Practica Embarazada 1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA MODULO: ENFERMERÍA EN LA SALUD REPRODUCTIVA

PRÁCTICA I: INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA, TÉCNICA DE INSERCIÓN, REVISIÓN Y RETIRO DEL DIU

ALUMNAS: E.L.E AVILA JOACHIN VERONICA E.L.E Reyes Martinez Erika Jocelin E.L.E. Suarez Pérez Sarai Daniela E.L.E. Zacarias Huerta Susana DOCENTE: L.E. MONICA MONTOYA LÓPEZ L.E.O. RODRÌGUEZ GONZÀLEZ MARIA MERCEDES GRUPO: 2401 FECHA: 01/FEBRERO/2013

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ÍNDICE

INTERROGATORIO CARNET PERINATAL……………. FORMULAS OBSTÉTRICAS………..  CALCULO DE FECHA PROBABLE DE PARTO (Nagele)  CALCULO DE EDAD GESTACIONAL (alfehld y Mc. Donald)  CALCULO DE PESO PROBABLE DEL PRODUCTO (Johnson y toshach). FACTOR DE RIESGO; DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO POR MEDIO DE PREVIGEN I, II, III y 99…………………………………………………….. HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA…………..

EXPLORACIÓN FÍSICA MANIOBRAS DE LEOPOLD………………. DEFINICIONES OBSTÉTRICAS…………………………….       

SITUACIÓN POSICIÓN PUNTO TOCONOMICO VARIEDAD DE POSICIÓN PRESENTACIÓN ALTURA DE LA PRESENTACIÓN ACTITUD

TÉCNICA DE FCF Y PARÁMETROS NORMALES………………………. TÉCNICA Y MEDICIÓN DE FONDO UTERINO Y APLICACIÓN CLÍNICA…… SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN EL EMBARAZO…. TÉCNICA DE INSERCIÓN, REVISIÓN Y RETIRO DE DIU………….

INTRODUCCIÓN 2

La salud materna y fetal son elementos fundamentales para un embarazo saludable, por ello, es importante que durante el control prenatal, se realicen acciones encaminadas a valorar la salud del binomio madre-feto. Durante el primer trimestre y al comienzo del segundo, los síntomas maternos pueden requerir una evaluación más profunda de la gestación para asegurarse de que no existe ningún problema que ponga en situación de riesgo a la madre o al feto.

EMBARAZO La gestación o embarazo es el proceso en el que crece y se desarrolla el feto en el interior del útero. Se considera que el embarazo comienza una vez que el óvulo, es fecundado por el espermatozoide. Termina con el parto, en el que nace el producto. El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el primer día de la última menstruación o 38 desde la fecundación (aproximadamente unos 9 meses).

PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA La propedéutica obstétrica tiene por objeto aplicar los distintos medios de exploración para fundar el diagnostico durante el embarazo, el parto y el puerperio, no solo en lo que se refiere al producto y sus envolturas, sino también y muy especialmente al estado que guarda la mujer durante esos tres periodos la vida genital. Es importante recordar, a quien va a efectuar la evaluación clínica de una embarazada, todo un sistema para la obtención de datos que se llegan de signos y síntomas.

JUSTIFICACIÓN El motivo de esta práctica es proporcionar conocimiento sobre los procedimientos más frecuentemente utilizados al momento de hacer una exploración obstétrica y así poder detectar posibles riesgos durante el desarrollo del embarazo y así disminuir la tasa de mortalidad materna como neonatal.

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OBJETIVOS GENERAL:  Conocer y desarrollar los procedimientos que se llevan a cabo durante una exploración obstétrica para aplicarla en pacientes embarazadas, así como la fundamentación de los mismos.

ESPECÍFICOS:  Conocer las maniobras de Leopold para aplicarla en las pacientes embarazadas.  Aprender las definiciones obstétricas.  Desarrollar habilidades en la ejecución de las técnicas de FCF y parámetros conocer cuáles son los normales.  Comprender la importancia de la Altura del Fondo Uterino en la vigilancia clínica del bienestar fetal.  Conocer el procedimiento de inserción, revisión y retiro de DIU. DESARROLLO INTERROGATORIO CARNET PERINATAL Concepto: El carnet perinatal es un documento a modo de cartilla sanitaria que contiene toda la información que se refiere al embarazo. Es un documento que las autoridades sanitarias revisan periódicamente en estrecha relación con el carnet sanitario o las distintas vacunas que se estén administrando. Cada comunidad autónoma tiene un carnet perinatal distinto, aunque la información que contiene es aproximadamente la misma, pueden existir algunas variaciones de formato o incluso de algunas pruebas. Objetivos: 4

 Saber llenar de forma adecuada el carnet perinatal.  Registrar todos los datos que sean necesarios para llevar un control sobre la paciente embarazada.

Material y equipo:   

Carnet prenatal Lápiz Pluma

Medidas de control y seguridad:  

Llenar adecuadamente el carnet perinatal. Verificar que todos los datos estén correctos.

