquímicos Cap. 3. El balneario. Tipos de instalaciones balnearias. Higiene y seguridad en los balnearios Cap. 4. Aspectos socioeconómicos de los balnearios Cap. 5. Los spa y los centros de hidroterapia

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CAPÍTULO Historia del agua como agente terapéutico

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M.a REYES PÉREZ FERNÁNDEZ SUMARIO 1. 2. 3. 4. 5.

Introducción Elemento sagrado El agua para los griegos: Hipócrates Máximo esplendor con el Imperio Romano Oscuridad y olvido: del Medievo al Barroco

6. Época de transición: siglos XVII y XVIII 7. El resurgir de la hidroterapia: siglo XIX 8. Reconocimiento y olvido: siglo XX 9. ¿Y ahora qué? Bibliografía

«El agua es la mirada de la tierra, su aparato para contemplar el tiempo.» George Menager (1868-1955); poeta y dramaturgo francés.

1. INTRODUCCIÓN El agua ha sido para el hombre elemento fundamental de vida, tanto en su composición como en sus utilidades. Desde el principio de los tiempos, la inmersión del cuerpo en el agua y su permanencia en ella fue utilizada por el ser humano, al igual que hacían los animales, como uso higiénico y como medida beneficiosa ante determinados males. Pero a través de los siglos y las culturas, su uso como remedio preventivo y curativo ha sido valorado de modo muy diferente, pasando de ser apreciado e incluso muy estimado, a caer en el olvido y posteriormente ser redescubierto.

2. ELEMENTO SAGRADO Para la mayoría de las culturas, el agua ha sido un elemento sagrado. En la historia de las religiones se encuentran numerosos ritos de abluciones y de baños sagrados que expresan la purificación y la renovación (Fig. 1.1). Los hindúes creían que el nacimiento a la vida se producía por el paso a través del agua.

Los asirio-babilónicos usaban el agua, sobre todo, con fines rituales, ya que su higiene era más bien escasa y tan sólo se lavaban las manos después de las comidas, y el cuerpo y la cabeza en días de fiesta. Únicamente los ricos tomaban baños, a los que añadían una mezcla de aceite y carbonato potásico. Sostenían que la enfermedad era consecuencia de la ofensa a un dios; como castigo, el dios dejaba de proteger al ofensor, que era penetrado por el espíritu maligno. El ritual de reconciliación incluía, entre otras, la aspersión sobre el doliente de «agua procedente del abismo sobre el que flota la tierra». El sacerdote oficial que se ocupaba de la adivinación se denominaba Baru, mientras que el médico se llamaba Azu, «el que conoce las aguas». Los hebreos la hacían intervenir en las prescripciones rituales. Yahvé mandó el diluvio para purificar al mundo de los pecados cometidos por los seres humanos. El bautismo cristiano tiene una relación de origen con las abluciones rituales judías, con los baños cotidianos de los esenios y con el bautismo que Jesús recibió en el Jordán de manos de Juan el Bautista. El agua vertida no 3

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Figura 1.1. Fervenzas de Melón (Ourense).

constituye solamente un rito de purificación, borra el pecado original y los pecados cometidos hasta el momento de su recepción, sino también un rito de adscripción al Reino de Dios. La expresión «agua de vida», típicamente bíblica, alude no sólo a la vida espiritual sino también a la corporal. Para los israelitas, y en consecuencia entre los primeros cristianos, el agua era el medio con el que se tenía que «purificar» una persona que se había contaminado con un enfermo, con un producto «contagioso», con un cadáver o con el mal en general. Para los antiguos el agua en general, y en particular las aguas termales, han sido objeto de culto y respeto. El rey Salomón (1015-977 a. C.) y la reina de Saba, cuando construyeron palacios en las orillas del mar Muerto conocían de los efectos terapéuticos de sus aguas. Han aparecido pruebas escritas de la utilización del agua como agente terapéutico en la antigua India. En el Atharva-Veda (1000-600 a. C.) ya se recomienda el uso del calor y el agua, así como la práctica de medidas higiénicas: baños, unciones y friegas con esencias. En China, el fundador de la dinastía de los Chang (1766 a. C.), que era un gran devoto de los beneficios del agua, hizo grabar en su baño la siguiente frase: «Renuévate completamente todos los días».

En el antiguo Egipto, eran prácticas comunes las aplicaciones de barro para aliviar los dolores articulares, aunque también podían tener otros fines, ya que Cleopatra, para mantenerse hermosa, hacía uso frecuente del barro y las aguas del mar Muerto como cura de belleza. En América del Sur, los mayas utilizaban las aguas termales muchos siglos antes de Cristo. En el Norte, las tribus sioux, chippewas, navajo, etc., utilizaban las aguas mineromedicinales en el tratamiento de algunas enfermedades y, antes de ir a la guerra, se daban baños de vapor seguidos de aplicaciones frías para fortalecer su salud. La utilización del agua se realizaba tanto con fines higiénico-preventivos como curativos, aunque este último caso se relaciona siempre con la práctica religiosa. 3. EL AGUA PARA LOS GRIEGOS. HIPÓCRATES El más célebre poeta épico griego, Homero, que según Herodoto vivió en el s. IX a.C., hablaba por boca de Ulises (Odisea Lib. 8) de los placeres de su tiempo, citando entre ellos los baños termales, y en el Canto 19 hace decir al héroe: «los baños ya no tienen encantos para mí», dándonos a entender el grado de desespe-

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ración del protagonista de la Odisea ante las adversidades que le deparaba el destino. Los griegos llamaban Tetis (nodriza) a la diosa del mar, esposa de Océano, de la que nacieron los ríos y las fuentes. Pero sin duda era Heracles (para los romanos Hércules) la divinidad que ejercía mayor influencia en el poder curativo de las aguas. Tras matar a su mujer e hijos en un acto de locura, le fue impuesto como castigo realizar unas empresas de enorme dificultad, conocidas como «los trabajos de Hércules». La diosa Minerva, compadecida, le aconsejó determinadas aguas para aliviarse de las fatigas que sus trabajos le causaban, y como el resultado fue espléndido, Hércules se hizo un gran devoto del agua como elemento beneficioso para la salud. Se atribuye a Hércules la primicia de aplicarse chorros, hecho confirmado por las medallas encontradas en las excavaciones de Sicilia, en donde está representado dentro de un baño y con el pecho expuesto a un surtidor de agua que sale de la boca de un león. Llegaron a ser tantos los manantiales puestos bajo la advocación de Hércules, que la denominación «hercúlea» o «herculana» se hizo sinónima de «balnea», o lugar de cura termal. Las fuentes eran veneradas y su nacimiento era considerado una bendición de los dioses, y allí donde aparecía una fuente con características terapéuticas definidas, se construían templos, los asclepéia, convertidos durante siglos en centros de peregrinaje y cura. El número de manantiales utilizado por los griegos era muy elevado, alcanzando algunos el carácter de verdaderos establecimientos balnearios, entre los que destacan los de Peloponeso, Cos, Pérgamo, Rodas, etc. El tratamiento combinaba la fe en la acción terapéutica del dios y la aplicación de diferentes técnicas hidroterápicas indicadas por los sacerdotes, que se consideraban descendientes de Asclepio, también llamado Esculapio, el dios de la Medicina. La importancia dada al agua desde el principio de los tiempos la traduce Tales de Mileto, matemático y filósofo griego que vivió entre los siglos VII y VI antes de Cristo. Mileto consideraba que el universo estaba compuesto de cuatro elementos: agua, aire, tierra y fuego, y decía que el agua era el principio y origen de

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todas las cosas y que engendraba, por condensación, por evaporación o por alteración, los demás elementos. Pitágoras (580-496 a.C.) introdujo la práctica de los baños fríos. Los recomendaba a sus discípulos, junto con la alimentación vegetal, para fortalecer el cuerpo y el espíritu. Pero debemos esperar hasta la aparición de Hipócrates (377 a. C.) para que el uso terapéutico de las aguas mineromedicinales adquiera un matiz más racional. Hipócrates, por considerar la enfermedad como un disturbio de los humores corporales, trató de utilizar este remedio para ayudar a la propia naturaleza a restablecer su normal equilibrio. A este respecto destacaba la favorable influencia del aire fresco y sano, de la dieta, del reposo psíquico y corporal, de la luz, del masaje y de la hidroterapia. Esta última la consideró un método terapéutico de primer orden, por lo que empleó sus distintos procedimientos con gran profusión. Remarcó, no obstante, la importancia de poseer una larga experiencia con los procedimientos hidroterápicos, afirmando que, si no se empleaban adecuadamente o se aplicaban con demasiada frecuencia, las aplicaciones tanto frías como calientes podían resultar perjudiciales para la salud. Consideró que si el enfermo estaba suficientemente habituado a la hidroterapia, podía emplearse una o dos veces al día, y que la temperatura del agua dependía del estado y sensibilidad de cada paciente. Según Hipócrates, los baños fríos con ejercicio físico calientan más el cuerpo que los baños calientes, ya que tras éstos el cuerpo se enfría. En su obra Tratado de las aguas, de los aires y de los lugares, dice: «Se debe estudiar el uso del agua como agente terapéutico, observando la reacción que produce al aplicar agua fría sobre la piel y sus efectos revulsivos». Recomendó el empleo de agua fría para combatir los dolores articulares resultantes de procesos inflamatorios (como era el caso de la gota), o de contracturas musculares, así como los baños de agua de mar para tratar erupciones cutáneas pruriginosas (eczemas) y todo tipo de herida simple o llaga que no estuviera infectada. Aseguraba que las heridas de los pescadores que estaban habitualmente en contacto con el agua del mar no se infectaban nunca, siempre

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que no hurgasen en ellas ni las sometieran a otro tratamiento. Empleó el agua del mar tanto fría como caliente, mostrando cómo incluso con aplicaciones de agua de mar se detenía la evolución perniciosa de úlceras cutáneas. Aunque Hipócrates decía que el uso excesivo de baños de agua caliente debilitaba los músculos, embotaba el espíritu y favorecía la aparición de hemorragias, la empleaba también en sus tratamientos, especialmente en la curación de heridas y úlceras purulentas. Recomendó el uso de irrigaciones (chorros) con agua caliente para combatir el insomnio, determinados dolores y espasmos musculares. Muchos de los procedimientos balneoterápicos básicos que se emplean hoy fueron ya puestos en práctica por Hipócrates, como por ejemplo los baños de vapor, las compresas húmedas calientes con agua dulce o de mar, las bolsas de agua caliente, las aplicaciones de barro o fango, etc. 4. MÁXIMO ESPLENDOR CON EL IMPERIO ROMANO Si para los griegos era importante el uso terapéutico del agua, para los romanos supuso un elemento casi indispensable. Prácticamente la totalidad de las ciudades del imperio fueron dotadas de termas públicas; las más importantes se crearon cuando Nerón y Vespasiano fueron emperadores. Consistían en vastas construcciones que incluían un establecimiento de baños y un gimnasio edificado alrededor de un patio rodeado de pórticos y con piscina. Algunas de estas termas eran construcciones extraordinarias, tanto por sus dimensiones como por la ostentación en sus instalaciones. Las de Caracalla, situadas en las inmediaciones de Roma y que hoy en día aún pueden ser visitadas, ocupaban una superficie de 118 000 metros cuadrados y tenían capacidad para 3000 personas. Para curar sus males, los romanos frecuentaban las estaciones termales de aguas mineromedicinales. De ellas quedan innumerables pruebas, no sólo en Italia, sino a lo largo de todos los países que pertenecieron al Imperio. Las legiones romanas instalaban los campa-

mentos alrededor de las fuentes y construían auténticas villas termales. En España tenemos constancia, gracias a los hallazgos arqueológicos, de numerosos establecimientos balnearios utilizados por los romanos, como el de Laias (Ourense), Ledesma (Salamanca), Sagunto (Valencia), etc. Durante esta época la hidroterapia adquirió tal importancia que llegó a ser, como refiere Plinio, el remedio soberano durante más de 600 años. En su libro Historia Natural (Libro 3, Capítulo 2) habla con energía del manantial ferruginoso de Tongres, haciendo una bella descripción de estas aguas: del sabor que tienen, que son purgantes, que curan las tercianas y que deshacen la piedra, por lo que las llama aquae veficariae. Asimismo, cita al antiquísimo Theopompo, que hacía mención de un manantial que curaba las llagas. Vitrubio decía que «las aguas que son salitrosas tienen la virtud de purgantes por las sales que embeben»; dividió las fuentes en sulfurosas, aluminosas, saladas y bituminosas, y decía que todas las fuentes calientes tenían la virtud medicinal, y que, después de haber sido calentadas en el seno de la tierra y, por así decirlo, cocinadas en los minerales a través de los cuales pasaban, adquirían una nueva fuerza y un uso completamente diferente del agua común. Las técnicas hidroterápicas se aplicaban al estilo griego, bien para mantener el equilibrio somatopsíquico, bien para devolverlo cuando estaba perturbado por la enfermedad. Los romanos conocieron las aguas que apaciguaban los dolores reumáticos, las que curaban los ojos, las que disolvían la piedra o que descargaban las vísceras, favoreciendo el curso de los humores malos. Se les atribuían efectos tanto más maravillosos cuanto que se pretendía que presidían su nacimiento divinidades saludables, ninfas o náyades. 5. OSCURIDAD Y OLVIDO: DEL MEDIEVO AL BARROCO Durante la Edad Media debemos distinguir claramente entre el camino tomado por las distintas culturas. Los árabes y bizantinos asimilaron

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la medicina griega, propugnando la terapia física y reforzando, si cabe, el papel de los agentes físicos en la prevención de la enfermedad. En el Islam la hidroterapia conserva un prestigio considerable. Mahoma, muy interesado por la medicina, concede gran crédito a la higiene y cuidados corporales y se hace un adepto a la hidroterapia. Avicena (980-1037), el gran representante de la medicina hispanoárabe medieval, fue asimismo un destacado filósofo y científico que prescribía la balneoterapia y otros remedios naturales. Rhazes, que junto con Avicena está considerado como el más importante médico en lengua árabe, aconseja el uso del agua fría en forma de bebida, de baños enteros o parciales, de aplicaciones locales sobre quemaduras y en las hemorragias uterinas o en la viruela. En la España árabe se mantuvieron los usos terapéuticos del agua, y se reconstruyeron y mejoraron las instalaciones de la época romana. El médico y geógrafo al-Idrîsî realiza una descripción de los baños de Alhama de Granada y dice: «De todas partes llegan allí enfermos, y allí permanecen hasta que quedan completamente curados o por lo menos muy aliviados de sus dolencias». Pero no en todas las culturas se siguen estos preceptos. En la Europa cristiana la dimensión física o corporal sufre una notable involución. La educación cristiana incide en la renuncia a los bienes materiales. Se abandona el cuidado del cuerpo y la belleza. La medicina se centra en los monasterios, relegándose la hidroterapia al olvido. Durante esta época las plantas medicinales fueron el remedio más utilizado en la Europa occidental. Cuando el Imperio Romano comenzó a decaer y el cristianismo inició su expansión e influencia sobre reyes y poblaciones, las autoridades religiosas, que consideraban los baños como actividades perniciosas para la moral, influyeron para que los balnearios fuesen destruidos y condenaron las costumbres balnearias como contrarias a las prácticas religiosas; de este modo el uso de los baños, incluso como medida higiénica, quedó abolido. En esta época de oscurantismo hubo, sin embargo, algunas excepciones, como Arnau de Vilanova (Valencia, 1238-1311) formado en las universidades de Montpellier y de Nápoles,

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que trató a varios reyes y papas de la época utilizando, entre otras, técnicas balneoterápicas. Gracias a sus buenas dotes como médico se libró de la Inquisición, pues el papado lo protegió a pesar de sus ideas heterodoxas sobre la aparición del Anticristo y del fin del mundo. Algunos gobernantes tampoco siguieron a rajatabla la corriente de pensamiento establecida, como los emperadores Teodosio y sus hijos Honorio y Arcadio en el siglo IV, que reconstruyeron, en lo posible, los baños en las grandes ciudades. Carlomagno construyó en Aquisgrán un enorme estanque para bañarse en él con toda su corte. En España, algunos reyes como Recesvinto en Valladolid, Alonso II en Oviedo, Ramiro I en León y Ramiro II en Salamanca, reconstruyeron algunos balnearios y fomentaron el uso de los baños. En cada época ha habido individuos sobresalientes que han aportado grandes avances dentro de la hidroterapia, pero esto no significa que fuesen tomados muy en serio por sus contemporáneos. El Renacimiento (siglo XV y principios del XVI) supone una reacción contra el espíritu teológico de la Edad Media. Se intenta resucitar en la cultura Europea los valores formales y espirituales de la Antigüedad. El descubrimiento de la imprenta supone un factor imprescindible en este desarrollo, ya que favorece la aparición y difusión de los conocimientos sobre aguas mineromedicinales. Uno de los primeros monarcas en fomentar en su corte el gusto por el baño y el masaje fue el rey francés Luis XI. En España se van abriendo las nuevas costumbres muy poco a poco. Nos encontramos con testimonios como el del médico Lobera de Ávila en 1530, que describe el escaso uso del agua que practican los nobles españoles, desaconsejándoles los baños, pues éstos podían ser muy perjudiciales al no estar acostumbrados a lavarse habitualmente. Paracelso, oscuro profesor de la Universidad de Basilea incluía, en el tratamiento a enfermos mentales, entre otras medidas, zambullidas en agua fría. En 1498 Juan Miguel Savonarola publica el primer tratado de balneoterapia: De Balneis et Thermis. Y en 1571 aparece una obra clave para la época: De Termis, de Andrea Bacius

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(1571), en la que se recogen las características y efectos de las aguas medicinales. Mercurialis actualiza los textos de Hipócrates y de Galeno y emplea con acierto para sus tratamientos el masaje y las afusiones de agua fría. Ambrosio Paré demostró la conveniencia de lavar con abundante agua limpia las heridas. Poco a poco se van extendiendo por toda Europa noticias sobre las asombrosas curaciones que realizan algunas personas aplicando agua como único remedio. 6. ÉPOCA DE TRANSICIÓN: SIGLOS XVII Y XVIII La visión humanística del Renacimiento ya no dejará de marcar el pensamiento de los siglos venideros, aunque será interpretada de forma diferente por las corrientes filosóficas de los siglos XVII y XVIII. Durante el siglo XVII y principios del XVIII se desarrolló el Barroco, período histórico de enorme vigor cultural, durante el cual se sentaron las bases de la física moderna. Es en esta época cuando surge el método experimental. Las corrientes filosóficas más destacadas son el empirismo, según el cual todo conocimiento es reductible a la experiencia, y el racionalismo, doctrina según la cual la explicación de la realidad no puede basarse en una explicación extraña a lo que la propia razón puede aceptar. Tras el Barroco, nace el movimiento cultural europeo, la Ilustración, que intenta disipar las tinieblas de la humanidad mediante el uso de la razón. La doctrina de este movimiento bebe en el Renacimiento, y especialmente en las corrientes racionalistas y empiristas del siglo XVII. En la Europa barroca comienza un rechazo generalizado de las terapias desarrolladas, potenciándose el naturismo terapéutico y las técnicas hipocráticas, como las sangrías, los purgantes y los enemas. En general, con la aplicación del principio de «vis medicatrix naturae» se pone en boga la aplicación de las fuerzas de la naturaleza como agentes terapéuticos, potenciándose el uso de la balneoterapia y de la hidroterapia.

Durante estos siglos se desarrollaron numerosos métodos terapéuticos basados en la hidroterapia, entre los que ocupan un lugar destacado los de Sigmund Hahn y Johann Hahn. Desde finales del siglo XVII hasta el último tercio del siglo XVIII, dos médicos de la familia Hahn, Sigmund y su hijo Johann, también llamados «los médicos grifo», no sólo se preocuparon de difundir y aplicar las posibilidades terapéuticas del agua, sino que dieron especial relevancia a otros aspectos fundamentales, como la nutrición de sus enfermos. Sigmund Hahn utilizó el agua en distintos patologías, pero sus excelentes resultados en los procesos febriles hicieron que se enfrentase con la mayor parte de sus colegas, que consideraban una severa contraindicación el aplicar e ingerir agua durante la fiebre. Johann Hahn, médico personal del rey de Prusia, dejó numerosos escritos de sus experiencias, siendo el más destacable Sobre la fuerza y acción del agua fresca sobre el cuerpo humano, especialmente para enfermos, en su uso interno y externo, que se convirtió en uno de los libros fundamentales de la hidroterapia moderna. En el año 1679, en España, Alfonso Limón Montero publica Espejo cristalino de las aguas minerales de España, considerada la primera obra capital en la materia y auténtica fundadora de la balneoterapia peninsular. En ella describe las propiedades terapéuticas de un buen número de fuentes de aguas mineromedicinales de todo el territorio nacional. Limón establecía la distinción de las aguas a partir de cualidades tan elementales como «potable», «mineral» y por su temperatura. En 1697, el inglés J. Floyer impulsa el uso del agua como agente preventivo y curativo en múltiples enfermedades, obteniendo buenos resultados en el raquitismo. En su libro An inquiry into right use of the hot, cold and temperature baths in England recopila todas las prácticas hidroterápicas conocidas hasta el momento. Además, funda el primer establecimiento hidroterápico donde aplicaba envolturas calientes seguidas de afusiones de agua fría con el fin de provocar calor. Otro inglés, Richard Russell (1700-1771), aportaba sus acertadas observaciones acerca

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del uso adecuado del agua del mar, por lo que está considerado el fundador de la talasoterapia moderna, un término que se acuñó a principios del siglo XX. El alemán Frederic Hoffmann publica en 1712 De aqua medicina universali, donde expone la teoría de que las virtudes terapéuticas del agua se deben a que las enfermedades son ocasionadas por la obstrucción de los órganos, debido a impurezas o estancamiento de los humores; por lo tanto, ¿qué mejor remedio que el disolvente universal para combatirlas? Otro alemán, Ovelgün, elabora en 1725 una memoria balnearia en la que destaca no sólo la importancia de la aplicación terapéutica del agua, sino también la de mantener una actividad diaria ordenada, con períodos de ejercicio y reposo, y con una alimentación equilibrada. Con esta visión de la balneoterapia se inicia el camino de la terapéutica holística. Torbern Olof Bergman, químico sueco, hizo a mediados del siglo XVIII la primera clasificación racional de las aguas, que fue aceptada hasta la primera mitad del siglo XIX. En esa misma época, en España, Vicente Pérez, «el médico del agua», trataba a sus pacientes febriles dándoles a beber grandes cantidades de agua. Con su tratamiento no maltrataba a los pacientes con los agresivos métodos terapéuticos utilizados en su tiempo: (fármacos, purgantes y sangrías) y dejaba que la naturaleza del enfermo fuese ayudada por el agua, la dieta y el descanso, para que el propio cuerpo pudiera realizar su labor sanadora sin impedimentos. También en España, en 1764, Pedro Gómez de Bedoya publica Historia universal de las fuentes minerales de España, donde se enumeran las propiedades de 214 manantiales. En Francia, los cirujanos militares extendieron el uso del agua para la curación de heridas por armas de fuego. Pomme, siguiendo alguno de los métodos de Paracelso, trataba las enfermedades del sistema nervioso manteniendo a los enfermos sumergidos en agua a 10 °C durante tres, seis, doce y hasta 24 horas. Sus agresivos métodos no eran muy bien vistos por sus contemporáneos, que lo tildaban de demente. En 1778 Carrere, por encargo de la Academia de Medicina de París, recopila todo

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lo que se sabía de las aguas mineromedicinales hasta el momento. En Inglaterra, William Wright en su obra Medical Facts and observations, cuenta su experiencia en un viaje en barco en el que fue afectado por una fiebre muy alta, al igual que gran parte de la tripulación. Él observaba que cuando estaba en cubierta la brisa marina le aliviaba la fiebre, mientras que si se quedaba en su camarote empeoraba. Entonces decidió tomar baños de agua fría de mar y consiguió curarse la fiebre; hizo lo mismo con sus compañeros y obtuvo los mismos resultados. James Currier, médico y cirujano escocés, influido por estas experiencias, da un impulso más científico y clínico a la hidroterapia y publica sus experiencias en hospitales, utilizando el agua fría en distintas patologías, en el libro The Effects of Water, Cold and Warm, asa Remedy in Fever and Other Diseases (Los efectos del agua, tibia y fría, como remedio para la fiebre y otras enfermedades), sentando las bases de los efectos que provoca el agua fría sobre el organismo (Tabla 1.1). Tabla 1-1. Bases hidroterápicas de James Currier • Sustracción del calor • Sedación del sistema nervioso • Aumento de la vitalidad de las partes.

7. EL RESURGIR DE LA HIDROTERAPIA: SIGLO XIX Durante este siglo nos encontramos con dos períodos claramente diferenciados: por un lado, en la primera mitad, hace su aparición el Romanticismo, movimiento artístico e intelectual caracterizado por sus postulados individualistas y su independencia frente a los preceptos clásicos. Durante la segunda mitad del siglo surge el positivismo, sistema que considera que todas las actividades científicas deben efectuarse sólo en el marco del análisis de los hechos reales, verificados por la experiencia. En este entorno la hidroterapia tendrá su época dorada. Después de los Hahn, los distintos médicos que se ocuparon del empleo del agua como

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agente terapéutico complicaron enormemente su utilización, tratando de buscar un procedimiento diferente para cada patología y utilizándola aisladamente como método para reprimir los síntomas de las enfermedades. Esto supuso que el agua fuera perdiendo el aprecio de los médicos y el reconocimiento de la gente, que buscaba en otros tratamientos soluciones a sus enfermedades. En Inglaterra, quizás por su situación geográfica, se generaliza el uso del agua de mar en diversas afecciones, y comienza a ser utilizada también en patologías de la infancia con gran éxito. Fue a principios del siglo XIX cuando Vinzenz Priessnitz, labrador en la ciudad de Graeffenberg (Austria), elaboró un sencillo pero efectivo sistema terapéutico basándose en la intuición, la observación y la experimentación, haciendo resurgir la hidroterapia en una época en la que la medicina vivía un período de pasividad ante la mayoría de las enfermedades. Observando que sus vecinos granjeros utilizaban compresas de agua fría para curar a los animales heridos, decidió aplicarse a sí mismo dicho tratamiento cuando sufrió la rotura de varias costillas. Habiendo experimentado una rápida mejoría se dedicó a tratar contusiones, heridas, erupciones cutáneas e incluso fracturas. La mayoría de los pacientes tratados eran enfermos reumáticos; otros acudían para hallar solución a sus trastornos hepáticos y digestivos, neuralgias, problemas de tipo ginecológico y endocrino, e incluso enfermedades infecciosas como la difteria o la gripe. Lo que le preocupaba no era el tipo de enfermedad sino las posibilidades de reacción al agua fría, por lo que no todos los pacientes que llegaban a su consulta eran admitidos, pues él evaluaba sus posibilidades terapéuticas en cada proceso. Comenzaba aplicándoles un baño frío y rápido seguido de fricciones o masajes; si la piel adquiría una tonalidad rojiza y el paciente se sentía bien, era admitido y se establecía un plan de tratamiento. Los procedimientos que más utilizaba eran las aplicaciones externas de agua de diferentes formas, baños totales, parciales, de asiento, de pies, duchas (en el bosque), toallas mojadas y compresas de agua fría, todo ello combinado

con gimnasia, paseos (con frecuencia con los pies desnudos), ejercicios respiratorios, fricciones..., la ingestión de agua fría y una alimentación sana y sencilla, evitando en lo posible la presencia de proteínas animales. Priessnitz dejó un buen número de frases célebres; una de ellas fue: «El pulso puede engañarnos, ya que el estado de ánimo del momento puede alterarlo. La piel, en cambio, no engaña nunca». Otra frase destacada era: «No es la frialdad del agua lo que cura, sino el calor que se produce como reacción a ella». Otro de sus preceptos era que el agua fría no se puede aplicar en cuerpos fríos: es más beneficiosa si la piel o parte del cuerpo donde se aplica está caliente, o mejor aún si suda, por lo que a muchos de sus pacientes los sometía a sudaciones antes de aplicarles agua fría. En sus tratamientos tenía además en cuenta la acción beneficiosa de la helioterapia y el aire: baños de aire con el cuerpo desnudo acompañados de ejercicios físicos. Uno de sus discípulos, Raussue, observando que no sólo utilizaba el agua sino, en general, los agentes físicos, cambió el término de medicina del agua por el de medicina natural. Priessnitz trasmitió sus experiencias únicamente de forma oral a sus múltiples discípulos, ya que no llegó a escribir nunca ningún libro, pero esto no impidió que sus seguidores publicasen numerosas obras con una descripción minuciosa de sus métodos, en más de diez idiomas. La fama de este gran empírico traspasó fronteras geográficas y sociales, pues entre sus pacientes se encontraban gentes de la más variada condición, desde aldeanos hasta reyes, como el rey de Baviera, el de Sajonia, el archiduque Francisco Carlos, etc., pasando por músicos como Chopin. Entre sus seguidores figuran el profesor Shónenberg, director del Hospital Priessnitz de Berlín, y el doctor J. Schindler, que tras la muerte de Priessnitz continuó su obra en Gräfenberg. Discípulo de este último fue el profesor Wilhelm Winternitz, considerado como fundador de la medicina naturista científica y la hidroterapia, del cual hablaremos más tarde. Destacado empírico del siglo XIX fue también el clérigo Sebastián Kneipp. Afectado de tuber-

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culosis siguió las indicaciones de un libro de J. S. Hanh en el que se exponía cómo, mediante el empleo adecuado del agua, se podía combatir esta enfermedad. Tras la aplicación de fricciones y baños con agua fría, complementados con intensos ejercicios e ingesta de abundantes cantidades de agua, consiguió que mejorara su salud. Empezó entonces a tratar a muchos de sus compañeros afectados igualmente por la tuberculosis, desarrollando así una de las técnicas que lo harían popular y famoso, la Kneipp-Kur o cura-Kneipp, basada en la aplicación de chorros totales y parciales de agua fría. Viendo los exitosos resultados, comenzó a estudiar antiguos libros y escritos sobre tratamientos con el agua, así como informes sobre los grandes éxitos que años atrás había obtenido Priessnitz. No tardó en perfeccionar los métodos que otros habían desarrollado antes y a mejorar los suyos propios. Él consideraba que la mayoría de las enfermedades se debían a la presencia de sustancias patógenas (toxinas, escorias, residuos metabólicos...) en la sangre, o a una mala circulación de ésta. Mediante la aplicación de agua conseguía reactivar la circulación en los órganos y eliminar estos patógenos. Entre las aplicaciones hidroterápicas que utilizaba se encuentran los chorros de agua, baños de vapor, envolturas, así como caminar descalzo sobre la hierba húmeda o chapoteando en un arroyo (Fig. 1.2).

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A pesar de los fantásticos resultados que obtenía decía que no había que abusar de ella y que cuanto más suave y adecuada fuera su aplicación, tanto mejor y más eficaz sería el resultado. Además, siempre puso cuidado en no aplicar agua fría a los pacientes que no hubieran entrado previamente en calor mediante fricciones, agua caliente o ejercicio físico. A su muerte dejó como legado numerosos escritos y diecinueve libros, entre los que cabe destacar Meine Wasserkur (Mi cura por el agua), que ha sido traducida por lo menos a catorce idiomas y del que en alemán se han publicado más de 120 ediciones. Otros dos importantes estudiosos de la hidroterapia en esta época son Scoutetten y Schedel. El primero realiza una comparación de los efectos terapéuticos de la hidroterapia y los efectos de medicamentos de la época, concluyendo que la hidroterapia contribuye a la normalización de los órganos, pero que no tiene efecto sobre las causas de la enfermedad. Por su parte, Schedel plantea cinco indicaciones del tratamiento con hidroterapia: 1. Método higiénico o profiláctico, buscando también el efecto mecánico de su fuerza. 2. Método antiflogístico, como sedante del sistema nervioso. 3. Método antiespasmódico, en calambres y en todas las lesiones del sistema nervioso central.

Figura 1.2. Aplicación de chorro lumbar en un arrollo, según Kneipp.

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4. Método alternante o resolutivo, dándole preferencia en el tratamiento de procesos crónicos. 5. Método auxiliar o de ayuda, en muchas enfermedades incurables y ciertas parálisis, para paliar ciertos síntomas. Hasta mediados del siglo XIX, como hemos visto, la hidroterapia y la balneoterapia sólo fueron defendidas por algunos profesionales médicos y por diestros empíricos que gozaron de gran popularidad pero que no dejaban de ser figuras aisladas y que tenían poca influencia en la medicina convencional. Pero la gran expansión de estos singulares y antiguos métodos terapéuticos desde finales del siglo XIX y principios del siglo XX, se produjo por la confluencia de factores de carácter social y científico, con el desarrollo de ciencias como la Biología, la Medicina, la Geología y la Química. Además, durante el siglo XIX, como consecuencia de la difusión de la higiene privada, se produjo una disociación entre higiene y terapéutica. En los establecimientos balnearios, la higiene, relegada al ámbito privado, cede protagonismo a la función estrictamente terapéutica, a la que irá añadiéndose, primero como complemento para evitar el aburrimiento de los bañistas, para tomar después cada vez mayor importancia como un componente del ocio. Wilhelm Winternitz y Louis Fleury elevaron a rango de ciencia la terapia por el agua. El primero la introdujo en el plan de estudios de la Facultad de Medicina de Austria y la extendió luego por otras universidades europeas. Sus estudios sobre los efectos fisiológicos del agua fría arrojaron las primeras luces y sobre las reacciones que ésta desencadena en el cuerpo humano en sus diferentes aplicaciones. Winternitz fundamentó las técnicas empíricas transformando la «hidrosudopatía» en hidroterapia. En 1877 publicó su obra más importante, Die Hydrotherapie. Fleury, en la misma línea, publicó diversos artículos en revistas de medicina desde 1848, defendiendo que la aplicación terapéutica del agua debía hacerse pensando cuáles eran sus efectos fisiológicos y sólo después de un diagnóstico preciso.

En 1859 y en 1885, Libermiester y Delmas, respectivamente, publican sus estudios sobre los efectos del agua fría sobre la circulación. Brownsequard y Tholozan hablan de los efectos del agua fría para disminuir la temperatura de una zona, y señalan que en muchos casos se producen además efectos a distancia. También fundamental fue el papel de la química para el mejor conocimiento de las aguas minerales, lo que impulsó la balneoterapia, que alcanzó su auge científico en esta segunda mitad del siglo XIX y principios del XX. Quizás la manifestación más antigua de cientificidad en el estudio de las aguas sea el intento de clasificarlas, bien por las características físicas o químicas, bien por sus efectos salutíferos. Durante toda esta época, gracias a los avances de la técnica, se fue analizando la composición química de las aguas, pero para muchos médicos esta descripción estrictamente química no explicaba sus propiedades terapéuticas. Surgieron entonces diversas teorías que defendían que las aguas mineromedicinales sólo eran eficaces si se tomaban en la propia fuente o balneario, y que estas no se podían sustituir por otras artificiales fabricadas con agua destilada y los elementos químicos que las conformaban. 8. RECONOCIMIENTO Y OLVIDO: SIGLO XX En el siglo XX se amplía la utilización de los agentes físicos a diferentes problemas de salud; la Fisioterapia va a incrementar los conocimientos básicos y aplicados. Son numerosos los aspectos que influyen en su gran crecimiento, entre ellos el desarrollo de la tecnología, de la medicina y el de la misma organización de las sociedades; pero también contribuyeron aspectos menos deseables, como las dos guerras mundiales, que dejaron gran número de personas con secuelas. En 1924, Lowman utiliza, con pacientes afectados de poliomielitis, ejercicios realizados en el agua y los denomina hidrogimnasia. Hubbard, un ingeniero, construye en 1928 un tanque que facilita la aplicación de tratamientos hidroterápicos y que sigue siendo, hoy en día, un recurso ampliamente utilizado.

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Con estas nuevas aportaciones la hidroterapia se abrió paso en instituciones desvinculadas de los balnearios, siendo utilizada para el tratamiento de múltiples patologías, desde procesos neurológicos graves, hasta traumatología, reumatología, fisioterapia deportiva, etc., y especialmente en todos aquellos aspectos que contemplasen una mejora de las capacidades físicas de la personas. Por otro lado, a partir de la II Guerra Mundial, el uso de las aguas mineromedicinales entra en una nueva fase de declive debido a los importantes avances diagnósticos, terapéuticos y técnicos que experimentó la medicina, hasta que de nuevo durante el último cuarto de siglo, quizás por un retorno a la medicina natural y no agresiva experimentada en Europa, y por la importancia dada a la prevención de la enfermedad y a la educación para la salud, la gente no sólo acude a los balnearios para curar patologías sino para prevenirlas y liberarse de la carga física y psíquica que genera la vida en las ciudadades. 9. ¿Y AHORA QUÉ? Desde finales del siglo pasado, la hidroterapia y la balneoterapia han recuperado el lugar que nunca debieron perder como remedios terapéuticos de primer orden. La acuaterapia, la hidrocinesiterapia y sus métodos especiales como el Watsu, el Halliwick, el Bad Ragad Ring Method, etc., ponen diariamente de manifiesto que son unos instrumentos indispensables para el tratamiento de múltiples patologías por parte de los fisioterapeutas. El diseño constante de nuevas y mejores técnicas hidroterápicas enriquece la práctica terapéutica, fortaleciendo más si cabe a la hidroterapia y la balneoterapia. Por otra parte, los balnearios han crecido en medios y comodidades, son lugares donde se busca calidad de vida; y como dice Mariano Messini en su obra Aspecto científico e importancia actual de la terapia hidrológica: «se puede afirmar que el termalismo tiene hoy una segura base racional y se encuentra en el ámbito de la evolución científica de este tiempo. La medicina actual no puede basarse en una praxis

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mecanicista, sino que debe considerar otros factores terapéuticos —curas hidrológicas y climáticas, unidas con la dietética más idónea— que pueden favorecer la natural posibilidad de recuperación del organismo». Actualmente los balnearios, además de las indicaciones clásicas por todos conocidas, deben ser utilizados como centros de promoción de salud, en donde además de descansar y recuperarse del frenético ritmo del día a día, podamos adquirir conocimientos, mejorar actitudes y en definitiva cambiar comportamientos para alcanzar una mejor calidad de vida. Observando los acontecimientos históricos, comprobamos que presentan una cadencia cíclica. La hidroterapia y la balneoterapia lo han confirmado, con sus épocas de esplendor y sus períodos de olvido. Hoy en día, los avances cientificotécnicos que demuestran todos los potenciales terapéuticos del agua, ya sea como medio a través del cual se aplica frío, calor, presión, movimiento, etc., ya sea como agente en sí, por sus propiedades mineromedicinales, ponen de manifiesto su importante papel como agente terapéutico, y por tanto, no podemos permitirnos el lujo de infrautilizar o incluso obviar este maravilloso elemento. Es imprescindible que la Fisioterapia mantenga el poder terapéutico del agua en su justo lugar a fin de que siga siendo utilizada como uno de nuestros mejores aliados. BIBLIOGRAFÍA Ares T, Vila MJ. Guía de balnearios e fontes de Galicia. Vigo, Editorial Galaxia,1996. Armijo M, San Martín J. La Salud por las aguas termales. Madrid, EDAF, 1984. Daviña L. Diccionario das ciencias da natureza e da saúde. A Coruña, Deputación Provincial da Coruña, 2000. Decref J. Kinesiterapia. Madrid, Ed. Adrián Romo, 1918. Díaz J. Historia de la Medicina de la Antigüedad. Barcelona, Ed. Barna, 1950. Diccionario enciclopédico ilustrado de medicina Dorland, Madrid: Interamericana-McGraw Hill, 1997. Dincin D. La curación por el agua. Hidroterapia. Barcelona, Martínez Roca, 1994. Hamilton. La Mitología: Tarragona, Daimon, 1976.

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Kneipp S. Cómo habéis de vivir. Barcelona, Gili, 1893. Kneipp S. Mi testamento. Barcelona, Gili, 1913. Kneipp S. Mi cura por el agua. Barcelona, Gili, 1893. Largo R. La curación por el agua. Hidroterapia y Crenoterapia. Barcelona, LIBSA, 1993. Parés C, Novellas MP. Historia de la Hidroterapia I. Fisioterapia 1990; 42:46-50. Parés C, Novellas MP. Historia de la Hidroterapia II. Fisioterapia 1991; 1:26-30. Parés C, Novellas MP. Historia de la Hidroterapia III. Fisioterapia 1991; 2:99-104. Pérez MR, Novoa B. Historia del agua como agente terapéutico. Fisioterapia 2002; 24:3-13. Piñeiro et al. Diccionario de la Salud, Madrid, McGraw-Hill-Interamericana, 1995.

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CAPÍTULO El agua. Principios fisicoquímicos

2 SILVIA TORRES PILES

SUMARIO 1. ¿Qué es el agua? 2. Principios fisicoquímicos 2.1. Acción disolvente 2.2. Fuerza de cohesión entre sus moléculas 2.3. Elevada fuerza de adhesión 2.4. Gran calor específico 2.5. Elevado calor de vaporización 2.6. Ionización del agua 3. Aguas mineromedicinales 3.1. Conceptos 3.1.1. Hidrología médica 3.1.2. Otros sinónimos: balneoterapia, crenoterapia 3.1.3. Aguas mineromedicinales, minerales y termales 3.1.4. Aguas envasadas 4. Características de las aguas mineromedicinales 5. Clasificación de las aguas mineromedicinales 5.1. Según su temperatura 5.2. Según su contenido aniónico y catiónico 5.2.1. Aguas con más de un gramo por litro de sustancia mineralizante 5.2.2. Aguas con componentes especiales 5.2.3. Aguas de mineralización débil 5.3. Otras clasificaciones 5.3.1. Según la presión osmótica: hipotónicas, isotónicas e hipertónicas

1. ¿QUÉ ES EL AGUA? El agua ha sido considerada de forma indiscutible como factor primordial en los orígenes de nuestro planeta, y uno de los elementos esenciales para el desarrollo de la vida y la supervivencia, no sólo por las extensiones que ocupa sino por su importancia diaria en nuestras

5.3.2. Según su mineralización total 5.3.3. Según el pH 5.3.4. Otras 6. Tipos de aguas mineromedicinales según su composición: efectos, indicaciones y contraindicaciones 6.1. Aguas con más de un gramo por litro de mineralización 6.1.1. Aguas cloruradas o cloruradosódicas 6.1.2. Aguas bicarbonatadas 6.1.3. Aguas sulfatadas 6.1.4. Aguas carbónicas 6.2. Aguas con componentes especiales 6.2.1. Aguas sulfuradas 6.2.2. Aguas ferruginosas 6.2.3. Aguas radiactivas 6.3. Aguas oligometálicas 6.3.1. Aguas de débil mineralización 7. Mecanismo de acción de las aguas mineromedicinales 8. Crenotécnica. Técnicas de administración de las aguas mineromedicinales 9. Efectos secundarios de las aguas mineromedicinales Bibliografía

vidas. En el agua se originó la vida, y de ella seguimos dependiendo para mantenerla. Si bien su presencia es una constante en nuestras vidas, podemos considerarla como una gran desconocida debido a que se trata de una especie químicamente peculiar, con propiedades también anómalas, y su estudio puede ayudarnos a descubrir sus utilidades infinitas. 15

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Su naturaleza, abundancia y distribución hacen que sea el compuesto más importante de todos, con particular relevancia y con un papel primordial en el desarrollo de los seres vivos. La definición de agua (del latín aqua; femenino) sería la de una molécula formada por la combinación de un átomo de oxígeno y dos de hidrógeno, líquido inodoro e insípido; en pequeña cantidad incoloro y azul-verdoso en capas de gran profundidad, que reflacta la luz, disuelve muchas sustancias, se solidifica por el frío, se evapora por el calor y, más o menos pura, forma la lluvia, las fuentes, los ríos y los mares Esta molécula de agua une sus componentes de oxígeno e hidrógeno (un átomo de O y dos átomos de H) a través de dos enlaces covalentes. El ángulo de este enlace H—O—H es de 104° 26´, debido a la repulsión mutua de los átomos de hidrógeno, lo que le da al enlace cierto carácter iónico. El oxígeno es más electronegativo que el hidrógeno y atrae con más fuerza a los electrones de cada enlace. La molécula de agua, aunque tenga carga neutra, tiene distribución asimétrica de sus electrones. Ésta es, por tanto, una estructura muy estable y con cierto carácter polar, ya que alrededor del oxígeno se concentra una densidad de carga negativa, mientras que los núcleos de hidrógeno están con densidad de carga positiva. Es por todos conocido que el agua se encuentra en la naturaleza en tres formas distintas: sólida, el hielo; líquida, el agua y gaseosa, «vapor», todas de idéntica composición química, pero con diferente disposición de las moléculas entre sí, en función primordialmente de la temperatura y de la presión. No podemos olvidarnos del llamado punto 0 o triple punto ordinario, +0.0048 °C y 4.58 mm Hg, donde pueden coexistir los tres estados del agua: hielo, agua y vapor. En la naturaleza existe un cambio continuo entre cada fase, que da lugar al llamado «ciclo hidrológico». 2. PRINCIPIOS FISICOQUÍMICOS Las propiedades fisicoquímicas del agua son consecuencia de los átomos que la componen, tipo de enlace, posición relativa que ocupan en el espacio y de las fuerzas de adhesión que se

ejercen entre las moléculas. El papel fundamental del agua en el desarrollo de los seres vivos y su metabolismo se debe fundamentalmente a sus propiedades fisicoquímicas, derivadas a su vez de la estructura molecular. Vamos a definir brevemente dichas propiedades, para llegar a conocer un poco mejor este líquido elemento tan fascinante. 2.1. Acción disolvente Como consecuencia de su estructura y de su carácter polar, el agua es un excelente disolvente, considerándose el líquido que más sustancias disuelve. Es el «disolvente universal». Al interaccionar las sales hidratadas y los compuestos iónicos con el agua, se disuelven con facilidad gracias a su capacidad para formar puentes de hidrógeno con otras sustancias debido a las fuertes atracciones electrostáticas entre los dipolos del agua y los iones. Esta propiedad disolvente es la que permite a los seres vivos mantener las funciones primordiales de eliminación de desechos a través de sistemas de transporte con contenido acuoso, y es el medio en el que se desarrollan la mayor parte de las reacciones del metabolismo. 2.2. Fuerza de cohesión entre sus moléculas Nuevamente son los puentes de hidrógeno los responsables de que la molécula de agua mantenga sus moléculas fuertemente unidas, siendo por tanto una estructura compacta, muy estable y casi incompresible. Esta propiedad podemos hacerla manifiesta si comprobamos lo difícil que resulta separar dos pedazos de cristal entre los que hemos puesto unas gotas de agua. 2.3. Elevada fuerza de adhesión Es la tercera propiedad de la que los puentes de hidrógeno son responsables y por la que se establecen fuertes uniones entre la molécula de agua y otras moléculas polares. 2.4. Gran calor específico La estructura del agua en fase líquida es tan extraordinariamente ordenada que la energía

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que se le da al calentarla se «absorbe» por las vibraciones moleculares, aceptando gran cantidad de calor antes de elevar su temperatura, y romper sus puentes de hidrógeno. De forma inversa, cuando pierde energía su temperatura desciende muy lentamente. Esta propiedad es el fundamento de que el agua sea un elemento imprescindible para el proceso de termorregulación del organismo y de que sea uno de los métodos de termoterapia más utilizado y con más amplia aplicación.

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bicarbonato y el ácido carbónico, que a su vez se disocia en dióxido de carbono y agua. → HCO3 + H+ ←

H2 CO3

→ ← CO2 + H2O

Como vemos, en este proceso sigue siendo el agua un elemento de vital importancia. 3. AGUAS MINEROMEDICINALES 3.1. Conceptos 3.1.1. Hidrología médica

2.5. Elevado calor de vaporización Para conseguir el estado de vaporización, o transformación de la fase líquida en gaseosa, se precisa bastante energía como para romper los puentes de hidrógeno y además dotar a estas moléculas de energía cinética suficiente para pasar al estado de vapor. Para hacernos una idea, a 20 °C y una atmósfera de presión, son necesarias 540 calorías para evaporar un gramo de agua. 2.6. Ionización del agua El agua pura puede disociarse en iones, por lo que se podría considerar una mezcla de agua molecular (H2O), protones hidratados (H3O+) e iones hidroxilo (OH–), pero la concentraciones de estos iones es muy baja. De cada 107 moléculas de agua, sólo una está ionizada, es decir, tiene un bajo grado de ionización. Este grado de ionización lo simplificó Sorensen definiendo el pH, o logaritmo cambiado de signo de la concentración de hidrogeniones, y denominando solución neutra a aquella que tenía un pH = 7. Es de todos conocido que el organismo no puede soportar ni siquiera variaciones de décima del pH neutro en el que se desarrolla, por lo que necesita de sistemas de tampón que puedan corregir de forma rápida y eficaz esas pequeñas modificaciones. Para ello se valen de un par ácido-base conjugados que actúan como dador o receptor de protones, respectivamente. Uno de los tampones más comunes es el bicarbonato, que mantiene el pH en valores próximos a 7 gracias al equilibrio entre el ion

Si tenemos en cuenta las dos partes de las que consta este término, no es difícil entender que del primero se deduce que estamos ante la rama de la ciencia que se dedica al estudio de las aguas en su más amplia extensión, pero que si se le añade el adjetivo «médica» estamos ante el estudio de las aguas siempre que éstas sean utilizadas con fines terapéuticos; por lo tanto, el fin de la hidrología médica es el estudio de las aguas minerales en cuanto pueden ser favorables para el organismo, así como sus formas de aplicación. Incluye las acciones de las aguas mineromedicinales. La hidroterapia sería la utilización del agua potable ordinaria con fines terapéuticos, es decir, el empleo tópico o externo del agua como vector de acciones físicas (mecánicas o térmicas), sin considerar efectos derivados de su composición química o absorción. En Hidrología se aplica el agua mineromedicinal y, por tanto, el principal factor que hay que tener en cuenta en relación con sus efectos es la composición química específica de cada una de ellas ya sea su forma de administración tópica, oral e inhalada. Por último, la hidroterapia puede aplicarse en cualquier lugar donde exista agua potable ordinaria, generalmente centros de rehabilitación o los muy extendidos spa urbanos, pero en el caso de la hidrología su aplicación sólo puede llevarse a cabo en el lugar donde emergen esas aguas especiales, llamados balnearios o estaciones termales (Tabla 2.1). 3.1.2. Otros sinónimos: balneoterapia, crenoterapia El término de Hidrología Médica es más común en España, Italia y en los países latino-

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Tabla 2.1. Diferencias entre Hidrología e Hidroterapia Hidroterapia

Hidrología/balneoterapia

Tipo de agua

Potable ordinaria

Agua mineromedicinal

Vía de administración

Tópica o externa

Todas (externa, oral e inhalada)

Efectos

Físicos (Mecánicos y térmicos)

Lugar de aplicación

Centros de Hidroterapia

americanos, pero en Francia está más extendido el concepto de Crenoterapia, de crenos (fuente o manantial), y en Alemania, Austria y países de influencia germana, así como en algunos sectores profesionales de nuestro país, a esta parte de la ciencia la denominan Balneoterapia, concepto este más amplio, pues recoge no sólo las acciones debidas al agua mineral sino también la repercusión de las circunstancias ambientales. Por lo tanto, balneario sería el establecimiento donde se practica la balneoterapia, es decir, donde se llevan a cabo tratamientos para obtener unos efectos beneficiosos para el organismo y cuyo agente terapéutico son las aguas mineromedicinales. Dichas aguas se caracterizan porque su composición es tan variada o distinta como lo son los establecimientos donde se aplican; por tanto, las indicaciones de cada centro vendrán determinadas por la composición química de sus aguas. En cada balneario puede existir uno o varios tipos de aguas mineromedicinales, y a su vez cada una de ellas tendrá sus propias aplicaciones médicas en función de su composición. 3.1.3. Aguas mineromedicinales, minerales y termales • Definición de la OMS y de la Reglamentación Técnico-Sanitaria El agua mineromedicinal sería el agente terapéutico de la hidrología médica, crenoterapia o balneoterapia, y debe sus efectos fundamentalmente a su composición química especial y peculiar en cada manantial, fuente, balneario o estación termal.

Físicos y químicos (Composición del agua) Balnearios o estaciones termales

Los efectos terapéuticos de esta agua han sido constatados desde los tiempos más remotos, primero a través de los beneficios demostrados sobre las más diversas dolencias y plasmado en documentación y libros de todo tipo, y después gracias al interés de los científicos que se esfuerzan, fundamentalmente a partir del siglo XIX, en analizar los componentes que confieren a las aguas minerales sus propiedades curativas. Hay muchos tipos de definiciones de esta agua, pero sólo mencionaremos un par de ellas para llegar finalmente a sintetizar sus más imprescindibles características. La OMS define el agua mineral natural como toda agua bacteriológicamente incontaminada, procedente de una fuente subterránea, con un mínimo de mineralización de 1 g por kg de agua, o 250 mg de CO2 libre y con propiedades favorables para la salud. En España, la Reglamentación TécnicoSanitaria de 1991 (RD 1164/91) establece en su art. 2.2.1. que «aguas minerales naturales son aquellas bacteriológicamente sanas que tengan su origen en un estrato o yacimiento subterráneo y que broten de un manantial en uno o varios puntos de alumbramiento, naturales o perforados. Estas aguas pueden distinguirse claramente de las restantes aguas potables: a) por su naturaleza, caracterizada por su contenido en minerales, oligominerales y otros componentes y, en ocasiones, por determinados efectos. b) por su naturaleza original. Características éstas que han sido conservadas intactas, dado el origen subterráneo del agua, mediante la protección del acuífero contra todo riesgo de contaminación». Para la utilización de esta denominación será preciso que se sigan los trámites que determine la nor-

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mativa de cada comunidad autónoma, y que se basan fundamentalmente en su declaración de utilidad pública por el organismo pertinente. Las aguas minerales naturales proceden de forma obligatoria de una fuente subterránea, generalmente de aguas meteóricas (lluvia o nieve) infiltradas desde la superficie hacia capas más profundas por efecto de la gravedad, cuya temperatura se ha elevado a lo largo de su circulación profunda. Posteriormente pueden ascender hasta la superficie a través de fisuras y fracturas de las rocas, producidos por diversos mecanismos de surgencia, que vienen a su vez determinadas por la fractura intensa de una o varias fases tectónicas, o por la presencia de valles o depresiones. Gracias a ello brotan de un manantial en uno o varios puntos de alumbramiento, ya sean naturales o perforados. Debido a esta circulación profunda, las características fisicoquímicas de las aguas dependen en gran medida de las del terreno por donde han circulado. Esta es la razón por la que la composición y características hidrogeológicas de las aguas minerales es de lo más variado: se puede decir que no hay dos aguas iguales en composición. Pero a pesar de ello, este punto no explica totalmente las características fisicoquímicas peculiares de estas aguas, y debiéramos atribuirle también un origen endógeno, es decir, magmáticos, volcánicos y químico. Aguas termales son aguas subterráneas cuya temperatura de surgencia sea superior al menos en cuatro grados centígrados a la media anual del lugar donde alumbren. Condiciones indispensables De las definiciones anteriores no es difícil extraer las condiciones indispensables para considerar un agua como mineromedicinal o mineral natural. Así, diremos que se trata de un agua de este tipo si: • Procede de una fuente subterránea. • Es bacteriológicamente incontaminada. • Contiene más de un gramo de mineralización por kg de agua, o • Ta superior a 20 °C, o • Contiene ciertos componentes esenciales en una mínima cantidad, como yodo, hierro, azufre, arsénico, radiactividad o CO2 libre.

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• Su composición fisicoquímica debe permanecer inalterable en el tiempo, es decir, permanencia en el tipo de mineralización. • Han sido sobradamente demostrados sus efectos terapéuticos para la salud. • Han sido declaradas de utilidad pública por el organismo competente. Con respecto a este punto último, si bien habría que consultar la normativa vigente en cada Comunidad Autónoma, en términos generales el proceder se llevaría a cabo a través de la Consejería de Industria, donde se detallarían las características del manantial, acompañándolo con un estudio hidrogeológico, además de un informe vinculante de la Consejería de Sanidad. Después de tomar una muestra del manantial y de ser realizado el estudio analítico por parte del Instituto Geominero, se analizarán todas las actuaciones anteriores para la valoración de la declaración de utilidad pública. Si la obtiene, será inscrita en el Registro de Aguas Minerales, Termales y de Manantial de la Consejería competente en materia de industria. Después de esta declaración se concede un plazo de seis meses o un año para solicitar la autorización de concesión administrativa de aprovechamiento de dichas aguas. No hay más que repasar estos puntos para comprender que son muy pocas las aguas que pueden cumplir estos requisitos y que, por tanto, dan al lugar donde se aplican la denominación de balneario. Con esto sería suficiente para entender que los actuales y extendidos centros urbanos, mal llamados balnearios urbanos, raramente cuentan con aguas mineromedicinales, y que sus efectos son bien distintos a los buscados en centros médicos termales donde, administradas en algunas patologías, se busca un efecto terapéutico concreto, relacionado fundamentalmente con sus características químicas. 3.1.4. Aguas envasadas El consumo de agua embotellada es un proceder cada vez más extendido, y por ello nos ha parecido muy conveniente hacer alusión a los tipos de aguas envasadas, definidas en la Reglamentación Técnico-Sanitaria de 1991 que

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regula no sólo las aguas embotelladas sino también las aguas potables de consumo público, fijando las normas de manipulación, elaboración, circulación, comercialización y, en general, la ordenación jurídica de estos productos. Tipos de aguas envasadas 1. Agua mineral natural: ya definida anteriormente. En este apartado sólo hay que mencionar que se diferencian, a su vez, diversos tipos de aguas minerales naturales envasadas: agua mineral natural naturalmente gaseosa, con CO2 igual al de su emergencia; agua mineral natural reforzada con gas carbónico; agua con gas carbónico industrial añadido y agua desgasificada, parcial o totalmente si se ha eliminado el contenido en gas carbónico. 2. Agua de manantial: «aguas de manantial son las potables de origen subterráneo que emergen espontáneamente en la superficie de la tierra o se captan mediante labores practicadas a tal efecto, con las características naturales de pureza que permiten su consumo, previa aplicación de los mínimos tratamientos físicos requeridos para la separación de los elementos inestables». 3. Aguas potables preparadas: aguas potables carentes de gérmenes patógenos y de sustancias minerales en cantidad superior a la admitida de forma oficial, que se suele utilizar con fines alimentarios. Las potables preparadas están sometidas a los procedimientos fisicoquímicos establecidos por la reglamentación. Pueden proceder de un manantial, captación o abastecimiento público. 4. Aguas de consumo público envasadas: son aguas de consumo público, envasadas coyunturalmente para distribución domiciliaria con el único objeto de suplir ausencias o insuficiencias accidentales de las aguas de consumo público distribuidas por la red general. En los anexos del Real Decreto 1164/91 se especifican todas las características microbiológicas, así como los criterios químicos y de pureza carbónica.

4. CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUAS MINEROMEDICINALES Propiedades de las aguas: No hay que olvidar que a pesar de ser especiales, estamos hablando de agua y, por ello, ante todo comparten las mismas propiedades o peculiaridades de cualquiera de ellas, como sus propiedades físicas y fisicoquímicas; lo que las diferencia es el hecho de poseer una composición química especial que se detallará en otra parte del capítulo. No obstante, hay que tener en cuenta que poseen flora y fauna, particularidad que más que hacernos pensar en la posibilidad de contaminación, se ha demostrado que tiene utilidad en cuanto a los efectos terapéuticos se refiere. Raramente son estériles, si bien no son medio adecuado para el desarrollo de gérmenes. Entre los tipos de flora encontrada se pueden nombrar las sulfobacterias, ferrobacterias, manganobacterias, flora halofita, flora termófila, clorofíceas y cianofíceas; y entre la fauna, si bien suele ser escasa, pueden encontrarse ciertos moluscos o larvas; aunque suelen ser inocuos, debe estudiarse de forma detallada su contenido total para asegurarnos de que no alteran la salubridad de las aguas.

5. CLASIFICACIÓN DE LAS AGUAS MINEROMEDICINALES El fundamento de las curas balnearias son las aguas mineromedicinales. Su clasificación más importante sería, en primer lugar, según sus factores mineralizantes, responsables en gran medida de las acciones terapéuticas, y en segundo lugar según su temperatura. Lo fundamental de estas aguas es su acción terapéutica, y se exige en ellas una constancia en su composición. De ahí el interés que tiene conocer de la manera más exacta, amplia y detallada posible la composición química, y de que ésta se describa de forma sencilla y más o menos uniforme para su más fácil estudio y comprensión. Para el estudio de la composición fisicoquímica recurrimos al resultado de los análisis de las aguas. Éstos han experimentado importan-

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tes avances en relación con las técnicas analíticas, lo que ha permitido detectar un elevado número de elementos minerales, materia en suspensión e incluso si existen productos de contaminación. La Hidrología ha sido siempre pionera en tecnología aplicada al análisis, dado que de ella se podrían deducir sus aplicaciones terapéuticas. Un análisis moderno consta de varias partes: a) Datos de la recogida de muestra: temperatura, caudal, fecha y hora… b) Análisis cualitativo del agua: nos ofrece una idea de la existencia o no de algunos iones para darnos un análisis orientativo c) Análisis cuantitativo, que incluirá a su vez: • Determinaciones organoeléctricas: color, sabor, turbidez. • Determinaciones fisicoquímicas: conductividad, potencial redox, pH y temperatura. • Determinación de sustancias ionizantes: determinación de la cantidad de aniones y cationes que contiene. Esta mineralización del agua se ofrecerá en miligramos/L o kg, miliequivalentes/L o kg y la relación porcentual en miliequivalentes según establece la International Standard Measurement. • Determinación de gases. • Determinación de elementos no ionizados. • Determinaciones auxiliares: residuo seco, dureza, alcalinidad, acidez. • Determinación de la radiactividad. Como es fácil de comprender, la parte más importante es la determinación de la cantidad de aniones y cationes, ya que será la que nos dé el tipo de agua mineromedicinal, y para una mejor comprensión, el resultado de la mineralización total y la concentración en porcentaje de los diferentes iones se representa de forma gráfica. Estos gráficos pueden ser de muy diversos tipos: en columna, triangular, radiales, etcétera. Clasificaciones de las aguas mineromedicinales:

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5.1. Según su temperatura El concepto de «agua termal» viene determinado por la temperatura a la que emerge el agua. Ya hemos comentado que son aguas subterráneas cuya temperatura de surgencia debe ser superior al menos en cuatro grados centígrados a la media anual del lugar donde alumbren; la temperatura de emergencia debe ser igual o constante durante todo el año. No hay uniformidad internacional para acordar el llamado «punto de corte termal» (PCT); el límite de termalidad es diferente en los diversos países, considerándose en términos generales el «Intervalo de termalidad» entre 25 y 30 °C. En general, el límite crítico de termalidad en España se encuentra en 30° C. El Código Alimentario Español las clasifica como • Frías: hasta 20 °C. • Hipotermales: entre 20 y 30 °C. • Mesotermales: entre 30 y 40 °C (incluye la temperatura indiferente entre 34-36 °C). • Hipertermales de más de 40 °C. 5.2. Según su contenido aniónico y catiónico La clasificación de las aguas en función de su composición química es la más relevante para nuestro objeto, y se realiza según la mineralización total y al anión o catión predominante (se suelen considerar como aniones predominantes los ácidos fuertes como cloruros y sulfatos, y de los ácidos débiles los bicarbonatos; entre los cationes, el sodio, potasio, calcio y magnesio). Para que uno de sus componentes pueda considerarse como predominante, debe representar más del 20 % de la masa iónica expresada en miliequivalentes. Además del elemento predominante, tendremos en cuenta si posee algún elemento que pueda ejercer efectos peculiares sobre el organismo, como ocurre con las aguas ferruginosas, sulfuradas, radiactivas… 5.2.1. Aguas con más de un gramo por litro de sustancia mineralizante • Cloruradas: el elemento predominante es el cloro.

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• Sulfatadas: el elemento es el anión sulfato. • Bicarbonatadas: sobre todo sódicas 5.2.2. Aguas con componentes especiales • • • •

Carbogaseosas Sulfuradas Ferruginosas Radiactivas

5.2.3. Aguas de mineralización débil Son aguas con muy pocos minerales en su contenido y utilizadas fundamentalmente en curas de diuresis. 5.3. Otras clasificaciones 5.3.1. Según la presión osmótica: Hipotónicas, isotónicas e hipertónicas 5.3.2. Según su mineralización total Que se realiza teniendo en cuenta el residuo seco a 180 °C y 260 °C, que son clasificadas según el Código Alimentario Español en: • Oligometálicas: residuo seco (RS) no superior a 100 mg/L. • Mineralización muy débil: RS de 100 a 250 mg/L. • Mineralización débil: RS de 250 a 500 mg/L. • Mineralización media: RS de 500 a 1000 mg/L. • Mineralización fuerte: RS superior a 1500 mg/L. • Mineralización marina o hipermarina: mayor concentración que el agua del mar. • El CAE hace un apartado especial con las aguas entre 1000 y 1500 mg/L y las clasifica en función de su composición química. La mineralización ya puede indicar o definir efectos terapéuticos de las aguas en estudio. 5.3.3. Según el pH Es otra de las características que se ofrece de forma indispensable en todo análisis de un agua mineromedicinal, y que además de indi-

carnos algunos efectos puede ayudarnos a ver si el tratamiento al que se someten para su desinfección podría provocar un desequilibrio en ellas, y por tanto una pérdida de sus características (ejemplo: la cloración de las piscinas con aguas termales). 5.3.4. Otras Según sus acciones terapéuticas o mixtas, según composición y acción terapéutica, según su forma de utilización o vía de administración, etcétera. Si bien, como vemos, los criterios de clasificación son muy numerosos, ninguno de ellos prevalece sin discusión en el ámbito internacional. No obstante, creemos que a efectos de utilidad práctica para la finalidad de este capítulo, la clasificación en función del contenido aniónico o catiónico es la más apropiada. Cuando se lleva a cabo el análisis de una fuente termal, se ofrecen toda una serie de datos que nos aportan la información suficiente para obtener de éste las conclusiones sobre el tipo, acciones, indicaciones y contraindicaciones. 6. TIPOS DE AGUAS MINEROMEDICINALES SEGÚN SU COMPOSICIÓN: EFECTOS, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Siguiendo el orden de la clasificación que acabamos de definir, vamos a iniciar el estudio de cada una de las aguas mineromedicinales. 6.1. Aguas con más de un gramo por litro de mineralización 6.1.1. Aguas cloruradas o cloruradosódicas Es la primera de las aguas con más de un gramo por litro de sustancia mineralizante. En ellas predomina el anión cloruro, que debe superar el 20 por 100 del total de aniones expresado en miliequivalentes, y también el catión sodio. Es frecuente que en su composición existan un gran número de otros aniones y cationes como el magnesio, calcio, potasio,

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yoduros, etc.; si bien aportan efectos a las aguas, éstas deben sus beneficios mayoritarios al predominio del cloruro y el sodio. Estas aguas son transparentes, inodoras, y siempre con sabor salado, en mayor o menor grado en relación directa con su grado de mineralización. Según su grado de mineralización se clasifican en débiles, medianas o fuertes: • Débiles: con menos de 10 g/L. • Medianas: entre 10 y 50 g/L. • Fuertes: más de 50 g/L. Algunos autores establecen dos grandes grupos en función de su mineralización y temperatura, y así diferencian las aguas cloruradas muy mineralizadas y frías, y las de baja mineralización y calientes. Las aguas cloruradas sódicas tienen una aplicación distinta en función de su grado de mineralización y temperatura. Las aguas cloruradas de débil mineralización, mixtas (sulfatadas o bicarbonatadas) y frías suelen administrarse por vía oral, que es como obtienen sus efectos mas destacados, que tienen lugar a nivel metabólico y como estimulantes de las funciones digestivas y hepatobiliares. Son estimulantes de la secreción y del movimiento intestinal, estimulan la secreción biliar y la motilidad de la vía biliar. La pauta de administración suele ser una cantidad que oscila entre 100 - 200 mL según tolerancia, en ayunas, que puede repetirse dos o tres veces, con una separación entre las tomas de 10 a 15 minutos. En el caso de las bicarbonatadas se usan como digestivas, y se recomienda que se beba durante las comidas. Las cloruradas fuertes mejoran la vascularización y el trofismo cutáneo y mucoso, con efectos antiinflamatorios, descongestionantes, antisépticos, estimulantes de la reparación tisular y de los mecanismos de defensa, aplicándolas por vía tópica y con resultados excelentes sobre la piel, aparato genital e incluso, si es la vía inhalatoria la elegida, con efectos muy favorables sobre la mucosa respiratoria. Son estimulantes de múltiples funciones orgánicas y metabólicas, anticatarrales y antiinflamatorias.

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Indicaciones: • Reumatismos crónicos que no se encuentren en fase de agudización: patología degenerativa, lesiones osteomusculares, reumatismos paraarticulares, secuelas postraumáticas, fracturas, osteoartritis. • Enfermedades de vías respiratorias en fase de cronificación, sinusitis, bronquitis... • Enfermedades de piel: eccemas crónicos, dermatosis alérgicas, psoriasis, úlceras varicosas... • Afecciones ginecológicas: cualquier afectación inflamatoria de útero, anexos, vagina e incluso alteraciones perimenopáusicas. • Enfermedades del aparato digestivo que cursen con disminución de la motilidad o secreción. • Estado de agotamiento físico y mental debido a su efecto estimulante general. Contraindicaciones: Además de las contraindicaciones generales de las técnicas balneoterápicas, como son enfermedades en fase aguda, estados caquécticos, enfermedades tumorales, graves trastornos metabólicos o patologías o insuficiencias graves de tipo cardíaco, respiratorio o renal que se encuentren en fase terminal y que no permitan a los usuarios soportar en condiciones el tratamiento termal, hipertensión arterial grave o descompensada, accidentes cerebrovasculares recientes o enfermedades anergizantes, entre otras (pero siempre teniendo en cuenta que si los médicos de los centros balenarios realizan un adecuado análisis de la situación y consideran que es factible el tratamiento en estos casos, lo consideraremos entonces contraindicaciones relativas según el estado del paciente y el beneficio que de él se espere obtener), en el caso concreto de esta agua, no debe ser administrada por vía oral en gastritis hipersecretoras, patología ulcerosa del aparato digestivo, enteritis o colitis, ni en enfermedades en las que esté contraindicado el aporte de sodio. Ejemplos: La Toja (Pontevedra), San Juan de Campos (Mallorca), Arnedillo (La Rioja), Arteijo (A Coruña), Caldas de Besaya (Cantabria), Caldas de Montbuy (Barcelona), Fitero (Navarra), Fortuna (Murcia), Puente Viesgo (Cantabria).

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6.1.2. Aguas bicarbonatadas Son aguas con más de un gramo de mineralización por litro, donde predomina el ion bicarbonato, representando más de un 20 % de la mineralización total. Si además contiene otros iones como el catión sodio, se denominan bicarbonatadas sódicas (con frecuencia hipertermales); si contienen calcio, bicarbonatadas cálcicas, y mixtas si predominan ambos además del bicarbonato (ambas son más superficiales que las sódicas, y por ello frías). Por su alto contenido en bicarbonato podríamos pensar que se trata de aguas alcalinas, pero por lo general son neutras e incluso acídulas si contienen gas carbónico, característica frecuente en ellas. Efectos: Las bicarbonatadas sódicas son las aguas que más se utilizan por vía oral, sobre todo por su elevado poder alcalinizante; de ello se deriva su efecto antiácido, neutralizando el ácido clorhídrico del estómago, y produciendo cierto efecto protector de su mucosa. A nivel intestinal, aumenta la secreción biliar y pancreática, y a nivel hepático son protectoras de los hepatocitos. Su administración oral, además, mejora la tolerancia a los hidratos de carbono y la acción insulínica, es decir, mejora la diabetes. Por su efecto alcalinizante de la orina puede movilizar el ácido úrico y favorecer su eliminación, con importantes beneficios en las litiasis renales úricas. En el caso de las bicarbonatadas cálcicas, el poder neutralizante es menor, pero disminuyen la excitabilidad nerviosa y poseen efecto antiinflamatorio; son de preciado uso en el caso de las hiperuricemias, ya que facilitan su eliminación urinaria. Se utilizan mucho como «aguas de mesa» por su bajo contenido en sodio y sabor agradable, y las calientes en determinados reumatismos. La forma de administración oral será con dosis media de 1000 a 1500 mL/día, fraccionados en varias tomas de 100-200 mL, en ayunas, y a lo largo del día. En algunos casos de reumatismos se dan por vía tópica, en sus diversas modalidades. Indicaciones: • Enfermedades del aparato digestivo como gastritis, dispepsias, hernias de hiato y

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cualquier cuadro que curse con acidez y atonía gastrointestinal, y aquellas con disminución de las secreciones biliares y pancreáticas. Alteraciones hepáticas, por su efecto hepatoprotector. Trastornos metabólicos como la gota, diabetes, obesidad. Afecciones de vías urinarias, como litiasis úrica. Afecciones reumáticas, neuralgias o dermopatías en el caso de las cálcicas.

Contraindicaciones: • Las generales de los tratamientos balneoterápicos. • En general son aguas bien toleradas, pero las de alta mineralización no deberán administrarse a personas con HTA grave o insuficiencia renal. Ejemplos: Bicarbonatadas sódicas: Cabreiroá (Ourense), Mondariz (Pontevedra), Sousas (Ourense), Fontenova (Ourense), Caldas de Malavella, Prats y Vichy (Girona) Bicarbonatas cálcicas: Alhama de Aragón (Zaragoza), Lanjarón (Granada), Villavieja de Nules (Castellón). Bicarbonatas mixtas: Marmolejo (Jaén), Jaraba (Zaragoza), Solares (Cantabria), Cofrentes (Valencia). 6.1.3. Aguas sulfatadas También tienen más de un g/L de mineralización, y predomina el ion sulfato en más de un 20 % de su mineralización global. Según el ion que le acompañe, dará lugar a los diversos tipos de aguas sulfatadas, y así tenemos: • sulfatadas sódicas, generalmente de mineralización alta y frías; sabor amargo; • sulfatadas magnésicas, mineralización variable; sabor amargo; • sulfatadas cálcicas, amargas; • sulfatadas mixtas, con bicarbonato, cloruros o ambos, de menor mineralización. Efectos: • Sulfatadas sódicas y magnésicas: Son aguas purgantes por efecto osmótico salino,

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ya que los iones sulfato, sodio y magnesio, al llegar a la luz intestinal, atraen agua para equilibrar su contenido mineral. Su acción es rápida, con efecto laxante a las tres-seis horas, ya que el aumento de agua en el contenido fecal facilita la motilidad intestinal para provocar la evacuación de su contenido. A nivel hepático está demostrado su efecto colagogo, por relajación del esfínter de Oddi, e incluso acción colecistocinética y también colerética y antitóxica hepática. Su administración es oral, y su dosis depende del efecto buscado, ya que para la acción purgante es necesario aportar unos 3 g de sulfato, y para su acción colagoga es suficiente con 0.5-1 gramo, siendo en términos generales del orden de 50 a 200 mL. Se deberá tomar en ayunas, dividiendo la dosis total en dos o tres tomas, separadas por diez o quince minutos. • Sulfatadas cálcicas: Suelen ser de baja mineralización, y su acción purgante y laxante es menor, pero el ion calcio le aporta beneficios como equilibradora del sistema neurovegetativo, con efectos sedantes y antitóxicos, y a nivel digestivo como antiácida, inhibidora de la secreción y acción colagoga y colerética de menor importancia que las anteriores. Son también muy utilizadas como aguas diuréticas por ser hipotónicas y con bajo contenido en sodio, facilitando la eliminación urinaria de productos como el ácido úrico. Se administra por vía oral, en cantidad de 500-700 mL/día, con una toma principal en ayunas y el resto repartido en varias tomas durante el día. • Sulfatadas mixtas: Ya sean cloruradas o bicarbonatadas, son también estimulantes de la secreción salival y el apetito, laxantes y coleréticos y mejoran la motilidad intestinal. Las más importantes son las cloruradas. Se deben tomar por vía oral, en cantidad de 500 a 750 mL por la mañana en ayunas, separando cada toma de diez a quince minutos. Indicaciones: • Enfermedades del aparato digestivo por su efecto laxante (que no produce adicción ni efectos secundarios), purgante y colago-

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go: gastritis crónica hipersecretora (las mixtas), estreñimiento, dispepsias digestivas, discinesias biliares y colecistopatías y otras hepatopatías. • Enfermedades metabólicas: hiperuricemia, obesidad, fosfaturia, hipercolesterolemias. • Patología litiásica. • En cualquiera de ellas, la administración tópica puede complementar a los efectos perseguidos en la toma oral. Contraindicaciones: • Las generales de cualquier técnica crenoterápica. • Úlceras gastroduodenales. • Enfermedades inflamatorias intestinales. Ejemplos Sulfatadas sódicas: Carabaña (Madrid), Fita Santa Fe (Zaragoza), Rubinat (Lérida), Loeches (Madrid). Sulfatadas magnésicas: Montanejos (Castellón), San José (Albacete). Sulfatadas cálcicas: Villavieja de Nules (Castellón), Camarena (Teruel). Sulfatadas mixtas: Cestona (Guipúzcoa), Cofrentes (Valencia). 6.1.4. Aguas carbónicas Son las últimas del grupo de más de un gramo de mineralización por litro, ya que inicialmente en el Acuerdo de Salzuflen de 1958 se definieron como aguas con más de 1000 mg/L, pero actualmente nuestro Código Alimentario Español considera como aguas acídulas las que contengan más de 250 mg de carbónico libre. Éste le suele dar a las aguas un ligero sabor «acídulo» y con frecuencia son frías e hipotónicas. El italiano Messini las subdivide en ligeras (300-500 mL/L); medias (500-1000 mL/L) e hipergaseadas si tienen más de 1000 mL/L de carbónico. Su utilización puede ser por vía oral, tópico o gas seco (Royat). Si se administra en bebida, el efecto es fundamentalmente a nivel digestivo: disminuyen la sensación de las papilas gustativas, estimulan la secreción y motilidad gástrica, así como el

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tránsito intestinal, biliar y pancreático y sus secreciones. Si se toma antes de las comidas es estimulante del apetito. Su aplicación en balneación no es frecuente en España, pero sí en Francia y Alemania. Estas aguas deben llevar al menos 300 mL/L de carbónico, y para asegurar el efecto serían recomendables niveles de al menos 500 mg/L. Cuando un individuo se somete a un tratamiento de baño carbónico, estimulamos sus receptores cutáneos de tal manera que se produce un descenso de la temperatura indiferente, lo que provoca una vasodilatación arteriolar y de los plexos venosos cutáneos. Por otro lado, el carbónico es absorbido a través de la piel y del árbol respiratorio, produciendo efectos orgánicos con disminución de las resistencias periféricas y mejorando la actividad cardíaca (efecto digitálico), así como sedación y analgesia. Esta técnica suele utilizarse en el tratamiento coadyuvante de arteriopatías obliterantes y enfermedad coronaria crónica, pero nunca en sustitución de un tratamiento digitálico. Los baños son inicialmente de 6 a 10 minutos, para alcanzar los 15 o 20 según tolerancia. Pueden ser locales o generales, y el individuo no debe moverse para permitir la absorción del carbónico. El número de baños será al menos de 12. La aplicación de gas seco en Royat se realiza en baños secos a temperatura de unos 25 °C, con la finalidad de conseguir una vasodilatación local y refleja en sujetos a los que no se quiere someter a los efectos mecánicos del agua, o como combinación de los baños carbogaseosos. Indicaciones: • Estimulantes del apetito. • En patología gástrica que interese estimular su vaciamiento y la secreción de clorhídrico. • Arteriopatía obliterante. • Insuficiencia coronaria crónica. • HTA. Estas dos últimas indicaciones han quedado desbancadas por los tratamientos farmacológicos actuales. Contraindicaciones: • Las generales de la hidrología. • Hiperclorhidrias. • Dilatación gástrica.

Ejemplos: Cabreiroá (Ourense), Mondariz (Pontevedra), Lanjarón (Granada), Vichy catalán (Girona). 6.2. Aguas con componentes especiales 6.2.1. Aguas sulfuradas Contiene como elemento especial el azufre en diversas formas iónicas según el pH. Contienen como mínimo 1 mg/L de azufre reducido o bivalente, ya sea bajo forma de ácido sulfhídrico y ácidos polisulfhídricos, a los que de forma mayoritaria deben sus efectos; pero con frecuencia contienen otros elementos mineralizantes como cloruros, sulfatos, bicarbonatos y silicatos, o cationes como sodio, calcio, magnesio, etc., que nos aportan las diferentes clases de aguas sulfuradas, como son las sódicas, cálcicas y mixtas o cloruradas. Tienen un peculiar olor a huevos podridos provocado por la liberación de sulfhídrico. Deben utilizarse a pie de manantial o cercanías porque se alteran en contacto con el aire. Otra peculiaridad es que con frecuencia contienen materia orgánica soluble, flora autótrofa como las algas llamadas biogleas y bacterias saprofíticas que constituyen la denominada «sulfuraria», que tiene su importancia, ya que se aplican en procesos estéticos y cutáneos obteniendo resultados favorables. Los efectos son muy variados, derivando de ello sus múltiples indicaciones: • Antitóxicas y energéticas, pues interviene en procesos de oxidorreducción, transmetilación y transulfuración. Estimulan el metabolismo y actúan como agente antioxidante frente a venenos o diversas toxinas. • Son plásticas, ya que el azufre forma parte de compuestos de la estructura mucosa y cartilaginosa, como el condritín sulfato. Son queratolíticas y cicatrizantes. Mejoran la permeabilidad vascular y el trofismo tisular en general, con beneficios sobre las articulaciones, cartílagos, mucosas y tejidos superficiales, e incluso con efecto antiséptico por dificultar el creci-

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miento de gérmenes. Son tonificantes y embellecedoras de la piel. A nivel de aparato respiratorio son estimulantes de las secreciones bronquiales, con efecto mucolítico, antiinflamatario y anticatarral. Mejoran el trofismo de la mucosa y actúan como espasmolíticas de la musculatura bronquial. Son antialérgicas y desensibilizantes, pues disminuyen la respuesta anafiláctica y alérgica por inhibición parcial de la actividad de las células de Langerhans. A nivel digestivo tienen una acción antiácida ligera, antipéptica, facilitan el flujo biliar y mejoran la circulación portal. Son antirreumáticas globalmente debido a sus ya enunciados efectos antiinflamatorio, plástico y trófico, así como relajantes.

Indicaciones: • Enfermedades crónicas de vías respiratorias, tanto de la esfera ORL como a nivel bronquial: rinitis, faringitis, sinusitis, laringitis, bronquitis y procesos asmáticos, utilizando las más variadas técnicas inhalatorias para estos procesos. • Dermatosis, eccemas, psoriasis. • Afecciones ginecológicas en forma de irrigaciones o lavados. • Procesos digestivos como antiácido, hepatoprotector y antitóxico, usando prioritariamente la vía oral, con dos o tres tomas en ayuna, de 50 a 200 mL. • Patologías crónicas del aparato locomotor, ya sean de tipo degenerativo o inflamatorio, afecciones musculares, gota o alteraciones postraumáticas, por los efectos mencionados anteriormente. En estos casos, así como en los de la piel, las aguas sulfuradas se administran por vía tópica en forma de baños, duchas o chorros. Contraindicaciones: • Las generales. • Procesos reumáticos en fase aguda. • Afecciones agudas respiratorias, crisis asmáticas. • Úlcera gastroduodenal. • Brotes de angina de pecho.

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Ejemplos: Sódicas: Laias, Arnoia, Cortegada y Carballino, en Ourense, Caldas de Boí (Lérida), Cuntis (Pontevedra), Ledesma (Salamanca), Montemayor (Cáceres), Lugo, Retortillo (Salamanca), Carballo (A Coruña), Guitiriz (Lugo). Cálcicas: Carratraca (Málaga), Fuente Podrida (Valencia), Liérganes (Cantabria). Cloruradas: Alceda (Cantabria), Archena (Murcia), Caldas de Reyes (Pontevedra), Caldelas de Tuy (Pontevedra), Paracuellos (Zaragoza), Tona (Barcelona). Mixtas: Berán (Ourense), sulfuradas ferruginosas; Lobios (Ourense), sulfuradas ferruginosas. 6.2.2. Aguas ferruginosas Se considera agua ferruginosa la que contiene una cantidad mínima de 1 mg/L de hierro bivalente según la actual reglamentación sanitaria actual de nuestro país. Éste no es un componente mayoritario, pero sí el que le da al agua unas características peculiares para que tenga a su vez efectos beneficiosos para el organismo muy definidos y dependientes de este componente. Las aguas ferruginosas son mayoritariamente bicarbonatadas y sulfatadas, aguas con sabor estíptico e inodoras, generalmente frías y de carácter neutro las bicarbonatadas, y ácidas las sulfatadas. El hecho de que el hierro de estas aguas esté en forma ferrosa hace que sea absorbido activamente por la célula intestinal, pasando a elevar la sideremia sanguínea para, unido a la transferrina, incorporarse a la hemoglobina. Curiosamente la absorción es tanto mayor cuanto menores sean los depósitos de hierro del organismo, y además el efecto producido es superior al que se esperaría de la cantidad administrada. La biodisponibilidad del hierro es muy alta, y puede que estos hechos sean debidos al efecto coadyuvante de oligoelementos como el cobre, manganeso y arsénico. La forma de administración suele ser la oral, con cantidades que oscilan entre 500 a 1000 mL, repartidos en tres a cinco tomas. Puede aplicarse también la vía tópica, sobre todo en las ferroarsenicales, con excelentes efectos en afecciones dermatológicas.

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Efectos: Regeneración de hematíes y estimulación de la eritropoyesis. Indicaciones: Anemias hipocrómicas y como reconstituyentes. Contraindicaciones: Gastroduodenitis, enteritis ulcerosas, patología cardíaca y renal. Ejemplos: Fuencaliente (Ciudad Real), Graena (Granada), Lanjarón capilla (Granada), Incio (Lugo), San Hilario (Girona). 6.2.3. Aguas radiactivas Presencia de gas radiactivo radón de origen natural en concentraciones mayores a 1,27 nCi/L, es decir, son aguas que emiten radiaciones ionizantes y, por lo tanto, su clasificación se realiza al margen de su mineralización. La dosis de radiactividad aplicada en balneoterapia nunca supone un riesgo, y de forma manifiesta se han demostrado efectos favorables sobre el sistema neurovegetativo, endocrino e inmunitario como sedantes, analgésicos, antiespasmódicos, decontracturantes y reguladores del tono vegetativo. Hay que destacar también sus efectos diuréticos por ser aguas de baja mineralización así como estimulantes del eje hipófisosuprarrenal. Estos efectos tienen lugar gracias a que el radón es absorbido por diversas vías, que de mayor a menor son: respiratoria, piel y aparato digestivo; de aquí que la inhalatoria sea la opción preferida para el tratamiento con esta agua, aunque se utilice cualquiera de ellas, como la balneación, en baños de 20 a 30 minutos, con frecuencia sumada a otras técnicas como chorros, duchas o irrigaciones, en función de la patología a tratar. En el caso de la administración oral, se realiza a pie de manantial, en dos o tres tomas diarias para alcanzar una dosis de al menos 750 hasta 1500 nCi/día. Efectos: Equilibradoras, sedantes y anticatarrales.

Indicaciones: • Distonías neurovegetativas en sus más amplias formas de manifestación, como taquicardias, hipertensiones, crisis pseudoasmáticas, colitis espasmódicas, gastritis... • Afecciones reumáticas de tipo crónico, y especialmente neuralgias, mialgias y secuelas de traumatismos. • Manifestaciones alérgicas para provocar desensibilización. • Alteraciones del metabolismo del ácido úrico. • Afecciones ginecológicas, como esterilidad, dismenorreas, dispareunias, trastornos menopáusicos. • Dermatología: procesos que cursan con picor, como eccemas y urticarias. Contraindicaciones: • Las generales de la balneoterapia. Suelen ser aguas muy bien toleradas. Ejemplos: Alange (Badajoz), Caldas de Boí (Lleida), Arnedillo (La Rioja), Fitero (Navarra). 6.3. Aguas oligometálicas 6.3.1. Aguas de débil mineralización Son aguas cuya mineralización total es inferior a un gramo por kg de peso y que no contienen factores mineralizantes especiales. Según nuestra normativa se consideran aguas débiles aquellas con una mineralización total entre 50 y 500 mg/L. Muchas de ellas se utilizan como «agua de mesa» no sólo por ser aguas inodoras, insípidas e incoloras, sino porque es posible su administración habitual sin que tengan lugar efectos terapéuticos definidos ni alteraciones o efectos perjudiciales. Su aplicación más frecuente es la de aguas para curas de diuresis, ya que pueden producir más diuresis que el agua ingerida y además podrían variar el pH de la orina. En este caso se utilizan las aguas acratopegas, de menos de 20 °C.

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Al tomar una cantidad de al menos 600 a 1200 mL, en ayunas, dividida en dos o tres tomas y separadas 10 o 15 minutos, se produce la absorción y paso a la circulación general, con el consiguiente efecto diurético al cabo de una a tres horas. Suele ir acompañada de un aumento de eliminación de sodio, urea, calcio, cloruros y ácido úrico, elevación del pH de la orina, favorecimiento de la filtración renal (descanso para el riñón), así como aumento de las contracciones ureterales; favorece la disolución, evita las precipitaciones de orina y se produce un arrastre o lavado de las vías urinarias, todo ello muy beneficioso en caso de patología renal, sobre todo de tipo litiásico. En el caso de aguas acratotermas de más de 20 °C también es frecuente su utilización como

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aguas de balneación para procesos álgicos del aparato locomotor. Indicaciones: • Curas de diuresis. • Patología renal de tipo litiásico e infeccioso como cistitis, pielitis, uretritis... • Procesos dolorosos del aparato locomotor. Contraindicaciones: Las generales. Ejemplos: Corconte (Burgos), Lanjarón salud (Granada), Solares (Cantabria), Solán de Cabras (Cuenca), Caldas de Reyes (Pontevedra), Caldas de Tuy (Pontevedra), La Garriga (Barcelona), Caldas de Oviedo.

Tabla 2.2. Tipos de aguas mineromedicinales; ejemplos e indicaciones Tipo Clorurada

AGUAS CON MÁS DE UN GRAMO/L DE SUSTANCIA MINERAL

Sulfatada

Bicarbonatada

Subtipo

Ejemplo

Fuerte Mediana Débil Sódica

Belinchón La Toja Arnedillo Loeches

Magnésica

Montanejo

Cálcica Mixta Sódica

Sulfurada

Lanjarón

Mixta

Marmolejo Cabreiroá Vichy

Sódica Cálcica

Laias, Carballino Liérganes Archena

Clorurada

Ferruginosa Radiactiva

OLIGOMETÁLICAS

Acratopegas Acratotermas

Cestona Cabreiroá

Cálcica

Carbogaseosa

AGUAS CON ELEMENTOS ESPECIALES

Villavieja de Nules

Menos de 20 °C Más de 20 °C

Efectos Metabólicas, anticatarrales y antinflamatorias Purgantes Colagogas (Colecistocinética) Laxantes Protectora hepática – Antidispépticas y antiácidas – Mejora la tolerancia a los hidratos de carbono – Moviliza el ácido úrico y favorece su eliminación – Facilitan la digestión – Estimulan la secreción y motilidad gástrica – Estimulan el apetito

Incio Fuencaliente Alange Caldas Bohí

– Antitóxico (procesos de oxidorreducción) – Mejora la permeabilidad vascular y el trofismo tisular – Antialérgicas y antirreumáticas – Regeneración de hematíes – Estimula la eritropoyesis Equilibradoras, sedantes anticatarrales

Corconte (Burgos) Panticosa (Huesca)

Diuréticas

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7. MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS AGUAS MINEROMEDICINALES Teniendo en cuenta que las aguas mineromedicinales son el factor fundamental en una cura balnearia, hay que destacar que sus acciones dependen fundamentalmente de sus propias características y también de las técnicas de administración. Pero también influyen factores climáticos, ambientales, de ordenación de la vida diaria y factores psíquicos a los que se ve sometida una persona cuando acude a un balneario para seguir una cura crenoterápica. En la actualidad es preciso admitir que el mecanismo de acción de las aguas mineromedicinales no siempre es claro, si bien los modernos medios y métodos han permitido salir del tradicional empirismo y pasar al laboratorio para intentar explicar su actividad mediante la investigación experimental y demostrar con conocimiento la eficacia terapéutica de las aguas. Así lo atestiguan numerosos estudios de investigación que lo han demostrado, teniendo siempre en cuenta la complejidad de este agente, ya que existen múltiples factores que actúan sobre el paciente y que van a influir en el resultado final de las curas. Las aguas mineromedicinales constituyen «individualidades», ya que no se conocen dos aguas iguales en lo que se refiere a su composición química, ni tienen el mismo efecto aguas de composición similar. • Acciones de los componentes de las aguas mineromedicinales Lo destacable de las aguas mineromedicinales es la acción terapéutica, detallada anteriormente, y ésta es forzosamente dependiente de la especial composición y características del agua. • Acción física En las aplicaciones tópicas ejercen un papel fundamental las técnicas utilizadas, predominando las acciones físicas, mecánicas y térmicas, que éstas provocarán distintas reacciones corporales en función principalmente de la temperatura, presión de la técnica, si la aplicación es parcial o total, etc. • Acciones biológicas Todos estos efectos derivan de la acción específica de los factores mineralizantes de su com-

posición, así como de los efectos físicos, pero hay que tener en cuenta otros posibles efectos como son: — Acción nutricia: poseen un perfecto equilibrio de sus elementos mineralizantes, que no existe en los medios artificiales y que les permite ejercer una acción favorable para algunas funciones de nuestros órganos (efecto Ringer definido por Messini). — Acción catalítica, modifican la dinámica de determinadas reacciones químicas y son capaces de activar o inhibir tales reacciones según la presencia de determinados iones. — Acción zimosténica y zimasténica, factores estimulantes o depresores de diversos sistemas enzimáticos. — Acción antitóxica y antihistamínica. • Acciones inespecíficas Aquí incluiremos una serie de acciones relacionadas más con otras circunstancias que se dan en la cura balnearia, y que no están relacionadas directamente con el tipo de agua mineromedicinal. 1. Síndrome general de adaptación. Todo tratamiento con agua termal puede considerarse como una pequeña agresión que provoca una respuesta de defensa, y que en el caso de los tratamientos balnearios siempre darán lugar a un efecto final de mayor resistencia: fase de shok → fase de contrashock estado de resistencia → puede llegar a provocar estado de agotamiento. Es decir, como toda agresión, se provoca un estímulo hipotálamo-hipófisoencefálico que se manifiesta con una respuesta adrenocortical de defensa. 2. Acción psicotropa y efecto placebo. Se manifiesta fundamentalmente como respuesta de tipo neurocortical, determinada por la temperatura de las aplicaciones (sedante la caliente y excitante la fría), y además en la sugestión o placebo que figura en toda terapéutica y en las condiciones favorables para este tipo de acción que se dan en los balnearios. 3. Acciones o circunstancias ambientales. Son consecuencia directa de las circuns-

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tancias que operan en las personas durante su cura balnearia, como son las circunstancias meteorológicas y geográficas, sin olvidarnos de los factores psicológicos, pues el paciente se ve liberado de su estresado ritmo y lleva una vida sana y en contacto con la naturaleza, ventajas todas ellas que favorecen el resultado final de la cura balnearia. 8. CRENOTÉCNICA. TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS AGUAS MINEROMEDICINALES Cuando una persona acude a un centro termal para someterse a una cura, el médico que prescribe las técnicas balneoterápicas cuenta con varias posibilidades en función de factores tales como patología, medios técnicos del centro, estado del paciente, fines terapéuticos y otros. En general, podemos describir tres tipos de técnicas de administración, no excluyentes sino todo lo contrario: lo más frecuente es que se utilicen a la vez en un tratamiento balneoterápico. En cualquiera de ellas deberá prevalecer ante todo como norma de aplicación la tolerancia y peculiaridad del individuo, sobre todo en relación con la temperatura y tiempo de aplicación. Es también imprescindible tener en cuenta todas sus patologías, que en algún caso podrían contraindicar o marcar la pauta de tratamiento. Aplicación tópica: Es quizá la técnica más empleada, e incluye todas las técnicas en las que el agua se aplica sobre la superficie del cuerpo. En cuanto a las posibilidades técnicas, serán detalladas en otro capítulo, siendo los baños, chorros y duchas los más utilizados en balneación. Cuando la vía es la balneación, se produce un depósito de minerales a nivel córneo en la piel que permite que la absorción de los minerales tenga lugar en una cantidad de 20-40 g/m2 de superficie corporal, según estudios de Drexel y de Dubarry. Aplicación atmiátrica o inhalatoria: En realidad se trata de una aplicación tópica, pero específica para aplicarla sobre el aparato respiratorio. Vía oral o cura hidropínica o agua en bebida: Consiste en la ingestión de agua mineromedicinal, siempre en unas cantidades deter-

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minadas y a un ritmo preciso que deberá ser determinado por el médico en función de la patología del paciente y del tipo de agua que se administre (en este caso nos referimos sobre todo a la mineralización). Está indicada fundamentalmente en enfermedades digestivas y renales, en el primer caso por sus diversos efectos sobre el aparato digestivo, como son efecto trófico, estimulante de las secreciones, antiácido, estimulante del peristaltismo, colerético y colagogo, etc., que dependerá de la composición química del agua ingerida; en el segundo caso, por sus efectos diuréticos y por facilitar la eliminación de cálculos renales e incluso evitar su formación En general, los efectos se deben primordialmente a la composición química del agua, y el ritmo y relación de la ingesta con las comidas, así como la cantidad, deberán ser determinados por el profesional. La dosis total suele repartirse a lo largo del día, pero lo habitual es que la toma principal se realice por la mañana en ayunas, y se divida ésta a su vez en varias tomas, separadas entre diez y veinte minutos. La cantidad que se debe ingerir depende del tipo de agua, y varía entre los 50-250 mL de las aguas tipo sulfatadas, a los 1500-2500 mL de las aguas de débil mineralización y con efecto diurético principalmente. Tradicionalmente se hablaba de esta técnica como «pasear el agua», e incluso en muchos balnearios europeos había un pasillo que se recorría mientras se realizaba la cura hidropínica. Hoy en día se piensa que es mejor hacerlo en reposo, sin necesidad de andar mientras se toma el agua. Por último, nos gustaría reseñar que algunas aguas de bebida envasada son mineromedicinales, por lo que no deben usarse como simple bebida de mesa, sino con las indicaciones de ingesta que les correspondan según su composición o finalidad terapéutica. 9. EFECTOS SECUNDARIOS Y DE LAS AGUAS MINEROMEDICINALES Al considerar las aguas mineromedicinales como agente terapéutico, hay que tener en cuenta que como tal pueden provocar una serie

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de trastornos en el organismo, bien sea por acción tóxica directa (por error de dosificación, error de indicación si no hay un diagnóstico preciso, error de la técnica aplicada), o por efectos derivados de la idiosincrasia del individuo o efectos secundarios propios de cada tipo de aguas mineromedicinales. En general, se denomina crisis termal a todos los trastornos que se producen o se presentan durante el período de cura e incluso en la fase posterior. Es una denominación común de todas las respuestas anómalas del tratamiento termal. Hay muchos factores que favorecen la aparición de estos efectos, como la edad (niños y ancianos), el peso (con sobrepeso se toleran dosis mayores), el sexo (las mujeres son más sensibles a algunas técnicas), los equilibrios iónico y acidobásico (si el organismo tiende a la alcalosis o acidosis), el agotamiento (pues en dicho estado la respuesta apenas se produce) y otros, como el estado nutricional, la tolerancia individual, la situación endocrina, factores ambientales, etc. Suele ser más frecuente que se asocie la aparición de estos efectos secundarios con aguas de alto contenido mineral, hipertermales o con técnicas muy agresivas. Muchas veces es complicado establecer diferencias claras entre las distintas reacciones anómalas que pueden presentarse en el tratamiento termal. No es fácil distinguir entre la crisis termal propiamente dicha y otras muchas diversas respuestas o reacciones, como brote termal, reacción termal terapéutica, reacción accidental o crisis termal. Como hemos comentado antes, muchos hidrólogos consideran «crisis termal» todos los trastornos que pudieran aparecer a lo largo del tratamiento termal, e incluso en fases posteriores. Pero la crisis termal, como tal, son episodios morbosos más o menos prolongados y de intensidad variable que se presentan del 5.o al 6.o día de cura, con una sintomatología general común y manifestaciones locales características de cada establecimiento, dependientes del tipo de aguas y del padecimiento que llevó a la persona al balneario. Aparece desde el 3.o-4.o día hasta el 8.o día. La sintomatología general es siempre la misma: malestar general, trastornos

digestivos, cefaleas, febrícula, cansancio, dolores vagos y a veces recrudecimiento de las manifestaciones de la enfermedad que le llevó al balneario (más dolores y más inmovilidad). Otros: hidrorrea termal, modificaciones del ciclo menstrual, fiebre termal, angina termal, etc. Durante muchos años se creía que la aparición de la crisis termal era favorable, pues indicaba una respuesta del organismo al tratamiento, y por lo tanto que éste producía efecto. En nuestros días se trata de evitar su aparición, por considerarse, si no perjudicial, sí molesta, y además porque suele obligar a suspender el tratamiento de 24 a 48 horas. Para evitarlas, la cura será progresiva y se atenderá a la respuesta individual del paciente y a su tolerancia, si bien su aparición no debe sorprendernos. Tratamiento: • Suspender el tratamiento de 24-48 horas. • Administrar un tratamiento suave. • Analgésicos u otro tratamiento para la sintomatología local. • Dieta alimenticia prudente. BIBLIOGRAFÍA Arias LF, Armijo F et al. Concepto de termalidad y aguas minerales. Bol Soc Esp Hidrol Med 1995; X, 2:93-100. Armijo F. Nuevas tendencias en las técnicas analíticas de las aguas. Bol Soc Esp Hidrol Med 1993; VIII; 2:89-90. Armijo M, San Martín J. Curas balnearias y climáticas. Talasoterapia. Climatoterapia. Madrid, Ed. Complutense, 1994. Armijo M, San Martín J. Hidroterapia y crenoterapia. Rheuma 1982; 2:63-69. Armijo M. Aguas minerales y mineromedicinales. Mecanismos básicos de ación. Bol Soc Esp Hidrol Med 1993; VIII; 2:96-98. Armenta JA. Electroterapia, termoterapia e hidroterapia. Madrid, Síntesis, 1998. 24:286-300. Baeza J, López JA et al. Las agua minerales en España. Madrid. Publicaciones IGME. 2001. Ceballos MA, San José JC. Bol Soc Esp Hidrol Med 1986 (reglamentos y estatutos); 2:45-51. Hernández A. Efecto antioxidante de la crenoterapia con aguas mineromedicinales. Revista de Medicina Estética 13. www.med-estetica.com 2004.

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LUIS RODRÍGUEZ MÍGUEZ SUMARIO 1. Introducción 2. Clases de estaciones termales 2.1. Balnearios 2.2. Área termal 2.3. Villa termal 2.4. Oasis de salud 3. Higiene y seguridad 3.1. Manantial 3.1.1 Captación 3.1.2. Perímetro de protección 3.2. Ambiente balneario 3.2.1. Barreras arquitectónicas 3.2.2. Ruido 3.2.3. Seguridad ciudadana 3.3. Edificio balneario

1. INTRODUCCIÓN Como en tantas otras cosas, parece que fueron los egipcios los primeros que tuvieron la iniciativa de tomar las aguas. En Grecia y Roma el baño se convertía a menudo en un complicado ritual de cuidados corporales, que incluía la práctica de ejercicio, masajes con aceites especiales, una sucesión de baños a diferentes temperaturas, limpieza a fondo del aceite y el sudor de la piel, y al final un nuevo ungimiento con cremas u otros afeites. Allí donde los romanos se instalaban, construían baños públicos; donde encontraban manantiales de agua caliente, los aprovechaban. De hecho, y remontándonos a sus orígenes, la gran diversidad de aguas termales existentes

3.3.1. Tipos de instalaciones 3.3.2. Bañeras 3.4. Vigilancia microbiológica. Legionella 3.4.1. Riesgo 3.4.2. Legislación 3.5. Planificación general de la seguridad e higiene 3.6. Problemas de los agüistas 3.6.1. Reacciones anormales 3.6.2. Instrucciones de seguridad para los usuarios 3.6.3. Instrucciones importantes de seguridad en el balneario Bibliografía

en el Imperio Romano, propició una filosofía termal amplia, denominada «doctrina románica». Esta ideología consideraba el agua como un producto natural, específico de cada manantial y que debía observar normas relativas a la estabilidad y constancia de su composición química, a sus características fisicoquímicas y la conservación de su pureza original. Paralelamente a esta concepción, la «doctrina germánica» estableció unos mínimos en minerales por los cuales se reconocía la «calidad mineral» de un agua. El buen criterio de los legisladores europeos hizo converger las dos doctrinas en la actual normativa de la Unión Europea, que valora a la vez las características de enriquecimiento de las aguas y la calidad inalterable de un producto natural. 35

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De todo ello se puede deducir que la cultura del agua, en importante auge en nuestros días, no responde a una moda pasajera. En cuanto a la palabra «termalismo», que proviene de thermos —caliente— apareció por primera vez en un diccionario médico a finales del siglo XIX. El término designa «la cualidad de un agua que presenta de forma espontánea un determinado grado de calor más o menos pronunciado». Este vocablo no ha sufrido apenas variaciones hasta nuestros días y aún se emplea para designar los tratamientos realizados con las cálidas aguas que surgen naturalmente de la tierra. El termalismo es una actividad sanitaria, social, cultural y económica esencial a la vez que compleja. Se encuentra por naturaleza en la encrucijada de dos demandas: la preocupación por el bienestar y la salud y la necesidad de ocio y de recreo. En relación con el termalismo aparece una extensa terminología que responde sobre todo a exigencias y estrategias de marketing: «club de salud», también denominado health club; «curhotel»; «centro de salud y belleza»; «centro termolúdico»; «centro talaso-sport»; «parque termal»; centro fitness; hotel-spa; «centro vital»; «centro de salud natural»; resort-spa; health center;... Todos ellos pretenden estar integrados tecnológicamente en el siglo XXI. Los centros termales ya no tienen como objetivo único el de «curar» una enfermedad, o alcanzar y recuperar la salud —aunque disponen de excelentes medios para conseguirlo—, ni tampoco hacer turismo, solamente, o veranear solamente, aunque estén ubicados en lugares de extraordinaria belleza natural. Su objetivo y su oferta es, además, mejorar la calidad de vida en general. 2. CLASES DE ESTACIONES TERMALES 2.1. Balnearios Es necesario utilizar un concepto moderno de balneario, en su acepción moderna, para superar la indeterminación de la terminología antigua y delimitar así correctamente el campo de estudio a fin de hacerlo más operativo.

El concepto de «balneario» de la última década del siglo XX no dista mucho del que se empleaba en el siglo pasado. Los modernos balnearios se definen como «lugares o centros especializados que utilizan el agua —en su concepción más amplia— en la recuperación, rehabilitación, alivio, prevención, mejora y cuidado de la salud integral de la persona, complementada con otras terapias, entre ellas la quirúrgica». Se trata de prevenir la enfermedad, aliviar las dolencias físicas, y conservar, cuidar y mejorar la salud. Los balnearios se definen como «lugares que disponen de aguas mineromedicinales declaradas de utilidad pública, servicio médico e instalaciones adecuadas para llevar a cabo los tratamientos que se prescriben». Según la Asociación Nacional de Estaciones Termales, los balnearios son los únicos herederos de la tradición de la cura termal que griegos, romanos y árabes practicaron en España. Los balnearios ofrecen la posibilidad de relajarse y descansar mientras que se siguen distintos tratamientos curativos, siempre supervisados por los servicios médicos, altamente cualificados, que trabajan en estos centros. El objetivo debe ser disfrutar de una estancia saludable que haga recuperar el equilibrio físico y mental. En España se utiliza más el término balneario para referirse a centros en los que se ofrecen tratamientos basados en el uso de aguas mineromedicinales, declaradas de utilidad pública, o fangos aplicados mediante técnicas hidrotermales diversas. La diferencia está en el agua. En primer lugar hay que distinguir los diferentes términos que se adoptan para hablar de los tratamientos a base de agua con fines sanitarios, ya que suelen dar lugar a confusiones: hidrología médica (en España), crenoterapia (en Francia), balneoterapia (en Alemania), es el empleo con fines sanitarios de las aguas mineromedicinales; la talasoterapia es el uso del agua (y el aire) de mar en la playa y en las clínicas especializadas en estos tratamientos, y la hidroterapia es la utilización del agua potable de las ciudades en los denominados spa. Cualquiera de estas aguas, aplicada en forma de baños, duchas o chorros, produce un efecto

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curativo, pero sólo las dos primeras tienen una composición química con indicaciones sanitarias (preventivas y terapéuticas) reconocidas por la OMS. Así pues, tratamiento con agua no equivale a balneario. Un balneario o estación termal es un centro que dispone de aguas mineromedicinales declaradas de utilidad pública, así como de servicios médicos y de instalaciones adecuadas para llevar a cabo los tratamientos médicos que se prescriben. Si una estación termal carece de estos tres rasgos no puede ser considerada como tal. Muy distinto es el caso de los centros de talasoterapia, en los que la materia prima es el agua de mar, utilizada con técnicas similares a las de los balnearios, y donde asimismo se aplican algas, sales, lodos marinos, etc. El usuario puede acudir, también, a otros centros que se ocupan de cuestiones relacionadas con la estética, el estrés o la obesidad..., pero el elemento que estos establecimientos utilizan para los tratamientos es el agua corriente del grifo, en todo caso mezclada con aditivos. Dentro de este tipo de centros, abundan los spa (salus per aquam) (véase Cap. 5). La principal diferencia entre un balneario y un spa radica en que los spa realizan hidroterapia (utilización de agua común), mientras que en los balnearios a la hidroterapia se suma la balneoterapia. Para que un establecimiento sea un auténtico balneario se requiere: • Una fuente de agua mineromedicinal declarada de utilidad pública. • Instalaciones en las que se tratan enfermedades tanto con la ingesta del agua como a través de diversos tipos de tratamientos. • Añadiéndole a esta principal misión, un especial trato personal al cliente, con instalaciones hoteleras adecuadas, programas de ocio, actividades culturales y físicas, así como un entorno natural sano y agradable. Balnearios No lo son si no disponen de agua declarada de utilidad pública. Se caracterizan por la presencia de aguas mineromedicinales y por su uso sanitario.

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Un BALNEARIO, desde el punto de vista científico, es un conjunto de instalaciones sanitarias, próximas al manantial, en donde se lleva a cabo la aplicación de las aguas mineromedicinales. Popularmente, en España, se entiende por balneario un complejo formado por instalaciones sanitarias junto a hoteles y otros espacios dedicados al ocio. La cura en un balneario tiene dos aspectos fundamentales: 1. La promoción de la salud, produciendo un estado de recuperación psíquica y física que previene y/o disminuye los estados de enfermedad, influyendo positivamente en la educación sanitaria del individuo. 2. Dependiendo del tiempo de estancia, cura o mejora la evolución de procesos crónicos patológicos que afecten a cualquier sistema u órgano. Un balneario no es un hospital ni un centro de salud al uso, sino un establecimiento sanitario en el que se aplican diferentes tratamientos termales. No cura milagrosamente sino que «cuida, previene y alivia». En los balnearios se alivia más que se cura. Antiguamente, en termalismo, el objetivo era recuperar la salud, combatiendo enfermedades. En la actualidad, los centros termales ya no tienen este único fin; su objetivo y su oferta, además de recuperar la salud y prevenir las enfermedades, es mejorar la calidad de vida. El termalismo es una manera de mantener, alcanzar o recuperar la salud mediante curas termales cuya intensidad duración y frecuencia son establecidas por un médico, preferiblemente acompañadas por un programa de dieta sana y ejercicio. Es además una forma placentera y relajante de descansar, o simplemente de disfrutar de unas vacaciones saludables. Aunque tuvieron su época dorada, los balnearios hoy ya no están reservados a la élite socioeconómica, como lo estaban en el siglo XIX y principios del XX, cuando los aristócratas y burgueses acaudalados acudían a «tomar las aguas» a Evian, Baden-Baden, Vichy o Montecatini, y en España, a Cestona, La Toja, Mondariz o Panticosa.

