Práticas de Ensino_Opióides

IV CURSO DE FARMACOLOGIA DAS DROGAS DE ABUSO E CAPACITAÇÃO EM DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Opióides 1

Daisy Jereissati Barbosa Lima Mestranda em Farmacologia Disciplina: Práticas de Ensino em Farmacologia

2

DOR

2

DOR

Dor 3 

“A   dor é uma designação para um espectro de sensações de

caráter e intensidade muito divergentes que vão desde desagradável a intolerável. ” 

“A   dor é uma experiência emocional, com sensação

desagradável, associada à lesão tecidual presente, potencial ou descrita como tal.”  - IASP (International Association for the Study of Pain)

Dor 4

Estímulo de dor- químicos, mecânicos, térmicos Prostaglandinas Receptores fisiológicos, nociceptores Terminações nervosas livres

Dor nociceptiva 5

Detecção de lesão tecidual

Transdutores especializados ligados a fibras dos nervos periféricos do tipo A delta e C.  Alterações: mudanças neurais ou inflamatórias no seu meio ambiente mais próximo, tendo seu sinal amplificado ou inibido.

Dor neuropática e central 6

Lesão aguda de um nervo periférico Medula espinhal, cérebro Raramente produz dor imediatamente Corte ou compressão de tronco nervoso: Descarga intensa dos axônios atingidos Sentida como um forte choque Posteriormente: - Dor em queimação e sensibilização a estímulos mecânicos não nociceptivos no local da lesão - Irradiação para a área correspondente do nervo afetado

Lesão periférica

Lesão central

Dor de manutenção simpática 7

 



 Alguns pacientes Dor espontânea, independente de estímulo Mantida pelo sistema nervoso simpático.

lesão nervosa parcial

axônios lesados e íntegros

começam a apresentar aumento de receptores alfa adrenérgicos

que os tornam sensíveis a catecolaminas circulantes e à norepinefrina liberada dos terminais simpáticos pós-ganglionares

8

Classificação- ponto de vista temporal 9

Crônica

 Aguda Processo transitório

É uma doença per se;

Geralmente de curta duração

Não é classificada como tal pela sua duração Está associada a uma lesão em tecido ou órgão Desaparece quando a causa primária é tratada.

Incapacidade do organismo de restaurar seu funcionamento normal.

Classificação 10

Dor somática 









Bem localizada Pele Ossos Músculos  Articulações, etc.

Dor visceral 

Difusa



TGI Coração Pulmão



Dor referida





Classificação 11

Dor nociceptiva 



 Ativação dos nociceptores Terminações nervosas livres

Dor neuropática 

 



Problema na via condução nervosa

de

Lesão nervosa Desajuste na condução da dor “Desaferentação”- fibras central e medula

Estimulo12 doloroso

Transmissão da dor- mecanismo medular

 Axônio Corno posterior da medula Corpos celulares do primeiro neurônio Emissão de neurotransmissores (adrenalina, nora,  bradicinina, substância P, etc)  Ativação do segundo neurônio Cruza e ascende Tálamo Emissão de neurotransmissores Terceiro neurônio Transmissão da informação ao córtex

 A- delta: neoespinotalâmico C: paleoespinotalâmico

Receptores opióides 13 

 

 



Mecanismo periférico Localizados na periferia Nas terminações nervosas sensoriais  Ativados: - diminuem a excitabilidade dos terminais sensoriais - diminuem a liberação de substâncias excitatórias (substância P)

Receptores opióides 14 







Ligantes endógenos dos receptores opióides periféricos: endorfina, encefalinas e dinorfinas Linfócitos T e B, monócitos e macrófagos Peptídeos opióides localmente produzidos e liberados: ocupação dos receptores nas terminações nervosasanalgesia.

Receptores opióides 15 

 

Persistência de reação inflamatória: ꜛnúmero de receptores opióides Inflamação- estimula o transporte axonal de receptores para a periferia.

16

 A dor pode ser influenciada ou modificada 17

Eliminação da causa da dor Diminuição da sensibilidade dos nociceptores (antipiréticos analgésicos, anestésicos locais) Interrupção da condução nociceptiva em nervos sensoriais (anestésico local) Supressão de transmissão dos impulsos nociceptivos na medula espinhal (opióides)  A inibição da percepção da dor (opióides, anestésicos gerais)  Alterando as respostas emocionais à dor ex: comportamento da dor (antidepressivos como co-analgésicos)

Tratamento farmacológico da dor

18

Escalas de dor 19

Ópio 20

Obtido do exsudato leitoso da incisão de cápsula imaturas contendo sementes de Papaver somniferum L. Suco leitoso secado ao ar livre, forma uma massa de cor marrom, que em seguida é pulverizada. Contém cerca de 20 alcalóides, incluindo morfina, codeína, tebaína e papaverina.

Uso dos opióides 21

 Analgesia

Diarréia

- a dor intensa e constante é aliviada com uso de opióides.

 Anestesia

- a dor associada ao câncer e outras doenças terminais

- medicação pré anestésica

Edema agudo de pulmão

- podem ser usados com drogas anestésicas primárias (fentanil)

Tosse

- analgésicos regionais (ação direta sobre a medula espinhal) quando administrados nos espaços epidural ou subaracnóide da medula espinhal  reversão com naloxona

- uso  sintéticos que dependência.

antitussígenos

não

causam

 Analgésicos opióides tipo morfina 23   

Morfina- alcalóide do ópio Papaverina- atividade espasmolítica Loperamida- antidiarreico Opiáceos: natural e semi-síntese Morfina, codeína, hidromorfona Opióides: síntese Pentazocina, meperidina, metadona, fentanil

 Analgesia 24 

Locais de ação analgésica incluem:

cérebro

tronco encefálico

medula espinal

terminações nervosas periféricas aferentes primárias

 A alta eficácia analgésica de opióides xenobióticos

 Afinidade para os receptores

Postas em prática por opióides endógenos (encefalinas, βendorfina, dinorfinas).

Mecanismo 26 

 A maioria dos neurônios reagem aos opióides com uma hiperpolarização, refletindo um aumento da condutância de K+ . Redução do influxo de Ca2 + em terminais nervosas Liberação diminuída de transmissores Diminuição da atividade sináptica Dependendo da população afetada de células, esta inibição sináptica traduz-se em um efeito depressor ou excitante.

Efeito analgésico

Medula espinhal: -Inibição da transmissão do impulso nociceptivo

Cérebro: -Desinibição do sistema antinociceptivo descendente; -Atenuação de propagação de impulsos; -Inibição da percepção da dor

Opióides 28 

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

Tratamento da dor nociceptiva Câncer Dor pós-operatória Principal classe de fármacos utilizada no controle agudo da dor moderada a intensa.

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Classificação da OMS Opióides fracos: Tramadol, codeína. Opióides potentes: Morfina, oxicodona, fentanil. Eficácia Menos eficaz em condições crônicas.  Apenas parcialmente eficazes na dor neuropática.

Opióides- potência e atividade 29

 Agonistas naturais: Morfina 31 





 Agonista do receptor opióide de ocorrência natural de maior importância histórica Dor moderada a intensa  Amplamente utilizada  Administração Injetáveis- SC e IV Dor do câncer e nas dores agudas intensas (traumatismo, Oral- comprimidos LP queimaduras, cirurgias e crise vasoclusiva da anemia falciforme).

Intratecal: ação prolongadahidrofilicidade

Morfina 32 

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



Metabolizada no fígado- diminuição da sua disponibilidade oral. No fígado, sofre glicuronidação na posição 3 (m3g) ou 6 (M6G). Enquanto a m3g é inativa, a m6g possui atividade analgésica.  A m6g é excretada pelo rim e o seu acúmulo em pacientes com doença renal crônica pode contribuir para a toxicidade do opióide.

Efeitos indesejáveis 33  Hipotensão

Confusão e  potencial de abuso

Obstipação

Náuseas

Vômitos

Tonteira

Cefaléia

Sedação

Retenção urinária

Prurido

Asma grave

Hipoventilação

Obstrução das  vias respiratórias superiores

 Depressão respiratória

Íleo paralítico

Depressão respiratória

 Agonistas naturais: Codeína 34 

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



Ocorrência natural Dor leve a moderada Muito menos efetiva do que a morfina no tratamento da dor Efeitos antitussígeno e antidiarréico Disponibilidade oral maior do que a morfina  A ação analgésica: desmetilação hepática à morfina, que possui atividade agonista consideravelmente maior.

 Agonistas naturais: Codeína 35 

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

Oxicodona e hidrocodona: análogos semisintéticos da codeína Mais efetivos Disponíveis por via oral  Amplamente utilizados  Acetaminofeno Efeitos indesejáveis: os mesmos da morfina + risco de convulsão

Tramadol 36 •

•

•

•

•

•

 Análogo sintético da codeína Baixa afinidade pelo receptor μ Efeito analgésico: inibição da captação de norepinefrina e serotonina Efeito inicia-se 1 hora após a dose oral e pode durar por até 6 horas Tratamento da dor leve e moderada Efeitos de opióide em doses 6x maior que a terapêutica náuseas

 vômitos

sedação

tontura

dor de cabeça

 boca seca

convulsões

 Agonistas sintéticos: fenileptilaminas 37 

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

Metadona Tratamento de adicção Controle da dor Meia-vida de eliminação de 24 horas- interação com as proteínas plasmáticas Efeitos analgésicos- 4 a 8 horas.  Alívio prolongado da dor crônica em pacientes com câncer terminal.

 Agonistas sintéticos: fenilpiperidinas 38

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

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Fentanil  Agonista opióide sintético de ação curta Dor moderada a intensa Meia-vida de eliminação comparável à da morfina 75 a 100 vezes mais potente do que a morfina.

 Agonistas sintéticos: fenilpiperidinas 39 

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

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 Alta lipofilicidade- biodisponível através de diversas vias peculiares: Pastilhas para administração trasmucosa bucal- pediatria  Via transdérmica  Alfentanil, sufentanil, remifentanil

 Agonistas sintéticos: fenilpiperidinas 40 

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Meperidina Um agonista μ  com eficácia analgésica semelhante à da morfina; 75-100 mg de meperidina equivalem a 10 mg de morfina.  Atividade analgésica reduzida à metade por VO Disforia Metabólito tóxico – normeperidina  Aumento da excitabilidade do SNC e convulsões Toxicidade renal em uso repetitivo e pacientes renais

 Agonistas parciais e mistos 41 

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



Embora os agonistas dos receptores opióides sejam predominantemente agonitas μ…  Agonistas parciais ou agonistas μ ou κ  parciais ou mistos.

 Agonistas μ parciais: butorfanol e buprenorfina, Nalbufina: agonista λ com atividade μ antagonista.

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  

 

Butorfanol e buprenorfina  Analgesia semelhante à da morfina, porém com sintomas eufóricos mais leves. Nalbufina  Analgésico efetivo- ação nos receptores κ; Disforia psicológica indesejável  A tendência reduzida a euforia: diminuir a probabilidade de comportamento de abuso de substâncias em indivíduos susceptíveis.

Caso clínico 43

JD, um adolescente de 15 anos de idade, sofre graves queimaduras ao tentar escapar de um incêndio em um prédio. As queimaduras extensas são de primeiro e segundo graus e atingiram grande parte do corpo, incluindo uma queimadura local de terceiro grau no antebraço direito. JD chega à emergência com dor intensa e é tratado com morfina intravenosa em doses crescentes, até relatar o desaparecimento da dor. A dose de morfina é então mantida. No dia seguinte, o paciente é submetido a enxerto de pele na região da queimadura de terceiro grau. Durante a operação, o anestesista administra uma infusão intravenosa contínua de remifentanil, com uma dose de morfina por injeção intravenosa direta 15 minutos antes do término da operação.

Caso clínico 44

No final da cirurgia e nos quatro dias seguintes, JD recebe morfina intravenosa através de um dispositivo de analgesia controlado pelo paciente. À medida que as queimaduras vão cicatrizando, a dose de morfina é reduzida de modo gradativo e, por fim, substituída por um comprimido contendo a associação codeína/acetaminofeno. Três meses depois, JD queixa-se de acentuada perda da sensação ao toque na área do enxerto cutâneo. Descreve também uma sensação de formigamento persistente nessa área, com surtos ocasionais de dor aguda em punhalada. Após encaminhamento a uma clínica especializada em dor, JD recebe gabapentina oral, que reduz parcialmente os sintomas. Entretanto, retorna à clínica dois meses depois sentindo ainda uma dor intensa. Nessa ocasião, acrescenta-se a amitriptilina à gabapentina, e a dor é ainda mais aliviada. Três anos depois, a dor remanescente de JD desapareceu e ele não necessita mais de medicação; entretanto, a falta de sensibilidade no antebraço persiste.

Caso clínico 45

1. Que mecanismos produziram e mantiveram a dor de JD, que durou desde a exposição ao incêndio até o tratamento inicial?

2. Qual foi o fundamento lógico para a seqüência de medicamentos utilizados durante o enxerto de pele? 3. Por que a morfina teve a sua dose reduzida gradualmente e substituída por um comprimido com associação de codeína/ acetaminofeno?

46

HEROÍNA

Heroína 47   

 



Não é um agente terapêutico Receptor μ opióide Diferenças farmacocinéticas (morfina) Mais hidrofóbica.  Atravessa mais rapidamente a  barreira hematoencefálica.

Mecanismo de dependência e adicção : idêntico ao da morfina e de outros opióides.

“O aumento mais rápido das concentrações encefálicas de heroína provoca uma “onda”

mais forte, o que explica por que a heroína costuma ser mais usada como droga de abuso do que a morfina. “

 Antagonistas dos receptores opióides 48 



Reverter os efeitos colaterais potencialmente fatais da administração de opióides Depressão respiratória

Naloxona 49 







Derivado sintético da oximorfona  Administrada por via parenteral. Meia-vida da mais curta que a da morfina Monitoração do paciente só pode ser afrouxada quando houver certeza de que a morfina não se encontra mais no sistema.

Naltrexona 50  



 Administrado por via oral Primariamente utilizado em condições ambulatoriaisdesintoxicação de indivíduos com adicção de opióides  Efeitos indesejáveis:  Arritmias cardíacas,

 Hipertensão, hipotensão,

 Abstinência de opióides

 Hepatotoxicidade,

Trombose venosa  profunda

Edema pulmonar,

 Embolia pulmonar

Toxicidade opióide aguda

DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA

COMA

PUPILAS PUNTIFORMES

TRATAMENTO

SÍNDROME DE  ABSTINÊNCIA

Outros efeitos 52 









Estreitamento da pupila (miose), parassimpática do núcleo oculomotor

estimulando

a

parte

Efeitos periféricos: alteração da motilidade e tônus do músculo liso gastrointestinal; segmentação é reforçada, mas o peristaltismo propulsor é inibido. O tônus dos músculos do esfíncter é marcadamente elevado (constipação espástica). O efeito antidiarreico é utilizada terapeuticamente. O esvaziamento gástrico é retardado (espasmo do piloro) e drenagem da bílis e suco pancreático é impedida porque o esfíncter de Oddi contrai.