Imágenes:

FORMULAS OBSTÉTRICAS Concepto: Un indicador importante para la vigilancia de la salud materno - fetal es la Fecha Probable de Parto (FPP). A través de ella, la enfermera puede establecer para cada gestante el rango en que el embarazo se considerará de termino (37 – 41sdg); o bien identificar situaciones que ponen en riesgo el proceso de crecimiento y desarrollo del feto como la amenaza de aborto (antes de las 20sdg) o de parto pretérmino (21 – 36sdg), o por el contrario el embarazo prolongado (41 sdg o más). Objetivos:

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 Saber calcular la fecha de probable parto en nuestras pacientes embarazadas.  Calcular la edad gestacional de la paciente embarazada, para así poder tomar medidas de acuerdo a la evolución de su trabajo.  Calcular el peso probable del producto cuando se lleva a termino el embarazo. Técnica: Calculo de fecha probable de parto (Nagele) Esta regla propone que al primer día de la Fecha de Última Menstruación (FUM), se le sumarán siete días y al mes en que ocurrió la FUM, se le restarán tres meses. En caso necesario al año, se le sumará 1 año, dando como resultado la fecha probable de parto. Formula: PRIMER DÍA DE LA FUM + 7 días (mes de la FUM - 3 meses) + 1 año = FPP Ejemplo: fecha de última menstruación: 18/05/2008. 18 + 7 días = 25 5 - 3 meses = 2 (febrero) 2008 + 1 = 2009 FPP = 25/02/2009 1. Cuando el mes de la FUM ocurre en los meses de enero, febrero y marzo, se mantiene el año en curso. 2. Cuando el mes de la FUM es posterior a marzo si debes de sumar 1 año. Fundamentos:



Ciclos menstruales normales. La regla está basada en que la ovulación y la fertilización tienen lugar el día 14 de un ciclo normal de 28 días; sin embargo en mujeres con ciclos regulares, la ovulación y fertilización puede ocurrir 5 días antes o cinco días después del día 14. Por eso es menos exacto en mujeres con ciclos menstruales irregulares. Además en algunas mujeres se presenta una pequeña hemorragia al implantarse el óvulo

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fecundado (unos 8-9 días después de la fertilización), que se puede confundir con la menstruación. 

Duración media de los meses. La fórmula asume que todos los meses tienen una duración media de 30 días. Sin embargo los meses del calendario Gregoriano tienen una duración media de 365/12 (30,416) días. Sin embargo, la desigual duración de los meses hace que la Regla de Naegele sobrestime la FPP en 3 días para todas las FUR de Mayo. Asimismo, también los años bisiestos introducen otro factor de error.



Gestación media. La fórmula asume que la gestación humana es de 280 días o 40 semanas desde la Fecha de Última Menstruación; sin embargo, la duración de los embarazos es muy variable y se consideran nacimientos a término todos los que tengan lugar entre las semanas 37 (259 días) a 41 (287 días) semanas.

Imágenes:

Calculo de edad gestacional (Alfehld y Mc Donald) Concepto: La gestación es el período comprendido entre la concepción y el nacimiento de un bebé, durante el cual el feto crece y se desarrolla dentro del útero de la madre. Objetivo: 

Saber calcular la edad gestacional de nuestras pacientes

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Formula: Con este método se puede calcular las semanas de edad gestacional, determinando en centímetros el espacio comprendido entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo uterino. El valor en centímetros del espacio, se multiplica por 8 y se divide para 7. Ejemplo: 20 cms x 8 = 160. /. 7 = 22.8 semanas Con una mano se fija el extremo inicial de la cinta en el borde superior del pubis y con la otra mano se desliza la cinta entre los dedos índice y mayor hasta delimitar el fondo uterino con el borde cubital de esta mano. Otra forma de calcular las semanas de gestación es: 1. Cuenta los meses transcurridos. 2. Multiplícalos x 4 3. Al resultado súmale 2, 3 o 4 al final del 1°. 2° y 3° trimestre respectivamente. Trimestre

cantidad a sumar

1º= del 1er al 3er mes

2

2º= del 4to al 6to mes

3

3º=del 7mo al 9no mes

Ejemplo: La señora Martínez refiere su FUM 05/04/2008 y acude a consulta el día 12 de septiembre. Su FPP el 12/01/2009, para el 12 de septiembre: Ella tiene 4 meses, 4 meses de gestación x 4=16 16+3= 19 por lo tanto la señora Martínez tiene 19 semanas de gestación. Imágenes:

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Calculo de peso probable del producto Concepto: El peso es, probablemente, el factor más importante que condiciona la morbilidad neonatal, sobre todo en los países en vías de desarrollo. El cálculo del peso fetal en el embarazo de término es muy importante, pues es decisivo para identificar fetos macrosómicos o con retardo en el crecimiento intrauterino. Objetivo: 

Saber calcular el peso probable del producto para así poder identificar problemas con el feto.

Formula: Peso fetal (en gramos) =af (cm) – n x 155 N=12 si el vértice se encuentra por arriba de las espinas isquiáticas N=11 si el vértice se encuentra por debajo de las espinas isquiáticas Af= altura del fondo (medida desde la sínfisis del pubis). Si la paciente tiene un peso mayor de 91 kg, se sustrae 1 cm de altura del fondo.

