Portofolio 4 - Delegasi Tindakan Medis

MEDIKOLEGAL

DELEGASI TINDAKAN MEDIS dr. Indah Sandy

INTERNSHIP RS.DKT - Bandar Lampung – 2012

Pelayanan kesehatan merupakan perbuatan hukum Perbuatan oleh dua pihak (pemberi dan penerima jasa layanan kesehatan) yang menimbulkan akibat hukum. Delegasi wewenang : istilah hukum  pelimpahan wewenang Penerapannya menimbulkan akibat yang diatur oleh hukum. Pemberi wewenang : delegans Penerima wewenang : delegataris

Delegasi wewenang (dalam konteks pelayanan kesehatan)  pelimpahan dari dokter kepada tenaga kesehatan lain (dokter, perawat, bidan, dll) dalam upaya pelayanan kesehatan.

Tenaga Kesehatan Pasal 1 ayat 6 UU no 36/2009 tentang Kesehatan “Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.”

Pasal 63 ayat 4 UU no 36/2009 “Pelaksanaan pengobatan dan/atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu.”.

Tanggung Jawab Tenaga Kesehatan • Memiliki persyaratan / kualifikasi dan mempertahankannya: • Memiliki Sertifikat Kompetensi, Surat Tanda Registrasi, Surat Izin Praktik / Kerja, dll • Mematuhi Kode Etik Profesi • Mematuhi Standar Profesi • Mematuhi Standar Pelayanan dan SPO

Perlindungan Hukum Pasal 50 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran “Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak : memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional.”

Hub. Hukum Pelayanan Kesehatan Hubungan Hukum Pasien - Dokter Kontrak terapeutik, yaitu dokter berupaya secara maksimal menyembuhkan pasien. Hubungan Hukum Pasien – Tenaga Kesehatan Lain Kontrak tenaga kesehatan lain harus berupaya memberikan pelayanan sesuai dengan kemampuan dan perangkat ilmu yang dimiliki.

Hubungan Hukum Dokter – Tenaga Kesehatan Lain Merupakan hubungan rujukan atau delegasi

KASUS NO.RM 02-98-11/Dinas Ny.SZ, 27 Tahun

Datang ke RS. DKT : 27 Juli 2012 Diagnosis Masuk : G2P1A0 Aterm In Partu Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Juli 2012 pukul 08.20 WIB Pasien dalam perawatan hari ke-4 di RS DKT Telah mendapat induksi persalinan : drip oksitosin 1/2 Ampul (5 unit) 20 tpm (Sesuai advis dr.B, SpOG – 28 Juli 2012)

Subjective • G2P1A0 dengan usia kehamilan 37 minggu. • Keluar cairan dari kemaluan sejak 1 hari. Cairan bening encer tidak bercampur darah. • Demam sejak 1 hari dan terkadang menggigil. • 1 jam sebelum pemeriksaan, gusi berdarah spontan tiba-tiba. • Selama perawatan di RS, mules perut dirasakan semakin berkurang • Gerakan janin masih dapat dirasakan. • Riwayat persalinan sebelumnya 2 tahun yang lalu mengalami eklamsia, bayi lahir hidup kemudian meninggal setelah 2 hari perawatan.

Objective Compos Mentis/ Tampak Sakit Sedang TD100/70 mmHg - Nadi 100 x/menit, reguler - Suhu 37.9ºC - RR 24 x/menit Status Generalis dalam batas normal Pitting edema (+/+) tungkai bawah, akral hangat Status Obstetri TFU 3 jari di bawah proc. xyphoideus. Janin tunggal, punggung di sisi kiri, kepala sudah masuk PAP His (+) jarang. DJJ 85x/menit. DJJ fluktuatif sejak jam 06.00 (2 jam y.l) VT pembukaan OUE 2 cm, portio tebal. Presentasi kepala. Hodge II. Ketuban (-) • Lab Darah Cito (30 Juli 2012) Hb : 13,1 gr/dl Leukosit : 8.900/mm³ Hematokrit : 37 % Trombosit : 81.000/mm³  • • • • •

