Ppk Penyakit Dalam

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 DIABETES MELITUS Pengertian

Suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oelh hipergikemia akibat defek pada : 1. Kerja insulin (resistensi insulin) di hati (peningkatan produksi glukosa hepatik) dan di jaringan perifer (otot dan lemak) 2. Sekresi insulin oleh sel beta pankreas 3. Atau keduanya.

Klasifikasi Diabetes

I.

Melitus (DM)

DM tipe I (destruksi sel , umumnya diikuti defisiensi insulin absolut) - Immune – mediated - Idiopatik

II.

DM tipe 2 (bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif sampai predominan defek sekretorik dengan resistensi insulin)

III.

Tipe spesifik lain - Defek genetik pada fungsi sel  - Defek genetik pada kerja insulin - Penyakit eksokrin pankreas - Endokrinopati - Diinduksi obat atau zat kimia - Infeksi - Bentuk tidak lazim dari immune mediated DM - Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan dengan DM

IV.

DM gestasional

Diagnosis

Terdiri dari : - Diagnosisi DM - Diagnosis komplikasi DM - Diagnosis penyakit penyerta - Pemantauan pengendalian DM

Anamnesis

- Keluhan khas DM : poliuria, polidipsia, polifagia penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. - Keluhan tidak khas DM : lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita.

Faktor risiko DM tipe – 2

- Usia > 45 tahun - Berat badan lebih > 110% berat badan idaman atau indeks massa tubuh (IMT) > 23kg/m² - Hipertensi (TD ≥ 140/90 mm/Hg) - Riwayat DM dalam garis keturunan - Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir bayi > 4.000 gram - Riwayat DM gestasional - Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT) - Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis, hipertroidisme Kolesterol

HDL

≤

35

mg/dL

dan

atau

trigliserida ≥ 250 mg/Dl

Anamnesis komplikasi DM ( lihat komplikasi).

Pemeriksaan fisik lengkap termasuk

- Tinggi badan, berat badan, TD, lingkarpinggang - Tanda neuropati - Mata (visus, lensa mata dan retina) - Gigi mulut - Keadaan kaki (termsuk rabaan nadi kaki), kulit dan kuku

Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa

1. Kadar glukosa darah sewaktu ( plasma vena) ≥ 200 mg/dL atau 2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ≥ 126 mg/dL 3. Kadar glukosa plasma ≥ 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO

Diagnosa Banding Pemeriksaan Penunjang

Hiperglikemia reaktif, toleransi glukosa terganggu (TGT), glukosa darah puasa terganggu (GDPT) Pemeriksaan laboratorium : - Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, laju endap darah - Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan - Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, CCT ukur - Kreatinin - SGPT, Albumin/Globulin - Kolesterol Total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida - A,C - Albuminuria mikro

Pemeriksaan Penunjang lain Terapi

EKG, foto thoraks, funduskopi

Edukasi Meliputi pemahaman tentang -

Penyakit DM

- Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM - Penyulit DM - Intervensi farmakologis dan non-farmakologi - hiperglikemia - masalah khusus yang dihadapi - cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan ketrampilan - cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan Perencanaan Makan

Standar yang dianjurkan adalah makanna dengan komposisi : - karbohidrat

60 – 70 %

- protein

10 – 15 %

- lemak

20 – 25 %

jumlah kandungan kolesterol disarankan < 100 mg/hari. Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA = Mono Unsaturated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poly Unsaturated Faity Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat ± 25 g/hr, diutamakan serat larut. Jumlah kalori basal per hari : - laki – laki : 30 kal/kg BB idaman - wanita : 25 kal/kg BB idaman Penyesua ian (terhadap kalori basal/har i) - status gizi o BB gemuk

- 20%

o Lebih

- 10 %

o BB kurang

+ 20 %

- Umur > 40 tahun

+ (10 s/d 30%)

- Aktivitas o Ringan

+ 10 %

o Sedang

+ 20 %

o Berat

+ 30 %

- Hamil o Trimester I,II

+ 300 kal

o Trimester III

+ 500 kal

Rumus Broca

Berat badan idaman = (tinggi badan -100) – 10%* Pria 120 % BB idaman

Latihan jasmani : Kegiatan jasmani sehari – hari dan latihan teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit). Prinsip Continous – Rythmical - Interval – Progressive – Enduranc Intervensi Farmakologis

Obat Hipoglikemia Oral (OHO) : - Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonilurea, glinid - Penambah sensitivitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion - Penghambat absorbsi glukosa : penghambat glukosidase alfa

Insulin

Indikasi : - Penurunan berat badan yang cepat

- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis - Ketoasidosis diabetik - Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik - Hiperglikemia dengan asidosis laktat - Gagal dngan kombinasi OHO dosis hampir maksimal - Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, Stroke) - Kehamilan dengan DM / diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan - Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat - Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO Terapi Kombinasi

Pengelolaan DM tipe 2 Gemuk

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Kalau dengan OHO tunggal sasaran kadar glukosa belum tercapai, perlu kombinasi dua kelompok obat hipoglikemik oral yang berbeda mekanisme kerjanya. Non – farmakologis

→ evaluasi 2 – 4 minggu

(sesuai keadaan klinis) : Sasaran tidak tercapai :

Penekanan kembali tata

laksana non – farmakologis → evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis) : Sasaran tidak tercapai

+ 1 macam OHO Biguanid/Penghambat glukosidase α / Glitazon → evaluasi 2 – 4

minggu (sesuai keadaan klinis) : Sasaran tidak tercapai

Kombinasi 2

macam OHO, antara : Biguanid / Penghambat glukosidase α / Glitazon → evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis) : Sasaran tidak

tercapai

Kombinasi 3

macam OHO Biguanid +Penghambat glukosidase α + Glitazon atau Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam → evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis) : Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai : Kombinasi 4 macam OHO : Biguanid +Penghambat glukosidase α + Glitazon + Secretagogue atau Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam → evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis) :

Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai : Insulin Atau Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai : Insulin Bila sasaran tercapai : teruskan terapi terakhir Pengelolaan DM tipe 2 Tidak Gemuk

Non – farmakologis

→ evaluasi 2 – 4 minggu

(sesuai keadaan klinis) : Sasaran tidak tercapai : secretagogue

non – farmakologis +

→ evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis) : Sasaran tidak tercapai

Kombinasi 2

macam OHO, antara : Secretagogue + Penghambat glukosidase α / biguanid/Glitazon → evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis) : Sasaran tidak tercapai

