Prevalencia de Las Ulceras Por Presión y La Aplicación de Braden

PREVALENCIA DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN Y LA APLICACIÓN DE LA ESCALA DE BRADEN EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL EN LA CIUDAD DE CARTAGENA DURANTE EL AÑO. 2011.

JOSE GONZALEZ ARJONA DEIVIS RODRIGUEZ GONZALEZ LUCAS REYES MARIN SERGIO TAPIAS GAMBOA

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA CARTAGENA DE INDIAS D.T. y C. 2011

PREVALENCIA DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN Y LA APLICACIÓN DE LA ESCALA DE BRADEN EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL EN LA CIUDAD DE CARTAGENA DURANTE EL AÑO. 2011.

JOSE GONZALEZ ARJONA DEIVIS RODRIGUEZ GONZALEZ LUCAS REYES MARIN SERGIO TAPIAS GAMBOA

TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE ENFERMERO

NADIA CARAVAJALINO LEMOS ASESOR

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA CARTAGENA DE INDIAS D.T. y C. 2011

NOTA DE ACEPTACIÓN

________________________ ________________________ ________________________

___________________________ Primer Jurado

__________________________ Segundo Jurado

__________________________ Tercer Jurado

Cartagena de Indias, D. T y C, Enero de 2012.

ADVERTENCIA

Ni la Corporación Universitaria Rafael Núñez ni los jurados se hacen responsables por los conceptos emitidos por los alumnos en sus trabajos, solo por los alumnos en sus trabajos, solo se velara porque no se aplique nada contrario al dogma, a la moral y a la ética; se pretende que en la tesis se vea el anhelo de buscar la verdad científica y la solución de la problemática planteada.

(Articulo104) Reglamento de la CURN

“ Los autores”

DEDICATORIA

Este trabajo no hubiera sido posible sin la ayuda de Dios, que nos brindó diariamente su sabiduría, tolerancia y sobretodo su perseverancia; a nuestra gloriosa Armada Nacional y a cada uno de sus integrantes que nunca dudaron de nuestras capacidades y fueron un apoyo incondicional a lo largo de este camino.

AGRADECIMIENTOS

Le agradezco este triunfo a Dios que nos ilumino en todos nuestros momentos de debilidad y fortaleza.

A nuestros Padres, hermanos y familiares por creer siempre en nuestros ideales y por ser un apoyo en cada momento.

Al Hospital de tercer nivel de la ciudad de Cartagena que nos permitió realizar el estudio, especialmente el servicio de Medicina Interna, a cada uno del equipo de trabajo por su presta colaboración en pro del desarrollo de este proyecto.

A todos aquellos docentes que día a día aportaron a nuestra formación profesional y en la culminación del proyecto.

A nuestra asesora Nadia Carvajalino quien contribuyo en el desarrollo de nuestras habilidades en el campo de investigación y en curso de este proyecto.

“LOS AUTORES”

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN 1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

17

1.1

DESCRIPCION DEL PROBLEMA

17

1.2

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

18

2

JUSTIFICACIÓN

19

3

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN

21

4

PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN

22

5

OBJETIVOS

23

5.1

OBJETIVO GENERAL

23

5.2

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

23

6

MARCO TÉORICO

24

6.1

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

24

6.2

FUNDAMENTACIÓN TEORICA

28

6.2.1

Estadísticas

28

6.2.2

Contexto de las ulceras por presión

30

6.2.3

Etiopatogenia

33

6.2.3.1

Localizaciones

36

6.2.3.1.1

Localización de las UPP en decúbito

36

6.2.3.1.2

Localización de las UPP en sedestación

38

6.2.3.1.3

Otras

38

6.2.4

Valoración del paciente

39

6.2.4.1

Factores de riesgos

39

6.2.4.2

Fisiopatológicos

39

6.2.4.3

Derivados del Tratamiento

39

6.2.4.4

Situaciones y del entorno

40

6.2.5

Valoración de riesgo de ulceras por presión

40

6.2.5.1

Escalas De Valoración De Riesgo De Padecer Lesiones

40

(EVR)

6.2.5.2

Escalas validadas

41

6.2.6

Escala de braden

43

6.2.6.1

Definición de términos

44

6.2.7

Tratamiento de ulceras por presión

48

6.2.7.1

Valoración de la lesión por ulceras por presión

48

6.2.7.2

Estadiaje de las ulceras por presión

48

6.2.7.3

Tipos de tejido de lecho de las ulceras por presión (UPP)

50

6.2.7.4

Formas de las ulceras por presión

53

6.2.7.5

Estado de la piel perilesional

53

6.2.7.6

Secreción de las ulceras por presión

53

6.2.7.7

Bordes de las ulceras por presión

54

6.2.7.8

Valoración de las tunelizaciones

56

6.2.7.9

Fases de cicatrización

56

6.2.7.10

Cuidados locales de las ulceras por presión

57

6.2.7.11

Desbridamiento

58

6.2.7.11.1 Clases de desbridamientos

58

6.2.7.12

58

Cuidados específicos de la prevención

6.2.7.12.1 Cuidados de la piel

58

6.2.7.12.2 Exceso de humedad

58

6.2.7.12.3 Manejo de la Presión

58

6.2.7.12.4 Educación Sanitaria

59

7

METODOLOGÍA

61

7.1

POBLACIÓN Y MUESTRA

61

7.2

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

62

7.3

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

62

7.4

FUENTES DE INFORMACIÓN

62

7.4.1

Fuente primaria

62

7.4.2

Fuente secundaria

62

7.5

PROCEDIMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

62

8

CONSIDERACIONES ÉTICAS

63

9

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

65

10

RESULTADOS

68

11

ANÁLISIS DE LOS DATOS

97

12

DISCUSIÓN

100

13

CONCLUSIONES

102

14

RECOMENDACIONES

104

15

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

105

ANEXOS

109

LISTA DE TABLAS

Tabla 1

Edad de pacientes incluidos en el estudio

68

Tabla 2

Sexo de pacientes incluidos en el estudio

69

Tabla 3

Días de estancia hospitalaria de pacientes incluidos en el

71

estudio Tabla 4

Diagnóstico de Diabetes en pacientes incluidos en el estudio

72

Tabla 5

Diagnóstico de Hipertensión Arterial en pacientes incluidos

73

en el estudio Tabla 6

Diagnóstico de Obesidad en pacientes incluidos en el estudio

74

Tabla 7

Diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica en pacientes

75

incluidos en el estudio Tabla 8

Diagnóstico de Cáncer en pacientes incluidos en el estudio

76

Tabla 9

Cirugías recientes en pacientes incluidos en el estudio

77

Tabla 10

Tipo de alergias en pacientes incluidos en el estudio

78

Tabla 11

Dieta especifica en pacientes incluidos en el estudio

79

Tabla 12

Tipo de dieta para cada paciente incluido en el estudio

80

Tabla 13

Pacientes fumadores incluidos en el estudio

81

Tabla 14

Pacientes que consumen alcohol incluidos en el estudio

81

Tabla 15

Otros hábitos presentes en los pacientes incluidos en el

81

estudio Tabla 16

Estado de conciencia en pacientes incluidos en el estudio

83

Tabla 17

Índice de masa corporal de pacientes incluidos en el estudio

84

Tabla 18

Tipo de nutrición en pacientes incluidos en el estudio

85

Tabla 19

Requerimiento de Oxigeno en pacientes incluidos en el

86

estudio Tabla 20

Actividad física en pacientes incluidos en el estudio

87

Tabla 21

Movilidad de pacientes incluidos en el estudio

88

Tabla 22

Incontinencia en pacientes incluidos en el estudio

89

Tabla 23

Presencia de ulceras en pacientes incluidos en el estudio

90

Tabla 24

Localización de ulceras en pacientes incluidos en el

91

estudio Tabla 25

Estado de las ulceras presentes en pacientes incluidos en el

92

estudio Tabla 26

Clase de secreciones presentes en escaras de pacientes

93

incluidos en el estudio Tabla 27

Cuidados en enfermería tenidos en cuenta para los pacientes incluidos en el estudio

94

LISTA DE GRÁFICAS

Gráfica 1

Edad de pacientes incluidos en el estudio

69

Gráfica 2

Sexo de pacientes incluidos en el estudio

70

Gráfica 3

Días de estancia hospitalaria de pacientes incluidos en el

71

estudio Gráfica 4

Diagnóstico de Diabetes en pacientes incluidos en el

72

estudio Gráfica 5

Diagnóstico de Hipertensión Arterial en pacientes incluidos

73

en el estudio Gráfica 6

Diagnóstico de obesidad en pacientes incluidos en el

74

estudio Gráfica 7

Diagnóstico de insuficiencia renal crónica en pacientes

75

incluidos en el estudio Gráfica 8

Diagnóstico de Cáncer en pacientes incluidos en el estudio

76

Gráfica 9

Cirugías recientes en pacientes incluidos en el estudio

77

Gráfica 10

Tipo de alergias en pacientes incluidos en el estudio

78

Gráfica 11

Dieta especifica en pacientes incluidos en el estudio

79

Gráfica 12

Tipo de dieta para cada paciente incluido en el estudio

80

Gráfica 13

Hábitos presentes en pacientes incluidos en el estudio

82

Gráfica 14

Estado de conciencia en paciente incluidos en el estudio

83

Gráfica 15

Índice de masa corporal de pacientes incluidos en el estudio

84

Gráfica 16

Tipo de nutrición en pacientes incluidos en el estudio

85

Gráfica 17

Requerimiento de Oxigeno en pacientes incluidos en el

86

estudio Gráfica 18

Actividad física en pacientes incluidos en el estudio

87

Gráfica 19

Movilidad de pacientes incluidos en el estudio

88

Gráfica 20

Incontinencia en pacientes incluidos en el estudio

89

Gráfica 21

Presencia de ulceras en pacientes incluidos en el estudio

90

Gráfica 22

Localización de ulceras en pacientes incluidos en el estudio

91

Gráfica 23

Estado de las ulceras presentes en pacientes incluidos en el

92

estudio Gráfica 24

Clase de secreciones presentes en escaras de pacientes

93

incluidos en el estudio Gráfica 25

Cuidados de enfermería tenidos en cuenta para los pacientes incluidos en el estudio

96

LISTA DE ANEXOS

ANEXO A

INSTRUMENTO

105

ANEXO B

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

109

ANEXO C

PRESUPUESTO GLOBAL DEL PROYECTO

111

ANEXO D

ESCALA DE BRADEN

117

ANEXO E

CONSENTIMIENTO INFORMADO

119

INTRODUCCIÓN

La prevención de úlceras por presión es un tema en el que la enfermería tiene gran responsabilidad dentro de su rol independiente. Se estima que un 95% de las úlceras se pueden prevenir, por lo que el índice de úlceras por presión se ha convertido en un indicativo de la calidad de los cuidados enfermeros [1]. Además, la valoración y la actuación sobre el diagnóstico enfermero “Riesgo de alteración de la integridad de la piel” repercuten en la comodidad del paciente, la prevención del dolor y de complicaciones como la infección y posible sepsis, el aumento de la estancia hospitalaria, la prevención de nuevos ingresos y el gasto sanitario.

Las úlceras por presión (UPP) son un importante problema de salud por su prevalencia y morbilidad asociada, que pueden afectar a pacientes en todos los ámbitos asistenciales. Una gran mayoría de ellas (alrededor del 70%) ocurren en personas > 70 años. Diversos estudios han mostrado que con una correcta implementación de políticas específicas destinadas a su prevención se consigue evitar su aparición en un considerable número de casos.[2]

Sin embargo, en el servicio de medicina interna de un Hospital de tercer nivel en Cartagena, aunque existe un protocolo de prevención de úlceras por presión y se registran en la hoja de enfermería factores de riesgo como el peso, la continencia de esfínteres o el estado de la piel, no se aplica de forma estandarizada una evaluación precisa que ayude a la enfermería a identificar a los pacientes con riesgo a desarrollar UPP. Esto implica que, en muchas ocasiones, no se aplica ni el juicio clínico, ya que este problema potencial pasa desapercibido por la enfermería que está distraída por la inestabilidad del paciente.

En este servicio, probablemente, la cultura de prevención correcta de acuerdo a las medidas ya formuladas en los protocolos se está dejando de alto factores que

directa e indirectamente esta influenciando en la aparición de ulceras por presión ya que, en la mayoría de casos, los encargados además de desconocer la existencia del problema en el servicio, así como la escala de valoración de riesgodesconoce también la clasificación de las lesiones y el tratamiento básico. Tampoco, a todos los niveles, se considera la prevención como función de la enfermería, pese a la magnitud del problema potencial y a la responsabilidad casi exclusiva en pacientes habitualmente con alto riesgo, fenómeno que sorprende teniendo en cuenta la importancia que se le da en las unidades de cuidados intensivos.