Assessment Persalinan dengan Penyulit

• • • •

G2P1A0 Aterm. In partu Kala I - Gagal Induksi Fetal distress Ketuban Pecah Dini Obs. Febris (H-II) + Trombositopenia Suspek Demam Dengue

Plan • Non medikamentosa Observasi ketat KU, Kes dan TV dan DJJ per 15 menit O2 6-10 L/menit, sungkup • Medikamentosa Loading IVFD D5 200 cc lalu lanjutkan 30 tpm Stop drip Oksitosin • Konsul ke dr.B,SpOG instruksi : persiapan untuk SC jam 12.00

TGL

SUBJECTIVE

10.10

Perdarahan (+) Post partum spontan. Bayi 3800 gram, 48 cm. A/S 3/6 Distosia bahu dan lilitan tali pusat. Placenta lahir lengkap (kotiledon lengkap)

10.20

11.10 11.35 .

Pasien dikirim ke OK

ASSESSMENT

PLAN

CM/ TD 100/80 Nadi 100/menit, isi cukup TFU setinggi pusat. Kontraksi uterus lemah PPV 500 cc (aktif) Eksplorasi cavum uteri : bersih, sisa placenta (-)

Perdarahan Post Partum

Perdarahan aktif >>>

Pre-syok Hipovolemik ec. Atonia Uteri

Pasang jalur IV 2 Line. Loading RL 1000cc Koloid WIDA HES 500cc Hb cito! Persiapan Tranfusi darah (WB) Advis dr.B spOG teruskan

Syok Hipovolemik ec. Atonia Uteri

Loading RL 500cc Observasi ketat TTV dan perdarahan Injeksi Vit.K dan Kalnex 1 ampul.

CM/Gelisah. TD 70/40. Nadi 156/menit, pulsasi lemah Kontraksi uterus masih lemah Perdarahan aktif >>> Delirium. TD 60/palpasi Nadi tidak teraba Akral dingin. CRT>2 detik Hb 7,6 gr/dl 

10.50

11.45

OBJECTIVE

Loading RL 500 cc Monitor perdarahan dan TTV Tampon uteri Oksitosin drip Metergin i.m Masase Uterus

Delirium. TD 70/40 Nadi 144/menit, sangat lemah Apatis. TD 60 per palpasi. Nadi tidak teraba Akral dingin Kontraksi uterus (-)

Syok Hipovolemik

Apatis. TD 50/palpasi. Nadi tidak teraba.

Syok Hipovolemik ec. Atonia Uteri

Total resusitasi cairan :

pro Histerektomi

Syok Hipovolemik

Lapor dr.B spOG : - Oksitosin 2 ampul - Metergin 2 ampul - Gastrul 3 tab - Masase uterus

Lapor dr.B SpOG : lanjutkan intervensi sesuai advis, teruskan masase uterus. Lanjutkan resusitasi cairan. Lanjut loading RL 500cc. Masase Uterus teruskan. Wida HES 500cc + Kristaloid 1000 cc Lapor dr.B spOG : Kirim ke OK, pro histerektomi cito. Lapor dr.I spAn : siapkan Dopamin. Lanjutkan resusitasi cairan.

ANALISA KASUS Gagal Induksi, KPD Post Partum Spontan Fetal Distress Syok Hipovolemik Trombositopeni Atonia Uteri Histerektomi

G2P1AO Aterm In Partu 29/07

28/07

30/07

31/07

Induksi Drip Oksitosin 5 Unit (1/2 Amp) Resusitasi Cairan Uterotonika

Stop drip Oksitosin Persiapan SC

Delegasi Tindakan Medis? Partograf ?

Persalinan dgn penyulit Kompetensi?

Informed Consent

Damage/Risiko Medis?

1. Hubungan Hukum Dokter Sp.OG dan Bidan ? • Persalinan tanpa penyulit  kompetensi bidan • Induksi persalinan : konsul/rujuk/delegasi tindakan medis? • Konsul  tanggung jawab pada Bidan • Delegasi  Tanggung jawab pada Dokter SpOG

Syarat Delegasi Tindakan Medis 1.

2.

3.

