PPR TEMA 12 PROBLEMATICA DEL EXTREMO LIBRE.pdf

UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA Nuevos Tiempos, Nuevas Ideas FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA

Pr o b l em át i c a d el Extre xt remo mo Libr Li bre e C.D. .D. Esp Esp.. Ma Matild ti lde e Gur Gurreon reonero ero L. L. C.D. C.D. Om Om ar Medin Medi n a R.

OBJ OB J ETIV ETIVOS OS DEL DEL TEMA TEMA 12 1. Analizar, desde el punto de vista biomecánico, la problemática de los extr extrem emos os libr libres es.. 2. Conocer alternativas de solución, usadas con más frecuencia, para los casos de Clase I o II de Kennedy.

OBJ OB J ETIV ETIVOS OS DEL DEL TEMA TEMA 12 1. Analizar, desde el punto de vista biomecánico, la problemática de los extr extrem emos os libr libres es.. 2. Conocer alternativas de solución, usadas con más frecuencia, para los casos de Clase I o II de Kennedy.

EXTR EXTREMO EMO L IBRE IB RE • Clases I y II de Kennedy, por ausencia del pilar posterior. • Al actuar las fuerzas oclusales sobre un extremo libre, la base de la dentadura comprime mayormente la parte distal del reborde, produciendo mayor reabsorción ósea a este nivel. El pilar es traccionado hacia distal con ruptura del punto unto de cont contac actto. • Los dientes y el hueso alveolar residual con la mucosa que lo cubre, son los que ofrecen el soporte para la prótesis a extr extrem emo o libre libre..

MOVIMIENTOS DE UNA BASE DE EXTREM EXTREMO O LIB L IBRE RE • Alrededor de la línea de fulcrum se mueve la prótesis hacia los tejidos o se aparta de ellos en sent sentid ido o oclu oclusa sal. l. • Por razones de tipo académico, hacemos una división de los movimientos de la dentadura a extremo libre como sigue:

1)

La prótesis gira alrededor del fulcrum de modo que su porción distal se desplaza en una mayor   magnitud hacia los tejidos subyacentes. Este movimiento es prácticamente inevitable en el extremo libre.

 A. Movimiento de inclinación distal. B. Movimiento de traslación perpendicular.

2) La prótesis también puede moverse en el plano horizontal en sentido antero-posterior y en sentido transversal y se tiene el movimiento de traslación horizontal el mismo que atenta contra la estabilidad de la prótesis. Y no es deseable.

C. Movimiento de traslación horizontal lateral. D. Movimiento de traslación horizontal anteroposterior.

3) La prótesis puede moverse alrededor de un eje vertical que pasa por el punto donde se une el pilar   con la base; es el movimiento de rotación horizontal que tampoco es deseable.

E. Movimiento de rotación horizontal. F. Movimiento de torsión.

PALANCAS PRESENTES EN EL EXTREMO LIBRE • Figura A: Si se diseña un retenedor con el apoyo oclusal a distal del pilar, se tiene una palanca de primer género , donde: - fulcrum (F) está sobre el apoyo oclusal. - brazo de resistencia (R): distancia entre la punta del retenedor y el fulcrum. - brazo de potencia (P): longitud de la base de la dentadura.

Cuanto más largo es el extremo libre, más poderoso es el brazo de potencia que representa a las fuerzas oclusales y por consiguiente, es mayor la posibilidad de movimiento de la base, con todas sus consecuencias.  Al dividir la longitud del brazo de potencia entre la longitud del brazo de resistencia se obtiene la “ventaja mecánica” o momento de palanca.

• Figura B: La palanca se convierte en una palanca de segundo género donde el valor de la ventaja mecánica es 11.

• Figura C: Si el apoyo oclusal es ubicado en mesial del primer premolar, el valor del brazo de resistencia aumenta la misma cantidad que el brazo de potencia.

• Figura D: Lo más recomendable es usar piezas artificiales más pequeñas que disminuyan el brazo de potencia y al mismo tiempo disminuyan la superficie de recepción de cargas, lo que da más eficiencia masticatoria a la prótesis y, por consiguiente, disminuye el esfuerzo que recae sobre los tejidos de soporte. Con este recurso el valor de la ventaja mecánica sería 3.

• En conclusión , para conseguir una ventaja mecánica más favorable para la salud de las estructuras de soporte, es aconsejable: a) colocar el apoyo oclusal en mesial de la

pieza pilar.

b) la parte activa del brazo retentivo del retenedor debe estar lo más cerca posible al espacio edéntulo. c) la base de la dentadura debe ser amplia y los dientes artificiales que se empleen deben de ser  de tamaño menor a los normales.

DISEÑO EN EL EXTREMO LIBRE: CONSIDERACIONES Un diseño correcto y un adecuado soporte para la PPR a extremo libre compromete el soporte dentario combinado con el soporte mucoso. Muchas propuestas se han planteado para solucionar el problema del extremo libre. Todas pueden ser agrupadas en tres métodos básicos:

DISEÑO EN EL EXTREMO LIBRE: CONSIDERACIONES 1. Distribución de la carga oclusal por el uso de los rompefuerzas . (Defensores: Jones, McLean, Frey, Mc Collum, Neurohr y otros).

