Pregled urina 201011 Urine test

Rutinski Pregled Urina sinonim za fizičko-hemijski pregled urina

Predava Predavanja nja Iz Klini Kliničke Hemije

Osnovna laboratorijska analiza pri sumnji na bolest bubrega i urinarnog trakta

Pregled Urina

1. Pregled fizičkih osobina urina Fizičke osobine se detektuju i opisuju

Prof Dr Violeta Dopsaj

2. Hemijski pregled urina

Farmaceutski Fakultet

Dokazuje se prisustvo sastojaka koji nisu normalno prisustvo u urinu ili se u urinu nalaze u niskim, fiziološkim granicama granicama Izvodi se test trakama za urin i konfirmatornim testovima testovima

Univerzitet U Beogradu

Standardizovani hemijski pregled urina podrazumeva samo rezultate koji se dobijaju očitavanjem test traka na automatima-čitačima test-traka za urin

2009/2010

3. Mikroskopski pregled sedimenta urina 1

Indikacije Za Rutinski Pregled Urina Uključuju:

2

Protokol rutinske analize urina

1. Sumnju, praćenje simptoma ili stanja stanja koja ukazuju na infekciju urinarnog trakta 2. Sumnju ili praćenje neinfektivnih bubrežnih bolesti, primarnih i sekundarnih sistemskih bolesti (reumatske bolesti, hipetenzija, hipetenzija, toksemija u trudnoći, nepovoljni uticaji lekova) 3. Sumnju ili praćenje ostalih ostalih neinfektivnih bolesti bolesti 4. Otkrivanje glukozurije u specifičnim grupama bolesnika (trudnice, politraume u hitnoj službi, i sl) 5. Praćenje bolesnika sa dijabetes melitusom (jutarnja glukozurija, ketonurija) 6. Otkrivanje i praćenje bolesnika u pojedinim metaboličkim stanjima (povraćanje i dijarea, acidoza/alkaloza, acidoza/alkaloza, ketoza, recidivi mokra ćnih kamenaca)

Fizi čke osobine

Boja Izgled Miris Pena Relativna gustina

Mikroskopski pregled

Eritrociti Leukociti Epitelne ćelije Cilindri Bakerije i drugi mikroorganizmi Kristali Ostale komponente

Screening testovi (test trake)

pH Relativma gustina Proteini Krv Nitriti Leukocitna esteraza Glukoza Ketoni Bilirubin Urobilinogen

3

4

5

6

Priprema Pacij Priprema Pacijenta enta Vrste Uzoraka Urina Prvi jutarnji uzorak urina (first-morning specimen) 24 h uzorak urin (24-h collection specimen) Uzorak dobijen dvostrukim pražnjenjem pražnjenjem (double-voided specimen) Uzorak dobijen iz srednjeg mlaza urina (midstream-voided (midstream-voided specimen) Sterilan uzorak urina (clean-catch specimen) Uzorak urina iz katetera (catheterized (catheterized specimen) Suprapubični uzorak urina (suprapubic specimens) Najčešće se koristi za analizu: Prvi jutarnji uzorak (tzv srednji mlaz prvog jutarnjeg uzorka urina) Slučajan uzorak urina (random uzorak)

1

Posude Za Sakupljanje Urina

Procedura Rutinskog Pregleda Urina 1

Posuda za sakupljanje urina mora zadovoljavati sledeće zahteve: 1.Posuda mora biti čista i napravljena od inertne plastike i ne sme biti korišćena za višestruku upotrebu. Kapacitet posude mora biti 5o –loo mL i otvora oko 5 cm u prečniku 2. Uzorak mora imati poklopac da bi se zaštitio sadržaj uzorka 3. Sterilne posude sa poklopcem ili sterilne urin transportne epruvete bez konzervansa potrebne su ukoliko se uzorak koristi za mikrobiološko ispitivanje 4. Posuda sa u rinom mora imati nalepnicu. Nalepnica mora da sadrži identifikaciju pacijenta, datum i vreme uzimanja uzorka, mora biti nalepljena na posudu a ne na poklopac 5. Konzervansi se dodaju u koliko se uzorak štiti zbog odložene analize ili zbog nestabilnosti supstance koja se ispituje. Nalepnica treba da sadrži upozorenje ukoliko se kausti čne supstance koriste kao konzervansi

1. Urin treba analizirati u roku od 2 sata, a najbolje je odmah nakon uzorkovanja (preporuka 30 min) 2. Ukoliko se analiza ne može izvesti u roku od 2 sata uzorak čuvat na 4° C (precipitacija amorfnih urata i amortnih fosfata), pre analize prethodno zagrejati u rin na sobnu temperaturu 3. Volumen urina koji se koristi uvek definisati(minimalna količina urina 5 –15 mL) 4. Urin se pre analize dobro promeša i prelije u konusnu centrifužnu epruvetu od 10 ili 12 mL (plastična epruveta za jednokratnu upotrebu) 5. Test traka za urin se uroni u epruvetu, višak urina ocedi na papirnoj vati, zatim analizira vizuelno ili na čitaču traka 6. Urin se zatim centrifugira 5 min na 1500 obr/min, urin iznad sedimenta se uklonipriborom za aspiriranje (ne odlivati) tako da ostane 0.5 mL(iz 10 mL) ili 0.6 mL (iz 12 mL) sedimenta 7. Sedimentu se dodaje boja (50-60 µL), ako je laboratorija koristi, ili se koristi nativan sediment za mikroskopski pregled