4.

5.

Penegakan diagnosa, pemberian terapi serta penentuan indikasi tindakan, harus diputuskan dokter sendiri Delegasi dimana tindakan medis hanya dibolehkan jika dokter yakin bahwa yang menerima delegasi itu sudah mampu dengan baik melakukannya. Pendelegasian itu harus dilakukan tertulis termasuk instruksi yang jelas tentang pelaksanaannya dan bagaimana tindakan bila timbul komplikasi dsb. Harus ada bimbingan dan pengawasan medik pada pelaksanaannya. Pelaksanaan ini tergantung tindakannya, apakah dokter harus disampingnya atau dapat ia panggil sewaktu- waktu Penerima delegasi berhak menolak jika merasa tidak mampu melakukan tindakan medis tersebut

Tindakan Medis Yang Boleh Didelegasikan a. b. c.

Tindakan dalam rangka penerusan observasi dan bimbingan penderita di rumah sakit Tindakan perawatan dan pengurusan penderita Tindakan yang berhubungan dengan aktivitas diagnostik dan terapi dari dokter yang dilaksanakan atas instruksinya

Delegasi Tindakan Medis Kepmenkes 1239/2001, pasal 15 ayat 4 Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaaan tertulis dari dokter. Tindakan medis hanya legal dilakukan oleh dokter

2. Tidak ada partograf • Partograf : alat menilai kemajuan persalinan. • Termasuk kedalam standar kompetensi Bidan • Termasuk standar operasional memimpin persalinan, Tidak adanya catatan kemajuan persalinan  Kelalaian? Apakah semua unsur kelalaian terpenuhi?

Kelalaian (Negligence) Segala tindakan yang dilakukan dan dapat melanggar standar sehingga mengakibatkan cidera/kerugian orang lain. Omission : kelalaian melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan Commission : melakukan sesuatu secara tidak hati-hati Jenis-jenis kelalaian 1. Malfeasance : Melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat/layak 2. Misfeasance : Melakukan pilihan tindakan medis yang tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat 3. Nonfeasance : Tidak melakukan tindakan medis yang merupakan kewajibannya.

Tenaga kesehatan dianggap lalai, bila memenuhi empat (4) unsur : 1.

2. 3.

4.

Duty yaitu kewajiban tenaga kesehatan untuk melakukan tindakan atau untuk tidak melakukan tindakan tertentu terhadap pasien pada situasi dan kondisi tertentu. Dereliction of the duty atau penyimpangan kewajiban Damage atau kerugian, yaitu segala sesuatu yang dirasakan oleh pasien sebagai kerugian akibat dari layanan kesehatan yang diberikan oleh pemberi pelayanan. Direct cause relationship atau hubungan sebab akibat yang nyata, dalam hal ini harus terdapat hubungan sebab akibat antara penyimpangan kewajiban dengan kerugian.

3. Hub. Hukum Dokter Jaga – Dokter SpOG • Hubungan rujukan/delegasi? • Dokter Jaga melaporkan keadaan pasien, instruksi Dokter SpOG direncanakan untuk SC 3,5 jam kemudian. • Tanggung jawab berada pada Dokter Jaga/Dokter SpOG? • Persalinan dengan penyulit yang merupakan kompetensi dokter spesialis.

Etika Profesi dan Disiplin - KODEKI Pasal 10 “Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan ketrampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini bila ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien, ia wajib merujuk pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut.”

4. Persalinan dengan penyulit dipimpin oleh Bidan • Satu jam setelah pasien dilaporkan kepada Dokter Spesialis Kandungan untuk rencana SC, Bidan memimpin persalinannya. • Persalinan dengan penyulit bukan merupakan kompetensi Bidan. • Pimpin persalinan atas instruksi Dokter SpOG? • Pimpin persalinan atas indikasi live saving? Emergency? • Dapat disebut sebagai Kelalaian? • Malpraktik?

Malpraktik Malpraktik dapat terjadi karena tindakan yang disengaja (intentional) seperti pada misconduct tertentu, tindakan kelalaian (negligence), ataupun suatu kekurang-mahiran/ketidakkompetenan yang tidak beralasan.

