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les

préparations en prothèse fixée principes et applications cliniques

Shillingburg / Jacobi / Brackett

avec la collaboration de : James C. KESSLER, Robert T. PROBST Frank J. WIEBELT, Jack E. WILLOUGHBY

Traduit en français par Francine LIGER

éditions cdp

Les préparations en prothèse fixée Principes et applications cliniques

Herbert T. SHILLINGBURG, Jr., D.D.S., F.A.C.D. Professeur à David Ross Boyd et Professeur Responsable Richard JACOBI, D.D.S. Professeur Associé

Susan E. BRACKETT, D.D.S. Assistant

Traduit en français par :

Francine LIGER, D.S.O.

Département de Prothèse Fixée École Dentaire de l'Université d'Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma

Préface de Christian KNELLESEN

éditions cdp 77, rue de Richelieu - 75002 Paris

Collaborateurs

James C. Kessler

Robert T. Probst, D.D.S., Ph. D.

Professeur Département de Prothèse Fixée École Dentaire de l'Université d'Oklahoma Département de Biomatériaux Dentaires École Dentaire de l'Université d'Oklahoma

Frank J. Wiebelt, D.D.S.

Professeur Département de Prothèse Adjointe École Dentaire de l'Université d'Oklahoma

Jack E. Willoughby, D.D.S.

Assistant Département de Prothèse Fixée École Dentaire de l'Université d'Oklahoma

Préface

L'évolution des technologies, l'apparition de nouveaux matériaux, la révision des concepts thérapeutiques, la recherche même de l'originalité, qui ont caractérisé cette dernière décennie, ont peu à peu relégué au second plan certains aspects de la pothèse, telles les préparations ou les empreintes. Or, malgré ces évolutions, ou peut-être même à cause de ces changements, non seulement la préparation de l'organe dentaire en vue de recevoir un artifice prothétique est, et reste, un acte fondamental et indispensable, mais la nécessité d'en revoir les principes afin de les appliquer aux technologies nouvelles est constante et toujours actuelle. Méme si les thèmes essentiels abordés dans les grandes manifestations scientifiques se sont éloignés de ce sujet, chacun admet aujourd'hui que la permanence de l'occlusion, la santé du parodonte marginal, l'intégration esthétique dépendent, peu ou prou, du premier acte de la chaîne prothétique : la préparation de la dent. L'auteur principal de cet ouvrage s'est depuis longtemps intéressé aux préparations : dés 7574, /'/ publiait « Préparations for cast gold restorations ». Quelques années plus tard. les « Bases fondamentales de prothèse fixée » reprenaient quelques aspects concernant les préparations sous la forme si vivante de schémas d'après documents photographiques. Il manquait un ouvrage plus détaillé, plus illustré et actualisé : voici donc réuni en un seul livre tout ce que l'on doit connaître sur le sujet. Il présente les caractéristiques des ouvrages précédents : précision du texte, qualité des illustrations, progression logique du raisonnement. Même une certaine dextérité clinique semble pouvoir être acquise à sa simple lecture. On peut certes discuter de certaines formes de contour, ou de l'usage de tel instrument plutôt que de tel autre. Mais on ne peut nier l'intérêt de ce recueil d'informations, et le praticien averti notera la justesse de nombre de détails de pratique quotidienne. Quant à la traduction en français, nulle n'était mieux habilitée que Francine Liger pour entreprendre ce travail. Connaissant parfaitement le mode de pensée de l'auteur pour avoir déjà traduit les « Bases fondamentales... », spécialisée en prothèse fixée elle-même, Francine Liger a su adapter avec rigueur et précision la terminologie anglo-saxonne, souvent floue, et rendre la lecture de ce livre tout à fait passionnante. Il existait une lacune essentielle dans la littérature odontologique prothétique : elle est maintenant comblée. Christian Knellesen

Remerciements

Les auteurs expriment leur gratitude au Dr William E. Brown, Doyen de l'Université dont dépend l'École Dentaire d'Oklahoma, pour avoir su créer cette atmosphère nécessaire à la réalisation d'un tel projet. Nous tenons à remercier également les Régents de cette même Université d'avoir bien voulu concéder au Dr Shilling b u rg ce congé sabbatique sans lequel il n'eût pas été possible de mener à bien un tel travail. Nous péchons tous par orgueil et trop souvent, considérons le monde tel que « nous » l'avons fait. Il faut se souvenir que nous tenons une partie de notre savoir de l'expérience des autres, et que nos prédécesseurs sont des maîtres à penser, à l'origine des progrès de la Profession. Nous sommes ainsi redevables aux Drs Rex Ingraham, Henry Tanner, Guy Ho, et feu Harold Eissman, de l'Université de Californie du Sud, pour nous avoir communiqué ce goût à toujours rechercher l'excellence du travail. Nous

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avons également une dette envers le Dr Donald E. Smith, souvent cité dans cet ouvrage. Ses principes, à la base des concepts directeurs des préparations, sont largement défendus tout au long des chapitres. Nos remerciements vont également aux Drs Robert Dewhirst, Donald Fisher et Sumiya Hobo, collègues et amis depuis de nombreuses années, n'hésitant pas à faire partager leur savoir et leur enthousiasme. Enfin, nous tenons à exprimer toute notre estime à M. William Wade de la firme Brasseler, U.S.A., pour la disponibilité dont il a fait preuve lorsque son aide et les informations concernant les instruments rotatifs étaient nécessaires. Merci, également, à M. Robert Vaccaro de Syntex Dental Products et à M. Lonnie Graybill de Union Broach Company pour avoir bien voulu nous donner toutes les informations nécessaires concernant la granulométrie des instruments diamantés.

Introduction

L'élaboration prothétique fait appel, pour l'essentiel, à des éléments métalliques et céramiques. En raison de leur solidité et de leur configuration, les couronnes coulées permettent, non seulement la reconstruction unitaire de dents délabrées, mais aussi le remplacement par des éléments de prothèse fixée de dents manquantes, ce qui n'est pas possible par un autre moyen thérapeutique. Les couronnes en céramique peuvent être si semblables aux dents intactes, que même un expert peut avoir des difficultés à les distinguer les unes des autres. Les constructions prothétiques coulées bien faites et préservées grâce à une maintenance rigoureuse peuvent durer 30 ou 40 ans v 2 . Malheureusement, ce n'est que rarement le cas. Un diagnostic précis et un plan de traitement réfléchi sont le point de départ de la voie menant à la réussite des reconstructions prothétiques scellées, qu'elles soient métalliques, céramiques ou céramo-métalliques. La meilleure option thérapeutique est évidente si les indications du matériau à utiliser et de la forme de contour de la préparation vont de pair avec les exigences du patient, en ces temps de « fisco-dentisterie » dans laquelle les quotas journaliers de production ont une place prépondérante, il est bon de se souvenir que les besoins du patient passent avant ceux du praticien. Le soin qui doit être porté à la préparation de la dent est souvent perdu de vue face aux tergiversations accompa-

gnant l'élaboration du plan de traitement, la thérapeutique parodontale, le choix des matériaux et des techniques utilisées pour les empreintes, l'occlusion, le scellement et les exigences esthétiques. Trop forte est la tendance à considérer la préparation comme une étape banale, technique et sans importance. Après tout, elle sera recouverte et personne ne la verra. Un ergonomiste alla même jusqu'à prétendre pouvoir entraîner des chimpanzés à réaliser toute préparation destinée à une couronne coulée (il s'agissait sans doute des mêmes chimpanzés que ceux utilisés par la N.A.S.A. pour procéder aux vols simulés ?). La réalisation de la préparation de la dent est une phase du traitement prothétique beaucoup plus importante que cela, mais beaucoup de praticiens n'en réalisent pas la valeur. Elle doit être conduite avec adresse et attention. En effet, tout ce qui suit cette étape : vitalité pulpaire, santé parodontale, résultat esthétique satisfaisant, rapports occlusaux non traumatogènes, protection de la substance dentaire résiduelle et longévité de la reconstruction elle-même en dépend. Le Dr Lloyd Miller résume cette opinion : « la qualité des préparations... est le reflet de l'adresse, de l'attention et du jugement du praticien 3 ». Les préparations n'ont pas toujours bénéficié de tels égards. Elles ont été d'autant mieux considérées que les progrès technologiques ont rendu l'ajustage des reconstructions de plus en plus précis.

Introduction

L'évolution des procédés de fabrication des artifices prothétiques a été contemporaine de formes de contour des préparations plus complexes et de prothèses plus sophistiquées, dont les moyens d'ancrage sont par là même plus sollicités. Bien que Fauchard utilisât dès 1746 4 une « dent à pivot » dont le tenon, placé dans la racine assurait la rétention, c'est la couronne en or de Béer, apparue en 1849 et brevetée en 1873 qui permit la reconstruction de la dent en la coiffant entièrement 5 . Il s'agissait d'une coquille en or, dont les formes cuspidiennes avaient été estampées et qui était remplie de soudure. En 1883, Mathesson modifia ceci en une couronne laissant une face de la dent visible, puis suivirent les « vraies » couronnes à recouvrement partiel telles les hémi-couronnes en forme de bonnet vertical de Benett en 1885. Plus tard, ce concept fut repris par Carmichael qui décrivit la couronne 3/4 en 1901 6. Les premières couronnes 3/4 n'étaient pas coulées. Elles étaient réalisées en coulant de la soudure dans la cavité réalisée dans la dent tapissée d'une feuille d'or estampée. Des cavaliers en fil de fer étaient adaptés aux rainures. Les inlays étaient élaborés de manière identique : la cavité était garnie d'une feuille d'or appliquée sur le fond et les parois et le moule ainsi formé était empli de soudure fondue. L'apport par Taggart 7 en 1907 de la technique de coulée à cire perdue à la dentisterie permit une adaptation des reconstructions intra- et extracoronaires nettement plus précise. En même temps que les reconstructions métalliques devenaient plus répandues, l'effort se portait sur la volonté de satisfaire à la fois les exigences esthétiques et fonctionnelles. Une étape majeure

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fut franchie en 1886 grâce à Land 8 qui encouragea le développement de la couronne jacket en porcelaine. Ces progrès technologiques rendirent nécessaires les modifications des préparations, afin de tirer avantage des qualités du matériau et des nouvelles formes de contour des préparations qu'ils autorisaient. Dans les 100 dernières années, beaucoup de dentistes ont contribué à établir les formes de contour des préparations et les protocoles qui sont exposés dans cet ouvrage. Certaines furent essayées puis abandonnées pour être remises au goût du jour, apparaissant comme des nouveautés lorsque les moyens mis à la disposition des praticiens permettaient leur exploitation. Aussi souvent que cela a été possible, nous avons essayé d'identifier les auteurs d'une idée, même si traditionnellement, ils ne sont pas associés à son développement. Malheureusement, nous avons quelquefois échoué dans cette recherche de paternité. Mais nous tenons à rendre hommage à ces praticiens dont le souci était d'améliorer la qualité de l'Odontologie Restauratrice et que nous n'avons pas pu identifier. Plus que l'ingéniosité des praticiens, les limites imposées par la technologie ont toujours bridé l'évolution de l'Odontologie Restauratrice. Le concept de préparations préconisé par G. V. Black en 1891 9 fut régi par la médiocrité de l'instrumentation de l'époque, peu rapide et vite émoussée. Les instruments diamantés et en carbure de tungstène ne sont apparus qu'un demi-siècle plus tard et leur efficacité ne devint réelle qu'avec l'arrivée de contre-angles à la vitesse singulièrement augmentée. Ces progrès n'ont pas supprimé la nécessité de l'adresse et du savoir des

Introduction

praticiens. Au contraire, ces deux qualités n'en sont devenues que plus appréciables. L'application des progrès technologiques par un opérateur habile, favorise la réalisation d'un travail de meilleure qualité. Mais, entre les mains d'un dentiste qui ne les maîtrise pas, ces moyens qu'offre le progrès ne peuvent qu'être à l'origine de dommages regrettables. Par cet ouvrage, nous voulons donner au lecteur la possibilité de mieux appré-

hender la normalisation des préparations dentaires. Nous espérons avoir prouvé aux néophytes qu'ils pouvaient pratiquer leur profession avec autant de savoir-faire que leurs maîtres. Ce recueil fournit à l'étudiant des informations détaillées autant sur les formes de contour de préparations peu utilisées que sur celles servant de bases à la Dentisterie Restauratrice.

Bibliographie I Smith, D. E. Fixed bridgework in the various phases of dental practice. J. South. Calif. Dent. Assoc. 9:13, 1942. : Stibbs, G. D. Individual intracoronal cast restoratîons. Oper. Dent. 10:138, 1985. L Miller, L. A clinician's interprétation of tooth préparations and the design of métal substructures for metal-ceramic restorations. pp. 173-206 In J. «V McLean (éd.) Dental Ceramics: Proceedings of the 1 st International Symposium on Ceramics. Chicago: Quintessence Publishing Co., 1983. L Lovel, R. W. The restoration of teeth by crowning. Dent. Pract. 1:336, 1951.

5. Talbot, E. S. Gold crowns. Dent. Cosmos 22:463, 1880. 6. Carmichael, J. P. Attachment for inlay and bridgework. Dent. Rev. 15:82, 1901. 7. Taggart, W. H. A new and accurate method of making gold inlays. Dent. Cosmos 49:1117, 1907. 8. Land, C. H. A new System of restoring badly decayed teeth by means of an enamelled coating. Independent Pract. 7:407, 1886. 9. Sigurjons, H. Extension for prévention: Historical development and current status of G. V. Black's concept. Oper. Dent. 8:57, 1983.

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Tableau 1-2 Epaisseur de l'émail et de la dentine des dents mandibulaires (mm) (1)

MATERIAUX

Bord incisif

V

Cent

J.A.C. Jonction amélo-cémentaire

Mi-hauteur coronaire

Face occlusale L

M

F

D

M

F

D

L

Incisive Email Dentine

0,9 3,7

0,6 1,1

0,9 1,1

0,7 1,2

0,6 0,9

1,5

2,3

1,5

2,4

Canine Email Dentine

1,0 3,6

0,6 2,0

0,8 2,0

0,8 2,1

0,6 1,7

2,1

2,8

2,2

2,9

1,2

1,0

1,1 2,1

2,5

2,1

2,8

2,2

2,6

2,2

2,5

2,5

2,8

2,7

2,6

2,5

3,0

2,8

2,6

Première prémolaire Email Dentine

Cuspide 1,3 3,2

Sillon 1,2 2,0

Cuspide 1,1 3,0

1,0

Deuxième prémolaire Email Dentine

Cuspide 1,6 3,4

Sillon 1,3 2,7

Cuspide 1,6 3,8

1,1

MV

DV

D

1,3

Centre

ML Cuspide 1,9 3,7

Cuspide 1,8 1,2 3,3

1,5

Cuspide 1,8 3,3

Cuspide 1,8 1,4 3,6

1,6

Première molaire Émail Dentine

Cuspide 2,0 3,8

Cuspide Cuspide 1,8 1,9 3,3

Fosse 0,5

Deuxième molaire Émail Dentine

Cuspide 2,0 3,6

Cuspide 1,9 3,6

Fosse 0,5

1,1

1,2

DL

1,3

1,5

(1) D'après H. T. Shillingburg et C. S. Grâce, Épaisseurs de l'émail et de la dentine, J. South. Calif. Dent. Assoc, 41 : 33, 1973.

1,3

1,5

Biomécanique des préparations

Rétention et stabilisation Une reconstruction prothétique n'a de sens que si elle est immobilisée sur la dent concernée. Sa rétention et sa stabilisation doivent être suffisantes pour résister aux efforts que la fonction lui impose et qui tendent à la déplacer. Il est possible d'avoir une notion de l'intensité des forces occlusales en notant le degré d'abrasion dentaire, le degré de mobilité des dents antagonistes, l'épaisseur du soutien osseux et le volume des muscles masticateurs. Contrairement aux croyances estudiantines, un moyen d'ancrage de prothèse fixée requiert une rétention et une stabilisation supérieures à celles d'une reconstruction unitaire. C'est peut-être par la géométrie de la préparation que le praticien sait si le scellement de la reconstruction sera fiable ou pas. Il est responsable de ce facteur de rétention et de stabilisation, et c'est certainement cet impératif qu'il peut le mieux maîtriser. La morphologie de la préparation détermine l'orientation des interfaces dent-reconstruction par rapport aux forces auxquelles elles sont soumises. Il est possible ainsi de savoir si le ciment de scellement sera soumis à la traction, au cisaillement ou à la compression. Les ciments de scellement sont très résistants à la compression, moins au cisaillement et peu à la traction. Pour le ciment à l'oxyphosphate de zinc, par exemple, les chiffres donnés sont respectivement de 14 000 psi, 7 900 psi et 1 300 psi 12. Ce sont la faible résistance à la traction et les propriétés adhésives du ciment de scellement qui sont responsables de la difficulté à désinsérer l'élément prothétique (fig. 1-1, A). La tenue du ciment de scellement est due essentiellement aux digitations de ciment dans les irrégularités des surfaces

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à mettre en contact. Le ciment de scellement à l'oxyphosphate de zinc n'adhère pas plus à un matériau qu'à l'autre, si bien que la résistance à la traction qu'il oppose, même modeste, ne s'exerce pas lors de leur séparation. Utilisés à propos, les ciments au polycarboxylate et au verre ionomère montrent une adhésion réelle, mais leur résistance à la traction est faible comparée à leur résistance à la compression. Les récentes techniques de collagemordançage du métal à l'émail avec des résines montrent, dans des conditions optimales, des résistances à la traction de 2 270 13 à 2 500 psi 14. Ces valeurs sont cependant encore trop basses pour permettre d'ignorer la rétention et la stabilisation dues à la géométrie des formes de contour. Les enclaves de ciment dans les irrégularités de surface entravent le mouvement aux interfaces ciment-dent et ciment-métal de façon plus efficace si la contrainte exercée est parallèle au feuil de ciment (fig. 1-1, B) que si elle lui est perpendiculaire. La résistance au cisaillement est en effet plus grande que la résistance à la traction. Toute force oblique s'exerçant sur la reconstruction a une composante parallèle et une autre perpendiculaire à la surface du joint (fig. 11, C). Par conséquent, le ciment est soumis à une combinaison de cisaillement et de compression et la résistance qu'il y oppose est meilleure que si les contraintes étaient uniquement dues au cisaillement ou à la traction. Une compression perpendiculaire au support dentaire ne provoque pas de déplacement de la reconstruction par rapport à ce support, sauf si l'intensité de la contrainte est suffisamment forte pour écraser le ciment ou déformer les structures en présence (fig. 1-1, D). Cette éventualité ne se rencontre que rarement lors de la fonction.

Biomécanique des préparations

Fig. 1-1 La direction de la force s'appliquant à une partie d'une reconstruction détermine le type de contrainte à laquelle le feuil de ciment est soumis. Une force tendant à séparer la reconstruction de la préparation est à l'origine de traction sur le ciment (A) ; parallèle à l'interface, elle provoque le cisaillement du ciment (B). Une force oblique à la dent est responsable à la fois de cisaillement et de compression (C). Orthogonale, elle provoque la compression du ciment (D).

La rétention et la stabilisation d'une préparation peuvent être augmentées en lui donnant une forme telle que le plus grand nombre de ses faces soit soumis à la compression et au cisaillement sans l'action de forces qui tendent à déloger l'élément prothétique. Dans la pratique, rétention et stabilisation sont étroitement liées et souvent indissociables. La rétention s'oppose à la désinsertion de la reconstruction selon son axe d'insertion ou celui de la préparation. Le ciment est soumis à la traction et au cisaillement. La stabilisation empêche sa mobilisation sous l'effet de forces

obliques, horizontales, ou à direction apicale. Le feuil de ciment, alors soumis essentiellement à la compression, doit résister également à des efforts de traction et de cisaillement. La rétention La mastication d'aliments collants impose aux reconstructions des forces parallèles à leurs axes d'insertion. Une contrainte à direction apicale exercée en tout point de la prothèse est ressentie par la reconstruction moyen d'ancrage, comme une traction à l'extrémité d'un bras de levier..

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Biomécanique des préparations

100

80

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10

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20

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DÉPOUILLE Fig. 1-2 Rapport entre dépouille et rétention : si l'angle de la dépouille s'accentue, la rétention diminue (d'après Jorgensen 15).

Lors de la préparation, l'opérateur a la responsabilité de quatre facteurs : 1) dépouille de la préparation, 2) surface développée du feuil de ciment, 3) surface de ciment soumise au cisaillement, et 4) état de surface de la préparation. Dépouille et rétention La capacité d'un ciment de scellement à résister aux forces qui s'exercent sur lui dépend, en grande partie, de la direction de ces forces par rapport à la surface sur laquelle elles s'appliquent. La conclusion à cela pourrait être que la rétention de la préparation est d'autant plus grande 18

que ses parois s'approchent d'une direction analogue. Jorgensen 15 en apporta la preuve expérimentale : la rétention diminue lorsque la mise de dépouille augmente (fig. 1-2). En théorie, la préparation la plus rétentive a des parois parallèles. Cependant, éviter les contredépouilles et assurer la mise en place complète de la reconstruction imposent un certain degré de convergence des parois de la préparation. Les valeurs optimales de l'angle sont comprises entre 2 et 6,5° 18~23. Elles correspondent à l'inclinaison de 3° donnée par les fraises coniques à chaque surface axiale, cavitaire ou périphérique. Ainsi, la dépouille est de 6° (fig. 1-3).

Biomécanique des préparations

Cliniquement, une dépouille ou une convergence globale de 16° est souhaitée et permet une rétention satisfaisante 29~30. Trop souvent, la mise de dépouille est trop marquée. Éviter un tel excès assure une meilleure rétention à la préparation. Surface développée Il est évident que plus grande est la surface de ciment de scellement entre la reconctruction et la préparation, meilleure est la rétention. Par conséquent, plus la surface développée de la préparation est étendue, meilleure est la rétention de la reconstruction 16-31-33. Cette surface développée est fonction de la taille de la dent, de l'importance du recouvrement par l'élément prothétique et des moyens de rétention, tels que rainures et boîtes placées dans la préparation.

fig. 1-3 La préparation a une dépouille optimale de 6° si l'inclinaison de chaque paroi axiale est de 3° par rapport à l'axe d'insertion.

L'étude de préparations coronaires périphériques réalisées par les étudiants revèle une dépouille moyenne de 13 à 29- 14-26. Les parois des M.P.U. que Eames et coll. ont pris au hasard dans les laboratoires sont convergentes selon un angle voisin de 20° 2 7 . Kent et ses associés ont fait une étude de la dépouille de preparations faites par des praticiens expérimentés. Selon la localisation de la dent et son accessibilité à la vue, la mise de dépouille est responsable d'un angle de convergence compris entre 8°6 et 26°6. La dépouille au niveau des rainures et des sillons est moins marquée. Dans cette étude, la valeur moyenne de l'angle de dépouille est de l'ordre de 14°7 28 .

Surface soumise au cisaillement La surface développée d'une préparation est un facteur de rétention à considérer, mais lorsque les contraintes sont parallèles à l'aide d'insertion, la rétention d'une reconstruction tient plus à la surface de ciment de scellement soumise au cisaillement qu'à la traction. La réduction du risque d'échec potentiel passe par la diminution des contraintes de traction 34. La résistance au cisaillement du ciment est d'autant mieux exploitée que les parois opposées de la préparation, c'est-àdire deux faces dans des plans différents, ont une direction proche l'une de l'autre, et de l'axe d'insertion. Il peut s'agir de parois internes, comme les faces vestibulaire et linguale d'une boîte proximale de la préparation pour inlay (fig. 1-4), ou externes, comme les parois axiales d'une préparation pour couronne coulée (fig. 15). S'il y a combinaison entre une rétention dite « interne » et une rétention dite

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Biomécanique des préparations

Fig. 1-4 La rétention d'un inlay (A) est interne. Elle résulte de l'adaptation précise de la reconstruction à deux ou plusieurs parois légèrement divergentes (flèche B).

B

A

Fig. 1-6 Réduire le nombre d'axes d'insertion augmente la rétention. Il est multiple pour une couronne devant s'insérer sur un tronc de cône de dépouille excessive (A). Les rainures latérales parallèles le limitent (B) et augmentent la rétention de la couronne.

B

A

A

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Fig. 1-5 La rétention d'une couronne (A) est essentiellement externe. Elle est due à la proximité de l'intrados avec les parois opposées de la préparation.

B

Fig. 1-7 L'axe d'insertion d'une couronne céramo-métallique est très précis et la rétention de la reconstruction excellente (A). Cependant, si une des quatre parois axiales n'est pas concernée par la préparation (B), plus nombreux sont les axes d'insertion potentiels de l'élément prothétique et sa rétention affaiblie.

Biomécanique des préparations

Fig. 1-8 Si une face de la dent n'est pas recouverte par la préparation, des moyens de rétention tels que rainures (A), boîtes (B), ou puits dentinaires sont ajoutés à la préparation.

externe » des parois opposées, la mobilisation de la reconstruction sollicite la résistance au cisaillement du ciment plaqué contre ces parois. La surface de ciment de scellement soumise aux efforts de cisaillement est d'autant plus étendue que le nombre d'axes d'insertion (et donc de désinsertion) est limité 35. La majorité des surfaces de la préparation doit être quasiment parallèle à l'axe d'insertion de la reconstruction. Le nombre d'axes d'insertion est d'autant plus grand que la dépouille est marquée (fig. 1-6, A). Un élément prothétique sur une telle préparation est soumis a un trop grand nombre de sollicitations fonctionnelles. La tenue en sera meilleure si des moyens de rétention sont ajoutés a la préparation. Seule une force unidirectionnelle peut alors mobiliser la reconstruction sans mettre à l'épreuve la résistance à la compression du ciment (fig. 16, B). Les moyens de rétention améliorent la tenue de l'élément prothétique même si la contrainte à laquelle il est soumis est parallèle à son axe d'insertion. Non seulement ils élargissent la surface du film de ciment, mais aussi modifient la caractéristique des contraintes auxquelles elle est soumise : ce sont essentiellement

des efforts de cisaillement pur. La composante de traction en est exclue. La rétention d'une préparation pour couronne coulée est excellente car l'association des directions des faces mésiale, distale, vestibulaire et linguale limite le nombre d'axes d'insertion (fig. 1-7, A). Si la préparation n'intéresse pas la face vestibulaire, la désinsertion de la couronne correspondante peut se faire en direction linguale, incisive, ou intermédiaire entre ces deux extrêmes (fig. 1-7, B). Les moyens de rétention, rainures, boîtes ou puits dentinaires se substituent à la face axiale manquante (fig. 1-8) 36. Ils jouent un rôle important dans les préparations des dents très délabrées. La substitution d'une rainure à une paroi axiale inexistante est d'autant plus efficace que la paroi linguale de la rainure est nette et perpendiculaire aux surfaces adjacentes (fig. 1-9, A). Dans un cas contraire, sous un effort à direction linguale, les nervures métalliques dans l'intrados de la prothèse glissent le long des plans inclinés que font les parois linguales de la rainure, endommageant les parois vestibulaires et les bords métalliques (fig. 1-9, B). La hauteur de la préparation est un facteur de rétention important : plus une

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Biomécanique des préparations

Fig. 1-9 Les parois linguales des rainures s'opposent d'autant mieux aux forces vestibulo-linguales qu'elles leur sont perpendiculaires (A). Cependant, les parois de rainures en forme de V se comportent comme des plans inclinés le long desquels la reconstruction peut glisser et se déformer (B).

Fig. 1-10 Tous les autres facteurs étant constants, plus la surface de ciment de scellement est étendue, meilleure est la rétention. Par conséquent, la rétention d'une reconstruction est meilleure sur une préparation haute (A) que sur une plus courte et de même diamètre (B). A une hauteur double, correspond une surface sensiblement double de la surface des parois axiales.

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Fig. 1-11 De deux préparations de mêmes hauteur et dépouille, la rétention de la plus large (A) est meilleure que celle de la plus étroite (B). En doublant la valeur du diamètre de la préparation, la surface de ciment des parois axiales soumises à des efforts de cisaillement est doublée, alors que sur la surface occlusale, le ciment est soumis à un effort de traction 4 fois plus grand.

Biomécanique des préparations

préparation est longue, meilleure est sa rétention 31-32-37 L'augmentation de sa surface développée est, en partie, responsable de cette amélioration (fig. 1-10). De plus, elle est soumise à des contraintes de cisaillement plutôt que de traction. La rétention d'une préparation de grand diamètre (donc de périmètre important) est meilleure que celle d'une préparation de même longueur mais plus étroite fig. 1-11) 3T as État de surface de la préparation L'adhésion des ciments de scellement est due essentiellement à leur encastrement dans les irrégularités de surface microscopiques des pièces à joindre. La préparation ne doit donc pas être trop polie. 0ilo et Jorgensen ont trouvé que la rétention d'éléments coulés scellés avec du ciment à l'oxyphosphate de zinc sur des M.P.U. expérimentaux de 10° de dépouille est deux fois supérieure si les irrégularités de surface ont 40 |jm plutôt que 10 (jm de profondeur 17 . Dans son expérimentation, Smith, lui, ne trouve aucune différence quand la dépouille des préparations est de 14° et que la rugosité de surface varie de 1 à 24 30.