Kombinasi 3

macam OHO Secretagogue + Penghambat glukosidase α / biguanid/Glitazon atau Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam → evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis) : Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai : Kombinasi 4 macam OHO : Secretagogue + Penghambat glukosidase α +biguanid+Glitazon atau Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam → evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai keadaan klinis) :

Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai :

Insulin, atau Terapi kombinasi OHO siang hari + Insulin malam Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai : Insulin

Bila sasaran tercapai : teruskan terapi terakhir

Penilaian hasil terapi

1. Pemeriksaan glukosa darah 2. Pemeriksaan AIC 3. Pemeriksaan glukosa darah mandiri 4. Pemeriksaan glukosa urin 5. Penentuan Benda Keton Kriteria Pengendalian DM (lihat tabel) Tabel : Kriteria Pengendalian DM

Ba i k GD p u a s a ( m g / d L ) GD 2 j a m P P (

80 – 1 0 0

80 – 1 4 4

Sed a n g 110 – 1 2 5

Bur u k

145 – 1 7 9

≥

≥ 1 2 6

1 8 0

m g / d L ) A, C ( % ) 200 K o l e s t e r o l t o t a l ( m g / d L ) Kol e s t e r o l L D L ( m g /

<

6.5 – 8

˃ 8

200 – 2 3 9

≥

2 0 0

100 – 1 2 9

≥

1 0 0

6 . 5 <

<

2 4 0

1 3 0

d L ) Kol e s t e r o l H D L

˃ 4 5

( m g / d L ) Tri g l i s e r i d a ( m g / d L ) IM T

< 1 5 0

18 . 5 – 2 2 . 9

150 – 1 9 9

≥

23 – 2 5

˃

2 0 0

2 5

Tek a n a n

< 1 3 0 /

d a r a h

8 0

130 – 1 4 0 80 – 9 0

( m m H g ) Komplikasi

A. Akut - Ketoasidosis diabetik - Hiperosmolar non ketonik - hipoglikemia B. Kronik - Mikroangiopati : o

Pembuluh koroner

o

Vaskular perifer

o

Vaskular otak

- Mikroangiopati o

Kapiler retina

o

Kapiler renal

- Neuropati - Gabungan : o

Kardiopati : penyakit jantung koroner, kardiomiopati

- Rentan infeksi - Kaki diabetik Disfungsi ereksi Prognosis

Dubia

> 1 4 0

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 KETO-ASIDOSIS DIABETIKUM Pengertian



Kondisi dekompensasi matabolik akibat defisiensi insulin absolut atau relatif dan merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius. Gambaran klinis utama ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah hiperglikemia, ketosis dan asidosis

metabolik. 

Faktor pencetus : infeksi, infark miokard akut, penkreatitis penggunaan steroid,

obat

akut,

golongan

penghentian

atau

pengurangan dosis insulin.

Diagnosis

Klinis : 

Keluhan poliuri, polidipsi



Riwayat berhenti menyuntik insulin



Demam/infeksi



Muntah



Nyeri perut



Kesadaran : kompos mentis, delirium, koma



Pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul)



Dehidrasi (turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering)

Dapat disertai syok hipovolemik

Kriteria diagnosis

Diagnosa Banding

Kadar gula

: > 250 mg/dL

pH

: < 7.35

HCO

: rendah

Anion gap

: tinggi

Keton serum

: positif dan atau ketonuria

Ketosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

/

hyperglycemic

hyperosmolar

state,

ensefalopati uremikum, asidosis uremikum, minum alkohol ketosis

ketosis

alkoholik,

starvasi,

hiperkloremik,

ketosis

asidosis

kelebihan

hipoglikemia,

laktat,

salisilat,

asidosis

drug-induced

acidosis, ensefalopati karena infeksi, trauma kapitis

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan cito : gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, aseton darah, urin rutin, analisis darah gas darah, EKG

Pemantauan



Gula darah : tiap jam



Na+, K+, Cl : tiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya sesuai keadaan

Analisis gas darah : bila pH < 7 saat masuk   diperiksa setiap 6 jam s/d pH > 7.1, selanjutnya setiap hari sampai stabil. Pemeriksaan lain (sesuai indikasi) : kultur darah, kultur urin, kultur pus Terapi

Akses IV.2 jalur, salah satunya dicabang dengan 3 way: I. Cairan : 

NaCl 0.9 % diberikan ±1-2 L pada 1 jam pertama, lalu ± 1 L pada jam kedua., lalu ± 0.5 L pada jam ketiga dan keempat, dan ±0.25 L pada jam kelima dan keenam, selanjutnya sesuai kebutuhan.



Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 L



Jika Na+ > 155 mEq/L ganti cairan dengaan NaCL 0.45 %



Jika GD < 200 mg/dL gaanti cairan dengan Dextrose 5%

II. Insulin (regular insulin = RI) 

Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan

 

RI bolus 180 mU/kgBB IV, dilanjutkan RI drip 90 mU/kgBB/jam dalam NACL 0.9%



Jika GD < 200 mg/dL : kecepatan dikurangi   RI drip 45 mU/kgBB/jam dalam NaCl 0.9%



Jika GD stabil 200-300 mg/dL selama 12 jam   RI drip 1- 2 U/jam IV, disertai

sliding scale setiap 6 jam : GD



RI

(mg/dL)

(unit, subkutan)

< 200 200 – 250 250 – 300 300 – 350 ˃ 350

0 5 10 15 20



Jika kadar GD ada yang < 100 mg/dL : drip RI dihentikan



Setelah Sliding Scale tiap 6 jam, dapat diperhitungkan kebutuhan insulinsehari   dibagi 3 dosis sehari subkutan, sebelum makan (bila pasien sudah makan)

III. Kalium 

Kalium (KCl) drip dimulai bersamaan dengan drip RI, dengan dosis 50 mEq/6 jam. Syarat : tidak ada gagal ginjal, tidak ditemukan gelombangn T yang lancip dan tinggi pada EKG, dan jumlah urine cukup adekuat.

Bila kadar K+ pada pemeriksaan elektrolit kedua : < 3.5  drip KCl 75 mEq/6 jam 3,0 – 4.5



drip KCl 50 mEq/6 jam

4.5 – 6.0



drip KCl 25 mEq/6 jam

> 6.0



drip dihentikan



Bila sudah sadar, diberikan K+ oral selama seminggu

IV. Natrium bikarbonat Drip

100 mE q bil a pH

< 7.0 dis ert ai KC l 26

mE q dri p 50 mE q bil a pH

7.0 – 7.1 , dis ert ai KC l 26 mE q dri p

Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengancam.