Hay que tener en cuenta que un hospital de tercer nivel de Cartagena, presta sus servicios a gran cantidad de cotizantes y beneficiarios familiares, lo que en momentos provoca colapso en dicho servicio y la falta de camas en general constituyen, también, un fenómeno desgraciadamente habitual que agravan el problema, ya que alargan el tiempo que el paciente tarda en llegar a una unidad donde se aplica un protocolo de prevención estandarizado. Recordemos que Kosiak [3] estableció que una presión de unos 60-70 mmHg mantenida durante dos horas puede comenzar a provocar lesiones isquémicas en los tejidos, impidiendo el aporte de oxígeno así como nutrientes a los mismos y originando el principio del deterioro tisular.

Por lo anterior el presente trabajo busca determinar los factores asociados a la formación de ulceras por presión en los pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna de un Hospital de tercer nivel en la ciudad de Cartagena durante los mese de septiembre, octubre y noviembre del año 201, que permita evidenciar la veracidad de la problemática para la toma de decisiones acertadas por parte de la directiva, donde se genere un plan de atención ajustado a las normas vigentes.

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

La profesión de enfermería centra su trabajo en los cuidados, y dentro de éstos una parte importante son los cuidados de la piel. Una atención adecuada en este campo ayuda a prevenir la aparición de úlceras por presión [4]. Las úlceras por presión son una consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él, siendo las partes más afectadas los talones, el sacro y los trocánteres [5].

Actualmente, estudios internacionales han demostrado que el 95% de las UPP son evitables y estiman que un 60% son prevenibles con la adecuada utilización de herramientas de diagnóstico como los son las escalas de evaluación de riesgo.[6]

Por esto es un tema de gran relevancia para los profesionales de la salud, especialmente para el personal de enfermería ya que su prevención radica en las intervenciones oportunas de estos hacia el paciente y aún más si la profesión de enfermería se ha considerado a lo largo de la historia como los pioneros en el cuidado.

Entre los factores que pueden favorecer su desarrollo se destaca la edad, las enfermedades crónicas, los fármacos, la nutrición, la inmovilidad, la humedad, la presión, la higiene y otros [7].

Pero, además, este tipo de lesiones son un problema de salud ya que repercute en la vida de los pacientes, de su familia y en el

sistema sanitario, por la

disminución en la calidad de vida, aumento en el riesgo de infecciones e incluso puede llevarlo a la muerte. El entorno familiar se ve comprometido debido a un 17

accidente que podía haberse evitado en la mayor parte de los casos. En cuanto al sistema de salud, las úlceras por presión le acarrean un consumo importante de recursos, un aumento considerable en la estancia hospitalaria que puede llevar a mayor eventos adversos e infecciones intrahospitalarias.

Como tal problema de salud, la mayor aspiración como profesionales sanitarios es poder controlarlo y, en la medida de lo posible, erradicarlo. El número de úlceras desarrolladas es un indicador de calidad ligado no sólo a la práctica médica, relacionada con los factores intrínsecos que las desencadenan, sino también a los cuidados enfermeros. Su prevención debe comenzar con una exhaustiva valoración del paciente.

Para valorar el riesgo de aparición de úlceras por presión de forma objetiva se utilizan escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión. Las características de la escala ideal son: alta sensibilidad, alta especificidad, buen valor predictivo, fácil de usar, criterios claros y definidos y aplicación en diferentes contextos clínicos. En el ámbito sanitario existen diversas escalas, que cumplen los criterios arriba citados, siendo las más utilizadas la escala Braden, escala Norton, escala Norton modificada, escala Waterlow y escala Emina.

Una de las más utilizadas para conocer el riesgo de aparición de úlceras por presión es la escala Braden, la cual ha sido validada en diferentes escenarios9 y es uno de los instrumentos a utilizar en esta investigación debido a que es la escala de medición utilizada en la población objeto.

La conservación de la integridad de los tejidos en los pacientes constituye un aporte para la disminución de la incidencia de las ulceras por presión en estos pacientes que ingresan a los servicios de hospitalización basados en los principios de integralidad y continuidad nombrados en la ley 266 de 1996.

18

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuál es la prevalencia de las ulceras por presión en los pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna de un hospital de tercer nivel en Cartagena durante los meses de septiembre, octubre y noviembre del año 2011?

19

2 JUSTIFICACIÓN

Las Ulceras por presión (UPP) son consideradas una importante problemática en la salud en todo el mundo debido a su incidencia en el ambiente hospitalario. Estas lesiones representan grandes repercusiones a nivel socioeconómico y en la calidad de vida de las personas tanto así que se considera un problema de salud pública [6].

Este estudio beneficia principalmente a los pacientes del servicio de medicina interna de un hospital de tercer nivel de la ciudad de Cartagena , ya que los resultados

serán la base para la implementación de nuevas estrategias e

intervenciones que disminuyan la prevalencia de las lesiones en la piel, igualmente la Corporación Universitaria Rafael Núñez ya que la realización de esta investigación seguirá posicionándola como líder en las investigaciones a nivel regional y por último los estudiantes, ya que se incrementaran sus competencias en el área de investigación y los resultados les permitirán crecer en su vida profesional obteniendo un mayor desempeño en al área hospitalaria.

Este estudio es viable gracias al acceso a la población objeto de estudio, registros clínicos y contacto con el personal asistencial. El equipo investigador cuenta con los recursos tecnológicos, humanos y económicos que hacen posible el desarrollo de la investigación.

20

3 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN

Este trabajo pertenece a la línea de investigación Cuidado de enfermería ya que que estas lesiones de piel son causadas por la deficiencia de factores protectores tales como, cuidados de piel, medidas antiescaras, nutrición, condición de salud compleja, entre otras, por lo cual prevenir las úlceras no es sencillo, sin embargo, la prevención de las ulceras se constituye en un reto para la enfermería, dado que intervenciones brindadas por este recurso humano fundamentadas en cuidados específicos, centrados en la persona y sus necesidades contribuyen en gran manera a la prevención y tratamiento de estas. Es por esto que el grupo investigador decidió trabajar esta temática dada la relevancia a nivel local y mundial.

Este estudio le permite a la disciplina de la enfermería tener claridad acerca de las importancia de brindar cuidados específicos a cada paciente, garantizando un cuidado holístico propio de la profesión y a su vez, evitar al máximo la aparición de ulceras en piel, lo cual permitirá que las personas atendidas se sientan satisfechos con la atención y prestación del servicio.

21

4 PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN

Las úlceras por presión, en muchos casos, pueden y deben evitarse con unos buenos cuidados de enfermería dentro de un plan general que incluye la colaboración de todos los miembros del equipo sanitario, esta competencia se logra al instruir al futuro enfermero que tendrá a cargo este tipo de situaciones lo que hace fundamental que se identifiquen los factores que inciden, en la formación de Ulceras y que mejor que los casos que se puedan generar en el Hospital. por lo cual en este estudio se desarrollan las destrezas competitivas de los estudiantes, dado que se va a identificar problemáticas a través de la aplicación del conocimiento teórico que son las escalas de valoración, se dará el análisis crítico de la situación, se darán las recomendaciones ante los resultados encontrados. El Hospital contará con una información veraz clara sobre las lesiones por presión, con ella se podrán tomar decisiones fundamentada en hechos reales, y la Corporación Universitaria Rafael Núñez, en su Facultad de Enfermería cumpliría con los objetivos de formación del alumnado.

22

5

OBJETIVOS

5.1 OBJETIVO GENERAL

Describir la prevalencia de las ulceras por presión en los pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna de un Hospital de tercer nivel de Cartagena, por medio de la aplicación de la Escala de Braden y los registros clínicos, para la implementación de estrategias que disminuyan los factores asociados al desarrollo de ulceras.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ·

Caracterizar a la población objeto según genero, edad y patología de base que son factores intrínsecos que contribuyen en el desarrollo de las UPP.

·

Identificar los factores externos del entorno y la atención del paciente que influyen en el desarrollo de las UPP.

·

Identificar el tipo de ulcera encontrada por estadio, localización, superficie, tipo de tejido y secreción.

·

Evaluar el cumplimiento de la aplicación de la escala de BRADEN por el personal de enfermería del hospital

23

6 MARCO TEÓRICO

6.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS [8]

Es importante conocer el pasado y presente del conocimiento y desconocimiento de la prevalencia de las ulceras por presión en pacientes hospitalizados.

Según

estudio,

“Las

ulceras

por

Presión

en

Gerontología,

Dimensión

epidemiologia, económica, ética y legal”[8] expone el pasado y presente de la invisibilidad a un naciente protagonismo de las ulceras por presión.

El cuidado de las heridas es sin duda una de las acciones más cotidianas en la actividad sanitaria y sociosanitaria desarrollada por los profesionales sanitarios en los distintos contextos asistenciales.

Pero la consideración social y profesional y dedicación por parte de investigadores y clínicos ha sido desigual en razón directa de su etiología, de su popularidad, del credo aplicado o de su conocimiento.

La mejora en el conocimiento del proceso de cicatrización de las heridas ha sufrido una inusual ralentización, durante muchos siglos, en la creencia de que se trataba de un proceso tranquilo, inevitable “inmejorable” y sin duda las discretas experimentaciones e inversiones siempre estaban enfocadas a las heridas agudas, desde los tiempos más primitivos hasta la edad moderna.

A pesar de la gran presencia de heridas de evolución crónica, de ulceras en la piel, como procesos de distinta etiología a los que se asigna como características común, una escasa o nula tendencia a cicatrizar de forma espontánea, la propia Organización Mundial de la Salud no contempla como prioritarias en sus 24

clasificaciones, los tipos de ulceras, englobándolas dentro de las complicaciones por mecanismos lesiónales en el contexto de enfermedades sistémicas como sífilis, lepra insuficiencia venosa crónica, diabetes, elementos todos ellos causales y determinantes en la evolución, pero una vez ya establecida la solución

de

continuidad, entendemos que la herida cobra entidad propia en complejos mecanismos autoreguladores a nivel local y general, muchos de ellos todavía por estudiar. “Las úlceras de larga evolución constituyen un extenso e importante tipo de patologías, Su tratamiento es considerado en general como una práctica inferior, una terea poco agradecida y escasamente gloriosa, donde mucho trabajo cuesta y escaso honor se otorga”[8]

Tal vez este reconocimiento firmado desde el Departamento de Dermatología de la Universidad De Ottawa en Canadá, hace más de dos siglos, pueda ser la justificación para un ritmo de trabajo sobre ellas escandalosamente lento hasta hace muy pocos años, y especialmente encarnizado a mi modo de ver, ante las ulceras por presión (UPP), y las que se asocia una especial vocación por las personas mayores y en menor cuantía otros grupos aquejados de inmovilidad prolongada, con graves discapacidades o en situación terminal de su enfermedad. Ancianidad,

discapacidad

o

terminalidad,

son

ingredientes

todos

ellos,

escasamente valorados, cuando no desnotados, por la sociedad desde mucho tiempo atrás[8]

Pero las úlceras por presión no son un fenómeno nuevo. Se han hecho presentes en el ser humano desde sus orígenes, ininterrumpidamente a lo largo de este tiempo desde que una persona quedó postrada e inmóvil por su enfermedad o la ancianidad más debilitante. El prisma de su cuidado ha variado desde la prehistoria hasta la actualidad, en clara sintonía con la condición de la persona que las sufría y siempre tildado por el desprestigio de las heridas de evolución crónica. 25

Una pequeña revisión histórica sobre los procedimientos y materiales utilizados por el ser humano para cuidar y tratar estas lesiones, quizá podamos iniciarla documentalmente en la civilización egipcia. En diversas ocasiones se hallan en los papiros médicos egipcios referencias a los cuidados de la piel y de las ulceras de diversa etilogia[8].En el papiro de Smith se citan numerosos casos de ulceras en el pecho. Además de las descripciones

anotadas en los papiros médicos, la

paleontología ha permitido el estudio de lesiones del tiempo de los faraones en los restos bien conservados de las momias, con el de una sacerdotisa de Amón, que vivió durante la XXI Dinastía, que representaba vestigios de grandes escaras en nalgas y espalda[8].

Sus embalsadores habían intentado maquillarlas durante el proceso de momificación recurriendo a una fina piel de gacela. Muy bien pudieran tratarse de ulceras por presión después de un largo periodo de encamamiento.

El cirujano holandés Fabricius Hildaus describía a finales del siglo XVI, por primera vez de manera explícita, las características clínicas de las ulceras por presión. Identificó factores naturales externos y sobrenaturales internos como casusas, así como una interrupción en el aporte de “pneuma”, sangre y nutrientes[8]

En Francia, Ambrose Paré en esa misma época, fue famoso por sus tratamientos de las heridas de guerra. Derivadas de estas, aludió al tratamiento de las ulceras por presión con directrices perfectamente equiparables a los mejores de las actuales: tratamiento de las enfermedades subyacentes, nutrición sana, alivio de la presión, apoyo psicológico, y eventualmente, tratamiento quirúrgico y apósitos.