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En la actualidad, la utilización del agua mineromedicinal con fines sanitarios, es decir, el termalismo, debe estar al alcance de todos. Y el lugar idóneo para llevar a cabo esta cura termal es el balneario, instalación situada a pie de manantial para aprovechar las propiedades de las aguas mineromedicinales que manan de él. Sin embargo, el termalismo del tercer milenio, ¿evoluciona o se adapta a la demanda social? Posiblemente ambas cosas. Al pacecer nuevas enfermedades conocidas como «de la civilización moderna» y otras necesidades de la vida actual, los balnearios se adaptan, y además de los tratamientos conocidos como «tradicionales», ofrecen otros nuevos para responder a la demanda generada por la sociedad. Así, programan curas antitabaco, antiestrés, de belleza, de adelgazamiento, antienvejecimiento, de relax para fines de semana… Es fácil deducir, por ello, que los balnearios, además de centros sanitarios, son lugares a los que se puede acudir en busca de relax y descanso, así como para disfrutar con el simple placer de sus tratamientos, convirtiéndose de este modo en centros de «vacaciones de salud» que responden al deseo de nuestra sociedad de reencontrarse con la naturaleza. Por este motivo, al contrario de lo que podría pensarse, los progresos médicos no han hecho disminuir el número de agüistas, y a los balnearios acuden personas no sólo para curarse, sino, como en el caso de la gente joven y sana, para disfrutar del entorno turístico y relajante que caracteriza a estos establecimientos. España es un país de gran riqueza en aguas mineromedicinales, ya que existen unos 2000 manantiales. En general, las aguas mineromedicinales o termales se pueden emplear para uso interno —cura hidropínica, es decir, agua bebida— o para uso externo —en baños, chorros, duchas, inhalaciones, etc.— y dependiendo de las características de cada una de ellas —su composición química— estará indicada para tratar diferentes afecciones. 2.2. Área termal Es el conjunto formado por uno o varios balnearios, los hoteles o alojamientos donde residen los clientes, los restaurantes donde comen y los

lugares y los espacios donde pasan su tiempo de ocio —instalaciones deportivas, cafeterías, pistas de baile, parques de paseo, etc. 2.3. Villa termal Hoy en día se pretende ampliar el concepto de balneario, e incluso el de área termal, con la denominación «villa termal». Al definir la ciudad desde el punto de vista geográfico Vidal de la Blache señalaba que «la naturaleza prepara el sitio, y el hombre lo organiza de tal manera que satisfaga sus necesidades y deseos». La ciudad se impone sobre la tierra, la utiliza en su provecho, la violenta si es preciso. Es un acto de imposición. Una ciudad especial, «la villa termal», no se sitúa en el terreno sin más; brota de la tierra, es decir, se arraiga como un vegetal. Es un acto de implantación. En una idea mítica, el emplazamiento es escogido por los dioses, viene dado por la presencia del manantial, cuyas aguas son expresión directa de la potencia divina. Una villa termal se puede definir como una ciudad cuya actividad consiste en procurar servicios de salud en su más amplio concepto, en un entorno agradable que se presta a la vez al descanso y a las distracciones. Una villa termal es, o debe ser, un lugar tranquilo, idóneo para descansar unos días e incluso para ser utilizado como base de operaciones para conocer una comarca. En una palabra, se puede ser huésped de un balneario también por puros motivos culturales. La más antigua iglesia cristiana que se conserva en la península, San Juan de Baños, cerca de Palencia, es un exvoto que ordenó levantar el rey visigodo Recesvinto por haberse curado de una nefritis en un manantial inmediato al pequeño y bello templo. Para una actualización del termalismo, según los conceptos del Dr. Ing. Enrico Chiostri, Presidente de la Sociedad Internacional de Técnicas Hidrotermales, es preciso tener en cuanta lo siguiente: «... es indispensable una planificación...» «... tomar experiencia de centros europeos...» «...los centros deben tener criterios médicos, tanto para desarrollarse como termales o de turismo de salud...»

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2.4. Oasis de salud Sin renunciar a la concepción tradicional del balneario como centro médico, o mejor, sanitario, a mediados del siglo XIX se constituyeron auténticos «oasis de salud», donde el bienestar y el entretenimiento ocupan un lugar importante. Y es que éste es el principal atractivo de los balnearios actuales: la conjugación del ocio con el cuidado del cuerpo, una circunstancia que los ha convertido en uno de los destinos vacacionales preferidos, sobre todo por la población de la tercera edad. Los balnearios están pensados para relajar el cuerpo y la mente. Aunque cada una de las personas que acude a un balneario tiene un objetivo diferente (rehabilitación, estrés, descansar, etc.), todos tienen en común que salen de allí completamente nuevos, con una nueva puesta a punto para poder enfrentarse a su ritmo cotidiano. En la actualidad existen numerosos tipos de balnearios, pero todos destacan por la gran variedad, cantidad y por la calidad de su agua mineromedicinal. Los balnearios ya no son sinónimo de retiro de la tercera edad. Aunque todavía existen estaciones enfocadas a enfermos y personas de edades avanzadas, la creciente demanda de la sociedad moderna —más preocupada por la salud que por la enfermedad— ha impulsado a muchos centros a reciclarse. Se han incorporado actividades lúdicas, deportes, excursiones, cursos de relajación, tratamientos para combatir los «males de la civilización», etc., que han despertado el interés de las nuevas generaciones. La concepción moderna de la cura termal sigue teniendo puntos en común con las antiguas aplicaciones: tratamientos para el reumatismo, alergias, etc., pero hoy en día las vacaciones y la salud deben ser compatibles y, por tanto, la oferta termal debe incluir también actividades de ocio. El balneario, como agente sanitario actúa por la conjunción de cuatro elementos: • Acción farmacológica especifica de los elementos químicos de las aguas mineromedicinales. • Efectos derivados de la acción del calor y presión en la aplicación del agua.

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• Repercusión de la situación climática de la zona, que es distinta en cada balneario (la temperatura, la presión atmosférica, la humedad relativa, la altitud y latitud…) • El ambiente balneario, en el que se forman comunidades terapéuticas, y su repercusión psíquica sobre el individuo y el grupo. Todos y cada uno de estos elementos contribuyen a producir un efecto dinamizante, que ejerce una estimulación inespecífica que determina un estado de mayor resistencia, ampliando las posibilidades sanitarias. 3. HIGIENE Y SEGURIDAD 3.1. Manantial 3.1.1. Captación El agua mineromedicinal es un recurso de la naturaleza que se debe proteger para que en un futuro pueda estar al alcance de nuestros hijos, nuestros nietos y las generaciones venideras. Para que esto pueda ser una realidad, se debe explotar de manera responsable. Es un recurso de la naturaleza que hay que proteger para que sus propiedades sanitarias puedan estar al alcance de todos. 3.1.2. Perímetro de protección Cuando se afronta el proyecto de explotación de un agua mineromedicinal, es condición necesaria el efectuar un estudio hidrogeológico exhaustivo para, entre otras cosas, comprobar la viabilidad de la explotación. El estudio hidrogeológico proporciona información sobre cómo explotar responsablemente un manantial de aguas mineromedicinales. Es preciso mantener una vigilancia especial del perímetro de protección que rodea al manantial, impidiendo que a su alrededor puedan realizarse vertidos, erigir edificaciones, o llevar a cabo cualquier actividad que afecte a la cantidad o calidad de las aguas. Se debe preservar la calidad y cantidad del manantial. También es preciso vigilar la calidad microbiológica y fisicoquímica, de tal manera que se

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asegure que se está utilizando un agua sanitariamente buena. Por otro lado, cuando se habla de cantidad hay que garantizar que no se sobreexploten los acuíferos. Una sobreexplotación irracional implicaría, entre otras cosas, una despresurización, que llevaría, de entrada, a una contaminación de los acuíferos. También se produciría una despresurización si terceras personas tienen acceso al sistema hidrotermal mediante captaciones o drenajes. Entre las consecuencias de la despresurización cabe señalar la pérdida de las propiedades termales del agua. El último objetivo del perímetro de protección es simplemente el disponer de un recurso hidrotermal de alguna manera inacabable. Se trata de no tener pan para hoy y hambre para mañana. Es, en definitiva, contribuir al desarrollo sostenible de un recurso con muchos años de historia. Los pozos de los balnearios deben disponer de un avanzado sistema de sellado que garantice la protección del acuífero. La vigilancia del perímetro de protección con una periodicidad quincenal, para verificar permanentemente el buen estado de las captaciones; el registro continuo de los caudales de explotación; el control de la temperatura del agua al menos semanalmente; el análisis microbiológico, al menos trimestral; el análisis físico semestral; y el análisis fisicoquímico parcial quincenal, prestando atención a las condiciones meteorológicas que pueden llevar al incremento de la periodicidad de las analíticas; todo esto se engloba dentro del desarrollo de un sistema de calidad. 3.2. Ambiente balneario 3.2.1. Barreras arquitectónicas Su propio nombre está mal escogido, ya que parece indicar que las hacen los arquitectos contra los minusválidos. Es un asunto que se toma con poca seriedad, pues se ve como un problema ajeno. Nadie se opone a que se supriman las barreras, pero no se hace nada para ello. Las barreras arquitectónicas surgen porque constituyen soluciones más cómodas para la mayor parte de la población: una escalera es más cómoda que una rampa. Ahora bien, la eli-

minación de barreras arquitectónicas va mucho más lejos que poner una rampa. Si su supresión es un problema en cualquier ciudad, mucho más en una villa termal a la que acuden ancianos y enfermos del aparato locomotor. Su eliminación es de todo punto necesaria cuando las afecciones tratadas son causa de minusvalías, incluso ligeras (dificultades de artríticos y reumáticos): supresión de escalones, instalación de planos inclinados, ascensores, escaleras mecánicas. Son instalaciones indispensables para muchos, que serán apreciadas por todos. Si se resuelven los problemas para la utilización de la silla de ruedas se han resuelto los problemas para la mayoría de las personas con movilidad reducida. En las barreras arquitectónicas hay elementos prioritarios y elementos secundarios. En un edificio de servicio público se pueden encontrar toda clase de elementos: aparcamientos, bordillos, escaleras, rampas, puertas de acceso, puertas interiores, ascensores, urinarios y retretes, habitaciones, vestuarios, comedores, baños. Los elementos no son todos de la misma clase. Un escalón es importante, pero para una persona que camina con autonomía es salvable. Un piso de escaleras ya no es salvable. En la solución de los problemas de las barreras arquitectónicas ha habido avances, pero han sido tímidos, pequeños, desiguales, no obligatorios. Es preciso contar con una normativa. En cuanto al problema económico, en EE.UU. calculan que la repercusión en costes de un proyecto con eliminación de barreras puede significar el 0.5 % del valor total del edificio. Aun así, hay que comparar este coste con el valor que supone para las personas con movilidad reducida; es un bienestar social. Soluciones Es frecuente oír que los impedimentos físicos, las barreras arquitectónicas para la movilidad y accesibilidad, existen en cuanto se considera una persona de forma individual; es decir, hay una serie de personas que tienen un cierto problema de movilidad para las que hay que buscar soluciones específicas. Personas de estos colectivos son frecuentes entre los agüistas. Y

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de nada sirve adaptar el interior de los edificios si el entorno que los rodea no está adaptado para minusválidos. En el interior de los edificios, para la eliminación de barreras arquitectónicas hay tres tipos de requisitos básicos:

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permita un acceso rápido y sin problemas, así como girar la silla de ruedas fácilmente y encajar al usuario; la taza debe estar a la altura de la silla, 15 cm más alta de lo corriente para facilitar el paso de la silla a la taza. Deben disponer de asideros o agarraderos. • Lavabos: deben ser lo suficientemente altos y sin bases, de manera que se pueda entrar con la silla debajo y con las tuberías resguardadas para evitar los golpes en las rodillas. • Bañeras: deben contar con agarraderos en el mejor de los casos, o con unos apoyos para sentarse encima. El plato de la ducha sin rebordes para poder pasar directamente con la silla.

a) Espaciales Anchos, alturas para la accesibilidad y movilidad. • Rampas: ni demasiado inclinadas ni demasiado estrechas, ni demasiado largas; que no acaben de repente, sin tener un rellano. Una rampa que no reúna las mínimas condiciones puede ser tan peligrosa como un bordillo. Se trata de las «rampas suicidas». No es infrecuente que un contratista avezado o demasiado espabilado sustituya una barrera por otra en lugar de suprimirlas. • Rebajas de bordillos de aceras

c) Tecnológicos, ayudas técnicas o mecanismos que completan los requerimientos anteriores

b) Funcionales • Puertas: es aconsejable que sean correderas, al correrlas se pasa perfectamente y no ocupan sitio; pueden ser plegables, y en habitaciones pequeñas abrirán hacia fuera para no ocupar espacio en la parte interior. • Pasillos: deben ser suficientemente anchos para que los usuarios de las sillas de ruedas no se den golpes en las manos. Sin sacrificar la superficie de las habitaciones, hay que considerar que una silla de ruedas tiene un radio de giro de 1.50 metros para poder entrar y salir de una habitación. • Ventanas: deben tener una altura máxima de 1.20 metros y la altura a la visión de los ojos; deben servir para asomarse y ver el exterior, sin nada que impida el acceso de la silla hasta la pared. • Enchufes e interruptores: normalmente están situados a una altura del suelo de unos 30 centímetros, lo que puede ser peligroso para una persona en silla de ruedas, ya que al agacharse puede acabar en el suelo. Lo óptimo es colocarlos al mismo nivel que los interruptores. • Urinarios y retretes: la entrada tiene que ser totalmente diáfana, de modo que

Las corporaciones municipales tienen la obligación de asumir una doble responsabilidad en lo que respecta a las barreras arquitectónicas. Dentro del término municipal tienen las competencias para la redacción de planes urbanísticos, desarrollo normativo, desarrollo de ordenanzas, aprobación de proyectos de urbanización, y además, una competencia exclusiva en licencias de obras, con la excepción de las del Ministerio de Defensa. Al tiempo, cada vez más, son promotoras e incentivadoras de equipamiento y actividades de uso público. Existen muchos tipos de minusvalías y de problemas de accesibilidad según la persona o el grupo de personas de que se trate. Hay un gran abanico de posibilidades en cuanto a las medidas que se pueden adoptar. Las peores barreras arquitectónicas no son las que se pueden eliminar con la ley, sino las del incivismo: coches aparcados muy juntos que impiden pasar al usuario de una silla de ruedas; papeleras a la altura justa para que un ciego se dé un golpe; bolsas de basura depositadas en el suelo y no en contenedores, etc. Todo ello es producto de una sociedad insolidaria que ignora que «todos hemos sido minusválidos cuando éramos niños y volveremos a serlo cuando seamos viejos».

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Financiación Los cambios introducidos en la construcción para el mejoramiento de la accesibilidad suponen un encarecimiento de los procesos constructivos, lo que debe traducirse en una estricta rentabilidad social para que las inversiones incorporadas, realizadas por toda la sociedad, estén plenamente justificadas y alcancen su cometido. Hay que lograr que no se produzcan más costes que los estrictamente necesarios, abaratándolos en todo el proceso, desde la plasmación legal de las exigencias que se deben cumplir hasta su concreción en las obras realizadas. No existen presupuestos específicos para la supresión de barreras urbanísticas, y ni siquiera se conocen, o incluso se desprecian, las ayudas que el INSERSO destina a este tipo de actuaciones. 3.2.2. Ruido El ruido se puede definir como toda señal acústica no deseada, y se entiende por contaminación acústica todo estímulo que interfiere con el ser humano, bien directa o indirectamente, a través del sentido de la audición. No es sólo una molestia, sino un auténtico contaminante, según se estableció en la Conferencia del Medio Ambiente de la ONU; es fuente de patologías. El ruido es la esencia de nuestra civilización; no se habla: se transmite ruido. Es muchas veces más intenso que lo que el aparato auditivo puede soportar, por la sencilla razón de que los sonidos de una ciudad no han sido calculados de antemano; son subproductos, efectos secundarios de la actividad social. Las villas termales deben convertirse en zonas de silencio, prohibiendo el tráfico motorizado. El silencio es un arte cada vez más alejado de la vida cotidiana, quizá por ser la base de la meditación y de la reflexión. Se habla para no pensar e incluso para no dejar pensar al que obligadamente nos tiene que escuchar. La necesidad de silencio y de oscuridad son condiciones para el sueño. 3.2.3. Seguridad ciudadana El problema de la seguridad ciudadana no es de ahora, como cree mucha gente. En las termas

romanas, además de guardianes había magistrados encargados de perseguir a los ladrones. 3.3. Edificio balneario En la Antigüedad, se decía que un edificio era bello cuando, además de tener unas proporciones armónicas, cumplía perfectamente la función para la cual había sido construido. Si el edificio cumplía los cánones estéticos pero era funcional, perdía su carácter y se convertía en una escultura más o menos atractiva. Ahora bien, los edificios, sobre todo los singulares, no tienen que ser simples y aburridos; han de aportar algo más que belleza a los ojos del usuario. Un buen edificio debe tener capacidad de sorprender, poseer divertimentos, simbologías, lecturas e interpretaciones diferentes según el observador que lo recorra, y sobre todo ha de tener una idea generadora clara que potencie el carácter del edificio en todo él. La fuente inspirativa del edificio balneario ha de ser la propia agua termal. La obra debe empaparse y sumergirse en la rica simbología del agua como elemento imprescindible para la vida y fundamental para la buena vida. 3.3.1. Tipos de instalaciones Las instalaciones deben estar orientadas al mejor servicio del usuario y a la más conveniente utilización del remedio hidromineral. El conjunto de las instalaciones debe poder atender las exigencias sanitarias, preventivas, terapéuticas o de promoción de salud de los usuarios del establecimiento, por lo que será preciso el trabajo conjunto de médicos, fisioterapeutas, enfermeros, ingenieros, geólogos y cuanto personal técnico pueda aportar soluciones favorables para la mejor utilización de las aguas mineromedicinales. Es de gran trascendencia la selección adecuada de los distintos materiales que deberán estar en contacto directo con las aguas mineromedicinales en su distribución y almacenamiento. Se ha recurrido a diferentes materiales desde la madera preparada hasta el acero inoxidable y las materias plásticas, teniendo en cuenta que aun los materiales más idóneos pueden alterar las características propias del agua naciente, y así, para las aguas salinas se ha uti-

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lizado el cobre, y mejor el acero inoxidable y el cristal; para las carbonatadas, el bronce recubierto de estaño; para las sulfuradas, el cobre o el plomo estañado, etc. Pero hoy se tiende al empleo del acero inoxidable y los materiales plásticos tales como el cloruro de polivinilo, polietileno, etc. 3.3.2. Bañeras Capacidad: para un adulto deben tener una capacidad de alrededor de 300 litros; para un niño de 12 años, unos 100 litros y para un niño pequeño, de 25 a 50 litros. Las bañeras pueden incorporar la comodidad de apoyacabezas y asas apoyabrazos, así como la seguridad del fondo antideslizante; las bañeras sin antideslizantes pueden aumentar el riesgo de caídas. Se deben utilizar alfombrillas antideslizantes en las bañeras y las duchas. Es preciso instalar barras para sujetarse en las bañeras o las duchas. Las bañeras conllevan algunos riesgos importantes que se deben tener en cuenta: • Hipertermia (aumento excesivo de temperatura): especialmente los niños que no han alcanzado la pubertad pueden estar en riesgo de presentar daño cardíaco, cerebral o ambos, con una elevación prolongada de la temperatura corporal, que en muchas ocasiones puede verse agravada por un inadecuado estado de hidratación debido a las mismas condiciones de calor ofrecidas por el clima. Se debe tener especial cuidado con el tiempo de permanencia en dichos espacios, que no debe exceder los 15 minutos para evitar riesgos. • Cabello: múltiples informes confirman que el cabello es succionado por los sistemas de drenaje, causando ahogamiento o semiahogamiento al retener a la persona dentro del agua. Debemos tener especial cuidado en la utilización de trampas adecuadas para prevenir dicha succión, además de recomendadar que se mantenga el cabello recogido cuando se está en dichos espacios. • Atrapamiento de extremidades: numerosos informes dan cuenta de casos en los que un pie o una mano han sido atrapados

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por los sistemas de succión de dichos aparatos. Nuevamente es de suma importancia tener cuidado con las rejillas protectoras para evitar estos accidentes. Finalmente debemos tener en cuenta que estos espacios han de permanecer cubiertos o vacíos cuando no estén en uso; siempre es necesario supervisar a los niños cuando estén alrededor; asegurarse de que sí tienen rejillas protectoras en los sistemas de succión; instruir perfectamente a quienes los utilicen sobre cómo apagarlos en caso de emergencia, y tener conciencia del peligro del consumo de alcohol y drogas. Actualmente las bañeras se diseñan según criterios ergónomicos, para el disfrute pleno de sus beneficios. Existen distintos tipos de bañeras: • Bañeras de corrientes. • Bañeras de burbuja (con 40 salidas de aire que generan burbujas). • Baño Niágara (con 180 salidas de hidromasaje). • Bañeras de anhídrido carbónico (CO2) • Bañeras de masaje subacuático. Bañeras de hidromasaje Reciben diversos nombres WHIRL-POOL En inglés, esta palabra significa ‘remolino’ o ‘torbellino’ de agua, y se refiere a lo que representa una bañera de hidromasaje: un contenedor de agua donde el agua, mediante la inyección de aire a una presión adecuada, directamente o a través de unas boquillas denominadas jets, es agitada e impulsada formando turbulencias con burbujas de aire o chorros de agua/aire dirigidos a zonas previamente determinadas del cuerpo de las personas que están tomando el baño. HOT WHIRL-POOL Difiere del whirl-pool en que el ‘remolino’ o ‘torbellino’ es de agua caliente. HOT-TUB Se trata de una bañera especial con agua caliente, construida por lo general con maderas espe-

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ciales, y de una altura suficiente para que una persona pueda bañarse de pie. Esto último da origen a su denominación, puesto que al ser alta pero de diámetro reducido, se asemeja a un tubo. Normalmente se utilizan como complemento de las saunas. JACUZZI Es la denominación más utilizada. Se trata de una piscina o bañera dotada de hidromasaje: chorro a presión que hace un ligero masaje y aumenta la irrigación sanguínea de los tejidos superficiales. Cándido Jacuzzi, un italiano que emigró a Estados Unidos, donde trabajaba fabricando bombas hidráulicas, fue el inventor del baño de burbujas. Su hijo sufría artritis reumatoide, y para relajarle y aliviar sus dolores decidió utilizar una de sus bombas para darle hidromasajes. Su invento se desarrolló en los años cincuenta y poco después se extendió por todo el planeta. Hay muchos modelos de bañeras de hidromasaje, tanto para uso privado como público. En lo que hace a las dimensiones, es esencial que pueda contener a una persona de tamaño normal (ubicada en la bañera con el cuerpo en posición horizontal) y que quede totalmente cubierta por el agua, ya que si no se consigue dicho efecto, el hidromasaje deja de ser eficaz. Las bañeras de hidromasaje se fabrican con materiales acrílicos y de poliéster, y pueden tener distintas medidas, formas y diseños para uso individual o colectivo. Para el uso colectivo se pueden adoptar distintos sistemas: baños con burbujas de aire ozonizado o no, inyecciones fijas y orientadas de agua y aire a alta presión para masaje dirigido, o tener ambos sistemas en una misma bañera. Formas Octogonal: con bancos a distintos niveles y escalón de seguridad. Rinconero: adecuada para espacios limitados. Suele incluir un reclinatorio, bancos y escalones anatómicos. Este modelo es muy cómodo para entrar y salir. Cuadrado: también con bancos y asientos anatómicos. Las esquinas son redondeadas para evitar vértices peligrosos o incómodos. Forma de riñón: muy cómodo para estirarse y dotado de escalones a lo largo de ella.

Circular: también dotada de bancos anatómicos, permite una fácil entrada y salida. Este modelo es indicado para instalaciones públicas. Tipos • Hidromasaje mediante burbujas de aire en circulación ascendente Funciona con un grupo motosoplador que insufla aire cuyo caudal y presión tiene los valores adecuados a las necesidades previstas según el volumen de agua de la bañera. En el fondo de la bañera, debidamente distribuidos, se encuentra un cierto número de orificios; sus diámetros y la sección total de estos orificios deben permitir una distribución proporcional del aire proveniente del fondo de la bañera en la totalidad del perímetro del colector principal. El soplador puede funcionar con un comando temporizador o con comando neumático instalado en el alerón de la propia bañera. Por lo general se instalan con comando neumático, ya que una sesión de baño en un spa con el sistema que sea, según la temperatura del agua, está limitado entre diez y treinta minutos. El efecto que produce una sesión de hidromasaje es considerable, a pesar de no dar aparentemente esa impresión. En lo que hace a la instalación del grupo motosoplador en relación con el nivel superior del agua, es importante destacar que para que el grupo no quede por encima de la cota de la superficie del agua en el interior de la bañera, la conexión entre el soplador y la alimentación del colector de aire de la bañera debe implementarse formando un sifón de seguridad que sobrepase la cota de la supeficie del agua en unos 500 mm. • Hidromasaje por medio de toberas o jets Este sistema se compone de una red hidráulica que alimenta un cierto número de jets instalados de forma que, dependiendo de las necesidades de la persona que tome el baño, quedan dirigidos hacia los puntos clave de su cuerpo. Los jets producen un chorro de agua mezclado con aire por medio de un sistema Venturi, a una presión predeterminada. Las toberas o jets suelen tener una salida orientable a voluntad.

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La temperatura del agua es tan importante que incluso influye hasta extremos contrapuestos en el efecto de un baño de hidromasajes; a temperatura alta se consigue un relax máximo, previo a un sueño reparador, mientras que el agua a una temperatura inferior a la del cuerpo produce una gran activación. Hay que tener en cuenta que una misma bañera puede tener un sistema doble, aire y jets, con comandos correspondientes a los dos sistemas. Las bañeras de dos o más plazas se instalan normalmente con un sistema doble. Opciones Los sistemas de hidromasaje disponen de una amplia gama de opcionales: • Generadores-dosificadores de ozono, que es un eficaz oxidante que permite mantener el agua perfectamente desinfectada y, al mismo tiempo, lograr mejores resultados en la limpieza de la epidermis. • Telemandos para la parada y la puesta en marcha de los distintos motores y equipos de la instalación. Las bañeras de gran tamaño disponen de todos estos elementos mencionados, a los cuales se suman: • Skimmer, que es un limpiador laminar de superficie. • Toma de fondo antitorbellino. • Proyector subacuático. • Equipo de prefiltración, bombeo y filtración; mediante la recirculación del agua en circuito cerrado, es posible mantener el agua en perfectas condiciones higiénicas de uso, tanto en el aspecto bacteriológico como en el físico o visual. Se recomienda instalar el equipo de filtración en circuito cerrado para que funcione hidráulicamente en forma totalmente independiente del resto de la instalación. En este sentido conviene que los spa de más de una plaza dispongan de una instalación de tratamiento de agua que tenga como mínimo la misma capacidad con la que se diseñan en la actualidad las piletas de chapoteo.

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3.4. Vigilancia microbiológica. Legionella 3.4.1. Riesgo Un nuevo motivo de preocupación ha obligado recientemente a establecer controles periódicos y, en consecuencia, acciones preventivas y correctoras. Se trata de la presencia del microorganismo Legionella pneumophyla. La legionella es una bacteria que fue detectada en 1976 en Estados Unidos durante una convención de la Legión Americana, circunstancia de la que recibió su nombre. Su medio natural es el agua y progresa en los circuitos de refrigeración, con una temperatura óptima de 37 grados, la misma de los seres humanos. La bacteria produce dos cuadros clínicos distintos, uno menos grave que cursa con fiebre, escalofríos y dolor de cabeza, de evolución favorable, y otro acompañado de neumonía atípica, mucho más grave, con una mortalidad del 15 %. Es de recordar el lamentable episodio ocurrido en un importante balneario del norte de España, con el resultado de un número importante de afectados y la clausura temporal del establecimiento. No cabe, pues, ninguna duda acerca de la necesidad de controlar la posible aparición de esta bacteria en las instalaciones de toda estación termal. 3.4.2. Legislación La contaminación por Legionella es uno de los principales problemas de los establecimientos con torres de refrigeración, condensadores evaporativos e instalaciones termales, para los que el Real Decreto 909/2001 establece criterios higienicosanitarios (ANEXO 5. Mantenimiento de bañeras de hidromasaje y piscinas climatizadas con movimiento de agua de uso colectivo). Según esa norma, que entró en vigor el 29 de julio de 2001, dichos establecimientos deben declarar su actividad a las autoridades sanitarias, crear un registro de las operaciones de mantenimiento y adecuar las instalaciones a la norma antes de seis meses. Ese plazo finalizó en 29 de enero de 2002, por lo que los balnearios deben estar ya preparados para evitar y controlar brotes de legionelosis.

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El Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higienicosanitarios para la prevención y control de la legionelosis, en su Disposición derogatoria única, establece lo siguiente: «Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en este Real Decreto y en particular el Real Decreto 909/2001, de 27 de julio, por el que se establecen los criterios higienicosanitarios para la prevención y control de la legionelosis». Artículo 2. Ámbito de aplicación. 2. A efectos de lo establecido en este Real Decreto las instalaciones se clasifican en: 1. Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella: c) Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través de circuitos de alta velocidad o con inyección de aire (spa, jakuzzi, vasos o bañeras terapéuticas, bañeras de hidromasaje, tratamientos con chorros a presión, otras). Las modificaciones introducidas son fruto del consenso entre los técnicos de las Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas y los del Ministerio de Sanidad sobre la necesidad de poner al día la legislación. 3.5. Planificación general de la seguridad e higiene Es preciso aplicar las normas y medidas necesarias, que puedan afectar a la seguridad de las personas, instalaciones y material: • Elaboración de un plan de formación para el departamento sobre prevención de accidentes, que contemple un desarrollo de programas sobre nuevos cursos y actualizaciones sobre los existentes. • Aplicar criterios de ergonomía correctiva a un equipo/instalación/maquinaria del departamento. • Simulación de un incendio. • Establecer el procedimiento que se ha de seguir ante la desaparición de un «objeto valioso». • Normativa vigente sobre seguridad e higiene.

• Prevención de enfermedades laborales. • Prevención de accidentes. • Prevención de incendios. Plan de autoprotección. • Equipos, instalaciones, maquinaria y tareas en los que se incorporarán criterios ergonómicos. • Programas formativos sobre seguridad e higiene. • Comité de seguridad e higiene. • La seguridad como norma básica para el desarrollo del trabajo. • El diseño de los puestos de trabajo en relación con las instalaciones, equipos, distribución, distancias, etc. 3.6. Problemas de los agüistas Los balnearios y las estaciones termales son instalaciones ubicadas cerca de un manantial de aguas con propiedades químicas muy adecuadas para el tratamiento y la prevención de determinadas enfermedades, y para mantener la buena forma. Si bien hace unos años acudían a ellas personas en busca de cura para sus dolencias, hoy constituyen el destino de miles de españoles que desean, fundamentalmente, escapar de la rutina en un entorno natural agradable y someterse a distintas técnicas de belleza y relajación. La clientela es muy variada, y las instalaciones se han adaptado a una demanda creciente, por lo que ofrecen terapias muy distintas para diferentes problemas, e incluso hay programas para niños. Para someterse a determinados tratamientos es indispensable pasar un examen médico en el propio balneario; de esta manera se confirma la conveniencia de la opción elegida o, si no es así, los especialistas aconsejan la más apropiada. También es frecuente que el cliente aporte información médica sobre sus dolencias, como radiografías o diferentes analíticas. Por otra parte, se suele pedir que se acuda provisto de bañador, gorro y zapatillas de baño, y albornoz. Pero lo más importante es conocer el tipo de aguas de la estación termal escogida, porque todo el tratamiento va a depender de sus características y, lógicamente, también del tipo de instalaciones con las que cuente el balneario.

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3.6.1. Reacciones anormales Crisis termal: «Episodios morbosos más o menos prolongados y de intensidad variable que se presentan del 5.o al 6.o día de la cura, con una sintomatología general común y manifestaciones locales características para cada establecimiento balneario, en relación con el tipo de aguas y padecimientos de los enfermos». No se considera crisis termal las reacciones anormales determinadas por las molestias del viaje, cambio de alimentación y de norma de vida, etc. Los síntomas son malestar general, cansancio, agitación, insomnio, trastornos digestivos inespecíficos, cefaleas, febrícula, disminución de la tensión arterial, desequilibrios vegetativos y recrudecimiento de las manifestaciones propias de la enfermedad. «As augas vanme ben, xa que vou a peor» (Las aguas me van bien, ya que voy a peor). La crisis, aunque no es perjudicial, es molesta y suele obligar a suspender el tratamiento durante 24-48 horas. Se puede evitar haciendo las curas de manera progresiva y teniendo en cuenta la tolerancia del paciente. Fiebre termal: Alteración predominantemente febril (38-40 °C); se presenta en sujetos particularmente sensibles en tratamientos muy intensos. Brote termal: Proceso en el que predominan las manifestaciones cutáneas de diversos tipos, preferentemente las urticariales. Hipertermia: La temperatura del cuerpo excede su temperatura normal de 37 °C. Puede estar provocada por una inmersión prolongada en agua caliente. Los síntomas consisten en somnolencia, letargo y un aumento de la temperatura interna del cuerpo. Sus efectos son: 1. Ausencia del riego potencial. 2. Ausencia de la percepción del calor. 3. Ausencia de la conciencia de salir del baño. 4. Incapacidad física para salir del baño. 5. Daños al feto en la mujer embarazada. 6. Inconsciencia y riesgo de desmayo.

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3.6.2. Instrucciones de seguridad para los usuarios 1. No se debe dejar a los niños sin la supervisión de un adulto 2. Para impedir el riego de ahogamiento, es preciso tomar todas las medidas de seguridad para impedir el acceso no autorizado de los niños. 3. Para evitar riesgo de aspiración de los cabellos no se debe sacar la tapa de aspiración durante el baño. 4. Hay que asegurar que el desagüe está lejos de la acometida eléctrica. 5. Para evitar el riesgo de descarga eléctrica, no se permitirá nunca la presencia de un aparato eléctrico (teléfono, radio, luz, televisión) a menos de 1.5 m. 6. Toda la instalación eléctrica debe estar acorde con las normas eléctricas locales y haber sido realizada por un profesional cualificado y certificado. La fuente de alimentación eléctrica del spa deberá tener una acometida independiente, con una toma de tierra y un diferencial de alta sensibilidad y un automático sólo para el spa. 7. Las personas que estén tomando medicación, o con un historial médico problemático, deberán consultar al médico antes de utilizar el balneario; ciertos medicamentos pueden causar somnolencia o alterar el pulso, la presión o circulación sanguínea. 8. Las personas con enfermedades contagiosas no deben utilizar el balneario. 9. Para evitar quemaduras se debe entrar en el baño despacio. 10. No se deben consumir nunca drogas o alcohol antes de utilizar el balneario: pueden provocar mareos, vómitos o la muerte. 11. Las mujeres embarazadas deben consultar al médico antes de utilizar el balneario, y bañarse siempre a menos de 38 °C; temperaturas superiores pueden causar daño al feto en los primeros meses de embarazo. 3.6.3. Instrucciones importantes de seguridad en el balneario • La temperatura del agua nunca debe superar los 40 °C para los adultos sanos. Se

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recomiendan temperaturas inferiores para los niños y cuando la utilización sea superior a 15 minutos (38 °C). Se debe verificar siempre la temperatura del agua antes de entrar en el baño. No hay que bañarse inmediatamente después de realizar un esfuerzo excesivo. Las personas con deficiencia cardíaca, diabetes, alta o baja presión sanguínea, bajo tratamiento médico, mujeres embarazadas, ancianos y bebés deberán consultar al médico antes del baño. Se recomienda bañarse dentro de unos límites razonables de tiempo ya que la exposición prolongada a las altas temperaturas del agua aumenta la temperatura del cuerpo y puede producir mareos, naúseas, aturdimiento, etc. Se recomienda no bañarse solo. La utilización prolongada del baño puede ser perjudicial para la salud.

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CAPÍTULO Aspectos socioeconómicos de los balnearios

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FRANCISCO JAVIER SOTO VARELA SUMARIO 1. 2. 3. 4. 5.

Introducción Trayectoria histórica reciente Turismo de salud Contexto socioeconómico Centros de turismo de salud

1. INTRODUCCIÓN La actividad balnearia goza hoy en día de una popularidad creciente en la sociedad, tanto en sus aspectos económicos como en los sociales. Esta popularidad coloca al sector en una situación de «buenas expectativas», generando un crecimiento sustancial (el año 2003 ha supuesto en España un crecimiento de volumen de negocio con respecto al año anterior del 17.4 %, lo que ha significado un total de 603 millones de euros), que ha llamado la atención de los inversores, de los operadores turísticos y de múltiples sectores profesionales y empresariales. Estamos viviendo, por tanto, el desarrollo de la industria balnearia en todos sus parámetros: cada día surgen nuevas iniciativas que ven a esta actividad como susceptible de incrementar otros proyectos empresariales de servicios auxiliares. Como ejemplos podemos citar los siguientes: • En el campo de la hidrogeología, hasta la fecha no había empresas realmente especializadas en aguas mineromedicinales o termales; ni los sistemas de captación ni la protección de los acuíferos habían evolucionado. Actualmente han surgido varias empresas de ingeniería del suelo que han creado divisiones especializadas en hidro-

6. Mercado europeo 7. El termalismo en Galicia 7.1. Fases de la legalización de un establecimiento balneario en Galicia 8. El termalismo como empresa

geología, desarrollando los procedimientos de captación, protección, análisis de situación y funcionamiento de los acuíferos. • La actividad de construcción y modernización de instalaciones termales se ve desde el sector de la ingeniería (tanto en lo referente a la tecnología como al diseño) como una nueva parcela de mercado. • Los operadores turísticos se hacen eco de este crecimiento y consideran el turismo de salud como un mercado alternativo al turismo tradicional y con una demanda creciente. Hoy observamos que se han creado operadores especializados en turismo de salud, y los más asentados y de mayor prestigio editan catálogos especiales. Según encuestas realizadas entre los principales operadores turísticos en España, para el 76 % de los encuestados, el termalismo representa más del 10 % de sus ventas netas. • En el campo sanitario, en España, hasta hace muy poco nos encontrábamos que, exceptuando la especialidad de hidrología médica, no existía acercamiento alguno de otras disciplinas hacia el sector. Hoy, los especialistas en microbiología muestran gran interés por las aguas mineromedicinales y ayudan a la industria balnearia a 49

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diseñar los manuales de puntos críticos y protocolos de higienización, y los especialistas en dietética también se incorporan a los equipos sanitarios de los balnearios. Antiguamente estos equipos se componían de un médico y los auxiliares de baños; hoy cuentan con bañeros, masajistas, fisioterapeutas, dietistas, biólogos, psicólogos, especialistas en medicina natural y en hidrología médica, etc. • La actividad docente también se hace eco de este resurgir. Existen cursos de posgrado de gestión de establecimientos termales (diseñados por Facultades de Ciencias Empresariales), acercamiento al sector de disciplinas como Turismo, Salud, etc. Ante la reactivación de una industria que se encontraba en estado latente, surge la necesidad de una revisión legislativa de la actividad. Las Administraciones han legislado partiendo de la necesidad de coordinar los tres organismos que intervienen en la actividad balnearia: 1. Organismo competente en materia de aguas mineromedicinales o termales. 2. Organismo competente en materia sanitaria. 3. Organismo competente en materia turística. Como ejemplo, podemos citar la Comunidad Autónoma de Galicia como la que antes en mayor grado ha desarrollado esta legislación, por lo que, considerando el factor tiempo como uno de los más importantes en cualquier actividad empresarial, el termalismo gallego está en una buena posición con respecto al resto de España. 2. TRAYECTORIA HISTÓRICA RECIENTE Los balnearios como actividad empresarial, vivieron su auge durante el siglo XIX. Básicamente su actividad era totalmente estacionaria: el período de pleno funcionamiento se correspondía con la época estival. Hay que entender que los balnearios se veían como auténticos regeneradores de la salud, y pese a

que el concepto de salud hoy en día ha evolucionado hacia un sentido mucho más amplio, ya entonces se percibía que los balnearios aportaban una mejora general del estado tanto físico como anímico. A estos centros no sólo acudía el enfermo con dolencias específicas, sino que también lo hacían los familiares y acompañantes, lo que generaba una demanda de servicios de entretenimiento. Esta situación convertía a las poblaciones donde se enclavaban los balnearios en auténticos destinos turísticos. En torno a estos balnearios florecía todo tipo de actividades que demandaba esta población flotante. El prestigio de cada balneario lo aportaba la posición social de sus clientes y la opinión sobre las cualidades curativas de sus aguas vertida por algún ilustre agüista; huelga decir que aquellas estaciones termales que eran destino de las vacaciones de la nobleza gozaban de la máxima popularidad. Debemos ser conscientes de los dos tipos de clientes que concurrían en los balnearios: por un lado, la clase alta, que era la única que podía permitirse viajar y disfrutar de períodos vacacionales; en este caso los balnearios eran la opción más deseada y demandada. Por otro lado, el colectivo más numeroso era la clase baja, que buscaba cura medicinal a sus dolencias, popularizando el acto de «tomar las aguas». El uso del agua más común en los balnearios era, en primer lugar, la cura hidropínica o agua en bebida, consistente en la ingesta de agua mineromedicinal pautada por los médicos y combinada con reposo y paseos (en entornos de gran belleza natural, propiciando la comunicación social); en segundo lugar el baño, para el cual nos encontrábamos que en los balnearios más equipados se habían desarrollado numerosas técnicas de aplicación. Podemos decir que, aparte de la clásica bañera, existía una constante inquietud por innovar y mejorar, pero no sólo con respecto a las técnicas de agua: existían múltiples aparatos enfocados a la masoterapia, se consideraban beneficiosos los baños de luz eléctrica, se utilizaban numerosos medios para la aplicación de vapor y de calor, etcétera. Todo ello intentaba aportar a la industria un nivel tecnológico excepcional para el contexto histórico.

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El declive de esta industria se sitúa en la primera mitad del siglo XX, indicándose como motivo, varios factores: • El nacimiento y difusión de la medicina moderna, que trae la aparición de los antibióticos, con resultados revolucionarios y efectos inmediatos. • El desarrollo de los acontecimientos bélicos, que altera toda la actividad economicosocial. • El cambio de destino vacacional de la nobleza, que comienza a acudir a las zonas de playa, transmitiendo a toda la sociedad una nueva opción y propiciando la aparición del turismo de masas. Todos estos factores sumen al sector en un proceso de desmantelamiento y ruina de instalaciones: desaparece una gran parte de ellas, convertidos en hospitales de todo tipo, y se abandona la explotación industrial de sus manantiales, que pasan a utilizarse en un ámbito puramente local y popular. Pocas estaciones termales sobreviven, y las que lo hacen son aquellas que se encontraban a la cabeza del sector, donde el arraigo de la tradición termal estaba más asentado y se habían desarrollado como poblaciones con carácter de «villas termales», en las que las actividades complementarias como casinos, lujosos hoteles y entornos especialmente atractivos y cuidados pasaron a desempeñar el papel principal. Esto ocurría a mediados del siglo XX, después de la Segunda Guerra Mundial, y en España en los años posteriores a la Guerra Civil. En toda Europa las playas se convirtieron en el principal destino turístico, y se produjo un crecimiento socioeconómico extraordinario de las zonas costeras, siendo el turismo el principal motor de desarrollo. La demanda de destinos vacacionales generó la aparición de los operadores turísticos y capitalizó la atracción de los inversores hacia este sector. 3. TURISMO DE SALUD En la década de los años sesenta, aparecen en Estados Unidos centros especializados de carácter sanitario. En estos centros se desarrollan actividades enfocadas a la mejora del esta-

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do físico y psíquico de sus clientes, se utilizan técnicas de hidroterapia (sin aguas mineromedicinales) y terapias orientales, se dispensan programas de puesta en forma, belleza, y también se trabaja en el campo de la dietética. Podemos decir, pues, que aparece tímidamente un concepto nuevo que engloba toda aquella actividad que combina el aspecto lúdico que la sociedad busca para su tiempo de ocio, con las necesidades de atención a su salud en el plano más amplio, considerando ambos aspectos como parte fundamental del bienestar del individuo; realmente, se da respuesta a la incipiente demanda social de mejora de la calidad de vida. El afianzamiento y el desarrollo a nivel mundial de esta actividad, que recibe la denominación de «turismo de salud», no se producirá hasta la década de los años noventa. La evolución y el cambio afectan a toda actividad humana. Pero la evolución siempre es mucho mayor en actividades de nueva iniciativa, y en este campo se observa una gran velocidad: el cliente tipo que inicialmente buscaba este producto tenía una edad avanzada, en muchos casos patologías definidas, y gozaba de un alto poder adquisitivo; hoy el cliente tipo está entre los 35 y 55 años, su nivel adquisitivo es medio-alto y busca un bienestar general de su salud, al mismo tiempo que ha encontrado una alternativa a las vacaciones tradicionales. 4. CONTEXTO SOCIOECONÓMICO Las tendencias de los mercados se inician o toman determinadas direcciones debido siempre a las circunstancias que forman el contexto. En el caso del turismo de salud observamos que han confluido una serie de circunstancias: 1. Aumento del poder adquisitivo. Evidentemente las épocas de desarrollo socioeconómico conllevan en sí mismas la proliferación de la oferta de actividades que no se consideran básicas. También sabemos que son las primeras que sufren los efectos directos de cualquier recesión económica. En toda sociedad desarrollada, las necesidades básicas se encuentran cubiertas y la aspiración de sus miembros es la mejora de la calidad de vida.

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2. Preocupación por el bienestar físico. La evolución del concepto de salud, que hoy en día se traduce en mucho más que en el hecho de no padecer una enfermedad, refleja este parámetro. En torno al nuevo concepto de salud se desarrollan infinidad de actividades económicas, que lo que hacen en realidad es cubrir la demanda generada por una nueva filosofía de vida: ya no se trata de no tener enfermedades, se trata de encontrarse mejor en todos los aspectos fisicopsíquicos. 3. Incremento de la presión en la actividad laboral. Las necesidades de la actividad empresarial requieren grandes y continuados esfuerzos de los equipos humanos, esfuerzos que imponen la necesidad de una buena salud tanto psíquica como física y, por supuesto, de descansar más en menos tiempo. 4. Búsqueda de alternativas al turismo tradicional. Continuamente la sociedad necesita nuevas alternativas: toda la oferta ha de verse sometida a una continua evolución. El mercado después de saturar una oferta, necesita otras opciones. 5. La necesidad de los operadores turísticos de encontrar nuevos mercados. Asumiendo que la dinámica social demanda nuevas alternativas, las empresas deben modificar sus ofertas. Continuamente se exploran nuevas posibilidades en el campo del turismo; así, observamos que existen multitud de opciones: turismo cultural, gastronómico, religioso, de aventura, de golf, de nieve, náutico, rural, de congresos, convenciones e incentivos, etc. En todo el conjunto de opciones, el mercado siempre es el que hace despuntar una u otra. 5. CENTROS DE TURISMO DE SALUD El tipo de establecimientos destinados al turismo de salud puede ser de lo más variado, pues se pueden englobar en este grupo centros en los que se aplican terapias muy singulares como pueden ser vinoterapia (baños con vinos) o envolvimientos de hierbas fermentadas. Pero si

los clasificamos en grandes grupos que formen una oferta definida tenemos: • Balnearios, donde se dispensan técnicas de hidroterapia con aguas mineromedicinales declaradas de utilidad pública (crenoterapia). • Centros de talasoterapia, donde se dispensan técnicas de hidroterapia con agua de mar. • Spa, centros donde se dispensan técnicas de hidroterapia con agua de las redes de saneamiento público. • Curhoteles, donde se dispensan múltiples especialidades médicas, desde la cirugía plástica a curas de reposo, pasando por el adelgazamiento. La característica común a todos estos centros, aparte de contar con instalaciones hoteleras, es que en torno a la actividad principal surgen infinidad de actividades complementarias enfocadas al entretenimiento, lo que convierte a estos centros en auténticos complejos turísticos (resorts). Ha de señalarse que en España los únicos centros que hasta ahora están regulados por legislación son los balnearios, aunque actualmente se están elaborando en algunas comunidades borradores para regular la actividad en los centros de talasoterapia, los cuales están regulados ya en países como Francia; la tendencia de estos proyectos de normativa es considerar los centros de talasoterapia como centros sanitarios. 6. MERCADO EUROPEO La inclusión de la cura balnearia en los programas de asistencia médica dispensada por los servicios sanitarios estatales, define la distribución del mercado europeo: • Alemania, con 270 estaciones termales, se sitúa en cabeza. El apoyo estatal ha hecho que las curas balnearias tengan gran arraigo entre su población, con un número de termalistas cercano a los 10 millones de personas. El Estado financia el total de la

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cura balnearia a sus ciudadanos. Ahora bien, todos entendemos que una dependencia excesiva de los presupuestos de los Estados sume a la actividad en la incertidumbre del posible recorte de los beneficios sociales, y que este tipo de recortes suelen vivirse de una manera más imprevista, ya que los gestores no tienen el hábito de captar clientes en el mercado, ni hay buena capacidad de adaptación al cambio. • Destaca también Italia, con 1.7 millones de termalistas al año. Pese a no estar incluida en las prestaciones sanitarias del Estado, esta actividad goza de una gran tradición y arraigo en la sociedad, de manera que servicios específicos de técnicas como pueden ser vías respiratorias y fangoterapia se encuentran muy desarrolladas, hasta el punto de que existen balnearios que prácticamente sólo dispensan estas técnicas. • Francia ha sido un referente de primera línea en la actividad del turismo de salud: mientras en el resto de Europa la tónica general era de recesión, el termalismo francés destacaba por su solidez, con un total de 115 estaciones termales y una alta concienciación de las Administraciones Públicas. Sin embargo, se ha observado un descenso importante a partir del inicio de la década de los 90, coincidiendo con recortes sociales y la imagen transmitida a los usuarios y posibles clientes de ser simplemente una prestación médica reembolsable. A la vista de la situación, se puede intentar explicar los motivos en la falta de definición al situar el producto en el mercado, mala capacidad de adaptación al permitir una dependencia absoluta de las Administraciones y no diversificar su clientela. Estas conclusiones se refuerzan al observar que, debido al incipiente interés social por el turismo de salud, la talasoterapia en Francia mantiene unas expectativas y un crecimiento atractivos. El termalismo en Francia es el soporte de muchas economías locales y recientemente, en vista de la continua recesión, se ha tomado conciencia social del apoyo que

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necesita. Así, en el campo de la medicina hemos visto que se ha incluido la medicina termal en el segundo ciclo universitario. Hay que reseñar que a la hora de relacionarse y negociar con las Administraciones el sector no goza en Francia de la misma posición que en Alemania, en donde sólo hay un interlocutor ante la Administración, sino que son tres asociaciones empresariales distintas y sin una estrategia común las que negocian. Esta situación comienza a darse en España con el sector termal, que hasta hace poco negociaba como una sola asociación, pero que ahora comienza a hacerlo desde asociaciones localistas, con lo que el programa de termalismo social en España ya ha visto recientemente reducidos sus márgenes.

7. EL TERMALISMO EN GALICIA Dentro del termalismo en España podemos tomar como referencia la actividad balnearia en Galicia, que en un período de ocho años se ha convertido en un importante dinamizador de las economías locales. Hoy en Galicia están en funcionamiento 20 estaciones termales (Tabla 4.1), y existen alrededor de 300 manantiales de agua mineromedicinal sin explotar, pese a que no todas estas fuentes reúnen los parámetros adecuados para su aprovechamiento como estación termal, debido básicamente a su caudal. Estamos hablando de una concentración de recursos termales extraordinaria. Significativamente, estos recursos abundan más en zonas del interior, precisamente donde el desarrollo económico es menor; existe por otra parte, y debido a esta abundancia de recursos, una gran vinculación social a las propiedades salutíferas del agua; estas características, sumadas a las circunstancias de la actividad balnearia, explican que el colectivo empresarial en Galicia siga realizando grandes esfuerzos tanto económicos como de sensibilización social, que le sitúan a la cabeza en número de instalaciones (el 17 % de los balnearios españoles está en Galicia) y en la calidad de las mismas (el 80 % de las plazas en balnearios gallegos tiene categoría de tres estrellas o superior) (Fig. 4.1).

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Tabla 4.1. Estaciones termales en Galicia Balneario

Categoría

Temporada de apertura

Balneario Acuña

2**

Del 1 de jul. al 30 de sep.

Balneario Arnoiacaldaria

3***

Abierto todo el año

Balneario Baños de Brea

1*

Abierto todo el año

Balneario Baños de Molgas

1*

Del 1 de mar. al 15 de dic.

Balneario Caldas de Partovia

2**

Del 1 de may. al 30 de oct.

Balneario Davila

1*

Del 1 de mar. al 30 de sep.

Balneario de Arteixo

2**

Abierto todo el año

Balneario de Caldelas de Tui

1*

Abierto todo el año

Balneario de Cuntis

3*** 4****

Abierto todo el año

Balneario de Guitiriz

4****

Abierto todo el año

Balneario de Lugo

3***

Abierto todo el año

Balneario de O Carballiño

Del 1 de abr. al 30 de nov.

Balneario de Río Pambre

3***

Abierto todo el año

Balneario de Sousas

Abierto todo el año

Balneario Gran Hotel A Toxa

5*****

Abierto todo el año

Balneario Isla de A Toxa

4****

Abierto todo el año

Balneario Laiascaldaria

3***

Abierto todo el año

Balneario Lobioscaldaria

4****

Abierto todo el año

Balneario Mondariz

4****

Abierto todo el año

Baños Vellos de Carballo

2**

Abierto todo el año

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Plazas (2.417) Porcentaje

5 Estrellas

4 Estrellas

3 Estrellas

2 Estrellas

1 Estrella

404 17 %

922 38 %

608 25 %

269 11 %

214 9%

80 %

Figura 4.1. Plazas hoteleras por categoría.

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El crecimiento del volumen de negocio en 2003 ha sido un 1.7 % superior al nacional; la facturación del citado ejercicio ha sido de 54.9 millones de euros, superando los 1.100 puestos de trabajo directos y pasándose de 30 000 clientes en el año 1996 a 75000 en 2003. Dentro de la dimensión económica de la actividad balnearia, cabe señalar que se obtienen resultados notables en un plazo muy corto de tiempo. Ha sido trascendental la implicación de los distintos estamentos sociales, como la Administración, la docencia, los distintos colectivos empresariales y, por supuesto, la propia población. La legislación sectorial en Galicia, como explicábamos anteriormente, ha supuesto una buena base para el desarrollo del sector. La Ley 5/1995, de 7 de junio, de regulación de las aguas minerales, termales de manantial y de los establecimientos balnearios de la Comunidad Autónoma de Galicia, y los decretos 400/1996, de 31 de octubre, 401/1996, de 31 de octubre, y 402/1996, de 31 de octubre, modificado este último por el 116/2001, de 10 de mayo, forman el ámbito legislativo que regula la actividad balnearia. 7.1. Fases de la legalización de un establecimiento balneario en Galicia 1. La primera fase afecta a la autorización del aprovechamiento del recurso natural. Consistiría en la declaración de condición mineral o termal y el otorgamiento del aprovechamiento (mediante autorización o concesión, según la titularidad del terreno donde se ubique). Para obtener la condición mineral o termal de un manantial es necesario: • La solicitud ante un organismo dependiente de la Consellería de Industria, que aglutina todos los trámites que hay que realizar ante las distintas Administraciones. Este organismo se denomina la Ventanilla Única de Aguas Minerales y Establecimientos Balnearios. La solicitud ha de ir acompañada de los estudios y analíticas de las aguas. • Publicación de esta solicitud por parte de la Administración, en el Diario Oficial de Galicia, y solicitud interna de informes a

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la Consellería de Sanidad, al Instituto Geominero de España y a la Delegación Provincial de Industria, para que, en caso de que sean favorables, sea resuelta por parte del Conselleiro de Industria y se publique en el citado Diario Oficial. Para el otorgamiento del aprovechamiento del recurso natural es necesario: • Solicitud, en la citada Ventanilla Única, de la acreditación de capacidad para ser titular de los derechos de aprovechamiento, a través de un proyecto general y de un presupuesto de inversiones. • Publicación en el Diario Oficial de la solicitud, y apertura de la fase de alegaciones de los afectados, superada la cual se vuelven a pedir informes a la Consellería de Sanidad, al Instituto Geominero de España y a la Delegación Provincial de Industria. • Resolución del Conselleiro de Industria. • Inscripción en el Registro de Aguas Minerales. 2. La segunda fase se centra en la regulación del perímetro de protección, diferenciando entre aprovechamientos históricos (que se considera un derecho voluntario sin prescripción) y las autorizaciones o concesiones posteriores a 1995 (regulación que se considera obligatoria). La finalidad del perímetro de protección es salvaguardar la calidad y salubridad de los acuíferos mineromedicinales por medio de la limitación de las actividades que se realicen en las zonas de influencia del manantial. Se establecen tres niveles de protección basados en la cercanía a la surgencia, utilizando como criterio el tiempo de tránsito (tiempo que transcurre entre la incorporación de una sustancia al sistema del acuífero y su extracción por la captación). 3. Una vez superados estos requisitos, se procede a la inspección y declaración de las instalaciones como centro sanitario por parte de la Consellería de Sanidad y, después de la correspondiente inspección de la Dirección General de Turismo, se otorgaría al establecimiento la categoría correspondiente dentro de la modalidad definida como «Hotel Balneario».

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Toda esta legislación, ha contribuido al desarrollo sustancial del sector, aportando un marco estable para el sector empresarial, que ve protegidas sus inversiones y que de este modo está obligada a desarrollar su actividad con arreglo a unos parámetros de calidad y seguridad para el cliente. Ello se traduce en mayor satisfacción de los usuarios y, por lo tanto, crea una imagen sectorial muy positiva, al mismo tiempo que se asegura la explotación correcta de un recurso natural de carácter público, obligando a mantener el máximo cuidado medioambiental. Debemos reflexionar acerca de la repercusión que la actividad balnearia supone para las economías locales. Hemos ofrecido datos de facturación sectorial y empleo directo, pero no podemos olvidar que también es importante analizar «el dónde y el cuándo». Hacíamos referencia a que la mayoría de las estaciones termales de Galicia se sitúan en el interior, mayoritariamente en zonas rurales, «donde» el desarrollo económico es menor; de ahí que la presencia de esta actividad empresarial cobre una mayor importancia, ya que fija una población que inicialmente estaría condenada al éxodo, pero también favorece la creación de actividad mercantil: hoteles, restaurantes, iniciativas de actividades deportivas o recreativas, sin olvidar la logística de este tipo de establecimientos, y la valoración del patrimonio cultural, sinergia que es consecuencia de una buena actividad turística. Normalmente, las poblaciones en las que existe una estación termal son conocidas y promocionadas en los distintos ámbitos sociales debido a su actividad balnearia. Entendemos que las zonas desarrolladas económicamente generan atracción para el inversor en detrimento de la zona rural, que necesita un motor para crear una sinergia capaz de atraer también más inversión. La importancia económica de la actividad turística es algo asumido por todo el mundo, sin ningún tipo de dudas, pero desde un punto de vista social el planteamiento más beneficioso debe respetar de manera extrema el entorno medioambiental, lo cual colisiona con el turismo de masas. Por otro lado, en nuestra latitud la actividad turística se ve marcada por el clima, que gene-

ra una alta «estacionalidad», de manera que la actividad, en el mejor de los casos, se concentra en 5 meses al año; esto supone importantes inconvenientes, tanto para las empresas como para los núcleos sociales que viven de esas empresas. Sabemos que la actividad turística se engloba en el sector servicios, sector en el que prima el «buen hacer» del principal activo de cualquier organización, el «capital humano». Suele ocurrir que una producción de temporada no puede satisfacer convenientemente las necesidades del equipo humano: no podremos invertir en su formación, desarrollo y bienestar, lo cual es fundamental para que un producto de servicios personales ofrezca la mayor calidad posible a los clientes y pueda atraer la demanda necesaria para su desarrollo. Los balnearios han demostrado su capacidad para mantener la actividad durante todo el año «cuando» al resto de la actividad turística le resulta más complicado.

8. EL TERMALISMO COMO EMPRESA Es muy importante asumir con plena consciencia que el objetivo de toda empresa es la generación de recursos; sin que se cumpla este objetivo no puede haber repercusiones sociales de ningún tipo. Para reforzar esta idea, recurrimos a la definición del concepto de empresa, atribuido a Wieland, que dice que una empresa es el «empleo de los factores económicos de la producción, capital y trabajo, para la obtención de una ganancia incierta». Para la consecución de nuestros objetivos, y para que los resultados sean lo menos inciertos posible, debemos enfocar nuestros esfuerzos hacia lo que representa la razón de nuestra existencia como empresa: el mercado. Por lo que se refiere al termalismo, las tendencias del mercado han quedado reflejadas anteriormente, pero debemos considerar varios puntos, como los siguientes: • La ubicación de las estaciones termales no se puede elegir, estarán al lado del recurso. Sin embargo, la tendencia legislativa sobre la regulación del suelo no se muestra sensible a las necesidades de esta singular industria.

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• Se requieren importantes inversiones para el estudio y protección de los acuíferos. Las medidas para que este recurso natural se explote correctamente y no se vea afectado por actividades contaminantes, suelen ser un «arma arrojadiza» utilizada en la política local, pese a referirse a restricciones para la construcción de basureros, acumulación de materiales contaminantes, etcétera. • Existe cierta tendencia inmovilista por parte del sector empresarial. Este hecho es debido a que la mayoría de los establecimientos tienen una larga trayectoria de funcionamiento en épocas de declive, en las que el mantenimiento de la actividad solo permitía una política empresarial de mínimos, lo cual imprimía una inercia en la mentalidad de los empresarios. Debemos ser conscientes de que en la actualidad se puede resumir el paradigma de la realidad empresarial con una sola expresión: «adaptarse al cambio»; la capacidad de adaptarse a las nuevas circunstancias no es sólo una variable de éxito, sino también de supervivencia. • El mercado se muestra confuso con respecto a las características de los balnearios. Esta confusión, promovida por productos sustitutivos, juega con la asociación de imagen. Un mensaje que se repite continuamente es el de aplicar la denominación de balneario a todo: oímos continuamente hablar de balneario urbano, balneario científico, balneario marino, mini-balneario, etc. • La comunicación sectorial en España pasa por un momento difuso. Todos entendemos que la fortaleza la da la cohesión. El sector en España se aglutina a través de una asociación empresarial denominada Asociación Nacional de Estaciones Termales (ANET). La transferencia de competencias por parte del Estado a los Gobiernos autónomos, ha hecho necesaria la creación de asociaciones autonómicas, pese a que el mercado no ha cambiado. En la ANET se han negociado siempre los convenios anuales de termalismo social con

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el Estado, pero hoy comenzamos a ver que este tipo de negociaciones y demás acciones propias de esta asociación empresarial intentan llevarse a cabo desde varios puntos a la vez, con planteamientos ajenos al mundo de la empresa, con lo que los resultados obviamente se diluyen. ¿Qué es lo que nuestro cliente utiliza como criterio de elección, a la hora de decantarse por una estación termal u otra?; por delante parámetros como el prestigio, la eficacia del tratamiento, el precio y la variedad de técnicas, antepone el entorno cuidado, el trato y la atención del personal, las propiedades mineromedicinales de las aguas y la calidad de las infraestructuras. La procedencia de los clientes es básicamente nacional, destacando la Comunidad de Madrid, que aporta el 25 % de los clientes, seguida por Cataluña, con el 9 %; Valencia, País Vasco, Castilla-León y Andalucía, con el 8 % cada una; Asturias y Aragón, con un 6 % cada una; Castilla-La Mancha, Galicia y Navarra, con el 5 % cada una, y Cantabria, La Rioja y Extremadura con un 2 % cada una. Es de destacar que el porcentaje de extranjeros está en el 1 %, lo que resulta curiosamente bajo y debería suponer importantes reflexiones sectoriales. Es importante significar que los servicios complementarios son un aspecto que se debe cuidar de manera especial. Las preferencias van enfocadas al ocio, pero si establecemos comparación con los hoteles tradicionales, nos encontramos con mayor complejidad: no sólo se puede recurrir a la animación masiva, hay que diseñar paquetes especiales, como productos de ocio específico y personalizado, que sí son muy valorados, conocimiento cultural y gastronomía de buen nivel. Al estar en un entorno de salud se valoran mucho aquellas actividades relacionadas con la estética y el relax. Una buena asociación es el balneario con el turismo de golf: estamos asistiendo a la popularización de este deporte, y las estaciones termales que disponen de un campo de golf gozan de la simbiosis perfecta que se da entre estas dos actividades. Como decíamos, una característica muy atractiva de esta actividad es el nivel de ocupación que reduce la curva de estacionalidad, lo que significa que un buen ejercicio nos sitúa en

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Porcentajes

80 70 60 50 40 30 20 10

D

ic

ie

m

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0

Meses Figura 4.2. Ocupación anual.

un 78 % de ocupación anual, porcentaje que a todas vistas resulta muy poco habitual en el sector turístico en el cual cuando hablamos de una «magnífica» ocupación, nos referimos a un 60 % o 64 % (Fig. 4.2). Hacíamos referencia a la importancia del capital humano en la empresa termal. No menos importancia tiene una de las consecuencias del éxito del colectivo de personas de las empresas: el capital intelectual o «conocimiento». Los balnearios vivieron su momento de auge y su declive dejando asentados sus aciertos y sus errores. Dada su condición sanitaria han necesitado de personas cualificadas con capacidad de análisis y de transmitir el conocimiento, que aporta una larga trayectoria de actividad. Se ha trabajado mucho en el conocimiento de las aguas y de sus técnicas de aplicación; hoy nos encontramos en un momento en el que el mercado tiende a incrementar su exigencia de manera continuada, y vemos que la actividad termal se caracteriza por su complejidad. De las dos grandes áreas que podemos definir en un establecimiento termal (hostelera y sanitaria), la hostelera siempre ha experimentado un desarrollo continuado, y podemos decir que en todos sus departamentos se han diseñado protocolos de actuación que marcan los parámetros del «buen hacer», de manera que ya existe, con una larga trayectoria, una norma de calidad específica para los hoteles.

No ocurre así con el área sanitaria, que pese a tener muy protocolizada toda la actuación terapéutica, no había desarrollado el resto de las necesidades: hablamos, entre otras, de las instalaciones y su mantenimiento, de la higienización y desinfección, del trato al cliente, de la protección del acuífero, del mantenimiento y diseño de las captaciones. Las inversiones que se están realizando en el sector no dejan de lado el desarrollo del conocimiento, y así empezamos a encontrarnos en los organigramas de las empresas la figura del responsable de calidad e higiene. Otra muestra de este esfuerzo inversor es la elaboración de la norma de calidad para hoteles balneario, promovida por el propio sector y apoyada económicamente por la Administración Central, que en un período de tiempo muy breve verá la luz. La situación que vive el mundo del termalismo supone un reto con una dimensión muy importante a todos los niveles: no sólo nos va exigir esfuerzos como actividad mercantil, sino que nos va a dar la satisfacción de recibir el «beneficio», de aportar salud y de trabajar por un desarrollo socioeconómico, aprovechando y poniendo en valor recursos naturales que se protegerán gracias a la necesidad de salvaguardar el equilibrio medioambiental que precisa esta actividad. Sabemos que, cuando hablamos de turismo de salud, «la diferencia está en el agua».

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CAPÍTULO Los spa y los centros de hidroterapia

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MARGARITA LORENZO DURÁN SUMARIO 1. Los spa 1.1. Características 1.2. Semejanzas y diferencias con los balnearios 1.3. Los spa en las grandes ciudades 1.4. Tipologías

1. LOS SPA 1.1. Características El término spa es un vocablo para el que se han propuesto dos orígenes, aunque ambos relacionados con el mismo elemento vital: el agua. Según algunos autores, es la sigla de salute per aqua, que se puede traducir como «la salud por el agua». Pero también hay quien sostiene que proviene de la localidad belga de Spa, famosa por sus aguas termales, ya apreciadas por los romanos. A pesar de ser un lugar escondido entre montañas, la reputación de Spa traspasó esas angostas fronteras, hasta el punto de que en la lengua inglesa una estación termal se designa aún como spa. Las extraordinarias condiciones geológicas del lugar, unidas a las ambientales, hacían de este paraje un lugar especial al abrigo del mundo. Sin embargo, no fue hasta el siglo XVI cuando se desarrolló verdaderamente el comercio y la reputación de sus aguas. Entonces los «curistas» afluyeron desde diferentes puntos, y la ciudad llegó a denominarse el «café de Europa». En cualquier caso, hoy en día la palabra spa está relacionada con centros para mejorar la salud, la belleza y el bienestar en general.

1.5. Arquitectura 1.6. Servicio de hidroterapia 2. Equipamiento 2.1. Equipamiento básico en un centro spa 2.2. Equipamiento básico en un servicio de hidroterapia

Su referencia directísima son los balnearios, aunque los spa se han centrado en ofrecer unos servicios que los caracterizan como empresas diferenciadas. No intentan ni deben suplir a los balnearios. Pueden servir como paso previo a éstos o como mantenimiento para tratamientos hidroterápicos, pero siempre constituyen una opción para el cuidado del cuerpo por medio de un elemento natural y esencial de la vida, lo cual supone, aun a través de tecnologías complejas, un vínculo primordial con el agua. Estos centros tampoco llegan a ser muy especializados en lo que a técnicas terapéuticas se refiere. Debido a la escasez generalizada de suelo en las ciudades, una limitación importante es la superficie y, por lo tanto, no les es posible tratar patologías concretas, ya que ello requiere de zonas y equipamientos específicos para cada tipo de dolencia. Pero existen también otras razones. Los spa centran sus esfuerzos en una oferta generalista, con un componente lúdico importante, y aunque hay variantes se diseñan unos circuitos que son válidos para la mayoría de las personas pero que, sin embargo, relegan a las que padecen dolencias más graves o complejas. Se orientan sobre todo a cuestiones estéticas y de belleza corporal y facial (no en vano 59

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muchos han sido promocionados por centros de estética o institutos de belleza), no únicamente de bienestar y salud, por lo que se dan cita dos conceptos aparentemente complementarios pero también contradictorios. Belleza y enfermedad no pueden convivir en límites tan reducidos. Las prestaciones que se pueden ofrecer son las siguientes: tratamientos faciales, tratamientos corporales, masajes generales y particulares, baños hidroterápicos individualizados y circuitos, en los que se incluyen los servicios spa más específicos relacionados con el agua y la hidroterapia; pero también estética, solarium, y distintos paquetes o combinaciones de otros servicios y línea de productos. Existen dos tipos de spa diferenciados: los que se encuentran ligados a un servicio hotelero (podríamos decir los de destino turístico), y los que se ubican en las ciudades (los spa urbanos). Ambos ofrecen unos servicios similares y, en realidad, los que funcionan en hoteles dentro de las propias ciudades pueden considerarse como spa urbanos, aunque su clientela es más variada: personas en viajes de negocios, turistas o habitantes de la propia ciudad. Los que se ubican en hoteles fuera de las ciudades forman parte de entidades que pretenden dar a sus clientes una amplitud lo más amplia posible de servicios en sus estancias fuera de su lugar de residencia. Un componente más que sin duda resultará atractivo para los usuarios de este tipo de establecimientos, que en la mayoría de los casos se encuentran situados en lugares de destinos vacacionales de costa. En un punto intermedio se encuentran los «spa de retiro», situados justo en los límites de las principales áreas metropolitanas y que, por ello mismo, están dirigidos a las personas que viven en la ciudad, como una salida accesible por su proximidad. En nuestra exposición nos referiremos a los spa urbanos como establecimientos con entidad propia, que ofrecen unos servicios concretos dirigidos a determinadas capas de la población, con finalidades diversas y que cubren una demanda creciente derivada de la forma de vida actual, resultante de la organización de las ciudades.

Dentro de este tipo podemos encontrar distintas variedades que intentan captar a diferentes sectores de la sociedad. En primer lugar, los que se especializan según la edad de su clientela: desde los que pretenden motivar la agilidad mental en personas de edad avanzada, hasta los reservados para jóvenes adolescentes, dirigidos a combatir el acné, realizar depilaciones, cortes y tintes de pelo. Hay algunos cuyas metas están relacionadas fundamentalmente con la salud, como la nutrición, por ejemplo; pero también los hay para perder peso, para embarazadas, para ejecutivos, de lujo, románticos o sociales. Incluso tan exóticos o vanguardistas como uno de Burdeos que ofrece servicios basados en la vinoterapia: un hidromasaje en un barreño que contiene extractos de uva, aromatizado y con aceites esenciales, o un masaje con miel y vino. En Pensilvania existe uno para los amantes del chocolate que ofrece aromaterapia con velas y esencias de cacao o baños y masajes a base de manteca de cacao. Pero a pesar de las variedades con que se presentan, las líneas generales comunes a todos ellos son relax, salud y estética, no necesariamente en este orden, siempre en función de los objetivos que se pretendan. 1.2. Semejanzas y diferencias con los balnearios Podemos decir que un centro spa intenta aproximar parte de la cultura balnearia al urbanita. Puede utilizarse de diferentes maneras, dependiendo de la finalidad que persiga el usuario: puede ser un vínculo, un primer acercamiento a los tratamientos hidroterápicos o, en el otro extremo, una continuación de dichos tratamientos, comenzados en el balneario. Pero de cualquier forma siempre permanece un componente de relajación, acercamiento y cuidado del propio cuerpo y de la mente. Se pretende una toma de contacto por medio del agua con uno mismo, idea que subyace en la esencia del balneario. Sin embargo, hay diferencias sustanciales. Por un lado, la relación con la naturaleza, que en el balneario forma parte de la propia cura, donde los tratamientos nunca han estado desli-

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gados de los beneficios que brinda la naturaleza: no en vano encontramos balnearios en parajes extraordinarios en muchas ocasiones y que ofrecen algún parque, bosque, jardín o campo por el que pasear; incluso los localizados en núcleos urbanos. Los centros denominados spa carecen de esta característica y funcionan encerrados en sí mismos. Procuran de esta manera ofrecer un ambiente íntimo, relajado, en definitiva separado de la vida ajetreada de las ciudades, pero al mismo tiempo sumergidos en ellas, como pequeños oasis evocadores del ideal de vida que propusieron sus antecesores, o tal vez ofreciendo, más modestamente, un paliativo a la velocidad de la vida actual. Porque lo que debe existir en estos lugares es un tiempo distinto. La prisa ha de aparcarse, junto al coche. Estos establecimientos deben transmitir esa sensación, tan importante para la cura. Intentan ser percibidos como islas de tranquilidad en medio del maremágnum que nos rodea, tal como los primeros balnearios lo fueron en su época y los actuales en ésta, pero a otra escala, en este caso dentro de las propias ciudades, aportando una solución en medio del propio problema. A través de la organización de espacios definidos con materiales concretos se debe crear un ambiente en el que el tratamiento sea posible, y sus efectos conjuntos han de ser benéficos para el usuario. Otra diferencia evidente, y que es la que determina la existencia de los balnearios, son las aguas mineromedicinales declaradas de utilidad pública. Los beneficios atribuidos a estas aguas de origen natural y con propiedades distintas en cada caso, no existen en los spa. Tampoco poseen aguas termales, por lo tanto, ni la ingesta por vía oral ni las propiedades mediante el uso tópico de estas aguas naturales pueden tenerse en cuenta a la hora de acudir a estos establecimientos. 1.3. Los spa en las grandes ciudades En las grandes urbes, en las que la vida de muchas personas se mide por el reloj, estos establecimientos se han convertido en pequeños paraísos terapéuticos que ofrecen desde

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tratamientos estéticos a programas antiestrés. Pero esos servicios son bastante diferentes dependiendo de la zona o el lugar en los que se encuentren ubicados. En muchos casos están organizados por los institutos de belleza, y por lo tanto proporcionan tratamientos de este tipo, siempre unidos a la relajación. Pero pueden, y de hecho así sucede, abarcar opciones más amplias: en algunos de ellos se sirven desayunos, meriendas o almuerzos ligeros. Ofrecen una organización del día completo a quien así lo requiere, aunque también hay opción para tratamientos de unas horas, o se plantean programas para varios días, como en el caso específico de las novias, propuesta bastante generalizada. El cuidado del cuerpo también requiere planteamientos que implican una mayor actividad: ejercicios individualizados, gimnasia, yoga, etc., que no dudan en ofrecer estos denominados spa. Las grandes ciudades, en las que se manifiesta de una manera patente el inevitable culto al cuerpo, ofrecen estos establecimientos como solución a los problemas de estrés derivado del intenso ritmo de la vida moderna. En muchos casos se dirigen a la mujer trabajadora, a la que ya no le es posible acudir a los balnearios tradicionales. Muchas personas ya no tienen tiempo ni para salir del barrio en el que viven o trabajan; por este motivo la baza fundamental que juegan estos nuevos establecimientos es la proximidad a los potenciales clientes, ya que la mejor acogida se centra en tratamientos diarios, tanto de forma esporádica como continuada. En países de lengua inglesa o influenciados por ella es el modelo one-day, y a estos spa también se les denomina day spa. En ciertos casos se considera que pasar varias semanas en un balneario, alejándose de la vida cotidiana, es algo poco natural y efectivo, un aislamiento. Sin embargo, el acudir diariamente o con regularidad a un spa urbano se considera más sano, y aún más, como un modo de vida. Los que acuden con esta idea son visitantes que lo incorporan a su vida cotidiana. Esta inclusión en la vida cotidiana de quien trabaja bastante, o incluso en demasía, es uno de los grandes atractivos del spa urbano. El tipo de

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trabajadores que acude de esta manera suelen ser ejecutivos con problemas de estrés que no tienen mucho tiempo para dedicarle al propio cuerpo. Algunos centros, además de fisioterapeutas, tienen en plantilla médicos, nutricionistas, endocrinos y psicólogos, tratando de cubrir un amplio sector de la salud y el bienestar. Otra oferta cada vez más frecuente en los spa urbanos son los tratamientos de origen oriental, en versiones tal vez poco ortodoxas, que se intenta adaptar lo más posible al medio acuático. La diferencia primordial con las clínicas de terapias orientales consiste en la inclusión, por parte de aquéllos, de otra serie de servicios como los relacionados con la estética, además de tratamientos para la relajación. Y si nos adentramos aún más en la búsqueda de novedades encontramos que en más de un caso los spa pretenden ampliar su dimensión penetrando en el mundo psicofísico, basándose en la relación evidente entre mente y cuerpo, por medio de terapias alternativas que se alejan ya demasiado de los tratamientos balnearios. Pero, sin llegar tan lejos, podemos encontrar establecimientos que brindan servicios extras como paseos o caminatas fuera de los recintos, y en el interior, algún tipo de terapias alternativas, como aromaterapia, oxigenoterapia, yoga, etc. 1.4. Tipologías Teniendo en cuenta la amplitud de objetivos que se pueden plantear, y por tanto la variedad de spa que existen, no es posible establecer una tipología concreta para estos establecimientos. Sin embargo, podríamos resumir las necesidades de un spa de la siguiente manera: • Zonas públicas: Recepción, despacho profesional, vestuarios y aseos, piscina de hidromasaje con chorros de agua y aire, baños a distintas temperaturas para ejercicios de tonificación, rehabilitación o relajación; pileta o ducha de agua fría, sauna, baño de vapor, duchas bitérmicas, ducha con salidas de agua en horizontal, túnel de chorro, pediluvio, salas de masajes, cabinas de aplicación de lodos y algas y zona de reposo.

• Zonas privadas: Oficinas, aseos y vestuarios para el personal, almacenes y salas de instalaciones y maquinaria. Éste sería un programa tipo, que puede ser más reducido o completarse con otras actividades, básicamente estéticas o de ejercicio físico, en función de la capacidad o la dirección del local. A la hora de establecer una tipología hay que plantear una cuestión importante, cual es la distinción o no por sexos. Por distintas razones, pues como hemos visto los spa abarcan un amplio campo de actuación, en muchos casos se prefiere la divergencia, lo cual genera una repetición de ciertas instalaciones. Tal vez esto no sea importante para un gran establecimiento en el que la demanda es grande, pero no es el caso de muchos otros. En España los spa, también mal llamados balnearios de ciudad, están abiertos a ambos sexos; sin embargo, hoy por hoy es bastante superior la afluencia de mujeres. Los hay que reservan algunos días o unas horas determinadas para los hombres. Esto evita la duplicidad de las zonas comunes, aunque siempre deberán disponer de vestuarios y aseos diferenciados. Si se pretende al mismo tiempo una distinción por sexos y un funcionamiento conjunto aunque sin interferencias, será necesaria una distribución en la que los circuitos no se confundan, si bien algunas zonas puedan ser comunes. 1.5. Arquitectura Desde el punto de vista arquitectónico el agua es un elemento muy sugestivo que debe ser tratado de diferentes maneras porque, efectivamente, también se manifiesta de distintas formas y por ello llega a provocar estados de ánimo antagónicos. Esto ya es suficiente para analizar en qué caso nos encontramos y qué sensaciones queremos provocar. Lo que en último término se pretende en un spa es comunicar un efecto de relajación, aun después de haber pasado por procesos estimulantes al sentir el agua de maneras diferentes, por intensidad, temperatura, cadencia o duración.

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Es importante conocer la forma en que se manifestará y los efectos que ha de producir para poder contribuir a suscitarlos, lo que llevará a dar un tratamiento diferenciado a los espacios en los que se actúe. De hecho, las sensaciones deseadas para cada una de las terapias han de tenerse en cuenta a la hora de diseñar los ambientes convenientemente, configurando los espacios al definir sus límites mediante superficies que se manifiestan en su textura, color y forma, y teniendo presente el protagonismo de la luz, tanto de la que penetra desde el exterior como de la que se proyecta de una manera artificial. Todo ello se verá condicionado por las condiciones preexistentes, es decir, el local concreto, delimitado por elementos físicos que constriñen y determinan la organización general y la de cada una de las partes. En los spa urbanos estos condicionantes son muy fuertes. Los bajos, sótanos y entreplantas son los lugares preferentes para sus instalaciones por razones obvias de mercado. En edificios de nueva construcción pueden instalarse en las últimas plantas, o en plantas intermedias, ligados a piscinas al aire libre y otras instalaciones lúdicas, lo que los abre a otros entornos. De cualquier manera, ha de prevalecer el objetivo de sugerir la naturaleza a través del agua en lugares muy alejados de ella, tal vez no tanto en un sentido físico directo. Podemos vivir en una ciudad costera, o por la que discurre un río, con parques o zonas verdes, y, sin embargo, al estar inmersos en sus calles, no percibirlo. Las ciudades son espacios en los que desarrollamos la vida, pero de los que es necesario evadirse en ciertas circunstancias. El reto en la construcción de un spa es conseguir un reflejo de esa naturaleza subjetiva mediante el agua, no de una manera directa, por supuesto, sino como una evocación por medio de metáforas arquitectónicas, utilizando el agua con una función simbólica, además de práctica, rememorando y recreando sensaciones íntimas, primigenias, que han de desvelarse por medio del proyecto arquitectónico. Para ello es preciso entender estas consideraciones como fundamentales. No se trata de una mera funcionalidad —que es imprescindible—, sino de despertar algo más que permanece en nuestro interior y que ansía aflorar.

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Para ello es necesario pasar por el orden, la disciplina y el rigor, como en la propia terapia del agua, a fin de llegar a la satisfacción deseada. El proyecto, en este caso, se muestra como un eco del recorrido del propio bañista que ha de pasar por una serie de estadios y procesos que lo llevarán a la conclusión de un itinerario que seguramente no será el último. Con respecto a los condicionantes técnicos, los más específicos se refieren a las instalaciones de las piscinas climatizadas. Las demás estancias no plantean condicionantes extraordinarios. Es fundamental una buena deshumidificación y ventilación en las zonas húmedas, debido al vapor de agua producido, siendo conveniente acondicionar también, aunque de una manera más habitual, las demás zonas. Como en cualquier otro proyecto arquitectónico, no hay unas plantillas a seguir para llegar a lograr un buen spa. Ni siquiera existe una normativa específica, salvo las generales para unas instalaciones abiertas al público según uso y número de concurrentes y las concretas de cada ayuntamiento, así como consideraciones de tipo general, como los materiales que se deben emplear, que serán antideslizantes en los suelos y poco porosos y fácilmente lavables en todas las zonas húmedas. Ésta realmente es la parte más especial y el núcleo fundamental en el concepto spa. De ahí ha de partir lo imprescindible: la idea generadora, que será el eje fundamental tanto del proyecto como de la línea que siga el centro. 1.6. Servicio de hidroterapia Podemos decir que entre un centro spa y un servicio de hidroterapia en teoría no hay diferencia, pero en la práctica encontramos una diferencia esencial. Mientras que en un centro spa se realizan tratamientos de fisioterapia con técnicas casi exclusivas de hidroterapia, dejando las técnicas de electroterapia, cinesiterapia o mecanoterapia como métodos complementarios, un servicio de hidroterapia suele estar enmarcado en un gabinete de fisioterapia donde los tratamientos se centran en técnicas de electroterapia, cinesiterapia, mecanoterapia, etc., siendo las técnicas de hidroterapia un complemento más del tratamiento fisioterápico.

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2. EQUIPAMIENTO 2.1. Equipamiento básico en un centro spa Hay una serie de elementos que se pueden considerar básicos e imprescindibles para poder ofrecer tratamientos comparables, en cuanto a técnicas de actuación, con los que ofrecen los balnearios, como por ejemplo el jacuzzi, la sauna, el baño de vapor, bañeras de distintos tipos, una ducha Vichy, un túnel de chorro, pasillos de marcha o de fleboterapia o un preparador de parafangos. También debe existir una zona seca, destinada a reposo o recuperación tras las aplicaciones hidroterápicas y donde también se llevan a cabo tratamientos masoterápicos (Fig. 5.1). Como dijimos al principio, éste es un equipamiento básico, pero un spa está abierto a todo tipo de instalaciones, y estas dependerán fundamentalmente del espacio disponible. Entre esas instalaciones complementarias podemos encontrar duchas bitérmicas, ducha

Figura 5.2. Piscina de agua caliente. Fotografía del spa Loida, A Coruña, cedida por el arquitecto Fernando Mosca.

circular, cabina de hielo con fuente de hielo, piscinas de agua caliente (Fig. 5.2) y piscinas de agua fría, entre otras. 2.2. Equipamiento básico en un servicio de hidroterapia Un servicio de hidroterapia se equipará en función fundamentalmente del espacio disponible, pero entre sus básicos destacamos:

Figura 5.1. Zona de reposo. Fotografía del spa Loida, A Coruña, cedida por el arquitecto Fernando Mosca.

• Piscina terapéutica, con ayudas técnicas internas (barandillas, agarradores) y ayudas técnicas externas (sillas, grúas, etc.) que permitan a los usuarios desplazarse dentro del vaso y entrar y salir con comodidad y seguridad. • Tanque de Hubbard o bañera de mariposa: Es una bañera en forma de trébol o de orificio de cerradura, con unas dimensiones que oscilan entre 2.60 m de largo y 2.15 m de ancho y una profundidad de 60 cm a 75 centímetros.

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La forma es ideal para que el fisioterapeuta pueda acceder desde fuera a todas las zonas de la bañera y realizar las distintas técnicas de actuación sin necesidad de sumergirse. Sus dimensiones permiten que el agua puede cambiarse después de que haya sido

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tratado cada paciente, lo que evita posibles contagios e infecciones a otros usuarios, tal como se hace en el tratamiento de quemaduras o de entidades sépticas. • Baños de contraste, baños de remolino, chorro de masaje subacuático, bañera galvánica, etc.

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PARTE

II

Cap. 6. Hidroterapia Cap. 7. Técnicas de hidroterapia Cap. 8. Hidrocinesiterapia Cap. 9. Métodos especiales en hidrocinesiterapia Cap. 10. Actividad acuática terapéutica Cap. 11. Termoterapia y fangoterapia Cap. 12. Crioterapia Cap. 13. Talasoterapia

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M.a DOLORES FERNÁNDEZ MARCOS SUMARIO 1. Concepto Definición etimológica Definición médica Estructura molecular del agua 2. Propiedades físicas del agua 2.2. Principios mecánicos 2.1.1. Factores hidrodinámicos 2.1.2. Factores hidrostáticos 2.1.3. Factores hidrocinéticos 2.2. Principios térmicos 2.2.1. Calor específico

1. CONCEPTO Definición etimológica La hidroterapia es la rama de la terapéutica que se ocupa de la utilización del agua con fines curativos independientemente de los medios utilizados para tal fin. Definición médica Se considera hidroterapia el uso de agua potable u ordinaria sobre la piel y mucosas, con fines terapéuticos. Estructura molecular del agua La molécula de agua está constituida por dos átomos de hidrógeno y uno de oxígeno, unidos por un enlace covalente que le confiere estabilidad. El total de electrones que componen los átomos de la molécula es de 10; dos de ellos se sitúan cerca del núcleo, otros dos pares de

2.2.2. Conductividad térmica 2.2.3. Transferencia térmica 3. Efectos terapéuticos 3.1. Efectos generales 3.2. Efectos derivados de los principios mecánicos 3.3. Efectos derivados de los principios térmicos 4. Indicaciones y contraindicaciones Bibliografía

electrones se sitúan alejados del núcleo y los otros dos pares no son compartidos, por lo cual establecen enlaces con otras moléculas de agua, formando enlaces de hidrógeno entre ellas. Todo esto confiere a la molécula del agua una especial complejidad de la que se derivan unas propiedades físicas, térmicas y mecánicas que son de gran importancia en su aplicación como agente terapéutico. Las moléculas de agua en estado líquido no están estáticas, sino que pueden deslizarse unas con respecto a otras, y esta capacidad hace que, como cualquier fluido, estén sujetas al principio de Pascal, que establece que la presión ejercida sobre un punto cualquiera se transmite sin variación a todos los puntos del mismo. En las aplicaciones hidroterápicas hay que tener presente esta cualidad, ya que cuando se sumerge un cuerpo dentro del agua, éste va a estar sometido a fuerzas con distintas direcciones, lo que va a condicionar las acciones del agua sobre el cuerpo. 69

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2. PROPIEDADES FÍSICAS DEL AGUA 2.1. Principios mecánicos 2.1.1. Factores hidrodinámicos Concepto de resistencia hidrodinámica Un cuerpo sumergido en el seno de un líquido, como el agua líquida, que inicia o continúa un movimiento, está influenciado por una serie de factores que vamos a englobar dentro del concepto de resistencia hidrodinámica del agua, y que es la fuerza que necesita un cuerpo para moverse dentro del agua. La fórmula de la resistencia hidrodinámica es:

La viscosidad o la resistencia interna a fluir de un líquido. Es el deslizamiento interno entre dos estratos de un fluido en movimiento, y por lo tanto de los cuerpos sumergidos en su interior. Cuanto más viscoso es un fluido, mayor es la resistencia que se opone al movimiento. La viscosidad del agua a 20 °C es de: 1 × 10-3 Nsxm2

Variables que dependen del fluido

En cambio, la densidad de un líquido es la relación que existe entre la masa y la unidad de volumen de dicha sustancia. En el caso del agua, la densidad disminuye a medida que aumentamos la temperatura; por esta razón el hielo, que es más denso que el agua líquida, puede flotar en ella. Esta propiedad desempeña un papel importante en la flotación de los cuerpos sumergidos, y por consiguiente en la hidroterapia. Otras características que no dependen del fluido en sí, sino del cuerpo que esté sumergido en el agua son:

K: que representan un conjunto de factores intrínsecos al fluido, como son:

Variables que dependen del cuerpo sumergido

R = K · S · sen α.V2 De lo que se deduce que la resistencia se ve influenciada por una serie de variables:

Las fuerzas de cohesión o de atracción que se producen entre las moléculas en el interior del agua y que aumentan la resistencia que hay que vencer cuando se realiza un desplazamiento. Cuanto mayores sean las fuerzas de cohesión, mayor es la resistencia que deben vencer. La tensión superficial es la fuerza de atracción que existe entre las moléculas que se encuentran en dos medios distintos (líquidoaire), es decir, en su interfase. Las moléculas de agua se ven atraídas hacia el interior del fluido, ya que su masa es mayor que las del aire y tienden a contraer el agua. Es más fácil movilizar un cuerpo totalmente sumergido, que otro que lo está parcialmente; en el segundo caso hay que romper la película de tensión superficial. Esto es importante en la natación profesional, porque cuanto menor es la parte de superficie corporal emergida menor es la resistencia y mayor la velocidad de movimiento. La tensión superficial disminuye a media que elevamos la temperatura del agua; por tanto, cuanto mayor sea la temperatura menor será el esfuerzo que deba realizar un cuerpo parcialmente sumergido.

La superficie del cuerpo: cuanto mayor es la superficie, mayor es la resistencia al movimiento. El ángulo de ataque o de incidencia en el que se inicia o realiza el movimiento formado por el cuerpo y la horizontal del fluido. La resistencia máxima se producirá cuando una superficie corporal esté perpendicular al plano de deslizamiento del fluido. A medida que disminuimos el ángulo, el desplazamiento se producirá con más facilidad, de tal forma que cuando la superficie está paralela a la del líquido, el movimiento será menos costoso. La velocidad de desplazamiento. Es la diferencia que se produce entre la velocidad del agua y la velocidad del cuerpo cuando éste se desplaza. Si el agua del vaso (piscina o tanqueta) no experimenta ningún movimiento, la velocidad de desplazamiento es la del cuerpo, y la resistencia al movimiento es proporcional al cuadrado de la velocidad. Cuando el agua de la piscina sufre algún tipo de movilización por distintos mecanismos, turbinas o chorros que producen distintas direcciones o sentidos de movimiento, esta proporción cambia.

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Por ello, la movilización dentro del agua no es fácil, y este enlentecimiento permite mejorar la relajación muscular e inhibe los reflejos de estiramiento de los músculos antagonistas. Cuando un cuerpo se mueve dentro de un líquido se crea un gradiente de presión entre la zona anterior del cuerpo, donde la presión es máxima, y la zona posterior del cuerpo, donde la presión es mínima. Este gradiente de presión provoca un flujo de agua hacia atrás, con efecto succionador, y por tanto una turbulencia que dificulta el cambio de sentido del desplazamiento. Estas resistencias producidas por las turbulencias y este flujo de aspiración que se produce en la zona de mínima presión del cuerpo, que es a su vez una resistencia al movimiento, se utilizan en las terapias de reeducación. 2.1.2. Factores hidrostáticos Existen una serie de factores físicos directamente relacionados con la inmersión de un cuerpo dentro de un fluido. A continuación detallaremos tres de ellos, íntimamente relacionados entre sí. Presión hidrostática Todos los líquidos pesan; por ello, cuando están contenidos en un recipiente las capas superiores ejercen una opresión sobre las inferiores. Por consiguiente, la presión en un punto determinado del líquido va a depender de la altura de la columna de un líquido que esté por encima de ese punto. Definimos la presión hidrostática como la presión ejercida por la columna del mismo fluido de altura igual a la distancia entre el nivel del punto considerado y la superficie del líquido. No depende de la forma del recipiente ni de la cantidad de líquido, sino de la profundidad de inmersión y también de la densidad del líquido. El peso de una columna de agua de 50 cm de profundidad y de 1 cm2 de superficie es de 50 g, y la presión hidrostática es de 50 g/cm. Todos los puntos de esa columna que estén situados en la misma horizontal experimentarán la misma presión hidrostática.

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La presión ejercida entre dos puntos situados a distinta altura será igual al peso de la columna del líquido con sección del valor de la unidad dividido por la altura o distancia que hay entre los planos horizontales por donde pasan dichos puntos. La diferencia de presiones que experimentan los puntos de un fluido situados a distintos niveles es lo que corresponde al principio de la Hidrostática, y da lugar al principio de flotación. Principio de flotación o principio de Arquímedes Cuando un cuerpo sólido va a ocupar el lugar de la columna de un líquido, este cuerpo sumergido experimenta una fuerza de empuje hacia arriba igual al peso del volumen del líquido desalojado. Su fórmula es: F = p ·V donde F es la fuerza de empuje, p es la densidad del fluido y V es el volumen del líquido desalojado. Por lo tanto, cuando un cuerpo está sumergido está expuesto a dos tipos de fuerzas: • Su peso, o fuerza de la gravedad que lo dirige hacia abajo • La fuerza de empuje que lo dirige hacia arriba. Dependiendo de si ambas fuerzas se equilibran o no, el cuerpo se mantendrá en flotación, se hundirá o permanecerá en equilibro. Si el fluido y el cuerpo son homogéneos, el centro de gravedad del cuerpo y el centro de empuje coinciden, y habrá un equilibrio entre ambas fuerzas; ésta es una situación ideal que no se produce con el cuerpo humano. El cuerpo humano NO es homogéneo, por lo que tenderá a modificar su estática para encontrar esa coincidencia cuando esté sumergido en una piscina. Para que se produzca la flotabilidad hay que tener en cuenta las densidades relativas del cuerpo y del fluido, de tal modo que la fracción del volumen del objeto sumergido será el cociente entre la densidad del objeto y la den-

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sidad del fluido. Dado que la densidad del agua es 1, si la densidad del objeto es mayor que la unidad éste se hundirá, si es igual a 1 permanecerá parcialmente sumergido y si es menor que 1 flotará. La densidad del cuerpo humano tiene un valor cercano a la unidad; por lo tanto, tenderá a permanecer en equilibrio. Si la densidad del agua aumenta, como ocurre, por ejemplo, con el agua del mar o con determinadas aguas mineromedicinales, el cuerpo flotará con más facilidad que en un agua sin esa mineralización. Concepto de peso aparente Cuando un cuerpo está sumergido en un líquido existe una diferencia entre el empuje recibido y el propio peso del cuerpo; esto se denomina «peso aparente», y depende directamente del nivel de inmersión. Si el cuerpo está totalmente sumergido, el peso real será neutralizado por la fuerza de flotación; pero la fuerza de flotación varía a medida que el cuerpo se va sumergiendo. Según los cálculos de Lecrenier, realizados en un cuerpo en posición vertical o de bipedestación, el peso aparente variará de la siguiente manera: 7.5 % si la inmersión es hasta el cuello 20 % si la inmersión es hasta las axilas 33 % si la inmersión es a nivel del pecho 50 % si la inmersión es a nivel umbilical 66 % si la inmersión es a nivel trocantéreo 90 % si la inmersión es hasta las rodillas. Esto significa que una persona que pese 70 kg, y esté sumergida hasta las axilas tiene un peso aparente de 14 kg, de lo que se deduce que su movilización dentro del agua se realizará con mayor facilidad. El peso aparente, además, depende de unas variables personales como son el sexo, la edad, la capacidad vital o la densidad de las partes sumergidas. Cuando un cuerpo en posición vertical está sumergido en una piscina, la flotación ayuda a que se mantenga en bipedestación; si está en posición horizontal, las fuerzas de flotación tienden a llevar el cuerpo a la verticalidad.

Estas consideraciones son de gran importancia en la natación y en la rehabilitación, donde, según las condiciones fisiológicas o patológicas del sujeto, habrá que ayudarse con medios instrumentales para poder estabilizar al individuo en la verticalidad. 2.1.3. Factores hidrocinéticos Además de los efectos derivados de la inmersión y de la temperatura del agua, existen unos factores mecánicos que se pueden añadir al agua de una piscina o tanqueta y que se utilizan en fisioterapia para facilitar o impedir este movimiento de un cuerpo dentro de ella. Entre estos factores destacan dos: 1. La percusión producida sobre un cuerpo por la proyección del agua sobre él a distintas presiones, a través de la emisión del agua por chorros de distintas secciones. 2. La agitación del agua mediante la inyección de aire en una piscina. Esta agitación se puede graduar en velocidad y dirigirla en diferentes direcciones, a favor o en contra del desplazamiento del cuerpo. De la aplicación de estos factores sobre un cuerpo se deriva un efecto masaje y una estimulación mecánica sobre los receptores de la piel con efecto sedante y analgésico. 2.2. Principios térmicos En hidroterapia son importantes las reacciones derivadas de las aplicaciones de calor o frío sobre la superficie cutánea con fines terapéuticos. El agua es un medio excelente para aportar o restar calor al organismo debido a una serie de propiedades como el calor específico y la conductividad térmica. En Física es difícil concretar los conceptos de frío y calor, porque se trata de una percepción que depende de la temperatura corporal y de la sensibilidad individual de cada organismo. Hay que diferenciar dos conceptos aparentemente similares, que son calor y temperatura.

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El calor es la energía que se suscita del movimiento intermolecular, y la temperatura es la velocidad de ese movimiento: es por tanto una medida de intensidad de calor, no de cantidad de calor. 2.2.1. Calor específico Es la cantidad de calor que es necesario aportar a un gramo de masa de un cuerpo para elevar un grado su temperatura, es decir, la capacidad de la materia para almacenar energía calorífica. En el caso concreto del agua, el valor del calor específico es elevado dependiendo de su temperatura, lo que significa que es necesaria una gran cantidad de energía calorífica para cambiar su temperatura. De esta capacidad de mantener su temperatura se deriva su capacidad de proteger a todos los sistemas biológicos de los cambios bruscos de temperatura que se producen, actuando como un amortiguador térmico. Además de esta capacidad de almacenamiento de energía calorífica, hay otro factor que se debe tener en cuenta: la conductividad térmica. 2.2.2. Conductividad térmica Es la velocidad de transferencia del calor y se define como la cantidad de calor, en calorías, que pasa en un segundo desde un foco situado a 1 cm a través de una lámina con área y espesor del valor de la unidad con un gradiente de temperatura de 1 °C entre ambas caras. El agua en estado líquido tiene una conductividad térmica elevada, por lo que es una buena conductora del calor. 2.2.3. Transferencia térmica En el cuerpo humano existen cuatro modos de propagar el calor: • • • •

Conducción Convección Evaporación Radiación.

En el medio acuático se utilizan fundamentalmente la conducción y la convección. Cuando la transferencia de calor se realiza de

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una manera local, el principal medio de transmisión es la conducción; en cambio, cuando se produce de manera general en la inmersión, la transferencia de calor se realiza por convección. La conducción de calor se realiza cuando hay contacto físico entre dos superficies: la energía térmica pasa de la que tiene más calor a la que tiene menos (en hidroterapia se utiliza en la aplicación de fomentos y compresas). Es necesario tener en cuenta el espesor del panículo adiposo, ya que la grasa actúa como aislante. Si el espesor es grande, la conducción de calor se producirá a menos velocidad; de la misma manera influye en el enfriamiento corporal, es decir, en la pérdida de calor a través de la superficie cutánea. Si se produce un calentamiento corporal en una persona obesa, como tiene más dificultad para disipar el calor interno se podrían alcanzar temperaturas internas elevadas que resultarían perjudiciales para el funcionamiento orgánico. La convección Esta forma de transferencia de calor se produce con líquidos en movimiento; la cesión de calor se hace entre partes del fluido que están más calientes, al ponerse en contacto con otras que están mas frías, creando corrientes ascendentes y descendentes. El desplazamiento del líquido se produce cuando existe un cambio en la masa de los volúmenes donde se intercambia el calor. El agua en contacto con la superficie corporal se calienta, su masa de volumen disminuye y asciende, es sustituida por otra masa de agua más fría y se vuelve a iniciar el ciclo. Cuando el individuo se mueve o cuando se crean turbulencias esta transferencia de calor se produce más rápidamente. La cantidad de calor que pasa por unidad de tiempo dependerá de: 1. La diferencia de temperaturas entre las superficies; 2. el área de superficie que actúa en el intercambio; 3. el coeficiente de convección, que dependerá de la velocidad del desplazamiento entre el agua y el cuerpo.

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La evaporación Es un mecanismo de disipación de calor interno que tiene el cuerpo. La pérdida de calor se produce mediante la sudoración a través de la piel o la respiración. Dependerá del ambiente externo, temperatura y grado de humedad relativa, de tal manera que en ambientes calientes o con humedad relativa elevada la capacidad de perder calor interno será menor, sucediendo lo contrario en ambientes más fríos y secos, donde el cuerpo puede enfriarse rápidamente y experimentar síntomas clínicos. Por esta razón los centros hidroterápicos tienen que mantener unas condiciones idóneas para el bienestar del paciente, evitando cambios bruscos de temperatura tanto externa como interna que provoquen malestar.

1.a Fase de shock o de alarma: En esta primera fase, de horas de duración, se produce la liberación de péptidos activos (bradiquinina, sustancia P), histamina y acetilcolina. Fisiológicamente aparece hipotensión, hipoglucemia, hipolipemia, etc. Le sigue la: 2.a Fase de resistencia: El organismo comienza a responder y se pone en marcha un proceso de adaptación caracterizado fisiológicamente por una hiperfunción suprarrenal, y la liberación de adrenalina y hormona adrenocorticotropa (ACTH). 3.a Fase de agotamiento: En ella el organismo pierde la capacidad adaptativa por persistencia del estímulo, entrando en una fase de decaimiento funcional generalizado.

La radiación

Acciones psicotrópicas

Este mecanismo de transferencia de calor es poco aplicable al campo hidroterapéutico, ya que para la cesión de calor no es necesario el contacto físico entre los cuerpos, pudiendo existir el vacío entre ambos. Está relacionada con la energía radiante que emite un cuerpo en una longitud de onda determinada con la temperatura del cuerpo, de tal manera que para cada temperatura y longitud de onda existe un máximo de energía radiante.

La estimulación sobre los receptores periféricos nerviosos alcanza centros que originan estados de orden psíquico, entre los cuales destaca el efecto placebo. Este efecto predispone al individuo a realizar la terapia y se traduce en una mejora emocional que repercute directamente sobre el objetivo del tratamiento.

3. EFECTOS TERAPÉUTICOS 3.1. Efectos generales Respuesta general de adaptación Tzank, en 1932, señaló que existe un conjunto de mecanismos defensivos no específicos que se ponen en marcha frente a cualquier agresión. Si las acciones agresivas no superan la capacidad de respuesta, se produce una adaptación para establecer la normalidad, y si la superan se produce una alteración. Las aplicaciones hidroterapéuticas son acciones agresivas tolerables, por lo que no se altera la normalidad del organismo. En 1946 Selye definió estas reacciones adaptativas en las que está implicado el eje hipotalamohipofisario en el síndrome general de adaptación, que consta de tres fases:

...El fin del tratamiento no consiste solo en diagnosticar una enfermedad y en recetar un remedio, sino en comprender la enfermedad mediante el conocimiento completo de lo que rodea al enfermo y su estado mental de manera que los pacientes bien informados puedan facilitar su propia curación con ayuda del médico.... 3.2. Efectos derivados de los principios mecánicos Derivados de la presión hidrostática Como se ha visto en apartados anteriores, la presión hidrostática actúa perpendicularmente sobre la superficie corporal y es igual en todos los puntos situados en el mismo plano horizontal y aumenta en profundidad. Este mecanismo de acción se traduce en varios efectos sobre los distintos sistemas. Sobre el sistema vascular periférico, mejorando el retorno venoso a través de la presión

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transmural ejercida en los miembros inferiores, disminuye el volumen sanguíneo en las zonas acrales, por lo que facilita la eliminación del trasudado que se produce con el ortostatismo mantenido. Este reparto de volumen sanguíneo y la facilitación del retorno venoso aumentan el volumen sanguíneo hacia las venas cavas, con lo cual se incrementa la precarga cardíaca y se distiende el hemicardio derecho. Ello produce una aumento del PNA (péptido natriurético atrial) que inhibe el eje renina-angiotesinaaldosterona, aumentando la diuresis y la natriuresis. Este efecto aparece 5 minutos después de la inmersión y puede continuar 5 horas después. Este aumento de la precarga actúa aumentando la presión arterial en un primer momento y produciendo una distensión del seno carotídeo que inhibe el control simpático cardiovascular. Inicialmente se produce una bradicardia seguida de normocardia, disminución de las resistencias vasculares e inhibición de la renina; por lo tanto, se facilita la diuresis y la eliminación de edemas. La redistribución del flujo sanguíneo al aumentar el movimiento del líquido del espacio extracelular al vascular produce una hemodilución, disminución de la concentración de hemoglobina, células sanguíneas y albúmina. Este cambio de gradientes de presión osmótica favorece la reabsorción de edemas, con el consiguiente efecto sobre los síntomas inflamatorios. Se aumenta asimismo el rendimiento cardíaco sin que apenas varíe la frecuencia cardíaca, sino a través de un aumento del volumen de eyección en cada sístole. Unido a la inhibición del eje renina-angiotesina-aldosterona se produce en el riñón un aumento del flujo renal, facilitando el filtrado glomerular y la secreción de detritus. El efecto de la presión hidrostática sobre el tórax da lugar a una elevación del diafragma, una sobrecarga de los músculos inspiratorios y facilita la espiración disminuyendo el volumen residual. En condiciones normales un individuo no aprecia estos cambios porque son compensados por movimientos voluntarios de los múscu-

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los respiratorios, pero en situaciones patológicas, como enfermedades cardíacas o pulmonares, este efecto se traduce en disnea y aumento de la presión torácica. De forma general, el organismo disminuye su metabolismo basal entre un 5 y un 8 %, con lo cual disminuye el consumo de oxígeno y de sustancias energéticas. La presión hidrostática junto con la viscosidad del fluido, en este caso el agua, produce una estimulación sensorial que contribuye al aumento de la sensibilidad propioceptiva superficial y mejora la percepción de los miembros. Este efecto es más acusado en las zonas afectadas. Derivados del principio de Arquímedes o de flotación La consecuencia directa del principio de flotación es la disminución del peso (concepto de peso aparente). Según el volumen de inmersión de un cuerpo en el agua, éste experimenta una disminución del peso dependiendo del volumen de líquido desalojado. Por ello se mejora la movilidad articular, al realizar distintos tipos de ejercicios en el agua, y se observa un aumento del arco articular en dichos movimientos así como una disminución de la sobrecarga o estrés que experimenta esa articulación, sobre todo si está afectada por algún tipo de patología. Podemos contribuir a mejorar la movilidad articular y la fuerza muscular necesaria para iniciar y continuar los movimientos ayudando no sólo a los músculos agonistas, sino también a los antagonistas, cambiándole el momento de la fuerza al cambiar la longitud del brazo de la palanca. Cuando un cuerpo se sumerge en el agua existe una diferencia entre la fuerza de empuje y el peso del cuerpo; este gradiente implica una búsqueda del centro de gravedad para mantener este equilibrio dentro del agua. Estas correcciones continuas para buscar el equilibrio corporal ponen en marcha el circuito propioceptivo y de mejora de la coordinación de los distintos sistemas u órganos (aparato locomotor, sistema nervioso central y periférico) que contribuyen a la reeducación del eje corporal

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estático y dinámico, importante en la recuperación de patologías neurológicas en las que está alterado el sistema propioceptivo o de percepción de los diferentes miembros que integran el cuerpo. La inmersión prolongada en el agua produce una relajación muscular que facilita el movimiento; si se prolonga, puede producir el agotamiento y la fatiga. No debemos olvidarnos de los factores hidrodinámicos, como las turbulencias o los sistemas de movimiento que utiliza la fisioterapia para buscar sinergias musculares. 3.3. Efectos derivados de los principios térmicos En hidroterapia se aplican tanto el frío como el calor con fines terapéuticos. Esta aplicación se realiza de manera superficial y, por tanto, afecta a vasos sanguíneos y receptores nerviosos cutáneos. Hay que partir de la base de que para que un estímulo térmico actúe tiene que alejarse de la temperatura indiferente (36 °C), considerándose acción terapéutica en un rango comprendido entre los 36.5 °C y los 40.5 °C. En este intervalo de temperatura se van a producir cambios orgánicos porque se ponen en marcha mecanismos termorreguladores en los que está implicado el sistema nervioso y hormonal. Con temperaturas de aplicación por encima de los 45 °C o por debajo de los 10 °C, los estímulos térmicos se traducen en estímulos dolorosos. La respuesta del organismo a los estímulos térmicos depende no sólo de la temperatura de aplicación sino de la superficie corporal expuesta y de las condiciones fisiopatológicas del organismo. Acciones derivadas de la aplicación de calor La aplicación local o parcial de calor produce una vasodilatación arteriolar superficial, aumentando la temperatura de la zona y enrojecimiento. Esta dilatación de la pared vascular concluye con un aumento del flujo sanguíneo en esa zona y con la llegada de solutos plasmáticos y

células sanguíneas, aumentando el metabolismo celular, facilitando la salida de catabolitos y la presencia en la zona de linfocitos y macrófagos, apareciendo acciones antiinflamatorias y acelerando los procesos de reparación tisular. El calor no sólo produce vasodilatación arteriolar sino también venodilatación, por lo cual se enlentece el flujo venoso y se facilita la pérdida de calor. Este efecto es superficial, y afecta a la dermis y en menor medida a la musculatura superficial; por lo tanto, la recuperación de la temperatura normal aparecerá una hora después de la aplicación. La aplicación general de calor tiene una repercusión en el aparato cardiocirculatorio, aumentando la frecuencia cardíaca y el volumen/minuto del mismo; produce también una disminución de las resistencias periféricas que se manifiesta en una disminución de la presión arterial, sobre todo la presión diastólica. Como mecanismo compensador de la vasodilatación cutánea, se pone en marcha una vasoconstricción esplénica y renal además de un aumento de la evaporación del sudor a través de la piel, facilitando la disipación del calor. Además, si persiste el estímulo se produce una hiperemia en la mucosa respiratoria, mejorando el trofismo celular así como la broncodilatación, con lo cual se facilita la expectoración. La inmersión en baños hipertermales, por distintos mecanismos en los que están implicados los sistemas muscular, nervioso y hormonal, tiene una acción analgésica y sedante. En primer lugar, el calor aumenta el umbral de los nocioceptores cutáneos disminuyendo la conducción nerviosa y mejorando la contractura muscular. Además, estas terminaciones envían información a la corteza cerebral, que induce una respuesta psíquica que se experimenta como una sensación sedativa y de bienestar. Después del baño caliente se liberan hormonas del tipo de las endorfinas y encefalinas, que producen una acción analgésica. La respuesta muscular depende del tiempo de duración del estímulo; si es de corta dura-

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ción tiene lugar un aumento del tono muscular, pero si el estímulo permanece más tiempo el efecto es el contrario: se produce una disminución del tono muscular, mejoran las contracturas musculares y, por tanto, disminuye el dolor a ese nivel. Si la hipotonía muscular se mantuviera en el tiempo por la aplicación constante de calor, se llegaría a la fatiga muscular. La acción no se limita al músculo estriado, sino que también resulta afectado el músculo liso de las vísceras internas por un mecanismo reflejo. La aplicación de calor en el abdomen induce una disminución del tono de la musculatura del intestino delgado y colon, de la vía biliar y del estómago, favoreciendo un efecto antiespasmódico y mejorando los cólicos abdominales. El calor se puede aplicar mediante baños de asiento, aunque hay que tener la precaución de descartar procesos obstructivos en los que se empeorarían los síntomas en vez de aliviarlos. También se ha comprobado un aumento de la elasticidad de las fibras conjuntivas que facilitan la movilidad articular en procesos que cursan con rigidez tendinosa. El uso del calor en articulaciones superficiales en donde el tejido muscular es más superficial permite una acción más directa del calor sobre este tipo de tejidos. Acciones derivadas de la aplicación del frío. En hidroterapia se utiliza el frío (denominándose crioterapia), generalmente de forma localizada, por sus acciones antiflogísticas, analgésicas y espasmolíticas. Al contrario que el calor, el frío produce una disminución del flujo sanguíneo local, por la vasoconstricción cutánea; por tanto, al disminuir el metabolismo tisular se reduce la acción de enzimas que participan en reacciones algógenas, como por ejemplo la bradicinina, la serotonina y la sustancia P, lo que repercute favorablemente en la disminución del dolor. Además, el frío inhibe la vía aferente de las fibras C implicadas en la transmisión de información dolorosa a la médula espinal, favoreciendo las sinapsis de las fibras A, que llevan información no dolorosa a más velocidad. Esta acción está relacionada con la teoría de la gate control, en los mecanismo de aparición del dolor.

