Poremecenja Ucenja Identifikacija i Intervencija

215

 Psihijat.da n./2002/3 4/3-4/215 -236/  Krsti! N. Specifi" ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

 Pregledni rad

SPECIFI!NI RAZVOJNI POREME "AJI: OTKRIVANJE I INTERVENCIJE INTERVENCIJE Nadežda Krsti#

Apstrakt: Iako se mnogi problemi vezani za razvojne smetnje mogu pravovremeno rešavati ve! na nivou institucija koje pretstavljaju prirodno okruženje deteta, pre svega u okviru same škole, kod nas su oni do sada tretirani isklju "ivo kroz medicinski model, odnosno,

kroz otkrivanje i tretman ove dece u specijalizovanim neuropsihijatrijskim ustanovama. Ovo  je neekonomi"no, omogu!ava pružanje adekvatne pomo!i samo manjem broju onih kojima je  potrebna i, kona"no, marginalizuje ovu grupu dece. Rad prikazuje savremene alternative ovakvom modelu i nudi opšte smernice za dijagnostiku i intervencije kod dece sa specifi "nim razvojnim poreme!ajima. Klju$ Klju$ne re$ re$i: Smetnje i: Smetnje u " enja enja (dijagnoza, tretman, klasifikacija), kognitivni razvoj

Uvod Specifi" ni ni razvojni poreme!aj  (SRP), kao i  specifi" ne ne smetnje razvoja, razvojna disharmonija  ili, ponekad,  smetnje u" enja enja, predstavljaju široke termine kojima se definiše posebna grupa teško!a vezanih za detinjstvo

koju karakteriše, pre svega, usporenost ili nedostatak u sazrevanju odred jenih sposobnosti ili veština, odnosno, odstupanje od o"ekivanog, tipi"nog razvojnog toka. (1,2) Pošto preme!aj, po definiciji, obuhvata samo neke od sposobnosti u razvoju, SRP se registruje kod dece prose"nih ili "ak nat prose"nih intelektualnih potencijala, te ga upravo ova karakteristika razdvaja od onih oblika razvojnih disharmonija koji se javljaju kod dece sa sniženim intelektualnim sposobnostima (odnosno, koje se odredjuju u okviru razli"itih kategorija MR). Poreme!aj može izolovano obuhvatiti samo neke od spo-

216

 Psihijat.da n./2002/34 /3-4/215-2 36/  Krsti! N. Specifi" ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

sobnosti, na primer jezi"ke (disfazija), motornu organizaciju (dispraksija),  pažnju (hiperkinetski sindrom) ili usvajanje osnovnih školskih veština kao što su "itanje, pisanje ili ra"unanje (disleksija, disgrafija, diskalkulija), ali se smetnje mogu javiti i kao kombinovane medjusobno ili udružene sa neuropsihijatrijskim poreme!ajima emocija ili ponašanja kao što su tikovi, anksioznost, depresija, somatski poreme!aji ili antisocijalno ponašanje. SRP je u oko 30% slu"ajeva uzrokovan neurološkim oboljenjem ili  pra!en izvesnim ošte!enjem neuralne funkcije, a "esto se naglašavaju i njegove genetske determinante (3,4); ipak, naj"eš!e se javlja bez jasnog uzroka. Generalno se pretpostavlja da rezultira iz poreme!aja ili neujedna"enosti u organizaciji i sazrevanju viših moždanih funkcija odgovornih za kogniciju i  psihi"ki život. (5,6,7,8) Razli"iti oblici SRP vezuju se za razli"ite periode maturacionog  procesa: na primer, govorno-jezi"ki poreme!aji naj"eš!e se registruju ve! izmedju druge i tre!e godine života, hiperkinetski sindrom - izmedju pete i sedme, dok se neke forme smetnji složenijih saznajnih procesa mogu potvrditi tek nakon osme ili desete godine. Ipak, bez obzira na vreme prvog is poljavanja, a pošto je svim SRP zajedni"ko da kompromituju procese usva janja novih znanja kao i adaptaciju na nove situacije, teško!e se karakteristi"no agraviraju u sklopu po"etka i ranih godina školovanja. Posebna osobina SRP je da trajno uti "e na tok detinjeg sazrevanja pa i formiranje li"nosti. Takodje, neki oblici SRP imaju tendenciju da menjaju formu ispoljavanja u razli"itim periodima života. Na primer, diskretna disfazija sa polaskom u školu može prerasti u ozbiljnu disleksiju, a netretirani hiperkinetski sindrom u školskom dobu se "esto smenjuje neprilagodjenim  ponašanjem u adolescenciji. Kona"no, SRP izrazito uti"e na detinju razmenu sa sredinom: dete sa ovakvim poreme!ajem ostvaruje druga"iju interakciju sa okolinom, koja, zauzvrat, u pravcu samog deteta deluje na na"in razli"it od onoga koji važi za 'tipi"no' dete, "ime produbljuje poreme!aj sazrevanja i same detinje tegobe. Kao rezultat, izmedju 37 i 74% de ce sa SSR, zavisno od tipa smetnji, imaju i znake afektivnog poreme!aja. (9) Do pravih podataka o u"estalosti SRP je teško do !i, kako zbog heterogenosti ovih poreme!aja, tako i zbog toga što se u epidemiološkim studi jama ove nedovoljno razdvajaju od usporenog kognitivnog razvoja i neuroloških ošte!enja. Sistematske epidemiološke studije vezane za ovaj problem u našoj sredini nisu radjene. Podaci inostranih istraživanja po pravilu  postavljaju u"estalost SRP iznad 10% ukupne de"ije populacije. Na primer, u izveštaju kanadske Commision on Emotional and Learning Disorders in Children iz 1970. navode se podaci iz istraživanja incidence dece sa posebnim edukativnim potrebama iz više zemalja: u Kanadi ona je iznosila oko 16%, u Velikoj Britaniji - 14%, u Francuskoj 12-14%, u Sjedinjenim Državama 10-15%; uz procenu da tek oko 2.5% ove populacije pripada

 Psihijat.da n./2002/3 4/3-4/215 -236/  Krsti! N. Specifi" ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

217

kategoriji mentalno retardiranih, ovo sugeriše da bar oko 12% populacije u redovnoj osnovnoj školi ima razvojno determinisana ograni"enja u"enja i sazrevanja.(3) Izolovano, u"estalost samo jezi"kih razvojnih poreme!aja procenjuje se na bar oko 5-7% od "ega 2-3% pretstavljaju ozbiljne disfazije; zastupljenost razvojne diskalkulije je oko 6%; disleksije 3-6%, a hiperkinetskog sindroma 3-10%. (10,11,12,13) Smetnje kognitivnog sazrevanja koje se  javljaju u dece sa jasnim neurološkim ozledama (uklju"uju!i podjednako i kongenitalne i ste"ene) ili kod one sa nekim od posebnih neuropsihijatrijskih oboljenja (na primer, kod poreme!aja autisti"nog spektra koji se javljaju uz  prose"nu inteligenciju, Gilles de la Tourette sindroma, razli"itih oblika epilepsije) - samo uve!avaju prethodno navedene procente. Mogu# Mogu#nosti intervencije

Osnovni princip delovanja na SRP je pravovremenost: što što je ranije  problem detektovan i zapo"et tretman, ve!i su i izgledi postizanja željenih efekata. Za po"etak, ranije otpo"injanje intervencije podrazumeva šire mogu!nosti koriš!enja prirodnih bioloških maturacionih resursa. Povišeni plasticitet mozga u detinjstvu bazira se na aktivnoj interakciji procesa sazrevanja sa sredinskim uticajima, uz sve bogatije empirijske potvrde da ovi procesi traju tokom celog detinjstva, kao i da razli"ite psihi"ke sposobnosti sazrevaju razli"itim tempom. (14,15,16) Za Za pokušaj dodatne modulacije funkcije funkcije 'od spolja' naro"ito je zna"ajno da on bude vremenski uskladjen, "ak i da  prethodi kriti"nom periodu njenog sazrevanja, što, u zavisnosti od toga koje sposobnosti su u pitanju, može podrazumevati optimalno zapo"injanje terapijskih postupaka u prvim godinama života, ali i srazmerno povišenu efikasnost nekih oblika tretmana, na primer onih koji su usmereni na egzekutivne funkcije ili pažnju, takodje i tokom druge decenije. Drugo, rano otkrivanje i tretman su istovremeno i prevencija ne poželjne evolucije smetnji koje mogu progresivno obuhvatati sve šire oblasti detinje li"nosti i ponašanja, a što je naj"eš!e rezultat združenog delovanja više faktora. Sam kognitivni problem, bez obzira da li prisutan kao poreme!aj jezika, ra"unanja ili kontrole pažnje, ograni"ava u ve!oj ili manjoj meri detinji kapacitet za dalji kognitivni rast. Pored ovoga, ovoga, disharmoni disharmoni"nost sposobnosti za dete pretstavlja zna"ajan izvor intrapsihi"kih konflikata, kao i utroška sopstvene psihi"ke energije. Ova deca su najverovatnije i biološki vulnerabilna na psihološke i neuropsihijatrijske smetnje. Kona"no, znaci nerazumevanja od strane sredine - na primer, tuma"enje smetnji kao detinjeg otpora, lenjosti ili neposlušnosti, potsmeh ili odbacivanje od strane vršnjaka, otsustvo adekvatnog edukativnog usmerenja itd. - ne retko direktno vode u  poražavaju!i razvojni i egzistencijalni bilans, tako da, uz visoku incidencu SRP ovakva situacija pretstavlja i zna"ajno optere!enje za društvo u celini.

218

 Psihijat.da n./2002/34 /3-4/215-2 36/  Krsti! N. Specifi" ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

Upravo zbog ovakvih karakteristika, SRP zahtevaju paralelno intervenisanje u bar dve razli"ite oblasti. Jedna od njih obuhvata postupke vezane za sam problem, odnosno, sve one oblike tretmana "iji je cilj da poboljšaju uspešnost deteta u onim domenima ponašanja u kojima se 'disfunkcija' ili 'deficit' ispoljavaju. U ovom smislu, metode neuropsihološke ili kognitivne rehabilitacije obezbedjuju najdirektnije efekte, bivaju!i usmerene na prevazilaženje samog razvojnog ograni"enja koriš!enjem neurorazvojnih potencijala samog procesa sazrevanja - na primer, metodama stimulacije, facilitacije ili supstitucije disfunkcionalnih kognitivnih mehanizama funkcionalnijim. Druga oblast, ništa manje važna, podrazumva intervencije u okviru detinjeg okruženja. Ovo podrazumeva da roditelji i škola pre svih moraju biti svesni  prirode odredjenog problema, realnih rea lnih ograni"enja koje on name!e, kao i repertoara spoljnih uticaja kroz koje se njegove posledice u svakodnevnom ponašanju i komunikaciji mogu umanjiti. Kroz ovakve intervencije okolina nudi kvalitetniju podršku detinjem razvoju, preuzima na sebe bar deo korektivnih uticaja i kona"no, formira pozitivni ambijent u kome je interakcija izmedju deteta i zna"ajnih osoba u njegovom svetu lišena dodatnih nesporazuma. Za razliku od navedenih postupaka, usko medicinski tretman ovde generalno nije 'pristup izbora', mada se uloga razvojnog psihijatra i/ili neurologa u timu koji se bavi detetom sa SRP ne sme podcenjivati, tim pre što ovakva fenomenologija može pojednako pratiti i definisane psihijatrijske i neurološke poreme!aje. Ovo podrazumeva da ponekad, iako u malom broju slu"ajeva, kao dodatak navedenim intervencijama može biti neophodno i uklju"ivanje farmakoterapije ili, izuzetno retko, drugi oblici medicinskog tretmana. Ipak, i ne retko zbog manjkave komunikacije izmedju stru"njaka razli"itih profila koji se bave decom, ponekad je teško odrediti kada je detetu koje ispoljava probleme u školi od koristi specifi"na dijagnosti"ka, na primer neuropsihološka, neurološka ili neuroradiološka procena, kao što je nekad  problem da se integrišu i ntegrišu nalazi ovakvih ispitivanja sa planom pla nom mogu!ih intervencija. Zbog toga, savremeni modeli dijagnostike i tretmana dece sa SRP sve više isti"u potrebu za višestepenim i ekološkim pristupom ovom problemu, podrazumevaju!i tesnu vezu izmedju procene i intervencije, kao i maksimalno oslanjanje na detinju prirodnu sredinu. Fokus se postavlja na nekoliko elementa. Prvo, naglašava se zna"aj kontinuirane interakcije izmedju postupaka vezanih za evaluaciju i same intervencije, odnosno, pret postavlja se da samo kompetentna procena problema ili poreme!aja može voditi ka uspešnim strategijama strategijama i programima tretmana, kao što !e istovremeno i ponuditi mogu!nost za proveru njihove efikasnosti. Drugo, pret postavlja se da raniji stadijumi evaluacije i intervencija mogu eliminisati potrebu za uklju"ivanjem kasnijih, detaljnijih i opsežnijih dijagnosti"kih i reha bilitacionih procedura. Kona"no, naglašava se da nosioci osnovnih uloga u

219

 Psihijat.da n./2002/3 4/3-4/215 -236/  Krsti! N. Specifi" ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

 podršci detetu treba da budu oni koji ga i normalo neposredno okružuju: pre svega profesionalci koji rade u školi, ali i sami roditelji. Pri tome, u sveukupnom ciklusu procena i intervencija vezanih za SRP podrazumeva se neo phodnost bliske saradnje izmedju razli"itih profila subjekata koji rade sa detetom, podjednako dijagnosti"ara i terapeuta, školskog i zdravstvenog tima,  profesionalaca i roditelja. Dobar primer ovakvog pristupa predstavlja paradigma koju nude Titer i Semrud-Klikmen (Teeter i Semrud-Clikeman), koja pretpostavlja osam sukcesivnih stadijuma odnosno, "etiri posebna nivoa na kojima bi se, optimalno, odvijala identifikacija i intervencije kod dece sa SRP (6) (tabela 1). Prvi nivo zapo"inje zapo"inje identifikacijom problema, što se bazira, u ovoj fazi, na opštoj proceni ponašanja deteta, prvenstveno na osnovu podataka koji se mogu dobiti od u"itelja ili vaspita"a, na osnovu školskih ocena, ili iz intervjua sa roditeljima. Ovo može biti dovoljno za formulisanje  prvog nivoa intervencija, koje se mogu odvijati kroz formulisanje posebnih strategija vezanih za u"enje (na primer, kontrola oblika i brzine prezentacije informacija, definisanje feed-back mehanizama u u"enju, rad sa vršnjakom i sl.), spoljnu kontrolu ponašanja (uklju"uju!i i savetovanje roditelja), kao i deo specifi"nog tretmana koji može omogu!iti škola (na primer, logopedski rad sa dislali"nom decom). Realizacija i efekti ovih intervencija treba da  budu redovno pra!eni, uz koriš!enje školskog kurikuluma i metoda bihe jvioralne procene, što omogu!ava, ako je to potrebno, modifikaciju i dopunu  planiranih strategija. Tabela 1. Nivoi identifikacije i intervencije kod dece sa specifi"nim razvojnim  poreme!ajem Nivo

Dijagnostika

Intervencije

Stru$ Stru$ni tim

 I - škola

Detekcija  problema

U"itelj, pedagog,  psiholog, logoped, defektolog

 II - škola

Kognitivna analiza

 III - specijalisti" ka ka  zdravstvena ustanova

 Neuropsihološka i specijalisti"ka razvojna procena

Formulisanje strategija u"enja, psihosocijalna  podrška, strategije kontrole detinjeg ponašanja Vežbe relevantne za snage/slabosti + modifikacije intervencija nivoa I Kognitivna rehabilitacija, eventualno psihoterapija, farmakoterapija farmakoterapija + modifikacija intervencija nivoa I i II

 IV - specijalisti" ka ka  zdravstvena ustanova

 Neurološka i neuroradiološka ispitivanja

Medicinske + modifikacija intervencija prethodnih nivoa

U"itelj, pedagog,  psiholog, logoped, defektolog  Neuropsiholog, razvojni neurolog i  psihijatar, defektolog  Neurolog, neuroradiolog

220

 Psihijat.da n./2002/34 /3-4/215-2 36/  Krsti! N. Specifi" ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

Kod dece kod koje prethodni nivo intervencija ne dovodi do željenih rezultata, potrebna je dublja evaluacija, koja podrazumeva obuhvatnu psihometrijsku procenu njihovog intelektualnog, akademskog i psihosocijalnog funkcionisanja. U ovoj fazi uklju"uju se i mere specifi "nih sposobnosti vezanih za kognitivni razvoj, kao i za usvajanje školskih veština (na primer, fonološke svesti, re"nika, verbalnog razumevanja, konstruktivnih sposobnosti i sl). Na osnovu utvrdjenih obrazaca kognitivnih snaga i slabosti odred jenog deteta formira se novi plan tretmana, u koji se uklju"uju posebne tehnike vezane za registrovane slabosti, kao i metode za razvoj i aktivaciju detetu odgovaraju!ih shema za usvajanje novih informacija. Kao i u prethodnoj fazi, veliki zna"aj se pridaje psihosocijalnim faktorima, a naro"ito u slu"ajevima povišenog rizika pojavljivanja sekundarnih psiholoških problema kao što su odbacivanje od strane vršnjaka, niska procena sopstvenih vrednosti, problemi u porodici ili pad uspešnosti u školi. Za decu koja imaju ozbiljne smetnje jezi"kih funkcija, motorike,  praksije, pažnje ili sposobnosti vezanih za školske veštine, naro"ito kada se one ne popravljaju uprkos ve!  preduzetim oblicima tretmana, procena usmerena na otkrivanje prirode deficita ili zaostajanja koju obezbedjuje neuropsihološko ispitivanje može biti od izuzetnog zna"aja (otkrivanje takozvanog 'bazi"nog deficita'). Za razliku od prethodnih faza koje su vezane za školu, neuropsihološka procena podrazumeva angažovanje profesionalaca u specijalisti"kim institucijama, isto kao i terapijske procedure koji se na nju nadovezuju (kognitivna rehabilitacija). Pored dece kod koje prethodni nivoi intervencija nisu efikasni, ovaj nivo eksploracije/podrške može biti neophodan i deci kod koje su znaci SRP pridruženi znacima neuroloških poreme!aja i oboljenja (povrede glave, farmakorezistentna epilepsija, cerebralne strukturne izmene, itd). Realizacija rehabilitacionog plana u specijalisti"koj ustanovi takodje omogu!ava širenje dijapazona posebnih usluga koje mogu  biti porebne detetu i njegovoj porodici (psihijatrijske, farmakoterapija). Uklju"ivanje 'tre!eg nivoa' pra!enja i tretmana ne podrazumeva nužno i odustajanje od prethodnih, ve! pre njihovu modifikaciju u skladu sa (re)definisanim realnim okvirima problema. Ovo je istovremeno i nivo koji zahteva izuzetno dobru medjusobnu komunikaciju izmedju ve!eg broja stru"njaka koji problem sagledavaju iz razli"itih uglova. Ovaj krug se još više širi kada je potrebno i uklju "ivanje '"etvrog nivoa', mada kod savim malog broja dece sa SRP koja imaju potrebu za intenzivnim medicinskim/neuroradiološkim pra!enjem i intervencijama; ponovo, važno je imati na umu da je optimalno inkorporirati ovaj tretman u prethodno definisane ili modifikovane strategije intervencije. Formulisanje rehabilitacione strategije adekvatno 'naslonjene' na di jagnosti"ke podatke svakako je najsloženiji deo "itavog ciklusa intervencija kod SRP. Tako, na primer, primer, Rurk (Rourke) definiše sedam posebnih 'koraka'

 Psihijat.da n./2002/3 4/3-4/215 -236/  Krsti! N. Specifi" ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

221

od kojih je svaki neophodan za planiranje tretmana kod dece sa SRP, a medju kojima kriti"ne elemente predstavljaju informacije dobijene neuropsihološkom procenom: (17) 1. Utvrdjivanje interakcije neuropsiholoških snaga/slabosti, smetnji u"enja, akademskog postignu!a i adaptivnog psihosocijalnog funkcionisanja; 2. Definisanje bihejvioralnih, edukativnih i psihosocijalnih zahteva koje detetu postavlja sredina; 3. Formiranje kratkoro"nih i dugoro"nih bihejvioralnih predikcija,  pre svega uzevši u obzir: a) za koje deficite se može o"ekivati da se umanje nezavisno od rehabilitacionog plana; i b) koje strategije bi mogle najbolje uticati na detektovane slabosti/poreme!aje; 4. Formiranje 'idealnog' kratkoro"nog i dugoro"nog plana tretmana; 5. Procena rehabilitacionih resursa u smislu razvoja eksplicitnih strategija intervencije, formulisanja detaljnih ciljeva tretmana, planiranja dužine tretmana i dugoro"ne prognoze, kao i u smislu definisanja oblika i ritma uklju"ivanja procedura kojima !e tretman biti evaluiran; 6. Formiranje realisti"nog plana tretmana uzimaju!i u obzir teško!e koje se mogu javiti u koracima 4 i 5; 7. Održavanje stalne interakcije izmedju neuropsihološke procene i intervencije tokom odvijanja tretmana koje obezbedjuje ne samo evaluaciju njegove efikasnosti ve!  pruža mogu!nost modifikacije, razjašnjavanja ili  promene prethodno definisanih strategija. Otkrivanje specifi$ specifi$nog razvojnog poreme# poreme#aja

Ve!ina profesionalaca koji se bave SRP se slažu u stavu da su smernice za dijagnostiku ove kategorije smetnji nepotpune, ponekad i neadekvatne. (1,2,18) Iako veliki klasifikacioni sistemi (ICD 10, DSM IV) obezbed juju dijagnosti"ke kriterijume za ve!i broj razli"itih oblika specifi"nih razvo jnih smetnji, nedostaje im preciznost (na primer, slabo ukazuju na distinktivne podkategorije razvojnog jezi"kog poreme!aja ili dispraksije), neki od kriterijuma su zbunjuju!i (na primer, kod Aspergerovog sindroma podrazumeva se, istovremeno, uredan kognitivni razvoj i deficiti vizuoprostorne i vizuopraksi"ke organizacije), a neke od bitnih grupa poreme!aja nisu obuhva!ene (na primer, neverbalne i socio-emocionalne smetnje u"enja). Istovremeno, postoji opšta tendencija da se dijagnosti"ki entiteti progresivno umnožavaju, svaki sa individualnim setom simptoma koji se preklapa sa drugim setom simptoma, što vodi ka pripisivanju multiplih ili difuznih di jagnoza odredjenom detetu, što formira sliku visokog komorbiditeta ili daje subjektu malo korisnu neodredjenu dijagnozu tipa 'nespecifi"ni poreme!aj (razvoja, školskih veština i sl.)' 'usporen i disharmoni"an psihomotorni raz-

222

 Psihijat.da n./2002/34 /3-4/215-2 36/  Krsti! N. Specifi" ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

voj' ili 'razvojna disharmonija', a koja !e zavisiti najviše od stepena u kome  poreme!aj globalno ometa maturacione tokove i psihosocijalni psi hosocijalni razvoj. #injenica jeste da SRP, iako bi, po definiciji, morao biti selektivan (pre svega u smislu da je vezan za jedinstvenu kognitivnu oblast), u stvarnosti takav u veoma retkim slu"ajevima. Pa ipak, sve što znamo o složenosti neuralnog i kognitivnog razvoja i organizacije, ovakvu situaciju ne "ini iznenadjuju!om. Mreže odgovorne za realizaciju rea lizaciju odredjenog kognitivnog procesa su široko distribuirane u mozgu, 'modularnost' kognitivnih funkcija u detin jstvu minimalna u odnosu na odrasle, endogeni tokovi neuralne maturacije kao i egzogeni signali koji je moduliraju su izuzetno varijabilni, a sama cerebralna organizacija slabo prati naše konstrukte i klasifikacije sposobnosti. (14) Bez obzira na to, detekcija SRP i ne podrazumeva nužno analize svih kompleksnih interakcija mozga i ponašanja, te ne samo da je mogu!a, ve! je i preporu"ljiva na nivou detinje porodice, škole ili primarne zdravstvene zaštite (pedijatrijske službe). (6,18) Upravo heterogenost mogu!ih ispoljavanja SRP ukazuje na optimalni pristup u detetekciji poreme!aja - na bihejvioralnu i kognitivnu analizu, odnosno, fokusiranje na oblasti ponašanja i situacije u kojima se smetnje sistematski javljaju. Na taj na"in, ukupni obrazac 'slabosti' ne mora koherentno ukazivati na jedinstveni razvojni 'sindrom' ili poreme!aj da bi predstavljao plauzibilnu osnovu za planiranje strategija intervencije. Same teško!e koja se javljaju u ponašanju, bez obzira da li su u pitanju smetnje  jezi"kog funkcionisanja, održavanja pažnje, neverbalne komunikacije ili spretnosti, "esto sadrže u sebi dovoljno elemenata koji ukazuju na bazi"ni  problem (tabela 2), podrazumevaju!i da procenjiva"  dobro poznaje tokove (urednog) sazrevanja pojedinih psiholoških funkcija.

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

223

TABELA 2: Specifi"ni razvojni poreme!aji i njihova kognitivna kognitivna osnova Znaci poreme#aja/ Kognitivni  Kognitivni domen  domen  

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Dete neta"no interpretira jezi"ke naloge ili daje neta "ne odgovore u konverzaciji, pokušava da prati pokrete usana sagovornika ili traži ponavljanje naloga (uprkos normalnom slušnom pragu)

Prijem re"i

Fonološko sintaksi"ki sindrom, fonemska disfazija

Dete generalno izbegava izbe gava verbalnu komunikaciju komunikaciju (uklju"u ju!i otpor i iritabilnost), dok adekvatno reaguje u ‚never balnoj’ sredini (razume zna"enje slika, situacija ili dogad jaja primereno uzrastu). Ne pokušava da "ita sa usana, ima loš kontakt o"ima, preferira neverbalne aktivnosti.

Razumevanje re"i

Ima teško!e u formulisanju re"i i re"enica. Spontani govor  je niske fluentnosti, fluentnosti, (‚škrt’). Produkcija pojdinih re"i pod jednako je ošte!ena kao i produkcija re"enica; suprotno tome, automatska produkcija frekventnih fraza (npr. u stresu, tipa ne diraj me) me) može biti adekvatna.

Formulisanje /produkcija re"i

Verbalna dis praksija, razvo jna disfazija Brokinog tipa

Kod mladjeg deteta spontani govor fluentantan ali nerazumljiv, mada ga "esto razumeju roditelji i drugovi (dobra gestualna komunikacija). #esto muca, naro"ito u stresnim stre snim situacijama. Izostavlja delove re"i; nerazumljivost izrazitija u re"enici nego kod pojedinih re "i.Kod starijih govor razumljiv, ali uglavnom izostavljaju delove težih re "i.

Provodjenje re "i

Deficit fonemskog programiranja

Provera

 Jezik Razumevanje glasova, naro"ito bliskih suglasni "kih  parova d-t, k-g, b-p, r-l, s-z

Verbalna audiIspitivanje ‚pasivnog’ re"tivna agnozija, nika, kao i opsega kratrazvojna disfazija koro"nog upam!ivanja verVernike tipa,  balnih signala dislogija Probe ponavljanja re "i (repeticije)

Probe ponavljanja re "i i re"enica

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme !aj: otkrivanje i intervencije

224  Kognitivni domen  domen   Znaci poreme#aja/ Kognitivni

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Provera

Dete radije pokazuje nego što imenuju objekte. Ne uživa u  jezi"kim igrama igrama (‚na slovo...’). Starija deca de ca koriste kratke re"enice (2-3 re"i). Teško izražavaju misli, želje i ose!anja, sa dugim pauzama u govoru dok se 'bore' da nadju re ". U školi bolji na zadacima zadacima multiplog multiplog izbora Okolina ih obi"no definiše kao ‘akcioni’ a ne ‘verbalni’ tip

 Nalaženje re"i

Disnomija, leksi"ko sintaksi "ki sindrom

Imenovanje predmeta

Dete ima teško!e u verbalnoj komunikaciji, npr. da odgovori na verbalni zahtev ili da se izrazi re"ima. Za razliku od prethodne grupe, ponudjeni izbor odgovora mu ne pomaže.

Re"nik

Disfazija sladištenja re"i

Probe definisanja re"i

Dete zaostaje ili ne uspeva da nau"i da "ita uprkos redovnoj obuci. U školi uspešno na usmenim zadacima. Obi"no ne uživa u igrama sa re"ima.

Skladištenje grafema

Disleksija, dissimbolija za slova

Probe ‘fonološke svesti’ (analiza glasova u re"i), "itanje slova, re"i, ne-re"i, re"enica

Dominira problem u obuci pisanja. Ovo je obi "no pra!eno i drugim jezi"kim smetnjama, naj"eš!e disleksijom. U  pisanju starije dece, "este su greške po tipu spajanja re "i i omisije manje zvu"nih delova re"i

‘Prizivanje’ grafema

Disortografija

Sinteza glasova u re"; pisanje re"i, ne-re"i, onih koje po "inju velikim slovom, re "enica; ‚prevodjenje’ štampanih na pisana slova.

Pojam broja

Diskalkulija, dissimbolija za  brojeve

Ispitivanje numeri"kih relacija. Pisanje i "itanje višecifrenih bro jeva primerenih uzrastu.

Semantika (van granica jezika) Kod mladje dece prime"uju se teško!e odredjivanja veli"ina vezanih za broj (ve!e-manje), iako brojeve mogu imenovati. Kod starijih, teško!e ra"unanja, naro"ito kod

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme !aj: otkrivanje i intervencije

224  Kognitivni domen  domen   Znaci poreme#aja/ Kognitivni

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Provera

Dete radije pokazuje nego što imenuju objekte. Ne uživa u  jezi"kim igrama igrama (‚na slovo...’). Starija deca de ca koriste kratke re"enice (2-3 re"i). Teško izražavaju misli, želje i ose!anja, sa dugim pauzama u govoru dok se 'bore' da nadju re ". U školi bolji na zadacima zadacima multiplog multiplog izbora Okolina ih obi"no definiše kao ‘akcioni’ a ne ‘verbalni’ tip

 Nalaženje re"i

Disnomija, leksi"ko sintaksi "ki sindrom

Imenovanje predmeta

Dete ima teško!e u verbalnoj komunikaciji, npr. da odgovori na verbalni zahtev ili da se izrazi re"ima. Za razliku od prethodne grupe, ponudjeni izbor odgovora mu ne pomaže.

Re"nik

Disfazija sladištenja re"i

Probe definisanja re"i

Dete zaostaje ili ne uspeva da nau"i da "ita uprkos redovnoj obuci. U školi uspešno na usmenim zadacima. Obi"no ne uživa u igrama sa re"ima.

Skladištenje grafema

Disleksija, dissimbolija za slova

Probe ‘fonološke svesti’ (analiza glasova u re"i), "itanje slova, re"i, ne-re"i, re"enica

Dominira problem u obuci pisanja. Ovo je obi "no pra!eno i drugim jezi"kim smetnjama, naj"eš!e disleksijom. U  pisanju starije dece, "este su greške po tipu spajanja re "i i omisije manje zvu"nih delova re"i

‘Prizivanje’ grafema

Disortografija

Sinteza glasova u re"; pisanje re"i, ne-re"i, onih koje po "inju velikim slovom, re "enica; ‚prevodjenje’ štampanih na pisana slova.

Pojam broja

Diskalkulija, dissimbolija za  brojeve

Ispitivanje numeri"kih relacija. Pisanje i "itanje višecifrenih bro jeva primerenih uzrastu.

Semantika (van granica jezika) Kod mladje dece prime"uju se teško!e odredjivanja veli"ina vezanih za broj (ve!e-manje), iako brojeve mogu imenovati. Kod starijih, teško!e ra"unanja, naro"ito kod operacija sa višecifrenim brojevima brojevima (znatno bolji kada se oslanjaju na kalkulator)

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

Znaci poreme#aja/ Kognitivni  Kognitivni domen  domen  

225

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Teško!e sa jezi"ki postavljenim matemati"kim zadacima  primerenim uzrastu. uzrastu. Predškolska deca mogu grešiti grešiti kod  prebrojavanja objekata. Na mladjem školskom uzrastu se oslanjaju na koriš!enje prstiju, ne uspevaju da zapamte tablicu množenja. Generalno, greše u primeni odgovara ju!ih aritmeri"kih operacija.

Aritmetika

Diskalkulija

Ra"unski zadaci primereni uzrastu

Teško!e u reprodukovanju nizova (brojanje, azbuka, meseci u godini i sl) neprimerene uzrastu. Dete ima lošu ori jentaciju desno-levo. U pisanju zamenjuje zamenjuje redosled grafema, u ra"unanju ima problem sa operacijama složenim iz više koraka (svaki pojedina "no uredan), razumevanje pro"itanog bolje kod "itanja u sebi, u crtežu zamenjuje pozicije/orijentaciju elemenata.

Sekvenciranje i orijentacija simbola

Disgnozija; razvojni Gertsmanov sindrom

Produkcija nizova, orijentacija desno-levo, poznavanje prstiju

Dete piše slova i brojeve kao u ogledalu. Ima problem grafomotornog izraza (lineacija, razmak, relativna veli"ina slova). Radije koristi štampana nego pisana slova, rukopis generalno ne"itak.

Grafomotorna organizacija

Disgrafija

Analiza organizacije teksta ili niza drugih simbola na listu bez linija

Teško savladava izvodjenje finih manuelnih aktivnosti aktivnosti (zakop"avanje, vezivanje pertli) uprkos uobi"ajenoj obuci. Grafomotorni izraz (pisanje, crtež) podjedanako podje danako nezgra pan. ‚Grip’ (zahvat) olovke, escajga i sl. naj"eš!e ispod

Senzomotorna organizacija

Dispraksija; sindrom nespretnog deteta; objektna

Unilateralna i bilateralna koordinacija pokreta

Provera

 Praksija i vizuoprostorne sposobnosti

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

Znaci poreme#aja/ Kognitivni  Kognitivni domen  domen  

225

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Teško!e sa jezi"ki postavljenim matemati"kim zadacima  primerenim uzrastu. uzrastu. Predškolska deca mogu grešiti grešiti kod  prebrojavanja objekata. Na mladjem školskom uzrastu se oslanjaju na koriš!enje prstiju, ne uspevaju da zapamte tablicu množenja. Generalno, greše u primeni odgovara ju!ih aritmeri"kih operacija.

Aritmetika

Diskalkulija

Ra"unski zadaci primereni uzrastu

Teško!e u reprodukovanju nizova (brojanje, azbuka, meseci u godini i sl) neprimerene uzrastu. Dete ima lošu ori jentaciju desno-levo. U pisanju zamenjuje zamenjuje redosled grafema, u ra"unanju ima problem sa operacijama složenim iz više koraka (svaki pojedina "no uredan), razumevanje pro"itanog bolje kod "itanja u sebi, u crtežu zamenjuje pozicije/orijentaciju elemenata.

Sekvenciranje i orijentacija simbola

Disgnozija; razvojni Gertsmanov sindrom

Produkcija nizova, orijentacija desno-levo, poznavanje prstiju

Dete piše slova i brojeve kao u ogledalu. Ima problem grafomotornog izraza (lineacija, razmak, relativna veli"ina slova). Radije koristi štampana nego pisana slova, rukopis generalno ne"itak.

Grafomotorna organizacija

Disgrafija

Analiza organizacije teksta ili niza drugih simbola na listu bez linija

Teško savladava izvodjenje finih manuelnih aktivnosti aktivnosti (zakop"avanje, vezivanje pertli) uprkos uobi"ajenoj obuci. Grafomotorni izraz (pisanje, crtež) podjedanako podje danako nezgra pan. ‚Grip’ (zahvat) olovke, escajga i sl. naj"eš!e ispod o"ekivanog za uzrast

Senzomotorna organizacija

Dispraksija; sindrom nespretnog deteta; objektna dispraksija

Unilateralna i bilateralna koordinacija pokreta

Provera

 Praksija i vizuoprostorne sposobnosti

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme !aj: otkrivanje i intervencije

226

Znaci poreme#aja/ Kognitivni  Kognitivni domen  domen  

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Dete nespretno u igrama i sportovima, ‚promašuje’ ‚promašuje’ cilj u akcijama, sapli!e se o predmete. pre dmete. Grip generalno loš,  položaj tela i ekstremiteta u prostoru u neskladu neskladu sa zahtevima aktivnosti koju pokušava da obavi.

Vizuoprostorna organizacija

Dispraksija u užem smislu;  posturalna dis praksija

Probe vizuoprostorne analize i  probe praksije (npr. Test imitacije gestova)

Teško!e vizuoprostorne organizacije ograni "ene su na crtež i konstruisanje modela (kocke, štapi!i i sl). Crtež ili siromašan sa loše lociranim/orijentisanim lociranim/orijentisanim detaljima, ili  prepun detalja ali dezoganizovan; u oba slu"aja teško!ama  je naj"eš!e obuhva!eno i pisanje (disgrafija).

Vizuoprostorna organizacija

Konstruktivna dispraksija

Crtež i konstrukcija po modelu

Pri jem/razumeva nje neverbalne  prozodije

Pervazivni  poreme!aj; socioemocionalne smetnje u"enja

Probe prepoznavanja emocionalnih izraza lica i gestova sa emocionalnim /komunikativnim  porukama

Provera

 Prozodija i komunikaciona pragmatika Dete nedovoljno reaguje na izraz lica i gestove u neverbalnoj komunikaciji. Retko posmatra lica, ali ih rado ispituje  prstima. #esto ponavlja re"i sa vidljivim naporom da  poveže zna"enje sa onim što vidi. Neka deca imaju komkom pulzivnu potrebu da redjaju objekte u nizove. Jezi"ka produkcija bogata, ali sadržaj "esto van konteksta ili fokusiran na naizgled irelevantne detalje. Naj"eš!e udruženo sa vidl jivim socijalnim povla"enjem

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme !aj: otkrivanje i intervencije

226

Znaci poreme#aja/ Kognitivni  Kognitivni domen  domen  

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Dete nespretno u igrama i sportovima, ‚promašuje’ ‚promašuje’ cilj u akcijama, sapli!e se o predmete. pre dmete. Grip generalno loš,  položaj tela i ekstremiteta u prostoru u neskladu neskladu sa zahtevima aktivnosti koju pokušava da obavi.

Vizuoprostorna organizacija

Dispraksija u užem smislu;  posturalna dis praksija

Probe vizuoprostorne analize i  probe praksije (npr. Test imitacije gestova)

Teško!e vizuoprostorne organizacije ograni "ene su na crtež i konstruisanje modela (kocke, štapi!i i sl). Crtež ili siromašan sa loše lociranim/orijentisanim lociranim/orijentisanim detaljima, ili  prepun detalja ali dezoganizovan; u oba slu"aja teško!ama  je naj"eš!e obuhva!eno i pisanje (disgrafija).

Vizuoprostorna organizacija

Konstruktivna dispraksija

Crtež i konstrukcija po modelu

Pri jem/razumeva nje neverbalne  prozodije

Pervazivni  poreme!aj; socioemocionalne smetnje u"enja

Probe prepoznavanja emocionalnih izraza lica i gestova sa emocionalnim /komunikativnim  porukama

Provera

 Prozodija i komunikaciona pragmatika Dete nedovoljno reaguje na izraz lica i gestove u neverbalnoj komunikaciji. Retko posmatra lica, ali ih rado ispituje  prstima. #esto ponavlja re"i sa vidljivim naporom da  poveže zna"enje sa onim što vidi. Neka deca imaju komkom pulzivnu potrebu da redjaju objekte u nizove. Jezi"ka produkcija bogata, ali sadržaj "esto van konteksta ili fokusiran na naizgled irelevantne detalje. Naj"eš!e udruženo sa vidl jivim socijalnim povla"enjem

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

 Kognitivni domen  domen   Znaci poreme#aja/ Kognitivni Kod neke dece može postojati razlika izmedju ekspresije ver balne (monotonost glasa) i neverbalne (komunikativni (komunikativni gestovi)  prozodije, ili su obe podjednako ošte!ene. Generalno, oba tipa smetnji karakteristi"no rezultiraju socijalnom izolacijom, naro"ito od vršnjaka. Kod poreme po reme!aja provodjenja, spontana  produkcija emocionalnog izraza izraza je uredna. Kod poreme!aja formulacije/produkcije (eventualno ‚prizivanja’) komunikacionih obrazaca/shema obrazaca/shema akcije mogu se ispoljiti ispolj iti dva razli"ita obrasca: hiperekspresija prozodije, prozodije, sa karakteristi"nim reakcijama ‚van konteksta’, preteranim emocionalnim odgovorima i tendencijom da koriste neobi"ne/preterane verbalne formulacije, upadljivo neobi"ni drugima (Asperegerov sy) i hipoekspresija prozodije emocionalno povu"eni, malo se vezuju za druge osim roditelja, rod itelja, otpor socijalnim situacijama, skloni depresiji, ali okolina ih ne odbacuje

227

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Provod jenje/produkcija verbalne /neverbalne  prozodije

 Neverbalne smetnje u"enja (kada je poreme!aj kombinovan sa dispraksijom i diskalkulijom); Aspergerov Aspergerov sindrom...

Analiza pragmatske komponete govora i neverbalne komunikacije, skale procene psihosocijalnih sposobnosti i emocija.

Orijentacija  pažnje

Hiperfokusirana  pažnja; primarni defict vigilnosti;  poreme!aj pažnje  bez hiperaktivnosti.

Zadaci izdvajanja i vizuelnog pra!enja, probe unilateralnog zanemarivanje

Provera

 Pažnja Dete "esto deluje otsutno, u školi izrazito sporo završava zadatke; zadatke; naro"ito je neuspešno na zahtevima koji uklju"uju i vremensko vremensko ograni"enje. Pažnja usmerena pre na ‚unutrašnje’ nego ‚spoljne’ sadržaje; dete se sa teško!om fokusira na zadatak, a kada uspe,  pažnja je preusko orijentisana i nedovoljno flesibilna. #esto anksiozni u situacijama situ acijama koje zahtevaju zahtevaju brzinu.

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

 Kognitivni domen  domen   Znaci poreme#aja/ Kognitivni Kod neke dece može postojati razlika izmedju ekspresije ver balne (monotonost glasa) i neverbalne (komunikativni (komunikativni gestovi)  prozodije, ili su obe podjednako ošte!ene. Generalno, oba tipa smetnji karakteristi"no rezultiraju socijalnom izolacijom, naro"ito od vršnjaka. Kod poreme po reme!aja provodjenja, spontana  produkcija emocionalnog izraza izraza je uredna. Kod poreme!aja formulacije/produkcije (eventualno ‚prizivanja’) komunikacionih obrazaca/shema obrazaca/shema akcije mogu se ispoljiti ispolj iti dva razli"ita obrasca: hiperekspresija prozodije, prozodije, sa karakteristi"nim reakcijama ‚van konteksta’, preteranim emocionalnim odgovorima i tendencijom da koriste neobi"ne/preterane verbalne formulacije, upadljivo neobi"ni drugima (Asperegerov sy) i hipoekspresija prozodije emocionalno povu"eni, malo se vezuju za druge osim roditelja, rod itelja, otpor socijalnim situacijama, skloni depresiji, ali okolina ih ne odbacuje

227

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Provod jenje/produkcija verbalne /neverbalne  prozodije

 Neverbalne smetnje u"enja (kada je poreme!aj kombinovan sa dispraksijom i diskalkulijom); Aspergerov Aspergerov sindrom...

Analiza pragmatske komponete govora i neverbalne komunikacije, skale procene psihosocijalnih sposobnosti i emocija.

Orijentacija  pažnje

Hiperfokusirana  pažnja; primarni defict vigilnosti;  poreme!aj pažnje  bez hiperaktivnosti.

Zadaci izdvajanja i vizuelnog pra!enja, probe unilateralnog zanemarivanje

Provera

 Pažnja Dete "esto deluje otsutno, u školi izrazito sporo završava zadatke; zadatke; naro"ito je neuspešno na zahtevima koji uklju"uju i vremensko vremensko ograni"enje. Pažnja usmerena pre na ‚unutrašnje’ nego ‚spoljne’ sadržaje; dete se sa teško!om fokusira na zadatak, a kada uspe,  pažnja je preusko orijentisana i nedovoljno flesibilna. #esto anksiozni u situacijama situ acijama koje zahtevaju zahtevaju brzinu.

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme !aj: otkrivanje i intervencije

228

Znaci poreme#aja/ Kognitivni  Kognitivni domen  domen  

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Kontrola  pažnje i aktivnosti

Hiperkinetski sindrom

Zadaci održavanja pažnje, skale  bihejvioralne procene, provera sposobnosti mentalne organizacije, usmeravanja, inhibicije

Globalni poreme!aj sekvenciranja

inhibicije Kao prethodno

Provera

 Egzekutivne funkcije Dete ima poreme!aj pažnje suprotan prethodnom: usmerena je na spolja i biva lako ometena raznovrsnim spol jnim (irelevantnim (irelevantnim ali izraženim) signalima. signalima. Dete ima teško!e koncentracije, naro"ito u situacijama koje zahtevaju ve!i mentalni napor, u aktivnostima stalno ‚ska "e’ sa  jednog sadržaja na drugi. Pra!eno ishitrenim, impulsivnim reagovanjem, a u ponašanju dominira obilna i uopšteno nesvrsishodna nesvrsishodna motorna aktivnost. Dete se ponaša neorganizovano, potrebna stalna kontrola da bi završilo zadatke u školi ili kod ku !e, nedovoljno samostalno u ugri, zaboravlja obaveze, stalno ‚ska"e’ sa  jedne na drugu aktivnost, aktivnost, nesposobno da izvrši nalog koji koji nije detaljno preciziran. Generalno, ponašanje kao kod hiperkinetskog sindroma, sindroma, ali bez dominacije motornoe hiperaktivnosti.

Organizacija i kontrola aktivnosti

*za sve navedene kategorije poreme!aja, podrazumeva se prefiks ‘razvojni’ (razvojna disfazija, ra zvojna disnomija, razvojni hiperki-

 Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/  Krsti! N. Specifi " ni ni razvojni poreme !aj: otkrivanje i intervencije

228

Znaci poreme#aja/ Kognitivni  Kognitivni domen  domen  

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija*

Kontrola  pažnje i aktivnosti

Hiperkinetski sindrom

Zadaci održavanja pažnje, skale  bihejvioralne procene, provera sposobnosti mentalne organizacije, usmeravanja, inhibicije

Globalni poreme!aj sekvenciranja

inhibicije Kao prethodno

Provera

 Egzekutivne funkcije Dete ima poreme!aj pažnje suprotan prethodnom: usmerena je na spolja i biva lako ometena raznovrsnim spol jnim (irelevantnim (irelevantnim ali izraženim) signalima. signalima. Dete ima teško!e koncentracije, naro"ito u situacijama koje zahtevaju ve!i mentalni napor, u aktivnostima stalno ‚ska "e’ sa  jednog sadržaja na drugi. Pra!eno ishitrenim, impulsivnim reagovanjem, a u ponašanju dominira obilna i uopšteno nesvrsishodna nesvrsishodna motorna aktivnost. Dete se ponaša neorganizovano, potrebna stalna kontrola da bi završilo zadatke u školi ili kod ku !e, nedovoljno samostalno u ugri, zaboravlja obaveze, stalno ‚ska"e’ sa  jedne na drugu aktivnost, aktivnost, nesposobno da izvrši nalog koji koji nije detaljno preciziran. Generalno, ponašanje kao kod hiperkinetskog sindroma, sindroma, ali bez dominacije motornoe hiperaktivnosti.

Organizacija i kontrola aktivnosti

*za sve navedene kategorije poreme!aja, podrazumeva se prefiks ‘razvojni’ (razvojna disfazija, ra zvojna disnomija, razvojni hiperkinetski sindrom itd), mada u razli "itim nozološkim kategorizacijama njegovo prisustvo nije uvek neophodno.

 Psihijat.dan./2 002/34/3-4/215-236/  Krsti ! N. Specifi " ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

229

Tabela 2, iako zamišljena kao obuhvatna, u svakom slu "aju ne predstavlja iscrpnu listu SRP. Neki redji poreme !aji, kao što je, na primer razvojna prozopagnozija, nisu  posebno navedeni. Isto se odnosi na one smetnje "ija je osnova šire distribuirana izmedju razli"itih kognitivnih sistema (na primer, 'semanti "ko-pragmati"ki sindrom'), kao i na one kod kojih je veza izmedju pretpostavljenog neurobiološkog supstrata i bihejvioralnog poreme!aja još uvek nedovoljno empirijski potvrdjena (na primer, disfunkcija levih ili desnih  prefrontalnih oblasti u formiranju razvojnih oblika poreme !aja ponašanja). Brojni (heterogeni) oblici disleksije i disgrafije tabelom nisu izdvojeni pre svega kao oblasti dobro pokrivene specifi"nom logopedskom dijagnostikom i tretmanom. Neravnoteža izmedju dobro definisanih jezi "kih poreme!aja i manje precizno odredjenih oblika neverbalnih smetnji proizilazi iz nivoa naših aktuelnih sposobnosti (ili ograni "enja) da prepoznamo istinsku prirodu  poreme!aja, odnosno, iz "injenice da je ovima drugima srazmerno više pažnje posve posve !eno tek  poslednjih decenija, dok su neurolongvisti "ka istraživanja intenzivno razvijana znatno duže. Dijagnosti"ke kategorije podrazumevaju relativno "eš!e primenjivane odrednice koje se koriste za ozna "avanje odredjenog obika SRP, naro "ito one koje su prihva !ene u našoj stru "noj javnosti (na primer, razvojna disgnozija, ili  posturalna i objektna dispraksija preuzete iz francuske škole razvojne psihijatrije). Osim ovih, obuhva !ene su odrednice koje nude utica jniji autori u oblasti razvojne neuropsihologije, kao što su Rapinova, Rurk, Denkla, Vajnbeg ili Feler(13,17,18,19,20). Generalno, u ovoj oblasti šarolikost dijagnoza je u toj meri prisutna, da su liste koriš !enih termina gotovo neiscrpne (2,21), a nije retko ni da se u razli "itim sredinama iste odrednice koriste sa sasvim razli "itim zna"enjem. Na sli" "in, kod nas

 Psihijat.dan./2 002/34/3-4/215-236/  Krsti ! N. Specifi " ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

229

Tabela 2, iako zamišljena kao obuhvatna, u svakom slu "aju ne predstavlja iscrpnu listu SRP. Neki redji poreme !aji, kao što je, na primer razvojna prozopagnozija, nisu  posebno navedeni. Isto se odnosi na one smetnje "ija je osnova šire distribuirana izmedju razli"itih kognitivnih sistema (na primer, 'semanti "ko-pragmati"ki sindrom'), kao i na one kod kojih je veza izmedju pretpostavljenog neurobiološkog supstrata i bihejvioralnog poreme!aja još uvek nedovoljno empirijski potvrdjena (na primer, disfunkcija levih ili desnih  prefrontalnih oblasti u formiranju razvojnih oblika poreme !aja ponašanja). Brojni (heterogeni) oblici disleksije i disgrafije tabelom nisu izdvojeni pre svega kao oblasti dobro pokrivene specifi"nom logopedskom dijagnostikom i tretmanom. Neravnoteža izmedju dobro definisanih jezi "kih poreme!aja i manje precizno odredjenih oblika neverbalnih smetnji proizilazi iz nivoa naših aktuelnih sposobnosti (ili ograni "enja) da prepoznamo istinsku prirodu  poreme!aja, odnosno, iz "injenice da je ovima drugima srazmerno više pažnje posve posve !eno tek  poslednjih decenija, dok su neurolongvisti "ka istraživanja intenzivno razvijana znatno duže. Dijagnosti"ke kategorije podrazumevaju relativno "eš!e primenjivane odrednice koje se koriste za ozna "avanje odredjenog obika SRP, naro "ito one koje su prihva !ene u našoj stru "noj javnosti (na primer, razvojna disgnozija, ili  posturalna i objektna dispraksija preuzete iz francuske škole razvojne psihijatrije). Osim ovih, obuhva !ene su odrednice koje nude utica jniji autori u oblasti razvojne neuropsihologije, kao što su Rapinova, Rurk, Denkla, Vajnbeg ili Feler(13,17,18,19,20). Generalno, u ovoj oblasti šarolikost dijagnoza je u toj meri prisutna, da su liste koriš !enih termina gotovo neiscrpne (2,21), a nije retko ni da se u razli "itim sredinama iste odrednice koriste sa sasvim razli "itim zna"enjem. Na sli"an na"in, kod nas  prihva!ena zna"enja razvojne disgrafije i razvojne disortografije (kao u tabeli) inverzna su u odnosu na zna "enja koja im se pridaju u anglosaksonskom govornom podru " ju (na primer ). primer ). (18) Kao što je prethodno naglašeno, osnovna okosnica zaklju "ivanja o poreme!aju je  poznavanje tokova urednog sazrevanja, naro "ito prepoznatljivih 'skokova' u razvoju odred jene sposobnosti. Ovo nije važno samo za interpretaciju nalaza bihejvioralne ili testovne procene, ve! ima i posebno mesto u (razvojnoj) anamnezi koja je nezaobilazni deo dijagnosti "ke evaluacije SRP. Generalno, uz uobi "ajene podatke vezane za razvojnu istoriju (prenatalne ili  perinatalne komplikacije, prve re "i, razvoj grube motorike tokom prve godine života, toaletni trening, neurološka, psihijatrijska ili druga oboljenja i poreme !aji) i osnovne bihejvioralne  probleme, treba obratiti više pažnje na evoluciju sposobnosti (kao što su preciznije odrednice  jezi"kog razvoja tokom prve 3-4 godine, razvoja fine motorike i ovladavanja svakodnevnim veštinama, po "etak i razvoj grafomotornih sposobnosti i sl.), a naro "ito onih koje su relevantne za izražene smetnje. S obzirom da su SRP "esto genetski determinisane, ovo je takodje podjednako važan element u porodi "noj anamnezi, naro "ito najbližih srodnika (roditelji, bra !a, sestre). Intervencija u skadu sa potrebama deteta

Postoji veliki broj strategija intervencije koje imaju koje imaju dokumentovanu vrednost u tretmanu dece sa SRP. Izbor neurokognitivnih metoda (neuropsihološka/kognitivna rehabilitacija) zavisi !e od prirode deficita koje odredjeno dete ispoljava (neki od metoda navedeni su u tabeli 3). Oslonac se naj !eš!e postavlja na kombinaciji rada na korekciji 'slabosti' i u"enja koriš!enjem 'snaga', mada dosadašnja istraživanja uglavnom ukazuju da su oblasti u kojima se može iskoristiti prvi od dva pristupa relativno ograni "ene (na primer, umeren ili ve !i uspeh može se posti !i kod fonološke disfazije i disleksije posebnim meto-

230

 Psihijat.dan./2002/ 34/3-4/215-236/  Krsti ! N. Specifi" ni ni razvojni poreme !aj: otkrivanje i intervencije

dama oja"avanja auditivne percepcije i sintaksi "kog razumevanja)(22,23). Novija uskustva uveliko favorizuju oslonac na detinjim neurokognitivnim snagama, uz izbegavanje deficita, naro"ito kod dece kod koje se javljaju motivacioni problemi koji mogu zna "ajno kompromitovati njihovu saradnju. Ipak, "ini se da je u izboru globalne strategije kriti "no vreme kada se tretman odvija, posmatrano u odnosu na vreme odvijanja relevantnih maturacionih procesa, što potvrdjuju rehabilitacione studije kod dece sa verifikovanim cerebralnim ošte !enjima. Na  primer, rana primena metoda fokusiranih na deficit kod dece sa oboljenjima koja pogadjaju  belu masu cerebralnih hemisfera može facilitirati uspostavljanje veza u sivoj masi intaktnih kortikalnih oblasti te doprineti izvesnoj reorganizaciji funkcije, dok se kod starije dece kom penzatorne strategije "ine efikasnijim (17). TABELA 3: Intervencije vezane za posebne oblike SRP

Bazi$ni problem

Prijem re "i

Dijagnosti$ka kategorija

Intervencije*

Fonološko sintaksi"ki Jasan i sporiji govor sa dobrom dikcijom i odgovarasindrom  ju!im gestovima. Ponavljanje tvrdnji i zahteva kada je potrebno. Vežbe auditivne dikriminacije. dikriminacije.

Razumevanje re"i

Verbalna auditivna agnozija

Izbegavati verbalne naloge i zahteve. Osloniti se na slike i gestove u u "enju i komunikaciji . Koristiti re "i sinhronizovano sa slikovnim reprezentacireprezentaci jama.

Formulisanje re "i

Verbalna dispraksija

Logopedske vežbe. Ja"ati neverbalni izraz (crtež) i gestovnu komunikaciju. komunikaciju.

Provodjenje re"i

Deficit fonemskog  programiranja

Logopedske vežbe. Ja"ati neverbalni izraz (crtež) i gestovnu komunikaciju. komunikaciju.

 Nalaženje re"i

Disnomija

Re"nik

Disfazija sladištenja re"i

Koristiti re "i sinhronizovano sa vizuelnim reprezentacireprezentaci jama. Koristiti forme multiplog izbora kod u "enja (re"i).

Skladištenje grafema

Disleksija

Koristiti snimke lekcija i knjiga pri u "enju. Logopedske vežbe. Forsirati "itanje ‘lakih’ tekstova (poznate, frekventne re"i), u sebi, uz fokus na prepri "avanju sadržaja. Vežbe segmentiranja, mešanja i analize glasova Vežbe skeniranja pisanog teksta i formiranja relacionih mapa. Vežbe bimodalne facilitacije.

‘Prizivanje’ grafema

Disortografija

Ja "ati oslonce u neverbalnoj komunikaciji. komunikaciji. Koristiti forme multiplog izbora kod u "enja (re"i). Vežbe kategorizacije (facilitiraju ‚prizivanje’).

Logopedske vežbe. U školi ocenjivati usmene i slikovne odgovore i  prezentacije ili koristiti testove testove multiplog multiplog izbora. Vežbe (gramati "ke) organizacije teksta.

 Psihijat.dan./2 002/34/3-4/215-236/  Krsti ! N. Specifi " ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

231

Bazi$ni problem

Dijagnosti$ka kategorija

Intervencije*

Pojam broja

Diskalkulija, Diskalkulija, dissim bolija za brojeve

Aritmetika

Diskalkulija

Sekvenciranje i orijentacija simbola

Disgnozija

Koristiti ra "unaljku, štapi!e, žetone, kalkulator (za proveru rešenja) Instrukcija i testiranje na principu multiplog izbora. Vežbe serijacije, prostorne organizacije i orijentacije. Koristiti kalkulator za proveru. Instrukcija i testiranje na principu multiplog izbora. Vežbe za formiranje strategija rešavanja problema, sekvencijalne analize (deljenje procedura na pojedina "ne korake) složenih logi "kih i matemati "kih operacija. U školi pomo ! kalkulatora, kompjutera, testova multiplog izbora Podeliti zadatke u manje celine. Vežbe opšte reedukacije psihomotorike.

Grafomotorna Grafomotorna organizacija

Disgrafija

Koristiti kompjuter pri pisanju. Ocenjivanje usmeno ili kroz testove multiplog izbora. Vežbe grafomotorike i prostorne organizacije.

Senzomotorna organizacija

Dispraksija; sindrom nespretnog deteta

Osloniti se na maturacione faktore; lake vežbe prema mogu!nostima deteta, izbegavati zahtevan  feed-back . Vežbe opšte reedukacije psihomotorike

Vizuoprostorna organizacija

Dispraksija u užem smislu

Vežbe opšte reedukacije psihomotorike U školi fokus na usmenim odgovorima.

Vizuoprostorna organizacija

Konstruktivna dis praksija

Vežbe vizuoprostorne i grafomotorne organizacije. U školi fokus na usmenim odgovorima.

Razumevanje neverbalne prozodije Provod jenje/produkcija verbalne /neverbalne prozodije

Pervazivni poreme !aj

Struktuirani kurikulum dvevnih aktivnosti. Vežbe socijalne percepcije, trening socijalnih veština.

Socioemocionalne smetnje u "enja; neverbalne SU; As pergerov sy

Ja"ati komunikaciju i usvajanje novih informacija ver balnim putem. putem. Trening socijalnih veština. Vežbe za razvoj organizacionih strategija. strategija. Vežbe vizuoprostorne organizacije. or ganizacije.

Orijentacija pažnje

Hiperfokusirana Hiperfokusirana  pažnja; primarni primarni defict vigilnosti.

Vežbe prostorne orijentacije, vizuelne orijentacije i pra!enja.

Zadatke i zahteve podeliti u manje, jasno definisane celine ograni"enog trajanja (postepeno širiti opseg).

Kontrola pažnje i aktivnosti

Hiperkinetski sindrom

Zadatke i zahteve podeliti u manje, jasno definisane celine ograni"enog trajanja i broja koraka. Reedukativne vežbe relaksacije, ritma i impulsivnosti. Struktuirani kurikulum dnevnih aktivnosti.

Organizacija i kontrola aktivnosti

Globalni poreme !aj sekvenciranja

Zadatke i zahteve podeliti u manje, jasno definisane celine ograni"enog trajanja. Vežbe za razvoj organizacionih strategija strategija (prioriteti  pristupi rešenju problema - ciljevi ciljevi - monitoring monitoring - verifiverifikacija). Planiranje aktivnosti uz pomo ! dnevnika i organizatora.

232

 Psihijat.dan./2002/ 34/3-4/215-236/  Krsti ! N. Specifi" ni ni razvojni poreme !aj: otkrivanje i intervencije

 *Lista intervencija nije iscrpna, a fokus je na onima vezanim za detinje najbliže okruženje. Od neurokognitivnih vežbi ponudjeni samo primeri "eš!e preporu"ivanih postupaka.

Intervencije vezane za detinje okruženje nemaju ništa manji zna "aj nego neurokognitivni tretman. Modifikacija zahteva sredine u odnosu na konkretne mogu !nosti deteta predstavlja jedini put na kome ona izbegava da se postavi kao dodatni hendikep detetu koje ve ! ima problema u uspostavljanju interakcije sa svetom u kome se nalazi. Ovo se naro "ito odnosi na školu, gde je srazmerno najlakše prilagoditi posebne elemente edukativnog procesa individualnim potrebama (prezentiranje informacije,  feed-back , na"in ocenjivanja), "ak i kada je u pitanju jedno iz velike grupe dece. Iako ovakav pristup ne !e uticati sam deficit,  pruži!e detetu dodatno vreme tokom koga druge intervencije i samo sazrevanje mogu odigrati zna"ajne uloge, umanji !e prate!e psihosocijalne rizike i omogu !i!e mu da, relativno ravnopravno sa drugima, razvija svoje potencijale.

SPECIFIC DEVELOPMENTAL DISABILITIES: DETECTION AND INTERVENTIONS Nadezda Krstic Abstract: While the majority of issues related to specific developmental disabilities (SDD) may be timely

dealt with on the level of child's natural surrounding, especially through school itself, in our community they have  been, with sporadic exceptions, generally treated treated in specialised specialised medical (neuropsychiatric) (neuropsychiatric) institutions. Such orientation is expensive, provides help to insufficient number of those who need it and eventually marginalizes this group of children. The article presents some of contemporary alternatives to such an approach and suggests general guidelines for diagnostic and interventions in children with SDD. Key words: learning disabilities (diagnosis, treatment, classification), classification), cognitive development

 ________________________  ________________________  Nadežda KRSTI !  ! ,   dr med.sci,

specijalista medicinske psihologije, docent na Defektološkom fakultetu Univerziteta u Beogradu, Šef Odseka za neuropsihologiju bloka za decu i omladinu, Instituta za mentalno zdravlje, Beograd

LITERATURA:

1. Denckla MB. Childhood learning disabilities. In: Heilman KM, Valenstein E (eds): Clinical Neuropsychology. New York: Oxford University Press;1979.  p.535-573. 2. Kolb B, Whishaw IQ. Fundamentals of Human Neuropsychology. 4 th  ed. New York: Freeman; 1996. 3. Lai CS, Fisher SE, Hurst JA, Vargha-Khadem F, Monaco AP. A forkheaddomain gene is mutated in a severe speech and language disorder. Nature 2001; 413:519-523.

 Psihijat.dan./2 002/34/3-4/215-236/  Krsti ! N. Specifi " ni ni razvojni poreme!aj: otkrivanje i intervencije

233

4. Vargha-Khadem F, Watkins KE, Price CJ, Ashburner J, Alcock KJ, Connelly A.  Neural basis of an incherited speech and language disorder . Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95:12695-12700. 5. Gaddes WH. Learning Disabilities and Brain Function. New York: Springer; 1985. 6. Teeter PA, Semrud-Klikeman M. Child Neuropsychology. Boston: Allyn&Bacon; 1997. 7. Bojanin S. Neuropsihologija razvojnog doba i opšti opšti reedukativni metod. Beograd: Beograd: Zavod za udžbenike; 1986. 8. Krsti! N. Osnove razvojne neuropsihologije. Beograd: Institut za mentalno zdravlje; 1999. 9. Weinberg WA, Emslie GJ. Differential diagnosis of ADDH. J Child Neurology 1991; 6:23-36. 10. Spreen O. The relationship between learning disability, disability, emotional disorders, and and neuropsychology: Some results and observations. J Clin Exp Neuropsychology 1989; 11:117-140. 11. Snowling M. Dyslexia: Cognitive Developmental Perspective. Oxford: Basil Blackwell; 1987. 12. Segalowitz SJ, Hiscock M. The emergence of a neuropsychology of normal development: Reapproachment between neuroscience and developmental psychology. In: Rapin I, Segalowitz SJ (eds): Handbook of Neuropsychology, vol. 6. Amsterdam: Elsevier; 1992. p.45-71. 13. Rapin I, Allen D, Dunn M. Developmental language language disorders. In: Segalowitz SJ, Rapin I (eds.): Handbook of Neuropsychology, vol. 7. Amsterdam: Elsevier; 1992. p.111-137. 14. Webb SJ, Monk CS, Nelson CA. Mechanisms Mechanisms of Postnatal Neurobiological Development: Implications for Human Development. Dev Neuropsychology 2002; 19:147-193. 15. Changeaux JP, Dehaene S. Neuronal models of cognitive cognitive functions. Cognition Cognition 1989; 33: 63-109. 16. Evrard P, Miladi N, Bonnier C, Gressens P. Normal and abnormal abnormal development of the brain In: Rapin I, Segalowitz S J (eds.): Handbook of Neuropsychology, vol. 6. Amsterdam: Elsevier; 1992. p.11-44. 17. Rourke B. Neuropsychological assessment of children with learning disabilities: Measurement issues. In: RC Lyon (ed.): Frames of Reference for the Assessment of Learning Disabilities: New Views on Measurement Issues. Baltimore: Brooks; 1994. p.475-514. 18. Weinberg WA, Harper CR, Brumback RA. Attention, Behavior and Learning Problems in Children. London: BC Decker Inc; 2001. 19. Denckla MB, Roeltgen DP. Disorders of motor function and control. control. In: Rapin I Segalowitz SJ (eds.): Handbook of Neuropsychology, vol. 6. Amsterdam: Elsevier; 1992. p.455-476. 20. Voeller KKS. Social and Emotional Learning Disabilities. In: Feinberg TE, Farah MJ (eds.): ( eds.): Behavioural Neurology and Neuropsychology. London: McGrow Hill; 1997. p.795-803.

234

 Psihijat.dan./2002/ 34/3-4/215-236/  Krsti ! N. Specifi" ni ni razvojni poreme !aj: otkrivanje i intervencije

21. Fry E. A do-it yourself yourself terminology generator. J Reading 1968; 11: 428-430. 22. Tallal P, Miller SL, Bedi G, Byma G, Wang X, Nagarajan SS, Schreiner C, Jenkins WM, Meryenich MM. Language comprehension in language-learning im paired children improved with acoustically modified speech. Science 1996; 271(5245):81-84. 23. Kavale K. Effectiveness of special education. In: Gutkins TB, Reynolds CR (eds): The handbook of school psychology (2 nd ed.). New York: Willey; 1990.  p.868-898.