PREEKLAMSI POST PARTUM

PAPER KEPERAWATAN MATERNITAS

ASKEP PREEKLAMSI PADA IBU POST PARTUM Di susun untuk memenuhi tugas mata ajar Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh : Kelompok 2 A12.1 1. Vika Asyharul Ulya

(22020112120003)

2. Linda Riana P

(22020112140016)

3. Amanat Buya A

(22020112140095)

4. Nurbaiti

(22020112140102)

5. Ita Rosita

(22020112140020)

6. Diksi Puspita Dewi

(22020112130031)

7. Sri Wahyuni Tyas Pritami

(22020112110019)

8. Endar Giri Budiharto

(22020112120006)

9. Fauziyah Latief

(22020112120008)

10. Sandy Eka Saputra

(22020112130115)

11. Ismi Rofiqoh

(22020112140097)

12. Nurul Hidayati

(22020112140083)

Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang 2014

A. PERUBAHAN FAKTOR PSIKOLOGIS PADA IBU POSTPARTUM Periode postpartum, masa nifas atau puerperium adalah masa setelah kelahiran sampai uterus dan organ-organ tubuh yang lain kembali ke keadaan seperti sebelum hamil, biasanya berlangsung sekitas 6 minggu atau 40 hari. Setelah kelahiran ibu mengalami perubahan fisiologis dan anatomis sesuai transisi tubuhnya pada status tidak hamil. Sedangkan secara psikologis ibu melanjutkan pencapaian proses peran maternalnya dan kelekatan bayi (walsh,2007). Periode postpartum terdiri dari periode immediate postpartum, early postpartum dan late postpartum. Immediate postpartum adalah masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan dua puluh empat jam pertama. Periode early postpartum dimulai dari dua puluh empat jam sampai satu minggu dan periode late postpartum mulai dari satu minggu sampai lima minggu (saleha,2009). Periode late postpartum mulai minggu kedua sampai minggu keenam sesudah melahirkan, dan terjadi perubahan secara bertahap. Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsuung selama kirakira 6 mingguan (abdul,dkk,2002). B. Adaptasi Psikologis normal pada postpartum Kelahiran seorang anak menyebabkan timbulnya suatu tantangan mendasar terhadap struktur interaksi keluarga yang sudah terbentuk. Menjadi orang tua menciptakan periode ketidakstabilan yang menuntut perilaku untuk menjadi orang tua. Ada tiga fase penyesuaian ibu terhadap perannya sebagai orang tua (Bobak, 2004) a. Fase dependen (taking-in) fase dependen ini ibu memerlukan perlindungan dan perawatan selama 1-2 hari pertama setelah melahirkan, ketergantungan ibu semakin menonjol pada waktu ini, ibu mengaharapkan segala kebutuhannya dapat dipenuhi oleh orang lain, ibu memindahkan energi psikologisnya kepada anaknya b. Fase dependen mandiri (taking-hold) Dalam fase dependen mandiri secara bergantian muncul kebutuhan untuk mendapatkan perawatan dan penerimaan dari orang lain dan keinginan untuk bisa melakukan segala sesuatu secara mandiri, ia berespon dengan penuh semangat untuk

memperoleh kesempatan belajar dan berlatih tentang cara perawatan bayinya secara langsung. Fase taking hold ini berlangsung kira-kira 10 hari. c. Fase interdependen (letting-go) Fase interdependen atau letting-go merupakan fase yang penuh stress bagi orang tua. Pada fase ini perilaku interdependen muncul, ibu dan keluarganya bergerak maju sebagai suatu sistem dengan para anggota saling berinteraksi satu sama lain. Kesenangan dan kebutuhan sering terbagi dalam masa ini, pria dan wanita harus menyelesaikan efek dari perannya masing-masing dalam hal mengasuh anak, mengatur rumah dan membina karir, dan memerlukan suatu upaya khusus yang harus dilakukan untuk memperkuat hubungan orang dewasa dengan orang dewasa sebagai dasar kesatuan keluarga. d. Fase blues dan depresi Terjadi perubahan emosi tiba-tiba pada hari ke 10, dan sering terjadi pada primipara. Menangis irritable, gangguan makan dan tidur. Terjadi konflik peran, flluaktuasi hormonal, kelelahan serta adanya rasa tidak puas dengan penampilan setelah postpartum. Sedangkan penyesuaian psikologis yang dapat terjadi pada ayah adalah : 1.

Ayah mulai melibatkan diri dalam perawatan bayi

2.

Ayah terpikat pada bayi

3.

Sering mengadakan kontak dengan sentuhan

4.

Merasa menigkatkan harga diri

5.

Merasa lebih matur dan lebih tua

6.