2. Distribución de la fuerza por el uso de un rebasado funcional . (Jordan, Applegate, Mc Neil, Cirardot)

3. Distribución de las fuerzas por el uso de dientes

múltiples que reciban tales fuerzas.

(Roach, Elliot, Schuylcr, Steffel) .

1. ROMPEFUERZAS • La mejor manera de igualar la acción del soporte dentario con el soporte mucoso es el uso de los rompefuerzas o igualadores de fuerza. •

Aquí se condena la conexión rígida retenedores a la base de la dentadura.

de

los

• Su principal propósito es disminuir la fuerza oclusal sobre los pilares y derivarla a la mucosa, y de esta manera hacer a la prótesis mucosoportada.

En A se ve que las bases de la dentadura no tienen una unión directa con los pilares y el conector mayor presenta una ranura al medio. En B se aprecia que el retenedor no se une a la base en forma directa sino al borde anterior de la placa palatina.  A

2. REBASADO FUNCIONAL O FISIOLOGICO • Hay otro grupo de protesistas que no admite la necesidad de los rompefuerzas. • Para solucionar el problema del extremo libre. aceptan la relativa inmovilidad de los pilares en sentido vertical e insisten en que la combinación del soporte dental y óseo puede brindar una distribución equilibrada de fuerzas entre ambos, gracias a alguna forma de base fisiológica.

• Los dientes artificiales están por encima del plano de oclusión para permitir el mayor trabajo del soporte mucoso.

• Los que están a favor de este tipo de aparato sostienen que el mayor trabajo debe estar a cargo de las bases y que se debe usar el mínimo de retenedores para la retención con un área mínima de contacto con los dientes.

3. DISTRIBUCIÓN AMPLIA DE FUERZAS • Se puede prevenir un excesivo trauma de los pilares y de los rebordes con una distribución de las fuerzas sobre el mayor número de dientes que sea posible comprometer con apoyos y con retenedores previstos de apoyos: barra de Kennedy, la placa lingual, apoyos oclusales adicionales, etc. • Así, la fuerza es reducida en cada diente y reborde, ya que todos ellos soportan colectivamente la fuerza. • ¿Por qué tomar dos dientes para que reciban la carga si se puede usar cuatro o más dientes para hacer el mismo trabajo?.

El uso de apoyos oclusales múltiples permite una distribución de la fuerza oclusal sobre un mayor  número de dientes.

DISEÑO DEL EXTREMO LIBRE El extremo libre requiere de consideraciones especiales para el diseño de los apoyos oclusales, los retenedores directos e indirectos y las bases de la dentadura.

 APOYOS OCLUSALES: funciones •

Transmiten las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal de los pilares.

•

Previenen la injuria y el excesivo desplazamiento de los tejidos blandos debajo de las bases protéticas.

•

Mantienen a los retenedores en las posiciones deseadas y por consiguiente evitan cambios en la acción del brazo retentivo.

•

Transmiten a los dientes pilares, a través de los conectores menores algunas fuerzas laterales que actúan sobre la prótesis.

 APOYOS OCLUSALES: funciones • Cierran los espacios pequeños entre dientes. • Evitan la extrusión de los pilares. • Actúan como retenedor indirecto. • Sirven como punto de apoyo para tomar las impresiones modificadas o rebasado del extremo libre.

 Apoyo Oclusal:

 Apoyo Distal : • Cuando se usa el apoyo oclusal en distal, el soporte mucoso no es empleado ventajosamente y los tejidos vecinos al pilar tienden a ser pinchados y estrangulados. El mejor soporte que puede ofrecer  la mucosa no es aprovechado. • Con respecto al efecto sobre los pilares, “el apoyo distal mueve al pilar hacia atrás con efectos deprimentes. El diente se inclina hacia distal porque el apoyo está a distal de sus eje central. El apoyo engancha positivamente el lado distal del diente y lo fuerza hacia atrás como una llave inglesa adaptada con presión”.

•  Apoyo oclusal en distal .- El movimiento de la base permite un movimiento vertical excesivo hacia el reborde residual.

 Apoyo Mesial: • Se recomienda el uso de lo apoyos en mesial de los pilares para reducir el trauma sobre los mismos. • Un apoyo mesial, además ayuda retención indirecta a la dentadura.

a

brindar  

• El apoyo mesial es un buen medio para reducir las fuerzas oclusales desfavorables que actúan sobre los pilares. Sin embargo, cuando las condiciones anatómicas y terapéuticas requiere alguna alternativa, èsta puede darse, empleando el apoyo distal.

•  Apoyo oclusal en mesial .- El movimiento de la base cerca del pilar es horizontal.

RETENEDORES • En el extremo libre se debe hacer uso necesariamente de los retenedores directos y de los retenedores indirectos.