Instalados en el siglo XIX cabe destacar, después de sus observaciones en la clínica, las notas que dejo impresas Haberden20. “Deplore la condición desgraciada de los que, siendo postrados en cama a través de accidente o por cuidados, han contraídos ulceras de una clase muy dolorosa y peligrosa” y a Charcot21 le debemos la idea de que “estas ulceras eran inevitables y el resultado 26

de disturbios tróficos.” Estos postulados instalados en la llamada “era del fatalismo trófico” o “nihilismo terapéutico” y especialmente el constructo de inevitabilidad asociado a las ulceras por presión, ha permanecido férreamente enraizado durante mucho tiempo, haciendo flaco favor a la lucha contra estos procesos.

En el último tercio de este mismo siglo XIX, Florence Nightingale, considerada iniciadora de la enfermería moderna, en su libro Notas sobre Enfermería [8] reconoce de forma inequívoca la responsabilidad de las enfermeras en la prevención de las UPP, manteniendo que éstas podían ser prevenidas mediante unos buenos cuidados de enfermería. Apostilla con la severidad manifiesta de sus escritos: “si un paciente tiene frio o fiebre, e esta mareado, o tiene una escara, la culpa, generalmente, no es de la enfermedad, sino de la enfermería”. El epilogo de la primera guerra mundial acogió a un importante cifra de soldados con lesiones medulares y UPP, planteándose por primera vez conjeturas y dudas sobre la afianzada “inevitabilidad” de estas lesiones, pero como declara Munro[8] “…todo el mundo sabía de

las ulceras por presión asociados a las lesiones

medulares pero ninguno hace nada sobre ellas”. Después de ese pequeño movimiento de cuestionamientos, especialmente alimentados por presentarse en un grupo de apóstoles de las distintas patrias, volvieron al ostracismo, a la negación o a la ocultación que hasta hoy creemos, no ha comenzado a disiparse.

Volviendo sobre la anterior e inculpatoria referencia de Nightingale a la enfermería en la génesis de una ulcera por presión, Carol Dealey[8], actualizando en su reflexión, indica que: “más que la creencia de que un buen cuidado previene las ulceras por presión, un mal cuidado de enfermería seria la causa de ellas”. La responsabilidad directa de las enfermeras en el desarrollo de esas lesiones, origen de grandes sentimientos de culpabilidad, han llevado a dos claras posturas que creo siguen conviviendo en la actualidad: §

Aquellas que tratan de silenciar su presencia, aliándose con una mayoritaria dejación de las instituciones / a quien no les importa, por subestación de sus 27

consecuencias) y de muchos profesionales de la medicina (que por formación o voluntad personal ante procesos “pocos gloriosos” no alcanzan a delimitar), dejando de postre, mas huérfanas y desprotegidas a las personas que sufren esta patología. §

Aquellas que han tomado las riendas, escudándose en el reto de su consideración como problema mayoritariamente de enfermeria25 [25] y están poniéndose al servicio de los aquejados, comúnmente lo más mayores y diezmados de nuestra sociedad, sus conocimientos (cada vez más afianzados en investigaciones), su interés (cada vez más justificado a la vista del alcance del problema) y su voluntad (construida sobre el credo de obligación moral y de servicio de un cuidador profesional).

6.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

6.2.1 Estadísticas Datos epidemiológico [9]. En Colombia, no se encuentran registrados datos epidemiológicos de la incidencia y prevalencia de las úlceras por presión en personas hospitalizadas, posiblemente porque éstas se presentan como efecto secundario de patologías primarias que afectan la condición general o la actividad y/o movilidad de las personas. Sin embargo la experiencia en el área clínica lleva a concluir que es un importante problema de salud que contribuye significativamente a la afectación de la calidad de vida y al incremento de la morbi-mortalidad y de los costos por los tratamientos que su manejo implica.

Estudios realizados en Europa, Sur África y Canadá permiten establecer que 3 a 11% de los individuos hospitalizados desarrollan úlceras por presión9 En los Estados Unidos, datos consistentes concernientes a su incidencia y etiología son difíciles de encontrar10, la epidemiología de las personas hospitalizadas que presentan o desarrollan úlceras por presión ha sido pobremente determinada, 28

posiblemente a causa de la falta de unificación en los criterios de valoración de los estadios de las mismas.

En la literatura norteamericana se encuentra que la incidencia de personas con úlceras por presión en hospitales de tercer nivel es de 8.5%. En Centros médicos para veteranos es de 7.4% y en casas de Enfermería es de 23.9%. La prevalencia de las personas con úlceras por presión en el medio hospitalario puede llegar hasta 45%

en

los

enfermos

crónicos

y por encima del 9% de todos las

personas hospitalizadas, constituyéndose en un problema de salud, no solo en personas en estados crónicos, sino también en personas en estados agudos.

Este hecho queda establecido por la observación de que el 70% de las personas en

su

estancia hospitalaria

desarrollan

úlceras

durante las dos primeras

semanas de su ingreso, cuando la persona está más grave y cuando se supone que reciben mayor atención de

salud[9], La incidencia de las personas con

úlceras por presión en hospitales americanos se encuentra en un rango de 2.7% y un 29.5%.[9].

La ecuación: presión + tiempo = úlcera, es la que define de una forma más clara la etiopatogenia de la úlcera por presión. La presión hidrostática de los capilares cutáneos va desde 16 a 32 mm de mercurio, por lo que toda presión superior reduce el flujo sanguíneo y el drenaje linfático con aparición de isquemia en la zona afectada [9]

La presión es el factor externo más importante, como causa de lesión isquémica y necrosis de los tejidos. Las posiciones que se han descrito como generadoras de presión son la supina, la prona y la lateral. Estas producen deterioro de la piel como consecuencia de la presión de los tejidos entre dos planos de resistencia, el del paciente o sea las áreas de presión y donde se encuentre apoyado: cama, silla, etc.; influyen aquí tres factores: la duración, la intensidad y la continuidad de la presión. 29

La piel está en capacidad de resistir una gran presión pero por lapsos cortos y espaciados. En decúbito supino la presión ejercida sobre los talones es de 40 mm de Hg y sobre el sacro de 50 mm de Hg. A nivel trocánteres una presión de 50 g / cm2, disminuye un 50 % la PO2 y con una presión de 100 g / cm2, la anoxia es total [9].

Estas presiones exceden las presiones intracapilares normales que son de 12 a 32 mm de hg y son suficientes para producir oclusión, isquemia e hipoxia[9]. “Descansar en el sacro o trocánter femoral puede disminuir la tensión de oxigeno transcutánea de 80 a 13 mm de Hg[9]. Con estos datos relevantes, se concluye que la presión necesaria para producir las úlceras por presión está presente cuando un individuo está confinado a una cama o silla de ruedas.

6.2.2. Contexto de las ulceras por presión. Las úlceras por presión constituyen hoy en día un importante problema por sus repercusiones en diferentes ámbitos, tales como el nivel de salud de quienes las padecen, la calidad de vida de los pacientes y sus entornos cuidadores, el consumo de recursos para el sistema de salud, pudiendo incluso alcanzar responsabilidades legales al ser consideradas en muchas situaciones como un problema evitable. GENERALIDADES DE LA PIEL [10] [11],

La piel es el mayor órgano del cuerpo, forma una cubierta celular ininterrumpida por toda la superficie externa, con una extensión 2 m2, su grosor oscila entre 0.5 y 4 mm, según su localización (más gruesa en las palmas de las manos y plantas de los pies).

Sus funciones fundamentales son servir de barrera entre el medio interno y el ambiente exterior y proteger al organismo de posibles agresiones químicas, físicas y biológicas. 30

La piel está constituida por 3 capas principales: · EPIDERMIS · DERMIS · HIPODERMIS

Epidermis. Es la capa más superficial de la piel, tiene un grosor entre 0.07 mm y 0.012mm, la renovación de la epidermis se produce en un periodo aproximado de 30 días, desde que ocurre la división celular hasta que llega el desprendimiento de las células cronificadas.

La epidermis está formada por 3 tipos de células: · Queratinocitos: 90% de las células epidérmicas. Contiene una proteína llamada queratina que impermeabiliza y protege la piel. · Melanocitos: 8% contienen la melanina que da color a la piel. · Células de Langerhans: actúan en

los fenómenos de respuesta

inmunitarias · Células de Merkel: participa en la sensibilidad del tacto.

31

Dentro de la epidermis podemos diferenciar una serie de capas o estratos: · Estrato basal · Estrato espinoso · Estrato granular · Estrato lucido · Estrato córneo

Dermis. La dermis es una capa profunda de tejido conjuntivo con abundantes fibras de colágeno y elásticas dispuesta de forma paralela y dando a la piel la consistencia y elasticidad característica del órgano.

Su grosor no puede medirse exactamente, pues se continúa con la hipodermis sin que haya una frontera definida entre ambas, el promedio es de 1-2 mm. Consta de 2 capas o estratos: · Dermis papilar o superficial: Formado por tejido conectivo laxo · Dermis reticular: Formado por tejido conectivo denso con fibras de colágeno y fibras elásticas.

En dichas capas encontramos los siguientes componentes: · Folículos pilosos · Musculo erector del pelo · Terminaciones nerviosas aferentes que permiten captar los estímulos exteriores: calor, frio, tacto y dolor. · Glándulas sebáceas · Vasos sanguíneos que nutren la piel · Glándulas sudoríparas: ecrinas y apocrinas

Hipodermis. Es la capa más profunda de la piel, está compuesta por tejido adiposo. Esta recorrida por grandes vasos sanguíneos y troncos nerviosos. Separada de los tejidos más profundos por fascia o aponeurosis. 32

6.2.3. Etiopatogenia [12]. La principal causa de formación es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los tejidos a esta. Por un lado tenemos el plano duro esquelético y prominencias óseas del paciente y el otro a plano duro generalmente externos a él, representando por la calma, silla, calzado u otros objetos.

En 1958 Kosiak ya destaco la importancia de la presión y el tiempo de exposición de esta. Determinó que las presiones provocan necroso tisular en poco tiempo y las bajas presiones necesitan de un tiempo de exposición mucho mayor, comprobó que una presión externa de solo 70 mmHg. Mantenida durante dos horas, podía provocar lesiones isquémicas en todos los tejidos.

La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mm Hg; lo que significa que presiones por encima de 16 mm Hg, producen un colapso de la red capilar.

La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación, extravasion de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por eritema cutáneo.

Éste es reversible si al retirar la presión desaparece en 30 segundos, restableciéndose la perfusión de los tejidos.

Si no desaparece

la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y

alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.

La presión no es el único factor implicado, sino que actúa junto con otras fuerzas mecánicas externas como son la fricción o rozamiento y el cizallamiento.

33

Presión: Fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad,

provocando

un

aplastamiento

tisular

entre

dos

planos,

uno

perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sonda, etc.)

Fricción: Fuerza tangencial qua actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente.

Cizallamiento: Combina los efectos depresión y fricción (ejemplo: posición de fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona). Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del musculo se produce más rápidamente.

34

Así, por lo tanto, en la formación del as Ulceras por presión (UPP) se identifican 3 tipos de fuerzas: presión, fricción y cizalla.

La disminución de la resistencia de los tejidos a estas fuerzas puede verse alterada por varias causas. En la siguiente tabla se presentan los principales factores de riesgos que disminuyen la tolerancia de los tejidos a las fuerzas mecánicas, se pude establecer 2 grandes grupos de factores predisponentes para las UPP, los factores intrínsecos y extrínsecos.

Como puede verse la etiología de la UPP deben considerarse siempre multifactorial con dos elementos clave:

35

· Las fuerzas de presión, fricción o cizalla · La disminución de la tolerancia de los tejidos a estas fuerzas debido a factores extrínsecos, intrínsecos o combinación de ambos

6.2.3.1. Localizaciones [13]. La localización de las UPP más frecuentes varían en dependencia de la posición habitual del paciente: decúbito prono, lateral, supino o sedestación. El lugar de aparición suele coincidir con la zona de piel sometida mayor presión, generalmente zonas con prominencias o máximo relieve óseo.

