POSTOPERATORIO (2)

POSTOPERATORIO

Prof. Dr. Anatole Bender  Cátedra de Cirugía Cirugía II U.H.C. Nº 4

“La Lección de Anatomía del Dr. Nicolaes Tulp Tul p ” de Rembrandt. Cuadro inspirador para muchos jóvenes estudiantes de la carrera de Ciencias Médicas

Imagen: Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp. Dominio Público.

“La Lección de Anatomía del Dr. Nicolaes Tulp Tul p ” de Rembrandt. Cuadro inspirador para muchos jóvenes estudiantes de la carrera de Ciencias Médicas

Imagen: Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp. Dominio Público.

Postoperatorio Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar  la terapéutica finalizar con la muerte.

Convalescencia Es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo después que este sufre una agresión. Es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, manifestaciones, signos y síntomas

El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:

• Inmediato • Mediato • Alejado

Postoperatorio Inmediato Se controlan signos vitales: tensión arterial, pulso, respiración

Implica valorar la permeabilidad de las vías aéreas para descartar cualquier tipo de obstrucción. • En este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa.  Sangrado por drenajes Sangrado Herida Hematemesis, hematuria Enterorragia. Variación FC y TA

• La respuesta diurética inicial permitirá obtener  información adicional: estado hemodinámico  – hidratación

Postoperatorio Inmediato - Fisiología Durante las primeras 48 horas 

 



Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a numeroso s factores relacionados con la intervención quirúrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia). disminución en el recuento de eosinófilos, un estado antinatriurético y un incremento del catabolismo nitrogenado. Simultáneamente: retención salina, estado antidiurético, disminución del volumen urinario. Si la administración de agua ha sido excesiva durante este período se produce un incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilución, que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular. Este estado sería debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea. La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después de la operación pone clínicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.

RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)

CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL POSTOPERATORIO El agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50 al 70% del peso corporal en un adulto promedio. El A.C.T. se distribuye en 2 grandes compartimientos:

PLASMA

=

3500 ml VOLUMEN

EXTRACELULAR LIQUIDOINTERSTICIAL =

10500 ml

VOLUMEN INTRACELULAR = 28000 ml

TOTAL = 42000 ml EL Agua Corporal Total es el 60 % del Peso Corporal

Los ingresos y egresos en 24 hs. de un adulto normal y a temperatura ambiente estable son: INGRESOS

EGRESOS

LIQUIDOS

1350 ml

SENSIBLES

H20 de alimentos

1000 ml

Orina

1400 ml

H20 de oxidación

300 ml

Materia fecal

250 ml

Sudoración

300 ml

TOTAL

2650 ml 1950 ml INSENSIBLES. Piel

350 ml

Respiración

350 ml

Primera evaluación clínica y ejecutado el tratamiento correspondiente, confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas. Durante este período la agresión postquirúrgica determina la presencia de ileo paralítico que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolíticas y calóricas. El plan de hidratación parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacion de las necesidades metabolicas y las pérdidas al exterior. Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles. Conociendo la existencia de un estado antidiurético postoperatorio debera evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400ml. Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías (sondas nasogástricas, drenajes, etc.). Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente. Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq. La reposición de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hs) Adecuación de reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y al control de los egresos, (cantidad y calidad de las pérdidas)

RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA •

•

La respuesta metabólica a la lesión es habitualmente proporcional al grado de agresión. Se divide en dos fases, “Fase Ebb” y “Fase Flow”. La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-Decadencia) corresponde a las primeras 24 hs posteriores a la lesión y se caracteriza por hipovolemia, shock y su consecuente bajo flujo sanguíneo a los tejidos. La respuesta fisiológica busca compensar el shock y ahorrar energía. Se genera una deuda de oxígeno a los tejidos. Una vez restablecida la perfusión tisular, comienza la Fase Flow, característicamente hiperdinámica, hipercatabólica e hipermetabólica, con pérdida de nitrógeno, acompañada de retención de líquidos y edema. El organismo apela a los tejidos sanos para obtener la energía y así responder a las exigencias de reparación. Esta fase dura días o semanas. Al final de la misma, cuando se han reparado las heridas y se ha controlado la infección, comienza el estadio anabólico, caracterizado por  normalización hemodinámica y metabólica, poliuria y reabsorción de edemas, acumulación de proteínas y grasas con recuperación de los depósitos y normalización de las funciones del organismo; puede demorar semanas o meses.