7

8

Promene u urinu stajanjem na sobnoj temperaturi

Procedura Rutinskog Pregleda Urina 2

Sastojak

8. Odredena zapremina sedimenta prenese se na mikroskopski slajd i pokrije pokrovnim staklom, da se elementi sedimenta pravilno rasporede (13 µL je volumen koji odgovara pokrovnom staklu dimenzije 18x18) 9. Preparat se prvo pregleda pod malim uveličanjem(10x) da bi se uočila distribucija elemenataa onda se elementi broje pod velikim uveličanjem(40x, hpf – eng high power field) u najmanje 10 vidnih polja, a rezultat izražava kao srednji broj elemenata (srednji broj elemenata/hpf) Pojedini sastojci ce broje pod malim uveličanjem (10x, lpf– eng low power field) a rezultat izražava kao broj elemenata na ceo preparat 10. Obavezno napisati na komuveličanju jenađen posmatrani broj elemenata

 Promena

 Mehanizam promene

pH

Povećanje

Razgradnja uree do amonijaka

Eritrociti i leukociti

Nestaju

Liziranje ćelija

Cilindri

Nestaju

Rastvaranje

Ugljeni hidrati

Smanjuju se

Glikoliza (dejstvom bakterija)

Aceton

Smanjuje se

Isparavanje

Acetosirćetna kiselina

Smanjuje se

Prelazak u aceton

Bilirubin Urobilinogen 9

Smanjenje (promene boje od žute do Oksidacija do zelene) bilivedrina Smanjenje (promena boje od bezbojne Oksidacija do urobilina do oranž crvene) 10

Fizi ke osobine urina  Fizič  ka svojstva

Žuta (slama do boje ćilibara)

Urohrom, uroeritrin i urobilin

Abnormalna boja

Bleda

Razblažen urin

Amber (tamno žut ili oranžcrven)

Koncentrovan urin / bilirubin

Braon (žuto braon ili zeleno braon)

Bilirubin ili bilivedrin

Oranž (oranžcrven ili oranž braon)

Urobilin (izlučen bezbojan kao urobilinogen)

Sjajno oranž

Aminopiridinske boje

Crven

Krv, urati, mokraćna kiselina, boje, hrana

Čisto crven

Hemoglobin

Dim crven

Eritrociti

Tamno crveno braon

Mioglobin

Tamno crven ili crveno purpurni

Porfirini

Crn (tamno crn i crn)

Melanin, homogentinska kiselina, fe nol

Zelen, plav, oranž

Lekovi, hrana

Bistar

Normalan ili razblažen

Zamu ćen

Mukoza, fosfati, urati, kristali

Veoma mutan

Bakterije, gnoj, krv, cilindri

Mutan

Bakterije, gnoj, krv, cilindri

Aromatičan

Noralne isparljive kiseline

Amonija čni

Razgradnja uree pod dejstvom bakterija

Pokvaren

Infekcija urinarnogtrakta

Sladak ilivoćni

Ketonska tela

Bela, mala količina

Normalan

Bela, velika količina

Proteini

Žuta, velika količina

Bilirubin

Izgled

Miris

11

 Moguć i uzrok

Opis

Normalna boja

Pena

12

2

Izgled Urina

Boja, zamućenost urina, pena

Normalan urin je bistar ili slabo zamu ćen od prisustva kristala ili amorfnih soli

Kod zdravih osoba bistar, svetlo do tamno žute boje koja potiče od pigmenata: urohroma (o.5 mg/24h), urobilina (narandžasto crven) i uroeritrina (crven) koji se izlučuju se u ob liku bezbojnih hromogena koji se oksiduju stajanjem na vazduhu

Hlađenjem urina sa telesne na sobnu temperaturu dolazi do precipitacije: U alkalnom urinu nastaje precipitat od fosfata koji se rastvara zakišeljavanjem Fosfati nastaju nakon visoko proteinskog obroka U kiselom urinu nastaje precipitat bele ili ruži časte boje od urata koji se rastvara zagrevanjem na 60°

Izlu čivanje urohroma je proporcionalno brzini metaboličkih reakcija,povećava se kod groznice, gladovanja, tireotoksikoze

Uzroci zamućenost urina:

Boja urina zavisi od unosa tečnosti, ishrane, stanja zdravlja (bolesti) i lekova Svetla boja urina (veliki unos te čnosti) i tamnija boja (mali unos te čnosti) Dijabetičari izlučuju urin svetle boje (velika zapremina i relativna gustina urina)

Sluz iz urinarnog i genitalnog trakta, epitelne ćelije Fosfaturija, hiperoksalurija, hiperurikozurija Leukociti, bakterije (piurija) Hilurija, lupidurija Precipitat od leukocita, bakterija, epitelnih ćelija se ne rastvara

13

14

Hilozan urin (opalescentan, mlečan) zbog: Velikog broja neutrofilnih granulocita Zastoja u protoku limfe ili rupture limfnih sudova Lipidurija kod pojave masnih kapi u u rinu (politrauma, fraktura dugih kostiju ili karlice)

Abnormalna Boja Urina

Rezultat patološkog stanja organizma, dejstva razli čitih boja, lekova i hrane Sastojci hrane, lekovi, prehrambene boje mogu interferirati ili maskirati reakcije na test trakama Bilirubin boji urin oranž, žuto-braon ili zeleno-braon, mućkanjem nastaje žuta pena Urobilinogen boji urin oranž, oranž-crveno ili oranž-braon Crvena boja urina potiče od eritrocita, hemoglobina, mioglobina, porfirina Tamna ili crna boja urina od melanina ili homogentizinske kiseline Pena urina

Evidentira se samo ako je abnormalne boje (žuta od bilirubina)

15

Klinički Značaj Makroskopskog Ispitivanja Urina

16

Zapremina Urina

?