6.2.3.1.1 Localización de las UPP en decúbito

36

37

6.2.3.1.2 Localización de las UPP en sedestación

6.2.3.1.3 Otras. Lesiones de origen iatrogénico causadas por dispositivos terapéuticos: · Nariz: Por exposición prolongada de la mascarilla de oxigeno · Labios, lengua y encías: Por uso inadecuado de tubos endotraqueales · Meato Urinario: Por tiempo prolongado de sonda vesical · Alas de la Nariz: Por exposición prolongada de SNG · Mucosa Gástrica y Rectal: Por el uso de SNG y rectal · Muñecas y Codos: En personas con sujeción mecánica · Zona perineal en pacientes con férulas de Braun-Böhler · En zonas blandas: Por pliegues en las sábanas · Equipos de gotero y catéteres

38

6.2.4. Valoración del paciente [14]. Debemos valorar el paciente desde el ingreso al centro de salud, teniendo en cuanta los siguientes aspectos:

Estado del paciente al ingreso [15] Determinar las Necesidades del paciente. Debemos realizar lo siguiente: · Identificar al pacientes · Identificación del cuidador principal · Datos generales del paciente (como antecedentes, alergias, diagnostico principal …)

6.2.4.1 Factores de riesgos. Debemos conocer que existen algunos factores que sitúan a las personas en riesgo de padecer UPP; los hemos clasificado en:

6.2.4.2 Fisiopatológicos · Edad: En ancianos hay perdida de elasticidad en la piel · Lesiones cutáneas: Edema, sequedad, excoriación, eritema · Alteraciones Nutricionales y Metabólicas por exceso o defecto: Delgadez, desnutrición deshidratación, obesidad, diabetes. Hiponatremia. · Trastornos Inmunológicos: Neoplasias, infecciones. Inmunodeficiencias · Trastornos neurológicos: ACV. Lesiones medulares, déficit sensoriales y motoras. · Trastornos en el transporte de oxigeno: patologías cardiovasculares: isquemias

periféricas,

trastornos

vasculares

profundos…

patologías

hematológicas. Patologías respiratorias: Epoc… · Alteraciones del estado de conciencia: Estupor, confusión ,coma · Alteración en la eliminación: Incontinencia urinaria y/o fecal.

6.2.4.3 Derivados del Tratamiento · Tratamiento con inmunosupresores: Radioterapia, corticoides, citostáticos · Tratamiento con sedantes: Opiáceos, benzodiacepinas. 39

· Tratamiento con vasoconstrictores · Uso de dispositivos y aparatos: escayola, sondajes (nasogástrico, vesical), intubaciones orotraqueales. Traqueotomías, drenajes, oxigenoterapias. Cirugías de larga duración y técnicas exploratorias, sin olvidar las sujeciones mecánicas.

6.2.4.4 Situaciones y del entorno · Inmovilidad prolongada · Falta de higiene · Cama arrugada · Falta de formación y/o información específica de los profesionales. · La no existencia de un protocolo de prevención y tratamiento que unifique los criterios de todo el equipo asistencial · Sobrecarga de trabajo de los profesionales llegando a la desmotivación · La falta de un cuidador principal · Mal uso o nulo de los recursos disponibles.

6.2.5 Valoración de riesgo de ulceras por presión

6.2.5.1 Escalas De Valoración De Riesgo De Padecer Lesiones (EVR).Existen diferentes instrumentos para identificar y cuantificar los factores de riesgo que tiene una persona de desarrollar UPP y establecer un plan de cuidado preventivo.

Las escalas de valoración de riesgos de padecer lesiones (EVR) están consideradas como herramientas de trabajo muy eficaces para identificar

un

paciente de riesgo en un tiempo mínimo, con el fin de establecer un plan cuidados preventivos. Es aconsejable usar una escala de valoración de riesgo de UPP validada.

40

La agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) señala que las EVR son un complemento al juicio clínico y no deben usarse de manera aislada, por lo que si a pesar determinar un riesgo bajo, nuestra experiencia nos lo indica, deberá considerarse al paciente como de riesgo. Es preferible aplicar mediadas de prevención a algún paciente sin riesgo que luego curar la lesión, donde el coste social, económico y laboral es mayor.

6.2.5.2 Escalas validadas [15]. Hasta la fecha, han sido descritas en la literatura 22 EVRUPP (29) y el número sigue creciendo, pues se continúan desarrollando y proponiendo nuevas escalas.

Entre este conjunto de escalas, se pueden encontrar algunas para uso general en cualquier contexto asistencial y otras destinadas a pacientes o contextos específicos -cuidados críticos, pediatría, atención domiciliaria-. Sin embargo, la mayoría de ellas no han sido sometidas a un proceso de validación adecuado, por lo que no hay garantías sobre su validez.

Estos dos factores -muchas escalas y falta de validación- contribuyen a la confusión que se ha creado con respecto a su uso en la práctica clínica, aunque varias revisiones sistemáticas han venido a arrojar luz sobre el tema en los últimos años

A continuación realizamos un repaso de las escalas de valoración del riesgo validadas hasta la fecha.

Escala de Norton Como ya se ha mencionado, es la primera EVRUPP descrita en la literatura, y fue desarrollada en 1962 por Norton, McLaren y Exton-Smit. En el curso de una investigación sobre pacientes geriátricos. A partir de esa fecha la Escala de Norton ha alcanzado una importante difusión en todo el mundo.

41

Esta escala considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico y es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. En su formulación original, su puntuación de corte eran los 14, aunque posteriormente, en 1987, Norton propuso modificar el punto de corte situándolo en 16.

Escala de Waterlow Esta escala fue desarrollada en Inglaterra, en 1985, a partir de un estudio de prevalencia de UPP, en el que se encontró que la Escala de Norton no clasificaba en el grupo de riesgo a muchos pacientes que finalmente presentaban úlceras.

Tras revisar los factores que intervienen en la etiología y la patogénesis de las UPP, Waterlow presentó una escala con seis subescalas (relación talla/peso, continencia, aspecto de la piel, movilidad, edad/sexo, apetito) y cuatro categorías de otros factores de riesgo (malnutrición tisular, déficit neurológico, cirugía y medicación).

Escala de Braden La Escala de Braden fue desarrollada en 1985 en EE.UU., en el contexto de un proyecto de investigación en centros socio sanitarios, como intento de dar respuesta a algunas de las limitaciones de la Escala de Norton. Bárbara Braden y Nancy Bergstrom desarrollaron su escala a través de un esquema conceptual en el que reseñaron, ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre UPP, lo que les permitió definir las bases de una EVRUPP (ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE ULCERAS POR PRESION)

La Escala de Braden consta de seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices.

42

Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.

Escala EMINA Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de las UPP. Contempla cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA).

Al igual que la Escala de Braden tiene una buena definición operativa de términos, lo que hace que disminuya la variabilidad entre interobservadores. Las autoras definen su punto de corte en cuatro, aunque otras investigaciones sugieren que, para hospitales de media estancia, el punto de corte debería ser de cinco.

Escala de Cubbin-Jackson Se trata de una EVRUPP (ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE ULCERAS POR PRESION) desarrollada de forma específica para pacientes críticos. Consta de 10 parámetros en total que puntúan de uno a cuatro (edad, peso, estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámica, respiración, nutrición, incontinencia e higiene). Se trata de una escala compleja, difícil de utilizar.

6.2.6 Escala de braden. La Escala de Braden fue desarrollada en 1985 en EE.UU., en el contexto de un proyecto de investigación en centros socio sanitarios, como intento de dar respuesta a algunas de las limitaciones de la Escala de Norton. Bárbara Braden y Nancy Bergstrom desarrollaron su escala a través de un esquema conceptual en el que reseñaron, ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre UPP, lo que les permitió definir las bases de una EVRUPP (ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE ULCERAS POR PRESION) 43

La Escala de Braden consta de seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices.

Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.

Percepción sensorial

Exposición a la humedad

Completame nte limitada

Constantemen te húmeda Húmeda con frecuencia

Muy limitada Ligeramente limitada

Ocasionalment e húmeda

Sin limitaciones

Raramente húmeda

Actividad

Movilidad

Nutrición

Riesgo de lesiones cutáneas

Encamado

Completamente inmóvil

Muy pobre

Problema

En silla

Muy limitada

Probablemente inadecuada

Ligeramente limitada

Adecuada

Sin limitaciones

Excelente

Problema potencial No existe problema aparente No existe problema aparente

Deambula ocasionalment e Deambula frecuentement e

Rango de puntuación: 6 a 23 puntos Puntos de corte: < 16 riesgo bajo < 14 riesgo moderado < 12 riesgo alto

6.2.6.1 Definición de términos

Percepción Sensorial: Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión. 1. Completamente limitada: Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo.

44

2. Muy limitada: Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo. 3. Ligeramente limitada: Reacciona ante órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posición o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades 4. Sin limitaciones: Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

Exposición a la humedad: Nivel de exposición de la piel a la humedad 1. Constantemente húmeda: la piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. 2. A menudo húmeda: la piel está a menudo, pero no siempre húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. 3. Ocasionalmente

húmeda:

La

piel

esta

ocasionalmente

húmeda.

Requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día. 4. Raramente húmeda: la piel esta generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.

Actividad: Nivel de actividad física. 1. Encamado/a: paciente constantemente en cama 2. En silla: paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o una silla de ruedas

45

3. Deambula ocasionalmente: deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el día para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en sillas de ruedas 4. Deambula frecuentemente: deambula fuera de la habitación 2 veces al día y dentro de la habitación al menos 2 horas durante las horas de paseo.

Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo 1. Completamente inmóvil: sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la posición del cuerpo o de alguna extremidad. 2. Muy limitada: ocasionalmente efectúa ligeros cambios de posición del cuerpo o del as extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por sí solo. 3. Ligeramente limitada: efectúa con frecuencia

ligeros a cambios en la

posición del cuerpo o del as extremidades por si solo/a 4. Sin limitaciones: efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.

Nutrición: Patrón usual de ingesta de alimentos 1. Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Raramente tomas más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos, o está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros más de 5 días. 2. Probablemente inadecuada: raramente como una comida completa y generalmente come solo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta

incluyen

solo

3

servicios

de

carne

y

lácteos

por

día.

Ocasionalmente toma un suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o sueros más de 5 días 3. Probablemente inadecuada: Raramente

come una comida completa y

generalmente come solo la mitad de los alimentos que se le ofrece. La ingesta

incluyen

solo

3

servicios 46

de

carne

y

lácteos

por

día.

Ocasionalmente toma un suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o sonda nasogástrica 4. Adecuada: toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios por día de proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomara un suplemento dietético si se le ofrece, o recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría de las necesidades Nutricionales 5. Excelente: ingiere la mayor parte de cada comida. Habitualmente como en un

total

de

cuatro

servicios

de

carne

y/o

productos

lácteos.

Ocasionalmente come entre otras, no requiere suplementos dietéticos.

Roce y peligro de lesiones 1. Problema: Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante. 2. Problema potencial: se mueve muy débilmente o requiere de una mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistema de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo 3. No existe problema aparente: se mueve en la cama y en la silla con independencia

y

tiene

suficiente

fuerza

muscular

para

levantarse

completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla.

47

6.2.7 Tratamiento de ulceras por presión. Para establecer un tratamiento para las ulceras por presión, debemos tener en cuenta la valoración de la lesión por ulceras por presión.

6.2.7.1 Valoración de la lesión por ulceras por presión Localización: En donde anotaremos la zona anatómica en la que se encuentra (sacro, talón derecho, maléolo izquierdo,…). Podemos representar las ulceras por presión mediante el siguiente gráfico.

6.2.7.2 Estadiaje de las ulceras por presión[17]. El estadiaje es un sistema de valoración que clasifica a las ulceras por presión en base de la profundidad anatómica del tejido dañado.

El Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en úlceras por presión (GNEAUPP) ha recomendado un sistema de clasificación- estadiaje de las ulceras por presión, concordarte con el propuesto en la Nacional Pressure Ulcer advisory panel Consensos Development Conference (1939), por ser el sistema más difundido y aceptado a nivel internacional y además en proceso de revisión permanente.

48

ESTADÍO I · Alteración

observable

en

la

piel

integra,

relacionada con la presión, que se manifiesta por eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. · En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambio en uno o más de los siguientes aspectos: · Temperatura de la piel (caliente o fría) · Consistencia

de

tejidos

(

edema,

induración) · Y/o sensaciones (dolor, escozor) ESTADIO II · Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. · Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial

ESTADIO III ·

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente 49

ESTADIO IV ·

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en musculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, capsula articular, etc.…)

·

En este estadío como en el III, pueden presentarse

lesiones

con

cavernas,

tunelizaciones o trayectos sinuosos

En todos los casos que procedan, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadío de la úlcera.

6.2.7.3 Tipos de tejido de lecho de las ulceras por presión (UPP) [18]

TEJIDO NECRÓTICO ·

Escara húmeda/seca: Tejido oscuro, negro

o

marrón

que

se

adhiere

firmemente al lecho o a los bordes de la herida que puede ser más fuerte o débil que la piel perilesional.

50

ESFACELOS ·

Tejido que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspecto fibroso, bloque o en forma de tejido blando muciforme adherido

FIBRINA ·

Tejido amarillento o blanco que está adherido al lecho de la úlcera o en los bordes

TEJIDO DE GRANULACION ·

Tejido

rojo

o

rosáceo

con

una

apariencia granular húmeda y brillante

51

TEJIDO EPITELIAL ·

Es un tejido nuevo, rosado y brillante, que crece de los bordes de la herida hacia adentro o en los islotes en la superficie de la misma

CICATRIZADO DE REEPITALIZACION ·

Herida cubierta de epitelio (Nueva piel)

6.2.7.4 Formas de las ulceras por presión[11] a. Circular b. Ovalada c. Reniforme d. Herradura e. Serpinginosa f. Irregular

52

6.2.7.5 Estado de la piel perilesional. La piel perilesional puede estar integra, lacerada, macerada, eczematosa o presentar celulitis

6.2.7.6 Secreción de las ulceras por presión a. Escasa b. Moderada c. Profusa d. Hemorrágica e. Purulenta f. Serosa

6.2.7.7 Bordes de las ulceras por presión a. Oblicuo b. Excavado perpendicular c. Mellado d. Evertido e. Socavado

6.2.7.8 Valoración de las tunelizaciones [19] Introduciremos una sonda acanalada o un estilete metálico estéril dentro de la tunelización midiendo la longitud introducida. Como lo muestra la figura a continuación:

53

6.2.7.9

Fases de cicatrización [20]. Es importante conocer el proceso de

curación de las lesiones para entender el tratamiento y los principios de la cura húmeda.

La cicatrización se divide en 3 fases: v LA FASE INFLAMATORIA / EXUDATIVA. Se inicia en el momento en que se produce la lesión: Ø Coagulación y hemostasia: vasoconstricción por liberación de sustancias vasoactivas para evitar pérdida de sangre y formación de tapón en los vasos lesionados formado por los trombocitos que circulan en el plasma. Ø Inflamación: su objetivo es la eliminación de los agentes nocivos, limpiar el tejido y establecer las condiciones óptimas para los sucesivos procesos proliferativos. Sus signos son: calor, rubor, hinchazón y dolor. Los vasos que se construyeron en el primer momento se dilatan vasodilatación esto produce: · Rubescencia: intensa irrigación sanguínea en la zona de la herida. · Aumento de la temperatura por incremento del metabolismo local. · Edema visible en forma de hinchazón por aumento de plasma sanguíneo. · Dolor por quedar descubierto las terminaciones nerviosas Ø Fagocitosis: · Se inicia la migración de leucocitos · Inicialmente son granulocitos neutrófilos, fagocitan bacterias

y

liberan enzimas disgregadoras de proteínas que se encargan de eliminar las partes dañadas y sin vitalidad · Después entran en acción los macrófagos.

La destrucción del material bacteriano en el interior de las células solo puede llevarse a cabo con la ayuda de oxígeno, por ello es de gran importancia para la

54

defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre provista de suficiente cantidad de oxígeno.

La migración de leucocitos se detiene cuando

la herida esta #limpia”, sin

embargo, ante una infección, la migración de leucocitos se mantienen en el tiempo. v LA FASE DE PROLIFERACION O ANGIOGÉNESIS Ø Reconstrucción vascular: la curación de la herida no puede progresar sin nuevos vasos que garanticen el aporte adecuado. La reconstrucción vascular inicia desde los vasos intactos que se encuentran en el borde de la herida. Ø Formación de tejido granular: (Dura varias semanas) los fibroblastos forman el nuevo tejido que va a ser el encargado de rellenar la herida. v FASE DE RECONSTRUCCIÓN Ø Contracción de la herida: Cierre de los bordes desde fuera hacia adentro Ø Epitelización: Del tejido granular parten señales quimio tácticas para que se inicie la migración del epitelio desde los bordes de la herida. Esta migración nos e produce de manera uniforme, dependerá del estado de granulación.

Ø Remodelación: se produce una reestructuración de las fibras de colágeno para mejorar la resistencia a la tensión. Dura varios años

55

6.2.7.10 Cuidados locales de las ulceras por presión[21]. La preparación del lecho de la herida es un concepto dinámico que debe adaptarse a las necesidades de la lesión y al proceso de cicatrización.

Existen cuatro componentes en la preparación del lecho de la herida en las lesiones crónicas que fueron descritas por Vicent Falanga en el año 2000. Estos ofrecen a los profesionales sanitarios en enfoque global del tratamiento de las heridas crónicas. Los cuales son: 1. Control del tejido no viable 2. Control de la inflamación y de la infección 3. Controlo del exudado 4. Estimulación de los bordes epiteliales

Mencionar el control del tejido no viable como componente más relevante es hablar de la presencia de tejido desvitalizado y/o necrosado el cual constituye un obstáculo para que el proceso de cicatrización se desarrolle de manera adecuada y óptima.

La eliminación del tejido desvitalizado y/o necrosado modifica el ambiente de la herida favoreciendo su curación y esto se lleva a cabo mediante el DESBRIDAMIENTO.[22]

6.2.7.11 Desbridamiento.

Referimos al desbridamiento como el conjunto de

mecanismos, dirigidos a la retirada de tejidos necróticos, exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraños asociados, es decir, todos los tejidos y materiales no viables presentes en lecho de la herida; existen vario tipos de desbridamientos que NO SON EXCLUYENTES ENTRE SI, pueden hacer más eficaz y rápido el proceso.

56

su combinación

6.2.7.11.1 Clases de desbridamientos:

1. Desbridamiento

Cortante:

Es

el

realizado a pie de la cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel del

tejido

viable.

Se

realiza

con

instrumental estéril y extremando las medidas

de

asepsia.

Se

requiere

técnica y habilidad.

2. Desbridamiento Quirúrgico: se realiza en una sola sesión, en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia, está indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, de localización especial y con signos de celulitis o sepsis, siendo este último caso considerado como urgente.

3. Desbridamiento Enzimático: se utilizan enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, etc.) que funcionan junto con las enzimas endógenas degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina. Existen en el mercado numerosos productos a base de papaína, fibrinolisisna, tripsina, etc., pero la enzima que se utiliza mayoritaria y que ofrece mejores resultados es la colagenasa bacteriana que procede del Clostridium Histolycum.

4.Desbridamiento Autólitico: consiste en la aplicación de productos de cura húmeda que proporcionen al tejido las condiciones óptimas de temperatura y humedad de manera que se ponga en marcha el proceso natural de autolisis, es decir la auto digestión del tejido desvitalizado por las enzimas, macrófagos y neutrófilos normalmente en los fluidos de la úlcera.

57

6.2.7.12 Cuidados específicos de la prevención. [23]

6.2.7.12.1 Cuidados de la piel. Examinar el estado de la piel diariamente, haciendo hincapié en: Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos, etc.) y puntos de apoyo según la posición del paciente Zonas expuestas a humedad (por incontinencia, transpiración, estomas, secreciones, drenajes etc.) Presencia de sequedad, eritema, maceración etc. Zonas

de

contacto

con

dispositivos

terapéuticos

(sondas

vesicales,

nasogástricas, gafas de oxigeno) Inspeccionar la piel tras procedimientos prolongados que implican una reducción de la movilidad ye n los que el paciente está sobre una superficie de apoyo dura (por ejemplo un examen radiológico de larga duración) La higiene es un aspecto fundamental que va estar relacionado con la imagen y la autoestima Hidratar la piel con aceites o cremas procurando u completa absorción No aplicar masaje en zonas enrojecidas ni sobre prominencias óseas Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo o ante la aparición de eritema no blanqueante, extendiendo el producto hasta su total absorción sin masajear.

6.2.7.12.2 Exceso de humedad. Debemos valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel: Exceso de sudoración: cambiar la ropa todas las veces que se precise Control de drenajes: usar dispositivos adecuados como bolsas de colostomía, redones, etc Control de exceso de exudado: aplicar apósitos con capacidad de absorción

6.2.7.12.3 Manejo de la Presión. Un correcto de la presión disminuye la Aparición de ulceras por presión, por lo que consideraremos los siguientes puntos: 58

La movilización: debemos elaborar un plan de cuidados que favorezca la movilidad y actividad del paciente Los cambios posturales: permiten evitar o aligerar la presión prolongadas en pacientes con movilidad limitada, estos cambios deben ser más frecuentes a mayor peso del individuo Posiciones terapéuticas Superficies especiales para el manejo de la presión: son superficies diseñadas especialmente para el manejo de a presión, reduciéndolas o aliviándola: camas, colchones, colchonetas, cojines de asiento,… Los individuos “en riesgo” no deberán ser colocados encima de colchones convencionales: “EL MATERIAL DE ALIVIO DE PRESION NO SUSTITUYE LOS CAMBIOS POSTURALES” 6.2.7.12.4 Educación Sanitaria[14]: Una correcta educación sanitaria favorece la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión

Los programas educativos para la prevención de úlceras por presión deben ser impartidos y dirigidos a proveedores de cuidados de salud, pacientes, familias y cuidadores. Los programas de educación sanitaria deben ser estructurados y adaptados a las características del paciente (previa valoración de sus capacidades) Elaborar guías de recomendaciones para el autocuidado con la implicación del paciente y de la familia en todo el proceso, ambos deben ser informados de la importancia y las repercusiones de una úlcera por presión, no solo para el propio paciente, sino también para el sistema sanitario. Deben conocer. Que son las ulceras por presión, donde y en quien aparecen, factores de riesgo, como evitarlas o minimizarlas, enseñarles a inspeccionar la piel, los cambios y cuidados de esta, métodos de alivio de presión, señales de alarma, adaptado a sus necesidades y recursos.

59

Informarles sobre la importancia de una buena alimentación, como mantener una posición anatómica correcta y la realización de los cambios posturales. El objetivo es que los pacientes y sus familias sean sujetos activos en la prevención y tratamiento de ese tipo de lesiones para lograr una mayor independencia en el mantenimiento y/o mejora de su propia calidad de vida.

60

7. METODOLOGÍA

Este es un naturaleza cualitativo y cualitativo por lo que se desea saber el numero de ulceras por presión y se pretende también describir en qué consisten las ulceras por presión, sus cualidades de acuerdo al tipo de ulcera encontrada por estadio, localización, superficie, tipo de tejido y secreción, a demás se identifican los factores externos del entorno y la atención del paciente que influyen en el desarrollo de estas.

Tipo de estudio. Descriptivo de Corte Transversal: descriptiva ya que nos permite saber las características de las UPP, tamaño, profundidad, factores intrínsecos y extrínsecos que influyeron en los pacientes para la formación de UPP durante el tiempo de recolección de la información.

De corte transversal por que nos permite analizar los tipos de pacientes factores, de riesgo y enfermedades asociadas a las UPP, también nos permite determinar la prevalencia de las UPP en los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna en un hospital de tercer nivel en Cartagena. 7.1. POBLACION Y MUESTRA

La población está comprendida por un total de 200 personas que fue el número de pacientes hospitalizados durante el tiempo de recolección de la información para la toma de muestra en el servicio de medicina interna de un hospital de tercer nivel de Cartagena.

7.2. TIPO DE MUESTREO Muestra por Conveniencia: La muestra utilizada de esta población fue de 54 pacientes quienes cumplieron con una estancia mayor a 24 horas, pacientes que su hospitalización fue en el servicio de medicina interna 61

en un hospital de tercer nivel de Cartagena y que en el trascurso de su estancia presentaron algún tipo de ulcera por presión.

7.2. 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

Pacientes hospitalizados en el servicio de medicina de hospital de tercer nivel de la ciudad de Cartagena. Paciente con estancia mayor de 24 horas.

7.2.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes que al ingreso presenten una ulcera por presión. Pacientes que no se encuentren hospitalizados en el pabellón de medicina interna. Pacientes con estancia menor a 24 horas. Pacientes que no deseen participar en el estudio.

7.3 FUENTES DE INFORMACIÓN

7.3.1 Fuente primaria. Esta comprendida por los datos obtenidos de los registros clínicos de los pacientes que se encuentren hospitalizados con diagnósticos de ulcera por presión y la información recolectada de los resultados de la aplicación de la escala de Braden.

7.3.2. Fuente Secundaria. La información y datos obtenidos de las consultas a bases de datos como MEDLINE, publicaciones científicas y libros relacionados con la temática de investigación.

62

7.4. PROCEDIMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN.

El instrumento fue aplicado por estudiantes de enfermería de último semestre los cuales están capacitado a través de la carrera para la aplicación de las escalas braden, emina, y de valoración de riesgo de ulceras por presión, las cuales son utilizada en los hospitales de tercer nivel de la ciudad de Cartagena con el fin de valorar el riesgo de la aparición de ulceras por presión en sus pacientes hospitalizados. La recolección de la información consistió en la revisión de los registros clínicos de los pacientes hospitalizados en el

servicio de medicina

interna en un hospital de tercer nivel en la ciudad de Cartagena.

El estudio se llevo a cabo en el servicio de medicina interna en un hospital de tercer nivel en la ciudad de Cartagena el cual permitió realizar el estudio en sus instalaciones. La información se recolecto durante los meses de septiembre, octubre y noviembre del año 2011 en el servicio de medicina interna.

Los datos fueron almacenados en una hoja de cálculo

de Microsoft Excel

Windows, donde se elaboraron las tablas y graficas para su posterior análisis e interpretación de resultados

63

8. CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente proyecto va acorde con los lineamientos descritos en la Resolución Nº 008430 DE 1993 “Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.” Teniendo en cuenta que es una investigación en seres humanos que va en busca de factores nocivos para la salud y factores que favorecen a la prevalencia de ulceras por presión en los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna de un hospital de tercer nivel en la ciudad de Cartagena.

La información al será recolectada de datos obtenidos de los registros clínicos de pacientes hospitalizados con diagnósticos de ulcera por presión se garantizaran los aspectos éticos como la privacidad de los documentos a los cuales se tiene acceso, utilizar correctamente los datos encontrados en las historias clínicas, conservar el anonimatos de los pacientes que fueron población de muestra en el estudio, conservar la buena intención del estudio de investigación, conducir la investigación con honestidad, prudencia y responsabilidad para un buen manejo de los resultados encontrados.

64

9.

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE

DEFINICION CONCEPTUAL EDAD Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha actual. SEXO Es el conjunto de características biológicas (anatómicas y fisiológicas) que distinguen a los seres humanos en dos grupos: femenino y masculino DIAGNOSTICO Patología y/o ACTUAL alteración clínica por la cual el paciente se encuentra hospitalizado. ESTADO DE Conocimiento CONCIENCIA que un ser tiene de sí mismo y de su entorno

DEFINICION OPERACIONAL Fecha de nacimiento Fecha actual

SIGNOS VITALES

Tensión arterial.

Femenino. Masculino

# de pacientes con edades entre 18 – 25 años. 26 – 35 años. 36 – 59 años. 60 y mas. # de mujeres con predisponencia a UPP # de hombres con predisponencia a UPP

Enfermedad aguda. Enfermedad Crónica. Trauma.

Enfermedad aguda. Enfermedad Crónica. Trauma.

-

Orientacion.

-

Memoria.

Tiempo, espacio y lugar. Nombre completo, fecha de naciemiento, etc. Normotenso. Hipertenso. Hipotenso

Temperatura. 65

INDICADOR

Frecuencia Cardiaca.

Frecuencia respiratoria.

Hipotermia. Normotermia Hipertermia. Taquicardia. Normal. Bradicardia

Taquipnea. Normal. ACTIVIDAD Capacidad de Caminando por Caminando por de ambulación si mismo. si mismo. del paciente Camina con Camina con ayuda. ayuda. En silla. En silla. Encamado. Encamado. INCONTINENCIA Incapacidad Ninguna. Ninguna. que tiene el Ocasional. Ocasional. paciente para Urinaria y/o Urinaria y/o fecal. controlar sus fecal. Doble esfínteres. Doble Incontinecia Incontinecia ESTADO IMC Desnutrición NUTRICIONAL (peso/talla 2) Normopeso. Sobrepeso. Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III Obesidad Morbida Es una lesión Alto riesgo. Ulcera por de la piel y de Riesgo presión los tejidos Escala de moderado. adyacentes braden. Bajo riesgo. producida cuando se ejerce una Clasificación de Estadio I. presión sobre UPP. Estadio II. un plano o Estadio III prominencia Estadio IV

66

ósea, lo que provoca un colapso sanguíneo en esta zona que, si se mantiene, puede producir una isquemia y, por tanto, la muerte de los tejidos afectados

67

10. RESULTADOS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Tabla 1. Edad de pacientes incluidos en el estudio GRUPO DE EDAD

FRECUENCIA

%

19-24

5

9%

25-30

4

7%

31-36

2

4%

37-42

3

6%

43-48

3

6%

49-53

1

2%

54-59

0

0%

60-64

5

9%

65-70

4

7%

71-76

7

13%

77-82

10

19%

83-88

5

9%

89-94

4

7%

95-100

1

2%

TOTAL

54

100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

68

Gráfica 1. Edad de pacientes incluidos en el estudio

Análisis: Las edades que más prevalecen en la población objeto con un 19% son de 77 – 82 años y de 71 – 76 años con un 13%, seguida de edades de 19-24, 6064 y 83-88 años con un 9% cada una.

69

SEXO

Tabla 2. Sexo de pacientes incluidos en el estudio Sexo

FRECUENCIA

%

Femenino

21

39%

Masculino

33

61%

TOTAL

54

100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Grafica 2. Sexo de pacientes incluidos en el estudio

Análisis: El género que mas prevalece en la muestra recolectada es el masculino con un 61% y el 39% restante es de sexo femenino.

70

DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA

Tabla 3. Días de estancia hospitalaria de pacientes incluidos en el estudio DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 15 16 17 21 31 TOTAL

FRECUENCIA 5 5 8 6 4 4 5 3 2 2 1 4 2 2 1 54

% 9% 9% 15% 11% 7% 7% 9% 6% 4% 4% 2% 7% 4% 4% 2% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Grafica 3. Días de estancia hospitalaria de pacientes incluidos en el estudio

71

Análisis: De los 54 pacientes 8 tuvieron una estancia hospitalaria de 5 días lo cual representa un 15%, 6 pacientes con una estancia de 6 días, es decir un 11%, 5 pacientes con estancia de 9 días (9%), 22 pacientes superaron la estancia promedio de 8 días.

ANTECEDENTES PERSONALES

1. DIAGNOSTICOS

Tabla 4. Diagnóstico de Diabetes en pacientes incluidos en el estudio F. DIABETES ABSOLUTA SI 13 NO 41 54

% 24% 76% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 4. Diagnóstico de Diabetes en pacientes incluidos en el estudio

Análisis: Con respecto a las patologías crónicas se encontró que un 76% no tiene diabetes y solo el 24% si tiene el diagnostico.

72

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Tabla 5. Diagnóstico de Hipertensión Arterial en pacientes incluidos en el estudio F. HTA

ABSOLUTA

%

SI

31

57%

NO

23

43%

TOTAL

54

100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 5. Diagnóstico de Hipertensión Arterial en pacientes incluidos en el estudio

Analisis: De los 54 pacientes el 57% tiene hipertensión arterial y el 43% no tiene esta patología.

73

2. OBESIDAD

Tabla 6. Diagnóstico de Obesidad en pacientes incluidos en el estudio F. OBESIDAD ABSOLUTA

%

SI

6

11%

NO

48

89%

TOTAL

54

100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 6 Diagnóstico de obesidad en pacientes incluidos en el estudio

ANALISIS: Un 11% de la población tiene diagnosticado la obesidad y el 89% restante no tiene esta enfermedad.

74

3.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Tabla 7. Diagnóstico de Insuficiencia Renal Cronica en pacientes incluidos en el estudio INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

F. ABSOLUTA

%

SI

4

7%

NO

50

93%

TOTAL

54

100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Grafica 7. Diagnóstico de insuficiencia renal crónica en pacientes incluidos en el estudio

ANALISIS: De los 54 pacientes que hicieron parte de la muestra solo un 7% tiene diagnosticada insuficiencia renal crónica y el 93% no posee la patología.

75

8.

CANCER

Tabla 8. Diagnóstico de Cáncer en pacientes incluidos en el estudio

F. CANCER

ABSOLUTA

%

SI

1

2%

NO

53

98%

TOTAL

54

100%

Fuente: instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Grafica 8. Diagnóstico de Cáncer en pacientes incluidos en el estudio

ANALISIS: El 2% de la población tiene diagnosticado cáncer y el 98% restante no lo tiene.

76

9.

CIRUGIAS RECIENTES

Tabla 9. Cirugías recientes en pacientes incluidos en el estudio CIRUGIAS

F.

RECIENTES

ABSOLUTA

%

TIBIA

1

2%

SLIM GASTRICO

1

2%

NINGUNA

52

96%

TOTAL

54

100%

FRACTURA DE

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 9. Cirugías recientes en pacientes incluidos en el estudio

ANALISIS: De las cirugías recientes en la población objeto un 2% fue intervenido quirúrgicamente por una fractura de tibia, otro 2% por Slim Gástrico y el 96% de la población no fue sometido a cirugías.

77

10. ALERGIAS

Tabla 10. Tipo de alergias en pacientes incluidos en el estudio ALERGIAS AINES ASA RANITIDINA LOSARTAN PENICILINA NINGUNA TOTAL

F. ABSOLUTA 3 3 1 1 1 45 54

% 6% 6% 2% 2% 2% 83% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 10. Tipo de alergias en pacientes incluidos en el estudio

ANALISIS: Un 6% de la población es alérgico al ASA, 5% a los AINES, un 2% a ranitidina, losartan y penicilina respectivamente y el 83% restante no manifestó ser alérgico a medicamentos.

78

11. DIETA ESPECÍFICA

Tabla 11. Dieta especifica en pacientes incluidos en el estudio DIETA

F.

ESPECIFICA

ABSOLUTA

%

NO

19

35%

SI

35

65%

TOTAL

54

100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 11. Dieta especifica en pacientes incluidos en el estudio

ANALISIS: De los 54 pacientes el 65% tienen una dieta especifica y el 35% restante no la requieren.

79

12. TIPO DE DIETA

Tabla 12. Tipo de dieta para cada paciente incluido en el estudio TIPO DE DIETA HIPERPROTEICA HIPOGLUCIDA HIPOGLUCIDA + HIPOSODICA HIPOSODICA HIPOSODICA + HIPOGRASA HIPOSODICA + HIPOGLUCIDA + HIPOGRASA HIPOSODICA+HIPOGLUCIDA + HIPERPEOTEICA HIPOSODICA SEMIBLANDA TOTAL

F. ABSOLUTA 1 6 3 20 1

% 3% 17% 9% 57% 3%

2

6%

1 1 35

3% 3% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 12. Tipo de dieta para cada paciente incluido en el estudio

ANALISIS: Dentro de las dietas especificas que tienen los pacientes el 54% tiene dieta

hiposodica,

17%

hipoglucida,

80

8%

hipoglucida+

hiposodica,

6%

hiposodica+hipoglucida+hipograsa,

3%

hiperproteica,

hiposodica+hipograsa,

hoposodica+hipoglucida+hipertproteica respectivamente.

13.

HABITOS

Tabla 13. Pacientes fumadores incluidos en el estudio FUMA

F. ABSOLUTA

%

SI

15

28%

NO

39

72%

TOTAL

54

100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Tabla 14. Pacientes que consumen alcohol incluidos en el estudio F. ALCOHOL ABSOLUTA

%

SI

10

19%

NO

44

81%

TOTAL

54

100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Tabla 15. Otros hábitos presentes en los pacientes incluidos en el estudio F. OTROS

F.

ABSOLUTA PORCENTUAL

SI

0

0%

NO

54

100%

TOTAL

54

100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

81

Grafica 13. Hábitos presentes en pacientes incluidos en el estudio

Análisis: De la población objeto el 28% fuma y el 72% no lo hace. Teniendo en cuenta si consumen alcohol el 19% si lo hace y el 81% no.

82

VALORACION CEFALOCAUDAL

14.

ESTADO DE CONCIENCIA

Tabla 16. Estado de conciencia en pacientes incluidos en el estudio ESTADO DE

F.

CONCIENCIA

ABSOLUTA

%

OIENTADO

39

72%

DESORIENTADO

9

17%

LETARGICO

6

11%

TOTAL

54

100%

CONCIENTE Y

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 14. Estado de conciencia en pacientes incluidos en el estudio

Analisis: En la evaluación del estado de conciencia se encontró el 72% estaba consciente y orientado, un17% desorientado y un 11% letárgico.

83

15.

INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Tabla 17. Índice de masa corporal de pacientes incluidos en el estudio INDICE DE MASA CORPORAL DESNUTRICION NORMOPESO SOBREPESO SOBREPESO GRADO II OBESIDAD I OBESIDAD II OBESIDAD III OBESIDAD IV TOTAL

FRECUENCIA 2 30 12 4 5 0 1 0 54

% 4% 5.5% 22% 7% 9.25% 0% 0% 0% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 15. Índice de masa corporal de pacientes incluidos en el estudio

ANALISIS: Según el Índice de Masa Corporal el 30% de la población está en normopeso, 12% está en sobrepeso, un 5% tiene obesidad tipo I, 4% se encuentra en sobrepeso grado II, un 2% en desnutrición y el 1% en Obesidad Tipo III.

84

16.

TIPO NUTRICION

Tabla 18. Tipo de nutrición en pacientes incluidos en el estudio NUTRICION F. ABSOLUTA ENTERAL 11 NINGUNA 43 TOTAL 54

% 20% 80% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Grafica 16. Tipo de nutrición en pacientes incluidos en el estudio

ANALISIS: Del 100% de la población objeto solo un 20% recibe nutrición enteral y el 80% ninguna.

85

17. REQUERIMIENTO DE OXIGENO

Tabla 19. Requerimiento de Oxigeno en pacientes incluidos en el estudio

REQUERIMIENTO DE OXIGENO NO SI TOTAL

F. ABSOLUTA 36 18 54

% 67% 33% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 17. Requerimiento de Oxigeno en pacientes incluidos en el estudio

Análisis: De los 54 pacientes solo un 33% requiere oxigeno adicional y el 67% restante no lo necesita.

86

18. ACTIVIDAD

Tabla 20. Actividad física en pacientes incluidos en el estudio ACTIVIDAD CAMINA CON AYUDA CAMINA POR SI MISMO EN SILLA ENCAMADO TOTAL

F. ABSOLUTA 12 27 6 9 54

% 22% 50% 11% 17% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 18. Actividad física en pacientes incluidos en el estudio

Análisis: En la evaluación de la actividad física el 50% de los pacientes camina por sí mismo, 22.2% necesita ayuda para caminar, un 16% esta encamado y el 11.11% puede estar en silla.

87

19. MOVILIDAD

Tabla 21. Movilidad de pacientes incluidos en el estudio MOVILIDAD INMOVIL LIGERAMENTE LIMITADO LIMITADO MUY LIMITADO SIN ALTERACION TOTAL

F. ABSOLUTA 4

% 7%

15 17 5 13 54

28% 31% 9% 24% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 19. Movilidad de pacientes incluidos en el estudio

Análisis: Según la movilidad el 31,48% está limitado, 27.7% presenta ligera limitación, un 24% no tiene alteraciones q le impidan moverse, un 9,26% se encuentra muy limitado y 7,41% está totalmente inmóvil.

88

20. INCONTINENCIA

Tabla 22. Incontinencia en pacientes incluidos en el estudio INCONTINENCIA

F. ABSOLUTA

%

DOBLE INCONTINENCIA URINARIA OCASIONAL NINGUNA TOTAL

6 2 11 35 54

11% 4% 20% 65% 100%

Fuente: instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 20. Incontinencia en pacientes incluidos en el estudio

Análisis: De los 54 pacientes el 20% presenta incontinencia ocasional, 11% doble incontinencia, el 4% tiene incontinencia urinaria y el 65% no presenta ningún tipo.

89

21. PRESENCIA DE ULCERAS

Tabla 23. Presencia de ulceras en pacientes incluidos en el estudio PRESENCIA DE ULCERAS SI NO TOTAL

F. ABSOLUTA 13 41 54

% 24% 76% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 21. Presencia de ulceras en pacientes incluidos en el estudio

Análisis: De los 54 pacientes el 21% si presento ulcera por presión y el 76% no tenia esta lesión.

90

22. LOCALIZACION DE ULCERAS

Tabla 24. Localización de ulceras en pacientes incluidos en el estudio LOCALIZACION FOSA ILIACA DERECHA FODA ILIACA IZQUIERDA GLUTEOS SACRO TALON SACRO + GLUTEO TOTAL

F. ABSOLUTA 1 1 2 6 2 1 13

% 8% 8% 15% 46% 15% 8% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Gráfica 22. Localizacion de ulceras en pacientes incluidos en el estudio

Análisis: De los 13 pacientes que presentaron ulcera por presión el 46% de las UPP tiene por localización la región sacra siendo esta el mayor porcentaje, mientras que 15.38% se localizaron en la región de glúteos y talones cada una.

91

23. ESTADIO DE LA ULCERA

Tabla 25. Estado de las ulceras presentes en pacientes incluidos en el estudio ESTADIO DE LA F. ULCERA ABSOLUTA 1 5 2 5 3 3 TOTAL

% 39% 38% 23% 100%

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Grafica 23. Estado de las ulceras presentes en pacientes incluidos en el estudio

Análisis: Teniendo en cuenta la presencia de ulceras por presión en la población objeto se hizo una valoración de la cual el 39% se encontraban en estadio I, 38% en estadio II y el 23% restante en estadio II.

92

24. SECRECIONES

Tabla 26. Clase de secreciones presentes en escaras de pacientes incluidos en el estudio SECRECIONES

FRECUENCIA ABSOLUTA

%

SEROSA

8

62%

ESCASA

7

54%

PROFUSA

1

8%

PURULENTA

4

31%

HEMORRAGICA

0

0%

NINGUNA

4

31%

TOTAL

24

Fuente: Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

Grafica 24 Clase de secreciones presentes en escaras de pacientes incluidos en el estudio

Análisis: Las secreciones encontradas en las ulceras por presión, el 62% eras serosas, 54% escasa, 31% purulentas y el 8% eras secreciones profusas.

93

CUIDADOS DE ENFERMERIA

25. ESCALA DE BRADEN Tabla 27. Cuidados de enfermería tenidos en cuenta para los pacientes incluidos en el estudio FRECUENCIA ABSOLUTA 39 15 54

% 72% 28% 100%

SI NO TOTAL

F. ABSOLUTA 28 26 54

% 52% 48% 100%

MASAJES SI NO TOTAL

F. ABSOLUTA 24 30 54

% 44% 56% 100%

F. ABSOLUTA 39 15 54

% 72% 28% 100%

F. ABSOLUTA 10 44 54

% 19% 81% 100%

ESCALA DE BRADEN SI NO TOTAL CAMBIOS DE POSICION

TENDIDO DE CAMA SI NO TOTAL PIEL LIMPIA Y SECA SI NO TOTAL 94

CURACION DE HERIDA SI NO TOTAL

APOSITOS ESPECIALES SI NO TOTAL COLCHON ANTIESCARAS

Fuente.

SI NO TOTAL

F. ABSOLUTA 12 42 54

% 22% 78% 100%

F. ABSOLUTA 0 54 54

% 0% 100% 100%

F. ABSOLUTA 1 53 54

% 2% 98% 100%

Instrumento de recolección de información elaborado por los autores.

95

Gráfica 25 cuidados de enfermería tenidos en cuenta para los pacientes incluidos en el estudio

Análisis: En los cuidados de enfermería implementados por el personal del hospital, se encontró que de los 54 pacientes de la muestra solo a 39 le aplicaron la escala de Braden para valoración del riesgo, al 52% le hacen cambios de posición, a 44% de los pacientes le hacen masajes, 72% les mantienen el tendido de cama, el 19% de los pacientes mantiene la piel seca y impía, al 22% le realizan curaciones y solo un 2% tiene colchón antiescara.

96

11. ANÁLISIS DE LOS DATOS

En el servicio de medicina interna desde el mes de septiembre hasta el mes de noviembre fueron hospitalizados 200 pacientes de los cuales solo cumplieron con los criterios de inclusión 54, de esta muestra el 61% fueron hombres y el 39% de sexo femenino, la edad más predominante fue de 77 a 82 años con un porcentaje de 19%, el 13% está representado con pacientes cuyas edades oscilan de 71 a 79 años, siendo esto un factor de riesgo de tipo biológico, ya que los adultos mayores presentan disminución de la turgencia de la piel y piel seca haciéndolos más vulnerables al desarrollo de ulceras por presión.

Las patologías más frecuentes en la población objeto fue Diabetes Mellitus Tipo 2, Hipertensión, Insuficiencia Renal Crónica y Enfermedades cerebrovascular, todas estas comprometen la irrigación adecuada hacia los tejidos predisponiendo aún más a los pacientes frente a las ulceras por presión.

En cuanto a la estancia hospitalaria 81.4% de los pacientes tuvo una estancia mayor de 5 días dentro del pabellón de Medicina Interna de un hospital de tercer nivel de la ciudad de Cartagena.

En los antecedentes personales el 57% de la población tenia prescrito una dieta especifica debido a su patología de base, en los hábitos el 28% de la población fumaba, un 19% consumía alcohol, siendo estos factores que igualmente comprometen la irrigación y oxigenación adecuada de los tejidos.

Se encontró que la actividad en los pacientes

tenían un porcentaje alto de

limitada; Un 31% de la población tenía la movilidad limitada, 28% muy limitado y un 7% inmóvil, además un 50% camina por sí mismo, el 22% de los pacientes

97

necesitaba ayuda para movilizarse y un 16,67% estaba totalmente encamado, siendo esto un factor para la formación de las ulceras debido a la presión constante en las prominencias óseas.

De los 54 pacientes analizados, el 20% presento incontinencia, así mismo el 11% tuvo doble incontinencia y el 4% incontinencia de tipo urinario.

El 72% de la población estaba orientada, solo un 17% se encontraba desorientado y un 11% se encontraba letárgico, el estado de conciencia es una factor importante ya que en la medida de que su estado de alerta este disminuido el paciente no se hará consciente de los cambios de posición y del reconocimiento de los signos iniciales de una escara.

El 55% de la población estudiada se encontraba con Índice de Masa Corporal normal y un 12% en sobrepeso, lo cual indica que el nivel nutricional de los pacientes era adecuado y no influyo en la presencia de ulceras por presión. Solo un 20% recibía nutrición enteral por sonda, contribuyendo a un más al mantenimiento de una adecuado estado nutricional.

En la prevalencia de las ulceras por presión en el pabellón de Medicina Interna, un 24% de la población presento ulceras por presión de las cuales un 38% eran estadio 1 y 2 respectivamente y el 23% restante fueron estadio 3 con predominio de escara sacra (46%), Glúteos (15%) y Talón (15%). Asi mismo solo un 31% de la muestra presentaron secreciones purulentas. De esta población se puedo observar que la estancia supero los 5 días con diagnósticos de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial.

En cuanto a los cuidados de enfermería ofrecidos por el personal del servicio se pudo observar que el 72% aplica la escala de braden, sin embargo queda un 28%

98

que no la utiliza limitando de esta manera la detección oportuna de pacientes que presenten mayor riesgo de desarrollar un ulcera por presión.

Se observo que el personal de enfermería realiza las intervenciones pertinentes en los pacientes, tales como cambios de posición (28%), masajes (24%), Tendido de cama (39%),mantenimiento de la piel seca y limpia, curación de herida, sin embargo no utilizan apósitos especiales para el manejo de las ulceras y solo un paciente tenia colchón antiescara.

.

99

12. DISCUSIÓN

En el presente estudio, el volumen de pacientes fue considerablemente menor al incluidos en el estudio realizado por Lago[26]., aun cuando ambos contaron con igual cantidad de días para la recolección de la información. Por otro lado, los resultados obtenidos evidencian que la población con mayor índice de hospitalización fue la masculina, al igual que el reportado por Bautista[25].

quien encontró que el 56% de la población hospitalizada eran

hombres. Caso paradójico al encontrado en el estudio presentado por Lagos[26], donde continua siendo la población masculina los que ocupan el mayor porcentaje en ingresos a un servicio de hospitalización. Además, se encontró que la población mas susceptibles a ser hospitalizados son los adultos mayores, de forma coincidencia al estudio de Bautista[25], por lo tanto se convierten en la población más expuesta a presentar UPP, debido a que la hidratación y la capa grasa del cuerpo disminuye por los cambios fisiológicos ocurridos por el paso del tiempo. Se pudo observar en la actual investigación que las patologías recurrentes de hospitalización fueron neumoria y síndrome coronario, al igual que en el estudio de Lagos[26] quien evidencia dentro de las patologías con mas recurrencia neumonía, insuficiencia cardiaca, epoc e infección respiratotia. Otro aspecto encontrando en esta investigación fue el sitio anatomico mas frecuente en la aparición de UPP, donde, al igual que Yepes[24], se evidencio que el saco ocupa el mayor porcentaje, caso contrario al estudio de Bautista[25], donde la mayor parte de UPP, anatomicamente

hablando, de sus pacientes

fueron encontradas en los talones. Asimismo, al analizar el estadio de las ulceras presentes en los pacientes se encontró que la mayor proporción era estadio I, seguido de estadio II, dato similar

100

al reflejado en el estudio Bautista[25], donde el estadio I y II mantienen los mayores porcentajes. A evidencia sugiere que a ulcera grado uno es un factor de riesgo importante para el desarrollo de una ulcera mas grande.

101

13. CONCLUSIONES · Las UPP siguen siendo un problema de salud que afecta a los pacientes hospitalizados cuando estos presentan factores de riesgos intrínsecos y que son no modificables, tal cual como se observó en el estudio los adultos mayores siguen siendo la población más vulnerable debido a todos los cambios fisiológicos ocasionados por el proceso de envejecimiento. La pérdida de la turgencia de la piel acompañada de la disminución de los depósitos de grasa propios de la piel aumentan la incidencia de las UPP. · Las patologías crónicas como la diabetes, la hipertensión y la insuficiencia renal crónica contribuyen en el desarrollo de las lesiones debido a la deficiencia en la irrigación de sangre hacia los tejidos periféricos por ende disminuye la oxigenación repercutiendo en la formación de las UPP. · La prevalencia de las UPP en los servicios de medicina interna sigue siendo notoria con un 38% de la población total, de las cuales se observó úlceras de estadio 3 con secreciones purulentas, es considerable que el personal de enfermería no utiliza apósitos especiales para el manejo de este tipo de lesiones. Siendo esto una medida reconocida científicamente que contribuye en la aceleración del proceso de cicatrización, reduciendo los índices de infecciones y por ende la estancia hospitalaria. · Con respecto a los factores externos se evidencio que el servicio solo tiene disponible un solo colchón anti escara, dato importante a la hora de prevenir considerablemente el desarrollo de las UPP.