V. Tatalaksana umum  O2 bila PO2 < 80 mmHg 

Antibiotika adekuat



Heparin : bila ada DIC atau hiperosmolar (> 380mOsm/L) terapi disesuaikan dengan pemantauan klinik ;



Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, temperatur setiap jam,



Kesadaran setiap jam



Keadaan hidrasi (turgor, lidah) setiap jam



Produksi urin setiap jam, balans cairan



Cairan infus yangmasuk setiap jam

Dan pemantauan laboratorik (lihat pemeriksaan penunjang) Komplikasi

Syok hipoglikemia, edema paru, hipertrigliseridemia, infark miokard akut, hipoglikemia, hipokalemia, hiperkloremia,

edema otak, hipokalsemia.

Dubia ad malam. Tergantung pada usia, komorbid,

Prognosis

adanya infark miokard akut, sepsis, syok

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 HIPOGLIKEMIA Pengertian

Kadar glukosa < 60 mg/dL, atau kadar glukosa darah < 80 mg/dL dengan gejala klinis. Hipoglikemia pada DM terjadi karena : 

Kelebihan obat/dosis obat : terutama insulinm atau obat hipoglikemik oral



Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun : gagal ginjal kronik, pasca persalinan

DIAGNOSIS



Asupan makan tidak adekuat : jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat



Kegiatan jasmani berlebihan

Gejala dan tanda klinis : 

Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun



Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara

 

Stadium simpatik : keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar Stadium gangguan otak berat : tidak sadar, dengan atau tanpa kejang

Anamnesis



Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral : dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis



Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi



Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya



Lama menderita DM, komplikasi DM



Penyakit penyerta : gijal, hati, dll



Penggunaan obat sistemik lainnya : penghambat adrenergik β, dll Pemeriksaan fisik : pucat, diaphoresis, tekanan darah, frekuensi denyut jantung, penurunan kesadaran, defisit neurologik fokal transien.

Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum :

1. Gejala konsisten dengan hipoglikemia 2. Kadar glukosa plasma rendah 3. Gejala nereda setelah kadar glkosa plasma meningkat Diagnosa banding

Hipoglikemia karena : 

Obat : (sering) : insulin, sulfonilurea, alkohol (kadang) : kinin, pentamindin e (jarang) : salisilat, sulfonemid



Hiperinsulinisme endogen, insulinoma, kelainan sel β jenis lain, sekretagogue (sulfonilurea), autoimun, sekresi insulin ektopik



Penyakit kritis : gagal hati, gagal ginjal, gagal jantung, sepsis,starvasi dan inanisi



Defisiensi endokrin : kortisol, growth hormone, glukagon, epinefrin



Tumor non-sel β: sarkoma, tumor adrenokortikal, hepatoma, leukimia, limfoma, melanoma.

o Pasca-prandial : reaktif (setelah operasi gaster), diinduksi alkohol Kadar glukosa darah (GD), tes fungsi ginjal, tes

Pemeriksaan penunjang Terapi

fungsi hati, C-peptide

Stadium permulaan (sadar) 

Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat.



Hentikan obat hipoglikemik sementara,



Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam



Pertahankan GD sekitar 200mg/dL (bila sebelumnya tidak sadar)



Cari penyebab.

Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar + curiga hipoglikemia) : 1. Diberikan larutan Dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 mL) bolus intra vena, 2. Diberikan cairan Dekstrosa 10% per infus, 6 jam per kolf 3. Periksa GD sewaktu (GDs), kalau memungkinkan dengan glukometer : - Bila GDs < 50 mg/dL   + bolus Dekstrosa 40% 50 mL IV - Bila GDs < 100 mg/dL   + bolus Dekstrosa 40% 25 mL IV 4. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian Dekstrosa 40% - Bila GDs < 50 mg/dL   + bolus Dekstrosa 40% 50 mL IV - Bila GDs < 100 mg/dL   + bolus Dekstrosa 40% 25 mL IV - Bila GDs 100 – 200 mg/dL   tanpa bolus Dekstrosa 40% - Bila GDs > 200 mg/dL   pertimbangkan menurunkan kecepatan drip Dekstrosa 10% 5. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut – turut, pemantauan GDs setiap 2 jam, dengan protokol sesuai

diatas.

Bila

Gds>

200

mg/dL

  pertimbangkan

mengganti infus dengan Dekstrosa 5% atau NaCl 0.9% 6. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut – turut, pemantauan GDs setiap 4 jam, dengan protokol sesuai diatas.

Bila

Gds>

200

mg/dL

  pertimbangkan

mengganti infus dengan Dekstrosa 5% atau NaCl 0.9% 7. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut – turut, sliding scale setiap 6 jam GD (mg/dL) < 200 200-250 250-300 300-350 >350 8. Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti : adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0.5-1 mg/IV/IM (bila penyebabnya insulin) 9. Bila pasien belum sadar, GD sekitar 200mg/dL : Hidrokortison 100 mg per 4 Jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol 1.5 – 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Dicari penyebab lain kesadaran menurun Komplikasi

Kerusakan otak, koma, kematian PROGNOSIS Dubia

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 OSTEOARTRITIS Pengertian

Osteortritis (OA) merupakan penyakit degeneratif yang mengenai rawan sendi. Penyakit ini ditandai oleh kehilangan rawan sendi progresif dan terbentuknya tulang baru pada trabekula dan tepi tulang (osteofit)

Diagnosis

Osteoartritis sendi lutut : 1.

Nyeri lutut, dan

2.

Salah satu dari 3 kriteria berikut : a. Usia > 50 tahun b. Kaku sendi < 30 menit c. Krepitasi + osteofit

Osteoartritis sendi tangan : 1.

Nyeri tangan atau kaku, dan

2.

Tiga dari 4 kriteria berikut : a. Pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih dari 10 sendi tangan tertentu (DIP II dan III kiri dan kanan, CMC 1 ki&ka) b. Pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih sendi DIP c. Pembengkakan pada < 3 sendi MCP d. Deformitas pada minimal 1 dari 10 sendi tangan tertentu

Osteoartritis sendi pinggul : 1.

Nyeri pinggul. Dan

2.

