PRESENTASI KASUS SNNT

PRESENTASI KASUS STRUMA NODOSA NON TOKSIS

Disusun oleh: ISAK LAMBAS

0920221153 FK UPN VETERAN JAKARTA

Dosen Pembimbing: Letnan Kolonel CKM dr. Agus Sutarman, SpB(K)Onk 

Kepaniteraan Klinik  Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta 19 Maret 2012 – 25 Mei 2012

STATUS PASIEN BEDAH ONKOLOGI IDENTITAS

 Nama

: Ny. Noveni Noveni

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 49 tahun

Tgl. Lahir

: 12 Januari 1963

Pekerjaan

: TN TNI AD

Alamat

: Komplek Seskoad, Lembang.

Tgl. Ma Masuk RS

: 3 April 2012

Tgl Pemeriksaan : 3 April 2012

1. ANAM ANAMNE NESI SIS S

Autoanamnesis tanggal 3 April 2012. Keluhan Utama

Benjolan di leher depan kanan sejak 10 tahun yang lalu. Keluhan Tambahan

Tidak ada keluhan tambahan. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita, berusia 49 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan yang muncul di leher depan sisi kanan sejak 10 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar  kelereng, tapi seiring berjalannya waktu, benjolan semakin membesar hingga berukuran kurang lebih sebesar telur ayam kampung. Pasien tidak merasakan merasakan adanya nyeri di daerah leher. Tidak  ada keluhan gangguan bernapas atau gangguan menelan. Pasien tidak ada mengeluhkan sering

 berkeringat  berkeringat pada kedua tangannya, tangannya, nafsu makan normal, dan tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada keluhan demam, cepat haus, gangguan buang air besar, gangguan siklus menstruasi, rasa rasa berd berdeb ebar ar-d -deb ebar ar,, cepa cepatt lela lelah, h, rasa rasa cema cemass dan dan suli sulitt tidu tidur. r. Pasi Pasien en meng mengak aku u sela selalu lu menggunakan garam beryodium dirumahnya. Pasien mengaku tidak pernah tinggal didaerah yang penduduknya banyak menderita penyakit gondok. Sebelumnya pasien merupakan rujukan dari dari RS. RS. Cima Cimahi, hi, di sana sana pasi pasien en menda mendapat patka kan n pengo pengoba bata tan n sela selama ma 4 bulan bulan namun namun tidak  tidak  menunjukkan perubahan. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

:

Disangkal

Asma

:

Disangkal

Diabetes mellitus : Alergi

Disangkal :

Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami hal yang serupa dengan  pasien. 2.

PEMERIKSAAN FISIK 

Status Generalis

Keadaan Keadaan umum/ umum/Kes Kesadar adaran an : Tampak Tampak tidak tidak sakit/ sakit/comp compos os mentis mentis Tanda-tanda vital Tekanan Tekanan darah: darah: 110/70 110/70 mmHg mmHg  Nadi

: 84 x/menit x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: Afebris

Kepala

: Normocephale, rambut hitam dengan distribusi yang merata dan tidak mudah dicabut.

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, eksophtalmus -/-

Telinga

: Bentuk normal, liang lapang, serumen (-), sekret (-).

Hidung

: Bentuk normal, sekret -/-, deviasi septum (-), edema konka -/-

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis, T1-T2 tenang.

Mulut

: Be Bentuk normal, sianosis (-).

Leher

: Lihat status lokalis

Thoraks Cor

: Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palp Palpas asii

: Iktu Iktuss kord kordis is tid tidak ak kua kuatt ang angkat kat

Perk Perkus usii

: Bata Batass kanan kanan jantung jantung pad padaa sela sela iga IV line lineaa parast paraster ernal nalis is deks dekstr tra. a. Batas kiri jantung pada sela iga V linea midklavikularis sinistra. Batas atas jantung pada sela iga II linea parasternalis sinistra.

Auskultasi Auskultasi : Bunyi jantung jantung I-II I-II reguler reguler murni, gallop gallop (-), (-), murmur (-) Pulm Pulmo o : Insp Inspek eksi si Palpas Palpasii

: Simet Simetri riss dal dalam am kead keadaa aan n sta stati tiss dan dan dina dinami miss : Fremitus Fremitus kanan kanan dan dan kiri kiri sama sama,, nyeri nyeri teka tekan n (-), (-), krep krepitas itasii (-), (-), massa massa (-)

Perk Perkus usii

: Sonor di kedu keduaa lapa lapang ng par paru u depa depan n dan dan belak belakang ang

Auskultasi Auskultasi :Suara napas vesikuler vesikuler +/+, +/+, rhonki -/-, wheezing -/wheezing -/Abdomen

: Inspeksi

:Da :Datar, benjolan (-)

Auskul Auskultas tasii :Bisin :Bising g usus (+) (+) normal normal

Perkusi

: Ti Timpani

Palp Palpas asii

: Supe Supel, l, nyeri nyeri tekan tekan (-), (-), nyeri nyeri lepas lepas (-), (-), defan defanss musku muskule lerr (-), mass massaa (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

: Akral hangat

, edema

, tremor  

Status Lokalis

Regio

: Colli anterior   Inspek Inspeksi si : Tampak Tampak benjo benjolan lan di di leher leher sisi sisi kanan, kanan, berb berbata atass tegas, tegas, beruku berukuran ran + 3 x 3 cm x 2 cm. Warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit sekitar. Benjolan ikut bergerak ke atas pada saat menelan. Palp Palpas asii

: Benjo Benjola lan n terab terabaa kenyal kenyal,, mobil mobilee (muda (mudah h diger digerakk akkan an). ). Nyer Nyerii tekan tekan (-). Trakea berada di tengah. Pembesaran KGB (-).

3. PEME PEMERI RIKSA KSAAN AN PENU PENUNJ NJAN ANG G Pemeriksaan Laboratorium

Tang Tangga gall peme pemeri riks ksaa aan n

: 6 Mare Marett 2012 2012

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hematologi

Darah rutin Hemoglobin

13

12 - 16 g/dl

Hematokrit

41

37 - 47%

Eritrosit

4,5

4,3 - 6,0 juta/ul

Leukosit

4800

4800 - 10800/ul

Trombosit

229.000

150.000 - 400.000/ul

Bleeding time

2’00”

1 - 3 menit

Clotting time

5’00”

1 - 6 menit

MCV

91

80 - 96 fl

MCH

30

27 - 32 pg

MCHC

33

32 - 36 g/dl

SGPT (ALT)

14