pPROM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Kampus Kampus I I U kri da Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta 11510

Thirumurugan a/l Nyanasegram 102009334 C4 [email protected]

Premature Preterm Rupture Rupture Of Membrane (pPROM) Abstrak  Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. Kejadian KPD  berkisar 5-10% dari semua kelahiran, dan KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan. 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan. KPD merupakan penyebab kelahiran prematur sebanyak 30%. PPROM terjadi dari usia kehamilan 24-37 minggu jauh lebih sulit untuk mengelola dari ketuban pecah dini (PROM) pada term. Prematuritas adalah risiko utama bagi  janin, sementara infeksi morbiditas dan komplikasinya merupakan resiko maternal primer. Semua rencana untuk pengelolaan PPROM jauh dari term harus meliputi keluarga dan tim medis merawat kehamilan, termasuk tim medis neonatal dan ibu. Jauh dari istilah, PPROM seharusnya hanya dirawat di NICU mana fasilitas tersebut tersedia dan mampu merawat neonatus. Karena sebagian PPROM kehamilan melahirkan dalam waktu satu minggu ROM, ibu hamil harus ditransfer ke fasilitas yang berkualitas dengan segera dan harus difasilitasi segera setelah diagnosis. Kata ku nci: ketuban peca pecah h di ni , prematur prematur e prete preterr m ru ptur e of membran membran e, in feks feksii

1

Pendahuluan Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang sangat erat kaitannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim dan sel trofoblast yang terikat erat dalam metrics kolagen. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu, disebut ketuban pecah dini pada kehamilan  premature. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban  pecah dini. Kejadian KPD berkisar 5-10% dari semua kelahiran, dan KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan. 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan. KPD merupakan  penyebab kelahiran prematur sebanyak 30%. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagenmatriks eksta seluler amnion, korion, dan apoptosis membrane janin. Membrane  janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli, seprti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin dan protein hormone.

2

Skenario

Banjir kiriman  Ny. BCL G2 P1 A0 umur 27 tahun dengan kehamilan 8 bulan, datang ke UGD dengan keluhan cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan pinggang bawah sejak 2  jam yang lalu. Pada pemeriksaan didapat: Keadaan umum baik, T 130/85 mm Hg, N 76/m, P 20x/m, fundus uteri ½ pusat- processus xyphoideus, konsistensi uterus lunak kenyal, letak anak memanjang, kepala dibawah, belum masuk panggul.

Hipotesis

 Ny. BCL 27 tahun hamil 8 bulan dengan keluhan cairan banyak keluar dari vagina sejak 8 jam lalu dan nyeri perut dan pinggang bawah sejak 2 jam lalu diduga mengalami Ketuban Pecah Dini atau Premature Preterm Rupture Of Membrane (pPROM).

3

Anamnesis Anamnesis yang dilakukan dalam kasus ini adalah alloanamnesis kerana pasien dimasukkan ke dalam UGD dengan keluhan nyeri pada perut bawah dan nyeri pinggang. Jika pasien dalam keadaan

yang

mengizinkan,

anamnesis

dapat

dilakukan

langsung

dari

pasien

iaitu

autoanamnesis. Alloanamnesis dapat diketahui data-datanya dari keluarga terdekat pasien seperti suami atau ibu bapa pasien.

Anamnesis kehamilan mempunyai beberapa indikasi. Jika pasien berada dalam keadaan mengizinkan dan baik, beberapa indikasi harus diambil perhatian oleh dokter. Indikasnya adalah asuhan antenatal, deteksi dini suatu kondisi patologik dalam kehamilan, merencanakan  persalinan, persiapan penyelesian kehamilan dan kemajuan perkembangan kehamilan.

Langkah pertama jika didatangi pasien hamil ke dokter adalah mengetahui keluhan utama. Pertama sekali diucapkan salam dan perkenalkan diri sebagai dokter yang bertugas waktu itu. Kemudian, harus diciptakan suasana membantu dan menyenangkan dan dengan sopan, dokter harus menanyakan identitas ibu yang terdiri daripada nama pasien, nama suami atau keluarga terdekat, alamat, agama, pendidikan terakhir dan suku bangsa.

Seterusnya, kita menanyakan keluhan utama pasien dimulai dengan seperti berikut: a) Haid -

Kapan hari pertama haid terakhir

-

Menarche umur berapa

-

Apakah haid teratur

-  Nyeri haid  b) Kehamilan -

Berapa kali hamil

-

Adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu

-

Apakah pernah keguguran, berapa kali, pada umur kehamilan berapa.

c) Persalinan 4

-

Berapa kali bersalin

-

Bagaimana persalinan terdahulu

-

Kalau persalinan dengan sectio caesarea apa alasannya

d) Riwayat perkahwinan -

Berapa kali menikah

-

Pernikahan sekarang sudah berapa lama 1

e) Keluhan sekarang, keluhan penyerta, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat keluarga.

Pemeriksaan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Seperti pemeriksaan fisik lain pada umumnya, pengamatan dilakukan sejak pasien masuk ke ruang pemeriksaan. Keadaan umum, sikap dan kesadaran pasien harus diamati dengan cermat. Pemeriksaan umum dilakukan untuk mendapatkan tanda vital, keadaan alat-alat vital (jantung dan paru-paru), tanda yang berhubungan dengan anemia dan kelainan alat-alat lain dari kepala sampai kaki, perhatian lebih seksama ditujukan terhadap tanda-tanda yang berhubungan dengan obstetric.

Pemeriksaan fisik obstetric

Pemeriksaan obstetric terdiri dari inspeksi, palpasi, auskultasi dan pemeriksaan dalam. Inspeksi dilakukan pada abdomen dan vagina pasien. Inspeksi pada abdomen dilakukan dengan meminta  pasien dalam posisi terlentang dan kedua tangan disamping perut. Pasien diminta relax agar dinding perut tidak tegang. Pada inspeksi, dilihat bahawa ada atau tidak pembesaran atau  penonjolan pada dinding perut, bila ada dicatat bentuk dan ukurannya. Perubahan warna kulit,  bekas luka/operasi dan juga diperhatikan warna biru di daerah umbilicus (tanda Cullen).

Palpasi dimulakan dengan: Leopold 1 Pasien tidur telentang dengan lutut ditekuk. Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien menghadap kearah kepala pasien. Uterus dibawa ketengah (kalau posisinya miring). Dengan kedua tangan tentukan tinggi fundus. Dengan satu tangan tentukan bagian apa dari anak yang 5

terletak dalam fundus. Kepala berbentuk bulat, keras da nada ballottement. Bokong konsistensinya lunak, tidak begitu bulat dan tidak ada ballottement. Pada letak lintang, fundus kosong.

Leopold 2 Posisi pasien dan pemeriksa tetap. Kedua tangan pindah ke samping uterus. Dengan kedua belah  jari-jari uterus ditekan ketengah untuk menentukan di mana letak punggung anak: kanan atau kiri. (punggung kanan memberikan tahanan terbesar) Pada letak lintang dipinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokong.

Leopold 3 Posisi pasien dan pemeriksa tetap. Pemeriksa memakai tangan satu tangan menentukan apa yang  bagian bawah (kepala atau bokong). Bagian bawah coba digoyangkan, apakah masih bisa, berarti  bagian tersebut belum terpegang oleh panggul.(bagian terbesar kepala belum melewati pintu atas  panggul)

Leopold 4 Posisi pasien tetap. Pemeriksa menghadap kearah kaki pasien. Dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh kepada masuk ke dalam panggul. Bila posisi tangan konvergen berarti  baru sebagian kecil kepala masuk panggul. Bila posisi tangan sejajat , berarti separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul. Bila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggul. Leopold 4 tidak dilakukan kepala masih tinggi.

Pada auskultasi bisa didengar bermacam bunyi: a) Dari anak: bunyi jantung, bising tali pusat, gerakan anak  b) Dari ibu: bising a.uterina, bising aorta, bising usus Bunyi jantung anak dengan Doppler dapat didengar sejak umur kehamilan 12 minggu sedang dengan stetoskop baru didengar pada umur kehamilan 26 minggu. Frekuensi bunyi jantung anak antara 120-140 per menit. Karena letak janin normal dalam posisi kyphose, dan didepan dada terdapat tangan maka bunyi jantung janin paling jelas terdengar didaerah punggung anak dekat kepala. Pada presentasi kepala, tempatnya ialah dikiri atau kanan sedikit dibawah pusat. Bila 6

 janin masih kecil, bunyi jantung anak dicari dengan Doppler digaris tengah diatas symphisis. Frekuensi bunyi jantung anak didapat dengan menghitung jumlah denyut selama 15 detik dikalikan 4. Untuk menentukan teratur tidaknya bunyi jantung anak, dihitung denyut selama lima detik lalu berhenti selama 5 detik lalu dihitung lagi selama 5 detik lalu berhenti lagi selama 5 detik lalu dihitung lagi selama 5 detik. Hasil ketiga hitungan itu diperbandingkan, bila terdapat  perbedaan lebih dari 3 denyut, berarti denyut jantung anak tidak teratur. Bunyi jantung anak terdengar seperti ketukan sedangkan bising pembuluh darah terdengar seperti tiupan. Bunyi  jantung anak yang tidak normal ialah kalau: a) Frekuensi kurang dari 120 per menit  b) Frekuensi lebih dari 160 per menit c) Irama denyut jantung anak tidak teratur d) Bila 30 detik setelah kontraksi uterus denyut jantung belum kembali ke frekuensi sebelum his. Keluarnya meconium juga merupakan tanda adanya hipoksia anak.

Pemeriksaan Dalam (Toucher) Pertama sekali kita haruslah membersihkan tangan dan pastikan kuku dipotong pendek dan cuci tangan dengan cairan antiseptic sampai 5 cm diatas siku. Diulang tiap kali akan melakukan  pemeriksaan dalam. Memakai sarung tangan steril. Tangan kiri membeberkan labia, tangan kanan memegang kapas yang telah direndam cairan antiseptic, dihapuskan ke vulva dari atas ke  bawah (tangan jangan sampai menyentuh vulva). Ulangi dengan kapas yang baru.

Dengan labia tetap dibeberkan, jari telunjuk dan jari tengah dimasukkan ke vagina. Setelah jari tangan masuk vagina, tangan kiri pindah ke perut pasien untuk menahan fundus. Jangan mengeluarkan jari tangan yang berada di dalam vagina sampai pemeriksaan selesai.

Yang diperiksa adalah: Cervix: -

Apakah cervix kaku atau lunak

-

Apakah cervix seudah mendatar atau belum. Kalau belum, apakah panjang atau  pendek

-

Apakah bibir cervix tebal atau tipis 7

-

Berapa pembukaan.

Keadaan ketuban: -

Apakah ketuban masih ada atau tidak. Ketuban dibentuk oleh selaput tipis hingga sukar diraba. Untuk memudahkan, tunggu sampai ada his: ketuban akan menonjol seperti gelembung.

-

Bagaimana keadaan ketuban: salah satu fungsi ketuban adalah membuka cervix, karena itu ia seharusnya menonjol pada waktu his. Kalau tidak menonjol, berarti ia sudah pecah atau melekat pada dinding uterus.

Menentukan presentasi dan posisi anak: -

Tentukan apa yang menjadi bagian terdepan: Kepala itu bulat dan keras dan teraba sekat yaitu sutura. Bila yang teraba lunak, mungkin bokong atau muka, pada bokong teraba os coccyges, sedangkan pada muka teraba orbita.

-

Untuk menentukan posisi, kita raba dari bawah symphisis lalu ke bawah, pada  presentasi belakang kepala akan teraba sutura sagitalis, dengan menyusuri sutura sagitalis kita dapat meraba ubun-ubun kecil, dengan demikian kita dapat menentukan  posisi anak.

Turunnya kepala: Spina ischiadica diguna sebagai patokan. Bila bagian terdepan anak berada diatas spina ischidiaca maka dipakai tanda (-), misalnya -3 berarti 3 cm di atas spina ischiadia. Ukurannya dari -3 hingga +3.

Caput succedaneum: Tentukan ada tidaknya caput succedaneum dan berapa besarnya. Kalau tidak ada caput berarti his kurang kuat dan kalau kaput besar berarti his kuat atau pernah kuat.

Bagian anak yang menumbung: Tentukan apakah ada bagian anak yang menumbung seperti tangan, kaki atau tali pusat. Perbedaan kaki dan tangan adalah kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai bawah, jari kaki

8

 jauh lebih pendek dari kaki sedang jari tangan sama panjang dengan telapak tangan dan kaki 2

mempunyai 3 tonjolan tulang yaitu 2 mata kaki dan 1 tumit.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan speculum steril

•

Diagnosis akurat pemeriksaan dengan spekulum steril.

•

Pemeriksaan digital serviks harus dihindari kecuali persalinan segera untuk antisipasi

•

Pemeriksaan ini adalah kunci untuk membedakan ketuban pecah dini dari hiperemesis hydrorrhea, vaginitis, meningkatkatnya sekresi vagina, dan inkontinensia urin. pemeriksa harus mencari konfirmasi 3 temuan ciri khas yang berhubungan dengan ketuban pecah dini (PROM), yaitu

•  Pooling , kumpulan cairan ketuban dalam fornix posterior. •

 Nitrazine tes,  ujung kapas steril digunakan untuk mengumpulkan cairan dari fornix  posterior dan mnempelkannya pada kertas nitrazine (phenaphthazine).

•

Tes Ferning , cairan dari fornix posterior ditempatkan pada slide dan dibiarkan kering di udara, cairan ketuban akan membentuk pola fernlike kristalisasi (bentuk pakis) pada mikroskop.

•

Selama pemeriksaan spekulum, leher rahim harus diperiksa secara visual untuk menentukan derajat dilatasi dan adanya prolaps tali. Jika pooling vagina signifikan, cairan dapat dikumpulkan dan diperiksa untuk penentuan kematangan paru janin, jika usia kehamilan lebih besar dari 32 minggu. Sekresi serviks juga harus dikirim untuk kultur.

•

Jika tidak ada cairan bebas ditemukan, dry pad harus ditempatkan di bawah perineum  pasien dan diamati untuk kebocoran.

•

Tes konfirmatori lain untuk PROM termasuk hilangnya cairan diamati dari os servikal ketika batuk pasien atau melakukan manuver valsava selama pemeriksaan spekulum dan oligohydramnios pada pemeriksaan USG.

•

Jika pemeriksa masih tidak dapat mengkonfirmasi pecah ketuban dan sejarah pasien sangat mencurigakan mengalami ketuban pecah dini, mungkin perlu untuk melakukan

9

amniosentesis dan menyuntikkan larutan encer dari zat warna carmine Evans biru atau nila.

•

Hal ini dilakukan setelah pemindahan cairan ketuban untuk pengujian fisiologis jatuh tempo, analisis untuk sel darah putih atau bakteri, dan mungkin kultur dan uji sensitivitas.

•

Setelah 15-30 menit, pemeriksaan pada dry pad perineum pasien akan menunjukkan  pewarnaan biru jika ketuban pecah.

Pemeriksaan USG

•

Pada keadaan oligohidramnion cairan amnion disebut berkurang bila kantung amnion hanya terlihat di daerah tungkai bawah, dan disebut habis jika tidak terlihat lagi kantung amnion.

•

Pada keadaan ini aktivitas gerakan janin menjadi berkurang. Struktur janin sulit dipelajari dan ekstermitas tampak berdesakan.

•

Pengukuran diameter vertical yang terbesar pada salah satu kantung amnion, dilakukan dengan mencari kantung amnion terbesar, bebas dari bagian tali pusat dan ekstermitas  janin, yang dapat ditemukan melalui transduser yang diletakkan tegak lurus terhadap kontur dinding abdomen ibu.

•

Pengukuran dilakukan pada diameter vertical kantung amnion. Morbiditas dan mortalitas  perinatal

meningkat

bila

diameter

vertical

terbesar

kantung

amnion

<

2cm

(oligohidramnion) atau > 8 cm (polihidramnion)

•

Takikardi pada janin atau pelacakan nonreassuring jantung janin menjadi indikasi chorioamnionitis, abrupsi, atau kompresi tali pusat.

•

Jika tes negatif, tapi tetap ada kecurigaan klinis ketuban pecah, pasien dapat diuji ulang setelah istirahat beberapa lama

•

Amnioinfusion USG-dipandu indigo carmine juga dapat dilakukan. Caranya yaitu dengan  penempatan sebuah tampon di dalam vagina, dan setelah pengamatan lama, tampon akan 3

dihapus untuk melihat apakah bagian cairan biru terjadi dari leher rahim.

10

Diagnosis Working Diagnosis

Working diagnosis yang kita dapati adalah preterm premature rupture of membrane (pPROM) karena ibu BCL datang dengan keluhan cairan banyak keluar dari vagina sejak 8 jam lalu dan nyeri perut dan pinggang bawah sejak 2 jam dan tanda-tanda vitalnya adalah normal.

Gejala pPROM

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebu t masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala  janin yang sudah terletak di bawah biasanya “mengganjal” atau “menyumbat” kebocoran untuk sementara. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

4

Gambar 1 menunjukkan rupture amnionic sac

11

Differential Diagnosis

Inkontenisia urin  pPROM dibandingkan dengan diagnosis dengan inkontenisia urin karena pada kasus inkontenisia urin bisa juga cairan keluar dari vagina tetapi DD ini dapat disngkirkan dengan menggunaka kertas litmus untuk tes cairan yang keluar dari vagina. Cairan ini akan menunjukkan tes positive 4

 pada kertas litmus biru karena urin bersifat acidic yang menukarkan warna dari biru ke merah.

Etiologi Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut : 1. Inkompetensi serviks (leher rahim) Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengahtengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkanlaserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan congenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihantanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi (Manuaba, 2002). 2. Peninggian tekanan inta uterin Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihandapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya : a. Trauma : Hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis  b. Gemelli (Kehamilan kembar) adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimb ulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, 12

isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah. (Saifudin. 2002) c. Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah. (Winkjosastro, 2006) d. Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah  peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus ak an mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja 3. Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang. 4. Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi). 5. Korioamnionitis Adalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan oleh  penyebaranorganism vagina ke atas. Dua factor predisposisi terpenting adalah  pecahnyaselaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama. 6. Penyakit Infeksi Adalah penyakit yang disebabka n oleh sejumlah mikroorganisme yangmeyebabkan infeksi selaput ketuban. Infeksi yang terjadi menyebabkanterjadinya proses  biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban  pecah. 7. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik) 8. Riwayat KPD sebelumya 9. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban 5

10. Serviks (leher rahim) yang pendek (