Portofoliu de Practica - psihologie clinica

Universitatea de Vest Timișoara, Facultatea de sociologie si psihologie, specializarea psihologie, masteratul de Psihologie Clinica si Consiliere Psihologica

Portofoliu de practică - Studiu de caz –

Coordonator:

Masterand:

Asist. univ. Rodica Pantelie

Rotaru Raluca Maria

Timișoara, 2014 1

Cuprins 1. Raport de psihodiagnostic si evaluare clinica…………………………………………….. 3 2. Anamneza ca metoda de evaluare psihologica……………………………………………. 6 3. Bibliografie…………………………………………………………………………………9 4. Anexe - Instrumentele folosite:……………………………………………………………..10 

Beck Depression Inventory (BDI)…………………………………………………..10



Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările de pe Axa I a DSM-IV (SCID – I) – Modulul A (Episoade Afective) - (atașat in fisierul SCID.rar)

2

COPYRIGHT © Colegiul Psihologilor din România şi International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA I. Informaţii despre Client: Nume client: CH Vârsta (data nașterii): 25 ani (27.08.1988) Data raportului: 26.06.2014

Sex: masculin Numele examinatorului: Rotaru Raluca

Etnie: român

II. Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării: • Psihodiagnosticul şi Evaluarea are ca scop identificarea stărilor psihologice de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de etiopatogeneză.

III. Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice 

Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii) Ce s-a evaluat?

Dispoziția afectivă Depresia



Nivel Cognitiv Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri) Modulul A (episoade afective) din SCID - I Beck Depression Inventory (BDI)

Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

Nu se aplică



Nivel comportamental Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

Nu se aplică

3



Nivel psihofiziologic Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

Nu se aplică



Nivel de personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

Nu se aplică



Nivel de relaţionare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.) Ce s-a evaluat?

Istoricul cuplului Istoricul activităților sexuale

Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau interviuri) Anamneza Anamneza

IV. Concluzii (Sumarizarea informațiilor în termeni psihologici): În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele concluzii psihologice: Pacientul CH, 25 de ani, a fost diagnosticat (de medicul psihiatru) cu episod depresiv major trecut, pe durata a 3 luni (feb – apr 2014) si cu fobie sociala a cărei efecte se manifesta de la 21 de ani până in prezent. CH susține ca fobia sociala se manifestata doar in situațiile noi când e înconjurat de mulți oameni, la petreceri, când trebuie sa meargă într-o călătorie sau la o nunta in alt ora ș. Dintre simptomele depresiei (măsurate cu SCID) le-a manifestat pe toate mai puțin idea ția suicidală. La Inventarul de Depresie a lui Beck (BDI) a obținut un scor de 18 puncte, 19 fiind limita superioara care indica prezenta depresiei. Din aceste doua instrumente pot concluziona prezenta trecuta a episodului depresiv si urmele afective lăsate de acesta. Din anamneză rezulta relația super protectiva a mamei, care il suna de 3-4 ori pe zi. De asemenea am investigat istoricul cuplului si istoricul sexualității, tot din anamneză. De unde a rezultat cauza care a determinat episodul depresiv major trecut, si anume, despărțirea din ultima relație de iubire.

4

De atunci interesul lui CH pentru sex a scăzut, susținând ca „acum mă vad cu o fata, facem sex cam o data pe săptămâna si atât.” Satisfacţia sexuală, de asemenea, a scăzut. CH este momentan sub tratament antidepresiv (Ciprolex) si antianxiolitic (Fontin) si face ședin țe de psihoterapie o data la doua săptămâni.

V. Recomandări (Implicații ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării): În urma concluziilor Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele recomandări asociate obiectivului psihodiagnosticului şi evaluării, cu relevanţă pentru situația pentru care se face evaluarea: Se recomanda urmarea tratamentului medicamentos recomandat de medicul psihiatru si urmarea in continuare a ședințelor de psihoterapie pana la atingerea obiectivului terapeutic. Recomand evaluări periodice (o data la 3-4 luni pe toata durata tratamentului medicamentos) a indicatorului depresiei pentru monitorizarea involutiei acesteia.