53

TOLERÂNCIA











Uso repetido de uma dose constante do fármaco resulta em diminuição de seu efeito terapêutico Mecanismos moleculares ??? Combinação de regulação gênica e modificação póstradução da atividade dos receptores opióides. Requer uma mudança de analgésico  Aumento na dose ou freqüência de administração para manter a analgesia.

55

DEPENDÊNCIA E ADICÇÃO

 Abuso 56 



  

Injeção por via intravenosa – aumento da concentração no cérebro com maior rapidez

Efeitos psíquicos ("kick", "zumbido", "rush") intensificados. Outras vias comuns: Ópio é fumado; Heroína pode ser tomada como rapé

 Abuso 57

Uso abusivo Não cumprimento de obrigações em emprego, escola e em casa Uso da substancia em situacoes perigosas como dirigir e na operacao de maquinas Envolvimento com problemas relacionados a substância

legais

Continuar o seu uso a despeito das consequencias adversas







Os opióides associados ao aumento mais rápido da concentração encefálica da droga, inclusive aqueles administrados por injeção intravenosa, mostram a maior probabilidade de abuso. Interrupção súbita do tratamento - síndrome de abstinência  Adicção- efeito adverso potencial da administração de opióides.

58

Dependência - sintomas 59



Manifestações psicologicas e alterações comportamentais associadas. Necessidade cada vez maior da substância para obter o mesmo efeito Sindrome de abstinencia com a interrupção do uso.



O uso abusivo precede a dependência





Dependência 60 

 

 

 

Padrão de afinidade  Atividade intrínseca Subtipos individuais de receptores  Variações genéticas dos receptores opióides Receptores μ- efeitos de bem-estar experimentados durante o consumo de opiáceos O potencial viciante é determinada pelas propriedades cinéticas Somente com a rápida entrada da droga no cérebro, a sensação de euforia pode ser sentida.

 Abstinência 61 









Sintomas Físicos - distúrbios cardiovasculares Psicológicos - agitação, ansiedade, depressão

Necessidade fisiológica e psicológica de continuar o uso da droga Compulsão para aumentar a dose

ESTRUTURA  Medula espinhal  Substância cinzenta periarquidutal  Amígdalas  Núcleo coeruleus  Amígdala  Área tegmental ventral  Núcleo accumbens

AÇÃO Efeito analgésico Sintomas físicos na abstinência Recompensa 62

 Ativação do sistema de recompensa 63 

Primeira via: área tegmental ventral

 Ativação do sistema de recompensa 64

 A segunda via: nucleus accumbens.

Os opióides que agem nessa região podem inibir neurônios GABAérgicos que se projetam de volta para a área tegmental ventral, talvez como parte de uma alça de feedback inibitória.

Dependência física Calafrios

Febre

 Ansiedade

 Agitação

DURAÇÃO: 5-10 dias Aumenta nas primeiras 24hs

Insônia

Síndrome de abstinência

65

Perda de peso

Caso clínico 66

J.B., um homem de 25 anos com história de uso pesado de heroína, é levado ao pronto-socorro de um hospital na periferia de Phoenix com quadro progressivo de náusea, vômito, diarréia, dor muscular e ansiedade há 8 horas. O Sr. B explica que está tentando “deixar o  vício” e que “usou” a droga pela última vez há cerca de 24 horas. Ele mostra necessidade irresistível de consumir heroína, está muito agitado e desconfortável. O exame físico mostra temperatura de 39,5°C, pupilas aumentadas, pressão arterial de 170/95 mmHg e freqüência cardíaca de 108 batimentos por minuto. Apresenta irritabilidade e grande sensibilidade ao toque; as respostas a estímulos dolorosos, como a espetada de um alfinete, são desproporcionais à intensidade do estímulo. O Sr. B é medicado com 20 mg de metadona, um opióide de ação prolongada. Então, sente-se um pouco mais confortável e recebe uma segunda dose de 20 mg, que o deixa bem mais tranqüilo e alivia os sintomas.