Minimal 2 dari 3 kriteria berikut : a. LED < 20 mm/jam

b. Radiologi : terdapat osteofit pada femur atau asetabulum c. Radiologi : terdapatpenyempitan celah sendi (superior, aksial, dan/atau medial) Diagnoasis Banding Pemeriksaan Penunjang

Terapi

Artritis remotoid, artritis gout, artritis septik, spondilitis ankilosa 

LED (pada OA inflamatif, LED akan meningkat)



Analisi cairan sendi



Radiografi sendi yang terserang



Artroskopi

1. Penyuluhan 2. Proteksi sendi, terutama pada stadium akut 3. Obat antiinflamasi non steroid Diantaranya : sodium diklofenak 50 mg t.i.d, Piroksikam 20 mg o.d, Meloksikam 7.5 mg o.d dan sebagainya 4. Steroid intraartikular untuk OA inflamasi 5. Fisioterapi, terapi okupasi, bila perlu diberikan ortosis 6. Operasi untuk memperbaiki deformitas

Komplikasi Prognosis

Deformitas sendi Dubia

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 DEMAM BERDARAH DENGUE Pengertian

Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengan dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypty dan Aedes Albopictus serta memenuhi kriteria WHO untuk demam berdarah dengan (DBD)

Diagnosis

Kriteria diagnosis WHO 1997 untuk DBD harus memenuhi : 

Demam atau riwayat demam akut, antara 2 – 7 hari, biasanya bifasik :



Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut ini : -

Uji torniquet positif (>20 petekie dalam 2.54 cm²)

-

Petekie, ekimosis atau paripurna

-

Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat lain

-

Hematemesis atau melena



Trombositopenia (≤100.000/mm²)



Terdapat minimal satu tanda – tanda plasma leakage: - Kematokrit meningkat 20% dari hematokrit rata – rata pada usia, jenis kelamin, dan populasi yang sama

Derajat

-

Hematokrit turun hingga 20% dari hematokrit awal, setelah pemberian cairan

-

Terdapat efusi pleura, efusi perikard, asites dan hipoproteinemia

I.

Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas, manifestasi perdarahan hanya berupa uji torniquet positif dan/atau mudah memar

II.

Derajat I disertai perdarahan spontan

III. Terdapat kegagalan sirkulasi : nadi cepat dan

lemah atau hipotensi, disertai kulit dingin dan lembab serta gelisah IV. Renjatan : tekanan darah dan nadi tidak tertur DBD derajat III dan IV digolongkan dalam sindrom renjatan dengue Diagnosa Banding Pemeriksaan Penunjang TERAPI

Demam akut lain yang bermanifestasi trombositopenia

Hb, Ht, Lekosit, trombosit, Serologi dengue Nonfarmakologi s : tirah baring, makanan lunak Farmakologis : 

Simtomatis : antiseptik parasetamol bila demam - Cairan intravena : Ringer laktat atau ringer asetat 4-6 jam/kolf Koloid/plasma ekspander pada DBD stadium III dan IV bila diperlukan -

Transfusi trombosit dan komponen darah sesuai indikasi

- Pertimbangan heparinisasi pada DBD stadium III atau IV dengan koagulasi diseminata (KID)

Komplikasi Prognosis

Renjatan, perdarahan, KID Bonam

intravaskular

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 DEMAM TIFOID Pengertian

Penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonela thypi atau Salmonela partatyphi Diagnosa



Anamnesis : demam naik secara bertangga pada minggu pertama lalu demam menetap (kontinyu) atau remiten pada minggu kedua. Demam terutama sore/malam hari, sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare



Pemeriksaan fisik : febris, kesadaran berkabutm bradikardia relatif (peningkatan suhu 1°C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8x/menit), lidah yag berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah, serta tremor). Hepatomegali, splenomegali, nyeri abdomen, roseolae (jarang pada orang Indonesia)



Laboratorium :

dapat

ditemukan

lekopeni,

lekositosis atau lekosit normal : aneosinofilia, limfopenia, peningkatan LED, anemia ringan, trombositopenia, gangguan fungsi hati. Kultur darah

(biakan

peningkatan titer

empedu)

positif

atau

uji Widal 4 kaloo lipat

setelah satu minggu memastikam diagnosis. Kultur

darah

diagnosis. antibodi

Hepatitis Tifosa

negatif

Uji O

widal

1/320

tidak tunggal

atau

H

menyingkirkan frmhsm 1/640

titer

disertai

gambaran klinis khas menyokong diagnosis Bila memenuhi 3 atau lebih kriteria khosia (1990) : hepatomegali, ikterik, kelainan laboratorium (antara lain : bilirubin > 30.6 umol/l, peningkatan SGOT/SGPT,

penurunan indeks PT), kelainan histopatologi.

Tifoid Karier

Ditemukannya kuman Salmonela typhi dalam biakan feses atau urin pada seseorang tanpa tanda klinis infeksi atau pada seseorang setelah 1 tahun pasca demam tifoid

Diagnosis Banding

Pemeriksaaan Penunjang Terapi

Infeksi virus, malaria Darah perifer lengkap, tes fungsi hati, serologi, kultur darah (biakan empedu) Nonfarmakologis : tirah baring, makanan lunak rendah serat Farmakologis : 

Simtomatis



Antimikroba - Pilihan utama : Kloramfenikol 4 x 500 mgsampai dengan 7 hari bebas demam. Alternatif lain : - Tiamfenikol 4 x 500 mg (komplikasi hematologi lebih rendah dibandingkan klorafenikol) -

Kotrimoksazol 2 x 2 tablet selama 2 minggu

-

Ampisilin dan amoksisilin 50 – 150 mg/kgBB selama 2 minggu

- Sefalosporin generasi III ; yang terbukti efektif adalah seftriakson 3-4 gram dalam dextrosa 100cc selama 2-3 x 1 gram, sefoperazon 2 x 1 gram -

Fluorokuinolon (demam umumnya lisis pada hari III atau menjelang hari IV) : 

Norfloksasin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari



Siprofloksasin 2 x 500 mg/hari selama 6 hari



Ofloxsasin 2 x 400 mg/hari selama 7 hari



Pefloksasin 400 mg/hari selama 7 hari





Fleroksasin 400 mg/hari selama 7 hari

Kasus toksik tifoid (demam tifoid disertai gangguan kesadaran dengan atau tanpa kelainan neurologis lainnya dan hasil pemeriksaan cairan otak masih dalam batas normal) langsung diberikan kombinasi kloramfenikol 4 x 500 mg dengan ampisilin 4 x 1 gram dan deksametason 3 x 500 mg

Kasus tifoid karier : 



Tanpa kolelitiasis   pilihan rejimen terapi selama 3 bulan : -

Ampisilin 100 mg/kgBB/hari + Probenesid 30 mg/kgBB/hari

-

Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kgBB/hari

-

Kotrimoksazol 2 x 2 tablet/hari

Dengan kolelitiasis   kolesistektomi + regimen tersebut di atas selama 28 hari atau kolesistektomi + salah satu rejimen berikut :



-

Siprofloksasin 2 x 750 mg/hari

-

Norfloksasin 2 x 400 mg/hari

Dengan infeksi Schistosoma haematomium pada traktus urinarius   eradikasi

Schistosoma haematomium : -

Prazikuantel 40 mg/kg/BB dosis tunggal, atau - Metrofonat 7.5-10 mg/kgBB bils perlu diberikan 3 dosis, interval 2 minggu Setelah eradikasi berhasil, diberikan rejimen terapi untuk tifoid karier seperti diatas.

Perhatian : pada kehamilan fluorokuinolon dan

kotrimoksazol tidak boleh digunakan. Kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester III. Tiamfenikol tidak dianjurkan pada trimester I. Obat yang dianjurkan golongan beta laktam : ampisilin, amoksisilin dan sefalosporin generasi III (seftriakson). Komplikasi

Intestinal Perdarahan intestinal, perforasi ususm ileus paralitik, pankreatitis

Ekstra- Intestinal Kardiovaskular (kegagalan sirkulasi perifermiokarditis, trombosis, tromboflebitis), hematologik (anemia hemolitik, trombositopenia,KID), paru (pneumonia, empiem, pleuritis), hepatobilier (hepatitis, kolesistitis), ginjal (giomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis), tulang (osteomielitis, periostitis, spondilitis, artritis), neuropsikiatrik (toksik tifoid) Prognosis

Baik, bila penyakit berat, pengobatan terlambat/tidak adekuat atau ada komplikasi berat, prognosis meragukan/buruk.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 SEPSIS DAN RENJATAN SEPTIK Pengertian

Sepsis : Sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) yang disebabkan oleh infeksi

 Renjatan

Septik

:

sepsis

dengan

hipotensi,

ditandai dengan penurunan TDS < 90 mmHg atau penurunan > 40 mmHg dari TD awal, tanpa adanya obat-obatan yang dapat menurunkan TD

DIAGNOSIS SEPSIS

1. SIRS ditandai dengan 2 gejala atau lebih berikut : Suhu badan > 38° C atau < 36°C Frekuensi denyut jantung > 90 x/menit Frekuensi pernapasan > 24x/menit atau PaCO < 32 Hitung lekosit > 12.000/mm³ atau < 4.000/mm³, atau adanya > 10% sel batang 2. Ada fokus infeksi yang bermakna

SEPSIS BERAT

Gangguan fungsi organ atau kegagalan fungsi organ termasuk penurunan kesadaran , gangguan fungsi hati, ginjal, paru – paru dan asidosis metabolik

Diagnosis banding Pemeriksaan penunjang

Terapi

Renjatan kardiogenik, rejatan hipovolemik DPL, tes fungsi hati, ureum, kreatinin, gula darah, AGD, elektrolit, kultur darah adn infeksi fokal (urin, pus, sputum,dll) disertai uji kepekaan mikroorganisme terhadap anti mikroba, foto toraks 

Eradikasi fokus infeksi



Antimikroba empirik, sesuai dengan :

o

Tempat infeksi

o

Dugaan kuman penyebab

o

Profil antimikroba (farmakokinetik dan farmakodinamik)

o

Keadaan fungsi n fungsi hati)

Antimikroba definitif : bila hasil kultur mikroorganisme telah diketahui, antimikroba dapat diberikan sesuai hasil uji kepekaan mikroorganisme 

Suportif : resusitasi ABC, oksigenasi, terapi cairan, vasopresor.inotropik, dan transfusi (sesuai

indikasi)

pada

renjatan

diperlukan untuk mendapatkan

septik respons

secepatnya. o

Resusitasi cairan Hipovolemia pada sepsis segera diatasi dengan pemberian cairan kristaloid atau koloid. Volume cairan yang diberikan mengacu pada respons klinis(respons terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan frekuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi urin, dan perbaikan kesadaran) dan perlu diperhatikan ada tidaknya tanda kelebihan cairan (peningkatan JVP, ronki, galop S dan penurunan saturasi oksigen). Sebaiknya dievaluasi dengan CVP (dipertahankan 8-12 mmHg), dengan mempertimbangkan kebutuhan kalori perhari.

o

Oksigenasi sesaui kebutuhan, Ventilator diindikasikan pada hipoksemia yang progresif, hiperkapnia, gangguan neurologis atau kegagalan otot pernapasan

o Bila hidrasi cukup tetapi pasien tetap hipotensi, diberikan vasoaktif untuk mencapai

o

tekanan darah sistolik 90 mmHg atau MAP 60 mmHg dan urin dipertahankan > 30 ml/jam. Dapat digunakan vasopresor seperti dopamin dengan dosis > 8 mcg.kgBB/menit, norepinefrin 0.03-1.5 mcg/kgBB/menit , fenilefrin 0.5-8 mcg/kgBB/menit atau epinefrin 0.1-0.5 mcg.kgBB/menit. Bila terdapat disfungsi miokard, dapat digunakaan inotropik seperti dobutamin dengan dosis 2-28 mcg/kgBB/menit, dopamin 3-8 mcg/kgBB/menit, epinefrin 0.1-0.5 mcg/kgBB/menit, atau fosfodiesterase inhibitor (amrinon dan milrinon) Transfusi komponen darah sesuai indikasi

o

Koreksi gangguan metabolik : elektrolit, gula darah dan asidosis metabolik(secara empiris dapat diberikan bila pH 35 % atau timbul hiperkalemi harus dihentikan. - Penghambat kalsium - Diuretik

 Pada pasien DM, kontrol gula darah   hindari pemakaian metformin dan obat – obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0.2 di atas nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%  Koreksi anemia dengan target Hb 10 -12 g/dl  Kontrol hiperfosfatemi : kalsium karbonat atau kalsium asetat  Kontrol osteodistrofi renal : kalistriol  Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO, 20 – 22 mEq/l  Koreksi hiperkalemi  Kontrol dislipidemia dengan target LDL 10

ml urin

Diagnosis banding

ISK sederhana, ISK berkomplikasi

Pemeriksaa n penujang

DPL, urinalisis, kultur urin dan tes resistensi kuman, tes fungsi

Terapi

Nonfamakologis

ginjal, gula gdarah, foto BNO-IVP, USG Ginjal



Banyak minum bila fungsi ginjal masih baik



Menjaga hygiene

genitalia eksterna Farmakolo gis 

Antimikroba berdasarkan pola kuman yang ada ; Bila hasil tes resistensi kuman sudah ada, pemberian antimikroba disesuaikan

