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MIR 2013-2014: Pr eguntas de CARDIOLOGÍA | EXAMEN MIR
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MIR 2013-2014: Preguntas de CARDIOLOGÍA
CARDIOLOGÍA
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Por cortesía de @medicorazon del blog Per adua ad astra. La numeración corresponde a la Versión 7 del examen
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Pregunta 23 Una mujer de 88 años de edad con antecedentes d e demencia tipo Alzheimer, Alzhei mer, insu韈ciencia mitral y 韈brilación auricular persistente, persistente, ingresa en un hospital por deterioro deteri oro de su estado general que se atribuye a una infección urinaria. La s vías venosas periféri cas no son accesibles y se opta por canalizar una vena central a través de una periférica (vena cefálica) guiado por ecografía. Una vez realizada la técnica, se comprueb compruebaa que no reuye la sangre de forma normal. La paciente no ha presentado complicaciones durante la maniobra y posteriormente se realiza una radiografía de control del catéter. ¿Dónde le parece que se ha ubicado el extremo distal del catéter? 1. Vena subclavia subclavia derecha. derecha. 2. Vena Vena yugular derecha. der echa. 3. Vena cava superior. 4. Vena basílica derecha. 5. Tronco braquiocefálico. Comentario: Derecha, derecha, derecha, derecha… Mira a la derecha. ¡Coño, si el catéter va y da la vuelta! De todas las opciones, la única vena del brazo es la basílica derecha (las otras están en el tórax, adonde no llega el catéter, o en la cabeza). Respondido.
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Pregunta 24 ¿Cuál es la actitud más razonable en este momento? 1. Retirar todo el catéter y volverlo a introducir. 2. Extraer unos 10 cm el catéter e instaurar el tratamiento oportuno. 3. Canalizar otra vía venosa central por la yugular. 4. Dejarlo como está porque se puede utilizar para monitorizar presión venosa central. 5. No podemos utilizar el catéter porque ha perforado la vena y se localiza en pulmón.
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pulmón, no FORO basta con retirar 10 cm, ni mucho menos sirve para monitorizar presión central. APUNTES Y EXAMENES ESTUDIANDO MEDICINA MÉDICOS RESIDENTES Lo de canalizarle otra por la yugular… bueno, podemos cogerle otra en el otro brazo y las dos femorales, ¡será por catéteres! Lo propio es sacar todo el catéter y reintroducirlo en condiciones.
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Pregunta 25 (ectópica) DEBATIENDO…
Niño de 12 años que acude a consulta de Pediatría de Atención Primaria por un cuadro de 韈ebre, vómitos, dolor abdominal y diarrea. En la auscultación cardiopulmonar presenta un soplo sistólico eyectivo II/VI en foco pulmonar con segundo ruido desdoblado 韈jo, siendo el resto de la exploración física normal. Para la valoración del soplo, el pediatra le realiza un ECG que se muestra a continuación. En relación con la interpretación del mismo, indique a continuación la respuesta correcta:
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1. Es un ECG normal. 2. Presenta un bloqueo AV de primer grado como única alteración. 3. Presenta un eje del QRS extremo izquierdo. 4. Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha con patrón rsR’ 5. Hay signos claros de hipertro韈a ventricular izquierda. Comentario: Con lo del rsR’ ya lo tenemos respondido. Pero, por si acaso dudamos, ¿ECG normal? No, porque tiene QRS ancho. El PR es normal, así que descarto también la 2. El QRS es positivo en III y negativo en I: eje derecho. La 4 es cierta, y la 5 no, porque no tiene voltajes (su韈cientemente) altos ni alteraciones de la repolarización tipo strain miocárdico.
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Ante un paciente de 60 años de edad, diabético, con angina estable secundaria a cardiopatía isquémica por obstrucción subtotal en el tercio medio de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué tratamiento propondría? 1. Médico con vasodilatadores y betabloqueantes para evitar la angina. 2. Expectante con reposo riguroso ya que al disminuir la demanda miocárdica de oxígeno deberá disminuir la angina. 3. Quirúrgico para revascularizar el miocardio isquémico mediante un puente (bypass) de arteria mamaria izquierda distal a la lesión en la arteria coronaria enferma. 4. Dilatación de la lesión en la arteria coronaria mediante un cateterismo terapéutico. 5. Cateterismo terapéutico para dilatar la lesión de la arteria enferma e implantación de un “stent” en la zona dilatada.
Comentario: Angina estable en diabético: esta pregunta es un guiño al estudio BARI-2D (NEJM 2009), que demostró que el manejo médico no era inferior a la revascularización (de hecho, las nuevas guías recogen esa tendencia de que no hay que abrir sistemáticamente toda estenosis UtilizamosLa cookies para asegurar la mejor experiencia usuario en sitioIECA web. ySi continúa utilizando este sitio asumiremos que está de acuerdo. coronaria). respuesta 1 va enque esedamos sentido, aunque echo deal menos lasnuestro estatinas, Estoy de acuerdo Leer más antiagregantes, y me sobran los vasodilatadores (los nitratos son clase IIb, si no me falla la
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memoria). La 2 es absurda: ¿que esté sentado paraESTUDIANDO que no tengaMEDICINA angina? Es como talar el FORO APUNTES Y EXAMENES MÉDICOS RESIDENTES bosque para evitar incendios. Las 3 a 5 tratan acerca de revascularizar: dado que se trata de un único vaso y no es una DA proximal, la revascularización habría de ser percutánea, por lo que descartamos la 3. Entre la 4 y la 5, la quinta es más completa: no sólo habría que dilatar, sino también implantar un stent. Así que la duda sería entre la 1 y la 5. Aplicando las reglas generales de respuesta en el MIR, si dos opciones son parecidas salvo en un detalle, la correcta es una de esas, por lo que marcaríamos la 5 (y es lo que se haría en cualquier hospital actualmente: una arteria subocluida se dilata directamente). Por otra parte, y aunque la 1 es incompleta, supongo que el autor ha querido ir de listillo y demostrar que se ha leído los últimos artículos. Conclusión: marcaría la 5… pero no me sorprendería que fuese la 1.
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Pregunta 63 Paciente de 52 años de edad que re頄ere disnea de medianos esfuerzos desde hace 6 meses. No ha presentado angina ni síncopes. L a exploración física y las pruebas diagnósticas demuestran la existencia de un gradiente transvalvular aórtico medio de 55 mmHg y un área calculada de 0,7 cm². Fracción de eyección del 65%. El tratamiento que debe indicarse a este paciente es: 1. Diuréticos y controles más frecuentes por un especialista. 2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe practicarse una dilatación percutánea de la válvula aórtica con catéter de balón. 3. Sustitución de la válvula aórtica por una prótesis/bioprótesis. 4. Sustitución de la válvula aórtica por un homoinjerto. 5. Implante de una válvula percutánea.
Comentario: Algo aórtico. Me dan un gradiente, que sin saber los valores parece algo alto (¡55 mmHg!) y el área, que a ojo se ve chiquitín: esto va a ir de estenosis aórtica… Y tiene disnea. Estenosis aórtica sintomática, ¿querrá el examinador que le mande a operar? Con las guías en la mano, así es: se trata de una estenosis severa tanto por el área (40 mmHg), con una fracción de eyección conservada, y sintomática. Indicación quirúrgica. Si hacemos la 1 le quitamos esperanza de vida, porque permitimos que el ventrículo claudique. La 2 está desfasada: ¿valvuloplastia con balón? Sólo si el riesgo quirúrgico es inasumible, y en ese caso haríamos la 5, implante de una TAVI (ver este entrada antigua). Pero se trata de un hombre de 52 castañas, que asumimos que tiene buena carrocería porque camina para tener disnea. Así que a quirófano. ¿Un homoinjerto? Eso es la técnica de Ross, le quito la pulmonar y se la pongo donde la aórtica. Pero es raro, complejo y sólo se hace en pediátricos. Lo correcto es la 3, sin duda: sustituir por una prótesis, preferiblemente mecánica a no ser que el paciente tenga contraindicación para la anticoagulación.
Pregunta 64 Un paciente de 82 años acude a la consulta por presentar mareos repentinos y frecuentes, sin Utilizamos de cookies asegurar que ceden damosespontáneamente, la mejor experienciasin al usuario en nuestro sitio web.La Si continúa utilizando este sitio asumiremos que está de acuerdo. pródromos, cortapara duración y que presentar nunca síncope. Estoy de acuerdo
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exploración física y el electrocardiograma basal son normales. En un registro ambulatorio del
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electrocardiograma durante 24 horas se detecta en el periodo vigil fases de corta duración de INICIO FORO APUNTES Y EXAMENES ESTUDIANDO MEDICINA MÉDICOS RESIDENTES ausencia de ondas P previas al QRS con un ritmo de escape de la unión auriculoventricular con
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QRS estrecho a 40 lpm y una onda al inicio del segmento ST correspondiente a una P retrógrada. No se detectan periodos de asistolia superiores a 3 segundos. Ante esto usted diría: 1. El paciente tiene un BAV de tercer grado y precisa la implantación de un marcapasos. 2. La ausencia de pe riodos de asistolia >3 segundos excluye una causa cardiaca de los mareos. 3. Estaría indicado un tratamiento farmacológico que incrementara la conducción en el nodo AV. 4. El paciente presenta una disfunción sinusal con bloqueo sinoauricular y requiere, por presentar síntomas, la implantación deun marcapasos. 5. Las alteraciones detectadas en el electrocardiograma ambulatorio son propias de pacientes de esta edad y no hay indicación de intervención terapéutica.
Comentario: ¿Qué son esos hallazgos en el Holter? Si el nodo sinusal falla, el nodo AV toma las riendas y estimula el ventrículo. En un 10% de las personas existe conducción retrógrada, por lo que ese latido generado en el NAV estimula tanto ventrículos como aurículas, dando una P retrógrada como la que se informa en el estudio. En este sentido, sin problema. Asimismo, tampoco hay pausas superiores a 3 segundos que puedan provocar un síncope cardiogénico (que, de hecho, nunca ha sufrido). La opción 1 queda descartada: no es un BAV completo. La 2 tampoco se puede contestar: excluir, lo que se dice excluir… Es como el nunca/siempre. La 3 no tiene mucho sentido: sí se podrían suspender aquellos que deterioran la conducción (betabloqueantes, antagonistas del calcio), pero fármacos que faciliten, como no le pongamos una perfusión de atropina para que se la lleve a casa… En la 4, a韈rmar que presenta un bloqueo sinoauricular es rapear un poco: sin un estudio electro韈siológico no puede a韈rmarse, no necesariamente tiene un bloqueo SA, y eso tampoco indicaría por sí solo el implante de un marcapasos. Así que, 韈nalmente, yo marcaría la opción 5.
Pregunta 65 Señale la a頄rmación FALSA respecto al tercer ruido cardiaco: 1. Es un sonido de baja frecuencia. 2. Se puede producir en procesos que incrementen la velocidad o el volumen de llenado ventricular. 3. Aparecen al 頄nal de la diástole. 4. Está presente en pacientes con insu頄ciencia mitral grave. 5. Puede aparecer en niños normales y en pacientes con gasto cardiaco elevado.
Comentario: El tercer ruido efectivamente es de baja frecuencia, debido a un aumento del volumen de llenado del VI, por lo que se puede ver en situaciones de alto gasto o en insu韈ciencia mitral. Sin embargo, es protodiastólico, no telediastólico. La falsa es la 3.
Pregunta 66 ¿Qué alteración electrocardiográ頄ca se interpreta como lesión subendocárdica?
Utilizamos cookies que damos la mejor experiencia al usuario en nuestro sitio web. Si continúa utilizando este sitio asumiremos que está de acuerdo. 1. La inversión de la para ondaasegurar T 2. La supradesnivelación del segmento ST.
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3. La onda T picuda. INICIO FORO APUNTES Y EXAMENES 4. La presencia de onda Q.
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5. La depresión rectilínea del segmento ST.
Comentario: La T invertida es isquemia pasada, el ascenso del ST es lesión subepicárdica o transmural, la onda T picuda es isquemia hiperaguda, la onda Q es necrosis, y la depresión del ST es isquemia subendocárdica.
Pregunta 67 En el tratamiento de la insu頄ciencia cardiaca: 1. Los bloqueantes del receptor de la angiotensina (ARAII) han demostrado superioridad sobre los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y deberían ser la primera opción terapéutica. 2. Los antagonistas de la aldosterona no han demostrado mejoría pronóstica, estando contraindicados en pacientes con disfunción sistólica avanzada y grado funcional IV. 3. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con fracción de eyección disminuida. 4. La terapia mediante marcapasos de resincronización cardiaca está indicada en pacientes con disfunción sistólica siempre que el QRS sea estrecho (inferior a 120 ms). 5. El implante de des頄briladores automáticos está contraindicado en pacientes con disfunción ventricular, especialmente si es de causa isquémica.
Comentario: Los ARA2 no aportan nada sobre los IECA: de hecho, la indicación de los ARA2 es la intolerancia a IECA. La 2 es completamente incorrecta: los antialdosterónicos mejoran el pronóstico especialmente en esos pacientes, al igual que los betabloqueantes, por lo que la 3 es cierta. La 4 está mal: tengo que resincronizar cuando la conducción intraventricular sea anómala, manifestado esto con un QRS ancho (150 ms si es bloqueo de rama izquierda). La 5 también es incorrecta: los DAI salvan vidas con FEVI 140 mmHg) con evidencia de daño vascular (hemorragias y/o exudados retinianos y/o edema d e papila) es más característico de: 1. HTA de inicio. 2. HTA no controlada. 3. Urgencia hipertensiva. 4. Hipertensión arterial maligna. 5. Emergencia hipertensiva
Comentario: cookies para nos asegurar damos la mejorlaexperiencia al usuario en HTA nuestro Si continúa utilizando este sitio asumiremos que está de acuerdo. LaUtilizamos afectación retiniana debeque llevar a marcar 4. Con lógica, ni una de sitio inicioweb. o no Estoy de acuerdo Leer más controlada tienen esas cifras ni producen daño vascular grave (¡anda que no hay abuelitos
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hipertensosFORO andando por la calle como si nada!). LaESTUDIANDO urgencia hipertensiva es unaMÉDICOS TAS>180, y APUNTES Y EXAMENES MEDICINA RESIDENTES la emergencia hipertensiva como una urgencia con afectación de órgano diana (neurológica, cardiaca, vascular…).
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VICTOR J. QUESADA
Fundador de casiMedicos; Medico, docente y Web developer, entre otras cosas. Autor del libro Mama/Papa, Quiero Estudiar Medicina.
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