Retenedores Directos: • El mejor diseño del retenedor es aquel que permite que las fuerzas oclusales aplicadas sobre la prótesis removible, y también la resistencia que èsta ofrece, sigan el eje longitudinal del pilar, lo que minimiza el movimiento del pilar durante la función. •  Algunos autores recomiendan el uso del Acker con brazo retentivo de alambre redondo adaptado, brazo opositor colado y el apoyo oclusal siempre en mesial. Esta indicación es para los casos donde la zona retentiva es pequeña de modo que no se puede emplear un retenedor tipo barra. • Cualquiera que sea el retenedor que se emplee, èste debe ser aliviado fisiológicamente.

Retenedores Indirectos: • Actúan alejados de los retenedores directos y de la línea de fulcrum y cuanto más alejados estén de esta línea, más efectiva será su acción. • Para diseñar un retenedor indirecto, se biseca la línea de fulcrum y partiendo del punto medio, se proyecta una perpendicular hacia delante hasta contactar con una pieza dentaria la cual sería la ideal para recibir un retenedor indirecto por ser la más alejada de la línea de fulcrum; si la pieza no es suficientemente fuerte, se va hacia distal hasta encontrar una pieza dental fuerte, generalmente es el canino.

• Nunca se debe colocar un retenedor indirecto más atrás de la fosa mesial del primer premolar inferior.

 A- El punto para colocar el retenedor indirecto estaría entre los dos incisivos. B- La fosa mesial del premolar o la vertiente distal del borde del canino se debe usar para colocar el retenedor indirecto.

BASE DE LA DENTADURA Las bases para el extremo libre deben cumplir dos requisitos: • Deben cubrir la mayor área posible. • Deben adaptarse exactamente a la superficie de los tejidos blandos.

BASE DE LA DENTADURA: requisitos 1º Que la base sea diseñada para cubrir tanta

superficie como una dentadura total lo haría en esa zona.

2º Depende del tipo de impresión y de la exactitud

con que se toma.

Es aconsejable tomar la impresión de los tejidos blandos bajo presión que permita registrar el estado funcional de los mismos para lo que se hace una cubeta especial de acrílico unida a la estructura metálica con la que se toma la impresión llamada impresión funcional o modificada, ésta debe registrar la forma funcional de los tejidos periféricos que estarán en contacto con los bordes de la dentadura.

IMPRESIÓN PARA EL EXTREMO LIBRE Hay varias técnicas para tomar la impresión del extremo libre.

Objetivo: obtener una copia más exacta de la extensión y comportamiento de los tejidos blandos sobre los que se apoyará la base protética del extremo libre. Requiere del libre

accionar de dichos tejidos blandos mientras dure la impresión , a la par que el operador ejerce presión sólo a nivel de dientes pilares.

IMPRESIÓN PARA EL EXTREMO LIBRE Material de impresión: puede ser alginato, silicona o pasta zinquenólica, siendo ésta la más indicada por la compresión adecuada y necesaria que ejerce sobre los tejidos. La pasta zinquenólica requiere de sellado periférico de la cubeta individual; la silicona no, pero sí es necesario un grosor uniforme en el borde de la cubeta (2 mm aproximadamente).

IMPRESIÓN MODIFICADA O FUNCIONAL. MODELO MODIFICADO. Protocolo :  A. Confección de la estructura metálica y adaptación en la boca B. Alivio del área edéntula del modelo y confección de la cubeta individual sobre la rejilla (extremo libre). C. Toma de la impresión 1. Sellado periférico de la cubeta con modelina de baja fusión. 2. Preparación del material de impresión y cargado de cubeta. 3. Introducción de la cubeta a la boca y presión de los apoyos sobre sus descansos. 4. Recorte muscular. 5. Retiro de la impresión. Verificación. Lavado.

D. Modificación del modelo de trabajo E. Obtención del modelo modificado: encajonado y vaciado de la impresión.

IMPRESIÓN MODIFICADA O FUNCIONAL  A. Confección de la estructura metálica de la prótesis removible usando un modelo de trabajo o definitivo. Debe probarse en boca.

B. Se alivia el área edéntula del modelo. Se confecciona una cubeta individual con acrílico autocurable, sobre la rejilla del extremo libre.

C.- Toma de la impresión 1. Si la impresión se va a tomar con pasta zinquenólica se hace el sellado perifèrico de la cubeta con modelina (godiva) verde de baja fusión para obtener una mejor delimitación de la zona a impresionar.

2.- Preparación del material y cargado de cubeta.

3.- Introducción de la cubeta en boca. Calzar perfectamente los apoyos en sus descansos. Presionar sólo sobre los apoyos.

4. La impresión debe registrar  movimientos funcionales de los tejidos periféricos que estarán en contacto con los bordes de la dentadura. Para conseguir esto no se debe abrir ampliamente la boca ni la lengua debe ser extendida fuera de la boca durante la impresión. LOS MOVIMIENTOS DEBEN SER FUNCIONALES.

5.- Retiro de la impresión. Verificación y lavado

D. Modificación del modelo de trabajo.

Encajonado para la obtención del Modelo Modificado

Modelo Modificado

E. Obtención del modelo modificado .

• El modelo conseguido de esta manera es un modelo modificado que representa la forma estática de los dientes y la forma funcional de los tejidos blandos de soporte. Sobre él se continúa la confección de la prótesis removible, desde los registros de relaciones intermaxilares hasta su culminaciòn.