Presus Adlina Internal Bleeding

PRESENTASI PRESENTASI KASUS General Anestesi dengan Intubasi Endotracheal Tube pada I nte nter nal nal Ble B lee edi ng et Ca Causa Trauma Tumpul Abdomen  Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik  Anestesiologi RSUD TjitroWardodjo Purworejo

Diajukan Kepada: dr. Muh. Ghozali Tahrim, Sp. An

Disusun Oleh: Adlina Karimina Nurul Husna 20120310144

SMF ANESTESIOLOGI RSUD TJITROWARDODJO PURWOREJO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2017

HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

General Anestesi (Intubasi Endotracheal Tube)  pada Internal  pada Internal Bleeding et Bleeding et Causa Trauma Causa Trauma Tumpul Abdomen

Disusun Oleh: Adlina Karimina Nurul Husna 20120310144

Telah dipresentasikan pada tanggal 20 Juni 2017 Dan telah disetujui oleh: Dokter Pembimbing

dr. M. Ghozali Tahrim, Sp. An

BAB I

LAPORAN KASUS

 A. IDENTITAS PASIEN  Nama

: Tn.TS

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 26 th

Pekerjaan

: Wiraswasta

Berat Badan

: 58 kg

Tinggi Badan

: 162 cm

BMI

: 22,1 (normal)

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tamat SLTP

Alamat

: Kalimati, Pituruh, Purworejo

Tanggal masuk RS

: 11 Juni 2017

Diagnosis

: Internal : Internal bleeding et bleeding et causa trauma causa trauma tumpul abdomen

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama

: Terbentur stang motor di bagian perut

2. Riwayat penyakit sekarang

: Pasien datang ke IGD RSUD diantar oleh istri dan

 beberapa warga sekitar dengan keluhan terbentur stang motor di bagian perut karena jatuh dari sepeda motor beroda 3 kemudian jatuh ke sawah dari ketinggian  20 meter. Pasca kejadian pasien merasakan nyeri yang amat sangat di bagian perut, sadar (+), riwayat  pingsan (-), sesak nafas (+), mual (+), muntah lendir dan makanan (+), darah (-), BAB hitam (-), BAB merah (-), BAK (+) tidak nyeri, demam (-). 3. Riwayat penyakit dahulu

: Pasien menyangkal pernah mendapat keluhan yang

sama sebelumnya. Trauma (-), riwayat operasi (-), hipertensi (-), riwayat alergi (-), riwayat batuk lama (-), hepatitis (-), maag (-), riwayat DM (-), pingsan (-), permasalahan  perdarahan (-), riwayat penyakit ginjal (-), stroke (-). (-). 4. Riwayat penyakit keluarga

: Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal,

riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-), permasalahan perdarahan (-).

5. Riwayat personal social

: Pendidikan terakhir SLTP. Aktifitas sehari-hari sebagai

 petani dan peternak sapi yang tinggal bersama Ibunya, istri dan kedua anaknya. Kehidupan bergantung pada pasien, karena Ayahnya sudah meninggal dan kakak atau adiknya sudah menikah serta tinggal bersama keluarganya.

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: Kooperatif, sesuai usia.

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign

: Tekanan darah

: 110/70mmHg

 Nadi

: 89x/menit 89 x/menit

RR

: 30x/menit, teratur

Suhu

: 36,2C

Status Generalis a) Kulit : Warna kulit sawo matang, tampak berkeringat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill < 2 detik dan teraba hangat.  b) Kepala : Bentuk mesosepal, tidak ada jejas, tidak ada bekas trauma, rambut distribusi merata berwarna hitam. c) Mata

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

d) Mulut : Bibir tidak tampak sianotik, hilangnya gigi (+), (+), uvula (+), buka mulut > 2 jari,  jarak thyromental >3 jari, pembesaran tonsil (-), gerakan leher maksimal, mallampati grade II. e) Pemeriksaan lokalis Abdomen Inspeksi

: Distensi (-), tampak multiple multiple VE (+), (+), kemerahan di regio umbilicalis (+), (+), massa (-), hematom (-)

Auskultasi : BU (+) menurun, suara tambahan (-) Perkusi

: Tympani seluruh kwadran (+), pekak hepar (+) dengan batas normal

Palpasi

: Nyeri tekan seluruh kwadran abdomen (+), defans muscular (+), hepar dan lien tidak teraba.

f)

Pemeriksaan Thorax 1) Jantung a) Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

 b) Palpasi : Ictus cordis tidak bergeser, teraba kuat (-)

c) Perkusi : Batas kanan atas

: SIC II garis parasternal dextra

Batas kanan bawah

: SIC IV garis parasternal Sinistra

Batas kiri atas

: SIC II garis Parasternalis sinistra

Batas kiri bawah

: SIC IV garis medioclavicularis sinistra

d) Auskultasi

: S1> S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan murmur.

2) Paru a) Inspeksi

: Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis (+), jejas (-), retraksi (-) dan ketertinggalan gerak (-)

 b) Palpasi

: Simetris (+), vokal fremitus kanan sama dengan kiri dan ketertinggalan gerak (-)

c) Perkusi

: Sonor kedua lapang paru (+), tympani di hemithorax sinistra mulai SIC 6 ke bawah

d) Auskultasi : Vesikular (+/+) menurun, ronkhi (-) dan wheezing (-) pada kedua  pulmo. g) Pemeriksaan Ekstremitas : 

Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis



Turgor kulit cukup, akral hangat.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (11 Juni 2017) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin

13.8

g/dL

12.6 –  16.8

Leukosit

12.6 H

10^3/ul

4.5 –  13.9

Hematocrit

39 L

%

40 –  52

Eritrosit

4.5

10^6/ul

3.80 –  5.20

Trombosit

291

10^3/ul

150 –  400

MCV

86

fL

80 –  100

MCH

31

Pg

26 –  34

MCHC

36

g/Dl

32 –  36

 Netrofil

72.30 H

%

50 –  70

Limfosit

14.90 L

%

25 –  40

Monosit

11.30 H

%

2 –  8

Eosinophil

0.60 L

%

2.00 –  4.00

Basofil

0.90

%

0 –  1

BT

2.30

Min

1-3

CT

4.15

Min

3-6

Hitung Jenis

Golongan Darah

B

Rh (D) Positive

Sero Imunologi

HBsAg

Negative

-

Negative

Pemeriksaan Kimia Klinik

Jenis

Hasil

Nilai rujukan

Pemeriksaan Ureum

41,5 mg/dL

10 –  50

Creatinin

0,80 mg/dL

0,62 –  1,10

SGOT

59 U/L H

0 –  50

SGPT

27 U/L

0 –  50

Pemeriksaan Foto Polos Thorax (12 Juni 2017)

Kesan : - Pulmo tak tampak kelainan - Besar Cor normal - Fraktur complete os costa 7,8 sinistra aspek lateral, aposisi dan alignment kurang - Tak tampak pneumothorax maupun hydrothorax Pemeriksaan Foto Polos Abdomen 3 Posisi (12 Juni 2017)

Kesan : - Tak tampak tanda bowel obstruction maupun pneumoperitoneum

- Hemiscralisasi VL5 aspek dextra - Fraktur complete os costa 7,8 sinistra aspek lateral Pemeriksaan USG Abdomen Atas Bawah (12 Juni 2017)

Kesan : - Sangat mungkin hematoperitoneum - VU, Hepar, VF, Lien dan kedua ren normal - Pancreas tak tervisualisasi

E. KESAN ANESTESI Laki-laki 27 tahun menderita Internal bleeding  Susp Ruptur Lien dengan tanda peritonitis et causa trauma tumpul abdomen dengan ASA III

F. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yaitu : a. Intravena fluid drip (IVFD) RL 20 tpm  b. Pasang NGT c. Pro Laparotomi Eksplorasi CITO d. Informed Consent Operasi e. Konsul ke Bagian Anestesi f. Informed Consent Pembiusan g. Rawat ICU pasca operasi Dilakukan operasi dengan general anestesi dengan status ASA III

G. KESIMPULAN Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka : Diagnosis pre operatif : Internal bleeding  Susp ruptur Lien et causa trauma tumpul abdomen dengan tanda peritonitis Status Operatif

: ASA III, Mallampati grade II

Jenis Operasi

: Laparotomi Eksplorasi Emergency

Jenis Anastesi

: General Anastesi dengan teknik ETT no 7,5

H. LAPORAN ANESTESI 1. Diagnosis Pra Bedah  Internal bleeding  dengan hemodinamik unstable dengan tanda peritonitis 2. Diagnosis Pasca Bedah  Internal bleeding ec perforasi mesenterium dan jejenum, hematom retroperitoneal sinistra 3. Penatalaksanaan Preoperasi a. Infus RL 500 cc 4.