Caso clínico 67

Em seguida, o Sr. B é internado em um centro de desintoxicação, onde passa por um programa de tratamento durante 28 dias. Durante a semana subseqüente, a dose de metadona é reduzida em cerca de 20% ao dia. O Sr. B é inscrito no programa dos Narcóticos Anônimos (NA), onde conta sua história de dependência. O início foi lento, com uso apenas algumas vezes ao mês, “em  ocasiões especiais”,  como ele contou. Com o tempo, porém, ele constatou que o efeito não era tão intenso quanto no início, e passou a usar (por injeção intravenosa) quantidades maiores e com maior freqüência. Por fim, ele estava usando a droga duas vezes ao dia e sentia-se “aprisionado”. Embora o Sr. B considere úteis as sessões dos NA, comparece esporadicamente. Durante as semanas subseqüentes ele apresenta alterações cíclicas do peso, períodos alternados de insônia e ansiedade, e “fissura”  por heroína, apesar dos exames de urina negativos para opióides. Dois meses depois, tem uma recaída e volta a usar heroína.

Caso clínico 68

1. Qual a causa dos sinais e sintomas físicos do Sr. B (isto é, náusea, vômito, febre, aumento das pupilas e hipertensão) quando procurou o pronto-socorro? 2. Por que a abstinência de heroína foi tratada com outro opióide (metadona)?

3. Por que o Sr. B notou que, com o tempo, o efeito da heroína tornou-se menos intenso do que no início?

69

PROFISSIONAIS DE SAÚDE



  “Vários estudos mostram que de 10 a 15% dos profissionais

de saude farão uso indevido de drogas durante sua carreira e, na especialidade médica, 6 a 8% dos médicos tem transtorno por uso de substâncias, e quando se trata de alcool, atinge aproximadamente 14%. ”

•

  “Entre  os profissionais de saude, a prevalencia da dependencia fisica de opioides –  principalmente fentanil e sufentanil –  é mais alta entre os

anestesiologistas, psiquiatras.”

os

medicos

socorristas

e

os

Cenário 72   



1883 Populacao médica Elevado risco de morrer por complicacoes da cirrose ou por envenenamento  Aumento da prevalencia do uso abusivo de drogas por essa populacao.

 

 

1993  Alta prevalencia no uso de opioides por anestesiologistas. Outros trabalhos… Uso abusivo de substâncias por profissionais das mais diversas especialidades médicas

Fatores 73 

RDC 344/98



Fácil acesso

  



 

 Auto prescrição  Automedicação Estresse, cansaço, ansiedade, depressão Jornadas exaustivas Fatores psicológicos Pré-disposição genética

Fatores 74 Bioquímica, tempo de exposição

Prevalência de abuso em determinadas especialidades

 Anestesiologia

Inalação de nanopartículas de sedativos halogenados diariamente durante o ato anestésico

Tolerância ao medicamento

 Abstinência

Dependência e/ ou o abuso



 “Conhecer  os principais sinais e sintomas do abuso

de substancias no trabalho é importante para o diagnóstico precoce e a intervenção efetiva. 

Dessa forma, colegas de trabalho podem estar atentos a mudanças de comportamento do dependente quimico e contribuir para o tratamento adequado.”

“O 

consumo de opioides normalmente e feito concomitante com o uso abusivo de alcool.”

76

78

Tratamento e reabilitação 79 



Brasil: Rede estadual de apoio a medicos dependentes quimicos, criada em 2002 a partir da parceria entre o cremesp e a unifesp.



Tratamento farmacológico: Casos agudos de intoxicação Crises por abstinencias Complicações médicas envolvidas



Intervenção psicossocial

  

Considerações finais 80 











Questões éticas Prescrição racional- dose, período Retirada gradual Observar tendências Limite de acesso Treinar os próprios profissionais da saúde quanto a detecção de drogadicção, acompanhamento e reinclusão

81

Obrigada pela atenção!