Zdravi bubrezi 1 – 2 l urina (prosečno 1.5 l) Dnevni/noćni urin 2:1 do 3:1 Deca izlu čuju 3-4 x više urina/kg telesne mase više u odnosu na odrasle

Boja, Zamu ćenost, Pena Važno je uočiti i evidentirati u izveštaju:

Oligurija (< 500 mL/24 h ili oko 20 mL/h; 15-20 mL/kg/24h kod dece)

Da li urin ima normalnu b oju i opisati abnormalnu boju Da li je bistar ili zamu ćen Miris nije koristan diskriminacioni faktor i ne evidentira se

prerenalni, postrenalni, renalni uzroci: dehidratacija, renalna ishemija, bubrežnaoboljenja, ob strukcija mokraćnih puteva Anurija ( 2L urina) diabetična ketoacidoza, diabetes insipidus, parcijalna opstrukcijau urinarnom traktu sa oštećenom koncentracionom sposobnošću, akutna tubularna nekroza Nokturija (> 500 ml urina u toku noći i relativna gustina 1.035) Povišena telesna temperatura Proteinurija Davanje manitola, dekstrana Antibiotici

Urin 1.020 je koncentrisan Kod oštećene tubularne funkcije relativna gustina urina je 1.010 – isotonurija Relativna gustina 1.035 je fiziološki nemogu ća i zahteva pažnju u interpretaciji

Indeks osmolalnosti urin/plazma je najta čniji u diferencijalnoj dijagnozi prerenalne azotemije (povišen indeks) od akutne tubularne nekroze (snižen indeks, retko >1.5)

Urin 1.030, > 500 mOsm/kg)

Urin >1.035 Ispitati da li je u pitanju radiografski kontrast ili manitol

? ?

21

pH URINA

22

KISEO URIN Veliki unos proteina (meso) Metabolička i respiratorna acidoza Unos amonijum hlorida (test acidifikacije) Kod renalne tubularne acidoze stalno je pH>5.5 U testu acidifikacije stalno pH 7.5) NH3 se pretvara u NH4 jon koji precipitira sa Ca-Mg-NH4 fosfatom (kalkuloza) Stajanjem na sobnoj temperaturi urin postaje alkalan Alkalan Urin Kod urinarnih infekcija izazvanih mikroorganizmima koji sadrže u reazu Dugo stajanje urina na sobnoj temperaturi Vegetarijanska ishrana Veći unos južnog voća Metabolička i respiratorna alkaloza Unošenje Na-bikarbonata, K-citrata, drugih lekova Povraćanje i diareja (gubitak HCl) 23

ODREĐIVANJE pH

Test trake impregnirane smesom metilen-crveno i brom-timol-plavo (pH Od 5 do 9, sa tačnošću 0.5 jedinice) pH-metar (obavezno u testu acidifikacije) 24

4

Hemijski Pregled Urina

Screening test

Kvalitativnom analizom ispituje se i dokazuje prisustvo sastojaka kojih nema, ili ih ima više nego što je normalno u urinu

Rezultati sa test traka se izražavaju:

Test-trake Za Urin Izrađene su u o bliku uskih traka od celuloze i prozirne plastike (0.5 x 8 cm) gde se nalaze polja impregnirana reagensima gde se odvijaju hemijske reakcije

Kvalitativno (normalan/negativan/  pozitivan/trag) Semikvantitativno, kao Koncentracija (µL, g/L, mmol/L, itd)

Trake treba čuvati po uputstvu (suvo i hladno mesto), u protivnom daju pogrešne rezultate Na originalnim bočicama sa test trakama nalazi se kolor skala boje nastale u reakciji sa sastojcima urina o čitavaju se:

U arbitralnim jedinicama zavisno od osetljivosti traka (1+ /2+/3+/4+)

1. upoređivanjem sa kolor skalom 2. na aparatu – čitaču test traka ( refleksiona fotometrija)

Relativna gustina i pH izražavaju se numerički 25

Parametar

Osetljivost

Kolor skala -

+

++

+++

Krv

5 RBC/ µL 0.015mg Hb/dL

0

10

50

250

Bilirubin

0.5mg/dL 9µmol/L

0

0.5 9

1.0 17

3.0 50

Urobilinogen

0.1unit/dL 1.6µmol/L

0.1 1.6

1 16

4 66

8 131

Ketoni

5mg/dL 0.5mmol/L

0

5 0.5

10 1

50 5

100 10

10mg/dL 0.1g/L

0

10 0.1

30 0.3

100 1

300 3

1000 10

Nitriti

0.05mg/dL

0

Glukoza

50mg/dL 2.8mmol/L

0

500 28

1000 55

2000≤ 111

pH

Proteini

±

++++

12 197

26

Vizuelni Metod Očitavanja Test Traka Za Urin Vreme od uranjanja trake u urin do o čitavanja nastale boje utiče na tačnost metode: 60-120 s Osvetljenje Ljudski faktor

Pos. 100 5.5

250 14

±1 pH unit

5

6

7

8

9

Relativna gustina

±0.005

1.000

1.005

1.010

1.020

1.025

Leukociti

10 WBC/µL

0

25

75

500

Askorbinska kiselina

5mg/dL 0.3mmol/L

0

10 0.6

25 1.4

50 2.8

1.030

27

28

Normalan Sastav Urina Prilikom Hemijskog Pregleda Urina Treba Uzeti U Obzir: 

Krv



Negativno (0 - 3 RBC/hpf)



Bilirubin



Negativno



Urobilinogen



0.1 - 1.0mg/dL(1 Ehrlich unit/dL)



Ketoni



Negativno



Proteini



< 0.30g/L



Nitriti



Negativno



Glukoza



< 2.8 mmol/L



pH



5.0 - 7.0



Relativna gustina



1.001 - 1.030



Leukociti



Negativno (0 - 5WBC/hpf)



Askorbinska kis



30mg/day

1. Test-princip na kome je analiza zasnovana 2. Ograničenja testa 3. Interferirajuće supstance, uzroke lažno negativnih i lažno pozitivnih reakcija 4. Kritične postupke u izvođenju analize a koji mogu uticati na rezultat 5. Klinički značaj sastojka urina koji se odre đuje i njegovu vezu sa ostalim rezultatima u analizi urina

29

30

5

Proteini U Urinu

Dokazivanje Proteina T est-trakama

normalan urin sadrži tragove proteina (150 mg/24 h) 30% albumin 30% globulini 40% tamm-horsfall protein (iz ascendentalnog dela henleove petlje i distalnih tubula)

Reakcija se zasniva na tzv proteinskoj grešci indikatora: tetrabrom-fenolftalein ili tetrabrom-fenol-plavo, pH 3

Klinički Značajna Proteinurija Kod Odraslih >300 Mg/24h: >1 g/24h oštećenje parenhima bubrega >2 g/24h oštećeni glomeruli > 3.5 g/24h nefrotski sindrom

Proteini iz urina vežu se preko amino grupa za anjonske grupe indikatora, promena boje indikatora od žutog u plavo-zeleno je pozitivna reakcija, ali se pH ne menja Trake su osetljivije samo na albumin Test Sa Sulfosalicilnom Kiselinom 20% sulfosalicilna kis cepa veze između proteina i vode, a zatim se vezuje za proteine Nastali aglomerati vezuju se me đusobno u još veće aglomerate (talog) i nisu rastvorni u vodi

Metode Za Dokazivanje Proteina U Urinu 1. Zagrevanje sa sirćetnom kiselinom, azotnom kiselinom, trihlorsićetnom kiselinom (precipitacija albumina i globulina ) Najstarije metode, ne koriste se vise 2. Test trake za urin 3. Test sa sulfosalicilnom kiselinom – konfirmatorni test

U ovoj reakciji talože se albumin, globulini i Bence-Jones proteini 31

Konfirmatorni Testovi (potvrdni testovi)

32

Zašto Kod Interpretacije Rezultata Proteina Test Trakom

Za potvrdu pozitivnih rezultata Ponavljanjem analize koja je dala pozitivan rezultat istim testom samo testiramo preciznost, a ne potvrđujemo pozitivan rezultat Konfirmatorni test se izvodi kao sekundarni test, a baziran je na drugom principu reakcije

?

Treba Uzeti U Obzir Relativnu Gustinu

U jako razblaženom urinu niske relativne gustine test trake ne registruju proteine i daju lažno negativan rezultat ili trag proteina

Koji test se moze koristiti kao konfirmatorni? Konfirmatorni test mora da ima najmanje istu osetljivost kao primarni test koji proveravamo, i da ima bolju specifičnost

Trag proteina u koncentrovanom urinu nema značaja ali u razblaženom urinu može biti prvi znak bolesti

Test sa sulfosalicilnom kiselinom za potvrdu proteinurije Negativan: bez zamućenja (odgovara < 0.1g/L u urinu) Trag: jedva primetno zamu ćenje (odgovara 0.2 g/L) 1+: zamu ćenje bez granulacije (odgovara 0.3 - 1 g/L) 2+: zamu ćenje sa granulacijom, ali bez flokulacije (odgovara 1 – 2.5 g/L) 3+: zamu ćenje sa granulacijom i flokulacijom (2.5 – 4.5 g/L) 4+: masa precipitiranih proteina ili čvrst precipitat, talog,(odgovara > 4.5g/L)

Uzroci Lažno Pozitivnih Proteina Na Test Trakama • jako alkalan urin

• hematurija • visoka relativna gustina urina • urati, leukociti, penicilin, dekstran, salicilati, preparati joda u rendgenologiji • prisustvo leukocita i eritrocita u urinarnom traktu , mukusa ili semene tečnosti

33

34

Da Li Su Test Trake Isto Osetljive Na Sve Proteine

Ortostatska Proteinurija

?

Test trake su osetljive samo na albumin Pojava proteinurije nakon promene položaja tela (ujutru nakon ustajanja) benigno stanje, javlja se kada je osoba u uspravnom položaju Nastaje kao posledica povećanja hidrostatskog pritiska u renalnim venama, javlja se u oko 5 % mladih odraslih osoba Potrebno je anlizirati 2 uzorka urina:

Lažno negativan rezultat proteina na test trakama kod: Tubularnih bolesti bubrega Multiplog mijeloma, kada je katabolizam proteina male MM u proksimalnim tubulima nedovoljan za izlu čenu veliku kolicinu Bence Jones proteina, pa se u urinu pojavljuju proteini male MM (laki lanci imunoglobulina) BJ proteini u urinu pojavljuju se kod 75% pacijenata sa multiplim mijelomom

Prvi uzorak urina odmah nakon ustajanja-proteini negativni (ne sme biti duže u uspravnom položaju duže od 1 min)

Kod sumnje na tubularne bolesti i BJ proteine obavezno uraditi test sa sulfosalicilnom kiselinom koji je osetljiv i na prisustvo globulina i BJ proteina

Drugi uzorak nakon 2 sata hodanja-proteini pozitivni Mikroskopski nalaz normalan

Nakon potvrđene sumnje na BJ proteine testomsa sulfosalicilnom kiselinom neophodno je uraditi imunofiksaciju kojomse potvrđuje prisustvo lakih lanaca 35

36

6

Svaki pozitivan nalaz proteina ne test trakama mora se proverititestom sa sulfosalicilnom kiselinom

Da Li Su Pozitivni Proteini Uvek Patoloski Rezultat?

Test sa sulfosalicilnom kiselinom je konfirmatorni test osetljiv na p risustvo albumina i globulina (Bence Jones proteini)

1. Najveći broj proteinurija u tragu dobijene rutinskim pregledom urina kod asimptomatski zdrave dece i mladih osoba su benigne i imaju prolazni karakter 2. Funkcionalna, blaga, tranzitorna proteinurija zbog renalne vazokonstrikcije moze se javiti kod: - fizičkog vežbanja (do 0.3 g/24h) - jakog emocionalnog stresa - kupanja u hladnoj vodi i izlaganja niskim temperaturama 3. U benignim stanjima: - groznica ili dehidratacija - alergije na hranu (bez povećanja IgE) - terapija slicilatima - premenstrualni period Preporuka Pre upućivanja pacijentana dodatna laboratorijska ispitivanja najpre ponoviti rutinski pregled iz novog uzorka urina, odmah ili nakon prestankastanja koje  je izazvalo proteinuriju 38

Samo test sa sulfosalicilnom kiselinom detektuje BJ proteine Osetljivost test traka 0.1 – 0.3 g/L proteina (zavisno od proizvođača test traka) Osetljivost testa sa sulfosalicilnom kiselinom 0.1 g/L Ako je dokazano prisustvo proteina u rutinskoj analizi urina treba odrediti proteinuriju iz 24h urina Tip proteinurije može se odrediti elektroforezom: Glomerularna (selektivna sa 80% albumina) Tubularna (nesektivna, α1i α2 globulini, β globulini, γ globulini) 37

Mikroalbuminurija

Hematurija

Izlu čivanje albumina u koncentraciji 30-300 mg/24h sto se ne moze otkriti rutinskim pregledom urina test trakama Mikroalbuminurija se moze odredivatiposebnim test trakama povećane osetljivosti ili imunohemijski

Makrohematurija - hematurija vidljiva golim okom otkriva se po crvenoj, crveno-smeđoj ili smeđoj boji urina Mikrohematurija - otkriva se mikroskopskim pregledom sedimenta urina (3 ili više eritrocita u vidnom polju, pod velikim uveličanjem (hpf) Hemoglobinurija-pojava hemoglobina u urinu, uvek prisutna u hematuriji Izolovana Hemoglobinurija-bez eritrocita u urinu, retko (hemolizna anemija, transfuzija inkompatibilne krvi, terapija antikoagulansima)

Mikroalbuminurija sluziza praćenjepacijenata sa diabetes mellitus-om: Mikroalbuminurija kod pacijenata sa diabetes mellitus tip 1prediktor je dijabetične nefropatije Mikroalbuminurija kod pacijenata sa diabetes mellitus tip2 prediktor je kardiovaskularnih bolesti

Noćna Hemoglobinurija Paroksizmalna Hemoglobinurija (maratonsko trčanje i teži fizički napor) Mioglobinurija-kod povrede mišića, akutnom infarktu miokarda, fizičkog napora Mioglobin MM 17 kDa izlučuje se u urinu Porfirinurija - smeđa boja urina kod porfirija i porfirinopatija

Protokol za otkrivanjei pracenje mikroalbuminurije 39

40

Eritrociti ostaju intaktni u kiselom i neutralnom urinu ali lako liziraju u hipotoničnom (6.5) Mikrobna peroksidaza u urinarnoj infekciji može dati lažno pozitivnu krv na traci

Dokazivanje Hematurije U Urinu Test Trakama Test princip Reagens traka impregnirana je organskim peroksidom i hromogenom tetrametil-benzidinom

Pozitivna krv na traci a u sedimentu nema eritrocita? Ne sme se svaki pozitivan nalaz na test trakama proglasiti odmah hemoglobinurijom Prvo proveriti dužinu stajanja urina na sobnoj temperaturi i pH urina Nakon toga uključiti mogućnost hemoglobinurije ili mioglobinurije Konfirmatorni test za prisustvo krvi u urinu je mikroskopski pregled sedimenta urina standardizovanim postupkom Rezultat je pozitivan kada se mikroskopski na đe više od 3eritrocita/vp(hpf) ili više od 5 eritrocita/µl urina (intaktni eritrociti)

Hem iz slobodnog hemoglobina katalizuje oksidaciju hromogena pri čemu se njegova boja menja od žute do zelene (pozitivna reakcija) Reakciju daju i intaktni eritrociti koji liziraju na s amoj traci (tačkasto obojenje) Urin mora biti dobro izmešan pre izvođenja reakcije Osetljivost test-traka na prisustvo krvi u urinu iznosi 97%

0.3 mg/L hemoglobina =10 eritrocita/ µl urina = 3 eritrocita/vp(hpf)

41

42

7

Kod pacijenta sa sumnjom na hematuriju treba uraditi: Pregled urina test trakom na prisustvo krvi Mikroskopski pregled sedimenta urina

Razlikovanje hemoglobinurije i mioglobinurije Hemoglobin se vezuje za haptoglobin u krvi a mioglobin ne Kompleks hemoglobin-haptoglobin je nerastvoran i velike MM, ne filtrira se bubrezima - serum ima pink hemilizovanu boju Mioglobin je rastvorljiv u vodi i izlu čuje se u urinu - serum neobojen

Krv na test

Kod sumnje na hemoglobinuriju ili mioglobinuriju treba uraditi biohemijske testove:

Urin ER

trakama

Povišen CK ukazuje na povredu mišića i mioglobinuriju Nizak haptoglobin kod hemoglobinurije a normalan kod mioglobinurije Mioglobinurija se javja kod rabdomiolize zbog oštećenja miši ća i terapije statinima

Serum supernatant

LDH

Bilirubin

CK

Hematurija

(+)

(+)

Čist

Normalan

Normalan

Normalan

Hemoglobinurija

(+)

(-)

Roze

Povišen

Povišen

Normalan

Mioglobinurija

(+)

(-)

Čist

Normalan

Normalan

Povišen

Ako se potvrdi hematurija traži se uzrok i izvor krvarenja 43

44

Uzroci hematurije iz urinarnog trakta i bubrega: (glomerularni, tubulointersticijski, urološki) Cistitis Uretritis Krvarenje iz prostate Mokraćni kamenci Karcinom mokraćne bešike ili bubrega Zapaljivi procesi u bubrezima Infektivne bolesti (čarlah, difterija, fokalna žarišta) mogu izazvati hematuriju Kod 10% bolesnika sa makrohematurijom i 35% sa mikrohematurijom uzrok ne bude otkriven Samo perzistentna ili intermitentna hematurija zahteva dalje ispitivanje Jedna epizoda mikroskopske hematurije obično ne traži dalje ispitivanje (virusna infekcija, povreda, vežbanje) 45

Uzroci Neglomerularne Hematurije Policistični bubrezi, hidronefroza, malignitet Metabolički poremecaji (hiperkalciurija, hiperurikozurija) Papilarna nekroza (diabetes) Trauma Vaskularni poremećaji (infarkt bubrega, renalna venska tromboza, maligna hipertenzija)

46

Uzroci Lažno Pozitivne Krvi Test Trakama • kontaminacija menstrualnim ili hemoroidalnim krvarenjem

• bakteriurija (uticaj katalaze iz gram-negativnih bakterija) • hrana bogata oksidansima, vitamini

Uzroci Glomerularne Hematurije Primarni (glomerulonefritis, glomeruloloskleroza, i dr) Sekundarni (hemolizno-uremijski sindrom, Henoch-Schonlein purpura, vaskulitis, lupus, postinfekcioni glomerulonefritis)

Uzroci Lažno Negativne Krvi Test Trakama

Ekstrarenalni Uzroci Hematurije Poremaćaji u koagulaciji, infekcija (cistitis, prostatitis, uretritis, tuberkuloza), malignitet (prostata i gu trakt), or alni antikoagulansi, kamen, povreda

Jednostavan i najkorisniji način ispitivanja osoba sa mikrohematurijom je pregled sedimenta urina. Cohen RA i Brown RS. NEJM 2003; 348

47

• prisustvo askorbinske kiseline

• pH < 5.1

48

8

Mikrohematurija

Leukociti U Urinu Infekcije urinarnog trakta Neinfektivne bolesti bubrega

• Anamneza i pregled • Laboratorijske analize: urea, kreatinin, proteinurija • Pregled sedimenta urina • EHO pregled bubrega • Rtg snimak trbuha

Glomerulska

Neglomerulska

Nefrološka ispitivanja

Urološka ispitivanja

Granulociti su najčešći tip leukocita u urinu Limfociti su ređi (hronične infekcije, virusne bolesti, odbacivanje transplantata) Makrofage (infekcije urinarnog trakta, upalna aktivnost bubrežne bolesti) Prisustvo leukocita u urinu se do kazuje: Test trakama Mikroskopskim pregledom sedimenta urina Test princip na trakama za urin Test trakama se dokazuje prisustvo leukocitne esteraze iz neutrofila Neutrofilni granulociti sadrže leukocitnu esterazu koja hidrolizuje indoksilestar ugljene kiseline do indoksila koji se oksiduje do indigo plave boje, diazonijum soli ubrzavaju reakciju 49

50

Konfirmatorni test za pozitivnu leukocitnu esterazu na test trakama je mikroskopski pregled sedimenta urina standardizovanim postupkom (prisustvo leukocita i bakterija)

Prisustvo više od 5 leukocita po vidnom polju velikog uveličanja, >5 Le/vp (hpf), ukazuje na klinički značajnu leukocituriju (piuriju)

Pozitivna leukocitna esteraza i negativan mikroskopski nalaz leukocita može biti posledica lize leukocita u alkalnom i h ipotoničnom urinu

Lažno negativna leukocitna esteraza vit C, proteini>5 g/L, atibiotici (cefalosporin, gentamincin), glukoza>55 mmol/L

Osetljivost trake na leukocitnu esterazu je 75 -95% u dijagnozi urinarne infekcije Danas test trake imaju sve ve ću primenu u otkrivanju infekcije urinarnog trakta i sve više zamenjuju mikroskopski pregled sedimenta urina i urinokulturu Potvrda urinarne infekcije urinokulturom

Granica detekcije 20-25 granulocita/µL ~ 5 Le/vp (hpf) Piurija i bakteriurija su dokaz bakterijske infekcije, samo bakterije su najčešće znak kontaminacije uzorka

Klinički značaj detekcije leukocitne esteraze : Piurija Akutna inflamacija Nefrokalkuloza

Piurija bez bakteriurije (urinokultura) se javlja kod urinarnih infekcija nebakterijskog porekla (klamidija, mikoplazma, itd) 51

52

NITRITI U URINU

Ogranicenja detekcije nitrita na test trakama

Test princip Nitriti + p-arsenova kis -------> diazo proizvod Diazoproizvod + tetrahidrobenzohinolinol ---------->obojen kompleks

Klinicki značaj

Samo neke bakterije (Esherihia coli, proteus, stafilokoke) sintetišu reduktaze koje redukuju nitrate u nitrite

Kod gram-negativnih bakteriurija Mogu se detektovati samo bakterije koje redukuju nitrate u nitrite

Neophodni uslovi da nitriti budu p ozitivni na test traci: Hranom unositi dovoljno nitrata Urin se mora zadržati najmanje 4h u mokraćnoj bešici Urin mora biti svež

Klinička osetljivost u dijagnozi urinarne infekcije 50% Pozitivni nitriti bez leukociturije u urinu mogu biti posledica kontaminacije i dugog stajanja uzorka na sobnoj temperaturi

Nitriti se dokazuju samo u svežem urinu, jer dugim stajanjemna sobnoj temperaturi kontaminiranog uzorka dolazi do razmnozavanja bakterija

53

54

9

Glukoza U Urinu

Testovi za dokazivanje glukoze u urinu

Na pojavu glukoze u urinu utiče: Bubrežni prag (10 mmol/l) Brzina cirkulacije krvi kroz bubrege Brzina glomerularne filtracije

Detekcijaredukcionih šećera sa CuSO4 (Feling) galaktoza, fruktoza, laktoza, pentoze, maltoza Danas ima istorijski značaj osim u detekciji galaktozemije, fruktozurije, deficijencije laktaze, esencijalne pentozurije Test trake Test princip: enzimska reakcija sa glukoza-oksidazom, peroksidazom i hromogenom Granica detekcije 5.6 mmol/L

Glukozurija Bez Hiperglikemije Trudnoća (može i laktozurija) Renalna glukozurija Urođene greške metabolizma (Fankonijev s indrom) Posle dejstva nefrotoksičnih agenasa (CO, HgCl2) Glukozurija Sa Hiperglikemijom Diabetes mellitus Glimentarna glukozurija Povećani intrakranijalni pritisak (tumor, intrakranijalno krvarenje) Endokrini poremećaji i hormonska produkcija iz tumora (Cushingov sindrom, feohromocitom) Hipertiroidizam, p osle infarkta, anestezije

Klinički znacaj detekcije glukoze u urinu Diabetes mellitus Renalna glukozurija

Diabetes mellitus Glukoza ne prelazi ravnomerno u urin jer se menja koncentracija u krvi (preporucuje se detekcija u 3 uzorka urina u toku 24 časa) 55

Uzroci lažno negativne glukoze na test traci: Askorbinska kiselina kao redukujuća supstanca ometa oksidaciju hromogena i inhibira reakciju 56 Coli bacili, tetraciklini, velike doze aspirina

Ketoni

Ketonska Tela U Urinu

Ketonska tela obuhvataju acetosirćetnu kiselinu, aceton i hidroksi-buternu kiselinu

+ 2H+

β-hidroksi

Dokazivanje ketona test trakama

buterna kiselina

OH-

acetosirćetna kiselina

- CO2

aceton

Acetosircetna kiselina (20% aceton) + Nitroprusid ------> Obojeni Complex Hidroksi-buterna kiselina ne daje nitroprusidnu reakciju Osetljivost reakcije: 1 mmol/L acetosir ćetne kis, tj 13.7 mmol/L acetona Negativan i slabo pozitivan rezultat ne isključuju ketoacidozu ako postoji klinička slika Test sa nitroprusidom (Rother-ova reakcija) Test princip isti kao kod test traka Osetljivija je na aceto-sir ćetnu kis nego na aceton (svež uzorak) Reakcija je osetljivija u prisustvu amonijum-sulfata Osetljivost reakcije: 0.1 – 0.5 mmol/L acetosirćetne kis i 1.7 – 4.4 mmol/L acetona Konfirmatorni test za ketone u urinu

Klinički značaj detekcije ketona u urinu Diabetes mellitus Dugotrajno gladovanje (nulta dijeta) Ketoni mogu biti pozitivni i u stanjima: dehidratacije (povraćanje, diareje, jaka infekcija), trudno će, alkoholizam Kod dece se ketonska tela mogu po javiti u urinu malom provokacijom (dijareja, povraćanje) Lažno pozitivan rezultat: metil-dopa, L-dopa metaboliti, ftaleinske boje

57

58

Bilirubin U Urinu

Urobilinogen U Urinu

Nema ga normalno u ur inu, u patološkim stanjima se pojavljuje kao glukuronid (rastvorljiv u vodi) Urin dobija karakterističnu boju piva sa žutom penom Promena boje urina dešava se nekoliko d ana pre pojave ikterusa

Normalno se izlučuje urinom u malim količinama Nastaje iz konjugovanog bilirubina pod uticajem bakterija u intestinumu Povećane koncentracije u urinu javljaju se kod pove ćane produkcije nekonjugovanog bilurubina (hemoliza), virusnog h epatitisa, ciroze

Dokazivanje bilirubina test trakama Reakciono polje na test traci impregnirano je mešavinom diazotovanog 2.4dihloranilina i pufera, nastaje azo-kompleks sme đe boje Reakcija je specifi čna Dokazivanje bilirubina u urinu metodom po Rosinu-u Bilirubin se oksidije pomo ću joda do biliverdina, zelene boje Test se izvodi isklju čivo iz svežeg urina Lažno pozitivni rezultati mogu nastati u visokim koncentracijama nitrita i neadekvatnim čuvanjem uzorka urina (sobna temp, svetlost), neki lekovi Ako se detektuje bilirubin u urinu treba uraditi bilirubin u serumu i enzime  jetre – potvrda oboljenja jetre

Dokazivanje urobilinogena test-trakama

Reagens polje na test traci impregnirano je sa p-dimetaminobenzaldehidom i kiselim puferom (Na-citrat i s irćetna kiselina), nastaje crveno oboljenje Detekcioni minimum 2 mg/L Test se izvodi isklju čivo sa svežim uzorkom urina Lažno pozitivna reakcija: metaboliti p-amino salicilna kiseline (PAS), sulfonamidi, prokain, metil-dopa, indol, 5-hidroksi indolsirćetna kiselina, i td)

59

60

10

Dokazivanje Urobilinogena Erlich-ovom Reakcijom

Mikroskopski pregled sedimenta urina

Urobilinogen i porfobilinogen r eaguju sa p-dimetilaminobenzaldehidom u HCl conc nastaje kondenzacioni proizvod crvene boje Reakciju daju i: indol, skatol, porfobilinogen, porfirinogen Boju pojačava Na-acetat, koji istovremeno spre čava nastajanje boje od skatola i indola