La stabilisation la stabilisation d'une reconstruction prothétique empêche sa mobilisation sous l'effet de forces obliques, dirigées vers l'apex ou horizontales. Si le feuil de ciment est interrompu par le glissement ou l'inclinaison de la reconstruction sur a préparation sur une distance supérieure a 1 mm, la percolation des fluides, la dissolution du ciment de scellement et la reprise des caries sont inévitables. La résistance au glissement et à la bascule de la reconstruction sont des préoccupations que doit avoir le praticien lors de

la préparation. Pour éviter ces mouvements, des parois sont élevées dans la préparation. La stabilisation est d'autant meilleure que ces parois ont une direction proche de la perpendiculaire aux contraintes. Le ciment est alors comprimé 40, et sa rupture est plus souvent due au cisaillement qu'à la compression 41 . Bras de levier et stabilisation Les contraintes fonctionnelles les plus puissantes sont à direction apicale. Par l'intermédiaire du bras de levier, elles sont à l'origine de traction et de cisaillement sur le film de ciment. Le système de levier est certainement le responsable essentiel du descellement des reconstructions. Il se manifeste lorsque la ligne d'action d'une force est extérieure à la dent pilier et qu'il y a flexion de ses structures. Par souci de simplicité, les structures prises en considération dans les exemples qui vont suivre sont considérées comme rigides. La couronne ne bascule pas si la force traverse la reconstruction (fig. 1-12, A). Le bord est en contact avec la préparation sur toute sa périphérie et l'effet de torque tend à plaquer la reconstruction sur la préparation. Mais l'effet nocif de l'effet de torque se manifeste si la force verticale s'applique sur une table occlusale large, la contrainte s'exerçant en dehors de la surface déterminée par les bords cervicaux (fig. 1-12, S). C'est le cas si les dents sont mobiles, ou s'il s'agit de supports d'un bridge cantilever. La direction d'une force appliquée à une couronne scellée peut être extérieure à la dent support (fig. 1-13). La rotation est alors centrée sur le point du bord prothétique le plus proche de la ligne d'action de la force. L'intensité de l'effet de torque est égal au produit de l'intensité de la force par le bras de levier, c'est-à-dire la distance 23

Biomécanique des préparations

Fig. 1-12 Une force dont la direction passe à l'intérieur de la surface déterminée par les bords prothétiques n'engendre pas d'effet de bascule secondaire (A). Si la force est extérieure à cette surface, un effet de torque se produit, responsable de la bascule ou de la rotation de la couronne autour du centre de rotation (B).

Fig. 1-13 En P,, l'arc de rotation est tangent à la surface de la préparation et le ciment n'y est soumis qu'au cisaillement. En P2, comme en tout point occlusal à P,, il existe une composante de compression d'autant plus grande que le point d'application est éloigné du bord. En P3, et en tous les points apicaux au point tangentiel, les contraintes ont une composante de traction. La résistance mécanique n'est due qu'aux points occlusaux à ce point tangentiel.

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Biomécanique des préparations

Fig. 1-14 La ligne qui relie les points tangentiels de tous les arcs de rotation autour d'un axe est appelée ligne tangentielle. A l'intérieur de cette ligne (rouge), la surface est dite « aire de statibilisation ». Elle s'oppose à la bascule de la reconstruction autour de l'axe de rotation (d'après Hegdahl et Silness42). La stabilisation de la reconstruction est bonne si la ligne tangentielle se trouve dans la moitié inférieure de la préparation.

entre la direction de cette force et le centre de rotation. Il y a équilibre si l'effet de torque est compensé par l'ensemble des résistances à la traction, au cisaillement et à la compression du ciment de scellement. Mécaniquement, l'intensité de ces résistances est d'autant plus efficace qu'elles se manifestent à distance du centre de rotation. Le point tangentiel est l'intersection entre la perpendiculaire du film de scellement en un point et le film de ciment sur la paroi opposée. En ce point, l'arc de rotation est tangent à la surface de la préparation et le ciment la scellement n'est soumis qu'à un effort de cisaillement. Tous les points occlusaux a ce point tangentiel sont soumis à la fois au cisaillement et à la compression, et cette dernière est d'autant plus intense que le point considéré est éloigné du pont tangentiel. Un point proche de la surface occlusale contribue plus à la stabilisation de la reconstruction qu'un de ses homologues proches du point tangentiel L'avantage mécanique d'un bras de levier plus long n'est pas seul responsable car. plus le point est occlusal, plus l'angle que fait la force avec la paroi est aigu. le film de ciment le long d'une ligne

joignant les points tangentiels de tous les arcs autour de l'axe de rotation est soumis à des efforts de cisaillement pur par toute force perpendiculaire à l'axe de rotation (fig. 1-14). La surface déterminée par cette ligne est appelée « aire de stabilisation » par Hegdahl et Silness 42. A l'intérieur de cette « aire de stabilisation », le matériau de scellement est soumis autant à la compression qu'au cisaillement, alors que tous les autres points de la préparation supportent des efforts de traction et ne contribuent que peu à la stabilisation de la reconstruction.

Hauteur de préparation et stabilisation Elle a un rôle important à jouer dans la stabilisation. Plus courte est la préparation, plus faible est la stabilisation (fig. 1-15). La capacité d'une reconstruction à résister à son basculement dépend de la préparation sous-jacente, mais aussi de l'ampleur de l'effet de torque à laquelle elle est soumise. Si deux couronnes de hauteurs différentes, placées sur deux préparations de même longueur, sont soumises à des forces identiques, la couronne la plus haute est plus fragile car le bras de 25

Biomécanique des préparations

Fig. 1-15 La diminution de la hauteur d'une préparation de dépouille en réduit l'« aire de stabilisation » de façon disproportionnée. Une couronne aux parois axiales relativement hautes peut résister à une force de bascule importante (A). La préparation 6 présente des parois dont la hauteur est supérieure à la moitié de celles de A. Poutant, son « aire de stabilisation » est inférieure à la moitié de celle de A. La couronne de B ne résisterait pas à une force égale à celle à laquelle résisterait A (B).

Fig. 1-16 Une reconstruction courte sur une préparation courte est moins sensible à une contrainte qui provoquerait la bascule d'une reconstruction haute sur la même préparation. La stabilisation de la préparation A est suffisante pour résister à la bascule de la reconstruction. Mais, sur une préparation identique, une couronne 6 soumise à une foce de même intensité ne résistera pas à la contraine car B est plus haute.

Fig. 1-17 La longueur du bras de levier de premier genre est la plus courte distance entre la direction de la force et le bord le plus proche. Sur une couronne peu haute, le bras de levier est court et donc, la force tendant à faire basculer la reconstruction (A) est faible. Sur une couronne à grande hauteur (B), la même force provoquera un effet de torque plus intense car sa direction est plus éloignée du point de rotation.

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Biomécanique des préparations

Fïg. 1-18 Si le diamètre de la reconstruction est plus petit, la ligne tangentielle de cette préparation étroite passe plus bas sur la paroi opposée à l'axe de rotation, entraînant une « grande aire de stabilisation » (A). La préparation A est plus large que 6, mais sa hauteur et sa conicité sont les mémes En raison d'un rayon de rotation plus long, son « aire de stabilisation » est moins étendue que celle de la préparation plus importante.

levier de la force qui s'exerce sur elle est plus grand (fig. 1-16 et 1-17). si une reconstruction à grande hauteur coronaire doit être placée sur une préparation faible hauteur clinique, l'étape prothétique proprement dite est précédée de la reconstitution du moignon dont la rétention est assurée par des tenons dentinaires. Ces techniques sont développées dans le chapitre 16. stabilisation et largeur de la préparation la rétention d'une préparation massive est meilleure que celle d'une préparation plus étroite, mais de même longueur. dans certains cas, la stabilisation d'une

couronne placée sur une préparation étroite est meilleure que celle d'un élément prothétique destiné à une préparation plus large. En effet, si la préparation est étroite le rayon de la rotation qu'effectuerait la couronne est plus court. La ligne tangentielle est plus basse et « l'aire de stabilisation » plus étendue (fig. 1-18). A cet avantage, vient s'opposer le fait que le bras de levier est plus court et la surface de la paroi axiale moins étendue. La stabilisation d'une préparation courte et massive est améliorée par l'adjonction de rainures (fig. 1-19). La distance entre le centre de rotation et la rainure est faible. L'arc de rotation est tangent à la surface de stabilisation qu'offre la paroi 27

Biomécanique des préparations

Fig. 1-19 La faible stabilisation d'une préparation courte et trapue (A) peut être augmentée par l'adjonction de rainures verticales (B). Latéralement (C) il est flagrant que l'arc de rayon r2 est bloqué par les parois de la rainure. Au contraire, l'arc de rayon r, ne rencontre que peu ou pas de résistance de la paroi axiale éloignée.

Fig. 1-20 L'« aire de stabilisation » diminue lorsque la conicité de la préparation augmente. Celle d'un cylindre est formée par l'intégralité des parois axiales (A). La mise de dépouille idéale correspond à une « aire de stabilisation » quelque peu inférieure à la moitié de l'ensemble formé par les faces axiales (B). Une préparation à la conicité trop marquée (20°) ne présente qu'une petite « aire de stabilisation » proche de la face occlusale (C).

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Biomécanique des préparations Tableau 1-3

Dimensions des préparations et dépouille maximale (1) Diamètre de la préparation (mm)

Hauteur de la préparation (mm)

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

4 6 8 9 11 13 15 17 18

4 5 7 9 10 12 14 15 17

Degrés 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 6 24 33 33* 28* 24* 21* 19* 17*

1 2 18 24 31 37 32* 28* 25* 23*

1 0 14 19 24 29 35 35* 31* 28*

12 16 20 24 28 33 37* 33*

8 10 14 17 21 24 28 31 35

7 9 12 15 18 21 24 27 31

6 8 11 13 16 19 21 24 27

6

5 710 12 14 17 19 22 24

5 7 9 11 13 15 17 20 22

4 6 8 10 12 14 16 18 20

Les calculs supposent que la préparation est symétrique, aux parois axiales droites (p. 18) et que l'« aire de stabilisation » 80% de la hauteur de la préparation. dépouille maximale de la préparation à hauteur et diamètre donnés.

de la rainure en un point plus bas que CELUI correspondant à un rayon plus long sur une surface axiale éloignée. Une surface importante de la paroi de la rainure fait un angle aigu avec l'arc de rotation facteur améliorant la stabilisation.

Dépouille e et stabilisation L'aire de stabilisation » d'une préparation cylindrique couvre la moitié de la surface axiale (fig. 1-20, A). Si la conicité des parois augmente, la ligne tangentielle s'approche de la face occlusale et l'« aire de stabilisation » diminue (fig. 1-20, B et C) Plus la conicité d'une préparation augmente, moindre est sa stabilisation. L'exces de dépouille d'une préparation courte peut aboutir à la suppression de la stabilisation. La mise de dépouille excessive d'une préparation haute et étroite ne compromet pas sa stabilisation. A l'inverse, la stabilisation d'une préparation courte et trapue

est d'autant meilleure que les parois sont proches de directions parallèles. La conicité autorisée d'une préparation est directement proportionnelle au rapport hauteur/ largeur. Par exemple, l'efficacité de l'« aire de stabilisation » d'une préparation dont fa hauteur est égafe a (a (argeur est double de celle d'une préparation dont la hauteur est la moitié de la largeur (fig. 1-21). La mise de dépouille maximale des préparations en fonction de leur hauteur et de leur largeur est donnée par le tableau 1-3. Les formules utilisées pour calculer la conicité des préparations et déterminer la hauteur du point tangentiel et de la préparation sont : T= arc sin (2 r/w), r= (w sin T)/2, et h - [ w tan (90° - 7/2)] 12. T= conicité de la préparation en degré r = hauteur du point tangentiel en mm w= largeur de la préparation en mm h = hauteur de la préparation en mm.

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Biomécanique des préparations

Fig. 1-21 L'inclinaison des parois d'une préparation devant participer de manière effective à la stabilisation dépend du rapport longueur/largeur. Si ce rapport est égal à 1 (A) et l'inclinaison des parois de 15°, la stabilisation est bonne. Si le rapport est 1/2 (B), l'inclinaison peut aller jusqu'à 7° sans compromettre sérieusement la stabilisation. La stabilisation est considérée comme satisfaisante si l'« aire de stabilisation » couvre au moins la moitié de la paroi axiale.

Rotation autour d'un axe vertical Les exemples précédents ne prennent en considération que des mouvements de bascule et de rotation de la reconstruction prothétique autour d'un axe horizontal. Pourtant, la rotation autour d'un axe vertical est également possible. Lorsqu'une couronne est soumise à une force horizontale excentrée, le mouvement de torque est centré autant autour d'un axe vertical que d'un axe horizontal (fig. 1-22). Une couronne 3/4 dont la préparation est faite sans rainure proximale, résiste peu à un déplacement rotatif (fig. 1-23, A). Les rainures, responsables d'une surface per30

pendiculaire à la rotation, bloquent la reconstruction sur la préparation (fig. 123, B). Une couronne coulée scellée sur une préparation cylindrique peut être soumise à des contraintes provoquant une rotation suffisante pour provoquer la rupture du ciment de scellement avant qu'une résistance à la compression n'intervienne (fig. 1-24, A). Les éléments géométriques des préparations, telles que rainures et ailettes (fig. 1-24, B), améliorent la stabilisation en entravant toute rotation autour d'un axe vertical.

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Fig. 1-22 La composante horizontale d'une force occlusale peut provoquer la rotation de la couronne dans un plan horizontal.

fig. 1-23 Une préparation pour couronne à rcouvrennent partiel ne présentant pas de rainures (A) n'offre que peu de résistance à une rotation autour d'un axe. Lorsque les rainures sont ajoutées, leur paroi linguale engendre une résistance qui bloque la rotation potentielle.

Fig. 1-24 La symétrie d'une préparation pour couronne coulée permet la rotation de la reconstruction autour de la préparation (A). Des ailettes perpendiculaires à l'arc de rotation (B) améliorent la stabilisation.

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Fig. 1-25 La direction idéale de l'axe d'insertion d'une couronne à recouvrement partiel pour dent cuspidée est parallèle au grand axe de la dent.

Fig. 1-26 Rendre l'axe d'insertion d'une couronne couronne 3/4 pour dent antérieure parallèle au grand axe de la dent provoque la visibilité de grands grands volumes volur métalliques disgracieux (A). Il vaut mieux c la face vestibulaire (B). Non seulement l'effet choisir un axe d'insertion parallèle aux 2/3 incisifs de disgracieux du métal en est réduit, mais les rainu rainures sont plus longues et plus rétentives.

Axe d'insertion La direction de l'axe d'insertion d'une reconstruction doit être fixée avant la préparation de la dent, en tenant compte des principes énoncés précédemment. Cette recommandation est particulièrement précieuse si les préparations sont celles de moyens d'ancrage d'un bridge car les axes d'insertion, multiples, doivent être rendus parallèles. La direction retenue pour l'insertion de la prothèse ne doit provoquer qu'une réduction minimale de substance dentaire et permettre l'ajustage précis des bords prothétiques sur les limites des préparations. Ce trajet d'insertion ne doit empiéter ni sur les chambres 32

pulpaires des dents supports, ni sur les dents adjacentes. L'axe d'insertion des couronnes à recouvrement total ou partiel s'adressant aux dents cuspidées est, en général, parallèle au grand axe des dents (fig. 1-25). Cependant, s'il s'agit de dents antérieures, procéder ainsi sera responsable de la visibilité de métal sur la face vestibulaire de la dent, inconvénient souvent reproché aux couronnes 3/4 (fig. 1-26, A). De plus, la substance dentaire incisive alors affaiblie pourrait se fracturer. L'axe d'insertion d'une couronne 3/4 sur une dent antérieure doit être parallèle aux 2/3 incisifs de la face vestibulaire (fig. 1-26, B), et

Biomécanique des préparations

Rg. 1-27 Le trajet de l'axe d'insertion d'une couronne coulée sur une dent en normo-position est parallèle au grand axe de la dent (A). Une dent versée oblige à considérer les choses autrement (B). Si l'axe d'insertion sur une dent versée est parallèle au grand axe de la dent, la couronne ne pourra pas être placée à cause des bombés des dents adjacentes qui entravent le trajet de l'insertion (C). Le trajet de l'insertion sur de telles dents est perpendiculaire au plan d'occlusion (D).

aucun reflet métallique n'est ainsi appable, dont l'axe d'insertion est parallèle au rent Enfin, cette inclinaison permet aux grand axe de la dent, bénéficie d'une r a i n u r e s proximales d'être plus longues, pérennité durable (fig. 1-27, A). Cependant, si la dent est versée (fig. 1-27, B), augmentant donc la rétention et la stabiles faces proximales des dents adjacentes lisation de la reconstruction. à la préparation empêchent l'insertion de Classiquement, il est admis qu'une couronnee coulée de morphologie accepta-la reconstruction (fig. 1-27, C). Le choix

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Biomécanique des préparations

Fig. 1-28 Une dent a migré dans l'espace laissé vacant par une carie non soignée sur la face proximale de la dent adjacente (A). Un axe d'insertion vertical obligerait à la suppression importante de substante dentaire aux dépens de la face proximale intacte (B). Une des solutions au problème posé là peut être une légère inclinaison mésiale de l'axe d'insertion et une réduction minime des deux faces proximales adjacentes à la préparation (C). Une version plus marquée de la dent distale ne peut être corrigée que par l'orthodontiste.

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Biomécanique des préparations

fig. 1-29 En vision monoculaire, placé à 30 cm de la préparation, l'opérateur peut voir toutes les faces axiales de la préparation dont la convergence de 6° correspond à une mise de dépouille idéale.

Fig. 1-30 La vision binoculaire ne permet jamais d'apprécier la mise de dépouille d'une préparation, certaines contre-dépouilles n'étant alors pas apparentes.

se porte alors sur une direction de l'axe d'insertion perpendiculaire au plan d'occluson (fig. 1-27, D). La perte prolongée d'un contact proximal s'accompagne de la version de la dent collatérale dans l'espace laissé vacant (fig. 1-28, A). L'insertion d'une couronne parallèlement au grand axe de la dent est impossible, même si la face distale de la dent adjacente est grossièrement modifiée (fig. 1-28, B). La distance entre les dents bordant la préparation doit être supérieure au diamètre mésiodistal de la préparation au niveau de la limite cervicale. Un compromis acceptable

consiste à réduire légèrement le volume des faces proximales des dents adjacentes à la préparation, l'inclinaison de l'axe d'insertion de la couronne permettant ainsi sa mise en place (fig. 1-28, Q. Si la réduction des faces proximales, des dents adjacentes à la préparation doit être supérieure à la moitié de l'épaisseur de l'émail, ou si l'espace ne suffit pas à l'aménagement d'embrasures au volume suffisant, le recours à l'orthodontie pour déplacer et redresser les dents est inévitable. Toute contre-dépouille ou angulation négative des parois, doit être éliminée. Le contrôle visuel d'une préparation est 35

Biomécanique des préparations

Fig. 1-31 Lorsque la vision directe n'est. pas possible, le miroir de bouche est utilisé. Il y a contredépouille si l'intégralité de la limite de la préparation ne peut être contrôlée.

Fig. 1-32 Le contrôle des préparations pour moyens d'ancrage de bridge oblige à d'abord centrer une préparation dans le miroir, puis en faisant pivoter ce miroir autour d'un point d'appui, sans en changer la direction, à centrer la seconde préparation. L'intégralité des limites de cette préparation doit être visible. Si l'inclinaison du miroir doit être modifiée pour parvenir à ce résultat, les axes d'insertion des préparations ne sont pas compatibles et des modifications doivent être apportées.

monoculaire, à 30 cm ou 12 inches de la préparation (fig. 1-29). Si la mise de dépouille est satisfaisante, le regard peut aller jusqu'aux limites de la préparation. En vision binoculaire, m ê m e une contredépouille de 8° peut passer inaperçue (fig. 1-30). L'appréciation d'une préparation en vision directe est parfois difficile et oblige à l'utilisation d'un miroir de bouche (fig. 131). L'intégralité de la limite cervicale doit être accessible au regard. La vérification 36

du parallélisme des préparations de moyens d'ancrage d'un bridge se fait en deux temps : une première préparation est centrée dans le miroir. Puis, en faisant pivoter le miroir autour du point d'appui, sans en changer l'inclinaison, la seconde préparation est centrée et critiquée (fig. 132). Devoir incliner le miroir pour apprécier toutes les lignes de finition est révélateur de l'écart de direction des axes d'insertion des préparations.

Biomécanique des préparations

Fig.1-33 L'espace que fait une dent versée avec l'antagoniste est parfois suffisant au niveau des cuspides mésiales dont la réduction est superflue. Une réduction de la face occlusale uniforme serait à l'origine d'un espace trop important avec l'antagoniste et d'une diminution excessive de la paroi mésiale de la préparation (A). La suppression de la substance dentaire doit être limitée a ce qui est indispensable (B). Dans certains cas, elle n'est même pas nécessaire.

Pérennité de la reconstruction L'élément prothétique doit être suffisamment rigide pour empêcher la déformation et la fracture du film de ciment 43 . La réduction de la dent est destinée à ménager l'épaisseur au matériau, en permettant a la reconstruction d'avoir une morphologie normale. La pérennité de la reconstruction est fonction de trois caractéristiques de la préparation :

1) réduction de la face occlusale ; 2) réduction axiale ; 3) aménagement des volumes destinés aux éléments de renforcement. Réduction occlusale Si la reconstruction doit rétablir une occlusion idéale, la préparation sous-jacente doit être suffisamment réduite pour que le matériau de reconstruction, en épais37

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Fig. 1-34 La réduction de la face occlusale suit la direction des plans inclinés de la dent (A). Si la face occlusale de la préparation est plate, l'épaisseur de matériau de la reconstruction peut s'avérer insuffisante en regard de ce qu'étaient les sillons et les fosses de la dent préparée (B). Une mise à plat de la face occulsale mutile sans raison, de façon excessive, la dentine couvrant les cornes pulpaires, et provoquant une réduction de la hauteur des parois de la préparation, en diminue la rétention (C).

seur suffisante, ne soit ni perforé ni déformé. L'épaisseur de la réduction de la face occlusale dépend du matériau choisi. Pour une couronne en or, elle est de 1,5 mm sur les cuspides d'appui et de 1 mm sur les cuspides guides. Un matériau plus dur nécessite une réduction moins importante. S'il s'agit d'une couronne céramo-métallique, les mesures données doivent être majorées de 0,5 mm. L'épaisseur de la réduction occlusale dépend de l'espace qu'elle doit ménager au matériau de reconstruction. Par exemple, si une dent est versée, certaines cuspides ne sont plus en contact avec les antagonistes et leur réduction ne s'avère pas devoir être aussi importante que ne devrait l'être celle d'une dent en normo-position (fig. 1-33). La réduction occlusale reflète la morphologie de l'élément prothétique auquel la préparation est destinée 44 . Elle suit l'inclinaison des pans et des versants des cuspides antagonistes, vestibulaires et linguales (fig. 1-34, A). Les angles vifs entre les pans inclinés sont à éviter sur la préparation. Ils y provoqueraient 38

l'augmentation des contraintes, et gêneraient la mise en place complète de la reconstruction. Ils doivent être arrondis, les sillons au centre de la face occlusale peu profonds 45 et donc l'angulation des plans inclinés peu marquée 46. Si elle est nécessaire, l'équilibration occlusale de l'arcade antagoniste doit précéder la préparation. Les cuspides trop courtes ou manquantes sont reconstituées par une élaboration en cire de façon à ce que la réduction occlusale de la préparation opposée soit appréciée par rapport à ce modèle de diagnostic. La surface occlusale de la préparation ne doit pas être plate 21 . Si, de plus, la réduction est insuffisante, l'épaisseur du matériau de la reconstruction le sera également au niveau des sillons et la perforation est à craindre (fig. 1-34, B). Vouloir éviter ce type de déboire en réduisant la hauteur de la préparation est responsable d'une mutilation excessive de substance dentaire, et de la diminution de la hauteur des faces axiales. Manques de rétention et de stabilisation en découlent (fig. 1-34, Q.

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Fig. 1-35 Un chanfrein des versants externes des cuspides d'appui parallèle aux pans cuspidiens opposés permet une épaisseur satisfaisante de la reconstruction à ce niveau sans entraîner le Sacrifice superflu de substance dentaire (A). Si le chanfrein des versants externes n'est pas réalisé, la reconstruction sera trop fine (B). S'il est pallié cette absence par une mise de dépouille trop marquée de la face palatine, la rétention en pâtira (C). Souvent, le prothésiste confronté à cette absence de chanfrein est amené à donner à l'élément prothétique une morphologie globuleuse (D).La surocclusion de la reconstruction oblige à une réduction occlusale de la dent opposée.

Chanfrein du versant externe des cuspides d'appui Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui est partie intégrante de la réduction occlusale. Il est indispensable a la pérennité de la reconstruction. Les angles de la face occlusale, sièges de contraintes excessives, sont ainsi arron-

dis 47. Il en est de même des angles des cuspides guides, non fonctionnelles. Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui est vestibulaire à l'arcade mandibulaire et lingual à l'arcade maxillaire. Il est parallèle aux versants cuspidiens opposés (fig. 1-35, A). Un chanfrein insuffisamment marqué sera responsable

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Fig. 1-36 En cas « d'inversion d'articulé », le chanfrein du versant externe concerne les cuspides vestibulaires des dents maxillaires et les cuspides linguales des dents mandibulaires.

d'une trop faible épaisseur de la maquette en cire la rendant fragile à ce niveau (fig. 1-35, B). Au contraire, s'il est excessif, et la conicité de la préparation trop marquée, il est à l'origine d'une rétention insuffisante de la reconstruction (fig. 135 Q. Compenser l'absence de chanfrein du versant externe en majorant l'épaisseur du matériau à ce niveau engendre des contacts occlusaux prématurés (fig. 135, D). Si « l'articulé est inversé », les cuspides d'appui sont linguales à l'arcade mandibulaire, vestibulaires à l'arcade maxillaire (fig. 1-36) et le chanfrein du versant externe se fait aux dépens de ces cuspides. L'analyse des rapports occlusaux préalable à la préparation est essentielle. Réduction axiale Une réduction axiale bien conduite est une autre exigence à laquelle doit satisfaire la préparation d'une dent à reconstruire pour pouvoir prétendre à la réalisation d'un élément prothétique à la pérennité certaine. Si cette réduction des faces axiales le permet, l'épaisseur correspondante du matériau sera suffisante sans obliger à une morphologie aux contours 40

excessifs (fig. 1-37,-4). Au contraire, une réduction insuffisante obligera à une épaisseur de matériau fine et fragile (fig. 137, B), d'élaboration délicate, dont la mise en revêtement sera difficile et la coulée périlleuse. Il est logique de penser qu'une réduction axiale insuffisante est la raison essentielle d'une morphologie en surcontour de l'élément prothétique (fig. 137, Q 4852 . Perel 53 lui impute la responsabilité de l'inflammation gingivale. Poutres de renforcement La pérennité des bords d'une couronne coulée métallique est relativement facile à assurer en raison de la grande résistance à la traction des alliages utilisés. Les parois axiales de la reconstruction se soutiennent l'une l'autre comme le font les cerceaux placés autour d'un tonneau. Cependant, dans le cas de couronne à recouvrement partiel, la cohésion périphérique est inexistante. Les bords de la reconstruction peuvent se déformer durant l'élaboration, le scellement et surtout sous l'action des forces occlusales. Des éléments de renforcement ajoutés à la reconstruction évitent ces déboires 54"55.

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Fig. 1-37 La réduction axiale doit permettre un volume de matériau suffisant sans gêner l'élaboration d'une morphologie coronaire normale (A). Insuffisante, elle peut obliger à des parois métalliques trop fines, donc fragiles (B). Le plus souvent, elle est à l'origine d'un surcontour de l'élément prothétique dont les conséquences néfastes ne sont plus à prouver (C).

fîg. 1-38 Les couronnes à recouvrement partiel sont renforcées par une travée métallique mésiodistale plus épaisse qui va d'une rainure ou d'une boîte proximale à l'autre.

Fig. 1-39 Les cannelures occlusales aux dépens des versants internes des cuspides guides (vestibulaires) des dents maxillaires et les épaulements creusés dans les versants externes des cuspides d'appuis (vestibulaires) des dents mandibulaires ménagent l'espace nécessaire aux poutres métalliques de renforcement de la face occlusale des couronnes 3/4 classiques pour dents cuspidées.

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Biomécanique des préparations

C'est le rôle joué par la tranchée occlusale joignant les boîtes proximales d'une préparation d'un onlay mésio-occluso-distal (M.O.D.) (fig. 1-38). Dans une couronne 3/4, une rainure métallique va d'une boîte proximale à l'autre jouant le rôle d'une voûte 56~57. Cette rainure métallique prend la forme d'une cannelure sur les

42

dents maxillaires et d'un épaulement occlusal sur les dents mandibulaires (fig. 1-39). La cannelure occlusale est suffisante sur les cuspides guides. L'épaulement est placé sur les cuspides d'appui pour en protéger les bords sous l'impact des forces occlusales.

Chapitre 1

Biomécanique des préparations

La fornne de contour d'une préparation destinée à recevoir une couronne métallique ou céramo-métallique doit satisfaire aux exigences de cinq principes : 1. Économie de substance dentaire ; 2. Rétention et stabilisation de la reconstruction ; 3. Pérennité de la reconstruction ; 4. Précision des limites de la prépara-

une nécrose pulpaire. Les tableaux 1-1 et 1-2 donnent les épaisseurs moyennes d'émail et de dentine des dents mandibulaires et maxillaires. Ces chiffres servent de référence et guident l'ampleur de la réduction et de la profondeur d'une préparation.

Economie de substance dentaire

L'indication abusive de réalisation d'une couronne céramo-métallique passe outre ce principe d'économie de substance. Une couronne à recouvrement partiel serait un choix de loin préférable. Longtemps, la couronne périphérique a bénéficié d'un préjugé qui en faisait l'élément prothétique le plus rétentif et à la stabilisation la plus sûre 1. Plusieurs études sont venues, ces dernières années, apporter la contradiction 2"4 et la préférence portée aux préparations coronaires périphériques est certainement due à la facilité d'exécution de cette forme de contour 5-7 . La décision d'avoir recours aux couronnes ne doit être prise que si le recouvrement partiel, envisagé, s'est révélé inadéquat en raison d'une rétention insuffisante ou d'exigences d'ordre esthétique incontournables 811 .