5. Atonia Uteri : Damage atau Risiko Medis? • Post partum spontan  syok hipovolemik akibat atonia uteri. • Salah satu penyebab atonia uteri adalah regangan uterus yang berlangsung lama yang dapat terjadi akibat kegagalan induksi. • Apakah atonia yang terjadi merupakan kerugian langsung dari kelalaian medis (tidak membuat partograf) atau risiko medis yang tidak dapat dielakkan dari tindakan induksi persalinan ?

Risiko Medis • Inheren pada setiap tindakan medis • Sebagian besar risiko kedokteran dianggap akseptabel • Tingkat probabilitas dan keparahannya minimal (umumnya bersifat foreseeable but unavoidable: calculated, controllable) • Risiko “bermakna” tetapi harus diambil karena “the only way” (unavoidable, unpreventable) dengan nilai manfaat yang tak tergantikan, namun tidak mungkin dihindari ataupun dicegah • Risiko yang unforeseeable = untoward results • Perlu informed consent sehingga bila terjadi, dokter tidak bertanggung jawab secara hukum (volenti non fit injuria)

6. Tanggung Jawab : Bidan, Dokter Jaga, Dokter SpOG? Atonia uteri  siapa yang menjadi penanggung jawab atas pasien ini? • Bidan yang memimpin persalinan spontan tanpa instruksi Dokter Spesialis Kandungan? • Dokter jaga yang melaporkan kondisi pasca induksi persalinan dan menerima instruksi persiapan SC? • Dokter Spesialis Kandungan yang memberi instruksi induksi sejak pertama kali pasien dirawat (pendelegasi tindakan medis)?

FOLLOW UP PERJALANAN PENYAKIT

Ny.SZ, 27 tahun

Multi organ dysfunction - Post hypovolemic shock Gagal Induksi, KPD Syok Hipovolemik Fetal Distress Atonia Uteri Trombositopeni

G2P1AO Aterm In Partu 28/0729/07 30/07

Induksi Drip Oksitosin 5 Unit (1/2 Amp)

DD : Dengue, DIC, HELLP Syndrome ? Anemia Leukositosis Trombositope ni LED  CT/BT  SGOT/SGPT  Ur/Cr 

31/07

PT/aPTT dbN IgM Dengue () IgG Dengue (-) HbSAg (-)

01/08

Protein  Alb/Glob 

02/08

03/08

04/08 05/08 06/08

Histerektomi

IVFD RL 30 gtt Stop drip Oksitosin PRC 500 cc - WB 1500 cc Persiapan SC Trombosit 1600 cc - FFP 750 cc Lasix 1cc (extra) - Dexa 3x1 Ampul Konsul SpPD

Dr.SpPD : Re-Haeting Biocurliv 3x1 Perineum Periksa D/Dimer, PRC 4 Kolf PT/aPTT, HbsAg, IgM/IgG Anti Dengue

Dr.B spOG : Kalnex 3x1 - Vit K 2x1 Teruskan terapi Alinamin per 8 jam Ganti balut tiap hari Ceftriaxon 3x1gr - Metronidazol 3x1

PRC 2 Kolf Pindah Ruang Rawat Biasa Asam Mefenamat 3x1 Antacid syrup 3x1 C Neurodex 3x1 Curcuma 3x1 tab BLPL Rawat Jalan

REFERENSI • Amir & Hanafiah, (1999). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan, edisi ketiga: Jakarta: EGC. • Supriadi, (2001). Hukum Kedokteran : Bandung: CV Mandar Maju. • Sampurno, B. (2005). Malpraktek dalam pelayanan kedokteran. Materi seminar tidak diterbitkan. • Soenarto Soerodibroto, (2001). KUHP & KUHAP dilengkapi yurisprodensi Mahkamah Agung dan Hoge Road: Jakarta : PT.RajaGrafindo Persada. • Undang-undang Perlindungan Konsumen nomor 8 tahun 1999. Jakarta: Sinar Grafika. • Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC. • Winkjosastro, H., Saifuddin, AB., Rachimhadi, T., 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo