Prestaciones Médicas

Prestaciones Médicas DEFINICION Acuerdo en virtud del cual una parte (llamada prestador de servicios médicos), se compromete, generalmente a cambio de una contraprestación en dinero, a atender la salud de la persona o personas designadas por la otra parte (denominada tomador del servicio medico), garantizando un obrar idóneo, pero sin asegurar la curación ni el éxito de los tratamientos ni la superaciones de las enfermedades.

PARTES Prestador del servicio medico : aquella persona física (médicos) o jurídica (hospitales públicos, clínicas privadas,

empresa de medicina prepaga) que se dedica a brindar un servicio cconsistente onsistente en atender la salud de otras personas. Este servicio puede realizarlo directamente o por intermedio de sus dependientes o auxiliares autónomos. Tendremos así, prestadores mediatos e inmediatos. Caso de las obras sociales:

están reguladas por la ley 23.660; su fin es la prestaciones de servicios de salud y

sociales a sus afiliados, PERO NO EN VIRTUD DE UN CONTRATO, SINO DE LA LEY. La afiliación es OBLIGATORIA: no hay contrato porque el afiliado esta obligado por la ley a tener una obra social y a aportar una suma de dinero para el funcionamiento de ésta. Tomador del servicio medico : aquella persona física o jurídica que desee recibir un servicio consistente en la atención

de su salud o la de terceros. Se compromete a realizar un pago en dinero dinero como contraprestación.

CARACTERÍSTICAS: a) informal: rige la libertad de formas. Pero solo la forma escrita valdrá a los efectos probatorios. b) Bilateral: porque ambas partes se obligan recíprocamente. c) Consensual  d) Civil o Comercial : Cuando el prestador del servicio es un medico que se limita a ejercer su profesión, el contrato es

civil. En cambio, cuando el prestador es un empresario que ha montado una organización e instrumentado  jurídicamente ese servicio medico, mediante una reiteración organizada de contratos, es un contrato comercial. e) Generalmente Oneroso: se presume oneroso. Cuando es civil: locación de servicios. Cuando es comercial: porque

los actos de los comerciantes nunca se presumen gratuitos.  f) Conmutativo o aleatorio: (según el contenido de sus obligaciones) Si contratamos por un servicio medico concreto

(una consulta) es conmutativo. Si, en cambio, abonamos una suma de dinero periódica fija contra la cual tenemos derecho al servicio medica cada vez que lo necesitemos, será aleatorio. g) Destinado a prolongarse en el tiempo: el seguimiento de una enfermedad es una de las obligaciones que dimanan

del pacto. h) De colaboración en un objetivo: tanto el prestador como la persona beneficiaria del servicio medico deben

colaborar en el objeto de la atención de la salud de este último. i) Atípico

(¿?)

Función económica del contrato: cooperación en la asistencia de la salud. Pero aquellos contratos de prestaciones medicas en los que el tomador abona una suma fija a cambio de poder recibir el servicio medico cuando lo necesita, cumplen (además) una función de previsión.

OBJETO Producción de un plexo de obligaciones. La obligación que caracteriza a este contrato es una obligación de hacer, por la cual el prestador médico (deudor) debe realizar un comportamiento (prestación) tendiente a procurar la atención de la salud (objeto de la obligación) del acreedor (tomador beneficiario o beneficiario).

RESPONSABILIDADES DE LOS MÉDICOS Contractual: el médico se obliga hacia su paciente en virtud de un contrato.

Consecuencias inmediatas de su obrar culposo Prescripción: 10 años Extensión de la responsabilidad

*por consecuencias inmediatas (las que acostumbran a suceder según el curso natural y ordinario de las cosas) *por consecuencias mediatas (las que resultan de la conexión de un hecho con un acontecimiento distinto) En la medida en que hubiera previsto estas ultimas o cuando empleando la debida atención y conocimiento, haya podido preverlas. Nuestra jurisprudencia está firmemente orientada en el sentido de disponer la reparación integral del daño causado por la mala praxis, sin limitarlo a las consecuencias mediatas o inmediatas.

CARACTERES DE LA OBLIGACION DE ATENDER LA SALUD Es una obligación de medios, salvo en casos de cirugía estética, donde se entiende que es de resultados. Este criterio surge de la ley 17.132 en cuanto prohíbe anunciar o prometer la curación fijando plazos y anunciar o prometer la conservación de la salud. En este tipo de obligaciones se debe probar que el médico obró con culpa. En cambio en las obligaciones de resultado, basta con probar el incumplimiento del médico. Y éste para liberarse, deberá demostrar la ruptura del nexo causal. “quien alega debe probar” vs. “cargas probatorias dinámicas” ésta última predica que los hechos deben ser

probados por la parte que está en mejores condiciones de hacerlo.

OBLIGACIONES DEL PRESTADOR MÉDICO a) ATENDER LA SALUD DEL BENEFICIARIO  – el prestador des servicio médico asume el deber de atender, por si o por otro, la salud del beneficiario y por consiguiente se responsabiliza por el incumplimiento de esa obligación. *no es igual que “obligarse a curar o a conservar la salud del paciente” ya que está prohibido prometer la

curación o conservación de la salud (ley 17.132) *no es necesario estar enfermo: el beneficiario puede ir al médico sólo para una revisación o chequeo; o la mujer que está embarazada que requiere asistencia para el control de la gestación y el parto. *Objeto del ejercicio de la medicina: anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto destinado al diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o la recuperación, conservación y preservación de las mismas. *Obligación de medios: solo se compromete a un obrar diligente, sin prometer ni asegurar resultados tales como la cura de la enfermedad o el alivio del dolor. La excepción es la obligación medica derivada de una cirugía estética (algunos fallos han ampliado este concepto a los anestesistas y obstetras)

b) INFORMAR AL BENEFICIARIO O A SU REPRESENTANTE: consiste en explicar en forma asequible al nivel cultural del beneficiario acerca del estado de salud de este y el o los tratamientos que deban realizarse, en qué consisten los mismos, cuáles son sus ventajas, desventajas y alternativas. Está incluido también el acceso irrestricto por parte de los pacientes a su propia historia clínica. Los establecimientos asistenciales privados por la autoridad sanitaria nacional tienen que conservar por quince años las historias clínicas. c) RESPETAR LA LIBERTAD Y DIGNIDAD DEL BENEFICIARIO  – esto es respetar la voluntad del paciente en cuanto a su negativa a tratarse o internarse, salvo en los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativa de suicidio o de delitos. *consentimiento informado: es el deber del prestador de brindar adecuada información al beneficiario y al derecho de éste a ser informado antes de dar su aceptación para que el prestador brinde el servicio médico. *operaciones mutilantes: son aquellas que producen la pérdida definitiva de una porción anatómica, interna o externa del cuerpo humano. Esta conformidad debe ser por escrito para darle mayor solemnidad y seguridad del acto. *casos que no requieren la conformidad del paciente: inconsciencia por carecer de voluntad; alineación mental, como enfermos mentales; lesionados graves por lo menos hasta que se encuentren en condiciones de manifestar su voluntad con discernimiento, intención y voluntad. d) CONFIDENCIALIDAD: o “secreto profesional” el cual prohíbe divulgar los datos que permitan individualizar qué

dolencias padece o qué consultas realizó determinado paciente. Esta obligación sólo puede dejarse de lado con la conformidad del beneficiario, que deberá ser por escrito y no en forma anticipada ni en general. Podrá ser dejada de lado en caso de inconsciencia, alteración mental o lesiones graves.

OBLIGACIONES QUE GENERAL DEBERES PARA EL TOMADOR DEL CONTRATO DE PRESTACIONES MÉDICAS a) abonar los honorarios del prestador médico. La acción para reclamar el pago prescribe a los dos años a contar desde los actos que crearon la deuda. *Por tratarse de un contrato bilateral, la falta de pago de los honorario sólo podrá dar lugar a la excepción por incumplimiento contractual o a la resolución contractual vía pacto comisorio tácito siempre y cuando no se ponga en peligro la salud del paciente. De lo contrario, podrá reclamar el pago de sus honorarios y los eventuales daños y perjuicios, pero sin interrumpir o negar sus prestaciones.

FACTOR ATRIBUTIVO DE LA RESPONSABILIDAD Siempre será en función de la culpa entendida como “omisión de aquellas diligencias qu e exigiere la naturaleza de la obligación, y que correspondiesen a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar”

El paciente tendrá dos acciones contractuales directas basadas en dos contratos distintos: *una contra la clínica, fundada en el contrato de prestaciones médicas celebrado entre ésta y el paciente y *otra contra el médico por el hecho de ser beneficiario del contrato de prestaciones médicas celebrado en su favor entre la clínica y el profesional.

CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGA Modalidad: se ofrece al público el acceso al servicio medico cuando lo desee, a cambio del pago periódico de una suma de dinero. EL usuario paga un precio antes de saber siquiera si va a necesitar el servicio médico en el futuro. Lo hace a cambio de obtener seguridad.

Variantes: *sistema cerrado *sistema abierto *sistema mixto Sistema cerrado: es el acuerdo en virtud del cual el prestador de servicios médicos prepagos se compromete, a

cambio del pago periódico de una suma de dinero, a atender la salud del beneficiario o beneficiarios designados por el tomador del servicio médico, garantizando tanto la obtención del servicio cuanto un obrar idóneo. Podrá atenderse la salud del beneficiario en forma directa o mediante una red de profesionales e instituciones con las que haya contratado. Es un contrato de prestaciones médicas con todos los efectos derivados del mismo, pero también contiene la garantía de obtención del servicio. El empresario impone un médico de cabecera; también se puede poner a disposición del usuario un listado o cartilla donde puede elegir médicos y sanatorios. *el empresario responderá por los actos dolosos o culposos de los profesionales actuantes.

Sistema abierto: es el acuerdo en virtud del cual el asegurador se compromete, a cambio del pago periódico de una

suma de dinero, a reintegrar o abonar, total o parcialmente, en concepto de pago por atención médica, las sumas debidas por el beneficiario. El usuario tiene total libertad de elección respecto de los profesionales o centros asistenciales. El prestador se obliga a reintegrar total o parcialmente, según se haya convenido, los importes abonados por el usuario, o a pagarlos directamente. *no existe la responsabilidad del empresario.

Características: bilaterales, consensuales, comerciales, onerosos, aleatorios, empresariales, celebrados bajo

condiciones generales unilateralmente predispuestas por el empresario, celebrados por adhesión y bajo publicidad inductiva, contemplados por la ley 24.240, típicos. El empresario de medicina prepaga no celebra un contrato aleatorio, aislado y ocasional. Su negocio estriba en la contratación en masa de un número tal de acuerdos que le permita eliminar el alea y además obtener rentabilidad. Función económica: previsión ante el riesgo de una enfermedad o necesidad de atención médica futura. (igual que

el contrato de seguro)

LA COBERTURA a) Cómo va a prestar el servicio (qué sistema) b) qué límites tiene el servicio en cuanto a plazos de carencia, enfermedades o tratamiento excluidos, plazos máximos de atención o internación para algunas patologías, porcentaje y topes de reintegros… “la empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas “prestaciones obligatorias” dispuestas para las obras sociales” Es de orden

público.-