Tabel 1.A Antimikroba pada ISK bawah tak berkomplikasi Antimikroba

Dosis

Lama ter api

Trimetopri m– sulfamet

2x

3 hari

160/800 mg

oksazol Trimetopri m Siprofloksa sin Levofloksas in Sefiksim Sefpodoksi m proksetil Nitrofurant oin makrokri stal Nitrofurant oin monohid rat Makrokrista l Amoksisilin /klavulan at

2 x 100 mg

3 hari

2 x 100-250 mg 2 x 250 mg

3 hari

1 x 400 mg 2 x 100 mg

3 hari 3 hari

4 x 50 mg

7 hari

2 x 100 mg

7 hari

2 x 500 mg

7 hri

Tabel 2. Obat parenteral pada ISK atas akut berkomplikasi

3 hari

Antimikrob a

Sefepim

Dosis

Lama terapi

1 gram

12 ja m

Siprofloksa sin

400 mg

12

Levofloksas in Ofloksasin

500 mg

ja m 24jam

400 mg

12 ja m

Gentamisin (+ampisi lin) Ampisilin (+genta misin) Tikarsilin – klavulan at Piperasilin – tazobakt am Imipenemsilastatin

3-5mg/kgBB

24

1 mg/kgBB 1-2 gram

ja m 8 jam 6 jam

3,2 gram

8 jam

3,375 gram

2-8 ja m

250-500 mg

6-8 ja m

ISK pada perempuan

Perempuan dengan keluhan disuria dan sering

Pengobatan selama 3 hari

Follow up selama 4 – 7 hari

Bergejala

Tak bergejala Tak perlu

Piuria tanpa Piuriabakteriuria dengan atau tanpa bakteriur Keduanya negatif

lanjut

Observasi, pengobatan dengan Pengobatan analgetika untuk saluran Pengobatan kuman kemih klamidia diperpanjang



ISK tak bergejala pada perempuan menopause tidak perlu pengobatan



ISK pada perempuan hamil tetap diberikan pengobatan meski tidak bergejala Pengobaan untuk ISK pada laki – laki usia <



50 tahun harus diberikan selama 14 hari ; usia > 50 tahun pengobatan selama 4 – 6 minggu 

Infeksi jamur kandida diberikan flukonazol 200-400 mg/hari selama 14 hari, bila infeksi terjadi pad pasien dengan kateter, kateter dicabut lalu dilakukan irigasi kandung kemih dengan amfoterisin selama 5 hari.

ISK Berulang

Riwayat

ISK berulang

Gejala ISK baru Pengobatan 3 hari

Follow up selama 4 – 7 hari

Pengobatan berhasil

Pasien dengan reinfeksi berulang

Calon untuk terpai jangka panjang dosis rendah



Terapi jangka panjang : trimetoprim – sulfametoksaszol dosis rendah (40- 200mg) tiga kali seminggu setiap malam,

fluorokuinolon dosis rendah,

nitrofurantoin

makrokristal 100 mg tiap malam. Lama pengobatan 6 bulan dan bilaperlu dapat diperpanjang 1 – 2 tahun lagi. Komplikasi

Batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang mutiresisten, gangguan fungsi ginjal

Prognosis

Bonam

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 DEHIDRASI Berkurangnya cairan tubuh total, dapat berupa

Pengertian

hilangnya air lebih banyak dari natrium (dehidrasi hipertonik), atau hilangnya air dan natrium dalam jumlah

yang

hilangnya

sama

natrium

(dehidrasi leih

isotonik)

banyak

dari

atau pada

hilangnya air (dehidrasi hipotonik)

 Riwayat asupan yang kurang atau hilangnya

Diagnosis

cairan yang berlebihan melalui panas, keringat, takipnea, muntah atau diare, jumlah urin sedikit (< 30 cc/jam)  Pada pemeriksaan fisik terdapat gangguan kesadran, hipotensi dan jumlah urin sedikit  Rasio ureum/kreatini < 25, umumnya kadar natrium plasma > 145 mMol/L, BJ urin- dan osmolalitas serum > 290mOsm/L -

Diagnosis banding

Ureum, kreatinin, kadar Natrium plasma,

Pemeriksaan

osmolaritas, CVP, BJ urin

penunjang

Terapi

 Cairan kristaloid secukupnya. Pemberian harus hati – hati utnuk mencegah kelebihan cairan dan hiponatremia  Jumlah cairan yang dibutuhkan dapat dihitung dengan rumus : o

Defisit cairan : cairan tubuh total (TBW) yang diinginkan – TBW saat ini

o

TBW yang diinginkan : kadar Na/140 x TBW saat ini

o

TBW saat ini = 50% x berat badan pada

wanita 45% x berat badan  Pada dehidrasi rigan dapat diberikan terapi cairan per oral 1500 – 2500 ml/24 jam (30ml/kgBB/24jam) untuk kebutuhan dasar / pemeliharaan, ditambah penggantian defisit cairan dan kehilangan cairan yang masih berlangsung.  Menghiting kebutuhan cairan sehari, dilakukan tiap hari  Pada

pasien

dehidrasi

yang

memerlukan

cairan infus dapat diberikan NaCl 0.9% atau dextrose 5% dengan kecepatan 25-30% dari jumlah

cairan

total

perhari

(termasuk

kebutihan dasar + defisit) pada dehidrasi isotonik,

sedangkan

pada

dehidrasi

hipernatremik diberikan NaCl 0.9% dengan keceatan 45% Komplikasi Prognosis

Gagal ginjal, delirium Dubia ad bonam

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 INSTABILITASI DAN JATUH Batasan

 Ketidakmampuan seseorang untuk mempertahankan pusat kekuatan antigrativikasi tubuh pada dasar penyangga tubuh (kaki, saat berdiri)  Kondisi ini sering merupakan keluhan utama yang menyebabkan pasien datang berobat (yaitu keluhan utama dari penyakit – penyakit yang juga bisa mencetuskan sindrom delirium akut (acute confusional state)

Diagnosis

Subyektif : terdapat keluhan seperti akan jatuh, disertai/tanpa dizziness, vertigo, rasa bergoyang, rasa tidak percaya diri untuk transfer atau mobilisasi mandiri atau terdapat riwayat ”jatuh”.

Obyektif : Terdapat faktor intrinsik dan ekstrinsik yang merupakan faktor risiko. 

Faktor risiko intrinsik, antara lain : gangguan penglihatan, gangguan pendengaran spondiloartrosis servikalis, gangguan alat keseimbangan, hiperagresasi trombosit, hiperkoagulasi, gagal jantung infark miokard, infeksi sitemik, DM dan/atau hipertensi (terutama jika tak terkontrol), hemiparese atau monoparese inferior, gangguan metabolik, OA genu, plantar faccilitis, kelemahan quadriceps femoris, penyakit atau sindrom Parkinson, demensia, gangguan syaraf lain.



Faktor risiko ekstrinsik : antara lain lantai licin,

alas kaki, permukaan lantai/tanah yang tidak rata, alas kali yang tak sesuai, kain/pakaian bagian bawah tubuh yang terjuntai. -

Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang

Diperlukan untuk membantu mengidentifikasi faktor risiko, menemukan penyebab/pencetus : 

Elektrolit darah, terutama natrium dan kalium



Analisis gas darah, foto toraks, foto vertebrae, foto sendi terkait (genu, ankle), EKG



Ureum dan kreatinin darah, hemostase, agresgasi trombosit



Gula darah, urin lengkap, kultur urin (MoR)



Lakukan pemeriksaan neurologis untuk mendeteksi defisit neurologis fokal, adalah SVD atau TIA

TERAPI

Komplikasi



Identifikasi faktor domisili (lingkungan tempat tinggal)



Identifikasi faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik



Terapi selanjutnya tergantung faktor risiko yang ditemukan



Koreksi gangguan penglihatan dan atau pendengaran



Latihan desensitasi faal keseimbangan



Anti agregasi trombosit : antikoagulan



Atasi infeksi sistemik : atasi gagal jantung; atasi infark miokard



Atasi artrosis sendi yang ada ; latihan peningkatan kekuatan otot



Rehabilitasi defisit neurologik yang ada



Modifikasi lingkungan tempat tinggal

Fraktur femur, tangan, vertebra, memar jaringan lunak, isolasi dan depresi, imobilisasi

Prognosis

Baik

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 INFEKSI HIV/AIDS Batasan

Pasien yang terbukti terinfeksi HIV dari pemeriksaan penunjang

Diagnosis

Adanya faktor risiko penularan

Diagnosis HIV : tes ELISA 3 kali raktif dengan reagen yang berbeda

Stadium WHO : 

Stadium 1 



Asimtomatik, limfadenopati generalisata

Stadium 2 

Berat badan turun < 10%



Manifestasi mukokutan minor (dermatitis seboroik, prurigo, infeksi jamur kuku, ulkus oral rekuren, cheilitis angularis)







Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir



Infeksi saluran napas atas rekuren

Stadium 3 

Berat badan turun > 10 %



Diare yang tidak diketahui penyebab > 1 bulan



Demam berkepanjangan (intermitena atau konstan). > 1 bulan



Kandidiasis oral



Oral hairy leucoplakia



Tuberculosis paru



Infeksi bakteri berat (pneumonia, piomiositis)

Stadium 4 

HIV wasting syndrome



Pneumonia pneumocystis carinii

 

Toksoplasma serebral Kriptosporidiosis dengan diare > 1 bulan



Sitomegalovirus pada organ selain hati, limpa atau kelenjar getah bening (misalnya renitis CMV)

Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang

TERAPI



Infeksi herpes simpleks, mukokutan (>1 bulan) atau visceral



Progressive multifocal leucoencephalopathy



Mikosis endemic diseminata



Keandidiasis esophagus, trakea dan bronkus



Mikobakteriosis atipik, diseminata atau paru



Septikemia salmonella non-tifosa



Tuberkulosis ekstrapulmoner



Limfoma



Sarkoma Kaposi



Ensefalopati HIV

Penyakit imunodefisiensi primer



Anti HIV ELISA



Anti HIV Western Blot



Antigen p-24



Hitung CD4



Jumlah virus HIV dengan RNA-PCR



Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis infeksi oportunitik



Konseling



Terapi suportif



Terapi infeksi oportunitikdan pencegahan infeksi oportunitik



Terapi antiretrovirus kombinasi, efek samping dan penanganannya Vaksinasi pada penderita HIV/AIDS



Komplikasi

Prognosis



Terapi pasca paparan HIV (post-exposure prophylaxis)



Penatalaksanaan infeksi HIV pada kehamilan



Penatalaskanaan koinfeksi HIV dengan Hematitis C dan Hepatitis B

Infeksi oportunitik, kanker terkait HIV dan manifestasi HIV pada organ lain. Tergantung stadium penyakit

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 RENJATAN ANAFILAKSIS Batasan

Keadaan

gawat

darurat

yang

ditandai

dengan

(hipotensi) penurunan tekanan darah sistolik < 90 mmHg akibat respons hipersensitivitas tipe I (adanya reaksi antigen dengan antobodi Ig E) DIAGNOSIS Hipotensi, takikardia, akral dingin, oliguria yang dapat disertai gejala klinis lain berupa :  Reaksi sistemik ringan : rasa geli/gatal serta hangat, rasa penuh di mulut dan tenggorokan, hidung tersumbat dan terjadi edema disekitar mata, kulit gatal, mata berair, bersin – bersin, onset biasanya 2 jam setelah paparan antigen  Reaksi sistemik sedang : seperti reaksi sistemik ringan, ditambah spasme saluran

edema

saluran

bronkus napas,

dan

sesak,

atau batuk

mengi, angiodema, urtikaria menyeluruh, mual muntah, gatal badan terasa hangat, gelisah, onset seperti reaksi anafilaksis ringan Reaksi sistemik berat : terjadi mendadak, seperti reaksi sistemik ringan dan sedang yang bertambah berat. Spasme bronkus, edema laring, suara serak, stridor, sesak napas, sianosis, henti napas. Edema dan

hipermotilitas saluran

cerna

sehingga sakit

menelan, kejang perut, diare dan muntah. Kejang uterus, kejang umum. Gangguan

kardiovaskuler,

aritmia jantung, koma Pemeriksaan banding

Pemeriksaan penunjang

Renjatan kardiogenik, renjatan hipovolemik Darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, analisis gas darah, EKG