Extracto de temas del Relato oficial del 23º Congreso de Cirugía de Córdoba PRE  Y POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA ABDOMINAL. Dr. Rodolfo Bielochercovzky – Dr.

Estas respuestas son habitualmente proporcionales a la lesión y necesarias para la recuperación. Sin embargo, por razones poco claras aún, una respuesta puede adoptar proporciones inusitadas volviéndose desenfrenada, adquiriendo un carácter lesivo y contribuyendo al desarrollo y mantenimiento de una Disfunción Multiorgánica, causando la muerte.

Fases de la respuesta metabólica a la lesión

Fase "Ebb"

"Fase Flow"

Emergencia Metabólica ‑ Shock 

A) Autocanibalismo ‑ SIRS Hiperdinámica, hipercatabólica,

Inestabilidad Cardiovascular, hipovolemia,

Hipermetabólica e hipertérmica,

hipotensión o shock, Bajo Flujo Sanguíneo,

Aumento del gasto cardíaco

hipotermia

Aumento consumo de 02

Alteración del Transporte de Oxígeno Alteración del Consumo de Oxígeno

Aumento de Insulina + Insulinorresistencia

Respuesta Fisiológica Autonómica

disminución de Insulina / aumento de glucagon Alteración Metabolismo Glucosa

La prioridad es el Soporte Cardiovascular

Glucemia normal o aumentada, con producción aumentada Aumento de catecolaminas y cortisol

Catecolaminas aumento

Aumenta Pérdida de Nitrógeno y Músculo

Glucagon Aumento

Lactato normal

Cortisol Aumento

Retención de líquidos y edema

Insulina disminuye

Dura días o semanas

Corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base. Puede darse la presencia de una alteración ácido- base vinculada al traumatismo quirúrgico y sin una causa que la perpetue, o por el contrario, el enfermo puede venir del quirófano equilibrado y presentar una patología que en las próximas horas de evolución determine un trastorno ácido-base, tales como alteraciones respiratorias o metabólicas vinculadas a trastornos de perfusión o hipoxemia. Otra posibilidad de desequilibrio puede ser debida a una pérdida digestiva de H+ o COH3-, que provocará una alcalosis o acidosis metabólica, que podremos evitar mediante una reposición ácida o alcalina acorde al ritmo de las pérdidas.

Postoperatorio Mediato • Control de los desequilibrios: • Diuresis • Fiebre • Alteraciones hidroelectrolíticas • Comienzo de la función intestinal.

Postoperatorio Alejado En este período se prioriza: Control: NUTRICIÓN INFECCIONES

ENFERMEDAD TRATADA

Evolución:

EVOLUCIÓN DE LA CICATRIZACIÓN

TRAT. COADYUVANTE HIDRATACIÓN, etc.

VALORACIÓN POSTOPERATORIA Se hace durante el manejo de los pacientes tras un procedimiento quirúrgico y la anestesia concomitante. “Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia general, regional o vigilancia anestésica monitorizada, debe recibir los cuidados postanestésicos apropiados” SEDAR. (Sociedad Española de anestesia y recuperación) ASA (American Socieity of Anaesthesiology) Creación unidades especializadas para vigilancia postoperatoria: URPA Unidad de recuperación Post Anaestesia

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

POSTOPERATORIO PERIODO

CRITICO CIRUGÍA&ANESTESIA ALTER. HOMEOSTASIS

VIGILANCIA Y TRATAMIENTO

UNIDAD DE RECUPERACIÓN ANESTÉSICA

COMPLICACIONES

VALORACIÓN VALORACIÓN POSTOPERATORIA

 TRASLADO CUANDO: vías respiratorias estables y permeables, ventilación, oxigenación y hemodinámica adecuada Problemas: distancia, ascensores, obstáculos, personal no entrenado, ausencia de medios… Siempre acompañado por un anestesiólogo Evaluación y/o monitorización constantes Soporte adecuado a la condición del paciente

Unidad de recuperación post-anestésica

Control y monitorizaci ón

Documentaci Documentaci ón ónee indicaciones indicaciones

Tratamien to Profilaxis de complicacione s

Unidad de recuperación post anestésica Sala de internación Convencional

Quirófano

UCI

Externación en cirugía Ambulatoria

ACIÓN POSTOPERATORIA RACIÓN

UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA Localizarse en el área quirúrgica Dirigida por anestesiólogos Personal entrenado en cuidados postoperatorios Monitorización básica para cada enfermo Material para RCP, desfibrilación y técnicas avanzadas (canulación vías centrales…) Han permitido una disminución de las complicaciones postoperatorias

ACIÓN POSTOPERATORIA RACIÓN

LLEGADA A REANIMACIÓN Re-evaluación del paciente Documentar estado del paciente a su llegada El anestesista permanecerá en la unidad hasta que la enfermera responsable se haga cargo del paciente Información a la enfermera y anestesista encargados del paciente de: Filiación y antecedentes personales del paciente Tipo de intervención y de anestesia Complicaciones Órdenes médicas especiales

VALORACIÓN POSTOPERATORIA

 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: Posición Monitorización de las constantes vitales Oxigenación/ventilación Vigilancia de drenajes, heridas quirúgicas Recuperación de bloqueos neurológicos

SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN: según el paciente MEDICACIÓN Profilaxis úlceras de estrés: Ranitidina Profilaxis de TVP y TEP Analgesia Antibioticoterapia

Posición

Cuidados inmediatos

• Controles respiratorios • Controles cardiovasculares  – Pulso  – TA  – PVC

• Controles de temperatura

ACIÓN POSTOPERATORIA RACIÓN

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS (más importantes) HEMODINÁMICAS SNC NAUSEAS Y VÓMITOS HEMORRAGIA: cantidad + velocidad + localización

Oxigenación Vigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y profundidad respiratoria. Auscultación • Controles respiratorios Evaluación de la vía aérea Secreciones que obstruyen los bronquios Depresión medicamentosa Broncoaspiración del contenido gástrico • SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA: Taquipnea, hipoxemia, saturación de Oxigeno < 90%, disminución de la proporción de Oxígeno arterial vs. Oxígeno inspirado

COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS • HIPOVENTILACIÓN: depresión central o periférica • ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO: atelectasias, neumo/hemotórax, edema pulmonar, embolia pulmonar, broncoaspiración • AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO: temblor muscular, fiebre • OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS  – Caída de la lengua hacia la parte posterior   – Laringoespasmo o broncoespasmo  – Edema laríngeo  – Compresión externa sobre la traquea

VALORACIÓN VALORACIÓN POSTOPERATORIA

LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE : CLÍNICA MONITORES ANÁLISIS BIOQUÍMICOS

ACIÓN POSTOPERATORIA RACIÓN

VIGILANCIA MONITORES: Básica: ECG, SPO2 y PANI Presiones invasivas: PAI, PVC, PAP (Presión arterial pulmonar) /PCP (Presión Capilar pulmonar) / GC ) Frecuencia respiratoria y FETCO2 (FracciónTeleespiratoriadeCO 2 Temperatura Diuresis horaria Radiografía de tórax

ANÁLISIS BIOQUíMICOS Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y electrolitos

Controles de temperatura Aparición de Fiebre 1. 2. 3.

La definición de fiebre postoperatoria es motivo de controversia, una de uso frecuente es ”temperatura de 38°C durante dos días consecutivos” En sólo el 50% o menos de los casos de fiebre postoperatoria la causa es infecciosa. En el 75% de los casos de fiebre postoperatoria por infección, el diagnóstico puede realizarse por la historia clínica y la exploración física, con sólo un examen confirmatorio, sea de laboratorio o imágenes.

Fiebre

COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS •HIPOXEMIA •HIPERCAPNIA •DOLOR •HIPOTERMIA •RETENCION URINARIA •ALTERACIONES en el volumen sanguíneo

ESTIMULACION SIMPATICA

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

“ LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA SITUACION DEL PACIENTE”

COMPLICACIONES HEMODINAMICAS HIPERTENSION: hipoxemia, hipercapnia, dolor, hipotermia, retención urinaria, hipervolemia HIPOTENSION: hipovolemia, hemorragia, insuficiencia cardiaca, taponamiento pericárdico, sepsis, insf. suprarrenal ARRITMIAS: alt. hidroelectrolítica, hipoxemia, hipercapnia, intoxicación digitálica, isquemia miocárdica IAM PARO CARDOCIRCULATORIO EMBOLIA PULMONAR: hipotensión, arritmias

COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • RETRASO EN EL DESPERTAR: sobredosis anestésica, hiperventilación excesiva (vasoconstricción cerebral), hipoglucemia, crisis addisoniana • AGITACIÓN: dolor, hipoxemia, globo vesical u obstrucción de la sonda, hiponatremia, deprivación, delirio • LESIONES CEREBRALES ORGÁNICAS • ALTERACION TEMPERATURA: por pérdidas intraquirurgicas o por alteracion de la regulación • Hipotermia + escalofríos: • Hipertermia

Vigilancia: Aparato Digestivo.

MPLICACIONES

NAUSEAS Y VÓMITOS DEPENDE DE: paciente intervención quirúrgica tipo de anestesia: Oxido Nitroso, anestésicos volátiles

TRATAMIENTO: metoclopramida, dexametasona, ondansetrón, droperidol, ranitidina,

Vigilancia: Pulmón. TEPA. Abscesos

Tratamiento del Íleo

Causas y Tratamiento de la Retención Urinaria

tra causa de reducción el flujo urinario es la

Reducción brusca y transitoria del filtrado glomerular

De causa renal:

Causas pre-renales: trastorno hemodinámico < flujo plasmático renal < filtración glomerular;

Resorción Na, Cl, urea, agua, Insuficiencia Renal Aguda liberación renina,agtensin a, aldosterona, ADH.

oligoanuria e hiperazoemia baja concentración de urea urinaria. shock, hemorragia, deshidratación

Tóxicos, fallo hepático: Trasf incompatible, sepsis grave

De causa Post-renales dependen de obstrucción de las vías urinarias

Revertir el cuadro

Diagnóstico: oliguria (reducción del flujo a menos de 20 ml / hora, elevación de urea, creatinina, potasio, Orina de baja densidad o iso-osmótica/plasma.

Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos osmóticos Reducir administrar sustancias de eliminación renal Diálisis

Alimentación

Cuando levantar al operado

Cuidados de las heridas y complicaciones posibles

Cuidados de las heridas CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS • La zona quirúrgica puede estar limpia o contaminada cuando el cirujano hace la incisión inicial. Una zona limpia puede llegar a contaminarse en función del tipo de herida, las circunstancias o los hallazgos patológicos que obligan a realizar el procedimiento quirúrgico, el lugar anatómico o las técnicas del equipo de quirófano. • Las heridas quirúrgicas se clasifican según el grado de contaminación micróbiana. El riesgo de infección aumenta en proporción a la contaminación de la incisión y de los tejidos circundantes expuestos durante la operación. La herida se clasifica al final del procedimiento quirúrgico en uno de los cuatro tipos siguientes:

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS 1)

Herida limpia (tasa esperada de infección: 1-5%): Operación prolongada con la herida realizada en condiciones ideales de quirófano, cierre primario, herida sin drenaje. Ausencia de ruptura en la técnica estéril durante el procedimiento quirúrgico. Ausencia de inflamación. Tracto genitourinario, respiratorio y alimentario, o la cavidad orofaríngea, no penetrados.