Imágenes:

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FACTOR DE RIESGO Detección de factores de riesgo por medio del previgen I Detección de factores de riesgo por medio del previgen II Detección de factores de riesgo por medio de previgen III Detección de factores de riesgo por medio de previgen 99

Historia clínica obstétrica Concepto: La Historia Clínica (HC), es un documento médico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no sólo por quien lo escribe; forma parte del expediente clínico y en ella se registra la información de la gestante. Objetivos:  

Entender la importancia de la historia clínica en pacientes embarazadas. Utilizar la historia clínica como un material de apoyo en la valoración de la embarazada. 10

Identificación de la paciente:       

Al momento de comenzar la historia clínica debes de registrar: Fecha y hora del día en que la realizas. Nombre completo de la embarazada. Edad. Domicilio y número telefónico. En caso de urgencia a quién avisar. Actividad u ocupación que desempeña.

Motivo de consulta: En esta sección se hace una mención breve del motivo por el cual la embarazada acude a consulta. Padecimiento actual: Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se precisa el problema que está cursando la gestante al momento de consultar. Se deben señalar los signos y síntomas que la embarazada ha presentado y cómo han evolucionado en el tiempo. Antecedentes: En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se encuentran: hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cáncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras. Heredo-familiares: En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se encuentran: hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cáncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras. Hábitos: 

Alimenticios: Número de comidas en un día. 11

 



Uso de drogas, tabaquismo o alcoholismo. Recreación y actividad física: Debes de indagar qué actividades recreativas le gustan (cine, fiestas, etc); si ella realiza o realizaba ejercicio antes de embarazarse, frecuencia (cuántos días a la semana) y tipo. Automedicación: Es importante identificar qué medicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia.

Antecedentes personales:       

Religión. Estado civil actual. Composición familiar. Características de su vivienda: Propia, rentada, material de construcción, habitaciones con las que cuenta, etc. Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua potable, etc. Servicios públicos de su comunidad: pavimentación, agua potable, alumbrado público, recolección de basura. Servicios de salud cercanos a su domicilio.

Antecedentes personales-patológicos: 

En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugías, traumatismos y transfusión de sangre o derivados de la sangre que haya recibido la gestante a lo largo de su vida. Por supuesto se señalarán solo las que sean más significativas.

Antecedentes gineco-obstetricos:

 



Fecha de la última menstruación (FUM). Características de la menstruación: duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Normalmente la menstruación dura de 3 a 5 días, y se presenta cada 25 a 28 días. Se habla de: a) dismenorrea si la menstruación es dolorosa. b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante. c) hipomenorrea, si es escasa. d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 días. e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 días. f) amenorrea, si no ocurre la menstruación en 90 g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo. Presencia de otras secreciones vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser 12



por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas). Información de embarazos previos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante cesárea; problemas asociados: (hipertensión arterial, diabetes, macrosomía, sufrimiento fetal); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.

Exploración física La exploración física permite identificar los signos y síntomas presentes y se recomienda que se realice al final del interrogatorio. Recuerda que debes de considerar las adaptaciones fisiológicas que se presentan durante el embarazo. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:       

Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, obstrucción bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

Imágenes:

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EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA Maniobras de Leopold Concepto: Son las palpaciones abdominales, para determinar la presentación, situación y posición del feto. Objetivos: 14

Conocer las maniobras de Leopold, para posteriormente ejecutarlas en la paciente embarazada. Conocer las diferentes maniobras de Leopold que hay. Procedimiento: maniobras Primera maniobra: Después de identificar el contorno uterino y determinar la distancia entre el cartílago xifoides y el fondo uterino con los extremos de los dedos de ambas manos para establecer el polo fetal presente en el fondo uterino. Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso, mientras que la cabeza es una estructura dura y redondeada con una mayor Movilidad. Segunda maniobra: Determinar el polo fetal presente en el fondo del útero, el examinador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y ejerce una presión suave pero firme. De uno de los lados es posible percibir una estructura dura y resistente que corresponde a la espalda; del lado opuesto la palpación revela numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles correspondientes a las extremidades fetales. En las mujeres con una pared abdominal delgada las extremidades fetales a menudo pueden diferenciarse con precisión. En presencia de obesidad o de una cantidad considerable de líquido amniótico, la espalda se percibe con más facilidad si se ejerce una presión firme con una mano y contra palpación con la mano opuesta. La determinación de la dirección anterior, transversal o posterior de la espalda permite evaluar con mayor precisión la orientación fetal. Tercera maniobra: Mediante el pulgar y los dedos de una mano, el examinador pinza la parte 15

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inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación no se encuentra encajada es perciple percibir una parte libremente móvil, por lo general la cabeza fetal. La diferenciación entre la cabeza y las nalgas se establece de acuerdo a lo indicado en la primera maniobra. Si la parte de presentación no se encuentra encajada sólo resta determinar la actitud de la cabeza. Si mediante una palpación cuidadosa es posible establecer que la prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que la espalda, la cabeza debe estar extendida. Sin embargo, si la parte de presentación se encuentra profundamente encajada, los hallazgos resultantes de esta maniobra solo indican que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la pelvis y los detalles deberán determinarse mediante la cuarta maniobra.

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Cuarta maniobra: En esta maniobra el examinador se ubica de cara a los pies de la madre y con los extremos de los dedos índice, Medio y anular de cada mano ejerce una presión profunda en dirección del eje del estrecho superior de la pelvis. En el caso de una presentación cefálica, la trayectoria de una de las manos se interrumpirá antes que la de la otra por una parte redondeada (la prominencia cefálica), mientras que la otra mano podrá descender con más profundidad hacia el interior de la pelvis. En el caso de una presentación de vértice, la prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que las partes pequeñas; en la presentación de cara la cabeza se encuentra del mismo lado que la espalda. La facilidad con la que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal. En muchos casos, cuando la cabeza descendió en el interior de la pelvis la tercera maniobra permite diferenciar con claridad el hombro anterior. En la presentación de nalgas la información resultante de esta maniobra es menos certera.

Imágenes:

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DEFINICIONES OBSTÉTRICAS Objetivo: 

Conocer cada una de las definiciones obstétricas para utilizarlas en un futuro. 18

PUNTO TOCONOMICO: Es el punto de referencia de la presentación para conocer la variedad de posición de la presentación.

POSICIÓN Relación que guarda el punto tocotomico de la presentación con los dos lados derecho o izquierdo de la madre. La importancia que tiene conocer la posición es que facilita obtener el mejor sitio para la transmisión del latido cardiaco fetal, también llamado foco fetal y que corresponde al hombro anterior.

PRESENTACIÓN Es la relación que guarda la parte del feto que se aboca o tiende a abocarse al estrecho superior de la pelvis, que es de tamaño suficiente para llenarlo y que puede seguir en mecanismo determinado del trabajo de parto. De acuerdo con esta definición solo se aceptan dos presentaciones cefálica y pélvica. 19

Existen variantes de presentación, dependiendo del grado de flexión o deflexión:   



De vértice, está bien flexionada y el punto toconomico es el occipucio (O) De frente, se encuentra parcialmente deflexionada, se toca la implantación de los huesos nasales y es el punto toconomico (n) De cara, cuando está totalmente deflexionada y el punto toconomico es el mentón (m). La presentación pélvica también tiene variantes y puede ser completa, cuando el estrecho superior se abocan pelvis con uno o dos miembros pélvicos, e incompleta, cuando las piernas están extendidas hacia arriba y solo se presenta la pelvis fetal o estrecho superior. El punto TOCONOMICO es el sacro (s). Se sugiere como nemotecnia recordar que completa es “con pies” e incompleta es “sin pies”

SITUACIÓN Relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre, de modo que cuando se conjugan ambos se define como situación longitudinal y solo en ella se puede llevar a efecto el mecanismo del trabajo de parto. Otras variedades son oblicuas cuando la presentación se apoya en algún iliaco materno, y transversa, cuando los ejes están encontrados transversalmente.

VARIEDAD DE POSICIÓN Es la relación que guarda el punto toconomico de la presentación con la mitad anterior o posterior de la pelvis materna. Esto tiene gran interés practico ya que sirve para conocer y seguir la evolución del trabajo de parto en sus diferentes etapas de descenso y, por lo tanto, se reconocen en la presentación de vértice que 20

es (0) las variedades derecha ODA, ODT, ODP, y las izquierdas OIA, OIT, OIP. En la presentación de pelvis (S) tenemos la variedad derecha SDA, SDT, SDP, y las izquierdas SIA, SIT, SIP.

ACTITUD FETAL La actitud fetal describe las relaciones entre sí de las diferentes partes del cuerpo del feto. La actitud fetal normal se conoce como posición fetal donde la cabeza está inclinada sobre el pecho y los brazos y las piernas están doblados y recogidos hacia el centro del pecho. Las actitudes fetales anormales son: la cabeza extendida hacia atrás u otras partes del cuerpo extendidas o colocadas detrás de la espalda. Estas actitudes anormales fetales pueden aumentar el diámetro de la parte que se presenta en el momento que pasa a través de la pelvis, lo que incrementa la dificultad del nacimiento.

VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

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Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo (20 semanas). Con equipos portátiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleración de la frecuencia cardíaca con los estímulos externos, o con movimientos fetales espontáneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardíaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal. En los registros de la frecuencia cardiaca fetal debemos distinguir la línea de base y los cambios periódicos o transitorios. La línea de base es la porción del registro, que expresa la frecuencia cardiaca fetal entre la aparición de cambios periódicos y se define en función de la frecuencia cardiaca fetal y la variabilidad. Los cambios periódicos o transitorios de la frecuencia cardiaca pueden ser del tipo acelerativo o desacelerativo, considerándose como tales los aumentos o disminuciones de la frecuencia cardiaca superiores a 15 latidos respecto a la línea de base y cuyo retorno a la misma tiene lugar en un período no inferior a 15 segundos y no superior a 2 minutos. Estos cambios periódicos aparecen en relación con diversos estímulos fetales tales como movimientos espontáneos o provocados, estímulos acústicos o lumínicos, contracciones uterinas, hipo fetal, etc... TIPOS Normal 120 – 150 lat/min Media 143 lat/min

Taquicardia basal Débil: 150 – 160 lat/min

Bradicardia basal Débil: 120 – 110 lat/min

Moderada: 160 – 180 Marcada: 180 lat/min

CAUSAS       

Asfixia fetal Fiebre materna Infección fetal Prematuridad Fármacos administrados Arrtimia fetal Transtornos en FCF materna

VARIABILIDAD DE LA LÍNEA DE BASE

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la

 Asfixia fetal tardía  Hipotermia  Arritmia fetales (bloqueo cardiaco)  Fármacos administrados  Reflejo vagal mantenido

Considerándose entre 120 y 160 latidos por minuto en intervalo de normalidad de la línea de base, se utilizó por primera vez, el término de “variabilidad”, para expresar cualquier aumento o disminución de dicha frecuencia más allá de este intervalo. En un intento de cuantificar la variabilidad se introdujo el término “oscilación”, que identificaba en la irregularidad de la línea de base la presencia de oscilaciones sinusoidales, que podían ser definidas por su frecuencia denominadas variabilidad de la línea de base. Sin embargo, hay un gran número de factores, que son capaces de modificar este parámetro y es por ello que deben conocerse aquellos estados fetales capaces de aumentar o disminuir la variabilidad, para no hacer interpretaciones erróneas67. - Edad gestacional.- La variabilidad aumenta al aumentar la edad gestacional, probablemente debido a un aumento progresivo en el tono parasimpático. La variabilidad de fetos entre las 21 y 30 semanas de gestación es significativamente inferior a la de fetos entre las 31 y 40 semanas68. - Ritmos circadianos y ultradianos.- La variabilidad estudiada en fetos oveja instrumentados de manera crónica, presenta un ritmo circadiano, de tal manera que es menor durante el día que durante la noche. Los ritmos ultradianos están relacionados con los ciclos de actividad, de tal manera que la variabilidad aumenta en los periodos de actividad. - Hipoxia e hipercapnia.- La variabilidad latido a latido está disminuida en presencia de acidosis hipoxémica significativa. En estudios experimentales en fetos oveja, se comprobó que la respuesta inicial a la hipoxemia aguda era un aumento en la variabilidad. Tras este aumento inicial había una disminución permanente mientras se desarrollaba la acidemia. - Anencefalia y sufrimiento cerebral.- Se ha visto la aparición de ritmo silente (variabilidad inferior a 5 latidos por minuto) en fetos anencéfalos y niños y adultos con sufrimiento cerebral grave. - Diabetes mellitus.- La variabilidad se halla disminuida en personas adultas afectadas de diabetes, relacionado probablemente con una denervación vagal del corazón. - Fármacos. - Hay una gran cantidad de fármacos, que administrados a la gestante, atraviesan la barrera placentaria y condicionan modificaciones en la variabilidad.

CONDICIONES QUE AFECTAN A LA VARIABILIDAD La disminuyen

La aumentan

Taquicardia basal

Bradicardia basal

Feto pretérmino

Feto a término

Respuesta tardía de hipoxia

Respuesta inicial de hipoxia 23

Stress mental Anencefalia Daño cerebral Diabetes mellitus Daño cerebral Diabetes mellitus

Fármacos Diazepan

Hidroxicina

Sulfato de magnesio

Morfina

Meperidina

Propiomacina

Fisostigmina

Fenobarbital

Prometazina

Mefobarbital

Fentolamina

Atropina

Alfaprodina

Escopolamina

Betamiméticos

Propanolol

CAMBIOS PERIÓDICOS O TRANSITORIOS Son modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal, que suelen aparecer en relación con contracciones uterinas, movimientos u otros estímulos fetales, con recuperación de la línea de base en un plazo mínimo de 15 segundos y máximo de dos minutos. DESACELARACIONES La terminología de los descensos de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la línea de base no se halla unificada, refiriéndose a ellos con los términos desaceleraciones, dips o bradicardias. Fueron descritas por primera vez en relación con las contracciones uterinas, durante el parto, aunque posteriormente

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se observó su asociación a movimientos fetales, compresión de fondo o segmento uterino y ejercicio materno durante el periodo antenatal.

DESACELERACIONES PRECOCES DIPS I Características morfológicas: Ramas ascendentes y descendentes simétricas, en la línea base. Amplitud proporcional a la intensidad de la contracción. Comienza cuando inicia la contracción. Su punto de máxima profundidad coincide con el de máxima contracción. Decalaje 12 seg. Antes o 18 seg después. Causas: Compresión de la cabeza fetal. Compresión parcial del cordón umbilical. Compresión ocular. DIPS II Características morfológicas: Ramas ascendentes y descendentes simétricas. Amplitud o profundidad de la desaceleración, proporcional a la intensidad de la contracción. Comienza cuando la contracción se encuentra en su punto máximo. Su punto de máxima amplitud o profundidad, dista del de máxima intensidad de la contracción. Declaje 19 -64 seg. Causa: Hipoxia fetal, desencadenada por la contracción. Compresión del cordón umbilical. DESACELEARACIONES VARIABLES Son variables en cuanto a su amplitud, duración y declaje frente a contracciones uterinas de similar intensidad y duración. Características morfológicas: No refleja como imagen de espejo la contracción que lo provoca. Su inicio con respecto a dicha contracción es variable. Su morfología algunas veces puede parecerse a la del DIP II. Tipos: Leve – amplitud 30 latidos Causas: Compresión del cordón 25

Compresión de la placenta por el feto.

MEDICION DEL FONDO UTERINO

Es la distancia en centímetros (cm), entre la parte media del fondo uterino y la parte superior de la sínfisis del pubis, a través de la pared anterior del abdomen. Es un método accesible, económico, simple, rápido, fácil de aprender y reproducible; su sensibilidad es de 86% y la especificidad de 91% para detectar alteraciones en el crecimiento fetal. La altura del fondo uterino incrementa progresivamente a lo largo del embarazo y refleja el crecimiento normal del feto. El útero después del cuarto mes de gestación, crece un promedio de 4 a 5 cm/mes, hasta el octavo mes (36sdg); posterior a esta edad gestacional el crecimiento es a un ritmo no perceptible. (Un traves de dedo, equivale a 1cm). Semanas gestación Ubicación de la Altura del Fondo Uterino FU (cm) (sdg) en el abdomen materno 9 A nivel de la sínfisis del pubis 12 El útero se palpa en el abdomen 16 Se encuentra a la mitad entre la sínfisis del 16 pubis y el ombligo. 22 Se palpa a nivel del ombligo. 20 28 Se palpa a tres traves de dedo por encima 24 de la cicatriz umbilical. 32 Aumenta tres traves de dedo. 28 36 Alcanza el borde costal y se detiene su 32 crecimiento. 40 El crecimiento es muy lento y ya no es 30 - 32 perceptible. En primigestas tiende a disminuir por encajamiento del feto En la mujer primigesta, a partir de las 36sdg (8 meses), la altura del fondo uterino tiende a disminuir 2cm, debido al encajamiento de la presentación fetal, de tal manera que si a las 38sdg contaba con 34cm, posiblemente a las 40sdg (9meses) la altura uterina mida 32cm. TECNICA DE MEDICIÓN DE LA ALTURA DEL FONDO UTERINO

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Para efectuar la medición de la altura del fondo uterino, es necesario que la gestante se encuentre en posición supina y que te asegures de prevenir el síndrome de hipotensión supina por compresión de la vena cava.

MATERIAL Cinta métrica graduada. Expediente, Carnet perinatal. PROCEDIMIENTO 1. Realiza las maniobras de Leopold para identificar el fondo uterino. 2. Por palpación, localiza el borde superior del pubis. 3. Con la mano derecha, se toma la cinta métrica de un extremo (donde inicia la numeración) y fija el extremo de la cinta con los dedos en el borde superior del pubis. 4. Con la mano izquierda tomar la cinta métrica colocándola entre los dedos índice y medio y deslízala hasta que el borde cubital alcance el fondo uterino. Se registra la dimensión del punto más alto en centímetros (cm). Es recomendable realizar la medición tres veces consecutivas, comparar el resultado de cada y seleccionar la moda. 5. Después de obtener el dato de la medición, anotar en el expediente y en el Carnet Perinatal de la gestante. Recuerda que el útero deja de ser intrapélvico a partir de las 12sdg (3 meses); por tanto, es necesario realizar la medición del fondo uterino a partir de las 18sdg (4 meses).

CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN 1. Fórmula de Alfehld Consiste en que a la Atura del Fondo Uterino en centímetros, le sumas 4 y el resultado obtenido lo divides entre 4 y el resultado te dará el número de meses de gestación. Gráficamente la formula se representaría de la siguiente manera: 27

Altura del Fondo Uterino (cm) + 4 = Número de meses de embarazo 4 Ejemplo: FU= 28 cm 28+ 4 = 32 = 8 meses 4

4

Habrá casos que al hacer la división obtendrás un sobrante o residuo. El residuo corresponderá a las semanas de embarazo. Ejemplo: FU= 21 cm 21+ 4 = 25 = 4

4

2. Método de MacDonald Este método señala que entre la semana 20 y 31 de gestación, el número de semanas de gestación y la longitud del fondo uterino son iguales: MES DE SDG EMBARAZO

FU (cm)

4 + semanas

2 20

20

4 + semanas

3 21

21

5

22

22

5 + 1 semana

23

23

5 + semanas

2 24

24

5 + semanas

3 25

25

6

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6 + 1 semana

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6 + semanas

2 29

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6 + semanas

3 30

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3. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Esta norma recomienda el uso de la siguiente gráfica de Fescina y Cols, pero para utilizarla primero debes de: 1. Calcular las semanas de gestación 2. Medir la altura del fondo uterino, según la técnica descrita. 3. Buscar en la gráfica el punto donde se interceptan las semanas de gestación con la altura del fondo uterino, y de acuerdo al resultado podrá ser: Normal o eutrófico: Cuando esté se ubique en la percentil 50 entre los percentiles 10 y90 de la curva de altura de fondo uterino según edad gestacional. Se continuará con los controles normales. Anormal: a) Si el punto se ubica en o por debajo de la percentil 10; lo interpretarás como hipotrofia (crecimiento menor al esperado). b) Si el punto se ubica en la percentil 90 lo considerarás como hipertrófico (crecimiento mayor al esperado). CONSIDERACIONES EN LA INTERPRETACIÓN Las mediciones pueden afectarse por variables, como:      

Error en la técnica de medición Error en la fecha probable de parto Error en las semanas de gestación Peso materno Grupo étnico Cantidad de líquido amniótico que rodea al feto 29

   

Tamaño de la placenta Grosor de la pared uterina Grosor de la pared abdominal Relación feto-pelvis.