La suppression excessive de substance dentaireire peut avoir beaucoup de conséquences néfastes. Elle peut être à l'origine d'une diminution regrettable de la rétention et de la résistance. La proximité de la chambre pulpaire lors de la préparation peut provoquer une hypersensibilité thermique une inflammation et parfois même

Éviter un retrait excessif de substance dentaire n'est pas la seule façon de la préserver. L'élément prothétique doit renforcer et protéger l'émail résiduel et la dentine même si cela oblige au sacrifice de petites quantités de matériau dentaire sur la face occlusale pour protéger les cuspides sous-jacentes.

5. Maintien de la santé parodontale. Parfois, la satisfaction d'une exigence passe par un compromis concernant une ou plusieurs autres. Par exemple, de la substance dentaire saine doit être sacrifiée pour obtenir une forme de contour plus rétentive, pour créer l'espace nécessaire au matériau et à la pérennité de l'ensemble dento-prothétique, pour satisfaire aux exigences esthétiques et pour permettre l'ajustage cervical précis de la reconstruction. Chaque situation clinique est objet d'un examen très attentif.

13

Tableau 1-1

Epaisseur de l'émail et de la dentine des dents maxillaires (mm) (1)

MATÉRIAUX

Bord incisif

V

Cent

J.A.C. Jonction amélo-cémentaire

Mi-hauteur coronaire

Face occlusale

M

L

M

Incisive centrale Émail Dentine

0,9 3,4

0,7 1,6

1,0 1,4

0,7 1,6

0,7 1,0

2,2

2,5

2,3

3,1

Incisive latérale Émail Dentine

0,9 3,3

0,8 1,2

1,0 1,1

0,6 1,2

0,7 0,9

1,8

2,2

1,7

2,4

Canine Émail Dentine

1,1 4,4

0,7 1,8

0,8 2,0

0,8 2,2

0,7 2,0

2,0

2,7

2,2

2,9

1,3

1,3 ' 1,4 2,2

2,6

2,2

2,7

2,0

2,2

1,9

2,3

2,5

2,8

2,6

2,8

2,6

2,9

2,6

3,0

Première prémolaire Émail Dentine

Cuspide 1,5 3,0

Sillon 1,3 3,1

Cuspide 1,8 3,3

1,2

Deuxième prémolaire Émail Dentine

Cuspide 1,7 3,3

Sillon 1,3 3,2

Cuspide 1,7 3,4

1,1

MV

DV

Centre

ML

Première molaire Émail Dentine

Cuspide 1.8 3.9

Cuspide 1,9

Fosse 0,6

Cuspide 1,9 4,0

Cuspide 1,9 1,3

Deuxième molaire Émail Dentine

Cuspide 2,0 3,8

Cuspide 1,9

Cuspide 2,1 4,4

Cuspide 1,9 1,3

Fosse 0,5

1,3

1,1

1,4

DL

1,5

1,4

1,4

1,3

(1) D'après H. T. Shillingburg et C. S. Grâce, Épaisseurs de l'émail et de la dentine, J. South. Calif. Dent. Assoc, 41 : 33, 1973.

1,6

1,6

Chapitre 2

Limites des préparations et parodonte

Les bords prothétiques sont satisfaisants a condition que : 1) leur adaptation aux limites de la préparation soit aussi précise que possible, et ceci pour réduire l'épaisseur du joint de ciment ; 2) leur résistance soit suffisante et supporte les forces de mastication ; 3) leur situation permette, le plus souvent possible, leur finition et leur contrôle : visuel ,e par le praticien, d'une p a r t , e t l'entretien de cette région par le patient, d'autre part. l'adaptation rigoureuse des bords aux limites de la préparation oblige à rendre cette dernière de dépouille. Toute contredépouille ou irrégularité d'une paroi axiale ampecherait la mise en place complète de l'element prothétique ou provoquerait sa déformation lors de son insertion. Un état de surface mal poli au niveau des limtes de la préparation serait responsable d'une adaptation médiocre avec les bords 1"2. Par conséquent, la surface de tout évasement et chanfrein doit être finie, polie et les disques à grain fin et les fraises sont particulièrement adaptés a cette mission 3 . Historiquement, le recours aux chanfreins était justifié par la nécessité de compenser la contraction de solidification des alliages utilisés pour les reconstructions métalliques c o u l é e s 4 . l'adaptation est meilleure si le profil du bord métallique fait un angle aigu plutot qu'un angle droit 2 " 3 " 5-12 . Il incombe

aux limites de préparations de permettre une telle géométrie du bord qui lui correspondra. M ê m e la couronne la mieux élaborée est espacée de la préparation de plusieurs microns (fig. 2-1). Si la surface adjacente à la limite de la préparation est perpendiculaire à l'axe d'insertion, c o m m e c'est le cas d'un épaulement, le hiatus marginal d est aussi important que le défaut d'enfoncement D de la couronne. Cependant, si l'intrados du bord métallique fait un angle inférieur à 90° avec la direction de l'axe d'insertion, c o m m e c'est le cas lorsque la limite cervicale est un chanfrein ou un congé, d est plus petit que D. La plus petite distance entre la reconstruction et la surface dentaire, d, dépend de D, en fonction du sinus de l'angle m ou du cosinus de l'angle p, angle f o r m é par le chanfrein et l'axe d'insertion ( p = 1 8 0 ° - m): d= D sin m ou d = D cos p. Si m décroît, son sinus également (tableau 2) et la distance d diminue 8. Plus l'angle formé par le préparation au niveau de la ligne de finition est obtus, plus l'angle du bord prothétique est aigu et la valeur d diminue. La diminution de d ne devient significative que si l'angle formé par le bord prothétique est suffisamment aigu (fig. 2-2). Un angle compris entre 30 et 45° présente un m a x i m u m de qualités 2"13. S'il est plus aigu, le bord devient fragile.

45

Limites des préparations et parodonte

Fig. 2-1 Un chanfrein permet une adaptation plus précise du bord de la reconstruction à la préparation. L'insuffisance d'enfoncement D de la couronne (A) se retrouve au niveau du hiatus marginal d (B). Cependant, en présence d'un chanfrein, donc d'un bord métallique aigu, l'écart avec la préparation d est moindre que D. Il est fonction du sinus de l'angle aigu que fait le bord de la reconstruction, ou du cosinus de l'angle obtus que fait la préparation.

Tableau 2-1

Sinus et cosinus de différents angles ,

Angle (degrés) Fonction

0

15

30

45

60

75

90

Sinus Cosinus

0 1,000

0,259 0,966

0,500 0,866

0,707 0,707

0,866 0,500

0,966 0,259

1,000

46

°

•

Limites des préparations et parodonte

Fig. 2-2 Le défaut d'enfoncement étant constant, plus l'angle formé par la surface préparée de la limite et l'axe d'insertion de la reconstruction est aigu, plus petit est le hiatus marginal. La valeur du hiatus correspondant à certaines valeurs précises d'angle est donnée en fonction du défaut d'enfoncement. Si l'angle est inférieur à 25°, le bord correspondant, trop fin, est fragile.

47

Limites des préparations et parodonte

Fig. 2-3 Les impacts auxquels est soumis l'émail proximal à un chanfrein, ne sont pas dommageables (à gauche). Si aucun chanfrein n'est réalisé, les prismes d'émail non soutenus risquent de se fracturer (à droite). Fig. 2-4 Si un chanfrein n'est pas placé à la limite vestibulaire de la préparation, les prismes d'émail non soutenus peuvent se fracturer (A). Les forces occlusales peuvent déformer le bord métallique, très fin, et provoquer la fracture de l'émail sous-jacent (B). Un simple chanfrein renforce le bord métallique (C). Un contre-chanfrein est envisageable si les exigences esthétiques le permettent (D). Si la surface occlusale est peu inclinée, l'angle cavo-superficiel est parfois si obtus qu'un chanfrein est superflu (E). D'après Ingraham.

48

Limites des préparations et parodonte

Certains alliages permettent le brunissage des bords sur la préparation et l'amélioration de leur ajustage 1 c m . Mac Lean et Wilson réfutent la supériorité des chanfreins comme limites d'une préparation pour couronne céramo-métallique. Pour eux, l'angle du bord doit être compris entre 10 et 20° pour avoir les qualités qu'ils lui supposent 15 . Les chanfreins améliorent l'adaptation marginale, mais, même si leur longueur est faible, ils sous-entendent une extension sousgingivale inacceptable pour une couronne céramo-métallique. Pascoe impute aux coulées surdimensionnées avec chanfreins une plus médiocre adaptation que s'il s'agit d'épaulement 16 . Pardo met en évidence des différences significatives d'adaptation de coulées susmentionnées présentant des chanfreins. (Du vernis d'espacement recouvre le M.P.U. mais ne figure pas au niveau des limites) 17. pour Gavelis et coll. le scellement est de meilleure qualité si le bord prothétique a une forme de lame de couteau, et un épaulement permet une mise en place plus précise que n'importe quelle autre limite de préparation 18. la résistance et la rigidité d'un bord obligent à la proximité d'un volume métalliuque suffisant. Ainsi sont justifiés une cannelure occlusale, un épaulement, un isthme, une rainure verticale, une boîte ou un épaulement gingival. Le renfort fait partie intégrante d'un bord prothétique correspondant à un congé.

Chanfreins occlusaux Une distance supérieure ou égale à 1 mm doit toujours séparer le bord de la reconstruction du contact occlusal. Les risques de déformation de ce bord et de fracture de l'émail contigu sont réduits 19. Sur la

face occlusale, l'angle cavo-superficiel de la préparation doit être chanfreiné. En effet, face à un bord à angle droit, la substance dentaire fragile se fracturerait facilement. Le bord métallique aigu et l'angle obtus de l'émail correspondant supportent mieux les impacts occlusaux que ne le ferait l'émail laissé à angle droit (fig. 2-3). Le chanfrein, utilisé comme ligne de finition des préparations pour onlays M.O.D. à l'arcade maxillaire et couronnes à recouvrement partiel allie à la fois la protection de la dent, le renforcement de l'élément prothétique et la possibilité de finition du bord (fig. 2-4). Il permet d'avoir un angle aigu jouxtant un renfort métallique. Même un faible volume métallique supplémentaire tel que le chanfrein de l'angle que fait le plan incliné de la cuspide suffit à améliorer la rigidité de la fine extension métallique recouvrant cette cuspide. La démonstration peut en être donnée avec une pile de feuilles de papier pliées. La pile peut être maintenue horizontale si elle est tenue à l'extrémité du pli ; sinon, elle fléchit sous son propre poids.

Les évasements Les évasements sont les limites verticales des préparations pour inlays, onlays et couronnes à recouvrement partiel. Les bords aigus métalliques qui lui correspondent s'étendent jusqu'aux zones accessibles à leur finition et à leur entretien. L'évasement diffère du chanfrein, car c'est un plan légèrement incliné vers l'axe d'insertion (fig. 2-5, A) qui ne suit pas le contour de la dent. Au contraire, le chanfrein suit le contour de la dent et est réservé aux limites plus ou moins perpendiculaires à l'axe d'insertion de la recons-

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Limites des préparations et parodonte

Fig. 2-5 L'évasement est une surface plane faisant un angle aigu avec la partie non préparée de la dent (A). Chanfreiner les limites verticales de la préparation est à l'origine de contre-dépouilles regrettables (B).

Fig. 2-6 Les directions de deux évasements vestibulaires convergent en une ligne légèrement vestibulaire à l'axe d'insertion et très au-dessus de la face occlusale. Les évasements linguaux convergent eux en une ligne linguale à l'axe d'insertion. En vue occlusale, les traits épais sont dans le prolongement des évasements.

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Limites des préparations et parodonte

Fig. 2-7 L'évasement est fait autant aux dépens des parois de la boîte ou de la rainure que de la surface externe de la dent (A). Des évasements mutilant de façon excessive la substance dentaire interne seront presque parallèles avec les murs de la boîte (B). Les bords seront insuffisamment aigus, et trop peu étendus. Des évasement trop étendus aux dépens de la surface externe de la dent sont à l'origine de bords trop fins (C), fragiles, certainement trop étendus et de contre-dépouille au niveau gingival.

truction. Placé sur une limite verticale, le chanfrein provoque inévitablement une contre-dépouille en raison de la convexité de la couronne dentaire (fig. 2-5, B). Sur les faces mésiales, facilement accessibles au regard, la limite de l'évasement est fixée par son accessibilité à la sonde. Ailleurs, elle est plus vestibulée ou lingualée. Les directions des évasements vestibulaires d'une préparation doivent converger en un point de la face vestibulaire, et les évasements linguaux en un point de la face linguale (fig. 2-6). l'évasement est étroit dans sa partie

cervicale et va en s'élargissant vers la face occlusale. Il est réalisé autant aux dépens de la face axiale externe de la dent que de la paroi de la boîte ou de la rainure (fig. 2-7, A). Si la mutilation de la paroi axiale de la boîte ou de la rainure est excessive, le bord métallique sera trop épais et difficilement accessible (fig. 2-7, B). Si, au contraire, l'évasement est réalisé essentiellement aux dépens de la surface externe de la dent, le bord métallique sera trop fin et fragile (fig. 2-7, Q.

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Limites des préparations et parodonte

Fig. 2-8 Si l'axe d'insertion s'écarte du grand axe de la dent, une limite simple est indiquée sur la paroi axiale vers laquelle la dent est basculée. Un épaulement ou un congé provoquerait un retrait excessif de substance dentaire, rendant l'émail très fragile au niveau de la limite.

Les limites cervicales Les plus fréquentes sont la limite simple, l'épaulement, l'épaulement chanfreiné et le congé. La limite simple était très populaire avant que n'apparaissent l'instrumentation à grande vitesse et les matériaux à empreinte précis. Elle reste de rigueur si la dent est versée et que la surface vestibulaire fait un angle supérieur à 15° avec l'axe d'insertion de la reconstruction (fig. 2-8). Non seulement la limite simple est précise, mais elle provoque moins de destruction de substance dentaire que ne le ferait un épaulement ou un congé, et ne laisse pas sur la face inclinée un ressaut d'émail volumineux et non soutenu. La surface de préparation d'une limite simple est pratiquement parallèle à l'axe d'insertion et la qualité du scellement d'une reconstruction dont le bord à la forme d'une lame de couteau est la meilleure 18. Pourtant, la limite simple est rarement recommandée, car il est aussi 52

difficile de la contrôler sur la préparation que sur le modèle positif unitaire (M.P.U.). L'ajustage est précis, mais le bord métallique est fragile 20. Le plus souvent, à ce type de limite, correspond un surcontour de la reconstruction 21~22. A l'opposé, l'épaulement est une limite facilement lisible qui permet une épaisseur de matériau satisfaisante (fig. 2-9). Mais, il est exclu dans ce cas de donner à un bord prothétique métallique un profil aigu. Enfin, le recouvrement insuffisant de l'intégralité de la surface de l'épaulement empêche la protection de substance dentaire fragile. Cette forme de limite cervicale n'est conseillée qu'aux couronnes en céramique. L'épaulement chanfreiné est particulièrement recommandé si les parois axiales de la préparation sont très courtes. La partie critique de la surface axiale, en rapport avec la limite de la préparation, peut être rendue parallèle à l'axe d'insertion (fig. 2-10). La rétention s'en trouve

Limites des préparations et parodonte

Fig. 2-9 L'épaulement est la limite souhaitée si le bord prothetique en regard est en céramique. Les fractures d'un bord aigu en céramique sont fréquentes.

Fig. 2-10 L'épaulement chanfreiné utilisé lorsque les parois axiales sont courtes donne à la préparation rétention et stabilisation. Un bord métallique aigu lui correspond.

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Limites des préparations et parodonte

Fig. 2-11 En général, la limite en forme de congé est retenue pour les préparations métalliques coulées, et satisfait aux exigences précédemment exposées. Elle permet un bord prothétique aigu proche d'un volume important de métal et diminue les contraintes à l'intérieur du feuil de ciment de scellement.

améliorée et la réduction que sous-entend l'épaulement n'oblige pas au surcontour de l'élément prothétique 23. Un chanfrein de 0,3 à 0,5 mm donne à la limite un profil obtus auquel viendra s'adapter un bord métallique aigu. L'épaulement chanfreiné est la limite cervicale des préparations pour couronnes céramo-métalliques (C.C.M.) lorsque la visibilité d'un petit collier métallique n'est pas rédhibitoire. Il est fait appel à ce type de limite cervicale si l'épaulement est le résultat de la suppression d'une carie ou d'une obturation préexistante. Le congé est considéré comme la limite cervicale de choix de la plupart des reconstructions coulées (fig. 2H r e n d possible un bord 1 1 ( 2o,21,24,29 métallique aigu dont la finesse est compatible avec la résistance. Le ciment de scellement est soumis à moins de contraintes dans l'arrondi de la concavité du congé que dans l'angle interne d'un épaulement 30,31 . 54

Des fraises diamantées et en carbure de tungstène ont le profil adapté à cette forme de limite 2 2 3 2 . Les instruments en facilitent la réalisation, et la lecture sur la préparation et sur le M.P.U.

Maintien de la santé parodontale Les principes régissant la situation des limites des préparations ont été énoncés précédemment. Mais le maintien de la santé parodontale est l'exigence essentielle à retenir. La tradition veut que les limites cervicales soient sous-gingivales. L'origine de cette conception erronée est une croyance qui veut qu'au sulcus gingival corresponde une bande de substance dentaire exempte de carie. En 1891, G V. Black pose comme postulat qu'« aucune atteinte de la dent n'est possible au niveau des bords prothétiques s'ils sont recouverts de gencive saine » 33. En

Limites des préparations et parodonte toute logique la limite cervicale était donc située juste au-delà de la crête gingival e 2 6 3 4 , à la moitié de la profondeur du sulcus 39 , Ou dans certains cas à proximité de l'attache gingivo-dentaire 36 . Cependant, de nombreux cliniciens et chercheurs ont observé une relation entre des bords sous-gingivaux, l'inflammation et les parodontopathies 3 7 4 4 . Larato trouva de l'inflammation gingivale autour de 8 3 % des 219 couronnes à limites cervicales sous-gingivales, et seulement de 21 % des 327 couronnes aux limites sus- et para-gingivales 49 . Dans une étude suivante, il mit en évidence des poches parodontales dont la profondeur était 0,7 mm plus importante qu'autour de dents non reconstruites 46 . Le mécanisme de destruction du parodonte en rapport avec des limites sous-gingivales apparaît c o m m e étant en relation directe avec la rétention de la plaque dentaire et l'irritation qu'elle p r o v o q u e 4 7 . Lang observa une augmentation du nombre de bactérie G" dans le sulcus où siégeaient des limites cervicales sous-gingivales. Il y a donc alors déséquilibre de la balance écologique de ce m i c r o c o s m e 4 8 . Moins étonnantes, plusieurs études ont prouvé que plus le bord prothétique était enfoui dans le sulcus gingival, plus violente était la réponse i n f l a m m a t o i r e 4 9 5 2 . Comparant l'inflammation de la gencive linguale en regard de 385 dents reconstrui-es avec celle des collatérales intactes, silness mit en évidence une inflammation sevère autour des bords prothétiques sous-gingivaux, et moindre si la limite cervicale de la préparation était au niveau de la crête gingivale 5 3 . Ces résultats divergent quelque peu de ceux de Marcum pour qui l'inflammation gingivale est moindre si le bord est paragingival que s'il est sous- ou sus-gingival 5 4 . Richter et Ueno ne trouvèrent pas de

différence d'intensité de la réponse gingivale aux bords prothétiques, qu'ils soient s o u s - o u sus-gingivaux. Pour eux, la situation du bord est moins importante que son ajustage et sa finition. Quoi qu'il en soit, ils préconisent la situation sus-gingivale des bords prothétiques 5 5 . Koth a basé ses résultats sur l'étude d'un échantillon sélectionné, à l'hygiène dentaire rigoureuse et répondant aux convocations aux séances de contrôle. Il ne rapporte pas de relation entre la situation de la limite cervicale et l'inflammation gingivale en regard 56 . Ces études ne réfutent pas l'évidente relation entre la situation de la limite cervicale et l'inflammation gingivale. Elles montrent que la discussion n'a que peu de raison d'être si un praticien adroit et habile décide de placer une reconstruction aux bords bien adaptés dans la bouche d'un patient bien motivé et coopérant. Il faut se souvenir qu'il est difficile d'apprécier la valeur d'un bord prothétique sous-gingival. Pour Christensen, l'écart entre le bord sous-gingival et la préparation peut être de 120 u.m m ê m e si le praticien est e x p é r i m e n t é 5 7 . Étudiant 225 bilans radio de bouche complète, Bjorn et coll. reconnaissent que 83 % des limites proximales de reconstruction métalliques et 74 % de C.C.M. sont défectueuses. Soixante-huit pour cent des défauts observés sous les éléments métalliques sont supérieurs à 0,2 m m , alors que 57 % de ceux mis en évidence sous les C.C.M. excèdent 0,3 mm 58 . Les évidences énoncées précédemment rendent inacceptable la perpétuation de la routine qui veut que les limites cervicales soient sous-gingivales. Aussi souvent que possible, elles doivent être sus-gingivales 5 9 ' 6 7 . Cependant, la limite sous-gingivale est souvent inévitable. Pour Scholer, c'est le cas une fois sur deux, 55

Limites des préparations et parodonte

Fig. 2-12 « L'espace biologique » est la distance entre la crête de l'os alvéolaire et l'attache épithéliale. Normalement, elle est d'environ 2 mm et comporte l'attache épithéliale et conjonctive.

en dépit du désir de faire autrement 5 . Les raisons légitimes pour justifier la limite sous-gingivale existent. Ce sont les caries patentes 27 ' 32 ' **•65'67'69, la rétention 2 7 ' 3 2 ' 4 4 ' 6 5 ' 6 7 ' 7 0 , l'esthéti27 que ' **• 59 ' 65 ' 67 ' 69 ' 71 , les fractures radiculaires sous-gingivales 45 ' 65 , et la sensibilité radiculaire 3 2 6 7 . Le bord cervical d'une couronne doit être distant d'au moins 2 mm de la crête alvéolaire. Sinon, la résorption osseuse se déclenchera 72. La hauteur normale de l'attachement épithélio-conjonctif est d'environ 2 mm (fig. 2-12) 73 . Il y aura inflammation si le bord prothétique fait intrusion dans « l'espace biologique » (fig. 2-13) et il y aura résorption de l'os jusqu'à ce que cette distance soit recouvrée (fig. 2-14). Il peut en résulter une po56

che parodontale proximale ou infra-osseuse impossible à maintenir en bonne santé. Si les bords doivent être placés au niveau ou près de la crête alvéolaire, la chirurgie parodontale permet le maintien d'une morphologie correcte. Mais, la chirurgie elle-même ne doit pas causer une perte excessive d'attache gingivale et du support osseux des dents adjacentes. L'égression « forcée » est une autre option qui peut être retenue 72 . Toutes les solutions envisageables sont responsables d'un rapport couronne/racine peu favorable. Si la reconstruction d'une dent présentant des lésions sous-gingivales met en danger la santé des dents adjacentes, il peut être préférable d'extraire la dent malade et de la remplacer par un bridge.

Limites des préparations et parodonte

Fig. 2-13 Si le bord de la reconstruction est placé à l'intérieur de cet « espace biologique », l'inflammation et l'activité ostéoclasique sont stimulées.

fig. 2-14 La résorption osseuse continuera jusqu'à ce que la crête alvéolaire soit à 2 mm du bord prothétique. La meilleure éventualité est que l'attachement épithélial et conjonctif se placent d'eux-mêmes à un niveau plus apical. Mais une inflammation chronique et la formation d'une poche sont vraisemblables.

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Limites des préparations et parodonte

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58

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Chapitre 3

Instrumentation

les progrès technologiques de l'instrumentation : amélioration des pièces à main, développement des sources d'énergie, évolution des matériaux abrasifs et des instruments coupants ont influencé, en partie, le mode de préparation des dents pour éléments prophétiques métalliques coulés. Le premier moteur à pied fut celui de la machine à coudre de Singer et Howes que Morrison s'employa à vulgariser1. Durant les quarante premières années du siècle, l'adaptation des moteurs électriques utilisés comme source d'énergie a été le progrès majeur dont ont bénéficié les équipements den---res. Des changements significatifs sont contemporains de la période de la deuxième guerre mondiale : utilisation d'instruments coupants diamantés en Allemagne dans les dernières années 1930, et apparition de fraises en carbure de tungstène en 1947 1. L'augmentation de la vitesse de rotation des tours à corde vers 1950 et l'apparition des moteurs à air comprimé marquent une étape essentielle dans le monde de la dentisterie Conservatrice. Auparavant, les instruments tournaient en général à 12 000 tours/minute. Dans ce contexte, la préparation des dents était laborieuse pour le praticien et particuliérement désagréable au patient. Les pointes montées de gros diamètre, les moues et les disques ayant une vitesse linéaire plus grande étaient mis à contri-

bution pour éliminer d'importants volumes de substance dentaire. Les formes de contour des préparations étaient le reflet de ces instruments : slices, limites simples et évasements trop larges étaient monnaie courante. Les inlays et onlays étaient placés dans les cavités déjà existantes et servaient de moyens d'ancrage de bridges. Des pièces à main et contre-angles de vitesse de rotation supérieure à 100 000 tours/minute, rendant efficaces des fraises plus fines, ont permis la conception et la réalisation de formes de contour plus sophistiquées. Ce progrès a facilité l'élimination de substance dentaire saine et, malheureusement quelques dentistes ont trouvé là le moyen d'augmenter leur rentabilité, au lieu de mettre à profit cette évolution pour réaliser des préparations peu mutilantes et de meilleure qualité. Le « succès » des préparations aux formes de contour délabrantes ne s'est pas fait attendre longtemps.

Le spray L'instrumentation à grande vitesse provoque une augmentation regrettable de la température de la dent durant sa préparation. L'échauffement de la dentine est trois fois plus important si aucun refroidissement ne vient tempérer les effets des grandes vitesses dont sont animées les fraises 2. Les variations thermiques peu61

Instrumentation

vent provoquer l'inflammation du complexe pulpaire 3, voire sa nécrose 4. Pour Brown et coll., la dentine à 0,5 mm d'une fraise dont l'action sécante n'est pas accompagnée d'un spray est portée à 245 °F (118 °C) 5 et l'affirmation de Zach selon laquelle une augmentation de la température de 20 °F peut entraîner la « mort pulpaire » dans 60 % des cas n'en est que plus crédible 6. Même si la dent est dévitalisée, travailler sans spray est à éviter, car les chocs thermiques provoquent des microfractures de l'émail, responsables dans le futur de la détérioration marginale des dents reconstruites 5. L'air utilisé comme seul moyen de refroissement est néfaste à la pulpe 7 et ne peut donc pas remplacer le spray. La déshydratation de la dentine fraîchement cruantée majore les dommages pulpaires 8 en provoquant le déplacement des odontoblastes. L'utilisation du spray doit être systématique lors de la réalisation d'une préparation avec des instruments animés de grandes vitesses 9"18. Le recours au spray ne garantit pas, à lui seul, le maintien de l'intégrité pulpaire. Faible et mal dirigé, il n'évite pas les brûlures localisées de la dentine 4 . Un petit orifice par lequel l'eau est expulsée à une vitesse plus grande en facilite la pénétration au tourbillon qui entoure l'extrémité de l'instrument 18 . Le spray améliore l'efficacité de l'instrument rotatif à grande vitesse en le débarrassant des débris qui s'incrustent dans le relief de la fraise. Pour Eames et coll., plus la pression exercée sur l'instrument est forte, plus le courant d'eau doit être important. Par exemple, si la pression atteint 150 g, l'efficacité de coupe est améliorée si le débit de l'eau passe de 3 à 21 ml/mn. Une pression plus légère (50 g) est d'autant plus efficace que le débit d'eau est supérieur à 7 ml/mn. 62

Le débutant hésite souvent à se servir du spray, prétendant qu'il le gêne pour voir ce qu'il fait. Il s'agit certainement là d'une habitude prise à l'école dentaire lors des exercices sur des dents sèches. En réalité, le spray améliore la visibilité en diminuant les traces de sang et les débris. En vision indirecte, le miroir est recouvert d'un film de détergent sur lequel l'eau se dépose en faible épaisseur, sans gêner la vue. Une aspiration efficace et une position adéquate du fauteuil permettent d'éviter les remarques du patient qui serait gêné par l'arrivée de l'eau. Une petite quantité de liquide dans la bouche est sûrement un moins grand désagrément que l'odeur de « cochon grillé » qui accompagne réchauffement de la dentine.

Matériel Les instruments rotatifs les plus souvent utilisés sont classés en trois catégories en fonction de leur utilisation : les fraises diamantées, les fraises en carbure de tungstène et les forets (fig. 3-1). Les fraises diamantées abrasent et usent la surface dentaire et s'avèrent être les plus efficaces pour jouer ce rôle 20. Les fraises en carbure de tungstène sont des miniatures d'instruments coupants dont les flancs, pourvus de lames cisaillant la substance dentaire, sont les parties les plus efficaces. Les forets sont coupants à l'extrémité et permettent la réalisation de puits dentinaires de petit diamètre. Ce sont les instruments rotatifs les moins souvent utilisés. La panoplie instrumentale pour réaliser les préparations pour couronnes coulées et céramo-métalliques est peu fournie. Le débutant doit apprendre à travailler avec un petit nombre de fraises. La mise en place, l'essai et le changement inutiles

Instrumentation

Fig. 3-1 Trois sortes de fraises utilisées pour la réalisation des préparations (de gauche à droite) : fraise diamantée, fraise en carbure de tungstène, foret.

d'instruments font perdre un temps considérable. Peu expérimenté, l'opérateur « tâtonne » avant de trouver le « bon instrument » alors qu'il a plutôt besoin d'apprendre à maîtriser celui qui est déjà sur le contre-angle. Fraises diamantées De petits éclats de diamant, de formes diverses et présentant des angles vifs sont electrodéposés sur les flancs d'un instrument en acier auxquels ils adhèrent grâce à une base en nickel ou en chrome. Le profil de l'extrémité de la fraise diamantée est fonction de sa finalité 21 . Chaque éclat coupe une infime quantité de substance dentaire. La taille, la forme et le grain en sont variables et leur rôle est surtout de supprimer l'émail dentaire ou de couper dans le matériau céramique. pour Eames et coll., les fraises diamantées sont deux à trois fois plus efficaces que celles en carbure de tungstène 19. le revêtement est fait de une à trois couches d'éclats de diamant, et l'instrument est d'autant plus efficace que la répartition des particules est régulière 22. leur contact intime avec la matrice est indispensable.

La classification des fraises diamantées est fonction de leur taille et de leur forme, mais aussi du grain du revêtement diamanté. La dimension réelle des grains varie, pour une même appellation, d'un fabricant à l'autre. Aux États-Unis, ceux qu'utilisent quatre grandes firmes sont comparés à la fois au U.S. Mesh-Standard et à la table d'équivalence des mesures (tableau 3-1). Chaque utilisateur peut préférer une forme et une taille bien précises d'instruments diamantés. Mais la trousse de base est simple : des fraises coniques à bout rond, des fraises coniques à bout plat, des fraises coniques longues et courtes, et de petites roues diamantées (fig. 3-2). Les fraises à congé et les fraises flammes diamantées sont souvent couplées avec leurs homologues de même profil en carbure de tungstène (fig. 3-3). Les dimensions de ces instruments sont données dans le tableau 3-2. Nombreux sont les fabricants de certains instruments de taille et de forme bien définies. Certains ne sont fabriqués que par une seule maison. L'abandon de fraises dont l'utilisation est clairement définie ne doit s'envisager qu'après un examen minutieux des éventuelles rem63

CD

Tableau 3-1

Granulométrie des fraises diamantees. Granulocité Brasseler (1)

Grain

U.S. std. mesh

|iim

U.S. std. mesh

Hm

U.S. std.mesh

120-200 100-140 80-120

15-30 24-40 75-125 100-150 125-180

320-400 230-270 100-170 100-120 60-80

38-45 53-63 90-150 125-150 180-250

325-400 200-230 140-170 100-120 X

Très fin Fin Moyen Gros Très gros

(1) Brasseler USA inc, Savannah, Ga. (2) Teledyne Densco, Denver, Colo.

Tableau 3-2

Union Broach (4)

Star(3)

Densco (2)

".m

U.S. std. mesh

38-45 63-75 90-106

X 270 140

125-150 X

120-130 X

u.m X 53 106 115-125 X

(3) Syntex Dental Products, Valley Forge, Pa. (4) Union Broach Corp., New York.

Dimensions des fraises coniques non surtaillées.

Fraise 169 169L 170 170L 171 171L 172 172L H375-012(1)(2) H375-014(1)(2) 7702-010(1) 7713-012(1) 7204-014(1) 7205-016(1) (1) Fraise à finir 12 lames.

Extrémité diamètre (mm)

Base diamètre (mm)

0,54 0,50 0,56 0,58 0,76 0,78 1,14 1,18 0,8 0,8 0,7 0,8 0,6 0,7

0,9 0,9 1,0 1,0 1,2 1,2 1,6 1,6 1,2 1,4 1,0 1,2 1,4 1,6 (2) Extrémité lisse.

Longueur coupante (mm) 4,2 5,2 4,2 6,0 4,2 6,0 4,4 6,0 7,0 8,0 5,2 5,2 9,0 9,0

Obliquité (degrés) 2,5 2,0 3,0 2,0 3,0 2,0 3,0 2,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,5 3,0

Instrumentation

Fig. 3-2 Ces cinq formes de fraises diamantées sont utilisées couramment lors des préparations pour éléments métalliques et céramiques (de gauche à droite) : fraise diamantée conique à bout rond (856-016) *, fraise diamantée conique à bout plat (847-016) *, fraise diamantée conique longue (30006-012)*, fraise diamantée conique courte (852-012)*, et petite roue diamantée 909-040) *.

Fig. 3-3 La notion de couples de fraises fut d'abord développée par Lustig dans la série RCB 36, basée sur l'utilisation successive d'une fraise diamantée, puis d'une fraise en carbure de tungstène à finir, de taille et de forme identiques. La fraise à congé (877-010) * et son homologue en carbure de tungstène (282-010) *, à gauche, font partie du coffret RCB. A droite, couple de fraises flammes : diamantée grains fins (862-010) * et à finir (H 48 L-010).

plaçantes menant à la conviction qu'elles sont interchangeables.

Les fraises en carbure de tungstène

Les fraises à petit diamètre et à extrémité fine doivent être utilisées avec précaution. Pour éviter leur détérioration ou le décollement trop rapide des particules diamantées, certains fabricants ont recours à un grain plus fin du revêtement la où le diamètre de l'instrument est le plus faible. La vitesse linéaire étant fonction de ce diamètre, elle est moins importante à ce niveau et l'efficacité de l'instrument s'en ressent. La logique voudrait qu'on pallie cet inconvénient par une pression plus marquée sur la fraise. La base et les particules abrasives vont se decoller, rendant obligatoire la constatâ---- d'inutilité de l'instrument 23 . brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

Ce sont les instruments les mieux adaptés à la réalisation précise de certains éléments des préparations et au polissage des surfaces, que ce soit dans la dentine ou l'émail. Il est donc logique d'y avoir recours pour la finition des limites des préparations. Par ailleurs, elles permettent la section des alliages. La suppression de substance dentaire saine peut être réalisée aussi bien par les fraises diamantées que par leurs homologues en carbure de tungstène. Le métal dont est faite la tête de la fraise en carbure de tungstène est dû au frittage, ou au moulage sous vide et à chaud de poudres de carbure de tungstène et de cobalt 20 . La tige de carbure * Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

65

Instrumentation

Fig. 3-4 Une cheville en carbure de tungstène (A, à gauche) est réunie par soudure à une tige en acier (A, à droite). L'extrémité en carbure de tungstène est usinée (B) et raccourcie (C) pour former le support de la future fraise *.

Fig. 3-5 Le passage de ce support en carbure de tungstène dans différentes machines conduit à l'élaboration de sa forme définitive (de gauche à droite) : diminution de la largeur, étape préalable à la finition de la tête, finition de la tête, étape préalable à la finition du col de fraise et finition de la tête coupante : réalisation des lames *.

Fig. 3-6 Radiographies du support en carbure de tungstène et de la tige en acier avant soudure (à gauche), après soudure (deuxième à gauche), après étape préalable à la finition de la tête (deuxième à droite) et après aiguisage des lames (à droite). Les fragments de carbure de tungstène apparaissent blancs et denses sur les radiographies. A un tel grossissement, aucune lacune n'est visible dans la zone de solidarisation du support en carbure de tungstène avec la tige en acier * (radiographies dues à M m e Beverly Dye d'Oklahoma City).

* Échantillons aimablement mis à notre disposition par Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga. 66

Instrumentation

Fig. 3-7 La tête de la fraise étant élaborée dans sa forme définitive (A), le diamètre de la tige est réduit (B) et l'ensemble est sectionné à sa longueur définitive (Cj*. Dans cet exemple, il s'agit d'une fraise dont la fixation sera assurée par friction.

de tungstène est coupée en petits cylindres et chacun est fixé aux tiges en acier par soudure ou brasure pour former les gabarits (fig. 3-4). La tête en carbure de tungstène est usinée avec des disques diamantés de grand diamètre pour lui donner sa forme définitive (fig. 3-5). La fixation de la tête de la fraise est sûre (fig. 3-6) et rares sont les ruptures de l'instrument à ce niveau. La tige de la fraise est raccourcie, cruantée et son diamètre est réduit pour en faire une fraise pour pièce à main, pour contre-angle à poussoir ou à friction (fig. 3-7). La plupart des fraises présentent 6 ou parfois 8 lames. Les fraises à finir ont en général 12 lames, parfois 20 et même jusqu'à 40. Le fil de chaque lame est la ligne de rencontre de deux surfaces, la surface tranchante et le dos de la lame. Le volume de métal se trouvant en contact avec le fil de la lame dépend de \l'angle de dégagement, angle formé par le dos de la lame et la direction de la surface à couper. La valeur de l'angle de dégagement dépend du diamètre de la fraise. Pour chaque fraise, il existe une Echantillons mis aimablement à notre disposition par Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

valeur optimale de cet angle : plus le diamètre de la fraise est grand, plus l'angle doit être fermé 24 et la fraise est d'autant plus efficace que l'angle de dégagement est faible. Cependant, s'il est trop aigu, le dos de la lame frotte sur la surface à couper, provoque réchauffement et la diminution du pouvoir de coupe de la fraise. L'angle tranchant de la fraise est déterminé par la face de la fraise et le rayon joignant le fil de la lame à l'axe de la fraise 25. La fraise est d'autant plus efficace que l'angle tranchant est positif, donc le bord de la lame aigu. Malheureusement, s'il est positif, le bord de la lame est fragile. En général, l'angle tranchant est négatif ou radial et la base des lames épaisse. La fraise est un peu moins efficace, mais le volume de métal conséquent dont est faite la lame la rend moins fragile. La lame est disposée en spirale à la surface de la tête de la fraise et séparée de part et d'autre des lames voisines par des entre-dents. La spirale des lames, ou l'angle de l'hélice qu'elles forment, affectent les caractéristiques de la fraise. Si l'angle de l'hélice est important, la surface de la préparation est plus lisse, 67

Instrumentation

Fig. 3-8 La tête coupante d'une fraise classique est composée de 6 lames (ou dents) séparées par des entre-dents (sillons d'échappement). Chaque lame présente trois faces : la surface tranchante, la surface de dégagement et le dos. Les deux dernières peuvent n'en constituer qu'une arrondie. L'angle tranchant est celui que fait la face tranchante et le rayon passant par le tranchant de la lame. L'angle entre le dos de la lame et la surface à couper est l'angle de dégagement (C). Ces deux composantes angulaires déterminent l'acuité du bord de la lame.

et le « frottement » ou la vibration de la fraise sur la dent sont quasi inexistants 24. De plus, le carbure de tungstène n'est pas écaillé et les débris n'encrassent pas les entre-dents de la fraise 26. Si la fraise est surtaillée, ou à taille transversale, le fil de la lame est interrompu par des encoches. Son efficacité est supérieure à celle des fraises qui ne le sont pas 27. Il est souvent fait abstraction de cette affirmation, et les fraises conseillées pour les préparations destinées à recevoir des éléments prothétiques 68

métalliques ne sont pas surtaillées. En effet, la fraise surtaillée est accusée de laisser des encoches profondes et des stries perpendiculaires à l'axe d'insertion de la reconstruction 28,29 . Le coffret standard contient plusieurs fraises en carbure de tungstène au profil caractéristique : au moins deux fraises coniques, une longue et une de longueur normale, et une fraise boule n° 4 avec friction (fig. 3-10). Une fraise boule n° 6, montée sur contre-angle à petite vitesse permet l'excision d'une carie profonde.

Instrumentation

Fig. 3-9 L'angle tranchant peut être (A) positif. La surface tranchante est en arrière du rayon, ^'efficacité de la fraise n'en est que meilleure, mais le fil de la lame s'émousse rapidement au :ontact de l'émail. L'angle tranchant peut être radial ou neutre (B) : la surface tranchante a la imême direction que le rayon. L'angle tranchant peut être négatif (C) : la surface tranchante est en avant du rayon. Le volume de métal précédant le fil de la lame est plus important et la longévité ôe la fraise en est améliorée. La plupart des angles tranchants sont neutres ou négatifs.

La dentine saine est identifiée sans équivoque, car la résistance qu'elle oppose à la fraise est plus grande que celle de la dentine ramollie. Les fraises coniques sont très utiles pour les préparations en vue de reconstructions métalliques et céramiques. Elles permettent la mise en place des rainures, des boîtes, la réalisation des tranchées occlusales et le polissage des parois axiales verticales. Les fraises conventionnelles non surtaillées de la série 170 ne sont pas toujours assez longues pour cela

et leur extrémité, petite et fine, peut être à l'origine d'un épaulement à la surface irrégulière au pied de la paroi. De nombreuses fraises à finir coniques sont d'une longueur et d'un diamètre plus importants, et plus adaptés à cette mission. Les plus fréquemment utilisées sont montrées sur la figure 3-11, le tableau 3-3 en donnant les dimensions. Le coffret standard contient une fraise cône renversée 34, une boule 1/2 et un foret de 0,6 mm (0.24 inch) de diamètre (fig. 3-12).

69

Instrumentation

Fig. 3-10 Ces fraises en carbure de tungstène font partie de la trousse de base nécessaire à la préparation des dents pour éléments métalliques et céramiques. De gauche à droite : fraises 169 L, 170, 171, 957, boules 4 et 6.

Fig. 3-11 Certaines fraises fissures coniques sont plus ou moins interchangeables : fraises 169 L, 170, 171, 713-012 et 375-014. Les instruments les plus fins sont particulièrement efficaces pour ébaucher les rainures ou accentuer les angles des boîtes. Les plus volumineux permettent la régularisation et la finition des parois axiales.

Tableau 3-3

Dimensions des fraises diamantees et des duos fraises diamantées/fraises à finir.

Diamantée conique à bout rond Diamantée conique à bout plat Diamantée conique longue Diamantée conique courte Petite roue diamantée A congé diamantée A congé à finir Flamme diamantée Flamme à finir

70

Extrémité diamètre (mm)

Base diamètre (mm)

Longueur coupante (mm)

Obliquité (degrés)

1,0

1,6

8,0

2,0

1,0 0,5 0,5

1,6

8,0 9,0 6,0 1,4 6,0 6,0 8,0 8,0

2,0 3,0 3,5 0 0 0 0 0

— --— — —

1,2 1,2 4,0 1,0 1,0 1,0 1,0

Convergence de l'extrémité (degrés)

— — — — 60 60 12 12

Instrumentation

Fig. 3-12 Autres instruments rotatifs utilisés pour la préparation des dents : fraise 34, 1/2 et foret de 0,6 mm de diamètre (0.024 inch).

Les forets Le foret est en acier. Seule son extrémité est sécante s'il est inséré dans la dent selon la direction de son mandrin. Une double cannelure s'enroule en spirale serrée autour de la tige (fig. 3-13) et permet l'élimination des copeaux de dentine. Le foret permet de creuser des puits de petit diamètre, uniformes et aux parois parallèles destinés à recevoir des tenons. Ces cavités n'étant pas de dépouille, leur parallélisme est impératif. Le diamètre du foret est légèrement supérieur à celui du tenon afin de ménager la place au ciment de scellement. La partie travaillante du foret fait 3 à 5 mm de long. Au contraire, si le puits est destiné à recevoir un tenon fileté (type vis) assurant la rétention du matériau de reconstitution, composite ou amalgame, le diamètre du foret est inférieur à celui de la vis et une butée en limite l'enfoncement à plus de 2 mm (fig. 3-14). Les forets ne doivent pas être utilisés comme des fraises classiques: ils ne coupent pas l'émail et dérapent sur les surfaces inclinées. Un petit avant-trou est

fait avec une fraise boule 1/2 sur le plancher horizontal d'une niche pour guider le foret dans la direction choisie pour le puits. L'avant-trou est approfondi avec le foret monté sur un contre-angle à poussoir et tournant à faible vitesse. Les copeaux sont éliminés et la température reste acceptable. Les contre-angles à grande vitesse ne sont jamais utilisés pour le forage des puits dentinaires : leur refroidissement est quasi impossible et le risque de fracture du foret dans le puits est trop grand. La rotation du foret ne doit jamais être arrêtée tant que l'instrument est encore à l'intérieur du puits. Il peut y rester bloqué, s'y fracturer et il est impossible de sortir un morceau de foret d'un puits dentinaire. Si la rotation du foret a cessé lors du forage du puits, l'instrument entier reste bloqué et la seule façon de le désinsérer est de le désolidariser du contre-angle et de le dévisser en le tenant entre le pouce et l'index. La contrainte est moins importante qu'avec l'instrument rotatif. 71

Instrumentation

Fig. 3-13 Extrémité d'un foret de 0,6 mm de diamètre : extrémité coupante (CT)et cannelures hélicoïdales (HF).

Fig. 3-14 Le foret de 0,6 mm de diamètre (à gauche), utilisé pour la réalisation de puits dentinaires parallèles destinés à recevoir des tenons solidaires de l'intrados de la reconstruction, a une extrémité coupante, longue de 5 mm *. Le foret Kodex (à droite) a un diamètre de 0,5 m m . Il est destiné à la mise en place des puits dans lesquels sont placés des tenons auto-taraudants Minim * * , assurant la rétention des reconstitutions en amalgame et en composites. Leur enfoncement est limité par un collier placé à 2 mm de l'extrémité coupante.

Fig. 3-15 Un couple de fraises flammes diamantées au centre (862-010)* et à finir à droite (H 48-010) * en carbure de tungstène (à gauche) est issu de supports de forme identique.

Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga. * Whaledent International, New York.

72

Instrumentation

Le duo fraise diamantée-fraise en carbure de tungstène Les fraises diamantées sont plus efficaces que les fraises en carbure de tungstène pour supprimer la substance, mais laissent une surface rugueuse et des limites de préparation irrégulières 3(K34. Les secondes permettent une meilleure finition des limites, une précision plus grande mais leur action sécante est plus lente. Pour tirer avantage de ces deux sortes d'instruments, ils sont utilisés successivement : la fraise diamantee pour la suppression de quantités importantes de substance dentaire et la fraise en carbure de tungstène pour la finition de la préparation et la réalisation des rainures, boîtes, tranchées occlusales, etc. Lustig a mis au point des trousses dans lesquelles les instruments diamantés et en carbure de tungstène ont une taille et une forme i d e n t i q u e s 3 5 3 6 . Ces instru----s sont fabriqués à partir de supports identiques (fig. 3-15) et le profil de la préparation reflète celui des fraises diamantées puis en carbure de tungstène utilisées successivement. Le role de l'état de surface des prépa-----ns dans la rétention des éléments prothetiques a été discuté dans le chapitre 1. Les irrégularités de surface peuvent etre d'un grand secours, mais il faut en peser le pour et le contre : l'empreinte est plus précise si la surface de la préparation est lisse 3 7 . Si elle ne l'est pas la désinsertion de l'empreinte peut s'accompagner de sa déformation et de la perte des détails lors de la coulée du M.P.U. Plus grave encore, la mise en place précise de la reconstruction peut s'avérer impossible 3 8 . Les stries laissées par les fraises en carbure de tungstène 2um ou diamantées de grains fin (10um) améliorent la rétention de la •paration sans affecter la précision de

l'empreinte et de la chaîne technologique qui s u i t 3 9 . Quelle que soit l'attention portée à une préparation périphérique exécutée avec une fraise à congé diamantee, l'état de surface final sera médiocre. L'examen minutieux de la limite cervicale révèle la présence d'irrégularités difficiles à reproduire au niveau du bord prothétique (fig. 316 a et b). La finition est réalisée ultérieurement avec une fraise à congé en carbure de tungstène à 12 lames. La surface est ainsi rendue plus lisse et les imperfections inhérentes à la fraise diamantee sont minimisées (fig. 3-17 a et b). Scharer met en évidence, par examen au M.E.B., que la qualité et l'état de surface de la limite cervicale sont essentielles à ceux du bord de la reconstruction 40 . Comparant les résultats obtenus avec des fraises à 12 et à 40 lames et une fraise diamantee à grain extra fin, Barkmeier et coll. ont donné leur préférence à une fraise fissure cylindrique en carbure de tungstène, estimant qu'elle permettait l'obtention du chanfrein le plus lisse et le plus précis 30 . La surface d'un chanfrein réalisé avec une fraise conique non surtaillée (fig. 3-18 a et b) est nettement plus lisse et la limite plus nette que si une fraise flamme diamantee est utilisée seule (fig. 3-19). Le chanfrein cervical est tracé avec l'extrémité de l'instrument, plutôt qu'avec les flancs. Une fraise conique endommagerait le chanfrein, la dent adjacente et les tissus gingivaux. La fraise f l a m m e diamantee est responsable de stries horizontales à la surface du chanfrein (fig. 320). La finition avec une fraise flamme en carbure de tungstène * assure une qualité supérieure de la limite de la préparation (fig. 3-21). Les chanfreins cervicaux peuvent être * N° H 48 L-010, BrasselerU.S.A. Inc., Savannah, Ga.

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Instrumentation Fig. 3-16 a et b Mise en évidence au M.E.B. de l'état de surface grossier d'une paroi axiale de la limite d'un chanfrein après son tracé avec une fraise à congé diamantée.

Fig. 3-16 b x 700.

Fig. 3-16 a x 35.

Fig. 3-17 a et b Vues au M.E.B. des mêmes paroi et limite après polissage avec une fraise à congé en carbure de tungstène.

Fig. 3-17 a x 35.

74

Fig. 3-17 b x 700.

Instrumentation Fig. 3-18 a et b Un chanfrein occlusal réalisé avec une fraise diamantee présente un état de surface irrégulier.

R g . 3-18 a

x 35.

Fig. 3-18 b

x 700.

Fig. 3-19 a et b Un chanfrein occlusal réalisé avec une fraise 170 en carbure de tungstène présente un état de surface plus lisse.

ig.3-19 a

x 35.

Fig. 3-19 b

x 700

75

Instrumentation

Fig. 3-20 Chanfrein cervical réalisé avec une fraise flamme diamantée (x 35).

Fig. 3-21 Les chanfreins cervicaux sont plus lisses s'ils sont réalisés avec des fraises à congé en carbure de tungstène qu'avec des fraises diamantées, mais leur surface est mouvementée (x35).

Fig. 3-22 Si l'action de la fraise flamme diamantée est suivie de celle de son homologue en carbure de tungstène, l'état de surface est plus lisse (x 35).

Fig. 3-23 Le chanfrein est plus lisse s'il est tracé avec une fraise à finir 40 lames qu'avec une fraise à 6 ou 12 lames (x 35).

76

Instrumentation

Fig. 3-24 État de surface inacceptable d'une limite cervicale réalisée avec un ciseau à émail x35).

realisés avec la pointe d'autres instruments mais le résultat est fonction de l'expérience du praticien. La fraise à congé à finir peut être à l'origine d'encoches dans le chanfrein et la ligne définition, car elle ne peut pas prendre appui sur une paroi axiale plus haute qui la guiderait (fig. 3-22). L'extrémité de la fraise à 40 lames cruante la surface du chanfrein (fig. 3-23). Quant aux ciseaux à émail, avec lesquels le plancher des cavités pour amalgame est réalisé, ils sont responsables d'un chanfrein irrégulier et dont l'état de surface laisse à désirer (fig. 3-24). L'état de surface d'un épaulement dû à une fraise conique dont seule l'extrémité est diamantée ne permet pas l'exécution d'un bord prothétique à l'ajustage satisfaisant (fig. 3-25). La finition des épaulements revient aux fraises « jacket » et au ciseau à émail (fig. 3-26).

Fig. 3-25 L'usage exclusif d'une fraise diamantée conique à bout plat ne permet qu'un épaulement à la surface très mouvementée (x 35).

Les disques en papier abrasif permettent la finition tout à fait acceptable des évasements proximaux 41~43. Cependant, une pression trop forte provoque une augmentation de température de la dent et leur efficacité est d'autant meilleure que leur renouvellement est fréquent. Il est prudent de réserver leur usage aux régions buccales d'accès facile et les précautions sont de rigueur. Si le grain du disque abrasif est trop gros, la surface de l'évasement est rayée. Enfin, un disque usé risque d'arrondir les limites de l'évasement (fig. 3-27). La fraise flamme diamantée aux flancs rectilignes est préférée à celle qui est convexe. Elle permet une meilleure jonction des évasements verticaux au chanfrein cervical. La limite est continue d'une surface de la préparation à l'autre. Mais les surfaces cruantées de l'évasement 77

Instrumentation

Fig. 3-26 L'état de surface est amélioré par le passage d'une fraise « jacket » ou d'un ciseau à émail aiguisé (x 40).

Fig. 3-28 Evasement réalisé avec une fraise flamme diamantée. La continuité avec le chanfrein cervical est bonne, mais des rayures horizontales sont visibles sur la surface (x 25).

78

Fig. 3-27 Evasement proximal réalisé avec un disque abrasif à grain moyen suivi d'un disque à gros grain. La limite cervicale est arrondie (x 35).

Fig. 3-29 Finition de l'évasement avec une fraise 12 lames en carbure de tungstène après passage de la fraise diamantée (x 25).

Instrumentation

ou du chanfrein et la ligne de définition elle-même ne sont pas parfaitement lisses (fig. 3-28). La limite précise des chanfreins horizontaux et des évasements verticaux est établie avec une fraise flamme longue à finir en carbure de tungstène (12 lames) * (fig. 3-29). Cet instrument de 1 mm de diamètre est coupé dans un bloc de métal de même profil que celui utilisé pour la fraise diamantée. Son efficacité est maxi* N° H 48 L-010, BrasselerU.S.A. Inc., Savannah, Ga.

maie si son passage fait suite au tracé du chanfrein ou de l'évasement par l'instrument diamanté. L'ordre inverse serait à l'origine de l'usure précoce de la fraise et d'une moindre qualité du résultat. L'impasse a été faite sur les disques diamantés à grand diamètre. Les auteurs considèrent qu'ils n'ont pas leur raison d'être, autant pour les réductions proximales que pour la réalisation des évasements. Ils présentent un danger certain pour les patients et rendent faciles la « surextension » des préparations.

79

Chapitre 4

Couronnes coulées

Depuis plusieurs années, la couronne fait office de cheval de bataille en prothèse coulée. Elle présente, en effet de nombreuses indications. Préconisée lorsque la perte de substance dentaire est importante 1~3, elle est décrite en Dentisterie Opératoire comme « la solution extrême pour conserver une dent»A. Il est très souvent fait appel à ce type de reconstruction prothétique si la morphologie coronaire de la dent doit être restaurée 1 ' 2 - 4 - 5 . Toutes les surfaces axiales de l'élément dentaire sont alors concernées par l'artifice prothétique, et l'analogie avec la morphologie d'une dent saine est certaine. On ne peut nier le rôle irremplaçable que joue la couronne coulée dans l'arsenal thérapeutique odontologique, mais elle est certainement trop souvent utilisée sans discernement. Nous devons aux assurances des statistiques selon lesquelles 93 % des reconstructions prothétiques dentaires métalliques sont des couronnes 6. La popularité dont jouit la coiffe à recouvrement total peut être attribuée, au moins en partie, à sa facilité d'utilisation7. Empiriquement, les cliniciens accordent à la couronne coulée une rétention 2~4'8"13 et une stabilisation u supérieures aux autres types de reconstructions. Les études faites en laboratoire par Lorey et Meyers 15, Reisbick et Shillingurg 16, et Potts et coll. 17 l'ont confirmé. La coiffe dont le recouvrement est total est très rétentive, et sera métallique si le souci esthétique est secondaire.

Les appellations « coiffe complète », « couronne métallique coulée » sont utilisées indifféremment pour évoquer une reconstruction faite dans sa totalité de métal coulé. Mais, le déclin des métaux précieux et leur remplacement par d'autres alliages font de l'expression « couronne coulée en or » un terme générique inapproprié. Supprimer toutes les caractéristiques morphologiques d'une dent est un acte radical 18 qui ne parviendra en rien à protéger la substance dentaire résiduelle de la carie. Un élément prothétique doit englober toutes les faces décalcifiées de la couronne dentaire, mais c'est une croyance erronée que de vouloir faire jouer à la reconstruction un rôle préventif contre la carie éventuelle de la substance dentaire résiduelle. Le recours au recouvrement coronaire complet n'augmente pas la durée de vie de l'élément dentaire si l'environnement buccal n'est pas stabilisé et contrôlé périodiquement. Aucun moyen prothétique n'endiguera alors le processus carieux. La chronologie des étapes de la préparation d'une molaire mandibulaire destinée à recevoir une couronne coulée est détaillée de la figure 4-1 à la figure 4-33. Elle est applicable à toute dent cuspidée mais à l'arcade maxillaire, les cuspides d'appui sont palatines. Des exemples cliniques de couronnes coulées et les préparations correspondantes sont illustrés de la figure 4-34 à la figure 4-37. 83

Couronnes coulées

Préparation pour couronne coulée sur dent mandibulaire (fig. 4-1 à 4-33)

RÉTENTION DES DIFFÉRENTES FORMES DE CONTOUR DES PRÉPARATIONS

PREPARATIONS

Fig. 4-1 Comparaison de la rétention de cinq formes de contour de préparation fréquemment u t i l i s é e s 1 7 ' 1 9 2 0 . La couronne à recouvrement périphérique est plus rétentive que celle à recouvrement partiel.

84

STABILISATION DES DIFFERENTES FORMES DE CONTOUR DES PRÉPARATIONS

PREPARATIONS

Fig. 4-2 La comparaison de la stabilisation porte sur les mêmes types de préparations qu'à la figure 4-1 17 - 19 ' 20 . La stabilisation d'une couronne à recouvrement total est là aussi supérieure aux autres.

Couronnes coulées

Fig. 4-3 Réduction de la face occlusale : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Fig. 4-4 Les sillons d'orientation sont réalisés avec la fraise diamantée à bout rond et respectent la direction des arêtes triangulaires et des sillons.

fig 4-5 La réduction de la face occlusale est de 1 à 1,5 mm 21. La profondeur des sillons est de 1,5 mm sur les cuspides d'appui (linguales maxillaires et vestibulaires mandibulaires) et de 1 mm sur les cuspides guides, non fonctionnelles (vestibulaires maxillaires et linguales mandibulaires) . Elle est appréciée par rapport au diamètre de la fraise.

fig. 4-6 Un ciseau à émail de 1 à 1,5 mm de large permet la vérification précise de la profondeur des sillons.

85

Couronnes coulées

Fig. 4-7 La réduction de la face occlusale s'obtient en réunissant les sillons successifs. Elle respecte l'orientation des plans inclinés 22, c'està-dire qu'elle suit le contour cuspidien23, et préserve la morphologie générale de la face occlusale 23. En procédant ainsi, toute réduction excessive est évitée.

Fig. 4-8 Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Fig. 4-9 La mise en place des sillons d'orientation précède la réalisation du chanfrein du versant externe des cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires mandibulaires et des cuspides palatines des dents maxillaires.

Fig. 4-10 La même fraise diamantée est utilisée. Elle est tenue parallèlement à la direction des versants internes de la cuspide antagoniste. L'épaisseur de la réduction est de 1,5 mm et elle fait un angle de 45° avec la paroi axiale 24.

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Couronnes coulées

Fig. 4-11 Contrôle de l'épaisseur de la réduction de la face occlusale. Une bandelette de cire, de largeur sensiblement égale à la distance mésio-distale de la préparation est placée entre les arcades en occlusion.

Fig. 4-12 Contrôle de l'empreinte de la face occlusale laissée dans la cire. La transparence au niveau des impacts est comparée à celle que laisse les cuspides suffisamment réduites avec celles difficiles à contrôler dans la cavité buccale. Si ces derniers, plus linguaux, sont plus transparents que ceux en regard des cuspides suffisamment réduites, la réduction à ce niveau est modifiée. Un compas d'épaisseur pourrait permettre ces mesures, mais la cire, matériau trop plastique, rend l'appréciation difficile avec cet instrument. Fig. 4-13 Réduction des faces vestibulaire et linguale : fraise à congé diamantée.

fig. 4-14 La fraise à congé diamantée permet simultanément la réduction de la face vestibulaire et la réalisation d'une limite en forme de congé. limite, ainsi tracée est de loin la meilleure 3 15 27 ' . Son tracé est sans équivoque et facile à enregistrer lors de la prise d'empreinte. La continuité est assurée entre le bord métallique de la couronne et la surface dentaire intacte au-delà de la limite. Enfin, le profil du congé autorise une épaisseur métallique satisfaisante au niveau du bord de l'élément prothétique 26. si la limite cervicale doit être sous-gingivale, elle est placée dans un premier temps en deçà du collet gingival, puis à sa place définitive une fois la réduction de la face axiale effectuée. Ainsi, l'extrémité de la fraise diamantée peut pénétrer dans le sulcus gingival sans entraîner trop de dommages.

87

Couronnes coulées

Fig. 4-15 La réduction de la face axiale vestibulaire s'étend jusqu'aux embrasures proximales, sans endommager les dents adjacentes.

Fig. 4-16 La réduction de la face linguale est réalisée avec la même fraise diamantée. L'inclinaison linguale des molaires mandibulaires oblige à ne réaliser qu'un congé moins marqué. Mais, la limite simple est à éviter car elle ne permettrait pas une épaisseur suffisante du bord métallique. Une réduction trop timide aurait pour conséquence un surcontour de la reconstruction26. L'angle entre la face linguale réduite et la face vestibulaire intacte est compris entre 2°5 et

Fig. 4-17 La réduction de la face linguale doit également s'étendre jusqu'aux embrasures proximales.

Fig. 4-18 Une vue occlusale de la préparation à ce stade de la réduction met en évidence les zones intactes autour de chaque point de contact proximal.

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Couronnes coulées

Fig. 4-19 Réduction axiale périphérique : fraise conique courte et fraise à congé diamantées.

Fig. 4-20 Une fraise fissure diamantée conique, courte et fine, est plaquée dans l'encoche proximale et va franchir le contact proximal par un mouvement de haut en bas, sous faible pression.

Fig. 4-21 Si les dents sont très serrées, l'extrémité de la fraise peut s'avérer d'un grand secours. La fraise peut également être tenue horizontale sur la crête marginale. Prendre garde à ne pas travailler trop longtemps avec l'extrémité de la fraise car les particules diamantées peuvent se détacher de l'instrument.

f ï g . 4-22 Lorsque le passage de l'instrument est possible, un mouvement de balayage d'avant en arrière avec la fraise diamantée courte et fine permet d'obtenir une surface lisse. Attention à ne pas trop incliner la fraise aux dépens de la préparation dont la dépouille serait alors trop marquée

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Couronnes coulées

Fig. 4-23 Procéder de façon analogue sur la face distale avec la fraise conique, courte et fine, d'abord par de petits mouvements, qui deviendront plus amples lorsque l'espace entre la dent intacte et la préparation adjacente le permettra.

Fig. 4-24 Puis, la fraise à congé diamantée permet le tracé sur les faces proximales d'une limite en forme de congé en même temps qu'elle accentue la réduction axiale de ces mêmes faces. Une préparation insuffisante provoquerait là aussi un surcontour de l'élément prothétique 31.

Fig. 4-25 Souvent, les angles proximaux sont le siège d'une erreur lors de la préparation. L'action de la fraise sur les faces vestibulaire et linguale est ample et à l'origine d'une encoche dans chaque angle proximal. La réduction axiale de la face contiguë à la limite cervicale se trouve insuffisante et induit par conséquent un volume excessif de la couronne à ce niveau 2 M 6 .

Fig. 4-26 Le raccord entre les différentes faces axiales doit faire l'objet d'un effort particulier. La limite cervicale doit être continue. Mais ceci ne doit pas conduire à ce niveau à une mise de dépouille trop marquée.

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Couronnes coulées

Fig. 4-27 Finition des faces axiales : fraise à congé en carbure de tungstène.

Fig. 4-28 La fraise à congé à finir assure le polissage de la limite cervicale, la rendant nette et précise.

Fig. 4-29 La finition de la limite cervicale au niveau des angles proximaux est très délicate. La limite cervicale doit être là aussi continue et lisse.

Fig.4-30

Rainure de stabilisation: fraise 171.

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Couronnes coulées

Fig. 4-31 La rainure de stabilisation sur les faces axiales reflète le profil d'une fraise fissure conique non surtaillée. Le diamètre de la rainure est égal à la moitié de celui de la fraise et son extrémité gingivale est située à 0,5 mm en deçà du congé. Cette rainure aide à la mise en place de la couronne lors de son scellement. Une seconde rainure peut être ajoutée à la préparation. Si elle n'est pas correctement reproduite dans l'élément prothétique, elle permettra l'échappement du ciment de scellement et améliorera la qualité de la mise en place de la couronne 32"33. Fig. 4-32

Préparation pour couronne coulée.

Fig. 4-33 Détails des éléments morphologiques d'une préparation pour couronne coulée et leurs rôles respectifs.

Réduction occlusale Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Réduction des faces axiales Rétention et stabilisation Rainure de stabilisation Rétention et stabilisation

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Exemples cliniques mandibulaires et maxillaires (fig. 4-34 à 4-37)

Fig. 4-34 Sur cette molaire mandibulaire, la couronne coulée sera moyen d'ancrage de bridge. Il s'agit alors d'une préparation classique exemplaire, réalisée aux dépens d'une dent indemne.

Fig. 4-35 Vue vestibulaire d'une préparation pour couronne coulée sur une molaire maxillaire.

Fig. 4-36 Préalablement, la dent a été reconstituée avec de l'amalgame. En vue occlusale, a préparation revêt un aspect tout à fait classique

Fig. 4-37 Les vues occlusale (à gauche] et vestibulaire (à droite) du modèle en plâtre de la séparation destinée à une couronne coulée sur une molaire maxillaire objectivent les différents éléments évoqués précédemment. Si l'altération de la dent était plus étendue, la préparation-type pourrait être modifiée (voir chapitre 16).

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Chapitre 5

Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

La couronne à recouvrement partiel est autant une forme de traitement qu'une éthique thérapeutique. C'est en général un élément prothétique dont la préparation est avare en destruction de substance dentaire saine. Elle est guidée par la croyance que cette matière ne doit pas être supprimée sans raison 1 . Utilisée avec discernement, la couronne à recouvrement partiel ne sera donc pas envisagée là où elle ne peut remplir son rôle. En plus de cette économie tissulaire, la couronne à recouvrement partiel permet le contrôle de la mise en place de la reconstruction, les bords métalliques étant accessibles à la perception. Les excès de ciment sont éliminés aisément lors du scellement, lui permettant ainsi d'être plus précis. Enfin, les faces gardées indemnes servent de guides lors de l'élaboration prothétique et rendent aisé le contrôle de la vitalité pulpaire 2. La majeure partie des bords métalliques est sus-gingivale, et cette situation privilègiée est un argument supplémentaire au maintien de la santé gingivale environnante 2"5. Certains cliniciens évitent le recours à la couronne 3/4, prétextant une etendue des bords prothétiques plus importante que ne l'est le pourtour cervical d'une couronne. L'argument est valable, mais pas toujours pertinent. En effet, l'augmentation de longueur des bords est à direction essentiellement verticale

l'adaptation à ce niveau est meilleure que lorsque la jonction dento-prothétique est horizontale 6. La réflexion conduisant au choix d'une couronne 3/4 est guidée par une discipline intellectuelle. Elle devient un réflexe qui rejette cette option si elle n'est pas indiquée 7. C'est le cas lorsque la destruction coronaire est volumineuse, lorsqu'une rétention importante est recherchée, ou lorsque les exigences esthétiques sont impérieuses. Les indications de la couronne à recouvrement partiel sont : face vestibulaire de la dent intacte a 9 , caries peu nombreuses a 10, hauteur coronaire moyenne ou importante, hygiène satisfaisante 10. Moins rétentive et d'une stabilisation moins sûre que la couronne à recouvrement périphérique 1113 , elle doit être réservée aux situations cliniques qui le permettent. C'est le cas, par exemple, des moyens d'ancrage de bridges de petite portée. Dans une étude faite parmi les enseignants des écoles dentaires, Grosso et Careno ont rapporté des avis contraires concernant le recours aux couronnes à recouvrement partiel, lorsque les exigences esthétiques étaient particulièrement « pointues ». Les enseignants de plusieurs régions des États-Unis n'envisagent ces reconstructions que si l'aspect final n'est pas pris en considération 10. Ce

et

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

jugement n'est pas unanime, et ne peut l'être. Conçue avec grande précaution, une couronne 3/4 peut s'avérer très esthétique u. Elle est indiquée pour la reconstruction d'une molaire maxillaire, là où les exigences esthétiques sont modérées et raisonnables. Le métal ne sera pas totalement invisible, mais ne sera pas perceptible au cours de la conversation. Pourtant, le choix qui conduirait à la réalisation d'une couronne 3/4 est à rejeter si le patient étudie ses dents avec un miroir grossissant et si la vue du moindre petit liseré métallique provoque chez lui une crise d'apoplexie.

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Dans sa forme classique, la couronne 3/4 pour prémolaire ou molaire maxillaires laisse la face vestibulaire de la dent intacte. A l'arcade mandibulaire, les cuspides d'appui font partie intégrante de la face vestibulaire. Les modifications dues à cette différence justifient l'explication des préparations pour couronne 3/4 sur dents cuspidées mandibulaires dans un chapitre spécial (voir le chapitre 6). La rétention et la stabilisation des couronnes 3/4 sont à placer entre celles des couronnes coulées (plus importantes) et celles d'autres reconstructions à recouvrement partiel (plus faibles) (fig. 5-1 et 5-2).

Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire Préparation pour couronne 3/4 sur dents cuspidees de l'arcade maxillaire (fig. 5-1 à 5-49)

Rg. 5-1 Comparaison de la rétention de trois variantes de la couronne 3/4 et de trois autres sortes de préparations i3"i5.

Fig. 5-2 La comparaison de la stabilisation porte sur les mêmes six types de préparation 13' 15.

97

Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-3 Réduction de la face occlusale : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Fig. 5-4 Un guide de réduction permet au débutant l'appréciation aisée du volume de substance dentaire réduit. Une empreinte partielle du secteur d'arcade concerné est prise avec des matériaux silicone à haute viscosité, soit directement, mettant à profit le temps de prise de l'anesthésie, soit sur un modèle lubrifié. Fig. 5-5 La clé ainsi réalisée est coupée en deux. La moitié distale est placée sur les dents intactes et permet d'en vérifier l'adaptation.

Fig. 5-6 La réduction de la face occlusale commence par la réalisation de sillons d'orientation creusés avec la fraise diamantée conique à bout rond, dans les arêtes triangulaires et les sillons. La profondeur de ces sillons est à peu près 1 mm, diamètre de l'extrémité de la fraise diamantée. Au raccord avec la tige, le diamètre de la fraise est de 1,6 mm, en son milieu il ne fait plus que 1,3 mm. A la pointe de la cuspide d'appui, la profondeur du sillon correspond au diamètre de la fraise diamantée. La réduction de la face occlusale est de 1 à 1,5 mm 16 - 18 . Au niveau de la cuspide d'appui, elle est de 1,5 mm ».

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-7 Les sillons sont visibles sur le bord vestibulaire, mais pour éviter un liseré métallique à l'aspect criticable leur profondeur ne dépasse pas 0,5 mm à ce niveau. Fig. 5-8 La fraise diamantée à bout rond est utilisée pour réunir les sillons et aboutir à la réduction occlusale. La morphologie est ainsi préservée 19, les plans inclinés cuspidiens sont reproduits 7~20. Sur les cuspides d'appui, cuspides linguales maxillaires, l'épaisseur de la réduction est de 1,5 mm ; sur les cuspides guides (vestibulaires à l'arcade maxillaire), elle est de 1 mm. Cette suppression de substance saine est moins importante sur le bord externe des cuspides vestibulaires, afin que le liseré métallique lui correspondant soit moins épais, donc moins disgracieux 14~21.

fig. 5-9 Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Fîg. 5-10 La réalisation du chanfrein de la cuspide d'appui commence par la mise en place de 3 à 5 sillons d'orientation dont la profondeur est de 1,5 mm. La fraise est inclinée d'environ 45° par rapport à l'axe de la préparation. Les sillons viennent mourir à leur extrémité apicale.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-11 La substance restée indemne entre les sillons d'orientation est supprimée. Le chanfrein de la cuspide d'appui est réalisé. Il va du sillon central sur une face proximale au sillon central sur l'autre face proximale. Ainsi, l'espace est ménagé entre le versant externe de la cuspide d'appui et le versant interne de la cuspide antagoniste.

Fig. 5-12 Le guide de réduction placé sur la dent concernée permet d'apprécier l'espace ainsi ménagé par la réduction de la face occlusale. Il est plus volumineux aux dépens de la cuspide d'appui et va en diminuant à proximité du bord vestibulaire.

Fig. 5-13 Finition de la face occlusale et du chanfrein de la cuspide d'appui avec une fraise 171.

Fig. 5-14 Réduction de la face palatine : fraise à congé diamantée.

100

Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-15 La réduction de la face palatine commence avec la fraise à congé diamantée. Attention à ne pas trop incliner cette paroi. C'est une erreur commune 19 , car au niveau des molaires maxillaires et surtout des prémolaires, les faces palatines intactes sont inclinées en direction vestibulaire. La réduction du 1/3 occlusal de la face palatine n'est pas un gros souci, car le chanfrein de la cuspide d'appui laisse déjà l'espace nécessaire.

Fig. 5-16 Réduction des faces proximales : fraise conique courte et fraise à congé diamantées.

fig. 5-17 La réduction de la face proximale bordant un édentement se fait dans la continuité de La face palatine avec la même fraise à congé.

fig. 5-18 La réduction axiale étant réalisée, le congé est tracé. L'épaisseur de la réduction axiale est contrôlée en plaçant l'extrémité de la fraise en rapport avec la limite. A ce niveau, la réduction a une profondeur d'environ 0,5 mm, soit la moitié du diamètre de la fraise. Elle devient plus importante en direction occlusale. eviter les angles vifs entre les différentes sur-aces axiales, et les encoches aux dépens du congé cervical.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-19 Animée d'un mouvement de va-etvient vertical, une fraise diamantee conique et courte permet le passage entre la préparation et la dent proximale. Fig. 5-20 Le contact est supprimé. La réduction proximale doit éviter la face vestibulaire, surtout s'il s'agit d'une première prémolaire maxillaire. Elle serait à l'origine d'extension métallique nuisible pour certains, dont les exigences esthétiques sont impératives. Fig. 5-21 Si la réduction de la face proximale n'est pas assez vestibulée, les rainures seront trop courtes 22. L'extension insuffisante en direction gingivale de la face opposée à l'intermédiaire peut être à l'origine d'une fracture prématurée du bridge en raison d'une rétention et d'une stabilisation insuffisante 23. Souvent, la réduction n'est pas assez étendue au niveau de l'angle vestibulo-gingival, comme le montre cette image 19. Ceci est dû à une traction de la fraise en direction occlusale, en même temps qu'elle est poussée vestibulairement. La limite de la préparation doit être au même niveau, quel que soit son niveau vestibulo-lingual. L'angle gingivovestibulaire a été identifié comme le point de rupture le plus fréquent du bord de la couronne 3/4 24. Fig. 5-22 Lorsque la fraise conique courte a laissé un espace suffisant aux dépens de la face proximale, un instrument plus volumineux, susceptible de réaliser simultanément une limite en forme de congé et la réduction de la face axiale est utilisé. Il peut être nécessaire de recourir d'abord à la fraise flamme diamantee avant d'utiliser la fraise à congé. Le corps des fraises a le même diamètre, mais la fraise flamme a une extrémité plus longue et plus fine qui en facilite l'utilisation là où l'espace est réduit. La réduction est achevée avec une fraise à congé diamantee qui trace un congé net sur la face proximale. Attention à bien arrondir l'angle mésio-lingual, pour assurer la continuité du chanfrein et une réduction correcte de l'angle luimême.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-23 Finition des faces axiales : fraise à ;ongé à finir.

fig. 5-24 Passer la fraise à congé à finir en carbure de tungstène sur les faces axiales et le congé. Attention aux angles proximo-linguaux. Le congé doit y être net et continu.

Fig. 5-25 Vue occlusale de la préparation quasi terminée avant la réalisation des rainures et de la cannelure occlusale. Remarquer la faible extension dans l'angle mésio-vestibulaire de la dent.

Fig 5-26

Rainure proximale : fraise 171.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-27 Le parallélisme et la situation des rainures sont particulièrement importants. Elles sont décrites comme formant un « hameçon lingual » 25 , ou comme étant dirigées vers l'angle lingual opposé de la dent '. Pour T. Jan et coll., la rainure doit être parallèle à une ligne tangente à la courbe externe de la dent 26 . Plus souvent, elles sont creusées de façon à ce que la fraise pénètre dans la substance dentaire selon une perpendiculaire à la surface externe de l'émail, là où la rainure doit être placée.

Fig. 5-28 Avant de creuser les rainures, tracer leur profil sur la face occlusale des préparations avec un crayon. Elles doivent être aussi vestibulaires que possible, mais ne pas endommager la face visible de la dent27"29. Sur une dent cuspidée, les rainures sont parallèles au grand axe de la dent'- 1 7 2 7 2 9 3 1 .

Fig. 5-29 Commencer la rainure mésiale en creusant d'abord un gabarit sur la surface occlusale avec la fraise 170. Ce patron doit suivre précisément le tracé fait au crayon et sa profondeur est au plus de 1 mm. La rainure finale aura la taille de la fraise 171. Les débutants utiliseront une fraise plus petite, permettant les retouches sans agrandir le volume de la rainure.

Fig. 5-30 Prolonger la rainure mésiale apicalement. Sa longueur dépend de l'adresse de l'opérateur et de la confiance qu'il a en lui. Elle peut être faite par paliers de 0,5 ou de 2 mm.

Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire Fig. 5-31 La rainure est finalement étendue jusqu'à sa dimension finale, aussi loin que possible en direction gingivale, s'arrêtant à 0,5 mm du congé cervical26. Elle doit être nette et précise '.17.24.26,32 |_es rainures en forme de V ont été couramment utilisées 20 ' 2733 ' 34 . Pourtant, elles n'augmentent la rétention que de 68 % et la stabilisation de 57 % par rapport aux rainures rondes ou concaves 19. La profondeur des rainures doit être au moins égale à la moitié du diamètre de la fraise utilisée pour les faire. Un des rôles de la rainure est d'éviter les mouvements de bascule linguale de la couronne 35 . Il est donc important que la paroi linguale soit nette. Pour ne pas léser l'émail vestibulaire, et éviter les ailettes linguales qui ne seraient pas soutenues, la rainure doit être perpendiculaire à la face axiale de la préparation.

Fig. 5-32 Les rainures distale et mésiale sont parallèles. Le débutant peut placer une fraise conique surtaillée dans la rainure mésiale pour en visualiser clairement la direction. Si la rainure distale est proximale à un édentement, comme c'est le cas sur cet exemple, il est superflu de procéder par paliers successifs.

fig. 5-33 Évasements proximaux. tanme diamantée et à finir.

Fraise

fig. 5-34 L'évasement proximal est réalisé à partir de la rainure, vers l'extérieur pour en limiter l'extension vestibulaire. L'action de l'extrémité de la fraise suffit à réaliser un évasement peu étendu vers la face vestibulaire. Il doit cependant pouvoir être accessible à la sonde sans être à l'origine d'un effet disgracieux du métal. Cette limite, variable pour chaque dent, est placée en tenant compte de la priorité donnée à l'esthétique. L'évasement est une surface géométrique plane,faite aux dépens de la paroi vestibulaire de la rainure et de la surface externe de la dent.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-35 L'évasement réalisé avec une fraise flamme diamantée est fini avec une fraise à polir de même profil et de même diamètre (1 mm). De petits mouvements sont imprimés à la fraise et à la pièce à main. Déplacer la fraise d'arrière en avant dans une seule direction arrondirait la limite.

Fig. 5-36 Si des raisons esthétiques obligent à limiter les extensions, l'évasement est réalisé au ciseau à émail large (1,5 à 2 mm).

Fig. 5-37 Là où l'accès est facile, l'évasement est réalisé avec un disque abrasif en papier de verre. Cette façon de faire peut engendrer une surface plane, mais elle peut aussi émousser et arrondir la ligne de finition si le disque est usé. Bien écarter la lèvre et la joue avec les doigts de la main gauche pour éviter de blesser le patient.

Fig. 5-38 Cannelure occlusale : fraises 171 et 957.

Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-39 Commencer la cannelure occlusale avec l'extrémité de la fraise 171. Il s'agit d'un rebord ou d'une corniche plate de 1 mm de large, creusé aux dépens du versant lingual de la cuspide vestibulaire. Elle relie les rainures et est à égale distance de la limite occluso-vestibulaire sur toute sa largeur. Son profit est celui d'un V renversé. Elle joue un rôle majeur dans la rigidité de l'élément coulé en reliant les rainures proximales pour former une agrafe de renforcement 14 16-18 22- 2 4 6 . 2 8 3 6 .

Fig. 5-40 Le bord de la cannelure est poli avec une fraise 957, dite « jacket », existant ainsi un profil éventuel en forme de V.

Fig. 5-41 L'angle formé par la paroi verticale de la cannelure et le versant lingual de la cuspide vestibulaire est émoussé avec la fraise 170.

fig 5-42 La même fraise peut d'ailleurs être utilisée pour arrondir tous les angles entre les versants internes de la cuspide vestibulaire et les évasements proximaux.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-43 Chanfrein vestibulaire : fraise flamme diamantée et fraise 170.

Fig. 5-44 Un chanfrein étroit longe le bord occluso-vestibulaire. Il est perpendiculaire à l'axe d'insertion. Sa largeur ne doit pas excéder 0,5 mm. Il doit aller jusqu'aux angles vestibulaires de chaque évasement proximal, assurant la continuité du bord externe du chanfrein avec celui des évasements. Le chanfrein, les deux évasements proximaux et le congé cervical forment une ligne de finition continue sans angle vif.

Fig. 5-45 Le guide de réduction est placé sur la préparation. L'épaisseur de la réduction, sa forme, la localisation et la dimension relative des différents éléments de la préparation comme le chanfrein vestibulo-occlusal, la cannelure occlusale et le chanfrein de la cuspide d'appui sont contrôlés.

Fig. 5-46 Préparation pour couronne 3/4 sur une prémolaire maxillaire.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire Fig. 5-47 Une variante fréquente de la couronne 3/4 est due à la présence de caries ou d'obturations défectueuses sur les faces proximales. Des boîtes sont substituées aux rainures 14.17.27.28.31.32.34 la couronne 3/4 est alors plus rétentive que la forme classique avec deux rainures 12 ' 15 . Cependant, les boîtes entraînent beaucoup de destruction de substance dentaire. Il convient de n'y avoir recours que si les caries ou obturations ont entraîné des mutilations importantes. La boîte est aussi utilisée dans le cas de connexions non rigides.

Fig. 5-48 Placer deux rainures sur chaque face proximale est une alternative moins délabrante pour augmenter rétention et stabilisation 38. La -étention est identique si la préparation présente quatre rainures ou deux boîtes proximales 15.

Fig. 5-49 Détail des éléments morphologiques d'une préparation pour couronne 3/4 sur une dent de l'arcade maxillaire et leurs rôles respectifs.

Rainure proximale Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

Congé Précision des limites Respect de la santé parodontale

Paroi à limite Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Respect de la santé parodontale Évasement

Précision des limites

Chanfrein vestibulaire Précision des limites

Cannelure occlusale Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

Chanfrein de la cuspide d'appui Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Réduction de la face occlusale Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Exemples cliniques : dents cuspidées maxillaires (fig. 5-50 à 5-58)

Fig. 5-50 Sur cette première prémolaire maxillaire, la préparation pour couronne 3/4 classique est destinée à recevoir un moyen d'ancrage de bridge. L'extension métallique mésiale est réduite pour ne pas nuire à l'aspect de la reconstruction.

Fig. 5-51 Cette première prémolaire maxillaire était trop courte. Ne pouvant être utilisée ainsi comme dent support de bridge, deux rainures ont été faites sur chaque face proximale. Ces faces n'étaient endommagées, ni par la carie, ni par des obturations et le recours aux boîtes était exclu. A gauche, vue clinique de la préparation. A droite, modèle en plâtre correspondant.

Fig. 5-52 Une couronne 3/4 a été placée sur cette première molaire maxillaire après traitement endodontique et reconstitution à l'amalgame (à gauche). La couronne clinique étant courte, de nombreuses rainures ont augmenté la rétention et la stabilisation de la reconstruction. Le modèle en plâtre (à droite) permet d'apprécier les détails de la préparation.

Fig. 5-53 La fragilité parodontale autour des deux dents supports de ce bridge remplaçant la seconde prémolaire maxillaire est la raison retenue pour justifier les modifications des préparations.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-54 Le modèle en plâtre permet d'apprécier les deux boîtes réalisées sur la première prémolaire, la boîte mésiale et les multiples rainures sur la première molaire.

Fig. 5-55 Sur la face vestibulaire, la récession gingivale autour de chaque dent pilier est visible. Des couronnes céramo-métalliques auraient provoqué des mutilations dentaires non justifiées. le choix fut proposé à la patiente qui trouva la faible visibilité du métal qu'entraînaient les couronnes 3/4 tout à fait acceptable et son choix s'arrêta sur cette option.

Rg. 5-56 Sur cette première molaire maxillaire, la préparation pour couronne 3/4 a été précédée de soins endodontiques et de la reconstitution à l'amalgame. Vue clinique (à gauche) et sur le modèle en plâtre (à droite). Les extensions métalliques vestibulaires mésiale et distale sont réduites.

fig. 5-57 Vue vestibulaire de la reconstruction. Un liseré métallique très discret est visible. Il correspond aux extensions proximales et au chanfrein occlusal, arrondi lors de la finition du bord occluso-vestibulaire métallique.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade maxillaire

Fig. 5-58 Le liseré métallique vestibulaire est invisible lors de la conversation. L'aspect de la reconstruction s'accorde parfaitement avec les exigences esthétiques de ce patient de 26 ans.

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Chapitre 6

Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

La préparation pour couronnes 3/4 sur prémolaires et molaires mandibulaires est différente de ce qu'elle est à l'arcade maxillaire. Les cuspides d'appui sont les cuspides vestibulaires. La préparation doit en tenir compte et en prévoir le recouvrement. Une cuspide non recouverte peut se fracturer et il y a risque de perforation de la couronne près du bord occluso-vestibulaire. Dans les premières versions de couronnes 3/4 sur dents mandibulaires, la face vestibulaire était intégralement recouverte la face linguale, non fonctionnelle, restait intacte 1~6. Les inconvénients esthétiques d'une face visible entièrement recouverte devinrent inacceptables, et une nouvelle description de ces préparations vit le jour. L'indication de la couronne 3/4 inversée, avec recouvrement complet de la face vestibulaire est occasionnelle et réservée à une ou deux situations cliniques : 1) reconstruction des molaires mandibulaires trés lingualées 7 et 2) celles dont la face vestibulaire seule est atteinte, la face linguale étant saine 8 . La tendance fut de ne pas recouvrir la face vestibulaire et seules les pointes cuspidiennes furent coiffées 7'9. La limite vestibulaire de la préparation peut prendre la forme d'un congé l a r g e 9 ou d'un épaulement chanfreiné 7 8 . L'un ou l'autre laissent la place à un volume suffisant de matériau métallique qui renforce le bord de la couronne 3/4 et relie les rainu-

res. Ce renfort est placé en regard des versants externes des cuspides vestibulaires et rend inutile la cannelure sur les versants internes de ces m ê m e s cuspides. Rares sont les couronnes 3/4 sur les premières prémolaires mandibulaires 10. Le périmètre coronaire de cette dent est insuffisant pour assurer à un moyen d'ancrage de bridge une rétention et une stabilisation suffisantes. De plus, sa position sur l'arcade est telle que sa reconstruction par un matériau métallique poserait des problèmes d'ordre esthétique que la majorité des patients ne veulent pas affronter. La couronne 3/4 est réservée à la reconstruction unitaire des secondes prémolaires et des molaires mandibulaires. Elle est aussi utilisée c o m m e moyen d'ancrage de bridge sur ces m ê m e s dents. Mais, dans un cas c o m m e dans l'autre, les préoccupations esthétiques du patient ne doivent pas être essentielles. S'il y a version mésiale des molaires la couronne 3/4 est tout à fait contre-indiquée. Elle ne permettra pas de compenser la conicité excessive des faces mésiale et distale, inévitable dans ces situations, sans devoir interférer sur la face vestibulaire de la dent. Par conséquent, m ê m e si la face vestibulaire de la seconde molaire est intacte, une couronne 3/4 ne sera que rarement le moyen d'ancrage retenu pour un bridge.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

La chronologie des étapes de la réalisation d'une préparation pour couronne 3/4 classique sur une molaire mandibulaire est détaillée de la figure 6-1 à la figure 6-44. Elle est différente de celle précisée au chapitre 5 pour les dents

maxillaires, car les cuspides d'appui sont ici vestibulaires. Des exemples cliniques de couronnes 3/4 mandibulaires et des préparations correspondantes sont illustrés de la figure 6-45 à la figure 6-65.

Préparation pour couronne 3/4 sur molaire mandibulaire (fig. 6-1 à 6-44)

Fig. 6-1 Réduction de la face occlusale : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Fig. 6-2 Les sillons d'orientation sont creusés dans la face occlusale avec la fraise diamantée à bout rond. Ils sont placés dans les sillons principaux et sur le sommet des arêtes triangulaires. Leur profondeur est de 1,5 mm sur les cuspides vestibulaires, de 1 mm sur les cuspides linguales.

Fig. 6-3 La substance dentaire intacte subsistant entre les sillons d'orientation est éliminée. L'inclinaison des pans cuspidiens est préservée.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-4 Chanfrein du versant externe des cuspides d'appui : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Fig. 6-5 Les arcades étant en occlusion, la limite de la supraclusion des cuspides externes est tracée sur la face vestibulaire de la dent mandibulaire.

îg. 6-6 La limite de la préparation tiendra ompte de ce patron.

Fig. 6-7 Des sillons d'orientation de 1,5 mm de profondeur sont tracés sur le versant externe des cuspides vestibulaires en suivant grossièrement la ligne tracée précédemment. Sur les molaires, il n'est pas utile de suivre le tracé ondulé. En revanche, il doit être reproduit avec précision sur les prémolaires. La quantité de métal visible sur la face vestibulaire est alors minime. Si le recouvrement vestibulaire suit le dessin de la pointe cuspidienne, le contour de la substance dentaire intacte s'intègre dans l'ensemble de l'arcade.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-8 Achever le chanfrein de la cuspide d'appui en supprimant la substance dentaire qui persiste entre les sillons avec une fraise diamantée conique à bout rond.

Fig. 6-9 Polissage du chanfrein avec une fraise 171. La réduction occlusale reproduit la morphologie cuspidienne 2' "• 12: sans angles vifs qui empêcheraient la mise en place complète de la reconstruction lors du scellement.

Fig. 6-10 En vue mésiale, l'épaisseur uniforme de la réduction occlusale peut être appréciée lors de l'occlusion avec les dents antagonistes.

Fig. 6-11 et 957.

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Épaulement vestibulaire : fraises 171

Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-12 L'épaulement vestibulaire est réalisé avec la fraise 171 selon le tracé précédemment fait sur la face vestibulaire.

Fig. 6-13 II est poli avec la fraise 957 dont le diamètre, 1 mm, sert de référence pour la largeur de l'épaulement.

Fig. 6-14 Sur une première prémolaire mandibulaire, les exigences esthétiques obligent à des extensions proximales très restreintes et la petite taille de la dent ne permet pas de faire un épaulement vestibulaire. La limite vestibulaire est un congé large.

fig. 6-15 Réduction de la face linguale : fraise à congé diamantée.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-16 La réduction linguale axiale est réalisée avec une fraise diamantée à congé animée d'un mouvement mésio-distal. Elle est tenue parallèle à l'axe d'insertion retenu pour la préparation. La réduction axiale ne concerne, dans un premier temps, que le bombé de la face linguale. Si le débutant, impatient, essaie de tracer simultanément le congé cervical, il plaquera la fraise sur la face linguale de la dent et la fraise prendra une direction divergente de l'axe d'insertion. La contre-dépouille est inévitable.

Fig. 6-17 Élargir la réduction linguale jusqu'aux embrasures proximales sans toucher les dents adjacentes. La profondeur du congé cervical témoigne de l'épaisseur de la réduction axiale. Le diamètre de la fraise à congé est de 1 mm. Si le congé correspond à la moitié de son extrémité, la réduction axiale en deçà du congé est de 0,5 mm. Elle devient de plus en plus importante vers la face occlusale.

Fig. 6-18 Réduction des faces proximales : fraise conique courte et fraise à congé diamantées.

Fig. 6-19 Le contact proximal est franchi avec la fraise conique courte diamantée par un mouvement de va-et-vient vertical. Ne pas toucher à la dent adjacente, mais éviter une dépouille trop marquée de la face proximale de la préparation.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-20 Achever la réduction de la face proximale en supprimant toute la surface de contact avec la dent voisine. Ne pas limiter l'extension vestibulaire de la préparation proximale, qui doit dépasser le contact d'environ 1 mm. Sinon, l'empreinte, la finition du bord métallique et les soins d'hygiène s'avéreraient difficiles.

Fig. 6-21 Procéder de manière identique sur la face distale. Surveiller l'inclinaison de la fraise, car l'accès à l'instrument et au regard y est difficile. En raison d'une ouverture buccale reduite à ce niveau, le débutant a tendance à trop incliner la fraise, afin de ne pas frôler la face proximale de la dent adjacente. Il est préférable de donner à la fraise une inclinaison linguale ou vestibulaire.

fig. 6-22 Si l'accès et la visibilité sont limités,la fraise se flamme diamantée est utilisée. Son diamètre est le même (1 mm) que celui de la fraise à congé et son extrémité est plus longue, plus fine. Elle permet une réduction axiale plus importante sans endommager la dent adjacente au niveau gingival. fig. 6-23 La réduction axiale des faces proximales est terminée avec la fraise à congé diamantée. ménageant l'espace nécessaire à la reconstruction elle évite d'avoir à leur donner une morphologie trop volumineuse. Le passage de la face proximale à la face linguale n'est pas anguleux, l'épaisseur de la réduction est uniforme. La limite cervicale en forme de congé doit être aussi nette dans les angles mésio-lingual et distolingual qu'au milieu de chaque face axiale. le niveau de ce congé par rapport au liseré gingival est le même sur toute la périphérie de la préparation.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-24 Finition des faces axiales : fraise à congé à finir.

Fig. 6-25 Finir toutes les faces axiales avec la fraise à congé en carbure de tungstène. La finition du congé fait l'objet d'une attention toute particulière.

Fig. 6-26 Rainures proximales : fraise 171.

Fig. 6-27 C'est une bonne initiative pour le débutant de tracer au crayon le contour occlusal des rainures. Leur situation est déterminée avant que l'instrument ne touche la dent. Cette précaution n'est pas nécessaire si l'opérateur est expérimenté.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-28 Commencer la rainure mésiale avec une fraise 170 sur une hauteur d'environ 1 mm.

Rg. 6-29 L'emplacement de la rainure étant fixé, sa longueur est augmentée par paliers successifs d'environ 1 mm.

Rg. 6-30 La longueur finale de la rainure en •face le fond à 0,5 mm de la limite cervicale.

Fig. 6-31 Exécution de la seconde rainure. Réaliser la rainure distale d'une préparation pour couronne3/4 sur molaire mandibulaire est une des difficultés majeures de la préparation, son accès aux instruments et à la vue étant particulièrement délicat. Dans cet exemple, une fraise est placée dans la rainure mésiale et sert de guide pour fixer la direction de la rainure distale. Ce qui est réalisable sur un modèle est impossible en clinique. Souvent, la seconde rainure est trop profonde en direction du centre de la dent

Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulai

Fig. 6-32 Allonger la rainure par petits paliers successifs.

Fig. 6-33 La longueur des rainures est fixée. La fraise 171 permet d'en préciser la profondeur et le profil. Leur volume doit tenir compte des dimensions de la reconstruction et de la superficie de la face vestibulaire à laquelle elles sont sensées se substituer. Tjan et Miller recommandent même que les rainures d'une telle préparation sur les molaires soient plus volumineuses qu'une fraise 171 13. Des petites rainures imprécises ne joueraient pas le même rôle.

Fig. 6-34 Les angles vifs de la surface occlusale sont arrondis avec une fraise 171 ou 170 sur pièce à main.

Fig. 6-35 Évasement proximal : fraises flammes diamantée et à finir.

Couronnes 3/4 sur dents cuspidees de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-36 L'évasement proximal est amorcé avec l'extrémité de la fraise flamme diamantée.

Fig. 6-37 Lorsque l'espace est suffisant, l'évasement est aménagé avec la fraise flamme diamantée. L'étendue de l'évasement distal n'est pas un sujet de préoccupation sur les préparations des molaires mandibulaires. L'évasement est une surface essentiellement plane, aux limites bien définies, plus large vers la face occlusale qu'au niveau cervical. L'utilisation du disque en papier de verre est risquée en raison de l'accès difficile à cette région de la cavité buccale.

Fig. 6-38 La finition du chanfrein est réalisée avec une fraise flamme à finir de diamètre et de profil identiques à la fraise flamme diamantée.

Fig. 6-39 Chanfrein de l'épaulement vestibulaire fraise flamme diamantée et fraise 170.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-40 La fraise flamme diamantée permet d'amorcer le tracé du chanfrein vestibulaire, et la fraise 170 en carbure de tungstène lui donne son angulation définitive de 45°.

Fig. 6-41 Arrondir les angles à chaque extrémité proximale du chanfrein vestibulaire avec l'évasement proximal. La ligne de finition doit être continue de l'un à l'autre.

Fig. 6-42 Vue proximale de la préparation. Elle permet de s'assurer de la continuité du chanfrein vestibulaire avec l'évasement et le congé cervical, et d'apprécier l'épaisseur de la réduction occlusale.

Fig. 6-43 Vue occlusale de la préparation terminée.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Chanfrein de la cuspide d'appui Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Epaulement occlusal Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

Chanfrein vestibulaire Précision des limites

Évasement proximal Précision des limites

Réduction de la face occlusale Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Rainure proximale Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Paroi axiale Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Respect de la santé parodontale Congé Précision des limites

Fîg. 6-44 Détail des éléments morphologiques d'une préparation pour couronne 3/4 sur une dent 3e l'arcade mandibulaire et leurs rôles respectifs.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidees de l'arcade mandibulaire

Cas cliniques : dents cuspidées mandibulaires (fig. 6-45 à 6-55)

Fig. 6-45 Préparation pour une couronne 3/4 moyen d'ancrage de bridge sur une deuxième molaire mandibulaire. Modèle en plâtre de la préparation (à droite).

Fig. 6-46 Vue mésiale d'une préparation pour couronne 3/4 : rainure et épaulement occlusal.

Fig. 6-47 Couronne 3/4 unitaire sur une première molaire mandibulaire. La préparation a été précédée d'une reconstitution à l'amalgame. L'atteinte carieuse du sillon vestibulaire a été mise à profit pour la mise en place d'une boîte vestibulaire peu volumineuse. Le modèle en plâtre de cette préparation permet d'en apprécier plus facilement les détails.

Fig. 6-48 Vue vestibulaire de la couronne 3/4 dont la figure 6-47 montre la préparation. La languette métallique recouvre la boîte vestibulaire préservant le sillon de toute atteinte carieuse.

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Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-49 Préparation pour couronne 3/4 moyen d'ancrage de bridge sur une prémolaire mandibulaire. Vue clinique (à gauche) et modèle en plâtre (à droite).

Fig. 6-50 La préparation pour couronne 3/4 sur cette première prémolaire mandibulaire a été modifiée : deux rainures sur chaque face proximale améliorent la stabilisation (à gauche) et la limite vestibulo-occlusale est un congé large.

fig. 6-51 Vue mésio-vestibulaire du bridge dont un des moyens d'ancrage recouvre la préparation de la figure 6-50.

fig. 6-52 Préparation pour couronne 3/4 unitaire sur la première molaire mandibulaire. La limite vestibulo-occlusale est un congé large et le sillon vestibulaire le siège d'une boîte étroite.

Couronnes 3/4 sur dents cuspidées de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-53 Vue vestibulaire de la couronne 3/4 placée sur la préparation de la figure 6-52.

Fig. 6-54 Préparation pour couronne 3/4 inversée sur la deuxième molaire mandibulaire. Caries vestibulaires et face linguale intacte (à gauche). La boîte mésiale et les deux rainures distales sont clairement visibles sur le modèle en plâtre (à droite).

Fig. 6-55 Vue linguale de la couronne 3/4 inversée sur la seconde molaire.

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Chapitre 7

Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Carmichael élabora la première « vraie » couronne 3/4 pour dent antérieure. Il procédait avec de la soudure, du fil et une feuille métallique, car les procédés de coulée à cire perdue n'existaient pas encore en Dentisterie 1 . La feuille était appliquée sur la préparation et une agrafe en fil de platine iridiée était ajustée dans les rainures. De la cire était coulée pour fixer le crampon à la feuille, l'ensemble était désinséré de la préparation et mis en revêtement. De la soudure fondue était alors coulée sur la feuille métallique et permettait l'élaboration de la reconstruction. A partir de ces balbutiements, la popularité de ce type de couronne 3/4 grandit. Durant de nombreuses années, elle fut la seule solution au problème esthétique que posait le moyen d'ancrage d'un brigde. La forme de contour pour couronne 3/4 classique est une descendante directe de ce type de reconstruction. Il y est fait appel moins souvent de nos jours. La couronne à vocation esthétique l'a remplacée, car rétention et stabilité de la reconstruction sont alors plus satisfaisantes. Une exécution médiocre de la couronne 3/4, à l'origine d'un aspect critiquable et trop souvent responsable de l'apparence superflue de masse métallique volumineuse, a donné mauvaise réputation à cette reconstruction, autant dans le public que dans la profession. De plus, la facilité de réalisation d'une préparation pour couronne céramo-métallique (C.C.M.) a signé l'arrêt de mort de la couronne 3/4 sur

dent antérieure. Destin on ne peut plus funeste ! Les C.C.M. sont un bienfait pour la dentisterie. Elles peuvent se prévaloir d'une résistance, d'une pérennité et d'un potentiel esthétique que les autres éléments prothétiques sur dents antérieures ne peuvent pas revendiquer. Nombreuses sont les situations cliniques dans lesquelles les C.C.M. sont les reconstructions de choix : caries ou anciennes obturations qui ont affecté les bords vestibulaires et incisifs, délabrement excessif de la couronne, discolorations de l'émail dues à une pathologie générale et dents supports de bridge dont la couronne clinique est courte. Certaines dents antérieures intactes sont mutilées au nom de l'esthétique, alors qu'une couronne à recouvrement partiel serait un choix thérapeutique plus judicieux. Il est particulièrement difficile d'obtenir avec la céramique une apparence et un aspect naturels. Lui donner un état de surface naturel est impossible. Tinker, en 1920, regrettait déjà qu'il ne soit pas tenu compte du souci d'épargne de substance dentaire. Encore de nos jours, il est souvent passé outre que « notre seul souci devrait être la conservation de structure dentaire » 2. L'aspect disgracieux du métal peut être évité si les couronnes 3/4 sont correctement réalisées. Le souci esthétique ne s'en trouve pas heurté. Cependant, leurs réalisations requièrent plus de temps et d'habilité que celle d'une couronne à recouvrement total 4. Par ailleurs, elles ne sont ni

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures

pour toutes les dents, ni pour tous les patients. La précision de l'examen clinique avant le traitement est indispensable à la réussite de la thérapeutique. Les couronnes à recouvrement partiel sont des moyens d'ancrage de choix pour de petits bridges dont les dents supports sont quasi exemptes d'obturations ou de caries 5 ' 6 . La morphologie de la couronne dentaire est un facteur de décision. Si la dent antérieure est épaisse, au volume vestibulo-lingual conséquent, la couronne 3/4 est une forme d'obturation particulièrement indiquée 7 . Des dents minces et coniques ne sont pas idéales lorsqu'il s'agit de placer les rainures et les puits dans la préparation. Le parallélisme des préparations des moyens d'ancrage du bridge est d'autant plus aisé à obtenir que les dents sont en normo-position. Par ailleurs, l'esthétique de l'ensemble n'est pas critiquable. La réduction de la face linguale de dents antérieures en supraclusion profonde mutile énormément les dents supports et les couronnes 3/4 sont contre-indiquées dans un tel contexte clinique. Enfin, le patient doit faire preuve d'une hygiène à l'efficacité irréprochable. Comme c'est le cas pour son homologue postérieur, la couronne 3/4 sur dent antérieure permet une finition des bords plus précise qu'une couronne périphérique, car le contrôle des bords de la reconstruction se fait de visu 8. Christensen a montré que les praticiens sont plus stricts dans la vérification de l'adaptation de bords visibles que dans celle qui ne peut être appréciée que par sensation tactile 9. De plus, l'adaptation des bords d'une couronne à recouvrement partiel scellée est à peu près acceptable. La couronne à recouvrement total, elle, se comporte comme une chambre hydraulique fermée durant son scellement 10 . Une 134

couronne 3/4 est ouverte sur la face vestibulaire. Sa mise en place se fera sans avoir à résister à la pression du ciment emprisonné entre la reconstruction et la préparation. Comme pour toutes les autres préparations pour éléments prothétiques métalliques, la composante essentielle de la rétention de la couronne à recouvrement partiel est la présence dans sa préparation de surfaces en vis-à-vis 11 ' 12 . Mais une couronne 3/4 ne recouvre pas une ou plusieurs faces de la dent support et elle est donc moins rétentive qu'une couronne périphérique 1315 . Des moyens de rétention, tels que tenons, rainures et boîtes doivent se substituer à la surface laissée intacte 16. Ils augmentent la surface développée de la préparation et améliorent sa rétention 13. Dans la forme classique de la préparation pour couronne 3/4, le moyen de rétention et de stabilisation le plus souvent sollicité est une rainure proximale. La situation des rainures détermine la direction de l'axe d'insertion et est garante de la moindre visibilité des ailettes métalliques 17, dont l'extension doit être réduite à son minimum 18. L'indication bien posée d'une couronne 3/4 en fait une reconstruction peu mutilante pour la dent sousjacente et à l'esthétique satisfaisante. La chronologie des étapes de la réalisation d'une préparation pour couronne 3/4 sur une canine maxillaire est détaillée de la figure 7-1 à la figure 7-46. Sur une incisive, la réduction de la surface linguale en deçà du cingulum aboutit à une surface légèrement concave. La préparation pour couronne 3/4 sur dents antérieures mandibulaires est semblable à celle de leurs homologues maxillaires. Des exemples cliniques de couronnes 3/4 sur dents antérieures maxillaires sont donnés des figures 7-47 à 7-55.

Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Préparation pour couronne 3/4 canine maxillaire (fig. 7-1 à 7-46)

sur

Fig. 7-1 Un guide en silicone haute viscosité est très utile au débutant pour apprécier l'ampleur de la réduction. Il est réalisé avant la préparation de la couronne 3/4. Une quantité de matériau équivalant à une demi-cuillérée est modelée sur les faces vestibulaires et linguales de la dent concernée et des dents adjacentes.

Fig. 7-2 Le guide de réduction est coupé en deux au milieu de la face vestibulaire de la canine, et permet ainsi d'apprécier la réduction de la face linguale.

Fig. 7-3 Si la dent est support de moyen d'ancrage de bridge, le guide en silicone est une enveloppe périphérique, sectionnée horizontalement au niveau du milieu de la couronne clinique.

Fig. 7-4 Réduction de la face linguale : petite roue diamantée.

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Fig. 7-5 Les sillons d'orientation (au moins quatre) sont tracés sur la face linguale. Ils servent de guide à la quantité de substance dentaire qui va être éliminée. Fig. 7-6 Le diamètre de la fraise boule diamantée utilisée est supérieur à celui du mandrin de la fraise de 1,4 mm. L'enfoncement de la fraise jusqu'au contact du mandrin avec l'émail sera ainsi de 0,7 mm environ.

Fig. 7-7 La concavité de la surface linguale de la préparation au-delà du cingulum est obtenue grâce à la réduction exécutée avec la petite roue diamantée. Les deux dépressions palatines de la canine sont respectées dans la préparation et les deux concavités sont séparées par une arête. Les surfaces linguales des incisives et des canines mandibulaires ne présentent pas cette double orientation mésio-distale. La réduction de la face linguale respecte la profondeur des sillons d'orientation et élimine toute la substance dentaire intermédiaire. Ne pas supprimer une quantité excessive de substance dentaire aux dépens de la paroi verticale au-delà du cingulum.

Fig. 7-8 Réduction du bord : petite roue diamantée.

Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Fig. 7-9 Sillons d'orientation sur le bord jusqu'à l'angle vestibulo-incisif.

Fig. 7-10 La profondeur des sillons d'orientation est d'environ 0,7 mm sur toute l'épaisseur du bord.

Fig. 7-11 La réduction du bord, dont la direction est la même que celle du bord intact, est realisée avec la petite roue diamantée. Elle suit les deux versants de la pointe canine et est rectiligne sur le bord des incisives.

fig. 7-12 Réduction de la partie axiale de la face linguale : fraise à congé diamantée.

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures Fig. 7-13 La réduction de cette paroi verticale avec la fraise à congé diamantee s'accompagne de la mise en place simultanée du congé cervical.

Fig. 7-14 Donner à la fraise diamantee une direction parallèle au plan ausculateur de la face incisive, identique à celle de l'axe d'insertion. Le rôle de cette paroi linguale verticale, ajouté à celui des rainures est essentiel à la rétention de la préparation a ,9"21. Si le cingulum est court, une limite cervicale en forme d'épaulement chanfreiné permettra l'obtention d'une paroi verticale plus centrale donc plus haute. Si cette paroi verticale s'avère vraiment insuffisante, un puits dentinaire peut être ajouté à la préparation 2.4,5,19 Lorey et Meyers ont évalué à 31 % l'augmentation de rétention d'une couronne 3/4 sur dent antérieure due à un tenon cingulaire 13. Le tenon cingulaire est au milieu de la distance entre la surface de la dent et la pulpe. Pour Lorey et coll. n, et Dilts et coll. 23 la rétention des tenons dentinaires de 4 mm est la meilleure.

Fig. 7-15 Réduction de la face proximale : fraise fissure longue et fraise à congé diamantées.

Fig. 7-16 La face proximale adjacente à l'édentement est réduite avec la même fraise à congé diamantee que celle utilisée sur la face linguale. Le plus souvent, cette réduction proximale va au-delà de l'angle vestibulo-proximal.

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures Fig. 7-17 La réduction de la face proximale à la dent adjacente est amorcée avec la fraise fissure longue diamantée. Ne pas endommager la dent voisine. Ne pas donner à la fraise une inclinaison excessive vers le centre de la dent. Ne pas se préoccuper de l'état de surface de la préparation, ni de la limite cervicale. La finition de la face axiale interviendra lorsqu'un espace suffisant sera ménagé.

Fig. 7-18 Si la hauteur de la préparation n'est pas suffisante dans l'angle vestibulo-proximal, la paroi mésiale et la rainure seront trop courtes. A ceci, deux raisons : la première-est due à la position trop occlusale de la fraise (l'extrémité de l'instrument est fine) ainsi placée pour éviter de léser la dent adjacente. La seconde est le bombé de la dent qui en augmente la largeur au niveau du contact proximal. Si l'opérateur bloque son attention sur l'uniformité de l'épaisseur de la réduction en direction du centre de la paroi axiale (la plus accessible au regard), la fraise réalisera une slice là où la dent est la plus épaisse. Le diamètre mésio-distal étant plus faible au niveau du collet, l'extension gingivale de la préparation sera insuffisante.

fig. 7-19 La hauteur de la réduction de l'angle vestibulo-proximal ne sera suffisante qu'en plaçant la fraise suffisamment près du collet et dans une situation plus vestibulée lors de la réduction de la face proximale en direction du centre de la dent.

fig. 7-20 L'extension vestibulaire de la préparation proximale rompt le point de contact avec la dent adjacente. L'abord palatin évite une étendue vestibulaire trop importante. Seule, la réduction de la face distale de la canine maxillaire peut être vestibulée, car en général, elle n'est pas accessible au regard de l'interlocuteur 24 .

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Fig. 7-21 L'espace proximal a été ménagé avec la fraise longue diamantée conique. Il est alors possible d'y introduire la fraise flamme diamantée sans léser la face proximale de la préparation, ni la dent collatérale. Puis, la fraise à congé diamantée permet la mise en place de la limite cervicale proximale.

Fig. 7-22 congé.

Finition des faces axiales : fraise à

Fig. 7-23 La fraise à congé en carbure de tungstène aussure un tracé régulier, précis, et une surface lisse à la limite cervicale.

Fig. 7-24 Rainures proximales : fraises 169 L et 170.

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures Fig. 7-25 La mise en place des rainures est facilitée par le tracé préalable sur la face occlusale. Leur situation est ainsi contrôlée : les rainures ne seront pas creusées dans une région critique de la dent, elles ne seront ni trop vestibulées, ni trop lingualées par rapport à l'emplacement retenu.

Fig. 7-26 La première rainure mésiale est ébauchée grâce au gabarit tracé sur la face occlusale. la fraise 170 permet une profondeur de 1 m m , en suivant exactement le trait de crayon. Puis, la rainure est établie par paliers successifs jusqu'à avoir la longueur souhaitée. La fraise 170 correspond au calibre de la rainure, mais il est préférable que le débutant ne travaille, dans un premier temps, qu'avec la fraise 169 L. Ainsi, les rectifications ne provoquent pas un volume excessif de la rainure. Les rainures n'assurent une rétention maximale que si elles peuvent satisfaire à plusieurs exigences. Au contraire des rainures des préparations pour couronne 3/4 sur dents cuspidées qur sont parallèles au grand axe de la dent, les rainures pour les couronnes 3/4 sur dents antérieures sont parallèles au plan ausculateur de la couronne (plan limité par la 1/2 et les 2/3 incisifs de la face vestibulaire) 2,7, s, 19,25-27 Cette légère obliquité de la rainure en augmente la longueur. Elle permet

également d'éviter la mutilation excessive des angles vestibulo-incisifs qui rendraient malheureusement visilble le métal de la reconstruction.

Amélioration de la rétention (fig. 7-27) Pour être efficaces, les rainures doivent étre précises, de direction parallèle et leur fond doit en être net (voir fig. 727) 12 ' 20 . Elles remplacent la paroi vestibuaire de la préparation et « verrouillent » l'élément prothétique 8. Les parois linguales, nettes et précises, limitent l'effet de torque auquel il est soumis 7 ' 1 6 . On les a comparées à un « hameçon » lingual 28 . Elles sont réalisées en inclinant la fraise vers l'angle opposé de la dent. Ces rainures sont d'autant plus longues que leur situation est vestibulée. Par conséquent, leur emplacement sera aussi déporté que possible vers l'extérieur 2 ' 29 .

Enfin, elles sous-entendent qu'un volume de métal conséquent est contigu au bord métallique aigu de la limite cervicale et sont à l'origine d'une meilleure adaptation marginale. En présence de caries ou d'anciennes obturations 3 ' 8 3 0 , les cavités sont mises à profit pour réaliser des boîtes se substituant aux rainures. Leur forme étroite et bien dessinée améliore également la rétention de la préparation 12. Cependant, la solidité de l'ensemble va de pair avec l'étroitesse des boîtes, car plus leur paroi palatine est lingualée, plus elle est courte.

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Fig. 7-27 La longueur finale de la rainure est obtenue. Sa direction et son diamètre sont alors déterminés. La fraise est replacée dans la rainure. Un mouvement linguo-vestibulaire lui est imprimé sans changer l'inclinaison de la turbine.

Fig. 7-28 Plaquer la fraise sur la face proximale intacte et placer la seconde rainure. Là aussi, les résultats seront meilleurs s'il est procédé par paliers. Se référer souvent à l'inclinaison de la première rainure. Il est parfois d'un grand secours, lors d'un exercice, de fixer une fraise conique dans la première rainure avec de la cire. Elle permettra de disposer d'une référence pour la direction de la seconde rainure.

Fig. 7-29 Évasements proximaux : fraises flammes diamantée et à finir.

Fig. 7-30 L'évasement vestibulaire de la rainure est réalisé avec la fraise flamme diamantée. C'est une surface plane, évasée vers le bord incisif. En l'absence de dent collatérale, comme c'est le cas ici, la fraise est utilisée sur toute sa longueur. Si l'accès à la préparation est plus difficile, la limite gingivale de l'évasement est tracée avec l'extrémité plus fine de la fraise flamme diamantée. Puis, la fraise est insérée entre le bord vestibulaire de la rainure et la face externe de la dent.

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Fig. 7-31 La fraise flamme en carbure de tungstène ne permet pas de régulariser l'évasement et d'en préciser les limites. Là aussi, l'extrémité de la fraise peut parfois seule être utilisée.

Fig. 7-32 Sur les dents antérieures, un disque en papier abrasif peut être utilisé. Il garantit une surface plane à l'évasement. Mais, son utilisation requiert beaucoup de précaution sans laquelle les limites cervicales sont arrondies.

Fig. 7-33 Souvent, la surface des évasements sur les faces proximales des incisives mandibulaires doit être réduite à son minimum. Les ciseaux à émail de 1,5 à 2 mm de large (en forme de hachette ou binangle, comme ici) sont les instruments appropriés à leur réalisation. Les critères esthétiques sont moins rigoureux sur la face distale des canines mandibulaires.

Fig. 7-34 Cannelure occlusale : fraise 171.

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures Fig. 7-35 La cannelure occlusale, creusée avec la fraise 171 est à une distance uniforme du bord incisif. Placée le plus près possible du bord, elle ne doit pas en endommager l'émail. Un volume de métal peut ainsi être placé en regard. La précision de l'ajustage du bord métallique recouvrant l'étroit chanfrein occlusal n'en est que meilleure. Sur une canine, la cannelure occlusale a la forme d'un V renversé. Sur une incisive, elle suit le bord de la dent. Certains opérateurs l'oublient. Pourtant, elle améliore la pérennité de l'ensemble dento-prothétique et la précision de la limite 28. De plus, elle renforce l'élément prothétique là où il est particulièrement fragile et en fait une poutre de résistance 3 > a 3 M 4 .

Fig. 7-36 Arrondir l'angle entre la paroi verticale de la cannelure et la réduction du bord incisif avec une fraise 171. L'épaisseur de métal correspondante est alors plus importante et les angles vifs qui empêcheraient la mise en place complète de la couronne 3/4 sont éliminés.

Fig. 7-37 La même fraise, non surtaillée, est utilisée pour arrondir les angles formés par la réduction incisive et chaque évasement proximal.

Fig. 7-38 La cannelure peut également être réalisée avec un ciseau à émail dont la largeur est 1 m m . L'action d'un ciseau binangle est illustrée. Si la finition de la cannelure occlusale est nécessaire, elle est souvent réalisée avec la fraise 957, dite fraise « jacket ».

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Fig. 7-39 Chanfrein du bord incisif : flamme diamantee et fraise 170.

fraise

Fig. 7-40 La fraise 170, perpendiculaire à l'axe de la préparation, est déplacée d'un angle proxiTial à l'autre, réalisant un chanfrein d'environ 0,5 mm de large. Les fraises flammes diamantee et à finir permettent d'obtenir le même résultat. Ne pas basculer l'instrument sur la face vestibulaire. Le contre-chanfrein ainsi tracé serait recouvert d'un liseré métallique très disgracieux.

Fig. 7-41 Arrondir tous les angles de la préparation avec la fraise 170. La mise en place de l'élément prothétique en est améliorée.

Fig. 7-42 Vue palatine de la préparation.

Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Fig. 7-43 Le guide périphérique de réduction permet de visualiser l'épaisseur de la réduction palatine à mi-hauteur de la préparation.

Fîg. 7-44 L'autre guide de réduction permet de visualiser l'épaisseur de la réduction palatine médiane.

Fig. 7-45 Variante de la préparation pour couronne 3/4 sur dent antérieure dont le cingulum est réduit ou inexistant, ou devant servir de support de bridge. Un puits dentinaire est foré et le tenon correspondant augmente la rétention de la reconstruction.

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Congé Précision des limites

Paroi axiale Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

Réduction de la face palatine Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

Rainure proximale Rétention et stabilisation

Évasement Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Précision des limites

Cannelure Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Chanfrein du bord incisif Précision des limites

Fig. 7-46 Détail des éléments morphologiques d'une préparation pour couronne 3/4 sur dent antérieure, et leurs rôles respectifs.

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Exemples cliniques : dents antérieures maxillaires (fig. 7-47 à 7-55)

Fig. 7-47 Couronnes 3/4 moyens d'ancrage d'un bridge remplaçant une incisive centrale droite. Le bridge a dû être déposé, 21 ans après son scellement, en raison de la fracture de la facette de l'élément intermédiaire. Les seules modifications ont été de retoucher les évasements et les chanfreins qui avaient souffert lors du descellement de la prothèse.

Fig. 7-48 Vue palatine des préparations sur le modèle en plâtre.

Fig. 7-49 Vue vestibulaire du bridge scellé. Les extensions métalliques proximales sont minimes. Leur finition, particulièrement soignée, dirige vers le bas la réflexion du rayon lumineux sur le bord métallique. L'observateur ne peut pas percevoir de liserés métalliques brillants 3 . Les bords incisifs ne se détachent pas du fond sombre de la cavité buccale.

Fig. 7-50 Couronnes 3/4 moyen d'ancrage de bridge sur une canine. Une dent large et un brige de petite portée justifient une forme de contour classique de la préparation.

Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Fig. 7-51 Vue linguale de la préparation mettant en évidence la longueur de la couronne clinique de la dent et les détails de la préparation.

Fig. 7-52 Vue vestibulaire du bridge. Faible apparence du métal au niveau du bord incisif et complète absence de visibilité de bords métalliques proximaux.

Fig. 7-53 Préparation pour une couronne 3/4 sur une canine maxillaire moyen d'ancrage antérieur d'un bridge remplaçant les deux prémolaires. Une rainure est placée sur chaque face proximale pour augmenter la rétention. L'extension proximale de la préparation est réduite.

Fig. 7-54 La vue vestibulaire ne révèle pas d'aspect disgracieux du bord mésial. Lors de la conversation, le bord métallique distal est invisible. Le moyen d'ancrage distal est une couronne 7/8 e .

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Couronnes 3/4 sur dents antérieures

Préparé par: Saadi . A.

Fig. 7-55 Vues d'une autre préparation pour couronne 3/4 moyen d'ancrage de bridge sur une canine maxillaire. Vue occlusale clinique (à gauche). L'extension mésiale de la préparation est très réduite. Vue distale du modèle en plâtre de la préparation (à droite) qui met en évidence la longueur des rainures et les cannelures occlusales qui relient les rainures mésiales aux rainures distales améliorant ainsi la rigidité du moyen d'ancrage.

Chapitre 8

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

L'onlay à tenons dentinaires est reconnu comme étant à la fois esthétique et peu mutilant1"3. Cette réputation s'appuie sur le fait que les tenons dentinaires se substituent aux parois axiales non recouvertes, et cette variante de la couronne 3/4 sur dent antérieure peut revendiquer sans conteste le plus fort pourcentage d'émail laissé intact. Les tenons sont responsables d'une rétention interne car les puits sont forés dans la dentine. Leur situation dépend de la morphologie, de la taille des dents et de l'adresse de l'opérateur. Trop proches de la chambre pulpaire, ils peuvent en provoquer l'effraction. Les contre-indications à ce type d'éléments prothétiques sont donc, logiquement, les petites dents 4, celles dont l'épaisseur vestibulolinguale est faible 5>6, celles dont la chambre pulpaire est volumineuse 7, et celles qui sont en malposition. Si une dent intacte doit servir de support à un bridge concernant la région antérieure, une couronne 3/4 à tenons dentinaires est le moyen d'ancrage de choix 8. Récemment, la popularité des techniques de collage après mordançage (voir chapitre 17) a souvent damé le pion à des formes de contour classiques des préparations. La couronnes 3/4 à tenons dentinaires recouvre peu la surface proximale et est une excellente solution au problème posé par les abrasions sévères de la face linguale8-11 A une certaine période, iI était fait appel à elle dans les cas de fractures de classe IV des incisi-

ves 8,9,12,13_ mais il est plus logique d'envisager dans ces cas-là une obturation en résine composite collée ou une facette en céramique. Le plus souvent, la couronne 3/4 à tenons dentinaires est réservée aux incisives centrales et aux canines 14. Pourtant, elle est tout à fait adaptée aux incisives latérales maxillaires dont le volume, suffisant, est compatible avec la mise en place des puits dentinaires. La limite cervicale de la préparation de cette reconstruction à vocation esthétique n'est quasiment jamais sous-gingivale. Du point de vue parodontal, on ne peut nier la supériorité de la couronne 3/4 sur n'importe quelle couronne en céramique 15. La couronne 3/4 à tenons dentinaires est une ancienne reconstruction prothétique qui a beaucoup profité des progrès technologiques de ces dernières années. Litch 16 en 1880 et Gabriel 17 en 1896 ont décrit des tenons dentinaires insérés à travers le corps de la couronne 3/4, ou d'« ailettes » qui s'étendaient à partir de l'intermédiaire du bridge sur les faces linguales des dents supports. La couronne à tenons dentinaires présentée par Burgess 1 est plus classique : de la soudure à base d'or était coulée sur une matrice faite d'une feuille appliquée à la périphérie des tenons 18. Dans une autre variante, la « pit-ledge » (« creux dans une corniche »), des pertuis de 1 mm de profondeur, réalisés avec une fraise 560 assuraient la rétention de l'élément métallique 19. Il faut attendre 1960 pour que 153

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

ces couronnes 3/4 connaissent la popularité. Les forets rotatifs et les préformes en plastique permirent au praticien de forer des puits dentinaires au diamètre précis et d'en prendre l'empreinte 20. La rétention des couronnes 3/4 à tenons dentinaires est due essentiellement aux tenons et nombreuses ont été les recherches ayant pour objet ce moyen de rétention. Plus ils sont nombreux 22, longs et de gros diamètre 2V22 , meilleure est la rétention de l'ensemble. Il est recommandé de placer deux 2 3 à quatre 2 2 4 - 2 6 puits dentinaires dans la préparation. Le plus souvent, il est conseillé d'en forer trois 3'20-26-28. Le volume de la dent doit être conséquent pour permettre la mise en place de trois puits dentinaires distants d'au moins 1 m m 2 5 . (Autrement dit, centré chacun dans une surface dentinaire d'au moins 0,5 mm de rayon 10). Les tenons doivent être séparés de la jonction amélodentinaire par au moins 1,5 mm 2 5 2 8 . Ainsi, les fêlures de l'émail et les colorations opaques dues à l'oxydation du métal sont évitées. Dans la mesure où les tenons en platine iridié striés sont plus rétentifs que ceux ayant une surface lisse 2 1 2 2 ' 2 9 , il semblerait judicieux de les utiliser plutôt que des préformes en plastique, pour l'élaboration de la maquette en cire et de l'élément prothétique. Le diamètre des tenons le plus souvent préconisé est de 0,6 mm (0,24 in.) 4.10' 20 < 24 ' 30 . Exceptionnellement, il peut être de 0,7 mm (0,028 in.)'4' 24 28 > 46 ' 47 . Certaines techniques préconisent le non-parallélisme délibéré des tenons. Tïimmermans et Courtade utilisent un guide de faible longueur pour paralléliser les puits de chaque préparation 48 et ajoutent ensuite au moins deux puits non parallèles à chacune d'elle. Les tenons parallèles en platine iridié sont solidaires de la maquette en cire, donc de l'élément métallique coulé. Les tenons non parallèles sont réalisés à partir de tenons en nickel-argent, emprisonnés et maintenus dans la maquette durant la mise en revêtement et la coulée. Ils sont désinsérés après la coulée et par ailleurs les puits non parallèles sont élargis. Durant le scellement, des tenons auto-taraudants sont insérés dans les puits, transfixant a reconstruction métallique 49. La tenue d'une attelle métallique coulée pour les dents antérieures peut être assurée par des tenons horizontaux, non paral-

lèles. Une tige filetée transfixe les dents, et une fraisure est aménagée dans la face vestibulaire pour en bloquer l'extrémité externe. La première description de ce type d'attelle est due à Weissman 50. Ultérieurement, Courtade la modifia en ajoutant un tenon cingulaire, court, pour guider la mise en place 51 . Des tenons horizontaux parallèles peuvent assurer la rétention des attelles parodontales. Les pertuis sont forés à l'aide d'un paralléliseur à partir de la face linguale et traversent la couronne dentaire jusqu'à l'émail de la face vestibulaire. Leur extrémité est coupée au ras de la surface externe de l'émail 52 . Une variante de reconstruction à tenons dentinaires mérite notre attention. Une gaine incluse dans la coulée s'adapte autour du tenon taraudant vissé dans la préparation. Son diamètre est inférieur de 1 mm à celui du tenon 53. La rétention d'une telle couronne à recouvrement partiel est supérieure à celle d'une couronne 3/4 à tenons faisant partie intégrante de la reconstruction et scellés dans les puits dentinaires 54. Cependant, la technique est peu utilisée de nos jours. La chronologie des étapes de la préparation pour une couronne 3/4 à tenons dentinaires sur une incisive est détaillée de la figure 8-1 à la figure 8-45. La forme de contour est celle d'une couronne à tenons dentinaires (« pin-ledge ») modifiée pour servir de moyen d'ancrage de bridge. Elle recouvre la face axiale adjacente à l'espace édenté. Des exemples cliniques de couronnes 3/4 à tenons dentinaires sont illustrés de la figure 8-46 à la figure 8-51.

* Paramax, Whaledent International, New York, N. Y.

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Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Préparation pour couronne 3/4 tenons dentinaires (fig. 8-1 à 8-45)

à

Fig. 8-1 a Une quantité de matériau silicone par condensation, haute viscocité, équivalant à une demi-cuillérée est modelée sur les faces vestibulaires et linguales de la dent concernée et des dents adjacentes.

Fig. 8-1 b Le matériau est plaqué contre les faces palatines.

Fig. 8-2 Le guide de réduction est séparé en une moitié vestibulaire et une moitié linguale, coupée elle-même dans le sens de la longueur en une moitié cervicale et une moitié occlusale. Pour en vérifier l'adaptation, la moitié linguo-gingivale est plaquée sur les faces palatines.

Fig. 8-3 Un autre guide de réduction peut également être réalisé en coupant le matériau silicone au milieu de la dent qui va être préparée.

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Fig. 8-4 Réduction de la face linguale : petite roue diamantée.

Fig. 8-5 Des sillons d'orientation sont tracés sur la face linguale avec une fraise boule diamantée dont le diamètre n'excède pas 1,4 mm. L'enfoncement de la fraise jusqu'au contact du mandrin avec l'émail, comme il est montré ici, est alors de 0,7 mm environ.

Fig. 8-6 La face linguale réduite en respectant la profondeur des sillons est concave. Éviter une réduction excessive de la paroi verticale de la face linguale.

Fig. 8-7 Le guide linguo-cervical est remis en place : il permet d'apprécier l'épaisseur et l'uniformité de la réduction linguale.

157

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Fig. 8-8 Les renseignements donnés par le guide de réduction globale peuvent être utilisés pour effectuer les vérifications sur toute la hauteur de la face linguale au cours de la préparation. Deux guides de réduction peuvent s'avérer très utiles au débutant.

Fig. 8-9 Réduction de la partie axiale de la face linguale : fraise à congé diamantée.

Fig. 8-10 La réduction de cette paroi axiale avec la fraise à congé diamantée s'accompagne de la mise en place simultanée du congé cervical. Elle va jusqu'au contact proximal avec la dent adjacente. Le bord prothétique sera donc, dans l'embrasure linguale, accessible à la finition lors du scellement et à son entretien par le patient. Si le cingulum est très court, un épaulement chanfreiné, plutôt qu'un congé cervical, permet de rapprocher la paroi axiale du centre de la dent et donc d'en augmenter la hauteur.

Fig. 8-11 Réduction de la face proximale : fraise fissure longue et fraise à congé diamantées.

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires Fig. 8-12 La fraise à congé diamantée passe de la face palatine sur la face proximale. L'épaisseur de la réduction de la face proximale va en diminuant vers la face vestibulaire où la limite verticale est un évasement. Cet évasement doit être l'objet de beaucoup de précautions. D'une étendue trop faible, il ne permettrait qu'une connexion fragile avec l'intermédiaire de bridge 10, à l'aplomb du bord prothétique, rendant sa finition difficile. Si la préparation n'est pas destinée à un moyen d'ancrage de bridge, que l'embrasure rend difficile l'accès interproximal, la fraise fissure longue est utilisée. Elle ménage l'espace nécessaire à la fraise à congé diamantée.

Fig. 8-13 congé.

Finition des faces axiales

Fig. 8-14 a finir.

Polir les faces axiales avec la fraise

Fig. 8-15 et 170.

Rainures proximales : fraises 169 L

•>

fraise à

159

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Moyens de rétention et éléments de stabilisation La figure 8-16 montre que les premiers éléments de rétention et de stabilisation à être placés sur les faces axiales le sont sur la face proximale adjacente à l'espace édenté. L'ancienne obturation d'une carie siégeant sur cette face, oblige à substituer une boîte à la rainure proximale. La boîte n'a pas de raison d'être si la face proximale est intacte. Kishimoto et coll. ont démontré que, sur une prémolaire, deux rainures équiva-

laient à une boîte 55. Sur une dent antérieure, les premières sont certainement supérieures à la seconde. Lorsque la concavité linguale est déplacée en direction linguo-gingivale, la hauteur de la paroi axiale, donc la stabilisation de l'ensemble, est réduite 56. Le recours à deux rainures permet de pouvoir disposer de deux parois linguales. La rainure vestibulaire est plus longue que l'autre et améliore la stabilisation, la rendant meilleure à ce qu'elle serait si elle était limitée à la paroi linguale d'une boîte, unique et plus courte.

Fig. 8-16 La rainure vestibulaire est placée la première avec la fraise 170. Un débutant peut préférer ébaucher les rainures avec la fraise 169 L, pour éviter qu'elles soient trop larges. La fraise 169 L permet le tracé de rainures peu profondes et le contrôle de leur situation et de ieur direction. Elles sont ensuite approfondies jusqu'à ce que leur profondeur soit égale au diamètre de la fraise 170.

Fig. 8-17 La seconde rainure, plus linguale, est parallèle à la première. Sur l'image, la direction analogue des deux fraises est mise en évidence. Si nécessaire, une fraise usagée est collée dans la rainure vestibulaire avec de la cire molle et permet de contrôler facilement la direction de la seconde rainure.

160

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Fig. 8-18 Une troisième rainure, beaucoup plus courte que les deux précédentes, est placée sur le versant cingulaire opposé. Elle est à la limite vestibulaire de la paroi axiale linguale.

Fig. 8-19 Évasements proximaux : fraises flammes diamantée et à finir.

Fig. 8-20 La fraise flamme diamantée est l'instrument le plus adapté à la réalisation des evasements proximaux. L'évasement est plus large dans sa partie occlusale qu'à son extrémité cervicale, et entraîne la suppression quasi totale de l'extrémité occlusale du mur vestibulaire de la rainure.

Fig. 8-21 L'évasement des parois de la courte ainure cingulaire est réalisé avec l'extrémité de a iraise flamme diamantée.

161

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Fig. 8-22 a Effectuer la finition des évasements distaux avec la fraise flamme en carbure de tungstène. Ne pas émousser la limite de la préparation.

Fig. 8-22 b mésiaux.

Retourner

sur

les

évasements

Fig. 8-23 Si l'accès à la préparation est facile, comme c'est le cas sur la face proximale adjacente à l'espace édenté, l'évasement peut être réalisé avec un disque en papier de verre. Les précautions pour ne pas blesser le patient sont indispensables.

Fig. 8-24 Niches et cannelures: fraise 171.

162

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Fig. 8-25 Placer une corniche, ou fraisure, dans l'angle incisif opposé à la rainure proximale avec la fraise 171. Le fond de la corniche est suffisamment éloigné du bord incisif pour pouvoir être creusé dans la dentine. Une niche est également placée dans le cingulum. Ces niches servent de points de départ aux puits dentinaires et évitent au foret de déraper sur une surface lisse. Dans l'intrados de la reconstruction, un volume de métal plus important comble ce volume ménagé dans la préparation. La tête du tenon dentinaire est ainsi englobée et la résistance au cisaillement en est améliorée 57.

Fig. 8-26 Une cannelure incisive relie la niche incisive à la rainure vestibulaire de la face proximale opposée. Elle est creusée avec la fraise 171.

Fig. 8-27 Vue proximale de la préparation. Le rebord de la niche est plat, perpendiculaire à l'axe d'insertion de la reconstruction.

Fig. 8-28 Une rainure de raccordement en forme de V relie les niches incisive et cingulaire. Le métal correspondant dans l'intrados renforce le bord linguo-proximal de l'élément prothétique.

163

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Fig. 8-29 Puits dentinaires : fraise boule 1/2 et foret de 0,6 mm de diamètre.

Fig. 8-30 L'avant-trou du puits dentinaire est centré dans la niche avec la fraise boule 1/2. Il facilite l'action du foret lors de la réalisation du puits.

Fig. 8-31 Faire un autre avant-trou sur le fond de la niche cingulaire avec la fraise boule 1/2.

Fig. 8-32 Un foret de 0,6 mm (0,024 in.) de diamètre doit être parallelisé aux rainures et aux autres éléments verticaux de la préparation dans le sens vestibulo-lingual.

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Fig. 8-33 S'assurer, ensuite, de la similitude de direction dans le sens mésio-distal, sans faire varier la direction vestibulo-linguale. Le miroir de bouche s'avère en général nécessaire à ce contrôle. Ne forer le puits qu'après une nouvelle vérification de l'orientation vestibulo-linguale du foret.

Fig. 8-34 Faire tourner le foret avant de le placer dans l'avant-trou. La profondeur du puits est de 3 mm ou plus. Pour Dilts et coll. 5 8 , la longueur idéale d'un tenon dentinaire scellé est de 3 à 4 m m . La rotation du foret ne doit jamais être interrompue s'il est encore dans le puits. Il risquerait de s'y fracturer.

Fig. 8-35 Une préforme en plastique est insérée dans le puits dentinaire et sert de guide lors du forage des autres puits dentinaires. Contrôler d'abord son parallélisme avec le foret dans le sens vestibulo-lingual.

Fig. 8-36 Contrôler l'orientation du foret dans le sens mésio-distal. Le débutant peut se faire aider pour le double contrôle de l'orientation du foret.

165

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Fig. 8-37 La profondeur du tenon cingulaire minimale du puits dentinaire est de 3 m m .

Fig. 8-38 Chanfrein incisif : fraises flammes diamantée et à finir.

Fig. 8-39 La fraise flamme diamantée permet de chanfreiner l'angle que fait la paroi verticale de la cannelure et le bord incisif intact. Le chanfrein déporté vers la face linguale serait responsable d'un liseré métallique à l'aspect critiquable.

Fig. 8-40 Arrondir l'angle entre l'évasement et le chanfrein incisif avec la fraise flamme diamantée.

166

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Fig. 8-41 Polir les angles incisifs avec la fraise flamme à finir. Cette fraise n'est pas suffisamment efficace pour l'utiliser seule, sans action prealable de la fraise diamantée. Son extrémité est rapidement émoussée.

Fig. 8-42 La fraise flamme à polir est utilisée pour chanfreiner les angles vifs entre les surfaces linguale et proximales. Une attention particulière doit être portée à l'élimination des angles vrfs a l'extrémité incisive des rainures.

fig. 8-43 Le chanfrein du bord de l'arête marginale jusqu'à la niche incisive est précisé avec la fraise flamme à finir.

Fig 8-44 Préparation pour couronne 3/4 à tenons dentinaires sur une incisive centrale maxillaire.

167

Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Congé Précision des limites Paroi axiale Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Préservation de la santé parodontale

Rainures proximales Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Évasement Précision des limites

Cannelure incisive Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Chanfrein incisif Précision des limites

Niche et puits dentinaire Rétention et stabilisation

Rainure proximale Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Réduction de la face linguale Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

Rainure de raccordement Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

Niche et puits dentinaire Rétention et stabilisation

Fig. 8-45 Détails des éléments morphologiques d'une préparation pour couronne 3/4 à tenons dentinaires sur dent antérieure, et leurs rôles respectifs.

168

Exemples cliniques : couronne 3/4 à tenons dentinaires (fig. 8-46 à 8-51)

Fig. 8-46 Préparation pour couronne 3/4 à tenons dentinaires, moyen d'ancrage d'un bridge, sur une canine maxillaire. Une boîte est substituée aux rainures en raison de caries proximales.

Fig. 8-47 Bridge scellé sur la préparation de-la figure 8-46.

Fig. 8-48 Le moyen d'ancrage de ce bridge est une couronne 3/4 à tenons dentinaires. La cavité due à la carie distale, volumineuse, a été obturée à l'amalgame. Une rainure, placée dans le matériau d'obturation, est un élément de stabilisation proximal.

Rg. 8-49 L'examen du modèle en plâtre de la préparation peu mutilante de ce moyen d'ancrage de bridge, permet d'en apprécier les différents éléments.

169

Préparé: Saadi.A Couronnes 3/4 à tenons dentinaires

Fig. 8-50 Préparation pour couronne 3/4 à tenons dentinaires sur une incisive centrale maxillaire volumineuse. (Document du Dr Sumiya Hobo, Tokyo, Japon.)

Fig. 8-51 Préparation pour couronne 3/4 avec tenons dentinaires d'une canine maxillaire dans le but de rétablir les rapports occlusaux au niveau de cette dent abrasée.

170

Chapitre 9

Couronnes 7/8

La couronne 7/8 est une variante de la couronne à recouvrement partiel, fréquemment utilisée et à bon escient sur les prémolaires et molaires maxillaires et mandibulaires 1. Elle est indiquée pour la reconstruction de dents dont la cuspide mésio-vestibulaire est intacte, mais dont la cuspide disto-vestibulaire est cariée, décalcifiée ou fracturée 2 . Du point de vue esthétique, cette reconstruction est tout à fait acceptable même sur une Drémolaire maxillaire. L'indication classique en est la reconstruction d'une première molaire maxillaire sur laquelle une obturation distale ou disto-vestibulaire volumineuse exclut d'avoir recours à la couronne 3/4. La cuspide disto-vestibulaire, recouverte de métal est masquée par la mésio-vestibulaire intacte 3 4 . Cet avantage couplé avec le fait qu'aucune couronne céramo-métallique ne peut reproduire l'état de surface de l'émail non préparé, fait de cette reconstruction une excellente thérapeutique. Une surface étendue de la dent est recouverte, et la rétention est donc meilleure que celle d'une couronne 3/4 5. La

couronne 7/8 peut jouer le rôle de moyen d'ancrage d'un bridge de faible étendue sur une dent dont la couronne clinique est trop courte pour assurer une rétention et une stabilisation suffisantes à une couronne 3/4. Si la portée du bridge est plus importante (plus d'un intermédiaire), mais l'augmentation de rétention non imperative, la couronne 7/8 permet de résoudre les problèmes d'ordre esthétique que poserait un élément métallique telle une couronne. A première vue, la couronne 7/8 paraît être le résultat d'élucubrations folkloriques. En réalité, la préparation est simple à réaliser. Ce n'est qu'une variante pratique de la couronne 3/4 classique. L'accessibilité pour placer la limite disto-vestibulaire est facile. La finition du bord prothétique et le nettoyage en sont aisés. La chronologie des étapes de la préparation d'une molaire maxillaire pour une couronne 7/8 est détaillée des figures 9-1 à 9-43. Des exemples cliniques de couronnes 7/8 sur des molaires maxillaires et mandibulaires sont illustrés par les figures 9-44 à 9-52.

173

Couronnes 7/8

RÉTENTION DES DIFFÉRENTES FORMES DE CONTOUR DES PRÉPARATIONS

STABILISATION DES DIFFÉRENTES FORMES DE CONTOUR DES PRÉPARATIONS

PRÉPARATIONS

Fig. 9-1 Comparaison de la rétention de la couronne 7/8, de la couronne 3/4 et de la couronne périphérique.

174

Fig. 9-2 Comparaison de la stabilisation de la couronne 7/8, de la couronne 3/4 et de la couronne périphérique.

Fig. 9-3 Réduction de la face occlusale : fraise diamantée à bout rond et fraise 171.

Fig. 9-4 Les sillons d'orientation sont réalisés avec la fraise diamantée à bout rond. Leur profondeur est de 1,5 mm sur les cuspides linguales, et de 1 mm sur les vestibulaires. Elles deviennent moins profondes au fur et à mesure qu'on approche de l'angle mésio-vestibulaire.

Fig. 9-5 La vue vestibulaire met en évidence la différence de profondeur des sillons d'orientation. Égale au diamètre de la fraise diamantée sur la cuspide distale, elle n'est que la moitié de ce même diamètre sur la cuspide mésiale.

Fig. 9-6 La réduction de la face occlusale consiste d'abord en la suppression des îlots restés intacts entre chaque sillon d'orientation, puis les pans inclinés sont polis. L'épaisseur de la réduction est de 1 mm au niveau des cuspides guide et d'environ 1,5 mm au niveau des cuspides d'appui. Elle reste plus modérée sur le bord vestibulo-occlusal de la cuspide mésio-vestibulaire.

Couronnes 7/8

Fig. 9-7 Chanfrein du versant externe des cuspides d'appui : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Fig. 9-8 Sillons d'orientation sur le versant externe des cuspides linguales avec la fraise diamantée conique à bout rond.

Fig. 9-9 La fraise est parallèle aux versants externes des cuspides guides.

Fig. 9-10 Supprimer les îlots de dent saine pour réaliser le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui. Il est de plus en plus étroit au fur et à mesure qu'il s'éloigne de la rainure médiane. S'assurer que la réduction en regard du sillon disto-lingual est suffisante. Trop faible, elle serait à l'origine de difficultés de réalisation de la maquette en cire à ce niveau.

176

Couronnes 7/8

Fig.9-11 Finition de la réduction de la face occlusale et du chanfrein des versants externes des cuspides d'appui avec la fraise 171. Une surface trop rugueuse gênerait la mise en place complète de la reconstruction.

Fig. 9-12 Réduction axiale des faces vestibulaire et linguale : fraise à congé diamantée.

Fig. 9-13 Réduction axiale de la face linguale avec une fraise à congé diamantée. L'extrémité de la fraise est d'abord placée dans une position sus-gingivale et petit à petit est rapprochée du collet. L'extrémité de l'instrument, arrondie, trace le congé.

Fig. 9-14 Si la préparation doit recevoir un moyen d'ancrage de bridge, prolonger la réduction axiale jusqu'à l'angle mésial avec une fraise à congé diamantée. Maintenir la fraise verticale, parallèle à l'axe d'insertion de la préparation. Éviter de commencer la réduction axiale en maintenant la fraise plaquée entre le bombé de la couronne. Cela serait à l'origine d'une contredépouille. 177

Couronnes 7/8

Fig. 9-15 Réduction de la face vestibulaire de la cuspide disto-vestibulaire avec la même fraise à congé diamantée. La réduction s'arrête à environ 1 mm en mésial du sillon vestibulaire. Elle s'étend aussi loin que possible dans l'espace proximal distal, mais sans léser la dent voisine.

Fig. 9-16 Vue occlusale de la préparation. La région du contact distal est intacte ; les réductions vestibulaire et linguale s'arrêtent là où elles risqueraient de provoquer la lésion de la dent voisine.

Fig. 9-17 Réduction axiale, fraise courte et fraise à congé diamantées.

conique

Fig. 9-18 La substance dentaire proximale restante est supprimée avec la fraise conique courte diamantée. La placer dans l'embrasure vestibulaire ou linguale, parallèle à l'axe d'insertion de la préparation et lui imprimer un mouvement vertical pour supprimer le contact proximal.

178

Couronnes 7/8

Fig. 9-19 II peut être plus facile de procéder en laissant la fraise diamantée horizontale et parallèle à la surface occlusale de la dent. Traverser ainsi la crête marginale distale.

Fig. 9-20 L'espace étant suffisant, la fraise à congé diamantée passe dans l'espace interproximal, réalisant simultanément la réduction de la face distale et le congé cervical.

Fig. 9-21 Le contact entre les molaires est souvent très étendu en direction apicale. Il est parfois utile d'avoir recours à la fraise flamme diamantée pour le franchir. Le corps de la fraise à congé ou celui de la fraise flamme diamantée ont le même diamètre. Mais l'extrémité de la fraise flamme plus longue et plus fine permet une approche plus aisée de la papille gingivale interdentaire.

Fig. 9-22 Lorsque l'espace entre la préparation et la dent adjacente est suffisant, la réduction de la paroi axiale est terminée avec la fraise à congé diamantée. Arrondir les angles entre les faces proximales, linguale et vestibulaire. Trop souvent, ils restent anguleux et la réduction insuffisante des angles de la dent est à l'origine de surcontours de la reconstruction 6. Le congé doit être lisse et sans discontinuité lorsqu'il passe d'une surface à l'autre.

Couronnes 7/8

Fig. 9-35 La fraise 171 permet la mise en place de la cannelure occlusale. Le plateau est perpendiculaire à l'axe d'insertion, formant un gradin dans le versant interne de la cuspide mésio-vestibulaire. Il correspond à un renfort métallique du bord prothétique. L'évasement est dans la continuité des parois linguales des rainures et l'ensemble joue le rôle d'armature de la reconstruction tel que le décrit Willey 7.

Fig. 9-36 Arrondir l'angle entre le bord occlusal de l'évasement et les pans inclinés de la cuspide mésio-vestibulaire avec une fraise 171. Supprimer les angles existant entre les évasements mésial et vestibulaire de façon à ce qu'il n'y ait pas d'angles vifs entre la surface occlusale de la cuspide mésio-vestibulaire et les deux évasements.

Fig. 9-37 Arrondir avec la fraise 170 les angles vifs de la surface occlusale. Vérifier l'épaisseur de la réduction de la cuspide disto-vestibulaire pour s'assurer qu'elle est suffisante. Il est fréquent qu'elle ne soit pas assez importante et donc à l'origine de difficultés lors de la réalisation de la maquette en cire.

Fig. 9-38 Finition du chanfrein occlusal : fraise flamme diamantée et fraise 170.

183

Couronnes 7/8

Fig. 9-44 Préparation pour couronne 7/8 sur une première molaire maxillaire très abrasée.

Fig. 9-45

Couronne 7/8 après scellement.

Fig. 9-46 La linguo-version de la première molaire maxillaire rendait la seconde molaire accessible au regard. Elle a donc été reconstruite par une couronne 7/8. Vue clinique (à gauche) et modèle en plâtre de la préparation (à droite). Le sillon disto-palatin améliore la stabilisation de la reconstruction et renforce la rainure correspondante dans la maquette en cire.

Fig. 9-47 Vue clinique d'une couronne 7/8.

186

Couronnes 7/8

Fig. 9-48 Vue occlusale d'une préparation pour couronne 7/8 moyen d'ancrage de bridge (à gauche). Les boîtes mésiale et distale résultent du retrait du tissu carié et des obturations précédentes. Vue vestibulaire de la préparation (à droite).

Fig. 9-49 Vue vestibulaire du bridge dont le moyen d'ancrage postérieur est une couronne 7/8.

Fig. 9-50 Vue occlusale du même bridge remplaçant les deux prémolaires.

fig. 9-51 Sur cette première molaire mandibulaire, la lésion est essentiellement centrale. La couronne 7/8, choisie pour reconstruire cette dent tire profit de la substance dentaire saine de la face vestibulaire. Réaliser dans ce cas une couronne complète aurait entraîné beaucoup oe suppression de matériau sain et aurait obligé à une reconstitution de la dent avant de la couronner.

187

Couronnes 7/8

Fig. 9-52 Couronne 7/8 sur première mandibulaire.

molaire

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Chapitre 10

Hémi-couronnes proximales

Une molaire mandibulaire versée qui doit servir de dent support à un bridge pose au praticien un problème particulièrement complexe. La direction retenue pour l'axe d'insertion de la reconstruction est, dans la plupart des cas, plus ou moins la même que celle du grand axe de la dent, et donc, perpendiculaire au plan d'occlusion. Ainsi, la résistance aux contraintes occlusales est meilleure et la mise en place facilitée. Si le moyen d'ancrage du bridge est destiné à une dent versée dans l'espace laissé vacant par l'édentement, il devient impossible d'en rendre l'axe d'insertion à la fois parallèle à l'axe général de la dent et perpendiculaire au plan d'occlusion a ce niveau. Plusieurs solutions ont été proposées pour venir à bout de cette difficulté. Il est fait appel aux thérapeutiques orthodontiques le plus souvent possible. L'axe d'insertion de la préparation sur une dent redressée » va de pair avec une rétention maximale du moyen d'ancrage. De plus, la face mésiale de la molaire devient accessible au nettoyage et à la suppression des causes de la pathologie parodontale. Brown fait état d'une diminution de a profondeur de la poche mésiale de 3,1 mm après remise en normo-position d'une molaire versée 1. Si le traitement orthodontique n'est pas réalisable, pour une raison ou une autre, d'autres solutions sont envisageables. Si

la destruction de la couronne clinique est de modérée à sévère, le moyen d'ancrage postérieur du bridge s'adapte sur une chape métallique scellée sur la dent vers é e 2 3 . Cette approche suppose la mise en place de deux couronnes, une « télescope » et une chape métallique, et donc une mutilation considérable de substance dentaire. Cette option n'est pas retenue si la dent support du bridge est peu endommagée. L'hémi-couronne proximale impose une préparation à la forme de contour moins mutilante 4_7 . C'est une variante de la couronne 3/4 8 1 0 , qui aurait effectué une rotation de 90°, la face distale et non les faces vestibulaire et linguale restant intacte. Cet élément prothétique suppose que la lésion de la dent est peu importante. Cependant, deux critères doivent être satisfaits : — la face distale doit être indemne de carie ; — l'examen clinique ne doit pas révéler de caries proximales sur l'ensemble de la denture. Laisser intacte la face proximale d'une dent support de bridge présente des risques. L'hémi-couronne proximale est un moyen d'ancrage réservé aux dents sans antécédents carieux au niveau des faces proximales. Le risque de caries à venir est donc réduit. L'hémi-couronne proximale a fait l'objet d'une description sur les prémolaires man-

189

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-1 Exemple typique : la version mésiale d'une molaire mandibulaire, support d'un bridge, est responsable de l'accentuation de la courbe de Spee (A). La préparation de cette molaire pour recevoir une couronne coulée dont l'axe d'insertion est parallèle à celui de la préparation antérieure, sur la prémolaire, est impossible. Si le contexte clinique est favorable, une hémi-couronne proximale, qui laisse intacte la face distale de la dent est le moyen d'ancrage de choix (B).

dibulaires, utilisées c o m m e moyen d'ancrage de bridge sur des dents en malposition. Elle permet de réduire l'incidence disgracieuse du métal 4 . La chronologie des étapes de la prépa190

ration d'une molaire mandibulaire versée pour une hémi-couronne proximale est détaillée de la figure 10-1 à la figure 10-39. Des exemples cliniques sont illustrés de la figure 10-40 à la figure 10-48.

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-2 Réduction de la face occlusale : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Fig. 10-3 Mise en place de sillons d'orientation sur la surface occlusale avec la fraise diamantée conique à bout rond.

Fig. 10-4 L'épaisseur de la réduction des cuspides distales, donc la profondeur des sillons, sont normales.

Fig. 10-5 Les sillons d'orientation et la réduction des cuspides mésiales ne sont pas aussi profonds car en raison de la version de la dent, elles sont en dessous du plan d'occlusion.

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-6 Si la dent antagoniste à l'édentement a égressé, la courbe du plan d'occlusion doit être rectifiée. Les dysharmonies occlusales sont souvent évitées grâce à la mise en place d'un élément prothétique recouvrant la surface occlusale de cette dent.

Fig. 10-7 La substance dentaire restée intacte entre les sillons d'orientation est supprimée avec la fraise diamantée conique à bout rond. Les différents pans et versants cuspidiens concernés sont reproduits.

Fig. 10-8 Chanfrein du versant externe de la cuspide d'appui : fraise diamantée conique à bout rond et fraise 171.

Fig. 10-9 Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui commence par la mise en place de sillons d'orientation. Comme le chanfrein qui sera réalisé ultérieurement, ces sillons sont plus courts et moins profonds sur la cuspide mésiale que sur la cuspide distale. Leur raison d'être est discutable sur les cuspides n'atteignant pas le plan d'occlusion : la dent antagoniste n'a pas égressé ou a été reconstruite précédemment.

192

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-10 Supprimer la substance dentaire restée intacte entre les sillons d'orientation avec la fraise diamantée conique à bout rond.

Fïg. 10-11 Réduction de la face mésiale : fraise a congé diamantée.

Fig. 10-12 La fraise est tenue parallèle au grand axe de la prémolaire. Elle n'entre en contact avec la face mésiale que sur une petite surface en dessous de la crête marginale. Vouloir réaliser un congé d'emblée fait courir le risque d'une contre-dépouille de la face mésiale.

Fig. 10-13 La réduction de la face mésiale se fait avec la fraise à congé diamantée dont l'axe est parallèle à l'axe d'insertion définitif retenu pour l'hémi-couronne. Le congé cervical finit par être tracé simultanément à la mise de dépouille de la face mésiale.

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-14 Réduction des faces vestibulaire et linguale : fraise à congé diamantée.

Fig. 10-15 La réduction de la face vestibulaire et le congé cervical sont réalisés avec la même fraise. Ils s'étendent jusqu'à 1 mm ou plus de l'embrasure distale. Trop proches de l'espace interproximal distal, ils seraient mal enregistrés dans l'empreinte, la finition des bords métalliques correspondants deviendrait difficile et l'hygiène s'avérerait impossible.

Fig. 10-16 Souvent, les molaires versées mésialement sont également lingualées. La fraise doit être tenue aussi verticale que possible car une dépouille trop marquée de la face vestibulaire provoquerait la diminution de la rétention de la préparation.

Fig. 10-17 La persistance d'un angle au raccordement des faces mésiale et vestibulaire est fréquente. Arrondir cet angle par un mouvement vestibulo-mésial de la fraise. S'assurer que le niveau du congé par rapport au liseré gingival est constant et qu'aucune dénivellation ne peut être mise en évidence à l'examen de la limite cervicale en regard de cet angle mésio-vestibulaire.

194

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-18 Procéder de la même façon sur la face linguale : marquer le congé avec précision et donner à la paroi axiale une direction aussi verticale que possible. Ne pas placer la limite cervicale linguale de la préparation dans une situation trop distale, trop proche de l'embrasure.

Rg. 10-19 Finition des faces axiales congé en carbure de tungstène.

fraise à

Rg. 10-20 Passer la fraise à finir sur les trois faces axiales de la préparation et préciser le profil du congé cervical.

Rg. 10-21 Arrondir les angles et procéder à la finition de la face occlusale avec la fraise 171.

195

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-22 Procéder à la finition du chanfrein des cuspides d'appui avec la même fraise. Cette étape de la finition est reléguée à ce stade de la préparation, car la mise de dépouille des faces axiales suppose la suppression d'importants volumes de substance dentaire. L'opérateur a ainsi plus de facilité pour le raccorder avec les autres surfaces occlusale et axiale de la préparation.

Fig. 10-23 Tranchée occlusale et fraisure fraise 171.

Fig. 10-24 La tranchée occlusale permet l'augmentation du volume et de la rigidité de l'élément prothétique. Elle en améliore également la rétention. La réalisation de ce moyen de rétention est quasi automatique : elle répond à la nécessité de supprimer une ancienne obturation ou une carie du sillon mésio-distal.

Fig. 10-25 Une fraisure est creusée dans la fosse distale avec la fraise 171. Cet élément supplémentaire de rétention et de stabilisation correspond à un volume plus important de métal à proximité de la zone critique qu'est le bord occluso-distal de l'hémi-couronne.

196

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-26 fraise 171.

Rainures vestibulaire

et

linguale :

Fig. 10-27 Placer la rainure vestibulaire à 1 mm de la limite verticale de la préparation. Elle est parallèle à la face mésiale et au grand axe de l'autre moyen d'ancrage, et verticale dans le sens vestibulo-lingual. Ne pas l'incliner en direction linguale.

Fig. 10-28 La rainure linguale est parallèle à son homologue vestibulaire. Elle ne doit pas être trop distale. Ébauchée avec la fraise 170, la mise en place de la rainure est confirmée avec la fraise 171. Procéder en deux temps permet d'éviter de lui donner une largeur excessive.

Fig. 10-29 se 171.

Cannelure

disto-occlusale

frai-

197

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-30 En forme de V inversé, la cannelure creusée à 0,5 à 1 mm de la limite disto-occlusale relie la rainure linguale, la fraisure et la rainure vestibulaire. Cet élément de la préparation correspond à une agrafe métallique, poutre de renforcement du bord distal de l'élément prothétique.

Fig. 10-31 Évasements et chanfrein occlusal fraises flammes diamantée et à finir.

Fig. 10-32 L'évasement vestibulaire distal est réalisé avec la fraise flamme diamantée. Postérieure à la rainure, c'est une surface plane, plus large dans sa partie occlusale qu'au niveau cervical.

Fig. 10-33 L'évasement lingual présente les mêmes caractéristiques que son homologue vestibulaire. L'extrémité cervicale est dans la continuité du congé.

198

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-34 Chanfreiner le bord distal de la préparation avec la fraise flamme diamantée sans atteindre l'embrasure interdentaire. Une limite cervicale peu précise à ce niveau risque de compromettre le succès du traitement.

Fig. 10-35 Arrondir les angles entre le chanfrein disto-occlusal et les évasements vestibulaire et lingual. Des angles vifs seraient responsables de l'adaptation médiocre de la reconstruction et des sérieux problèmes qui en découlent.

Fig. 10-36 Polir les évasements avec la fraise flamme en carbure de tungstène. La ligne de finition est ainsi très nette.

Fig. 10-37 La même fraise permet la finition du chanfrein occlusal.

199

Hémi-couronnes proximales Fig. 10-38 Préparation pour hémi-couronne proximale sur une seconde molaire mandibulaire versée.

Fig. 10-39 Détail des éléments morphologiques d'une préparation pour hémi-couronne proximale sur une molaire mandibulaire et leurs rôles respectifs.

Fraisure Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

Chanfrein Précision des limites Cannelure occlusale Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Rainure Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

Déduction occlusale Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Tranchée Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

Réduction des faces axiales Rétention et stabilisation Pérennité de l'ensemble dento-prothétique Préservation de la santé parodontale Congé Précision des limites Pérennité de l'ensemble dento-prothétique

200

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-40 Le moyen d'ancrage postérieur de ce bridge est une hémi-couronne proximale placée sur la seconde molaire mandibulaire versée. Le bridge qui doit être remplacé a été scellé quatorze ans auparavant. Il a dû être coupé entre l'hémi-couronne initiale intacte et l'intermédiaire. Le descellement du bridge est dû à la dégradation de l'autre moyen d'ancrage. Vue occlusale de la préparation (à gauche). Vue mésio-vestibulaire du modèle en plâtre de la préparation (à droite).

Fig. 10-41 Vue vestibulaire du bridge.

Fig. 10-42 Vue occluso-linguale permettant d'apprécier l'extension des bords occlusal et disto-lingual.

Fig. 10-43 L'hémi-couronne proximale a permis de compenser la version mésiale de la deuxième molaire. Le moyen d'ancrage antérieur, sur la P'émolaire, est un élément périphérique.

201

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-44 Cette vue mésio-vestibulaire du modèle de la préparation permet d'apprécier la netteté des deux rainures vestibulaires et de leurs homologues linguales.

Fig. 10-45 Bridge métallique scellé sur les préparations de la fig. 10-43 et 10-44.

Fig. 10-46 Le moyen d'ancrage antérieur, sur la prémolaire mandibulaire est une hémi-couronne proximale. Vue vestibulaire (à gauche) et vue occlusale (à droite) de la préparation.

Fig. 10-47- Modèle en plâtre de la préparation pour hémi-couronne proximale sur la première prémolaire.

Hémi-couronnes proximales

Fig. 10-48 Vues mésio vestibulaire (à gauche) et occlusale du bridge scellé. La visibilité du métal est moins gênante que ce qu'on aurait pu penser. Elle est moins importante que s'il s'agissait d'une couronne 3/4.

203

Chapitre 11

Inlays

Les origines de l'inlay en métal coulé se trouvent dans ces reconstructions « grossières » auxquelles il était fait souvent appel avant qu'une technique de coulée précise ne put s'appliquer à la dentisterie. C'est à John Murphy de Londres qu'il faut attribuer le premier inlay en céramique, en 1835 \ En 1880, Ames et Swasery ont recours à une technique basée sur le brunissage d'une feuille pour l'élaboration d'inlay. Après avoir adapté une feuille d'or ou de platine dans la cavité, ils la désinsèrent, la mettent en revêtement, puis coulent de la soudure ou de or fondus dans le moule ainsi formé 2. Cette technique était encore en vigueur dans la première décennie du XXe siècle 3. Le premier inlay métallique coulé est attribué à Philbrook qui en exposa la technique d'élaboration en 1897 à la Société Dentaire de l'État de l'Iowa 4 . C'est Taggart, pourtant, que l'on dit être e responsable de l'application de l'ancienne technique de coulée à cire perdue à la Dentisterie, en 1907. Pour lui, l'inlay l est une obturation honnête : soit il sauve la dent dans laquelle il est placé, soit il * est dans l'appendice du patient 5 . A partir de cette époque, ce type de reconstruction a vu sa popularité augmenter grâce à la contribution de Lane, Van Horn, weinstein, Souder, Scheu et Hollenback qui améliorèrent les matériaux et les techniques d'élaboration de la reconstruction 6. Même un de leurs défenseurs, Bodecker7, reconnaissait que les prépara-

tions pour inlays nécessitaient une destruction importante de substance dentaire. Au début du siècle, ces préparations étaient très en vogue et leur conception était due, en partie au respect de « l'extension préventive », en partie au volume des instruments, rapidement émoussés dont disposait alors le praticien 8 . Bodecker, exerçant à Berlin, préconisa la préparation pour inlays avec « slice ». Rhein porta cette idée aux États-Unis où elle fut ensuite exploitée par Gilett 9 . La « slice » de l'inlay est réalisée avec un disque abrasif pour aplanir la face proximale. Les extensions en sont larges, mais superficielles. La cavité pour l'inlay pouvait comporter une boîte de taille classique 10 , une rainure 11 , une queue d'aronde ou « v e r r o u » 1 2 1 3 , une queue d'aronde large ou « détroit » 14. Considéré par ses défenseurs comme obturation peu mutilante ia 15, l'inlay avec « slice » n'était que rarement imputé dans la fracture de la dent qui le portait 16 . Il fut même conseillé de l'utiliser comme moyen d'ancrage de bridge 17 ' 19 . Pourtant, les inlays ont été décrits comme les moyens d'ancrage les plus fragiles 20, qui affaiblissaient la dent support 21 et à la résistance insuffisante pour remplir la mission qui leur était confiée 22. Pour Smith, ils étaient « les principaux responsables des échecs rencontrés au niveau des moyens d'ancrage de bridges » 2 3 . A l'exception de certains bridges à connexions non rigides, les inlays ne sont plus évoqués comme moyens d'an205

Inlays crages. L'inlay avec « slice » était aussi étendu 25 qu'un inlay classique avec une boîte, mais il n'en avait pas la solidité 24-25. Les analyses photo-élasticimétriques ont montré que les contraintes s'exerçant sur un inlay avec « slice » étaient plus importantes que celles auxquelles est soumis un inlay classique avec boîte 25. Ces dernières années, le recours aux inlays métalliques coulés à été moins fréquent. Considéré auparavant comme la marque d'une dentisterie de qualité, il est maintenant moins préconisé. 8 % des praticiens du Sud-Est des États-Unis faisaient, en 1980, une dizaine d'inlays par an 2 7 . Une étude publiée en 1984 révèle que 8 % des écoles dentaires nord-américaines n'enseignent pas la préparation pour inlays et que seules 25 % d'entre elles ont mis la préparation pour inlays à deux faces à leur programme d'enseignement 28. En 1979, la conclusion formulée à la fin d'une réunion d'enseignants de huit écoles dentaires de six États du Sud-Est des États-Unis fut la suivante : « les reconstructions métalliques en or doivent être réservées à ces dents dont la protection et le renforcement imposent le recouvrement. L'inlay métallique de pure obédience n'est plus un choix raisonnable à retenir pour le traitement à minima d'une dent n'ayant pas précédemment reçu une obturation » 29. Qu'est-il donc arrivé à la reconstruction métallique en or pour qu'elle soit ainsi mise au pilori ? Ce sont les progrès effectués par les amalgames d'argent qui sont les principaux responsables. Cet ancien concurrent des inlays a été grandement amélioré ces dernières années. Les obturations à l'amalgame sont plus résistantes et présentent moins de fluage. Parallèlement à cette meilleure résistance du matériau permettant un moindre volume, les cavités destinées à le recevoir 206

sont moins mutilantes, plus conservatoires. La finition n'oblige pas à faire des cavités très larges. L'analyse des contraintes révèle qu'elles sont plus intenses si la préparation intracoronaire est large 3a31 . L'éventail des indications d'un inlay est devenu de plus en plus restreint au fur et à mesure que les cliniciens et les chercheurs mettaient en relation l'insuffisance d'adaptation des bords prothétiques avec des cuspides fragilisées et des parois de la préparation s'écartant de l'élément métallique 3 2 3 3 ou se fissurant 25 . Admettre que la plus grande largeur de l'isthme pouvait être à l'origine de l'échec du traitement a provoqué une évolution dans le choix de la reconstruction. En 1926, Ward recommandait une tranchée occlusale dont la largeur était la moitié de la distance intercuspidienne vestibulo-linguale36. Maintenant, une largeur comprise entre le tiers et le quart de cette distance vestibulo-linguale suffit 38 . Pour Vale, la résistance d'une prémolaire maxillaire dans laquelle est réalisée une préparation biface, mésio-occlusale ou disto-occlusale (M.O. ou D.O.) est diminuée de 35 % si la largeur de la tranchée occlusale passe du quart au tiers de la distance intercuspidienne 39 . Mondelle et coll. ont fait une étude analogue. Ils ont comparé le comportement de préparations dont la largeur de la tranchée varie : quart, tiers et moitié de la distance intercuspidienne. Trois types de préparations sont réalisés : préparations de classe I, de classe II (M.O.) et de classe II (M.O.D.). Les diminutions les plus importantes de la résistance à la fracture peuvent être observées lorsqu'on augmente la largeur de l'isthme d'une classe I d'un quart à un tiers de la distance intercuspidienne et lorsqu'on transforme une cavité M.O. avec une tranchée occlusale étroite en une cavité

Inlays

M.O.D. 40. Ces résultats tendent à confirmer l'observation faite en clinique qu'un inlay dont la largeur est égale à un tiers de la distance intercuspidienne a une action de coin entre les cuspides 41 . Dans des études distinctes, Blasser et ass. 36 et Re et coll. 4 2 ont trouvé que la conjonction de la profondeur et de la largeur de la cavité diminuait de façon significative la résistance à la fracture de la dent. Ceci corrobore l'observation de cliniciens perspicaces pour qui l'inlay est un coin entre les cuspides linguales et vestibulaires de la dent 2 3 2 5 . Les habitudes, consistant à approfondir la tranchée pour améliorer la résistance de la dent 43, ou la solidité de l'inlay 44 sont à oublier sans regret. Il n'est donc pas étonnant que la majorité des écoles dentaires enseignant la réalisation de préparations pour inlays a trois faces en limite l'indication à des cas où la tranchée peut être étroite 28.

Inlays de classe II Les inlays de classe II sont indiqués pour ces prémolaires ou molaires sur lesquelles les lésions carieuses peu étendues, ou une ancienne obturation obligent à envisager une obturation à deux faces (M.O. ou D.O.) faite d'un matériau durable. Souvent, une petite extension métallique est visible. Les inlays M.O.D., sans recouvrement occlusal, dont la largeur ne dépasse pas 1/4 de la largeur vestibulo-linguale de la dent, peuvent être réalisés sur les molaires. Sur les prémolaires, ils sont beaucoup plus sujets à discussion. La chronologie des étapes de la préparation pour un inlay proximo-occlusal sur une molaire maxillaire est détaillée de la figure 11-1 à la figure 11-35. Les préparations pour inlays de classe I, de classe III et de classe V sont ensuite analysées.

Flg. 11-1 Contour occlusal de la cavité fraise 170.

Fîg. 11-2 La pénétration dans l'émail se fait au niveau d'une fosse, avec le bord de l'extrémité d'une fraise non surtaillée, en carbure de tungsténe. Puis, une tranchée est creusée dans le sillon principal.

207

Inlays

Fig. 11-3 Le contour suit le dessin de tous les sillons accessoires. La profondeur de la cavité occlusale est environ 1,5 mm et une distance supérieure à 1 mm sépare la limite cavo-superficielle et le contact occlusal le plus proche. Pour plus de sûreté, la localisation de ces contacts peut être révélée avec du papier à articuler.

Fig. 11-4 Le contour occlusal de la tranchée est étroit. Il sera élargi par le chanfrein. La queue d'aronde, dans le sillon vestibulaire, améliore la rétention et la stabilisation 34'35-37. Cette dernière est d'autant meilleure que le plancher pulpaire est plat, à une profondeur uniforme et est perpendiculaire à l'axe d'insertion de la reconstruction.

Fig. 11-5 Approfondissement à l'aplomb de la crête marginale : fraise 169 L.

Fig. 11-6 Creuser la boîte proximale avec la fraise 169 L à partir de la jonction cémento-amélaire interproximale.

208

Inlays

Fig. 11-7 Vue proximale. En l'absence de dent adjacente, il est possible d'apprécier la profondeur d'enfoncement de la fraise.

Fig. 11-8 La fraise retirée de la cavité est placée sur la face proximale de la dent, son extrémité au niveau du fond de la boîte. Il est sus-gingival, sauf en présence de caries à ce niveau. Ne pas limiter l'extension de la boîte en direction gingivale, car sa hauteur est un mportant facteur de rétention 38 .

Fig. 11-9 La préparation de la boîte est terminée avec un ciseau à émail bien aiguisé qui permet la suppression de la substance dentaire proximale intacte. Un instrument à main est particulièrement approprié à cette fonction en bouche. Cependant, son action n'est pas aussi efficace au laboratoire sur les dents en résine, car ce matériau n'est pas aussi fragile que l'émail dentaire. Parfois, la réalisation des parois de la boîte provoque la rayure des dents adjacentes du modèle pédagogique.

Rg. 11-10 170.

Boîte proximale : fraises 169 L et

Inlays Fig. 11-11 Élargir la boîte avec la fraise 169 L jusqu'à suppression complète du contact avec la dent adjacente. Les angles vestibulaire et lingual sont nets et précis.

Fig. 11-12 Les parois vestibulaire et linguale sont dressées avec la fraise 169 L. Certains auteurs 34 - 4348 ont d'abord préconisé le parallélisme de ces parois, mais il a paru plus facile à certains 4 a 5 0 de se contenter d'un parallélisme approximatif. Ward fut un des premiers à conseiller leur divergence : une mise de dépouille à 5 à 20 % par inch (3 à 12°) lui a paru raisonnable 36. Gilett, un des précurseurs des inlays, conseillait en mise de dépouille de 5 % par inch (3°)10. D'autres ont préconisé une divergence de 5018,51 p| us récemment, Gilmore conseillait, dans un souci de simplicité, une angulation de 8 à 12° entre les parois37. Lorsque la dépouille augmente de 7 à 15°, la rétention diminue et les contraintes augmentent31.

Fig. 11-13 La travée occlusale est élargie à sa jonction avec la boîte proximale et les angles de raccordement sont arrondis.

Fig. 11-14 Les parois vestibulaire et linguale de la boîte sont polies avec le ciseau à l'émail binangle, ou hachette comme ici. Ce sont les parois et non les angles qui s'opposent au déplacement de la reconstruction 38.

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Inlays

Fig. 11-15 La boîte proximale supprime le contact avec la dent adjacente. Les évasements vestibulaire et lingual déterminent la dimension finale de la préparation.

Fig. 11-16 Le plancher de la boîte doit être plat25'52