PRA-For-08 Form Socio Eco

CUESTIONARIO SOCIECONÓMICO PROGRAMA DE BECAS PARA ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD

PRA-FOR-08 Versión 4 Pág. 1 de 6

(Este cuestionario y su trámite son gratuitos) Instrucciones: Para llenar este cuestionario escriba con letra clara, de preferencia letra de molde y con lápicero

1. DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO 1.1 Nombre del Centro Educativo: 1.2 Dirección del Centro Educativo: 1.3 Código del Centro Educativo:

2. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE 2.1 Nombres y apellidos completos: 2.2 Sexo: femenino

2.3 Lugar de nacimiento:

masculino

2.4 Fecha de nacimiento:

2.5 Dirección actual del estudiante: 2.6 En época de estudios vivirá:

con sus padres o encargado

trasladarse al Centro 2.7 Para Educativo lo hace:

en camioneta

como huésped

a pie

viajará a diario

otro

2.8 Cuánto gasta en transporte, ida y vuelta?

3. DATOS DE ESCOLARIDAD 3.1 Código personal del estudiante: 3.2 Ultimo grado que aprobó: Preprimaria

Primaria

Básico

Diversificado

3.3 Nombre del Centro Educativo donde estudió el año anterior: 3.4

Algunos de sus hermanos tiene o ha tenido beca o bolsa de estudios?

Si

No

En qué Centro Educativo? 4.1

4. DATOS FAMILIARES Miembros que integran el grupo familiar. Escriba el nombre de las personas que viven en su casa, no mencione a sus hermanos mayores que han formado hogar o hayan fallecido. Nombre del padre: Edad: Ocupación: Lugar de trabajo: Nombre de la madre: Edad: Ocupación: Lugar de trabajo: Hermanos del solicitante menores de 18 años: Nombre Edad Establecimiento Grado 1

2 3 4 5 6 7 8 Observaciones:

4.2 Viven juntos sus padres: Si

No

4.3 Si su respuesta es no indique la causa:

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de la Calidad, son los documentos actualizados y controlados

CUESTIONARIO SOCIECONÓMICO PROGRAMA DE BECAS PARA ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD

PRA-FOR-08 Versión 4 Pág. 2 de 6

4.4 Tiene padrastro? Si No 4.5 Tiene madrastra? Si No 4.6 Existe problema de alcoholismo o drogadicción en algún miembro de su familia? Si Si su respuesta es sí, explique cuál es el problema y quién lo tiene:

No

5. SITUACIÓN ECONÓMICA 5.1 Ingresos mensuales: 5.1.1 Cuánto gana al mes el padre? Q. 5.1.2 Cuánto gana al mes la madre? Q. 5.1.3 Si no tiene padres, cuánto gana al mes la persona que lo sostiene económicamente? 5.1.4 Ayuda que recibe de otros miembros de la familia? Q. TOTAL Q. 5.2 Gastos mensuales: 5.2.1 Alimentación Q. 5.2.2 Vivienda Q. 5.2.3 Transporte Q. 5.2.4 Servicios: Agua Q. Luz Q. 5.2.5 Medicinas Q. 5.2.6 Otros: Q. TOTAL Q. Observaciones:

Información Agrícola: 5.3 Si se dedica a la agricultura, el terreno es: Propio Ajeno 5.4 Cuánto mide el terreno? 5.5 Qué cultiva? 5.6 Vende lo que cultiva? Si No 5.7 Lo consume? Si No 5.8 Si es comerciante, indique que clase de negocios tiene y qué productos vende:

6. CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD 6.1 Tipo de discapacidad del alumno: 6.1.1 Física o motora

especifíque:

6.1.2 Auditiva: Leve Moderado Profundo o severo usa aparato auditivo 6.1.3 Visual: Parcialmente ciego Ceguera usa lentes Si No 6.1.4 Intelectual: 6.1.5 Usa silla de ruedas Si 6.1.6 Otras: Acondroplasia

Si

No

No

Displasia ósea otra de origen genético de talla y peso 6.2 El tipo de discapacidad es congénta o adquirida? 6.3 Algún otro miembro de la familia padece discapacidad? Si No 6.4 Quién?

6.5 Recibe asistencia médica? Si No 6.6 Quién le proporciona asistencia médica o de rehabilitación? 6.7 Cada cuánto asiste a recibir asistencia médica o de rehabilitación? 6.8 El estudiante tiene recetado algún medicamento que deba ingerir a diario? Si Observaciones:

No

7. VIVIENDA 7.1 La casa donde vive es: Propia Alquilada 7.2 Le brinda alojamiento? Si No 7.3 Cuántos cuartos tiene la casa en donde vive? 7.4 De qué material está construída? Block Ladrillo

la paga por abonos

Adobe

Otros

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de la Calidad, son los documentos actualizados y controlados

CUESTIONARIO SOCIECONÓMICO PROGRAMA DE BECAS PARA ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD 7.5 El piso es de: Tierra Piso 7.6 Cuenta con energía eléctrica? Si

Otros No

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de la Calidad, son los documentos actualizados y controlados

PRA-FOR-08 Versión 4 Pág. 3 de 6

CUESTIONARIO SOCIECONÓMICO PROGRAMA DE BECAS PARA ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD 7.7 Cuántos bombillos utiliza la casa? 7.8 Tiene aparátos electrodomésticos? Si 7.9 Tipo de servicio sanitario: Letrina

No

Fosa séptica 7.10 Servicios de agua: Potable De pozo de Lluvia 7.11 Posee drenajes: Si No Observaciones:

8

PRA-FOR-08 Versión 4 Pág. 4 de 6

Inodoro

Otros

Hago constar que los datos consignados en el presente cuestionario, son verídicos y que de comprobar las autoridades del Ministerio de Educación, la falsedad de cualquiera de los mismos, ACEPTO me sean deducidas las responsabilidades que la Ley determina, así como la cancelación inmediata de la beca, en caso de salir favorecido (a).

Firma del Padre, Madre o encargado

Nombre

Número de DPI: Dirección exacta a donde se le puede entregar notificaciones: Número de Teléfono:

Correo electrónico:

Lugar y Fecha:

Vo.Bo Director del Centro Educativo

No. de Teléfono del Centro Educativo o Celular

Sello

SOLO PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE DE LA VISITA PARA CONFIRMAR DATOS (MIEMBRO DEL COMITÉ DE BECAS).

9

Persona que revisó el cuestionario: Confirmó inscripción del alumno:

firma

Observaciones:

Vo. Bo. Firma y sello Depto./Sección de Programas de Apoyo

Promedio académico: Rango socioeconómico: Ingreso Familiar (IF): Ingreso Percápita (IP):

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de la Calidad, son los documentos actualizados y controlados

CUESTIONARIO SOCIECONÓMICO PROGRAMA DE BECAS PARA ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD No. de miembros de familia:

Todos los documentos que se encuentran en el Sitio Web del Sistema de Gestión de la Calidad, son los documentos actualizados y controlados

PRA-FOR-08 Versión 4 Pág. 5 de 6

CUADRO PARA CALIFICAR SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA DE ESTUDIANTES INDICADORES

SITUACION PRECARIA EXTREMA

1. Ingreso de los miembros de la familia.

"A" 1

"A" 2

1-450 2. Total de miembros de la familia incluyéndose el alumno. 3. Procedencia de los ingresos (ocupación del Jefe de hogar)

4. Vivienda familiar 5. Situación del estudiante en cuanto a su residencia y lugar de estudio

13 9-8-7 12

9 8

8

8

9

Ajena no pagada

6

7

8

7

7

8

3-2-1 5

Artesano/ Público oficios domésticos Empleado Privado

5

Ajena no pagada

7 El estudiante paga casa de huéspedes

El estudiante viaja El estudiante vive con sus todos los días padres

6-5-4

6 Alquilada

1201-1500 8

7 Agricultor

Propia

*Estos tres aspectos deben estar contenidos dentro del formulario socioeconómico 1. Ingreso familiar Q. 2. Ingreso percápita Q. 3. Número de miembros por familia Q.

Fuente: documento de bienestar estudiantil USAC.

Público Privado

"B"3

1001-1200 9

9-8-7

9 Empleado

"B" 2

801-1000 10

3-2-1

Artesano/ oficios domésticos

7 El estudiante paga casa de huéspedes

601-800

6-5-4

9 Alquilada

"B" 1

11

11 Agricultor

"A"3

451-600 12

SITUACIÓN PRECARIA

Propia

7

El estudiante viaja todos los días

7

El estudiante vive con sus padres

7