102

· Es importante resaltar que un 28% del personal de enfermería no aplica la escala de barden a todos los pacientes lo que repercute en la detección tardía de factores contribuyentes en el desarrollo de las ulceras por presión, por lo cual se debe insistir en la utilización al 100% de esta herramienta.

103

14. RECOMENDACIONES

1. Institucionalizar la aplicación de la escala de Braden a todo el personal de enfermería con el objetivo de mejorar la oportunidad en la detección de los factores condicionantes de las UPP.

2. Implementar el uso del colchón antiescara en el servicio de medicina interna del hospital con el fin de reducir la incidencia de lesiones en la Piel.

3. Se sugiere la utilización de apósitos hidrocoloides para el manejo de la UPP con el fin de acelerar el proceso cicatrizal y reducir la estancia hospitalaria.

4. Realizar un estudio global de la prevalencia de las ulceras por presion con la aplicación de la escala de Braden desde que el paciente ingresa al servicio de urgencia.

5. Aplicar cuidados específicos para cada paciente, centrados en la condición de cada uno y la predisposición a presentar UPP

104

15. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 SOTO I, Zavala M. Valoración del riesgo de formación de úlceras por presión en el anciano hospitalizado. Gerokomos 2003; 14 (3): 157-64.

2. http://www.elsevier.es/en/node/2046425

3 GARCÍA RF, Gago M, Rueda J, Torra JE, Soldevilla JJ, Verdú J et al. Prevención de úlceras por presión. Perspectiva desde la urgencia hospitalaria. Gerokomos 2004; 15 (2): 100-6.

4 MARTÍNEZ-CUERVO F. Las úlceras por presión: una problemática prevenible. RevEspGeriatrGerontol 2004; 39 (Supl 4): 25-34.

5 TORRA JE, Rueda J, Soldevilla JJ, Martínez F, Verdú J. 1er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos 2003; 14 (1): 37-47.

6 VERDU, Soriano José. Prevención de Upp en talones. Impacto clínico y económico en la unidad de medicina interna. Articulo online; http://www.gneaupp.es/app/adm/publicaciones/archivos/11_pdf.pdf

7 SEGOVIA T, Bermejo M, Molina R, Rueda J, Torra J. Estudio de diferentes variables relacionadas con el estado nutricional y la presencia de úlceras por presión en pacientes mayores de 65 años con riesgo de desarrollar úlceras por presión ingresados en una Unidad de Enfermería de Medicina Interna. Gerokomos 2001; 12 (3): 121-31.

105

8 SOLDEVILLA Agreda J.Javier. Las úlceras por presión en Gerontología. Dimensión epidemiológica, económica, ética y legal

9 CAÑÓN Abuchar, Hilda María; Adarve Balcazar, Marcela; Castaño Duque, Ana Victoria. Prevención de las úlceras por presión en personas adultas hospitalizadas. Guías ACOFAEN. Biblioteca Lascasas, 2005; paginas 35,36

10 GARCÍA Fernández FP; Pancorbo Hidalgo PL, Torra i Bou J: E: serie cuidados avanzados: Ulceras por presión en paciente crítico.

11 CANET Bolado C; Lamalfa Díaz E; Mata Morante M; Oloriz Rivas R; Pérez Nieto C Sarabia Lavín R Sevilla S; Soto guatti S; morán Casado D. manual de prevención y tratamiento de las ulceras por presión del hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. 2003

1] BLANCO López JL, Revisión de unidad de Lesionados Medulares Hospitals Vall d´Hebron.

13 Servicio de Andaluz de Salud. Consejería de salud. Junta de Andalucía. Guía práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las ulceras por presión 2008

14 RODRÍGUEZ M, Almozara R, Gracia F, Ribera J; Cuidados de enfermería al paciente con ulceras por presión. Guía de prevención y tratamiento. Cádiz : Hospital Universitario Puerta del Mar, 2003.

15. Joana Briggs institue, Lesiones por presión-prevención de lesiones por presión, Best practice. 1997: 1 (1): 1-6 ISSN 1329-1874

16 PANCORBO-Hidalgo, PL; García -Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda JJ; Blasco García, C. Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar ulceras

106

por presión. Serie documentos técnicos GNEAUPP No 11 grupo nacional para el estudio y asesoramiento en ulceras por presión y heridas crónicas. Logroño 2009 17 SOLDEVILLA J. Guía en la atención de las ulceras de piel. 4a ed Madrid: Garsi; 1998 ISBN: 84-7391 212-8

18 (Doc. VII. GNEAUPP) Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en ulceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP). Instrumentos para la monitorización de la evolución de una úlcera por presión. Logroño 2003.

19 KRASNER Diane. Doce preceptos para el cuidado de las heridas. Nursing. 1993 oct 11 (8): 30-40.

20 Torra i Bou J.E Manual de sugerencias sobre cicatrización y cura en ambiente húmedo dirigido a enfermería. Coloplast productos médicos S:A.;1997

21 European Wound Management Association (EWNP) possition docuement: Wound Bed Preparation in práctica. London. MEP Ltd., 2004

22 Europea Pressure Ulcer Advisory panel. Pressure Ulcer treatment Guidelines. Disponible en: http:www.epuap.org/gltreatment.html

23 GARCÍA Fernández FP, carrascosa García MI Bellido Vallejo JC, Rodríguez Torres MC, casa Maldonado F, Laguna Parras JM, Mármol Felgueras MA, Domínguez Maeso A. Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro dela integridad tisular, relacionado con las ulceras por presión. Marco conceptual enfermero Evidentia 2005 sept; 2(supl). ISSN 1967-638x. procedimiento de ulceras por presión: vigilancia de la piel en pacientes de riesgo(código H-UPL)

107

24 http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-56912009000600004&script=sci_arttext 25 http://www.javeriana.edu.co/biblos/tesis/enfermeria/20092/DEFINITIVA/tesis02.pdf 26 http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2007000300004

108

ANEXO A. INSTRUMENTO

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE INFORMACION

OBJETIVO: Identificar los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos que influyen en el desarrollo de las ulceras por presión en la población del servicio de medicina interna de un hospital de tercer nivel de la ciudad de Cartagena.

1. DATOS DE IDENTIFICACION:

Identificación de paciente:

__________

Edad_____ sexo ______

Diagnostico Actual: __________________

Fecha de Ingreso: ___________Fecha de Egreso:_____________

Días de estancia Hospitalaria : _________

2. ANTECEDENTES PERSONALES:

Diabetes

_____

HTA___

___

Obesidad______

Crónica_________

Cáncer: __________

109

Insuficiencia

Renal

Cirugía Reciente: ________________ Alergias: _______________________

Dieta Especifica Si_____ No______ Cual? _____________

Fuma ________

Alcohol_________ Otros: ___________

3. VALORACION CEFALOCAUDAL

3..1 Estado de Conciencia:

Coma_______

Letárgico_______

Desorientado______

Consciente

y

Orientado_________

Peso: ____________ Talla:___________ IMC_____________

3.2 Nutrición Enteral _______ Nutrición parenteral: _______ Ninguna_______

3.3 REQUIERE OXIGENO:

SI _____

NO_____

3.4 SIGNOS VITALES

TENSION

ARTERIAL:

HIPERTENSO_____

NORMOTENSO____

HIPOTENSO_______

FRECUENCIA

CARDIACA:

Taquicardia

Bradicardia_________

110

_____

Normal_____

FRECUENCIA

RESPIRATORIA:

Taquipnea______

Normal_____

Bradipnea________

TEMPERATURA: Hipertermia (Fiebre) _____ Normal _____ Hipotermia _______

3.5 ACTIVIDAD:

Caminando

por

si

mismo________

Camina

con

ayuda________

En

silla___________ Encamado__________

3.6 MOVILIDAD.

Limitado_________ Ligeramente Limitado_______ Muy Limitado___________

Inmóvil __________

3.7 INCOTINENCIA:

Ninguna_______

Ocasional

______

Urinaria______

Fecal______

Doble

Incontinencia ____

3.8 VALORACION DE LA ULCERA

Estadio ________ Longitud _________ Ancho_________ Localizacion_______

3.9 TIPO DE TEJIDO:

111

Necrótico_______ Esfacelos_______ T. Granulación ______ T. epitelial____ Cicatrizal ____ 3.10 SECRESION DE LA ULCERA:

Ninguna______

Escasa _____

Hemorrágica______

Profusa _____

Purulenta_______

Serora_______

4 CUIDADOS ESPECIFICOS DE ENFERMERIA

4.1 Aplicación de escala de Braden al ingreso Sí _______ No ________

4.2 Cambios de Posición cada 2 horas: Si ____ No_____

4.3 Masajes: Si ______ No________

4.4 Mantiene el tendido de cama sin arrugas: Si ____ No_____

4.5. Mantiene la piel del paciente limpia y seca: Si _____ No____

4.6 Curación de herida diaria: Si ______ No _____

4.7 Utiliza apósitos especiales: Si _____ No_____ Cual? ________________

4.8 Colchon antiescaras: Si ____ No ____

112

ANEXO B. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DURACION DEL ESTUDIO ACTIV

EN

FEB

MA

AB M

IDADE

ER

RER

RZ

RI

S

O

O

O

L

JU

JU

AG

SEPTI

OCT

NOVI

DICIE

AY NI

LI

OST EMBR

UBR

EMB

MBR

O

O

O

E

RE

E

O

Diseñ o

de

Propu esta Revisi ón Biblio gráfic a Aprob ación de Propu esta Diseñ o

de

de Proye cto (marc o teóric o, instru 113

E

mento ) Aplica ción de instru mento y Recol ección de Inform ación Anális is

de

Result ados Suste ntació n

114

ANEXO C. PRESUPUESTO GLOBAL DEL PROYECTO

ELEMENTOS

CANTIDAD

VALOR

VALOR TOTAL

UNITARIO CARTUCHO DE

2

$70.000

$ 140.000

RESMA

2

$ 8.000

$16.000

COMPUTADOR

1

$900.000

$ 900.000

LIBROS DE CONSULTA

10

$45.000

$450.000

AYUDAS

10

$100.000

$100.000

CARPETAS

6

$ 1.500

$9.000

TRANSPORTE

20

$ 5.000

$100.000

TRANSCRIPCION

6

$100.000

$600.000

ASESORIA

6

$500.000

$ 3.000.000

LLAMADAS

80 MINUTOS

$100

$80.000

FOTOCOPIAS

50

$100

$50.000

REFRIGERIOS

10

$5.000

$50.000

IMPRESIONES

10

$10.000

$100.000

EMPASTADO

2

$200.000

$400.000

IMPRESIÓN

PORTATIL

AUDIOVISUALES

TELEFONICAS AL ASESOR

TOTAL

$ 5.185.000

115

ANEXO D. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM Se utilizará en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP.

RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM 14 = BAJO RIESGO

Exposición a la humedad

Actividad

Movilidad

Nutrición

Riesgo de lesiones cutáneas

Completamente Constantemente limitada húmeda

Encamado

Completamente inmóvil

Muy pobre

Problema

En silla

Muy limitada

Probablemente Problema inadecuada potencial

Ligeramente limitada

Adecuada

No existe problema aparente

Sin limitaciones

Excelente

Percepción sensorial

1

2 Muy limitada

3

Ligeramente limitada

4

Sin limitaciones

Húmeda con frecuencia

Ocasionalmente Deambula húmeda ocasionalmente Raramente húmeda

Deambula frecuentemente

116

REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE UPP Se realizará con la periodicidad siguiente.

RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM RIESGO

14

=

BAJO

117

ANEXO E CONSENTIMIENTO INFORMADO

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA

Le estamos pidiendo participar en la investigación sobre FACTORES DE RIESGO

ASOCIADOS AL DESARROLLO DE ULCERAS POR PRESION EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL DURANTE EL AÑO 2011. Dirigida por estudiantes de ultimo semestre de enfermería de la CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ.

Yo _________________________________ mayor de edad, identificado con cedula de ciudadanía numero________________ autorizo al SR LUCAS FERNANDO REYES MARIN estudiante de la facultad de enfermería de la CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NÚÑEZ a tener acceso a mis registros de historia clínica para ser manipulada y utilizados si encuentra resultados que aporte positivamente la recolección de información para el desarrollo de la presente investigación, he escuchado todas las consideraciones éticas como la honestidad, prudencia y responsabilidad para un buen manejo de los resultados encontrados, que serán tenidas en cuenta para la recolección y análisis de la información encontradas en mis registros clínicos. También conozco que será conservado mi anonimato si llegado el caso en mis registros clínicos se encontrara información que sea útil y utilizada como muestra de la investigación en curso. Por tal motivo autorizo el uso de la información para los propósitos de la investigación. Yo estoy de acuerdo en participar en este estudio.

118