Terapi

A. Untuk renjatan 1. Adrenalin larutan 1 : 1000, 0.3 – 0.5 ml subkutan/intramuskular pada lengan atas atau paha. Bila rejatan anafilaksis disebabkan sengatan serangga berikan suntikan adrenalin kedua 0.1- 0.3ml pada tempat sengatan kecuali bila sengatan di kepala, leher, tangan dan kaki. Dapat dilanjutkan dengan infus adrenalin 1 ml (1mg) dalam dekstrosa 5% 250 cc dimulai dengan kecepatan 1 ug/menit dapat ditingkatkan sampai 4 ug/menit sesuai keadaan tekanan darah. Hati – hati pada orang tua dengan

kelainan

jantung

atau

gangguan

kardiovaskular lainnya. 2. Pasang tourniqet proksimal dari suntikan atau sengatan serangga, dilonggarkan 1-2 menit setiap 10 menit 3. O2 bila sesak, mengi, sianosis 3-5 l/menit dengan sungkup atau kanul nasal 4. Antihistamin intravena, intramuskular atau oral Rawat ICU bila dengan tindakan diatas tidak membaik, dilanjutkan dengan terapi : 1. IVFD dekstrosa 5% dalam 0.45% NaCl 2-3 l.m2 permukaan tubuh 2. Dopamin 0.3 – 1.2 mg/kgBB/jam bila tekanan darah tidak membaik 3. Kortikosteroid 7-10 mg hidrokortison/kgBB intravena dilanjutkan 5 mg/kgBB tiap 6 jam, yang dihentikan setelah 72 jam

B. Bila disertai spasme bronkus maka dapat diberikan : 1. Agonis Inhalasi beta-2 2. Jika spasme bronkus menetap Aminofilin 4-6

mg/kgBB dilarutkan dalam NaCl 0.9% 10 ml diberikan perlahan – lahan dalam 20 menit , bila perlu dilanjutkan dengan infus aminofilin 0.21.2 mg/kgBB/jam

C. Bila disertai edema hebat saluran napas atas : Intubasi dan trakeostomi D. Pemantauan paling sedikit 24 jam Komplikasi Prognosis

Renjatan ireversibel, multi organ failure Tergantung organ yang terlibat dan beratnya gejala

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 DISPEPSIA Batasan

Dispepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri atas nyeri ulu hati, mual, kembung, muntah, rasa penuh atau cepat kenyang dan sendawa

Diagnosis Diagnosis Banding

Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis terdapatnya kumpulan gejala tersebut diatas : 

Penyakit refluks gastroesofageal



Irritable Bowel Syndrome



Karsinoma saluran cerna bagian ata



Kelainan pankreas dan kelainan hati

Endoskopi saluran cerna bagian atas dan biopsi, pemeriksaan terhadap adanya infeksi Helicobacter pylori, pemeriksaan fungsi hati, amilase dan lipase, fosfatase alkali dan gamma GT, USG Abdomen

Terapi

Komplikasi



Suprtif; nutrisi



Pengobatan empirik selama 4 minggu



Pengobatan berdasarkan etiologi

Tergantung etiologi dispepsia

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM

RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 HEMATEMESIS MELENA Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena yaitu buang air besar berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esophagus

Diagnosis

Muntah dan BAB darah warna hitam tersindrom sispepsia, bila ada riwayat makan obat NSAID, jamu pegal linu, alkohol yang menimbulkan erosi/ulkus peptikum, riwayat sakit

kuning/hepatitis. Keadaan

umum pasien sakit ringan sampai berat, dapat disertai gangguan kesadaran (prekoma/koma hepatikum), dapat terjadi syok hipovolemik Diagnosis Banding

Pemeriksaan Penunjang

Hemoptoe, hematoskezia

Darah perifer lengkap, hemostasis lengkap atau masa perdarahan, elektrolit

masa

pembekuan,

(Na,K,Cl),

(cholinesterase,

masa protrombin,

pemeriksaan

albumin/globulin,

fungsi

hati

SGOT/SGPT,

petanda hepatitis B dan C), endoskop SCBA diagnostik atau foto rontgen OMD, USG hati

Terapi

Nonfarmakologis : tirah barang, puasa, diet hati/lambung, pasang NGT untuk dekompresi, pantau perdarahan Farmakologis :



Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan yang terjadi dan Hb). Pada kasus varises transfusi sampai Hb 10 gr%, pada kasus non varises transfusi samapai Hb 12 gr%



sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma (misalnya dekstran/hemacel) atau NaCl 0.9 & atau RL



untuk penyebab nan varises: injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton sitoprotektor : sukralfat 3-4 x 1 gram atau Teprenon 3 x 1 tab antasida injeksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit hati kronis atau sirosis hati



untuk penyebab varises somatostatin bolus 250 ug + drip mikro g/jam intraven atau ocreotide (sandostatin) 0.1 mg/2 jam. pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 3 hari setelah skleroterapi/ligasi varises esophagus propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat ditingkatkan sampai tekanan diastolic turun 20 mmHg atau denyut nadi turun 20 % (setelah keadaan stabil

hematermesis melena (-) isosorbid dinitrat/mononitrat 2 x 1 tablet/hari

setelah KU

stabil Metoklorpramid 3 x 10 mg/hari  bila ada gangguan hemostasis obati sesuai keadaan  pada pasien dengan pecah varises/penyakit

hari

kronik/sirosis hari diberikan: laktulosa 4 x 1 sendok makan neomisin 4 x 500 mg obat ini diberikan sampai tinja normal prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau elektif. bedah emergensi di indikasikan bila pasien masuk dalam keadaan gawat I-II Komplikasi

Syok hipovelemik, asirasi pneumonia, gagal ginjal akut, sindrom hepatorenal, koma hepatikum, amenia karena perdarahan

Prognosis

Dubia

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENYAKIT DALAM RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO 2015-2016 SIROSIS HATI Pengertian

Penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan

adanya nekrosis, pembentukan jaringan ikat disertai modul Diagnosis

Pemeriksaan fisik : stigmata sirosis (palmar eritema, spider nevi) vena kolateral dinding perut, ikterus, edema pretibial, asites, splenomegali Laboratorium : rasio albumin dan globulin terbalik

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah (DPL, SGOT, SGPT, ALT, albumin, CHE, PT, seromarker hepatitis), USG, biopsy hari, analisis cairan asites

Terapi

Istirahat cukup Diet seimbang (tergantung kondisi klinis) Roboransia Mengatasi penyulit

Komplikasi

Hipertensi portal, SBPhematemesis melena, sindrom hepatorenal,

gangguan

hepatikum Prognosis

Dubia ad malam

hemastasis,

ensefalopati