Pp4 - Pengkajian Status Gizi Dalam Rekam Medis

NO RM NAMA JENIS KELAMIN UMUR

: : ; :

FORMULIR ASUHAN GIZI Tanggal ; Diagnosis Medis: ASESMEN GIZI Antropometri BB: kg TB: cm IMT: kg/cm2 Biokimia

Lingkar Lengan Atas: Tinggi Lutut :

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi Alergi Makanan Jenis Ya/tidak Telur, Susu sapi & produk olahannya, kacang kedelai/ tanah, gluten/ gandum, udang, ikan

Keterangan

Pola makan Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Dietisien (Ahli Gizi)

cm cm

NO RM NUTRITIONAL RISK SCREENING Jenis Kelamin : Usia : Tanggal Skrining : TB :

Nama : Kamar : Tanggal masuk RS : BB : Diagnosis : 1. Skrining awal

Jawaban Ya Tidak

Kriteria 1 2 3 4

Apakah IMT < 20,5 atau LLA < 25 cm untuk wanita dan LLA < 26,3 untuk pria? Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir? Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir? Apakah pasien dengan penyakit berat? (ICU) - Jika tidak untuk semua criteria skrining diulang 1 minggu kemudian - jika ada 1 atau lebih criteria dengan jawaban ya  dilakukan skrining lanjut

2. Skrining Lanjut 1 Risiko Gizi Kriteria Absen (skor 0) Status gizi normal Ringan (skor 1) Kehilangan BB > 5 % dalam 1 bulan atau asupan 50-75% dari kebutuhan Sedang (skor 2) Kehilangan BB > 5 % dalam 2 bulan atau asupan 25 – 50 % dari kebutuhan atau IMT < 18,5 Berat (skor 3) Kehilangan BB > 5 % dalam 1 (> 15% dalam 3 bulan) atau asupan 0 – 25% dari kebutuhan atau IMT < 18,5 3. Skrining Lanjut II Risiko Gizi Kriteria Absen (skor 0) Status Gizi Normal Ringan (skor 1) Fraktur, Pasien kronik (sirosis hati, COPD, HD rutin, DM, Kanker) Sedang (skor 2) Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kanker darah, sepsis Berat (skor 3) Cedera kepala, transplantasi sumsum, pasien ICU

Skrining lanjut I

Skrining lanjut II

Usia > 70 tahun

Skor

Skor

Total Skor

SKOR RISIKO / TIDAK BERISIKO Keterangan: - Skor ≥ 3 : risiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini - Skor < 3 : tidak berisiko malnutrisi, atau bias dilakukan skrining seminggu kemudian