European Urinalysis Guidelines, 2000 g. Standardizovano Uzimanje Uzorka Urina: srednji mlaz prvog jutarnjeg urina Standardizovna Priprema Uzorka Urina: centrifugiranje 10-12 mL svežeg urina, 5 min na 400xg) Pregled Sedimenta Urina: svetlosni ili fazno-kontrasni mikroskop Standardizovano Izdavanje Rezultata Pregleda Urina

Urin mora biti svež jer stajanjem urobilinogen na svetlosti prelazi u urobilin koji ne daje reakciju Ako stoji, pH urina se mora podesiti oko neutralnog da se spreči pretvaranje u urobilin

Analiza se izvodi u okviru 2 sata od davanja uzorka (sobna temperatura) Ukoliko se ispitivanje odloži , a uzorak nije ko nzervisan i ne postoji specijalni zahtev za ispitivanje kristala preporu čuje se čuvanje na +4 0C, 4 sata

Obojeni kompleks se može ekstrahovati hloroformom (razdvaja se od porfobilinogena) Reakciju ometaju nitriti (urinarne infekcije), p-amino salicilna kiselina

Stajanjem urina razgar đuju se morfološki sastojci (naročito u alkalnom urinu male relativne gustine), precipitiraju urati i fosfati 61

Da li se pregled sedimenta urina može izostaviti nakon hemijskog pregleda urina?

62

Morfološki sastojci sedimenta urina

Ako je nalaz test trake normalan, pregled sedimenta urina se može izostaviti  jer je u tom slučaju 95% sedimenta urina normalno U nekim slučajevima kod bolesnika sa kliničkim znacima bolesti bubrega i urinarnog trakta, urolog ili urolog može tražiti pregled sedimenta urina iako  je hemijska analiza test trakom negativna Dokazana leukociturija upućuje kliničara na primenu vodiča za le čenje, i u okviru dijagnostičkog protokola mogu tražiti urinokulturu sa antibiogramom U laboratorijama se primenjuju dva različita pristupa: 1. Svim uzorcima urina radi se pregled test trakama i sediment urina 2.Ukoliko je hemijski pregled test trakama negativan ne radi se sediment urina izuzev na zahtev klini čara

Ćelije Eritrociti: normalni i dizmorfni Leukociti: neutrofili, limfociti, glirter ćelije, eozinofili Epitelne ćelije: Skvamozni epitel (plo časti), tranzicioni epitel, renalne tubularne epitelne ćelije, ovalna masna tela Cilindri: hijalini, granulirani, leukocitni, eritrocitni, masni, voštani Kristali: Urati, mokraćna kiselina, tripl fosfat, kalcijum oksalat, leucin, cistin, tirozin, sulfonamidi Bakterije Gljivice, Paraziti Spermatozoidi

63

64

Eritrociti U Urinu izgled bikonkavnog diska 7 µm u prečniku, hemoglobin daje svetlo-žutu boju Razli čit Izgled Eritrocita Intaktni eritrociti mogu se videti samo u s vežem urinu koji je izotoničan sa krvlju (rel gustine oko1.010), brzo se menjaju mofološki Abnormalna morfologija eritrocita zavisi od pH i relativne gustine urina Balonirani i okrugli eritrociti javljaju se u razblaženom urinu niske relativne gustine, ako je p H alkalan eritrociti prskaju ostavljaju ći membrane eritrocita i ćelije senke bez hemoglobina (bledi eritrociti) Smežurani eritrociti nastaju u koncentrovanom urinu kada dolazi do gubitka vode iz ćelije Dismorfni eritrociti su izmenjenog oblika, javljaju se u glomerulonefritisu Prisustvo više od 80% dismorfnih Er ukazuje na renalnu hematuriju, dok više od 8 0% normalnih Er na hematuriju iz urotrakta Akantociti su eritrociti sa ispustima u vidu bodljica na površini ćelije Prisustvo više od 5% akantocita indikacija je za renalnu hematuriju

Sveži eritrociti

Smežurani eritrociti

Balonirani eritrociti 65

66

11

Eritrocitiu različitim osmotskim uslovima

Greške Pri Identifikaciji Eritrocita

Akantociti

gljivice hipertonični izotonični rastvor rastvor

gljivice

hipotonični rastvor

kalcijum karbonat Dismorfni eritrociti

67

kalcijum oksalat monohidrat

mehurići vazduha

68

Leukociti: granulociti, gliter ćelije, eozinofili, limfociti, monociti, makrofage, histociti

Leukociti u urinu Granulociti su duplo veći od eritrocita (10-12 µm) Brzo se degenerišu , posebno u razblaženom alkalnom urinu (50% se raspadne za 2-3h) Gliter ćelije se nalaze u razblaženom urinu rel gustine 10 (hpf) Neutrofili (gliter ćelije): >1 na 3 vp (hpf) Eozinofili (Hansel test) 73

74

Skvamozne epitelne ćelije

Cilindri, hijalini cilindri

Tranzicione epitelne ćelije

Nastaju homogenizacijom i precipitacijom proteina, slepljivanjem  ćelija, masti, bakterija u lumenu tubula Osnovna struktura svakog cilindra je proteinski matriks sastavljen od Tamm-Horsfall-ovog mukoproteina Tamm-Horsfall-ov protein je protein velike MM koga sekretuju ćelije ascendentnog del Henleove petlje Cilindri se formiraju u kiselom, koncentrovanom urinu koji najčešće sadrži plazma proteine Hijalini cilindri sadrže samo Tamm-Horsfall-ov protein Nekoliko hijalinih cilindara