2)

Herida limpia contaminada (tasa de infección: 8-11 %): Cierre primario, herida con drenaje. Se produce una ruptura menor en la técnica estéril. Ausencia de inflamación o infección. Entrada en los tractos genitourinario y alimentarios, o en la cavidad orofaríngea, en situaciones controladas sin rebosamiento importante o contaminación inusual.

3)

Herida contaminada (tasa de infección: 15-20%): Herida traumática abierta recientemente, con menos de 4 horas. Se produjo un incumplimiento importante en la técnica estéril. Existe inflamación aguda no purulenta. Rebasamiento, contaminación importante desde el tracto gastrointestinal. Entrada en los tractos biliares, genitourinaria con presencia de bilis u orina infectada.

4)

Herida infectada (tasa de infección: 17-40%): Heridas traumáticas no recientes, con más de 4 horas de duración desde el contacto con la fuente contaminada o con presencia de tejidos necróticos, cuerpo extraño o contaminación fecal. -Microrganismos presentes en el campo quirúrgico antes de la operación. -Existencia de infección clínica: presencia de inflamación bacteriana aguda, con o sin pus; incisión para drenar un absceso. -Perforación de una víscera.

• • •

Complicaciones de la Herida

Otros Ítem a cuidar en el postoperatorio • Cuidados de las ostomías • Cuidados de los catéteres venosos centrales Embolias – Laceraciones – Hematomas – hemotórax - Neumotórax – Infección • MANEJO HEMOTERÁPICO DEL PERIOPERATORIO Cuándo y en qué condiciones transfundir 

ACIÓN POSTOPERATORIA RACIÓN

ALTA CRITERIOS: Respiración espontánea suficiente Intercambio gaseoso estable Cardiocirculatorio estable Buen nivel de conciencia Recuperación de reflejos Normotermia Desaparición de bloqueo nervioso Ausencia de hemorragia significativa Ausencia de complicaciones quirúrgicas

Escala de Glasgow (nivel de conciencia)

ACIÓN POSTOPERATORIA RACIÓN

ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE:

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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Bender A.L. Clases Dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba. Argentina Bender A.L. www.eco.unc.edu.ar/docentes/bender  Temas de Cirugía Bielochercovzky R.; García Castellanos J. A. Pre y Postoperatorio En Cirugía Abdominal. Extracto de temas del Relato oficial del 23º Congreso de Cirugía de Córdoba. 2002. Boretti J. Lovesio C. Cirugía. Bases Fisiopatológicas para su Práctica. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. Argentina. 1989. Castelo Corral L.M. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf 

Cuenca Perez M. Clases dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba. Argentina García, Belén. Valoración Post-operatoria www.canalejoanestesia.com/DOCENCIA/SESIONES/SEMINARIOS%202006/VALORACION  %20POSTQX%20PRESENTACION.ppt - Modelo que fue modificado y se le agregaron

aportes. Es la base de la presentación, si la autora permite su publicación en la página Katz E. y cols. Pre y post-operatorio normal y patológico. Editorial Universitaria de Buenos Aires. Bs. As. Argentina 1971. 2ª Edición 1976 Miller K. J., Schawab K. A., Warden D.L.. Predictive value of an early Glasgow Outcome Scale score: 15 month score changes. J. Neurosurg. 103: 239-245. 2005. Schwartz S.I. Shires G.T. Spencer F.C. Principios de Cirugía 5ª Edición. Interamericana . Mc Graw – Hill Traducida de la 5ª edición en inglés 1989 Impreso 1991 en México D.F. Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de Patología Quirúrgica. XV Edición Mc Graw Hill interamericana Editores México 1999