Rencana tindakan Anestesi a. Jenis Anestesi

: General Anestesi dengan teknik ETT no 7.5

 b. Pre Operasi

:

-

Lengkapi Inform Consent

-

Lengkapi pemeriksaan penunjang

-

Puasa 6-8 jam

-

Pasang IV line (transfuse set dan iv cath no 20)

c. Durante Operasi -

Mulai Anestesi

: 12 Juni 2017, pukul 18.15 WIB

-

Mulai Operasi

: 12 Juni 2017, pukul 18.20 WIB

-

Premedikasi

: Ranitidin 50 mg iv Sotatic 10 mg iv

-

Induksi

: Ketamin 80 mg iv + Fresofol 40 mg iv Sevo 1-2 vol % inhalasi

-

Intubasi

: Laringoskop blade no.3 ETT no.7.5

-

Medikasi tambahan

: Fentanyl 50 mg iv Ketorolac 30 mg iv

-

Maintanance

: O2 2 lt, N2O 2 lt , Sevo 2 lt.

-

Respirasi

: Kendali

-

Posisi

: Supine

-

Cairan

: RL 500 ml

-

Selesai operasi

: 19.45 WIB.

d. Post Operasi

-

Jalan nafas

: Clear

-

Pernafasan

: Spontan

-

Bila Spontan

: Adekuat

-

Kesadaran

: Masih tersedasi

-

Skor Aldrette

:

Aktivitas_1_sirkulasi_2_pernafasan_1_kesadaran_1_warna_2_ Instruksi pasca sedasi dan anestesi :

-

Infus RL 500 ml

-

Dapat minum hangat jika sadar penuh, mual (-), muntah (-)

-

Pemantauan tensi, nadi selama 15 menit selama 24 jam

-

Lain –  lain : jika emergency lapor dokter anestesi

-

Terapi yang diberikan post operasi : o

Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam

o

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

o

Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam

o

Inj. Metronidazol 1 gr/ 8 jam

5. Terapi cairan pembedahan 

Maintenance = 2 cc/kg/bb



PP (pergantian puasa sebelum operasi = lama puasa x maintenance)



Stress operasi : kecil = 4, sedang = 6, berat = 8) SO = BBx jenis operasi (ringan/sedang/berat)



Pemberian pada jam 1  karena pasien terpasang infus maka pengganti puasa akan diberikan ½, jadi M + ½ PP + SO, Sedangkan untuk jam II M + ¼ PP + SO



Maka kebutuhan cairan pada pasien ini adalah M PP

2 x 58 kg = 116 cc 8 x 116 cc = 928 cc

SO

58 kg x 8 = 464 cc

Pemberian pada jam I : = 116 + ½ 928 + 464

= 116 + 464 + 464 = 1044 cc  pemberian pada jam II : = 116 + ¼ 928 + 464 = 116 + 232 + 464 = 812 cc

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. INTERNAL BLEEDING DAN TRAUMA TUMPUL

1. Definisi Pendarahan internal (internal yang juga disebut  perdarahan)  adalah kehilangan darah yang terjadi dari sistem vaskular ke dalam rongga atau ruang tubuh. Hal ini  berpotensi dapat menyebabkan kematian dan serangan jantung  jika pengobatan medis yang tepat tidak diterima dengan cepat. Perdarahan internal terjadi ketika kerusakan pada arteri atau vena mengizinkan darah terlepas dari sistim sirkulasi dan terkumpul didalam tubuh. Jumlah perdarahan tergantung pada jumlah kerusakan pada organ dan pembuluh pembuluh darah yang mensuplainya, serta kemampuan tubuh untuk memperbaiki  pecahan-pecahan pada dinding-dinding dari pembuluh-pembuluh darah. Mekanismemekanisme perbaikan yang tersedia termasuk keduanya sistim pembekuan/penggumpalan darah dan kemampuan pembuluh-pembuluh darah untuk mengejang (spasme) untuk mengurangi aliran darah ke area yang terluka. Trauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Trauma tumpul abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul. Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya. Trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa  perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan. Kejadian trauma tumpul abdomen merupakan kasus kegawatdaruratan bedah yang harus ditangani dengan baik. Penanganan yang cepat dan tepat akan menurunkan angka mortalitas dan mortalitas. Pada kasus trauma tumpul abdomen didapatkan trauma pada duodenum sekitar 5% dan colon sekitar 9%.

2. Anatomi

Abdomen adalah bagian tubuh yang terletak antara diaphragma di bagian atas dan  pintu masuk pelvis dibagian bawah. Abdomen dibagi dalam sembilan regio oleh dua

garis vertikal, dan dua garis horizontal. Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis, yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis horizontal yang bawah merupakan bidang intertubercularis, yang menghubungkan tuberculum pada crista iliaca. Bidang ini terletak setinggi corpus vertebrae lumbalis V. Pembagian regio pada abdomen yaitu : pada abdomen bagian atas : regio hypochondrium kanan, regio epigastrium dan regio hypocondrium kiri. Pada abdomen bagian tengah : regio lumbalis kanan, regio umbilicalis dan regio lumbalis kiri. Pada abdomen bagian bawah : regio iliaca kanan, regio hypogastrium dan regio iliaca kiri.

Gambar 1. Pembagian 9 regio abdomen. Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan menggunakan satu garis vertikal dan satu garis horisontal yang saling

 berpotongan pada umbilicus. Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuad ran kiri atas, kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah.

Gambar 2. Pembagian 9 regio abdomen Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di  bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri atas beberapa lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kutis dan subkutis; lemak subkutan dan fasia superfisial (fasia Scarpa); kemudian ketiga otot dinding perut, m.oblikus abdominis eksternus, m.oblikus abdominis internus, dan m.tranversus abdominis; dan akhirnya lapisan preperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian depan terdiri atas sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba. Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kranikaudal diperoleh  pendarahan dari cabang aa.interkostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal, a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrica

inferior. Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan pendarahan. Persarafan dinding perut dilayani secara segmental oleh n.torakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I. Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal. Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale, sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale. Di sekitar dan sekeliling organ ada lapisan ganda peritoneum yang membatasi dan menyangga organ, menjaganya agar tetap berada di tempatnya, serta membawa pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf. Bagian-bagian peritoneum sekitar masing-masing organ diberi namanama khusus. Mesenterium

ialah bangunan peritoneal yang berlapis ganda, bentuknya

seperti kipas, pangkalnya melekat pada dinding belakang perut dan ujungnya yang mengembang melekat pada usus halus. Di antara dua lapisan membran yang membentuk mesenterium terdapat pembuluh darah, saraf dan bangunan lainnya yang memasok usus. Bagian mesenterium di sekitar usus besar dinamakan mesokolon. Lapisan ganda  peritoneum yang berisi lemak, menggantung seperti celemek di sebelah atas depan usus  bernama omentum majus. Bangunan ini memanjang dari tepi lambung sebelah bawah ke dalam bagian pelvik abdomen dan kemudian melipat kembali dan melekat pada colon tranversum. Ada juga membran yang lebih kecil bernama omentum minus yang terentang antara lambung dan liver. Organ dalam rongga abdomen dibagi menjadi dua, yaitu : a. Organ Intraperitoneal 1. Hepar Merupakan kelenjar terbesar dan mempunyai tiga fungsi dasar, yaitu : (1)  pembentukan dan sekresi empedu yang dimasukkan ke dalam usus halus; (2)  berperan pada aktivitas metabolisme yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein; (3) menyaring darah untuk membuang bakteri dan  benda asing lain yang masuk dalam darah dari lumen usus. Hepar bersifat lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas sampai regio

epigastrium. Permukaan atas hati cembung melengkung pada permukaan bawah diaphragma. Permukaan postero-inferior atau permukaan viseral membentuk cetakan visera yang berdekatan, permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura coli dextra, ginjal kanan, kelenjar suprarenalis, dan kandung empedu. Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang dipisahkan oleh perlekatan peritonium ligamentum falciforme. Lobus kanan terbagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis, vena cava inferior, dan fissura untuk ligamentum venosum. Porta hepatis atau hilus hati ditemukan pada permukaan postero-inferior dengan bagian atas ujung bebas omentum majus melekat pada pinggirnya. Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus hati. Pada ruang antara lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang mengandung cabang arteri hepatica, vena porta, dan saluran empedu (segitiga  portal). 2. Limpa Merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya  berbentuk oval, dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri, dengan sumbu panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke depan sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas, flexura coli sinistra. Batas posterior pada diaphragma, pleura kiri ( recessus costodiaphragmatica kiri ),  paru kiri, costa IX, X, dan XI kiri. 3. Lambung Merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama: (1) menyimpan makanan dengan kapasitas ± 1500 ml pada orang dewasa; (2) mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus yang setengah padat, dan (3) mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorbsi yang efisien dapat berlangsung. Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio

epigastrium dan regio umbilikalis. Sebagian besar lambung terletak di bawah igaiga bagian bawah. Batas anterior lambung adalah dinding anterior abdomen, arcus costa kiri, pleura dan paru kiri, diaphragma, dan lobus kiri hati. Sedangkan batas  posterior lambung adalah bursa omentalis, diaphragma, limpa, kelenjar suprarenal kiri, bagian atas ginjal kiri, arteri lienalis, pankreas, mesocolon tranversum, dan colon tranversum. Secara kasar lambung berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum, dua curvatura yang disebut curvatura mayor dan minor, serta dua permukaan anterior dan posterior. Lambung dibagi menjadi fundus, corpus dan antrum. Fundus berbentuk kubah dan menonjol ke atas terletak di sebelah kiri ostium cardiacum. Biasanya fundus terisi gas. Sedangkan corpus adalah badan dari lambung. Antrum merupakan bagian bawah dari lambung yang berbentuk seperti tabung. Dinding ototnya membentuk sphincter  pyloricum, yang berfungsi mengatur kecepatan pengeluaran isi lambung ke duodenum. Membran mukosa lambung tebal dan memiliki banyak pembuluh darah yang terdiri dari banyak lipatan atau rugae. Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan serabut oblik. Serabut longitudinal terletak paling superficial dan paling banyak sepanjang curvatura, serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung,dan menebal pada pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Sedangkan serabut oblik membentuk lapisan otot yang paling dalam, mengelilingi fundus berjalan sepanjang anterior dan posterior. 4. Kandung empedu (Vesica Fellia) Vesica Fellia adalah kantong seperti buah pear yang terletak pada  permukaan viseral hati. Secara umum dibagi menjadi tiga bagian yaitu : fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hati; dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan viseral hati dana arahnya keatas, belakang dan kiri. Sedangkan collum dilanjutkan sebagai ductus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk ductus choledochus. Batas anterior vesica fellia pada dinding anterior abdomen dan bagian pertama dan kedua

duodenum. Batas posterior pada colon tranversum dan bagian pertama dan kedua duodenum. Vesica Fellia berperan sebagai reservoir empedu dengan kapasitas ± 50 ml. Vesica Fellia mempunyai kemampuan memekatkan empedu. Untuk membantu  proses ini, maka mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan seperti sarang tawon. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum . lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum; hormon kemudian masuk ke dalam darah menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama otot polos yang terletak pada ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam-garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan serta absorbsi lemak. 5. Usus halus Usus halus merupakan bagian pencernaan yang paling panjang, dibagi menjadi 3 bagian : duodenum, jejunum, dan ileum. Fungsi utama usus halus adalah  pencernaan dan absorpsi hasil-hasil pencernaan. Duodenum berbentuk huruf C yang panjangnya sekitar 25 cm, melengkung sekitar caput pankreas, dan menghubungkan lambung dengan jejunum. Di dalam duodenum terdapat muara saluran empedu dan saluran pankreas. Sebagian duodenum diliputi peritonium, dan sisanya terletak retroperitonial. Duodenum terletak pada regio epigastrium dan regio umbilikalis. Dibagi menjadi 4 bagian : Bagian pertama duodenum . Panjangnya 5 cm, mulai pada pylorus dan berjalan

keatas dan ke belakang pada sisi kanan vertebra lumbalis pertama. Bagian ini terletak pada bidang transpilorica. Batas anterior pada lobus quadratus hati dan kandung empedu. Batas posterior pada bursa omentalis (2,5 cm pertama), arteri gastroduodenalis, ductus choledochus dan vena porta, serta vena cava inferior.

Batas superior pada foramen epiploicum Winslow dan batas inferior pada caput  pankreas. Bagian kedua duodenum . Panjangnya 8 cm, berjalan ke bawah di depan hilus

ginjal kanan di sebelah vertebra lumbalis kedua dan ketiga. Batas anterior pada fundus kandung empedu dan lobus kanan hati, colon tranversum, dan lekukanlekukan usus halus. Batas posterior pada hilus ginjal kanan dan ureter kanan. Batas lateral pada colon ascenden, flexura coli dextra, dan lobus kanan hati. Batas medial  pada caput pancreas. Bagian ketiga duodenum.   Panjangnya 8 cm, berjalan horisontal ke kiri pada

 bidang subcostalis, mengikuti pinggir bawah caput pankreas. Batas anterior pada  pangkal mesenterium usus halus, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior  pada ureter kanan, muskulus psoas kanan, vena cava inferior, dan aorta. Batas superior pada caput pankreas, dan batas inferior pada lekukan-lekukan jejunum. Bagian keempat duodenum.  Panjangnya 5 cm, berjalan ke atas dan kiri, kemudian

memutar ke depan pada perbatasan duodenum dan jejunum. Terdapat ligamentum Treitz yang menahan junctura duodeno-jejunalis. Batas anterior pada permulaan  pangkal mesenterium dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada pinggir kiri aorta dan pinggir medial muskulus psoas kiri. Jejunum dan Ileum panjangnya ± 6 m, dua perlima bagian atas merupakan  jejunum. Jejunum mulai pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada  junctura ileocaecalis. 6. Usus besar Usus besar dibagi dalam caecum, appendix vermiformis, colon ascenden, colon tranversum, colon descenden, dan colon sigmoideum, rectum dan anus. Fungsi utama usus besar adalah absorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicernakan sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses. Caecum terletak pada fossa iliaca, panjang ± 6 cm, dan diliputi oleh  peritonium. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, sebagian omentum

majus, dan dinding anterior abdomen regio iliaca kanan. Batas posterior pada m.  psoas dan m. iliacus, n. femoralis, dan n. cutaneus femoralis lateralis. Batas medial  pada appendix vermiformis. Appendix vermiformis panjangnya 8 –   13 cm, terletak  pada regio iliaca kanan. Ujung appendix dapat ditemukan pada tempat berikut : (1) tergantung dalam pelvis berhadapan dengan dinding kanan pelvis; (2) melekuk di  belakang caecum pada fossa retrocaecalis; (3) menonjol ke atas sepanjang pinggir lateral caecum; (4) di depan atau di belakang bagian terminal ileum. Colon ascenden terletak pada regio iliaca kanan dengan panjang ± 13 cm. Berjalan ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus kanan hati, di mana colon ascenden secara tajam ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan dilanjutkan sebagai colon tranversum. Peritonium menutupi pinggir dan permukaan depan colon ascenden dan menghubungkannya dengan dinding posterior abdomen. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada m. Iliacus, crista iliaca, m. Quadratus lumborum, origo m. Tranversus abdominis, dan kutub bawah ginjal kanan. Colon tranversum panjangnya ± 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menduduki regio umbilikalis dan hipogastrikum. Batas anterior pada omentum majus dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada bagian kedua duodenum, caput pankreas, dan lekukan-lekukan jejunum dan ileum. Colon descenden terletak pada regio iliaca kiri, dengan panjang ± 25 cm. Berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis. Batas anterior  pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada pinggir lateral ginjal kiri, origo m. Tranversus abdominis, m. Quadratus lumborum, crista iliaca, m. Iliacus, dan m. Psoas kiri.  b. Organ Retroperitoneal Ginjal

Berperan penting dalam mengatur keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam basa darah. Kedua ginjal berfungsi

mengekskresi sebagian besar zat sampah metabolisme dalam bentuk urin. Ginjal  berwarna coklat-kemerahan, terletak tinggi pada dinding posterior abdomen, sebagian  besar ditutupi oleh tulang iga. Ginjal kanan terletak lebih rendah dibanding ginjal kiri, dikarenakan adanya lobus kanan hati yang besar. Ginjal dikelilingi oleh capsula fibrosa yang melekat erat dengan cortex ginjal. Di luar capsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebut lemak perirenal. Fascia renalis mengelilingi lemak perirenal dan meliputi ginjal dan kelenjar suprarenalis. Fascia renalis merupakan kondensasi jaringan areolar, yang di lateral melanjutkan diri sebagai fascia tranversus. Di belakang fascia renalis terdapat banyak lemak yang disebut lemak  pararenal. Batas anterior ginjal kanan pada kelenjar suprarenalis, hati, bagian kedua duodenum,

flexura

coli

dextra.

Batas

posterior

pada

diaphragma,

recessus

costodiaphragmatica pleura, costa XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis. Pada ginjal kiri, batas anterior pada kelenjar suprarenalis, limpa, lambung, pankreas, flexura coli kiri, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XI, XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis. Ureter

Mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria, dengan didorong sepanjang ureter oleh kontraksi peristaltik selubung otot, dibantu tekanan filtrasi glomerulus. Panjang ureter ± 25 cm dan memiliki tiga penyempitan : (1) di mana piala ginjal  berhubungan dengan ureter; (2) waktu ureter menjadi kaku ketika melewati pinggir  pelvis;(3) waktu ureter menembus dinding vesica urinaria. Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah di belakang peritonium parietal pada m. Psoas, memisahkannya dari ujung processus tranversus vertebra lumbalis. Ureter masuk ke  pelvis dengan menyilang bifurcatio a. Iliaca comunis di depan articulatio sacroiliaca, kemudian berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis menuju regio ischiospinalis dan memutar menuju angulus lateral vesica urinaria.

Pada ureter kanan, batas anterior pada duodenum, bagian terminal ileum, av. Colica dextra, av. Iliocolica, av. Testicularis atau ovarica dextra, dan pangkal mesenterium usus halus. Batas posterior pada m. Psoas dextra.Batas anterior ginjal kiri  pada colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum, av. Colica sinistra, dan av. Testicularis atau ovarica sinistra. Batas posterior pada m. Psoas sinistra. Pankreas

Merupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang terletak  pada dinding posterior abdomen di belakang peritonium. Bagian eksokrin kelenjer menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak,

dan

karbohirat.

Bagian

endokrin

kelenjer,

yaitu

pulau

langerhans,

menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang berperan penting dalam metabolisme karbohidrat.

Pankreas

menyilang

bidang

transpilorica.

Dibagi menjadi empat bagian, yaitu : (1) caput pankreas berbentuki seperti cakram, terletak pada bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang av. Mesenterica superior dan dinamakan processus uncinatus; (2) collum pancreas merupakan bagian yang mengecil dan menghubungkan caput dengan corpus pankreas. Terletak di depan pangkal vena porta dan pangkal arteri mesenterica superior dari aorta; (3) corpus berjalan ke atas dan kiri menyilang garis tengah; (4) cauda berjalan menuju ke ligamentum lienorenalis dan berhubungan dengan hilus limpa. Batas anterior pankreas dari kanan ke kiri : colon tranversum, perlekatan mesocolon tranversum, bursa omentalis, dan lambung. Sedangkan batas posterior  pankreas dari kanan ke kiri : ductus choledochus, vena porta, vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteri mesenterica superior, m. Psoas kiri, kelenjer suprarenalis kiri, ginjal kiri, dan hilus limpa.

3. Etiologi Etiologi internal bleeding yaitu : a. Trauma Perdarahan yang disebabkan oleh trauma tumpul atau dengan penetrasi trauma.  b. Kondisi Patalogis dan Penyakit

Sejumlah kondisi patalogis dan penyakit dapat menyebabkan perdarahan internal,  pembuluh darah pecah akibat tekanan darah tinggi, varises osofagus, tukak lambung. Penyakit lainnya seperti hepatoma, kanker hati, trombositopenia, kehamilan ektopik, kista ovarium, defisiensi vitamin K, hemophilia, dan malaria. c. Iatrogenik Perdarahan internal bisa menjadi artefak iatrogenic akibat komplikasi setelah operasi  bedah dan perawatan medis, beberapa efek obat juga dapat menyebabkan perdarahan internal seperti obat antikoogulan, dan antiplatelet yang digunakan untuk pengobatan  jantung koroner. Data internasional yang didapat dari World Health Organization mengindikasikan  penyebab utama dari trauma tumpul pada abdomen adalah jatuh dari ketinggian kurang dari 5 meter dan kecelakaan mobil.data ini mencakup semua jenis luka, bukan luka akibat trauma tumpul abdomen saja. Penyebab tersering dari trauma tumpul abdomen akibat kecelakaan kendaraan bermotor. Penyebab-penyebab umum lainnya termasuk terjatuh dan kecelakaan industri atau rekreasi. Trauma tumpul abdomen dapat disebabkan oleh:

 pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk

 pengaman ( set-belt ).

4. Patofisiologi Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari ketinggian), maka  beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor –  faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus

dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan  benturan. Hal tersebut dapat terjadi cedera organ intra abdominal yang disebabkan  beberapa mekanisme : 

Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.



Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.



Terjadi gaya akselerasi –   deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek

 pada organ dan pedikel vaskuler. Pada trauma tumpul dengan velisitas rendah (misalnya akibat tinju) biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. Sedangkan trauma tumpul velositas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multipel, seperti organ padat ( hepar, lien, ginjal ) dari  pada organ-organ berongga. Cedera pada struktur intraabdomen dapat diklasifikasikan menjadi dua mekanisme utama yaitu kekuatan kompresi dan deselerasi. Kekuatan kompresi dapat disebabkan dari aliran

langsung atau kompresi

eksternal terhadap objek tetap (misalnya, putaran belt, tulang belakang). Paling sering, kekuatan yang menghancurkan ini menyebabkan perdarahan dan hematom subcapsular ke organ dalam yang padat. Kekuatan ini juga dapat menyebabkan cacad pada organ  berongga

dan

meningkatkan

tekanan

intraluminal

secara

transient,

sehingga

menyebabkan ruptur. Peningkatkan tekanan yang sementara ini merupakan mekanisme trauma tumpul pada usus kecil. Kekuatan deselerasi menyebabkan peregangan dan pemotongan linear antara  benda yang secara relatif tetap dan bebas. Pemotongan longitudinal ini cenderung menyebabkan ruptur dari struktur penunjang pada penghubung antara segmen bebas dan tetap. pencukuran pasukan ini cenderung mendukung struktur perpecahan di  persimpangan antara bebas dan tetap segmen. Cedera deselerasi klasik meliputi  perdarahan hepatik sepanjang ligamentum teres dan cedera intima pada arteri-arteri ginjal. Sebagai loop usus yang berjalanan dari perlekatan mesenterik mereka, trombosis dan perdarahan mesenterik, cedera pembuluh darah splanchnic dapat terjadi.

5. Klasifikasi Cedera tumpul abdomen dibagi menjadi : 1. Benturan benda tumpul, dgn akibat : Perforasi pada organ visera berongga. Perdarahan pada organ visera padat. 2. Cedera kompresi, dgn akibat : Robekan dan hematom pada organ visera padat. Ruptur pada organ visera berongga, krn peningkatan tekanan intra luminer. 3. Cedera perlambatan (deselerasi), dgn akibat : Peregangan dan ruptur pada jaringan ikat/ penyokong. Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua : 1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan 2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah  peritonitis Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu : 1. Organ Intraperitoneal : Ruptur Hati, Ruptur Limpa, Ruptur Usus Halus 2. Organ Retroperitoneal : Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter,  pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous pyelogram.trauma pada daerah ini menyebabkan ruptur Ginjal, ruptur Pankreas, ruptur Ureter 6. Diagnosa Anamnesis

Pada anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat seperti: 

Trauma pada abdomen akibat benturan benda tumpul



Jatuh dari ketinggian



Tindakan kekerasan atau penganiayaan



Cedera akibat hiburan atau wisata. Selain itu,  AMPLE  merupakan elemen penting yang harus ditanyakan dalam

anamnesis pasien :

 A  llergies  M  edications 

P  ast medical history



L  ast meal or other intake



E  vents leading to presentation.  Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada protokol

Advanced Trauma Life Support. Penilaian awal (Primary survey) mengikuti pola ABCDE, yaitu Airway, Breathing, Circulation, Disability (status neurologis), dan Exposure. Intial assesment

Trauma tumpul abdomen akan muncul dalam manifestasi yang sangat bervariasi, mulai dari pasien dengan vital sign normal dan keluhan minor hingga pasien dengan shock berat. Bisa saja pasien datang dengan gejala awal yang ringan walaupun sebenarnya terdapat cedera intraabdominal yang parah. Jika didapati bukti cedera extraabdominal, harus dicurigai adanya cedera intraabdominal, walaupun hemodinamik  pasien stabil dan tidak ada keluhan abdominal. Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, resusitasi dan penilaian harus dilakukan segera. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Penemuannya positif dan negatif harus dicatat dengan teliti dalam rekam medik. 1. Inspeksi

Baju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. Bila dipasang  pakaian  Pneumatic Anti Shock Garment   dan hemodinamik penderita stabil, segmen abdominal dikempeskan sambil tekanan darah penderita dipantau dengan teliti. Penurunan tekanan darah sistolik lebih adari 5 mmHG adalah tanda untuk menambah resusitasi cairan sebelum meneruskan pengempesan (deflasi). Perut depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada goresan, robekan, ekomosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi atau abrasi pada abdomen bagian  bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera intraperitoneal. Adanya distensi

abdominal, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya kebiruan yang melibatkan region flank, punggung bagian bawah (Grey Turner  sign)  menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau fraktur pelvis. Kebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign)  menandakan adanya  perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tandatanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. Fraktur costa yang melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau liver. 2. Auskultasi

Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak. Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ  berongga. Cedera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang  panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thorax menandakan adanya cedera pada diafragma. 3. Perkusi

Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga dapat menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum. 4. Palpasi

Kecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskuler (involuntary guarding) adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan superficial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Nyeri lepas tekan biasanya menandakan adanya  peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen  perlu juga disertai kecurigaan adanya fraktur pelvis. Untuk menilai stabilitas pelvis, yaitu dengan cara menekankan tangan pada tulang-tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya fraktur pelvis.

Walaupun melalui pemeriksaan fisik dapat dideteksi cedera intraperitoneal, keakuratan pemeriksaan fisik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya  berkisar antara 55 – 65%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam  pemeriksaan fisik tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan  pemeriksaan yang lebih spesifik lagi untuk menghindarkan missed injury. Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau cedera extraabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus lebih mengarahkan kepada cedera intrabdominal. Lebih dari 10% pasien dengan cedera kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 7% pasien trauma tumpul dengan cedera extraabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai rasa nyeri. Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings.  Pada 90% kasus,  pasien dengan cedera visceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. Tandatanda ini bukan merupakan tanda yang spesifik, karena dapat pula ditemukan pada isolated thoracoabdominal wall constitution atau pada fraktur costa bawah. Dan yang  paling penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya cedera. Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri. Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan organ padat abdomen atau cedera vasa abdominal. Walaupun sumber perdarah extraabdominal (misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau fraktur tulang  panjang) harus segera diatasi, tapi evaluasi cavitas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. Pasien dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan cedera intracranial, atau pada bayi dengan perdarahan intracranial atau cephalohematoma. Pemeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous emphysema, tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen. Evaluasi tonus rectal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan kecurigaan cedera spinal. Palpasi high-riding prostate  mengarahkan indikasi pada cedera uretra.

B. ANASTESI PADA TINDAKAN OPERATIF TRAUMA INTERNAL BLEEDING 1. Definisi Anastesi Umum

 Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthētos , "persepsi,

kemampuan

untuk

merasa"),

secara

umum

berarti

suatu

tindakan

menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Srpada tahun 1846. Anestesi umum adalah tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Anestesi memungkinkan pasien untuk mentoleransi prosedur bedah yang akan menimbulkan sakit yang

tak

tertahankan,mempotensiasi

eksaserbasi

fisiologis

yang

ekstrim,

dan

menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan. 2. Komponen Anestesi Umum

Pada anestesi umum terdapat trias anestesi yaitu hipnotik (hilang kesadaran), analgetik dan relaksasi.Hipnotik dapat dilakukan dengan hambatan mental, analgetik dapat dilakukan dengan hambatan sensoris dan relaksasi dengan hambatan refleks dan hambatan motoris. a) ANALGESIA Terjadi hambatan sensoris,stimulasi nyeri dihambat secara sentral sehingga tidak dapat diartikan di korteks serebri.Analgesia bisa terjadi dalam berbagai tingkatan di mulai dengan light analgesia (stadium I) sampai (true analgesia) di mana semua sensasi hilang.  b) RELAKSASI Bisa terjadi karena adanya hambatan motorik dan hambatan reflek .pada hambatan motoris terjadi depresi area motorik di otak dan hambatan implus efferent,sehingga terjadi relaksasi otot skelet.Efek depresi motoris ini tergantung dari kedalaman anestesi, di mana otot pernapasan / diafragma yang paling akhir di tekan.Pada hambatan refrek, terjadi penekanan reflek misalnya ada sistem respirasi untuk mencegah spasme bronhus, spasme laring, pembentukan mukus.Pada sirkulasi untuk mencegah terjadinya aritmia dan pada gastrointestinal untuk mencegah mual dan muntah.

c) HIPNOTIK Terjadi hambatan mental.Ada beberapa tingkatan dimulai dari tenang,sedasi, light sleep (hipnosis),deep sleep (narkosis),complete anaesthesia,dan terakhir terjadi depresi medulla oblongata.

3. Indikasi Anestesi Umum

Indikasi Anestesi Umum adalah : 

Infant dan anak – anak



Operasi yang luas



Pasien dengan kelainan mental



Bila pasien menolak anestesi lokal



Operasi yang lama



Operasi di mana dengan anestesi lokal tidak praktis dan tidak menguntungkan



Pasien dalam terapi anti koagulan



Pasien yang alergi terhadap obat anestesi lokal

4. Stadium Anastesi

Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium (stadium III dibagi menjadi 4 plana), yaitu: a. Stadium I Stadium I (analgesi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar dapat dilakukan pada stadium ini  b. Stadium II Stadium II (delirium/eksitasi, hiperrefleksi) dimulai dari hilangnya kesadaran dan refleks bulu mata sampai pernapasan kembali teratur. c. Stadium III Stadium III (pembedahan) dimulai dengan tcraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Stadium III dibagi menjadi 4 plan a yaitu: • Plana 1 : Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadi gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak, pupil midriasis, refleks cahaya ada, lakrimasi

meningkat, refleks faring dan muntah tidak ada, dan belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna. (tonus otot mulai menurun). • Plana 2 : Pernapasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak menurun, frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang, dan refleks laring hilang sehingga dikerjakan intubasi. •  Plana 3 : Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hampir sempuma (tonus otot semakin menurun). • Plana 4 : Pernapasan tidak teratur oleh perut karena otot interkostal paralisis total,  pupil sangat midriasis, refleks cahaya hilang, refleks sfmgter ani dan kelenjar air mata tidak ada, relaksasi otot lurik sempuma (tonus otot sangat menurun). d. Stadium IV Stadium IV (paralisis medula oblongata) dimulai dengan melemahnya pernapasan  perut dibanding stadium III plana 4. pada stadium ini tekanan darah tak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhirnya terjadi kematian. Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan. 5. Prosedur Anastesi Umum a. Anamnesis

Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita dapat mengadakan pendekatan  psikologis serta berkenalan dengan pasien. Yang harus diperhatikan pada anamnesis:

-

Identifikasi pasien, missal: nama, umur, alamat, pekerjaan, dll.

-

Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi  penyulit dalam anestesi, antara lain: penyakit alergi, diab etes mellitus, penyakit paru paru kronik (asma bronchial, pneumonia, bronchitis), penyakit jantung dan hipertensi (infark miokard, angina pectoris, dekompensasi kordis), penyakit hati, dan penyakit ginjal.

-

Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin menimbulkan interaksi dengan obat-obat anestetik. Misalnya kortikosteroid, obat antihipertensi,

obat-obat antidiabetik, antibiotika golongan aminoglikosida, obat penyakit jantung seperti digitalis, diuretika, obat anti alergi, tranquilizer, monoamino oxidase inhibitor, bronkodilator.

-

Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu, berapa kali, dan selang waktunya. Apakah pasien mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan  pulih sadar, perawatan intensif pasca bedah.

-

Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi seperti: merokok dan alkohol.

b. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan  buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien c. Pemeriksaan laboratorium

Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan  penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya  pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien di atas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto toraks. Praktek-praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji semacam ini. Setelah

dilakukan

anamnesis,

pemeriksaan

fisik,

dan

pemeriksaan

laboratorium, selanjutnya dibuat rencana mengenai obat dan teknik anestesi yang akan digunakan. Misalnya pada diabetes mellitus, induksi tidak menggunakan ketamin yang dapat menimbulkan hiperglikemia. Pada penyakit paru kronik, mungkin operasi lebih baik dilakukan dengan teknik analgesia regional daripada anestesi umum mengingat kemungkinan komplikasi paru pasca bedah. Dengan  perencanaan anestesi yang tepat, kemungkinan terjadinya komplikasi sewaktu  pembedahan dan pasca bedah dapat dihindari.

d. Kebugaran untuk anestesi

Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar  pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi cito penundaan yang tidak  perlu harus dihindari. e. Masukan oral

Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada  pasien-pasien yang menjalani anesthesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada  bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anesthesia. Minuman bening, air putih, the manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anesthesia. f.

Klasifikasi status fisik

Berdasarkan status fisik pasien pra anestesi, ASA (The  American Society of  Anesthesiologists) membuat klasifikasi yang membagi pasien kedalam 5 kelompok atau kategori sebagai berikut: ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia. ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingg a aktivitas rutin terbatas. ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat (cito) dengan mencantumkan tanda darurat (E=emergency), misalnya ASA I E atau III E. g. Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya : - Meredakan kecemasan dan ketakutan

- Memperlancar induksi anesthesia - Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus - Meminimalkan jumlah obat anestetik - Mengurangi mual muntah pasca bedah - Menciptakan amnesia - Mengurangi isi cairan lambung - Mengurangi refleks yang membahayakan

Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan menenteramkan pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika disertai nyeri karena penyakitnya, dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg intramuskular. Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis reseptor H2 histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral ranitidin (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum  jadwal operasi. Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan  premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau ondansentron 2-4 mg (zofran, narfoz). h. Sirkuit anestesi

Sirkuit anestesi atau sistem penghantar gas atau sistem anestesi ialah alat yang bukan saja menghantarkan gas atau uap anestetik dan oksigen dari mesin ke  jalan napas atas pasien, tetapi juga harus sanggup membuang CO2 dengan mendorongnya dengan aliran gas segar atau dengan menghisapnya dengan kapur soda. Sirkuit anestesi umumnya terdiri dari:

-

Sungkup muka, sungkup laring, atau pipa trakea

-

Katup ekspirasi dengan per atau pegas (expiratory loaded spring valve, pop-off valve, APL, adjustable pressure limiting valve)

-

Pipa ombak, pipa cadang (corrugated tube, reservoir tube) Bahan karet hitam (karbon) atau plastic transparent anti static, anti tertekuk

-

Kantong cadang (reservoir bag)

-

Tempat masuk campuran gas anestetik dan O2 (fresh gas inlet). Untuk mencegah terjadinya barotraumas akibat naiknya tekanan gas yang mendadak tinggi, katup membatasi tekanan sampai 50 cm H2O Sirkuit anestesi yang popular sampai saat ini ialah sirkuit lingkar (circle

system), sirkuit Magill, sirkuit Bain, dan system pipa T atau pipa Y dari Ayre. i. Induksi anestesi

Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Setelah  pasien tidur akibat induksi anestesi langsung dilanjutkan dengan pemelihar aan anestesi sampai tindakan pembedahan selesai. Sebelum memulai induksi anestesi selayaknya disiapkan peralatan dan obatobatan yang diperlukan, sehingga seandainya terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan lebih cepat dan lebih baik. Untuk persiapan induksi anestesi, sebaiknya diingat kata STATICS: S : Scope  Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringoskop pilih

 bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang. T : Tubes

  Pipa

trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan

usia > 5 tahun dengan balon (cuffed). A : Airway

 Pipa

mulut-faring (Guedel,orotracheal airway) dan pipa hidung-faring

(naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas. T : Tape  Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut I  : Introducer

 

Mandrin atau stillet untuk memandu agar pipa trakea mudah

dimasukkan C : Connector

 Penyambung

antara pipa dan peralatan anesthesia

S : Suction  Penyedot lender, ludah, dan lain-lainnya

Induksi anestesi dapat dikerjakan dengan secara intravena, inhalasi, intramuscular, atau rectal. 1) Induksi intravena Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang  jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut, dan terkendali. Obat induksi  bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi,  pernapasan pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif. 

Tiopental (tiopenton, pentotal) diberikan secara intravena dengan kepekatan 2,5% dan dosis antara 3-7 mg/kgBB. Keluar vena menyebabkan nyeri. Pada anak dan manula digunakan dosis rendah dan dewasa muda sehat dosis tinggi.



Propofol (recofol, diprivan) intravena dengan kepekatan 1% menggunakan dosis 2-3 mg/kgBB. Suntikan propofol intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga satu menit sebelumnya sering diberikan lidokain 1 mg/kgBB secara intravena.



Ketamin (ketalar) intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB. Pasca anestesi dengan ketamin sering menimbulkan halusinasi, karena itu sebelumnya dianjurkan menggunakan sedativa seperti midasolam (dormikum). Ketamin tidak dianjurkan pada pasien dengan tekanan darah tinggi (tekanan darah > 160 mmHg). Ketamin menyebabkan pasien tidak sadar, tetapi dengan mata terbuka.

2) Induksi intramuscular Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur. 3) Induksi inhalasi Obat yang digunakan untuk induksi inhalasi adalah obat-obat yang memiliki sifatsifat : - tidak berbau menyengat / merangsang - baunya enak - cepat membuat pasien tertidur. Sifat-sifat tadi ditemukan pada halotan dan sevofluran.



Induksi inhalasi hanya dikerjakan dengan halotan (fluotan) atau sevofluran. Cara induksi ini dikerjakan pada bayi atau anak yang belum terpasang jalur vena atau pada dewasa yang takut disuntik. Induksi halotan memerlukan gas  pendorong O2 atau campuran N2O dan O2. Induksi dimulai dengan aliran O2 > 4 liter/menit atau campuran N2O:O2=3:1 aliran > 4 liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5 vol% sampai konsentrasi yang dibutuhkan. Kalau pasien  batuk konsentrasi halotan diturunkan untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikkan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan.



Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk, walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol%. seperti dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan.



Induksi dengan enfluran (etran), isofluran (foran, aeran), atau desfluran jarang dilakukan, karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.

4) Induksi per rectal Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam. Tanda-tanda induksi berhasil adalah hilangnya refleks bulu mata. Jika bulu mata disentuh, tidak ada gerakan pada kelopak mata.  j. Teknik anestesi

-

Teknik anestesi nafas spontan dengan sungkup muka Indikasi : untuk tindakan yang singkat (0,5-1 jam) tanpa membuka rongga perut, keadaan umum pasien cukup baik, lambung harus kosong.Selesai dilakukan induksi, sampai pasien tertidur dan reflek bulu mata hilang, sungkup muka ditempatkan pada muka. Sebaiknya dagu ditahan atau sedikit ditarik kebelakang (posisi kepala ekstensi) agar jalan napas bebas dan pernafasan lancer.  N2O mulai diberikan 4 L dengan O2 2 L/menit untuk memperdalam anestesi,  bersamaan dengan ini halotan dibuka sampai 1% dan sedikit demi sedikit dinaikkan dengan 1% sampai 3 atau 4 % tergantung reaksi dan besar tubuh penderita Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata (bola mata menetap), nadi tidak cepat, dan terhadap rangsang operasi tidak banyak berubah. Kalau stadium anesthesia sudah cukup dalam, rahang sudah lemas, masukan pipa orofaring (guedel). Halotan kemudian dikurangi menjadi 1-1,5% tergantung respon terhadap rangsang operasi.

Halotan dikurangi dan dihentikan beberapa menit sebelum operasi selesai. Selesai operasi, N2O dihentikan dan penderita diberi O2 100% beberapa menit untuk mencegah hipoksi difusi.

-

Teknik anestesi nafas spontan dengan pipa endotrakea Indikasi: operasi lama, kesulitan mempertahankan jalan nafas bebas pada anestesi dengan sungkup muka. Setelah induksi, dapat dilakukan intubasi. Balon pipa endotrakea dikembangkan sampai tidak ada kebocoran pada waktu melakukan nafas buatan dengan balon nafas. Harus yakin bahwa pipa endotrakea ada di dalam trakea dan tidak masuk terlalu dalam yaitu di salah satu bronkus atau di eosofagus. Pipa endotrakea di fiksasi, lalu  pasang guedel di mulut supaya pipa endotrakea tidak tergigit. Lalu mata ditutup dengan plester supaya tidak terbuka dan kornea tidak menjadi kering. Lalu pipa endotrakea dihubungkan dengan konektor pada sirkuit nafas alat anestesi.

-

Teknik anestesi dengan pipa endotrakea dan nafas kendali Teknik induksi anestesi dan intubasi sama seperti diatas.  Nafas dikendalikan secara manual atau dengan respirator. Bila menggunakan respirator setiap inspirasi (volume tidal) diusahakan + 10 ml/kgBB dengan frekuensi 10/14 per menit. Apabila nafas dikendalikan secara manual, harus diperhatikan  pergerakan dada kanan dan kiri yang simetris. Menjelang akhir operasi setelah menjahit lapisan otot selesai diusahakan nafas spontan dengan membantu usaha “nafas sendiri” secara manual. Halotan dapat dihentikan sesudah lapisan fasi kulit terjahit. N2O dihentikan kalau lapisan kulit mulai dijahit. Ekstubasi dapat dilakukan setelah nafas spontan normal kembali dengan volume tidal 300 ml. O2 diberi terus 5-6 L selama 2-3 menit untuk mencegah hipoksia difusi.

-

Ekstubasi Mengangkat keluar pipa endotrakea (ekstubasi) harus mulus dan tidak disertai batuk dan kejang otot yang dapat menyebabkan gangguan nafas, hipoksia sianosis.

BAB III PEMBAHASAN

Pada kasus ini dilakukan beberapa hal untuk memastikan tindakan anastesi dilakukan sesuai dan aman untuk pasien, yaitu diantaranya : 1. Penilaian pra bedah  : a. Anamnesis

Riwayat apakah pasien pernah mendapat anestesi sebelumnya, hal ini penting untuk mengetahui bagaimana efek pembiusan sebelumnya. Apakah pasien pernah mempunyai penyakit diabetes mellitus, hipertensi, untuk mengetahui adanya  penyakit metabolic sebelumnya, serta apabila pasien mempunyai riwayat sesak nafas, akan mempengaruhi tindakan anestesi b. Pemeriksaan fisik

Contohnya : seperti keadaan gigi geligi, leher pendek dan kaku, kemudian  pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi pada semua organ. Pada pasien ini tidak memiliki keabnormalan kecuali pada mulut yaitu gigi yang hilang, serta  benjolan pada leher. Pertimbangan ada atau tidaknya gigi serta benjolan dileher ini  juga akan mempengaruhi pemilihan general anestesi yang diberikan, dengan kondisi fisik seperti ini, maka pasien dapat dilakukan GA dengan ETT. c. Pemeriksaan Laboratorium

Atas indikasi sesuai penyakit yang sedang dicurigai. Pemeriksaan hematokrit adalah studi darah utama nilai dalam evaluasi awal pasien dengan trauma abdomen . Jumlah leukosit, kreatinin serum, glukosa, serum amilase/lipase, dan penentuan serum elektrolit sering diperoleh untuk referensi tetapi biasanya memiliki sedikit nilai pada  periode manajemen langsung, tapi sangat penting untuk penilaian serial. Diagnosis  perdarahan masif biasanya jelas dari parameter hemodinamik, dan hematokrit hanya menegaskan diagnosis. Anemia delusional iatrogenik umum terjadi, dengan adanya stabilitas hemodinamik, ditoleransi dengan baik. Hematokrit serial yang mengalami  penurunan terus-menerus mengidentifikasi perdarahan yang sedang berlangsung dan membutuhkan intervensi operasi segera. Urinalisis menegaskan kehadiran hematuria mikroskopik. Untuk trauma tumpul, evaluasi radiografi (biasanya dengan CT) dari

ginjal dan kandung kemih harus dimulai pada pasien dengan gross hematuria atau hematuria mikroskopik dan syok (tekanan darah sistolik < 90 mm Hg pada orang dewasa) pada setiap titik selama pra-rumah sakit atau instalasi gawat darurat. Serum amilase tidak sensitif dan spesifik sebagai penanda untuk cedera pankreas. Cedera  pada kepala dan wajah sering menyebabkan peningkatan konsentrasi amilase plasma. Tingkat lipase serum tidak meningkat pada trauma wajah dan mungkin lebih spesifik daripada tingkat amilase. Sensitivitas dan spesifisitas kadar lipase, bagaimanapun, terutama pada periode postinjury awal masih relatif rendah. d. Klasifikasi status ASA

Pada pasien ini ditentukan ASA III dengan alasan bahwa pasien memiliki penyakit sistemik berat sehingga aktifitas rutin terbatas. e. Masukan oral

Pasien dewasa sebaiknya melakukan puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam, dan pada  bayi 3-4 jam. Minuman bening, air putih, the manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi. Pada pasien ini dilakukan puasa 8 jam sebelum operasi. f.

Jenis intubasi

Intubasi yang digunakan untuk pasien ini adalah ETT, Indikasi dilakukan intubasi trakea antara lain : - Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun - Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi - Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi Kesulitan intubasi - Leher pendek berotot - Mandibular menonjol - Maksila/gigi depan menonjol - Uvula tak terlihat - Gerak sendi temporo-mandibular terbatas - Gerak vertebra servikal terbatas Untuk kemungkinan kesulitan intubasi, dapat dilakukan pengukuran klasifikasi Mallampati.

Kelas I : palatum molle, fauce, uvula dan pilar faring terlihat jelas Kelas II : palatum molle, fauce dan sebagian uvula terlihat Kelas III : palatum molle, dan dasar uvula saja yang terlihat Kelas IV : hanya terlihat langit-langit. Komplikasi intubasi - Selama intubasi : trauma gigi- geligi, laserasi bibir, gusi, laring, merangsang saraf simpatis (hipertensi dan takikardi), intubasi bronkus, intubasi eksofagus, aspirasi, spasme bronkus - selama ekstubasi : spasme laring, aspirasi, gangguan fonasi, edema glottissubglotis, infeksi laring, faring, trakea. g. Premedikasi

Adalah diberikannya obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya :

-

Meredakan kecemasan dan ketakutan

-

Memperlancar induksi anestesi

-

Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus

-

Meminimalkan jumlah obat anestetik

-

Mengurangi mual-muntah pasca bedah

-

Menciptakan amnesia

-

Mengurangi isi cairan lambung

-

Mengurangi reflex yang membahayakan.

Premedikasi yang digunakan pada pasien ini adalah : Ranitidin 50 mg iv Sotatic 10 mg iv

-Ranitidin Ranitidin adalah obat maag yang termasuk dalam golongan antihistamin, lebih tepatnya disebut H2-antagonis. Ranitidin digunakan untuk mengurangi produksi asam lambung sehingga dapat mengurangi rasa nyeri uluhati akibat ulkus atau tukak lambung, dan masalah asam lambung tinggi lainnya.

-Metoclopramide HCl Meredakan gastroparesis pada diabetik akut dan rekuren. Pengobatan simtomatik  jangka pendek pada nyeri panas di dada/lambung dan keterlambatan pengosongan lambung karena refluks esofagitis. Mengurangi mual, muntah metabolik akibat emetogenik kemoterapi kanker dan setelah operasi. Mencegah mabuk perjalanan. Memudahkan intubasi usus pada anak dan dewasa. Injeksi : Untuk merangsang  peristaltik atau pengosongan lambung Dewasa : 1 suntikan IV 10 mg disuntikan selama 1-2 menit.

2. Induksi Anestesi

Adalah tindakan membuat pasien dari sadar mennjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Dapat dilakukan dengan cara : induksi, intarvena, intramuscular, inhalasi, per rektal, mercuri dan rumatan anesthesia. Induksi anestesi yang digunakan pada pasien ini adalah : Ketamin 80 mg iv + Fresofol 40 mg iv Sevo 1-2 vol % inhalasi -Ketamin Ketamin adalah suatu “rapid acting non barbiturat general anesthethic” termasuk golongan

fenyl

cyclohexylamine

dengan

rumus

kimia

2-(0-chlorophenil) – 2

(methylamino) cyclohexanone hydrochloride. Pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carsen pada tahun 1965. Ketamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi efek hipnotiknya kurang (tidur ringan) yang disertai penerimaan keadaan lingkungan yang salah (anestesi disosiasi). Ketamin merupakan zat anestesi dengan aksi satu arah yang berarti efek analgesinya akan hilang bila obat itu telah didetoksikasi/dieksresi, dengan demikian pemakaian lama harus dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti psikosa. Induksi ketamin pada prinsipnya sama dengan tiopental. Namun penampakan pasien pada saat tidak sadar berbeda dengan bila menggunakan barbiturat. Pasien tidak tampak “tidur”. Mata mungkin tetap terbuka tetapi tidak menjawab bila diajak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri. Tonus otot rahang biasanya baik setelah  pemberian ketamin. Demikian juga reflek batuk. Untuk prosedur yang singkat

ketamin dapat diberikan secara iv / im setiap beberapa menit untuk mencegah rasa sakit. iv : dosis 1-4 mg/kgBB, dengan dosis rata-rata 2 mg/kgBB dengan lama kerja ± 1520 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan. im : dosis 6-12 mg/kgBB, dosis rata-rata 10 mg/kgBB den gan lama kerja ± 10-25 menit, terutama untuk anak dengan ulangan 0,5 dosis permulaan. Pulih sadar pemberian ketamin kira-kira tercapai antara 10 –  15 menit, tetapi sulit untuk menentukan saatnya yang tepat, seperti halnya sulit menentukan permulaan kerjanya. Maka untuk pasien ini : Dosis awal = 2 x 58 kg = 116 mg Dosis tambahan = 0,5 x 58 kg = 29 mg

-

Propofol Propofol merupakn salah satu obat induksi intarvena yang saat ini paling banyak digunakan. Senyawa ini bekerja dengan cara menghambat kerja neurotransmitter yang dimediasi oleh GABA. Propofol bersifat tidak larut air sehingga dibuat menjadi sediaan emulsi berwarna putih susu yang terdiri atas 1% konsentrasi yang  berisi campuran minyak kedelai, lesitin telur yang berasal dari kuning telur dan gliserol. Pasien biasanya mengeluh nyeri saat penyuntikan obat ini. Karena itu, dapat diberikan lidokain 2% dalam campuran sediaan propofol. Waktu paruhnya pendek, yaitu 2-8 menit, membuat induksi dengan propofol berlangsung dengan onset dan durasi yang cepat. Dosis induksi sebesar 2-2,5 mg/kgBB yang diberikan secara intravena. Maka untuk pasien ini : Dosis min = 2 x 58 kg = 116 mg Dosis max = 2,5 x 58 kg = 145 mg Sedangkan untuk maintenance menggunakan kombinasi N20 + O2 + sevofluran.

a. Sevofluran Senyawa yang sedikit berbau ini sangat cocok dipakai baik untuk induksi pada anak anak maupun dewasa. Sevofluran dikenal dengan obat single dose breath induction, yaitu hanya dalam satu tarikan napas dan membuat pasien langsung terinduksi/ tertidur dan otot rangka lemas sehingga memudahkan untuk tindakan intubasi. Efek induksi cepat sevofluran disebabkan karena sifatnya yang mudah mencapai konsentrasi yang tinggi di alveoulus. Kelarutan dalam darah yang rendah menyebabkan pasien cepat bangun dari kondisi tertidur begitu obat ini dihentikan pemberiannya. Metabolism di hepar hanya ¼ nya halotan sehingga cukup aman untuk pasien dengan gangguan fungsi hepar.  b. Dinitrogenoksida Senyawa berwujud gas anorganik tidak berwarna dan berbau ini sebenarnya  berfungsi sebagai analgesic. Sifat analgesiknya kira-kira setara dengan 15 mg morfin pada konsentrasi 20%. Kelarutannya dalam darah paling rendah disbandingkan gas anestesi lainnya, tetapi 35 kali lebih larut dibandingkan gas nitrogen di udara bebas. Sifat ini menyebabkan N2O mempunyai kecenderungan menyebabkan emboli udara dan dengan mudah mengisi ruang dalam tubuh sehingga harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan pneumothorax. Pada pasien, pemberian N20 harus dihentikan terlebih dahulu sebelum menghentikan penggunaan oksigen sehingga tidak terjadi apneu akibat dinitrogen oksida.

BAB IV KESIMPULAN

Pada kasus internal bleeding   karena trauma tumpul sangat penting untuk penatalaksanaan segera yang mencegah terjadinya komplikasi hingga terjadinya kematian. Pengetahuan mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang tepat sangat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan. Pada pemeriksaan penunjang USG abdomen atas bawah dengan kesan hematoperitoneum mengindikasikan tindakan pembedahan segera untuk menghindari kehilangan darah yang masif sehingga dapat terjadi syok hipovolemik. General anestesi dengan menggunakan ETT no 7,5 untuk pasien pada kasus ini sudah sesuai, serta tindakan premedikasi dan intubasi sesuai dengan tinjauan pustaka.