5

Anamneza ca metoda de evaluare psihologica Subiectul, CH, adult in vârstă de 25 de ani a fost examinat singur, fără aparținători. Anamneza familială -

Tatăl: In vârsta de 58 de ani, cu starea sănătăţii buna. Ocupaţia: electricean. Calitatea relaţiei cu pacientul: pe o scara de la 1(foare slaba) la 10 (foarte apropiati), nivelul este 2. CH nu comunica cu tatal sau decat foarte putin.

-

Mama: In vârsta de 56 de ani, cu starea sănătăţii ami precara decat tata, are diabet zaharat de tip II si au aparut si complecatiile aferente (la ochi, inima, rinichi, cu tensiunea),. ocupaţia: invatatoare. Calitatea relaţiei cu pacientul: pe o scara de la 1(foare slaba) la 10 (foarte apropiati), nivelul este 6. Relatia cu mama lui este una de tip dependenta in care mama il suna de 3-4 ori pe zi si in ciuda eforturilor lui, nu reusteste sa „taie cordonul ombilical dintre ei”.

-

Fraţii: Un frate, SH, in varsta de 31 de ani, casatorit, este tata a unui baietael. Lucreaza ca si director de vanzari. Calitatea relaţiei cu pacientul: pe o scara de la 1(foare slaba) la 10 (foarte apropiati), nivelul este 7. CH nu este foarte apropiat de fratele lui si nici nu-si dorste ca relatia sa fie mai aproiata.

-

Poziţia socială a familiei – atmosfera in casa de tipul usilor ichise, fiecare isi vede de treaba lui.

-

Afecţiuni mintale în familie – Nu au fost prezente tulburări psihice, tulburări de

personalitate, epilepsie sau alcoolism. Relaţiile dintre părinţi sunt bune, fară certuri frecvente. Nu au fost separări, divorţ sau recăsătoriri. Rivalitatea dintre fraţi a aparut de cele mai multe ori, fratele cel mare a fost favorizat de către părinţi. Situatia material ale copilăriei pacientului a fost modesta. Locuiau la sat, parintii lucrau ca electrician si respectiv invatatoare. Datele personale Sarcină şi naşteri: CH a fost un cpil droit. Insa nasterea lui a fost urmată de o relaţie insuficientă între mamă şi copil. CH a avut 4 kg la nastere si a fost efectuata o nastere prin cezariana. Dupa nastere relatia dintre mama si copil a fost minimala, aveu contact doar in 6

momentele de alaptare. Acest lucru s-a intamplat in toata prima luna de viata a lui CH, timp in care mama lui a fost internata in spital cu complicatii si stari febrile in urma nasterii. Primele faze ale dezvoltării: Pacientul simte ca a fost despărţit de mama sa in primii 4 ani din viata cand a locuit la bunica, desi se intalnea cu mama in fiecare zi cand aceasta se intorcea de la munca. El spune ca “Parintii nu erau active in viata mea in copilarie. Ramaneam cu fratele mai mare care ma batea si nu ma lua cu el, si cu veriosara mea mai mica. Apoi am mai crescut si ma jucam afara.” Starea sănătăţii în copilărie: foarte buna, doar bolile copilariei. „Probleme nervoase” în copilărie: timiditate, înroşirea feţei. Şcolarizare: vârsta începerii şi terminării fiecărei şcoli a fost normala: de la 7 la 11ani scoala primara, unde a avut rezultate medii, de la 11 la 14 ani scoala generala cu rezultate medii; de la 14 la 18 ani liceul Electrtehnic cu rezultate foarte bune (printer primii 10 din clasa), de la 19 la 23 ani facultatea de Mecanica terminate cu rezultate foarte buune, iar apoi masteratul de inginerie mecanica avansata de la 23 la 25 ani când interesul pentru scoala a scazut. Din clasa a 2-a si pana in clasa a 4-a, mama i-a fost invatatoare si imi povesteste ca il batea in fiecare zi la scoala in clasa, “Nu am fost deloc favorizat. M-a tot batea pentru scala pana in clasa a 7-a, motiv pentru care am urat scoala.” In perioada liceului, in clasa a 12-a, a avut o interventie chirurgicala (varicocel stang) motiv pentru care i-a scazut stima de sine si increderea in ceea ce priveste relatiile cu sexul opus, s-a retras din cercul de prieteni si a inceput sa se uite la seriale si sa citeasca carti de psihologie. A practicat sport doar in perioada facultatii, mergea la sala, apoi a practicat kick boxing de la 22 la 25 ani. Relaţii cu profesorii au fost tot timpul bune “pentru ca invatam bine si eram respectuos” şi relatiile cu colegii “au fost bune, mai ales in facultate când stateam in camin”. “Problemele” din liceu au continuat si la facultate. Frica de a comunica cu persoanele de sex opus s-a transformat in fobie sociala. De fiecare data când trebuia sa meargă la o petrecere, intr-o calatorie sau la o intalnire cu o fata, se îngălbenea la fata, i se întorcea stomacul si de multe ori vomita. Istoricul ocupaţional: Primul si singurul loc de munca a fost si inca este pe postul de inginer proiectant de la varsta de 23 ani pana la 26 ani. Activitatea pe care o desfasoara consta in proiectarea, pe calculator, a unor utilaje industriale din industria tutunului. Streseul la locul de munca nu este mare dar motivatia este scazuta din cauza salarului mic. Motiv pentru care si-a dat demisia si peste doua saptamani se muta la un alt loc de munca in alt oras, mai apropae de casa parinteasca. Situaţia financiară actuală nu este nici buna nici rea, nu ii ieste suficienta incat sa acopere singur toate cheltuilile si in aceasta situatie il ajuta parintii. Satisfacţia în muncă, la actualul loc de 7

munca este de nivelul 6 pe scara de la 1(foare slaba) la 10 (foarte ridicata). Relaţiile cu colegii sunt foarte bune, „radem si glumim mult la lucru”, relatia cu superiorii este buna. Serviciul militar şi participarea la război: nu este cazul. Istoricul cuplului: CH nu este intr-o relatie in momentul de fata, „Am o tipa cu care ma vad, eu nu o consider relatie”. Istoricul activităţii sexuale: Pacientul are o atitudine pozitiva faţă de sex cu experienţe doar heterosexuale. Practicile sexuale actuale nu ies din sfera normalitatii, iar contracepţia folosita este prezervativul. Primele lucruri legate de sex nu le-a auzit de la parinti, ci din conversatiile cercului de prieteni. Foloseste tehnici sexuale clasice şi se masturbeaza, in medie, o data pe saptamana, „depinde de starea emotionala, daca sunt trist, atunci nu am chef”. Satisfactia vietii sexuale este de 7,5 pe o scara de la 1 (foarte slaba) la 10 (foarte satisfacatoare). Apare si dorinţa pacientului de a avea copii, „imi doresc o faile, copii, gemeni, tripleti”. Probleme medicale anterioare: CH a suferit o interventie cirugicala la testicul, varicocel stang. Afecţiuni psihice anterioare: CH este diagnosticat cu episod depresiv major trecut (in perioada feb. – apr. 2014) si fobie sociala (cu fluctuatii de intensitate de la 21 de ani pana in prezent). Momentan este sub tratament medicamentos (antidepresive si calmante) si psihoterapeutic. Condiţii de viaţă actuale: Pacientul locuieste singur intr-un apartament cu 2 camere in Timisoara, insa peste doua saptamani se va muta la Arad cu locul de munca unde va locui tot singur intr-un apartament. Situaţia financiară a lui CH este medie, primește suport financiar din partea părinților pentru a acoperi cheltuielile tratamentului. Acesre aspecte din viaţa lui pot reprezenta factori de stres. Relaţii: cu prietenii puţine (maxim 5 prieteni apropiati) cu care relatia este mai degraba superficiala. Prietenii lui nu stiu de toate problemele medicale, psihologice si psihiopatologice pe care le are si prin care trece in momentul de fata. Folosirea timpului liber: Il petrece in mare parte singur, in casa, se uita la seriale sau citeste despre psihologie, dezvoltare personala sau despre tamplarie. Dispoziţia predominantă: In momentul de fata se considera stabil emotional. Mai rar apar momente de anxietate, îngrijorare si tristete. In general predomina un platou dspozitional (nivelul 5), cu usoare oscilatii, intre nivelele 4 si 6, pe o scara de la 1 (dispozitie foarte proasta) la 10 (dispozitie foarte buna). Caracterul este predominant rezervat „imi vad de treaba mea”. 8

Atitudini şi norme: CH se considera o persoana morala. Atitudinea lui faţă de sănătate a scazut in ultima perioada, la fel ca şi atitudinea faţă de propriul corp, „Nu mai am grija de mine cum aveam inainte cu sport si alimentatie sanatoasa, acum nu prea mananc” Obiceiurile legate de mancare mâncare nu sunt echilibrate. „Alcool nu consum din cauza tratamentului antidepresiv decat foarte foarte rar, nu fumez si nu iau medicamente, doar cele prescrise de madicul psihiatru.”

