Prezentare Caz Pneumonie La Copil



   

Pacient I.P.A. Vârsta: 2 ani şi 6 luni Mediu urban Data internării: 02.01.2012 Internare prin transfer Spitalul Județean Piteşti

  

FEBRĂ DISPNEE CU POLIPNEE ALTERAREA STĂRII GENERALE

Febra a debutat pe 28.12.2011 cu valori peste 39°C fiind însoţită de inapetenţă şi alterarea progresivă a stării generale;  Mama s-a prezentat la Spitalul Câmpulung, unde în urma diagnosticului de faringită acută se iniţiază tratamentul cu  Cedax  Nurofen  Tantum verde 

Febra persistă, apare tusea, mama se prezintă din nou la spital şi se adaugă tratamentului anterior  Mucosin  Eurespal  Febra nu cedează şi copilul este internat in Spitalul din Câmpulung, unde i se administrează :  Penicilină  Gentamicină  Ambroxol + PEV de rehidratare 



Datorită persistenţei febrei şi apariţiei semnelor de insuficienţă respiratorie (polipnee, tiraj ic, subcostal, bătaia aripilor

nazale, balans toracoabdominal, cianoză perioronazală) copilul este transferat la Spitalul Judetean Piteşti, unde în urma realizării unei Rx pulmonare se decide transferul la IOMC ”Alfred Rusescu”

 

 

 

Sarcina: rang I; Nașterea: cezariană,la termen, GN 3600g, Apgar –; Externare: la 1 săptămână, G 3400g Alimentație: naturală timp de 6 luni, diversificată după vârsta de 6 luni; Profilaxie rahitism: Vigantol 1pic/zi pană la 2 ani; Vaccinare: completă;

 

Infecţii faringiene repetate, tratate la domiciuliu cu Cexil, Augmentin, Ospen Reactii cutanate alergice la diverse alimente aparute in timpul diversificarii

  

Vârsta mamei: 30 ani Vârsta tatălui: 39 ani Fără antecedente semnificative

 

Mediu urban Copil unic, îngrijit în familie, în condiţii de igienă bune



Stare generală: alterată, febril(38,4°C)



Greutate la internare: 15 kg



Facies: suferind, somnolent



Tegumente: palide, fără edeme, fără elemente eruptive, pliu cutanat elastic la limită, buze uscate, cianoză perioronazală

Ap respirator Tuse semiproductivă frecventă, polipnee, tiraj subcostal, balans toracoabdominal, geamăt expirator  Matitate la nivelul hemitoracelui drept posterior şi la nivel axilar  MV prezent bilateral, asimetric transmis, diminuat in 2/3 inf ale hemitoracelui drept  Raluri crepitante la nivelul hemitoracelui drept apical şi axilar  Bronhofonie apical dreaptă  FR=60 resp/min  decubit lateral dreaptă (poziţie antalgică)  



Ap.cardiovascular AMC normale Zgomote cardiace ritmice, regulate, fără sufluri AV=120bpm Ap. Digestiv: limbă saburală, faringe hiperemiat  abdomen meteorizat, nedureros spontan si la palpare  ficat: marg inf la 3cm sub rebordul costal splină: marg inf la 1cm sub rebordul costal constipaţie (scaune rare >3 zile, consistenţă crescută)

Momentul examinării noastre

Internare

2.01.2012

 Starea generală s-a ameliorat

10.01.2012

 Continua să febriteze FR 40/min, SpO2 98-100%, AV 120 bpm  Echilibrat hemodinamic  Diureză şi tranzit intestinal prezente

Greutate =14,400kg Talie =95 cm Perimetru cranian= 48cm AV=120bpm FR 80 Diureză prezentă 60 Scaune prezente 40 Apetit prezent 20 Temperatură

FR

10/Jan

09/Jan

08/Jan

07/Jan

06/Jan

05/Jan

04/Jan

03/Jan

02/Jan

0

EVOLUTIA TALIEI SI GREUTATII



Stare generală mediocră, febril (38,8°C)



Stare de nutriție: G 14 400g



Facies necaracteristic









Tegumente și mucoase: Tegumente palide, fără edeme, fără elemente eruptive, pliu cutanat elastic Sistem ganglionar superficial: nepalpabil Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic. Sistem osteoarticular: aparent integru, articulaţii mobile la mișcări active și pasive, fără semne de inflamaţie.

 • • • • • • • • •

Ap. Respirator: CRS libere torace normal conformat; tiraj subcostal; tuse semiproductivă rară; FR=40resp/min; ampliații şi amplexații reduse pe partea dreaptă transmiterea vibrațiilor vocale accentuate la nivelul hemitoracelui drept matitate la nivelul bazei hemitoracelui drept MV prezent bilateral, diminuat la nivelul hemitoracelui drept



 • • •

•

Ap. Cardiovasc: • Ş.a. sp VI ic la 2cm la stg. l.m.c., • AMC limite normale; • Zg cardiace ritmice • AV 120bpm • Pulsuri periferice palpabile

Ap. Digestiv: abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan şi la palpare ficat cu marg inf la rebordul costal splina nepalpalbilă tranzit intestinal prezent – 1 scaun la 3 zile.

 • • •

Ap. Urogenital: rinichi nepalpabili; diureză prezentă; OGE - sex masculin, testicule palpabile în scrot.

•

SNC: ROT prezente simetric bilateral. Fără semne de iritație meningeală. Dezvoltare psihomotorie conform varstei.



Analizatorii vizual, auditiv: în limite normale

 • •



In urma anamnezei şi examenului clinic, ne-am orientat spre o suferinţă de tip RESPIRATOR

EXAMEN CLINIC

ANAMNEZA

INVESTIGATII PARACLINICE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DIAGNOSTIC POZITIV

1.

Patologia CRS Infecţii ale CRS (faringita, amigdalita, laringita, infecţii cu S.beta-hemolitic, mononucleoza infecţioasă etc) Inapententa, hiperemia faringelui, limba saburală FEBRA SEMNE DE INSUF.RESP

Lipsa adenopatiei la nivel cefalic Lipsa depozitelor albicioase de pe amigdale Examenul clinic al toracelui

EXSUDAT FARINGIAN: absenta Streptococului beta-hemolitic

2.Patologia CRI a.Aspirare de corpi străini SEMNE DE INSUF.RESP

ANAMNEZA FEBRA

HEMOGRAMA

WBC 15,67 x 103/µl ↑

Proteina C reactivă VSH

MARKERII INFLAMATORI

57,4 mg/dl 80 mm/h

b. Astm bronşic ASPECTUL CLINIC (debutul este febra) SEMNE CLINICE APP (reactii alergice) SD.INFLAMATOR

SPIROMETRIE (NU S-A REALIZAT)

c. Infecţii ale CRI -TRAHEOBRONSITA -BRONSITA -BRONSIOLITA -PNEUMONIE -BRONHOPNEUMONIE -TUBERCULOZA

EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI

HEMOGRAMA WBC 15,57 x 103/µl NEUT 80,6% LYMPH 11,7% MO 7,2%

RADIOGRAFIE TORACICA

TUBERCULOZA PULMONARA

IDR LA PPD NEGATIV

SD.LICHIDIAN PLEURAL

SD.DE CONDENSARE



  

Infarct pulmonar ( tromboze venoase) Neoplasm pulmonar ( varsta) Atelectazie pulmonară cu obstrucţie bronşică det. de un corp străin (anamneza) Tuberculoza pulmonara – lobita/pneumonie/pleurezie

SD. DE CONDENSARE REVARSAT LICHIDIAN

PNEUMONIE



PNEUMONIE

BACTERIANA

◦ BACTERIANA ◦ VIRALA ◦ CHIMICA (DE ASPIRATIE)

HEMOGRAMA LEUCOCITOZA CU NEUTROFILIE RX TORACICA SD.DE CONDENSARE/SD.INTERSTITIAL



PUNCTIE TORACICA

LICHID PLEURAL CRP 26,O6 mg/dl Glucoza 60 mg/dl LDH 2873 mg/dl Aspect tulbure, citrin Rivalta pozitiv Exam. Frotiu- frecvente leucocite, Neut intacte si degradate hiperreactive (granulatii intra si extracelulare), Mo rare, hematii rare, frecvent fibrina

EXSUDAT

EXSUDAT

EMBOLIE PULMONARA POSTRAUMATIC LUPUS, PR PANCREATITA NEOPLAZICA

ETIOLOGIE INFECTIOASA

EXAMENUL BACTERIOLOGIC:

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Streptococcus pneumoniae SENSIBIL –CIPROFLOXACINA -CLORAMFENICOL -LINEZOLID -VANCOMICINA REZISTENT LA PENICILINA 

HEMOGRAMA

RBC 3,77 x 106/µl ↓ HGB 10,5 g/dl ↓ HCT 29,9% ↓ MCV 77,2/fl↓ MCH 27,9/pg↓ MCHC 36,1 g/dl↓

BIOCHIMIE

Uree 83 mg/dl ↑ Creatinina 0,6 mg/dl Sideremie 2 µmol/l ↓ SUMAR DE URINA normal

IONOGRAMA Na 130 mEq/l ↓ K 4,6 mEq/l

Pneumonie pneumococică de lob mediu Pleurezie parapneumonică Sd. de deshidratare acut

susţinut pe bazelor următoarelor date: 1. Anamnestice 2. Clinice 3. Paraclinice

1. Regim alimentar 4x250 ml lapte praf 2. Suportiv PEV de rehidratare O2 pe masca faciala 6-8l/min la nevoie 3. Etiologic !!!!! Tratament antibiotic 4.Simptomatic

1.

2. 3.

VANCOMICINA fl 500mg, I fl+10ml SF Ds.iv 4,5ml+40,5ml SF, 50mg/ml PEV 60 min la 6h MERONEM fl 500mg I fl+10ml SF 50mg/ml Ds.iv 6 ml la 8h GENTAMICINA 1fi 80mg.ml +14ml SF Ds.iv 7,5 ml la 12h



 

Perfalgan 10mg/ml Ds.iv 15 ml daca t°>38,5°C Nurofen sirop Ds. p.o. 8 ml la 8h Impachetări dacă t°>39°C

1.

2.

3.

Infecţioase –sepsis, meningită, endocardită,pericardită purulentă, artrită, peritonită; Hemodinamice – insuficienţă cardiacă congestivă, colaps, tulburări de ritm cardiac, stop cardiac; Respiratorii – insuficienţă respiratorie, abces pulmonar, cronicizarea procesului pneumonic prin resorbţie intarziată a exsudatului alveolar;



ameliorarea semnificativă a semnelor vitale: ◦ în primul rând tºC ◦ apoi FR, AV, PaO2/SaO2





revenirea apetitului şi ameliorarea stării generale şi a simptomelor NU ameliorarea semnelor fizice toracice şi a celor radiologice

FAVORABIL  FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL -existenţa bacteriemiei -imunodepresia -afectarea concomitentă a mai multor lobi -hipotensiunea arterială -apariţia complicaţiilor extrapulmonare -infecţia cu S.pneumoniae serotip3 



 



Incheierea tratamentului antibiotic (3-4 săpt) Evolutia clinică favorabilă Normalizarea hemogramei şi a probelor inflamatorii Negativarea culturilor



Intârzierea stabilirii diagnosticului de certitudine si iniţierea unui tratament empiric duce la apariţia unor complicaţii dificil de tratat.

O SCHEMĂ ANTIBIOTICĂ INIŢIALĂ INADECVATĂ CREŞTE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE