Presentasi Low Back Pain

Case

IDENTI IDENTIT TAS PASIEN ASIEN

Nama Umur Alamat Agama Status Perkawinan Suku N o mo r C M Pekerjaan Tanggal Pemerik riksaan

: Ny . A : 69 tahun : Asrama Kuta Alam : Islam : Menikah : Aceh : 089088 : IRT : 10 September 2014

ANAMNESA KU: Nyeri Nyeri pi ping ngga gang ng Riwayat Riwayat Penyakit enyakit Sekarang: Pasien merupakan kiriman dokter spesialis saraf dengan acute LBP + DM tipe II. Pasien Pasien mengeluh nyeri pinggang bagian bag ian belakan, nyeri muncul tiba-tiba saat berdiri dan berjalan sejak kurang lebih 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dimulai dari pinggang dan berkurang bila berbaring, berbar ing, kaki juga dirasakan kebas pada kedua bagian. Riwayat Riwayat DM tipe II (+), pasien juga pernah per nah jatuh 2 kali dalam setahun belakangan.

Riwayat Peny Penyakit akit Dahulu: Pasie asienn perna pernahh mera merasa saka kann saki sakitt pi ping ngga gang ng sebe sebelu lumn mnyya namu namunn tida tidakk samp sampai ai meng mengga gang nggu gu akti aktifi fita tass dan dan pasi pasien en jatu jatuhh 2 kali kali dalam dalam seta setahu hunn tera terakh khir ir..

Riwayat Penyakit Penyakit Keluarga: Keluarg a: Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang yang sama. Riwayat Pemakaia Pemakaian n Obat: Ob at: Pasien Pasien menggu menggunak nakan an insulin insulin suntik suntik dalam dalam 2 tahun tahun terakh terakhir ir.. Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasein asein meng mengal alam amii obesi obesita tas. s.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan Berat Badan Tinggi Badan

: Baik : Compos mentis : 110/90 mmHg : 78x/menit : 36,7oC : 20 x/menit : 75 kg : 165 cm

Status Internus

Kulit

Warna Turgor Parut/skar Sianosis Ikterus Udema

: coklat : cepat kembali : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai

Status Internus

Kepala Rambut : hitam. Wajah : simetris, udema (-), deformitas (-) Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mm Telinga : serumen(-/-) Hidung : sekret(-/-)

Bibir Lidah Tonsil Faring

: simetris, bibir kering (-), mukosa kering (-), sianosis (-) : leukoplakia : T1-T1 : dalam batas normal

Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)

Status Internus Thorax Inspeksi Palpasi

: simetris saat statis dan dinamis : Kanan Depan normal Belakang normal

Kiri normal normal

Perkusi

: Depan Belakang

Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor

Depan Belakang :

Kanan vesikuler vesikuler Ronki (-)

Kiri vesikuler vesikuler Ronki(-)

Auskultasi :

Suara napas tambahan

Status Internus

 Jantung

Status Internus

Abdomen Inspeksi Palpasi

Hepar Lien Ginjal Perkusi Auskultasi

: simetris, distensi tidak dijumpai, vena kolateral tidak dijumpai : nyeri tekan tidak dijumpai, defans muscular tidak dijumpai : tidak teraba : tidak teraba : ballotement (-)/(-) : timpani : peristaltik 3x/menit, kesan normal

Status Internus Genitalia: Tidak diperiksa Anus: Tidak diperiksa Tulang Belakang: Bentuk : simetris, Nyeri tekan ditemukan Kelenjar Limfe Inguinal: Pembesaran KGB : tidak dilakukan

GCS : E4 M6 V5 = 15 Pupil : isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm Reflek Cahaya: langsung (+/+), tidak langsung (+/+) Tanda Rangsang Meningeal (TRM): Kaku Kuduk (-), Laseque Test (+), Kernig Sign (-)

Nervus Cranialis Kelompok Optik

Status Neurologis Nervus Cranialis

Status Neurologis Nervus Cranialis

Status Neurologis Nervus Cranialis

Nervus IX (fungsi motorik) Bicara : baik Reflek menelan : baik Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu : baik Memutar kepala : baik Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis : baik Menjulurkan lidah : baik

Status Neurologis Nervus Cranialis

Kelompok Sensoris Nervus I (fungsi penciuman): baik NervusV (fungsi sensasi wilayah): baik NervusVII (fungsi pengecapan): baik NervusVIII (fungsi pendengaran):baik

Status Neurologis Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Patella Achilles Babinski Chaddok Gordon Oppenheim Sensibilitas Rasa Suhu Rasa nyeri Rasa Raba

Kanan aktif 5555 positif Kanan positif positif negatif negatif negatif negatif

Kiri aktif   5555 positif   Kiri positif   positif   negatif   negatif   negatif  negatif  

: normal : normal : normal

Foto Lumbo sacral



Kesimpulan : Spondilosis lumbalis

Foto MRI Lumbosacral potongan sagital

Foto MRI Lumbosacral potongan axial

Kesimpulan : 

Bulging diskus L3-4 menekan dural sac dan mengiritasi radiks kanan kiri pada level tersebut.



Protusio diskus L4-5 posterolateral, menekan dural sac dan foramen neuralis kanan kiri pada level tersebut

Diagnosa Diagnosa Klinis : Low Back Pain Diagnosa Etiologi : Low Back Pain spondylosis DiagnosisTopis : Vertebrae Lumbal 3,4,5

Terapi

TERAPI Farmakologis -Nepatic 3 x 300mg -Sohobion 1 x 1 -Diazepam 2 x 5mg -Sucralfat syrup Edukasi Penjelasan mengenai keadaan pasien yang harus tirah baring, tidak  boleh duduk dilantai dan bila tidur tidak boleh di tempat yang keras

prognosis

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam

: Bonam : Bonam : Bonam

Diskusi •

Pembahasan

Definisi

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah

punggung antara sudut bawah kosta sampai lumbosakral . Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha.LBP merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik

Anatomi 

Kolumna vertebralis terdiri dari 33 vertebrae (yang dihubungkan oleh kartilago dan ligamenta), yaitu 7 vertebrae cervikalis (v. C 1-7), 12 vertebrae thorakalis (v T 1-12), vertebrae lumbalis (v L 1-5), 5 vertebrae sakralis (v S 1-5), dan 4 vertebrae koksigealis (v. Co 1-4) yang bergabung menjadi satu

Etiologi 

1. LBP oleh faktor mekanik.

A. LBP oleh mekanik akut B.LBP oleh mekanik kronik (menahun) 

2. LBP oleh faktor organik

A. LBP osteogenik B. LBP diskogenik C. LBP neurogenik



Usia



Kondisi kesehatan yang buruk



Masalah psikologik dan psikososial



Artritis degeneratif, merokok



Skoliosis mayor



Obesitas



Mengangkat dan membawa beban yang berat, menarik beban, membungkuk.



Nyeri di sekitar daerah pinggang



Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar.



Nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha, belakang tumit dan telapak kaki.

Pemeriksaan fisik 

Pada Palpasi didapatkan nyeri tekan pada tulang belakang



Pada pemeriksaaan lasseque dan kernig positif 

Pemeriksaan penunjang  

Laboratorim: darah lengkap dan pemeriksaan cairan serebrospinal



Foto polos tulang belakang: folo lumbo sacral



MRI



Diagnosis klinis LPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang.



Medikamentosa: A. Analgetik B. NSAID (Non steroid anti inflamatory drug)



Non Medikamentosa dengan Rehabilitasi Medik



Operatif 



Edukasi

William Flexion Exercise