Merasa menjadi ayah

Post partum blues Postpartum blues biasanya bersifat sementara dan mempengaruhi 75%-80% wanita melahirkan. Kategori blues cukup sulit di diagnosis karena tidak ada instumen pengkajian standar. Menurut Kennerley dan Gath ada instrument untuk mengukur gejala postpartum blues: perubahan mood, merasa “rendah”, cemas, merasa terlalu emosional,mudah menangis, letih, dan bingung atau pikiran kacau.

Faktor predisposisi postpartum blues melliputi perubahan biologis, stress, respon normal, atau penyebab sosial atau lingkungan. Setiap peristiwa yang menimbulkan stress misal pembedahan dapat merangsang reaksi seperti blues. Blues juga dianggap normal karena merupakan peristiwa fisiologis berdasarkan respon yang meningkat naluri ibu untuk melindungi bayinya.masalah sosial dan lingkungan seperti rasa takut terhadap persalinan, depresi selama hamil,penyesuaian sosial yang buruk dapat merupakan faktor predisposisi. Postpartum depression , sering juga disebut depresi pasca melahirkan adalah suasana hati yang depresif lebih berlarut-larut dengan keluhan afektif : tertekan , mudah tersinggung , sedih . Dia mungkin memiliki keluhan kognitif dantanda-tanda vital: insomnia, kurang nafsu makan , gangguan konsentrasi , kehilangan libido. Depresi pascamelahirkan bukanlah jenis khusus depresi. Memang benar bahwa periode postpartum merupakan masa yang rawan bagi sebagian wanita, keadaan yang terkait dengan ibu memainkan peran ( ketersediaan dukungan sosial , perubahan gaya hidup ) . Disfungsi tiroid Postpartum dapat berkontribusi. Insiden depresi postpartum berat telah dilaporkan sebanyak 6 %. dan periode yang paling rentan adalah antara 8 dan 20 minggu postpartum Depresi yang terjadi kemudian lebih berlarut-larut dan lebih serius dari pada periode postpartum awal. Depresi memiliki pengaruh penting pada interaksi ibu - bayi selama tahun pertama , karena bayi mengalami stimulasi memadai ( Beck,1995) . Tidak ada bukti bahwa pengobatan dengan hormon ( progesteron atau turunannya ) efektif , walaupun pengobatan tersebut telah sering dianjurkan. Namun dalam kasus yang parah, pengobatan dan dukungan yang diperlukan . Pengobatan dapat terdiri dari psikoterapi dan antidepresan , dan tidak berbeda dengan pengobatan depresi diumum. Dukungan dari pengasuh untuk tertekan wanita postpartum / pasangan telah diselidiki dalam dua percobaan acak. dukungan ini dikaitkan dengan kejadian penurunan distress perempuan enam bulan kemudian . Hal ini belum jelas jika dukungan tersebut sebaiknya dijalankan oleh pengasuh terlatih , atau jika dukungan oleh perempuan awam atau kelompok swadaya sudah cukup . Untuk pencegahan depresi lingkungan kerja juga tampaknya penting : uji coba secara acak dari persahabatan selama persalinan

menunjukkan bahwa depresi dan peringkat kecemasan 6 minggu setelah melahirkan lebih rendah pada kelompok yang menerima dukungan selama persalinan. Psikosis Postpartum Krisis psikiatri yang paling parah ialah psikosis pascapartum. Gejalanya seringkali bermula dengan postpartum blues atau depresi pascapartum. Waham, halusinasi, konfusi, delirium dan panik bias timbul. Wanita tersebut dapat memprlihatkan gejala yang menyerupai skizofrenia. Dia bereaksi abnormal terhadap anggota keluarganya. Secara bertahap menjadi jelas bahwa gangguan psikotik kepribadiannya eksis yang dapat menjadi berbahaya bagi dirinya sendiri dan untuk bayi. Penyakit psikosis seperti tidak dapat dibedakan dari psikosis lain. Hal ini dapat disimpulkan dari fakta bahwa wanita yang sama setelah berikutnya kehamilan memiliki peluang peningkatan jelas kekambuhan dari psikosis nifas . Para wanita ini juga memiliki peningkatan risiko gangguan psikotik dalam keadaan stres lainnya .Tugas pengasuh utama adalah untuk waspada dan untuk mendiagnosa penyakit dalam waktu;riwayat penyakit psikotik harus waspada pengasuh untuk masalah potensial. dimana ditemukan tanda-tanda yang jelas dari psikosis pasien harus disertai ke rumah sakit atau klinik di mana dia dapat menerima pengobatan dan dukungan yang tepat . C. Adaptasi Fisiologis Postpartum Pada Preeklampsia 1. Sistem Reproduksi UTERUS a. Proses Involusi Involusi adalah proses kembalinya uterus ke kondisi sebelum kehamilan, yang dimulai sesaat setelah pengeluaran plasenta dengan kontraksi otot uterus. Dalam 12 jam persalinan, tinggi fundus uteri kurang lebih 1 cm di atas umbilicus dan turun 1-2 cm tiap harinya. 6 hari postpartum, fundus uteri setinggi pertengahan anatara umbilicus dan simfisis. 9 hari postpartum, uterus tidak teraba karena masuk ke rongga pelvis 1 – 2 minggu postpartum, berat uterus berkisar antara 500350 gr. Dan pada minggu ke 6

postpartum, berat uterus antara 50-60 gr. Penurunan hormon esterogen dan progesteron setelah persalinan menyebabkan terjadinya autolisis pada jaringan uterus dalam proses pengembalian ke kondisi sebelum hamil. Penyebab utama dari subbinvolusi adalah tertinggalnya jaringan plasenta dan infeksi b.

Kontraksi Uterin Intensitas kontraksi uterin meningkat secara bermakna segera setelah persalinan bayi, yang merupakan respon untuk segera mengurangi jumlah volume intra uterin. Selama 1 sampai 2 jam pertama postpartum, aktivitas uterin menurun dengan halus dan dengan progresif dan stabil

c. Afterpains Relaksasi dan kontraksi secara bergantian dan periodik menyebabkan kram uterus yang tidak nyaman dan sisebut sebagai afterpains dan terjadi pada awal postpartum. Afterpains lebih dirasakan ibuibu yang melahirkan bayi yang besar, gemeli atau hidramnion. Menyusui dan oksitosin injeksi dapat memperberat afterpains karena menyebabkan kontraksi uterus lebih kuat d. Tempat Perlekatan Plasenta Segera setelah plasenta dan selaput amnion keluar, terjadi vasokonstriksi dan trombosis untuk mencegah tempat perlekatan plasenta melebar. Pertumbuhan endometrium menyebabkan terlepasnya jaringan nekrotik dan mencegah timbulnya jaringan scar. Hal ini akan mempengaruhi tempat perlekatan plasenta pada kehamilan yang akan datang. Regenerasi endometrium akan selesai pada minggu ke-3 postpartum, sedangkan pada tempat plasenta akan pulih pada minggu ke-6 postpartu. Lokhea Pengeluaran uterus setelah melahirkan disebut sebagai lokhea. Pengeluaran lokhea meliputi 3 tahap yang dikarakteristikkan dengan warna, jumlah dan waktu pengeluaran: a. Lokhea Rubra Mengandung darah, sel desidua, dan bekuan darah, berwarna merah menyala berbau amis. Pada 2 jam setelah melahirkan, jumlah lokhea mungkin seperti saat menstruasi. Hal ini berlangsung sampai hari ke 3-4 postpartum. b. Lokhea Serosa Mengandung sisa darah, serum, dan leukosit. Warna pink atau kecoklatan dan berlangsung sampai hari ke-10 postpartum. c. Lokhea Alba Mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mucus, serum dan bakteri. Berwarna kekuningan hingga putih dan berlangsung sampai minggu ke2-6 postpartum

c. Cerviks Cerviks kembali lembut segera setelah persalinan. Cerviks atas atau segmen bawah uterus tampak edema, tipis dan fragil selama beberapa hari setelah postpartum. Porsio mungkin menonjol kearah vagina, tampak memar dengan sedikit laserasi. Laktasi dapat menghambat produksi mukosa cerviks karena menghambat produksi estrogen. d. Vagina dan Perineum Kondisi vagina kembali seperti sebelum kehamilan terjadi pada minggu ke 6-8 postpartum. Rugae muncul kembali setelah minggu ke 4 postpartum tetapi tidak mungkin kembali ke kondisi seperti saat sebelum menikah. Penurunan estrogen juga menyebabkan produksi mukosa vagina berkurang sehinga lubrikasi minimal mukosa kembali menebal setelah ovarium kembali berfungsi. 2. Sistem Endokrin a. Hormon Plasenta Keadaan hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan seperti human plasenta laktogen (hPL), human corionik gonadotropin (hCG). Estrogen dan progesteron mencapai kadar terendah pada minggu pertama postpartum b. Hormon Hipofisis dan Fungsi Ovarium Hormon prolaktin meningkat secara progresif selama kehamilan dan setelah melahirkan akan tetap meningkat pada ibu menyusui. Kadar prolaktin akan ditentukan oleh lama dan frekuensi menyusui, status nutrisi ibu, serta kekuatan bayi dalam menghisap. Penurunan kadar estrogen dan progesteron juga menyebabkan kadar hormon prolaktin meningkat. Pada ibu tidak menyusui kadar prolaktin akan berkurang dan mencapai kadar seperti sebelum kehamilan pada minggu ke 4-6 postpartum. Ovulasi pada ibu tidak menyusui terjadi pada hari ke 27 setelah persalinan, denga rata-rata waktu 7075 hari. Pada ibu menyusui, menstruasi terjadi pada minggu ke-17 postpartum. Ovulasi mungkin terjadi sebelum menstruasi pertama, sehingga perlu didiskusikan tentang metode keluarga berencana yang tepat. 3. Abdomen Abdomen pada ibu postpartum akan kembali normal hampir seperti kondisi sebelum hamil setelah minggu ke-6 postpartum. Striae mungkin masih ada. Pengembaliuan tonus otot dipengaruhi oleh tonus itu sendiri, latihan yang tepat, dan jumlah dari sel lemak. Diaktasis rektus abdominis tetap ada.

4. Sistem Perkemihan Steroid yang tinggi selama kehamilan menyebabkan fungsi ginjal menjadi meningkat. Setelah persalinan, kadar steroid berkurang dan fungsi ginjal juga menurun. Ginjal akan kembali normal seperti sebelum hamil setelah 1 bulan persalinan. a. Komponen Urin BUN meningkat akibat autolisis pada proses involusi. Proteinuria + 1 normal karena pemecahan sel otot uterus selama 1 dan 2 postpartum. Ketonuria terjadi pada ibu dengan persalinan lama yang disertai dehidrasi b. Diuresis Postpartum Selama 12 jam postpartum, ibu mulai kehilangan cairan yang bertumpuk di ekstrasel selama kehamilan akibat dari penurunan kadar estrogen. Pengeluaran cairan dapat mengurangi berat badan ibu postpartum sebanyak 2.25 kg. c. Uretra dan Bladder  Penekanan kepala bayi pada bladder saat persalinan dapat menyebabkan penurunan sensitivitas syaraf destrusor terhadap volume urin yang ada di bladder. Ditambah adanya laserasi di perineum dan episiotomi menyebabkan keinginan untuk berkemih menjadi menurun. Hal ini menyebabkan timbulnya distensi bladder yang dapat menghambat turunnya uterus dan memudahkan timbulnya infeksi. Syaraf dan otot dinding bladder akan kembali normal setelah 57 hari postpartum. 5. Sistem Gastrointestinal Nafsu makan Ibu postpartum akan merasa kelaparan setelah melahirkan karena energi yang dikeluarkan saat persalinan  Buang air besar BAB Spontan mungkin terjadi pada hari 2-3 postpartum. Keterlambatan ini disebabkan oleh penurunan tonus otot kolon selama persalinan dan postpartum, diare, kekurangan makanan, atau dehidrasi. Trauma karena persalinan pada sistem gastrointestinal, seperti : laserasi perineum grade 3 dan 4 juga dapat menghambat BAB secara normal 6. Payudara Ibu Menyusui Saat mulai menyusui, massa berupa kantong ASI dapat teraba di payudara, hanya berbeda dengan massa pada tumor atau karsinoma, massa pada payudara ibu menyusui berpindah-pindah dan tidak menetap. Sebelum proses menyusui dimulai, pengeluaran payudara berupa cairan kekuningan yang disebut

kolostrum. Payudara tegang dapat terjadi setelah 48 jam menyusui dan gangguan putting dapat terjadi, seperti pecah-ecah, kemerahan dan melepuh 7. Sistem kardiovaskuler a.

Volume Darah Perubahan volume darah dipengaruhi oleh kehilangan darah saat persalinan dan pengeluaran edema fisiologi saat kehamilan. Volume darah yang bertambah (1000-1500 ml) selama kehamilan akan berkurang sampai 2 minggu postpartum dan kembali ke kondisi sebelum kehamilan pada bulan ke-6 postpartum.

b.

Cardiac Output (CO) CO akan meningkat dibanding saat kehamilan pada 30-60 menit setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya pemutusan sirkulasi uteroplasenta. Ini akan menurun cepat pada minggu ke-2 postpartum dan kembali pada kondisi sebelum kehamilan pada 24 minggu postpartum

c.

Komponen Darah Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht) Selama 72 jam setelah persalinan, terdapat kehilangan plasma dalam jumlah besar sehingga menyebabkan Hb dan Ht meningkat hingga 7 hari setelah persalinan. Tidak terdapat destruksi sel darau merah selama periode postpartum dan kadar sel darah merah akan kembali normal setelah minggu 8 postpartum Sel Darah Putih Leukosit normal pada ibu hamil adalah 12.000/mm3. pada ibu postpartum, kadar leukosit bisa mencapai 20.000-25.000/mm 3 dan ini normal. Faktor Pembekuan Faktor pembekuan dan fibrinogen akan meningkat selama kehamilan dan masa postpartum. Jika ditambah dengan kerusakan pembuluh darah dan immobilisasi maka hal ini akan beresiko terjadinya tromboembolisme.

d.

Varicosites  Varicosites di ekstremitas dan anus, kadang-kadang di vulva akan berkurang segera setelah persalinan.

8. Sistem Persyarafan  Sakit kepala (headaches) saat postpartum dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti : preeklamsi (PIH), stress, kehilangan cairan serebrospinal saat dilakukan spinal anesthesi. Tergantung pada penyebab dan tindakan, sakit kepala akan berkurang pada hari ke 1-3 postpartum sampai beberapa minggu 9. Sistem Muskuloskeletal

Relaksasi sendi terutama pada sendi panggul yang terjadi selama persalinan kembali mendekat dan stabil pada minggu ke 6-8 post partum 10. Sistem integument Kleasma gravidarum biasanya menghilang pada akhir kehamilan. Hiperpigmentasi pada areola dan linea nigra mungkin masih ada sampai setelah persalinan. Striae di payudara, abdomen dan tungkai mungkin berkurang tetapi tidak hilang.

D. PATOFISIOLOGI PREEKLAMSI Penurunan volume plasma yang beredar

Peningkatan tekanan peredaran darah

Peningkatan permeabilitas kapiler

Aliran terhambat (timbul emboli) Penurunan kadar

JANTUNG Vasospasma

aldosterone dan kenaikan kadar prolaktin Peningkatan Edema

MK : Nyeri Akut Retensi air serta natrium

Prostasiklin prostaglandin tidak seimbang

Penurunan volume Intravaskular

Permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat

Pasien akan mudah terkena Edema

Gejala awal preeklamsia

MK : Perubahan Perfusi Jaringan PeriferPenurunan

proteinuria

Gejala awal preeklamsia

tonus otot polos arteriol Tekanan vasodilatasi perifer menurun

HCL meningkat Intake nutrisi tidak adekuat, Peningkatan produksi vasodilator/ prostanoid

Tekanan darah naik

Gejala awal preeklamsia

PREEKLAMSIA

E. PENGKAJIAN PREEKLAMSI POST PARTUM 1. Identitas Berisi identitas klien dan penanggung jawab klien yang terdiri dari nama, agama, umur, suku, pendidikan, pekerjaan, dan alamat. Keluhan Utama Keluhan utama merupakan masalah utama yang dikeluhkan oleh klien saat pengkajian. 2. Riwayat Kesehatan a.

Riwayat Kesehatan Keluarga Mengkaji riwayat kesehatan keluarga tentang ada atau tidaknya penyakit menular atau penyakit menurun pada anggota keluarga klien seperti HIV/AIDS, hepatitis, TBC, hipertensi, asma, diabetes mellitus, jantung, paru-paru, ginjal, dll.

b.

Riwayat Kesehatan Sebelumnya Menanyakan kepada klien apakah klien pernah didiagnosa menderita sakit atau dirawat di rumah sakit karena suatu penyakit.

c.

Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat Obstetric a. Haid Mengkaji siklus haid klien yang terdiri dari usia menarche, lamanya siklus, lamanya haid, volume, HPHT, dan HPL. b. Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu Mengkaji kehamilan sebelumnya, sudah berapa kali hamil dan melahirkan, apakah mengalami gangguan pada kehamilan atau persalinan sebelumnya, jenis persalinan, penolong persalinan, komplikasi paska persalinan,. c. Kehamilan, persalinan, dan nifas sekarang Berisi tentang G-P-A- , riwayat pemeriksaan selama hamil dan setelah persalinan, d. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Mengkajian mengenai kontrasepsi yang digunakan klien seperti waktu penggunaan, jenis alat kontrasepsi, lamanya penggunaan, dan alas an melepas alat kontasepsi.

4. Pola kebutuhan dasar manusia a. Nutrisi Mengkaji nutrisi ibu selama hamil dan setelah persalinan seperti pola makan ibu dalam sehari, porsi sekali makan, komposisi makanan yang dikonsumsi ibu (nasi, lauk, sayur, buah, dll). Adakah keluhan ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisimisalnya mual, tidak nafsu makan, dll. b. Pola eliminasi Menkaji pola eliminasi klien selama hamil dan setelah persalinan seperi frekuensi buang air besar dalam sehari, bagaimana konsistensi fesesnya, bau, dan warnanya. Mengkaji juga pola buang air kecilnya, berapa volumenya, kaji warna dan kejernihannya serta baunya. Lakukan pemeriksaan urin di laboratorium jika diperlukan. Tanyakan apakah ada keluhan pola eliminasi selama hamil dan setelah persalinan. c. Pola mobilisasi Mengkaji adakah gangguan atau keterbatasan ibu dalam bermobilisasi selama hamil dan setelah persalinan. Tanyakan kapan ibu mulai dapat bermobilisasi setelah persalinan misalnya miring ke kiri atau ke kanan, duduk, berjalan, melakukan perkerjaan rumah, dll. tanyakan juga kebiasaan ibu dalam melakukasn aktivitas seharihari. d. Pola Istirahat dan tidur Mengkaji berapa lama klien dapat beristirahat dalam sehari, apakah tidurnya berkualitas, adakah hal-hal yang mengganggu klien saat beristirahat.

e. Pola personal hygiene Mengkaji apakah kebutuhan klien telah terpenuhi setelah persalinan. Tanyakan berapa kali ibu mandi, gosok gigi, dan ganti baju dalam sehari, f. Psikologi Mengkaji psikologis ibu setelah persalinan. Adakah perasaan cemas dan takut yang dirasakan ibu. g. Kenyamanan

Biasanya terdapat nyeri pada epigastrium, nyeri kepala, gangguan penglihatan, pasien mengalami kegelisaha, nyeri pada luka pembedahan. h. Keamanan Biasanya terdapat trauma paska operasi, destruksi jaringan, peningkatan paparan lingkungan, malnutrisi, pertahanan primer tidak adekuat (kulit yang tidak utuh dan trauma jaringan), terjadi perdarahan. i. Sirkulasi Biasanya terjadi penurunan kadar oksigen. 5.

Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital berisi pemeriksaan tekanan darah, suhu, dan respiratori rate yang biasanya terjadi peningkatan pada penderita pre-eklamsia. Pemeriksaan nadi biasanya terjadi peningkatan atau penurunan. b. Status Present 1) Kepala

: apakah bentuk kepalnya simetris, bagaimana ukurannya, adakah

benjolan pada kepala. 2) Rambut

: urus, hitam, bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe.

3) Mata

: Mengkaji bentuk mata simetris apa tidak, konjungtiva anemis atau

tidak, adanya sclera ikterik, palpebra tidak oedem, penglihatan ibu, dan reflek pupil. 4) Hidung

: apakah bentuknya simetris, adanya secret atau pembesaran polip,

cuping hidung. 5) Mulut

: adakah stomatitis, gigi tidak berlubang, tidak ada caries dentis, lidah

bersih, mukosa bibir dan mulut lembab. 6) Leher

: Adakah pembesaran kelenjar tyroid atau vena jugularis.

7) Aksilla

: apakah ada pembesaran kelenjar limfe.

c. Dada Pulmonal 1.

Inspeksi

: apakah simetris kanan dan kiri

2.

Palpasi

: apakah vocal premitus kanan dan kiri sama kuat

3.

Perkusi

: Sonor

4.

Auskultasi

: apakah ada kelainan bunyi paru

Jantung 1.

Inspeksi

: apakah terlihat ictus cordis

2.

Palpasi

: adakah teraba ictus cordis

3.

Perkusi

: Pekak

4.

Auskultasi

: adakah kelainan bunyi pada jantung

d. Abdomen

: apakah ada pembesaran kelenjar limpa, serta ada atau tidaknya infeksi pada

luka operasi. e. Genetalia

: apakah ada oedema, varises, condiloma akuminata, pembesaran kelenjar

bartolini, dan terpasang DC. f. Anus

: bersih, tidak ada hemoroid.

g. Ekstremitas 1) Atas

: apakah ada oedema serta apakah dapat melakukan pergerakan aktif

2) Bawah

: apakah ada oedema serta apakah dapat melakukan pergerakan aktif

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan atau peningkatan pemajanan lingkungan, trauma jaringan atau kulit rusak, penurunan Hb malnutrisi. Data fokus

Diagnosa

Ds:

Resiko

Tujuan tinggi Setelah

terhadap -

Tidak

cukup

pengetahuan dalam

paparan

3x24

lebih

jam

prosedur tidak ada tanda-tanda

peningkatan

lingkungan, trauma jaringan atau kulit

Do:

rusak, Terdapat trauma

selama

1. Anemia

dengan

dan

malnutrisi

rentan

terhadap

infeksi pascapartum

dan

dapat

memrelukan

diet

steril

yang

khusus.

kriteria hasil :

pemajanan

pathogen

-

dilakukan 1. Kaji status nutrisi klien.

invasif dan atau infeksi

menghindari

Rasional

infeksi tindakan keperawatan

berhubungan dengan

Intervensi

penurunan

Hb malnutrisi. paska

operasi

- Menunjukkan luka bebas dari drainase purulen

dengan

tanda

awal

2. Balutan 2. Inspeksi abdominal

balutan

menutup luka membantu

terhadap

melindungi luka dari cedera

rembesan atau eksudat.

penyembuhan,

dan kontaminasi.

uterus lunak/tidak nyeri tekan aliran

-

-

Destruksi

dan

jaringa

lokhea normal.

Peningkatan

karakter

- Klien bebas dari

paparan

tanda dan gejala

lingkungan

infeksi

3. Tanda-tanda 3. Inspeksi terhadap

sekitar

infus

eritema

atau

nyeri tekan.

ini

menandakan infeksi luka, dan biasanya disebabkan oleh stapilokokus,

streptokokus, dan

pseudomonas. -

Malnutrisi

- Memperlihatkan

-

Pertahanan

higene

personal

yang adekuat

4. Mencegah 4. Perhatikan

sistem

primer

tidak

drianase urine tertutup

adekuat

(kulit

yang steril.

bakteri

introduksi bila

kateter

indwelling.

yang tidak utuh dan jaringan)

trauma 5. Anemia, 5. Tinjau pranatal, adanya

ulang

HB/HT perhatikan

kondisi

yang

mempredisposisikan klien pada infeksi pasca

diabetes

dan

persalinan lama sebelum kelahiran

sesarea

meningkatkan infeksi

dan

resiko perlambatan

penyembuhan.

operasi.

6. Catat

frekuensi/jumlah

dan karakteristik urine.

6. Stasis meningkatkan

urinarius resiko

infeksi. 7. Berikan

perawatan

7. Membantu menghilangkan

perineal dan kateter, dan

media pertumbuhan bakteri

penggantian pengalas

dan meningkatkan hygiene.

8. Dorong masukan cairan oral

dan

diet

8. Mencegah dehidrasi dan

tinggi

memaksimalkan

protein, vitamin C, dan

volume

sirkulasi dan aliran urin.

zat besi. 9. Anjurkan dan gunakan tehnik mencuci tangan

9. Membantu mencegah atau membatasi

dengan cermat.

penyebaran

infeksi.

Gangguan rasa nyaman nyeri akut Data Fokus

Etiologi

Diagnosa

Tujuan / Kriteria

Intervensi

Rasional

Hasil DS :

Post

-

section caesaria

Klien mengatakan nyeri

seperti

operasi Gangguan nyaman akut

rasa Setelah dilakukan nyeri tindakan

1. Mengkaji nyeri

secara

1. Mengidentifikasi skala

nyeri

keperawatan

komprehensif

ketidaknyaman

selama 2x24 jam,

(PQRST)

klien

dan

-

ditusuk-tusuk

diharapkan

Nyeri di perut

klien

bagian

bawah

dengan

dengan

skala

hasil :

kriteria

TTV

klien

2. Mengumpulkan dan menganalisis

3. Berikan

data

kardiovaskuler, respirasi dan suhu

Pasien

yang

tubuh

Klien

melaporkan

dan nyaman

mengatakan

bahwa

nyeri

dirasakan

nyerinya

farmakologi

pada

waktu

berkurang

teknik

nafas

dari skala 8

dalam

atau

menjadi 5

relaksasi atau

Klien mampu

aroma terapi

-

bergerak DO : -

berkurang

2. Pantau

lingkungan

nyeri 8 -

nyeri

TD

160/110

-

tenang

4. Ajarkan

non

5. Kolaborasi

untuk

menentukan

dan

mencegah komplikasi 3. Dapat

mengurangi

rasa ketidaknyamanan 4. Untuk

mengontrol

diri ketika terjadi

mmhg

mengenali

-

RR 22 X/ mnit

nyeri, lokasi,

dengan tenaga

rasa tidak nyaman

-

Nadi 88 x/menit

durasi

medis

atau emosi nyeri

-

Suhu 37o C

tingkat nyeri.

pemberian

-

Klien

TTV

klien

anlgetik

menahan nyeri

dalam

batas

Luka

normal

(TD

pembedahan

120/80

-

terdapat bawah

terlihat

di pusar

-

dan

mmhg,RR 1624

x/menit,

dalam

5. Kolaborasi analgetik, rasionalisasinya mengurangi

nyeri

secara farmakologis

dengan

garis

nadi

vertical -

Luka

60-100

x/menit) tertutup

kasa dan tidak ada rembesan

Intolerensi aktivitas (00092) Data fokus

Diagnosa

Etiologi

Tujuan dan

Intervensi

Rasionalisasi

TTD

kriteria hasil DS :

Intolerensi Kelemahan Setelah

Terapi Aktifitas

Klien

aktivitas

1. Kaji respon klien

mengatakan : -

Umum

dilakukan tindakan

terhadap aktivitas.

klien

keperawatan

mengatakan

selama 2x24 jam,

tidak

diharapkan

bisa

beraktifitas

aktivitas

seperti biasa

2. Observasi

tanda-

tanda vital.

pilihan intervensi selanjutnya. 2. Mengetahui

3. Kolaborasikan

parameter

dengan

tenaga

membantu

tidak terganggu.

rehabilitasi

medic

mengkaji

karena nyeri

Dengan

dalam

fisiologi terhadap

yang

hasil :

merencanakan

aktivitas klien.

dirasakan DO :

klien

1. Menentukan

kriteia

1. Mampu melakukan

program yang tepat.

terapi

dan respon

3. Untuk membantu klien

dalam

-

-

Klien

lebih

4. Bantu klien untuk

penerapan intervensi.

sering

sehari-hari

mengidentifikasi

terbaring di

(ADLs) secara

aktifitas

tempat tidur

mandiri.

mampu dilakukan.

Klien

2. Tanda-tanda

tampak lemas

-

aktivitas

vital normal. dan

3. Mampu

lesu

berpindah

Wajah pucat

dengan

5. Bantu memilih konsisten sesuai

atau

yang

4. Membantu

untuk melakukan

untuk

aktivitas

aktifitas

mandiri.

yang dengan

klien

secara

5. Mencegah meningkatnya

kemampuan fisik,

kerja jantung yang

tanpa bantuan

psikologi

tiba-tiba.

alat.

sisial.

dan

6. Untuk

6. Bantu klien untuk membuat latihan

jadwal diwaktu

luang. 7. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.

melatih

kerja jantung. 7. Untuk mendorong klien melakukan aktivitas.

dalam

Rencana tindakan keperawatan respons ansietas Data Fokus

Tujuan dan Kriteria Hasil

DS:

Setelah

-

keperawatan selama 1x24 jam,

mengatakan

ansietas

cemas

dengan kriteria hasil : -

keberadaan

atau

berkurang

klien

-

Bantu pasien atau pasangan

mekanisme

Klien dapat mengidentifikasi

yang

situasi

perkembangn strategi koping

penyakitnya

DO:

menyebabkan

rasa cemasnya -

-

Klien

dapat

dapat

mengungkapkan masalah

kecemasan

yang

dukungan

mendorong

menjadi 2

tidur

Memberikan emosional;

Klien -

-

partisipasi pasangan

dalam

memikirkan

-

mengidentifikasi koping lazim

baru dan

Membantu

memfasilitasi

adaptasi

yang

terhadap

peran

Menurangi

mempelajari

-

Berikan

informasi

koping yang adaptif

akurat

Klien dapat melakukan teknik

pasien dan bayi

tentang

yang

-

keadaan

informasi

terapi

ansietas

jari

untuk

menurunkan ansietas. -

Klien

dapat

-

meningkatkan

tingkat

Mengurangi ansietas yang

atau pasangan dengan baik

mungkin

berhubungan

sesegera mungkin

dengan penanganan bayi,

kesehatan

Ekspresi

kesejahteraannya.

takut

Pasien kelihatan rileks/dapat

yang tidak diketahui, atau

-

dan

-

dapat

pucat

wajah tegang

fisiknya

Mulai kontak antara pasien

atau

kesalahpahaman

cemas

Klien tampak

perasaan

Khayalan yang disebabkan

meningkatkan

lima

baru.

baru jika dibutuhkan

napas dalam, distraksi dan

dan

positif

ansietas

Klien tampak

gelisah

-

Tingkat

Dorong

akan berkurang dari skala 5

susah

-

klien akan

-

Rasional

kondisi janin

mengeluh

-

tindakan

Klien

terhadap

-

dilakukan

Intervensi

terhadap

sesuatu

-

Klien terlihat tidak

tidur/istirahat dengan benar

menganggap

tenang

hal

yang

buruk berkenaan dengan

dan khawatir

keadaan bayi

-

Tentukan pasien masalah

tingkat

dan

ansietas

sumber

dari

-

Mendorong

pasien

pasangan

atau untuk

mengungkapkan

keluhan

atau harapan yang tidak terpenuhi

dalam

proses

ikatan atau menjadi orang tua

DAFTAR PUSTAKA 1. Bobak, Irena. M. 2004. Perawatan Maternitas dan Ginekologi. Jakarta : EGC 2. Pratiwi, Ratna. 2011. Penurunan Intensitas Nyeri Akibat Luka Post Sectio Caesarea Setelah Dilakukan Latihan Teknik Relaksasi Pernapasan Menggunakan Aromaterapi Lavender Di Rumah Sakit Al Islam Bandung. Bandung: Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Padjadjaran 3. Vista Lukman, Trullyen. 2013. Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam Terhadap Intensitas Nyeri Pada Pasien Post-Operasi Sectio Caesaria Di RSUD Prof. DR. Hi. Aloei Saboe Kota Gorontalo. Gorontalo: Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan dan Keolahragaan Universitas Negeri Gorontalo 4. Arianie Rusli, Risa; dkk. 2011. Perbedaan Depresi Pasca Melahirkan Pada Ibu Primipara Ditinjau Dari Usia Ibu Hamil. Surabaya: Fakultas Psikologi Universitas Hang Tuah