Presentasi Kasus Spinal Cord Injury

Presentasi Kasus Spinal Cord Injury Evan Pramudito Mulyadi 1110103000049 Audi Fikri Aulia 1111103000025 Kepanitraan Klinik SMF Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2016

IDENTITAS • No. RM : 01279395 • Nama : Ny. ENM • Usia : 34 tahun • Jenis kelamin

: Perempuan

• Alamat : Kp. Babakan Mustika Jaya, Bekasi • Status pernikahan

: Menikah

• Pendidikan terakhir : SMA • Pekerjaan : ibu rumah tangga • Agama : Islam

ANAMNESA Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 Februari 2016

Keluhan Utama

• Kelemahan pada keempat ekstremitas sejak 1 bulan sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan kelemahan pada empat ekstremitas sejak 1 bulan yang lalu, keluhan disertai rasa baal dan kesemutan. Kelemahan bersifat progresif,

awalnya terasa berat saat

digerakkan hingga sangat sulit digerakkan sampai pasien tidak bisa berjalan. Selain itu pasien juga sulit untuk makan karena leher yang fleksi dan sangat nyeri bila digerakkan meskipun dengan gerakan membuka mulut. Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa, keluhan disertai sulit makan, sulit BAB dan BAK. Tidak ada keluhan batuk lebih dari 2 minggu, batuk berdarah, penurunan berat badan drastis dalam 3 bulan, demam, kejang, dan penurunan kesadaran. keluhan pertama kali dirasakan 6 bulan sebelum masuk RS yaitu pegal-pegal pada tengkuk, saat itu keluhan kelemahan ekstremitas, rasa baal dan kesemutan belum ada. Pasien berusaha mengobati dengan mengkonsumsi obat warung tapi tak kunjung membaik. Lalu nyeri tersebut bertambah hebat hingga membatasi aktivitas pasien, pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari. Saat itu pasien berobat ke alternatif dan dilakukan pijat urut selama beberapa bulan, karena tidak ada perubahan dan keluhan bertambah hebat disertai kelemahan, rasa baal, dan kesemutan pada keempat ekstremitas, pasien pergi ke RS terdekat dan diberi rujukan ke RSUP

Riwayat Penyakit Sekarang Operasi dilakukan dalam dua tahap pertama pada 27 Agustus dan 3 September 2014. tahap pertama dilakukan debridement anterior dan pada tahap kedua dilakukan dekompresi dan stabilisasi anterior.

Setelah operasi

semua keluhan mulai membaik. Keadaan saat ini pasien sudah tidak ada keluhan kelemahan, rasa baal, dan kesemutan pada keempat ekstremitas. Pasien sudah dapat beraktivitas normal seperti berjalan dan berbelanja. Keluhan kesulitan BAB dan BAK sudah tidak ada. Pasien sudah dilakukan operasi uuntuk melepas pen dan stabilizer 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat Sosial dan kebiasaan • Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien jarang berolahraga, di lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada yang mengalami hal serupa maupun sakit TBC. • Pasien tidak merokok. Riwayat Penyakit Keluarga • Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Riwayat TBC pada keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik Agustus 2014

• TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36.8°C • GCS E4M6V5 mentis), • kekuatan

333 333 (compos 3 3

333 motorik:3

333 3

16 Februari 2014

•

TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 18 x/menit, Suhu 36.7°C

•

GCS E4M6V5 (compos mentis),

•

kekuatan motorik:

•

555 5

555 5

555 5

555 5

Sensorik: Sensasi ke empat tungkai dan wajah terhadap sentuhan dan tajam baik.

Kajian Indeks ADL Barthel Fungsi

Skor Max

Nilai Sebelum operasi Mengendalikan rangsang BAB 2 1 Mengendalikan rangsang BAK 2 1 Membersihkan diri 1 1 Penggunaan jamban 2 1 Makan 2 1 Berbaring ke duduk 3 1 Berpindah/berjalan 3 1 Memakai baju 2 1 Naik turun tangga 2 1 Mandi 1 1 HASIL 20 10 20: mandiri/12-19: ketergantungan ringan / 9-11: ketergantungan sedang / 5-8: / 0-4: ketergantungan total

Setelah operasi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 ketergantungan berat

Diagnosis • Spondilitis Tuberkulosis Cervical 1 -2 dengan Paravertebral Abses

Diagnosis Fungsional • Impairment: Kelemahan pada keempat ekstremitas, instabilitas, disfagia • Disability: ketergantungan dalam aktivitas sehari-hari, imobilitas,fungsi menelan, • Handicap: psikososial dan vokasional

Rencana Tatalaksana Farmakologi • R/H/Z/E 450/300/1000/500 Operatif • Konsul orthopedi

Non-Farmakologi •

Konsul Rehab Medik

•

Edukasi terhadap pencegahan komplikasi (Pneumonia, ISK, dekubitus, dll)

•

Edukasi terhadap keluarga dan / atau care giver.

Prognosis • Ad Vitam : ad bonam • Ad Functionam : ad bonam • Ad Sanationam : ad bonam

Terima Kasih