Cuando el fondo uterino es menor al Y cuando es mayor al esperado para esperado para la edad gestacional la edad gestacional (percentil 75 y (percentil 10 y 25) 90): Retardo del crecimiento intrauterino Embarazo molar (RCIU) Muerte fetal (óbito)

Presencia de miomas

Oligohidramnios (producción Embarazo múltiple disminuida de líquido amniótico) Macrosomía fetal Polihidramnios (Producción aumentada de liquido amniótico)

SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA EN EL EMBARAZO Primer trimestre o Sangrado vaginal o Dolor abdominal o Nausea y vomito incontrolable Segundo trimestre o o o o o

Sangrado vaginal Salida de liquido por la vagina como cuando hay orina Cambios en el aspecto del flujo vaginal Ardor al orinar Contracciones uterinas

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Tercer trimestre Ausencia de movimientos fetales por mas de dos horas seguidas Dolor abdominal Cambios en el aspecto del flujo vaginal Ardor al orinar Hinchazón de pies, manos y/o cara en las mañanas Dolor de cabeza Sangrado vaginal Salida de liquido por la vagina como cuando hay orina antes de la semana 37 o Contracciones uterinas antes de la semana 37 o o o o o o o o

TÉCNICA DE INSERCIÓN, REVISIÓN Y RETIRU DE DIU Concepto: Los dispositivos intrauterinos son artefactos que se colocan dentro de la cavidad uterina con fines anticonceptivos de carácter temporal. Los dispositivos intrauterinos disponibles consisten en un cuerpo semejante a una "T" de polietileno flexible y contienen un principio activo o coadyuvante de cobre o de cobre y plata y tienen además hilos guía para su localización y extracción. Indicaciones: La inserción del DIU está indicada para mujeres en edad fértil con vida sexual activa, nuligestas, nulíparas o multíparas, incluyendo adolescentes, que deseen un método anticonceptivo temporal de alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicación periódica de anticonceptivos hormonales en las siguientes circunstancias: - Antes del primer embarazo. - En el intervalo intergenésico. - En el posparto, trans y poscesárea, con o sin lactancia. - En el posaborto. TÉCNICA DE INSERCIÓN El DIU debe ser insertado en la cavidad uterina en los siguientes momentos: - Periodo intergenésico: el DIU puede insertarse preferentemente durante la menstruación o en cualquier día del ciclo menstrual cuando se esté razonablemente seguro de que no hay embarazo. - Posplacenta: la inserción debe realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la salida de la placenta. Esta técnica puede realizarse después de un parto o durante una cesárea.

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- Prealta: al egreso hospitalario se puede hacer la colocación del DIU antes de que la paciente sea enviada a su domicilio, después de la resolución de cualquier evento obstétrico. - Posaborto: inmediatamente después del legrado o aspiración endouterina por aborto de cualquier edad de embarazo. - Puerperio tardío: entre 4 y 6 semanas posaborto, posparto y poscesárea. COLOCACION DEL DIU EN EL PERIODO INTERGENÉSICO Objetivo: Colocación del DIU como método anticonceptivo de barrera. Material  Espejo vaginal  Diu- insertor  Pinza pozzi  Apósitos o gasas estériles  Tijeras de botón  Material para higiene genital Procedimiento      



Se debe informar a la usuaria de cómo será el procedimiento de inserción y de la importancia de su colaboración durante el mismo. Se debe hacer una exploración pélvica bimanual previa a la colocación del DIU para precisar la forma, tamaño y posición del útero, así como para descartar alguna patología pélvica. Con la ayuda de un espéculo vaginal, se visualizará el cérvix y se hará limpieza del cuello uterino, empleando una gasa con solución antiséptica. Empleando pinza de Pozzi, se toma el labio anterior del cuello uterino, y se tracciona suavemente para rectificar el ángulo entre el canal cervical y la cavidad uterina. Con un histerómetro, de preferencia maleable, se determina la longitud de la cavidad uterina. Se registra la distancia entre el orificio cervical externo y el fondo de la cavidad. Si la longitud es menor a 6 cm no debe insertarse el DIU. Si la longitud es mayor a 6 cm se debe insertar el DIU siguiendo los lineamientos señalados en el instructivo de uso, que es proporcionado por el fabricante o en los manuales de procedimientos elaborados por las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Una vez terminada la inserción, se retira la pinza de Pozzi, se verifica que no exista hemorragia en los sitios de prensión, se recortan los hilos guía a 2 cm del orificio externo del cérvix en caso necesario y se retira el espéculo vaginal.

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Imágenes

TÉCNICA DE REVISIÓN Objetivo 

Revisar la posición del DIU para confirmar su correcta aplicación y así asegurar su efectividad.

Material    

Espejo vaginal Apósitos esteriles Guantes cubreboca

Procedimiento  Explicar el procedimiento a la paciente  Solicitar que se retire la ropa y se coloque la bata con la abertura hacia la espalda  Preparar el material y colocarlo cerca de la mesa de exploración.  Realizar técnica de lavado de manos  Colocar al paciente en posición ginecológica  Acomodar la lámpara para iluminar la zona.  Colocar guantes  Con los dedos índice y pulgar de la mano contraria, separar los labios menores y visualizar el vestíbulo vaginal Con las valvas cerradas, introducir suavemente el espejo formando un ángulo de 45° o en forma vertical 90° 33

