Principios de Ecografía Clínica en Medicina Intensiva Divulgar

 

 

PRINCIPIOS DE

ECOGRAFÍA CLÍNICA EN

MEDICINA INTENSIVA  Héctor R. Díaz guila 2018 

 

 

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PRINCIPIOS DE ECOGRAF A CL NICA EN MEDICINA INTENSIVA

DIRECTOR EDITOR HÉCTOR R. DÍAZ AGUILA

2018

 

 

DEDICATORIA

A nuestras familias, colaborador colaboradores es anónimos que soportan nuestras ausencias mientras nos dedicamos al arduo trabajo de crear.  

 

 

DIRECTOR EDITOR Héctor R. Díaz Águila, MD Máster en Ciencias. Especialista de segundo grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Médicas. Profesor auxiliar. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario “Mártires del 9 de  Abril” de Sagua Sagua la Grand Grande. e. Villa Cl Clara. ara. Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Medicin Medicina a Intensiva y Emergencias. Editor Ejecutivo de la Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias.

 

 

AUTORES Abdo Cuza, Anselmo, MD Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Intensivista e Internista. Jefe del Servicio de UCI del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba. Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Comité editorial de la Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Clau-Terré, Fernando, MD Especialista en Medicina Intensiva. Especialista en Anestesia, Reanimación y Dolor. Médico adjunto del Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Institut Recerca Vall d’Hebrón. Universidad Autónoma Barcelona. España. Costa Ruiz, José Oscar, MD Médico especialista en Imagenologí Imagenología. a. Hospital Sermesa. Masaya, Nicaragua. Juárez, Paula Andrea, MD Médica Intensivista del Hospital de la Madre y el Niño Inmaculada Concepción de María. La Rioja,  Argentina. Secretaria de la filial La Rioja-Catamarca. Rioja-Catamarca. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Intensiva. Miembro del Comité de Obstetricia Crítica de Sati. Miembro vocal del Comité de Infectología Crítica de SATI. Comité de Infectología-HMYN. Infectología-HM YN. Comité de Mortalidad Materna-HMYN. Servicio de Terapia T erapia Intensiva Obstétrica-HMYN. Obstétrica-HMYN. Promotora de la lactancia lactancia materna en Terapia Intensi Intensiva. va. Docente de la subesp subespecialidad ecialidad de Ob Obstetricia stetricia Crítica en SATIHMYN e instituciones maternas privadas. Promotora de uso racional de ATB y seguridad de pacientes en HMYN. Consultora de Obste Obstetricia tricia Crí Crítica tica en L La a Rioja, Argentina. Editora en la rev revista ista de SATI-Comité de Obstetricia Crítica. Lichtenstein, Daniel A., MD Presidente del Círculo de Ecografistas en Urgencias y Reanimación Francoparlantes (CEURF). ICU Hôpital  Ambroise Paré. Paris. Paris. Ugarte Ubiergo, Sebastián, MD  Médico Internista e Intensivista. Director y profesor del Programa de Medicina Intensiva del Adulto Universidad Andrés Bello, Chile. Jefe del Centro de Pacientes Críticos, clínica INDISA, Santiago de Chile. Miembro del Consejo de la World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Director Científico y Past President de la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Editor de la revista Medicina Intensiva de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Miembro del Comité Editorial de la revista Medicina Intensiva de Cuba. Miembro del directorio de la Sociedad Chilena de Medicina Crítica y Urgencias (Red Intensiva). Valdés Suárez, Orlando, MD  Máster en Ciencias. Intensivista e Internista. Profesor auxiliar. Jefe de Servicio de UCIP del Hospital Universitario “Iván Portuondo” San Antonio de los Baños, Artemisa, Cuba. Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. Director de la Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias.

 

 

COLABORADORES Arias Antun, Augusto A.

Coordinador UCI A. Clínica Norte Cúcuta. Colombia. Barata Hidalgo, Luis

Médico Cirujano, Universidad de Chile; Family Medicine, Lee Memorial Health System. Florida, Estados Unidos. Chirino Machado, Jorge E.

Imagenólogo. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba. González Pérez, Jesús A.

Cardiólogo. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba. Leyton Soto, Igor M.

Emergenciólogo. Médico Jefe Técnico UTI Quirúrgica en la Clínica INDISA. Médico Residente UCI Quirúrgica en la Clínica INDISA. Santiago de Chile. Instructor FCCS. Miembro del directorio de la Sociedad Chilena de Medicina Crítica y Urgencias Red Intensiva. Martínez Núñez, Luis Osvaldo.

Imagenólogo. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba. Rangel Roque, Idania

Imagenólogo. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba. Roque Corzo, José J.

Internista y Cardiólogo. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba.

Valderá Barata, Mirtha Massage Therapist. New Life Rehabili Rehabilitation tation Medical Center. Miami, Estados Unidos. Véliz Sánchez, Mercedes Psicólogo Clínico. Hospital Universitario de Sagua la Grande. Villa Clara, Cuba.

 

PRÓLOGO La ultrasonografía es un área del conocimiento que ha evolucionado ostensiblemente en las últimas décadas, sus bondades y ausencia de invasividad han facilitado facilita do la extensión de sus aplicaciones y utilidad utilida d en varias especialidades médicas como parte de los procederes diagnósticos y terapéuticos en la cabecera del enfermo. En términos de costo efectividad se ha demostrado que es altamente beneficioso benef icioso para el paciente y fácil para un personal medianamente medianam ente entrenado. Una de las ramas de la ultrasonografía convencional, conocida conocida como ecografía de rastreo o ecografía clínica, ha emergido como una necesidad para la asistencia médica por emergencistas emergencis tas e intensivistas y se considera en la actualidad como componente compo nente de precisión en el examen médico, el “tercer ojo” de los médicos o el “estetoscopio” del siglo XXI, Su inserción en la práctica médica representa repres enta un cambio de paradigma en la actuación para estas especialidades como en un momento lo fue la ecocardiografía para los cardiólogos o la ultrasonografía prenatal para los obstetras. En ese contexto, surge el libro que en esta ocasión se somete a su consideración. consider ación. Estructurado en 14 capítulos, en los cuales se hace un recorrido por los conceptos de la ecografía clínica, sus principales indicaciones por aparatos y sistemas, así como los cuidados y manejo de los equipos y sus interfaces, se aborda ampliamente ampliament e la temática. En similar sentido, dispone de un gran número de imágenes de alta calidad calid ad que ilustran todos los aspectos descritos y ubican al lector en un ambiente real frente al paciente. Tal y como es reflejado en el primer capítulo, el libro no pretende sustituir sustitui r los textos clásicos sobre ultrasonografía, ultrasonograf ía, pues tampoco se pretende que intensivistas y emergencistas adquieran la experticia en diagnósticos imagenológicos detallados como lo hacen los imagenólogos. Un gran número de pacientes se beneficiarán con la lectura y aplicación práctica por sus médicos de los conocimientos abordados en el texto; de esta motivación, tan científica como humanista, humanis ta, parten los autores; que en su empeño presentan una balanceada combinación entre experiencia práctica en el tema y una actualizada bibliografía. El texto también llega en un momento oportuno; salen al mercado equipos más precisos y portátiles, hay un interés internacional en que la temática sea incluida en los planes de estudio del posgrado posgrad o en estas especialidades, hay una tendencia nacional para desarrollar el proceder y se dan los primeros pasos para extenderlo en todas las instituciones del país. Por lo novedoso de la temática, la necesidad de bibliografía para la práctica clínica no solo del paciente grave y las aplicaciones que brinda el proceder (muchas de ellas casi desconocidas por los especialistas), especi alistas), el texto será de utilidad no solo para los profesionales que atienden enfermos con emergencias emergenci as médicas, también para residentes de otras especialidades (clínicas y quirúrgicas) quirúr gicas) y en un futuro, para el pregrado en las carreras de medicina y tecnologías de la salud.

 

Nos complace recomendar este es te libro como una herramienta valiosa de trabajo tr abajo y enseñanza, con el objetivo de atender más rápido y mejor a los pacientes, tanto en los escenarios hospitalarios como en la atención primaria de salud, lo que significa más supervivencia y en este empeño, desarrollar la ecografía clínica en Cuba.

Prof. Dr. C. Víctor René Navarro Machado

 

CONTENIDO Capítulo 1. INTRODUCCIÓN A LA ECOGRAFÍA CLÍNICA /1 ¿Qué es la ecografía clínica? ¿Por qué el médico de asistencia debe realizar realiz ar la ecografía clínica? Oportunidades de la ecografía clínica Debilidad de la ecografía clínica Tiempo de aprendizaje de la ecografía clínica ¿Por qué es necesaria la ecografía clínica en Medicina Medicin a Intensiva en Cuba? Bibliografía Capítulo 2. FÍSICA Y PRINCIPIOS DEL ULTRASONIDO /4 ¿Qué es el ultrasonido? ¿Cómo funciona el equipo de ultrasonido? Trasmisión de las ondas de ultrasonido a través del organismo organi smo  Artefactos Bibliografía Capítulo 3. EL EQUIPO DE ULTRASONIDO /11 Sondas exploradoras Procesador

Pantalla o monitor Teclado Encendido/apagado

Ganancia Compensación de ganancia temporal

Profundidad Pausa Imprimir Foco Modo Trakball (esfera para control deslizante) Modos de ecogra ecografía fía Modo B Modo M Modo D (Doppler) Doppler pulsado Doppler color Doppler poder o “power angio”

 

Planos ecográficos Plano axial o transversal  transversal  Plano sagital o longitudinal Plano coronal Bibliografía Capítulo 4. TÉCNICA DEL EXAMEN ECOGRÁFICO /22  /22   Indicaciones de la ecografía clínica

Contraindicaciones Efectos adversos de la ecografía El local Preparación del paciente

El ecografista Generalidades sobre la técnica

 Adquisición de imágenes Fijar imágenes Elementos básicos de medición  Almacenamiento  Almacenamien to de imágenes Interpretación de imágenes ecográficas

Bibliografía Capítulo 5. ECOGRAFÍA PULMONAR /31 Indicaciones de la ecografía pulmonar Técnica de la exploració exploración n pulmonar  Anatomía ecográfica ecográfica normal del p pulmón ulmón Signos ecográficos en afecciones pulmonares

Neumotórax Derrame pleural  Atelectasia Consolidación pulmonar

Condensación tumoral Infarto pulmonar Congestión pulmonar  Asma, enferme enfermedad dad pu pulmonar lmonar obstru obstructiva ctiva cró crónica nica (EP (EPOC) OC)

Motilidad diafragmática anormal Otras líneas pulmonares

Bibliografía Capítulo 6. SONOGRAFÍA CARDÍACA BÁSICA /45 Indicaciones

 

Selección de la sonda Posición para el estudio  estudio  Modalidades del estudio sonográfico cardiaco Ecografía en modo M bidimensional Eje paraesternal largo Eje paraesternal corto Eje apical Eje subcostal o subxifoideo Eje supraesternal Ecografía en modo M Doppler cardiaco Empleo de la sonografía cardiaca en la evaluación, manejo y seguimiento de la falla hemodinámica hemodinámi ca en el paciente crítico ¿Cómo evaluar de manera rápida la función del ventrículo izquierdo? ¿Cómo evaluar la función anormal del ventrículo derecho, casi siempre secundaria a embolia pulmonar? ¿Cómo evaluar derrame pericárdico o taponamiento cardiaco? cardiaco ? Bibliografía Capítulo 7. ECOGRAFÍA ABDOMINAL BÁSICA /59 Descripción de la técnica Elección de la sonda de exploración Estructuras de interés en ecografía clínica abdominal Espacio hepatorenal Espacio esplenorenal

Hígado Vesícula biliar

Páncreas Sistema excretor urinario Exploración ginecológica

Bibliografía Capítulo 8. ECOGRAFÍA CLÍNICA VASCULAR /74  Aorta abdominal Vena cava inferior   Evaluación del estado de la volemia Venas poplíteas Trombosis venosa profunda  Anatomía ecográfica ecográfica de los vasos p poplíteos oplíteos Signos ecográficos de trombosis venosa profunda 

 

Bibliografía Capítulo 9. ECOGRAFÍA TRANSCRANEAL EN PACIENTES NEUROCRÍTICOS /81  /81   Ecografía dúplex transcraneal codificada en color Evaluación de la desviación de la línea media Medición del III ventrículo Estimación no invasiva invasi va de la presión intracraneal por ecografía de la vaina del nervio ópti óptico co Conclusiones Bibliografía Capítulo 10. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR ASISTIDA POR ECOGRAFÍA /87  /87   Determinación mediante ecografía de las posibles causas caus as de parada cardiaca Evaluación de la efectividad de las compresiones Descripción de la técnica Bibliografía Capítulo 11. ULTRASONIDO HOLÍSTICO /92 ¿Qué significa el ultrasonido holístico? Bibliografía Capítulo 12. PROTOCOLOS UTILIZADOS EN ECOGRAFÍA CLÍNICA /94  /94   Principales protocolos o algoritmos Protocol BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) Protocolo FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography)

Protocolo SESAME Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension ) El SHOC protocol (Sonography in Hypotension and Cardiac arrest) Protocolo FAST (Focused Assessment with wit h Sonography for Trauma)

 Algoritmo Bedside echo for chest pain Bibliografía Capítulo 13. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL ECÓGRAFO /101  /101   Procedimientos para la limpieza y desinfección desinfecc ión del ecógrafo Bibliografía Capítulo 14. ERRORES COMUNES EN ECOGRAFÍA CLÍNICA /105  /105   Principales causas de errores en ecografía clínica

Errores ocultos  ocultos  Errores de sistema

Errores cognitivos  cognitivos  Errores comunes en ecografía clínica

Ecografía abdominal  abdominal  Ecografía pleuropulmo pleuropulmonar  nar  

 

Sonografía cardiaca  cardiaca  Vena cava inferior y estado de la volemia Ecografía vascular   Bibliografía

 

PREFACIO

La ecografía clínica es una disciplina joven que de forma vertiginosa se ha insertado dentro del quehacer diagnóstico y procedimental en diferentes especialidades. En un futuro cercano se integrará en el método clínico como una categoría imprescindible para el ejercicio diagnóstico, y será parte de la semiología, de forma tal que, al examinar un órgano o sistema se realizará: inspección, palpación, percusión, auscultación y ecografía. El presente libro está integrado por 14 capítulos: los cuatro iniciales ofrecen información general acerca de la ecografía, ecografía sus principios, descripción del equipo debásica, ultrasonido y técnica exploratoria; continuación se describe: pulmonar, sonografía cardíaca ecografía abdominal básica,a ecografía clínica vascular, ecografía transcraneal, reanimación cardiopulmonar asistida por ecografía, conceptualización de ultrasonido holístico, presentación de protocolos comúnmente empleados en ecografía clínica, aspectos relativos de la limpieza del ecógrafo y, finalmente, se describen algunos errores cometidos en ecografía. Cada capítulo está redactado de forma uniforme y con la utilización de un lenguaje técnico claro. Se incluyen 127 imágenes que favorecen la comprensión del texto, de ellas, 119 fotografías se tomaron durante la realización de exploraciones ecográficas o en escenas de simulación que fueron editadas por los autores. Al final de cada capítulo se presentan las principales referencias bibliográficas de los temas abordados. Se solicitó el consentimiento informado de los pacientes para realizar las tomas fotográficas y, siempre que fue posible, se editaron las mismas para evitar que las personas fuesen identificadas. Las exploraciones descritas en este libro son aquellas que habitualmente se realizan en los servicios de Cuidados Intensivos y Emergencias que los tienen establecidos en sus protocolos. El libro está dirigido principalmente para eldecurso ecografía clínicade de la residencia Medicinaresidentes Intensiva de y Emergencias, además ser debásico utilidaddepara estudiantes Medicina, médicosengenerales, diferentes especialidades, especialidades, especialistas u otros profesionales interesados en los temas descritos.

Profesor Héctor R. Díaz Águila

 

Capítulo 1. INTRODUCCIÓN A LA ECOGRAFÍA CLÍNICA En el último decenio se ha desarrollado de forma vertiginosa vertigin osa la ecografía clínica, han surgido equipos de ultrasonido cada vez más manuables, compactos y baratos que han hecho posible la realización de estudios sonográficos al lado del paciente. En momentos que otros profesionales fuera de la imagenología se iniciaron en el estudio de la ecografía, surgieron detract detractores ores en los principales Colegios Médicos de Imagenólogos Imagenólogos.. Consideraban en aquel entonces que no era correcto su uso por personal no especializado en el tema de la ecografía. Finalmente se demostró dem ostró que la ecografía clínica puede formar parte del método clínico en manos no especializadas en ultrasonido. La ecografía ya no es una técnica exclusiva de imagenólogos, se ha extendido su uso por profesionales de varias especialidades que la han tomado como parte integral del examen clínico y ha dejado de ser una “investigación complementaria”. Es usada universalmente para arribar a un pronto diagnóstico, e incluso ha superado la sensibilidad y especificidad para diagnosticar algunas afecciones en comparación con la radiografía realizada a pacientes en decúbito supino. Cardiólogos, ginecoobstetras, cirujanos vasculares, oftalmólogos oftalmólo gos y emergenciólogos, utilizan la ecografía como parte del examen de los pacientes, y en el currículo de dichas residencias, se incluyen programas programa s para la adquisición de competencias y habilidades en ultrasonido. Varias escuelas de medicina han introducido en cursos iniciales de la carrera de medicina, la ecografía como método de estudio de la anatomía humana, con excelentes resultados; se observa el órgano vivo, su fforma, orma, movimiento, relaciones con otros órganos. La adquisición de dichos conocimientos en anatomía y fisiología perduran durante mayor tiempo y dicha información puede ser utilizada utiliza da con mayor facilidad para la resolución de ejercicios clínicos. clínic os.   ¿Qué es la ecografía clínica? También conocida como ecografía a la cabecera del paciente; ecografía ecograf ía de rastreo; point of care ultrasound (en inglés); estetoscopio del siglo XXI; ecoscopio; ecosc opio; tercer ojo del anestesiólogo, es el estudio ecográfico realizado por el médico de asistencia, junto al paciente con el objetivo de dar respuestas concretas a preguntas específicas, tales como:  

¿Existe neumotórax?   ¿Hay presencia de derrame pleural?  

¿Se pudiera considerar derrame pericárdic pericárdico o o taponamiento cardiaco?

 

¿Cómo es la función hemodinámica?

 

¿Hay evidencia de dil dilatación atación o hipertrofia de cavi cavidades dades cardiacas?

 

¿Hay alteracio alteraciones nes en las válvulas cardiacas cardiacas? ?

 

¿Existen vegetaciones valvulare valvulares? s?

 

¿Se observan trombos iintracavitarios? ntracavitarios?

 

¿Cuál sería la posible causa del choque?

 

¿Existen visceromegali visceromegalias as intraabdomin intraabdominales? ales?   ¿Cuáles son las posibles causas de dolor abdominal? 1

 

 

¿Pudiera considerar considerarse se el diagnóstic diagnóstico o de neumoperitone neumoperitoneo? o?

 

¿Cuál es la caracterís característica tica anatómica de la aorta abdominal?

 

¿Existe embarazo?

 

¿Se aprecia líquido libre en cavidad abdominal?

 

¿Pudiera existir trombosis venosa profunda?

 

¿Hay evidencia de hipertensión intracrane intracraneana? ana?

 Además, guiados por eecografía cografía se realizan, con mayor fiabilidad y rapidez los pprincipales rincipales procedimientos invasivos que requieran los pacientes con la concebida disminución de complicaciones. En ningún momento la ecografía clínica sustituye a la ecografía convencional realizada por ecografistas en el departamento de imagenología, esta última ofrece información que el médico de cabecera habitualmente no “ve” y sin embargo sería necesario detallar para arribar a diagnósticos precisos. ¿Por qué el médico m édico de asistencia debe realizar la ecografía clínica? En primer lugar para dar respuesta rápida a las preguntas concretas durante la evaluación de los pacientes, para evidenciar complicaciones complicac iones o con el objetivo de realizar los p procedimient rocedimientos os invasivos requeridos. También es conocido que no siempre se encuentra disponible disponible a un ecografísta en el momento que se solicita su asistencia, asistenc ia, ello pudiera provocar demoras con consecuencias a veces graves para los pacientes Oportunidades de la ecografía clínica:   no hay que trasladar a pacientes a otro departamento;  

se realiza junto a la cama del paciente por su médico de asistencia asistencia;;

 

los res resultados ultados de la información obtenida son inm inmediatos; ediatos;

 

examen repetible cada vez que sea necesario;

 

no produce riesgos a los pacientes o al personal de asistenc asistencia; ia;

 

no exposición a radiaciones radiaciones;;

 

no produce gastos adicionales a los costos de atención sanitaria (solamente costo inicial del ecógrafo y del material gastable necesario necesari o [gel para ultrasonido y papel para la impresora]) impresora])..

Debilidad de la ecografía clínica   es un examen operador dependiente. Sus resultados están en relación con la experiencia; experienc ia; habilidad y desempeño del médico que realiza la ecografía;  

es necesario un entrenamiento previo pa para ra realizarlo que está en correspondenc correspondencia ia con la complejidad de los estudios ecográficos que se pretenden realizar;

 

esta debilidad se fortalece con la participación en cursos curs os de educación continuada.

Tiempo de aprendizaje de la ecografía clínica La formación de habilidades para realizar adecuadamente la adquisición de imágenes óptimas y su interpretación se han evaluado mediante curvas de aprendizaje. Se considera que un profesional sin conocimiento conoci miento previo de ecografía, puede ejecutar satisfactoriamente satisfact oriamente la ecografía clínica, al haber realizado entre 30 y 50 exámenes tutoreados o supervisados por un instructor. 2

 

Se ha reportado que el entrenamiento y la realización habitual de exámenes ecográficos favorecen la mejor adquisición e interpretación de las imágenes sonográficas. ¿Por qué es necesaria la ecografía clínica en Medicina Intensiva en Cuba? Es indiscutible el desarrollo de la medicina medicin a en nuestro país, se introducen constantemente nuevas tecnologías para la mejoría de la atención de pacientes y facilidades para optimizar las condiciones laborales de los profesionales profesion ales de la salud. Adelantos en prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación rehabil itación de pacientes son prioritarios; y para estar en consonancia con una medicina de excelencia, se requiere la introducción de la ecografía clínica en Cuba. El objetivo del presente libro es brindar una información básica sobre ecografía clínica y su aplicación en la especialidad de Medicina Intensiva; ofrecer una referencia bibliográfica que facilite facil ite el aprendizaje y el desarrollo de habilidades en este método a profesionales que se desempeñan o aspiren a ser competitivos en cuidados intensivos.  intensivos.   Bibliografía  Álvarez J, Núñez A. Ecografía clínica en la unidad de cuidados intensivos: cambiando un paradigma médico. Medicina Intensiva 2016;40(4): 246-249  Atkinson P, Bowra J, Lambert M, Lamprecht H, Noble V, Jarman B. International Federation for Emergency Medicine point of care ultrasound curriculum. CJEM 2015;17(02):161-170 Beltran L, García G. La ecografía en manos del internista: ¿el estetoscopio del s XXI? Revista Clínica Española 2014; 214(3):155-160 de Casasola G, Peinado D, Gollarte A, Aceituno E, Vázquez I, Macho J. Enseñanza de la ecografía clínica en el pregrado: los estudiantes como mentores. Revista Clínica Española 2015;215(4): 2015;215(4):211-216 211-216 Miguens I, Jiménez A, Soriano P. Comparación del programa de formación de médicos residentes de la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias con los programas de Medicina Interna, Medicina Intensiva,  Anestesiología y Reanimación y Medicina Familiar y Comunitaria. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias 2015;27(4): 267-279 267- 279 Rivera J. La enseñanza médica teórica y en la l a cabecera del paciente. Educación Médica 2016; 20 16; 17:45-50 Shrestha G. Point-of-Care Ultrasonography: A “Third Eye” for Anesthesiologist. SMJ Anesth 2015;1:1001-3 2015;1:1001-3   Solomon SD, Saldana F. Point-of-care ultrasound in medical education—stop listening and look. New England Journal of Medicine 2004;370(12): 1083-1085 Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M., Lichtenstein Lichtenstei n D A, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International evidence-based recommendations recommendati ons for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine 2012;38(4): 577-591 Wallace DJ, Schott C K, Keller S P. (2016). Development Devel opment and implementation of a program to train critical care fellows in the use of Point of Care Ultrasound in the care of critically ill patients. Innovations in Medical Education.  American Thoracic Thoracic Society 201 2016: 6: A A3194-A3194 3194-A3194 Zieleskiewicz L, Muller L, Lakhal K, Meresse Z, Arbelot C, Bertrand PM, et al. Point-of-care ultrasound in intensive care units: assessment of 1073 procedures in a multicentric, prospective, observational study. Intensive Care Medicine 2015;41(9):1638-1647 3

 

Capítulo 2. FÍSICA Y PRINCIPIOS DEL ULTRASONIDO ¿Qué es el ultrasonido? El sonido es una forma de energía mecánica que se trasmite a través tr avés de ondas por medios elásticos que pueden ser; sólidos; líquidos o gaseosos. El sonido no se trasmite en el vacío. Sus características físicas son (Fig. 2.1):

Fig. 2.1. Características físicas de las ondas sonoras. 

Leyenda. λ: Longitud de onda 

Ciclo: es el fragmento fr agmento de onda entre dos puntos iguales del trazo. Longitud de onda (): es la distancia entre dos puntos simétricos de la onda. Su medida es el nanómetro (nM). Frecuencia Frecuenc ia (f): es la cantidad de ciclos completos que se producen en la unidad de tiempo. Su medida es el herzio (Hz) 1 Hz es un ciclo por segundo.  Amplitud (A): se refiere a la altura de la onda sonora. Correspond Corresponde e con la intensidad o volumen del sonido. Su medida es el decibel (dB). El oído humano es capaz es capaz de percibir sonidos que tengan una frecuencia entre 20 y 20 000 Hz. Se consideran ultrasonidos ultra sonidos aquellos sonidos que presentan pres entan frecuenc frecuencia ia mayores de 20 000 Hz, por lo que no son humanamente audibles, audible s, aunque algunos animales si los pueden oír. ¿Cómo funciona el equipo de ultrasonido? El ecógrafo médico es un dispositivo que produce ondas de ultrasonido entre 2 y 10 MHz. Las ondas de sonidos son generadas por cristales de cuarzo que se excitan cuando reciben electricidad. Esas ondas atraviesan las diferentes estructuras del d el cuerpo, son reflejadas y recibidas también tam bién por cristales de cuarzo, en esta ocasión por el efecto del sonido se produce energía eléctrica, la que es procesada proces ada por la computadora del ecógrafo y posteriormente reflejada reflejada en la pantalla o monitor del equipo (Fig. 2.2). 4

 

Trasmisión de las ondas de ultrasonido a través t ravés del organismo

Fig. 2.2. Emisión y recepción de ondas de ultrasonido.  ultrasonido. 

La sonda de ecografía (transductor), se coloca en la superficie superfic ie del cuerpo que se explora, para facilitar la l a trasmisión entre la sonda y la piel, se debe aplicar gel conductor de ultrasonido sobre la superficie superf icie del lente de la sonda. El ultrasonido penetra por los tejidos y se producen variaciones de la intensidad int ensidad de los ecos reflejados por diferentes estructuras. estruct uras. La disminución de la intensidad de los ecos se denomina atenuación. La propagación del sonido a través del cuerpo cue rpo depende de la densidad de los tejidos, la l a resistencia al paso de las ondas de ultrasonido se denomina impedancia acústica. acús tica. Se nombra interfase al plano que separa dos estructuras, impedancia reflectante refl ectante es el plano que delimita dos medios con diferente impedancia. La amplitud de los ecos reflejados refleja dos en la interfase está en relación directa dire cta con la diferencia de densidad. densidad . A mayor diferencia de densidad en la interfase, las ondas tendrán mayor impedancia imp edancia para atravesar la interfase, por lo tanto, los ecos tendrán mayor amplitud (Fig. 2.3). La amplitud de los ecos se expresa expr esa en el monitor como una gama de grises grise s y su intensidad determina la gradación gradac ión de la ecogenicidad (Fig. 2 2.4). .4). Los tejidos y estructuras del organismo expresan expr esan diferente ecogenicidad al ser sometidos somet idos a la acción de las ondas de ultrasonido (Tabla 2.1).  Artefactos 5

 

Durante la adquisición de imágenes ecográficas, ecográfica s, se producen artefactos que no se corresponden con la anatomía de las estructuras visualizadas. visualizadas.

Tabla 2.1. Ecogenicidad de diferentes tejidos y estructuras Estructura  Aire

Ecogenicidad Hiperecogénico

Hueso Litiasis Pleura Pericardio Diafragma Peritoneo Vaina de nervios Tendones Sangre Fluidos Nervios Venas  Arterias Grasa Órganos sólidos Colecciones líquidas

sombraacústica acústica Hiperecogénico con sonda Hiperecogénico Hiperecogénico Hiperecogénico Hiperecogénico Hiperecogénico Predominio Hiperecogénico Hipoecogénico Hipoecogénico Hipoecogénico Hipoecogénico (compresibles) Hipoecogénico (gener (generalmente almente no compresibles) compresibles) Hipoecogénico con líneas irregulares hiperecoicas Hipoecogénico Anecoico con reforzamiento acústico posterior

interfase.   Fig.2.3. Ecogenicidad según diferencia de impedancia de la interfase.

Leyenda. A: con mayor diferencia de impedancia de la interfase, in terfase, se reciben ecos con mayor amplitud; B: cuando la diferencia de impedancia de la interfase es menor, las ondas de ultrasonido la atraviesan con mayor facilidad y los ecos generados tienen menor amplitud  

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Los artefactos ayudan a la interpretación de alteraciones de los órganos que se estudian y serán considerados en otros capítulos del libro. Sombra acústica: se produce cuando el haz de ultrasonidos encuentra estructuras hiperecogénicas, el eco se produce de forma intensa pero posterior post erior a la misma se genera una sombra anecoica (Fig. 2.5). Fig. 2.4. Gradación en la escala de grises según ecogenicidad producida al paso de las ondas de ultrasonido. 

Leyenda. A la izquierda el color blanco representa ausencia de ecos. A la derecha el color negro indica hiperecogenicidad  

Refuerzo posterior: ocurre a la inversa, en este caso el haz de ultrasonido atraviesa tejidos anecoicos anecoi cos y se produce una imagen hiperecogénica posterior (Fig. 2.6). Reverberación: sucede al encontrarse el haz de ultrasonido ultrason ido con una interfase de elevada impedancia acústica. Se producen ecos a partir de la interf interfase, ase, con similar ecogenicidad y a distancia similar (Fig. 2.7). Cola de cometa: se origina cuando se interpone al haz de ultrasonidos ultrasonidos,, una interfase ffina ina y ecogénica y posteriormente a dicha interfase existen tejidos t ejidos ecogénicos (Fig. 2.8).

Fig. 2.5. Sombra acústica anecoica. 

Leyenda. Imagen hiperecoica en el interior de la vesícula biliar por litiasis. Se produce posterior a dicha imagen una sombra anecoica. 

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posterior.   Fig. 2.6. Refuerzo acústico posterior.

hiperecogénico  Leyenda. Imagen anecoica que produce posteriormente a ella un haz hiperecogénico 

Fig. 2.7. Reverberaciones. 

Leyenda. Eco en la interfase entre una estructura hiperecogénica y otra anecoica. El eco se refleja simétricamente manteniendo la distancia en la profundidad de la imagen  imagen 

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cometa.   Fig. 2.8. Cola de cometa.

Imagen es espejo: se forma cuando al paso de las ondas de ultrasonido se presenta una interfase muy ecogénica delante de otra imagen curva tan ecogénica como ella y aparece una sombra acústica acústi ca posterior similar a la imagen explorada (Fig. 2.9). Fig. 2.9. Imagen en espejo.  espejo. 

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Bibliografía Hill C, Bamber J, terHaar G. (Eds.) Physical principles of medical ultrasonics (Vol. 2). Chichester, Chichest er, UK: John Wiley & Sons. 2004 López F. Ultrasound applications to medicine part i: physical principles. princi ples. Tecciencia 2013; 7(14):76-89 Minton K, Abuhamad K. 2012 Ultrasound first forum proceedings. J Ultrasound Med 2013;32:555-66  2013;32:555-66  Poggio G, Mariano J, Gopar L, UcarM. La ecografía primero: ¿Por qué, ¿cómo y cuándo? Revista Argentina de Radiología 2016. doi:10.1016/j.rard.2016 Radiología doi:10.1016/j.rard.2016.06.005 .06.005 Somnath P, Kalpana K, Puneet B, Sandeep V, Manjiri D. Ultrasound Artifacts: Classification, Applied Physics With Illustrations, and Imaging Appearances. Ultrasound Quarterly 2014;30(2):145 2014;30(2):145-57 -57

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Capítulo 3. EL EQUIPO DE ULTRASONIDO Existen múltiples tipos y modelos de ecógrafos. Todos tienen en común los siguientes elementos: 1. sondas exploradoras; 2. procesador; 3. pantalla o monitor; 4. teclado.

Sondas exploradoras: en ecografía clínica se utilizan fundamentalmente fundamentalm ente tres tipos de sondas (Fig. 3.1): sonda convex de baja frecuencia (de 2 a 5 MHz), útiles para exploraciones expl oraciones de la cavidad abdominal, tienen una mayor m ayor profundidad de escaneo pero menor resolución; sonda linear de alta frecuencia frecu encia (entre 7 y 12 M MHz), Hz), se emplea para obtener imágenes de alta resolución de estructuras superficiales; sonda sectorial, de menor tamaño, utiliza una frecuencia baja (de 2 a 5 MHz), por sus características son las requeridas para realizar estudios ecocar ecocardiográficos diográficos.. Fig. 3.1. Tipos de sonda utilizadas en ecografía clínica.  clínica. 

l inear de alta frecuencia (10 MHz) y C: sonda Leyenda. A: sonda convex de baja frecuencia (5 MHz); B: sonda linear sectorial de baja frecuencia (5 MHz)  

Como se ha expresado, la frecuencia frecuenc ia de la sonda determina la profundidad de la exploración y su resoluci resolución, ón, de modo que: a mayor frecuencia menor penetración y mayor resolución de la imagen y viceversa. Sondas con frecuencia baja tienen mayor poder de exploraciones profundas pero menor resolución. Resolución de la sonda: determina la capacidad de distinguir las características característic as de las estructuras examinadas (resolución de contraste) y la diferenciación de objetos cercanos en el plano axial o lateral (Fig. 3.2). 11

 

La sonda ecográfica posee un marcador en uno de sus extremos (Fig. 3.3), este marcador orienta la posición en el monitor de las estructuras examinadas. En la ecografía clínica clí nica se orienta el marcador de la sonda hacia la derecha del paciente en los exámenes transversales o axiales (Fig. 3.4) y en dirección cefálica del paciente en las exploraciones longitudinales longitudinal es o sagitales (Fig. 3.5). Fig. 3.2. Resolución axial y lateral.  

Leyenda. A: resolución axial. Relacionada con la frecuencia fr ecuencia de la sonda; B: resolución lateral. En dependencia con el foco 

Fig. 3.3. Marcador de la sonda.  sonda.  

Leyenda. Corresponde con el marcador en el monitor del ecógrafo   12

 

Fig. 3.4. Marcador de la sonda dirigido hacia la derecha del paciente en cortes axiales o transversales. 

Fig. 3.5. Marcador de la sonda en dirección cefálica en cortes sagitales o longitudinales.  longitudinales. 

Procesador: organiza el funcionamiento general del ecógrafo, envía señales electromagnéticas a la sonda de exploración y recibe la información inform ación captada por la sonda; analiza los datos en correspondencia corresp ondencia a las necesidades del operador; elabora la formación de imágenes y las envía al monitor; almacen almacena a información necesaria para su 13

 

posterior consulta. El tipo de procesador, su complejidad, requerimientos requerim ientos y facilidades está en correspondencia con el modelo mode lo del ecógrafo. Pantalla o monitor: dispositivo que muestra las imágenes resultantes de la exploración ecográfica y además información referente a la identificación del paciente, profundidad del estudio, frecuencia de la sonda, fecha y hora, modo de exploración y otras otra s en dependencia del modelo del ecógrafo. La pantalla pantal la presenta una marca que señala la dirección de la orientación de la sonda. Puede estar a la izquierda o a derecha de la pantalla, convencionalmente en la ecografía clínica clínic a se coloca la marca de orientación orientació n de la pantalla hacia la izquierda de la misma (Fig. 3.6). pantalla   Fig. 3.6. Marcador de la pantalla

Leyenda. En ecografía clínica convencionalmente se sitúa a la izquierda de la pantalla  

De tal modo que las estructuras que se observan hacia la parte superior de la pantalla pantall a son las superficiales; aquellas visibles en la región inferior son las profundas; con relación rel ación a las imágenes situadas a la derecha e izquierda, están en dependencia de la orientación orientació n de la sonda, en cortes axiales con el marcador de la sonda hacia la derecha del paciente y el marcador de la pantalla hacia la izquierda, las imágenes que se muestran en la izquierda iz quierda de la pantalla, corresponden a estructuras cefálicas con relación al paciente, paci ente, y aquellas visualizadas hacia la derecha de la pantalla son las caudales (Fig. 3.7). En cortes sagitales, las situadas a la izquierda izqui erda de la pantalla corresponden a estructuras que se encuentran a la derecha y viceversa (Fig. (Fi g. 3.8). Esta orientación es vital para una adecuada interpretaci interpretación ón de las imágenes obtenidas con el ecógrafo. Teclado: los ecógrafos tienen múltiples botones de comando, pero solamente unos pocos son los utilizados en la ecografía clínica (Fig. 3.9): 14

 

encendido/apagado: se utiliza para poner en marcha y detener el servicio del equipo; ganancia: incrementa o disminuye la señal de los ecos que retornan a la sonda, la imagen se torna más blanca o más oscura, con un adecuado ajuste, se logra una imagen que permita identificar las características anatómicas de la estructura escaneada; transversal.  Fig. 3.7. Orientación en la pantalla del plano axial o transversal. 

Leyenda. Estructuras observadas en la parte superior son superficiales en contacto con la sonda; las de la parte inferior son las profundas; las observadas a la izquierda de la pantalla se encuentran a la derecha de la sonda y las situadas a la derecha se encuentran a la izquierda de la sonda  sonda 

compensación de la ganancia temporal: son las barras barra s deslizantes del teclado que ajustan la ganancia del equipo a diferentes profundidades de la imagen; profundid ad: botones que incrementan o disminuyen la profundidad profundidad: profundida d de la estructur estructura a escaneada, se observa la profundidad en una escala que se encuentra al lado de la l a imagen. Se recomienda ajust ajustar ar la profundidad del estudio de forma tal que la estructura de interés se observe en el centro de la pantalla; pausa: al oprimir esta tecla, la imagen se fija para realizar mediciones, guardarla o imprimirla; guardar: este botón se utiliza para almacenar imágenes de interés en los dispositivos que disponga el ecógrafo; imprimir: imprime im prime en papel termosensible la imagen que se observa en la pantalla; foco: permite permit e mejorar la resolución de la imagen. Algunos equipos tienen autofoc autofoco o en relación a la profundidad del órgano escaneado; modo: determina la modalidad de la exploración. Modo B; Modo M; Modo D (Doppler) ( Doppler) y sus combinaciones; medición: con la imagen en pausa se realizan las mediciones deseadas; dese adas; trackball (esfera para control deslizante): desliza en la pantalla los cursores de mediciones y del modo M. 15

 

Modos de ecografía Modo B: es el modo más utilizado, se refleja refl eja en la pantalla una imagen en tiempo real, se visualizan las diferentes dif erentes longitudess de ondas de los ecos recibidos en tonalidades de grises (Fig. 3.10). longitude Modo M: se visualiza el movimiento movimient o de las interfaces. Se selecciona se lecciona con el cursor una estructura estr uctura en el modo B y se observa los cambios efectuados en el tiempo. Se utiliza fundamentalmente en ecocardiografía, determinaciones del diámetro de la vena cava inferior y sus variaciones y para el diagnóstico de neumotórax (Fig. 3.11). Fig. 3.8. Orientación en la pantalla del plano pl ano sagital o longitudinal.  

Leyenda. Estructuras en la zona superior de la pantalla pantall a corresponden a las situadas cerca de la sonda; en la l a región inferior a las zonas profundas; a la izquierda de la pantalla aquellas de la región cefálica del paciente y a la derecha de la pantalla estructuras situadas hacia la porción porció n caudal   Fig. 3.9. Controles utilizados en ecografía clínica. clínica.  

16

 

Fig. 3.10. Modo B. Imagen ecográfica bidimensional obtenida en tiempo real.  real. 

Fig. 3.11. Modo M. Imagen ecográfica obtenida en modo M.  M. 

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Modo D (Doppler): cuando un haz de ultrasonido se refleja reflej a en un objeto en movimiento, se originan variaciones de frecuencias frecuenc ias de los ecos reflejados, en dependencia de la velocidad del objeto. En esta modalidad se calcula la velocidad de las interfaces en movimiento. Su utilidad es evaluar el flujo de sangre sangr e a través de las válvulas cardiacas o de los vasos sanguíneos. Existen dos modalidades: a. Doppler continuo. En esta modalidad, acontecen simultáneamente la trasmisión del sonido y recepción de los

ecos originados. Se obtiene una mayor sensibilidad, sin embargo em bargo no determina la ubicación espacia espaciall de la señal. Utilizado fundamentalmente fundamentalmente en monitoreos fetales y estudios vasculares. b. Doppler pulsado. Con esta técnica técnic a se envían ondas y se espera que los ecos regresen a la sonda para enviar nuevas ondas. El estudio doppler pulsado tiene tres tr es técnicas:

1. Doppler pulsado. Se inscribe una gráfica con morfología de onda, las positivas se acercan a la sonda, mientras

que las negativas se alejan, la intensidad intensid ad de dichas ondas representa la longitud de onda de llos os ecos y a su vez la intensidad del flujo (Fig. 3.12) Fig. 3.12. Doppler pulsado. 

2. Doppler color, se representan represent an los ecos con colores, el rojo indica los ecos que se acercan a la sonda y el azul

aquellos que se alejan de la misma. El doppler color no diferencia arterias de venas, solamente flujos fluj os que se acercan o alejan de la sonda (Fig. 3.13) Se pueden activar combinaciones de modos simultáneame simultáneamente. nte. 3. Doppler poder o “power angio”. Esta técnica codifica codif ica la señal del flujo sanguíneo y es capaz de detectar flujos

muy lentos Planos ecográficos dirigirá siempre siempr e a la derecha del paciente; el marcador de la pantalla estará a la izquierda de la misma. La imagen resultante será similar a la obtenida mediante la TAC (Fig. 3.14) 18

 

Fig. 3.13. Doppler color  

Leyenda. El flujo que se acerca a la sonda se representa en color rojo y el que se aleja en color azul  

Fig. 3.14. Plano axial o transversal de pelvis masculina.  masculina. 

paciente  Leyenda. El marcador del transductor de dirige a la derecha del paciente 

Plano sagital o longitudinal: longitud inal: la sonda se posiciona en el eje mayor del paciente, el marcador se dirigirá en dirección direcci ón cefálica (Fig. 3.15)

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epigastrio.   Fig. 3.15. Plano sagital o longitudinal de epigastrio.

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige a la cabeza del paciente  paciente 

Plano coronal: la sonda se ubica paralela al eje longitudinal del paciente, se dirige el marcador hacia la región cefálica (Fig. 3.16)

Fig. 3.16. Plano coronal de cuadrante abdominal superior izquierdo.  izquierdo. 

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia la cabeza del paciente  

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Bibliografía Bou R. La ecografía en medicina de urgencias: una herramienta al alcance de los urgenciólogos. Emergencias 2008; 20: 75-77 Liew Y. Equipping non-radiologist with basic point of care ultrasound skills- it can save lives! Critical Ultrasound Journal 2015;7(Suppl 1):A4 Lim S, Hayden S, Kritek P, Fagley R, Hallman M, Sajed D. Point-of-care ultrasound for critical care. MedEdPORTAL Publications 2013; 9- 9619 Mozzini C, Fratta A, Garbin U, Cominacini L. Lung ultrasound in internal medicine: medicine: training and clinical practice. Critical Ultrasound Journal 2016;8:10 Reardon R, Heegaard B, Plummer D, Clinton J, Cook T, Tayal V. American College of Emergency Physicians. Emergency ultrasound guidelines. Ann Emerg Med. 2009; 53: 550–70 Segura A. Sáez A, Rodríguez L, Díaz N. Abdominal ultrasound course an introduction introductio n to the ultrasound technique. Physical basis. Ultrasound language. SEMERGEN 2014;40:42-46 Sweeney D. Point-of-Care Ultrasound. Critical Care Medicine 2015;43(8): 2015;43(8): e330 Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein D, Mathis G, Kirkpatrick A, et al. International evidence-based recommendations recommendati ons for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine 2012;38(4):57 2012;38(4):577-591 7-591

21

 

Capítulo 4. TÉCNICA DEL EXAMEN ECOGRÁFICO Indicaciones de la ecografía clínica Las indicaciones de la ecografía clínica son:  

evaluar la presencia, forma y tamaño de órganos;

 

identificar disfunciones o lesio lesiones nes estructu estructurales rales de tejidos u órganos;

 

determinar presencia de colecciones gaseosas o líquidas en pleura, pericardio o peritoneo;

 

guiar la realización de procederes invasivos.

Contraindicaciones: La ecografía clínica no tiene contraindicacione contraindicacioness formales. Solamente que no debe retrasarse ninguna acción vital vit al para realizar la ecografía, aunque esta se efectúe en pocos minutos. Efectos adversos de la ecografía La energía cinética de las ondas de ultrasonido puede producir efectos efect os adversos en los tejidos. Las lesiones no relacionadas con la temperatura son: cavitaciones en estructuras internas; lesiones celulares directas por aceleración;; movimiento de partículas y fluidos y agregación de partículas a tejidos. aceleración Las ondas de ultrasonido generan calor en tejidos y este ha sido un factor limitante para la ecografía diagnóstica. El incremento de temperatura en los tejidos depende de la energía absorbida y el volumen de la estructura que absorbe dicha energía. El efecto térmico se reduce mediante la convección, especialmente en la presencia de flujos sanguíneos. El embrión humano es particularmente sensible a exposiciones prolongadas de ultrasonidos, sobre todo en exploraciones exploracio nes doppler, por lo que se recomienda que la exploración ecográfica obstétrica debe ser lo más breve posible. Los equipos modernos de ecografía muestran el índice térmico en tiempo real durante una exploración prolongada de un órgano o estructura. Se considera segura la exploración que eleva la temperatura solamente en 1 °C sobre 37 °C. En ecografía clínica clíni ca el efecto dañino potencial de las ondas de ultrasonido es mínimo por cuant cuanto o el tiempo de las exploraciones es corto y localizado en regiones concretas. El local La ecografía clínica se realiza junto al paciente, no se requieren otras condiciones adicionales adic ionales a las existentes para la atención habitual de los pacientes ingresados en Medicina Intensiva. Solo se recomienda disminuir disminui r la intensidad de la luz ambiental con el objetivo de optimizar optim izar la visión de las imágenes en el monitor del ecógrafo. ecógraf o. Preparación del paciente La ecografía clínica es un procedimiento que complementa el examen clínico del paciente. Habitualme Habitualmente nte no es necesaria preparación prepara ción del paciente para el examen. 22

 

Se recomienda informar al paciente o a su representante legal, que será realizada la exploración ecográfica. En caso de que se efectúe algún procedimiento invasivo guiado por ecografía, se requiere el consentimiento cons entimiento informado por escrito del paciente o de su representante legal, para la realización realiz ación de este, la que será debidamente firmada por los interesados y médico de asistencia; deberá dejarse constancia en el expedien expediente te clínico del paciente. La ecografía clínica se realiza en la posición que tenga orientada el paciente según su condición o enfermedad. Si fuera requerido, se movilizará movilizar á al paciente para lograr una óptima imagen (decúbito lateral, oblicuo, prono). El ecografista Ha sido informado previamente previam ente que el resultado de la ecografía clínica depende de la habilidad y la compet competencia encia del ecografista. El médico realizará la higiene de sus manos y se colocará guantes estériles. En caso de realizarse procedimientos proce dimientos invasivos guiados por ecografía utilizará además sobrebata, sobre bata, gorro y nasobuco. Generalidades sobre la técnica La exploración ecográfica se realiza en un breve período de tiempo, el suficiente para ofrecer respuesta concreta concr eta a las preguntas inicialmente inicialment e elaboradas. En caso de realizarse procedimientos invasivos invasivos,, la maniobra será más demorada. El médico de asistencia asisten cia se coloca entre el paciente y el equipo de ecografía, ecogr afía, puede permane permanecer cer de pie junto a la cama, la que debe colocarse a una altura adecuada y que se mantenga a una distancia prudencial del paciente, mirando hacia el monitor del ecógrafo. Utilizará Util izará preferentemente la mano dominante para manipulación manipulació n de la sonda y la otra para accionar los controles del ecógrafo (Fig. 4.1). paciente.   Fig. 4.1. Posición del médico para la ecografía al lado del paciente.

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Se han descrito lesiones del ecografista ecografis ta producidas por incorrecta manipulación manipulació n de la sonda. Se recomienda evitar tensiones excesivas en los músculos de las manos, antebrazos, hombros y regiones paravertebrales al aplicar excesiva fuerza para sostener la sonda y presionar más de lo necesario la misma sobre la superficie a explorar; mantenerse manteners e en una posición erguida durante la realización de exploraciones y sentarse en una silla rígida pero confortable. La ecografía convencional realizada en el departamento de imagenología es más detallada y demorada, requiere que el ecografista ecografist a se encuentre sentado cómodamente y la cama del paciente a una altura adecuada.  Adquisición de imágenes Se seleccionará la sonda de exploración adecuada: sonda convex de baja frecuencia frecuen cia para exploraciones abdominales; sonda lineal de alta frecuencia para estructuras estructura s superficiales como vasos, exploración pleural, pleu ral, tráquea y sonda sectorial de baja frecuencia para estudios ecocardiográficos. Se debe recordar que las sondas de alta frecuencia producen imágenes ecográficas de buena resolución de estructuras superficiales y con las sondas de baja frecuencia se exploran estructuras profundas pero la imagen obtenida es de menor resolución. Se verificará la posición del marcador de la pantalla, la que debe estar a la izquierda de la misma.  Al iniciar la exploració exploración n se coloca gel para ultrasoni ultrasonido do en el lente de la sonda para eliminar el aire en la interfase sonda-piel y optimizar la conducción conducció n de las ondas de ultrasonido (Fig. 4.2), se deberá reponer la cantidad necesaria las veces requeridas. Algunos médicos méd icos prefieren aplicar el gel conductor directamente en la piel del paciente sobre el área a explorar (Fig. 4.3). El exceso de gel conductor produce sensaciones desagradables a muchos pacientes y puede dificultar dificult ar la sujeción de la sonda y su deslizamiento por la superficie del paciente paciente.. Fig. 4.2. Aplicación de cantidad necesaria de gel conductor para ecografía en la sonda.  sonda. 

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Para realizar procedimientos procedimi entos invasivos, la sonda deberá cubrirse cubrirs e con una funda estéril y se utilizará también gel conductor estéril. Fig. 4.3. Aplicación del gel conductor directamente directamente en la piel pi el del paciente.  paciente. 

La sonda se sostiene de forma similar a como se toma un lápiz para escribir (Fig. 4.4). ecografía.   Fig. 4.4. Forma correcta de sujetar la sonda de exploración para ecografía.

Se presionará levemente la piel sobre so bre la zona del paciente que será explorada. Una vez localizada la estr estructura uctura de interés, se ubicará la misma en el centro de la pantalla del monitor utilizando el control de profundidad (Fig. 4.5) y su nitidez será corregida mediante el control de ganancia. 25

 

Fig. 4.5. La estructura a explorar se coloca en el centro de la pantalla.  pantalla. 

Tanto el déficit como el exceso de ganancia provocarán que la imagen no sea adecuada para el diagnóstico (Fig. 4.6). 4.6).   Fig. 4.6. Regulación incorrecta de la ganancia ganancia  

Leyenda. A: mucha ganancia; B: poca ganancia 

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Con el objetivo de optimizar la imagen, se realizan diferentes movimientos de la sonda. Se recomienda que solamente se ejecute un movimiento a la vez, en caso de realizar varios movimientos simultáneamente, se les puede “perder” las relaciones relacione s anatómicas a los que tienen menos experiencia en ecografía. Los principales movimientos son:  

rotación sobre el e eje je de la sonda; para realizar cambio de plano sagital a plano axial o viceversa. En el plano sagital la orientación orientaci ón del marcador de la sonda se dirigirá en direcció dirección n cefálica y en el plano axial se orientará hacia la derecha del paciente (Fig. 4.7); Fig. 4.7. Rotación de la sonda sobre su eje  

Leyenda. A: plano sagital; B: plano axial    

deslizamientos hacia las cuatro direcciones: cefálica; podálica, derecha o izquierda (Fig. 4.8); Fig. 4.8. Deslizamiento de la sonda por direcciones.   p or la superficie del cuerpo en las cuatro direcciones.

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 

balanceo en sentido longitudinal (Fig. 4.9) o transversal (Fig. 4.10) con el objetivo de barrer las diferentes estructuras en varios planos. longitudinal. nal.  Fig. 4.9. Balanceo de la sonda en dirección longitudi

Fig. 4.10. Balanceo de la sonda en dir dirección ección transversal. 

Fijar imágenes Una vez obtenida la imagen adecuada del órgano o estructura a estudiar, si el operador lo considera pertinente puede fijarla o “congelarla” en la pantalla con el objetivo de precisar detalles, detalles , almacenarla; imprimir imprimirla la o trasmitirla. Elementos básicos de medición Los ecógrafos cuentan con varios programas de medición y cálculos que son de utilidad en especialidades como cardiología, neuroimagen, obstetricia, angiologí angiología. a. Será referido en este manual las mediciones de distancia en modos B y M. Primeramente se fija o congela la l a imagen; se presiona el botón medición, se muestra en la pantalla una ventana que muestra la unidad de medida; se oprime la tecla para confirmar conf irmar la acción; aparece en la pantalla un símbolo símbol o (+; ×;) (existen equipos que pueden realizar varias mediciones medicio nes simultáneas); mediante median te el mando “trackball” se sitúa el símbolo utilizado utilizad o en el punto que comienza la línea de la distancia a medir; se presiona la tecla para confirmar aparece un símbolo similar al primero, primer o, se desplaza moviendo el “trackball” “trackball ” hasta el final de la línea que se desea medir; se visualiza en la ventana de medición el valor de la distancia (Fig. 4.11).  Almacenamiento  Almacenamien to de imágenes imágenes.. 28

 

De acuerdo al fabricante y modelo de los equipos de ecografía, las imágenes o clip de videos pueden ser almacenadas en dispositivos para ese uso: disco duro; disco duro externo, memoria flash USB; servidores de la institución. Fig. 4.11. Medición de una estructura estructura  

Leyenda. Elipse superior: estructura a medir; elipse inferior: medida de la estructura  estructura 

Las imágenes deben ser fijadas o “congeladas” para ser almacenadas; posteriormente se selecciona la opción de almacenamiento almacenami ento y se ejecuta el programa para tal fin. Habitualmente se solicita identif identificación icación de la imagen que puede ser el nombre o número del paciente, se escribe utilizando el teclado alfanumérico alfanumér ico correspondiente. Para visualizar posteriormente posteriorm ente la imagen, debe ejecutarse el programa específico del equipo de ultrasonido. Interpretación de imágenesecográficas Los órganos, sus estructuras internas, lesiones y colecciones colecci ones líquidas son evaluados mediante la ecografía clínica para esclarecer esclarecer:: 1. presencia o aplasia de los mismos; 2. posición correcta o d desplazami esplazamiento; ento; 3. sus contornos y relaciones con órganos y estructur estructuras as vecinas; 4. motilidad; 5. consistencia mediante la palpación guiada por ecografía; 6. patrón ecográfico y 7. atenuación.

Estos elementos se basan en la anatomía ecográfica normal de los órganos o estructuras estudiadas.

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La determinación del tamaño de un órgano es suficiente para la mayoría de las evaluaciones ecográficas clínicas. Este aspecto se expondrá en los capítulos correspondientes. Referente al contorno de estructuras y sus relaciones, brinda información informaci ón sobre alteraciones presentes en patología tumoral. La evaluación de la motilidad informa sobre la fisiología normal o alterada de órganos o tejidos (contractilidad miocárdica, motilidad diafragmática, línea pleural, motilidad intestinal). Existen signos ecográficos para la identificación de enfermedades, de esta forma, la presión ejercida con el transductor sobre la imagen de la vesícula es el signo de Murphy ecográfico y sobre la apéndice, el signo de McBurney ecográfico. Por otro lado, se puede inferir mediante la ecografía la consistencia de órganos y estructuras palpadas por el método clínico (hepatomegal (hepatomegalia, ia, esplenomegalia, esplenomegalia, adenomegal adenomegalias). ias). La evaluación del patrón ecográfico, también conocida como ecotextura se refiere al número, intensidad y distribución de los ecos de una estructura determinada, la que sigue un patrón uniforme en los órganos normales y patológicos (hígado, riñón, bazo, páncreas). La atenuación de los ecos producida por un órgano expresa alteraciones estructurales (fibrosis, quistes). Para la identificación y posterior interpretación de los signos y síntomas sonográficos, es necesario el conocimiento conocimi ento previo de la anatomía sonográfica, sonográfic a, lo que precisa experiencia por parte del médico. En capítulos posteriores serán expuestas la anatomía sonográfica normal y patológica de los órganos que son objeto de estudio de la ecografía clínica clínica.. Bibliografía Clay R, Lee E, Kurtzman M, Dversdal Dver sdal R. Teaching the internist to see: effectiveness of a 1day workshop in bedside ultrasound for internal medicine residents. Crit Ultrasound J 2016; 8:11 Díaz H. Clinical echography: ¿What? ¿Who? ¿What for? Medwave. 2016 Sep;16(8) doi: 10.5867/medwave 2016.08.6547 García H, Aristizábal J, Ruiz H. Semiology of lung ultrasonography – Dynamic monitoring available at the patient’s bedside. Rev Colomb Anestesiol 2015;43:290–298 Liu SC, Chang WT, Huang CH, Weng TI, Ma M a Matthew HM, Chen WJ. The value of portable ultrasound for evaluation of cardiomegaly patients presenting at the emergency department. Resuscitation Resuscitat ion 2005;64:3 2005;64:327–31 27–31 Mozzini Ch, Fratta A, Garbin U, Cominacini Cominac ini L. Lung ultrasound in internal medicine: training traini ng and clinical practice. Crit Ultrasound J 2016; 8:10 Noble VE, Nelson B, Sutingco AN. Manual of emergen emergency cy and critical care ultrasound. New York, NY: Cambridge University Press; 2007

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Capítulo 5. ECOGRAFÍA PULMONAR   La exploración de afecciones pulmonares en pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos i ntensivos se ha realizado mediante el estudio radiográfico. En los inicios ini cios de la ecografía con fines diagnósticos, se planteaba que no se podían efectuar estudios pulmonares porque el aire y costillas costi llas dificultaban la trasmisión trasmi sión de ondas sonoras con la producción de artefactos. Sin embargo, el estudio de los artefactos pautó la utilización de la ecografía torácica para el diagnóstico de enfermedades y lesiones pulmonares. Indicaciones de la ecografía pulmonar. Se realiza ecografía clínica pulmonar para determinar: 1. neumotórax 2. derrame pleural 3. consolidaciones pulmonares 4. congestión pulmonar 5. tromboembolismo pulmonar 6. asma, EPOC  EPOC  7. diagnóstico diferencial de las causas de disnea

Técnica de la exploración pulmonar. Se utiliza preferentemente sondas lineares de 5 MHz para facilitar una adecuada resolución, resoluc ión, por cuanto la estructura a explorar se encuentra cerca de la superficie del tórax. No obstante se pueden emplear sondas sectoriales de baja frecuencia. Se ejecuta la exploración mediante modo B y modo M. La exploración se realiza en ambos hemitórax en sus diferentes regiones: re giones: anterior, media y posterior. En pacientes críticos se utiliza uti liza la posición en decúbito supino, que permite la explorac exploración ión anterolater anterolateral al del tórax, en caso de requerirse exploraciones exploraciones más posteriores, se realizará movilización lateral del paciente. Se coloca la sonda perpendicular a la piel, en plano longitudinal, longi tudinal, se dirig dirige e el marcador hacia la región cefálica del paciente, de forma tal que la sonda esté situada transversalmente transversalmente con relación a las costillas (Fig. 5.1). Con el objetivo de estandarizar los exámenes ecográficos pulmonares, se divide cada c ada hemitórax en 4 cuadrantes: dos superiores y dos inferiores; a su vez los superiores e inferiores se dividen en dos: internos y externos, por tanto, se examinarán 8 cuadrantes. Las líneas de referencias para los cuadrantes son: línea axilar anterior y la l a línea que divide los dos tercios superiores superi ores del esternón con el tercio inferior (Fig. 5.2). Se recomienda que se inicie la exploración en las zonas superior e interior, se desplaza posteriormente el transductor en dirección lateral y caudal para rastrear toda la superficie de ambos hemitórax. Evitar la exploración sobre el hígado y las escápulas. El examen ecográfico pulmonar se realiza habitualmente en 5 minutos.  Anatomía ecográfica normal del pulmón. La pleura normalmente se encuentra a una profundidad de unos 8 cm de la superficie de la piel, a may mayor or distancia en pacientes obesos. 31

 

paciente.  Fig. 5.1. Marcador de la sonda en dirección cefálica del paciente. 

Se observan a ambos lados de la pantalla dos estructuras ecogénicas que corresponden a las costillas; la situada a la izquierda de la pantalla es e s la costilla superior y la que se observa a la derecha es la inferio inferior; r; la pleura se visualiza como una línea horizontal hiperecogénica hipere cogénica a la distancia de 5 mm por debajo de las costillas, con sondas de alta resolución se pueden observar las dos capas pleurales, de 2 mm de grosor y separadas entre sí 0,3 mm. (Fig. 5.3). Esas estructuras en su conjunto se asemejan as emejan a un murciélago, por lo que recibe el nombre de signo del murciélago murcié lago o “bat sign” (Fig. 5.4). pulmonar.  Fig. 5.2. Cuadrantes para la ecografía pulmonar. 

Leyenda. LPE: Línea paraesternal; SI: cuadrante superior interno; SE: cuadrante superior externo; IE: cuadrante inferior externo; II: cuadrante inferior interno; RC: reborde costal; LAA: línea axilar anterior; H: hígado 

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Fig. 5.3. Anatomía ecográfica pulmonar.  pulmonar. 

Leyenda. CS: costilla superior; CI: costilla inferior; SA: sombra acústica de las costillas 

Fig. 5.4. Signo del murciélago. 

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La unión entre la pleura y el pulmón produce una interfase altamente reflectante que impide el paso de los haces de ultrasonido, por tal motivo aparece un artefacto de reverberación reverberació n con múltiples ecos equidistantes que se observan hasta el inferior de la pantalla. El patrón ecográfico ecográfic o normal en modo B del pulmón es representado por una reverberación con múltiples ecos, las llamadas líneas A (Fig. 5.5).

Fig. 5.5. Líneas A pulmonares.  

En modo B también se aprecia el movimiento del diafragma y el desplazamiento desplazamien to caudal del pulmón durante la inspiración. El diafragma se engrosa durante la inspiración, en respiraciones normales su motilidad es de 1,8 cm, mientras que en inspiración forzada llega a ser de 7,5 cm; la excursión diafragmática es ligeramente menor en el hemidiafragma izquierdo y en mujeres. El modo M expresa el llamado signo de la orilla de la playa (“sea shore sign”): en la parte superior super ior de la pantalla se observan líneas horizontales que asemejan asem ejan las olas del mar y en la parte inferior imágenes i mágenes granulares como arena de la playa (Fig. 5.6). Se observa además el pulso pulmonar, que es la variación de volumen pulmonar causada por latidos cardíacos. Se considera el patrón ecográfico normal del pulmón cuando: 1. se observa el signo del murciélago; 2. se aprecia el deslizamiento de ambas pleuras; 3. se demuestra la presencia de líneas A; 4. en modo M se evidencia el signo de la orilla de playa; 5. la excursión diafragmática es normal y el mismo m ismo se engrosa durante la inspiración.

Signos ecográficos en afecciones pulmonares. Neumotórax. 34

 

La presencia de aire en la cavidad pleural produce signos ecográficos que tienen una alta especificidad diagnóstica de neumotórax. Fig. 5.6. Signo de la orilla de la playa. playa.  

Estos son: 1. en modo B. Ausencia del deslizamiento pleural: cuando se encuentran separadas las pleuras, no se observa el

desplazamiento entre ellas; 2. en modo M. Signo de la estratósfera o código de barras: No se observa el signo de la orilla de playa, en su lugar

aparecen líneas horizontales horizonta les semejantes a la estratósfera o a los códigos de barra (Fig. 5.7); barras.  Fig. 5.7. Signo de la estratósfera o código de barras. 

35

 

3. punto pulmonar. Este signo tiene un 100% de especificidad para el diagnóstico de neumotórax. neumotór ax. En modo M se

expresa un punto en el cual se observa obser va a un lado el signo de la orilla de playa y al otro el sign signo o de la estratósfe estratósfera; ra; esta representa la zona de transición entre entr e el pulmón normal (signo de la orilla de la playa) y el neumotórax (signo de la estratósfera) (Fig. 5.8); Fig. 5.8. Punto pulmonar en el sitio que delimita el pulmón normal con el neumotórax.  neumotórax. 

Leyenda. PP: punto pulmonar. A su izquierda se observa el signo de la orilla de playa pl aya y a la derecha el signo de la estratósfera o código de barra  barra 

La presencia de líneas A no descarta el neumotórax, sin embargo, cuando se observan las líneas B (se detallarán posteriormente), posterio rmente), se puede asegurar -si no se evidencia el punto pulmonar- que no existe neumotórax. Derrame pleural El diagnóstico ecográfico ecográf ico de derrame pleural se realiza mediante la exploración directamente direct amente sobre el tórax, al colocar la sonda en algunos de los cuadrantes descritos anteriormente anteriorment e y con la certeza de realizar el rastreo por encima del diafragma. El signo ecográfico de derrame pleural en modo B es una imagen anecoica (Fig. 5.9) entre las dos pleuras, las que se visualizan como líneas ecogénicas. En modo M situando el cursor a través del derrame, se observan variaciones del espacio pleural que se relacionan con el ciclo respiratorio, denominado denom inado signo de la sinusoide (Fig. 5.10). En la práctica, la ecografía clínica, para para el diagnóstico del derrame pleural, explora las bases pulmonares utilizando el hígado y bazo como ventanas. En el cuadrante abdominal superior derecho se sitúa la sonda en el plano longitudinal con el marcador en dirección cefálica, en la línea media axilar, entre el VII y IX espacio intercostal (Fig. 5.11). 36

 

Fig. 5.9. Derrame pleural.  pleural. 

Leyenda. DP: derrame pleural  

Fig. 5.10. Modo M en derrame pleural. Signo del sinusoide.  sinusoide. 

Para la exploración del hemitórax izquierdo, se coloca la sonda igualmente en plano longitudinal, en la línea axilar media, entre el V y VII espacio intercostal (cuadrante abdominal superior izquier izquierdo) do) (Fig. 5.12). Para facilitar la adquisición de la imagen se pide al paciente que realice una inspiración profunda; en caso de pacientes acoplados al ventilador mecánico, se aplica pausa inspiratoria.

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Se observa en el hemiabdomen derecho, el diafragma diafr agma como una línea hiperecoica; el hígado y riñón derech derecho. o. La presencia de derrame se determina igualmente igualme nte como un espacio anecoico inferior al diafragma que se sitúa entre las dos pleuras (Fig. 5.13 5.13). ). Fig. 5.11. Posición de la sonda para explorar el cuadrante abdominal superior derecho.  derecho. 

Fig. 5.12. Posición de la sonda para explorar el cuadrante abdominal superior izquierdo.  izquierdo. 

38

 

En el hemiabdomen izquierdo igualmente se aprecia el diafragma, se visualiza el bazo y el riñón izquierdo. El derrame pleural se identifica igualmente como una zona anecoica entre las dos pleuras (Fig. 5.14). Con relación a la imagen ecográfica, el derrame pleural se clasifica en: 1. simple: totalmente aneco anecoico. ico. 2. complejo no tabicado: presencia presenc ia de material ecogénico granular o puntiforme. Fig. 5.13. Derrame pleural derecho.  derecho. 

Fig. 5.14. Derrame pleural izquierdo.  izquierdo. 

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3. complejo tabicado (septado): se aprecian tabiques fibrosos en forma de líneas ecogénicas. 4. ecogénico difuso: existe ecogenicidad homogénea por la presencia de sangre, proteínas, fibrina o detritos

celulares. En la práctica, los trasudados pleurales exhiben habitualmente la imagen ecográfica simple; mientras que los exudados muestran imágenes complejas o ecogénica difusa. Otro signo de exudado pleural es la presencia de consolidación pulmonar. Cuantificación del derrame pleural Se utiliza la fórmula propuesta por Balik, se mide la distancia en milímetros entre las dos pleuras y se multiplica por la constante 20. El valor resultante es el volumen del líquido pleural en mililitros. Las características sonográficas del derrame pleural son: 1. en modo B: presencia de imagen anecoica entre la pleura parietal pariet al y visceral; 2. en modo M: el signo de la sinusoide.

Consolidaciones pulmonares La presencia de consolida consolidaciones ciones pulmonares puede ser identificada fácilmente mediante la ecografía torácica. La consolidación pulmonar es hipoecogénica hipoecogén ica por la presencia de alto contenido acuoso y celular. Su imagen se asemeja a la observada en órganos sólidos como bazo o hígado (Fig. 5.15). Fig. 5.15. Condensación pulmonar. 

Leyenda. CP: condensación pulmonar   40

 

La evaluación ecográfica no es capaz de distinguir la etiología de las consolidaciones pulmonares, el diagnóstico diferencial debe realizarse mediante el método clínico apoyado por otras investigaciones complementarias. Neumonía: síntomas y signos característicos del síndrome respiratorio respiratori o de condensación pulmonar inflamatoria. La ecografía muestra imágenes imágenes ecogénicas subpl subpleurales eurales con patrón tisular;  Atelectasia: se diagnostica ppor or los antecedentes, las manifestaciones clínicas del síndrome respiratorio pulmonar de condensación atelectásica. La imagen sonográfica muestra un patrón tisular retraído que puede estar rodeado de derrame pleural en forma de lengüeta (signo de la medusa) (Fig. 5.16); medusa.  Fig. 5.16. Atelectasia pulmonar. Signo de la medusa. 

Leyenda. A: atelectasia; DP: derrame pleural   Infarto pulmonar: el cuadro clínico es fundamental fundam ental para su diagnóstico, habitualmente se presenta de forma súbita en pacientes con riesgo de presentar trombosis venosa profunda. Desde el punto de vista sonográfico se observa imagen ecogénica subpleural sub pleural de forma triangular con la base hacia la pleura y el vértice dirigido al hilio pulmonar, pulmona r, acompañado o no de condensaciones inflamatorias, atelectásicas o derrame pleural. pl eural. El examen ecográfico vascular habitualmente muestra trombosis venosa profunda. Consolidación pulmonar Los criterios ecográficos para el diagnóstico de consolidación pulmonar son: 1. imagen ecogénica intratorácica habitualm habitualmente ente subpleura subpleural;l; 2. presencia de patrón tisular; 3. ausencia de artefactos (líneas A o B);

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4. se observa broncograma o alveograma aéreo; 5. imágenes vasculares intraparenquimatosas intraparenquimatosas (venas y/o arterias); 6. puede presentarse asociado asoc iado a un derrame pleural.

Condensación tumoral: en este síndrome el examen clínico clínic o demuestra características de enfermedad mal maligna igna y el síndrome respiratorio de condensación pulmonar tumoral. La ecografía revela imagen ecogénica con patrón celular complejo asociado o no a atelectasias; derrame pleural; condensación inflamatoria; inflamatoria ; abscesos. Congestión pulmonar (síndrome alveolo-i alveolo-intersticial) ntersticial) Se produce por la presencia de edema en el tejido pulmonar, el examen ecográfico demuestra las líneas B o colas de cometa (Fig. 5.17). Fig. 5.17. Líneas B pulmonares.  

Su génesis es la reverberación de los haces deultrasonid ultrasonido o reflejados en los septos interlobulares edematosos. edematosos . El diagnóstico etiológico del síndrome alveolo-intersticial alveolo-interstici al se realiza mediante el método clínico, ya que la sonografía no es capaz de discriminar su posible causa. Sin embargo se han realizado estudios que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial:

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El edema por aumento de la permeabilidad produce produc e zonas “parcheadas” (áreas normales norma les y áreas con signos de congestión); congestió n); ausencia del deslizamiento pleuro pleuropulmonar; pulmonar; presencia de consolidaciones y derrame pleural. La distancia a nivel de la línea pleural entre las líneas B puede diferenciar la l a localización del edema: aquellas lílíneas neas B separadas más de 7 mm son producidas por edema intersticial i ntersticial mientras que las separadas s eparadas entre sí a 3 mm se deben a edema alveolar. alveolar. La ecografía tampoco discrimina la naturaleza del fluido flui do acumulado: agua; pus; sangre, sin embargo, los líquidos con contenido celular ofrecen imágenes de aspecto granular. Se ha desarrollado una puntuación sonográfica para evaluar la cuantía del líquido acumulado: Esta valoración cuantitativa se correlaciona favorablemente con la determinación del agua pulmonar extravascular (APE) por otros métodos. Se determina mediante el conteo de las líneas lín eas B observadas en todos los cuadrantes. De acuerdo a la puntuación obtenida (número de líneas B) se cuantifica el edema como: menos de 5 líneas B: no hay edema; entre 5 y 15 líneas B: edema pulmonar ligero; entre 15 y 30 líneas B: edema pulmonar pulm onar moderado; más de 30 líneas B: edema pulmonar severo. La presencia de líquido intersticial ayuda a determinar la posible causa de hipoxemia e incluso manifestarse este signo ecográfico antes de producirse un deterioro del intercambio intercambi o gaseoso precisado por hemogasometr hemogasometría. ía. La ecografía pulmonar en el edema pulmonar es de utilidad en la valoración evolutiva como respuesta a la terapéutica terapéuti ca indicada, la mejoría se evidencia con la disminución del conteo de líneas B. Después de la terapia de reemplazo renal, en pacientes con sobrecarga hídrica, se observó que el conteo de líneas B disminuyó una media de 2,7 líneas B por cada litro de agua ultrafilt ultrafiltrada. rada. Las características ecográficas de las líneas B son: 1. se inician en la línea pleural; 2. alcanzan el borde inferior del monitor; 3. borran las líneas A; 4. se deslizan con los movimientos respiratorios.

 Asma, enfermedad pulmonar obstructiva obstructiva crónica (E (EPOC) POC) El síndrome respiratorio de obstrucción bronquial se caracteriza por manifestacione manifestacioness clínicas resultantes de broncoespasmo: broncoespa smo: agudo como se observa en las crisis de asma bronquial o crónico, caract característico erístico de la EPOC. En este síndrome, cuando no aparecen otras complicaciones (neumonía, atelectasis, abscesos pulmonares), compromete solamente al árbol bronquial. Este no es accesible a la ecografía clínica por lo que sus signos ecográficos son indirecto indirectos: s: 1. presencia de líneas A; 2. ausencia de líneas B.

El diagnóstico diferencial difer encial con otras causas de disnea se puede realizar mediante mediant e la ecografía, de acuerdo a las características del patrón pulmonar observado. 43

 

Motilidad diafragmática anormal La disfunción diafragmática se reconoce sonográficamente como un movimiento paradójico mayor de 10 mm (durante la inspiración el diafragma se desplaza hacia la cavidad abdominal, en el movimiento paradójico, el desplazamiento se realiza hacia la cavidad torácica) este signo plantea una difícil deshabituación de la ventilación mecánica. La parálisis diafragmática diafragm ática se representa como adelgazamiento del diafragma y que no se engrosa durante la inspiración. inspiración. Otras líneas pulmonares Líneas C: líneas horizontales hiperecogénicas hiperecogéni cas cuya distancia no se relaciona relaci ona con la hallada entre el transductor y la línea pleural. No tiene importancia en sonografía clínica. Líneas E: líneas verticales hiperecogénicas hiperecog énicas iniciadas en la pared torácica producidas por enfisema subcutáneo. Líneas Z: líneas verticales vertic ales hiperecogénicas hiperecogén icas que inician en la línea pleural pero que no llegan al final de la pantalla (como ocurre en las líneas B) Bibliografía Balesa J, Rathi V, Kumar S, Tandon A. Chest sonography in the diagnosis of pneumothorax. Indian J Chest Dis Allied Sci 2015;57:7–11 Balik M, Plasil P, Waldauf P, Pazout J, Fric M ,Otahal M, et al. Ultrasound estima estimation tion of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2006;32:318–21 Jambrik Z, Monti S, Coppola V, Agricola Agr icola E, Mottola G, Miniati M, et al. Usefulness of ultrasound lung comets as a non radiologic sign of extravascular lung water. Am J Cardiol 2004;93:1265–70 Koegelenberg C, von Groote-Bidlingmaier F, Bolliger C. Transthoracic ultrasonography for the respiratory physician.  physician.   Respiration 2012, 84(4):337–350 Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The lung point: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med 2000;26:1434–40 Lichtenstein D. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill. Berlin; Springer-Verlag Springer-Verlag:: 2010 Sikora K, Perera P, Mailhot T, Mandavia D. Ultrasound for the Detection of Pleural Effusions and Guidance of the Thoracentesis Thoracent esis Procedure. ISRN Emergency M Medicine edicine 2012; doi:10.5402/2012/676 doi:10.5402/2012/676524 524 Sperandeo M, Filabozzi P, Varriale Varrial e A, Carnevale V, Piattelli ML, Sperandeo G, Brunetti E, Decuzzi D: Role of thoracic ultrasound in the assessment of pleural and pulmonary diseases. J Ultrasound 2008, 11:39–46 Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, et al. International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICCLUS). International evidence-based recommendations for point-of care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38:577–591

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Capítulo 6. SONOGRAFÍA CARDÍACA BÁSICA La ecografía cardíaca o ecocardiografía ecocardiogr afía es una de llas as técnicas diagnósti diagnósticas cas más empleadas en enfermedades cardiovasculares. Se debe diferenciar la ecocardiografía ecocardiograf ía realizada detalladamen detalladamente te por cardiólogos y aquella llevada a cabo por el médico de asistencia asistenci a de pacientes. Es por ello que se prefiere denominar sonografía cardiac cardiaca a a la exploración ecográfica del corazón realizada en los escenarios habituales de atención a pacientes críticos. Como otros métodos ecográficos, esta no es invasiva, invasiv a, inocua, reproducible, de utilidad para el examen cardíaco en pacientes de todas las edades y se considera hoy en día una extensión de la exploración física, llamado también el estetoscopio del siglo XXI. Indicaciones Dentro de la especialidad de Medicina Intensiva la sonografía cardíaca se emplea para la identificació identificación n de situaciones concretas como: 1. disfunción sistólica del ventrículo izquierdo; 2. derrame pericárdico o taponamiento cardíaco; 3. disfunciones valvulares;  4. endocarditis infecciosa;  5. monitoreo hemodinámico; 6. embolia pulmonar; 7. paro cardiaco. Selección de llaa sonda 

 Antes de iniciar el estudio es necesario seleccionar la sonda que se va a utilizar para obtener imágenes de mayor calidad, se debe particularizar particula rizar la sonda según el paciente que estemos explorando para lograr una resolució resolución n adecuada y una buena penetración; penetración ; así para un neonato debe ser una sonda de 7-7.5 MHz, para un niño mayor o adulto delgado pudiera pudie ra ser entre 3-5 MHz y un adulto obeso necesitaría sondas de 2-2.5 MHz. Posición para el estudio Los estudios de sonografía cardiaca se deben realizar con el paciente paci ente acostado, en posición de 30° por por encima encim a de la horizontal,, lo cual no dificulta su empleo en cuidados intensivos ya que es la posición habitual de los pacientes en horizontal dichos servicios. servicio s. Si la condición médica del enfermo lo permite, idealmente idealm ente se debe colocar en decúbito lateral izquierdo con el brazo izquierdo del paciente paci ente por detrás de la cabeza ya que en esta posición se acerca el corazón a la pared anterior de la caja torácica. Para la exploración explorac ión de los planos paraesternal y apical se prefiere colocar al paciente en posición lateral izquierda y para los planos supraesternal supraester nal y subcostal en decúbito supino. Modalidades Modalidad es del estudio sonográfico cardiaco El examen se realiza en modo bidimensional (2D) que permite, en tiempo tiem po real, información anatóm anatómica ica y funcional del corazón, o en modo M, que es idóneo para realizar mediciones cardíacas (dimensiones, (di mensiones, áreas, volúmenes). volúmen es). También se realizan estudios Doppler (continuo o pulsado) de flujos intracardiacos, intracardiacos , todo lo cual permite evaluar regurgitaciones valvulares, valvulares, afectaciones de tabiques, paredes libres, entre otras. 45

 

Ecografía en modo bidimensional bidimensional (2D) Se seleccionan la posición en que se colocará la sonda para obtener las diferentes imágenes. Básicamente Básicament e existen cuatro planos: paraesternal (en sus ejes largo y corto), apical (de cuatro cámaras cardiacas), subcostal (o subxifoideo) y el plano supraesternal. Eje paraesternal paraesterna l largo: el plano ecográfico se logra por una línea imaginaria que une el hombro derecho con la cadera izquierda, izquierd a, representa una secció sección n del eje largo del ventrículo izquierdo (VI) (VI ) el marcador de la sonda se orienta hacia el hombro derecho (Fig.6.1). En dicho eje se visualizan: visualiz an: ventrículo derecho (VD); aurícula izquierda (AI); parte del tabique interventricular; ventrículo izquierdo (VI), válvula mitral (Fig. 6.2). Fig. 6.1. Posición de la sonda para la exploración del eje paraesternal largo.  largo. 

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia el hombro derecho  

Fig. 6.2. Estructuras cardiacas observadas mediante la exploración del eje paraesternal largo.  

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; Ao: válvula aórtica; VM: válvula mitral; AI: aurícula izquierda   izquierda

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Eje paraesternal paraestern al corto: se obtiene rotando la sonda unos 900 a partir de la posición del eje largo o primera posición y en sentido horario (Fig. 6.3). 6.3) . El eje ecográfico discurre en una línea imaginaria imaginari a que une el hombro izquierdo con la cadera derecha. En este eje, en dependencia dependenc ia de la angulación de la sonda, se pueden obtener cuatro planos en los cuales se visualiza visualizan n diferentes estructuras cardiacas: corto.  Fig. 6.3. Posición de la sonda para la exploración del eje paraesternal corto. 

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia el hombro izquierdo   1. inclinado al hombro derecho: la base del corazón; 2. inclinado a la zona media: válvula aórtica (anterior a la aurícula derecha y posterior al ventrículo dere derecho) cho)

con sus tres velos simulando una letra Y (Signo de “Mercedes Benz”) (Fig. 6.4); Fig. 6.4. Estructuras cardiacas en la exploración del eje paraesternal corto en el plano de la válvula aórtica.  

Leyenda. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; VA: válvula aórtica. “Signo de Mercedes Benz”; AD: aurícula derecha; VP: vena pulmonar; AI: aurícula izquierda 

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3. inclinado a la izquierda en sentido caudal: válvula mitral mit ral (valvas mitrales ant anterior erior y posterior en sección y la

imagen en “boca de pez” (Fig. 6.5); Fig. 6.5. Estructuras cardiacas observadas mediante la exploración del eje paraesternal corto en el plano de la válvula mitral.  mitral. 

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VM: válvula mitral, similar a la boca de un pez  

4. inclinado hacia abajo y/o bajando un espacio intercostal: imagen transversal del VI (Fig. 6.6).

izquierdo.   Fig. 6.6. Plano transversal del ventrículo izquierdo.

Leyenda. VI: ventrículo izquierdo   48

 

Eje apical Eje largo apical de cuatro cámaras: se localiza el impulso apical api cal y se coloca la sonda encima de él o próximo al punto de máximo impulso. El marcador marc ador de la sonda se dirige hacia la región caudal (Fig. 6.7), de esta manera se obtendrá el VI a la izquierda en el monitor. monitor . Para obtener la vista del de l eje corto apical de cuatro cámaras, cám aras, se dirige el haz de ultrasonido ultrason ido en sentido superior y medial hacia la escápula derecha del paciente (Fig. 6.8). La imagen obtenida obten ida muestra las cuatro cámaras cardiacas, los septos ventricular y auricular, y la cruz del corazón (Fig.6.9). Independientemente de la posición del marcador de la sonda de ecografía se pueden identificar las cámaras izquierdas y derechas de la siguiente forma: el VI es de mayor diámetro que el derecho, el el surco auriculoventricular tricuspídeo (derecho) se encuentra normalmente más alto que el mitral (izquierdo). Con la misma posición apical de la sonda, se angula ligeramente más anteriormente para visualizar la raíz y la válvula aórtica (vista apical de cinco cámaras) (Fig. 6.10). En esta vista la raíz cardiaca ocupa la región donde se registraba la cruz cardiaca en la posición anterior de cuatro cámaras. Rotando la sonda desde la posición de cuatro cámaras cámar as apical, en el sentido de las la s agujas del reloj, se obtiene la vista vi sta apical de dos cámaras, muy útil para el análisis de la contractilidad contracti lidad regional del miocardio (Fig. 6. 6.11) 11) Eje subcostal o subxifoideo: surge como alternativa a la vista torácica en pacientes con muy mala ventana acústica, sobre todo pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesos o cualquier causa de hiperinsuflación pulmonar. Se S e coloca la sonda en la línea media, o discretamente discretam ente hacia la derecha del paciente, se dirige el marcador del mismo en dirección de la columna vertebral del paciente (6.12). Eje supraesternal: para obtener las imágenes ecográficas en esta vista, se coloca la sonda en la escotadura supraesternal. En dependencia de la posición de la sonda con relación a la tráquea, paralela paralel a o perpendicular a esta (Fig. 6.13), se visualiz visualizarán arán el arco aórtico, la aorta ascendente, la aorta torácica descenden descendente, te, así como la arteria pulmonar derecha (Fig. 6.14) 6.14).. Fig. 6.7. Posición de la sonda para la exploración del eje largo apical de cuatro cámaras.  

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia la región caudal   49

 

Fig. 6.8. Posición de la sonda para la exploración del eje corto apical de cuatro cámaras  

Leyenda. El marcador de la sonda se s e dirige hacia el hombro derecho  derecho 

Ecografía en modo M: es la modalidad de estudio ecocardiográfico ecocardiográf ico más antigua que data desde la década de los sesenta del pasado siglo, sin embargo, a pesar del desarrollo de la ecografía cardíaca bidimensional (tridime (tridimensional nsional y otras) y del Doppler, continúa aportando gran información a los estudios en la actualidad, ya comentado con anterioridad que es la técnica idónea para mediciones cardíacas (dimensiones, áreas, volúmenes). volúmenes ). Las imágenes en modo M debemos obtenerlas guiadas por el estudio 2D, de esta manera alineamos correctamente el cursor para la imagen modo M que se requiera explorar. Fig. 6.9. Imagen obtenida mediante la exploración del eje apical de cuatro cámaras.  cámaras. 

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VD: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda   50

 

Fig. 6.10. Imagen obtenida mediante la exploración del eje apical de cinco cámaras.  cámaras. 

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda 

Fig. 6.11. Imagen obtenida mediante la exploración del eje apical de dos cámaras.  cámaras. 

izquierda  Leyenda. VI: ventrículo izquierdo: VM: válvula mitral; AI: aurícula izquierda 

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Fig. 6.12. Posición de la sonda para la exploración del eje subxifoideo del corazón.  

Doppler cardiaco: las formas más frecuentes fr ecuentes de aplicar el Doppler en ecocardiografía son el Doppler pulsado y el Doppler continuo; continuo ; sin embargo, en sonografía cardiaca en el paciente crític crítico, o, se prescinde del Doppler, este no constituye constit uye una herramienta indispen indispensable sable en el estudio que realiza el médico de asistencia junto a la cama del paciente, a diferencia diferenc ia con la ecocardiogr ecocardiografía afía realizada por el cardiólogo en la que si es fundamental el empleo del Doppler. Fig. 6.13. Posición de la sonda para la exploración del eje supraesternal del corazón.  corazón. 

Leyenda. A. eje longitudinal; B. eje transversal  

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Fig. 6.14. Imagen obtenida mediante la exploración del eje supraesternal de los vasos del corazón.  

Leyenda. Ao asc: aorta ascendente; Ar ao: Arco Ar co aórtico; Ao desc: aorta descendente; APD: arteria pulmonar derecha 

Empleo de la sonografía cardiaca en la evaluación, manejo y seguimiento de la falla hemodinámica en el paciente crítico La ecografía se ha convertido en una herramienta imprescindible para el médico en la evaluación, manejo y seguimiento de la falla hemodinámica en el enfermo grave. Existen diferentes protocolos en la literatura internacional internac ional donde se e emplea mplea la ecografía con estos fines, entre los que destacan; FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) cuyo objetivo objeti vo fundamental es detectar en el paciente politraumatizado líquid líquido o libre en el abdomen. Protocolo SESAME (abreviaturas de SESAMOOSSIC “Sequential Echographic Scanning Assessing Mechanism Or Origen of Severe Shock of Indistinct Cause”) cuyo fundamento es una serie de pasos para obtener información de la probable causa de arresto cardiaco por neumotórax a tensión, embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, hipovolemia por sangrado intraabdominal intraabdomi nal o falla en la contractilidad miocárdica. Estos protocolos, protocol os, y otros que existen, emplean la ecografía como método rápido, reproducible y guiado, que sin lugar a dudas es una herramienta muy útil para para el médico actu actuante ante (descritos en el Capítulo Capítulo 12. Protocolos utiliz utilizados ados en ecografía clínica). La sonografía cardiaca es vital en la evaluación de la función cardiovascular del paciente crítico, proporciona imágenes en tiempo real, inmediatas, inmedia tas, no es invasiva y se realiza junto a la cama del paciente. Toda la información obtenida mediante dicho examen debe ser interpretada y triangulada con la información clínica del paciente. La sonografía cardiaca en UCI permite el estudio de la función f unción cardiocircul cardiocirculatoria atoria en el paciente en shock, permite obtener información de la etiología; guiar y monitorear el tratamiento instaurado. El objetivo fundamental de la sonografía sonograf ía cardiaca con estos fines se realiza en la fase inicial del shock basada en la evaluación de la función del ventrículo izquierdo para detectar fallas graves secundarias a infarto cardiaco u otras causas, la función del 53

 

ventrículo derecho para detectar disfunciones secundarias debidas casi siempre a embolia pulmonar, evaluar la presencia de taponamiento cardiaco, insuficiencia valvular masiva e hipovolemia. ¿Cómo evaluar de manera rápida la función del ventrículo izquierdo? En medicina intensiva el uso us o de la sonografía cardiaca permite una estimación de la fu función nción del VI. Para ello se utiliza la vista en eje paraesternal largo y la orientación es el movimiento de apertura y cierre de la válvula mitral (valva anterior) con relación al techo de la pared anterior del VI. De esta manera se puede estimar la función sistólica global del VI (FSGVI); cuando la valva toca el techo del VI, la FSGVI es adecuada (Fig. 6. 15); si la apertura de la válvula mitral es pobre y la valva no toca el techo del VI, la FSGVI se evalúa como moderadamente deprimida (Fig. 6.16) y finalmente cuando la apertura de la valva mitral es mínima, se considera la FSGVI como severamente deprimida (Fig. 6.17). ¿Cómo evaluar la función anormal del ventrículo derecho, casi siempre secundaria a embolia pulmonar? Con estos fines se prefiere la vista apical de cuatro cámaras, así podremos comparar co mparar ambas cavidades ventriculares. Normalmente el diámetro del VD es más pequeño que el diámetro del VI con un radio que debe ser menor de 0,6 (VD/VI < 0,6 al final de la diástole ventricular). ventric ular). Se pueden definir diferentes dife rentes grados de dilatac dilatación ión del VD mediante el cociente VD/VI, así, cuando el valor es entre 0,6-1; orienta hacia disfunción o dilatación dilataci ón ligera del VD, si es entre 1-2; sugiere dilatación dilataci ón severa y un radio > 2, expresa dilatación extrem extrema a del VD con disfunció disfunción n importante. De igual manera, si resultara imposible obtener los diámetros biventriculares, en la vista apical de cuatro cámaras se puede observar que normalmente el VD presenta una forma triangular tri angular (Fig.6.18), por tanto, cuando se pierde dicha forma y se observa un VD de forma oval, orienta hacia su dilatación y disfunción. En la vista paraesternal en el eje corto, con vista de dos cámaras, se puede encontrar un movimiento paradójico del tabique interventricular, interven tricular, o sea, movimiento hacia el ventrículo izquierdo durante el principio de la diástole o incluso durante todo el ciclo cardiaco, producto de las elevadas presiones dentro de las cavidades derechas por hipertensión pulmonar secundaria, secundari a, casi siempre debido a embolia pulmonar aguda. Fig. 6.15. Función sistólica global del ventrículo izquierdo adecuado. 

Leyenda. La valva de la válvula mitral toca el techo del ventrículo durante la diástole  diástole 

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Fig. 6.16. Función sistólica global del ventrículo izquierdo moderadamente deprimida. deprimida. 

Leyenda. La apertura de la valva de la válvula mitral es escasa  

Fig. 6.17. Función sistólica gl global obal del ventrículo izquierdo severamente deprimida.  deprimida. 

prácticamente nula  nula  Leyenda. La apertura de la valva de la válvula mitral es prácticamente

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Fig. 6.18. Forma triangular del ventrículo derecho. derecho.  

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda 

¿Cómo evaluar derrame pericárdico o taponamiento cardiaco? El derrame pericárdico se diagnostica mediante la sonografía cardiaca tanto en la vista apical de cuatro cámaras, como en el eje paraesternal largo. Se comprueba imagen ecolúcida entre ambas capas del pericardio (Fig.6.19). (Fig.6.19).   El taponamiento cardiaco es una verdadera emergencia médica médic a con necesidad de drenaje inmediato. La sonografía cardiaca, hoy en día se considera esencial para su correcto diagnóstico, la terapéutica guiada y la evolución posterior. Además del líquido dentro de la cavidad pericárdica (casi siempre como imagen ecolúcida), se observa: colapso en diástole del VD; colapso en sístole de la aurícula derecha; dilatación de la vena cava inferior con colapso inspiratorio mínimo (Fig.6.20); Fig. 6.19. Derrame pericárdico pericárdico  

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; DP: derrame pericárdico 

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Fig. 6.20. Taponamiento cardiaco. Obsérvese las cavidades derechas del corazón casi colapsadas 

Leyenda. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; DP: derrame pericárdico 

signos sonográficos sonográf icos que corresponden a la clásica triada clínica de hipertensión venosa, hipotensión hipotens ión arterial y corazón quieto. Bibliografía  Almela A, Millán Mill án J, Alonso JM, Garcí Garcíaa P. Monitorización hemodinám hemodinámica ica no invasiva o mínim mínimamente amente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias emergencias.. Emergencias 2015;27  Ayuela JM, Clau F, Ochagavía A, Vicho R. Papel de la ecocardiografía ecocardi ografía en la monitorización hemo hemodinámica dinámica de los pacientes críticos. Med Intensiva 2012;36:220-32 Carrillo R, Tapia R, Garrido E, Nava JA. J A. Ultrasonografía a la cabecera del enfermo. Una nueva herramie herramienta nta para el internista. Med Int Méx 2014;30:451-467 Catán F, Villao D, Astudillo C. Ecografía FAST en la evaluación de pacientes traumatizados. Rev. Med. Clin. Condes 2011; 22(5) 633-639 Duchateau FX, Gauss T, Burnod A, Ricard A, Juvin P, Mantz J. Feasibility of cardiac output estimation by ultrasonic cardiac output monitoring in the prehospital setting. Eur J Emerg Med 2011;18:357-9 Gudmundsson P, Rydberg E, Winter R, Willenhei W illenheimer mer R. Visually estimated left ventricular ejectio ejection n fraction by echocardiography echocardio graphy is closely correlated with fformal ormal quantitative methods. Int J Cardiol 2005;101:209-212

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Capítulo 7. ECOGRAFÍA ABDOMINAL BÁSICA La ecografía abdominal constituye un importante pilar durante la obtención de información para ofrecer respuestas a preguntas realizadas por el equipo médico en el proceso diagnóstico y terapéutico de pacientes crític críticos. os.  A diferencia del ultrasonido abdominal realizado en el departamento de imagenología, la ecografía clínica abdominal forma parte del examen clínico de los pacientes y sobre la base de este precepto serán obtenidas e interpretadas las imágenes en correspondencia con la información obtenida mediante la evaluación clínica. En el abdomen se ubican 20 órganos y estructuras; su exploración se considera compleja y se requiere experiencia por el operador que la realiza. La ecografía clínica abdominal abdomi nal se limita al examen de unas pocas estructuras; con el objetivo de dar respuestas a preguntas concretas planteadas por el equipo médico médic o de los pacientes atendidos en servicios de Medicina Medici na Intensiva. En el presente libro serán abordadas solamente la investigación ecográfica de los órganos intraabdominales que según sus autores son indispensables para el médico de asistencia a pacientes críticos. crític os. Descripción de la técnica La ecografía clínica del abdomen se realiza con el paciente paci ente colocado en decúbito supino, preferiblemente en ayunas y con la vejiga llena. En situaciones de emergencia en ocasiones esta orientación orientaci ón no se cumple, sin embargo, si se requiere la vejiga llena para para facilitar la observación de las estructuras pelvianas, se realizará instilación de solución salina fisiológica fisiológ ica en la vejiga a través de una sonda vesical. En ocasiones se dificulta la visualización visualizac ión de los ecos generados por los órganos abdominales debido a la presencia de gases, puede ser mejorada su observación realizando realiz ando presión con la sonda sobre la pared abdominal con el objetivo de desplazar lateralmente las asas intestinales llenas de gases. Elección de la sonda de exploración. Se utilizará sonda convex de 2 a 5 MHz. Estructuras de interés en ecografía clínica abdominal Espacio hepatorenal Identificación de la presencia de líquido en la cavidad abdominal. Llamado también espacio de Morrison, se sitúa como una estructura virtual en la unión del hígado y el riñón derecho. Se coloca la sonda en la línea media axilar axil ar derecha a nivel del noveno espacio intercostal derecho der echo (Fig. 7.1), se identifican identific an el diafragma, el hígado y el riñón (Fig. 7.2); la presencia de líquido en este espac espacio io se identifica como una estructura hipo o anecoica (Fig. 7.3). Espacio esplenorenal Identificación de la presencia de líquido en la cavidad abdominal. Se trata también de una estructura virtual que se encuentra en la unión del bazo y el riñón izquierdo. Se explora al situar la sonda situada en la línea axilar posterior entre la novena y décima costillas (Fig. 7. 4), en esta vista se visualizan los ecos originados por el bazo, riñón izquierdo, diafragma y pulmón (Fig. 7.5). Hígado El objetivo de la exploración del hígado en pacientes críticos mediante ecografía clínica clínic a es evaluar cambios de su ecotextura y/o hepatomegalia observados en disfunción cardiaca. 59

 

Se explora mediante cortes ecográficos longitudinales desde la línea media hacia la región lateral del hipocondrio derecho (Fig. 7.6). Se completa la investigación realizando realiz ando cortes transversales perpendiculares a la línea sagital (Fig. 7.7). El hígado normal exhibe una estructura estruct ura homogénea similar al riñón, se observan en su interior imágenes anecoicas lineares que corresponden a vasos sanguíneos (Fig. 7.8). Fig. 7.1. Posición de la hepatorrenal.  l a sonda para explorar el espacio hepatorrenal. 

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige en dirección cefálica  

hepatorrenal.  Fig. 7.2. Estructuras del espacio hepatorrenal. 

Leyenda. H: hígado; R: riñón; D: diafragma  60

 

Diagnóstico Diagnósti co de hepatomegalia. Se considera el tamaño normal cu cuando ando en un corte longitudinal a nivel de la línea media clavicular derecha el hígado no rebasa los 13 cm. El borde inferior del hígado no debe sobrepasar el reborde costal. La hepatomegalia hepatom egalia se define cuando la medición del hígado supera super a los 15 cm.

Fig. 7.3. Presencia de líquido libre en el espacio hepatorrenal.  hepatorrenal. 

Leyenda. H: hígado; R: riñón; LL: líquido libre 

Fig. 7.4. Posición de la esplenorrenal.  l a sonda para explorar el espacio esplenorrenal. 

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige en dirección cefálica   61

 

Fig. 7.5. Estructuras del espacio esplenorrenal.  esplenorrenal. 

Leyenda. B: bazo; R: riñón; P: pleura; D: diafragma 

longitudinal.  Fig. 7.6. Posición de la sonda y barrido para la exploración del hígado en el eje longitudinal. 

62

62

 

Fig. 7.7. Posición de la sonda y barrido para la l a exploración del hígado en el eje transversal.  transversal. 

Fig. 7.8. Imagen del hígado. hígado.  

Leyenda: hígado 

Vesícula biliar Se realiza la evaluación ecográfica ecográf ica de la vesícula biliar con el objetivo de precisar la posible causa cau sa de dolor en hipocondrio derecho asociada a colecistitis aguda o colangitis.

63

 

La vesícula biliar es un órgano movible que no tiene una posición fija en todas las personas. Para facilitar su visualización visualizació n se pide al paciente que realic realice e una inspiración profunda, con esta maniobra maniobr a desciende la vesícula; colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo izqui erdo produce un descenso de la vesícula biliar por debajo de las costillas. c ostillas. Se explora en dos ejes: largo y corto. La vesícula biliar habitualmente habitua lmente se encuentra entre la línea vertical tomando como referencia la mamila y la línea axilar anterior a nivel del reborde costal. Eje largo, su exploración se efectúa efect úa colocando la sonda en un punto situado en el borde costal derecho y la línea medio clavicular; se dirige diri ge el marcador en dirección cefálica (Fig. (Fi g. 7.9). La imagen de la vesícula es alargada (Fig. 7.10), su pared anterior normalmente tiene un espesor menor de 3 mm; su interior es anecoico y uniforme; pueden observarse imágenes ecolúcidas ecolúci das que corresponden a litiasis. La sonopalpación dolorosa sobre el punto de Murphy (Murphy ecográfico) y la presencia de edema vesicular, litiasis o barro, hacen considerar el diagnóstico de colecistitis aguda. Fig. 7.9. Posición de la sonda para la exploración de la vesícula biliar en el eje corto.  

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige en dirección cefálica  

64

 

Fig. 7.10. Imagen de la vesícula mediante exploración del eje largo.  largo. 

Leyenda. H. hígado; VB: vesícula biliar; VP: vena porta 

Eje corto. Desde la región de exploración del eje largo, se gira la sonda en sentido antihorario para dirigir su marcador en dirección direcc ión de la axila derecha del paciente. Se inclina la son sonda da en dirección cefálica o caudal hasta visualizar la vesícula (Fig. 7.11). En este corte la vesícula se muestra como una estructura de forma ovoidea (Fig. 7.12).

Fig. 7.11. Posición de la sonda para la exploración de la vesícula biliar en el eje corto.  

65

 

corto.   Fig.7.12. Imagen de la vesícula mediante exploración del eje corto. 

Leyenda. VB: vesícula biliar; H: hígado; D: diafragma; P: pulmón  

Páncreas   Páncreas La ecografía clínica pancreática determina la arquitectura y tamaño tama ño del páncreas en pacientes críticos con el objetivo de diagnosticar pancreatitis aguda y sus complicaciones. Técnica de la exploració exploración n Se ubica la sonda en el epigastrio dirigiendo el marcador hacia la derecha del paciente (Fig. 7. 13). El páncreas tiene una textura regular, se observa por delante de la vena esplénica; anterior a la vena cava inferior; el cuerpo es paralelo a la vena esplénica y en su interior se observa el conducto pancreático pancreátic o (Fig. 7.14). Las medidas del diámetro del páncreas páncr eas deben ser menor de 2,6 cm en la cabeza y menor de 2,2 cm en el cuerpo. Sistema excretor urinario La exploración ecográfica del sistema excretor urinario en pacientes críticos está indicada para diagnosticar o descartar descart ar obstrucción del tracto urinario en pacientes con insuficiencia renal aguda e identificar la presencia de litiasis. Técnica de la exploració exploración n Posición del paciente. Decúbito supino, cuando sea posible para optimizar la obtención de imágenes de las estructuras se colocará al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo según seg ún corresponda y se solicitará e este que realice una inspiración profunda.

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Riñón derecho. Se coloca la sonda en la región ubicada en el séptimo espacio intercostal en la línea medio axilar (Fig. 7.15). La imagen obtenida obten ida se muestra en la Fig. 7.16. Fig. 7.13. Posición de la sonda para la exploración del bazo.  

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige a la derecha del paciente  paciente 

Fig. 7.14. Imagen del páncreas. páncreas.  

Leyenda: E: estómago; Ca P: cabeza del páncreas; Cu P: cuerpo del páncreas; Co P: cola del páncreas; VE: vena esplénica; VCI: vena cava inferior; Ao: aorta  

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Fig. 7.15. Posición de la sonda para la exploración del riñón derecho.  

derecho erecho   Fig. 7.16. Imagen del riñón d

Leyenda. R: riñón derecho; H: hígado 

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Riñón izquierdo. Es más difícil su visualización visuali zación debido a que el bazo no ofrece una adecuada ventana acústica. La sonda se coloca en el 9no espacio intercostal izquierdo izquier do a nivel de la línea axilar posterior (Fig. 7.17). De esta forma se visualiza adecuadamente el riñón. Fig. 7.17. Posición de la sonda para la exploración del riñón izquierdo.  

Las medidas del riñón no deberán sobrepasar sob repasar los 12 cm de longitud y 6 cm de ancho. Se plantea plant ea hidronefros hidronefrosis is cuando el diámetro de la pelvis renal rena l es mayor de 10 mm. Exploración ginecológica La evaluación ginecológica mediante la ecografía clínica solamente tiene el objetivo de diagnosticar el embarazo ectópico y sus complicaciones, complicaci ones, como causa de dolor abdominal y choque en una un a paciente en edad reproductiva que acude a servicio de urgencias o ha sido ingresada en UCI. Mediante la ecografía clínica se diagnostica el embarazo intrauterino con una adecuada sensibilidad y especificidad cuando es realizada por médicos intensivistas y emergenciólogos em ergenciólogos entrenados; sin embargo no siempre se identifica identifi ca fácilmente fácilment e un saco gestacional fuera de la cavidad uterina. El diagnóstico de embarazo ectópico debe plantearse plantears e ante una paciente en edad reproductiva que acude a urgencias por dolor abdominal, a la que se le realizó prueba de embarazo que fue positiva y la ecografía clínica evidenció el útero “vacío”. Otro objetivo es identificar la presencia de líquido libre en cavidad pelviana. Técnica del exame examen n Posición de la paciente. Decúbito supino. Tipo de sonda: sectorial sect orial de 3 a 5 MHz.

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Vejiga llena, en caso contrario, en emergencias se procederá a llenar ll enar la vejiga vacía instilando solución salina normal tibia mediante sonda vesical. Se coloca la sonda de exploración justo por encima de la sínfisis del pubis con su marcador dirigido en dirección cefálica de la paciente (Fig. 7. 18). Se visualiza la vejiga y posterior a ella las estructuras genitales internas i nternas femeninas. (Fig. 7. 19 19). ). Fig. 7.18. Posición de la sonda para la exploración ginecológica en su corte longitudinal.  longitudinal.  

Leyenda. Marcador de la sonda en dirección cefálica Fig. 7.19. Imagen de los órganos ginecológicos. 

Leyenda. Ve: vejiga; U: útero; C: cérvix: Va: vagina 

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Las dimensiones normales promedio del útero son: longitudinal: 10 cm; transversal: 6 cm. El saco gestacional intrauterino puede visualizarse visual izarse mediante ecografía a partir de las 5 semanas de embarazo. Se identifica identif ica como una estructura anecoica rodeada de paredes ecolúcidas en el interior del útero (Fig. 7.20). Fig. 7.20. Imagen correspondiente a embarazo de 6 semanas.  semanas. 

Leyenda. V: vejiga; U: útero; SG: saco gestacional  

Presencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas Se realiza la exploración como fue explicada previamente, después des pués de identificada la vejiga y el útero, se observa posteriorr a él una iimagen posterio magen anecoica que corresponde con líquido libre en el fondo de saco de Douglas (Fig. 7.21). Fig. 7.21. Líquido libre en el fondo de saco de Douglas.  

Leyenda. U: útero; LL: líquido libre 

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El signo de Blumberg ecográfico se realiza al ejercer presión presi ón anteroposterior con la sonda sobre el abdomen y liberar la misma súbitamente. Tiene una mayor sensibilidad diagnóstica diagnósti ca de síndrome peritoneal que el signo de Blumberg clínico por cuanto se visualizan las alteraciones de las estructuras examinadas. Una vez concluida la exploración ecográfica, deberá realizarse una triangulación de información entre los hallazgos clínicos, el resultado del examen ecográfico y los lo s resultados de los análisis de laboratorio realizados para determinar la posible causa de la presencia de líquido libre a ese nivel. La exploración de la pelvis masculina no es de interés para la ecografía clínica en Medicina Intensiva por lo que no se detallará en este libro. Bibliografía  American Institute of Ultrasound Ultrasound in Medicine. Ultrasound Examination of the Abdomen and/or retroperitoneum. retroperitoneu m. AIUM; 2004 Bates J. Abdominal Ultras Ultrasound. ound. How, Why and When. 2nd Ed. Edimburg: Churchil Livingston; 2004 Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, T , et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound ultraso und (CEUS) - update 2008. Ultraschall in Med 2008; 29: 28-44 Murrayy A, Brace D, et al. Measuring diaphragm thickness with ultrasound ultraso und Goligher EC, Laghi F, Detsky ME, Farias P, Murra in mechanically ventilated patients: feasibility, reproducibility and validity. Intensive Care Med. 2015;41:642-9 Greenbaum LD, Benson CB, Nelson LH III, Bahner DP, Spitz JL, Platt LD. Proceedings of the Compact Ultrasound Ultraso und Conference sponsored by the American Institute of Ultrasound Ult rasound in Medicine. J Ultrasound Med 2004;23:1249-54  2004;23:1249-54   Oliva J. Ultrasonografía diagnostica fetal, obstétrica y ginecológica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009 Roca F. Ecografía clínica del abdomen. Buenos Aires: Editorial JIMS; 1989  1989  exploración.   Salcedo I, Segura A, Rodríguez A, Segura J. Anatomía ecográfica abdominal normal. Sistemática de exploración.  SEMERGEN 2014;40:205-10  2014;40:205-10  Spadaro S, Grasso S, Mauri T, Dalla F, Alvisi V, Ragazzi Ragazz i R, et al. Can diaphragmatic ultrasonography performed during the T-tube trial predict weaning failure? The role of diaphragmatic rapid shallow breathing index. Critical Care 2016;20:305-16   2016;20:305-16 Grundmann RT, Petersen M, Lippert H, Meyer F. The acute (surgical) abdomen - epidemiology. epidem iology. diagnosis and general principles of management Z Gastroenterol. 2010;48:69 2010;48:696-706. 6-706.   Soci edad española de diagnóstico por imagen del abdomen; 2010 Quiroga S. Guías de práctica clínica. Madrid: SEDIA Sociedad Segura JM. Ecografía Ecograf ía digestiva. 2.a ed. Madrid: Ediciones de la Universidad Autónoma Aut ónoma de Madrid; 2011  2011 

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Capítulo 8. ECOGRAFÍA CLÍNICA VASCULAR La exploración ecográfica vascular forma form a parte de la ecografía clínica. Su objetivo es determinar aspectos aspecto s concretos de la aorta abdominal, la vena cava inferior y las venas poplíteas para identificar la presencia de alteraciones anatómicas o funcionales que provoquen, o sean consecuencia de disfunción orgánica. El examen de otros sistemas vasculares no es de interés para la ecografía clínica.  Aorta abdominal  Anatomía ecográfica ecográfica normal La aorta abdominal transcurre longitudinalmente en la cavidad abdominal desde su entrada a través del hiato esofágico hasta su bifurcación en las arterias iliacas. En un corte axial se observa una imagen hipoecoica circular circu lar pulsátil rodeada por una fina capa hiperecoica, por delante y a la izquierda de la columna vertebral. vert ebral. Su diámetro no debe exceder exce der de los 3 cm (Fig. 8.1) Fig. 8.1. Anatomía ecográfica normal de la arteria aorta y vena cava inferior  

Leyenda. VCI: vena cava inferior; Ao: arteria aorta; CV: cuerpo vertebral  

En el plano longitudinal se expresa como un cilindro que va disminuyendo su calibre en sentido distal (Fig. 8.2). Se observan las emergencias del tronco celíaco, arteria mesentérica superior, arterias renales (habitualmente de difícil visualización) visualizació n) y más distal, la bifurcación en las arterias ilíacas, normalm normalmente ente su diámetro no rebasa 1,5 cm. cm.   Técnica exploratoria Se utiliza sonda convex de baja frecuencia frecuenci a (3 MHz), el paciente en decúbito supino. Se deben realizar cortes axiales axia les desde el epigastrio, el marcador marca dor de la sonda se dirige a la derecha del paciente; se desplaza la sonda en sentido caudal hasta la bifurcación de las arterias ilíacas (Fig. 8.3).

73

 

Fig. 8.2. Aorta abdominal en corte axial. axial.  

Leyenda. Ao: aorta; MS: arteria mesentérica superior; superior; H: hígado  hígado  

a sonda para la visualización de la arteria aorta abdominal en corte axial.  axial.  Fig. 8.3. Posición de lla

Leyenda. El marcador de la sonda se dirige hacia la derecha del paciente  

74

 

Seguidamente Seguidament e se gira la sonda en sentido horario hasta situar el marcador de la misma en dirección cefálica del paciente, igualmente igualm ente de desplaza la sonda en dirección caudal Fig. 8.4) a sonda para la visualización en corte sagital de la aorta abdominal.  abdominal.  Fig. 8.4. Posición de lla

Principales alteraciones de la aorta abdominal abdominal::  

ateromat ateromatosis: osis: se observan estructuras hiperecoicas en las paredes de la aorta;

 

aneurismas: el principal signo diagnóstico es el aumento del diámetro de la aorta mayor de 5 cm (Fig. 8.5); Fig. 8.5. Aneurisma de la aorta abdominal trombosado.  trombosado. 

Leyenda. A: arteria aorta; L: luz real de la arteria  

75

 

 

estenosis: disminución del calibre de la aorta;

 

disección: se observa una estruct estructura ura en forma de doble luz en el interior del vaso;

 

trombosis trombosis:: en el interior de la aorta aparece imagen hiperecoica homogénea que disminuye la luz del vaso y pudiera obstruirla obstruir la si es de gran tamaño.

Vena cava inferior  Anatomía ecográfica normal  normal   La vena cava inferior (VCI), transcurre desde la región inferior del abdomen, desde la unión de las venas iliacas, ilia cas, hasta desembocar en la aurícula derecha. Su diámetro normal es de 1.7 cm. Se observa en corte axial como una estructura hipoecoica por encima encim a de los cuerpos vertebrales y a la derecha de la arteria aorta (Fig. 8.1). En el plano longitudinal, se observa un cilindro que desemboca en la aurícula derecha del corazón (AD) (Fig. 8.6). Fig. 8.6. Vena cava inferior en plano sagital  

Leyenda. VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha  

Técnica de la exploració exploración n Se utiliza sonda convex de 3 MHz, el paciente posicionado en decúbito supino; se realiza realiz a exploración en epigastrio en el plano axial (Fig. 8.3) y se localiza la VCI justo por encima del cuerpo vertebral vert ebral y a la derecha de la aorta (Fig. 8.1); se procede a girar la sonda en sentido horario del reloj, dirigiendo el marcador hacia h acia la cabeza del paciente (Fig. 8.4); se realizan movimientos movimien tos de balanceo y cabeceo de la sonda son da para visualizar la entrada de la vena en la aurícula derecha (Fig. 8.6). Evaluación del estado de la volemia

76

 

La evaluación del estado de la volemia se realiza r ealiza mediante la medición medició n del diámetro de la VCI a la distancia de 2 cm de su entrada a la AD (Fig. 8.7) y se realizan las l as mediciones en Modo M (Fig. 8.8) Se realizan dos mediciones: en espiración (VCIe) y en inspiración (VCIi). Se realiza el cálculo de colapsabil colapsabilidad idad de la VCI (ICVCI) mediante la fórmula: V€Ie–V€Ii 

ICVCI=  

V€Ie 

× 100 

Fig. 8.7. Medición del índice de ccolapso olapso de la vena cava inferior a la distancia de 2 cm anterior a la entrada de la aurícula derecha.  derecha. 

Leyenda. VCI: vena cava inferior; AD: aurícula derecha  

Fig. 8.8. Diámetro de la vena cava inferior en inspiración y espiración en Modo M.  

Leyenda. VCIi: vena cava inferior en inspiración; VCIe: vena cava inferior en espiración  

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Cuando el diámetro de la VCI es menor de 1.7 cm y el ICVCI mayor de 50%, la presión de llenado del VI es normal; si la colapsibilidad es menor men or de 50% con diámetro mayor de 1.7, existe aumento aum ento de la presión de llenado del VI y si el diámetro en espiració espiración n de la VCI es menor de 1,2 cm con colapso mayor de 50%, expresa hipovolemia. hipovolem ia. Venas poplíteas Trombosis venosa profunda La presencia de trombos en venas profundas es la principal causa de tromboembolismo tromboem bolismo pulmonar (TEP) en pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Generalmente Generalmen te la formación de la trombosis venos venosa a profunda (TVP) se inicia en las venas poplíteas, el trombo se extiende hacia la vena femoral y pelvis; se fragmenta; migra hacia la vena cava y provoca trombosis en el sistema arterial pulmonar. Los principales signos de TVP en miembros inferiore inferioress en pacientes con riesgo son:  

dolor en el miembro, habitualmente sin impotencia funcional;

 

edema de la pierna con aumento de su diámetro más de 2 cm en comparación con la otra;

 

rubicundez;

 

signo de Homann positivo.

Es de interés para la ecografía clínica la identificación identificac ión de la TVP en las venas poplíteas, que son las principales fuentes embolígenas hacia el sistema arterial pulmonar. Las venas pelvianas, otra fuente embolígena de importancia, no son diagnosticadas mediante la ecografía clínica.  clínica.   La identificación de la trombosis venosa profunda mediante la ecografía es un procedimiento rápido y sencillo que tiene una alta sensibilidad y especificidad.  Anatomía ecográfica ecográfica de los vasos p poplíteos oplíteos Los vasos poplíteos están constituidos por la arteria y vena poplíteas. Se encuentran cerca entre sí y existen variaciones anatómicas individuales. Habitualmente Habitual mente se visualizan en la región superior de la fosa poplítea poplítea como unas estructuras hipo o anecoicas rodeadas de una fina pared ecogénica. Normalmente la arteria es redondeada y pulsátil, mientras que la vena es de forma ovoide y no pulsátil (Fig. 8.9). Técnica exploratoria Se utiliza sonda lineal de 5 a 7 MHz, aunque en pacientes muy obesos es recomendable la sonda convex de 3 MHz. Se aconseja retirar los vendajes elásticos elást icos del miembro a explorar en caso de tenerlos colocados. Posición del paciente. Se mantiene la posición habitual en decúbito supino y si no hubiera contraindicación absoluta es recomendable elevar la cabecera de la cama unos 30°, con ello se favorece el llenado de las venas. Se le imprime a la extremidad una ligera rotación externa y se flexiona medianamente. Se coloca la sonda transversalmente al eje longitudinal longitudin al a la pierna en la región poplítea inmediatamente posterior posteri or a la rótula (Fig. 8.10). Una vez identific identificados ados los vasos poplíteos se realiza presión presi ón con la sonda en dirección vertica vertical.l. Las estructuras de la pared arterial no permiten que esta sea colapsada con la presión ejercida ejercida,, mientras que la vena no trombosada se comprime y sus paredes se unen con la presión ejercida sobre ella (Fig. 8.11). Se deberán explorar ambas fosas f osas poplíteas.

78

 

Fig. 8.9. Vasos poplíteos 

Leyenda. A: arteria; v: vena   Fig. 8.10: Posición de la sonda para el examen de los vasos poplíteos.  

Signos ecográficos de trombosis venosa profunda:  

la vena no se comprime con la presión ejercida sobre ella con la sonda de exploración;

 

visualización de imagen ecogénica intraluminar compatible con trombo;

 

ausencia de flujo sanguíneo mediante Doppler (no utilizado habitualmente en ecografía clínica)

79

 

 A los pacientes con riesgo de TVP que tengan una exploraci exploración ón normal de las venas poplíteas, se deberá realizar evaluación evaluació n ecográfica a los 5 días.

Fig. 8.11. Compresión de los vasos poplíteos con la sonda ecográfica.  

Leyenda. V: vena poplítea colapsada por la compresión; A: arteria poplítea sin modificaciones durante la compresión 

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Capítulo 9. ECOGRAFÍA TRANSCRANEAL EN PACIENTES NEUROCRÍTICOS La introducción de la ecografía Doppler transcraneal transcr aneal (DTC) en 1982 por Rune Aaslid representó un paso im importante portante para el estudio de la hemodinamia cerebral cer ebral de forma no invasiva y a la cabecera cabecer a del paciente. A través de d e tres ventanas de exploración (transtemporal, transorbitaria y transoccipital) transoccipital ) se pueden insonar los vasos cerebrales que constituyen el polígono de Willis, con la utilización utiliz ación de un transductor de baja frecuencia (2 MHz de Doppler pulsado). Una cuarta ventana permite valorar la hemodinamia de las arterias extracraneales, extracraneal es, utilizando el mismo transductor.  A finales de los 80 y favorecido por los adelantos tecnológicos (en ecógrafos y transductores) se introduce en la población adulta la ecografía dúplex transcraneal codificada codi ficada en color (DTCC), técnica que combina la adquisi adquisición ción de imágenes a color y espectrales por Doppler transcraneal junto con imágenes bidimensionales. bidimensiona les. Ecografía dúplex transcraneal codificada en color La ecografía DTCC es una técnica poco conocida y por ende subutilizada subutiliz ada en medicina intensiva para la evalu evaluación ación de pacientes neurocríticos. Utilizando el mismo ecógrafo que se usa en la evaluación de los pacientes críticos, con el mismo transductor sectorial empleado emp leado para ecocardiografía (1-5 MHz) se obtienen las mismas ventanas de estudio que la técnica de ecografía convencional, con el agregado de imágenes bidimensionales de las distintas estructuras parenquimatosas cerebrales y la visualización por Doppler color de la vasculatura cerebral. Estas características descritas descrit as permiten determinar con mayor exacti exactitud tud el vaso insonado y, por otra parte, realizar una corrección del ángulo de insonación, insonación , lo que se traduce en una medida más exacta de la velocidad del flujo. fl ujo. De manera similar a la ecografía DTC, se recomienda iniciar el estudio colocando el transductor transduct or en la ventana transtemporal, describiénd describiéndose ose tres planos: El plano mesencefálico, caracterizado por la imagen de mariposa hipoecogénica correspondiente al mesencéfalo, rodeado de la cisterna basal hiperecogénica. Una vez localizado el plano mesencefálico, mesencefáli co, mediante basculación del transductor pueden identificarse los demás planos. Con una inclinación de la sonda de diez grados hacia cefálico c efálico se obtiene el plano diencefálico, caracterizado por la visualización del tercer ventrículo (doble línea hiperecogénica) hipereco génica) y la glándula pineal (hiperecogénica). Por encima de este plano, con una nueva inclinación, se obtiene el plano ventricular, donde se localizan las astas anteriores de los ventrículos laterales l aterales (hipoecogénicas). En la Figura 9.1 se muestra las imágenes reales de los tres planos que se obtienen desde la ventana transtemporal y el Doppler color donde se visualizan las arterias del de l polígono de Willis que se logran insonar desde dicha ventana. Los planos mesencefálico y diencefálico diencefálic o son los más utilizados en el diagnóstico vascular, vasc ular, ya que en ellos se consigue visualizar el polígono de Willis.  Al identificar los vasos por Doppler color y colocar el volumen de muestra del Doppler pulsado en los mismos, se obtienen similares similar es espectros Doppler de velocidades de flujo que con la ecografía DTC (Fig. 9.2). 9.2) . Mediante las imágenes bidimensionales que se obtienen con la ecografía DTCC se pueden identificar hallazgos patológicos relevantes para una evaluación de emergencia de los pacientes neurocríticos. En este apartado se presentan tres aplicaciones que pueden ser de utilidad práctica en la emergencia. Evaluación de la desviación de la línea media

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Para esta medición se utiliza la ventana transtemporal en el plano diencefálico. Se realiza una primera medida desde el centro del tercer ventrículo y perpendicular a su pared, hasta el inicio del haz ultrasónico, ultrasónic o, que se corresponde con el lado externo del cráneo (distancia A). Una maniobra idéntica se repite desde el lado contralateral (distancia B). La desviación de la línea media se determina con la fórmula matemática: matemática: (A – B) //2 2 (Fig. 9.3). ecográficos.  Fig. 9.1. Ventana transtemporal y planos ecográficos. 

Leyenda. A. Mesencefálico. P: pedúnculos cerebrales; B. Doppler color e identificación de los vasos que componen el círculo de Willis. ACM: arteria cerebral media: medi a: M1: primer segmento, ACP: arteria cerebral posterior: P1: primer segmento, P2: segundo segmento; ACA: arteria cerebral anterior: A1: primer segmento; P: pedúnculos cerebrales.  C. Diencefálico. T: tálamos, P: glándula pineal. Las puntas de flechas señalan al tercer ventrículo (doble línea ecogénica entre ambos tálamos). D. Ventricular. V: astas anteriores de los ventrículos laterales. Reproducido con  permiso de Blanco P, Blaivas M. Applications of Transcraneal Transcraneal Color-Coded Sonography in the Emergency Department. J Ultrasound Med. 2017 Feb 27. doi: 10.7863/ultra 10.7863/ultra.16.04050) .16.04050)  

Fig. 9.2. Espectrograma y sus componentes. 

Leyenda. Se observan espectros Doppler sobre el canal anterógrado. Se identifica una velocidad máxima (Max) o  pico sistólico (Vs), de 126 cm/s, una velocidad mínima (Min) o diastólica (Vd), de 47 cm/s y una velocidad media 

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(demarcada por la línea blanca que dibuja el espectro, de diástole a diástole de un ciclo ci clo cardíaco), correspondiente a la velocidad media (Vm) o Mean, de 76 cm/s. El índice de pulsatilidad (PI) es calculado calcula do mediante la fórmula VsVd/Vm, de 1.04 y el índice de resistencia (RI) mediante la fórmula f órmula Vs-Vd/Vs, de 0.63. La profundidad profundida d es de 38 mm, correspondiente a la exploración de la arteria cerebral media.  media. 

Fig. 9.3. Ecografía dúplex transcraneal codificada en color. Ventana transtemporal, transtemp oral, plano diencefálico. 

Leyenda. Visualización del tercer ventrículo (doble línea hiperecogénica), A. Medición “A” desde el centro del tercer ventrículo y perpendicular a su pared, hasta el lado externo del cráneo, de 78.8 mm (ventana transtemporal derecha). B. Una maniobra idéntica se repite en el lado contralateral (Medición “B”: “B” : 79.3 mm). La desviación de la línea media se determina con la fórmula matemática: (A – B) /2 = 0.25 mm (no significativa). C. Medición de la desviación de la línea media del mismo paciente por tomografía axial computarizada donde se obtienen “A” (76.9 mm) y “B” (76.4 mm), utilizando utili zando la misma fórmula antes descrita, (A ( A – B) /2 = 0.25 mm. Puede observarse observa rse en este caso una perfecta correlación entre ambos métodos. Disponible en http: //blogs.sld.cu/aaabdo/) //blogs.sld.cu/aaabdo/)  

Las técnicas de medición descritas han sido validadas vali dadas a través de estudios comparativos con TAC. Una desviación de la línea media mayor de 2.5 mm por DTCC se considera significativa y su utilidad pudiera ser principalmente para la valoración inicial de pacientes en centros de emergencia sin disponibilidad de TAC inmediata o en pacientes internados internad os en las unidades de cuidados críticos ccon on TAC inicial realizada para evaluar la necesidad neces idad de un nuevo estudio. Medición del III ventrículo La misma se realiza utilizando la ventana transtemporal transtempo ral en el plano diecenfálico. Una vez identificadas las paredes ventriculares y la imagen en que mejor se visualizan las estructuras anatómicas (Fig. 9.1C) se congela y amplia. El valor máximo del diámetro del III ventrículo se determina determ ina situando los cursores de borde interno a borde interno de ambas líneas hiperecogénicas (Fig. 9.4). Esta técnica es de interés para el seguimiento del diámetro ventricular principal principalmente mente en situaciones como hemorragias intracraneales con posibilidad de hidrocefalia.

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Seidel et al demostraron que las medidas obtenidas por ecografía ecograf ía DTCC desde la ventana transtemporal de los diámetros del III ventrículo tenían una buena correlació correlación n con las tomadas por TAC. Los valores de normalidad tomados en voluntarios sanos fueron de 4.8 ± 1.9 mm en menores de 60 años y de 7.6 ± 2.1 mm en mayores de 60 años. transtemporal, emporal, plano diencefálico.   Fig. 9.4. A. Ecografía dúplex transcraneal codificada en color, ventana transt

Leyenda. Se muestra la medición del tercer ventrículo (doble línea hiperecogénica) situando los cursores en el borde interno de ambas líneas hiperecogénicas en el punto de mayor amplitud, de 2.7 mm. B. Medición del tercer ventrículo portécnicas tomografía entre las dos   axial computarizada, de 3.0 mm, del mismo paciente, donde se objetiva la correlación

Estimación no invasiva de la presión intracraneal por ecografía de la vaina del nervio óptico El nervio óptico, como estructura del sistema nervioso central está rodeado de líquido cefalorraquídeo y por cubiertass meníngeas que forman la vaina del nervio óptico (VNO). Hansen cubierta Hanse n Hy Helmke K en 1997 describieron el impacto en el diámetro diámet ro de la vaina del nervio óptico (DVNO) (D VNO) dado por los cambios cambi os en la PIC. Esto es debido a que qu e el aumento de la PIC se transmite al LCR del espacio subaracnoideo subaracnoi deo de la VNO, ensanchándola. Para la medición del DVNO se utiliza un transductor lineal de 3-8 MHz. Los pacientes son examin examinados ados en posición supina. El transductor se coloca en un plano axial sobre la porción temporal del párpado superior cerrado cerra do utilizando una gruesa capa de gel de ultrasonido. De esta manera, la parte retrobulbar del nervio óptico se puede visualizar vi sualizar en un plano axial que muestra la papila y el nervio óptico en su recorrido longitudinal. longitudina l. Por convención, el DVNO se evalúa tres milímetros (3 mm) por debajo de d e la papila. A ese nivel se mide perpendicularmente perpendicularme nte la distancia de borde externo a borde externo del área hiperecogénica hiperecogé nica alrededor del nervio óptico y que se corresponde con la vaina del nervio óptico (Fig. 9.5). El umbral de predicción del DVNO para par a correlacionar con una PIC elevada se ha propuesto por algunos autor autores es entre entre   5.7 y 5.9 mm, pero no existe un punto de corte uniforme en la literatura. La ecografía duplex transcraneal codificada codifica da en color puede tener un importante valor añadido en la evaluación de llos os enfermos neurocríticos. Su no invasividad, ausencia de emisión de radiación ionizante, portabilidad y reproducibilidad, la convierte en un método a considerar en primera instancia. Además de los parámetros Doppler de perfusión, añade imágenes anatómicas interesantes que contribuyen al diagnóstico y seguimiento seguimi ento de este tipo de  de 

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paciente. Cabe destacar que es una técnica complementaria que no excluye otros estudios imagenológicos como la TAC y que necesita de transitar por una curva de aprendizaje. a vaina del nervio óptico (DVNO).  (DVNO).  1Fig. 9.5. Ecografía del diámetro de lla

Leyenda. A. Técnica: Transductor lineal, en plano transverso o axial. B Ecografía correspondiente. C. Esquema representativo de la metodología. GO: globo glo bo ocular, no: nervio óptico. Como Com o se muestra en C., la medición del DVNO debe realizarse 3 mm posterior a la papila, de borde externo a borde externo de la duramadre (ecogénica), sin incluir el artefacto hipoecogénico que rodea a esta última  última  

Bibliografía  Aaslid R, Markwalder TM, N Nornes ornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982 Dec;57(6):769-74 Bäuerle J, Nedelmann M. Sonographic assessment assessm ent of the optic nerve sheath in idiopathic intracranial hypertension. J Neurol 2011 Nov;258(11):2014-9 Blanco P, Blaivas M. Applications of transcranial color-coded sonography in the emergency department. J Ultrasound Med 2017 Feb 27. Epub ahead of print Blanco P, Matteoda M. Images in emergency medicine. medici ne. Extra-axial intracranial hematoma, midline midli ne shift, and severe intracranial hypertension detected by transcranial color-coded duplex sonography. Ann Emerg Med 2015 Feb;65(2):e1-2 Blanco P. Ecografía en neurocríticos en Blanco P. Ecografía en el enfermo critico; Ed: Elsevier; 2016 Blanco P. Transcranial Color-Coded Duplex Sonography: Another Option Besides the Blind Method. J Ultrasound Med 2016 Mar;35(3):669-71 Fernández- Domínguez S, Martínez-Sánchez P, García-Rodríguez R, Mateos-Marcos V, Manuel J. J. El eco-doppler color

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Capítulo 10. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR ASISTIDA POR ECOGRAFÍA.  Desde los inicios de la ecografía clínica se han realizado múltiples investigaciones acerca de su utilidad durante la reanimación reanimació n cardiopulmonar (RCP), así como su integración en los protocolos de soporte vital avanzado.  A pesar de que ningún estudio ha evidenciado que la uutilización tilización de la ecografía ha contribuido a la supervivencia de pacientes en parada cardiaca, no cabe dudas que la exploración sonográfica realizada durante las maniobras de RCP ha propiciado la evaluación inmediata de las posibles causas del paro cardiaco y realizar el diagnóstico de manera inmediata si la parada cardiaca se debe a una disociación electromecánica electromecán ica o a asistolia. Determinación mediante ecografía de las posibles causas de parada cardiaca Se han desarrollado protocolos con el objetivo de precisar preci sar de forma expedita la alteración funcional u orgánica que produjo la parada cardiaca. Pueden ser diagnosticadas o descartadas descartad as las siguientes condiciones:  

rotura cardiaca;

 

disfunción sistólica severa;

 

taponamient taponamiento o cardiaco;

 

tromboembo tromboembolismo lismo pulmonar;

 

disección aórtica;

 

neumotórax;   hipovolemia;  

otras causas que p puedan uedan ser corregidas.

Evaluación de la efectividad de las compresiones  compresiones   Mediante la observación de las imágenes ecográficas obtenidas durante las compresiones cardiacas cardiac as se puede evaluar la presencia o no de contracciones ventriculares, de esa forma se determina si las compresiones son efectivas o no. Médicos entrenados en ecografía son capaces de obtener una evaluación ecográfica de la actividad mecánica del corazón durante las maniobras de reanimación, en solo 10 segundos. Es altamente predictivo el diagnóstico de muerte muert e cuando no se observan latidos cardiacos por medio de la ecografía durante la reanimación. Descripción de la técnica La obtención de las imágenes ecográficas durante las l as compresiones cardiacas y ventilación ven tilación con máscara no debe interferir interf erir con las maniobras de reanimació reanimación. n. El médico de asistenc asistencia ia que realiza la ecograf ecografía ía debe colocarse a la derecha del paciente en una posición caudal al tórax del mismo; el equipo de ultrasonido ultrasonid o se ubicará a la izquierda del explorador. De esta forma no se obstaculiza la actuación del resto de los operadores que efectúan las maniobras de RCP. La obtención de imágenes torácicas se realizará en el menos tiempo posible; el personal entrenado puede determinar la presencia de neumotórax con tiempo promedio de 6 segundos en cada hemitórax. La sonografía cardiaca durante la RCP se realiza visualizando imágenes obtenidas en la vista cardiaca subcostal (Fig. 10.1)

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Fig. 10.1. Posición de la sonda en vista cardiaca subcostal durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar. 

Mientras se efectúan las maniobras de compresiones cardiacas y la ventilación con máscara y bolsa, se procede inicialmente a determinar las posibles causas reversibles de parada cardiaca mediante la aplicación de protocolos que se describirán en otro capítulo del presente libro. libro . Determinación Determin ación de obstrucción de vías aéreas. Se examina la motilidad de los hemidiafragmas en los cuadrantes abdominales superior derecho e izquierdo (Fig. 10.2). Fig. 10.2. Posición de la sonda para la exploración de la motilidad diafragmática di afragmática.. 

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Identificar la presencia de neumotórax. Se realiza la exploración en regiones laterales y superiores de ambos hemitórax (Fig. 10.3). neumotórax.  Fig. 10.3. Posición de la sonda para el diagnóstico de neumotórax. 

Exploración de la presencia de taponamiento cardiaco mediante medi ante imágenes obtenidas en vista cardiaca subcostal (Fig. 10.1). Descartar hipovolemia mediante la valoración del diámetro de la vena cava inferior y el índice de colapsibilidad de la misma (Fig. 10.4). Fig. 10.4. Posición de la sonda para determinar el diámetro de la vena cava inferior y su índice de colapso para evaluar hipovolemia.  hipovolemia. 

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Estimar la presencia de líquido libre en cavidad abdominal en la vista suprapúbica (Fig. 10.5). Fig. 10. 5. Posición de la sonda para el diagnóstico de líquido libre en cavidad abdominal.  

Comprobar la efectividad de las compresiones torácicas y la ausencia de latidos cardiacos durante la RCP. Una vez concluidas las maniobras de RCP, la colocación colocaci ón y verificación de la posición del tubo endotraqueal durante la intubación, se realiza mediante ecografía traqueal (Fig. 10.6). 2Fig. 10.6. Posición de la sonda para la intubación orotraqueal guiada por ecografía y determinación de la  posición de la cánula traqueal. traqueal.  

Se concluye que la ecografía durante durant e las maniobras de RCP contribuye al diagnóstico de la parada cardiaca y diferenciar la asistolia de la disociación electromecánica; electromecánica; ofrece información acerca del diagnóstico de posibles

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causas reversibles de paro cardiaco; comprueba la efectividad de las compresiones cardiacas y acredita el fallecimiento del paciente mediante la ausencia de latidos cardiacos espontáneos. Bibliografía 1. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management:

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Guidelines for Resuscitation Resuscitat ion 2015 Section 3. Adult advanced advanced life support. Resuscit Resuscitation. ation. 2015; 95: 100-147

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Capítulo 11. ULTRASONIDO HOLÍSTICO ¿Qué significa el ultrasonid ultrasonido o holístico? En primer lugar se considera que una disciplina es holística cuando está constituida por varias partes diferentes que aparentemente no están relacionadas entre sí, pero en realidad actúan recíprocamente. Esto significa que es necesario comprender compr ender cada una de sus partes para integrar total totalmente mente el sistema. ¿Por qué “las ruedas” de una unidad funcionan adecuadamente con c on la aplicación del ultrasonido durante una parada cardíaca? Porque “la rueda” es una “parte” que hace posible que el médico sea capaz de realizar el ultrasonido junto a la cama del paciente durante una parada cardiaca: “el sistema”. Este Est e descubrimiento milenario (l(laa rueda), podría usarse en la tecnología de ultrasonido que se emplea inicialmente inicialme nte desde 1982 (el ecógrafo ADR-4000), y con él, aún se utiliza y llega rápidamente rápidam ente junto a la cama de los pacientes. En la práctica este equip equipo o no ha sido superado por máquinas portátiles m más ás modernas. Otro ejemplo científico básico bási co es que se reduce la necesidad de un estudio ecocardiográfico sofisticado mediante el uso de Doppler. Se incluye el ultrasonido ultrason ido pulmonar para la evaluación de la función cardiaca en paciente pacientess con disfunción respiratoria o cardiovascular agudas. La utilización del ultrasonido pulmonar en pacientes críticos (protocolo LUCI –lung ultrasound in critically ill-), ofrece información importante con el objetivo de evaluar la presencia de congestión pulmonar por disfunción cardiaca; con esta “parte” se aprecia la función de todo el “sistema” sin necesidad de realizar una ecocardiogra ecocardiografía fía detallada. Se obtiene acceso directo a la disfunción básica cardiovascular o respiratoria mediante la exploración pulmonar, aunque sin lugar a dudas se puede realizar también exploración sonográfica sonográf ica cardiaca básica.  Actualmente estamos convencidos que LUCI puede dar respuesta a preguntas resueltas inicialmente mediante el uso de la ecocardiografía tradicional y se considera cons idera que la elección de una sonda cardiaca tiene menor im importancia portancia para la evaluación sonográfica cardiaca básica. Para la ecografía holística se utiliza solamente solamen te una sonda microconvexa universal que proporciona información suficiente para la exploración cardiaca básica y para el examen de “cuerpo entero” durante una parada cardiaca de acuerdo al protocolo protocolo SESAME SESAM E (Sequential Emergency Scanning Assessi Assessing ng Mechanism Or Origin of Shock of Indistinct Indist inct Cause). Para la evaluación con este protocolo se utiliza un equipo de ultrasonido ultrason ido simple, que se encienda rápidamente; que el médico de asistencia solamen solamente te tenga que presionar el interruptor interrupt or de encendido; tome la sonda y en cinco pasos, de forma rápida determine determi ne con precisión las posibles causas reversibles de choque o de la parada cardiaca y la efectividad de las compresiones ccardiacas ardiacas sin la necesidad de manipular ningún otro botón del equipo de ultrasonido. Otro ejemplo científico del uso de la ecografía holística es el protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), se aprecia en la visualización visuali zación de las ondas B pulmonares, cuando estas coalecen coalec en y se deslizan con los movimientos respiratorios, se considera la presencia de edema pulmonar hemodinámico; mientras que cuando no se deslizan las ondas B con los movimientos respiratori re spiratorios, os, se trata de adherencia de ambas capas pleurales y se evidencia el diagnóstico de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria respirat oria aguda (ARDS). Otra ilustración que muestra las ventajas del ultrasonido holístico es de índole práctica más que científica. Los equipos portátiles con varias sondas dificultan dificult an la rapidez de la exploración: el encendido es más lento; las laptops no  no 

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poseen dispositivos disposit ivos para sostener la sonda ni el frasco del gel conductor, si se emplea un carro, se aumenta el volumen de la máquina y el tiempo del traslado al lado del paciente para realizar una exploración expedit expedita. a. Las imágenes se obtienen mediante el uso de máquina de ultrasonido simple simp le y una única sonda microconvexa universal. Durante los inicios de la práctica de la ecografía junto al paciente en Cuidados Intensivos, Intensivos , en 1985; se consideró también la idea de su empleo en emergencias traumáticas FAST (Focused (Foc used Assessment with Sonography for Trauma), para la identificación de hemotórax, hemoperitoneo, neumotórax, hemopericardio, mediante una aplicació aplicación n práctica y rápida. Ello ha desencadenado el desarrollo de máquinas de ultrasonido más compactas, pero complicadas para estos propósitos; más grandes e incómodas que la utilizada en el ultrasonido holístico. Los protocolos referidos en este tema serán descritos en el Capítulo 12. Protocolos utilizad utilizados os en ecografía clínica. Se ha intentado realizar con ello, una revolución de la ecografía en pacientes críticos, la utilidad y divulgación del ultrasonido ultrason ido holístico son los primeros pasos para su implementación y subsiguiente desarrollo. desarrol lo. Bibliografía  Alvarez JA, Núñez A, en representac representación ión del Club de Ecografía UCI M Madrid adrid de la SOM SOMIAMA. IAMA. Med Intensiva 2016;40:246-49 Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, Liu D, Rowan K, Ball GC, Hameed SM, Brown R, Simons R, Dulchavsky SA, Hamiilton DR, Nicolaou S. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST). J Trauma 2004;57:288-95 Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The Comet-tail Artifact An Ultrasound Sign of AlveolarInterstitial Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1640 1997;156:1640-1646 -1646 Lichtenstein D, Mezière G. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure - The BLUEprotocol. Chest 2008;134 2008;134:117-125 :117-125 Lichtenstein D, Mezière G. The BLUE-points: three standardized points used in the BLUE-protocol for ultrasound assessment of the lung in acute respiratory failure. Crit Ultrasound 2011;J3:109-110 Lichtenstein D, van Hooland S, Elbers P, Malbrain M. Ten good reasons to practice ultrasound in critical care. Anaest Intensive Ther 2014;46:323-33 Lichtenstein D. How can the use of lung ultrasound in cardiac arrest make ultrasound a holistic discipline. The example of the SESAME-protoco SESAME-protocol.l. Med Ultrason 2014;16:1-4 Moore CL, Copel JA: Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med 2011;364:749-757 Via G, Braschi A. Echocardiographic assessment of cardiovascular failure. Minerva Anesthesiol 2006;72:495-501 2006;72:495-501  

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Capítulo 12. PROTOCOLOS UTILIZADOS EN ECOGRAFÍA CLÍNICA Con el objetivo de facilitar la toma de decisiones rápidas en pacientes críticos cr íticos mediante el uso de la ecografía clínica, se han confeccionado protocolos de actuación que ayudan a dar respuestas a problemas pr oblemas planteados por los médico médicoss de asistencia. Estos protocolos protocol os son guías de actuación para realizar diagnóst diagnósticos icos eficientes de forma rápida con el objetivo de apoyar al método clínico y elevar la sensibilidad y especificidad de los diagnósticos ecográficos. ecográf icos. Han sido diseñado varios protocolos o “árboles de decisiones” decisio nes” para determinar o realizar el diagnóstic diagnósticoo diferencial de alteraciones funcionales o estructurales de órganos y/o sistemas. Se exponen en este capítulo aquellos protocolos que los autores de este libro han considerado de utilidad en ecografía clínica. Se han respetado los nombres o acrónimos utilizados para describir los protocolos en Inglés, idioma original de las publicaciones. En algunos casos se han realizado traducciones o adaptaciones en español para facilitar la comprensión de lo expresado. Principales protocolos o algoritmos I- Protocol BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency)

Este protocolo se emplea con el objetivo de definir la posible causa ca usa de insuficiencia respiratoria aguda en Servicios de Atención a Pacientes Graves (Departamento de Emergencias, Medicina Intensiva, Unidades Quirúrgicas, Unidades Móviles) Se basa en el examen ultrasonogr ultrasonográfico áfico de puntos predefinidos en la pared torácica para identificar los “patrones” presentes en los pulmones del paciente. Estos pueden ser:  

patrón A: predominio de líneas A en a ambos mbos pulmones con presencia de deslizamiento pleural;

 

patrón A': predominio de líneas A pero con ausencia de deslizamient deslizamiento o pleural y sin punto pulmonar.

 

patrón B: presencia de líneas B bilaterale bilateraless en región anterior con deslizamien deslizamiento to pleural, se pueden observar líneas A localizadas;

 

patrón B': presencia de líneas B bilaterale bilateraless con ausencia de deslizamient deslizamiento o pleural;

 

patrón AB: p predominio redominio de líneas A en un hemi hemitórax tórax y lílíneas neas B en el otro;

 

patrón C: presencia de consolidación pulmonar anterior;

 

PLAPS: posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome (sindrome pleural o alveolar posterior yy/o /o lateral).

Los sitios de exploración pulmonar se denominan “BLUE points”. Se colocan las manos del explorador de la siguiente forma: una mano inmediatamente inmediat amente por debajo de la clavíc clavícula ula con las yemas de los dedos en la línea media del esternón; la mano contralateral contral ateral se coloca junto a la otra de forma tal que se mantengan ambos dedos índices, unidos y paralelos (Fig. 12.1). El punto superior se encuentra en la raíz de la unión de las bases del tercer y cuarto dedos; el punto inferior infer ior se localiza en el centro de la palma de la mano inferior; el borde distal de la mano inferior indica la línea frénica (Fig. 12.2); la prolongación de esta línea hasta su intersección con la línea axilar media define el el  

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punto frénico (de interés para la evaluación lateral del diafragma); por último el punto PLASP, se encuentra ligeramente ligerament e por encima del diafragma, en la prolongación tan posterior como sea posib posible le del punto inferior a nivel de la línea axilar posterior (Fig. 12.3). Fig. 12.1. Posición de las manos para explorar los “BLUE points”  

Fig. 12.2. Localización de los “BLUE points” anteriores. 

Leyenda. PS: punto superior; PI: punto inferior; LF: línea frénica.   Estos puntos se evalúan en ambos hemitórax.

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 A consideración del médico de asistencia asistencia se exploran además los cuad cuadrantes rantes descritos en el Capítulo 5. Ecografía pulmonar. Fig. 12.3. Localización de los “BLUE points” laterales y posteriores.  

Leyenda. VPF: punto frénico; PLAPS: posterior and/or lateral alveolar and/or pleural  pleural  

Se presenta el árbol de decisiones para la guía diagnóstica de insuficiencia respiratoria mediante ecografía pulmonar (Protocolo BLUE) (Fig. 12.4). Mediante el mismo se pueden definir las siguientes posibilidades posibilidades diagnósticas: edema pulmonar; neumonía; tromboembolismo pulmonar; neumotórax y EPOC/asma. decisi ones para la guía diagnóstica de insuficiencia respiratoria Fig. 12.4. Árbol de decisiones respiratori a mediante ecografía pulmonar. 

Tomado de: Lichtenstein D, Mezière G. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure.  The BLUE Protocol. Chest 2008;134;117-25  

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Esta guía indica una forma rápida de diagnóstico de las posibles causas de insuficiencia insuficienc ia respiratori respiratoria a mediante la ecografía pulmonar con un 90,5% de certeza. II- Protocolo FALLS (Fluid Administration Administrat ion Limited by Lung Sonography)

Esta guía de trabajo para la evaluación de la administración admini stración de volumen intrave intravenoso noso en pacientes críticos, se basa fundamentalmente en la observación de artefactos en ecografía pulmonar realizada a pacientes con fracaso circulatorio. Mediante este protocolo se puede diagnosticar o descartar la presencia pres encia de diferentes tipos de choque (obstructivo; cardiogénico;; hipovolém cardiogénico hipovolémico ico o sé séptico). ptico). Se basa principalmente en la identificación identificació n de líneas B pulmonares (congestión pulmonar) Ver capítulo 5. Ecografía pulmonar. El protocolo FALLS complementa al protocolo BLUE en el caso dediagnóstic diagnóstico o de tromboembo tromboembolismo lismo pulmonar. Se ha realizado una investigación práctica práct ica del protocolo FALLS en conjunción con sonografía cardiaca simple, ecografía de la vena cava inferior, para complementar compl ementar el diagnóstico del choque mediante mediant e un árbol de decisiones (Fig. 12.5). 3Fig. 12.5. Árbol de decisiones para la evaluación ecográfica de la insuficiencia circulatoria aguda.  

Tomado de: Lichtenstein D. Fluid administration limited by lung sonography: The place of lung ultrasound in assessment of acute circulatory failure (the FALLS-protocol). Expert Review of Respiratory Medicine April 2012.  DOI: 10.1586/ers.12.13 · Source: PubMed  

97

 

Las limitaciones de esta guía se resumen a continuación:  

el patrón B pulmonar habitualmente indica disfunción cardiaca, aunque este patrón también se puede observar en enfermedad pulmonar obstructiva crónica o síndrome de dificultad respiratoria respirat oria aguda, por lo que se requiere realizar un examen clínico completo y otras investiga investigaciones ciones para precisar el diagnósti diagnóstico; co;

 

la presencia de patrón B en edema pulmonar relacionado con la sepsis (secundaria a disfunción endotelial), pudiera limitar la administración de volumen intravenosa y favorecer la contracción de volumen del paciente;

 

en algunos pacientes con choque séptico, se requiere además de la administración de volumen intravenoso, el uso de drogas vasopresoras e inotrópicas cuando existe disfunción ventricular concomitante; la administración de fluidoterapia en pacientes con edema pulmonar pudiera ser necesario, nece sario, sin embargo esta decisión no es aavalada valada solamente por el protocolo FALLS, por lo que sería necesario utilizar otros medios diagnósticos hemodinám hemodinámicos icos para su indicación y evolución.

III- Protocolo SESAME (the abbreviation of the t he long abbreviation SESAMOOSIC, for “Sequential Emergency Scanning

 Assessing Mechanism Or Origin of Shock of Indistinct Cause”). Este protocolo proto colo fue optimizado con el objetivo de precisar preci sar la posible causa del origen del choque de forma ráp rápida ida y secuencial. Secuencias del protocolo SESAME  Ante un paciente en choque o para parada da cardiaca se rea realizará lizará pulmon ar. a) Evaluación de la función cardiaca mediante la ecografía pulmonar. Primeramente de forma inmediata se puede descartar neumotórax como causa de disfunción cardiaca cardiac a y shock. El fallo cardiaco se determina determ ina por la presencia de líneas B pulmonares. b) Una vez descartado el neumotórax, se procede a evaluar el sistema vascular periférico en busca de trombosis

venosa profunda como causa de tromboembolismo pulmonar. c) Se realiza la evaluación ecográfica abdominal para identificar o descartar la presencia de líquido libre en cavidad

abdominal. d) Por último se procede procede a descastar taponamiento cardiaco mediante ecografía cardiaca en vista subcostal. Estas evaluaciones ecográficas se realizan deteniendo momentáneamente las maniobras de compresión compresi ón cardiaca (el

operador mantiene las manos en la posición de compresiones cardiacas) y se reinician una vez determinadas las posibles causas del choque y/o parada cardiaca. Si fueron determinadas las causas del problema, el paciente pacie nte recibirá las medidas terapéuticas correspondien correspondientes. tes. IV- Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension ). Protocolo diseñado para la evaluación rápida de posibles causas de shock. Este protocolo evalúa tres aspectos para la identificaci identificación ón y ttratamiento ratamiento del choque   Estimar

la función de la “bomba”, así se s e denomina en este protocolo la función cardiaca mediante medi ante ecografía, para

demostrar o descartar la presencia de: taponamiento cardiaco; determinar la función global del ventrículo izquierdo; evaluación de la motilidad cardíaca durante las maniobras de reanimación cardiaca y precisar

sobrecarga sobrecarg a del ventrículo derecho como consecuencia de tromboembolismo pulmonar. 98

 

  Evaluar

el “tanque”, es decir la precarga cardia cardiaca. ca. Se efectúa mediante la ecografía de la vena cava inferior;

determinación de posibles pérdidas de líquidos (derrame pleural, intraabdomin intraabdominal); al); precisar o descartar la presencia de neumotórax a tensión como causa caus a de disminución de la presión de llenado del ventrículo izquierdo; apreciar la congestión pulmonar en la disfunción cardiaca como causa cau sa del incremento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo.  Valorar

las “tuberías”, este término hace referencia a los vasos sanguíneos. Se realiza estudio ecográfico

abdominal con el objetivo de evaluar su “rotura”: presencia presenc ia de aneurisma o disección de la aorta abdominal u “obstrucción”: trombosis venosa profunda. V-

El SHOC protocol (Sonography in Hypotension and Cardiac arrest), evalúa igualmente igual mente la función global del

ventrículo izquierdo; presencia de taponamiento cardíaco; líquido libre en cavidad pleural y abdominal; ecografía aórtica y de sistema venoso venos o periférico con el objetivo de precisar precisa r las posibles causas de hipotensión o de parada cardiaca en pacientes críticos. Sonographyy for Trauma). VI- Protocolo FAST (Focused Assessment with Sonograph Protocolo diseñado para la determinación de líquido libre en cavidades (pleura, abdomen y pelvis, posteriormente se añadió la e deextendido (e-FAS (e-FAST) T) con la inclusión de laevaluación de taponamiento cardiaco card iaco en dicho protocolo. Como los demás protocolos, este se caracteriza por la inmediatez del estudio, que comprende las siguientes evaluaciones: izquierd o), en estas ventanas se a) se inicia el examen abdominal (cuadrante superior derecho y cuadrante superior izquierdo), observa la presencia de líquido libre li bre en pleura y en los espacios hepatorenal en el lado derecho y esplenorenal en el izquierdo; subxifo idea con el fin de evaluar la presencia de taponamiento b) se extiende la exploración a la ventana cardiaca subxifoidea cardiaco; pleuraless para descartar hemotórax o neumotórax; c) se procede a estudiar las ventanas pleurale d) por último, se evalúa la ventana pélvica o suprapúbica para precisar líquido libre.

La realización de estas evaluaciones evalua ciones no debe exceder los 7 minutos. El protocolo e-FAST fue diseñado para par a la evaluación inicial del paciente traumatizado, sin embargo, tambié también n se utiliza para la valoración de pacientes que presentan deterioro hemodinámico en servicios servici os de atención a pacientes graves. Por otra parte se realiza además la evaluación e-FAST-ABCDE con el objetivo de detectar problemas en vías aéreas; guiar la intubación orotraqueal; determinar la función cardiaca; presencia de líquido en cavidades; evaluación dinámica en tiempo real de las variaciones del estado de pacientes. VII-

 Algoritmo Bedside echo for chest pain

 Algoritmo que describe describe la ev evaluación aluación ecográ ecográfica fica de pacientes con dolor torác torácico ico indiferenc indiferenciado. iado. Basado en la realización de ecografías cardíaca; torácica y vascular periférica para diagnosticar o descartar las siguientes enfermedades enfermedades::   cardiopatía isquémica ((trastornos trastornos de la motili motilidad dad de la pared ventricular);

 

pericarditis/tap pericarditis/taponamiento onamiento cardiaco; 99

 

 

disección/a disección/aneurisma neurisma de la aorta;

 

neumotórax;

 

edema pulmonar;

 

derrame pleural;

 

condensación pulmonar;

 

trombosis venosa profunda.

Los protocolos descritos descr itos en este capítulo son los utilizados por la mayoría de los Colegios Médicos de Ecografía Crítica. Los médicos de asistencia realizan las decisiones decisi ones mediante la exploración ecográfica junto al paciente pacie nte en los escenarios de atención a pacientes críticos. Las técnicas de las exploraciones ecográficas ec ográficas expuestas en este capítulo han sido previamente descr descritas itas en el libro. libro.   Bibliografía  AIUM Practice Parameter Param eter for the Performance of the Focused Assessment A ssessment With Sonography for Trauma (FAST) Examination.. 2014-AIUM Practice Parameter-FAST. www.ai Examination www.aium.org um.org Lichtenstein D, Fluid Administration Limited by Lung Sonography: place of lung ultrasound in assessment of acute circulatory failure (the FALLS-protocol). Expert Rev Respir Med 2012;6:1-11 Lichtenstein D, Mezière G. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure. The BLUE Protocol. Chest 2008;134;1 2008;134;117-25 17-25 Lichtenstein D, Mezière G. The BLUE-points: three standardized points used in the BLUE-protocol for ultrasound assessment of the lung in acute respiratory failure. Crit Ultrasound J 2011;3:109-10 Lichtenstein D. How can the use of lung ultrasound in cardiac arrest make ultrasound a holistic discipline? The example of the SESAME-protocol. Med Ultrason 2014;16:252-55 2014;16:252-5 5 Milne J, Atkinson P, Lewis D, Fraser J, Diegelmann L, Olszynski Olsz ynski P, et al. Sonography in Hypotension and Cardiac Arrest (SHoC): Rates of Abnormal Findings in Undifferentiated Hypotension and During Cardiac Arrest as a Basis for Consensus on a Hierarchical Point of Care Ultrasound Protocol. Cureus 2016;8:e564. DOI 10.7759/cureus.564 10.7759/cureus.564   Oviedo A, Algaba M, Patricio M, Campos B. Usefulness Usefulnes s of emergency ultrasound using the Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) protocol. Emergencias 2015;27:352-53

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Capítulo 13. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL ECÓGRAFO Durante y después de la exploración ecográfica junto al paciente, existe riesgo de trasmisión de infecciones entre pacientes y al personal que opera el equipo, por lo tanto, es necesaria una correcta limpieza y desinfección desinf ección de las partes del ecógrafo que se pusieron en contacto contact o con el paciente o con las manos del explorador. Esta limpieza y desinfección desinfecci ón debe realizarse siguiendo las recomendaciones del fabrica fabricante nte del equipo y utilizar los implementoss y soluciones apropiados para tal fin con el objetivo de no provocar daños irreparables a sus partes. implemento Procedimientos para la limpieza y desinfección del ecógrafo: 1- se debe revisar la sonda y el cable para precisar presenc presencia ia de grietas o roturas que puedan permitir la entrada de líquido al interior del dispositivo. En este caso, descontinuar desconti nuar su uso y sustituirlo; 2- al concluir la exploración del paciente se deberá retirar cuidadosamente el gel del lente de la ssonda onda con un paño

suave humedecido hum edecido en agua; 3- Desconect Desconectar ar la sonda del sistema para evitar salpicadur salpicaduras as de líquido hacia los contactos (Fig. 13.1); Fig. 13.1. Sonda desconectada del ecógrafo para su limpieza y desinfección desinfección.. 

4- eliminar cualquier cualqu ier residuo de gel o suciedad de la sonda y cable mediante un paño suave humedecido en

solución jabonosa neutra; 5- evitar que el agua o soluciones se pongan en contacto con el conector y contactos eléctricos eléc tricos de la sonda;

6- realizar la limpieza de la sonda en dirección centrífuga, del cable hacia el lente (Fig. 13.2); 7- se recomienda la desinfección desinf ección del lente de la sonda mediante un paño suave hum humedecido edecido en alcohol al 70%, con movimientos ligeros, ¡EVITAR FROTAR EL LENTE DE LA SONDA! (Fig. 13.3);

8- desechar el paño después de cada uso. Utilizar uno nuevo para continuar la limpieza;

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9- se puede irrigar la sonda y el cable con agua. ¡NO MOJAR EL CONECTOR! (Fig. (F ig. 13.4); Fig. 13.2. Limpieza de la sonda en dirección centrífuga.  centrífuga. 

Fig. 13.3. Desinfección del lente de la sonda.  

Leyenda. Movimientos suaves perpendiculares al lente. Evitar frotar el mismo mismo  

10- para esterilizar el e l dispositivo de exploración, sse e puede sumergir la sonda y cable de la misma en la solución

recomendada hasta una distancia de 5 cm del conector. ¡NUNCA SUMERGIR EL CONECTOR! (Fig. 13.5); 13.5);   11- secar cuidadosamente cuidadosamen te después con un paño suave;

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12- la única parte del ecógrafo que habitualmente se toca t oca es el teclado, las teclas se s e desinfectan fácilmente con un

paño humedecido en alcohol al 70%; corriente.  Fig. 13.4. Irrigación de la sonda con agua corriente. 

Leyenda. No mojar el conector  

Fig. 13.5. Inmersión de la sonda y cable en solución esterilizante.  esterilizante. 

Leyenda. No sumergir el cable más allá de 5 cm antes del conector   13- el frasco del gel se descontamina con un paño humedecido en agua jabonosa después de la exploración explorac ión de cada

paciente; 103   103

 

14- el mueble del ecógrafo se limpia periódicamente periódi camente con un paño humedecido en agua, si fuera necesario se puede

utilizar solución jabonosa neutra, pero no es necesaria su desinfección por cuanto no se toca durante las exploraciones exploracio nes en ecografíaclínica. La desinfección habitual se realiza con alcohol al 70%, 70% , no obstante se pueden utilizar otras soluciones desinfectantes desinf ectantes como peróxido de hidrógeno al 0,5%, hipoclorito de sodio al 0,6% o amonio cuaternario al 0,8% (leer cuidadosamente las recomendaciones del fabricante). El cuidado con esmero del ecógrafo según las orientaciones del fabricante fabricant e garantiza una vida útil adecuada. Su violación provocará provocar á daños irreparables en los sistemas y la pérdida de la garantía si aún esta estuviera vigente. Bibliografía GE Healthcare. GE Transducer Cleaning and Disinfection Guidelines. Disponible Disponible en: http://apps.gehealthcare.com/serv http://apps.gehea lthcare.com/servlet/ClientSer let/ClientServlet?REQ=RNE vlet?REQ=RNEW&MODALITY=US. W&MODALITY=US. Phillips Healthcare. Care and Cleaning of Ultrasound Systems and Transducers. Disponible en: www.philips.com/transducercare Waseem M, Cleaning methods for ultrasound probes. J Coll Physician Physicianss Surg Pak 2008 May;18(5):286 May;18(5):286-9 -9

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Capítulo 14. ERRORES COMUNES EN ECOGRAFÍA CLÍNICA La ecografía clínica es realizada junto al paciente pacie nte por el médico de asistencia en diferentes escenarios de atención atenci ón sanitaria. Se había informado previamente sobre sobr e las ventajas de este método así como su principal princip al debilidad que consiste en que su resultado es operador dependiente. Como todo sistema en el que se s e involucran equipos, pacientes y personas que realizan r ealizan el proceder, no está exe exento nto de errores que pueden socavar sus resultados. clínica   Principales causas de errores en ecografía clínica Errores ocultos: denominamos así a situaciones en que la alteración funcional o estructural es silente, atípica o poco común, de esta forma escapa de la consideración diagnóstica cuando se realiza la adquisición de imágenes; interpretación o toma de decisiones.  decisiones.  Errores de sistema: ocurren cuando existen deficiencias inadecua da organización; deficienc ias en el sistema de salud, incluye una inadecuada entrenamiento deficiente del profesional; falta de supervisión y control; comunicación deficiente; condiciones de trabajo subóptimas (iluminación; climatización; climatizaci ón; limitación de movimiento por espacio insuficiente junto al paciente); inadecuada identificació identificación n del paciente. paciente.   Errores cognitivos: son los verdaderos errores humanos que no son inherentes al proceso patológico, paciente o sistema. Son provocados por falta de conocimiento y/o habilidades para obtener imágenes ecográficas útiles; interpretación inadecuada de las mismas; falta de razonamiento para integrar los hallazgos ecográficos con los datos clínicos; así como una inadecuada verificación de la información obtenida. Se incluye aquí el agotamiento físico y psíquico del operador.  operador.  Errores comunes en ecografía clínica

Ecografía abdominal  abdominal  1. Confusión entre líquido libre intraabdominal intr aabdominal y líquido intragástrico. intragástr ico. Ante la duda en pacientes con distensión

gástrica, se procede a administrar líquido por vía oral o a través de sonda nasogástrica; se observa burbujeo burbuj eo en el líquido intragástrico.  intragástrico.  2. Edema perivesicular y distensión vesicular. Signos que no son específicos de colecistitis. El edema perivesicular se

puede observar en pacientes con edema generalizado (insuficiencia cardiaca; distribución distri bución inadecuada del agua corporal por hipoproteinemia de varias causas; pre-eclampsia; sepsis de etiología variada). La presencia del signo de Murphy ecográfico puede precisar el diagnóstico diagnóstic o de colecistitis aguda en pacientes con edema perivesicular perives icular y ausencia de litiasis.  litiasis.  3. Obesidad. Puede dificultar la obtención de imágenes ecográficas adecuadas. Se deberá utilizar sondas adecuadas

que permitan una resolución aceptable a mayor profundidad.  profundidad.  4. Distensión intestinal por gases. Dificulta la identificación identifi cación de estructuras intraabdominales. Se pudiera mejorar mej orar la

obtención de imágenes mediante la realización de presión presi ón abdominal con la sonda de exploración con el objetivo de desplazar las asas intestinales distendidas.  distendidas. 

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5. Deficiente llenado vesical para el examen de los órganos pelvianos. La vejiga llena de orina facilita la visualización

de las estructuras situadas en la pelvis. Cuando esta está vacía se pueden realizar interpretaciones interpretacio nes erróneas de las imágenes ecográficas obtenidas. Se considerará si fuera necesario necesari o en dependencia de la urgencia, administrar solución salina mediante sonda intravesical bajo control ecográfico hasta obtener adecuadas imágenes de las estructuras a estudiar. estudiar.  6. Enfisema subcutáneo posquirúrgico. posquirúrgico. Provoca dificultad para adquirir e interpretar imágenes de órganos

intraabdominales. Se recomienda no depender solamente de la ecografía para el diagnóstico de alteraciones intraabdominales intraabdom inales en tales pacientes. Se prefiere evaluar otros exámenes imagenológic imagenológicos. os.   Ecografía pleuropulmo pleuropulmonar  nar   1. Diagnóstico de neumotórax. Las bulas de enfisema dificultan la visualización del deslizamiento pleural y la

presencia de ondas A o B pulmonares; la presencia presenc ia de neumomediastino puede confundirse con neumotórax. neumotóra x. Se deben considerar todos los signos signo s ecográficos incluyendo la presencia prese ncia del signo de la orilla de la playa para descartar neumotórax.  neumotórax.  2. Consolidación pulmonar vs artefacto en espejo. Artefacto que puede inducir al diagnóstico de neumonía al

observarse por encima del diafragma una imagen similar a la hepatización pulmonar. pulmonar . Se debe considerar la diferencia ecográfica ecográf ica entre el tejido hepático hepátic o y la consolidación pulmonar.  pulmonar.  Sonografía cardiaca  cardiaca  1. Derrame pericárdico. Se debe considerar el diagnóstico diferencial difer encial con derrame pleural; presencia de líquido libre

intraabdominal;l; grasa epicárdica o mediastinal; quistes mediastínicos; pseudoaneurismas intraabdomina pseudoaneurismas de ventrículo izquierdo. En el derrame pericárdico existe diferencia di ferencia de la imagen anecoica obtenida durante la sístole y diástole ventricular.   ventricular. 2. Dilatación ventricular derecha. No siempre la misma es claramente clarame nte visible y deben considerarse posibles errores,

al evaluar la posibilidad de tromboembolismo pulmonar, se deben comparar los diámetros de ambos ventrículos, la relación mayor que 0,8 entre el ventrículo derecho y el izquierdo es signo de dilatación ventricular ventr icular derecha; la posibilidad de una dilatación crónica de las cavidades derechas del corazón no relacionada con tromboembolismo tromboemboli smo pulmonar deberá ser considerada para evitar mayores errores diagnósticos y terapéuticos. terapéuti cos. Se recomienda valorar las consideraciones clínicas, clínica s, hemogasométricas hemogasométri cas y la presencia de trombosis venosa profunda.  profunda.  volemia  Vena cava inferior y estado de la volemia  Las siguientes condiciones pueden ser posibles posibl es causas de interpretación errónea del estado de volemia mediante la medición del diámetro de la vena cava inferior:  inferior:  1. infarto de ventrículo derecho; derecho;   2. taponamiento pericárdico;  pericárdico;  3. embolismo pulmonar masivo;  masivo;  4. hipertensión intraabdominal;  intraabdominal;  5. exacerbaciones exacerbaciones de Asma/EPOC;  Asma/EPOC;  6. ventilación con presión positiva.  positiva. 

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Por cuanto estas pueden incrementar las presiones del sistema venoso de la cava inferior e interferir con la adecuada interpretación del diámetro y del índice de colapso de la vena cava inferior.   medicion es del diámetro de la cava inferior en inspiración y espiración en modos B y M Se recomienda realizar las mediciones simultáneamente simultáneamen te para minimiza minimizarr los errores. errores.   Ecografía vascular   Un error común durante la ecografía vascular para el diagnóstico de trombosis trombosi s venosa profunda es la presencia de rolos de eritrocitos eritrocit os en las válvulas venosas que se observan como un flujo ecogénico intraluminar. El diagnóstico diagnóst ico diferencial entre los trombos y estas estructuras es que la vena trombosada no es compresible mientras que la vena que tiene las formaciones eritrocitarias eritrocit arias si se comprime con la presión ejercida por la sonda exploradora.  exploradora.  Existen situaciones crítico s pueden encontrar en la situac iones erradas comunes que los médicos que atienden a pacientes críticos ecografía clínica. Siguiendo algunas reglas en la técnica y la l a interpretación, la exactitud de la ecografía clínica puede mejorarse y evitar la posibilidad de diagnósticos erróneos. Es esencial recordar record ar que la ecografía clínica no reemplaza el juicio clínico, examen físico o sentido común. Esta siempre deberá usarse de una manera holística para mejorar la exactitud clínica y la seguridad del paciente.  paciente.  Bibliografía Blanco P, Volpicelli G. Common pitfalls in pointofcare ultrasound: a practical practic al guide for emergency and critical care physicians. physician s. Crit Ultrasound J 2016;8:15. r adiology: inevitable or avoidable? Insights Imaging 2017;8:171–182.  2017;8:171–182.  Brady A. Error and discrepancy in radiology: Chi Leung Tsui, Hin Tat Fung, Kin Lai Chung, Chak Wah Kam. Focused abdominal sonography for trauma in the emergency department departme nt for blunt abdominal trauma. Int J Emerg Med 2008;1:1832008;1:183-187. 187.   Durr-e-Sabih, Ayan Sabih, Quratulain Sabih, Ali N Khan. Image perception and interpretation of abnormalities; can we believe our eyes? Can we do something about it? Insights Imaging Im aging 2011; 2:47-55.  2:47-55.  Kornezos I, Chatziioannou A, Kokkonouzis I, Nebotakis P, Moschouris Mosc houris H, Yiarmenitis S, et al. Findings and limitations of focused ultrasound as a possible screening test in stable adult patients with blunt abdominal trauma: a Greek study. Eur Radiol 2010;20:234-238. Lichtenstein D, van Hooland S, Elbers P, Malbrain M. Ten good reasons to practice ultrasound in critical care. Anaest Intensive Ther 2014;46:32 2014;46:323-33. 3-33.