Bibliografie

1. Groth-Marnat, G. (2003). Handbook of psychological assessment, 4th Edition. John Wiley & Sons, New York. 2. Colegiul Psihologilor din România, International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health, (nd), Raport de psihodiagnostic si evaluare clinica. Gasit la adresa: http://www.copsi.ro/index.php? option=com_content&view=article&id=684:anunt-psihologie-clinica-raport-depsihodiagnostic-si-evaluare-clinica-sisau-psihoeducationala&catid=36:anunturiinformari&Itemid=200002 la 26 iunie, 2014.

9

Anexe (instrumente folosite) BDI - II Nume: _________CH__________ Statut marital: necasatorit___ Vârstă: _25 Sex: _m___ Ocupație: _inginer proiectant__ Educație: studii masterale__________________________ Instrucțiuni: Următorul chestionar cuprinde 21 de grupuri de afirmații. Vă rugăm să citi ți cu aten ție fiecare grup de afirmații și să alegeți acea afirmație care descrie cel mai bine felul în care v-ați sim țit în ultimele două săptămâni, inclusiv astăzi. Încercuiți numărul din dreptul afirmației alese. Dacă sim țiti că vi se potrivesc mai multe afirmații dintr-un grup, încercuiți numărul cel mai mare din grupul respectiv. Ave ți grijă să nu alegeți mai mult de o singură afirmație din fiecare grup, inclusiv din grupul 16 – (Modificări ale somnului) și din grupul 18 – (Modificări ale poftei de mâncare). 1. Tristețe 0. Nu mă simt trist/ă. 1. Mă simt trist/ă în cea mai mare parte a timpului. x 2. Sunt trist/ă tot timpul. 3. Sunt atât de trist/ă sau nefericit/ă că nu mai suport. 2. Pesimism 0. Nu sunt descurajat/ă în ceea ce privește viitorul meu x 1. Sunt mai descurajat/ă decât înainte în ceea ce privește viitorul meu. 2. Nu mă aștept ca în viitor lucrurile să meargă bine pentru mine. 3. Viitorul meu este fără speranță și lucrurile vor merge din rău în mai rău. 3. Eșecuri trecute 0. Nu mă simt un/o ratat/ă. x 1. Am avut mai multe eșecuri decât ar fi cazul. 2. Uitându-mă în trecutul meu văd numeroase eșecuri. 3. Simt că am eșuat total ca om. 4. Pierderea plăcerii 0. Lucrurile care îmi plac îmi aduc la fel de multă bucurie ca altădată. 1. Lucrurile pe care le fac nu mă mai mulțumesc la fel de mult ca înainte. 2. Lucrurile care îmi plăceau altădată îmi aduc acum foarte puțină bucurie. x 3. Lucrurile care îmi plăceau altădată nu îmi mai aduc nici o bucurie. 5. Sentimente de vinovăție 0. Nu mă simt vinovat/ă în mod deosebit x 1. Mă simt vinovat/ă pentru multe dintre lucrurile pe care le-am făcut sau ar fi trebuit să le fac. 2. Mă simt vinovat/ă de ceva în cea mai mare parte a timpului. 3. Mă simt vinovat/ă de ceva tot timpul.

6. Sentimentul de a fi pedepsit 0. Nu simt că ceea ce mi se întâmplă ar fi o pedeapsă. 1. Ceea ce mi se întâmplă ar putea fi o pedeapsă. x 2. Mă aștept să fiu pedepsit/ă. 3. Simt că sunt pedepsit/ă. 7. Nemulțumire față de propria persoană 0. Părerea mea în legătură cu propria persoană nu s-a schimbat. 1. Mi-am pierdut încrederea în mine. x 2. Sunt dezamăgit/ă de mine. 3. Nu îmi mai place de mine. 8. Autocritică 0. Nu mă critic sau învinovățesc mai mult decât de obicei. x 1. Mă critic mai mult decât de obicei. 2. Mă critic pentru toate defectele și greșelile mele. 3. Mă învinovățesc pentru toate relele care se întâmplă. 9. Gânduri sau dorințe suicidare: 0. Nu mă gândesc să îmi iau viața. x 1. Mă gândesc să îmi pun capăt zilelor, dar nu aș face așa ceva. 2. Intenționez să-mi pun capăt zilelor. 3. Mi-aș lua viața dacă aș avea ocazia. 10. Plâns 0. Nu plâng mai mult decât de obicei. 1. Plâng mai mult decât de obicei. x 2. Plâng pentru orice lucru mărunt. 3. Îmi vine să plâng, dar nu mai pot plânge.

_6__Subtotal pagina 1

continuare pe verso

10

11. Agitație 0. Nu sunt mai agitat/ă sau încordat/ă decât de obicei. 1. Sunt mai agitat/ă sau încordat/ă decât de obicei. x 2. Sunt atât de agitat/ă sau încordat/ă, încât nu pot sta liniștit/ă. 3. Sunt atât de agitat/ă sau încordat/ă, încât trebuie să mă mișc sau să fac ceva tot timpul. 12. Pierderea interesului 0. Nu mi-am pierdut interesul față de oameni sau activități. 1. Mi-a scăzut interesul față de oameni sau activități. 2. Mi-am pierdut mare parte din interesul față de oameni sau activități. x 3. Aproape nimic nu îmi mai trezește interesul. 13. Indecizie 0. Iau deciziile la fel de ușor ca altădată. 1. Mi-e mai greu să iau decizii decât de obicei. x 2. Mi-e mult mai greu să iau decizii decât de obicei. 3. Mi-e greu să iau orice decizie. 14. Lipsa valorii personale 0. Nu cred că sunt o persoană lipsită de valoare. x 1. Nu mă consider la fel de valoros/oasă și util/ă ca de obicei. 2. Cred că sunt mai puțin valoros/oasă decât alți oameni. 3. Cred că sunt complet lipsit/ă de valoare. 15. Lipsa energiei 0. Am la fel de multă energie ca altădată. 1. Am mai puțină energie decât de obicei. x 2. Nu prea am energie să fac mare lucru. 3. Nu mai am energie pentru nimic. 16. Modificări ale somnului 0. Dorm la fel ca altădată. 1.a. Dorm ceva mai mult decât de obicei. 1.b. Dorm ceva mai puțin decât de obicei. 2.a. Dorm mult mai mult decât de obicei. x 2.b. Dorm mai puțin decât de obicei. 3.a. Dorm cea mai mare parte a zilei. 3.b. Mă trezesc cu 1-2 ore mai repede decât ar fi cazul și nu mai pot readormi.

17. Iritabilitate 0. Nu sunt mai iritabil/ă decât de obicei. x 1. Sunt mai iritabil/ă decât de obicei. 2. Sunt mult mai iritabil/ă decât de obicei. 3. Sun iritabilă tot timpul. 18. Modificări ale poftei de mâncare 0. Nu am observat nici o schimbare în pofta mea de mâncare. 1.a. Am mai puțină poftă de mâncare decât de obicei. 1.b. Am mai multă poftă de mâncare decât de obicei. 2.a. Am mult mai puțină poftă de mâncare decât de obicei. x 2.b. Am mult mai multă poftă de mâncare decât de obicei. 3.a. Nu am deloc poftă de mâncare. 3.b. Tânjesc după mâncare tot timpul. 19. Dificultăți de concentrare 0. Mă concentrez la fel de bine ca altădată. 1. Nu mă pot concentra la fel de bine ca de obicei. x 2. Mi-e greu să mă concentrez la orice timp mai îndelungat. 3. Nu mă pot concentra la nimic. 20. Oboseală și fatigabilitate 0. Nu mă simt mai obosit/ă decât de obicei. 1. Obosesc mai repede decât de obicei. x 2. Sunt prea obosit/ă pentru a face multe dintre lucrurile pe care le făceam înainte. 3. Sunt prea obosit/ă pentru a face majoritatea lucrurilor pe care le făceam înainte. 21. Pierderea interesului pentru sex 0. Nu am sesizat vreo modificare recentă în interesul meu pentru sex. 1. Sexul mă interesează mai puțin decât de obicei. x 2. Sexul mă interesează mult mai puțin acum. 3. Sexul nu mă mai interesează deloc.

_12___Subtotal pagina 2 _6___Subtotal pagina 1 __18__SCOR TOTAL

11