Portofolio 2 Kasus HONK

PORTOFOLIO Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketotik dengan Riwayat Stroke Diajukan kepada Yth. dr. Ike Indrayani dr. Arief Tajally Adhiatma

Disusun oleh : dr. Raninda Pramesti UNSOED Pendamping : dr. Ike Indrayani dr. Arief Tajally Adhiatma

PKU MUHAMMADYAH CEPU CEPU-BLORA 2012

PORTOFOLIO KASUS KEGAWATDARURATAN

Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta

: UNSOED dr. Raninda Pramesti

No. ID dan Nama Wahana : PKU Muhammadyah Cepu, Blora-Jawa Tengah Topik Tanggal (kasus)

: Hiperglikemi Hiperosmolar Non Ketotik dengan riwayat stroke : 23 Desember 2012

Pendamping

: dr. Ike Indrayani dr. Arief Tajally Adhiatma

Obyektif Presentasi : Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Ti Istimewa

Remaja

Dewasa

Neonatus

Bayi

Anak

Tinjauan Pustaka Lansia

Bumil

Deskripsi: Laki-laki berusia 59 tahun datang ke IGD RS PKU dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak dua hari. Tujuan: Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen kegawatdaruratan Bahan bahasan

:

Tinjauan Pustaka

Cara membahas

:

Diskusi

Riset

Presentasi dan Diskusi

Kasus Email

Audit Pos

DATA PASIEN Nama

: Tn. I

Usia

: 59 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Tambakromo RT 01/06. Cepu

No. RM

: 069800

Tanggal Masuk

: 20 Desember 2012

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Keluhan Utama : tidak bisa buang air kecil sejak dua hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas (+), tidak bisa berjalan selama satu bulan ini. Pada jari kaki tengah kiri terdapat luka. Gatal-gatal pada bagian kaki dan kemaluannya. Riwayat pengobatan: Riwayat telah mengkonsumsi obat-obatan diabetes mellitus sejak 10 tahun lalu 2. Riwayat kesehatan/ penyakit: Riwayat stroke Riwayat DM 3. Riwayat keluarga: Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal 4. Riwayat pekerjaan: Tidak bekerja 5. Kondisi lingkungan social dan fisik: Lingkungan social baik, status ekonomi kurang dan lingkungan rumah baik. 6. Riwayat Imunisasi: -

Hasil pembelajaran: 1.

Menegakkan diagnosis HHNK berdasarkan data anamnesis, temuan klinis pada pasien dan pemeriksaan penunjang laboratorium.

2.

Mewaspadai kegawatdaruratan HHNK

3.

Terapi penanganan pada HHNK

4.

Menentukan faktor pencetus HHNK

5.

Mekanisme terjadinya HHNK sebagai komplikasi dari diabetes mellitus

6.

Edukasi mengenai penyakit, pemberian terapi dan prognosis HHNK

7.

Memotivasi kepatuhan untuk kontrol memeriksa gula darah dan mengkonsumsi terapi yang diberikan

8.

Pentingnya terapi rehabilitasi untuk meningkatkan kemampuan jasmani semaksimal mungkin untuk penyakit stroke yang dideritanya.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1.

Subyektif Keluhan Utama : tidak bisa buang air kecil Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas (+), nafsu makan menurun, tidak bisa berjalan selama satu bulan ini. Pada jari kaki tengah kiri terdapat luka nanah. Gatal-gatal pada bagian kaki dan kemaluannya. Penyakit Dahulu: Riwayat stroke (+) Riwayat DM (+) tidak terkontrol Riwayat asma, penyakit jantung, ginjal, hipertensi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat hipertensi, asma, penyakit jantung, ginjal, DM disangkal Anamnesis Sistem: •

Demam (-)

•

Sistem Cerebrospinal

: kejang (-)

•

Sistem Cardiovaskular

: keringat dingin (-), nyeri dada (-)

•

Sistem Respirasi

: sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)

•

Sistem Gastrointestinal : BAB (+), mual (-), muntah (+) 2 kali

•

Sistem Genitourinari

•

Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-)

•

Sistem Integumen

: BAK (-) : sianosis (-), UKK (-)

2. Obyektif Keadaan Umum

: tampak lemah

Kesadaran

: GCS E3 M5 V5

Tanda Vital Tekanan darah : 80/50 mmHg Nadi

: 98x/menit reguler

Pernapasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 37°C

Pemeriksaan fisik: Kepala

: sianosis sentral (-), konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Mata

: RC +/+ pupil isokor ±3mm/3mm

Leher

: JVP (N)

Thorax •

Cor

•

Pulmo : simetris kanan = kiri, retraksi (-), sonor +/+, vesikuler +/+

: S2>S1 murni, reguler, murmur (-) gallop (-)

menurun, Ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : Datar, Supel. Timpani, Nyeri tekan (-), BU (+) Normal, tidak didapatkan pembesaran organ Ekstremitas

: Akral Hangat, sianosis (-), nadi reguler, perfusi jaringan baik,

CRT>2 detik, edema tungkai (-). Pemeriksaan neurologis: Parese N.cranialis (-) KM : 555 111 555 111 Sensoris (+) Tonus (+) Klonus (-)

+ Reflek Fisiologis

+

+ +

Reflek Patologis : Balbinsky (+) Pemeriksaan penunjang: Lab: (20 Desember 2012) Darah Rutin : Hb

: 9.8

mg/dL

14 – 18mg/dl

Ht

: 31

%

40 –54%

AL

: 13.700

4000 –11.000/cmm

AE

: 3.99 .106/µL

4.4 –5.5

AT

: 501 .103/µL

150.000 – 450.000

: 580 mg/dl