Portofolio Vertigo

PORTOFOLIO KASUS VERTIGO

Oleh : dr. Franz Z Simanjuntak

Pendamping : dr. M.Thamrin

RSUD DEPATI HAMZAH PANGKAL PINANG INTERNSHIP PERIODE 2013-2014

1

FORMAT PORTOFOLIO Topik:Vertigo Tanggal (kasus): 03-09-2014 Persenter: dr. Franz Z S Tangal presentasi: Pendamping: dr. M.Thamrin Tempat presentasi: RSUD Depati Hamzah¸ Pangkal Pinang Obyektif presentasi: □ Keilmuan

□ Keterampilan

□ Penyegaran

□ Tinjauan

pustaka □ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa □Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil □ Deskripsi: Seorang wanita usia 40 tahun. Datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 3 jam SMRS, Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi tidur menjadi posisi duduk.Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 4 kali dan isi apa yang dimakan dan diminum.. □ Tujuan: Penanganan vertigo Bahan bahasan: □ Tinjauan □ Riset Cara membahas:

pustaka □ Diskusi

□Presentasi dan diskusi

Data pasien: Nama:Ny. R♀ 40 tahun. Nama klinik: RSUD Depati Hamzah¸ Telp: -

□ Kasus

□ Audit

□ E‐mail

□ Pos

No registrasi: Terdaftar sejak: -

Pangkal Pinang Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: vertigo / pusing berputar 2. Riwayat Pengobatan: pasien tidak memiliki riwayat minum obat tertentu. 3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis. 4. Riwayat keluarga/ masyarakat: Tidak ada riwayat penyakit yang sama di keluarga. 5. Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga 6. Lain‐lain : Daftar Pustaka: 1.

Suyono, Slamet, Sarwono Waspadji, Laurentius Lesmana, Idrus Alwi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2003

2.

Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis, et.al. Current Medical Diagnosis and Treatment 2009. Forty Eighth edition. USA: The McGraw-Hill Companies, 2009.

2

3.

Current Diagnosis & Treatment in Pulmonary Medicine. United States of America: The McGraw-Hill Companies, 2003.

4.

Sylvia A Price. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006; hlm 912.

5.

Sibernagl, Stefan, Lang Florian. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC,2007.h.30-33

6.

Mark S Sabatine. Pocket Medicine Third Edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2008.

Hasil pembelajaran: 1. Penatalaksanaan vertigo 2. Edukasi tentang penyebab, faktor resiko, dan penatalaksanaan yang tepat Subyektif Pasien datang dengan keluhan sakit kepala terasa berputar-putar sejak 3 jam smrs. Keluhan ini dirasakan setiap kali terjadi perubahan posisi dari posisi tidur menjadi posisi duduk. Sakit kepala disertai mual dan muntah Muntah 4 kali dan isi apa yang dimakan dan diminum. Keluhan tuli atau rasa tertutup pada telinga disangkal oleh pasien. Pasien mengaku tidak memliki riwayat maag. Rasa telinga berdenging disangkal oleh pasien. BAK normal. BAB normal. Penglihatan kabur , sesak nafas, nyeri dada, lemah separuh badan disangkal oleh pasien.

Obyektif 

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Kesadaran

: Compos Mentis

Kesan sakit

: sakit sedang

BB

: 50 kg

TB

: 158 cm 3

BMI

: 19,16

Kesan gizi

: cukup

Tanda Vital Tekanan Darah : 130/90 mmHg Nadi

: 92 X/menit

Pernapasan

: 18 X/menit

Suhu

: 37ºC

Pemeriksaan Fisik Generalis Kepala

: normocephali, rambut hitam, distribusi merata

Mata

: cekung -/-, pupil bulat isokor, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik Mulut

: lidah normal, sianosis (-)

THT

: sekret -/-, mukosa tidak hiperemis

Leher

: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak Cor

: S1-S2 murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus (+) normal, turgor kulit baik Ekstremitas : Akral hangat, Oedem tungkai -/-

“Assessment” Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah, baik persepsi dalam diri pasien terhadap keadaan sekitarnya, sebagai akibat dari ketidakseimbangan input vestibuler. Pasien mengeluh bahwa dunia sekitar seolah berputar disekeliling mereka, dan disertai dengan mual , muntah, dan hilangnya keseimbangan.vertigo memiliki banyak istilah awam sebagai pusing, pening, rasa berputar - putar, seempoyongan, rasa melayang, atau merasakan badan atau sekelilingnya berputar – putar. 4

Keluhan sakit kepala terasa berputar pada pasien ini dikarenakan perubahan posisi karena adanya vertigo. adanya vertigo dapat mengakibatkan mual dan muntah. Kepada pasien di jelaskan penyebab, gejala, diagnosis, faktor resiko, dan tatalaksana. “Plan” Diagnosis: vertigo Pengobatan: Pada pasien ini diberikan obat injeksi berupa Ondancentron 4 mg 1 amp. Obat oral berupa : betahistin 3x1 tab, neurodex 2x1 tab Pendidikan: Dilakukan penjelasan faktor resiko kepada pasien. Konsultasi: Dijelaskan secara rasional tentang penatalaksanaan yang dilakukan. Rujukan: Pada pasien ini dilakukan perujukan kepada dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis saraf apabila ditemukan kelainan yang tidak dapat ditangani. Kontrol: Kegiatan - Edukasi gejala klinis,

Periode Kunjungan ke puskesmas

Hasil yang diharapkan -Timbul kesadaran pasien

diagnosis,penyebab, faktor

atau RS terdekat secara

untuk berobat serta kontrol

resiko, pengobatan agar

teratur.

ke dokter.

mendapatkan penatalaksanaan lebih lanjut

5