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Por este mismo mecanismo de bloqueo de los estímulos dolorosos se explica el efecto espasmolítico en la musculatura estriada, además del entumecimiento de los receptores cutáneos, que suprime el tono muscular al aumentar el umbral de estimulación de los husos musculares. Las aplicaciones generalizadas de frío son utilizadas menos en hidroterapia porque son percibidas como sensaciones desagradables. Para que el organismo mantenga su homeotermia existe una respuesta generalizada con aumento del tono muscular y aparición de unas contracciones musculares involuntarias que dan lugar al escalofrío térmico, que se inicia en forma de «clonus» de la musculatura estriada en los maseteros y que acaba generalizándose utilizando las vías nerviosas del sistema extrapiramidal. Es interesante el empleo del frío en lesiones agudas de la musculatura, sobre todo en deportistas, ya que con aplicaciones cortas de frío disminuye el edema inicial inflamatorio y se acorta el tiempo de hemorragia.

4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Por lo anteriormente expuesto, la hidroterapia es útil en patologías reumáticas tanto de tipo degenerativo como de tipo inflamatorio; en la afectación de estructuras paraarticulares, como por ejemplo las sinovitis, tendinitis, fascitis...; en recuperaciones traumatológicas, posquirúrgicas o en procesos neurológicos. Pero también hay que tener en cuenta una serie de procesos en los que están contraindicadas las aplicaciones hidroterápicas. De manera general se deben evitar en los siguientes casos: 1. En las insuficiencias cardíacas, hepáticas, renales leves o moderadas siempre y cuando estén descompensadas. 2. En procesos infecciosos agudos que pueden agravarse con esta terapia. 3. En casos de hipertensión arterial maligna o mal controlada. 4. En estados de caquexia o en enfermos terminales.

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5. En determinados casos de crisis agudas o subagudas de procesos reumáticos inflamatorios o degenerativos. En estos casos hay que hacer un estudio personalizado del paciente porque puede beneficiarse de algún tipo de crioterapia o termoterapia. 5. BIBLIOGRAFÍA Aramburu C. Hidroterapia. En: Aramburu C, Muñoz E, Igual C: Electroterapia, termoterapia e hidroterapia. Madrid, Síntesis, 1998; 261-273. Armijo M, San Martín J: Hidroterapia y crenoterapia. Rheuma 1982; 2:63-69. Cromer AH. Física para las ciencias de la vida. 2.a ed.: Barcelona, Reverté, 1994.

De Pedraza ML, Miangolarra JC, Dias OD et al. Física aplicada a las ciencias de la salud. Barcelona, Masson, 2000. Hérisson Ch, Simon L. Hydrothérapie et kinébalnéothérapie. Paris, Masson, 1987; 1-56. Martínez M, Pastor J.M, Sendra F. Hidroterapia. En: Manual de medicina física. Madrid, Harcourt Brace, 1998: 26:335-357. Reid M (ed.). Hydrotherapy: principles and practice. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1997. San José C. Hidroterapia. En: Hidrología médica y terapias complementarias. Universidad de Sevilla, Secretariado de Publicaciones, 2001; 5: 52-73. Zaragoza Ruvira C. Bases físicas de la hidroterapia. En: Aramburu de Vega C, Muñoz Díaz E e Igual Camacho C. Electroterapia, termoterapia e hidroterapia. Madrid, Síntesis, 1998; 255260.

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INMACULADA RIQUELME AGULLÓ y CARLOS MORENO GÓMEZ SUMARIO 1. Introducción 2. Generalidades 2.1. Clasificación de las técnicas hidroterápicas: 2.2 Equipamiento básico 2.3. Peligros y precauciones 2.4. Observaciones previas a la aplicación

1. INTRODUCCIÓN Son muy numerosas las formas o procedimientos de administrar una cura por medio del agua. Estas curas pueden ser aplicadas tanto por procedimientos hidroterápicos como por aplicaciones balneoterápicas. El uso de técnicas de hidroterapia debe estar sujeto a las características individuales de cada paciente, evaluando precisamente su patología, edad, constitución, estado físico, etc. Asimismo, cuando se indica a un paciente un remedio hidroterápico se debe tener en cuenta la concreción clara y precisa de las instrucciones de la aplicación, ya que en no pocas ocasiones falla el tratamiento por no haberlo sabido administrar correctamente. No basta con decirle al paciente: «Dúchese»; es necesario controlar exactamente la temperatura, duración y presión que son convenientes a su patología. 2. GENERALIDADES 2.1. Clasificación de las técnicas hidroterápicas Las técnicas hidroterápicas más frecuentes pueden clasificarse según distintos criterios, y

3. Descripción de las técnicas 3.1. Frotaciones o lavados 3.2. Envolturas 3.3 Compresas 3.4. Duchas y chorros 3.5. Baños 4. Bibliografía

es posible obtener diferentes clasificaciones dependiendo de las propiedades del agua a las que se otorgue mayor importancia en un determinado momento. De este modo, podemos clasificar las diversas técnicas de hidroterapia atendiendo a factores como la temperatura del agua, la extensión de la superficie corporal tratada, la composición química del agua o la presión a la que ésta es administrada. Si tenemos en cuenta la temperatura del agua, podemos clasificar las distintas técnicas en: • Frías En ellas la temperatura del agua es inferior a 23 °C. Estas aplicaciones conseguirán los efectos propios de la crioterapia, tales como vasoconstricción, bradicardia y tonificación de la musculatura. Su tiempo de aplicación es inferior al usado en técnicas en las que la temperatura del agua es mayor. • Tibias En estas técnicas la temperatura del agua oscila entre 24 y 33 °C, espectro cercano al de la temperatura indiferente, que es para el ser humano del orden de 31 a 33 °C. 79

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Los efectos terapéuticos proporcionados por el estimulo térmico del agua quedan anulados cuanto más se acerque la temperatura de ésta a la temperatura indiferente.

Observando la presión a la que es aplicada el agua, podemos describir las técnicas como:

• Calientes Denominamos calientes aquellas aplicaciones en las que la temperatura del agua es superior a 34 °C. Mediante esta temperatura sumamos a las propiedades del agua una acción termoterápica, consiguiendo efectos como el de vasodilatación periférica, disminución de la sensibilidad periférica que puede aumentar el umbral del dolor, y disminución generalizada del tono muscular.

El agua sale por unos orificios de gran diámetro, de forma tamizada o envolvente, como en las denominadas ducha babosa o ducha en lluvia. En estas técnicas el agua se utiliza como método de transferencia térmica, del que el estímulo será proporcional a la diferencia de temperatura entre la piel y el agua, a la superficie tratada y a la duración de la aplicación.

• Temperaturas alternantes o de contraste

• Técnicas de presiones altas

En ellas existe una alternancia de frío y de calor, buscando ante todo un efecto sobre la circulación basal, que oscila entre la vasodilatación y la vasoconstricción.

En ellas el factor presión es una parte importante de la técnica, jugando no sólo con el tamaño y la forma de los orificios de salida del agua, sino también con el ángulo de incidencia sobre la superficie corporal y la distancia de aplicación. La cantidad de presión emitida también está estrechamente relacionada con la temperatura empleada, siendo la presión más tolerable al combinarla con temperaturas altas. Con ellas buscamos la consecución de determinados efectos mecánicos, pudiendo trabajar sobre patologías tan diversas como una cicatriz queloidea o una contractura muscular.

Atendiendo a la extensión de la superficie corporal tratada, las diversas técnicas se clasificarían en: • Totales En ellas todo el cuerpo, a excepción de la cabeza, sería sumergido o tratado. • Parciales Se aplican sólo a una región determinada de la superficie corporal, siendo las manos y pies las más frecuentes. Si consideramos la composición química del agua utilizada, separaríamos las técnicas en: • Aquellas que usan agua natural o potable Con ellas no obtendremos ningún efecto químico que se sume a las otras propiedades del agua • Baños especiales En ellos se añaden al agua distintos tipos de sustancias (sal, ácido carbónico, extractos vegetales…), buscando el aprovechamiento de los efectos adicionales que estas sustancias puedan aportar.

• Técnicas de baja presión

2.2. Equipamiento básico Las técnicas de hidroterapia que podemos aplicar dependen en gran medida del equipamiento y del lugar de que disponemos. Técnicas sencillas como frotaciones, envolturas, baños parciales, etc., requieren instalaciones mínimas, e incluso su aplicación e indicación puede ser domiciliaria. Otras técnicas requieren instalaciones mucho más complejas y específicas si queremos trabajar profesionalmente con la hidroterapia. Las zonas de tratamiento para hidroterapia deben tener una serie de requisitos que garanticen la seguridad, el correcto tratamiento y la higiene de las personas que van a utilizarlas.

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Características de la zona de hidroterapia Debe ser un lugar luminoso, con buena ventilación para evitar la condensación de humedad, suelo antideslizante y paredes de fácil limpieza. La temperatura ambiente será de entre 2024 °C y la humedad relativa del 50-60 %. Dispondrá de una zona de vestuarios con aseos y duchas para la higiene personal. Deben contar también con zonas y salas que permitan el paso de sillas de ruedas, así como estar dotados de asideros y barandillas para personas discapacitadas. Se debe contar con una zona de relajación con temperatura algo menor a la zona de hidroterapia (18-20 °C) y que permita al usuario permanecer en reposo el tiempo necesario tras el tratamiento. En la zona de tratamiento distinguiremos las siguientes partes: Piscinas Podemos disponer de piscina individual tipo piscina de mariposa o tanque de Hubert, donde el paciente se sumerge y el fisioterapeuta puede realizar los tratamientos desde fuera. También existen piscinas de mayores dimensiones para tratamientos en grupo o para ejercicios con el fisioterapeuta dentro del agua. Estas piscinas pueden variar mucho de tamaño, dependiendo su diseño del uso que se les dé. Las piscinas en las que se pretenda practicar la natación deberán ser mucho más grandes (como mínimo de 10 m de largo por 5 de ancho) que las usadas para tratamientos de gru-

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pos o tratamientos donde el fisioterapeuta se introduzca en el agua con el usuario (Fig. 7.1). En estas piscinas lo ideal es disponer de distintas sujeciones que nos faciliten diversas posibilidades de tratamiento. Con ello varía el nivel de flotación y, por tanto, el peso que el paciente debe soportar y la resistencia que debe vencer. La profundidad puede escalonarse entre 0.6 y 1.5 m. La piscina debe disponer de los elementos de sujeción necesarios, rampas y mecanismos que permitan el acceso de usuarios con movilidad limitada, y barandillas exteriores e interiores que faciliten la deambulación y sujeción tanto de los pacientes como del fisioterapeuta y que garanticen una buena estabilidad. La temperatura del agua de la piscina dependerá del uso que se le dé. Una piscina para realizar natación, donde el ejercicio físico del usuario es importante, se debe mantener entre 28-30 °C, mientras que en una piscina para tratamiento la temperatura del agua se debe situar entre 34-36 °C. Bañera o tanque de Hubert Son bañeras especiales en forma de seta o mariposa (más grande que la de seta) que permiten todos los movimientos subacuáticos posibles, sin que el fisioterapeuta tenga que estar dentro del agua, ya que el tanque le llega más o menos a la altura de la cintura. Habitualmente tienen 2.60 m de largo; la parte más ancha tiene una anchura de 2.15 m, que se aprovecha para los movimientos de gran

Figura 7.1. Piscina terapéutica.

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amplitud de brazos y piernas, y la más estrecha de 80 cm. La profundidad del agua es de 60-75 centímetros. El paciente puede ser tratado directamente sobre el agua, que debe ser cambiada tras cada aplicación, o sobre un colchón neumático. Para el tratamiento de articulaciones anquilosadas y espasmo muscular, puede instalarse un chorro bajo el agua mediante un tubo flexible, por el que saldría agua a una temperatura 6 °C más alta que el agua del tanque y a una presión de 0.70 kg/cm2. Bañera de hidromasaje Disponen de chorros subacuáticos incorporados en las paredes de la bañera, orientados en distintas direcciones, y de un mando que permite graduar la presión, tiempo de aplicación, temperatura y secuencia de los distintos chorros. Orientando los chorros hacia la zona corporal que nos interese, podemos efectuar tratamientos tanto parciales, de una articulación o miembro concreto, como generales. Se usan frecuentemente para el tratamiento de articulaciones periféricas y columna vertebral, relajación de contracturas y masaje centrípeto para el drenaje de la circulación de miembros inferiores (Fig. 7.2). Túnel de duchas y chorros Cuentan con aplicadores de distintas formas y diámetros y mandos que permiten el control exhaustivo de la presión y temperatura del

Figura 7.2. Bañera de hidromasaje.

agua. Asimismo, es preciso que cuenten con material auxiliar que permita que nos adaptemos a las características del enfermo, tales como barras de apoyo o asientos. Circuito o túnel de marcha Es útil para la puesta en carga progresiva y la preeducación de la marcha. Suele tener una longitud de 3 a 5 m de largo y 1.5 m de ancho. Ofrece la posibilidad de variar el volumen de agua utilizado dependiendo de la resistencia que deseemos oponer. Además, su pavimento puede contar con 3 o 4 tipos diferentes de arena y piedrecillas de diversos tamaños que permiten que los pies del enfermo se adapten a las distintas condiciones del terreno, al mismo tiempo que ejercen una acción masajeante sobre ellos (Fig. 7.3). Tanto aquí como en la piscina es de suma utilidad una grúa para facilitar el acceso y la ejecución de los ejercicios a pacientes con grandes dificultades de movilidad. Aparataje para baños parciales (pediluvio, maniluvio, semicupio…) Existe con opción de agua fría y caliente para efectuar todo tipo de baños con distintas temperaturas e incluso baños de contraste. Como las piscinas, también pueden estar equipados con electrodos para la administración de corrientes galvánicas, o con mangueras para la ejecución de masajes subacuáticos.

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tracción mecánica y material de juego para la realización de actividades diversas en el agua. Mención especial merecen las grúas usadas para introducir y sacar a pacientes de la piscina. Estas grúas pueden ser de funcionamiento eléctrico, neumático, hidráulico o mecánico. Deben ser diseñadas de forma que el fisioterapeuta pueda manejar el aparato al mismo tiempo que controla al paciente, y con capacidad de giro para un mejor transporte del paciente. Habitualmente constan de una silla o ajustes de cinchas y cinturones, unidas al elevador con un sistema de cadenas y ganchos, de forma que el paciente es transportado sentado o reclinado. En pacientes altamente discapacitados, puede usarse la sujeción de estas grúas para facilitar el tratamiento dentro del agua. 2.3. Peligros y precauciones

Figura 7.3. Circuito de marcha.

Zona para la administración de fangos, barros y limos Zona de aerosoles para el tratamiento de pacientes respiratorios Material auxiliar Este apartado agruparía materiales diversos que nos ayuden en la aplicación de las técnicas según las necesidades de cada paciente en particular. Comprendería: materiales de flotación (flotadores de corcho o polietileno, anillos de goma para la cabeza, el tronco o las extremidades, balones, rulos, planos flotantes, manguitos…); materiales de resistencia (aletas, palas, sandalias con peso, pesos para acoplar a muletas y bastones, cinchas, fijaciones…) para el trabajo dentro de la piscina; camillas para el tratamiento en inmersión del paciente tumbado (pueden estar sujetas a las barandillas de la piscina, sujetando al paciente por medio de cinturones y hebillas de velcro); asientos lastrados de distintas alturas para mantener al paciente sumergido al nivel que nos convenga (normalmente a nivel de los hombros); aparatos de

Como ocurre siempre que un paciente está sometido a cualquier actuación terapéutica, la hidroterapia también entraña riesgos susceptibles de producir accidentes, que deben de ser conocidos y advertidos al paciente como medida de precaución y medio de evitarlos. Uno de estos accidentes frecuentes es la inmersión inesperada en el agua, que puede desencadenar o agravar el miedo al agua. Para evitar estos accidentes y que el usuario no pierda repentinamente el apoyo de sus pies, es importante marcar con baldosas de colores los distintos niveles de profundidad de la piscina y el último escalón de acceso a la misma, e instalar barandillas a lo largo del borde de la piscina y a ambos lados de la escalera o rampa de acceso. Si el paciente entra a la piscina mediante suspensión, debemos asegurarnos de que la silla sujeta al paciente de una forma segura; el fisioterapeuta debe recibirlo dentro del agua para proporcionarle más confianza, apoyo y ayuda para abandonar la silla y pasar al agua. El fisioterapeuta debe procurar mantener la cabeza del paciente por encima del agua y sostenerlo e infundir confianza y seguridad a aquellos pacientes con temor. En caso de inmersión indeseada, el paciente debe ser sacado inmediatamente de la piscina, reposar en una camilla envuelto en mantas o sábanas calientes durante al menos 30 minutos,

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ingerir algún líquido caliente en previsión de un estado de shock, y ser examinado por un médico antes de ser trasladado a su domicilio. Es muy aconsejable que el fisioterapeuta que trabaja en el servicio de hidroterapia conozca la forma de aplicar la recuperación cardiopulmonar (RCP) básica, así como el manejo de métodos de respiración artificial, para encontrarse preparado y saber cómo actuar en el caso de que el accidente fuese serio y con riesgo para la vida. Otro importante riesgo del área de hidroterapia son las caídas, propiciadas por el suelo húmedo y muchas veces deslizante, así como por la cantidad de material auxiliar olvidado en el suelo (flotadores…) con el que el paciente puede tropezar. Las caídas ocurren con mayor facilidad en las proximidades de la piscina, en el cuarto de reposo o en la sala de duchas, así como cerca de aparatos como grúas y sillas. Estas caídas podrían ser minimizadas con suelos antideslizantes y con un cierto cuidado en el uso del material. Debe tenerse especial precaución con aquellos pacientes con visión defectuosa, invidentes o con problemas de marcha y de equilibrio, a los que tal vez podemos proteger con un collar hinchable siempre que entren en el área de hidroterapia. De producirse una caída, el paciente debe ser sometido a una completa revisión médica antes de abandonar el servicio. Otros accidentes, aunque menos frecuentes y producidos sólo por imprudencia, son las quemaduras, bien durante la inmersión si el termostato no regula bien la temperatura del agua, o bien por contacto con tubos de agua caliente expuestos y no aislados. Estos accidentes son fácilmente evitables con un regular control técnico del material. Para evitar la propagación de infecciones y enfermedades contagiosas, además de examinar los posibles signos de enfermedad cutánea en los pacientes, se tratará regularmente el agua con cloro, se llevarán a cabo análisis bacteriológicos regulares del agua y se someterá a minuciosa higiene toda la ropa de baño, calzado y lencería utilizada por los pacientes, que debería ser esterilizada después de su uso. La propagación de estas infecciones puede ser frenada evitando que los enfermos vayan descal-

zos, esterilizando el calzado, con baños desinfectantes de los pies antes de entrar en la instalación hidroterápica correspondiente y con la obligación de que la ropa y gorro de baño sea propia de cada paciente. 2.4. Observaciones previas a la aplicación Antes de la administración de cualquier técnica, debemos hacer una evaluación exhaustiva del tipo de paciente que vamos a tratar, teniendo en cuenta, además de su patología específica y después de una atenta observación de las indicaciones y contraindicaciones de la hidroterapia, una serie de consideraciones generales aplicables a cualquier tratamiento en un medio acuático. Ante todo debemos asegurarnos de que el cliente no padece ninguna afección cutánea susceptible de ser contagiada a otros pacientes o alguna infección generalizada que contraindique el tratamiento. Otro factor que se ha de considerar es el de la edad, ya que las personas muy jóvenes o muy mayores presentarán menor tolerancia a cualquier tipo de técnica que un adulto joven, con una resistencia física, control de la fatiga y un sistema de termorregulación plenamente desarrollados y con un funcionamiento óptimo. Por esta misma razón debemos tener precaución con los pacientes que se encuentran en un estado de convalecencia o de recuperación de una enfermedad sistémica, y en el caso de alejarnos de la temperatura indifererente, con aquellos pacientes que puedan presentar algún problema de sensibilidad. Otra variable que debemos vigilar es la función cardíaca, sobre todo en personas mayores, cardiópatas o pacientes con problemas circulatorios o de compresión venosa. En estos casos deberíamos controlar a la perfección el tipo de actividad física, tiempo de tratamiento, temperatura del agua e incluso monitorizar la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno para evitar efectos cardiovasculares no deseados. Antes del comienzo de las sesiones, debemos instruir al paciente sobre el vestuario que tiene que utilizar. Además del traje de baño, el

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paciente también debería ir provisto de un albornoz, un gorro de baño y unas chanclas de goma, preferiblemente con una correa que las sujete a todo el pie y que evite cualquier riesgo de caídas. Asimismo, hay que explicarle al paciente la razón de su tratamiento, en qué consiste éste y cómo debe proceder después del mismo (tiempo de descanso, uso de toallas y mantas).

3. DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS 3.1. Frotaciones o lavados Constituyen la forma más suave del tratamiento hidroterápico. Consisten en envolver la parte del cuerpo que deseamos tratar en una tela mojada sobre la que frotaremos con la mano hasta lograr que se caliente. Para su ejecución necesitamos un mínimo de tres toallas y dos recipientes que contendrán agua entre 12 y 15 °C. Mientras usamos una toalla, la otra se mantiene en el agua fría. La tercera toalla sirve para secar la zona una vez terminado el tratamiento, tras el cual se envolverá al paciente en una manta o similar para evitar enfriamientos indeseados. Otra variante consiste en utilizar una toalla o paño de algodón o lino que se sumerge en agua fría y se escurre para que quede humedecido; se procede a pasarlo varias veces por la superficie del cuerpo sin llegar a mojarlo de manera excesiva. Las frotaciones pueden ser totales o parciales. En el caso de que la frotación sea parcial, el paciente deberá permanecer acostado. Las frotaciones totales se realizan con el paciente de pie y con sábanas en lugar de toallas. Se utilizan sobre todo en estados febriles (favorecen la sudoración y ayudan a reducir la hipertermia). Podemos aumentar la vasodilatación de la zona, añadiendo ácido acético (vinagre) al agua. Las frotaciones son útiles para activar la circulación sanguínea y estimular la acción cardíaca y respiratoria. Pretenden aumentar la resistencia general del organismo, por lo que suelen combinarse con otras técnicas fisioterápicas como la cinesiterapia y la masoterapia.

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3.2. Envolturas Es una técnica consistente en envolver una parte del cuerpo o todo él, a excepción de la cara. Para ello usamos paños de lana o lino, nunca tejidos impermeables. Las envolturas pueden ser secas o húmedas, totales o parciales. Normalmente se usan para variar la temperatura corporal y provocar sudoración. Según queramos aumentar o disminuir dicha temperatura, las envolturas serán frías o calientes. En aplicaciones frías mojamos una sábana porosa y gruesa en agua fría (entre 10 y 20 °C), envolvemos al paciente ajustando bien el tejido al cuerpo y lo tapamos con una sábana seca, porosa y ligera, que sobrepase en 3 a 5 cm a la húmeda; sobre ella colocamos una manta de lana o franela, teniendo sumo cuidado de que no penetre aire. Cuanto más queramos disminuir la temperatura corporal, más mojaremos la primera sábana y menos tiempo mantendremos la aplicación. Esta técnica provoca una vasoconstricción periférica, con taquipnea y aumento de la frecuencia cardíaca. Transcurridos unos minutos, el organismo reacciona con una vasodilatación periférica e hiperemia secundaria, con la consiguiente producción calórica en la capa de aire caliente que se crea entre la envoltura y el cuerpo, susceptible de producir sudoración y sedación en el área corporal tratada. Si queremos potenciar el efecto de sudoración, cubriremos las tres capas de la envoltura con una tela impermeable. Otro tipo de envoltura fría es aquella que se renueva antes de que se caliente por el calor corporal, para que la temperatura se mantenga constante. La forma más sencilla de hacerlo consiste en envolver la parte del cuerpo que vamos a tratar con un paño mojado y poner sobre ella un tubo metálico o neumático en espiral, perfectamente adaptado a la superficie, por el cual corre continuamente agua fría. Esta técnica está indicada en dolores inflamatorios, espasmos abdominales, insomnio, cefaleas, hemorragia cerebral, hemorroides, etc. En el caso de que usemos la envoltura fría como procedimiento antipirético, lo haremos con un paño muy mojado y poco escurrido que renovaremos cada 15-30 minutos. También es posible usar envolturas con hielo para el tratamiento de contusiones, hematomas y esguinces.

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Las envolturas calientes utilizan el mismo sistema, con la diferencia de que el agua, en esta ocasión, es caliente (entre 40-45 °C). El efecto producido es la elevación de la temperatura corporal, vasodilatación periférica, gran sudoración, sedación y relajación muscular. Este tipo de envolturas estaría más indicado en el tratamiento de afecciones espasmódicas uterinas, urinarias, gastrointestinales y hepatobiliares, y para reducir la rigidez articular en reumatismos crónicos degenerativos o inflamatorios. Para mantener mejor el efecto calórico a lo largo del tiempo, podemos añadir al agua productos que aumenten su conducción y calor específico, como vinagre, flores de heno o corteza de roble, así como realizar la aplicación con rapidez. Otros tipos de envolturas calientes son las que se hacen directamente con procedimientos termóforos como fangos, arcillas, parafangos y parafinas, o aquellos sustitutivos del agua que mantienen mejor el calor, como las cataplasmas de lino o de preparados de heno, que por fermentación llega a temperaturas de 60 °C que se mantienen hasta 48 horas. Las envolturas se realizarán con el paciente en decúbito y su duración dependerá de la sudoración obtenida, que oscila entre 30 y 120 minutos en las frías y algo menos en las calientes. Al finalizar la aplicación, se efectúa un lavado, un secado y se tapa al paciente para que repose entre 30 y 60 minutos. Tanto a las envolturas calientes como a las frías se les pueden añadir sustancias o preparados medicinales que proporcionen efectos químicos adicionales a los efectos térmicos comentados. Las envolturas calientes están contraindicadas en los mismos casos en que lo está la termoterapia superficial: insuficiencia cardíaca, mala regulación térmica, arteriosclerosis, insuficiencias vasculares (diabetes, microangiopatías…), tumores malignos, edema… 3.3. Compresas Son aplicaciones locales de agua fría o caliente sobre determinadas zonas corporales, mediante paños o lienzos mojados previamente en agua sola o con sustancias medicamentosas, en cuyo caso reciben el nombre de fomen-

tos. Son de fácil aplicación y pueden colocarse en cualquier zona de la superficie corporal. El tejido usado suele ser de algodón, franela o lino. Se mojan, se escurren, se doblan varias veces y se aplican directamente sobre la piel de la zona a tratar. Por encima de ellas se coloca una toalla seca y, por último, una tercera capa de un tejido de lana, de tal forma que quede todo bien ajustado al cuerpo. El paciente permanecerá en decúbito y tapado convenientemente. Para las compresas frías se utiliza agua entre 10 y 20 °C; se aplican de 15 a 60 minutos. Cada 10 minutos hay que renovar la compresa o empaparla de nuevo en agua fría o hielo. Estas compresas se usan como método crioterápico local, bien en fase aguda de traumatismos musculoesqueléticos, para producir vasoconstricción local y reducir el edema, el dolor y la hemorragia o en la fase subaguda para reducir el dolor y el espasmo muscular. Una variedad de las compresas frías es la compresa estimulante de Priessnitz, que consiste en una compresa húmeda recubierta de varias capas de franela seca de manera que recubre completamente la compresa húmeda. Después del primer efecto vasoconstrictor se produce un efecto de vasodilatación por calentamiento de la compresa al evaporarse el agua. Tiene una marcada acción anticongestiva. Las compresas calientes emplean agua a unos 40-45 °C. Se usan como método termoterápico superficial, por sus efectos analgésicos, antiinflamatorios, antiespasmódicos y relajantes musculares. Las compresas abdominales se usan en espasmos intestinales o urinarios. Las compresas están contraindicadas en todos los procesos en los que la crioterapia y la termoterapia estén también contraindicadas. 3.4. Duchas y chorros También pueden ser de aplicación general o parcial. En ellos la temperatura, forma, duración, zona corporal y, sobre todo, la presión del agua, adquieren un carácter definitorio, marcando las diferencias de aplicación y los efectos conseguidos con cada una de ellas. Esta presión, y por consiguiente el efecto mecánico y de percusión o masaje producido por ella, se

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regula con la variación del calibre de los orificios de salida del agua, la distancia de la aplicación y el ángulo de incidencia del chorro en la piel. Así, las duchas de menor presión deben ser aplicadas a una distancia mínima de 10-20 cm y en ellas los orificios de salida del agua deben tener un mínimo de 2-3 cm de diámetro. La percusión producida por las gotas de agua a presión sobre la piel es una fuente de estimulación de los mecanorreceptores cutáneos, los cuales, actuando de una forma refleja, van a producir los efectos propios del masaje más o menos profundo: relajacion muscular, liberación de adherencias, analgesia, sedación, drenaje venoso y linfático, aumento del flujo sanguíneo, etc. Aunque se emplean indistintamente para referirse a las mismas aplicaciones, en un uso preciso de la nomenclatura hablamos de ducha cuando el agua sale a través de un pomo agujereado que la divide en gotas más o menos gruesas. En el chorro, en cambio, no se interpone ningún tapón con orificios, sino que el agua sale directamente de la manguera por una embocadura (Figs. 7.4, 7.5 y 7.6). Para la aplicación de las duchas y chorros se precisa un pupitre de mandos que regule eficazmente la presión y temperatura del agua. Durante la aplicación, el paciente debe estar agarrado a los asideros de las paredes, para vencer la inestabilidad que puede provocar la presión del agua sobre su equilibrio y evitar así

Figuras 7.4, 7.5 y 7.6. Duchas.

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posibles caídas. Tras la aplicación, debe permanecer en reposo sobre una camilla durante 30-60 minutos. Podemos clasificar las duchas según varios criterios: • Forma en que se produce la proyección del agua sobre el cuerpo: duchas en abanico, en lluvia, en círculo, en columna, en chorro libre… • Zona corporal donde se aplica: general o parcial. Las duchas locales, destinadas principalmente a combatir el dolor localizado en un órgano, son cada vez más recomendadas en el campo de la Medicina Naturista. El chorro empleado debe ser de agua tibia al principio (30-33 °C), aumentando su temperatura hasta que llegue a caliente (38-45 °C) y con poca presión, paseándolo continuamente desde el límite inferior al superior de la zona dolorida. Esta ducha local está indicada en la artritis no febril, dolores musculares, lumbalgias, tortícolis, ciáticas y neuralgias intercostales y radiales. — Ducha abdominal: Se aplica sobre los órganos del abdomen, accesibles a las influencias vasomotoras de la ducha caliente, aunque la aplicación fría puede emplearse en la excitación de las fibras musculares lisas intestinales para combatir el estreñimiento por ato-

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nía. La ducha caliente está ampliamente indicada en el estreñimiento espasmódico, como calmante de los espasmos gracias a la disminución de la excitabilidad refleja. Ducha hepática: Es eficaz en la congestión y en las crisis de cólicos hepáticos. Se aplica bajo forma de lluvia fina muy caliente. Ducha plantar: De efecto descongestivo, suele preceder a la ducha general. Se aplica levantando los pies alternativamente hacia atrás ofreciendo su cara plantar al chorro de agua. Ducha nasal: Se efectúa con un irrigador de poca altura, utilizando un tubo de goma que termina en una ojiva, de forma que se ajusta a la forma de la nariz. Suele añadirse sal común al agua. Ducha de asiento fría: Se utiliza para el tratamiento de afecciones del periné y órganos genitales externos. Aplicada en un baño de asiento en el que un chorro de agua fría (10-20 °C) se dirige a la región del sacro, periné y órganos sexuales, su duración oscila entre 10 y 30 segundos.

• Temperatura — Ducha fría: Debe tener una temperatura de entre 8-10 y 23 °C. Su tiempo de aplicación es corto, entre 8 y 60 segundos, en dirección de arriba abajo, incidiendo especialmente en los pies, hasta que la piel adquiera un color rosado. Tras ella, el paciente se secará con una firme fricción. Esta ducha tiene unos efectos excitantes muy útiles para diabéticos, convalecientes, asténicos y para determinados pacientes nerviosos. — Ducha caliente: Su temperatura de aplicación oscila entre 34 y 43 °C, y se prolonga más tiempo que la ducha fría (de 3 a 5 minutos). Están indicadas especialmente en cervicalgias y lumbalgias por sus efectos analgésicos y de relajación muscular.

— Ducha tibia: De poca actividad y ligera acción sedativa, conviene en los estados nerviosos, excitables, insomnes, hiperclorhídricos y en los hipertensos que no soportan el agua fría. — Ducha progresiva: Se inicia con el agua a la temperatura habitual de la piel (33-34 °C) para que no se experimente ninguna sensación desagradable; después se va rebajando poco a poco la temperatura 5 °C cada minuto, hasta llegar a una temperatura fría. En realidad es un procedimiento de habituación destinado a que el paciente llegue lo antes posible al agua fría, evitando el choque que ésta produciría. Está aconsejada en pacientes muy sensibles que se resisten al agua fría, y produce una sensación tónica sin provocar excitabilidad. — Ducha escocesa o de contraste • Presión: oscila desde la ducha sin presión a duchas donde se usan presiones de 6 a 12 atmósferas. • Duchas especiales: subacuática, de vapor, masaje bajo ducha, etc. Ordenándolos de menor a mayor presión utilizada, éstos son los principales tipos de chorros o duchas especiales: Duchas de Kneipp o abluciones Aunque se practican popularmente desde la Antigüedad, se las conoce con el nombre de un párroco de Worishofen, que aplicaba remedios hidroterápicos combinados con dietas especiales y remedios medicamentosos naturales para la «tonificación de los nervios, aumento de la nutrición y restablecimiento de las fuerzas perdidas». Los riegos de Kneipp son duchas de agua fría, sin presión (boca de la manguera mayor de 2 cm de diámetro) y de caudal abundante aplicado a una distancia de 20 a 30 centímetros del cuerpo. Se efectúan siempre de forma horizontal sin salpicar al resto del cuerpo, por lo que al dirigir la manguera hacia arriba, el agua no debe subir más de 5 a 7 centímetros. La duración de la aplicación es de 1 a 3

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minutos, hasta que se produce un enrojecimiento cutáneo o un aumento de la sensación de calor. La técnica comienza dejando caer agua fría en el lado derecho del cuerpo y en la parte más inferior de la región que se va a tratar con el fin de alejar la sangre de la parte afectada y conseguir así la descongestión. Después se sube progresivamente hacia ésta y se deja caer allí el agua en forma de manta durante unos segundos, recorriendo posteriormente el resto del cuerpo y para terminar descendiendo con la ducha por el lado opuesto del cuerpo. Tras la ducha, el paciente debe guardar reposo durante unos 30 minutos, envuelto en una manta para aprovechar al máximo la hiperemia secundaria, que el propio paciente experimentará como una sensación de calor y bienestar. Existe una gran variedad de técnicas e indicaciones para las distintas regiones corporales, siempre respetando los principios básicos expuestos. Las más usadas como técnicas locales son el riego superior (con efectos en los pulmones, corazón, faringe y laringe), el riego dorsal (muy estimulante sobre todo de los órganos del mediastino y abdomen), el riego en los miembros inferiores (al actuar sobre ellos, actuamos no sólo sobre su circulación, sino también en la de los órganos del periné y abdomen inferior), el riego en los miembros superiores, el medio baño y el baño de asiento (con efecto sobre los órganos abdominales, perineales y en la activación sistémica de la circulación, respiración y actividad cardíaca). Ducha babosa Es la aplicación de la técnica de Kneipp en todo el cuerpo. En ella el agua cae uniformemente, en capa envolvente. La temperatura utilizada en este tipo de ducha es cercana a la indiferente, y su aplicación será prolongada, buscando principalmente la consecución de un efecto sedante.

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La presión, temperatura y tiempo de aplicación vendrán graduados por la tolerancia del paciente; no obstante, se aplica habitualmente entre 2 y 4 minutos. En aplicaciones totales, se comenzará por los pies, ascendiendo hasta los hombros y descendiendo por el lado contrario del cuerpo. Ducha filiforme Fue ideada en los balnearios franceses para el tratamiento de lesiones dermatológicas liquenificadas, acné y pruritos localizados. Los orificios de salida son menores, de tan sólo 0.5 mm de diámetro, y la salida del agua se produce a una presión considerable (6-13 atmósferas). La temperatura del agua será muy caliente, cercana a los 42 °C, y el tiempo de tratamiento puede variar desde tan sólo unos segundos hasta 2-3 minutos como máximo, según la tolerancia del paciente. Los efectos de la ducha filiforme dependen en gran parte del tiempo de aplicación. Se usa con grandes beneficios en la destrucción de queloides y como masaje de percusión para la relajación de contracturas musculares. Existe un uso protocolizado de la ducha filiforme para el tratamiento de quemaduras. En él se proyecta agua estéril a temperatura indiferente durante 5-10 minutos a través de orificios de 6-10 mm de diámetro y a una presión considerable, de 6-10 atmósferas, empleándose mayor o menor presión en función de la fase en la que se encuentre la quemadura. Chorro de presión Se aplica perpendicularmente a la superficie corporal a una presión de 1 a 3 atmósferas y a una distancia del paciente de unos 3 metros. La temperatura y el tiempo de aplicación varían según los objetivos del tratamiento y la tolerancia del paciente.

Ducha en lluvia

Ducha escocesa o de contraste

Puede conseguirse con la incorporación de un dispersor perforado en la manguera, con orificios de 1 cm de diámetro, que consiga una caída del agua de forma tamizada.

Estas duchas nos permiten beneficiarnos tanto del factor mecánico como del factor térmico del agua, ya que en ellas el agua es proyectada a gran presión y se alternan temperaturas frías y

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calientes. Para su realización se requiere un aparataje muy preciso, que controle exactamente tanto la presión como la temperatura del agua. Los chorros fríos no tendrán una duración mayor de un minuto, oscilando por término medio entre los 30 y los 60 segundos y proyectando agua a una temperatura de entre 20 y 23 °C. Estos chorros se alternarán con chorros calientes de duración mayor (entre 2 y 3 minutos), resultando un tiempo total de tratamiento de unos 12 minutos. El chorro caliente se inicia con una temperatura de 35-36 °C, que se va aumentando progresivamente hasta alcanzar los 40-42 °C. La presión del agua es elevada: puede ser hasta de 4-5 atmósferas; hay que tener en cuenta que ésta es mejor soportada cuando la temperatura del agua es caliente. La distancia de aplicación es de unos 3 metros. Requiere una instalación apropiada, generalmente una construcción en forma de pasillo que termina ensanchándose en forma de círcu-

Figura 7.7. Dirección ventral de aplicación de los chorros de presión.

lo, donde se sitúa el enfermo. Se aplicará con dos mangueras manejadas cada una de ellas con una mano para que el cambio se produzca rápidamente y sin transición y concluyendo siempre con el agua fría. Tiene la propiedad de provocar una poderosa revulsión. Sus principales indicaciones son el estrés, la depresión nerviosa, el insomnio, la ciática, reuma y diabetes, afecciones circulatorias, contracciones musculares y celulitis. Está contraindicada en cualquier tipo de insuficiencia orgánica grave. En las ilustraciones (Figs 7.7, 7.8 y 7.9) podemos apreciar la dirección de aplicación de los chorros de presión, tanto para aplicarse a una sola temperatura como para aplicación con ducha de contraste. Ducha o chorro subacuático Proporciona un efecto de masaje profundo debido a la aplicación de presiones altas (entre 2 y 4 atmósferas) aplicadas con el paciente sumergido

Figura 7.8. Dirección dorsal de aplicación de los chorros de presión.

Figura 7.9. Dirección lateral de aplicación de los chorros de presión.

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en un baño de agua caliente. La temperatura del chorro es menos importante que su presión, aplicándose comúnmente a 1-2 °C más que la temperatura del agua del baño. Se dirigen bajo el agua contra la zona que se va a tratar mediante una manguera que permite el uso de boquillas de diferentes tamaños y formas. Además de la forma de la boquilla, es importante la cantidad de agua por minuto que sale de ella, el ángulo de incidencia del chorro y la distancia de aplicación de éste, ya que el agua intermedia influye en la presión resultante, siendo ésta menor cuanto mayor es la distancia entre la boquilla y la piel. La distancia óptima de aplicación es de unos 10-20 cm y debe permanecer constante durante todo el tiempo de tratamiento. La presión del chorro trabaja sobre una musculatura relajada a causa del baño y la temperatura del agua, lo que aumenta la profundidad de la acción, aplicándose mediante un movimiento continuo, de distal a proximal, y procurando no incidir sobre prominencias óseas (Fig 7.10). La duración media del tratamiento es de 10 a 15 minutos. Masaje bajo ducha Consiste en un masaje manual general de unos 30-40 minutos de duración, aplicado por una o dos personas, bajo una ducha de agua caliente o

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a temperatura indiferente y muy baja presión. El paciente permanece en decúbito sobre una camilla que se introduce bajo una ducha que abarca todo su cuerpo, situada a una distancia de 60-80 cm. Los efectos del masaje se ven incrementados por la relajación que produce el agua caliente. Antes de pasar a la camilla, se aconseja que el paciente se relaje y tome una ducha de 37-38 °C. Tras el tratamiento, se aconsejará un reposo de 30 a 60 minutos. Ducha de vapor Se aplica mediante un chorro de vapor a una temperatura de unos 45 °C, aunque esta temperatura variará considerablemente con la distancia a la que coloquemos al paciente. El tiempo de aplicación no excederá de 5 minutos. Esta ducha debe dar una sensación de calor sin llegar a producir quemaduras, por lo que estaremos atentos a cualquier molestia que nos refiera el paciente. Después podemos completar el tratamiento con un masaje. La ducha de vapor produce una gran hiperemia, por lo que está indicada en el tratamiento de artritis crónicas, lumbalgias y neuralgias. Ducha circular o en polvo Está compuesta por una serie de tubos circulares superpuestos horizontalmente y distantes

Figura 7.10. Chorro subacuático.

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unos de otros 15 centímetros. Estos tubos contienen unos orificios en su cara concéntrica, repartidos en dos filas de funcionamiento independiente. Además, existe en la parte superior de los tubos un pomo con orificios de tamaño diminuto. Este aparato proporciona una ducha en lluvia ligera a temperatura fría y de poco tiempo de aplicación. El enfermo se sitúa en el centro del aparato con la cara hacia fuera hasta que éste comienza a funcionar, tras lo cual se dará la vuelta lentamente. Inmediatamente concluido el tratamiento se realizan ejercicios o masajes que favorezcan la reacción corporal, ya que es una ducha fuertemente revulsiva. Los efectos revitalizantes que proporciona esta técnica son utilizados principalmente en aquellas afecciones crónicas que presentan caracteres de astenia. 3.5. Baños Además de un excelente medio para la ejecución de gimnasia en el medio acuático, la simple inmersión total o parcial del cuerpo proporciona por sí misma efectos terapéuticos sobre el organismo, siendo el factor más influyente en estas técnicas el de la temperatura del agua, aunque existe un gran número de baños especiales que incorporan variaciones físicas con repercusión en los efectos biológicos, fisiológicos y terapéuticos obtenidos en el resultado final. Los efectos generales de la inmersión sobre los grandes sistemas del organismo hacen que los baños generales, sobre todo los que usan temperaturas extremas, estén contraindicados en casos de insuficiencia cardíaca o respiratoria, hipertensión arterial mal regulada o insuficiencia hepática o renal avanzada. No obstante, en muchos de estos casos sí que pueden usarse aplicaciones parciales. Atendiendo a la temperatura del agua, los baños pueden clasificarse en un amplio espectro, siendo éstos fríos (si la temperatura oscila entre 10 y 18 °C), indiferentes (si se encuentra entre 32-34 °C), calientes (entre 37 y 42 °C), muy calientes (si la temperatura es superior a 42 °C), ascendentes o descendentes (si la temperatura varía durante la aplicación) y alternan-

tes o de contraste (si durante la aplicación se cambia de agua fría a agua caliente). Baños fríos La temperatura del agua suele ser de unos 1018 °C, por lo que estos baños no deben ser demasiado prolongados. Sin embargo, este tiempo puede alargarse si el paciente realiza algún tipo de ejercicio o se le aplican fricciones que aumenten su temperatura corporal. Este tiempo de aplicación varía según el objetivo que pretendamos; así, si lo que queremos conseguir es efecto del estímulo crioterápico leve, su duración será de unos 10-30 segundos, mientras que si deseamos un efecto antiedema, antiálgico y relajante de contracturas musculares, su aplicación será más prolongada, llegando hasta los 15-20 minutos. Para propiciar una habituación progresiva en pacientes con mucha sensibilidad al frío, y una mejor tolerancia de estas temperaturas extremas, el baño se suele iniciar con una temperatura cercana a la indiferente que se hace descender progresivamente con chorros de agua fría durante 10-15 minutos, hasta llegar a la temperatura deseada (baño de agua fría de Ziemssen). Asimismo, debemos tener cuidado con la temperatura ambiente de la habitación, que debe ser de unos 20 °C. De aplicación generalmente local, el paciente debe realizar un precalentamiento, a ser posible mediante ejercicios activos, antes de introducirse en el baño. Someteremos al enfermo a constante vigilancia durante la aplicación, interrumpiéndola inmediatamente si apareciesen signos de dolor, palidez o enrojecimiento prolongado, cianosis o fuertes escalofríos. Tras el baño el enfermo debe secarse rápidamente y reposar envuelto en una manta durante 30-60 minutos, y después se realizarán estiramientos miotendinosos. Estos baños producen una hiperemia secundaria y, por reacción consensual, un efecto antiinflamatorio en los órganos internos de la misma, con disminución de la sensibilidad, disminución de la frecuencia cardíaca, aumento de la diuresis y un efecto revulsivo sistémico general, que favorecerá la relajación tras el reposo. También se usan comúnmente para propiciar una disminución de la temperatura

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corporal de forma rápida, en estados febriles, golpes de calor o hipertermia. Los baños fríos están contraindicados durante la digestión, en enfermos con insuficiencia cardíaca o respiratoria, en enfermedades reumáticas (por el aumento de la rigidez articular), en colitis, cistitis, diarreas y en hemorragias intestinales (debido a la reacción consensual, se producirá una vasodilatación de los vasos de órganos internos). Baños a temperatura indiferente No se busca ningún efecto térmico, siendo especialmente indicados para el tratamiento de afecciones cutáneas y para enfermedades mentales. Baños tibios Producen una reacción apenas perceptible. Poseen propiedades sedantes y relajantes psíquicas y musculares, aprovechándose en estados de hiperexcitabilidad, hipertonía e insomnio. También se emplean como antiinflamatorios en poliartritis. La duración del tratamiento es prolongada, del orden de 20 a 40 minutos. Baños calientes De acción y aplicación semejantes a las de los baños fríos, suelen ser mejor tolerados, sobre todo en países cálidos con población no acostumbrada a temperaturas bajas. Sin embargo, a pesar de que el baño dura más tiempo, la reacción hiperémica que produce es de menor intensidad y duración que la del baño frío. Sus temperaturas finales, del orden de 3840 °C, pueden hacerse más llevaderas en caso de que el baño sea total, con la aplicación de compresas frías sobre la cabeza. La duración de un baño caliente es de 10 a 20 minutos, aunque este tiempo puede aumentar si la temperatura va descendiendo a lo largo del baño hasta la temperatura indiferente; no obstante, este tipo de baños no debería exceder de 30 minutos en circunstancias normales. En general, a mayor temperatura, menor duración del baño. Al finalizar, se recomienda la aplicación de una ducha fría y un secado inmediato, con el consiguiente reposo durante unos 60 minutos hasta que cese la sudoración y vasodilatación periférica.

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Su acción es la de la termoterapia superficial, es decir, hiperémica, analgésica, sedante, antiinflamatoria, relajante muscular, de disminución de la rigidez articular y antiespasmódica en cólicos y neuralgias. Los baños calientes están contraindicados en fases agudas de lesiones musculoesqueléticas y de enfermedades reumáticas inflamatorias, ya que aumentarían el edema debido a que el calor incrementa la presión venosa capilar y la permeabilidad celular. Muchas veces aumentan la sensibilidad, sobre todo en caso de neuralgias y neuritis, por lo que hay que tener precaución en estas circunstancias. También la observaremos en el caso de insuficiencia venosa de miembros inferiores, presencia de enfermedad cardíaca o vascular, enfermedad respiratoria y abscesos gotosos. Además, el aumento de las funciones orgánicas hace que durante el embarazo se ponga un límite de temperatura de 38.9 °C, para asegurar que el feto no resulte afectado. Baños muy calientes Se emplean temperaturas al límite de la tolerancia. Se introduce la parte afectada en el agua y se retira rápidamente, repitiendo la operación en tiempos cada vez más prolongados, hasta que la región se acostumbre a la alta temperatura y pueda dejarse sumergida. Los efectos son los mismos que los del baño caliente, pero más intensos, sobre todo en procesos inflamatorios e infecciosos, como heridas sépticas, panadizos, furúnculos, etc. Una variación son los baños de sobrecalentamiento o de Rieder, muy utilizados en Alemania, que proporcionan abundante sudoración, estimulación de la circulación de la sangre por las capas superficiales de los tejidos y excitación pasajera del sistema nervioso. La aplicación se inicia con una compresa de agua fría o hielo sobre la cara y cabeza, y con el baño a una temperatura que se inicia a 36-38 °C y que se va aumentando progresivamente hasta alcanzar los 42-44 °C. Es preciso que se controle la temperatura del cuerpo y el pulso cada 3-5 minutos, ya que una taquicardia superior a 140 pulsaciones por minuto exige la disminución de temperatura o la suspensión inmediata del baño, por el peligro de colapso e insuficiencia cardíaca. El baño

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termina con la aplicación de agua fría sobre al nuca y región precordial o con una ducha fría para tonificar la circulación. Su mecanismo de acción es un cambio de la situación reactiva, con aumento de la resistencia biológica y disminución del peligro de infección. Están indicados en enfermedades reumáticas, discales, deformantes, gota, poliomielitis, esclerosis múltiple o en placas, tabes, etc. Otras técnicas de sobrecalentamiento son los baños de vapor (romano o turco) y la sauna finlandesa. Estos baños están contraindicados en la insuficiencia cardíaca y circulatoria, o si existe peligro de infarto o arteriosclerosis. Baños ascendentes La temperatura asciende 1 °C por minuto, comenzando por temperaturas tibias y llegando a los 40-42 °C. Actúan produciendo una hiperemia intensa sin llegar a provocar vasoconstricción, por lo que son muy útiles en estados graves de espasmos circulatorios, gangrena, astenia bronquial, etcétera. Baños descendentes La temperatura desciende 1 °C por minuto, desde la temperatura indiferente hasta los 2527 °C. La duración no debe exceder de los 5-7 minutos. Actúan estimulando el metabolismo, disminuyendo la fiebre, hipotonías, asma bronquial y como calmante de estados de hiperexcitabilidad y nerviosismo. Baños alternantes o de contraste Emplean la alternancia de frío, con agua a una temperatura de entre 10 y 25 °C, y calor, con temperaturas de 38-44 °C, situadas en dos recipientes distintos. La aplicación comenzará introduciendo la región a tratar en el baño caliente durante unos 3-5 minutos (de 7 a 10 según otros autores) y continuando con el baño frío, donde se mantendrá la inmersión de 30 a 60 segundos. El cambio se efectuará con rapidez, se harán tres alternancias y se terminará siempre el tratamiento en el recipiente de agua fría, siendo el tiempo total de tratamiento de unos 15-25 minutos.

Es recomendable que el paciente movilice la zona durante el tratamiento, bien de forma activa, bien asistida por el fisioterapeuta. Como vemos, existen discrepancias entre los distintos autores en la forma de terminar la aplicación, en agua caliente o en agua fría, y en la proporción de tiempo calor/frío, que varía entre 3/1 y 4/1 según el autor consultado. Esta técnica produce hiperemia activa muy pronunciada, con un aumento de la circulación de la zona tratada, sin que exista una disminución en el tono muscular o en la sensibilidad nerviosa. Su principal efecto es la alternancia entre vasodilatación y vasoconstricción, que produce una gimnasia basal sumamente útil para el tratamiento de edemas. También se produce un incremento de la circulación en el miembro contralateral al sumergido, aunque de menor intensidad, efecto sumamente útil en el tratamiento de pacientes con enfermedades vasculares periféricas en las que el uso de termoterapia o crioterapia está contraindicado. Sus indicaciones más importantes son: fases subagudas de articulaciones periféricas, ligamentos y músculos, por su acción antiinflamatoria y de aumento de la circulación; tratamiento de un muñón de amputación inflexible; en algodistrofia simpaticorrefleja; en estadios iniciales de procesos vasculares periféricos espasmódicos, como la enfermedad de Raynaud y la claudicación intermitente; insomnio; cefaleas; hipertonías; trastornos climatéricos y estados de ansiedad y de astenia. Para poder aplicar los baños de contraste es imprescindible que los vasos periféricos conserven la elasticidad suficiente para contraerse y dilatarse, por lo que su uso está contraindicado en la microangiopatía secundaria a la diabetes y en la hipersensibilidad al frío, así como en la insuficiencia venosa, si las temperaturas superan los 40 °C. Considerando la extensión de la superficie corporal tratada, dividiremos los baños en totales o parciales. Entre los baños parciales podemos destacar los siguientes: Maniluvio Se utiliza para el tratamiento de miembros superiores, en especial de las manos. Se usa

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frecuentemente con temperaturas alternas, aunque también puede emplearse caliente o frío. Los maniluvios fríos son de corta duración y deben finalizar con un masaje de las manos, hasta que recuperen la temperatura normal del cuerpo. Su aplicación se remonta a la Antigüedad, cuando la medicina tradicional los utilizaba para combatir las palpitaciones cardíacas, la tensión arterial en el cerebro, corazón y pulmones, afecciones respiratorias de origen nervioso y cefaleas. Las aplicaciones calientes también son técnicas muy antiguas y populares; se solían usar para el tratamiento de parálisis y de la disnea cardíaca. Pediluvio Se emplea para el tratamiento de miembros inferiores (piernas y pies). Como el maniluvio, se utiliza sobre todo con baños de contraste, y tiene asimismo un extenso historial como desencadenante de procesos derivativos de la circulación desde órganos internos a los pies en las aplicaciones a temperaturas extremas. Es recomendable que el paciente efectúe movimientos de los pies, e incluso marcha si el recipiente lo permite. Semicupio Es un baño de asiento de acción selectiva sobre órganos pelvianos. En él, el enfermo permanece sentado quedando dentro del baño la región hipogástrica, regiones glúteas, parte de los muslos y regiones perineales y genitales, y fuera el resto de los miembros inferiores y la parte superior del cuerpo. Baño intestinal o de Sudder Se usa para vaciar enemas de limpieza y proceder al vaciado intestinal. También se utiliza para la expulsión de cálculos del aparato urinario. El enfermo se sumerge totalmente en una bañera con agua y, una vez sumergido, mediante una manguera delgada se le inyecta una solución en el colon. Las heces se eliminan en un recipiente de material transparente que permita observar su eliminación. Se combina continua-

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mente la entrada de agua y la salida de las heces; se pueden introducir hasta 30 litros de agua por hora, y el área de actuación puede llegar hasta el intestino delgado. El efecto exterior de la presión del baño contrarresta la presión interna necesaria para arrancar las heces, muchas veces fuertemente incrustadas, de la pared intestinal. Está indicado en todas las formas de estreñimiento, sobre todo en las formas atónicas, enfermedades hepáticas, intoxicaciones, nefrolitiasis, etc. Baños de medio cuerpo En ellos el agua llega hasta la región umbilical. La bañera debería contener un asiento oblicuo que permita que las caderas permanezcan en la menor flexión posible para no afectar a la circulación y provocar parestesias en las piernas. Un tipo de baños aplicados pueden ser los fríos y cortos (2-5 minutos), con los que se consigue una hiperemia en los órganos abdominales inferiores, debido a la vasoconstricción en los miembros inferiores, seguida de una dilatación vascular reactiva, además de excitar los aparatos nervioso y muscular pélvicos, por lo que se usan en estados de estreñimiento atónico, debilidad sexual, prolapso vaginal y uterino, amenorrea e insomnio de origen nervioso. Otro tipo son los baños fríos de larga duración (de 5 a 20 minutos), indicados en hemorragias hemorroidales, diarreas crónicas, hemorragias de los órganos sexuales y metritis crónica. También podemos aplicar baños calientes, normalmente de forma progresiva, que aumentan el riego sanguíneo de la piel y disminuyen la excitabilidad del sistema nervioso y del tono muscular, y que se usan como sedantes y antiespasmódicos en los cólicos y espasmos intestinales, dismenorrea y para facilitar la menstruación. Los baños de asiento están contraindicados en los casos de irritabilidad sexual y en procesos inflamatorios agudos de los órganos perineales como, por ejemplo, la cistitis. Baño de tres cuartos El agua alcanza la región mamilar.

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Baño parcial de vapor Comenzaron a aplicarse hace más de dos mil años, cuando se utilizaban piedras incandescentes en las que se echaba agua para que se produjese vapor, sobre el cual se ponían los miembros reumáticos. Siglos mas tarde, Kneipp, al que no satisfacían los efectos conseguidos por los baños de vapor generales, se dedicó al estudio de los parciales. Son ampliamente conocidos y utilizados los baños de vapor de cabeza y de cabeza y tronco, simples o con una mezcla de plantas (como por ejemplo eucalipto, eneldo, malvavisco, espliego, tomillo, menta, manzanilla) para el tratamiento de congestiones nasales, catarros y afecciones del árbol respiratorio superior. Estas sustancias añadidas al agua (50 gramos son suficientes para dos o tres aplicaciones) nos permiten otra forma de tratamiento: las inhalaciones. Los baños de vapor de brazos y piernas se utilizan como remedio en dolores artríticos, gota y enfriamientos. Baños de contraste parciales Consisten en alternar la inmersión de la zona que se desea tratar, normalmente los miembros superiores o inferiores, en dos recipientes, uno con agua fría y otro con agua caliente. Se sumerge la zona durante 2-3 minutos en agua caliente y 1 minuto en agua fría. Los cambios se repiten tres o cuatro veces. Están indicados principalmente para problemas circulatorios e inflamatorios. Dependiendo de si nos interesa terminar con una vasodilatación o una vasoconstricción, el tratamiento finalizará en el agua caliente o en la fría. Los baños enumerados a continuación suelen ser de aplicación general, lo cual no impide su uso parcial si las circunstancias del paciente lo requieren. Como baños totales podemos mencionar los siguientes: Baño de remolino Si aumentamos la presión del agua canalizada en una manguera, ésta entrará en una agitación constante, creando unas turbulencias que provocan un micromasaje tisular de efecto relajan-

te, antiálgico y antiinflamatorio. Estas turbulencias también se crean con la introducción de aire controlado con una válvula y turbina o bomba de agua, de forma que cuanto más aire entre más turbulencias se formarán, sobre todo en la superficie. Estos baños pueden ser aplicados tanto en los maniluvios y pediluvios utilizados para tratamientos parciales de los miembros, como en el tanque de Hubbert, en aplicaciones generales. La temperatura del agua es de 38-40 °C, aunque también se usan aplicaciones frías, enfriando el agua con hielo. Estas aplicaciones frías se utilizan en la fase aguda y subaguda de lesiones musculoesqueléticas, con unos tiempos de aplicación entre 5 y 15 minutos. Los baños calientes se emplean para estimular la circulación, eliminar exudados y tejido necrótico en las heridas, para el tratamiento de cicatrices, para proporcionar analgesia y relajación muscular, para reducir la rigidez articular y como calentamiento previo al ejercicio. Los tiempos de aplicación de los baños de remolino calientes dependerán del tipo de afección; por ejemplo, en el tratamiento de afecciones musculoesqueléticas y cicatrices, se suelen utilizar tiempos de 20 minutos, mientras que si se usa como calentamiento previo a una sesión de cinesiterapia, el tiempo podrá variar de 10 a 30 minutos, según el estado general del paciente. Debemos tener precaución con la temperatura del agua si existiese riesgo de enfermedad cardiovascular; en tal caso la temperatura no debería llegar a valores demasiado elevados (38 °C). Una de las indicaciones más efectiva de los baños de remolino es en el tratamiento de heridas abiertas, en las cuales los efectos mecánico y térmico del baño ayudan a desbridar el tejido necrótico, estimular la formación de tejido de granulación, estimular la circulación incrementando así la llegada de nutrientes y de oxígeno, producir analgesia y para desinfectar la herida con la adición de sustancias bactericidas al agua. Se tratan principalmente las heridas primarias retrasadas (mordedura de perro…), las úlceras por estasis venosa, los injertos de piel y colgajos de tejidos y las lesiones abiertas dolorosas, como quemaduras o úlceras isquémicas. La temperatura, grado de turbulencia y presión

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del agua se graduarán dependiendo del estado y del tipo de herida que se trate. En estos tratamientos debemos extremar las condiciones higiénicas del tanque donde se efectúen los baños; es indispensable una escrupulosa desinfección, en especial en el caso de heridas abiertas infectadas. Periódicamente se realizarán cultivos de los tanques, turbina y cañerías para prevenir contaminaciones y posibles contagios tanto al personal como a otros pacientes. Baño carbónico o de Nauheim Al agua, con una temperatura de 33-35 °C, se le añade CO2 o bicarbonato sódico. A pesar de que la temperatura del agua no es excesivamente alta, el CO2 propicia la formación de burbujas en la piel, las cuales proporcionan una sensación de baño templado. La duración del tratamiento es de 15-20 minutos. El CO2 se absorbe a través de la piel durante el baño, provocando vasodilatación, aceleración de la velocidad de circulación sanguínea y disminución de la tensión arterial, así como hiperemia. A nivel cardíaco aumenta el volumen sistólico y mejora el flujo venoso y linfático. Este aumento de la circulación estimula también la actividad renal, favoreciendo la eliminación de líquidos. Las glándulas endocrinas aumentan la producción hormonal y el sistema neurovegetativo reduce su actividad. Los efectos de analgesia, sedación, modificaciones metabólicas y aumento de la actividad respiratoria y cardíaca conseguidos con estos baños son atribuibles a la estimulación de las terminaciones nerviosas sensibles al CO2. Estos efectos hacen que estos baños estén indicados en procesos de bajo rendimiento cardíaco y circulatorio, degenerativos, miocárdicos o de arteriosclerosis coronaria. También se emplean en estados de agotamiento, postinfecciosos y en geriatría. Baño de oxígeno Con la misma técnica que los anteriores, se usan como sedantes e hipnóticos. Baños de ozono Se utiliza vapor de agua ionizado nebuloso combinado con oxígeno ionizado o con ácido

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carbónico gaseoso. Algunos baños contienen un dispositivo que evapora sustancias volátiles durante el baño, como extractos vegetales y minerales hidrosolubles, que añaden sus propiedades a los efectos del baño. Este baño se utiliza para estimular los procesos metabólicos en el tejido, radicando sus efectos en la oxidación del tejido (la sangre venosa alcanza una concentración de O2 de hasta un 25 %), así como en la consecuente alcalinización y normalización del Ph. Asimismo, la niebla producida por el ozono produce un efecto hipertérmico que favorece el metabolismo, con descenso de la tensión sanguínea y de la frecuencia cardíaca, con un aumento del volumen/minuto. En la piel se produce un trabajo basal. Por estos efectos, el baño de ozono está indicado en todos los problemas del metabolismo en general, en alteraciones degenerativas del esqueleto (articulares, periarticulares, vertebrales) y del cartílago intervertebral, en afecciones reumáticas y adiposidad, en afecciones degenerativas y parenquimatosas de los órganos, en afecciones dermatológicas, en trastornos de la irrigación sanguínea periférica (problemas circulatorios en miembros, problemas de la circulación de retorno, alteración de la irrigación cerebral) y en la prevención de estados de fatiga y convalecencia. Baños salados Se preparan añadiendo sal común a un agua cuya temperatura puede oscilar entre 30 y 38 °C, en una proporción de 10 kilogramos de sal por cada 150 litros de agua. La sal produce un incremento del poder de flotabilidad del agua, lo que hace que los movimientos requeridos al paciente sean de ejecución más fácil. Baño galvánico Consisten en la aplicación de corriente galvánica mediante baños totales o parciales, producida por la inmersión de electrodos en la piscina o recipiente hidroterápico y conducida por un medio mucho más efectivo como es el agua. Para esta técnica se suele emplear una bañera especial y preparada para tal fin (bañera galvánica).

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El mecanismo de acción de la corriente galvánica dependerá de si disolvemos o no disolvemos previamente alguna sal que favorezca la conducción. Si disolvemos sal común (baño salado), la corriente no penetra en el organismo, lo que produce un efecto de electroforesis en la piel, creándose una carga eléctrica de signo contrario a la de fuera. Si, por el contrario, no disolvemos sales, la corriente pasa por las disoluciones orgánicas del paciente provocando los efectos propios del galvanismo. Los baños galvánicos sin sal están indicados en problemas reumáticos y en algias vertebrales. Los baños galvánicos con sal están indicados en problemas circulatorios. Las sesiones suelen durar de 10 a 20 minutos y la intensidad dependerá de la tolerancia del paciente. El paciente debe sentir una sensación de hormigueo, cosquilleo y calor soportable. Los baños totales en los que empleamos altas temperaturas, como el baño de vapor, la sauna finlandesa, el baño turco o los baños de fango y lodo, se tratan en el capítulo dedicado a la Termoterapia. Baño medicamentoso Intentamos aprovechar los beneficios químicos del medicamento absorbido por vía tópica, siempre adecuado a cada tipo particular de paciente, mediante la adición de éstos al agua del baño. Podríamos poner como ejemplo dos tipos de baño bastante frecuentes: los baños de yodo, de propiedades antiinflamatorias y antiinfecciosas, y los baños de bromo, sedantes y tranquilizantes. Son muy naturales los baños a los que se añaden plantas medicinales, como flores de heno, valeriana, tomillo, abeto, ortiga, naranjo o lechuga, bien introduciéndolas directamente

en el agua o debajo del grifo, bien mezclando el agua con una infusión preparada con ellas. Los efectos de estas plantas medicinales se transmitirán con el agua del baño, apreciándose especialmente sus propiedades aromáticas, estimulantes o tranquilizantes, antirreumáticas o contra las afecciones de la piel. Baños radiactivos Existentes de forma natural en manantiales de aguas termales, con efectos basados en la radiactividad que contienen. Administrada en dosis adecuadas, esta radiactividad estimula el metabolismo celular e influye en la estructura molecular, produciendo un gran efecto analgésico y de aumento del metabolismo, muy aprovechable en todas las afecciones reumáticas, tanto inflamatorias como degenerativas. BIBLIOGRAFÍA Aramburu C, Muñoz E, Igual C. Electroterapia, Termoterapia e Hidroterapia. Madrid, Síntesis, 1998. Belloch V. Manual de Terapéutica Física y Radiológica. Valencia, Saber. Duffield MH. Ejercicios en el agua. Barcelona, Ed. Jims, 1985. Kneipp S. Mi cura del agua. Madrid, Casa Horus, 1992. Largo R: La curación por el agua. Hidroterapia y crenoterapia. Madrid, Libsa, 1997. Martínez M, Pastor JM, Sendra F. Manual de medicina física. Madrid, Harcourt Brace, 1998. Molina A. Rehabilitación. Fundamentos, técnicas y aplicación. Valladolid, Ed. Médica Europea, 1990. Plaja J. Analgesia por medios físicos. Madrid, McGraw-Hill/Interamericana, 2002. Rodríguez JM. Electroterapia en Fisioterapia. Madrid, Ed. Médica Panamericana, 2000. Zauner A. Fisioterapia actual. Barcelona, Ed. Jims, 1980.

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CAPÍTULO Hidrocinesiterapia

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SILVIA TORRES PILES y FRANCISCO ANGOSTO MARTÍNEZ SUMARIO 1. Introducción 1.1. Concepto 1.2. Finalidad de la hidrocinesiterapia 2. Factores de acción 2.1. Principios mecánicos 2.1.1. Factores hidrostáticos 2.1.2. Factores hidrodinámicos 2.1.3. Factores hidrocinéticos 2.2. Principios térmicos 3. Efectos 3.1. Efectos fisiológicos 3.2. Efectos terapéuticos 3.3. Efectos psicológicos 4. Materiales 4.1. Principios 4.2. Descripción 5. Ejercicios 5.1. Progresión del ejercicio

1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto La palabra «hidrocinesiterapia» consta de «hidro» (agua); «cine» (movimiento o ejercicio) y «terapia» (tratamiento). La hidroterapia se puede definir, por tanto, como la aplicación del movimiento en el seno del agua con fines terapéuticos, valiéndonos de los efectos mecánicos, térmicos y psicológicos que el agua ordinaria nos puede proporcionar, pero no de los derivados de su composición química, ya que en este caso se trataría de cinebalneoterapia o crenocinesiterapia. La terapia en piscina combina la temperatura del agua y las fuerzas físicas de inmersión, con ejercicios terapéuticos. Los ejercicios en el agua se han convertido en

5.2. Ejercicios de flexibilidad 5.3. Ejercicios de resistencia 5.4. Ejercicios de fuerza 5.5. Ejercicios de equilibrio y coordinación 5.6. Reeducación de la marcha 5.7. Hidrocinesiterapia en el embarazo 6. Tratamiento por articulaciones 6.1. Programa de hidrocinesiterapia de miembros superiores 6.2. Programa de hidrocinesiterapia de miembros inferiores 6.3. Programa de hidrocinesiterapia de columna vertebral 7. Indicaciones, precauciones y contraindicaciones 7.1. Indicaciones 7.2. Precauciones 7.3. Contraindicaciones Bibliografía

una terapia muy importante como medio tanto preventivo como terapéutico para una gran diversidad de patologías, fundamentalmente debido a los beneficios que el agua aporta con relación al ejercicio en seco. Estos beneficios son principalmente facilitar la propulsión, permitir un desplazamiento tridimensional y posibilitar la flotación, que ayuda al cuerpo a realizar movimientos con mayor libertad y menor esfuerzo y dolor que si se llevasen a cabo en tierra firme. La variedad y calidad de los ejercicios que se realizan en el agua tienen un valor incalculable. Teniendo en cuenta las diferentes posibilidades de movimiento que brinda el medio acuático, es posible planificar distintos programas que, sin lugar a dudas, van a mejorar la 99

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calidad de vida de la persona. Es importante aclarar que los ejercicios dentro del agua no entran en las clasificaciones tradicionales de movilizaciones, ya que un movimiento en el medio acuático puede tornarse al comienzo asistido por el agua y al regresar al punto de origen puede ser resistido, en función de cómo manejemos los principios físicos del agua. La persona puede realizar en el agua movimientos en todas las direcciones y sentidos, ya que no hay zona de apoyo, es decir, no existen puntos fijos. Por este motivo, con aquellas personas que poseen limitaciones de movimientos el agua nos permite en algunas ocasiones movilizar y fortalecer músculos que difícilmente se pueden trabajar con una terapia convencional. Todas las actividades de recuperación realizadas en el medio acuático suponen, en principio y en la mayoría de los casos, la mejor terapia, dadas las condiciones óptimas del agua, que mejorarán su ejecución haciéndolas más placenteras y beneficiosas que si se desarrollan en el suelo. La temperatura, la ingravidez, la presión y la resistencia uniforme del agua son los elementos que mejor incidirán sobre la realización de movimientos recuperadores. 1.2. Finalidad de la hidrocinesiterapia Los ejercicios desarrollados en el agua tienen como fin principal mejorar la función del sistema locomotor a través de los siguentes efectos: • Restauración precoz de la movilidad, recuperando la memoria cinestésica. • Aumento de la fuerza de contracción muscular, de la potenciación y de la contracción muscular, gracias a la movilización en oposición a las fuerzas de flotación y a la resistencia a los desplazamientos en el agua. • Reestablecer la amplitud articular y mantener la flexibilidad articular y la elasticidad muscular tanto de la zona afectada como del resto del cuerpo, gracias al efecto analgésico y antiespasmódico. • Mejorar la coordinación y el equilibrio, por efecto de la presión hidrostática que estimula de forma constante los receptores sensoriales de la zona sumergida.

• Ejecución de ejercicios asistidos y resistidos de las extremidades, sin carga para las articulaciones y músculos, por efecto de la disminución del peso aparente corporal. • Movilización de zonas dolorosas sin miedo a sufrir dolor. • Efecto euforizante y potenciador del estado psicológico del paciente, ya que la libertad de movimientos y la movilización sin dolor son gratificantes y proporcionan beneficios psíquicos indudables. 2. FACTORES DE ACCIÓN Principios físicos: La hidroterapia consigue sus efectos mediante las propiedades físicas del agua y mediante los principios físicos derivados de la inmersión. 2.1. Principios mecánicos 2.1.1. Factores hidrostáticos 1. Presión hidrostática (Ph). Es la base del principio de Arquímedes. La presión hidrostática o presión ejercida por un líquido sobre un cuerpo sumergido es igual a la presión ejercida por una columna del mismo líquido, de altura igual a la distancia entre el nivel del punto considerado y la superficie del líquido. Es directamente proporcional a la densidad del líquido y a la profundidad de inmersión. Todos los puntos de un mismo plano horizontal están sometidos a la misma Ph, y ésta aumenta con la profundidad. Gracias a ello el cuerpo parece pesar menos dentro del agua. 2. Principio de Arquímedes: Un cuerpo sumergido en un líquido experimenta un empuje vertical de abajo arriba igual al peso del volumen de líquido desalojado. El cuerpo sumergido está sometido a dos fuerzas: una hacia abajo, su peso (fuerza de la gravedad), y otra hacia arriba, el empuje. Ambas fuerzas son de la misma dirección y de sentido contrario, y por tanto, según sea la predominante, se producirá la flotación o el hundimiento. 3. La flotabilidad de un cuerpo en el agua está determinada por las densidades relativas del

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medio y del individuo. El peso real de un individuo es neutralizado totalmente por la fuerza de la flotación, dado que tanto la densidad del cuerpo como la del agua son, aproximadamente, la unidad. Si la densidad del agua es mayor (mar), el empuje será mayor y la flotación más fácil. La diferencia entre el empuje recibido y el peso propio del cuerpo recibe el nombre de peso aparente. En inmersión parcial, el peso aparente presenta diferentes valores según el porcentaje de cuerpo sumergido. El peso aparente varía con la respiración. Existen variaciones interindividuales del peso aparente, sexo, edad, capacidad vital y densidad corporal. Las masas densas tienen tendencia a hundirse (MMII, MMSS…) mientras que las poco densas tienden a flotar para mantenerse en pie, y el equilibrio horizontal (necesario para la natación o la rehabilitación) es mucho más complejo. 2.1.2. Factores hidrodinámicos 1. Resistencia hidrodinámica: Es la responsable de la facilitación o resistencia al movimiento en su seno. La resistencia (R) se expresa por: R = K · S · sen α · V2, siendo K = constante dependiente de la naturaleza del medio; S = superficie del cuerpo, α = ángulo de ataque o incidencia y V = velocidad. Por tanto, la facilitación o resistencia del movimiento de un cuerpo sumergido dependerá de la naturaleza del líquido, de la superficie de proyección del cuerpo que se mueve, del ángulo de incidencia del desplazamiento (que tendrá una resistencia máxima cuando sea de 90°), y de la velocidad de desplazamiento de tal manera que el movimiento rápido en el agua no es fácil 2. Movimientos irregulares o turbulencias Cuando un cuerpo se mueve en un líquido, se van creando turbulencias y una diferencia de presión, máxima en su parte anterior y mínima en la posterior. En la parte delantera se forma la ola de estrave, de presión positiva y que dificulta el movimiento en esta zona. Por tanto, al moverse en el agua hay que vencer no sólo la resistencia hidro-

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dinámica, sino también la resistencia debida a la inercia de la aspiración y a las turbulencias. En la parte trasera es la ola de estela, de presión negativa, que ocasiona un flujo de agua hacia atrás con turbulencias que dificultan los cambios de sentido del desplazamiento, pero que, sin embargo, es la zona donde se ve facilitado el movimiento, de tal manera que al iniciarse el programa de ejercicios en el agua el fisioterapeuta se pondrá delante del paciente para ayudarle en el desplazamiento. 2.1.3. Factores hidrocinéticos El agua puede aplicarse sobre el organismo acompañada de un factor mecánico de presión. Los dos más utilizados son: • Acciones percutorias: duchas, chorros. El factor de percusión es un factor de estímulo mecánico. Son los efectos de un masaje. • Agitación del agua (hidromasaje): efecto de presión y masaje. Esta agitación es una fuente de estimulación mecánica de los receptores cutáneos, lo que induce su acción sedativa y analgésica. 2.2. Principios térmicos El agua es un excelente medio para aportar o restar calor al organismo. Las dos propiedades térmicas más importantes son: • Capacidad calorífica: que en el agua es elevada; implica que el agua mantiene muy bien su temperatura, o lo que es lo mismo, la pierde con gran dificultad. • Conductividad térmica: también elevada, por lo que el agua se considera una buena conductora del calor. 3. EFECTOS 3.1. Efectos fisiológicos Mejora de la circulación sanguínea Se debe a dos fenómenos principales: la acción térmica del agua sobre el cuerpo, que produce una activación del sistema circulatorio, y la presión del agua ejercida sobre el organismo, que estimula el retorno sanguíneo.

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Mejora de las funciones cardíacas Es debida a la estimulación y mejora de la circulación sanguínea y a la activación de la musculatura producida por el movimiento facilitado dentro del agua. Mejora de las funciones pulmonares Además de los fenómenos señalados, que también contribuyen a la activación pulmonar positiva, las actividades encaminadas al aprendizaje o práctica de la apnea y de los mecanismos respiratorios son buenos elementos para la mejora pulmonar. Mejora de las funciones renales Se produce por el aumento de la diuresis, el aumento de la eliminación de sustancias de desecho, la disminución de la presión sanguínea y la disminución de la hormona antidiurética (ADH) y de la aldosterona. Estimulación del metabolismo Produce una mejora del funcionamiento de los sistemas que gobiernan la fisiología corporal, e incluso el óptimo equilibrio psicológico. 3.2. Efectos terapéuticos Aumento de la resistencia La adaptación progresiva al ejercicio cotidiano y la realización de tareas de mediana y baja intensidad y de cierta duración, proporcionan al organismo la adquisición de la cualidad más idónea para la mejora del metabolismo y sus consecuencias positivas: la resistencia. Participación de grandes grupos musculares La actividad desarrollada en el agua supone la activación de todos los músculos esqueléticos, así como su adaptación y fortalecimiento progresivo. Tonificación muscular Sólo la resistencia ofrecida por el agua será una carga uniforme y equilibrada muy adecuada para el desarrollo muscular. Con la práctica continuada de actividades acuáticas se verán

probablemente muy mejorados todos aquellos problemas ocasionados por las tensiones musculares posturales. La tonificación adecuada de toda la musculatura permitirá un mayor equilibrio corporal y una utilización más eficaz de cada músculo en beneficio del mantenimiento postural, evitando notablemente las posibles deformaciones del raquis por culpa de vicios posturales motores. Relajación muscular El trabajo realizado en el agua no sólo incide notablemente sobre la relajación muscular; la ingravidez producida por la inmersión es sobre todo la principal causa de la relajación de los músculos, que repercute, indudablemente, en el estado de ánimo del individuo. Cabe añadir que una buena relajación muscular permitirá a la musculatura disponer de un tono adecuado para la ejecución de posibles tareas motrices. La utilización de la musculatura protagonista en cada acción permitirá una eficacia óptima del movimiento. Mejora de la movilidad articular La actividad realizada en el agua mejora también la movilidad articular. La amplitud del recorrido articular mejora debido sobre todo a la ingravidez soportada, así como a la presión constante y uniforme ejercida por el agua. Muchas de las lesiones articulares se recuperan efectivamente con un trabajo adecuado de movilización. Coordinación de movimientos La mayor parte de los trabajos realizados en el medio acuático van a mejorar, sin lugar a dudas, la coordinación. La mejora de las conexiones nerviosas, la armonía en los movimientos y la adecuada correlación de órdenes nerviosas y respuestas musculares, serán consecuencia del trabajo físico que incidirá notablemente en la eficiencia del movimiento. Descarga de la columna vertebral La acción de la gravedad actúa sin cesar sobre la columna vertebral, como si quisiera aplas-

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tarla. En el medio líquido, el hombre se encuentra en un medio ingrávido. Cada vértebra de la columna, si se está relajado, parece estar colgada de una gran barra de perchero y pesar lo mismo que las demás. El efecto de la gravedad sobre la columna vertebral culmina en la sobrecarga exagerada a nivel de sus últimas vértebras lumbares, especialmente el disco lumbosacro, cuya patología es típica y exclusiva del hombre. Las posiciones horizontales, tan comunes en el medio acuático, así como el fenómeno de ingravidez, suponen una descarga extraordinaria de la columna vertebral. Adquisición de nuevas experiencias en movimientos de ingravidez La experimentación de acciones en situaciones de ingravidez, a las que normalmente no estamos acostumbrados, enriquecerá nuestra capacidad de movimiento y mejorará, al mismo tiempo, nuestros patrones motores haciéndonos más capaces de afrontar situaciones motrices nuevas. 3.3. Efectos psicológicos Una vez que el paciente vence el pudor de mostrar su cuerpo a los demás, se observa que el baño tiene un efecto euforizante. La mejoría del estado psicológico y emocional de los pacientes se produce como consecuencia de un sentimiento de seguridad, de relajación física y psíquica debido al efecto relajante de la actividad física y al aumento de la producción de endorfinas, y sobre todo por la posibilidad de aumentar sus capacidades funcionales que experimenta dentro del agua, con la sensación de estar, al menos momentáneamente, liberado de dicha disminución. La movilidad en el agua representa para algunos pacientes una sensación nueva y gratificante, y crea una motivación para el ejercicio. El paciente discapacitado es capaz de realizar dentro del agua ejercicios que no puede realizar en el exterior, lo que aporta un estímulo positivo en su recuperación, y ayuda a mantener la imagen del movimiento.

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4. MATERIALES 4.1. Principios Los materiales que se pueden utilizar en el medio acuático se basan en tres principios fundamentales: • Flotación: Facilitan los ejercicios en zonas profundas, incrementan la fuerza y la resistencia muscular y pueden utilizarse tanto para los brazos como para las piernas. • Resistencia: Aumentan al máximo sus diferentes manifestaciones, con la finalidad de incrementar proporcionalmente la dificultad del movimiento a través del medio acuático. • Peso: Aumentan las fuerzas externas y son más propios de los ejercicios clásicos; incrementan ligeramente el impacto con el fondo. 4.2. Descripción Es necesario valorar el material que se debe utilizar en función del tipo de ejercicios que estemos realizando y del tipo de ayuda que necesitemos para la realización de dicho ejercicio. Los materiales más utilizados en el desarrollo de los diferentes ejercicios en el medio acuático son los siguientes (Fig. 8.1): Barras (aqua blocks): Son pequeñas barras fabricadas para trabajar en el agua y aumentar la resistencia al hacer presión con los brazos contra ella. También pueden usarse como flotadores cuando trabajamos con la parte inferior del cuerpo o nos relajamos. Es mejor empezar con los de menor tamaño e ir aumentando éste a medida que lo vamos necesitando. Cinturones de flotación: Hacen que la parte inferior de nuestro cuerpo goce de un movimiento libre, lo que nos permite aumentar nuestra capacidad de movimiento. Guantes de resistencia: Son guantes con los dedos unidos mediante unas membranas para aumentar la resistencia en el agua. Aros (gyrojoggers): Consiste en dos aros de espuma, uno dentro de otro. Están diseñados para colocarlos en pies y manos y se pueden añadir, quitar o ajustar piezas para variar la resistencia.

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Figura 8.1. Materiales.

Botas (hidro-tone): Son botas a modo de tobilleras que amplían la resistencia del agua mientras fomentan el equilibrio, la resistencia y la fuerza. Muñequeras (hidro-bells): Son iguales que los anteriores pero para situar en las muñecas. Tablas (kickboards): Son tablas rígidas utilizadas para obtener resistencia y flotabilidad. Se pueden usar de diferentes modos. Aqua step: Consiste en una plataforma de unos diez o quince centímetros de altura y con superficie antideslizante sobre la cual realizamos los diferentes ejercicios. Debemos asegurarnos de que el step esté bien sujeto y no se deslice bajo el agua. Cilindros de gomaespuma (water woggles): Su gran flotabilidad y estabilidad hace que soporten el peso de adultos y de niños. Conectores: Unen los cilindros de gomaespuma, lo que permite hacer las diferentes composiciones que se requieran a la hora de realizar algún ejercicio. Aletas: Pueden ser largas, medias y cortas, dependiendo del tipo de ejercicio que queramos realizar. Su característica principal es la resistencia, aunque también se utilizan para el entrenamiento de la fuerza. Mancuernas: Su característica principal es el peso y se utilizan sobre todo para el entrenamiento de la fuerza y también para el entrena-

miento de la resistencia dependiendo de la forma y el tamaño. Tabla (Pull-boy): Especie de almohadilla de gomaespuma que facilita algunas posiciones en suspensión, su característica principal es la flotación. Pelotas: Dependiendo de su composición su característica principal puede ser el peso o la flotación. 5. EJERCICIOS 5.1. Progresión del ejercicio La progresión del ejercicio dependerá fundamentalmente de las características de la persona y de su dominio del medio, así como del material disponible y de la instalación. La combinación de propiedades específicas que aporta el medio acuático, junto con elementos como la flotación, la propulsión y los cambios en el brazo de palanca permiten aumentar gradualmente la dificultad de los ejercicios. Por lo tanto, la hidrocinesiterapia se constituye en un elemento ideal para la progresión del tratamiento. En un primer momento el movimiento se desarrolla con mayor facilidad ayudado por la flotación en donde el segmento corporal se desplaza desde una posición perpendicular a la superficie del agua a otra horizontal. El efecto

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de la flotación será mayor a medida que se aproxime a la horizontal y con un brazo de palanca largo, por lo que para ir progresando utilizaremos un brazo de palanca más corto. En segundo lugar, la flotación se utilizará como apoyo. Al principio el movimiento se desarrolla por debajo de la superficie del agua; para progresar se moverá el segmento corporal a través de la superficie para vencer así la tensión superficial. Por último, se trabaja dentro del agua movilizando lentamente el segmento corporal en una posición aerodinámica ofreciendo una mínima resistencia al movimiento, la cual se puede ir incrementando aumentando la velocidad del ejercicio. 5.2. Ejercicios de flexibilidad La flexibilidad es la capacidad para mover las articulaciones a través de sus recorridos completos. Se define como la capacidad de realizar movimientos conscientes con una gran amplitud en determinadas articulaciones. Aunque la amplitud de movimientos no es un factor significativo en las actividades cotidianas, en la mayoría de las personas la inactividad hace que las articulaciones se vuelvan más rígidas con la edad. A menudo, esta rigidez causa en las personas mayores la necesidad de adoptar posturas poco naturales que pueden estresar las articulaciones y los músculos. Los ejercicios de estiramiento pueden ayudar a asegurar una amplitud de movimientos saludable para todas las articulaciones principales. Una buena flexibilidad es esencial para una buena salud articular. Cuando los músculos y otros tejidos que soportan una articulación están tensos, la articulación está sujeta a un estrés anormal que puede causar deterioro de la articulación por compresión de tejidos blandos, pérdida de lubricación de la articulación, etc. Por tanto, una flexibilidad limitada aumenta el riesgo de lesiones. Los ejercicios de flexibilidad ayudan a aliviar el dolor que se produce por estrés o por permanecer demasiado tiempo en situación estática, pues el estiramiento alivia la tensión. Una buena flexibilidad contribuye a mantener la simetría corporal y una postura correcta, y

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las articulaciones y músculos flexibles permiten movimientos mucho más fluidos. Los ejercicios de flexibilidad se realizarán en posición neutra, es decir, el agua debe estar a la altura del pecho y debemos tocar el suelo con la planta de los pies. Apoyaremos la mayor parte del peso de nuestro cuerpo en el agua, y al movernos en cualquier dirección utilizaremos la presión y la resistencia del agua. 1. Estiramiento de glúteos: utilizando ambos brazos y con la cadera y rodilla flexionadas nos sujetamos justo por delante de la rodilla y tiramos hacia arriba para provocar el estiramiento. Mantenemos la posición durante unos treinta segundos (Fig. 8.2). 2. Estiramiento de isquiotibiales: mirando a la pared de la piscina estiramos una pierna hacia delante y colocamos el pie a la altura de la cadera intentando mantener la espalda recta. Cuando sintamos un ligero estiramiento en la parte trasera del muslo mantendremos la posición durante treinta segundos. 3. Estiramiento del cuádriceps: en posición vertical nos agarramos al borde de la piscina; flexionamos la rodilla y no sujetamos el pie con la mano del mismo lado; la rodilla contraria permanece extendida, la pelvis en posición neutra y la columna vertebral también extendida (Fig. 8.3). 4. Estiramiento de gemelos: en posición vertical nos agarramos al borde de la piscina; nos quedamos de pie apoyados en un solo pie, con la rodilla y los dedos mirando hacia delante. La rodilla debe estar ligeramente flexionada. Estiraremos la otra pierna hacia atrás tocando el suelo primero con los dedos de los pies, luego con los pulpejos y finalmente con el talón. Mantendremos durante treinta segundos la posición. 5. Estiramiento del tibial anterior: en la misma posición que en el estiramiento anterior, ponemos todo el peso de nuestro cuerpo en la pierna de delante. Dejaremos que la punta del pie de la pierna de atrás descanse en el fondo de la piscina. Presionaremos ligeramente hacia atrás y hacia delante para sentir el estiramiento y mantendremos la posición durante treinta segundos.

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Figura 8.2. Estiramiento de glúteos.

6. Estiramiento del tríceps braquial: se levanta un brazo hacia el cielo y se deja la mano a la altura de nuestra cabeza, de modo que el codo apunte directamente hacia arriba. Con

Figura 8.3. Estiramiento del cuádriceps.

el brazo que nos queda libre, presionaremos ligeramente hacia atrás el brazo que tenemos alzado para estirar el tríceps. Mantendremos la posición durante treinta segundos. 7. Estiramiento del deltoides posterior: con ambos brazos estirados hacia delante a la altura de los hombros, subimos un codo llevando el brazo en dirección al hombro. Sentiremos el estiramiento en los deltoides posteriores y en la parte alta de la espalda. Mantendremos esta posición durante treinta segundos y cambiaremos de lado. 8. Estiramiento del trapecio: con ambos brazos estirados hacia delante a la altura de los hombros nos sujetamos una muñeca y bajamos la barbilla hacia el pecho e intentamos estirar los brazos un poco más lejos suavemente hasta que sintamos el estiramiento en la parte superior de la espalda. Hay que mantener esta posición durante treinta segundos. 9. Estiramiento de los pectorales: estirando ambos brazos por detrás del cuerpo agarramos una muñeca haciendo presión en los hombros hacia atrás y hacia abajo. Podemos levantar o hundir las muñecas para aumentar el estiramiento. Mantendremos la posición durante treinta segundos y cambiaremos de mano.

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10. Estiramiento general lateral: nos colocamos de pie con los pies alineados con los hombros; las rodillas deben estar relajadas. Extendemos un brazo hacia arriba y mantenemos los talones en el suelo, nos agarramos con el otro brazo a las costillas y sentimos el estiramiento desde la cadera, pasando por el torso y hasta el brazo. Mantendremos la posición durante treinta segundos y luego cambiaremos de lado. 5.3. Ejercicios de resistencia La resistencia es la capacidad para realizar ejercicios prolongados, dinámicos y que impliquen a grandes músculos en niveles de moderada a elevada intensidad. Depende de factores como la capacidad de los pulmones para suministrar oxígeno de la atmósfera al torrente sanguíneo, la capacidad del corazón para bombear sangre, la capacidad del sistema nervioso y los vasos sanguíneos para regular el flujo de la sangre y, por último, de la capacidad del cuerpo para utilizar el oxígeno y procesar los componentes energéticos para el ejercicio. Cuando los niveles de resistencia son bajos, el corazón tiene que trabajar más durante las actividades de la vida diaria y puede no ser capaz de sostener una actividad intensa en una emergencia. Cuando la resistencia mejora, el corazón empieza a trabajar más eficazmente, no tiene que trabajar tanto en reposo o durante niveles bajos de ejercicio, bombea más sangre por latido, la frecuencia cardíaca en reposo desciende, el volumen sanguíneo aumenta, el suministro de oxígeno a los tejidos mejora y la presión sanguínea disminuye. Los ejercicios de resistencia también mejoran el funcionamiento de los sistemas de energía, particularmente en los músculos y el hígado, aumentando la capacidad del organismo para utilizar la energía suministrada por los alimentos. La mayoría de las personas que realizan ejercicios de resistencia regularmente experimentan por un lado beneficios sociales, psicológicos y emocionales y, por otro, mejoran el autocontrol y la autoestima personal; además, los ejercicios de resistencia también facilitan protección contra los efectos del estrés. Los ejercicios de resistencia se realizarán en posición neutra, es decir, el agua debe estar a la

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altura del pecho y debemos tocar el suelo con la planta de los pies. Apoyaremos la mayor parte del peso de nuestro cuerpo en el agua y al movernos en cualquier dirección utilizaremos la presión y la resistencia del agua. 1. Pedalear: la posición para realizar este ejercicio es en bipedestación con los pies ligeramente separados. Se elevan alternativamente los talones con los dedos siempre en contacto con el suelo. Las yemas de los dedos no deben dejar de tocar el suelo. Al mismo tiempo colocamos el brazo contrario al pie que está de puntillas delante de nuestro cuerpo y totalmente estirado, con la palma de la mano mirando hacia delante. Después movemos los brazos hacia atrás por el lateral y colocamos las palmas de las manos mirando hacia nuestra espalda. 2. Pasos en el agua: se da un paso hacia delante como si estuviéramos en el suelo; primero el talón se impulsa desde el suelo y el movimiento pasa por toda la planta hasta impulsarnos con los dedos. El brazo contrario a la pierna que se mueve hacia delante también se adelanta por el lateral. No debemos saltar. Debemos incluir el mismo número de ejercicios hacia delante, hacia atrás y hacia los lados (Fig. 8.4). 3. Caminar en el agua con elevación de piernas: nos colocamos de pie con los brazos y las piernas juntas y damos pasos hacia delante elevando la pierna derecha todo lo que se pueda y elevando el brazo izquierdo hasta la superficie del agua, y luego repetimos los movimientos pero con la pierna izquierda y el brazo derecho. 4. Jogging: levantamos alternativamente una rodilla y después la otra a un nivel no superior a la cadera. Movemos los brazos de una forma natural, un poco flexionados, hacia delante y hacia atrás, en oposición a las piernas. Cuando la pierna izquierda se adelanta, el brazo derecho flexionado también se adelanta (Fig. 8.5). 5. Patada gigante: en la posición básica damos una patada hacia delante y hacia arriba con la pierna estirada sin llegar a la altura de la cadera. Estiramos el brazo contrario hacia delante o bien abrimos los dos brazos para

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movimiento fluido cambiando las piernas en el aire (Fig. 8.6). 6. Jumping Jacks acuáticos: empezamos con las piernas y los brazos pegados, y saltamos a la vez que abrimos y cerramos brazos y piernas. La cabeza debe permanecer siempre fuera del agua. 7. Curls de isquiotibiales: flexionamos una rodilla para levantar el talón hacia atrás; volvemos a colocar el pie que hemos levantado en el suelo y lo repetimos con el otro pie. La rodilla debe estar recta mirando hacia el suelo o un poco hacia atrás para que trabaje la parte trasera del muslo (Fig. 8.7). 5.4. Ejercicios de fuerza

Figura 8.4. Pasos en el agua.

equilibrarnos. Continuamos el ejercicio haciendo saltos y cambiando brazos y piernas. Una de la piernas siempre debe estar levantada. Repetiremos con un ritmo de

Figura 8.5. Jogging.

La fuerza muscular es la cantidad de tensión que un músculo puede producir con un esfuerzo máximo. Los músculos fuertes son importantes para la ejecución fácil y ligera de actividades de la vida diaria como transportar objetos, elevar pesos, subir escaleras, así como para situaciones de emergencia. El mantenimiento de la fuerza y de la masa muscular es vital para un envejecimiento saludable. Las personas mayores tienden a perder células musculares, tanto en número como en tamaño. Muchas de las células musculares que permanecen se vuelven más lentas y algunas se hacen disfuncionales debido a que pierden su

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Figura 8.6. Patada gigante.

unión al sistema nervioso. Los ejercicios de fuerza ayudan a mantener la masa muscular y la función de ésta, contribuyen a mantener un buen alineamiento del sistema musculoesquelético, previenen dolores de espalda y piernas, facilitan el soporte necesario para una buena postura, previenen la amenaza de las lesiones y aumentan la calidad de vida. El incremento de la fuerza protege frente a las lesiones debido a que ayuda a las personas

Figura 8.7. Curls de isquiotibiales.

a mejorar la postura y la mecánica del cuerpo apropiada para andar, levantar o transportar pesos, etc. Los músculos fortalecidos del abdomen, cadera, zona lumbar y piernas soportan la columna en una alineación correcta y ayudan a prevenir el dolor de espalda. Los ejercicios de fuerza también fortalecen los tendones, los ligamentos y las células del cartílago, consiguiendo que sean menos susceptibles a las lesiones.

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Un programa de ejercicio regular de fuerza previene la degeneración de los nervios y músculos que pueden comprometer la calidad de vida y aumentar el riesgo de fracturas de cadera y otras potenciales lesiones. Las personas empiezan a perder masa muscular a partir de los treinta años, una condición denominada sarcopenia, que se va notando cada vez más progresivamente en la ejecución de las actividades de la vida diaria. Los ejercicios de fuerza se realizarán en posición neutra, es decir, el agua debe estar a la altura del pecho y debemos tocar el suelo con la planta de los pies. Apoyaremos la mayor parte del peso de nuestro cuerpo en el agua y al movernos en cualquier dirección utilizaremos la presión y la resistencia del agua. 1. Curl de bíceps y tríceps: manteniendo los codos junto a la cintura sin mover la parte superior del brazo, con las palmas de las manos mirando hacia arriba, subiremos hacia el pecho ajustando la velocidad, de manera que notemos la resistencia del agua. Giraremos las palmas hasta que miren hacia el fondo de la piscina y presionaremos hacia abajo y hacia atrás con la misma fuerza hasta que el brazo quede estirado por debajo de las caderas. Podemos probar levantando los codos hacia los lados a la altura de la superficie del agua. Las palmas de las manos hacen presión hacia el interior, moviendo el agua hacia el pecho, y después la expulsan hacia fuera. 2. Brazos de canoa: colocaremos ambas manos delante de nuestro cuerpo a la altura de la cintura, con las palmas hacia abajo. Al ponerlas juntas dibujamos con fuerza una diagonal con ambas palmas hacia abajo y pasamos por un lado de nuestra cintura como si fueran los remos de una canoa. Llevamos de nuevo las manos al centro y repetiremos rápidamente el movimiento al otro lado de la cintura. Si presionamos lo suficientemente fuerte nuestros pies pueden levantarse un poco del suelo. 3. Tijeras: se extienden ambos brazos en cruz con las palmas mirando hacia delante; las

rodillas deben estar lo suficientemente flexionadas como para que el agua nos llegue a los hombros. Deslizamos los brazos rectos sobre la superficie del agua, presionando con ambas manos delante de nosotros como si quisiéramos aplaudir. Giramos las palmas y hacemos fuerza hacia atrás para volver a la posición inicial (Fig. 8.8). 4. Elevaciones laterales de miembros superiores: con los brazos pegados a los lados del cuerpo, los elevamos con fuerza hacia arriba hasta que lleguen a la superficie, y volvemos con la misma fuerza a la posición inicial (Fig. 8.9). 5. Balanceo lateral de miembros superiores: con los brazos pegados a los lados del cuerpo, los elevamos con fuerza hacia arriba por delante hasta que lleguen a la superficie y por detrás hasta donde se pueda. 6. Saltos: nos colocamos en la posición básica, con las rodillas ligeramente flexionadas hasta que la barbilla toque el agua. Con un fuerte impulso estiramos las piernas y saltamos repetidamente a la vez que respiramos profundamente. Los brazos están

Figura 8.8. Tijeras.

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Figura 8.9. Elevaciones laterales de miembros superiores.

extendidos, se sujetan al borde y deben hacer presión hacia abajo para que sea más fácil sacar el cuerpo del agua. 7. Elevaciones laterales de miembros inferiores: se eleva con fuerza hacia arriba primero una pierna y después la otra. Los brazos pueden estar en cruz sobre la superficie del agua (Fig. 8.10). 8. Balanceo lateral de miembros inferiores: se eleva con fuerza hacia arriba por delante y por detrás hasta donde se pueda, primero una pierna y luego la otra. 9. Giros: nuestro cuerpo debe moverse como una unidad. El giro comienza en una posición básica: los hombros, las caderas y las rodillas giran a la vez manteniendo la

columna vertebral totalmente recta. Los brazos deben estar extendidos sobre la superficie del agua. Flexionamos ambas rodillas ligeramente y nos impulsamos desde el suelo dando un pequeño salto mientras con la fuerza de los brazos nos giramos hasta tener el tronco, las rodilla y los hombros mirando hacia el lado que hemos girado. Se deben realizar varios giros hasta terminar en la posición inicial. 10. Skipping: como el ejercicio que se hace en el atletismo, imaginemos que estamos corriendo entre dos líneas paralelas de neumáticos. Corremos sin movernos del lugar sobre las puntas y con elevación de las rodillas hasta la altura de las caderas. Una

Figura 8.10. Elevaciones laterales de miembros inferiores.

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pierna está en el aire mientras la otra soporta el peso del cuerpo. 5.5. Ejercicios de equilibrio y coordinación El equilibrio y la coordinación nos ayudan a realizar las actividades diarias de un modo más eficiente y afectan de un modo considerable a nuestro rendimiento físico. Es necesario que nuestro cerebro, nuestros ojos, oídos y músculos trabajen juntos para repartir el peso, evaluar los cambios espaciales y mantenernos en la posición bípeda. Gracias a las propiedades específicas que aporta el medio acuático, la hidrocinesiterapia desencadena en el cuerpo un proceso de estimulación del equilibrio y de la coordinación. Los ejercicios de equilibrio y coordinación se realizarán en posición neutra, es decir, el agua debe estar a la altura del pecho y debemos tocar el suelo con la planta de los pies. Apoyaremos la mayor parte del peso de nuestro cuerpo en el agua y al movernos en cualquier dirección utilizaremos la presión y la resistencia del agua. 1. Hacer olas: de pie con las piernas abiertas y con los pies pegados a la pared de la piscina, sujetamos el bordillo con ambas manos; en esta posición nos empujamos hacia atrás y

hacia delante continuamente, haciendo olas con la espalda o con el pecho, o bien de pie, con los hombros en la superficie del agua, hacemos olas con los brazos moviéndolos de atrás hacia delante con las palmas de las manos abiertas. 2. Esquiar: de pie, con los hombros aproximadamente por debajo de la superficie del agua, deslizamos un pie detrás de otro a lo largo de la piscina usando los brazos para equilibrarnos. Si se presiona hacia atrás en contra del agua con los brazos, el movimiento hacia delante será más rápido (Fig. 8.11). 3. Tiempo de marcha: de pie con los hombros sumergidos, realizamos marcha lenta en el sitio, elevando mucho las rodillas y cerciorándonos de que tocamos la superficie con cada rodilla cada vez. Abriremos los brazos para equilibrarnos. 4. Pelota en el pecho: de pie en la zona poco profunda de la piscina intentaremos llevar una pelota o cualquier otro objeto flotante por la superficie del agua empujándolo con el pecho (Fig. 8.12). 5.6. Reeducación de la marcha Está indicada sobre todo para lesiones del sistema musculoesquelético de los miembros inferiores, para pacientes inmovilizados o

Figura 8.11. Esquiar.

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Figura 8.12. Pelota en el pecho.

encamados de larga evolución y en enfermedades que cursen con debilidad de tronco y extremidades superiores o bien con alteraciones del equilibrio. Permite el apoyo precoz y progresivo, y estimula al máximo los receptores propioceptivos. Al introducir al individuo en el agua, disponemos de un medio ideal para la recuperación de la marcha de forma más rápida y eficaz que fuera de ella. El programa de recuperación podría llevarse a cabo de dos maneras. La primera consiste en colocar al sujeto con las piernas en flexión, con el agua hasta los hombros y las manos sobre una tabla de flotación; en una segunda fase se colocarían las manos sobre las rodillas y finalmente, en posición de pie, se realizaría marcha hacia delante y hacia atrás. La segunda forma tendría que llevarse a cabo en una piscina con paralelas, utilizando éstas para el apoyo del paciente a la vez que anda, o incluso en una piscina de marcha, especialmente diseñada con las características que se definen a continuación, y donde en los sucesivos escalones con barras paralelas, pondríamos al paciente a caminar, inicialmente en el de mayor profundidad hasta terminar el programa de rehabilitación de la marcha en el último escalón, de setenta centímetros de profundidad, en el que casi no hay zona del cuerpo sumergida; ésta sería la fase antecesora a la marcha en el suelo. En cualquier caso, el fisioterapeuta deberá

guiar al paciente, y sujetarle al principio por las caderas para mantener el equilibrio y la fuerza, así como para evitar la tendencia a ir hacia delante. Piscinas de marcha: se utilizan para el entrenamiento de la marcha mediante la inmersión decreciente. El suelo suele estar escalonado, con peldaños de profundidad decreciente de unos 60 cm de ancho por 10 de alto, separados unos de otros por barras paralelas de apoyo de 80 cm de altura. Los pasillos de marcha tendrán, al menos, 3 m de longitud. La profundidad decreciente va desde 1.50 a 0.70 m. Otra piscina para entrenamiento de marcha es la que tiene forma de pasillo, en la que hay creada una corriente de agua y aire que ayuda al desplazamiento, e incluso con paralelas o barras de apoyo en los laterales. 5.7. Hidrocinesiterapia en el embarazo Desde el momento en que comienza la gestación, se inicia una nueva etapa a lo largo de la cual se producen continuas modificaciones fisiológicas en el organismo de la mujer hasta llegar al parto, proceso que supone un gran esfuerzo físico así como molestias y dolores para los que la mujer debe estar preparada, tanto física como mentalmente. En este sentido, la preparación maternal en el agua, gracias a las características que este

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medio ofrece, permite a la embarazada mejorar su condición física, con un incremento de la agilidad y movilidad articular y una mejora de la circulación periférica, favoreciendo el retorno venoso y estabilizando la tensión arterial. Además, potencia los diferentes grupos musculares implicados en el embarazo y el parto, y mejora la estática y el control postural, así como el acondicionamiento aeróbico, ya que estas actividades acuáticas ofrecen un amplio abanico de posibilidades de movimiento. Finalmente, pero no menos importante, produce un mayor estado de bienestar psicológico, gracias su efecto relajante y a que es un medio de relación con otras futuras madres, con las que compartirá sus miedos y angustias. A la hora de realizar un programa de hidrocinesiterapia para embarazadas, se establecen de forma planificada unas actividades acuáticas higiénico-preventivas en las que habrá que tener en cuenta lo siguiente:

• Objetivos del programa Generales: • Contribuir a un equilibrio orgánico y psicológico que permita una actitud más positiva en la gestación y el parto. • Aliviar y prevenir algunas molestias típicas del embarazo. • Mejorar y/o mantener la condición física de la gestante. • Mejorar su confianza en sí misma, a través del conocimiento y dominio del propio cuerpo. • Entablar nuevas relaciones, conociendo y compartiendo experiencias con otras gestantes.

• Etapa de gestación: cada trimestre del embarazo determinará las posibilidades de movimiento. Así, diferenciaremos:

Específicos: • Desarrollar la movilidad articular, especialmente de la cintura pelviana, articulación coxofemoral y columna vertebral. • Mejorar el aparato cardiocirculatorio. • Entrenar la musculatura respiratoria y realizar diferentes tipos de respiración. • Practicar técnicas de relajación. • Comprender los procesos que hacen que la actividad física reporte alivio y prevenga algunas molestias típicas del embarazo.

• Primer trimestre: no existen limitaciones para las actividades cotidianas de la mujer, incluidas las físicas y deportivas, ya que los cambios fisiológicos y anatómicos en esta parte del embarazo incluso suponen un incremento de la capacidad de rendimiento, pero no sería recomendable todo lo que supone para ella un sobreesfuerzo físico que pudiera poner en peligro el desarrollo fetal. • Segundo y tercer trimestre: se caracterizan por el progresivo aumento del abdomen, así como por la aparición de modificaciones de su centro de gravedad, limitación de movimientos, laxitud articular, dificultad de retorno circulatorio y un menor rendimiento físico. En esta etapa nuestro programa irá encaminado a mejorar la flexibilidad, la tonificación de grupos musculares concretos, la corrección postural y el trabajo respiratorio y de relajación.

Organización de cada sesión • Contenidos: en el programa de actividad maternal en el agua debemos desarrollar una serie de contenidos como: – Ejercicios respiratorios: respiración torácica, abdominal, mixta... – Desplazamientos: nadar en diversos estilos; es recomendable el crol lateral o de espalda, o incluso la braza sentada, ayudándose de elementos de flotación como water woggles (gusanitos), pull-boy (almohadilla) o kichboards (tablas), así como caminar en el agua, hacia delante y atrás. En el último trimestre es recomendable utilizar un cinturón flotador bajo el pecho para corregir la hiperlordosis lumbar y no sobrecargar la espalda. – Flotaciones: ventrales, laterales o globales, con o sin ayuda del fisioterapeuta o de elementos de flotación. – Fuerza muscular: abdominal, perineal, aductores/abductores; pectorales; para-

• Estado físico previo de la mujer, así como su habilidad en el medio acuático.

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vertebrales: ejercicios de fuerza, equilibrio y coordinación adecuados al estado físico y a la etapa de gestación de la embarazada. – Movilidad articular y flexibilidad: ejercicios de estiramiento. – Relajación: • Método de Jacobson. • Método de Schlutz. • Organización: • 1.a parte: calentamiento, donde se realizarán estiramientos suaves y ejercicios respiratorios durante unos 5 a 8 minutos • 2.a parte o principal: En ella se desarrollarán de forma específica ejercicios de fortalecimiento muscular, sobre todo de la musculatura implicada en el parto, de acondicionamiento aeróbico, así como de control postural, equilibrio y coordinación. Su duración será de unos 25 a 30 minutos • 3.a parte o vuelta a la calma: ejercicios de respiración y de relajación, que ayudarán a recuperar el estado inicial. Etapa, lugar, duración y frecuencia • Etapa: Toda gestante puede realizar un programa de actividad acuática en el agua, pero se recomienda que se inicie a partir de la semana 12 de gestación y que se prolongue hasta el final de la gestación, siempre que no exista ninguna patología gravídica que contraindique la práctica de estos programas. • El lugar idóneo es una piscina climatizada, poco profunda (1.20-1.30 m), donde se puedan desarrollar una gran variedad de actividades acuáticas, con espacios amplios (hay que evitar piscinas que no tengan al menos 6 × 12 m), temperatura adecuada (entre 27-32 °C, según la estación del año) y, por supuesto, bajo el control y supervisión de un fisioterapeuta. • Duración y frecuencia: Lo más apropiado sería realizar como máximo tres sesiones semanales, de una duración total, entre las tres partes de cada sesión, de 40-45 minutos.

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6. TRATAMIENTO POR ARTICULACIONES 6.1. Programa de hidrocinesiterapia de miembros superiores La reeducación de este sector es tan importante como a veces difícil de practicar, ya que muchas de las lesiones aparecen en personas de edad avanzada que se resisten a mover los miembros. El ejercicio en piscina es muy favorable y se suele practicar en posición sentada y con ayuda de flotadores, paletas, apoyos, etc., que faciliten los movimientos de flexoextensión, aducción y abducción, propulsión y retropulsión… En todos los casos será conveniente practicarle los movimientos propios de cada articulación (hombro, codo, muñeca y dedos), sea unilateral o bilateral, sinérgico o asinérgico, simétrico o asimétrico. Los movimientos combinados se realizan mejor con juegos de pelota, proyección de agua u objetos, etc. Hombro De todos los procesos patológicos que afectan a esta articulación, la más frecuente es la periartritis escapulohumeral, seguida de las secuelas traumáticas. Si el hombro está muy bloqueado y es muy doloroso: • Iniciar desbloqueo en piscina a 35 ºC con el hombro sumergido y en posición sentada realizar: 1. MOVILIZACIONES PASIVAS SUAVES por medio de pequeños movimientos con ligera tracción 2. EJERCICIO PENDULAR, muy útil ya que estira la cápsula y no requiere acción muscular. 3. En cuanto sea posible, se intentarán EJERCICIOS ACTIVOS ASISTIDOS de abducción y rotación externa, aunque sean de muy poco recorrido articular, que se irá aumentando progresivamente. El paciente debe estar sentado, con los hombros cubiertos por el agua y las extremidades superiores a lo largo del cuerpo: – Con flotador en las muñecas se hará abducción asistida.

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– Cuando gane grados de abducción, iniciará ejercicios de rotación externa asistida: con el paciente sentado con el codo en flexión y el antebrazo en pronación, con el flotador, se intentará la rotación externa. • Se realizarán con mayor insistencia ejercicios que estén menos bloqueados, como la antepulsión y retropulsión con el codo en flexión y en extensión. • Se puede asociar a la hidrocinesiterapia activa asistida la aplicación de chorros subacuáticos e incluso los peloides locales. Si el hombro está menos bloqueado: • Se iniciarán con EJERCICIOS ACTIVOS ASISTIDOS del hombro, estimulando la ganancia del recorrido articular. • Se realizarán también EJERCICIOS ACTIVOS RESISTIDOS de deltoides y rotadores, en posición sentada, con hombro cubierto por agua y ayudándonos de paletas, tablillas o la rueda de hombro. El ejercicio activo es el tratamiento más recomendable, siempre que se practique suavemente. Si el hombro está desbloqueado se realizarán: • EJERCICIOS FUNCIONALES: – Estiramiento de la extremidad superior sobre la cabeza.

Figura 8.13. Circunducciones de brazos.

– Circunducciones de brazos hacia delante y atrás (Fig. 8.13). – Movimientos de brazos cruzados por delante del pecho. – Ejercicios de rotación externa (mano a nuca). • MOVIMIENTOS EN CONJUNTO: – Elevación del hombro (Fig. 8.14). – Flexoextensión del codo. – Supinación del antebrazo. – Flexoextensión de la muñeca. – Inclinaciones cubital y radial. – Movilizaciones de dedos. – Ejercicios de fortalecimiento general de tronco y brazos. Codo Las entidades nosológicas más frecuentes de esta articulación son sin duda las epicondilitis y epitrocleitis, así como secuelas postraumáticas. La reeducación funcional se iniciará una vez pasada la fase aguda y de inmovilización, y tendrá por objeto obtener un mayor recorrido articular y recuperar la fuerza muscular. En el programa de recuperación de esa articulación no debemos olvidarnos de la participación de los grupos musculares de la cintura escapular, tronco y extremidades superiores, que deberán ser también objeto de nuestro programa.

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Figura 8.14. Elevación de brazos y hombro.

1. Empezaremos con EJERCICIOS PASIVOS de flexoextensión de codo, siempre que hayan cedido las manifestaciones inflamatorias. 2. Se pasará paulatinamente a EJERCICIOS ACTIVOS RESISTIDOS de flexoextensión y pronosupinación, oponiendo resistencia manual o con ayuda de paletas. Se aumentará progresivamente la velocidad de ejecución de los movimientos. • Con el paciente sentado, flexionar y estirar el codo (primero con ayuda y después con resistencia de paletas, paralelas al agua). • Hacer girar la paleta con el lado amplio a través del agua. • De pie, alejados de la pared y apoyándonos en ella, flexión y extensión del codo con impulso del tronco. En cualquier caso, la movilización será siempre cuidadosa, suave, prudente y progresiva, sin sobrepasar los límites del dolor y buscando los grados de movilidad anteriores a la patología. Muñeca - Mano Son muchas las afecciones que pueden afectar a estas pequeñas articulaciones, y además de diversa etiología: artrosis, artritis reumatoide y

diversas patologías yuxtarticulares (tendinitis y tenosinovitis). El tratamiento hidrocinesiterápico puede ser de gran utilidad no sólo para la recuperación de la amplitud articular y la fuerza muscular, sino para evitar en lo posible la progresión de las deformidades articulares que acompañan a algunas de dichas enfermedades. Se practicarán ejercicios suaves, amplios y que no sean rápidos de todas las articulaciones, ya sean asistidos o resistidos: 1. Flexoextensión de la muñeca. 2. Lateralizaciones de muñeca. 3. Desviaciones cubitales o radiales de los dedos (articulaciones metacarpofalángicas). 4. Abducción y extensión del pulgar. 5. Separación interdigital. 6. Contarse los dedos. 7. Sujetar una pelota con la mano y apretarla suavemente. 6.2. Programa de hidrocinesiterapia de miembros inferiores En los miembros inferiores se localiza una gran diversidad de enfermedades, por lo que a continuación vamos a diferenciar las articulaciones objeto de nuestros programas de reeducación. Estas articulaciones, sobre todo la cadera, son localización frecuente de procesos reumá-

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ticos degenerativos en los que predomina la manifestación dolorosa y la dificultad funcional. El tratamiento se dirige a: • • • •

Combatir el dolor. Prevenir atrofias musculares. Evitar contracturas. Mejorar la capacidad articular.

Para todo ello, el calor y la movilización sin carga son factores terapéuticos importantes, y la hidrocinesiterapia puede desempeñar un papel fundamental. La termohidrocinesiterapia, al relajar la musculatura, hace más eficiente la contracción muscular y disminuye la contracción de la musculatura antagonista; por otra parte, la descarga de la articulación en virtud del principio de flotación facilita la movilidad articular y potencia la acción de la musculatura sin crear tensiones o presiones perjudiciales sobre estructuras óseas. Los movimientos más favorables serán los activos y los activos dirigidos. Cadera A nivel de esta articulación es difícil establecer un programa generalizado que sirva para cualquier proceso patológico, porque hay que tener en cuenta el proceso y su momento evolutivo. Tal vez la entidad que con más frecuencia afecta a este nivel sea la COXARTROSIS, por lo que nuestra reeducación irá enfocada fundamentalmente a este proceso. En la coxartrosis se encuentra afectada la propia articulación (cabeza femoral, cavidad cotiloidea y cartílago articular) y también los restantes elementos articulares, periarticulares y yuxtaarticulares. Así, tendremos que atender por igual a todo el conjunto, tratando de conservar y mantener la movilidad de la articulación y la capacidad de la musculatura, atenuando las manifestaciones dolorosas. Para estos fines, la tríada calor, masaje y movilización es de gran importancia, pero lo más favorecedor es la movilización sin sobrecarga. Los programas en piscina permiten practicar ejercicios articulares sin esfuerzo ni fatiga: los movimientos de crol, bicicleta, abducción y

aducción, de circunducción o cuantos creamos necesarios, podrán practicarse de forma activa o con la ayuda del terapeuta. Los resultados obtenidos son destacables en lo que se refiere al dolor y la capacidad funcional, aunque nunca hemos de esperar la curación de las lesiones. Los principios generales que nos orientan en la reeducación de la cadera son: • Combatir el dolor. • Evitar la sobrecarga articular. • Normalizar la estática articular y corregir posturas viciosas. • Mejorar la movilidad y potenciar la musculatura. El dolor que impide o dificulta la marcha puede ser causa de retracciones y atrofias musculares, y de la aparición o agravación de posturas viciosas. Para combatirlo podemos recurrir a los siguientes medios: • Uso de bastones. • Analgésicos. • Calor. Movilización en agua caliente a 34-36 °C que produce acción analgésica y mejora el trofismo y la circulación. Para atenuar la sobrecarga nos valdremos de medios como: • Uso de bastones. • Inmersión en agua y práctica de movilizaciones que abarquen todas las posibilidades de la articulación, atendiendo tanto a la musculatura principal como a la accesoria. Lo más frecuente es la contractura de los aductores y la hipotrofia del glúteo medio, pudiendo ser ambos causa de limitaciones de movilidad y posturas viciosas. Para normalizar la estática articular y corregir posturas viciosas recurriremos a: • Combatir el flexo y la aducción: las siguientes posturas pueden mantenerse durante 10-15 minutos. – Para combatir el flexo: en decúbito prono sobre plinton sumergido, se colo-

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Figura 8.15. Combatir adducción.

ca una almohadilla bajo las rodillas para mejorar la extensión de la articulación coxofemoral, de gran importancia en la deambulación. – Para combatir la aducción se mantendrá la posición de decúbito supino sobre plintos o flotadores bajo cabeza y pelvis; por efecto de la flotación se mantienen las caderas en aducción (Fig. 8.15). • Ejercicios autopasivos: estando de pie, el paciente realiza movimientos pendulares de flexoextensión de cadera, sujentándose a la barra de la piscina y con el lado sano subido sobre peldaño de 10 cm.

• Ejercicios activos, asistidos o resistidos: proporcionarán mayor movilidad articular y tonificarán y potenciarán la musculatura. Un ejemplo de ellos es el bateo (Fig. 8.16). Se realizarán con sesión previa de relajación en el agua, y evitando siempre la fatiga y el dolor. Se pueden practicar en posición de pie o en distintos decúbitos. Según sea la posición de partida el movimiento estará facilitado o dificultado: – Posición en decúbito prono y lateral: la abducción, la extensión y la rotación externa estarán facilitadas. – Posición de pie: la abducción y la aducción, y la flexoextensión estarán facilitadas.

Figura 8.16. Bateo.

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– Posición en decúbito supino: la flexión estará facilitada y la extensión, resistida. A partir de estas posiciones pueden utilizarse diversos accesorios para hacer el movimiento más resistido (aletas...) e incluso aumentar la velocidad del movimiento.

• Las técnicas fundamentales son de movilización articular y ejercicios de la musculatura. Ejercicios articulares:

La articulación de la rodilla, además de ser objeto frecuente de patología degenerativa, también lo es de otros procesos como los yuxtaarticulares, postraumáticos y posquirúrgicos. Como normas que se deben seguir en todo programa de reeducación diremos que:

Son ejercicios dirigidos a practicar la flexoextensión de la rodilla, y también a potenciar la musculatura. En cada una de la posiciones indicadas se pueden realizar los siguientes: • Decúbito prono: – Flexión y extensión de rodillas. – Movimientos de bicicleta contra resistencia variables. – Bateo vertical de extremidades.

• Toda reeducación de rodilla debe ir acompañada de una reeducación global. • La fragilidad de la articulación de la rodilla obliga a precauciones especiales, y no podremos realizar programas de hidrocinesiterapia a ciegas. • Es previso evitar toda sobrecarga que pueda ocasionar respuesta inflamatoria. • Se atenderá especialmente a la función del cuádriceps, y sobre todo a la del vasto interno, cuya atrofia se produce precoz y rápidamente. • La intensidad y duración del tratamiento se adaptarán a la lesión y a la respuesta del paciente.

En estos movimientos se combinan movimientos de flexoextensión de cadera y de tobillo. • Decúbito supino: – Flexión y extensión contra resistencia variable. – Pedaleo y bateo contra resistencia variable. • Sentado con las piernas colgando: – Flexión y extensión (Fig. 8.17): • De pie, sujeto a barra de ejercicios: – Extensión por emersión progresiva. – Flexión por inmersión progresiva. – Flexoextensiones de cadera, balanceando la pierna completamente estirada.

Rodilla

Figura 8.17. Sentado con piernas colgando, flexoextensión de la rodilla.

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– Flexionar la rodilla y llevar el pie hacia atrás hasta poder sujetarlo con la mano (Fig. 8.18). – Marcha hacia atrás y hacia delante en posición erguida. Ejercicios musculares: Tratan fundamentalmente de potenciar el cuádriceps y los isquiotibiales, de enorme importancia en la estabilidad de la rodilla, sobre todo la inmediata atrofia que sufre el vasto interno sin que apenas se note en el perímetro del muslo. • Se practicarán ejercicios isotónicos e isométricos (pueden ser breves e intensos o prolongados y repetidos. • La potenciación del cuádriceps es muy favorable con resistencia manual progresiva, respetando siempre la corrección de los ejes femorotibial y femoropatelar y el deterioro del cartílago. – Para la potenciación selectiva del vasto interno se colocará la rodilla con fle-

Figura 8.18. De pie, sujeto a barra, flexión de rodilla y llevar el pie atrás sujetándolo con la mano.

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xión de 20° y se realizará rotación interna y flexión dorsal del tobillo. Desde esta posición se harán ejercicios de flexión y extensión, oponiendo resistencia progresiva al movimiento (con aletas, sandalias lastradas…) – Podríamos aplicar también todos los ejercicios globales que explicamos al hablar de la recuperación de la cadera, pues en ellos también participa la articulación de la rodilla y se potencia la musculatura del muslo. • Para la potenciación de isquiotibiales se harán rotaciones con la rodilla en flexión de unos 30°. Se realizarán en decúbito prono sobre plinton o de pie. Tobillo-Pie El tobillo puede sufrir anomalías tanto de tipo degenerativo como yuxtaarticular (tendinitis del aquíleo) o postraumáticas. En muchos de los ejercicios anteriores también participa esta articulación, pero describiremos algunos más específicos y no comentados: • Andar realizando movimientos de flexoextensión del tobillo, primero apoyando el talón y después la planta, e impulsar con la punta del pie. Se hará hacia delante y hacia atrás. • Caminar con la punta de los pies, adelante, atrás y de lado. • Caminar con los talones, adelante, atrás y de lado. • Caminar con la parte interna del pie, adelante, atrás y de lado. • Caminar con la parte externa del pie, adelante, atrás y de lado. • Con una pelota sumergida debajo de los pies, y agarrados al borde de la piscina, realizar movimientos circulares evitando que se nos escape el balón. • Colocados sobre un peldaño de un escalón y agarrados a la barandilla, realizar extensiones de los pies. • Saltar con los pies juntos, realizando todo el movimiento de flexoextensión de los tobillos. Saltar a la pata coja con cada pierna.

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• Sentados sobre el borde de una piscina poco profunda, asir con los dedos de los pies una toalla que esté en el fondo. • En igual posición que la del ejercicio anterior, y sin despegar los talones del suelo, desplazar la toalla de un lado a otro. • Sujetos a la pared y con las piernas flexionadas (como si de una salida de espaldas se tratara), extender las piernas sin despegar los pies de la pared. 6.3. Programa de hidrocinesiterapia de la columna vertebral Todas las desviaciones de la columna vertebral, como las molestias musculares producidas por una tensión anormal, consecuencia de una mala postura, así como lesiones de tipo degenerativo o postraumático, necesitan un fortalecimiento de los diferentes grupos musculares del tronco con el fin de equilibrar la actitud postural y permitir una movilización adecuada. No debemos olvidar que para conseguir una óptima recuperación del segmento vertebral, el programa de ejercicios no se enfocará sólo a este sector, sino que incluirá ejercicios globales de refuerzo de los miembros inferiores. Ejercicios de calentamiento: • Marcha estática y dinámica: – Marcha normal adelante y atrás. – Marcha a grandes pasos. – Talón-punta. – Saltos pequeños con los pies juntos. • De pie, apoyado sobre ambos pies: – De pie y con las piernas separadas, flexoextensión de caderas y rodillas. – Llevar la rodilla al pecho y luego el talón al glúteo. – Balanceo de los miembros inferiores hacia delante y atrás. – Balanceo lateral de los miembros inferiores. – Rotación global del tronco. – Inclinación lateral del tronco. Ejercicios globales: Destinados a reforzar los miembros inferiores:

• Marcha: – Talón-glúteos. – Rodilla-pecho. – Paso de oca. – Paso de oca compuesto con rodillas flexionadas. – Carrera adelante-atrás. • Ejercicios entre dos personas: – Flexión de los miembros inferiores, enfrentados los dos a la vez. – Ejercicios contra resistencia. Ejercicios específicos: • De columna cervicodorsal. Con agua hasta el cuello: – Flexoextensión de cuello. – Lateralizaciones de cuello. – Inclinaciones de cuello. – Rotaciones de cuello. – Balanceo de brazos hacia delante y atrás, alternativamente. – Con los brazos en cruz, cerrarlos y abrirlos buscando la máxima amplitud y desplazando el agua. – Flotación dorsal, con ayuda que nos aguante las piernas, circunducciones de brazos hacia atrás. – Flotación dorsal: con ayuda que nos sostenga por las caderas, aproximar la barbilla al pecho y separarla hacia atrás lo máximo posible. Realizar movimientos laterales de cabeza. – Tumbado boca abajo, con apoyo de manos y de la punta de los pies, andar con las manos arrastrando todo el cuerpo. – Sentado con el agua hasta el pecho, realizar rotaciones de tronco balanceando los brazos extendidos al frente. – En igual posición que en el ejercicio anterior, con los brazos en cruz, rotar el tronco de un lado a otro, balanceando los brazos. – De pie, apoyando las manos sobre la pared, con los brazos extendidos, hacer flexiones y extensiones de brazos. • De columna lumbar: – En una parte poco profunda, colocarse de rodillas y pasar de la posición de

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erguidos a la de sentados sobre los talones, dejando que el cuerpo se incline hacia atrás (mantener la espalda recta). Sentados con las piernas extendidas y las manos en la nuca, inclinar el tronco hacia delante y atrás, en su máxima amplitud. En la misma posición que en el ejercicio anterior, hacer torsiones de tronco hacia ambos lados. Flotación dorsal mantenida con ayuda: flexionar la cadera y extenderla intentando arquear la columna. Flotación ventral con ayuda: arquear la columna para que descienda la pelvis y curvar la espalda para hacer subir la pelvis. En piscina de iniciación, tumbado boca abajo con apoyo de las manos y las puntas de los pies, levantar una pierna y sostenerla unos segundos. De costado, con apoyo de la mano inferior y de los pies, mantener la posición erguida unos segundos Desde la posición de sentados, con apoyo de las manos por detrás y las piernas flexionadas a la altura de las caderas, levantar las caderas hasta la horizontal. En posición de gateo, con las piernas flexionadas, subir o extender las caderas.

• Lumbar anterior: – Estiramiento de musculatura posterior de columna lumbar y miembros inferiores, en posición de pie, apoyados sobre la barra de la piscina y una pierna flexionada con apoyo del pie sobre la pared. – De pie, apoyando las manos sobre la barra, estirar la musculatura posterior de la columna, flexionando el tronco. – Lumbares: • En posición de sentado o tumbado sobre plinton, hacer flexoextensiones de cadera y rodilla, aducción y abducción de piernas y rotaciones con rodillas flexionadas.

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• Lumbar posterior: – Estiramientos de la musculatura posterior de los miembros inferiores: de pie, apoyando las manos sobre la barra, una pierna flexionada con apoyo del pie sobre la pared de la piscina, y otra pierna ligeramente flexionada y con apoyo sobre suelo, realizar extensiones de esta pierna. – De pie, flexión de rodilla hasta que el talón toque el glúteo y sujetemos el pie con la mano. – Abdominales • Flexoextensiones de rodillas, ambas juntas. • Pedaleo, tumbado y sentado. • Flexoextensiones de piernas, con elevación de caderas.

7. INDICACIONES, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES 7.1. Indicaciones La hidrocinesiterapia ofrece una gran versatilidad de utilización: puede usarse en numerosas patologías dentro del campo de la traumatología y ortopedia, reumatología, neurología, cardiología y neumología. Las indicaciones más frecuentes son las siguientes: • Aparato locomotor: – Enfermedad articular degenerativa, con muy buenos resultados en cuanto a dolor y mejoría del recorrido articular en gonartrosis, coxartrosis y espondiloartrosis. – Contracturas musculares y miopatías. – Artropatías inflamatorias, artritis reumatoide, psoriásica... – Distrofia simpaticorrefleja. – Epicondilitis, bursitis, tenosinovitis y tenopatías. – Recuperación posfractura, secuelas de traumatismo, tras cirugías. – Desviaciones de columna: escoliosis, cifosis. – Fibromialgia reumática.

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• Neurología: – Hemiplejías. – Poliomelitis. – Polineuritis o mononeuritis. – Lesiones medulares. – Lesiones del sistema nervioso central: esclerosis múltiple, parálisis cerebral infantil, enfermedad de Parkinson. • Cardiología y neumología: – Recuperación postinfarto. – Insuficiencia venosa. – Asma. – Bronquitis crónica. • Otras: – Preparación al parto. – Preparación física deportiva. – Procesos psiquiátricos, como inestabilidad psíquica en la edad avanzada o trastornos psicofuncionales. – Estrés y trastornos de la civilización. 7.2. Precauciones La hidrocinesiterapia no está exenta de riesgos, y su prescripción debe quedar reservada a aquellos pacientes que hayan sido valorados previamente, y cuya patología y condiciones permitan llevar a cabo este tratamiento. La hidrocinesiterapia, como todo tratamiento deberá seguir una serie de normas o reglas que además nos permitirán un óptimo aprovechamiento de sus recursos: • Los ejercicios en piscina se utilizan integrados dentro de un programa fisioterápico, y por tanto se prescribirán de forma personalizada en función de la patología y del estado del paciente. Además, deberán ser ejercicios variados y agradables. • La temperatura del agua será: – De 34 °C cuando sea para realizar actividad dinámica. – De 36 °C cuando busquemos un efecto de relajación muscular y sedación. – La temperatura se variará en función de la patología, siendo • En reumatología de 36-38 °C. • En enfermedades neurológicas, muy variada: 34-37 °C en miopatías; 28-

30 °C en lesiones medulares; 10-15 °C en esclerosis para eliminar la espasticidad. • En tratamientos postraumáticos: 3436 °C. • En piscinas de natación: 28-30 °C. – En ningún caso se prescribirán ejercicios que exijan movimientos extremos, y se eliminarán los ejercicios de segmentos próximos a los sectores dolorosos o que provoquen dolor. – El programa nunca deberá ser exhaustivo, se programará de forma progresiva y se adaptará a las condiciones del paciente. Es normal que se produzca una cierta fatiga después de una sesión de ejercicios, lo que hace necesario un período de reposo de al menos 30 minutos. – En general, los movimientos deben ser simples, lentos, no provocar dolor y estar controlados siempre por el fisioterapeuta. – No iniciaremos la sesión de ejercicios en el agua hasta que el paciente haya tomado confianza con el medio líquido. Hay que tener precaución con los pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca o coronaria, o hipertensión arterial. La progresión será prudente y no excederá de 15-20 minutos para estas personas. Debemos realizar una supervisión constante de los pacientes, antes, durante y después del tratamiento. 7.3. Contraindicaciones Las contraindicaciones absolutas son pocas. En general, ninguna persona con heridas abiertas, incontinencia u otro proceso que pueda poner en peligro las condiciones higiénicas del agua y del resto de los usuarios debe seguir tratamiento en piscinas colectivas; en estos casos se podría recurrir a otros medios, como tanques o piscinas individuales. Las enfermedades o procesos en que no deberíamos, en principio, aplicar esta terapia serían aquellas que pudieran contaminar el agua, así como los procesos que no permitan al paciente soportar el esfuerzo y los requeri-

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mientos del ejercicio en el agua. Algunos de ellos son: • Procesos infecciosos o febriles agudos, por peligro de contaminación del agua. • Procesos inflamatorios en fase aguda. • Trastornos cardiovasculares como la insuficiencia cardíaca o coronaria, o la hipertensión arterial mal controlada que pueden agravarse por el efecto vascular. • Insuficiencias orgánicas graves, hepáticas, renales... • Mal estado general, enfermos terminales. • Insuficiencia circulatoria venosa de miembros inferiores en estado muy avanzado. • Procesos reumáticos agudos. • Afecciones psiquiátricas que se agraven con el tratamiento. BIBLIOGRAFÍA Aramburu C. Electroterapia, Termoterapia e Hidroterapia. Madrid, Síntesis, 1998; 22:261-273. Armijo M, San Martín J. Hidroterapia y crenoterapia. Rheuma 1982; 2:63-69. Armijo M, San Martín J. Coleccionable Hidroterapia, Hidrocinesiterapia e Hidrogimnasia. Bol Soc Esp Hidrol Med IV, 2:121-132; V, 1:133-144; V, 2:145156. Armijo M, San Martín J. Coleccionable Hidroterapia, Hidrocinesiterapia e Hidrogimnasia. Bol Soc Esp Hidrol Med V, 1:133-144. Armijo M, San Martín J. Coleccionable Hidroterapia Hidrocinesiterapia e Hidrogimnasia. Bol Soc Esp Hidrol Med V, 2:145-156.

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CAPÍTULO Métodos especiales de hidrocinesiterapia

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JOSÉ ALBERTO BARRIGÓN CAMACHO y FRANCISCO ANGOSTO MARTÍNEZ SUMARIO 1. Halliwick 1.1. Historia 1.2. El concepto Halliwick 1.3. Principios terapéuticos 1.4. El programa de 10 puntos 1.5. Water Specific Therapy (WST) 2. Bad Ragaz Ring Method 2.1. Historia 2.2. Principios fisioterápicos y mecánicos 2.3. Objetivos del tratamiento 2.4. Aplicación de la técnica 2.5. Organización del tiempo de tratamiento 2.6. Progresión del ejercicio 2.7. Patrones de movimiento 2.8. Indicaciones 3. Watsu 3.1. Historia 3.2. Introducción 3.3. Fundamentos de la técnica 3.4. Desarrollo de la técnica

1. HALLIWICK 1.1. Historia El Halliwick es uno de los métodos de hidroterapia más utilizados actualmente a nivel mundial y tiene más de 50 años de historia. Todo empezó en la Halliwick School para niñas con necesidades especiales en el año 1950, donde en un primer momento se fijó el objetivo de enseñar a nadar a las niñas. James McMillan, que había cursado estudios de ingeniería, se dio cuenta rápidamente de que las propiedades del agua, la hidroestática y la hidrodinámica, así como todo el conocimiento que nos había dejado la ciencia antigua y clásica (Arquímedes, Bernuolli, Pascal…), eran la

3.5. Efectos específicos del watsu sobre el organismo 3.6. Indicaciones 3.7. Contraindicaciones 3.8. Precauciones 4. Método Burdenko 4.1. Introducción 4.2. Programa de rehabilitación 4.3. Programa de condicionamiento 4.4. Programa de entrenamiento 4.5. Programas complementarios 5. Técnica Jahara 5.1. Introducción 5.2. Conceptos y principios 5.3. Niveles 6. Fluid Moves – Aquatic Feldenkrais 7. Ai Chi 8. Waterdance 9. Heailing Dance Bibliografía

base para interrelacionar cuerpos humanos de diferentes formas y tamaños con el agua y que si se hacía de forma controlada se conseguían habilidades y seguridad en este elemento. Se desarrollaba así el «Método Halliwick» con su programa de 10 puntos, fruto del trabajo conjunto de profesionales y nadadores. 1.2. El concepto Halliwick Podríamos considerar el concepto Halliwick como una forma de vida, enfocada a enseñar a todo el mundo, especialmente a aquellos con dificultades físicas o para el aprendizaje, a participar en actividades acuáticas, moverse independientemente en el agua y nadar. 127

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El concepto se basa en la creencia de los beneficios que pueden obtenerse de las actividades llevadas a cabo en el agua, y son los cimientos necesarios para su aprendizaje. Estos beneficios incluyen aspectos físicos, personales, sociales, recreacionales y terapéuticos. El concepto ha influido sobre las técnicas de hidroterapia y ha sido desarrollado con ejercicios terapéuticos específicos. Es importante señalar que no se trabaja sobre planos, sino sobre ejes, y que nos basamos en el principio de que cuando la fuerza de flotación y la fuerza de gravedad no actúan en la misma línea producen rotaciones en el cuerpo. Estos efectos metacéntricos, descritos por MacMillan, son utilizados en Halliwick con un propósito. En Holanda es el método de natación oficial para no discapacitados. Principios fundamentales: • Nunca se debe tocar la cabeza, excepto cuando hay poco control cefálico o no hay control del cierre de la boca. • El cuerpo sabe cómo moverse. Hay que observar cómo se mueve cada persona y cómo se mueve en el agua. Cada persona busca su propia estabilidad; el movimiento es diferente. En la piscina es más importante ver que sentir. • El cuerpo necesita un aprendizaje activo. • El agua nos da tiempo para pensar. Los movimientos dentro del agua se hacen un poco más lentos, lo que nos da tiempo para mejorar nuestras reacciones de equilibrio y enderezamiento. • El agua posee un peso (no una resistencia). Si el agua tuviera una resistencia podríamos andar en ella con un patrón correcto de brazos y piernas, pero cuando desaparecen los puntos de fijación empiezan las dificultadas para realizar movimientos en cadenas cerradas, aspectos que tenemos que considerar a la hora de trabajar con pacientes neurológicos. 1.3. Principios terapéuticos Los puntos fuertes del concepto Halliwick son el control postural, el equilibrio y la estabilidad. Se tienen siempre en cuenta todos los

aspectos relacionados con el aprendizaje motor y la solución de problemas, ya sean de forma reactiva o voluntaria. Se utilizan estímulos específicos, como pueden ser los efectos metacéntricos, las turbulencias, las olas. Se trabaja con cadenas cinéticas abiertas y cerradas. Las ayudas de flotación únicamente se emplean como elementos de desestabilización. Cuando se aplica como terapia se intenta hacer ejercicios o actividades que puedan realizarse en tierra. Las sesiones serán dinámicas, con pocas paradas. Se dejará un espacio entre el paciente y el terapeuta y se sostendrá al paciente con la mínima ayuda posible. Hay que dar tiempo para el aprendizaje y hacer muchas sesiones. 1.4. El programa de 10 puntos Es la base para el trabajo práctico, pues aúna los fundamentos del concepto Halliwick de una forma lógica y con una estructura sencilla. A través del programa de 10 puntos podemos ver un proceso de desarrollo que va desde el ajuste mental al control del equilibrio y el movimiento, lo cual conduce al individuo a una independencia personal en el agua. Ajuste mental El nadador es capaz de responder de forma flexible a diferentes situaciones o tareas. El aprendiz necesitará adquirir la habilidad necesaria para responder de forma automática, independiente y apropiada a toda una variedad de situaciones en el agua. Control del equilibrio Se trata de ser capaz de mantener o cambiar la posición en el agua de forma controlada. En un nuevo medio o situación es a menudo difícil para el principiante mantener el control, y puede que se desencadenen movimientos excesivos. El nadador necesita aprender un nivel fino de control del equilibrio para prevenir movimientos no deseados y asegurar un control postural eficiente.

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Movimiento El objetivo es ser capaz de crear el movimiento deseado para llevar a cabo una actividad con eficiencia y habilidad, a través del control físico y la organización mental. Estos tres conceptos son los componentes esenciales del aprendizaje motor. El concepto Halliwick es un enfoque holístico que aúna diversas ramas de conocimiento: • El medio acuático: principios de hidrostática e hidrodinámica con un énfasis especial en las fuerzas rotacionales. • El cuerpo humano y su comportamiento en el agua. El equilibrio del ser humano y los apoyos necesarios para adquirirlo dentro de un medio diferente. • Aspectos sobre discapacidad e igualdad: desarrollar actitudes positivas ante la discapacidad y crear vías para promover la inclusión y la participación. • La motivación es de suma importancia, y debemos asegurarnos de que los participantes experimentan la actividad sintiéndose importantes e implicándose de forma activa y para ello promoveremos la diversión y el aumento progresivo de la independencia. • Reto. Las exposición a diferentes ambientes, situaciones y tareas hace que aumente la conciencia emocional, habilitando a los nadadores para conseguir éxitos y extender sus propios límites.

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• Enseñanza y aprendizaje. Nadadores e instructores deben aprender técnicas, movimientos, trabajos sin ayudas de flotación, trabajos uno a uno. El instructor debe tener capacidad para valorar la habilidad del nadador en el agua, así como desarrollar habilidades de comunicación. • Actividades y juegos. Mediante el juego y las actividades se puede promover el aprendizaje a través del programa de 10 puntos. Se da así la oportunidad de trabajar de forma individual o en grupo, de incluir música y canciones, que proporcionarán ritmos al movimiento y animarán al esfuerzo y la diversión a través de una «competición amistosa». • Grupos. El trabajo en grupo promueve la interacción social, la cooperación, la comunicación. Es de gran ayuda para el trabajo con niños (Fig. 9.1). • Estilos de natación. Una vez adquirido un cierto nivel, se promoverá al máximo la propulsión a través del agua. Los diez puntos 1. Ajuste mental Ser capaz de adaptarse a los efectos mecánicos. Es muy importante el control de la respiración oral y nasal, haciendo mucho hincapié en la estimulación orofacial y la relajación. Se estimulará de forma disociada el equilibrio y el

Figura 9.1. Trabajo en grupo reducido con las madres.

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control cefálico. Es importante utilizar el ritmo para el movimiento. A través de un buen control respiratorio se influye sobre el control cefálico. El control de la respiración se mantendrá en todos los puntos del programa. Es importante que la respiración sea fluida para evitar rigidez y facilitar la capacidad de reacción. 2. Independencia Es un proceso continuo a través del aprendizaje por el cual el nadador llega a ser física y mentalmente independiente. Se trata de que el nadador vaya realizando actividades cada vez más complicadas. Hay numerosas formas de aumentar la dificultad en las tareas, como puede ser disminuir o cambiar los puntos de apoyo, cambiar los principios de fluidomecánica, cambiar la mecánica general, cambiar los parámetros de fisiología del ejercicio, hacer cambios en el aprendizaje motor, hacer cambios de terapeuta, de música, de lugar de trabajo.

4. Control de la rotación sagital Habilidad para controlar cualquier rotación sobre el eje sagital (anteroposterior). Esto puede ser utilizado para facilitar las reacciones de enderezamiento, facilitar las reacciones de equilibrio, mejorar el automatismo en los movimientos, elongar y estirar la musculatura del tronco o estabilizar las articulaciones. En el desarrollo motor del niño podemos transferirlo a la adquisición de la sedestación (Fig. 9.3). 5. Control de la rotación longitudinal

Es la habilidad para controlar cualquier rotación sobre el eje transversal. Es transferible a las actividades de paso de sentado a de pie y vuelta a sentarse. En el agua es una extensión disociada y el control sobre este eje estabiliza el cuerpo en posición supina. Es muy importante para la seguridad. Puede ser utilizado para fortalecer los abdominales, facilitar la simetría y facilitar la extensión disociada (Fig. 9.2).

Es la habilidad para controlar cualquier rotación sobre el eje longitudinal. El comienzo de adquisición de control es mantener la simetría; el control total consistiría en ser capaz de girar 360° en ambas direcciones alrededor del eje. El control sobre este eje facilita las reacciones de enderezamiento. Es una habilidad importante para la seguridad en el agua (ser capaz de pasar de prono a supino y dejar las vías aéreas libres). El control sobre este eje es un prerrequisito para nadar y caminar. Suelen darse varios errores, como flexionarse, extenderse, abrir las piernas, abrir una pierna, dejar el brazo contrario detrás… Para controlar estos errores el paciente debe aprender a controlar sus «frenos» (manos: sacándolas fuera y dentro del agua, utilizado así los efectos metacéntricos). El movimiento de los ojos tiene también un papel importante, ya que el cuerpo sigue a dicho movimiento. Puede ser utilizado para

Figura 9.2. Control de la rotación sobre el eje transversal.

Figura 9.3. Ajuste mental y control de la rotación sobre el eje sagital.

3. Control de rotación transversal

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Figura 9.4. Control sobre la rotación del eje longitudinal.

fortalecer los abdominales oblicuos, facilitar de forma selectiva los movimientos de la cabeza, facilitar la activación selectiva de la musculatura del tronco y reducir el tono muscular (Figs. 9.4 y 9.5). 6. Control de las rotaciones combinadas Es la habilidad para controlar cualquier combinación de rotaciones sobre cualquiera de los ejes. Una vez que el nadador controla las rotaciones de forma combinada, esta habilidad puede ser transferida a la realización de tareas y

movimientos funcionales, como caer y ponerse de pie, saltar, correr y perder el miedo a la caída. 7. Empuje hacia arriba (inversión mental) Se trata de confiar en que el agua va a sostenernos y nos empujará hacia arriba. El nadador debe invertir su forma de pensar y darse cuenta de que en el agua no se hundirá, sino que flotará. Para practicar este punto los ojos deben permanecer abiertos y las entradas y salidas del agua deben realizarse en diferentes posiciones. Es el último punto del preentrenamiento.

Figura 9.5. Control sobre la rotación del eje longitudinal en actividad de grupo.

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8. Equilibrio en estática Consiste en ser capaz de mantenerse a flote sin movimiento y relajado en el agua. Depende tanto del control mental como del control físico del equilibrio. Una vez que el nadador consigue equilibrarse puede realizar otras actividades más fácilmente. Primero aprenderá a mantenerse en vertical, y luego en horizontal. No debe haber movimientos periféricos. Se debe mantener una buena alineación, y no intentar alargar el radio y las palancas, utilizar efectos metacéntricos o cadenas cerradas. Hay factores que harán difícil este equilibrio, como las turbulencias, las olas y los efectos metacéntricos provocados por el terapeuta. Nos centramos en controlar la cabeza y el tronco a través de los ejes. Este equilibrio es el «puente» entre la natación y la terapia. Es la base para el uso funcional del brazo y la pierna, y final de cualquier rotación. 9. Deslizamiento por turbulencias El nadador es arrastrado a través del agua por el instructor sin que haya contacto físico entre ellos. El nadador mantiene la posición supina controlando las rotaciones no deseadas, pero sin realizar movimientos de propulsión. El terapeuta utilizará su propia zona de baja presión al moverse, además de las turbulencias provocadas con sus manos para crear el arrastre del nadador. Es frecuente que las piernas se hundan, por lo que el terapeuta puede dar apoyo ocasionalmente. Cuando hablamos de deslizamiento tenemos que tener en cuenta tanto la densidad como la forma, que provocarán fricciones y resistencias que pueden dificultar el avance. 10. Progresión simple y estilos básicos de nado El desarrollo de una forma simple de propulsión por parte del nadador puede llegar a ser un estilo, el cual será individual para cada persona. Para ello se requiere un efectivo control postural. Ambas manos serán movidas simétricamente bajo el agua, cercanas a la pelvis, en una acción de remo o aleteo. El terapeuta podría utilizar aún las turbulencias para

facilitar el deslizamiento. El siguiente paso sería el movimiento básico de Halliwick, en el cual la propulsión es llevada a cabo por los brazos. El recobro se hará por encima del agua, no demasiado alto, y después de cada propulsión el objetivo es deslizar. A partir de aquí el estilo se adaptará a las posibilidades individuales. 1.5. Water Specific Therapy (WST) La terapia acuática específica (WST) se basa en los efectos mecánicos del agua sobre el cuerpo, como en el programa de 10 puntos, pero aplicados para propósitos de terapia acuática. Este enfoque es más apropiado para adultos con problemas ortopédicos, neurológicos y reumatológicos. Más que un grupo de ejercicios es un sistema para tomar una decisión clínica que contiene elementos para planificar, ejecutar y valorar las aplicaciones de la terapia acuática. La WST incluye los siguientes elementos: Objetivos del tratamiento 1. Fortalecimiento. 2. Aumento del arco de movimiento articular. 3. Mejora de la capacidad aeróbica. 4. Reducción del dolor. 5. Reducción de la espasticidad. 6. Facilitación del equilibrio y las reacciones posturales. 7. Mejora de la adaptabilidad mental. Planos rotacionales Al igual que en el programa de 10 puntos son: • • • •

Rotación sagital. Rotación transversal (Fig. 9.6). Rotación longitudinal. Rotaciones combinadas (Fig. 9.7).

Posiciones de inicio Estas posiciones están diseñadas para producir determinados efectos biomecánicos o hidrodinámicos. La profundidad del agua afecta a las posiciones de bipedestación. Normalmente los pacientes de pie, con el agua a nivel

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Figura 9.6. Eje transversal.

D11, se encuentran en un equilibrio neutral; cuando el agua está por encima de D11 empiezan a experimentar un aumento de los efectos de la flotación y se reduce el input propioceptivo. Una posición clásica en el concepto Halliwick es la posición del «cubo» o posición de sentado, con el agua por encima de D11; los brazos suelen estar estirados y las caderas y rodillas a 90°. Pueden realizarse diversas variaciones en las posiciones dependiendo del objetivo terapéutico. Dentro de esas variaciones podemos incluir el uso de cadenas cinéticas abiertas y cerradas, y flexión o extensión de diferentes articulaciones (Fig. 9.8).

Técnicas de tratamiento La WST utiliza siete técnicas de tratamiento para distorsionar el equilibrio metacéntrico. Esto forzará al individuo a usar los patrones de inercia para desarrollar el control postural, el equilibrio y el movimiento. Las técnicas son: 1. 2. 3. 4. 5.

Turbulencia asistida. Turbulencia resistida. Efectos metacéntricos. Olas de transmisión. Gravedad o dominancia del empuje hacia arriba. 6. Transferencias.

Figura 9.7. Control sobre la rotación transversal para la estabilización de la articulación escapulohumeral.

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Figura 9.8. Control sobre la rotación transversal para la facilitación de transferencias de peso de miembro afectado.

7. Estimulación, trabajando en cadenas cerradas (relativas) usando palancas en las que acción = reacción; trabajando en cadenas abiertas. Modos de tratamiento El aspecto final de la WST como técnica de terapia acuática es el modo de tratamiento, que considera las fases y elementos de éste. Fases: • Preentrenamiento: ajuste mental, independencia, control de rotaciones y empuje hacia arriba. Es la preparación para la terapia. • Inhibición: la inhibición es la estática en el control postural. Se tiene en cuenta la postura y la base de apoyo y se realiza el juego entre profundidad y flotación. • Facilitación: es el control postural dinámico con cambios que se suceden en la posición del paciente, en su postura o en su forma, o en ambas, tomando como referencia la base. • Facilitación 2 o transmisión: la base de apoyo puede ser el fondo o el lateral de la piscina o bien el propio terapeuta. El control postural es provocado con los efectos metacéntricos, las turbulencias y olas de transmisión. • Dinámica: en esta fase hay un continuo movimiento entre el equilibrio, la base de apoyo y la forma. Se trabaja con todas las variable. Un ejemplo de trabajo para el cambio de postura puede ser saltar.

2. BAD RAGAZ RING METHOD 2.1. Historia En los años cincuenta (1955), Knupfer y Tun Suden, de Wildbader (Alemania), introdujeron una técnica en la que ponían a sus pacientes en anillos de flotación y les hacían moverse hacia el terapeuta y alejarse de él. Debido a la resistencia manual aplicada, el terapeuta fue capaz de solventar problemas específicos de los pacientes. Este método de Wildbader se basaba en la estabilización y en los ejercicios de fortalecimiento. Desde el punto de vista neurofisiológico y de la fisiología del ejercicio, el método Wildbader no era satisfactorio, ya que no se encontraban realmente leyes de especificidad y precisión. Cuando las técnicas de Kabat y Knott (1952,1968) fueron introducidas en Europa en los años sesenta, los terapeutas intentaron incluir estos movimientos tridimensionales en la terapia acuática (Davies, 1967). Pero fue la cooperación entre Egger y McMillan la que condujo a un concepto satisfactorio de integración de los movimentos diagonales tridimensionales dentro de los métodos de terapia acuática. El método perfeccionado fue entonces publicado por Egger (1990) como el Nuevo Método del Anillo de Bad Ragaz. 2.2. Principios fisioterápicos y mecánicos Los conocimientos de biomecánica, hidrodinámica y neurofisiología, fueron la base de los

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fundamentos más importantes para la terapia de resistencia del método Bad Ragaz Ring Method (BRRM). Biomecánica Teniendo en cuenta que las cadenas de movimiento diagonal tridimensional producen un gran aumento en la fuerza, los terapeutas intentaron integrar el trabajo de Kabat y Knott en la terapia acuática. Aparte de la fisiología del ejercicio, las ventajas hidrodinámicas del agua se usaron para proporcionar rehabilitación y cura con un nuevo enfoque. Como el agua a 34 °C provoca disminución del tono y tiene efectos relajantes en los músculos y tejidos conectivos, puede ser usada específicamente para ganar arco articular de movimiento. Hidrodinámica Cuando un cuerpo en flotación libre en el agua experimenta un empuje hacia uno de los lados y una tracción hacia el otro lado de sus extremidades o tronco, tiene lugar un movimiento continuo. Este movimiento es soportado por las diversas fuerzas mecánicas del agua. Ello dará al cuerpo una movilización general en una dirección específica de movimiento, la cual es diferente a la de los ejercicios de resistencia del fitness acuático. Las fuerzas hidrodinámicas e hidrostáticas se utilizan para crear un trabajo de alta activación muscular específico en el agua. Antes de que el cuerpo empiece a moverse, la inercia del agua tiene que ser vencida. Después, el cuerpo aumenta su velocidad gradualmente. El flujo de turbulencias detrás del cuerpo va aumentando, lo cual proporciona un mayor arrastre. La presión frontal, debido a la inercia del agua y a la fricción de la piel con las capas adyacentes, aumenta a su vez. Neurofisiología Por la facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF por su sigla en inglés), sabemos que un cuerpo reacciona específicamente cuando se usa un estímulo adecuado. Los estímulos específicos para el movimiento se producen cuando se usan formas específicas de sujetar. Esto nos lleva a situar el origen y la inserción de los músculos en espiral lo más lejos posible.

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La aproximación y la tracción estimulan las terminaciones nerviosas y también las estructuras articulares. La aproximación facilita la estabilización y la tracción facilita el movimiento. Bad Ragaz Ring Method y facilitación neuromuscular propioceptiva La PNF es un concepto de fisioterapia basado en el trabajo en seco, con una gran cantidad de objetivos. Los pacientes siempre usan la resistencia del fisioterapeuta y la base de apoyo fija, por lo que el equilibrio y la estabilidad están garantizados casi continuamente. La gravedad permite la máxima distancia entre origen e inserción de músculos, y usando reflejos de estiramiento pueda iniciarse el movimiento. La resistencia del terapeuta se mantiene presente durante todo el movimiento. Cuando el cuerpo humano es expuesto a las influencias del agua y la flotación tiene lugar, esta posición es en sí un equilibrium estable. Pero un pequeño movimiento simple cambia la relación entre el centro de gravedad y flotación. El cuerpo pierde inmediatamente su posición estable. Este equilibrio es restaurado en el BRRM a través de dos factores: 1. Un pequeño apoyo para estabilizar utilizando anillos de flotación rellenos de aire. 2. El terapeuta, cuyas manos confieren el único punto real de fijación. En un cuerpo en flotación libre en el agua es imposible llegar al estiramiento máximo entre el origen y la inserción del músculo, debido a que la tensión intramuscular no puede ser anulada en esta posición de flotación libre. Así pues, el reflejo de estiramiento no puede ser usado para iniciar el movimiento. Los efectos de resistencia en el BRRM existen debido a la acción del terapeuta y a la acción del arrastre consecuente al movimiento a través del agua. Además, el equilibrio es tan pobre que hace imposible llegar a los últimos grados de movimiento articular en todos los patrones. Los siguientes principios básicos de la PNF son utilizados en el BRRM: 1. Máxima resistencia isotónica e isométrica durante todo el movimiento, adaptado a las habilidades del paciente.

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2. El agarre correcto por parte del terapeuta ayuda a estimular la piel, los músculos y propioceptores, y ayuda a facilitar el movimiento. 3. La aproximación y la tracción en las articulaciones estimulan las terminaciones de los nervios sensoriales e inician la contracción refleja (aproximación), o mantienen la contracción isotónica (tracción). 4. Las instrucciones verbales cortas y precisas por parte del terapeuta estimulan el movimiento activo. 5. Una facilitación de músculos fuertes provoca una irradiación hacia los débiles y aumenta su actividad. 6. Un cambio del agarre de proximal a distal aumenta la dificultad para ejecutar correctamente los patrones. 7. El terapeuta siente la calidad del movimiento del paciente durante el trabajo dinámico y es capaz de influir en esta calidad adaptando la resistencia que ofrece. 2.3. Objetivos del tratamiento La Organización Mundial de la Salud ha clasificado los problemas de salud en tres niveles, los cuales son usados ampliamente en rehabilitación: • Discapacidad. • Función. • Participación. Todos los objetivos del BRRM se hallan en el nivel de discapacidad, y pueden ser propuestos separadamente o en combinación: • Reducción del tono muscular. • Relajación. • Aumento del arco de movimiento articular. • Disminución del dolor. • Entrenamiento para la inervación de músculos. • Potenciación muscular. • Tracción vertebral y elongación. • Mejora de la estabilidad del tronco. • Preparación de las extremidades inferiores para la carga.

• Mejora de la coordinación de los patrones normales de movimiento. • Aumento de la capacidad aeróbica y la resistencia. • Mejora de las habilidades funcionales. 2.4. Aplicación de la técnica El programa de ejercicios del BRRM requiere de ayudas de flotación auxiliar, que proporcionan cierta seguridad a los pacientes y ayudan a estabilizar su posición en el agua. El cuello y las caderas son sostenidas por anillos rellenos de aire y, dependiendo del patrón de ejercicio, se utiliza un tercer anillo de apoyo en uno o en los dos tobillos. La cantidad de aire de los anillos y la posición de las ayudas de flotación son muy específicas. Los anillos alrededor de los tobillos deberían tener una cantidad muy baja de aire. Las ayudas de flotación deberían ser colocadas de forma que no restrinjan el movimiento. Así pues, el anillo que sujeta las caderas no debería ser colocado en la cintura, y sí soportando el centro de gravedad a nivel de S2. El terapeuta es el punto de fijación para el paciente durante todo el ejercicio. Esto significa que debe estar en un equilibrio estable constante para no tenerse que mover alrededor durante los ejercicios. Consecuentemente, el agua debería llegar como máximo al nivel de D9, ya que con mayor profundidad la estabilidad del terapeuta disminuiría demasiado. Además, cabe señalar que el BRRM solamente es apropiado para terapia individual uno a uno, y el terapeuta debe estar dentro de la piscina. Según Reid-Campion (1997), pueden identificarse tres clases de actividad muscular en el BRRM: 1. Isocinético: debido a la fijación provista por el terapeuta, el paciente se mueve acercándose y alejándose del terapeuta o alrededor de él. La resistencia en este movimiento resulta de la velocidad de dicho movimiento a través del agua. 2. Isotónicos: el terapeuta es el punto de fijación. El paciente va siendo empujado hacia la dirección en la cual tiene lugar la actividad. Esto aumenta la resistencia

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durante el movimiento activo. En contraste, un movimiento lejos de la dirección de la que procede el paciente, disminuye la resistencia durante el movimiento activo. 3. Isométricos: el paciente mantiene una cierta posición mientras es movido por el terapeuta a través del agua. Antes de empezar el tratamiento del actual BRRM, pueden integrarse movimientos pasivos para trabajar la relajación, la regulación del tono y la tracción vertebral. Ésta sería una preparación ideal para el entrenamiento específico de resistencia para el BRRM. 2.5. Organización del tiempo de tratamiento Para fijar el tiempo de tratamiento en el BRRM nos basaremos en los objetivos que hayamos establecido en cada tratamiento. El tiempo mínimo no debe ser inferior a 15 minutos. Esto también debe tenerse en cuenta para pacientes con músculos muy débiles. Estos pacientes necesitan un tiempo considerable de preparación para la normalización del tono. Los ejercicios de potenciación en estos pacientes no deberían exceder unos pocos minutos, porque la fatiga en contracción máxima es rápida. En estos casos empezaríamos con 6 contracciones para los músculos débiles y entre 12 y 16 para grupos musculares más fuertes. Debe considerarse además el período de descanso entre cada serie de ejercicios. Este período es entre 1.5 y 3 minutos cuando se están usando contracciones máximas. Sólo entonces se puede aplicar una segunda serie al mismo grupo de músculos, pero de forma decreciente: 6 contracciones en las primeras series, 5 en las segundas y, cuando es posible, 4 en las terceras. Sin embargo, para entrenar la capacidad aeróbica y la resistencia se necesitan períodos de tratamiento más largos. En estos casos el tratamiento debería durar al menos 30 minutos. Las contracciones musculares deberían ser más de 20 submáximas por series, con descansos de 1 minuto entre serie y serie. El descanso puede ser usado para ejercitar otro grupo muscular o para relajar el músculo utilizado.

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2.6. Progresión del ejercicio Es muy importante tener en cuenta que la resistencia la proporcionan las fuerzas hidrodinámicas. Cuanto más rápido se mueve el paciente a través del agua, mayor arrastre consigue debido al flujo de turbulencias. El arrastre es proporcional a la velocidad del paciente, así la resistencia aumenta con la velocidad. De este principio parte la autorregulación de la resistencia, que depende de la habilidad de cada paciente. De este modo la resistencia de cada ejercicio se adapta a la capacidad del paciente, y esto tiene muchas ventajas. Puede utilizarse equipamiento para aumentar la resistencia, como palas de mano, etcétera. Podemos progresar en los ejercicios de las siguientes maneras: 1. Aumentando los arcos de movilidad articular. 2. Cambiando el agarre de las manos de proximal a distal. 3. Aumentando la velocidad del movimiento. 4. Cambiando la forma del cuerpo para alargar la palanca. 5. Cambiando la dirección de los movimientos. 6. Cambiando rápidamente a patrones de movimiento recíproco. 7. Aumentando la resistencia mediante el uso de equipamiento. 8. Utilizando menos flotación o menos ayudas de flotación. 2.7. Patrones de movimiento Pueden distinguirse tres grupos: • Patrones que trabajan sobre las piernas. • Patrones que trabajan sobre el tronco. • Patrones que trabajan sobre los brazos. Pueden dividirse además en patrones unilaterales y patrones bilaterales. Los patrones bilaterales tienen la opción de ser simétricos o asimétricos. Todos los patrones de movimiento pueden ser aplicados en una posición supina o pivote.

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Patrones recíprocos de las extremidades inferiores Para entender los principios de funcionamiento del BRRM es necesario analizar cómo funcionan las cadenas de movimiento en el cuerpo humano, así como cuál es su influencia en el equilibrio estable y las adaptaciones que surgen para estabilizar estas cadenas cuando nos encontramos en el agua. Patrones de movimiento del tronco La tracción y la aproximación se usan simultáneamente a través de las extremidades o del tronco cuando trabajamos. El cuerpo experimenta una aceleración debido a las fuerzas hidrodinámicas, las cuales dirigen una flexión lateral. Esta flexión lateral es totalmente pasiva. Al paciente se le pide que tire de su pie a través de la superficie hacia el otro lado. Cuando las fuerzas de tracción y aproximación trabajan sobre la cintura escapular, debería estar presente un preestiramiento en la articulación del hombro para estabilizar y prevenir algún traumatismo. Este preestiramiento puede ser alcanzado con un empuje bilateral de ambas articulaciones de los hombros. Cuando el paciente, colocado en una posición de supino estirada, gira la pelvis y las piernas en una dirección por encima de los 30°, se produce un movimiento tridimensional.

Figura 9.9. Patrón miembro superior.

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Otra posibilidad es trabajar en el tronco a través de dos extremidades homolaterales. Cuando el paciente mueve la pierna estirada hacia extensión-abducción-rotación interna, el tronco es activado a extensión y flexión lateral. Una extensión-abducción-rotación interna homolateral del brazo, también facilita la extensión y flexión lateral del tronco. Patrones de movimiento de las extremidades superiores La complejidad de la articulación del hombro, la hidrodinámica y las dimensiones específicas de las palancas sobre las que trabajamos, limitan las posibilidades de tratamiento del hombro según el BRRM. Los movimientos de flexión y extensión no pueden ser tenidos en cuenta, ya que no pueden llevarse a cabo cuando estamos en supino. Sí pueden realizarse los movimientos de abducción y aducción, incluyendo rotaciones. Desde un punto de vista terapéutico nos centraríamos en aumentar el arco de movimiento articular (Figs. 9.9, 9.10, 9.11 y 9.12). 2.8. Indicaciones El BRRM es un sistema de ejercicios de resistencia para potenciar y movilizar, con una gran variedad de características. Es un concepto de terapia específica con unas indicaciones

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ble en la mayoría de los problemas ortopédicos y reumatológicos, específicamente para problemas articulares crónicos de columna y extremidades inferiores. El BRRM también ofrece grandes posibilidades para el tratamiento posquirúrgico del aparato locomotor. Está indicado en los siguientes casos: • • • • • • • • Figura 9.10. Patrón de tronco trabajando desde el miembro superior.

bien definidas. El BRRM no puede ser usado para potenciación en fitness acuático. Los problemas terapéuticos funcionales deben ser analizados de forma precisa para elegir los patrones más adecuados. Ésta es la razón de que los usos del BRRM tengan limitaciones. Es aplica-

• •

Dolor lumbar. Espondiloartropatías. Osteoartritis de grandes articulaciones. Cirugía de hernias discales. Osteotomías. Prótesis articulares y reparación de tendones. Fracturas de la pelvis y las extremidades. Enfermedades o traumatismos de los nervios periféricos. Enfermedades musculares. Síndromes hipercinéticos.

La columna puede ser estabilizada de una manera correcta a través de patrones bilaterales recíprocos de las piernas. Los patrones del tronco nos ofrecen posibilidades de relajación, así como una movilización muy suave de las articulaciones más bajas de la columna. El objetivo terapéutico a menudo se obtiene indirectamente o de forma reactiva.

Figura 9.11. Patrón de miembro inferior.

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sobre el organismo la inmersión en agua templada, ya que la técnica siempre se aplicará en aguas con una temperatura de 33-36 °C; por otro lado, las técnicas corporales de origen occidental, que actúan directamente sobre el cuerpo de la persona; y por último, el componente espiritual de las técnicas orientales, que actúa sobre la parte más profunda de la mente y el ser. 3.3. Fundamentos de la técnica

Figura 9.12. Patrón bilateral de miembro inferior.

3. WATSU 3.1. Historia Tiene su origen en el Norte de California, concretamente en Harbin Hot Springs, localidad donde su creador, Harold Dull, comienza a aplicar los principios del zen shiatsu en las aguas termales de la zona. Harold viajó a Japón para recibir su formación en zen shiatsu con el maestro japonés Matsunaga, padre del shiatsu moderno. Después de 4 años de estudios, en los años 80 empieza a practicar las técnicas del shiatsu en las aguas termales de Harbin y desarrolla la técnica Watsu con la ayuda de profesionales de diferentes ramas, tales como el propio, zen shiatsu, la fisioterapia occidental, la acupuntura, el yoga, el drenaje linfático y otras técnicas de terapia acuática y terapia en tierra. 3.2. Introducción El término watsu procede de water (agua) y shiatsu, y es en sí una técnica de terapia acuática que actúa directamente sobre el cuerpo, en la cual el terapeuta pone en juego toda una serie de movimientos, posiciones, estiramientos y presiones, que, combinados con la respiración lenta y rítmica, buscan el bienestar del cuerpo y la mente. Podríamos hablar de la unión de tres componentes: por una parte, el efecto que produce

En primer lugar tendríamos que hablar de los efectos que se producen en el organismo tras ser sumergido en agua templada. Las propiedades del agua nos proporcionan ya de por sí, una serie de cambios sobre el organismo que pueden resultar beneficiosos para la aplicación de esta técnica. Entre estos efectos podemos destacar el aumento de la viscoelasticidad de las partes blandas periarticulares (aumento del 20 % cada 2 °C). La necesidad de oxígeno es menor ante una misma actividad dentro del agua que fuera de ella, con lo cual la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria disminuyen, lo que supone una ayuda para la relajación. El trabajo directo sobre el sistema musculoesquelético, realizando estiramientos musculares rítmicos y pocas veces de máxima amplitud, junto con la movilización en las diferentes articulaciones, nos ayudan a mejorar la flexibilidad global del cuerpo. Se incluyen progresivamente movimientos de rotación y manipulación directa sobre articulaciones, que hacen que el cuerpo vaya respondiendo mejor al movimiento que proporciona el terapeuta. La forma de balancearse o mecerse lentamente a través del agua, proporcionan una estimulación muy suave del sistema vestibular, lo cual ayuda a todo el organismo a llegar a un estado de relajación. Las transiciones entre los diferentes movimientos y posiciones tienen lugar de manera suave y rítmica, convirtiendo la aplicación de la técnica en una «danza» en el agua entre terapeuta y paciente. Desde un punto de vista energético, y teniendo en cuenta que el watsu procede de la filosofía zen, todo el trabajo que se realiza a nivel físico está enfocado a estirar y estimular

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los meridianos por donde circula la energía corporal (Qi), descritos hace miles de años en la cultura oriental. La búsqueda de acompañamiento de los ritmos respiratorios entre terapeuta y el paciente, además de la cercanía y el contacto corporal constante, crean una conexión energética entre ambos que podríamos considerar un elemento distintivo de esta técnica con respecto a otras. La técnica es totalmente pasiva por parte del receptor, y los únicos instrumentos que necesitamos para su aplicación son el cuerpo y las manos del terapeuta y el agua templada. 3.4. Desarrollo de la técnica Para la aplicación del watsu, lo primero que necesitamos es un ambiente relajado y un lugar donde no haya ruido. La temperatura del agua debe situarse entre 33 y 36 °C. El terapeuta debe buscar la profundidad de trabajo adecuada a su estatura y a las condiciones físicas del receptor (talla, peso, densidad, alteraciones del sistema musculoesquelético). El primer paso es averiguar, mediante una pequeña entrevista con el receptor, si sufre algún problema importante que pueda interferir en la sesión. Se explicará a la persona lo que vamos a realizar con ella y se le dará la opción

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de parar durante la sesión si no se encuentra bien. Una vez orientado el paciente sobre la forma y el contenido que tendrá la sesión, y conocidos sus problemas y característica individuales, comprobaremos el grado de flotabilidad, que nos dará información sobre la necesidad de usar o no de flotadores auxiliares para los miembros inferiores, que nos permitirán un mejor manejo de la persona durante la sesión (Fig. 9.13). Se empieza tomando las manos del paciente, estando ambos de pie en el agua. El paciente cerrará los ojos y no los volverá a abrir hasta el final de la sesión. Comenzamos localizando el ritmo respiratorio del paciente e intentando acompasar nuestro ritmo al suyo. Situamos a la persona en posición dorsal dándole dos apoyos, uno bajo la línea occipital y otro bajo el sacro. Comienza aquí la secuencia de movimientos y posiciones que va abordando progresivamente mayor número de articulaciones y segmentos corporales, así como aumentando el número de posiciones de la persona en el espacio. En los primeros movimientos se evalúa el estado de la persona tanto a nivel físico como a nivel de activación mental. La secuencia de movimientos puede repetirse en ambos lados, aunque esto depende mucho de las características del receptor y de la opinión del terapeuta (Fig. 9.14).

Figura 9.13. Trabajo en grupo.

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Figura 9.14. Lenghthening spine.

Durante la sesión tenemos períodos de movimientos más rápidos, períodos de movimientos más lentos, posiciones de movimiento estático y posiciones de inmovilidad total, que se van combinando de forma efectiva para llegar a la relajación de la persona. Cada movimiento y transición de la secuencia recibe un

Figura estática.

9.15. Posición

nombre, y las fases en las que se divide la secuencia también tienen su propio nombre dependiendo de la zona corporal donde nos situamos, del segmento donde actuamos y de la acción que realizamos sobre la persona. Durante el desarrollo de la sesión se realizan estiramientos musculares, movilizaciones articulares, llevadas a cabo aprovechando la acción del agua sobre el organismo. Esta forma de mover pasivamente el cuerpo es difícilmente realizable fuera del agua. Se llevan a cabo trabajo manual sobre partes blandas, presiones digitales y manuales sobre puntos energéticos en el recorrido de los meridianos, tracciones articulares y vertebrales, masaje profundo y aplicación de técnicas energéticas en zonas específicas del cuerpo. Se realizan también posiciones cercanas que van a influir sobre el estado mental y emocional de la persona. En ciertos momentos las posiciones adoptadas podrían resultar incómodas, desde el punto de vista de la intimidad del paciente, ya que hay una gran cercanía entre terapeuta y receptor. Este aspecto debemos tenerlo en cuenta, sobre todo en las primeras sesiones, a fin de utilizar las posiciones y partes de la secuencia que consideremos más adecuada para cada individuo (Fig. 9.15). Una de las partes más importantes es el final de la sesión (completion), donde se acerca a la

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persona al muro de la piscina, terminando así la secuencia de movimientos y transiciones. Es un momento delicado, en el que se produce una pérdida del contacto físico, pero no siempre de la conexión energética entre terapeuta-receptor. En este momento pueden ocurrir diferentes reacciones por parte del receptor. Es frecuente, si ha habido un alto nivel de relajación, que la persona tenga dificultades para mantenerse de pie con la espalda apoyada en el muro (pérdida de propiocepción). En ocasiones, la persona puede tardar bastante tiempo en abrir los ojos. Otras veces se producen liberaciones emocionales, y es un momento en el que el paciente se encuentra muy vulnerable. La vuelta a la normalidad debe ser muy lenta, y debemos respetar en todo momento la reacción y la actitud que tome cada individuo. La duración de las sesiones puede variar entre 30 y 60 minutos, a veces algo más, y no siempre es necesario aplicar la misma secuencia de movimientos. En niveles avanzados, el terapeuta aplica la técnica de forma libre (free flow), de tal forma que la energía del receptor y la del terapeuta van fluyendo, y los movimientos y transiciones utilizados surgen casi de forma espontánea sin seguir una secuencia lógica. 3.5. Efectos específicos del watsu sobre el organismo Causas de los efectos sobre el sistema nervioso parasimpático • Movimientos rítmicos y repetitivos. • Disminución de la entrada de información sensorial (visual —ojos cerrados— y auditiva, pérdida de la acción de la fuerza de la gravedad). • Disminución de la entrada de información sensitivo-táctil (rozamiento suave de la piel con el agua en el movimiento). • Estimulación suave del sistema vestibular. • Contacto físico con el terapeuta. • Empleo de las técnicas manuales específicas sobre el cuerpo. Cambios fisiológicos específicos del sistema nervioso parasimpático • Disminución del ritmo cardíaco.

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• • • •

Disminución del ritmo respiratorio. Aumento de la profundidad respiratoria. Vasodilatación periférica. Aumento de la actividad en la musculatura lisa. • Disminución de la activación de la musculatura estriada. • Estimulación de la respuesta del sistema inmunitario. • Mejora la activación del sistema linfático (drenaje). Beneficios específicos de la relajación Inmediatos: • Aumento de los arcos de movilidad articular. • Disminución del espasmo muscular. • Disminución de la activación muscular. • Mejora de la viscoeslasticidad de los tejidos blandos. • Disminución del dolor entre un 40 y un 60 %. A largo plazo: • Mejora del sueño. • Mejora del tránsito intestinal y la digestión. • Mejora de la respuesta del sistema inmunitario y de la capacidad de autocuración (Fig. 9.16). 3.6. Indicaciones El watsu beneficia de una forma u otra a cualquier tipo de paciente con el que trabajemos. Sin embargo, en su forma terapéutica es más apropiado para aquellos pacientes que, debido al dolor, el espasmo muscular o los déficits de movilidad, tienen dificultad para desarrollar actividades funcionales. Son susceptibles de beneficiarse del watsu como parte de su programa de tratamiento: 1. La mayoría de las afecciones ortopédicas: • Postcirugía vertebral (laminectomía,...). • Dolor de espalda. • Heridas postraumáticas. • Afectaciones que cursen con espasmos o contractura muscular, dolor o disminución del arco de movilidad.

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Figura 9.16. Swang.

2. La mayoría de las afecciones neurológicas: • Accidente cerebrovascular. • Lesiones cerebrales. • Lesiones medulares. • Parálisis cerebral. • Enfermedad de Parkinson. • Esclerosis múltiple. 3. Diferentes tipos de artritis: • Osteoartritis. • Artritis reumatoide. 4. Pacientes con problemas respiratorios: • Asma. • Fibrosis quística. • Neumonía crónica. • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 3.7. Contraindicaciones Absolutas • • • • • • • •

Fiebre por encima de 38°. Epilepsia no controlada. Fallo cardíaco. Enfermedad respiratoria (capacidad vital menor de 1500 cc). Sepsis generalizada. Traqueotomía. Incontinencia. Enfermedades infecciosas.

Relativas • Infecciones de la piel con posibilidad de supuración. • Pequeñas heridas (pueden ser cubiertas). • Presión arterial descontrolada (es posible con tensión alta moderada; se debe consultar con el médico cuando hay tensión baja). • Angina incontrolada, arritmias u otras afecciones cardíacas (hay que consultar al médico si es posible la inmersión en agua templada). • Problemas varicosos. • Hemorragia cerebral (es necesario esperar 3 semanas después de que haya cesado la hemorragia). • Esclerosis múltiple (podría no tolerarse el agua templada, depende de cada paciente). • Mareo, vértigo o problemas vestibulares. Precaución en cuanto a la movilidad articular • • • • • • • •

Prótesis total de cadera reciente. Cirugía general reciente. Inestabilidad ligamentosa aguda. Fractura ósea reciente. Columna cervical artrítica o artrósica. Hernias discales. Fibromialgia (fase). Espondilolistesis.

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3.8. Precauciones 1. Situaciones de dolor agudo o mucho dolor: • Se debe elegir un momento de baja actividad en la piscina para evitar turbulencias. • Hay que realizar los movimientos de la secuencia muy lentamente. • Es preciso mantener contacto constante con el paciente, observando sus reacciones y hablando con él si es necesario. 2. Problemas neurológicos: • Elegiremos un momento de baja actividad en la piscina para evitar turbulencias y sobreestimulación del sistema vestibular. • Los pacientes deberán permanecer abrigados durante y tras la sesión. 3. Pacientes muy sensibles a la estimulación vestibular: • Hay que evitar turbulencias y ruido excesivo. • Se deben realizar los movimientos muy despacio. • Es necesario mantener comunicación constante con el paciente. • Se debe mantener la alineación de la cabeza en los movimientos, evitando rotaciones en la zona cervical. 4. Hay que controlar la temperatura del aire, ya que al sacar el cuerpo mojado fuera del agua puede haber sensaciones de incomodidad y escalofríos. 5. Pueden utilizarse tapones para los oídos a fin de disminuir la estimulación auditiva y en personas con tendencia a sufrir infecciones o con perforación del tímpano. 4. MÉTODO BURDENKO 4.1. Introducción El método Burdenko es una aplicación práctica de ejercicios dentro y fuera del agua basados en el acercamiento holístico de los programas de rehabilitación, condicionamiento y entrenamiento. Estos programas curativos combinan las terapias tradicionales con las alternativas. Por otro lado el método Burdenko trata una

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amplia gama de lesiones, ya sean deportivas, traumatológicas, neurológicas, etcétera. Educado en Rusia, el doctor Burdenko es especialista en Medicina del Deporte y en Educación Física. Ha trabajado con numerosos atletas de la NBA, NFL y NHL en Estados Unidos, con deportistas olímpicos en Rusia y con bailarines y patinadores de todo el mundo; es autor y coautor de numerosos libros y capítulos y en la actualidad presenta seminarios y conferencias por todo el mundo. Sus más de treinta años de experiencia e investigación han hecho que sea una de las principales figuras en el mundo que han introducido el uso del agua en programas de rehabilitación. En 1984 fundó en Estados Unidos el Water and Sport Therapy Institute. El medio acuático es ideal para desarrollar los programas curativos debido a sus conocidos efectos beneficiosos sobre el organismo. Las propiedades hidrostáticas e hidrodinámicas que ofrece el medio acuático proporcionan un ambiente ideal para desarrollar una terapia y un condicionamiento eficaz. 4.2. Programa de rehabilitación Consiste en la aplicación de los ejercicios terapéuticos en el medio acuático. Éste proporciona un ambiente en el cual se pueden realizar movimientos que serían imposibles o dolorosos si se realizasen fuera del agua. Los ejercicios que conforman el programa de rehabilitación tratan de aumentar los rangos articulares de movimiento, aumentar la flexibilidad y la fuerza muscular, entrenar la coordinación y el equilibrio y reeducar la marcha. En el medio acuático los efectos de la gravedad se reducen al mínimo, lo que permite la flotación de los cuerpos, que a su vez es utilizada para realizar los ejercicios facilitando o resistiendo los movimientos, permitiendo el ejercicio sin peso ni presión sobre las articulaciones. Los ejercicios en posición vertical promueven el conocimiento del cuerpo, el control postural y los correctos patrones de movimiento de las actividades de la vida diaria. Un beneficio agregado a la terapia acuática es el uso del cuerpo entero y no sólo de la parte afectada, reforzando así la unidad del cuerpo.

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4.3. Programa de condicionamiento Consiste en desarrollar los fundamentos del funcionamiento humano de cara a recuperarse de las lesiones, evitarlas y, en definitiva, aumentar la calidad de vida. Estos fundamentos son la resistencia , la fuerza, la flexibilidad, la velocidad, la coordinación y el equilibrio. Se lleva a cabo mediante una correcta combinación de ejercicios dentro y fuera del agua basados en tres niveles de progresión, donde la persona que realiza el programa puede observar su progreso y ajustar el programa en función de su propia progresión y sus propios resultados. En el método Burdenko se enseñan los ejercicios dentro del agua sin los efectos de la gravedad y, una vez aprendidos, se realizan fuera del agua hasta que son ejecutados de la forma más correcta posible. El acercamiento es funcional, individualizando el programa específicamente para cada persona basándose en la condición física, la edad y las metas que tenga la persona interesada en realizar este programa. Este programa se lleva a cabo con la colaboración de un fisiólogo del ejercicio, y consta de tres niveles de progresión: uno para principiantes, otro intermedio y el último, avanzado. 4.4. Programa de entrenamiento Consiste en ejercicios específicos dentro del agua y ejercicios fuera del agua enfocados a las necesidades de cada persona. Consiste en desarrollar las seis cualidades esenciales del funcionamiento humano: la resistencia, la fuerza, la flexibilidad, la velocidad, la coordinación y el equilibrio. En este programa se incluye la preparación mental como medio para liberarse de las presiones emocionales. El programa está especialmente indicado para los deportistas, y se divide en dos niveles de progresión, el primer nivel para aficionados y el segundo nivel para profesionales. 4.5. Programas complementarios El método Burdenko también incluye programas como el de natación y el de postura y terapias alternativas como la acupuntura, la

dieta y el masaje. Estos programas se realizan de manera opcional y complementan los de rehabilitación, condicionamiento y entrenamiento. 5. TÉCNICA JAHARA 5.1. Introducción Esta técnica fue desarrollada por Mario Jahara, terapeuta de origen brasileño afincado en Estados Unidos cuyas investigaciones lo llevaron a explorar técnicas orientales como el shiatsu, que enseñó durante varios años, y otras occidentales, como la técnica Alexander y sobre todo el watsu. Después de años de práctica con estas diferentes disciplinas, Mario Jahara elaboró una síntesis de sus experiencias, creando una técnica que está ligada a la comprensión de dos elementos fundamentales: las mecánicas del cuerpo y las propiedades físicas del agua. La técnica anima a desarrollar un entendimiento de estos elementos, experimentando los movimientos con el apoyo del cuerpo del terapeuta y, en algunos casos, añadiendo el dispositivo de flotación o «tercer brazo», el cual consiste en un flotador cilíndrico debajo de las rodillas, lo que libera el brazo y la mano del terapeuta permitiéndole realizar estiramientos y manipulaciones de diferentes articulaciones, de manera que puede abarcar así la totalidad del cuerpo del paciente. Esta comprensión le permite trabajar sin esfuerzo, confiando en la habilidad y no en la fuerza física (Fig. 9.17). El terapeuta sostiene el cuerpo del paciente, que flota en el agua, brindándole especialmente un apoyo cómodo y seguro en la zona cervical. La cara del paciente permanece por encima del nivel del agua, mientras que su cuerpo está casi completamente sumergido. El nivel del agua de la piscina alcanza el pecho del terapeuta, que trabaja desplazándose constantemente y creando de esta manera un movimiento en el agua que contribuye a producir el efecto de elongación de la columna vertebral y de las articulaciones del paciente. El ritmo del trabajo es lento y constante, lo que permite alcanzar un grado de relajación muy profundo.

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Figura 9.17. Jahara.

5.2. Conceptos y principios Los conceptos son la comprensión esencial en que se funda la técnica y representan la declaración de la misión que impregna todos los movimientos y ejercicios en una sesión de Jahara. Estos conceptos son la expansión, el apoyo sin esfuerzo, la invisibilidad y la adaptabilidad. Los principios son las herramientas físicas que materializan los conceptos. El concepto es una idea, un principio es una acción. Los principios son más específicos que los conceptos, y cada uno se aplica a un limitado número de movimientos. Estos principios son la no fricción, la tracción, el apoyo geométrico, las direcciones contrarias, el equilibrio axial, la flotación, la velocidad constante, la inercia, el movimiento vertical, el movimiento horizontal, el movimiento continuo, el reemplazo, el TA dinámico, el apoyo geométrico, alto-bajo, las transiciones múltiples, el equilibrio dinámico, el equilibrio axial, la primacía de la cabeza, la cadera como centro de movimiento, el momento suspendido, el conocimiento del resultado, la amplitud, la densidad, la resistencia y la fuerza centrífuga. 5.3. Niveles La técnica Jahara se divide en tres niveles.

El primero se denomina elementos esenciales, porque en él se aprenden los elementos fundamentales de la técnica, como la estructura del cuerpo y las propiedades físicas del agua. El segundo nivel es la expansión, que es una progresión del anterior pero poniendo un énfasis especial en el trabajo corporal y en la relajación muscular. El tercer nivel es la integración, nivel en el cual se desarrolla la globalidad de la técnica y que se centra sobre todo en la alineación del raquis y en la descarga muscular. Se enfoca también en el movimiento de flujo continuo y se introducen movimientos bajo el agua. En este nivel el terapeuta explorará las posibilidades de movimiento que puede realizar el paciente en el agua basándose en su nivel de creatividad, habilidad y conocimiento de la técnica. 6. FLUID MOVES – AQUATIC FELDENKRAIS En los años treinta Moshe Feldenkrais, tras sufrir una lesión en ambas rodillas que le obligó a estar varios meses en la cama, desarrolló una serie de combinaciones de movimientos basándose en los patrones de movimiento naturales del desarrollo infantil. Estos movimientos le permitieron recuperar su movilidad normal sin ningún tipo de dolor,

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terapeuta no realiza ningún contacto, sino que instruye verbal y visualmente haciendo él mismo los ejercicios.

por lo que su trabajo concitó rápidamente la atención internacional y se conoce ahora como método Feldenkrais. Debbie Ashton retomó el trabajo de Moshe Feldenkrais llevando los movimientos a la piscina. En la piscina los efectos beneficiosos del agua caliente y la considerable disminución de la gravedad favorecen los movimientos en una posición funcional. A su vez, la inmersión en el agua permite estar derecho sin que se requiera mucha actividad de la musculatura antigravitatoria. Todos estos factores hicieron que Ashton conectara con el propósito de Feldenkrais: no mucho movimiento, sólo movimiento bueno. El fluid moves es una terapia acuática activa o pasiva, es decir, los movimientos pueden proporcionarse de manera práctica o, por el contrario, sin intervención por parte del terapeuta. Durante los movimientos activos el terapeuta instruye verbal y visualmente a la persona, que en un proceso exploratorio guiado sigue una sucesión de movimientos basados en las fases tempranas del desarrollo infantil. La persona que recibe la sesión se sitúa de pie en la piscina y sigue una combinación lenta y rítmica de movimientos terapéuticos. Durante los movimientos pasivos el terapeuta guía con sus manos los movimientos de la persona que recibe la sesión.

Fue creado en 1987 por Aman P. Schröter y Arjana C. Brunschwiler. Es un terapia de movimiento dinámico que se realiza por debajo y sobre la superficie del agua, por lo que la persona que recibe la sesión lleva puesta una pinza en la nariz para que no le entre agua mientras es guiada por el terapeuta en las tres dimensiones del espacio, beneficiándose de la ingravidez que ofrece el medio acuático (Fig. 9.18). Las movilizaciones en flexión y extensión, los estiramientos, los movimientos en delfín y los ritmos en serpiente no sólo producen efectos beneficiosos a nivel físico, sino que también permiten experimentar los estados más profundos de relajación y meditación. El tiempo y el espacio pierden su significado y la vida llega a ser un flujo. El método waterdance es por un lado un excelente instrumento terapéutico y, por otro, una forma de energía de trabajo corporal. El juego, la rendición, el flujo y la armonía se integran en un todo dentro del agua caliente.

7. AI CHI

9. HEALING DANCE

Es una técnica creada por Konno, una autoridad japonesa en la natación y en el fitness acuático, presidente y fundador del Aqua Dynamics Institute de Japón. Esta técnica está basada en la realización de ejercicios que aumentan el consumo de oxígeno y el consumo de calorías simplemente mediante la correcta posición del cuerpo en el agua. Se trata de una técnica de relajación perfecta para personas con mucho estrés, y es ideal para mejorar los rangos articulares de movimiento. El aichi combina los conceptos del tai chi con los del shiatsu y los del watsu; se realiza de pie con el agua hasta los hombros y combina la respiración profunda con los movimientos lentos de brazos, piernas y tronco. El

El baile curativo o healing dance es una síntesis de distintos métodos, pero sobre todo es una mezcla entre watsu, waterdance y una serie de movimientos propios. Combina la libertad y la tridimensionalidad del waterdance con la seguridad y profesionalidad del watsu. Esta técnica se basa en el poder curativo del movimiento natural del cuerpo en el medio acuático. Estos movimientos son hidrodinámicos y espaciosos, ofrecen diferentes ondulaciones que se integran en el cuerpo y descargan las energía bloqueadas. Los abrazos, descargas, tracciones, transiciones y el masaje sobre los tejidos conforman un flujo inacabable. La vida y el movimiento entran de nuevo en el cuerpo.

8. WATERDANCE

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Figura 9.18. Waterdance.

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CAPÍTULO Actividad acuática terapéutica

ANTONIO IGNACIO CUESTA VARGAS y FRANCISCO GUILLÉN ROMERO SUMARIO 1. Introducción 1.1. Concepto 1.2. Contextualización y justificación 2. Efectos terapéuticos de la actividad acuática terapéutica: aplicaciones en el campo de la salud 2.1. Factor físico 2.2. Factor psíquico 2.3. Factor social 3. Instalaciones y servicios acuaterápicos 3.1. Diseño de una unidad de acuaterapia 3.1.1. Características de la instalación en función de los servicios 3.1.2. Características de los servicios en función de la instalación 3.2. Planificación de la seguridad e higiene 3.3. Servicios 3.3.1. Uno-uno 3.3.2. Semidirigido 3.3.3. Dirigido 4. Metodología general 4.1. Principios básicos 4.1.1. Condiciones posicionales del cuerpo en inmersión 4.1.2. Condiciones térmicas 4.1.3. Condiciones temporales 4.2. Valoraciones y objetivos

1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto La actividad acuática terapéutica (AAT) nace de la necesidad de diferenciar la tradicional hidroterapia de otras técnicas de terapia en el medio acuático, así como de otras modalidades de actividades acuáticas con fines deportivos. Por tanto, para las técnicas o métodos uti-

4.2.1. Valoración funcional de fisioterapia: historia, antropometría, ortometría, goniometría, dinamometría, ergometría, espirometría 4.2.2. Desarrollo de los objetivos 5. Programas acuaterápicos 5.1. Entrenamiento terapéutico de prevención 5.1.1. Entrenamientos ergonómicos 5.2. Entrenamiento terapéutico de recuperación 5.2.1. Ejercicio acuático terapéutico: tobillo-pie, rodilla, cadera, columna, dorsolumbar, columna cervical, hombro, codo-mano 5.2.2. Actividad acuática terapéutica funcional: marcha, escaleras, agacharse 5.2.3. Técnicas funcionales en terapia acuática 5.3. Entrenamiento terapéutico de compensación 5.3.1. Programas de mejora a partir de la compensación de cualidades físicas básicas 5.3.2. Programas de trabajo combinado: circuitos seco-agua Bibliografía

lizados para el tratamiento en el agua o por medio de ella, se debe utilizar el término hidroterapia, del inglés hydrotherapy, o bien terapia acuática, de la acepción americana «aquatic therapy». Sin embargo, es necesario diferenciar la planificación de actividades físicas en el medio acuático con una finalidad terapéutica. En este sentido, se define la actividad acuática terapéutica (AAT) o acuaterapia como el ejer151

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cicio físico programado con una cierta periodicidad y sistematización, que persigue fines de prevención, recuperación y/o compensación física, desarrollado de forma total o parcial dentro del agua y que, como actividad, se puede realizar en grupo sin restarle personalización al trabajo. 1.2. Contextualización y justificación Debido a que un gran número de enfermedades de carácter crónico requieren de un tratamiento fisioterápico a medio y largo plazo, basado esencialmente en la práctica de ejercicio dirigido y controlado de modo individual, y al hecho de que el envejecimiento de la población y el estilo de vida repercuten en el progresivo incremento de estas afecciones, resulta evidente, dadas las especiales propiedades del medio acuático, la necesidad de dar respuesta a esta demanda social por medio de programas de actividades acuáticas terapéuticas, integradas dentro de la oferta de actividades físicas y deportivas tanto pública como privada. Las afecciones o enfermedades crónicas a las que nos referimos son, fundamentalmente, patologías del aparato locomotor, de carácter disergonómico o mecánico-degenerativo, sin olvidar las afecciones neurológicas, cardiológicas, neumológicas, obstétricas, etcétera. Los servicios de salud disponen de programas de intervención comunitaria para afecciones crónicas en atención primaria, pero difícilmente pueden llevarlos a cabo debido a la falta de instalaciones y profesionales, limitándose, en gran medida, a la educación sanitaria y al control de la enfermedad, y remitiendo a los usuarios, posteriormente, a centros deportivos para la práctica de ejercicio físico adaptado a su afección. Este déficit ha generado una alta demanda de especialización en programas terapéuticos y de salud dentro de las tradicionales ofertas de actividad física, ya que los gestores deportivos se ven obligados a reorientar la oferta de actividades a la demanda real, encuadrando la AAT o acuaterapia en la oferta de fisioterapia que se ofrece en instalaciones de uso deportivo. Por tanto, brindamos la oportunidad de desarrollar actividades específicas para estas afecciones

crónicas en un entorno extrahospitalario y dirigidas por profesionales de la salud con carácter grupal. 2. EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LA ACTIVIDAD ACUÁTICA TERAPÉUTICA: APLICACIONES EN EL CAMPO DE LA SALUD 2.1. Factor físico El factor físico es, a priori, el más influyente dentro de los efectos terapéuticos de la AAT ya que, planificado de forma individual y garantizando la constancia en la periodicidad, el efecto de entrenamiento permitirá conseguir los objetivos previamente establecidos. Por tanto, la clave se encuentra en el diseño de unos objetivos alcanzables para cada afección y adaptados al proceso evolutivo. Nuestro método de trabajo se basa en definir previamente los objetivos de recuperación (casos agudos y subagudos) y de compensación (casos crónicos), sin predefinir nunca los ejercicios que desarrollarán en la actividad. Será, pues, el fisioterapeuta quien, basándose en sus conocimientos y habilidades, fundamentará la prescripción del ejercicio en cada caso. Este método permite una ejecución en grupo con ratios de 1:8 ó 1:12, según la naturaleza de cada programa de AAT, con objetivos individuales y sin un protocolo exacto para cada paciente, ya que el carácter crónico de las afecciones y la larga duración del programa crearían una rutina o estancamiento de las situaciones temporales de los pacientes. De este modo, diferenciamos entre: planificaciones de entrenamiento terapéutico para recuperación, cuando tratamos de reestablecer o mejorar una función alterada; y planificaciones de entrenamiento terapéutico para la compensación, cuando tratamos de compensar o mejorar la función global, porque el problema actual no es mejorable. 2.2. Factor psíquico Como en cualquier programa de larga duración, la adherencia a dicho programa constituye un factor crucial para su desarrollo, debido a

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que sin el seguimiento del programa cualquier objetivo es inalcanzable. Por ello, el factor psicológico de superación de las limitaciones de la afección, la capacidad de ser entrenado (como un deportista), la dinámica de un grupo de similares características y el feedback continuo, tanto de sus compañeros como de un profesional de la salud de su confianza, ayudan a superar todas las barreras psicológicas que cuando se lucha en solitario contra los síntomas y limitaciones de una afección, predisponen al abandono de estos mismos programas físicos por cuenta propia. 2.3. Factor social La necesidad de entender a cada persona como un todo biopsicosocial, hace imposible separar el componente social del individuo, así como su capacidad de integración, fuera del contexto hospitalario, en un subgrupo donde encontrará nuevos roles y un enriquecimiento social que repercutirá en la adopción de un estilo de vida saludable. De hecho, el gran éxito desde el punto de vista de la gestión deportiva, en términos de fidelización, porcentaje de ocupación, sobredemanda (lista de espera), etc., ha determinado la incorporación de los programas de entrenamiento físico para la salud «a medida», con una metodología similar a la de los programas de AAT, pero con el aprovechamiento de los recursos humanos y materiales, ya que la metodología de trabajo de las instalaciones donde se practica el deporte masivo hace prácticamente imposible crear estructuras de optimización del tiempo y procedimientos de gestión que permitan las valoraciones y planificaciones individuales. 3. INSTALACIONES Y SERVICIOS ACUATERÁPICOS 3.1. Diseño de una unidad de acuaterapia Debido a la novedad de los programas de acuaterapia, son pocas las instalaciones de nueva construcción que han sido diseñadas pensando en los servicios que prestarán; es más frecuente el uso de instalaciones deportivas ya

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existentes que se reorientan y adaptan a las nuevas demandas. 3.1.1. Características de la instalación en función de los servicios El modelo ideal de instalación es aquel en el que, desde el momento en que se tiene conocimiento de su creación, se realiza un trabajo en equipo entre los técnicos que la diseñan, los gestores que implantarán los servicios y los profesionales que prestarán dichos servicios, para determinar las necesidades reales de la instalación. Al margen de las zonas comunes de acceso, administración, vestuarios, cafetería y aparcamientos, la zona de desarrollo de las actividades debe comprender dos áreas bien delimitadas: área seca y área húmeda o de piscinas. El área de piscinas tendrá tantos vasos como necesidades se hayan determinado previamente, Por ejemplo, sería recomendable contar con tres tipos de vasos y tres tipos de temperatura: un vaso profundo y con longitud suficiente para el trabajo derivado de las actividades acuáticas y natatorias (a 28 °C), un vaso poco profundo y con gran superficie de láminas de aguas para actividades verticales (1.20 m a 30 °C) y un vaso adaptado para reeducación de la marcha, hidrocinesiterapia en estaciones y terapia acuática uno-uno (1.20 m a 33 °C). Todos deben estar dotados del material auxiliar para la enseñanza de la natación y demás actividades acuáticas (tablas, pull boids, palas, tubos, aletas, fideos), así como de fitness acuático (cinturones, tobilleras, muñequeras, halteras) e hidroterapia (anillos, soportes cervicales y lumbares, plataformas, barras flotantes). El área seca debe comprender una zona de ejercicios diáfana para grupos, dotada del material de ejercicio de fisioterapia semidirigido (colchonetas de alta densidad, balones terapéuticos, gomas terapéuticas, espalderas y sistemas de suspensoterapia y propiocepción, espejos de reeducación postural y material convencional para musculación y ejercicio cardiosaludable). Además, esta área debe incluir otras dependencias destinadas a consultas de valoración y exploración y a tratamiento fisioterápico.

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Es importante apuntar que, debido al gran número de participantes en este tipo de programas, la mayor parte de las instalaciones tiene un aforo limitado, más por la falta de vestuarios y zonas comunes que por la ocupación de los espacios donde se desarrolla la actividad propiamente de dicha. 3.1.2. Características de los servicios en función de la instalación Si la instalación ya existe y quiere acoger servicios de acuaterapia, se verá limitada en cuanto a los programas que puede ofertar; por ejemplo, si cuenta con un único vaso polivalente profundo a 27-28 °C, sólo podrá ofrecer programas de AAT para adultos con autonomía en el agua y que admitan un cierto dinamismo en las sesiones para poder trabajar a esta temperatura. Sin embargo, si cuenta con un vaso poco profundo (o parte de él), se podrán incluir programas de reeducación de la marcha y acuaterapia en personas con poca autonomía. Si además existe la posibilidad de tener un vaso a 32-33 °C, podrá ofrecerse hidrocinesiterapia, terapia acuática o ambas. De cualquier forma, es difícil encontrar instalaciones acuáticas antiguas que por su polivalencia suban la temperatura por encima de los 28 °C o cuenten con el resto de los servicios. En cambio, sí es posible adaptar un área seca para trabajo complementario, que permita alternar 30 minutos de actividades en seco y 30 minutos en agua, con turnos nuevos cada 30 minutos. Esto significa duplicar la capacidad de la instalación. 3.2. Planificación de la seguridad e higiene En toda actividad acuática la seguridad es un imperativo ineludible. Los importantes beneficios proporcionados por la inmersión llevan asociados determinados riesgos que deben ser cuantificados e identificados en cada caso, para que sean controlados adecuadamente. Un plan de seguridad e higiene debe incluir: un diseño correcto de la unidad, acorde con los servicios que pretende prestar y el tipo de clientes que demandan de dichos servicios; buen equipamiento; personal cualificado; cum-

plimiento estricto de la normativa relativa a seguridad e higiene establecida para este tipo de instalaciones; mantenimiento adecuado de la piscina; controles periódicos de la calidad y condiciones higiénicas del agua; instrucción pertinente a los usuarios y cuidadoso análisis de su historial clínico y de su capacidad para desenvolverse en el medio acuático. Sería aconsejable dar a los usuarios, antes del comienzo de la primera sesión, una pequeña charla orientativa sobre la disposición de los equipos, las reglas de uso de las instalaciones y comportamiento en el recinto y en la práctica de la actividad acuática (Koury, 1998). 3.3. Servicios Existen diferentes modos de clasificar las técnicas utilizadas en el mundo de la terapia acuática, dependiendo de las variables sobre las que se estructuren. Pero sin duda una de las variables más funcionales son los servicios, de modo que se diferencian las técnicas en función de cómo el cliente puede recibir los servicios demandados, ya sea individualmente, en grupo o asesorado. Esta clasificación se considera muy afín no sólo a la orientación del cliente, sino también a la planificación del fisioterapeuta que diseña los programas de acuaterapia, ya que de esta forma las necesidades humanas, técnicas e instrumentales están preestablecidas, así como la amortización de los espacios en las piscinas. Con arreglo a este criterio se diferencian tres tipos: 3.3.1. Uno-uno Como su propio nombre indica, las técnicas uno-uno son aquellas en las que hay un fisioterapeuta por paciente y, por tanto, es imprescindible la inmersión del terapeuta (o parte de él) para la realización del tratamiento. Las movilizaciones en el medio acuático abarcan desde movilizaciones pasivas, asistidas por el fisioterapeuta y el agua, hasta las activas resistidas, guiadas por el fisioterapeuta y reforzadas por el agua; o bien técnicas funcionales que combinan la participación activa de ambos para determinar movilizaciones muy armónicas y gráciles. Este tipo de técnicas presenta

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novedades respecto a las movilizaciones en el agua, que gozan de una gran divulgación en las distintas áreas del ejercicio acuático, y especialmente en el ejercicio acuático terapéutico. A pesar del auge mundial de la terapia acuática, que en el último decenio estamos viviendo, creemos que el desarrollo futuro de la reeducación en el agua pasa por la integración de estas técnicas con la hidrocinesiterapia clásica. Debido a este boom y a la gran aceptación de las primeras técnicas funcionales en el medio acuático, están surgiendo numerosos métodos registrados y técnicas que llevan el nombre de sus creadores y que, aunque enriquecen y mejoran las técnicas anteriores, no presentan cambios fundamentales de contenido, como ocurre en el mundo de las marcas registradas. Opinamos que tras esta etapa de auge aparecerá una etapa de calma que establecerá los valores fundamentales de las nuevas aportaciones. Técnicas uno-uno 1. Técnicas de hidrocinesiterapia clásica (Capítulo 8). 2. Técnicas funcionales en terapia acuática (Capítulo 9). 2.1. Bad Ragaz Ring Method (PNF in pool). 2.2. Watsu. 2.3. Halliwick. 3.3.2. Semidirigido El trabajo semidirigido es aquel en el que, sin estar presente el fisioterapeuta durante la ejecución de las sesiones, el paciente practica la actividad acuática más conveniente para su caso. Se realiza previamente una valoración personal y una planificación individual, a partir de la cual se lleva a cabo una sesión personal dirigida a enseñar al paciente a realizar la actividad acuática prescrita, con garantías de una correcta ejecución. Periódicamente se realizan consultas de asesoramiento para nuevas valoraciones y planificaciones. — Asesoramiento terapéutico: es el resultado de la valoración funcional, con su correspondiente historia clínica-ergonómica y deportiva, acompañada de una sesión tipo, que sirve

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de ejemplo para asegurarse la correcta ejecución de la prescripción. 3.3.3. Dirigido Son aquellos programas en los que está presente el fisioterapeuta durante la ejecución de las sesiones, sesiones que habitualmente se realizan en grupo con diferentes ratios fisioterapeutas/pacientes, dependiendo del perfil del programa, pero con objetivos personalizados previamente establecidos y tipificados. Se diferencian distintos campos médicos de actuación en los diferentes programas que, posteriormente, dependiendo de la empresa y la instalación, ofrecerán diversas fórmulas de servicio acuaterápico: 1. Actividad acuática adaptada: Es aquella que se diseña desde el punto de vista del deporte adaptado a una situación concreta y sobre la base del deporte para todos: discapacitados físicos, psíquicos y sensoriales. Deben estar diseñadas y monitorizadas por personal técnico-deportivo o sanitario especializado en ellas, ya que la naturaleza de los usuarios requiere un conocimiento de las discapacidades para una correcta adaptación a la práctica de la actividad acuática. Por ejemplo: natación adaptada a ciegos o actividad acuática adaptada a discapacitados. 2. Actividad acuática terapéutica en neurología: Consiste en programas de acuaterapia aplicados a patologías de origen neuromuscular tales como: hemiparesias, esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson (Fig. 10.1). 3. Actividad acuática terapéutica en ortopedia y traumatología: Son programas de acuaterapia aplicados a patologías del aparato locomotor, ya sean de origen traumático, ortopédico, degenerativo o disergonómico, tales como fracturas en huesos de carga, artroplastias de cadera y rodilla, artrosis de miembros inferiores y columna vertebral o discopatías vertebrales (Fig. 10.2). 4. Actividad acuática terapéutica en reumatología:

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Figura 10.1. Ejercicio de transferencia de peso en ATT en pacientes neurológicos.

Figura 10.2. Ejercicio de trabajo vertical de sinergia vertebral longitudinal.

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Existen programas de acuaterapia aplicados a enfermos con espondilitis anquilosante y otras hiperostosis (Forrester, Bechterew), así como programas específicos para el síndrome de fibromialgia. 5. Actividad acuática terapéutica en cardioneumología: También existen programas de acuaterapia aplicados a patologías de origen cardiovascular y neumológico; por ejemplo: postinfarto agudo de miocardio bajo riesgo, angina de pecho, valvulopatías, EPOC, asma, toracotomías, etc. 6. Actividad acuática terapéutica en neuropediatría: Consiste en incentivar, con ayuda del medio acuático, el aprendizaje neuromotor evolutivo de las distintas áreas del desarrollo (motriz gruesa, fina, cognitiva, lenguaje y social) en los primeros años de vida. 7. Actividad acuática terapéutica en ortopedia infantil: Es un programa terapéutico de intervención comunitaria a través de ejercicio físico y acuático de forma planificada en el tiempo, junto con conceptos de autocuidado y ergonomía para niños en edad de maduración osteoarticular. Para estos campos de actuación existen tantas fórmulas como centros y servicios de acuaterapia; por ejemplo: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Escuela de espalda. Estimulación precoz en el medio acuático. Escuela de espalda infantil. Terapia acuática. Aquasalus. Hidrorrehabilitación.

En la historia reciente de la actividad acuática terapéutica se observa un proceso evolutivo similar al del entrenamiento físico, que evoluciona desde la gimnasia sueca y analítica hasta la funcional y específica, para concluir en las planificaciones de entrenamiento a partir de los fundamentos fisiológicos, utilizando cualquier tipo de ejercicio que cumpla los objetivos de dichos fundamentos. En el caso de la AAT se prevé la misma evolución: desde la hidrocine-

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siterapia clásica y las actividades natatorias con fines de recuperación, hasta la planificación del entrenamiento terapéutico, utilizando los fundamentos fisiológicos de la inmersión y temperatura del agua con cualquier tipo de técnica o ejercicio que cumpla los objetivos de la planificación. 4. METODOLOGÍA GENERAL 4.1. Principios básicos 4.1.1. Condiciones posicionales del cuerpo en inmersión Una posición estable del cuerpo es decisiva para conseguir el éxito de la terapia acuática. En la piscina se utilizan una serie de posturas que derivan de las posiciones fundamentales de decúbito, sedestación y bipedestación. En ocasiones es difícil conseguir una posición estable en el agua, pero con cierto grado de fijación, o mediante el empleo de flotadores y usando convenientemente la flotabilidad del cuerpo, se logra una posición óptima para cada ejercicio. Los problemas de estabilidad y equilibrio surgen porque el cuerpo humano no es perfectamente simétrico. Estos problemas, que son mínimos en personas hábiles, pueden suponer un serio inconveniente en aquellas que presentan algún grado de discapacidad, lo que constituye una causa de ansiedad y miedo. La asimetría en la forma del cuerpo y la densidad no deben, por tanto, ser desestimadas en la actividad acuática terapéutica; por el contrario, deben ser analizadas y compensadas o, al menos, debería informarse al usuario del efecto desequilibrador de esta contingencia. Explicar al paciente lo que ocurre al sumergirse en el agua como resultado de la flotación le proporciona tranquilidad y reduce su ansiedad. Debido a los diferentes grados de flotabilidad, en función de las distintas densidades corporales, algunas personas pueden tener dificultad para lograr una postura estable y alineada en el agua, lo que es fundamental para la correcta realización de los ejercicios; por tanto, antes de establecer el programa de tratamiento, el fisioterapeuta debería descartar la existencia

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de asimetrías importantes, tanto anteroposteriores como laterales o longitudinales, y adaptar, en su caso, la postura inicial. En este sentido, es recomendable instruir al paciente en lo que se refiere al control de la postura a distintos niveles de profundidad. La práctica de ejercicios a distintas profundidades, dirigidos a reforzar la musculatura del tronco y las extremidades e, indirectamente, los ejercicios de trabajo isométrico, que mejoran la estabilidad de la pelvis y el tronco, ayudan a que mejore su postura en general. Ejercicios en posición vertical Para lograr una posición vertical suficientemente estable en las primeras etapas del tratamiento, es necesario mantener al paciente en una postura que favorezca la estabilidad; no obstante, para conseguirlo en agua profunda (con el agua a nivel del cuello), muchas veces es necesario recurrir a elementos de sujeción o estabilizadores, tales como cuerdas, pasamanos o a la propia pared de la piscina. Una buena estabilización es fundamental para la correcta realización del ejercicio en cuestión y, por otro lado, evita que se adopten posturas inadecuadas que pueden agravar la lesión. Los ejercicios realizados en esta posición, con el agua hasta la barbilla, están indicados en aquellos pacientes que deben cargar sólo parcialmente. En etapas posteriores del tratamiento, se adiestra al paciente para que mantenga estabilizado el tronco y la pelvis sin necesidad de fijadores, y en agua profunda se le enseñará a usar la tensión muscular para mantenerse en posición vertical. Ejercicios en posición horizontal Esta posición se utiliza cuando se requiere la realización de ejercicios en decúbito (supino, prono, lateral) y con ellos se aprovecha los beneficios mecánicos de la flotación. La flotabilidad facilita los ejercicios dirigidos de abajo arriba en el plano sagital y ofrece resistencia a los que van en sentido contrario; también ejerce una función de soporte del cuerpo o segmento corporal en aquellos movimientos que se ejecutan en el plano horizontal.

4.1.2. Condiciones térmicas La temperatura del agua de la piscina es un tema controvertido, pues hay que considerar una serie de factores. Antes de decidir cuál es la temperatura ideal se deben tener en cuenta aspectos como el tipo e intensidad del ejercicio, la duración del baño, la edad y estado del paciente o el tipo de patología de que se trate. Cuando el cuerpo está en inmersión completa, los efectos del ejercicio físico se combinan con los que produce la temperatura del agua, además de los efectos mecánicos debidos a la flotación y la presión hidrostática. Dichos efectos pueden tener consecuencias desagradables si no son convenientemente previstos. Quizá lo más adecuado sería usar diferentes temperaturas en función de las circunstancias anteriormente expuestas, pero ante la dificultad de llevar esto a cabo, lo más aconsejable es usar la temperatura que mejor se adapte a las necesidades de la mayoría de los usuarios. En este sentido, incluimos aquí la guía de temperaturas del agua propuesta por Koury (1998): Tratamiento inicial: nivel de movimiento articular Cuando el objetivo de la terapia acuática es ganar movilidad articular, la temperatura del agua deberá estar comprendida entre los 32 °C y los 33.5 °C. Estas temperaturas cercanas a la neutra proporcionan relajación, activan la circulación y reducen la sensación de dolor. Tratamiento intermedio: fortalecimiento y resistencia física Con este tipo de ejercicios se debe evitar el calor excesivo, pues podría producir fatiga temprana. La temperatura del agua recomendada en estos casos oscila entre los 30 °C y los 31.5 °C. Tratamiento avanzado: desarrollo cardiovascular, simulación de deportes o trabajo Los ejercicios para entrenamiento de gran intensidad deben efectuarse a temperaturas más bajas, entre 28 °C y 29.5 °C. Por encima de este nivel aumenta el riesgo de agotamiento para este tipo de actividad.

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4.1.3. Condiciones temporales La sesión de terapia acuática tiene una duración variable que puede oscilar entre 10-20 minutos y una hora. La duración depende de circunstancias como la edad del sujeto, el tipo e intensidad del ejercicio y la temperatura del agua. En general, hay que tener en cuenta que cuanto mayor es el paciente y más alta la temperatura del agua más corta debe ser la sesión de tratamiento. Las primeras sesiones no deben ser tan largas como para llevar al paciente al límite de la fatiga; progresivamente, a medida que va adaptándose al esfuerzo en el medio acuático, se pueden ir alargando las sesiones. En cuanto a la periodicidad, debe programarse un mínimo de tres sesiones semanales para alcanzar un buen resultado. Esta frecuencia puede variar en función de las necesidades del paciente y de la terapia.

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Con estas tres breves historias, se puede realizar un diagnóstico de fisioterapia sobre el historial biomecánico del individuo. B) Antropometría Consiste en la determinación de la composición corporal del individuo, desde el cálculo del Índice de Masa Corporal hasta los porcentajes de peso graso, magro, óseo y residual, a partir de la toma de pliegues grasos, diámetros óseos y perímetros segmentarios. C) Ortometría Como su propio nombre indica, es la medición de la alineación corporal, fundamentalmente de la columna vertebral y de los miembros inferiores, para determinar cómo esa invariable influye sobre la prescripción de objetivos programáticos.

4.2. Valoraciones y objetivos

D) Goniometría

4.2.1. Valoración funcional de fisioterapia: historia, antropometría ortometría, goniometría, dinamometría, ergometría, espirometría

Persigue la valoración de la movilidad del individuo por medio del registro de ángulos, a través de goniómetros, inclinómetros y sistemas de mediciones especiales.

La valoración funcional consiste en la historia, exploración y posterior asesoramiento para iniciar un programa con objetivos preestablecidos de prevención, recuperación o compensación. La valoración se compone de los siguientes apartados: A) Historia a) La historia clínica, que nos permite tomar datos relativos a su afección y antecedentes personales y familiares. b) La historia ergonómica, que determinará la adaptación ergonómica y la categoría mecánica de ocupación laboral: dinámico, estático o disperso. c) La historia deportiva, de la cual se deducirán sus antecedentes deportivos e historial de cargas físicas soportadas, así como el perfil de usuario de actividad física.

E) Dinamometría Consiste en la medición de la fuerza por medio de aparatos y sistemas que determinen valores objetivos; como los dinamómetros de manos, los muelles extensiométricos de 15200 kg o sistemas de valoración neuromuscular con curvas fuerza/tiempo. F) Ergometría Persigue la valoración de la capacidad de resistencia por medio de cálculos teóricos indirectos, basándose en la edad y porcentajes, la realización de test de laboratorio o de campo, para determinar la capacidad exacta de trabajo cardiovascular. G) Espirometría Consiste en la medición de la capacidad pulmonar y los parámetros ventilatorios necesarios para controlar la evolución de la mejora respiratoria, por medio de aparatos que pueden

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ser analógicos, de bajo coste, o digitales, muy precisos y con software incorporado. Según la naturaleza de la afección tendrán más relevancia unas mediciones que otras; por ejemplo, en el caso de una afección degenerativa del aparato locomotor, tendrán más importancia la ortometría, la goniometría y la dinamometría; sin embargo, en una afección cardíaca la antropometría y la ergometría tendrán más trascendencia; por último, en una afección pulmonar la espirometría constituye la medición fundamental. En todo caso, siempre será importante tener en cuenta algún aspecto de cada una de las mediciones, ya que en la patología crónica se debe contemplar siempre la mejora de la función global. Junto a todas las mediciones, para evitar el abandono por promesas incumplidas o la inconstancia en el programa por falta de tiempo, se debe consensuar con el paciente cuáles son sus verdaderas expectativas y su nivel de compromiso en un programa de larga duración. Con el resumen e integración de estas mediciones, y con el análisis de la planificación del programa de entrenamiento terapéutico, se determina cuáles son los objetivos a corto, medio y largo plazo. 4.2.2. Desarrollo de los objetivos Intensidad y sistematización del entrenamiento terapéutico Las adaptaciones fisiológicas que se producen en la exposición crónica al ejercicio, mejoran tanto nuestra capacidad como nuestra eficacia en el ejercicio. Definimos el entrenamiento físico como la reiteración de un gesto físico que sirva de estímulo compensador al organismo hasta habituarse, momento en que se busca un nuevo estímulo. En cambio, llamamos entrenamiento terapéutico al entrenamiento físico dirigido a cubrir necesidades de tratamiento en cualquiera de sus variables terapéuticas: preventiva, recuperadora o compensadora. El entrenamiento terapéutico, al igual que todo entrenamiento físico, está basado en los principios del entrenamiento, principios como el de individualidad, especificidad, sobrecarga progresiva, desuso o de periodización (Wilmore, 2004).

Programas terapéuticos de prevención, recuperación, compensación y sintomáticos Los programas de entrenamiento terapéutico dirigidos a la prevención son aquellos que, partiendo de los hallazgos en la valoración funcional de fisioterapia, ya sean sobre la constitución de la persona (antropometría, ortometría), sobre su condición física (goniometría, dinamometría y ergometría) o sobre su situación ergolaboral (historia ergonómica), determinan la selección de los objetivos pertinentes que ayuden a prevenir síntomas y futuras afecciones potenciales, fundamentalmente locomotrices y cardiorrespiratorias; por ejemplo, entrenamiento ergonómico para un trabajador de riesgo o para un operador de cámara de televisión. Los programas de entrenamiento terapéutico dirigidos a la recuperación son aquellos en los que, según la función alterada y tras su valoración funcional, si se contempla la posibilidad de recuperación, se diseña un plan de objetivos que permita, progresivamente, normalizar la función alterada; por ejemplo, entrenamiento de recuperación de una fractura de fémur por osteoporosis. Los programas de entrenamiento terapéutico dirigidos a la compensación son aquellos que, en las situaciones crónicas con funciones alteradas no recuperables, están planificados para la mejora de aquellas funciones potencialmente mejorables y que repercuten positivamente en la función global; por ejemplo, entrenamiento de compensación en una artroplastia de rodilla. Los programas de entrenamiento terapéutico dirigidos a los síntomas son aquellos encaminados a paliar la sintomatología controlable con determinadas situaciones mecánicas (descarga, descompresión, combinación de movimiento y crioterapia). Definición de los objetivos Los objetivos los seleccionamos de un cuadro con distintas categorías preestablecidas (Fig. 10.3): 1. Categoría de normalización o estabilización articular La normalización alberga el trabajo de elasticidad muscular o capsuloligamentosa, decoaptación y flexibilización articular, etc.

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ACUATERAPIA Objetivos en seco

Objetivos en el agua

NATB: Normalización articular y tejidos blandos STAB: Estabilización neuromuscular (Isométrico-Isotónico (conc., excen., paraflex.) -Sinergista SEGMENTO-EJE: Lumbopelvicoxal Cervicoescapulohumeral Longitudinal Segmentos vertebrales y/o grandes articulaciones MODO: Decúbito, sedestación y bipedestación Macrocurvas (lordosis-cifosis)

NIVEL DE SEGURIDAD N0 N1 N2 N3

Poca autonomía sin ayuda Desplaza 25-50 m vertical Desplaza 25-50 m vertical-horizontal Tecnificar actividades acuáticas

POSICIÓN CORPORAL DESPLAZAMIENTOS VERTICAL OBLICUO HORIZONTAL VERTICAL SUMERGIDO HORIZONTAL CON TUBO TIPO DE TRABAJO AQUAFLEX AQUASTAB AQUABALANCE AQUAENDURANCE AQUARECOVER AQUATHLETICS

Figura 10.3. Objetivos en seco y en agua en acuaterapia.

La estabilización, en cambio, contiene el trabajo de acondicionamiento muscular (hipertrofia, resistencia muscular), propiocepción, coordinación intramuscular (isometría máxima), etc.

4. Categoría articular o de los segmentos vertebrales Determina un segmento corporal o una gran articulación o una cadena cinética, así como su modo de trabajar (abierta o cerrada).

2. Categoría de resistencia aeróbica (resistencia cardiovascular) Determina las distintas zonas de entrenamiento:

5. Categoría de modos de trabajo muscular Predominantemente isométrico, isotónico (concéntrico o excéntrico) o sinergista.

— aeróbico regenerativo (< al 60 %) — aeróbico extensivo (60-75 %) y aeróbico intensivo ( 75-80 %) — umbral anaeróbico (>80 %) — potencia aeróbica (5 % a 80 y 85 %) — anaeróbicos extensivo (90 %) e intensivo (>95 %). 3. Categorías de ritmo (coordinación intermuscular) Determina el modo de encadenamiento de los diferentes movimientos complejos de distintos segmentos corporales. Se diferencia: — Ritmo escapulohumeral. — Ritmo lumbopélvico. — Ritmo dorsolumbar. — Ritmo craneocervical.

6. Categoría de situaciones posicionales corporales Determina la posición preferente tanto de trabajo en seco como en medio acuático: posturas de descargas lumbar y cervical, decúbitos, cuadrupedias, vertical bípedo, nivel de inmersión en vaso poco profundo, horizontal dorsal o ventral, horizontal con modificaciones de las macrocurvas, etc. 7. Categorías de autonomía acuática Determina el nivel de seguridad en agua: N1, N2 y N3. De las distintas categorías se preseleccionan varios objetivos, en función de la valoración. Por ejemplo, en un caso de discopatía degenerativa lumbar con acortamiento isquiosural e hipotonía abdominolumbar y un bajo nivel espi-

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roergométrico, se determina un plan de entrenamiento con los siguientes objetivos: nivel 2 de seguridad en el agua, con posición fundamentalmente vertical en el agua, trabajo aeróbico regenerativo y extensivo, de descarga lumbar en seco, con trabajo de normalización coxofemoral y estabilización dorsolumbar en isometría. La selección de ejercicios con los que estiramos la musculatura isquiosural o fortalecemos la musculatura abdominal y lumbar sin movimiento aparente, así como los ejercicios acuáticos para trabajar el sistema aeróbico regenerativo y extensivo, dependen del fisioterapeuta que controla diariamente los ejercicios y de la motivación particular del individuo. Esto se debe a que los objetivos difícilmente cambiarán para el individuo, pero sí el modo y la intensidad del entrenamiento terapéutico. Por ello la selección de ejercicios tiene básicamente una fundamentación de índole fisiológica. 5. PROGRAMAS ACUATERÁPICOS 5.1. Entrenamiento terapéutico de prevención 5.1.1. Entrenamientos ergonómicos Son aquellos programas en los que, tras el análisis del puesto de trabajo y de la constitu-

Figura 10.4. Valoración funcional para la planificación de programas de acuaterapia.

ción y condición física individual, se realiza un entrenamiento físico a medida para evitar interferencias negativas entre la salud corporal del individuo y su adaptación laboral. Vamos a describir un ejemplo de entrenamiento ergonómico para una mejor comprensión: En primer lugar, se realiza un análisis ergonómico del puesto de trabajo (método OWAS) y se interrelaciona con la valoración funcional descrita en el apartado 4. En función de los hallazgos se planifica un entrenamiento para la adaptación a la tolerancia física del puesto de trabajo; dicha planificación se realizará de modo individual, sin perjuicio de que se acuda en grupo. El fisioterapeuta marcará las pautas a seguir así como su correcta ejecución (Fig. 10.4). 5.2. Entrenamiento terapéutico de recuperación Son aquellos programas encaminados a reestablecer la función alterada por una lesión o patología, que puede beneficiarse de los efectos fisiológicos y terapéuticos del medio acuático. Consiste en un trabajo similar al descrito en el capítulo sobre hidrocinesiterapia, pero

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debido al carácter de actividad de la AAT, son ejercicios integrados en circuitos con desplazamientos afines a cada objetivo particular. Por tanto, se crea una periodicidad y sistematización del ejercicio y de la actividad que determinarán la intensidad y el volumen de entrenamiento en función de la afección y la fase en la que se encuentre (Figs. 10.5 y 10.6).

5.2.3. Técnicas funcionales en terapia acuática

5.2.1. Ejercicio acuático terapéutico: tobillo-pie, rodilla, cadera, columna dorsolumbar, columna cervical, hombro, codo-mano

5.3. Entrenamiento terapéutico de compensación

Constituyen los ejercicios analíticos y funcionales para cada segmento corporal con aplicación en el medio acuático. 5.2.2. Actividad acuática terapéutica funcional: marcha, escaleras, agacharse Constituyen las actividades funcionales de la vida diaria o la aproximación a ellas, repetidas de modo pautado o reiterativo hasta la adaptación. Compete a la reeducación funcional descrita en el capítulo anterior, pero de igual forma que el ejercicio acuático terapéutico, integrada en circuitos para el mantenimiento de la temperatura corporal y de la dinámica del grupo.

Están encuadradas dentro de los programas terapéuticos, y han sido explicadas en el Capítulo 9. Son afines a técnicas de relajación y movilizaciones asistidas en y por el medio acuático.

5.3.1. Programas de mejora a partir de la compensación de las cualidades físicas básicas Normalización de la movilidad La normalización articular y de tejidos blandos (NATB) pretende acercar una estructura a su función normal. Así, podemos ir hacia la normalización de un movimiento, con lo que realizamos NATB recuperativa analítica; o bien hacia la normalidad de la compensación dentro de un eje, donde realizamos NATB compensatoria funcional-global. Entre los ejes diferenciamos dos horizontales, el cervicoescapulohumeral y el lumbopelvicoxal, y uno vertical, el longitudinal, que se integra en los dos anteriores. Para la consecución de estos objetivos hacemos uso de las técnicas siguientes:

Figura 10.5. Ejercicio de estabilización dorsolumbar en agua.

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Figura 10.6. Ejercicio de estabilización lumbar en seco.

— Tracciones de diferentes tipos: • Manuales • Por poleoterapia en el gimnasio • Por la flotación en la piscina • Por pesos (plomo) en el agua — Recentraje: se basa en la aplicación de manipulaciones articulares (técnica manual de alta velocidad y baja amplitud) con el fin de alinear las superficies, coordinar las carillas y el movimiento que realiza la articulación. — Movilizaciones pasivas, activas asistidas y activas libres. — Estiramientos dirigidos a los diferentes componentes musculoesqueléticos: • Muscular: es pasivo, en dirección a la fibra, teniendo en cuenta el componente espiral (nunca hay que olvidar incluir rotación) y con una duración mínima de 30 segundos, para que el músculo tenga la respuesta fisiológica de captación de la información que produce esta técnica. • Tendón y unión musculotendinosa: se realizan en contracción excéntrica, aplicando una resistencia que supera la capacidad del paciente. El tiempo de duración también debe ser como mínimo de 30 segundos. Es pasivo.

• Miofascial: deben ser estiramientos de duración superior a 2 minutos, colocando el segmento en función de la dirección de la fascia (que no tiene por qué coincidir con la del músculo). • Facilitados: son aquellos que se realizan de manera activa por contracción de los antagonistas del grupo muscular o músculo diana; por contracción contra resistencia del músculo diana; en resumen, haciendo uso de los principios fisiológicos de Sherrington y los reflejos miotáticos de estiramiento. • Capsuloarticulares: hay varios tipos: – Tracciones capsulares – Tracciones ligamentosas – Manipulaciones articulares para aumentar la congruencia articular (recentraje de apófisis articulares) Todas estas técnicas tienen una misma función: recuperar las articulaciones recuperables o compensar con el resto de articulaciones colindantes aquellas que sean irrecuperables. Estabilización neuromuscular Como el mismo término indica, el trabajo de estabilización neuromuscular (STAB) está indicado en aquellos casos en que, dada la nor-

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malización de los tejidos, interesa proporcionar estabilidad a las articulaciones afectadas. Para ello debemos trabajar con el control motor llevado a cabo por el sistema nervioso central y los sistemas neuromusculares. Se desarrollan una serie de técnicas que se basan en este tipo de control: — Propiocepción — Coordinación intramuscular — Coordinación intermuscular — Coordinación de un mismo sistema neuromuscular — Coordinación • Oculopédica • Oculomanual Entrenando todas estas cualidades con diferentes ejercicios aplicados sobre la estructura afectada conseguimos la estabilidad necesaria, previniendo futuras lesiones y recaídas. Casi de modo general, es requisito previo del control motor el trabajo estructural, cuya función es igualmente mejorar la estructura, y que persigue unos objetivos ordenados por fases, de modo que no podemos intentar cubrir una fase si no se ha conseguido previamente la anterior. Estos objetivos son: 1. 2. 3. 4.

Crear buen tono muscular basal. Mejorar el trofismo muscular. Hipertrofiar. Mejorar las vías energéticas: resistencia muscular anaeróbica y aeróbica.

Las sinergias buscan una mejora de la estructura en isometría, ejerciendo igualmente un efecto beneficioso sobre el control motor, de modo que un segmento corporal queda estabilizado mientras otro es movilizado sin compensaciones. Por ejemplo, para trabajar sinergias lumbares debemos incluir en el ejercicio movimientos de miembros inferiores/ superiores durante un tiempo que oscila entre 40 segundos y 2 minutos (reserva de glucógeno), sin realizar compensaciones de la columna dorsolumbar o cervical y con una carga progresiva a modo de entrenamiento para la adaptación al esfuerzo con el suficiente control motor. La fatiga que se produce no debe

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implicar una pérdida del control del gesto corregido. El trabajo de sinergias debe seguir una progresión ascendente en cuanto a cantidad se refiere, pudiendo ir desde las 3 series de 40 segundos hasta las 5 series de 2 minutos; al mismo tiempo, se debe ir acortando el período de descanso entre series y aumentando la resistencia al ejercicio. Debemos vigilar en todo momento el control de la postura y el estadio postejercicio, donde no se deben producir inestabilidades segmentarias. Resistencia cardiovascular La mejora del nivel aeróbico a través del ejercicio físico desarrollado en piscina determina una serie de acondicionamientos fisiológicos ya descritos por múltiples autores. El trabajo en el medio acuático nos brinda la posibilidad de mantener el nivel aeróbico durante lesiones o recuperaciones, mediante la medición y planificación de ejercicio aeróbico practicado de distintas maneras (vertical, tumbado y con movimientos afines a la afección). A partir de una fórmula para el cálculo de la frecuencia cardíaca máxima teórica: 208 – (0.7 · edad) menos un factor de corrección entre el 5-10 %, o bien mediante una ergometría en un test incremental con registro de FC, lactatos y escala subjetiva de esfuerzo, concretamos las zonas de entrenamiento y los umbrales de trabajo, lo que nos permitirá prescribir el ejercicio idóneo para cada afección, con el control de intensidad adecuado para cada individuo (Fig. 10.7). 5.3.2. Programas de trabajo combinado: circuitos seco-agua Los programas combinados de trabajo en seco y agua son la fórmula ideal para conseguir los objetivos deseados, pues ofrecen el medio idóneo para cada tipo de tratamiento o entrenamiento y nos permiten combinar trabajo de normalización en seco y estabilización en agua, o trabajo sinérgico en seco y aeróbico en agua, o cualquier otra combinación que el paciente o la fase de su progresión determinen.

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Figura 10.7. Prueba de esfuerzo en aquarunning con lactatos para planificación del ejercicio cardioaeróbico.

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CAPÍTULO Termoterapia y fangoterapia

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ASUNCIÓN FERRI MORALES SUMARIO 1. Introducción 2. Modalidades de termoterapia en el medio termal 3. Termoterapia por conducción: 3.1. Agentes termoterápicos sólidos 3.2. Agentes termoterápicos semilíquidos Peloides Parafangos Parafina 3.3. Indicaciones y contraindicaciones de los métodos conductivos Indicaciones de la fangoterapia Contraindicaciones de la fangoterapia 4. Termoterapia por convección: 4.1. Agentes termoterápicos líquidos 4.2. Agentes termoterápicos gaseosos Estufas de vapor de agua

1. INTRODUCCIÓN Al hablar de termoterapia nos referimos a la aplicación de energía térmica al organismo con fines terapéuticos, bien directamente, bien en otra forma de energía (radiación electromagnética, vibraciones mecánicas) que en el interior del organismo se convierte en calor. Para que un agente portador de energía térmica se considere caliente su temperatura debe ser superior a la del organismo, de modo que pueda transferirle calor (la transferencia de energía térmica siempre se realiza desde el cuerpo que presenta mayor temperatura hacia el que presenta menor temperatura). En caso contrario, es decir, si la temperatura del organismo es superior a la del agente térmico, la transferencia de calor se producirá del organis-

Estufas de aire seco caliente Sauna 5. Efectos fisiológicos desencadenados por la aplicación del calor: 5.1. ¿Qué ocurre sobre la piel? 5.2. ¿Qué ocurre a nivel vasomotor? 5.3. ¿Qué ocurre a nivel cardiocirculatorio? 5.4. ¿Qué ocurre sobre el aparato respiratorio? 5.5. ¿Qué ocurre sobre el tejido conjuntivo? 5.6. ¿Qué ocurre sobre el sistema neuromuscular? 6. Acción terapéutica 6.1. Acción antinflamatoria 6.2. Acción antiespasmódica 6.3. Acción analgésica Bibliografía

mo al agente, que pasará a considerarse agente crioterápico. Cuando aplicamos un agente termoterápico debemos tener en cuenta que el límite superior de tolerancia cutánea se sitúa alrededor de los 45.5 °C de temperatura alcanzada por el tejido; si la temperatura de la piel la sobrepasa se estimularán los nociceptores, y el individuo percibirá dolor con sensación de quemazón. Esto no quiere decir que no podamos aplicar agentes a una temperatura superior: dependerá del tipo de agente y de sus características biofísicas (calor específico, conductividad térmica, grado de humedad, etc.). En general, los agentes termoterápicos de mayor temperatura aplicados directamente sobre la piel, sin ningún medio aislante, no suelen pasar de 60 °C (p. ej., la parafina), a excepción del aire seco caliente, 169

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que se puede aplicar incluso a 100 °C (p. ej., en la sauna). Para todas las modalidades la percepción del paciente es la que determina el nivel de seguridad de la intensidad de calor aplicado.

termoterapia profunda podemos llegar a producir quemaduras sin lesionar la piel. Las modalidades de termoterapia profunda no forman parte de la cura termal y, en consecuencia, no serán objeto de estudio en este capítulo. Los agentes de calentamiento superficial pueden desencadenar respuestas leves o intensas, dependiendo de la temperatura local, cuando la patología está localizada en los tejidos más superficiales. Para cualquier patología tisular profunda estas modalidades sólo pueden producir una respuesta de leve a moderada. Debemos tener en cuenta que la termoterapia no es una panacea, ni constituye una cura en ninguna de las indicaciones para las que se usa. En las curas termales la termoterapia resulta de gran utilidad como coadyuvante de otras terapéuticas. La cesión de calor por el medio húmedo (agua, fango, gruta) presenta características peculiares no asimilables a los de la termoterapia endógena o a la cesión de calor por radiaciones electromagnéticas. El término «termoterapia termal» hace referencia a las modalidades de termoterapia que se utilizan en los centros termales, básicamente la fangoterapia, las diferentes modalidades de hidroterapia, en especial los baños, y las estufas. En el siguiente apartado estudiaremos diferentes modalidades de termoterapia utilizadas en el medio termal atendiendo a la forma de transferencia de calor.

2. MODALIDADES DE TERMOTERAPIA EN EL MEDIO TERMAL Si seguimos la clasificación de modalidades de termoterapia de Lehmann y Lateur, éstas se pueden agrupar en dos grandes bloques, según proporcionen calor a tejidos superficiales o a estructuras más profundas, y de acuerdo con las principales forma de transmisión de calor a los tejidos: convección, conducción y conversión de otras formas de energía en calor por absorción (Tabla 11.1). En el caso de la balneoterapia, las modalidades de calor que se utilizan realizan la transferencia de calor principalmente por conducción, por convección o por ambas, y corresponderían sobre todo a modalidades de termoterapia superficial. En las modalidades de termoterapia superficial la mayor parte del calor se disipa en las capas superficiales de la piel, donde se alcanzarán las mayores temperaturas. La piel puede considerarse como una primera barrera fisiológica al estímulo térmico. En las modalidades de

Tabla 11.1. Modalidades de termoterapia según Lehmann y Lateur Según transferencia de calor Conducción

Modalidad

Según profundidad

Compresas Baño de parafina Fangoterapia

Convección

Hidroterapia

Calor superficial

Aire húmedo Aire seco caliente Conversión

Calor radiante Láser Microondas Onda corta Ultrasonido continuo

Calor profundo

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3. TERMOTERAPIA POR CONDUCCIÓN La transferencia de calor por conducción tiene lugar preferentemente en los sólidos. Consiste en el intercambio de energía térmica entre dos cuerpos a diferente temperatura que se ponen en contacto. Las moléculas del cuerpo más caliente comunican su energía por medio del movimiento a las del cuerpo más frío. La facilidad de esta propagación depende de la conductividad térmica, propia de cada sustancia. La conductividad térmica es la magnitud que mide la facilidad que presenta un cuerpo al paso de la energía térmica. Es propia de cada sustancia. Si al tocar un objeto éste nos da sensación de frío, mientras que otro a la misma temperatura no nos la da (p. ej., un objeto metálico y un objeto de madera, ambos a temperatura ambiente), es porque el primero tiene mayor conductividad térmica que el segundo y, en consecuencia, el calor pasa con mayor rapidez del cuerpo humano al objeto. La conductividad térmica varía de unas sustancias a otras. Un cuerpo con conductividad térmica elevada será un buen conductor de calor. Los mejores conductores son los metales. Los tejidos del cuerpo humano presentan, en general, una baja conductividad térmica con valores entre los del agua y el aire, se comportan como aislantes térmicos. La conductividad de los tejidos se relaciona de manera estrecha con el contenido de agua. A mayor contenido de agua mayor conductividad tendrá dicho tejido. La conductividad térmica de la piel y del tejido celular subcutáneo determinan la facilidad de propagación del calor hacia el interior del organismo. La conductividad térmica de los sólidos es casi 100 veces superior a la de los líquidos, y la de éstos es cerca de 100 veces superior a la de los gases. De ahí que digamos que la transferencia por conducción se produce sobre todo entre sólidos y, por otra parte, también se explica que se puedan soportar temperaturas mucho más elevadas con el aire caliente que con el agua. Si se interpone aire entre el agente térmico y el organismo difícilmente llegará calor por con-

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ducción; por ello, el agente térmico debe estar en contacto con la piel para que la transferencia de calor sea máxima. Hay que procurar utilizar como medios envolventes materiales de buena conductividad térmica, si no queremos que actúen como aislantes. La conducción de calor desde la piel al aire que la rodea requiere en primer lugar que este último esté más frío que la piel; ahora bien, esta transferencia de calor por conducción del cuerpo al aire es mínima, dado que el aire, por una parte, tiene una conductividad térmica muy baja y, por otra, sólo se calienta el aire que está íntimamente en contacto con la piel. En el caso de que no existieran corrientes de convección, una vez el aire que rodea al organismo alcanzara la temperatura de la piel se interrumpiría la transferencia de calor. En consecuencia, en la termoterapia por conducción se utilizan sobre todo agentes termoterápicos sólidos, denominados termóforos, y también agentes semilíquidos. En concreto, en el medio termal se emplean más los semilíquidos (como los fangos). Para que la transferencia de calor sea máxima, el termóforo tiene que reunir una serie de características: 1. Se tiene que aplicar a la máxima temperatura posible sin que lesione la piel. 2. Tiene que poseer un elevado calor específico, lo que le permitirá mantener el calor durante más tiempo. 3. Tiene que ser de un tamaño lo más aproximado posible a la zona que se va a tratar, lo que le permitirá liberar mayor cantidad de calor. 3.1. Agentes termoterápicos sólidos En este grupo figuran todos los dispositivos domésticos de termoterapia local que pueden ser compactos, como piedras o arena caliente (se puede recoger dentro de una bolsa de algodón), bolsa de agua caliente o similar, almohadilla eléctrica, etc. Pero también pertenecen a este grupo las compresas. Entre ellas destacamos, por su empleo cada vez más frecuente, las compresas de tipo hidrocollator y los denominados hotpacks. Las compresas de hidrocollator más

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comunes contienen silicato en forma de gel en una bolsa de algodón. Los hotpacks son unas bolsas de plástico herméticamente cerradas que contienen en su interior una sustancia viscosa de alto calor específico. Técnica de aplicación de las compresas hidrocollator Se calientan las compresas en un baño de agua controlado por un termostato (durante aproximadamente 15 minutos). El gel absorbe y retiene gran cantidad de agua que, como sabemos, tiene un elevado calor específico. La temperatura en el momento de aplicarla es de 70 a 80 °C. Una vez aplicada la dejamos escurrir sobre la envoltura de toalla durante 20 a 30 minutos, y la tapamos con otra toalla para evitar pérdidas de calor hacia el ambiente (Fig. 11.1). Los hotpacks de gel contenido en bolsa de plástico es suficiente con calentarlos durante unos 5 minutos, pero a una temperatura que no supere los 80 °C, porque la bolsa se puede deteriorar. La regulación del flujo de calor de la compresa a la piel se puede realizar interponiendo entre ambas más o menos capas de algún material de baja conductividad térmica, como por ejemplo la tela de una toalla: a mayor número de capas, o a mayor espesor del rizo de la toalla, mayor efecto aislante se producirá. Pero debemos tener en cuenta que en el caso de las compresas tipo hidrocollator, si el paciente se instala sobre la compresa el agua fluirá desde

Figura 11.1. Aplicación de una compresa hidrocollator.

ésta hacia la toalla, humedeciéndola y aumentando en consecuencia la conductividad térmica de ésta y, por tanto, también, la transferencia de calor hacia la piel. Con el uso de las compresas los tejidos profundos, como la musculatura, no se calientan de manera significativa. 3.2. Agentes termoterápicos semilíquidos Se pueden encontrar en yacimientos naturales, como es el caso de los peloides y la parafina, o bien pueden ser artificiales, como el parafango, que es elaborado por el hombre. En este grupo, por tanto, incluiríamos la FANGOTERAPIA, tan utilizada en los establecimientos termales, sobre todo en sus modalidades de peloide y parafango. Peloides (Del griego pelos = fango, barro) Los peloides se denominaban barros, fangos, lodos o limos, pero en 1949 la International Society of Medical Hydrology admitió el término peloides para denominar a los sedimentos de las aguas mineromedicinales, constituidos por la mezcla de un componente sólido, orgánico y/o inorgánico, y otro líquido que puede ser agua mineromedicinal, de mar o de lago salado, y que se utilizan como agentes terapéuticos, preferentemente termoterápicos. En consecuencia, los peloides se presentan en la naturaleza en lugares donde existen aguas mineromedicinales y se recogen como sedimento de éstas. De la naturaleza del agua del manantial y de sus terrenos resulta la composición del peloide. A su acción térmica puede añadirse una acción compleja, debida a la mineralización de sus componentes. Según sea el componente sólido (mineral u orgánico) y el tipo de agua, se clasifican en diversos grupos (Tabla 11.2). Pero los queloides también se pueden preparar artificialmente a partir de componentes minerales u orgánicos seleccionados, colocándolos en grandes depósitos, generalmente al aire libre, bajo la acción de las radiaciones solares y las condiciones ambientales del lugar

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Tabla 11.2. Tipos de peloides según su composición Denominación

Composición Sólido

Líquido

Fangos o lodos

mineral (arcilla)

aguas sulfuradas o cloruradas

Limos

mineral (arcilla, sílice, calizas)

agua del mar o lago salado

Turbas

orgánico (residuos vegetales más arcilla)

aguas alcalinas, aguas sulfuradas y agua del mar.

Biogleas

orgánico (algas)

aguas sulfuradas

y mezclados con las aguas termales, o con agua marina, donde sufren una serie de transformaciones fisicoquímicas, de maceración, durante un período prolongado, nunca inferior a seis meses y que incluso puede durar varios años. Este período de maceración es fundamental para que el peloide maduro «capte» bien y selectivamente los oligoelementos del agua termal, en beneficio de sus cualidades terapéuticas. La mayor parte de los peloides utilizados en los establecimientos balnearios son artificiales. — Propiedades de los peloides: Poseen gran plasticidad, lo que facilita su adaptación a cualquier zona del organismo, y también poseen poder de adsorción y absorción, con efectos astringentes sobre la piel. Presentan la propiedad de facilitar el intercambio iónico a través de la piel, de manera que algunos de sus componentes pueden ejercer un efecto particular sobre el organismo. Además, tienen gran capacidad para retener calor, se enfrían lentamente. — Técnica de aplicación: Las aplicaciones pueden ser generales, regionales y locales en forma de baño, o aplicaciones en zonas circunscritas, a temperaturas elevadas (de 38 a 45 °C) directamente sobre la piel en bañeras especiales o al aire libre. El tiempo de aplicación de 15 a 20 minutos. No todos los balnearios disponen de peloides; más bien son una minoría los que los utilizan.

Parafangos El parafango es una mezcla de parafina, fango volcánico y sales minerales, como ácido carbónico, hierro, cal y azufre. También se denominan parapeloides. Los parafangos se suministran en bloques o placas que se funden al calentarlos. Para ello se dispone de unos recipientes que constan de termostato, agitador y un sistema de esterilización automático. Una vez fundidos los bloques de parafango, y previa agitación para que la mezcla resulte uniforme, estarán listos para aplicar, siempre de forma local. Para ello se colocan sobre una lámina de plástico transparente y se aplican directamente sobre el paciente en forma de emplasto o envoltura, a una temperatura aproximada de entre 47 y 52°C. Permite envolver totalmente una extremidad o articulación periférica con una difusión homogénea del calor. Una vez colocado el fango, se recubre con tela impermeabilizada y toalla o manta con efecto aislante, disminuyendo la transferencia de calor por radiación y convección. Parafina Aunque esta modalidad no sea en sí misma característica de los establecimientos termales, vemos que cada vez son más los establecimientos que la van introduciendo con el fin de aportar calor por conducción a alguna zona del organismo. No obstante, la modalidad preferible es el peloide, si el balneario dispone de ellos (son pocos los que cuentan con peloides naturales) o, en su defecto, el parafango. Pero

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ya que nos estamos refiriendo a modalidades de termoterapia, no puede faltar una mención, aunque sea somera, del empleo de la parafina. El baño de parafina consiste en un recipiente donde se introducen placas de parafina sólidas cuyo punto de fusión está entre 52 y 54 °C; un termostato mantiene la parafina en su temperatura de fusión. Por razones de seguridad, la temperatura debe ser controlada con un termómetro. — Técnica de aplicación: Las zonas más comunes de aplicación son las manos, los brazos y los pies. La aplicación puede hacerse por pincelación o por inmersión (Fig. 11.2). En ambos casos se trata de conseguir que la parafina líquida forme una primera capa fina y uniforme alrededor de la región que se desea tratar y que se solidifique. Inmediatamente se van superponiendo capas, 5 ó 6, sin peligro de quemadura, pues la primera capa actúa de protección. La zona tratada se envuelve bien con una tela de felpa o lana que facilite la retención del calor, y se mantiene durante un tiempo que puede oscilar entre 30 y 60 minutos. El efecto de calentamiento con estas aplicaciones será relativamente leve, ya que el calor específico y la conductividad térmica de la parafina son bastante bajos. Si queremos lograr un calentamiento intenso emplearemos el método de inmersión mantenida, pero una vez formado el guante de parafina protector de la

Figura 11.2. Baño de parafina.

piel, que en esta modalidad tendrá un espesor mayor (debido a su baja conductividad térmica la conducción de calor hacia la mano se encuentra considerablemente disminuida), se sumerge la mano en la parafina líquida durante el tiempo que el paciente aguante; cuando no soporte más el calor sacará la mano, y cuando solidifica la última capa se repite la inmersión. Sin el guante protector la temperatura de la parafina líquida sería demasiado alta para tolerarla durante este período. 3.3. Indicaciones y contraindicaciones de los métodos conductivos Indicaciones de la fangoterapia Estará indicada en todas aquellas afecciones que cursen con acortamiento de los tejidos periarticulares, rigideces articulares, cicatrices retráctiles, afecciones articulares por procesos reumáticos o articulares degenerativos, neuritis, afecciones ováricas y tubáricas, etc. La fangoterapia quizá sea la terapia termal más difundida para la patología del aparato locomotor. Ejerce acciones térmicas directas a diferencia de la antroterapia (estufas), en que predomina la acción general. Al calentamiento debe seguirle, de forma inmediata, la realización de movilizaciones de las articulaciones o estiramientos moderados pero prolongados. De esta forma puede conseguirse un aumento de unos grados (5-10 °C) en la movilidad de las articulaciones con amplitud limitada. Contraindicaciones de la fangoterapia La fangoterapia está contraindicada en las fases agudas de todos los procesos inflamatorios; lesiones en la piel; infecciones cutáneas, por el riesgo de exacerbación de estas; zonas en las que existe un déficit del riego sanguíneo, ya que se encuentra impedido el mecanismo convectivo de disipación de calor, lo que aumenta el riesgo de producción de quemaduras; zonas en las que exista una tendencia al sangrado, ya que el estímulo térmico produce un aumento del flujo sanguíneo (hemofilia, estados postraumáticos, heridas recientes, fragilidad capilar, etc.); zonas en las que exista un proceso neoplásico, por riesgo de producción de metás-

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tasis; también en casos de tromboflebitis, varices o hipotonías. Las aplicaciones generales están contraindicadas en pacientes que presentan alguna insuficiencias orgánica grave (cardíaca, renal, respiratoria). 4. TERMOTERAPIA POR CONVECCIÓN La transferencia de calor por convección tiene lugar en los fluidos (líquidos y gases) debido a que éstos, al calentarse, disminuyen de densidad, haciéndose más ligeros y por lo tanto tienden a ascender, creando una corriente de convección. Veamos un ejemplo: si la superficie corporal está a 34 °C en un ambiente a 20 °C, el aire en contacto con la piel está más caliente y, por tanto, es más ligero que el aire alejado de ella. Esta masa de aire menos pesada tenderá a elevarse y será reemplazada por otra masa de aire más fría, dando lugar a una corriente de aire que es la corriente de convección producida por la diferencia de temperatura. El calor producido en el interior del cuerpo debe ser transferido hacia las capas exteriores. A tal efecto no es suficiente la conductividad del calor a través de los tejidos, en general malos conductores; se necesita un mecanismo de transporte más eficaz, la circulación sanguínea, que actúa como medio de transporte para llevar a la periferia corporal el calor producido en los órganos internos y en los músculos. La circulación se asemeja a una corriente de con-

vección. Frente a elevaciones de temperatura se produce un aumento de flujo sanguíneo desde la profundidad hacia la superficie corporal, favoreciendo la pérdida de calor hacia el exterior. Ahora bien, cuando la temperatura externa es superior a la interna, como ocurre por ejemplo en una sauna, la vasodilatación periférica se producirá de igual modo, pero el efecto será un aumento de la temperatura corporal, ya que la sangre de la superficie, lejos de enfriarse, aumentará su temperatura y volverá hacia el interior del organismo más caliente. En cuanto a los métodos de calentamiento por convección, hemos comentado que disponemos de agentes termoterápicos líquidos, entre los que se incluyen las diferentes modalidades hidroterápicas, y agentes termoterápicos gaseosos entre los que destacamos el vapor de agua (baños de vapor) y el aire seco caliente. 4.1. Agentes termoterápicos líquidos Generalmente empleamos el agua en forma de baños, que pueden ser generales, regionales o parciales. En los baños la transferencia de calor se realiza principalmente por convección, de forma que después de haberse enfriado la capa de agua que está en contacto con la piel, es reemplazada por otra capa que posee mayor temperatura. Existe gran diversidad de clasificaciones de los baños en función de la temperatura del agua, entre ellas las que figuran en la Tabla 11.3.

Tabla 11.3. Clasificación de las aguas según su temperatura Temperatura del agua en °C

Temperatura del agua en °C

Según Armijo y San Martín

Según Meijide

Frías (menos de 20 °C)

Muy fría (1-10 °C) Fría (11-20 °C)

Hipotermales (20-30 °C )

Fresca (21-30 °C)

Mesotermales (30 – 40 °C)

Tibia (31-33 °C) Neutra (34-36 °C) Caliente (37-39 °C)

Hipertermales (más de 40 °C)

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Muy caliente (más de 40 °C)

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En los baños generales, que pueden realizarse en bañera, tanque o piscina, el paciente se sumerge hasta el cuello. En la bañera de hidromasaje añadimos al efecto térmico el derivado de la presión del agua sobre la superficie corporal. Los baños regionales más usuales son los baños de medio cuerpo, en los que el agua llega hasta la región umbilical; los baños tres cuartos, en los que el agua alcanza la región mamilar, y los baños de asiento, que se realizan en una bañera especial, en la que se sienta el paciente sumergiendo la zona hipogástrica (de ombligo a pubis), nalgas y parte de los muslos, dejando el resto del cuerpo y las extremidades fuera. Los baños parciales más frecuentes son los de las extremidades; en ellos se sumergen los brazos y manos o las piernas y pies en unas bañeras especiales denominadas maniluvios (para los miembros superiores) y pediluvios (para los miembros inferiores). Se utilizan sobre todo con temperatura alterna (baño de contraste). El baño puede aplicarse a diferentes temperaturas, según los efectos buscados. Entre los pacientes sometidos a curas termales no se suelen prescribir los baños fríos, ya que son peor tolerados; las aplicaciones frías se suelen realizar casi siempre mediante técnicas con presión y a temperatura alterna. La temperatura del agua oscilará entre 37 y 40 °C, si es un baño general. En los baños parciales, pueden utilizarse temperaturas más elevadas, hasta el límite de la tolerancia cutánea (45 °C). Con una inmersión general en agua a temperatura superior a los 37.5 °C se incapacitan la mayor parte de los mecanismos de termólisis. Las únicas posibilidades de transferir calor entre la piel y el medio ambiente correrán a cargo de la parte no sumergida, que podrá perder calor por radiación, sudación y enfriamiento por convección. Como hemos comentado anteriormente, la vasodilatación superficial como respuesta al calentamiento no servirá en estos casos para perder calor, sino que más bien se recoge calor del baño, aumentando la temperatura del organismo entre 0.5 y 3 °C, lo que produce un aumento de todas las funciones orgánicas por sobrecalentamiento. En embarazadas la temperatura máxima del agua del baño

no debe superar los 37.8 °C (el límite de seguridad de temperatura corporal para el feto es de 38.9 °C). El tiempo de duración del baño es variable; oscila entre 5 y 20 minutos, dependiendo no sólo del estímulo térmico que queramos conseguir sino también del estado del paciente (tensión arterial, presencia de enfermedad cardíaca o vascular, enfermedad respiratoria). De manera general, cuanto mayor sea la temperatura menor será la duración del baño. Entre 37 y 39 °C, se necesitan 20 minutos para que se produzca un calentamiento adecuado de los tejidos. En los baños muy calientes, tras una breve vasoconstricción inicial se produce rápidamente una vasodilatación intensa y prolongada. Para evitar la vasoconstricción inicial y la elevación de la tensión arterial es conveniente iniciarlos a 37 °C e ir aumentando la temperatura poco a poco, aproximadamente 1 °C cada minuto, hasta llegar a la temperatura deseada. Al principio se produce una hiperestesia cutánea, seguida de una hipoestesia duradera por acomodación de los receptores, con aumento de la tolerancia al calor. Su efecto circulatorio comporta una vasodilatación venosa, una estasis de la circulación linfática y un aumento del índice oscilométrico de las arterias. Indicaciones: Los baños calientes se utilizan como métodos termoterápicos superficiales: — Para aumentar la temperatura y el flujo sanguíneo de los tejidos. — Por su efecto analgésico y antiinflamatorio. — Por su acción antiespasmódica y relajante muscular. — Por su efecto sedativo. — Para disminuir la rigidez articular, etc. Una técnica especial de baño, utilizada en el tratamiento de las extremidades, es el baño de contraste (o baño a temperatura alterna). Requiere el uso de dos recipientes, uno con agua caliente a temperatura entre 38 y 44 °C y otro con agua fría entre 10 y 20 °C, en los que se sumerge la extremidad de forma alternativa. Su técnica de aplicación se expone en otro capítulo de esta obra.

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Su indicación principal radica en la estimulación de la circulación, tanto sanguínea como linfática, como consecuencia de las respuestas sucesivas de vasodilatación y vasoconstricción cutánea. Por ello su uso está contraindicado en patologías vasculares en las que falla la respuesta de los vasos, como la microangiopatía secundaria a la diabetes, en la endoarteritis arteriosclerótica o enfermedad de Buerger y en la hipersensibilidad al frío, ya que para poder aplicar estos baños es imprescindible que los vasos periféricos conserven la elasticidad suficiente para contraerse y dilatarse. 4.2. Agentes termoterápicos gaseosos Los más empleados son el vapor de agua caliente y el aire seco caliente. Muchos establecimientos balnearios disponen de instalaciones especiales para su aplicación, bien sean excavaciones o grutas naturales ubicadas en las proximidades del manantial de agua hipertermal, o instalaciones creadas para este propósito que se denominan estufas. Esta modalidad terapéutica se conoce también como ANTROTERAPIA, haciendo referencia a las grutas naturales. Estufas de vapor de agua Se caracterizan por un ambiente prácticamente saturado de vapor (casi el 100 % de humedad relativa), y la temperatura dependerá de la termalidad del manantial, oscilando de ordinario entre los 25 y 70 °C. En general, la tolerancia es buena hasta los 45 °C, aun con grados máximos de humedad relativa; pero por encima de dicha temperatura resulta peligrosa su utilización. De aquí la conveniencia de vigilar escrupulosamente la temperatura al nivel en que se sitúan los usuarios ya que, como sabemos, ésta aumenta proporcionalmente con la altura. En algunos de estos recintos, se dispone de salas sucesivas, cuya temperatura es mayor cuanto más cerca están del foco calorífico. Esta posibilidad de graduación facilita la utilización de estos baños de calor por personas de muy distinta resistencia y capacidad de adaptación. En una misma sala, si se dispone de un sistema

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escalonado, también se pueden obtener diferentes temperaturas, mayores a mayor altura, ya que por cada metro de elevación se produce un aumento de 1-2 °C. Se recomienda iniciar el baño en los de menor temperatura para luego ir progresando y terminar otra vez en los de menor temperatura. — Técnica de aplicación: Aunque varía de unos pacientes a otros, por término medio la permanencia en el recinto oscila entre 15 y 30 minutos, tomando duchas cada cierto tiempo. El baño finaliza con una ducha, o con un baño frío o tibio completo. Posteriormente debe guardarse reposo tumbado y bien abrigado durante unos 30 minutos. También existen estufas locales o parciales, a modo de cabinas, para aplicaciones localizadas, que permiten intensificar la temperatura y el tiempo de tratamiento sin riesgo para el organismo. Entre sus acciones terapéuticas destacan los efectos analgésicos y sedantes. Están indicadas en procesos reumáticos crónicos, neuralgias, procesos respiratorios crónicos, determinadas afecciones cutáneas, secuelas de traumatismos osteoarticulares, mialgias, etc. Están contraindicadas en afecciones orgánicas graves, tuberculosis pulmonar, cáncer, estados inflamatorios en fase aguda, etc. Estufas de aire seco caliente El aire seco caliente se puede utilizar como termoterapia general y local. Lo podemos aplicar a mayor temperatura que el vapor de agua caliente, dado que la conductividad térmica del aire es mucho más baja que la del agua. El aire caliente se puede utilizar localmente, proyectado como chorro sobre la zona que se desea tratar, o bien utilizando pequeñas cabinas adaptables a dicha zona. La aplicación general constituye el baño de aire seco caliente: El ejemplo característico es la sauna finlandesa. Sauna La sauna no tiene nada en común con los baños de vapor, en los que el aire sobresaturado de humedad no debe sobrepasar una temperatura máxima de 45 °C. La sauna o baño finlandés es

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un baño bifásico, de aire caliente muy seco, alternado con aplicaciones hidroterápicas frías. Al tratarse de aire seco se pueden soportar temperaturas incluso de 80 ó 90 °C sin que se abrase la piel. La fase térmica se práctica en un recinto de madera calentada por una estufa, cuyas paredes no deben estar pintadas ni barnizadas. En una esquina encontraremos una pila de piedras calientes sobre las que se puede echar agua cada cierto tiempo. La madera desempeña un papel básico en el mantenimiento de la atmósfera adecuada, ya que posee la capacidad de absorber humedad cuando es excesiva y de cederla paulatinamente cuando el aire se hace demasiado seco. El aire seco y caliente de la sauna desencadena una copiosa sudoración (entre un cuarto de litro y un litro). Ello, junto al vapor de agua que expulsamos con la respiración, determina que la humedad del aire de la sauna se mantenga en los límites recomendados (15-20 %), sin necesidad de ir echando repetidamente agua sobre las piedras calientes. Cuanto más húmedo o cargado de vapor de agua esté, mayor será el calor que nos transmitirá. El aire caliente, al ser menos denso, se desplaza hacia arriba; por ello, mientras la temperatura a nivel del techo puede ser de unos 90100 °C o más, en el primer escalón suele estar alrededor de 40 °C. Así pues, al entrar en la sauna nos colocaremos en el peldaño o banco cuya temperatura mejor soportemos. El aire de la sauna se renueva mediante un sistema de ventilación que saca el aire viciado e introduce aire limpio previamente calentado. — Técnica de aplicación: Antes de entrar en la sauna hay que tomar una ducha de agua caliente, enjabonando bien el cuerpo, no solo para limpiar la superficie corporal, sino también para activar previamente la circulación sanguínea. Tras la ducha es necesario secarse bien, pues no hay que entrar en la sauna con el cuerpo húmedo. Si entramos en una sauna con una fuerte sensación de frío los vasos sanguíneos tardan en reaccionar correctamente y puede producirse una desagradable subida de tensión sanguínea (la diferencia de temperatura es tan grande

que primero se estimula el SNS que producirá vasoconstricción). Al principio es recomendable situarse en el banco inferior, tumbado para que todo el cuerpo se halle a la misma temperatura, y si al cabo de pocos minutos nos seguimos encontrando bien podemos subir a un banco superior. El tiempo de permanencia para la primera entrada en la sauna será de 15 minutos como máximo. Antes de salir del interior de la sauna es conveniente incorporarse, permaneciendo sentado los dos últimos minutos para facilitar la adaptación al ortostatismo. Una vez en el exterior, se realiza un enfriamiento durante 2 ó 3 minutos al aire, y posteriormente se aplica un estímulo frío, normalmente una ducha fría, tras la cual, convenientemente envueltos con un albornoz, reposaremos unos minutos antes de volver a entrar en la sauna. Resulta desaconsejable tomar más de tres saunas seguidas. Siempre, al terminar la última sauna, deberemos hacer un descanso de larga duración (de media hora a una hora) bien envueltos y, a ser posible, sobre una tumbona, y evitar todo tipo de ejercicio físico intenso, pues el sistema neurovegetativo no está preparado para ello. 5. EFECTOS FISIOLÓGICOS DESENCADENADOS POR LA APLICACIÓN DEL CALOR 5.1. ¿Qué ocurre sobre la piel? El calor produce un aumento de su temperatura, con modificaciones circulatorias locales (hiperemia) que conllevan rubefacción o enrojecimiento y sudoración. La sudoración es un medio muy eficaz de defensa contra el calor. La evaporación de un litro de sudor produce una pérdida de 580 calorías, pero además la piel aumenta su conductividad térmica (por la vasodilatación) favoreciendo la eliminación de calor interno. 5.2. ¿Qué ocurre a nivel vasomotor? Aumenta el flujo sanguíneo de la piel de la zona donde se ha aplicado calor (vasodilata-

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ción de arteriolas y capilares). El efecto vasomotor puede explicarse por una acción directa del calor sobre las fibras cutáneas vegetativas, o por un mecanismo reflejo a través de los nervios termosensibles. El aumento de temperatura también produce la liberación de histamina y otras sustancias vasodilatadoras. Como consecuencia de la vasodilatación, está aumentada la velocidad de filtración y de difusión a través de las membranas celulares, incrementándose la permeabilidad de las arteriolas y membranas capilares. Un calentamiento intenso puede inducir respuestas celulares asociadas a una reacción inflamatoria. 5.3. ¿Qué ocurre a nivel cardiocirculatorio? Las modificaciones del calibre vascular tienen efecto sobre el funcionamiento cardíaco, que tiene que acomodarse a estas variaciones. Así pues, cuando aplicamos calor se produce un aumento de la frecuencia cardíaca, generalmente en relación con la extensión de la zona donde actúa el estímulo y su intensidad. A medida que aumenta la zona de aplicación, si la temperatura del estímulo aumenta, se producirá una disminución de la presión arterial, es decir, una hipotensión (por la vasodilatación) con aumento del débito cardíaco (por la taquicardia). 5.4. ¿Qué ocurre sobre el aparato respiratorio? Por la aplicación de calor aumenta la frecuencia respiratoria (taquipnea), y al aumentar esta aumenta también la ventilación pulmonar y el contenido de vapor de agua en el aire espirado, lo que constituye un mecanismo de termorregulación. 5.5. ¿Qué ocurre sobre el tejido conjuntivo? El calentamiento produce una alteración marcada de las propiedades físicas de tejidos fibrosos colágenos, como los que se encuentran en tendones, ligamentos, cápsulas articulares o cicatrices... que se traduce en una mayor extensibilidad de dichos tejidos.

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5.6. ¿Qué ocurre sobre el sistema neuromuscular? El calentamiento de los tejidos favorece la relajación muscular y la disminución de los espasmos musculares al disminuir la actividad de las fibras eferentes gamma del huso muscular, con lo cual disminuye la sensibilidad al estiramiento del huso muscular, condicionando de modo reflejo la disminución del tono y favoreciendo por tanto la relajación muscular. También influye en esta relajación el aumento de la velocidad de descarga de los órganos tendinosos de Golgi, al aumentar la temperatura. En los síndromes de tensión con contracturas musculares, el dolor referido está relacionado con la isquemia producida por la vasoconstricción del músculo contracturado, y ésta puede disminuir por la hiperemia secundaria a la aplicación de calor. De esta forma el dolor se puede aliviar temporalmente e incluso puede desaparecer al romperse el círculo vicioso en el que se encuentra imbricado el espasmo doloroso (dolor – contractura muscular – isquemia – dolor). Basándonos en la teoría del control de la puerta de entrada (gate control theory de Melzack y Wall, 1965) o en la teoría de las endorfinas, la termoterapia puede influir en la analgesia al actuar como estímulo exteroceptivo contrairritante. Según la teoría de la compuerta de Melzack y Wall, y en el tema que nos ocupa, las sensaciones exteroceptivas de temperatura son conducidas hacia la médula, según la intensidad del estímulo, por fibras A mielínicas o rápidas y por fibras C amielínicas o lentas; del mismo modo, la sensación dolorosa (no aguda) es transmitida por las fibras C amielínicas o lentas (el dolor agudo momentáneo es transmitido también por fibras A, mielínicas y rápidas). Cuando estas fibras llegan a la sustancia gelatinosa del asta posterior medular se puede desencadenar un mecanismo de inhibición de la sensación dolorosa (fibras C) si a la par llegan estímulos normales no irritantes (p. ej., calor, tacto, presión) procedentes de receptores exteroceptivos, entre los que se encuentran los termorreceptores, inhibiendo a nivel medular el estímulo nociceptivo y evitanto de este modo que éste se haga consciente.

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6. ACCIÓN TERAPÉUTICA La acción terapéutica deriva de los efectos fisiológicos, y consiste principalmente en: 6.1. Acción antinflamatoria Esta acción se fundamenta en la hiperemia, que es uno de los objetivos que busca la termoterapia. Los efectos que produce la hiperemia son: — Mejora de la nutrición celular, con mejor rendimiento orgánico. Al mejorar la irrigación de un órgano mejora su funcionamiento. — Aumento de la absorción de productos patológicos, al aumentar la velocidad de filtración y la permeabilidad de las membranas celulares. — Acción bactericida: al aumentar el flujo sanguíneo, aumenta el aporte de sustancias y mecanismos de defensa. — Acción trófica: activa la proliferación y restauración tisular. — Acción analgésica, al mejorar las situaciones de isquemia. 6.2. Acción antiespasmódica Actúa tanto sobre la musculatura estriada como sobre la lisa, de donde se deriva su acción terapéutica en las contracturas musculares y en los dolores espasmódicos de tipo cólico. Sobre los tejidos fibrosos colágenos la acción terapéutica se traduce en una mayor extensibilidad de éstos. Ello tiene importancia en el tratamiento de las rigideces articulares debidas a engrosamientos capsulares, fibrosis de los tendones, ligamentos, músculos, cicatrices, etc. La condición óptima para que se produzca este aumento en la longitud de ese tejido fibroso es la combinación de calor y aplicación de estiramiento. El estiramiento mantenido y prolongado es más eficaz que el estiramiento intermitente o de corta duración. 6.3. Acción analgésica Se puede explicar desde distintos efectos que acontecen con la aplicación de termoterapia al organismo, como son:

— Bloqueo a nivel medular de los impulsos nociceptivos (teoría del control de la puerta de entrada de Melzack y Wall). — Aumento del umbral doloroso. — Al aumentar la permeabilidad de las membranas se facilita la reabsorción de sustancias químicas propias del metabolismo orgánico que estimulan los receptores químicos del dolor, sustancias tales como la bradiquinina, la serotonina, enzimas proteolíticos o iones potasio. — La acción analgésica se obtiene rápidamente y es más o menos intensa según el grado de temperatura, duración de la aplicación y condiciones del proceso o del paciente.

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CAPÍTULO Crioterapia

M.a ÁNGELES FRANCO SIERRA SUMARIO 1. Introducción 2. Efectos de la crioterapia sobre el organismo 2.1. Efectos sobre la piel y el tejido subcutáneo 2.2. Efectos sobre la circulación sanguínea y linfática 2.3. Efectos sobre el tejido neuromuscular 2.4. Efectos sobre las articulaciones 2.5. Efectos sobre órganos y sistemas 2.6. Efectos sobre la termorrecepción y la transmisión nerviosa: la sensibilidad al frío y la analgesia 2.7. Efectos sobre el metabolismo y la inflamación 3. Efectos fisiológicos nocivos de las aplicaciones de frío sobre el organismo 4. Objetivos de tratamiento y efectos terapéuticos de la crioterapia

1. INTRODUCCIÓN La crioterapia se define como el conjunto de procedimientos terapéuticos basados en la aplicación de frío sobre el organismo; la temperatura de estas aplicaciones puede oscilar entre 15 y –160 °C. Este último tipo de aplicaciones, con temperaturas extremas por debajo de 0 °C, se conocen también con el nombre de ultracrioterapia. El organismo humano, ante los cambios de temperatura externa, reacciona con el objetivo prioritario de mantener constante su temperatura interna. Aunque la temperatura del organismo es constante, no es uniforme en todas las regiones corporales, y puede variar dentro de unos límites considerados fisiológicos. Los valores normales varían de unas personas a

5. Indicaciones de la crioterapia 6. Contraindicaciones de la crioterapia 7. Consideraciones generales sobre el tratamiento crioterápico 8. Métodos de aplicación de la crioterapia 8.1. Paquetes de hielo 8.2. Paquetes de frío instantáneo o cold-pack 8.3. Masaje con hielo local o general 8.4. Inmersión en agua con hielo 8.5. Aplicaciones de agua fría 8.6. Ducha pulverizada de agua helada 8.7. Estiramientos combinados con frío (spray and stretch) 8.8. Ultracrioterapia 9. Conclusiones Bibliografía

otras, pero se considera que los valores normales de la temperatura corporal central se sitúan entre 36.5-37 °C si se mide en la boca y 0.6 °C más si se miden en recto. Además, el ritmo de actividad fisiológica produce variaciones a lo largo del día. El mecanismo de defensa ante variaciones externas de temperatura, la termorregulación, afecta a diferentes sistemas del organismo interrelacionados a través del sistema neuroendocrino. Estas reacciones del organismo están reguladas por el hipotálamo, capaz de reaccionar ante variaciones de 0.2 °C de la temperatura sistémica. Es evidente que el primer efecto ante una aplicación externa de frío consistirá en un enfriamiento de la piel y posteriormente del resto de los tejidos. Este enfriamiento será de mayor intensidad y alcanzará una mayor 183

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profundidad dependiendo de la temperatura y del tiempo de aplicación, así como de la modalidad de aplicación. Todos los cambios fisiológicos posteriores van a ser consecuencia de este primer cambio. Hoy en día, y aun a pesar de las importantes contribuciones de la literatura científica sobre este proceder terapéutico, todavía existen puntos de controversia en cuanto al mecanismo de actuación del frío sobre el organismo y a las respuestas fisiológicas y patológicas derivadas de las diferentes aplicaciones. En recientes estudios de revisión de la literatura científica realizados con el objetivo de analizar las recomendaciones de uso de los métodos de crioterapia se constata que existen muy pocas evidencias en cuanto a la duración de la sesión, la frecuencia de aplicación y la duración total del programa de tratamiento más adecuados en este tipo de aplicaciones, y que además estas recomendaciones o consejos de utilización varían de forma importante de unos textos a otros. Al parecer, el consenso sobre el uso apropiado del frío en el tratamiento de lesiones no se ha alcanzado todavía. Sin embargo, no cabe ninguna duda de que, en la práctica diaria de la fisioterapia, la utilización del frío se presenta como uno de los métodos más eficaces para el cuidado de la salud, tanto en la prevención como en la recuperación de las lesiones y enfermedades. Como paso previo a las consideraciones sobre el tratamiento, consideramos necesario describir sucintamente los mecanismos de acción que explican los efectos fisiológicos que se producen en el organismo como respuesta a las aplicaciones de frío. El conocimiento de estos mecanismos de acción servirá para fundamentar los objetivos preventivos y terapéuticos que nos planteamos en la aplicación de métodos crioterápicos en el proceso de atención de fisioterapia. Igualmente, es imprescindible determinar cuáles son las respuestas nocivas para el organismo que se pueden llegar a producir tras una mala praxis, ya que conocer los problemas que se producen con las aplicaciones de frío nos llevará a tomar las precauciones necesarias para no dañar los tejidos sometidos a tratamiento.

2. EFECTOS DE LA CRIOTERAPIA SOBRE EL ORGANISMO A continuación se detallan cuáles son los mecanismos de acción de las aplicaciones de frío sobre los diferentes tejidos, así como sobre las funciones principales involucradas en el proceso patológico o en la lesión. Entendiendo estos mecanismos de acción podremos llegar a comprender más fácilmente los efectos que se producen tras una aplicación de crioterapia y, por tanto, cuáles son los objetivos terapéuticos que vamos a plantearnos con su utilización en nuestra práctica diaria. 2.1. Efectos sobre la piel y el tejido subcutáneo En una aplicación de frío, la temperatura de la piel que permanece en contacto con la aplicación desciende de forma inmediata y con gran rapidez. Tanto es así que en las aplicaciones de ultracrioterapia son imprescindibles sistemas de control y de alarma, ya que la temperatura de la piel, de aproximadamente 33 °C, puede descender en unos pocos minutos hasta 2 °C, temperatura que se considera límite y a partir de la cual los efectos son dañinos para el organismo, llegando a producirse destrucción de tejidos. Los resultados del estudio de Knight demuestran que en la aplicación de diferentes métodos de crioterapia, la temperatura desciende progresivamente hasta que alcanza en superficie un valor estable, ligeramente más elevado que la temperatura del sistema utilizado para producir el enfriamiento. Una vez finalizada la aplicación, la temperatura asciende de forma brusca en principio, y luego continúa ascendiendo lentamente y de forma gradual hasta llegar a la temperatura previa a la aplicación. En este estudio también se observa cómo en algunas modalidades de aplicación la temperatura del tejido comienza a aumentar antes de que se suspenda la aplicación; éste es el caso de las aplicaciones de paquetes de frío instantáneo o cold-pack. Dicho efecto se explica porque el gel tiene poca capacidad térmica, es decir, poca capacidad de retener el calor o, en este caso, el frío, y a los 15 minutos ya se ha calentado, generando de esta forma un estímulo caliente.

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Los estudios de Chesterton y cols. en los que se comparan los efectos sobre la temperatura de la piel de dos técnicas crioterápicas, la aplicación de paquetes de gel y la aplicación de paquetes de guisantes congelados, demuestran que el descenso de temperatura provocado por la aplicación de paquetes de guisantes congelados es más intenso que el provocado por los paquetes de gel, y por lo tanto más adecuado para inducir una analgesia mayor a nivel local, disminuir la velocidad de conducción nerviosa y disminuir la actividad metabólica enzimática. La temperatura del tejido subcutáneo reacciona de forma similar a la piel, pero con menor intensidad. Enweneka y cols. en un estudio en el que valoran la termodinámica de los tejidos blandos en las aplicaciones de coldpack monitorizando la temperatura superficial de la piel a 1, 2 y 3 cm por debajo, concluyen que existe un descenso significativo de la temperatura del tejido cutáneo y subcutáneo. La vuelta a la temperatura normal, una vez cesada la aplicación de frío, se produce de forma más lenta que el enfriamiento. Se considera que, después de una aplicación de paquetes de frío de 30 minutos, se tardaría unas 2 horas en recuperar la temperatura normal. En el estudio de Enweneka y cols. antes citado, se analiza la vuelta a la normalidad de la temperatura transcurridos 20 minutos después del tratamiento. Los resultados demuestran que, mientras que durante el tratamiento la temperatura en los tejidos más superficiales era inferior a la de los tejidos más profundos, en esta fase posterior la temperatura de los tejidos superficiales aumenta de forma rápida hasta alcanzar los niveles iniciales, mientras que la temperatura a 2 y 3 cm bajo la piel continúa descendiendo, y 40 minutos después del tratamiento los tejidos profundos están más fríos que los superficiales. La explicación de este fenómeno radica en los intercambios de la hemodinámica entre los tejidos superficiales y los profundos. El tejido profundo pierde calor y se convierte así en una de las fuentes de calentamiento del tejido superficial. Además, según los autores, estos intercambios hemodinámicos explican la disminución del dolor, del espasmo muscular y del edema que se observa tras la aplicación de frío en una lesión.

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Al referirnos a los efectos sobre los tejidos cutáneos y subcutáneos no debemos olvidar que la piel es la primera barrera que protege a nuestro organismo de las agresiones externas. En una aplicación de frío existen diferentes factores que influyen en que el estímulo térmico pueda llegar a convertirse en un estímulo lo suficientemente intenso como para producir un daño celular, de forma que suponga la destrucción de los tejidos más superficiales por congelación. Este aspecto lo abordaremos más adelante, en el apartado dedicado a los efectos nocivos o perjudiciales del frío en el organismo humano. 2.2. Efectos sobre la circulación sanguínea y linfática El centro regulador de la temperatura corporal es el hipotálamo. Este órgano actúa directamente sobre el sistema nervioso vegetativo, y debido a la estimulación del sistema ortosimpático, de forma inmediata a la aplicación del estímulo frío sobre el organismo se produce una reacción vascular, al principio de la circulación periférica en la zona de aplicación; posteriormente, debido a las reacciones reflejas de vasoconstricción y vasodilatación, esta reacción se hará más generalizada. Este aspecto es uno de los que más confusión genera cuando se estudia la causa de los beneficios terapéuticos de las aplicaciones de frío. Como respuesta fisiológica de la circulación periférica ante las aplicaciones de frío se produce, en primer lugar, una reacción inicial de vasoconstricción de los vasos superficiales, arteriales y venosos. Esta disminución en el calibre de los vasos provoca una disminución de la permeabilidad vascular, lo que supone una reducción de la salida de líquido a los espacios intersticiales y un incremento de la viscosidad sanguínea. Tales efectos favorecen en un primer momento la disminución del flujo hemático hacia la zona lesionada. Este fenómeno fisiológico, unido a la disminución del metabolismo celular y al bloqueo de la liberación de los mediadores químicos (aminas y péptidos) que estimulan los receptores nociceptivos y la exudación plasmática, inhibe la inflamación.

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Después de esa respuesta inicial, se produce como reacción secundaria una vasodilatación refleja, que reactiva los mecanismos normales de la microcirculación. Esta vasodilatación aparece como reacción de defensa del organismo frente a la congelación de los tejidos, ya que proporciona un mayor aporte sanguíneo a la zona. Dicha respuesta es lo que algunos autores denominan vasodilatación inducida por el frío (VDIF). Éste es el aspecto que crea más confusión y controversia en el estudio de los mecanismos de actuación de las aplicaciones de frío. Existen numerosas y diferentes opiniones sobre qué es la VDIF, cuándo se produce, cómo ocurre y qué importancia tiene en este proceso. En primer lugar, parece claro que la vasodilatación que se produce con el tiempo en una aplicación de frío no es más que la vuelta al calibre normal de los vasos sanguíneos que, previamente, han sufrido un fenómeno de vasoconstricción. En consecuencia, no se puede concluir que debido a esta vasodilatación se produzca un aumento del flujo hemático en la zona lesionada. Sin embargo, en nuestra práctica diaria observamos que tras una aplicación de crioterapia la zona aparece enrojecida. En principio, esta coloración rojiza puede ser signo de un mayor aporte sanguíneo, pero diferentes investigaciones han concluido que este enrojecimiento se debe a que la sangre circulante por la zona de aplicación del frío contiene más oxígeno del habitual y, por tanto, mayor cantidad de hemoglobina para su transporte, lo que le da esta coloración. Knight analizó los estudios de Lewis sobre el efecto tardío como vasodilatación pura y la «respuesta oscilante» o hunting response, definida como una oscilación no periódica de la temperatura, y los hallazgos de Clarke y cols. sobre los cambios alternantes de flujo sanguíneo durante la aplicación. Tras este análisis Knight consideró que estas explicaciones eran erróneas y concluyó que los beneficios conseguidos por las aplicaciones de frío no se derivan de sus efectos vasculares, sino que son consecuencia de la disminución del dolor y del espasmo muscular, lo que permite una mejor ejecución de los ejercicios terapéuticos, consi-

derados la clave en la recuperación de la lesión. El descenso de la permeabilidad microvascular sí que sería, según Deal y cols., la causa más importante de la disminución del edema. Bledson, en su artículo sobre la duración de las aplicaciones de hielo, hace referencia a las investigaciones de Meeusen indicando que han puesto de relieve un hecho importante: cuando el hielo se aplica a una zona del cuerpo durante un período prolongado, los capilares linfáticos próximos comienzan a aumentar de forma considerable su permeabilidad. Mientras que aumenta la permeabilidad linfática, grandes cantidades de líquido comienzan a verter en los linfáticos «en la dirección incorrecta» (dentro el área dañada), lo que aumenta la inflamación local y la presión y contribuye potencialmente a incrementar el dolor. Si la aplicación de hielo es demasiado prolongada, los vasos linfáticos pueden llegar casi a colapsarse, perdiendo todo su líquido hacia los tejidos circundantes y no pudiendo llevar, de esta forma, el exceso de líquido lejos del área dañada. Teniendo en cuenta este fenómeno fisiológico, Bledson y Meeusen recomiendan aplicaciones de hielo no superiores a 10 minutos. 2.3. Efectos sobre el tejido neuromuscular Uno de los efectos más comúnmente aceptados es el de la reducción del espasmo muscular tras las aplicaciones de frío. La reducción del espasmo lleva implícito una relajación muscular, lo que favorece la movilidad y mejora la capacidad funcional. La base científica que fundamenta la reducción del espasmo muscular tras una aplicación de frío no está todavía claramente definida. Existen diferentes teorías para explicar este efecto fisiológico: 1. Una disminución de la afluencia de información sensorial, fundamentada en la disminución de la velocidad de conducción del impulso nervioso por los nervios motores; ello reduce la actividad motora, de forma que existe un bloqueo de las fibras eferentes gamma, estáticas y dinámicas.

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2. Una interrupción del ciclo dolor-espasmo-dolor. Ante un estímulo doloroso se produce una contracción o espasmo de defensa del músculo y, por otro lado, el espasmo muscular provoca dolor. Así, se establece un círculo vicioso que es necesario interrumpir actuando sobre ambos aspectos: dolor y espasmo. Este hecho se fundamenta en que el deterioro de la circulación local puede producir un espasmo muscular que limita de forma considerable el retorno venoso y, de esta forma, aumenta el dolor por dificultades en la eliminación de productos de desecho metabólicos. Algunos autores, como Travell y Simons, argumentan en contra de esta teoría indicando que el dolor muscular tiende a inhibir y no a facilitar la actividad contráctil refleja del músculo. 3. Un mecanismo reflejo, fundamentado en varios hechos: a) muchos nervios motores son demasiado profundos para que el frío pueda enfriarlos directamente lo bastante rápido como para explicar lo precoz del efecto; b) la actividad motora decrece enfriando simplemente la piel, aunque esté separada de las estructuras más profundas; c) la actividad de los husos musculares motores disminuye al enfriarse; d) la descarga de los husos musculares decrece con la estimulación simpática. Actualmente, todavía existe controversia sobre la eficacia de las aplicaciones frías en la espasticidad y el clonus, alteraciones del tono muscular producidas por una lesión a nivel del sistema nervioso central. Muchos son los autores que han encontrado efectivos estos tratamientos, como García, que consigue una reducción de la espasticidad en el músculo tras la aplicación de 15 minutos de crioterapia local; pero otros, como Knutsson, detectaron un aumento de la espasticidad en sus pacientes tras ser tratados con aplicaciones frías. Otro de los efectos producidos por el descenso de la temperatura es que existe un

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aumento de la fuerza muscular. Aunque para algunos autores la fuerza puede disminuir ligeramente tras la aplicación de frío, muchos otros han constatado en sus trabajos de investigación este aumento. Sanya y Bello hallan aumentos significativos de la fuerza isométrica del cuádriceps, inmediatamente y 10 minutos después de aplicar frío en el muslo, tanto en hombres como en mujeres. En este estudio también observan aumentos significativos de la resistencia del músculo en los hombres inmediatamente después de la aplicación, mientras que este aumento en las mujeres no es relevante; el aumento de la resistencia a los 10 minutos del tratamiento no es significativo. Barnes y Larson determinan un aumento de la fuerza tras 30 minutos de aplicación de agua a 10 °C que posteriormente va disminuyendo. Oliver y Johnson, tras una aplicación en las extremidades inferiores de 30 minutos en agua a 12 °C, indican que aunque al principio se produce una disminución ligera de la fuerza, transcurridos 40 minutos ésta aumenta en un 122 198. Johnson y Leider, tras una inmersión del antebrazo en agua fría (10-15 °C), encuentran una disminución de la fuerza al finalizar el tratamiento, pero ésta se iguala a los 20 minutos y aumenta considerablemente a los 80 minutos. McGowm, en su estudio sobre la contracción isométrica máxima, constata un aumento de la fuerza tras la aplicación de masaje con hielo. Por otro lado, si el estímulo frío es de larga duración, disminuye la elasticidad muscular y su capacidad de distensión, al igual que ocurre con el tejido conectivo o fascia. En este hecho se fundamenta la necesidad de calentamiento previo antes de someter el músculo a estiramiento, ya que de lo contrario se corre el riesgo de que se produzca un desgarro en las fibras musculares sometidas a tensión. El frío también provoca un aumento de la rigidez articular, lo que hace que la destreza manual se vea entorpecida, aunque no tiene efecto directo sobre la agilidad global del cuerpo. Por último, Flensner y Lindencrona determinan que en los pacientes con esclerosis múltiple un ambiente frío retarda la aparición de la fatiga, con lo que mejora sensiblemente su capacidad para las actividades de la vida diaria.

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2.4. Efectos sobre las articulaciones La aplicación de frío intenso sobre las articulaciones provoca un enfriamiento considerable de los tejidos intraarticulares. Martin y cols., estudiaron el efecto de la aplicación inmediata de hielo en el interior de la articulación tras una intervención de artroscopia de rodilla, y lo compararon con un grupo control al que no se le aplicó hielo hasta una hora después de la intervención. La diferencia en el descenso de la temperatura entre ambos grupos fue significativa, constatándose en la primera hora un descenso de 2.2 °C en el primer grupo, mientras que en el grupo control la temperatura intraarticular aumentó en 5 °C. Los autores explican este descenso por el enfriamiento del tejido intraarticular y del líquido sinovial. El descenso de la temperatura intraarticular ejerce un efecto beneficioso sobre el control del dolor y del derrame articular. En el estudio de Schelesinger y cols. sobre pacientes aquejados de artritis gotosa aguda, y tras un seguimiento de nueve semanas, se encontraron diferencias significativas en la reducción del dolor entre pacientes tratados con hielo y sin hielo. Igualmente, desde la primera semana se observó una disminución notable de la circunferencia articular y del volumen del líquido sinovial. Por otro lado se constata que, a medida que desciende la temperatura, la rigidez articular aumenta, debido principalmente al incremento de la viscosidad del líquido sinovial. A este factor se une el aumento de la rigidez del tejido muscular y conectivo. Por este motivo, las habilidades y destrezas finas se ven afectadas por el descenso de la temperatura corporal. 2.5. Efectos sobre órganos y sistemas El mecanismo de autorregulación de la temperatura del organismo humano es complicado y está establecido sobre diferentes órganos. Los estímulos fríos influyen sobre la fibra muscular lisa debido a la existencia de un arco reflejo del sistema nervioso simpático que establece una interrelación entre la superficie cutánea y los órganos internos.

A continuación se describen algunos de los efectos más importantes que produce el frío sobre los órganos y sistemas, según Belloch, Caballé y Zaragoza. 2.5.1. Sobre el sistema cadiocirculatorio Las aplicaciones de frío disminuyen la actividad cardíaca, y por tanto, el ritmo cardíaco (bradicardia), provocando una disminución del volumen sistólico. Estos efectos serán mayores cuanto más extrema sea la temperatura de aplicación. La presión sanguínea aumenta con las aplicaciones frías, pero su modificación es muy pequeña. 2.5.2. Sobre la composición de la sangre Tras la aplicación general de agua fría se observa un aumento de los glóbulos rojos y blancos, lo que aumenta su concentración y, por consiguiente, la viscosidad de la sangre en la zona de aplicación. Esto se debe al desplazamiento hacia la circulación general de la sangre procedente del hígado, bazo y médula ósea, muy rica en glóbulos rojos y blancos. También se describe un aumento de la glucemia y del tiempo de coagulación, y disminución del pH, con tendencia a la acidosis. Estos cambios no son duraderos; se producen mientras se mantiene la aplicación y hasta unas dos horas después. Por tanto, son más aparentes que reales, ya que se deben a un desplazamiento de los elementos. 2.5.3. Sobre el sistema respiratorio Las aplicaciones frías de larga duración producen una respiración profunda y rápida, ya que provocan un aumento de las combustiones energéticas del organismo, con lo que aumenta la producción de anhídrido carbónico; el objetivo prioritario será eliminarlo y que no se acumule en la sangre. Si la aplicación es repentina, sobre todo en la cabeza, nuca y hombros, se produce en un principio y de forma refleja una inspiración profunda y duradera. Se observa un aumento de la tensión alveolar del CO2 a medida que desciende la temperatura.

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2.5.4. Sobre el sistema digestivo y urinario Los estímulos fríos estimulan la contracción de la fibra muscular lisa. Se produce un aumento de la diuresis, reacción que también se observa con las aplicaciones calientes. También se ha descrito un aumento de las cantidades de ácido úrico y amoníaco en la orina. 2.6. Efectos sobre la termorrecepción y la transmisión nerviosa: la sensibilidad al frío y la analgesia Las terminaciones nerviosas sensitivas libres de la piel recogen los estímulos de frío mediante los termorreceptores. Las gradaciones de temperatura que puede percibir el ser humano varían, y pueden ser discriminadas por tres tipos de receptores: los de frío, los de calor y los del dolor. Los receptores del dolor son estimulados por grados extremos de calor y frío, por lo que la sensación que experimenta la persona ante una aplicación de frío intenso, tal y como comentaremos después, es dolorosa, fase de dolor que debe ser superada. Los termorreceptores están situados inmediatamente por debajo de la piel y distribuidos de forma heterogénea; se calcula que existen entre 3 y 10 veces más de receptores de frío que de calor, por lo que las sensaciones ante el frío son de mayor intensidad que ante el calor. Los receptores de temperatura están sometidos a mecanismos de adaptación y por ello la sensación varía a lo largo del tiempo de aplicación. Debido a este mecanismo de adaptación, en una aplicación prolongada de frío intenso se pueden suceder las siguientes fases: 1.a Sensación de frío intenso: aparece de forma brusca y va en aumento progresivo. 2.a Sensación de quemazón: la percepción del frío va cambiando, convirtiéndose en una sensación al principio «casi» dolorosa que se percibe en forma de quemazón o ardor. Esta sensación de quemazón no debe explicarse como sensación de calor producido por la aplicación de frío.

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3.a Dolor: como se ha comentado, los receptores nociceptivos se estimulan ante grados extremos de temperatura, por lo que durante una fase de la aplicación en la que el frío es muy intenso el estímulo es captado por los nociceptores y deja de transmitirse por las vías de conducción nerviosa de las sensaciones térmicas, Aβ, y se transmite por las vías de transmisión del dolor, Aδ y C, hasta llegar al sistema nervioso central, más exactamente a la corteza cerebral, donde se hace consciente en forma de sensación dolorosa. El mecanismo de transmisión del dolor, así como el de las sensaciones térmicas, es muy complejo; por eso estas fases pueden variar de unas personas a otras, en especial si añadimos a este factor el componente subjetivo, de experiencias vividas, que se sabe interviene de forma importante en la vivencia y percepción de la sensación dolorosa. Esta fase, en caso de llegar a alcanzarse, es difícil de tolerar, y en muchos casos, supone el abandono del tratamiento por retirada de la aplicación. Por eso es necesario explicarle antes al paciente lo que va a sentir, y tratar de concienciarle para que supere esta fase y continúe con la aplicación. 4.a Adormecimiento: debido a la capacidad de adaptación de los termorreceptores y nociceptores, una vez superado el umbral de estimulación dolorosa se entra en una fase en la que llegan a percibirse sensaciones de tipo parestésico, como adormecimiento de la zona y hormigueos. Este adormecimiento se experimenta sobre todo en las aplicaciones locales. 5.a Anestesia: si la aplicación de frío continúa, la sensación de dolor desaparece y da paso a la anestesia de la zona, o por lo menos a una sensación de hipoestesia, en la que la sensibilidad al tacto, a la presión, a la temperatura, es decir, a todo tipo de estímulos exteroceptivos, está disminuida o desaparece. El efecto analgésico o de disminución del dolor es uno de los pilares en los que se funda-

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menta la utilización del frío como agente fisioterápico. Existen diferentes teorías que dan explicación a este fenómeno y que son complementarias, es decir, no se anulan unas a otras. Estas teorías son las siguientes: 1. Se produce una modificación del umbral doloroso de los nociceptores. Al aumentar este umbral, los estímulos no llegan a superarlo, por lo que no producen la despolarización necesaria para que se capten a través de los nociceptores, y en consecuencia no se desencadenará el mecanismo de transmisión del dolor. 2. Se produce una disminución de la acetilcolina, necesaria para la correcta transmisión del impulso nervioso. Esta disminución provoca una asincronía de impulsos que retarda o incluso impide la transmisión del impulso por las vías del dolor. 3. Se produce una reducción de la velocidad de conducción nerviosa, debida a un aumento de la duración de los potenciales de acción de los nervios sensitivos, hasta llegar a un bloqueo total de la transmisión del impulso nervioso doloroso. Lehmann y Delateur refieren que la sensibilidad al frío puede depender del diámetro y de la mielinización de la fibra nerviosa. 4. Teoría del «gate-control» o «puerta de entrada» de Melzack y Wall. Esta teoría es útil para explicar el fundamento del efecto analgésico de las diferentes aplicaciones externas de uso en fisioterapia (frío, calor, corriente eléctrica, masaje). En síntesis, ya que en este capítulo no podemos tratar en detalle esta teoría, los autores explican que existe un bloqueo a nivel medular en la entrada de los impulsos dolorosos. Este bloqueo o inhibición de la transmisión del impulso doloroso se produce debido a un mayor tránsito o mayor entrada en la médula de impulsos a través de las vías aferentes de conducción de los impulsos no dolorosos que, al ser de conducción más rápida, llegan antes a la médula e impiden la transmisión, por inhibición de la liberación de la

sustancia P, de los impulsos por las vías espinotalámicas de conducción de impulso doloroso hacia los centros superiores. Sea cual sea su origen, no cabe ninguna duda del efecto analgésico de las aplicaciones de crioterapia. En un estudio realizado por Weeks y Travell se constató que tras descender la temperatura mediante el uso de vapoenfriadores entre 12 y 10 °C, ningún paciente de los estudiados sintió dolor por efecto del pinchazo debido a una inyección. En relación con este apartado, debemos comentar la discusión sobre la mayor eficacia del frío o del calor en la disminución del dolor. Está claro que ambas aplicaciones tienen como objetivo terapéutico la reducción del dolor y se ha confirmado en la práctica clínica que ambos métodos terapéuticos son eficaces para conseguir este objetivo. Knight trata de dar una solución a este problema con la siguiente propuesta: a) Aplicar frío en las lesiones específicas y localizadas, y calor en los dolores generalizados y agujetas. b) En caso de lesión subaguda, aplicar frío si el dolor impide realizar movimientos normales, y calor para aliviar dolores continuos y sordos. En el trabajo de revisión de publicaciones científicas llevado a cabo por Welch y cols. sobre los efectos del calor o del frío en el tratamiento de la artritis reumatoide se observó que no hay preferencias claras en los pacientes hacia el frío o el calor, además de constatarse que los estudios revisados no aportan datos sobre los efectos nocivos o dañinos del frío o del calor sobre el organismo. 2.7. Efectos sobre el metabolismo y la inflamación El frío induce un estado de hibernación de los tejidos, lo que disminuye las necesidades metabólicas del área tisular y, con ello, la demanda de oxígeno. Por tanto, el frío produce una disminución de la hipoxia tisular. Este fenómeno fisiológico es de gran importancia, ya que después de una lesión o daño de

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un tejido, el oxígeno válido que llega a la zona disminuye; si las necesidades de la zona dañada son menores por efecto del frío, este aporte, aunque escaso, puede ser suficiente. Por otro lado, el frío produce un bloqueo de la liberación de los mediadores químicos (aminas y péptidos) que estimulan los receptores nociceptivos y la exudación plasmática, lo cual, unido a la constricción vascular y a las disminuciones del metabolismo celular, inhibe la inflamación. Existen estudios de diferentes autores que con sus investigaciones han tratado de demostrar la mayor o menor eficacia de los métodos de crioterapia en la reducción de la inflamación. Hochberg estudió la eficacia de dos tratamientos diferentes de frío tras la intervención quirúrgica del túnel carpiano, valorando como parámetros de mejoría del proceso la reducción del dolor y de la inflamación, medida por la circunferencia de la muñeca. Schlensinger valoró la eficacia de la aplicación local de hielo en pacientes que presentaban artritis gotosa aguda, obteniendo resultados estadísticamente significativos en la reducción del dolor; aunque también observó una disminución de la circunferencia articular y del volumen del líquido sinovial, los resultados en estos parámetros no fueron significativos. La aseveración de Deal y cols. de que «el hielo reduce el edema», en su estudio sobre la permeabilidad microvascular, confirma este efecto de disminución de la inflamación. 3. EFECTOS FISIOLÓGICOS NOCIVOS DE LAS APLICACIONES DE FRÍO SOBRE EL ORGANISMO Siempre debemos tener presente que la aplicación de frío sobre el organismo humano también conlleva una serie de riesgos que tenemos que conocer y contra los que debemos tomar las precauciones necesarias. El mal uso de la crioterapia viene determinado, principalmente, por la aplicación de técnicas de frío durante períodos de tiempo excesivos, aunque también puede deberse a la aplicación de frío en una zona muy extensa del organismo, o a que el organismo está frío antes

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de la aplicación. Las condiciones fisiológicas previas del sujeto también son un aspecto importante que se ha de tener en cuenta. Si hay una afectación o alteración patológica de los vasos sanguíneos que hace que éstos pierdan su elasticidad, se dará una reacción anómala en los estímulos térmicos. En estas situaciones, tras una aplicación de frío se produce en las pequeñas arteriolas una contracción más intensa y duradera de lo habitual, de forma que la fase reactiva de vasodilatación o, como se ha explicado anteriormente, de vuelta a la situación de normalidad, se ve retardada o incluso no llega a aparecer. Esta reacción refleja también puede verse retrasada en personas con un sistema vascular poco habituado a los cambios de temperatura. Para combatirla se debe aplicar calor en la zona afectada, pero no demasiado elevado, ya que si no no se verá contrarrestada la acción vasoespasmódica. Las aplicaciones de calor pueden realizarse mediante agua caliente, técnicas de masaje de fricción o roce profundo, o si la zona es muy extensa se puede solicitar al paciente que realice ejercicios o movimientos para aumentar el calor mediante la contracción muscular. En estos casos, y según la gravedad de la patología, será necesario realizar las aplicaciones con las suficientes precauciones, de forma progresiva y con temperaturas cercanas al punto indiferente, no extremas; incluso en algunos casos de patologías graves, podremos considerar que las técnicas crioterápicas están contraindicadas. Cuando los tejidos se someten durante períodos excesivamente prolongados a bajas temperaturas, se corre el riesgo de que se produzca una destrucción de los tejidos, desde los más superficiales, sobre todo la piel, a los más profundos, y de que se lleguen a producir fenómenos de congelación. Si se produce una congelación superficial observaremos los siguientes signos y síntomas: • La piel adquiere un color blanco o amarillo grisáceo. • El paciente puede sentir dolor al principio, que luego disminuye.

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• La parte afectada puede notarse muy fría y entumecida. Pueden sentirse hormigueos, pinchazos o quemazón. • Al oprimir suavemente se observa que la superficie de la piel está dura y el tejido más profundo, blando. Una congelación profunda presenta los siguientes signos y síntomas: • Las partes afectadas están duras, sólidas y no se hunden cuando se ejerce presión sobre ellas. • La parte afectada está fría y la piel está pálida y cérea. • El dolor desaparece de repente. • Aparecen ampollas entre las 12 y las 36 horas posteriores. Existen otros factores en relación con el riesgo de congelación que están directamente relacionados con el aporte sanguíneo en la zona de aplicación del frío, ya que producen una disminución de la llegada de sangre a la zona y, por lo tanto, aceleran el proceso de necrosis y destrucción celular. Estos factores son: • La aplicación de técnicas crioterápicas con sustancias vasocongelantes (como el cloruro de etilo). • La aplicación en pacientes que puedan sufrir disfunciones vasculares periféricas, como la arteriosclerosis o cualquier tipo de alteración angioespástica, o en sujetos diabéticos. • La aplicación en pacientes con cardiopatías inestables. Otro de los riesgos que podemos encontrarnos en una aplicación crioterápica es la aparición del llamado fenómeno de Raynaud, caracterizado por crisis de palidez seguidas de rubicundez y cianosis en los dedos de las manos (excepto el pulgar) y de los pies, que también podemos considerar como contraindicación del tratamiento crioterápico. La livedo reticularis consiste en la aparición de un moteado azulado en la piel de las manos y las piernas, no permanente, que se debe a un estrechamiento de las arteriolas y a una dilatación de capilares y vénulas. Este fenómeno se

ve agravado por la exposición al frío, ocasionando al sujeto sintomatología de sensación de frío intenso, dolor sordo, adormecimiento y parestesias. La temperatura ejerce un papel muy importante en algunos tipos de urticarias y alteraciones como la paniculitis, la crioglobulinemia y la acrocianosis. Todos estos procesos pueden verse agravados por la exposición al frío y, en la mayoría de los casos, suponen una contraindicación a las aplicaciones de crioterapia. También se han descrito parálisis nerviosas consecuentes a la crioterapia, pero en la mayoría de las ocasiones descritas en la bibliografía, la parálisis fue debida a la compresión provocada por el vendaje elástico. Esas parálisis de nervios periféricos por frío pueden ser debidas a un daño directo de la membrana nodal, a un edema endoneural, a una situación de isquemia, a una suspensión del transporte axioplásmico o a una combinación de todos ellos. Sunderland describió la relación entre el frío y las parálisis nerviosas en los siguientes aspectos: • La función motora se ve afectada antes y en mayor medida que las funciones sensoriales, mientras que la función sensitiva se recupera habitualmente antes que la motora. Ambas se restablecen rápidamente conforme la temperatura aumenta, siempre que no se haya producido necrosis de los tejidos. • La resistencia de los nervios al daño causado por el frío varía de un individuo a otro. • El nervio soporta de forma adecuada el enfriamiento hasta 10 °C. Temperaturas entre 0 y 5 °C provocan la pérdida total de la función motora y sensorial. Por último, no debemos olvidar que el frío produce una alteración de la actividad refleja y de la función motora, de modo que el paciente deberá tener mucha precaución y cuidado si lleva a cabo actividades que exijan una puesta en marcha de estas funciones en los 30 minutos siguientes a la aplicación del frío. Para prevenir las alteraciones producidas por el frío se puede realizar antes del trata-

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miento un criotest sobre una pequeña zona de la piel, y luego observaremos las reacciones que se producen tras el período de aplicación de frío. 4. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Y EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LA CRIOTERAPIA Si conocemos los efectos fisiológicos de la crioterapia, es decir, si comprendemos qué reacciones se producen en el organismo al aplicar estímulos fríos, podemos justificar de forma lógica y coherente los objetivos terapéuticos que vamos a poder alcanzar mediante la aplicación de esta modalidad de tratamiento. • Analgesia: la aplicación de frío producirá una disminución del dolor de la zona afectada, sea cual sea el tejido dañado. • Estimulación de la circulación sanguínea, debida a la vasodilatación reactiva o vuelta refleja a la situación de normalidad que se produce tras la vasoconstricción inicial. • Efecto antiinflamatorio y de disminución del edema, favorecido por el cese de la exudación plasmática y el bloqueo de mediadores químicos que ponen en marcha el mecanismo de la inflamación. • Efecto trófico regenerativo: los fenómenos de vasoconstricción y vasodilatación facilitan el aporte de nutrientes y oxígeno, por un lado, y por otro favorecen la eliminación de productos de desecho del metabolismo celular. • Disminución del espasmo muscular: tanto en las situaciones de aumento del tono muscular como en el caso de sobrecargas musculares o fatiga, el frío consigue un efecto miorrelajante. • Mejoría de la función articular alterada: la disminución del dolor, así como del edema y de la inflamación, junto con la relajación muscular, favorecen la movilidad articular y mejoran la capacidad funcional. • Descenso de la temperatura corporal: como consecuencia del enfriamiento de la piel, progresivamente se produce un des-

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censo general de la temperatura corporal en el área de aplicación de frío. Asimismo, existen una serie de efectos generales de las aplicaciones de frío que han sido descritos desde épocas antiguas, como su acción general estimulante y refrescante. 5. INDICACIONES DE LA CRIOTERAPIA Las respuestas del organismo tras la aplicación de un estímulo frío favorecen la recuperación de procesos y alteraciones propias de los diferentes tejidos que lo conforman. El fisioterapeuta, más que conocer un listado de patologías en las que están indicadas las aplicaciones frías, debe plantearse la consecución de los objetivos terapéuticos necesarios para resolver el problema de su paciente, adaptados a sus características y condiciones. El frío va a servir de ayuda, como método complementario al resto de los tratamientos que utilicemos, para conseguir uno o varios de los efectos terapéuticos que se hayan planteado antes como meta para la resolución o mejoría del problema que presenta nuestro paciente. 6. CONTRAINDICACIONES DE LA CRIOTERAPIA Sí que será necesario tener presentes las patologías o alteraciones, algunas ya citadas, que suponen una contraindicación a la aplicación de frío sobre el organismo, o al menos nos indican que tenemos que actuar con mucha precaución en el tratamiento. • Hipersensibilidad al frío. El paciente, tras la aplicación, puede llegar a presentar alteraciones como urticaria, dolor e incluso náuseas. • Crioglobulinemia, livedo reticularis. • Síndrome de Raynaud. • Problemas cardíacos. • Trastornos circulatorios periféricos. Además, siempre hay que prestar atención a los fenómenos o reacciones que se producen inmediatamente después de la aplicación del

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frío, así como en momentos posteriores a la aplicación, ya que cualquier síntoma de alarma debe hacer que nos replanteemos, en principio, los parámetros con los que hemos diseñado nuestro método de tratamiento. Si las reacciones adversas continúan o si observamos que la recuperación esperada no se produce, nos plantearemos la utilidad del método seleccionado. 7. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO CRIOTERÁPICO Dos estudios publicados durante el año 2001 por McAuley recogen las recomendaciones de diversos autores relativas a los parámetros que hay que considerar en los tratamientos crioterápicos. En el primer estudio MacAuley se plantea como objetivo revisar la literatura para encontrar consejos de utilización de la crioterapia. Tras su revisión constata que, aunque los principios básicos de hielo/compresión/elevación para el tratamiento de lesiones agudas de tejidos blandos están claramente consensuados, hay pocas evidencias sobre la duración más recomendable de la sesión, la frecuencia de las aplicaciones o la duración del programa de tratamiento. Después de una revisión sistemática sugiere que las aplicaciones realizadas en períodos de 10 minutos, repetidas varias veces, son más eficaces que las de más larga duración. Además, el uso intermitente del frío es mejor que el uso continuo para reducir la temperatura del músculo sin comprometer la piel, ya que permite que ésta recupere su temperatura, mientras que la del músculo permanece disminuida. Esta recomendación también está refrendada por Bledsoe, que hace referencia a los trabajos de Meussen defendiendo la utilización de la crioterapia en usos repetidos de 10 minutos. En otro de sus artículos MacAuley estudió 45 textos de medicina del deporte en busca de información sobre el uso terapéutico del hielo: en 17 de los textos no aparece información sobre la duración de la aplicación; en 28 textos las recomendaciones difieren según la técnica, la localización de la lesión o la gravedad del cuadro clínico y, en general, se constata una considerable disparidad en las recomendaciones.

Tras una revisión actualizada de la literatura científica podemos concluir que hay muy pocas guías sobre la aplicación terapéutica de la crioterapia y que los consejos o recomendaciones varían de forma notable, por lo que es patente que no se ha llegado a un consenso en el uso más apropiado de la aplicación del frío y que la experiencia práctica de los fisioterapeutas es la que parece guiar la metodología de aplicación. Como consideración importante sobre tratamiento crioterápico señalaremos que antes del tratamiento es necesario adoptar algunas precauciones, como son que el paciente no tenga frío y que la habitación donde apliquemos el tratamiento no esté fría ni tenga corrientes de aire, y que si el paciente experimenta escalofríos durante la aplicación de frío, sea cual sea la técnica seleccionada, se suspenda el tratamiento y se aplique calor al organismo. 8. MÉTODOS DE APLICACIÓN DE LA CRIOTERAPIA Una vez descritos los efectos fisiológicos, y como consecuencia de éstos los objetivos y efectos terapéuticos que es posible alcanzar con las aplicaciones crioterápicas, expondremos a continuación los diferentes métodos que podemos utilizar en la práctica asistencial. 8.1. Paquetes de hielo Uno de los usos más habituales de la crioterapia consiste en la aplicación local sobre la zona lesionada de paquetes que contienen hielo triturado. Esta forma de aplicación es sencilla y barata, ya que sólo necesitamos una bolsa de plástico que debemos rellenar con hielo triturado tratando de sacar el aire que quede dentro de la bolsa antes de cerrarla. El hielo triturado es preferible a la aplicación directa de cubitos porque nos permite adaptar el paquete de hielo a la zona lesionada, además de que impide que el paciente pueda tener molestias por la presión de las aristas de los cubitos. En algunos casos se puede utilizar una toalla para envolver el hielo, ya que debemos evitar el contacto directo del hielo con la piel para que no se lesione; estas aplicaciones tienen el incon-

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veniente de que la toalla se empapa de agua y ésta se va escurriendo, mientras que la bolsa consigue guardar el agua helada, contribuyendo así a que la temperatura de la aplicación se mantenga baja durante más tiempo. La sujeción de este paquete sobre la zona de lesión debe hacerse con una cierta compresión, por lo que será muy útil la aplicación simultánea de un vendaje compresivo con material elástico. Los métodos de sujeción de los paquetes de frío son muy variados; existen accesorios comerciales que son bandas elásticas con cierres de velcro de diferentes tamaños y formas. Si no es posible utilizar estos medios de fijación, podremos emplear cualquier material disponible en ese momento (incluso la ropa del propio paciente nos sirve a veces) para facilitar momentáneamente la compresión. La zona lesionada debe colocarse en posición de elevación, principalmente cuando se trata de partes distales de las extremidades, ya que ello facilita el retorno venoso e impide la estasis circulatoria, que es una forma de evitar la instauración del edema. En caso de que la lesión afecte a la región correspondiente a una articulación será necesaria una correcta estabilización para que la recuperación sea la adecuada. Será conveniente, además, que el sujeto guarde un tiempo de reposo que dependerá de la gravedad de la lesión o alteración sufrida. Estos cinco pilares relativos a la correcta forma de aplicación del hielo se conocen por la sigla RICES (del inglés Rest, Ice, Compression,

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Elevation, Stabilization), muy utilizada en la práctica deportiva, sobre todo en EE.UU. 8.2. Paquetes de frío o cold-pack La misma metodología sería aplicable en la utilización de paquetes de frío, conocidos también en la práctica habitual por el término inglés cold-pack. Existen diferentes tipos, según el material utilizado, para conseguir el frío intenso. Los de uso más habitual emplean un gel de sílice que almacena y retiene el frío. Se preparan colocándolos en el congelador durante un período de 24 horas antes de la primera aplicación. Después, en sucesivas aplicaciones el tiempo de mantenimiento en el congelador puede ser menor. Estos paquetes contienen cierta cantidad de anticongelante para evitar que se endurezcan, manteniendo así cierta flexibilidad, por lo que pueden adaptarse perfectamente al contorno de la zona que se desea tratar. Como ya se ha comentado al hablar de los efectos del frío sobre la piel, este tipo de aplicación consigue un descenso rápido de la temperatura, pero no tiene gran capacidad para mantener el frío, por lo que provoca un ascenso de la temperatura más rápido que el de las aplicaciones de hielo. Algunos autores, como Knight, desaconsejan la compresión cuando se utilizan paquetes de gel, ya que puede entrañar cierto peligro de provocar, en ocasiones, quemaduras de la piel (Fig. 12.1).

Figura 12.1. Aplicación de paquetes de gel frío. Se desaconseja el uso de vendaje compresivo para prevenir la aparición de lesiones en la piel.

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En general, en este tipo de aplicaciones habrá que tener especial precaución, controlando los tiempos de exposición de la piel al frío. 8.3. Masaje con hielo local o general Esta técnica se basa en combinar la aplicación de hielo con una acción de masaje o fricción, de manera que obtengamos el beneficio terapéutico conseguido por ambas modalidades de tratamiento. La forma más utilizada consiste en friccionar directamente la zona afectada con un cubito de hielo, realizando pequeños movimientos constantes y uniformes, con una ligera presión. El terapeuta debe tener la precaución de no sostener el cubito con la mano, para protegerla de la acción del frío. Un medio sencillo si en nuestro centro de tratamiento disponemos de congelador consiste en tener preparados unos vasos de plástico con agua congelada y en el momento de realizar esta técnica recortar el fondo del vaso aplicando el hielo que sobresale mientras sujetamos el vaso por el plástico. Esta técnica se utiliza en caso de alteración local, y al aplicarse directamente sobre la piel debemos avisar al paciente de que las sensaciones de quemazón y dolor, descritas en el apartado dedicado a los efectos sobre la termorrecepción, se intensifican; como siempre, en caso

Figura 12.2. Fuente de hielo.

de que el paciente no tolere el tratamiento, éste deberá suspenderse. Cuando el tratamiento se realice en una zona distal deberá colocarse la extremidad en posición de declive. Si la aplicación va dirigida a una zona más amplia, como por ejemplo las extremidades inferiores en los casos de sobrecarga muscular provocada por la actividad física, se puede utilizar una técnica consistente en rellenar una bolsa de plástico con hielo triturado y hacer pequeños orificios de forma que el agua helada vaya saliendo a través de ellos. Aplicaremos antes algún tipo de crema jabonosa que facilite el desplazamiento de la bolsa sobre la piel del paciente y haremos maniobras de deslizamiento de distal a proximal abarcando las extremidades inferiores en su totalidad. Por último, existe la posibilidad de realizar tratamientos generales de fricción con hielo mediante el uso de cabinas denominadas frigideriums, o utilizando fuentes de hielo granizado que el paciente puede tomar directamente para aplicárselo con una fricción suave sobre la superficie corporal (Fig. 12.2). El objetivo en este tipo de aplicaciones es, principalmente, refrigerar el organismo tras una aplicación de calor, pero además se consigue un efecto de entrenamiento vascular debido a los cambios alternantes de vasodilatación y vasoconstricción.

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8.4. Inmersión en agua con hielo Esta aplicación va dirigida al tratamiento de partes distales de las extremidades, que se introducirán en cubetas que contengan agua con hielo. La temperatura de aplicación varía entre 1-4 °C. Las temperaturas más bajas consiguen una analgesia mayor en un período más breve de tiempo. Aunque el método no permite colocar en declive la extremidad, es de gran utilidad porque se favorece la realización de movilizaciones activas dentro del agua. Este tipo de aplicaciones en que se combinan los efectos del frío con los de la movilización se conoce con el nombre de criocinética. Una vez conseguida la analgesia, la movilización precoz del segmento lesionado redundará en un mayor beneficio terapéutico. Si el paciente se habitúa a la sensación de frío se pueden hacer aplicaciones hasta de 10 minutos. Utilizaremos este método en las fases postagudas de una lesión o en caso de procesos crónicos. 8.5. Aplicaciones de agua fría Podemos aplicar diferentes métodos de tratamiento hidroterápico utilizando en este caso temperaturas entre 10 y 15 °C. 8.5.1. Baños completos de agua fría El paciente se sumerge completamente en una bañera con agua fría. La duración oscila entre unos segundos y pocos minutos. Una vez finalizado el tratamiento será necesario devolver el calor al organismo mediante fricciones, ejercicio físico o con técnicas hidroterápicas de calor suave. Este método sólo se aplicará a pacientes fuertes y en edades medias de la vida, o en aquellos pacientes habituados a este tipo de tratamientos. 8.5.2. Baños locales, chorros y duchas de agua fría Duran entre 1 y 5 minutos, y se realizan principalmente tras la aplicación de técnicas hipertérmicas con el objetivo de eliminar el calor del organismo y facilitar el retorno venoso. En la aplicación de chorros y duchas con presión será

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necesario tener en cuanta el efecto mecánico debido a la presión del agua. 8.6. Ducha pulverizada de agua helada Consiste en la aplicación, en una sala preparada a tal efecto, de una ducha de lluvia fina de agua fría a temperatura de unos 13 °C (en algunas ocasiones la temperatura puede ser de 8 °C). El sujeto se coloca debajo, de manera que pueda realizar movimientos y ejercicios simultáneamente. En esta aplicación se busca el efecto térmico, ya que la presión es mínima. El objetivo principal es eliminar calor del organismo tras una aplicación hipertérmica. 8.7. Estiramientos combinados con frío (spray and stretch) Esta técnica de aplicación ha sido desarrollada por Travell y Simons y va dirigida al tratamiento del conjunto miotendinoso y de la aponeurosis o fascia que rodea el músculo. El componente esencial es el estiramiento; el spray es la «distracción». Consiste en la realización previa de un estiramiento del músculo afectado en posición cómoda y relajada; mientras se mantiene esta posición de elongación, se aplican de forma simultánea varias pulverizaciones con un spray de frío. La pulverización se realiza en sentido longitudinal siguiendo la dirección de las fibras musculares, y se aconseja aplicar dos o tres pases de frío. Cada vez que se aplica una pulverización, se aumenta la tensión sobre el músculo de forma que se favorezca la elongación de las fibras musculares, tendinosas y aponeuróticas (Fig. 12.3). 8.8. Ultracrioterapia Se trata de una técnica crioterápica basada en la aplicación de un chorro de gas o aire frío sobre la superficie corporal. Es una técnica de aplicación local. Existen diferentes modos de producción del frío: 1. Técnica de evaporación de nitrógeno líquido: se produce por el cambio brusco

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Figura 12.3. Aplicación de spray de frío previo al estiramiento.

de estado del nitrógeno al pasar de líquido a gaseoso. Su temperatura de vaporización es de –195.8 °C, lo que vuelve su manipulación potencialmente peligrosa. Al final se obtiene la salida del gas a temperaturas entre –150 y –180 °C. 2. Utilización de gas carbónico líquido: consiste en llevar el gas carbónico a una cámara de expansión miniaturizada a una temperatura de –78 °C. El gas carbónico se expande en forma de flujo de gas fino, a temperatura y presión constantes, a través de un tubo estrecho en forma de pistola. El frío se proyecta en microcristales totalmente secos. 3. Utilización de aire comprimido enfriado por nitrógeno líquido. La técnica más utilizada es la aplicación de nitrógeno líquido. Los aparatos se asemejan a un carrito de golf con alimentador de batería. Incorporan una sonda o captador de temperatura y una alarma visual y sonora que se dispara cuando la temperatura de la piel alcanza los 2 °C. Describimos a continuación el procedimiento para la aplicación de técnicas de ultracrioterapia: • En primar lugar, instalaremos al paciente confortablemente. • Delimitaremos la zona que vamos a tratar. • Cubriremos y protegeremos las zonas que no se van a tratar, ya que el frío puede desencadenar contracturas reflejas.

• Fijaremos la sonda del captador de temperatura a la piel, aproximadamente a 1 cm de la zona que se va a tratar. • Pondremos en marcha el equipo y esperaremos a la lectura de la temperatura externa de los tejidos. La temperatura normal de la piel suele variar entre 31 y 33 °C, pero en zonas inflamadas podemos encontrar una elevación de unos 2 °C. • En la primera sesión explicaremos al paciente lo que va a sentir: — un chorro de aire muy frío pero soportable, ya que no hay humedad; — una ligera presión. • Pulverizaremos mediante la pistola el gas o aire frío a una distancia de 15-20 cm de la piel. Se debe realizar un movimiento o barrido constante y lento para no pulverizar sobre un punto fijo, lo que podría llegar a producir lesiones en la piel por destrucción de los tejidos, y porque además se consigue una ligera acción de masaje por el efecto de presión del chorro. Si la aplicación resulta dolorosa aumentaremos la distancia entre la salida del chorro de aire o gas y la piel. • La duración del tratamiento varía entre 1 y 2 minutos. • Si el paciente no tolera este tratamiento debe interrumpirse su aplicación. 9. CONCLUSIONES La crioterapia se muestra como un método de tratamiento eficaz, ya que permite obtener respuestas beneficiosas del organismo del paciente, tanto en el ámbito preventivo como en el terapéutico. Aunque todavía existen dudas en relación con los mecanismos fisiológicos de actuación del frío en el organismo, parecen claras cuáles son las respuestas que se producen al aplicarlo. Estas respuestas, constatadas en la práctica clínica y en la investigación científica, sirven de base para fundamentar los objetivos preventivos y terapéuticos que como fisioterapeutas debemos plantearnos al seleccionar y aplicar nuestros métodos y procedimientos de actuación.

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En cuanto a la metodología de aplicación del frío, no hay duda de que los principios básicos de hielo/compresión/elevación deben cumplirse para conseguir el efecto terapéutico deseado en los casos de lesiones agudas. En caso de lesiones postagudas o en la patología crónica, los métodos son muy variados, y se elegirá el más idóneo en función de la disponibilidad del material adecuado y de la experiencia clínica del terapeuta. Los tiempos de aplicación de 10 minutos repetidos varias veces son más eficaces para el tratamiento, pues con ellos se logra un descenso importante y mantenido de la temperatura de los tejidos blandos sin que se produzca un compromiso de la piel. Este tiempo de aplicación debe ser mucho menor en caso de que utilicemos métodos de frío intenso o cuando el tratamiento sea general y no localizado. Las investigaciones futuras en el campo de la crioterapia aclararán las dudas existentes y determinarán los parámetros más adecuados para el correcto uso de este método. BIBLIOGRAFÍA Asirón PJ, Herranz F, Aristi A et al. Variaciones de la fuerza con frío y calor. Arch Med Deporte 1992; IX, 34:183-8. Barnes WS, Larson MR. Effects of localized hyper and hypothermie on maximal isometric grip strength. Am J Phys Med 1985; 64(6):305-14. Belloch V, Caballé C, Zaragoza JR. Termoterapia y crioterapia. En: Manual de terapéutica física y radiología, 3.a ed. Valencia, Saber, 1972; 22:33045. Bledsoe J. http://www.sportsinjurybulletin.com/ archive/1066-cryotherapy.htm Chesterton LS, Foster NE, Ross L. Skin temperature response to cryotherapy. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(4):543-9. Ciolek JJ. Cryotherapy. Review of physiological effects and clinical application. Cleve Clin Q, 1985; 52:193-201. Clarke RS, Hellon RF, Lind AR. Vascular reaction of the human forearm to cold. Clin Sci 1958; 17(1):165-79. Collins K, Storey M, Peterson K. Peroneal nerve pasly after cryotherapy. Physician Sportsmed 1986; 14:105-8. Córdova A, Ferrer R, Muñoz ME et al. Termorregulación. En: Compendio de fisiología para cien-

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CAPÍTULO Talasoterapia

ROSA MARÍA GIMÉNEZ BECH SUMARIO 1. Introducción 2. Características del agua de mar 3. Efectos del agua de mar. Acción sobre el organismo 3.1. Acciones debidas a la temperatura del agua 3.2. Estímulo mecánico 3.3. Efectos según la composición del agua de mar 4. Beneficios del aire del mar 4.1. Efectos en la composición de la sangre 5. Helioterapia 5.1. Forma correcta de la exposición al sol para la obtención de sus beneficios 6. Efecto terapéutico del clima marino

1. INTRODUCCIÓN Se conoce con el nombre de talasoterapia (del griego thalasos = mar) el aprovechamiento del agua de mar como agente terapéutico. Desde la Antigüedad, tal como se describe en el Capítulo 1, se conocen los beneficios del agua de mar. Durante la Edad Media decreció el uso de esta terapia, en favor de la fitoterapia, pero durante el Renacimiento recobró el prestigio perdido. A principios del siglo XX, el Dr. Ceresole fundó en Venecia un instituto para el estudio de los efectos del mar sobre el hombre sano y enfermo. En 1913 se constituyó en Francia la Asociación Internacional de Talasoterapia. Francia es desde entonces el país donde la talasoterapia goza de mayor prestigio y difusión, con importantes centros especializados. En la actualidad la talasoterapia es una técnica oficialmente reconocida en todos los países

7. Formas de aplicación de la talasoterapia 7.1. Baño de mar 7.2. Baño de algas. Aplicaciones con algas 7.3. Arenoterapia 7.4. Caminar por el agua o por la orilla 7.5. Duchas y chorros con agua de mar 7.6. Baños de agua de mar caliente 7.7. Pulverizaciones e inhalaciones 7.8. Oligoterapia 7.9. Agua de mar en ingesta 7.10. Lodos marinos 8. Indicaciones 9. Contraindicaciones Bibliografía

desarrollados, que se lleva a cabo en balnearios y centros de talasoterapia donde trabajan competentes equipos médicos y fisioterapeutas. Estos centros son muy visitados tanto por deportistas de élite, ejecutivos estresados, enfermos con problemas circulatorios, reumáticos, etcétera. Por sus especiales condiciones fisicoquímicas el agua de mar se puede utilizar como un recurso hidroterapéutico en forma de baños calientes o fríos e incluso en aplicaciones locales. Esta forma de utilización del agua se puede incluir dentro de los procedimientos usuales de hidroterapia, quedando reservado el término de talasoterapia al baño en el mar o baño marino y al clima marítimo con fines terapéuticos. En la talasoterapia se suman diversos factores: • Un factor climático, con las características del clima marino. 201

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• Un factor actínico, acción de la luz solar. • La acción térmica, un baño frío. • La acción mecánica por el movimiento de las olas. • La acción química, por su gran mineralización. • La inhalación del aire marino constituye, finalmente, un aerosol importante. 2. CARACTERÍSTICAS DEL AGUA DE MAR Ritter describió el agua de mar como una solución coloidal de una composición tan variada que resulta imposible obtener su síntesis. Esto, sumado a los beneficios que aporta el hecho de encontrarse en continuo movimiento por el oleaje, corrientes marinas, etc., y a la similitud constitutiva del agua de mar y del plasma sanguíneo, que han demostrado las investigaciones biológicas y químicas, la hacen perfecta desde el punto de vista terapéutico. En primer lugar hay que destacar uno de sus principales componentes, el cloruro sódico, que aporta una densidad media que oscila entre 1025-1032, con lo que ello representa. Pero el cloruro sódico no es el único componente: en cantidades inferiores, pero no por ello menos importantes, se encuentran cuerpos orgánicos, vegetación abundante, productos de descomposición vegetal o animal y sustancias antibióticas. Dentro de los elementos orgánicos, el fitoplancton y zooplancton son los más destacables; se trata de algas marinas de forma y dimensiones muy variables y de microorganismos carentes de acción patógena, respectivamente. Estos elementos siempre son mucho más numerosos cerca de las costas que mar adentro. El nivel de mineralización del agua de mar es un factor que se debe resaltar; oscila entre los 30 y 35 g de sales/litro dependiendo de las características del mar: si es cerrado o abierto, grande o pequeño, si afluyen grandes ríos o no, la latitud, etc. El mar Muerto, por ejemplo, destaca por su alta concentración de sales, frente a la menor concentración del Atlántico o del Pacífico. Los minerales con mayor presencia en el agua de mar son, por este orden, cloro, sodio,

magnesio, azufre, calcio, potasio, bromo, carbono, estroncio, boro y silicio. Dentro de su composición bioquímica conviene resaltar la presencia de gases, que oscilan entre 20-30 cm3/L. Los principales son oxígeno, hidrógeno y carbono. Otro factor importante es la temperatura del agua, generalmente fría, aunque depende realmente de la del aire del lugar que se considere. En verano, en el mar del Norte la temperatura del agua está entre los 14 y 18 °C; en el Atlántico se sitúa entre los 20 y los 23 °C, y entre los 22 y los 27 °C en el Mediterráneo, en la superficie, con numerosas variaciones por muy diversos factores. No obstante, la inmersión en el agua del mar produce siempre una sensación de frío. 3. EFECTOS DEL AGUA DE MAR. ACCIÓN SOBRE EL ORGANISMO La acción de agua del mar es muy variada. Los efectos más importantes son el efecto vigorizante, el de fortalecimiento de los músculos y el estimulante de todas las funciones orgánicas, especialmente las metabólicas, endocrinas y nerviosas. 3.1. Acciones debidas a la temperatura del agua Generalmente el agua de mar está más fría que la piel del cuerpo humano; por ello, el efecto inmediato es el de vasoconstricción de los vasos periféricos, que produce una respuesta fisiológica refleja en forma de vasodilatación de las venas y arterias interiores por el aumento de la presión que ejerce el volumen sanguíneo. La inmersión en el agua de mar produce el efecto de un baño frío. Se reacciona con un estremecimiento inicial, con palidez y vasoconstricción, seguida de una reacción saludable de vasodilatación. Esta reacción se produce espontáneamente, y mejor si se nada o se realizan ejercicios. Esto se debe a que hay una reacción del sistema circulatorio: las pequeñas venas de la piel se dilatan de nuevo y se constriñen las venas profundas así como los órganos internos. La sangre fluye de las zonas internas

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del organismo (descongestionándolo) hacia la piel, y lo hace de una forma más rápida de lo habitual. El efecto descrito supone un masaje estimulante para el sistema circulatorio y los órganos. Además, el organismo intenta compensar la pérdida de calor aumentando el ritmo del metabolismo, lo que significa un estímulo de los procesos nutritivos y digestivos. El agua de mar tiene un efecto tonificante para el sistema nervioso, lo cual produce un equilibrio del sistema vegetativo y una sensación subjetiva de bienestar general. En resumen, el efecto de la temperatura del agua de mar pone en funcionamiento a pleno rendimiento la maquinaria corporal. El estímulo será más acentuado cuanto menor sea la temperatura del agua (dentro de ciertos límites), más corta la duración y mayor la agitación de las aguas. Si el baño se prolonga aparece un segundo escalofrío, señal de fracaso de la termorregulación; este segundo escalofrío es perjudicial y debe procurarse que no aparezca, suspendiendo el baño antes. 3.2. Estímulo mecánico A la acción del estímulo frío se añade el estímulo mecánico del movimiento del agua. Este movimiento determina una acción mecánica de rozamiento, percusión, masaje. El movimiento del agua, además, crea alternativas entre la exposición del aire y el agua y aumenta el efecto del estímulo frío. La composición salina del agua de mar hace que se depositen sobre la piel pequeños cristales de cloruro sódico que aunque no se absorben, pueden ejercer desde la piel una acción estimulante. La diferencia de presión entre el fondo y la superficie del agua marina ejerce también acciones beneficiosas sobre la circulación sanguínea y sobre el sistema linfático. Actúa como un masaje que comienza con más fuerza en los pies y se va haciendo más ligero a medida que sube por el cuerpo. Este efecto de masaje favorece la circulación de retorno y alivia la congestión de las extremidades. El movimiento causado por el oleaje tiene importancia desde el punto de vista terapéuti-

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co; el efecto depende del volumen y de la fuerza de las olas. Éstas producen un verdadero masaje con su vaivén, al mismo tiempo que obligan a realizar un esfuerzo muscular para mantener el equilibrio. 3.3. Efectos según la composición del agua de mar La composición mineral del agua de mar determina una serie de efectos. El cloro y el sodio son las sales minerales con mayor presencia, pero también hay que tener en cuenta el resto de las sales, pese a que se encuentren en pequeñas cantidades, porque lo fundamental no es la cantidad sino la actividad biológica. Hay funciones orgánicas que pueden verse influidas por la aportación de determinados elementos en pequeñísimas cantidades (boro, cinc, cobalto, cobre, magnesio, molibdeno y selenio, y los considerados como elementos raros: estroncio, radio, torio, vanadio) que las aguas de los ríos arrastran de la corteza terrestre y evacuan en el mar. Los minerales del agua de mar son absorbidos a través de la piel, aunque en menor proporción que si fuese ingerida. Para algunas sustancias la vía de absorción es únicamente la piel. Las sustancias químicas pueden penetrar a través de los folículos pilosos y de las glándulas sudoríparas y sebáceas, pero los minerales también pueden traspasar las membranas de las células de la piel por ósmosis inversa; para ello sólo es necesario que el agua contenga una concentración de solutos superior al 0.6 g por litro. Por vía refleja, los minerales pueden actuar en cualquiera de los sistemas y órganos del cuerpo. Los minerales, al cristalizarse sobre la piel, junto con el efecto de la temperatura y la presión del agua, pueden producir una estimulación generalizada de las terminaciones nerviosas cutáneas provocando repercusiones reflejas a distancia. Los minerales son componentes inorgánicos que desempeñan un papel importante en el organismo, ya que son necesarios para los tejidos y para la síntesis de hormonas y vitaminas, así como en la mayor parte de las reacciones químicas en las que intervienen las enzimas. Los minerales se pueden clasificar en tres grupos: los macroelementos, que

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son los que el organismo necesita en mayor cantidad; los microelementos, que son los que necesita en menor cantidad, y los oligoelementos, que se precisan en cantidades pequeñísimas. Los minerales pueden surtir efecto sobre la salud, especialmente los oligoelementos, utilizandos en la oligoterapia. Algunos de los efectos en el organismo de los principales minerales que están presentes en el agua de mar son los siguientes: • Sodio: Equilibrio de los fluidos entre el interior y exterior de las células. Es necesario para la transmisión de los impulsos nerviosos, en la actividad cardíaca y en la asimilación de proteínas y de hidratos de carbono. Pese a que es uno de los minerales que se hallan en mayor proporción en el agua de mar, no se encuentra, por su efecto, entre los considerados más beneficiosos. • Magnesio: Es imprescindible para la correcta asimilación del calcio y de la vitamina C, equilibra el sistema nervioso central (tiene una ligera acción sedante) y es importante para la contracción muscular, para la correcta transmisión de los impulsos nerviosos y para el tono de los vasos sanguíneos. Además, aumenta la secreción de la bilis, favoreciendo la digestión de las grasas y la correcta eliminación de los residuos tóxicos. Es coadyuvante en el tratamiento de la artrosis, ya que ayuda a la fijación del calcio, y en la prevención y tratamiento de los problemas cardíacos y de hipertensión. En el organismo interviene en todos los procesos biológicos. La falta de magnesio está relacionada con las molestias musculares, con problemas cardíacos y con la hipertensión. La deficiencia crónica de magnesio puede provocar cambios microscópicos en las arterias, así como aparición de rastros de cicatrices en el propio músculo cardíaco, síntomas relacionados con el acúmulo de calcio en las arterias, su endurecimiento y peor funcionamiento. Algunos autores asocian el aumento de los casos de cáncer con la baja ingesta de magnesio. En general, las personas no suelen obtener el magnesio que precisan a través de los alimentos. Sin embargo, está demostrado que los

baños de mar incrementan inmediatamente los niveles del mineral en la sangre. • Azufre: Está presente en todas las células, especialmente en las que forman la piel, uñas, cabellos y cartílagos; también forma parte de la composición de diversas hormonas, como la insulina, y de algunas vitaminas. En cantidades adecuadas tiene efecto neutralizador de los tóxicos; es antiinfeccioso y ayuda al hígado en la segregación de la bilis, pero en mayor cantidad puede resultar tóxico. Es beneficioso para combatir entre otras afecciones, los reumatismos, la artritis, la arteriosclerosis, la gota, el envejecimiento prematuro, las afecciones de la piel y las pulmonares, las infecciones de tipo general (sinusitis, intestinal), la hipertensión o la diabetes senil. • Calcio: Forma parte de los huesos, del tejido conjuntivo y de los músculos (el 99 % de este mineral forma parte del esqueleto óseo). Junto con el potasio y el magnesio, es esencial para la buena circulación de la sangre, e imprescindible para la coagulación sanguínea. Ejerce una acción importante sobre el sistema nervioso, favorece el equilibrio y el buen funcionamiento del sistema vasosimpático. Su deficiencia puede producir alteraciones en el ritmo cardíaco, dolor o calambre muscular, letargo, envaramiento, cosquilleo en las manos y los pies, etcétera. Su fijación por el organismo depende de diversos factores: la presencia de fósforo, vitaminas D y C, flúor, magnesio, cobre. El tratamiento talasoterapéutico en clima marino, junto con la helioterapia, está muy indicado para la correcta asimilación del mineral • Potasio: Junto con el sodio es el mineral regulador del equilibro del agua en el organismo y participa en la contracción del músculo cardíaco. El sodio actúa desde el exterior de la célula, y el potasio desde el interior. Estimula los movimientos intestinales e interviene en la regulación de las glándulas suprarrenales. Los síntomas de su deficiencia son: fatiga, debilidad, dolores musculares, bradicardia y somnolencia. Hay estudios que relacionan el aporte bajo de potasio con la hipertensión arterial y con el riesgo de apoplejía. Las personas que más riego tienen de sufrir un déficit de potasio son las que toman diuréti-

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cos, las que sudan en exceso o las que padecen diarrea crónica. Su aporte está indicado en las personas con fatiga muscular y en las que sufren retención de líquidos, reumatismo crónicos, poliartritis crónica evolutiva, osteoporosis, afecciones pulmonares, miocarditis senil o envejecimiento prematuro. • Sílice (óxido de silicio): Su aportación resulta básica para un buen estado de salud. Es un mineral antiaglutinante que evita la agrupación de grasa, estimula la eliminación de residuos a través de la orina, fortalece los cartílagos y las articulaciones y previene el cáncer, la arterioesclerosis y la diabetes. La cantidad de sílice en el cuerpo disminuye con el envejecimiento. Según unos estudios recientes del Instituto del Agua de Francia, también desempeña un importante papel en la prevención de la enfermedad de Alzheimer. La sílice es uno de los 12 elementos mayores de la composición elemental de los organismos: la sangre humana contiene cerca de 10 mg por litro. Es primordial en los procesos de asimilación de nutrientes y en los de defensas del organismo, especialmente en los implicados en la desintoxicación. También es un mineral necesario para el feto, por lo que el baño de mar es muy recomendable para la madre. Se ha observado que en las partes del cuerpo más ricas en sílice y magnesio la afección de cáncer es mucho menor, lo que se relaciona el adecuado aporte de sílice con la resistencia al cáncer. • Litio: Es importante para el equilibrio del sistema nervioso. Las sales de litio forman parte del mejor tratamiento para la depresión grave. También está indicado para el insomnio, la melancolía, la ansiedad y las obsesiones. • Fósforo: Es importante para la asimilación del calcio por estar implicado en la mineralización de los huesos. En asociación con ciertos lípidos, es un componente indispensable de las membranas celulares y del tejido nervioso. Se relaciona con la buena conservación del sistema nervioso y de las habilidades intelectuales. • Yodo: Es el mineral marino por excelencia. Es indispensable para el buen funcionamiento de la glándula tiroidea, y esencial para

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el crecimiento, la reproducción, la formación de los nervios y la salud mental, la mineralización de los huesos y la elaboración de proteínas. Mejora la agilidad mental, quema el exceso de grasa y permite el correcto desarrollo de las uñas, cabellos, piel y dientes. Su función más importante, desde el punto de vista de la salud en la edad adulta, es la influencia que ejerce en la regulación del metabolismo energético. Su deficiencia puede ser el origen de fatiga crónica, apatía, sequedad de la piel, intolerancia al frío, aumento de peso y agrandamiento del tiroides. El bocio es más frecuente en las zonas de interior que en las costeras, debido a que el aire y la dieta no aportan todo el yodo necesario. El yodo también tiene una función antibiótica: protege al organismo de la acción de los gérmenes patógenos. El yodo puede encontrarse en casi todos los suelos, ríos y manantiales, y siempre en el agua de mar. Se puede obtener el yodo a través del pescado, las algas, la propia brisa del mar, el baño de mar y la sal marina, una fuente excelente de este mineral. También hay productos vegetales que la contienen en proporciones altas, como los berros, los rábanos, los espárragos, las espinacas, los tomates, las zanahorias, los guisantes, las cebollas, las coles, las fresas y los plátanos. El yodo puro se utiliza como antiséptico (como uso tópico) en el tratamiento de las heridas. • Cinc: Interviene en los procesos metabólicos, como en la producción de linfocitos, la síntesis de las proteínas y la formación de insulina, y es fundamental para el desarrollo de los órganos sexuales. • Hierro: Es el vehículo del oxígeno en el interior de los glóbulos rojos, por lo que es imprescindible para la producción de hemoglobina y es necesario para que el oxígeno llegue a todas las células. La relación con la distribución de oxígeno hace del hierro un soporte en la producción de energía. Es necesario para la correcta utilización de las vitaminas del grupo B. Su déficit provoca la anemia ferropénica.

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Se incrementan las necesidades de hierro si se consume café o alcohol en exceso, porque estas sustancias dificultan su absorción. La vitamina C mejora la asimilación del hierro. Los síntomas del déficit de hierro son fatiga, aceleración del pulso, jadeo, incapacidad para concentrarse, alteraciones del sueño, dolores difusos, hemorragias menstruales y pérdida de cabello. Las mejores fuentes de hierro son los vegetales que los contienen. Alimentos ricos en hierro son por ejemplo, la almendra, la avellana, el trigo, la avena, el centeno, la zanahoria, la espinaca, la cebolla, el berro, la col, la castaña, el perejil, el polen o las lentejas. • Cobre: Es necesario en cantidades muy pequeñas, pero esencial para la vida celular en general y para la formación de los huesos en particular. Es imprescindible para la fijación del hierro y de la vitamina C. Favorece la circulación sanguínea y controla la excesiva coagulación de la sangre. Tiene propiedades antidegenerativas; es útil contra el reumatismo crónico. Contribuye a la prevención de las afecciones cardíacas y del cáncer. También tiene propiedades antiinfecciosas, antivíricas y antiinflamatorias. Junto con el aporte del agua de mar, se puede incluir en la dieta alimenticia: cereales, remolacha, cebolla, nabo, espinacas, puerros, cerezas, manzanas, naranjas, uvas o polen. • Cobalto: Contribuye en la formación de los glóbulos rojos, forma parte de la vitamina B12 que es sintetizada por la flora intestinal y tiene cualidades antianémicas. Es un regulador del sistema nervioso vagosimpático y vasodilatador. • Manganeso: De escasa presencia en el organismo, pero primordial para su buen funcionamiento. Entre sus principales funciones está la de activar las enzimas que intervienen en la síntesis de las grasas y la de participar en el aprovechamiento de las vitaminas C, B1 y H. El hígado y los riñones lo necesitan para desarrollar su actividad correctamente, y en general acelera los procesos metabólicos. Ayuda a la fijación del calcio, del fósforo, del hierro y de las vitaminas; especialmente está unido a la acción del complejo B (Tabla 13.1).

4. BENEFICIOS DEL AIRE DEL MAR Es rico en iones negativos, partículas cargadas eléctricamente que, al contrario que las positivas, tienen un efecto beneficioso sobre el organismo: relajan y favorecen la producción de serotonina (un neurotransmisor cerebral cuya liberación produce sensación de bienestar). En cambio, la ionización positiva inhibe la serotonina y provoca estados de hiperactividad, agitación y agresividad. Se denomina el «efecto Leonardo» a la formación de iones negativos como consecuencia del choque de partículas de agua entre sí, en forma de microgotas que se cargan negativamente; esto ocurre en las cascadas, zonas lluviosas o en los rompientes de los litorales marinos. A menos de 100 m del mar la cantidad de iones negativos que hay en el aire es de 50 000 por m3, mientras que en el aire de la ciudad es de tan sólo 500. En 1950 se descubrió la influencia de la ionización sobre una variedad de funciones en los organismos vivos. No se conocen bien los mecanismos de esta influencia, pero se considera que una proporción alta de iones negativos favorece que las células puedan absorber y utilizar el oxígeno. El aire marino también está cargado de oxígeno y oligoelementos, partículas nutritivas que flotan en el aire y que absorbe el organismo humano a través de la respiración. Se sabe que el oxígeno es imprescindible para la vida y que junto al mar se encuentra en mayor cantidad. El efecto de la oxigenación es sedante, ralentiza el ritmo respiratorio y en general favorece la recuperación. El aire marino tiene efectos terapéuticos en los procesos de vías respiratorias y estimula el sistema defensivo o inmunitario, especialmente en las personas convalecientes o bajas de defensas. 4.1. Efectos en la composición de la sangre La mayor parte del agua del cuerpo humano tiene una proporción de minerales prácticamente idéntica a la del mar.

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Tabla 13.1. Composición del agua de mar µg/g

En g/kg Oxígeno (O Hidrógeno (H) Cloro (CL) Sodio (Na) Magnesio (Mg) Azufre (S) Calcio (Ca) Potasio (K) Bromo (Br) Carbono (C) Estroncio (Sr) Boro (B) Silicio (Si) Flúor (F) Argón (Ar) Nitrógeno (N)

857 180 18.980 10.543 1.272 0.885 0.400 0.380 0.065 0.028 0.008 0.0065 0.0030 0.0013 0.0006 0.0005

Litio (L) Rubidio (Rb) Fósforo (P) Yodo (I) Bario (Ba Indio (In) Cinc (Zn) Hierro (Fe) Aluminio (Al) Molibdeno (Mo) Selenio (Se) Estaño (Sn) Cobre (Cu) Arsénico (As) Uranio (U) Níquel (Ni) Vanadio (V) Manganeso (Mn) Titanio (Ti) Antimonio (Sb) Cobalto (Co) Celsio (Cs) Cerio (Ce) Itrio (Y) Plata (Ag) Lantano (La) Criptón (Kr) Neón (Nc)

Después de conocer todos los efectos que produce el agua de mar y el aire marino, se puede deducir fácilmente que también deben existir efectos sobre la composición de la sangre. Así, aumenta entre un 5 y un 20 % el número de hematíes, y en mayor proporción aumentan los leucocitos, especialmente los linfocitos. También bajan los niveles de azúcar en la sangre y aumenta la asimilación de proteínas. Todos estos cambios en la composición de la sangre avalan la eficacia de la talasatoterapia. 5. HELIOTERAPIA La helioterapia, aprovechamiento de los rayos del sol, tiene como objeto el incremento de la

170.000 120.000 70.000 60.000 30.000 20.000 10.000 10.000 10.000 10.000 4.000 3.000 3.000 3.000 3.000 2.000 2.000 2.000 1.000 0.500 0.500 0.500 0.400 0.300 0.300 0.300 0.300 0.100

Cadmio (Cd) Xenón (Xc) Volframio (W) Germanio (Ge) Cromo (Cr) Torio (To) Escandio (Sc) Plomo (Pb) Mercurio (Hg) Galio (Ga) Bismuto (Bi) Nibio (Nb) Talio (Tl) Helio (He) Oro (Au) Neodimio (Nd) Disprosio (Dv) Praseodimio (Pr) Gadolinio (Gd) Iterbio (Vb) Samario (Sm) Holmio (Ho) Berilio (Be) Tulio (Tm) Eutopio (Eu) Lutecio (Lu) Radio (Ra) Radón (Rn)

0.100 0.100 0.100 0.070 0.050 0.050 0.040 0.030 0.030 0.030 0.020 0.010 0.010 0.005 0.004 0.0092 0.0029 0.0026 0.0024 0.0020 0.0017 0.0008 0.0006 0.0005 0.0004 0.0004 1.0 × 10–7 0.6 × 10–12

formación de la vitamina D orgánica que, unida a la acción terapéutica de la talasoterapia, resulta muy beneficiosa en el tratamiento de ciertas enfermedades dermatológicas como la psoriasis, eccemas alérgicos, seborreicos y dermatitis atópica como consecuencia de una disminución de la actividad de las células de Langerhans de la piel, además de producir una normalización de la inmunidad corporal. Los beneficios de una exposición correcta al sol pueden ser los siguientes: Por la acción de los rayos solares de tipo ultravioleta B (UVB) se sintetiza en la piel la vitamina D, que es importante porque interviene en el proceso de asimilación del calcio y el fósforo, y porque aumenta la capacidad para obtener energía a partir de los hidratos de carbono aportados por los alimentos.

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Los rayos solares infrarrojos aumentan la temperatura local y dilatan los vasos sanguíneos periféricos, favorecen la circulación sanguínea y aumentan los leucocitos y los hematíes en la sangre. También provocan sudoración, ayudando a la eliminación de toxinas. Los rayos ultravioleta A (UVA) protegen la piel y producen un aumento general de la vitalidad y de la resistencia. Los rayos de sol regulan el funcionamiento del metabolismo (lo aceleran si es lento y lo disminuyen, si es rápido), por lo que la exposición al sol está indicada tanto en la obesidad como en la delgadez. Estimula fundamentalmente los procesos anabólicos y en general provoca una mayor asimilación de los nutrientes. También tiene efectos antibióticos, regenera los tejidos, actúa como analgésico sobre los dolores musculares y reumáticos, y estimula el estado de ánimo. Favorece el sistema inmunitario. 5.1. Forma correcta de la exposición al sol para la obtención de sus beneficios Para beneficiarse de todos los efectos positivos de los rayos solares no conviene utilizar cremas solares, porque filtran una parte importante de las radiaciones. Las quemaduras se evitan tomando el sol antes de las 12 del mediodía y después de las 4 de la tarde. Es necesario adaptarse poco a poco; para comenzar, es suficiente con 15 minutos por cada lado y cuando la piel está muy curtida no pasar de la hora y media. Es más sano tomar el sol en movimiento (andando, jugando, dándose chapuzones) que permaneciendo tumbado. Si la piel es muy delicada o tiene problemas, es obligatorio tomarlo con crema de máxima protección. Si en condiciones normales se desea una protección solar hay que elegir una que sea lo más natural posible. Los productos naturales utilizan filtros minerales, como el dióxido de carbono y el óxido de cinc.

pia. Es muy constante, tanto en verano como en invierno, con pocas variaciones entre el día y la noche y entre las estaciones, en comparación con las zonas de interior o de montaña. La humedad es casi siempre elevada y las lluvias suelen ser abundantes, lo cual hace que la atmósfera sea especialmente limpia. También contribuye a la limpieza del aire la radiación solar. Este aire es rico en oxígeno, ozono, minerales y oligoelementos (cloruro, sodio, yodo, bromo, etc.). Los climas marinos no son todos iguales: dependen de la latitud, el relieve, del terreno y de los vientos. Se pueden distinguir dos tipos de clima marítimo: el fuerte, propio de los mares abiertos en las zonas nórdicas, y el atenuado que se corresponde con el sur y los mares internos. El grado de humedad depende del asentamiento: el clima muy húmedo es propio de las islas pequeñas, el moderadamente húmedo de los mares del norte y el seco meridional, típico de las islas del sur. El clima marino, en general, estimula todas las funciones del organismo, debido a la acción del sol y el viento y a la composición de la atmósfera. Se manifiesta este efecto por la asimilación de los nutrientes, que es más eficaz, y por los mecanismos depurativos (función hepática y renal). También posee una acción sedante, especialmente en los lugares cálidos, debido a la ionización peculiar del aire, y a la constancia de la temperatura, de la humedad y de la presión atmosférica (Tabla 13.2). Sus efectos sobre el organismo son los siguientes: • El agua de mar pulverizada tiene acción anticatarral sobre las mucosas respiratorias. El aire de la costa es un aerosol natural debido a la pulverización de las olas. Este aerosol tiene un porcentaje de acidez

Tabla 13.2. Efectos de los climas marinos

6. EFECTO TERAPÉUTICO DEL CLIMA MARINO El clima marino constituye una parte importante de los efectos beneficiosos de la talasotera-

Fuerte

Excitante y estimulante

Atenuado Suavemente excitante en las épocas y zonas frías Sedante en las épocas y zonas cálidas

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importante y un gran poder bactericida. Por estas razones puede actuar sobre las bronquitis crónicas, el asma bronquial y los trastornos diatónicos de la circulación; por otra parte, el aire marino es pobre en alergenos. El ritmo respiratorio es más lento y más amplio, por lo que mejora la ventilación pulmonar y contribuye al mejor aprovechamiento del oxígeno. La alta presión atmosférica favorece la fijación del oxígeno por la hemoglobina. En la sangre aumenta el número de glóbulos rojos y la cantidad de hemoglobina. También aumenta el número de glóbulos blancos, lo que hace que aumenten las defensas. Los efectos del clima marino persisten durante un tiempo considerable después de abandonarlo.

7. FORMAS DE APLICACIÓN DE LA TALASOTERAPIA 7.1. Baño de mar Los tratamientos con talasoterapia pueden realizarse de muy diversas formas; la más tradicional es el baño marino. Por costumbre, y por coincidir con el período vacacional, se suelen practicar preferentemente en verano. Sin embargo, está comprobado que no es la época ideal para recibir los beneficios de este tipo de baño; se aconseja más bien aplicarlos en primavera, otoño e incluso al principio del invierno, que es cuando el tratamiento es más eficaz, aunque esto no quiere decir que no lo sea también en verano. La práctica de la talasoterapia se puede llevar a cabo de diversas formas. Las más habituales son: • Estancia en la playa: Es el lugar utilizado con más frecuencia. Es preferible que sean playas amplias y limpias, protegidas de los vientos y con arena suave y fina para el reposo. El lugar se debe elegir según el tipo de reacción que se desee; por ejemplo en España, cuando se busca un efecto excitante se deben aprovechar las playas baña-

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das por el Atlántico, que es de temperatura fría, pero si se desea un efecto relajante, se debe acudir a las de Levante, bañadas por el Mediterráneo, que permiten los baños más prolongados y donde la temperatura del agua es más cálida. • Estancia en un centro de talasoterapia: Son instalaciones especialmente diseñadas que suman a los realizados en la playa otros tipos de tratamiento: baños de arena, algas, lodos, baños de sales marinas concentradas, diversos tipos de masajes, hidromasaje, chorros subacuáticos, ejercicios en piscinas de agua de mar, etc. También se establecen medidas de higiene de vida, como el reposo y una dieta equilibrada. • Paseo en barca: Llevando la barca a un poco de distancia de la playa, no hay más que tumbarse o sentarse para disfrutar de todas las ventajas del sol y del aire marino, a lo que se suma el constante y ligero balanceo de la barca, que puede suponer un suave ejercicio físico con su correspondiente beneficio. Para que el efecto sea más completo es conveniente darse un baño de vez en cuando. • Viaje por mar (crucero o embarcación pequeña): Unas vacaciones en el mar son muy recomendables, preferiblemente si son en embarcación pequeña, de aproximadamente una semana de duración y si hay que hacer ejercicio para gobernar la nave. El viaje en tipo crucero es menos eficaz. Técnica del baño marino Las formas de beneficiarse del agua de mar son muy diversas, pero la mayoría de las aplicaciones que se señalan a continuación se deben recibir en centros de talasoterapia. Estos centros deben contar con servicios médicos y con fisioterapeutas que serán los encargados de aplicar las diversas técnicas según las necesidades del enfermo. Para utilizar el baño de mar como medida terapéutica se debe tener en cuenta en primer lugar, si el enfermo reside habitualmente en regiones apartadas del mar, en cuyo caso se

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procederá a su aclimatación, que consiste en dejar que pasen unos días de acostumbramiento al clima marino antes del baño. Se debe procurar que hayan pasado dos horas desde la comida para bañarse o, si se ha comido, introducirse enseguida pero de forma lenta en el mar, nunca bruscamente, porque se puede producir un corte de digestión con posterior ahogamiento y, en el peor de los casos, el fallecimiento. Existe un escalofrío inicial, que es saludable y que corresponde a la fase de vasoconstricción inicial del baño frío, a la que sigue al poco tiempo de sensación de bienestar; conviene que la inmersión sea rápida para no retrasar este momento. En el agua se aconseja practicar ejercicios más o menos ligeros, según las circunstancias del enfermo. El baño debe durar lo suficiente, y hay que procurar salir de él en plena reacción, o sea, antes del segundo escalofrío. La duración del baño es, pues, imprecisa: no debe sobrepasar las dos horas; lo ideal es un baño de 15 o 20 minutos en aguas templadas y clima cálido, y en aguas frías de no más de unos 3 minutos, pudiéndose realizar, en este caso, varias entradas y salidas precedidas de ejercicio. Después del baño conviene secar al paciente cuidadosamente; si el bañador no es de secado rápido, se pondrá otro seco y permanecerá en reposo. Si se trata de personas cuyo estado de salud lo permite, es preferible que se sequen al aire libre y que no se duchen con agua dulce de inmediato, para favorecer la absorción de las sales en forma de cristalinos que se han depositado en la piel, que son un buen estimulante del sistema nervioso. Se pueden tomar baños entre las 10 y las 18 horas; las mejores horas son las del final de la mañana. Antes de introducirse en el agua conviene tomar un poco de sol y hacer ejercicio en la orilla o caminar un rato. La introducción debe ser completa, y conviene nadar o moverse dentro del agua para conseguir los efectos más favorables. El agua de mar, por su gran densidad, facilita los movimientos, permitiendo la ejecución de ellos por la supresión casi absoluta de la gravedad. A dicho factor se debe la importancia en la recuperación de las afecciones del aparato

locomotor que cursan con deficiencias en el sistema neuromuscular. El número de baños puede oscilar entre uno y tres al día en verano, y para que sea eficaz, se debe practicar durante unos 20 o 30 días como mínimo. Para aumentar la energía y conseguir un buen estado de serenidad, así como para mejorar la circulación y la capacidad respiratoria, es muy recomendable practicar ejercicios respiratorios durante la inmersión en el mar y unos 10 minutos después de los ejercicios realizados al salir del baño a diario. El baño de mar en invierno es muy eficaz como tratamiento preventivo, pero para poder tomarlo hay que acostumbrarse desde joven y practicarlo todo el año. El baño será breve y se realizará ejercicio vigoroso antes y después del baño, secarse y comer algo. El baño para los niños debe ser corto. En caso de que el niño esté convaleciente, o se pretenda estimular el crecimiento (por retraso físico), Villaret recomienda tomar baños diarios durante 20 días, continuar con 20 días de montaña y finalizar con otros 20 días de baños de mar. 7.2. Baño de algas. Aplicaciones con algas El baño de algas forma parte del tratamiento talasoterapéutico. En Oriente se conocen las propiedades de las algas desde hace miles de años, pero en los países occidentales es una terapia reciente y bastante novedosa. Se utiliza tanto en ingesta como en aplicaciones externas. Tienen un gran efecto remineralizador, depurativo y relajante. Su concentración en sales produce un estímulo del metabolismo que favorece la eliminación de desechos a través de los cambios osmóticos. Sobre la piel tienen un efecto regenerador y de antienvejecimiento. En los centros de talasoterapia se hacen preparados que se aplican en envolturas, mascarilla, baños, etc. Su acción es depurativa, antioxidante, profiláctica y antiviral. Son ricas en yodo y oligoelementos. Se utilizan fundamentalmente en afecciones de la piel, la cual regeneran, previniendo

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además su envejecimiento (celulitis, flacidez, estrías, arrugas, etc.). Son eficaces en el tratamiento de los dolores reumáticos, para regenerar los tejidos afectados por úlceras varicosas, para cicatrizar heridas y para curar herpes. Se pueden administrar en diferentes formas de aplicación: • Algoterapia: Son aplicaciones generales o locales de algas a las que se une un efecto termoterapéutico mediante rayos infrarrojos. Tiene una acción analgésica y descontracturante muscular. • Fango con algas: Consiste en un tratamiento de fango termal con aguas marinas, de una duración de unos 40 minutos. Actúa como antiinflamatorio, favorece la asimilación de vitaminas y minerales, estimula la circulación, ayuda a tratar el insomnio, previene enfermedades como artritis y reumatismos, y produce relajación. • Cataplasma de fango termal con algas: Es de aplicación local. Disminuye la inflamación y actúa como analgésico en algunas dolencias como en las contracturas musculares. • Cataplasma de algas: Se aplica como una envoltura tibia sobre todo el cuerpo. Su eficacia consiste en eliminar toxinas, células muertas y manchas del cuerpo; también mejora la circulación y previene la formación de estrías y celulitis. • Masaje con gel de algas: Se prepara un gel natural de algas al momento, para que no pierda sus propiedades, y se realiza un masaje. Sus efectos son lubricantes y exfoliantes; administra vitaminas al cuerpo, suaviza la piel y previene de la formación de estrías y celulitis. • Thalaterm con gel de algas: El tratamiento se realiza en una cápsula que se denomina Thalaterm y que aplica gel de algas caliente sobre el cuerpo. Sus efectos son hidratantes, nutrientes y regenera la piel y el pelo. Elimina toxinas y previene las estrías y la celulitis. La aplicación dura unos 40 minutos. Las algas potencian los efectos del tratamiento marino: la concentración de sal en un

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kilo de algas equivale, aproximadamente, a la que se encuentra en 10 000 litros de agua de mar. Los tres tipos de algas más utilizados son: • Las laminarias, que se encuentran en todos los mares, con una base delgada y cilíndrica. Las hojas tienen forma de cintas o ramos de color amarillo o parduzco que pueden alcanzar varios metros. Se utilizan las bases y los tallos secados y reducidos a polvo. Contienen una elevada cantidad de yodo (0.3 %), calcio, magnesio, potasio, sodio, sílice y numerosos oligoelementos, vitaminas A, C, D, E y del grupo B, clorofila, glúcidos y mucílagos. Tienen propiedades remineralizantes y tonificantes. Están indicadas para los problemas de tiroides (especialmente para los obesos con dificultad para quemar grasa) y para estimular la circulación sanguínea. Son eficaces contra la inflamación de los ganglios, en los reumatismos y para las personas que padecen de colesterol alto y arterioesclerosis, porque dificulta la acumulación de grasas en las arterias. • El fucus (fuco vejigoso) es una de las algas más conocidas; constituye la mayor parte de la vegetación marina de las costas españolas. Contiene yodo, aunque en menor proporción que las laminarias, magnesio, manganeso, potasio, sodio, aluminio, sílice, litio, boro, bario, níquel, cobalto, hierro, calcio y vitaminas A, C, E y del grupo B en dosis considerables. Las indicaciones son las mismas que las laminarias. Tiene acción adelgazante, que se debe sobre todo a la presencia de yodo orgánico, que actúa sobre la glándula tiroides activando el catabolismo de las grasas. El fuco tiene dos compuestos, bromofenol y florglucinol, que poseen una acción antibacteriana, por lo que es muy eficaz para tratar problemas infecciosos de la piel. • El carragheen es un alga roja muy común en las costas del Atlántico de la cual se extrae un colorante natural, el carragenato. Se utiliza de forma externa para el tratamiento de la celulitis. También es tónica, antiesclerosante, desintoxicante y rica en minerales y aminoácidos. Las algas, además de las indicaciones ya expuestas, también se pueden emplear en los problemas de la piel (acné, dermatitis, psoria-

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sis, eccemas) y en afecciones ginecológicas. Tienen un importante efecto relajante. En los centros de talasoterapia se aplican las algas en emplastos y mascarillas, mezcladas con agua marina. Se pueden encontrar en el comercio en polvo y como algas deshidratadas que se pueden mezclar con agua caliente para aplicarse directamente sobre la piel. Si se toma un baño de unos 20 minutos no hay que secarse con la toalla, sino ponerse el albornoz o envolverse en una toalla y tumbarse en la cama, tapándose para conservar el calor. 7.3. Arenoterapia La arena de la playa es el resultado de la disgregación lenta de las rocas por la acción del mar o de los agentes atmosféricos y del aporte de los ríos. En la arena se depositan los elementos químicos del agua del mar y del aire, de los que es una excelente receptora por su gran porosidad. La aplicación de arena sobre la piel no impide que ésta transpire con normalidad y facilita el secado rápido porque retienen el calor del sol. La arena se calienta por la incidencia de los rayos solares, y puede llegar a alcanzar los 40°60° de temperatura. Para su aplicación se hace una fosa en la arena de unos 30 cm de profundidad por 2 m de largo y 1 m de ancho; se espera una media hora para que se caliente, hasta que alcance unos 4550° de temperatura; entonces el paciente se tiende en la fosa, se tapa con una capa de arena de unos 30-40 cm de espesor, y permanece enterrado entre 10 y 20 minutos, según su tolerancia, con la cabeza fuera de la arena y protegida del sol. Acto seguido se da un baño de mar y luego se descansa al sol, protegido del viento. Con el baño del sol se pretende provocar una sudoración (se puede perder hasta un kg de peso después de una sesión completa por la pérdida de agua). Durante el tratamiento se pueden presentar efectos secundarios, con dolor de cabeza, fatiga, malestar general e incluso fiebre; en tal caso hay que suspender el tratamiento hasta que se restablezca la normalidad. La arenoterapia está indicada en enfermos reumáticos, especialmente en las artrosis, y en lesiones de tipo traumático, y también como

terapia de apoyo en tratamientos de adelgazamiento. 7.4. Caminar por el agua o por la orilla Sebastián Kneipp puso en práctica la técnica de pisar agua fría. En Alemania esta técnica no sólo es recomendada por los médicos, sino que también tiene una gran aceptación social, e incluso en muchas ciudades se construyen pistas de agua en los parques públicos. Caminar dentro del agua del mar es muy beneficioso para las personas con problemas osteoarticulares porque pueden andar o hacer ejercicios que no pueden realizar fuera del agua y sin dolor; es una buena técnica para la recuperación funcional de las articulaciones y músculos. Caminar entrando y saliendo es una buena terapia para el cansancio de las piernas y combate el edema de los pies, ya que la presión hidrostática favorece el retorno venoso. La técnica para caminar dentro del agua consiste en adentrarse hasta que el agua llegue al pecho e incluso al cuello, caminar a esa altura y dar un salto cada vez que llegue una ola, durante 10 minutos; entonces se sale y se permanece al sol durante unos 15 minutos para calentarse. Se puede repetir el proceso hasta 3 veces. Dentro del agua el cerebro recibe múltiples estímulos a través de la piel, de la vista y de los frecuentes cambios ortostáticos, cuyo resultado es un sentido del equilibrio más reforzado. Caminar dejando que las olas rompan sobre las piernas ayuda a activar su circulación. También es un buen ejercicio para trabajar la musculatura intrínseca del pie. 7.5. Duchas y chorros con agua de mar (Se han descrito en el Capítulo 7) 7.6. Baños de agua de mar caliente Se aplica en centros de talasoterapia: Los más utilizados son: • En bañera con el agua a una temperatura de unos 37-40 °C. Normalmente se aplica

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con una toalla mojada en agua fría sobre la nuca y la cabeza, sin sobrepasar los 20 minutos. Las propiedades son las que aporta el cloruro sódico caliente, cuya acción es la de mejorar la circulación y favorecer la eliminación de toxinas a través de la piel. Es eficaz en los procesos reumáticos y en las inflamaciones crónicas de los genitales. • Baño turco con vapor de agua de mar: El paciente se introduce en un compartimiento estanco, con abundante cantidad de vapor, a excepción de la cabeza, normalmente en sedestación, desnudo, con el cuello protegido con una toalla para evitar quemaduras y con otra empapada de agua fría en la cabeza para evitar la congestión. La temperatura alcanzada es de unos 40 °C; se comienza con unos 3-4 minutos hasta alcanzar los 10-15 minutos en las distintas sesiones según la tolerancia. Se suele aplicar unas 3 sesiones semanales. Está especialmente indicado en la obesidad, como tonificante y en los procesos reumáticos. • Baños enriquecidos con diversas sustancias que potencian la acción de la talasoterapia pero con objetivos muy precisos. Se pueden añadir las siguientes sustancias: — Sal: Se añade sal marina cruda o aguas madres salinas para enriquecer el contenido de sales magnésicas y bromuros. El objetivo es aumentar los efectos sedantes y moderadores de los cambios nutritivos. — Gas carbónico: Consiste en agua de mar saturada con ácido carbónico y a una temperatura de 33-36 °C (lo que podría producir sensación de frío, pero por la especial acción del carbono sobre la piel, en forma de burbujas, da sensación de baño templado). La acción de este baño es atribuible al poder estimulante del gas carbónico sobre las terminaciones nerviosas orgánicas. El carbono se puede absorber a través de la piel y por vía respiratoria, produciendo así sus especiales efectos: se consigue un estímulo respiratorio, aumenta la contracción y ritmo del miocardio y es analgésico y sedante. Se utiliza para tratar los problemas vasculares periféricos que dificultan el riego circulatorio.

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Su aplicación puede ser total o parcial. El anhídrido carbónico se desprende, y al pesar más que el aire se forma una capa encima del agua que puede ser peligrosa si la habitación no está convenientemente aireada y ventilada. — Agua oxigenada ozonizada (baño de ozono): Se inyecta oxígeno en el fondo de la bañera, lo que produce millares de burbujas en el agua. El efecto es sedante e hipnótico, disminuye el número de pulsaciones y desciende la tensión arterial. Al agua de mar se le añade oxígeno u ozono; así ejerce un masaje sobre la piel, con efectos favorables sobre lesiones y úlceras cutáneas, enfermedades osteoarticulares y problemas circulatorios. El baño de ozono es de sobrecalentamiento; se emplea la combinación de vapor de agua ionizado nebuloso con oxígeno ozonizado o con ácido carbónico gaseoso. Los resultados terapéuticos radican en la perfecta oxidación y en el enriquecimiento de los tejidos con oxígeno molecular y oxígeno en estado naciente. La niebla de ozono crea condiciones muy favorables para que se produzca el efecto hipertérmico. La intensa retención de calor aumenta la temperatura nuclear del cuerpo y favorece los procesos metabólicos, desencadenando los factores curativos. El oxígeno y el ozono difunden profundamente en los tejidos, al descompensarse, en una irradiación ultravioleta finamente dosificada. La concentración de oxígeno en la sangre venosa alcanza un 25 % y se produce una desadificación y normalización del valor pH. El efecto estimulante del ozono en la epidermis es de naturaleza vasoactiva y cumple con la condición óptima de una absorción percutánea, evitándose la presión hidrostática. Simultáneamente hay un descenso de la presión sanguínea y una disminución de la resistencia, lo cual condiciona un descenso de la frecuencia cardíaca con aumento del volumen minuto. El baño de ion ozono, por su naturaleza, representa un medio para estimular los procesos metabólicos en el tejido. Está indicado en todas las modificaciones tisulares que vienen acompañadas por un retraso del proceso metabólico activador; en todas

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las alteraciones degenerativas del esqueleto con síndromes articulares, periarticulares y vertebrales; en afecciones reumáticas; en la profilaxis de estados de fatiga, períodos de agotamiento o de convalecencia; en trastornos de irrigación sanguínea periférica; y en afecciones dermatológicas. — Cavitosonic: Se aplica en una bañera de agua de mar que incorpora ultrasonidos de baja frecuencia provocando una rápida difusión de los componentes del agua salada, lo que aumenta su absorción a través de la piel. Provoca un estímulo general del organismo y supone un tratamiento muy eficaz en procesos reumáticos o de recuperación funcional. — Vaporium: Es una técnica de tipo baño romano, pero con agua de mar, que se calienta hasta que alcanza los 50-60 °C. Es adecuado para los trastornos de tipo respiratorio, y de modo muy especial para la limpieza del aparato respiratorio de los fumadores y de las personas con problemas bronquiales; también es útil para la eliminación de toxinas, limpieza cutánea e hidratación cutánea. — Baño de burbujas, en el que se añade al agua de mar algas y aceites esenciales. El mecanismo consiste en inyectar aire de forma que se producen múltiples burbujas, cuya percusión sobre el organismo equivale a la acción de un masaje. Este masaje subacuático depende de la temperatura del agua y de la presión del aire. Si es de 37-38 °C de temperatura y baja presión, puede comportarse como sedante del sistema nervioso, y si la temperatura es de 3036 °C y la presión alta provocará una acción estimulante. La duración del baño será de unos 15-20 minutos. 7.7. Pulverizaciones e inhalaciones Tanto en forma de vahos (baño parcial de vapor) como en aerosoles, es un excelente tratamiento para las afecciones de las vías respiratorias. 7.8. Oligoterapia La eficacia de la talasoterapia está en la acción de la gran variedad de oligoelementos que se encuentran disueltos en el agua de mar. Los oligoelementos son elementos químicos que los

organismos vivos necesitan en dosis muy pequeñas. Las funciones que tienen en el cuerpo humano son, en primar lugar, una estructural: se unen a moléculas para formar parte de ellas (p. ej., de la estructura molecular de la hemoglobina forma parte el hierro y la hormona tiroxina, la cual contiene en su estructura yodo y la vitamina B12, que a su vez contiene cobalto). Otra función de la oligoterapia está relacionada con las enzimas que se unen a ellas para que puedan realizar su labor. Las enzimas son estructuras proteínicas que forman parte de muchas reacciones bioquímicas del organismo. Para que estas enzimas puedan actuar bioquímicamente es necesaria la unión con algún oligoelemento cofactor. El déficit de un oligoelemento provoca inmediatamente un mal funcionamiento enzimático, dando lugar a un desequilibrio en el metabolismo y, consecuentemente, a determinadas enfermedades. Los profesionales que utilizan la oligoterapia han descubierto, a través de la experiencia, que determinadas características fisiológicas se corresponden con unas necesidades peculiares de oligoelementos. Se pueden destacar síntomas característicos de tipo físico (malestar, fatiga), intelectual (afectación de la memoria, de la capacidad de concentración), y psicoemocional (estado de ansiedad, depresión, angustia), que revelan cada una de las carencias. Está demostrado que el suministro del o de los oligoelementos adecuados produce cambios a nivel funcional que curan o frenan el proceso. Existen cuatro grupos de diátesis, que son las características que revelan una determinada predisposición. Para determinar la diátesis a la que pertenece el paciente hay que valorar la sintomatología predominante y procurar el o los oligoelementos correspondientes. La predisposición a padecer determinadas enfermedades puede ayudar también a reconocer a qué tipo pertenece. Existe una quinta diátesis, llamada síndrome de desadaptación, que puede coexistir con cualquier otro cuadro. La preparación de oligoterapia se ingiere, manteniéndola un minuto en la boca para favorecer su absorción. Las dosis son bajas y la

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dilución del oligoelemento en el preparado es mínima. A medida que se nota la mejoría se van espaciando las tomas. El tratamiento se prolongará más de tres meses. En la Tabla 13.3 se observan los distintos tipos de diátesis. La oligoterapia es un tratamiento natural que busca sus efectos en la aportación de los oligoelementos necesarios según el tipo de carencia, y esto se puede encontrar en la talasoterapia. 7.9. Agua de mar en ingesta Aunque ya en el siglo VIII algunos médicos recomendaban el agua de mar bebida, a principios del siglo XX se puso en marcha este tipo de terapia con los trabajos del biólogo francés René Quinton, que escribió el libro El agua de mar, medio orgánico y aplicó terapéuticamente el llamado plasma de Quinton, el agua marina recogida en determinados lugares donde está garantizada la mezcla con agua pura. El efecto terapéutico del plasma de Quinton se basa en la similitud entre el agua marina y el medio interno de las células del cuerpo. El plasma marino es como un suero fisiológico cargado de todos los minerales que las células necesitan; les proporciona un medio idóneo

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para que puedan desarrollar sus funciones, como la asimilación de nutrientes o la expulsión de residuos. Para la obtención del plasma se recoge el agua marina a unos 50 o 60 metros de la costa, y a 15 o 20 metros de profundidad y a unos 10 metros del fondo en un lugar del océano Atlántico, donde la temperatura y la composición mineral es poco variable y con niveles de fitoplacton y zooplacton estables. Se transporta a los laboratorios donde, una vez tratada, se convierte en una concentración de sales de 30 gramos por litro. Una vez envasada en ampollas se puede encontrar en dos presentaciones, una hipertónica y otra isotónica. Esta última es una composición de agua mineral natural de baja mineralización para reducir la concentración de sales. El plasma de Quinton contiene más de 90 minerales y oligoelementos y se utiliza para tratar una amplísima variedad de problemas de salud. Se utiliza con fines terapéuticos, fundamentalmente para corregir los desequilibrios que conducen a la pérdida de la salud. Las sales del plasma de Quinton son asimiladas más eficazmente por el organismo que las sales que se hallan en el agua dulce porque han sido transformadas en sales orgánicas por el plancton vegetal del mar.

Tabla 13.3. Tipos de diátesis Diátesis

Características

Alérgica o hiperreactiva

Exceso de reacción ante los estímulos, como en caso de las alergias. Está relacionada con el oligoelemento manganeso, que constituye su remedio

Hiposténica o hiporreactiva

Poca reacción ante los estímulos y un sistema inmunitario deprimido, con tendencia a padecer infecciones. Se relaciona con la asociación de los oligoelementos magneso-cobre.

Distónica

Desequilibrios a nivel neurovegetativo, inadaptación y descenso progresivo de la vitalidad. No se suele manifestar antes de los 40 años. Es una evolución negativa de la diátesis alérgica. Se relaciona con la asociación de los oligoelementos magneto-cobalto.

Anérgica

Disminución de la vitalidad, con gran astenia global y posible envejecimiento prematuro, así como estados depresivos. Es una evolución de la diátesis hiposténica, y manifiesta una gran depresión del sistema inmunitario. Se relaciona con la asociación de los oligoelementos cobre-oro-plata.

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El cuerpo necesita cantidades muy pequeñas de ciertas sales minerales o electrólitos, pero para asimilarlas es importante la calidad; en este aspecto los minerales marinos son los más adecuados, porque son utilizables por el metabolismo de una forma completa y equilibrada. Sus indicaciones fundamentales son: anemia, desnutrición, procesos infecciosos, patologías inflamatorias crónicas, sinusitis, eliminación de toxinas y refuerzo del sistema inmunitario, tratamiento de problemas otorrionolaringológicos y del riñón, recuperación física de los deportistas, síndrome premenstrual, irritación digestiva, distonías vegetativas, estreñimiento crónico, afecciones alérgicas y afecciones crónicas de las mucosas respiratorias (no tuberculosis). También es eficaz en el tratamiento de las gastritis crónicas, y en afecciones del duodeno y del intestino delgado. Además, remineraliza el organismo: repetidas tomas en días sucesivos ayudan a superar los estados carenciales de minerales y oligoelementos. Es útil en los casos de descalcificación por su alto contenido en calcio y magnesio. El agua de mar puede administrarse en forma bebida. Los autores alemanes aconsejan efectuar curas de 6 a 8 semanas, con períodos de descanso de igual duración. Se administran 2 ó 3 cucharadas de mar diluidas en medio vaso de agua para adultos y 2 ó 3 cucharaditas de café para niños. En el mercado se pueden encontrar diferentes presentaciones del plasma de Quinton, con distintas concentraciones salinas: • Solución hipertónica al 33 % en dosis de 10 mL para uso oral y excepcionalmente para instilación nasal. Se puede tomar conservando la solución en la boca de uno a dos minutos y bebiendo un vaso de agua a continuación, o bebiendo un vaso de agua en donde se haya disuelto. Está indicada principalmente en la anemia, en estados de debilidad, para regenerar las mucosas intestinales y como complemento de cualquier tratamiento. • Solución hipertónica al 25 %, en pulverización nasal o cutánea. Está especialmente recomendado en rinitis y sinusitis. Tiene una acción astringente y asegura el drenaje. Después de su uso es necesario

aplicar un pulverizador isotónico al 9 % para que permita un restablecimiento inmediato del equilibrio hidroelectrolítico. Se utiliza también para el eccema purulento. • Solución isofónica al 9 % en pulverización nasal y cutánea, para hidratar la piel y las mucosas nasales, limpiar el oído, para el eccema seco, la psoriasis y las quemaduras de primer y segundo grado. Si se ingiere suele darse de 15 a 60 mL media hora antes de las comidas y aproximadamente la mitad de esa dosis en los niños, disuelta en medio vaso de agua mineral o zumo de frutas. Para reforzar el sistema inmunitario se utiliza preferentemente por vía rectal, en dosis de media a fuerte. La acción terapéutica puede considerarse en torno a tres ejes: la reposición hidroeléctrica, la acción catalítica y funcional de los oligoelementos y la regeneración celular. El efecto inmediato del plasma marino es rehidratador: los tejidos aumentan su capacidad para retener el agua, por lo que es eficaz para el tratamiento de las diarreas, especialmente infantiles, así como en estados de deshidratación, quemaduras y reanimación postoperatoria. Regula también las patologías crónicas graves con carencias, desmineralización y espasmos. Además, los minerales reequilibran el funcionamiento enzimático, afectan al conjunto de ciclos metabólicos, las secreciones hormonales y la producción de anticuerpos. El segundo eje hace referencia a los oligoelementos, los cuales no funcionan aislados, sino que están ligados a las enzimas y constituyen la clave de la química interna. Existe un equilibrio entre los distintos minerales. El tercer eje de su acción se sitúa a nivel del núcleo celular. Destaca aquí la calidad de los elementos marinos: los minerales influyen incluso en la regeneración del material genético. El plasma marino tendrá un nivel de acción único si se demuestra en los estudios que se están realizando sobre la influencia del medio interno sobre ciertas enfermedades y procesos, como el envejecimiento y las enfermedades degenerativas.

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Hay oligoelementos que tienen una función fundamental en el sistema inmunitario y cuya insuficiencia puede originar estados gripales e incluso cáncer, como se está demostrando en recientes estudios. Por ejemplo, algunos oligoelementos como el cobre, cinc, selenio, magnesio, etc., están implicados en el control de la producción de radicales libres, agentes que perjudican a las células y que pueden ser la causa de daños que pueden degenerar en cáncer. El plasma marino contribuye al equilibrio y buen funcionamiento del metabolismo en su conjunto. 7.10. Lodos marinos Se denominan fangos o linos. Los más conocidos son los del mar Negro y los de los países nórdicos. Están constituidos por agua marina, algas marinas y sedimentos arcillosos mezclados con arena. Son ricos en calcio y magnesio. Su penetración en el cuerpo tiene efectos desintoxicantes porque favorece, a través de la transpiración, la eliminación de urea y ácido láctico. Toma el color de las sustancias que contienen: cuando predomina el mineral limonita son grises y azulados, cuando predomina la gluconita son verdosos. Su eficacia terapéutica se basa en que son capaces de absorber y retener el agua marina a la vez que pueden aportar calor. Se utilizan en aplicaciones tanto locales como generales, a temperatura que oscila entre los 38 y 45°. Se aplican de 10 a 30 minutos, a continuación se limpia con una ducha de agua marina. El tratamiento se puede prolongar hasta 20 o 30 días. Están indicados en los procesos inflamatorios articulares, dolor de espalda y en afecciones cutáneas como la psoriasis. 8. INDICACIONES La talasoterapia es una terapéutica estimulante, que proporciona un estímulo general de la hematopoyesis y de las funciones digestivas del metabolismo, y un aumento de la capacidad respiratoria, ejerciendo así una saludable

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acción tónica general. Junto con la acción del clima y del sol está indicada como tónico general en anemias, hipotiroidismo, raquitismo, astenia, etc. Tiene además indicaciones profilácticas, como agente de preservación general y para aumentar la resistencia a las enfermedades y a la fatiga. Entre las principales acciones de la terapia marina o talasoterapia sobre el organismo cabe destacar el efecto tonificante y estimulante sobre el sistema nervioso de los baños de mar fríos (de 22 a 26 °C), que mejoran el equilibrio neurovegetativo y las funciones endocrinas, produciendo una marcada sensación de bienestar. Cuando se utiliza en balneoterapia como aplicación de agua caliente (36 a 38 °C), produce un efecto sedante y analgésico. Al ser más densa el agua de mar que la dulce, el cuerpo estará más desgravitado, lo cual produce una descarga corporal ponderal, facilitando la movilidad articular y la actividad muscular. La talasoterapia disminuye el dolor y mejora numerosas patologías, reduciendo notablemente el consumo de medicamentos a la vez que acelera la recuperación. Está especialmente indicado en los procesos postraumáticos, posquirúrgicos, en traumatología del deporte, reeducación respiratoria, problemas de espalda y en afecciones neurológicas. También actúa aportando oligoelementos y sales minerales cuando hay algún tipo de carencia en el organismo. Existen otros padecimientos que no llegan a ser enfermedad, pero que se consideran problemas de salud, que pueden corregirse con la talasoterapia. Son las siguientes: Deficiencias orgánicas: Las personas que las padecen presentan malestar o incapacidad. Son estados de cansancio físico o intelectual, retrasos en el crecimiento (sin causa conocida), poca resistencia a las enfermedades, debilidad del sistema inmunitario. Estas personas responden excelentemente a la talasoterapia; para ellos están más indicadas las playas del norte peninsular y de Canarias, preferentemente en primavera y otoño, y el tratamiento debe durar de dos a tres meses.

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• Síndrome de fatiga crónica: Los síntomas que suelen presentar son dolores leves musculares, de garganta y de cabeza; inflamación en los ganglios, molestias intestinales, tensión emocional, irritabilidad e incapacidad para concentrarse. En general, el origen puede estar en una debilidad del sistema inmunitario por problemas de tipo psíquico o emocional, estrés continuado, alteración del metabolismo, una infección vírica o una intoxicación química. • Envejecimiento: La talasoterapia puede retardar el envejecimiento y hacer más tolerable sus manifestaciones. • Enfermedades cutáneas: El baño de mar está especialmente indicado en las úlceras de la piel, el lupus, el acné, y sobre todo en la psoriasis. Se deben elegir playas soleadas, porque con la cura complementaria del aire y del sol el tratamiento es más eficaz. Es probable que en la primera parte del tratamiento se presente un ligero empeoramiento de los síntomas, que luego remiten y mejoran. • Procesos reumáticos: Mejoran los síntomas. El clima debe ser cálido, con sol y aire puro pleno de oxígeno e iones negativos. En procesos reumáticos tanto inflamatorios como degenerativos, los baños de agua de mar calentada dan un resultado magnífico. Se puede reforzar el tratamiento con aplicaciones de lodos durante unos tres o cuatro meses. • Estrés: La causa del estrés puede estar en tensiones relacionadas con el trabajo, con las relaciones personales o por el modo de vida. En cualquier caso la cura de baños de mar es el mejor tratamiento posible. Unas vacaciones en la playa, con frecuentes baños de mar, de sol y descanso, devuelven la calma y el control del estado anímico. • Trastornos psicosomáticos: Después de una larga o grave enfermedad o situaciones que pueden afectar al psiquismo, la talasoterapia puede ayudar a recuperar la capacidad de respuesta del organismo. • Problemas circulatorios: La talasoterapia está muy indicada por las personas que

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sufren arterioesclerosis, problemas cardíacos y trastornos circulatorios. Algunos centros se han especializado en la recuperación de personas que han sufrido una angina de pecho, infarto de miocardio, o con trastornos circulatorios en las piernas. Para todos ellos son recomendables los paseos por la orilla del mar. Anemia: La talasoterapia está especialmente indicada porque los baños de mar aumentan la concentración de hierro en la sangre. Por ello se recomienda en la anemia ferropénica, independientemente de que la causa sea hemorragia, infección o intoxicación crónica. El baño de mar será breve y seguido de una corta fase de ejercicio físico moderado; se combina con el sol. Hay que evitar el exceso de calor y las grandes sudoraciones. El tratamiento debe durar unos dos meses. Patologías respiratorias: La talasoterapia es muy eficaz para los procesos de las vías respiratorias altas: rinitis, vegetaciones, sinusitis, etc.. El ambiente marino, por la acción de la humedad, es fluidificante de las secreciones. Es una buena terapia para la profilaxis de procesos gripales y catarros comunes. Se deben evitar los baños fríos y no permanecer mucho al sol. Alteraciones del metabolismo: Los baños de mar mejoran la nutrición de las células y regulan el equilibrio acidobásico en el organismo. El equilibrio es fundamental en la profilaxis de las enfermedades degenerativas. Es útil en la regulación del metabolismo, especialmente en el tratamiento de las personas obesas o delgadas en extremo y como terapia de apoyo en el cambio de hábitos alimentarios y del ejercicio físico. Trastornos hormonales: Las curas marinas estimulan las glándulas suprarrenales, tiroideas, paratiroideas y sexuales, por lo que los baños de mar pueden ser una excelente terapia de apoyo al tratamiento médico. Problemas ginecológicos: Los ginecólogos recomiendan las curas marinas para muchos de los procesos ginecológicos relacionado con disfunciones, afecciones

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uterinas, alteraciones de desarrollo e incluso para la esterilidad femenina. La temperatura del baño debe ser cálida y la duración del tratamiento por lo menos de un mes. • Patología ósea: La indicación por excelencia de la talasoterapia, junto con la helioterapia es como terapia de apoyo para el tratamiento de las osteoporosis, el raquitismo, la recuperación de las fracturas y las deformaciones óseas en general. El baño de mar, junto con la acción del sol, estimula el metabolismo y la síntesis de vitamina D, que está relacionada con la asimilación del calcio y el fósforo en los huesos. 9. CONTRAINDICACIONES El baño de mar puede producir accidentes, desde congestiones pasajeras hasta los casos mortales de síncope. Los enfermos reumáticos deben tomar precauciones, como no quedarse con la ropa húmeda después del baño. También deben tomar precauciones y estar controlados médicamente los enfermos hipertensos, hipertiroideos, cardiovasculares, con agotamiento nervioso o hiperexcitables. En general, no es conveniente en personas en estado muy débil. Está contraindicado en enfermos con afecciones infecciosas, cuadros inflamatorios, rinofaringitis, otitis, en enfermos con perforación de tímpano sin la adecuada protección, tuberculosis, etc. En caso de enfermedad se debe consultar al médico antes de iniciar los baños marinos, pero en cualquier caso siempre existe la posibilidad de acudir a un centro de talasoterapia, donde es muy probable que tengan solución para su problema y donde existe un equipo médico y fisioterapeuta especializado. BIBLIOGRAFÍA Armijo F. Estructura y propiedad física, fisicoquímica de las aguas mineromedicinales. En: Armijo M, San Martín J. Curas balnearias y cli-

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PARTE

III

Cap. 14. Funciones del fisioterapeuta en un balneario, centro de talasoterapia o en un spa Cap. 15. Protocolos terapéuticos Cap. 16. Hidroterapia y balneoterapia en traumatología Cap. 17. Hidroterapia y balneoterapia en reumatología Cap. 18. Hidroterapia y balneoterapia en neurología Cap. 19. Balneoterapia en el deporte Cap. 20. Hidroterapia y balneoterapia en patología respiratoria Cap. 21. Balneoterapia y estrés Cap. 22. Balneoterapia en geriatría Cap. 23. Balneoterapia en estética

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CAPÍTULO

Funciones del fisioterapeuta en un balneario, centro de talasoterapia o en un spa

M.a REYES PÉREZ FERNÁNDEZ SUMARIO 1. Introducción 2. El concepto de fisioterapia y su relación con los balnearios, centros de talasoterapia y spa 3. Equipo de trabajo 4. Usuarios de fisioterapia en los balnearios, centros de talasoterapia y spa 5. Actividades del fisioterapeuta en estos centros 5.1. Actividades de gestión

1. INTRODUCCIÓN En todo ámbito en que la figura del fisioterapeuta surge como un nuevo colaborador, en muy poco tiempo se hace indispensable; ello se debe, entre otros motivos, a su formación en distintas ciencias: de la salud, sociales, físico/naturales, de la educación, de la conducta, etc., lo que viene a dar como resultado final una elevada capacidad resolutiva. Esto ha ocurrido recientemente en la atención primaria, en el deporte, y en los últimos años en los balnearios, centros de talasoterapia y en los spa. Aunque pueda objetarse que los balnearios existían desde muy antiguo y que en ellos no trabajaban fisioterapeutas, ese argumento se desmorona al comprobar que la sociedad trata de dar respuesta profesional a las dificultades que surgen formando académicamente a los individuos que deben resolver sus problemas de salud y situándolos en los lugares idóneos para ello, como pueden ser los hospitales, cen-

5.2. Actividades de investigación 5.3. Actividades docentes 5.4. Actividad asistencial 5.4.1. Entrevista fisioterápica 5.4.2. Programa de fisioterapia 5.4.3. Tratamientos en grupo 5.5. Actividades de educación para la salud 6. Conclusiones Bibliografía

tros de salud, balnearios etc. Por eso hoy en día es inimaginable pensar en balnearios de prestigio, centros de talasoterapia o spa que no tengan fisioterapeutas entre sus profesionales. En estos tres últimos ámbitos tenemos el lugar ideal para que un fisioterapeuta pueda desarrollar todas sus capacidades, pues se va a encontrar con personas en muy variadas situaciones a las que ofrecer sus servicios: por un lado clientes «sanos» a los que ayudará a mantener su salud; otros en la fase latente de algún proceso, sin sintomatología, a los que evitará que ésta aflore, y por último, personas que sufren problemas concretos que tratará de resolver. Además, los medios a su alcance son los más completos que puede desear porque además de él mismo y el equipamiento habitual de una sala de fisioterapia, va a tener la mejor aliada terapéutica posible, el agua, que como ya sabemos puede lograr inmejorables beneficios. 223

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2. EL CONCEPTO DE FISIOTERAPIA Y SU RELACIÓN CON LOS BALNEARIOS, CENTROS DE TALASOTERAPIA Y SPA De entre las numerosas definiciones de «fisioterapia», en este capítulo vamos a reproducir tres, por la importancia de las organizaciones que las han propuesto. En primer lugar, la fisioterapia es definida en 1968 por la Organización Mundial de la Salud como: El Arte y la Ciencia del tratamiento por medio del ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje y electricidad. Además, la Fisioterapia incluye la ejecución de pruebas eléctricas y manuales para determinar el valor de la afectación de la inervación y fuerza muscular, pruebas para determinar las capacidades funcionales, la amplitud del movimiento articular y medidas de la capacidad vital, así como ayudas diagnósticas para el control de la evolución. La Confederación Mundial por la Fisioterapia propuso en 1987 la siguiente definición, suscrita por la Asociación Española de Fisioterapeutas: El Arte y la Ciencia del tratamiento físico, es decir, el conjunto de técnicas que mediante la aplicación de agentes físicos, curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico. Por último, la Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF) elaboró, en su reglamento del año 1992, modificado en el año 1997, una nueva definición: La Fisioterapia es el Arte y la Ciencia que mediante el conjunto de métodos, actuaciones y técnicas que a través de la aplicación tanto manual como instrumental de medios físicos, curan, previenen, recuperan y adaptan a personas afectadas de disfunciones somáticas, psicosomáticas y orgánicas o a las que se desea mantener en un nivel adecuado de salud. Todas estas definiciones, desde la de la OMS hasta la de la AEF, insisten en afirmar

que la fisioterapia utiliza medios físicos para conseguir unos determinados fines. La definición de la AEF es especialmente válida para un balneario, centro de talasoterapia o un spa, pues además de clarificar que la aplicación de los métodos, actuaciones y técnicas puede ser tanto manual como instrumental, añade que éstas curan, recuperan, adaptan o previenen. Por tanto, queda claro que el agua es un medio físico y que va a ser el arma terapéutica fundamental, además de otras muchas que utilicen los fisioterapeutas en este ámbito. En definitiva, conceptualmente el fisioterapeuta es el profesional indicado para desarrollar las actividades asistenciales que se realizan en estos centros ya que en ellos se utilizan agentes físicos, tanto con fines preventivos como curativos. 3. EQUIPO DE TRABAJO Los spa y balnearios deberán contar con un buen equipo multidisciplinar, que dependiendo de la categoría del centro podrá ser más o menos numeroso, pero que siempre se dividirá en personal sanitario y no sanitario. Entre el personal sanitario que trabaja en un balneario, además de los fisioterapeutas figura el director médico. La Ley de 12 de mayo de 1874 decía que un médico de baños debía ser el máximo responsable al frente de la instalación; hoy en día suelen serlo médicos especialistas en hidrología. La Hidrología Médica es una especialidad médica de formación no hospitalaria a la que se accede actualmente por vía MIR, creada como tal en 1955 pero regulada por el Real Decreto 127 de 1984. En España sólo existe una escuela profesional, situada en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. En los spa puede haber médico o un fisioterapeuta como responsable máximo ya que la ley no obliga a que en sus plantillas haya licenciados en Medicina. En cuanto al personal no sanitario, el núcleo principal lo integran los técnicos en estética y los auxiliares de baño. Además de los citados anteriormente, en estos centros puede desarrollar su labor otro tipo de profesionales, como licenciados en

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Actividad Física y Deporte, diplomados en Enfermería, diplomados en Nutrición Humana y Dietética, técnicos en Dietética, animadores socioculturales, etcétera. La cooperación multidisciplinaria supone la atención integral a los clientes, ya que se aportan y complementan los conocimientos de distintos profesionales, lo cual enriquece notablemente el producto final. Es muy importante la relación efectiva entre todo el equipo multidisciplinar, que debe mantener cauces fluidos de comunicación. Se tendrán en cuenta y valorarán las reflexiones del equipo, respetando la diversidad de criterios y reconociendo las competencias, habilidades y conocimientos del resto de los profesionales sanitarios. El fisioterapeuta es un profesional acostumbrado a trabajar en equipo pero manteniendo siempre ciertos niveles de independencia y resolución; como dice Gallego Izquierdo (1996), ...los profesionales de la Fisioterapia deberán dar prueba de autonomía y de poseer los valores, las actitudes, los conocimientos y las habilidades intelectuales necesarias para la discusión de las prácticas corrientes y de sus crecientes responsabilidades frente a la sociedad. Estos profesionales deberán trabajar en interdisciplinariedad y con un espíritu de complementariedad, de respeto y de confianza con todas las personas que trabajan en el campo de la salud. 4. USUARIOS DE FISIOTERAPIA EN LOS BALNEARIOS, CENTROS DE TALASOTERAPIA Y SPA Las personas que acuden a los balnearios hoy en día, al igual que en la Antigüedad, no los frecuentan sólo para el tratamiento de patologías concretas, sino también como lugar de ocio y recreo donde recuperar las energías perdidas y mejorar su estado físico. Pueden acudir como clientes en régimen de hospedaje, o bien como clientes externos, es decir, utilizando las instalaciones en régimen ambulatorio. Actualmente el perfil de los usuarios se ha diversificado. Sigue siendo importante el

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número de personas que acude para mejorar los síntomas de alguna determinada patología (respiratoria, reumatológica, postraumática, etc.) o también por las llamadas enfermedades de la civilización (estrés, ansiedad, obesidad, etc.). Otro importante grupo de clientes, que va en aumento, acude solicitando tratamientos estéticos de alta calidad. Y cada vez son más las personas que acuden para pasar unos días de ocio y relax a las que hay que ayudar a mantener su bienestar físico y mental. Habitualmente, en los balnearios suelen acudir al fisioterapeuta personas que por sus patologías precisan tratamientos específicos, pero se debe acostumbrar a los clientes a utilizar los servicios y conocimientos del fisioterapeuta para prevenir la enfermedad y educar para la salud. Asimismo los usuarios deben saber qué respuestas ofrece la fisioterapia en el campo de la estética, una faceta en la que se están logrando día a día resultados sumamente satisfactorios. 5. ACTIVIDADES DEL FISIOTERAPEUTA EN ESTOS CENTROS En un balneario o en un spa, como en cualquier otro ámbito, se pueden desarrollar actividades en los cuatro campos de actuación, gestión, docencia, investigación y actividad asistencial, como establece en su Reglamento Nacional la Asociación Española de Fisioterapeutas y que a continuación se desarrollan (Fig. 14.1). 5.1. Actividades de gestión El fisioterapeuta debe asumir cargos de responsabilidad que permitan una mejor utilización de los recursos disponibles de manera que aumente la calidad de los servicios. Desarrollará las tareas de decisión que impliquen el proceso de actuación dinámica y continuada de un profesional sobre otros, con el fin de que éstos aprovechen al máximo su potencial humano y profesional para la consecución de unos objetivos determinados. Entre las tareas de la gestión directiva se encuentran las siguientes:

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Actividades de Educación para la Salud

Actividad investigadora

Actividad docente

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Actividad asistencial

Actividad de gestión

Entrevista Programa de fisioterapia Tratamientos en gruos

Programación Ejecución de la programación Seguimiento de la programación

Figura 14.1. Funciones de los fisioterapeutas en balnearios, spa y centros de talasoterapia.

• Programación: Consiste en establecer un plan de actuación para la consecución de los objetivos propuestos inicialmente. Comprende las siguientes actividades: — Previsión o pronóstico de futuro de la demanda asistencial. — Establecimiento de los objetivos por alcanzar teniendo en cuenta la previsión. — Establecimiento de los programas priorizando los objetivos planteados. — Diseño del cronograma o calendario de actividades. — Establecimiento de presupuestos, recursos humanos, materiales y económicos con los que cuenta el servicio de fisioterapia que se pretende gestionar. • Ejecución de la programación. • Seguimiento de la programación, observando las desviaciones que se produzcan y aplicando las medidas correctoras oportunas.

Además, tendrá en cuenta distintos aspectos, como: — Garantizar el desarrollo adecuado de las actividades de fisioterapia. — Asegurar la elaboración, actualización y adecuación de normas, métodos y procedimientos de fisioterapia en estos ámbitos. — Promocionar los programas de formación continuada y reciclaje del personal de fisioterapia y participar en ellos. — Facilitar y posibilitar la consolidación de los servicios fisioterápicos, así como el diálogo y la comunicación entre los distintos profesionales del equipo multidisciplinar. — Ostentar la representación de los fisioterapeutas ante la dirección, canalizando las propuestas e inquietudes de estos, así como en el caso inverso. — Todas aquellas que se determinen para el mejor funcionamiento de las actividades

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de fisioterapia, dentro del contexto de planificación general de las funciones y actividades desarrolladas. 5.2. Actividades de investigación El origen de toda investigación es siempre la curiosidad y la inquietud profesional: ante hechos que no tienen una explicación lógica aparente o que contradicen las teorías aceptadas, surgen preguntas que debemos intentar responder. En una investigación es preciso plantear una hipótesis y unos objetivos concretos y utilizar instrumentos de medida precisos y reproducibles, con una metodología que permita contrastar empíricamente dichas hipótesis. La investigación no es una actividad especialmente difícil, y su práctica ayuda a pensar con claridad y de una forma organizada. No es preciso tener grandes conocimientos estadísticos ni dominar un lenguaje «investigador», pero sí es necesario que los profesionales tengan un alto grado de implicación en su trabajo. Un balneario o un spa ofrece enormes perspectivas de investigación; entre otros motivos, las múltiples posibilidades terapéuticas que tiene el fisioterapeuta a su alcance hacen que se plantee interrogantes que den pie a trabajos de investigación encaminados a la profundización y descubrimiento de nuevos campos dentro de la fisioterapia. Además en fisioterapia, al confluir distintas ciencias (de la salud, sociales, físico-naturales, de la educación, de la conducta, etc.), confluye también la metodología de cada una de estas disciplinas, lo que da como resultado final un trabajo más eficaz. Estas actividades investigadoras buscarán los siguientes objetivos. • Detectar problemas de salud. • Establecer protocolos terapéuticos basados en la evidencia científica. • Mejorar resultados terapéuticos. • Elevar la calidad asistencial de la empresa. Dentro de este tipo de actividades se situará la planificación y diseño de protocolos terapéuticos, que será desarrollada más ampliamente en el Capítulo 15.

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5.3. Actividades docentes El fisioterapeuta participará en las actividades de formación de pregrado y posgrado del personal autorizado y del propio equipo. Asimismo, participará en los programas de formación continuada que se establezcan a través de sesiones clínicas, cursos, etc., con el fin de mejorar y actualizar sus conocimientos. Las universidades que tengan acceso a estos recursos deberían establecer convenios con estas instituciones, de manera que los alumnos de fisioterapia puedan recibir formación sobre Balneoterapia e Hidroterapia con el objetivo de mejorar su preparación. Los estudiantes de Fisioterapia deben tomar contacto con los balnearios y centros de hidroterapia para que, al tiempo que comienzan a considerarlos en el mismo nivel de respetabilidad científica, técnica y social que otros campos de actuación profesional, adquieran los fundamentos teóricos y prácticos necesarios para desarrollar su formación en el posgrado, con el máximo aprovechamiento. La participación de los fisioterapeutas que trabajan en balnearios y centros de hidroterapia en las actividades docentes de la universidad ha de proporcionar a ésta una nueva y enriquecedora fuente de trabajo docente e investigador, al mismo tiempo que debe ampliar y abrir sus horizontes de relación con la comunidad y sus necesidades de salud. 5.4. Actividad asistencial Es la actividad a la que, habitualmente, dedican más tiempo la mayoría de los fisioterapeutas que desempeñan su trabajo en un balneario o spa. La labor asistencial consiste en la relación directa que el fisioterapeuta mantiene con el cliente o grupo terapéutico con el objeto de prevenir, curar y recuperar por medio de la actuación profesional, centrada en establecer, aplicar y valorar los métodos, actuaciones y técnicas correspondientes a la fisioterapia. El primer contacto que se establece es siempre a través de la entrevista fisioterápica. 5.4.1. Entrevista fisioterápica Se realizará una primera entrevista con todo aquel cliente que acuda a Fisioterapia para elaborar la historia de fisioterapia.

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Tendremos en cuenta que la entrevista constituye la herramienta básica del fisioterapeuta: forma una unidad en la que se plantean problemas y soluciones, donde se cruzan elementos de relación humana con otros puramente técnicos y es absolutamente imprescindible para realizar el tratamiento más idóneo. En esta primera consulta se seleccionarán los datos que consideremos pertinentes en el examen clínico y los que conviene ignorar. En una entrevista se distinguen dos aspectos tan desiguales como inseparables: por un lado, el aspecto social del encuentro entre dos personas que se comunican y que mantiene las reglas de todo encuentro de estas características, y por otro, el aspecto técnico, en donde el profesional aplica sus conocimientos científicos para confirmar o realizar un diagnóstico, plantear soluciones terapéuticas a un paciente o prevenir una enfermedad. En esta faceta técnica distinguiremos la parte exploratoria y la parte resolutiva. Parte exploratoria Durante esta fase de la entrevista el aspecto técnico va a resultar predominante; se basa en la captación de datos y en la reflexión que los mismos nos ocasionan. Tendremos en cuenta distintos aspectos: • Averiguar por medio de la anamnesis los antecedentes personales, familiares, etc., y obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema así como las expectativas del cliente. • Realizar una adecuada exploración física que dependerá del tipo de consulta: si es una consulta de puesta en forma o preventiva la exploración será general, pero si la consulta es por un motivo concreto, como puede ser un proceso respiratorio, estético, reumático, etc., se llevará a cabo además una exploración más específica. • Registrar, procesar y concretar la información obtenida Parte resolutiva En esta segunda fase la faceta de acto social de comunicación tiene un mayor peso. En ella distinguiremos varios aspectos:

• Comunicar la información obtenida durante la exploración y compartir con el cliente un plan de actuación. Es importante que el cliente sepa cuál es el origen de sus trastornos para que pueda ser un agente activo en la solución de sus problemas, pero para ello debemos utilizar un lenguaje de fácil comprensión y adaptado a su nivel cultural. • Lograr el cumplimiento de las medidas propuestas comprobando la comprensión de las instrucciones proporcionadas. Éstas, en lo posible, deben darse por escrito, sobre todo los ejercicios terapéuticos, ya que es muy frecuente el olvido o incluso la equivocación, lo que puede producir unos resultados indeseables. 5.4.2. Programa de fisioterapia Después de la entrevista realizaremos la aplicación del programa de fisioterapia diseñado. Tendremos en cuenta que debemos seguir recogiendo información sobre el paciente para determinar cómo es su respuesta e identificar posibles nuevos problemas. El fisioterapeuta va establecer una relación con el cliente, sano o con patología, en los aspectos psicológico, comunicativo y físico. Para desarrollar esta labor se emplean, entre otros, los siguientes métodos de actuación: • Hidroterapia y crioterapia. • Masoterapia. • Cinesiterapia en sus distintas modalidades o técnicas. • Terapia articulatoria manual. • Reeducación motriz por métodos instrumentales. • Electroterapia. • Ultrasonoterapia. • Terapia por radiaciones luminosas: infrarrojos, ultravioletas y láser. • Terapias orientales. • Utilización de biofeedbak en el proceso terapéutico. • Técnicas de regulación bioenergética. • Métodos específicos de desarrollo psicomotor, afecciones médicas, neurológicas y psicosomáticas, en los diferentes grupos de población. • Sistemas de valoración y pruebas funcionales.

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5.4.3. Tratamientos en grupo Los balnearios, centros de talasoterapia y spas son visitados habitualmente por grupos de personas, como colectivos profesionales, equipos deportivos o grupos del Inserso, que acuden a estos centros por distintos motivos pero con un fin común; disfrutar del ambiente y de las múltiples posibilidades terapéuticas, de ocio y relax. De cara a este tipo de clientes el fisioterapeuta puede aportar sus conocimientos sobre planificación, establecimiento y aplicación de ejercicios, posturas y actividades en programas preventivos a grupos de personas, dentro de las atenciones de salud. Las actividades se pueden hacer en las piscinas, salas de fisioterapia, en las salas de reuniones, jardines y terrazas, etcétera. Se programarán actividades basadas fundamentalmente en el ejercicio y la relajación: • El ejercicio físico mejora la salud y calidad de vida y aporta beneficios a nivel físico, psíquico y socioafectivo. Se deben realizar, en la medida de lo posible, con un carácter lúdico, que ayuda a que estos programas tengan más aceptación. • Las técnicas de relajación consisten en crear la capacidad de relajar el cuerpo conscientemente y dejar la mente en un estado sosegado y tranquilo. Es una actividad agradable que sirve entre otras cosas para enseñar a los participantes a sentir todas las partes de su cuerpo (no sólo las que «duelen»), a respirar de una manera adecuada y a sentirse, en definitiva, mejor. Estas actividades irán enmarcadas dentro del programa global de Educación para la Salud que, por su importancia, destacaremos como una actividad más del fisioterapeuta en estos ámbitos. 5.5. Actividades de educación para la salud Según la OMS la educación para la salud (ES) se basa en la modificación en sentido favorable de los conocimientos, actitudes y comportamientos en materia de salud, de individuos,

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grupos y colectividades. El objetivo final de la ES es el cambio de comportamientos; la modificación de otros factores (conocimientos y actitudes) es un vehículo para conseguir este fin último. La modificación de los comportamientos tiene influencia directa sobre la salud pero no es fácil de alcanzar, ya que los comportamientos responden a motivaciones y necesidades personales y están influidos por el ambiente que rodea a la persona. Como el ambiente es el más idóneo, el fisioterapeuta como profesional de la salud debe llevar a cabo programas de educación sanitaria, con actividades teórico-prácticas, como por ejemplo de higiene postural (escuela de la espalda), mejora de la capacidad funcional en los ancianos (clientes Inserso) o clases de relajación en situaciones de estrés. Para que los consejos educativos impartidos por los fisioterapeutas sean eficaces es fundamental tener presente los siguientes puntos: • Los mensajes impartidos han de ser informativos y motivadores. Además, han de incluir instrucciones sobre cómo hacer para pasar a la acción. • El lenguaje utilizado en las comunicaciones verbales y en las escritas ha de estar adaptado a la edad, sexo y nivel de instrucción de los usuarios. A ser posible el fisioterapeuta debe expresarse en términos sencillos y fácilmente comprensibles. • El mensaje debe ser repetido frecuentemente, cuanto más a menudo mejor. • Debe combinarse la comunicación verbal (individual y de grupo) y la escrita (folletos). • Debe promoverse la modificación de los factores ambientales que se oponen al cambio de conducta, factores del macroambiente sociopolítico, comunitario y laboral, y factores del microambiente familiar y del hogar. Debemos aprovechar el deseo de complacencia que en general sienten los pacientes con los profesionales en quienes han depositado su confianza y a quienes solicitan consejo. Una buena motivación para que las personas cam-

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bien sus conductas insanas es la posibilidad de obtener algún tipo de premio si lo logran, y evidentemente el mejor premio es el mantenimiento de un buen estado de salud en el futuro. No obstante, es mejor diseñar premios más inmediatos que, dado el amplio abanico de posibilidades, dejaremos a la imaginación del fisioterapeuta. No debemos olvidar el papel tan importante que tienen las instrucciones sobre cómo hacer para pasar a la acción, ya que no es suficiente motivar a las personas a cambiar de comportamientos, sino que además es necesario que éstas sepan dónde, cuándo y cómo hacerlo.

6. CONCLUSIONES En un balneario, centro de talasoterapia o en un spa el fisioterapeuta es un activo excepcional no sólo por sus completos conocimientos sobre terapéutica física, sino también porque, al ser un profesional sanitario cualificado, podrá adecuar estos conocimientos a las necesidades que vayan surgiendo dentro de su empresa, satisfaciéndolas y ofreciendo nuevas propuestas terapéuticas. En estos centros los fisioterapeutas pueden y deben aprovechar todos los recursos y desarrollar todas las funciones que dentro de su capacitación profesional y laboral les sean permitidas. Los balnearios, centros de talasoterapia o spa no sólo son lugares ideales para descansar: para los fisioterapeutas también lo son para trabajar.

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CAPÍTULO Protocolos terapéuticos

M.a REYES PÉREZ FERNÁNDEZ, MARÍA AGRÁS PÉREZ, EVA GÓMEZ VÁZQUEZ, ASENET LÓPEZ, M.a EUGENIA DEL VALLE TILLARD y BEATRIZ EUGENIA LÓPEZ SUMARIO 1. 2. 3. 4. 5.

Introducción Consideraciones generales Protocolos en patología reumática Protocolos en patología respiratoria Protocolos en insuficiencias venosas

1. INTRODUCCIÓN Los balnearios, spa y centros de talasoterapia son, sin lugar a dudas, los mejores lugares para que un fisioterapeuta pueda desarrollar plenamente sus conocimientos, ya que en ellos tiene a su alcance múltiples posibilidades terapéuticas. La selección de un determinado tratamiento viene determinada por distintos aspectos, la formación del fisioterapeuta, un diagnóstico preciso y la variabilidad de resultados que puede provocar un mismo tratamiento en distintos pacientes. Pero también se tendrá en cuenta el estilo personal que cada fisioterapeuta imprime a su práctica clínica, que dependerá de los conocimientos científicos, de la certeza de que ante una determinada conducta se obtendrá un resultado concreto y de la importancia relativa que se puede dar a cada uno esos resultados obtenidos. Por todo ello, surge en ocasiones una falta de acuerdo acerca de cuál es la mejor conducta que debe seguirse para afrontar determinada patología, y si a ello se suma la inexistencia de estudios que demuestren de una forma clara que una pauta de actuación ante un problema concreto de un paciente es mejor que otra, el resultado es una gran heterogeneidad e indefinición.

6. Protocolos en deporte 6.1. Precompetición 6.2. Poscompetición 7. Protocolos en el estrés Bibliografía

El fisioterapeuta precisa realizar su trabajo de la forma más eficiente posible; por este motivo es interesante que introduzca en la práctica habitual el manejo de protocolos. Según Guarda y Marquet (1993), ...entendemos como protocolo la construcción ordenada sobre un tema específico que nos permita definir una pauta de actuación unificada, consensuada entre los profesionales que van a utilizarla, metodológicamente sencilla y eficiente, y capaz de crear un formato de registro de datos que permita evaluar su aplicación y los resultados obtenidos, con objeto de mejorar la calidad de la asistencia. Según la definición de protocolo realizada por Medina (2000), los protocolos son un conjunto de recomendaciones que ayudan a profesionales y usuarios a decidir de la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria posible frente a problemas específicos de promoción, prevención y restauración de la salud. Según Guarga y Marquet (1993), el interés generalizado que despierta hoy en día la protocolización de la práctica sanitaria, entre profesionales, economistas, administradores y gestores sanitarios, surge de los estudios que demuestran la variabilidad de la práctica clínica, junto con la ausencia de motivos razonables 231

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que justifiquen las diferencias observadas en la forma e intensidad de atención entre distintas comunidades o entre distintos profesionales de una misma comunidad. Estas diferencias no han demostrado relación alguna con resultados mejores en la salud de la comunidad, pero sí implican grandes diferencias en el coste de los servicios sanitarios y, por supuesto, en la calidad de la atención que reciben los pacientes. Por otra parte, y a pesar de que no ha sido claramente demostrado, parece existir un acuerdo generalizado acerca de que los pacientes tratados según un protocolo evolucionan mejor que los pacientes que reciben tratamientos individualizados, y que la calidad de la atención aumenta al introducir buenos protocolos en la práctica clínica. Para elaborar este capítulo se han tenido en cuenta los conocimientos de varios fisioterapeutas que desarrollan su actividad en los ámbitos asistencial y docente. Partiendo de ellos se proponen una serie de protocolos terapéuticos ante distintos problemas de salud que son habituales en los balnearios. 2. CONSIDERACIONES GENERALES Para el diseño de estos protocolos terapéuticos se tendrá en cuenta: • Tipo de agua mineromedicinal que utilizaremos (en un spa este punto no tiene relevancia). • Duración del tratamiento. • Técnicas más adecuadas según el tipo de patología y paciente. • Orden de aplicación de las técnicas para obtener un mayor beneficio terapéutico. • Distribución de las técnicas en el espacio de que disponemos. Los protocolos descritos a continuación han sido diseñados para cuatro grandes grupos de patologías y también para la práctica deportiva, precompetición y poscompetición. En todos ellos es preciso realizar previamente una adecuada y completa exploración física que dependerá del tipo de problema que vayamos a tratar, ya sea reumático, respiratorio, circulatorio, etcétera.

En el aspecto ambiental, en este tipo de protocolos se debe tener presente ante todo que los pacientes acuden a estos centros en busca de un alivio tanto físico como psicológico de su patología, sea cual sea ésta; por tanto, un aspecto importante que hay que tener en cuenta es su ambientación, que no debe ser fría, sino cálida y acogedora. En todos los ambientes en los que se lleve a cabo el protocolo se tendrán en cuenta distintos aspectos: La decoración será discreta, con tonos suaves y mates. La música será de tipo relajante, instrumental suave, o sonidos de la naturaleza. Los aromas y esencias, si se utilizan, serán perfumados, de eucalipto en las áreas de pacientes respiratorios, y lavanda, lilas u otra variedad aromática en el resto del recinto. La temperatura de los lugares de paso debe ser aproximada a la indiferente; esto se tendrá en cuenta en pasillos, salas de estar y otros recintos relacionados indirectamente con el tratamiento balneoterápico. La iluminación será tenue e indirecta. También será importante la distribución equilibrada a lo largo de todo el recinto de fuentes de agua potable para la correcta rehidratación a lo largo del tratamiento y estancia en el balneario, e incluso de zumos, si es posible naturales (de distintas frutas). Los aceites esenciales (tomillo, romero, naranja, lavanda, geranio…) son útiles para lograr una mayor relajación en la aplicación de masajes suaves. Además de las indicaciones específicas de cada uno de los protocolos propuestos en este capítulo, se tendrán en cuenta las contraindicaciones generales de cada una de las técnicas y del tratamiento balneoterápico en general. Existen múltiples posibilidades en el diseño de protocolos, teniendo en cuenta el orden de aplicación, temperaturas, tiempos, tipo de aguas de las que se dispongan, etc. Los descritos a continuación pueden considerarse un ejemplo.

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3. PROTOCOLOS EN PATOLOGÍA REUMÁTICA Se han diseñado diferentes protocolos, pues esta patología, además de ser una de las de más alta incidencia, es de las grandes beneficiadas con el tratamiento balneoterápico. Los protocolos descritos a continuación están destinados a pacientes reumáticos que no se encuentren en fase de brote o aguda en el momento de acudir al centro termal o spa. 3.1. Objetivos generales de los protocolos • • • •

Analgesia. Mantener o aumentar recorrido articular. Mantener o aumentar la fuerza muscular. Mejorar las actividades de la vida diaria.

3.2. Protocolo 1 Aguas bicarbonatadas hipertermales; duración: 90 minutos. 1. Chorro a presión de 2 atmósferas en los miembros inferiores, tronco y miembros superiores durante 10 minutos a 38 °C de temperatura incidiendo en las articulaciones más afectadas 2. Hidrocinesiterapia durante 20 minutos a 34 °C de temperatura. Para su aplicación, comenzar con movilizaciones activas de todas las articulaciones, principalmente las más afectadas por el proceso, de una forma ordenada y secuencial, buscando explorar el movimiento actual y mantener la movilidad presente en el paciente. Se complementa con estiramientos que mejoran la movilidad y nutrición cartilaginosa y son controlados por el paciente según su tolerancia progresando de una a diez repeticiones y sosteniendo de diez a veinte segundos. Se termina con 5 minutos de relajación en el agua. 3. Parafango o algún tipo de peloide característico del establecimiento termal correspondiente a 42 °C de temperatura durante 15 minutos . Se fijará de forma que el contacto con la piel sea lo más uni-

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forme posible y se cubrirá siempre para evitar el rápido enfriamiento de la envoltura. 4. Reflexoterapia podal sobre los puntos dolorosos más afectados durante 10 minutos. 5. Masaje analgésico y relajante en las articulaciones más afectadas durante 20 minutos. 6. Reposo durante 15 minutos en una sala acondicionada a tal efecto, con aromas envolventes, temperatura indiferente y sillones térmicos regulables. 3.3. Protocolo 2 Aguas sulfurado-sódicas hipertermales; duración: 85 minutos. 1. Bañera de burbujas durante 15 minutos con aplicación de chorro subacuático manual durante 5 minutos a 38 °C de temperatura, tanto la bañera como el chorro, sobre todo en aplicación circular sin incidir directamente en la articulación afectada. Ayuda a liberar adherencias y el efecto en la musculatura es de relajación. 2. Microonda durante 10 minutos a 80-100 vatios de intensidad, habiendo realizado previamente un perfecto secado de la piel. 3. Cinesiterapia activo-asistida durante 25 minutos, de los cuales 10 minutos serán de estiramientos generales. Los ejercicios serán específicos para mantener o ampliar el recorrido articular en caso de que éste se encuentre afectado. De igual manera se realizarán ejercicios para una correcta ergonomía y tracción suave de las zonas articulares más afectadas. La cinesiterapia terminará con circuitos de marcha reeducando patrón. 4. Masoterapia general relajante durante 20 minutos, con aceites esenciales y ambientación adecuada. 5. Reposo en sillones térmicos durante al menos 15 minutos y rehidratación adecuada.

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3.4. Protocolo 3 Aguas cloruradas sódicas hipertermales; duración: 90 minutos. 1. Hidrocinesiterapia durante 30 minutos a una temperatura mínima del agua de 34 °C. Ejercicios de tonificación muscular, empezando con ejercicios isométricos (contracción máxima breve 1 a 6 repeticiones, de 3 a 6 segundos de descanso) y continuando con ejercicios activos resistidos, evitando la fatiga. Se recomienda trabajar en el ángulo medio articular (no doloroso). Se utilizarán distintos accesorios, como manguitos, aletas, churros, balones, durante 15 minutos. Se realizarán estiramientos y relajación durante otros 15 minutos. Los ejercicios isotónicos se hacen cuando ha disminuido la inflamación (Fig. 15.1). 2. Chorro a presión de 3 atmósferas y 38 °C de temperatura durante 5 minutos (Fig. 15.2). 3. Masaje relajante bajo ducha, parcial de miembro inferior, durante 20 minutos a 38 °C de temperatura (Fig. 15.3). 4. Baño de vapor a 42 °C de temperatura durante 10 minutos, con duchas intercaladas a temperatura indiferente (Fig. 15.4). 5. Reposo en sillones térmicos durante 25 minutos. En este caso el reposo aconsejado es de mayor duración que en otros protocolos debido al mayor contacto con el agua y por la consecuente deshidratación. Hemos de recuperar los minerales perdidos a lo largo de la sesión y evitar posibles desvanecimientos posteriores (Fig. 15.5).

Figura 15.1. Patología reumática. Protocolo 3: hidrocinesiterapia.

del agua bicarbonatada sulfurada en el caso de la patología reumática 2. Circuito de marcha en piscina de agua termal a 34 °C de temperatura, realizando progresión de marcha normal a marcha en puntas de pies, talones, marcha rápida y con cambios de dirección suave a lo largo de la zona de aerohidromasaje, durante 15 minutos.

3.5. Protocolo 4 Aguas bicarbonatadas sulfuradas hipertermales; duración 80 minutos. 1. Baño simple en bañera romana a 36 °C de temperatura durante 10 minutos para llevar a cabo un primer contacto con el agua termal y aprovechar las propiedades

Figura 15.2. Patología reumática. Protocolo 3: chorro.

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Figura 15.3. Patología reumática. Protocolo 3: masaje bajo ducha.

Figura 15.5. Patología reumática. Protocolo 3: reposo en sillón térmico.

3. Fangoterapia con aplicación de parafango en las articulaciones principales y recubrimiento completo del paciente con una manta para evitar el enfriamiento de las envolturas. Duración de la aplicación: 20 minutos. 4. Masoterapia bajo agua durante 20 minutos a 38 °C de temperatura.

5. Reposo en sala acondicionada a tal efecto durante 15 minutos.

Figura 15.4. Patología reumática. Protocolo 3: baño de vapor.

4. PROTOCOLOS EN PATOLOGÍA RESPIRATORIA En el caso de los protocolos respiratorios el tiempo empleado será menor que para otros tratamientos, ya que el paciente con afectación respiratoria, tanto obstructiva como restrictiva, se cansa con facilidad y necesita períodos de recuperación mayores que otro tipo de paciente. Es importante enseñarle primero a realizar los diferentes tipos de respiraciones para llevar a cabo cada uno de los ejercicios. En pacientes con grave afectación respiratoria, se emplearán maniobras suaves sin llegar al agotamiento, siendo fundamental la hidratación previa y a lo largo de todo el tratamiento, tanto para fluidificar como para facilitar la expulsión de secreciones. Es importante tener en cuenta que el paciente no presente signos de retención de líquidos, como por ejemplo edema en miembros inferiores, lo cual es muy frecuente en estos enfermos cuando están iniciando un fallo cardíaco derecho. Será adecuada la rehidratación mediante bebidas isotónicas, siempre que el paciente las tolere, para la rápida recuperación de la mineralización perdida a lo largo de la sesión. También es muy útil la cura hidropínica en estos pacientes (pautada por el médico). Se

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debe vigilar al paciente muy de cerca (coloración, disnea). En spa se usará agua normal, pero añadiéndole distintos tipos de esencias o alguna sustancia mucolítica. Los tipos de protocolos que podrían llevarse a cabo son muchos pero manteniendo la siguiente pauta: — Hidratación. — Desprendimiento de secreciones. — Desobstrucción bronquial. — Permeabilidad de la vía aérea o higiene bronquial. — Reeducación funcional respiratoria. — Fortalecimiento muscular. — Reposo. 4.1. Objetivos generales • Humidificación de las vías respiratorias. • Permeabilización de la vía aérea. • Aumento de la capacidad vital (en pacientes con patología restrictiva). • Flexibilización costal. • Reeducación funcional respiratoria. • Recuperación y fortalecimiento de la musculatura. 4.2. Protocolo 1 Aguas bicarbonatadas sódicas (o fluoruradas); duración: 60 minutos. 1. Inhalaciones en forma de aerosol, nebulización o spray durante 10 minutos. 2. Reeducación de la función respiratoria en colchoneta, en posición de decúbito con ligera elevación de cabeza; 10 minutos. 3. Técnicas de desprendimiento de secreciones tanto manual (vibración) como instrumental (percusión con flútter) durante 15 minutos. 4. Baño de vapor o estufa a 42 °C de temperatura con una humedad relativa del 70 % durante 10 minutos, y una ducha posterior a temperatura indiferente (36 °C aproximadamente) desde el miembro inferior al miembro superior para reactivar la circulación general. Si el paciente no tiene riesgo de broncospas-

mo, se puede iniciar el protocolo con esta técnica. 5. Rehidratación y relajación posterior de 15 minutos en sala acondicionada con aromas de eucalipto. 4.3. Protocolo 2 Aguas sulfatadas sódico-cálcicas (o sulfuradas); duración 60 minutos. 1. Ducha circular a 38 °C de temperatura durante 10 minutos. 2. Inhalaciones en forma de aerosol, nebulización o spray durante 10 minutos. 3. Técnicas de desobstrucción bronquial con variaciones de flujo aéreo, como aumentos del flujo espiratorio (AFE) (cortos/largos) durante 10 minutos. 4. Fortalecimiento muscular con P-Flex durante 10 minutos. 5. Técnica de relajación, con control y reeducación de la respiración y rehidratación y reposo posterior durante 20 minutos. 4.4. Protocolo 3 Aguas carbogaseosas; duración: 60 minutos. 1. Inhalaciones en forma de aerosol, nebulización o spray durante 10 minutos. 2. Percusión instrumental para desprendimiento de secreciones con RC-Cornet® durante 10 minutos. 3. Ciclo activo para la desobstrucción bronquial durante 15 minutos 4. Fortalecimiento de la musculatura respiratoria, abdominal y diafragmática con respiración diafragmático-torácica y ejercicios abdominales activos durante 10 minutos. 5. Rehidratación y relajación posterior de 15 minutos en sala acondicionada con aromas de eucalipto.

5. PROTOCOLOS EN INSUFICIENCIAS VENOSAS En caso de patología vascular grave se tendrá en cuenta que puede no estar indicada la balneo-

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terapia; por tanto, estas propuestas de tratamiento estarán indicadas únicamente en los primeros estadios de patología vascular, en personas con piernas cansadas o que por circunstancias personales o laborales pasen la mayor parte del día en bipedestación. 5.1. Objetivos generales — Disminuir el edema (si lo hubiera). — Mejorar y facilitar el retorno venoso. — Entrenar el sistema vascular.

1. Bañera con aeromasaje para MMII a 34 °C de temperatura durante 10 minutos. 2. Chorro a presión en MMII a 1.5 atmósferas de presión y 38 °C de temperatura durante 5 minutos. 3. Presoterapia en ambas piernas durante 15 minutos. 4. Masaje de descarga suave para MMII durante 20 minutos. 5. Reposo con aplicación de loción refrescante y elevación de piernas durante 15 minutos.

5.2. Protocolo 1

5.5. Protocolo 4

Aguas sulfurado-cálcicas; duración: 70 minutos.

Aguas cloruradas; duración: 90 minutos.

1. Ducha de contraste de miembros inferiores (MMII) en proporción 3/1 minutos a temperaturas de 38 y 20 °C, respectivamente, durante 10 minutos en aplicación circular. 2. Caminar en pista de marcha con aeromasaje, incidiendo en el miembro inferior a distintas alturas durante 10 minutos. 3. Hidrocinesiterapia suave en piscina de agua termal a 32 °C durante 15 minutos. 4. Masaje de retorno venoso durante 20 minutos. 5. Reposo con ligera elevación de MMII en sala ambientada adecuadamente durante 15 minutos. 5.3. Protocolo 2 Aguas clorurosódicas; duración: 80 minutos. 1. Caminar en pista de marcha en piscina de agua termal con aeromasaje a distintas alturas de miembros inferiores durante 15 minutos. 2. Drenaje linfático manual de MMII durante 50 minutos. 3. Reposo y elevación de MMII durante 15 minutos. 5.4. Protocolo 3 Aguas bicarbonatadas mixtas; duración: 65 minutos.

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— Hidrocinesiterapia de miembros inferiores, en tanque o bien en piscina durante 20 minutos a una temperatura de 32 °C. — Ducha escocesa durante 10 minutos (agua fría durante un minuto a 20 °C y la caliente 3 minutos a 37 °C). Acabar siempre con agua fría. — Chorro a baja presión; acabar con babeante incidiendo en MMII durante unos 5 minutos. — Drenaje linfático manual y posterior aplicación de vendas frías, con una duración de 50 minutos. — Reposo de 5 minutos elevando los miembros inferiores. 6. PROTOCOLOS EN DEPORTE 6.1. Precompetición 6.1.1. Objetivos generales: — Activación de la circulación. — Oxigenación muscular. 6.1.2. Protocolo 1 Aguas bicarbonatadas hipertermales; duración 65 minutos. 1. Chorro a presión de 3 atmósferas y 38 °C de temperatura durante 5 minutos. 2. Hidrocinesiterapia general a modo de precalentamiento durante 15 minutos. 3. Ducha circular a 36-38 °C si es posible

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realizando contraste de temperaturas durante 10 minutos. 4. Masaje de preparación de la musculatura para la competición posterior durante 15 minutos. 5. Sauna finlandesa durante 10 minutos con ducha caliente anterior y fría posterior desde los miembros inferiores. 6. Reposo en sala acondicionada durante 10 minutos e hidratación con bebidas isotónicas adecuadas para deportistas. 6.1.3. Protocolo 2 Aguas bicarbonatadas: duración: 65 minutos. 1. Ducha de contrastes durante 10 minutos, en proporción 3 minutos/1 minuto, a 38 °C y 20 °C, respectivamente, finalizando con agua fría. 2. Bañera de hidromasaje para miembro inferior durante 10 minutos a 34 °C de temperatura. 3. Sesión de calentamiento y estiramientos generales durante 20 minutos en suelo y colchoneta. 4. Masaje de intensidad moderada durante 15 minutos. 5. Reposo en sala acondicionada durante 10 minutos e hidratación con bebidas isotónicas adecuadas para deportistas 6.1.4. Protocolo 3 Aguas bicarbonatadas; duración: 70 minutos. 1. Hidrocinesiterapia en piscina a una temperatura no superior a 33 °C. Serán ejercicios suaves realizados lentamente pero tratando de alcanzar toda la amplitud articular. Servirá a modo de calentamiento de la musculatura. Duración aproximada de 20 minutos. 2. Baño de burbujas o jacuzzi a una temperatura indiferente (35 °C) durante 10 minutos. Activa la circulación, y por lo tanto continuamos con el calentamiento. 3. Ducha escocesa durante 10 minutos (un minuto con el agua a 20 °C, 3 minutos con el agua a 38 °C). Se termina siempre con agua fría; esto nos ayudará a aumentar el aporte de oxígeno a la musculatura.

4. Masoterapia de intensidad moderadaalta, intercalada con estiramientos para activar el músculo y prepararlo para el ejercicio, durante 20 minutos. 5. Reposo en sala acondicionada durante 10 minutos e hidratación con bebidas isotónicas adecuadas para deportistas 6.2. Poscompetición 6.2.1. Objetivos generales: — Aliviar la fatiga muscular. — Ayudar a eliminar los desechos del músculo. — Evitar sobrecargas y tratar de reducir el riesgo de futuras lesiones. — Tratar todas aquellas lesiones que se hayan producido. — Liberación de toxinas posterior a la competición. 6.2.2. Protocolo 1 Aguas radiactivas; duración: 75 minutos. 1. Estiramiento muscular general y analítico durante 15 minutos (Fig. 15-6). 2. Bañera de hidromasaje con aplicación de chorros dispersos a diferentes alturas durante 10 minutos. Además, chorro subacuático manual durante 5 minutos a 38 °C de temperatura, tanto la bañera como el chorro en aplicación circular. Ayuda a liberar adherencias y el efecto en la musculatura es de relajación (Fig. 15.7). 3. Ducha circular a 38 °C de temperatura durante 10 minutos (Fig. 15.8). 4. Parafango a 45 °C de temperatura durante 20 minutos; se realizará envolvimiento en una manta para evitar la pérdida de temperatura de la aplicación (Fig. 15.9). 5. Reposo durante 15 minutos en sillón térmico, en sala acondicionada, y rehidratación (véase Fig. 15.5). 6.2.3. Protocolo 2 Aguas bicarbonatadas sódicas; duración: 70 minutos. 1. Chorro a presión de 3 atmósferas a 38 °C

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Figura 15.6. Deporte poscompetición. Protocolo 1: estiramientos.

de temperatura durante 5 minutos, en forma de aplicación general. 2. Masaje bajo agua durante 20 minutos para descarga de la musculatura. 3. Baño de vapor a 42 °C de temperatura durante 10 minutos, con una ducha en agua fría posterior comenzando por los miembros inferiores.

4. Parafango a 42 °C durante 20 minutos, realizando envolvimiento con una manta para evitar la pérdida de calor durante la aplicación. 5. Reposo durante 15 minutos e hidratación adecuada con bebidas isotónicas especiales para deportistas.

Figura 15.7. Deporte poscompetición. Protocolo 1: bañera y chorro subacuático.

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1. Ducha circular a 38 °C de temperatura durante 10 minutos. 2. Ejercicios de relajación en piscina de agua termal a 38 °C de temperatura durante 20 minutos. 3. Sauna a 70 °C de temperatura durante 10 minutos, con una ducha anterior a 38 °C de temperatura y una ducha posterior a 34 °C de temperatura, para recuperar una adecuada temperatura corporal. 4. Presoterapia para la descarga muscular de ambos miembros inferiores durante 20 minutos. 5. Reposo durante 15 minutos en sala acondicionada a tal efecto con sillones térmicos y luminosidad tenue; rehidratación con bebidas isotónicas. 7. PROTOCOLOS EN EL ESTRÉS Figura 15.8. Deporte poscompetición. Protocolo 1: ducha circular.

6.2.4. Protocolo 3 Aguas cloruradosódicas; duración: 75 minutos.

Figura 15.9. Deporte poscompetición. Protocolo 1: aplicación de parafango.

Este tipo de patología, que está presente en muchos de los clientes que acuden a los balnearios, se encuentra abierta a múltiples combinaciones de todos estos tipos de técnicas. Procuraremos buscar técnicas suaves, a temperatura cálida, y es aquí donde cobra gran relevancia el tipo de ambientación con el que se cuente (música, luz, aromas, etc.)

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7.1. Objetivos generales — Activar la capacidad defensiva del organismo. — Buscar el equilibrio psicobiológico del paciente. — Normalizar la función de los sistemas nervioso y endocrino.

2. 3. 4.

7.2. Protocolo 1 Aguas radiactivas; duración: 90 minutos. 1. Estufa de vapor a 42 °C de temperatura durante 10 minutos, intercalada con duchas de agua fría a lo largo de los 10 minutos. 2. Ejercicios de relajación en piscina de agua termal a 36 °C o 38 °C de temperatura durante 15 minutos. 3. Drenaje linfático manual antiestrés con una duración de 45 minutos. 4. Reposo de 20 minutos en sala acondicionada con sillones térmicos, colores mates, luz tenue, música instrumental relajante y fuentes para la rehidratación posterior. 7.3. Protocolo 2 Aguas sulfuradas; duración: 70 minutos. 1. Bañera de hidromasaje a 38 °C de temperatura durante 10 minutos; añadiremos al agua algún tipo de esencia aromática. 2. Masaje bajo agua a 38 °C de temperatura, realizando maniobras suaves y sin perder el contacto con el paciente, durante 20 minutos. 3. Baño de fangos a 40 °C de temperatura durante 20 minutos. 4. Reposo posterior de 20 minutos en sala acondicionada con sillones térmicos, colores mates, luz tenue, música instrumental relajante y fuentes para la rehidratación posterior. 7.4. Protocolo 3 Aguas bicarbonatadas sódicas; duración: 90 minutos. 1. Baño simple e hidromasaje, con aplicación manual de un chorro subacuático

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durante 5 minutos en la zona del plexo solar, con duración total de la aplicación de 15 minutos. Chorro a presión de 3 atmósferas de forma general durante 5 minutos. Masaje relajante completo durante 45 minutos. Sauna a 70 °C de temperatura durante 10 minutos, precedida de una ducha en agua a temperatura indiferente 36-38 °C, con duchas aromáticas intercaladas y una ducha posterior, todas ellas a temperatura indiferente. Será muy importante la rehidratación posterior a la sauna, a ser posible mediante bebidas isotónicas. Reposo durante 15 minutos y rehidratación posterior.

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CAPÍTULO

Hidroterapia y balneoterapia en traumatología

SOCORRO RIVEIRO TEMPRANO SUMARIO 1. Introducción 2. Extremidades superiores 2.1. Proceso de atención fisioterápica: escápula y clavícula 2.1.1. Fracturas de escápula 2.1.2. Fracturas de la cavidad glenoidea 2.1.3. Fracturas asociadas de escápula y clavícula 2.1.4. Luxaciones acromioclaviculares 2.1.5. Luxaciones esternoclaviculares 2.2. Proceso de atención fisioterápica: húmero 2.2.1. Fracturas y luxaciones proximales de húmero 2.2.2. Fracturas de la diáfisis humeral 2.2.3. Fracturas distales de húmero 2.3. Proceso de atención fisioterápica: cúbito y radio 2.3.1. Fracturas de olécranon 2.3.2. Fracturas de la cabeza del radio 2.3.3. Luxaciones del codo 2.3.4. Fracturas distales de radio, de cúbito o ambos 3. Extremidades inferiores

1. INTRODUCCIÓN La hidroterapia y la balneoterapia, son dos métodos terapéuticos que tienen una gran importancia en el tratamiento de los procesos traumatológicos. Nuestro objetivo, ante estos procesos, es curar y recuperar las lesiones, adaptar las secuelas y prevenir nuevas lesiones derivadas de las anteriores. La evolución del proceso de curación y recuperación está condicionada por factores intrínsicos a la lesión, tales como el tipo de lesión, su gravedad, su estadio y el tipo de intervención

3.1. Proceso de atención fisioterápica: anillo pelviano 3.1.1. Fracturas del anillo pelviano 3.2. Proceso de atención fisioterápica: fémur 3.2.1. Fracturas de cuello de fémur 3.2.2. Fracturas trocantéreas de fémur 3.2.3. Fracturas subtrocantéreas de fémur 3.2.4. Luxaciones de cadera 3.2.5. Fracturas de la diáfisis del fémur 3.2.6. Fracturas distales del fémur 3.3. Proceso de atención fisioterápica: tibia y peroné 3.3.1. Fracturas proximales de la tibia 3.3.2. Fracturas diafisiarias de tibia y peroné 3.3.3. Fracturas del pilón tibial 3.4. Proceso de atención fisioterápica: raquis 3.4.1. Raquis cervical superior 3.4.2. Raquis cervical bajo, toracolumbar y lumbar 3.4.3. Escoliosis 3.4.4. Cifosis Bibliografía

quirúrgica, o extrínsecos a ella, como el tabaquismo, enfermedades de base, edad y estado físico del paciente. Por tanto, cada persona reaccionará de forma individual al tratamiento, y por consiguiente la elección y prescripción de éste se basará en la interacción de: a) la clínica que presenta cada sujeto o paciente; b) el objetivo que se desea conseguir; c) los efectos biofísicos de cada técnica. En este capítulo describimos la intervención de hidroterapia y balneoterapia, que representa 243

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entre un 60 % y un 20 % del total, dependiendo del proceso; el resto de la intervención consiste en la aplicación de otros métodos y técnicas. 2. EXTREMIDADES SUPERIORES 2.1. Proceso de atención fisioterápica: escápula y clavícula 2.1.1. Fracturas de escápula Las fracturas de escápula representan un pequeño porcentaje dentro del cómputo general; las más frecuentes son las de lámina, cuello, glenoides, acromion y coracoides. Su tratamiento puede ser quirúrgico, conservador o de ambos tipos. Destacamos las fracturas de la cavidad glenoidea por las complicaciones posteriores que acarrean. 2.1.2. Fracturas de la cavidad glenoidea Dentro de la clasificación general de las fracturas de glenoides, son de tipo I las fracturas del borde; el resto de los tipos afectan a la cavidad. En los tipos III, IV, V y VI puede haber lesión neurológica, muscular o ambas, y dependiendo del grado del impacto suelen estar implicadas las estructuras adyacentes. Según el tipo de tratamiento ortopédico, se necesitará un período de inmovilización, y dicho período, a su vez, podrá ser absoluto o relativo, teniendo siempre en cuenta las lesiones asociadas. Nos centraremos en una fractura tratada quirúrgicamente, exponiendo un caso tipo. Plan de intervención fisioterápico Objetivo general: Recuperar la movilidad del miembro superior. Fase inicial: de cuatro a seis semanas, foco de fractura estable en fase de reparación. Objetivos: Disminuir el dolor y el espasmo muscular. Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Conservar la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Métodos y técnicas: Hidrocinesiterapia, mediante técnicas convencionales o aplicando

técnicas propias del método de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) adaptado al medio acuático. Posiciones: Bipedestación, sedestación y flotación ventral. Tipo de movimiento y velocidad: Traslatorio y angular a velocidad lenta. Profundidad: Progresiva. Material auxiliar: Manguitos, chaleco de neopreno (si fuese necesario), rulos. Contraindicaciones y precauciones: Valoración del sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria. Signos de distrofia simpática refleja (DSR). No se deben realizar rotaciones ni cinesiterapia pasiva en el hombro afectado. Descripción: 1. Marcha, durante 5 minutos aproximadamente, con el brazo afectado inmóvil. 2. Cinesiterapia activa de la musculatura del miembro no afectado, miembros inferiores y espalda. 3. En posición neutra del hombro, realizar cinesiterapia activa de codo y muñeca. 4. Cinesiterapia asistida, con ayuda a la flotación, de la extensión y flexión de hombro, en un arco de recorrido de 0° a 90°. 5. Cinesiterapia asistida, con ayuda a la flotación, de la abducción y aducción del hombro de 0° a los 90°; realizar asimismo la abducción y aducción horizontal. Fase intermedia: De seis a ocho semanas, foco de fractura estable en fase de remodelación. Objetivos: Recuperar la movilidad de las articulaciones implicadas directamente. Recuperar la flexibilidad y la fuerza de los músculos implicados directamente. Mantener la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Mantener el recorrido articular de las articulaciones no implicadas directamente. Método: Hidrocinesiterapia, técnicas convencionales o técnicas de FNP, o ambas. Posiciones: Bipedestación, sedestación y flotación ventral. Material auxiliar: Manguitos, traje o chaleco, o ambos (si fuera necesario), rulos, manoplas.

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Contraindicaciones y precauciones: Valoración del sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria. Descripción: 1. Realizar la fase inicial. 2. Iniciar las rotaciones de hombro, mediante cinesiterapia asistida, con ayuda de la flotación o de material auxiliar. 3. Flexión y extensión, abducción y aducción del hombro intentando aumentar los arcos de recorrido mediante cinesiterapia activa. 4. Iniciar la potenciación de la musculatura no implicada directamente, con cinesiterapia resistida utilizando la resistencia que opone el agua y el material auxiliar. Fase final: De ocho a doce semanas, foco de fractura estable en fase de remodelación. Objetivos: Recuperar la movilidad, la flexibilidad y la fuerza. Mejorar el equilibrio, la coordinación y la resistencia. Método: Hidrocinesiterapia, técnicas convencionales o técnicas de FNP, o ambas. Posiciones: Bipedestación, flotación ventral y flotación supina. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio, aumentando la velocidad.

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Profundidad: Grande. Material auxiliar: Manoplas, palas, tablas, rulos o serpentines. Contraindicaciones y precauciones: Valoración continuada del paciente. Descripción: 1. Fases anteriores. 2. Marcha rápida con amplios balanceos de hombros. 3. Cinesiterapia activa: realizar estiramientos activos de la musculatura del hombro. 4. Cinesiterapia resistida: potenciar la musculatura del complejo articular del hombro, realizando ejercicios en todos los planos articulares, mediante la resistencia del agua y el material auxiliar. 5. Ganar resistencia mediante la natación, utilizando el crol, la braza o espalda, si fuese necesario modificados o adaptados, y mediante ejercicios libres que recuerden los gestos que realiza en sus actividades cotidianas (Fig. 16.1). 2.1.3. Fracturas asociadas de escápula y clavícula Las fracturas de cuello glenoideo pueden ir asociadas a fracturas de clavícula; por tanto, la unidad del complejo articular del hombro se pierde.

Figura 16.1. Cinesiterapia resistida en la musculatura del hombro.

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El tratamiento ortopédico suele ser quirúrgico, ya sea para la estabilización de una de las fracturas o de ambas. Así pues, dispondremos de un período de reposo relativo, en el que se establecerá un plan de intervención encaminado a mantener la fuerza y la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Pasado este período iniciaríamos la intervención con técnicas de hidrocinesiterapia y balneoterapia. Las complicaciones pueden ser de tipo vascular, pulmonar, neurológico, ligamentoso y muscular. Plan de intervención fisioterápico Objetivo general: recuperar la movilidad del miembro superior. Fase inicial: Esta fase inicial se establece entre cuatro y seis semanas después de la intervención sobre la fractura, foco de fractura estable en fase de reparación. Objetivos: Disminuir el dolor y el espasmo muscular. Disminuir la inflamación Restablecer la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente Mantener la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente Método: Hidrocinesiterapia, mediante técnicas convencionales o de FNP. Posiciones: Bipedestación, sedestación y flotación ventral. Tipo y velocidad de movimiento: Traslatorio y angular a velocidad lenta. Profundidad: Progresiva o media. Material auxiliar: Manguitos, chaleco, flotador cervical, palo. Contraindicaciones y precauciones: Valoración y exploración del sistema nervioso periférico, sistema vascular y sistema articular. Dolor y esfuerzo. Rotación 0° de hombro. Descripción: 1. Balanceo ligero de ambos brazos, o del brazo no afectado, en dinámica o estática, durante 5 minutos. 2. Cinesiterapia activa-asistida: en bipedestación y con el brazo a lo largo del cuerpo realizar movimientos describiendo círculos o diferentes figuras. 4. Cinesiterapia activa-asistida: realizar flexión alrededor de 40° y extensión de

hombro, en un arco de recorrido hasta los 90°. 5. Cinesiterapia activa-asistida: realizar abducción hasta los 90° y aducción del hombro, si fuese necesario con la ayuda de un palo. 6. Cinesiterapia activa-resistida de la musculatura del codo y de la muñeca. 7. Cinesiterapia activa-resistida para trabajar la musculatura del otro brazo, de la espalda y de los miembros inferiores; patrones de FNP adaptados al medio acuático. Fase intermedia: Se establece entre seis y ocho semanas; la fractura es estable y en fase de remodelación ósea. Objetivos: Restablecer la movilidad de las articulaciones implicadas directamente. Recuperar la flexibilidad y la fuerza de los músculos implicados directamente. Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Mantener la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Método: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales o FNP. Posiciones: Bipedestación, flotación ventral y sedestación. Tipo y velocidad del movimiento: Traslatorio y angular, aumentando la velocidad de los movimientos. Profundidad: Media-grande. Material auxiliar: Manguitos, chaleco, bastones, paletas de mano. Contraindicaciones y precauciones: Valoración y exploración: sistema nervioso periférico, sistema vascular, sistema articular y musculoligamentario. Dolor y esfuerzo. Descripción: 1. Realizar la fase inicial. 2. Cinesiterapia activa-asistida: realizar círculos con los hombros, en sedestación, bipedestación o en ambas posiciones. 3. Cinesiterapia activa-asistida: iniciar rotaciones de hombro en sedestación o bipedestación, o en ambas. 4. Cinesiterapia activa: realizar extensión, flexión o elevación de hombro, en un arco de recorrido hasta los 100°-110°.

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5. Cinesiterapia activa: realizar abducción hasta los 100°-120° y aducción del hombro, abducción y aducción horizontal. 6. Cinesiterapia resistida global del codo y de la muñeca. Iniciar cinesiterapia activa de la columna cervical. Fase final: Entre ocho y doce semanas aproximadamente después de la intervención; el foco de fractura es estable y continúa la fase de remodelación ósea. Objetivos: Recuperar la movilidad, la flexibilidad y la fuerza del miembro superior afectado, la coordinación y la resistencia. Método: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales o FNP. Posiciones: Bipedestación, flotación ventral y sedestación. Tipo y velocidad del movimiento: traslatorio y angular, aumentando la velocidad de los movimientos. Profundidad: Grande. Material auxiliar: Manguitos, chaleco, bastones, paletas de mano. Contraindicaciones y precauciones: Las vistas anteriormente. Descripción: 1. Fases anteriores. 2. Caminar deprisa, hacia delante y hacia atrás, con amplios balanceos de brazos. 3. Cinesiterapia activa y activa-resistida de flexión, extensión y elevación del hombro. 4. Cinesiterapia activa y activa-resistida de la abducción y aducción del hombro. Abducción y aducción horizontal. 5. Cinesiterapia resistida del codo y de la muñeca mediante el material auxiliar o la resistencia del agua. 6. Cinesiterapia activa: realizar estiramientos de los miembros superiores. 7. Ganar resistencia mediante natación o gestos de la vida diaria o deportiva. 2.1.4. Luxaciones acromioclaviculares Las luxaciones acromioclaviculares se clasifican en seis tipos dependiendo de su gravedad. Se trata de una lesión bastante frecuente, y dependiendo del tipo y de las complicaciones su tratamiento ortopédico es conservador o quirúrgico.

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2.1.5. Luxaciones esternoclaviculares Se clasifican en luxaciones anteriores y luxaciones posteriores. Las posteriores son estables y suelen tratarse por inmovilización durante tres semanas aproximadamente; las anteriores son menos estables y el tratamiento es quirúrgico. El tratamiento hidroterápico de ambas entidades, luxación acromioclavicular y luxación esternoclavicular, seguirá el procedimiento que se ha descrito para las fracturas de clavícula, adecuándolo al caso clínico. 2.2. Proceso de atención fisioterápica: húmero 2.2.1. Fracturas y luxaciones proximales de húmero En las fracturas y fracturas-luxaciones de la extremidad superior del húmero, el tratamiento ortopédico va a depender de diversos factores como la edad, la actividad, el estado general y las complicaciones. En las luxaciones aisladas tenemos dos grandes grupos: la luxación anterior y luxación posterior. En la luxación anterior el tipo de lesión que se produce es a nivel de la cápsula y del rodete, dándose diferentes grados y asociaciones. La luxación posterior tiene menos incidencia, siendo más frecuente la subluxación. El tratamiento ortopédico puede ser conservador o quirúrgico. Plan de intervención fisioterápico Objetivo general: Recuperar la movilidad del miembro superior. Fase inicial: Se extiende entre las cuatro y seis semanas después de la estabilización del foco de fractura e iniciada la fase de consolidación ósea; si se trata de una luxación aislada, una vez que las partes blandas hayan iniciado el proceso de reparación. Objetivos: Disminuir el dolor y la inflamación si los hubiera. Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Mejorar la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente.

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Método: Hidrocinesiterapia utilizando técnicas convencionales o FNP. Posiciones: Bipedestación, sedestación, flotación ventral, dependiendo de la edad y estado del sujeto. Movimiento: Traslatorio y angular a velocidad lenta. Profundidad: Media o grande. Material auxiliar: Manguitos, chaleco, tablas, palos, manoplas. Contraindicaciones y precauciones: Valoración y exploración de los sistemas implicados y de los problemas asociados, como rigidez articular, edemas, DSR, necrosis avascular, dolor e inflamación. Se realizarán las rotaciones. Descripción:

Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Método: Hidrocinesiterapia, técnicas convencionales y/o FNP. Posiciones: Bipedestación, sedestación y flotación ventral, dependiendo de la edad y estado del sujeto Movimiento: Traslatorio y angular, aumentando la velocidad de los movimientos. Profundidad: Media o grande. Material auxiliar: Manguitos, chaleco, tablas, palos. Contraindicaciones y precauciones: Es preciso valorar una posible DSR y una posible capsulitis, así como los sistemas implicados, el dolor y el esfuerzo. Descripción:

1. Balanceo ligero de ambos brazos, en bipedestación o caminando por la piscina, durante unos 5 minutos; si no fuese posible, realizar el balanceo con el brazo no afectado. 2. Cinesiterapia activa: en bipedestación o sedestación, con el brazo a lo largo del cuerpo, realizar movimientos describiendo círculos o figuras con la mano. 3. Cinesiterapia activa o activa-asistida de flexión de hombro, en un recorrido articular de 0° a unos 100° y extensión en un arco de 0° a 40°. 4. Cinesiterapia activa o activa-asistida de la abducción-aducción del hombro dentro de un rango articular de 0° a 100°. Abducción-aducción horizontal en un arco de recorrido de 110°. 5. Cinesiterapia activa global de codo y de la muñeca. 6. Rotación 0° de hombro.

1. Realizar la fase inicial. 2. Cinesiterapia activa o activa-asistida, o ambas, de flexión de hombro, en un recorrido articular de 0° a unos 120°-140° y extensión en un arco de 0° a 40°. 3. Cinesiterapia activa o activa-asistida, o ambas, de la abducción-aducción del hombro dentro de un rango articular de 0° a 120°. Abducción-aducción horizontal en un arco de recorrido de 120° aproximadamente. 4. Cinesiterapia activa-resistida del codo y de la muñeca. 5. Iniciar rotaciones de hombro mediante cinesiterapia activa o asistida, o ambas, en sedestación o bipedestación. 6. Iniciar la potencia muscular en la musculatura no implicada directamente, con técnicas de FNP o ejercicios libres.

Fase intermedia: Se establece entre seis y ocho semanas aproximadamente; la fractura es estable; continúa la fase de remodelación ósea; si es una luxación aislada, los ligamentos están en fase de reparación. Objetivos: Recuperar la movilidad de las articulaciones implicadas directamente. Recuperar la flexibilidad y fuerza de los músculos implicados directamente. Mejorar la flexibilidad y fuerza de los músculos no implicados directamente.

Fase final: Se establece entre las ocho y doce semanas aproximadamente; el foco de fractura es estable en fase de remodelación ósea, reparación ligamentosa. Objetivos: Recuperar la movilidad, flexibilidad y fuerza del miembro afectado, así como la coordinación y resistencia. Método: Hidrocinesiterapia, chorro subacuático. Posiciones: Bipedestación, flotaciones dependiendo de la edad y estado del sujeto. Movimiento: Traslatorio y angular aumentando la velocidad.

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Profundidad: Media o grande. Material auxiliar: Manguitos, chaleco, tablas, palos, palas. Contraindicaciones y precauciones: Hay que valorar en todas las fases DSR y una posible capsulitis, dolor y esfuerzo. Descripción: 1. Fases anteriores 2. Marcha rápida con amplios balanceos de hombros. 3. Cinesiterapia activa y activa-resistida para potenciar la musculatura implicada, pudiendo utilizar técnicas de FNP adaptadas al medio acuático o técnicas convencionales. 4. Estiramiento activo de los miembros superiores 5. Ganar resistencia mediante natación, estilos espalda, braza y crol, completos o modificados. Realizar ejercicios libres, simulando actividades de la vida diaria o gestos deportivos. 2.2.2. Fracturas de la diáfisis humeral Son las fracturas que se producen en el segmento diafisario del húmero; las más frecuentes son las del tercio medio. Las lesiones o complicaciones asociadas son de tipo neurológico, como las parálisis del nervio radial, y de tipo vascular, como la afectación de la arteria humeral. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. Podemos adoptar el plan de intervención que se ha expuesto para las fracturas y luxaciones proximales del húmero. 2.2.3. Fracturas distales de húmero Las fracturas distales de húmero son aquellas que afectan a la metáfisis, y se clasifican en fracturas extraarticulares, fracturas articulares parciales y fracturas articulares totales. Según la clasificación de la Asociación de Ortopedia (AO). El tratamiento ortopédico depende del tipo de fractura. Las complicaciones con las que nos podemos encontrar van desde la pérdida de tejido cutáneo, si son abiertas, hasta una distrofia simpático-refleja, pasando por lesiones nerviosas, lesiones vasculares, rigideces articulares, osificaciones musculares y pseudoartrosis.

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2.3. Proceso de atención fisioterápica: cúbito y radio 2.3.1. Fracturas de olécranon Las fracturas del olécranon se clasifican en intraarticulares o extraarticulares, con desplazamiento o sin desplazamiento; y a su vez conminutas, oblicuas, transversas, estables, inestables. El tratamiento ortopédico depende del tipo de fractura: será conservador en las fracturas simples y quirúrgico en el resto. Las complicaciones suelen provenir del nervio cubital; si son facturas no aisladas hay que contar con las complicaciones de los grandes traumatismos. 2.3.2. Fractura de la cabeza del radio Las fracturas de radio se clasifican, según Masson, en cuatro tipos: sin desplazamiento, desplazadas, multifragmentarias y asociadas a otras fracturas o luxación del codo. Dependiendo del tipo así será la elección del tratamiento ortopédico. Las lesiones asociadas, como la luxación de codo o la rotura ligamentaria, pueden ocasionar complicaciones como rigidez articular, inestabilidad que alteraría la mecánica de la articulación y una posible DSR. 2.3.3. Luxaciones del codo Las luxaciones son lesiones frecuentes en jóvenes, sobre todo en la práctica del deporte, y en personas mayores, por caídas. Se clasifican en luxaciones recientes (luxaciones anteriores, posteriores, atípicas y aisladas de la cabeza radial) y en luxaciones recidivantes y luxaciones inveteradas. Las luxaciones posteriores son las más frecuentes y pueden asociase a fracturas de epitróclea, cabeza de radio, olécranon, epicóndilo y cóndilo. Pueden darse lesiones vasculares, nerviosas y de otras partes blandas, que serán las que marquen la elección del tratamiento ortopédico. Plan intervención de fisioterapia para las fracturas distales de húmero, fracturas de olécranon, luxaciones de codo Objetivo general: Recuperar la movilidad del miembro superior y con ello la movilidad de la articulación del codo.

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Fase inicial: Se puede establecer alrededor de las cuatro o seis semanas, cuando los focos de fractura tengan estabilidad y se haya iniciado la fase de consolidación ósea. Objetivos: Disminuir el dolor y la inflamación o edema. Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Mantener la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Método: Hidrocinesiterapia, chorro subacuático. Posiciones: Bipedestación, sedestación y flotaciones, dependiendo de la edad y del estado del sujeto. Movimiento: Traslatorio y angular a velocidad lenta. Profundidad: Media o grande. Material auxiliar: Manguitos, chaleco, tablas, palos, palas. Contraindicaciones y precauciones: Se llevará a cabo la valoración y exploración del sistema nervioso periférico, el sistema vascular, el sistema articular, el sistema muscular, para detectar edemas, lesiones nerviosas, DSR, miositis osificante, etcétera. Descripción: Seguiremos el plan de intervención en las fracturas y luxaciones de extremidad superior del húmero en la fase inicial, modificándolo para dar prioridad a la articulación del codo. Fase intermedia: Se establece entre las seis y ocho semanas; la fractura es estable y continúa fase de reparación ósea. Objetivos: Recuperar la movilidad de la articulación del codo y de la musculatura implicada. Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Mantener la flexibilidad y fuerza de los músculos no implicados directamente. Descripción: Seguiremos el plan de intervención de las fracturas y luxaciones de extremidad superior del húmero en la fase intermedia, modificándolo para dar prioridad a la articulación del codo. Fase final: Entre ocho y doce semanas aproximadamente, el foco de fractura es estable y en fase de remodelación ósea. Objetivos: Recuperar la movilidad, la flexibilidad y la fuerza del miembro afectado, así como la coordinación y la resistencia.

Método: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales o FNP. Posiciones: Bipedestación y flotaciones, dependiendo de la edad y estado del sujeto. Movimiento: Traslatorio y angular, aumentando la velocidad. Profundidad: Media o grande. Material auxiliar: Manguitos, chaleco, tablas, palos, palas. Contraindicaciones y precauciones: Hay que valorar DSR en todas las fases. Descripción: Seguiremos el plan de intervención de las fracturas y luxaciones de extremidad superior del húmero en la fase final, modificándolo para dar prioridad a la articulación del codo. 2.3.4. Fracturas distales de radio, de cúbito o ambos La fractura de la metáfisis distal del radio es frecuente en adultos y personas de avanzada edad. Recibe el nombre de Colles, que se ha hecho extensible a las fracturas del extremo distal del radio. Este tipo de fracturas se clasifican, según Frykman, en dos grupos: con afectación del cúbito y sin afectación del cúbito; en cada grupo existen diferentes tipos. El tratamiento ortopédico es quirúrgico o conservador, y dentro de las mismas diferentes posibilidades. Las complicaciones más frecuentes van desde la pérdida de función a nivel del complejo articular del hombro hasta una distrofia de Südeck, pasando por callos viciosos, rigidez articular a nivel de codo, muñeca o dedos; neuropatías compresivas, sobre todo del nervio mediano; roturas tendinosas, en especial del extensor largo del pulgar, y la lesión del manguito de los rotadores por compresión o rotura ocasionada por la transmisión de fuerzas. Plan de intervención fisioterápico Objetivo general: Recuperar la movilidad del miembro superior Contraindicaciones y precauciones: Valoración y exploración del sistema nervioso periférico y vascular, sistema musculotendinoso y articular, y signos de DSR. Dolor y esfuerzo. Fase inicial: Esta fase se inicia normalmente entre las cuatro y seis semanas después de

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la intervención sobre la fractura. El foco de fractura suele estar estable y en fase de reparación. Objetivos: Disminuir el dolor y la inflamación. Conservar la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Mantener la flexibilidad y fuerza de los músculos no implicados directamente. Recuperar la movilidad de las articulaciones implicadas. Método: Baños de contraste, baños de remolino, crioterapia. Fase intermedia: Se establece entre seis y ocho semanas; la fractura es estable y la consolidación ósea se encuentra en la fase de remodelación. Objetivos: Recuperar la movilidad de las articulaciones implicadas directamente. Recuperar la flexibilidad y la fuerza de los músculos implicados directamente. Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Mantener la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Método: Baños de contraste, baños de remolino, crioterapia. Fase final: Aproximadamente entre unas ocho y doce semanas después de la intervención sobre la fractura, cuando la fractura es estable y continúa la fase de remodelación ósea. La remodelación puede durar años, dependiendo del estado el sujeto. Objetivos: Recuperar la movilidad, la flexibilidad y la fuerza del miembro superior afectado. Recuperar la coordinación y la resistencia. Método: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales, FNP, o ambas. Posiciones: Bipedestación, flotaciones ventrales y/o dorsales, sedestación. Tipo y velocidad del movimiento: Traslatorio y angular la velocidad del movimiento alta. Profundidad: Grande. Material auxiliar: Manguitos, chaleco, bastones, paletas de mano. Descripción: 1. Marcha rápida, en diferentes direcciones, con amplios balanceos de hombros.

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2. Realizar estiramientos de los miembros superiores y ganar resistencia de la musculatura, mediante natación, respetando las condiciones del paciente, pudiendo ser clásica o modificada y realizando ejercicios libres, que imiten las actividades de la vida diaria y/o gestos deportivos. 3. EXTREMIDADES INFERIORES 3.1. Proceso de atención fisioterápica: anillo pelviano 3.1.1. Fracturas del anillo pelviano Las fracturas del anillo pelviano son más frecuentes en politraumatismos. Además, debido a la fuerza del impacto se producen lesiones asociadas a dichas fracturas, ya que la pelvis encierra órganos importantes y posee una estructura ligamentaria compleja. La clasificación de las fracturas se basa en el grado de estabilidad. Las complicaciones son importantes y pueden producirse al mismo tiempo que el traumatismo o después; las causas son: infecciones, lesiones vasculares, musculoligamentarias, orgánicas o nerviosas, o pueden también depender del tipo de fijación y de su comportamiento. Plan de intervención fisioterápico Objetivo general: Recuperar el nivel funcional anterior al traumatismo, la movilidad de los miembros inferiores y la capacidad para caminar. Sin embargo, dadas las complicaciones y las combinaciones en este tipo de traumatismo, es difícil marcar la duración de las fases. Fase inicial: El foco de fractura tendrá estabilidad moderada; habiéndose iniciado la fase de reparación, siempre que lo permita el estado general del paciente. Objetivos: Disminuir el dolor, el espasmo muscular y la inflamación. Iniciar la reeducación de la marcha, el gesto o ambos. Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Conservar la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente.

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Métodos y técnicas: Hidrocinesiterapia, mediante técnicas convencionales. Posiciones: Bipedestación, sedestación, flotación ventral, según el estado del paciente. Tipo de movimiento y velocidad: Traslatorio y angular a velocidad lenta. Profundidad: Progresiva, según la carga que el paciente pueda realizar en los miembros inferiores. Material auxiliar: Chaleco de neopreno (si fuera necesario), cinturones, tablas estabilizadoras, rulos y manguitos. Contraindicaciones y precauciones: Es necesario llevar a cabo una valoración del sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria, así como una valoración de la acción muscular sobre la pelvis, cadera, rodilla y control de la zona lumbosacra. No se debe realizar cinesiterapia pasiva. Descripción: 1. Iniciar la marcha o el gesto hacia delante durante 5 minutos aproximadamente, dentro o fuera de las paralelas. 2. Cinesiterapia activa de la articulación de la rodilla: flexión-extensión, dentro de un rango de movilidad adecuado al proceso. 3. Cinesiterapia activa o resistida de la articulación del tobillo. 4. Cinesiterapia activa de la articulación de la cadera: flexión-extensión y abducciónaducción, dentro de un rango articular adecuado. 5. Cinesiterapia activa de la columna lumbosacra. Arco de recorrido moderado. Fase intermedia: el foco de fractura está estable y en fase de reparación. Objetivos: Disminuir el dolor y el espasmo muscular. Reeducar la marcha y recuperar la movilidad de las articulaciones implicadas directamente. Recuperar la flexibilidad y la fuerza de los músculos implicados directamente. Mantener la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Mantener el recorrido articular de las articulaciones no implicadas directamente. Método: Hidrocinesiterapia, mediante técnicas convencionales.

Posiciones: Bipedestación, sedestación, flotación ventral o dorsal, o ambas, según el paciente. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio aumentando la velocidad. Profundidad: Progresiva. Material auxiliar: Traje o chaleco (si fuera necesario), cinturones, tablas estabilizadoras. Contraindicaciones y precauciones: Las vistas en la fase anterior. Descripción: 1. Marcha hacia delante y hacia atrás, durante 10 minutos aproximadamente, dentro o fuera de las paralelas. 2. Fase anterior. Fase final: El foco de fractura está estable, en fase de remodelación. Objetivos: Recuperar la movilidad, la flexibilidad y la fuerza. Mejorar el equilibrio, la coordinación y la resistencia. Método: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales, FNP y natación. Posiciones: Bipedestación, flotación ventral y flotación supina. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio, aumentando la velocidad. Profundidad: Grande. Material auxiliar: Chaleco y cinturones. Contraindicaciones y precauciones: Es necesario realizar una valoración del sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria. Descripción: 1. Fases anteriores. 2. Marcha lateral y hacia atrás, y correr hacia delante con o sin resistencia (Fig. 16.2). 3. Patrones de FNP para los miembros inferiores, superiores y el tronco, adaptados al medio acuático. 4. Cinesiterapia activa, estiramientos de los miembros inferiores. 5. Cinesiterapia activa, estiramientos de la columna lumbosacra. 6. Realizar gestos de la vida diaria e iniciar natación convencional o adaptada.

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general, se clasifican en fracturas estables e inestables. El tratamiento ortopédico dependerá del tipo de fractura. Las complicaciones son las inherentes al sujeto: tipo de fractura y problemas de base, o al sistema de fijación: tipo, estabilización, rotura del sistema o parte, deformidades. 3.2.3. Fracturas subtrocantéreas de fémur

Figura 16.2. Cinesiterapia resistida mediante material auxiliar.

Son menos frecuentes y se producen en la zona situada entre el trocánter menor y el tercio proximal del eje femoral. Dependiendo del tipo de fractura, el tratamiento será conservador o quirúrgico; tiene mayor incidencia el tratamiento quirúrgico, dado el lugar y la tracción muscular sobre el foco de fractura, punto de gran importancia en el posterior tratamiento fisioterápico. Las complicaciones suelen estar condicionadas por el sujeto o el material de osteosíntesis. Plan de intervención fisioterápico

3.2. Proceso de atención fisioterápica: fémur 3.2.1. Fracturas de cuello de fémur Consiste en una fractura proximal a la línea intertrocantérea, en la región intracapsular de la cadera. En los jóvenes es producida por fuerzas de alta energía; en las personas de edad es una lesión de baja energía. La clasificación de Garden contempla cuatro grados basados en el desplazamiento; por otra parte, la clasificación de Pauwels se basa en el ángulo formado por la línea de fractura y la horizontal; en ambas el tratamiento ortopédico irá en función del tipo de fractura y de la edad del paciente. Las complicaciones también dependen de la edad, situación del sujeto y del material de osteosíntesis empleado, y pueden ser riesgo de necrosis, pseudoartrosis y problemas pulmonares, cardíacos o renales. Puede asociárseles una fractura de la diáfisis del fémur. 3.2.2. Fracturas trocantéreas de fémur Son las localizadas en el macizo trocantéreo. Son más frecuentes en personas de edad avanzada, aunque también se dan en personas jóvenes o en aquellas que tienen otras patologías de base. En

Objetivo general: Recuperar el nivel funcional anterior a la fractura, la movilidad del miembro inferior y la capacidad para la marcha. Fase inicial: Se establece a las dos semanas, con el foco de fractura poco estable. Se inicia la fase de reparación y las suturas o grapas ya han sido retiradas (fase de cicatrización terminada); y siempre que lo permita el estado general del sujeto. Objetivos: Disminuir el dolor, el espasmo muscular y la inflamación, si los hubiera. Iniciar la reeducación de la marcha o el gesto. Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Conservar la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Métodos o técnicas: Hidrocinesiterapia, mediante técnicas convencionales. Posiciones: Bipedestación, sedestación y flotación ventral, según la edad del sujeto. Tipo de movimiento y velocidad: Traslatorio y angular a velocidad lenta. Profundidad: Progresiva, según la carga que se pueda ejercer sobre el miembro inferior. Material auxiliar: Chaleco de neopreno (si fuera necesario), cinturones, tablas estabilizadoras.

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Contraindicaciones y precauciones: Es necesaria un valoración del sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria, así como una valoración de la acción muscular sobre la cadera: en 0° de rotación de la articulación afectada, control de la abducción y aducción con flexión de rodilla de 90°. No se debe realizar cinesiterapia pasiva. Descripción: 1. Iniciar la marcha o el gesto en una dirección, durante 5 minutos aproximadamente, dentro de las paralelas. 2. Cinesiterapia activa de la articulación de la rodilla: flexión-extensión dentro de un rango de movilidad adecuado al proceso. 3. Cinesiterapia activa o resistida, o ambas, del tobillo. 4. Cinesiterapia activa de la cadera: flexiónextensión y abducción-aducción, dentro de un rango articular adecuado. Fase intermedia: De cuatro a seis semanas; el foco de fractura tiene estabilidad moderada y está en fase de reparación. Objetivos: Disminuir el dolor y el espasmo muscular y la inflamación. Reeducar la marcha y recuperar la movilidad de la articulación implicada directamente. Recuperar la flexibilidad y la fuerza de los músculos implicados directamente. Mantener la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Mantener el recorrido articular de las articulaciones no implicadas directamente. Método: Hidrocinesiterapia, técnicas convencionales. Posiciones: Bipedestación, sedestación, flotación ventral o dorsal, según la edad del paciente. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio, aumentando la velocidad. Profundidad: Progresiva. Material auxiliar: Traje o chaleco (si fuera necesario), cinturones y tablas estabilizadoras. Contraindicaciones y precauciones: Las vistas en la fase anterior.

Descripción: 1. Marcha hacia delante y hacia atrás, durante 10 minutos, dentro o fuera de las paralelas. 2. Fase anterior. Fase intermedia: De ocho a doce semanas; foco de fractura de estabilidad moderada en fase de reparación e iniciándose la fase de remodelación. Método: Hidrocinesiterapia, técnicas convencionales. Posiciones: Bipedestación, flotación ventral y flotación supina. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio, aumentando la velocidad. Profundidad: Grande. Material auxiliar: Chaleco y cinturones. Contraindicaciones y precauciones: Las descritas anteriormente. Descripción: 1. Fases anteriores. 2. Cinesiterapia activa-resistida de la articulación de cadera, rodilla y tobillo. Fase final: De doce a dieciséis semanas, con el foco de fractura estable en fase de remodelación. Objetivos: Recuperar la movilidad, la flexibilidad y la fuerza. Mejorar el equilibrio, la coordinación y la resistencia. Método: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales y natación. Posiciones: Bipedestación, flotación ventral, flotación supina. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio, aumentando la velocidad. Profundidad: Grande. Material auxiliar: Chaleco y cinturones. Contraindicaciones y precauciones: Se debe realizar una valoración del sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria. Descripción: 1. Fases anteriores. 2. Realizar marcha contra resistencia en diferentes direcciones. Iniciar trote o

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carrera, si lo permite la edad y el estado del paciente. 3. Cinesiterapia activa, estiramientos de miembros inferiores. 4. Realizar gestos de la vida diaria o deportiva e iniciar natación, ya sea convencional o adaptada al proceso. 3.2.4. Luxaciones de cadera La luxación traumática de cadera puede producirse por fuerzas de gran impacto, como ocurre en los accidentes de tráfico, donde suelen asociarse otros tipos de fractura, o por fuerzas de baja energía. Las luxaciones se dividen en dos grandes grupos: luxaciones anteriores y luxaciones posteriores. La clasificación que se utiliza normalmente es la de Thompson y Epstein, aunque existen otras. La elección del tratamiento ortopédico dependerá del tipo de luxación, de las complicaciones y de la edad del sujeto. Plan de intervención fisioterápico Se desarrolla en cuatro fases, siguiendo el procedimiento descrito anteriormente para las fracturas de cadera y adecuándolo al proceso clínico (Fig. 16.3). 3.2.5. Fracturas de la diáfisis del fémur Estas facturas son causadas por impactos de alta energía, aunque también se producen en sujetos con patologías de base. La clasificación se basa en la localización del foco, en su geometría y en la conminución de la fractura. El tratamiento ortopédico será conservador o quirúrgico, dependiendo del tipo de fractura, aunque casi siempre el de elección es el quirúrgico si no existen contraindicaciones. Las complicaciones suelen ser consolidaciones viciosas, infecciones, pseudoartrosis, retardos en la consolidación y parálisis del nervio pudendo. Plan de intervención fisioterápico Se desarrolla en cuatro fases, siguiendo el procedimiento descrito anteriormente para las fracturas de cadera, y adecuándolo al proceso actual.

Figura 16.3. Marcha lateral en paralelas.

3.2.6. Fracturas distales del fémur Son aquellas fracturas que afectan a la zona metafisaria del fémur. El sistema de clasificación más utilizado es el de Müller, que las divide en extraarticulares, unicondíleas y bicondíleas. El mecanismo de la lesión es debido a fuerzas de gran y bajo impacto. El tratamiento ortopédico dependerá del tipo de fractura, y las complicaciones que se pueden dar son las inherentes al traumatismo y las posteriores al mismo, como rigidez de rodilla, defectos en la alineación, retardos en la consolidación o rotura de parte del sistema de fijación, que son las más frecuentes.

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3.3. Proceso de atención fisioterápica: tibia y peroné 3.3.1. Fracturas proximales de la tibia El mecanismo lesional principal son las fuerzas de alta y baja energía. Las primeras son sobre todo directas, en compresión axial o lateral o en cizalla, y las complicaciones que pueden aparecer son importantes, como lesiones de partes blandas, vasculares y nerviosas. El tratamiento ortopédico vendrá dictado por el tipo de fractura y por el estado del sujeto. Las complicaciones posteriores son consecuencia de heridas, consolidaciones viciosas, rigideces articulares o patologías de base. 3.3.2. Fracturas diafisiarias de tibia y peroné Son aquellas en las que la articulación no está afectada. El mecanismo lesional será el que dicte el tipo de procedimiento de reducción: convencional o quirúrgico. Las complicaciones que pueden darse son: retardos en la consolidación, pseudoartrosis, infección, rotura de los implantes metálicos y síndrome compartimental. La clasificación más utilizada es la de AO, y para fracturas abiertas la de Cauchoix. Plan de intervención fisioterápico Objetivo general: Recuperar la movilidad del miembro inferior y la capacidad para caminar. Fase inicial: Se establece entre las cuatro y seis semanas, con el foco de fractura poco estable si la fractura ha sido conminuta, y más estable si no lo ha sido, y está iniciándose la fase de reparación para fijaciones cerradas. Objetivos: Disminuir el dolor, el espasmo muscular y la inflamación. Iniciar la reeducación de la marcha o el gesto. Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Conservar la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Métodos y técnicas: Hidrocinesiterapia, mediante técnicas convencionales. Posiciones: Bipedestación, sedestación y flotación ventral. Tipo de movimiento y velocidad: Traslatorio y angular a velocidad lenta.

Profundidad: Progresiva, según la carga que se pueda realizar en el miembro inferior. Material auxiliar: Chaleco de neopreno (si fuera necesario), tablas estabilizadoras, cinturones, rulos. Contraindicaciones y precauciones: Se hará una valoración del sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria, y una valoración de la acción muscular sobre la rodilla. No se realizarán torsiones a nivel de la articulación de la rodilla, ni cinesiterapia pasiva. Descripción: 1. Iniciar la marcha o el gesto en dirección hacia delante, durante 5 minutos aproximadamente, dentro de las paralelas. 2. Cinesiterapia activa de la rodilla, dentro de un rango de movilidad adecuado al proceso. 3. Cinesiterapia activa del tobillo y apoyo plantar sin carga. 4. Cinesiterapia activa de la cadera, flexiónextensión y abducción-aducción, dentro del rango articular permitido por la acción muscular sobre la rodilla. Fase intermedia: De ocho a doce semanas; el foco de fractura tendrá estabilidad moderada, si la fractura ha sido conminuta o será estable si la fractura no ha sido conminuta; en ambos casos se hallarán en fase de reparación. Objetivos: Disminuir el dolor y el espasmo muscular. Reeducar la marcha y recuperar la movilidad de la articulación implicada directamente. Recuperar la flexibilidad y la fuerza de los músculos implicados directamente. Mantener la flexibilidad y fuerza de los músculos no implicados directamente. Mantener el recorrido articular de las articulaciones no implicadas directamente. Método: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales. Posiciones: Bipedestación, sedestación, flotación ventral o dorsal, según la edad del paciente. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio aumentando la velocidad. Profundidad: Progresiva.

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Material auxiliar: Traje o chaleco, o ambos, (si fuese necesario), tablas estabilizadoras. Contraindicaciones y precauciones: Las vistas en la fase anterior. Descripción: 1. Marcha hacia delante y hacia atrás, durante 10 minutos, dentro o fuera de las paralelas. 2. Fase anterior. Fase final: Se establece de doce a dieciséis semanas, con el foco de fractura estable en fase de remodelación. Objetivos: Recuperar la movilidad, la flexibilidad y la fuerza. Mejorar el equilibrio, la coordinación y la resistencia. Método: Hidrocinesiterapia, mediante técnicas convencionales y natación. Posiciones: Bipedestación, flotación ventral y flotación supina. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio, aumentando la velocidad. Profundidad: Grande. Material auxiliar: Aletas, tablas y rulos. Contraindicaciones y precauciones: Se realizará una valoración del sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria. Descripción: 1. Fases anteriores. 2. Marcha resistida en dirección anterior y marcha libre en diferentes direcciones. 3. Cinesiterapia activa de los miembros inferiores y comenzar con los estiramientos. 4. Realizar gestos de la vida diaria o deportiva e iniciar natación, adaptada o convencional. 3.3.3. Fracturas del pilón tibial Son las que afectan a la zona supramaleolar distal de la tibia, combinando la afectación de la superficie articular con la conminución de la metáfisis. Dependiendo de la energía que ha sido necesaria para producirlas tenemos fracturas de baja energía, donde suele producirse una fractura simple, y fracturas de alta energía, consideradas como muy graves por la cantidad de

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tejidos afectados y la gravedad de las complicaciones. La clasificación que se utiliza es la de la AO. El tratamiento ortopédico dependerá de la gravedad, e irá desde la reducción conservadora a la quirúrgica. Las complicaciones son importantes y variadas: síndrome compartimental, infección, pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, anquilosis de la articulación y DSR. Plan de intervención fisioterápico Una vez que las lesiones en la piel hayan curado y las fijaciones externas se hayan retirado, se iniciará el tratamiento hidroterápico; pero el plan de intervención fisioterápico ya ha comenzado mediante otros métodos y técnicas. Objetivo general: Recuperar la funcionalidad de la articulación del tobillo y normalizar la marcha. Fase inicial: Se establece aproximadamente entre las diez y catorce semanas, con el foco de fractura estable en fase de reparación. Objetivos: Disminuir el dolor, el espasmo muscular y la inflamación. Iniciar la reeducación de la marcha o el gesto. Mantener la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Conservar la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Métodos y técnicas: Hidrocinesiterapia, mediante técnicas convencionales o FNP; chorro subacuático y baños de agua fría. Posiciones: Bipedestación, sedestación, flotación ventral y flotación dorsal. Tipo de movimiento y velocidad: Traslatorio y angular, a velocidad lenta. Profundidad: Progresiva, según la carga que se pueda ejercer en el miembro inferior. Material auxiliar: Chaleco de neopreno (si fuera necesario), cinturones, tablas estabilizadoras. Contraindicaciones y precauciones: Es necesario una valoración del sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria; así como una valoración de la acción muscular sobre la articulación del tobillo. No se realizará cinesiterapia pasiva. Se valorará posible DSR.

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Descripción: 1. Iniciar la marcha o el gesto, en una dirección, durante unos 5/10 minutos, dentro o fuera de las paralelas. 2. Cinesiterapia activa o resistida, o ambas, de la musculatura de la rodilla, mediante material auxiliar o la acción del agua. 3. Cinesiterapia activa o resistida, o ambas, de la musculatura de la cadera en todos los planos y arcos de recorrido. 4. Cinesiterapia activa del tobillo con o sin material auxiliar y dentro de un rango articular adecuado. Apoyo plantar. 5. Cinesiterapia activa, estiramientos de la musculatura de cadera y rodilla. 6. Cinesiterapia activa de la musculatura de los miembros superiores y de la espalda. Iniciar natación o ejercicios de miembros superiores y tronco de FNP. Fase intermedia: De catorce a dieciocho semanas; foco de fractura estable en fase de reparación. Objetivos: Reeducar la marcha y recuperar la movilidad de la articulación implicada directamente. Recuperar la flexibilidad y la fuerza de los músculos implicados directamente. Mantener la flexibilidad y la fuerza de los músculos no implicados directamente. Mantener el recorrido articular de las articulaciones no implicadas directamente. Método: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales FNP, o ambas, chorro subacuático, natación y baños de agua fría. Posiciones: Bipedestación, sedestación, flotación ventral o dorsal. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio, aumentando la velocidad. Profundidad: Progresiva. Material auxiliar: Traje o chaleco, o ambos, (si fuera necesario), cinturones, tablas estabilizadoras. Contraindicaciones y precauciones: Las vistas en la fase anterior. Descripción: 1. Caminar en ambas direcciones, durante unos 10 minutos, dentro de las paralelas o fuera.

2. Fases anteriores. Fase intermedia: Se establece de dieciocho a veintidós semanas, con el foco de fractura estable en fase de reparación e iniciándose la fase de remodelación; sin dolor y con un arco de recorrido de unos 20° de flexión plantar y 5° de flexión dorsal. Método: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales o FNP, y natación. Posiciones: Bipedestación, flotación ventral y flotación supina. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio aumentando la velocidad. Profundidad: Grande. Material auxiliar: Chaleco, cinturones y tablas. Contraindicaciones y precauciones: Las anteriores. Descripción: 1. Fases anteriores. 2. Cinesiterapia activa-resistida, mediante material auxiliar o la acción del agua, de la musculatura de cadera, rodilla y tobillo, en todos sus planos, sin dolor. 3. Estiramientos activos de la musculatura de las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo. Fase final: De veintidós a veinticuatro semanas; foco fractura estable en fase de remodelación. Sin dolor y con un arco de recorrido de unos 20° de flexión plantar y 5° de flexión dorsal. Objetivos: Recuperar la movilidad, la flexibilidad y la fuerza. Mejorar el equilibrio, la coordinación y la resistencia. Método: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales, FNP y natación. Posiciones: Bipedestación, flotación ventral y flotación supina. Tipo de movimiento y velocidad: Movimiento angular y traslatorio, aumentando la velocidad del movimiento. Profundidad: Grande. Material auxiliar: Tablas, rulos y cinturones. Contraindicaciones y precauciones: Se valorará al paciente en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria.

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Descripción: 1. Fases anteriores. 2. Caminar lateralmente y hacia atrás. Marcha contra resistencia hacia delante. 3. Cinesiterapia activa y estiramientos activos de toda la musculatura de los miembros inferiores, haciendo hincapié en el lado afectado y especialmente en la musculatura posterior de la pierna. 4. Caminar de puntillas, caminar de talones, zancada y realizar carrera o el gesto. 5. Realizar gestos de la vida diaria e iniciar natación. En pacientes jóvenes, incluir la realización de gestos deportivos (Fig. 16.4). 3.4. Proceso de atención fisioterápica: raquis 3.4.1. Raquis cervical superior Dadas las diferencias anatómicas y biomecánicas de la columna cervical, esta región se subdivide a su vez en dos regiones diferenciadas: la región superior o craneovertebral, formada por la base del cráneo, el atlas y el axis, y la región inferior, constituida por las cinco vértebras cervicales restantes. Las fracturas y luxaciones de la columna cervical superior son de un pronóstico muy

Figura 16.4. Cinesiterapia activa del miembro inferior.

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grave y con lesiones asociadas graves, que entran en el campo de lesiones medulares. 3.4.2. Raquis cervical bajo, toracolumbar y lumbar La clasificación de la AO nos remite a tres grupos de lesiones: lesiones por compresión del cuerpo vertebral, lesiones por distracción de los elementos anteriores o posteriores, lesiones tipo A o B asociadas a rotación, fracturas complejas y luxaciones. Estas lesiones son producidas por fuerzas de alta energía o baja energía, dando lugar a traumatismos graves y a traumatismos leves. Los traumatismos graves presentan lesiones neurológicas, completas o incompletas, con variaciones sobre la sensibilidad y la función motora. Los traumatismos leves suelen afectar a la columna posterior (láminas, apófisis e istmo), y el porcentaje de lesión neurológica es bajo. Por tanto, vamos a centrarnos en una fractura de la columna posterior sin lesión neurológica y estable a nivel toracolumbar. Plan de intervención fisioterápico Objetivo general: Recuperar el nivel funcional anterior a la fractura. Fase inicial: De cuatro a ocho semanas, foco de fractura estable y en fase de reparación. Objetivos: Disminuir el dolor y las contracturas musculares. Mantener la flexibilidad y fuerza de los músculos no implicados directamente. Mantener los arcos de recorrido de las articulaciones no implicadas. Restablecer la marcha. Métodos y técnicas: Hidrocinesiterapia, mediante técnicas convencionales y chorros subacuáticos. Posiciones: Bipedestación, sedestación y flotación dorsal, según el estado del sujeto. Tipo de movimiento y velocidad: Traslatorio y angular, a velocidad lenta. Profundidad: Progresiva, según el estado general del paciente. Material auxiliar: Chaleco de neopreno (valorar el grosor), cinturones, tablas estabilizadoras, rulos, manguitos. Contraindicaciones y precauciones: Valoración del sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, fre-

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cuencia cardíaca y respiratoria; valoración de la acción muscular sobre la columna toracolumbar, para decidir el grado de flexión de rodillas y caderas. No se realizarán rotaciones lumbares ni cinesiterapia pasiva. Se ayudará a la inmersión. Descripción: 1. Cinesiterapia activa global de los miembros inferiores y superiores. 2. Iniciar bipedestación o marcha, o ambas, según el estado del sujeto. Fase intermedia: Se establece entre ocho y doce semanas; el foco de fractura está estable y en fase de remodelación. Objetivos: Disminuir el dolor y las contracturas musculares. Mejorar la movilidad de las articulaciones no implicadas directamente. Mejorar la flexibilidad y fuerza de los músculos no implicados directamente. Recuperar la movilidad de las articulaciones y musculatura implicada. Mejorar la marcha. Métodos y técnicas: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales, FNP o ambas; chorros subacuáticos. Posición: Bipedestación, flotación ventral y sedestación. Materiales auxiliares: Chaleco de neopreno (valorar el grosor), cinturones, tablas estabilizadoras, rulos, manguitos. Contraindicaciones y precauciones: Las anteriores. Descripción:

Equilibrio, coordinación y resistencia. Métodos y técnicas: Hidrocinesiterapia mediante técnicas convencionales y FNP; chorros subacuáticos y natación. Posición: Bipedestación, sedestación, flotación ventral y flotación dorsal. Materiales auxiliares: Chaleco de neopreno (valorar el grosor), cinturones, tablas estabilizadoras, rulos, manguitos. Contraindicaciones y precauciones: Valoración el sujeto en el agua: dolor, esfuerzo, frecuencia cardíaca y respiratoria; y valoración de la acción muscular sobre la columna toracolumbar. Descripción: 1. Fases anteriores. 2. Cinesiterapia activa-resistida de la columna toracolumbar, dentro de un arco de recorrido moderado. 3. Cinesiterapia activa, estiramientos de la columna vertebral y giros a nivel lumbar. Estiramientos de toda la musculatura de los miembros superiores e inferiores. 4. Realizar patrones de FNP para la columna vertebral, natación adaptada al proceso y gestos de la vida diaria (Fig. 16.5). 3.4.3. Escoliosis Podemos definir la escoliosis, en términos generales, como una deformidad tridimensional de la columna vertebral. Basándonos en la clasificación de la Sociedad de Investigación

1. Fase anterior, marcha resistida hacia delante. 2. Cinesiterapia activa-resistida global de los miembros inferiores y superiores. 3. Cinesiterapia activa de la columna toracolumbar, dentro de un arco de recorrido moderado. 4. Iniciar patrones de FNP para miembros superiores e inferiores, adaptados al medio acuático y al proceso. Fase final: De doce a dieciséis semanas, foco de fractura estable y en fase de remodelación. Objetivos: Recuperar la movilidad, flexibilidad y fuerza.

Figura 16.5. Cinesiterapia activa de la columna lumbar.

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de la Escoliosis, ésta se agrupa en dos grandes tipos: escoliosis estructurada y no estructurada. La escoliosis estructurada es aquella en la que a la curva lateral se le añade un componente de rotación vertebral, y la escoliosis no estructurada es aquella en la que la deformación y rotación de las vértebras no es fija; ambas mantienen la posición erguida y la compensación para mantener alineada la cabeza. La escoliosis es una entidad muy compleja, al contar con diferentes componentes como son las desviaciones laterales, las torsiones, los acuñamientos, las diferentes tensiones a nivel muscular y estructuras ligamentarias. Esto provoca curvas compensatorias y deformidades en estructuras adyacentes y subyacentes, como la caja torácica, la pelvis, y los miembros inferiores y superiores. La etiología de la escoliosis es muy variada; por tanto, el tratamiento es muy específico y personalizado. La contribución terapéutica de la hidroterapia y la balneoterapia es coadyuvante, y forma parte del plan general de tratamiento fisioterápico de las escoliosis. Mostramos aquí un protocolo tipo que se adaptará a cada caso en particular. Plan de intervención fisioterápico Objetivos terapéuticos 1. Reequilibrar las fuerzas reincidentes que actúan en el desequilibrio muscular, recuperando la longitud y flexibilidad muscular. 2. Ganar o garantizar la libertad articular y la potencia muscular. 3. Hacer que el paciente tome conciencia de la postura correcta en estática y dinámica. 4. Recuperar el equilibrio de la pelvis y de la columna vertebral. 5. Eliminar o disminuir el dolor. Métodos y técnicas: Hidrocinesiterapia, técnicas convencionales, FNP y chorro subacuático. Posiciones: Bipedestación y flotaciones, tanto ventrales como dorsales. Tipo de movimiento y velocidad: Traslatorio y angular. Profundidad: Diversas profundidades. Material auxiliar: Tablas, corcheras, balones y manoplas.

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Contraindicaciones y precauciones: Se hará una valoración del sujeto en el medio acuático. No se realizarán acciones que puedan agravar el cuadro. Descripción: 1. Realizar ejercicios respiratorios en diferentes posiciones. 2. Tomar conciencia de la postura y corregirla, en diferentes posiciones, utilizando la flotación y la propulsión. 3. Cinesiterapia activa: estiramientos estáticos y dinámicos. Realizar técnicas específicas y globales de flexibilización muscular. 4. Cinesiterapia activa y activa-resistida: realizar ejercicios que mantengan esa flexibilidad y libertad articular, combinando la flotación, la propulsión y los desplazamientos en diferentes posiciones. 3.4.4. Cifosis La cifosis consiste en una alteración en la alineación de la columna vertebral en el plano sagital que aumenta la angulación convexa posterior normal. Se trata de una entidad muy compleja, ya que sus componentes van acompañados de un cambio de forma y función de toda la columna vertebral, con sus fenómenos de compensación. Estas alteraciones afectan a la columna vertebral en su totalidad, a la caja torácica, a la pelvis y a todas las estructuras adyacentes. Las cifosis son de etiología muy variada y la intervención hidrocinesiterápica y de balneoterapia es parte de su plan general de tratamiento fisioterápico. Con esta intervención lo que pretendemos es que el sujeto realice una serie de ejercicios en el medio acuático para beneficiarse de los efectos de éste. No todas las cifosis son subsidiarias de este tratamiento, y los ejercicios estarán en función de cada caso (edad, tipo de curva, grados). Así pues, mostraremos un protocolo estándar. Plan de intervención fisioterápico Objetivos terapéuticos 1. Hacer que el paciene tome conciencia de la postura correcta en estática y dinámica.

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2. Recuperar la longitud y flexibilidad muscular. 3. Ganar o garantizar potencia muscular. 4. Recuperar el equilibrio de la pelvis y de la columna vertebral. 5. Eliminar o disminuir el dolor. Métodos y técnicas: Hidrocinesiterapia, técnicas convencionales, FNP y chorro subacuático. Posiciones: Bipedestación y flotaciones tanto ventrales como dorsales. Tipo de movimiento y velocidad: Traslatorio y angular. Profundidad: Diversas profundidades. Material auxiliar: Tablas, corcheras, rulos, balones, manoplas, chalecos. Contraindicaciones y precauciones: Se hará una valoración del sujeto en el medio acuático. No se realizarán acciones que agraven el cuadro. Descripción: 1. Realizar ejercicios respiratorios en diferentes posiciones, manteniendo una postura corregida. 2. Tomar conciencia postural y corregir la postura: en estática y dinámica en diferentes posiciones, utilizando la flotación y la propulsión. 3. Cinesiterapia activa: estiramientos estáticos y dinámicos. Realizar técnicas específicas y globales de flexibilización muscular. 4. Cinesiterapia activa y activa-resistida: realizar ejercicios que mantengan esa flexibilidad y libertad articular, combinando la flotación, la propulsión y los desplazamientos en diferentes posiciones. BIBLIOGRAFÍA Aramburu C, Muñoz, Igual C. Electroterapia, termoterapia e hidroterapia, Madrid, Síntesis, 1998. Böger GW, Hoppe K, Möller FW. Fisioterapia para ortopedia y reumatología, Barcelona, Paidotribo, 2000; 316-334. Caldentey A. La natación y el cuidado de la espalda, Barcelona, Inde, 1999.

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CAPÍTULO

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LUIS FERNÁNDEZ DOMÍNGUEZ y MARIO H. CARDIEL RÍOS SUMARIO 1. Introducción 2. Mecanismos de acción de la hidroterapia y la balneoterapia en las enfermedades reumáticas 2.1. Efectos mecánicos 2.2. Efectos termales 2.3. Efectos químicos 2.4. Efectos psíquicos 2.5. Otros efectos 3. Reflexiones antes del inicio de la balneoterapia 4. Condiciones para una balneoterapia eficaz en las enfermedades reumáticas 5. Estudios clínicos

1. INTRODUCCIÓN Aunque en el tratamiento de las enfermedades reumáticas la mayor parte del peso la llevan los fármacos, la cirugía ortopédica, la fisioterapia y el apoyo psicológico, no debe olvidarse otra posibilidad terapéutica que viene de las aguas, tanto de las mineromedicinales como de la simplemente potable o del agua del mar. La fisioterapia tiene entre otros objetivos mantener o recuperar el nivel de función, de forma que los pacientes puedan realizar sus actividades de la forma más próxima a la realidad. En reumatología, la fisioterapia como tal es una forma de tratamiento complementaria al resto de las medidas empleadas en el manejo global de las enfermedades reumáticas. En algunas de éstas, como la espondilitis anquilosante, la distrofia simpática refleja, la capsulitis retráctil, artrosis, artritis reumatoide y lumbalgias crónicas, el tratamiento fisioterápico tiene gran importancia. En otras enfermedades, como el lupus eritematoso sistémico, la poli-

5.1. Artropatías inflamatorias 5.1.1. Artritis reumatoide 5.1.2. Espondilitis anquilosante 5.1.3. Artritis psoriásica 5.1.4. Gota 5.2. Artropatías no inflamatorias 5.2.1. Artrosis 5.2.2. Dolor crónico de espalda 5.2.3. Fibromialgia 6. Efectos secundarios y contraindicaciones 7. Conclusiones Bibliografía

mialgia reumática o la gota, la fisioterapia tiene un papel más limitado. La eficacia de la fisioterapia depende, en gran medida, del tipo de tratamiento que se aplique, el momento evolutivo de la enfermedad y las características individuales del paciente. 2. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA HIDROTERAPIA Y LA BALNEOTERAPIA EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS El mecanismo por el cual la inmersión en agua mineral o termal o la aplicación de barro alivian el sufrimiento de las enfermedades reumáticas, no se conoce bien. El mecanismo es probablemente el resultado de una combinación de factores: mecánicos (presión ejercida por el agua o aplicada en la técnica) termales (dependientes de la temperatura a la cual se aplique el agua) y químicos (composición de agua, pH, densidad...). 263

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2.1. Efectos mecánicos

2.3. Efectos químicos

La balneoterapia puede afectar positivamente al tono muscular, a la movilidad de la articulación y a la intensidad del dolor. Durante la inmersión en el agua a 35 °C, el aumento de la presión hidrostática parece ser que induce la diuresis y la natriuresis, y un incremento en el índice cardíaco de aproximadamente el 50 %. Este incremento de diuresis se ha relacionado en algunos estudios con la reducción de la circunferencia en articulaciones irterfalángicas de pacientes con artritis.

En las artritis se han descrito alteraciones en algunos elementos, como niveles bajos de cinc y selenio y niveles altos de cobre. También existen alteraciones de redistribución e ingesta de hierro, litio, manganeso y calcio. Parece que tras un baño de agua mineral o aplicación de lodo, algunos de estos elementos antes descritos pudieran absorberse a través de la piel. Así, en algunos trabajos en pacientes con psoriasis, tras baños en el mar Muerto se detectaron incrementos en las concentraciones séricas de bromo, rubidio, calcio y cinc y disminución de los niveles de boro, litio, cadmio y rubidio.

2.2. Efectos termales El efecto termal produce la secreción de proteínas, incluyendo varias hormonas. El calor aumenta la secreción de cortisol, hormona adrenocorticotropa (ACTH), hormona de crecimiento y prolactina, aunque no parece tener efectos sobre el ritmo circadiano de estas hormonas. El efecto analgésico puede ser explicado, al menos en parte, por el incremento de las concentraciones séricas de β-endorfina. La balneoterapia puede además reducir los niveles en sangre de inmunoglobulinas y factor reumatoide, y aumentar la secreción de eritropoyetina, así como la movilización de hierro. Recientemente también se ha visto que la terapia con lodo reduce los niveles séricos de prostaglandina E2 y del leucotrieno (LTB4), componentes importantes de la inflamación. El calor, además de producir efectos antiinflamatorios, tiene también una acción inmunosupresora, produciéndose una reducción significativa en las concentraciones de linfocitos T en la sangre periférica por redistribución a los tejidos circundantes. Otros hallazgos atribuidos al calor incluyen un aumento de los linfocitos citotóxicos y supresores, disminución de la ratio CD4/CD8 y aumento de los linfocitos B. También aumenta la movilidad de los granulocitos, su fagocitosis y su actividad microbiana y enzimática. Otro efecto beneficioso de la estimulación termal sería el incremento de la extensibilidad de los tejidos ricos en colágeno (tendones, fascias y cápsulas articulares), lo cual conduce a un aumento de movilidad articular.

2.4. Efectos psíquicos En una cura balnearia no se puede prescindir del factor psíquico, pues el ambiente balneario también participa en el éxito de la cura: la tranquilidad del lugar, el abandono de las labores cotidianas y el contacto con otras personas que padecen de la misma patología influyen positivamente. 2.5. Otros efectos Existen otros factores climáticos importantes: la presión barométrica, la humedad relativa, la temperatura, la intensidad de los rayos solares, la cantidad de precipitado y la velocidad del viento. Todos ellos afectan a las articulaciones y al estado general de los pacientes, aunque algunos autores no encuentran ninguna relación entre el clima y la actividad de la enfermedad articular. El reposo puede producir mejoría en los pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias, y es un elemento importante dentro del tratamiento balneoterápico. La distancia física y psíquica del estrés produce una disminución en la actividad de la enfermedad por vía de los niveles del receptor de interleuquina 2 en pacientes con artritis reumatoide (AR). 3. REFLEXIONES ANTES DEL INICIO DE LA BALNEOTERAPIA La eficacia de la balneoterapia en el manejo de pacientes con artritis está sujeta a un conside-

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rable debate. Algunos autores atribuyen su efectividad a mecanismos fisiológicos y otros piensan que sería debida más a cambios biomecánicos, como descarga articular, relajación y aumento y mantenimiento de función muscular. Las enfermedades reumáticas afectan a las articulaciones, músculos y tejido conjuntivo en general y aparecen como resultado de una compleja interacción de mecanismos mecánicos, biológicos, bioquímicos, inmunológicos y enzimáticos. Existen más de cien tipos de enfermedades reumáticas. La mayor parte de ellas son enfermedades crónicas para las que no existe en el momento actual una curación definitiva, pero sí una serie de opciones de manejo médico. Si no se tratan, la mayor parte de ellas son progresivas y causan importantes daños, con incapacidad funcional y minusvalías. Todas ellas presentan signos y síntomas comunes: dolor, rigidez, inflamación articular, tumefacción y limitación del rango de movimiento. Los primeros cambios suelen causar dolor y rigidez, que interfieren con el movimiento, antes de la pérdida de función. El dolor persistente causa disminución de la movilidad articular e inhibición de la contracción muscular, lo que puede producir atrofia por desuso de grupos musculares. Todo esto conduce a debilidad de los músculos esenciales para la protección articular y a un círculo vicioso de pérdida de actividad y pérdida de función. Muchos creen que el ejercicio y el reposo, según el momento evolutivo, son una parte esencial del manejo médico global de las enfermedades articulares inflamatorias. El ejercicio, por ejemplo, desempeña un papel inestimable en la fuerza muscular y en el arco de movimiento articular, previene contracturas y deformidades así como pérdida de función, preserva la masa ósea y reduce el dolor, entre otros efectos. Antes de iniciar un programa de balneoterapia, se deben plantear una serie de reflexiones: 1.a Es preciso excluir las contraindicaciones generales y específicas de la enfermedad. 2.a Se debe considerar la diferente intensidad de estimulación de los medios terapéuticos naturales.

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3.a Hay que considerar las condiciones climatológicas del balneario (estimulante, relajante...). 4.a Se debe tener muy en cuenta la enfermedad del paciente, su estadio evolutivo, el grado de actividad inflamatoria y el curso clínico individual del paciente. 5.a Es necesario considerar el tipo de estancia en el balneario (régimen de internado, abierto...). 6.a Por último, hay que considerar el grado de resistencia cardiopulmonar del paciente y su edad. 4. CONDICIONES PARA UNA BALNEOTERAPIA EFICAZ EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS La balneoterapia está especialmente indicada cuando el tratamiento ambulatorio u hospitalario próximo al domicilio del paciente no puede realizarse de forma óptima o resulta insuficiente. Esta técnica debe integrarse desde el principio de la enfermedad, y no posponerla para al final del plan terapéutico. Cuando se trate de enfermedades reumáticas crónicas o progresivas, lo recomendable es repetir las curas con intervalos de tiempo no demasiado largos, y el tratamiento debe prolongarse durante el tiempo que sea necesario, no siendo muy recomendable las «curas intensivas», pues pueden entrañar riesgos, sobre todo en enfermedades inflamatorias. La estancia en el balneario debe ser vigilada por médicos especializados, recogiendo información por escrito sobre la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Debe existir, además, una buena y estrecha colaboración entre el reumatólogo, el médico de cabecera, el fisioterapeuta y el médico de balneario. 5. ESTUDIOS CLÍNICOS Existen numerosas publicaciones sobre la eficacia de la terapia con agua en las enfermedades reumáticas (Tabla 17.1), aunque el uso de estudios clínicos controlados y aleatorizados en estas terapias frecuentemente lleva a problemas

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Tabla 17.1. Indicaciones de la cura balnearia en las afecciones reumatológicas • Artropatías crónicas degenerativas • Artropatías crónicas inflamatorias fuera de la fase aguda • Periartritis • Artropatías microcristalinas • Reumatismos psicógenos y fibromialgia

operativos y metodológicos, muchas veces difíciles de solventar. 5.1. Artropatías inflamatorias 5.1.1. Artritis reumatoide La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, poliarticular, sistémica y crónica, con un comienzo, curso clínico y pronóstico variables. Por ello, su enfoque terapéutico debe individualizarse. La terapia de la AR es compleja, e incluye varios apartados: — Programa básico. — Tratamiento farmacológico sintomático y de fondo. — Terapia de las complicaciones derivadas del tratamiento y la enfermedad. — Terapias locales. — Tatamiento quirúrgico cuando sea preciso. Los fines u objetivos terapéuticos que se persiguen se exponen en la Tabla 17.2. El programa básico de tratamiento debe empezar con un diagnóstico correcto y precoz y una información adecuada al paciente y a sus familiares, tanto sobre la naturaleza de la enfermedad

Tabla 17.2. Objetivos terapéuticos en la artritis reumatoide • Disminuir la inflamación articular y aliviar el dolor • Retrasar o evitar la destrucción estructural y sus secuelas • Preservar la función articular y muscular • Garantizar calidad de vida • Garantizar la actividad laboral habitual • Garantizar el bienestar físico, psíquico y social

como sobre las opciones terapéuticas y sus efectos secundarios. Otro aspecto básico será el mantenimiento de la fuerza y tono muscular, así como del rango de movimiento de las articulaciones. Muchos pacientes pueden mejorar con apoyo psicosocial, brindado por expertos en este campo. Siendo la AR una enfermedad polimorfa y de curso muy variable, el programa de fisioterapia, que es imprescindible, debe ser individualizado para cada paciente, revisado periódicamente y modificado en diversas circunstancias, como por ejemplo durante los brotes de actividad de la enfermedad. La hidroterapia y las diversas modalidades de aplicación de calor son eficaces para el alivio del dolor y de la rigidez articular. Los ejercicios terapéuticos pueden mejorar la movilidad y función articulares y el tono y fuerza musculares; pueden también prevenir la osteoporosis y el desarrollo de ciertas deformidades. Los ejercicios activos o contra resistencia pueden estar contraindicados en algunas circunstancias, sobre todo si existe riesgo de rotura tendinosa. Puede complementarse todo con el empleo de férulas y ortesis. Sukenik y cols. realizaron dos estudios en la zona del mar Muerto en pacientes con AR, evaluando los parámetros de fuerza de prensión, duración de la rigidez matutina, evaluación de la gravedad de la enfermedad por el propio paciente, actividades cotidianas, número de articulaciones activas, índice de Ritchie y otros. Se observó una mejoría estadísticamente significativa en la mayoría de los parámetros clínicos durante un período de uno a tres meses solamente en el grupo de tratamiento. En casi todos los estudios publicados se encuentra una mejoría significativa al menos en alguno de los parámetros clínicos. Sin embargo, la mejoría normalmente es corta, de no más de algunos meses. Sobre las bases de estos estudios, no es posible decir cuál de las formas de terapia (barro, azufre, una combinación de ambas u otra forma de balneoterapia) es la más eficaz. A pesar de la opinión predominante acerca de que la balneoterapia no debería utilizarse en pacientes con artritis reumatoide (AR) activa, los estudios han demostrado que dichos pacien-

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tes también mejoran con este tratamiento. La mejoría en la condición del paciente se puede lograr incluso cuando la balneoterapia se administra fuera del área de spa, pero en la mayoría de los casos esta mejoría es menos significativa que la obtenida en las áreas. En casi todos los estudios se administraron las modalidades de balneoterapia mientras el paciente seguía su tratamiento habitual, por lo que la balneoterapia no se recomienda como tratamiento único o sustitutivo, sino asociado a otros. La mejoría clínica no se asocia a la mejoría en los parámetros de laboratorio tales como la velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva. 5.1.2. Espondilitis anquilosante La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática inflamatoria crónica que afecta de forma predominante al esqueleto axial, pelvis, columna vertebral y tórax, siendo las articulaciones sacroilíacas su localización más característica. También pueden resultar afectadas las articulaciones periféricas, y presentarse manifestaciones extraarticulares como uveítis, nefropatía, afectación pulmonar, etc. El curso clínico e historia natural de la enfermedad son variables: algunos casos progresan hacia la anquilosis y la deformidad vertebral, mientras que otros adoptan formas paucisintomáticas. No existe un tratamiento curativo de la enfermedad, y los objetivos terapéuticos persiguen reducir el dolor y la rigidez articular, prevenir la anquilosis y mantener al paciente con una buena capacidad funcional y calidad de vida. Para ello, contamos con el tratamiento médico farmacológico, la fisioterapia, la educación sanitaria y la cirugía, en casos seleccionados. La fisioterapia constituye un pilar básico en el tratamiento de la EA. Aunque los estudios controlados sobre la eficacia de la fisioterapia en la EA son escasos, existe un amplio consenso sobre sus efectos beneficiosos en el control del dolor, la mejoría de la movilidad articular y el incremento de la capacidad funcional del paciente.

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El tratamiento debe individualizarse para cada caso, en función de las características sociolaborales del paciente y de la gravedad de la enfermedad. En muchos pacientes, con escasa limitación vertebral, puede ser suficiente la práctica de ejercicios sencillos, incluso en su domicilio. En los casos más graves, con tendencia a la deformidad y anquilosis, la fisioterapia debe ser más intensiva, siendo de utilidad la electroterapia, la termoterapia o la hidroterapia. Varios estudios no controlados muestran un efecto beneficioso de la balneoterapia en la movilidad de la columna y en la intensidad del dolor. Se han publicado también estudios controlados sobre esta enfermedad: uno de ellos se realizó en Israel, en donde 14 pacientes fueron tratados durante dos semanas con la combinación de baños de agua caliente mineral y lodo. En este estudio, se encontró una mejoría significativa en la duración de la rigidez matutina, en la distancia dedo-suelo y en la mejoría global subjetiva del paciente y del médico. La mejoría comenzaba una semana después de iniciar la terapia y se mantenía hasta tres meses más. Un estudio transversal mostró que la terapia termal administrada mediante parafina y lodo por toda la columna vertebral llevaba a un empeoramiento de la función de la columna, reflejado en un cuestionario para los pacientes, aunque con la crioterapia no se daba. La disminución de la función de la columna se asociaba con un aumento de los niveles séricos de la proteína C reactiva (PCR). 5.1.3. Artritis psoriásica La artritis psoriásica (APs) es una artropatía inflamatoria seronegativa asociada a la psoriasis. Hoy en día, se incluye en el grupo de las espondiloartropatías, con unas características diferenciales de la AR, como la sinovitis de las articulaciones interfalángicas distales (IFD), la afectación del esqueleto axial, la agregación familiar, la ausencia de nódulos y la seronegatividad. Hasta hace unos años se pensaba que su pronóstico era bueno. Sin embargo, su heterogeneidad, la evolución de una forma a otra y la

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imbricación entre las mismas, hacen difícil el establecer un pronóstico. Así, algunas formas oligoarticulares, de buen pronóstico inicialmente, en ocasiones evolucionan a formas agresivas poliarticulares que causan gran incapacidad funcional. Las decisiones terapéuticas están condicionadas por las características clínicas de la enfermedad articular y las manifestaciones cutáneas de la psoriasis. Los antiinflamatorios no esteroideos se usan para controlar los síntomas articulares de la APs, pero pueden exacerbar las lesiones cutáneas, lo mismo que los corticoides. Otros, como el metotrexato, son beneficiosos tanto para las manifestaciones articulares como para las cutáneas. Todos los pacientes con APs se pueden beneficiar de un programa fisioterápico adaptado a las necesidades individuales de cada uno. Durante las fases agudas, se recomienda reposo relativo y cinesiterapia pasiva para evitar atrofias y rigideces articulares. A medida que el paciente mejora, puede realizar ejercicios activos-asistidos y, finalmente, ejercicios dinámicos. Los pacientes con formas espondilíticas deben manejarse como si padeciesen una espondilitis anquilosante primaria. La terapia del mar Muerto es eficaz para la psoriasis. La estrategia terapéutica se basa en la exposición de la piel al agua del mar Muerto y a los rayos solares ultravioleta. Al añadir la balneoterapia con lodo y piscinas azufradas, se incrementa la mejoría en la piel y articulaciones de los pacientes del estudio. En este grupo de estudio, se trató con balneoterapia (lodo y piscinas azufradas) y exposición solar y baños diarios en el mar Muerto. El grupo de control se trató con baños en el mar Muerto y exposición solar diarios. Los pacientes de ambos grupos experimentaron una mejoría estadísticamente significativa en muchas variables, pero los mejores resultados se vieron en el grupo de estudio. 5.1.4. Gota La gota es una enfermedad debida a la formación y depósito de cristales de urato monosódico en estructuras intraarticulares. Clínicamente se caracteriza por episodios de artritis aguda y

recurrente, habitualmente monoarticulares. El tratamiento médico de la inflamación articular es eficaz, y la normalización de la uricemia permite la disolución de los cristales, con lo que la gota se cura, aunque la hiperuricemia requiere tratamiento indefinido. En el medio balneario se emplea también el agua mineromedicinal, que contiene determinadas sustancias disueltas en ella, en forma de bebida, con la idea de aportar los oligoelementos de las aguas al organismo por su paso a través de la mucosa digestiva y, posteriormente, el torrente circulatorio, para fijarse en los lugares donde se precise su acción, o simplemente para incrementar la diuresis. Esta forma de actuación puede favorecer la eliminación de sustancias, como el ácido úrico en el caso de la gota. 5.2. Artropatías no inflamatorias 5.2.1. Artrosis La artrosis es la artropatía degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral y que, a su vez, es expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por dolor articular, rigidez, limitación de la función, crepitación y derrame articular ocasional, con grados variables de inflamación local, sin repercusión sistémica. Uno de los pioneros en el campo de la investigación clínica en la zona del mar Muerto fue Machtey, quien mostró que la inmersión diaria en las aguas del mar Muerto durante un período de una semana, o en un baño de soluciones saladas al 2.0 ó 7.5 % del mar Muerto durante dos semanas, mejoraban significativamente a pacientes que padecían artrosis de columna, cadera y rodillas. Posteriormente, Sukenik y cols. sacaron similares conclusiones en un grupo de 26 pacientes con artrosis de rodillas. La fangoterapia térmica puede influir en la actividad condrocítica de pacientes con artrosis, al modular la producción de citocinas séricas, como la interleuquina 1 (IL-1). Esto se ha relacionado con la presencia de un principio

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antiinflamatorio en el fango término maduro, un sulfoglicolípido producido mediante la colonización de microorganismos durante el proceso de maduración. La mayoría de los estudios de eficacia de la balneoterapia en artrosis se han realizado en pacientes con afectación de las rodillas. La impresión global de estos estudios es que el resultado es menos impresionante que los obtenidos en otros estudios para pacientes con enfermedades inflamatorias, quizá por la irreversibilidad del daño articular típica de los pacientes con artrosis. Si hay mejoría, ésta es habitualmente de menor duración que en las artropatías inflamatorias. No se sabe si algún tipo de terapia particular sería mejor que otra, o si dos o más modalidades combinadas pudieran conseguir mejores resultados. 5.2.2. Dolor crónico de espalda Existen varias dificultades objetivas para la valoración de la eficacia de la balneoterapia en pacientes con dolor crónico de espalda. Estos problemas provienen, principalmente, del rango tan amplio de diagnósticos para el dolor de espalda y del curso natural impredecible de la enfermedad, el cual es incluso distinto de un paciente a otro. Constant y cols. mostraron, en un estudio aleatorizado, que la balneoterapia era eficaz tras seis meses con este tratamiento en un grupo de estudio de 59 pacientes, comparado con un grupo control de 62 pacientes que no recibieron este tratamiento. En otro estudio aleatorizado, Gillermin y cols. encontraron que, tras tres semanas con este tratamiento, el paciente presentaba una mejoría significativa en cuanto a movilidad de la columna, puntuación funcional, reducción de la duración diaria del dolor, de la intensidad del dolor y del consumo de fármacos. A los nueve meses de seguimiento seguían persistiendo las reducciones en el dolor y en el consumo de fármacos y la mejoría de la movilidad de la columna, aunque la puntuación funcional volvió a la situación basal. En otro estudio prospectivo y comparativo, el agua termal y mineral demostró ser superior

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al agua de grifo caliente a la hora de reducir el dolor de espalda y la rigidez y mejorar la movilidad de la columna. Estos efectos favorables continúan seis meses después de concluir el período de tratamiento. En pacientes a los que se les realiza laminectomía por hernia discal lumbar, es recomendable la terapéutica en piscina dos o tres semanas después de la intervención. Su finalidad es mejorar el dolor y facilitar la relajación, potenciar los músculos extensores de la espalda y los abdominales para aumentar la movilidad lumbar, especialmente la flexión. 5.2.3. Fibromialgia La fibromialgia (FH) se podría definir como un trastorno de la regulación de la percepción dolorosa, de etiología desconocida, que cursa con dolor generalizado, de origen idiopático, a menudo asociado a trastornos de tipo psíquico y que no puede ser explicado por la presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios de origen musculoesquelético. No existe un tratamiento efectivo para este proceso, y las diferentes opciones incluyen la terapia farmacológica con analgésicos y fármacos que actúan sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina y la terapia de tipo física o no farmacológica. Evcik realizó un estudio con 42 pacientes con el diagnóstico de fibromialgia primaria según los criterios de la ACR y con edades entre 30-55. Un grupo de 22 pacientes fue sometido a balneoterapia, actuando el otro grupo como control. Se evaluaron el número de puntos dolorosos, la escala analógica visual para el dolor, el índice de Beck para la depresión y un cuestionario sobre el impacto de la FM con respecto a la capacidad funcional. Se evaluaron al inicio, después del tratamiento y a los seis meses de concluido. La mejoría en el grupo que recibió balneoterapia fue estadísticamente significativa después del tratamiento en todos los parámetros evaluados (p1 mes), durante la fase aguda serviría el trabajo compensatorio, pero pasado el mes y en cuanto la evolución de la lesión lo permitiera introduciríamos una fase de 15 días de trabajo extensivo a razón de 6-8 sesiones, con carga aeróbica por debajo de 170 p.p.m. pero de forma continua (no a intervalos, como en la fase compensatoria) que trabaje la capacidad aeróbica. A partir de aquí depende de la modalidad deportiva. En un deporte predominantemente aeróbico, el siguiente paso estaría orientado al desarrollo de la potencia aeróbica de forma intermitente realizando 8-10 series de 3-5 minutos a 170180 p.p.m., con una recuperación de 2 minutos (pero siempre en función de las pulsaciones), y ya por último, la evolución hacia el trabajo mixto en tierra (capacidad aeróbica) y en agua (potencia aeróbica). En un deporte predominantemente anaeróbico pasaríamos directamente al trabajo anaeróbico pero adaptándolo a los diferentes deportes; por ejemplo, un velocista que lleva a cabo un esfuerzo corto en el tiempo realizaría series muy cortas a un nivel de pulsaciones máximas con poco tiempo de recuperación, mientras que en un corredor de 1500 metros, que realiza esfuerzos más largos en el tiempo, con un cier-

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to componente aeróbico, sí se trabajaría primero la potencia aeróbica y luego series de trabajo anaeróbico a 185 p.p.m. más largas que en el anterior caso. Ya como punto final a su evolución combinaríamos trabajo aeróbico en tierra con anaeróbico (más agresivo para su lesión) en agua. Es importante que no existan en esta fase transferencias negativas de modelos de contracción; es decir, para una lesión de miembros inferiores de un jugador de baloncesto la natación no sería el mejor método para este trabajo; sí sería válido para la fase de trabajo compensatorio pero ya no lo sería para esta etapa, en la que deberíamos incluir la carrera, los saltos, etcétera, como método de trabajo. Trabajo de la coordinación neuromuscular y el equilibrio Trabajaremos la capacidad de reacción a estímulos, que pueden ser de origen externo o que pueden generar situaciones de desequilibrio constantes y finos (afectarán a la musculatura tónica) o temporales y más groseros (cuya respuesta afectará a la musculatura fásica). Los músculos encargados del equilibrio postural son pequeños, profundos, resistentes y de movimientos muy sutiles (pequeños músculos interapofisarios de la columna vertebral…). No desarrollan fuerza ni realizan grandes movimientos y son involuntarios. Suelen ser los grandes olvidados del trabajo de propiocepción y son de difícil reeducación. Así, para trabajar un tobillo a este nivel (buscando una respuesta involuntaria), el arco de movimiento en el que trabajaremos será de 4° a 8°; si lo sobrepasamos entrará en funcionamiento el «egocentrado» por activación de los receptores articulares, que producen una respuesta del córtex sobre la musculatura fásica desapareciendo el componente involuntario. De esta forma, como ejemplo de un trabajo fuera del agua, el «plato de Boheller» no serviría para lograr la respuesta que estamos buscando, ya que trabajaríamos generalmente por encima de los 8°. Para trabajar en piscina este tipo de respuesta utilizaremos una tabla o cartulina sobre la cabeza e intentaremos mantenerla sobre ella sin

que se caiga, evolucionando desde que el agua llega hasta el cuello hasta que cubre por las rodillas, especialmente en patologías de los miembros inferiores en las que la aplicación de carga deba ser progresiva. La capacidad de reacción a un desequilibrio más grosero y corto también debemos recuperarla. Ésta se realiza a partir del: — Egocentrado: centrado a partir de la información que nos aportan los receptores articulares. — Halocentrado: centrado que se realiza a partir de la información aportada por los receptores táctiles, vestibulares, de la vista, etc. Pero a diferencia del anterior, el reequilibrio se realiza gracias a una respuesta voluntaria. Buscaremos la automatización del proceso para lograr una respuesta cada vez más rápida y efectiva a través de la repetición continuada, como explicaremos más detalladamente al hablar del gesto deportivo. Así, tras una lesión del miembro inferior la propuesta es trabajar intentando mantener el equilibrio sobre una tabla de flotación en aguas profundas. A este ejercicio se le añade dificultad, en función de la evolución, desequilibrándolo de forma manual o por medio de corrientes (Fig. 19.8). Para una lesión del miembro superior (por ejemplo, tras una luxación) trabajaría en aguas profundas de pie sobre una tabla de flotación, como el anterior caso, pero con el brazo lesionado en abducción de 90° y la palma de la mano completamente pegada a la pared de la piscina, de forma que ante cualquier desequilibrio debe volver a la posición de partida sin despegar la mano de la pared (Fig. 19.9). Trabajo del gesto deportivo Durante un deporte, por ejemplo, el tenis, el gesto de golpear la pelota es un movimiento voluntario que viene dado por la vía piramidal que actúa sobre las fibras fásicas de la musculatura. La sistematización durante el período de entrenamiento sirve para que este movimiento voluntario se repita un elevado número de

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Figura 19.8. Ejercicio de mantenimiento del equilibrio sobre tabla de flotación en aguas profundas.

Figura 19.9. Trabajo de egocentrado y halocentrado sobre tabla de flotación en aguas profundas para una lesión de miembro superior.

veces con el objetivo de automatizarlo y aumentar la velocidad de reacción de estímulo. Si una lesión de codo tiene como consecuencia un tiempo «x» de imposibilidad de golpear la pelota, esta automatización, que supone una parte muy importante del rendimiento deportivo, se pierde. Por ello, la propuesta de recuperación utilizando el medio acuático es de extraordinaria relevancia, ya que:

desde fases muy tempranas del tratamiento de la lesión sin riesgo de recaída y dificultando que la automatización obtenida durante los entrenamientos se pierda (Fig. 19.10). Como el período fisiológico de recuperación del tejido lesionado es muy difícil acortarlo y, por otra parte, recuperar la automatización del gesto deportivo lleva mucho tiempo, la posibilidad de trabajar en piscina desde fases muy precoces de la recuperación para conservar esta automatización se ha convertido en un arma muy valiosa para el equipo técnico, pues hace posible no tanto el acortamiento de los plazos de recuperación sino que éstos no se alarguen más de lo necesario. Como otro ejemplo del trabajo gestual precoz sirva el caso de una lesión de los miembros inferiores (como la fase postoperatoria de una menistectomía) en la que se altera la forma de caminar. Debemos enseñar al deportista la correcta biomecánica de la marcha partiendo del trabajo completamente sin carga en aguas profundas, y con el uso de sistemas de flotación evolucionando hacia la marcha en carga en

— debido a la flotación la raqueta no pesa; — con la resistencia al movimiento que puede producir el agua podemos variar la resistencia que el agua ofrece a la ejecución del gesto deportivo con la raqueta, desde el mínimo (raqueta sin cordaje) hasta el máximo (cubriendo con un plástico toda la superficie donde se coloca el cordaje), pasando por multitud de fases intermedias. De esta forma se controlan los dos parámetros que afectan a la lesión del codo durante la práctica deportiva, limitándolos al máximo pero permitiendo realizar el gesto deportivo

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castigados durante el ejercicio, con una velocidad de ejecución lenta, con gran amplitud y realizados en aguas poco profundas pero con los segmentos que se van a ejercitar siempre dentro del agua:

Figura 19.10. Trabajo del gesto deportivo para una lesión de un jugador de tenis.

aguas poco profundas con el agua a la altura del cuello; a partir de ahí se irá disminuyendo la profundidad a medida que evoluciona la lesión hasta llegar a la marcha en tierra. 3.2. Recuperación tras el esfuerzo Otro punto fundamental en el proceso de recuperación del deportista es la aplicación de un correcto protocolo de vuelta a la calma después del ejercicio físico intenso. Después del ejercicio debemos establecer un objetivo inmediato, y en función de él utilizar los medios que nos ofrece el balneario para conseguirlo (desde el agua fría a la caliente, contrastes, estiramientos dentro del agua, chorros…). Por ejemplo: • Recuperar el balance articular normal y conservar las propiedades elásticas de la musculatura más solicitada. Para ello utilizaremos la piscina con el agua a una temperatura de 36 °C (algo más caliente que la temperatura de las piscinas de natación, 28 °C a 30 °C) y pediremos movimientos globales de los segmentos más

— Balanceo del miembro inferior desde la extensión de la cadera (con flexión o no de la rodilla en función de si se requiere trabajar sobre el recto anterior del cuádriceps o sobre la musculatura más flexora de la cadera, como el psoas o los aductores) hasta la flexión de la cadera (con la misma variante antes mencionada). — Movimiento combinado de circunducción del hombro. Todo ello acompañado de estiramientos pasivos suaves y de larga duración (al menos 2 minutos) de la musculatura dentro de la piscina. • Eliminación del metabolismo de desecho acumulado en la musculatura como resultado del ejercicio físico intenso. Siempre que se realiza ejercicio físico se produce una cierta «destrucción» muscular y, fruto de ello, lactato y enzimas que el organismo debe «limpiar». De esta limpieza se encargará el sistema circulatorio, y nosotros debemos estimularlo buscando una vasoconstricción inicial seguida de una vasodilatación reactiva intensa por medio de: — Inmersión muy progresiva en una bañera llena de agua fría (15 °C aproximadamente) durante 15 a 20 minutos. — Al salir se seca enérgicamente para estimular más la vasodilatación reactiva. — Una vez seco se aplicará alcohol de romero a modo de drenaje desde distal a proximal para dar una mayor sensación de bienestar. — Por último, el deportista se abrigará y reposará durante 20 a 30 minutos. Hoy en día ya son muchos los equipos que tienen en sus vestuarios bañeras especialmente preparadas para este trabajo. • Disminución del tono muscular. Se utilizarán bañeras de hidromasaje con el agua a 34-36 °C durante 20 a 30 minutos; se

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puede combinar o no con los chorros de agua caliente aplicados sobre la musculatura más castigada. • Aumento del tono muscular. Puede ocurrir que después de un ejercicio físico intenso nos interese estimular la musculatura porque a las pocas horas se le deba exigir un nuevo esfuerzo al deportista (series clasificatorias en un mismo día en atletismo o en la pretemporada entre una sesión matinal de entrenamiento y una de tarde para estimular a la musculatura fatigada). Los estímulos deben ser cortos y muy intensos para provocar la estimulación. Utilizar frío como estímulo durante un corto período de tiempo (3-4 minutos) responde a estas características, y así aconsejamos el empleo de chorros de agua fría o, en su defecto, un muy breve masaje con una bolsa pinchada llena de hielo y jabón para que resbale. • Conseguir un efecto antinflamatorio, por medio de hielo o de agua muy fría aplicada sobre las articulaciones que más sufren durante 2-3 minutos, repitiéndolo varias veces con un intervalo entre ellas también de 3 minutos. • Recomendaríamos también la utilización combinada de los baños de vapor, sobre todo cuando el objetivo es la disminución del tono muscular, por lo positivos que son sus efectos sobre el sistema respiratorio, no olvidemos cómo influye éste, aportando el oxígeno, sobre el rendimiento durante la competición. En el caso de que se quisiera combinar con el primer objetivo explicado, y no para interferir sobre él, se realizarían al día siguiente. En general existe un modelo diferente de recuperación para después de cada trabajo; así,

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en deportes de corta duración (segundos o minutos) se buscará más la vasoconstricción y el efecto antinflamatorio, y en deportes de larga duración más la vasodilatación reactiva de «limpieza».

BIBLIOGRAFÍA Armijo M, San Martín J. Salud por las aguas termales: los usos y efectos terapéuticos de una práctica milenaria, confirmada por la ciencia moderna. Madrid, Edad, 1984. Atterbom H. Programas de entrenamiento de la velocidad. Swimming Technique 1980; 17. Conde C, Fagoaga J, León C et al. Natación terapéutica. 2.a ed., Barcelona, Ed. Paidotribo. Ejercicios pliométricos: el enlace entre la fuerza y la velocidad. Nacional Strength Coaches Association Journal. 6(4):30-31. Huey L, Forster R. Manual completo de ejercicios hidrodinámicos. Barcelona, Ed. Paidotribo, 2003. Kiss A. New techniques in aqua therapy. 2.a ed., Orlando, Rivercross Publishing, 1999. Koury J. Acuaterapia: guía de rehabilitación y fisioterapia en la piscina. Barcelona, Edicións Bellaterra, 2000; 63-115, 467-482. Lekue J, Calleja J, Lejarreta M et al. Propuesta de recuperación en baloncesto de alto nivel. Revista de la asociación española de médicos de baloncesto. 2000; 1:23-28. Terrados N, Padilla X. Medio y métodos de recuperación en el deporte. En: Master COE, 1998. Varios autores. Consideraciones fisiológicas sobre los ejercicios de saltos verticales después de realizar caídas desde diferentes alturas. Volleyball Technical Journal, 6:53-58. Verjoshanski I. Entrenamiento deportivo, planificación y programación. Barcelona, Martínez Roca, 1990. Viñas F. Hidroterapia: la curación por el agua. 4.a ed., Integral, 1994; 3:89-190. Volkov M. Los procesos de recuperación en el deporte. Stadium, 1998.

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PEDRO VERGARA LOZANO, LUZ GONZÁLEZ DÓNIZ y SONIA SOUTO CAMBA SUMARIO 1. Introducción 2. Valoración del paciente respiratorio antes de iniciar un programa de ejercicio de natación 3. Inhalación de fármacos broncodilatadores y antiinflamatorios antes, durante o después del ejercicio 4. Educación ventilatoria para la natación 5. Técnicas de expectoración 6. Instrumentos de apoyo para facilitar el desprendimiento de mucosidades y la permeabilidad bronquial

1. INTRODUCCIÓN En virtud de sus propiedades físicas, químicas y mecánicas, la aplicación de la hidroterapia es muy frecuente en los balnearios, dentro y fuera de nuestro país. En las patologías respiratorias, el objetivo de la fisioterapia es el de tratar a los pacientes usando el agua como medio de entrenamiento físico y como vector de temperatura del aire respirado que permita mejorar los factores reológicos del moco bronquial, como viscosidad, elasticidad, filancia y adherencia, que se ven alterados por diversos procesos patológicos, y posteriormente, a través de técnicas de expectoración, facilitar la eliminación de mucosidades. La alteración de la reología de las secreciones asociada a las del mecanismo de aclaramiento mucociliar, la caída de los flujos espiratorios (bien sea por alteraciones de la permeabilidad bronquial o bien por déficit de fuerza de los músculos respiratorios), junto con las alteraciones de la tos, ya sea voluntaria o refleja, son los factores que

7. Fisioterapia acuática y respiratoria en niños con discapacidad motriz 8. Fisioterapia respiratoria y programas de entrenamiento físico en el agua en pacientes con patologías neuromusculares y con lesiones medulares C5-C 8 9. Conclusiones Bibliografía

dificultan la correcta eliminación de las secreciones en las diferentes patologías respiratorias. La fisioterapia dispone de un gran número de técnicas para facilitar la expectoración y permeabilizar las vías respiratorias, como son las basadas en el uso de ondas de choque (vibración, percusión y dispositivos de vibración endógena – RC Cornet y Flutter VRP1), las basadas en la acción de la gravedad (drenaje postural), las basadas en la variación de flujo aéreo (aumentos de flujo espiratorio, drenaje autógeno, ciclo activo–técnica de espiración forzada, ELTGOL y espiración lenta prolongada, reeducación de la tos) y la presión espiratoria positiva. Si analizamos históricamente los orígenes de los ejercicios respiratorios podemos observar que el Padre Amiot, en el siglo XVIII, describe cómo los bonzos chinos (2700 años a.C.) aplicaban el kong-fou con finalidades terapéuticas respiratorias. Hipócrates (460 a.C.) encontraba beneficios en la aplicación del agua como medio terapéutico. 309

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Las modificaciones de temperatura del agua ejercen efectos sobre la piel, los vasos sanguíneos, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la frecuencia y amplitud de la respiración. Múltiples trabajos vienen mostrando a lo largo de los años que la balneoterapia, y dentro de ella el ejercicio de natación, es una de las actividades físicas más completas y más empleadas en las patologías respiratorias susceptibles de entrenamiento físico, no sólo en adultos sino en niños de todas las edades. Se ha señalado que es un ejercicio ideal para mejorar el fondo y la fuerza de la musculatura esquelética y el aumento de la ventilación de los músculos respiratorios. Sin embargo, esta actividad no está exenta de efectos secundarios y alteraciones de la permeabilidad de las vías respiratorias superiores, procesos inflamatorios de oídos y cuadros de espasticidad bronquial, relacionados con el cloro de las piscinas, e hiperventilación bucal en pacientes hiperreactivos que cambian la osmolaridad del moco bronquial. Por otra parte, la metodología que se aplica en el entrenamiento físico a través de la natación varía de unos grupos de trabajo a otros, y ésta es otra de las causas de que los resultados no sean homogéneos para todos los grupos. Algunos autores no encuentran cambios funcionales respiratorios después de seis semanas de entrenamiento, a razón de tres sesiones por semana, a un grupo de 8 niños de los cuales tres formaron parte del grupo testigo y cinco fueron tratados. Grupos con una casuística tan pequeña nunca deben determinar la eficacia o no de un determinado tratamiento. Ramini y cols., junto a otros autores, señala que el entrenamiento de natación en niños y adolescentes, con respecto a otras actividades deportivas, disminuye la sintomatología del asma y el consumo de fármacos. En un trabajo reciente, Instad y cols. sugieren la posible vinculación de otitis e infecciones de vías respiratorias superiores con el ejercicio de natación en niños de un año y padres asmáticos. Deportistas de élite, en sus períodos de entrenamiento, pueden sufrir crisis de broncospasmo y grados de obstrucción bronquial que dificultan el paso de aire y limitan el rendimiento deportivo. Otros deportistas que practi-

can deportes de invierno contraen rinitis y ven limitado su rendimiento físico. En nuestra experiencia personal, coincidente con la mayoría de los trabajos relacionados con la patología respiratoria y la natación, hemos observado una mejoría significativa en pacientes con fibrosis quística, bronquiectasias, asma y síndromes restrictivos por patología de caja torácica. 2. VALORACIÓN DEL PACIENTE RESPIRATORIO ANTES DE INICIAR UN PROGRAMA DE EJERCICIO DE NATACIÓN Dada la posible reacción de la mucosa bronquial de algunos pacientes con hipersensibilidad bronquial a ciertos tipos de aguas sulfurosas, carbónicas, férricas, etc., procedentes de manantiales, o al cloro de las piscinas, antes de iniciar un tratamiento físico dentro del agua debe efectuarse un estudio de la permeabilidad bronquial antes, durante y después de iniciar dicha actividad. Ello nos permitirá descartar posibles reacciones de intolerancia y aplicar el tratamiento oportuno. Muchos pacientes con patologías respiratorias con o sin insuficiencia respiratoria en reposo, desencadenan desaturaciones importantes durante el ejercicio que pueden evitarse con una correcta evaluación. En nuestro programa de natación efectuamos un estudio espirométrico, obteniendo un curva de flujo volumen y la máxima ventilación voluntaria con un espirómetro portátil Pony spirometer graphic®, antes y después de entrar en contacto con el agua. Valoramos la saturación oxihemoglobínica y la frecuencia cardíaca con un pulsioxímetro Nonin®. Medimos el flujo espiratorio pico (PEF) con un aparato portátil de bolsillo Vitalograph® y comprobamos la resistencia de la vía aérea con un MicroRint® (Fig. 20.1). Se realiza una auscultación de todos los campos pulmonares para identificar la presencia de sibilantes, y roncus o ambos. Esta valoración completa se lleva a cabo en todos los pacientes, adultos y niños, antes y después de la primera sesión. En sesiones de entrenamiento sucesivas, y hasta la conclusión del programa, valoraremos la saturación oxihemoglobínica,

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Figura 20.1. Niño con síndrome de Down realizando exploración funcional respiratoria.

el PEF y ruidos respiratorios, para aplicar la técnica de aerosolización y aclaramiento bronquial siempre que sea necesario. Si el paciente no presenta contraindicaciones para practicar el ejercicio se programan actividades con intensidad y duración progresivas y personalizadas. 3. INHALACIÓN DE FÁRMACOS BRONCODILATADORES Y ANTIINFLAMATORIOS ANTES, DURANTE O DESPUÉS DEL EJERCICIO Si es necesario aplicar una aerosolterapia broncodilatadora o antiinflamatoria con cartuchos presurizados, el fisioterapeuta muestra la técnica para facilitar una correcta distribución y depósito de las partículas en el árbol bronquial, solicitando al paciente que expulse el aire lenta y profundamente hasta llegar al volumen residual. Después se le pide que a través de una cámara de expansión inhale el producto con una inspiración igualmente profunda, con flujo laminar que no sobrepase los 40 L/min, y mantenga un período de apnea, al final de la inspiración, de 5 a 10 segundos. Si el producto es en polvo, la inhalación deberá efectuarla con flujos superiores a los 60 L/min para poder vehiculizar la distribución del fármaco a lo largo de los segmentos bronquiales. De esta manera la permeabilidad bronquial mejorará y su confort ventilatorio le permitirá realizar su actividad física en mejores condiciones.

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Impartir una buena educación ventilatoria al enfermo en relación con la aerosolterapia es fundamental, pues de ello depende que el paciente pueda beneficiarse de los efectos del producto que se va a inhalar, que en última instancia ha de penetrar y depositarse correctamente en el interior de la vía respiratoria. Los factores que condicionan el depósito de fármacos en la vía respiratoria dependen del generador de aerosol y de las características de los pacientes. Los generadores de aerosol producen partículas de diferentes tamaño, lo que, unido a la forma de respiración y a las características anatómicas de cada individuo, hace que las partículas se depositen mayoritariamente en uno u otro lugar del aparato respiratorio. Los patrones ventilatorios que favorecen una mejor penetración y depósito por sedimentación a nivel de los bronquios más distales manejan volúmenes altos y flujos inspiratorios entre 30 y 60 L/min, realizando una apnea al final de la inspiración de al menos 4 segundos (Fig. 20.2). Esta maniobra inhalatoria, que podemos denominar básica, debe ser enseñada a todos aquellos enfermos que realicen nebulizaciones, sistemas generadores de aerosol basados en la ruptura de la tensión superficial del líquido que crea una fina niebla, presentes muy frecuentemente en los balnearios con aguas indicadas para el tratamiento de patologías respiratorias. Además, será interesante asesorar a los enfermos sobre la conservación y el mantenimiento de los diferentes sistemas de producción del aerosol. En relación con ello, merecen mención especial los sistemas de nebulización que presentan problemas para su correcta utilización y manipulación por parte del personal sanitario y riesgo de contaminación bacteriana al disponer de depósito acuoso. Los sistemas de nebulización más utilizados son los de chorro o neumáticos de pequeño volumen y los ultrasónicos. Los primeros tienen la ventaja de que se pueden utilizar con aire comprimido, oxígeno o un compresor, mientras que los segundos requieren una fuente eléctrica para su funcionamiento, además de ser de coste más elevado. Los ultrasónicos proporcionan un 100 % de humedad a las vías respiratorias, lo que favorece la fluidificación de secreciones, y el 90 % de las partículas alcanza las vías respiratorias inferio-

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Figura 20.2. Maniobra inhalatoria básica.

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res. En ambos casos, es preciso llevar a cabo una esterilización de alto nivel después de cada utilización y guardar el equipo limpio y seco. 4. EDUCACIÓN VENTILATORIA PARA LA NATACIÓN Dado que nuestro objetivo no es preparar a los pacientes para una competición, sino mejorar el fondo de sus músculos esqueléticos y respiratorios, aplicamos una ventilación de tipo diafragmático, torácico o mixto que mantenga un volumen corriente amplio, con una frecuencia respiratoria lenta al principio y progresivamente creciente, en función de sus necesidades metabólicas, movilizando sus extremidades superiores e inferiores al ritmo ventilatorio adecuado. Inicialmente, cuando no saben todavía nadar con una cierta destreza, los pacientes realizan los ejercicios con flotadores y acompañados de su fisioterapeuta (Fig. 20.3).

Figura 20.3. Ejercicios respiratorios ayudados con elementos de flotación.

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5. TÉCNICAS DE EXPECTORACIÓN Si el paciente presenta mucosidades en el árbol bronquial antes, durante o después de los ejercicios de natación, se procede a aplicar las técnicas autónomas o asistidas que faciliten el desprendimiento y posterior eliminación de las mucosidades bronquiales. En niños de corta edad aplicamos vibraciones manuales y presiones torácicas durante la espiración, y en los más pequeños utilizamos instrumentos musicales como flautas, pitos o armónicas, para conseguir tiempos espiratorios prolongados que nos permitan aplicar las vibraciones manuales torácicas. 6. INSTRUMENTOS DE APOYO PARA FACILITAR EL DESPRENDIMIENTO DE MUCOSIDADES Y LA PERMEABILIDAD BRONQUIAL Existen pequeños instrumentos muy efectivos que sirven de apoyo al fisioterapeuta para facilitar el desprendimiento de secreciones y su posterior eliminación en pacientes sometidos a entrenamientos en piscina; entre ellos se encuentran los siguientes: Cornet®. Es un pequeño instrumento en forma de cuerno que contiene en su interior una goma de caucho que, cuando se llena de aire con la espiración de los pacientes, transmite unas vibraciones endobronquiales que ayudan a desprender las mucosidades y luego, con aumentos del flujo espiratorio, las aproximan a las vías superiores para su posterior expectora-

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ción. Este tipo de ejercicio, controlado siempre por el fisioterapeuta, permite ajustar los patrones ventilatorios que cumplen con el objetivo marcado y no desencadenan hiperventilaciones con hipocapnias, que en muchas ocasiones pueden ser graves si no se controlan adecuadamente. Para identificar el patrón ventilatorio, en una sola sesión por lo general, y ayudados con un analizador transcutáneo de CO2 y medidor de la saturación oxihemoglobínica (Linde®) TOSCA, los pacientes identifican retroinformativamente su confort ventilatorio sin la aparición de efectos secundario. Flútter VRP1. Es parecido a una pipa de fumar, con un cuerpo principal, un cono, una bola metálica y una tapadera perforada que componen el elemento transmisor de vibraciones endobronquiales por oscilaciones del flujo espiratorio. Al igual que con el Cornet, se precisa identificar el patrón ventilatorio óptimo que facilite el desprendimiento de secreciones y no desencadene mareos por hiperventilación Aumento del flujo espiratorio (AFE), técnica de espitación forzada (TEF o huffing). Consiste en realizar espiraciones desde volúmenes pulmonares diferentes (bajos, medios y altos) con la participación de la musculatura abdominal. Los aumentos del flujo espiratorio (AEF) son técnicas muy utilizadas en Francia y Bélgica, y la técnica de espiración forzada o huffing (TEF), en los países anglosajones. La finalidad es aproximar las mucosidades distribuidas a lo largo del árbol bronquial hacia las vías principales. Con esta técnica se pretende facilitar la expectoración del paciente desde el momento en que inicia los ejercicios y de una forma selectiva. Para ello debe realizar inspiraciones nasales y espiraciones lentas y profundas con la glotis abierta, que no colapsen la luz bronquial y permitan un ascenso progresivo de las secreciones bronquiales. Estos incrementos del flujo espiratorio pueden conseguirse también a través de presiones abdominales, torácicas o mixtas, aplicadas por el fisioterapeuta en pacientes que precisan una tos asistida o en niños de corta edad; en estos casos, la actividad de la musculatura accesoria de la espiración, músculos abdominales y oblicuos, se ve asistida por la presión que se les aplica. Los anglosajones combinan con relativa frecuencia la

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TEF con otras técnicas, como percusión, presiones manuales, vibraciones y drenaje postural. En nuestra experiencia, compartida con otros autores, en pacientes pulmonares obstructivos crónicos (EPOC), la tos y técnicas espiratorias forzadas sólo facilitan la expectoración cuando las secreciones se encuentran en vías altas de primer orden, precipitan el colapso o cierre de la vía más pequeña por los cambios estructurales del bronquio y de la dinámica torácica, y aumentan el reflujo gastroesofágico. Nuestro grupo ha diseñado un protocolo de tratamiento a partir del flujo espiratorio pico (PEF) en el que, a través de un medidor (Peak Flow Meter) se explora el valor máximo para subdividirlo en cuatro apartados que marcamos sobre el medidor, que corresponden al 0-25 %, 25-50 %, 50-75 % y 75-100 % de su flujo espiratorio pico basal. A través de este sistema de retroinformación el paciente efectuará selectivamente esfuerzos espiratorios que drenarán su árbol bronquial en pocos minutos, y siempre debe iniciarlos con flujos pequeños que le permitan conseguir una limpieza bronquial progresiva y generalizada (Fig. 20-4). La utilización mixta del flúter con el medidor de PEF aumenta el aclaramiento mucociliar. Proponemos que inicie el tratamiento con el flúter durante 2-3 minutos para desprender las secreciones y que a continuación con el medidor de PEF, genere flujos bajos (0-25 %) y así vaya intercalando ambos equipos hasta completar la sesión. La expectoración recogida en pocos minutos invita a utilizar esta técnica, fácil y sin necesidad de posturas incómodas.

Figura 20.4. Uso del medidor PEF para aclaramiento mucociliar.

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7. FISIOTERAPIA ACUÁTICA Y RESPIRATORIA EN NIÑOS CON DISCAPACIDAD MOTRIZ La utilización de ejercicios dentro del agua a diferentes temperaturas desde los 15 °C hasta los 40 °C) produce unos efectos en el organismo que ocasionan modificaciones hemodinámicas, en la permeabilidad de la piel, en el músculo y sobre el comportamiento ventilatorio. En la actualidad existen instalaciones deportivas con la infraestructura necesaria y equipos multidisciplinarios especializados, que brindan un apoyo muy importante en el tratamiento de las discapacidades motrices. Un extraordinario trabajo de Macías y Fagoaga muestra el desarrollo de unos programas acuáticos terapéuticos orientados hacia los problemas musculoesqueléticos y de discapacidad, y otros específicos como la natación terapéutica en las patologías de la caja torácica, embarazo, enfermedades neuromusculares y parálisis cerebral infantil. En estos programas combinan diferentes aspectos físicos como la flexibilidad, tonificación muscular, y ejercicios respiratorios. La colaboración permanente de todos los miembros del equipo multidisciplinar es fundamental para conseguir los beneficios programados en las diferentes actividades terapéuticas. Existen tratamientos protocolizados en función de las patologías y grados de afectación. El contacto con el espacio acuático y los juegos añadidos van a provocar en el paciente la experimentación de nuevas sensaciones y la percepción de su esquema corporal, que le brindará seguridad y mayor confianza en sí mismo. El fisioterapeuta en el medio acuático se vale de la gravedad, fuerza muscular y coordinación de movimiento para conseguir que el niño realice el movimiento articular deseado. Estos programas se llevan a cabo con la colaboración de los padres y el monitor correspondiente. A los pacientes con discapacidad física el medio acuático les beneficia en el desarrollo psicomotor, cognitivo, lúdico, de relajación y socioafectivo. Además de conseguir los objetivos terapéuticos relacionados con la actividad muscular y articular y, en el tema que nos concierne en este capítulo, con la respiración.

Los niños con parálisis cerebral espástica se benefician de la actividad acuática consiguiendo niveles de relajación notables con el agua templada que nos permiten realizar actividades dentro de un ambiente relajado y tranquilo y aplicar movimientos lentos con gran recorrido articular que favorecen el contacto corporal, ayudan a estructurar el esquema corporal de postura y mejoran la coordinación y disociación en los movimientos del cuerpo. La posición ideal para realizar todos estos ejercicios es en decúbito supino y en bipedestación. La espalda del paciente, apoyada sobre nuestro pecho, nos permite aplicar técnicas y maniobras fisioterápicas sobre la caja torácica y el abdomen con más libertad y menos resistencia. En un trabajo reciente relacionado con las técnicas facilitadoras de la expectoración en el paciente con lesión medular entre C5 y C8, se observó que cuando el fisioterapeuta pretende aumentar los flujos espiratorios realizando presiones sobre el abdomen, el tórax o ambos, los flujos espiratorios que se conseguían siempre eran menores cuando se presionaba sobre el abdomen en pacientes espásticos; en cambio, si la presión se realizaba sobre el tórax los flujos eran mayores y la posibilidad de expectorar también. De todos es sabido que muchos pacientes con PCI suelen tener también problemas respiratorios, como infecciones bronquiales de repetición y neumonías, que les obligan a interrumpir sus actividades en los colegios de educación especial e integrales varias veces al año, siendo necesaria la hospitalización incluso en unidades de cuidados intensivos por la gravedad de la situación y la necesidad de intensificar los cuidados necesarios para despejar las vías respiratorias de las mucosidades infectadas. En la actualidad hemos diseñado un seguimiento de fisioterapia respiratoria para que los niños con mucosidades en el árbol bronquial puedan ser atendidos adecuadamente en el colegio, en la piscina y en su casa. En un gran número de pacientes con PCI observamos frecuentemente la presencia de mucosidades en el tramo bronquial cuya expectoración se facilita con las técnicas de aerosolización, vibraciones manuales sobre el tórax y la estimulación de los mecanorreceptores de la

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tos a nivel traqueal. Cuando están hospitalizados, además de aplicar estas técnicas se les aspira con catéteres o sondas nasotraqueales para extraer el moco, pero esto provoca irritaciones de la mucosa bronquial, que a veces sangra, y además de que esta técnica, a pesar de su correcta aplicación, no está exenta de efectos secundarios. Cuando estos niños regresan a casa es normal que debido a su proceso patológico bronquial crónico sigan teniendo mucosidades, que normalmente no se extraen y son la causa de sobreinfecciones bronquiales que le hacen entrar en el círculo de inestabilidad clínica, infección respiratoria, absentismo escolar, hospitalización, estabilidad clínica, alta hospitalaria, reincorporación a sus actividades, nuevo proceso infeccioso, inestabilidad clínica, etc. Para los niños que presentan hipersecreción bronquial y cuyo grado de colaboración es nulo, y en los que incluso la afectación cerebral ha repercutido sobre los receptores de la tos a nivel de la tráquea siendo negativo el estímulo, proponemos que en el colegio se disponga de un In-Exufflator® de Emerson, con circuitos, filtros y mascarillas individuales a fin de que los niños reciban la ayuda a la expectoración siempre que sea necesario, y que sea aplicado por los fisioterapeutas, monitores, profesores y familiares cuando se considere adecuado. El In-Exuflator es un aparato generador de presión inspiratoria y espiratoria que funciona de forma automática y manual y que permite graduar los tiempos de insuflación, exuflación y pausa entre ellas. Cuando las actividades en el agua desencadenan movilización de las mucosidades bronquiales, cualquier persona que haya sido instruida en el manejo del equipo puede conectar la tubuladura al aparato y a la máscara oronasal del paciente y realizar varias insuflaciones y exuflaciones, con lo que se consigue que las mucosidades lleguen a la boca y se puedan extraer. Estas maniobras se realizan en ciclos de 5-6 insuflaciones-exuflaciones que se repiten cuantas veces sea necesario hasta evacuar las secreciones, terminando siempre con una insuflación para dejar distendido el pulmón. Las maniobras deben controlarse con un pulsioxímetro que nos permita supervisar la saturación oxihemoglobínica y la

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frecuencia cardíaca. Se recomienda que se realicen 5-6 maniobras y se descanse, ya que no sólo salen las mucosidades, sino también el aire de los alvéolos, por lo que si se aspirara sin esas pausas controladas con el pulsioxímetro, se podría presentar el riesgo de desaturaciones. Es muy llamativo ver cómo en cuestión de unos minutos se pueden eliminar las mucosidades bronquiales sin necesidad de utilizar técnicas cruentas a través de sondas o catéteres. Si esta actividad terapéutica se mantiene en la piscina, en el colegio y en casa, los resultados de esta limpieza bronquial evitarán que el niño entre en ese círculo que comentamos anteriormente. 8. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO FÍSICO EN EL AGUA EN PACIENTES CON PATOLOGÍAS NEUROMUSCULARES Y CON LESIONES MEDULARES C5-C8 Las actividades físicas realizadas dentro del agua con objetivos terapéuticos tienen resultados satisfactorios en las alteraciones del aparato locomotor. En las enfermedades neuromusculares que desencadenan una grave discapacidad no sólo a nivel motor, sino también desde el punto de vista ventilatorio, los programas fisioterápicos dentro del agua aportan resultados satisfactorios. En los pacientes con distrofia muscular de Duchenne (DMD) Macías y Fagoaga, diferencian la fase de marcha autónoma y la fase en silla de ruedas. En la fase autónoma aplican actividades acuáticas que se adaptan al nivel de autonomía de cada paciente de forma individualizada, realizan ejercicios de mantenimiento del tono muscular con flotaciones dorsales y ventrales con o sin ayudas. Cuando el niño está en la fase de silla de ruedas, los ejercicios tienen como objetivo la familiarización con el medio acuático, flotaciones dorsales y desplazamientos con la ayuda del fisioterapeuta, sincronizando los movimientos con las respiraciones y manteniendo períodos de apnea controlados. Es fundamental que la actividad que realice el niño en el medio acuático no desencadene fatiga muscular respiratoria.

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Las enfermedades neuromusculares como la DMD cursan con pérdidas acusadas de la fuerza de los músculos respiratorios. Estas patologías presentan síndromes ventilatorios restrictivos graves, hasta tal punto que pacientes con capacidades vitales de 300 y 400 Ml, mantienen un intercambio alveolocapilar normal, pero sus músculos espiratorios no son capaces de generar flujos de tos efectivos. Mientras el niño no presenta dificultad para expectorar por un cuadro de infección bronquial o atragantamiento no se hace evidente la necesidad de asistencia respiratoria; pero el riesgo en estas patologías es tan grande que es preciso aplicar ciertos programas de asistencia ventilatoria. Nuestro programa se basa en el aprendizaje de maniobras muy simples y sencillas que permiten insuflar los pulmones hasta la capacidad pulmonar total y luego asistir la tos con presiones abdominales o torácicas para aumentar los flujos espiratorios que la faciliten. El material que utilizamos es un ambú con el que llenamos los pulmones, invitando al paciente a que introduzca el aire que le proporcionamos de una forma escalonada y sincronizada hasta llegar a la capacidad máxima de insuflación (CMI). Para ello, es necesario que después de cada embolada de aire cierre la glotis para evitar su salida y alcanzar la máxima distensibilidad pulmonar. Cuando se ha alcanzado este nivel, el fisioterapeuta invita al paciente a realizar una expulsión con apertura de la glotis y ayuda espiratoria mediante presión torácica o abdominal, con lo que se consiguen flujos de tos que facilitan la expulsión de mucosidades. Si no se dispone de esta técnica, en pacientes con incapacidad para toser cualquier atragantamiento con agua en la fase de entrenamiento puede desencadenar situaciones problemáticas. También puede utilizarse el Inexufflator ® como medida terapéutica en el tratamiento respiratorio mientras los niños practican los ejercicios en el medio acuático. 9. CONCLUSIONES En los programas de fisioterapia respiratoria aplicados durante la natación en niños asmáticos, hemos observado que las crisis de bron-

cospasmo, como la necesidad de inhalación de productos broncodilatadores y antiinflamatorios, han disminuido. Los ingresos hospitalarios y la falta de asistencia al colegio también han disminuido, y en algunas ocasiones estos resultados han determinado que los padres, imprudentemente, al ver que sus hijos se encontraban mucho mejor, hayan disminuido o anulado la administración de ciertos fármacos sin la supervisión de su neumólogo. Con esta actitud se puede extrapolar que los resultados de la natación combinada con la fisioterapia respiratoria, han sido positivos; pero nunca deben dejar de tomarse los fármacos indicados sin una valoración médica. En cuanto a los pacientes neuromusculares, el hecho de que sean capaces de generar flujos de tos capaces de eliminar las mucosidades bronquiales cuando están presentes por cualquier proceso inflamatorio o infeccioso, ha permitido desdramatizar el pánico o miedo que constantemente viven cuando sus músculos espiratorios no son capaces de generar flujos espiratorios que permitan liberar cualquier obstáculo de las vías respiratorias.

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CAPÍTULO Balneoterapia y estrés

JOSÉ LUIS GARCÍA MADRID, A. JAVIER MEROÑO GALLUT y JUAN ANTONIO MONTAÑO MUNUERA SUMARIO 1. 2. 3. 4. 5.

Introducción Definición de estrés Concepto de homeostasis y estrés Tipos de estrés ¿Cómo respondemos al estrés? Síndrome general de adaptación 5.1. Fase de alarma 5.2. Fase de resistencia o adaptación 5.3. Fase de desgaste 6. Fisiología del estrés: signos, síntomas y manifestaciones orgánicas más frecuentes

6.1. Biológicas 6.2. Psicológicas 6.3. Responsables de la respuesta al estrés 6.4. Otras manifestaciones clínicas 7. Pautas generales para el tratamiento del estrés en un balneario 7.1. Propuesta de tratamiento 7.1.1. Régimen de actividades 7.1.2. Procedimientos hidroterápicos y fisioterápicos recomendados Bibliografía

Mi estrés no se me puede quitar, ni tampoco lo quisiera, pero sí me puede enseñar a disfrutar y aprovecharlo. Hans Selye

1. INTRODUCCIÓN Tradicionalmente ha existido una concepción clásica de salud que identificaba a ésta con la simple ausencia de enfermedad. Las nuevas definiciones de salud propuestas por los distintos estamentos sanitarios, y por la propia Organización Mundial para la Salud, comprenden un concepto más amplio, así como estrategias recomendadas para elevar al máximo el nivel de salud de la sociedad y disminuir los altos costes que supone la atención sanitaria especializada. Blaxter defiende que la salud puede ser definida desde diferentes perspectivas: ausencia de enfermedad, comportamientos o estilos de vida, bienestar físico, energía o vitalidad, relación social, función y bienestar psicosocial. Bajo esta perspectiva se encuadra la importante función que los distintos profesionales de la salud deben cumplir en la parce-

la preventiva. Una profesión sanitaria adaptada a las demandas de la sociedad debe modernizarse considerando la prevención de la enfermedad como uno de sus principales objetivos. La promoción de contextos y comportamientos saludables que protejan de la enfermedad es una asignatura pendiente, y una interesante vía de desarrollo para la fisioterapia. Uno de los síndromes más frecuentes que pueden predisponer a un individuo a sufrir una enfermedad es el «síndrome de estrés», y tanto su prevención como su tratamiento pueden ayudar a elevar el nivel de salud de la comunidad. La atención a un paciente sano o enfermo, y su inclusión en un programa terapéutico donde los principales responsables del tratamiento son los agentes físicos, pueden ser una buena opción. Comprender las causas que producen estrés, su comportamiento y manifestaciones clínicas, nos será de utilidad a la hora de resal319

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tar los importantes beneficios que pueden aportar a la sociedad la estancia en un balneario y las actuaciones terapéuticas que se llevan a cabo en éste, en las que el agua es el principal protagonista, como agente físico de salud y vida.

taria, desequilibrios en el descanso y la alimentación, etc. se convierte en candidata al estrés en nuestros días.

2. DEFINICIÓN DE ESTRÉS

El término homeostasis es bien conocido en las ciencias de la salud, y lo asociamos a una condición de equilibrio imprescindible. Todo órgano, estructura o función deberá mantenerse siempre dentro de unos límites normales. Para que esto sea posible el organismo debe estar constantemente respondiendo a los desequilibrios que el medio externo plantea, fundamentando su respuesta en el aumento o disminución de la actividad de sistemas con capacidad de respuesta como los sistemas nervioso, hormonal e inmunitario. Walter B. Canon (18711945), fisiólogo norteamericano, relacionó el concepto de homeostasis con el término estrés. Defendió la idea de que cada estructura del organismo, desde el nivel celular hasta el de los sistemas, contribuye de una u otra forma a mantener el medio interno dentro de sus límites fisiológicos. La fisiología, la estructura del cuerpo humano, sus pensamientos… están siendo constantemente alterados por estímulos que tienden a generar desequilibrios en cada uno de estos niveles y, en consecuencia, en la homeostasis del medio interno. Esa interacción de estímulos externos o internos sobre el organismo que actúan a modo de agentes estresores es la causa del estrés.

En el diccionario de la Real Academia Española, el término estrés aparece definido como: «Tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos a veces graves». Etimológicamente procede de la raíz latina stringere —oprimir, apretar, atar— y de la raíz inglesa strain —tensión excesiva conducente a comprimir y constreñir—. Otros autores manifiestan que el término estrés proviene de la física, más concretamente, de las investigaciones sobre la elasticidad y resistencia de los materiales, donde se denomina estrés a la presión externa o fuerza aplicada a un objeto. A partir del análisis simple de las definiciones propuestas, debemos comenzar a comprender el estrés como una alteración psicosomática que provocará sobrecarga en el equilibrio psicobiológico del organismo, desencadenando una reacción de respuesta. No cabe ninguna duda de que al hablar de estrés nos estamos refiriendo posiblemente a una de las «epidemias» o «síndromes» más frecuentes en las sociedades modernas. De todas formas no debemos pensar que nos encontramos ante una entidad patológica nueva (el estrés no es una enfermedad, aunque puede desembocar en ella, sin tener un carácter específico), pero sí a un estado de disconfort que se alimenta diariamente del devenir de la complicada y fugaz sociedad que nos envuelve, convirtiéndose actualmente en uno de los problemas de salud pública más importantes, ya que es factor de riesgo potencial para el desarrollo de enfermedades del aparato cardiovascular —trastornos cardíacos, hipertensión arterial—, cáncer, diabetes, enfermedades metabólicas y hormonales, etc. Toda existencia que implique riesgo, crecimiento, responsabilidad, actividades de gran dedicación física y emocional, vida seden-

3. CONCEPTO DE HOMEOSTASIS Y ESTRÉS

4. TIPOS DE ESTRÉS Cierto grado de estrés (situación desequilibrante de la homeostasis) es necesario en todo proceso de aprendizaje del ser humano; de hecho, el binomio estímulo-respuesta es lo que otorga al ser vivo el instinto de supervivencia. Así pues, no toda respuesta estresante tiene por qué suponer un riesgo para la salud, ya que éste sólo se hará presente si el estímulo estresor es de alta intensidad, o bien si coinciden a lo largo del tiempo agentes estresantes que finalmente acaban por mermar la capacidad de respuesta

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del organismo. Dada esta circunstancia es necesario diferenciar entre los distintos tipos de estrés: el estrés «bueno» (eustress) y el estrés «malo» (distress) (Fig. 21.1). «No hay ningún problema que no sea un regalo al mismo tiempo. Buscamos problemas porque necesitamos la enseñanza que nos regala» (Richard Bach). Las situaciones que generan eustrés, son aquellas que en determinados momentos nos permiten mantener en estado de alerta máxima los sentidos y procesos funcionales orgánicos (situaciones de atención, análisis, vigilancia extrema), haciendo posible el aprendizaje del individuo así como el rendimiento óptimo cuando se requiera de una determinada función corporal. Sin duda, todas aquellas situaciones que producen eustrés se sustentan en estímulos estresores de baja intensidad, que interaccionarán con el individuo en un espacio breve de tiempo.

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Al hablar de distrés, nos referimos a esa interacción entre agente estresor y organismo que genera un desequilibrio que compromete el desarrollo normal de la función de un órgano, sistema o estructura. Dentro de esta clase de estrés debemos distinguir dos tipos: el estrés transitorio o agudo, y el estrés crónico (denominado también de larga duración o recurrente). El estrés agudo suele producirse por situaciones de peligro inminente o por acontecimientos emocionales impactantes que generan niveles considerables de estrés, produciendo manifestaciones clínicas de aparición inmediata y desencadenando cuadros psicológicos de angustia y miedo, y signos físicos tales como aumento del ritmo cardíaco, sudoración y otras manifestaciones orgánicas que pueden aparecer dependiendo del tipo de estresor que esté incidiendo y de la intensidad con que éste se manifieste. Normalmente, ante este tipo de situación cuando el origen de la fuente de estrés desapa-

AGENTE ESTRESOR

Crónico de alta o baja intensidad

Transitorio de baja intensidad

Transitorio de alta intensidad

Eustrés

Favorecedor del aprendizaje Favorece el rendimiento óptimo de funciones corporales

Distrés Transitorio / Agudo

Distrés Crónico / Recurrente

Situaciones de peligro inminente

Progresivo desgaste de las funciones orgánicas

Acontecimientos emocionales impactantes

Aparición progresiva de signos y síntomas

Clínica de aparición inmediata

Estado de alerta máxima en los sentidos Activación de procesos funcionales orgánicos Figura 21.1. Tipos de estrés.

Al desaparecer el agente estresor se produce una vuelta progresiva a la normalidad

Patologías orgánicas graves

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rece, se regresa al estado físico y psíquico normal. Este tipo de estrés se considera dentro de los límites normales de las experiencias diarias, se manifiesta de forma esporádica y no supone ninguna amenaza a largo plazo para la salud del individuo. La otra forma de estrés es la crónica o recurrente. Esta variedad de estrés es la que entraña mayores riesgos de producir enfermedad o manifestaciones clínicas de consideración en el individuo, ya que supone un desgaste constante en la persona porque produce cambios en sus procesos orgánicos normales, de tal forma que si no se soluciona la fuente estresora o no se advierte de su presencia, pueden aparecer importantes problemas de salud. En muchas ocasiones, son los propios síntomas los que nos advierten de que el paciente presenta niveles importantes de estrés recurrente, ya que aunque la sintomatología al principio es un poco difusa (frecuentes dolores de cabeza, palpitaciones, dolor de estómago, dolores en el pecho, en algunos casos temblores, sacudidas o sudoración excesiva, etc.) suele ir acompañada en poco tiempo de manifestaciones psíquicas como la aparición de un comportamiento agresivo ante estímulos leves o irracionalidad y pesimismo continuos; al mismo tiempo, también puede verse mermada la capacidad creativa del individuo e incluso descuidar éste su aspecto e higiene personal. Ninguno de esos indicadores son el estrés en sí, ni manifestaciones patognomónicas de este síndrome, pero muchas de ellas suelen estar presentes en estadios iniciales de aparición de estrés crónico. 5. ¿CÓMO RESPONDEMOS AL ESTRÉS? SÍNDROME GENERAL DE ADAPTACIÓN Hans Selye fue quien definió el síndrome general de adaptación al estrés, diferenciando tres etapas: 5.1. Fase de alarma Corresponde al momento en el que se produce el contacto entre el agente estresor y la estructura orgánica, que genera una activación del

sistema nervioso simpático, corteza y médula de las glándulas suprarrenales (que secretan fundamentalmente glucocorticoides y adrenalina), con el objetivo de movilizar los recursos energéticos necesarios para hacer frente a la situación estresante. 5.2. Fase de resistencia o adaptación Cuando el agente estresor continúa presente, es decir, si se prolonga en el tiempo o es demasiado intenso, el organismo comenzará a disminuir progresivamente la actividad de otros sistemas orgánicos importantes para la supervivencia para hacer frente al desequilibrio generado por la fuente de estrés. Normalmente, las primeras medidas adoptadas consistirán en disminuir la actividad del sistema digestivo, disminuir la función del sistema reproductor y aumentar la actividad del sistema inmunitario. 5.3. Fase de desgaste El organismo no puede hacer frente al agente estresor debido al enorme requerimiento y desgaste energético. Si no se soluciona la fuente primaria de estrés podrán producirse disfunciones orgánicas graves que den lugar a la aparición de múltiples patologías e incluso en algunos casos a la muerte. 6. FISIOLOGÍA DEL ESTRÉS: SIGNOS, SÍNTOMAS Y MANIFESTACIONES ORGÁNICAS MÁS FRECUENTES Los dos tipos más frecuentes de respuestas al estrés serán las biológicas y las psicológicas (Fig. 21.2): 6.1. Biológicas — Sistema nervioso: Detecta las desviaciones producidas en relación con el estado de equilibrio normal, enviando mensajes a los distintos órganos y estructuras para contrarrestar el estrés. — Sistema endocrino: Sistema formado por el conjunto de estructuras glandulares que emiten hacia la sangre una serie de

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Estrés: niveles de respuesta fisiológica

Biológicas

Sistema nervioso

Sistema endocrino

Psicológicas

Sistema inmunitario

Respuestas emocionales

Figura 21.2. Estrés: niveles de respuesta fisiológica.

mediadores y reguladores químicos (denominados hormonas) que intervienen de forma directa en la regulación de la homeostasis. La acción conjunta de ambos sistemas está basada en sistemas de retroalimentación, estableciendo en todo momento la secuencia: receptor-centro de controlefector, y utilizando tanto repuestas de retroalimentación positiva como negativa. — Repercusión en el sistema inmunitario: El estrés crónico o recurrente producirá una disminución de los sistemas orgánicos de defensa, sobre todo en las fases de «resistencia o adaptación» y «de desgaste», desprotegiendo al individuo ante otros estímulos patológicos que pudieran estar en ese momento interaccionado con el organismo. 6.2. Psicológicas Se producirán de forma gradual respuestas emocionales y de comportamiento que tenderán a acentuarse si no se soluciona la fuente del problema; incluso las facultades cognitivas, así como la capacidad de concentración del individuo, pueden verse gravemente alteradas. 6.3. Responsables de la respuesta al estrés Los reguladores de la homeostasis, y en consecuencia los sistemas encargados de coordinar y regular la respuesta al estrés, son el sistema nervioso y el sistema endocrino. El estrés pro-

duce en el organismo una respuesta endocrina aguda. En primer lugar, el cuerpo percibe la situación de amenaza generada por el agente estresor, el hipotálamo enviará mensajeros químicos a la hipófisis y aumentará la secreción al torrente sanguíneo de hormonas cuyo objetivo será estimular la producción de noradrenalina por parte del sistema nervioso simpático; de la misma forma, las glándulas suprarrenales segregarán adrenalina (en su parte medular) y glucocorticoides (en su parte cortical). También serán movilizadas hormonas para hacer frente al agente estresor, como la prolactina, que actuará inhibiendo la función del sistema reproductivo, y el glucagón, responsable del metabolismo del glucógeno, que aumentará la concentración de azúcares en la sangre como medida de reserva energética inmediata. Ante situaciones de estrés también existirá mayor facilidad para emplear las grasas almacenadas como combustible energético. 6.4. Otras manifestaciones clínicas Se produce un incremento de la concentración del mediador químico arginina-vasopresina, encargado de aumentar el flujo arterial, pero el aumento de este flujo sanguíneo condiciona la disminución en otras áreas corporales, como aparato digestivo y estructuras superficiales (en situaciones de estrés agudo la persona adquiere un tono pálido como consecuencia, por ejemplo, de la disminución del flujo sanguíneo superficial). Para atender a la demanda funcional exigida por el organismo se produce un aumento del

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ritmo cardíaco y respiratorio, así como una mayor concentración de glóbulos rojos en la sangre, y mejora también la capacidad de coagulación de ésta. De forma paralela se intensifica la agudeza de los sentidos: las pupilas se dilatan y se potencia el sentido de la audición. Esta condición de agudeza de los sentidos es más manifiesta en situaciones de eustrés y distrés agudo; en cambio, en el caso del estrés crónico puede producirse la situación inversa. Las modificaciones del sueño y la pérdida de apetito también pueden ser tónica frecuente cuando el individuo está expuesto de forma continua a estímulos estresores (aunque también hay personas con estrés crónico que tienden a sobrealimentarse). Otro de los síntomas generales del estrés es la disminución de la función de las glándulas salivares, situación que provoca la sensación de sequedad en la boca, uno de los síntomas generales del estrés. La sensación de dolor también puede verse modificada en situaciones que generen altas cotas de estrés, ya que como respuesta inicial se producirá un aumento de la concentración de endorfinas en la sangre (disminución de la percepción de dolor), auque si la situación de estrés se mantiene o causa algún tipo de alteración orgánica, puede ocurrir lo contrario: que aparezca malestar o dolor localizado (es frecuente en estos casos la aparición de dolores de espalda y jaqueca). 7. PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DEL ESTRÉS EN UN BALNEARIO El tratamiento general del estrés viene determinado por un conjunto de actividades terapéuticas también muchas veces enmarcadas dentro del concepto «cura termal», que suponen la inclusión del paciente en un programa de atención, cuyas principales herramientas terapéuticas son los agentes físicos, y cuyo objetivo final es intentar estimular al organismo para encontrar el equilibrio de su función. El balneario, como entorno y conjunto, ha sido a lo largo de la historia centro de salud, de recreo y de actividad social. El abandono del

lugar bullicioso donde se desenvuelve la rutina diaria buscando un lugar en el que se obtenga al mismo tiempo tranquilidad y tratamientos naturales, complementados con actividades que faciliten la relajación y el ejercicio físico moderado, así como el descanso sin caer en el aburrimiento, son los pilares básicos del tratamiento del estrés, no sólo con finalidad terapéutica, sino también en muchos casos profiláctica. En algunos países, como es el caso de Francia, se ha llegado a instaurar la idea de extensión y cobertura de los tratamientos termales al ámbito laboral (una de los proclives a causar mayores cotas de estrés en el individuo), ya que consideran que no solamente se solucionaría un problema legal sino también que se atendería a un importante problema de salud pública. En este sentido destacan sobre todo las nuevas ofertas de turismo de salud que tienen en su mayor exponente las estancias en los balnearios y centros termales. Teniendo en cuenta el binomio salud-recreo que ofrecen estos paquetes turísticos, y las distintas campañas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que cada vez calan más en la sociedad, la estancia en un balneario y el termalismo pueden ser considerados como la mejor oferta para satisfacer las distintas demandas que solicita el paciente que sufre estrés. 7.1. Propuesta de tratamiento Normalmente, al hablar de tratamiento de estrés nos referimos a prestar atención al paciente que sufre de estrés crónico. Al planificar la estancia para el tratamiento del paciente en el balneario, debemos señalar que por lo general ésta diferirá del turismo habitual de un hotel u otro tipo de residencia, ya que el tiempo de estancia estará comprendido entre 15 y 20 días. El diseño y la planificación de la estancia del paciente en el balneario para hacer una cura antiestrés atenderá a dos premisas fundamentalmente: a) Establecer un régimen de actividades programadas destinadas a romper con los agentes estresores crónicos y a buscar el equilibrio psicobiológico del paciente.

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b) Aplicación de técnicas específicas para normalizar la función de los sistemas nervioso y endocrino (tratamiento específico del síndrome de estrés). 7.1.1. Régimen de actividades La estancia del paciente en el balneario y su régimen de actividades serán el pilar básico sobre el que se sustentará el tratamiento del síndrome de estrés. La primera premisa debe centrarse en la anamnesis e historia clínica del paciente, a través de la cual debemos intentar obtener información sobre su estilo de vida, aficiones, actividad laboral, situación de enfermedad, tipo de alimentación, etc. El objetivo en este tipo de paciente debe ser intentar identificar posibles agentes estresores crónicos, lo cual nos puede permitir focalizar más en la programación de su estancia (como en toda anamnesis y cuestionario, no debemos invadir la intimidad del paciente). — Programar el descanso: Se intentará eliminar durante el período de duración del tratamiento todo agente estresor que pudiera interferir con el paciente. Se busca fundamentalmente con este tipo de tratamientos la «agresión» al cuerpo mediante uso de agentes físicos, para estimular su capacidad de respuesta; por ello resulta imprescindible normalizar y pautar el descanso del paciente tanto en el período nocturno como durante el transcurso del día. Se recomiendan una media de 8 horas de sueño por la noche y una siesta reparadora de 30 a 45 minutos antes de realizar la sesión de tarde, que normalmente se centrará más en las actividades lúdicas (ejercicio físico, técnicas de relajación, excursiones al medio natural), que en las estrictamente terapéuticas. — Dieta: Valorando el estado de salud general del paciente se debe programar una dieta para su estancia, que deberá ser preparada por un profesional de la materia. La dieta ha de ser equilibrada y adaptada al tipo de actividad que se vaya a realizar. Como normas generales se deben tener en cuenta las siguientes:

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• La dieta debe aportar la energía necesaria para mantener el peso ideal, distribuida entre los principios inmediatos: proteínas (10-20 %), grasas (30-35 %), carbohidratos (50-60 % del valor calórico total). • Se debe moderar el consumo de carne (fundamentalmente vacuno) y mantener o aumentar, según cada paciente, el consumo de verduras, pescado y fruta. • Se deben tomar productos lácteos desnatados. • Se empleará aceite de oliva como grasa de adición. • Se debe reducir el consumo de sal y azúcares. • Se mantendrá una ingesta adecuada de líquidos. • Aumentará la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos, preferiblemente poco refinados (pan, pasta, arroz, patata, legumbres etc.). • Se debe evitar el consumo de comidas excitantes; con el estrés se produce un aumento del consumo de éstas, que produce mayor cantidad de adrenalina y glucosa. — Ejercicio físico: El ejercicio físico en grupo es elemento fundamental en este tipo de patologías, ya que fomenta la capacidad de relación entre los individuos y les permite compartir experiencias y desarrollar la actividad social fuera de su ambiente normal. En la gran mayoría de los casos no está recomendada una actividad física intensa. Lo que se pretende es realizar diariamente tablas de hidrocinesiterapia de intensidad moderada, combinada con ejercicios de estiramientos globales. Con este programa básico de actividad física pretendemos mejorar la actividad de los sistemas cardiovascular y respiratorio y el esquema corporal del paciente, así como un mantenimiento óptimo del aparato musculoesquelético. Normalmente estos programas de ejercicio se realizarán en el agua, utilizando este medio como elemento asistente y resistente del movimiento.

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— Talleres de relajación: La relajación se considera una respuesta biológicamente antagónica a la del estrés, que puede ser aprendida y convertirse en un importante recurso personal para contrarrestar los efectos negativos del estrés tanto crónico como agudo. Debemos incluir dentro de la estancia en el balneario algunas sesiones destinadas al aprendizaje y manejo de distintas técnicas de relajación, que pueden ser de mucha utilidad cuando el paciente se reincorpore a su actividad diaria normal. Se recomienda en estos casos comenzar por un análisis del patrón respiratorio del paciente, y educar o reeducar si fuera necesario hacia un patrón diafragmático normal. Las técnicas más comúnmente utilizadas son la relajación progresiva de Jacobson o el método de relajación autógena de Schultz, sin olvidar las técnicas de relajación en el agua (Watsu, etc). — Excursiones, actividades lúdicas y de recreo: Se programarán excursiones en grupo al medio natural y otras actividades lúdicas o culturales en grupo. También debemos establecer dentro del programa de tratamiento y estancia, franjas horarias de tiempo libre por la mañana y por la tarde, que el paciente utilizará para llevar a cabo sus propias actividades. Dentro de las actividades de recreo más recomendables mencionaremos el paseo y la lectura. 7.1.2. Procedimientos hidroterápicos y fisioterápicos recomendados Con las distintas técnicas fisioterápicas aplicadas al paciente que sufre estrés buscaremos fundamentalmente aplicaciones sedantes del sistema nervioso y normalizadoras del sistema endocrino. Al tratarse de un síndrome general y muchas veces inespecífico, normalmente en este tipo de tratamiento se desestimarán las técnicas de aplicación local y se optará por aplicaciones y procedimientos hidroterápicos generales, salvo que el paciente presente algún cuadro patológico específico relacionado o no con el síndrome de estrés. De forma general debemos destacar que las aplicaciones de hidroterapia sobre el organis-

mo poseen un efecto regulador del sistema neuroendocrino. La aplicación de agentes físicos en general, y en particular los procedimientos hidroterápicos a los que se les suministra el apoyo de un factor químico, térmico y mecánico, dan lugar a reacciones inespecíficas de tipo neuroendocrino, en paralelo al síndrome de adaptación que promulgó Selye. Mediante la aplicación repetida de procedimientos hidroterápicos adecuados podemos llegar a reequilibrar la anormalidad reactiva existente, activando principalmente la actividad defensiva del organismo y su capacidad de respuesta. Aguas mineromedicinales En 1939, Benczur señaló que las aguas mineromedicinales desarrollaban sus efectos sobre el organismo en tres períodos sucesivos: una fase inicial negativa, a la que seguía una fase de bienestar y posteriormente una de cansancio termal. Es a partir de esta tercera fase de cansancio termal cuando se comienza a producir la normalización de las funciones orgánicas. Estas secuencias de respuestas se asemejan a las fases propuestas por Selye para definir el comportamiento del estrés. Messini y cols. han llegado a estudiar el paralelismo bioquímico e histológico existente entre los dos tipo de manifestaciones. Por lo tanto, el tratamiento específico del estrés con técnicas de hidroterapia atenderá normalmente a las recomendaciones generales para el tratamiento del sistema nervioso, incluyendo dentro de éstas aquellas disfunciones neurovegetativas y psiquiátricas que pueden derivarse de problemas somáticos o psíquicos, pues no debemos perder de vista que un problema físico también puede ser una fuente importante de estrés. Para el tratamiento general del estrés y específico de algunas de sus manifestaciones clínicas, se defiende el uso de aguas mineromedicinales sedantes, en especial las radiactivas y las cálcicas. Las aguas con predominio alcalinotérreo poseen también una acción sedante sobre la excitabilidad neuronal y la transmisión sináptica. Baños Una de las aplicaciones clásicas de la hidroterapia para este tipo de síndrome son los baños

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sedantes. Se recomienda la práctica de baños totales, a una temperatura que oscilará entre los 37 y los 40 °C con un tiempo de duración de 15 a 20 minutos y que produce como consecuencia una relajación general; incluso después de la toma del baño la inducción al sueño suele ser mayor. Abluciones Se realizarán en aplicación total de forma centrípeta y con agua fría (11-20 °C) y posteriormente se envolverá al paciente en una manta y se le hará descansar en una cama o tumbona de reposo durante unos 15-30 minutos. Las abluciones también están particularmente indicadas en el tratamiento del insomnio o de la ansiedad. Ducha de contraste Por su efecto estimulante general del organismo, la ducha de contraste puede estar indicada para el tratamiento del síndrome de estrés. Se empezará por una aplicación de agua caliente de 1 a 3 minutos, y se seguirá con una aplicación de agua fría de duración inferior (aproximadamente de una cuarta parte del tiempo empleado en el ciclo de caliente). El tiempo total de la aplicación suele ser de unos 15 minutos. Sauna o estufas húmedas Esta modalidad de baño hipertérmico constituye una buena forma de aplicar termoterapia superficial. Es útil por sus efectos tonificantes y desintoxicantes, beneficiosos para conseguir la relajación en estados de tensión y de estrés. Masoterapia En este tipo de pacientes el masaje, combinado con las técnicas de hidroterapia propuestas, puede ser de gran utilidad en el tratamiento del estrés. Las técnicas aplicadas tendrán como objetivo proporcionar un efecto reparador, sedante y tónico, y estarán centradas fundamentalmente en la disminución del tono muscular y la eliminación de sustancias de desecho. Se aplicará en los miembros inferiores, miembros superiores, tronco y abdomen. Las maniobras básicas utilizadas serán: afloramiento

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suave al inicio del masaje, que darán paso a afloramientos profundos, y posteriormente ciclos de amasamiento y vaciado a una velocidad de ejecución lenta y procurando el menor deslizamiento posible en la maniobra de amasamiento. Entre estos ciclos repetidos de amasamiento-vaciado incluiremos maniobras del tipo «roces sedativos». El tiempo estimado para la realización de una sesión de masoterapia oscilará entre 45 minutos y 1 hora. BIBLIOGRAFÍA Armengou JM.a Guía de las aguas curativas de Cataluña. «Balnearios y fuentes». Barcelona, Ediciones Obelisco, 1991. Armijo M, San Martín J. Salud por las aguas termales: Los usos y efectos terapéuticos de una práctica milenaria, confirmada por la ciencia moderna. Edad, Madrid, 1984. Bobés J. Psicopatología de la respuesta de ansiedad. En: Salud mental: psicopatología. Madrid, Síntesis, 1994; 233-240. Buceta JM. Tratamiento comportamental de un caso de estrés. En: Aplicaciones clínicas de la evaluación y modificación de conducta. Estudio de casos. 4.a ed. Madrid, 1997; 15:295-308. Canela J. Definición de salud OMS. En: Medicina preventiva y salud pública. Barcelona, 2003; Anexo C: Definiciones. Pág. 448. Colomer C, Álvarez-Dardet C. Promoción de la salud y cambio social. Barcelona, Masson, 2001. Gómez B, Escobar A. Neuroanatomía del estrés. Rev Mex Neuroci 2002; 3(5):273-282. Goodman C, Zinder T. Estrés. En: Patología médica para fisioterapeutas. 3.a ed Madrid, McGrawHill/Interamericana, 2001; 2:69. Guyton A, Hall J. Función del cortisol en el estrés y la inflamación. En: Fisiología y fisiopatología. 6.a ed. Santiago de Acahualtepec, 1998; 13:612. Jiménez MP. A la búsqueda de un viaje reparador. En: Termalismo y balnearios. Asociación nacional de estaciones termales. Órgano oficial de la ANET. Madrid, Editorial J.S. Publicaciones especiales, 1990; 2:57-58. León JM. Prevención de los riesgos laborales por causa de la carga mental y el estrés psicosocial. En: Salud Laboral: un debate permanente. Madrid, Sindicato de Enfermería (SATSE). 1998; 7:264-293. Leroy D, Bert JM, Besançon F et al. Crénothérapie des affections neurologiques. En: Thérapeutique

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M.a SINDA BLANCO LOBEIRAS SUMARIO 1. 2. 3. 4.

Introducción El problema del envejecimiento Magnitud del problema Patologías geriátricas más frecuentes y justificación del tratamiento balneoterápico

1. INTRODUCCIÓN La balneoterapia está cada vez más en auge, ya que se ha demostrado que aporta innumerables beneficios dentro de lo que ha dado en llamarse la «atención integral al paciente de la tercera edad» (atención desde un punto de vista físico, psíquico y social). Si a ello sumamos el alto índice de satisfacción por parte de los usuarios y la inocuidad del tratamiento balneoterápico, así como la concienciación cada vez mayor por parte de la población de que debe autorresponsabilizarse de su salud y el grado de sociabilización que conllevan estas terapias, entenderemos porqué se están convirtiendo en un tratamiento ideal para numerosas patologías, definido este tratamiento ideal «como aquél que se comporta como más inocuo en lo que a efectos secundarios se refiere, que sea eficaz para la enfermedad a tratar, que la aplicación sea agradable y que además sea eficiente». En el campo geriátrico todos estos aspectos son todavía más importantes para un usuario que parte de experiencias previas múltiples, que suele presentar pluripatología y que, la mayoría de las veces, está polimedicado. El Dr. Jiménez Herrero, ilustre geriatra y gerontólogo, hace una lúcida reflexión, como

5. Prescripción del tratamiento en balnearios 6. Precauciones al administrar tratamiento balneoterápico en geriatría 7. Conclusiones Bibliografía

experto por arte y por parte, sobre balneoterapia y geriatría: «En toda cura balnearia para las personas de edad avanzada, se recomienda hacer realidad aquello de: comer menos (una vez menos), tomar agua (beber dos veces más), dormir mejor (tres veces más) y reír al menos cuatro veces más, o sea, conseguir esa risa de satisfacción con uno mismo» (2004).

El aumento de la longevidad es un hecho constatable a lo largo de la historia, como lo ha sido el empleo de las aguas mineromedicinales con fines terapéuticos. Pero es a partir de la Segunda Guerra Mundial cuando el uso del agua en general para tratar grandes déficit neurológicos se reconoce como un extraordinario agente terapéutico dentro de la medicina oficial y empieza a usarse en diversas especialidades: fisioterapia, traumatología, reumatología, etcétera. Cuando nos referimos a la balneoterapia nos estamos refiriendo únicamente a la aplicación terapéutica de aguas mineromedicinales, que tienen composiciones químicas diferentes dependiendo de los balnearios y de las circunstancias ambientales propias de cada una (clima, efectos psicológicos del entorno, enclave, etc.) y todo ello, restringido a la población geriátri329

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ca, constituida por personas de 65 o más años, que presenten algún tipo de patología susceptible de curación o de mejoría con el tratamiento termal. Con el término «geriatría» designamos la rama de la medicina que se ocupa de los ancianos, sanos o enfermos, que precisan de atenciones preventivas, cuidados clínicos, terapéuticos o de rehabilitación, y a la vez de un apoyo social. A veces este término llevará implícito el de «gerontología clínica», que es la ciencia que se ocupa de la vejez y de los fenómenos que inciden en el envejecimiento. Como quiera que a los balnearios acuden ancianos sanos y enfermos, utilizaremos el término «geriatría». El gran impulsor de los programas de termalismo social para la tercera edad ha sido el Instituto de Servicios Sociales (INSERSO). Estos programas comenzaron en el año 1989 y las plazas han aumentado año tras año con el actual Instituto de Servicios Sociales y Migraciones (IMSERSO). Para el presente ejercicio hay 120 000 plazas (BOE de 30-01-2004) para todo el territorio nacional, de las que a Galicia le corresponden 15 548 plazas (12.9 % del total). Nos hallamos, por lo tanto, ante dos sectores muy dinámicos en este momento: el propio colectivo de la tercera edad, que añade vida a sus últimos años, y los balnearios, que han tenido que renovarse para adaptarse a las necesidades de los mayores del siglo XXI, ofertando programas de salud donde han de combinarse tratamientos balneoterápicos con dieta, programas ocupacionales para el tiempo libre, tratamientos de estética específicos, etc. Para el sector hostelero-termal ha supuesto una desestacionalización, con una importante creación de puestos de trabajo y el requerimiento de nuevos perfiles profesionales, como el de fisioterapeuta orientado al sector termal. Para el Estado ha significado un importante ahorro en gastos farmacéuticos, así como un aumento del número de cotizantes a la Seguridad Social, como lo demuestran los estudios llevados a cabo por el propio IMSERSO en dos momentos políticos diferentes y en los que se llega a la conclusión de que disminuye en el colectivo geriátrico el consumo de analgésicos

y de antiinflamatorios, confirmando, pues, que los programas de termalismo social son verdaderas vacaciones de salud. 2. EL PROBLEMA DEL ENVEJECIMIENTO En el año 1900 el 5.2 % de la población española tenía 65 años o más. En el último censo del 2001 había 6618700 personas de más de 65 años en España, lo que supone el 17 % de la población y, según los estudios de Fernández Cordón, se calcula que en año 2026 el 22.3 % de la población estará constituida por ancianos. La ONU, en su informe de 1999, señala que en el año 2050 España será el país más envejecido del mundo. Actualmente nuestro país tiene un diagrama de población en forma de hucha, como corresponde a países con pocos nacimientos, muchas personas en edades medias de la vida y una cantidad importante de mayores, que aumenta año tras año. El descenso de la mortalidad infantil y las mejoras en los aspectos sociales y sanitarios contribuyen al envejecimiento, pues aumenta la longevidad de las personas; actualmente la esperanza de vida media (EVM) en Galicia es de 75.13 años para los varones y de 82.54 años para las mujeres. Si nos referimos a la EVM global estatal, ésta es de 73.5 años, frente a los 78.3 años de Galicia (García et al) (Tabla 22.1).

3. MAGNITUD DEL PROBLEMA Como la población anciana aumenta y disminuye la natalidad, el Estado sufre el problema de los costes en las pensiones, en los cuidados sanitarios (desaparición progresiva de cuidadores) y en los cuidados sociales, y éstos últimos previsiblemente le serán muy difíciles de financiar. Si a ello le sumamos la carencia de plazas en residencias, es fácil de entender que el envejecimiento se convierte en un problema de primera magnitud (Tabla 22.2). La cartera de servicios del Servicio Gallego de Salud (SERGAS) en atención primaria (constituida por determinadas actividades diri-

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Tabla 22.1. Datos referidos al censo del año 2001 PROBLEMA: EVM global en Galicia EVM global del Estado Crecimiento vegetativo Índice Sintético de Fecundidad en Galicia Índice Sintético de Fecundidad en el conjunto del Estado

gidas a procesos que, por su magnitud, novedad y repercusión, responden a necesidades prioritarias sentidas por la población y que resultan susceptibles de intervención), nos habla de un «Programa del viejo y del adulto»; todas las intervenciones que hagamos serán positivas no sólo para ellos, sino para nosotros mismos. No hay duda de que, por su peso electoral, serán ellos los que decidan el futuro político del país, y de ello es consciente la Administración. De acuerdo con el artículo 50 de la Constitución Española, el Estado reconoce determinados derechos: «Los poderes públicos garantizarán mediante pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas, la suficiencia económica de los ciudadanos durante la tercera edad; asimismo y con independencia de las obligaciones familiares, promoverán su bienestar mediante sus servicios sociales, que atende-

78.3 años 73.5 años –9.12 personas 0.925 hijos/mujer en edad fértil 1.2 hijos/mujer en edad fértil

rán a sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio».

4. PATOLOGÍAS GERIÁTRICAS MÁS FRECUENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO BALNEOTERÁPICO Cuando se estudian las causas de mortalidad en el colectivo de la tercera edad, nos encontramos con que la enfermedad hipertensiva y la cerebrovascular aparecen como la primera causa de morbimortalidad en mujeres, y la cardíaca isquémica en varones. Si nos referimos a las causas de morbilidad más frecuentes en la atención primaria, éstas serían: factores de riesgo cardiovascular, infecciones, patología osteoarticular y muscular, alteraciones mentales, diabetes, EPOC, enfer-

Tabla 22.2. Efectos del envejecimiento de la población Desaparición de cuidadores:

MAGNITUD DEL PROBLEMA

— Incorporación de la mujer al trabajo. — Emigración. — Aumento de patologías en hijos y nietos (alcoholismo, drogadicción...) y subsiguiente abandono del anciano. — Enfermedades invalidantes de los cónyuges. — Un 5 % de los mayores de 65 años están inválidos o precisan cuidados permanentes. — El 75 % son válidos parcialmente para las actividades diarias de la vida. — El 20 % son totalmente válidos. Esto nos debe llevar a: — Replanteamiento de los servicios sociales. — Replanteamiento de la formación rehabilitadora balneoterápica. — Replanteamiento de las políticas dirigidas a los ancianos. — Investigación relacionada con políticas sociales y balneoterapia en el colectivo de la tercera edad.

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medades reumatológicas, etc., siendo ya las patologías mentales y las cerebrovasculares las más frecuentes en mujeres ancianas. Según el estudio Episer que analizó la prevalencia de las enfermedades reumáticas en la población española. La patología osteoarticular tiene una incidencia del 33.7 % en los pacientes de entre 70 y 79 años. En general, la prevalencia de la artrosis aumenta con la edad y el tratamiento debe centrarse en el alivio del dolor y otros síntomas concomitantes, para así reducir la limitación funcional y la discapacidad, evitando en lo posible los efectos secundarios a la terapia farmacológica. Por ello, el tratamiento balneoterápico se convierte en un tratamiento de primera magnitud, como tratamiento preventivo (prevención primaria), cuando ya se inician cambios patológicos (prevención secundaria), y cuando lo que se busca es la rehabilitación o la adaptación a una subfunción (prevención terciaria). Es evidente que si mejoramos al paciente, disminuiremos su dependencia y estaremos mejorando su calidad de vida. Además, reduciremos el número de analgésicos, antiinflamatarios, miorrelajantes e hipnóticos que, entre otros fármacos, consume, con el consiguiente ahorro en farmacia, pero sobre todo evitando empeoramientos de patologías a veces silentes pero muy frecuentes, como la insuficiencia renal o las hepatopatías, así como el riesgo de caídas nocturnas con las subsecuentes fracturas de cadera que a veces ocurren al levantarse el paciente al baño y estar bajo los efectos de algunos fármacos usados «para dormir». En los establecimientos balnearios se trata de dar un tratamiento integral a los padecimientos del anciano tanto desde el punto de vista biológico como desde el psicológico y social, y con respecto a las familias, de dar un respiro al cuidador, si lo hubiere, con el objetivo último de integrar siempre al anciano en su ambiente huyendo en lo posible de la institucionalización. Los cuidados familiares tienen el valor añadido de la afectividad y permiten mantener en su entorno habitual al individuo, conservando los lazos afectivos con la comunidad de la que forma parte.

5. PRESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO EN BALNEARIOS A la hora de prescribir un tratamiento dentro del balneario, hemos de individualizarlo adaptándolo a las características del paciente y manteniendo en lo posible las preferencias personales. Hay diferentes tipos de aguas mineromedicinales que están indicadas para diversas patologías, tal y como se ha hecho constar en otros capítulos. Al mismo tiempo, un importante porcentaje de pacientes vienen ya con conocimientos sobre los tipos de aguas del balneario al que acude, por lo que a nosotros nos queda hacer una valoración exhaustiva al ingreso mediante la historia clínica que unificamos con la de atención primaria de salud, una vez explorado el paciente y hecho el diagnóstico, que generalmente es de varias enfermedades. Completaremos la historia clínica con algún test si sospechamos depresión, tabaquismo, deterioro cognitivo, etc. Hay multitud de test validados para tal efecto. Una vez completada la historia, prescribiremos el tratamiento que, como ya sabemos por otros capítulos, puede ser: cura hidropínica (aguas mineromedicinales en bebida), cura de inmersión (baños, piscinas, jacuzzi, duchas submarinas,...), cura atmiátrica (duchas nasales, inhalaciones, pulverizaciones, duchas faríngeas, nebulizaciones, estufas de vapor...), curas en grutas, tratamientos mediante irrigaciones vaginales o rectales, etc. Evidentemente, no todas las aguas termales sirven para todo, según su temperatura y a su mineralización se han clasificado con sus indicaciones. Como reglas de oro a la hora de aplicar el tratamiento termal recordaremos las siguientes: a) Siempre que se pueda, el agua termal en bebida debe ser tomada a pie de manantial. b) Hemos de tener en cuenta que conforme pasan los años la homeostasis es más lábil, por lo que con pequeños cambios en el medio interno podremos provocar grandes reacciones, máxime cuando en la persona añosa suelen coexistir tres o

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más patologías y muchas de estas personas además están polimedicadas. c) Es importante explicar al termalista que, independientemente de su edad, él es el máximo responsable de su salud, y por lo tanto vale la pena invertir tiempo en explicarles la importancia de: 1. Corregir los hábitos nocivos (tabaquismo, alcoholismo, automedicación...) 2. Corregir las barreras arquitectónicas en el ámbito doméstico (buena iluminación, evitar en el suelo alfombras u objetos con los que puedan tropezar, poner bandas reflectantes). 3. Una buena nutrición: han de comer un poco de todo y no sólo lo que les guste, para lo cual le enseñaremos a seleccionar los grupos de alimentos y adaptaremos la cocina del hotelbalneario a sus necesidades (triturar alimentos si el paciente no puede hacerlo). 4. Tomar los fármacos que precisa de la manera adecuada. 5. Beber mucha agua (al menos dos litros al día). 6. Cuidar los pies para la detección precoz de patologías que pueden llegar a ser invalidantes. 7. Llevar a cabo cuidados bucales, tan olvidados a veces. 8. La socialización: dentro de los balnearios se forman verdaderos grupos psicoterapéuticos. 9. Mantener una actitud positiva ante la vida. 10. Seguir ritmos regulares de sueño. 11. Aprovechar el medio hidrotermal para realizar una actividad física moderada. Ya hemos insistido suficientemente en que lo peculiar de cada balneario es la composición de sus aguas, mientras que los efectos térmicos o mecánicos son similares en los distintos balnearios. Como las indicaciones de las aguas según su composición han sido ya tratadas, aquí destacaremos únicamente, el papel de las aguas sulfuradas, que parecen ser una de las

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más completas. El azufre se absorbe a través de la piel, produciendo múltiples acciones sobre el organismo; sobre todo se fija sobre el cartílago para formar condroitín sulfato cálcico, pero además se fija en la mucosa respiratoria y a nivel cutáneo. A nivel hepático entra en fase de sulfuro de hidrógeno y pasa a formar parte del glutatión reducido (antioxidante que tiene un papel muy importante como detoxificador de radicales libres). Como resumen, la prescripción geriátrica del tratamiento balnearioterápico ha de buscar en el terreno práctico, y en lo que concierne a la fisioterapia en balnearios, lo siguiente: 1. Disminuir los dolores, cualesquiera que sean, y subsecuentemente mejorar la movilidad. 2. Potenciar la musculatura, en particular aquellos grupos con más tendencia a la atrofia por desuso, como la musculatura pélvica en mujeres, para disminuir problemas tan molestos como la incontinencia urinaria. 3. Tratar de mejorar la coordinación y el equilibrio para evitar la inestabilidad y las limitaciones en las actividades diarias de la vida, con el fin de evitar caídas que darán lugar a déficits mayores y a dependencia. 4. Aplicar tratamientos cognitivos personalizados para mejorar sobre todo la memoria reciente. 5. Realizar ejercicios, adaptados al colectivo geriátrico, encaminados a frenar la reabsorción ósea que aparece en el contexto de la osteoporosis y que pasa por una fase de osteopenia durante la cual la movilización ha de ser obligatoria para mejorar los resultados de los fármacos antirreabsortivos; además, mediante el ejercicio se mejorará la circulación arterial periférica y la de retorno venoso. 6. Indicar concomitantemente, cuando proceda, recomendaciones dietéticas con el fin de acercar al anciano al normopeso, enseñándole a comer de forma variada. 7. Crear una conciencia de autorresponsabilidad en salud, evitando el sedentarismo. 8. Indicar unos buenos cuidados de la piel envejecida, con el fin de dispensarle los

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cuidados oportunos que pasan por una nutrición e hidratación adecuadas, así como por la fotoprotección para evitar reacciones fototóxicas o fotoalérgicas o patologías malignas como el melanoma. 9. Adaptar e individualizar los tratamientos, pues cada vez hay más y se debe tratar de acomodarlos a las necesidades físicas y psíquicas de los mayores, para lo que es indispensable que el mayor participe activamente en su planificación. 6. PRECAUCIONES AL ADMINISTRAR TRATAMIENTO BALNEOTERÁPICO EN GERIATRÍA A la hora de prescribir inmersión en piscina y pese a que presenta innumerables ventajas, especialmente en lo que a posibilidades de movilización tanto activa como pasiva se refiere, hemos de ser especialmente cuidadosos con los pacientes con cardiopatía o que sospechemos que puedan padecerla y con los que presenten problemas respiratorios, ya que la inmersión, si es hasta el cuello, va a producir un aumento de la presión intratorácica, reduciéndose la circulación coronaria con el consiguiente riesgo de sufrir un proceso anginoso durante el tratamiento o al salir del mismo. La misma situación puede producirse con un baño completo de inmersión, en tanto que un semibaño (entiéndase por ésta el baño en posición sentada con el agua hasta la cintura) produciría una situación equiparable a la del decúbito fuera del agua. A nivel del aparato respiratorio el efecto de la presión hidrostática del agua sobre el tórax hace que se dificulte la inspiración y se facilita la espiración. Si el paciente tiene enfermedades respiratorias o cardíacas de base, se pueden producir disnea y opresión torácica. Hemos de tener cuidado con las personas muy obesas y con aquellas que tengan mucho vello corporal, especialmente a la hora de prescribirles aguas hipertermales, ya que tienen dificultades para eliminar el calor, tanto por convección como por conducción. Es decir, el calentamiento superficial es más reducido en

aquellas personas que tienen mucho panículo adiposo. Asimismo, después de un tiempo prolongado en inmersión se produce un calentamiento en los órganos internos y dificultad para eliminar el calor, lo que puede dar lugar a lipotimias, taquicardias y taquipneas y, si hay enfermedades de base, descompensarlas. En procesos infecciosos agudos, así como en neoplasias avanzadas y descompensaciones de cualquier tipo, nos abstendremos de realizar tratamiento termal, por la delicada homeostasis de estos pacientes. En algunos casos podremos recurrir a técnicas de pequeña hidroterapia, pero siempre personalizando los tratamientos y con una vigilancia muy estricta. Como norma, procuraremos siempre: — No dañar nunca al paciente. — No quitarle la «ilusión vital». Pensemos, por ejemplo, que para alguien sometido a quimioterapia con alopecia (de cuero cabelludo, cejas, etc.) será muy positiva la estética termal, pues le ayudará a verse de otra manera, y subsecuentemente mejorará. La piel es nuestra carta de presentación y la dermatología geriátrica está adquiriendo gran auge. 7. CONCLUSIONES 1. La balneoterapia en geriatría ofrece posibilidades terapéuticas y preventivas muy importantes. 2. En los balnearios se forman verdaderos grupos psicoterapéuticos que influyen muy positivamente en la autoaceptación de las enfermedades y en buscar soluciones a las mismas. 3. Son los balnearios lugares en donde se practica una verdadera medicina integral que atiende las necesidades físicas, psíquicas y sociales de los agüistas. 4. El enfoque debe hacerse siempre teniendo en cuenta que el anciano es el eje del sistema, así como sus preferencias, pues suele tener muy claros los tratamientos que desea.

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5. Es necesaria una puesta al día permanente por parte del personal que presta cuidados al colectivo geriátrico sobre las peculiaridades de este colectivo. 6. El fin último es tomar conciencia de que todos debemos llegar al final de nuestros días con la mejor calidad de vida posible, y de que esto pasa por conservar nuestra independencia. 7. Cuando no se puede conseguir esta independencia, habrá que adaptar al paciente a la subfunción, pero siempre haciéndole partícipe y recordándole que es una persona, incluso en los síndromes que cursen con despersonalización. Permítannos terminar, igual que empezamos, con el pensamiento de una anciana célebre (Katharine Herpburn, «Yo misma»), que escribió a sus más de 80 años: «Éste es el verdadero goce de la vida: ser usado para un objetivo que tú mismo reconoces como importante; estar totalmente agotado cuando te arrojen al cajón de los trastos, ser una fuerza de la naturaleza en lugar de un pequeño zoquete febril y egoísta, lleno de malestar y resentimiento, quejoso de que el mundo no se dedique enteramente a hacerte feliz».

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CAPÍTULO Balneoterapia en estética

JUAN PEDRO LAPUENTE FERNÁNDEZ y SUSANA HERNÁNDEZ LÓPEZ SUMARIO 1. Historia de la estética y justificación de la hidroestética 2. Alteraciones y técnicas fisioestéticas indicadas para su tratamiento 3. Alteraciones circulatorias, varices, telangiectasias 4. Celulitis 5. Obesidad, tratamiento reductor 6. Retención líquida, edemas, linfedemas 7. Flacidez corporal, reafirmación 8. Estrías 9. Apatía, hipotensión, cansancio 10. Contractura muscular, estrés 11. Ptosis del busto 12. Tratamiento fisioestético posliposucción 13. Tratamientos posdepilación

1. HISTORIA DE LA ESTÉTICA Y JUSTIFICACIÓN DE LA HIDROESTÉTICA Ya en la Prehistoria la belleza era símbolo de fertilidad: las mujeres se ponían grasa de reno para proteger sus pieles y la arcilla era utilizada para cuidados en lesiones de la piel o heridas. En el Antiguo Egipto se le dio un gran impulso a la belleza y a la estética: aparecen las técnicas de embalsamamiento y las primeras técnicas de maquillaje grabadas, y se utilizaban cientos de peinados, pelucas, baños de leche, mascarillas, aceites, aunque sólo la clase social alta accedía a estos cuidados y placeres. Grecia es la civilización de la belleza. Toda la sociedad se cuidaba por igual. Allí aparecieron las fórmulas en cosmética, el culto al cuerpo, los primeros baños. El ideal de belleza era

14. Hiperhidrosis 15. Congestión de pies 16. Congestión facial y ocular, ojeras, párpados hinchados, bolsas en los ojos 17. Hidratación de la piel 18. Envejecimiento, arrugas 19. Limpieza facial 20. Acné 21. Plantas que se pueden adicionar a los baños y sus acciones 22. Arcillas y peloides 23. Fangoterapia. propiedades cosmetológicas y estéticas 24. Baños de parafina 25. Parapeloides o parafangos 26. Algas

una mujer con el cuello alto, senos pequeños y fuertes y hombros proporcionados. No se toleraban la grasa ni los grandes senos. Realizaban ejercicios físicos antes del baño (agua fría) y al masaje le daban una gran importancia (para conseguir una piel tersa). En Roma existía obsesión por la belleza: hombres y mujeres, se maquillaban, peinaban, depilaban, etc. No había, sin embargo, un único ideal de belleza. Las esclavas se dedicaban al culto de la belleza de sus amos (auténticas especialistas, fueron las primeras esteticiens). En Roma comenzaron a usarse los baños termales. La Edad Media es una época de austeridad, frecuentes guerras y epidemias. Los perfumes femeninos eran muy intensos y su finalidad era la de sustituir a la higiene corporal. En el Renacimiento aumentó la sensibilidad por el arte, la filosofía y la cultua, con lo que 337

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aumentaron los cuidados personales. Comenzó en Italia y se extendió al resto de Europa. Los italianos admiraban los cuerpos muy redondeados. Aparecen en esta época los primeros tratados de cosmética (recetas de cosmética, perfumería, maquillaje, tratamientos para reducir los defectos del cuerpo o para reconciliar matrimonios). Durante el siglo XVIII, París fue el centro de la vanguardia. Oriente fue el centro de la fantasía estética, la innovación, la imaginación se luce en India, China y Japón, países ricos en materias primas, con gran tradición estética. Los siglos XX y XXI son los de la estética integral. Hay una evolución científica y tecnológica que marca los cambios en la mujer, cambios en la moda, pieles bronceadas, cuerpos firmes, y obsesión por la delgadez. El papel de la mujer en la sociedad es cada vez más importante por el aumento de su nivel de actividad; además, hay más conocimientos sobre el origen de los problemas de salud. Ello explica el auge de los centros de belleza y estética (spa) donde se trata también la calidad de vida. La hidroterapia estética está en auge en nuestra sociedad. Hoy en día la salud no sólo es un bien que heredamos, sino que somos responsables de su permanencia. Se ha creado la necesidad del cuidado del cuerpo como mejora en la calidad de vida tanto física como psíquica. Los remedios naturales son una fuente inagotable de salud, sin apenas contraindicaciones para una persona sana, de acceso relativamente fácil y que aportan cuidados y beneficios al cuerpo sometido al estrés de la actividad diaria, la contaminación, la polución y el sedentarismo. La hidroterapia combinada con métodos estéticos (masaje, fangos, mascarillas, etc.) es una de las mejores opciones para el cuidado de nuestro cuerpo. Antes sólo se podían recibir estos tratamientos en balnearios, donde se contaba con las instalaciones necesarias para su aplicación. Hoy el efecto de la hidroterapia (aunque no sea aplicada con agua termal) está más cerca de nuestras casas o trabajos: aparecen los spa, cuyo éxito es patente en la demanda y uso cada vez más frecuente que hacemos de ellos. La talasoterapia utiliza agua marina,

ejerciendo efecto el entorno marino, el clima, el sonido del mar, y trata la fatiga mental y física así como el estrés y los problemas del sistema nervioso e inmunitario, aliviando a la vez dolores óseos y musculares. 2. ALTERACIONES Y TÉCNICAS FISIOESTÉTICAS INDICADAS PARA SU TRATAMIENTO Las técnicas hidroterápicas aquí descritas no son la panacea para las patologías o problemas estéticos que se comentan, sino que deben ir acompañadas de otras terapias físicas, como la depresoterapia, la electroterapia, etc., con el fin de conseguir una máxima eficacia. A estos elementos hemos de añadir la cosmética adecuada de laboratorios comerciales especializados en fisioestética. En primer lugar comentaremos los protocolos de tratamiento corporal y posteriormente los de tratamiento facial. 3. ALTERACIONES CIRCULATORIAS, VARICES, TELANGIECTASIAS En este tipo de alteraciones el tratamiento de elección será aquel que proporcione un estímulo vascular, de forma que se produzca el fortalecimiento y el trabajo de la musculatura lisa de las paredes vasculares, consiguiendo así una mejora en los signos y síntomas circulatorios. El baño general o total permite la inmersión de las extremidades en su totalidad, y en él es fundamental, además del efecto de la presión osmótica, el efecto de la temperatura del agua. Si queremos incidir principalmente sobre la circulación periférica, provocando una vasodilatación directa, interesará aplicar un baño de temperatura ascendente, donde la adaptabilidad del organismo al calor no se realiza de forma brusca, ya que si de forma inicial realizamos una aplicación caliente superior a 38 °C, existirá una vasoconstricción inicial de unos segundos de duración. Si lo que buscamos es un efecto estimulante y refrescante, con disminución rápida de la temperatura local y una vasoconstricción importante seguida de vasodilatación secundaria, aplicaremos el baño en agua fría,

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que es el especialmente indicado en aquellas alteraciones que cursan con dolor. La ducha escocesa, alternante, está indicada en aquellos procesos en los que se quiera conseguir series de vasodilatación-vasoconstricción, con el consiguiente aumento del trabajo muscular de la fibra lisa vascular. En cuanto a los aditivos que podemos añadir a este tipo de baños, hemos de decir que el aceite esencial de romero es el de elección, por sus efectos estimulantes sobre la circulación periférica, sin olvidar los de menta, enebro o ciprés. Si deseamos conseguir un efecto estimulante mayor, podemos añadir al baño burbujas mediante la introducción de aire o ácido carbónico. En tal caso, podremos regular la potencia del estímulo circulatorio según sea el tamaño de la burbuja, de forma que cuanto más grande sea ésta, mayor será el efecto comentado. Respecto a las aguas que han demostrado eficacia en el estímulo de la circulación periférica, las más eficaces son las aguas radiactivas, ferruginosas, carbogaseosas, bicarbonatadas cálcicas y sulfatadas cálcicas. Tras el baño se deja un período de reposo en el que el paciente descansa envuelto en un albornoz o tapado con una manta, tras el cual podemos aplicar una cataplasma de algas de Gran Bretaña, conocidas por sus efectos estimulantes de la circulación y descongestionantes. Otra técnica interesante en este tipo de patologías lo constituyen los pasillos de marcha acuáticos, compuestos de chorros dispuestos a distintas alturas para las extremidades inferiores que emiten agua a presión media y con temperaturas alternantes a medida que el paciente va avanzando por la instalación. Además, el suelo de este tipo de ducha suele ser empedrado, lo cual proporciona un estímulo extra debido a su actuación sobre la bomba venosa plantar. Son de interés también los chorros jet subacuáticos, aplicados de distal a proximal, formando un ángulo con la piel de unos 30° para conseguir un efecto de «oleaje». En un protocolo completo de actuación sobre la circulación periférica, nunca se han de olvidar los efectos beneficiosos de la hidrocinesiterapia y de los vendajes realizados con líquidos criogénicos.

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El método termoterápico de elección será el baño de vapor, que debido a su alta saturación hídrica representa un estímulo circulatorio suave, la sauna está aquí totalmente contraindicada. No debemos olvidar la eficacia demostrada por los equipos de presoterapia en este tipo de patologías. 4. CELULITIS En este caso buscamos el estímulo circulatorio profundo, así como la movilización y el aumento de metabolismo local con la finalidad de disminuir el volumen y mejorar el aspecto de la zona afectada, consiguiendo una reducción de la fibrosis, esclerosis y del edema propio de esta alteración. Indicamos para comenzar una exfoliación intensa de la zona, de manera que la piel quede preparada para facilitar la penetración de los productos anticelulíticos indicados. Este efecto peeling lo podemos conseguir con una aplicación de cualquiera de los peelings químicos existentes en el mercado (alfahidroxiácidos, glicólicos, yellow peelings, etc.), realizando emplastes o mascarillas de la zona con parafango, parafina o cualquier peloide (la aplicación de estos elementos resulta especialmente beneficiosa, dado que su principal característica es el aumento de la tempetatura local así como el aporte de sustancias beneficiosas que estimulan la circulación favoreciendo la regeneración celular, además de otras características, como su acción antiinflamatoria y calmante con alto poder de absorción), o incluso mediante la aplicación de peelings mecánicos como puede ser la aplicación de Gomax bajo ducha de Vichy. A continuación aplicaremos el baño de burbujas, por el efecto mecánico de éstas sobre la piel, regulando este efecto mediante la elección del tamaño de la burbuja. Mediante un baño con chorro subacuático, podemos dirigir directamente éste sobre la zona celulítica, con lo que se consigue un efecto de masaje mucho mayor, produciendo una hiperemia local que aprovecharemos para la introducción de geles o cremas anticelulíticas que aplicaremos con masaje manual.

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Los aditivos que podemos usar en el baño anticelulítico son principalmente los aceites esenciales de hinojo, ciprés, menta, enebro y limón. Además, pueden añadirse extractos vegetales de hiedra, té y café, así como el aceite vegetal de prímula. Merecen especial mención los baños de ultrasonidos, entre los cuales los ultrasonidos de 30 kHz han demostrado máxima eficacia, por su estímulo sobre los receptores beta 1 del adipocito y su penetración. Son beneficiosas también las envolturas de algas o biogleas, sobre todo las realizadas con fucus vesiculosus. Uno de los métodos termoterápicos de elección en esta patología es la sauna, debido a sus efectos purificantes y estimulantes de la circulación periférica. 5. OBESIDAD, TRATAMIENTO REDUCTOR El tratamiento es básicamente similar al de la celulitis, sólo que en este caso predominan las técnicas de aplicación general sobre las locales, y las técnicas relajantes sobre las estimulantes locales. En definitiva, el objetivo es conseguir la inhibición del sistema nervioso simpático para favorecer la pérdida de peso, en la que ocupan un lugar preferente las dietas hipocalóricos y el ejercicio físico. Antes de comenzar cualquier baño, es interesante la aplicación de un enérgico masaje anticelulítico bajo ducha de Vichy con contraste realizado con Gomax, con el fin de provocar un peeling corporal general, lo cual favorecerá la acción de los aditivos del baño. Son de utilidad los baños calientes con hidromasaje de burbujas pequeñas, los baños ultrasónicos de 30 kHz de frecuencia, los baños talasoterápicos, etc. Los aditivos más usados en estos baños son los aceites esenciales de ciprés, menta, enebro, lavanda o romero, o extractos vegetales como el té, el café o la yedra, e incluso el uso de fucus micronizado disuelto en el agua. Es interesante la aplicación de chorros jet subacuáticos de forma enérgica por todo el cuerpo, siempre en aplicación perpendicular a

la zona que se trata. Conviene completar el tratamiento con una ducha ciclónica circular alternante o con una ducha escocesa. El método termoterápico de elección será la sauna, por los efectos señalados al hablar de la celulitis. Es evidente que cualquier técnica hidrocinesiterápica estará indicada en esta patología. 6. RETENCIÓN LÍQUIDA, EDEMAS, LINFEDEMAS La técnica indicada para estas alteraciones es la que favorece la eliminación y evacuación líquida, así como la estasis de extremidades; normalmente se produce en las extremidades inferiores aunque podemos encontrar este problema en las extremidades superiores tras una cirugía (mastectomías) o traumatismo. Los baños de contraste, ya sean totales o parciales, son los indicados en este caso, porque el efecto de la temperatura del agua favorece una gimnasia vascular con la consiguiente evacuación líquida. A continuación podemos aplicar un chorro a presión con temperatura alterna, donde al efecto de la temperatura añadimos el efecto mecánico de la presión del agua que recorre las extremidades así como el tronco vertebral. En cualquier caso, la aplicación de este chorro nunca será perpendicular a la zona a tratar, sino que se mantendrá un ángulo de unos 30° con respecto a ella, y siempre en la dirección que favorezca el drenaje de la zona o de la extremidad correspondiente. Terminaremos con un masaje circulatorio o un drenaje linfático manual, seguido de presoterapia que favorecerá el efecto evacuatorio realizado (Fig 23.1). Han demostrado su utilidad los baños con aguas radiactivas, ferruginosas, carbogaseosas y sulfatadocálcicas, así como el uso de aditivos en el baño, como el aceite esencial de enebro, o el uso de extractos vegetales como el pamamelis. En cualquier caso, usaremos siempre el baño con burbujas, preferentemente de pequeño tamaño. La técnica termoterápica de elección será la sauna, manteniendo siempre las extremidades afectadas en declive y protegidas con una toalla

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descolgamiento. Existen emplastos, cataplasmas y envolturas de arcilla o algas, como la espirulina, que gracias al aporte de sustancias minerales y oligoelementos complementan perfectamente estos tratamientos. En cualquier caso debe tenerse especial precaución con las técnicas de presión, ya que aunque aumentan el tono muscular, pueden empeorar los problemas de elasticidad y flexibilidad de la dermis. Los aditivos de elección en los baños para tratar estos problemas estéticos son sobre todo los aceites esenciales de salvia y enebro, así como extractos vegetales de centella asiática, rosa mosqueta o ginkgo biloba. 8. ESTRÍAS Figura 23.1. Los equipos de presoterapia son de gran utilidad en el tratamiento de alteraciones circulatorias, en las que la balneoterapia juega también un papel importante.

impregnada de agua fría, para protegerlas contra el exceso de temperatura de la sauna. 7. FLACIDEZ CORPORAL, REAFIRMACIÓN En el caso de la flacidez se aplican técnicas que tonifiquen, que estimulen y tensen la musculatura y la piel. Normalmente se aplican en zonas localizadas que la sufren debido a una pérdida importante y rápida de peso corporal, al sedentarismo y falta de tono muscular, al envejecimiento natural o forzado del dermis reticular, a la obesidad, o en el caso del posparto, a los efectos negativos de la gravidez que afectan a la zona del abdomen o pecho. En estos casos las técnicas más indicadas serán los baños totales con aplicación de ultrasonidos de 3 Mhz, por la capacidad de éstos de aumentar la elasticidad de las fibras de colágeno. También la aplicación de cremas de elastina con pesos moleculares iguales o superiores a 10 000 daltons favorece el aumento de la tonicidad de la piel. La ducha Kneipp de contraste y los masajes contribuyen igualmente al aumento de la tono y mejoran la sensación de

El mejor tratamiento es la prevención en aquellas situaciones en que existe un riesgo aumentado de que aparezcan, como es el caso de dietas de adelgazamiento, en que se prevé una pérdida de peso importante y muy rápida, los tratamientos quirúrgicos contra la obesidad, el preparto y el posparto, la pubertad si existe riesgo por predisposición hereditaria, algunas alteraciones metabólicas, etc. En caso de que ya hayan aparecido el objetivo es hacerlas menos evidentes y mejorar la hidratación y elasticidad de la piel. Debemos tener en cuenta en cualquier caso que la única fase en la que el tratamiento será de una eficacia máxima, con posibilidad de reducir en un altísimo porcentaje la estría, es la fase inflamatoria inicial, y que las posibilidades de éxito se reducen en la fase atrófica. En una primera fase es importante preparar la piel con una exfoliación completa de la zona, que se realizará con peelings físicos (Gomax), químicos (alfahidroxiácidos), o naturales (parafango o parafina), para continuar con la aplicación de productos reafirmantes, epitelizantes y regeneradores ricos en sustancias como la elastina, el colágeno, el ácido hialurónico, el aceite de rosa mosqueta, centella asiática, manteca de karité o ginkgo biloba. La aplicación de estas sustancias por medio de cataplasmas o envolturas realizadas a base de un peloide, sobre todo de un limos, es la forma ideal de vehiculización de estas moléculas.

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Continuaremos con la aplicación de mascarillas reafirmantes para terminar con un masaje con crema hidratante y regeneradora. El método termoterápico de elección será la terma (Fig. 23.2). En cualquier caso se evitarán todas las técnicas de presión, ya que pueden agravar la destrucción de la dermis reticular y, por lo tanto, el hundimiento de la piel. Hay que señalar que si se quiere conseguir una máxima eficacia, deberemos incluir en nuestro protocolo técnicas como el IPL, la dermoabrasión, el láser o incluso la depresoterapia. 9. APATÍA, HIPOTENSIÓN, CANSANCIO En este caso necesitaremos un tratamiento estimulante, por lo que utilizaremos las técnicas hidroterápicas que produzcan una revitalización y tonificación del metabolismo. Son indicados los baños totales o parciales en agua fría

Figura 23.2. La terma es el método termoterápico de elección en el caso de las estrías.

con una duración de 1 a 3 minutos, por su acción estimulante, y también los baños con aditivos de plantas, bien en infusión o bien aplicadas directamente sobre el agua, principalmente de caléndula, hierba Luisa o limón. También están indicadas las duchas Vichy o ciclónicas con programa de alternancia de temperatura y los pasillos de marcha sobre escarcha o agua fría, tras los cuales friccionaremos enérgicamente la zona en contacto con el agua para provocar la reacción vascular secundaria. Es muy útil en estos casos utilizar técnicas hidrocinesiterápicas lúdicas como el aquagym, u otras, siempre en agua termoindiferente o fresca, y nunca superando los veinte minutos. El método termoterápico de elección en estos casos será el baño de vapor, debido a que es el que menos influye negativamente sobre la tensión arterial. 10. CONTRACTURA MUSCULAR, ESTRÉS Los baños de agua caliente son la base para un tratamiento relajante. Estos baños se pueden realizar simplemente con agua o añadiendo al agua aditivos que potencien su acción relajante. Es el caso del baño de oxígeno, de acción hipotensora y bradicardizante, que produce relajación, sedación y tiene efecto psicosedante. En el baño de CO2, en concentración del 2-4 % hasta el 25 %, el dióxido de carbono, que penetra en el organismo a través del aparato respiratorio y de la piel, posee acción vasodilatadora periférica y facilita la dinámica cardíaca, la analgesia y la sedación; el baño de espuma con agua caliente y el de plantas consiguen el mismo efecto. En cualquier caso se preferirá una burbuja de máximo tamaño por su efecto ventosa. Otra posibilidad es la aplicación de chorros y duchas de hidromasaje. En estos casos es de máxima eficacia la aplicación de la ducha Kneipp, ya que gracias a su gran efecto mecánico y a las posibilidades de aplicación que nos ofrece, su efecto relajante es óptimo. El método termoterápico de elección es la sauna, siempre con precaución y realizando un contraste fresco en cada una de las salidas, siendo el último el de mayor duración e intensidad.

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La aplicación de fangos o parafangos, por su capacidad de conservación y transmisión de calor, es importante para conseguir la disminución de la contractura muscular. En cualquier caso, serán de utilidad todas las técnicas que provoquen presión, calor, etc., ya que el objetivo es conseguir una vasodilatación que favorezca la eliminación de los mediadores del dolor y la inflamación, así como el bloque del dolor mediante un mecanismo de pain control gate. En una segunda fase de tratamiento el paciente se beneficiará de la realización de un programa adecuado de hidrocinesiterapia, basado en la ejecución de estiramientos analíticos y fortalecimiento muscular. 11. PTOSIS DEL BUSTO Hay que comprobar mediante distintas pruebas que la ptosis tiene posibilidades de ser mejorada con tratamiento fisioestético (relación de la mama con la musculatura pectoral, distancia gravídica de la raíz superior de la mama a la inferior, etc.), ya que en caso negativo la única opción para mejorarla será la cirugía estética. En una primera fase se prepara la piel con productos suaves que limpian y tonifican, como aceites dermófilos. El peeling no será abrasivo, pudiéndose aplicar compresas o mascarillas de sustancias hidratantes. En este último caso son de máxima utilidad las mascarillas plásticas. Podemos hacer uso de técnicas hidrotermales con dispositivos adecuados para la forma del pecho, al que podemos aplicar duchas de contraste, tonificantes y reafirmantes. Tras esto continuaremos con un suave masaje de remodelado del pecho con productos ricos en elastina, ácido hialurónico, etc., y tensionantes, recomendándose siempre la realización de ejercicios determinados para aumentar la tensión muscular del pectoral. 12. TRATAMIENTO FISIOESTÉTICO POSLIPOSUCCIÓN Una intervención quirúrgica de liposucción, a pesar de la constante mejoría en las técnicas actuales, sigue suponiendo un trauma importante para los tejidos implicados en ella.

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En estos casos, y tras las 24 horas de abstención terapéutica que requiere está intervención, comenzaremos con drenajes linfáticos manuales de la zona intervenida, con el fin de evitar la aparición de fibrosis reactivas a los edemas, posponiendo el resto de técnicas que vamos a describir hasta la retirada de los puntos (7 o 10 días). Los baños de elección son los realizados con aguas silíceas, debido a sus propiedades emolientes, sedantes y antiinflamatorias, o con aguas radiactivas, por su efecto antiinflamatorio. Estas últimas las podemos usar como método hidropínico, debido a su acción diurética. En cualquier caso la temperatura ideal del baño será termoindiferente y son preferibles los baños de hidromasaje con burbuja pequeña. Los aditivos que podemos usar son los aceites esenciales de zanahoria o de almendra dulce, y extractos vegetales de acción cicatrizante como la centella asiática o el aceite de rosa mosqueta. Es de utilidad la aplicación de envolturas o cataplasmas de arcilla por sus propiedades cicatrizantes. Si existen cicatrices retráctiles, será de elección la aplicación de parafango sobre ellas; en el caso de que dichas cicatrices sean hipertróficas, emplearemos algún alfahidroxiácido. Los métodos termoterápicos, como la sauna o baño de vapor, quedarán contraindicados hasta pasados 30 días de la intervención quirúrgica. 13. TRATAMIENTOS POSDEPILACIÓN En el caso de que la depilación se haya realizado con métodos ya tradicionales como la cera, el objetivo de nuestra intervención será eliminar la posible inflamación y congestión vascular provocada por la alta temperatura de aplicación de la misma. Por lo tanto, las técnicas hidrotermales más empleadas serán las aplicaciones crioterápicas, como el uso de compresas frías y envolturas frías con aditivos descongestivos (fucus). Si la depilación ha sido general, pueden añadirse estos aditivos a un baño en agua fresca o termoindiferente, pero nunca hipertermal. Los aditivos más apropiados serán la caléndula y la

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camomila. Tras el baño, y por el efecto de elución que tiene éste sobre el ácido urocánico de la piel, es conveniente aplicar un fotoprotector solar de factor treinta. Serán de utilidad los emplastes o envolturas frías de arcilla o de manteca de karité. En el caso de que la depilación se haya realizado mediante un sistema de fotodepilación, el tratamiento será básicamente el mismo, salvo que podemos añadir al baño un aditivo como el aloe; además en estos casos el factor de fotoprotección solar será de sesenta. 14. HIPERHIDROSIS La hidroterapia también puede actuar eficazmente como coadyuvante de los tratamientos clásicos de la hiperhidrosis. De todos es conocido el efecto beneficioso de la galvanización sobre esta patología, así que serán de elección prioritaria los baños galvánicos. En la hiperhidrosis de las manos son eficaces los baños fríos en maniluvios, añadiendo al agua una cocción de hojas de salvia o una infusión fría de té. En el caso de la hiperhidrosis plantar, podemos combatir los síntomas también con baños fríos en pediluvio, añadiendo en este caso flor de heno, por su acción antitranspirante.

como la eliminación de la retención líquida y la congestión. En este tipo de problemas el objetivo principal será la mejora de la circulación linfática y la reducción del edema. Para ello comenzaremos en una primera fase con la preparación de la piel con un desmaquillado profundo y un peeling suave, ya que estamos tratando un tipo de piel muy sensible y delicada. Continuaremos con el baño de rostro y ojos, en el que en una palangana con agua fría se sumerge la cara hasta donde empieza el cuero cabelludo, sin que se moje el cabello y habiendo inspirado antes profundamente. Dentro del agua se abren y cierran los ojos varias veces expulsando lentamente el aire retenido en los pulmones; se repite el proceso tres veces y luego se seca bien la cara. Después aparecerá una reacción vascular que favorece la eliminación de la retención líquida. También pueden sernos de utilidad las mascarillas crioterápicas de gel de silicato, que ya vienen preparadas comercialmente con la forma de la cara. Tras este baño continuaremos con un masaje de drenaje linfático manual incidiendo en las zonas más afectadas; para finalizar aplicamos una mascarilla descongestiva y productos en gel específicos para conseguir mayor tensión y tersura de la piel.

15. CONGESTIÓN DE PIES

17. HIDRATACIÓN DE LA PIEL

En estos casos y por su acción descongestiva y sedante, se añaden a los baños calientes en pediluvio tartratos. También es interesante la aplicación de masoterapia con geles fríos, el uso de vendajes fríos con líquidos crioterápicos o incluso caminar sobre la escarcha.

La piel, sobre todo la facial, está siempre expuesta a los cambios climáticos, al viento y al sol, combinados en ocasiones con otros factores de origen interno que favorecen la pérdida de agua con la consiguiente deshidratación. Por todo ello pretendemos conseguir un buen estado de hidratación y lubrificación de la piel así como mantener su capacidad protectora contra los agentes externos. En primer lugar prepararemos la piel mediante un desmaquillado con productos hidratantes y un peeling químico. Conviene abrir al máximo los poros para facilitar la penetración de los productos y su máximo aprovechamiento, por lo que nos serviremos del vapor del agua a modo de vaporarium para este efecto; para ello basta con tener una palangana con agua caliente a la que se le puede añadir algún

16. CONGESTIÓN FACIAL Y OCULAR, OJERAS, PÁRPADOS HINCHADOS, BOLSAS EN LOS OJOS Este tratamiento, incluso en procesos posquirúrgicos, tras una operación estética, es muy agradecido por parte del paciente, debido a la sensación de descanso y distensión experimentada en el rostro tras el tratamiento. Buscamos la relajación de la musculatura de la piel así

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aceite dermófilo o alguna infusión de manzanilla, cosuelda o romero, indicados en el tratamiento de pieles secas, y situar al paciente con el rostro sobre la palangana, tapada la cabeza con una toalla para aumentar el efecto baño de vapor. Otra forma de conseguirlo es mediante el baño de vapor. Seguidamente nos serviremos del masaje para la aplicación de una crema de hidratación profunda, que puede ser a base de aceite esencial de coco, meroli, rosa o de almendras dulces, y terminaremos con la aplicación de mascarillas nutritivas ricas en colágeno. En cuanto a los baños, serán de preferencia los de aguas silíceas, por sus propiedades emolientes. Para cualquier otra zona del cuerpo podremos utilizar baños de parafina, que consisten en la aplicación de mezclas de parafina y aceite mineral, que actúan lubricando y desprendiendo las células córneas superficiales. El modo de aplicación puede ser el de pincelación, con varias capas sobre la zona, recubierta posteriormente con una toalla para favorecer la retención de calor y manteniéndola de 30-60 minutos, y el de inmersión, donde se introduce la zona en parafina, bien sea la mano, brazo, etcétera, repitiendo la operación de 6 a 12 veces y manteniendo la zona tapada de 15 a 40 minutos. Tras esto se aplicará un masaje hidratante y una mascarilla de algas. 18. ENVEJECIMIENTO, ARRUGAS En este tipo de tratamiento buscamos lograr la máxima hidratación, regenerar la dermis, mejorar la nutrición y el metabolismo celular y mejorar la vascularización y el tono muscular. La zona de presentación por excelencia de las arrugas se sitúa alrededor de los ojos, zona orbicular de los labios y en el cuello. Para esto serán muy útiles los peeling físicos y químicos, los masajes manuales con efecto estimulante y queratoplásico, los baños de rostro, aplicación de calor seco mediante sauna y húmedo mediante baño de vapor, así como el drenaje linfático manual cuya acción a nivel de la dermis es notable. Todo esto se realizará como preparación al tratamiento con IPL de resurfa-

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cing facial, para terminar con mascarillas térmicas y estimulantes; son también muy útiles las pulverizaciones con tónicos. En la composición de las mascarillas para el tratamiento de las arrugas predominará el uso de la espirulina. En cuanto a los aceites esenciales de elección usados como aditivos al agua del baño parcial, los más frecuentemente empleados son los de aguacate, germen de trigo o prímula. En el caso de arrugas localizadas, en primer lugar se realizará una exfoliación suave seguida de cualquier técnica que mejore la vascularización. Debemos suministrar productos que activen el metabolismo, que sean reafirmantes y regeneradores ricos en aceites dermófilos, extractos vegetales, vitaminas y antirradicales libres. La crioterapia en forma de cold packs puede ser muy útil por su efecto reafirmante. Finalizaremos el tratamiento con mascarillas tensoras de colágeno o de ácidos frutales, pulverizaciones y aplicaciones de cremas hidratantes con alto índice de protección solar. En caso de que existan hipercromías, y entendiendo que ésta es una aplicación coadyuvante y siempre complementaria a otros tratamientos, es de utilidad la aplicación de limos con aditivos vegetales del tipo del ajo o ginseng, o de aceite esencial de limón. 19. LIMPIEZA FACIAL En este caso el tratamiento ha de ir encaminado a tratar el tipo de piel que tenga el paciente. Si se trata de una piel mixta, el aceite esencial que podemos usar como aditivo al agua del baño parcial es el de romero. Si la piel es grasa usaremos los de melisa o de albahaca, y si es una piel sensible, los de rosa, naranjo o geranio. Las mascarillas de arcillas pueden servirnos de base para la aplicación de las sustancias comentadas con anterioridad. Las mascarillas de parafango ejercerán una función de peeling y emoliente. Es importante también el uso de vaporizaciones faciales o del baño de vapor, con el fin de conseguir la perfecta apertura de los poros de la piel. Uno de los métodos termoterápicos que más se usan con el fin de conseguir una limpieza facial es la sauna. Si la piel es sensible, será de utilidad añadir al agua del

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baño parcial bicarbonato sódico, por su acción antiséptica y calmante. 20. ACNÉ Se trata de una de las alteraciones estéticas más frecuentes y preocupantes de las que afectan a la cara. Las aguas mineromedicinales que consiguen mejores resultados son las sulfuradas (el azufre tiene una acción antiséptica), aguas cloruradosódicas sulfatadas, aguas sulfatadas y, en cualquier caso, siempre de alta mineralización. También son bien conocidas las acciones del bórax como antiséptico de posible elección en esta patología. Entre los aceites esenciales que pueden añadirse al agua del baño parcial, destacan el de limón, lavanda o camomila. La técnica termoterápica de elección por sus acciones sobre la sudoración es la sauna. El peeling de elección en el acné será el realizado mediante pincelación de una mascarilla de arcilla o de algas, ya que aunque los peelings químicos tienen una gran utilidad en esta alteración, al principio pueden provocar una exacerbación de los signos acneicos. Debemos evitar siempre cualquier aplicación de mascarillas oclusivas. 21. PLANTAS QUE SE PUEDEN ADICIONAR A LOS BAÑOS Y SUS ACCIONES (TABLA 23.1) 22. ARCILLAS Y PELOIDES La arcilla posee innumerables propiedades: posee un gran poder antibacteriano, colabora en la conservación de la piel y en su equilibrio, libera toxinas perjudiciales para el organismo, es remineralizante natural, depura, regenera, estimula la función cutánea, es astringente, descongestiva (en caso de celulitis, estimula el adelgazamiento), frena el envejecimiento de los tejidos, etc. La arcilla almacena radiactividad procedente del sol (magnetismo, electricidad y energía), del agua y del aire, irradiándola de nuevo sobre el cuerpo al cual se aplica. Cuanto más fina es la arcilla, mayor cantidad de radiactividad contiene.

Las arcilla se aplican en baños generales o parciales, envolturas, cataplasmas y compresas. Los baños de arcilla consisten en la inmersión en arcilla o agua arenosa: el paciente se sumerge en el baño (de unos 50 cm de profundidad) entre 15-60 minutos, y después se ducha y se aplica un aceite cutáneo con o sin masaje para compensar la pérdida de secreciones de la piel. Este baño aporta o extrae calor del cuerpo, según la temperatura corporal; la temperatura del agua ha de ser indiferente ya que con el agua caliente la arcilla pierde parte de sus propiedades, que consisten en facilitar la excreción del exceso de grasa de la piel y de toxinas. Posee, por tanto, acción antiséptica y vascular, y limpiadora en pieles grasas. Otro modo de aplicación de la arcilla es en forma de envolturas, cataplasmas y compresas, que consiste en la aplicación de una capa de arcilla sobre la piel con o sin soporte. El efecto que produce es la adsorción de líquidos excedentes, toxinas, alteraciones de la piel como eczemas, forúnculos, acné, etc., y también esguinces o contusiones. Una envoltura se realiza cubriendo la piel con una capa de arcilla directamente y tapándola con un elemento impermeable y por último, con una manta u otro elemento de aplicación de calor. La cataplasma consiste en la extensión de la arcilla sobre la parte de la piel que se desea tratar. Se puede tapar con una gasa o paño; en caso de que la zona tenga mucho vello se puede intercalar una gasa fina entre la piel y la arcilla. Para aplicar una compresa se prepara una pasta más fluida con agua y arcilla, se sumerge dicha compresa en esta agua arcillosa, se retuerce ligeramente y se aplica sobre la parte del cuerpo a tratar. Se puede cubrir con algún elemento seco. Este tipo de aplicación está indicado en alteraciones locales (dermatitis, eczemas, etc.), pieles desvitalizadas, átonas, etcétera. Existen varios tipos de arcillas. La arcilla verde es la más desintoxicante; se utiliza para la eliminación de impurezas y estancamiento de fluidos, es óptima para la regulación y equilibrio de los lípidos (acné, forúnculos, atrofia

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Tabla 23.1. Plantas que se pueden adicionar a los baños y sus acciones Acción emoliente y protectora de la piel

Avena Heno Lino Consuelda Malvavisco Salvia Melisa

Piel seca

Manzanilla Cosuelda Romero

Piel grasa

Hamamelis Manzanilla Menta piperita Limón

Acción estimulante

Caléndula Hierba Luisa Limón Menta piperita Salvia

Acción cicatrizante

Conscuelda Encina Lino Salvia Vulneraria

Antieccematosa

Aliso Equiseto mayor Niauli Romero

Antirreumática

Abeto Artemisa Enebro Espliego Pino Romero Salvia

del sistema linfático), y posee efecto nutritivo y rejuvenecedor. La arcilla roja se aplica en zonas donde la temperatura local está aumentada (inflamación con temperatura, fiebre, congestión), y también en lumbalgia, ciática, contracturas musculares y problemas circulatorios. Tiene efecto tónico sobre la piel. La arcilla blanca suele ingerirse, pero también se aplica en inflamaciones locales (vía tópica), en talco para niños o ancianos encamados, que evita llagas o roces. Tiene la propiedad de eliminar impurezas.

La arcilla negra es la más desconocida y la menos usada, porque tiene escaso valor medicinal. Para aplicar arcilla se precisan cuencos de madera, vidrio, cerámica o barro, espátulas de madera, esponjas, toallas y trozos de telas de tejido 100 % natural (algodón, rizo, lino) para envolturas y cataplasmas, así como agua potable (manantial o mineromedicinal). Para prepararla debemos poner agua en el cuenco y esparcir la arcilla, dejar que se pose por sí sola y tenerla 10 minutos de reposo (sin remover para la cataplasma). Si es para masca-

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rilla se removerá hasta conseguir una masa fina. La temperatura del agua será fría o templada; para templarla no se debe calentar en microondas sino al baño de María. La aplicación de la arcilla para mascarilla se realizará siempre con movimientos rotatorios, siguiendo la dirección de los músculos de la cara y de forma ascendente. Se dejará actuar unos 10 minutos (en caso de envoltura o cataplasma podemos dejarla 30-40 minutos) y después se procederá a retirar la arcilla con agua fría o tibia (no se debe utilizar alcohol ni colonia). Por su acción depurativa y astringente es normal que la piel esté reseca o ligeramente tensa, por lo que después es necesario aplicar crema hidratante o gotas de aceite de oliva o almendras dulces. La arcilla hay que tirarla después de usarla, pues está contaminada con toxinas y sustancias de desecho, aunque se puede regenerar exponiéndola al aire libre y al sol, que eliminará los residuos; el tiempo mínimo será de 15 días de «reciclaje». Las mascarillas de arcilla resecan la piel; por ello, antes de aplicarla es conveniente poner unas gotas de rosa mosqueta 100 % puro (pieles secas), aceite de almendras o aloe vera (pieles normales) o esencia de árbol de té (pieles grasas). Un peloide es el resultado de la mezcla de agua mineromedicinal (también de agua de mar o lago salado) con materia orgánica e inorgánica (resultado de procesos biológicos o geológicos). Es peloide cualquier sedimento, barro, fango que tras procesos de maduración, homogeneización o calentamiento se pueda usar con un fin terapéutico, preferentemente con efecto termoterápico (transmisión de calor). Los peloides son fangos medicinales con material orgánico (macro y microflora, hongos, líquenes, musgos) y material inorgánico (cuarzos, arcillas, calizas), que se utilizan para aplicaciones locales o generales. Los barros conservan notablemente el calor y pueden absorber y retener agua en gran cantidad. Por su capacidad de almacenar y transmitir calor, su principal acción es la vasodilatadora y sudorativa, elevando la temperatura corporal de 0.5 a 2 °C, aumentando la actividad cardiorrespiratoria e incidiendo sobre la piel en función

de los componentes y aguas en las que se encuentran. Las formas de aplicación son las mismas que las de la arcilla, y por sus propiedades se emplean en fisioestética para la revitalización de todo tipo de piel por su capacidad de hidratación y el aporte de elementos minerales. El barro o fango es la masa que resulta de la mezcla de agua y tierra. Los barros están constituidos por material arcilloso y calcáreo madurado en aguas termales durante mucho tiempo. Pero también se puede formar con simple agua del grifo, embotellada o de manantial. La consistencia será como de pomada. La fangoterapia utiliza fangos naturales de río o fangos de fondos marinos (de gran riqueza en algas para tratamientos estéticos o clínicos). El agua y la arcilla han de permanecer en período de maduración entre 6 y 12 meses. Diferenciamos distintos tipos de fangos: — Clorurosódicos: Cuando prevalece en ellos el cloruro asociado al sulfuro y el hidrógeno sulfurado, tienen propiedades estimulantes; y antiinflamatorias cuando lo que predomina es el yodo. — Sulfurados: De alto contenido en hidrógeno sulfurado y baja cantidad de minerales, tienen propiedades sedantes, emolientes (ablandan, eliminan la sequedad de la piel y son ideales para mascarillas hidratantes, emolientes, y para tratamientos antiarrugas) y depurativas (dermatitis, psoriasis, alergias...) — Salinoyódicos: Proceden de las salinas (también se denominan barros marinos). Contienen productos orgánicos en descomposición (algas, peces, moluscos). Son eficaces en celulitis inflamatorias, artrosis y edemas, ya que aumentan la tonicidad y resistencia de la piel estimulando la penetración de sustancias activas. Se aplican durante 20 minutos a 3839 °C. Otras clases de peloides en función a su composición son los limos (material inorgánico con agua de mar o lago salado, también llamado barro marino), las turbas (procedentes de la descomposición de plantas, musgos, líquenes,

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tienen aspecto esponjoso), las biogleas (se obtienen de la unión de algas y aguas sulfuradas) y el Sepropelli y la Gyttja (recogidos del fondo de lagos y mezclados con agua mineromedicinal o de mar). Los peloides conservan el calor más tiempo, lo que explica que sus efectos termoterápicos sean superiores a los del agua. Dan sensación de intenso calor. Se usan en aplicaciones dermatológicas y estéticas (arrugas, flacidez, acné, eccema, limpieza de cutis, celulitis, etc.) y están contraindicados en zonas con aumento de la temperatura local. 23. FANGOTERAPIA Y PROPIEDADES COSMETOLÓGICAS Y ESTÉTICAS Los peloides estimulan la circulación, favoreciendo la regeneración celular; poseen acción antiinflamatoria y calmante con alto poder de absorción, hacen una profunda limpieza de la piel facilitando la pérdida de ácido úrico, poseen sales minerales y oligoelementos que el organismo necesita para su correcto funcionamiento realizando una hiperactivación orgánica (antiacné, antiarrugas, proporcionando magnesio, cobre y cinc, que son productores de colágeno y elastina, fortaleciendo los músculos de la cara y la tensión de la piel), son reconstituyentes de los tejidos (por su poder remineralizante, absorbente y exfoliante), realizan un profundo peeling de la piel, eliminan el exceso de grasa cutánea, controlando la secreción sebácea (limpieza profunda) y son eficaces en tratamientos capilares (en pérdidas de cabello y alopecias medias y leves). Se aplican en formas de baños generales o locales y en zonas concretas del cuerpo. La temperatura del peloide será de 38-45 °C y la aplicación durará entre 15 y 30 minutos; después se tomará un baño o ducha para eliminarlo. En la aplicación local (cataplasma) se coloca directamente en la zona o interponiendo una lona o tela impermeabilizada. El espesor de la cataplasma será de 10 cm, y el período de aplicación de 20-40 minutos, a una temperatura de 38-46 °C, después se pasará a un período de reposo de entre 30 y 90 minutos. El número

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de aplicaciones será de entre 15 y 20 y se podrán aplicar diariamente o en días alternos. 24. BAÑOS DE PARAFINA Consiste en la aplicación de mezclas de parafina y aceite mineral sobre distintas partes del cuerpo. Sus efectos son los mismos que los de la aplicación de calor, a lo que se suman los efectos a nivel de la piel, como lubrificación y desprendimiento de las células córneas superficiales. Se aplica de dos formas: — Pincelación: Con pincel se aplican 4-6 capas de parafina (a una temperatura de 53-55 °C) y se mantienen de 30 a 60 minutos recubriendo la zona con una toalla que facilita la retención de calor. — Inmersión: Se introduce la parte que se va a tratar en parafina (mano, codo, etc.) hasta que se solidifica la parafina se repite la inmersión de 6 a 12 veces, durante 15 a 40 minutos; se tapa la extremidad, se puede envolver. Los baños de parafina mejoran la hidratación en todo tipo de pieles. 25. PARAPELOIDES O PARAFANGOS Consisten en una mezcla de parafina (derivado del petróleo) y peloide (fango) con propiedades termoterápicas. Su acción es analgésica, antiespasmódica, hiperermiante, trófica, antiflogística y estimulante de las funciones glandulares. Se aplica en forma de emplastos a unos 4850 °C: extendemos con un pincel esta pasta fina, envolvemos la zona en un plástico osmótico y la tapamos con una manta para mantener el calor durante aproximadamente 25 minutos. Para retirarlo no hace falta la ducha, y la piel queda fina e hidratada. Podemos aplicarla después de un masaje con un producto anticelulítico o reafirmante (elastina). Indicaciones: Están indicados en todas las alteraciones en que se necesite aporte de calor,

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como analgésico (problemas articulares y musculares), trófico (pieles desvitalizadas) o calmante (pieles reactivas, irritadas), y en celulitis blanda sin fibrosis (grado I). 26. ALGAS Las algas son cada vez más usadas y valoradas en el mundo de la estética por la riqueza de sus componentes, como son los oligoelementos (manganeso, magnesio, hierro, yodo, zinc y cobre), las sales minerales (carbonato de calcio y magnesio), pigmentos, polióxidos y vitaminas E y C (en cremas bronceadoras, champús, geles, cremas antienvejecimiento). La aplicación de las algas se realiza bien directamente sobre la piel de las distintas partes del cuerpo, a modo de extractos o micronizados de algas que conforman un emplasto, o bien añadiendo estos extractos al agua del baño como aditivo. Poseen la propiedad de ser estimulantes del metabolismo general y de la circulación sanguínea, incrementando los intercambios de elementos minerales y la eliminación de sustancias de desecho y toxinas. Las algas que utilizaremos diferirán en función de la patología que se vaya a tratar. Así, en caso de un tratamiento reafirmante y reductor utilizaremos espirulina, sargazo y fucus, que son ricos en yodo y favorecen la eliminación lipídica; en tratamientos faciales, en los que buscamos reafirmar y rejuvenecer elegiremos litothame; si la piel es seborreica con tendencia al acné, ascophyllum será la indicada, y si existe celulitis localizada, la mejor manera de tratarla es con laminaria, que favorece la eliminación de toxinas y se puede ingerir incluida en una dieta de adelgazamiento; es rica en oligoelementos, minerales, vitaminas y muy rica en yodo, por lo que interviene en la regulación de

los lípidos, estimula la renovación celular y es hidratante y reafirmante. En la flacidez de muslos y brazos utilizaremos diatomea, y en caso de alteraciones circulatorias aportan especial beneficio las algas rojas. Las algas forman parte de numerosos productos cosméticos que aparecen con diferentes presentaciones según su utilidad; así, podemos encontrar leches limpiadoras, cremas antiarrugas, sales marinas, geles adelgazantes, champús, mascarillas capilares y faciales, lociones, etc. Las conocidas como algas de la Gran Bretaña (litothame, fucus y laminaria) son las más comúnmente utilizadas en fisioestética por sus múltiples propiedades. Poseen actividad antiinflamatoria y descongestionante, son hipotensivas (dan lugar a un efecto miorrelajante a nivel de células musculares lisas de las paredes arteriales), reducen el colesterol, regulan la función tiroidea, regulan el tránsito intestinal, poseen acción anticoagulante y cicatrizante y aportan numerosos beneficios en estética, tales como el favorecer el buen funcionamiento de las glándulas sebáceas, activar la circulación sanguínea evitando la acumulación de toxinas y realizar una acción adelgazante y anticelulítica. Las firmas cosméticas trabajan cada vez con mayor intensidad con alginatos (derivados de las algas), sales marinas y extractos de plancton. Les interesa realizar productos fáciles de utilizar en casa, presentándolos en ampollas, pequeños botes, cremas, geles fríos, etc. El futuro de la algoterapia es muy esperanzador ya que el mercado se inclina a un aumento de producción y de utilización de productos 100 % vegetales, disminuyendo así el uso de grasas animales, tendencia que es general no sólo entre las grandes firmas cosméticas sino también en los centros especializados en fisioestética.

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A Abluciones, 88, 327 Accidente cerebrovascular (ACV), 277, 283 Actividad acuático-terapéutica, 151 del fisioterapeuta, 223 asistencial, 227 docente, 227 de educación para la salud, 229 de gestión, 225 de investigación, 227 Acuaterapia, 151 Agua(s), 15 bicarbonatadas, 22, 24 carbogaseosas, 22 carbónicas, 25 cloruradas, 21, 22 envasada, 19 ferruginosas, 22, 27 fría, 21 hipertermal, 21 hipotermal, 21 mesotermal, 21 mineral, 18 mineromedicinal, 18, 326 oligometálicas, 28 potable, 18 pura, 17 radiactivas, 22, 28 sulfatadas, 22, 24 sulfuradas, 22, 26 termal, 19 Ai Chi, 148 Algas, 210, 350 carragheen, 211 fucus, 211 laminarias, 211, 350 Algoterapia, 211

ANET, 57 Antiinflamatorios, 311 Antropometría, 159 Antroterapia, 177 Apatía, 342 Arcillas, 346 Área termal, 38 Arenoterapia, 212 Arnau de Vilanova, 7 Arrugas, 345 Artritis, 264 psoriásica, 267 reumatoide, 266 Artrosis, 268 Autismo, 289, 290 Avicena, 7

B Bacius, 7 Bad Ragad Ring Method, 134 Balneario, 18, 36 Balneoterapia, 17, 243, 263, 273, 293, 309, 319, 337 Bañera, 43 hidromasaje, 82 Hubert, 81 Baño(s), 92, 175, 326 de algas, 210 alternantes, 94 ascendentes, 94 de burbujas, 214 calientes, 93, 176 cavisotonic, 214 de contraste, 94, 176 descendentes, 94 enriquecidos, 213 especiales, 80 fríos, 92

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de mar, 209 de agua caliente, 212 de ozono, 213 sagrados, 3 a temperatura indiferente, 93 tibios, 93 turco, 213 vaporium, 214 Barro, 4 Bobath, 275, 278 Broncodilatadores, 311 Brote termal, 47 Burdenko, 145

de contraste, 88, 327 escocesa, 88 filiforme, 89 fría, 88 galvánica, 97 hepática, 88 intestinal, 95 de Kneipp, 88 en lluvia, 89 medicamentosa, 98 de medio cuerpo, 95 nasal, 88 de Nauheim, 97 de oxígeno, 97 de ozono, 97 parcial de vapor, 96 plantar, 88 en polvo, 91 progresiva, 88 pulverizada de agua helada, 197 radiactiva, 98 de remolino, 96 salada, 97 de Sudder, 95 de tres cuartos, 95 tibia, 88 de vapor, 91

C Cansancio, 342 Carrere, 9 Cataplasma de algas, 211 de fango termal con algas, 211 Chorro, 86 de presión, 89 subacuático, 90 Celulitis, 339 Circuito de marcha, 82 Clima marino, 208 Codo, 116 Cold-pack, 195 Compresas, 86 Congestión facial, 344 ocular, 344 de pies, 344 Contractura muscular, 342 Crenoterapia, 17 Crioterapia, 183 Cura hidropínica, 31 Currier, 9

D Depilación, 343 Deporte, 293 Dieta, 325 Dinamometría, 159 Dolor crónico de espalda, 269 Ducha(s), 86 de asiento, 88 abdominal, 87 babosa, 89 caliente, 88 carbónica, 97 circular, 91

E Edemas, 340 Educación sanitaria, 223 ventilatoria, 312 Ejercicio coordinación, 112 equilibrio, 112 físico, 325 flexibilidad, 105 fuerza, 108 resistencia, 107 Ejercicios isométricos, 296 isotónicos, 297 Embarazo, 113 Envejecimiento, 330, 345 Envolturas, 85 Ergometría, 159 Esclerosis múltiple, 277 Espina bífida, 287, 289 Espirometría, 159 Espondilitis anquilosante, 267 Estiramiento(s) combinados con frío, 197

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cuádriceps, 105 deltoides posterior, 106 gemelos, 105 general, 107 glúteos, 105 isquiotibiales, 105 pectorales, 106 tibial anterior, 105 trapecio, 106 tríceps braquial, 106 Estética, 337 Estrés, 319, 342 Estrías, 341 Estufas, 177 de aire seco caliente, 177 de vapor de agua, 177

F Fangoterapia, 169, 174, 349 Feldenkrais, 147 Fibromialgia, 269 Fiebre termal, 47 Fisioterapia, 224 acuática, 314 respiratoria, 309 Flacidez corporal, 341 Fleury, 8 Floyer, 8 Fluid Moves-Aquatic Feldenkrais, 147 Fracturas, 244 anillo pelviano, 251 cavidad glenoidea, 244 cifosis, 261 codo, 249 diáfisis humeral, 249 escápula, 244 escoliosis, 260 fémur, 253 húmero, 247 olécranon, 249 peroné, 256 radio, 249 raquis cervical, 259 lumbar, 259 toracolumbar, 259 tibia, 256 Frotaciones, 85

G Geriatría, 329 Gesto deportivo, 304

Gómez de Bedoya, 9 Goniometría, 159 Gota, 268

H Hahn, Sigmund y Johann, 8 Halliwick, 127 Healing dance, 148 Helioterapia, 207 Hidratación de la piel, 344 Hidrocinesiterapia, 99, 127, 296 cadera, 118 codo, 116 columna cervical, 122 dorsal, 122 lumbar, 122 embarazo, 113 hombro, 115 mano, 117 muñeca, 117 pie, 121 rodilla 120 tobillo, 121 Hidrocollator, 171 Hidrología médica, 17 Hidroterapia, 17, 69, 243, 263, 273, 309 Hiperhidrosis, 344 Hipertermia, 47 Hipócrates, 5, 6 Hipotensión, 342 Hoffmann, 9 Hombro, 115 doloroso, 283 Homeostasis, 320 Hotpacks, 171 Hubbard, 12

I Ictus, 277 IMSERSO, 330 Inhalaciones, 214

J Jacuzzi, 44 Jahara, 146

K Kneipp, 10

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L Legionella, 45 Lesión, 295 Limón Montero, 8 Limpieza facial, 345 Linfedemas, 340 Liposucción, 343 Lodos marinos, 217 Lowman, 12 Luxación, 247

M Manantial, 39 Maniluvio, 94 Mano, 117 Masaje, 91, 327 bajo ducha, 91 con gel de algas, 211 con hielo, 196 Mercurialis, 8 Messini, 13 Mielomeningocele, 289 Muñeca, 117

Pediluvio, 95 Peloides, 172, 346 Piscina, 81 Pitágoras, 5 Plantas medicinales, 346 Plinio, 6 Pliométricos, 299 Pomme, 9 Pretemporada, 293 Priessnitz, 10 Protocolos terapéuticos, 231 deporte, 237 estrés, 240 insuficiencia venosa, 236 patología respiratoria, 235 patología reumática, 233 Ptosis del busto, 343 Pulverizaciones, 214

R Readaptación al esfuerzo, 302 Reeducación de la marcha, 112 Reumatología, 263 Rhaces, 7 Russell, 8

N

S

Neurología, 273

Sauna, 177, 327 Savonarola, 7 Schedel, 11 Semicupio, 95 Servicios dirigidos, 155 semidirigidos, 155 uno-uno, 154 Síndrome de Down, 287, 290 general de adaptación, 322 de Rett, 289, 290 de West, 289, 290 Spa, 59 Spray and stretch, 197

O Obesidad, 340 Oligoterapia, 214 Ortometría, 159 Ovelgün, 9

P Paquetes de frío. Véase Cold-pack de hielo, 194 Paracelso, 7 Parafangos, 173, 349 Parafina, 173, 349 Parálisis braquial, 289 cerebral infantil (PCI), 278, 285, 314 Parapeloides, 349 Paré, 8 Parkinson, 277 Patología respiratoria, 309

T Talasoterapia, 201 Tales de Mileto, 5 Técnicas de expectoración, 312 Termoterapia, 169 Thalaterm, 211 Torbern Olof Bergman, 9 Traumatología, 243

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Túnel de ducha, 82 Turismo de salud, 51

U Ultracrioterapia, 197

V Varices, 338 Vicente Pérez, 9

Villa termal, 38 Vitrubio, 6

W Water Specific Theraphy, 132 Waterdance, 148 Watsu, 140 Winternitz, 10 Wright, 9

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Indice Analitico

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«El agua es el principio de todas las cosas» TALES DE MILETO (s. VII-VI a. de C.) • «El agua es un arma muy eficaz, tanto como agente físico (hidroterapia) como en sus aplicaciones mineromedicinales (balneoterapia)». • Monografía completa, que abarca todos los aspectos en los que el agua es utilizada por los fisioterapeutas para el tratamiento de diferentes patologías, sirviéndose para ello de diversas técnicas. • Escrito por profesionales de la medicina y la fisioterapia (y también la gestión), expertos en cada una de las materias a nivel asistencial y, en algunos casos, a nivel docente; procedentes de distintos países de habla hispana (Argentina, Colombia, España y México). • Texto completo y pionero, llenando un vacío dentro del campo de la fisioterapia. • Contiene tablas, esquemas y fotografías que aportan un enfoque didáctico y práctico, sin olvidar las bases teóricas. • Los temas se ordenan comenzando por los lugares donde se realiza la hidroterapia, continuando con las técnicas que se emplean y finalizando con sus aplicaciones por patologías. • Novedoso, aporta información sobre temas poco tratados en otros libros (Spa, balneoterapia estética, aspectos socioeconómicos de los balnearios, protocolos terapéuticos).

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