con relación al piso de la vagina, en ese momento pida a la paciente que puje, avanzando a la vez el espejo hasta el tercio medio de la vagina. Girarlo presionando la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la mano que sostiene el espejo para abrir las valvas introducirlo un poco mas asta localizar el cerviz sin lastimarlo.  Observar.  Una vez valorado el estado del DIU, Retirar el espejo aflojándolo por las valvas pidiendo a la usuaria que puje, retirarlo suave y lentamente. ayudar a la paciente a incorporarse y bajar de la mesa Las revisiones subsecuentes deben programarse, la primera entre la cuarta y la sexta semanas posteriores a la inserción. Si la aplicación se realizó después de un evento obstétrico se recortarán los hilos del DIU a una distancia de dos centímetros por fuera del orificio externo del cérvix, en caso necesario. La segunda revisión se debe efectuar a los seis meses a partir de la inserción y posteriormente cada año contado a partir de la fecha de aplicación del DIU o cuando la usuaria lo estime necesario. La mujer debe ser examinada luego de la primera menstruación, 6 y 12 meses con posterioridad a la inserción y enseguida de ésta, anualmente. No es necesario un control ecográfico para verificar el posicionamiento del DIU. La distancia del dispositivo al fondo uterino varía bastante y no debe ser criterio para el retiro del DIU. La paciente debe ser aconsejada de forma tal que solicite ayuda médica en los casos de: atraso menstrual de más de diez días, flujo purulento o fétido, sangramiento abundante, dolor abdominal, expulsión del DIU o palpación de partes del mismo en la vagina. En cada visita clínica debe verificarse la posición correcta del DIU mediante la visualización de los hilos guía, investigar la presencia de efectos colaterales, descartar la presencia de embarazo y detectar la existencia de infecciones cérvico-vaginales.  En caso de embarazo, si los hilos son visibles, se retirará el DIU.  Si los hilos no son visibles no se debe intentar el retiro del dispositivo. Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citología cérvico-vaginal. TÉCNICA PARA RETIRO DE DIU Concepto Objetivo 34

Material    

Espejo vaginal Guantes Pinzas de pozzi Material para higiene

PROCEDIMIENTO  Informar a la paciente del procedimiento  Solicitar que se retire la ropa y se coloque la bata con la abertura hacia la espalda  Preparar el material y colocarlo cerca de la mesa de exploración.  Realizar técnica de lavado de manos  Colocar al paciente en posición ginecológica  Acomodar la lámpara para iluminar la zona.  Colocar guantes  Realizar técnica de asepsia en la zona genito-urinaria externa  Con los dedos índice y pulgar de la mano contraria, separar los labios menores y visualizar el vestíbulo vaginal Con las valvas cerradas, introducir suavemente el espejo formando un ángulo de 45° o en forma vertical 90° con relación al piso de la vagina, en ese momento pida a la paciente que puje, avanzando a la vez el espejo hasta el tercio medio de la vagina. Girarlo presionando la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la mano que sostiene el espejo para abrir las valvas introducirlo un poco mas asta localizar el cerviz sin lastimarlo. Traccione suavemente, con una pinza, de los hilos del dispositivo. No los tome de las puntas sino de un punto lo más alto posible. Una excesiva fuerza en la tracción puede cortarlos.  Retirar el espejo aflojándolo por las valvas pidiendo a la usuaria que puje, retirarlo suave y lentamente. ayudar a la paciente a incorporarse y bajar de la mesa Durante la extracción: Se deberá cumplir con la misma antisepsia rigurosa que para la colocación. Se tendrá en cuenta que la mujer también puede experimentar alguna molestia, como dolor tipo cólico, sangrado o mareo, por lo que deberá contemplarse su recuperación.

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CONCLUSIONES Al termino de esta práctica somos capaces de reconocer algunos de los principales factores de riesgo en el embarazo, además a realizar maniobras que permitirá valorar el estado del feto y con esto reducir las probabilidades de complicaciones dentro del embarazo y parto. Como profesionales de enfermería nos toca llevar un seguimiento de la mujer embaraza por lo cual la atención oportuna y las correctas mediciones de los parámetros son un aporte fundamental en el desarrollo durante el embarazo. GLOSARIO Acidemia: Es un trastorno que se transmite de padres a hijos, por el cual el cuerpo no puede descomponer ciertas proteínas y grasas, lo que da como resultado la acumulación de una sustancia llamada ácido metilmalónico en la sangre Estetoscopio de Pinard: también llamado fonendoscopio, es un aparato acústico usado en medicina, fisioterapia, enfermería, kinesiología, fonoaudiología y veterinaria, para la auscultación o para oír los sonidos internos del cuerpo humano o animal Nicturia: aumento de la frecuencia en la micción nocturna de orina, de forma tal que se vuelve más frecuente ir de noche que de día. Paresias: Disminución de fuerza de uno o más grupos musculares. Es un grado menor de parálisis Parestesias: sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensación de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patología en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o periférico Toconomico: Es el punto que nos orienta en que situación se encuentra el producto. Ultradianos: dentro de la cronobiología, denota actividades biológicas que ocurren en ciclos fisiológicos de 20 horas o menos. Suelen ser independientes de factores geofísicos, a excepción de los ritmos circamareales (periodo de 12 horas aproximadamente). Influyen en diversas conductas animales, tales como alimentación, movimiento y exploración, además de copulación, nivel atencional y aprendizaje. Su frecuencia en los mamíferos es proporcional a la tasa metabólica, e inversa a la edad del animal en cuestión. 36

BIBLIOGRAFÍA  

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Rubio Domínguez, S.; González Vázquez, M. y Ortega Gutiérrez, A. (2003) Obstetricia I, ENEO/UNAM, México, D. F. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-1993, ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y DEL RECIEN NACIDO. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Diario Oficial de la Federación, México, D.F., a 31 de octubre de 1994. DE CHERNEY, Alan. Diagnóstico y Tratamiento Gineco obstétrico. Ed. Manual Moderno.

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